(57)【要約】ガイドワイヤを用いて脊髄連結ロッドを皮膚を通して脊髄ネジに接合するための方法及び装置。連結ロッドがガイドワイヤを移動し皮膚を通って脊髄ネジのヘッドの中に入る多数の実施例が説明される。代表的な方法は、一つ以上のガイドワイヤを脊髄脊椎骨の中に配置し、一つ以上のガイドワイヤ上に脊髄固定装置を配置し、脊髄固定装置を脊髄脊椎骨の中に又は脊髄脊椎骨に固定し、脊髄連結ロッドを一つ以上のガイドワイヤ上で摺動させて一つ以上の脊髄固定装置と接合させることによって、脊髄連結ロッドを脊髄脊椎骨に隣接して近づけることを備える。【選択図】図９
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
一つ以上のガイドワイヤを脊髄脊椎骨の中に配置し、脊髄まで脊髄連結ロッドを一つ以上のガイドワイヤ上で摺動させることによって、脊髄連結ロッドを脊髄脊椎骨に隣接して近づける方法。
【請求項２】
一つ以上のガイドワイヤを脊髄脊椎骨の中に配置し、一つ以上のガイドワイヤ上に脊髄固定装置を配置し、脊髄固定装置を脊髄脊椎骨の中に又は脊髄脊椎骨に固定し、脊髄連結ロッドを一つ以上のガイドワイヤ上で摺動させて一つ以上の脊髄固定装置と接合させることによって、脊髄連結ロッドを脊髄固定装置に隣接して近づける方法。
【請求項３】
個々の構成要素が、患者の外部で少なくとも部分的に予め組立てられていると共にガイドワイヤ上で適当な位置まで案内される、脊髄安定化を行う方法。
【請求項４】
請求項３記載の方法において、
一つの脊髄ネジが、一つの脊髄ロッドに予め組立てられており、ガイドワイヤを下方に摺動して第２の脊髄ネジと接合する、方法。
【請求項５】
請求項３記載の方法において、
二つの脊髄ネジが、一つの脊髄ロッドに予め組立てられており、複数のガイドワイヤを下方に摺動して脊椎と接合する、方法。
【請求項６】
複数のガイドワイヤと接合するように脊髄連結ロッドを適合するための装置であって、
脊髄連結ロッドを備え、
脊髄連結ロッドは、一つ以上のガイドワイヤが脊髄連結ロッドを通過するのを許容する一つ以上の特徴部を有する、装置。
【請求項７】
請求項６記載の装置において、
特徴部は、穴である、装置。
【請求項８】
請求項６記載の装置において、
特徴部は、スロットである、装置。
【請求項９】
請求項６記載の装置において、
特徴部は、脊髄固定装置の一部又は全部の通過を許容することができる、装置。
【請求項１０】
請求項６記載の装置において、
特徴部は、脊髄固定装置を調整するための装置の通過を許容することができる、装置。
【請求項１１】
請求項６記載の装置において、
特徴部は、脊髄連結ロッドの表面にある凹部であり、一方側に開いている、装置。
【請求項１２】
請求項６記載の装置において、
特徴部は、脊髄連結ロッドを傾けることを容易にするベベルを有し、軟部組織の通過を容易にする、装置。
【請求項１３】
複数のガイドワイヤと接合するように脊髄連結ロッドを適合するための装置であって、
脊髄連結ロッドを備え、
脊髄連結ロッドは、脊髄連結ロッドの長手方向の軸に対して実質的に直交する方向に配向された、ガイドワイヤを通過するのに使用される一つ以上の開口を有する、装置。
【請求項１４】
複数のガイドワイヤと接合するように脊髄連結ロッドを適合するための装置であって、
脊髄連結ロッドを備え、
脊髄連結ロッドは、脊髄連結ロッドの長手方向の軸に対して実質的に長手方向に配向された、ガイドワイヤを通過するのに使用される一つ以上の開口を有する、装置。
【請求項１５】
セットネジをガイドワイヤ上に配置し、脊髄固定装置と脊髄連結ロッドとがその後で互いに結合するようにセットネジを脊髄固定装置に接合させることによって、脊髄連結ロッドを脊髄固定装置に固定する方法。
【請求項１６】
セットネジをガイドワイヤ上に配置し、脊髄固定装置と脊髄連結ロッドとがその後で互いに結合するようにセットネジを脊髄連結ロッドに接合させることによって、脊髄連結ロッドを脊髄固定装置に固定する方法。
【請求項１７】
脊髄連結ロッドを脊髄固定装置に固定する装置であって、
