(57)【要約】  胃腹壁固定術としても知られる胃壁の腹壁に対する固定を目的として、複数のＴファスナー付き縫合糸を患者の体内に間隔をあけた構成で挿入するための送りシステムが開示される。縫合糸送り装置は、針を１本だけ使用して、かつ、再度装填の必要なく複数の縫合糸を送れるように構成されており、臨床医の時間および努力を節約し、縫合糸を配置する工程を簡単にするものである。一実施形態において、Ｔファスナー付き縫合糸送り装置は、ハウジングと、ハウジングから延びる中空針と、針およびハウジングの一方の中に少なくとも部分的に配された複数のＴファスナー付き縫合糸とを備える。Ｔファスナーを送り装置に再装填することなく針の遠位端から連続的に射出するための射出アセンブリもまたハウジングにある。【選択図】図１Ｃ
2014512867.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
Ｔファスナー付き縫合糸送り装置であって、
ハウジングと、
前記ハウジングから延びる中空針と、
前記針および前記ハウジングの一方の中に少なくとも部分的に配された複数のＴファスナー付き縫合糸と、
前記送り装置に再装填することなく前記針の遠位端から前記Ｔファスナーを連続的に射出するための射出アセンブリと、
を備えたＴファスナー付き縫合糸送り装置。
【請求項２】
前記Ｔファスナーが１つずつ段階的に射出され、かつ、最初に、３つのＴファスナーが前記装置の前記針の中に直線的に配されている、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
前記射出アセンブリが手動で作動され、かつ、前記射出アセンブリを手で作動させる毎に１つのＴファスナーが前記針の遠位端から射出される、請求項２に記載の装置。
【請求項４】
前記射出アセンブリは、前記Ｔファスナーを射出するために前記針の中に配されたプッシュロッドを含む、請求項３に記載の装置。
【請求項５】
前記プッシュロッドは、前記ハウジングに配された射出部構成要素に動作可能に連結されており、前記射出部構成要素は、遠位方向にのみ段階的に動くことができる、請求項４に記載の装置。
【請求項６】
前記射出部構成要素の一方向だけの遠位への動きは、前記射出部構成要素から延びる少なくとも１つの腕部によって与えられるものであり、前記腕部は、前記ハウジングの内部にある一組の傾斜歯部によって画定されたポケットと係合している、請求項５に記載の装置。
【請求項７】
前記射出部構成要素は、前記射出部構成要素を前記遠位方向に選択的に前進させるための動力を前記射出部構成要素に与える作動部に動作可能に連結されている、請求項６に記載の装置。
【請求項８】
前記作動部は、前後に、直線的に、ラチェット式にハウジング内で動いて、前記射出部構成要素を遠位へ、段階的に、連続的に動かすことで、前記射出部構成要素が段階的に、遠位へ動く度に、前記プッシュロッドに前記Ｔファスナーを前記針の遠位先端部から射出させることができる、請求項７に記載の装置。
【請求項９】
前記作動部は、前記射出部構成要素にある一組の傾斜歯部によって画定されたポケットと係合する少なくとも１つの腕部を含み、前記作動部の腕部は、前記作動部の各ラチェット式運動の結果として、前記射出部構成要素の前記傾斜歯部のより近位のポケットへ連続的に動き、次のラチェット式運動の間に、前記作動部が順に前記射出部構成要素を段階的に遠位へ動かせるようにする、請求項８に記載の装置。
【請求項１０】
前記作動部は、各ラチェット式運動の後、前記ハウジングの中に配されたばねによって、初期位置へ戻される、請求項９に記載の装置。
【請求項１１】
前記作動部は、前記ハウジングの外側部分にあるインターフェースによって、手動で起動される、請求項１０に記載の装置。
【請求項１２】
各Ｔファスナー付き縫合糸の縫合糸部分は、最初に、前記針の中の対応するＴファスナーから前記ハウジングの中へと近位へ延びており、複数の外部ボルスターが最初に前記針の上に配されており、各外部ボルスターは、前記Ｔファスナー付き縫合糸を患者に固定するために、前記対応するＴファスナーを射出した後に、遠位へスライドさせて前記針から外し、前記縫合糸に載せることができる、請求項１に記載の装置。
【請求項１３】
前記針の中に最初から配されている前記Ｔファスナーの少なくとも１つは、長手方向に延びるくぼみを含み、前記針の中でより遠位に配されているＴファスナーの縫合糸が前記少なくとも１つのＴファスナーを自由に通り過ぎることができるようにしている、請求項１に記載の装置。
【請求項１４】
前記針は、前記ハウジングに取り付けられた針ハブを含み、前記ハブは注入口を含んでおり、胃液が前記針から前記ハウジングに入ることを防止するために弁を含み、前記Ｔファスナーの少なくとも１つが中空で、Ｃ字形状の構成を画定するものであり、前記中空のＴファスナーは、前記Ｔファスナーが前記針から意図せずして射出されないように、前記針の内面に摩擦力を加える大きさに作られている、請求項１に記載の装置。
【請求項１５】
Ｔファスナー付き縫合糸を患者の体内に送るための方法であって、
ハウジング、前記ハウジングから延びる針、および前記針と前記ハウジングのうちの一方の中に少なくとも部分的に配された複数のＴファスナー付き縫合糸を備えたＴファスナー付き縫合糸送り装置を用意するステップと、
前記針の遠位部分を前記患者の前記体内に挿入するステップと、
前記Ｔファスナーのうちの第１のＴファスナーを前記針から前記患者の体内に射出するためにプッシュロッドを作動させるステップと、
前記送り装置にＴファスナーを再装填することなく、前記針の前記遠位部分を前記患者の前記体内から取り出し、再挿入するステップと、
前記Ｔファスナーのうちの第２のＴファスナーを前記針から前記患者の前記体内に射出するために前記プッシュロッドを再度作動させるステップと、
を含む方法。
【請求項１６】
前記プッシュロッドは前記送り装置の射出アセンブリに含まれ、前記プッシュロッドを作動させるステップは、前記射出アセンブリを段階的に遠位へ前進させるステップをさらに含む、請求項１５に記載の方法。
【請求項１７】
前記射出アセンブリは、前記ハウジング内に配された射出部構成要素および作動部を含み、前記射出部構成要素は、前記プッシュロッドに動作可能に連結されており、前記射出アセンブリを遠位へ前進させるステップは、前記作動部を前後に、ラチェット式に動かすことによって、前記射出部構成要素を段階的に遠位へ前進させるステップをさらに含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項１８】
