(57)【要約】  幅狭輪郭の外科用結紮クリップは、クリップを可逆的に開閉させる、近位端近くのヒンジによって接合された、クランプ面を有する２つの脚部を有する。係止機構は、ヒンジの近位にあり、クリップを閉じた状態に付勢または係止し、クリップの長手方向軸線の両側に間隔を隔てられ、それによって間に係止空間を構成する、第１のジョー構造および第２のジョー構造を含む。一実施形態では、ウェッジまたはバットレスボディは、クリップの近位端に加えられた外力の付加によって、ヒンジに向かって移動し、係止空間中に移動し、ボディの部分の１つ以上の外面または突出部が係止機構またはクリップ組立体の相補的な表面または他の部分に嵌め込まれまたは圧接し、クリップを閉じた位置に付勢または係止し、付加的な閉鎖力を内側クランプ面にもたらす。
2014531246.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
外科用結紮クリップであって、前記外科用結紮クリップは、長手方向軸線を規定し、
各々、前記長手方向軸線に沿って延び、且つ前記長手方向軸線に関して近位端部および遠位端部を有する、第１の脚部および第２の脚部と、
前記第１の脚部および第２の脚部を、前記第１の脚部と第２の脚部のそれぞれの近位端部上の点で接合するクリップヒンジであって、前記第１の脚部と第２の脚部は、各々、前記クリップヒンジと前記第１の脚部と第２の脚部の遠位端部との間に、内側クランプ面を有し、前記クランプ面は、前記クリップが完全に閉じた位置にあるとき、実質的に並列とされる、クリップヒンジと、
前記クリップヒンジの近位に延びる、前記第１の脚部上の第１のジョー構造であって、前記第１のジョー構造は、前記クリップヒンジから延び、前記長手方向軸線に向かい合い、前記長手方向軸線から見たとき実質的に凹んでいる、第１の湾曲内面を有する、第１のジョー構造と、
前記クリップヒンジの近位に延びる、前記第２の脚部上の第２のジョー構造であって、前記第２のジョー構造は、前記クリップヒンジから延び、前記長手方向軸線に向かい合い、前記長手方向軸線から見たとき実質的に凹んでいる、第２の湾曲内面を有する、第２のジョー構造と、
少なくとも前記第１のジョー構造または第２のジョー構造から延びる第１のリビングヒンジによって、前記第１のジョー構造または第２のジョー構造の少なくとも１つから延び、且つ連結されたバットレスボディであって、外面を有する、バットレスボディと、を有し、
前記第１のジョー構造および第２のジョー構造は、前記長手方向軸線の両側で、前記長手方向軸線から間隔を隔てられ、前記第１のジョー構造および第２のジョー構造の間に係止空間を構成し、前記バットレスボディは、少なくとも前記バットレスボディの外面の第１の湾曲した平面セグメント当接部および第２の湾曲した平面セグメント当接部が、各々、前記第１のジョー構造および第２のジョー構造の実質的に凹んだ湾曲内面に圧接して前記クリップを閉じた位置に付勢するように、前記係止空間中に移動可能である、
ことを特徴とする外科用クリップ。
【請求項２】
前記バットレスボディの外面の前記第１の湾曲平面セグメント当接部分および第２の湾曲平面セグメント当接部分は、各々、前記長手方向軸線に向かい合っているとき、凸状外面を形成し、前記第１のジョー構造および第２のジョー構造の実質的に凹んだ湾曲内面と相補的である、請求項１に記載の外科用クリップ。
【請求項３】
前記バットレスボディの前記外面の第１の凸状平面セグメント当接部分および第２の凸状平面セグメント当接部分は、前記長手方向軸線に関して対称であり、前記第１のジョー構造の実質的に凹んだ湾曲内面および第２のジョー構造の実質的に凹んだ湾曲内面は、前記長手方向軸線に関して対称である、請求項２に記載の外科用クリップ。
【請求項４】
前記第１のジョー構造の湾曲内面および第２のジョー構造の湾曲内面の各々は、各ジョー構造の近位端にリップを形成し、前記リップは、前記長手方向軸線に向って横方向に内方に延びて、前記ボディが係止空間中に移動したとき、前記バットレスボディの外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分および第２の湾曲平面セグメント当接部分の各々の近位端に抗して把持する、請求項３に記載の外科用クリップ。
【請求項５】
前記バットレスボディの外面の第１の凸状湾曲平面セグメント当接部分および第２の凸状湾曲平面セグメント当接部分のいずれかの側方広がりの中心点を通る、前記バットレスボディの側方軸線の中心点からのベクトルが、前記長手方向軸線から約７０乃至７５度の角度を形成する、請求項３に記載の外科用クリップ。
【請求項６】
前記バットレスボディは、前記クリップの近位端上に側方に広がる実質的に円筒形または全体的に円筒形のボディを形成する、請求項１に記載の外科用クリップ。
【請求項７】
前記係止空間は、ソケット空間であり、前記バットレスボディによって定められる体積は、前記ソケット空間の実質的に全てを占めることができる、請求項６に記載の外科用クリップ。
【請求項８】
前記バットレスボディの外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分および第２の湾曲平面セグメント当接部分は、前記長手方向軸線に向かい合っているときに、各々、凸状外面を形成し、前記第１のジョー構造および第２のジョー構造の実質的に凸状の湾曲内面と相補的であり、前記バットレスボディの外面の第１の凸状湾曲平面セグメント当接部分および第２の凸状湾曲平面セグメント当接部分は、前記長手方向軸線に関して対称であり、前記第１のジョー構造の実質的に凸状の湾曲内面および第２のジョー構造の実質的に凸状の湾曲内面は、前記長手方向軸線に関して対称である、請求項７に記載の外科用クリップ。
【請求項９】
前記第１のジョー構造の湾曲内面および第２のジョー構造の湾曲内面の各々は、各ジョー構造の近位端にリップを形成し、前記リップは、前記長手方向軸線に向って横方向に内方に延びて、前記ボディが係止空間中に移動したとき、前記バットレスボディの外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分および第２の湾曲平面セグメント当接部分の各々の近位端に抗して把持する、請求項８に記載の外科用クリップ。
【請求項１０】
前記バットレスボディの横断面は、少なくとも複数の湾曲した辺セグメントを有する、実質的に六角形である、請求項９に記載の外科用クリップ。
【請求項１１】
前記バットレスボディは、前記バットレスボディの側面で側方且つ内方に延びる、少なくとも１つの凹部を構成する、請求項７に記載の外科用クリップ。
【請求項１２】
前記内側クランプ面の各々は、複数の歯および溝を構成し、前記第１の脚部の歯および溝は、それぞれ、前記第２の脚部の溝および歯に相補的に整列されている、請求項１に記載の外科用クリップ。
【請求項１３】
前記内側クランプ面の各々は、更に、前記長手方向軸線から横方向に離れて前記内側クランプ面に向って面するとき、凹んだ曲率を構成する、請求項１に記載の外科用クリップ。
【請求項１４】
各それぞれの脚部の内側クランプ面の両側にある、第１の脚部および第２の脚部の各々のそれぞれの外面の長手方向にわたって延びるフランジであって、前記第１の脚部のフランジは、前記第１のジョー構造から前記第１の脚部の遠位端部まで延び、前記第２の脚部のフランジは、前記第２のジョー構造から前記第２の脚部の遠位端部まで延びる、フランジを更に含む、請求項１に記載の外科用クリップ。
【請求項１５】
前記フランジの各々は、前記脚部の遠位端部分の近位で長手方向軸線から離れて外方に横方向に延びる横方向突出部を構成する、請求項１４に記載の外科用クリップ。
【請求項１６】
前記バットレスボディを少なくとも前記第１のジョー構造または第２のジョー構造のいずれかに連結する前記少なくとも第１のリビングヒンジは、前記バットレスボディが、係止されていない状態で、全体に、前記第１のジョー構造および前記第２のジョー構造の近位に且つ間隔を隔てて位置決めされるように、前記バットレスボディの近位端部に連結される側方に広がるウェブである、請求項１に記載の外科用クリップ。
【請求項１７】
前記少なくとも第１のリビングヒンジは、第１のリビングヒンジおよび第２のリビングヒンジを含み、各々は、前記バットレスボディが前記係止空間の外側に前記長手方向軸線上に中心が置かれるようにし、且つ、移動時に前記係止空間中へ移動するようにする、前記バットレスボディの近位端部に接続し且つ前記第１のジョー構造および第２のジョー構造から延びる側方に広がるウェブを形成する、請求項１６に記載の外科用クリップ。
【請求項１８】
前記バットレスボディは、前記クリップの近位端上に側方に広がる、実質的に円筒形または全体として円筒形のボディを形成する、請求項１７に記載の外科用クリップ。
【請求項１９】
前記係止空間は、ソケット空間であり、前記バットレスボディによって定められた体積は、前記ソケット空間の実質的に全てを占めることができる、請求項１８に記載の外科用クリップ。
【請求項２０】
前記バットレスボディの外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分および第２の湾曲平面セグメント当接部分は、各々、前記長手方向軸線に向かい合っているとき、凸状外面を形成し、前記第１のジョー構造および第２のジョー構造の実質的に凸状の湾曲内面に相補的であり、前記バットレスボディの外面の第１の凸状湾曲平面セグメント当接部分および第２の凸状湾曲平面セグメント当接部分は、前記長手方向軸線に関して対称であり、前記第１のジョー構造および第２のジョー構造の実質的に凸状の湾曲内面は、前記長手方向軸線に関して対称である、請求項１９に記載の外科用クリップ。
【請求項２１】
