(57)【要約】  装置は、カッター及びステープラーを有する外科用器具を備える。カッターは組織の一部分を切断するように操作可能である。装置は、複数のステープルを更に備え、ステープラーは、複数のステープルを組織に導入してステープルラインを形成するように操作可能である。装置は、補強クリップを更に備える。補強クリップは、ステープルラインと選択的に連通しているように操作可能である。補強クリップは、頂部、脚部、及び歯部を備える。いくつかの変形例では、脚部は、ステープルラインによって画定される範囲を覆うように操作可能な幅を有する。いくつかの変形例では、歯部は組織内へとしっかり固定されるように構成される。
2014531241.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
装置であって、
（ａ）カッター及びステープラーを備える外科用器具であって、前記カッターが、組織の一部分を切断するように構成された、外科用器具、
（ｂ）前記ステープラーと連通している複数のステープルであって、前記ステープラーが、前記複数のステープルを組織の切断部分に導入するように構成され、前記ステープラーが、前記複数のステープルでステープルラインを形成するように構成された、複数のステープル、並びに、
（ｃ）前記ステープルラインを選択的に覆うように構成された補強クリップであって、前記補強クリップが、前記複数のステープルが切断組織の一部分に導入された後で適用されるように構成され、前記補強クリップが、頂部と、前記ステープルラインによって画定される範囲を覆うように操作可能な幅を有する脚部と、組織内へとしっかり固定されるように構成された歯部と、を備え、前記補強クリップが、前記ステープルライン及び前記切断組織の一部分を覆うように構成された、補強クリップ、
を含む、装置。
【請求項２】
前記頂部がリビングヒンジを備える、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
前記頂部が、前記リビングヒンジを係止するように操作可能な少なくとも１つの係止機構を更に備え、それによって前記リビングヒンジを所定の位置に定着させる、請求項２に記載の装置。
【請求項４】
前記少なくとも１つの係止機構が、少なくとも１つの留め金を含む、請求項３に記載の装置。
【請求項５】
前記リビングヒンジがラチェット機構を含み、前記ラチェット機構が、前記リビングヒンジが一方向にのみ移動可能であるように構成された、請求項２に記載の装置。
【請求項６】
前記補強クリップが吸収性材料を含む、請求項１に記載の装置。
【請求項７】
前記吸収性材料がポリジオキサノンを含む、請求項６に記載の装置。
【請求項８】
前記補強クリップが、組織の切断部分の周りにシールを形成するように構成された、請求項１に記載の装置。
【請求項９】
前記補強クリップが、細長いＣ字形の断面を備える、請求項１に記載の装置。
【請求項１０】
前記補強クリップが、変形可能な材料を含む、請求項１に記載の装置。
【請求項１１】
前記外科用器具が、前記外科用ステープラーを使用して前記ステープルを組織の一部分に導入するように作動するように構成され、前記補強クリップが、導入された前記ステープル全てを一回の作動で覆うように構成された、請求項１に記載の装置。
【請求項１２】
適用器具を更に備え、前記適用器具が、前記ステープルラインの上で前記補強クリップをクランプするように構成された、請求項１に記載の装置。
【請求項１３】
前記適用器具が、前記ステープルラインを締め付け固定するように十分な力でクランプするように更に構成された、請求項１２に記載の装置。
【請求項１４】
前記補強クリップが、内側部分及び外側部分を備え、前記内側部分が切断組織の一部分の周りに位置決め可能であり、前記補強クリップの前記歯部が、前記内側部分が前記外側部分から機械的に分離されたままであるように、十分な力でクランプするように構成された、請求項１に記載の装置。
【請求項１５】
前記補強クリップが、前記ステープルラインに接触することなく前記ステープルラインを取り囲むように構成された、請求項１に記載の装置。
【請求項１６】
装置であって、
（ａ）頂部、脚部、及び歯を備えるクリップであって、ステープルラインを取り囲むように構成され、前記クリップの前記脚部が、前記ステープルラインの幅に重なるのに十分な広さの幅を備え、前記歯が、組織をしっかり固定するように構成され、前記頂部が、変形可能な材料を含む、クリップ、並びに、
（ｂ）外科用適用器具であって、前記適用器具が、前記クリップと選択的に連通し、前記適用器具が、前記クリップを手術部位に送達するように構成され、前記適用器具が、前記クリップをクランプし、それによって前記クリップをしっかり固定するように更に構成され、前記外科用適用器具が、前記ステープルラインの上で前記クリップをクランプするように更に構成された、外科用適用器具、
を含む、装置。
【請求項１７】
前記頂部が、リビングヒンジ及び係止機構を備え、前記リビングヒンジが、前記脚部を移動可能にすることができるように操作可能であり、前記係止機構が、前記リビングヒンジの移動を選択的に防ぐように構成された、請求項１６に記載の装置。
【請求項１８】
前記係止機構が、前記リビングヒンジの上に位置決め可能な返しを備える、請求項１６に記載の装置。
【請求項１９】
前記クリップが、時間と共に吸収されるように構成された吸収性材料を含み、前記吸収性材料がポリジオキサノンを含む、請求項１６に記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【背景技術】
【０００１】
一部の状況において、内視鏡外科用器具は、より小さい切開が、手術後の回復時間及び合併症を低減し得るために、従来の開腹外科装置よりも好ましい場合がある。したがって、いくつかの内視鏡外科用器具は、トロカールのカニューレを介して所望の手術部位に遠位エンドエフェクタを配置するのに好適であり得る。これらの遠位エンドエフェクタは、多くの方法で組織に係合して診断又は治療効果を達成し得る（例えば、エンドカッター、把持具、カッター、ステープラー、クリップ適用器具、アクセス装置、薬物／遺伝子治療送達装置、及び超音波、ＲＦ、レーザーなどを使用するエネルギー送達装置）。内視鏡外科用器具は、エンドエフェクタとハンドル部分との間に、臨床医によって操作されるシャフトを含み得る。そのようなシャフトは、所望の深さへの挿入及びシャフトの長手方向軸線を中心にした回転を可能にし、それにより患者の体内でのエンドエフェクタの位置決めが容易になる。エンドエフェクタの位置決めは、シャフトの長手方向軸線に対してエンドエフェクタを選択的に関節接合するか又は別の方法で偏向することを可能にする１つ以上のアーティキュレーションジョイント又は機構を含めることによって、更に促進することができる。
