(57)【要約】  本発明は、糖尿病、グルコース耐性障害、高血糖症または他の状態の治療または予防に適しているＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬を含む請求項１に記載の医薬組成物に関する。加えて、本発明は、代謝障害および関連状態を予防または治療するための方法に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
（ａ）ＳＧＬＴ２阻害薬、および
（ｂ）ＧＬＰ−１受容体作動薬
を含む医薬組成物。
【請求項２】
ＳＧＬＴ２阻害薬が、式（Ｉ）
【化１】
2014505087.tif 000011
（式中、Ｒ1は、Ｃｌ、メチルまたはシアノを意味し、Ｒ2は、Ｈ、メチル、メトキシまたはヒドロキシを意味し、Ｒ3は、エチル、シクロプロピル、エチニル、エトキシ、（Ｒ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシまたは（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシを意味する）のグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体、およびそれらのプロドラッグからなる群から選択される、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項３】
ＳＧＬＴ２阻害薬が、１−クロロ−４−（β−Ｄ−グルコピラノース−１−イル）−２−［４−（（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシ）−ベンジル］−ベンゼンである、請求項２に記載の医薬組成物。
【請求項４】
ＧＬＰ−１受容体作動薬が、エキセナチド、エキセナチドＬＡＲ、リラグルチド、タスポグルチド、セマグルチド、アルビグルチド、リキシセナチドおよびデュラグルチドからなる群から選択される、請求項１、２または３に記載の医薬組成物。
【請求項５】
ＧＬＰ−１受容体作動薬が、エキセナチドまたはエキセナチドＬＡＲである、請求項４に記載の医薬組成物。
【請求項６】
ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せ使用または同時使用または順次使用に適していることを特徴とする、請求項１から５までのいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項７】
その必要がある患者において糖尿病、２型糖尿病およびインスリンまたはＧＬＰ−１受容体作動薬での治療を必要とする疾患または状態からなる群から選択される疾患または状態を治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法。
【請求項８】
その必要がある患者において
−糖尿病を治療するため、
−インスリンまたはＧＬＰ−１受容体作動薬が必要とされる糖尿病を治療するため、
−低血糖症のリスクを治療、予防または低減するため、
−糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療するため、
−１型糖尿病、２型糖尿病、グルコース耐性障害、空腹時血液グルコース障害、高血糖症、食後高血糖症、過体重、肥満症、代謝症候群、妊娠性糖尿病、嚢胞性線維症に関連する糖尿病からなる群から選択される代謝障害の進行を予防、減速する、代謝障害を遅延または治療すること、または
−血糖コントロールを改善すること、および／または空腹時血漿グルコース、食後血漿グルコースおよび／またはグリコシル化ヘモグロビンＨｂＡ１ｃを低減するため、または
−グルコース耐性障害、インスリン抵抗性および／または代謝症候群から２型糖尿病への進行を予防、減速、遅延する、または止めること、または
−白内障、ならびに腎症、網膜症、神経症、組織虚血、糖尿病足、動脈硬化症、心筋梗塞、急性冠動脈症候群、不安定狭心症、安定狭心症、脳卒中、末梢動脈閉塞性疾患、心筋症、心不全、心臓リズム障害および血管再狭窄などの微小および大血管疾患などの糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療すること、または
−体重および／または体脂肪を低減すること、または体重および／または体脂肪の増加を予防すること、または体重および／または体脂肪の低減を促進すること、または
−膵臓β細胞の変性および／または膵臓β細胞の機能の低下を予防、減速、遅延または治療すること、および／または膵臓β細胞の機能を改善および／または回復すること、および／または膵臓のインスリン分泌の機能を回復すること、または
−異所性脂肪の異常蓄積に起因する疾患または状態を予防、減速、遅延または治療するため、または
−インスリン感受性を維持および／または改善すること、および／または高インスリン血症および／またはインスリン抵抗性を治療または予防するため、
−移植後発症糖尿病（ＮＯＤＡＴ）および／または移植後代謝症候群（ＰＴＭＳ）の進行を予防、減速すること、またはそれらを遅延、または治療すること、
−微小および大血管疾患および事象、移植片拒絶、感染症、ならびに死亡を包含するＮＯＤＡＴおよび／またはＰＴＭＳが関係する合併症を予防、遅延、または低減すること、
−高尿酸血症および高尿酸血症が関係する状態を治療すること、
−腎臓結石を治療または予防すること、
−低ナトリウム血症を治療すること
からなる群から選択される疾患または状態を治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法。
【請求項９】
体重減少のための、体脂肪の減少のための、体重の増加を予防するためのまたは体重の増加を減弱するための方法であって、その必要がある患者におけるＧＬＰ−１受容体作動薬の投与と、続く、前記患者におけるＳＧＬＴ２阻害薬の投与を含む方法。
【請求項１０】
ＳＧＬＴ２阻害薬の投与が、ＧＬＰ−１受容体作動薬での治療の終了または中止に続く、体重減少のための、体脂肪の減少のための、体重の増加を予防するためのまたは体重の増加を減弱するためのＳＧＬＴ２阻害薬の使用。
【請求項１１】
過体重または肥満であると診断されている患者において、代謝障害、特に、糖尿病および／または糖尿病に関係する合併症を治療するための方法であって、患者へのＧＬＰ−１受容体作動薬の投与を含む第一療法と、続く、患者へのＳＧＬＴ２阻害薬の投与を含む第二療法によって特徴付けられる方法。
【請求項１２】
請求項７、８、９、１０または１１に記載の方法において使用するための医薬品を製造するための請求項１、２または３に記載のＳＧＬＴ２阻害薬の使用。
【請求項１３】
請求項７、８、９、１０または１１に記載の方法において使用するための医薬品を製造するための請求項１、４または５に記載のＧＬＰ−１受容体作動薬の使用。
【請求項１４】
患者が、過体重、肥満症、内臓肥満症および腹部肥満症からなる群から選択される状態のうちの１つまたは複数と診断されている個体である、請求項７、８、９、１０または１１のうちの１項に記載の方法または請求項１２または１３のうちの１項に記載の使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、２型糖尿病、グルコース耐性障害、空腹時血液グルコース障害、高血糖症および他の状態から選択される１つまたは複数の状態の治療または予防に適している下文に記載されているようなＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬を含む医薬組成物に関する。
【０００２】
さらに、本発明は、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする、その必要がある患者において、
−糖尿病を治療するための方法、
−インスリンまたはＧＬＰ−１受容体作動薬が必要とされる糖尿病を治療するための方法、
−糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療するための方法、
−代謝障害の進行を予防、減速する、代謝障害を遅延、または治療するための方法、
−血糖コントロールを改善するため、および／または空腹時血漿グルコース、食後血漿グルコースおよび／またはグリコシル化ヘモグロビンＨｂＡ１ｃを低減するための方法、
−グルコース耐性障害、空腹時血液グルコース障害、インスリン抵抗性からおよび／または代謝症候群から２型糖尿病への進行を予防、減速、遅延する、または止めるための方法、
−体重および／または体脂肪を低減する、または体重および／または体脂肪の増加を予防する、または体重および／または体脂肪の低減を促進するための方法、
−異所性脂肪の異常蓄積に起因する疾患または状態を予防、減速、遅延または治療するための方法、
−インスリン感受性を維持および／または改善するため、および／または高インスリン血症および／またはインスリン抵抗性を治療または予防するための方法、
−移植後発症糖尿病（ＮＯＤＡＴ）および／または移植後代謝症候群（ＰＴＭＳ）の進行を予防、減速する、それらを遅延、または治療するための方法、
−微小および大血管疾患および事象、移植片拒絶、感染症、ならびに死亡を包含するＮＯＤＡＴおよび／またはＰＴＭＳが関係する合併症を予防、遅延、または低減するための方法、
−高尿酸血症および高尿酸血症が関係する状態を治療するための方法、
−腎臓結石を治療または予防するための方法、
−低ナトリウム血症を治療するための方法
に関する。
【０００３】
加えて、本発明は、上文および下文に記載されているような方法において使用するための医薬品を製造するためのＳＧＬＴ２阻害薬の使用に関する。
加えて、本発明は、上文および下文に記載されているような方法において使用するための医薬品を製造するためのＧＬＰ−１受容体作動薬の使用に関する。
本発明は、上文および下文に記載されているような方法において使用するための本発明による医薬組成物にも関する。
本発明は、上文および下文に記載されているような方法において使用するための医薬品を製造するための本発明による医薬組成物の使用にも関する。
【背景技術】
【０００４】
２型糖尿病は、高頻度の合併症のために平均余命の低下に関係している、ますます広がっている疾患である。糖尿病が関係する微小血管の合併症のために、２型糖尿病は、現在、工業化された世界における成人発症の視力喪失、腎不全、および切断の最も頻度の高い原因である。加えて、２型糖尿病の存在は、心血管疾患リスクの２〜５倍の増加に関係している。
【０００５】
長期間の疾患後、大部分の２型糖尿病患者は、最終的に、経口療法に失敗し、毎日の注射および１日複数回のグルコース測定が必要なインスリン依存性になる。
ＵＫＰＤＳ（Ｕｎｉｔｅｄ  Ｋｉｎｇｄｏｍ  Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ  Ｓｔｕｄｙ）は、メトホルミン、スルホニル尿素またはインスリンでの集中治療が、従来の治療と比較すると、血糖コントロールの限られた改善（ＨｂＡ１ｃの差約０．９％）のみをもたらすことを立証した。加えて、集中治療群内の患者においてさえ、血糖コントロールは、時間経過と共に有意に悪化し、このことは、β−細胞機能の悪化に起因していた。しかしながら、β−細胞機能のこの悪化にもかかわらず、集中血糖治療は、短期間（６年）における微小血管の有益性および長期間（１５年）における大血管の有益性に関係していることは重要であった。類似の現象は、１型糖尿病患者において、例えば、別の患者と比較した１患者における相対的ＨｂＡ１ｃの１０％低下が、心血管合併症についての０．８０のハザード比に関係していたＥＤＩＣ（Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ  ｏｆ  Ｄｉａｂｅｔｅｓ  Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ  ａｎｄ  Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ）研究で報告されているように、例えば、６．５年の研究中の従来治療群と集中治療群の間のＨｂＡ１ｃ中央値の差（約１．９％）が、微小血管合併症について有意な相対的リスク低減につながり、一方、大血管の有益性は、ＤＣＣＴの１１年後に認められた糖尿病コントロールおよび合併症治験（ＤＣＣＴ）においても立証されている。血糖管理のそのような説得力のある長期効果にもかかわらず、多くの２型糖尿病患者または１型糖尿病患者は、部分的には長期有効性の制限、耐容性および既存の抗高血糖療法の投薬の不便さのため、不十分に治療されているままである。
【０００６】
治療不全の高い発生率は、２型患者における高率の長期の高血糖症が関係する合併症または慢性的損傷（例えば、糖尿病性の腎症、網膜症もしくは神経症、または心血管合併症などの微小血管および大血管合併症を包含する）の主な誘因となっている可能性がある。
したがって、改善された安全性プロファイルを同時に示しながら、血糖コントロールに関して、疾患修飾特性に関してならびに心血管の罹患率および死亡率の低下に関して良好な有効性を有する、方法、医薬品および医薬組成物に対する満たされていない医療ニーズがある。
【０００７】
さらに、糖尿病（特に、２型糖尿病）は、肥満症と共存し相互に関連していることが多く、これらの二つの状態は、一緒に、特に複雑な治療的難題を課す。インスリン抵抗性に対する肥満症の効果のために、体重減少およびその維持は、前糖尿病、代謝症候群または糖尿病のある過体重者または肥満者における重要な治療目的である。研究は、２型糖尿病対象における体重減少が、インスリン抵抗性の減少、血糖症および脂肪血症の改善された測定値、ならびに血圧低下に関係していることを立証した。より長期にわたる体重減少の維持は、血糖コントロールを改善し、糖尿病性合併症を予防すると考えられる（例えば、心血管の疾患または事象についてのリスクの低減）。このようにして、体重減少は、糖尿病を有するか糖尿病のリスクがあるすべての過体重または肥満の者に推奨されている。しかしながら、２型糖尿病肥満患者は、一般の非糖尿病集団よりもかなり大きな体重を減らし減少した体重を維持する困難さを有している。
したがって、特に、肥満または過体重の糖尿病患者にとって効果的な、安全なかつ耐容性がある抗糖尿病療法を提供するニーズが当技術分野において残っている。２型糖尿病と肥満症の二重流行病（「糖尿肥満」）の管理内で、特に、長期体重減少を達成し血糖コントロールを改善する際に、これらの状態を一緒に治療または予防において安全であり、耐容性がありかつ効果的である療法を見いだすことが目的である。
【０００８】
療法（例えば、第一選択療法もしくは第二選択療法、および／または単剤療法もしくは（初期もしくはアドオン）組合せ療法）において従来から使用されている経口抗糖尿病薬は、メトホルミン、スルホニル尿素、チアゾリジンジオン、グリニドおよびα−グルコシダーゼ阻害薬を包含するが、それらに限定されるものではない。そのような経口抗糖尿病薬の一部の副作用は、体重の望ましくない増加である。
