(57)【要約】剛性の導管（１００）を介する展開のための組織破壊デバイス（１０）は、導管の長さ方向（１６）に平行な回転軸（１４）をもつ導管に沿って挿入可能な回転組織破壊器（１２）を含む。角度変位機構は回転組織破壊器（１２）の選択的な変位を可能にし、その結果、回転軸は角運動の範囲に亘る。回転組織破壊器が角運動の範囲内の角度位置にある間、回転駆動は回転運動中の回転組織破壊器を駆動するように、回転駆動部が回転組織破壊器にリンク接続される。【選択図】図１Ｂ
2014519874.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
開放した近位端、遠位開口部を有し伸長方向にある剛性の導管を介して展開するための組織破壊デバイスであって、
当該組織破壊デバイスは、（ａ）回転軸を有する回転組織破壊器を備え、当該回転組織破壊器は前記伸長方向に平行な前記回転軸を有する剛性の導管に沿って挿入するために構成され、
当該組織破壊デバイスは、（ｂ）前記回転組織破壊器に関連付けられ、かつ前記回転軸が角運動の範囲に亘るように、前記回転組織破壊器を選択的に変位させるように構成された角度変位機構と、（ｃ）回転運動中に、前記回転組織破壊器を駆動し、同時に前記回転組織破壊器が前記角運動の範囲内の角度位置の範囲にあるように、前記回転組織破壊器にリンク接続された回転駆動部
を備えてなることを特徴とする組織破壊デバイス。
【請求項２】
前記角度変位機構が、前記導管の伸長方向を含む平面内で前記回転組織破壊器の角運動を生成することを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項３】
前記角度変位機構は、前記導管の伸長方向に対して非対称である角運動を生成することを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項４】
前記角度変位機構は、少なくとも３０度の角度で回転組織破壊器の前記角運動を生成することを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項５】
前記角度変位機構は、少なくとも４５度の角度で回転組織破壊器の前記角運動を生成することを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項６】
前記角度変位機構は、少なくとも部分的に前記角運動の経路を画定する、ピボットリンク機構をさらに備えることを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項７】
前記導管を通って延びるように展開可能であり、かつ前記角運動中に前記回転組織破壊器を支持するようにリンク接続された細長い部材を更に備え、
前記角度変位機構が、前記導管に沿って延長するように展開可能な細長いアクチュエータを含み、前記角度変位機構は、前記細長いアクチュエータと、細長い部材の相対変位が前記回転組織破壊器の角運動を作動させるように前記回転組織破壊器にリンク接続されてなることを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項８】
前記細長いアクチュエータが、前記回転駆動部を前記回転組織破壊器にリンク接続している回転駆動シャフトであることを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項９】
前記導管を通って延びるように展開可能であり、前記回転駆動部を前記回転組織破壊器にリンク接続する回転駆動シャフトを更に備えることを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項１０】
前記導管に沿って挿入するための回転組織破壊器に近接して展開される少なくとも一つの小型モータを含むことを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項１１】
前記回転駆動部は、前記回転組織破壊器と共に角運動を受けるように前記回転組織破壊器と一体化される少なくとも一つの小型モータを含むことを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項１２】
組織破壊システムであって、該組織破壊システムは、
（ａ）請求項１に記載の組織破壊デバイス、及び
（ｂ）前記組織破壊デバイスを受け取るための剛性の導管
を備え、前記剛性の導管が開放した近位端及び遠位開放部を有してなる
ことを特徴とする組織破壊システム。
【請求項１３】
前記導管を通って延びるように展開可能であり、前記導管に沿って前記回転組織破壊器の挿入中に前記回転組織破壊器を支持するようにリンク接続される細長い部材をさらに備え、
前記回転組織破壊器と、前記細長い部材の少なくとも１つが、前記導管と機械的に相互作用し、その結果前記伸長方向に対して平行な前記回転組織破壊器の直線状の変位が前記角運動中の変位の予め定義された範囲に制限される
ことを特徴とする請求項１２に記載の組織破壊システム。
【請求項１４】
前記導管を通って延び、前記導管に沿って前記回転組織破壊器の挿入中に前記回転組織破壊器を支持するようにリンク接続された細長い部材をさらに備え、前記回転組織破壊器と前記細長い部材の少なくとも１つが、前記導管と機械的に相互作用し、その結果前記伸長方向に平行な前記回転組織破壊器の直線状の変位が前記角運動中に阻止される
ことを特徴とする請求項１２に記載の組織破壊システム。
【請求項１５】
前記遠位開口部は、前記導管の開放先端部を含むことを特徴とする請求項１２に記載の組織破壊システム。
【請求項１６】
前記導管の遠位先端部が閉じられ、前記遠位開口部が前記遠位先端部に近接した側部開口部として実施されてなることを特徴とする請求項１２に記載の組織破壊システム。
【請求項１７】
前記回転組織破壊器が前記回転軸に位置する回転シャフトと、前記シャフトから半径方向に突出し、前記シャフトに沿って離間する複数の回転軸を備えてなることを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項１８】
前記複数のブレードが、第１の半径方向の長さを有する少なくとも１つの第１のブレードと、前記第１の半径方向の長さより小さい第２の半径方向の長さを有する少なくとも１つの第２のブレードを含むことを特徴とする請求項１７に記載の組織破壊デバイス。
【請求項１９】
前記複数のブレードは、前記回転シャフトの長さに沿った中間領域が、第１の半径方向の長さを有し、前記中間領域に対する遠位領域および近位領域は、前記第１の半径方向の長さより小さい第２の半径方向の長さのブレードを有するように配列された異なる半径方向の長さのブレードを含むことを特徴とする請求項１７に記載の組織破壊デバイス。