【０００２】
内視鏡外科用器具の例として、外科用ステープラーが挙げられる。かかるステープラーのいくつかは、組織層をクランプし、クランプした組織層を切断し、組織層を通してステープルを打ち込むことによって組織層の切断された端部の近くで組織層をともに実質的に封着するように操作可能である。あくまで例としての外科用ステープラーは、米国特許第４，８０５，８２３号（１９８９年２月２１日発行の「Ｐｏｃｋｅｔ  Ｃｏｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎ  ｆｏｒ  Ｉｎｔｅｒｎａｌ  Ｏｒｇａｎ  Ｓｔａｐｌｅｒｓ」）、米国特許第５，４１５，３３４号（１９９５年５月１６日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｅｒ  ａｎｄ  Ｓｔａｐｌｅ  Ｃａｒｔｒｉｄｇｅ」）、米国特許第５，４６５，８９５号（１９９５年１１月１４日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｅｒ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」）、米国特許第５，５９７，１０７号（１９９７年１月２８日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｅｒ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」）、米国特許第５，６３２，４３２号（１９９７年５月２７日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」）、米国特許第５，６７３，８４０号（１９９７年１０月７日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」）、米国特許第５，７０４，５３４号（１９９８年１月６日発行の「Ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ  Ａｓｓｅｍｂｌｙ  ｆｏｒ  Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ」）、米国特許第５，８１４，０５５号（１９９８年９月２９日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｃｌａｍｐｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ」）、米国特許第６，９７８，９２１号（２００５年１２月２７日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａｎ  Ｅ−Ｂｅａｍ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ」）、米国特許第７，０００，８１８号（２００６年２月２１日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  Ｓｅｐａｒａｔｅ  Ｄｉｓｔｉｎｃｔ  Ｃｌｏｓｉｎｇ  ａｎｄ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｓｙｓｔｅｍｓ」）、米国特許第７，１４３，９２３号（２００６年１２月５日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  ａ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｌｏｃｋｏｕｔ  ｆｏｒ  ａｎ  Ｕｎｃｌｏｓｅｄ  Ａｎｖｉｌ」）、米国特許第７，３０３，１０８号（２００７年１２月４日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａ  Ｍｕｌｔｉ−Ｓｔｒｏｋｅ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ  ｗｉｔｈ  ａ  Ｆｌｅｘｉｂｌｅ  Ｒａｃｋ」）、米国特許第７，３６７，４８５号（２００８年５月６日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａ  Ｍｕｌｔｉｓｔｒｏｋｅ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ  Ｈａｖｉｎｇ  ａ  Ｒｏｔａｒｙ  Ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ」）、米国特許第７，３８０，６９５号（２００８年６月３日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  ａ  Ｓｉｎｇｌｅ  Ｌｏｃｋｏｕｔ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ  ｆｏｒ  Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ  ｏｆ  Ｆｉｒｉｎｇ」）、米国特許第７，３８０，６９６号（２００��年６月３日発行の「Ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｎｇ  Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａ  Ｔｗｏ−Ｐｉｅｃｅ  Ｅ−Ｂｅａｍ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ」）、米国特許第７，４０４，５０８号（２００８年７月２９日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  ａｎｄ  Ｃｕｔｔｉｎｇ  Ｄｅｖｉｃｅ」）、米国特許第７，４３４，７１５号（２００８年１０月１４日発行の「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  Ｍｕｌｔｉｓｔｒｏｋｅ  Ｆｉｒｉｎｇ  ｗｉｔｈ  Ｏｐｅｎｉｎｇ  Ｌｏｃｋｏｕｔ」）、米国特許第７，７２１，９３０号（２０１０年５月２５日発行の「Ｄｉｓｐｏｓａｂｌｅ  Ｃａｒｔｒｉｄｇｅ  ｗｉｔｈ  Ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｏｒ  Ｕｓｅ  ｗｉｔｈ  ａ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｄｅｖｉｃｅ」）に開示されている。これらの米国特許のそれぞれの開示内容は、参照により本願に援用するものである。参考として上述した外科用ステープラーは、内視鏡手技において使用されるものとして記載されているが、かかる外科用ステープラーは、開口手技及び／又は他の非内視鏡手技でも使用することができることを理解されたい。
