(57)【要約】  医療用ファスナ（１００）は、手術器具に装填するための第１の展開前形状と、組織を一緒に結合するための第２の展開後形状とを有し、かつ、クラウン部（１０６）と一対の脚部（１０８）とを備え、各脚部は、第１の展開前形状において、クラウン部の各末端部から実質的に横方向に延びる。止血剤などのコーティング（１０４）は、クラウン部及び一対の脚部の内面によって画定されるファスナ内面（１０２）に塗布される。
2014529421.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
手術器具に装填するための第１の展開前形状と、組織を一緒に結合するための第２の展開後形状とを有する医療用ファスナであって、該ファスナは、
（ａ）一対の末端部を有するクラウン部と、
（ｂ）一対の脚部であって、各脚部は、前記第１の展開前形状において、前記クラウン部の各末端部から実質的に横方向に延びる、一対の脚部と、
（ｃ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の内面によって画定されるファスナ内面と、
（ｄ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の外面によって画定されるファスナ外面と、
（ｅ）前記ファスナ内面のみに塗布される少なくとも１種のコーティングであって、前記ファスナ外面がコーティングされない、コーティングと、
を含む、医療用ファスナ。
【請求項２】
前記ファスナが、前記第１の展開前形状において、実質的に矩形断面形状を有する、請求項１に記載のファスナ。
【請求項３】
前記ファスナが、前記第１の展開前形状において、実質的に三角形断面形状を有する、請求項１に記載のファスナ。
【請求項４】
前記コーティングが止血剤を含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項５】
前記コーティングが封止剤を含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項６】
前記コーティングが接着剤を含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項７】
前記コーティングが、止血剤、封止剤、又は接着剤の少なくとも１つを含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項８】
前記コーティングがフィブリンを含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項９】
前記コーティングがトロンビンを含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項１０】
前記コーティングが牛由来のコラーゲンペーストを含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項１１】
前記内面が粗面化されている、請求項１に記載のファスナ。
【請求項１２】
前記クラウン部及び前記一対の脚部が、次の材料、即ち、鉄、ニッケル−チタン合金、ステンレス鋼、及びチタンの少なくとも１つから選択される材料を含む、請求項１に記載のファスナ。
【請求項１３】
前記コーティングが、前記ファスナ内面に塗布されるときにペーストである、請求項１に記載のファスナ。
【請求項１４】
前記コーティングが、前記ファスナ内面に塗布された後にドライコーティングである、請求項１に記載のファスナ。
【請求項１５】
前記医療用ファスナが組織を一緒に結合するための前記第２の展開後形状であるとき、前記コーティングが前記組織と反応可能である、請求項１に記載のファスナ。
【請求項１６】
手術器具のステープルカートリッジに装填するための第１の展開前形状と、組織を一緒に結合するための第２の展開後形状とを有する、あらかじめ成形された医療用ファスナをコーティングする方法であって、
（ａ）前記ファスナの内面を粗面化する工程と、
（ｂ）前記粗面化された内面上に物質を注入する工程と、
（ｃ）前記注入した物質を加熱する工程と、
（ｄ）前記コーティングされたステープルを前記ステープルカートリッジに挿入する工程と、を含む方法。
【請求項１７】
前記注入した物質を加熱する工程が、前記物質の溶媒を蒸発させて、ドライコーティングを形成することを含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項１８】
前記ファスナが、クラウン部と一対の脚部とを含み、各脚部は、前記第１の展開前形状において、前記クラウン部の各末端部から実質的に横方向に延びる、請求項１６に記載の方法。
【請求項１９】
前記粗面化された内面上に物質を注入する工程が、前記粗面化された内面上に止血剤を注入することを含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項２０】
ハンドル部分、発射バーを収容するシャフト、及び、アンビルと、下部つかみ具と、前記ハンドル部分及び前記シャフトによってもたらされる長さ方向の閉鎖動作に応答するステープル留め及び切断機構とを備えるエンドエフェクタ、を備える手術器具であって、前記下部つかみ具は、開放位置にあるときにカートリッジを収容するように構成され、該カートリッジは、
（ａ）ハウジングと、
（ｂ）前記ハウジング内に配設される複数のステープルであって、各ステープルは、手術器具に装填するための第１の展開前形状と、組織を一緒に結合するための第２の展開後形状とを有し、各ステープルは、
（ｉ）一対の末端部を有するクラウン部と、
（ｉｉ）一対の脚部であって、各脚部は、前記第１の展開前形状において、前記クラウン部の各末端部から実質的に横方向に延びる、一対の脚部と、
（ｉｉｉ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の内面によって画定されるステープル内面と、
（ｉｖ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の外面によって画定されるステープル外面と、
（ｖ）前記ステープル内面だけに塗布されるコーティングであって、前記ステープル外面がコーティングされない、コーティングと、
を含む、複数のステープルと、を含み、
