(57)【要約】  両十字保持手技時に近位脛骨を準備するための器械セットおよび関連する方法が開示される。器械セットは、脛骨切除ブロック（５４）と、切断ガイド（７２）と、ロック用腕部（７２ｂ）とを含むことができる。脛骨切除ブロックは、近位脛骨の前部分に固定するように構成できる。脛骨切除ブロックは、脛骨切除ブロックを近位脛骨に固定したときに、内外方向に延びるスロット（７１）を画定することができる。切断ガイドは、本体（７５ｂ）、内側腕部（７５ｃ）および外側腕部（７７ｃ）を有することができる。内側切断スロット（７５ａ）は、本体および内側腕部の間に画定することができる。外側切断スロット（７７ａ）は本体および外側腕部の間に画定することができる。切断ガイドは、切断ガイドから延びる舌部（７２ａ）をさらに備えることができる。舌部は、脛骨切除ブロックのスロットに入るように、かつ、このスロットに沿ってスライドしながら平行移動するように構成できる。【選択図】図１１
2014521382.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
両十字保持手技時に近位脛骨を準備するための器械セットであって、
前記近位脛骨の前部分に固定するように構成され、前記近位脛骨に固定されたときに、内外方向に延びるスロットを画定する脛骨切除ブロックと、
本体、内側腕部および外側腕部を有し、内側切断スロットが前記本体および前記内側腕部の間に画定され、外側切断スロットが前記本体および前記外側腕部の間に画定された垂直切断ガイドであって、前記切断ガイドから延びる舌部をさらに備え、前記舌部が前記脛骨切除ブロックの前記スロットに受け入れられるように、かつ、前記スロットに沿って摺動可能に平行移動するように構成されている、垂直切断ガイドと、
前記切断ガイドに取り付けられたロック用腕部であって、前記切断ガイドが前記脛骨切除ブロックに対して平行移動できるロックされていない位置、および、前記ロック用腕部が前記脛骨切除ブロックと係合し、前記切断ガイドが前記脛骨切除ブロックに対して動かないようにするロックされた位置の間で可動であるロック用腕部と、
を備える器械セット。
【請求項２】
前記ロック用腕部が、前記ロックされていない位置および前記ロックされた位置の間で前記切断ガイドに対して回転する、請求項１に記載の器械セット。
【請求項３】
前記ロック用腕部が、前記ロック用腕部から延びる指部を備え、前記指部が前記ロックされた位置にあるときに前記脛骨切除ブロックと係合する、請求項２に記載の器械セット。
【請求項４】
前記垂直切断ガイドの前記本体が前記内側切断スロットおよび前記外側切断スロットで開放されている、請求項１に記載の器械セット。
【請求項５】
前記内側切断スロットおよび前記外側切断スロットが、ピンを受け入れるように構成された部分孔で終端している、請求項１に記載の器械セット。
【請求項６】
前記切断ガイドの前記本体が上部内側壁部および上部外側壁部を有する、請求項１に記載の器械セット。
【請求項７】
アライメントガイドをさらに備え、前記アライメントガイドが前記切断ガイド本体の両側に設置されるように構成された細長い腕部を有する、請求項１に記載の器械セット。
【請求項８】
脛骨切除ガイドをさらに備え、前記脛骨切除ガイドが内側脛骨プラトーの最も低い地点に係合するように構成されたスタイラスを有する、請求項１に記載の器械セット。
【請求項９】
両十字インプラントを受け入れるように近位脛骨を準備する方法において、
前記近位脛骨の切除高さを決定する段階と、
前記決定に基づいて脛骨切断ブロックを前記近位脛骨に対して固定する段階と、
垂直切断ガイドを前記脛骨切断ブロックに画定されたスロットに沿って、前記近位脛骨に対する所望の内外方向の位置が得られるまで摺動可能に平行移動させる段階と、
前記所望の内外方向の位置を得ることによって、前記垂直切断ガイドを前記脛骨切断ブロックに対して固定する段階と、
垂直内側切断部を前記近位脛骨に、前記垂直切断ガイドに画定された内側スロットを参照しながら準備する段階と、
垂直外側切断部を前記近位脛骨に、前記垂直切断ガイドに画定された外側スロットを参照しながら準備する段階と、
を含む方法。
【請求項１０】
摺動可能に平行移動させる前記段階が、前記垂直切断ブロックから延びる舌部を前記脛骨切断ブロックの前記スロットに設置することを含む、請求項９に記載の方法。
【請求項１１】
前記垂直切断ガイドを固定する前記段階が、ロックされていない位置からロックされた位置まで前記垂直切断ガイドから延びるロック用腕部を移動させることを含み、前記ロックされた位置では、前記腕部から延びる指部が前記脛骨切断ブロックと係合する、請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
前記ロック用腕部を移動させることが、前記ロックされていない位置から前記ロックされている位置まで前記ロック用腕部を前記垂直切断ガイドに対して回転させることを含む、請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
