(57)【要約】  本発明は、その必要のある対象に有効量の可溶性ＣＴＬＡ４分子を投与することによって、ＵＡを有する対象において未分類関節炎（ＵＡ）を治療および／または関節リウマチ（ＲＡ）の発症を予防するための方法および組成物に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
対象におけるＵＡを治療するための方法であって、対象にＣＴＬＡ４分子を投与することを含み、該ＣＴＬＡ４分子が、ＣＤ８０および／またはＣＤ８６に結合し、位置２６のアラニンまたは位置２７のメチオニンから始まり、位置１５０のアスパラギン酸で終わる配列番号２に示されるＣＴＬＡ４の細胞外ドメイン、またはＣＤ８０および／またはＣＤ８６に結合するその部分を含む方法。
【請求項２】
ＣＴＬＡ４分子の溶解性または親和性を変化させるアミノ酸配列をさらに含む、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
溶解性または親和性を変化させるアミノ酸配列が免疫グロブリンを含む、請求項２に記載の方法。
【請求項４】
免疫グロブリンが免疫グロブリン定常領域またはその部分である、請求項３に記載の方法。
【請求項５】
免疫グロブリン定常領域またはその部分がエフェクター機能を低下するように変異している、請求項４に記載の方法。
【請求項６】
免疫グロブリン定常領域またはその部分がヒトまたはサル免疫グロブリン分子のヒンジ領域、ＣＨ２領域、およびＣＨ３領域を含む、請求項４に記載の方法。
【請求項７】
免疫グロブリン定常領域またはその部分がヒトまたはサル免疫グロブリン分子のヒンジ領域、ＣＨ２領域、およびＣＨ３領域を含む、請求項５に記載の方法。
【請求項８】
対象におけるＵＡを治療するための方法であって、対象にＣＴＬＡ４分子を投与することを含み、該ＣＴＬＡ４分子が、
（ａ）配列番号２の位置２７のメチオニンから始まり、位置３８３のリシンで終わるアミノ酸配列、または
（ｂ）配列番号２の位置２６のアラニンから始まり、位置３８３のリシンで終わるアミノ酸配列
を含む方法。
【請求項９】
対象におけるＵＡを治療するための方法であって、ＡＴＣＣ（登録商標）第６８６２９号で指定される核酸分子によってコードされるＣＴＬＡ４分子を対象に投与することを含む方法。
【請求項１０】
ＵＡの症状を低下させるための、請求項１または請求項８に記載の方法。
【請求項１１】
症状が、関節腫脹、関節圧痛、炎症、朝のこわばり、および疼痛からなる群から選択される、請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
医薬組成物が、対象の体重１ｋｇ当たり１０ｍｇの量で可溶性ＣＴＬＡ４融合分子を投与するためのものである、請求項１〜８のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１３】
構造的損傷を阻害するための、請求項１または請求項８に記載の方法。
【請求項１４】
構造的損傷が、手首および手におけるびらん、手首および手における骨髄浮腫、ならびに手首および手における滑膜炎からなる群から選択される、請求項１３に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、一般に、免疫系疾患、たとえば未分類関節炎（undifferentiated arthritis，ＵＡ）の分野に関する。特に、本発明は、その必要のある対象に有効量の可溶性ＣＴＬＡ４分子を投与することによって、ＵＡを有する対象においてＵＡを治療および／またはＲＡの発症を予防するための方法および組成物に関する。
【背景技術】
【０００２】
関節リウマチ（ＲＡ）は、全世界の人口の約１％を冒す最も一般的な炎症性関節炎である［Wolfe, F., "The epidemiology of drug treatment failure in rheumatoid arthritis", Baillieres Clin. Rheumatol., 9(4):619-632 (Nov. 1995)］。女性は、男性と比較して２〜３倍疾患を発症する可能性が高く、発生率のピークは、生涯のうちで、４０代〜６０代である［Hochberg, M.C. et al., "Epidemiology of rheumatoid arthritis: update", Epidemiol. Rev., 12:247-252 (1990)；Markenson, J.A., "Worldwide trends in the socioeconomic impact and long-term prognosis of rheumatoid arthritis", Semin. Arthritis Rheum., 21(2 Suppl. 1):4-12 (Oct. 1991)；Spector, T.D., "Rheumatoid arthritis", Rheum. Dis. Clin. North Am., 16(3):513-537 (Aug. 1990)；およびZvaifler, N.J., "Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis", in Arthritis and Allied Conditions, McCarty, D.J., Koopman, W.J., eds. Philadelphia: Lea & Febiger, 723-736 (1993)］。ＲＡは、滑膜関節を冒す重度の炎症により臨床的に認識されるが、それはまた、頻繁な関節外症状発現を有する全身性疾患でもある。ＲＡの自然経過は、不運にも、関節破壊、身体機能不全、および低い健康状態に関連した生活の質によって特徴づけられる。
【０００３】
関節破壊がＲＡにおいて初期に生じるという科学的証拠が増加している。９０％以上の対象は、ＲＡの診断後の２年以内に、従来のＸ線検査による関節損傷の証拠を有する［Emery, P., "The Optimal Management of Early Rheumatoid Disease: The Key to Preventing Disability", Br. J. Rheum., 33:765-768 (1994)］。関節損傷は、ＭＲＩまたは超音波などのより感度のよい技術を使用して、症状の発症から数週間以内に検出することができる［McGonagle, D. et al., "The relationship between synovitis and bone changes in early untreated rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum.,42:1706-1711 (1999)およびWakefield, R.J. et al., "The value of sonography in the detection of bone erosion in patients with rheumatoid arthritis: A comparative study with conventional radiography", Arthritis Rheum., 43:2761-2770 (2000)］。これらの知見により、ＲＡにおいて早い時期に骨および軟骨の損失を引き起こす炎症性プロセスを有効に阻害することができる療法に対する要望が増加しており、ＲＡの早期の診断および治療にますます重点が置かれている。
【０００４】
しかしながら、ＲＡについての１９８７年の米国リウマチ協会（ＡＲＡ）の基準は、より確立された疾患を有する対象と比較して、初期の炎症性関節炎を有する対象に適用される場合、それほど精度が高くなく、それほど明確でない。初期の炎症性関節炎を有する対象は、多発性関節炎よりはむしろ少関節炎を有する場合があり、６週間未満の間、関節炎の症状を有することがあり、または最初に、リウマチ因子、リウマチ小結節、もしくは従来の放射線検査によるびらん（erosion）を欠くことがある［Van Gaalen, F.A. et al., "Autoantibodies to Cyclic Citrullinated Peptides Predict Progression to Rheumatoid Arthritis in Patients with Undifferentiated Arthritis", Arthritis Rheum., 50(3):709-715 (2004)］。結果として、これらの対象は、しばしば、疾患プロセスにおいて、早い時期に、ＲＡ（または他のリウマチ性疾患）についての１９８７年の診断基準を満たさない。これらの対象は、次いで、除外のプロセスによって未分類関節炎（ＵＡ）と診断される。初期の炎症性関節炎の診断および管理のために計画された専門の三次医療施設に紹介された対象の約４０％は、ＲＡまたは任意の他のリウマチ性疾患についての診断基準を満たさない［Van Gaalen, F.A. et al., "Autoantibodies to Cyclic Citrullinated Peptides Predict Progression to Rheumatoid Arthritis in Patients with Undifferentiated Arthritis", Arthritis Rheum., 50(3):709-715 (2004)］。したがって、未分類関節炎は、一般的な病型である。
【０００５】
正常な滑膜は、関節腔を囲み、分ける組織である。マクロファージ様滑膜細胞および線維芽細胞様滑膜細胞から構成される細胞の内層は、わずかな数の樹状細胞、線維芽細胞、肥満細胞、および血管構造を含む薄い結合組織支質を覆っている［Konttinen, Y.T. et al., "Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates", Arthritis Rheum., 24(1):71-79 (Jan. 1981)］。
【０００６】
ＲＡにおいて、滑膜組織は、顕著に肥厚し、腫脹するようになる。疾患が進行するとともに、徐々に滑膜細胞が増殖し、動員され、滑膜中に炎症細胞が動員される［Konttinen, Y.T. et al., "Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates", Arthritis Rheum., 24(1):71-79 (Jan. 1981)］。滑膜における５０％までの浸潤白血球は、Ｔリンパ球、主として活性化／記憶表現型を有するＣＤ４＋Ｔ細胞である［Konttinen, Y.T. et al., "Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates", Arthritis Rheum., 24(1):71-79 (Jan. 1981)；Forre, O. et al., "Augmented numbers of HLA-DR-positive T lymphocytes in the synovial fluid and synovial tissue of subjects with rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis: in vivo-activated T lymphocytes are potent stimulators in the mixed lymphocyte reaction", Scand. J. Immunol., 15(2):227-231 (Feb. 1982)；Van-Boxel, J.A. et al., "Predominantly T-cell infiltrate in rheumatoid synovial membranes", N. Engl. J. Med., 293(11):517-520 (Sept. 1975)；Kidd, B.L. et al., "Immunohistological features of synovitis in ankylosing spondylitis: a comparison with rheumatoid arthritis", Ann. Rheum. Dis., 48(2):92-98 (Feb. 1989)；Cush, J.J. et al., "Phenotypic analysis of synovial tissue and peripheral blood lymphocytes isolated from subjects with rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum., 31(10):230-238 (Oct. 1988)；Laffon, A. et al., "Upregulated expression and function of VLA-4 fibronectin receptors on human activated T cells in rheumatoid arthritis", J. Clin. Invest., 88(2):546-552 (Aug. 1991)；およびKlareskog, L. et al., "Relationship between HLA DR expressing cells and T lymphocytes of different subsets in rheumatoid synovial tissue", Scand. J. Immunol., 15(5):501-507 (May 1981)］。単球／マクロファージ起源の細胞もまた、リウマチ滑膜において顕著になり、細胞の２０％までを占め、それらも、活性化表現型を示す［Firestein, G.S. et al., "How important are T cells in chronic rheumatoid synovitis?" Arthritis Rheum., 33(6):768-773 (Jun. 1990)およびFirestein, G.S. et al., "Quantitative analysis of cytokine gene expression in rheumatoid", J. Immunol., 144(9):3347-3353 (May 1, 1990)］。リウマチ滑膜における単球／マクロファージ様細胞は、サイトカインＩＬ−１、ＴＮＦ−α、ＩＬ−６、ＧＭ−ＣＳＦを含む多くのプロ炎症性分子ならびにコラゲナーゼおよびマトリックスメタロプロテイナーゼを含むタンパク質分解酵素を産生する。好中球は、滑液中で顕著であるが、Ｂ細胞、形質細胞および好中球は、リウマチ滑膜中の細胞の５％未満を占める［Konttinen, Y.T. et al., "Characterization of the immunocompetent cells of rheumatoid synovium from tissue sections and eluates", Arthritis Rheum., 24(1):71-79 (Jan. 1981)；Forre, O. et al., "Augmented numbers of HLA-DR-positive T lymphocytes in the synovial fluid and synovial tissue of subjects with rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis: in vivo-activated T lymphocytes are potent stimulators in the mixed lymphocyte reaction", Scand. J. Immunol., 15(2):227-231 (Feb. 1982)；およびFirestein, G.S. et al., "Quantitative analysis of cytokine gene expression in rheumatoid", J. Immunol., 144(9):3347-3353 (May 1, 1990)］。
【０００７】
滑膜の増殖および炎症が進むと、血管性の炎症性滑膜組織の膨張している塊は、パンヌスと呼ばれる。パンヌスは、関節軟骨に侵入し、骨を破壊する原因となる。活性化Ｔ細胞の産物は、パンヌスの形成および拡大を支援する駆動因子であると思われる［Zvaifler, N.J. et al., "Alternative models of joint destruction in rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum., 37(6):783-789 (Jun. 1994)］。
【０００８】
リウマチ滑膜における単球／マクロファージ様細胞および樹状細胞は、クラスＩＩ  ＭＨＣおよびＣＤ８０（Ｂ７−１）／ＣＤ８６（Ｂ７−２）などの共刺激分子の両方を発現し、推定上、抗原提示細胞として機能する［Balsa, A. et al., "Differential expression of the costimulatory molecules B7.1 (CD80) and B7.2 (CD86) in rheumatoid synovial tissue", Br. J. Rheumatol., 35(1):33-37 (Jan. 1996)；Liu, M.F. et al., "The presence of costimulatory molecules CD86 and CD28 in rheumatoid arthritis synovium", Arthritis Rheum., 39(1):110-114 (Jan. 1996)；Ranheim, E.A. et al., "Elevated expression of CD80 (B7/BB1) and other accessory molecules on synovial fluid mononuclear cell subsets in rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum., 37(11):1637-1646 (Nov. 1994)；Sfikakis, P.P. et al., "Expression of CD28, CTLA4, CD80, and CD86 molecules in subjects with autoimmune rheumatic diseases: implications for immunotherapy", Clin. Immunol. Immunopathol., 83(3):195-198 (Jun. 1997)；およびThomas, R. et al., "Functional differentiation of dendritic cells in rheumatoid arthritis: role of CD86 in the synovium", J. Immunol., 156(8):3074-3086 (Apr. 15, 1996)］。ＣＤ２８を発現する活性化ＣＤ４＋Ｔ細胞は、リウマチ滑膜において顕著な浸潤細胞型であり、一般的に、クラスＩＩ  ＭＨＣおよび共刺激分子を発現する細胞に隣接して見出される。これは、滑膜炎症の病因におけるＴ細胞活性化／共刺激の重要な役割を示唆する。これは、活性化Ｔ細胞が、滑膜細胞および破骨細胞との細胞間接触によって、または分泌サイトカインの同化によって、ＲＡにおいて滑膜炎および骨破壊を駆動する際に重要な因子であるという実験的観察と一致している。まとめると、これらの観察は、活性化Ｔ細胞およびＣＤ２８を通して送達される共刺激シグナルがＲＡの免疫病理を駆動する際に重要な役割を果たすことを示唆する。
【０００９】
ＲＡの治療に対するアプローチは、疾患発症により有益な影響をもたらすために、薬物療法のその後の最適化を伴う、診断後早期の疾患修飾性抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）療法の開始に向けて発展してきた［Redlich, K. et al., "Rheumatoid Arthritis Therapy After Tumor Necrosis Factor and Interleukin-1 Blockade", Arthritis Rheum., 40(12):3308-3319 (2003)］。しかしながら、ＵＡを有する患者の治療のための標準的な治療は存在しない［Harrison, B.J. et al., "Natural remission in inflammatory polyarthritis: issues of definition and prediction," Br. J. Rheumatol., 35:1096-1100 (1996)］。これは、大部分は、臨床医が、診察時に、一般的に使用される臨床的特徴に基づいてこれらの対象の予後およびＲＡの発症についてのその危険性を正確に決定することができないことによる。未分類関節炎は、自発的に寛解し、ＲＡなどの分類されたリウマチ性疾患に進行し、または未分類のままとなることがある［Quinn, M.A. et al., "Evaluation and management of early inflammatory polyarthritis", Rheumatology, Third Edition, MOSBY (Elsevier Limited), 885-891 (2003)］。ＤＭＡＲＤは、通常、予後に関する不確実性のために、ＵＡを有する対象において発症時に開始されない。その代わりに、ＮＳＡＩＤが伝統的に、用いられるべき最初の薬剤となり、その後、経口コルチコステロイドが用いられる。ＤＭＡＲＤは、通常、関節炎の症状および徴候が、最初の２種類の介入に対して不応性である場合に使用される。したがって、「ピラミッド形の」アプローチが伝統的に用いられてきた［Harrison, B.J. et al., "Natural remission in inflammatory polyarthritis: issues of definition and prediction", Br. J. Rheumatol., 35:1096-1100 (1996)］。しかしながら、不運にも、該アプローチは、患者が、疾患を修飾する可能性のある療法を開始する前に、関節損傷および関節破壊を発症することを可能にし得る。
【００１０】
未分類関節炎の過程を本質的に変化させ、かつＲＡの発症を予防することが実証された、承認された抗リウマチ療法はない。ＴＮＦアルファを標的とする作用物質インフリキシマブが、短期過程のＴＮＦアンタゴニスト療法の後に初期のＲＡの予防／寛解を目標とする臨床試験において研究されてきた。しかしながら、公開されたデータは、６カ月過程のＴＮＦアンタゴニスト療法が、ＵＡのＲＡへの進行を予防しないことを実証する［Saleem, B. et al., Rheumatology, Academic Unit of Musculoskeletal Disease, Leeds, United Kingdom, Ann. Rheum. Dis., 66(Suppl. II):186 (2007)］。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１１】
明らかに、ＲＡを発症する危険性が高い未分類関節炎を有する対象に、選択的にＴ細胞活性化を標的とし、ＲＡの発症を予防することによって、それらの疾患の過程を本質的に変化させるための機会を提供することができる治療の必要性がある。
【課題を解決するための手段】
【００１２】
発明の概要
本発明は、ＵＡを有する対象においてＲＡの発症を予防するまたは阻害するための方法であって、その必要のある対象に、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子またはその医薬組成物を投与することを含む方法を提供する。
【００１３】
本発明は、ＵＡを有する対象においてＲＡの発症を遅らせるまたは遅延させるための方法であって、その必要のある対象に、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子またはその医薬組成物を投与することを含む方法をさらに提供する。
【００１４】
本発明はまた、ＵＡを有する対象を治療するための方法であって、その必要のある対象に、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子またはその医薬組成物を投与することを含む方法をも提供する。
【００１５】
