(57)【要約】ペーシングシステムは、心臓を傷害から保護するか、および／または既に存在する傷害を治療するための、心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）を送達する。ペーシングシステムは一連のインプットを受け取り、様々な目的のそれぞれに合わせた至適心臓保護ペーシングを送達する。システムは、狭心症の治療法を提供するためおよび／または神経の不均衡状態に関連する共存症の治療法を提供するために電気的刺激を送達する。一実施形態において、狭心症を治療する方法が提供される。狭心症の発生を示すシグナルが検知され、狭心症領域は狭心症に冒されている心筋領域である。狭心症の発生が検出され、狭心症領域が特定される。狭心症領域から離れたペーシング部位が選択され、ＣＰＰＴがペーシング部位にて開始される。ＣＰＰＴは、狭心症を治療するために狭心症領域における質量再分布および血管新生を促進するため、狭心症領域におけるストレスを増加させるように適合される。
2011528260.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
体内で使用するための医療デバイスであって、
狭心症の発生を示す検知シグナルを受け取るための検知回路であって、狭心症領域は前記狭心症に冒されている心筋領域である検知回路と、
前記狭心症領域から離れたペーシング部位に少なくとも１つの電極を通じて電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路と、
前記検知回路と通信し、かつ前記狭心症を治療すべく前記狭心症領域における質量再分布と血管新生を促すため、前記狭心症領域におけるストレスを増加させるように適合された前記ペーシング部位にＣＰＰＴを提供するためのペースメーカー回路を制御するコントローラとを備えた、医療デバイス。
【請求項２】
前記デバイスは、心臓内リードを有する植込み型心臓リズムマネジメント（ＣＲＭ）パルスジェネレータ（ＰＧ）を備える、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
体内で使用するための医療デバイスであって、
神経のバランスを示す検知シグナルを受け取るように適合され、かつ神経の不均衡状態に関連する特定の共存症を示す検知パラメータを受け取るように適合された検知回路と、
少なくとも１つの電極を通じて標的部位に電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路と、
前記検知回路と通信し、かつ前記標的部位へＣＰＰＴを提供すべく前記ペースメーカー回路を制御するように適合され、さらに前記検知シグナルおよびパラメータに基づいて前記ＣＰＰＴを調節するように適合されたコントローラとを備える、医療デバイス。
【請求項４】
前記特定の共存症は睡眠呼吸障害を含む、請求項３に記載のデバイス。
【請求項５】
体内で使用するための医療デバイスであって、
神経のバランスを改善するための心臓コンディショニング療法を提供するために心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）を送達する手段と、
神経のバランスと、神経の不均衡状態に関連する特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段と、
前記モニタリングされたバランスおよびパラメータに基づいて前記ＣＰＰＴを調節する手段と、を備える、デバイス。
【請求項６】
前記特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段は、医師による前記共存症の選択を可能にする手段を含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項７】
前記特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段は、睡眠呼吸障害の対象となるパラメータをモニタリングする手段を含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項８】
前記特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段は、無呼吸の対象となるパラメータをモニタリングする手段を含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項９】
前記特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段は、心房細動（ＡＦ）負荷の対象となるパラメータをモニタリングする手段を含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段は、高血圧症の対象となるパラメータをモニタリングする手段を含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段は、腎機能障害の対象とな
るパラメータをモニタリングする手段を含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項１２】
前記特定の共存症を示すパラメータをモニタリングする手段は、無呼吸−呼吸低下インデックス（ＡＨＩ）をモニタリングする手段を含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項１３】
前記ＣＰＰＴを調節するステップは、前記検知パラメータが改善する場合はＣＰＰＴを変化させずに継続するステップを含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項１４】
前記ＣＰＰＴを調節するステップは、前記検知パラメータが悪化するまたは不変の場合はＣＰＰＴを変化させずに中止するステップを含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項１５】
前記ＣＰＰＴを調節するステップは、前記検知パラメータが悪化するまたは不変の場合は新たな治療モードでＣＰＰＴを継続するステップを含む、請求項５に記載のデバイス。
【請求項１６】
狭心症の発生を示すシグナルを検知するステップであって、狭心症領域は前記狭心症に冒されている心筋領域であるステップと、
前記狭心症の発生を検出し、前記狭心症領域を特定するステップと、
前記狭心症領域から離れたペーシング部位を選択するステップと、
前記狭心症を治療すべく前記狭心症領域において質量再分布および血管新生を促進するために、前記狭心症領域におけるストレスを増加させるように適合された前記ペーシング部位において心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）を開始するステップとを含む、方法。
【請求項１７】
狭心症の発生を検出するためのシグナルを検知するステップは、デバイスに基づく方法を使用するステップを含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項１８】
狭心症の発生を検出するためのシグナルを検知するステップは、イメージングに基づく方法を使用するステップを含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項１９】
ＣＰＰＴを開始するステップは、継続的ペーシング療法を開始するステップを含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項２０】
ＣＰＰＴを開始するステップは、間欠的ペーシング療法を開始するステップを含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項２１】
間欠的ペーシング療法を開始するステップは、定期的なオンおよびオフからなるペーシングサイクルでペーシング療法を送達するステップを含む、請求項２０に記載の方法。
【請求項２２】
間欠的ペーシング療法を開始するステップは、少なくとも３サイクルのオンおよびオフからなるペーシングでペーシング療法を送達するステップを含む、請求項２１に記載の方法。
【請求項２３】
間欠的ペーシング療法を開始するステップは、約６０分間のオンおよびオフからなるペーシングサイクルでペーシング療法を送達するステップを含む、請求項２２に記載の方法。
【請求項２４】
ＣＰＰＴを開始するステップは、軽度の虚血をもたらし、前記ペーシングモードおよびペーシングの持続時間のうちの少なくとも一方を変えるためにＳＴ上昇を使用するステップを含む、請求項１６に記載の方法。
【請求項２５】
患者のアクティビティレベルをモニタリングするステップと、
閉ループシステムにおいて、前記モニタリングされたレベルを治療の有効性の指標として使用するステップとをさらに含む、請求項１６に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、一般的には医療デバイスに関し、具体的には心臓療法を実施するためのシステム、デバイス、および方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
〔関連出願の説明〕
本明細書に援用される２００８年７月１６日に出願された米国特許出願第６１／０８１，２７２号に対する利益または優先権が主張される。
【０００３】
本願は、その全体が本明細書に援用される発明の名称が「アテローム性動脈硬化および梗塞の治療のための装置と方法(APPARATUS AND METHODS FOR TREATMENT OF ATHEROSCLEROSIS AND INFARCTION)」である２００８年７月１６日に出願され、かつ本願出願人と同一
出願人の、同時係属中の米国特許出願第６１／０８１，２６８号に関連する。
【０００４】