前記近位脛骨の内側側部を水平に切断する段階と、
前記近位脛骨の前記切除された内側側部にスペーサーを位置させる段階と、
内側側部間隙を確認する段階と、
をさらに含む請求項９に記載の方法。
【請求項１４】
前記近位脛骨の外側側部を水平に切除する段階と、
前記近位脛骨の前記切除された外側側部にスペーサーを位置させる段階と、
外側側部間隙を確認する段階と、
をさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１５】
前記垂直切断ガイドを固定する前記段階が、少なくとも１つのピンを、前記垂直切断ガイドに画定された孔を通して前記近位脛骨内に前進させることをさらに含む、  請求項１０に記載の方法。
【請求項１６】
前記垂直内側切断部および前記垂直外側切断部のうちの１つを準備するときに前記ピンを参照する段階をさらに含み、前記ピンがＡＣＬ島の下の切断を阻止する、請求項１４に記載の方法。
【請求項１７】
前脛骨の骨を、前記水平な内側および外側の側部切除を準備した後に取り除く段階、
をさらに含む請求項９に記載の方法。
【請求項１８】
前記近位脛骨の寸法測定を行う段階をさらに含み、前記近位脛骨の寸法測定を行う段階が、Ｕ字形状本体と、内側通路および外側通路と、内側ドリルガイドおよび外側ドリルガイドとを有する脛骨テンプレートを近位脛骨に設置することを含む、
請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
前孔を前記脛骨に、前記脛骨テンプレートにある前記内側ドリルガイドおよび前記外側ドリルガイドを参照しながら準備する段階と、
竜骨孔を前記脛骨に、前記脛骨テンプレートにある前記内側通路および前記外側通路を参照しながら準備する段階と、
をさらに含む請求項１８に記載の方法。
【請求項２０】
脛骨トレートライアルインサートを前記近位脛骨に位置させる段階であって、前記トライアルインサートから延びるペグを前記前孔に設置すること、および、前記トライアルインサートから延びる竜骨を前記竜骨孔に設置することを含む段階、
をさらに含む請求項１９に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
[0001]本願は、２０１２年５月１４日に出願された米国特許出願第１３／４７０，６３０号の優先権、ならびに、２０１１年５月１３日に出願された米国仮特許出願第６１／４８６，０２３号および２０１２年２月１日に出願された米国仮特許出願第６１／５９３，５２１号の利益を主張するものである。上記出願の全開示内容が参照により本明細書に組み込まれる。
【０００２】
[0002]以下の開示は、一般に、膝の手術を述べるものであり、より詳細には、両十字膝インプラント（ｂｉ−ｃｒｕｃｉａｔｅ  ｋｎｅｅ  ｉｍｐｌａｎｔ）のために膝を準備する器械、インプラント、および、関連する方法を述べるものである。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００３】
[0001]このセクションは、開示の一般的な概要を提供するものであり、発明の全範囲または発明の全ての特徴を包括的に開示するものではない。
[0002]両十字（換言すれば、前後十字靭帯）保持手技時に近位脛骨を準備するための器械セットは、脛骨切除ブロックと、垂直切断ガイドと、ロック用腕部とを含むことができる。脛骨切除ブロックは、近位脛骨の前部分に固定するように構成できる。脛骨切除ブロックは、脛骨切除ブロックが近位脛骨に固定されたときに、内外（medial-lateral）方向に延びるスロットを画定することができる。垂直切断ガイドは、本体、内側腕部および外側腕部を有することができる。内側切断スロットは、本体および内側腕部の間に画定することができる。外側切断スロットは、本体および外側腕部の間に画定することができる。切断ガイドは、切断ガイドから延びる舌部をさらに備えることができる。舌部は、脛骨切除ブロックのスロットに入るように、かつ、このスロットに沿ってスライドしながら平行移動するように構成できる。ロック用腕部は、切断ガイドに取り付けることができ、ロックされていない位置およびロックされている位置の間で可動である。ロックされていない位置では、切断ガイドが脛骨切除ブロックに対して平行移動できる。ロックされていない位置では、ロック用腕部が脛骨切除ブロックと係合し、切断ガイドが脛骨切除ブロックに対して動かないようにすることができる。
【０００４】