セットネジを備え、
セットネジは、ガイドワイヤを通過するのに使用される一つ以上の開口を有する、装置。
【請求項１８】
複数のガイドワイヤと接合するように脊髄連結ロッドを適合するための装置であって、
脊髄連結ロッドと一つ以上のロッドアダプターとを備え、
一つ以上のロッドアダプターは、
ロッドアダプターを脊髄連結ロッドに固定するための手段と、
脊髄連結ロッドの長手方向の軸に対して実質的に直交する方向に配向された、ガイドワイヤを通過するのに使用される一つ以上の開口とを有する、装置。
【請求項１９】
脊髄連結ロッドを他の脊髄装置に接合する方法であって、
一つ以上のガイドワイヤが一つ以上の脊髄脊椎骨の中に配置され、
一つ以上の脊髄固定装置がガイドワイヤ上に配置されて脊髄脊椎骨と接合され、
脊髄連結ロッドがガイドワイヤ上に配置されて脊髄固定装置まで下方に摺動され適所に固定される、方法。
【請求項２０】
脊髄連結ロッドを脊髄装置に接合する方法であって、
一つ以上のガイドワイヤは第１の皮膚切開を通って配置され、
一つ以上のガイドワイヤは第２の皮膚切開を通って配置され、
脊髄固定装置がガイドワイヤで移動して脊髄脊椎骨の中に配置され、
第１の皮膚切開からのガイドワイヤはその皮膚の皮下で曲がって第２の皮膚切開を通って出ており、
脊髄連結ロッドはガイドワイヤを摺動して第２の皮膚切開を通り脊髄固定装置まで下がる、方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、脊髄安定化装置を経皮的に配置するための方法及び装置に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
脊柱に関連した病気は、健康管理プロバイダーと失われた生産性への一年の回診の著しい部分を作り上げる。現在の処置は、外科的及び非外科的手段を含む。外科的療法は、椎弓切除、椎間板切除、脊椎癒合、最新ディスク、神経核のような一般的な処置を含む。非外科的手段は、物理療法、薬物治療、注射を含む。
【０００３】
脊柱で最も一般の問題のうちの1つは、低い背中の痛みである。痛みがどこから来ているか、それを生じているのは何であるかはしばしば不明であり、そして、残念なことに、多くの患者は単にこの問題で苦しまなければならない。いくつかのために、腰部の融合処置は、オプションである。
【０００４】
最近受け入れられた技術は、低侵襲脊髄手術の概念である。これは、できるだけ組織を囲むことへの最小のダメージにするために脊髄手術を行うことが必要である。一般的に、より小さな切り傷は、標準的な開いた手順と比較される。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
いくつかの低侵襲は、現在まで市場の中に存在する脊髄ネジ及びロッドを配置することを意味する。いまだに、すべてはそれらの実施の点で比較的同様であり、二つ以上のネジを連結するためにロッドを通過する手段においてだけ異なる。典型的脊髄構成は、安定化されるディスクスペースにわたっている構成に関して「レベル」で示される。あるレベルの安定化または融合は、一般的に、まず２本のネジ（安定化されるレベルの上下に脊椎骨の同側茎の各々に配置される）を配置し、そして、ロッドを各ネジに連結することから成る。この処置は、脊柱の反対側に対して繰り返されることができる。
【０００６】
低侵襲ネジシステムの多くに関する一般の問題は、必要とされる器具の複雑さとロッドを置くことの困難さである。たいていのシステムのためのネジは、同一の方法で配置される。カニューレ挿入されるネジは、典型的に、ガイドワイヤ上に配置され、背面のアプローチで脊椎骨の茎の中に入る。これらのネジは、ネジのヘッドにしっかりと取り付けられた一般的なチューブである「ネジ伸張部」に取り付けられ、ネジ伸張部は、皮膚の外部に伸び、ネジのコントロール及び連結ロッドの配置を許容する。
【０００７】