本発明は、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子または医薬組成物の投与であって、それにより、関節腫脹、関節圧痛、炎症、朝のこわばり、および疼痛ならびに構造的損傷を低下させ、続いて身体障害を減少させることを含め、疾患と関連する症状の少なくとも１つのＵＡを有する対象を軽減する投与を提供する。
【００１６】
本発明の方法はまた、健康評価質問票（ＨＡＱ）および／または健康状態に関連する生活の質（ＳＦ−３６）の手段によって評価されるように、ＵＡを有する対象の身体機能を改善するために使用することができる。
【００１７】
本発明の方法はまた、手首および手のびらんおよび骨髄浮腫スコアリングおよび／または滑膜炎スコアリングによって評価されるように、ＵＡを有する対象において関節の構造的損傷を阻害するために使用することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
【図１】図１は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の発現カセットの一部のヌクレオチド配列（配列番号１）を示す。核酸によってコードされるアミノ酸配列（配列番号２）もまた示される。該発現カセットから産生することができるＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、残基：（ｉ）配列番号２の２６〜３８３、（ｉｉ）配列番号２の２６〜３８２、（ｉｉｉ）配列番号２の２７〜３８３、または（ｉｖ）配列番号２の２６〜３８２、または所望により（ｖ）配列番号２の２５〜３８２、もしくは（ｖｉ）配列番号２の２５〜３８３のアミノ酸配列を有する分子を含む。発現カセットは、以下の領域を含む：（ａ）オンコスタチンＭシグナル配列（配列番号１のヌクレオチド１１〜８８；配列番号２のアミノ酸１〜２６）；（ｂ）ヒトＣＴＬＡ４の細胞外ドメイン（配列番号１のヌクレオチド８９〜４６３；配列番号２のアミノ酸２７〜１５１）；（ｃ）改変ヒンジ領域（配列番号１のヌクレオチド４６４〜５０８；配列番号２のアミノ酸１５２〜１６６）、改変ヒトＩｇＧ１  ＣＨ２ドメイン（配列番号１のヌクレオチド５０９〜８３８；配列番号２のアミノ酸１６７〜２７６）、およびヒトＩｇＧ１  ＣＨ３ドメイン（配列番号１のヌクレオチド８３９〜１１５９；配列番号２のアミノ酸２７７〜３８３）を含む、ヒトＩｇＧ１定常領域の改変部分（配列番号１のヌクレオチド４６４〜１１５９；配列番号２のアミノ酸１５２〜３８３）。
【図２】図２は、実施例ＩＩＩにおいて記載される臨床研究において評価される、ＲＡの発症による中止までの時間を表す。
【発明を実施するための形態】
【００１９】
本明細書において利用されるように、
用語「ＣＴＬＡ４−Ｉｇ」または「ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子」または「ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子」は、区別なく使用され、ＣＴＬＡ４細胞外ドメインまたはその部分および免疫グロブリン定常領域またはその部分を有する少なくとも１つのポリペプチドを含むタンパク質分子を指す。細胞外ドメインおよび免疫グロブリン定常領域は、野生型もしくは突然変異型でもよく、または改変されていてもよく、ヒトまたはマウスを含む哺乳動物のものでもよい。ポリペプチドは、追加のタンパク質ドメインをさらに含むことができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子はまた、二量体、四量体、および六量体などのポリペプチドの多量体形態を指すこともできる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子はまた、ＣＤ８０および／またはＣＤ８６に結合することもできる。
【００２０】
用語「Ｂ７−１」は、ＣＤ８０を指し、用語「Ｂ７−２」は、ＣＤ８６を指し、用語「Ｂ７」は、Ｂ７−１およびＢ７−２（ＣＤ８０およびＣＤ８６）の両方を指す。用語「Ｂ７−１−Ｉｇ」または「Ｂ７−１Ｉｇ」は、ＣＤ８０−Ｉｇを指し、用語「Ｂ７−２−Ｉｇ」または「Ｂ７−２Ｉｇ」は、ＣＤ８６−Ｉｇを指す。
【００２１】
一実施形態において、「ＣＴＬＡ４Ｉｇ」は、残基：（ｉ）配列番号２の２６〜３８３、（ｉｉ）配列番号２の２６〜３８２、（ｉｉｉ）配列番号２の２７〜３８３、もしくは（ｉｖ）配列番号２の２７〜３８２、または所望により（ｖ）配列番号２の２５〜３８２もしくは（ｖｉ）配列番号２の２５〜３８３のアミノ酸配列を有するタンパク質分子を指す。単量体形態において、これらのタンパク質は、「配列番号２の単量体」または「配列番号２の配列を有する」単量体と本明細書において呼ぶことができる。これらの配列番号２の単量体は、二量体化することができ、その結果、二量体の組み合わせは、たとえば（ｉ）および（ｉ）；（ｉ）および（ｉｉ）；（ｉ）および（ｉｉｉ）；（ｉ）および（ｉｖ）；（ｉ）および（ｖ）；（ｉ）および（ｖｉ）；（ｉｉ）および（ｉｉ）；（ｉｉ）および（ｉｉｉ）；（ｉｉ）および（ｉｖ）；（ｉｉ）および（ｖ）；（ｉｉ）および（ｖｉ）；（ｉｉｉ）および（ｉｉｉ）；（ｉｉｉ）および（ｉｖ）；（ｉｉｉ）および（ｖ）；（ｉｉｉ）および（ｖｉ）；（ｉｖ）および（ｉｖ）；（ｉｖ）および（ｖ）；（ｉｖ）および（ｖｉ）；（ｖ）および（ｖ）；（ｖ）および（ｖｉ）；ならびに（ｖｉ）および（ｖｉ）を含むことができる。これらの異なる二量体の組み合わせはまた、互いに結合して、四量体ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を形成することができる。これらの単量体、二量体、四量体、および他の多量体は、「配列番号２のタンパク質」または「配列番号２の配列を有する」タンパク質と本明細書において呼ぶことができる。（配列番号２において示されるＣＴＬＡ４ＩｇをコードするＤＮＡは、ブダペスト条約の規定の下、アメリカン・タイプ・カルチャー・コレクション［ＡＴＣＣ（登録商標）］、１０８０１  Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ  Ｂｌｖｄ．、Ｍａｎａｓｓａｓ、ＶＡ  ２０１１０−２２０９に１９９１年５月３１日に寄託され、ＡＴＣＣ（登録商標）受入番号ＡＴＣＣ（登録商標）６８６２９が与えられた；配列番号２において示されるＣＴＬＡ４Ｉｇを発現するチャイニーズハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞株は、ＡＴＣＣ（登録商標）識別番号ＣＲＬ−１０７６２を有し、１９９１年５月３１日に寄託された）。
【００２２】
「薬物物質」は、最終薬物製品の処方において利用される出発材料を指す。典型的なＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物物質組成は、２０ｍｇ／ｍｌ〜６０ｍｇ／ｍｌのタンパク質濃度、ｐＨ６〜８および％ＨＭＷ種＜５％を含む。
【００２３】
「処方バルク溶液」は、凍結乾燥用のバイアルに充填する前の処方溶液またはＳＣ注射用の注射器を充填する前の処方溶液などの、容器に充填前の最終処方を指す。
【００２４】
「薬物製品」は、凍結乾燥薬物製品のように、使用前に復元でき、液体薬物製品のように、使用前にさらに希釈でき、またはＳＣ溶液薬物製品のように、そのままで利用できる、容器中にパッケージされた最終処方を指す。
【００２５】
「健康質問票評価（ＨＡＱ）」は、症状の疾患活動性について患者を評価するために使用される質問の一式を指す。これらの症状は、関節腫脹、関節圧痛、炎症、朝のこわばり、身体の健康および身体機能に関する自己記入質問票においてそれぞれの患者によって評価される疾患活動性および障害、医師によって評価される疾患活動性および障害、ならびに疼痛を含む［Fries, J.F. et al., J. Rheumatology, 9:789-793 (1982)］。
【００２６】
「医学的転帰研究簡易型−３６（Medical Outcomes Study Short Form-36）（ＳＦ−３６）」は、健康状態に関連する生活の質（ＨＲＱＯＬ）に対する、療法の効果を評価するために使用される形態を指す。ＳＦ−３６は、４つの身体的分野および４つの精神的分野［身体機能、身体日常役割機能（role-physical）、体の疼痛、健康状態、活力、社会的機能、情動日常役割機能（role emotional）、および精神的健康］を包含する３６項目からなる。これらの個々の分野は、０〜１００の範囲の、身体的および精神的構成要素サマリースコア（physical and mental component summary score）を導き出すために使用され、より高いスコアは、よりよい生活の質を示す。
【００２７】
「関節リウマチ（ＲＡ）の分類の１９８７年改訂米国リウマチ協会（ＡＲＡ）基準」は、下記の表１において記載される基準の一式を指す。分類目的のために、対象は、少なくとも７つの基準のうちの４つを満たす場合、ＲＡを有すると言われる。基準１〜４は、少なくとも６週間存在しなければならない。
【００２８】
【表１】
2011522795.tif 000002
略語:ARA、米国リウマチ協会(American Rheumatism Association);PIP、近位指節間;MCP、中手指節関節;MTP、中足趾節関節;RA、関節リウマチ;PA、後前方向*。
【００２９】
用語「ＡＣＲ」は、米国リウマチ学会によって確立された基準に基づく臨床応答研究を指す。ＡＣＲコアデータセットおよび応答定義は、下記の表２において記載される。圧痛関節数および腫脹関節数において２０パーセントの改善があり、かつ患者および医師による全体的な疾患変化、疼痛、身体障害、およびＣ反応性タンパク質（ＣＲＰ）または急送安全性報告（Expedited Safety Report）（ＥＳＲ）などの急性相反応物質などの測定される５つの残りの症状のうちの３つにおいて２０パーセントの改善があった場合、対象は、「ＡＣＲ２０」基準を満たす［Felson, D.T. et al., Arthritis Rheum., 36:729-740 (1993)；Felson, D.T. et al., Arthritis Rheum., 38:1-9 (1995)］。同様に、圧痛関節数および腫脹関節数においてそれぞれ５０または７０パーセントの改善があり、かつ患者および医師による全体的な疾患変化、疼痛、身体障害、およびＣＲＰまたはＥＳＲなどの急性相反応物質などの測定される５つの残りの症状のうちの３つにおいてそれぞれ５０または７０パーセントの改善があった場合、対象は、「ＡＣＲ５０」または「ＡＣＲ７０」基準を満たす。
【００３０】
【表２】
2011522795.tif 000003
【００３１】
２カ所以上の関節の症候性臨床的滑膜炎を有し、かつ表１において記載される米国リウマチ協会（１９８７）のＲＡの分類についての少なくとも１つであって、３つ以下の基準を有する場合、人は、未分類関節炎（ＵＡ）と診断される。
【００３２】
本明細書において使用される場合、ＵＡを「治療する」または「治療すること」は、医薬療法または他の療法によってＵＡを管理することを意味する。ＵＡの治療は、疾患と関連する免疫媒介性の事象を抑制してもよく、疾患もしくは障害の症状を回復させてもよく、疾患の重症度を低下させてもよく、疾患進行の過程を変化させてもよく、および／または疾患を回復させもしくは治癒させてもよい。たとえば、ＵＡを治療することは、免疫応答を調節することによって、たとえば、Ｂ７陽性細胞との機能性ＣＴＬＡ４および／またはＣＤ２８陽性細胞の相互作用を調節することによって達成することができる。別法として、ＵＡの治療は、本明細書において記載される組成物の使用を通して疾患がＲＡに進行するのを予防するまたは阻害することによって達成され得る。たとえば、ＵＡの治療は、ＭＲＩによって測定される関節びらんの阻害を含む。
【００３３】
血清サンプルは、酵素結合免疫吸着アッセイ（ＥＬＩＳＡ）によってＣＴＬＡ４Ｉｇについて分析することができる。
【００３４】
ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体および多量体
ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、たとえば、単量体、二量体、三量体、四量体、五量体、六量体、または他の多量体の形態をしたＣＴＬＡ４−Ｉｇタンパク質を含むことができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、ＣＴＬＡ４の少なくとも１つの細胞外ドメインおよび免疫グロブリン定常領域とのタンパク質融合を含むことができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、ＣＴＬＡ４細胞外ドメインおよび免疫グロブリン定常領域の配列に関して、たとえば、野生型または変異配列を有することができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体単独、または二量体、四量体、もしくは他の多量体の形態は、グリコシル化することができる。
【００３５】
いくつかの実施形態において、本発明は、少なくともある一定の割合の二量体または他の多量体分子を有するＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を提供する。たとえば、本発明は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体が９０％、９５％、９６％、９７％、９８％、９９％、または９９．５％を超えるＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団を提供する。一実施形態において、本発明は、約９５％〜約９９．５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体および約０．５％〜約５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体を含むＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団を提供する。他の実施形態において、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団は、約９８％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体、約１．５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体、および約０．５％のＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体を含む。
【００３６】
一実施形態において、本発明は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子を実質的に含まないＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を提供する。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子を実質的に含まないことは、１％、０．５％、または０．１％未満の単量体を有するＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を指すことができる。
【００３７】
一実施形態において、本発明は、四量体、六量体などの二量体よりも大きなＣＴＬＡ４−Ｉｇ多量体を実質的に含まないＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を提供する。二量体よりも大きなＣＴＬＡ４−Ｉｇ多量体分子を実質的に含まないことは、二量体形態よりも大きなＣＴＬＡ４−Ｉｇ多量体を６％、５％、４％、３％、２％、１％、０．５％、または０．１％未満有するＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の集団を指すことができる。
【００３８】
一実施形態において、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、たとえば（ｉ）配列番号２の２６〜３８３、（ｉｉ）配列番号２の２６〜３８２（ｉｉｉ）配列番号２の２７〜３８３、もしくは（ｉｖ）配列番号２の２７〜３８２、または所望により（ｖ）配列番号２の２５〜３８２もしくは（ｖｉ）配列番号２の２５〜３８３のアミノ酸配列を有することができる。配列番号１の核酸配列を含む発現カセットがＣＨＯ細胞において発現される場合、発現された主な単量体形態は、メチオニンのＮ末端アミノ酸残基（配列番号２の残基２７）を有し、これは、野生型ヒトＣＴＬＡ４のＮ末端アミノ酸残基に相当する。しかしながら、配列番号１は、オンコスタチンＭシグナル配列についてのコード配列（配列番号１のヌクレオチド１１〜８８）も含むので、配列番号１に由来する発現タンパク質は、オンコスタチンＭシグナル配列を含む。シグナル配列は、細胞質からのタンパク質輸送または細胞からの分泌のプロセスの間に発現タンパク質から切断される。しかし、切断は、アミノ酸残基２５および２６の間の切断（残基２６のＮ末端をもたらす、つまり「Ａｌａ変異体」）、またはアミノ酸残基２６および２７の間の切断（残基２７のＮ末端をもたらす）とは対照的に、アミノ酸残基２４および２５の間の切断（残基２のＮ末端をもたらす、つまり「Ｍｅｔ−Ａｌａ変異体」）などのＮ末端変異体をもたらすことができる。たとえば、Ｍｅｔ−Ａｌａ変異体は、約１％で、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の混合物中に存在することができ、Ａｌａ変異体は、約８〜１０％でＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の混合物中に存在することができる。さらに、配列番号１に由来する発現タンパク質は、不完全なプロセシングのためにＣ末端変異体を有することができる。主なＣ末端は、配列番号２の残基３８２のグリシンである。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の混合物において、Ｃ末端（配列番号２の残基３８３）にリジンを有する単量体が、たとえば約４〜５％で存在することができる。
【００３９】
ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、ヒトＣＴＬＡ４の細胞外ドメインを含むことができる。一実施形態において、細胞外ドメインは、配列番号２のアミノ酸２７〜１５１をコードする配列番号１のヌクレオチド８９〜４６３のヌクレオチド配列を含むことができる。他の実施形態において、細胞外ドメインは、ヒトＣＴＬＡ４の変異配列を含むことができる。他の実施形態において、細胞外ドメインは、保存的アミノ酸変化が生じるように、配列番号１のヌクレオチド８９〜４６３に対してヌクレオチド変化を含むことができる。他の実施形態において、細胞外ドメインは、配列番号１のヌクレオチド８９〜４６３と、少なくとも７５％、８０％、８５％、９０％、９５％、９６％、９７％、９８％または９９％同一のヌクレオチド配列を含むことができる。
【００４０】
ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、ヒト免疫グロブリンの定常領域を含むことができる。該定常領域は、定常領域の一部とすることができ、該定常領域は、野生型または変異配列を有することができる。該定常領域は、ヒトＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３、ＩｇＧ４、ＩｇＭ、ＩｇＡ１、ＩｇＡ２、ＩｇＤまたはＩｇＥに由来するものとすることができる。該定常領域は、免疫グロブリンの軽鎖または重鎖に由来するものとすることができる。定常領域が、ＩｇＧ分子、ＩｇＤ分子またはＩｇＡ分子に由来するものである場合、定常領域は、１つまたは複数の以下の定常領域ドメインを含むことができる：ＣＬ、ＣＨ１、ヒンジ、ＣＨ２、またはＣＨ３。該定常領域がＩｇＭまたはＩｇＥに由来するものである場合、該定常領域は、１つまたは複数の以下の定常領域ドメインを含むことができる：ＣＬ、ＣＨ１、ＣＨ２、ＣＨ３またはＣａ４。一実施形態において、該定常領域は、ＩｇＧ、ＩｇＤ、ＩｇＡ、ＩｇＭまたはＩｇＥに由来する１つまたは複数の定常領域ドメインを含むことができる。
【００４１】
一実施形態において、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、改変ヒトＩｇＧ１ヒンジ領域（配列番号１のヌクレオチド４６４〜５０８；配列番号２のアミノ酸１５２〜１６６）を含み、ここに、配列番号２のアミノ酸残基１５６、１６２および１６５のセリンは、野生型配列に存在するシステインから操作されている。
【００４２】
一実施形態において、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体分子は、改変ヒトＩｇＧ１  ＣＨ２領域および野生型ＣＨ３領域を含む（配列番号１のヌクレオチド５０９〜８３８および配列番号２のアミノ酸１６７〜２７６を有する改変ヒトＩｇＧ１  ＣＨ２ドメイン；配列番号１のヌクレオチド８３９〜１１５９および配列番号２のアミノ酸２７７〜３８３を有するヒトＩｇＧ１  ＣＨ３ドメイン）。
【００４３】
一実施形態において、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子集団は、２００６年８月２２日に発行された米国特許第７，０９４，８７４号の図７、８または９のいずれか１つまたは複数、ならびに米国特許出願公開第２００３／００８３２４６号および第２００４／００２２７８７号（出典明示により本明細書の一部とされる）において示される配列を有する単量体を含む。
【００４４】
一実施形態において、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体分子は、２つのペアまたは２つの二量体のＣＴＬＡ４−Ｉｇポリペプチドを含み、ここに、それぞれのポリペプチドは、以下のアミノ酸配列のうちの１つを有する：（ｉ）配列番号２の２６〜３８３、（ｉｉ）配列番号２の２６〜３８２、（ｉｉｉ）配列番号２の２７〜３８３、もしくは（ｉｖ）配列番号２の２７〜３８２、または所望により（ｖ）配列番号２の２５〜３８２もしくは（ｖｉ）配列番号２の２５〜３８３。ポリペプチドのペアまたは二量体のそれぞれのメンバーは、他のメンバーと共有結合し、ポリペプチドの２つのペアは、互いに非共有結合し、それによって四量体を形成する。そのような四量体分子は、ＣＤ８０またはＣＤ８６に結合することができる。
【００４５】
他の実施形態において、そのような四量体分子は、ＣＤ８０またはＣＤ８６に対するＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体（この単量体は、上記のアミノ酸配列のうちの１つを有する）の結合アビディティーよりも少なくとも２倍大きなアビディティーで、ＣＤ８０またはＣＤ８６に結合することができる。他の実施形態において、そのような四量体分子は、ＣＤ８０またはＣＤ８６に対する野生型ＣＴＬＡ４の結合親和性または結合アビディティーよりも少なくとも２倍大きなアビディティーで、ＣＤ８０またはＣＤ８６に結合することができる。そのようなより大きなアビディティーは、下記に記載されるように、免疫障害および他の疾患を治療する際のより高い効能に寄与することができる。さらに、より大きいまたは改善されたアビディティーは、薬剤のより高い効力の結果をもたらすことができる。たとえば、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ四量体を含む治療組成物は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ単量体を有する同じ量の治療組成物よりも高いアビディティーを有し、そのため、より高い効力を有するであろう。他の実施形態において、そのような四量体分子は、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ二量体（この単量体は、上記のアミノ酸配列のうちの１つを有する）と比較して、Ｔ細胞増殖に対して少なくとも２倍大きな阻害を有することができる。他の実施形態において、そのような四量体分子は、野生型ＣＴＬＡ４分子と比較して、Ｔ細胞増殖に対して少なくとも２倍大きな阻害を有することができる。
【００４６】