[0003]追加の特徴によれば、ロック用腕部は、切断ガイドに対して、ロックされていない位置およびロックされた位置の間で回転することができる。ロック用腕部は、ロック用腕部から延びる指部を備えることができ、この指部は、ロックされた位置にあるときに脛骨切除ブロックと係合する。切断ガイドの本体は、内側切断スロットおよび外側切断スロットで開口していることができる。内側切断スロットおよび外側切断スロットは、ピンが入るように構成された部分孔で終端できる。切断ガイドの本体は、上部内側壁部および上部外側壁部を有することができる。器械セットは、アライメントガイドをさらに備えることができ、このアライメントガイドは、切断ガイド本体の両側に設置されるように構成された細長い腕部を有する。器械セットは、脛骨切除ガイドをさらに備えることができ、この脛骨切除ガイドは、内側脛骨プラトーの最も低い地点に係合するように構成されたスタイラス（ｓｔｙｌｕｓ）を有する。
【０００５】
[0004]両十字インプラントが入るように近位脛骨を準備する方法は、近位脛骨の切除高さを決定する段階を含むことができる。脛骨切断ブロックは、この決定に基づいて近位脛骨に対して固定することができる。垂直切断ガイドは、脛骨切断ブロックに画定されたスロットに沿って、近位脛骨に対する所望の内外方向の位置が得られるまでスライドさせながら平行移動させることができる。所望の内外方向の位置を得ることによって、垂直切断ガイドを脛骨切断ブロックに対して固定することができる。垂直内側切断部は、近位脛骨に、垂直切断ガイドに画定された内側スロットを参照しながら（換言すれば、基準にしながら）準備することができる。垂直外側切断部は、近位脛骨に、垂直切断ガイドに画定された外側スロットを参照しながら準備することができる。
【０００６】
[0005]追加の特徴によれば、本方法は、垂直切断ブロックから延びる舌部を脛骨切断ブロックのスロットに設置することをさらに含むことができる。ロックされていない位置からロックされた位置まで垂直切断ガイドから延びるロック用腕部を移動させることができる。ロックされた位置では、腕部から延びる指部が脛骨切断ブロックと係合することができる。ロックされていない位置からロックされている位置までロック用腕部を垂直切断ガイドに対して回転させることができる。近位脛骨の内側側部を水平に切断することができる。近位脛骨の切除された内側側部にスペーサーを位置させることができる。内側側部間隙を確認することができる。近位脛骨の外側側部を水平に切除することができる。近位脛骨の切除された外側側部にスペーサーを位置させることができる。外側側部間隙を次に確認することができる。少なくとも１つのピンを前進させて垂直切断ガイドに画定された孔に通し、近位脛骨に入れることができる。垂直、内側、および、外側の切断部を準備するときにピンを参照することができる。ピンは、ＡＣＬ島の下の切断（undercutting）を阻止できる。
【０００７】
[0006]他の特徴によれば、前脛骨の骨は、水平に内側および外側の側部を切除する段階を準備した後に取り除くことができる。近位脛骨は、脛骨テンプレートを近位脛骨に設置することによって寸法を測定できる。脛骨テンプレートは、Ｕ字形状本体と、内側通路および外側通路と、内側切断ガイドおよび外側切断ガイドとを有することができる。前孔を脛骨に、脛骨テンプレートにある内側ドリルガイドおよび外側ドリルガイドを参照しながら準備することができる。竜骨孔（keel holes）を脛骨に、脛骨テンプレートにある内側通路および外側通路を参照しながら準備することができる。脛骨トレートライアル（ｔｉｂｉａｌ  ｔｒａｙ  ｔｒｉａｌ）に連結された脛骨トレートライアルインサート（ｔｉｂｉａｌ  ｔｒａｙ  ｔｒｉａｌ  ｉｎｓｅｒｔ）を近位脛骨に位置させることができる。トライアルインサートから延びるペグを前孔に設置することができる。トライアルインサートから延びる竜骨を竜骨孔に設置することができる。
【０００８】
[0007]適用できる他の領域は、本明細書の記載から明らかになるであろう。この概要の説明および具体例は、例示目的のみを意図しており、本開示の範囲を限定しようとするものではない。
【０００９】
[0008]ここに記載の図面は、選択された実施形態の図示のみを目的とするものであり、可能な全ての実施例ではなく、また、本開示の範囲を限定しようとするものではない。
[0009]図１〜４９は、本願が教示するところの一例による脛骨準備を図示するものである。
【図面の簡単な説明】
【００１０】
【図１】[0010]例示的な４イン１切断ブロックを選択的に取り付け可能なＡＣＬ（前十字靭帯）プロテクター（ＡＣＬ  ｐｒｏｔｅｃｔｏｒ）と共に示す斜視図である。
【図２】[0011]図１の４イン１ブロックの斜視図である。
【図３】[0012]例示的な脛骨の前側の図であって、脛骨準備を行う前を示す図である。
【図４】[0013]図３の脛骨の前側の図であって、脛骨準備の後を示す図である。
【図５】[0014]脛骨の前側斜視図であって、髄外脛骨切除ガイドを脛骨に取り付けられた状態で示す図である。
【図６】[0015]近位脛骨の前側斜視図であって、脛骨切除ブロックを髄外脛骨切除ガイドに取り付け、近位脛骨に当てるように設置した状態で示す図である。