作動ボタンを手で押して、前記作動部を前後にラチェット式に動かすステップをさらに含む、請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
前記Ｔファスナーの１つを前記患者の前記体内に射出した後に、外部ボルスターをスライドさせて前記針の前記遠位端から外し、前記縫合糸に載せるステップと、
前記患者の皮膚表面のすぐ近くで外部ボルスターを用いて前記縫合糸を縛るステップと、をさらに備える、請求項１５に記載の方法。
【請求項２０】
全てのＴファスナーを前記針から射出した後に、前記プッシュロッドを遠位へ前進させ、前記プッシュロッドが前記針の遠位先端部に対する鈍化部材として働くようにするステップをさらに備える、請求項１５に記載の方法。
【請求項２１】
ハウジングと、
前記ハウジングから延びる中空針と、
前記針の中に少なくとも部分的に配された複数のＴファスナー付き縫合糸と、
射出アセンブリと、
を備え、前記射出アセンブリが、
前記ハウジングの中に配され、かつ、前記針の中へと延びるプッシュロッドを含む射出部構成要素であって、前記プッシュロッドに前記Ｔファスナーを前記針の遠位端から１つずつ、再装填をすることなく射出させるために、遠位方向にのみ選択的に可動である、射出部構成要素、および
前記射出部構成要素を選択的に動かすために、使用者が作動させることができる作動部を備える
Ｔファスナー付き縫合糸送り装置。
【請求項２２】
前記作動部は、ラチェット式に前後運動するように係合して、前記射出部構成要素を遠位へ段階的に動かし、前記作動部は、前記ハウジングに配されたインターフェースによって手動で作動される、請求項２１に記載の装置。
【請求項２３】
作動部は、前記射出部構成要素の一組の傾斜歯部と係合する少なくとも１つの腕部を含み、前記少なくとも１つの作動部の腕部は、前記作動部の各前後運動の間、前記射出部構成要素を遠位へ段階的に押す、請求項２２に記載の装置。
【請求項２４】
前記射出部構成要素の少なくとも１つの腕部が前記ハウジングの表面と係合して、前記射出部構成要素が前記ハウジング内で近位へ動くことを防止する、請求項２１に記載の装置。
【請求項２５】
前記作動部は、前記ハウジングから延びる押しボタンによって手動で作動される、請求項２１に記載の装置。
【請求項２６】
前記作動部は、前記ハウジングから延びるスライドボタンによって手動で作動されるものであり、前記スライドボタンはばねに動作可能に連結されており、前記ばねは、前記スライドボタンを初期位置まで押し戻す、請求項２１に記載の装置。
【請求項２７】
各Ｔファスナー付き縫合糸の縫合糸部分は、最初に、対応するＴファスナーから前記針の中を近位へ延び、前記ハウジングへ入り、通り抜けており、前記縫合糸は、前記ハウジングの壁部に配された隔壁を通って本体から外へ出ており、複数の外部ボルスターが最初に前記針の上に配されており、各外部ボルスターは、前記Ｔファスナー付き縫合糸を前記患者に固定するために、前記対応するＴファスナーを射出した後に、遠位へスライドさせて前記針から外し、前記縫合糸に載せることができる、請求項２１に記載の装置。
【請求項２８】
前記外部ボルスターは、前記縫合糸が通る穴を含み、前記外部ボルスターが第１の構成にあるときは、前記縫合糸が自由に前記穴を通り、第２の構成にあるときは、前記縫合糸が前記外部ボルスターに捕らえられる、請求項２７に記載の装置。
【請求項２９】
前記外部ボルスターは、前記縫合糸を選択的に捕らえるために互いに対して回転可能である第１および第２の構成要素を含む、請求項２８に記載の装置。
【請求項３０】
前記外部ボルスターは、前記縫合糸を選択的に捕らえるために、互いに対してスライド可能である第１および第２の構成要素を含む、請求項２８に記載の装置。
【請求項３１】
作動部が前記プッシュロッドを動かすために回転方向および軸方向のスライド運動の１つを含む、請求項２１に記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
[0001]本願は、２０１１年２月９日に出願され、発明の名称が「胃腸壁固定術のためのＴファスナー付き縫合糸送りシステム」である米国仮特許出願第６１／４４１，１０５号の利益を主張するものである。米国仮特許出願第６１／４４１，１０５号は、参照することにより、その全内容が本明細書に組み込まれる。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００２】
[0002]簡潔に要約すると、本発明の実施形態は、胃腹壁固定術としても知られる、胃壁の腹壁に対する固定を目的として、複数のＴファスナー（留め具）付き縫合糸を患者の体内に間隔をあけた構成で挿入するための送り装置および関連する方法に向けられたものである。縫合糸送り装置は、針を１本だけ使用して、かつ、再度装填の必要なく複数の縫合糸を送るように構成されており、臨床医の時間および努力を節約し、縫合糸を配置する工程を簡単にするものである。
【０００３】
[0003]一実施形態において、Ｔファスナー付き縫合糸送り装置は、ハウジングと、ハウジングから延びる中空針と、針およびハウジングの一方の中に少なくとも部分的に配された複数のＴファスナー付き縫合糸とを備える。送り装置に再装填することなく針の遠位端からＴファスナーを連続的に射出するための射出アセンブリもまたハウジングにある。
【０００４】
[0004]一実施形態では、３つのＴファスナー縫合糸を送り装置に予め装填し、患者の胃壁を腹壁に固定するように３つのＴファスナー縫合糸を送り装置によって三角形の配列に展開することができる。次に、胃腸栄養管または他の摂食装置を、配置された３つのＴファスナー付き縫合糸の間の領域に、縫合糸がその後取り除かれる前に経皮的に挿入できる。
【０００５】
[0005]本発明の実施形態のこれらの、または、他の特徴は、以下の記載および添付の特許請求の範囲からよりいっそう明らかとなる、あるいは、以下に記述する本発明の実施形態を実施することにより習得されるであろう。
【０００６】
[0006]本開示のより具体的な説明を、添付図面に示された本開示の特定の実施形態を参照することによって行う。これらの図面が本発明の典型的な実施形態を描いているに過ぎず、このために、本発明の範囲を限定するとみなすべきでないことは十分理解されている。本発明の実施形態例を追加の特殊性および詳細とともに、付随する図面を使用することによって、記載し、説明する。
【図面の簡単な説明】
【０００７】
【図１Ａ】[0007]一実施形態によるＴファスナー付き縫合糸送り装置の図である。