心臓は人体の循環系の中心である。心臓には２つの主要なポンプ機能を果たす電気機械系が含まれる。心臓の左側の部分（左心系）は、酸素化された血液を肺から受け取り、その血液を臓器の代謝需要を満たすためにそれらへ送り込む。心臓の右側の部分（右心
系）は、酸素を含まない血液を臓器から集めて肺へと送り込み、肺において血液が酸素化される。これらのポンプ機能は主に心筋の収縮によるものである。正常な心臓では、心臓のペースメーカーである洞房結節によって電気的刺激が生成され、この刺激が電気伝導系から心臓の各領域に伝播し、これらの領域の心筋組織を興奮させる。正常な電気伝導系における電気的刺激の伝播の協調的な遅延によって心臓の各部の同期収縮が起こり、結果として効率的なポンプ機能が得られる。電気伝導の遮断やその他の異常および／または心筋組織の機能低下によって心臓の非同期収縮が起こり、心臓や他の臓器への血液供給が低下するなど血行動態が不良となる。身体の代謝需要量を満たす十分な血液を心臓が送り出すことができない状態は心不全として知られる。
【０００５】
心筋梗塞（ＭＩ）は、冠動脈などの血管の閉塞による血液供給の遮断が原因で心筋に十分な酸素が行き渡らず、代謝物が排除されない状態である心虚血によって生じる心筋組織の壊死である。壊死組織は梗塞組織として知られ、健康な正常心筋組織の収縮性を失う。その結果、心筋の全体としての収縮性が弱くなり、血行動態が不良となる。ＭＩ後は、梗塞組織範囲の拡大とともに心臓リモデリングが起こり、左室全体の大きさの慢性的で広範な拡大や左室全体の形状の変化へと進行する。この結果には、さらなる血行動態の低下や、心不全発症リスクの著しい増大、さらには再発性心筋梗塞のリスクなどが挙げられる。
【０００６】
ＭＩおよび／または心不全のような心疾患は、有害な心室リモデリングや、副交感神経の緊張よりも交感神経作用に有利な自律神経系の緊張の不均衡状態を引き起こすことがある。心疾患においては、機能低下した心室は正常な心拍出量をとても維持することができない場合がある。その結果、人体は交感神経系の緊張を亢進させ、副交感神経作用を抑制することによって、心拍数、心筋収縮、および血液量を増加させて心拍出量の低下を代償する。このメカニズムは急性期には有益なものであるが、長期的には有害な作用をもたらす。
【０００７】
間欠的に送達されるストレッサー、例えば運動、ドブタミン注入、心筋ペーシング、または体外カウンターパルゼーションなどにより、心臓と身体に対する有益なコンディショニング効果を得られることが実験で示されている。間欠的なストレス（例えば運動）によって、自律神経系の緊張が、交感神経優位の傾向から交感神経系と副交感神経系の均衡が
とれた好ましい状態となり、自律神経系の緊張の不均衡状態が改善された。例えば、心室機能が低下した患者に積極的な運動トレーニングをさせることによって、左室の容積、機能、または壁厚に有害な影響を及ぼすことなく運動能力が著しく改善する（酸素摂取量、最大分時換気量、二酸化炭素産生量、運動時間とワットの増加、副交感神経性作用の亢進を示すベースライン心拍数の低下）ことが示されている。有益なメカニズムは、こうした短い間隔のストレスが交感神経の緊張を亢進すること、またストレスが中止された後で副交感神経の緊張の反射的な亢進が起こることが考えられる。しかし、多くのＨＦ患者およびＭＩ後患者は、衰弱していて運動ができないか、効果的に運動を行うだけ十分な運動耐容能がない。
【０００８】
動物でのドブタミン投与による間欠的な交感神経様刺激は、身体的コンディショニングのそれに類似する有益な効果をもたらす。パイロット臨床試験では、ドブタミン治療（３０分／日、４日／週、３週間）を受けた安定性の中等度〜重度ＨＦ（ＥＦ＝２３％）患者で次の有益な効果が認められた：運動耐容能の上昇、心拍数変動の改善、末梢血管抵抗の低下、および血漿ノルアドレナリンの低下。
【０００９】
心疾患の治療法の可能性として、人工的な心臓ペーシングによる間欠的ストレスの送達が提唱されている。ペーシングによって送達されるストレスが小さすぎる場合は患者が望ましい効果を得られず、またはペーシングによって送達されるストレスが大きすぎれば患者が健康を害する可能性がある（過度の運動と同様）。
【００１０】
アテローム性動脈硬化は、動脈内膜にコレステロールが蓄積したマクロファージ（泡沫細胞）が出現することにより始まる。平滑筋細胞は、血小板因子の作用を受けて増殖することによって脂質の存在に反応する。平滑筋細胞、白血球、さらなる脂質の沈着によるプラークがその部位に形成され、やがてプラークは線維化し、石灰化する場合もある。動脈硬化プラークの拡大によって動脈の閉塞と、その動脈から栄養を受ける組織の虚血が徐々に強くなる。プラークの潰瘍、血栓、もしくは塞栓、または内膜の出血や解離が生じると、さらに急性かつ深刻な血流の阻害につながる場合があり、梗塞のリスクを伴う。
【００１１】
アテローム性動脈硬化の治療にはバルーン拡張術、レーザーアブレーション、またはプラークの外科的切除、さらに様々なバイパス術やグラフト術がある。アテローム性動脈硬化の現在の予防手段には、規則的な積極的運動、脂肪とコレステロールの少ない食事、健康的な体重の維持、禁煙、適応がある場合は薬物の使用などが含まれる。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【００１２】
ペーシングシステムは、心臓を傷害から保護するおよび／または既に存在する傷害を治療するための心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）を送達する。ペーシングシステムは一連のインプットを受けとり、様々な目的に合わせた至適心臓保護ペーシングを送達する。システムは自動的に心拍数を調節し、心臓保護ペーシングを閉ループシステムにおいて最適化する。システムは、抗アテローム性動脈硬化治療のため心筋ストレインを調節するために、心筋梗塞（ＭＩ）に対する治療を提供するために、狭心症に対する治療を提供するために、および／または神経の不均衡状態に関連する共存症に対する治療を提供するために、電気的刺激を送達する。
【００１３】
一実施形態において、狭心症を治療する方法が提供される。狭心症の発生を示すシグナルが検知され、狭心症領域は狭心症に冒されている心筋領域である。狭心症の発生が検出され、狭心症領域が特定される。狭心症領域から離れてペーシング部位が選択され、ペーシング部位にてＣＰＰＴが開始される。ＣＰＰＴは、狭心症を治療すべく狭心症領域における質量再分布と血管新生を促すために狭心症領域におけるストレスを増加させるように
適合される。
【００１４】
一実施形態において、神経の不均衡状態に関連する共存症を治療する方法が提供される。心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）は、神経のバランスを改善するための心臓コンディショニングを提供するために送達される。神経のバランスと、神経の不均衡状態に関連する特定の共存症を示すパラメータがモニタリングされ、モニタリングされたバランスとパラメータに基づいてＣＰＰＴが調節される。
【００１５】
一実施形態において、狭心症を治療するための医療デバイスが提供される。このデバイスは、狭心症の発生を示す検知シグナルを受け取るための検知回路を含み、狭心症領域は狭心症に冒されている心筋領域である。このデバイスは、狭心症領域から離れたペーシング部位へと少なくとも１つの電極を通じて電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路も含む。様々な実施形態によると、デバイスは、検知回路と通信し、狭心症を治療すべく狭心症領域における質量再分布と血管新生を促すため、狭心症領域におけるストレスを増加させるように適合されたペーシング部位にＣＰＰＴを提供するためのペースメーカー回路を制御するコントローラをさらに含む。
【００１６】
一実施形態において、神経の不均衡状態に関連する共存症を治療するための医療デバイスが提供される。このデバイスは、神経のバランスを示す検知シグナルを受け取るように適合され、神経の不均衡状態に関連する特定の共存症を示す検知パラメータを受け取るように適合された検知回路を含む。デバイスは、少なくとも１つの電極から標的部位へと電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路も含む。デバイスはさらに、検知回路と通信し、ＣＰＰＴを標的部位に提供するためのペースメーカー回路を制御するように適合され、検知シグナルとパラメータに基づいてＣＰＰＴを調節するようにさらに適合されたコントローラを含む。
【００１７】
この概要は、本願の教示の一部を概説したものであり、本発明の排他的または包括的な取り扱いを意図するものではない。本発明に関するさらなる詳細は詳細な説明および添付の請求項で見出される。他の態様は、それぞれ限定的な意味で解釈されるべきではなく、下記の詳細な説明を読んで理解し、その一部分にあたる図面を参照することにより当業者に明らかになる。本発明の範囲は、添付の請求項およびそれらの等価物によって定義される。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
【図１Ａ】ある期間の運動に対する自律神経系の反応を示す。
【図１Ｂ】ある期間の心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）に対する自律神経系の反応を示す。
【図２Ａ】アテローム性動脈硬化を治療するペーシングパルスを送達する方法の実施形態を示すフローチャートである。
【図２Ｂ】アテローム性動脈硬化を治療するペーシングパルスを送達する医療デバイスの実施形態を示すブロック図である。
【図３】ストレインパターンに対するペーシングの効果を示す。
【図４Ａ】本発明の様々な実施形態による、ＭＩを治療するための心室ペーシングの方法を示すフローチャートである。