【０００３】
様々な種類の外科用ステープル器具及び関連構成要素が作製され使用されてきたが、本発明者ら以前には、付属の請求項に記載されている本発明を誰も作製又は使用したことがないものと考えられる。
【図面の簡単な説明】
【０００４】
本明細書に組み込まれると共に本明細書の一部をなす添付の図面は、本発明の実施形態を示すものであり、上記の本発明の一般的説明、及び以下の実施形態の詳細な説明と共に、本発明の原理を説明するのに役立つものである。
【図１Ａ】エンドエフェクタが非関節動作位置にある関節接合外科用器具の斜視図を示す。
【図１Ｂ】エンドエフェクタが関節動作位置にある図１Ａの外科用器具の斜視図を示す。
【図２】図１Ａ〜図１Ｂの外科用器具の開いたエンドエフェクタの斜視図を示す。
【図３Ａ】発射バーが近位位置にある、図２の線３−３に沿った図２のエンドエフェクタの側断面図を示す。
【図３Ｂ】発射バーが遠位位置にある、図２の線３−３に沿った図２のエンドエフェクタの側断面図を示す。
【図４】図２の線４−４に沿った図２のエンドエフェクタの端面断面図を示す。
【図５】図２のエンドエフェクタの分解斜視図を示す。
【図６】組織に位置決めされ、かつ組織内で１回作動させた後の、図２のエンドエフェクタの斜視図を示す。
【図７】弾力性構造を有する例示的な補強クリップの斜視図を示す。
【図８】図７の補強クリップの側面図を示す。
【図９Ａ】適用器具を備えた展性構造を有する例示的な代替の補強クリップの側面図を示す。
【図９Ｂ】適用器具が補強クリップを折り畳んでいる図９Ａの補強クリップの側面図を示す。
【図１０Ａ】係止クリップを備えた可撓性構造を有する例示的な代替の補強クリップの側面図を示す。
【図１０Ｂ】係止クリップがクリップに適用されている図１０Ａの補強クリップの側面図を示す。
【図１１】ラチェット構造を備えた例示的な代替の補強クリップの側面図を示す。
【図１２】補強クリップが組織に適用されている際のエンドエフェクタを備えた補強クリップの斜視図を示す。
【図１３】部分的に分割された構造を有する例示的な代替の補強クリップの斜視図を示す。
【０００５】
各図面は、いかなる意味においても限定的なものではなく、図に必ずしも示されていないものを含め、本発明の様々な実施形態を様々な他の方法で実施し得ることも考えられる。本明細書に組み込まれその一部をなす添付の図面は、本発明の幾つかの態様を示すものであり、説明文とともに本発明の原理を説明する役割を果たすものである。しかしながら、本発明は図に示される正確な構成に限定されない点が理解されるべきである。
【発明を実施するための形態】
【０００６】
本発明の特定の実施例の以下の説明は、本発明の範囲を限定するために用いられるべきではない。本発明のその他の実施例、特徴、態様、実施形態、及び利点が以下の説明から当業者には明らかとなろう。以下の説明は、実例として、本発明を実施するために企図される最良の形態の１つである。明らかとなるように、本発明は、本発明から逸脱することなく、その他の様々な明白な態様が可能である。したがって、図面及び説明文は、例示的な性質のものであって限定的なものと見なすべきではない。
【０００７】
Ｉ．例示的な外科用ステープラー
図１〜図６は、外科手術を行うために、図１Ａに示すような非関節動作状態でトロカールカニューレ通路を通って患者の体内の手術部位まで挿入するように寸法決めされている、例示的な外科ステープル用及び切断用の器具（１０）を図示している。外科ステープル用及び切断用の器具（１０）は、実施部分（２２）に接続されたハンドル部分（２０）を含み、実施部分は、関節機構（１１）において遠位方向で終端するシャフト（２３）と、遠位に取り付けられたエンドエフェクタ（１２）とを更に備える。関節機構（１１）及びエンドエフェクタ（１２）がトロカールのカニューレ通路を通って挿入された後、図１Ｂに図示されているように、関節制御（１３）によって関節機構（１１）を遠隔的に関節動作させることができる。そのようにして、エンドエフェクタ（１２）は、所望の角度から又は他の理由のために、臓器の背後に到達する又は組織に近づくことができる。本明細書では、「近位」及び「遠位」といった用語は、器具（１０）のハンドル部分（２０）を握っている臨床医を基準として使用されていることを理解されたい。したがって、エンドエフェクタ（１２）は、より近位のハンドル部分（２０）に対して遠位である。（便宜上、また説明を明確にするため、本願では「垂直」及び「水平」といった空間的な用語を図面に対して使用する点が更に認識されるであろう。しかしながら、外科用器具は、多くの配向及び位置において使用され、これらの用語は、制限的及び絶対的であることが意図されない。
【０００８】
この例のエンドエフェクタ（１２）は、下部つかみ具（１６）及び枢動可能なアンビル（１８）を含む。ハンドル部分（２０）はピストル把持部（２４）を含み、臨床医がピストル把持部（２４）に向かって閉鎖トリガー（２６）を枢動して引くことにより、エンドエフェクタ（１２）の下部つかみ具（１６）に向かってアンビル（１８）のクランプすなわち閉鎖が引き起こされる。そのようなアンビル（１８）の閉鎖は、ピストル把持部（２４）に対する閉鎖トリガー（２６）の枢動に応じてハンドル部分（２０）に対して長手方向に並進する最も外側の閉鎖スリーブ（３２）を介してもたらされる。閉鎖スリーブ（３２）の遠位の閉鎖リング（３３）は、実施部分（２２）の枠（３４）によって間接的に支持される。関節機構（１１）にて、閉鎖スリーブ（３２）の近位の閉鎖管（３５）は遠位側の閉鎖リング（３３）と連通する。枠（３４）は、関節機構（１１）を介して下部つかみ具（１６）に偏向可能に取り付けられて、単一の平面での関節動作を可能にする。枠（３４）はまた、シャフト（２３）を通って延在する発射駆動部材（図示せず）を長手方向に摺動可能に支持し、発射トリガー（２８）からの発射運動を発射バー（１４）に伝える。発射トリガー（２８）は、閉鎖トリガー（２６）より更に外側寄りにあり、以下に詳細に説明するように、これが臨床医によって枢動式に引かれると、エンドエフェクタ（１２）にクランプされている組織をステープル留めし、組織を切断する。その後、解放ボタン（３０）を押してエンドエフェクタ（１２）から組織を解放する。
