(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
ハンドルと、
前記ハンドルから延びる剛性スリーブと、
相互連結された複数のクリップであって、それぞれが、前記クリップと一体的な近位バネによって通常開いており、
前記クリップが前記スリーブに収容されており、
前記クリップが、その遠位端に自動ロック機構を備え、
前記クリップのそれぞれが、前記スリーブに収容されているときに閉じているとともに、ロックされていないクリップと、
前記ハンドルによって操作可能な留置機構であって、
前記クリップを前記スリーブの遠位端の方に前進させ、それにより、前記クリップの最も遠位に位置するクリップを前記スリーブの前記遠位端から露出させることによって、留置に備えて、前記クリップの前記最も遠位に位置するクリップを配置し、前記露出によって、前記最も遠位に位置するクリップを開き、
前記露出したクリップの前記自動ロック機構がかみ合うまで、前記露出したクリップに対して前記スリーブを前進させて、前記露出したクリップを生体組織の上で閉じ、それによって、前記露出したクリップを留置し、
前記露出したクリップに対して前記スリーブを後退させ、それによって、前記露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させて、前記露出したクリップを前記スリーブに収容された前記クリップから分離可能にするように構成されている留置機構と、
を備える腹腔鏡用クリップアプライヤー。
【請求項２】
請求項１のクリップアプライヤーであって、
前記剛性スリーブと、
遠位鋭端を有する外側スリーブと、
を備えるベレスニードルを更に備え、
前記最も遠位に位置するクリップの前記遠位端が、前記剛性スリーブに遠位鈍端をもたらし、
前記遠位鋭端によって作られた穿孔を介して前記クリップを留置するように構成されているクリップアプライヤー。
【請求項３】
請求項１又は２のクリップアプライヤーであって、１つ以上の爪部を更に備え、前記爪部によって前記露出したクリップに加わるモーメントによって、前記自動ロック機構を起動するように構成されているクリップアプライヤー。
【請求項４】
請求項３のクリップアプライヤーであって、前記爪部が、ａ）前記内側スリーブに配置されており、前記爪部を、前記露出したクリップに備わった１つ以上の隙間とかみ合わせることによって前記自動ロック機構を起動するように構成されている、ｂ）前記クリップの一対のアームに配置されており、前記爪部を、前記前進するスリーブとかみ合わせることによって、前記自動ロック機構を起動するように構成されているうちのいずれかであるクリップアプライヤー。
【請求項５】
請求項１〜４のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記自動ロック機構が、前記露出したクリップのクリップアームの遠位端に配置された弾性フックを備え、前記弾性フックが外向きに付勢され、前記クリップが前記スリーブに収容されているときには、前記弾性フックが内向きに折り畳まれており、前記クリップを前記スリーブから露出させると、前記弾性フックが外向きに突出するクリップアプライヤー。
【請求項６】
請求項５のクリップアプライヤーであって、前記弾性フックの長さが前記スリーブの内径よりも大きいクリップアプライヤー。
【請求項７】
請求項１〜６のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記留置機構が、前記クリップを前進させるように構成されているプッシャーを備え、前記プッシャーの近位部が、交互に可撓性でコイル状に折り曲がり、それによって、前記プッシャーを前記ハンドルに収容できるように構成されており、前記プッシャーの遠位部が、交互に直線かつ剛性で前記クリップを前記スリーブ内で前進させるように構成されているクリップアプライヤー。
【請求項８】
請求項７のクリップアプライヤーであって、前記クリップを前進させるとき、前記プッシャーを前記コイル形状から前記直線の剛性プッシャーへ動かすのを制御するように、前記留置機構が、前記プッシャーとかみ合うように構成されている１つ以上の突起を備えるクリップアプライヤー。
【請求項９】
請求項７のクリップアプライヤーであって、前記クリップと一致して前記スリーブを回転させるように構成されているダイアルを更に備え、前記プッシャーに設けられたボールソケットジョイントにより、前記回転するクリップに対して前記ハンドルを静止したままにできるように構成されているクリップアプライヤー。
【請求項１０】
請求項１〜９のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記スリーブに収容され相互連結された前記クリップの一対のクリップアームの長さ方向が、前記スリーブの長さに沿って配向されるクリップアプライヤー。
【請求項１１】
請求項１〜１０のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記クリップが少なくとも部分的に超弾性材料で作られているクリップアプライヤー。
【請求項１２】
請求項１〜１１のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記留置機構が、前記露出したクリップに対して内側スリーブを前進及び後退させる工程にわたって、前記露出したクリップと前記ハンドルとの軸方向距離を一定に保つように構成されているクリップアプライヤー。
【請求項１３】
請求項１〜１２のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記剛性スリーブの直径が細径腹腔鏡用であるクリップアプライヤー。
【請求項１４】
請求項１〜１３のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記留置機構はトリガーを具備し、前記剛性スリーブを前進及び後退させることは、前記ハンドルと前記最も遠位に位置するクリップとの間の距離を変えずに前記ハンドルに対する前記トリガーの操作に応じて行われるクリップアプライヤー。
【請求項１５】
請求項１４のクリップアプライヤーであって、前記トリガーは、前記スリーブにヒンジにより連結されているクリップアプライヤー。
【請求項１６】
請求項１〜６、１０〜１４のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記留置機構は、前記ハンドルに対して移動可能なプッシャーを具備し、前記クリップの前記前進は、前記ハンドルに対する前進でもあり、前記プッシャーの移動に応じたものであるクリップアプライヤー。
【請求項１７】
請求項７〜９のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記クリップの前記前進は、前記ハンドルに対する前進でもあり、前記プッシャーの移動に応じたものであるクリップアプライヤー。
【請求項１８】
請求項７〜９、１６及び１７のいずれか１項のクリップアプライヤーであって、前記プッシャーの動きを限定するためのラチェットをさらに具備するクリップアプライヤー。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
本願は、２０１３年９月１８日に出願された「Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ  Ｃｌｉｐ  Ａｐｐｌｉｅｒ」という標題の米国特許仮出願第６１／８７９，２５６号の利益を主張するものであり、この仮出願は、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる。
【０００２】
本発明は、外科手術用クリップ用途の分野に関する。
【背景技術】
【０００３】
外科医は、所定の組織又は血管で手術を行うためには、血管周囲を結紮又は閉塞して、患者の失血を防がなければならない。外科医は、クリップアプライヤー内の小型の外科手術用クリップと長いカートリッジを用いて、腹腔鏡及び内視鏡手術処置において血管又は胆嚢管、卵管（これらに限らない）などのその他の管状構造体を結紮又は閉塞する。これらの外科手術用クリップは、複数の機能を果たす必要がある。
【０００４】
第１に、外科手術用クリップは、血管にしっかり配置しなければならない。外科手術用クリップを装着したら、外科手術用クリップが血管上で動いたり又はずれたりするのを最小限にするか、又はなくさなければならない。第２に、外科手術用クリップは、クリップが装着された血管を完全に閉じなければならない。外科手術用クリップが動いたり若しくはずれたり、又は、血管を完全には閉じられなかったりすると、失血、致死的な血圧低下を引き起こしたり、又は周囲組織に対する圧力を引き起こすことのある血腫、若しくは局所感染を発症させたりすることがある。第３に、外科手術用クリップは、閉塞した血管及び周囲組織の損傷を可能な限り最小限にするように設計しなければならない。組織又は血管を損傷させる外科手術用クリップは、内出血、致死的な血圧低下、感染、又は回復期の長期化を招くことがある。
【０００５】
外科手術用クリップの装着に用いる様々な医療器具及び手順が存在する。典型的には、これらは、１回以上の外科的切開、長期の回復期間を要し、感染などの合併症の可能性が生じる。
【０００６】
腹腔鏡手術は、ますます一般的な手術形式になっている。腹腔鏡手術では、患者の腹部に短い切開を数回施し、各切開部を通じてチューブ又はトロカールを挿入する。これらのトロカールは、直径が５、８、１０、及び１２ｍｍの範囲のサイズであることが多い。トロカールを通じて、ステープル又はクリップアプリケーター及びエクストラクターを含む手術用器具を挿入する。腹腔鏡処置では概して、体内に挿入したいずれの器具も密閉することが必要となり、すなわち、例えば、手術領域に通気を行う手術処置において、腹腔鏡用の切開部を通じて、体にガスが出入りしないように備えなければならない。トロカールを導入する目的で行う切開によって、術後痛、回復の長期化、及び瘢痕が生じることがある。加えて、これらの切開は、局所ヘルニア又は腹壁の虚弱化、及び局所感染を招くことがある。
【０００７】
関連技術と、それらに関連する制限事項の上記の例は、例示的なものであり、非排他的なものとして意図されている。関連技術のその他の制限事項は、当業者であれば、本明細書を読み、図面を検討すれば分かるであろう。
【発明の概要】
【０００８】
下記の実施形態及びそれらの態様は、典型的かつ例示的であることを意図されたシステム、ツール、及び方法と併せて説明及び例示されており、範囲を限定するものではない。
【０００９】
一実施形態によれば、ハンドルと、ハンドルから延びる剛性スリーブと、相互連結された複数のクリップであって、それぞれが、クリップと一体的な近位バネによって通常開いており、クリップがスリーブに収容されており、クリップが、その遠位端に自動ロック機構を備え、クリップのそれぞれが、スリーブに収容されているときには閉じているとともに、ロックされていないクリップと、ハンドルによって操作可能な留置機構であって、クリップをスリーブの遠位端の方に前進させ、それにより、クリップの最も遠位に位置するクリップをスリーブの遠位端から露出させることによって、留置に備えて、クリップの最も遠位に位置するクリップを配置し、この露出によって、最も遠位に位置するクリップを開き、露出したクリップの自動ロック機構がかみ合うまで、露出したクリップに対してスリーブを前進させて、露出したクリップを生体組織の上で閉じ、それによって、露出したクリップを留置し、露出したクリップに対してスリーブを後退させ、それによって、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させて、露出したクリップをスリーブに収容されたクリップから分離可能にするように構成されている留置機構とを備える腹腔鏡用クリップアプライヤーを提供する。
【００１０】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、剛性スリーブと、遠位鋭端を有する外側スリーブとを備えるベレスニードルを更に備え、最も遠位に位置するクリップの遠位端が、剛性スリーブに遠位鈍端をもたらし、遠位鋭端によって作られた穿孔を介して、クリップを留置する。
【００１１】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、１つ以上の爪部を更に備え、爪部によって、露出したクリップに加わるモーメントによって、自動ロック機構を起動する。
【００１２】
いくつかの実施形態では、この爪部は、内側スリーブに備わっており、爪部を、露出したクリップに備わった１つ以上の隙間とかみ合わせることによって自動ロック機構を起動する。
【００１３】
いくつかの実施形態では、爪部は、クリップの一対のアームに備わっており、爪部を、前進するスリーブとかみ合わせることによって、自動ロック機構を起動する。
