(57)【要約】  直腸切除手術で使用される外科装置は、直腸断端閉鎖装置１を含み、直腸断端閉鎖装置は、通過開口部１０を画定する円形肛門拡張器２と、円形肛門拡張器２の通過開口部１０を通して挿入可能となるように構成された肛門鏡３であって、遠位端部１８を有する、肛門鏡３と、肛門鏡３の遠位端部１８に接続され、直腸切除ゾーンを定める栓子装置４、７と、直腸４６の外側の周りに配列され、かつ栓子装置４、７の直腸切除ゾーンに対して直腸の外側から動かされうるスネアを形成するように構成された、切断装置６２；６４と、を備え、栓子装置４、７は、直腸切除ゾーンで、切断装置６２；６４のための切断ブロックを形成する。
2011502665.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
直腸切除装置（１）を含む、直腸切除手術で使用される外科装置において、
通過開口部（１０）を画定する円形肛門拡張器（２）と、
前記円形肛門拡張器（２）の前記通過開口部（１０）を通して挿入可能となるように構成された肛門鏡（３）であって、遠位端部（１８）を有する、肛門鏡（３）と、
前記肛門鏡（３）の遠位端部（１８）に接続され、直腸切除ゾーンを定める栓子装置（４、７）と、
直腸（４６）の外側の周りに配列され、かつ前記栓子装置（４、７）の前記直腸切除ゾーンに対して前記直腸の外側から動かされることができるスネアを形成するように構成された、切断装置（６２；６４）と、
を含み、
前記栓子装置（４、７）は、前記直腸切除ゾーンで、前記切断装置（６２；６４）のための切断ブロックを形成する、外科装置。
【請求項２】
請求項１に記載の外科装置において、
前記栓子装置（４、７）は、
第１の周辺係留表面（３０）を有する直腸断端閉鎖栓子（４）であって、前記第１の周辺係留表面（３０）は、前記直腸（４６）が前記直腸（４６）の外側から前記第１の周辺係留表面（３０）に対して係留されうるように、構成されている、直腸断端閉鎖栓子（４）と、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）を前記肛門鏡（３）の遠位端部（１８）に取り外し可能に接続する栓子コネクタ（５）と、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）から遠位に配列され、第２の周辺係留表面（５３）を有する遠位栓子（７）であって、前記第２の周辺係留表面（５３）は、前記直腸（４６）が前記直腸（４６）の外側から前記第２の周辺係留表面（５３）に対して係留されうるように、構成されており、前記第１および第２の係留表面（３０、５３）は、隣接する２つの係留平面を定める、遠位栓子（７）と、
前記隣接する２つの係留平面間で前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）を接続するラッチ部材（８）であって、前記２つの係留平面間での前記直腸（４６）の切除のための前記切断ブロックを形成する、ラッチ部材（８）と、
を含む、外科装置。
【請求項３】
請求項２に記載の外科装置において、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）の前記係留表面（３０、５３）は、周辺溝（３１、５５）を形成して、直腸断端閉鎖栓子（４）および遠位栓子（７）の周りでの係留スネア（３４、３４’；３５）の位置付けおよび締め付けを容易にする、外科装置。
【請求項４】
請求項２に記載の外科装置において、
前記直腸（４６）を、前記直腸断端閉鎖栓子（４）に対して、また、前記遠位栓子（７）に対してそれぞれ、係留するための歯付きジップタイ（３４、３４’）、
を含む、外科装置。
【請求項５】
請求項２に記載の外科装置において、
直腸断端（４７）の上に挿入されるように、また、前記第１の係留表面（３０）から遠位で、前記第１および第２の係留表面（３０、５３）間で前記直腸（４６）を横切開するように、構成された、高周波スネア（６２）、
を含む、外科装置。
【請求項６】
請求項３に記載の外科装置において、
前記第１および第２の係留表面（３０、５３）に向かい合うよう意図された前記締め付けスネアの内表面は、前記係留表面（３０、５３）の形状におおよそ相補的に成形されている、外科装置。
【請求項７】
請求項２に記載の外科装置において、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）双方の上に延びるような幅を有し、直腸管腔を横切開する間に前記切断器具による直腸横切開中に両係留平面間で切り離されうる、係留テープ（３５）、
を含む、外科装置。
【請求項８】
請求項７に記載の外科装置において、
前記係留スネアおよび前記切断器具は、前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）の双方を覆う幅を有する前記ループ状テープ（３５）、ならびに、前記ループ状テープ（３５）に固定され、テープ（３５）の中心線に沿って平行に延びる切断スネア（６４）を含む、単一の切開手術もしくは腹腔鏡装置に統合されている、外科装置。
【請求項９】
請求項２に記載の外科装置において、
係留テープアプライヤ（７３）、
を含み、
前記テープアプライヤ（７３）は、
近位ハンドル（７４）、
遠位テープ固定組立体（７５）、
ハンドル（７４）から前記テープ固定組立体（７５）まで延びる細長いシャフト（７９）、
を含み、
前記テープ固定組立体（７５）は、位置付けおよび締め付け中に前記テープ（３５）を支持するテープホルダー座部（７６）、手動で動く部材（７７）により作動可能なテープ引張機構、および、テープロック装置を含む、外科装置。
【請求項１０】
請求項９に記載の外科装置において、
前記テープアプライヤ（７３）は、前記テープ固定組立体（７５）に収容され、かつ切断作動部材（７８）を通じて手動で動作可能な機械的切断ブレードを備えた切断機構をさらに含む、外科装置。
【請求項１１】
請求項９に記載の外科装置において、
前記テープアプライヤ（７３）は、前記ハンドル（７４）の電気スイッチにより動作可能である、付随の通電回路を備えた抵抗切断エッジをさらに含む、外科装置。
【請求項１２】