前記ステープル留め及び切断機構が、前記複数のステープルを前記アンビルに向けて駆動して、各ステープルの前記第２の展開後形状を形成するように動作可能である、手術器具。
【発明の詳細な説明】
【背景技術】
【０００１】
一部の状況では、内視鏡外科用器具は、より小さい切開が、手術後の回復時間及び合併症を低減し得るために、従来の開腹外科デバイスよりも好ましい場合がある。したがって、いくつかの内視鏡外科用器具は、トロカールのカニューレを介して所望の手術部位に遠位エンドエフェクタを配置するのに適していることがある。これらの遠位エンドエフェクタは、多くの方法で組織に係合して診断又は治療効果を達成し得る（例えば、エンドカッター、把持具、カッター、ステープラー、クリップ適用器具、アクセスデバイス、薬物／遺伝子治療送達デバイス、及び超音波、ＲＦ、レーザなどを使用するエネルギー送達デバイス）。内視鏡外科用器具は、エンドエフェクタとハンドル部分との間に、臨床医によって操作されるシャフトを有することがある。そのようなシャフトは、所望の深さへの挿入とシャフトの縦軸のまわりの回転を可能にし、それにより患者内のエンドエフェクタの位置決めが容易になる。エンドエフェクタの位置決めは、シャフトの長手方向軸に対してエンドエフェクタを選択的にジョイント曲げ又は偏向することを可能にする１つ以上の関節接合部若しくは機構を含めることによって、更に促進することができる。
【０００２】
内視鏡外科用器具の例としては外科用ステープラーが挙げられる。かかるステープラーのいくつかは、組織層をクランプし、クランプした組織層を切断し、組織層を通してステープルを打ち込むことによって組織層の切断された端の近くで組織層をともに実質的に封着するように動作可能である。単に例示的な外科用ステープラーは、１９８９年２月２１日に発行された「Ｐｏｃｋｅｔ  Ｃｏｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎ  ｆｏｒ  Ｉｎｔｅｒｎａｌ  Ｏｒｇａｎ  Ｓｔａｐｌｅｒｓ」と題される米国特許第４，８０５，８２３号、１９９５年５月１６日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｅｒ  ａｎｄ  Ｓｔａｐｌｅ  Ｃａｒｔｒｉｄｇｅ」と題される米国特許第５，４１５，３３４号、１９９５年１１月１４日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｅｒ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」と題される米国特許第５，４６５，８９５号、１９９７年１月２８日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｅｒ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」と題される米国特許第５，５９７，１０７号、１９９７年５月２７日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」と題される米国特許第５，６３２，４３２号、１９９７年１０月７日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ」と題される米国特許第５，６７３，８４０号、１９９８年１月６日に発行された「Ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ  Ａｓｓｅｍｂｌｙ  ｆｏｒ  Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓ」と題される米国特許第５，７０４，５３４号、１９９８年９月２９日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｃｌａｍｐｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ」と題される米国特許第５，８１４，０５５号、２００５年１１月１５日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  ｈａｖｉｎｇ  Ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ  Ｊｏｉｎｔ  Ｓｕｐｐｏｒｔ  Ｐｌａｔｅｓ  ｆｏｒ  Ｓｕｐｐｏｒｔｉｎｇ  ａ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｂａｒ」と題される米国特許第６，９６４，３６３号、２００５年１２月２７日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａｎ  Ｅ−Ｂｅａｍ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ」と題される米国特許第６，９７８，９２１号、２００６年１月２４日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  ａ  Ｓｐｅｎｔ  Ｃａｒｔｒｉｄｇｅ  Ｌｏｃｋｏｕｔ」と題される米国特許第６，９８８，６４９号、２００６年２月２１日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  Ｓｅｐａｒａｔｅ  Ｄｉｓｔｉｎｃｔ  Ｃｌｏｓｉｎｇ  ａｎｄ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｓｙｓｔｅｍｓ」と題される米国特許第７，０００，８１８号、２００６年９月２６日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａｎ  Ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ  ｈａｖｉｎｇ  Ｒｏｔａｔｉｏｎ  ａｂｏｕｔ  ｔｈｅ  Ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ  Ａｘｉｓ」と題される米国特許第７，１１１，７６９号、２００６年１２月５日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  