【００１４】
いくつかの実施形態では、自動ロック機構は、露出したクリップのクリップアームの遠位端に配置された弾性フックを備え、弾性フックは外向きに付勢され、クリップがスリーブに収容されているときには、前記弾性フックは内向きに折り畳まれており、クリップをスリーブから露出させると、弾性フックは外向きに突出する。
【００１５】
いくつかの実施形態では、弾性フックの長さは、スリーブの内径よりも大きい。
【００１６】
いくつかの実施形態では、留置機構は、クリップを前進させるプッシャーを備え、プッシャーの近位部は、プッシャーをコイル状に折り曲げてハンドルに収容できるように、交互に可撓性であり、プッシャーの遠位部は、クリップをスリーブ内で前進させるように、交互に直線かつ剛性である。
【００１７】
いくつかの実施形態では、クリップを前進させるために、プッシャーをコイル形状から直線の剛性プッシャーへ動かすのを制御するように、留置機構は、プッシャーとかみ合う１つ以上の突起を備える。
【００１８】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、クリップと一致してスリーブを回転させるダイアルを更に備え、プッシャーに設けられたボールソケットジョイントにより、回転するクリップに対してハンドルを静止したままにできる。
【００１９】
いくつかの実施形態では、スリーブに収容され相互連結されたクリップの一対のクリップアームの長さ方向が、スリーブの長さに沿って配向される。
【００２０】
いくつかの実施形態では、クリップは、少なくとも部分的に超弾性材料で作られている。
【００２１】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブ前進工程にわたって一定のままである。
【００２２】
いくつかの実施形態では、剛性スリーブの直径は、細径腹腔鏡用である。
【００２３】
いくつかの実施形態では、クリップは、ニチノールで作られている。
【００２４】
更に、一実施形態に従って、ハンドルと、ハンドルから延びる剛性スリーブと、相互連結され、通常閉じている複数のクリップであって、クリップがスリーブに収容されており、クリップのそれぞれが、スリーブに収容されているときに閉じているクリップと、ハンドルによって操作可能な留置機構であって、クリップをスリーブの遠位端の方に前進させ、それにより、クリップの最も遠位に位置するクリップをスリーブの遠位端から露出させることによって、留置に備えて、クリップの最も遠位に位置するクリップを配置し、第１の工程で、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、クリップのヒンジを圧迫することによって、露出したクリップを開き、第２の工程で、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、露出したクリップを生体組織の上で閉じ、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、露出したクリップの近位端に配置されている相互連結機構を露出させ、露出したクリップをスリーブに収容されたクリップから分離可能にするように構成されている留置機構とを備える腹腔鏡用クリップアプライヤーを提供する。
【００２５】
いくつかの実施形態では、このクリップアプライヤーは、剛性スリーブと、遠位鋭端を有する外側スリーブとを備えるベレスニードルを更に備え、最も遠位に位置するクリップの遠位端が、剛性スリーブに遠位鈍端をもたらし、遠位鋭端によって作られた穿孔を介してクリップを留置する。
【００２６】
いくつかの実施形態では、後退するスリーブの遠位端に配置された少なくとも１つの突起によって、ヒンジを圧迫する。
【００２７】
いくつかの実施形態では、留置機構は、クリップを前進させるプッシャーを備え、プッシャーの一部は、プッシャーをコイル状に折り曲げてハンドルに収容できるように、交互に可撓性であり、プッシャーの遠位部は、クリップをスリーブ内で前進させるように、交互に直線かつ剛性である。
【００２８】
いくつかの実施形態では、クリップを前進させるために、プッシャーをコイル形状から直線の剛性プッシャーへ前進させるのを制御するように、留置機構は、プッシャーとかみ合う１つ以上の突起を備える。
【００２９】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、クリップと一致してスリーブを回転させるダイアルを更に備え、プッシャーに設けられたボールソケットジョイントにより、回転するクリップに対してハンドルを静止したままにできる。
【００３０】
いくつかの実施形態では、相互連結されたクリップの一対のクリップアームは、スリーブとともに、長さ方向に配向される。
【００３１】
いくつかの実施形態では、クリップは、超弾性材料で作られている。
【００３２】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブ後退工程にわたって一定のままである。
【００３３】
いくつかの実施形態では、剛性スリーブの直径は、細径腹腔鏡用である。
【００３４】
更に、一実施形態に従って、ハンドルと、ハンドルから延びる剛性スリーブと、近位バネによって通常開いている複数のクリップであって、クリップがスリーブに収容されており、クリップが、その遠位端に自動ロック機構を備え、クリップのそれぞれが、スリーブに収容されているときに閉じているとともに、ロックされていないクリップと、ハンドルによって操作可能な留置機構であって、クリップをスリーブの遠位端の方に前進させ、それにより、クリップの最も遠位に位置するクリップをスリーブの前記遠位端から露出させることによって、留置に備えて、最も遠位に位置するクリップを配置し、この露出によって、最も遠位に位置するクリップを開き、露出したクリップの自動ロック機構がかみ合うまで、露出したクリップに対してスリーブを前進させて、露出したクリップを生体組織の上で閉じ、それによって、露出したクリップを留置するように構成されている留置機構とを備える腹腔鏡用クリップアプライヤーを提供する。
【００３５】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの距離は、移動、閉鎖、及びロック工程にわたって一定のままである。
【００３６】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、剛性スリーブと、遠位鋭端を有する外側スリーブとを備えるベレスニードルを更に備え、最も遠位に位置するクリップの遠位端が、剛性スリーブに遠位鈍端をもたらし、遠位鋭端によって作られた穿孔を介して、クリップを留置する。
【００３７】
いくつかの実施形態では、留置機構は、クリップを前進及び留置する１つ以上のラチェットを備える。
【００３８】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、１つ以上の爪部を更に備え、爪部によって自動ロック機構を起動する。
【００３９】
いくつかの実施形態では、スリーブに収容されたクリップは、スリーブの回転と一致して回転する。
【００４０】
いくつかの実施形態では、クリップの一対のクリップアームは、スリーブとともに長さ方向に配向される。
【００４１】
いくつかの実施形態では、クリップは、超弾性材料で作られている。
【００４２】
いくつかの実施形態では、剛性スリーブの直径は、細径腹腔鏡用である。
【００４３】
更に、一実施形態に従って、複数のクリップと、複数のクリップを収容する剛性スリーブであって、クリップの一対のクリップアームの長さ方向が、スリーブの長さに沿って配向されるスリーブと、スリーブの遠位端に設けられた針によって作られた穿孔を介して、複数のクリップをスリーブの遠位端から留置する留置機構とを備える腹腔鏡用クリップアプライヤーを提供する。
【００４４】
いくつかの実施形態では、スリーブと針がベレスニードルを形成する。
【００４５】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、留置機構を操作するハンドルを更に備える。
【００４６】
いくつかの実施形態では、留置機構は、クリップをスリーブ内で前進させて、スリーブに収容されたクリップの最も遠位に位置するクリップをスリーブの遠位端から露出させるクリップ前進機構を備える。
【００４７】
いくつかの実施形態では、留置機構は、露出したクリップに対してスリーブを前進及び後退させ、それによって、露出したクリップの留置を制御するスリーブ操作機構を更に備える。
【００４８】
いくつかの実施形態では、クリップは、近位クリップの遠位端に配置されたヘッドであって、遠位クリップの近位端に配置されたテールに相互連結されたヘッドを介して、スリーブ内で相互連結している。
【００４９】
いくつかの実施形態では、クリップ前進機構は、クリップをスリーブ内で前進させるプッシャーを備え、プッシャーの近位部は、プッシャーをコイル状に折り曲げてハンドルに収容できるように、交互に可撓性であり、遠位部は、スリーブを貫通して、クリップをスリーブ内で前進させるように、交互に直線かつ剛性である。
【００５０】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、スリーブをクリップと一致して回転させるダイアルを更に備え、プッシャーに設けられたボールソケットジョイントにより、回転するクリップに対してハンドルを静止したままにできる。
【００５１】
いくつかの実施形態では、クリップはそれぞれ、通常開いており、クリップは、閉じているとともに、ロックされていない構成でスリーブに収容されている。
【００５２】
いくつかの実施形態では、クリップはそれぞれ自動ロック機構を備える。
【００５３】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、モーメントを加えてクリップを閉じるとともに、自動ロック機構を起動する１つ以上の爪部を更に備える。
【００５４】
いくつかの実施形態では、爪部は、スリーブの遠位端に備わっており、留置機構は、クリップ前進機構によって、クリップを前進させて、スリーブに収容された最も遠位に位置するクリップをスリーブの遠位端から露出させ、スリーブ操作システムによって、露出したクリップに対してスリーブを前進させ、それによって、爪部を、露出したクリップのクリップアーム上に設けた隙間とかみ合わせ、クリップの自動ロック機構がかみ合うまで、クリップアームを閉じるモーメントを加え、それによって、クリップを生体組織の上でロックし、スリーブ操作システムによって、露出したクリップに対してスリーブを後退させ、それによって、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させて、露出したクリップをスリーブに収容されたクリップから分離可能にすることによってクリップを留置する。
【００５５】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブを前進及び後退させる工程にわたって一定のままである。
【００５６】
いくつかの実施形態では、爪部は、クリップに備わる一対のクリップアームに配置されており、留置機構は、クリップ前進機構によってクリップを前進させて、スリーブに収容された最も遠位に位置するクリップをスリーブの前記遠位端から露出させ、スリーブ操作システムによって、露出したクリップに対してスリーブを前進させ、それによって、スリーブの遠位端を爪部に押し付け、クリップの自動ロック機構がかみ合うまで、クリップアームを閉じるモーメントを加え、それによって、クリップを生体組織の上で閉じ、スリーブ操作システムによって、露出したクリップに対してスリーブを後退させ、それによって、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させ、露出したクリップをスリーブに収容された前記クリップから分離可能にすることによってクリップを留置する。
【００５７】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブを前進及び後退させる工程にわたって一定のままである。
【００５８】
いくつかの実施形態では、自動ロック機構は、露出したクリップのクリップアームの遠位端に配置された弾性フックを備え、弾性フックは外向きに付勢され、クリップがスリーブ内に収容されているときには、弾性フックは内向きに折り畳まれ、クリップをスリーブから露出させると、弾性フックは外向きに突出し、弾性フックの長さはスリーブの直径よりも大きい。
【００５９】
いくつかの実施形態では、クリップ前進機構は、第２のスリーブと、スリーブに収容されたクリップを前進及び留置するために、スリーブに設けられた複数のラチェットとを更に備える。
【００６０】