【図４Ｂ】本発明の様々な実施形態による、ＭＩを治療するためのペーシングの方法を示す。
【図４Ｃ】ある実施形態による、ＭＩを治療するためのペーシング用の電極部位を示す。
【図５】本発明の実施形態による、狭心症を治療する方法を示すフローチャートである。
【図６】局所心筋酸素消費量に対する心臓再同期療法（ＣＲＴ）の効果を示す。
【図７】様々な実施形態による、狭心症領域に関するストレインパターンに対するペーシングの効果を示す。
【図８】神経の不均衡状態に関連する共存症を治療する方法の実施形態を示すフローチャートである。
【図９】閉ループシステムにおいて神経の不均衡状態に関連する共存症を治療するために間欠的ペーシングを使用する方法の実施形態を示すフローチャートである。
【図１０】植込み型システムと体外システムを備えた心臓リズムマネジメント（ＣＲＭ）システムの実施形態と、ＣＲＭシステムが使用される環境の部分とを示す図である。
【図１１】植込み型システムの心臓ペーシングシステムの回路部分の実施形態を示すブロック図である。
【図１２】植込み型システムおよび体外システムの回路部分の実施形態を示すブロック図である。
【図１３】体外システムの実施形態を示すブロック図である。
【発明を実施するための形態】
【００１９】
以下の本発明の詳細な説明は、本発明が実施され得る具体的な態様および実施形態を例として示す添付の図面を参照する。これらの実施形態は、当業者による本発明の実施が可能となるように十分に詳細に説明される。他の実施形態を使用してもよく、本発明の範囲を逸脱することなく構造的、論理的、および電気的変更を行うことができる。本開示において「ある」、「１つの」、または「様々な」実施形態と言えば、必ずしも同じ実施形態を指すものではなく、そのような言い回しは２つ以上の実施形態を意図するものである。従って、下記の詳細な説明は限定的な意味で解釈されるべきではなく、その範囲は、添付の請求項と、その請求項が権利を有する法律上の等価物によってのみ定義される。
【００２０】
本発明は、心臓を傷害から保護するおよび／または既に存在する傷害を治療するための心臓保護ペーシング療法を送達する。またＣＰＰＴは、間欠的ペーシング療法（ＩＰＴ）とも呼ばれる。ペーシングシステムは一連のインプットを受けとり、それぞれ様々な目的に合わせた至適心臓保護ペーシングを送達する。システムは自動的に心拍数を調節し、心臓保護ペーシングを閉ループシステムにおいて最適化する。システムは、抗アテローム性動脈硬化治療のため心筋ストレインを調節するために、ＭＩに対する治療を提供するために、狭心症に対する治療を提供するために、および／または神経の不均衡状態に関連する共存症に対する治療を提供するために、電気的刺激を送達する。
【００２１】
自律神経系の緊張は、自律神経の標的を興奮させるかまたは抑制することによって調節されてよい。本発明の実施形態はＣＰＰＴを用いて自律神経系の緊張を調節する。ＣＰＰＴに関連する生理学を下記で考察する。
【００２２】
洞房（ＳＡ）結節は電気的刺激を生成し、この刺激が電気伝導系から心臓の各領域に伝播し、これらの領域の心筋組織を興奮させる。内因性の心臓の調律（心拍リズム）は正常調律であっても異常調律であってよい。正常な電気伝導系における電気的刺激の伝播の協調的な遅延によって、心臓の各部の同期収縮が起こる。本明細書において同期性は、心臓の各部の収縮が協調的に起こり、効率的なポンプ機能をもたらすことを示す。同期性は心臓の各部が全て同時に収縮することを意味するものではない。
【００２３】
異常な電気伝導および／または心筋組織の機能低下は、心臓の各部間の非同期性（非協調的なタイミング）をもたらし、非効率なポンプ機能の原因となる。本発明は、自律神経系のバランスを改善し、これによって心臓の健康的状態を改善する心臓コンディショニング療法を提供するために、心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）を使用する。ＣＰＰＴは、心臓の既存のストレスを意図的に増強するか、および間欠的な期間においてそのストレ
スを再分配するかの少なくとも一方を行うように心臓のペーシングを行う間欠的ペーシング療法である。心臓に対してＣＰＰＴによるストレスがかかるとき、心臓に対してＣＰＰＴが行われていないときと比較して、心臓は短い期間の間に強制的により多く働かされる。ペーシングが行われた心臓は、ストレス誘発性のペーシングパルスが送達される部位から離れた心臓の局所領域においてより多く働く。例えば、ストレスが加えられた心臓は、より速くおよび／またはより同期性が低下（協調性が低下）した状態で拍動するようにペーシングされてよい。それに限定されるものではないが、一例として様々なＣＰＰＴ実施形態は、右心房に対するペーシングレートを増加させ、右心室に対するペーシングレートを増加させ、ＡＶ遅延を短縮し、および／またはＶＶ遅延を延長し、これにより心臓のストレス（または心筋に対するストレス）を増強する。ＣＰＰＴの強度を高めるステップは、右心房または右心室のペーシングレートをさらに上昇させるステップ、ＣＰＰＴなしでの内因性のレートとの差がさらに大きくなるようにＡＶ遅延をさらに短縮するステップ、ペーシング部位を変えるステップ、および／またはＣＰＰＴなしでの内因性のレートとの差がさらに大きくなるようにＶＶ遅延をさらに延長するステップを含んでよい。非同期収縮があり、非同期収縮に対する両室ペーシング治療を受けている患者においては、一連のストレス誘発性ペーシングパルス中に両室ペーシングを中断することによって心臓のストレスを増加させることができる。ＣＰＰＴの強度を低くするステップは、ペーシング部位を変更するステップを含んでよく、右心房または右心室のペーシングレートを内因性のレートに近づけるように低下させるステップを含んでよく、ＡＶ遅延を内因性のＡＶ遅延に近づけるように延長するステップを含んでよく、および／または（内因性の調律が正常または異常であるかにかかわらず）内因性のＶＶ遅延に近づけるようにＶＶ遅延を短縮するステップを含んでよい。より高い強度でＣＰＰＴを送達するステップは、ＣＰＰＴ中の交感神経反応を亢進させるステップに対応する。
疾患
本発明は、自律神経系の緊張を調節することによっておよび／または心筋ストレインを誘発することによって、予防目的または治療目的で様々な疾患の治療を行うために使用され得る。そのような疾患または状態の例には、高血圧症、心臓リモデリング、心不全、アテローム性動脈硬化、心筋梗塞（ＭＩ）、狭心症、および神経の不均衡状態に関連する共存症、例えば睡眠時無呼吸が含まれる。
【００２４】
高血圧症は、心疾患およびその他関連する心臓の共存症の原因である。高血圧症は、血管が狭窄するおよび／または伸展性を失う場合、または心拍出量もしくは血液量が増加する場合に起こる。その結果、高い血圧で血流を維持するために心臓はさらに働き、それが心筋リモデリングと心不全の一因となり得る。高血圧症は通常は高い血圧、例えば、心血管の損傷またはその他の有害な影響を誘発する可能性が高いレベルまで全身の動脈圧が一過性にまたは持続的に上昇することと関連がある。高血圧は、１４０ｍｍＨｇを超える収縮期血圧または９０ｍｍＨｇを超える拡張期血圧と定められている。高血圧症の影響としては、網膜血管疾患および脳卒中、左心室肥大および左心室不全、ＭＩ、解離性動脈瘤、および腎血管性疾患が挙げられるが、これらに限定されない。ペースメーカーまたは除細動器が植え込まれた多くの患者だけでなく、多くのの一般集団も高血圧に罹患している。血圧の低下と高血圧症の減少を達成できればこの集団の長期死亡率ならびにＱＯＬが改善され得る。高血圧に罹患している多くの患者は、例えば生活習慣の改善に関連する治療や高血圧治療薬の治療に効果を示さない。
【００２５】
ＭＩ後またはその他の心拍出量低下の原因が起こった後、複雑な心室のリモデリングプロセスが生じ、これには構造的な、生化学的な、神経ホルモンの、および電気生理学的な因子が関与する。心室リモデリングは、いわゆる後方障害のために心拍出量を増やすように作用する生理的代償機構によって誘発され、心室の拡張期充満圧が上昇し、これによりいわゆる前負荷（すなわち、拡張期末期の心室内の血液量によって心室が伸展する程度）が増大する。前負荷の増大は、収縮期の１回拍出量の増加をもたらし、この現象はフラン
ク・スターリングの法則として知られている。しかし、長期間にわたって前負荷の増大のために心室が常に拡張している場合、心室が拡大する。心室容積の拡大の持続は、任意の収縮期圧における心室壁の応力の増大につながる。これは、心室によって行われる圧−容積の仕事の増大とともに、心室の心筋の肥大の刺激因子としても作用する。拡大の不都合な点は、残存する正常心筋に課せられる余分な仕事量と、肥大に対する刺激となる壁張力の増大（Ｌａｐｌａｃｅの法則）である。張力の増大と一致するほど肥大が十分でない場合は、さらなる進行性の拡大を引き起こす悪循環が起こる。心臓が拡大し始めるとともに、求心性の圧受容器および心肺受容器のグナルが中枢神経系の血管運動神経中枢に送られ、ホルモンの分泌および交感神経の放電という反応が起こる。心室リモデリングに関与する細胞構造の有害な変化の最終的な原因となるのは、血行動態、交感神経系、およびホルモンの変調（例えばアンギオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）活性の有無）の組み合わせである。肥大をもたらす持続的なストレスは、心臓の筋細胞のアポトーシス（すなわちプログラムされた細胞死）と最終的な壁の菲薄化を誘発し、これが心機能のさらなる低下を引き起こす。故に、心室拡大および肥大は初めは代償的なものであり心拍出量の増加をもたらすかもしれないが、心筋に常にストレスがかかると最終的には収縮・拡張両期の機能不全が起こる（代償不全）。心室リモデリングの程度と心不全およびＭＩ後患者の死亡率の増加には正の相関関係があることが示されている。
【００２６】