【０００９】
図２〜図５は、数多くの機能を実行するＥビーム発射バー（１４）を取り入れているエンドエフェクタ（１２）を図示している。図３Ａ〜３Ｂに最もわかりやすく図示されているように、発射バー（１４）は、横断方向に配向された上方のピン（３８）と、発射バーキャップ（４４）と、横断方向に配向された中間ピン（４６）と、遠位に提供された切断縁部（４８）と、を含む。上方のピン（３８）は、アンビル（１８）のアンビルポケット（４０）の内部に位置づけられており、その内部で並進可能である。発射バーキャップ（４４）は、下部つかみ具（１６）を通して形成されたチャネルスロット（４５）（図３Ｂに図示）を通って延在する発射バー（１４）を有することによって、下部つかみ具（１６）の下側表面と摺動可能に係合する。中間ピン（４６）は、発射バーキャップ（４４）と協動する下部つかみ具（１６）の上面と摺動可能に係合する。そのようにして、発射バー（１４）は、発射中にエンドエフェクタ（１２）の間隔を肯定的に取り、クランプされる組織の量が最低限の状態でのアンビル（１８）と下部つかみ具（１６）との間に生じ得るピンチングを克服し、クランプされた組織の量が多過ぎる状態でのステープルの不良形成を克服する。
【００１０】
図２は、近位に配置されている発射バー（１４）、及び未使用のステープルカートリッジ（３７）を下部つかみ具（１６）のチャネルの中に取り外し可能に装着できるように、開放位置まで旋回しているアンビル（１８）を示す。図４〜５に最もわかりやすく示されているように、この例のステープルカートリッジ（３７）はカートリッジ本体（７０）を含み、カートリッジ本体は上部デッキ（７２）を提供し、下方のカートリッジトレー（７４）と連結されている。図２に最もわかりやすく示されているように、ステープルカートリッジ（３７）の一部分を通って縦スロット（４９）が形成されている。これも図２に最もわかりやすく示されているように、３列のステープルアパーチャ（５１）が縦スロット（４９）の一方の側に上部デッキ（７２）を通して形成され、別の３列のステープルアパーチャ（５１）が縦スロット（４９）のもう一方の側に上部デッキ（７２）を通して形成されている。再び図３〜５を参照すると、楔形スレッド（４１）及び複数のステープルドライバ（４３）がカートリッジ本体（７０）とトレー（７４）の間に捉えられており、楔形スレッド（４１）は、ステープルドライバ（４３）に対して近位に位置づけられている。楔形スレッド（４１）はステープルカートリッジ（３７）の内部で長手方向に移動可能であり、一方、ステープルドライバ（４３）はステープルカートリッジ（３７）の内部で垂直方向に移動可能である。ステープル（４７）もまたカートリッジ本体（７０）の内部に、対応するステープルドライバ（４３）の上方に配置される。具体的には、各ステープル（４７）はステープルドライバ（４３）によってカートリッジ本体（７０）の内部で垂直方向に駆動されて、関連付けられたステープルアパーチャ（５１）を通してステープル（４７）を外へと駆動する。図３Ａ〜３Ｂ及び図５に最もよく図示されているように、楔形スレッド（４１）は、楔形スレッド（４１）がステープルカートリッジ（３７）を通じて遠位に駆動されるにつれてステープルドライバ（４３）を上方に促すように傾斜したカム表面を呈する。
【００１１】
図３Ａのようにエンドエフェクタ（１２）が閉じられている状態で、上方のピン（３８）を長手方向のアンビルスロット（４２）に入れることによって、発射バー（１４）がアンビル（１８）と係合して前進する。押しブロック（８０）は、発射バー（１４）の遠位端に配置され、楔形スレッド（４１）と係合するように構成され、その結果、発射バー（１４）がステープルカートリッジ（３７）を通じて遠位に前進するにつれて押しブロック（８０）が楔形スレッド（４１）を遠位に押す。そのような発射中に、発射バー（１４）の切断縁部（４８）がステープルカートリッジ（３７）の縦スロット（４９）に入り、ステープルカートリッジ（３７）とアンビル（１８）との間にクランプされている組織を切断する。図３Ａ〜３Ｂに示すように、中間ピン（４６）及び押しブロック（８０）がともにステープルカートリッジ（３７）内のスロット（４９）内に入ることによってステープルカートリッジ（３７）を作動させ、楔形スレッド（４１）をステープルドライバ（４３）との上向きのカム接触へと駆動させると、ステープル（４７）は、ステープルアパーチャ（５１）を通って外へと駆動され、アンビル（１８）の内面のステープル形成ポケット（５３）との接点を形成するように駆動される。図３Ｂは、組織の切断及びステープル留めを完了した後に遠位に完全に並進された発射バー（１４）を図示する。
【００１２】
図６は、組織（９０）を貫通する１回のストロークにより作動されたエンドエフェクタ（１２）を示す。切断縁部（４８）は組織（９０）を貫通して切断しており、一方、ステープルドライバ（４３）は、切断縁部（４８）により作られる切断線の各側で、組織（９０）を通してステープル（４７）の３本の交互の列を打ち込んでいる。この例では、全てのステープル（４７）が切断線とほぼ平行に配向されているが、ステープル（４７）は任意の好適な配向で位置づけられ得ることを理解されたい。この例では、最初のストロークが完了した後にエンドエフェクタ（１２）がトロカールから後退し、使用済みのステープルカートリッジ（３７）を新しいステープルカートリッジと交換し、その後に、エンドエフェクタ（１２）を再びトロカールを通して挿入して、ステープル留めする部位に到達させ、更なる切断及びステープル留めを行う。所望の量の切断及びステープル（４７）が提供されるまで、このプロセスを繰り返すことができる。トロカールを介した挿入及び後退を容易にするためにアンビル（１８）を閉じる必要がある場合があり、ステープルカートリッジ（３７）の交換を容易にするためにアンビル（１８）を開く必要がある場合がある。