いくつかの実施形態では、クリップは、通常閉じており、閉じた構成でスリーブに収容されている。
【００６１】
いくつかの実施形態では、クリップアプライヤーは、１つ以上の突起をスリーブの遠位端に更に備え、留置機構は、クリップ前進機構によって、スリーブに収容されたクリップを前進させて、スリーブ内の最も遠位に位置するクリップの少なくとも一部をスリーブの遠位端から露出させ、スリーブ操作システムによって、少なくとも部分的に露出したクリップに対してスリーブを後退させて、突起を、露出したクリップの近位端に設けられたクリップヒンジとかみ合わせ、クリップヒンジを圧迫することによってクリップを開き、スリーブ操作システムによって、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、爪部をクリップヒンジから外し、それによって、クリップアームを生体組織の上で閉じ、スリーブ操作システムによって、露出したクリップに対してスリーブを後退させ、それによって、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させて、露出したクリップをスリーブに収容されたクリップから分離可能にすることによってクリップを留置する。
【００６２】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブを前進及び後退させる工程にわたって一定のままである。
【００６３】
いくつかの実施形態では、剛性スリーブの直径は、細径腹腔鏡用である。
【００６４】
一実施形態に従って、一対のクリップアームと、アームの遠位端に設けられた自動ロック機構と、アームを連結するヒンジバネであって、ヒンジがアームを付勢して開くヒンジバネと、自動ロック機構の遠位端に配置された相互連結ヘッドと、ヒンジバネの近位端に配置された相互連結テールとを備える外科手術用クリップであって、相互連結ヘッドと相互連結テールによって、クリップのうちの複数のクリップを相互連結可能である外科手術用クリップを提供する。
【００６５】
いくつかの実施形態では、クリップアームは、スリーブとかみ合って自動ロック機構を起動する１つ以上の爪部を備える。
【００６６】
いくつかの実施形態では、クリップアームは、スリーブとかみ合って、自動ロック機構を起動する１つ以上の隙間を備える。
【００６７】
いくつかの実施形態では、自動ロック機構は、露出したクリップのクリップアームの遠位端に配置された弾性フックを備え、弾性フックは外向きに付勢され、クリップがスリーブ内に収容されているときには、弾性フックは内向きに折り畳まれ、クリップをスリーブから露出させると、弾性フックは外向きに突出する。
【００６８】
更に、一実施形態に従って、一対のクリップアームと、アームを連結するヒンジバネであって、ヒンジがアームを付勢して閉じ、ヒンジバネが、圧縮されると、クリップアームを開くように構成されているヒンジバネと、クリップアームの遠位端に配置された相互連結ヘッドと、ヒンジバネの近位端に配置された相互連結テールとを備える外科手術用クリップであって、相互連結ヘッドと相互連結テールにより、クリップのうちの複数のクリップを相互連結可能である外科手術用クリップを提供する。
【００６９】
更に、一実施形態に従って、腹腔鏡用クリップアプライヤーを用いてクリップを留置する方法であって、クリップアプライヤーに設けられた剛性スリーブに収容された外科手術用クリップを留置するために、クリップアプライヤーを配置する工程であって、スリーブが、相互連結された複数の外科手術用クリップを収容し、クリップのそれぞれが、スリーブに収容されているときには閉じているとともに、ロックされておらず、クリップのクリップアームが、スリーブの長さと長さ方向で揃っており、クリップが、その遠位端に自動ロック機構を備え、クリップと一体的な近位バネによって、通常は開いている工程と、スリーブから延びるハンドルを操作して、クリップをスリーブの遠位端の方に前進させ、それによって、最も遠位に位置するクリップをスリーブの遠位端から露出させることによって、留置に備えて、最も遠位に位置するクリップを配置する工程であって、この露出によって、最も遠位に位置するクリップを開く工程と、露出したクリップの自動ロック機構がかみ合うまで、露出したクリップに対してスリーブを前進させて、露出したクリップを生体組織上で閉じ、それによって、露出したクリップを留置する工程と、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させ、露出したクリップをスリーブに収容されたクリップから分離可能にする工程とを含む方法を提供する。
【００７０】
いくつかの実施形態では、最も遠位に位置するクリップの部分をスリーブの遠位端から露出させる工程が、クリップアプライヤーに含まれるベレスニードルで体腔壁を穿孔することを更に含み、ベレスニードルが、剛性スリーブと、遠位鋭端を有する外側スリーブとを備え、最も遠位に位置するクリップの遠位端が、剛性スリーブに遠位鈍端をもたらし、遠位鋭端によって作られた穿孔を介してクリップを留置する。
【００７１】
いくつかの実施形態では、露出したクリップに対してスリーブを前進させて、露出したクリップを閉じてロックする工程が、クリップアプライヤーに設けられた１つ以上の爪部によって、クリップにモーメントを加えることを更に含む。
【００７２】
いくつかの実施形態では、爪部が、内側スリーブに備わっており、爪部を、クリップに設けられた１つ以上の隙間とかみ合わせることによって、自動ロック機構を起動する。
【００７３】
いくつかの実施形態では、爪部が、露出したクリップの一対のアームに備わっており、爪部をスリーブとかみ合せることによって、自動ロック機構を起動する方法。
【００７４】
いくつかの実施形態では、自動ロック機構をかみ合わせる工程が、露出したクリップのクリップアームの遠位端に配置された弾性フックを、露出したクリップの別のクリップアームとかみ合わせることを含み、弾性フックは外向きに付勢され、クリップがスリーブ内に収容されているときには、弾性フックは内向きに折り畳まれ、クリップをスリーブから露出させると、弾性フックは外向きに突出し、弾性フックの長さは、スリーブの直径よりも大きい。
【００７５】
いくつかの実施形態では、クリップを前進させる工程が、クリップを前進させるプッシャーを前進させることを更に含み、プッシャーの一部が、プッシャーをコイル状に折り曲げてハンドルに収容できるように、交互に可撓性であり、クリップをスリーブ内で前進させるように、交互に直線かつ剛性である。
【００７６】
いくつかの実施形態では、上記の方法は、クリップを前進させるために、プッシャーをコイル形状から直線の剛性プッシャーへ前進させるのを制御するように、プッシャーとかみ合う１つ以上のラチェットを更に含む。
【００７７】
いくつかの実施形態では、上記の方法は、ハンドルに設けられたダイアルを回転させて、スリーブに収容されたクリップをスリーブの回転と一致して回転させることを更に含み、プッシャーに設けられたボールソケットジョイントにより、回転するクリップに対してハンドルを静止したままにできる。
【００７８】
いくつかの実施形態では、スリーブは、相互連結されたクリップの一対のクリップアームの長さ方向をスリーブの長さに沿って配向させた状態で、相互連結されたクリップを収容する。
【００７９】
いくつかの実施形態では、スリーブは、超弾性材料で作られているクリップを収容する。
【００８０】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブ前進工程にわたって一定のままである。
【００８１】
いくつかの実施形態では、剛性スリーブの直径は、細径腹腔鏡用である。
【００８２】
更に、一実施形態に従って、腹腔鏡用クリップアプライヤーを用いて、クリップを留置する方法であって、クリップアプライヤーに設けられた剛性スリーブに収容された外科手術用クリップを留置するために、クリップアプライヤーを配置する工程であって、スリーブが、それぞれ、クリップと一体的な近位バネによって通常は閉じている相互連結された複数の外科手術用クリップを収容し、クリップが、スリーブに収容されているときには閉じている工程と、スリーブから延びるハンドルを操作して、クリップをスリーブの遠位端の方に前進させ、それによって、最も遠位に位置するクリップをスリーブの前記遠位端から露出させることによって、留置に備えて、最も遠位に位置するクリップを配置し、第１の工程で、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、クリップのヒンジを圧迫することによって、露出したクリップを開き、第２の工程で、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、露出したクリップを生体組織の上で閉じ、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させ、露出したクリップをスリーブに収容されたクリップから分離可能にする工程とを含む方法を提供する。
【００８３】
いくつかの実施形態では、最も遠位に位置するクリップの部分をスリーブの遠位端から露出させる工程は、クリップアプライヤーに設けられたベレスニードルで体腔壁を穿孔することを更に含み、ベレスニードルは、剛性スリーブと、遠位鋭端を有する外側スリーブとを備え、最も遠位に位置するクリップの遠位端は、剛性スリーブに遠位鈍端をもたらし、遠位鋭端によって作られた穿孔を介してクリップを留置する。
【００８４】
いくつかの実施形態では、ヒンジを圧迫する工程は、後退させるスリーブの遠位端に配置された少なくとも突起によって圧迫することを含む。
【００８５】
いくつかの実施形態では、クリップを前進させる工程は、クリップを前進させるプッシャーを前進させることを更に含み、プッシャーの一部は、プッシャーをコイル状に折り曲げてハンドルに収容できるように、交互に可撓性であり、クリップをスリーブ内で前進させるように、交互に直線かつ剛性である。
【００８６】
いくつかの実施形態では、上記の方法は、クリップを前進させるために、プッシャーをコイル形状から直線の剛性プッシャーへ前進させるのを制御するように、プッシャーとかみ合う１つ以上のラチェットを更に含む。
【００８７】
いくつかの実施形態では、上記の方法は、ハンドルに設けられたダイアルを回転させて、スリーブに収容されたクリップをスリーブの回転と一致して回転させることを更に含み、プッシャーに設けられたボールソケットジョイントによって、回転するクリップに対してハンドルを静止したままにできる。
【００８８】
いくつかの実施形態では、スリーブは、相互連結されたクリップの一対のクリップアームの長さ方向をスリーブの長さに沿って配向した状態で、相互連結されたクリップを収容する。
【００８９】
いくつかの実施形態では、スリーブは、相互連結されたクリップであって、超弾性材料で作られているクリップを収容する。
【００９０】
いくつかの実施形態では、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブ後退工程にわたって一定のままである。
【００９１】
いくつかの実施形態では、剛性スリーブの直径は、細径腹腔鏡用である。
【００９２】
更に、一実施形態に従って、細径腹腔鏡用クリップアプライヤーを用いてクリップを留置する方法であって、複数の外科手術用クリップを収容する剛性スリーブから外科手術用クリップを留置するために、クリップアプライヤーを配置する工程であって、クリップの一対のクリップアームの長さ方向が、スリーブの長さに沿って配向される工程と、スリーブの遠位端に配置された針によって作られた穿孔を介して、複数のクリップをスリーブの遠位端から留置する工程とを含む方法を提供する。
【００９３】
いくつかの実施形態では、針によって作られた穿孔を介して、クリップをスリーブの遠位端から留置する工程が、ベレスニードルによって留置することを含む。
【００９４】
図面を参照するとともに、下記の詳細な説明を検討することによって、上記の例示的な態様及び実施形態に加えて、更なる態様及び実施形態が明らかになるであろう。
【図面の簡単な説明】
【００９５】
参照する図には、例示的な実施形態が示されている。図に示されている構成要素及び機構の寸法は概して、便宜的に、かつ明確に示すために選択されており、必ずしも縮尺どおりに示されているわけではない。図面を以下に列挙する。
【００９６】
【図１Ａ】図１Ａ〜Ｃは、本発明の実施形態による細径腹腔鏡用クリップ装着システムの様々な段階を示している。
【図１Ｂ】同上。
【図１Ｃ】同上。
【図２Ａ】図２Ａは、本発明の実施形態に従って、図１Ａ〜Ｃのシステムを用いて留置する例示的なクリップを示している。
【図２Ｂ】図２Ｂは、本発明の実施形態に従って、図１Ａ〜Ｃのシステムを用いて留置する別の例示的なクリップを示している。