療法（例えば、第一選択療法もしくは第二選択療法、および／または単剤療法もしくは（初期もしくはアドオン）組合せ療法）において従来から使用されている非経口（典型的には、注射される）抗糖尿病薬は、ＧＬＰ−１またはＧＬＰ−１類似体、およびインスリンまたはインスリン類似体を包含するが、それらに限定されるものではない。インスリン療法は、患者の体重の増加をもたらすことがある。
【０００９】
グルカゴン様ペプチド−１（ＧＬＰ−１）は、食物に応答して腸の腸内分泌Ｌ細胞から分泌されるホルモン（ｈｏｒｍｏｎ）である。ＧＬＰ−１の作用は、ＧＬＰ−１受容体（ＧＬＰ−１Ｒ）を通して仲介される。薬理学的投与量における外因的ＧＬＰ−１投与は、２型糖尿病を治療するのに有益な効果をもたらす。しかしながら、天然のＧＬＰ−１は、速い酵素分解を受けやすい。例えば、医薬品エキセンジン−４は、天然のＧＬＰ−１より分解の遅い生物工学的に製造されたＧＬＰ−１類似体である。エキセンジン−４での治療におけるプラスの副作用は、体重の減少である。エキセンジン−４での療法の中止は、体重の再増加につながる。
【００１０】
ＳＧＬＴ２阻害薬は、２型糖尿病患者における血糖コントロールの治療または改善のために開発されている新規クラスの薬剤を代表する。グルコピラノシル置換ベンゼン誘導体は、例えば、国際公開第０１／２７１２８号、国際公開第０３／０９９８３６号、国際公開第２００５／０９２８７７号、国際公開第２００６／０３４４８９号、国際公開第２００６／０６４０３３号、国際公開第２００６／１１７３５９号、国際公開第２００６／１１７３６０号、国際公開第２００７／０２５９４３号、国際公開第２００７／０２８８１４号、国際公開第２００７／０３１５４８号、国際公開第２００７／０９３６１０号、国際公開第２００７／１２８７４９号、国際公開第２００８／０４９９２３号、国際公開第２００８／０５５８７０号、国際公開第２００８／０５５９４０号中にＳＧＬＴ２阻害薬として先行技術で記載されている。グルコピラノシル置換ベンゼン誘導体は、尿糖排泄の誘導物質としておよび糖尿病の治療における医薬品として提案されている。
【００１１】
グルコースの腎臓の濾過および再取り込みは、機構の中でも特に、定常状態血漿グルコース濃度に貢献し、したがって、抗糖尿病標的として機能を果たすことができる。腎臓の上皮細胞を通過する濾過されたグルコースの再取り込みは、ナトリウム勾配に沿って細管内の刷子縁膜に位置するナトリウム依存性グルコース共輸送体（ＳＧＬＴ）を介して進む。それらの発現パターンならびにそれらの物理化学的特性が異なる少なくとも３つのＳＧＬＴアイソフォームがある。ＳＧＬＴ２は、腎臓においてもっぱら発現され、一方、ＳＧＬＴ１は、加えて、腸、結腸、骨格筋および心筋のような他の組織において発現される。正常血糖の下で、グルコースは、腎臓においてＳＧＬＴにより完全に再吸収され、一方、腎臓の再取り込み能力は、１０ｍＭを超えるグルコース濃度において飽和され、糖尿（それ故に、「糖尿病」という概念）をもたらす。この閾値濃度は、ＳＧＬＴ２阻害により低下させることができる。ＳＧＬＴ阻害薬フロリジンでの実験において、ＳＧＬＴ阻害は、血液グルコース濃度の減少および糖尿につながる糸球体濾液から血液中へのグルコースの再取り込みを部分的に阻害することが明らかにされている。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１２】
本発明の目的は、代謝障害、特に、糖尿病および糖尿病の合併症の進行を予防、減速する、それを遅延または治療するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明の別の目的は、２型糖尿病患者を治療するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明のさらなる目的は、その必要がある患者、特に、２型糖尿病患者において血糖コントロールを改善するための医薬組成物および方法を提供することである。
【００１３】
本発明の別の目的は、患者において血糖コントロールを改善するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明の別の目的は、患者へ投与されるＧＬＰ−１受容体作動薬の有効性の持続期間を延長するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明の別の目的は、患者において必要とされるＧＬＰ−１受容体作動薬投与量を低減するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明の別の目的は、グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、インスリン抵抗性および／または代謝症候群から２型糖尿病への進行を予防、減速または遅延するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明のさらに別の目的は、糖尿病、特に、２型糖尿病の合併症からなる群からの状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明のさらなる目的は、その必要がある患者において体重を低減する、または体重の増加を予防するための医薬組成物および方法を提供することである。
【００１４】
本発明のさらなる目的は、ＧＬＰ−１受容体作動薬での治療の終了、中止または中断後にその必要がある患者において体重を維持する、体重の増加を予防する、または体重増加の量および／または速度を低減するための医薬組成物および方法を提供することである。
本発明の別の目的は、良好〜極めて良好な薬理学的および／または薬物動態学的および／または物理化学的特性を有する、代謝障害、特に、糖尿病、グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、および／または高血糖症を治療するための高い有効性のある新たな医薬組成物を提供することである。
本発明のさらなる目的は、上文および下記の説明ならびに例により当業者に明らかとなる。
【課題を解決するための手段】
【００１５】
本発明の範囲内で、今回、本明細書で定義されているようなＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せならびに本明細書で定義されているようなＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬の本発明による医薬組合せ、組成物または組合せもしくは順次使用が、それらを本発明の目的および／または上のニーズのうちの１つまたは複数を満たすために適しているものにする予想外なかつ特に有利な特性を有することが判明した。特に、驚いたことに、ＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せは、単独でＧＬＰ−１受容体作動薬またはＳＧＬＴ２阻害薬を使用する治療と比較してより高い血液グルコース低下につながることが判明した。このようにして、あるレベルのベースライン血液グルコースを達成するために、ＧＬＰ−１受容体作動薬の投与量を、ＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せを使用することにより低減することができる。さらに、ＳＧＬＴ２阻害薬の投与は、ＧＬＰ−１受容体作動薬単独の投与と比較して血液グルコースの低下を延長することができる。
したがって、ＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せは、代謝障害の進行を予防、減速するために、代謝障害を遅延または治療するために、特に、患者において血糖コントロールを改善するために有利に使用することができる。このことは、２型糖尿病、糖尿病の合併症および近隣疾患状態の治療および予防における新たな治療可能性を開く。
したがって、第一態様において、本発明は、
（ａ）ＳＧＬＴ２阻害薬、および
（ｂ）ＧＬＰ−１受容体作動薬
を含む医薬組成物を提供する。
【００１６】
本発明の別の態様によれば、患者において糖尿病を治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において、白内障、ならびに腎症、網膜症、神経症、組織虚血、糖尿病足、動脈硬化症、心筋梗塞、急性冠動脈症候群、不安定狭心症、安定狭心症、脳卒中、末梢動脈閉塞性疾患、心筋症、心不全、心臓リズム障害および血管再狭窄などの微小および大血管疾患などの糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。特に、過灌流、タンパク尿症およびアルブミン尿症などの糖尿病性腎症のうちの１つまたは複数の態様を治療することができ、それらの進行を減速し、またはそれらの発症を遅延もしくは予防することができる。「組織虚血」という用語は、特に、糖尿病性大血管障害、糖尿病性微小血管障害、創傷治癒障害および糖尿病性潰瘍を含む。「微小および大血管疾患」および「微小および大血管合併症」という用語は、本出願において互換的に使用される。
【００１７】
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において２型糖尿病、グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、高血糖症、食後高血糖症、過体重、肥満症、代謝症候群、妊娠性糖尿病および嚢胞性線維症に関連する糖尿病からなる群から選択される代謝障害の進行を予防、減速する、代謝障害を遅延または治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において血糖コントロールを改善するため、および／または空腹時血漿グルコース、食後血漿グルコースおよび／またはグリコシル化ヘモグロビンＨｂＡ１ｃを低減するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
本発明による医薬組成物は、グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、インスリン抵抗性および／または代謝症候群に関連する疾患または状態に関して価値ある疾患修飾特性を有することもある。
【００１８】
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者においてグルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、インスリン抵抗性からおよび／または代謝症候群から２型糖尿病への進行を予防、減速、遅延する、または止めるための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
本発明による医薬組成物の使用により、その必要がある患者における血糖コントロールの改善が得られることから、血液グルコースレベルの増加に関連するかそれによって引き起こされる状態および／または疾患も治療することができる。
【００１９】
本発明による医薬組成物の投与によりかつＳＧＬＴ２阻害薬の活性のために、過剰の血液グルコースレベルは、脂肪のような不溶性の貯蔵形態に変換されずに、患者の尿を通じて排泄される。ＳＧＬＴ２阻害薬を使用する動物モデルにおいて、脂肪の喪失が、観察される体重減少の大部分を占め、一方、体の水分またはタンパク質含量の有意な変化は観察されないことが分かっている。したがって、体重の増加がないか体重の減少さえもが結果である。
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において体重および／または体脂肪を低減する、または体重および／または体脂肪の増加を予防する、または体重および／または体脂肪の低減を促進するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
本発明による組合せまたは医薬組成物の投与により、特に、肝臓の、異所性脂肪の異常蓄積を、低減または阻害することができる。したがって、本発明の別の態様によれば、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、その必要がある患者において、特に、肝臓の、異所性脂肪の異常蓄積に起因する疾患または状態を予防、減速、遅延または治療するための方法であって、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。肝臓脂肪の異常蓄積に起因している疾患または状態は、特に、一般脂肪肝、非アルコール性脂肪肝（ＮＡＦＬ）、非アルコール性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）、過栄養誘発性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、アルコール誘発性脂肪肝または中毒性脂肪肝からなる群から選択される。
【００２０】
通常、ＧＬＰ−１受容体作動薬での療法は、体重の喪失に関係している。そのような体重減少は、過体重または肥満である糖尿病患者に特に有利である。前記療法の終了または中止後、体重は、通常、再び増加する。前記増加は、ＧＬＰ−１受容体作動薬での療法に続くＳＧＬＴ２阻害薬での療法により予防または減弱することができる。したがって、本発明の別の態様は、その必要がある患者におけるＧＬＰ−１受容体作動薬の投与と、続く、前記患者におけるＳＧＬＴ２阻害薬の投与を含む、体重減少のための方法、体脂肪の減少のための方法、体重の増加を予防するための方法または体重の増加を減弱するための方法を提供する。患者は、糖尿病、特に、２型糖尿病を有すると診断されていてもよく、患者は、過体重または肥満であると診断されていてもよい。あるいは、患者は、過体重または肥満であると診断されているが、糖尿病を有すると診断されていない。
さらに、本発明は、第一期間に患者へ１つまたは複数の有効量のＧＬＰ−１受容体作動薬を投与することと、続く、第二期間に患者へ１つまたは複数の有効量のＳＧＬＴ２阻害薬を投与することを含む、その必要がある患者（特に、肥満または過体重である２型糖尿病患者）において体重を低減および維持するための方法を提供する。第一期間において、かなりの体重減少を、ＧＬＰ−１受容体作動薬を使用する療法で達成することができる。第一期間に続く第二期間におけるＳＧＬＴ２阻害薬での療法は、ＧＬＰ−１受容体作動薬での療法で置き換えることができる。第二期間において、血糖コントロールおよび体重コントロールは、ＳＧＬＴ２阻害薬の有利な特性で達成される。
【００２１】
さらに、本発明は、ＳＧＬＴ２阻害薬の投与が、ＧＬＰ−１受容体作動薬での治療の終了または中止に続く、体重減少のための、体脂肪の減少のための、体重の増加を予防するためのまたは体重の増加を減弱するためのＳＧＬＴ２阻害薬を提供する。