【図７】[0016]図８の近位脛骨の内側斜視図であって、モジュール式スタイラスの終端部を内側脛骨プラトーの最も低い地点に係合させた状態を示す図である。
【図８】[0017]近位脛骨の前側斜視図であって、モジュール式スタイラスの終端部が内側脛骨プラトーの最も低い地点に係合するようにモジュール式スタイラスを位置させた状態を示す図である。
【図９】[0018]図８の近位脛骨の前側斜視図であって、脛骨切除ブロックを、所望の場所に調節されたモジュール式スタイラスに取り付けた状態を示す図である。
【図１０】[0019]近位脛骨の前側斜視図であって、垂直切断ガイドを脛骨切除ブロックにＡＣＬおよび脛骨島と一直線に取り付けた状態で示す図である。
【図１１】[0020]図１０の脛骨の前側の図であって、ロックされた位置において脛骨切除ブロックに垂直切断ガイドが取り付けられた状態を示す図である。
【図１２】[0021]近位脛骨の前側の図であって、垂直切断ガイドを参照しながら作られたＡＣＬ島の内側側部および外側側部を形成する一対の垂直切断を行った後を示す図である。
【図１３】[0022]脛骨の上面図であって、切除された脛骨の骨の高さを確認するために、予備トライアルスペーサーを外側プラトーの上に設置した状態を示す図である。
【図１４】[0023]図１３に示した近位脛骨および予備トライアルスペーサーの前側斜視図である。
【図１５】[0024]近位脛骨の上面図であって、脛骨の前部分を切除するために骨鉗子工具を最初に設置した状態で示す図である。
【図１６】[0025]図１５のＡＣＬ島の前部分の拡大図である。
【図１７】[0026]図１５の近位脛骨の前側斜視図である。
【図１８】[0027]図１７の脛骨の前側斜視図であって、前島を切除した後、ＡＣＬ島を囲む面を仕上げるためにヤスリを使用しているところを示す図である。
【図１９】[0028]近位脛骨の前側斜視図であって、近位脛骨に脛骨プラトー角度ゲージが置かれた状態を示す図である。
【図２０】[0029]図１９の脛骨プラトー角度ゲージの目盛りの拡大図である。
【図２１】[0030]内側および外側の間隙を確認するために使用されるスペーサー工具の斜視図である。
【図２２】[0031]近位脛骨の上面図であって、随意の前後寸法測定器を使用して脛骨の寸法を確認するところを示す図である。
【図２３】[0032]図２２に示した寸法測定器の目盛りの拡大図である。
【図２４】[0033]近位脛骨の斜視図であって、脛骨テンプレートおよび前後寸法測定器が近位脛骨の上に置かれ、寸法、回転、および、傾斜を確認するのに使用されている状態を示す図である。
【図２５】[0034]近位脛骨の外側の図であって、図２４の脛骨テンプレートおよび前後寸法測定器が近位脛骨の上に置かれた状態を示す図である。
【図２６】[0035]近位脛骨の前側斜視図であって、脛骨テンプレートが近位脛骨の上に置かれた状態を示し、かつ、脛骨テンプレートの内側前ドリルガイドに入るようにドリルの位置を合わせた状態を示す図である。
【図２７】[0036]脛骨マスク（ｔｉｂｉａｌ  ｍａｓｋ）および脛骨テンプレートの分解正面斜視図である。
【図２８】[0037]近位脛骨の前側斜視図であって、脛骨テンプレートに設けられた内側通路に入るように歯ブラシ型竜骨ブレード（ｔｏｏｔｈｂｒｕｓｈ  ｋｅｅｌ  ｂｌａｄｅ）の位置を合わせた状態を示す図である。
【図２９】[0038]図２８の近位脛骨の前側の図であって、脛骨に内側溝を形成する間、歯ブラシ型竜骨ブレードが脛骨テンプレートの内側通路に入れられている状態を示す図である。
【図３０】[0039]本発明の教示するところの一例により構成された脛骨トレートライアルおよび脛骨トレートライアルインサートの正面斜視図である。
【図３１】[0040]脛骨トレートライアルおよび脛骨トレートライアルインサートを組み立てた位置で示す正面斜視図である。
【図３２】[0041]準備された近位脛骨の前側斜視図であって、脛骨トレートライアルおよび脛骨トレートライアルインサートが脛骨の上に設置された状態を示す図である。
【図３３】[0042]近位脛骨の内側斜視図であって、脛骨ベアリングトライアルハンドルおよび脛骨インパクターが脛骨トレートライアルに取り付けられた状態を示す図である。
【図３４】[0043]図３３の近位脛骨およびベアリングトライアルハンドル工具（ｂｅａｒｉｎｇ  ｔｒｉａｌ  ｈａｎｄｌｅ  ｔｏｏｌ）の前側斜視図である。
【図３５】[0044]図３４の近位脛骨の前側斜視図であって、ベアリングトライアルハンドル工具がベアリングを脛骨トレーの上に位置させている状態を示す図である。
【図３６】[0045]図３５の近位脛骨の正面斜視図であって、内側および外側のベアリングが脛骨トレーに取り付けられた状態を示す図である。
【図３７】[0046]図３６の脛骨トレーの正面斜視図であって、大腿骨トライアルを使用して動く範囲を確認しているところを示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００１１】