【図２Ｃ】図２Ｃ〜Ｅは、本発明の実施形態に従って、図１Ａ〜Ｃのシステムを用いて留置する別の例示的なクリップを示している。
【図２Ｄ】同上。
【図２Ｅ】同上。
【図２Ｆ】図２Ｆは、本発明の実施形態に従って、図１Ａ〜Ｃのシステムを用いて留置する別の例示的なクリップを示している。
【図３Ａ】図３Ａ〜Ｃは、本発明の実施形態に従って、クリップを組織の上にロックするシステムを示している。
【図３Ｂ】同上。
【図３Ｃ】同上。
【図４Ａ】図４Ａ〜Ｄは、本発明の実施形態に従って、クリップの留置を制御するハンドルを示している。
【図４Ｂ】同上。
【図４Ｃ】同上。
【図４Ｄ】同上。
【図５】図５は、本発明の実施形態による、図４Ａ〜Ｄのハンドルの別の図を示している。
【図６Ａ】図６Ａ〜Ｃは、本発明の実施形態による、図４Ａ〜Ｂのハンドルの別の図を示している。
【図６Ｂ】同上。
【図６Ｃ】同上。
【図７Ａ】図７Ａは、本発明の実施形態に従って、図１Ａ〜Ｃのシステムを用いて留置する例示的なクリップを示している。
【図７Ｂ】図７Ｂ〜Ｄは、互いに合わさって、本発明の別の実施形態に従って、図７Ａに示されているクリップを留置する例示的な方法を示している。
【図７Ｃ】同上。
【図７Ｄ】同上。
【図８】図８は、本発明の実施形態に従って作用するラチェット式カートリッジ機構であって、１つ以上のクリップを体腔内に留置するように構成されたラチェット式カートリッジ機構を示している。
【発明を実施するための形態】
【００９７】
本発明の例示的実施形態は、細径腹腔鏡用クリップアプライヤーと使用法に関し、腹腔鏡手術は、必ずしもそうとは限らないが、典型的には、直径が２〜３ｍｍ以下のツールを使用することを指し、細径腹腔鏡装置は、スリーブの直径が約３ｍｍ以下の装置である。腹壁上の切開のサイズ、並びに付随する副作用及び合併症を軽減するために、外科手術用クリップを装着させる器具のサイズを最小限にすることと、それらを３ｍｍ未満まで小さくすることが望ましい。これらの器具は、経皮的に導入して、トロカールの必要なしに、腹壁又は胸腔などの他の体腔壁を穿刺してよい。その場合、穿刺部のサイズは更に小さくなり、器具を取り除いた後、収縮する。
【００９８】
概して、本発明の細径腹腔鏡用クリップアプライヤーは、複数の外科手術用クリップとともに、外科的切開を要することなく、それらのクリップを組織の上に留置するための細径腹腔鏡デリバリーシステムを備えるので、患者に与える痛みを軽減し、臨床的回復が速くなり、整容が向上する。本発明のクリップアプライヤーは、腹腔又は胸腔（これらに限らない）などの体腔の中に経皮的に導入してよい。本発明のシステムは特に、細径腹腔鏡用クリップの装着方法での使用について説明されているが、本発明はこれに限定されず、他の腹腔鏡装着事例にも使用できることは分かるであろう。下記のシステム及び方法は、細径腹腔鏡用クリップの装着について言及しているが、腹腔鏡用クリップの装着にも同様に適用可能であるので、細径腹腔鏡用クリップの装着に関するいかなる言及も、腹腔鏡用クリップの装着にも同様に関係するものと理解できる。
【００９９】
図１〜８（その全体にわたり、同様のパーツには同様の参照番号が付されている）は、本発明による細径腹腔鏡用クリップアプライヤーと使用法を示している。図面を参照しながら本発明について説明していくが、多くの代替的な形状によって本発明を具現化できることを理解されたい。加えて、当業者であれば、本発明の趣旨及び範囲に沿ったままの形で、要素又は材料のサイズ、形、又はタイプなど、開示されているパラメーターを変更する様々な方法が分かるであろう。
【０１００】
図１Ａ〜Ｃを以下で参照していくが、図１Ａ〜Ｃは、それらが合わさって、細径腹腔鏡用クリップを装着するためのシステムであって、本発明の実施形態に従って作用するシステムを簡略的に示す図を示している。図１Ａのシステムでは、細径腹腔鏡用クリップアプライヤー１００には、１つ以上の外科手術用クリップ１０２（図示なし）が配置されていてよい。クリップ１０２の更に詳細な説明は、図２及び３Ａ〜Ｂと関連させて後述されている。
【０１０１】
クリップアプライヤー１００には、体腔壁を穿刺するのに適する鋭端１０４と鈍端１０６（いずれかのクリップ１０２の遠位端を構成してよい）を組み合わせて留置することによって、複数のクリップ１０２を経皮的に装着させる針機構が配置されていてよい。例えば、アプライヤー１００の遠位端は、ベレスニードルを構成してよい。
【０１０２】
クリップアプライヤー１００には、遠位鈍端を有する任意に応じて堅いか又は剛性の内側スリーブ１０８であって、複数のクリップ１０２を収容するための内側スリーブ１０８が配置されていてよい。スリーブ１０８に収容されるクリップは、スリーブの長さに沿って長さ方向が配向されるアームを有してよく、スリーブ１０８に収容されたクリップ１０２のうち、最も遠位に位置するクリップ１０２の遠位端が、鈍端１０６を形成してよい。鋭端１０４は、内側スリーブ１０８を包み込むとともに、針をアプライヤー１００にもたらす外側スリーブ１１０の遠位端を形成してよい。鋭端１０４及び鈍端１０６は、内側スリーブ１０８と外側スリーブ１１０を移動させるなどによって、互いに対して動かしてよく、それにより、鋭端１０４と鈍端１０６を交互に露出又は後退させる。
【０１０３】
下記の例は、当該技術分野において知られているようなベレスニードルの構成によって、外科手術用クリップを留置することを説明している。図１Ａを参照すると、システム１００の遠位端が体腔壁１１２の外側にあるときには、内側スリーブ１０８と外側スリーブ１１０を連結するバネ（図示なし）が、内側スリーブ１０８とつながっている鈍端１０６を付勢して突出させ、外側スリーブ１１０と一体化された鋭端１０４を付勢して後退させる。
【０１０４】
図１Ｂを参照すると、針を体腔壁に押し付けると、その組織壁が鈍端１０６を後方に押して、鈍端１０６を後退させ、鋭端１０４を露出させ、それにより、体腔壁の穿刺を可能にする。
【０１０５】
図１Ｃを参照すると、体腔壁の穿刺後、いずれかの隣接する器官を損傷から保護するために、バネが鈍端１０６を付勢して、鋭端１０４を越えて突出させてよい。この方式では、クリップ１０２を収容するスリーブの遠位端から、鋭端１０４によって作られた穿孔を介してクリップ１０２を留置して、制御された形で安全にクリップ１０２を体腔に装着可能にする。これについては、下で更に詳細に説明していく。
【０１０６】
あるいは、先端１０４及び１０６の前進及び後退は、術者が制御してよい。
【０１０７】
下記の工程は、本発明の実施形態に従って、図１Ａ〜Ｃのシステムを用いてクリップを経皮的に留置する例示的な方法を説明している。鋭端、鈍端、及び外科手術用クリップが配置された針を体腔壁に押し付けてよい。鈍端を体腔壁によって押し戻し、それによって、鈍端を後退させて、鋭端を露出させてよい。体腔壁は、鋭端によって穿刺してよい。穿刺後、鋭端及び鈍端とつながっているバネを解放し、鈍端を前方に押して、鋭端よりも前に動かすことによって、周囲組織を鋭端から保護してよい。下記の方法を適用するなどによって、クリップを鈍端から前進させて、留置することによって、血管などの組織をクリップで結紮してよい。
【０１０８】
本発明の実施形態とともに作用するクリップ１０２を示している図２Ａを以下で参照する。クリップ１０２は、ステンレス鋼、チタン、又は標準的なニチノール、プラスチック、弾性又は生分解性材料などのいずれかの好適な材料から作られていてよい。いくつかの実施形態では、クリップは、少なくとも部分的に超弾性材料で作られている。いくつかの実施形態では、クリップ１０２の長さは、２ｍｍ〜３０ｍｍの範囲であってよく、任意に応じて５ｍｍ〜２０ｍｍの範囲であってよい。いくつかの実施形態では、クリップの直径は、１ｍｍ未満であってよい。いくつかの実施形態では、クリップの直径は、２ｍｍ未満であってよい。いくつかの実施形態では、クリップの直径は、３ｍｍ未満であってよい。いくつかの実施形態では、システム１００は、約２０個のクリップを収容してよく、別の実施形態では、システム１００は、１０〜２０個のクリップ、又は５〜１０個のクリップを収容してよい。クリップ１０２は、生体組織を結紮するときに、少なくとも１Ｎの力を印加してよい。別の実施形態では、結紮組織を圧迫する有効長は、クリップの長さの少なくとも７０％であってよい。
【０１０９】
クリップ１０２には、アーム１１２ａ及び１１２ｂの遠位端に位置してロック機構１１４を形成するロックユニット１１４ａ及び１１４ｂによって、血管などの生体組織を結紮するように構成されているアーム１１２ａ及び１１２ｂが配置されていてよい。例えば、ロックユニット１１４ａ及び１１４ｂは、一方のアームの溝又は凹部に一致する、他方のアームの突起を備える圧搾式アーム間ロック機構によるワンウェイロック機構をもたらしてよい。あるいは、クリップロック機構は、圧搾したときに、クリップの近位端の凹部又は穴とかみ合う突起、又はアームの向こう側で前方に押され、組織に近接して組織を圧迫するリングを備えてもよい。
【０１１０】
アーム１１２ａ及び１１２ｂは、特定の機能性に合わせて様々な形状に構成させてよい。例えば、クリップアームには、組織の把持性及び結紮性を向上させるように、組織と接触する面の上の１つ以上のセレーション、歯、又は粗面が配置されていてよく、あるいは、アームは滑らかであってもよく、アームは、湾曲していて、圧搾したときに円弧形状を有してもよく、あるいは、直線であってもよい。
【０１１１】
クリップアーム１１２ａ及び１１２ｂは、前進してスリーブ１０８から出たら、アーム１１２ａ及び１１２ｂを付勢して開くように構成されている一体形成ヒンジ１１６のようなヒンジによって連結されていてよい。クリップ１０２は、モーメントを加えてクリップを閉じて、クリップロック機構を起動するように、アーム１１２ａ及び１１２ｂから分岐する１つ以上の可撓性又はバネ性爪部１１８とともに配置してよい。有益なことに、爪部１１８は、アーム１１２ａ及び１１２ｂと平行になるように構成されており、それによって、クリップ１０２がスリーブ１０８内でスムーズに前進可能になる。クリップ１０２を前進させて、スリーブ１０８の遠位端から露出させたら、ヒンジ１１６は、アーム１１２ａ及び１１２ｂを付勢して開き、爪部１１８をアーム１１２ａ及び１１２ｂから外向きに広げて、クリップ１０２を閉じてロックできるようにしてよい。このことは、下で更に詳細に説明する。クリップ１０２は、組織がヒンジ１１６の中に入るのを妨げるように、リングなどのバリア１２０を備えてよい。加えて、バリア１２０は、アーム１１２ａ及び１１２ｂに横方向の安定性を付与して、横向きのモーメントを低減し、クリップ１０２を留置する際の制御性を向上できる。
【０１１２】
クリップ１０２は、スリーブ１０８に収容されたクリップ１０２を相互連結する相互連結機構１２２を更に備えてもよい。機構１２２は、遠位クリップに配置された「テール」１２２ｂであって、近位に位置する「テール」１２２ｂを連結させるように、近位クリップに配置された「ヘッド」１２２ａであって、遠位に位置する「ヘッド」１２２ａを備え、それによって、スリーブ１０８に収容されたクリップを連結することができる。相互連結されたクリップ１０２は、下に更に詳細に説明されているプッシャーによって、スリーブ１０８内で前進させることができる。例えば、一実施形態では、ヘッド１２２ａ及びテール１２２ｂは、「握手する」ような形で相互連結するように構成されたフックであることができる。一実施形態では、スリーブ１０８内で最も遠位に位置するクリップのヘッド１２２ａが鈍端１０６を形成することができる。留置したら、スリーブ１０８を横に移動させて、留置したクリップのテール１２２ｂを隣のクリップのヘッド１２２ａから外すなどして、遠位クリップ１０２ａと、そのすぐ近位に位置する隣のクリップ１０２ｂとの２つを連結する相互連結機構１２２を解除することによって、遠位クリップ１０２ａを隣のクリップ１０２ｂから分離してよい。
【０１１３】
この方式では、クリップアーム１１２ａ及び１１２ｂの長さ方向をスリーブ１０８の長さに沿って配向させた状態で、クリップを連続して配列して、遠位に位置するクリップのテール１２２ｂを、近位に位置するクリップのヘッド１２２ａとかみ合わせることによって、留置に備えて、相互連結した複数のクリップ１０２をスリーブ１０８に収容することができる。この方式では、近位に位置するクリップを前進させると、スリーブ内の残りのクリップが前進して、最も遠位に位置するクリップを留置に備えて配置することができる。
【０１１４】
相互連結機構１２２は、スリーブ１０８内にぴったりフィットして、クリップ１０２の左右変位を防ぐことができる。
【０１１５】