アテローム性動脈硬化は、動脈内膜にコレステロールが蓄積したマクロファージ（泡沫細胞）が出現することにより始まる。平滑筋細胞は、血小板因子の作用を受けて増殖することによって脂質の存在に反応する。平滑筋細胞、白血球、さらなる脂質の沈着からなるプラークがその部位に形成され、やがてプラークは線維化し、石灰化する場合もある。動脈硬化プラークの拡大によって動脈の閉塞と、その動脈から栄養を受ける組織の虚血が徐々に強まる。プラークの潰瘍化、血栓化、もしくは塞栓化、または内膜の出血と解離が生じると、さらに急性かつ深刻な血流の阻害につながる場合があり、梗塞のリスクを伴う。アテローム性動脈硬化の治療にはバルーン拡張術、レーザーアブレーション、またはプラークの外科的除去、ならびに様々なバイパス術やグラフト術がある。アテローム性動脈硬化の現在の予防手段には、規則的な積極的運動、脂肪とコレステロールの少ない食事、健康的な体重の維持、禁煙、適応がある場合は薬物の使用などが含まれる。
【００２７】
冠動脈疾患（ＣＡＤ）は、ＭＩの原因となる以外に、動脈硬化プラークによる冠動脈内腔の狭小化に起因するより程度の低い心虚血ももたらし得る。心臓への血流量および酸素供給量が低下すると、患者は多くの場合胸部の痛みまたは不快を感じ、これを狭心症と呼ぶ。狭心症は、より深刻な状態、例えば心臓発作または心不整脈などを生じ得る、心筋かん流が不十分である状態の有用な警告の役割を果たす。狭心症エピソードを経験している患者は、一般的に薬物療法または外科的血行再建術のいずれかで治療される。
【００２８】
標的神経の不均衡状態に関連する共存症の例には、中枢呼吸器疾患（睡眠呼吸障害、無呼吸）、心房細動（ＡＦ）負荷、高血圧症、および腎機能障害が含まれるがこれらに限定されない。中枢呼吸器疾患には、睡眠時または覚醒時の呼吸に影響を及ぼす疾患が含まれる。中枢呼吸器疾患は、血液中の二酸化炭素または酸素レベルが正しく検知されないことと関連がある。神経レセプターが正しい神経シグナルを送らなければ、不正確な二酸化炭素または酸素レベルを報告することによって実質的に脳をだますことになり、中枢呼吸器疾患が発症する可能性がある。脳は呼吸を遅くすることによって、極端な例では呼吸を止めることによって、反応する。睡眠時および日中の呼吸器疾患には、それぞれ中枢性睡眠時無呼吸または呼吸低下、周期性呼吸または呼吸困難が含まれる。中枢性睡眠時無呼吸は、睡眠中の呼吸の停止を指し、呼吸低下は睡眠中の異常に遅い呼吸または浅い呼吸を指す。両病態とも、心不整脈との関連も含めて深刻な健康被害をもたらす。
【００２９】
心不全は、末梢組織の代謝需要量を満たすのに十分なレベルを下回る、正常に満たない
心拍出量しか心機能が提供できない臨床上の症候群を意味する。心不全は、合併する静脈および肺のうっ血のためにうっ血性心不全（ＣＨＦ）として発現する場合がある。心不全は、様々な病因、例えば虚血性心疾患が原因の場合がある。心不全患者の自律神経のバランスは低下しており、左心室（ＬＶ）の機能障害と死亡率の増加と関連がある。交感神経系および副交感神経系の調節は、リモデリングおよび心不全患者およびＭＩ後患者の死亡を防ぐ上で臨床的に有益である可能性がある。直接的な電気的刺激は、交感神経活性の低下と血管抵抗を低下させることによる血圧の低下が含めて、圧反射を活性化させ得る。交感神経系の抑制と副交感神経系の活性化は、ＭＩ後の不整脈が発生しやすい状態の軽減と関連があるとされており、これは主に急性虚血が起こった心筋の側副血行路によるかん流が増加し、心筋の傷害が軽減されることによる。
【００３０】
ある実施形態によると、本発明は、ＣＰＰＴを用いて自律神経系の緊張を調節する。心筋のプレコンディショニングは、予測されるイベントに備えた予防的治療として行われる。例えば、手術を見越して心筋のプレコンディショニングが行われてよく、または虚血イベントが近く起こる可能性が高いことを示す観察されたもしくは検出されたイベントに基づいてプレコンディショニングが行われてよい。そのようなイベントの例には、陳旧性ＭＩおよび狭心症が含まれる。予防的コンディショニングは、心不全、高血圧症、およびリモデリングを発症しやすい患者の健康状態を改善するために、自律神経系の緊張を交感神経優位の状態から自律神経系のバランスがとれた状態へと調節するために使用され得る。心筋のポストコンディショニングは、疾患に対する治療を目的とした処置として行われる。例えば、心筋のポストコンディショニングは、虚血性イベントによって生じた梗塞領域の大きさの拡大を制限することができる。例えば、ポストコンディショニング療法は、ＭＩが観察された後で、患者または医師から出された指令に基づいて誘発され得る、または医師は心臓を停止させた外科的手技の後でポストコンディショニング療法を送達することができる。ある実施形態において、デバイスはポストコンディショニング療法の適応がある虚血性イベントまたはその他のイベントを検出し、自動的にポストコンディショニング療法を送達する。ポストコンディショニング療法は、再かん流期間中に、再かん流後のある期間にわたって、または再かん流中と再かん流後のある期間にわたって行われ得る。ＩＰＴおよびポストコンディショニングはともに、同一の、または少なくとも同じ種類のペーシングアルゴリズムを使用するＣＰＰＴであり、送達時間が異なる。ＩＰＴは慢性的な（長期間の）ＣＰＰＴの送達を意味する。ポストコンディショニングは急性の（短期間の）ＣＰＰＴの送達を意味し、急性ＭＩなどの虚血性イベントの直後に適用されるのが一般的である。
【００３１】
心臓コンディショニング療法は、望ましくないほど交感神経が優位な自律神経系の緊張による有害な効果を防ぐものであるため、ＣＰＰＴと呼ばれることもある。心臓コンディショニング療法は運動の効果を模倣するものであってよい。図１Ａは、ある期間の運動に対する自律神経系の反応を示す。運動は交感神経の反応を亢進させる刺激である。この期間の運動の終了後、運動に対する反射反応によって副交感神経系の緊張が亢進する。副交感神経系の反応は運動の交感神経作用に対する反応と考えられる。当業者は、示されたグラフが簡略化した図であることを理解するであろう。横軸は時間であり、縦軸は自律神経系の緊張である。簡略化のため、横軸に対応する縦軸の値は自律神経系のバランス（交感神経系と副交感神経系の神経活性のバランス）を表す。当業者は、時間の経過とともに、副交感神経系の緊張が亢進することによって心臓の健康状態が改善して自律神経系のバランスが改善されるため、横軸（自律神経系のバランスを表す）が副交感神経系の緊張の方へと近づく傾向となることを理解するであろう。日常的な運動の一例として、ランナーの安静時心拍数は、ランナーのコンディショニングが向上するのに従い低下する傾向を示すことが知られている。この例は、心拍数の増加からも明らかなように、交感神経系の緊張を一時的に亢進するランニングは、ランナーの自律神経系のバランスを副交感神経がより緊張した状態へと向かわせることを示すものである。
【００３２】
図１Ｂは、ある期間のＣＰＰＴに対する自律神経系の反応を示す。この期間の運動と同じように、ＣＰＰＴは、この期間のペーシング中に交感神経系の反応を亢進し、ペーシング終了後に副交感神経の緊張を亢進する反射反応をもたらす刺激である。図に示すとおり、ＣＰＰＴは、望ましい副交感神経系の反射（アクションに対する反応）を生成する交感神経系成分（アクション）を提供する刺激として機能する。心臓コンディショニング療法は推奨される運動時間（例、３０〜６０分間、１日２回）に対応してよい。様々な治療時間および頻度が使用され得る。様々な心臓コンディショニング療法がスケジュールに従ってプログラムされる。様々な心臓コンディショニング療法は、イベント検出後に行われるようにプログラムされる。
抗アテローム性動脈硬化療法
ペーシングは、標的領域における線維の長さを伸ばすことができる（伸展）。間欠的ペーシング療法（ＩＰＴ）は、リモデリング（左室容積、左室心筋重量）を軽減し、機能的能力を高めることが示されている。ＩＰＴは、様々なモード、例えばＶＶＩ、ＶＯＯ、ＤＯＯ、ショートＡＶ遅延ペーシング、またはロングＶＶ遅延として提供され得る。デュアルチャンバーＣＲＭデバイス用のＩＰＴモードは、上述のような間欠的ストレスを生成するためのＡＶ遅延調節を含む。ペーシングは、心筋の機械的ストレイン特性を調節できる。近接する冠動脈は心筋につながっているため、こうしたストレイン力も冠動脈に伝達され得る。冠動脈のストレイン特性の変化を間欠的に誘発するステップは、その動脈内のプラークの形成を妨げるまたは軽減する。近傍の心筋の刺激による短期間の伸展を誘発するために冠動脈に対して間欠的に行われるペーシングはアテローム性動脈硬化の予防または軽減において治療効果を有する。近傍の心筋とつながっている冠動脈はペーシングにより誘発された心筋ストレインの変化の影響を受ける。様々な実施形態によると、ＩＰＴの適用は動脈を間欠的に縦方向に伸展させ、プラークの付着および／または内皮の浸潤を妨げる。血管の伸展は、円周方向の血管拡張を促進する一酸化窒素（ＮＯ）の放出ももたらす。
【００３３】
図２Ａは、アテローム性動脈硬化を治療するペーシングパルスを送達する方法の実施形態を示すフローチャートである。２０５において、血管からの検知シグナルがモニタリングされ、２１０においてこの検知シグナルを用いて冠動脈疾患（ＣＡＤ）の領域または心筋内のＣＡＤのリスクがある領域が特定される。モニタリングされる血管の例には左および右冠動脈がある。ある実施形態によると、検知シグナルは、血管内の血流を示すシグナルを含む。ＣＡＤは、動脈内の血流をモニタリングし、正常な量を下回るプログラム可能な閾値にて流量を検出することによって検出され得る。２１５では、特定された領域の近傍の心筋内の領域に電気的刺激が適用される。ある実施形態によると、非同期収縮は伸展を増大させ、離れた部位から達成され得るため、電気シグナルは遠隔部位から送達され得る。心筋ストレインの変化による血管の伸展期間を誘発するために刺激は間欠的に加えられる。様々な実施形態によると、刺激パラメータは、所望のストレスおよび／または伸展を送達するためペーシングパルスのタイミングを変化させるように選択される。刺激は、ＣＡＤに関連するアテローム性動脈硬化を軽減するまたは予防するために定められる。ペーシングリードおよび電極は、様々な実施形態において、ストレインを増大させるためＣＡＤがある血管から離れた場所に設置する（図３参照）。