ロッド配置は、メーカーによって変わる。ネジ伸張部を使用することにより、ロッドは、（１）筋肉組織及び一方のネジを通って弧状の連結ロッドを通過しそして次のネジの中に入る固定ガイド機構を使用して、（２）（１）と同様の方法でフリーハンドのロッド通路を使用して、あるいは（３）ネジまで下方に案内するネジ伸張部間に直接的に連結ロッドを摺動することで、配置される。次に、ひとたびロックネジが配置されると、ネジ伸張部は取り除かれる。
【０００８】
本発明の目的は、特別なネジアダプター、ブレース又はチューブを使用しないで、あるいは、前述のロッド配置技術を使用して、経皮的脊髄安定化を許容する新規な方法及び装置を説明することである。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
添付の請求の範囲によって画定されるように、本発明は、特定の好適実施例に関連して図示され記載されるが、形態及び細部の変形及び変更が本発明の精神及び範囲から逸脱しないでなされることを当業者に理解されるであろう。
【００１０】
本発明の目的は、脊髄連結ロッド（以後「連結ロッド」と呼ぶ）を二つ以上の脊髄ネジに接続する簡略化された方法を提示することである。
本発明の目的は、低侵襲手術を容易にする特徴部を有する連結ロッドを提示することである。
【００１１】
本発明の目的は、低侵襲手術を実施するのに必要な複雑な器具を排除する方法を提示することである。
本発明の目的は、体外で最終的な構成部の一部または全体を予め組み立てることによって脊髄安定化の新規な方法を提示することである。
【００１２】
本発明の目的は、構成要素が配置される順序を変えることによって脊髄安定化の新規な方法を提示することである。
本発明の目的は、連結ロッドは適所にありながら脊髄ネジが配置される深さを変える手段を提示することである。
【００１３】
本発明の目的は、経皮的に１又は２のレベルの脊椎癒合術を実行する手段を提示することである。
本発明の目的は、手術される体で本明細書中に記載された新規な装置を使用するのを許容するために、ガイドワイヤを皮下に第１の皮膚切開から通し、第２の皮膚切開を通って体外に出すことによって長い脊椎癒合を実行する手段を記載することである。
【００１４】
特許請求の範囲を制限しないで単なる一例として、単一なレベル安定化に対する手術の可能な連続処理として以下のことがあげられる。
１）関与するディスクスペースは、外科的処置のために特定される。
【００１５】
２）カニューレ挿入されるトロカールは、茎に皮膚を通して配置される。中央のスタイレットが取り除かれる。
３）ガイドワイヤはトロカールを通じて茎を通して脊椎体に配置される。トロカールは、ガイドワイヤを残して取り除かれる。このプロセスは、脊柱の同側における関与する次の隣接した茎に対して繰り返される。
【００１６】
４）両方の茎は脊髄ネジを受け入れるために典型的な方法で準備され、そして、ネジはガイドワイヤを適所に残したままにして配置される。
５）適切な大きさに設定された連結ロッドが選ばれ、そして、ロッドによってガイドワイヤを配置するのを許容するための新規な特徴部を使用して、ロッドはネジまでガイドワイヤを下方に摺動する。
【００１７】
６）ロックネジがガイドワイヤ上に配置され、連結ロッドを脊髄ネジに固定する。
７）ガイドワイヤが取り除かれる。
代替的に、本発明の他の実施例は、まず、第１の脊髄ネジを配置し、患者の体外で連結ロッドに第２の脊髄ネジを予め組み立て、ガイドワイヤの下方にネジ−ロッドアッセンブリを通し、そして、器具が適当な位置に存在し第１の脊髄ネジと係合するまで第２の脊髄ネジを骨に接合することを含む。そして、ロックネジが固定される。
【００１８】
代替的に、本発明の他の実施例は、患者の体外で単一の脊髄ネジ及び連結ロッドを予め組み立て、これらをガイドワイヤ上に配置し、そして、ネジを骨に接合することを含む。この実施例の連結ロッドは、第２の脊髄ネジがガイドワイヤで骨に配置され、連結ロッドと係合するのを許容する変形した特徴部を利用する。ロックネジは固定される。
【００１９】
代替的に、本発明の他の実施例は、患者の体外で両方の脊髄ネジと連結ロッドとを互いに予め組み立て、その両方のネジをガイドワイヤで脊椎まで下方に移動し、適当に配置されるまで二つのネジを各骨にそれぞれ係合させることを含む。