【図１Ｂ】一実施形態によるＴファスナー付き縫合糸送り装置の図である。
【図１Ｃ】一実施形態によるＴファスナー付き縫合糸送り装置の図である。
【図２】[0008]図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置のハウジングの断面図である。
【図３】[0009]図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の作動部（アクチュエータ）の斜視図である。
【図４】[00010]図４Ａは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の射出部の図である。図４Ｂは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の射出部の図である。
【図５】[00011]図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の断面側面図である。
【図６】[00012]図６Ａは、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の針の中へのＴファスナーの配し方を示す図である。図６Ｂは、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の針の中へのＴファスナーの配し方を示す図である。図６Ｃは、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の針の中へのＴファスナーの配し方を示す断面図である。
【図７Ａ】[00014]図７Ａは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の断面図であり、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の動作を示す図である。
【図７Ｂ】図７Ｂは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の断面図であり、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の動作を示す図である。
【図７Ｃ】図７Ｃは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の断面図であり、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の動作を示す図である。
【図８】[00015]図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の針の断面側面図であり、Ｔファスナーの最初の１つを射出するところを示す図である。
【図９】[00016]図９Ａは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の断面図であり、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の動作を示す図である。図９Ｂは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の断面図であり、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の動作を示す図である。
【図１０】[00017]図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の断面斜視図であり、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置の動作を示す図である。
【図１１】[00018]図１１Ａは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の針の断面側面図であり、Ｔファスナーの最後の１つを射出すること、および、針先端部をプッシュロッド（ｐｕｓｈ  ｒｏｄ）で鈍化させることを一実施形態にしたがって示す図である。図１１Ｂは、図１Ａ〜１ＣのＴファスナー縫合糸送り装置の針の断面側面図であり、Ｔファスナーの最後の１つを射出すること、および、針先端部をプッシュロッドで鈍化させることを一実施形態にしたがって示す図である。
【図１２】[00019]一実施形態によるＴファスナー送り装置で複数の外部ボルスター（ｂｌｏｓｔｅｒ）を含むものの斜視図である。
【図１３】[00020]図１３Ａは、一実施形態による外部ボルスターの斜視図である。図１３Ｂは、一実施形態による外部ボルスターの斜視図である。
【図１４】[00021]図１４Ａは、図１３Ａおよび１３Ｂの外部ボルスターの、縫合糸を捕らえるときの作動を示す断面図である。図１４Ｂは、図１３Ａおよび１３Ｂの外部ボルスターの、縫合糸を捕らえるときの作動を示す断面図である。
【図１５】[00022]図１５Ａは、一実施形態による外部ボルスターの構成要素の斜視図である。図１５Ｂは、一実施形態による外部ボルスターの構成要素の斜視図である。
【図１６Ａ】[00023]図１６Ａは、図１５Ａおよび１５Ｂの外部ボルスターの、縫合糸を捕らえるときの作動を示す図である。
【図１６Ｂ】図１６Ｂは、図１５Ａおよび１５Ｂの外部ボルスターの縫合糸を捕らえるときの作動を示す図である。
【図１６Ｃ】図１６Ｃは、図１５Ａおよび１５Ｂの外部ボルスターの縫合糸を捕らえるときの作動を示す図である。
【図１６Ｄ】図１６Ｄは、図１５Ａおよび１５Ｂの外部ボルスターの縫合糸を捕らえるときの作動を示す図である。
【図１７】[00024]一実施形態によるＴファスナー付き縫合糸送り装置の斜視図である。
【図１８Ａ】[00025]図１８Ａは、図１７のＴファスナー縫合糸送り装置の断面図である。
【図１８Ｂ】図１８Ｂは、図１７のＴファスナー縫合糸送り装置の断面図である。
【発明を実施するための形態】
【０００８】
[00026]次に、同様な構造に同様な参照指示が与えられている図を参照する。図面は、本発明の例示的な実施形態の概略図および概念図であり、限定をするものでもなく、また、必ずしも同じ縮尺に描かれていないものとすると理解される。
【０００９】
[00027]明確にするため、用語「近位」は、本明細書に記載する装置を使用する臨床医に相対的に近い方向をいい、一方、用語「遠位」は、臨床医から相対的に遠い方向をいうことが理解されるべきである。例えば、患者の体内に配置された針の端部は、針の遠位端とみなされる一方で、体外に残っている針の端部は、針の近位端である。さらに、用語「含んでいる」、「有する」、「有している」は、特許請求の範囲を含め、本明細書で使用される場合、用語「備える」と同じ意味を有する。