【００３４】
様々な実施形態によると、適用される電気的刺激には、心室ペーシング、両室ペーシング、および／または間欠的心室ペーシングが含まれる。心室ペーシングは様々な実施形態において、内因性の心拍数（ＨＲ）よりも大きいＨＲで適用され得る。一実施形態において、心室ペーシングは内因性の心拍数（ＨＲ）より少なくとも約１０拍／分大きいＨＲをもたらすように適用される。別の実施形態において、心室ペーシングは、内因性の心拍数（ＨＲ）より少なくとも約１２拍／分大きいＨＲをもたらすように適用される。様々な実施形態において、間欠的ペーシングには、ストレインの変化を増加させるための短時間の
複数回のオン／オフペーシングサイクルが含まれる。ある実施形態において、電気的刺激を適用するステップには、ストレインの変化を増大させるためにペーシング部位の間で交互に変えるステップが含まれる。
【００３５】
図２Ｂは、アテローム性動脈硬化を治療するペーシングパルスを送達する医療デバイスの実施形態を示すブロック図である。身体内で使用するための医療デバイス２５０は、検知シグナルを用いて冠動脈疾患（ＣＡＤ）の領域またはＣＡＤのリスクがある領域を特定するため、検知シグナルを受け取るための検知回路２５６を含む。このデバイスはさらに、少なくとも１つの電極２６４から、特定された領域の近傍の心筋標的へと電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路２５４を含む。様々な実施形態によると、コントローラ２５２は検知回路２５６と通信し、心筋ストレインの変化による血管の伸展期間を誘発するために、ペースメーカー回路２５４を制御して間欠的な電気的刺激を心筋標的に与える。刺激は、ＣＡＤに関連するアテローム性動脈硬化を軽減するまたは予防するために定められる。１つ以上のセンサ２６６は検知回路２５６と電気的に接続されている。ある実施形態において、電極２６４は検知回路２５６と電気的に接続されており、センサとして機能するようにさらに適合されている。図１０−１３は、アテローム性動脈硬化治療用のペーシングを送達するための装置の他の例を示す。
【００３６】
様々な実施形態によると、医療デバイスは、心臓内リードを有する植込み型心臓リズムマネジメント（ＣＲＭ）パルスジェネレータ（ＰＧ）を含む。医療デバイスは、限局性ＣＡＤを治療するように適合されたシングルチャンバーペースメーカーも含み得る。シングルチャンバーデバイスはその他の徐脈または頻脈の適応症がない患者に使用され得る。ある実施形態において、シングルチャンバーデバイスは、内因性のものに比べプログラム可能にＨＲを高く、例えば１０−１２拍／分でペーシングされる（ＶＶＩ）。複数回の短時間のオン／オフサイクルはストレインの変化を最大化する。他の実施形態において、医療デバイスは複数の領域のＣＡＤを治療するように適合された両心室ペースメーカーを含む。一実施形態において、ペーシングはストレインを最大化するために複数の部位の間で交互に行われる。その他の徐脈または頻脈デバイスも適切な適応がある患者に対して使用され得る。様々な実施形態によると、検知シグナルは血管内の血流を示すシグナルを含む。その他の検知シグナルは間欠的ペーシングに反応する患者および不整脈基質を特定するために使用され得る。様々な実施形態において、例えば検知シグナルは、核医学検査からのシグナル、心エコー図からのシグナル、および／または血管内超音波（ＩＶＵＳ）検査からのシグナルを含み得る。非侵襲性の超音波検査である上腕動脈の血流依存性血管拡張反応はＣＡＤと相関関係がある。閉ループシステムでは、炎症マーカー、内皮機能の血漿マーカーおよび／または虚血の検出に対するインプットを検知し、検知されたパラメータに基づいて療法を調節することによって療法のタイトレーションが高められる。ある実施形態において、血管を直接伸展させるために刺激を与えることができる。別の実施形態において、心臓保護機構、例えばＩＰＴの抗炎症性効果の間接的な活性化をもたらすために刺激が提供される。
【００３７】
図３は、心筋ストレインパターンに対するペーシングの効果を示す。心房ペーシング３０２、右室（ＲＶ）ペーシング３０４および左室（ＬＶ）ペーシング３０６を示す。心基部３１０および心尖部３１２のストレインパターンを、前壁３１４、中隔３１６および後壁３１８の心筋部位とともに示す。標的部位３３０からペーシングを行うための電気的刺激の適用は、早く活性化される領域３２０から遅れて活性化される領域３２４、およびその間の領域３２６の連続部分の線維のストレインを示す。図示されているとおり、ペーシングは標的領域内の線維の長さを増加させ得る（伸展）。
梗塞の治療
傷害領域、例えば梗塞領域の肥厚化のためのペーシング療法は壁張力を低下させ、長期のリモデリングを軽減する。ＭＩ後、梗塞領域の治癒が進むとともに、本発明はＩＰＴ用
のペーシング部位を梗塞／境界ゾーンから遠隔ゾーンへと移動させる。遠隔ゾーンのペーシングによって梗塞／境界ゾーンは短期間のストレスの増大下におかれ、境界ゾーンの肥厚化（創傷の治癒）を促進し壁張力を低下させる。ストレスの増加は創傷の治癒を助け、肥大が起こり線維化が進む。本発明は、ＭＩ後のリモデリングを防ぐために間欠的刺激を送達する植込み型ＣＲＭデバイス（例えばＣＲＴデバイスまたはパルスジェネレータ（ＰＧ））を使用する。虚血またはＭＩは心電図の微分波形、リードインピーダンス、またはその他の閾値を用いて検出される。検出時には、梗塞領域内のペーシング部位に送達されるＩＰＴは中断され、ポストコンディショニングが開始されて、梗塞領域から一定の距離だけ離れたペーシング部位に送達される。創傷の治癒が推定され、十分な創傷治癒（１−２週後）が得られたら、遠隔ゾーンからペーシングが再開され（間欠的にまたは継続的に）、ＯＰＩＳ（オハイオペーシング梗塞研究によって開発されたペーシング）またはＭＥＮＤＭＩ（後述）のような他の種類のペーシングと組み合わせることができる。
【００３８】
図４Ａは、本発明の様々な実施形態による、ＭＩの治療のための心室ペーシングの方法を示すフローチャートである。４０５では、ＩＰＴアルゴリズムに従ってペーシングパルスが第１の電極に送達される。４１０では、虚血または心筋梗塞の発生および部位を示すシグナルが検知され、４１５において虚血または心筋梗塞の発生および部位が検出される。４２０では、破裂を防ぐために、第１の電極が梗塞部位から少なくともある一定の距離だけ離れている場合は、ＩＰＴアルゴリズムに従うペーシングパルスの送達は中止される。４２５にて、虚血または梗塞の虚血または心筋梗塞の部位を治療するためにポストコンディショニング療法が開始される。４３０では、ペーシングパルスは虚血または心筋梗塞の部位から一定の距離の範囲内にある第２の電極に送達される。４３５において、虚血または心筋梗塞の部位における創傷の治癒の程度を示すパラメータが検知される。４４０において、創傷部位においてあるレベルの治癒を示す既定の閾値にパラメータが達したと判断されると、ＩＰＴアルゴリズムに従って第１の電極へのペーシングパルスの送達が再開される。
【００３９】
様々な実施形態によると、シグナルの検知にはリードインピーダンスの検知が含まれる。治癒の程度を示すパラメータの検知には、様々な実施形態において、ペーシング閾値、機械的センサ、および／または血行動態センサの使用が含まれる。ある実施形態において、ポストコンディショニング療法の開始には虚血またはＭＩの部位における心室ペーシングが含まれる。
【００４０】
図４Ｂは、本発明の様々な実施形態による、ＭＩを治療するためのペーシングの方法を示す。検出されたＭＩの治療を示す時系列が示されている。ＭＩが生じ（４５０）、続いて（４５２）ＭＩ後の数日間の間に梗塞が拡大し、最終的に安定化し、ＭＩ後数週間の間に（４５４）境界が消える。ＭＩ後の数ヶ月間の間に長期リモデリングが生じる（４５６）。４６０において、ＭＩ後の初期の期間（４５２および４５４）中、梗塞領域または領域の境界においてペーシング（例えばポストコンディショニングペーシング）が提供される。最終的には、梗塞の治癒が進むにつれて（期間４５６）、ＩＰＴ中に梗塞／境界ゾーンが仕事量の増加した状態におかれるように、梗塞領域から離れて（４７０にて）ＩＰＴが行われ、時間の経過とともに境界ゾーンの肥厚化が誘発される。収縮しない周囲心筋に対するストレスによって神経ホルモンおよびサイトカインが放出され、置換性の線維化を刺激し、創傷の治癒を助ける。
【００４１】
図４Ｃは、ある実施形態による、ＭＩを治療するためのペーシング用の電極部位を示す。心臓４８０は、右心室（ＲＶ）４８２および左心室（ＬＶ）４８４を有し、梗塞領域４８６を有する状態で図示されている。図示された治療システムは、ＭＩ検出装置を備え、ＩＰＴ療法送達機能を持ち、ＲＶリード４７６およびＬＶリード４７８を有する両室ペーシング用心臓リズム療法（ＣＲＴ）デバイスを含む（図示せず）。これらのリードはとも
に、その近位端４９０でデバイスに接続されている。リードの遠位端では、多数の電極が電気的に接続されており、リードに沿って梗塞領域４８６から様々な距離に設置されている。ＲＶリード４７６は、梗塞領域付近のＲＶ１電極４９１とＲＶ２電極４９３を有する。ＬＶリード４７８は、梗塞領域付近のＬＶ１電極４９２、ＬＶ２電極４９４、ＬＶ３電極４９６、および梗塞領域から最も遠いＬＶ４電極４９８を含む。ある実施形態によると、ＭＩが検出され、あるとすれば既存のＩＰＴが中止される。ポストコンディショニングまたはＭＩ後療法が梗塞領域４８６付近で開始され、この場合はペーシング電極ＬＶ１  ４９２が使用される。ＭＥＮＤＭＩ（ＭＩ後の心筋の増大および拡大を防ぐための電気的刺激）のような療法は電極ＬＶ１  ４９２を使用して送達される。続いて、例えばペーシング閾値の変化をモニタリングすることによって梗塞領域の治癒が検出される。既定のレベルのＭＩ治癒が検出されると、遠隔部位、例えばＬＶ３  ４９６からＩＰＴが再開される。様々な実施形態において、ＬＶ１  ４９２における継続的ペーシングがＬＶ３  ４９６における間欠的ペーシングと組み合わせて行われる。