前記第１のジョー構造および第２のジョー構造の湾曲内面の各々は、各ジョー構造の近位端に、前記長手方向軸線に向かって横方向に内方に延びて、前記ボディが係止空間中に移動するとき、前記バットレスボディの外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分および第２の湾曲平面セグメント当接部分の各々の近位端に抗して把持する、リップを形成する、請求項２０に記載の外科用クリップ。
【請求項２２】
前記バットレスボディの横断面は、少なくとも複数の湾曲した辺セグメントを有する、実質的に六角形である、請求項２１に記載の外科用クリップ。
【請求項２３】
前記バットレスボディは、前記バットレスボディの側面において側方且つ内方に延びる少なくとも１つの凹部を構成する、請求項１９に記載のクリップ。
【請求項２４】
前記内側クランプ面の各々は、複数の歯および溝を構成し、前記第１の脚部の歯および溝は、それぞれ、前記第２の脚の溝および歯と相補的に整合されている、請求項１９に記載の外科用クリップ。
【請求項２５】
前記内側クランプ面の各々は、更に、前記長手方向軸線から離れて、前記内側クランプ面に向かって横方向に向かい合うとき、凹んだ曲率を構成する、請求項１９に記載の外科用クリップ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
[関連出願の相互参照]
本願は、２０１１年９月１４日に出願された米国仮特許出願第61/534,858号の優先権の利益を主張し、本願は、２０１１年３月８日に出願された現在係属中の米国特許出願第13/042,864号の一部継続出願であり、該出願の優先権の利益を主張し、該出願は、２０１０年３月９日に出願された米国仮特許出願第61/312,156号の優先権の利益を主張し、これらの開示の全ては本願に参照により本願に組み込まれる。
【０００２】
本発明は、医療デバイス、具体的には、血管または組織の結紮用外科クリップに関する。
【背景技術】
【０００３】
多くの外科的処置において、外科的プロセス中に、血管または他の流体管または組織導管および構造体、例えば、人体の静脈または動脈を結紮する必要がある。例えば、多くの外科的処置においては、血管を切断する必要があり、出血を減じるためにこれらの血管を結紮する必要があるかもしれない。ある場合には、外科医は、外科的処置中に、手術部位への流血を減じるために一時的に血管を結紮したいかもしれない。他の場合には、外科医は、血管を恒久的に結紮したいかもしれない。血管または他の組織の結紮は、結紮クリップで血管を閉じることによって、または外科用の糸で血管を縫合することによって行うことができる。結紮するために外科用の糸を用いると、血管を締め付けるのに必要な結び目を作るために、針と縫合材料の複雑な操作が必要である。そのような複雑な操作は時間を消費し、特に場所や視界が制限されることが特徴である内視鏡的外科的処置において、行うことが難しい。一方、結紮クリップは用いるのが比較的容易かつ迅速である。従って、内視鏡的および切開外科的処置における結紮クリップの使用は劇的に増加してきた。
【０００４】
血流を止めるために血管または他の組織を結紮するために様々なタイプの止血および動脈瘤クリップが手術で用いられる。そのようなクリップは、避妊手術のような特定の手術において、管および血管を遮断または閉塞するためにも用いられてきた。典型的には、一般的に、外科用クリップアプライヤー、結紮クリップアプライヤー、または止血クリップアプライヤーと呼ばれる専用の工具器具を用いて、クリップは血管または他の組織に適用される。一般的に、クリップは、組織に適用された後、止血または閉塞が生じるまで留め置かれる。
【０００５】
結紮クリップは、それらの幾何学形状（例えば、対称なクリップか非対称なクリップか）およびそれらが作られている材料（例えば、金属クリップかポリマークリップか）によって分類することができる。対称なクリップは、一般的に「Ｕ」または「Ｖ」形であり、かくして、クリップの脚間に延びている中心長手方向軸線に関して実質的に対称である。対称なクリップは、通常、ステンレス鋼、チタン、タンタル、またはそれらの合金のような金属から構成される。しかし、コンピュータートモグラフィー（CATSCAN）および磁気共鳴画像法（MRI）を用いるハイテク診断法の出現により、金属クリップは、イメージング技術に干渉することが分かってきた。そのような干渉の欠点を克服するために、生体適合性ポリマーが、外科的クリップに次第に用いられるようになってきた。
【０００６】
いくつかのよく知られたポリマークリップが米国特許第4,834,096号および米国特許第5,062,846号に開示されている。これらのプラスチッククリップは、一般的に、一体ヒンジまたはヒールを有する近位端で接続された一対の湾曲した脚部と、閉鎖または係止機構を遠位端に有する。生体適合性クリップの他の例が米国特許第4,671,281号に示されており、遠位方向に延びるクリップ脚部が収束するように、クリップの近位端で作動するようになっている機構を含む。しかしながら、このクリップは、(i)構造が原始的であり、(ii)十分なクリップ閉鎖またはクランプ強度を提供せず、(iii)クリップを閉鎖位置に十分に保持する複雑な形状を欠いており、(iv)閉鎖したとき不安定なので血管に安全に適用することができない。金属止血クリップの例は、米国特許第3,326,216号および米国特許第5,908,430号に示されている。
【０００７】
しかしながら、既知の全ての結紮クリップにおいて、血管および周囲組織への損傷を最小にしつつ、血管の周りのクランプの有効性を向上する必要が残っている。内視鏡的外科的処置では、管状内視鏡のシャフトのような、可能な限り最小、最狭の輪郭を有する道具および器具を用いるのが重要である。従来技術のポリマークリップおよび金属クリップは、例えば〜５ｍｍの内視鏡のような小さな直径の器具を通しての展開には向いていない。既知の従来技術のクリップは、特に、閉鎖および結紮の前に開放位置にあるとき、非常に幅広い輪郭であり、かくして、手術に用いるために、より大きく、より幅広い内視鏡器具およびアプライヤーを必要とする。従って、可能な限り最狭の輪郭を有する外科用結紮クリップを提供することが望ましい。また、金属止血クリップのような既知の外科用クリップで特に問題となっているが、最初の閉鎖後、再び開くことができるクリップが望ましい。更に、従来技術のポリマークリップは、結紮されている血管または構造体をしっかりと締め付けるために脚部の遠位端を一緒に係止する。そのような遠位端に係止部分を有するクリップの閉鎖は、一般的に、クリップの係止部分を一緒にするために、付加的な周囲組織の切開、除去、または取り除けを生じさせまたは必要とし、および／またはクリップ遠位端を取り囲むまたは抗して適用されるアプライヤー具の作動により、外科的処置中、付加的な時間が必要となり、組織を損傷する。他の場合では、使用者は、係止部分のための経路を準備しないことを選択し、組織を貫く係止部分に頼るかもしれない。これらの場合には、係止部分は、組織を貫くのが困難であるか、または、組織を貫いた後に係止することが困難であることがある。この技術は、組織または血管への意図しない貫通を生じることがある。
【０００８】
従って、適用中、そのような組織の切開を最小にするクリップを提供することが望ましい。更に、閉鎖しているときにクリップが、結紮された血管の周りに安定しているように、適当な、うまく調整された、信頼性のあるクランプ力を提供するクリップを提供することが望ましい。
【０００９】
従って、クリップによって係合された組織または血管を確実に固定するのに役立つ、組織への損傷が最小レベルで血管へしっかりと取付けられたままである、改良された外科用結紮クリップを提供する必要がある。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１０】
【特許文献１】米国特許第4,834,096号
【特許文献２】米国特許第5,062,846号
【特許文献３】米国特許第4,671,281号
【特許文献４】米国特許第3,326,216号
【特許文献５】米国特許第5,908,430号
【発明の概要】
【００１１】
本発明は、１つ以上の実施形態において、クリップを可逆的に開閉させる、クリップの近位端部の近くのメインクリップヒンジによって結合された、クランプ面を有する２つの脚部を有する幅狭輪郭の外科用結紮クリップを提供する。外科用クリップの１つ以上の実施形態は、クリップの脚部が閉じている間作動することができる、閉じたクリップを付勢または係止するための近位係止機構を含む。本発明の結紮クリップは、従って、近位端で係止されることができ、閉じた、または半分閉じた位置でアプライヤーを通して供給される。係止機構は、ヒンジエリアから近位方向に延び、且つ、クリップの長手方向軸線の横方向両側に間隔を隔てられ、それによってそれらの間に係止空間を画成する、第１のジョー構造および第２のジョー構造を含む。一実施形態では、クリップの近位端に加えられる外力の付加によって、ウェッジまたはバットレスが移動し、本体の１つ以上の外面または部分が係止機構および／またはクリップの相補面または他の部分に抗して嵌め込まれ、または接するように、前記本体を係止空間中に移動させ、クリップを閉じた位置に付勢または係止させ、内側クランプ表面に付加的な閉鎖力を与え、クリップの係止された閉じた形態を安定化させる。
【００１２】