【００２０】
上述のいずれの実施例も、上記の具体化のどれでも、脊髄ネジまでガイドワイヤでのガイダンスを許容するためにスロットまたは穴を有する脊髄連結ロッドを備えると解釈される。代替的に、ガイドワイヤのための必要なガイド穴を揺する単純なロッドアダプターまたはコレットを、脊髄連結ロッドにいくつかの方法で取り付けることができ、ロッドの変形の必要性を排除することができる。
【００２１】
理解できるように、本発明の鍵となる特徴は、ネジ伸張部を排除し、ネジ伸張部を使用しないで脊髄連結ロッドを通じて脊髄ネジまで下方に移動させることによって脊髄連結ロッドを配置することである。本発明の他の有益は、適当に脊髄連結ロッドでのネジの調整、移植まえの器具の一部又は全部の予めの組立て、及び、構成要素が配置される順番の変更を許容することである。
【００２２】
脊髄固定装置は、脊髄脊椎骨に又は脊髄脊椎骨の中に固定される永久的なインプラントに対して意図される総称的な用語であり、フック、クランプ、ワイヤーを含み、そして、しばしばある種の形態のネジである。この明細書で使用される脊椎癒合及び脊髄安定化は、交換可能であり、一般的なかたいロッドの配置あるいは可撓性ロッドを有する新規な「柔らかい」又は「ダイナミックな」安定化技術に言及することを目的とする。
【００２３】
明細書で使用されるように、ガイドワイヤは、本発明で記載された役割を成し遂げることができると共に理にかなった方法で当業者によって考えられるあらゆる装置として一般的な認識で使用される。装置は生体親和性材料でできていなければならないだけであり、ガイドワイヤは、装置又は装置と組合わされる器具の全体又は一部を通過しなければならない。ガイドワイヤは、断面が円形である必要がなくまた対称になる必要がない。
【００２４】
配置される構成要素の順序、配置される穴、ネジ、ロッド、ガイドワイヤの数、処置されるレベルの数の制限は、手術される体によって意図されず、そして、そのようなことが記述される場合、それは説明の目的だけである。
【図面の簡単な説明】
【００２５】
【図１】図１は、型にはめられた皮膚切開を通って型にはめられた脊髄脊椎骨の中に配置された二つのガイドワイヤの側面図である。
【図２】図２は、ガイドワイヤを移動して皮膚切開を通って脊髄脊椎骨の中に配置されたカニューレ挿入されたネジの側面図である。
【図３】図３は、ガイドワイヤの通過を許容するための特徴部を有する脊髄連結ロッドの一実施例の等角図である。
【図４】図４は、変形された脊髄連結ロッドの上断面図である。
【図５】図５は、すでに脊髄脊椎骨に配置された脊髄ネジと接合する、ガイドワイヤに配置されたネジ−ロッド構成部の側面図である。
【図６】図６は、図５の構成部の最終的な側面図である。
【図７】図７は、適所にある図６の構成部及び脊髄連結ロッドを第２のネジに固定するためにガイドワイヤに配置されるセットネジを示す。
【図８ａ】図８ａは、ガイドワイヤが取り除かれた後の図６の構成部の側面図である。
【図８ｂ】図８ｂは、ガイドワイヤが取り除かれた後の図６の構成部の等角図である。
【図９】図９は、ガイドワイヤに対する脊髄器具の関係を示す断面図である。
【図１０】図１０は、脊髄脊椎骨の適所にすでにある好適実施例を示す側面図である。
【図１１】図１１は、双方のセットネジが配置されているのを示す図１０の構成である。
【図１２】図１２は、代替的な予め組立てられたネジ−ロッド構成部が従来の脊髄ネジに接合された代替的な実施例を示す側面図である。
【図１３】図１３は、図１２の構成を示す等角図である。
【図１４】図１４は、ネジ−ロッド構成部が適所にあり、第１及び第２ネジがネジ−ロッド構成部と接合された代替的な実施例の側面図である。
【図１５】図１５は、図１４の構成を示す等角図である。
【図１６】図１６は、脊髄ネジが脊髄連結ロッドを通して突出する代替的な実施例の側面図である。
【図１７】図１７は、図１６の構成を示す等角図である。
【図１８】図１８は、脊髄連結ロッドが脊髄連結ロッドに吹かされた装置又は特徴部によってガイドワイヤに適合された他の代替的な実施例を示す等角図である。