請求項９に記載の外科装置において、
切断スネアが、前記係留テープ（３５）に接続され、前記テープアプライヤ（７３）は、切断スネア引張機構、および前記切断スネアのための通電回路を含む、外科装置。
【発明の詳細な説明】
【開示の内容】
【０００１】
〔説明〕
本発明は、特に小さなまたは中間のサイズの直腸カルチノイド腫瘍がある患者の治療において、下部直腸を切除するための外科装置および方法に関する。
【０００２】
下部直腸切除を行う既知の外科技術は、切開手術によって、または二重ステープル技術としても知られるKnight-Griffen技術を用いて腹腔鏡下で、行われうる、いわゆる低位前方切除術（ＬＡＲ）である。全身麻酔下で、直腸は、腹腔鏡の直接観察下で、または切開手術により、外側靭帯の分割を含め、仙骨から分離される（mobilized）。腸は、例えば直線状ステープラを用いてＳ字結腸と直腸との間で分割される。（腫瘍を含む）下部直腸は、その後、直線状または曲線ステープラ（linear or contour stapler)を用いて横切開される。
【０００３】
このように、ステープル留めされた近位結腸断端およびステープル留めされた直腸断端が形成され、これらは、結腸‐直腸の連続性を再確立するために結合される必要がある。
【０００４】
このために、円形ステープラのアンビルが、例えば左下腹部の、小さな皮膚切開部を通して近位結腸断端に導入され、円形ステープラのシャフト・カートリッジ装置が、肛門を介し直腸断端を通して挿入される。円形ステープラのシャフトおよびアンビルは、次に、腹腔鏡観察下で再び近づけられて、閉じられ発射させられる。この端々吻合術中、円形ステープルラインが、使用済みステープルの以前のライン上に放たれて、直腸の横切開（ステープルの交差）を行い、これにより、吻合部位での漏れが生じうる。
【０００５】
さらに、腹腔鏡手術および切開手術双方における既知の装置および処置では、外科医が、切除部位に到達すること、および、切り取られるべき腫瘍に対する正確な位置に、外科用切断器具（カッター‐ステープラ）を置くことは、困難である。特に、腫瘍の位置により、肛門管を通して直腸を裏返すことが不可能になり、直腸断端の横切開部が切開または腹腔鏡によるステープル留めで形成される場合には、切除は、腫瘍を直接可視化せずに盲目的に行われる。
【０００６】
したがって、結腸および直腸断端の低位前方直腸切除術および端々吻合術に関して、先行技術の器具および方法の欠点を克服する、自由に使える外科装置および方法を有する必要性がある。
【０００７】
したがって、本発明の目的は、内視鏡‐腹腔鏡または内視鏡‐切開を組み合わせた直腸切除介入における直腸断端閉鎖用の外科装置であって、先行技術に関して挙げた欠点を克服する特徴を有する、外科装置を提供することである。
【０００８】
前記の目的の範囲内で、本発明の特定の目的は、結腸および直腸断端の端々吻合術中にステープルラインの交差を予防または低減する、直腸断端閉鎖装置および方法を提案することである。
【０００９】
本発明のさらなる特定の目的は、切り取られるべき腫瘍または病変を直接目視制御することができる、直腸切除装置および方法を提案することである。
【００１０】
これらの目的は、直腸切除装置を含む、直腸切除手術に使用される外科装置により達成され、この外科装置は、
通過開口部を画定する円形肛門拡張器と、
円形肛門拡張器の通過開口部を通して挿入可能となるように構成された肛門鏡であって、遠位端部を有する、肛門鏡と、
肛門鏡の遠位端部に接続され、直腸切除ゾーンを定める栓子装置と、
直腸の外側の周りに配列され、かつ栓子装置の直腸切除ゾーンに対して直腸の外側から動かされることができるスネアを形成するように構成された、切断装置と、
を含み、
栓子装置は、直腸切除ゾーンで、切断装置のための切断ブロックを形成する。
【００１１】
本発明のこれらの目的および利点、ならびに他の目的および利点は、添付図面およびその説明から明らかになるはずである。添付図面およびその説明は、本発明の実施形態を例示したものであり、前述した本発明の概説、および以下に記載する実施形態の詳細な説明と共に、本発明の原理を説明するのに役立つ。
【００１２】
いくつかの図面にわたって同様の参照符号が同様の構成要素を示している図面を参照すると、図１は、直腸切除介入で直腸断端閉鎖するための外科装置１を示している。
【００１３】
装置１は、円形肛門拡張器２と、肛門鏡３と、直腸断端閉鎖栓子４と、栓子コネクタ５と、遠位栓子７を備えた遠位プレート６と、ラッチ部材８と、を含む。
【００１４】
外科装置の説明全体にわたり、「遠位」および「近位」という表現は、外科医の視点に関連している。胃腸管について、「遠位」という表現は、「口に向かう」ことを示し、「近位」という表現は、「肛門に向かう」ことを示す。
【００１５】
円形肛門拡張器２（ＣＡＤ）は、円柱リング壁（circular cylindrical ring wall）９を含み、この円柱リング壁９は、直腸に経肛門的に挿入されるように構成されており、通過開口部１０を内部に画定している。通過開口部１０は、可視化および手術のため、経肛門的アクセス開口部を提供し、内側の括約筋および肛門壁を損傷から保護する。接続部分１１がリング壁９の近位端部に配列されており、この接続部分１１は、直腸の内側でリング壁９を保持するように構成されている。接続部分１１は、対向する２つの平坦な翼部１２、１３を含み、これらは、リング壁９から側方外側に突出しており、患者の肛門および肛門周囲領域の解剖学的構造に適応するように近位に傾斜している。各翼部１２、１３は、幅の狭いボトルネック部分１４と、肛門の内部で装置１の位置を固定するために患者の肛門周囲の皮膚に縫い付けられるように構成されたリング型の端部１５と、を形成している。
【００１６】