Ｔ細胞増殖は、当技術分野において知られている標準的なアッセイを使用して測定することができる。たとえば、Ｔ細胞増殖を評価するための最も一般的な方法のうちの１つは、ＴＣＲに対する抗原またはアゴニスト抗体を介してＴ細胞を刺激すること、およびたとえば、増殖Ｔ細胞におけるトリチウムチミジン（３Ｈ−ＴｄＲ）の取り込みまたは培養物の中に増殖Ｔ細胞によって放出されるサイトカインの量を測定することである。それによって、Ｔ細胞の活性化または増殖に際してのＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の阻害効果を測定することができる。
【００４７】
ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の親和性は、ＣＤ８０、ＣＤ８６、またはＣＤ８ＯＩｇ融合タンパク質もしくはＣＤ８６Ｉｇ融合タンパク質を含む単一のリガンドに対して分子が結合する強度である。リガンドに対するＣＴＬＡ４−Ｉｇの親和性は、たとえば、表面プラズモン技術に基づく結合相互作用分析（ＢＩＡ）を使用することによって測定することができる。結合強度の測定の他に、それは、結合速度定数および解離速度定数などの結合反応速度のリアルタイムの決定を可能にする。表面マトリックスが共有結合される、薄い金属フィルムでコートされたスライドガラスからなるセンサーチップは、相互作用物のうちの１つ、つまりＣＴＬＡ４−Ｉｇまたはリガンドのうちの１つでコートされる。他方の相互作用物を含有する溶液がその表面上に流される。連続的な光線が表面の反対側に向けられ、その反射角が測定される。リガンドへのＣＴＬＡ４−Ｉｇの結合において、（センサーの反応側に近い媒体の屈折率に依存し、次いで、媒体中の溶解物質の濃度に直接相関するので、）光線の共鳴角度が変化する。次いで、コンピューターの支援によって分析される。
【００４８】
一実施形態において、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ結合実験は、ＢＩＡｃｏｒｅ機器（ＢＩＡｃｏｒｅ  Ａｇ、Ｕｐｐｓａｌａ、Ｓｗｅｄｅｎ）での表面プラズモン共鳴（ＳＰＲ）によって実行することができる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇは、ＢＩＡｃｏｒｅセンサーチップ上のカルボキシメチル化デキストランマトリックスに第１級アミン基によって共有結合させ、それによって、ＣＴＬＡ４−Ｉｇをセンサーチップに固定することができる。別法では、抗定常領域抗体は、Ｉｇ断片を介してセンサー表面に間接的にＣＴＬＡ４−Ｉｇを固定するために使用することができる。その後、リガンドへのＣＴＬＡ４−Ｉｇ結合を測定するために、リガンドをチップに加える。親和性測定は、たとえばvan der Merwe, P. et al., J. Exp. Med.,185(3):393-404 (1997)において記載されるように実行することができる。
【００４９】
ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子のアビディティーも測定することができる。アビディティーは、２つの分子または細胞が多数の部位で互いに結合する強度の合計として定義することができる。アビディティーは、そのリガンドに対して分子上の１つの部位に結合する強度である親和性とは異なる。理論によって拘束されることなく、より高いアビディティーのＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子は、Ｔ細胞の増殖および活性化に対するＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子による阻害力の増加に至ることができる。アビディティーは、たとえば、２つのカテゴリーの固相アッセイによって測定することができる：ａ）競合的阻害アッセイおよびｂ）溶出アッセイ。それらの両方において、リガンドを固体支持体に付着させる。競合的阻害アッセイにおいて、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子を次いで、様々な濃度の遊離リガンドと一緒に、一定濃度で溶液中に添加し、固相結合を５０％阻害するリガンドの量を決定する。必要とされるリガンドが少ないほど、アビディティーは強くなる。溶出アッセイにおいて、リガンドは溶液中に添加される。平衡状態を得た後に、カオトロープまたは変性剤（たとえばイソチオシアネート、尿素、もしくはジエチルアミン）が、ＣＴＬＡ４−Ｉｇ／リガンド相互作用を破壊するために様々な濃度で添加される。溶出に抵抗するＣＴＬＡ４−Ｉｇの量は、ＥＬＩＳＡを用いてその後決定される。アビディティーが高いほど、より多くのカオトロピック剤が、一定の量のＣＴＬＡ４−Ｉｇを溶出するのに必要とされる。ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の不均質混合物の相対的アビディティーは、結合ＣＴＬＡ４−Ｉｇ分子の５０％を溶出するために必要とされる溶出剤の濃度と等しいアビディティーインデックス（ＡＩ）として表現することができる。厳密なデータ分析は、様々な濃度の溶出剤で溶出されたＣＴＬＡ４−Ｉｇの割合を決定することによって実行することができる。
【００５０】
本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を産生するための方法
ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の発現は、原核細胞におけるものとすることができる。原核生物は、細菌の様々な株によって最も頻繁に代表される。細菌は、グラム陽性細菌またはグラム陰性細菌であってもよい。典型的には、イー・コリなどのグラム陰性細菌が好ましい。他の微生物の株も使用することができる。
【００５１】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子をコードする、上記に記載される配列は、イー・コリなどの原核細胞において外来性配列を発現するために設計されるベクターの中に挿入することができる。これらのベクターは、リボソーム結合部位配列に加えて、所望によりオペレーターと共に、転写開始のためのプロモーターを含むように本明細書において規定される、一般的に使用される原核生物のコントロール配列を含むことができ、ベータラクタマーゼ（ペニシリナーゼ）プロモーター系およびラクトース（ｌａｃ）プロモーター系［Chang et al., Nature, 198:1056 (1977)］、トリプトファン（ｔｒｐ）プロモーター系［Goeddel et al., Nucleic Acids Res., 8:4057 (1980)］、ならびにラムダ由来ＰＬプロモーターおよびＮ遺伝子リボソーム結合部位［Shimatake et al., Nature, 292:128 (1981)］のような一般的に使用されるプロモーターを含むことができる。
【００５２】
そのような発現ベクターはまた、ベクターが、細菌中で複製することができ、プラスミドを保有する細胞がアンピシリンまたはカナマイシンなどの抗生物質の存在下において成長させる場合に選択することができるように、複製開始点および抗生物質に対する抵抗性を付与するベータラクタマーゼ遺伝子またはネオマイシンホスホトランスフェラーゼ遺伝子などの選択マーカーを含む。
【００５３】
発現プラスミドは、ＣａＣｌ２−ショック［Cohen, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 69:2110 (1972)およびSambrook et al., eds., Molecular Cloning: A Laboratory Manual, 2nd Edition, Cold Spring Harbor Press (1989)］ならびにエレクトロポレーションを含むが、これらに限定されない様々な標準的な方法を介して原核細胞の中に導入することができる。
【００５４】
本発明の実施に従って、真核細胞もまた、適した宿主細胞である。真核細胞の例は、初代または不死化にかかわらず、任意の動物細胞、酵母［たとえばサッカロミセス・セレビシエ（Saccharomyces cerevisiae）、シゾサッカロミセス・ポンベ（Schizosaccharomyces pombe）、およびピキア・パストリス（Pichia pastoris）］、ならびに植物細胞を含む。骨髄腫細胞、ＣＯＳ細胞、およびＣＨＯ細胞は、宿主として使用されうる動物細胞の例である。特定のＣＨＯ細胞は、ＤＧ４４［Chasin et al., Som. Cell. Molec. Genet., 12:555-556 (1986)；Kolkekar, Biochemistry, 36:10901-10909 (1997)］、ＣＨＯ−Ｋ１［ＡＴＣＣ（登録商標）第ＣＣＬ−６１号］、ＣＨＯ−Ｋ１  Ｔｅｔ−Ｏｎ細胞株（Ｃｌｏｎｔｅｃｈ）、ＥＣＡＣＣ  ８５０５０３０２で指定されるＣＨＯ（ＣＡＭＲ、Ｓａｌｉｓｂｕｒｙ、Ｗｉｌｔｓｈｉｒｅ、ＵＫ）、ＣＨＯクローン１３（ＧＥＩＭＧ、Ｇｅｎｏｖａ、ＩＴ）、ＣＨＯクローンＢ（ＧＥＩＭＧ、Ｇｅｎｏｖａ、ＩＴ）、ＥＣＡＣＣ  ９３０６１６０７で指定されるＣＨＯ−Ｋ１／ＳＦ（ＣＡＭＲ、Ｓａｌｉｓｂｕｒｙ、Ｗｉｌｔｓｈｉｒｅ、ＵＫ）、ならびにＥＣＡＣＣ  ９２０５２１２９で指定されるＲＲ−ＣＨＯＫ１（ＣＡＭＲ、Ｓａｌｉｓｂｕｒｙ、Ｗｉｌｔｓｈｉｒｅ、ＵＫ）を含むが、これらに限定されない。例示的な植物細胞は、タバコ（全植物、細胞培養物、またはカルス）、トウモロコシ、ダイズ、およびイネの細胞を含む。トウモロコシ、ダイズ、およびイネの種子も許容可能である。
【００５５】
上記のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子をコードする核酸配列はまた、真核生物宿主において外来性配列を発現するように設計されるベクターの中に挿入することができる。ベクターの調節エレメントは、特定の真核生物宿主によって変わり得る。
【００５６】
発現ベクターにおける使用のための、一般的に使用される真核生物コントロール配列は、たとえばＣＭＶプロモーター（ＣＤＭ８ベクター）およびトリ肉腫ウイルス（ＡＳＶ）（πＬＮベクター）などの、哺乳動物細胞と適合性であるプロモーターおよびコントロール配列を含む。他の一般的に使用されるプロモーターは、シミアンウイルス４０（ＳＶ４０）に由来する初期プロモーターおよび後期プロモーター［Fiers et al., Nature, 273:113 (1973)］またはポリオーマウイルス、アデノウイルス２、およびウシパピローマウイルスに由来するものなどの他のウイルス性プロモーターを含む。ｈＭＴＩＩなどの誘発性プロモーター［Karin et al., Nature, 299:797-802 (1982)］も使用してもよい。
【００５７】
真核生物においてＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を発現するためのベクターはまた、エンハンサー領域と呼ばれる配列を保有してもよい。これらは、遺伝子発現を最適化するのに重要であり、プロモーター領域の上流または下流に見つけられる。
【００５８】
真核生物宿主細胞用の発現ベクターの例は、哺乳動物宿主細胞用のベクター（たとえばＢＰＶ−１、ｐＨｙｇ、ｐＲＳＶ、ｐＳＶ２、ｐＴＫ２（Ｍａｎｉａｔｉｓ）；ｐＩＲＥＳ（Ｃｌｏｎｔｅｃｈ）；ｐＲｃ／ＣＭＶ２、ｐＲｃ／ＲＳＶ、ｐＳＦＶ１（Ｌｉｆｅ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）；ｐＶＰａｋｃベクター、ｐＣＭＶベクター、ｐＳＧ５ベクター（Ｓｔｒａｔａｇｅｎｅ））、レトロウイルスベクター［たとえばｐＦＢベクター（Ｓｔｒａｔａｇｅｎｅ）］、ｐＣＤＮＡ−３（Ｉｎｖｉｔｒｏｇｅｎ）またはその改変形態、アデノウイルスベクター；アデノ随伴ウイルスベクター、バキュロウイルスベクター、酵母ベクター［たとえばｐＥＳＣベクター（Ｓｔｒａｔａｇｅｎｅ）］を含むが、これらに限定されない。
【００５９】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子をコードする核酸配列は、真核生物宿主細胞のゲノムの中に組み込むことができ、宿主ゲノム複製物として複製することができる。別法として、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を保有するベクターは、染色体外複製を可能にする複製開始点を含有することができる。
【００６０】
サッカロミセス・セレビシエにおいて核酸配列を発現するために、２μの環の内因性酵母プラスミドに由来する複製開始点を使用することができる［Broach, Meth. Enzymol., 101:307 (1983)］。別法として、自律複製を促進することができる酵母ゲノムに由来する配列を、使用することができる［たとえばStinchcomb et al., Nature, 282:39 (1979))；Tschemper et al., Gene, 10:157 (1980)；およびClarke et al., Meth. Enzymol., 101:300 (1983)を参照されたい］。
【００６１】
酵母ベクター用の転写コントロール配列は、解糖酵素の合成のためのプロモーターを含む［Hess et al., J. Adv. Enzyme Reg., 7:149 (1968)およびHolland et al., Biochemistry, 17:4900 (1978)］。当技術分野において知られている追加のプロモーターは、ＣＤＭ８ベクターにおいて提供されるＣＭＶプロモーター［Toyama et al., FEBS, 268:217-221 (1990)］；３−ホスホグリセレートキナーゼについてのプロモーター［Hitzeman et al., J. Biol. Chem., 255:2073 (1980)］、および他の解糖酵素のためのものを含む。
【００６２】
他のプロモーターは、それらを環境的刺激または細胞の成長培地によって調節することができるので、誘発性である。これらの誘発性プロモーターは、熱ショックタンパク質、アルコールデヒドロゲナーゼ２、イソシトクロムＣ（isocytochrome C）、酸性ホスファターゼ、窒素異化と関連する酵素、ならびにマルトースおよびガラクトースの利用を担う酵素についての遺伝子に由来するものを含む。
【００６３】
調節配列はまた、コード配列の３’末端に位置し得る。これらの配列は、メッセンジャーＲＮＡを安定化するために作用し得る。そのようなターミネーターは、いくつかの酵母由来遺伝子および哺乳動物遺伝子において、コード配列に続く３’非翻訳領域において見つけられる。
【００６４】
植物および植物細胞用の例示的なベクターは、アグロバクテリウムＴｉプラスミド、カリフラワーモザイクウイルス（ＣａＭＶ）、およびトマトゴールデンモザイクウイルス（ＴＧＭＶ）を含むが、これらに限定されない。
【００６５】
哺乳動物細胞は、リン酸カルシウムの存在下におけるトランスフェクション、マイクロインジェクション、エレクトロポレーション、またはウイルス性ベクターを用いる形質導入を介するものを含むが、これらに限定されない方法によって形質転換することができる。
【００６６】
植物ゲノムおよび酵母ゲノムの中に外来性ＤＮＡ配列を導入するための方法は、（１）単一細胞もしくはプロトプラストの中へのＤＮＡのマイクロインジェクション、ＤＮＡの存在下においてガラスビーズを用いる細胞のボルテックス、または細胞もしくはプロトプラストの中へのＤＮＡでコートしたタングステンもしくはＤＮＡでコートした金の球の撃ち込みなどの機械的な方法；（２）ポリエチレングリコール処理もしくは高電圧電気パルス（エレクトロポレーション）にかけることによって細胞膜を高分子に対して浸透性にすることによるＤＮＡの導入；または（３）細胞膜に融合するリポソーム（ｃＤＮＡを含有する）の使用を含む。
【００６７】
米国特許出願公開第２００５／００１９８５９号および米国特許第７，３３２，３０３号は、動物または哺乳動物細胞培養物による、本発明のタンパク質、特に、組換え糖タンパク質産物の産生のためのプロセスを教示し、これらは、出典明示により本明細書に組み込まれる。
【００６８】
細胞培養プロセスのタンパク質産生フェーズに続き、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、当業者によって理解される技術を使用して、細胞培養培地から回収される。特に、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、分泌ポリペプチドとして培養培地から回収される。
【００６９】
培養培地は、細胞破片および細胞粒子状物質を除去するために最初に遠心分離される。望ましいタンパク質は、続いて、当技術分野において十分に確立された以下の非限定的な精製手順を用いて、ＤＮＡ混入物、可溶性タンパク質、およびポリペプチドから精製される：ＳＤＳ−ＰＡＧＥ；硫酸アンモニウム沈殿；エタノール沈殿；免疫親和性カラムまたはイオン交換カラム上での分画；逆相ＨＰＬＣ；シリカまたはＱＡＥもしくはＤＥＡＥなどの陰イオン交換樹脂上でのクロマトグラフィー；クロマトフォーカシング；たとえばＳＥＰＨＡＤＥＸ（登録商標）Ｇ−７５カラムを使用するゲル濾過；およびＩｇＧなどの混入物を除去するためのプロテインＡ  ＳＥＰＨＡＲＯＳＥ（登録商標）カラム。フェニルメチルスルホニルフルオライド（ＰＭＳＦ）などのプロテアーゼ阻害剤またはプロテアーゼ阻害剤カクテルミックスの添加もまた、精製の間にタンパク質分解性の分解を阻害するのに有用となり得る。当業者は、対象とするタンパク質、たとえば糖タンパク質に適した精製方法は、組換え細胞培養における発現に際して、タンパク質の特徴の変化を引き起こすための変更を必要とし得ることを認識するであろう。
【００７０】
糖タンパク質の炭水化物基を選択する精製技術および精製方法もまた、本発明の中で有用である。たとえば、そのような技術は、陽イオン交換樹脂または陰イオン交換樹脂を使用するＨＰＬＣまたはイオン交換クロマトグラフィーを含み、より塩基性のまたはより酸性の画分は、どの炭水化物が選択されているかに依存して収集される。そのような技術の使用はまた、混入物を同時に除去することもできる。
【００７１】
精製方法は、哺乳動物細胞株の細胞培養培地において存在する可能性のあるウイルスおよび／またはレトロウイルスを不活性化および／または除去する追加の工程をさらに含むことができる。尿素もしくはグアニジンなどのカオトロープ、洗浄剤、追加の限外濾過工程／ダイアフィルトレーション工程、イオン交換クロマトグラフィーもしくはサイズ排除クロマトグラフィーなどの従来の分離、極度のｐＨ、熱、プロテアーゼ、有機溶媒、またはその任意の組み合わせを用いる処理を含むが、これらに限定されない多くのウイルスクリアランス工程が利用可能である。
【００７２】
精製ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、保存またはさらなるプロセシング前に濃縮およびバッファー交換を必要とする。Ｐａｌｌ  Ｆｉｌｔｒｏｎ  ＴＦＦシステムは、濃縮し、前の精製カラムに由来する溶出バッファーを薬物物質に望ましい最終バッファーと交換するために使用することができる。
【００７３】
一態様において、濃縮され、ダイアフィルトレーション工程にかけられた精製ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、２Ｌ  ＢＩＯＴＡＩＮＥＲ（登録商標）ボトル、５０Ｌ  バイオプロセスバッグ、または他の適した容器の中に充填することができる。そのような容器中のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、凍結前に２〜８℃で約６０日間、保存することができる。２〜８℃での精製ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の長期にわたる保存は、ＨＭＷ種の比率の増加に至り得る。そのため、長期保存のために、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、保存前に約−７０℃で凍結し、約−４０℃の温度で保存することができる。凍結温度は、約−５０℃から約−９０℃まで変えることができる。凍結時間は、変えることができ、大部分は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を含有する容器の容量、およびフリーザー中に積まれる容器の数に依存する。たとえば、一実施形態において、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、２Ｌ  ＢＩＯＴＡＩＮＥＲ（登録商標）ボトル中にある。フリーザー中への４本未満の２Ｌ  ＢＩＯＴＡＩＮＥＲ（登録商標）ボトルの積み込みは、約１４〜少なくとも１８時間の凍結時間を必要とし得る。少なくとも４本のボトルの積み込みは、約１８〜少なくとも２４時間の凍結時間を必要とし得る。凍結ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を有する容器は、約−３５℃〜約−５５℃の温度で保存される。約−３５℃〜約−５５℃の温度での保存時間は、変えることができ、１８時間ほどの短いものとすることができる。凍結薬物物質は、薬物製品の処方をコントロールするように解凍することができる。
【００７４】
同時係属中の２００５年１２月２０日に出願された米国特許出願第６０／７５２，２６７号および２００６年１２月１９日に出願されたＰＣＴ／ＵＳ２００６／０４９０７４は、動物または哺乳動物細胞培養物による、本発明のタンパク質、特に組換え糖タンパク質産物の産生のためのプロセスを教示し、これは、出典明示によって本明細書に組み込まれる。
【００７５】
医薬組成物
本発明の方法は、当業者らに知られている許容可能な担体またはアジュバントと混合されたＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を含む医薬組成物を利用する。医薬組成物は、好ましくは、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子と組み合わせた場合、分子の活性を保持し、対象の免疫系と非反応性である任意の物質を含む適した担体およびアジュバントを含む。これらの担体およびアジュバントは、イオン交換体、アルミナ、ステアリン酸アルミニウム、レシチン、ヒト血清アルブミンなどの血清タンパク質、リン酸などのバッファー物質、グリシン、ソルビン酸、ソルビン酸カリウム、飽和植物性脂肪酸の部分的なグリセリド混合物、リン酸バッファー生理食塩水溶液、水、エマルション（たとえば油／水エマルション）、硫酸プロタミン、リン酸水素二ナトリウム、リン酸水素カリウム、塩化ナトリウム、亜鉛塩などの塩または電解質、コロイドシリカ、三ケイ酸マグネシウム、ポリビニルピロリドン、セルロースベースの物質、およびポリエチレングリコールを含むが、これらに限定されない。他の担体はまた、滅菌溶液；コートされたタブレットを含むタブレット、およびカプセルをも含む。典型的には、そのような担体は、デンプン、ミルク、砂糖（たとえばシュークロース、グルコース、マルトース）、ある種の粘土、ゼラチン、ステアリン酸もしくはその塩、ステアリン酸マグネシウムもしくはステアリン酸カルシウム、タルク、植物脂もしくは植物油、ゴム、グリコール、または他の知られている賦形剤などの賦形剤を含有する。そのような担体はまた、香料および色素添加物または他の成分を含んでいてもよい。そのような担体を含む組成物は、よく知られている従来の方法によって処方される。そのような組成物はまた、たとえばリポソームなどの様々な脂質組成物内でおよびポリマーマイクロスフェアなどの様々なポリマー組成物中に処方することができる。
【００７６】
可溶性ＣＴＬＡ４分子を含む処方は、同時係属中の２００５年１２月２０日に出願された米国仮特許出願第６０／７５２，１５０号および２００６年１２月１９日に出願されたＰＣＴ／ＵＳ２００６／０６２２９７において記載され、これらは、本出願の中に参照によって本明細書に組み込まれる。同時係属中の米国仮特許出願第６０／７５２，１５０号において記載されるように、可溶性ＣＴＬＡ４分子は、ＩＶによる適用および皮下の適用のために製剤することができる。手短に言えば、適した皮下（ＳＣ）製剤は、水性担体において、安定化レベルの糖と組み合わせて、少なくとも１００ｍｇ／ｍｌのタンパク質濃度のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を含む。
【００７７】
あらかじめ充填された注射器を介して送達されるＣＴＬＡ４Ｉｇ  ＳＣ薬物製品の例は、下記の表３において提供される。
【００７８】
【表３】
2011522795.tif 000004
【００７９】
