(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
心不全患者の状態を監視する方法であって、
心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを収集するステップと、
前記少なくとも２つのサンプルを使用して第１の患者動向と第２の患者動向とを判定するとともに、発症閾値または前記発症閾値とは異なるリセット閾値のいずれかを表示するステップと、
を備え、
前記発症閾値またはリセット閾値のいずれかを表示するステップは、
前記第１の患者動向の過程において、
前記第１の患者動向を前記発症閾値と比較し、
前記第１の患者動向が前記発症閾値未満である間、前記発症閾値を有効な閾値として表示し、
前記第１の患者動向が前記発症閾値以上の場合に、前記有効な閾値の表示を前記発症閾値の表示から前記リセット閾値の表示に変更するとともに、前記第２の患者動向に移行し、
前記第２の患者動向の過程において、
前記第２の患者動向を前記リセット閾値と比較し、
前記第２の患者動向が前記リセット閾値以上の間、前記リセット閾値を前記有効な閾値として表示し、
前記第２の患者動向が前記リセット閾値未満の場合に、前記有効な閾値の表示を前記リセット閾値の表示から前記発症閾値の表示に変更するとともに、前記第１の患者動向に移行することを含む
方法。
【請求項２】
経時的に前記第１の患者動向と前記第２の患者動向の視覚的画面を表示するステップと、前記第１の患者動向に時間を沿わせて前記視覚的画面に発症閾値を表示することにより、前記発症閾値が前記有効な閾値であることを表示するステップとをさらに備える請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記リセット閾値が前記有効な閾値であることを表示するステップは、前記第２の患者動向と前記リセット閾値との間のエリア、前記発症閾値と前記第１の患者動向との間のエリア、または前記リセット閾値よりも上であって前記発症閾値よりも上のエリアに、網掛けもしくは強調表示を付けることを備える請求項１または２に記載の方法。
【請求項４】
前記第１の患者動向、前記第２の患者動向、前記発症閾値、および前記リセット閾値の視覚的画面を表示するステップと、前記第１の患者動向が前記発症閾値以上のときに始まるとともに前記第２の患者動向が前記リセット閾値を下回ったときに終了する患者警報期間として前記発症閾値と前記リセット閾値との間の差を表示するステップとを備える請求項１から３のいずれか一項に記載の方法。
【請求項５】
患者の治療レジメンを調整する必要がある旨の警報を報知するステップをさらに備える請求項１から４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項６】
前記発症閾値を調整するために発症入力を受信するステップと、前記リセット閾値を調整するためにリセット入力を受信するステップとをさらに備え、患者の監視が前記発症入力および前記リセット入力を使用して調整可能である請求項１から５のいずれか一項に記載の方法。
【請求項７】
前記発症閾値と前記リセット閾値とを同時に調整するために閾値入力を受信するステップと、前記発症閾値と前記リセット閾値との間の乖離を調整するために乖離入力を受信するステップとをさらに備え、患者の監視が前記閾値入力および前記乖離入力を使用して調整可能である請求項１から６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項８】
前記第１の患者動向が前記発症閾値以上の場合に患者警報期間の開始を報知するステップと、
前記第２の患者動向が前記リセット閾値を下回った場合に患者警報期間の終了を報知するステップと
をさらに備える請求項１から７のいずれか一項に記載の方法。
【請求項９】
前記リセット閾値は、生理学的パラメータが複合指標における変化を支配する関数として変動するものである請求項１から８のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１０】
１つ以上の生理学的パラメータが複合指標に変化を与える度合いを表示するステップをさらに備える請求項１から９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１１】
前記リセット閾値は、時間の関数として変動するものである請求項１から１０のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１２】
心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを受信する感知回路と、
前記少なくとも２つのサンプルを保存するメモリと、
前記少なくとも２つのサンプルを使用して第１の患者動向と第２の患者動向とを判定するとともに発症閾値または前記発症閾値よりも低いリセット閾値のいずれかを表示する生理学的データ分析器回路と、を備え、
前記発症閾値またはリセット閾値のいずれかを表示する動作は、
前記第１の患者動向の過程において、
前記第１の患者動向を前記発症閾値と比較し、
前記第１の患者動向が前記発症閾値未満である間、前記発症閾値を有効な閾値として表示し、
前記第１の患者動向が前記発症閾値以上の場合に、前記有効な閾値の表示を前記発症閾値の表示から前記リセット閾値の表示に変更するとともに、前記第２の患者動向に移行し、
前記第２の患者動向の過程において、
前記第２の患者動向を前記リセット閾値と比較し、
前記第２の患者動向が前記リセット閾値以上の間、前記リセット閾値を前記有効な閾値として表示し、
前記第２の患者動向が前記リセット閾値未満の場合に、前記有効な閾値の表示を前記リセット閾値の表示から前記閾値の表示に変更するとともに、前記第１の患者動向に移行することを含む
前記患者警報期間の終了を報知する患者監視システム。
【請求項１３】
埋込型装置または着用型装置を含み、かつ、前記第１の患者動向と前記第２の患者動向とは、前記埋込型装置または着用型装置のプログラマのような外部装置を使用することによって参照用に利用可能である請求項１２に記載の患者監視システム。
【請求項１４】
前記生理学的データ分析器回路は、さらに、時間または検出された生理学的パラメータに基づいて変動する動的閾値を判定可能である請求項１２または１３に記載の患者監視システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、心不全患者の状態を監視する方法および患者監視システムに関し、より詳細には、心不全の悪化などの事象を検出および監視するための心不全患者の状態を監視する方法および患者監視システムに関する。
【背景技術】
【０００２】
多くの疾患は、複雑な健康管理計画を必要とし、かつ、多くの人々を冒す。例えば、鬱血性心不全（ＣＨＦ：Ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅ  Ｈｅａｒｔ  Ｆａｉｌｕｒｅ）は、主要な健康問題であり、米国だけでも５００万人にも上る人々を冒す。ＣＨＦは、心臓のポンプ力の喪失であり、結果として抹消組織の需要を満たすほど十分に血液を送ることができなくなる。ＣＨＦ患者は、典型的には、心臓が肥大して心筋が弱った結果、収縮が減少し、心臓からの血液排出量が乏しくなる。
【０００３】
ＣＨＦは、通常、慢性症状であるが、突然発症する可能性もある。ＣＨＦは、心臓の左心側、右心側またはその両側を冒し得る。ＣＨＦが左心室を冒す場合、左心室の収縮を制御する信号が遅延し、その結果、左心室および右心室が同時に収縮しなくなる可能性がある。左心室および右心室が同時に収縮しないと、心臓のポンプ効率がさらに低下する。
【発明の概要】
【０００４】
検出されたデータを使用した臨床的に意味のある事象の検出は、医療費を低減し、かつ、適切な治療レジメンの修正が適時に行われる場合、患者の健康を向上させることができる。患者の状態と事象の発生とを明らかに連動させることは、患者と健康管理システムの双方にとって有用であってもよい。
【０００５】
例えば、ＣＨＦ患者を頻繁に監視し、心不全（ＨＦ：Ｈｅａｒｔ  Ｆａｉｌｕｒｅ）の悪化を示す事象を適時に検出することは、ＣＨＦ患者におけるＨＦの代償不全事象を予防するのに役立ち、ＨＦ入院に関連する費用を低減することができる。さらに、今後のＨＦ事象を発現するリスクの高まっている患者を識別することは、適時治療を確実に行う助けとなり、それにより、予後および患者の転帰を向上させることができる。例えば、今後ＨＦ事象を発現するリスクの高まっている患者を識別し、安全に管理することにより、必要のない医学的介入を回避し、かつ、医療費を低減することができる。
【０００６】
歩行型医療装置を使用して、ＨＦ患者を監視し、治療せずに放置された場合には代償不全事象に繋がり得るＨＦの悪化を検出することができる。このような歩行型医療装置の例としては、埋込型医療装置（ＩＭＤ：Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｄｅｖｉｃｅ）、皮下医療装置、着用型医療装置および他の外部医療装置を挙げることができる。歩行型もしくは埋込型医療装置は、電気活性、心臓の機械的機能、またはＨＦ悪化の徴候ならびに症状に関連する身体的もしくは生理学的変数を検出するように構成可能な生理学的センサを含む。ＨＦ患者を監視するのに使用される歩行型医療装置も任意に、例えば心臓機能または神経機能を回復または向上させることができる目標エリアへ電気刺激パルスなどの治療を加えることができる。また、これら装置の中には、例えば経胸腔インピーダンスまたは他のセンサ信号を用いることができる診断機構を含むものもある。例えば、肺における流体貯留は、肺の空気よりも流体の抵抗率の方が低いことに起因して、経胸腔インピーダンスを低下させる。また、肺における流体貯留は、肺系統を刺激することができ、一回呼吸量を低下させ、呼吸速度を上昇させる。肺における流体貯留は、経胸腔インピーダンスを測定することによって検出可能である。
【０００７】