【００１０】
[00028]本発明の実施形態は、概して、胃腹壁固定術としても知られる、胃壁の腹壁に対する固定、を目的として、複数のＴファスナー付き縫合糸を患者の体内に間隔をあけた構成で挿入するための送りシステムに向けられたものである。胃腹壁固定術は、続いて、Ｔファスナー付き縫合糸が配置された領域で胃腸栄養管を胃に経皮的に挿入できるようにする。例えば、３つのＴファスナー縫合糸が、患者の胃壁を腹壁に固定するように三角形配列（構成）に配置されるのが普通である。次に、摂食装置が、配置された３つのＴファスナー縫合糸の間の領域に経皮的に挿入される。
【００１１】
[00029]本明細書で開示の縫合糸送り装置は、複数の縫合糸を針を１本だけ使用して、かつ、再度装填をする必要なく送れるように構成されており、臨床医の時間および努力を節約し、縫合糸を配置する工程を簡単にするものである。
【００１２】
[00030]最初に図１Ａ〜１Ｃを参照すると、図１Ａ〜１Ｃは、全体が１０で示され、胃腹壁固定術または他の適当な処置で使用する、一実施形態によるＴファスナー縫合糸送り装置（「装置」）に関するさまざまな詳細を示している。装置１０は、１つ、２つ、３つ、または、それより多くのＴファスナー付き縫合糸を再度装填をすることなく施すように設計されている。さらに、また、以下より分かるように、装置１０は、各Ｔファスナー縫合糸を患者の体に配置した後に固定するための外部ボルスターを提供するシステムの一部として含め、全てを１つの装置にすることができる。
【００１３】
[00031]示されているように、本実施形態では、装置１０はハウジング１２を含み、ハウジング１２には選ばれた装置構成要素が収められている。ハウジング１２は、本実施形態では、手持ちで容易に使用できるような形状に作られている。ハブ１４は、ハウジング１２の遠位端に配され、ハブ１４からは中空針１６が遠位へ延びている。注入口１６がハブ１４にあり、例えば、確実に針が患者に十分挿入されるように、臨床医が針１８の中に胃液があることを確かめることができる。一例では、流体を満たした注射器を注入口１６に取り付け、プランジャーを後退させて注射器に入る泡があるかを確かめることができる。これは、針１８の遠位先端部１８Ｂが胃腔（ｓｔｏｍａｃｈ  ｃａｖｉｔｙ）内に配置されたことを裏付けるものである。中空針１８によって与えられる導管は、ハブ１４を通ってハウジング１２の内部へと延びる。一実施形態では、胃液が針１８からハウジング１２の内部へ移動しないように、シリコンスリット弁（ｓｉｌｉｃｏｎｅ  ｓｌｉｔ  ｖａｌｖｅ）のような弁１９がハブ１４の近位端に配される。図１Ａは、ハウジング１２の近位端に配された作動ボタン８２と、ハウジングから延びる縫合糸２２とをさらに示している。これらの構成要素は、以下に詳述する。
【００１４】
[00032]図１Ｂおよび１Ｃで一番よく分かるように、装置１０は、針１８の中に予め配された複数のＴファスナー２０をさらに含む。本実施形態では、３つのＴファスナー２０Ａ、２０Ｂおよび２０Ｃ（図６Ａも参照）が針１８に配されているが、他の数のＴファスナーも使用できることは十分理解されている。Ｔファスナー２０は、針１８の導管内に端と端とを接した状態で直線的に配置されており、また、各Ｔファスナーには、対応するワイヤ縫合糸２２Ａ、２２Ｂまたは２２Ｃがそれぞれ取り付けられている。縫合糸２２Ａ〜２２Ｃは、針１８の導管を近位へ延び、ハウジング１２の内部に入り、そして、縫合糸の長さによっては、ハウジングに画定された孔から外へ出る。別の実施形態では、より多くの場所を針の導管内に設けるために、１つまたは複数の縫合糸を針に画定された孔に通して外へ延ばすことができる。各Ｔファスナー２０は、対応する縫合糸２２の隣接部分（近接部分）に対して垂直な構成で延びるように構成されているが、針１８内に拘束されているときは、各Ｔファスナーおよびその縫合糸は、互いに実質的に平行である。一実施形態では、縫合糸２２Ａ〜２２Ｃは、生糸、ナイロン、ポリプロピレンを含むことができ、また、ポリ乳酸、ポリジオキサノン等のような吸収性材料をさらに含むことができる。
【００１５】
[00033]図１Ａ〜１Ｃは、射出アセンブリ３０の詳細をさらに描いている。この射出アセンブリ３０は、各Ｔファスナー２０を対応する縫合糸２２とともに、針の遠位端から、例えば患者の体内に挿入するために、選択的に射出することに使用するものである。示されているように、射出アセンブリ３０は一般に作動部４０と、射出部５０とを含む。以下に詳述するように、作動部４０が射出部５０に対して繰り返し、前後に、直線的に動くことができるように主ばね１００が含まれている。
【００１６】
[00034]図２は、射出部アセンブリ３０を動作可能とするためにハウジング１２に含まれているさまざまな特徴部を図示している。示されているように、複数のポケット対６０Ａ〜６０Ｅが近位へ傾斜した歯部６２Ａ〜６２Ｄの向き合う２つの組によって画定されている。ポケット６０Ａ〜６０Ｅおよび傾斜歯部６２Ａ〜６２Ｄは、以下に示すように、射出部５０が、作動部４０によって繰り返し前進させられたときに、一方向だけに、段階的に、遠位へ動けるようにする。孔６４Ａを画定する近位ばね面６４と、孔６６Ａを画定する遠位ばね面６６とがばね空洞部６８の範囲を定めていて、このばね空洞部６８の中に主ばね１００が配される（図１Ｂ、１Ｃ）。孔６４Ａおよび６６Ａにより、作動部４０の本体がばね空洞部６８を通過できる。図２は、ハブ１４が導管７０を画定していて、針の導管がハウジング１２の内部と連通するように、針１８の近位部分がこの導管７０の中に配されることをさらに示している。ハウジングは、本明細書に記載の特徴部を含むように、射出成形、鋳造、機械加工等、いくつもの適当な方法で製造できることに留意しなければならない。さらに、ハウジング１２および射出アセンブリ３０は、金属、プラスチック、または、他の適当な材料を含むことができる。Ｔファスナーをプラスチック、金属、生体吸収性材料等を含む任意の適当な材料から製造できることにも留意しなければならない。
【００１７】
[00035]図３は、本発明による駆動部４０のさまざまな詳細を描いており、駆動部４０は、使用者が手で作動させたときに、射出部５０に一方向だけの、段階的な、遠位への運動をさせるために採用されている。具体的には、作動部４０は細長い本体８０を含み、この本体８０はその近位端に作動ボタン８２を画定している。環状フランジ８４がボタン８２の遠位にあり、作動部４０がハウジング１２から外れないようにしている（図１Ｃも参照のこと）。
