(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
膝関節上で関節形成を実施するアセンブリであって、
（ａ）前記膝関節の近位脛骨に対して固定されるように構成された基本的な器具であって、前記近位脛骨に対して固定されたときに前記近位脛骨に対して中立の前方／後方の傾斜および中立の内反／外反の角度で指向されるように構成されたベンチコネクタを有するベンチを含む基本的な器具と、
（ｂ）前記基本的な器具に結合されるように構成された調整器具と、を備え、
前記調整器具が、
（ｉ）受容器構造であって、内部／外部の回転における前記基本的な器具に対する前記調整器具の角度調整および内側／外側の位置における前記基本的な器具に対する前記調整器具の平行移動調整の少なくとも１つを可能にする形で前記基本的な器具の前記ベンチコネクタに接続されるように構成され、位置合わせ軸を含む受容器構造と、
（ｉｉ）前記受容器構造の位置合わせ軸に対して所定の傾斜角度で指向された切断ガイドコネクタであって、切断ガイドに接続されるように構成された切断ガイドコネクタと、を備えており、
それによって、前記アセンブリは、前記調整器具が前記基本的な器具に接続されたとき、少なくとも内側／外側の平行移動において、または中立の内反／外反、所定の傾斜、所望の内部／外部の回転の角度の少なくとも１つにおいて、前記近位脛骨に対する前記切断ガイドコネクタの指向を可能にするように構成されることを特徴とするアセンブリ。
【請求項２】
前記調整器具が、前記受容器構造の前記位置合わせ軸に対する前記切断ガイドコネクタの傾斜角度を調整可能に指向させ、且つ固定するための構造を含むことを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項３】
前記調整器具が、前記受容器構造の前記位置合わせ軸に対する前記切断ガイドコネクタの内部／外部の回転を調整可能に指向させ、且つ固定するための構造を含むことを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項４】
前記調整器具が、前記受容器構造の前記位置合わせ軸に対する前記切断ガイドコネクタの内側／外側の位置を調整可能に指向させ、且つ固定するための構造を含むことを特徴とする請求項３に記載のアセンブリ。
【請求項５】
前記切断ガイドコネクタが、前記切断ガイドに接続するための少なくとも１つのレールを含み、前記レールが、患者の前記脛骨に対する所定の中立の内反／外反、所定の傾斜角度、所望の内側／外側の平行移動、および所望の内部／外部の回転の角度の少なくとも１つにおいて位置合わせするように構成されることを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項６】
前記アセンブリが、内側／外側の平行移動、前方／後方の平行移動、および内部／外部の回転において前記基本的な器具上の前記調整器具の同時調整を可能にするように構成されることを特徴とする請求項１に記載のアセンブリ。
【請求項７】
前記調整器具が、１組の調整器具のうちの１つであり、前記調整器具の少なくともいくつかが、異なる所定の傾斜角度を有することを特徴とする請求項６に記載のアセンブリ。
【請求項８】
膝関節上で関節形成を実施する位置合わせブロックであって、
（ａ）脛骨上の前方表面に前記脛骨の結節近傍で固定されるように構成された本体と、
（ｂ）前記本体に結合された髄外ロッドコネクタであって、前記本体が矢状面内で前記脛骨の解剖学的な軸と位置合わせされない状態で、前記脛骨の前記矢状面内で前記脛骨の前記解剖学的な軸と位置合わせされる髄外ロッドに解放可能に固定されるように構成された髄外ロッドコネクタと、
（ｃ）前記本体の上部部分に接続されたベンチであって、前記髄外ロッドが前記髄外ロッドコネクタに固定されたとき、前記髄外ロッドの長手方向軸に対して略垂直なベンチコネクタを画定するように形状において概ね平面であり、前記本体が前記脛骨に固定され、且つ前記髄外ロッドコネクタが、前記矢状面内で前記近位脛骨の前記解剖学的な軸と位置合わせされた前記髄外ロッドに固定されたとき、前記ベンチコネクタが、前記近位脛骨に対して中立の後方の傾斜および中立の内反／外反の角度で指向されるように構成される、ベンチと、
を備えることを特徴とする位置合わせブロック。
【請求項９】
前記ベンチは、前記ベンチコネクタが前記近位脛骨に対して上部方向または下部方向に調整され、且つ解放可能に固定されることを可能にする方法で、前記本体に調整可能に接続されることを特徴とする請求項８に記載の位置合わせブロック。
【請求項１０】
前記髄外ロッドコネクタが、前記本体に調整可能かつ解放可能に固定されるように構成されることを特徴とする請求項８に記載の位置合わせブロック。
【請求項１１】
前記髄外ロッドコネクタが、前記ベンチに結合されるように構成される、請求項８に記載の位置合わせブロック。
【請求項１２】
前記髄外ロッドコネクタが、前記本体の下部部分に結合されるように構成されることを特徴とする請求項８に記載の位置合わせブロック。
【請求項１３】
前記ベンチコネクタが、前記ベンチコネクタに対する他の構造の再現可能な結合を可能にするように構成された複数の指標フィーチャを含むことを特徴とする請求項８に記載の位置合わせブロック。
【請求項１４】
前記本体は、前記脛骨内に少なくとも２つのピンを配置できるように構成された開口をさらに備え、したがって前記ピンが、そのように配置されたとき、前記脛骨に対する中立の後方の傾斜および中立の内反／外反の角度に関する情報を記憶することができることを特徴とする請求項８に記載の位置合わせブロック。
【請求項１５】
膝関節上で関節形成を実施する切断ガイドアセンブリであって、
（ａ）前記膝関節の近位脛骨に対して固定されるように構成された基本的な器具であって、前記近位脛骨に対して固定されたときに前記近位脛骨に対して中立の前方／後方の傾斜および中立の内反／外反の角度で指向されるように構成されたベンチコネクタを有するベンチを含む基本的な器具と、
（ｂ）近位脛骨に間接的に接続されるように構成されたナビゲーション器具であって、前記近位脛骨に対して、少なくとも中立の内反／外反、所定の前方／後方の傾斜、所望の内側／外側の平行移動、および所望の内部／外部の回転の角度で指向できる切断ガイドコネクタと、前記ベンチコネクタを受容するように寸法決定され、かつ位置決めされたスロットと、を含むナビゲーション器具と、
（ｃ）内側脛骨切除切断ガイドと、
を備え、前記内側脛骨切除切断ガイドが、
（ｉ）前記内側脛骨切除切断ガイドを前記ナビゲーション器具の前記切断ガイドコネクタに接続させるように構成された支持接続と、
（ｉｉ）前記近位脛骨の内側部分を除去するように切断または粉砕器具を案内するように構成された内側切断ガイド表面であって、前記ナビゲーション器具の前記切断ガイドコネクタと略同じ角度で前記内側脛骨切除切断ガイド上で指向される内側切断ガイド表面と、
（ｉｉｉ）内側切除開口および外側切除開口であって、前記ナビゲーション器具の前記切断ガイドコネクタと略同じ角度で前記内側脛骨切除切断ガイド内で指向され、それぞれ前記近位脛骨内で穿孔の形成を案内するように構成された内側切除開口および外側切除開口と、
を備えることを特徴とする切断ガイドアセンブリ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
［関連出願の相互参照］
本特許出願は、「Ｍｅｔｈｏｄｓ  ａｎｄ  Ａｐｐａｒａｔｕｓ  ｆｏｒ  Ｐｅｒｆｏｒｍｉｎｇ  Ｂｉｃｒｕｃｉａｔｅ  Ｒｅｔａｉｎｉｎｇ  Ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ」という２００９年５月２９日出願の米国仮特許出願第６１／１８２，４３５号の利益を主張し、また「Ｂｉ−Ｃｒｕｃｉａｔｅ  Ｒｅｔａｉｎｉｎｇ  Ｔｉｂｉａｌ  Ｉｍｐｌａｎｔ」という２０１０年１月２９日出願の米国仮特許出願第６１／２９９，８３５号の利益も主張する。両願の内容全体を、参照により本明細書に組み込む。
【背景技術】
【０００２】
人工膝関節形成手順は、前十字靱帯（ＡＣＬ）および後十字靱帯（ＰＣＬ）の犠牲を必要とすることが多い。したがって、人工膝関節は、ＡＣＬおよびＰＣＬと同じまたは類似の機能を提供しようとする構造および機構を含むことが多い。しかしながら、これらの従来の人工膝関節は、本来の靱帯がすべての患者に提供する正常な固有受容、運動学、および生体力学的機能を完全には再現しないと考える人もいる。過去には、両十字保持型の膝置換（Ｂｉｃｒｕｃｉａｔｅ  ｒｅｔａｉｎｉｎｇ  ｋｎｅｅ  ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ）が使用されてきたが、膝の凝り（ｋｎｅｅ  ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ）およびインプラントの障害という問題を伴った。これらの問題は、不十分なインプラント設計、器具、および／または移植技法に関係した可能性が高い。したがって、場合によっては、膝関節置換を必要とする若く活動的な患者では、膝置換後の膝の自然な感覚ならびに正常な生体力学的機能および性能を維持するために、機能する十字靱帯を保持することが望まれている。多くの膝手順（特に、それだけに限定されるものではないが、両十字保持型の手順）では、理想的とはいえない方法および装置を用いることが多いため、場合によっては、両十字保持型のインプラント（すなわち、ＡＣＬおよびＰＣＬ保持型）ならびに他のタイプの膝インプラントに対して大腿骨および脛骨を準備するより効率的かつ精密な方法および装置も必要とされている。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００３】
両十字保持型の関節形成などの人工膝関節形成（ｔｏｔａｌ  ｋｎｅｅ  ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ  （ＴＫＡ））手順に有益な方法および装置を含む膝関節形成手順を実行する方法および装置について、本明細書に説明する。
【０００４】
いくつかの実施形態では、膝関節上の関節形成のための手術キットであって、遠位大腿骨の遠位大腿骨切除を評価するための少なくとも１つの遠位大腿骨トライアルを備え、遠位大腿骨トライアルが、遠位大腿骨切除と接触する一番上の平面の上部表面と、近位脛骨上の切除されていない表面と接触する少なくとも１つの顆表面を画定する湾曲した下部表面とを含む、手術キットが提供される。いくつかの実施形態では、湾曲した下部表面は、近位脛骨上の切除されていない表面と接触する内側および外側の顆表面を画定する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、遠位大腿骨に対する遠位大腿骨トライアルの内部／外部の回転、前方／後方の位置、内側／外側の位置、または寸法を測定するゲージである。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、遠位大腿骨に対する大腿骨インプラントの予定の位置および向きを指し示すために、遠位大腿骨トライアル上に位置する１つまたは複数の基準を含む。いくつかの実施形態では、これらの基準は、遠位大腿骨切除の後方の内縁部および後方の外縁部に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指し示すように位置する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除の後方の内縁部および後方の外縁部に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指し示すための１つまたは複数の基準は、遠位大腿骨トライアルの湾曲した下部表面の後方縁部を含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、遠位大腿骨切除の中心前方のＶ点に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指し示すための１つまたは複数の基準を含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除の中心前方のＶ点に対する遠位大腿骨トライアルの位置を指し示すための１つまたは複数の基準は、遠位大腿骨トライアルを貫通する１つまたは複数の窓を含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、両十字保持型の遠位大腿骨トライアルを含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、略Ｕ字状であり、内側顆表面と外側顆表面との間に、近位脛骨上の脛骨隆起の少なくとも一部分を受容するための間隙を画定する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、両十字保持型の大腿骨インプラントの下部部分の形状、厚さ、および寸法の少なくとも１つを実質的に再現する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、様々な寸法の遠位大腿骨トライアルからなる１組の遠位大腿骨トライアルの一部である。いくつかの実施形態では、様々な寸法の遠位大腿骨トライアルは、様々な寸法の大腿骨インプラントの遠位部分を実質的に再現する。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルはモジュール式である。いくつかの実施形態では、手術キットは、遠位大腿骨トライアルの厚さを変動させるための複数のシムを備える。いくつかの実施形態では、手術キットは、遠位大腿骨トライアルの外側顆部分の厚さを変動させるための複数のシムを備える。いくつかの実施形態では、手術キットは、内反／外反の角度および屈曲／伸展の角度の少なくとも１つを変動させるための複数のシムを備える。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、様々な厚さの１組の遠位大腿骨トライアルの一部である。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルは、様々な内反／外反の角度または様々な屈曲／伸展の角度を有する１組の遠位大腿骨トライアルの一部である。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、近位脛骨に固定するための位置合わせブロックを含み、該位置合わせブロックは、遠位大腿骨トライアルに接続可能である。いくつかの実施形態では、位置合わせブロックは、固定の角度位置で遠位大腿骨トライアルに接続可能である。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、近位脛骨に固定するための位置合わせブロックを含み、遠位大腿骨トライアルは、位置合わせブロックを遠位大腿骨トライアルに接続させるための取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、固定の角度方向で位置合わせブロックを遠位大腿骨トライアルに接続させるためのコネクタを含む。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、位置合わせブロックの平面のベンチが遠位大腿骨トライアルの平面の近位表面に対して平行になるように位置合わせブロックを遠位大腿骨トライアルに接続させるためのコネクタを含む。いくつかの実施形態では、手術キットはまた、近位脛骨切除の少なくとも１つの面を指し示すための指示器を含み、遠位大腿骨トライアルは、指示器と遠位大腿骨トライアルを関連付けるための取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、指示器は、近位脛骨切除の後方の傾斜、近位脛骨切除の内反／外反の角度、または近位脛骨切除の深さを指し示すためのものである。
【０００５】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する方法であって、遠位大腿骨上で少なくとも１つの平面の遠位大腿骨切除を実行して遠位大腿骨上に少なくとも１つの切除表面を作製するステップと、遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面との間にトライアルを挿入するステップであって、トライアルが遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面を接触させる、ステップと、トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価するステップとを含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価するステップは、遠位大腿骨上で少なくとも１つの追加の箱状切断を実行する前に行われる。いくつかの実施形態では、少なくとも１つの遠位大腿骨切除を実行するステップは、近位脛骨切除を実行する前に少なくとも１つの遠位大腿骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨切除を実行する前に少なくとも１つの遠位大腿骨切除を実行するステップは、近位脛骨上で任意の近位脛骨切除を実行する前に少なくとも１つの遠位大腿骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、トライアルを挿入するステップは、少なくとも１つの遠位大腿骨切除と接触する平面の上部表面と、近位脛骨上の切除されていない表面と接触する湾曲した下部表面とを有する遠位大腿骨トライアルを挿入するステップを含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルを挿入するステップは、平面の上部表面および湾曲した下部表面を有し、遠位大腿骨上に設置するために大腿骨インプラントの形状および厚さを再現する遠位大腿骨トライアルを挿入するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価した後、少なくとも１つの追加の大腿骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、少なくとも１つの遠位大腿骨切除を実行するステップは、遠位大腿骨上に移植するために大腿骨インプラントの遠位の厚さにほぼ等しい深さまで少なくとも１つの遠位大腿骨切除を実行するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価した後、少なくとも１つの遠位大腿骨切除を再切断するステップを含む。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価するステップは、屈曲拘縮に対して膝関節を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、屈曲拘縮に対して膝関節を評価するステップは、膝関節を伸展させて末端伸展を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面との間に第２のトライアルを挿入するステップであって、第２のトライアルが遠位大腿骨上の切除表面と近位脛骨上の切除されていない表面を接触させる、ステップと、第２のトライアルを使用して遠位大腿骨切除を再評価するステップとを含む。いくつかの実施形態では、関節形成を実行する方法は、両十字保持型の関節形成を実行する方法である。いくつかの実施形態では、この方法はまた、遠位大腿骨トライアルを使用して遠位大腿骨切除を評価した後、両十字保持型の関節形成を実行する方法から後十字保持型の関節形成を実行する方法または両十字犠牲型の関節形成を実行する方法へ切り換えるステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、トライアルを使用して近位脛骨に対して位置合わせブロックまたはしるしを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、トライアルを使用して近位脛骨に対して位置合わせブロックまたはしるしを位置決めするステップは、位置合わせブロックをトライアルに接続させるステップと、位置合わせブロックを近位脛骨に固定するステップとを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、中間コネクタを使用して位置合わせブロックをトライアルに接続させるステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、トライアルを使用して所望の内反／外反の角度で位置合わせブロックを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、トライアルを使用して所望の後方の傾斜角度で位置合わせブロックを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、位置合わせブロックを近位脛骨に固定した後、位置合わせブロックを使用して少なくとも１つの脛骨切除を案内するステップを含む。
【０００６】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨の遠位溝部分を切断する大腿骨切断アセンブリであって、長手方向軸に沿って延びるノッチカッターであって、該ノッチカッターが、内側部分、外側部分、および内側部分と外側部分との間の中心部分を有する切断前縁部を備えており、該中心部分が内側部分および外側部分に対して長手方向軸に沿ってノッチカッター内へ実質的に窪んでいる、ノッチカッターと、該ノッチカッターの動きを長手方向軸に沿って位置決めし、且つ案内する大腿骨切断ガイドと、備える大腿骨切断アセンブリが提供される。いくつかの実施形態では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素を備える。いくつかの実施形態では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素内に固定されたモジュール式の切断ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、切断前縁部は、Ｕ字状の切断前縁部またはＶ字状の切断前縁部である。いくつかの実施形態では、ノッチカッターは、長手方向軸に対して略平行に延びる少なくとも１対のフランジをさらに備える。いくつかの実施形態では、大腿骨切断アセンブリはまた、ノッチカッターおよび大腿骨切断ガイドの少なくとも１つの上に止め具を含み、該止め具は、長手方向軸に沿ってノッチカッターの動きを制限するように位置決めされる。
【０００７】
いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施するアセンブリであって、膝関節の近位脛骨に対して固定されるように構成された基本的な器具であって、近位脛骨に対して固定されたときに近位脛骨に対して中立の前方／後方の傾斜および中立の内反／外反の角度で指向されるように構成されたベンチコネクタを有するベンチを含む基本的な器具と、基本的な器具に結合されるように構成された調整器具と、を備え、前記頂製器具は、内部／外部の回転における基本的な器具に対する調整器具の角度調整および内側／外側の位置における基本的な器具に対する調整器具の平行移動調整の少なくとも１つを可能にする形で基本的な器具のベンチコネクタに接続されるように構成され、位置合わせ軸を含む受容器構造と、該受容器構造の位置合わせ軸に対して所定の傾斜角度で指向された切断ガイドコネクタであって、切断ガイドに接続されるように構成された切断ガイドコネクタと、を備えており、それによって、前記アセンブリは、前記調整器具が基本的な器具に接続されたとき、少なくとも内側／外側の平行移動において、または中立の内反／外反、所定の傾斜、所望の内部／外部回転の角度の少なくとも１つにおいて、近位脛骨に対する切断ガイドコネクタの指向を可能にするように構成されたアセンブリが提供される。いくつかの実施形態では、調整器具は、受容器構造の位置合わせ軸に対する切断ガイドコネクタの傾斜角度を調整可能に指向させ、且つ固定するための構造を含む。いくつかの実施形態では、調整器具は、受容器構造の位置合わせ軸に対する切断ガイドコネクタの内部／外部の回転を調整可能に指向させ、且つ固定するための構造を含む。いくつかの実施形態では、調整器具は、受容器構造の位置合わせ軸に対して切断ガイドコネクタの内側／外側の位置を調整可能に指向させ、且つ固定するための構造を含む。いくつかの実施形態では、切断ガイドコネクタは、切断ガイドに接続するための少なくとも１つのレールを含み、レールは、患者の脛骨に対する所定の中立の内反／外反、所定の傾斜角度、所望の内側／外側の平行移動、および所望の内部／外部の回転の角度の少なくとも１つにおいて位置合わせするように構成される。いくつかの実施形態では、アセンブリは、内側／外側の平行移動、前方／後方の平行移動、および内部／外部の回転において基本的な器具上の調整器具の同時調整を可能にするように構成される。いくつかの実施形態では、調整器具は、１組の調整器具のうちの１つであり、調整器具の少なくともいくつかは、異なる所定の傾斜角度を有する。
【０００８】
いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施する位置合わせブロックであって、脛骨の結節近傍で脛骨上の前方表面に固定されるように構成された本体と、本体に結合された髄外ロッドコネクタであって、本体が矢状面内で脛骨の解剖学的な軸と位置合わせされない状態で、脛骨の矢状面内で脛骨の解剖学的な軸と位置合わせされる髄外ロッドに解放可能に固定されるように構成された髄外ロッドコネクタと、本体の上部部分に接続されたベンチであって、髄外ロッドが髄外ロッドコネクタに固定されたとき、髄外ロッドの長手方向軸に対して略垂直なベンチコネクタを画定するように形状において概ね平面であり、本体が脛骨に固定され、且つ髄外ロッドコネクタが、矢状面内で近位脛骨の解剖学的な軸と位置合わせされた髄外ロッドに固定されたとき、ベンチコネクタが近位脛骨に対して中立の後方の傾斜および中立の内反／外反の角度で指向されるように構成される、ベンチと、を備える位置合わせブロックが提供される。いくつかの実施形態では、ベンチは、ベンチコネクタが近位脛骨に対して上部方向または下部方向に調整され、且つ解放可能に固定されることを可能にする方法で、本体に調整可能に接続される。いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタは、本体に調整可能かつ解放可能に固定されるように構成される。いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタは、ベンチに結合されるように構成される。いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタは、本体の下部部分に結合されるように構成される。いくつかの実施形態では、ベンチコネクタは、ベンチコネクタに対する他の構造の再現可能な結合を可能にするように構成された複数の指標フィーチャを含む。いくつかの実施形態では、本体は、脛骨内に少なくとも２つのピンを配置できるように構成された開口をさらに備え、したがってピンは、そのように配置されたとき、脛骨に対して中立の後方の傾斜および中立の内反／外反の角度に関する情報を記憶することができる。
【０００９】
いくつかの実施形態では、膝関節上に関節形成を実施する切断ガイドアセンブリであって、近位脛骨に直接的または間接的に接続されるように構成されたナビゲーション器具であって、近位脛骨に対して、少なくとも中立の内反／外反、所定の前方／後方の傾斜、所望の内側／外側の平行移動、および所望の内部／外部の回転の角度で指向できる切断ガイドコネクタを含むナビゲーション器具と、内側脛骨切除切断ガイドと、を備え、内側脛骨切除切断ガイドが、内側脛骨切除切断ガイドをナビゲーション器具の切断ガイドコネクタに接続させるように構成された支持接続と、近位脛骨の内側部分を除去するように切断または粉砕器具を案内するように構成された内側切断ガイド表面であって、ナビゲーション器具の切断ガイドコネクタと略同じ角度で内側脛骨切除切断ガイド上で指向される内側切断ガイド表面と、内側切除開口および外側切除開口であって、ナビゲーション器具の切断ガイドコネクタと略同じ角度で内側脛骨切除切断ガイド内で指向され、それぞれ近位脛骨内で穿孔の形成を案内するように構成された内側切除開口および外側切除開口と、を備える、切断ガイドアセンブリが提供される。いくつかの実施形態では、支持接続は、ナビゲーション器具に対する内側脛骨切除切断ガイドの摺動可能な調整を可能にし、且つ所望の調整でナビゲーション器具に対する内側脛骨切除切断ガイドの解放可能な固定を可能にする方法で、ナビゲーション器具の切断ガイドコネクタに接続するように構成される。いくつかの実施形態では、内側および外側の切除開口は、近位脛骨上の隆起の幅および内部／外部の角度を実質的に画定し、この隆起に、少なくとも１つの靱帯が取り付けられる。
【００１０】
いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施するスタイラスであって、近位脛骨または遠位大腿骨の少なくとも１つに接続されるように構成された器具類に接続されるように構成された本体であり、基準面、および基準面に対して垂直な接続軸を画定する本体と、本体に枢動可能に取り付けられた第１の指示部材であって、スタイラス本体の基準面に対して略平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第１の指示部材と、本体に枢動可能に取り付けられた第２の指示部材であって、スタイラス本体の基準面に対して略平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第２の指示部材と、本体に接続されたスタイラスコネクタであって、器具類に対して所定の位置および向きでスタイラスの基準面を位置させるように構成されたスタイラスコネクタと、を備えるスタイラスが提供される。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも１つは、少なくとも内部／外部の回転において近位脛骨に対する器具類の向きを指し示す位置へ回転可能である。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも１つは、少なくとも内反／外反の角度において近位脛骨および遠位大腿骨に対する器具類の向きを指し示す位置へ回転可能である。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも１つは、近位脛骨上の隆起近傍の近位脛骨の一部分を切断または粉砕するように器具類を案内するための案内表面を含み、この隆起に、少なくとも１つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、指示部材は、近位脛骨上に形成すべき隆起の位置、幅、および角度方向を概ね指し示すように構成され、この隆起に、少なくとも１つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも１つは、遠位大腿骨に対する近位脛骨の位置合わせを概ね指し示すように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイドに接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイド以外の器具類に接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、遠位大腿骨に接続された器具類に接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、近位脛骨に接続された器具類および遠位大腿骨に接続された器具類に接続されるように構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、患者の近位脛骨に接続された器具類に接続されるように構成される。
【００１１】
いくつかの実施形態では、膝関節上で関節形成を実施するスタイラスであって、近位脛骨に接続されるように構成された器具類上のナビゲーションコネクタに接続されるように構成されたスタイラスコネクタを含む本体であって、器具類上のナビゲーションコネクタが、器具類が近位脛骨に接続されたとき、少なくとも中立の内反／外反の角度、所定の後方の傾斜、および所望の内部／外部の回転の角度において、近位脛骨に対して指向されるように構成され、本体が、基準面、および基準面に対して垂直な接続軸を画定し、本体が器具類に接続されたとき、基準面が、器具類のナビゲーションコネクタの少なくとも所望の内部／外部の角度と位置合わせされる、本体と、本体に枢動可能に取り付けられた第１の指示部材であって、スタイラス本体の基準面に対して略平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第１の指示部材と、本体に枢動可能に取り付けられた第２の指示部材であって、スタイラス本体の基準面に対して略平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第２の指示部材と、を備え、それによって、少なくとも１つの指示部材が、内部／外部の回転および内側／外側の平行移動の少なくとも１つにおいて、近位脛骨に対する器具類の向きを指し示す位置へ移動可能である、スタイラスが提供される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイドに接続されるように構成されたスタイラスコネクタを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスは、切断ガイド以外の器具類に接続されるように構成されたスタイラスコネクタを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスは、遠位大腿骨に接続された器具類に接続されるようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、スタイラスは、患者に接続された髄外ロッドに接続された器具類に接続されるようにさらに構成される。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも１つは、少なくとも内反／外反の角度において、患者の膝に対する器具類の向きを指し示す位置へ回転可能である。いくつかの実施形態では、指示部材の少なくとも１つは、隆起に隣接する近位脛骨の一部分を切断または粉砕するように器具類を案内する案内表面を含み、この隆起に、少なくとも１つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、案内表面は、隆起および少なくとも１つの靱帯の切断または粉砕を防止するように構成される。いくつかの実施形態では、指示部材は、近位脛骨上に形成すべき隆起の位置、幅、および角度方向を概ね指し示すように構成され、この隆起に、少なくとも１つの靱帯が取り付けられる。いくつかの実施形態では、少なくとも１つの指示部材は、遠位大腿骨に対する近位脛骨の位置合わせを概ね指し示すように構成される。
【００１２】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を含む膝関節上で関節形成を実施する方法であって、膝関節に対してスタイラスを位置決めするステップであって、スタイラスが、基準面、および基準面に対して垂直な接続軸を画定する本体と、本体に枢動可能に取り付けられた第１の指示部材であって、スタイラス本体の基準面に対して略平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第１の指示部材と、本体に枢動可能に取り付けられた第２の指示部材であって、スタイラス本体の基準面に対して略平行な平面内で接続軸の周りを回転するように構成された第２の指示部材と、を備える、ステップと、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップとを含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップは、スタイラスを使用して近位脛骨に対する遠位大腿骨の位置合わせを評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して近位脛骨に対する遠位大腿骨の位置合わせを評価するステップは、スタイラスを使用して近位脛骨に対する大腿骨トライアルの位置合わせを評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、膝関節に対してスタイラスを位置決めするステップは、近位脛骨に固定された器具にスタイラスを接続させるステップを含み、この方法は、大腿骨トライアル近傍に第１および第２の指示部材の少なくとも１つを位置決めするステップをさらに含む。いくつかの実施形態では、大腿骨トライアル近傍に第１および第２の指示部材の少なくとも１つを位置決めするステップは、大腿骨トライアル上の顆内ノッチまたは前方滑車溝近傍に第１および第２の指示部材の少なくとも１つを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨上の結節近傍に第１および第２の指示部材の１つを位置決めする。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップは、第１および第２の指示部材の少なくとも１つを遠位大腿骨上の大腿骨トライアルに接続させるステップと、大腿骨トライアルに接続されたスタイラスを使用して近位脛骨に関連付けられた器具を位置合わせするステップと、を含む。いくつかの実施形態では、大腿骨トライアルに接続されたスタイラスを使用するステップは、大腿骨トライアルに接続されたスタイラスを使用して近位脛骨に関連付けられた脛骨切除ガイドを位置合わせするステップを含む。いくつかの実施形態では、スタイラスを使用して位置合わせを評価するステップは、スタイラスを使用して近位脛骨上の隆起に対する脛骨切除ガイドの位置合わせを評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、隆起の内側に第１の指示部材を位置決めするステップと、隆起の外側に第２の指示部材を位置決めするステップとを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、スタイラスを使用して少なくとも１つの垂直切除を近位脛骨内へ案内するステップを含む。
【００１３】
いくつかの実施形態では、膝手術を実施する外側切除切断ガイドであって、外側切除切断ガイド本体と、外側切除切断ガイド本体に接続されたパドルであって、脛骨上に形成された略平面の内側切除上に位置決めされるように構成された略平面の表面を含むパドルと、外側切除切断ガイド本体に接続された外側切除切断ガイド部材であって、内側切除から基準とされる脛骨内への外側切除を形成するように切断または粉砕器具を案内するように構成された略平面の外側切除切断ガイド表面を有する外側切除切断ガイド部材と、を備える外側切除切断ガイドが提供される。いくつかの実施形態では、外側切除切断ガイド表面は、脛骨内の外側切除が脛骨内の内側切除と同一平面上になるように、切断または粉砕器具を案内するように構成される。いくつかの実施形態では、外側切除切断ガイド本体は、フラグピン受容開口を含み、該フラグピン受容開口は、脛骨内に形成された外側切除ナビゲーション開口内へ挿入されたフラグピンを受容するように構成され、該ナビゲーション切除開口は、所定の前方／後方の傾斜、所望の内部／外部の回転、および所望の内側／外側の位置で脛骨に対して指向され、フラグピン受容開口は、パドルの略平面の表面に対して略平行な平面内に位置する。いくつかの実施形態では、フラグピン受容開口は平面部分を含み、この平面部分は、パドルの略平面の表面に対して概ね平行な平面内で指向され、またフラグピンと協働してフラグピンに対して外側切除切断ガイドを指向させるのを助けるように構成される。いくつかの実施形態では、フラグピン受容開口は、外側切除切断ガイド表面に対する境界を形成し、少なくとも１つの靱帯が取り付けられた脛骨上の隆起内への切断または粉砕を妨げるように構成される。いくつかの実施形態では、フラグピン受容開口の少なくとも一部分は、外側切除ナビゲーション開口の長手方向軸に対して所定の角度で指向されるように構成され、それによって、外側切除ナビゲーション開口の長手方向軸に対して所定の角度でフラグピン上へ切断ガイドを挿入し、そのような挿入中に膝の外側で柔組織との接触を低減できるように構成される。
【００１４】
いくつかの実施形態では、脛骨平坦切除を案内する水平ガイドを画定する切断ブロックと、近位脛骨に対して切断ブロックを位置決めする細長いフラグピンであって、長手方向軸に沿って延び、拡大ヘッド部分を含むフラグピンとを備え、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、切断ブロックがフラグピンの長手方向軸の周りを回転できないように、切断ブロックが拡大ヘッドの少なくとも一部分を受容する開口を画定する、脛骨平坦切除ガイドが提供される。いくつかの実施形態では、細長いフラグピンの拡大ヘッド部分は略平面であり、少なくとも１つの平面内で細長いフラグピンに対する切断ブロックの平行移動および回転を容易にする。いくつかの実施形態では、フラグピンの少なくとも１つの略平面の表面は、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、切断ブロックの水平ガイドの案内表面に対して略平行である。いくつかの実施形態では、フラグピンの少なくとも一部分は、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたときに脛骨平坦切除を案内するための第２のガイドを画定する。いくつかの実施形態では、フラグピンの第２のガイドは、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたときにカッターの動きを近心方向に制限するように位置決めされる。いくつかの実施形態では、フラグピンの第２のガイドは、フラグピンの拡大ヘッド部分および細長い挿入部分によって画定される。いくつかの実施形態では、フラグピンの第２のガイドの一部分は、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、カッターが脛骨平坦部の脛骨隆起の前方および近心面内へ動くのを防止するように位置決めされる。いくつかの実施形態では、切断ブロックは、第２の脛骨平坦切除を基準とする基準をさらに備え、この基準は、平面の下部基準表面を含む。いくつかの実施形態では、水平ガイドは、平面の下部案内表面を含み、平面の下部案内表面は、平面の下部基準表面と略同一表面上にある。いくつかの実施形態では、水平ガイドは、外側切除を案内するように構成された外側水平ガイドであり、基準は、内側切除を基準とするように構成された内側基準を含む。いくつかの実施形態では、切断ブロックは、拡大ヘッド部分が切断ブロック内の開口内に位置決めされたとき、少なくとも第２の軸の周りを回転することができ、また少なくとも１つの方向に平行移動することができる。
【００１５】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する際に使用するための脛骨トライアルのキットであって、遠位大腿骨および近位脛骨上の第１の切除表面に対して位置決めされる第１の脛骨トライアルであって、近位脛骨の第１の切除表面上に移植された第１の脛骨インプラントを少なくとも部分的にシミュレートする第１の脛骨トライアルと、遠位大腿骨および近位脛骨上の第１の切除表面に対して位置決めされる第２の脛骨トライアルであって、近位脛骨の第２の切除表面上に移植された第１の脛骨インプラントを少なくとも部分的にシミュレートする第２の脛骨トライアルと、を備えるキットが提供される。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルは第２の脛骨トライアルより厚く、かつ第１の脛骨トライアルは、第２の脛骨トライアルと異なる後方の傾斜を有する。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルは第２の脛骨トライアルより厚く、または第１の脛骨トライアルは、第２の脛骨トライアルと異なる後方の傾斜を有する。いくつかの実施形態では、第２の脛骨トライアルは、第２の切除表面を画定する近位脛骨の再切断をシミュレートし、第２の切除表面は、第１の切除表面より遠位である。いくつかの実施形態では、第２の脛骨トライアルは、第２の切除表面を画定する近位脛骨の再切断をシミュレートし、第２の切除表面は、第１の切除表面の後方の傾斜とは異なる後方の傾斜を有する。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルは、遠位大腿骨上の大腿骨トライアルに対して位置決めするためのものであり、第２の脛骨トライアルは、遠位大腿骨上の大腿骨トライアルに対して位置決めするためのものである。いくつかの実施形態では、第１および第２の脛骨トライアルはそれぞれ、大腿骨トライアルと連結するための近位連結表面を含む。いくつかの実施形態では、第１および第２の脛骨トライアルはそれぞれ、大腿骨トライアルの内側顆と連結するための内側の上部連結表面を含む。いくつかの実施形態では、キットはまた、第１および第２の脛骨トライアルに接続されるハンドルを含む。いくつかの実施形態では、ハンドルは、近位脛骨上の切除表面に接触する平面の下部表面を含む。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルは、近位脛骨の第１の切除表面上に移植されたとき、第１の脛骨インプラントの上部連結表面の位置および向きを再現する上部連結表面を含む。いくつかの実施形態では、第２の脛骨トライアルは、近位脛骨の第２の切除表面上に移植されたとき、第１の脛骨インプラントの上部連結表面の位置および向きを再現する上部連結表面を含む。いくつかの実施形態では、キットはまた、近位脛骨の第１の切除表面上に移植されたときに第２の脛骨インプラントの上部連結表面の位置および向きを再現する上部連結表面を含む第３の脛骨トライアルを含む。いくつかの実施形態では、第２の脛骨インプラントは、第１の脛骨インプラントと異なる厚さを有する。いくつかの実施形態では、第２の脛骨インプラントは、第１の脛骨インプラントと異なる後方の傾斜を有する。