肛門鏡３は、ワーキングチャネル１７を画定する、長さ方向に真っ直ぐな円筒形状を有する側壁１６と、遠位端部１８と、を含む。側壁１６は、挿入可能であり、円形肛門拡張器２のリング壁９の内側で長さ方向に（遠位−近位方向Ｄ−Ｐに）並進運動可能および回転可能であり、また、近位エッジ１９またはフランジを含む。近位エッジ１９またはフランジは、リング壁９の内部表面を越えて半径方向に延び、往復運動表面の終わり（end of stroke surface）を定めることができ、これにより、肛門鏡３が直腸内部でリング壁９を通ってあまり遠くまで挿入されることを防ぐ。平坦なハンドル部分２０は、近位エッジ１９から側方‐近位に突出しており、肛門拡張器のリング壁９内側で肛門鏡３を手動で回転および並進運動させることを可能にするように構成されており、直腸断端閉鎖栓子および遠位プレートが接続される遠位端部１８の位置を、除去される予定の腫瘍または病変に対して調節する。
【００１７】
肛門鏡３の遠位端部１８は、直腸断端閉鎖栓子４に隣接表面を提供するように構成された遠位端部壁２１と、直腸断端閉鎖栓子４を肛門鏡３の遠位端部壁２１に対してしっかりと保持する１つ以上の栓子コネクタ５を受容するよう構成された１つ以上の座部と、を含む。ある実施形態によると、遠位端部壁２１は、肛門鏡３の長さ方向軸におおよそ垂直に配列された、実質的に平坦なリング壁を含む。リング壁２１は、直腸断端閉鎖栓子４を肛門鏡の遠位端部１８に対してロックするために、栓子コネクタ５がリング壁２１を通過して直腸断端閉鎖栓子４に係合しうるように寸法を決められた貫通穴２２を形成する。
【００１８】
代替的実施形態によると、遠位端部壁２１は、例えばスナップ係合、ねじ留め（screwing）または圧入により、直腸断端閉鎖栓子４に直接係合する座部を画定する。
【００１９】
さらなる実施形態によると、直腸断端閉鎖栓子４は、肛門鏡３と一体的に形成されており、直腸断端閉鎖栓子４を肛門鏡３から分離するために破壊が生じる予定の点もしくは線を有する破壊ひも（breaking tie）、破壊リブまたは破壊壁などのコネクタによって、遠位端部壁２１または側壁１６に接続される。
【００２０】
肛門鏡３の遠位端部１８は、１つ以上の窓開口部２３をさらに含み、窓開口部２３は、直腸断端閉鎖栓子４および遠位栓子５を越えて半径方向に延び、腫瘍４８または他の病変およびその縁を直接経肛門的に可視化することを可能にする。これにより、外科医は、腫瘍に対して外科装置を正確に置き、したがって、切除場所および直腸断端形成をよりよく制御することができる。
【００２１】
ある実施形態によると、肛門鏡３の遠位端部１８は、おおよそ円錐台型の窓リング（truncated cone shaped window ring）２４を含み、この窓リングは、円筒側壁１６の遠位エッジ（円錐台の大きいほうの基部を形成する）を遠位端部壁２１（円錐台の小さいほうの基部を形成する）に接続する、少なくとも１つ、好ましくは３または４つの傾斜バー２５を備えている。バー２５と遠位端部壁２１と側壁１６との間に画定された窓開口部２３は、遠位端部壁２１の外側で半径方向に延び、栓子４および７から遠位の領域に対する直接的な視覚アクセスまたはさらに器具アクセスを提供する。
【００２２】
側壁１６の内側の凹状表面２６において、例えばセンチメートルの目盛りを示す、段階的な一連のマーク２７が印刷されるか、エンボス加工されるか、または別様に施されて、肛門鏡の挿入深さおよび肛門縁からの遠位端部１８の距離を直接視覚表示している。各マーク２７は、側壁１６の近位端部領域における固定基準点からの距離を示す中心の数字、およびその数字のどちらかの側に延びる１つまたは２つの基準線を含むことができ、このため、比較的長い管状ワーキングチャネル１７によりもたらされる困難な視覚的見通し（difficult visual prospective）で損なわれることなく、その数字にあまり近接して位置していない器具にも特定の距離を容易に関連付けることができる。
【００２３】
既に述べたように、肛門鏡３は、円形肛門拡張器２のリング壁９によりスライド可能かつ回転可能に受容されており、肛門縁から約５〜１５ｃｍの深さまでアクセスを提供するためリング壁９から遠位に突出するような長さを有している。
【００２４】
肛門拡張器２のリング壁９は、その内表面において、円周方向に延びる一群の平行なラッチリブ６７を画定し、肛門鏡３の側壁１６は、その外表面において、円周方向に延びる一群の平行な対応ラッチリブ６８を画定し、対応ラッチリブ６８は、対応ラッチリブ６８が肛門拡張器２に対する肛門鏡２の回転運動によりラッチリブ６７に係合され、またラッチリブ６７から係合解除されうるように、構成されている。係合解除された構成では、肛門鏡３は、肛門拡張器２の内部を遠位‐近位方向に並進運動することができ、係合された構成では、肛門鏡３は肛門拡張器２に対してロックされる。
【００２５】
このために、ラッチリブ６７および対応ラッチリブ６８は、肛門拡張器および肛門鏡の向かい合う表面の周辺の限られた部分に沿ってのみ延び、ロックされていない構成では、ラッチリブ６７は、肛門鏡３の、対応ラッチリブがないゾーンに位置付けられうる。
【００２６】
直腸断端閉鎖栓子４は、肛門鏡３の遠位端部壁２１に対して保持されるように構成された実質的に平坦な近位端面２８を備えた、リング本体を含む。通路ゾーン２９がリング本体に形成され、通路ゾーン２９は、円形ステープル留め装置４１のトロカール４０が直腸断端閉鎖栓子４を通過し、端々吻合術中にステープル留め装置４１のステープル固定組立体４２およびアンビル４３を連結させるように構成されている。このような通路ゾーン２９は、チャネル２９として、または代わりに、ゴムもしくは発泡ポリマー（expanded polymer）などの容易に貫通可能な材料で作られた部分として、具体化されうる。したがって、直腸断端閉鎖栓子４のリング本体は、必ずしも最初からではないが、円形ステープル留め装置４１のトロカール４０によって穿刺されると、環状形状になる。
【００２７】
直腸断端閉鎖栓子４のリング本体は、第１の外側周辺係留表面３０を含み、係留表面３０は、栓子４の周辺一面に延びており、迫台（abutment）を提供するよう意図されており、この迫台に対して、直腸４６の管腔が外側から係留され、直腸断端４７の閉鎖部を形成することができる。
【００２８】
ある実施形態によると、第１の係留表面３０は、直腸の周りに位置付けられ、その後、切開手術または腹腔鏡検査により締め付けられうるスネア３４の位置付けおよび締め付けを容易にするように、周辺溝３１を含む。周辺溝３１のおかげで、スネア３４を締め付ける間、スネア３４は、第１の係留表面３０の上に正確にスネア３４を位置付けるように付勢され、直腸４６の環状構造が、周辺溝３１の内側においてスネア３４と第１の係留表面３０との間で押される。