【００１８】
[00036]一対の腕部８６が作動部本体４０から遠位へ平行に延びている。肩部８９が各腕部８６の近位部分によって画定されている。各腕部８６は、その遠位端に、内側に延びる足部８８を画定していて、この足部は、間隔をあけた構成で互いの方を指している。これより分かるように、腕部８６および足部８８は射出部５０の特徴部と係合して、射出部の、一定量ずつの（徐々に増加する）、一方向だけの、遠位への運動を可能にする。ここでは、手動で作動させるが、他の実施形態では、作動部をモータまたは他の非手動的構成によって自動的、電気的または電子的に作動しうることに留意しなければならない。
【００１９】
[00037]図４Ａおよび４Ｂは、本実施形態による射出部５０のさまざまな詳細を描いている。述べたように、Ｔファスナー２０を針から以下に詳述する方法で選択的に射出するために、射出部５０は、直線的に、一方向だけに、遠位へ動くように構成されている。本実施形態における射出部５０は、細長い本体９０を含み、この本体９０の近位部分は、作動部の腕部８６を中に入れるための溝穴９２を画定している。２組のポケット９４Ａ〜９４Ｄが対応する２組の遠位へ傾斜した歯部９５によって画定されている。歯部９５は、図４Ｂで最もよく分かるように、射出部本体の両側に画定されている。
【００２０】
[00038]図４Ａは、射出部５０が２つの、射出部の腕部９６をさらに含むことを示しており、射出部の腕部９６は、射出部本体９０の遠位部分から始まっていて、近位方向へ互いに平行に延びている。各腕部９６は、その末端側端部に外側に延びる足部９８をさらに画定している。以下で分かるように、射出部の腕部９６および足部９８は、ハウジング１２のポケット６０Ａ〜６０Ｅと係合して、射出部の一方向だけの、遠位への運動を保証する。プッシュロッド９９が射出部本体９０から遠位へ延びていて、図１Ｂで分かるように、針１８の導管に入って、針の中に配された１つまたは複数のＴファスナー２０を選択的に射出できるように構成されている。プッシュロッド９９の長さは、一実施形態では、装置１０の端から端までの大きさと、この装置で展開するＴファスナー２０の数に対応する。したがって、プッシュロッドおよび本明細書に記載の他の構成要素の大きさは、必要性、用途その他により変わることがある。プッシュロッド９９は、ここでは中実であるが、他の実施形態では、縫合糸を中に通せるように中空とすることもできる。
【００２１】
[00039]図５は、作動部４０が射出部５０と相互に係合しているところを示しており、作動部の腕部８６が、作動部の腕部の肩部８９が溝穴の遠位端部の近傍に配されるように、射出部溝穴９２に入れられている。射出部の腕部９６は、腕部９６の足部９８がハウジング１２のポケット６０Ａと係合するような位置に置かれている。このように係合させると、射出部５０は近位へ動けなくなるが、傾斜歯部６２という設計のおかげで、射出部５０は遠位方向へ動くことができる。
【００２２】
[00040]射出部５０のプッシュロッド９９は、ハブ１４の導管７０を貫通し、針１８の導管の中へと延びるところが示されている。図６Ａから分かるように、プッシュロッドの遠位端９９Ｂは、針１８の遠位先端部１８Ｂ近くに端と端とが接するように一直線に並べられた３つのＴファスナー２０Ａ〜２０Ｃの最も近位にあるＴファスナー２０Ｃに当たっている。したがって、射出アセンブリ３０の射出部５０が作動することによってプッシュロッドが遠位へ動くことと、Ｔファスナー２０Ｂおよび２０Ｃが最も遠位にあるＴファスナー２０Ａを針の遠位先端部１８Ｂから押し出すということが分かる。図５は、主ばね１００がばね空洞部６８の中で作動部本体８０の一部の周りにボタン８２を近位外側に向けて押すように配されていることをさらに示している。
【００２３】
[00041]図６Ｂは、オプションとしての一実施形態において、Ｔファスナー２０Ｂのような、より近位にあるＴファスナーは、Ｔファスナー２０Ａのような、より遠位に位置するＴファスナーの縫合糸（複数可）が針１８の導管内でより近位にあるＴファスナーのそばを通過できるように構成できることを示している。これは、図６Ｂでは、Ｔファスナー２０Ｂの本体にくぼみ１０２を設けることによって、より遠位にあるＴファスナー２０Ａの縫合糸２２ＡがＴファスナー２０Ｂを容易に通り過ぎることができるようにして行われる。複数の縫合糸がそばを通過できるように、２つ以上のくぼみを１つまたは複数のＴファスナーに含められることも十分に理解されている。くぼみの大きさおよび形状もまた、本明細書で示し、記載したものから変えることができる。
【００２４】
[00042]図６Ｃは、オプションとしての別の実施形態において、Ｔファスナー２０Ｂなど、１つまたは複数のＴファスナーが、Ｃ字形状断面を画定するように、中空で、長手方向の切り込みを含むことができることを示している。対応する縫合糸２２Ｂは、中空Ｔファスナー内部の内側に付着させる。Ｔファスナー２０Ｂは、針１８の内面に摩擦力を及ぼすような大きさに作ることができる。これは、Ｔファスナーがプッシュロッド９９または他の構成要素によって少なくとも間接的に射出される前に、意図されていないのに、予定より早く射出されることを防止するのに役立つ。射出させたい場合、プッシュロッド９９の遠位への力は、Ｔファスナー２０Ｂが針１８の内面に及ぼす摩擦力に打ち勝ち、そしてＴファスナーを射出するのに十分である。
【００２５】
[00043]図７Ａ〜７Ｃは、一実施形態による装置１０の動作を説明するものである。具体的には、図７Ａは、初期状態の装置１０の断面を示し、射出アセンブリ３０の作動部４０は、使用者がボタン８２を押して作動させる前の初期位置にある。作動部の腕部８６の足部８８が射出部５０の傾斜歯部９５のポケット９４Ａに配されていることに留意しなければならない。同様に、射出部の腕部９６の足部９８は、各々、ハウジング１２の傾斜歯部６２のポケット６０Ａに配されている。プッシュロッド９９の遠位端９９Ｂは、図６Ａに示されているように、針１８の中でＴファスナー２０の近傍に配されている。図７Ａは、複数の切り欠き部１０４を示すことにも留意しなければならない。切り欠き部１０４は、ハウジング１２の底部にある傾斜歯部の組６２の支持構造に画定されていて、縫合糸２２が針１８から近位へ延び、射出アセンブリ３０が配されているハウジングの領域を通って、ハウジングの出入口を通って外に出ることを可能にしている（図１Ｂも参照のこと）。図２に見られるように、一実施形態において、シリコンまたは他の適当な材料を含む隔壁７２を、ハウジングの近位または他の部分に画定された縫合糸出入口に隣接するように配することができる。隔壁７２は、縫合糸に取り付けられたＴファスナーが意図して展開させる前に予定より早く針１８から出ないように、隔壁７２を通過する縫合糸２２を固定する摩擦要素として機能できる。