本発明の第１の実施形態では、長手方向軸線を規定する外科用結紮クリップは、各々長手方向軸線に沿って延び、且つ前記長手方向軸線に関して近位端部および遠位端部を有する、第１の脚部および第２の脚部を含む。クリップヒンジは、それぞれの近位端部上にある点で、第１の脚部と第２の脚部を接合し、第１の脚部と第２の脚部は、各々、クリップヒンジと前記第１の脚部と第２の脚部の遠位端部の間に内側クランプ表面を有し、クランプ表面は、クリップが完全に閉じた位置にあるとき、実質的に並列とされている。第１の脚部の第１のジョー構造は、クリップヒンジの近位に延び、第１のジョー構造は、クリップヒンジから延び且つ長手方向軸線に面し前記軸線から見たとき実質的に凹んでいる、第１の湾曲した内側表面を有する。第２の脚部の第２のジョー構造は、クリップヒンジの近位に延び、クリップヒンジから延び且つ長手方向軸線に面し前記軸線から見たとき実質的に凹んでいる第２の湾曲した内側表面を有する。バットレスボディは、少なくとも前記第１のジョー構造または第２のジョー構造から延びる第１のリビングヒンジによって第１のジョー構造または第２のジョー構造の少なくとも１つから延び、且つ、第１のジョー構造または第２のジョー構造の少なくとも１つに連結される。第１のジョー構造および第２のジョー構造は、長手方向軸線を挟んで長手方向軸線から間隔を隔てられ、第１のジョー構造および第２のジョー構造の間に係止空間を画成し、バットレスボディは、少なくともバットレスボディの外面の第１の湾曲した平面セグメント当接部分および第２の湾曲した平面セグメント当接部分が、各々、第１のジョー構造および第２のジョー構造の実質的に凹んだ湾曲内面に当接してクリップを閉じた位置に付勢するように、係止空間中へ移動可能である。
【００１３】
本発明は、更に、手術中、本願に開示されるいかなるクリップを血管に適用する１つ以上の方法を含み、クリップ脚部を開き、血管の周りにクリップを位置決めし、次いで、血管上でクリップ脚部を閉じて血管を閉塞し、最後にクリップ上でバットレスボディを作動させてクリップの近位端部に画成された係止空間中に移動させて、クリップ脚部が血管をクランプし且つ血管上で閉じたままにし、そのような脚部が分離するのを防ぎ、それによってクリップを血管上に係止させる。
【００１４】
かくして、本発明の詳細な説明がより良く理解されるよう、および、本発明の従来技術に対する貢献がより良く理解されるために、本発明の特定の実施形態をかなり広く概説した。以下に記載される本発明の付加的な実施形態および形態がある。
【００１５】
これに関して、本発明の少なくとも１つの実施形態を詳細に説明する前に、本発明は、その適用において、以下の記載または図面に記載された構成の詳細および部品の配置に限定されないことが理解されるべきである。本発明は、記載された実施形態に加えた実施形態で可能であり、様々な方法で実施、実行可能である。また、ここおよび要約で用いる語句、専門用語は、説明のためのものであり、限定のためのものではないことが理解されるべきである。
【図面の簡単な説明】
【００１６】
【図１】本発明の外科用結紮クリップの第１の実施形態の図である。
【図２ａ】図１に示すクリップの側面図である。
【図２ｂ】図１に示すクリップの平面図である。
【図２ｃ】図１に示すクリップの底面図である。
【図３】図１に示すクリップの第１の側からの斜視図である。
【図４】図１に示すクリップの第１の側からの斜視図である。
【図５】図１に示すクリップの、図３および図４に示すのと反対側からの斜視図である。
【図６】図１に示すクリップの他の側面図である。
【図６ａ】図６に示すクリップの「Ａ１」領域中の部分の拡大詳細図である。
【図６ｂ】図６に示す方向B-Bに沿った、図６に示すクリップの断面図である。
【図７】図６に示された側と反対側からの図１に示すクリップの他の側面図である。
【図７ａ】図７に示すクリップの「Ａ２」領域中の部分の拡大詳細図である。
【図７ｂ】図７に示す方向C-Cに沿った、図７に示すクリップの断面図である。
【図８ａ】開いた位置の図１に示すクリップの側面図である。
【図８ｂ】開いた位置の図１に示すクリップの平面図である。
【図８ｃ】開いた位置の図１に示すクリップの底面図である。
【図９】開いた位置の図８ａに示すクリップの底面側斜視図である。
【図１０】開いた位置の図８ａに示すクリップの平面側斜視図である。
【図１１ａ】近位係止コンポーネントが係止位置にある、図１に示すクリップの側面図である。
【図１１ｂ】近位係止コンポーネントが係止位置にある、図１に示すクリップの平面図である。
【図１１ｃ】近位係止コンポーネントが係止位置にある、図１に示すクリップの底面図である。
【図１２】図１１ａに示すクリップの平面側斜視図である。
【図１３】図１１ａに示すクリップの側面図である。
【図１３ａ】図１３に示すクリップの「Ａ３」領域中の部分の拡大詳細図である。
【図１４】図１３に示された側と反対側からの図１１ａに示すクリップの他の側面図である。
【図１４ａ】図１４に示すクリップの「Ａ４」領域中の部分の拡大詳細図である。
【図１５】図１に示すクリップの図である。
【図１５ａ】図１５に示すクリップの「Ａ５」領域中の部分の拡大詳細図である。
【図１６ａ】本発明の他の実施形態による外科用結紮クリップの側面図である。
【図１６ｂ】本発明の他の実施形態による外科用結紮クリップの側面斜視図である。
【図１６ｃ】本発明の他の実施形態による外科用結紮クリップの側面斜視図である。
【図１７ａ】クリップ脚部が実質的に開いている、図１６ａ−１６ｃに示すクリップの側面図である。
【図１７ｂ】クリップ脚部が実質的に開いている、図１６ａ−１６ｃに示すクリップの側面斜視図である。
【図１７ｃ】クリップ脚部が実質的に開いている、図１６ａ−１６ｃに示すクリップの側面斜視図である。
【図１８ａ】クリップ脚部が完全に閉じ、クリップが係止位置にある、図１６ａ−１６ｃに示すクリップの側面図である。
【図１８ｂ】クリップ脚部が完全に閉じ、クリップが係止位置にある、図１６ａ−１６ｃに示すクリップの側面斜視図である。
【図１８ｃ】クリップ脚部が完全に閉じ、クリップが係止位置にある、図１６ａ−１６ｃに示すクリップの側面斜視図である。
【図１９ａ】本発明の他の実施形態による外科用結紮クリップの図である。
【図１９ｂ】クリップ脚部が実質的に開いた、図１９ａの外科用結紮クリップの側面図である。
【図１９ｃ】クリップ脚部が実質的に閉じた、図１９ａの外科用結紮クリップの側面図である。
【図１９ｄ】図１９ａの外科用結紮クリップの平面図である。
【図１９ｅ】クリップ脚部が完全に閉じ、クリップが係止位置にある、図１９ａの外科用結紮クリップの側面図である。
【図１９ｆ】クリップ脚部が完全に閉じ、クリップが係止位置にある、図１９ｅの外科用結紮クリップの側面図である。
【図２０ａ】本発明の他の実施形態による外科用結紮クリップの図である。
【図２０ｂ】クリップ脚部が実質的に閉じた、図２０ａの外科用結紮クリップの側面図である。
【発明を実施するための形態】
【００１７】
本発明は、図面を参照して記載され、全体を通して同様の部分は同様の参照番号で参照される。
【００１８】
図１は、本発明の外科用結紮クリップ１００の第１の実施形態の図を示す。クリップ１００は、その最も長い寸法に沿った長手方向軸線「Ｌ」を画定し、各々、長手方向軸線Ｌに沿って延び且つ前記長手方向軸線に関して近位端部１１１、１１２および遠位端部１２１、１２２を有する、第１の脚部１０１および第２の脚部１０２を含む。ここで全体を通して用いられているように、用語「近位」は、開いているクリップの先端から離れた、ここに言及されたクリップの部分を指すものであり、「遠位」は、開いた先端のクリップの部分を指し、慣習によれば、クリップは器具を通して結紮されるべき解剖学上の体に向かって、遠位先端が最初に挿入され、遠位は全体として外科的クリップの使用者またはアプライヤーから離れる方向を指し、近位は遠位の反対方向を指す。
【００１９】
クリップ１００において、クリップヒンジ１３０は、第１の脚部１０１および第２の脚部１０２をそれぞれの近位端部１１１、１１２上の点で接合し、第１の脚部および第２の脚部は、各々、クリップヒンジ１３０と前記第１の脚部の遠位端１２３および第２の脚部の遠位端１２４との間にそれぞれ内側クランプ表面１３１、１３２を有し、クランプ表面は、クリップが完全に閉じた位置のとき、並列とされる。ここで用いられるように、用語「並列」は、内側クランプ表面１３１、１３２に関して用いられるとき、互いに近接して、またはほぼ接触することを意味し、それらの間に、いくらかの小さい空間またはクランプ表面の凹んだ曲率半径を許容し、クリップされた血管がそのような並列とされた表面間に存在できるようにする。クリップヒンジ１３０は、クリップが開いた位置から閉じた位置まで移動するときおよび逆の場合も同じく、脚部１０１および１０２がその周りを旋回する、側方のピボット軸線「Ｐ」（図２ｂおよび２ｃに示される）を規定するトラニオン状のバーまたは円筒形状のボディまたはチューブを含む。第１の脚部１０１上の第１のジョー構造１４１は、長手方向軸線Ｌおよび側方のピボット軸線Ｐの両方と垂直である、横方向の軸線「Ｔ」の近位に延び、図１に示すように、全ての線は、クリップヒンジ１３０の中心に置かれた点「Ｘ」で交わる。
【００２０】
ここで全体を通して用いられているように、用語「側方」は、図に示すように、長手方向軸線Ｌおよび横方向の軸線Ｔの両方の方向に直交し、ピボット軸線Ｐに平行な方向を意味し、一方、用語「長手方向」は、それに沿ってクリップの最も長い寸法が向けられる方向および軸線を指し、一般的には、それに沿ってクリップ脚部が近位端からヒンジ点を通って遠位端まで延びる中心軸線であり、用語「横方向」は、クリップ脚部が開閉するときに、移動範囲に広がる平面内の、長手方向に直交する方向を指す。
【００２１】