ａ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｌｏｃｋｏｕｔ  ��ｏｒ  ａｎ  Ｕｎｃｌｏｓｅｄ  Ａｎｖｉｌ」と題される米国特許第７，１４３，９２３号、２００７年１２月４日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａ  Ｍｕｌｔｉ−Ｓｔｒｏｋｅ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ  ｗｉｔｈ  ａ  Ｆｌｅｘｉｂｌｅ  Ｒａｃｋ」と題される米国特許第７，３０３，１０８号、２００８年５月６日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａ  Ｍｕｌｔｉｓｔｒｏｋｅ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ  Ｈａｖｉｎｇ  ａ  Ｒｏｔａｒｙ  Ｔｒａｎｓｍｉｓｓｉｏｎ」と題される米国特許第７，３６７，４８５号、２００８年６月３日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｈａｖｉｎｇ  ａ  Ｓｉｎｇｌｅ  Ｌｏｃｋｏｕｔ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ  ｆｏｒ  Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ  ｏｆ  Ｆｉｒｉｎｇ」と題される米国特許第７，３８０，６９５号、２００８年６月３日に発行された「Ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｎｇ  Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  Ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇ  ａ  Ｔｗｏ−Ｐｉｅｃｅ  Ｅ−Ｂｅａｍ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ」と題される米国特許第７，３８０，６９６号、２００８年７月２９日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  ａｎｄ  Ｃｕｔｔｉｎｇ  Ｄｅｖｉｃｅ」と題される米国特許第７，４０４，５０８号、２００８年１０月１４日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  ｈａｖｉｎｇ  Ｍｕｌｔｉｓｔｒｏｋｅ  Ｆｉｒｉｎｇ  ｗｉｔｈ  Ｏｐｅｎｉｎｇ  Ｌｏｃｋｏｕｔ」と題される米国特許第７，４３４，７１５号、２０１０年５月２５日に発行された「Ｄｉｓｐｏｓａｂｌｅ  Ｃａｒｔｒｉｄｇｅ  ｗｉｔｈ  Ａｄｈｅｓｉｖｅ  ｆｏｒ  Ｕｓｅ  ｗｉｔｈ  ａ  Ｓｔａｐｌｉｎｇ  Ｄｅｖｉｃｅ」と題される米国特許第７，７２１，９３０号、及び、２００８年１１月２５日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ  ｗｉｔｈ  Ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｎｇ  Ｓｈａｆｔ  ｗｉｔｈ  Ｒｉｇｉｄ  Ｆｉｒｉｎｇ  Ｂａｒ  Ｓｕｐｐｏｒｔｓ」と題される米国特許第７，４５５，２０８号に開示されている。これらの米国特許のそれぞれの開示内容を本願にその全容にわたって援用するものである。参考として上述した外科用ステープラーは、内視鏡手技において使用されるものとして記載されているが、かかる外科用ステープラーは、開口手技及び／又は他の非内視鏡手技でも使用することができることを理解されたい。
【０００３】
様々な種類の外科用ステープル器具及び関連構成要素が作製され使用されてきたが、本発明者ら以前には、付属の請求項に記載されている本発明を誰も作製又は使用したことがないものと考えられる。
【図面の簡単な説明】
【０００４】
本明細書に組み込まれるとともに本明細書の一部をなす添付の図面は、本発明の実施形態を示すものであり、上記の本発明の一般的説明、及び以下の実施形態の詳細な説明とともに、本発明の原理を説明するのに役立つものである。
【図１Ａ】関節動作位置にあるエンドエフェクタを有する関節動作外科器具の斜視図を示す。
【図１Ｂ】関節動作していない位置にあるエンドエフェクタを有する図１Ａの手術器具の斜視図を示す。
【図２】図１Ａ〜図１Ｂの手術器具の開いたエンドエフェクタの斜視図を示す。
【図３Ａ】発射バーが近位位置にある、図２の線３−３に沿った図２のエンドエフェクタの側断面図を示す。
【図３Ｂ】図２の線３−３に沿った図２のエンドエフェクタの側断面図であるが、発射バーが遠位位置にある状態を示している。
【図４】図２の線４−４に沿った図２のエンドエフェクタの端断面図を示す。
【図５】図２のエンドエフェクタの分解斜視図を示す。
【図６】組織に位置付けられ、かつ組織内で１回作動された後の、図２のエンドエフェクタの斜視図を示す。
【図７】局所添加剤コーティングを内面上に有する例示的な外科用ステープルの斜視図を示す。
【図８】図７のコーティングされたステープルの線８−８に沿った断面図の第１の実施例を示す。
【図９】コーティングされたステープルの断面図の第２の実施例を示す。
【図１０】組織に打ち込まれ、かつ圧迫された組織を保持している、図７のコーティングされたステープルを示す。
【図１１】ステープルの内側を局所添加剤コーティングでコーティングするための例示的な方法のフローチャートを示す。
【０００５】
各図面は、いかなる意味においても限定的なものではなく、図に必ずしも示されていないものを含め、本発明の異なる実施形態を様々な他の方法で実施し得ることも考えられる。本明細書に組み込まれその一部をなす添付の図面は、本発明の幾つかの態様を示すものであり、説明文とともに本発明の原理を説明する役割を果たすものである。しかしながら、本発明は図に示される正確な構成に限定されない点が理解されるべきである。
【発明を実施するための形態】
【０００６】