【請求項２０】
所定の最大内部寸法を有する導管に沿って挿入するために構成され、前記複数のブレードが前記所定の最大内部寸法より大きい、回転軸に垂直な寸法に亘り、前記ブレードの少なくとも一部が、前記導管に沿って挿入するために前記ブレードのサブセットを屈曲可能にするように構成される予め定義された屈曲領域と共に形成されてなることを特徴とする請求項１７に記載の組織破壊デバイス。
【請求項２１】
前記回転シャフトが丸みを帯びた非切削先端部で終わることを特徴とする請求項１７に記載の組織破壊デバイス。
【請求項２２】
前記複数のブレードの少なくとも１つが、
（ａ）前記回転シャフトと共に回転するために取り付けられたベース部、
（ｂ）前記回動シャフトに向かって折り畳まれた折り畳み位置と、前記回転シャフトから離れるように延びる切断位置との間で変位可能に前記ベース部に旋回可能に取り付けられたピボット部、
（ｃ）前記回転シャフトの回転中に、前記ブレードが前記切断位置への遠心力の効果の下で前記ブレードが開放し、前記回転シャフトが停止したときに、前記ブレードが前記折り畳み位置に向かって付勢されるように前記折り畳み位置に向かって前記ピボット部を付勢すべく展開される付勢要素
を備えてなることを特徴とする請求項１７に記載の組織破壊デバイス。
【請求項２３】
前記回転組織破壊器が共に回転するように柔軟に相互接続された複数の回転セグメントを備え、前記回転軸は、前記セグメントの第１の回転軸であることを特徴とする請求項１に記載の組織破壊デバイス。
【請求項２４】
前記回転組織破壊器の遠位セグメントが、前記角運動が前記複数のセグメントの湾曲運動として発生するように前記支持要素に旋回可能に固定されることを特徴とする請求項２３に記載の組織破壊デバイス。
【請求項２５】
ヒトまたは動物の体における標的組織を破壊する方法であって、
前記方法は、（ａ）前記体の中に剛性の導管を導入する工程を含み、前記導管は開放した近位端と、遠位開口部を有し、前記導管は前記標的組織に隣接する前記遠位開口部をもつ位置に固定され、
前記方法は、（ｂ）前記回転組織破壊器の少なくとも一部が前記遠位端部から突出するように請求項１に記載の組織破壊デバイスを前記剛性の導管を介して導入する工程を含み、及び
前記方法は、（ｃ）前記回転組織破壊器が角運動の範囲内の複数の位置で回転し、それによって前記標的組織を破壊するように、前記回転駆動部と前記角度変位機構の両方を作動する工程を含んでなる
ことを特徴とする方法。
【請求項２６】
前記標的組織が椎間板の少なくとも一部を含むことを特徴とする請求項２５に記載の方法。
【請求項２７】
前記標的組織が軟組織であることを特徴とする請求項２５に記載の方法。
【請求項２８】
前記標的組織が骨であることを特徴とする請求項２５に記載の方法。
【請求項２９】
前記標的組織が硬組織であることを特徴とする請求項２５に記載の方法。
【請求項３０】
前記標的組織が腫瘍であることを特徴とする請求項２５に記載の方法。
【請求項３１】
前記剛性の導管を介して吸引の適用によって標的組織の少なくとも一部を除去する工程を更に含むことを特徴とする請求項２５に記載の方法。
【請求項３２】
前記回転組織破壊器に差し込まれた量と共に前記回転組織破壊器の取り除きを通して前記標的組織の一部を除去する工程を更に含むことを特徴とする請求項２５に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、典型的に組織の除去を促進するために、ヒトまたは動物において、軟組織または硬組織を切断する、研削、またはさもなければ破壊するように構成された、１つ以上のデバイスに関する。
【背景技術】
【０００２】
身体内の組織を破壊するために、様々なツールを使用することが知られている。本発明に背景を提供し得る文書の例は、は米国特許第７０８３６２３、７５００９７７、７５７８８２０、７９１４５３４および米国付与前特許出願公開番号２００５／０２０３５２７、２００６／０２６４９５７、２０１０／００３０２１６および２０１０／０１６１０６０を含む。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００３】
本発明は、組織破壊デバイスおよび対応する方法である。
【０００４】
本発明の教示の実施形態によると、開放した近位端、遠位開口部を有する、および伸長方向にある剛性の導管を介する配置のための組織破壊デバイスが提供され、該組織破壊デバイスは、（ａ）回転軸を有する回転組織破壊器であって、該回転組織破壊器は、伸長の方向と平行な回転軸を有する剛性の導管に沿って挿入するために構成される、回転組織破壊器、（ｂ）回転組織破壊器に関係し、回転軸が、角運動の範囲にわたる（ｓｗｅｅｐｓ ｔｈｒｏｕｇｈ）ように、回転組織破壊器を選択的に変位するように構成された角度偏向装置、および（ｃ）回転組織破壊器を回転運動中に駆動させるように回転組織破壊器にリンク接続され、同時に、回転組織破壊器が角運動の範囲内の角度位置の範囲にある、回転駆動部を含む。
【０００５】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、角度偏向装置は、導管の伸長方向を含む平面内の回転組織破壊器の角運動を生じさせる。
【０００６】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、角度偏向装置は、導管の伸長方向に対して非対称である角運動を生じさせる。
【０００７】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、角度偏向装置は、少なくとも３０度の角度によって回転組織破壊器の角運動を生じさせる。
【０００８】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、角度偏向装置は、少なくとも４５度の角度によって回転組織破壊器の角運動を生じさせる。
【０００９】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、角度偏向装置は、角運動の経路を少なくとも部分的に画定する、ピボットリンク機構を含む。
【００１０】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、導管を通って延びるように展開可能であり、角運動の間に回転組織破壊器を支持するようにリンク接続された、細長い部材も提供され、ここで、角度偏向装置は、導管に沿って延びるように展開可能であり、回転組織破壊器にリンク接続された、細長いアクチュエータを含み、その結果、細長いアクチュエータおよび細長い部材の相対移動が、回転組織破壊器の角運動を作動させる。