心不全患者の状態を監視して治療レジメンを管理する例示的な方法は、心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを収集するステップと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の患者動向を判定するステップと、発症閾値レベルが有効であることを表示するステップと、前記第１の患者動向を前記発症閾値レベルと比較するステップとを含む。前記第１の患者動向が前記発症閾値レベルを超える場合、本方法は、前記第１の動向が前記発症閾値レベルを超えた後もサンプルを収集し続け、前記第１の動向が前記発症閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の患者動向を判定する。いくつかの例において、本方法は、前記発症閾値レベルとは異なるリセット閾値レベルが有効であることを表示することを含んでいてもよい。第２の患者動向をリセット閾値と比較される。前記第２の患者動向がリセット閾値を下回る場合、前記リセット閾値は無効にされる。前記リセット閾値を無効にする場合、任意に発症閾値を再度有効に可能である。いくつかの例では、異なる閾値を有効にする。一例において、前記第２の患者動向が前記リセット閾値を下回る場合に表示などの出力を修正して、前記リセット閾値レベルがもはや有効ではないことを使用者に示すことができる。一例において、本方法は、前記第１の患者動向、前記第２の患者動向、前記発症閾値レベル、および前記リセット閾値レベルの視覚的画面を表示することを含む。前記発症閾値レベルと前記リセット閾値レベルとの差は、視覚的に認識可能な変化（段差など）を形成することができ、これにより、前記第１の患者動向が前記発症閾値レベルを超える際に発生する患者警報を表示することができる。いくつかの例において、本方法は、患者の治療レジメンを調整すべきである旨の警報を送り、この警報に応答して患者の治療レジメンを調整することを含む。
【０００８】
追加的に、または代替的に、例示的な方法は、心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを受信することによって患者の状態を監視するステップと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の動向を判定するステップと、前記第１の動向を第１の閾値と比較するステップとを含む。本方法はさらに、前記第１の動向が前記第１の閾値を超える場合に患者警報期間の開始を報知するステップと、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後もサンプルを受信し続けるステップと、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の動向を判定するステップと、前記第２の動向を前記第１の閾値よりも低い第２の閾値と比較するステップとを含む。前記第２の動向が前記第２の閾値を下回る場合に前記患者警報期間の終了を報知することが可能である。
【０００９】
いくつかの例において、前記患者警報期間の開始および終了などの特定情報は、装置に保存することができ、プログラマなどの外部装置による参照用に利用可能である。例えば、前記患者警報期間の開始および終了を、埋込型診断装置または治療装置に保存し、後に当該装置で作動するように設計されているコミュニケータまたはプログラマに出力可能である。
【００１０】
いくつかの例では、１つ以上の生理学的パラメータが複合指標（ｃｏｍｐｏｓｉｔｅ  ｉｎｄｅｘ）に変化を与える度合いを、ディスプレイに表示するか、別の方法で使用者に通信可能である。
【００１１】
例示的な患者監視システムは、埋込型装置または着用型装置を含んでいてもよく、当該装置は、少なくとも２つのサンプルを受信するように構成された感知回路と、これら少なくとも２つのサンプルを保存するように構成されたメモリと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の動向を判定し、前記第１の動向を第１の閾値と比較するように構成された生理学的データ分析器回路とを含む。埋込型装置または着用型装置は、前記第１の動向が第１の閾値を超える場合に、患者警報期間の開始を報知可能である。当該装置は、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後も、前記感知回路を通じてサンプルを受信し続けることができる。一例において、生理学的データ分析器回路は、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の動向を判定し、前記第２の動向を前記第１の閾値よりも低い第２の閾値と比較し、前記第２の動向が前記第２の閾値を下回る場合に前記患者警報期間の終了を報知するように構成可能である。いくつかの例では、当該システムは、時間または検出された生理学的パラメータに基づいて変動する動的閾値を判定するように構成可能である。いくつかの例では、前記患者警報期間の開始および終了は、当該装置に保存することができ、プログラマなどの外部装置による参照用に利用可能である。
【００１２】
以下は、非限定の例の列挙である。
例１は、心不全患者の状態を監視する方法を含みまたは使用し得る態様（例えば、プロセス、装置、製造物品、システムなど）を含みまたは使用していてもよい。本方法は、心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを収集するステップと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の患者動向を判定するステップと、発症閾値レベルが有効であることを表示するステップとを含む。前記例１はさらに、前記第１の患者動向を発症閾値レベルと比較するステップと、前記第１の患者動向が前記発症閾値レベルを超える場合に、前記第１の動向が前記発症閾値レベルを超えた後もサンプルを収集し続けるステップと、前記第１の動向が発症閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の患者動向を判定するステップと、前記発症閾値レベルとは異なるリセット閾値レベルが有効であることを表示するステップとを含む。例１はさらに、前記第２の患者動向をリセット閾値と比較するステップと、前記第２の患者動向が前記リセット閾値を下回る場合に前記リセット閾値レベルがもはや有効ではないことを表示するステップとを含む。
【００１３】
例２は、経時的に前記第１の患者動向および前記第２の患者動向の視覚的画面を表示するステップを含み、前記発症閾値レベルが有効であることを表示するステップが前記第１の患者動向と時間を沿わせて視覚的画面に表示するステップを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１の態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００１４】
例３は、視覚的画面に前記リセット閾値レベルを表示し、前記リセット閾値レベルを時間軸上で前記第２の患者動向に倣わせることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００１５】
例４は、前記リセット閾値レベルが有効であることを表示するステップが、第２の動向とリセット閾値との間のエリア、発症閾値と第１の動向との間のエリア、または前記リセット閾値よりも上であって前記発症閾値よりも上のエリアに、網掛けもしくは強調表示を付けることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例３のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００１６】
例５は、前記第１の患者動向、前記第２の患者動向、前記発症閾値レベル、および前記リセット閾値レベルの視覚的画面を表示するステップであって、前記発症閾値レベルと前記リセット閾値レベルとの差が、前記第１の患者動向が前記発症閾値レベルを超える場合に始まり、前記第２の患者動向が前記リセット閾値レベルを下回る場合に終了する患者警報期間を示す視覚的に識別可能な変化を形成することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例４のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００１７】
例６は、患者の治療レジメンを調整すべきである旨の警報を報知することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例５のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００１８】
例７は、前記発症閾値レベルを調整するために発症入力を受信するステップと、前記リセット閾値レベルを調整するためにリセット入力を受信するステップとをさらに備え、患者の監視は、前記発症入力および前記リセット入力を使用して調整可能に構成できることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例６のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００１９】
例８は、前記発症閾値レベルと前記リセット閾値レベルとを同時に調整するために閾値入力を受信するステップと、発症閾値レベルとリセット閾値レベルとの間の乖離を調整するために乖離入力を受信するステップとをさらに備え、患者の監視は、前記閾値入力および前記乖離入力を使用して調整可能に構成できることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例７のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００２０】
例９は、前記第１の患者動向が前記発症閾値レベルを超える場合に患者警報期間の開始を報知するとともに、前記第２の患者動向が前記リセット閾値を下回る場合に前記患者警報期間の終了を報知するステップを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例８のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００２１】