本明細書の実施例ＩおよびＩＩは、本発明の方法において有用なＣＴＬＡ４Ｉｇの静脈内（ＩＶ）処方および皮下処方の製造を記載する。実施例ＩＩＩにおいて記載される本発明の方法において利用されるＣＴＬＡ４Ｉｇ凍結乾燥処方の例は、下記に挙げられる。
【００８０】
【表４】
2011522795.tif 000005
a バイアル、注射針、注射器の損失用に5%過充填を含む。
b これらの構成要素は、CTLA4Ig薬物物質溶液中に存在する。
【００８１】
凍結乾燥薬物製品は、水性担体で構成されてもよい。本明細書において対象とする水性担体は、医薬上許容され（ヒトへの投与に安全であり、無毒である）、凍結乾燥後の液体処方の調製に有用であるものである。典型的には、凍結乾燥薬物製品は、１０ｍｌの注射用の滅菌水、ＵＳＰ（ＳＷＦＩ）または０．９％塩化ナトリウム注射剤（Sodium Chloride Injection）、ＵＳＰで約２５ｍｇ／ｍｌに構成される。構成された溶液は、０．９％塩化ナトリウム注射剤、ＵＳＰで、１〜１０ｍｇ／ｍｌの薬物製品濃度にさらに希釈される。注射用の希釈薬物製品は、等張性であり、静脈内注入による投与に適している。
【００８２】
製品
本発明の他の実施形態において、薬物製品を含有し、好ましくはその使用のための説明書を提供する製品が提供される。製品は容器を含む。適した容器は、たとえばボトル、バイアル、注射器、および試験管を含む。容器は、ガラス、プラスチック、または金属などの様々な物質から形成され得る。
【００８３】
容器は、凍結乾燥処方または液体処方を含有する。容器上のまたは容器に付随するラベルは、苦言および／または使用のための指示を示し得る。たとえば、ラベルは、２５０ｍｇ／バイアルの薬物製品が、上記のタンパク質濃度に復元されるべきことを示し得る。ラベルは、ＳＣ処方が、皮下投与に有用であるまたは皮下投与用のものであることをさらに示し得る。処方を保持する容器は、複数回使用するバイアルであってもよく、これは、たとえば皮下製剤の繰り返し投与（たとえば２〜６回の投与）を可能にする。別法として、容器は、たとえば皮下製剤を含有する、あらかじめ充填された注射器であってもよい。
【００８４】
製品は、たとえば、凍結乾燥製処方に適した担体を含む第２の容器をさらに含んでいてもよい。
【００８５】
製品は、他のバッファー、希釈剤、フィルター、注射針、注射器、および使用のための説明書を有する添付文書を含む、商業上なおよび使用者の立場から望ましい他の材料をさらに含んでいてもよい。
【００８６】
シリコーンなしの注射器は、好ましくは、凍結乾燥薬物製品の復元および／またはバイアルから静脈内バッグへの溶液の移動に際してなど、界面活性剤なしの薬物製品に利用され、薬物製品バイアルと同時包装してもよい。
【００８７】
使用の方法
本発明は、ＵＡを有する対象においてＲＡの発症を予防するまたは阻害するための方法であって、その必要のある対象に、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子またはその医薬組成物を投与することを含む方法を提供する。
【００８８】
本発明は、ＵＡを有する対象においてＲＡの発症を遅らせるまたは遅延させるための方法であって、その必要のある対象に、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子またはその医薬組成物を投与することを含む方法を提供する。
【００８９】
本発明はまた、ＵＡを有する対象を治療するための方法であって、その必要のある対象に、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子またはその医薬組成物を投与することを含む方法をも提供する。
【００９０】
有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子または医薬組成物の投与であって、それによって、関節腫脹、関節圧痛、炎症、朝のこわばり、および疼痛ならびに構造的損傷を低下させ、続いて身体障害を減少させることを含め、疾患と関連する症状の少なくとも１つの対象を軽減する。
【００９１】
本発明の方法はまた、健康評価質問票（ＨＡＱ）および／または健康状態に関連する生活の質（ＳＦ−３６）の手段によって評価されるように、ＵＡを有する対象の身体機能を改善するために使用することができる。
【００９２】
本発明の方法はまた、びらんならびに骨髄浮腫スコアリングならびに／または手首および手の滑膜炎スコアリングによって評価されるように、ＵＡを有する対象において関節の構造的損傷を阻害するために使用することができる。
【００９３】
本発明によって提供される症状軽減の量は、臨床設定において症状軽減を測定し、かつ文書化するために確立された、認められる基準のうちのいずれかを使用して測定することができる。症状軽減を測定する許容可能な基準は、米国リウマチ学会によって確立された基準に基づくスコア（たとえばＡＣＲ２０）、症状軽減の４つの測定値（"CDER Guideline for the Clinical Evaluation of Anti-Inflammatory and Antirheumatic Drugs-FDA 1988"中）、および健康評価質問票（ＨＡＱ）［Fries, J.F. et al., J. Rheumatology, 9:789-793 (1982)］を含んでいてもよい。これらの基準の一般的な説明については、Guidance for Industry: Clinical Development Programs for Drugs, Devices, and Biological products for the Treatment of Rheumatoid Arthritis (RA) (Feb. 1999)を参照されたい。
【００９４】
本発明は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ分子を単独でまたは他の治療薬と共に投与するための、局所的なまたは全身性の様々な方法を提供する。該方法は、静脈内、筋肉内、腹腔内、経口、吸入、および皮下の方法ならびに移植可能なポンプ、持続注入、遺伝子療法、リポソーム、坐剤、局所接触、小胞、カプセル、および注射による方法を含む。担体と共に調合されるＣＴＬＡ４Ｉｇは、一般的に、保存のために凍結乾燥され、投与前に、水またはバッファー溶液を用いて再構成される。当技術分野において標準実施法であるが、本発明の組成物は、任意の医薬上許容される形態で対象に投与してもよい。
【００９５】
本発明の処方のための投与および用法用量の最も有効な様式は、患者の健康および治療に対する応答および治療する医師の判断に依存する。本発明の実施に従って、対象を治療するのに有効な量は、対象の体重１ｋｇ当たり約０．１〜１００ｍｇの量である。他の実施形態において、有効量は、対象の体重１ｋｇ当たり約０．１〜２０ｍｇ、好ましくは、対象の体重１ｋｇ当たり１〜１０ｍｇの量である。特定の実施形態において、ＣＴＬＡ４Ｉｇの有効量は、対象の体重１ｋｇ当たり約２ｍｇである。他の特定の実施形態において、ＣＴＬＡ４Ｉｇの有効量は、対象の体重１ｋｇ当たり約１０ｍｇである。他の特定の実施形態において、ＣＴＬＡ４Ｉｇの有効量は、６０ｋｇ未満の体重がある対象については５００ｍｇであり、６０〜１００ｋｇの間の体重がある対象については７５０ｍｇであり、１００ｋｇを超える体重がある対象については１０００ｍｇである。
【００９６】
本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子処方は、対象において、内因性Ｂ７（たとえばＣＤ８０および／またはＣＤ８６）分子がそれぞれのリガンドに結合するのを遮断するのに十分な量ならびに時間（たとえば時間の長さおよび／または複数回）で、対象に投与してもよい。それによって内因性Ｂ７／リガンド結合の遮断は、ＣＤ２８陽性細胞および／またはＣＴＬＡ４陽性細胞とＢ７陽性細胞（たとえばＣＤ８０陽性細胞および／またはＣＤ８６陽性細胞）の間の相互作用を阻害する。したがって、作用物質の投薬量は、対象および投与様式に依存して変えることができ、米国特許出願公開第２００３／００８３２４６号および第２００４／００２２７８７号は、関節リウマチなどのリウマチ性疾患を治療するための、配列番号２において示されるアミノ酸配列を有するＣＴＬＡ４Ｉｇについての投薬量および投与のスケジュールを教示する。すべて、出典明示によって本明細書の一部とされる。
【００９７】
有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、必要性に依存して、１時間／日／週／月／年当たり１回または複数回で、毎日、毎週、毎月、および／または毎年、対象に投与してもよい。たとえば、一実施形態において、有効量のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、最初に、１カ月の間、２週ごとに１回、次いで、その後毎月１回または１日目、１５日目、２９日目、およびその後毎月投与してもよい。＋／−３日の期間は、早期の用量（つまり１５および２９日目）について許容される。＋／−７日の期間は、その後の毎月の用量について許容される。
【００９８】
別法では、当業者は、患者の危険性のステータスおよび／または療法に対する応答に応じて、投与レジメンを改変することができるであろう。たとえば、上記に記載されるレジメンは、レジメンに５日目の投与を追加することによって、改変することができる。
【００９９】
本明細書において使用されるように、「４週間」、「１カ月」、「数カ月」、または「毎月」は、２８±７日間の期間を指す。
【０１００】
典型的には、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子処方の用量は、体重に基づくものであり、投与レジメンは、目標血清トラフプロフィールによって規定することができる。典型的には、約３μｇ／ｍＬ〜約３５μｇ／ｍＬ、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の目標トラフ血清濃度は、ＵＡを治療するのにまたはＵＡを有する対象におけるＲＡの発症を予防するのに十分であろうが、好ましくは、約５μｇ／ｍＬ〜約３０μｇ／ｍＬ、より好ましくは、約１０μｇ／ｍＬ〜約３０μｇ／ｍＬである。当業者は、望ましい血清トラフ濃度を達成するために、ＣＴＬＡ４Ｉｇの投薬量および／または投与スケジュールを調整することができるであろう。
【０１０１】
本発明の分子または医薬組成物の投与は、３０分間〜１時間以上の時間の静脈内注入を介するものとすることができる。別法として、１回または複数回の皮下注射は、必要とされる投薬量を送達することができる。
【０１０２】
本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子は、他の免疫抑制性の／免疫調節性の療法と共に、同時にまたは連続的に投与してもよく、たとえば、本明細書において明示される同時投与される免疫抑制薬または免疫調節性化合物の投薬量は、もちろん、用いられる同時の薬剤の種類に依存して変わるであろう。
【０１０３】
非ステロイド系抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）を、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子と共に同時にまたは連続的に投与してもよい。ＮＳＡＩＤは、対象における炎症反応を低下させる。ＮＳＡＩＤは、アセチルサリチル酸、サリチル酸コリンマグネシウム、ジフルニサル、サリチル酸マグネシウム、サルサラート、サリチル酸ナトリウム、ジクロフェナク、エトドラク、フェノプロフェン、フルルビプロフェン、インドメタシン、ケトプロフェン、ケトロラク、メクロフェナム酸、ナプロキセン、ナブメトン、フェニルブタゾン、ピロキシカム、スリンダク、トルメチン、アセトアミノフェン、イブプロフェン、Ｃｏｘ−２阻害剤、メロキシカム、およびトラマドールを含むが、これらに限定されない。
【０１０４】
コルチコステロイドを、本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子と共に同時にまたは連続的に投与してもよい。たとえば安定した低用量経口コルチコステロイド（毎日の≦１０ｍｇプレドニゾンと等しい）または経口経路（最大２週間の毎日の２０ｍｇ／日のプレドニゾンと等しい）または１回のＩＭ（筋肉内）用量もしくは１回のＩＡ（関節内）用量として、６カ月ごとに投与される高用量コルチコステロイド。
【０１０５】
コルチコステロイドの例は、ベタメタゾン、ブデソニド、コルチゾール、コルチゾン、デキサメタゾン、ヒドロコルチゾン（hydrocritisone）、メチルプレドニゾロン、プレドニゾロン、プレドニゾン、およびトリアムシノロンを含むが、これらに限定されない。
【０１０６】
典型的には、上記の同時投与される薬剤の標準的な投薬量および投与レジメンは、治療レジメンへの本発明のＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の追加によって、影響を受けない。しかしながら、当業者は、本発明のそれほど有毒でないＣＴＬＡ４Ｉｇ分子の治療レジメンへの組み込みにより、より低用量の、同時投与される薬剤を処方してもよい。処方の情報は、それぞれの同時投与される薬剤についての添付文書に基づくものであってもよい。
【０１０７】
先に論じられるように、関節破壊は、ＲＡにおいて初期に生じる。この見識は、炎症性プロセスを本質的に変化させることができ、炎症性プロセスを単に抑制するだけではなく、ＲＡの過程において早い時期に症状および構造的損傷を弱める療法の必要性を強調してきた。結果的に、これは、ＲＡの早期の診断および治療にますます重点を置いている。しかしながら、ＲＡについての１９８７年のＡＲＡ基準は、初期の炎症性関節炎を有する対象に適用される場合、それほど精度が高くなく、明確でない、また、次いで、これらの対象は、一般的な臨床的な病気である未分類関節炎と診断される。
【０１０８】
環状シトルリン化ペプチドに対する抗体についても陽性である（抗ＣＣＰ２陽性）ＵＡを有する対象は、観察後の１年ですぐに、ＲＡの発症の危険性が高くなることが最近実証された［Van Gaalen, F.A. et al., "Autoantibodies to Cyclic Citrullinated Peptides Predict Progression to Rheumatoid Arthritis in Patients with Undifferentiated Arthritis", Arthritis Rheum., 50(3):709-715 (2004)］。環状シトルリン化ペプチドに対する血清抗体の存在についての陽性試験は、ＲＡの発症について、リウマチ因子の存在または非存在などのより伝統的な基準よりも高度な予測値を有する。抗ＣＣＰ抗体について陽性であったＵＡ対象の８３％は、１８％の抗ＣＣＰ陰性対照と比較して、１年でＲＡを発症した。この知見は、ＲＡの発症の危険性が高く、そのため、ＲＡにおいて炎症および関節破壊を駆動する根本的なメカニズムを標的とする標的療法についての好適な候補者となるであろうＵＡを有する対象の亜集団を、容易に同定することができることを示唆する。そのようなアプローチは、不運にも、ＲＡの自然経過を特徴づける関節損傷、機能障害、および続く損なわれた生活の質の発症を予防することができる。
【０１０９】
実施例ＩＩＩおよびＩＶは、ＲＡの発症の危険性が高い、最近発症した未分類関節炎を有する対象におけるＲＡの発症を予防する際の、ＣＴＬＡ４Ｉｇの効能をプラセボと比較するために設計された臨床研究を記載する。
【０１１０】
臨床研究は、第１のエンドポイントまでの１２カ月の期間および第２のエンドポイントまでの２４カ月の無作為二重盲検プラセボ対照２群並行設計研究である。対象は、研究の最初の６カ月の間、ＣＴＬＡ４Ｉｇまたはプラセボを受けるために１：１に無作為化される。無作為化は、びらんの存在または非存在に基づいて、２つの群に層別化される。
【０１１１】
この研究における対象は、最近発症したＵＡを有し（つまり＜１８カ月の間の関節炎の症状の存在）、抗ＣＣＰ２抗体について陽性であり、任意の他のリウマチ性疾患についての診断基準を満たさず、２週間を超えてＤＭＡＲＤを用いるまたはＲＡ用に指示される任意の生物学的薬剤を用いる余計な治療を受けていないことを確実にするために慎重にスクリーニングされた。該研究は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ単独療法を用いる比較的短い６カ月の治療期間が、治療のスタートの後の１年または２年以内にＲＡへの進行を予防したかどうかを調査するために設計された。さらに、ＵＡを有する対象における疾患活動性、身体機能、健康状態に関連する生活の質、およびＰＤバイオマーカー活性に対するＣＴＬＡ４Ｉｇの効果を調査し、６カ月の治療期間および最終の用量の研究薬物投与の後の１８カ月までの間の両方で、プラセボと比較した。最終の用量の研究薬物投与の後の１８カ月の無治療観察期間を含むことにより、ＣＴＬＡ４Ｉｇ治療の任意の観察される効果の持続性の評価を可能にした。ＮＳＡＩＤおよび安定した低用量経口コルチコステロイド（≦１０ｍｇ／日プレドニゾンまたは等価物）の使用ならびに高用量コルチコステロイド療法の制限された使用は、治療期間および観察期間の間の両方で可能となった。いかなる時点においてもＲＡを発症した対象は、研究を中止し、標準の医療を受けることができた。
【０１１２】
無作為化を５７人の対象に制限した厳しい登録基準のために（このうちの５６人は治療された）、正式の統計的仮説検定は行わなかった。しかしながら、この研究の結果は、効能の複数の評価項目（臨床、放射線医学、ＭＲＩ、およびバイオマーカー活性）にわたって、プラセボに対してＣＴＬＡ４Ｉｇに有利なように、概して一貫しており、６カ月の間、体重に基づいて１０ｍｇ／ｋｇの用量で毎月ＩＶで与えられたＣＴＬＡ４Ｉｇが、ＵＡからＲＡへの進行を遅らせるという証拠を提供する。ＣＴＬＡ４Ｉｇの治療上の利点は、薬剤中止の後の１８カ月まで持続するように思われた。
【０１１３】
１２月目までにＲＡを発症した対象の比率は、プラセボ群（ｔ６／２４、６６．７％）についてよりも、ＣＴＬＡ４Ｉｇを受けた群について低かった（１２／２７、４６．２％）（２０．５％治療差；９５％ＣＩ：約４７．４％、＋７．８％）。２４月目までに、ＵＡを有する対象の８７．５％（１２／２４）は、６カ月過程のＣＴＬＡ４Ｉｇ治療を受けた対象の７３．９％（１７／２３）と比較して、プラセボ群においてＲＡを発症した（１３．６％治療差；９５％ＣＩ：−３７．６％、＋１０．８％）。ＵＡを有する対象に関する本研究において使用されるＣＴＬＡ４Ｉｇの体重別の１０ｍｇ／ｋｇ用量は、成人におけるＲＡの治療について承認された１０ｍｇ／ｋｇの投薬量と類似している。
【０１１４】
ＵＡを有する対象のこの集団において、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる治療は、身体機能および医師が報告した疾患活動性を改善した。６月目に、プラセボと比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いて治療された２倍を超える対象が、身体機能（ＨＡＱ−ＤＩ）において臨床的に意味のある改善を達成した（６２％対２４％）または＜２．６のＤＡＳ−２８（ＣＲＰ）スコアによって示されるように、疾患寛解を有した（７１％対３５％）。ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる研究治療期間の終わりに見られたＩＬＡＱ−ＤＩおよびＤＡＳ  ２８（ＣＲＰ）における数的により大きな改善は、６および１８カ月の無治療追跡研究の後に、なお明らかであったが、プラセボとの治療群差は、１２月目および２４月目で、より小さかった。手および手首の、ガドリニウム（gandolinium）増強ＭＲ画像を使用する放射線検査の評価ならびに手および足の従来の放射線写真は、ＣＴＬＡ４Ｉｇを受ける対象の中で治験薬治療期間の間に最小限の疾患進行を示した。
【０１１５】
特に、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる６カ月の治療後、抗ＣＣＰ２抗体の血清レベルは低下し、この低下は、治験薬治療を伴わない６カ月の後になお明らかであった。比較すると、抗ＣＣＰ２抗体レベルは、プラセボ群において増加した。抗ＣＣＰ２抗体は、健康な対象および未分類関節炎を有する患者の両方において、ＲＡの将来の発症を予測する確率が高い。
【０１１６】
初期のＵＡの治療に対する保守的なアプローチが提唱され、ＤＭＡＲＤの使用および続いて生物学的製剤の使用を、関節炎の症状および徴候が、ＮＳＡＩＤおよび低用量コルチコステロイドに対して不応性であるそれらの患者のみに制限してきた。ＵＡを有する５６の対象に関する本研究において、ＣＴＬＡ４Ｉｇは、非常に初期のステージの疾患を有する個体によって十分に許容された。６カ月の研究治療期間の間に、ＡＥは、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群について同様の割合で報告され、死をもたらしたＡＥはなく、同様に、両方の治療群における少数の対象は、ＳＡＥを有し（それぞれの治療群において１人）、またはＡＥにより中止した（それぞれの治療群において１人）。さらに、ＣＴＬＡ４Ｉｇによる感染の、より大きな危険性についての証拠はなく、ＣＴＬＡ４Ｉｇ注入開始１時間以内に生じる注入によるＡＥは、１の対象のみについて報告された。血液学および血液化学についての臨床検査室データは、概して目立たったものはなく、安全性の問題は、確認されなかった。４対象が、１２月目に抗ＣＴＬＡ４−Ｔ抗体について血清陽性になり、このうちの２個体が中和抗体について試験され、陽性であった。抗体の発生は、臨床的安全性の所見と相関するようではなかった。
【０１１７】
発明者らは、ＣＴＬＡ４Ｉｇの投与が、ＵＡ患者における確定的なＲＡへの進行を遅延させることを発見した。さらに、ＣＴＬＡ４Ｉｇ治療の疾患修飾効果は、療法が停止された後、６カ月間維持された。
【０１１８】
本発明は、以下の実施例を参照することによって、より完全に理解されるであろう。しかしながら、それらは、本発明の範囲を限定するものとして解釈されるべきでない。開示の全体にわたる引用はすべて、参照によって本明細書に明確に組み込まれる。
【実施例】
【０１１９】
実施例Ｉ
ＣＴＬＡ４Ｉｇ、凍結乾燥（２５０ｍｇ／バイアル）薬物製品は、静脈内（ＩＶ）投与に適した滅菌非発熱性凍結乾燥物である。各使い捨てバイアルは、使用時に、注射用の滅菌水、ＵＳＰで構成され、０．９％塩化ナトリウム注射剤、ＵＳＰを用いてさらに希釈される、２５０ｍｇのＣＴＬＡ４Ｉｇを含有する。
【０１２０】
１１５リットルのバッチサイズについてのバッチ処方を、下記の表５に記載する。
【０１２１】
【表５】
2011522795.tif 000006
a CTLA4Ig薬物物質:タンパク質濃度50mg/ml、25mMリン酸ナトリウム、50mM塩化ナトリウム、7.5のpH、<5%HMW種。
b 処方バルク溶液密度=約1.04g/ml。
【０１２２】
必要量のＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物物質を、混合器を備えた清潔な滅菌ステンレス製調合容器に添加する。溶液温度を５〜２５℃に維持しながら、薬物物質溶液を２５０±５０ｒｐｍで混合する。
【０１２３】
必要量のマルトース一水和物粉末を調合容器に添加する。溶液を１５〜２５℃で最低１０分間混合する。
【０１２４】
必要ならば、先に調製した１Ｎ水酸化ナトリウム溶液または１Ｎ塩酸溶液を使用して、溶液ｐＨを７．３〜７．７に調整する。バッチは、注射用の水、ＵＳＰを使用して、最終バッチ重量（最終適量）にし、最低８分間混合する。処方バルク溶液を、ｐＨ用にサンプリングする。
【０１２５】
処方バルク溶液を、１枚の０．４５μｍフィルターを用いてあらかじめ濾過する。０．４５μｍろ過後の処方バルク溶液を、生物汚染度および細菌内毒素（ＢＥＴ）用にサンプリングする。
【０１２６】
あらかじめ濾過した処方バルク溶液を、充填前に、連続して２枚の０．２２μｍフィルターを用いて滅菌濾過する。
【０１２７】
滅菌濾過した処方バルク溶液を充填し、完全自動充填／栓機器によって、２０ｎｍ  Ｄａｉｋｙｏグレーブチル栓で部分的に栓をする。１５ｃｃ  Ｉ型フリント管ガラスバイアルを洗浄し、滅菌／脱発熱物質化する。
【０１２８】
充填し、部分的に栓をした薬物製品バイアルを凍結乾燥する。ＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品の凍結乾燥の間に使用する凍結乾燥サイクルの要約を、下記の表６に提供する。