クリップアーム１１２ａ及び１１２ｂがロックされるのを防ぎながら、クリップ１０２を互いに近接させて収容できる形で、クリップ１０２を内側スリーブ１０８内に収容することができる。例えば、クリップロック機構１１４に圧力を加えずにクリップ１０２を収容するのに十分な大きさの直径を有するように、内側スリーブ１０８を構成させることによって、アーム間の接触を防ぐことができる。加えて、内側スリーブ１０８内のクリップアーム間に入るように、１つ以上の細いロッド、ワイヤ、又はストリップ（図示なし）を設けて、アームがロックされるのを防ぐことができる。一実施形態では、内側スリーブ１０８の直径は、クリップ１０２を内側スリーブ１０８内でロックするのを防ぐ形でクリップ１０２を収容するのに十分な大きさ、例えば、０．２ｍｍ〜５ｍｍ、任意に応じては１ｍｍ〜２．５ｍｍの範囲であってよい。
【０１１６】
以下では、本発明の別の実施形態とともに作用するクリップ１４２の等角図を示している図２Ｂを参照する。クリップ１４２は、クリップ１０２と実質的に同様であってよい。ただし、クリップ１４２は、円形断面のような丸みを帯びた形状を備えることができるという顕著な特徴を有するので、円筒スリーブ１０８内でのクリップ１４２のフィット性が向上し、小刻みに動く余地を軽減して、クリップがねじれてずれるのを防ぐことができる。留置前にクリップ１４２がスリーブ１０８内に配置されているときのように、アーム１１２ａ及び１１２ｂが閉じられており、爪部１５８が圧迫されているときに、クリップ１４２が、円筒スリーブ１０８内にフィットする円筒形状で配置されるように、アーム１５２ａ及び１５２ｂ並びに爪部１５８（アーム１１２ａ及び１１２ｂ並びに爪部１１８に当たる）は、半円形断面を備えてよい。同様に、任意に応じてテール１６２ｂとかみ合う鈍端１６２ａを形成するヘッド１６２ａ（上記のヘッド１２２ａ、テール１２２ｂ、及び端部１０６に当たる）は、円筒スリーブ１０８内でのスムーズな移動を可能にして、スリーブ内でずれる可能性を低減するように、円形断面を備えてよい。
【０１１７】
以下では図２Ｃ〜Ｄを参照するが、図２Ｃ〜Ｄは、それらが合わさって、本発明の実施形態とともに作用する別のクリップを示している。クリップ１００２（上記のクリップ１０２と同様である）には、アーム１０１２ｂの遠位端に配置された弾性フック又は爪部１０１４ｃを備えるロック機構１０１４が配置されていて、アーム１０１２ａを受け入れてクリップ１００２をロックし、それによって、クリップのロック機構を起動するようになっていてよい。フック１０１４ｃは、通常は外向きに付勢されており、クリップ１００２がスリーブ１０８内に収容されている間は、フック１０１４ｃは圧迫されて、アーム１０１２ａ及び１０１２ｂの間で内向きに押し込まれたり又は折り畳まれたりして、クリップが留置前にロックされるのを防ぐとともに、クリップがスリーブ１０８内でスムーズに前進できるようにしてよい。クリップ１００２を前進させてスリーブ１０８の遠位端から露出させたら、クリップアーム１０１２ａ及び１０１２ｂを連結する近位ヒンジ１０１６が、アームを付勢して開いてよい。加えて、クリップアームが閉じたら、弾性フック１０１４ｃがアーム１０１２ａを受け入れられる形で、フック１０１４ｃがアーム１１２ｂから外向きに突出してよい。
【０１１８】
弾性フック１０１４ｃの長さは、スリーブ１０８の内径よりも大きくてよく、クリップアームを覆うスリーブ１０８を前進させるなどして、クリップアーム１０１２ａをクリップアーム１０１２ｂの方に押すことによって、アーム１０１２ａの遠位端をフック１０１４ｃとかみ合わせ、それによって、クリップをロックするように、アーム１０１２ａとわずかに重なっていてよい。
【０１１９】
一実施形態では、フック１０１４ｃは、図２Ｅに示されているように、クリップ１００２をロックするよりも、クリップ１００２のロックを解除する場合の方が大きい力を要するラッチ様式又は幾何学的な連動構成１２００でアーム１０１２ａとかみ合ってもよい。
【０１２０】
この方式では、クリップは、ロック解除位置でスリーブ１０８内に収容でき、留置中に、爪部又はその他の機構によって付与される差動モーメントを要することなく、閉じてロックできる。さらに、フック１０１４ｃの長さによって、クリップアーム１０１２ａ及び１０１２ｂを互いに対して完全に平行にしなくても、閉じてロック可能にできる。例えば、クリップアームは、アーム間に小さい隙間を備えてよく、フック１０１４ｃで閉じてロックしたときに、０度以外の小さい角度をなしてもよい。
【０１２１】
以下では図３Ａ〜Ｃを参照するが、図３Ａ〜Ｃは、それらが合わさって、アプライヤー１００によって上記のクリップを留置する例示的な方法であって、本発明の実施形態とともに作用する方法を示している。下記の説明は、例示目的のみで、クリップ１０２について言及したものであるが、図３Ａ〜Ｃの説明は、本明細書に記載されているクリップのいずれの留置にも同様に適用される。
【０１２２】
図３Ａを参照すると、クリップ１０２ａが、前進してアプライヤー１００から出た後に開いた位置で示されており、その前進機構の詳細については、図４Ａ〜Ｃ、５Ａ〜Ｂ、及び６Ａ〜Ｃを参照しながら、下で更に詳細に説明していく。内側スリーブ１０８内に収容している間は、爪部１１８を圧迫して、爪部１１８の径方向をアーム１１２ａ及び１１２ｂと揃えて、アームから突出しないようにして、スリーブ１０８内でのクリップ１０２のスムーズな前進を可能にできる。クリップ１０２をスリーブ１０８の遠位端の方に前進させたら、アーム１１２ａ及び１１２ｂ並びにヒンジ１１６を露出させるなど、最も遠位に位置するクリップ１０２の少なくとも一部をスリーブ１０８の遠位端から露出させて、アーム１１２ａ及び１１２ｂを開かせることによって、最も遠位に位置するクリップ１０２を留置に備えて配置してよい。爪部１１８の弾性によって、爪部１１８の近位端を付勢して、アーム１１２ａ及び１１２ｂから外向きに向かって径方向に爪部１１８の近位端を突出させてよい。その結果、爪部１１８の近位端の方が、アーム１１２ａ及び１１２ｂのなす角度よりも大きい角度をなすことができる。
【０１２３】
図３Ｂを参照すると、内側スリーブ１０８をクリップアーム１１２ａ及び１１２ｂの上で前進させるなどして、内側スリーブ１０８をスリーブ１０８の遠位端に位置するクリップに対して移動させて、突出している爪部に押し当て、それによって、爪部によってモーメントを加えて、クリップアームを一緒に押して、クリップアームが実質的に互いに対して平行になって、生体組織の上で閉じるようにできる。スリーブ１０８に、くぼんだ側壁、又は遠位端の切り出したスロットを配置するなどして、クリップアーム１１２ａ及び１１２ｂ内に位置する組織を損傷することなく、スリーブ１０８がアーム１１２ａ及び１１２ｂの上で前進できるように、内側スリーブ１０８に、外形に合わせた遠位端を配置してよい。
【０１２４】
配置したクリップに対して内側スリーブを前方に更に動かすと、内側スリーブ１０８の遠位端を爪部１１８の近位端に更に押し付けて、爪部１１８の遠位端をアーム１１２ａ及び１１２ｂに押し付け、それによって、アーム１１２ａ及び１１２ｂを一緒に押すモーメントを加え、その結果、図３Ｃに示されているように、ロック手段１１４ａ及び１１４ｂをかみ合わせることによって、アームを遠位端でかみ合わせることができる。
【０１２５】
クリップを前進させ、留置に備えて、スリーブの遠位端において、最も遠位に位置するクリップを露出させて配置したら、生体組織及びクリップアプライヤーに対する露出したクリップの軸方向距離は、閉鎖及びロック工程にわたり不変であることに留意することができる。これは、配置したクリップを軸方向において静止させたままで、配置したクリップに対してスリーブ１０８を相対移動させることによって実現する。さらに、スリーブ及びクリップ相互連結手段（下で更に詳細に説明する）が、留置中に径方向の安定性をもたらして、クリップの閉鎖及びロック工程にわたり、クリップの径方向での安定した配向を保持する。
【０１２６】
爪部１１８の近位端によってなされる高さ又は角度の差によって、スリーブ１０８が組織の上でアーム１１２ａ及び１１２ｂを合わせてロックするとともに、ロックユニット１１４ａ及び１１４ｂをかみ合わせるのに必要な差動モーメントをもたらす。
【０１２７】
クリップ１０２は、いずれかの好適な前進技法によって、スリーブ１０８内で前進させることができる。例示的な前進技法は、下に更に詳細に説明されている。
【０１２８】
本発明の別の実施形態による外科手術用クリップを示している図２Ｆを以下で参照する。クリップ１７２は、上記のクリップ１０２及び１４２と実質的に同様であってよい。ただし、クリップ１７２には、爪部１１８の代わりに、アーム１８２ａ及び１８２ｂ（アーム１１２ａ及び１１２ｂに当たる）の近位端に隙間１８８を配置できるという顕著な違いを有する。クリップ１７２の留置は、図３Ａ〜Ｃと関連させながら上記したクリップ１０２の留置と同様であってよい。ただし、スリーブ１０８に当たるスリーブ１７８には、クリップ１７２がスリーブ１７８の遠位端から前進すると隙間１８８とかみ合う可撓性のスリーブ爪部１７８ａを遠位端に配置できるという顕著な違いを有する。爪部１７８ａは、モーメントを加えてクリップを閉じて、クリップの自動ロック機構を起動できる。爪部１７８ａは、径方向で内向きに付勢して、隙間１８８とかみ合わせることができるが、クリップがスリーブ１７８の遠位端から前進したときに、アーム１８２及び１８２ｂに圧力がかからないほど十分に可撓性であることができる。この方式では、上記の機構１１４に当たるロック機構１８４をかみ合わせずに、クリップアーム１８２ａ及び１８２ｂをスリーブ１７８から露出できる。
【０１２９】
クリップ１７２をスリーブ１７８内で遠位に前進させると、スリーブ１７８において最も遠位に位置するクリップ１７２のヒンジ１７６をスリーブ１７８から露出させ、アーム１８２ａ及び１８２ｂを付勢して開くことができる。内側スリーブの遠位端に設けられた爪部１８８の弾性は、爪部１８８の遠位端を付勢して、径方向で内向きに、アーム１８２ａ及び１８２ｂの方に突出させて、隙間１７８ａとかみ合せることができる。内側スリーブ１７８を前進させると、内側スリーブ１７８の爪部１８８の遠位端を、アーム１８２ａ及び１８２ｂに設けられた隙間１７８ａに押しつけ、それにより、アーム１８２ａ及び１８２ｂを一緒に押すモーメントを加え、その結果、図２Ｃに示されているように、ロック手段１８４ａ及び１８４ｂをかみ合わせることにより、アーム１８２ａ及び１８２ｂを遠位端でかみ合わせることができる。
【０１３０】
一実施形態では、爪部１８８は、留置中にスリーブをクリップに対して相対移動させている間、クリップを支えて、クリップのいずれの径方向のずれも防ぐために、近位方向の方が遠位方向よりも広くてもよいとともに、対応するクリップアームをかみ合せる溝を備えてよい。
【０１３１】
クリップ１７２は、いずれかの好適な前進技法によって、スリーブ１７８内で前進させることができる。例示的な前進技法は、下に更に詳細に説明されている。有益なことに、内側スリーブの遠位端に設けられた爪部であって、クリップアームの対向するくぼみとかみ合う爪部が、内向きに突出することによって、アーム１８２ａ及び１８２ｂ、１７２ｂを組織の上で合わせてロックするとともに、ロックユニット１８４ａ及び１８４ｂをかみ合わせるのに必要な差動モーメントを付与する。
【０１３２】
下記の工程は、本発明の実施形態に従って、図３Ａ〜Ｃのシステムを用いて、クリップを経皮的に留置する例示的方法を説明するものである。クリップアームから分岐するバネ性爪部が配置されたクリップは、その爪部を圧迫してアームと径方向に揃えた状態で、スリーブに収容することによって、クリップをスリーブ内でスムーズに前進可能にする。クリップをスリーブから前進させ、爪部をスリーブから露出させる。クリップヒンジをスリーブから露出させ、クリップアームを開く。バネ性爪部が外向きに延びるとともに、アームから突出することにより、爪部の方がクリップアームよりも大きい角度で広がるようになる。スリーブを前進させ、まず、スリーブの遠位端をクリップアームに押し付け、加わるモーメントによって、組織の上でクリップアームを閉じてから、スリーブの端部を爪部の近位端に押しあてる。爪部によって、クリップアームに更なるモーメントを加える。クリップの遠位端に配置されたロック機構をかみ合わせることによって、クリップアームをロックし、組織を結紮する。
【０１３３】