例１０は、前記リセット閾値が、生理学的パラメータが複合指標の変化を支配する関数として変動することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例９のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００２２】
例１１は、１つ以上の生理学的パラメータが複合指標に変化を与える度合いを表示することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１０のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００２３】
例１２は、前記リセット閾値が時間の関数として変動することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１１のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００２４】
例１３は、少なくとも２つのサンプルを受信するように構成された感知回路と、これら少なくとも２つのサンプルを保存するように構成されたメモリと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の動向を判定し、前記第１の動向を第１の閾値と比較するように構成された生理学的データ分析器回路とを含むことができる患者監視システムを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１２のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。前記生理学的データ分析器回路は、前記第１の動向が前記第１の閾値を超える場合に患者警報期間の開始を報知し、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後も前記感知回路を通じてサンプルを受信し続けるように構成可能である。前記生理学的データ分析器回路はさらに、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の動向を判定し、前記第２の動向を前記第１の閾値よりも低い第２の閾値と比較し、前記第２の動向が前記第２の閾値を下回る場合に前記患者警報期間の終了を報知するように構成可能である。
【００２５】
例１４は、生理学的データ分析器回路を含む埋込型装置または着用型装置を含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１３のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。患者警報期間の開始および終了を、前記埋込型または前記着用型装置に保存することができ、プログラマなどの外部装置を用いた参照用に利用可能である。前記埋込型または前記着用型装置は、例えば、ペースメーカ、除細動器、心臓再同期（ＣＲＴ）装置または診断装置であってもよい。
【００２６】
例１５は、前記生理学的データ分析器回路がさらに、時間または検出された生理学的パラメータに基づいて変動する動的閾値を判定するように構成されることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１４のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００２７】
例１６は、心不全患者の状態を監視して治療レジメンを管理する方法を含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１５のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。本方法は、心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを収集するステップと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の患者動向を判定するステップと、発症閾値レベルが有効であることを表示するステップと、第１の患者動向を発症閾値レベルと比較するステップと、前記第１の患者動向が前記発症閾値レベルを超える場合に前記第１の動向が前記発症閾値レベルを超えた後もサンプルを収集し続け、前記第１の動向が前記発症閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の患者動向を判定し、発症閾値レベルとは異なるリセット閾値レベルが有効であることを表示するステップと、第２の患者動向をリセット閾値と比較するステップと、前記第２の患者動向が前記リセット閾値を下回る場合に前記リセット閾値レベルがもはや有効ではないことを表示するステップとを含む。
【００２８】
例１７は、経時的に前記第１の患者動向および前記第２の患者動向の視覚的画面を表示することを含み、前記発症閾値レベルが有効であることを表示するステップが前記第１の患者動向と時間を沿わせて前記発症レベルを視覚的画面に表示することを備えることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１６のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００２９】
例１８は、前記発症閾値レベルが有効であることを表示するステップは、色、線の太さ、線の種類のうち１つ以上を使用して患者動向または発症閾値レベルを表すか、または前記発症レベルが有効である場合には当該第１の患者動向を表示しないことを備えることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１７のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３０】
例１９は、視覚的画面に前記リセット閾値レベルを表示するステップと、前記リセット閾値レベルを時間軸上で前記第２の患者動向に倣わせるステップとを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１８のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３１】
例２０は、前記リセット閾値レベルが有効であることを表示することが、前記第２の動向とリセット閾値との間のエリア、発症閾値と前記第１の動向との間のエリア、または前記リセット閾値よりも上であって前記発症閾値よりも上のエリアに、網掛けもしくは強調表示を付けることを備えることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例１９のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３２】
例２１は、前記第１の患者動向、前記第２の患者動向、前記発症閾値レベル、および前記リセット閾値レベルの視覚的画面を表示するステップであって、前記発症閾値レベルと前記リセット閾値レベルとの差が、前記第１の患者動向が前記発症閾値レベルを超える場合に始まり、前記第２の患者動向が前記リセット閾値レベルを下回る場合に終了する患者警報期間を示す視覚的に識別可能な変化を形成するステップを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２０のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３３】
例２２は、患者の治療レジメンを調整すべきである旨の警報を報知するステップと、この警報に応答して、患者の治療レジメンを調整するステップとを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２１のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３４】
例２３は、前記発症閾値レベルを調整するために発症入力を受信するステップと、前記リセット閾値レベルを調整するためにリセット入力を受信するステップであって、患者の監視が前記発症入力および前記リセット入力を使用して調整可能に構成できることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２２のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３５】
例２４は、前記発症閾値レベルと前記リセット閾値レベルとを同時に調整するために閾値入力を受信するステップと、発症閾値レベルとリセット閾値レベルとの間の乖離を調整するために乖離入力を受信するステップとであって、患者の監視が前記閾値入力および前記乖離入力を使用して調整可能に構成できることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２３のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３６】
例２５は、患者の状態を監視する方法を含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２４のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。本方法は、心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを受信するステップと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の患者動向を判定するステップと、前記第１の患者動向を第１の閾値レベルと比較するステップと、前記第１の患者動向が前記第１の閾値を超える場合に患者警報期間の開始を報知するステップとを含む。本方法はさらに、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後もサンプルを受信し続けるステップと、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の動向を判定するステップと、前記第２の動向を前記第１の閾値よりも低い第２の閾値と比較するステップと、前記第２の動向が前記第２の閾値を下回る場合に前記患者警報期間の終了を報知するステップとを含む。