本発明の特定の実施例の以下の説明は、本発明の範囲を限定するために用いられるべきではない。本発明の他の実施例、特徴、態様、実施形態、及び利点が以下の説明から当業者には明らかとなろう。以下の説明は、実例として、本発明を実施するために企図される最良の形態の１つである。明らかなように、本発明は、本発明から逸脱することなく、他の様々な明白な態様が可能である。したがって、図面及び説明文は、例示的な性質のものであって限定的なものと見なすべきではない。
【０００７】
Ｉ．例示的な外科用ステープラー
図１〜図６は、外科手術を行うために、図１Ａに示すような非関節動作状態でトロカールカニューレ通路を通って患者の体内の手術部位まで挿入するように寸法決めされている、例示的な外科ステープル用及び切断用の器具（１０）を図示している。外科手術、ステープル留め、及び切断する器具（１０）は、実施部分（２２）に接続されたハンドル部分（２０）を含み、実施部分は、関節機構（１１）において遠位方向に終端するシャフト（２３）と、遠位方向に取り付けられたエンドエフェクタ（１２）と、を更に備える。関節機構（１１）及び遠位のエンドエフェクタ（１２）がトロカールのカニューレ通路を通じて挿入された後、図１Ｂに図示されているように、関節制御（１３）によって関節機構（１１）を遠隔的に関節運動を行うことができる。そのようにして、エンドエフェクタ（１２）は、所望の角度から又は他の理由のために、臓器の背後に到達する若しくは組織に近づくことができる。本明細書では、「近位」及び「遠位」といった用語は、器具（１０）のハンドル部分（２０）を握っている臨床医を基準として使用されていることを理解されたい。したがって、エンドエフェクタ（１２）は、より近位のハンドル部分（２０）に対して遠位である。便宜上、また説明を明確にするため、本願では「垂直」及び「水平」といった空間的な用語を図面に対して使用する点も更に認識されるであろう。しかしながら、手術器具は、多くの配向及び配置において使用され、これらの用語は、制限的及び絶対的であることが意図されない。
【０００８】
この例のエンドエフェクタ（１２）は下部つかみ具（１６）及び枢動可能なアンビル（１８）を含む。ハンドル（２０）はピストル把持部（２４）を含み、臨床医がピストル把持部（２４）に向かって閉鎖トリガ（２６）を枢動して引くことにより、エンドエフェクタ（１２）の下部つかみ具（１６）に向かってアンビル（１８）のクランプ即ち閉鎖が引き起こされる。そのようなアンビル（１８）の閉鎖は、ピストル把持部（２４）に対する閉鎖トリガ（２６）の枢動に応じてハンドル部分（２０）に対して長手方向に移動する最も外側の閉鎖スリーブ（３２）を通じてもたらされる。閉鎖スリーブ（３２）の遠位の閉鎖リング（３３）は、実施部分（２２）の枠（３４）によって間接的に支持される。関節機構（１１）にて、閉鎖スリープ（３２）の近位側の閉鎖管（３５）は遠位部分（閉鎖リング）（３３）と連通している。枠（３４）は、関節機構（１１）を介して下部つかみ具（１６）に偏向可能に取り付けられて、単一の平面での関節運動を可能にする。枠（３４）はまた、発射トリガ（２８）からの発射運動を発射バー（１４）に伝えるためにシャフト（２３）を通じて延在する発射駆動部材（図示せず）を長手方向に摺動可能に支持する。発射トリガ（２８）は、閉鎖トリガ（２６）より更に外側寄りにあり、以下に詳細に説明するように、これが臨床医によって枢動式に引かれると、エンドエフェクタ（１２）にクランプされている組織にステープルが打ち込まれ、組織が切断される。その後、開放ボタン（３０）を押してエンドエフェクタ（１２）から組織を開放する。
【０００９】
図２〜図５は、数多くの機能を実行するために光線発射バー（１４）を取り入れているエンドエフェクタ（１２）を図示している。図３Ａ〜３Ｂに最もわかりやすく図示されているように、発射バー（１４）は横断方向に配向された上方のピン（３８）と、発射バーキャップ（４４）と、横断方向に配向された中間ピン（４６）と、遠位側に提供された切断エッジ（４８）と、を含む。上方のピン（３８）は、アンビル（１８）のアンビルポケット（４０）の内部に位置付けられており、移動可能である。発射バーキャップ（４４）は、下部つかみ具（１６）を通じて形成されたチャネルスロット（４５）（図３Ｂに図示）を通じて延在する発射バー（１４）を有することによって、下部つかみ具（１６）の下側表面と摺動可能に係合する。中間ピン（４６）は、発射バーキャップ（４４）と協力動作する下部つかみ具（１６）の上面と摺動可能に係合する。そのようにして、発射バー（１４）は、発射中にエンドエフェクタ（１２）の間隔を肯定的に取り、クランプされる組織の量が最低限の状態でのアンビル（１８）と下部つかみ具（１６）の間に生じる場合のあるピンチングを克服し、クランプされた組織の量が多過ぎる状態でのステープルの不良形成を克服する。
【００１０】
図２は、近接して配置されている発射バー（１４）、及び、未使用のステープルカートリッジ（３７）を下部つかみ具（１６）のチャネルの中に着脱可能に装着できるように、開放位置まで旋回しているアンビル（１８）を示す。図４〜５に最もわかりやすく示されているように、この例のステープルカートリッジ（３７）はカートリッジ本体（７０）を含み、カートリッジ本体は上部デッキ（７２）を提供し、下方のカートリッジトレー（７４）と連結されている。図２に最もわかりやすく示されているように、ステープルカートリッジ（３７）の部分を通じて縦スロット（４９）が形成されている。また、図２には、縦スロット（４９）の一方の側に上部デッキ（７０）を通じて形成された３列のステープルアパーチャ（５１）及び、縦スロット（４９）のもう一方の側に上部デッキ（７０）を通じて形成された３列のステープルアパーチャ（５１）が図示されている。再び図３〜５を参照すると、楔形スレッド（４１）及び複数のステープルドライバ（４３）がカートリッジ本体（７０）とトレー（７４）の間に捉えられており、ステープルドライバ（４３）に対して近位に楔形スレッド（４１）が位置付けられている。楔形スレッド（４１）はステープルカートリッジ（３７）の内部で長手方向に移動可能であり、一方、ステープルドライバ（４３）はステープルカートリッジ（３７）の内部で垂直方向に移動可能である。ステープル（４７）もまたカートリッジ本体（７０）の内部に、対応するステープルドライバ（４３）の上に位置付けられる。具体的には、それぞれのステープル（４７）はステープルドライバ（４３）によってカートリッジ本体（７０）の内部で垂直方向に駆動されて、関連付けられたステープルアパーチャ（５１）を通してステープル（４７）を外へと駆動する。図３Ａ〜３Ｂ及び図５に最もよく図示されているように、楔形スレッド（４１）は、楔形スレッド（４１）がステープルカートリッジ（３７）を通じて遠位方向に駆動されるにつれてステープルドライバ（４３）を上方に付勢するように傾斜したカム表面を呈する。