【００２９】
直腸断端閉鎖栓子４は、遠位プレート６を直腸断端閉鎖栓子４に接続するために設けられる連結座部３２をさらに含む。ある実施形態によると、連結座部３２は、直腸断端閉鎖栓子４の遠位端面３３付近に形成され、溝として、あるいは、遠位プレート６の、または代わりに専用の別個のラッチ部材８の、対応する歯もしくはエッジに係合するのに適したアンダーカット部を有する空洞として具体化されうる。
【００３０】
栓子コネクタ５が設けられる場合、栓子コネクタ５は、直腸断端閉鎖栓子４を肛門鏡３の遠位端部１８に連結する。既に述べたように、栓子コネクタ５は、肛門鏡３および直腸断端閉鎖栓子４の一体部分として具体化されてよく、これらは、単一部品として製造されており、直腸断端閉鎖栓子４を肛門鏡３から分離するために破壊が生じるよう意図された点または線を備えている。
【００３１】
代わりに、栓子コネクタ５は、直腸断端閉鎖栓子４および肛門鏡の遠位端部１８のいずれかに形成され、かつ直腸断端閉鎖栓子４および肛門鏡の遠位端部１８のうち他方それぞれに取り外し可能に係合するように構成された、接続部分として具体化されてよい。
【００３２】
図１および図２に示された例示的な実施形態によると、栓子コネクタ５は、直腸断端閉鎖栓子４、および肛門鏡の遠位端部１８のコネクタ受容座部の双方に係合する、２つの弾性バネ５１、５２を含む。それらの動作位置にくると、弾性バネ５１、５２は、遠位端部壁２１の穴２２を通り、また、直腸断端閉鎖栓子４の通路チャネル２９を少なくとも部分的に通って、延びる。バネ５１、５２の近位端部４９が、肛門鏡３のワーキングチャネル１７を通じて把持器具５０によりアクセス可能となるように位置付けられる。これにより、バネ５１、５２を把持し、バネ５１、５２を除去、切断、もしくは破壊して、肛門鏡３を直腸断端閉鎖栓子４から分離することが可能になる。
【００３３】
ある実施形態によると、栓子コネクタは、肛門鏡の遠位端部１８により回転可能に支持された差し込みピンコネクタ６９を含む。差し込みピンコネクタ６９は、直腸断端閉鎖栓子４に形成された対応する差し込みピン座部７１に取り外し可能に係合するように構成された遠位差し込みピン鍵（distal bayonet key）７０と、肛門鏡のワーキングチャネル１７内に近位に突出しており、外科用把持装置により経肛門的に把持および回転される予定の作動部分７２と、を含む。作動部分７２は、平坦なプレート様の形状を有し、差し込みピンコネクタ６９は、栓子が連結した構成において、作動部分７２が肛門鏡の窓リング２４の傾斜バー２５と整列して、視覚的アクセスを妨げないように、構成される（図１８、図１９）。
【００３４】
遠位プレート６は、直腸断端閉鎖栓子４から遠位に配列され、また、第２の周辺係留表面５２を有する、遠位栓子７を含む。
【００３５】
直腸断端閉鎖栓子４と同様に、第２の係留表面５２も遠位栓子７の周辺一体に延びてよく、迫台を提供するよう意図されており、この迫台に対して、直腸４６の管腔が外側から係留されて、除去される予定の直腸部分５４の閉鎖部を形成することができる。
【００３６】
ある実施形態によると、第２の係留表面５２は、直腸４６の周辺に位置付けられ、その後、切開手術または腹腔鏡検査により締め付けられうる第２のスネア３４'の位置付けおよび締め付けを容易にするように、第２の周辺溝５５を含む。第２の周辺溝５５のおかげで、スネア３４'の締め付け中、スネア３４’は、第２の係留表面５２の上に正確にスネア３４’を位置付けるように付勢され、直腸４６の環状構造が、周辺溝５５の内側においてスネア３４'と第２の係留表面５２との間で押される。
【００３７】
遠位プレート６、より正確にはその遠位栓子７は、遠位プレート６を直腸断端閉鎖栓子４に接続するために設けられる、連結座部５６を含む。
【００３８】
ある実施形態によると、連結座部５６は、遠位栓子７の近位端面５７付近に形成され、溝として、あるいは直腸断端閉鎖栓子４の、または代わりに専用の別個のラッチ部材８の、対応する歯もしくはエッジに係合するのに適したアンダーカット部を有する空洞として、具体化されうる。
【００３９】
ある実施形態によると、遠位プレート６は、遠位拡大部分、例えば遠位栓子７から遠位に配列され、肛門拡張器２の通過開口部１０の内径より小さな直径を有する拡大リング５８を含み、直腸断端閉鎖栓子４および遠位プレート６を備えた肛門鏡３の挿入を可能にする。
【００４０】
拡大リング５８は、少なくとも１つ、好ましくは３または４つの傾斜バー５９により遠位栓子７に接続される。バー５９と拡大リング５８との間に画定された自由空間は、窓開口部６０を提供し、窓開口部６０は、遠位栓子７の外側で半径方向に延び、遠位栓子７から、また拡大リング５８から遠位の領域に対する直接的な視覚アクセス、またはさらに器具アクセスを提供する。
【００４１】
本発明のある態様によると、外科装置は、遠位拡大リング５８と遠位係留平面（遠位栓子７の係留表面５３により定められる）ならびに切除平面（栓子４、７間）との間の距離が、腫瘍または病変の境界と切除平面および組織圧搾ゾーンとの間に十分なゆとりをもたらすように設計され、腫瘍の前に拡大リング５８を正確に位置付けると、切除平面の標準化された再現可能な位置付けが自動的に決定されるようになっている。
【００４２】
本発明のある態様によると、遠位栓子７は、実質的に不浸透性のブロックとして構成され、漏れおよび腫瘍播種は、直腸部分５４の切除および除去のいずれの間も、妨げられる。
【００４３】
遠位プレート６の全体的な円錐台形状、および肛門鏡３の遠位端部１８の全体的な円錐台形状は、全体的な周辺溝を画定し、この溝は、ガイダンスを与え、以下に詳細に述べる係留スネア３４、３４’、バンドもしくはテープ３５の正確な位置付けを容易にする。
【００４４】