さらに、本発明は、過体重または肥満であると診断されている患者において、代謝障害、特に、糖尿病および／または糖尿病に関係する合併症を治療するための方法であって、患者へのＧＬＰ−１受容体作動薬の投与を含む第一療法と、続く、患者へのＳＧＬＴ２阻害薬の投与を含む第二療法によって特徴付けられる方法を提供する。第一療法および／または第二療法は、１つまたは複数のさらなる医薬品、例えば、抗糖尿病薬の投与を包含することができる。
【００２２】
本発明の別の態様は、その必要がある患者においてインスリン感受性を維持および／または改善するため、および／または高インスリン血症および／またはインスリン抵抗性を治療または予防するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法を提供する。
【００２３】
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において移植後発症糖尿病（ＮＯＤＡＴ）および／または移植後代謝症候群（ＰＴＭＳ）の進行を予防、減速する、またはそれらを遅延、または治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
本発明のさらなる態様によれば、その必要がある患者において微小および大血管疾患および事象、移植片拒絶、感染症、ならびに死亡を包含するＮＯＤＡＴおよび／またはＰＴＭＳが関係する合併症を予防、遅延、または低減するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
【００２４】
本発明による医薬組成物は、患者における血清総尿酸塩レベルの低下を促進することができる。したがって、本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において、例えば、痛風、高血圧症および腎不全などの高尿酸血症および高尿酸血症が関係する状態を治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
医薬組成物の投与は、グルコースの尿排泄を増加させる。浸透圧排泄および水放出のこの増加ならびに尿酸塩レベルの低下は、腎臓結石のための治療または予防として有益である。したがって、本発明のさらなる態様において、その必要がある患者において腎臓結石を治療または予防するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
【００２５】
本発明のさらなる態様によれば、その必要がある患者において低ナトリウム血症、水貯留および水中毒を治療するための方法であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。本発明による医薬組成物の投与により、腎臓に作用してこれらの疾患および障害に関係する水貯留および電解質平衡異常を止めることで、低ナトリウム血症、水貯留および水中毒の影響を止めることが可能でありうる。
【００２６】
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において
−糖尿病を治療する、
−糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療する、
−１型糖尿病、２型糖尿病、グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、高血糖症、食後高血糖症、過体重、肥満症、代謝症候群および妊娠性糖尿病からなる群から選択される代謝障害の進行を予防、減速する、代謝障害を遅延または治療する、または
−血糖コントロールを改善する、および／または空腹時血漿グルコース、食後血漿グルコースおよび／またはグリコシル化ヘモグロビンＨｂＡ１ｃを低減する、または
−グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、インスリン抵抗性からおよび／または代謝症候群から２型糖尿病への進行を予防、減速、遅延する、または止める、または
−白内障、ならびに腎症、網膜症、神経症、組織虚血、動脈硬化症、心筋梗塞、脳卒中および末梢動脈閉塞性疾患などの微小および大血管疾患などの糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療する、または
−体重および／または体脂肪を低減する、または体重および／または体脂肪の増加を予防する、または体重および／または体脂肪の低減を促進する、または
−異所性脂肪の異常蓄積に起因する疾患または状態を予防、減速、遅延または治療する、または
−インスリン感受性を維持および／または改善する、および／または高インスリン血症および／またはインスリン抵抗性を治療または予防する、
−移植後発症糖尿病（ＮＯＤＡＴ）および／または移植後代謝症候群（ＰＴＭＳ）の進行を予防、減速する、またはそれらを遅延、または治療する、
−微小および大血管疾患および事象、移植片拒絶、感染症、ならびに死亡を包含するＮＯＤＡＴおよび／またはＰＴＭＳが関係する合併症を予防、遅延、または低減する、
−嚢胞性線維症に関係する糖尿病を治療する、
−高尿酸血症および高尿酸血症が関係する状態を治療する、
−腎臓結石を治療または予防する、
−低ナトリウム血症を治療する
ための医薬品を製造するためのＳＧＬＴ２阻害薬の使用であって、ＳＧＬＴ２阻害薬が、ＧＬＰ−１受容体作動薬と、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする使用が提供される。
【００２７】
本発明の別の態様によれば、その必要がある患者において
−糖尿病を治療する、
−糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療する、
−１型糖尿病、２型糖尿病、グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、高血糖症、食後高血糖症、過体重、肥満症および代謝症候群からなる群から選択される代謝障害の進行を予防、減速する、代謝障害を遅延または治療する、または
−血糖コントロールを改善する、および／または空腹時血漿グルコース、食後血漿グルコースおよび／またはグリコシル化ヘモグロビンＨｂＡ１ｃを低減する、または
−グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、インスリン抵抗性からおよび／または代謝症候群から２型糖尿病への進行を予防、減速、遅延する、または止める、または
−白内障、ならびに腎症、網膜症、神経症、組織虚血、動脈硬化症、心筋梗塞、脳卒中および末梢動脈閉塞性疾患などの微小および大血管疾患などの糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療する、または
−体重および／または体脂肪を低減する、または体重および／または体脂肪の増加を予防する、または体重および／または体脂肪の低減を促進する、または
−肝臓脂肪の異常蓄積に起因する疾患または状態を予防、減速、遅延または治療する、または
−インスリン感受性を維持および／または改善する、および／または高インスリン血症および／またはインスリン抵抗性を治療または予防する
ための医薬品を製造するためのＧＬＰ−１受容体作動薬の使用であって、インスリンが、ＳＧＬＴ２阻害薬と、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする使用が提供される。
【００２８】
本発明の別の態様によれば、上文および下文に記載されているような治療方法および予防方法のための医薬品を製造するための本発明による医薬組成物の使用が提供される。
【００２９】
定義
本発明による医薬組成物の「活性成分」という用語は、本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬および／または長時間作用型インスリンを意味する。
【００３０】
ヒト患者の「ボディマスインデックス」または「ＢＭＩ」という用語は、ＢＭＩが、ｋｇ／ｍ2の単位を有するように、身長（メートル）の二乗で除された体重（キログラム）と定義される。
「過体重」という用語は、個体が、２５ｋｇ／ｍ2以上で３０ｋｇ／ｍ2未満のＢＭＩを有する状態と定義される。「過体重」および「前肥満」という用語は、互換的に使用される。
「肥満症」という用語は、個体が、３０ｋｇ／ｍ2以上のＢＭＩを有する状態と定義される。ＷＨＯ定義によれば、肥満症という用語は、下記の通りカテゴリー化することができる：「クラスＩ肥満症」という用語は、ＢＭＩが、３０ｋｇ／ｍ2以上であるが３５ｋｇ／ｍ2より低い状態であり；「クラスＩＩ肥満症」という用語は、ＢＭＩが、３５ｋｇ／ｍ2以上であるが４０ｋｇ／ｍ2より低い状態であり；「クラスＩＩＩ肥満症」という用語は、ＢＭＩが、４０ｋｇ／ｍ2以上である状態である。
【００３１】
「内臓肥満症」という用語は、男性では１．０以上、女性では０．８以上のウエスト−ヒップ比が測定される状態と定義される。それは、インスリン抵抗性および前糖尿病の発症のリスクを定義する。
「腹部肥満症」という用語は、通常、ウエスト周囲が、男性で４０インチすなわち１０２ｃｍを超え、女性で３５インチすなわち９４ｃｍを超える状態と定義される。日本人の民族性または日本人の患者に関して、腹部肥満症は、ウエスト周囲が男性で８５ｃｍ以上、女性で９０ｃｍ以上と定義することができる（例えば、日本における代謝症候群の診断のための調査委員会を参照）。
「正常血糖」という用語は、対象が、７０ｍｇ／ｄＬ（３．８９ｍｍｏｌ／Ｌ）を超えかつ１００ｍｇ／ｄＬ（５．６ｍｍｏｌ／Ｌ）未満の、正常範囲内の空腹時血液グルコース濃度を有する状態と定義される。「空腹時」という言葉は、医学用語としての通常の意味を有する。
【００３２】
「高血糖症」という用語は、対象が、１００ｍｇ／ｄＬ（５．６ｍｍｏｌ／Ｌ）を超える、正常範囲を超える空腹時血液グルコース濃度を有する状態と定義される。「空腹時」という言葉は、医学用語としての通常の意味を有する。
「低血糖症」という用語は、対象が、特に、７０ｍｇ／ｄＬ（３．８９ｍｍｏｌ／Ｌ）未満またはさらには６０ｍｇ／ｄｌ未満の、正常範囲未満の血液グルコース濃度を有する状態と定義される。
「食後高血糖症」という用語は、対象が、２００ｍｇ／ｄＬ（１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ）を超える食後２時間の血液グルコースまたは血清グルコースの濃度を有する状態と定義される。
【００３３】
「空腹時血液グルコース障害」または「ＩＦＧ」という用語は、対象が、１００から１２５ｍｇ／ｄｌまで（すなわち、５．６から６．９ｍｍｏｌ／ｌまで）の、特に、１１０ｍｇ／ｄＬを超えかつ１２６ｍｇ／ｄｌ（７．００ｍｍｏｌ／Ｌ）未満の範囲の空腹時血液グルコース濃度または空腹時血清グルコース濃度を有する状態と定義される。「正常空腹時グルコース」の対象は、１００ｍｇ／ｄｌより小さい、すなわち、５．６ｍｍｏｌ／ｌより小さい空腹時グルコース濃度を有する。
「グルコース耐性障害」または「ＩＧＴ」という用語は、対象が、１４０ｍｇ／ｄｌ（７．８ｍｍｏｌ／Ｌ）を超えかつ２００ｍｇ／ｄＬ（１１．１１ｍｍｏｌ／Ｌ）未満の食後２時間の血液グルコースまたは血清グルコースの濃度を有する状態と定義される。異常なグルコース耐性、すなわち食後２時間の血液グルコースまたは血清グルコースの濃度は、絶食後に７５ｇのグルコースを摂取して２時間後に血漿（ｄＬ）当たりのグルコース（ｍｇ）で血液糖レベルとして測定することができる。「正常なグルコース耐性」の対象は、１４０ｍｇ／ｄｌ（７．８ｍｍｏｌ／Ｌ）より小さい食後２時間の血液グルコースまたは血清グルコースの濃度を有する。
【００３４】
「高インスリン血症」という用語は、インスリン抵抗性のある対象が、正常血糖の有無にかかわらず、ウエスト−ヒップ比１．０未満（男性について）または０．８未満（女性について）を有するインスリン抵抗性のない正常な痩せた個体のそれを超えて上昇した空腹時または食後の血清または血漿のインスリン濃度を有する状態と定義される。
「インスリン感作性の」、「インスリン抵抗性を改善する」または「インスリン抵抗性を低下させる」という用語は、同義であり互換的に使用される。
【００３５】
「インスリン抵抗性」という用語は、グルコース負荷に対する正常な応答を超える循環インスリンレベルが、正常血糖状態を維持するために必要とされる状態と定義される（Ford ES, et al. JAMA. (2002) 287:356-9）。インスリン抵抗性を決定する方法は、正常血糖−高インスリン血症クランプ試験である。グルコースに対するインスリンの比は、混合インスリン−グルコース注入技術の範囲内で決定される。グルコース吸収が、調査された背景集団の２５番目の百分順位未満であればインスリン抵抗性であると考えられる（ＷＨＯ定義）。クランプ試験よりむしろ面倒でないのは、静脈内グルコース耐性試験中に、血液中のインスリンおよびグルコース濃度が、固定された時間間隔で測定され、これらからインスリン抵抗性が計算されるいわゆるミニマルモデルである。この方法では、肝臓と末梢のインスリン抵抗性を区別することはできない。
【００３６】
さらに、インスリン抵抗性、療法に対するインスリン抵抗性のある患者の応答、インスリン感受性および高インスリン血症は、インスリン抵抗性の信頼できる指標、「インスリン抵抗性に関する恒常性モデル評価（ＨＯＭＡ−ＩＲ）」スコアを評価することにより定量化することができる（Katsuki A, et al. Diabetes Care 2001; 24: 362-5）。さらに、インスリン感受性についてのＨＯＭＡ−指数（Matthews et al., Diabetologia 1985, 28: 412-19）、インスリンに対するインタクトなプロインスリンの比（Forst et al., Diabetes 2003, 52(Suppl.1): A459）を決定するための方法、および正常血糖クランプ研究を参照されたい。加えて、血漿アジポネクチンレベルを、インスリン感受性の潜在的な代用としてモニターすることができる。恒常性評価モデル（ＨＯＭＡ）−ＩＲスコアによるインスリン抵抗性の推定値は、式（Galvin P, et al. Diabet Med 1992;9:921-8）：
ＨＯＭＡ−ＩＲ＝［空腹時血清インスリン（μＵ／ｍＬ）］×［空腹時血漿グルコース（ｍｍｏｌ／Ｌ）／２２．５］で計算される。
通例、他のパラメーターが、インスリン抵抗性を評価するために普段の臨床業務において使用される。例えば、トリグリセリドレベルの増加は、インスリン抵抗性の存在と有意に相関することから、患者のトリグリセリド濃度が使用されることが好ましい。
【００３７】
ＩＧＴまたはＩＦＧまたは２型糖尿病の発症についての素因のある患者は、高インスリン血症と共に正常血糖を有する患者であり、定義によりインスリン抵抗性である。インスリン抵抗性のある典型的な患者は、通常、過体重または肥満であるが、必ずしもそうとは限らない。インスリン抵抗性を検出することができれば、これは、前糖尿病の存在の特に強力な徴候である。このようにして、グルコース恒常性を維持するために、人は、いかなる臨床症状をもたらすことなく、例えば、健常な人より２〜３倍高い内因性インスリン産生を有する可能性がある。