【００４２】
様々な実施形態によると、創傷治癒は電気的特性、機械的特性（例えば超音波画像、ＸＬ、応力、質量）、血行動態センサ（圧、ＣＯ、収縮性）を検知して推定され得る、または医師もしくは患者によって体外で推定される場合がある。創傷治癒を示すパラメータ閾値が検知されると、（梗塞領域から）離れた領域のペーシングを間欠的にまたは継続的に行うことによってＩＰＴが送達され得る。ペーシングは比較的高いレートのＶＤＤまたはＤＤＤモードであってよい。ある実施形態において、短いＡＶ遅延でのペーシングが遠隔部位におけるストレスを増加させるために送達され得る。高い出力でのペーシング（電圧、振幅、および／または幅）も送達され得る。
【００４３】
一実施形態において、ＭＩを治療するための医療デバイスが提供される。この医療デバイス、例えば図２Ｂのデバイスは図４Ｃのリード構造と組み合わされ、虚血または心筋梗塞の発生と部位を示す検知シグナルを受け取り、虚血または心筋梗塞の発生と部位を検出するように適合され、虚血または心筋梗塞の部位における治癒の程度を示すパラメータを検知するようにさらに適合された検知回路を含む。デバイスはさらに心臓ペーシングリードを含み、梗塞部位から一定の距離だけ離れて設置される第１の電極と、第１の電極よりも虚血または心筋梗塞の部位の近くに設置される第２の電極を含む。デバイスは、ペーシングリードに接続され、プログラムされた期間にわたってプログラムされたレベルで電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路をさらに含む。コントローラは検知回路と通信し、ＩＰＴを送達するため第１の電極から、虚血または心筋梗塞の発生の検知に続いてポストコンディショニング療法を送達するため第２の電極から、そしてプログラム可能な治癒の閾値の検知に続いてＩＰＴの送達を再開するため第１の電極から、電気的刺激を提供するようにペースメーカー回路を制御する。
狭心症の治療
狭心症患者は随伴症状のために活動が制限される。時間とともに、狭心症は血管新生を引き起こし得る。本発明は、狭心症領域における質量再分布および血管新生を促進するために、狭心症領域から離れた領域から（継続的または間欠的な）ペーシングを提供することを提案する。遠隔領域のペーシングは狭心症領域における仕事量／ストレス／ストレインを増加させる。様々な実施形態において、二腔用デバイスは、狭心症の部位において継続的ペーシングを送達するため、また狭心症領域にストレスを与えるために遠隔部位から間欠的ペーシング（例えばＣＰＰＴ）を送達するために使用され得る。遠隔部位は、狭心症部位においてストレスが増加した領域がペーシングによってもたらされるように選択される。血管新生を促すため、および維持のために異なるＣＰＰＴモードが使用され得る。様々な実施形態において、デバイスは、ＣＰＰＴを停止するため、またはＣＰＰＴモードを切り替えるためにアクティビティレベルをモニタリングすることができる。考察された療法を送達するのに適したデバイスには、図１０のデバイス、およびＣＲＴまたはＰＧ（神経刺激装置と組み合わせたもの）デバイスが含まれる。
【００４４】
図５は、本発明の実施形態による、狭心症を治療する方法を示すフローチャートである。５０５において、狭心症の発生を示すシグナルを検知し、狭心症領域は狭心症に冒されている心筋領域である。５１０において、狭心症の発生を検出し、狭心症領域を特定する。５１５において、狭心症領域から離れたペーシング部位を選択する。５２０において、ペーシング部位にて心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）を開始する。ＣＰＰＴは、狭心症領域におけるストレスを増加させ、狭心症を治療するために狭心症領域における質量再分布および血管新生を促進するように適合される。
【００４５】
様々な実施形態によると、狭心症の発生を検出するためのシグナルの検知は、デバイスに基づく方法および／またはイメージングに基づく方法を使用して達成され得る。デバイスに基づく方法は、狭心症を特定するために双極モードで電気記録図（ＥＧＭ）を使用するステップを含み得る。ある実施形態において、医師が狭心症の部位に関する情報を入力することができる。ＣＰＰＴは、継続的または間欠的ペーシング療法を含み得る。ある実施形態において、ＣＰＰＴは１日の特定の時間に送達されてよく、患者によって開始されてよい。ある実施形態において、ＣＰＰＴは、定期的なオン／オフペーシングサイクル、例えば６０分間の間に３サイクルのオン／オフペーシングを用いて送達され得る。一実施形態において、ＣＰＰＴを開始するステップは、軽度の虚血をもたらし、ペーシングモードおよび／またはペーシングの長さを変えるためにＳＴ上昇を使用するステップを含む。様々な実施形態によると、前記方法は、患者のアクティビティレベルをモニタリングするステップと、閉ループシステムにおける治療の有効性の指標としてモニタリングされたレベルを使用するステップとをさらに含む。様々な実施形態において、閉ループシステムの短期モニタリングは、ＥＧＭのモニタリングおよび／または不整脈に関するモニタリングを含み得る。ＣＰＰＴは、狭心症領域から離れて間欠的にペーシングを行うこと、高いレートのＶＤＤまたはＤＤＤモードでペーシングを行うこと、遠隔部のストレスを増加させるために短いＡＶ遅延でペーシングを行うこと、または高い出力（電圧、振幅および／または幅）でペーシングを行うことによって送達され得る。
【００４６】
図６は、局所の心筋酸素消費量に対する心臓再同期療法（ＣＲＴ）の効果を示す。ＣＲＴは、左脚ブロック（ＬＢＢＢ）患者における局所の心筋酸素消費量を再正常化することが示されている。グラフは、再同期療法前後の、側壁および中隔内の局所のＣアセテートクリアランスの反比例関係を示す。局所心筋酸素消費量の逆リモデリングは統計的に有意である。故に、ストレインが大きい領域ほど側副血行路が発達する。図７は、様々な実施形態による、狭心症領域に関するストレインパターンに対するＣＰＰＴペーシングの効果を示す。示された実施形態において、狭心症領域７００から離れたペーシング部位７０２からペーシングを行う。ＣＰＰＴは、狭心症領域において仕事／ストレインを増加させ、血管新生を促進するために、離れた領域において、わずかに上昇させたレートで送達される。
【００４７】
一実施形態において、狭心症を治療するための医療デバイスが提供される。このデバイス、例えば図２Ｂのデバイスは、狭心症の発生を示す検知シグナルを受け取るための検知回路を含み、狭心症領域は狭心症に冒されている心筋領域である。デバイスは、狭心症領域から離れたペーシング部位に少なくとも１つの電極を通じて電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路も含む。様々な実施形態によると、デバイスは、検知回路と通信し、狭心症を治療するために狭心症領域における質量再分布と血管新生を促進するため、狭心症領域におけるストレスを増加させるように適合されたペーシング部位にＣＰＰＴを提供するようにペースメーカー回路を制御するコントローラをさらに含む。
疾患予防療法
ＣＰＰＴは短期的および長期的な神経学的バランスに影響を与える。一時的な心房のオーバードライブペーシングは、睡眠構造を乱すことなく睡眠時無呼吸−呼吸低下を改善す
ることが示されている。交感神経系の刺激はＣＰＰＴペーシング中に生じ、続いて副交感神経系の活性化が起こる。神経学的バランスのこの変動は、神経学的不均衡状態に関連する共存症の症状を予防するまたは軽減するのに役立つ場合がある。標的となる共存症の例には、睡眠呼吸障害、無呼吸、心房細動（ＡＦ）負荷、高血圧症、および腎機能障害が含まれるがこれらに限定されない。対象となる共存症に応じて、医師および／またはデバイスはモニタリングすべきパラメータを選択できる。
【００４８】
図８は、神経の不均衡状態に関連する共存症を治療する方法の実施形態を示すフローチャートである。８０５では、神経のバランスを改善するための心臓コンディショニング療法を提供するために心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）が送達される。８１０では、神経のバランスおよび神経の不均衡状態に関連する特定の共存症を示すパラメータがモニタリングされ、８１５において、モニタリングされたバランスとパラメータに基づいてＣＰＰＴが調節される。
【００４９】
様々な実施形態によると、対象となるパラメータをモニタリングするステップは医師に共存症を選択させるステップを含む。様々な共存症のモニタリングが可能であり、睡眠呼吸障害、無呼吸、心房細動（ＡＦ）負荷、高血圧症、および腎機能障害などがある。モニタリング可能なパラメータには、無呼吸に関する無呼吸−呼吸低下インデックス（ＡＨＩ）、肺動脈圧（ＰＡＰ）、ＶＴストームまたはＰＶＣに対する心室頻拍負荷、ＡＦ負荷のエピソード数および／または持続時間などがある。様々な実施形態によると、ＣＰＰＴを調節するステップは、検知パラメータが改善する場合はＣＰＰＴを変化させずに継続するステップと、検知パラメータが悪化するまたは不変の場合はＣＰＰＴを変化させずに中止するステップと、検知パラメータが悪化するまたは不変の場合は新たな治療モードによってＣＰＰＴを継続するステップとを含む。例えば、一実施形態において、無呼吸は対象となる共存症であり、ＡＨＩがモニタリングされる。ＣＰＰＴモード、例えば８０拍／分（ｂｐｍ）のＤＤＤペーシングが短時間の間オンにされ、オフの間にＡＨＩがモニタリングされる。オフの間にＡＨＩが改善すれば、ＣＰＰＴが現在のモードで継続される。もしもＡＨＩがオフの間に変化しなければ、ストレスを増加させるようにＩＰＴモードが変更され、例えば９０ｂｐｍのＤＤＤペーシングとされる。オフの間にＡＨＩが増大する（悪化する）場合は、ＩＰＴモードは切られる、またはストレスを低下させるために別のＣＰＰＴモード、例えば７０ｂｐｍのＤＤＤペーシングに切り替えられる。