【０１２９】
【表６】
2011522795.tif 000007
【０１３０】
凍結乾燥サイクルの終わりに、チャンバー圧は、滅菌濾過窒素を使用して、５００ミクロンまで上昇させ、真空下でバイアルに栓をした。栓をしたバイアルは、少なくとも４時間、凍結乾燥器内のままとする。凍結乾燥し、栓をしたバイアルは、キャッピング機器によって、ＨＥＰＡ濾過空気下で、２０ｍｍアルミニウムホワイトフリップ−オフシールを用いて密閉した。密封したバイアルを、外部バイアル洗浄機によって脱イオン水を用いてすすぐ。洗浄した薬物製品バイアルを、２〜８℃で保存する。
【０１３１】
凍結乾燥ＣＴＬＡ４Ｉｇ（２５０ｍｇ／バイアル）薬物製品の組成を、下記の表７に挙げる。
【０１３２】
【表７】
2011522795.tif 000008
a バイアル、注射針、注射器の損失用に5%過充填を含む。
b これらの構成要素は、CTLA4Ig薬物物質溶液中に存在する。
【０１３３】
実施例ＩＩ
ＣＴＬＡ４Ｉｇ  ＳＣ、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）薬物製品を、皮下投与に適した滅菌非発熱性既製溶液として処方する。ＣＴＬＡ４Ｉｇ  ＳＣ、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）薬物製品のバッチを、５Ｌスケール（３，５００本のバイアル）で製造する。バッチ処方を、下記の表８に記載する。
【０１３４】
【表８】
2011522795.tif 000009
a CTLA4Ig薬物物質:タンパク質濃度50mg/ml、25mMリン酸ナトリウム、50mM塩化ナトリウム、7.5のpH、<5%HMW種。
【０１３５】
実施例Ｉにおいて上記に記載されるように、ＣＴＬＡ４Ｉｇ  ＳＣ、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）薬物製品についての製造プロセスは、ｐＨ７．５の２５ｍＭリン酸ナトリウム、５０ｍＭ塩化ナトリウムから１０ｍＭリン酸ナトリウム  ｐＨ７．８バッファーへのバルク薬物物質のバッファー交換、その後に続く、バッファーの除去による約５０ｍｇ／ｍｌから約１５０ｍｇ／ｍｌへのタンパク質の濃縮を伴う。次いで、シュークロースおよびポロキサマー１８８を、濃縮したタンパク質溶液中に溶解し、最終バッチ重量は、１０ｍＭリン酸ナトリウムバッファー、ｐＨ７．８を用いて調整する。バルク溶液は、０．２２ミクロン滅菌フィルターを通して濾過し、滅菌し、発熱物質を除去した５ｃｃＩ型フリントガラスバイアルの中に充填し、２０ｍｍゴム栓を用いて栓をし、２０ｍｍアルミニウムフリップ−オフシールを用いて密閉した。
【０１３６】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ  ＳＣ薬物製品、１２５ｍｇ／ｍｌ（１２５ｍｇ／バイアル）の組成を、下記の表９に提供する。
【０１３７】
【表９】
2011522795.tif 000010
c バイアル、注射針、注射器の損失用に40%過充填を含む。
【０１３８】
実施例ＩＩＩ
関節リウマチ（ＲＡ）は、進行性の関節破壊、変形、深刻な身体障害、および低い生活の質を導くことができる自己免疫障害である。ＲＡの発症を予防することが実証された療法はない。本研究は、研究の期間の間にＲＡの発症の危険性が高い、最近発症した未分類関節炎（ＵＡ）を有する対象におけるＲＡの発症を予防する際の、ＣＴＬＡ４Ｉｇの効能をプラセボと比較する。
【０１３９】
第１の目的
盲検研究薬物投与開始１年後に１９８７年のＡＲＡ基準によって規定されるＲＡを発症するＵＡを有する対象の割合を評価すること。
第２の目的
１）盲検研究薬物投与開始２年後に１９８７年のＡＲＡ基準によって規定されるＲＡを発症するＵＡを有する対象の割合を評価すること。
２）ＭＲＩ画像診断を使用する２つの治療群間の、研究療法開始６、１２、および２４カ月後の手（手根関節、ＭＣＰ関節、およびＰＩＰ関節）の滑膜炎および構造的関節損傷の程度を評価すること。
３）２つの治療群の間の、薬物投与開始６、１２、および２４カ月後に持続的な症候性臨床的滑膜炎を有する対象の割合を評価すること。
４）自己抗体［ＩｇＭリウマチ因子および抗環状シトルリン化ペプチド（抗ＣＣＰ２）］の血清レベルに対するＣＴＬＡ４Ｉｇの薬力学的効果を評価すること。
５）全ＤＡＳ（ＣＲＰ）スコアの平均値を用いる治療群間の経時的疾患活動性を評価すること。
６）６、１２、および２４カ月の全ＤＡＳスコア＜１．６を有する対象の割合を評価すること。
７）ＨＡＱの障害インデックス（Disability Index）（ＨＡＱ）およびＳＦ−３６の手段をそれぞれ使用する、身体機能および健康状態に関連する生活の質を評価すること。
８）６カ月クールの治療の完了に続く、ＣＴＬＡ４Ｉｇの免疫原性の評価を含む本研究集団におけるＣＴＬＡ４Ｉｇの安全性を評価すること。
第３の目的
１）２つの治療群間の経時的なAＣＲ  ＲＡ（米国リウマチ学会  関節リウマチ）複合変数のコア構成要素における変化を評価すること。
【０１４０】
研究設計
これは、第１のエンドポイントまでの１２カ月の期間および第２のエンドポイントまでの２４カ月の無作為二重盲検プラセボ対照２群並行設計研究である。対象は、研究の最初の６カ月間、ＣＴＬＡ４Ｉｇまたはプラセボを受けるために１：１に無作為化する。無作為化は、びらんの存在または非存在に基づいて、２つの群に層別化する（集約的に読み取る）。対象は、研究の全体にわたって、非ステロイド系抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）を服用することが許容される。対象は、研究の全体にわたって、安定した低用量経口コルチコステロイド（毎日の≦１０ｍｇプレドニゾンと等しい）を服用することが許容される。２つまでの以下の高用量コルチコステロイド併用薬を、研究者の判断で、治験の６カ月ごとに利用してもよい：経口経路（最大２週間の毎日の２０ｍｇ／日のプレドニゾンと等しい）または１回のＩＭ用量もしくは１回のＩＡ用量。６カ月の研究薬物投与の後に持続的な関節炎を有するが、ＲＡについての基準を満たさない対象は、研究薬物投与を休止して、観察されることとなり、研究者の判断で上記の併用薬を服用することが許容される。研究薬物投与を用いる続く投薬はなされない。
【０１４１】
治験の間のいかなる時点においても第１のエンドポイント（ＡＲＡ基準によるＲＡ）を発症する対象は、研究を中止することとなり、研究者の判断で、ＤＭＡＲＤおよび／または生物学的療法を含む抗リウマチ療法を受けることが許容される。
【０１４２】
対象は、最初に、スクリーニング来診時のその体重に基づいて投薬する。＜６０ｋｇの体重がある対象は、５００ｍｇを受けることとなり、６０〜１００ｋｇの間の体重がある対象は、７５０ｍｇを受けることとなり、＞１００ｋｇの体重がある対象は、１グラムを受ける。ＣＴＬＡ４Ｉｇを、合計８用量、１、１５、２９日目、およびその後２８日ごとに投与する。対象は、研究の全体にわたって、安定した低用量経口コルチコステロイド（毎日の≦１０ｍｇプレドニゾンと等しい）を服用することが許容される。
【０１４３】
未分類炎症性関節炎と診断された対象を、環状シトルリン化ペプチドに対する抗体（抗ＣＣＰ２）の存在または非存在について、スクリーニング期間中に評価する。陽性抗ＣＣＰ２試験を有する対象を、びらんの存在または非存在に基づいて層別化し、治験薬治療期間に無作為化する。治験薬治療期間は、ＣＴＬＡ４Ｉｇまたはプラセボのいずれかを用いる６カ月の治療とする。ＲＡについての基準を満たさず、治療期間を完了する対象は、盲検が維持される観察期間において、研究薬物投与を休止して、観察される。観察期間は、安全性および効能についての、１８カ月の間の年４回の来診からなる。
【０１４４】
研究集団
少なくとも１８歳であるが、７５歳以下であり、未分類炎症性関節炎（ＵＡ）の診断を有し、２カ所以上の関節の症候性臨床的滑膜炎を有し、１）少なくとも１つかつ３つ以下の、ＲＡの診断についての１９８７年のＡＲＡ基準を有し、２）任意の他のリウマチ性疾患（たとえばエリテマトーデス（lupus erythematous））についての診断基準を満たさず、３）また、ＥＬＩＳＡによる環状シトルリン化ペプチドに対する自己抗体について陽性でもある（Ｉｍｍｕｎｏｓｃａｎ  ＲＡ  Ｍａｒｋ  ２、Ｅｕｒｏ−Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａ、Ａｒｎｈｅｍ、Ｔｈｅ  Ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ）男性または女性（授乳中ではなく、妊娠していない）。疾患期間［未分類炎症性関節炎の症状（関節痛、腫脹、または深刻なこわばり）の発症から登録までの時間として規定される］は、１８カ月未満でなければならない。ＤＭＡＲＤまたは生物学的療法を用いる先の療法は、スクリーニングの前に許容されない。
【０１４５】
評価のための基準
研究の第１の転帰は、１２カ月で、１９８７年のＡＲＡ基準によるＲＡの診断を有する対象の割合である。
【０１４６】
第２の効能評価項目は、２４カ月で、１９８７年のＡＲＡ基準によるＲＡの診断を有する対象の割合、６、１２、および２４カ月で、持続的な症候性臨床的滑膜炎を有する対象の比率、６、１２、および２４カ月での平均全ＤＡＳ（ＣＲＰ）スコア、６、１２、および２４カ月で、＜１．６のＤＡＳスコアを有する対象の比率、リウマチ因子および抗ＣＣＰ抗体の力価、ならびに順序および治療に対して盲検化した集約的なリーダーを使用する、ガドリニウムＭＲＩによる手の炎症ならびに構造的損傷（滑膜炎、びらん、および骨炎の程度）を含む。対象が報告した転帰は、ＨＡＱおよびＳＦ−３６を含む。
【０１４７】
ＡＣＲ  ＲＡ複合変数のコア構成要素における変化は、第３の目的として、２つの治療群の間で経時的に評価する。
【０１４８】
効能分析
第１の効能分析は、ＣＴＬＡ４Ｉｇおよびプラセボにおける１２カ月でのＲＡの発症についての割合を評価する。１２カ月でＲＡの診断を有する対象の比率についての点推定および区間推定を２つの治療群について提供する。ＣＲＦにおいて「効能の欠如」という規定の理由で研究が中止になる対象は、第１のエンドポイントについて非応答者と見なされる（つまり、ＡＲＡ基準によるＲＡを発症する対象の割合を評価しながら、分子および分母にカウントする）。対象が、中止によるものではない、１２月目の来診時の欠測データを有し、続く来診に由来する評価を有する場合、この評価は、１２カ月の分析において使用する。他の場合には、対象は、分析に含まない。同様の分析を、２４カ月でのＲＡ発症についての割合を評価するために実行する。
【０１４９】
滑膜炎および構造的な関節損傷の程度は、ＭＲＩ画像診断を使用して評価する。ＯＭＥＲＡＣＴ  ６  ＲＡ  ＭＲＩスコアリングシステムを使用する［Ostergaard, M. et al., "OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Studies. Core Set of MRI Acquisitions, Joint Pathology Definitions, and the OMERACT RA-MRI Scoring System", J. Rheumatology, 30(6):1385-1386 (2003)］。びらん、浮腫および滑膜炎におけるベースラインからの変化は、記述統計学を使用して６、１２および２４カ月で要約する。
【０１５０】
症候性臨床的滑膜炎の持続性を、６、１２、および２４カ月で評価する。持続的な滑膜炎率は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群についての推定値および９５％信頼区間を用いて要約する。
【０１５１】
自己抗体［ＩｇＭリウマチ因子および抗環状シトルリン化ペプチド（抗ＣＣＰ２）］の血清レベルに対するＣＴＬＡ４Ｉｇの薬力学的効果を評価する。ベースライン、１２月目の来診および２４月目の来診での薬力学的変数の分布を、ベースラインからのそれらの変化に加えて、治療群によって要約する。陽性／陰性の結果に達する対象の比率は、治療選択肢およびベースラインステータスによって要約する（陽性／陰性）。
【０１５２】
６、１２および２４カ月での全ＤＡＳ（ＣＲＰ）、ＨＡＱ、およびＳＦ−３６のすべての構成要素におけるベースラインからの変化の平均は、それぞれの来診における、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群についての推定値および９５％信頼区間を用いて、要約する。さらに、寛解（全ＤＡＳスコア＜１．６）を有する対象の割合を、治療選択肢（treatment arm）によって要約する。
【０１５３】
ＡＣＲ  ＲＡ複合変数のコア構成要素における変化は、２つの治療群の間で経時的に評価する。
【０１５４】
安全性分析
有意な身体検査所見および臨床試験結果を挙げる。要約した統計表を作表する。すべての有害事象の度数分布および個々の一覧表を生成する。ベースラインからの臨床試験結果における変化を挙げる。原因による中止を治療選択肢によって要約する。
【０１５５】
免疫原性分析
免疫原性変数の分布およびベースラインからのそれらの変化は、記述統計学（幾何平均、標準偏差など）を使用して要約することとなり、ベースラインからの変化の９５％信頼区間も計算する。免疫原性の欠如は、陽性応答の非存在として規定される。陽性応答の存在は、それぞれのアッセイについての陽性についてのアッセイカットオフ値および免疫除去によるその応答のさらなる確認に基づいて規定される。抗ＣＴＬＡ４Ｉｇアッセイについては、値は、平均投与後対象血清サンプルＯＤを、その対応する投与前（１日目）対象血清サンプルＯＤの平均値によって割ることによって計算する。抗ＣＴＬＡ４−Ｔアッセイについては、カットオフ値は、平均対象血清サンプルＯＤを、サンプルプレート上の陰性対照の平均ＯＤによって割ることによって計算する。カットオフ値は、アッセイバリデーションの間に確立され、対照集団またはアッセイ試薬において変更を行った場合、再度確立することができる。サンプルが陰性である場合、それは、評価した希釈溶液より低い値に割り当てられ、値が陽性である場合、系列希釈溶液を評価し、それは、陽性について確立されたカットオフ値と等しい、補間された血清希釈溶液の逆数に対応する力価の値に割り当てられる。陽性応答の割合（もしあれば）およびその９５％信頼区間も計算する。
【０１５６】
対象選択基準
研究へのエントリーについては、以下の基準を満たさなければならない。
【０１５７】
包含基準
Ａ．署名された書面のインフォームドコンセント
対象は、自発的に研究に参加し、インフォームドコンセントに署名した。
【０１５８】
Ｂ．標的集団
対象は、ＵＡの診断を有していなければならない。ＵＡを有する対象は、２カ所以上の関節の症候性臨床的滑膜炎を有するべきであり、米国リウマチ協会（１９８７）のＲＡの分類についての少なくとも１つであって、３つ以下の基準を有するべきである。
【０１５９】
対象は、任意の他のリウマチ性疾患（たとえばエリテマトーデス）についての診断基準を満たしてはならない。
【０１６０】
対象の疾患期間［関節炎の症状（関節痛、腫脹、またはこわばり）の発症から登録までの時間として規定される］は、１８カ月未満でなければならない。
【０１６１】
対象は、ＥＬＩＳＡによる環状シトルリン化ペプチドに対する自己抗体について陽性でなければならない（Ｉｍｍｕｎｏｓｃａｎ  ＲＡ  Ｍａｒｋ  ２、Ｅｕｒｏ−Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａ、Ａｒｎｈｅｍ、Ｔｈｅ  Ｎｅｔｈｅｒｌａｎｄｓ）。
【０１６２】
Ｃ．年齢および性別
年齢１８〜７５歳の男性および女性。妊娠可能な男性および女性は、有効な避妊手段を実行している場合、適格である。
【０１６３】
Ｄ．併用薬
安定した低用量経口コルチコステロイドの使用を研究の全体にわたって許容する。治療は、２８日間の毎日の≦１０ｍｇプレドニゾンの等価物まで低下させなければならず、治療（１日目）前に、２８日のうちの少なくとも２５日間安定化しなければならなかった。
【０１６４】
除外基準
Ａ．性別および生殖ステータス
１）全研究期間の間およびＣＴＬＡ４Ｉｇの最終の注入の後の１０週間までの間、妊娠を回避するために許容可能な方法を自発的に使用しないまたは使用することができないＷＯＣＢＰ
２）妊娠しているまたは授乳している女性
３）登録に際してまたは治験薬の投与前に陽性妊娠検査を有する女性
４）全治験薬治療期間の間および研究薬物投与の最終の注入の後の１０週間までの間、避妊の十分な方法を自発的に使用しないまたは使用することができない男性。
Ｂ．病歴および併発症
５）研究関連評価について障害のある、不能な、または完了することができない対象。
６）任意の他のリウマチ性疾患（たとえばエリテマトーデス）についての診断基準を満たす対象。
７）１８カ月を超える未分類関節炎の期間
８）先に承認された生物学的ＲＡ療法（インフリキシマブ、エタネルセプト、アナキンラ、アダリムマブ）を用いる治療を受けた対象。
９）主な臓器系の活性のある血管炎を有する対象。
１０）重度の、進行性の、またはコントロール不良の腎疾患、肝疾患、血液疾患、胃腸疾患、肺疾患、心臓疾患、神経疾患、または大脳疾患の現在の症状。研究者の見解において、対象を、本研究への参加に対して容認できない危険性にさらす随伴性の病状。
１１）年齢および／もしくは危険因子の適切な乳癌スクリーニングを受けたことがない（公開ガイドラインならびに／または国立癌協会もしくは国立医学協会および／または保健省（Ministry of Health）によって認証される施設内基準によって規定される）または悪性の疑いがある乳癌スクリーニング検査を受けたことがあり、かつ追加の臨床評価または他の診断評価に続き、悪性の可能性を合理的に除外することができない女性対象。
１２）最近５年以内に癌の既往歴を有する対象（局所的な切除によって治癒される非黒色腫皮膚細胞癌以外）。既存の非黒色腫皮膚細胞癌は、投薬前に除去されなければならない。
１３）臨床的に深刻な薬剤乱用またはアルコール乱用を有する対象。
１４）任意の重篤な急性細菌感染症を有する対象（治療され、抗生物質を用いて完全に回復する場合を除く肺炎または腎盂腎炎など）。
１５）重度の慢性細菌感染症または再発性細菌感染症（反復性肺炎、慢性気管支拡張症など）を有する対象。
１６）先の３年以内に治療を必要とする活動性結核（ＴＢ）を有する対象。登録時に活性ＴＢ感染症が除外されており、陰性の胸部Ｘ線検査を有する場合を除き、スクリーニング時に陽性ＰＰＤを有する対象は、研究に適格でないものとする。１０ｍｍに等しいまたはそれを超えるＰＰＤ応答は、陽性試験と見なされるべきであるが、臨床的な状況ならびに公開ガイドラインおよび／または医学協会によって認証される施設内基準に従って研究者によって決定されるように、より低い閾値（５ｍｍ）を適用してもよい。
１７）登録前２カ月未満に回復した帯状疱疹を有する対象。
１８）ヒト免疫不全ウイルス（ＨＩＶ）感染症の証拠を有する対象を含む、登録候補時に活性または潜伏性の細菌感染症またはウイルス感染症の証拠（研究者によって評価）を有する対象。
Ｃ．身体検査および臨床検査の所見
１９）  Ｂ型肝炎表面抗原陽性対象。
２０）ＲＩＢＡ陽性またはＰＣＲ陽性でもあるＣ型肝炎抗体陽性対象。
２１）以下の臨床検査値のうちのいずれかを有する対象：
Ｈｇｂ＜８．５ｇ／ｄＬ。
ＷＢＣ＜３，０００／ｍｍ３（３×１０９／Ｌ）
血小板＜１００，０００／ｍｍ３（１００×１０９／Ｌ）。
血清クレアチニン＞正常の２倍の上限。
血清ＡＬＴまたはＡＳＴ＞正常の２倍の上限。
研究者の見解において、対象を、本研究への参加に対して容認できない危険性にさらす任意の他の臨床検査結果。
Ｄ．禁止される療法および／または薬物投与
２２）いずれかの時点においてもＣＴＬＡ４ＩｇまたはＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる治療を受けた対象。
２３）１日目の用量の２８日以内に（または５最終消失半減期未満）、任意の臨床試験用医薬品を用いる治療を受けた対象。
２４）免疫吸着カラム（Ｐｒｏｓｏｒｂａカラムなど）、ミコフェノール酸モフェチル［ＣＥＬＬＣＥＰＴ（登録商標）］、シクロスポリン、Ｄ−ペニシラミン、またはカルシニューリン阻害剤を用いる治療を現在受けている対象。
２５）スクリーニングの前のＤＭＡＲＤを用いる先の治療。
Ｅ．他の除外基準
２６）囚人または精神もしくは身体（たとえば感染症）の病気のいずれかの治療のために強制的に拘留される（非自発的に監禁される）対象は、本研究に登録されてはならない。
【０１６５】
ＭＲＩ評価に参加する対象
部位ＭＲＩ施設の放射線科医は、対象がこの手順を受けることが禁忌であるかどうかを決定する責任がある。以下は、対象が、手／手首のＭＲＩを受けないようにしてもよいいくつかの一般的な条件のリストである。しかしながら、これは、医療の施設内臨床基準の代わりに使用されるべきでない。本研究における個々の対象におけるＭＲＩの実行の最終決定は、部位放射線科医、研究者、および施設内倫理委員会によって設定される基準を頼りとする。
１）閉所恐怖症の既往歴を有する対象。
２）マグネットのボアへの取り付けに関連する身体的な限界（つまり２５０ポンドまたは１１３．４キログラムを超過する体重）を有する対象。
３）入れ墨アイライナーまたは手もしくは手首（画像化されることになっているエリア）上に直接入れ墨を有する対象。
４）造影剤に対するアレルギー反応の既往歴を有する対象。
５）ＭＲＩ検査前の７２時間以内に放射性造影剤に曝露した対象。
６）ＭＲＩ検査によって評価されている手首における融合した関節または手もしくは手首における関節置換を有する対象
７）ペースメーカー、心外膜のペースメーカーワイヤー、ＭＲＩ非適合性の人工心臓弁、２カ月未満のＭＲＩ非適合性の血管クリップ、またはあらゆる年数のＭＲＩ非適合性の動脈瘤クリップを有する対象。
８）ＭＲＩ非適合性の人工内耳を有する対象。
９）脊髄神経刺激装置を有する対象。
１０）注入ポンプを有する対象。
１１）眼／眼窩においてまたは脳もしくは身体の主な神経血管構造の周辺において金属の断片を有する対象、溶接への曝露を伴う職歴を有する対象、またはその身体における任意の位置に榴散弾の破片を有する対象。
【０１６６】
ＣＴＬＡ４Ｉｇまたはプラセボの投与
対象を、２つの治療群のうちの一方に無作為化する：
群１：ＣＴＬＡ４Ｉｇ静脈内注入（Ｎ＝２５）。
群２：プラセボ静脈内注入（Ｎ＝２５）。
【０１６７】
活性ＣＴＬＡ４Ｉｇを受ける対象は、そのスクリーニング来診時の体重に基づいて投薬する。＜６０ｋｇの体重がある対象は、５００ｍｇを受けることとなり、６０〜１００ｋｇの体重がある対象は、７５０ｍｇを受けることとなり、＞１００ｋｇの体重がある対象は、１グラムを受ける。無作為化されて、プラセボを受けるようになった対象は、水中デキストロース５％または通常セーライン（ＮＳ）を与える。
【０１６８】
注入用量は、１日目の来診の直前のスクリーニング来診時の対象の体重に基づくものとする。中央無作為化システムは、対象の体重を確認し、来診を振り分けるためにＣＴＬＡ４Ｉｇのバイアルの番号を割り当てる。対象は、すべての治療期間来診時（１、１５、２９、５７、８５、１１３、１４１、および１６９日目）に研究薬物投与の用量を受ける。＋／−３日の期間は、１５および２９日目の用量について許容され、＋／−７日の期間は、その後の用量について許容される。注入は、研究の期間の全体にわたっておよそ同じ時刻に行われるべきである。研究薬物投与のすべての用量は、約３０分間にわたって、一定の流速で、１００ｍｌの固定容量で静脈内に投与する。ＩＶラインは、注入の終わりに、２５ｍｌのＤ５ＷまたはＮＳ溶液を流さなければならない。注入溶液は、盲検を維持するために、内容物を同定しない容器で、用量を投与する人員に供給しなければならない。臨床評価者は、異なる適格なスタッフメンバーに研究薬物投与注入を実行させることによって、治療割り当てに対して盲検化されたままでなければならない。すべての静脈内注入は、座位の対象になす。治療用量レベルまたはスケジュールにおいて調整は行われない。対象を、有害事象について観察し、生命徴候（血圧、心拍数、呼吸、体温）を、それぞれの注入のスタートからモニターする（投与前および６０分間）。生命徴候収集について＋／−５分間の期間がある。対象を、注入のスタートから最低１時間、観察する。臨床的に指示される場合、観察期間は、延長されるべきである。
【０１６９】
有害事象の非存在下における用量改変
少なくとも、おそらく研究薬物投与治療に関連して認められる有害事象の非存在下において、対象は、プロトコールによって処方されるように、そのスケジューリングされた注入を完了するであろう。対象のスケジューリングされた投薬は、１５および２９日目については、対象および／または現場の人員の都合を調整するために、目標の期日前のまたはその後の７２時間（＋／−３日）以内に施してもよい。＋／−７日の期間は、その後の用量について許容される。