【００３７】
例２６は、少なくとも２つのサンプルを受信することが、２つ以上の生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを検出することを含み、前記第１の動向を判定するステップは、これら２つ以上の生理学的パラメータの複合指標の動向を判定することを含むことを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２５のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３８】
例２７は、前記第２の閾値が、前記生理学的パラメータが複合指標の変化を支配する関数として変動することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２６のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００３９】
例２８は、１つ以上の生理学的パラメータが複合指標に変化を与える度合いを表示することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２７のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００４０】
例２９は、前記第２の閾値が時間の関数として変動することを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２８のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００４１】
例３０は、少なくとも２つのサンプルを受信するように構成された感知回路と、これら少なくとも２つのサンプルを保存するように構成されたメモリと、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の動向を判定し、前記第１の動向を第１の閾値と比較するように構成された生理学的データ分析器回路とを含む患者監視システムを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例２９のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。前記生理学的データ分析器回路は、第１の動向が前記第１の閾値を超える場合に患者警報期間の開始を報知し、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後も前記感知回路を通じてサンプルを受信し続けるように構成可能である。前記生理学的データ分析器回路はさらに、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の動向を判定し、前記第２の動向を前記第１の閾値よりも低い第２の閾値と比較し、前記第２の動向が前記第２の閾値を下回る場合に前記患者警報期間の終了を報知するように構成可能である。
【００４２】
例３１は、前記生理学的データ分析器回路を含む埋込型装置または着用型装置を含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例３０のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００４３】
例３２は、前記患者警報期間の開始および終了を、前記埋込型または前記着用型装置に保存することができ、プログラマなどの外部装置を用いた参照用に利用可能なことを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例３１のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。前記埋込型または前記着用型装置は、例えば、ペースメーカ、除細動器、心臓再同期（ＣＲＴ）装置または診断装置であってもよい。
【００４４】
例３３は、前記生理学的データ分析器回路がさらに、時間または検出された生理学的パラメータに基づいて変動する動的閾値を判定するように構成されることを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例３２のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００４５】
例３４は、埋込型装置または着用型装置に通信可能に接続された外部装置であって、前記埋込型装置または着用型装置が、警報期間の開始および終了を外部装置へ通信するように構成される、前記外部装置を含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例３３のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００４６】
例３５は、当該外部装置が、第１の閾値および第１の閾値を超える期間を示すように構成された画像ディスプレイを含むことを含み、もしくは使用し得るものであり、または例１から例３４のいずれか１つまたはそれらの組み合わせの態様と組み合わせて含み、もしくは使用し得るものである。
【００４７】
本章は、本出願の一部の開示の概説であり、本発明の態様の排他的または網羅的な取り扱いであることを意図するものではない。本発明の態様に関するさらなる詳細は、詳細な説明および添付の特許請求の範囲に見出される。本開示の他の態様は、以下の詳細な説明を読んで理解し、その一部を形成する図面を見れば当業者には明らかであろう。詳細な説明および図面は各々、限定的な意味で捉えられるべきではない。本開示の範囲は、添付の特許請求の範囲およびそれらの法的均等物によって定められる。
【００４８】
様々な実施形態を添付図面の各図に例示的に示している。このような実施形態は例証的なものであり、本発明の態様の排他的または網羅的な実施形態であることを意図するものではない。
【図面の簡単な説明】
【００４９】
【図１】心臓律動管理（ＣＲＭ：Ｃａｒｄｉａｃ  Ｒｈｙｔｈｍ  Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）システムおよびＣＲＭシステムが動作する環境の一部の例を示す図。
【図２】埋込型装置または着用型装置の例を示す図。
【図３Ａ】第１および第２の閾値を上下に通る動向の例示的な画面を示す図。
【図３Ｂ】第１および第２の閾値を上下に通る動向の例示的な画面を示す図。
【図３Ｃ】第１および第２の閾値を上下に通る動向の例示的な画面を示す図。
【図３Ｄ】第１および第２の閾値を上下に通る動向の例示的な画面を示す図。
【図３Ｅ】第１および第２の閾値を上下に通る動向の例示的な画面を示す図。
【図４】心不全患者の状態を監視して治療レジメンを管理する例示的な方法を示す図。
【図５】患者の状態を監視し、警報期間の開始および終了を報知する例示的な方法を示す図。
【発明を実施するための形態】
【００５０】
本開示は、患者の生理学的状態における意味のある変化、例えば、患者がＨＦの悪化に直面していること、またはその可能性があることのような変化に関して、健康管理の専門家に通知するためのシステム、装置、および方法である。このような事象を早期に検出して通知することにより、治療レジメンを修正してＨＦ代償不全などの後続する事象を回避可能である。患者警報期間の開始と、後に続く患者事象期間の終了との契機となる可変閾値の使用は、心不全の悪化のような生理学的事象が起こりつつある患者の事象期間をより有益に定義することを容易にできる。いくつかの例において、可変閾値の使用は、患者警報期間の開始または終了を視覚的に表示することを可能にする。例えば、可変閾値の下降は、時間に対する指標のプロット上で裸眼にて識別可能である。また、可変閾値の使用は、生理学的値または指標値が発症閾値に近いままの状態である場合、警報期間の状態の有効化・無効化が繰り返される閾値の交差が連続する結果となる一連の短い警報期間を回避可能である。
【００５１】
図１は、心臓律動管理（ＣＲＭ）システム１００およびＣＲＭシステム１００が動作可能な環境の一部の例を示す。ＣＲＭシステム１００は、例えば１つ以上のリード１０８Ａ〜Ｃを介して心臓１０５と電気的に接続される埋込型医療装置（ＩＭＤ）などの歩行型医療装置と、例えば通信リンク１０３を介してＩＭＤ１１０と通信し得る外部システム１２０とを含む。ＩＭＤ１１０は、ペースメーカ、埋込型心臓除細動器（ＩＣＤ：Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ  Ｃａｒｄｉｏｖｅｒｔｅｒ−Ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ）または心臓再同期療法除細動器（ＣＲＴ−Ｄ：Ｃａｒｄｉａｃ  Ｒｅｓｙｎｃｈｒｏｎｉｚａｔｉｏｎ  Ｔｈｅｒａｐｙ  Ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ）などの埋込型心臓デバイスを含む。ＩＭＤ１１０は、代替的には、皮下埋込型装置、着用型外部装置、神経刺激器、薬物送給装置、生物学的治療装置、診断装置または１つ以上の他の歩行型医療装置などのうち１つ以上の監視または治療装置であってもよく、またはそれらを含んでもよい。いくつかの例において、ＩＭＤ１１０の全部または一部を、着用型、ベッドサイドまたは他の外部モニタなどの監視医療装置に接続してもよく、または代替してもよい。
【００５２】
図１に示すように、ＩＭＤ１１０は、心臓１０５における生理学的信号を検出して、例えば１つ以上のリード１０８Ａ−Ｃを介するなどして心臓内などの目標領域に１つ以上の治療電気パルスを送出する電子回路を収容可能な密閉ハウジング１１２を含む。ＣＲＭシステム１００は、１０８Ｂなどの単一のリードのみを含んでいてもよく、あるいは１０８Ａおよび１０８Ｂなどの２つ以上のリードを含んでいてもよい。
【００５３】