図３Ａを参照すると、遠位に位置する「ヘッド」１２２ａと、近位に位置する「テール」１２２ｂとを備える相互連結機構１２２は、隣のクリップを押す各クリップによって、留置に備えて、クリップ１０２をスリーブ１０８内で前進可能にできる。最も近位のクリップと相互連結する近位プッシャーを用いて、最も近位のクリップを押すことによって、そのクリップを前進させる。例えば、一実施形態では、ヘッド１２２ａとテール１２２ｂは、「握手する」形で相互連結するように構成されたフックであってよい。ヘッド１２２ａは、遠位にあるときには、鈍端１０６を形成できる。握手する領域である、遠位クリップの相互連結ヘッドと近位クリップのテールは、クリップを開いている間、組織の上でクリップを閉じている間、及びクリップをロックしている間、周囲のスリーブの内腔内に置かれ、その内腔内にぴったりフィットする。そのため、このクリップテール１２２ｂは、留置中にしっかり保持されて、回転又は変位を防ぐことになる。クリップを組織の上でロックした後、スリーブを後退させて、握手領域を露出させ、スリーブ１０８を横方向に動かすことによって、留置したクリップのテール１２２ｂを隣のクリップのヘッド１２２ａから外す形で、遠位クリップ１０２ａのすぐ近位に位置する手前のクリップ１０２ｂから、遠位クリップ１０２ａを外すことができる。有益なことに、スリーブ１０８は、クリップ１０２の位置を変えない形で、横方向に操作可能なように構成されている。相互連結機構１２２によって相互連結するクリップ１０２は、スリーブ１０８に収容された複数のクリップ１０２を簡潔及び容易に留置可能にでき、最も近位に位置するクリップの動きを制御することによって、スリーブ１０８内のクリップの前進を術者が制御できるようにする。このことは、下で更に詳細に説明する。
【０１３４】
下記の工程は、本発明の実施形態に従って、図３Ａ〜Ｂのシステムを用いて、留置に備えて、クリップを前進させる例示的方法を説明するものである。その遠位端に針が配置されたスリーブ内にクリップを配置することによって、留置に備えて、複数のクリップを搭載してよい。クリップには、そのクリップの近位端に設けられたテールと相互連結するように構成されているヘッドをクリップの遠位端に設けるなどして、相互連結機構を設けてよい。クリップは、遠位に位置するクリップのテールを、近位に位置するクリップのヘッドとかみ合わせ、それにより、クリップを相互連結させることによって、スリーブ内に連続して配列してよい。
【０１３５】
以下では図４Ａ〜Ｄを参照するが、図４Ａ〜Ｄは、互いに合わさって、本発明の実施形態に従って、内側スリーブに収容した相互連結クリップの留置を制御する例示的なシステムを示している。下記の説明では、クリップ１０２について言及しているが、これは例示目的に過ぎず、下記の説明は、本明細書に記載のクリップであって、下記のいずれかの違いを有するいずれかのクリップの留置にも同様に適用可能であってよい。
【０１３６】
アプライヤー１００は、上記のいずれかのクリップを留置するために、ハンドル４３０を備える留置機構を操作するハンドル４３０を備えてよい。
【０１３７】
スリーブ１０８及び１１０をハンドル４３０から延ばして、ベレスニードルの外側スリーブ１１０の遠位端に備わっている鋭端１０４を用いて作られた、体腔壁内の穿孔を介して、内側スリーブ１０８に収容されたクリップを留置機構が留置できるようにしてよい。
【０１３８】
ハンドル４３０は、スリーブに収容されたクリップに対してスリーブ１０８を操作する機構を備えてよい。スリーブ操作機構は、内側スリーブ１０８を動かして、上記のいずれかのクリップを留置するために、ハンドル４３０から延びるトリガー４３２を備えてよい。バネ４３６を圧縮させて、スリーブ１０８を前進させ、爪部１１８又は１５８を押して、上記の方法に従って、それぞれクリップ１０２又は１４２をロックするように、トリガー４３２は、術者などによるトリガー４３２の後退移動を伝達できるヒンジ４３４及びバネ４３６を介して、内側スリーブ１０８に連結してよい。トリガー４３２を解除すると、ヒンジ４３４を介してバネ４３６が解放されて、スリーブ１０８を元の位置に戻すことができる。
【０１３９】
ハンドル４３０は、クリップ１７２を留置するのにも同様に適用できる。ただし、クリップ１０２の上でスリーブ１７８を前進させて、スリーブ１７８の遠位端に配置された爪部１８８を、クリップアーム１８２ａ及び１８２ｂに配置された隙間１７８ａとかみ合わせることによって、クリップアーム１８２ａ及び１８２ｂを閉じてロックするようにモーメントを加えることができるという顕著な違いがある。
【０１４０】
以下では図４Ａ〜Ｄを参照するが、図４Ａ〜Ｄは、ハンドル４３０を用いて、クリップ１０２を留置する例示的な方法を示している。スリーブ１０８に収容されたクリップのうち、最も遠位に位置するクリップ１０２をスリーブの遠位端から露出させて、留置に備えて、いずれかの好適なクリップ前進方法によって配置できる。例示的なクリップ前進方法は、下に更に詳細に説明されている。
【０１４１】
図４Ａを参照すると、トリガー４３２が初期の位置にある間は、内側スリーブ１０８を、後退した位置に置くことができ、クリップ１０２のアーム１１２ａ及び１１２ｂを開いた状態にできる。
【０１４２】
図４Ｂを参照すると、トリガー４３２は、クリップ１０２に対して近位にしぼるか又は押すことができ、ヒンジ４３４は、トリガー４３２の近位方向の動きを伝達して、バネ４３６を少なくとも部分的に圧縮して、上記のように、スリーブ１０８を遠位に押し、露出したクリップ１０２に対してスリーブ１０８を前進させて、爪部１１８に押し付け、爪部によってモーメントを加えて、クリップアーム１１２ａ及び１１２ｂを閉めることができる。
【０１４３】
図４Ｃを参照すると、トリガー４３２を更に近位に押すことによって、ヒンジ４３４を介してバネ４３６を更に圧縮して、露出したクリップに対してスリーブ１０８を更に前進させ、爪部１１８に押し付け、爪部によってモーメントを加えることによって、機構１１４によってクリップ１０２をロックすることができる。
【０１４４】
図４Ｄを参照すると、トリガー４３２を解除すると、バネ４３６を解放でき、これにより、トリガー４３２が遠位に押されて、スリーブ１０８を近位に引っ張り、留置したクリップに対してスリーブを後退させて、外側スリーブ１１０の遠位端に概ね到達させるなどできる。相互連結機構１２２をスリーブ１０８の遠位端から露出でき、術者がシフトハンドル４３０を横方向にして相互連結機構を外すなどして、相互連結ヘッド１２２ａをテール１２２ｂから外すことによって、留置したクリップ１０２を、スリーブ１０８内に収容された隣の最も遠位に位置するクリップ１０２から外すことができる。
【０１４５】
留置に備えて、内側スリーブの遠位端に上記クリップのいずれかを配置したら、スリーブの移動、クリップの閉鎖、及びクリップのロック工程にわたり、配置したクリップとハンドルとの軸方向距離は一定に保たれることに留意できる。留置にわたり、スリーブをクリップに対して相対移動させるとともに、クリップの軸方向の位置を保つことによって、配置したクリップは、留置中に外れたり、ずれたりすることがない。さらに、クリップからハンドル、すなわち術者までの軸方向距離は一定に保たれる。この方法では、術者は、留置に備えてクリップを正確に配置できるとともに、留置したクリップの位置が変わらないように確かめながら、スリーブを操作することによって、クリップを留置できる。
【０１４６】
一実施形態では、スリーブチャネルの外形を長方形のような形まで縮小し、上記のクリップのいずれかがスリーブ内で回転するのを防ぐように、スリーブ１０８は、その長さの一部に沿って、横方向制限手段を備えてよい。
【０１４７】
上記のハンドル機構は例示的なものに過ぎず、スリーブ１０８又は１７８を操作して、上記クリップのいずれかを留置するための他の好適な方法を適用してもよいことに留意できる。
【０１４８】
下記の工程は、本発明の実施形態に従って、図４Ａ〜Ｄに示されているハンドルのようなハンドルを操作することによって、留置に備えてクリップを前進させる例示的方法を説明するものである。ヒンジに連結したトリガーを設けて、クリップを留置するために、図３Ａ及び４Ａ〜Ｃに示されているスリーブを前進させることができる。トリガーを後方又は近位にしぼって、トリガーの近位方向の動きをスリーブの前方又は遠位方向の動きに変換するヒンジを起動できる。この方式では、トリガーをしぼることによって、スリーブを前方向でクリップアームに押し付けて、クリップを閉める。トリガーをしぼって、さらにスリーブをクリップ爪部に押し付け、クリップをロックする。この方式では、トリガーを制御することによって、術者は、クリップの閉鎖とロックを制御できる。
【０１４９】
以下では、ハンドル４３０の留置機構を備えるクリップ前進機構であって、上記のシステム１００に従って、留置に備えて、クリップ１０２を前進させるための機構を示している図５を参照する。下記の説明では、クリップ１０２に言及しているが、これは例示目的に過ぎず、下記の説明は、本明細書に記載のクリップであって、下記のいずれかの違いを有するいずれかのクリップの留置にも同様に適用可能であってよい。
【０１５０】
ハンドル４３０は、スリーブ１０８に進入して前進し、それによってクリップ１０２を留置するプッシャー４４０を備えてよい。プッシャー４４０の遠位端は、スリーブ１０８内の最も近位に位置するクリップ１０２のテール１２２ｂとかみ合う相互連結「ヘッド」１２２ａのような相互連結機構を備えてよい。この方式では、プッシャー４４０の前進により、相互連結されたクリップ１０２をスリーブ１０８内で前進させ、それによって、クリップを留置できる。
【０１５１】
一実施形態では、プッシャーの近位部４４０ａは、ハンドル４３０内に収まるように、コイル状に折り畳んで配置できる。いくつかの実施形態では、プッシャー４４０ａは、ナイロン、ポリエチレンなどの可撓性材料で作製して、プッシャー４４０ａをコイル状に巻くなどしで、ハンドル４３０内にコンパクトな形で収納可能にしてよく、この場合、延ばしたときのプッシャー４４０ａの長さは、スリーブ１０８の長さと同程度であってよい。あるいは、別の実施形態では、プッシャー４４０ａは、一体型ヒンジ又は実際のヒンジ（以下に限らないが、ボール型及びソケット型など）によって連結される直線の相互連結部分で作製して、ハンドルに収容する間は、コイル状に巻かれた構成に折り曲げられるように、プッシャーの一部を交互に可撓性にしたり、又は、スリーブに進入して、クリップをスリーブ内で前進させるように、直線及び剛性の構成にしたりできる。いくつかの実施形態では、プッシャー４４０ａをハンドル内でコンパクトな形でコイル状に巻いている間は、細いスリーブ１０８の長さの大半を用いて、留置用のクリップを収容してよい。クリップを術者が留置する際には、次の留置に備えて、クリップを１つ１つ前進させるなどして、プッシャー４４０ａをスリーブ１０８内で前進させてよい。
【０１５２】
スリーブ１０８を、スリーブ１０８内に収容されたいずれかのクリップ１０２とともに回転させるように、ダイアル４４８をハンドル４３０に搭載できる。例えば、スリーブ１０８は、スリーブ内に収容されたクリップの回転を、スリーブのダイアルによる回転と一致させる手段を備えることができる。いくつかの実施形態では、円形クリップ１４２のように、クリップのスリーブ内での良好なフィット性によって、クリップ１４２の向きをスリーブと一致させることができる。クリップの他の実施形態は、クリップをスリーブの回転とともに回転させるように、スリーブ内の隆起部又はその他のいずれかの好適な手段を用いて、一致させた向きを有することができる。
【０１５３】
ボールソケットジョイントのようなジョイント４４０ｂをプッシャー４４０に搭載して、相互連結機構１２２を介してクリップ１０２につながっているプッシャー４４０の剛性遠位部を、ハンドル４３０内に収容されたプッシャー４４０ａの交互可撓性近位部に連結できる。この方式では、スリーブ１０８内に収容されており、遠位プッシャー４４０に連結されたクリップは、ハンドル４３０に収容されたプッシャー４４０ａの近位可撓性部分から独立して、ダイアル４４８によるスリーブ１０８の回転と一致して回転でき、回転するクリップに対してハンドルを静止したままにできる。したがって、スリーブ１０８の向き、及びスリーブ内に収容されたクリップ１０２のそれに応じた向きは、ハンドルの対応する配向を要することなく、クリップの装着を行う術者にとって利便的な形で、ダイアル４４８及びジョイント４４０ｂによって制御及び操作できる。一実施形態では、ダイアル４４８は、スリーブ１０８を３６０度回転できる。
【０１５４】
一実施形態では、プッシャー４４０は、プッシャー４４０の動きを制御するハンドル４３０に設けられたラチェット又は突起４４２ａ、４４２ｂ、及び４４２ｃを含むようなラチェット機構４４２とかみ合う複数の溝４４０ａ又は隆起部を有するように構成できる。例えば、突起が、ハンドル内におけるコイル状に巻かれた構成から、クリップをスリーブ内で前進させる剛性構成までプッシャーが前進するのを制御してよい。加えて、突起は、クリップのスリーブ内での後退移動を防ぐことができる。
【０１５５】
図６Ａ〜Ｃを以下で参照するが、図６Ａ〜Ｃは、それらが合わさって、本発明の実施形態に従って、クリップ１０２をスリーブ６０８内で前進させるラチェット機構４４２の例示的な用途を示している。ラチェット４４２ａは、固定ラチェットであってよく、４４２ｂは、移動式ラチェット手段であってよい。これらのラチェット手段は、溝の遠位側と相互作用する直線の角度と、溝の近位側と相互作用する傾斜した角度を備えて、プッシャー４４０の前進を可能にするとともに、プッシャー４４０の後退移動を防ぐことができる。同様に、ラチェット手段４４２ｃは、ラチェット４４２ｂの傾斜した角度と相互作用する傾斜した角度と、溝の近位側と相互作用する直線の角度を備えて、プッシャー４３２の前進を不可能にするロックラチェットであってよい。