膵臓β細胞の機能を調べる方法は、インスリン感受性、高インスリン血症またはインスリン抵抗性に関する上の方法に類似している：β細胞機能の改善は、例えば、β細胞機能についてのＨＯＭＡ−指数（Matthews et al., Diabetologia 1985, 28: 412-19）、インスリンに対するインタクトなプロインスリンの比（Forst et al., Diabetes 2003, 52(Suppl.1): A459）、経口グルコース耐性試験または食事耐性試験後のインスリン／Ｃ−ペプチド分泌を決定することにより、または頻繁にサンプリングされる静脈内グルコース耐性試験後に高血糖クランプ研究および／またはミニマルモデリング（Stumvoll et al., Eur J Clin Invest 2001, 31: 380-81）を用いることにより測定することができる。
【００３８】
「前糖尿病」という用語は、個体が、２型糖尿病を発症しやすい状態である。前糖尿病は、グルコース耐性障害の定義を広げ、１００ｍｇ／ｄＬ以上の高い正常範囲内の空腹時血液グルコース（J. B. Meigs, et al. Diabetes 2003; 52:1475-1484）、および空腹時高インスリン血症（上昇した血漿インスリン濃度）のある個体を包含する。深刻な健康への脅威としての前糖尿病を識別するための科学的および医学的な根拠は、米国糖尿病協会と国立糖尿病消化器病腎臓病研究所により共同で発行された「Ｔｈｅ  Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ  ｏｒ  Ｄｅｌａｙ  ｏｆ  Ｔｙｐｅ  ２  Ｄｉａｂｅｔｅｓ」と題する意見表明書中で説明されている（Diabetes Care 2002; 25:742-749）。
【００３９】
インスリン抵抗性を有する可能性のある個体は、下記の属性：１）過体重または肥満、２）高血圧、３）高脂血症、４）ＩＧＴまたはＩＦＧまたは２型糖尿病と診断された１人または複数の第一度近親者のうちの２つ以上を有する個体である。インスリン抵抗性は、これらの個体において、ＨＯＭＡ−ＩＲスコアを計算することにより確認することができる。本発明の目的のために、インスリン抵抗性は、個体が、４．０を超えるＨＯＭＡ−ＩＲスコア、またはグルコースおよびインスリンのアッセイを実施する実験室について規定されているような正常の上限を超えるＨＯＭＡ−ＩＲスコアを有する臨床状態と定義される。
【００４０】
「１型糖尿病」という用語は、対象が、膵臓β細胞またはインスリンに対する自己免疫の存在下で、１２５ｍｇ／ｄＬ（６．９４ｍｍｏｌ／Ｌ）を超える空腹時の血液グルコースまたは血清グルコースの濃度を有する状態と定義される。グルコース耐性試験が行われれば、糖尿病の血液糖レベルは、膵臓β細胞またはインスリンに対する自己免疫の存在下で、グルコース７５ｇが、空の胃に負荷されて２時間後に、血漿１ｄＬ当たりグルコース２００ｍｇ（１１．１ｍｍｏｌ／ｌ）を超えるはずである。グルコース耐性試験において、グルコース７５ｇは、１０〜１２時間の絶食後に試験される患者へ経口で投与され、血液糖レベルは、グルコースを摂取する直前ならびにグルコースを摂取して１および２時間後に記録される。膵臓β細胞に対する自己免疫の存在は、循環膵島細胞自己抗体の検出［「１Ａ型糖尿病」］、すなわち、ＧＡＤ６５［グルタミン酸脱炭酸酵素−６５］、ＩＣＡ［膵島細胞細胞質］、ＩＡ−２［チロシンホスファターゼ様タンパク質ＩＡ−２の細胞質内ドメイン］、ＺｎＴ８［亜鉛輸送体−８］もしくは抗インスリンのうちの少なくとも一つ、または典型的な循環自己抗体が存在しない自己免疫の他の兆候［１Ｂ型糖尿病］（すなわち、膵臓の生検またはイメージングを通じて検出されるような）により観察することができる。典型的には、遺伝的素因が存在するが（例えば、ＨＬＡ、ＩＮＳ  ＶＮＴＲおよびＰＴＰＮ２２）、必ずしもそうとは限らない。
【００４１】
「２型糖尿病」という用語は、対象が、１２５ｍｇ／ｄＬ（６．９４ｍｍｏｌ／Ｌ）を超える空腹時の血液グルコースまたは血清グルコースの濃度を有する状態と定義される。血液グルコース値の測定は、ルーチンな医学分析における標準的手順である。グルコース耐性試験が行われれば、糖尿病の血液糖レベルは、グルコース７５ｇが、空の胃に負荷されて２時間後に、血漿１ｄＬ当たりグルコース２００ｍｇ（１１．１ｍｍｏｌ／ｌ）を超えるはずである。グルコース耐性試験において、グルコース７５ｇは、１０〜１２時間の絶食後に試験される患者へ経口で投与され、血液糖レベルは、グルコースを摂取する直前ならびにグルコースを摂取して１および２時間後に記録される。健常対象において、グルコースを摂取する前の血液糖レベルは、血漿１ｄＬ当たり６０と１１０ｍｇの間、グルコースを摂取して１時間後に１ｄＬ当たり２００ｍｇ未満、２時間後に１ｄＬ当たり１４０ｍｇ未満であるはずである。２時間後に、値が１４０と２００ｍｇの間であれば、これは、異常なグルコース耐性と見なされる。
「後期２型糖尿病」という用語は、二次性薬物障害、インスリン療法に対する適応ならびに微小および大血管合併症、例えば、糖尿病性腎症、または冠動脈性心疾患（ＣＨＤ）への進行のある患者を包含する。
【００４２】
「ＨｂＡ１ｃ」という用語は、ヘモグロビンＢ鎖の非酵素的糖化の産生物を指す。その決定は、当業者によく知られている。糖尿病の治療のモニタリングにおいて、ＨｂＡ１ｃ値は、ことのほか重要である。その産生は、本質的に、血液糖レベルおよび赤血球の寿命に左右されることから、ＨｂＡ１ｃは、「血液糖メモリー」の意味で、４〜６週前の平均血液糖レベルを反映する。ＨｂＡ１ｃ値が、集中的糖尿病治療により一貫して十分に（すなわち、サンプル中の総ヘモグロビンの６．５％未満に）調整されている糖尿病患者は、糖尿病性微小血管障害から有意により良く保護される。例えば、メトホルミンは、単独で、１．０〜１．５％程度の糖尿病患者におけるＨｂＡ１ｃ値の平均的改善を達成する。ＨｂＡ１Ｃ値のこの低下は、すべての糖尿病患者において、ＨｂＡ１ｃが６．５％未満、好ましくは６％未満の望ましい目標範囲を達成するのに十分ではない。
本発明の範囲における「不十分な（ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔ）血糖コントロール」または「不十分な（ｉｎａｄｅｑｕａｔｅ）血糖コントロール」という用語は、患者が、６．５％を超える、特に、７．０％を超える、さらにより好ましくは、７．５％を超える、特に、８％を超えるＨｂＡ１ｃ値を示す状態を意味する。
【００４３】
「代謝症候群」とは、Ｘ症候群とも呼ばれ（代謝障害の文脈において使用される場合）、「代謝異常症候群」とも呼ばれ、主な特徴がインスリン抵抗性である症候群複合体である（Laaksonen DE, et al. Am J Epidemiol 2002;156:1070-7）。ＡＴＰ  ＩＩＩ／ＮＣＥＰガイドライン（Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA: Journal of the American Medical Association (2001) 285:2486-2497）によれば、代謝症候群の診断は、下記のリスク因子のうちの３つ以上が存在する場合になされる：
１．男性で４０インチすなわち１０２ｃｍを超え、女性で３５インチすなわち９４ｃｍを超えるウエスト周囲と定義されるか、日本人の民族性または日本人の患者に関して男性で８５ｃｍ以上、女性で９０ｃｍ以上のウエスト周囲と定義される腹部肥満症、
２．トリグリセリド：１５０ｍｇ／ｄＬ以上
３．男性でＨＤＬ−コレステロール４０ｍｇ／ｄＬ未満
４．血圧１３０／８５ｍｍＨｇ以上（ＳＢＰ１３０以上またはＤＢＰ８５以上）
５．空腹時血液グルコース１００ｍｇ／ｄＬ以上
【００４４】
ＮＣＥＰ定義は、検証されている（Laaksonen DE, et al. Am J Epidemiol. (2002) 156:1070-7）。血液中のトリグリセリドおよびＨＤＬコレステロールは、医学分析における標準的方法により測定することもでき、例えば、Thomas L (編集者): 「Labor und Diagnose」、TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, Frankfurt/Main, 2000に記載されている。
一般的に使用される定義によれば、高血圧症は、収縮期血圧（ＳＢＰ）が、１４０ｍｍＨｇの値を超え、かつ拡張期血圧（ＤＢＰ）が、９０ｍｍＨｇの値を超えれば診断される。患者が、顕在的な糖尿病に罹患していれば、現在、収縮期血圧を、１３０ｍｍＨｇ未満のレベルまで低下させ、かつ拡張期血圧を、８０ｍｍＨｇ未満まで低下させることが推奨される。
【００４５】
ＮＯＤＡＴ（移植後発症糖尿病）およびＰＴＭＳ（移植後代謝症候群）の定義は、２型糖尿病については米国糖尿病協会診断基準の定義、ならびに代謝症候群については、国際糖尿病連合（ＩＤＦ）および米国心臓協会／国立心肺血液研究所の定義に厳密に従う。ＮＯＤＡＴおよび／またはＰＴＭＳは、微小および大血管疾患および事象、移植片拒絶、感染症、ならびに死亡のリスク増加に関係している。多くの予測材料が、移植時の高齢、男性、移植前ボディマスインデックス、移植前糖尿病、および免疫抑制を包含するＮＯＤＡＴおよび／またはＰＴＭＳに関連する潜在的なリスク因子として識別されている。
「妊娠性糖尿病」（妊娠の糖尿病）という用語は、妊娠中に発症し、通常、出産直後に再び停止する糖尿病の形態を意味する。妊娠性糖尿病は、妊娠の２４週目と２８週目の間に行われるスクリーニングテストにより診断される。通常、血液糖レベルが、グルコース溶液５０ｇの投与の１時間後に測定される単純な試験である。この１時間レベルが、１４０ｍｇ／ｄｌを超えていれば、妊娠性糖尿病が疑われる。最終確認は、例えば、グルコース７５ｇでの標準グルコース耐性試験により得ることができる。
【００４６】
「高尿酸血症」という用語は、高い血清総尿酸塩レベルの状態を意味する。ヒト血液において、３．６ｍｇ／ｄＬ（約２１４μｍｏｌ／Ｌ）と８．３ｍｇ／ｄＬ（約４９４μｍｏｌ／Ｌ）の間の尿酸濃度は、米国医師会により正常と見なされる。高い血清総尿酸塩レベル、または高尿酸血症は、いくつかの病気に関係していることが多い。例えば、高い血清総尿酸塩レベルは、痛風として知られている関節におけるあるタイプの関節炎につながることがある。痛風は、血流における総尿酸塩レベルの濃度上昇のために関節の関節軟骨、腱および周囲組織上の尿酸一ナトリウムまたは尿酸の結晶の蓄積により作り出される状態である。これらの組織上の尿酸塩または尿酸の蓄積は、これらの組織の炎症反応を引き起こす。尿における飽和レベルの尿酸は、尿酸または尿酸塩が腎臓において結晶する場合に、腎臓結石形成をもたらすことがある。加えて、高い血清総尿酸塩レベルは、心血管疾患および高血圧症を包含するいわゆる代謝症候群に関係していることが多い。
【００４７】
「低ナトリウム血症」という用語は、ナトリウムの不足の有無にかかわらず水の陽性平衡の状態を意味し、血漿ナトリウムが、１３５ｍｍｌ／Ｌのレベルを下回る場合に認識される。低ナトリウム血症は、水を過度に消費する個体で孤立して起こることがある状態であるが、低ナトリウム血症は、投薬の合併症または水の排泄低下につながる他の基礎にある医学的状態であることがより多い。低ナトリウム血症は、細胞外液の正常な張度が、過剰水の貯留のために、安全限界を下回る場合に起こる水中毒につながることがある。水中毒は、脳機能における潜在的に致死性の障害である。水中毒の典型的な症状は、悪心、嘔吐、頭痛および倦怠感を包含する。
本発明の範囲における「ＳＧＬＴ２阻害薬」という用語は、ナトリウム−グルコース輸送体２（ＳＧＬＴ２）、特に、ヒトＳＧＬＴ２に対して阻害効果を示す化合物、特に、グルコピラノシル誘導体、すなわち、グルコピラノシル部分を有する化合物に関する。ＩＣ５０として測定されるｈＳＧＬＴ２に対する阻害効果は、好ましくは、１０００ｎＭ未満、さらにより好ましくは、１００ｎＭ未満、最も好ましくは、５０ｎＭ未満である。ＳＧＬＴ２阻害薬のＩＣ５０値は、通常、０．０１ｎＭを超えるか、０．１ｎＭ以上でさえある。ｈＳＧＬＴ２に対する阻害効果は、文献で知られている、特に、その全体が参照により本明細書に組み込まれている国際公開第２００５／０９２８７７号または国際公開２００７／０９３６１０号（ページ２３／２４）に記載されている方法により決定することができる。「ＳＧＬＴ２阻害薬」という用語は、それぞれの結晶性形態を包含する、いずれの薬学的に許容できるその塩、その水和物および溶媒和物も含む。
【００４８】
本発明の範囲における「インスリン」という用語は、特に、ヒトの療法において使用されるような、放出プロファイルが修飾されているそれらの製剤を包含する、正常インスリン、ヒトインスリン、インスリン誘導体、亜鉛インスリンおよびインスリン類似体を包含する、患者、特に、ヒトの療法において使用されているインスリンおよびインスリン類似体に関する。本発明の範囲における「インスリン」という用語は、下記のタイプのインスリン：
−速効型インスリン、
−短時間作用型インスリン、
−中時間作用型インスリン、
−長時間作用型インスリン
およびそれらの混合物、例えば、短時間作用型インスリンまたは速効型インスリンの長時間作用型インスリンとの混合物をカバーする。本発明の範囲における「インスリン」という用語は、注射を介して、ポンプを包含する、注入を介して、吸入を介して、経口を介して、経皮または他の投与経路を介して患者へ投与されるインスリンをカバーする。
【００４９】
本発明の範囲における「ＧＬＰ−１受容体作動薬」という用語は、ＧＬＰ−１受容体を通してシグナリングを促進する外因性ＧＬＰ−１（天然または合成の）、ＧＬＰ−１類似体および他の物質（ペプチド性であろうと非ペプチド性であろうと、例えば、小分子）を包含するが、それらに限定されるものではない。外因性ＧＬＰ−１は、天然および合成のＧＬＰ−１、特に、ヒトＧＬＰ−１を包含する。ＧＬＰ−１類似体は、例えば、ＤＰＰ−４および／またはＮＥＰ２４．１１による酵素分解に対して抵抗性であるか低減された脆弱性を有する長時間作用型類似体も包含する。
「治療」および「治療すること」という用語は、特に、顕在的形態で、前記状態をすでに発症してしまった患者の治療処置を含む。治療処置は、具体的な適応症の症状を軽減するための対症治療または適応症の状態を止めるまたは部分的に止めるか、疾患の進行を停止または減速するための原因治療であってよい。このようにして、本発明の組成物および方法は、例えば、ある期間にわたる治療的治療としてならびに慢性療法のために使用することができる。
用語「予防的に（ｐｒｏｐｈｙｌａｃｔｉｃａｌｌｙ）治療すること」、「予防的に（ｐｒｅｖｅｎｔｉｖａｌｌｙ）治療すること」および「予防すること」は、互換的に使用され、上文で述べられている状態を発症するリスクがある患者の治療を含むため、前記リスクを減らす。