[0047]対応する参照番号は、対応する部分を図面のいくつかの絵を通じて示すものである。
[0048]以下の記載では、両十字膝インプラントを受け入れられるように左膝を準備することに焦点を当てる。この点で、以下の記載は、両十字膝装置を使用して左膝の準備をする器械を使用するさまざまな方法および術式に向けられる。もっとも、同じものを右膝での使用に適用してもよいことは分かるであろう。
【００１２】
[0049]本願では焦点を脛骨の準備および関連するインプラントに特に向けられることを予定しているが、左大腿骨を準備する一例の概要を説明する。ボーンストック（ｂｏｎｅ  ｓｔｏｃｋ）、潜在的靱帯不安定（ｌｉｇａｍｅｎｔ  ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ）、および、解剖学的軸を評価するために、立位前後像Ｘ線写真を使用してもよい。例によっては、９１ｃｍ（３６インチ）の長さの立位前後像Ｘ線写真を使用してもよい。最初に、遠位大腿骨切断部が機械的軸に対して確実に垂直になるようにしながら、解剖学的軸および機械的軸の間の角度を測定してもよい。この時点で、大腿骨コンポーネントの寸法を側面Ｘ線写真およびＸ線テンプレート（ｒａｄｉｏ  ｇｒａｐｈｉｃ  ｔｅｍｐｌａｔｅｓ）を使用して、手術前に見積もることができる。適切な寸法の大腿骨コンポーネントは、手術中に確かめてもよい。
【００１３】
[0050]骨髄内（ＩＭ）ドリルを使用して遠位大腿骨の顆間切痕および密な海綿骨に深さ約３．５〜５ｃｍ（１．５〜２インチ）まで貫入してもよい。遠位大腿骨を貫通するのに、０．９５３ｃｍ（０．３７５インチ）のドリルを使用してもよい。管入口の場所は、後靱帯の付着部より１センチメートル上、かつ、顆間切痕の若干内側にしてもよい。適当な左または右のバルガスウィング（ｖａｌｇｕｓ  ｗｉｎｇ）を選択し、スライドさせてＩＭロッドに取り付けてもよい。ＩＭロッドを大腿骨管に導入して管を減圧してもよい。バルガスウィングは、遠位内側顆に当たって止まるまでスライドさせてもよい。スライデックス（Ｓｌｉｄｅｘ（登録商標））遠位切除ブロックおよび切断ブロックアダプターは、両方ともスライドさせて、スライデックス遠位切除ブロックが大腿骨の前皮質に接触するまでバルガスウィングの前孔に入れる。
【００１４】
[0051]外反角を確かめるために、アライメントハンドルを切断ブロックアダプターに挿入し、０．６３５ｃｍ（１／４インチ）アライメントロッドを挿入して大腿骨頭の中心まで延ばすことができる。次に、スライデックス遠位切除ブロックを所定の場所に、ブロックの最も近位のピン孔に入っている０．３１８ｃｍ（１／８インチ）急速解放ドリルピンを用いてピン留めすることができる。次に、バルガスウィングを取り除くことが、ＩＭロッドを取り除き、バルガスウィングおよび切断ブロックアダプターを遠位切除ブロックから遠位へ離すように引っ張り、スライデックス遠位切除ブロックをその場に残すことによって行うことができる。０または＋３ｍｍの２つの切除スロットが遠位切除に利用可能である。０ｍｍスロットは、遠位内側顆の最も突出した部分から９ｍｍを切除する。さらに遠位を切除する必要があれば、＋３ｍｍスロットが１２ｍｍ切除する。＋３ｍｍスロットを越えてさらに遠位を切除する必要があれば、＋２または＋４ｍｍの０．３１８ｃｍ（１／８インチ）ピン孔を利用して切除ガイドを近位へずらすことができる。０．１３７ｃｍ（０．０５４インチ）の鋸刃を使用して、選択したスロットを通して遠位切除を完了させることができる。切除した遠位大腿骨は、平坦な器械を使用して検査することができる。骨面は、確実に正しく切除するために、必要に応じて再度切断してもよいし、ヤスリをかけてもよい。さらに安定させるためには、大腿骨ブロックハンドルを利用することができる。
【００１５】
[0052]ここで、大腿骨寸法測定の例示的な方法を説明する。最初に、調節可能な前後寸法測定器を切除した遠位面に当て、足部が大腿骨の後顆と接触した状態で配置してもよい。第１のオプションでは、固定の回転足部を使用してもよい。別のオプションでは、調節可能な回転足部を使用してもよい。調節可能な回転目盛りを前後寸法測定器で使用することができる。調節可能な回転足部は、左右にさまざまにすることができ、設定は、外側へ０から１０度回転させて設定することができる。一例では、最初に３度回転させた設定で利用することが推奨される。これで大腿骨コンポーネントの寸法を中央の目盛りから読みとることができる。示された寸法が標準寸法範囲内にある、または、より大きな屈曲間隙が望まれているのであれば、小さい寸法を選んで大腿骨４イン１ブロックを前側にずらして配置することを選択してもよい。コンポーネントを前側へずらすために、寸法測定器の中央部分にあるねじ機構を回してドリル孔の高さを１ｍｍずつ持ち上げる。目盛りが寸法測定器に設置されていて、コンポーネントがどれだけ前側へずれることになるかを示す。内外幅が関心事であれば、適切な寸法の内外幅検査器を前後寸法測定器に挿入して、大腿骨の適切な寸法をさらに評価することができる。次に、２つの４イン１切断ブロック設置孔が０．３１８ｃｍ（１／８インチ）ドリルピンを利用して開けられる。一例では、大腿骨コンポーネントの最終的な内外位置は、この段階では決定されず、この術式の後で取り組まれる。