既に言及したように、遠位プレート６は、異なる方法で直腸断端閉鎖栓子４に接続されてもよい。ある実施形態によると、ラッチ部材８が設けられてよく、ラッチ部材８は、直腸断端閉鎖栓子４の連結座部３２と係合するように構成された近位フランジ３６と、遠位プレート６の遠位栓子４に形成された対応する連結座部５６と係合するように構成された遠位フランジ３７と、を有する。健康な直腸断端４７と腫瘍４８を含む不健康な管腔部分とをそれぞれの栓子４、７の周りで締め付けた後に、それらを分離するため、栓子４、７間における取り外し可能または可逆的な接続をもたらすようにラッチ部材８を構成するのが望ましい。
【００４５】
これは、例えばスナップ嵌めまたは圧入によって、あるいは、直腸切除に使用される同じ切断装置により切り離されうる材料（ゴム、ポリマー）でラッチ部材８を製造することによって、ラッチ部材８の連結フランジ３６、３７、および栓子４、７のそれぞれの連結座部３２、５６が取り外し可能に係合できるようにそれらを構成することにより、得ることができる。このために、ラッチ部材８は、切断装置用の切断ブロック、例えば、腹腔鏡用高周波スネア６２を形成するように構成されうる。
【００４６】
さらに、対向する周辺ガイド表面３９が、ラッチ部材８自体に、または単独で、もしくはラッチ部材８と共に周辺切断溝６１を画定する栓子４、７に、形成されてよい。周辺切断溝６１は、切断装置が、対応する第１の係留表面３０および第２の係留表面５３により決定された第１および第２の係留平面間において所定の切断平面に切断装置自体を位置付けることを促すものである。
【００４７】
ある実施形態によると、直腸断端閉鎖栓子４および遠位栓子７は、肛門鏡３の長さ方向軸Ｌにおおよそ同軸であり、肛門鏡の側壁１６および遠位プレートの拡大リング５８の直径より小さい直径を有し、栓子４、７越しに腫瘍を直接経肛門的に可視化することを可能にする。
【００４８】
再び締め付けスネア３４、３４’を見ると、ある実施形態によると、歯付きジップタイが、直腸断端閉鎖栓子４および遠位栓子７それぞれに対して直腸４６を係留するのに使用されうる（図４、図６）。歯付きジップタイは、ラチェットのような一方向で逆戻りしない締め付け（ratchet like one way and non return tightening）をもたらす。
【００４９】
係留スネア３４、３４’は、腹腔鏡下で、または切開処置によって適用されうる。
【００５０】
代わりに（図１５〜図１７）、締め付けスネアは、直腸４６の周りで係留され、ロック部材、例えばステープルもしくはクリップ６３またはラチェット状の歯付きロック部分によって、組織圧迫構成でロックされることができる。
【００５１】
ある実施形態によると、第１の係留表面３０および第２の係留表面５３に向かい合うことになっている締め付けスネアまたは締め付けバンドの内表面は、係留表面３０、５３の形状、特に周辺溝３１、５５の形状におおよそ相補的に成形されている。
【００５２】
直腸断端閉鎖栓子４および遠位栓子７双方の上に延びるような幅を有し、直腸管腔を横切開するのに使用される同じ切断器具による直腸の横切開中に両係留平面間で切り離されうる、係留テープ３５を提供することもまた企図される。
【００５３】
ある実施形態によると、係留スネアおよび切断器具は、直腸断端閉鎖栓子４および遠位栓子７の双方を覆う幅を有するループ状テープ３５、ならびにループ状テープ３５に固定され、テープ３５の中心線に沿ってテープ３５の延長部に平行に延びる切断スネア、例えば高周波スネア６４または機械的もしくは機械的振動切断スネア、を含む、単一の切開手術もしくは腹腔鏡装置に統合されている。このように、締め付けられたテープ３５により、切断中、統合された切断スネア（例えばＲＦスネア６４）の正確な位置が保証される。
【００５４】
図２０、図２１は、切開手術および／または腹腔鏡用係留テープアプライヤ７３の例示的な非限定的実施形態を示す。アプライヤ７３は、近位ハンドル７４、遠位テープ固定組立体７５、および細長く真っ直ぐなまたは湾曲したシャフト７９を含み、シャフト７９は、ハンドル７４からテープ固定組立体７５まで延びる。テープ固定組立体７５は、位置付けおよび締め付け中にテープ３５を支持するテープホルダー座部７６と、レバー７７もしくは手動で動く他の部材によって作動可能なテープ引っ張り機構と、ステープルファスナー、クリップアプライヤとして、またはテープの一端部に直接設けられたラチェット様歯付きロック座部として、具体化されうるテープロック装置と、を含む。
【００５５】
テープアプライヤ７３は、テープ固定組立体７５に収容され、かつ切断作動部材、例えばノブ７８を通じて手動で動作可能である、切断機構に接続された機械的切断ブレードを含む、切断機構も含む。代わりに、加熱可能、例えば通電回路（energizing circuit）と結合した抵抗切断エッジが設けられてよく、これは、ハンドル７４の電気スイッチを動かすことによって作動されうる。
【００５６】
ＲＦまたは機械的切断スネアが係留テープ３５に統合されている場合、テープアプライヤ７３はまた、切断スネア引張機構と、切断スネア用の通電回路と、を含みうる。
【００５７】
さらなる実施形態によると、周辺切断ブレードが第１および第２の係留表面間に設けられてよく、このブレードは、直腸を第１および第２の係留表面に対して締めている間に、直腸管腔がブレードに押し付けられ、内側から切り離されるように、構成されうる。
【００５８】
代わりに、切断ブレードが、第１および第２の係留表面間に回転可能に据え付けられてよく、ブレードは、手動で動作可能な回転ロッドによって生じる回転運動により、管腔壁組織を通って動かされうる。回転ロッドは、切断ブレードにねじれ係合し、肛門鏡のワーキングチャネル１７内部に延びている。
【００５９】
当業者は認識するであろうが、前述の係留テープアプライヤは、腹腔鏡検査もしくは切開手術により低位前方直腸領域に難なくアクセスすること、および、制御可能な牽引力で係留テープを取り付け、従来の技術と比べてより好ましい作業位置で切除を行うこと、を可能にする。
【００６０】