【００２６】
[00044]図７Ｂは、作動部のボタン８２を使用者が押した後の装置１０の状態を示す。示されているように、作動部４０は遠位へ動き、これにより、作動部の腕部の足部８８が射出部の傾斜歯部９５のポケット９４Ａと係合しているおかけで射出部５０が順に遠位へ動く。このように射出部５０が遠位へ動くと、射出部の腕部９６の足部９８がハウジングの傾斜歯部６２に沿ってポケット６０Ａからポケット６０Ｂまで前進する。射出部の腕部の歯部９８がポケット６２Ｂにぴったりと嵌ると、射出部のその後の近位への動きが防止される。
【００２７】
[00045]上記のように射出部５０が遠位へ動くと、プッシュロッド９９が針１８の中で遠位へ前進する。射出部５０およびプッシュロッド９９が前進する量は、図８で分かるように、最も遠位に配置されたＴファスナー２０Ａを針１８の遠位端１８Ｂから射出させるのに十分となるように構成される。このようにして、胃を腹壁に固定するためにＴファスナー２０Ａを患者の体内に送り込むことができる。
【００２８】
[00046]具体的には、装置１０を操作する際には、針１８が患者の腹部（または他の適当な体の部分）に、針の遠位先端部１８Ｂが胃の内部に配されるまで経皮的に挿入される。上記に詳述したように、注入口１６を介してサンプリングを行うことで、針の遠位先端部が適切に配置されたことを確認できる。この場合、作動ボタン８２を使用者が図７Ｂに示されるように押すことができ、この結果、最初のＴファスナー２０Ａが、図８に示されているように、かつ、直前に記載したように針１８の遠位先端部１８Ｂから射出される。これにより、Ｔファスナー２０Ａが胃の内部へと解放され、この時点で、Ｔファスナーは、その長さ（丈）が、取り付けられている縫合糸２２Ａに対して実質的に垂直となるように動く。次に、針１８を胃から引き抜き、縫合糸２２Ａを針から遠位へ引き出すことができる。縫合糸２２Ａは、その前まで針１８が占めていた経皮孔を通って延びているが、外部ボルスターによって締め付け、固定することができ、これにより、胃壁を腹壁の内側のすぐ近くに持っていくことができる。
【００２９】
[00047]図７Ｃは、Ｔファスナー２０Ａが針１８から射出された後に作動ボタン８２が解放されると、作動部の腕部の足部８８が傾斜歯部９５を越えて近位へスライドし、ポケット９４Ａからポケット９４Ｂへ動き、次のＴファスナー２０の射出に備える、ということを示す。作動部４０は、このように前後にラチェット式の直線運動で動作し、射出部５０を遠位へ、段階的に一定量ずつ動かす。
【００３０】
[00048]上記のＴファスナーを配置する工程は、追加のＴファスナー縫合糸を患者に挿入するために、装置１０にＴファスナー縫合糸を再装填することなく繰り返すことができる。具体的には、図７Ｃに示した構成の射出アセンブリ、つまり、作動部の腕部の足部８８が射出部のポケット９４Ｂと係合している状態、かつ、装置の針が患者の体の新しい場所に経皮的に挿入されている状態で、作動ボタン８２が再び押される。これにより、作動部４０はハウジング１２の中で遠位へ動き、また、前回同様に、図９Ａに示されているように、射出部５０も同様に遠位へ動く。このように射出部５０が遠位へ動くと、射出部の腕部９６の足部９８がハウジング１２の傾斜歯部６２に沿って、ポケット６０Ｂからポケット６０Ｃへ前進し、これによりその後射出部が近位へ動くことが防止される。
【００３１】
[00049]上記のように射出部５０が遠位へ動くと、プッシュロッド９９が針１８の中でさらに遠位へ十分な量を前進し、図９Ａに見られるように、Ｔファスナー２０Ｂを針の遠位端１８Ｂから射出させる。このようにして、既に記載したように、胃を腹壁にさらに固定するために、Ｔファスナー２０Ｂを患者の体内に送り込むことができる。図９Ｂは、Ｔファスナー２０Ｂを針１８から射出した後に作動ボタン８２を解放すると、作動部の腕部の足部８８が傾斜歯部９５を越えて近位へスライドして、ポケット９４Ｂからポケット９４Ｃへ動き、次のＴファスナー２０の射出に備える、ということを示している。
【００３２】
[00050]図１０は、予め装填された３番目のＴファスナー２０Ｃを射出するための射出アセンブリ３０の作動に関する詳細を示す。具体的には、図９Ｂに示した構成の射出アセンブリ、つまり、作動部の腕部の足部８８が射出ポケット９４Ｃと係合している状態で、作動ボタン８２が再び押され、これにより作動部４０がハウジング１２の中で遠位へ動き、また、前回のように、図１０に示したように射出部５０もまた遠位へ動く。このように射出部５０が遠位へ動くことにより、射出部の腕部９６の足部９８がハウジング１２の傾斜歯部６２に沿ってポケット６０Ｃからポケット６０Ｄへ前進し、これにより、その後射出部が近位へ動くことが防止される。
【００３３】
[00051]上記のように射出部５０が遠位へ動くと、プッシュロッド９９は、針１８の中でさらに遠位へ十分な量を前進し、図１０および１１Ａで分かるように、３番目のＴファスナー２０Ｃを針の遠位端１８Ｂから射出させる。このようにして、既に記載したように、胃を腹壁にさらに固定するために、Ｔファスナー２０Ｃを患者の体内に送り込むことができる。３番目のＴファスナー２０Ｃを針１８から射出した後に作動ボタン８２を解放すると、作動部の腕部の足部８８が傾斜歯部９５を越えて近位へスライドして、ポケット９４Ｃからポケット９４Ｄへ動く。
【００３４】
[00052]３つのＴファスナー２０Ａ〜２０Ｃがこのように１つずつ段階的に展開されたら、作動ボタン８２を再度押すことができ、これにより、作動部４０がハウジング１２内を遠位へ動き、再び射出部５０を遠位へ動かす。このように射出部５０が遠位へ動くことにより、射出部の腕部９６の足部９８がハウジング１２の傾斜歯部６２に沿ってポケット６０Ｄからポケット６０Ｅへ前進し、その後射出部が近位へ動くことを防止する。
【００３５】