【００１１】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、細長いアクチュエータは、回転駆動部を回転組織破壊器にリンク接続する回転駆動シャフトである。
【００１２】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、導管を通って延びるように展開可能であり、回転駆動部を回転組織破壊器にリンク接続する、回転駆動シャフトも提供される。
【００１３】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、回転駆動部は、導管に沿って挿入するための回転組織破壊器に近接して展開された、少なくとも１つの小型モータを含む。
【００１４】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、回転駆動部は、回転組織破壊器と一緒に角運動を受けるように回転組織破壊器に一体化した、少なくとも１つの小型モータを含む。
【００１５】
本発明の実施形態によると、組織破壊システムが提供され、該組織破壊システムは、（ａ）前述の組織破壊デバイス、および（ｂ）組織破壊デバイスを受けるための剛性の導管を含み、該剛性の導管は、開放した近位端および遠位開口部を有する。
【００１６】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、導管を通って延びるように展開可能であり、導管に沿った回転組織破壊器の挿入の間に回転組織破壊器を支持するようにリンク接続された、細長い部材も提供され、ここで、回転組織破壊器および細長い部材の少なくとも１つは、伸長方向と平行な回転組織破壊器の線形変位が、角運動の間の変位の予め定義された範囲に限定されるように、導管と機械的に相互作用する。
【００１７】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、導管を通って延び、導管に沿った回転組織破壊器の挿入の間に回転組織破壊器を支持するようにリンク接続された、細長い部材も提供され、ここで、回転組織破壊器および細長い部材の少なくとも１つは、伸長方向と平行な回転組織破壊器の線形変位が、角運動の間に防がれるように、導管と機械的に相互作用する。
【００１８】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、遠位開口部は、導管の開口先端部を含む。
【００１９】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、導管の遠位先端部は、閉じており、ここで、遠位開口部は、遠位先端部に近位の側面開口部として実施される。
【００２０】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、回転組織破壊器は、回転軸に位置付けられた回転シャフト、およびシャフトから半径方向に突出し、シャフトに沿って離間された、複数のブレードを含む。
【００２１】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、複数のブレードは、第１半径方向長さを有する少なくとも１つの第１ブレード、および第１半径方向長さ未満の第２半径方向長さを有する少なくとも１つの第２ブレードを含む。
【００２２】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、複数のブレードは、回転シャフトの長さに沿った中間領域が、第１半径方向長さのブレードを有し、中間領域に遠位および近位の領域が、第１半径方向長さ未満の第２半径方向長さのブレードを有するように配された、異なる半径方向長さのブレードを含む。
【００２３】
所定の最大内部寸法を有する導管に沿って挿入するために構成された本発明の実施形態のさらなる特徴によると、複数のブレードは、所定の最大内部寸法よりも大きな回転軸に垂直な寸法に及び、ブレードの少なくとも１つのサブセットは、導管に沿って挿入するためのブレードの一部の屈曲を可能にするように構成された、予め定義された屈曲領域によって形成される。
【００２４】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、回転シャフトは、丸みを帯びた非切削先端部で終了する。
【００２５】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、複数のブレードの少なくとも１つは、（ａ）回動軸と一緒に回転するために取り付けられた、基部、（ｂ）回転シャフトの方へ折り畳まれた折り畳み位置と、回転シャフトから離れて延ばされた切断位置との間で変位可能であるように、基部に対して旋回可能に取り付けられた、ピボット部、および（ｃ）回転シャフトの回転中に、ブレードが、切断位置に対する遠心力の効果の下で開放し、停止されたときに、ブレードが、折り畳み位置に向かって付勢されるように、ピボット部を折り畳み位置に向かって付勢するために展開された、付勢要素を含む。
【００２６】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、回転組織破壊器は、一緒に回転するように柔軟に相互連結された、複数の回転セグメントを含み、ここで、回転軸は、第１のセグメントの回転軸である。
【００２７】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、回転組織破壊器の遠位セグメントは、角運動が、複数のセグメントの湾曲動作として生じるように、支持要素に旋回可能に固定される。
【００２８】
本発明の実施形態によると、ヒトまたは動物の身体において標的組織を破壊するための方法も提供され、該方法は、（ａ）身体に剛性の導管を導入する工程であって、該導管は、開放した近位端および遠位開口部を有し、標的組織に隣接した遠位開口部を有する位置に固定される、工程、（ｂ）回転組織破壊器の少なくとも一部分が、遠位開口部から突出するように、剛性の導管を通って前述の組織破壊デバイスを導入する工程、および（ｃ）回転組織破壊器が、角運動の範囲内の複数の位置で回転し、それによって、標的組織を破壊するように、回転駆動部および角度偏向装置の両方を作動させる工程を含む。
【００２９】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、標的組織は、椎間板の少なくとも一部を含む。
【００３０】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、標的組織は、軟組織である。
【００３１】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、標的組織は、骨である。