【図面の簡単な説明】
【００５０】
【図１】ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬の投与後のＺＤＦラットにおけるグルコースエクスカーションを示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００５１】
本発明による態様、特に、医薬組成物、方法および使用は、ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬に言及する。本発明による方法および使用において、第三の抗糖尿病薬が投与されてもよく、すなわち、ＳＧＬＴ２阻害薬、ＧＬＰ−１受容体作動薬またはＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の両方は、第三の抗糖尿病薬と組み合わせてまたは第三の抗糖尿病薬なしに投与される。
ＳＧＬＴ２阻害薬は、ダパグリフロジン、カナグリフロジン、アチグリフロジン（ａｔｉｇｌｉｆｌｏｚｉｎ）、イプラグリフロジン、トホグリフロジン、レモグリフロジン、セルグリフロジンおよび式（Ｉ）
【００５２】
【化１】
2014505087.tif 000002
（式中、Ｒ1は、Ｃｌ、メチルまたはシアノを意味し、Ｒ2は、Ｈ、メチル、メトキシまたはヒドロキシを意味し、Ｒ3は、エチル、シクロプロピル、エチニル、エトキシ、（Ｒ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシまたは（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシを意味する）のグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体、および上述のＳＧＬＴ２阻害薬のうちの１つのプロドラッグからなるグループＧ１から選択されることが好ましい。
【００５３】
式（Ｉ）の化合物およびそれらを合成する方法は、例えば、下記の特許出願に記載されている：国際公開第２００５／０９２８７７号、国際公開第２００６／１１７３６０号、国際公開第２００６／１１７３５９号、国際公開第２００６／１２０２０８号、国際公開第２００６／０６４０３３号、国際公開第２００７／０３１５４８号、国際公開第２００７／０９３６１０号、国際公開第２００８／０２００１１号、国際公開第２００８／０５５８７０号。
【００５４】
式（Ｉ）の上のグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体において、置換基の下記の定義が好ましい。
Ｒ1は、クロロまたはシアノ、特に、クロロを意味することが好ましい。
Ｒ2は、Ｈを意味することが好ましい。
Ｒ3は、エチル、シクロプロピル、エチニル、（Ｒ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシまたは（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシを意味することが好ましい。Ｒ3は、シクロプロピル、エチニル、（Ｒ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシまたは（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシを意味することがさらにより好ましい。Ｒ3は、エチニル、（Ｒ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシまたは（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシを意味することが最も好ましい。
式（Ｉ）の好ましいグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体は、化合物（Ｉ．１）〜（Ｉ．１１）の群から選択される：
【００５５】
【化２】
2014505087.tif 000003
2014505087.tif 000004
【００５６】
本発明の実施形態によれば、ＳＧＬＴ２阻害薬は、上述の式（Ｉ）の化合物からなるグループＧ１ａから選択される。グループＧ１ａは、化合物（Ｉ．６）、（Ｉ．７）、（Ｉ．８）、（Ｉ．９）および（Ｉ．１１）から選択される式（Ｉ）のグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体からなることがさらにより好ましい。グループＧ１ａによるＳＧＬＴ２阻害薬の好ましい例は、化合物（Ｉ．９）である。
本発明の別の実施形態によれば、ＳＧＬＴ２阻害薬は、ダパグリフロジン、カナグリフロジン、アチグリフロジン、イプラグリフロジンおよびトホグリフロジンからなる群から選択される。
【００５７】
本発明によれば、式（Ｉ）のグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体を包含する上に列挙されているＳＧＬＴ２阻害薬の定義は、それらの水和物、溶媒和物およびそれらの多形性形態、ならびにそれらのプロドラッグも含むことが理解されるべきである。好ましい化合物（Ｉ．７）に関して、有利な結晶性形態は、その全体が参照により本明細書に組み込まれている国際特許出願国際公開第２００７／０２８８１４号に記載されている。好ましい化合物（Ｉ．８）に関して、有利な結晶性形態は、その全体が参照により本明細書に組み込まれている国際特許出願国際公開第２００６／１１７３６０号に記載されている。好ましい化合物（Ｉ．９）に関して、有利な結晶性形態は、その全体が参照により本明細書に組み込まれている国際特許出願国際公開第２００６／１１７３５９号に記載されている。好ましい化合物（Ｉ．１１）に関して、有利な結晶性形態は、その全体が参照により本明細書に組み込まれている国際特許出願国際公開第２００８／０４９９２３号に記載されている。これらの結晶性形態は、ＳＧＬＴ２阻害薬の良好な生物学的利用能を可能にする良好な溶解特性を持っている。さらに、結晶性形態は、物理化学的に安定であるため、医薬組成物の良好な貯蔵寿命安定性を提供する。
【００５８】
本明細書で用いられているような「ダパグリフロジン」という用語は、その水和物および溶媒和物、ならびにその結晶性形態を包含するダパグリフロジンを指す。化合物およびそれを合成する方法は、例えば、国際公開第０３／０９９８３６号に記載されている。好ましい水和物、溶媒和物および結晶性形態は、例えば、特許出願国際公開第２００８／１１６１７９号および国際公開第２００８／００２８２４号に記載されている。
本明細書で用いられているような「カナグリフロジン」という用語は、その水和物および溶媒和物、ならびにその結晶性形態を包含するカナグリフロジンを指し、下記の構造を有する：
【００５９】
【化３】
2014505087.tif 000005
【００６０】
化合物およびそれを合成する方法は、例えば、国際公開第２００５／０１２３２６号および国際公開第２００９／０３５９６９号に記載されている。好ましい水和物、溶媒和物および結晶性形態は、例えば、特許出願国際公開第２００８／０６９３２７号に記載されている。
本明細書で用いられているような「アチグリフロジン」という用語は、その水和物および溶媒和物、ならびにその結晶性形態を包含するアチグリフロジンを指し、下記の構造を有する：
【００６１】
【化４】
2014505087.tif 000006
【００６２】
化合物およびそれを合成する方法は、例えば、国際公開第２００４／００７５１７号に記載されている。
本明細書で用いられているような「イプラグリフロジン」という用語は、その水和物および溶媒和物、ならびにその結晶性形態を包含するイプラグリフロジンを指し、下記の構造を有する：
【００６３】
【化５】
2014505087.tif 000007
化合物およびそれを合成する方法は、例えば、国際公開第２００４／０８０９９０号、国際公開第２００５／０１２３２６号および国際公開第２００７／１１４４７５号に記載されている。
本明細書で用いられているような「トホグリフロジン」という用語は、その水和物および溶媒和物、ならびにその結晶性形態を包含するトホグリフロジンを指し、下記の構造を有する：
【００６４】
【化６】
2014505087.tif 000008
化合物およびそれを合成する方法は、例えば、国際公開第２００７／１４０１９１号および国際公開第２００８／０１３２８０号に記載されている。
本明細書で用いられているような「レモグリフロジン」という用語は、その水和物および溶媒和物、ならびにその結晶性形態を包含するレモグリフロジンおよびレモグリフロジンのプロドラッグ、特に、エタボン酸レモグリフロジンを指す。それを合成する方法は、例えば、特許出願欧州特許第１２１３２９６号および欧州特許第１３５４８８８号に記載されている。
【００６５】
本明細書で用いられているような「セルグリフロジン」という用語は、その水和物および溶媒和物、ならびにその結晶性形態を包含するセルグリフロジンおよびセルグリフロジンのプロドラッグ、特に、エタボン酸セルグリフロジンを指す。それを製造するための方法は、例えば、特許出願欧州特許第１３４４７８０号および欧州特許第１４８９０８９号に記載されている。
疑いを避けるために、指定されたＳＧＬＴ２阻害薬に関連して上で引用されている上記文書の各々の開示は、具体的に、その全体が参照により本明細書に組み込まれるものとする。
【００６６】
本発明による態様、特に、医薬組成物、方法および使用は、ＧＬＰ−１受容体を通してシグナリングを促進する外因性ＧＬＰ−１（天然または合成の）、ＧＬＰ−１類似体および他の物質（ペプチド性であろうと非ペプチド性であろうと、例えば、小分子）を包含するＧＬＰ−１受容体作動薬に言及する。
【００６７】
ＧＬＰ−１類似体の例は、エキセナチド（エキセンジン−４）；エキセナチドＬＡＲ（エキセナチドの長時間作用型放出製剤）；リラグルチド；タスポグルチド；セマグルチド（ｓｅｍａｇｌｕｔｉｄｅ）；アルビグルチド；リキシセナチド；デュラグルチド（ｄｕｌａｇｌｕｔｉｄｅ）；ならびに国際公開第２００６／１２４５２９号（その開示は、本明細書に組み込まれる）の請求項１によるアミノ酸配列を含むペグ化ＧＬＰ−１化合物および国際公開第２００９／０２０８０２号（その開示は、本明細書に組み込まれる）に開示されている配列番号２１によるアミノ酸配列を含むＧＬＰ−１誘導体からなるグループＧ２から選択される。
本発明のＧＬＰ−１受容体作動薬（ＧＬＰ−１類似体）の好ましい例は、エキセナチド、エキセナチドＬＡＲ、リラグルチド、タスポグルチド、セマグルチド、アルビグルチド、リキシセナチドおよびデュラグルチド、特に、エキセナチド（エキセンジン−４）である。
【００６８】
ＧＬＰ−１類似体は、典型的には、ＧＬＰ−１との有意な配列同一性（例えば、５０％、７５％、９０％または９５％を超える）を有し、例えば、他のタンパク質（例えば、アルブミンまたはＩｇＧ−Ｆｃ融合タンパク質）との結合によりまたは化学修飾を通じて誘導体化することができる。
特に断りのない限り、本発明によれば、上文および下文に述べられている活性薬（ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬を包含する）の定義は、それらの薬学的に許容できる塩、ならびにそれらのプロドラッグ、水和物、溶媒和物および多形性形態も企図することができることが理解されるべきである。特に、本明細書に示されている治療薬の用語は、それぞれの活性薬物を指す。それらの塩、水和物および多形性形態に関しては、本明細書で言及されているものを特に参照されたい。
【００６９】
実施形態において、本発明による組合せ、組成物、方法および使用は、ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬が、表１におけるエントリーに従って選択されることが好ましい組合せに関する。
【表１】
2014505087.tif 000009
【００７０】
特定の実施形態（実施形態Ｅ）において、本発明による組合せ、組成物、方法および使用は、ＳＧＬＴ２阻害薬が、式（Ｉ．９）の化合物である組合せに関する。
本発明の別の実施形態によれば、本発明による医薬組成物、方法および使用は、加えて、さらなる抗糖尿病薬を含む。
本発明の一態様によれば、さらなる抗糖尿病薬は、ビグアナイド、チアゾリジンジオン（ｔｈｉａｚｏｌｉｄｉｎｄｉｏｎｅｓ）、スルホニル尿素、グリニド、α−グルコシダーゼの阻害薬、インスリン、ＤＰＰ−４阻害薬およびアミリン類似体からなるグループＧ３から選択され、上述の薬剤の薬学的に許容できる塩を包含する。下記において、第三の抗糖尿病薬に関する好ましい実施形態が記載される。
【００７１】
グループＧ３は、ビグアナイドを含む。ビグアナイドの例は、メトホルミン、フェンホルミンおよびブホルミンである。好ましいビグアナイドは、メトホルミンである。
本明細書で用いられているような「メトホルミン」という用語は、メトホルミンまたは塩酸塩、メトホルミン（２：１）フマル酸塩、およびメトホルミン（２：１）コハク酸塩、臭化水素酸塩、ｐ−クロロフェノキシ酢酸塩もしくはエンボン酸塩、ならびに一塩基性および二塩基性カルボン酸の他の知られているメトホルミン塩などの薬学的に許容できるその塩を指す。本明細書で用いられるメトホルミンは、メトホルミン塩酸塩であることが好ましい。
グループＧ３は、チアゾリジンジオン（ｔｈｉａｚｏｌｉｄｉｎｄｉｏｎｅｓ）を含む。チアゾリジンジオン（ｔｈｉａｚｏｌｉｄｉｎｄｉｏｎｅｓ）（ＴＺＤ）の例は、ピオグリタゾンおよびロシグリタゾンである。
【００７２】
本明細書で用いられているような「ピオグリタゾン」という用語は、そのエナンチオマー、その混合物およびそのラセミ化合物、または塩酸塩などの薬学的に許容できるその塩を包含するピオグリタゾンを指す。
本明細書で用いられているような「ロシグリタゾン」という用語は、そのエナンチオマー、その混合物およびそのラセミ化合物、またはマレイン酸塩などの薬学的に許容できるその塩を包含するロシグリタゾンを指す。
グループＧ３は、スルホニル尿素を含む。スルホニル尿素の例は、グリベンクラミド、トルブタミド、グリメピリド、グリピジド、グリキドン、グリボルヌリド、グリブリド、グリソキセピドおよびグリクラジドである。好ましいスルホニル尿素は、トルブタミド、グリキドン、グリベンクラミド、グリピジドおよびグリメピリド、特に、グリベンクラミド、グリピジドおよびグリメピリドである。
【００７３】
本明細書で用いられているようなグループ「グリベンクラミド」、「グリメピリド」、「グリキドン」、「グリボルヌリド」、「グリクラジド」、「グリソキセピド」、「トルブタミド」および「グリピジド」の各用語は、それぞれの活性薬物または薬学的に許容できるそれらの塩を指す。
グループＧ３は、グリニドを含む。グリニドの例は、ナテグリニド、レパグリニドおよびミチグリニドである。
【００７４】