【００１６】
[0053]ここで図１および２を最初に参照しながら、本発明の教示するところによる４イン１ブロック１０を使用した遠位大腿骨の最初の準備を説明する。初めに、外科医が前後寸法測定器で選択された寸法に合う所望の４イン１ブロック１０を選択し、遠位大腿骨に開けた０．３１８ｃｍ（１／８インチ）孔の中に配置することができる。０．１３７ｃｍ（０．０５４インチ）フィーラーブレード（ｆｅｅｌｅｒ  ｂｌａｄｅ）を使用して、前骨切除の量を測定することができる。フィーラーブレードが切痕（notching）の可能性を示す場合、前後大腿骨シフトブロックを使用して切断ブロック孔を前側に１ｍｍずつ調節してもよい。ブロックを前側に動かすと、後顆骨がさらに切除される。０．３１８ｃｍ（１／８インチ）ピンを大腿骨４イン１ブロック１０に設けられた側孔に配置することができる。前後ブロックは、この時点で、遠位大腿骨とじかに接するように位置していなければならない。ＡＣＬプロテクター１２は、４イン１ブロック１０に対して所定の場所に固定されてもよい。ＡＣＬプロテクター１２を使用して、ブレードが不用意にＡＣＬを切断することを阻むことができる。４イン１ブロック１０の位置が満足なものとなると、外科医は、０．１３７ｃｍ（０．０５４インチ）の鋸刃を使用して前後の骨および前後のチャンファーを切除することができる。ここでも、前後チャンファーの骨を切除しているときに、ＡＣＬを切断しないように注意をしなければならない。
【００１７】
[0054]ここで図３から３７を参照しながら、第１の実施形態による両十字膝装置のための近位脛骨の準備を説明する。図３は、本外科術式を行う前の脛骨Ｔ１を図示している。図４は、本願の教えるところにより脛骨術式を行った後の脛骨Ｔ２を図示している。なお、脛骨Ｔ２は、内側プラトー１４、外側プラトー１６、前側プラトー１８、前チャンファー壁部２０、内側垂直壁部２２、および、外側垂直壁部２４を含む。前チャンファー壁部２０、内側垂直壁部２２、および、外側垂直壁部２４は、一緒に協働してＡＣＬ島２８を形成することができる。丸み（ｒａｄｉｕｓ）３０が内側プラトー１４と、内側垂直壁部２２との間の移行部に形成されている。同様に、丸み３２が外側プラトー１６と、外側垂直壁部２４との間の移行部に形成されている。
【００１８】
[0055]ここで図５から２９を参照しながら、脛骨Ｔの切除を説明する。膝を屈曲させた状態で、足根関節クランプ４０のばね仕掛け腕部３６および３８が遠位脛骨Ｔの周りに、ちょうどくるぶしの周りで設置される。足根関節クランプ４０は、一般に、髄外脛骨切除ガイド４２に取り付けることができる。髄外脛骨切除ガイド４２は、ハンドル部分４４、入れ子式ロッド部分４６、および、切除ブロック連結部分４８をさらに備えることができる。押しボタン５０を髄外脛骨切除ガイド４２に設けることができ、この押しボタン５０は、ロッド部分４６の入れ子式伸縮動作の全体をハンドル部分４４から制御することができる。
【００１９】
[0056]この時点で、脛骨切除ブロック５４（図６）を近位脛骨Ｔに押し当てるようにして配置することができる。ここで図５に戻ると、矢状方向から見たとき、髄外脛骨切除ガイド４２の側面は、脛骨Ｔの軸とほぼ平行となるように調節される。脛骨切除ブロックは、髄外ガイドに取り付けたときに４度傾斜するように設定される（他の大きさを使用してもよい）。切除軸の調節が内外方向で見て正しくなると、切除ブロック連結部分４８が、切除器のシャフトが脛骨結節のすぐ内側になるまで回される。スタイラス６０を使用して（図７および８）、髄外脛骨切除ガイド４２が、スタイラス６０の末端部６２が内側脛骨プラトー６４の最も低い地点と係合するように調節される。０．３１８ｃｍ（１／８インチ）ピン６６を使用して、髄外脛骨切除ガイド４２が脛骨Ｔに固定される。回転目盛り６８は何らかの切断を行う前に切除する高さを微調整するのに使用してもよい（図９）。
【００２０】
[0057]なお、スタイラス６０は、４ｍｍ切除用に設定される。髄外脛骨切除ガイド４２を所定の場所にピン留めする前に、必ず脛骨切除切断ブロック７０の高さを調節できるようにしなければならない。脛骨切除ブロック７０は、水平スロット７１を画定することができる。切除する高さが設定されたら、スタイラス６０は取り除くことができる。次に、垂直切断ガイド７２を脛骨切除ブロック７０に取り付けることができる（図１０）。
【００２１】