【００３２】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、標的組織は、硬組織である。
【００３３】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、標的組織は、腫瘍である。
【００３４】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、標的組織の少なくとも一部は、剛性の導管を介する吸引の適用によって取り除かれる。
【００３５】
本発明の実施形態のさらなる特徴によると、標的組織の少なくとも一部は、その中に差し込まれた標的組織の量とともに回転組織破壊器の取り除きを介して除去される。
【図面の簡単な説明】
【００３６】
本発明は、ほんの一例として、添付の図面に関係して、本明細書に記載される。
【００３７】
【図１Ａ】図１Ａは、第１角度位置で端部とともに示される、本発明の実施形態に従って構成され、操作可能な、組織破壊デバイスの等角図である。
【図１Ｂ】図１Ｂは、図１Ａのデバイスの端部の拡大図である。
【図２Ａ】図２Ａは、第２角度位置で端部とともに示される、図１Ａのデバイスの等角図である。
【図２Ｂ】図２Ｂは、図２Ａのデバイスの端部の拡大図である。
【図３Ａ】図３Ａは、図２Ａで例証されるデバイスの側面図である。
【図３Ｂ】図３Ｂは、図３Ａのデバイスの端部からのピボット軸の拡大した側面図および切断図である。
【図３Ｃ】図３Ｃは、図３Ａのデバイスの端部からのピボット軸の拡大した側面図および切断図である。
【図４】図４は、デバイスのハンドル部分の内部構造を示す、図３Ａのデバイスの部分的な分解図である。
【図５Ａ】図５Ａは、回転駆動シャフトの屈曲する領域を示す、図３Ｂおよび３Ｃのピボット軸の領域の部分的な切断図である。
【図５Ｂ】図５Ｂは、図５Ａの屈曲する領域の拡大した等角図である。
【図６Ａ】図６Ａは、椎間板切除の少なくとも一部を行うために導管を介して挿入される使用における、図１Ａのデバイスの等角図であり、該デバイスは、第１角度位置で端部とともに示される。
【図６Ｂ】図６Ｂは、椎間板切除の少なくとも一部を行うために導管を介して挿入される使用における、図１Ａのデバイスの等角図であり、該デバイスは、第２角度位置で端部とともに示される。
【図７Ａ】図７Ａは、図６Ａのデバイスの回転組織破壊器によって移動される（ｓｗｅｐｔ ｔｈｒｏｕｇｈ）椎間板の領域を示す略平面図である。
【図７Ｂ】図７Ｂは、図６Ａのデバイスの回転組織破壊器によって移動される椎間板の領域を示す略平面図である。
【図７Ｃ】図７Ｃは、図６Ａのデバイスの回転組織破壊器によって移動される椎間板の領域を示す略平面図である。
【図８Ａ】図８Ａは、本発明の実施形態の回転組織破壊器で使用するためのブレードの側面図であり、該ブレードは、屈曲する領域を含む。
【図８Ｂ】図８Ｂは、本発明の実施形態の回転組織破壊器で使用するためのブレードの正面図であり、該ブレードは、屈曲する領域を含む。
【図８Ｃ】図８Ｃは、本発明の実施形態の回転組織破壊器で使用するためのブレードの等角図であり、該ブレードは、屈曲する領域を含む。
【図８Ｄ】図８Ｄは、回転シャフトに取り付けられた図８Ａ−８Ｃの複数のブレードから組み立てられた回転組織破壊器を例証する等角図である。
【図８Ｅ】図８Ｅは、回転シャフトに取り付けられた図８Ａ−８Ｃの複数のブレードから組み立てられた回転組織破壊器を例証する側面図である。
【図９Ａ】図９Ａは、導管に沿った図８Ｄの回転組織破壊器の挿入を示す略側面図である。
【図９Ｂ】図９Ｂは、導管から現われた後の破壊器の横断寸法の回復を例証する略側面図である。
【図１０Ａ】図１０Ａは、本発明の実施形態の回転組織破壊器で使用するためのブレードのさらなる例の側面図である。
【図１０Ｂ】図１０Ｂは、本発明の実施形態の回転組織破壊器で使用するためのブレードのさらなる例の正面図である。
【図１０Ｃ】図１０Ｃは、本発明の実施形態の回転組織破壊器で使用するためのブレードのさらなる例の等角図である。
【図１１Ａ】図１１Ａは、段階的なブレード長さを利用する、本発明の実施形態による、回転組織破壊器の略側面図である。
【図１１Ｂ】図１１Ｂは、椎間板切除および終板の準備のための図１１Ａの回転組織破壊器の適用の略図である。
【図１２Ａ】図１２Ａは、本発明の態様の教示による手順で使用するための、回転組織破壊器の略側面図である。
【図１２Ｂ】図１２Ｂは、本発明の態様の教示による手順で使用するための、図１２Ａの回転組織破壊器に対して増加した寸法を有する回転組織破壊器の略側面図である。
【図１２Ｃ】図１２Ｃは、本発明の態様の教示による手順で使用するための、図１２Ｂの回転組織破壊器に対して増加した寸法を有する回転組織破壊器の略側面図である。
【図１３Ａ】図１３Ａは、可変的な切断要素の大きさ、配列および間隔のための追加のオプションを例証する、本発明の実施形態による追加の回転組織破壊器の略側面図である。
【図１３Ｂ】図１３Ｂは、可変的な切断要素の大きさ、配列および間隔のための追加のオプションを例証する、本発明の実施形態による追加の回転組織破壊器の略側面図である。
【図１３Ｃ】図１３Ｃは、可変的な切断要素の大きさ、配列および間隔のための追加のオプションを例証する、本発明の実施形態による追加の回転組織破壊器の略側面図である。
【図１３Ｄ】図１３Ｄは、可変的な切断要素の大きさ、配列および間隔のための追加のオプションを例証する、本発明の実施形態による追加の回転組織破壊器の略側面図である。
【図１４Ａ】図１４Ａは、挿入状態のさらなる角度偏向装置を例証する、本発明の実施形態による組織破壊デバイスの端部の略図である。
【図１４Ｂ】図１４Ｂは、偏向状態のさらなる角度偏向装置を例証する、本発明の実施形態による組織破壊デバイスの端部の略例である。
【図１５Ａ】図１５Ａは、挿入状態のさらなる角度偏向装置を例証する、本発明の実施形態による組織破壊デバイスの端部の略図である。
【図１５Ｂ】図１５Ｂは、偏向状態のさらなる角度偏向装置を例証する、本発明の実施形態による組織破壊デバイスの端部の略例である。