【０１７０】
研究の間に禁止され、制限される療法
ＤＭＡＲＤ（たとえばメトトレキサート、経口もしくは非経口の金、スルファサラジン、クロロキン、ヒドロキシクロロキン、Ｄ−ペニシラミン、アザチオプリン、レフルノミド、シクロスポリン）または生物学的製剤（たとえばエタネルセプト、アダリムマブ、アナキンラ）は許可されない。
【０１７１】
対象は、研究の全体にわたって、非ステロイド系抗炎症薬を服用することが許容される。対象は、研究の全体にわたって、安定した低用量経口コルチコステロイド（毎日の≦１０ｍｇプレドニゾンと等しい）を服用することが許容される。２つまでの以下の高用量コルチコステロイドを、研究者の判断で、治験の６カ月ごとに利用してもよい：経口経路（最大２週間の毎日の２０ｍｇ／日のプレドニゾンと等しい）または１回のＩＭ（筋肉内）用量もしくは１回のＩＡ（関節内）用量。
【０１７２】
アスピリン（ＡＳＡ）を含む非ステロイド系抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）の使用は、この期間の間、許可される。
【０１７３】
コルチコステロイドのＩＡ注射およびＩＭ注射は、回避されるべきである。高用量ステロイドのＩＡ注射またはＩＭ注射は、重要な効能評価の１カ月以内は許可されない（つまり１６９日目、１２月目、および２４月目）。
【０１７４】
関節評価の前の１２時間を除いて、以下の薬物投与を使用することができる。
アセトアミノフェン（パラセタモール）
アセトアミノフェンおよび麻薬性鎮痛薬を含む組み合わせ製品（たとえばリン酸コデインとアセトアミノフェン、プロポキシフェンナプシレートとアセトアミノフェン、塩酸オキシコドンとアセトアミノフェン、酒石酸水素ヒドロコドンとアセトアミノフェンなど）トラマドール
【０１７５】
【表１０−１】
2011522795.tif 000011
【表１０−２】
2011522795.tif 000012
a すべての評価および結果は、中央無作為化施設と連絡する前に審査しなければならない。すべての評価は、投薬前に実行しなければならない。
b 68/66カウント評価を行う。
c 陰性妊娠検査を、来診前の48時間以内に行うべきである。
【０１７６】
【表１１−１】
2011522795.tif 000013
【表１１−２】
2011522795.tif 000014
a 対象が12月目の来診のためにクリニックに来ない場合、12月目で必要とされるすべての評価は、次のクリニック来診時に行う。
b 放射線写真を6および12月目の間に撮り、対象が中止になる場合、放射線写真は、Genant修正シャープスコア(Genant-modified Sharp score)の評価のために中央のリーダーに送るべきである。
c 68/66カウント関節評価を行う。
d 陰性妊娠検査を、来診前の48時間以内に行うべきである。
【０１７７】
安全性評価
治験薬の用量を受けるすべての対象は、安全性試験および免疫原性試験について評価する。安全性の転帰は、有害事象、生命徴候における臨床的に有意な変化、および臨床検査異常を含む。研究者は、それぞれの有害事象の重症度を、軽度、中程度、重度、または非常に重度と決定する。検査室ガイドラインに基づいて臨床的に関連すると研究者が感じる検査所見は、有害事象として記録されるべきである。さらに、研究者は、治験薬の投与に対する有害事象の関係を決定する。
【０１７８】
完全なおよび／または中間的な身体検査は、医学士（ＭＤ）、整骨療法医（ＤＯ）、医師助手（ＰＡ）、またはナースプラクティショナー（ＮＰ）によって実行され得る。中間的な身体検査は、最初の完全な検査ほど総合的でなくてもよいが、中間的な検査の重要な側面は、臨床的に指示される重要な身体系を評価するべきである。これらの身体系は、試験官の判断で、リンパ節、肝臓、脾臓、および乳房を含むことができる。中間的な身体検査は、最終の評価からの、対象の状態（身体系）における任意の変化に注目してもよく、臨床的に指示される身体系のいずれかの検査を除外するものではない。
【０１７９】
スクリーニング来診時の胸部Ｘ線検査は、書面のインフォームドコンセントを得てから６カ月以内にまだ実行されていない場合または文書が記録されていない場合、必要とされる。
【０１８０】
１２誘導心電図（ＥＣＧ）は、書面のインフォームドコンセントを得てから６カ月以内にまだ実行されていない場合または文書が記録されていない場合、必要とされる。ＥＣＧは、治療期間の終わり（１６９日目）にまたは対象が治療期間を早期に終了する場合、中止の２８日後に繰り返す。
【０１８１】
潜在性結核（ＴＢ）を有する対象を同定するために、ＰＰＤ試験（精製タンパク誘導体ツベルクリン反応検査）は、スクリーニングから６カ月以内に実行されていない、または６カ月以内の検査の文書が記録されていない場合、必要とされる。先にＢＣＧ接種を受けている対象を含むすべての対象は、潜伏性ＴＢについて評価するべきである。
【０１８２】
ＰＰＤ皮膚試験は、生物学的作用物質を用いる治療が検討されている関節リウマチを有する対象［"Preliminary guidelines for diagnosing and treating tuberculosis in subjects with rheumatoid arthritis in immunosuppressive trials or being treated with biological agents", Ann. Rheum. Dis., 61(Supp.):ii62-ii63 (2002)および生物学的製剤を用いて治療されている、ＲＡを有する対象におけるＰＰＤ試験に対して医学協会によって認証される、米国地区以外の施設内ガイドラインを適用してもよい］、免疫抑制される対象［"Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection", Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 161:S221-S247 (2000)および"Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children", Am. J. Respir. Crit. Care Med., 161:1376-1395 (2000)］、ならびにＢＣＧ接種の先の既往歴を有する対象においてＰＰＤ試験についての推奨および判断を提供する公開ガイドラインに従って実行されるべきである。
【０１８３】
登録時に活性ＴＢ感染症が除外されており、陰性の胸部Ｘ線検査を有する場合を除き、スクリーニング時に陽性ＰＰＤを有する対象は、研究に適格でないものとする。１０ｍｍに等しいまたはそれを超えるＰＰＤ応答は、陽性試験と見なされるべきであるが、臨床的な状況ならびに公開ガイドラインおよび／または医学協会によって認証される施設内基準に従って研究者によって決定されるように、より低い閾値（５ｍｍ）を適用してもよい。
【０１８４】
本研究へのエントリーの前に、女性の対象は、乳癌スクリーニングに適した年齢および／もしくは危険因子を有することが必要とされる。乳癌スクリーニングは、公開ガイドラインならびに／または国立癌協会もしくは国立医学協会および／または保健省によって認証される施設内基準に従って、実行されるべきである。さらに、調査地区によって利用される乳癌スクリーニングガイドラインは、施設内ＩＲＢ／倫理委員会に利用可能にするべきであり、対象のインフォームドコンセントにおいて説明されるべきである。
【０１８５】
スクリーニングの６カ月以内に実行される、文書化された乳癌スクリーニングは、この必要条件を満たすとして認められるであろう。しかしながら、スクリーニング施設からの文書が記録されていないまたはスクリーニング試験が、研究へのエントリーの６カ月よりも前に実行された場合、スクリーニングは必要とされるであろう。
【０１８６】
乳癌スクリーニングについての研究エントリー基準に基づいて、女性の対象は、年１回または例年の繰り返しの乳癌スクリーニングを受けることが必要とされる。
【０１８７】
手／手首および足の単純放射線写真は、適格な対象についてのスクリーニング時に撮られるべきである。適格な対象について行われるＸ線写真（陽性抗ＣＣＰ２試験の確認の後）は、びらんの存在または非存在についての評価のために中央のリーダー（reader）へ送る。侵食についての情報は、層別化のために研究に使用する。手／手首および足の単純放射線写真はまた、６、１２、および２４カ月にも撮ることとなり、Ｇｅｎａｎｔ修正シャープスコアについて中央のリーダーによって評価される。放射線写真を、６および１２月目の間に撮り、対象が中止になる場合、放射線写真は、評価のために中央のリーダーに送るべきである。
【０１８８】
手／手首（身体の片側のみ）のガドリニウムＭＲＩは、陽性抗ＣＣＰ２試験および手または手首のもう２カ所の関節に症候性臨床的滑膜炎を有するヨーロッパ地区のみのすべての対象について無作為化前に実行されるべきである。ＭＲＩは、中央のリーダーによって評価される。同じ手／手首の追跡研究ＭＲＩはまた、６、１２、および２４カ月にも実行され、中央のリーダーによって評価される。ＭＲＩは、足について行われない。
【０１８９】
尿妊娠検査または血清妊娠検査は、すべてのＷＯＣＢＰについて、それぞれの来診前の４８時間以内に実行される。任意の女性の対象が、妊娠した場合、彼女は、直ちに研究を終了する。
【０１９０】
手および手首のガドリニウムＭＲＩ
手および手首（片側のみ）のガドリニウムＭＲＩ研究は、１．５テスラ機器を使用して、研究薬物投与の最初の用量前の２週間以内に（−１４日目〜−１日目）、陽性抗ＣＣＰ２試験および手または手首の２カ所以上の関節に症候性臨床的滑膜炎を有するヨーロッパ地区のみのすべての対象について実行され、６、１２、および２４カ月の時点で繰り返される。ＭＲ画像データは、以下の方法で、ＯＭＥＲＡＣＴ  ６方法に従って中央施設で放射線科医によって判断される。
【０１９１】
手首および手におけるびらん／浮腫スコアリング
びらんおよび骨髄浮腫は、ＯＭＥＲＡＣＴ  ６類別スキームに従って別々にスコアリングする。手首および手におけるそれぞれの骨（手根骨、遠位橈骨、遠位尺骨、中手骨基部、およびＭＣＰ関節を含む骨）は、評価された骨容量と比較した、びらんされた骨の比率および浮腫の容量（別々にスコアリング）によって決定されるように、０〜１０のスケールで別々にスコアリングされる。スコアリングスケールは、１０％の増分で決定され、１０のスコアは、びらんまたは浮腫によって評価された骨の＞９０％が危険にさらされていることを示す。
【０１９２】
手首および手における滑膜炎スコアリング
滑膜炎は、０〜３のスケールで、複数の手首領域（下橈尺関節、橈骨手根関節、手根骨間関節、および手根中手関節ならびに第２〜第５ＭＣＰ関節）において評価される。３のスコアは、評価された滑膜コンパートメントの＞２／３を含むガドリニウム増強組織の容量を有する重度のグレードを示す。
【０１９３】
利用可能なベースラインおよび１２カ月の画像データの両方を有するすべての対象についてのすべてのＭＲ画像は、治療割り当ておよび順序に対して盲検化された熟練した中央のリーダーによって読み取られる。
【０１９４】
ＨＬＡタイピング
無作為化されることとなるすべての対象は、１日目に、ＲＡ感受性／重症度と関連する対立遺伝子（「共有エピトープ」対立遺伝子ＨＬＡ−ＤＲ０４０１および０４０４）の存在または非存在を決定するために、ＨＬＡタイピングのために末梢血を採血される。無作為化された対象は、これらの対立遺伝子について、ヌル、ヘテロ接合、ホモ接合、または二重ヘテロ接合に分類される。この情報は、さらに、重度のＲＡの発症についての研究対象の危険性を特徴づけるであろう。
【０１９５】
臨床検査評価
血液サンプルおよび／または尿サンプルは、本研究に参加するそれぞれの対象からすべての来診時に注入前に得られる。研究者が臨床的に関連すると見なすあらゆる臨床検査結果は、ＣＲＦの適切な有害事象ページに記録されるべきである。
Ａ．血液学
【０１９６】
血小板数、ＲＢＣ分画を含む、ヘモグロビン、ヘマトクリット、総ＷＢＣ数。
【０１９７】
Ｂ．血液化学
ナトリウム、クレアチニン、カリウム、血液尿素窒素（ＢＵＮ）、塩化物、総ビリルビン、総タンパク質、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ＡＬＴ）、アルブミンアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（ＡＳＴ）、カルシウム、ガンマ−グルタミルトランスフェラーゼ（ＧＧＴ）、リン、アルカリホスファターゼ、尿酸、グルコース。
【０１９８】
Ｃ．検尿
ｐＨ、タンパク質、グルコース、血液、タンパク質、またはグルコースが尿試験紙で陽性である場合、尿沈渣の血液顕微鏡検査。
【０１９９】
Ｄ．肝炎スクリーン
（スクリーニング来診時のみ実行）Ｂ型肝炎表面抗原（陽性の場合、コア抗体）、Ｃ型肝炎抗体（陽性の場合、ＲＩＢＡまたはＰＣＲ）。
【０２００】
Ｅ．妊娠検査
尿妊娠検査または血清妊娠検査（ＨＣＧの最小感度２５ＩＵ／Ｌ）は、９月目の来診まで、それぞれの来診前の４８時間以内にすべてのＷＯＣＢＰについて実行されなければならない。任意の女性の対象が妊娠した場合、研究を終了する。妊娠検査は、現地で処理される。
【０２０１】
Ｆ．薬力学的（ＰＤ）試験
ＩｇＭ  ＲＦＣ反応性タンパク質（ＣＲＰ）、炎症性サイトカイン（ＩＬ−６、ＴＮＦα、ＩＬ−１ベータ）、マトリックスメタロプロテイナーゼ３（ＭＭＰ−３）、抗ＣＣＰ２
【０２０２】
Ｇ．免疫原性決定
抗ＣＴＬＡ４Ｉｇ抗体
【０２０３】
Ｈ．他
ヒト白血球抗原（ＨＬＡ）
【０２０４】
さらに、対象安全性をモニターするのに必要であると考えられる場合、研究者は、追加の検体検査のためのサンプルを得る。
【０２０５】
免疫原性
ＣＴＬＡ４Ｉｇの免疫原性の潜在能力は、抗ＣＴＬＡ４Ｉｇ抗体のレベルに基づいて評価される。
【０２０６】
治験薬治療フェーズを完了する対象は、抗ＣＴＬＡ４Ｉｇ抗体の存在についてアッセイされることとなる、来診１、１６９、２５３、および３６５日目に得られる血清サンプルを有する。
【０２０７】
研究の治験薬治療フェーズを完了しない対象は、研究薬物投与の最終の用量の後に、１日目ならびに２８、５６、および８５日目に収集される血清サンプルを有する。サンプルは、抗ＣＴＬＡ４Ｉｇ抗体の存在についてアッセイされる。
【０２０８】
有効な精度が高い酵素結合免疫吸着アッセイ（ＥＬＩＳＡ）法は、血清における抗ＣＴＬＡ４Ｉｇ抗体および血清における抗ＣＣＰ−２の両方の力価を測定するために使用される。
【０２０９】
効能評価
Ａ．手および足のＸ線検査
手および足のＸ線検査は、スクリーニング、１６９日目、１２月目、および２４月目に陽性抗ＣＣＰ２試験を有するすべての対象に実行される。すべての施設は、技術的な必要条件を満たす必要がある。手および足の放射線検査は、関節リウマチの放射線検査の進行の評価のために、十分な画質を確実にするために、標準化される。放射線医学施設および人員は、設備および経験の技術的な能力ならびにＸ線技術者の免許交付に基づいて、治験への参加に対して適格である。放射線検査の技術は、書面の放射線検査手順マニュアルの使用およびＸ線技術者のトレーニングを通して一致させる。さらに、フィルムスクリーンシステムは、びらんおよび関節腔狭小化の評価に十分な解像力を確実にするために標準化される。治験のために収集される放射線写真は、Ｇｅｎａｎｔ修正シャープ類別スキームによる関節リウマチのスコアリングに熟練し、経験を積んでいる放射線科医による品質管理および中央の評価（盲検的）のために中央の読み取り施設へ送られる。第１のリーダーおよびバックアップリーダーが割り当てられる。リーダーは、１式の試験症例の評価およびリーダーの間の合意の評価を通して研究に対して保証される。リーダーは、時点の順序に対して盲検化される。
【０２１０】
Ｂ．  手−手首のガドリニウム増強ＭＲＩ
手−手首のガドリニウム増強ＭＲＩは、スクリーニング、１６９日目、１２月目、および２４月目に手の症候性臨床的滑膜炎を有する、陽性抗ＣＣＰ２試験を有するすべての無作為化された対象に実行される。対象の臨床的な評価による、より多くの滑膜炎を有する手−手首は、最初に選択され、すべての続く評価に利用されるべきである。ベースラインＭＲＩ（およびすべての追跡研究ＭＲＩ研究）は、手首が無症候性である場合または臨床的評価による滑膜炎がない場合、実行されるべきでない。
【０２１１】
ＭＲＩ検査は、関節リウマチの放射線検査の進行の評価のために、十分な画質を確実にするために、標準化される。放射線医学施設および人員は、設備および経験の技術的な能力ならびに技術者の免許交付に基づいて、治験への参加に対して適格である。放射線検査の技術は、書面の放射線検査手順マニュアルの使用および技術者のトレーニングを通して一致させる。治験のために収集されるＭＲＩデータは、品質管理および中央の評価のために中央の読み取り施設へ送られる。効能評価は、中央のリーダーによってのみ実行される。
【０２１２】
Ｃ．関節数評価
応答測定値は、調査スタッフの間で類別を標準化する方法として研究者会議または他のフォーラムで調査スタッフと共に審査され、論じられる。関節数評価についてのトレーニングおよび指示は、研究者会議またはワークショップで論じられる。
【０２１３】
関節数評価は、以下の人員によって実行され得る：ＭＤ、ＤＯ、ＰＡ、ＮＰ、またはＲＮ。理想的には、任意の他の評価または手順が実行される前に、関節数を数えるべきである。
【０２１４】
同じ（１人または複数の）評価者がそれぞれの対象についての評価を完了することを確実にするために、あらゆる努力がなされなければならない。来診は、計算に入れられる評価者の稼働率を含めてスケジューリングされるべきである。（１人または複数の）評価者が、評価を完了することができない場合、重複する経験を有する適格な個人が、評価を実行してもよい。誰が評価を実行したかについての文書は、情報源ノートに記録されることになっている。
【０２１５】
Ｄ．臨床的評価
応答の臨床的評価は、（１人または複数の）同じ査定者によって、研究の期間の全体にわたっておよそ同じ時刻に実行されるべきである。（１人または複数の）臨床評価者は、研究薬物投与注入を施す人と異なる人とするべきである。
【０２１６】
臨床評価者は、全体的な評価および自筆でＣＲＦの関節数のページを完了する。これらのページは、研究についての情報源文書となる。
【０２１７】
対象は、自筆で、ＣＲＦのＨＡＱおよびＳＦ−３６のページを完了する。これらのページは、本研究についての情報源文書となる。
【０２１８】
中央検査室から得られるＣＲＰは、全ＤＡＳを計算するために利用される。
【０２１９】
Ｅ．薬力学的評価
本研究において収集される薬力学的データは、連続変数からなる臨床検査値を含む。ＩｇＭ  ＲＦ、ＣＲＰ、および抗ＣＣＰ２を含む関節リウマチにおける免疫調節または炎症についてのバイオマーカーが、収集される。
【０２２０】
ＣＲＰは、二重盲検治験薬治療フェーズ、治療後二重盲目観察フェーズの間、および両フェーズにおける早期終了時に、それぞれの来診時に収集される。
【０２２１】
リウマチ因子（ＩｇＭ  ＲＦ）およびバイオマーカーは、−２１日目、１日目、１６９日目、１２月目、および２４月目に収集される。
【０２２２】
抗ＣＣＰ２は、スクリーニング、１６９日目、１２月目、および２４月目に収集される。
【０２２３】
さらに、それぞれの来診時に収集される血清の一部は保存されることとなり、以下のバイオマーカーが分析される：炎症促進性サイトカイン（ＩＬ−６、ＴＮＦα、およびＩＬ−１ベータ）ならびにマトリックスメタロプロテイナーゼ３（ＭＭＰ−３）。
結果研究評価
【０２２４】
Ａ．身体機能
身体機能は、全健康評価質問票（ＨＡＱ）の障害セクションを使用して評価される［Fries, J.F. et al., "Measurement of Subject Outcome in Arthritis", Arthritis Rheum., 23:137-145 (1980)］。このセクションは、８つの分野：服を着ること、起き上がること、食べること、歩くこと、衛生、手を伸ばすこと、つかむこと、および一般的な活動における身体機能を評価するための２０の質問を含む。質問は、４ポイントのスケールで評価される：０＝いかなる困難もない、１＝いくらかの困難を有する、２＝多くの困難を有する、および３＝できない。より高いスコアは、より重大な機能不全を示す。障害インデックスは、それぞれの分野における最悪のスコアを合計し、答えられた分野の数によって割ることによって計算される。
【０２２５】
Ｂ．健康状態に関連する生活の質
ＳＦ−３６は、健康状態に関連する生活の質を測定するために使用される［Birrell, F.N. et al., "How does the Short Form 36 Health Questionnaire (SF-36) in Rheumatoid Arthritis (RA) Relate to RA Outcome Measures and SF-36 Population Values? A Cross-Sectional Study", Clin. Rheumatol., 19:195-199 (2000)；Keller, S.D. et al., "The SF-36 Arthritis-Specific Health Index (ASHI): II. Tests of validity in four clinical trials", Med. Care, 37(5 Suppl.):MS51-60 (May 1999)；Ware, J.E. et al., "The SF-36 Arthritis-Specific Health Index (ASHI): I. Development and cross-validation of scoring algorithms", Med. Care, 37(5 Suppl.):MS40-50 (May 1999)；およびKosinski, M. et al., "The SF-36 Health Survey as a generic outcome measure in clinical trials of subjects with osteoarthritis and rheumatoid arthritis: relative validity of scales in relation to clinical measures of arthritis severity", Med. Care, 37(5 Suppl.):MS23-39 (May 1999)］。個々のサブスケールスコアおよび２つのサマリースコアが計算される：（１）身体機能、身体日常役割機能、体の疼痛、および健康状態を含む身体的構成要素サマリー（ＰＣＳ）；（２）活力、社会的機能、情動日常役割機能、および精神的健康を含む精神的構成要素サマリー（ＭＣＳ）。ＳＦ−３６は、ＲＡ対象において健康状態に関連する生活の質を測定するための有効な手段としてＦＤＡによって推奨された［Guidance for Industry, Clinical Development Programs for Drugs, Devices, and Biological Products for the Treatment of Rheumatoid Arthritis (RA), U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Evaluation and Research (Feb. 1999)］。
【０２２６】
薬物製品情報
研究の遂行と特に関連しない、地区の薬剤師また適格な人員が、静脈内（ＩＶ）投与のための薬物を再構成する。
【０２２７】
再構成および希釈はすべて、ポリプロピレン非シリコーン処理注射器（ドイツにおけるＨｅｎｋｅ  Ｓａｓｓ  Ｗｏｌｆによって製造されるＮｏｒｍ−Ｊｅｃｔ）を使用して、実行されなければならない。
【０２２８】
注意：別々の注射針および注射器が、それぞれのバイアルを再構成するのに使用されなければならない。
【０２２９】
バイアルは、真空下で密閉される。いずれのバイアルも、真空でないことが分かった場合、それらを分離するべきであり、使用するべきでない。これらのバイアルは、治験薬モニターによる調整まで保持されなければならない。
【０２３０】
注意：バイアルは、再構成前に穴を開けるべきでない。ＳＷＦＩの添加に続く発泡を回避するために、内容物が完全に溶解されるまで、バイアルは、ゆるやかにかき混ぜるべきである。凍結乾燥粉末が完全に溶解したら、次いで、バイアルは、存在し得るあらゆる泡を消すために注射針を用いて穴を開けるべきである。
【０２３１】