【０１５６】
下記のように、バネ４４６につながっているグリップ４４４によって、ラチェット機構４４２ａ、４４２ｂ、４４２ｃを操作して、術者がプッシャー５４０を前進させることができるようにできる。
【０１５７】
図６Ａを参照すると、ラチェット４４２ｂ及び４４２ｃは、ともに、プッシャー４４０の上側に配置された近位溝４４０ａとかみ合うことができる一方で、ラチェット４４２ａは、プッシャー４４０の下側に配置された遠位溝４４０ｂとかみ合うことができ、この場合、上側及び下側は、プッシャー４４０の相対的な対向側と理解するものとする。
【０１５８】
図６Ｂを参照すると、グリップ４４４を前方に押して、バネ４４６を圧縮して、ラチェット４４２ｃを近位溝４４０ａとかみ合った状態から解放し、加えて、ラチェット４４２ａをプッシャー４４０の下側の溝とかみ合った状態から解放できる。ラチェット４４２ｂに取り付けられたグリップ４４４の前方移動によって、ラチェット４４２ｂと溝４４０ａによってかみ合っているプッシャー４４０を前方に引っ張ることができる。いくつかの実施形態では、グリップ４４４の操作１回につきプッシャーを前進させる距離は、クリップ１つ分の長さである。バネ４４６が静止しているときには、図６Ｂに示されているように、ラチェット４４２ａは、プッシャー４４０の遠位溝４４０ｂとかみ合って、プッシャー４４０の後退移動を防ぐ一方で、ラチェット４４２ｃは、ラチェット４４２ｂによって付勢されて、近位溝４４０ａとかみ合い、前方移動を防ぐ。この構成では、プッシャー４４０はロックされており、それによって、クリップのいずれの前進を防ぐ。
【０１５９】
図６Ｃを参照すると、プッシャー４４０の前方移動によって、固定ラチェット４４２ａを、ラチェット４４２ｂとかみ合っている溝の下側に位置する溝とかみ合わせることができる一方で、ラチェット４４２ｃは、プッシャー４４０上において近位に位置する隣の溝とかみ合うことができる。この方式では、プッシャーは、溝ごとに前進でき、この場合、グリップ４４４の操作ごとに、プッシャー４４０の、遠位に位置する溝から近位に位置する溝にラチェット４４２をかみ合わせることができる。
【０１６０】
次の前進に備えて、グリップ４４４を解除すると、バネ４４６が解放され、ラチェット４４２ｂを近位に、図６Ａに示されている状態まで戻すことができる。
【０１６１】
この方式では、術者は、バネ４４６につながっているグリップ４４４を操作して、プッシャー４４０を前進させ、それによって、留置に備えて、上記のクリップを前進させることができる一方で、ラチェット４４２は、プッシャー４４０の前方移動を制御して、留置に備えて、１度に１つのクリップを配置するとともに、クリップの後退移動を防ぐ。
【０１６２】
ラチェット機構４４２は、例示目的に過ぎず、上記のクリップのスリーブ１０８内での前進を制御するいずれの好適な方法も、システム１００に適用できることに留意できる。
【０１６３】
下記の工程は、本発明の実施形態に従って、図５Ａ〜Ｂ及び６に示されているシステムを用いるなどして、留置に備えて、クリップを前進させる例示的な方法を説明するものである。プッシャーは、スリーブに収容されたクリップを前進させるクリップアプライヤーに搭載できる。プッシャーは、クリップを連結する機構と同様の相互連結機構などによって、スリーブ内において近位に位置するクリップとかみ合うことができる。バネとつながっているグリップ及び１つ以上のラチェットを操作してプッシャーを前進させるとともに、留置に備えて、クリップを配置することができる。ラチェットは、プッシャーに設けられた遠位溝とかみ合って、グリップの初期位置においてプッシャーの後退移動を防ぐことができる。グリップを押して、バネを延ばし、プッシャーの近位溝が固定ラチェットとかみ合うまで、移動式ラチェットをプッシャーとともに近位溝から前進させることができる。グリップを解除して、バネを後方に解放させ、移動式ラチェットをプッシャーの更に近位の溝に導き、その後の追加の工程に備えるようにできる。プッシャーをスリーブ内に前進させることにより、近位クリップをスリーブの中に前進させ、それによって、留置に備えて、スリーブ内における遠位に位置するクリップを配置できる。有益なことに、グリップ、バネ、及びラチェットは、クリップの長さと等しい距離だけ、プッシャーを前進させるように構成されており、それによって、プッシャーをクリップ１つ分の長さだけ、スリーブの中に前進させ、トリガーを起動することによって、留置に備えて、隣のクリップを配置する。留置に備えて、クリップを配置した後に、プッシャーの更なる前進を防ぐように、追加のラチェットを設けてもよい。
【０１６４】
すなわち、図５Ａ〜Ｂ及び６Ａ〜Ｃに示されているシステムを用いて、スリーブ内でのクリップの前進を調整するとともに、図４Ａ〜Ｃに示されているシステムを用いて、クリップを閉鎖及びロックすることによって、上記のハンドルを用いて、クリップの配置及び留置を術者が制御できる。
【０１６５】
上記のシステムは例示的なものに過ぎず、システム１００を用いてクリップ１０２を留置するために、スリーブ内で、留置に備えてクリップを前進させるとともに、クリップのロック機構をかみ合わせるいずれかの好適な機構を適用できることを留意できる。
【０１６６】
図７Ａ〜Ｄを以下で参照するが、図７Ａ〜Ｄは、それらが合わさって、システム１００によって留置するための別の例示的なクリップであって、本発明の実施形態とともに作用するクリップを示している。図７Ａを参照すると、クリップ７０２は、バネループのようなループ形状のクリップヒンジ７１６とともに、そのループの遠位端から延びるアーム７１２ａ及び７１２ｂ（上方のアームはそのループの下端に連結しており、下方のアームはそのループの上端に連結している）を有することができる。アーム７１２ａ及び７１２ｂを付勢して閉じるように、かつ圧迫されるとアーム７１２ａ及び７１２ｂを開くようにヒンジ７１６を構成するなどして、クリップ７０２は、通常は閉じているようにできる。クリップ７０２は、有益なことに、上記のヘッド１２２ａ及びテール１２２ｂと同様の形で動作する相互連結ヘッド７２２ａ及び相互連結テール７２２ｂを備え、相互連結されたクリップ１０２をスリーブ１０８内で前進させるのと同様の形で、内側スリーブ７０８を通じて、相互連結されたクリップ７０２のいずれかを前進可能にする。クリップアーム７１２ａ及び７１２ｂには、長さ方向のスリットが配置されていてよい。
【０１６７】
ハンドル４３０と同様のハンドル４３０Ａを設けて、上記の図５Ａ〜Ｂ及び６Ａ〜Ｃに記載されているものと同様の形で、クリップ７０２用の留置機構を動作させることができる。相互連結された複数のクリップ７０２は、通常閉じた構成で、内側スリーブ７０８に収容できる。スリーブ７０８は、ハンドル４３０Ａから延びることができ、クリップ７０２を内側スリーブ７０８の遠位端の方に前進させて、スリーブ７０８において最も遠位に位置するクリップ７０２をスリーブ７０８の遠位端から露出させるプッシャー４４０を備えることができる。
【０１６８】
プッシャー４４０の遠位端には、スリーブ７０８において最も近位に位置するクリップ７０２のテール７２２ｂとかみ合う相互連結「ヘッド」７２２ａのようなフックを配置できる。すなわち、図７Ａを参照すると、術者は、プッシャー４４０の前進を制御することによって、上記のように、クリップ７０２のスリーブ７０８内での前進を制御し、留置に備えてクリップ７０２を配置できる。
【０１６９】
ハンドル４３０Ａは、ハンドル４３０と実質的に同様であることができる。ただし、クリップ１０２の場合のように前進するのとは対照的に、トリガー４３２を起動することにより、スリーブ７０８を後退させる形で、ヒンジ４３４を介してスリーブ７０８に連結できるという顕著な違いがある。例えば、ヒンジ４３４は、トリガー４３２の後退移動をスリーブ７０８の後退移動に変換することによって、スリーブ７０８をクリップ７０２に対して後ろに引っ張ることができる。この方式では、下記のように、トリガー４３２を制御しながら起動することにより、スリーブ７０８の後退を制御し、クリップを留置できる。
【０１７０】
少なくとも１つの突起７２４を、上記の内側スリーブ１０８に当たる内側スリーブ７０８の遠位端に設けて、ヒンジ７１６とかみ合って、ヒンジ７１６を圧迫するようにし、それによって、アーム７１２ａ及び７１２ｂを開くことができる。図７Ｂに示されているように、図６Ａ〜Ｃに記載されているものと同様のラチェット機構を用いて、プッシャーを前進させるなどして、クリップアプライヤーに設けられたスリーブの遠位端にクリップ７０２を配置できる。通常は閉じた構成であるアーム７１２ａ及び７１２ｂは、内側スリーブ７０８の遠位端を越えて突出できる一方で、ヒンジ７１６は、スリーブ７０８内に収容できる。
【０１７１】
図７Ｃを参照すると、第１の移動工程において、トリガー４３２を起動して、スリーブ７０８をクリップ７０２に対して近位に動かすことによって、配置したクリップ７０２に対してスリーブ７０８を後退させることができる。スリーブ７０８の遠位端に配置された突起７２４をクリップヒンジ７１６の遠位部と接触させて、圧力を加えて、クリップアーム７１２ａ及び７１２ｂを開く形で、クリップヒンジ７１６をしぼったり又は圧迫したりできる。
【０１７２】
図７Ｄを参照すると、クリップヒンジ７１６をスリーブ７０８の遠位端から露出させて、ヒンジ７１６の近位端に突起７２０を配置する第２の移動工程では、ヒンジ４３４につながっているトリガー４３２を更に起動し、スリーブ７０８をクリップ７０２ａに対して後退させ、スリーブ７０８をクリップ７０２に対して近位に動かすことができる。これにより、突起７２０によってクリップヒンジ７１６に加えられる圧力を解除して、アーム７１２ａ及び７１２ｂを付勢して閉じる自然な状態にクリップヒンジ７１６を戻すことができる。
【０１７３】
露出したクリップに対する第３の後退工程では、スリーブ７０８を近位に動かして、留置したクリップの相互連結機構７２２をスリーブ７０８の遠位端から露出させて、クリップアプライヤーを横方向に動かすなどして、スリーブ７０８に収容された残りのクリップから、留置したクリップを術者が分離可能にできる。
【０１７４】
留置に備えて、クリップ７０８をスリーブ７０８の遠位端に配置した時点から、スリーブ７０８の移動工程全体を通じて、クリップを血管の上で閉じるまでの上記留置段階の間、クリップ７０２とハンドル４３０との軸方向距離を一定に保つことができる。クリップ７０２の留置作業にわたるスリーブ７０８の移動は、クリップとハンドル、すなわち術者からクリップとの軸方向距離に影響を及ぼさない。この方法では、術者は、留置に備えてクリップを正確に配置して、留置したクリップの位置が変わらないことを確認しながら、スリーブを操作することによって、クリップを留置できる。
【０１７５】
下記の工程は、本発明の実施形態に従って、図７Ｂ〜Ｄに示されているクリップを留置する例示的な方法を説明するものである。図６に示されているものと同様のラチェット機構を用いて、プッシャーを前進させることによって、クリップアプライヤーに設けられたスリーブの遠位端にクリップを配置できる。クリップの近位端に配置されたヒンジがスリーブに包まれたまま、クリップアームをスリーブの遠位端から露出できるように、クリップを配置できる。上記のハンドルと同様のハンドルを用いるなどして、第１の後退工程で、スリーブを後退させることができる。スリーブの遠位端に配置された１つ以上の突起は、包まれたヒンジの遠位側とかみ合って、ヒンジを圧搾することによって、ヒンジに圧力を加える。クリップアームは開いていてよい。第２の後退工程でスリーブを後退させて、ヒンジの近位側に突起を配置し、それによって、圧力をヒンジから解除して、クリップアームを閉じてロックし、それによって、クリップを留置できる。第３の後退工程によってスリーブを後退させて、ヒンジと、クリップの近位端に配置された相互連結機構とをスリーブから露出させることができる。留置したクリップを移動させずに、相互連結機構を解除する形で、スリーブを移動させることができる。図６に示されているものと同様のラチェット機構を用いて、プッシャーを再び前進させることによって、クリップアプライヤーに設けられたスリーブの遠位端に、次のクリップを配置することができる。
【０１７６】
体腔内への留置に備えて、１つ以上のクリップを前進させるラチェット式カートリッジ機構であって、本発明の実施形態とともに作用するカートリッジ機構を示している図８を以下では参照する。図８Ａのシステムでは、クリップ８０２を収容するように構成されたカートリッジ機構８００には、クリップ８０２を前進させるラチェットのような固定突起とつながっている複数の同心管状構造体又はスリーブが配置されている。クリップ８０２は、クリップ１０２と実質的に同様である。ただし、クリップ８０２には、相互連結機構１２２が配置されていないので、クリップ８０２は、下記のラチェット式前進機構を用いるなどして、いずれかの好適な前進機構によって相互連結スリーブ内で前進させるという顕著な違いがある。