【図１６Ａ】図１６Ａは、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１６Ｂ】図１６Ｂは、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１６Ｃ】図１６Ｃは、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１６Ｄ】図１６Ｄは、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１６Ｅ】図１６Ｅは、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１７Ａ】図１７Ａは、圧縮状態で示される、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１７Ｂ】図１７Ｂは、展開状態で示される、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１８Ａ】図１８Ａは、圧縮状態で示される、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１８Ｂ】図１８Ｂは、展開状態で示される、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１９Ａ】図１９Ａは、圧縮状態で示される、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図１９Ｂ】図１９Ｂは、展開状態で示される、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図２０】図２０は、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図２１】図２１は、本発明の実施形態で使用するための切断要素の代替的な形態の略図である。
【図２２Ａ】図２２Ａは、真っすぐな形態での複数の回転セグメントを含む、回転組織破壊器の代替的な実施の略等角図である。
【図２２Ｂ】図２２Ｂは、アーチ形の形態での複数の回転セグメントを含む、回転組織破壊器の代替的な実施の略等角図である。
【図２２Ｃ】図２２Ｃは、図２２Ａの回転組織破壊器からのセグメントの実施の略等角図である。
【図２２Ｄ】図２２Ｄは、図２２Ａの回転組織破壊器からのセグメントの実施の略端面図である。
【図２３Ａ】図２３Ａは、図２２Ｂの回転組織破壊器に類似しているが、共通の可撓性のシャフトに取り付けられたセグメントを利用する、回転組織破壊器の略等角図である。
【図２３Ｂ】図２３Ｂは、図２３Ａの原理による、共通の可撓性のシャフトに対するセグメントの取付を例証する略側面図である。
【図２３Ｃ】図２３Ｃは、図２３Ａの原理による、共通の可撓性のシャフトに対するセグメントの取付を例証する略断面図である。
【図２４】図２４は、組織破壊が、識別可能に（ｉｄｅｎｔｉｆｉａｂｌｙ）異なるセグメントなしで、適切に変更される可撓性のシャフトによって行われる、図２２Ａおよび２３Ａのデバイスの変形の略等角図である。
【発明を実施するための形態】
【００３８】
本発明は、組織破壊デバイスおよび対応する方法である。
【００３９】
好ましい実施形態は、特に、頚椎、胸椎および腰椎において、椎間板切除または固定術の手順の間に、粉砕椎間板物質を切断および研削するために構成される。
【００４０】
本発明によるデバイスおよび方法の原理および操作は、図面および付随する記載を参照することでより理解され得る。
【００４１】
ここで包括的に図面を参照すると、開放した近位端（１０２）および遠位開口部（１０４）を有する剛性の導管（１００）（図６Ａおよび６Ｂ）を介して展開するための、一般に（１０）と明示される、組織破壊デバイスが示される。この文脈での用語「遠位開口部」は、導管の先端部にあるか、または側面開口部の場合には、組織破壊デバイス（１０）が、導管の遠心端に隣接する組織を破壊することを可能にするために、導管の遠心端に十分近い、開口部を示す。
【００４２】
一般論として、組織破壊デバイス（１０）は、回転軸（１４）を有する回転組織破壊器（１２）を含む。回転組織破壊器（１２）は、導管の伸長方向に対応する、挿入方向（１６）と平行なその回転軸（１４）を有する剛性の導管に沿った挿入のために構成される。角度偏向装置は、回転軸（１４）が、角運動の範囲にわたるように、回転組織破壊器（１２）を選択的に変位ように構成される（図３Ａ）。回転駆動部は、軸（１４）のまわりの回転運動中に回転組織破壊器を駆動させるように、回転組織破壊器（１２）にリンク接続され、同時に、回転組織破壊器は、角運動の範囲内の角度位置の範囲にある。
【００４３】
添付の図面で例証されるように、好ましくは、角度偏向装置は、挿入方向（１６）を含む平面内で、および好ましくは挿入方向（１６）に対して非対称である運動において、回転組織破壊器（１２）の角運動を生じさせる。本明細書で例証される好ましい実施において、動きの範囲は、回転軸（１４）が挿入方向（１６）と平行な、真っすぐな挿入状態から、軸（１４）が挿入方向（１６）に対する角度だけ傾斜する、偏向状態の範囲である。特定の好ましい実施において、偏向の範囲は、少なくとも３０度であり、幾つかの場合において、少なくとも４５度である。
【００４４】
回転組織破壊器（１２）の位置決めおよび配向は、好ましくは、標的組織の領域外の標的が、回転組織破壊器の操作によって偶発的に損傷されないことを確かなものにするほど、導管の慎重なアライメントが十分であるように導管位置によって描写される（ｄｅｌｉｎｅａｔｅｄ）。導管において完全に横向きの遠位開口部の場合には、開口部の遠位端および近位端と一緒の角運動の性質は、本質的に組織破壊器（１２）の操作の領域の範囲を定める。遠位開口部が、導管の開放した遠位先端部を含む場合、組織破壊デバイス（１０）および導管（１００）は、好ましくは、十分に挿入された位置を画定する相補的な当接（ａｂｕｔｍｅｎｔ）特性（図示せず）を含み、それによって、導管先端部を超える所定の深さで標的組織を超えて回転組織破壊器（１２）が侵入することを防ぐ。
【００４５】
構造上、回転組織破壊器（１２）は、好ましくは、導管を通って伸びるように展開可能である細長い部材（２０）に支持される。回転組織破壊器（１２）または細長い部材（２０）はいずれも、好ましくは、伸長方向と平行な回転組織破壊器の線形変位が、角運動の間の変位の予め定義された範囲に限定されるように、導管（１００）と機械的に相互作用する。他の好ましい実施において、挿入の方向に平行な回転組織破壊器（１２）の線形変位は、角運動の間に実質的に防がれる。
【００４６】
所望の標的組織を超えた意図しない浸透に対するさらなる予防手段として、特定の実施において、組織破壊器（１２）の先端部は、丸みを帯びた非切削先端部（１８）で終了する。
【００４７】
ここで角度偏向装置を参照すると、言及されるように、これは、回転軸（１４）が、角運動（α）の範囲にわたるように、回転組織破壊器（１２）を選択的に変位するように構成される。句「わたる（ｓｗｅｅｐ ｔｈｒｏｕｇｈ）」は、この文脈において、ツールの１つの端部の近くの又はそれを超える位置のまわりを回転することによって引き起こされる運動、または回転する本体の長さのほとんど又はすべてにわたる回転のツールの軸が、組織が破壊される領域を出るように、可変的な大きさを有していようとも、同じ一般的な方向に進む、任意の他の運動を指す。この運動は、本明細書に示される回転組織破壊器の様々な実施に合わされており、ここで、組織の切断または破壊は、主に、限定されないが（ｉｆ ｎｏｔ ｅｘｃｌｕｓｉｖｅｌｙ）、破壊器が、組織を通って横方向に、すなわち、回転組織破壊器の回転軸とそれほど平行ではない方向に進むと生じる。