【００１３】
各作動ストローク中に、ステープル（４７）が組織を通して打ち込まれるのとほぼ同時に切断縁部（４８）が組織を切断することができることを理解されたい。この例では、切断縁部（４８）はステープル（４７）の打ち込みにごくわずかに遅れて進むので、ステープル（４７）は、切断縁部（４８）が組織の同じ区域を通過する直前に組織を通して打ち込まれるが、この順序を逆にすることができること、又は切断縁部（４８）が隣接するステープルと直接同期されてもよいことを理解されたい。図６は、２層（９２、９４）の組織（９０）で作動しているエンドエフェクタ（１２）を示しているが、エンドエフェクタ（１２）は単層の組織（９０）を通して又は２層（９２、９４）を超える組織を通して作動してもよいことを理解されたい。また、切断縁部（４８）が作り出した切断線に隣接するステープル（４７）の形成及び位置づけが、切断線で組織を実質的に封着することができ、それにより、その切断線での出血及び／又は他の体液の漏出を低減又は予防することができることも理解されたい。器具（１０）が使用され得る様々な好適な設定及び処置は、本明細書の教示に鑑みれば、当業者には明らかとなろう。
【００１４】
米国特許第４，８０５，８２３号、米国特許第５，４１５，３３４号、米国特許第５，４６５，８９５号、米国特許第５，５９７，１０７号、米国特許第５，６３２，４３２号、米国特許第５，６７３，８４０号、米国特許第５，７０４，５３４号、米国特許第５，８１４，０５５号、米国特許第６，９７８，９２１号、米国特許第７，０００，８１８号、米国特許第７，１４３，９２３号、米国特許第７，３０３，１０８号、米国特許第７，３６７，４８５号、米国特許第７，３８０，６９５号、米国特許第７，３８０，６９６号、米国特許第７，４０４，５０８号、米国特許第７，４３４，７１５、及び／又は米国特許第７，７２１，９３０号の教示のいずれかに従って器具（１０）が構成され得る及び操作可能であり得ることを理解されたい。
【００１５】
上述のように、それらの特許のそれぞれの開示は、参照により本明細書に組み込まれる。器具（１０）に提供することができる更なる例示的な修正例は、後でより詳しく述べられる。以下の教示が器具（１０）に採用され得る種々の適切な方法が、当業者には明らかとなるであろう。同様に、以下の教示を本明細書で引用された特許の様々な教示と組み合わせることができる種々の適切な方法が、当業者には明らかとなるであろう。また、以下の教示が、本明細書で引用される特許に教示された器具（１０）又は装置に限定されないことも理解されたい。以下の教示は、外科用ステープラーとして分類されない器具を含む様々な他の種類の器具に容易に適用することができる。以下の教示を適用することができる種々の他の適切な装置及び環境は、本明細書の教示を考慮して当業者に明らかとなるであろう。
【００１６】
ＩＩ．例示的な弾力性ステープル補強クリップ
図７は、例示的な補強クリップ（１００）を示す。ステープル（４７）が一旦手術部位に挿入されると、補強クリップ（１００）は、埋め込まれたステープル（４７）に隣接した切断組織（１９２）に沿って適用されて、ステープル（４７）によってもたらされる組織シールを補強できることが理解されるであろう。しかしながら、補強クリップ（１００）は、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるような、他の様々な方法で使用されてもよいことが理解されるであろう。
【００１７】
補強クリップ（１００）は、頂部（１０２）、脚部（１０４）、及び歯部（１０６）を備える。この例では、補強クリップ（１００）は角丸長方形の断面を有する。他の単なる例示的な変形例では、補強クリップ（１００）はＣ字形の断面を有してもよい。本明細書の教示を考慮して当業者には明白になるような、補強クリップ（１００）の他の好適な形状が使用されてもよい。図７に図示される変形例に見られるように、脚部（１０４）は、ステープル（４７）と、外科的処置の影響を受ける組織（９０）の部分とを覆うのに十分な長さである。例えば、外科的処置の間、ユーザは、器具（１０）を使用して、器具（１０）によって切断された組織の縁部（１９２）に隣接した組織（９０）にステープル（４７）を適用することができる。一旦ステープル（４７）が組織（９０）内に配置されると、ユーザは次に、補強クリップ（１００）を適用して、ステープル（４７）によってもたらされる組織結合を更に固定することができる。補強クリップ（１００）は、別個のトロカールを通して供給することができるので、最終的に、組織（９０）の一部分をステープル留めする器具（１０）を挿入するための１つのトロカールと、補強クリップ（１００）を保持し適用するための把持器具又は任意の好適な器具を挿入するための別のトロカールという、２つのトロカールが処置に使用されることになる。代替例では、器具（１０）及び補強クリップ（１００）は、補強クリップ（１００）及び器具（１０）に適合するよう十分に幅広である、単一の大きなトロカールを通して挿入されてもよい。補強クリップ（１００）及び器具（１０）を手術部位で位置決めする他の好適な方法は、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるであろう。
【００１８】
この例では、補強クリップ（１００）は、ステープル（４７）が切断組織（１９２）に沿って適用される組織（９０）の部分にほぼ沿って延在する幅を有する。他の例示的な変形例では、補強クリップ（１００）は、ステープル（４７）が挿入される組織（９０）よりも大幅に広い幅を有してもよい。当然ながら、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるように、補強クリップ（１００）の任意の好適なサイズ又は幅が使用されてよい。
【００１９】