【００１１】
図３Ａのようにエンドエフェクタ（１２）が閉じられている状態で、上方のピン（３８）を長手方向のアンビルスロット（４２）に入れることによって、発射バー（１４）がアンビル（１８）と係合して前進する。押しブロック（８０）は、発射バー（１４）の遠位端に配置され、発射バー（１４）がステープルカートリッジ（３７）を通じて遠位側に前進するにつれて押しブロック（８０）が楔形スレッド（４１）を遠位側に押すように、楔形スレッド（４１）と係合するように構成される。そのような発射中に、発射バー（１４）の切断エッジ（４８）がステープルカートリッジ（３７）の縦スロット（４９）に入り、ステープルカートリッジ（３７）とアンビル（１８）の間にクランプされている組織を切断する。図３Ａ〜３Ｂに示すように、中間ピン（４６）と押しブロック（８０）とがともにステープルカートリッジ（３７）内の発射スロット内に入ることによってステープルカートリッジ（３７）を作動し、楔形スレッド（４１）をステープルドライバ（４３）との上向きのカム接触へと駆動すると、ステープル（４７）は、ステープルアパーチャ（５１）を通して外へと駆動され、アンビル（１８）の内面のステープル形成ポケット（５３）との接点を形成するように駆動される。図３Ｂは、組織を完全に切断及びステープルした後に遠位方向に完全に移動された発射バー（１４）を図示する。
【００１２】
図６は、組織（９０）を貫通する１回のストロークを介して作動されたエンドエフェクタ（１２）を示す。図では、切断エッジ（４８）が組織（９０）を貫通して切断しており、一方、ステープルドライバ（４３）は、切断エッジ（４８）が作り出している切断線のそれぞれの側で、組織（９０）を通じてステープル（４７）の３本の交互の列を駆動している。この例では、全てのステープル（４７）が切断線とほぼ平行に配向されているが、ステープル（４７）は任意の好適な配向で位置付けられ得ることを理解されたい。この例では、最初のストロークが完了した後にエンドエフェクタ（１２）をトロカールから後退し、使用済みのステープルカートリッジ（３７）を新しいステープルカートリッジと交換し、その後に、エンドエフェクタ（１２）を再びトロカールを通して挿入して、ステープル留めする部位に到達し、更なる切断及びステープルを行う。所望の量の切断及びステープル（４７）が提供されるまでこのプロセスを繰り返すことができる。トロカールを通じた挿入及び後退を可能にするためにアンビル（１８）を閉じる必要がある場合があり、ステープルカートリッジ（３７）の交換を可能にするためにアンビル（１８）を開く必要がある場合がある。
【００１３】
それぞれの作動ストローク中に、ステープル（４７）が組織を通して駆動されるのとほぼ同時に切断エッジ（４８）が組織を切断することができることを理解されたい。この例では、切断エッジ（４８）はステープル（４７）の駆動にごくわずかに遅れて進むので、ステープル（４７）は、切断エッジ（４８）が組織の同じ区域を通過する直前に組織を通して打ち込まれるが、この順序を逆にすることができること、又は、切断エッジ（４８）が隣接するステープルと直接同期されてもよいことを理解されたい。図６は、２層（９２、９４）の組織（９０）で作動されているエンドエフェクタ（１２）を示しているが、エンドエフェクタ（１２）が単層の組織（９０）を通じて又は２層（９２、９４）以上の組織を通じて作動されてもよいことを理解されたい。また、切断エッジ（４８）が作り出した切断線に隣接するステープル（４７）の形成及び位置付けが、切断線で組織を実質的に封着することができ、したがってその切断線での出血及び／又は他の体液の漏出を低減若しくは予防することができることも理解されたい。器具（１０）が使用され得る他の好適な設定は、本明細書の教示に鑑みれば、当業者には明らかとなろう。
【００１４】
器具（１０）は、次に挙げる特許文献のいずれかに従って構成されかつ動作可能であり得ることを理解すべきである：米国特許第４，８０５，８２３号、米国特許第５，４１５，３３４号、米国特許第５，４６５，８９５号、米国特許第５，５９７，１０７号、米国特許第５，６３２，４３２号、米国特許第５，６７３，８４０号、米国特許第５，７０４，５３４号、米国特許第５，８１４，０５５号、米国特許第６，９６４，３６３号、米国特許第６，９７８，９２１号、米国特許第６，９８８，６４９号、米国特許第７，０００，８１８号、米国特許第７，１１１，７６９号、米国特許第７，１４３，９２３号、米国特許第７，３０３，１０８号、米国特許第７，３６７，４８５号、米国特許第７，３８０，６９５号、米国特許第７，３８０，６９６号、米国特許第７，４０４，５０８号、米国特許第７，４３４，７１５号、米国特許第７，７２１，９３０号、及び／又は米国特許第７，４５５，２０８。上述のように、それらの特許のそれぞれの開示は、それらの全体が参照により本明細書に組み込まれる。器具（１０）に提供することができる更に他の例示的な修正例は、後でより詳しく述べられる。以下の教示が器具（１０）に採用される種々の適切な方法は、当業者に明らかであろう。同様に、以下の教示を本明細書で引用された特許の様々な教示と組み合わせることができる種々の適切な方法は、当業者に明らかであろう。また、以下の教示が、本明細書で引用された特許に教示された器具（１０）又はデバイスに限定されないことを理解されたい。以下の教示は、外科用ステープラーとして分類されない器具を含む様々な他の種類の器具に容易に適用することができる。以下の教示を適用することができる種々の他の適切なデバイス及び環境は、本明細書の教示を考慮して当業者に明らかであろう。
【００１５】
ＩＩ．例示的な内側コーティングされた外科用ステープル