注射用のＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品のそれぞれのバイアル、２５０ｍｇ／バイアルは、２５ｍｇ／ｍＬの濃度にするために、１０ｍＬのＳＷＦＩ（静菌薬なし）を用いて再構成されるべきである。発泡を最小限にするために、ＳＷＦＩの流れは、バイアルの側面に向けるべきである。
【０２３２】
十分な超過量のＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品は、２５０ｍｇを含有する１０ｍＬの再構成溶液を非経口投与のために回収することができるように、回収の損失を考慮するために、それぞれのバイアルの中に組み込まれる。製品の再構成の後に、溶液は、Ｄ５Ｗまたは０．９％塩化ナトリウム（ＮＳ＝「通常」セーライン）を用いてさらに希釈されなければならない。
【０２３３】
持続注入溶液は、１．２μｍの孔径を有するインライン滅菌非発熱性低タンパク質結合フィルターを使用して、投与に際して濾過されなければならない。この注入は、約３０分間にわたって投与されるべきである。注入溶液のあらゆる未使用の部分は、再使用のために保存するべきでない。
【０２３４】
他の静脈内物質とのＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品の適合性について入手可能なデータはない。ＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品は、可能である場合は常に、別々の静脈内ラインで投与されるべきであり、他の薬物投与と混合されるべきでない。他の薬剤が同じラインを通して連続的に投与される場合、任意の他の薬剤物質の間で十分で適切なフラッシングを確実にされたい。
【０２３５】
不適合性は、ガラスびんまたはポリ塩化ビニルバッグおよび投与セットで観察されなかった。
【０２３６】
薬物製品が、いかなる抗菌性保存剤または静菌薬をも含有していないので、調製溶液の滅菌を確実にするために注意しなければならない。
【０２３７】
注射用のＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品のバイアル、２５０ｍｇ／バイアルは、冷蔵（２〜８℃）下で保存され、光に対する長期曝露から保護されるべきである。手をつけていないバイアルは、これらの条件下で少なくとも１年間安定している。注射用のＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品の希釈溶液はすべて、もとのバイアルの復元の後の１２時間以内に使用されなければならない。
【０２３８】
それぞれの希釈溶液についての特定の安定ガイドラインは、以下のとおりである。
【０２３９】
注射用の復元されたＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品、２５ｍｇ／ｍＬは、１５〜２５℃の室温および室内光でまたはもとのバイアル中で６時間までの間、冷蔵（２〜８℃）で保存してもよい。
【０２４０】
ポリ塩化ビニル（ＰＶＣ）  ＩＶバッグまたは非ＰＶＣ  ＩＶバッグにおけるＮＳ中の注射用の再構成されたＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品の希釈溶液、１０ｍｇ／ｍＬは、１５〜２５℃の温度および室内光でまたは最初の再構成の時間からの多くとも１２時間、冷蔵（２〜８℃）で保存してもよい。
【０２４１】
注射用のＣＴＬＡ４Ｉｇ薬物製品の希釈溶液は、標準的なＰＶＣ  ＩＶ注入セットと適合性である。
【０２４２】
結果
計画された中間的な分析は、ＲＡの発症に対する第１の効能エンドポイントを見るために、すべての無作為化された対象が、１２月目の来診を完了したまたは時期尚早に中止になった後に行った。５１／５６人の無作為化された患者が評価可能であり（平均年齢：４５歳；症状の平均期間：７カ月［範囲１〜１８カ月］；平均ＣＲＰレベル：１．１ｍｇ／ｄＬ）、８０％は、少関節炎を有し、５０％は、侵食を有した。１年までに、１６／２４人（６７％）のＰｂｏ治療患者に対して、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いて治療された１２／２７人（４４％）の患者がＲＡを発症した（２３％差；９５％信頼区間−６〜＋４８）。ＲＡの発症による中止までの時間を、図２に示す。
【０２４３】
結論
ＣＴＬＡ４Ｉｇは、ＵＡを有する患者において確定的なＲＡへの進行を遅延させる。ＣＴＬＡ４Ｉｇ治療の疾患修飾効果は、療法が停止された後、６カ月の間維持された。
【０２４４】
実施例ＩＶ
実施例ＩＩＩにおいて記載される研究についての２年のデータを、下記に示す。データは、ＣＴＬＡ４Ｉｇまたはプラセボを用いる、６カ月までの二重盲検治療を受けたＵＡを有する成人についての効能、安全性、および薬力学的（ＰＤ）マーカー活性のデータを含む。６カ月の二重盲検研究治療の後に持続的なＵＡを有するが、ＲＡについての基準を満たさなかった対象は、さらなる１８カ月までの間、ＲＡの続く発症について研究薬物投与を休止してモニターした。
【０２４５】
研究集団
合計１８４人の対象を、スクリーニングし、このうちの５７人を登録し、ＣＴＬＡ４Ｉｇ（Ｎ＝２９）またはプラセボ（Ｎ＝２８）を用いる二重盲検治療に１：１の比率で無作為化した。研究適格基準を満たさないことは、対象が、スクリーニングされたが、無作為化されなかった最も頻繁な理由であった。
【０２４６】
無作為化された対象のうちの１人以外のすべての対象は、研究薬物投与を少なくとも１用量受けた。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群に割り当てられた１人の対象は、無作為化の後であるが、いずれかの治験薬の投与の前に検出されたびらんの存在により中止した。したがって、合計５６人の対象、それぞれの治療群における２８人は、無作為化され、少なくとも１用量の治験薬を受けた。
【０２４７】
無作為に治療に割り当てられた対象の中で、３９人（２２人のＣＴＬＡ４Ｉｇ、１７人のプラセボ）は、６カ月の治験薬治療期間を完了し、１８カ月の観察期間に参加した。これらのうち２８人は、観察期間を完了する前に時期尚早に中止した（ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において１５人、プラセボ群において１３人）。これらの２８人の対象のうちの１６人（１６）は、１２月目の前に中止した（それぞれの治療群において８人）。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における合計７人（２５．０％）の対象およびプラセボ群における４人（１４．３％）の対象が、２４カ月の研究を完了した。
【０２４８】
効能の欠如が、治験薬治療期間中の時期尚早の中止についての最も頻繁な理由であり、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群（ｎ＝３、１０．７％）と比較して、プラセボ群における２倍を超える対象（ｎ＝８、２８．５％）が、この理由で中止した。効能の欠如はまた、観察期間からの中止についての最も一般的な理由でもあった。この１８カ月の期間の間、この理由で中止した、観察期間に参加する対象の比率はまた、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群（１１／２２、５０．０％）についてよりも、プラセボ群（１２／１７、７０．６％）について高かった。観察期間の間の効能の欠如により中止した２３人の対象の中で、１４人（７人  ＣＴＬＡ４Ｉｇ、７人  プラセボ）は、１２月目の前に中止した。
【０２４９】
有害事象は、治験薬治療期間の間のＣＴＬＡ４Ｉｇ群における１人の対象および観察期間の間のプラセボ群における１人の対象の時期尚早の中止を導いた。
【０２５０】
ＣＴＬＡ４Ｉｇおよびプラセボの群は、年齢、体重、性別分布、および人種分布に関する人口統計学的な特徴に関して釣り合わせた。５６人の無作為化され、治療された対象の平均年齢は、４４．８歳（範囲：２３〜７４歳）であった。大部分の対象は、白人（８５．７％）および女性（７１．４％）であった。両方の治療群における大多数の対象が、ヨーロッパにおける地区で登録されたが（ＣＴＬＡ４Ｉｇ群について６０．７％、プラセボ群について７５．０％）、より高い割合のＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象が南アメリカにおける地区で登録された（１７．９％対プラセボ群についての７．１％）。
【０２５１】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群は、概してベースラインの疾患特徴に関して平衡化した。５人の対象以外のすべて対象は、少なくとも２つの関節に関する疾患を有した；それぞれの治療群における２人の対象は、１カ所のみの関節に関する疾患を有し、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における１人の対象は、スクリーニング時またはベースライン（１日目）で滑膜炎を有しなかった。この後者の対象は、ＲＡ（ＡＲＡ  １９８７年基準）についての３つの診断基準を満たしたので、登録されたが、この関連するプロトコールの逸脱のために第１の効能分析から除外された。残りの対象は、ＲＡについての１〜３の診断基準を満たし、大多数の対象（５８．９％）が３つの基準を満たした。すべての対象にわたって、炎症性関節炎（ＩＡ）の平均期間は、７．９カ月であり、プラセボ群（７．１カ月）よりもＣＴＬＡ４Ｉｇ群（８．８カ月）において多少長かった。平均ＣＲＰレベルは、ベースラインの侵食の放射線検査の証拠を有する対象の割合のように（それぞれ５３．５％および５７．１％）、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群において類似した（それぞれ１１．２ｍｇ／Ｌおよび１０．７ｒａｇ／Ｌ）。
【０２５２】
一般的な病歴所見は、活性炎症性疾患と一致しており、２つの群について概して類似していた。両方の治療群における大部分の対象（＞７５％）は、１日目に抗リウマチ性の薬物投与を受けており（ＣＴＬＡ４Ｉｇにおいて７８．６％、プラセボにおいて８９．３％）、ＮＳＡＩＤが、使用された最も一般的な抗リウマチ性の薬物投与であった。
【０２５３】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ群に割り当てられた９人およびプラセボ群に割り当てられた５人を含む１４人（１４）の対象は、１日目に、経口のまたは注射可能なコルチコステロイド薬剤を受けていた。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群に割り当てられた４人の対象（１４．３％）およびプラセボ群に割り当てられた２人の対象（７．１％）については、１日目の同時の治療は、低経口コルチコステロイド用量（≦１０ｍｇ／日プレドニゾン等価物）からなった。
【０２５４】
曝露の程度
プラセボ群における治験薬治療期間からのより高い時期尚早の中止率にもかかわらず、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群における大部分の対象（それぞれ８９．３％および７５．０％）は、６カ月の治療を受け、治験薬のスケジューリングされた８回の注入を受けた（それぞれ７５．０％および７１．４％）。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における１人の対象（３．６％）およびプラセボ群における５人の対象（１７．９％）は、３回以下の治験薬の注入を受けた。治験薬の８回を超える注入を受けた対象、または６カ月を超える研究治療を受けた対象はいなかった。
【０２５５】
すべての治療分析集団における大部分の対象は、治験薬治療期間の間に、ＣＴＬＡ４Ｉｇ（８５．７％）またはプラセボ（９２．９％）のスケジューリングされた注入を抜かさず、１回を超えるスケジューリングされた注入を抜かした対象は、どちらの治療群においてもいなかった。
【０２５６】
治験薬治療期間の間の低用量コルチコステロイドの使用は、ＩＴＴ分析集団におけるＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群について低く、これらの薬剤を使用する対象の割合（それぞれの群においてｎ＝５、１７．９％）およびこれらの時点での平均コルチコステロイド用量の両方の点から類似した。観察期間について同じことが言え、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群においてこの期間に参加した２２人の対象のうちの５人およびプラセボ群における１７人の対象のうちの７人は、低用量コルチコステロイドを用いる治療を受けた。
【０２５７】
治療意図（intent to Treat）（ＩＴＴ）分析集団についての治験薬治療期間の間の高用量コルチコステロイド使用のクール数もまた、２つの群について類似していた：ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における３クール（２人の対象）およびプラセボ群における４クール（４人の対象）。治験薬治療期間の間の高用量コルチコステロイド使用は、筋肉内（ＩＭ）または関節内（ＩＡ）コルチコステロイドからなり、治験薬治療期間の間に≧１０ｍｇ／日の経口コルチコステロイド用量を受けた対象は、どちらの治療群においてもいなかった。
【０２５８】
１８カ月の観察期間の間に、高用量コルチコステロイドのクール数は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において９およびプラセボ群において６であった。それぞれの治療群における２人の対象については、高用量コルチコステロイドは、経口用量≧１０ｍｇ／日からなった。治験薬治療または観察期間の間に２クールを超える高用量コルチコステロイドを受けた対象は、どちらの治療群においてもいなかった。
【０２５９】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ群におけるすべての対象およびプラセボ群における大部分の対象（９６．４％）は、治験薬観察期間の間に少なくとも１つの併用薬を受けた。鎮痛薬、アセトアミノフェン、およびジクロフェナクは、最も頻繁に使用された併用薬であり、それぞれ、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における７人（２５．０％）の対象およびプラセボ群における９人（３２．１％）の対象によって服用された。
【０２６０】
効能結果
本研究の結果は、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる６カ月の治療が、ＵＡを有する対象において確定的なＲＡへの進行を遅延させることを示す。１２月目までに、プラセボ群におけるＵＡを有する２４人の対象のうちの１６人（６６．７％）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群におけるＵＡを有する２６人の対象のうちの１２人（４６．２％）がＲＡを発症した。第１の効能エンドポイントについてのＣＴＬＡ４Ｉｇに有利な、２０．５％治療群差を囲む９５％ＣＩは、（−４７．４、７．８）であった。２４月目までにＲＡを発症したＵＡを有する対象の割合もまた、プラセボ群（２１／２４、８７．５％）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群（１７／２３、７３．９％）においてより低かったが、治療差（−１３．６％；９５％ＣＩ：−３７．６、１０．８）の大きさは、１２月目で見られたものよりも小さかった。
【０２６１】
確定的なＲＡへの進行を遅延させるＣＴＬＡ４Ｉｇの効能は、ベースラインのびらんを有していないサブグループと比較して、ベースラインでびらんの放射線検査の証拠を有した対象のサブグループにおいてより明らかなようであった。
【０２６２】
研究薬物投与のスタートから１年以内に、１９８７年のＡＲＡ基準に従って、ＲＡを発症した、ＵＡを有する対象の割合は、プラセボ群（１６／２４、６６．７％）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群（１２／２６、４６．２％）についてより低かった（−２０．５％差；９５％ＣＩ：−４７．４、７．８）。
【０２６３】
効能ＩＴＴ分析集団において含まれる５５人の無作為化され、治療された対象のそれぞれを含む第１の効能エンドポイントのあらかじめ指定された感度分析は、ＣＴＬＡ４Ｉｇに有利な同様の結果を提供した。感度分析において、研究薬物投与開始から１年以内にＲＡを発症したＵＡを有する対象の割合は、プラセボ群についての５９．３％（１６／２７人の対象）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群について４２．９％（１２／２８人の対象）であった（−１６．４％治療群差、９５％ＣＩ：−４２．３、１１．０）。
【０２６４】
６カ月のＣＴＬＡ４Ｉｇ治療に無作為に割り当てられたＵＡを有するより少数の対象（１７／２３、７３．９％）は、プラセボ治療に割り当てられた対象（２１／２４、８７．５％）と比較して、２４月目までに、１９８７年のＡＲＡ基準を使用して規定されるＲＡを発症した。２４月目にＲＡを発症する治療群差は、−１３．６％（９５％ＣＩ：−３７．６、１０．８）であった。研究治療は、６月目の後は施されなかったが、対象および研究者は、１８カ月の観察期間の終わり（２４月目）まで施された研究治療の個人情報に対して盲検化されたままであった。
【０２６５】
研究は、びらんおよびＪＳＮスコアにおけるより小さな変化の平均によって反映されるように、１２月目でプラセボ群と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において足および手の放射線写真に基づくより小さな構造的な進行を示す。さらに、２１人の対象のサブセットにおける手首および手のガドリニウム増強ＭＲ画像は、治験薬治療期間の終わりに、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における疾患進行についての最小限の証拠を示したが、プラセボ群におけるＭＲＩびらん、浮腫および滑膜炎スコアにおける６月目のベースラインからの変化の平均は、疾患を悪化させることを示した。ＭＲＩスコアにおける治療群差は、研究治療が終了した後６カ月の間続いた。
【０２６６】
滑膜炎の存在は、研究に登録されるために、スクリーニングまたは１日目の時点で必要とされた。６月目に持続的な症候性臨床的滑膜炎を有するＵＡを有する対象の割合は、プラセボ（１２／１２、１００％）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いて治療される対象の中でより少なかった（４／５、８０％）。研究群の間で持続的な症候性臨床的滑膜炎を有する対象の比率における差は、−２０．０％（９５％ＣＩ：−７１．５、１５．２１）であった。１２月目で、持続的な臨床的滑膜炎を有する対象の割合は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群について１１人のうち１０人の対象およびプラセボ群について７人のうち７人の対象であった。
【０２６７】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における合計１１人の対象および群プラセボ群における合計１０人は、手および手首のガドリニウム増強ＭＲＩ評価を受けた；プロトコール設計によって、ＭＲＩは、ヨーロッパにおける調査地区で登録された対象についてのみ実行した。治験薬治療期間（６月目）の終わりの、手および手首のＭＲＩ骨びらんおよび滑膜炎スコアにおけるベースラインからの変化の平均は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における最小限の疾患進行を示したが（それぞれ、０．４５および０．２７の変化の平均）、変化は、プラセボ群においてより大きく、疾患の悪化を示した（それぞれ、１．２０および１．６０の変化の平均）。６月目でのＭＲＩ浮腫スコアにおけるベースラインからの変化の平均は、ＣＴＬＡ４Ｉｇで改善を示したが（−１．６４の変化の平均）、プラセボで悪化を示した（１．４０の変化の平均）。
【０２６８】
ＭＲＩスコアに関して同様のパターンの結果は、１２月目で見られ、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群における９人および６人の対象は、それぞれ、ベースラインでおよび研究の１年後にＭＲＩを実行した。１２月目に、ＭＲＩ骨びらん、浮腫および滑膜炎スコアにおける変化は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群におけるベースライン値に比べてほとんど見られなかったが（それぞれ、０．０、０．２２、および０．２２の変化の平均）、継続的な疾患進行がプラセボ群において明白であった（それぞれ、５．００、６．６７、および２．３３の変化の平均）。
【０２６９】
７人の対象のみ（５人のＣＴＬＡ４Ｉｇ、２人のプラセボ）がベースラインおよび２４月目にＭＲＩ評価を受けた。ＲＡに進行しておらず、したがって本研究に残ったヨーロッパの対象のこの小さなサブセットにおいて、平均ベースラインＭＲＩスコアは、小さく（典型的には＜１．０）、２４月目で変化をほとんど示さなかった。
【０２７０】
治験薬治療期間の終わり（６月目）に、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群におけるＵＡを有する対象は、ベースラインに比べて、疾患活動性（ＤＡＳ  ２８［ＣＲＰ］スコア）における低下ならびに身体機能（ＨＡＱ−ＤＩスコア）および健康状態に関連する生活の質（ＳＦ−３６のＰＣＳスコアおよびＭＣＳスコア）における改善を有したが、これらの効能変数についてのスコアの平均は、プラセボ群において不変であった。治療群差は、無治療観察期間の１２および２４月目でより小さかった。
【０２７１】
治験薬治療期間の終わりに、ＤＡＳ  ２８（ＣＲＰ）スコアを使用して評価される疾患活動性は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群におけるベースラインに比べて低下したが（変化の平均、−１．１３）、プラセボ群において不変であった（変化の平均、０．０１）。６月目に、臨床的に有意な改善が（ＤＡＳ  ２８スコアにおいてベースラインから少なくとも１．２の値分、低下した）、プラセボ群におけるベースラインおよび６月目のスコアを有する２０人の対象のうちの４人（２０％）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群におけるベースラインおよび６月目のスコアを有する２０人の対象のうちの８人（４０％）において観察された。これらの発見と一致して、より高い率の６月目の低疾患活動性（ＤＡＳ  ２８スコア≦３．２）または疾患寛解（ＤＡＳ  ２８スコア＜２．６）が、プラセボ群（それぞれ、４５．０％および３５．０％）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において見られた（それぞれ、８１．０％および７１．４％）。
【０２７２】
１２および２４月目のＤＡＳ  ２８（ＣＲＰ）データの評価は、プラセボ群と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群についての疾患活動性において、より大きな改善を示し続けたが、治療群差は、無治療観察期間の間、より小さかった。ベースラインおよび１２月目のＤＡＳ  ２８スコアを有するＣＴＬＡ４Ｉｇ群における１８人の対象の中で、変化の平均スコアは、１２月目で−０．５０であり、対象の約３分の２（６８．４％）は、低疾患活動性を有した。両方の時点のＤＡＳ  ２８データを有するプラセボ群における１３人の対象の中で、１２月目の疾患活動性における変化は、ベースラインと比較して実質的になく（変化の平均、−０．０５）、対象の５３．９％は、低疾患活動性を有した。２４月目のＤＡＳ  ２８スコアを有する１１人の対象のうち、疾患寛解は、７人のＣＴＬＡ４Ｉｇ対象のうちの４人および４人のプラセボ対象のうちの２人において見られた。
【０２７３】
治験薬治療期間の間に、疾患活動性における、より大きな改善は、ベースラインからのより大きな変化の平均および改善を有する対象の割合によって反映されるように、早くも２９日目で、プラセボ群と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群について明白であった。