この例の補強クリップ（１００）は、例えば、ポリジオキサノン（ＰＤＳ）などの溶解性材料を含むので、一旦補強クリップ（１００）が適用されると、ユーザが補強クリップ（１００）を除去する必要なく、時間と共に溶解する。ポリカプロラクトン（ＰＣＬ）、ポリグリコリド（ＰＧＡ）、ポリ乳酸（ＰＬＡ）、ポリ乳酸−ｃｏ−グリコール酸（ＰＬＬＡ）、又は本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるような他の任意の好適な材料など、他の好適な材料が補強クリップに使用されてもよい。また、補強クリップ（１００）は、補強クリップ（１００）を患者の体内に埋め込んだ後に除去可能であってもよいことを理解すべきである。更に、補強クリップ（１００）は、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるように、任意の好適な材料から構成されてもよいことが理解されるであろう。この例では、補強クリップ（１００）は、補強クリップ（１００）が付勢されて、図７〜８に全体的に示される位置を保持するように、弾力性材料で構成されている。そのため、ユーザは、脚部（１０４）を広げ解放し、それによって補強クリップ（１００）が組織（９０）を閉じ込めることを可能にする、把持器具又は他の任意の好適な器具を使用してもよい。他の例示的な変形例では、補強クリップ（１００）は、切断組織縁部（１９２）に平行な方向で補強クリップを滑らせることによって、手術部位の上方を滑らせてもよい。
【００２０】
頂部（１０２）は、脚部（１０４）を十分な圧力で十分にクランプして保つように操作可能であり、それによって、脚部（１０４）が歯部（１０６）と共に、ステープル（４７）が適用された場所に隣接した組織（９０）を取り囲むように操作可能である。しかしながら、他の例示的な変形例では、頂部（１０２）は、更に詳細に後述するリビングヒンジ又は他の任意の好適な構造を備えてもよい。この例では、頂部（１０２）は弾力性材料を含む。他の例示的な変形例では、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるような、頂部（１０２）の任意の好適な構造が使用されてもよい。
【００２１】
歯部（１０６）は、図７に示されるように、必ずしも組織（９０）を穿孔又は貫通することなく、組織（９０）を圧迫する鈍い縁部を有するように形作られる。いくつかの変形例では、歯部（１０６）は治療用材料（例えば、凝固剤など）でコーティングされてもよい。図７〜８に見られるように、歯部（１０６）は、補強クリップ（１００）を組織（９０）の周りで固定するために、組織（９０）に押し付けられる。他の単なる例示的な変形例では、歯部（１０６）は、歯部（１０６）が組織（９０）内でしっかり固定されるように、鋭い先端を備えてもよい。図示される変形例に見られるように、歯部（１０６）が共に締め付けられるにつれて、歯部（１０６）は組織（９０）に対して対抗圧力を掛ける。この対抗圧力の結果として、補強クリップ（１００）内にクランプされた組織（９０）の部分は、そうでなければ組織（９０）の層を互いから分離する傾向があり得る、対向する力から実質的に隔離され得ることが理解されるであろう。結果として、ステープル（４７）が補強クリップ（１００）内の組織（９０）を断裂させる傾向が低くなり得る。また、歯部（１０６）によってもたらされるクランプ力は、ステープル（４７０）の位置及び切断縁部（１９２）の位置において止血をもたらすのに役立ち得ることを理解すべきである。
【００２２】
ＩＩＩ．例示的な展性ステープル補強クリップ
図９Ａ〜Ｂは、展性を有する例示的な補強クリップ（２００）を示し、例示的な補強クリップ（２００）は組織（９０）に適用される。図９Ａは、既にステープル留めされ、切断縁部（１９２）を残して切断されている組織（９０）を示す。補強クリップ（２００）は、図９Ａでは、脚部（２０４）がステープル（４７）を覆うように、組織（９０）の上に位置している。補強クリップ（２００）は、頂部（２０２）及び歯部（２０６）を更に備える。補強クリップ（２００）は展性であるので、シャフト（２５４）に接続されたつかみ具（２５２）を有する適用器具（２５０）を使用して、組織（９０）が切断されステープル留めされているステープル（４７）の周りで、補強クリップ（２００）を折り畳むことができる。
【００２３】
図９Ｂは、つかみ具（２５２）が補強クリップ（２００）の周りで閉じられて、補強クリップ（２００）がステープル（４７）及び切断組織（１９２）の周りで折り畳まれている様子を示している。一旦折り畳まれると、補強クリップ（２００）は、その折り畳まれた形状を保持するように操作可能であるので、補強クリップ（２００）が手術領域の周囲をクランプした状態のまま、適用器具（２５０）を除去することができる。
【００２４】
ＩＶ．例示的な可撓性ステープル補強クリップ
図１０Ａ〜Ｂは、任意の特定の位置を保持するように付勢されていない、全体的に可撓性の機構を有する例示的な補強クリップ（３００）を示す。特に、この例の補強クリップ（３００）は、脚部（３０４）を接続するリビングヒンジ（３０２）を備える。脚部（３０４）は歯部（３０６）につながっている。図示される変形例はまた、補強クリップ（３００）を組織（９０）の周りで閉じるのに使用され得る係止機構（３５０）を示している。リビングヒンジ（３０２）は、脚部（３０４）を簡単に分離してステープル（４７）の上の位置まで至らせることができるように、十分に可撓性である。補強クリップ（３００）をステープル（４７）の周りに十分に設置した後、図１０Ｂに示されるように係止機構（３５０）を補強クリップ（３００）の上に滑らせ、それによって補強クリップ（３００）をクランプ位置で係止することができる。この例では、係止機構（３５０）はリビングヒンジ（３０２）上に位置決めされるが、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるように、係止機構（３５０）の任意の好適な場所が使用されてよい。例えば、係止機構（３５０）は脚部（３０４）の周りで留められてよい。この例では、係止機構（３５０）はＵ字形のクリップを備えるが、係止機構の任意の好適な構造が使用されてよい。いくつかの単なる例示的な変形例では、係止機構（３５０）は、返し、留め金、又は本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるような他の任意の好適な係止機構を備えてもよい。
【００２５】