第１のジョー構造１４１は、クリップヒンジ１３０から延びる第１の湾曲した内面１４３を含み、第１の湾曲した内面１４３は、図１に示すように、長手方向軸線Ｌに関して変化する角度で向けられるが、全体として長手方向軸線Ｌに向かって面する、複雑な表面を有する。湾曲した内面１４３は、従って、長手方向軸線（または長手方向軸線およびピボット軸線にわたる平面）から見たとき、実質的に凹んでいる。ここで用いられるように、用語「実質的に凹む」は、全体にわたって湾曲で凹む表面を意味するが、ノッチ表面またはそれに結合するための凹部のような、凸状セグメントまたは突出部を有してもよい１つ以上のコンポーネント領域を含んでもよい。第２のジョー構造１４２は、横方向軸線Ｔの近位に延びる第２の脚部１０２上にあり、クリップヒンジ１３０から延びる第２の湾曲した内面１４４を有する。ここで用いられるように、「湾曲した内面」は、単一の滑らかに湾曲した表面部分を含んでもよいし、一緒にされると全体的に全体にわたり湾曲する表面を形成する、一連の連結された湾曲したまたは平坦な平面部分を含んでもよい。ここで記載するように、本発明の外科用クリップは、ジョー１４１および１４２が各々、実質的に、横方向軸線Ｔおよび側方ピボット軸線Ｐを通して延びる横方向平面の近位にあり、かくして、クリップヒンジ１３０の後ろまたは近位であることを提供し、それによってクリップ脚部１０１および１０２を作動させる、およびクリップおよびその合わせ面１３１、１３２を閉じた位置に付勢または係止する手段を提供し、付勢または係止手段は、実質的に、クリップ１００の近位端部上のみで作用することによって、遠位端１２３、１２４を互いに係止する必要なしに、または、前記遠位端１２３および１２４上に作用するクリップアプライヤーを用いることなしに、作動されおよび／または用いられ、それによってクリップの遠位端の周りの組織を解剖する必要を不要にする。
【００２２】
図１に示されるように、閉じたクリップを付勢または係止するための手段は、前記第２のジョー構造１４２の近位端で第１のリビングヒンジ１６０によって第２のジョー構造１４２から延び、第２のジョー構造１４２に連結されるウェッジまたはバットレスボディ１５０を含み、バットレスボディ１５０は、その第１の近位端部に、且つクリップ１００全体の近位端として隣接して配置される、外面１５１を有する。第１のジョー構造１４１および第２のジョー構造１４２は、長手方向軸線Ｌの両側に間隔を隔てられ、その間に係止空間１７０を画成する。ウェッジまたはバットレスボディ１５０は、リビングヒンジ１６０の周りに旋回可能であり、バットレスボディ１５０の第１の近位端部の外面１５１が第１のジョー構造１４１の湾曲した内面１４３の近位部分１４５に当接し、クリップを閉じた位置に付勢するように（図１１ａ、１２−１４に最もよく示されているように）、係止空間１７０中に移動する。クリップ１００は、図１に閉じた位置で示されているが、第１のジョー１４１および第２のジョー１４２の係止手段とバットレスボディ１５０は、図１、２ａ、３−７に示すように「係止されていない」位置にある。一旦、バットレスボディが、図１１ａ、１２−１４に示すように「係止された」位置にあると、第１のジョー１４１および第２のジョー１４２は、湾曲した内面１４３、１４４の部分に作用するウェッジ／バットレスボディ１５０の表面の作用によって、第１のジョー１４１および第２のジョー１４２は、押され、または広げられ（例として、図１３ａおよび図１４ａ中に矢印「Ｊ１」および「Ｊ２」によって示される）、湾曲した内面１４３、１４４は、クリップヒンジ１３０および側方ピボット軸線Ｐの周りのモーメントとして作用して、脚部１０１、１０２およびその内側クランプ面１３１、１３２を互いにより近く並列とするようにし、それによって、その周りにクリップが適用される血管上に付加的なクランプ力および閉鎖力を提供する。
【００２３】
ウェッジまたはバットレスボディ１５０を図１の係止されていない位置から図１１ａ−１２−１４の係止された位置に作動するために、様々な手段を用いることができる。図１に示すように、例えば、図１に矢印「Ｆ」で示される外力を旋回するバットレスボディ１５０の近位端に加えることができ、この例では、外力Ｆは、長手方向軸線Ｌと実質的に整合している。変形例では、加えられた外力は、長手方向軸線Ｌに対して小さな角度であり、例えば、図１の矢印「Ｆ＊」で示す力である。いずれの場合においても、加えられた外力は、リビングヒンジ１６０の周りのモーメントを生じ、バットレスボディ１５０を係止空間１７０中に旋回させる。外力は、アプライヤー器具の作動ロッドまたは他の構造手段、または、マルチクリップアプライヤーを通して供給される他のクリップによって加えることができる。一例として、クリップ１００は、それを通して外科的処置中に血管の近くに位置決めされるためにクリップ１００を遠位方向に進めることができる、クリップ１００を受け入れるボアまたはチャネルを有する器具を通して挿入されることができる。クリップは、脚部が閉じた位置で挿入することができるが、バットレスボディ１５０を含む近位係止手段は開いた、係止されていない位置にある。クリップ１００は、そのような方法で閉じた形態で挿入されるので、クリップは、幅細い輪郭を形成し、より小さいサイズの外科用器具に適合し、それによって、手術中のより小さい切開、組織解剖または損傷となる。クリップを挿入する器具またはクリップを所定の位置に挿入または位置決めするために用いられる器具と関連して用いられる第２の器具または第２のクリップ上で平行移動または移動可能なロッドまたは他の作動機構を用いて、上述したように、外力をクリップの近位端部上に加えることによってクリップを形成することができる。
【００２４】
かくして、本発明の実施形態による、外科用結紮クリップを血管に適用する方法は、例えば、血管の近くの開いた位置にあるクリップ１００のようなクリップの位置決めを含み、クリップは、各々、クリップの長手方向軸線に沿って延びる第１の脚部と第２の脚部を有し且つ前記長手方向軸線に関して近位部分および遠位部分を有し、クリップヒンジ手段は、第１の脚部および第２の脚部をそれぞれの近位端部上の点で接合し、第１の脚部および第２の脚部は、各々、クリップヒンジと前記第１の脚部と第２の脚部の遠位端部との間の内側クランプ面手段を有し、クランプ面手段は、クリップが完全に閉じた位置にあるとき並列とされる。脚部を閉じるように付勢するための係止手段は、クリップヒンジ上の中心点で交差する長手方向軸線と垂直な横方向軸線の近位に延びる。本方法は、外力を、クリップの近位端部、または係止手段の一部分を形成する脚部の一方の近位端部に加えて、前記係止手段の第１の部分として形成されたボディを第１の位置から第２の位置まで移動させ、前記ボディと前記係止手段の第２の部分上に形成された表面との間に圧接力をもたらして、クリップを閉じた位置に付勢する。本方法では、クリップを血管の近くに位置決めする前に、その中を通してクリップを移動させる器具を用いることができ、器具の部分または器具を通して移動する他のクリップは、クリップを血管の周りに配置するためにクリップの脚部が開くように、クリップを閉じた位置から開いた位置へ開く。次いで、係止手段がクリップの近位端部に加えられて、脚部を閉じた状態に移動および付勢し、クリップを血管上により完全にクランプする。
【００２５】
図１では、クランプ面は、クリップが閉じた位置で、長手方向軸線Ｌおよび側方ピボット軸線Ｐを通して延びる平面と実質的に平行または平行に非常に近く向けられて、互いに実質的に平行に見える。しかしながら、本発明の実施形態では、内側クランプ面１３１、１３２は、ジョー１４１、１４２に抗して作用するバットレスボディ１５０の係止機構の作用によってクランプ力が加えられるときに表面が長手方向軸線Ｌから離れて曲がりわずかに真っ直ぐにされるように、互いの面に向き合うとき、わずかに凹状に湾曲する。これによりクリップ１００が周りに適用された血管の、増強された把持および閉塞が可能となり、クランプ力がクランプ面にわたってより均一に広がる。
【００２６】
ウェッジまたはバットレスボディ１５０を第２のジョー１４２に連結するリビングヒンジ１６０は、横方向軸線Ｔの近位の第２の脚部１０２のクリップボディが、第２のジョー１４２およびウェッジまたはバットレスボディ１５０全体を含む単一の一体構造として延びるように、第２のジョー１４２と一体にできる。従って、ウェッジまたはバットレスボディ１５０において、側方ビームまたは湾曲ボディ１５２がリビングヒンジ１６０をバットレスボディ１５０の残部に接続し、ビーム１５２は、リビングヒンジ１６０（長手方向軸線Ｌから距離を離されている）から長手方向軸線Ｌに向かって湾曲する。図１に示されるように、ウェッジまたはバットレスボディ１５０の部分は、長手方向軸線Ｌの両側に向けられる。リビングヒンジ１６０のピボット軸線は、メインクリップヒンジ１３０の側方ピボット軸線Ｐに平行な側方方向に延びる。
【００２７】
クリップ１００は、バットレスボディ１５０とクリップの他の部分との間で協働する係止機構を提供する。図１に示されるクリップ１００において、第１のジョー構造１４１の湾曲した内面１４３の近位端部１４５は、前記湾曲した内面１４３から凹むノッチ１４７を構成し、バットレスボディ１５０は、その外面上に形成された戻り止め１５７を構成し、戻り止め１５７は、図１１ａ、１２、１４に最も良く示されているように、バットレスボディ１５０が係止空間１７０中に旋回されてクリップを閉じた位置に付勢するとき、ノッチ１４７と噛み合う。
【００２８】