【００５０】
考察された療法を送達するのに適したデバイスには、図１０のデバイス、およびＣＲＴまたはＰＧ（神経刺激装置と組み合わせたもの）デバイスが含まれる。様々な実施形態によると、デバイスは心室および／または心房リードを含み、共存症および症状の状態の検出、ＣＰＰＴ（プログラム可能）の送達、ならびに共存症および症状に基づいたＣＰＰＴの調節が可能である。調節は、デバイスコントローラによって自動で行われる、または医師によりプログラマーまたはモニタリングタイプの体外デバイスから遠隔的に行われる。シングルチャンバーデバイスは、異なるレートのオーバードライブペーシングによりＣＰＰＴを送達できる。デュアルチャンバーデバイスも、短縮ＡＶ遅延もしくは様々なＶＶ遅延、またはオーバードライブペーシングと短縮ＡＶ遅延の組み合わせによるＣＰＰＴを送達できる。
【００５１】
図９は、閉ループシステムにおいて、神経の不均衡状態に関連する共存症を治療するために間欠的ペーシングを用いる方法の実施形態を示すフローチャートである。９２０では、神経の不均衡状態に関連する特定の共存症に関する神経のバランス（Ａ）と対象となるパラメータ（Ｂ）がモニタリングされる。９２５では、心臓保護ＩＰＴのセッションが送達される。神経のバランスおよび特定の共存症に関連するパラメータの変化が９３０でモニタリングされる。もしも共存症に関連するパラメータが９３５で改善すれば、同じＩＰＴモードが９４５で使用され、９２０にてパラメータが再度モニタリングされる。もしも
共存症に関連するパラメータが９３５で改善しなければ、９４０においてＩＰＴが中止される、または異なるモードで継続される。
【００５２】
一実施形態において、神経の不均衡状態に関連する共存症を治療するための医療デバイスが提供される。このデバイス、例えば図２Ｂのデバイスは、神経のバランスを示す検知シグナルを受け取るように適合され、神経の不均衡状態に関連する特定の共存症を示す検知パラメータを受け取るように適合された検知回路を含む。このデバイスは、少なくとも１つの電極から標的部位へと電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路も含む。さらにこのデバイスは、検知回路と通信し、標的部位へＣＰＰＴを提供するためにペースメーカー回路を制御するように適合され、検知シグナルおよびパラメータに基づいてＣＰＰＴを調節するようにさらに適合されたコントローラを含む。
ペーシング装置
図１０は、心臓リズムマネジメント（ＣＲＭ）システム１００と、システム１００が使用される環境の一部の実施形態の図である。システム１００は、植込み型システム１０５、体外システム１１５、および植込み型システム１０５と体外システム１１５の間の通信を提供するテレメトリーリンク１１２を含む。
【００５３】
植え込み型システム１０５はとりわけ、植込み型医療デバイス１１０およびリードシステム１０８を含む。様々な実施形態において、植込み型医療デバイス１１０は植込み型ＣＲＭデバイスであり、ペースメーカー、カルジオバーター／除細動器、心臓再同期療法（ＣＲＴ）デバイス、心臓リモデリングコントロール療法（ＲＣＴ）デバイス、神経刺激装置、薬物送達デバイスまたは薬物送達コントローラ、および生物学的療法デバイスの１つ以上が含まれる。図１０に示すように、植込み型医療デバイス１１０は体１０２に植え込まれる。様々な実施形態において、リードシステム１０８は、生理学的シグナルを検知し、ペーシングパルス、カルジオバージョン／除細動ショック、神経刺激パルス、医薬品、生物学的物質、および／またはその他の種類の心臓疾患を治療するためのエネルギーまたは物質を送達するためのリードを含む。一実施形態において、リードシステム１０８は、電気記録図を検知しおよび／またはペーシングパルスを送達するための、心臓１０１の内部に、または外面上に設置される少なくとも１つの電極をそれぞれ含む１つ以上のペーシング検知リードを含む。他の実施形態において、体１０２内に心臓１０１から離して設置された電極は、生理学的シグナルを検知し、ペーシングパルス、カルジオバージョン／除細動ショック、神経刺激パルス、医薬品、生物学的物質、および／またはその他の種類の心臓疾患を治療するためのエネルギーまたは物質を送達するために使用される。特定の実施形態において、皮下へ設置するための植込み型医療デバイス１１０に１つ以上の電極が組み込まれる。
【００５４】
植込み型医療デバイス１１０は、心臓ペーシングシステム１２０を含む。心臓ペーシングシステム１２０は、心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）をリードシステム１０８から送達できる。心臓保護ペーシング療法の送達は、ペーシングと非ペーシング期を交互に行うステップを含む心臓保護ペーシングシークエンスとして計時される。一実施形態において、心臓保護ペーシング療法に加えて、心臓ペーシングシステム１２０は、１つ以上のその他の心臓ペーシング療法、例えば徐脈ペーシング療法、ＣＲＴ、およびＲＣＴも送達する。心臓保護ペーシングシークエンスが開始されるべきときに別のペーシング療法が送達されている場合、心臓保護ペーシング療法の送達を可能にするためにそのペーシング療法は一時的に中断され、心臓保護ペーシングシークエンス完了時に再開される。
【００５５】
体外システム１１５は、ユーザ、例えば医師もしくはその他の施術者または患者による、植込み型医療デバイス１１０の操作の制御、および植込み型医療デバイス１１０によって得られた情報の取得を可能にする。一実施形態において、体外システム１１５は、テレメトリーリンク１１２を介して植込み型医療デバイス１１０と双方向に通信するプログラ
マーを含む。別の実施形態において、体外システム１１５は患者マネジメントシステムであり、電気通信ネットワークを介して遠隔デバイスと通信する体外デバイスを含む。体外デバイスは植込み型医療デバイス１１０の近くにあり、植込み型医療デバイス１１０とテレメトリーリンク１１２を介して双方向に通信する。遠隔デバイスにより、ユーザが患者を離れた場所からモニタリングし、治療できるようになる。患者モニタリングシステムは図１３を参照して下記で詳述する。
【００５６】
テレメトリーリンク１１２は、植込み型医療デバイス１１０から体外システム１１５へのデータ送信を提供する。これには、例えば、植込み型医療デバイス１１０によって得られたリアルタイムの生理学的データの送信、植込み型医療デバイス１１０によって得られ、その内部に保存された生理学的データの抽出、植込み型医療デバイス１１０に保存された治療履歴の抽出、植込み型医療デバイス１１０の作動状態を示すデータの抽出（例、バッテリーの状態およびリードインピーダンス）が含まれる。テレメトリーリンク１１２は、体外システム１１５から植込み型医療デバイス１１０へのデータ送信も提供する。これには、例えば、生理学的データを取得するための植込み型医療デバイス１１０のプログラミング、少なくとも１つの自己診断検査（例えばデバイスの作動状態に関するもの）を実施するための植込み型医療デバイス１１０のプログラミング、および少なくとも１つの治療を送達するための植込み型医療デバイス１１０のプログラミングが含まれる。
【００５７】
図１１は、心臓ペーシングシステム１２２０の回路の部分の実施形態を示すブロック図である。心臓ペーシングシステム１２２０は、心臓ペーシングシステム１２０の具体的な実施形態であり、検知回路１２２２、ＩＰＴインプット（１つまたは複数）１２２４、パルス出力回路１２２６、および制御回路１２２８を含む。検知回路１２２２は、複数の電極および／または１つ以上のセンサを使用して１つ以上のシグナルを検知する。１つ以上のシグナルは心臓パラメータを示すものである。ＩＰＴインプット（１つまたは複数）１２２４は、内因性のＡＶ間隔、心室間（ＶＶ）タイミング、ＱＲＳ幅およびＬＶリード／電極部位に関する情報を１つ以上のシグナルおよび／またはインプットから提供する。パルス出力回路１２２６はペーシングパルスを心臓１０１に送達する。制御回路１２２８は、１つ以上の検知シグナルに基づいておよび／または１つ以上のＩＰＴインプットに基づいてペーシングパルスの送達を制御する。様々な実施形態において、心臓ペーシングシステム１２２０は植込み型医療デバイス１１０の植込み型ハウジング内に実質的に含まれる。
【００５８】
制御回路１２２８は、心臓保護ペーシングシークエンス開始装置１２３０および心臓保護ペーシングタイマー１２３２を含む。心臓保護ペーシングシークエンス開始装置１２３０は、ＩＰＴインプット（１つまたは複数）に基づいて推奨されるパラメータを用いて１つ以上の心臓保護ペーシングシークエンスを開始する。１つ以上の心臓保護ペーシングシークエンスはそれぞれ、交互に起こるペーシングおよび非ペーシング期を含む。ペーシング期はそれぞれ、複数のペーシングパルスが送達されるペーシング時間を有する。非ペーシング期はそれぞれ、ペーシングパルスが送達されない非ペーシング時間を有する。心臓保護ペーシングシークエンスが開始されると、心臓保護ペーシングタイマー１２３２によってそのシークエンスが計時される。
【００５９】
図１２は、植込み型システム１４０５および体外システム１４１５の回路の部分の実施形態を示すブロック図である。植込み型システム１４０５は、植込み型システム１０５の具体的な実施形態である。体外システム１４１５は体外システム１１５の具体的な実施形態である。
【００６０】