【０１７７】
クリップ８０２を収容及び留置するように設けられた１つ以上のスリーブを操作することによって、クリップ１０２を留置するのと同様の形で、クリップ８０２を留置するシステム８００に、ハンドル４３０と同様のハンドル機構を設けることができ、このことを以下で説明する。スリーブは、トリガー４３２と同様のトリガー機構によって操作することができる。
【０１７８】
図１Ａの内側スリーブ１１２に当たる最も内側のスリーブ８０８は、上記と同様の形で、複数のクリップ８０２を収容することができる。スリーブ８０８は、カートリッジ８００内でのクリップ８０２の逆行を防ぐように、クリップ８０２とかみ合う１つ以上の固定突起８５０を備えることができる。最も内側のスリーブ８０８を取り囲むか又は包み込む中間スリーブ８５２は、クリップ８０２とかみ合って、クリップ８０２を機構８００の遠位端の方に押すように構成されている１つ以上の前進突起８５４を備えることができる。前進突起８５４は、クリップ８０２とかみ合うことができるように、最も内側のスリーブ８０８に設けられた長手方向の溝又はウィンドウ８５６を通じて突出するように構成されている。クリップ８０２を前進させるために、固定突起８５０は、クリップ８０２とかみ合って、クリップ８０２を適所に保つことができる一方で、中間スリーブ８５２を後ろに所定の距離だけ、例えばクリップの長さだけ、カートリッジ８００の近位端の方に引っ張る。続いて、中間スリーブ８５２を前進させて、前進突起８５４をクリップ８０２とかみ合わせ、カートリッジ８００の遠位端の方に引っ張ることができる。中間スリーブの、最も遠位に位置する前進突起８５４Ａは、最も遠位のクリップ８０２とかみ合って、ジョー２３４を備える１つ以上の溝によって適所に保つなどして、最も内側のスリーブの一対の一体型ジョー８５６内の留置可能な位置に配置するように構成されている。
【０１７９】
突起８５４Ａは、クリップ８０２を前進させている場合のみにクリップ８０２とかみ合う形で、鋭端８０４が配置され図１Ａの外側スリーブ１１０に該当する最も外側のスリーブ８１０（によって付勢できる。クリップ８０２を留置に備えてカートリッジ８００の遠位端に配置すると、突起８５４Ａは、最も外側のスリーブ８１０の遠位端を越えて延びることによって、クリップ８０２とかみ合わないようになる。中間スリーブ８５２による更なる前進はいずれも、クリップ８０２を圧迫する役割を果たす。
【０１８０】
中間スリーブ８５２は、最も内側のスリーブ８０８（図示なし）並びにクリップアーム８１２ａ及び８１２ｂの上で前進させることができ、それによって、アーム８１２ａ及び８１２ｂを圧迫して、ロック機構８１４をかみ合せて、組織の上でロックする。ロック機構を起動するように、上記の実施形態のいずれかにおけるような爪部をクリップ８０２又はスリーブ８０２のいずれかに搭載できる。
【０１８１】
有利なことに、最後の１つの留置用クリップがスリーブ８０８内にある場合には、最も外側のスリーブ８１０を一体型ジョーの上で前進させても、クリップはロックされず、可逆的にクリップアーム８１２ａ及び８１２ｂを接近させるのみであり、それによって、クリップ８０２が、スリーブ８０８内に配置された最後のクリップである場合に、クリップ８０２の留置を可能にする。
【０１８２】
下記の方法は、本発明の実施形態に従って、細径腹腔鏡用クリップアプライヤーを用いてクリップを留置する複数の工程を説明するものである。クリップアプライヤーは、クリップアプライヤーに設けられた剛性スリーブに収容された外科手術用クリップを留置するように配置し、この場合、スリーブは、相互連結された複数の外科手術用クリップを収容し、各クリップは、スリーブに収容されているときには閉じているとともに、ロックされておらず、各クリップは、その遠位端に自動ロック機構を備え、各クリップに配置された一体型近位バネによって通常開いている。スリーブに収容され相互連結されたクリップのクリップアームは、スリーブの長さに沿って長さ方向を配向でき、クリップは、超弾性材料で作ることができる。
【０１８３】
いくつかの実施形態では、クリップを露出させることは、クリップアプライヤーに搭載されたベレスニードルで体腔壁を穿孔することを含んでよく、この場合、ベレスニードルは、遠位鈍端を有する内側スリーブと、遠位鋭端を有する外側スリーブを備え、クリップを収容するスリーブは、内側スリーブを構成し、最も遠位に配置されたクリップの遠位端は、遠位鈍端を構成し、遠位鋭端によって作られた穿孔を介してクリップを露出させる。
【０１８４】
スリーブから延びるハンドルを操作して、クリップをスリーブの遠位端の方に前進させて、最も遠位に位置するクリップをスリーブの遠位端から露出させることによって、留置に備えて、最も遠位に位置するクリップを配置することができ、この場合、露出させると、クリップが開く。
【０１８５】
任意に応じて、クリップをプッシャーによって前進させることができ、この場合、プッシャーの一部は、プッシャーをコイル状に折り曲げてハンドルに収容できるように、交互に可撓性であるとともに、クリップをスリーブ内で前進させるように、交互に直線かつ剛性である。クリップを前進させるために、プッシャーをコイル形状から直線の剛性プッシャーに前進させるのを制御するように、１つ以上のラチェットをプッシャーとかみ合わせることができる。
【０１８６】
ハンドルに備わったダイアルを回転させて、スリーブに収容されたクリップを、スリーブの回転と一致させて回転でき、この場合、プッシャーに備わったボールソケットジョイントによって、回転したクリップに対して、ハンドルを静止したままにできる。
【０１８７】
露出したクリップの自動ロック機構がかみ合うまで、露出したクリップに対してスリーブを前進させて、露出したクリップを生体組織の上で閉じることができ、それによって、露出したクリップを留置するが、この場合、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブを前進させる工程にわたって一定のままである。
【０１８８】
いくつかの実施形態では、露出したクリップに対してスリーブを前進させて、露出したクリップを閉じてロックすることは、クリップアプライヤーに備わった１つ以上の爪部によって、モーメントをクリップに加えることを更に含む。任意に応じて、爪部を内側スリーブに配置でき、爪部を、クリップに備わった１つ以上の隙間とかみ合わせることによって、自動ロック機構を起動できる。あるいは、爪部をクリップアームに配置でき、爪部をスリーブとかみ合わせることによって、自動ロック機構を起動することができる。
【０１８９】
別の実施形態では、自動ロック機構をかみ合わせることは、露出したクリップに備わる一方のクリップアームの遠位端に配置されたフックを、露出したクリップの他方のクリップアームとかみ合わせることを含む。
【０１９０】
クリップを閉じてロックしたら、露出したクリップに対してスリーブを後退させて、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させて、留置したクリップを、スリーブに収容された残りのクリップから分離可能にできる。
【０１９１】
下記の方法は、本発明の別の実施形態に従って、細径腹腔鏡用クリップアプライヤーを用いて、クリップを留置する複数の工程を説明するものである。クリップアプライヤーに備わった剛性スリーブに収容された外科手術用クリップを留置するために、クリップアプライヤーを配置するが、この場合、スリーブは、相互連結された複数の外科手術用クリップを収容し、各クリップは、スリーブに収容されているときには閉じており、各クリップに備わった一体型近位バネによって通常閉じている。スリーブに収容された相互連結クリップのクリップアームは、スリーブの長さに沿って長さ方向を配向でき、クリップは、超弾性材料で作ることができる。
【０１９２】
いくつかの実施形態では、クリップを露出させることは、クリップアプライヤーに備わったベレスニードルで体腔壁を穿孔することを含むことができ、このベレスニードルは、遠位鈍端を有する内側スリーブと、遠位鋭端を有する外側スリーブとを備え、クリップを収容するスリーブが内側スリーブを構成し、最も遠位に位置するクリップの遠位端が遠位鈍端を構成し、クリップは、遠位鋭端によって作られた穿孔を介して露出させる。
【０１９３】
スリーブから延びるハンドルを操作して、クリップをスリーブの遠位端の方に前進させ、最も遠位に位置するクリップをスリーブの遠位端から露出させることによって、最も遠位に位置するクリップを留置に備えて配置させることができる。
【０１９４】
任意に応じて、クリップをプッシャーによって前進させることができ、この場合、プッシャーの一部は、プッシャーをコイル状に折り曲げてハンドルに収容できるように、交互に可撓性であるとともに、クリップをスリーブ内で前進させるように、交互に直線かつ剛性である。クリップを前進させるように、１つ以上のラチェットがプッシャーとかみ合って、プッシャーがコイル形状から直線かつ剛性なプッシャーに前進するのを制御できる。
【０１９５】
ハンドルに備わったダイアルを回転させて、スリーブに収容されたクリップを、スリーブの回転と一致させて回転でき、この場合、プッシャーに備わったボールソケットジョイントによって、回転したクリップに対して、ハンドルを静止したままにできる。
【０１９６】
第１の工程において、露出したクリップに対して、スリーブを後退させて、クリップのヒンジを圧迫することによって、露出したクリップを開くことができる。第２の工程において、露出したクリップに対して、スリーブを後退させて、露出したクリップを生体組織の上で閉じることができ、この場合、露出したクリップとハンドルとの軸方向距離は、スリーブ後退工程にわたり、一定のままであることができる。露出したクリップに対して、スリーブを更に後退させて、露出したクリップの近位端に配置された相互連結機構を露出させて、露出したクリップをスリーブに収容された他のクリップから分離可能にできる。
【０１９７】
したがって、進退可能な針の中の外科手術用クリップを操作するために、ユーザーに優しい小型の前進機構を用いるなどして、上記のシステム及び方法に従って腹腔鏡用クリップアプライヤーを配置することによって、従来技術の機器に付きものであるサイズ制限のハードルを克服しながら、胆嚢摘出術、卵巣除去、避妊手術、子宮切除、肥満外科手術、胸腔鏡検査など、侵襲が最小限の特定の医療処置を本発明の器具によって容易に行うことができる。
【０１９８】
当業者は、上記の説明を考慮すれば、本発明の多くの修正形態及び代替実施形態が分かるであろう。したがって、本明細書は、例示目的に過ぎず、本発明を実施するための最良の形態を当業者に教示する目的のものと解釈すべきである。構造の詳細は、本発明の趣旨から逸脱しなければ実質的に変更でき、添付の特許請求の範囲内に含まれるあらゆる修正形態の排他的使用が留保される。本明細書内では、明確かつ簡潔な明細を文面化可能にする方式で実施形態について説明してきたが、本発明から逸脱しなければ、実施形態を様々に組み合わせたり又は分離したりできるように意図されているとともに、このことは明らかであろう。本発明は、添付の特許請求の範囲及び適用法によって求められる程度のみに限定されるように意図されている。
【０１９９】
下記の特許請求が、本明細書に記載されている本発明のすべての包括的及び具体的な特徴と、文言上、本発明の範囲内に含まれると言える、本発明の範囲のすべての記述とを網羅するものと理解されたい。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
0006539258.tif 000003
【図１Ｃ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図２Ｄ】
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【図２Ｅ】
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【図２Ｆ】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図３Ｃ】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図４Ｄ】
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【図５】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図７Ｄ】
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【図８】
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