図２ａ、２ｂ、および２ｃは、それぞれ、図１に示すクリップの側面図、平面図および底面図を示す。図２ｂに示されるように、ウェッジまたはバットレスボディ１５０は、２つの側方セクションまたは部分１５０ａ、１５０ｂに分割され、各々、示されるように、長手方向軸線Ｌの両側上にあり、間に利用可能な空間または小さなチャネルを有して、バットレスボディ１５０のほぼ側方半部を形成する。バットレスボディ１５０の側方部分１５０ｂは、横方向軸線および長手方向軸線に広がる平面中に、係止空間１７０によって形成された相補幅（complementary width）を超えるのに十分な幅を有し、第１のジョー構造１４１の湾曲した内面１４３の近位端部１４５とバットレスボディ１５０の近位端部外面１５１上の外面１５１ａ、１５１ｂとの間に締まり嵌めを生じ、クリップを閉じた位置に付勢する。前記側方部分１５０ｂの横方向幅の例は、図７ａに距離「ＴＷ１」として示されており、相補幅「ＴＷ２」が係止空間１７０によって形成され、ＴＷ１は、締まり嵌めを生じるために、ＴＷ２よりも僅かに大きいことが理解される。図１、２ｂおよび７ａに示される実施形態において、側方部分１５０ｂには戻り止め１５７がなく、バットレスボディの前記側方部分１５０ｂはバットレスボディ１５０の側方幅の一部によって形成される。かくして、図２ｂに示されるように、ノッチ１４７および戻り止め１５７は、それぞれ、バットレスボディ１５０および第１のジョー構造１４１の対応する部分的な側方セクションまたはスライス上に形成され、バットレスボディ１５０のこの側方セクション１５０ａは、バットレスボディ１５０の側方セクション１５０ｂの反対側にある。このように、一旦図１２に示すように所定位置に係止されると、ノッチ１４７−戻り止め１５７インターロックは、クリップを横切って側方に部分的に延びるのみであり、戻り止め１５７は、図９に示されるように、ノッチ１４７の第１のジョー構造１４１の側方中の終端部によって形成された肩部１８７によって側方移動に限定されるので、バットレスボディ１５０は、左右に側方に移動することが妨げられる。図８ｂに示されるように、バットレスボディ１５０の側方スライスは、戻り止め１５７を含む側方幅ＬＷ１だけ延び、すなわちクリップの反対側のバットレスボディ１５０の側方スライスＬＷ２は、戻り止め１５７を含まない。このように、クリップ１００の近位係止機構は、側方方向により安定であり、これは、リビングヒンジ１６０が破損した場合、クリップの全ての部品を一緒に保持するのに有益である。
【００２９】
図５に最もよく示されるように、クリップ１００の近位端上のバットレスボディ１５０の第１の近位端部上の外面１５１は、湾曲した平面セグメントの当接部分（示される実施形態において、湾曲した平面セグメント当接部分１５１ａ、１５１ｂ）を形成する１つ以上の表面を構成する。ここで用いられるように、表面によって形成された「湾曲した平面セグメントの当接部分」は、単一の湾曲した表面セグメントまたは全体としてほぼ湾曲した表面を形成する、互いに連結された湾曲した、または水平な平面セグメントを含み、表面セグメントの各々は、少なくとも側方に表面として延びる。図５に示す実施形態では、湾曲した平面セグメント当接部分１５１ａは、ノッチ１５７によって形成された平面の且つ湾曲した表面セグメントを含み、クリップ１００の側方幅の約１／２だけ側方に延び、湾曲した平面セグメント当接部分１５１ｂも、また、クリップ１００の側方幅の約１／２だけ側方に延びる。外面１５１上の湾曲した平面セグメント当接部分１５１ａおよび１５１ｂの各々は、ジョー１４１の相補的な湾曲内面を押し付けて、クリップ１００により強力且つより安定な係止機構を提供する、頑丈な当接面を形成する。これは、少なくとも一部は、比較的大きく且つ幅広い表面積、側方の広がり、互いにインターロック且つ圧接して増強された保持強度および安定性を提供するセグメント状表面によって、もたらされる。
【００３０】
図６ａに最も良く示されるように、第２のジョー構造１４２上の第２の湾曲内面１４４は、クリップヒンジ１３０から隔てられた第１の側方に広がる凹溝１４６および前記凹溝１４６の近位に、第１の側方に広がるボール形状のまたは丸い突出面１４８を形成し、バットレスボディ１５０の第２の遠位端部は、第２の側方に広がる凹溝１５８および前記第２の凹溝の遠位に、バットレスボディ１５０が係止空間１７０中に旋回したとき接して噛み合い、クリップを閉じた位置に安定させ且つ付勢するように、それぞれ、第１の丸い表面１４８と第１の凹溝１４６と相補的な形状である、第２の側方に広がるボール形状のまたは丸い突出面１５６を形成する。第１の凹溝１４６、第１の曲面１４８、第２の凹溝１５８、および第２の曲面１５６は、バットレスボディ１５０の側方幅の全てにわたって側方に延び、第１の曲面１４８および第２の曲面１５６は、球形ではなく、第１の凹溝１４６および第２の凹溝１５８によって形成された対応する半円筒形溝に噛み合うことができる幅のある、側方に広がる、丸い、半円筒形表面を形成する。
【００３１】
図６ａに示されるように、バットレスボディ１５０は、更に、バットレスボディ１５０の第１の近位端部１５０ｃと第２の遠位端部１５０ｄの間に側方に延びる第２のリビングヒンジ１６２を構成し、外面１５１を含む第１の近位端部１５０ｃは、更に、バットレスボディ１５０が係止空間１７０中に移動するとき、前記第２のリビングヒンジ１６２の周りに旋回し、バットレスボディの第１の近位端部１５０ｃの外面１５１が第１のジョー構造１４１の湾曲内面１４３との圧接前に長手方向軸線Ｌに向かって撓む。
【００３２】
図５および図１２に最も良く示されているように、バットレスボディ１５０またはクリップ１００それ自体の近位端の外面は、クリップ１００の近位端上にＶ形またはＬ形の側方に広がるノッチ１５０ｘを構成し、更に、前記ノッチ１５０ｘから湾曲平面セグメント当接部分１５１ａおよび１５１ｂに隣接して延びる側方に広がるフランジ１５０ｙを構成する。ノッチ１５０ｘおよびフランジ１５０ｙの各々は、バットレスボディ１５０の側方セクション半部１５０ａおよび１５０ｂ上に配置されるので、間の小さな空間またはチャネルによって２つの側方セクションまたはコンポーネントに分割される。ノッチ１５０ｘは、ロッドを押すまたは作動させる器具または他のクリップの先端を受け入れる空間を提供し、クリップ１００を係止するため係止空間１７０中へのバットレスボディ１５０のより安定した作動を可能にする。フランジ１５０ｙは、一旦、係止位置内側空間１７０中に完全に挿入されると、バットレスボディ１５０の移動を制限し、更に、クリップ１００の係止機構を安定化する。
【００３３】
図１−１５に示される実施形態では、バットレスボディは、脚部１０１、１０２を閉じた位置に付勢するようにクリップ係止位置に移動するとき、係止空間１７０によって画定される体積の大部分を占める。係止空間によって画定される体積は、ヒンジ１３０およびジョー１４１および１４２に近いクリップ脚部１０１、１０２の側方幅によって限定される。図１３ａに示されるように、一旦、クリップが、バットレスボディ１５０の空間１７０中への移動によって係止されると、ジョー１４１と１４２の間の残りの係止空間１７０’は、図６ａに示されるように、係止空間１７０の体積の半分より小さくなる。クリップ１００が係止位置にあるとき、近位方向に延びるジョー１４１と１４２の間の体積または空間の大部分を占めるバットレスボディ１５０のような大きいボディの存在は、更に、前記クリップの係止により大きな強度と安定性を提供する。
【００３４】
図１−１５に示される実施形態では、図６ａで詳細に示されるように、バットレスボディ１５０は、長手方向軸線および横方向軸線に広がる横方向平面において、台形の辺ＴＰ１、ＴＰ２、ＴＰ３、ＴＰ４から延びる丸い湾曲側面を有するほぼ台形形状に広がる断面を有するコアマス（芯塊部）を有するものとして一面では特徴付けられる。辺ＴＰ１は、最も長い辺、および、台形の平行な辺の一方を構成し、辺ＴＰ２は、より短い平行な辺を構成する。辺ＴＰ３は、平行でない辺のより長くより遠位の辺を構成し、辺ＴＰ４は平行でない辺のより短くより近位の辺を構成する。辺ＴＰ１は、従って、辺ＴＰ３およびＴＰ４に接続される。クリップが図６ａに示されるように係止されない位置にあり、バットレスボディ１５０がクリップヒンジ１３０から離れて完全に伸び、最も近位の位置から外れているとき、辺ＴＰ１およびＴＰ４の頂点ＴＰＸ１は、長手方向軸線Ｌのほぼ上または近くにあり、辺ＴＰ１は、近位ジョー１４２に向かって長手方向軸線の下に角度αを作り、そのような角度αは、一実施形態では、約３０度である。図６ａに示すように、側方に広がる丸い突出部１５６は、実質的に辺ＴＰ３から延びている。
【００３５】
クリップヒンジ１３０は、付加的な付勢力を提供して脚部の内側クランプ面１３１、１３２を閉じた位置に向かって維持する弾性ヒンジである。クリップヒンジ１３０からそのそれぞれの遠位先端１２３、１２４まで延びる各脚部の長さは、本発明の一実施形態では、クリップの全長の少なくとも７５％から８０％である。図２ｂおよび図２ｃに示すように、クリップヒンジ１３０は、クリップ脚部の側面から側方に延びる側方ボスを構成し、クリップ幅よりも大きいボス幅または範囲を画定する。
【００３６】
図１−１５に示される実施形態では、クリップヒンジ１３０は、第１の脚部１０１および第２の脚部１０２と一体成形された側方に延びるトラニオンまたはバー１３０ｘとして形成され、各脚部は、前記バーの第１の横方向側面および第２の横方向側面に弾性的に連結され、バー１３０ｘは、更に、それぞれ、バーの長手方向遠位側面および近位側面にある側方に広がる溝１３０ａおよび１３０ｂを構成する。溝１３０ａおよび１３０ｂは、更に、クリップ１００をヒンジ１３０の側方軸線の周りに旋回して撓ませることができ、更に、前記ヒンジ周りの弾性旋回モーメントまたは旋回力を提供する。
【００３７】
更に図１−１５に示される実施形態において、フランジ１９１および１９２は、各それぞれの脚部の内側クランプ面１３１、１３２の両側にある第１の脚部１０１と第２の脚部１０２の各々のそれぞれの外面の長手方向にわたって延び、第１の脚部１０１のフランジ１９１は、第１のジョー構造１４１から第１の脚部１０１の遠位端部１２１まで延び、第２の脚部１０２のフランジ１９２は、第２のジョー構造１４２から第２の脚部１０２の遠位端部１２２まで延びる。フランジ１９１、１９２の各々は、脚部１０１、１０２の遠位端部１２１、１２２の近くに横方向凹み１９１ａ、１９２ａを構成する。フランジ１９１、１９２は、それぞれ、脚部１０１および１０２に剛性を提供し、前記脚部は容易には曲がらない。横方向凹み１９１ａおよび１９２ａは、クリップアプライヤーに、脚部１０１、１０２をより良く作動または把持する手段を提供する。