[0058]次に、垂直切断ガイド７２は、所望の垂直切断を行えるように（スロット７１に沿った内外方向において）適切な位置に調節することができる。具体的には、垂直切断ガイド７２から延びる舌部７２ａをスロット７１に沿ってスライドさせることができる。アライメントガイド７３を使用して、垂直切断ガイド７２の位置決めを補助することができる。アライメントガイド７３は、一般に、一対の平行で細長い腕部７３ａを含み、この腕部７３ａは、垂直切断ガイド７２の両側に摺動可能に設置される。なお、垂直切断により最終的な脛骨コンポーネントの回転が決まる。ＡＣＬ繊維の内側部および外側部に等しい量の骨を残すことが重要である。この時点で、ロック用腕部７２ｂを図１０に示すロックされていない位置から図１１および１２に示すロックされた位置に回すことにより垂直切断ガイド７２を所定の場所にクランプ留めできる。一例では、ロック用腕部７２ｂは、回転して切断ブロック７０の上面７２ｄと係合し、固定される指部７２ｃを有することがある。レシプロソー（reciprocating saw）を用いると、垂直切断ガイド７２の本体７５ｂと、内側腕部７５ｃとの間に画定された内側スロット７５ａに鋸を通しながら垂直内側切断部７４を準備することができる。垂直内側切断部７４は、垂直切断ガイド７２の内側面７５を参照しながら準備してもよい。垂直内側切断部７４は、同時に内側腕部７５ｃを参照しながら準備をしてもよいことは分かるであろう。垂直内側切断部７４を準備した後、垂直外側切断部を作ってもよい。垂直外側切断部７６は、垂直切断ガイド７２の本体７５ｂと、外側腕部７７ｃとの間に画定された外側スロット７７ａに鋸を通しながら準備することができる。垂直外側切断部７６は、垂直切断ガイド７２の外側面７７を参照しながら準備してもよい。垂直外側切断部７６は、同時に外側腕部７７ｃを参照しながら準備してもよいことは分かるであろう。頭部のない垂直ピン７８を、前脛骨Ｔに押し込まれた垂直切断ガイド７２に設けられた部分孔７９（図１１および１２）に通して、設置することができる。垂直内側切断部７４および垂直外側切断部７６は、共に、図４で特定した丸み切断部（ｒａｄｉｕｓ  ｃｕｔｓ）３０および３２を形成するのに整合する歯または切断構造を有する鋸刃を使用して準備することができる。なお、この移行部に丸みを導入することにより、内側プラトー１４および外側プラトー１６のそれぞれと、ＡＣＬ島２８との間の移行部における骨（図４）は、９０度で交差する横切断部と比べるとより強いことがある。次に、垂直切断ガイド７２は、頭部がない垂直ピン７８から取り除かれる。脛骨Ｔの内側側部は、その後、水平に切除されてもよい。
【００２２】
[0059]図１２Ａを参照すると、切断ガイド７２の断面図が示されている。図１２Ｂおよび１２Ｃは、代替垂直切断ガイド７２’を示す。本明細書で他に説明しない限り、切断ガイド７２’は、切断ガイド７２と同様の特徴を含み、これらの特徴は、ダッシュが添えられた同じ参照番号で特定されている。切断ガイド７２’は、捕捉型垂直内側スロット７５ａ’および捕捉型垂直外側スロット７７ａ’を提供する。具体的には、上部内側壁部８０および上部外側壁部８２がそれぞれの垂直内側スロット７５ａ’および垂直外側スロット７７ａ’を閉じる。上部内側および外側壁部８０および８２は、鋸刃をそれぞれの内側および外側スロット７５ａ’および７７ａ’に保持することを支援できる。
【００２３】
[0060]この時点で、内側側部間隙は、８／９ｍｍスペーサーブロック１００（図１３〜１４）を使用して広がったところを確認してもよい。９ｍｍスペーサー部分１０２に余裕がなさ過ぎると、脛骨をさらに取り除くことが必要となる。これは、回転目盛りを回して切除ブロックを１ｍｍ下げるだけで行える。内側側部拡張間隙が十分であれば、脛骨Ｔの外側側部が、頭部のない垂直ピン７８を所定の場所に残した状態で、水平に切除される。頭部のない垂直ピン７８は、ＡＣＬ島２８の下を切ってしまうことを防止する。
【００２４】
[0061]図１５〜１７に図示されているように、骨鉗子工具１０８を用いて前骨を取り除き、確実に前島の角を丸めることができる。次に、ＡＣＬ島ヤスリ１２０（図１８）を使用して切除された脛骨Ｔを仕上げ、ＡＣＬ島２８と、内側プラトー１４および外側プラトー１６のそれぞれの周りも粗い縁部が決して無いようにする。脛骨プラトー角度ゲージ１３０（図１９）を使用して、脛骨傾斜切断部が等しい大きさの傾斜を有することを確認する。これは、脛骨ベースプレートを適切に固定するのに重要なことであり、また、装置が適切に摩耗し、機能するために重要なことである。
【００２５】
[0062]ここで図２１を参照し、完全かつ機能的なＡＣＬのための脛骨寸法測定について説明する。内側および外側の間隙がスペーサー工具１４０を使用して正確であることが確認される。一連の１ｍｍのスペーサー１４２を必要に応じて磁気的に取り付けてもよい。回転および傾斜もまた正確であることを確認してもよい。オプションとして、脛骨Ｔは、前後寸法測定器１４３（図２２および２３）を用いて測定してもよい。
【００２６】