本明細書で用いられているような「ナテグリニド」という用語は、そのエナンチオマー、その混合物およびそのラセミ化合物、または薬学的に許容できるその塩およびエステルを包含するナテグリニドを指す。
本明細書で用いられているような「レパグリニド」という用語は、そのエナンチオマー、その混合物およびそのラセミ化合物、または薬学的に許容できるその塩およびエステルを包含するレパグリニドを指す。
グループＧ３は、α−グルコシダーゼの阻害薬を含む。α−グルコシダーゼの阻害薬の例は、アカルボース、ボグリボースおよびミグリトールである。
【００７５】
本明細書で用いられているようなグループ「アカルボース」、「ボグリボース」、および「ミグリトール」の各用語は、それぞれの活性薬物または薬学的に許容できるそれらの塩を指す。
グループＧ３は、ＤＰＰ−４阻害薬の阻害薬を含む。ＤＰＰ−４阻害薬の例は、薬学的に許容できるそれらの塩、それらの水和物および溶媒和物を包含するリナグリプチン、シタグリプチン、ビルダグリプチン、サクサグリプチン、デナグリプチン、アログリプチン、カルメグリプチン、メログリプチン、デュトグリプチン（ｄｕｔｏｇｌｉｐｔｉｎ）である。
【００７６】
グループＧ３は、アミリン類似体を含む。アミリン類似体の例は、薬学的に許容できるその塩、その水和物および溶媒和物を包含するプラムリンチドである。例えば、酢酸プラムリンチドは、シムリン（Ｓｙｍｌｉｎ）の商品名で販売されている。
さらなる実施形態によれば、本発明による医薬組成物、方法および使用は、加えて、さらなる抗糖尿病薬を含むＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せに関する。好ましい下位実施形態は、表２におけるエントリーから選択される。
【００７７】
【表２】
2014505087.tif 000010
【００７８】
本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せは、単独でＳＧＬＴ２阻害薬かまたはＧＬＰ−１受容体作動薬を使用する単剤療法と比較して、特に、下文に記載されているような患者において、血糖コントロールを有意に改善する。さらに、本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せは、前記ＧＬＰ−１受容体作動薬の単剤療法と比較してＧＬＰ−１受容体作動薬の投与量の低減を可能にすることができる。ＧＬＰ−１受容体作動薬の投与量の低減で、前記ＧＬＰ−１受容体作動薬を使用する療法に関係するいずれの副作用も予防または減弱することができる。投与量低減は、さもなければ、特に、ＧＬＰ−１受容体作動薬により引き起こされる副作用に関して、活性成分の１つまたは複数のより高い投与量を使用する療法において潜在的に副作用に苦しむであろう患者にとって有益である。したがって、本発明による医薬組成物ならびに方法は、あまり副作用を示さず、それによって、療法をより耐容性のあるようにしかつ治療での患者コンプライアンスを改善することができる。加えて、ＧＬＰ−１受容体作動薬の有効性は、ＳＧＬＴ２阻害薬との組合せ治療により延長することができる。したがって、ＧＬＰ−１受容体作動薬の２つの適用、例えば、皮下注射またはポンプを介する注入の間の時間間隔を延長することができる。例えば、本発明によるＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬を用いる組合せ療法において、ＧＬＰ−１受容体作動薬の投与量、ＳＧＬＴ２阻害薬の投与量、ＧＬＰ−１受容体作動薬の２つの適用の間の時間間隔ならびにＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬の適用の間の時間間隔は、良好な血糖コントロールが、所与の期間にわたって、特に、２４時間にわたって患者へ提供されるように選ばれる。
【００７９】
本発明が、治療または予防を必要としている患者に言及する場合、本発明は、主に、ヒトにおける治療および予防に関するが、医薬組成物を、哺乳動物における動物薬でそれ相応に使用することもできる。本発明の範囲において、「患者」という用語は、成人のヒト（１８歳以上）、青年期のヒト（１０歳〜１７歳）および小児（６〜９歳）をカバーする。
上文に記載されているように、本発明による医薬組成物の投与により、特に、その中のＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬の効果に鑑みて、体重の増加は生じないか体重の減少さえも生じることがある。したがって、本発明による治療または予防は、有利には、過体重および肥満症、特に、クラスＩ肥満症、クラスＩＩ肥満症、クラスＩＩＩ肥満症、内臓肥満症および腹部肥満症からなる群から選択される状態のうちの１つまたは複数と診断されているそのような治療または予防の必要がある患者に適している。加えて、本発明による治療または予防は、有利には、体重増加が禁忌である患者に適している。療法におけるいずれの体重増加効果も、例えば、第三の抗糖尿病薬の投与によって、減弱するかそれによって避けることさえできる。
【００８０】
本発明の実施形態によれば、グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、インスリン抵抗性、代謝症候群および／または１型糖尿病もしくは２型糖尿病と診断されているその必要がある患者において血糖コントロールを改善するため、かつ／または空腹時血漿グルコース、食後血漿グルコースおよび／またはグリコシル化ヘモグロビンＨｂＡ１ｃを低減するための方法であって、上文および下文で定義されているようなＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする方法が提供される。
【００８１】
本発明の別の実施形態によれば、食事および運動の補助として、２型糖尿病のある患者、特に、成人患者において血糖コントロールを改善するための方法であって、患者への、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次の、上文および下文で定義されているようなＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬の投与によって特徴付けられる方法が提供される。
【００８２】
本発明による医薬組成物を使用することにより、血糖コントロールの改善が、特に、ＧＬＰ−１受容体作動薬での治療にもかかわらず、例えば、ＧＬＰ−１受容体作動薬での単剤療法の最大推奨投与量または最大耐容投与量にもかかわらず不十分な血糖コントロールを有する患者においてさえ達成することができることが分かる。
さらに、本発明による医薬組成物、方法および使用は、下記の状態のうちの１つまたは複数を有すると診断されている患者の治療に特に適している
（ａ）肥満症（クラスＩ、ＩＩおよび／またはＩＩＩ肥満症を包含する）、内臓肥満症および／または腹部肥満症、
（ｂ）トリグリセリド血液レベル１５０ｍｇ／ｄＬ以上、
（ｃ）ＨＤＬ−コレステロール血液レベル女性患者で４０ｍｇ／ｄＬ未満、男性患者で５０ｍｇ／ｄＬ未満、
（ｄ）収縮期血圧１３０ｍｍＨｇ以上および拡張期血圧８５ｍｍＨｇ以上、
（ｅ）空腹時血液グルコースレベル１００ｍｇ／ｄＬ以上。
グルコース耐性障害（ＩＧＴ）、空腹時血液グルコース障害（ＩＦＧ）、インスリン抵抗性および／または代謝症候群と診断されている患者は、例えば、心筋梗塞、冠動脈性心疾患、心不全、血栓塞栓事象などの心血管疾患を発症するリスク増加に苦しむことが予想される。本発明による血糖コントロールは、心血管リスクの低減をもたらすことができる。
【００８３】
さらに、本発明による医薬組成物、方法および使用は、臓器移植後の患者、特に、下記の状態のうちの１つまたは複数を有すると診断されている患者の治療に特に適している
（ａ）高齢、特に、５０歳を超える、
（ｂ）男性、
（ｃ）過体重、肥満症（クラスＩ、ＩＩおよび／またはＩＩＩ肥満症を包含する）、内臓肥満症および／または腹部肥満症、
（ｄ）移植前糖尿病、
（ｅ）免疫抑制療法。
さらに、本発明による医薬組成物、方法および使用は、下記の状態のうちの１つまたは複数を有すると診断されている患者の治療に特に適している
（ａ）低ナトリウム血症、特に、慢性低ナトリウム血症、
（ｂ）水中毒、
（ｃ）水貯留、
（ｄ）１３５ｍｍｏｌ／Ｌ未満の血漿ナトリウム濃度。
さらに、本発明による医薬組成物、方法および使用は、下記の状態のうちの１つまたは複数を有すると診断されている患者の治療に特に適している
（ａ）高い血清尿酸レベル、特に、６．０ｍｇ／ｄＬ（３５７μｍｏｌ／Ｌ）を超える、
（ｂ）痛風性関節炎、特に、再発性痛風性関節炎の病歴、
（ｃ）腎臓結石、特に、再発性腎臓結石、
（ｄ）腎臓結石形成の高い傾向。
【００８４】
本発明による医薬組成物は、特に、ＳＧＬＴ２阻害薬のために、良好な安全性プロファイルを示す。したがって、本発明による治療は、ＧＬＰ−１受容体作動薬の投与量の低減が推奨される患者に有利である。
本発明による医薬組成物は、上文および下文に記載されているような疾患および／または状態の長期の治療または予防に、特に、２型糖尿病患者における長期血糖コントロールに特に適している。
【００８５】
上文および下文で使用されているような「長期」という用語は、１２週を超える、好ましくは、２５週を超える、さらにより好ましくは、１年を超える期間内での患者の治療または患者における投与を示す。
したがって、本発明の特に好ましい実施形態は、２型糖尿病患者、特に、後期２型糖尿病患者、特に、加えて、過体重、肥満症（クラスＩ、クラスＩＩおよび／またはクラスＩＩＩ肥満症を包含する）、内臓肥満症および／または腹部肥満症と診断されている患者における血糖コントロールの改善、特に、長期改善のための療法、好ましくは、経口療法のための方法を提供する。
特に断りのない限り、本発明による組合せ療法は、第一選択療法、第二選択療法もしくは第三選択療法、または初期もしくはアドオンの組合せ療法または置換療法を指すことがある。
【００８６】
一実施形態によれば、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬および、場合により、さらなる抗糖尿病薬は、組み合わせて、すなわち、同時に、例えば、１つの単一製剤でもしくは２つの別個の製剤もしくは剤形で、または交互にもしくは順次に、例えば、２つもしくは３つの別個の製剤もしくは剤形で順に投与される。それ故に、１つの組合せパートナー、すなわち、ＳＧＬＴ２阻害薬またはＧＬＰ−１受容体作動薬の投与は、他の組合せパートナーの投与に先立って、同時に、または続いてであってよい。一実施形態において、本発明による組合せ療法のために、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬は、異なる製剤でまたは異なる剤形で投与される。別の実施形態において、本発明による組合せ療法のために、ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬は、同じ製剤でまたは同じ剤形で投与される。
したがって、本発明の実施形態によれば、
ａ）本明細書で定義されているようなＳＧＬＴ２阻害薬、および
ｂ）本明細書で定義されているようなＧＬＰ−１受容体作動薬、
ならびに、場合により、１つまたは複数の薬学的に許容できる担体および／または希釈剤
を含む医薬組成物または固定投与量組合せが提供される。
【００８７】
本発明の範囲内で、ＳＧＬＴ２阻害薬は、経口でまたは注射により、好ましくは、経口で投与されることが好ましい。ＧＬＰ−１受容体作動薬は、注射により、好ましくは、皮下に、または注入により投与されることが好ましい。投与の他の形態は可能であり、下文に記載されている。場合より投与される他の抗糖尿病薬は、経口で投与されることが好ましい。この場合、ＳＧＬＴ２阻害薬および他の抗糖尿病薬は、１つの剤形に一緒にまたは別個の剤形に含まれてもよい。
したがって、別の実施形態によれば、本発明は、
ａ）本明細書で定義されているようなＳＧＬＴ２阻害薬、および、場合により、
ｂ）本明細書で定義されているようなＧＬＰ−１受容体作動薬、
ならびに、場合により、１つまたは複数の薬学的に許容できる担体および／または希釈剤を含む、全身使用のための、特に、注射または注入による投与、例えば、皮下注射のための、医薬組成物、送達システムまたは装置を提供する。
【００８８】
患者へ投与され本発明による治療または予防における使用に必要とされるべき本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬ならびに、場合により、さらなる抗糖尿病薬の量は、投与の経路、治療または予防が必要とされる状態の性質および重症度、患者の年齢、体重および状態、併用医薬によって異なり、最終的に、主治医の裁量によるはずであることは理解されるであろう。しかしながら、一般に、本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬、ＧＬＰ−１受容体作動薬および、場合により、さらなる抗糖尿病薬は、組み合わせてのおよび／または交互にもしくは順次にそれらを投与することにより、治療されるべき患者における血糖コントロールが改善される十分な量で医薬組成物または剤形に包含される。
【００８９】
高尿酸血症または高尿酸血症が関係する状態の治療のために、本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬は、患者の血漿グルコース恒常性を乱すことなく、特に、低血糖症を誘発することなく、高尿酸血症を治療するのに十分である量で医薬組成物または剤形に包含される。
腎臓結石の治療または予防のために、本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬は、患者の血漿グルコース恒常性を乱すことなく、特に、低血糖症を誘発することなく、腎臓結石を治療または予防するのに十分である量で医薬組成物または剤形に包含される。
【００９０】
低ナトリウム血症および関係する状態の治療のために、本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬は、患者の血漿グルコース恒常性を乱すことなく、特に、低血糖症を誘発することなく、低ナトリウム血症または関係する状態を治療するのに十分である量で医薬組成物または剤形に包含される。
ＳＧＬＴ２阻害薬の量の下記の好ましい範囲において、本発明による医薬組成物および方法および使用において用いられるべきＧＬＰ−１受容体作動薬および、場合により、さらなる抗糖尿病薬が記載される。これらの範囲は、成人患者、特に、例えば、体重おおよそ７０ｋｇのヒトに関して１日当たりに投与されるべき量を指し、１日に１回または２回の投与に関しておよび投与の他の経路に関しておよび患者の年齢に関してそれ相応に適合させることができる。用量および量の範囲は、個別の活性部分について計算される。有利には、本発明による組合せ療法は、単剤療法において使用されるか従来の治療法において使用される個別のＳＧＬＴ２阻害薬の、個別のＧＬＰ−１受容体作動薬のおよび／または、場合により、個別のさらなる抗糖尿病薬のより低い用量を利用するため、それらの薬剤が単剤療法として使用される場合に被る可能な有害副作用を避ける。