本発明のさらなる態様によると、円形ステープル留め装置４１が提供され、ス円形テープル留め装置４１は、ハンドルと、挿入シャフトと、アンビル接近機構、ステープル駆動機構および切断機構が結合されるステープル固定組立体４２と、を備えたステープラ主要本体６５を含む。円形ステープル留め装置４１は、近位ステープル成形表面および近位に突出する接続シャフト４４を備えたアンビル４３をさらに含む。接続トロカール４０が、アンビル接近機構に動作可能にリンクされており、ステープル固定組立体４２から遠位に突出している。接続トロカール４０および接続シャフト４４は、互いに取り外し可能に係合するように、また、張力を伝達する形でアンビル４３を円形ステープル留め装置４１の主要本体６５に連結するように、構成されている。円形ステープル留め装置４１は、直腸断端４７を近位結腸断端６６と端々吻合するのに特に適している。このために、ステープル固定組立体４２の外径は、肛門拡張器２の通過開口部１０の内径よりわずかに小さい。
【００６１】
さらに、ステープル固定組立体４２および／またはアンビル４３は、直腸断端閉鎖栓子４の外径および軸方向長さより大きい直径および深さを有する、組織受容空洞４５を画定する。特に、組織受容空洞４５は、係留スネア（その張り出したレースは、吻合を行う前に切り離されてよい）およびクランプされた組織の輪（clamped tissue ring）と共に直腸断端閉鎖栓子４を受容するのに十分な直径および深さを有する。
【００６２】
さらなる実施形態によると、外科装置は、直腸壁を通り抜けるように、また直腸管腔の外側から見えるように十分強い光信号によって第１の係留表面３０および／または第２の係留表面５３ならびに／あるいは切除平面をマークするように構成された照明手段を含んで、係留スネアおよび切除の正確な位置を示す。このような照明手段は、肛門鏡に沿って延び、少なくとも部分的に透明であってよい第１の係留表面３０および第２の係留表面５３付近で終端をなす、光ファイバーの光線伝達手段を含んでよい。
【００６３】
図３〜図１４は、本発明による外科装置によって、直腸切除、直腸断端閉鎖および直腸断端の端々吻合術を行う方法を示している。
【００６４】
円形肛門拡張器２を患者の肛門に導入し、円形肛門拡張器２を滞留縫合糸（stay sutures）で肛門周囲の皮膚上に固定した後、直腸断端閉鎖栓子４および遠位プレート６を保持する肛門鏡３が、拡張器２の通過開口部１０に導入され、拡張器２に対して所定の位置でロックされる（図３）。
【００６５】
円形肛門拡張器２を通して肛門鏡３を挿入する間、肛門鏡は、肛門拡張器に対して角度のついた位置で保持され、肛門拡張器２のラッチリブ６７および肛門鏡３の対応ラッチリブ６８は干渉せず、それにより、肛門鏡３の長さ方向（近位‐遠位）の動きが可能になる。いったん肛門鏡３が正確な挿入深さで位置付けられると、肛門鏡３は、肛門拡張器２に対して回転され、ラッチリブ６７が対応ラッチリブ６８に係合し、それによって、肛門拡張器２に対して長さ方向に肛門鏡３がロックされる。
【００６６】
第１および第２の係留スネア、特にジップタイ３４、３４’は、腹腔鏡検査または切開手術により直腸４６の周りでループにされる（図４）。
【００６７】
肛門鏡およびジップタイの位置付けは、肛門鏡の遠位端部１８および遠位プレート６の窓開口部２３、６０を通じて直接経肛門的に可視化することにより支援される（図５）。
【００６８】
外科装置は、遠位拡大リング５８と遠位係留平面（遠位栓子７の係留表面５３により定められる）ならびに切除平面（栓子４、７間）との間の距離が、腫瘍または病変の境界と切除平面および組織圧搾ゾーンとの間の正確なゆとりを決定するように設計されることに留意されたい。したがって、遠位拡大リング５８を備えた遠位プレート６を腫瘍の前に位置付けることにより、腫瘍と組織圧搾ゾーンおよび切除平面との間の標準化された再現可能なゆとりを得ることが可能である。
【００６９】
腫瘍４８に対する直腸断端閉鎖栓子４の正確な位置付けが達成されたら、ジップタイ３４は、直腸断端閉鎖栓子４および遠位栓子７それぞれの第１の係留表面３０および第２の係留表面５３の周りで締め付けられ、それにより、肛門鏡３により支持および安定化される栓子４、７の周りで直腸断端が締められる。肛門鏡３に対して栓子は依然としてしっかり接続されている。この段階で、栓子４、７の周辺溝３１および５５は、ジップタイ３４、３４’を受容し、ジップタイの正確な位置付けを確実にする（図６、図７）。直腸４６を栓子４、７に対してシールした後、２つの係留平面間で切除を行うことができる。このために、切開手術または腹腔鏡用切断装置が所定位置に持ってこられ、直腸は、両ジップタイ３４、３４’間で横切開される。ある実施形態によると、直腸断端４７の上に挿入され、遠位栓子７と直腸断端閉鎖栓子４との間で締め付けられる、ＲＦスネア（図８）の使用が企図される。ガイド表面３９のおかげで、切断溝６１が両栓子４、７間に設けられ、切断溝６１は、ＲＦスネア６２が横切開中に自己整列するのを可能にする。
【００７０】
本発明のある実施形態によると、切断器具は、直腸およびラッチ部材８の双方を完全に貫通して切断し、それにより、除去されるべき直腸管腔部分５４から直腸断端を、遠位プレート６から直腸断端閉鎖栓子４を分離する（図８、図９、図１０）。
【００７１】
別の実施形態によると、切断器具は、直腸を切り開くが、ラッチ要素８は横切開せず、ラッチ要素８は、その後、遠位栓子または直腸断端閉鎖栓子から係合解除され、それらの栓子を互いに分離することができる。
【００７２】
直腸切除が完了したら（図１０）、腫瘍４８もしくは病変を含む不健康な管腔部分５４を患者から除去する。
【００７３】
健康な直腸断端４７は、健康な組織中に偶然に播種されるかまたは押し込まれているかもしれない残りの腫瘍細胞を除去するために、徹底的に洗われ、すすがれることができる。
【００７４】
係留スネア（ジップタイ３４）により依然として結合されている健康な直腸断端４７は、いまや、端々吻合術の準備ができ、近位結腸断端６６は、財布の紐状閉鎖により、または直線状ステープル留めにより既に準備されている。
【００７５】
円形ステープル留め装置４１のアクセス空間を提供するため、肛門鏡３は、円形肛門拡張器２から取り外されなければならず、したがって、肛門鏡３は、直腸断端閉鎖栓子４から分離されなければならない。これは、外科用把持器具５０によって行われ、外科用把持器具５０は、肛門鏡３のワーキングチャネル１７を通してその遠位端部まで挿入され、その後、操作されて、栓子コネクタ５の近位部分４９を把持し、この栓子コネクタ５を直腸断端閉鎖栓子４から係合解除する（図１０、図１１）。