【０２７４】
身体機能において臨床的に意味のある改善を有する対象の比率は（ＨＡＱ−ＤＩスコアにおけるベースラインからの≧０．３の低下として規定される）、６、１２および２４月目で、プラセボ群についてよりも、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群について大きかった。治験薬治療期間の終わりに、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における無作為化され、治療された対象の６１．５％は、プラセボ群における対象の２４．０％と比較して、ＨＡＱ−ＤＩにおいて臨床的に意味のある改善を有した（３７．５％の治療群差［９５％ＣＩ：９．９、６１．４］）。６および１２カ月の無治療追跡研究に続いて臨床的に意味のある改善を有した（１２月目で３６．０％および２４月目で１４．３％）ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象の割合は、６カ月の治療の後で見られたものよりも小さかったが、それにもかかわらず、１２および２４月目のプラセボ群において臨床的に意味のある改善を有する割合（それぞれ、１２．０％および４．２％）よりもなお数的に大きかった。
【０２７５】
ＳＦ−３６の身体的構成要素サマリーおよび精神的構成要素サマリーの測定値におけるベースラインからのより大きな平均の改善が、プラセボ群と比較して、６、１２、および２４月目にＣＴＬＡ４Ｉｇ群について観察された。治験薬治療期間の終わり（６月目）にて、ベースラインからの改善の平均は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において、ＰＣＳスコアについて１０．２３であり、ＭＣＳスコアについて２．５４であった。プラセボ群における６月目の身体的構成要素サマリー（ＰＣＳ）スコアおよび精神的構成要素サマリー（ＭＣＳ）スコアにおける変化の平均は、小さかった（それぞれ、１．９５および−０．３０）。
【０２７６】
無治療観察期間の間に研究に残ったＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象の中で、１２および２４月目の改善の平均は、ＰＣＳスコアについて、それぞれ、３．８３および２．４６であり、ＭＣＳスコアについて、それぞれ、２．５０および３．７５であった。プラセボ群において、ＰＣＳスコアおよびＭＣＳスコアは、これらのエンドポイントの１２および２４月目に、ベースライン値から平均で負の変化の平均によって反映されるように、１８カ月の無治療観察期間の間に悪化した。
【０２７７】
ベースライン放射線検査スコアは、対象が研究エントリー時にＲＡの診断を有しないという研究適格基準と一致して、無作為化された対象の中での最小限の骨びらんまたは関節腔狭小化を示した。６カ月の治験薬治療期間の間に、放射線検査によるびらん、ＪＳＮ、または総スコアにおける変化は、ＣＴＬＡ４Ｉｇにおける≦０．１３およびプラセボ群における≦０．４７の３つのエンドポイントすべてについての６月目での変化スコアの平均によって反映されるように、ベースラインと比べて、ほとんどなかった。１２月目に、プラセボ群と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群においてより小さな構造的な進行の示唆があり、総スコアにおける変化の平均は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において０．０２であり、およびプラセボ群において１．１１であった。
【０２７８】
帰属する放射線検査のびらんスコアおよびＪＳＮスコアの分析の結果は、プラセボ群（１．２１および２．１３）と比較して、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群（０．２９および０．０２の総スコアにおける変化の平均）において、治験薬治療期間が終わった後の６および１２カ月後に（つまり１２および２４月目）、より小さな変化の平均を示し、より小さな構造的な進行を示した。
【０２７９】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象は、治験薬治療期間の間に個々のＡＣＲ構成要素において平均パーセントの改善を示した。６月目に、圧痛関節、腫脹関節、および対象が評価した疼痛の評価における平均パーセントの改善は、それぞれ６４．９１％、５７．３４％、および７０．０３％であった。比較すると、プラセボ群における対象は、治験薬治療期間の間に、ＡＣＲの個々のコア構成要素において悪化を示し、圧痛関節、腫脹関節、および対象が評価した疼痛の評価における平均パーセントの変化は、それぞれ、−６３．３％、−１０．５％、および−８３．４％であった。
【０２８０】
治験薬治療期間の間にＣＴＬＡ４Ｉｇ群について見られるＡＣＲコア構成要素における平均パーセントの改善は、研究治療を研究に残った対象のなかで一度停止すると、維持されなかった。
【０２８１】
第１および関連する第２の効能エンドポイントならびに人口統計学的なベースラインの疾患特徴は、研究エントリー時にびらんの存在または非存在に基づいて規定されるサブグループ（つまり無作為化層）について、別々に検査した。
【０２８２】
人口統計学的な特徴は、ベースラインでびらんの放射線検査の証拠を有する３１人の対象のサブセットおよびベースラインでびらんの放射線検査の証拠を有していない２５人の対象のサブセットの中で類似した。ベースラインの疾患特徴もまた、平均および中央の放射線検査のびらんスコアが、ベースラインびらんを有していないサブグループにおいてよりも、ベースラインびらんを有するサブグループについて、より高かったという点を除いて、これらの２つのサブグループについて類似していた。
【０２８３】
ベースラインでびらんの放射線検査の証拠を有する対象のサブグループの中で、研究薬物投与開始から１年以内に、１９８７年のＡＲＡ基準に従ってＲＡを発症したＵＡを有する対象の割合は、プラセボ群（９／１４、６４．３％）よりもＣＴＬＡ４Ｉｇ群（４／１３、３０．８％）について、より低かった。ベースラインでびらんの放射線検査の証拠を有していない対象のサブグループの中で、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群（８／１３）における対象の６１．５％およびプラセボ群（７／１０）における対象の７０．０％は、１２月目までにＲＡを発症した。
【０２８４】
２４月目までにＲＡを発症したＵＡを有する対象の比率は、ベースラインでびらんの放射線検査の証拠を有した対象の中でのみで、プラセボ群についてよりも、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群について、より低かった（ＣＴＬＡ４Ｉｇについて５０．０％［６／１２人の対象］；プラセボについて８５．７％［１２／１４人の対象］）。ベースラインでびらんの放射線検査の証拠を有しなかった対象のサブグループの中で、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象の１００％（１１／１１）およびプラセボ群における対象の９０％（９／１０）が、２４月目までにＲＡを発症した。
【０２８５】
安全性
６カ月までの間、１０ｍｇ／ｋｇの体重別の用量で毎月ＩＶ投与されるＣＴＬＡ４Ｉｇは、概して、ＵＡを有する成人の治療において十分に許容された。死亡は、研究の間に報告されなかった。治験薬治療期間の間に、ＳＡＥは、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における１人の対象（基底細胞癌）およびプラセボ群における１人の対象（坐骨神経痛）について報告された。両方のＳＡＥは、研究治療に対して無関係なものとして、研究者によって評価された。それぞれＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群における１人の対象は、治験薬治療期間の間にＡＥのために治療を中止した。急性の注入によるＡＥ（治験薬注入のスタートの１時間以内に報告された）は、それぞれの治療群において１人の対象について報告され、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における急性の注入によるＡＥ（呼吸困難）は、最初の注入の間に生じ、治療中止をもたらした。感染症または外寄生は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ（３５．７％）群およびプラセボ（３９．３％）群において対象の同様の割合で、治験薬治療期間の間に報告された。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において報告された感染症のいずれも、強度において重度ではなかった。治験薬治療期間の間に、ＡＥは、ＣＴＬＡ４Ｉｇ（６４．３％）群およびプラセボ（７１．４％）群において対象の同様の割合で報告された。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群におけるＡＥはすべて、強度において軽度または中程度であった。安全性の問題は、検査室データまたは生命徴候についてのデータの評価から出現しなかった。
【０２８６】
全体として、ＡＥは、治験薬治療期間の間にまたは研究薬物投与の最終の注入の５６日以内に、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いて治療された１８人（６４．３％）の対象およびプラセボを用いて治療された２０人（７１．４％）の対象について報告された。有害事象の頻度は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群について概して類似していた。器官別大分類（ＳＯＣ）によって最も頻繁に報告されたＡＥは、感染症および外寄生（３５．７％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；３９．３％のプラセボ）、胃腸障害（２１．４％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；２５．０％のプラセボ）、ならびに呼吸器障害、胸郭障害、および縦隔障害（１７．９％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；２１．４％のプラセボ）であった。研究治療期間の間にどちらかの治療群において対象の少なくとも１０％によって報告された有害事象は、下痢（１４．３％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；１０．７％のプラセボ）、頭痛（１０．７％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；７．１％のプラセボ）、鼻咽頭炎（１０．７％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；７．１％のプラセボ）、尿管感染症（７．１％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；１０．７％のプラセボ）、咽喉頭疼痛（３．６％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；１４．３％のプラセボ）、および胃腸炎（０％のＣＴＬＡ４Ｉｇ；１０．７％のプラセボ）であった。自己免疫障害は、どちらかの治療群においても、研究治療期間の間に報告されなかった。
【０２８７】
重度の強度のＡＥを有するプラセボ群における対象の比率は、１０．７％（坐骨神経痛、ウイルス感染症、咽頭浮腫のうちの１つの重度のＡＥ）であった。研究者に従って強度において重度または非常に重度であると見なされた、治験薬治療期間の間のＡＥを有したＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象はいなかった。
【０２８８】
関連するＡＥの頻度は、治験薬治療期間の間で、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群について５０％（ｎ＝１４）およびプラセボ群について３５．７％（ｎ＝１０）であった。最も一般的な個々の関連するＡＥは、頭痛であり、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において３人の対象（１０．７％）およびプラセボ群について２人の対象（７．１％）について報告された。湿疹は、＞１人のＣＴＬＡ４Ｉｇ治療対象によって報告された唯一の他の関連するＡＥであり、２人の対象（７．１％）について報告された。
【０２８９】
臨床検査室データは、概して目立ったものはなく、安全性の問題は、ＵＡを有するこの集団において同定されなかった。
治験薬治療期間の間に、治験依頼者が規定した顕著な異常（ＭＡ）の基準を満たした血液パラメーターおよび血液化学パラメーターの頻度は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群において小さく、類似した。それぞれの血液学パラメーターおよび血液化学パラメーターについては、ＭＡは、どちらかの治療群における２人またはそれ未満の対象について同定された。
【０２９０】
血液パラメーターおよび血液化学パラメーターにおけるベースライン（１日目）からの小さな変化は、治験薬治療期間および観察期間の間に注目され、これらの変化は、相当な変動を示し、２つの群にわたって一貫したパターンはなかった。
【０２９１】
さらに、血中好中球、ＡＬＴ、およびＡＳＴのレベルは、全研究期間の間に、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる治療に続いて安定したままであった。あらゆる測定時点で、＞３×ＵＬＮ（正常の上限）であるＡＬＴもしくはＡＳＴの値または＜０．５×１０９細胞／Ｌもしくは＞１５×１０９細胞／Ｌである好中球数の値を有した対象は、どちらの治療群においてもいなかった。
【０２９２】
２つの対象は、治験薬治療期間の間にＡＥとして報告された検査室異常を有した。増加した肝酵素は、１４１日目に、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象においてＡＥとして報告され、分解前に１２０日間、持続した。ＭＡ基準を満たしたこの対象における肝酵素値はなかった。血小板減少症は、プラセボ群における１人の対象においてＡＥとして報告され、研究治療の中止に至った。この対象についての血小板数の値は、ベースラインで２８４×１０−９ｃ／Ｌであり、研究の間に次第に減少し、１６９日目に８６×１０−９ｃ／Ｌとなり、３１９日目の最終記録値で２２×１０−９ｃ／Ｌとなった。
【０２９３】
すべての生命徴候パラメーターについての平均値は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群において、治験薬治療期間の全体にわたって、安定したままであった。
【０２９４】
両治療群における大部分の対象は、ベースラインおよびまた治験薬治療期間の終わりに正常ＥＣＧを有した。ＥＣＧがベースラインで正常であったが、１６９日目（または早期終了時）に異常であった対象の割合は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ（１／２４、４．２％）群およびプラセボ（２／２３、８．７％）群について類似していた。
【０２９５】
薬力学的結果
ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる治療は、ＩＬ−６（−４．４９ｐｇ／ｍＬ）、ＴＦＮ−α（−１．７０ｐｇ／ｍＬ）、ＩＬ−１β（−０．１２ｐｇ／ｍＬ）、およびＭＭＰ−３（−２．２９ｎｇ／ｍＬ）において６月目でのベースラインからの低下の平均と関連した。比較すると、ベースラインと比較した小さな平均の増加または不変は、ＩＬ−６（１．０８ｐｇ／ｍＬ）、ＴＦＮ−α（０．０７ｐｇ／ｍＬ）、ＩＬ−１β（−０．０９ｐｇ／ｍＬ）、およびＭＭＰ−３（１４．３４ｎｇ／ｍＬ）について６月目にプラセボ群において見られた。
【０２９６】
研究治療のない６カ月後に、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群は、なお、プラセボ群と比較して、これらのサイトカインのほとんどについて、より大きな平均の減少を有した。１２月目に、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群およびプラセボ群についてのベースラインからの変化の平均は、ＩＬ−６について、それぞれ、−０．１４および６．３７ｐｇ／ｍＬ、；ＴＦＮ−αについて、それぞれ、−０．５０および−０．１０ｐｇ／ｍＬ；ならびにＭＭＰ−３について、それぞれ、−２．５５および２５．３４ｎｇ／ｍＬであった。差は、１２月目に、ＩＬ−１βについて、ベースラインからの変化の平均において２つの群の間で見られなかったが（−０．０９および−０．２４ｐｇ／ｍＬ）、ベースラインおよび１２月目のデータを有する対象の数は、少なかった（プラセボ群においてｎ＝７およびＣＴＬＡ４Ｉｇ群においてｎ＝１３）。
【０２９７】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における５人の対象のみおよびプラセボ群における３人のみが、ベースラインおよび２４月目のサイトカインデータを有した。ＩＬ−６およびＴＦＮ−αにおける減少の平均は、ＲＡを発症しなかったＣＴＬＡ４Ｉｇ治療対象のこの小さなサブセットにおいて、なお、明白であった（それぞれ、−３．４４ｐｇ／ｍＬおよび−０．８２ｐｇ／ｍＬ）。
【０２９８】
対象はすべて、１日目に抗ＣＣＰ２抗体について陽性であり、研究適格基準と一致した。プラセボ群において、評価可能なデータを有する対象はすべて、６、１２、および２４月目で陽性のままであった。比較すると、抗ＣＣＰ２抗体について陽性であった、ＵＡを有する対象の割合は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において、６月目に９０．９％（２０／２２人の対象）まで、１２月目に８６．７％（１３／１５人の対象）、および２４月目に８３．３％（５／６人の対象）に減少した。
【０２９９】
これらのデータは、抗ＣＣＰ２抗体の血清レベルについての結果と一致している。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において、ベースラインからの低下の平均は、６月目（−９４．５Ｕ／Ｌ）および１２月目（−６．４６Ｕ／Ｌ）の抗ＣＣＰ２抗体において見られた。プラセボ群において、抗ＣＣＰ２抗体のレベルは、６月目（変化の平均、１６．３２Ｕ／Ｌ）および１２月目（１４９．５Ｕ／Ｌ）にベースライン値に比べて増加した。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における６人の対象のみおよびプラセボ群における３人のみが、ベースラインおよび２４月目の抗ＣＣＰ２データを有した。これらのＣＴＬＡ４Ｉｇ対象の１人は、抗ＣＣＰ２抗体について陰性であった。
【０３００】
ベースライン（１日目）で、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象の８５．７％およびプラセボ群における対象の７１．４％は、ＲＦ陽性であった。ＣＴＬＡ４Ｉｇ群において、この割合は、治験薬治療期間の終わり（６月目）に５９．１％に減少した。６および１８カ月の無治療追跡研究の後に、ＲＦ陽性であった研究に残った対象の割合は、１２月目に１５人のうちの１１人（７３．３％）および２４月目に６人のうちの３人（５０．０％）であった。比較すると、ＲＦ陽性であったプラセボ群における対象の割合は、２４カ月の研究にわたって増加した（６月目に２０人のうちの１４人［７０．０％］から２４月目に３人のうちの３人［１００％］）。
【０３０１】
ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における対象は、６、１２、または２４月目に、陽性ＲＦセロコンバージョンを有しなかった。プラセボ群において、ベースラインでＲＦ陰性であった７人の評価された対象のうちの２人は、６月目に陽性となり、ベースラインでＲＦ陰性であった２人の評価可能な対象のうちの１人は、１２月目に陽性となった。
【０３０２】
ベースライン（１日目）で、共有エピトープ対立遺伝子ＨＬＡ−ＤＲＢ１０４０１、ＨＬＡ−ＤＲＢ１０４０４、およびＨＬＡ−ＤＲＢ１０１０１が検出された対象の割合は、ＣＴＬＡ４Ｉｇ（４６．４％［１３／２８］）群およびプラセボ（３９．３％［１１／２８］）群について類似していた。
【０３０３】
免疫原性
免疫原性データは、ＣＴＬＡ４Ｉｇ群における無作為化され、治療された対象の２８人のうち合計２３から入手可能であった。抗ＣＴＬＡ４Ｉｇ抗体（分子のＩｇＧ部分に対して特異的）について２４カ月の研究期間の間のいかなる時点においても血清陽性であった対象はいなかった。
【０３０４】
２３人の対象のうち４人（１７．４％）は、抗ＣＴＬＡ４−Ｔアッセイ（Ｔｉｐ）において血清陽性であった。これらの４人の対象において、抗ＣＴＬＡ４Ｔ抗体は、最終用量の３カ月後（９月目サンプル）に検出されなかったが、最終用量の６カ月後（１２月目サンプル）に検出された。これらの対象において、力価は低かった（範囲：６５〜９８；アッセイ感度は２５である）。これらの４つのサンプルのうち２つは、中和抗体を含有し、２つは、含有しなかった。
【０３０５】
陽性抗体セロコンバージョン応答の存在は、安全性に影響するようではなかった。対象において報告されたＡＥはなかった、または対象において陽性セロコンバージョン応答に一時的に近いＡＥはなかった。１人の対象において、腱鞘炎が、３８４日目、治験薬（ＣＴＬＡ４Ｉｇ）の最終用量の約６カ月後、陽性セロコンバージョン応答の時間の近くで発症を伴って報告された。このＡＥは、研究治療に関連がなさそうであり、強度において中程度であると評価され、持続することが報告された。
【０３０６】
全体的な結論
この研究における第１および関連する重要な第２の効能エンドポイントについての結果は、１０ｍｇ／ｋｇ  ＩＶの体重別用量での６カ月間の単独療法として投与したＣＴＬＡ４Ｉｇが、ＵＡを有する対象において確定的なＲＡへの進行を遅延させ、ＣＴＬＡ４Ｉｇの疾患修飾効果が、薬剤を停止した６および１８カ月後に観察されたことを示唆する。ＵＡを有する対象において、身体機能、医師が報告した疾患活動性、および健康状態に関連する生活の質におけるより大きな改善は、プラセボよりも、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる６カ月の治療に続いて見られた。手および足の放射線検査の評価は、ＣＴＬＡ４Ｉｇを受ける対象の中で治験薬治療期間の間に最小限の疾患進行を示し、構造的損傷の進行もまた、薬剤を停止した６カ月後に、プラセボ群よりもＣＴＬＡ４Ｉｇ群において、より少なかった。手首および手のＭＲＩ評価は、より制限されたが、同様の傾向を示した。プラセボと比較すると、ＣＴＬＡ４Ｉｇを用いる治療は、抗ＣＣＰ２抗体の血清レベルにおける、より大きな低下、ならびに抗ＣＣＰ２抗体およびＲＦについて陽性であった対象の割合の減少と関連した。６カ月の間、毎月ＩＶ投与された１０ｍｇ／ｋｇの体重別の用量のＣＴＬＡ４Ｉｇは、ＵＡを有する対象によって十分に許容された。免疫原性率（薬剤誘導性陽性セロコンバージョン）は、低く、ＣＴＬＡ４ＩｇまたはＣＴＬＡ４−Ｔに対する抗体の存在は、この試験的な研究において、いかなる臨床的な安全性の所見とも相関しなかった。
【図１−１】
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【図１−２】
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【図２】
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【配列表】
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【手続補正書】
【提出日】平成23年1月5日(2011.1.5)
【手続補正１】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】配列表
【補正方法】変更
【補正の内容】
【配列表】
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【国際調査報告】
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