【００１６】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する方法であって、近位脛骨の内側部分または外側部分の一方を切除して第１の切除表面を画定するステップと、第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第１の脛骨トライアルを位置決めするステップと、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価するステップと、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価した後、近位脛骨の内側部分または外側部分の他方を切除するステップと、を含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価するステップは、近位脛骨に対して遠位大腿骨を連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価するステップは、第１の脛骨トライアルに対して大腿骨トライアルを連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第１の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨上に移植された第１の脛骨インプラントをシミュレートするように第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第１の脛骨トライアルを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨の内側部分または外側部分の他方を切除する前に、第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第２の脛骨トライアルを位置決めする。いくつかの実施形態では、第１の切除表面に対して第２の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨の内側部分または外側部分の一方の再切断をシミュレートして第２の切除表面を画定するステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、近位脛骨の内側部分または外側部分の他方を切除する前に、近位脛骨の内側部分または外側部分の一方を再切断して第２の切除表面を画定するステップを含む。いくつかの実施形態では、第１の切除表面に対して第２の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨上に移植された第２の脛骨インプラントをシミュレートするステップを含む。いくつかの実施形態では、第２の脛骨インプラントをシミュレートするステップは、第１の脛骨インプラントと異なる厚さを有する脛骨インプラントをシミュレートするステップを含む。いくつかの実施形態では、第２の脛骨インプラントをシミュレートするステップは、第１の脛骨インプラントと異なる後方の傾斜を有する脛骨インプラントをシミュレートするステップを含む。
【００１７】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で関節形成を実行する方法であって、近位脛骨の内側部分または外側部分の少なくとも一方を切除して第１の切除表面を画定するステップと、第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第１の脛骨トライアルを位置決めするステップと、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価するステップと、第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第２の脛骨トライアルを位置決めするステップと、近位脛骨の内側部分または外側部分の少なくとも一方の再切断をシミュレートして第２の切除表面を画定するステップと、を含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価するステップは、近位脛骨に対して遠位大腿骨を連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価するステップは、第１の脛骨トライアルに対して大腿骨トライアルを連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、第１の切除表面を評価するステップは、屈曲および伸展における膝関節の均衡を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、再切断をシミュレートするステップは、異なる後方の傾斜または異なる切除深さの少なくとも１つで再切断をシミュレートするステップを含む。いくつかの実施形態では、第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第１の脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨上に移植された第１の脛骨インプラントをシミュレートするように第１の切除表面および遠位大腿骨に対して第１の脛骨トライアルを位置決めするステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、第１の脛骨トライアルを使用して第１の切除表面を評価した後、近位脛骨の内側部分または外側部分の少なくとも１つの他方を切除するステップを含む。
【００１８】
いくつかの実施形態では、第１の往復運動式の骨切断刃と、第２の往復運動式の骨切断刃と、第１の往復運動式の骨切断刃および第２の往復運動式の骨切断刃をともに接続させるコネクタと、を備える往復運動式の骨切断デバイスが提供される。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃は細長く、それぞれ近位端部および遠位端部を含み、コネクタは、各刃の近位端部近傍で第１および第２の往復運動式の骨切断刃をともに接続させる。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃は、それぞれの往復運動式の骨切断刃の近位端部近傍のみでともに接続される。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃はそれぞれ、互いに対して略平行に延びる切断平面を画定する。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃は、互いの方へ偏っている。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃はそれぞれ、平面の内部表面を含む。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃の平面の内部表面は、略滑らかである。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃は、コネクタに取外し可能に接続される。いくつかの実施形態では、コネクタは、往復運動式のこぎり内で往復運動式の骨切断デバイスを固定するための取付けフィーチャを含む。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃はそれぞれ、往復運動式ののこぎり内で往復運動式の骨切断刃を固定する取付けフィーチャを含む。いくつかの実施形態では、往復運動式の骨切断刃の取付けフィーチャは、コネクタの取付けフィーチャと略同じ寸法および形状である。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃は、コネクタと一体化される。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃は、近位脛骨内で同時に２つの切断を行うことを容易にするように、互いに対して位置決めされ、且つ指向される。いくつかの実施形態では、第１および第２の往復運動式の骨切断刃は、近位脛骨内で同時に２つの垂直隆起切断を行うことを容易にするように、互いに対して位置決めされ、且つ指向される。
【００１９】
いくつかの実施形態では、内側ベースプレートウェブと、外側ベースプレートウェブと、内側ベースプレートウェブ及び外側ベースプレートウェブを接続させるブリッジと、を備え、内側ベースプレートウェブと外側ベースプレートウェブとの間に、前十字靱帯取付け箇所および後十字靱帯取付け箇所を含む脛骨隆起を受容するように寸法設定され、且つ位置決めされた間隙を画定する両十字保持型の脛骨ベースプレートが提供される。いくつかの実施形態では、内側および外側のベースプレートウェブはそれぞれ、内側および外側の脛骨平坦切除をそれぞれ基準とする略平面の下部表面を画定し、略平面の下部表面は、略同一平面上にある。いくつかの実施形態では、内側ベースプレートウェブは、内側脛骨トライアル挿入物を固定するための少なくとも１つの内側取付け箇所を含み、外側ベースプレートウェブは、外側脛骨トライアル挿入物を固定するための少なくとも１つの外側取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨ベースプレートは、内側パンチ表面および外側パンチ表面を含むパンチを受容するためのパンチ間隙を画定する。いくつかの実施形態では、パンチ間隙は、略Ｕ字状のパンチを受容するためのものであり、Ｕ字状のパンチの第１の脚部が内側パンチ表面を含み、Ｕ字状のパンチの第２の脚部が外側パンチ表面を含む。いくつかの実施形態では、ベースプレートはまた、両十字保持型の脛骨ベースプレートにパンチガイドを固定するための少なくとも１つのパンチガイド取付け箇所を含む。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨ベースプレートは、脛骨隆起の前面を切除するカッターを受容するための前方平坦切除間隙を画定する。いくつかの実施形態では、前方平坦切除間隙は、ブリッジを貫通するスロットである。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨ベースプレートは、内側パンチ表面および外側パンチ表面を含む略Ｕ字状のパンチを受容するためのパンチ間隙を画定する。いくつかの実施形態では、ベースプレートはまた、Ｕ字状のパンチを案内するガイドと脛骨隆起の前面を切除するカッターを固定するための少なくとも１つのガイド取付け箇所を含む。
【００２０】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨および近位脛骨を有する膝関節上で両十字保持型の関節形成を実行する方法であって、脛骨隆起の周囲で近位脛骨の内側および外側部分を切除して脛骨の内側および外側切除部分を画定するステップと、近位脛骨の内側および外側切除部分上に脛骨トライアルを位置決めするステップと、近位脛骨の内側および外側切除部分上に脛骨トライアルを位置決めした後、脛骨隆起の前面を除去するステップと、を含む方法が提供される。いくつかの実施形態では、この方法はまた、脛骨隆起の前面を除去する前に、脛骨トライアルを使用して近位脛骨の内側および外側切除部分を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、脛骨の内側および外側切除部分を評価するステップは、膝関節の運動範囲を評価するステップを含む。いくつかの実施形態では、膝関節の運動範囲を評価するステップは、脛骨トライアルに対して大腿骨トライアルを連結するステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨の内側および外側部分を切除するステップは、水平の内側脛骨平坦切除および水平の外側脛骨平坦切除を行うステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨の内側および外側部分を切除するステップは、垂直の内側切除および垂直の外側切除を行うステップをさらに含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、近位脛骨内へキール空洞を開けるステップを含む。いくつかの実施形態では、キール空洞を開けるステップは、脛骨隆起の前面を除去する前または後に行われる。いくつかの実施形態では、脛骨隆起の前面を除去するステップは、脛骨隆起の前面上で水平の切断および垂直の切断を行うステップを含む。いくつかの実施形態では、この方法はまた、脛骨トライアルに対してガイドを固定するステップを含む。いくつかの実施形態では、脛骨トライアルに対してガイドを固定するステップは、キール空洞を開けるステップならびに脛骨隆起の前面上で水平の切断および垂直の切断を行うステップを案内するためのガイドを固定する。いくつかの実施形態では、近位脛骨の内側および外側切除部分上で脛骨トライアルを位置決めするステップは、近位脛骨に脛骨トライアルを固定するステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨に脛骨トライアルを固定するステップは、近位脛骨の内側および外側切除部分に脛骨トライアルをピンで留めるステップを含む。いくつかの実施形態では、近位脛骨に脛骨トライアルを固定するステップは、近位脛骨の前方表面に固定された構成要素に脛骨トライアルを固定するステップを含む。
【００２１】
いくつかの実施形態では、内側ベースプレートウェブであって、両十字保持型の脛骨インプラントの内側の近心表面の程度を示す内側の近心基準表面を含み、両十字保持型の脛骨インプラントの内側の外部表面の程度を示す内側の外部基準表面を含む内側ベースプレートウェブと、外側ベースプレートウェブであって、両十字保持型の脛骨インプラントの外側の近心表面の程度を示す外側の近心基準表面を含み、両十字保持型の脛骨インプラントの外側の外部表面の程度を示す外側の外部基準表面を含む外側ベースプレートウェブと、内側ベースプレートウェブと外側ベースプレートウェブを接続させるブリッジと、を備えている両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートにおいて、両十字保持型の脛骨インプラントの最終の所望の位置を記録するための少なくとも１つの基準箇所を画定する両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートが提供される。いくつかの実施形態では、基準箇所は、骨ピンを受容するための１対の開口である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、ガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、パンチガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、隆起切除ガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、基準箇所は、パンチおよび隆起切除ガイド用の取付け箇所である。いくつかの実施形態では、内側の近心基準表面は、内側ベースプレートウェブを画定するアームの第１の部分であり、内側の外部基準表面は、内側ベースプレートウェブを画定するアームの第２の部分であり、外側の近心基準表面は、外側ベースプレートウェブを画定するアームの第１の部分であり、外側の外部基準表面は、外側ベースプレートウェブを画定するアームの第２の部分である。いくつかの実施形態では、内側および外側のベースプレートウェブを画定するアームは、それぞれ内側および外側の脛骨トライアル挿入物を受容するように構築される。いくつかの実施形態では、アームの外部表面は、両十字保持型の脛骨インプラントの外部形状を示す。いくつかの実施形態では、アームの外部表面は、前十字靱帯および後十字靱帯用の取付け箇所を有する脛骨隆起を受容するための両十字保持型の脛骨インプラント内の間隙の位置を示す。
【００２２】
いくつかの実施形態では、近位脛骨内にキール空洞を作製する骨除去工具であって、近位脛骨内にキール空洞を画定する骨除去器具と、近位脛骨内への骨除去器具の動きを案内するガイドと、を備え、このガイドが、近位脛骨上の内側平坦切除および外側平坦切除を基準とする少なくとも１つの略平面の基準表面と、少なくとも１つの略平面の基準表面に対して垂直でない角度で延びる傾斜ガイドと、を備え、傾斜ガイドが、近位脛骨内へ垂直でない角度で骨除去器具を案内するように骨除去器具と相互作用するように成形される、骨除去工具が提供される。いくつかの実施形態では、骨除去器具は、少なくとも１つの切断縁部を含む。いくつかの実施形態では、少なくとも１つの切断縁部は、略Ｕ字状の横断面を有する。いくつかの実施形態では、傾斜ガイドは、少なくとも１つの略平面の基準表面に対して垂直でない角度および少なくとも１つの略平面の基準表面に対して鈍角の角度で延びる。いくつかの実施形態では、傾斜ガイドは、骨除去器具の動きを抑制するための捕獲表面を含む。いくつかの実施形態では、骨除去器具は細長い突起を含み、捕獲表面は、細長い突起を捕獲する。いくつかの実施形態では、少なくとも１つの略平面の基準表面は、両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートの下部表面である。いくつかの実施形態では、両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートは、内側ベースプレートウェブと外側ベースプレートウェブとの間に間隙を画定し、間隙は、前十字靱帯取付け箇所および後十字靱帯取付け箇所を含む脛骨隆起を受容するように寸法設定され、且つ位置決めされる。いくつかの実施形態では、ガイドは、両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートの下部表面に対して略平行または同一平面上にある平面内で、脛骨隆起の前方部分内への第２のカッターの動きを案内するように位置決めされ、且つ指向された水平ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、ガイドは、両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートの下部表面に対して略平行でない平面内で、脛骨隆起の前方部分内への第２のカッターの動きを案内するように位置決めされ、且つ指向された垂直ガイドをさらに備える。
【００２３】
いくつかの実施形態では、近位脛骨上の脛骨隆起の前方部分を除去する骨除去工具であって、脛骨隆起の前方部分を除去する少なくとも１つの骨除去器具と、近位脛骨内への骨除去器具の動きを案内するガイドと、を備えており、このガイドが、近位脛骨上の内側平坦切除を基準とする略面の内側基準表面と、近位脛骨上の外側平坦切除を基準とする略平面の外側基準表面と、略平面の内側および外側の基準表面に対して略平行または同一平面上にある平面内で、脛骨隆起の前方部分内への骨除去器具の動きを案内するように位置決めされた水平ガイドと、を備え、内側基準表面と外側基準表面との間に、脛骨隆起のうち少なくとも前十字靱帯取付け箇所を含む部分を受容するように寸法設定され、且つ位置決めされた間隙を画定する、骨除去工具が提供される。いくつかの実施形態では、ガイドは、略平面の内側および外側の基準表面に対して略平行または同一平面上でない平面内で、脛骨隆起の前方部分内への第２の骨除去器具の動きを案内するように位置決めされた垂直ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、ガイドは、略平面の内側および外側の基準表面に対して略平行または同一平面上でない平面内で、脛骨隆起の前方部分内への骨除去器具の動きを案内するように位置決めされた垂直ガイドをさらに備える。いくつかの実施形態では、垂直ガイドは、略平面の内側および外側の基準表面に対して略垂直な平面内で、骨除去器具の動きを案内するように位置決めされる。いくつかの実施形態では、ガイドは、両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートと、両十字保持型の脛骨トライアルベースプレートに対して固定の位置で取外し可能に位置決めされたモジュール式ガイドと、を含むガイドアセンブリを備える。
【図面の簡単な説明】
【００２４】
【図１】大腿骨の遠位部分の矢状方向図である。
【図２】脛骨の近位部分の斜視図である。
【図３】遠位切除後の図１の遠位大腿骨の矢状方向図である。
【図４】図３の遠位大腿骨の切除表面に対して位置決めされた遠位大腿骨トライアルを示す図である。
【図５】図３の遠位大腿骨の切除表面に対して位置決めされた遠位大腿骨トライアルを示す図である。
【図６】図４および５の遠位大腿骨トライアルの斜視図である。
【図７ａ】大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。
【図７ｂ】大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。
【図７ｃ】大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。
【図７ｄ】大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。
【図７ｅ】大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。
【図７ｆ】大腿骨インプラント、大腿骨インプラントの下部部分、および遠位大腿骨トライアルの前方矢状方向図である。
【図８】遠位大腿骨と近位脛骨との間の関節空間内に位置決めされた遠位大腿骨トライアルを示す図である。
【図９】遠位大腿骨トライアルを使用して屈曲拘縮を測定することを示す概略図である。
【図１０】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１１】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１１ａ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１１ｂ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１１ｃ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ａ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ｂ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ｃ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ｄ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ｅ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ｆ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ｇ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１２ｈ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ａ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｂ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｃ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｄ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｅ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｆ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｇ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｈ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｉ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｊ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｋ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１３ｌ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１４ａ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１４ｂ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１４ｃ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１４ｄ】遠位大腿骨トライアルのキットを示す図である。