【００７６】
ある実施形態によると、肛門鏡３は、肛門鏡の遠位端部１８と直腸断端閉鎖栓子４との間の１つ以上の接続ブリッジを破壊することにより、直腸断端閉鎖栓子４から分離されうる。
【００７７】
円形ステープル留め装置４１はいまや、そのステープル固定組立体４２が直腸断端閉鎖栓子４に達するまで、肛門拡張器２を通して導入される。ステープル固定組立体４２から遠位に突出している接続トロカール４０は、栓子４の通路ゾーン２９を通して挿入されるか、または通路ゾーン４９を貫通する。円形ステープル留め装置４１のアンビル４３は、小さな切開部を通して近位結腸断端６６内に導入され、財布の紐縫合（purse string）が、その接続シャフト４４の周りで行われる。シャフト４４およびトロカール４０は次に、腹腔鏡観察下で接続され、ステープル留め装置４１が閉じられ発射される。いわゆる切り抜き組織ドーナツ（cut-out tissue donut）は、直腸断端閉鎖栓子４および係留スネア３４と共に、専用の組織受容空間４５の中に被包される（図１３、図１４）。
【００７８】
円形ステープル留め装置４１は次に、患者から近位に引っ張られ、組織ドーナツがチェックされ、漏れ試験が行われて、確実に吻合部を気液密（air-liquid tight）にする。
【００７９】
前述した装置および方法は、多くの利点を有する。これらの装置および方法は、直腸断端を作る前に切り取られるべき腫瘍を直接目視制御することを可能にし、ステープラの組織受容空洞に完全に収容されうる、ステープルのない直腸断端を作ることにより、交差したステープル留め（cross-stapling）を回避する。これにより、先行技術の二重ステープル技法に伴う漏れのリスクがなくなる。
【００８０】
本発明は、いくつかの実施形態の説明により例示され、また、例示的な実施形態がかなり詳細に説明されているが、特許請求の範囲をこのような詳細に限定するかまたは何らかの点で制限することは意図していない。
【００８１】
〔実施の態様〕
（１）  直腸切除装置（１）を含む、直腸切除手術で使用される外科装置において、
通過開口部（１０）を画定する円形肛門拡張器（２）と、
前記円形肛門拡張器（２）の前記通過開口部（１０）を通して挿入可能となるように構成された肛門鏡（３）であって、遠位端部（１８）を有する、肛門鏡（３）と、
前記肛門鏡（３）の遠位端部（１８）に接続され、直腸切除ゾーンを定める栓子装置（４、７）と、
直腸（４６）の外側の周りに配列され、かつ前記栓子装置（４、７）の前記直腸切除ゾーンに対して前記直腸の外側から動かされることができるスネアを形成するように構成された、切断装置（６２；６４）と、
を含み、
前記栓子装置（４、７）は、前記直腸切除ゾーンで、前記切断装置（６２；６４）のための切断ブロックを形成する、外科装置。
（２）  実施態様１に記載の外科装置において、
前記栓子装置（４、７）は、
第１の周辺係留表面（３０）を有する直腸断端閉鎖栓子（４）であって、前記第１の周辺係留表面（３０）は、前記直腸（４６）が前記直腸（４６）の外側から前記第１の周辺係留表面（３０）に対して係留されうるように、構成されている、直腸断端閉鎖栓子（４）と、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）を前記肛門鏡（３）の遠位端部（１８）に取り外し可能に接続する栓子コネクタ（５）と、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）から遠位に配列され、第２の周辺係留表面（５３）を有する遠位栓子（７）であって、前記第２の周辺係留表面（５３）は、前記直腸（４６）が前記直腸（４６）の外側から前記第２の周辺係留表面（５３）に対して係留されうるように、構成されており、前記第１および第２の係留表面（３０、５３）は、隣接する２つの係留平面を定める、遠位栓子（７）と、
前記隣接する２つの係留平面間で前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）を接続するラッチ部材（８）であって、前記２つの係留平面間での前記直腸（４６）の切除のための前記切断ブロックを形成する、ラッチ部材（８）と、
を含む、外科装置。
（３）  実施態様２に記載の外科装置において、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）の前記係留表面（３０、５３）は、周辺溝（３１、５５）を形成して、直腸断端閉鎖栓子（４）および遠位栓子（７）の周りでの係留スネア（３４、３４’；３５）の位置付けおよび締め付けを容易にする、外科装置。
（４）  実施態様２に記載の外科装置において、
前記直腸（４６）を、前記直腸断端閉鎖栓子（４）に対して、また、前記遠位栓子（７）に対してそれぞれ、係留するための歯付きジップタイ（３４、３４’）、
を含む、外科装置。
（５）  実施態様２に記載の外科装置において、
直腸断端（４７）の上に挿入されるように、また、前記第１の係留表面（３０）から遠位で、前記第１および第２の係留表面（３０、５３）間で前記直腸（４６）を横切開するように、構成された、高周波スネア（６２）、
を含む、外科装置。
（６）  実施態様３に記載の外科装置において、
前記第１および第２の係留表面（３０、５３）に向かい合うよう意図された前記締め付けスネアの内表面は、前記係留表面（３０、５３）の形状におおよそ相補的に成形されている、外科装置。
（７）  実施態様２に記載の外科装置において、
前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）双方の上に延びるような幅を有し、直腸管腔を横切開する間に前記切断器具による直腸横切開中に両係留平面間で切り離されうる、係留テープ（３５）、
を含む、外科装置。
（８）  実施態様７に記載の外科装置において、
前記係留スネアおよび前記切断器具は、前記直腸断端閉鎖栓子（４）および前記遠位栓子（７）の双方を覆う幅を有する前記ループ状テープ（３５）、ならびに、前記ループ状テープ（３５）に固定され、テープ（３５）の中心線に沿って平行に延びる切断スネア（６４）を含む、単一の切開手術もしくは腹腔鏡装置に統合されている、外科装置。