【００４８】
特定の特に好ましい実施において、角度偏向装置は、角運動の経路を少なくとも部分的に画定するピボットリンク機構を含む。ピボットリンク機構は、スロット、ヒンジ、またはピボット係合を画定する他の機械的な係合部においてスライドするピボットピンとして実施され得る。図１Ａ−７Ｃは、回転組織破壊器（１２）が、破壊器のベースブロック（２４）を支持する、固定ヒンジ（２２）で細長い部材（２０）に取り付けられる実施を例証する。
【００４９】
その動きの範囲内の組織破壊器（１２）の制御された変位を達成するために、角度偏向装置は、好ましくは、正の偏向装置（ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ）を使用し、これは、作動部材の運動が、弾性付勢に依存するのとは対照的に、組織破壊器（１２）の対応する運動を強いることを意味する。最も好ましくは、角度偏向装置は、変位を作動させるために剛性のリンク接続を利用する。
【００５０】
したがって、１つの限定しない例によって、図３Ａおよび３Ｃで最良に見られるように、本明細書の組織破壊デバイス（１０）は、細長い部材（２０）に沿って、またはこの場合、細長い部材（２０）内に伸び、組織破壊器（１２）にリンク接続された、伸長アクチュエータ（２６）を含み、その結果、伸長アクチュエータ（２６）および細長い部材（２０）の相対変位は、回転組織破壊器（１２）の角運動を作動させる。本明細書で例証される実施において、アクチュエータ（２６）は、アクチュエータ（２６）の進行が、挿入の方向（１６）から回転軸（１４）の増加した偏向を遠位に引き起こすように、偏向の方向から離れてヒンジ（２２）の側面上に位置付けられる一方で、近位方向での収縮は、破壊器（１２）をその真っすぐな状態へと戻す。図３Ｃは、破壊器（１２）の角変位への有意なトルクの移動を可能にするための歯状の係合の使用を示し、アクチュエータ（２６）の端部近くの歯（２８ａ）は、ベースブロック（２４）の一部として形成された、対応する歯／凹部（２８ｂ）に係合される。手動操作のハンドルグリップ（３０）は、圧迫されたときにアクチュエータ（２６）を進めるように、および放出されたときにアクチュエータ（２６）を収縮させるようにリンク接続される。
【００５１】
ここで図１４Ａ乃至１４Ｂ及び１５Ａ乃至１５Ｂを簡単に参照すると、これらの図は本発明による角度偏向装置の代替的な非限定的な例を例証する。図１４Ａ及び図１４Ｂの場合において、ベースブロック（２４）の各側面から突出するピン（３２）は、細長い部材（２０）に形成された弓形状の溝（３４）に係合している。ブロック（２４）が、細長い部材（２０）に対して相対的に前進させたときに、ピン（３２）が溝（３４）に沿って乗り、図１４Ｂに例証されるとおり、偏向を生成するように構成される。ベースブロック（２４）の前進は、上述の専用のアクチュエータ要素によるか、上述の細長い本体に沿って通過するトーション駆動軸に長手方向の力を印加することによるか、いずれかによって達成することができる。
【００５２】
図１５Ａ及び図１５Ｂを参照すると、これらは、ピボットヒンジ（２２）が、ベースブロック（２４）の一側にある場合を示しており、トーション駆動軸の後方への変位は、回転組織破壊器（１２）の角度変位を引き起こす。図１５Ａはねじり駆動列を示しておりお、ここでは自在継手（３８）をもつ回転駆動シャフト（３６）を含む。
【００５３】
ここで、本発明の回転駆動の詳細を参照すると、上述のとおり、回転駆動は回転組織破壊器（１２）にリンク結合されており、回転組織破壊器が角運動の範囲名での角度の範囲にある間、回転組織破壊器を軸（１４）の回りに回転運動を駆動する。最も好ましくは、１又は複数のモータが、組織破壊器（１２）を駆動するための推進力を供給するために使用される。モータは、電気駆動、油圧駆動、或いは空気的駆動であり得るが、典型的には、実施の便宜性の理由のために、電気的なオプションが好ましい。手動で作動させる回転駆動装置、例えば、手動での回転力入力ハンドルも、本発明の範囲に包含される。
【００５４】
本発明の第一のセットの実施形態において、回転駆動は、図６Ａ及び図６Ｂのモータ（４０）と、テップダウンギア（４２）によって例示されているとおり、本体の外側の、当該の近位部に配されている。この場合、出力パワーは、回転駆動シャフト（３６）によって、細長い部材（２０）に沿って転送され、破壊器の角運動を収容しつつ、組織破壊器（１２）へ回転力を伝達するように構成しなければならない。図５Ａ及び５Ｂに例証された実施形態において、直角に切断された一連の溝によって形成された、一体化された屈曲領域（４４）をもつ駆動軸（３６）を使用することによって達成される。このアプローチの代替例は、例えば図１５Ａにおいて例証される、前述のユニバーサルジョイント（３８）などの、１つ以上の可撓性のリンク機構の使用である。このアプローチの代替例として、本発明の代替の実施形態は、１つまたは複数の小型モータは、モータ自体が導管（１００）に沿って本体に挿入されるように、回転組織破壊器（１２）の近位部に設けられる、すなわち、装置（１０）の遠位端の近くに設けられる。このアプローチの最も好ましい実施態様では、小型モータは、ベースブロック（２４）内または旋回点を越える他の位置で一体化され、それによって可撓性リンケージの必要性を回避する。所要の電力供給は、必要とされる運動きを収容する可撓性ワイヤを用いて細長い部材（２０）の長さに沿って容易に設けることができる。
【００５５】
適切な小型モータは、ドイツのＤｒ．Ｆｒｉｔｚ  Ｆａｕｌｈａｂｅｒ  ＧｍｂＨ社から入手できる製品ライン「ＤＣ−Ｍｉｃｒｏｍｅｔｅｒｓ」、及びアメリカ合衆国、ニューヨークの、ＮｅｗＳｃａｌｅ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ  ｏｆ  Ｖｉｃｔｏｒ社から入手できるロータリー「ＳＱＵＩＧＧＬＥ（商標）」モータなど多くの入手源から市場で入手可能である。必要なモータの仕様は、当業者であれば、おのおのに与えられた適用に対して要求される電力、速度及び最大トルクにしたがって、容易に選択することができる。いくつかの場合では、複数の小型モータは、組立体の全出力電力を増加させるために直列に接続することができる。
【００５６】