[0063]脛骨Ｔは、その後、脛骨テンプレート１４４を用いて寸法を測定してもよい（図２４〜２５）。脛骨テンプレート１４４は、一般にＵ字形状の本体部分１４６を備えており、このＵ字形状の本体部分１４６は外側側部１４８および内側側部１５０を含む。外側通路１５２および外側前ドリルガイド１５４を外側側部１４８に設けることができる。同様に、内側通路１６２および内側前ドリルガイド１６４を内側側部１５０に設けることができる。回転は、ＡＣＬ島２８の位置で決まるため、正確な回転を確認することが重要である。基礎の回転は、脛骨結節および内顆軸に対して行うことができる。この時点で、０．６３５ｃｍ（１／４インチ）アライメントロッドを脛骨テンプレート１４４のハンドル１７０に通すことによって髄外のアライメントを確認することができる。若干外側に回転させることが、膝蓋大腿トラッキングを最適化するのに好ましい。最終的な回転が測定されたら、脛骨テンプレート１４４の前側の印を前脛骨に電気メスを用いるなどして延ばすことによりその位置の印を付けることができる。前後寸法測定器１４３から延びる位置指示ピン１７３を脛骨Ｔの後方縁部の周りに設置することができる。外側軟組織があるために、脛骨テンプレート１４４が内側に回転してしまわないように特に注意する必要がある。
【００２７】
[0064]ここで、完全かつ機能的なＡＣＬのための脛骨の準備を説明する。脛骨テンプレート１４４を例えばピン１７４を用いて適切に位置させた状態で（図２６）、ドリル１７５を使用して、外側前ドリルガイド１５４を参照しながら前孔を準備することができる。脛骨マスク１７６を脛骨テンプレート１４４に取り付けてもよい。一例では、０．３１８ｃｍ（１／８インチ）のドリル１７５を使用してもよい（図２６）。次に、別の前孔をドリル１７５を用いて、内側前ドリルガイド１６４を参照しながら開けることができる。
【００２８】
[0065]脛骨プレート１４４を所定の場所に固定した状態で、歯ブラシ型竜骨ブレード１９０を使用して、内側および外側脛骨の両方を竜骨ベースプレート用に準備することができる。具体的には、歯ブラシ型竜骨ブレード１９０を外側通路１５２および内側通路１６２を通して挿入することができる（図２８および２９）。脛骨Ｔを準備している間に、脛骨トライアルアセンブリ（ｔｉｂｉａｌ  ｔｒｉａｌ  ａｓｓｅｍｂｌｙ）２００（図３０および３１）を準備することができる。脛骨トライアルアセンブリ２００は、脛骨トレートライアル２０２および脛骨トレートライアルインサート２０４を含むことができる。脛骨の準備が完了したら、脛骨テンプレート１４４を近位脛骨から取り除くことができる。脛骨トレートライアル２０２は、さまざまな寸法を提供する複数のバージョンを有することができる。同様に、脛骨トレートライアルインサート２０４もまた特定の患者の要求に適するさまざまな寸法を提供することができる。なお、脛骨トレートライアルインサート２０４は、ペグ２１０と、竜骨２１３とを含む。ペグ２１０には、ドリル１７５を用いて前もって作られた通路に対応する間隔が開いている。同様に、竜骨２１３は、歯ブラシ型竜骨ブレード１９０を用いて準備した溝に挿入するのに適した寸法を有する。図３３に示されているように、脛骨トレートライアル２０２は、脛骨インパクター（impactor）２３２を使用して脛骨Ｔに叩き込まれているところが示されている。図３４〜３６に図示されているように、外側脛骨ベアリングトライアル（ｌａｔｅｒａｌ  ｔｉｂｉａｌ  ｂｅａｒｉｎｇ  ｔｒｉａｌ）２２４および内側脛骨ベアリングトライアル（ｍｅｄｉａｌ  ｔｉｂｉａｌ  ｂｅａｒｉｎｇ  ｔｒｉａｌ）２２６を脛骨トレートライアル２０２にベアリングトライアルハンドル工具２２８を使用して取り付け、そして試すことができる。さらに、脛骨トレートライアル２０２をベアリングトライアルハンドル工具２２８を用いて位置決めすることができる（図３４）。図３７に示されるように、大腿骨トライアル２４０を使用して動く範囲を確認できる。
【００２９】
[0066]上記実施形態の説明は、例示および説明の目的で提供した。上記実施形態の説明は、網羅的であること、または、開示を限定することは意図してない。ある特定の実施形態での個々の要素または特徴は、一般にその特定の実施形態に限定されず、適用可能であれば、互換性があり、かつ、例え具体的に示されたり、説明されたりしていなくても、選択された実施形態で使用することができる。ある特定の実施形態での個々の要素や特徴はまた多くの方法で修正できるであろう。このような修正例は、本開示から逸脱するものとはみなされず、また、このような変更例は全て、本開示の範囲に含まれることが意図されている。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１２Ｃ】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【国際調査報告】
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