[00053]上記のように射出部５０が遠位へ動くと、プッシュロッド９９が針１８の中でさらに遠位へ前進し、図１１Ｂで分かるように、プッシュロッド９９の遠位端９９Ｂが延びて針の遠位端１８Ｂを通り過ぎるようになる。これにより、プッシュロッド９９は、針１８で意図せずして突き刺すことがないように、針１８の遠位先端部１８Ｂを鈍化させる部材として機能できる。プッシュロッドの遠位端９９Ｂが延びて針の遠位先端１８Ｂを通り過ぎた後に作動ボタン８２を解放すると、作動部の腕部の足部８８が近位へスライドしてポケット９４Ｄから離れ、これにより、作動部により射出部５０がさらに遠位へ動くことは起きなくなる。装置に予め装填された任意の適当な数のＴファスナーを展開するように装置１０および上記の工程を構成できる、ということは十分に理解されている。
【００３６】
[00054]図１２は、一実施形態において、複数の外部ボルスター１１０を装置１０に含め、Ｔファスナー縫合糸を装置で展開した後に外部から固定可能にできることを示している。示されているように、ボルスター１１０は、装置１０の針１８の上に予め配され、また、Ｔファスナー２０が胃の内部に挿入され、固定された後に、遠位へスライドして針から外れ、縫合糸２２の上に載り、患者の皮膚に対して締め付けられるように構成されている。本実施形態では、装置１０で展開する各々のＴファスナー２０について１つのボルスター１１０が含まれる。
【００３７】
[00055]図１３Ａおよび１３Ｂは、本実施形態によるボルスター１１０のさまざまな詳細を示す。示されているように、ボルスター１１０は、ボルスターハウジング１１２を含み、このボルスターハウジング１１２は、捻り部分１２２に回転可能にかみ合わせてある。ボルスターハウジング１１２は、中央孔１１６と連通する空洞部１１４を画定しており、針１８／縫合糸２２が中央孔１１６を通って延びる。タブ１１８がボルスターハウジング１１２にあるが、これは、捻り部分１２２をボルスターハウジング１１２に、この２つの部分をかみ合わせたときに固定するためである。捻り部分１２２の動きを制限するために、節部１２０がボルスターハウジング１１２のつなぎ合わせ面から延びている。
【００３８】
[00056]ボルスター１１０の捻り部分１２２は支柱１２４を含み、この支柱１２４は、ボルスターハウジング１１２の空洞部１１４の中に入るような大きさに作られている。支柱孔１２６が支柱１２４を貫通するように画定されていて、ボルスターハウジング１１２の中央孔１１６と、この２つの孔の位置を揃えたときに一直線となるようにしてある。係合特徴部１３０が支柱１２４の末端側端部にあって、タブ１１８と係合し、これにより、捻り部分がボルスター部分と順にかみ合うように、かつ、回転可能に係合できるようになる。２つの凹部１２８Ａおよび１２８Ｂが捻り部分１２２のつなぎ合わせ面に含まれていて、捻り部分を手で操作したときに、節部１２０と、解除可能な摩擦ばめで選択的に係合する大きさに作られている。
【００３９】
[00057]図１４Ａおよび１４Ｂは、ボルスターハウジング１１２および捻り部分の支柱１２４の回転式かみ合いを可能とする係合特徴部１３０とタブ１１８との間の係合方法を示す。図１４Ａおよび１４Ｂは、さらに、ボルスター１１０の使用方法も示す。具体的には、Ｔファスナー２０の１つが胃の中に配置され、このＴファスナーに連結されている縫合糸２２がＴファスナーを配置する際に針が作った経皮孔から延びるようになった後、ボルスター１１０は針の上をその初期位置（図１２）から遠位へスライドさせ、縫合糸が装置１０から切り離される前に、針の遠位先端部１８Ｂを通り過ぎ、縫合糸の一部の上を越えるまでスライドさせる。この時点で、ボルスターハウジング１１２および捻り部分１２２は、節部が摩擦を受けて凹部１２８Ａに収まっている位置にあり、中央孔１１６と、支柱孔１２６とが、縫合糸が自由にそれらの中を通ってスライドできるように位置が揃っていることに留意しなければならない。
【００４０】
[00058]次に、ボルスター１１０は、患者の皮膚にぴったりと押し付けられた位置となるまで縫合糸２２に沿ってスライドさせることができる。次に、捻り部分１２２を約１８０度、節部１２０が摩擦を受けながら凹部１２８Ｂに入るまで回すことができる。これにより縫合糸２２は、中央孔１１６と、支柱孔１２６との間に縛り付けられ、これにより、ボルスター１１０が縫合糸の適切な場所に固定され、また、対応するＴファスナー２０が胃壁の内側にぴったりと押し付けられ続けることが保証される。縫合糸２２は、ボルスター１１０の最終的な配置が完了する前に装置から取り除くことができる。捻り部分１２２は、必要であれば、ボルスターハウジング１１２に対して回転させ、縫合糸２２を再び自由にすることができる。
【００４１】
[00059]図１５Ａ〜１６Ｄは、装置１０で使用される縫合糸２２を固定するのに使用できる、他の実施形態によるボルスター２１０の詳細を描いている。図１５Ａおよび１５Ｂに示されているように、ボルスター２１０は、ボルスターハウジング２１２と、スライダー部分２２０とを含む。ボルスターハウジング２１２は、空洞部２１４と、中央孔２１６とを画定している。第１の溝穴対２１８Ａおよび第２の溝穴対２１８Ｂもボルスターハウジング２１２にある。
【００４２】
[00060]スライダー部分２２０は一対のスライダー腕部２２２を含み、この一対のスライダー腕部２２２は互いに平行に延び、また、各々が末端側端部に係合歯部２２４を含んでいる。縫合糸切り欠き部２２６もまたスライダー部分２２０にある。
【００４３】
[00061]図１６Ａから１６Ｄは、ボルスター２１０の操作方法を示す。Ｔファスナー２０が胃に配置された後、ボルスター２１０をスライドさせて針１８から外し、このボルスターが患者の皮膚に対して締め付けられるまで縫合糸２２の上をスライドさせる。図１６Ａのボルスター２１０が開いた構成では、スライダー部分２２０は、スライダー部分の係合歯部２２４が第１の溝穴対２１８Ａの中に配されて、ボルスターの２つの部分が意図せずして外れることを防止するように、ボルスターハウジング２１２の空洞部２１４の中に配されていることに留意しなければならない（図１６Ｃも参照のこと）。
【００４４】
[00062]適切な位置になったら、スライダー部分２２０をボルスターハウジング空洞部２１４に手でさらに押し込み、係合歯部２２４が第１の溝穴対２１８Ａから第２の溝穴対２１８Ｂまで動き、これにより、スライダー部分が図１６Ｂに示した閉じた構成でロックされるようにする。スライダーの腕部２２２が弾性変形することにより係合歯部２２４が２つの溝穴対２１８Ａ、２１８Ｂの間で動くことができることに留意しなければならない。図１６Ｃおよび１６Ｄに見られるように、スライダー部分２２０をボルスターハウジング空洞部２１４に完全に挿入すると、縫合糸２２がスライダー部分とボルスターハウジング２１２との間に捕らえられ、ボルスター２１０と縫合糸との間の相対的な運動が防止される。縫合糸切り欠き部２２６が、縫合糸が２つの構成要素の間を容易に通過する助けとなることに留意しなければならない。本明細書で描かれ、かつ、議論された設計に加え、他のボルスターの設計も装置１０に採用できることは十分に理解されている。さらに別の実施形態では、ボルスターが装置に含まれず、または、予め装填されない。