図７は、粗面化された内面（１０２）が局所添加剤コーティング（１０４）でコーティングされている、例示的な外科用ステープル（１００）を示す。外科用ステープル（１００）は、図８に示すような三角型のワイヤ形状を有してもよく、図９に示すような矩形型のワイヤ形状を有してもよく、又は、本明細書の教示に鑑みて当業者に理解されるような任意の他のワイヤ形状を有してもよい。外科用ステープル（１００）は、末端部を有するクラウン部（crown）（１０６）を含んでおり、ステープル（１００）が第１の展開前の形態にあるとき、一対の脚部（１０８）のそれぞれの脚部が、この末端部のそれぞれから横方向でかつ垂直に延びる。クラウン部（１０６）及び一対の脚部（１０８）は、鉄、ニッケル−チタン合金、ステンレス鋼、又はチタンの少なくとも１つから選択される物質を含む。もちろん、任意の他の好適な材料又は材料の組み合わせが使用されてもよい。
【００１６】
外科用ステープル（１００）が、上で開示されている方法で、器具（１０）などの手術器具によって組織に打ち込まれると、外科用ステープル（１００）は、図１０に示すように該組織を圧迫、結合、及び保持する。図１０に示される第２の展開後形態では、クラウン部（１０６）が組織（９０）の下層の下面を掴持した状態で、脚部（１０８）のそれぞれは、互いに向けて湾曲されて、組織（９０）の上層の上面に沿って曲がり、かつ組織（９０）の上面に入り込み、それにより、ステープル（１００）が器具（１０）から展開した後に、ステープル（１００）のクラウン部（１０６）及び脚部（１０８）が、組織（９０）のこれら層を圧迫、結合、及び保持するのが可能となる。外科用ステープル（１００）の内側コーティング（１０４）は、例えば、血液を凝固させて手術部位における出血を低減することができる止血剤として作用することによって、組織の修復を促進するために、圧迫された組織と接触し、かつ該組織上に放出される。
【００１７】
図７の例示的なステープルを形成する例示的な方法を図１１に示す。ステープル（１００）のワイヤ形状は、単なる例として、その開示が参照により本明細書に組み込まれる、２００３年１０月２８日に発行された「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｓｔａｐｌｅ」と題される米国特許第６，６３８，２９７号の教示の少なくともいくつかによって開示されているプロセスのような、当業者に既知のプロセスに従って形成される（１１０）。ステープル（１００）のワイヤ表面の内側又は内面（１０２）は、スタンピング工程において内面（１０２）を粗面化させる働きをする形成用アンビルよって粗面化される（１１２）。別の単なる例示的な実施例として、粗面化をもたらすために、中塗りコーティングが内面（１０２）に塗布されてもよい。例えば、そのような中塗りコーティングは粗粒を含んでもよい。そのような中塗りコーティングに適した材料は、本明細書の教示に鑑みて、当業者には明らかであろう。内面（１０２）を粗面化するための他のプロセスとしては、例えば、選択的圧縮成形加工（alternative compression forming operations）、スピン成形加工（spin forming operations）、及び／又は研削加工、並びに、本明細書の教示に鑑みて当業者には明らかである、金属表面を粗面化するためのその他のこのような金属成形加工及び／又は化学的粗面化加工を挙げることができ、これらプロセスは全て本開示の範囲内である。
【００１８】
二次成形工程を用いて、ステープル（１００）の粗面化された内面（１０２）にペーストが注入される（１１４）。ペーストは、例えば、牛由来のコラーゲンペースト又は他の添加剤を含み得る。例えば、フィブリン又はトロンビンを用いることができる。かかる添加剤の止血能力はまた、かかる添加剤又は止血剤の接着剤及びシーラントとしての使用にも寄与し得る。上記薬剤は、手術部位において血液を凝固させるのを助けることができ、それにより、例えば、そうした血液を取り囲んでいる組織をくっつけるのが可能となり、また、ステープル留めされた組織部位に沿った漏れを防止することが可能となる。
【００１９】
そのような添加剤又は試薬としては、限定されるものではないが、以下に記載されるように、ステープル（１００）の内面（１０２）に塗布した後、加熱されてドライコーティングを形成することができる医療用流体又はペースト成分、例えば、トロンビン、乏血小板血漿（ＰＰＰ）多血小板血漿（ＰＲＰ）、でんぷん、キトサン、アルギン酸、フィブリン、多糖類、セルロース、コラーゲン、牛由来のコラーゲンゼラチン−レゾルシン−ホルマリン接着剤、酸化セルロース、ムラサキガイ系接着剤、ポリ（アミノ酸）、アガロース、アミロース、ヒアルロナン、ポリヒドロキシ酪酸（ＰＨＢ）、ヒアルロン酸、ポリ（ビニルピロリドン）（ＰＶＰ）、ポリ（ビニルアルコール）（ＰＶＡ）、ポリラクチド（ＰＬＡ）、ポリグリコリド（ＰＧＡ）、ポリカプロラクトン（ＰＣＬ）、及びそれらのコポリマー、ＶＩＣＲＹＬ（登録商標）（Ｅｔｈｉｃｏｎ，Ｉｎｃ．，Ｓｏｍｅｒｖｉｌｌｅ，Ｎ．Ｊ．）、ＭＯＮＯＣＲＹＬ素材、ＰＡＮＡＣＲＹＬ（Ｅｔｈｉｃｏｎ，Ｉｎｃ．，Ｓｏｍｅｒｖｉｌｌｅ，Ｎ．Ｊ．）、並びに／又は、複数の物質の組み合わせなど、生体物質と混合され、かつ創傷若しくは欠陥部位に導入されるのに適した任意の他の物質を挙げることができる。医療用流体又はペーストで使用することができる他の好適な化合物、材料、物質等は、本明細書の教示に鑑みて、当業者には明白であろう。
【００２０】
いくつかの形態では、医療用流体は、生体適合性担体中に懸濁されてもよい。好適な担体としては、例えば、生理的緩衝液、流動性を有するゲル溶液、食塩水、及び水を挙げることができる。ゲル溶液の場合、組織修復組成物は、標的部位で送達される前は流動性を有するゲルの形態であってもよく、又は、標的部位で送達された後にゲルを形成して適所に留まってもよい。流動性を有するゲル溶液は、１種以上のゲル化物質を含んでもよく、添加された水、食塩水、又は生理的緩衝液を有してもよく、又は有さなくてもよい。好適なゲル化物質には、生体物質及び合成物質が含まれる。例示的なゲル化物質としては以下が挙げられる：コラーゲン、コラーゲンゲル、エラスチン、トロンビン、フィブロネクチン、ゼラチン、フィブリン、トロポエラスチン、ポリペプチド、ラミニン、プロテオグリカン、フィブリン接着剤、フィブリン凝塊、多血小板血漿（ＰＲＰ）凝塊、乏血小板血漿（ＰＰＰ）凝塊、自己組織化ペプチドハイドロゲル、マトリゲル又はアテロコラーゲンなどのたんぱく質；ペクチン、セルロース、酸化再生セルロース、キチン、キトサン、アガロース、又はヒアルロン酸などの多糖類；リボ核酸又はデオキシリボ核酸などのポリヌクレオチド；アルギン酸、架橋アルギン酸、ポリ（Ｎ−イソプロピルアクリルアミド）、ポリ（オキシアルキレン）、ポリ（エチレンオキシド）−ポリ（プロピレンオキシド）のコポリマー、ポリ（ビニルアルコール）、ポリアクリレート、又はモノステアロイルグリセロールコスクシネート／ポリエチレングリコール（ＭＧＳＡ／ＰＥＧ）のコポリマーなどの他の材料；及びこれらのいずれかの組み合わせ。ゲル化剤は、組織片のための流動性担体溶液を提供することに加えて、組織修復組成物を標的部位に固定する接着剤としても作用し得る。いくつかの形態では、追加の接着固定剤を組織修復組成物又は医療用流体に含ませてもよい。更に、ゲル化剤を架橋するために、１種以上の架橋剤を１種以上のゲル化剤とともに使用してもよい。