【図１５】遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。
【図１６】遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。
【図１７】遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。
【図１８】遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。
【図１９】遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。
【図２０】遠位大腿骨トライアルの構成およびそのような遠位大腿骨トライアルのゲージとしての使用を示す図である。
【図２１】箱状骨切断後の大腿骨の遠位部分の矢状方向図である。
【図２２】図２１の箱状骨切断後の遠位大腿骨上に位置決めされた大腿骨トライアルの矢状方向図である。
【図２３】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２４】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２５】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２６ａ】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２６ｂ】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２７ａ】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２７ｂ】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２８】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図２９】遠位大腿骨の溝部分を除去する方法および装置を示す図である。
【図３０】切除後の遠位大腿骨を、準備していない近位脛骨とともに示す図である。
【図３１】遠位大腿骨トライアルの別の使用を示す図である。
【図３２】遠位大腿骨トライアルの別の使用を示す図である。
【図３３】大腿骨トライアルの別の使用を示す図である。
【図３４ａ】位置合わせブロックの図である。
【図３４ｂ】位置合わせブロックの図である。
【図３４ｃ】位置合わせブロックの図である。
【図３４ｄ】位置合わせブロックの図である。
【図３４ｅ】位置合わせブロックの図である。
【図３４ｆ】位置合わせブロックの図である。
【図３４ｇ】位置合わせブロックの図である。
【図３５】位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図３６】位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図３７ａ】髄外ロッドコネクタの図である。
【図３７ｂ】髄外ロッドコネクタの図である。
【図３７ｃ】髄外ロッドコネクタの図である。
【図３７ｄ】髄外ロッドコネクタの図である。
【図３７ｅ】髄外ロッドコネクタの図である。
【図３８】近位脛骨にピンで留めた図３４の位置合わせブロック、および図３７の髄外ロッドコネクタによって位置合わせブロックに関連付けられた髄外位置合わせロッドを示す図である。
【図３９ａ】図３５の位置合わせブロックの追加の図である。
【図３９ｂ】図３５の位置合わせブロックの追加の図である。
【図３９ｃ】図３５の位置合わせブロックの追加の図である。
【図４０ａ】２次位置合わせブロックの図である。
【図４０ｂ】２次位置合わせブロックの図である。
【図４０ｃ】２次位置合わせブロックの図である。
【図４０ｄ】２次位置合わせブロックの図である。
【図４０ｅ】２次位置合わせブロックの図である。
【図４１ａ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４１ｂ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４１ｃ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４２ａ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４２ｂ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４２ｃ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４３ａ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４３ｂ】２次位置合わせブロックの別の実施形態を示す図である。
【図４４ａ】２次位置合わせブロックの別の実施形態の図である。
【図４４ｂ】２次位置合わせブロックの別の実施形態の図である。
【図４４ｃ】２次位置合わせブロックの別の実施形態の図である。
【図４５ａ】内側脛骨切除ガイドの図である。
【図４５ｂ】内側脛骨切除ガイドの図である。
【図４５ｃ】内側脛骨切除ガイドの図である。
【図４６】内側脛骨切除ガイドの他の実施形態を示す図である。
【図４７】内側脛骨切除ガイドの他の実施形態を示す図である。
【図４８】内側脛骨切除ガイドの他の実施形態を示す図である。
【図４９ａ】スタイラスの構成を示す図である。
【図４９ｂ】スタイラスの構成を示す図である。
【図４９ｃ】スタイラスの構成を示す図である。
【図４９ｄ】スタイラスの構成を示す図である。
【図４９ｅ】スタイラスの構成を示す図である。
【図５０ａ】他のスタイラス実施形態を示す図である。
【図５０ｂ】他のスタイラス実施形態を示す図である。
【図５１ａ】他のスタイラス実施形態を示す図である。
【図５１ｂ】他のスタイラス実施形態を示す図である。
【図５２ａ】脛骨インプラントベースプレートの例を示す図である。
【図５２ｂ】脛骨インプラントベースプレートの例を示す図である。
【図５３】近位脛骨にピンで留めた位置合わせブロック、および髄外ロッドコネクタによって位置合わせブロックに関連付けられた髄外位置合わせロッドを示す図である。
【図５４】近位脛骨にピンで留めた位置合わせブロック、および髄外ロッドコネクタによって位置合わせブロックに関連付けられた髄外位置合わせロッドを示す図である。
【図５５】近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図５６】近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図５７】近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図５８】近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図５９】近位脛骨上で位置合わせブロックの様々な実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６０】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６１】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６２】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６３】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６４】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６５】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６６】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６７】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６８】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図６９】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図７０】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図７１】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図７２】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図７３】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図７４】近位脛骨に対して内側脛骨切除ガイドおよびスタイラスのある実施形態の位置および／または向きを位置決め、再位置決め、調整、および／または検査する方法を示す図である。
【図７５】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図７６】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図７７】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図７８】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図７９】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８０】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８１】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８２】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８３】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８４】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８５】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８６】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８７】近位脛骨上で平坦および／または隆起切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図８８】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図８９】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９０】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９１】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９２】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９３】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９４】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９５】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９６】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９７】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９８】近位脛骨上の内側平坦切除を評価する方法および装置を示す図である。
【図９９】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１００】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０１】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０２】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０３】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０４】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０５】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０６】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０７】近位脛骨上で外側平坦切除を作製する方法および装置を示す図である。
【図１０８】脛骨トライアルベースプレートの図である。
【図１０９】脛骨トライアルベースプレートの図である。
【図１１０】脛骨トライアルベースプレートの図である。
【図１１１】脛骨トライアルベースプレートの図である。
【図１１２】脛骨トライアルベースプレートの図である。
【図１１３】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１１４】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１１５】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１１６】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１１７】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１１８】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１１９】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２０】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２１】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２２】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２３】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２４】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２５】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２６】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２７】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２８】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１２９】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３０】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３１】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３２】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３３】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３４】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３５】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３６】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３７】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３８】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１３９】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４０】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４１】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４２】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４３】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４４】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４５】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４６】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４７】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４８】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１４９】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５０】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５１】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５２】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５３】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５４】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５５】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５６】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５７】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５８】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１５９】近位脛骨内にキール空洞を開け、近位脛骨上の隆起の前方部分を除去し、近位脛骨の切除された隆起の周囲の隙間を測定する装置および方法を示す図である。
【図１６０】近位脛骨上で垂直隆起切除を作製する代替実施形態を示す図である。
【図１６１】近位脛骨上で垂直隆起切除を作製する代替実施形態を示す図である。
【図１６２】近位脛骨上で垂直隆起切除を作製する代替実施形態を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００２５】
図面に示された非限定的な実施形態についての以下の説明は、本質的に例示のみを目的とし、決して本明細書に開示する発明、適用分野、または用途を限定しようとするものではない。図１〜３０は、膝関節形成中に大腿骨インプラントに対して遠位大腿骨を準備する方法および装置の例を示す。図３１〜１６２は、膝関節形成中に脛骨インプラントに対して近位脛骨を準備する方法および装置の例を示す。
【００２６】
［大腿骨の切除］
柔組織の大腿骨取付け位置と、脛骨と大腿骨の連結との間には、強い関係がある。一般に、本来の柔組織構造ではなく運動学上の制御および安定性という考案された手段により依拠する膝インプラント設計の場合、患者の運動学上の結果は、たとえば、本来のの大腿骨の連結表面と移植された大腿骨の連結表面の下部／上部位置間の不整合による影響を受けにくいが、場合によってはそのような不整合は、やはり相当なものになる可能性があることが分かる。しかしながら、より本来の構造が、（たとえば、両十字保持型インプラントによる）運動学上の制御および安定性を提供するために保持されると、少なくともいくつか状況において、大腿骨の関節線の保持が、患者の結果にとってより重要になる可能性がある。
【００２７】
現在、一般的な慣行では、内側の大腿骨顆から切除の深さを測定するのではなく、平滑面のレベルまで遠位大腿骨を切除することが好まれている。しかしながら、少なくともいくつかの場合においては、遠位大腿骨インプラントの厚さ以外のレベルで遠位大腿骨を切除するあらゆる傾向に対抗する方法および装置を利用することが好ましいであろう。たとえば、遠位の内側顆（および／または外側顆）から測定される遠位大腿骨インプラントの厚さに対して同等の量を切除することが好ましい場合がある。これにより、後十字靱帯および／または前十字靱帯の大腿骨上での近心取付け箇所をより良好に補償することができる。また、少なくともいくつかの場合には、伸展空間および弛緩の初期の試行および評価を可能にする方法および装置を利用することも好ましい場合がある。そのような方法および装置のいくつかの例について、以下に説明する。
【００２８】