【図１９】図１９は、ガイドワイヤを通過するために一つ以上の皮膚切開を必要とする構成を示す側面図である。
【図２０】図２０は、第１の皮膚切開からのガイドワイヤがその皮膚の皮下で通過し、第２の皮膚切開を通って出る図１９の構成である。
【発明を実施するための形態】
【００２６】
図１は、２本の脊髄脊椎骨（２００、２０１）の中に皮膚（１００）を通じて配置される二つのガイドワイヤ（３００、３０１）を図示する。
図２は、ガイドワイヤ（３００）に配置されると共に脊髄脊椎骨（２００）の方へ皮膚（１００）を通る典型的な脊髄ネジ（４００）を図示する。
【００２７】
図３及び図４は、本発明の装置の好適実施例を示す。脊髄連結ロッド（５００）は、そのロッドの実質的に横方向の開口（５０１、５０２）の形成によって変更される。シンプルな穴及びシンプルなスロットで示された開口は、あらゆる形状にすることができることに留意すべきである。これらの特徴は、柔組織の通過を容易にするためにロッドをより簡単に傾斜させるためにロッドの表面において斜面などの他の特徴を組み込むことができる。さらに、好適実施例は閉じた（すなわち連結ロッドの材料によって完全に封じ込められた）開口であるが、開口は、（線Ｂ−Ｂの左側又は右側に対してあるいはロッドのどちらかの端部において）横方向又は縦軸方向にオフセットされることができると共に、閉じていない（すなわち開口を閉じる材料を有しない）開口に形成することができるということが考えられる。
【００２８】
図５乃至図８は、それによって単一のレベル構成部が組み合わされた本発明の装置の一実施例を示す。図５は、脊髄脊椎骨（２００、２０１）の中に皮膚（１００）を通じて配置されたガイドワイヤ（３００、３０１）を示す。第１脊髄ネジは、脊髄脊椎骨（２００）の方へガイドワイヤ（３００）に配置される。予め組立てられたネジ−ロッド構成部（４０１）は、皮膚の外側でガイドワイヤ（３００、３０１）に配置されて皮膚を通過される。ロッド（５００）は、第１脊髄ネジ（４００）に接続される。図７は、ガイドワイヤ（３００）上を移動して第１脊髄ネジ（４００）をロッド（５００）に結合するセットネジ（６００）を示す。アッセンブリのネジ（４０１）は、すでに適所にセットネジ（図８（ｂ）、６０１）を有する。
【００２９】
図９は、図５乃至図８からの構成部に使用される構成要素の相対的な位置を示す断面図である。ロッドがガイドワイヤ上を移動することに留意すべきである。これは、ロッドが変化する種類のガイドチューブを通って移動される今日の市場の他の最小侵襲システムの全てと著しく異なる。また、連結ロッドの特徴部（５０１、５０２）は、ネジに対するロッドの信頼できる案内を許容するが、その通路は強制されず、ガイドワイヤが曲げられることができ、ロッドは、曲げることができると共に方向を変えることができ、使用者が望む柔組織のあらゆる経路をとるのを許容することに留意する。また、補強部材あるいは他の外部アダプターの必要性が排除される。図３から連結ロッドが使用され、ガイドワイヤ３０１が連結ロッドの特徴部５０２を通過し、ガイドワイヤ３００が連結ロッドの特徴部５０１を通過している。図示されていないが、ネジ−ロッドアッセンブリ（４０１）は、ネジ−ロッドアッセンブリ４０１のネジを脊髄脊椎骨（２０１）の中に配置する器具の使用を許容することが想定される。
【００３０】
図１０及び１１は、ネジ（４００、４０２）がすでにガイドワイヤ（３００、３０１）上を移動して脊髄脊椎骨（２００、２０１）の中に皮膚（１００）を通じて配置された好適実施例を示す。ネジは、最初に各々のガイドワイヤ上に個々に配置され、そして、ロッド（５００）がガイドワイヤ上を移動してネジヘッドに配置された。図１１は、ロッドをネジに固定するために各ガイドワイヤ上に配置されているセットネジ（６００、６０１）を示す。
【００３１】