【００２１】
図１１に戻ると、注入されたペーストを備えたステープル（１００）は、次に、ペーストの溶媒を蒸発させるために加熱され（１１６）、ステープル（１００）の内面（１０２）上に局所化された添加剤のドライコーティング（１０４）を得る。次に、コーティングされたステープル（１００）は、ステープル（１００）を組織（例えば図６に示される組織（９０））に打ち込むことができる器具とともに使用するために、カートリッジ（例えば上述のカートリッジ（３７）など）に挿入される（１１８）。この特定の実施例では、コーティング（１０４）は１種だけ提供されているが、２種以上のコーティング（１０４）が提供されてもよいことを理解すべきである。例えば、内面（１０２）は、同一物質の数種のコーティング（１０４）及び／又は異なる物質の異なるコーティング（１０４）を受容することができる。例示のみを目的とした一実施例として、内面は、治療薬又は血液凝固薬の第１のコーティングを受容した後、第１のコーティング（１０４）を保護する第２のコーティング（１０４）を受容してもよく、その場合、第２のコーティング（１０４）は濡れると分解し、それにより、ステープル（１００）が組織の中で展開されるまで第１のコーティング（１０４）を保護するように構成される。コーティング（１０４）の層は、生体反応性の拡張性又は伸展性を提供し、その結果、隣接組織に残圧が加わってもよい（例えば、マイクロスケールで）ことも理解すべきである。コーティング（１０４）の他の好適な選択肢、特性、及び組み合わせは、本明細書の教示に鑑みて、当業者には明らかであろう。
【００２２】
使用する際、ステープル（１００）の全表面がコーティングされるわけではなく、むしろコーティング（１０４）は、ステープル（１００）の内面（１０２）に局所化されて塗布されるので、ステープル（１００）の直径は、例えば、上述のようにステープル（４７）でも用いられるカートリッジ（３７）の既存のステープルポケットに適合するように維持される。更に、ステープル（１００）の局所内側コーティング（１０４）は、全体がコーティングされたステープルで普通であれば生じる摩擦を低減するのに役立ち得、これは、ステープル形成に関する問題及びステープルを発射して組織を貫通させるために必要な力の増加に寄与し得る。加えて、本明細書に開示されている局所内側コーティング（１０４）では、無駄が生じない可能性がある。全体がコーティングされたステープルでは、例えば、カートリッジ（３７）とアンビル（１８）との間の接触により、ステープルの外面上のコーティングは、時期尚早に除去されて、組織（９０）ではなく器具（１０）の上に放出される場合がある。
【００２３】
本明細書で述べる教示、表現、実施形態、例などのいずれの１つ又は複数も、本明細書で述べる他の教示、表現、実施形態、例などのいずれの１つ又は複数とも組み合わせることができることを理解されたい。したがって、下記に述べる教示、表現、実施形態、例などは、互いに独立であると考えられるべきでない。本明細書の教示を組み合わせることができる種々の適切な方法は、本明細書の教示を考慮して当業者には容易に明らかになるであろう。こうした修正及び変形は特許請求の範囲内に含まれるものとする。
【００２４】
前述のデバイスの変形物は、ロボット支援された医療及び処置での用途だけでなく、医療専門家によって行われる従来の医療及び処置での用途を有することができる。
【００２５】
前述した変形物は、１回の使用後に処分するように設計されることができ、又はそれらの形態は、複数回使用するように設計することができる。諸形態は、いずれの場合も、少なくとも１回の使用後に再利用のために再調整することができる。再調整することは、デバイスを分解すること、それに続いて特定の部品を洗浄及び交換すること、並びにその後の再組み立てすることの任意の組み合わせを含んでよい。特に、デバイスの幾つかの変形物は分解されてもよく、また、デバイスの任意の個数の特定の部片又は部品が、任意の組み合わせで選択的に交換されるか、あるいは取り外されてもよい。特定の部品の洗浄及び／又は交換の際、デバイスの幾つかの変形物は、再調整用の施設で、又は外科的処置の直前にユーザによって、その後の使用のために再組み立てされてよい。デバイスの再調整が、分解、洗浄／交換、及び再組立のための様々な技術を利用できることが、当業者には理解されよう。このような技術の使用、及びその結果として得られる再調整されたデバイスは、全て、本出願の範囲内にある。
【００２６】
単に例として、本明細書で説明した形態は、手術の前及び／又は後に、滅菌してもよい。１つの滅菌技術では、デバイスは、プラスチック又はＴＹＶＥＫバッグなど、閉められかつ密閉された容器に入れられる。次いで、容器及びデバイスは、γ放射線、Ｘ線、又は高エネルギー電子など、容器を透過し得る放射線場に置かれてもよい。放射線は、デバイス上及び容器内の細菌を死滅させることができる。次に、滅菌されたデバイスは、後の使用のために、滅菌した容器内に保管してもよい。デバイスはまた、限定されるものではないが、ベータ若しくはガンマ放射線、エチレンオキシド、又は水蒸気を含めて、当該技術分野で既知の任意の他の技術を使用して滅菌されてもよい。
【００２７】
本開示の様々な形態について図示し説明したが、本明細書で説明した方法及びシステムの更なる改作が、当業者による適切な変更により、本発明の範囲を逸脱することなく達成され得る。そうした可能な改変例の幾つかについて述べたが、その他の改変も当業者には明らかであろう。例えば、上記に論じた実施例、形態、幾何学的図形、材料、寸法、比率、工程などは、例示的なものであり、必須ではない。したがって、本発明の範囲は以下の特許請求の範囲において考慮されるべきであり、本明細書及び図面において示し、説明した構造及び動作の細部に限定されないものとして理解される。