【００４５】
[00063]図１７は、一実施形態において、スライドボタン１５０および関連する構成要素を射出アセンブリ３０を選択的に動かすために図７Ａ〜１０に示されている作動ボタン８２に（本明細書のように）加えて、または、作動ボタン８２に代えて、装置１０に含めることができることを示している。このような場合、スライドボタン１５０を遠位および近位へ手でスライドさせて、先の実施形態で作動ボタン８２を押すことで行われたのと同じような方法で作動部４０を作動させることができる。
【００４６】
[00064]図１８Ａおよび１８Ｂは、スライドボタン１５０を使用して作動部４０を動かせるようにする構造に関する詳細を描いている。具体的には、スライドボタン１５０はスライドバー１５２に取り付けられており、スライドバー１５２は、ハウジング１２によって画定された１対のレール１５４の上にスライド可能に配されている。スライドバー１５２は、近位端の近くに押圧面を含む。さらに、スライドバーばね１５８がスライドバー１５２に取り付けられていて、使用者がスライドボタンを遠位へスライドさせた後にスライドバー１５２をハウジング１２内の近位の位置まで押し戻す。
【００４７】
[00065]図１８Ｂは、スライドバー１５２が作動部４０と係合する方法を示しており、ここでは、スライドバーが、スライドバーの押圧面１５６が作動部の腕部８６の肩部８９の一方の近傍に配されるように、ハウジング内に配される。この構成では、図１７に示されているようにスライドボタン１５０が遠位へスライドしながら動くと、スライドバー押圧面１５６が作動部の腕部の肩部８９と係合しているおかげで、スライドバー１５２が作動部４０と接触し、遠位へ押す。これにより、図７Ａ〜１０に関連して記載した、装置１０の近位端にある作動ボタン８２を使用して作動部を遠位へ動かしたときと同じように作動部４０が動作できる。スライダーバーばね１５８は、スライダーバー１５２および取り付けられているスライドボタン１５０を初期位置に戻すのを補助する。したがって、Ｔファスナーを装置１０から１つずつ、連続して、装置に再装填をする必要なく射出して、これにより、縫合糸の配置を簡単に、かつ、比較的迅速に進められるようにするために、１つまたは複数の構成を採用しうることが十分に理解される。
【００４８】
[00066]胃腹壁固定術に加えて、本明細書に開示の装置を他のさまざまな用途で縫合糸を展開するのに採用できることもまた十分に理解されている。段階的に、一定量ずつ増しながらＴファスナーを射出することを本明細書で議論してきたが、一実施形態において、Ｔファスナーを針から連続的に射出できること、すなわち、プッシュロッドを連続的または滑らかに動かして射出できるということは十分に理解されている。さらに、射出アセンブリが多くの形態をとりうるということは十分に理解されており、一実施形態では、この形態に、使用者が手でプッシュロッドに比較的直接的な遠位への押し出し運動を作用させてＴファスナーを針から射出可能にする、注射器（ハウジング）およびプランジャー（プッシュロッド）の構成に似た簡単なアセンブリが含まれることが十分に理解される。このような場合には、Ｔファスナーを射出する際にプランジャーを一定量ずつ優先的に前進させるように、ハウジングとプランジャーとの間に一連の節部とつめを配することができる。さらに別の実施形態では、このアセンブリは、回転式の構成を含むこともあり、この場合、Ｔファスナーを射出するために、プッシュロッドまたは他の構成要素を遠位へ前進させるために、プランジャーまたは他の装置をハウジングに対して回転させる。
【００４９】
[00067]発明の実施形態は、本開示の趣旨から逸脱することなく、他の具体的な形態で具現化してもよい。記載した実施形態は、全ての点で例示的なものに過ぎず、限定的なものないとみなすべきである。したがって、実施形態の範囲は、上述の説明によってではなく、添付の特許請求の範囲によって示される。特許請求の範囲の均等の範囲および意味に入るあらゆる変更は、特許請求の範囲の範囲に包含される。
【図１Ａ】
2014512867.tif 000003
【図１Ｂ】
2014512867.tif 000004
【図１Ｃ】
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【図２】
2014512867.tif 000006
【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
2014512867.tif 000009
【図５】
2014512867.tif 000010
【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図８】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０】
2014512867.tif 000020
【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１２】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１４Ａ】
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【図１４Ｂ】
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【図１５Ａ】
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【図１５Ｂ】
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【図１６Ａ】
2014512867.tif 000030
【図１６Ｂ】
2014512867.tif 000031
【図１６Ｃ】
2014512867.tif 000032
【図１６Ｄ】
2014512867.tif 000033
【図１７】
2014512867.tif 000034
【図１８Ａ】
2014512867.tif 000035
【図１８Ｂ】
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【国際調査報告】
2014512867.tif 000037