【００３８】
クリップ１００は、更に、図６ｂおよび７ｂ、９、１０、および１５ａに示すように、内側クランプ面１３１、１３２にそれぞれ鋸歯状部、リッジまたは歯を含む。歯またはリッジ１８１、１８２は、クリップ１００を、閉じたときに血管上により良く取り付けクランプする付加的な把持手段を提供する。歯またはリッジ１８１、１８２は、それぞれ、クランプ面１３１、１３２上の相補的に配置された溝１８３および１８４に嵌め込まれるように配置される。歯１８１、１８２は、組織をより良く把持するように、近位方向に延びる傾斜した向きを有するのがよい。図６−６ａおよび７−７ａに最も良く示されているように、一対の遠位フック要素１９４および１９５は、それぞれ、脚部１０１、１０２の完全に遠位先端上に配置され、各フック１９４および１９５は、互いに関して側方にオフセットされ、はさみ状形態を形成し、各フック１９４および１９５は、それぞれ、脚部１０２、１０１の遠位先端の、それぞれ、対応する凹み１９５ａおよび１９４ａに嵌まり込む。この機構は、クリップ１００が身体血管に適用されたとき、クランプ面１３１、１３２間に空間を有して、更に組織を把持し収容する手段を提供する。
【００３９】
クリップ１００は、様々なサイズであってよい。図１５に示されるように、クリップ１００の全長「Ｓ１」は、約０．５０インチ（12.7mm）であり、クリップヒンジ１３０の中心にある横方向軸線Ｔおよび長手方向軸線Ｌの交点とクリップの遠位先端との間の長さ「Ｓ２」は、約０．４０インチ（10.16mm）であり、脚部１０１、１０２の内側噛み合いまたはクランプ面１３１、１３２の曲率は、約３．０インチ（76.2mm）である。そのようなサイズおよび寸法は、一例として与えられ、クリップ１００は、１つ以上の実施形態において、長手方向全長において約０．１５インチ（3.81mm）乃至０．８０インチ（20.32mm）の範囲、側方幅において約０．０３インチ（0.762mm）乃至０．１５（3.81mm）インチの範囲で変化することが理解される。ある１つの特定の実施形態として、図１５のクリップ１００の例は、実寸法のスケール拡大図として示され、クリップ１００の全てのパーツが互いに実際の比率で示される。
【００４０】
図１９ａ−ｆは、本発明の他の実施形態、クリップ１４００を示す。クリップ１４００は、ここに記載するように、多くの点でクリップ１００と同様であり、図１９ａ−ｆに示される同様の形態は、図１−１５ａのクリップ１００で記載されるのと同様である。クリップ１４００は、しかしながら、新たな且つ有益な外科用結紮クリップの発明を提供する、クリップ１００に欠けている形態を含む。クリップ１４００では、クリップヒンジ１４３０が第１の脚部１４０１および第２の脚部１４０２のそれぞれの近位端部１４１１、１４１２上の点で第１の脚部１４０１および第２の脚部１４０２を接合し、第１の脚部および第２の脚部は、各々、クリップヒンジ１４３０と前記第１の脚部および第２の脚部の遠位端１２１、１２２との間にそれぞれ内側クランプ面１３１、１３２を有し、クランプ面は、クリップが完全に閉じた位置にあるとき、上述したクリップ１００における内側クランプ面の並列と同様に並列とされる。図１９ａ−ｆに示される特定の実施形態におけるクリップヒンジ１４３０は、クリップヒンジ手段１３０と同様に、クリップ脚部１４０１、１４０２の幅を越えて側方に延びる、側方に広がるトラニオン状のバー要素を含む。クリップ１４００では、第１の脚部１４０１上の第１のジョー構造１４４１は、長手方向軸線Ｌおよび側方ピボット軸線Ｐの両方と垂直である横方向軸線「Ｔ」の近位に延び、長手方向軸線Ｌ、側方ピボット軸線Ｐ、横方向軸線Ｔの全てはクリップヒンジ１４３０上の中心点で交差する。第１のジョー構造１４４１は、第１の湾曲内面１４４３を含む。クリップ１４００では、第２のジョー構造１４４２は、横方向軸線Ｔの近位に延びる、第２の脚部１４０２上にあり、且つ、クリップヒンジ１４３０から延びる第２の湾曲内面１４４４を有する。クリップ１４００では、ジョー１４４１および１４４２の両方は、各々、横方向軸線Ｔおよび側方ピボット軸線Ｐを通して延びる横方向平面の実質的に近位にあり、かくして、クリップヒンジ１４３０の後ろすなわち近位にあり、それによってクリップ脚部１４０１および１４０２を作動させ且つクリップ１４００およびその噛み合い面１３１、１３２を閉じた位置に付勢または係止する手段を提供し、付勢または係止手段は、遠位端１２１、１２２を互いに係止する必要なしに、または、前記遠位端に作用するクリップアプライヤー具を用いる必要なしに、実質的にクリップ１４００の近位端部にのみ作用することによって、作動および／または使用することができる。
【００４１】
クリップ１４００は、近位方向に延びるジョー１４４１および１４４２の湾曲内面１４４３および１４４４は、それぞれ、図１９ｂの平面で見たとき、長手方向軸線をはさんで実質的に互いに鏡のように左右対称であり、表面１４４３および１４４４は、それらの間に係止、受け入れ、またはソケット空間１４７０を画成し、表面１４４３および１４４４の各々は、長手方向軸線Ｌを挟んで互いに向き合う実質的な凹部である。ソケット空間１４７０は、クリップ１４００の近位端上に側方に広がる実質的に円筒形のボディ１４５１を形成するバットレスボディ１４５０を受け入れるよう寸法決めされ且つ形作られているという点でクリップ１００と少なくとも１つの点で異なる。バットレスボディ１４５０は、図１９ｂに示されるように、実質的に円筒形のボディ１４５１を第２の近位ジョー構造１４４２と連結する連結ヒンジまたはウェブ１４６０の周りに旋回することができる。一旦、円筒形ボディ１４５１が、円筒形ボディ１４５１を受け入れる実質的に円筒形の空間を画成するソケット空間１４７０中に旋回すると、ジョー１４４１および１４４２は、長手方向軸線Ｌから外方に付勢されて、図１９ｅおよび１９ｆに示されるようにクリップ１４００の脚部１４０１および１４０２を閉じた状態に付勢する。
【００４２】
クリップ１４００において、バットレスボディ１４５０は、更に、一旦、図１９ｅおよび１９ｆに示される閉じた位置にあると、バットレスボディ１４５０をソケット空間１４７０の中心に安定させ保つのを助ける、バットレスボディ１４５０の円筒形ボディ１４５１の外側近位表面部分を横切って側方に広がる少なくとも１つのフランジ１４５７を含む。連結ウェブ１４６０の一部分は、同様の目的で、フランジ１４５７と同様に形づくられ、向けられた、傾斜した結合部１４５８で終端する。クリップ１４００において、バットレスボディ１４５０は、バットレスボディ１４５０従ってクリップ１４００の係止機構の移動または作動を助ける、前記バットレスボディ１４５０の円筒形ボディ１４５１の側面に内方に側方に延びる少なくとも１つの凹ブッシング１４３５を構成する。凹部１４３５は、図１９ｅおよび１９ｆに示されるように、円筒形ボディ１４５１の両側面上に存在する。
【００４３】
クリップ１４００において、バットレスボディ１４５０は、更に、前記バットレスボディ１４５０の円筒形ボディ１４５１の外側遠位表面部分１４５３を横切って側方に延びる溝１４３９を構成する。溝１４３９は、バーまたはトラニオン形のクリップヒンジ手段１４３０の近位側面の相補的な円筒形表面１４３８と噛み合うまたは圧接するよう形づくられている。
【００４４】
図２０ａおよび２０ｂは、クリップ１４００ｘとして、クリップ１４００の変形例を示し、クリップ１４００ｘは、それぞれ、近位ジョー部分１４４１および１４４２を有する脚部１４０１および１４０２を含み、クリップ１２００のクリップヒンジ手段１２３０と実質的に同様であるクリップヒンジ手段１４３０ｘで一緒にヒンジ止めされる。クリップ１４００ｘでは、フランジ１４５７ｘは、作動されたとき、バットレスボディ１４５０ｘをガイドし且つ位置決めする、バットレスボディ１４５０ｘの円筒形ボディ１４５１の近位側面から延びる側方に広がる湾曲ウェブまたはフランジとして延びるという点で、バットレスボディ１４５０ｘは、クリップ１４００のバットレスボディ１４５０と異なる。一実施形態では、フランジ１４５７ｘの内側凹面は、近位ジョー１４４１の近位端表面上に嵌まり、更に、ソケット空間１４７０中に作動されたとき、バットレスボディ１４５０ｘを安定させる。
【００４５】
図１６ａ−１６ｃ、１７ａ−１７ｃおよび１８ａ−１８ｃは、本発明の他の実施形態であるクリップ１５００を示す。クリップ１５００は、多くの点で、クリップ１４００および１４００ｘと同様であり、図中に共通して示される同様の形態を有し、クリップまたはクリップ脚部または用いられる材料の可能なサイズを含むがこれに限定されない。クリップ１５００では、クリップヒンジ１５３０が、第１の脚部１５０１および第２の脚部１５０２のそれぞれの近位端部１５１１、１５１２上の点で、第１の脚部１５０１および第２の脚部１５０２を接合し、第１の脚部および第２の脚部は、各々、クリップヒンジ１５３０と前記第１の脚部および第２の脚部の遠位端１５２１、１５２２との間の、それぞれ、内側クランプ面１５３１、１５３２を有し、クランプ面は、上述したクリップ１００、１４００、１４００ｘの内側クランプ面の並列と同様に、クリップが完全に閉じた位置にあるとき、実質的に並列とされる。クリップ１５００において、第１の脚部１５０１上の第１のジョー構造１５４１は、長手方向軸線Ｌと側方ピボット軸線Ｐの両方と垂直である横方向軸線「Ｔ」の近位に延び、長手方向軸線Ｌ、側方ピボット軸線Ｐ、横方向軸線Ｔの全てはクリップヒンジ１５３０の中心点で交差する。第１のジョー構造１５４１は、クリップヒンジ１５３０から延びる第１の湾曲内面１５４３を含む。クリップ１５００において、第２のジョー構造１５４２は、横方向軸線Ｔの近位に延び、第２の脚部１５０２上にあり、クリップヒンジ１５３０から延びる第２の湾曲内面１５４４を有する。クリップ１５００において、ジョー１５４１および１５４２の両方は、各々、横方向軸線Ｔおよび側方ピボット軸線Ｐを通して延びる横断面の実質的に近位にあり、かくして、クリップヒンジ１５３０の後ろすなわち近位にあり、それによって、クリップ脚部１５０１および１５０２を作動させ、且つ、クリップ１５００およびその合わせ面１５３１、１５３２を閉じた位置に付勢または係止するための手段を提供し、付勢または係止手段は、遠位端１５２１、１５２２を互いに係止する必要なしに、または、前記遠位端に作用するクリップアプライヤー具を用いる必要なしに、実質的にクリップ１５００の近位端部上にのみ作用することによって、作動および／または使用することができる。