【００９１】
一般に、本発明による医薬組成物、方法および使用におけるＳＧＬＴ２阻害薬の量は、前記ＳＧＬＴ２阻害薬を使用する単剤療法について通常推奨されている量の１／５から１／１までの範囲であることが好ましい。
ＳＧＬＴ２阻害薬の好ましい用量範囲は、１日当たり０．５ｍｇから２００ｍｇまで、さらにより好ましくは、１から１００ｍｇまで、最も好ましくは、１から５０ｍｇまでの範囲である。経口投与が好ましい。したがって、医薬組成物は、上文に述べられている量、特に、１から５０ｍｇまでまたは１〜２５ｍｇを含むことができる。特定の用量強度（例えば、錠剤またはカプセル当たり）は、例えば、式（Ｉ）の化合物、特に、化合物（Ｉ．９）１、２．５、５、７．５、１０、１２．５、１５、２０、２５または５０ｍｇである。活性成分の適用は、１日に１、２または３回、好ましくは、１日に１回行われてもよい。
一般に、本発明による医薬組成物、方法および使用におけるＧＬＰ−１受容体作動薬の量は、前記ＧＬＰ−１受容体作動薬を使用する単剤療法について通常推奨されている量の１／５から１／１までの範囲であることが好ましい。
ＧＬＰ−１受容体作動薬は、典型的には、皮下注射により投与され、例えば、１日に１回、２回、３回以上からに及ぶ。例えば、ＧＬＰ−１受容体作動薬は、食事の約３０〜６０分前に注射を介して皮下に投与される。ＧＬＰ−１受容体作動薬の適当な投与量および剤形は、当業者が決定することができる。
【００９２】
エキセナチドは、通常、５から３０μｇまで、特に、５〜２０μｇ、好ましくは、５〜１０μｇの範囲の投与量で皮下注射により１日に１回、２回またはそれ以上の回数、好ましくは２回投与される。具体的な用量強度は、例えば、１投与当たり５または１０μｇである。エキセナチドの商品名は、バイエッタ（Ｂｙｅｔｔａ）である。例えば、エキセナチドは、各々５μｇの皮下注射を介して１日２回投与される。療法は、少なくとも１カ月にわたって続けられる。投与量は、１０μｇ１日２回まで増やすことができる。各注射の時間は、食事前、例えば、朝の食事前および夕方の食事前の６０分以内であることが好ましい。
【００９３】
エキセナチドＬＡＲは、通常、皮下注射により週１回投与される（０．１〜３ｍｇ、特に、０．５ｍｇ〜２．０ｍｇ、具体的な用量強度は、０．８ｍｇまたは２．０ｍｇである）。
リラグルチドは、通常、皮下注射により１日１回投与される（０．５〜３ｍｇ、特に、０．５ｍｇ〜２ｍｇ、具体的な用量強度は、０．６ｍｇ、０．９ｍｇ、１．２ｍｇまたは１．８ｍｇである）。
タスポグルチドは、通常、皮下注射により週１回投与される（１〜３０ｍｇ、具体的な用量強度は、１ｍｇ、８ｍｇ、１０ｍｇ、２０ｍｇまたは３０ｍｇである）。
セマグルチドは、通常、皮下注射により週１回投与される（０．１〜１．６ｍｇ）。アルビグルチドは、皮下注射により週１回投与される（４〜３０ｍｇ、具体的な用量強度は、４ｍｇ、１５ｍｇまたは３０ｍｇである）。
【００９４】
リキシセナチドは、通常、皮下注射により１日１回投与される（１０〜２０μｇ、具体的な用量強度は、１０μｇ、１５μｇ、または２０μｇである）。
デュラグルチドは、通常、皮下注射により週１回投与される（０．２５〜３ｍｇ、具体的な用量強度は、０．２５ｍｇ、０．５ｍｇ、０．７５ｍｇ、１．０ｍｇ、１．５ｍｇ、２．０ｍｇまたは３．０ｍｇである）。
【００９５】
ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬が、さらなる抗糖尿病薬と組み合わされる場合、さらなる抗糖尿病薬の投与量は、前記さらなる抗糖尿病薬を使用する単剤療法について通常推奨されている投与量の１／５から１／１までの範囲であることが好ましい。単剤療法と比較して個別のさらなる抗糖尿病薬のより低い用量を使用すると、それらの薬剤が単剤療法として使用される場合に被る可能な毒性および有害副作用を避けるか最小限に抑えることができる。
好ましいさらなる抗糖尿病薬としてのメトホルミンに関して、メトホルミンは、通常、約１００ｍｇから５００ｍｇまでもしくは２００ｍｇ〜８５０ｍｇ（１日に１〜３回）、または約３００ｍｇ〜１０００ｍｇ１日に１回、２回もしくは３回の様々な投薬レジメンを使用して１日当たり約５００ｍｇから２０００ｍｇまで、最高で３０００ｍｇまでと様々であってよい投与量で与えられるか、遅延放出性メトホルミンは、約１００ｍｇ〜１０００ｍｇもしくは、好ましくは、５００ｍｇ〜１０００ｍｇ１日に１回もしくは２回、または約５００ｍｇ〜２０００ｍｇ１日１回の投与量で与えられる。特定の用量強度は、メトホルミン塩酸塩２５０、５００、６２５、７５０、８５０および１０００ｍｇであってよい。
【００９６】
１０〜１６歳の小児について、メトホルミンの推奨開始投与量は、１日１回与えられる５００ｍｇである。この投与量が、十分な結果を生み出すことができなければ、投与量を、５００ｍｇ１日２回まで増やすことができる。さらなる増加は、分割投与量（例えば、２つまたは３つの分割投与量）で与えられる、２０００ｍｇの最大１日投与量まで週５００ｍｇずつ行うことができる。メトホルミンを、食物と共に投与し、悪心を減らすことができる。
好ましいさらなる抗糖尿病薬としてのピオグリタゾンに関して、ピオグリタゾンの用量は、通常、約１〜１０ｍｇ、１５ｍｇ、３０ｍｇ、または４５ｍｇ１日１回である。
好ましいさらなる抗糖尿病薬としてのリナグリプチン（ｌｉｎａｇｌｉｐｔｉｎｅ）に関して、リナグリプチン（ｌｉｎａｇｌｉｐｔｉｎｅ）の用量は、通常、約１〜１０ｍｇ、例えば、１、２．５、５または１０ｍｇ１日１回である。
本発明による方法および使用において、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬は、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与される。「組み合わせての投与」という用語は、活性成分が、同時に（ａｔ  ｔｈｅ  ｓａｍｅ  ｔｉｍｅ）、すなわち、同時に（ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ）、または本質的に同時に（ａｔ  ｔｈｅ  ｓａｍｅ  ｔｉｍｅ）投与されることを意味する。「交互の投与」という用語は、最初に、２つの活性成分のうちの１つ、すなわちＳＧＬＴ２阻害薬またはＧＬＰ−１受容体作動薬が投与され、ある期間の後、他の活性成分、すなわち、ＧＬＰ−１受容体作動薬またはＳＧＬＴ２阻害薬が投与され、そのようにして、この投与スキームを１回以上繰り返すことができることを意味する。第一と第二の活性成分の投与の間の期間は、１分から１２時間までの範囲であってよい。組み合わせてまたは交互にである投与は、１日に１回、２回、３回または４回、好ましくは、１日に１回または２回であってよい。「順次に」という用語は、患者へ、第一の活性成分、特に、ＧＬＰ−１受容体作動薬が、第一の期間に１回以上患者へ投与され、続く、第二の期間に１回以上患者へ投与される第二の活性成分、特に、ＳＧＬＴ２阻害薬の投与を意味する。言い換えれば、「順次に」という用語は、第一の期間における、特に、ＧＬＰ−１受容体作動薬での第一療法と、続く、第二の期間における、特に、ＳＧＬＴ２阻害薬での第二療法を包含する。期間は、１日から数日まで、１週〜数週または１カ月〜数カ月の範囲であってよい。一実施形態によれば、第一および第二の期間は、１週から数週まで、特に、１カ月〜数カ月の範囲である。
【００９７】
別個または複数の剤形として、好ましくは、キットオブパーツとして存在する医薬組成物は、患者の個別の治療ニーズに柔軟に合わせるための組合せ療法に有用である。
第一の実施形態によれば、好ましいキットオブパーツは、
（ａ）ＳＧＬＴ２阻害薬および少なくとも１つの薬学的に許容できる担体を含む剤形を含有する第一の容器（ｃｏｎｔａｉｎｍｅｎｔ）、ならびに
（ｂ）ＧＬＰ−１受容体作動薬および少なくとも１つの薬学的に許容できる担体を含む剤形を含有する第二の容器
を含む。
【００９８】
第二の実施形態によれば、好ましいキットオブパーツは、
（ａ）ＳＧＬＴ２阻害薬および少なくとも１つの薬学的に許容できる担体を含む剤形を含有する第一の容器、ならびに
（ｂ）ＧＬＰ−１受容体作動薬および少なくとも１つの薬学的に許容できる担体を含む剤形を含有する第二の容器、ならびに
（ｂ）さらなる抗糖尿病薬（例えば、メトホルミン、ピオグリタゾンまたはリナグリプチン（ｌｉｎａｇｌｉｐｔｉｎｅ））および少なくとも１つの薬学的に許容できる担体を含む剤形を含有する第三の容器
を含む。
【００９９】
第三の実施形態によれば、好ましいキットオブパーツは、
（ａ）ＳＧＬＴ２阻害薬およびさらなる抗糖尿病薬および少なくとも１つの薬学的に許容できる担体を含む剤形を含有する第一の容器、ならびに
（ｂ）ＧＬＰ−１受容体作動薬および少なくとも１つの薬学的に許容できる担体を含む剤形を含有する第二の容器
を含む。
本発明のさらなる態様は、本発明による別個の剤形として存在する医薬組成物および別個の剤形が、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されるべきであるという指示を含むラベルまたは添付文書を含む製造物である。
【０１００】
第一の実施形態によれば、製造物は、（ａ）本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬を含む医薬組成物および（ｂ）医薬品が、本発明によるＧＬＰ−１受容体作動薬を含む医薬品とまたは本発明によるＧＬＰ−１受容体作動薬とさらなる抗糖尿病薬の両方を含む医薬品と、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されてもよいか投与されるべきであるという指示を含むラベルまたは添付文書を含む。
【０１０１】
第二の実施形態によれば、製造物は、（ａ）本発明によるＧＬＰ−１受容体作動薬を含む医薬組成物および（ｂ）医薬品が、本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬を含む医薬品とまたは本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬とさらなる抗糖尿病薬の両方を含む医薬品と、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されてもよいか投与されるべきであるという指示を含むラベルまたは添付文書を含む。
【０１０２】
第三の実施形態によれば、製造物は、（ａ）本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬およびさらなる抗糖尿病薬を含む医薬組成物ならびに（ｂ）医薬品が、本発明によるＧＬＰ−１受容体作動薬を含む医薬品と、例えば、組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されてもよいか投与されるべきであるという指示を含むラベルまたは添付文書を含む。
本発明による医薬組成物の望ましい投与は、好都合には、１日１回でまたは適切な間隔で投与される分割投与として、例えば、１日当たり２回、３回またはそれ以上の投与として提供することができる。
医薬組成物は、液体または固体の形態で経口、非経口（皮下を包含する）または他の投与経路のために製剤化することができる。ＳＧＬＴ２阻害薬の経口投与が好ましい。製剤は、適切な場合には、好都合には、別々の用量単位で提供することができ、薬学の技術分野においてよく知られている方法のいずれかにより調製することできる。すべての方法は、活性成分を、液体担体もしくは微粉化された固体担体または両方のような１つまたは複数の薬学的に許容できる担体と一緒にするステップと、次いで、必要ならば、製品を望ましい製剤に成形するステップとを含む。ＳＧＬＴ２阻害薬化合物（Ｉ．９）を含む医薬組成物の例は、国際公開第２０１０／０９２１２６号に記載されている。ＳＧＬＴ２阻害薬化合物（Ｉ．９）およびリナグリプチンを含む医薬組成物の例は、国際公開第２０１０／０９２１２４号に記載されている。
【０１０３】
本発明のＧＬＰ−１受容体作動薬の注射用製剤は、知られている製剤化技術に従って、例えば、通常、滅菌水を含む適当な液体担体、および、場合により、例えば、溶解性を助けるためまたは保存のためなどのさらなる添加物を使用して調製し、注射用の溶液剤または懸濁液剤を得ることができる。
医薬組成物は、溶液剤、懸濁液剤、乳剤、錠剤、顆粒剤、細粒剤、散剤、カプセル剤、カプレット剤、軟カプセル剤、丸剤、経口溶液剤、シロップ剤、ドライシロップ剤、咀嚼錠剤、トローチ剤、発泡錠剤、点滴剤、速溶解性錠剤、経口速分散性錠剤などの形態で製剤化することできる。ＳＧＬＴ２阻害薬の医薬組成物は、錠剤の形態であることが好ましい。
医薬組成物および剤形は、１つまたは複数の薬学的に許容できる担体を含むことが好ましい。好ましい担体は、製剤の他の成分と適合し、それらのレシピエントに対して有害ではないという意味で「許容できる」ものでなくてはならない。薬学的に許容できる担体の例は、当業者に知られている。
【０１０４】
本発明による医薬組成物は、非経口投与（例えば、注射、例えば、ボーラス注射または連続注入による）のために製剤化することもでき、アンプル、プレフィルドシリンジ、小容積注入内か保存剤が添加されたマルチドーズ容器内の単位投与量形態で提供することができる。組成物は、油性または水性のビヒクル中の懸濁液剤、溶液剤、または乳剤などの形態をとることができ、懸濁化剤、安定化剤および／または分散剤などの製剤用薬剤を含有することができる。あるいは、活性成分は、使用前に、適切なビヒクル、例えば、滅菌されパイロジェンフリーの水での構成のための、滅菌固体の無菌単離により、または溶液からの凍結乾燥により得られる粉末形態であってよい。
本発明のＧＬＰ−１受容体作動薬および／またはＳＧＬＴ２阻害薬の注射用製剤（特に、皮下使用のための）は、知られている製剤化技術に従って、例えば、通常、滅菌水を含む適当な液体担体、および、場合により、例えば、保存剤、ｐＨ調整剤、緩衝剤、等張化剤、溶解性助剤および／またはテンシドなどのさらなる添加物を使用して調製し、注射用の溶液剤または懸濁液剤を得ることができる。加えて、注射用製剤は、さらなる添加物、例えば、薬物（複数可）の放出を遅らせる塩、溶解性修飾剤または沈殿剤を含むことができる。さらに加えて、注射用ＧＬＰ−１受容体作動薬製剤は、安定化剤を含むことができる。本発明による組合せの構成成分ＧＬＰ−１受容体作動薬は、注射（好ましくは、皮下に）により投与されることが好ましい。
【０１０５】
本発明のＳＧＬＴ２阻害薬および／または本発明のＧＬＰ−１受容体作動薬の剤形、製剤および投与に関するさらなる詳細については、科学文献および／または公表特許文書、特に、本明細書で引用されているものを参照されたい。