リード１０８Ａは、ＩＭＤ１１０に接続されるように構成される近位端と、心臓１０５の右心房（ＲＡ：Ｒｉｇｈｔ  Ａｔｒｉｕｍ）１３１内などの目標位置に配置されるように構成される遠位端とを含む。リード１０８Ａは、その遠位端にまたはその近くに配置される第１ペーシング検出電極１４１と、電極１４１にまたはその近くに配置される第２ペーシング検出電極１４２とを有している。電極１４１および１４２は、リード１０８Ａにおける別個の導体などを介してＩＭＤ１１０に対して電気的に接続されることにより、例えば、右心房活性の検出を可能にし、任意的には、心房ペーシングパルスの送出をも可能にする。リード１０８Ｂは、ＩＭＤ１１０に接続される近位端と、心臓１０５の右心室（ＲＶ：Ｒｉｇｈｔ  Ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ）１３２内などの目標位置に配置されるように構成される遠位端とを含む。リード１０８Ｂは、その遠位端に配置される第１ペーシング検出電極１５２と、電極１５２の近くに配置される第２ペーシング検出電極１５３と、電極１５３の近くに配置される第１除細動コイル電極１５４と、遠位端から離間して例えば上大静脈（ＳＶＣ：Ｓｕｐｅｒｉｏｒ  Ｖｅｎａ  Ｃａｖａ）に配置される第２除細動コイル電極１５５とを有している。電極１５２〜１５５は、リード１０８Ｂにおける別個の導体などを介してＩＭＤ１１０に対して電気的に接続される。電極１５２および１５３は、心室の電気信号（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ  ｅｌｅｃｔｒｏｇｒａｍ）の検出を可能にし、任意的には、１つ以上の心室ペーシングパルスの送出を可能にし得る。電極１５４および１５５は、１つ以上の心室電気除細動／除細動パルスの送出を可能にし得る。一例において、リード１０８Ｂは、３つの電極１５２、１５４および１５５のみを含んでいてもよい。電極１５２および１５４は、１つ以上の心室ペーシングパルスの検出または送出のために使用され、電極１５４および１５５は、１つ以上の心室電気除細動または除細動パルスの送出のために使用されてもよい。リード１０８Ｃは、ＩＭＤ１１０に接続される近位端と、心臓１０５の左心室（ＬＶ：Ｌｅｆｔ  Ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ）１３４内などの目標位置に配置されるように構成される遠位端とを含む。リード１０８Ｃは、左心室へ１つ以上のペーシングパルスを送出させるために、冠状静脈洞１３３を通って埋め込まれても、左心室全体の冠状静脈内に配置されてもよい。リード１０８Ｃは、リード１０８Ｃの遠位端に配置される電極１６１と、電極１６１の近くに配置される別の電極１６２とを含む。電極１６１および１６２は、リード１０８Ｃにおける別個の導体などを介してＩＭＤ１１０に対して電気的に接続されることにより、左心室のエレクトログラムの検出を可能にし、任意的には、左心室からの１つ以上の再同期ペーシングパルスの送出を可能にする。
【００５４】
ＩＭＤ１１０は、生理学的信号を検出し得る電子回路を含む。生理学的信号は、心臓１０５の機械的機能を表す信号すなわちエレクトログラムを含む。密閉ハウジング１１２は、例えば検出またはパルス送出用の電極として機能してもよい。例えば、リード１０８Ａ−Ｃの１つ以上からの電極をハウジング１１２と併用して、エレクトログラムの単極検出または１つ以上のペーシングパルスの送出などを行ってもよい。リード１０８Ｂからの除細動電極をハウジング１１２と併用して、１つ以上の電気除細動／除細動パルスの送出などを行ってもよい。一例において、ＩＭＤ１１０は、例えばリード１０８Ａ−Ｃの１つ以上の上に配置された電極とハウジング１１２との間のインピーダンスを検出可能である。ＩＭＤ１１０は、一対の電極間に電流を注入し、その結果として同一のまたは異なる電極対の間に生じた電圧を検出し、オームの法則を使用してインピーダンスを判定するように構成可能である。インピーダンスは、同じ電極対を使用して電流を注入し、電圧を検出する双極構成、電流注入に使用する電極対と電圧検出に使用する電極対とが共通の電極を共有する三極構成、または、電流注入に使用する電極が電圧検出に使用する電極とは別個のものである四極構成で検出可能である。一例において、ＩＭＤ１１０は、ＲＶリード１０８Ｂ上の電極と缶ハウジング１１２との間に電流を注入し、その結果として同一電極間またはＲＶリード１０８Ｂ上の異なる電極と缶ハウジング１１２との間に生じた電圧を検出するように構成可能である。生理学的信号は、ＩＭＤ１１０内で統合され得る１つ以上の生理学的センサから検出可能である。ＩＭＤ１１０はまた、ＩＭＤ１１０に結合され得る１つ以上の外部電極または１つ以上の外部生理学的センサからの生理学的信号を検出するように構成可能である。生理学的信号の例としては、表面または皮下心電図、心臓内エレクトログラム、ＥＣＧ、心臓収縮性、不整脈情報、ペーシング普及率、心拍数、心拍数変動性、胸郭内インピーダンス、心臓内インピーダンス、局所的インピーダンス、呼吸情報（例えば、呼吸速度信号、一回呼吸量信号、分時換気量信号または浅速換気指標（ＲＲ／ＴＶ）信号などの１つ以上の呼吸信号）、無呼吸−低呼吸指標、動脈圧、肺動脈圧、左心房圧、ＬＶ圧、ＲＶ圧、ＬＶ冠状動脈圧、冠状血液温度、血液酸素飽和度、１つ以上の心音、身体的活動または運動量、活動に対する生理学的応答、患者の姿勢、患者の姿勢に対する生理学的応答、患者の体重、または体温のうち１つ以上を挙げることができる。
【００５５】
これらリードおよび電極の構成や機能については、先に例示的かつ非限定的に説明している。患者の必要性や埋込型装置の能力に応じて、これらリードおよび電極の他の構成や使用も可能である。
【００５６】
図示のように、ＣＲＭシステム１００は、事象検出回路１１３を含む。一例において、事象検出回路１１３は、１つ以上の患者情報源、例えば、１つ以上の生理学的信号などを受信し、その情報を処理することにより、心不全の悪化などの事象が生じたことがあるか、または生じているかを見極めることができる。一例において、事象検出回路１１３は、患者の体外または患者の体内に配置されてＩＭＤ１１０と通信される１つ以上の歩行型生理学的センサ（リード１０８Ａ−Ｃの１つ以上の上にある電極およびハウジング１１２など）または患者の体外または患者の体内に配置されてＩＭＤ１１０と通信される歩行型生理学的センサと接続可能である。
【００５７】
一例において、事象検出回路１１３は、２つ以上の患者情報源（例えば、経胸腔インピーダンス、呼吸、活動、心音または本明細書で同定される他の生理学的パラメータのいずれか）を組み合わせて複合指標とし、複合指標値を閾値と比較可能である。様々な例において、事象検出は、経胸腔インピーダンス指標、流体指標および無呼吸−低呼吸指標または代償不全指標のうち１つ以上を計算しまたは受信し、この指標を閾値と比較する。
【００５８】
閾値を超える場合に、事象検出回路は、警報を発生し、あるいは別の方法で閾値を超えたことを示す。いくつかの例において、事象検出回路１１３は、単一の患者情報源（例えば、経胸腔インピーダンス、呼吸、動作または心音）を閾値と比較するか、または単一の情報源から指標を発生して、この指標を閾値と比較する。閾値を超えたら、事象検出回路１１３は、それまで使用した閾値とは異なる新たな閾値を有効（ａｃｔｉｖａｔｅ）にする。一例において、新たな閾値は、それまでの閾値よりも低い。様々な例において、監視された値−例えば、患者情報、指標または複合指標−が新たな閾値を下回る場合に前記患者警報期間を終了し、警報を取り消し、以前の閾値を超えたことを示す表示を終了するか、または監視された値が新たな閾値を下回ったことを示す表示を送出する。
【００５９】
この二閾値システムは、検出値が閾値の間を上下に変化すると生じ得る短い警報期間の繰り返しの発生を減少させるのに役立ち得るため、健康管理提供者にとって有用である。また、患者の状態が、短時間改善するものの、以前の正常なまたはベースラインの状態まで完全には回復しない場合、警報が時期尚早に終了してしまうのを防ぐのに役立ち得る。
【００６０】
一例において、システム１００は、外部システム１２０を含む。外部システム１２０は、例えば、ＩＭＤ１１０のプログラミングを可能にし、かつ、ＩＭＤ１１０が取得した１つ以上の信号についての情報を受信することができ、例えば通信リンク１０３を介して受信することができる。外部システム１２０は、例えば、ローカル外部ＩＭＤプログラマを含む。いくつかの例において、外部システム１２０は、患者の状態を監視するまたは１つ以上の治療を遠隔地などから調整可能な遠隔患者管理システムを含む。
【００６１】
通信リンク１０３は、誘導性遠隔測定リンク、高周波遠隔測定リンク、またはインターネット接続などの遠隔通信リンクのうち１つ以上を含む。通信リンク１０３は、ＩＭＤ１１０と外部システム１２０とのデータ送信を提供可能である。送信されたデータとしては、例えば、ＩＭＤ１１０によって取得されたリアルタイム生理学的データ、ＩＭＤ１１０によって取得され、ＩＭＤ１１０に保存された生理学的データ、ＩＭＤ１１０に保存された治療履歴データもしくはＩＭＤの動作状態を示すデータ、または、例えば、プログラム可能に特定できる検出電極および構成を使用するなどして生理学的データを取得したり、装置の自己診断テストをしたり、もしくは１つ以上の治療を加えたりすることを含む１つ以上の動作を実行するように、ＩＭＤ１１０を構成するためのＩＭＤ１１０への１つ以上のプログラミング指示などを挙げることができる。
【００６２】
一例では、事象検出回路１１３を、外部システム１２０に具体化または複製することができ、外部システム１２０は、ＩＭＤ１１０から抽出されたデータまたは外部システム１２０内のメモリに保存されたデータを使用するなどして事象検出の一部または全部を行うように構成される。
【００６３】
いくつかの例において、事象検出回路１１３は、検出、治療の判定または情報処理などの機能を遂行する多重サブ回路を含む。いくつかの例において、事象検出回路１１３の一部は、ＩＭＤ１１０と外部システム１２０との間に分配されてもよい。いくつかの例において、事象検出回路１１３は、純粋なハードウェア回路ではない。一例において、事象検出回路１１３は、マイクロプロセッサと、事象検出を行うためにマイクロプロセッサにより実行されるべき指示を保存するメモリを含む。
【００６４】