【００４６】
クリップ１５００において、近位方向に延びるジョー１５４１および１５４２の湾曲内面１５４３および１５４４は、それぞれ、図１６ａの平面で見たとき、長手方向軸線をはさんで実質的に互いに鏡のように左右対称であり、表面１５４３および１５４４は、それらの間に係止、受け入れ、またはソケット空間１５７０を画成し、表面１５４３および１５４４は、長手方向軸線Ｌを挟んで互いに向き合う実質的な凹部である。ソケット空間１５７０は、概ね円筒形の外周を構成することができ、その横断面は、いかなる曲線であってもよいバットレスボディ１５５０を受け入れるように寸法決めされ且つ形づくられるが、図１６ａの実施形態に示すように、好ましくは、クリップ１５００の近位端上に側方に広がる実質的に円筒形のボディの形状であり、好ましくは、近位ジョー１５４１、１５４２にわたって延びるように、クリップ１５００の全側方幅にわたって延びる。バットレスボディ１５５０は、ボディ１５５０の近位側面に加えられた係止またはソケット空間１５７０中への作動力によって、長手方向軸線Ｌとほぼ平行な方向に沿って移動することができるが、前記バットレスボディ１５５０は、図１６ａに最も良く示されるように、バットレスボディ１５５０を近位ジョー構造１５４１および１５４２の端部と各々連結する、リビングヒンジタイプである接続ヒンジまたはウェブ１５６０Ａ、１５６０Ｂによって接続される。一旦、バットレスボディ１５５０が、実質的に円筒形のバットレスボディ１５５０を受け入れる実質的に円筒形の空間を画成するソケット空間１５７０中に移動すると、図１８ａ−１８ｃに示すように、ジョー１５４１および１５４２は、長手方向軸線Ｌから外方に押されて、クリップ１５００の脚部１５０１および１５０２を閉じた状態に付勢する。少なくともバットレスボディ１５５０の外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分１５５１および第２の湾曲平面セグメント当接部分１５５２は、各々、第１のジョー構造１５４１および第２のジョー構造１５４２の、それぞれ、実質的に凹んだ湾曲内面１５４３および１５４４に圧接して、クリップ１５００を閉じた位置に付勢する。これらの表面の合わせ、および／または、バットレスボディ１５５０の定められた体積の塊、または全側方に延びる長さにより、より詳細にここで記載したように、より強く、より安定した係止機構が提供される。
【００４７】
図１６ａに示される実施形態では、バットレスボディ１５５０の外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分１５５１および第２の湾曲平面セグメント当接部分１５５２は、全体として長手方向軸線に向かい合っているとき、各々、凸状の外面を形成し、それぞれ、第１のジョー構造１５４１および第２のジョー構造１５４２の実質的に凹んだ湾曲内面１５４３および１５４４と相補的である。図１６ａに示される実施形態では、バットレスボディ１５５０の外面の第１の凸状湾曲平面セグメント当接部分１５５１および第２の凸状湾曲平面セグメント当接部分１５５２は、好ましくは、長手方向軸線に関して対称であり、第１のジョー構造１５４１および第２のジョー構造１５４２の実質的に凹んだ湾曲内面１５４３および１５４４は、好ましくは、長手方向軸線に関して対称である。更に、図１６ａに示される実施形態では、第１のジョー構造１５４１および第２のジョー構造１５４２の湾曲内面１５４３および１５４４の各々の近位端は、それぞれ、各ジョー構造１５４１および１５４２の近位端にリップ１５５３および１５５４を形成し、リップ１５５３および１５５４は、それぞれ、長手方向軸線Ｌに向かって内方に横方向に延びて、図１８ａに示すようにバットレスボディ１５５０が係止空間中に移動するとき、前記ボディの外面の第１の湾曲平面セグメント当接部分１５５１および第２の湾曲平面セグメント当接部分１５５２の各々の近位端に抗して把持する。
【００４８】
図１８ａに最も良く示されるように、クリップ１５００の実施形態は、バットレスボディ１５５０の外面の第１の凸状湾曲平面セグメント当接部分１５５１および１５５２のいずれかの側方長さの中間点を通る、バットレスボディ１５５０の側方軸線中心点ＣＰからのベクトルＶが、長手方向軸線Ｌから約６５乃至８０度、より好ましくは７０乃至７５度の角度Θを形成するように構成されるのがよい。そのような実施形態では、第１の凸状湾曲平面セグメント当接部分１５５１および１５５２は、各々、そのような側方軸線の中心点ＣＰの周りに、約６０乃至７０度の扇形に広がる表面を形成する。それぞれ、第１のジョー構造１５４１および第２のジョー構造１５４２の相補的な実質的に凹んだ湾曲内側受け入れ表面１５４３および１５４４に圧接する、この表面セグメント１５５１および１５５２の構成は、クリップ脚部１５０１および１５０２を効果的に付勢して閉じたままにし、更に、それらの間に優れたクランプ力を供給する、ヒンジ１５３０の周りに作用するモーメントを生じる、近位構造１５４１および１５４２に作用する一連の力を提供することによって、図１８ａに示すように、バットレスボディが係止空間１５７０中に移動したとき、クリップ１５００により強くより安定した係止機構を生じる。
【００４９】
図１６ａに示す実施形態では、バットレスボディ１５５０は、クリップの近位端上に側方に広がる実質的に円筒形または全体として円筒形を形成し、係止空間１５７０は、ソケット空間であり、バットレスボディによって定められた体積は、実質的に前記ソケット空間の全てを占めることができる。バットレスボディ１５５０が係止空間１５７０中に移動したとき、それぞれ、第１のジョー構造１５４１および第２のジョー構造１５４２の湾曲した内側受け入れ面１５４３および１５４４間に定められた体積のほぼ全てを置き換えるバットレスボディ１５５０の塊の存在は、更に、クリップ１５００の係止に安定をもたらし、そのような係止空間１５７０中のバットレスボディ１５５０の比較的低い変形能または追い出される可能性が低いことにより、クリップをそのような係止位置からより離れにくくする。図１６ａに示される実施形態では、バットレスボディ１５５０の横断面は、実質的に、少なくとも複数の湾曲した辺セグメントを有する六角形である。更に、バットレスボディ１５５０は、ボディ１５５０の側面に内方に側方に延びる、バットレスボディ１５５０、従ってクリップ１５００の係止機構の移動または作動を助けることができる、少なくとも１つの凹部１５３５を画成する。凹部１５３５は、ボディ１５５０の両側面上に存在する。
【００５０】
クリップ１５００では、接続ヒンジまたはウェブ１５６０Ａ、１５６０Ｂは、各々、バットレスボディ１５５０の近位端部に接続し、係止されていない状態において、バットレスボディ１５５０は第１のジョー構造１５４１および第２のジョー構造１５４２の完全に近位に且つ間隔を隔てられて位置決めされる。このようにして、バットレスボディ１５５０は、係止空間１５７０の外側で且つ前記係止空間への移動中、長手方向軸線上の中心におかれる傾向にある。更に、接続ヒンジまたはウェブ１５６０Ａ、１５６０Ｂは、各々、少なくとも１つのフランジ１５５７Ａ、１５５７Ｂをそれぞれ含み、フランジ１５５７Ａ、１５５７Ｂは、長手方向軸線Ｌから角度をなして近位方向に延び、前記接続ヒンジまたはウェブ１５６０Ａ、１５６０Ｂの外側近位表面部分を横切って側方に広がり、それによって、対応するノッチ１５５８Ａ、１５５８Ｂが、各フランジ１５５７Ａ、１５５７Ｂの丁度内側に横方向に形成される。接続ヒンジまたはウェブ１５６０Ａ、１５６０Ｂおよび／またはノッチ１５５８Ａ、１５５８Ｂは、多数のクリップ１５００がアプライヤーを通して供給されるとき、例えば、第２のクリップの開いた遠位端がノッチ１５５８Ａ、１５５８Ｂ中に位置決めされるとき、クリップ１５００の向きを安定させ且つ中心に向けるのに用いることができる。変形例では、第２のクリップの閉じた遠位端は、長手方向軸線に沿って供給され、バットレスボディ１５５０の近位端面１５５０Ａを押し付け、図１６ａに示すように係止空間１５７０の外部の位置から図１８ａに示すように係止空間１５７０の内側の位置まで、第１のクリップを移動させ、および／またはバットレスボディ１５５０を作動および移動させる。これは、バットレスボディ１５５０から外方に近位方向に曲がる、接続ヒンジまたはウェブ１５６０Ａ、１５６０Ｂの近位端部間に形成される、中央近位端ノッチまたは凹部１５５０Ｂの存在によって容易にすることができる。図１７ａに更に示されるように、ウェブ１５６０Ａ、１５６０Ｂがバットレスボディ１５５０から離れて近位方向且つ横方向に外方に曲がり、各々、ジョー構造１５４１、１５４２の近位端までそれぞれ延びることにより、クリップ１５００の残部の近くに、且つ最初は間隔を隔てられて、バットレスボディ１５５０のより安定した丈夫な連結を提供し、これにより、クリップ脚部は、図１７ａに示すようにより広く開くことができ、ジョー構造１５４１、１５４２の互いの圧接のみがそのような開放を制限する。バットレスボディ１５５０は、最初は、そのような開放を妨げまたは邪魔しない。