以下に論じる方法のいくつかはまた、大腿骨および脛骨の自由度を同時に求めるのではなく、代わりに大腿骨を第１に準備し、次いで後に脛骨を準備することによって、膝関節形成手順の複雑さを低減させる。脛骨切除より前に大腿骨切除をすべて完成させることによって、外科医には固定の１組の値が提供され、それらの値から、外科医は残りの脛骨の自由度を決定することができる。以下に説明する方法のいくつかによって提供される大腿骨を第１に準備することの別の利益は、それらが適切な運動学を確保することである。適切な運動学では、大腿骨インプラントは通常、本来の解剖学的構造（たとえば、天然の柔組織および本来の脛骨軟骨）によく合致し、且つ本来の解剖学的構造と関節をなすべきである。大腿骨切除ステップを脛骨切除ステップから分離することによって、外科医は、本来の大腿骨の解剖学的構造によって提供される入力変数以外の、大腿骨切除上の決定を下す他の入力変数を有さない。
【００２９】
以下に論じるいくつかの実施形態において、脛骨の準備の前に遠位大腿骨を準備することの第３の利益は、外科医が、大腿骨側を準備した後でもなお、時間的な不利益または骨の損失がほとんどない状態またはまったくない状態で、後方安定型の手術、十字保持型の手術、または両十字保持型の手術を実行する柔軟性を有することである。
【００３０】
しかしながら、以下に説明する方法および装置の多くは、大腿骨を第１に行う技法、または上記の利益をすべて実現する技法に限定されるものではない。
【００３１】
図１〜９は、図１に示す遠位大腿骨１０および図２に示す近位脛骨１２に関連して、遠位骨を第１に切断する１つの方法、およびそのような方法を実施する装置を示す。
【００３２】
図１は、切除前の遠位大腿骨１０を示す。図３は、切除して遠位大腿骨１０上に切除表面１４を画定する切除後の遠位大腿骨１０を示す。いくつかの実施形態では、切除表面１４は、遠位大腿骨１０上に最終的に移植するための大腿骨インプラント１６の遠位厚さにほぼ等しい深さである。適した大腿骨インプラント１６の非限定的な一例は、図７ａおよび７ｄに示される。遠位大腿骨切除は、従来のまたは非従来の技法および装置を使用して実行することができる。たとえば、従来の切断ブロック（図示せず）は、髄内管（ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ  ｃａｎａｌ）を使用して誘導することができ、および／または１つもしくは複数（たとえば、２つ）の平行なピンで遠位大腿骨に留めて、遠位大腿骨切除を形成するように、往復運動式もしくは振動式ののこぎりまたは他の切断デバイスを案内することができる。場合によっては、遠位大腿骨切除を再切断するために同じ切断ブロックまたは異なる切断ブロックを再び取り付けることが必要になる場合、遠位大腿骨１０上にピンを残すことが望ましいであろう。
【００３３】
図４〜８は、遠位大腿骨トライアル１８、および遠位大腿骨１０上の切除表面１４と近位脛骨１２上の切除されていない表面（図２に示す近位脛骨１２上の切除されていない表面２０など）との間の遠位大腿骨トライアル１８の挿入を示す。図４〜８に示すように、遠位大腿骨トライアル１８は、平面の上部表面２２および湾曲した下部表面２４を含む。平面の上部表面２２は、遠位大腿骨１０上の切除表面１４と接触するように構成される。内側顆表面２６および外側顆表面２８を含む湾曲した下部表面２４は、近位脛骨１２上の切除されていない表面２０と接触し、少なくともある程度連結するためのものである。平面の上部表面２２は、遠位大腿骨１０上の切除表面１４を形成して取り囲む骨との摩擦を改善するために、平坦、平滑、またはテクスチャー付きとすることができる。図７ａ〜７ｆに示すように、図４〜８の遠位大腿骨トライアル１８は、大腿骨インプラント１６、特に大腿骨インプラント１６の下部部分３０（図７ｃおよび７ｅに示す）の少なくとも一部によって画定された形状および厚さの少なくとも一部を実質的に再現する。
【００３４】
図４〜８に示す実施形態では、大腿骨インプラント１６および遠位大腿骨トライアル１８は、両十字保持型の手順で使用されるように設計される。たとえば、図６に示すように、遠位大腿骨トライアル１８は略Ｕ字状であり、内側顆表面２６と外側顆表面２８との間に、近位脛骨１２（図２に示す）の脛骨隆起４０の少なくとも一部分を受容する間隙３８を画定する。脛骨隆起４０は、前十字靱帯用および後十字靱帯用の取付け箇所を含む。遠位大腿骨トライアル１８の間隙３８は、遠位大腿骨トライアル１８が遠位大腿骨１０上の切除表面１４と近位脛骨１２上の切除されていない表面２０との間に挿入されたとき、これらの靱帯との実質的な干渉を回避するように寸法設定され、且つ位置決めされる。そのような一例を図８に示す。
【００３５】
図示の遠位大腿骨トライアル１８はまた、様々な工具および他の装置を接続させるための取付け箇所３２（図６参照）を含む。たとえば、図８に示すように、取付け箇所３２は、ハンドル３４を接続させるように使用されることができ、該ハンドル３４は順番に、図示の髄外位置合わせロッド３６などの他の工具を接続するように使用されることができる。図６に示すように、取付け箇所３２は、安定した角度位置（たとえば、回転しない）でハンドル３４などのアイテムを固定することを可能にする幾何形状（たとえば、それだけに限定されるものではないが、非円形の幾何形状）を含むことができる。安定した角度位置でアイテムを固定するための取付け箇所３２に対して、他の機構を用いることもできる。たとえば、取付け箇所３２は、一部のコンピュータ支援の膝手術の方法で使用される基準構造の取付けを容易にすることができる。取付け箇所３２に接続できる他の工具および他の装置の例について、以下にさらに論じる。
【００３６】
図８および９は、遠位大腿骨トライアル１８が、遠位大腿骨切除を評価するために使用されることができる１つの方法を示す。図８は、切除された遠位大腿骨１０と切除されていない近位脛骨１２との間の空間内へ挿入された遠位大腿骨トライアル１８を示す。図８には、はっきりと示されていないが、膝関節の遠位大腿骨１０および近位脛骨１２は、前十字靱帯および後十字靱帯、ならびに内側側副靱帯、外側側副靱帯、および膝蓋腱などの他の解剖学的構造によって接続される。関節空間内へ遠位大腿骨トライアル１８を挿入することによって、外科医は、遠位大腿骨切除を評価することができる。
【００３７】
たとえば、遠位大腿骨トライアル１８が、大腿骨インプラント１６の下部部分３０の形状および厚さを少なくともいくつかの幾何形状で実質的に再現するものである場合、そして遠位大腿骨１０上の切除表面１４が、大腿骨インプラント１６の遠位の厚さにほぼ等しい深さで切断されている場合、外科医は、手順が完了すると、（上述の靱帯および腱の１つもしくは複数の張力もしくは弛緩を考慮すると）膝関節の予期したタイトネスもしくは弛緩、及び移植された大腿骨インプラント１６を評価することができ、ならびに／または屈曲拘縮を評価することができる。
【００３８】
図９は、外科医が屈曲拘縮に対して膝関節をどのように評価できるかを概略的に示す。近位脛骨１２に対する遠位大腿骨１０の位置決めを概略的に示す図９に示す技法では、遠位大腿骨トライアル１８が遠位大腿骨切除と切除されていない近位脛骨との間に挿入されると、膝関節は、膝関節によって可能な最大量の伸展まで延ばされることができる。可能な最大の伸展度が所望の程度以下である場合、本来の健康な膝関節の伸展度以下である場合、および／または手術前の患者の膝関節の伸展度以下である場合（図９に破線３００で概略的に示す）、屈曲拘縮であることを外科医に示すことができ、遠位大腿骨のより深い切除が示されること（たとえば、膝関節が「きつすぎる」こと）を示すことができる。そのような例では、切断ブロックは再び取り付けることができ、遠位大腿骨切除は、同じまたは異なる遠位大腿骨トライアルを使用して再評価のために再切断される。最大の伸展が十分である場合（図９に破線３０２で概略的に示す）、遠位大腿骨切除のレベルが十分であり、且つ再切断する必要はないことを外科医に示ことができる。図９では、屈曲拘縮と十分な伸展との間の分割線（実線３０４で概略的に示す）が約０°の屈曲度で生じるものとして示されるけれども、該分割線は、そのように位置する必要はなく、患者の特定の状況または他の要因に応じて、０°の屈曲度より大きくても小さくてもよいことを理解されたい。
【００３９】
図４〜９に示す遠位大腿骨トライアル１８の実施形態の１つの利点は、脛骨を切除する必要なく使用されることができることである。膝関節形成術において間隙の平衡化および切除の他の評価で使用される多くの従来のスペーサブロックでは、脛骨と大腿骨の両方の少なくとも１つの切除が適正に機能する必要がある。一方、図４〜９に示す遠位大腿骨トライアル１８は、近位脛骨１２上の切除されていない表面２０に対する遠位大腿骨１０上の切除表面１４の評価を容易にし、それによって切除のレベルに関する情報を確実に提供する。従来のスペーサブロックは、脛骨切除に対する大腿骨切除を測定するので、それらは、膝関節の他の重要な解剖学的構造に対する大腿骨切除の関節線の向きおよび位置ではなく、切除間の間隔に関する情報を提供することしかできない。
【００４０】
したがって、近位脛骨を切除する前に大腿骨切除のすべてではなくても、少なくとも１つを行う方法では、図４〜９の遠位大腿骨トライアル１８は、手術中に従来のスペーサブロックより早く、遠位大腿骨切除レベルに関する情報を提供するために使用されることができる。手術においてより早くそのような情報へのアクセスを有することは、不十分な結果及び増大した手術時間をもたらし得る誤りを伝える可能性を低減させる。
【００４１】
従来のスペーサブロックを利用する多くの従来の技術に勝る図４〜９に示す方法の別の利点は、これらの従来の技法およびスペーサが伸展空間内に「誤った弛緩」を生成し得ることである。たとえば、伸展における誤った弛緩は、後方顆を切除した後に従来のスペーサブロックを使用して屈曲および伸展の間隙を検査するときによく起こる可能性がある。それは、場合によっては顆の後方部分は、膝関節を抑制し、また膝関節と他の形で相互作用する様々な解剖学的構造に対して、何らかの張力を提供するためである。本明細書に提供する遠位大腿骨トライアルを使用することによって、使用者は、正しいフィードバックを与える可能性が最も高い環境内で、伸展の弛緩を測定することを余儀なくされる。
【００４２】
上述の方法および装置が、遠位大腿骨切除を他の方法で評価するために使用できることが、当業者には明らかであろう。たとえば、いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８は、外科医が、手順の初期段階（たとえば、患者の解剖学的構造に対して他の実質的な切除または破壊を行う前）で、特定の患者に対する両十字保持型、後十字保持型、又は両十字犠牲型（たとえば、後方安定型のインプラント）のインプラントおよび手順の妥当性を評価することができ、もしくは他のインプラント／手順を代わりに進めるべきであるかどうかを評価することができる。上述の評価技法又はその他の評価技法と組み合わせて、遠位大腿骨トライアル１８は、ハンドル３４および髄外位置合わせロッド３６（たとえば、図８に示すものなど）に関連付けられており、機械的および解剖学的な位置合わせの視覚化を容易にすることができる。さらなる他の実施形態では、意図された大腿骨インプラントを再現または実質的に再現するもの以外の遠位大腿骨トライアルは、膝関節の遠位切除または他の面を他の方法で評価するために使用されることもできる。
【００４３】
図３１〜３３に示す実施形態などのいくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８または他のタイプの大腿骨トライアルは、切除のための近位脛骨１２上の適当な深さの識別を容易にすることができる。図３１は、（手術マーカまたは他の装置を使用して）近位脛骨１２上にしるし１００をマークするためのハンドル３４に取り付けられた脛骨の深さゲージ９８を示しており、脛骨切除の所望される深さまたは膝関節形成に関連する他の情報を指し示す。図示しないが、いくつかの実施形態では、膝関節が適切な伸展もしくは屈曲レベルにされること、または膝関節が、しるし１００をマークする前に他の方法で適当に位置合わせされることを確実にするように、髄外位置合わせロッド３６または他の位置合わせを容易にするデバイスを接続させることが望ましいであろう。
【００４４】
図３２および３３は、脛骨の深さを指し示すために遠位大腿骨トライアル１８（図３２）または別の大腿骨トライアル８０（図３３）とともに使用できる他の装置を示す。図３２は、関連付けられたハンドル３４を介して遠位大腿骨トライアル１８に接続された位置合わせブロック１０２を示す。位置合わせブロック１０２は、近位脛骨１２上のしるしをマークするために使用されることができ、またはいくつかの実施形態では、位置合わせブロック１０２は、近位脛骨１２に直接的にピンで留めされることができる。遠位大腿骨トライアル１８と位置合わせブロック１０２との間の接続が遠位大腿骨トライアル１８に対して安定した角度位置に位置合わせブロック１０２を位置決めするため、遠位大腿骨トライアル１８および関連付けられたハンドル３４の位置（ならびに少なくともある程度、膝関節が屈曲または伸展する程度）は、上部／下部の位置決め、内反／外反の角度、および後方の傾斜など、近位脛骨１２に対する位置合わせブロック１０２の位置決めおよび向きを制御するであろう。しかしながら、屈曲／伸展による膝関節の動きは、近位脛骨１２に対する位置合わせブロック１０２のこれらの位置および向きの一部に少なくとも部分的に影響を与える場合がある。したがって、いくつかの実施形態では、近位脛骨１２上での位置合わせブロック１０２の適切なかつ／または所望の位置決めを確認するために、髄外位置合わせロッド３６（図８に示す）または指示器１０４（図３２に示す）も使用することが望ましいであろう。
【００４５】
図１０〜１３は、様々な遠位大腿骨トライアル１８のセット４２を含む手術キットの実施形態を示す。たとえば、図１１ａ〜１１ｃは、様々な大腿骨インプラントの寸法をシミュレートする遠位大腿骨トライアル１８のセット４２を概略的に示す。図示のセットは、遠位大腿骨トライアル１８の３つの寸法を含み、第１の寸法は、寸法１〜２の内側−外側の幅および９．５ｍｍの内側顆の厚さを有する大腿骨インプラントをシミュレートし、第２の寸法は、寸法３〜８の内側−外側の幅および９．５ｍｍの内側顆の厚さを有する大腿骨インプラントをシミュレートし、第３の寸法は、寸法９〜１０の内側−外側の幅および１１．５ｍｍの内側顆の厚さを有する大腿骨インプラントをシミュレートする。いくつかの実施形態では、各遠位大腿骨トライアル１８の顆の半径は、寸法範囲内の各顆の半径の平均に概ね等しくすることができる。たとえば、寸法１〜２の遠位大腿骨トライアルは、寸法１および寸法２の内側半径及び外側半径の平均にほぼ等しいそれぞれ内側および外側の顆の半径を有することができる。他の実施形態では、遠位大腿骨トライアルの顆の半径は、特定の大腿骨インプラント寸法範囲内の最小または最大の顆の半径に概ね等しくすることができる。たとえば、（大腿骨の寸法は３〜８である）第２の遠位大腿骨トライアル１８は、（寸法範囲内で最小である）寸法３または（寸法範囲内で最大である）寸法８の大腿骨インプラントの半径にほぼ等しい内側および外側の顆の半径を有することができる。
【００４６】
別の例では、１組の遠位大腿骨トライアル１８が手術キット内に提供されており、遠位大腿骨トライアルはそれぞれ、特定の大腿骨インプラント寸法に正確に対応する寸法を有する。この例では、より多くの遠位大腿骨トライアルを手術キットに提供する必要があることがある。しかしながら、各遠位大腿骨トライアルが、単一の大腿骨インプラント寸法のものである場合、単一の遠位大腿骨トライアルで寸法範囲全体を示すように、内側および外側の遠位半径を平均化したり、内側−外側の幅を選択したりする必要はない。したがって、より多数の遠位大腿骨トライアルを手術キットに提供するという犠牲を伴うが、弛緩および最大伸展の評価をより精密に行うことができる。
【００４７】
図１０は、モジュール式の遠位大腿骨トライアル１８のセット４２を示す。図１０の実施形態では、各遠位大腿骨トライアル１８は、特定の寸法の遠位大腿骨トライアル１８を形成するように１対のモジュール式のシム４６に接続できるベースプレート４４を含む。
【００４８】
図１２および１３は、ベースプレート４４およびシム４６を使用して遠位大腿骨トライアル１８の特有の幾何形状を変動させるモジュール式の遠位大腿骨トライアルのセットを示す。たとえば、図１２ａ〜１２ｈの実施形態では、シム４６は、遠位大腿骨トライアルの内側および外側の顆部分の厚さの修正を容易にする。一部の用途では、図１２に示すモジュール式の遠位大腿骨トライアルのセットは、遠位大腿骨切除を評価しながら、脛骨および／もしくは大腿骨の関節表面内の軟骨質および骨質の欠陥、異常、または他のずれ（あるいは大腿骨の顆の患者特有の形態）を補償するのに役立つことができる。図１３ａ〜１３ｌは１組のモジュール式の遠位大腿骨トライアルを示しており、該１組のモジュール式の遠位大腿骨トライアルにおいて、モジュール式のベースプレート４４を使用して遠位大腿骨トライアルの全体的な厚さを変動させることができ、ならびにまたは別法として、遠位大腿骨トライアルの内反／外反の角度もしくは屈曲／伸展の角度などの遠位大腿骨トライアルの特定の角度の幾何形状を変動させることができる。図１４ａ〜１４ｄは１組の遠位大腿骨トライアルの別の例を示しており、該１組の遠位大腿骨トライアルの別の例において、ベースプレート４４自体をモジュール式にして、ベースプレートの内側および外側部分を、他の部分とは関係なく変化させることができる。いくつかの実施形態では、図１４ａ〜１４ｄに示すベースプレート４４は、膝単顆関節形成に使用するためなどの様々な目的で、個別に（たとえば、内側部分のみまたは外側部分のみ）使用することができる。
【００４９】
さらなる他の実施形態では、遠位大腿骨トライアルは調整機構を含むことができ、該調節機構は、遠位大腿骨トライアルの一部分を他の部分に対して膨張および／または収縮させて、遠位大腿骨トライアルの寸法、厚さ、角度の幾何形状、または他の幾何形状を調整することができる。
【００５０】
図１５〜２０に示すように、いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８は、遠位大腿骨１０上の切除表面１４に対する遠位大腿骨トライアル１８の内部／外部の回転、前方／後方の位置、および／または寸法を測定し、且つ／または設定するためのゲージとして使用することができる。この測定機能は、大腿骨インプラント１６が手順の最後に遠位大腿骨１０上でどのように位置決めされ、且つ指向されるかについて、外科医の視覚化または計画を容易にすることができる。
【００５１】
図１５〜２０に示す遠位大腿骨トライアル１８は、遠位大腿骨１０および遠位大腿骨１０上の切除表面１４に対する遠位大腿骨トライアル１８の位置を指し示す様々な基準を含む。たとえば、遠位大腿骨トライアル１８の湾曲した下部表面の後縁部４８は、遠位大腿骨１０上の切除表面１４の後縁部５０（図１７に示す）を基準とするように使用されることができる。遠位大腿骨トライアル１８の後方部分から略垂直にパドル５６が延びて、遠位大腿骨１０の内側および外側の顆５８の後方部分を基準とすることができる。遠位大腿骨トライアル１８を貫通する窓５２は、遠位大腿骨１０の内側および外側の上顆５４を基準とするように使用されることができる。別の１つまたは複数の窓６０は、遠位大腿骨１０のＡＰ軸６２および／または遠位大腿骨１０上の切除表面１４の中心前方のＶ点６４に対する遠位大腿骨トライアル１８の位置を指し示すように使用されることができる。遠位大腿骨トライアル上のしるしマークなどの他の基準は、単独で、または上述の窓、パドル、および他の基準と一緒に使用されることもできる。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８の前方表面または前縁部を使用して、遠位大腿骨切除１４の前縁部を基準とすることができる。
【００５２】
いくつかの実施形態では、後縁部４８、窓５２、パドル５６、窓６０、および／または他の基準を（様々な組合せで）使用して、遠位大腿骨１０に対する遠位大腿骨トライアル１８の内部／外部の回転を測定することができ、場合によっては、これを使用して、遠位大腿骨１０上の大腿骨インプラント１６の最終の位置決めを視覚化し、且つ／または計画することができる。
【００５３】
図１５〜２０に示す遠位大腿骨トライアル１８を使用して、大腿骨の寸法およびＡＰ位置を測定することもできる。後縁部４８、パドル５６、および窓６０などの上述の同じ基準の多くを使用して、寸法および位置を測定することができる。たとえば、切除表面１４の内側および外側の縁部６８に対する遠位大腿骨トライアル１８の内側および外側の縁部６６の相対的な位置、または内側および外側の縁部６８に対する１つまたは複数の配置可能アーム７０（もしくは配置可能アーム上の図示しないしるし）の相対的な位置など、遠位大腿骨トライアル上の他の基準も有用であり、大腿骨インプラントの内側−外側の寸法設定を識別または評価するのに有用であろう。図１９および２０に示すように、遠位大腿骨トライアル１８に前方スタイラス７２を関連付けて（図１９および２０に示す実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８の取付け箇所３２に前方スタイラス７２を位置決めすることによって）、遠位大腿骨１０の前方皮質７４の位置を基準とすることができる。
【００５４】
遠位大腿骨に対する遠位大腿骨トライアル１８の所望の位置および／または回転が実現された後、所望の場合、外科医は、遠位大腿骨上にしるしを作製して、手順内で後に使用するためにその情報を記録することができる。たとえば、図１５〜２０に示す遠位大腿骨トライアル１８は、遠位大腿骨上でしるしをマークし、またはしるしを配置することができる骨ピン、手術マーカ、または切断デバイスを受容するための開口７８を含む。
【００５５】
いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除の弛緩および伸展または他の面の評価が完了した後、図２１に示すように、遠位大腿骨１０に従来の「箱状骨切断（ｂｏｘ−ｂｏｎｅ  ｃｕｔ）」を提供することができる。箱状骨切断は、遠位大腿骨切除上にファイブインワン（ｆｉｖｅ−ｉｎ−ｏｎｅ）切断ブロックを配置し、内側および外側の顆に対して後方骨切断を行い、内側および外側の顆に対して後方面取り骨切断を行い、遠位大腿骨に対して前方骨切断を行い、前方面取り骨切断を行い、次いで適当な場合、前方面取り骨切断と前方骨切断との間で遠位大腿骨１０上に前方「ロールオン（ｒｏｌｌ−ｏｎ）骨切断」を行うことによって作製することができる。通常、ロールオン骨切断により、収束する後方および前方骨切断を有する大腿骨の構成要素を、湾曲させずに容易に移植することができる。いくつかの実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８の測定機能を使用して作製された遠位大腿骨１０上のしるしを使用して、ファイブインワン切断ブロックを位置決めすることができる。
【００５６】
図２２は、遠位大腿骨１０上へ設置された前記箱状骨切断に整合する骨係合表面を有する大腿骨トライアル構成要素８０を示す。大腿骨トライアル構成要素８０には、ノッチカッター（図２３〜２８に対して後述される）、別のタイプのカッター（図２９に対して後述される）、または以下でさらに論じる他のフィーチャを受容し、且つ案内するように構成された大腿骨切断ガイドが設けられることができる。図２３〜２５に示す実施形態などのいくつかの実施形態では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素８０（図２３〜２５および２９に示すものなど）に対して固定できる別個の構成要素８２とされる。他の実施形態（図２６〜２８に示すものなど）では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素８０の一体化された部分とされる。いくつかの実施形態（図示せず）では、大腿骨切断ガイドは、大腿骨トライアル構成要素８０とともに使用されない別個の構成要素とすることができる。