図１２乃至図１５は、第１脊髄ネジ（４００）がガイドワイヤ上を移動して皮膚を通って脊髄脊椎骨の中に配置された代替的な実施例を示す。型にはめられた脊椎骨と皮膚は、明白化のために省略されている。ロッド（５１０）を通って配置されかつセットネジ（６１０）によって固定された脊髄ネジを備える予め組立てられたネジ−ロッド構成部（４１０）は、前述の方法でガイドワイヤ上を通過されて、ネジ（４００）と接合する。セットネジ（６１０）は、上記アッセンブリを完成するために配置される。図１３は、同じ構成の等角図を示す。この特定の構成は、図５で示される実施例とあまり異ならないが、ネジ−ロッド構成部（４１０）の構成要素の異なる関係を示すのに使用される。図５の実施例では、ネジ−ロッドアッセンブリのロッドは、ネジの中に配置されるが、この実施例では、ネジ−ロッドアッセンブリのネジは、ロッドの中に配置される。代替的に、図１４の実施例は、まずガイドワイヤ上に配置されているネジ−ロッドアッセンブリ（４１０）及びガイドワイヤ（６１１）上に配置されてロッド（５１１）を通る第２ネジ（４１１）を示す。
【００３２】
図１６及び図１７は、予め組立てられたネジ−ロッド構成部（４２０）がガイドワイヤ上に配置されて他方のネジ（４２１）と接合する他の実施例を示す。セットネジ（６２１）は、アッセンブリ（４２０）のネジと予め接合され、連結ロッド（５２０）をアッセンブリに結合する。セットネジ（６２１）は、アッセンブリ（４２０）の後で通過されロッド（５２０）をネジ（４２１）に結合する。これは、ネジがロッドを通して突出するという点でネジとロッドの異なる関係を示す。
【００３３】
図１８は、連結ロッドをガイドワイヤに適合させる代替的実施例の等角図を示す。二つのガイドワイヤ（３００、３０１）上に配置された二つのネジ（７００、７０１）の等角図が示される。また、皮膚と脊椎骨は、明白化のために省略されている。ガイドワイヤのための開口を有しない標準的なロッド（９００）が示されている。ロッドに取り付けられたアダプター（８００、８０１）は、ロッド（９００）と接合し、ガイドワイヤの通路のための開口（８０２、８０３）を有する。アダプターは、ロッドの一体的部分にする（すなわちロッドに形成される）ことができ、あるいは、溶接、結合、螺合、保持リング、セットネジなどを含む別個のプロセスで共通の手段によってロッドに取り付けられることができる。
【００３４】
図１９及び図２０は、ガイドワイヤが一方の皮膚切開から他の皮膚切開まで通過して長い連結ロッドの通過を許容する例を示す。ガイドワイヤ（３００、３０１）は、皮膚切開（１００）を通って脊髄脊椎骨（２００、２０１）の中に入り、ガイドワイヤ（３０２、３０３）は、皮膚切開（１０１）を通って脊髄脊椎骨（２００、２０３）の中に入る。脊髄ネジ（１０００−１００３）は、各ガイドワイヤ上を移動し各々の皮膚開口部を通って脊髄脊椎骨の中に入る。連結ロッド（２０００）は、ガイドワイヤのための開口（２００１−２００４）によって穴があけられる。ひとたび脊髄ネジが適所にあると、一方の皮膚切開からのガイドワイヤ（３００、３０１）は、その皮膚の皮下で通過し、第２の皮膚切開（１０１）を通って出る。その後、連結ロッド（２０００）は、各ガイド穴（特徴部２００１を通る部材３００、特徴部２００２を通る部材３０１など）を使用してガイドワイヤ上を通過され、ロッドは、傾斜して皮膚切開（１０１）と適合し、そして全てのネジの中に下げられる。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８（ａ）】
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【図８（ｂ）】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
2011512946.tif 000018
【図１６】
2011512946.tif 000019
【図１７】
2011512946.tif 000020
【図１８】
2011512946.tif 000021
【図１９】
2011512946.tif 000022
【図２０】
2011512946.tif 000023
【国際調査報告】
2011512946.tif 000024