ＩＭＤ１１０または外部システム１２０の一部は、ハードウェア、ソフトウェア、またはハードウェアとソフトウェアとのいずれかの組み合わせを使用して具体化可能である。ＩＭＤ１１０または外部システム１２０の一部を、１つ以上の特定機能を遂行するように構築または構成される特定用途回路を使用して具体化しても、または１つ以上の特定機能を遂行するようにプログラムされ得るか、別の方法で構成される汎用回路を使用して具体化してもよい。このような汎用回路は、マイクロプロセッサもしくはその一部、マイクロコントローラもしくはその一部、またはプログラム可能な論理回路もしくはその一部を含む。例えば、「コンパレータ」は、特に、２つの信号を比較する特定機能を遂行するように構築され得る電子回路コンパレータを含んでいてもよい。または、コンパレータは、２つの信号を比較するための汎用回路の一部に指示するコードによって駆動され得る汎用回路の一部として具体化可能である。ＩＭＤ１１０に関して記載したが、ＣＲＭシステム１００は、皮下医療装置（例えば、皮下ＩＣＤ、皮下診断装置）、着用型医療装置（例えば、パッチベース感知装置、時計や衣類などのバンド型装置）または人に遠隔装着可能な他の外部医療装置を含む。
【００６５】
図２は、埋込型ループレコーダ、ペースメーカまたは除細動器、神経刺激器、時計、下着、パッチベース感知装置、または身体に固着もしくは接続されその他の装置といった、患者からの生理学的情報を受信するように構成された埋込型装置または着用型装置２００の例を示す。一例において、埋込型装置または着用型装置２００は、先に記載され、図１に示されたＩＭＤ１１０である。
【００６６】
図２を再び参照して、例示的な埋込型装置または着用型装置２００は、感知回路２０５、メモリ２１０、生理学的データ分析器回路２１５、制御回路２１７、通信回路２２０、および治療回路２４０のうち１つ以上を含む。埋込型装置または着用型装置２００はまた、触覚フィードバック要素２２５、スピーカ２３０、またはディスプレイ２３５を含む。
【００６７】
感知回路２０５は、患者の少なくとも１つの生理学的パラメータについての情報を受信する。生理学的情報は、メモリ２１０に保存される。一例において、メモリは、生理学的情報または当該生理学的情報から得られる１つ以上の指標を保存し、後に、生理学的データ分析器回路２１５に対する要求に応答して、保存された情報を提供する。一例において、制御回路２１７は、様々な回路および構成要素の動作ならびに回路および構成要素間のデータフローおよび指示を制御可能である。一例において、感知回路２０５、メモリ２１０および生理学的データ分析器回路２１５は、上述の事象検出回路１１３を形成する。
【００６８】
感知回路２０５は、患者から得られた１つ以上の生理学的信号を感知する。生理学的信号は、１つ以上の歩行型生理学的センサを使用して、または患者情報受信器回路２０５に通信可能に接続された１つ以上の外部センサまたは試験装置を使用して検出可能である。このような生理学的信号の例としては、表面または皮下心電図（ＥＣＧ：Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈ）、例えばリード１０８Ａ−Ｃの１つ以上からの電極またはハウジング１１２を使用して検出されたエレクトログラム、ＥＣＧ、心臓収縮性、ペーシング普及率、心拍数、心拍数変動性、不整脈情報、胸郭内インピーダンス、心臓内インピーダンス、無呼吸−低呼吸指標、動脈圧、肺動脈圧、左心房圧、ＬＶ圧、ＲＶ圧、ＬＶ冠状動脈圧、冠状血液温度、身体中央部温度、血液酸素飽和度、１つ以上の心音、収縮時間間隔、心音をベースとする心臓時間間隔、インピーダンスをベースとする心臓時間間隔、活動に対する生理学的応答、身体的活動または運動量、夜間の情動不安、患者の姿勢、患者の姿勢に対する生理学的応答、患者の体重、呼吸速度信号、一回呼吸量信号、分時換気量信号または浅速換気指標（ＲＲ／ＴＶ）信号などの１つ以上の呼吸信号のうち１つ以上を挙げることができる。生理学的信号はまた、脳性ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ：Ｂｒａｉｎ  Ｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃ  Ｐｅｐｔｉｄｅ）、血液パネル、ナトリウムおよびカリウム濃度、血糖値ならびに他のバイオマーカーおよび生化学マーカーのうち１つ以上を含む。また、生理学的信号は、歩行型医療装置を装着した患者における二心室または左心室のみのペーシング百分率などの装置治療の統計データ（ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ）を含む。
【００６９】
一例において、生理学的データ分析器回路２１５は、感知回路で得られ、メモリ２１０に保存された生理学的情報を閾値と比較する。一例において、生理学的データ分析器回路２１５は、生理学的情報を使用して指標を計算し、この指標を閾値と比較する。一例において、生理学的データ分析器回路２１５は、複数種類の生理学的情報（例えば、経胸腔インピーダンス、呼吸、活動、心音、および姿勢、または本明細書で同定されるその他の生理学的情報の２つ以上）を組み合わせて複合指標とし、この複合指標値を閾値と比較する。指標などの生理学的情報の動向が閾値を超える場合に、生理学的データ分析器回路２１５は、警報期間の開始を報知する。次いで、生理学的データ分析器回路２１５は、動向情報を別の異なる閾値−例えば、より高いまたは低い閾値−と比較し続け、この動向が当該閾値を下回る場合に警報期間の終了を報知する。生理学的データ分析器回路２１５はまた、時間、生理学的情報または他の情報のうち１つ以上をベースとする動的な動向を判定するように構成されていてもよい。
【００７０】
一例において、閾値を超える場合に、埋込型装置または着用型装置２００は、健康管理の専門家がディスプレイ、ダッシュボード、電子メール、テキスト、ファックスまたは他の技術通信様式を介して警報を受信することができるような態様で、通信回路２２０を通じて、閾値を超えたことを外部システムに通信する。閾値を超えたことまたは警報期間が報知されたことを示す例示的な画面を、図３Ａから図３Ｄに示す。一例において、埋込型または着用型医療装置２００それ自体は、触覚フィードバック要素２２５、スピーカ２３０またはディスプレイ２３５を介して、閾値を超えたことを通信する。一例において、制御回路２１７は、音、言葉によるメッセージまたは振動などによって閾値を超えたことを知らせるための命令を、スピーカまたは触覚フィードバック装置に対して発する。時計、電話またはパッチなどの着用型装置上で表示が利用可能な例において、制御回路２１７は、警報表示など、閾値を超えたことを示すための命令を、ディスプレイ２３５に対して発する。
【００７１】
いくつかの例において、着用型または埋込型医療装置２００はまた、当該装置によって、または１つ以上の更なる歩行型装置によって集められ、通信回路２２０を通じて当該装置に通信されたこれまでに収集済みの診断情報を保存および使用可能である。いくつかの例において、装置２００は、通信回路２２０を通じて１つ以上の他の装置によって収集された情報または計算された指標を受信することができる。様々な例において、当該装置は、生理学的データ、または流体指標もしくは無呼吸−低呼吸指標などの計算された指標を受信する。
【００７２】
生理学的データ分析器回路２１５は、信号の増幅、デジタル化またはフィルタリングを含めた信号調整または前処理を１つ以上の生理学的信号に施すことができる１つ以上のサブ回路を含む。生理学的データ分析器回路２１５は、１つ以上の前処理された生理学的信号の各々から患者の身体的または生理学的状態を示すそれぞれの生理学的特性を検出するように構成された生理学的特性生成器回路を含む。生理学的特性の例としては、平均値、中央値、もしくは他の中心的な傾向尺度（ｃｅｎｔｒａｌ  ｔｅｎｄｅｎｃｙ  ｍｅａｓｕｒｅ）、信号強度のヒストグラム、複数の経時的な信号の動向、１つ以上の信号形態記述子、１つ以上の信号変化もしくは変化率特性、１つ以上の信号変化もしくは変化率特性、または特定の周波数帯域での信号パワースペクトル密度が挙げられる。生理学的特性は、生理学的活性に相当する構成要素を含む。例えば、心電図またはエレクトログラム特性は、Ｐ波、Ｒ波、Ｔ波、ＱＲＳ複合波、または脱分極、過分極もしくは再分極を表す他の構成要素、または心筋の他の電気生理学的特性を含む。心音特性は、（例えば、Ｒ波の）相対的なタイミング、振幅、またはＳＩ、Ｓ２、Ｓ３もしくはＳ４心音のうち１つ以上の形態学的特性を含む。インピーダンス特性は、最大値、最小値、平均値、分散、変化率、または他の統計学的または形態学的特性を含む。呼吸信号特性は、呼吸速度、呼吸深さ、一回呼吸量、分時換気量、浅速換気指標（ＲＲ／ＴＶ）、または他の記述子を含む。
【００７３】
いくつかの例において、埋込型装置または着用型装置２００は、例えば患者情報受信器回路２０５によって検出された胸郭インピーダンス信号を使用して計算された複数の胸郭インピーダンス値の測定値を受信することができる。胸郭インピーダンスの周期的な変動は、患者の呼吸を示していてもよい。患者の呼吸強度、呼吸速度または呼吸パターンの統計学的尺度を得るために、複数のインピーダンス測定値の中心的な傾向尺度などの統計学的メトリック（ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ  ｍｅｔｒｉｃ）が計算される。いくつかの例において、装置２００は、例えば患者情報受信器回路２０５で検出された心音信号を使用して判定されるＳ３心音強度の複数の測定値を受信する。ベースライン値からのＳ３心音強度の変化などの形態学的メトリックが計算される。このようなＳ３強度メトリックは、ＨＦ悪化を予測する心臓拡張機能の変化を示し得る。様々な例において、信号メトリック値が持続して高い値であること、または信号メトリックが変動することも、ＨＦ悪化を予測し得る。
【００７４】
いくつかの例および方法は、参照値からの胸郭内合計インピーダンス値（ＩＴＴＩ）の変化（ΔＩＴＴＩ＝ＩＴＴＩ−ＩＴＴＩＲｅｆ）、参照呼吸速度からの呼吸速度（ＲＲ）の変化（ΔＲＲ＝ＲＲ−ＲＲＲｅｆ）、ＲＲ変化率（ΔＲＲ／Δｔ）および参照レベルからのＳ３心音強度のような心音（ＨＳ）成分の変化（Δ||Ｓ３||＝||Ｓ３||−||Ｓ３||Ｒｅｆ）を含む信号メトリックを利用する。ＩＴＴＩは、例えばリード１０８Ａ−Ｃの１つ以上からの２つ以上の電極またはハウジング１１２を使用して測定された広帯域胸郭内インピーダンス信号の直流（ＤＣ）成分を含む。一例において、電極１５３とハウジング１１２との間の電圧は、電極１５４とハウジング１１２の間に注入された電流に応答して測定可能であり、ＩＴＴＩはオームの法則を使って計算可能である。ＩＴＴＩＲｅｆ、ＲＲＲｅｆおよび||Ｓ３||Ｒｅｆを含む参照レベルは、患者が候補となる体調ではないとみなされる場合、ベースライン中にそれぞれのセンサ信号の測定値を使用して判定可能である。あるいは、参照レベルは、移動時間窓全体にわたるそれぞれの信号メトリックの移動平均として動的に判定可能である。