【００５１】
図１６ａに示される実施形態では、図１７ｂおよび１７ｃに最も良く示されているように、内側クランプ面１５３１、１５３２の各々は、複数の歯および溝を構成し、第１の脚部１５０１上の歯および溝は、図１７ｂおよび１７ｃで配置され示されるように、第２の脚部の溝および歯１５０２にそれぞれ相補的に整列される。血管の周りにクリップ１５００を係止する前に、図１６ａに示すような最初の位置では、内側クランプ面１５３１、１５３２の各々は、前記内側クランプ面に向かって長手方向軸線から横方向に離れて面するとき、凹んだ曲率半径を構成する。しかしながら、図１８ａに示されるように、クリップ１５００が閉じて係止されるとき、脚部１５０１、１５０２、従って、内側クランプ面１５３１、１５３２の湾曲は、クリップヒンジ１５３０の周りのモーメントによって提供される並列力のために、バットレスボディ１５５０によって離されるジョー構造１５４１および１５４２からより真っ直ぐにされる。
【００５２】
図１６ａに示される実施形態では、図１６ｂまたは１８ｂにおいて最も良く示されるように、クリップ１５００は、各それぞれの脚部の内側クランプ面１５３１、１５３２の両側にある、第１の脚部１５０１および第２の脚部１５０２の各々のそれぞれの外面の長手方向にわたって延びる、構造補強フランジ１５９１および１５９２を含み、第１の脚部１５０１のフランジ１５９１は、第１のジョー構造１５４１から第１の脚部１５０１の遠位端部１５２１まで延び、第２の脚部１５０２のフランジ１５９２は、第２のジョー構造１５４２から第２の脚部１５０２の遠位端部１５２２まで延びる。フランジ１５９１、１５９２の各々は、更に、それぞれ、横方向突出部１５９１ａ、１５９２ａを構成し、横方向突出部１５９１ａ、１５９２ａは、脚部の遠位端部に近接した長手方向軸線Ｌから離れて外方に横方向に延び、アプライヤー具を通しての移動または使用中にクリップ脚部の作動を助けることができる。
【００５３】
ここに開示されたいかなる１つ以上のクリップの１つ以上の形態は、本発明の更なる別個の実施形態として交換、付加または省略できることが更に一般的に理解される。
【００５４】
本発明の外科用クリップの様々な実施形態は、好ましくは、例えば、アセチルホモポリマーのような、１つ以上のポリマー材料で作られるが、１つ以上の金属または金属とポリマーまたはプラスチックの組み合わせを含む、様々な他の材料で作ることもできる。用いられる材料を選択するとき、クリップの放射線不透過性は、望ましいレベルに「調整」され、または放射線不透過に調整される。
【００５５】
本発明のクリップのクランプ面は、ここで記載した実施形態において開示するように、所定の位置に設計された凹んだ円弧を有するクランプ面を有し、クランプ面の近位端および遠位端はごく接近しているが、中心点は遠く離れている。弧状をなす面は、クリップが係止された閉じた状態にあるとき、クランプ面に沿ったより均一な力の分布を提供する。
【００５６】
本発明の外科用クリップの様々な実施形態は、既知のポリマー外科用結紮クリップおよび標準の金属クリップに対する改良である。ここに開示したように本発明の外科用クリップの生じる利点は、より小さい内視鏡器具を通してより大きいクリップを送出できること、血管の周りの付加的な切開または掃除をする必要なしに、また、金属クリップよりも大きな保持力で、従来技術の可鍛且つ変形可能な金属クリップのようにクリップを血管上に配置することができるので、クリップが血管から外れる危険が減じられることである。より大きなクリップ係止安定性およびクリップ保持力が、可鍛金属クリップの塑性変形によって生じる活動的でないパッシブなクランプ作用に対して、上述したように積極的なアクティブな付勢またはクランプ力を加える係止形態によって成し遂げられる。
【００５７】
発明の多数の特徴および利点は、詳細な記載から明らかであり、かくして、本発明の真の精神および範囲に含まれる本発明の全てのそのような特徴および利点を包含することが意図されている。更に、当業者には多くの変更及び変形が容易に想到されるので、本発明を図示すると共に記載した構造及び作用そのものに限定することは望ましくなく、従って、全ての適当な変形及び均等は、本発明の範囲に属するものである。ここに具体的に列挙した全ての範囲は、列挙した範囲内の全ての値および部分的な範囲を組み込む。
【図１】
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【図２ａ】
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【図２ｂ】
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【図２ｃ】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図６ａ】
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【図６ｂ】
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【図７】
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【図７ａ】
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【図７ｂ】
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【図８ａ】
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【図８ｂ】
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【図８ｃ】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１ａ】
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【図１１ｂ】
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【図１１ｃ】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１３ａ】
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【図１４】
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【図１４ａ】
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【図１５】
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【図１５ａ】
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【図１６ａ】
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【図１６ｂ】
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【図１６ｃ】
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【図１７ａ】
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【図１７ｂ】
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【図１７ｃ】
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【図１８ａ】
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【図１８ｂ】
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【図１８ｃ】
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【図１９ａ】
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【図１９ｂ】
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【図１９ｃ】
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【図１９ｄ】
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【図１９ｅ】
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【図１９ｆ】
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【図２０ａ】
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【図２０ｂ】
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【国際調査報告】
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