植込み型システム１４０５は、リードシステム１０８、１つ以上のセンサ１４０９、および植込み型医療デバイス１４１０を含む。センサ（１つまたは複数）１４０９は、電極
、加速度計（１つまたは複数）、圧力センサ（１つまたは複数）、および／またはＩＰＴインプット（１つまたは複数）の検出を含む、植込み型医療デバイス１４１０の作動に要求される１つ以上のシグナルを検知するためのその他のセンサを含む。様々な実施形態において、センサ（１つまたは複数）１４０９は、植込み型医療デバイス１４１０の植込み型ハウジング内に含まれ、植込み型医療デバイス１４１０に取り付けられ、有線または無線接続によって植込み型医療デバイス１４１０と接続され、および／またはリードシステム１０８に組み込まれる。植込み型医療デバイス１４１０は、植込み型医療デバイス１１０の具体的な実施形態であり、心臓ペーシングシステム１２０（その様々な実施形態を含む）および植込み型テレメトリー回路１４５０を含む。
【００６１】
体外システム１４１５は、体外テレメトリー回路１４５２、ＩＰＴインプット（１つまたは複数）受信装置１４５４、およびユーザインターフェース１４５６を含む。体外テレメトリー回路１４５２および植込み型テレメトリー回路１４５０はテレメトリーリンク１１２をサポートし、これを介して体外システム１４１５および植込み型システム１４０５の間で方向通信が実施される。ユーザインターフェース１４５６は、提示デバイス１４５８およびユーザ入力機器１４６０を含む。プレゼンテーションデバイス１４５８は表示画面を含む。一実施形態において、提示デバイス１４５８はプリンタおよびスピーカーをさらに含む。ユーザ入力機器１４６０によって植込み型医療デバイス１４１０のプログラミングが可能になり、１つ以上の心臓保護ペーシングシークエンスを開始するための指令および／または心臓保護ペーシング療法の送達を制御するパラメータの入力が含まれる。一実施形態において、提示デバイス１４５８およびユーザ入力機器１４６０の部分はインタラクティブスクリーンとして統合されている。様々な実施形態によると、ＩＰＴインプット（１つまたは複数）受信装置１４５４は、植込み型システムからテレメトリーを介して、例えば、検知された内因性のタイミング、リード／電極部位およびＡＶ間隔に関する検知データを受信する。様々な実施形態において、ＩＰＴインプット（１つまたは複数）は、ユーザ入力機器１４６０を使用して、ユーザ、例えば医療専門家によって入力されてよい。一実施形態において、体外システム１４１５はプログラマーを含む。別の実施形態において、体外システム１４１５は、図１３を参照して後述する患者マネジメントシステムを含む。
【００６２】
図１３は、体外システム１４１５の具体的な実施形態である、体外システム１５１５の実施形態を示すブロック図である。図５に示すように、体外システム１５１５は、体外デバイス１５６２、電気通信ネットワーク１５６４、遠隔デバイス１５７０を含む患者マネジメントシステムである。体外デバイス１５６２は植込み型医療デバイスの近傍に設置され、テレメトリーリンク１１２を介して植込み型医療デバイスと通信するための体外テレメトリーシステム１４５２を含む。遠隔デバイス１５７０は１つ以上の遠隔部位にあり、ネットワーク１５６４を介して体外デバイス１５６２と通信するため、医師またはその他の施術者が離れた場所から患者のモニタリング、治療を行えるようになるおよび／または１つ以上の遠隔部位から様々な治療リソースにアクセスできるようになる。一実施形態において、図５に示されるように、遠隔デバイス１５７０はユーザインターフェース１４５６を含む。これにより、ユーザが心臓保護ペーシングを開始できるおよび／または調節できるようになる。
【００６３】
当業者は、本明細書において例示、説明がなされたモジュールおよびその他の回路が、ソフトウェア、ハードウェア、およびソフトウェアとハードウェアの組み合わせによって実施され得ることを理解するであろう。そのようなものとして、例えば語句モジュールおよび回路は、ソフトウェア実行、ハードウェア実行、およびソフトウェアとハードウェアの実行を含む事を意図している。
【００６４】
本開示において示された方法は、本発明の範囲内のその他の方法を除外することを意図
するものではない。当業者は、本開示を読み理解することによって、本発明の範囲内のその他の方法を理解するであろう。上記で特定された実施形態、示された実施形態の一部は必ずしも相互排他的なものではない。これらの実施形態、またはその一部は組み合わせることができる。様々な実施形態において、前記方法は、１つ以上のプロセッサによって実行された場合に、プロセッサ（１つまたは複数）にそれぞれの方法を実施させる一連の指令にあたる搬送波または伝播シグナルへと具現化されるコンピュータのデータシグナルを使用して実行される。様々な実施形態において、前記方法は、プロセッサにそれぞれの方法を実行するように命令できるコンピュータでアクセスできる媒体に含まれる一連の指示として実行される。様々な実施形態において、媒体は磁気媒体、電子媒体、または光学媒体である。
【００６５】
上記の詳細な説明は例を示すためのものであって、限定的なものではない。他の実施形態は、上記の説明を読み理解することによって当業者に明らかになるであろう。従って本発明の範囲は、添付の請求項、ならびにそうした請求項が権利を有する等価物の全範囲を参考として決定されなくてはならない。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
2011528260.tif 000004
【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
2011528260.tif 000010
【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【手続補正書】
【提出日】平成23年1月28日(2011.1.28)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
体内で使用するための医療デバイスであって、
狭心症の発生を示す検知シグナルを受け取るための検知回路（１２２２）であって、狭心症領域は前記狭心症に冒されている心筋領域である検知回路（１２２２）と、
前記狭心症領域から離れたペーシング部位に少なくとも１つの電極を通じて電気シグナルを送達するように適合されたペースメーカー回路（１２２６）と、
前記検知回路と通信し、かつ前記狭心症を治療すべく前記狭心症領域における質量再分布と血管新生を促すため、前記狭心症領域におけるストレスを増加させるように適合された前記ペーシング部位に心臓保護ペーシング療法（ＣＰＰＴ）を提供するためのペースメーカー回路を制御するコントローラ（１２２８）とを備えた、医療デバイス。
【請求項２】
前記デバイスは、心臓内リード（１０８）を有する植込み型心臓リズムマネジメント（ＣＲＭ）パルスジェネレータ（ＰＧ）（１１０）を備える、請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
前記検知回路（１２２２）は電気記録図（ＥＧＭ）を備える、請求項１に記載のデバイス。
【請求項４】
前記電気記録図（ＥＧＭ）は双極モードを有する、請求項３に記載のデバイス。
【請求項５】
前記コントローラ（１２２８）は、継続的ペーシング療法を含むＣＰＰＴを提供すべくペースメーカー回路（１２２６）を制御するよう適合されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
前記コントローラ（１２２８）は、間欠的ペーシング療法を含むＣＰＰＴを提供すべくペースメーカー回路（１２２６）を制御するよう適合されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
間欠的ペーシング療法は、定期的なオンおよびオフからなるペーシングサイクルのペーシング療法を含む、請求項６に記載のデバイス。
【請求項８】
間欠的ペーシング療法は、少なくとも３サイクルのオンおよびオフからなるペーシングを備えたペーシング療法を含む、請求項７に記載のデバイス。
【請求項９】
間欠的ペーシング療法は、約６０分間のオンおよびオフからなるペーシングサイクルのペーシング療法を含む、請求項８に記載のデバイス。
【請求項１０】
前記コントローラ（１２２８）は、軽度の虚血をもたらし、前記ペーシングモードおよびペーシングの持続時間のうちの少なくとも一方を変えるためにＳＴ上昇を含むＣＰＰＴを提供すべくペースメーカー回路（１２２６）を制御するよう適合されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１１】
前記コントローラ（１２２８）は、患者のアクティビティレベルをモニタリングし、かつ閉ループシステムにおいて、前記モニタリングされたレベルを治療の有効性の指標として使用するように適合されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１２】
前記コントローラ（１２２８）は、不整脈をモニタするよう適合されている、請求項１１に記載のデバイス。
【請求項１３】
前記コントローラ（１２２８）は、ＶＤＤモードでのペーシングを含むＣＰＰＴを提供すべくペースメーカー回路を制御するよう適合されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１４】
前記コントローラ（１２２８）は、ＤＤＤモードでのペーシングを含むＣＰＰＴを提供すべくペースメーカー回路を制御するよう適合されている、請求項１に記載のデバイス。
【請求項１５】
前記コントローラ（１２２８）は、遠隔ストレスを増大させる短縮ＡＶ遅延でのペーシングを含むＣＰＰＴを提供すべくペースメーカー回路を制御するよう適合されている、請求項１に記載のデバイス。
【国際調査報告】
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