【００７５】
複合指標を作出する様々な例において、この指標はモデルを使用して形成される。このモデルは、ＩＴＴＩが少なくとも閾値分だけ概ね参照レベルから低下する（これは、流体が胸郭内に概ね貯留されていることを示す）場合、（２）ＲＲが少なくとも閾値分だけ概ねＲＲＲｅｆから増加し、かつ、呼吸速度の上昇が徐々に始まったことを示すΔＲＲ／Δｔが閾値範囲内にある場合、並びに（３）||Ｓ３||が少なくとも閾値分だけ概ね参照レベルから増加する場合には、より高い診断スコアを「ＨＦ悪化」の候補となる体調に割り当てるというルールを備える。当該モデルは、（１）ＲＲが少なくとも閾値分だけ概ねＲＲＲｅｆから増加し、かつ、呼吸速度の上昇の発作を示すΔＲＲ／Δｔが閾値範囲を超える場合、または（２）||Ｓ３||が||Ｓ３||Ｒｅｆ近傍の閾値範囲内にある場合、より高い診断スコアを「肺疾患」の候補となる体調に割り当てるというルールを備える。例として、ΔＲＲの閾値は、おおよそ１分当たり２呼吸から４呼吸の増加であってもよく、ΔＩＴＴＩの閾値はおおよそ参照レベルから８％から１０％の低下であってもよく、Δ||Ｓ３||の閾値はおおよそ０．３ミリグラムから０．５ミリグラムの増加であってもよい。
【００７６】
一例において、装置２００は、閾値を越えたという判定に応答して治療レジメンを調整可能である。治療レジメンの調整としては、例えば、心臓刺激パラメータの調整、神経刺激パラメータの調整および薬理学的治療レジメンの調整のうち１つ以上を挙げることができる。一例において、治療レジメンの調整は、心臓再同期（ＣＲＴ）療法を自動的に再構成することを含む。いくつかの例において、治療レジメンの調整は、ＣＲＴ療法による加療の開始を含む。
【００７７】
ここで図３Ａを参照して、例示的な装置は、ある時点で有効な閾値３０５の視覚的画面３００を提供する。図３Ａは、数か月（３月〜８月）にわたる患者の生理学的指標の例示的な動向３１０の例を示す。４月中旬の時点Ｘで、動向３１０は閾値３０５を超えて上昇しており、これは生理学的問題が患者に生じたことを示唆している。いくつかの例において、この時点で警報が発せられ、この時点が警報期間の開始と認定される。より低い新たな閾値３１５が時点Ｘで実施される。閾値３０５、３１５を繋ぐ線３１３は、視覚的な明確性のために設けられており、任意に表示または省略してもよい。時点Ｙで、当該動向は閾値３１５よりも下降する。一例において、警報はこの時点で取り消され、この時点Ｙが警報期間Ｘ−Ｙの終了として認定される。時点Ｙで、当該閾値は、（図示のように）以前のレベルにリセットされ、新たなレベルに設定される。時点Ｚで、動向３１０は、再び閾値３０５を超えて上昇し、他の警報または警報期間の契機となる。一例において、機械仕掛けの警報期間を使用することにより、健康管理システム（例えば、医師、看護師、ＥＭＲシステム、または他の装置）における他のノードに警報期間を通信することができ、それにより、患者の技術的または人的評価は、警報期間中の患者の状態を考慮に入れることができる。
【００７８】
一例において、閾値レベルは、グラフィカル・ユーザー・インターフェース（ＧＵＩ）コントロールを使用して調整可能である。一例において、スライダ要素３２０は発症閾値３０５を制御し、スライダ要素３２５はリセット閾値３１５を制御する。いくつかの例において、要素３２０は両方の閾値レベルを一緒に制御し、要素３２５はレベル間の乖離３３０を制御する。一例において、要素３２０および３２５は、スライダの代わりに「回動式」ＧＵＩノブである。タッチスクリーンディスプレイ上で視覚的画面を表示するいくつかの例において、閾値自体は選択可能かつ変移可能である。
【００７９】
図３Ｂを参照して、一例において、発症閾値３０６およびリセット閾値３１６の視覚的画面３０１には、動向３１１Ａによって画定される曲線とリセット閾値３１６とのエリアの網掛け３０９Ａが含まれていてもよい。いくつかの例において、発症閾値３０６およびリセット閾値３１６の視覚的画面３０１は、代替的にまたは追加的に、第２の動向３１１Ｂによって画定される曲線とリセット閾値３１６とのエリアの網掛け３０９Ｂを含んでいてもよい。いくつかの例において、２つ以上の動向、例えば、複数のセンサの動向が視覚的画面３０１上に表示され、発症閾値およびリセット閾値は各々の動向に対して示される。
【００８０】
図３Ｃは、動向３１２が発症閾値３０７を超え、かつリセット閾値３１７を下回らないときにのみ動向３１２が見える例を示す。
図３Ｄは、動向３１３の一部が発症閾値３０８を超え、かつリセット閾値３１８をまだ下回っていない例（すなわち、警報期間は、線の種類（例えば、点線またはダッシュ線）でマークされる）を示す。他の例において、警報期間は、線の太さまたは色でマークされる。
【００８１】
図３Ｅは、発症閾値３４２およびリセット閾値３４４よりも上のエリア３４０を強調表示した、または網掛けした例示的な表示を示す。表示上の更なるエリアの網掛けもしくは強調表示は、リセット閾値がある時間３４６で有効になり、発症閾値が再び有効になる点である時間３４８まで有効であることを閲覧者に示すことができる。いくつかの例において、リセット閾値の有効化は、警報期間３５０が報知されたことを示すことができる。例示的な方法は、警報期間が報知されると、例えば心不全が悪化している患者を治療するために、治療の調整を推奨することを含む。いくつかの例示的な方法は、警報期間が報知されると、治療を調整すること、例えば、心不全の代償不全事象を回避するために心不全患者に対する医学的介入を実施することを含む。いくつかの例としては、装置における動作パラメータの調整、例えば、監視パラメータの調整、検出機構の作動、特異性または感受性パラメータの増加、または埋込型装置または着用型装置における治療パラメータの調整を挙げることができる。
【００８２】
図４は、心不全患者の状態を監視して治療レジメンを管理する例示的な方法４００を示す。方法４００は、ステップ４０５において、心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを収集することを含む。サンプルの収集は、埋込型装置または着用型装置を使用してパラメータを検出すること、例えば、生理学的パラメータを示す信号を検出すること、または以前にもしくは現在集められたサンプルを受信することを含む。生理学的パラメータの例としては、表面または皮下心電図、心臓内エレクトログラム、不整脈情報、心拍数、心拍数変動性、局所的インピーダンス、胸郭内インピーダンス、心臓内インピーダンス、呼吸情報（呼吸速度信号、一回呼吸量信号、分時換気量信号または浅速換気指標（ＲＲ／ＴＶ）信号など）、動脈圧、肺動脈圧、左心房圧、ＲＶ圧、ＬＶ冠状動脈圧、冠状血液温度、血液酸素飽和度、１つ以上の心音、身体的活動または運動量、活動に対する生理学的応答、患者の姿勢、患者の体重、または体温などを挙げることができる。
【００８３】
本方法４００は、ステップ４１０において、少なくとも２つのサンプルを使用して第１の患者動向を判定することを含む。一例において、患者動向は、図３Ａ、図３Ｂ、図３Ｃまたは図３Ｄに示されるように表示可能である。一例において、第１の患者動向の判定は、周期的間隔（例えば、１秒に１回、１分に１回、１時間に１回、１日に１回、１週間に１回、または１か月に１回）で値を判定し、線や曲線などの動向を作出するために、２つ以上の値を組み合わせることを含む。
【００８４】
本方法４００は、ステップ４１５において、発症閾値レベルが有効であることを表示することを含む。一例において、発症レベルはグラフ上に表示される。
本方法４００は、ステップ４２０において、第１の患者動向を発症閾値レベルと比較することを含む。第１の患者動向が発症閾値レベルを超えていない場合、本方法は、４０５のサンプル収集に戻る。第１の患者動向が発症閾値レベルを超える場合に、本方法は、ステップ４２５において、第１の動向が発症閾値レベルを超えた後もサンプルを収集し続け、ステップ４３０において、前記第１の動向が前記発症閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の患者動向を判定することを含む。本方法は、ステップ４３５において、リセット閾値レベルが有効であることを表示する。リセット閾値レベルは、発症閾値レベルとは異なる。一例において、リセット閾値レベルは、発症閾値レベルよりも低く、当該閾値が発症閾値レベル近傍をさまよっている際、すなわち動向レベルに影響を及ぼし得るが完全な回復を表さない補償機構に起因して上下動している際に、短期間の警報が繰り返されることを防ぐことができるものである。例えば、代償不全などの心不全症状の間、生理学的補償機構は、短期間の改善を一時的にもたらすことができるが、より長い時間においては、患者の病状は悪化し続ける。より低いリセット閾値を使用する場合、患者が実際に回復したことを確実に保証でき、しかも、補償機構の作用によって病状が一時的に改善したにすぎないことに着目することができる。
【００８５】
本方法は、ステップ４４０において、警報を報知することを任意に含む。一例において、警報は、患者、健康管理専門家、またはその両方に通信される。ステップ４４５において、本方法は、動向が閾値を超えたことに応答して治療レジメンを調整することを含む。バリエーションを含むこともできる。例えば、警報を報知しないで（つまり、ステップ４４０は省略してもよい）治療レジメンを改訂可能である。治療レジメンの調整としては、例えば、心臓刺激パラメータの調整、神経刺激パラメータの調整および薬理学的治療レジメンの調整のうち１つ以上を挙げることができる。
【００８６】