図１１は、係止機構（３５０）がとり得る１つの単なる例示的な代替の形態を示す。特に、図１１は、一体のラチェット機構（４５０）を含む補強クリップ（４００）を示している。補強クリップ（４００）も、脚部（４０４）、頂部（４０２）、及び歯部（４０６）を含む。ラチェット機構（４５０）は、一方向ゲート（４５４）を貫通する調節ストラップ（４５２）を備える。ゲート（４５４）は一方の脚部（４０４）上に位置決めされ、調節ストラップ（４５２）は他方の脚部（４０４）から延在する。調節ストラップ（４５２）がゲート（４５４）を通して引っ張られると、補強クリップ（４００）がきつく閉じられ、ストラップ（４５２）がゲート（４５４）を通って逆戻りするのを防ぐ。このように、ストラップ（４５２）及びゲート（４５４）は、従来のジップタイ、ケーブルタイ、又はタイラップに類似した動作をする。最終的にゲート（４５４）を通して引っ張られる調節ストラップ（４５２）の長さを制御することによって、ユーザは補強クリップ（４００）の締め付けを制御することができ、ひいては、手術部位における組織（９０）の厚さに基づいて補強クリップ（４００）の締め付けを調節することができる。
【００２６】
図１３は、補強クリップ（５００）の更に別の単なる例示的な変形例を示す。この例の補強クリップ（５００）は、部分的に分割された構造を有する。補強クリップ（５００）は、脚部（５０４）、頂部（５０２）、及びクランプ領域（５０６）を含む。補強クリップ（５００）は、補強クリップ（５００）の長さに沿って離間した、複数の横断方向で形成された切欠き（５０８）を更に備える。この例では、切欠き（５０８）は補強クリップ（５００）に沿って均等に離間しているが、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるように、任意の好適な間隔構成が使用されてもよい。例えば、切欠き（５０８）は、補強クリップ（５００）の一領域では集中し、他の領域では、それよりもまばらであってもよい。切欠き（５０８）は、補強クリップ（５００）によって包囲された任意の組織（９０）の運動及び／又は輪郭に追随するような形で、補強クリップ（５００）の屈曲をもたらすように操作可能であることが理解されるであろう。更に、補強クリップ（５００）は、補強クリップ（５００）と補強クリップ（９０）によって保持されている組織（９０）との間で液圧が増大した場合に、緩和をもたらすように操作可能であってもよいことが理解されるであろう。補強クリップに分割を提供することができる他の好適な方法は、本明細書の教示を考慮して当業者には明白となるであろう。
【００２７】
図１２は、ステープルライン（補強クリップ（１００）によって覆われている）を固定するために組織（９０）内で使用されている補強クリップ（１００）を示す。上述したように、時間に伴って、補強クリップ（１００）は徐々に溶解してもよく、又は他の例示的な変形例では、補強クリップ（１００）はユーザによって除去されてもよい。他の代替の変形例では、補強クリップ（１００）は、除去されるか又は溶解することなく、単に患者の体内に留まってもよい。本明細書に記載した他のクリップ（２００、３００、４００、５００）も、図１２に示されるように使用され得る。
【００２８】
本明細書で述べる教示、表現、実施形態、例などのいずれか１つ又は複数は、本明細書で述べる他の教示、表現、実施形態、例などのいずれか１つ又は複数と組み合わせることができることを理解されたい。したがって、以下に述べる教示、表現、実施形態、例などは、互いに独立であると考えられるべきでない。本明細書の教示を組み合わせることができる種々の適切な方法は、本明細書の教示を考慮して当業者には容易に明らかになるであろう。こうした修正及び変形は特許請求の範囲内に含まれるものとする。
【００２９】
上述の装置の変形物は、医療専門家によって行われる従来の医療及び処置での用途だけでなく、ロボット支援された医療及び処置での用途を有することができる。
【００３０】
上述した変形物は、１回の使用後に処分するように設計されてもよく、又はそれらの形態は、複数回使用するように設計されてもよい。諸変形物は、いずれの場合も、少なくとも１回の使用後に再利用のために再調整することができる。再調整は、装置を分解する工程、それに続いて特定の部品を洗浄及び交換する工程、並びにその後の再組立する工程の任意の組み合わせを含み得る。特に、装置の幾つかの変形物は分解されてもよく、また、装置の任意の個数の特定の部片又は部品が、任意の組み合わせで選択的に交換されるか、又は取り外されてもよい。特定の部品の洗浄及び／又は交換の際、装置の幾つかの変形物は、再調整用施設で、又は処置の直前にユーザによって、その後の使用のために再組立されてよい。デバイスの再調整が、分解、洗浄／交換、及び再組立のための様々な技術を利用できることが、当業者には理解されよう。このような技術の使用、及びその結果として得られる再調整された装置は、全て、本出願の範囲内にある。
【００３１】
単に例として、本明細書で説明した変形物は、手術の前及び／又は後に、滅菌されてもよい。１つの滅菌技術では、装置は、プラスチック又はＴＹＶＥＫバッグなど、閉められかつ密閉された容器に入れられる。次いで、容器及び装置は、γ放射線、Ｘ線、又は高エネルギー電子など、容器を透過し得る放射線場に置かれてもよい。放射線は、装置上及び容器内の細菌を死滅させることができる。次に、滅菌された装置は、後の使用のために、滅菌した容器内に保管され得る。装置はまた、限定されるものではないが、β若しくはγ放射線、エチレンオキシド、又は蒸気など、当該技術分野で既知の任意の他の技術を使用して滅菌されてもよい。
【００３２】
本開示の様々な形態について図示し説明したが、本明細書で説明した方法及びシステムの更なる改作が、当業者による適切な変更により、本発明の範囲を逸脱することなく達成され得る。そうした可能な改変例の幾つかについて述べたが、その他の改変も当業者には明らかであろう。例えば、上記に論じた実施例、形態、幾何学的図形、材料、寸法、比率、工程などは、例示的なものであり、必須ではない。したがって、本発明の範囲は以下の特許請求の範囲において考慮されるべきであり、本明細書及び図面において示し説明した構造及び動作の細部に限定されないものとして理解される。
【００３３】
〔実施の態様〕
（１）  装置であって、
（ａ）カッター及びステープラーを備える外科用器具であって、前記カッターが、組織の一部分を切断するように構成された、外科用器具、
（ｂ）前記ステープラーと連通している複数のステープルであって、前記ステープラーが、前記複数のステープルを組織の切断部分に導入するように構成され、前記ステープラーが、前記複数のステープルでステープルラインを形成するように構成された、複数のステープル、並びに、