【００２８】
〔実施の態様〕
（１）  手術器具に装填するための第１の展開前形状と、組織を一緒に結合するための第２の展開後形状とを有する医療用ファスナであって、該ファスナは、
（ａ）一対の末端部を有するクラウン部と、
（ｂ）一対の脚部であって、各脚部は、前記第１の展開前形状において、前記クラウン部の各末端部から実質的に横方向に延びる、一対の脚部と、
（ｃ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の内面によって画定されるファスナ内面と、
（ｄ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の外面によって画定されるファスナ外面と、
（ｅ）前記ファスナ内面のみに塗布される少なくとも１種のコーティングであって、前記ファスナ外面がコーティングされない、コーティングと、
を含む、医療用ファスナ。
（２）  前記ファスナが、前記第１の展開前形状において、実質的に矩形断面形状を有する、実施態様１に記載のファスナ。
（３）  前記ファスナが、前記第１の展開前形状において、実質的に三角形断面形状を有する、実施態様１に記載のファスナ。
（４）  前記コーティングが止血剤を含む、実施態様１に記載のファスナ。
（５）  前記コーティングが封止剤を含む、実施態様１に記載のファスナ。
【００２９】
（６）  前記コーティングが接着剤を含む、実施態様１に記載のファスナ。
（７）  前記コーティングが、止血剤、封止剤、又は接着剤の少なくとも１つを含む、実施態様１に記載のファスナ。
（８）  前記コーティングがフィブリンを含む、実施態様１に記載のファスナ。
（９）  前記コーティングがトロンビンを含む、実施態様１に記載のファスナ。
（１０）  前記コーティングが牛由来のコラーゲンペーストを含む、実施態様１に記載のファスナ。
【００３０】
（１１）  前記内面が粗面化されている、実施態様１に記載のファスナ。
（１２）  前記クラウン部及び前記一対の脚部が、次の材料、即ち、鉄、ニッケル−チタン合金、ステンレス鋼、及びチタンの少なくとも１つから選択される材料を含む、実施態様１に記載のファスナ。
（１３）  前記コーティングが、前記ファスナ内面に塗布されるときにペーストである、実施態様１に記載のファスナ。
（１４）  前記コーティングが、前記ファスナ内面に塗布された後にドライコーティングである、実施態様１に記載のファスナ。
（１５）  前記医療用ファスナが組織を一緒に結合するための前記第２の展開後形状であるとき、前記コーティングが前記組織と反応可能である、実施態様１に記載のファスナ。
【００３１】
（１６）  手術器具のステープルカートリッジに装填するための第１の展開前形状と、組織を一緒に結合するための第２の展開後形状とを有する、あらかじめ成形された医療用ファスナをコーティングする方法であって、
（ａ）前記ファスナの内面を粗面化する工程と、
（ｂ）前記粗面化された内面上に物質を注入する工程と、
（ｃ）前記注入した物質を加熱する工程と、
（ｄ）前記コーティングされたステープルを前記ステープルカートリッジに挿入する工程と、を含む方法。
（１７）  前記注入した物質を加熱する工程が、前記物質の溶媒を蒸発させて、ドライコーティングを形成することを含む、実施態様１６に記載の方法。
（１８）  前記ファスナが、クラウン部と一対の脚部とを含み、各脚部は、前記第１の展開前形状において、前記クラウン部の各末端部から実質的に横方向に延びる、実施態様１６に記載の方法。
（１９）  前記粗面化された内面上に物質を注入する工程が、前記粗面化された内面上に止血剤を注入することを含む、実施態様１６に記載の方法。
（２０）  ハンドル部分、発射バーを収容するシャフト、及び、アンビルと、下部つかみ具と、前記ハンドル部分及び前記シャフトによってもたらされる長さ方向の閉鎖動作に応答するステープル留め及び切断機構とを備えるエンドエフェクタ、を備える手術器具であって、前記下部つかみ具は、開放位置にあるときにカートリッジを収容するように構成され、該カートリッジは、
（ａ）ハウジングと、
（ｂ）前記ハウジング内に配設される複数のステープルであって、各ステープルは、手術器具に装填するための第１の展開前形状と、組織を一緒に結合するための第２の展開後形状とを有し、各ステープルは、
（ｉ）一対の末端部を有するクラウン部と、
（ｉｉ）一対の脚部であって、各脚部は、前記第１の展開前形状において、前記クラウン部の各末端部から実質的に横方向に延びる、一対の脚部と、
（ｉｉｉ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の内面によって画定されるステープル内面と、
（ｉｖ）前記クラウン部及び前記一対の脚部の外面によって画定されるステープル外面と、
（ｖ）前記ステープル内面だけに塗布されるコーティングであって、前記ステープル外面がコーティングされない、コーティングと、
を含む、複数のステープルと、を含み、
前記ステープル留め及び切断機構が、前記複数のステープルを前記アンビルに向けて駆動して、各ステープルの前記第２の展開後形状を形成するように動作可能である、手術器具。
【図１Ａ】
2014529421.tif 000003
【図１Ｂ】
2014529421.tif 000004
【図２】
2014529421.tif 000005
【図３Ａ】
2014529421.tif 000006
【図３Ｂ】
2014529421.tif 000007
【図４】
2014529421.tif 000008
【図５】
2014529421.tif 000009
【図６】
2014529421.tif 000010
【図７】
2014529421.tif 000011
【図８】
2014529421.tif 000012
【図９】
2014529421.tif 000013
【図１０】
2014529421.tif 000014
【図１１】
2014529421.tif 000015
【国際調査報告】
2014529421.tif 000016
2014529421.tif 000017
2014529421.tif 000018
2014529421.tif 000019