【００５７】
図２３〜２５に示す実施形態では、大腿骨トライアル８０および構成要素８２は、ＡＣＬおよびＰＣＬに隣接する遠位大腿骨１０の遠位溝部分を除去するために、ノッチカッター８４と組み合わせて使用される。図２６〜２８は、大腿骨トライアル８０を、ノッチカッター８４とともに使用される一体化された大腿骨切断ガイドとともに示す。これらの図に示すノッチカッター８４は、長手方向軸８６（たとえば、図２４参照）に沿って延びる細長いチゼルであり、切断前縁部８８を含む。切断前縁部８８は、内側部分９０、外側部分９２、および内側部分と外側部分との間の中心部分９４を有する。中心部分９４は、ノッチカッター内へ実質的に窪んでおり、いくつかの実施形態では、遠位溝部分を切断するのに必要な力を低下させながら、切除（たとえば、図２８参照）中に前靱帯または後靱帯が損傷する可能性を低下させることもできる。これらの図に示すノッチカッター８４は、Ｕ字状またはＶ字状の切断前縁部を形成するが、他の形状も可能である。
【００５８】
これらの図に示すノッチカッター８４は、カッターの長手方向軸８６に対して略平行に延びるフランジ９６を含む。フランジ９６は、大腿骨トライアル８０または別個の構成要素８２上のチャネル、溝、または他の構造と相互作用して、長手方向軸に沿ったノッチカッター８４の動きを案内し、且つ／または制限することができる。いくつかの実施形態では、大腿骨トライアル８０または別個の構成要素８２に組み込まれたフランジおよび／または構造の先端部は、ノッチカッター８４が深く切断しすぎるのを防止するように長手方向の動きを制限する働きをする。
【００５９】
図２９は、他のタイプのカッターおよび切断ガイドを使用して遠位溝部分を切断できることを示す。図３０は、上述の切除がすべて行われた後の遠位大腿骨１０を示す。
【００６０】
［脛骨の切除］
本明細書に記載する実施形態の少なくとも一部にとって潜在的に重要な両十字保持型のＴＫＡ手順を実行するときに直面する１つの問題は、脛骨切除の複雑さである。この複雑さは、十字靱帯の保持に関連する少なくとも２つの要因から生じる。
【００６１】
第１の要因は、典型的な後方安定型またはＰＣＬ保持型の関節形成手順の場合より、両十字保持型の関節形成手順に関連する自由度が重要であることである。たとえば、人工膝関節形成では、３次元空間における切除ガイドおよび他の器具類などの物体は、３つの平行移動自由度および３つの回転自由度を含めて、６つの自由度を有する。ＴＫＡ手順では、大腿骨インプラントの寸法、脛骨インプラントの寸法、および脛骨挿入部の厚さを含めて、少なくとも３つの追加の変数または「形式」が当てはまることもある。後方安定型または十字保持型の関節形成手順の場合、通常、３つの自由度（１つは平行移動、２つは回転）だけが重要と考えられる。必ずしもすべてではないが、多くの両十字保持型の関節形成手順では、重要と考えられる少なくとも３つの追加の自由度（すなわち、１つは平行移動、１つは回転、そして１つは「形式」）がある。これらの３つの追加の自由度は、十字靱帯が取り付けられる隆起を保持することによって課された制約に起因して生じる。
【００６２】
潜在的な重要性の第２の要因は、両十字保持型の膝関節形成が高精度の手術技法を必要とすることである。両十字保持型の技法とのトレードオフは、より健康な術後の患者の動きやすさおよび機能と引き換えに、手術の複雑さに起因して、凝り（ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ）またはインプラントの緩みなどの機械的な複雑さのリスクが増大することである。両十字保持型の手順の実行を成功させるのに必要な追加の自由度は、従来の後方安定型または後十字保持型の人工膝関節形成より高い精度を必要とする。
【００６３】
手術中に上述の自由度および他の要因を適切に制御し、且つ管理することは、両十字保持型の関節形成を臨床的かつ商業的に成功させるための鍵の１つである。臨床的な成功は多くの場合、うまく設計されたプロテーゼによって提供される利点を実現するように、うまく設計されたプロテーゼを精密かつ適切に移植する外科医の能力に依存する。商業的な成功は多くの場合、うまく設計されたプロテーゼを、確実さおよび迅速さをもって精密かつ適切に移植する外科医の能力に依存する。必ずしもすべてではないが、本明細書に記載する実施形態の一部は、これらの問題に対処する。
【００６４】
前述のように、すべての膝関節形成手順の中で、脛骨切除の自由度（すなわち、内反／外反の角度、後方の傾斜角度、および切除の深さ）に関連するリスクは、後方安定型または後十字保持型の手順の場合より、両十字保持型の関節形成手順の場合の方が大きい。これは、内反／外反の角度、後方の傾斜角度、および切除の深さが、関節運動を案内する際に十字の動作に直接的に影響を与えるためである。さらに、前述のように、両十字保持型の関節形成に特有の追加の自由度（具体的には、脛骨の平坦および隆起切除の内部／外部の回転角度および内側／外側の位置）に関連するリスクは、それだけに限定されるものではないが、脛骨隆起の構造上の完全性が損なわれること、関節運動が損なわれること、および／または皮質膜範囲が損なわれることを含めて、誤りに対する深刻な不利益を含む可能性がある。両十字保持型の手順に関連する５つの自由度のいずれかに関連する誤りにより、外科医は、複雑な判断（脛骨隆起ならびにその前十字および後十字靱帯取付け箇所を最大に保持することより、最善の可能な皮質範囲を実現することを選ぶことなど）を迫られる。そのような判断は、たとえば、知覚した誤りを補正するために骨を再切断するか否か、または誤りを単にそのままにするか否かということになるであろう。再切断を決定すると、時間と複雑さの両方の増大に寄与し、後にさらなる誤りを広める可能性を増大させることがある。
【００６５】
本明細書に記載する両十字保持型の人工膝関節形成技法および器具類の実施形態は、綿密な組織化、単純化、および容易に入手可能な情報によって簡略化した形での本当に複雑な手術を、外科医に提供することができる。本明細書に以下で論じるように、これらの実施形態は、人工膝関節形成中に近位脛骨を準備する改善された方法およびその装置を部分的に提供することができる。以下に説明する方法および装置は通常、自由度を制御する段階、切除を行う段階、次いで仕上げステップを実行する段階という３つの段階に分割することができる。
【００６６】
自由度を制御することは通常、脛骨切除の深さを大まかに設定するステップ、内側および外側の脛骨平坦切除のための中立（または基準）の内反／外反の角度を設定するステップ、内側および外側の脛骨平坦切除のための中立（または基準）の後方の傾斜を設定するステップ、内側および外側の脛骨平坦切除のための後方の傾斜角度および／または内反／外反の角度を微調整するステップ、内側および外側の隆起骨切断の内側−外側の位置決めを設定するステップ、所望の場合、内側および外側の隆起骨切断のための内部−外部の回転角度を設定するステップ、適当に寸法設定された脛骨隆起の幅（インプラント寸法に関係する）を決定するステップ、ならびに内側と外側の両方の脛骨平坦切除のための深さを微調整するステップ、の１つまたは複数を含むことができる。
【００６７】
切除を行うことは通常、内側脛骨平坦切除を行うステップ、内側および外側の脛骨隆起骨切断を行うステップ、内側平坦部の均衡検査を実行するステップ、外側の脛骨平坦切除を実行するステップ、ならびにトライアル低減を実行して運動範囲、関節安定性、および柔組織張力を評価するステップ、の１つまたは複数を含むことができる。
【００６８】
また、仕上げステップは通常、近位脛骨の海綿骨内へキール空洞（ｋｅｅｌ  ｃａｖｉｔｙ）を開けるステップ、前方隆起骨切断および前方脛骨平坦切除を行って脛骨隆起の前方ブロック部分を除去するステップ、隆起隅部で骨を除去するステップ、ならびに脛骨の構成要素を移植するステップの１つまたは複数を含むことができる。
【００６９】
［１．自由度の制御］
本項は、本明細書に論じる膝関節形成方法のいくつかによって脛骨の自由度を制御するために使用される器具および他の装置の一部を導入し、それらの構造および設計のいくつかの態様について説明することによって始める。本項の後半では、それらの器具および他の装置をどのように使用して脛骨の自由度を制御するかの非限定的な例について論じる。
【００７０】
［ａ．位置合わせブロック］
図３４ａ〜３４ｇは、そのような中立／基準の脛骨の基礎を提供するための基本的な器具としていくつかの実施形態で使用されることができる位置合わせブロック１０２の様々な図を示す。位置合わせブロック１０２は本体１０６を含み、位置合わせブロック１０２を近位脛骨１２にピンで留めるためのいくつかのピン受容開口１０８が、本体１０６を貫通するように延びている。位置合わせブロック１０２はまた、本体１０６の上部に位置決めされるベンチコネクタ１１２を有するベンチ１１０を含む。図３４ａ〜３４ｇに示すベンチコネクタ１１２は略平面であり、特に図３４ａおよび３４ｃに示すように、複数の指標フィーチャ１１６を含む。その目的について、以下でさらに説明する。
【００７１】
図３４ａ〜３４ｇ、特に図３４ｄ〜３４ｆに示す位置合わせブロック１０２は、近位脛骨１２に対して上部および／または下部方向にベンチコネクタ１１２の調整を可能にする。図３５および３６（位置合わせブロック１０２のいくぶん異なる実施形態を示す）に示すように、位置合わせブロック１０２は止めねじ１１４を含むことができ、該止めねじ１１４を緩めたり締めたりすることで、それぞれ上部および下部方向にベンチ１１０を調整することができる。同じく図３５および３６に示すように、ベンチ１１０の一部分は、上部および下部方向に摺動するときに本体１０６に対するベンチ１１０の位置合わせを維持するように、本体１０６内の溝または他の構造に嵌合し、且つ溝または他の構造によって案内されることができる。他の実施形態では、図３５および３６に示す構造および機構に加えて、またはその代わりに、他の構造および機構を用いて本体１０６に対するベンチ１１０の動きを案内し、該ベンチ１１０の位置を選択的に固定することができる。
【００７２】
図３７〜３９は、髄外位置合わせロッド３６を位置合わせブロック１０２に接続させる装置を示す。図３７ａ〜３７ｅは、髄外ロッドコネクタ１１８の様々な図を示しており、該髄外ロッドコネクタ１１８は、図３８に示す実施形態に示すものなどの位置合わせブロック１０２に一時的に関連付けることができる。髄外ロッドコネクタ１１８は、位置合わせブロック１０２の平面のベンチコネクタ１１２を受容するように寸法設定され、且つ位置合わせされたスロット１２０と、位置合わせロッド３６を受容するように寸法設定され、且つ位置合わせされた開口１２４とを含み、位置合わせロッド３６は、蝶ネジ機構１２６によって開口１２４内に固定することができる。スロット１２０は、スロット１２０自体の幾何形状に加えて、またはその代わりに、ベンチコネクタ１１２に対する髄外ロッドコネクタ１１８の角度的な位置合わせを保持し、且つ維持する（すなわち、髄外ロッドコネクタ１１８によって保持される髄外ロッド３６が平面のベンチコネクタ１１２に対して略垂直になるように、平面のベンチコネクタ１１２上での髄外ロッドコネクタ１１８の位置合わせを維持する）のに役立つばねテンショナ１２２を含む。
【００７３】
平面のベンチコネクタ１１２、スロット１２０、および／またはばねテンショナ１２２の幾何形状および構造により、図３７および３８に示す実施形態では、いくつかの自由度において平面のベンチコネクタ１１２に対する髄外ロッドコネクタ１１８の摺動する平行移動および／または回転を可能にしながら、平面のベンチコネクタ１１２に対する髄外ロッド３６の略垂直の位置合わせを維持する。いくつかの実施形態では、位置合わせブロック１０２に対する髄外ロッド３６のこの調整機能により、髄外ロッド３６と近位脛骨１２の軸および／またはフィーチャを、位置合わせブロック１０２がそのようなフィーチャからずれている場合でも、位置合わせできると有利であろう。たとえば、場合によっては、位置合わせブロック１０２を結節からずらしながら、近位脛骨１２の結節で脛骨の長手方向軸に沿って髄外ロッド３６を位置合わせすることが望ましいであろう。
【００７４】
図３４および３７に示すもの以外の位置合わせブロックおよび髄外ロッドコネクタもまた、本明細書に記載する方法および装置とともに使用することができる。たとえば、図３７に示す髄外ロッドコネクタ１１８または別のタイプの髄外ロッドコネクタは、他の位置で、位置合わせブロック１０２上の他の構造に接続させることができる。別の例として、図３５、３６、および３９は、髄外ロッドのための組込みコネクタおよび異なる形状のベンチ１１０を有する位置合わせブロックを示す。
【００７５】
いくつかの実施形態では、位置合わせブロックおよび髄外ロッドコネクタは、一体とされる、または一体として機能する１対の構成要素とされることができ、これらの構成要素の一方または両方は、位置合わせブロック及び髄外ロッドのアセンブリを脛骨に固定するための構造（ピン受容開口など）を含む。場合によっては、ピン受容開口または他の固定機構は、いくつかの自由度において調整を可能にしながら他の自由度では脛骨上へアセンブリを抑制する細長いスロットを画定することができる。
【００７６】
［ｂ．２次位置合わせブロック］
図４０ａ〜４０ｃは、図３４ａ〜３４ｇに示す位置合わせブロック１０２に固定できる調整器具または２次位置合わせブロック１２８を示す。２次位置合わせブロック１２８は、第１のスロット１３０および第２のスロット１３２を含む。第１のスロット１３０は、位置合わせブロック１０２の平面のベンチコネクタ１１２を受容するように寸法設定され、且つ位置決めされ、いくつかの実施形態では、位置合わせ軸を有する受容器構造とすることができる。第２のスロット１３２は、以下に論じるように内側脛骨切除切断ガイドに接続されるように寸法設定され、且つ位置決めされ、またはいくつかの実施形態では、追加の構成要素もしくは他の構成要素に接続されるように寸法設定され、且つ位置決めされる。
【００７７】
図４０ａ〜４０ｃの実施形態では、第１のスロット１３０と第２のスロット１３２はどちらもばねテンショナ１３４に関連付けられ、該ばねテンショナ１３４は、スロット１３０の場合、スロット１３０とベンチコネクタ１１２との間の摩擦係合を容易にしながら、それでもなお特定の自由度において位置合わせブロック１０２に対する２次位置合わせブロック１２８の平行移動および回転を可能にするが、２つのブロック１０２および１２８間の他の固定の位置合わせを維持することができる。１対のピン１３６が少なくともスロット１３０を貫通するように延びており、これによりいくつかの実施形態では、ベンチコネクタ１１２の指標フィーチャ１１６と相互作用して、ベンチコネクタ１１２上で２次位置合わせブロック１２８の所望の位置および向きを保持するのに役立つことができる。
【００７８】
図４１〜４３は、図３５、３６、および３９に示すものなどの位置合わせブロック１０２に取り付けることができる２次位置合わせブロック１２８の別の実施形態を示す。図４１および４２の２次位置合わせブロック１２８は、図３５、３６、および３９の位置合わせブロック１０２のＴ字状のベンチコネクタ１１２を受容するための溝または他の構造（図示せず）を含み、それによって、図３５、３６、および３９の位置合わせブロック１０２に対するこの２次位置合わせブロック１２８の動きを、少なくともある程度抑制する。逆に、２次位置合わせブロック１２８自体は、特定の自由度で調整可能であり、それによって上部部分１３８は、図４２ａ〜４２ｃに示す２次位置合わせブロック１２８の下部部分１４０に対して回転し、且つ平行移動しながら、他の自由度では２つの部分の位置合わせを維持することができる。図４３に示すように、この２次位置合わせブロック１２８はピボット１４２およびロック１４４を含み、ピボット１４２およびロック１４４は、下部部分１４０に対する上部部分１３８の回転および平行移動の調整を容易にし、所望の位置および向きが実現した後は下部部分１４０に対する上部部分１３８の位置および向きを固定する。ピボット１４２は、ねじまたは他の機構とすることができ、下部部分１４０内の長方形または楕円形のトラック内に位置決めされる。図４１〜４３に示す２次位置合わせブロック１２８はまた、（上部、下部、または他の表面上の）ばね指（ｓｐｒｉｎｇ  ｆｉｎｇｅｒ）１９０を含み、ばね指１９０は、いくつかの実施形態では、２次位置合わせブロック１２８と他の器具類および構成要素との間、ならびに／または２次位置合わせブロック１２８自体の上部部分１３８と下部部分１４０との間の摩擦係合を容易にすることができる。
【００７９】
これらの代替実施形態によって示すように、位置合わせブロック１０２に対して２次位置合わせブロック１２８を平行移動でき、且つ回転できる特有の方法は必ずしも重要ではなく、多種多様な構造および機構を使用して、特定の自由度における調整（たとえば、限定的ではないが、単一の平面内の平行移動および回転）を容易にしながら、位置合わせブロック１０２と２次位置合わせブロック１２８の間の他の位置合わせ（たとえば、限定的ではないが、単一の平面以外の平行移動および回転）を保持することができる。これらの図に示す実施形態では、同時かつ制限された内側／外側の平行移動および内部／外部の回転を可能にしながら、後方の傾斜角度および上部／下部の位置決めなどの他の位置合わせを維持する「平面の」関節を形成する。図示の実施形態は、２つの構成要素間の単一の接続によって画定された平面の関節を含むが、他の構造および機構を使用して、類似の特性をもつ「仮想的な」平面の関節を形成することもできる。いくつかの自由度（内側／外側の位置および内部／外部の回転など）における調整を可能にしながら、他の自由度における動きまたは回転を制限するこれらの構造および機構の目的について、以下にさらに説明する。
【００８０】
図４０ｃ〜４０ｅに示す実施形態に戻ると、スロット１３０および１３２は、互いに固定された角度で２次位置合わせブロック１２８を貫通するように延びており、２次位置合わせブロック１２８は、２つのスロット１３０および１３２間の異なる固定の角度（たとえば、０°、３°、５°）を有する１組の２次位置合わせブロック１２８の一部とすることができ、そのような固定された角度は、外科医および助手が様々なブロック１２８を区別できるように、２次位置合わせブロック１２８上でマークされる。以下にさらに説明するように、異なる固定の角度は、外科医が、近位脛骨１２上の平坦切除に対して所望の固定された後方の傾斜を選択することを可能にする。これらの図には図示しないが、２次位置合わせブロックのスロット幾何形状、または２次位置合わせブロックの他のフィーチャは、所望の後方の傾斜角度の選択に加えて、または別法として所望の後方の傾斜角度の選択から、所望の内反／外反の角度の選択を可能にするように変化することができる。
【００８１】
図４０ｃ〜４０ｅに示す２次位置合わせブロック１２８は、後方の傾斜角度の制御を少数の個別の制限された選択肢に制限し、これらの選択肢は、従来の手術用のこぎり刃および他の切断ブロックによって精密で再現可能な骨切断を提供するために、再切断する必要なく変えられる。
【００８２】
しかしながら、２次位置合わせブロック１２８には、後方の傾斜角度を漸増的または微笑に調整する手段が設けられることができることが想定される。図４４ａ〜４４ｃは、後方の傾斜角度を調整できる２次位置合わせブロック１２８の一実施形態を示す。そのような実施形態では、後方の傾斜角度のわずかな変化に関する情報を外科医に提供するために、横方向の位置合わせブロックの上部、下部、および／または側面部分上にしるし１４６を備えることができる。しるしは、限定的ではないが、一連のマーク、溝、レーザエッチング、着色された帯、印刷された記号、および線を含むことができる。図４４ａ〜４４ｃに示す２次位置合わせブロック１２８の上部および下部部分は、これらの部分が互いに対して回転できるように湾曲されており、それによって位置合わせブロックの後方の傾斜角度を調整する。２次位置合わせブロックを所望の後方の傾斜で固定するために、止めねじまたは他の適当な機構を含むことができる。
【００８３】
時間および経験とともに、開示する両十字保持型の手術技法を用いて、外科医は、後方の傾斜角度を設定する制限された数の選択肢を理解し始め、採り入れているあらゆる理念また自身の診察に基づいて、すべての手順のための特定の後方の傾斜角度を好むと考えられる。
【００８４】
［ｃ．内側脛骨切除切断ガイド］
図４５ａ〜４５ｃは、図４０ａ〜４０ｅに示す２次位置合わせブロック１２８などの２次位置合わせブロック１２８に取り付けるための内側脛骨切除ガイド１４８の一実施形態を示す。これらの図に示す内側脛骨切除ガイド１４８は中心本体部分１５０を含み、該中心本体部分は、内側脛骨切除ガイド１４８を２次位置合わせブロック１２８上のそれに対応して成形された１つまたは複数の接続フィーチャに接続させるであろう支持接続になるように構成される。図４０ａ〜４０ｅに示す２次位置合わせブロック１２８および図４５ａ〜４５ｃに示す内側脛骨切除切断ガイド１４８の特有の例では、２次位置合わせブロック１２８の第２のスロット１３２は、中心本体部分１５０の下部部分を受容し、スロット１５２は、２次位置合わせブロック１２８のうち第２のスロット１３２の上部に位置決めされた部分を受容する。いくつかの実施形態では、それらの構造と２つの構成要素上のスロットとの間の相互作用とは、内側脛骨切除切断ガイド１４８の位置および向き、ならびに内側脛骨切除切断ガイド１４８上の構造および構成要素が、少なくともいくつかの自由度において、２次位置合わせブロック１２８の位置および向きによって抑制されることを意味することができる（そのような自由度は、たとえば内側／外側の位置、内部／外部の回転、後方の傾斜角度、および脛骨の深さを含む）。これらの制約の理由について、以下でさらに論じる。
【００８５】
図４５ａ〜４５ｃに示す内側脛骨切除ガイド１４８は、近位脛骨１２の内側部分を切除するように切断器具または粉砕器具を案内するための内側切断ガイド表面１５４を含む。これらの図に示すように、内側切断ガイド表面１５４は、内側脛骨切除ガイド１４８の内側部分を貫通するスロットの一部であり、上部および下部表面は、上部および下部方向におけるカッターの動きを抑制するが、他の実施形態では、単一の捕獲しない切断ガイド表面１５４だけが必要であることもある。これらの図の内側脛骨切除ガイド１４８はまた、内側脛骨切除ガイド１４８を近位脛骨に固定するように、そして以下でさらに説明する他の目的でピンを受容するための内側切除開口１５６および外側切除開口１５８を含む。内側切除開口１５６および外側切除開口１５８は、スロット１５２と略同じ方向および角度で指向され、したがって内側脛骨切除ガイド１４８が接続されたとき、図４０ａ〜４０ｃに示す２次位置合わせブロック１２８と略同じ方向および角度で指向される。図４５ｃに示すように、内側切除開口１５６および外側切除開口１５８の底部に対する接線は、内側切断ガイド表面１５４と概ね同一平面上にある。
【００８６】
図４６〜４８は、内側脛骨切除ガイド１４８の代替実施形態を示す。図４６は、内側切断ガイド表面と外側切断ガイド表面との両方を含む内側脛骨切除ガイドを示す。図４７は、内側脛骨切除ガイドのための別の可能な構成（外側切除に対しても同様に内側脛骨切除ガイドを使用できることを含む）を示し、また切除開口に対する様々な構成および位置が可能であることを示す。図４８は、２次位置合わせブロックまたは他の構成要素にガイドを取り付けるための様々な構造をもつ内側脛骨切除ガイドに対する別の可能な構成を示す。