回転組織破壊器（１２）の詳細を参照すると、これは、任意のタイプの組織を破壊するための如何なるタイプの回転ツールであってもよいことに留意すべきである。本明細書で使用する「破壊する」という用語は、切断、刻み目を付ける、スライスする、深く傷つける、研削する、粉砕することを含むが限定されない、機械的エネルギーを直接適用することによって組織の状態又は特性を変化させる任意のプロセスを一般的に言う。組織破壊は、硬い組織であれ、柔らかい組織であれ、健康な組織あるいは病気にかかった組織で行ってもよい。用語を簡単にするために、直接組織破壊を実行する要素は「ブレード」または「切断要素」と呼ぶことにするが、組織の種類、所望の破壊の種類に応じて、これらの切断要素は尖鋭されなくてもよく、場合によっては可撓性またはブラシ状要素として実装することができる。様々な非限定的な例示的な「切断要素」を、本明細書で説明する。各特定の応用に適した切削エレメントを適切に選択することは、と、各特定の意図された適用の理解とともに、記載された実施例に基づいて、当業者によってなされる。
【００５７】
特に好ましい非限定的な実施形態の第１のセットでは、回転組織破壊器（１２）は、回転軸（１４）上に位置する回転シャフト（４６）から半径方向に突出する羽根（４８）が複数形成されており、シャフト（４６）に沿って離間されている。このタイプの例は図１Ａ−１５Ｂにおいて例証されている。
【００５８】
ブレード（４８）は、多くの異なる形態を有することができる。二つの非限定的であるが、好ましい実施形態が図８Ａ乃至８Ｃ及び図１０乃至１ＯＣに、それぞれ例証されている。両方の場合において、ブレード（４８）は、回転不能にシャフト（４６）に取り付けるために成形された中央の開口（５０）と直径方向に対向した２つの切断部（５２）を有している。本明細書では、ブレードごとに２つの切り込み部が示されているが、ブレードごとに単一の切り込み部、又はブレードあたり３つ以上の切り込み部が使用されてもよい。
【００５９】
図８Ｄ及び図８Ｅは、図８Ａ乃至８Ｃの多数のブレードと、介在されるスペーサ（５４）から形成された部分的に組み立てられた組織破壊器（１２）を示している。この例では、ブレードの全てが同じ寸法であり、等間隔に配置されている。
図１１Ａは、異なる領域で異なる半径方向の長さを持っている部分的に組み立てられた組織破壊器（１２）を示す。用語「半径方向の長さは」は本明細書では、回転軸からブレードのいずれかの部分に到達する最大距離を言うために使用される。本明細書において例証される例では、回転シャフト（４６）の長さに沿う中間領域（５６）が、第１の半径方向の長さのブレードを有し、当該中間領域に対して遠位および近位の領域（５８）は、当該第１の半径方向の長さよりも短い第２の半径方向の長さのブレードを有する。この構成は、例えば、脊椎や円盤の交換作業中などの特定の適用において特に有用である。具体的には、この可変長プロファイルは、椎間板切除処置の一部として、椎間板物質を分解することが有効であり、同時に中央領域に深く浸透して、効果的なアンカーとインプラントの統合のために、「出血している骨」を露出することを助ける。図７Ａ乃至７Ｃは、椎間板切除の間、軸平面内でかかるプロファイルを用いて達成される被覆の程度を例証している。
【００６０】
図１２Ａ乃至１２Ｃは、三つの異なる寸法の一組の均一長さのブレードを例証しており、これらは、徐々に増加される組織破壊を行うために連続的に使用することができる。この目的のために、本明細書に記載の他の変形例の間で切り替えるために、組織破壊デバイス（１０）は、好ましくは、処置の間に組織破壊器（１２）の迅速な放出及び交換を可能にするように構成される。様々な種類の迅速放出機構は、当該技術分野で公知であり、本明細書では詳細には説明しない。
【００６１】
図１３Ａ乃至１３Ｄは、ブレード（４８）の半径方向長さと間隔を変えた更なる変形例を示す。切断要素の長さ及び密度のばらつきが、行われる組織破壊の種類、破壊された組織の境界に隣接する組織、およびブレード間に差し込まれ、使用後にデバイスと共に除去される傾向がある破壊された組織の量を変化させるために使用することができる。
【００６２】
図８Ａ乃至８Ｃのブレード構造を再び参照すると、本明細書に例証されたとおりのブレード（４８）は、予め定義された屈曲領域（６０）を有し、当該屈曲領域（６０）はブレードの部分が曲げることが可能にする。この特徴は、ブレード（４８）が、ブレード（４８）が導入される導管の所与の最大内部寸法よりも大きい、回転軸（１４）に対して垂直な寸法に及んでいる場合に特に価値がある。図９Ａ及び９Ｂに示されるように、ブレードの柔軟性は、それらが、導管（１００）に沿って挿入するために屈曲できるようにし、ついで導管を出ると、ブレード（４８）の意図された大きさに戻ることができ、使用可とさせる。
【００６３】
組織破壊器（１２）の他の可能な実施の範囲が図１６Ａ乃至２１に例証されているが、ほとんど自明である。実施例は、切断ワイヤまたはストリップ（図１６Ａ、１６Ｅおよび１７Ａ乃至１８Ｂ）並びに様々な他の剛性カッターの形態（図１６Ｂ乃至１６Ｄ及び２１）、及びブラシ状の形態（図２０）のさまざまな構成を含む。図１７Ａ乃至１７Ｂ、１８Ａ乃至１８Ｂ及び１９Ａ乃至１９Ｂの実施例において、カッターは導管を挿通するための低プロファイル形態と、大径開放切断形態を持っている。一般に、これらの形態間の遷移は弾性的にいずれかに起こり得るものであり、単に（図示せず）導管内に圧入され、または適切なアクチュエータ素子（図示せず）によって作動され得る。特に図１９Ａ乃至１９Ｂの場合において、カッターは、回転シャフト（４６）と共に回転するために取り付けられたベース部と、回転シャフトに向かって折り畳まれる折り畳み位置（図１９Ａ）と、回転シャフトとから離れて延びた切断位置（図１９Ｂ）の間で変位するようにベース部に対して旋回可能に取り付けられた１以上のピボット部（６４）と共に形成される。前記ピボット部を折り畳み位置に向かって付勢するために、付勢要素（図示せず）が配され、その結果、回転シャフトの回転中、切断位置への遠心力の効果の下でブレードが開放し、停止したとき、ブレードは折り畳み位置に向かって付勢される。
【００６４】
ここまで、単一の剛性の回転シャフト（４６）を有する回転組織破壊器の文脈で説明してきたが、本発明の様々な実施のいずれかまたはセグメント化された可撓性の回転シャフトを有する回転組織破壊器を使用してもよいことに留意すべきである。このような場合には、回転シャフト（１４）の上述の軸は、組織破壊構造の近位端における回転軸と考えられる。
【００６５】