（ｃ）前記ステープルラインを選択的に覆うように構成された補強クリップであって、前記補強クリップが、前記複数のステープルが切断組織の一部分に導入された後で適用されるように構成され、前記補強クリップが、頂部と、前記ステープルラインによって画定される範囲を覆うように操作可能な幅を有する脚部と、組織内へとしっかり固定されるように構成された歯部と、を備え、前記補強クリップが、前記ステープルライン及び前記切断組織の一部分を覆うように構成された、補強クリップ、
を含む、装置。
（２）  前記頂部がリビングヒンジを備える、実施態様１に記載の装置。
（３）  前記頂部が、前記リビングヒンジを係止するように操作可能な少なくとも１つの係止機構を更に備え、それによって前記リビングヒンジを所定の位置に定着させる、実施態様２に記載の装置。
（４）  前記少なくとも１つの係止機構が、少なくとも１つの留め金を含む、実施態様３に記載の装置。
（５）  前記リビングヒンジがラチェット機構を含み、前記ラチェット機構が、前記リビングヒンジが一方向にのみ移動可能であるように構成された、実施態様２に記載の装置。
【００３４】
（６）  前記補強クリップが吸収性材料を含む、実施態様１に記載の装置。
（７）  前記吸収性材料がポリジオキサノンを含む、実施態様６に記載の装置。
（８）  前記補強クリップが、組織の切断部分の周りにシールを形成するように構成された、実施態様１に記載の装置。
（９）  前記補強クリップが、細長いＣ字形の断面を備える、実施態様１に記載の装置。
（１０）  前記補強クリップが、変形可能な材料を含む、実施態様１に記載の装置。
【００３５】
（１１）  前記外科用器具が、前記外科用ステープラーを使用して前記ステープルを組織の一部分に導入するように作動するように構成され、前記補強クリップが、導入された前記ステープル全てを一回の作動で覆うように構成された、実施態様１に記載の装置。
（１２）  適用器具を更に備え、前記適用器具が、前記ステープルラインの上で前記補強クリップをクランプするように構成された、実施態様１に記載の装置。
（１３）  前記適用器具が、前記ステープルラインを締め付け固定するように十分な力でクランプするように更に構成された、実施態様１２に記載の装置。
（１４）  前記補強クリップが、内側部分及び外側部分を備え、前記内側部分が切断組織の一部分の周りに位置決め可能であり、前記補強クリップの前記歯部が、前記内側部分が前記外側部分から機械的に分離されたままであるように、十分な力でクランプするように構成された、実施態様１に記載の装置。
（１５）  前記補強クリップが、前記ステープルラインに接触することなく前記ステープルラインを取り囲むように構成された、実施態様１に記載の装置。
【００３６】
（１６）  装置であって、
（ａ）頂部、脚部、及び歯を備えるクリップであって、ステープルラインを取り囲むように構成され、前記クリップの前記脚部が、前記ステープルラインの幅に重なるのに十分な広さの幅を備え、前記歯が、組織をしっかり固定するように構成され、前記頂部が、変形可能な材料を含む、クリップ、並びに、
（ｂ）外科用適用器具であって、前記適用器具が、前記クリップと選択的に連通し、前記適用器具が、前記クリップを手術部位に送達するように構成され、前記適用器具が、前記クリップをクランプし、それによって前記クリップをしっかり固定するように更に構成され、前記外科用適用器具が、前記ステープルラインの上で前記クリップをクランプするように更に構成された、外科用適用器具、
を含む、装置。
（１７）  前記頂部が、リビングヒンジ及び係止機構を備え、前記リビングヒンジが、前記脚部を移動可能にすることができるように操作可能であり、前記係止機構が、前記リビングヒンジの移動を選択的に防ぐように構成された、実施態様１６に記載の装置。
（１８）  前記係止機構が、前記リビングヒンジの上に位置決め可能な返しを備える、実施態様１６に記載の装置。
（１９）  前記クリップが、時間と共に吸収されるように構成された吸収性材料を含み、前記吸収性材料がポリジオキサノンを含む、実施態様１６に記載の装置。
（２０）  補強クリップ、外科用カッター及びステープラー、並びに外科用適用器具を使用して、ステープルラインを補強する方法であって、前記補強クリップが、一対の平坦なクランプ脚部、前記脚部の間に位置決めされた頂部、及び前記脚部と連通している歯を備え、前記方法が、
（ａ）前記外科用カッター及びステープラーを手術部位に導入すること、
（ｂ）前記手術部位の組織の一部分を、前記外科用カッター及びステープラーを用いて切断すること、
（ｃ）前記外科用カッター及びステープラーを用いて前記組織の切断部分をステープル留めし、それによってステープルラインを作り出すことであって、前記組織の切断部分をステープル留めする行為が、組織の一部分を切断する行為と実質的に同時に起こる、こと、
（ｄ）前記外科用カッター及びステープラーを前記手術部位から除去すること、
（ｅ）前記外科用適用器具を前記手術部位に導入すること、
（ｆ）前記補強クリップを前記ステープルラインに適用すること、
（ｇ）前記ステープルラインの幅を前記補強クリップで取り囲むこと、
（ｈ）前記ステープルラインを前記補強クリップでクランプすること、
（ｉ）前記外科用適用器具を除去すること、
を含む、方法。
【図１Ａ】
2014531241.tif 000003
【図１Ｂ】
2014531241.tif 000004
【図２】
2014531241.tif 000005
【図３Ａ】
2014531241.tif 000006
【図３Ｂ】
2014531241.tif 000007
【図４】
2014531241.tif 000008
【図５】
2014531241.tif 000009
【図６】
2014531241.tif 000010
【図７】
2014531241.tif 000011
【図８】
2014531241.tif 000012
【図９Ａ】
2014531241.tif 000013
【図９Ｂ】
2014531241.tif 000014
【図１０Ａ】
2014531241.tif 000015
【図１０Ｂ】
2014531241.tif 000016
【図１１】
2014531241.tif 000017
【図１２】
2014531241.tif 000018
【図１３】
2014531241.tif 000019
【国際調査報告】
2014531241.tif 000020
2014531241.tif 000021
2014531241.tif 000022
2014531241.tif 000023