【００８７】
［ｄ．スタイラス］
図４９ａ〜４９ｅは、本明細書に記載する方法および装置の多くとともに使用できるスタイラス１６０を示す。スタイラス１６０は、それだけに限定されるものではないが図４５ａに示す内側脛骨切除ガイド１４８などの他の器具類にスタイラス１６０を接続させるための本体１６２を含む。この特定の実施形態では、スタイラス本体１６２内のスロット１６４（その中には、ばねテンショナが位置決めされる）は、図４５ａに示す内側脛骨切除ガイド１４８の一部分を受容するように構成され、スタイラス本体１６２の下部部分１６６は、内側脛骨切除ガイド１４８のスロット１５２内へ突出する。そのような実施形態では、たとえば図７４で示したように、スタイラス本体１６２の一部分及び２次位置合わせブロック１２８の一部分の両方は、内側脛骨切除ガイド１４８のスロット１５２内へ突出して単一のアセンブリを作製し、このアセンブリ内で、これらの構成要素は、互いに対して固定の位置（少なくともいくつかの平行移動および回転の自由度において）に位置し、それと同時に、少なくともいくつかの自由度において平行移動し、且つ／または回転することができる。これらの図で示すように、また当業者には理解されるように、他のコネクタ構造もまた、位置合わせブロック、切断ガイド、およびスタイラスの類似または他のアセンブリを作製することが可能である。以下でさらに詳細に説明するように、様々なスタイラスの実施形態はまた、位置合わせブロックおよび切断ガイドだけではなく膝関節形成手順に関連する他の器具類、トライアル、他の装置、または解剖学的構造に接続することができる。
【００８８】
図４９ａに示すように、スタイラス１６０の本体１６２は、基準面１６８および接続軸１７０を画定する。図示のスタイラス１６０はまた、本体１６２に枢動可能に取り付けられた２つの指示部材１７２および１７４を含む（図４９ａ〜４９ｅで示す）。いくつかの実施形態では、指示部材１７２および１７４は、基準面１６８に対して略平行な平面内で接続軸１７０の周りを回転することができるが、他の実施形態では、指示部材１７２および１７４は、固定の向きおよび／または平行でない向きで本体１６２に取り付けることもできる。スタイラス１６０の特定の用途に応じて、指示部材１７２および１７４は、位置合わせ指示器、切断ガイド（たとえば、指示部材１７２および１７４の一方もしくは両方上の外側案内表面１７６）、他の器具に対する取付け点として、または他の機能に対して機能することができる。スタイラス１６０のいくつかの用途については、以下に説明する。
【００８９】
前述のように、両十字保持型の手術手順に特有であり得る３つの変数は、１）隆起切除の内側−外側の位置決め、２）隆起切除の内部−外部の回転、および３）隆起幅である。これらの特定の変数は、手術手順中に快適かつ有能と感じる必要のある外科医にとって、大きな習熟曲線（ｌｅａｒｉｎｇ  ｃｕｒｖｅ）をもたらすことができる。
【００９０】
本明細書で論じるスタイラス１６０の実施形態のいくつかでは、隆起幅に対する選択肢によって反映される自由度は、完全になくならない場合でも、著しく低減される可能性がある。前十字の取付け点の内側−外側面の経験的な測定を通じて、いくつかの実施形態では、２つの寸法のうちの一方で隆起切除の幅を設定できることが分カッター。いくつかの実施形態では、前記２つの寸法の隆起幅は、使用される脛骨インプラント（図５２ａおよびｂに示すものなど）の寸法に応じて、約１９ｍｍまたは２２ｍｍとすることができる。したがって、一例では、手術手順で使用すべき脛骨インプラントが第１の寸法範囲（たとえば、寸法１〜６）内の寸法を有する場合、第１の隆起幅（たとえば、１９ｍｍの隆起幅）が使用される。別の例では、移植すべき脛骨インプラントが前記第１の寸法範囲より大きい第２の寸法範囲（たとえば、寸法７〜８）内の寸法を有する場合、第２のより大きい隆起幅（たとえば、２２ｍｍの隆起幅）が使用される。明示するもの以外の３つ以上または２つ未満の寸法および幅も、それぞれの特定の寸法に対する他の幅として予期されることに留意されたい。
【００９１】
これらの図に示す実施形態では、指示部材１７２および１７４は、互いに対して略平行に延びており、また互いに対して、ならびに基準面１６８に対して、略平行な平面の表面を画定する。直前に論じた実施形態などのいくつかの実施形態では、２つの指示部材１７２および１７４の間隔は、（図５２ａおよびｂに示す脛骨ベースプレート１７８などの）脛骨ベースプレート１７８上の脛骨隆起を受容する間隙１８０の幅によって画定することができる。いくつかの実施形態では、スタイラス１６０は、脛骨ベースプレートの様々な寸法に合致するように、または他の理由ために、指示部材間で様々な間隔を実現するためのモジュール式の指示部材を含むことができる。さらに別の代替手段として、異なる形で隔置された指示部材を含み、または異なる幅の指示部材を有する、異なるスタイラスを提供することができる。さらに他の実施形態では、同じ指示部材を使用して、指示部材１７２および１７４の内部表面及び外部表面の両方を使用することによって、異なる幅ののこぎりを簡単に案内することができる。
【００９２】
図５０および５１は、他の構成要素に接続するためのわずかに異なる構成および異なる機構を有するスタイラス１６０の代替実施形態を示す。他のスタイラス実施形態も可能である。たとえば、いくつかの実施形態では、指示部材は、往復運動式のカッターまたは他のカッター機構の動きを案内するだけでなく捕獲するための捕獲されたスロットまたは他の構造を含むことができる。
【００９３】
以下でさらに論じるように、スタイラスの様々な実施形態は、幅広い構成で位置合わせおよび／または切断ガイドとして使用することができ、いくつかの実施形態では、スタイラスによって用いられるコネクタ構造は、単一のスタイラスを幅広い様々な器具類、構成要素、および他の膝関節形成装置に接続できるような構造であることが望ましいであろう。
【００９４】
［ｅ．位置合わせブロックの位置決め］
いくつかの実施形態によれば、脛骨の準備は、中立／基準の脛骨の基礎を第１に確立することによって始まり、そこから手順を始める。手順内の早い段階で中立の脛骨の基礎を提供する目的は、２つの中立の自由度（すなわち、中立の内反／外反の角度および中立の後方の傾斜角度）を大まかに設定してから、他の自由度を後に微調整し、且つ／または設定することである。いくつかの実施形態では、中立の基礎はまた、切除の深さなどの他の自由度も大まかに設定することができる。少なくともいくつかの実施形態では、中立の脛骨の基礎を提供することは通常、後の脛骨準備ステップにとって良好な開始点として働く。いくつかの実施形態では、位置合わせブロック１０２を位置決めするステップは、中立の脛骨の基礎を確立する。本明細書では、「中立」または「基準」の脛骨の基礎とは、特定の自由度がゼロ（０°の内反／外反または０°の後方の傾斜など）に設定された基礎を含むことができるが、いくつかの実施形態では、「ゼロ以外の」中立の基礎を含むこともできる。
【００９５】
図５３〜５９に示すように、外科医は、幅広い方法で位置合わせブロック１０２を定位置に位置決めし、指向し、且つ固定することができる。図５３および５４は、髄外位置合わせロッド３６および髄外ロッドコネクタ１１８を使用して、位置合わせブロック１０２を位置決めし、且つ指向させることを示す。この実施形態では、位置合わせロッド３６の長手方向軸は、患者の足首に固定され、（矢状平面及び冠状平面の一方または両方において）脛骨結節または他の位置で脛骨の機械軸に対して少なくとも大まかに平行に位置合わせされることができる。図５３および５４に示す特定の髄外ロッド３６、髄外ロッドコネクタ１１８、および位置合わせブロック１０２の実施形態間の接続では、位置合わせロッド３６の長手方向軸に対して位置合わせブロック１０２のベンチコネクタ１１２を略垂直に位置決めするため、位置合わせロッド３６が矢状および冠状平面において脛骨の機械軸に対して大まかに平行に位置合わせされたとき、ベンチコネクタ１１２は、脛骨に対して０°の内反／外反の角度および０°の後方の傾斜角度を有する平面内に位置する。図５３および５４に示すように、これらの構成要素間の接続はまた、脛骨結節から位置合わせブロック１０２を（内側または外側方向に）ずらしながら、それでもなお中立の内反／外反の角度および後方の傾斜角度で位置合わせしたままにすることができる。図５３および５４に示す実施形態では、位置合わせブロック１０２は、脛骨平坦部に対する位置合わせブロック１０２の正確な上部／下部の位置決めについて大まかに考えるだけで（またはまったく考えずに）位置決めされ、そのような位置決めは、手順内で後の時点で、位置合わせブロック１０２に対するベンチコネクタ１１２の上部／下部の位置決めを摺動可能に調整すること、または位置合わせブロック１０２自体を再位置決めすることなどによって対処することができる。
【００９６】
図５５は、手順内のこの段階で位置合わせブロック１０２の上部／下部の位置決めが考慮される一実施形態を示す。図５５に示すように、位置合わせブロック１０２は、髄外ロッド３６及び２次位置合わせブロック１２８の両方に同時に関連付けることができ、髄外ロッド３６は、中立の内反／外反の角度および後方の傾斜角度で位置合わせブロック１０２を位置決めし、且つ指向させるのを容易にし、２次位置合わせブロック１２８は、所望の上部／下部位置で位置合わせブロック１０２を位置決めするのを容易にする。たとえば、図５５に示す実施形態では、２次位置合わせブロック１２８の上部表面は、位置合わせブロック１０２を近位脛骨１２上の所望の上部／下部位置に設定するように、しるし１００と位置合わせされることができる。上記で論じ、且つ図３１〜３３に示したように、しるし１００の位置は、多種多様な方法で決定することができ、それによっていくつかの実施形態では、内側および／もしくは外側の脛骨平坦切除のための所望の切除の深さに対応することができ、または他の実施形態では、所望の切除の深さからの固定のずれを有する位置に対応することができる。どちらも、いくつかの実施形態では、遠位大腿骨切除のレベルに基づいて決定することができる。
【００９７】
図５６に示すものなどのさらなる他の実施形態では、位置合わせブロック１０２にとって所望の上部／下部位置は、脛骨平坦部または脛骨平坦部上の当該構造のレベルを基準とするスタイラス１８２を使用して設定することができる。図５７に示すものなどのさらなる他の実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８を使用して、中立の内反／外反の角度と後方の傾斜角度の両方で、ならびに所望の上部／下部位置で、位置合わせブロック１０２を少なくとも大まかに位置決めし、且つ指向させることができる。そのような実施形態では、遠位大腿骨トライアル１８の屈曲または伸展におけるわずかな角度が、関連付けられた位置合わせブロック１０２の後方の傾斜に影響を与える可能性があるため、（それをハンドル３４に接続することなどによって）髄外位置合わせロッド３６を使用して、特に位置合わせブロック１０２の後方の傾斜角度に対して位置合わせブロック１０２が適当に位置決めされるようにすることが望ましいであろう（ただし必要ではない）。図５８は、大腿骨トライアル８０を利用して位置合わせブロック１０２の位置決めおよび／または位置合わせを容易にする類似の実施形態を示す。
【００９８】
図５９は、位置合わせブロック１０２を位置合わせするための別の実施形態を示しており、髄外位置合わせロッド３６と一緒に二股に分かれたパドルスタイラス１８４を利用して位置合わせブロック１０２を位置決めし、且つ指向させる。二股に分かれたパドルスタイラス１８４は、切除されていない近位脛骨平坦部の内側および／または外側部分上に配置することができ、位置合わせブロック１０２の大まかな内側−外側位置および大まかな切除の深さを設定する視覚的な支援として使用することができる。位置合わせブロック１０２および脛骨１２に対する二股に分かれたパドルスタイラス１８４および／または位置合わせロッド３６の位置決めは、所望の中立の内反／外反の角度および中立の後方の傾斜角度で位置合わせロッド３６および位置合わせブロック１０２を決定し、且つ設定するように調整することができる。これらの中立の角度が設定された後、位置合わせブロック１０２は、位置合わせブロック１０２または位置合わせブロック１０２に関連付けられた構成要素上に提供されたカムおよびレバー（図３５、３６、および３９に示すものなど）、蝶ねじ、止めねじ、ばね式のラチェットもしくは戻り止め、または同等の手段などの固定手段を用いて、位置合わせロッド３６に固定することができる。次いで位置合わせブロック１０２は、近位脛骨１２の前方部分に（たとえば、ピンで留めることによって）固定することができ、残りの手順に対する中立の脛骨の基礎として働くことができる。位置合わせブロック１０２を脛骨１２にピンで留めた後、二股に分かれたパドルスタイラス１８４は、位置合わせブロック１０２の調整可能な部分から取り外すことができ、位置合わせロッド３６は任意選択で、位置合わせブロック１０２、脛骨１２、および足首から取り外して、外科医が作業するためのより大きな空間を形成することができる。
【００９９】
［ｆ．内側切断ブロックの位置決め］
いくつかの実施形態では、脛骨の準備における次のステップは、１つまたは複数の脛骨平坦切除および（任意選択で）垂直の隆起切除を案内するように内側切断ブロック（または組み合わせた内側／外側の切断ブロック）を位置決めすることである。特定の両十字保持型の脛骨インプラントを用いる場合など、場合によっては、平坦および／または垂直隆起骨切断の内側／外側の位置および内部／外部の回転に関連する自由度は相互に大いに関連しており、したがっていくつかの実施形態では、これらの自由度を同時に設定することが好ましいであろう。場合によっては、これらの自由度を個別に設定することは、反復的で時間のかかるプロセスとなる可能性がある。
【０１００】
図６０は、近位脛骨にピンで留めた位置合わせブロック１０２を含む切断ガイドアセンブリの一実施形態を示し、近位脛骨には２次位置合わせブロック１２８が取り付けられ、２次位置合わせブロック１２８は、内側脛骨切除ガイド１４８ならびにスタイラス１６０に接続される。この特定の実施形態では、近位脛骨１２にピンで留めた位置合わせブロック１０２の向きは、内側脛骨切除ガイド１４８およびスタイラス１６０によって提供される様々な切除ガイドの内反／外反の位置合わせを確立する。位置合わせブロック１０２の向きはまた、選択された特定の２次位置合わせブロック１２８に関連して、内側脛骨切除ガイド１４８の後方の傾斜角度を確立する。平面のベンチコネクタ１１２の上部／下部の位置決めは、脛骨の平坦および垂直隆起切除のための切除の深さを確立する。たとえば前述および後述する様々な図および実施形態によって示すように、これは、本明細書に記載する様々な構成要素を接続し、且つ使用して脛骨切除に対する様々な自由度を制御できる多くの方法の一例にすぎない。
【０１０１】
図６０の特定の実施形態では、位置合わせブロック１０２の平面のベンチコネクタ１１２に対する２次位置合わせブロック１２８の内側／外側の位置および内部／外部の回転は、脛骨の平坦および垂直隆起切除の内側／外側の位置および内部／外部の回転を確立する。２次位置合わせブロック１２８のベンチコネクタ１１２および第１のスロット１３０によって形成された平面の関節（たとえば、図４０ｃ〜４０ｅ参照）により、２次位置合わせブロック１２８（したがって内側脛骨切除ガイド１４８およびスタイラス１６０）は、ベンチコネクタ１１２によって画定された平面内で平行移動し、且つ回転することができ、したがって２次位置合わせブロック１２８／内側脛骨切除ガイド１４８／スタイラス１６０アセンブリの内側／外側の位置及び内部／外部の回転をどちらも同時に調整して、場合によってはこれらの２つの自由度を互いに別個に反復的に調整する必要を回避することができる。位置合わせブロック１０２上の指標フィーチャ１１６（たとえば、図３４ａ参照）と２次位置合わせブロック１２８のピン１３６（たとえば、図４０ａ参照）との間の相互作用、ならびに２次位置合わせブロック１２８のばねテンショナ１３４（同じく図４０ａ参照）と位置合わせブロック１０２の平面のベンチコネクタ１１２との間の摩擦は、内側脛骨切除ガイド１４８（または他の構成要素）を近位脛骨１２にピンで留める前に所望の位置および向きで配置されると、内側脛骨切除ガイド１４８／スタイラス１６０／２次位置合わせブロック１２８アセンブリの位置および向きを維持するのを少なくともある程度容易にすることができる。
【０１０２】
図６１ａ〜６１ｄに示すように、内側および外側の脛骨平坦切除の近心位置、ならびに垂直脛骨隆起切除（そのような切除については以下でさらに説明する）の内側／外側の位置および内部／外部の回転を視覚化するように２次位置合わせブロック１２８の位置および向きを調整しながら、スタイラス１６０上の指示部材１７２、１７４を使用することができる。外科医へのこの視覚的フィードバックは、脛骨隆起４０、前および後十字靱帯取付け箇所、ならびに他の関連する解剖学的構造に対して内側脛骨切除ガイド１４８およびスタイラス１６０を最適に位置決めするのを容易にすることができる。
【０１０３】
図６２〜６９に示すように、いくつかの実施形態では、スタイラス１６０を使用して、膝関節鏡検査手順で使用される解剖学的構造、器具類、トライアル、および他の装置の他の位置合わせおよび向きを検査することもできる。たとえば、図６２〜６９に示すように、スタイラス１６０を使用して、限定的ではないが、大腿骨トライアル８０（図６２〜６７）内の顆内ノッチ２９２に対する様々な位置合わせ、または大腿骨トライアル８０（図６８〜６９）の前面内に形成された平滑面領域２９４に対する位置合わせなどの、遠位大腿骨１０上の大腿骨トライアル８０に対する位置合わせを視覚化することができ、位置合わせは、これらの図に示すように、図６９に示す大腿骨トライアル８０上に垂直線によって示す大腿骨または大腿骨トライアルの軸に対する位置合わせを含むことができる。これらの実施形態では、スタイラス１６０は、２次位置合わせブロック１２８および内側脛骨切除ガイド１４８に接続された状態で示すが、別法としてスタイラスは、他の器具類、装置、または解剖学的構造に接続することもできる。これらの実施形態では、スタイラス１６０は、様々な屈曲および伸展の状態で膝関節とともに使用されるように示す。
【０１０４】
図６８および６９に示す実施形態では、内側平坦切除ガイド１４８に対する大腿骨トライアル構成要素の内反／外反の位置合わせは、大腿骨トライアル８０の平滑面領域２９４に隣接するように、スタイラス１６０のアームを垂直位置に上方へ回転させることによって評価することができる。このステップを実行して、受動的な補正可能性を検証し、脛骨隆起と大腿骨の顆内ノッチの衝突を回避することができる。切除された脛骨の円周の皮質膜縁部上で脛骨ベースプレートを嵌合させることに関して、外科医が大きな問題を有する場合、隆起および脛骨切断（図７４に示すものなど）の内側−外側の位置決めおよび内部／外部の回転を設定する代替の方法および手段が好ましいであろう。
【０１０５】
図７１に示すように、切除の深さは、内側脛骨切除ガイド１４８に関連付けられたエンジェルウィングスロットゲージ（ａｎｇｅｌ  ｗｉｎｇ  ｓｌｏｔ  ｇａｕｇｅ）２９６を用いて検査することができる。エンジェルウィングスロットゲージ２９６は、脛骨インプラントの厚さを表す。上記で論じた様々な機構および技法を使用して、切除の深さを大まかに設定し、且つ／または微調整することができる。
【０１０６】
図７０〜７４は、脛骨の平坦および垂直隆起切除に対する内側脛骨切除ガイド１４８および／またはスタイラス１６０を位置決めする他の可能なアセンブリおよび方法の非限定的な例を示す。図７０および７１は、位置合わせブロック１０２に対して２次位置合わせブロック１２８全体を動かすのではなく、内側／外側および内部／外部の自由度においてそれ自体を調整できる２片の２次位置合わせブロック１２８（図４１〜４３にも関連して図示および説明）を利用するアセンブリを示す。図７２〜７４は、たとえば伸展しているときの遠位大腿骨の位置および向きは、内側脛骨切除ガイド１４８および／またはスタイラス１６０を位置決めして指向させるために使用できる基準情報を提供できることを示す。これらの図に示すように、大腿骨トライアル８０の遠位受容部分内へ（たとえば、前方に）コネクタ１８８を挿入して、内側脛骨切除ガイド１４８、スタイラス１６０、および２次位置合わせブロック１２８の１つまたは複数を、遠位大腿骨１０上の切除表面を考慮するかどうかにかかわらず、遠位大腿骨１０上に位置決めされた大腿骨トライアル８０または他の構造に接続させることができ、したがって、遠位大腿骨１０上の大腿骨トライアル８０または他の構造の位置を使用して、近位脛骨１２の切除に使用される装置を位置決めし、且つ指向させることができる。図７２および７３に示す実施形態では、内側脛骨切除ガイド１４８上（または他の実施形態では、スタイラス１６０上）の円筒形の突起が、コネクタ１８８のトラック内に位置する。通常、コネクタ１８８及び大腿骨トライアル８０の両方に対する内側脛骨切除ガイド１４８の前方−後方の平行移動および屈曲／伸展の角度は抑制されない。しかしながら、内部−外部の回転および上部−下部の位置決めは通常、内側脛骨切除ガイド１４８がコネクタ１８８と結合されると抑制される。
【０１０７】
図７２および７３によって反映される実施形態では、２次位置合わせブロック１２８および位置合わせブロック１０２上の調整部分は、反復方法で緩めたり締めたりすることができ、したがって内側脛骨切除ガイド１４８の位置合わせは、脚部が完全に伸展した状態で配置されたとき、中立の生体力学的位置で設定される。中立の生体力学的位置が設定された後、２次位置合わせブロック１２８および位置合わせブロック１０２上の調整部分を再び締めることができ、コネクタ１８８を取り外すことができ、したがってスタイラス１６０を取り付けることができる。図７４に示すものなどの他の実施形態では、２次位置合わせブロック１２８と位置合わせブロック１０２との間の関節接続は平面であるため、これらのステップの多くは必要ではない。
【０１０８】
［２．脛骨の切除］
上述のように、脛骨切除は通常、内側脛骨平坦切除を行うステップ、垂直の内側および外側の脛骨隆起切除を行うステップ、内側平坦部の均衡検査を実行するステップ、外側脛骨平坦切除を実行するステップ、ならびにトライアル低減を実行して運動範囲を評価するステップ、の１つまたは複数を含むことができる。いくつかの実施形態では、これらのステップは、必ずしもこの順序で実行する必要はない。
【０１０９】
［ａ．内側脛骨平坦切除］
内側脛骨切除ガイド１４８、スタイラス１６０、および／または２次位置合わせブロック１２８のアセンブリが所望の位置および向きに配置された後、骨ピンまたは他の締結機構を使用して、これらの構成要素の１つまたは複数を近位脛骨１２に固定することができる。たとえば、図４５ａ〜４５ｃに示す内側脛骨切除ガイド１４８は、近位脛骨内へ骨ピンまたは他の締結具の配置を案内する内側切除開口１５６および外側切除開口１５８を含み、これはいくつかの実施形態では、（１）切除中の安定性のために内側脛骨切除ガイド１４８を近位脛骨１２に固定すること、および（２）往復運動式ののこぎりまたは他の切断デバイスの動きを制限するための止め具として働くことという２重機能の一方または両方を実行することができる。いくつかの実施形態では、骨ピンは、内側および／または外側の脛骨平坦切除中の脛骨隆起の偶発的なノッチングを防止するため、ならびに垂直の内側および外側の隆起骨切断を近位脛骨１２内へあまりに深く行うのを防止するための止め具として働き、潜在的な応力の集中を低減させ、他の利益を提供することができる。いくつかの実施形態では、これらのピンは、垂直隆起切除の基部及び平坦切除の近心範囲で交差点で位置することができる。以下に説明する２枚刃の往復運動式の骨切断のこぎりを使用する実施形態などのいくつかの実施形態では、単一の骨ピン（内側切除開口１５６または外側切除開口１５８内）が、両方の垂直隆起骨切断の深さを制限するように機能することができる。