セグメント化された、或いは可撓性の回転シャフトを有する組織破壊器の例として、ここで図２２Ａ乃至２４に言及する。具体的には、図２２Ａ及び２２Ｂは、回転シャフト（４６）が可撓性駆動リンケージ（６６）によって相互接続された３つのセグメント（４６ａ）、（４６ｂ）、（４６ｃ）に細分化された組織破壊器（１２）を例証している。遠位のセグメント（４６ｃ）の端部が旋回可能にヒンジ（６８）において固定され、同時に、その長手方向の軸の回りに回転するためにフリーにされている。同様に、近位のセグメント（４６ａ）の近位端部は、ピン・イン・スロット（ｐｉｎ−ｉｎ−ｓｌｏｔ）機構（７０）によって旋回可能に固定され、同時に長手方向の軸の回りに回転するためにフリーにされている。回転駆動シャフト（３６）が前進すると、ピン・イン・スロット機構（７０）は、組織破壊器が、図２２Ａの状態から図２２Ｂの状態まで変化することを可能にし、セグメントの湾曲動作を行い、そしてＤ字状の大きさの組織を介して掃引する。ベース部セグメント（４６ａ）が、以前の実施形態を参照しつつ上述したものと完全に類似した動作を行い、およびそこで使用されるのと同じ幾何学的定義に対して答えるものであることに留意されたい。回転駆動シャフト（３６）が後退すると、デバイスは図２２Ａの構成に戻る。
【００６６】
前の実施形態と同様に、セグメント（４６ａ）、（４６ｂ）、（４６ｃ）は、好ましくは、図２２Ｃ及び２２Ｄに例証されたものなど、複数の半径方向に突出し、軸方向に離間した複数のブレード（４８）が設けられる。
【００６７】
図２３Ａ乃至２３Ｃは、図２２Ａ乃至２２Ｄのものに類似した更なる実施形態を例証する。但し、本実施形態のセグメントはすべて共通の可撓性のシャフト（７２）に取り付けられている。図２４の形態において、可撓性のシャフト（７２）自体は、組織を破壊するための種々のブレード（図示せず）または他の構造に対する直接のサポートとなる。後者の場合、可撓性のシャフト（７２）の近位端部における接線方向は、本発明の幾何学的定義の目的のために組織破壊器の「回転軸」とみなされる。
【００６８】
なお、本明細書に記載の様々なデバイスは、様々なコンテキストでヒトまたは動物の体内で、様々な目的で標的組織を破壊する処置、及び対応する方法の範囲で価値があることが理解されるであろう。使用時には、剛性の導管（１００）は、第１標的組織に隣接して遠位開口部の位置で体内に導入され、固定される。組織破壊器（１２）は、ついで、剛性の導管を通って導入され、その先端開口から回転組織破壊器の少なくとも一部が突出する。回転駆動および角度変位機構の両方が作動され、その結果、回転組織破壊器が角運動の範囲内の複数の位置で回転し、それによって標的組織を破壊する。最も好ましくは、組織破壊器の回転は角運動中に連続して発生する。
【００６９】
上述したように、本発明の技術は、軟質の標的組織に有利に使用することができ、特に、少なくとも椎間板の一部、並びに硬質の標的組織、特に、骨に使用することができる。また、有利には、腫瘍を破壊するために使用することもできる。
【００７０】
実行される処置の性質に応じて、剛性の導管を介して吸引力を適用することによって、或いは、除去することができる差し込まれる標的組織の量と共に回転組織破壊器の除去を通して標的組織の少なくとも一部を除去することによって、組織破壊処置中または組織破壊処置後に標的組織の少なくとも一部が除去され得る。
【００７１】
なお、上記の説明は、例として機能し、他の多くの実施形態が、添付の特許請求の範囲に規定される本発明の範囲内で可能であるということのみを意図していることが理解されるであろう。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図３Ｃ】
2014519874.tif 000009
【図４】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
2014519874.tif 000017
【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
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【図８Ｄ】
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【図８Ｅ】
2014519874.tif 000022
【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１０Ｃ】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１２Ｃ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１３Ｄ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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【図１５Ａ】
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【図１５Ｂ】
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【図１６Ａ】
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【図１６Ｂ】
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【図１６Ｃ】
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【図１６Ｄ】
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【図１６Ｅ】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１８Ａ】
2014519874.tif 000048
【図１８Ｂ】
2014519874.tif 000049
【図１９Ａ】
2014519874.tif 000050
【図１９Ｂ】
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【図２０】
2014519874.tif 000052
【図２１】
2014519874.tif 000053
【図２２Ａ】
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【図２２Ｂ】
2014519874.tif 000055
【図２２Ｃ】
2014519874.tif 000056
【図２２Ｄ】
2014519874.tif 000057
【図２３Ａ】
2014519874.tif 000058
【図２３Ｂ】
2014519874.tif 000059
【図２３Ｃ】
2014519874.tif 000060
【図２４】
2014519874.tif 000061
【国際調査報告】
2014519874.tif 000062
2014519874.tif 000063
2014519874.tif 000064
2014519874.tif 000065
2014519874.tif 000066