医薬組成物（または、製剤）は、様々な方法で包装することができる。一般的に、流通のための物品は、適切な形態で１つまたは複数の医薬組成物を含有する１つまたは複数の容器を包含する。錠剤は、典型的には、容易な取扱い、流通および貯蔵のためならびに貯蔵中の環境との長期にわたる接触における組成物の適切な安定性の保証のために適切な一次包装材に詰められる。錠剤のための一次容器は、瓶またはブリスターパックであってよい。
注射のための溶液剤は、さらに包装することができるバイアル、カートリッジまたはプレフィルド（ディスポーザブル）ペンなどの典型的な適当な提供形態で利用することができる。
【０１０６】
物品は、適応症、使用法、用量、投与、禁忌についての情報および／またはそのような治療用製品の使用に関する警告を含有することができる、治療用製品のコマーシャルパッケージに習慣的に包含される指示に言及するラベルまたは添付文書をさらに含むことができる。一実施形態において、ラベルまたは添付文書は、組成物が、上文または下文に記載されている目的のいずれかのために使用することができること表示する。
本発明による医薬組成物および方法は、２つの活性成分のうちの１つのみを含む医薬組成物および方法と比較して、上文に記載されているような疾患および状態の治療および予防において有利な効果を示す。追加の有利な効果は、例えば、有効性、用量強度、用量頻度、薬力学的特性、薬物動態学的特性、より少ない有害効果、便利さ、コンプライアンスなどに関して目にすることができる。
【０１０７】
本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬およびそれらのプロドラッグを製造するための方法は、当業者に知られている。有利には、本発明による化合物は、上文で引用されている特許出願を包含する文献に記載されているような合成方法を使用して調製することができる。製造する好ましい方法は、国際公開第２００６／１２０２０８号および国際公開第２００７／０３１５４８号に記載されている。好ましい化合物（Ｉ．９）に関して、有利な結晶性形態は、その全体が参照により本明細書に組み込まれている国際特許出願国際公開第２００６／１１７３５９号に記載されている。
ＧＬＰ−１受容体作動薬に関して、合成の方法は、当業者に知られており、科学文献および／または公表特許文書、特に、上文で引用されているものに記載されている。
活性成分、特に、ＧＬＰ−１受容体作動薬および／またはさらなる抗糖尿病薬は、薬学的に許容できる塩の形態で存在することができる。活性成分または薬学的に許容できるそれらの塩は、水和物またはアルコール付加体などの溶媒和物の形態で存在することができる。
【０１０８】
本発明の範囲内の上述の組合せおよび方法のいずれも、当技術分野において知られている動物モデルにより試験することができる。下記において、本発明による医薬組成物および方法の薬理学的に関係する特性を評価するのに適しているインビボ試験が記載される：
【０１０９】
本発明による医薬組成物および方法は、ｄｂ／ｄｂマウス、ｏｂ／ｏｂマウス、Ｚｕｃｋｅｒ  Ｆａｔｔｙ（ｆａ／ｆａ）ラットまたはＺｕｃｋｅｒ  Ｄｉａｂｅｔｉｃ  Ｆａｔｔｙ（ＺＤＦ）ラットのような遺伝的に高インスリン性または糖尿病性の動物において試験することができる。加えて、それらは、ストレプトゾトシンで前処理されたＨａｎＷｉｓｔａｒまたはＳｐｒａｇｕｅ  Ｄａｗｌｅｙラットのような実験的に誘発された糖尿病のある動物において試験することができる。
【０１１０】
本発明による組合せの血糖コントロールに対する効果は、上文に記載されている動物モデルにおける経口グルコース耐性試験での単独でのおよび組み合わせてのＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬の単回投与後に試験することができる。血液グルコースの時間経過は、一晩絶食した動物の経口グルコースチャレンジ後に追跡される。本発明による組合せは、ピークグルコース濃度の低下またはグルコースＡＵＣの低下により測定されるように、各単剤療法と比較してグルコースエクスカーションを改善する。加えて、上文に記載されている動物モデルにおける単独でのおよび組み合わせてのＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬の複数回投与後、血糖コントロールに対する効果は、血液におけるＨｂＡ１ｃ値を測定することにより決定することができる。本発明による組合せは、各単剤療法と比較してＨｂＡ１ｃを低減することができる。
ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬の１つまたは両方の可能な投与量低減は、上文に記載されている動物モデルにおけるより低投与量の組合せおよび単剤療法の血糖コントロールに対する効果により試験することができる。より低投与量における本発明による組合せは、プラセボ治療と比較して血糖コントロールを改善することができ、一方、より低投与量における単剤療法は、改善しない。
β細胞の再生および新生に対する本発明によるＳＧＬＴ２阻害薬とＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せの優れた効果は、膵臓インスリン含量の増加を測定することにより、または膵臓切片の免疫組織化学的染色後の形態計測的分析によりβ細胞塊の増加を測定することにより、または摘出膵島におけるグルコース刺激性インスリン分泌の増加を測定することにより、上文に記載されている動物モデルにおける複数回投与後に決定することができる。
【実施例】
【０１１１】
薬理学的例
下記の例は、本発明による組合せの血糖コントロールに対する有益な効果を示している。
（例１）
下記の例は、それぞれの単剤療法と比較したグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体とＧＬＰ−１受容体作動薬エキセンジン−４の組合せ（１〜３９）の血糖コントロールに対する有益な効果を示している。実験動物の使用に関するすべての実験プロトコルは、連邦倫理委員会により再審理され、政府当局により承認されている。経口グルコース耐性試験は、一晩絶食した１２週齢の雄性Ｚｕｃｋｅｒ糖尿病肥満（ＺＤＦ）ラット（ＺＤＦ／ＣＲＬ−Ｌｅｐｒfa）で行った。投与前血液サンプルは、尾部採血により得た。血液グルコースを、グルコメーターで測定し、動物を、血液グルコースについて無作為化した（ｎ＝５／群）。続いて、群は、ビヒクル単独（０．５％水性ヒドロキシエチルセルロース）かまたはグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体を含有するこのビヒクルの単回経口投与を受けた。１５分後、群は、ビヒクル単独（生理食塩水溶液）かまたはエキセンジン−４を含有するこのビヒクルの単回皮下注射を受けた。動物に、皮下注射の３０分後にグルコース（２ｇ／ｋｇ）を経口で投与した。血液グルコースを、その１５分、３０分、６０分、９０分、および１２０分後に尾部血液で測定した。グルコースエクスカーションを、反応性グルコースＡＵＣを計算することにより定量化した。データは、平均値±Ｓ．Ｅ．Ｍ．として示される。両側の対応のないスチューデントのｔ−検定を、群の統計比較のために使用した。ｐ値０．０５未満を、統計的に有意な差を示すと見なした。結果は、図１に示されている。その中で、「Ｃｐｄ．Ａ」は、３ｍｇ／ｋｇの投与量におけるグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体（化合物（Ｉ．９））を意味する。エキセンジン−４は、０．０１ｍｇ／ｋｇで投与した。「組合せＡ＋エキセンジン−４」という用語は、同じ投与量でのグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体とエキセンジン−４の組合せを意味する。対照に対するｐ値は、棒の上の記号により表示されている。単剤療法に対する組合せのｐ値は、図の下に表示されている（*、ｐ＜０．０５；**、ｐ＜０．０１；***、ｐ＜０．００１）。グルコピラノシル置換ベンゼン誘導体は、グルコースエクスカーションを５７％減らし、エキセンジン−４は、グルコースエクスカーションを４０％減らした。組合せは、経口グルコース耐性試験におけるグルコースエクスカーションを８３％減らし、グルコースＡＵＣのこの低下は、各単剤療法に対して統計的に有意であった。
【図１】
2014505087.tif 000012
【手続補正書】
【提出日】平成25年8月21日(2013.8.21)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
（ａ）ＳＧＬＴ２阻害薬、および
（ｂ）ＧＬＰ−１受容体作動薬
を含む医薬組成物。
【請求項２】
ＳＧＬＴ２阻害薬が、式（Ｉ）
【化１】
2014505087.tif 000013
（式中、Ｒ1は、Ｃｌ、メチルまたはシアノを意味し、Ｒ2は、Ｈ、メチル、メトキシまたはヒドロキシを意味し、Ｒ3は、エチル、シクロプロピル、エチニル、エトキシ、（Ｒ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシまたは（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシを意味する）のグルコピラノシル置換ベンゼン誘導体、およびそれらのプロドラッグからなる群から選択される、請求項１に記載の医薬組成物。
【請求項３】
ＳＧＬＴ２阻害薬が、１−クロロ−４−（β−Ｄ−グルコピラノース−１−イル）−２−［４−（（Ｓ）−テトラヒドロフラン−３−イルオキシ）−ベンジル］−ベンゼンである、請求項２に記載の医薬組成物。
【請求項４】
ＧＬＰ−１受容体作動薬が、エキセナチド、エキセナチドＬＡＲ、リラグルチド、タスポグルチド、セマグルチド、アルビグルチド、リキシセナチドおよびデュラグルチドからなる群から選択される、請求項１、２または３に記載の医薬組成物。
【請求項５】
ＧＬＰ−１受容体作動薬が、エキセナチドまたはエキセナチドＬＡＲである、請求項４に記載の医薬組成物。
【請求項６】
ＳＧＬＴ２阻害薬およびＧＬＰ−１受容体作動薬の組合せ使用または同時使用または順次使用に適していることを特徴とする、請求項１から５までのいずれか１項に記載の医薬組成物。
【請求項７】
糖尿病、２型糖尿病およびインスリンまたはＧＬＰ−１受容体作動薬での治療を必要とする疾患または状態からなる群から選択される疾患または状態を治療するための医薬組成物であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする医薬組成物。
【請求項８】
−糖尿病を治療するため、
−インスリンまたはＧＬＰ−１受容体作動薬が必要とされる糖尿病を治療するため、
−低血糖症のリスクを治療、予防または低減するため、
−糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療するため、
−１型糖尿病、２型糖尿病、グルコース耐性障害、空腹時血液グルコース障害、高血糖症、食後高血糖症、過体重、肥満症、代謝症候群、妊娠性糖尿病、嚢胞性線維症に関連する糖尿病からなる群から選択される代謝障害の進行を予防、減速する、代謝障害を遅延または治療すること、または
−血糖コントロールを改善すること、および／または空腹時血漿グルコース、食後血漿グルコースおよび／またはグリコシル化ヘモグロビンＨｂＡ１ｃを低減するため、または
−グルコース耐性障害、インスリン抵抗性および／または代謝症候群から２型糖尿病への進行を予防、減速、遅延する、または止めること、または
−白内障、ならびに腎症、網膜症、神経症、組織虚血、糖尿病足、動脈硬化症、心筋梗塞、急性冠動脈症候群、不安定狭心症、安定狭心症、脳卒中、末梢動脈閉塞性疾患、心筋症、心不全、心臓リズム障害および血管再狭窄などの微小および大血管疾患などの糖尿病の合併症からなる群から選択される状態または障害の進行を予防、減速する、その状態または障害を遅延または治療すること、または
−体重および／または体脂肪を低減すること、または体重および／または体脂肪の増加を予防すること、または体重および／または体脂肪の低減を促進すること、または
−膵臓β細胞の変性および／または膵臓β細胞の機能の低下を予防、減速、遅延または治療すること、および／または膵臓β細胞の機能を改善および／または回復すること、および／または膵臓のインスリン分泌の機能を回復すること、または
−異所性脂肪の異常蓄積に起因する疾患または状態を予防、減速、遅延または治療するため、または
−インスリン感受性を維持および／または改善すること、および／または高インスリン血症および／またはインスリン抵抗性を治療または予防するため、
−移植後発症糖尿病（ＮＯＤＡＴ）および／または移植後代謝症候群（ＰＴＭＳ）の進行を予防、減速すること、またはそれらを遅延、または治療すること、
−微小および大血管疾患および事象、移植片拒絶、感染症、ならびに死亡を包含するＮＯＤＡＴおよび／またはＰＴＭＳが関係する合併症を予防、遅延、または低減すること、
−高尿酸血症および高尿酸血症が関係する状態を治療すること、
−腎臓結石を治療または予防すること、
−低ナトリウム血症を治療すること
からなる群から選択される疾患または状態を治療するための医薬組成物であって、ＧＬＰ−１受容体作動薬およびＳＧＬＴ２阻害薬が、患者へ組み合わせてまたは交互にもしくは順次に投与されることを特徴とする医薬組成物。
【請求項９】
体重減少のための、体脂肪の減少のための、体重の増加を予防するためのまたは体重の増加を減弱するための医薬組成物であって、患者へＧＬＰ−１受容体作動薬が投与され、続いて、ＳＧＬＴ２阻害薬が投与される医薬組成物。
【請求項１０】
ＧＬＰ−１受容体作動薬での治療の終了または中止に続く、体重減少のための、体脂肪の減少のための、体重の増加を予防するためのまたは体重の増加を減弱するためのＳＧＬＴ２阻害薬を含む医薬組成物。
【請求項１１】
過体重または肥満であると診断されている患者において、代謝障害、特に、糖尿病および／または糖尿病に関係する合併症を治療するための医薬組成物であって、患者へのＧＬＰ−１受容体作動薬の投与を含む第一療法と、続く、患者へのＳＧＬＴ２阻害薬の投与を含む第二療法によって特徴付けられる医薬組成物。
【請求項１２】
請求項７、８、９、１０または１１に記載の医薬組成物を製造するための請求項１、２または３に記載のＳＧＬＴ２阻害薬の使用。
【請求項１３】
請求項７、８、９、１０または１１に記載の医薬組成物を製造するための請求項１、４または５に記載のＧＬＰ−１受容体作動薬の使用。
【請求項１４】
患者が、過体重、肥満症、内臓肥満症および腹部肥満症からなる群から選択される状態のうちの１つまたは複数と診断されている個体である、請求項７、８、９、１０または１１のうちの１項に記載の医薬組成物または請求項１２または１３のうちの１項に記載の使用。
【国際調査報告】
2014505087.tif 000014
2014505087.tif 000015