（９）  実施態様２に記載の外科装置において、
係留テープアプライヤ（７３）、
を含み、
前記テープアプライヤ（７３）は、
近位ハンドル（７４）、
遠位テープ固定組立体（７５）、
ハンドル（７４）から前記テープ固定組立体（７５）まで延びる細長いシャフト（７９）、
を含み、
前記テープ固定組立体（７５）は、位置付けおよび締め付け中に前記テープ（３５）を支持するテープホルダー座部（７６）、手動で動く部材（７７）により作動可能なテープ引張機構、および、テープロック装置を含む、外科装置。
（１０）  実施態様９に記載の外科装置において、
前記テープアプライヤ（７３）は、前記テープ固定組立体（７５）に収容され、かつ切断作動部材（７８）を通じて手動で動作可能な機械的切断ブレードを備えた切断機構をさらに含む、外科装置。
【００８２】
（１１）  実施態様９に記載の外科装置において、
前記テープアプライヤ（７３）は、前記ハンドル（７４）の電気スイッチにより動作可能である、付随の通電回路を備えた抵抗切断エッジをさらに含む、外科装置。
（１２）  実施態様９に記載の外科装置において、
切断スネアが、前記係留テープ（３５）に接続され、前記テープアプライヤ（７３）は、切断スネア引張機構、および前記切断スネアのための通電回路を含む、外科装置。
（１３）  直腸切除を行う外科的方法において、
直腸断端（４７）を作る工程と、
近位結腸断端（６６）を作る工程と、
管腔が連続した状態で前記直腸断端（４７）および近位結腸断端（６６）を結合するための端々吻合術を行う工程と、
を含み、
直腸断端（４７）を作る前記工程は、
栓子装置（４、７）を直腸（４６）に経肛門的に挿入する工程であって、前記栓子装置（４、７）は、直腸切除ゾーンを定めている、工程、
前記直腸（４６）の周りで外側から切断装置（６２；６４）を位置付ける工程であって、前記切断装置は、スネアを形成するように構成されている、工程、
前記直腸（４６）の内側に配列された前記栓子装置（４、７）の前記直腸切除ゾーンに対して前記直腸（４６）の外側から前記切断装置（６２；６４）を動かす工程、
前記直腸（４６）を横切開するために前記切断装置（６２；６４）のための切断ブロックとして前記栓子装置（４、７）の前記直腸切除ゾーンを使用する工程、
を含む、方法。
（１４）直腸切除を行う外科的方法において、
少なくとも１つの係留スネア（３４；３５）を直腸（４６）の周りに位置付け、前記直腸を前記栓子装置（４、７）の少なくとも１つの係留表面（３０）に押し付けるように前記係留スネア（３４；３５）を締め付けることで、前記直腸断端（４７）を閉鎖する工程と、
前記少なくとも１つの係留表面（３０）に隣接して前記直腸（４６）を横切開する工程と、
を含む、方法。
【図面の簡単な説明】
【００８３】
【図１】本発明の実施形態による直腸断端閉鎖用外科装置の分解組立側面図である。
【図２】長さ方向断面平面における図１の装置の断面図であり、装置は、組み立てられた構成にある。
【図３】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法のある局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図４】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図５】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図６】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図７】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図８】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図９】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１０】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１１】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１２】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１３】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１４】本発明の実施形態による、直腸切除、直腸断端閉鎖および結腸−直腸断端端々吻合術の方法の別の局面において係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１５】本発明のさらなる実施形態による、直腸切除および直腸断端閉鎖の方法の局面において代替的係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１６】本発明のさらなる実施形態による、直腸切除および直腸断端閉鎖の方法の局面において代替的係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１７】本発明のさらなる実施形態による、直腸切除および直腸断端閉鎖の方法の局面において代替的係留装置および切除装置と共に図１の装置を使用するところを示す。
【図１８】本発明のさらなる実施形態による外科装置の部分側面図である。
【図１９】図１８の装置の分解組立斜視図である。
【図２０】本発明の実施形態による係留テープアプライヤの斜視図である。
【図２１】図２０のアプライヤの詳細を示す。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
2011502665.tif 000020
【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【国際調査報告】
2011502665.tif 000024
2011502665.tif 000025
2011502665.tif 000026
2011502665.tif 000027