本方法は、ステップ４５０において、第２の患者動向をリセット閾値と比較することを含む。第２の患者動向が依然としてリセット閾値を上回っている場合、本方法はステップ４２５のサンプル収集に戻る。第２の患者動向がリセット閾値を下回る場合に本方法は、ステップ４５５において、リセット閾値レベルがもはや有効ではないことを表示することを含む。例えば、有効な閾値は、ディスプレイに表示され、例えば、発症閾値は、リセット閾値の無効化と発症閾値の有効化と時間的に相関して表示される。いくつかの例において、パラメータまたは指標などの生理学的情報の動向は、当該動向が発症閾値を上回るときにはプロットされるが、当該動向が発症閾値を下回る場合にきには示されない。
【００８７】
一例において、本方法は、前記第１の患者動向および前記第２の患者動向の視覚的画面を経時的に示すことを含み、発症レベルは、第１の患者動向と時間に沿わせて視覚的画面に示される。一例において、リセット閾値レベルも視覚的画面に示される。
【００８８】
一例において、発症閾値レベルは、色、線の太さ、線の種類のうち１つ以上を使用して患者動向または発症閾値レベルを表すことによって、または前記発症レベルが有効である場合には当該第１の患者動向を表示しないことによって、有効であることが示される。一例において、リセット閾値レベルは、第２の動向とリセット閾値との間のエリアを強調表示することによって、有効であることが示される。
【００８９】
一例において、発症閾値レベルとリセット閾値レベルの差は、視覚的に識別可能な変化（段差など）を形成し、第１の患者動向が発症閾値レベルを超える際に発生する患者警報を示し得る。
【００９０】
一例において、本方法は、発症閾値レベルを調整するために発症入力を受信し、リセット閾値レベルを調整するためにリセット入力を受信することを含み、患者の監視が、発症入力およびリセット入力を使用して調整可能である。ある例において、本方法は、発症閾値レベルとリセット閾値とを同時に調整するために、閾値入力を受信するステップと、発症閾値レベルとリセット閾値レベルとの間の乖離を調整するために、乖離入力を受信するステップとを含み、患者の監視が、閾値入力および乖離入力を使用して調整可能である。
【００９１】
ここで図５を参照して、例示的な方法５００は、ステップ５０５において、心不全に関連する少なくとも１つの生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを受信することを含む。一例において、少なくとも２つのサンプルを受信することは、２つ以上の生理学的パラメータの少なくとも２つのサンプルを検出することを含む。本方法はまた、ステップ５１０において、これら少なくとも２つのサンプルを使用して第１の動向を判定し、ステップ５１５において、第１の動向を１閾値と比較することを含む。一例において、第１の動向を判定することは、これら２つ以上の生理学的パラメータの複合指標の動向を判定することを含む。
【００９２】
ステップ５１５において、前記動向は閾値と比較される。動向が閾値よりも大きくない場合、本方法は、ステップ５０５のサンプル受信に戻る。第１の動向が第１の閾値を超える場合に、本方法は、ステップ５２０において患者警報期間の開始を報知し、ステップ５２５において第１の動向が第１の閾値を超えた後もサンプルを受信し続け、ステップ５３０において、前記第１の動向が前記第１の閾値を超えた後に検出されたサンプルを使用して第２の動向を判定することを含む。
【００９３】
本方法は、ステップ５３０において、第２の動向を第１の閾値よりも低い第２の閾値と比較することを含む。一例において、本方法は、前記生理学的パラメータが複合指標の変化を支配する関数として変動する第２の閾値を判定することを含む。一例において、本方法は、時間の関数として変動する第２の閾値を判定することを含む。一例において、第２の閾値は、患者からの生理学的パラメータの新たなベースライン値の例えば確立に相当し得る時間の関数として増加してもよい。
【００９４】
第２の動向が依然として第２の閾値を上回っている場合、本方法は、ステップ５２５のサンプル受信に戻る。第２の動向が第２の閾値を下回る場合に本方法は、ステップ５４０において、患者警報期間の終了を報知することを含む。一例において、本方法はまた、動向または閾値情報をディスプレイに表示することを含む。一例において、動向または閾値情報は、時間と相関して、例えば、日、週または月の経過にわたって示される。一例において、本方法は、１つ以上の生理学的パラメータが複合指標に変化を与える度合いをディスプレイに表示することを含む。
【００９５】
上記の詳細な説明は、詳細な説明の一部を形成する添付図面への言及を含む。図面は、例示として、本発明が実施され得る特定の実施形態を示している。これらの実施形態はまた本願では「実施例」とも称される。そのような実施例は、開示・記載されているものに付加された要素を含んでいてもよい。しかしながら、本発明者らはまた、開示・記載されているそれらの要素のみが備えられた実施例も想定している。さらに、本発明者らはまた、本願に開示・記載されている特定の実施例（またはその１つ以上の態様）、または他の実施例（またはそのうち１つ以上の態様）のいずれかに関して、開示・記載されているそれらの要素（またはそのうち１つ以上の態様）の任意の組み合わせまたは順列（ｐｅｒｍｕｔａｔｉｏｎ）を用いた例も想定している。
【００９６】
本明細書と、参照によりそのように援用されたいずれかの明細書との間で用法が一致しない場合には、本明細書の用法が優先する。
本明細書において、用語「ａ」または「ａｎ」は、特許文献において共通であるように、「少なくとも１つ（ａｔ  ｌｅａｓｔ  ｏｎｅ）」または「１（つ）以上（ｏｎｅ  ｏｒ  ｍｏｒｅ）」の任意の他の例または用法とは無関係に、１つまたは２つ以上を含むように用いられる。この文書において、用語「または」は非排他的論理和を示し、そのため、別段の指示がない限り、「ＡまたはＢ」は、「ＡだがＢではない」、「ＢだがＡではない」、および「ＡおよびＢ」を含む。本明細書において、用語「含む（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ）」および「前記〜において（ｉｎ  ｗｈｉｃｈ）」は、「備える（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」および「前記〜において（ｗｈｅｒｅｉｎ）」という各用語の平易な英語の同意義として用いられる。また、以下の特許請求の範囲において、用語「含む（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ）」および「備える（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」は非制限的であり、すなわち、請求項においてそのような用語の後に列記されたものの他にも要素を含むシステム、装置、物品、組成物、配合物、またはプロセスは、依然としてその請求項の範囲内にあるとみなされる。さらに、以下の特許請求の範囲において、用語「第１」、「第２」、および「第３」などは、単に標識として用いられており、それらの対象に対して数的な要件を課するようには意図されない。
【００９７】
本開示の方法の例は、少なくとも部分的に機械またはコンピュータで実施されてもよい。いくつかの例は、上述の例で記載した方法を実施するために電子装置を構成するよう動作可能な命令で符号化されたコンピュータ可読媒体または機械可読媒体を含んでいてもよい。このような方法の実施は、マイクロコード、アセンブリ言語コード、上位レベル言語コード等のコードを含んでいてもよい。このようなコードは、様々な方法を実施するコンピュータ可読命令を含んでいてもよい。コードは、コンピュータプログラム製品のある部分を形成してもよい。さらに、一例では、コードは、一つ以上の揮発性且つ非一過性の、または、不揮発性の実体のあるコンピュータ可読媒体に実行中または他の時に有形に保存されていてもよい。これら実体のあるコンピュータ可読媒体の例として、ハードディスク、取り外し可能な磁気ディスク、取り外し可能な光ディスク（例えば、ＣＤおよびＤＶＤ）、磁気カセット、メモリカードまたはスティック、ランダムアクセスメモリ（ＲＡＭ）、読み取り専用メモリ（ＲＯＭ）等が挙げられるが、これらに制限されない。
【００９８】
上述の説明は、制限的でなく例示的であることが意図される。例えば、上述の例（またはその一つ以上の態様）は、互いと組み合わせて使用されてもよい。上述の説明を検討する上で、他の実施形態が当業者によって用いられてもよい。要約書は、米国特許施行規則§１．７２（ｂ）に従って技術的開示の本質を迅速に確認するものであり、請求項の範囲または意義を解釈または制限するために使用されるものではないといった理解の下で提供される。さらに、上述の「発明を実施するための形態」では、様々な特徴を一緒にグループ化して本開示を簡素化してもよい。これは、未請求の開示する特徴がどの請求項にも必須であることを意図していると解釈されてはならない。むしろ、発明の態様は、特定の開示する実施形態の全ての特徴に満たなくてもよい。そのため、添付の特許請求の範囲は、ここでは例または実施形態として「発明を実施するための形態」に組み込まれる。各請求項はそれ自体で別個の実施形態となり、また、これらの実施形態は様々な組み合わせまたは順列（ｐｅｒｍｕｔａｔｉｏｎ）で互いと組み合わされ得ることが考えられる。本開示の範囲は、添付の特許請求の範囲を参照して、請求項の権利が与えられる均等物の完全な範囲と共に、決定されるべきである。
【図１】
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【図２】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図３Ｃ】
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【図３Ｄ】
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【図３Ｅ】
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【図４】
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【図５】
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