【０１１０】
図７５および７６に示すように、内側脛骨切除ガイド１４８が近位脛骨１２にピンで留められた後、いくつかの実施形態では、位置合わせブロック１０２および２次位置合わせブロック１２８などの他の構成要素を取り外すことができる。これらの図に示すように、所望の場合、位置合わせブロック１０２（または他の構成要素）を近位脛骨１２に固定するピンを定位置に残して、手順内で後にそのような構成要素または他の構成要素を再び取り付けることが望ましい場合、中立の内反／外反、中立の後方の傾斜に関する情報、または他の情報を保持することができる。図７６ａに示すように、いくつかの実施形態では、髄外ロッドコネクタ１１８および髄外位置合わせロッド３６は、追加の位置合わせチェックとして内側脛骨切除ガイド１４８に直接取り付けることができる。図７６ｂに示す実施形態では、髄外ロッドコネクタ１１８は、内側切断ガイド表面１５４（図４５ａ参照）を基準として、内側脛骨平坦切除の内反／外反の角度および後方の傾斜角度を指し示す。いくつかの実施形態では、内側切断ガイドは、髄外ロッドコネクタおよび髄外位置合わせロッドだけを使用して位置決めすることができる。
【０１１１】
内側脛骨切除ガイド１４８が近位脛骨１２に固定された後、のこぎりまたは他のカッターを使用して、内側脛骨平坦切除を実行することができる。図４６に示すものなどの内側脛骨切除ガイド１４８が使用される場合、外側脛骨平坦切除も任意選択で、この時点で行うことができる。
【０１１２】
［ｂ．垂直隆起切除］
近位脛骨１２の内側平坦部分を完全に除去するために、内側平坦切除に加えて、少なくとも１つの概ね垂直の内側隆起切除を行わなければならない。図７７および７８に示すように、スタイラス１６０は、これらの垂直切除に対する切断ガイドとして機能することができ、保持された脛骨隆起の内側および外側の境界を描く。垂直切除には従来の単一刃の往復運動式ののこぎりを使用することができるが、図７７および７８に示すように、２枚刃の往復運動式ののこぎり刃１９２を用いて、内側と外側の両方の隆起骨切断を同時に切断することもできる。
【０１１３】
図８２は、第１の細長い往復運動式の骨切断刃１９４と、第２の細長い往復運動式の骨切断刃１９６と、２つの刃をともに接続させるコネクタ１９８とを含む一体式の２枚刃のこぎり１９２の一実施形態を示す。コネクタ１９８は、図８２では「Ｙ」字状であるが他の形状も考えられ、刃１９４及び刃１９６の近位端部で、２つの刃１９４及び１９６をともに接続させる。刃１９４及び１９６は、互いに対して概ね平行に延びており、互いに対して略平行な切断平面を画定する。いくつかの実施形態では、刃１９４及び１９６は、互いから約１０〜３０ｍｍ離れて位置決めされる。いくつかの実施形態では、刃１９４及び１９６は、互いから約１９〜２２ｍｍ離れて位置決めされる。それぞれの刃１９４、１９６は、スタイラス１６０の指示部材１７２、１７４の平面の外側表面と接触する平面の内側表面２００を含む。刃１９４、１９６の平面の内側表面２００および指示部材１７２、１７４の平面の外側表面は、使用中に刃１９４、１９６が指示部材１７２、１７４上で均一に摺動するのを容易にするように、略滑らかとされることができる。
【０１１４】
いくつかの実施形態では、刃１９４及び刃１９６は近位端部のみでともに接続されるため、互いの方へわずかに偏り、したがって使用中に偏ってスタイラス１６０と接触するように、刃１９４、１９６を製造する（または製造後に刃を調整する）ことが望ましいであろう。それによって、使用中に２枚刃のこぎり１９２にある程度の安定性を提供することができる。
【０１１５】
図７９〜８１は、第１の刃１９４および第２の刃１９６がコネクタ１９８に取外し可能に接続されたモジュール式の２枚刃のこぎり１９２を示す。これらの図に示すように、それぞれの刃１９４、１９６は、それだけに限定されるものではないが、コネクタ１９８上の対応する構造と相互作用してコネクタ１９８内に刃１９４、１９６を固定する、「Ｔ」字状のシャンクなどの取付けフィーチャ２０２を含む。図８１は、コネクタ１９８が、コネクタ１９８内に刃１９４、１９６を固定するために、「Ｔ」字状のシャンクを受容し、同様に一方の端部（参照番号２０６参照）で該シャンクを捕獲するように寸法設定されたスロット２０４を含むことを示す。図示の特定の実施形態では、刃の遠位端部をシャンクに対して互いの方へ内方に屈曲させることで、シャンクを溝内へ挿入し、また溝から取り外すことができる。限定的ではないが、１つまたは複数の止めねじ、ばね指、ボール戻り止め、コレット、くさび、クランプ、顎部、または当技術分野では周知の任意の他の摩擦増大式デバイス、もしくは他のデバイスなどの他の機構を使用して、コネクタ１９８内で刃１９４、１９６を固定することもできる。
【０１１６】
図７９〜８１に示す実施形態では、第１の刃１９４および第２の刃１９６は、標準的な往復運動式の手術用の骨切断のこぎり刃であり、これらの刃１９４、１９６の取付けフィーチャ２０２は、一つずつ、刃１９４、１９６を往復運動式ののこぎり（図示せず）に直接的に接続させるように設計される。したがって、少なくともいくつかの実施形態では、刃１９４、１９６の取付けフィーチャ２０２をコネクタ１９８の取付けフィーチャ２０８と略同じ寸法および形状にすることが望ましく、したがってコネクタ１９８を、同じタイプの往復運動式ののこぎりとともに使用することができる。
【０１１７】
図７９〜８２に示す２枚刃のこぎり１９２は、図８３に示すものなどの脛骨隆起４０の周りで概ね平行（上部／下部方向及び前方／後方方向の両方）の切除を行うように構成される。この実施形態は、切除を同時に行うことができ、それによって時間を節約し、また２つの切除が互いに対して平行になる可能性を増大もさせるため、十字保持型の手順にとって有利であろう。しかしながら、他の実施形態では、概ね台形のプリズム状の脛骨隆起を作製するなど、脛骨隆起を平行ではなく垂直に切除することが望ましいこともある。
【０１１８】
たとえば、図８４は、垂直の切除が、それらの対応する水平平坦切除に対して鈍角に延びる、１組の平行でない垂直の脛骨隆起切除を示す。いくつかの実施形態では、台形のプリズム状に切除された脛骨隆起４０は、隆起基部で応力の集中を低減させ、脛骨ベースプレートと隆起壁との間に圧縮力およびせん断力を導入するのを容易にして、隆起が高い靱帯の張力を受けて折れるのを防止することができる。先細りした隆起骨切断と脛骨ベースプレートとの間のこれらの圧縮力およびせん断力は、２つがセメントの覆いで分離された場合でも存在することができる。単一の往復運動式ののこぎりは、図８４に示す角度を付けた内側および外側の隆起骨切断面を形成するために使用される可能性が高く、図８５に示すものなどの内側脛骨切除ガイド１４８を使用して形成できることを、当業者には理解されたい。
【０１１９】
隆起骨切断はまた、図８６に示すように、脛骨の上部−下部軸に沿って横方向の平面内でくさびを形成するように指向させることもでき、これは、図８７に示すものなどの切断ブロックの支援によって作製することができる。隆起骨切断の向きのそれらの予測可能な組合せ及び他の予測可能な組合せは、可能な実施形態であると想定される。
【０１２０】
いくつかの実施形態では、最終の垂直の脛骨隆起骨切断を行う前に、暫定的な垂直の脛骨隆起骨切断を行って、脛骨隆起および他の脛骨の解剖学的構造に対する脛骨ベースプレートの計画した位置を評価することが望ましいであろう。脛骨の自由度を設定するための概ね３つの基準が存在する。第１の考慮すべき点は、完全に伸展した状態の大腿骨の向きである。第２の考慮すべき点は、脛骨隆起上の十字（すなわち、ＡＣＬおよびＰＣＬ）の取付け点の位置である。第３の考慮すべき点は、切除された脛骨平坦部の皮質膜縁部に対する脛骨ベースプレートの外周部の最終の位置決め（すなわち、ベースプレートが張り出さないようにし、且つ骨の「嵌合」および「範囲」が最適化されるようにすること）である。第２の考慮すべき点および第３の考慮すべき点は、脛骨ベースプレートの隆起間隙と実際の脛骨隆起幅との間の隙間がより小さくなるにつれて、ますます重要になる。
【０１２１】
図１６０〜１６２に示すものなどのいくつかの方法によれば、暫定的な隆起骨切断を行うことができる。たとえば、内側および外側の概ね垂直の隆起骨切断は、最終の脛骨インプラントに必要な幅よりわずかに広い位置で行うことができる。言い換えれば、暫定的な隆起骨切断中、最適の皮質範囲により貢献する向き（たとえば、上述の第３の考慮すべき点を最適化する向き）に２次隆起骨切断を調整でき、且つ再切断できるのに十分な隆起骨が保持される。暫定的な内側および外側の隆起骨切断が行われた後（そして低減ステップを試験する前）、暫定的な隆起切断より広い隆起間隙を有するトライアル脛骨ベースプレート３０６を、切除された脛骨平坦部上に配置し、皮質骨範囲が最適になる位置へ移動させることができる。図１６０〜１６２に示す特定の実施形態では、ベースプレート３０６は、（図示の「出っ張り」または他の適した構造もしくは機構を使用して）近位脛骨の前面を基準とする。次いで、必要に応じて隆起を再切断して、トライアル脛骨ベースプレートのより良好な皮質範囲を提供することができる。前述の切断ステップは、特別な「大きい幅」の暫定的なスタイラス１６０によって、または内側の隆起骨切断と外側の隆起骨切断との間の隆起幅を増大させるように余分の厚いアームを備えるスタイラスによって、容易にすることができる。したがって、これらの方法によって、脛骨隆起の永久的な形状および位置を仕上げる前に、皮質範囲に関する情報が利用可能である。
【０１２２】
いくつかの実施形態では、スタイラス１６０の代わりに２枚刃の往復運動式ののこぎり刃１９２を使用して、内側脛骨切除ガイド１４８を位置決めし、且つ指向させるための指示器または位置合わせガイドとして機能させることができる。そのような実施形態では、スタイラス１６０が使用されないため、その中に組み込まれた垂直の隆起骨切断ガイド（図８５に示すガイドなど）を有する内側脛骨切除ガイド１４８を使用することが望ましいであろう。
【０１２３】
［ｃ．内側平坦部の均衡検査］
いくつかの実施形態では、必ずしもすべてではないが、外側平坦切除を行う前に、内側平坦切除を評価することが望ましいであろう。以下に説明するように、外側平坦切除を行う前の内側平坦切除の評価（または他の実施形態では、内側平坦切除を行う前の外側平坦切除の評価）は、第２の平坦切除を行う前に、その位置が、運動学上、運動上、および生体力学上の最善の結果のために最適化されることを確実にすることによって、他の平坦切除を２度切断しなければならないであろうリスクを低減させるのに役立つことができる。さらに、、または別法として、いくつかの実施形態では、内側または外側の平坦切除の評価は、脛骨平坦部の同じ側が複数回切除されなければならない可能性を低減させるように行うことができる。さらなる他の実施形態では、以下に説明する評価（およびそのような評価を実行する装置）は、内側と外側の両方の切除後に使用するために修正することができ、それによって、平坦切除を複数回切除しなければならない可能性を低減させることができる。
【０１２４】
内側平坦切除（または他の平坦切除）の再切断が必要になり得る少なくとも２つの状況が存在する。場合によっては、脛骨トライアルのインプラント（たとえば、内側脛骨トライアルの挿入物）が近位脛骨上で大きすぎる（ｓｉｔ  ｔｏｏ  ｐｒｏｕｄ）とき、再切断が必要なことがある。脛骨挿入物の厚さを低減させることで問題を解決できない場合、内側平坦切除をわずかにより深く移動させて、脛骨インプラントの厚さのための空間をより大きくさせる必要がある。再切断が通常必要になる第２の例は、内側平坦切除の後方の傾斜角度が調整を必要とするときである。たとえば、伸展または屈曲における弛緩または緊張が大きすぎる場合、後方の傾斜角度は浅すぎる、または急勾配すぎることがある。
【０１２５】
本明細書では、内側平坦切除または他の切除の「評価」は、位置決めおよび／もしくは向きの適合性、または異なる深さもしくは向きで（たとえば、異なる後方の傾斜角度で）切除を再切断もしくは再実行する潜在的な必要性に関する様々な異なる検査の形態をとることができる。いくつかの実施形態では、評価は、内側脛骨トライアル上で大腿骨トライアルを連結するという形態をとることができ、いくつかの実施形態では、これによって外科医は、屈曲および伸展における膝関節の均衡、緊張、および／または弛緩を検査することができる。いくつかの実施形態では、そのような評価は、脛骨トライアルのキットからのこれらのまたは追加の脛骨トライアルを使用して、切除の再切断または異なる脛骨インプラントの使用が膝関節の均衡に与える影響をシミュレートすることを伴うことができ、いくつかの実施形態では、それによって、切除を再切断しなければならないことに関連するリスクを低減させることができる。図８８〜９８は、そのような評価に有益な方法および装置の非限定的な実施形態を示す。
【０１２６】
図８８は、内側平坦切除２１２を評価するために脛骨トライアル挿入物２１０を使用する一実施形態を示す。内側平坦切除２１２の一例は図８３に示す。図８８に示すように、脛骨トライアル挿入物２１０は、ハンドル２１４に関連付けられており、該ハンドル２１４は、内側平坦切除２１２を基準とするための平面の下部表面（たとえば図９０〜９１参照）を含む。図９０〜９１に示すように、脛骨トライアル挿入物２１０の下部表面２１６は、ハンドル２１４に接続するように、またはハンドル２１４内に位置するように設計される。脛骨トライアル挿入物２１０がハンドル２１４に接続され、且つハンドルが内側平坦切除２１２上に位置決めされたとき、脛骨トライアル挿入物２１０の上部表面２１８は、内側平坦切除２１２上に移植された脛骨インプラント（ベースプレート＋挿入物）の対応する連結表面の予期される最終の位置決めおよび向きを（少なくともいくつかの面で）再現する。いくつかの実施形態では、脛骨トライアル挿入物２１０は、１）骨を再切断することなく、脛骨インプラントの連結表面の最終の位置および向きをシミュレートでき、また２）骨を実際に再切断することなく、所定のタイプの再切断（たとえば、深さのみ、後方の傾斜角度のみ、またはこれらの組合せの変化）後の脛骨インプラントの連結表面の最終の位置および向きをシミュレートできる、挿入物キットの一部である。
【０１２７】
図９２〜９５は、異なるインプラント選択肢または手術上の決定（たとえば、再切断）をシミュレートするための、本発明のいくつかの実施形態による脛骨トライアル挿入物の選択肢を示す。図９２は内側脛骨トライアル挿入物２１０を示しており、該内側脛骨トライアル挿入物２１０は、大きすぎるまたは不十分な後方の傾斜を有する内側平坦切除を補償するために傾斜を有する異なる脛骨挿入物の使用をシミュレートする。図９２の内側脛骨トライアル挿入物２１０は、いくつかのトライアル挿入物のキットの一部とすることができ、それらの挿入物上の傾斜の角度および向きは、不十分な後方の傾斜角度を有する１次内側平坦切除の悪影響を抑えて脛骨の再切断を回避するように変動する。言い換えれば、そのセット内の各内側脛骨トライアル挿入物２１０は、同じまたは類似のインプラント厚さ（たとえば、挿入物の最も薄い部分で測定されたおおよその厚さ）を共用するが、そのセット内の各挿入物は、不十分な後方の傾斜角度を有する１次切除を補償するように、異なる傾斜角度を組み込む。
【０１２８】
図９３は、上方すぎるまたは下方すぎる内側平坦切除（たとえば、屈曲と伸展の両方で膝関節がきつすぎる場合、または緩すぎる場合）を補償するために異なる厚さを有する異なる脛骨挿入物を使用することをシミュレートする内側脛骨トライアル挿入物２１０を示す。図９３の脛骨トライアル挿入物２１０は、同じまたは類似の後方の傾斜角度を共用する１組の挿入物２１０の１つとすることができるが、全体的な厚さが異なってもよい。
【０１２９】
図９４は、（たとえば、屈曲または伸展の１つで膝関節がきつすぎる場合、または緩すぎる場合）異なる後方の傾斜角度で内側平坦切除を再切断することをシミュレートする内側脛骨挿入物２１０を示す。これらの挿入物２１０を「再切断シミュレーション」トライアル挿入物と呼び、通常、あらゆる再切断を行う前に再切断を行ったかのように試験する方法を外科医に提供する。このようにして、外科医は、そのために骨を実際に切断する必要なく、屈曲または伸展の弛緩または緊張を補償する選択肢を調査することができる。これにより、手順中に内側平坦部に対して２つ以下の切除および外側平坦部に対して１つの切除が必要とされる可能性を下げることができる。いくつかの実施形態では、図９４に示す内側脛骨挿入物２１０は、図９７に示す２次位置合わせブロック１２８に対応することができ、それによって、内側脛骨平坦部の第１の切除で最初に使用された図９６に示す２次位置合わせブロック１２８と異なる後方の傾斜角度で内側脛骨平坦切除を切除するのを容易にする。図９４の脛骨トライアル挿入物２１０は、異なる後方の傾斜角度での内側平坦切除の再切断をシミュレートするために異なる後方の傾斜角度を有する１組の挿入物２１０の１つとすることができる。
【０１３０】
図９５は、（たとえば、屈曲と伸展の両方で膝関節がきつすぎる場合、または緩すぎる場合、そしてインプラントの厚さを調整して十分に補償できない場合）異なる切除の深さで内側平坦切除を再切断することをシミュレートする内側脛骨挿入物２１０を示す。たとえば、外科医は、第１の切除に対してわずかにより深く、且つ概ね平行に第２の平坦切除を再切断する前に、運動範囲および弛緩の試験を実行するように選択することができる。いくつかの実施形態では、図９５に示す内側脛骨挿入物２１０は、図９８に示す２次位置合わせブロック１２８に対応することができ、それによって、内側脛骨平坦部の第１の切除で使用された図９６に示す２次位置合わせブロック１２８とは異なる上部／下部位置で内側脛骨平坦切除を切除するのを容易にする。図９５の脛骨トライアル挿入物２１０は、異なる深さでの内側平坦切除の再切断をシミュレートするために異なる厚さを有する１組の挿入物２１０の１つとすることができる。
【０１３１】
上記で論じた脛骨トライアル挿入物は、第２の内側平坦切除を行う前に、任意の手術シナリオを仮想的に試験するために、単独でまたは組み合わせて使用されることができることに留意されたい。トライアル脛骨挿入物シミュレーションの組合せは、インプラントの厚さと後方の傾斜角度との両方を同時に変化させ、またはインプラント属性と切除レベルおよび角度の他の組合せを変化させる挿入物を含むことができる。言い換えれば、脛骨トライアル挿入物を提供して、第１の切除と異なる後方の傾斜角度で内側脛骨平坦部を再切断した後に、より厚いまたはより薄い脛骨インプラント（たとえば、脛骨挿入物）を移植するステップをシミュレートすることができる。
【０１３２】
［ｄ．外側脛骨平坦切除］
図９９〜１０７は、近位脛骨１２上で外側平坦切除を行いながら切断工具を案内するための外側切断ガイド２２０の実施形態を示す。他の実施形態は、図９９〜１０７の外側切断ガイド２２０に類似の構造および機能を有するが、近位脛骨１２上で内側平坦切除を切断する際に（たとえば、第１に外側平坦切除を行い、第２に内側平坦切除を行う技法で）使用するための内側切断ガイドを含む。
【０１３３】
図９９に示す外側切断ガイド２２０は、切断工具を案内するための水平ガイド部材２２４を画定するブロックまたは本体２２２を含む。図９９に示す実施形態では、水平ガイド部材２２４は、水平平面内で切断工具の動きを捕獲し、且つ案内するために略平面の上部および下部表面を有するスロットであるが、他の実施形態では、水平ガイド部材を捕獲しなくてもよい（たとえば、切断工具を捕獲するために対応する上部表面を有することのない略平面の下部表面）。図示の実施形態では、水平ガイド部材２２４の平面の下部表面は、内側脛骨平坦切除２１２と同一平面上になるように位置決めされ、且つ指向される。略平面の基準表面（図示しない下部表面上）を有するパドル２２６または他の構造が、内側脛骨平坦切除２１２を基準とし、且つパドル２２６の基準表面と略同じ平面内で水平ガイド部材２２４を位置決めし、且つ指向させるように、本体２２２から延びている（ただし他の実施形態では、回転の面と平行移動の面の一方または両方において互いからずれてもよい）。パドル２２６及び本体２２２の他の部分はどちらも、外側切断ガイド２２０を近位脛骨１２に固定するのを容易にするために、ピン受容開口２２８を含むことができ、ピン受容開口２２８のいくつかは、外側切断ガイド２２０をさらに安定させるように斜め方向に指向されており、最終的に切除される骨の中に位置決めされ、手順後に近位脛骨１２内に残る孔の数を最小にすることができる。
【０１３４】
図１００〜１０３は、外側切断ガイド２２０に関連して使用できるフラグピン２３０の２つの実施形態を示す。図１００〜１０３に示すフラグピン２３０は、近位脛骨１２内に形成された外側ナビゲーション開口２３４内へ挿入するための細長い挿入部分２３２を含み、挿入部分２３２は、いくつかの実施形態では、図４５ａに示す内側脛骨切除ガイド１４８の外側切除開口１５８を使用することによって、または他の方法で形成することができる。図１００および１０１に示すフラグピン２３０の細長い挿入部分２３２は、略円筒形である。図１０２および１０３に示すフラグピン２３０の細長い挿入部分２３２は、円筒形部分に加えて、近位脛骨１２内の外側の垂直隆起骨切断内へ挿入するための平面区間を含み、それによって、近位脛骨１２内にフラグピン２３０をさらに安定させ、且つ位置合わせすることができる。
【０１３５】
用いられる特定の手順に応じて、内側切開手法とともに利用可能である比較的小さい外側の作業用の露出、外側へ後退した伸展機構の存在、及び各脛骨の独特な形状に起因して、外科医が外側切断ガイド２２０を好ましい位置へ操作することを可能にし、且つのこぎり刃などの切断工具を操作するための十分な空間を提供することを可能にすることが重要であろう。しかしながら、切断工具を操作する際、切除中に隆起の前方および外側の側面に不注意でノッチを形成することから保護することが望ましいであろう。本明細書に記載する外側切断ガイド２２０およびフラグピン２３０のいくつかの実施形態は、隆起の前方および外側部分に不注意でノッチを形成するリスクを防止し、または低減し、そして膝関節の解剖学的構造を他の方法で保護するのに役立つことができる。
【０１３６】
図１００〜１０３に示すフラグピン２３０は、外側脛骨平坦切除にとって潜在的に重要な３つの機能を実行することができる。第１に、フラグピン２３０は、外側の隆起にノッチを形成することから守ることができる。第２に、フラグピン２３０は、位置決めおよび安定性を維持しながら、平面の基準および少なくとも１つの自由度（たとえば、内側−外側の平行移動、前方−後方の平行移動、および内部−外部の回転）を提供することができる。第３に、フラグピン２３０は、前方の隆起にノッチを形成することから守りながら、それでもなおのこぎり刃の前方−内側の接近を可能にするために、境界を解放する。
【０１３７】
フラグピン２３０は、少なくとも１つの略平面の表面を画定する拡大ヘッド部分２３６を含むことができる。この略平面の表面は、（パドル２２６に関連して）外側切断ガイド２２０を適当に位置決めするのを容易にする基準を提供することができ、それによって、（外側切断ガイド２２０内のそれに対応して成形されたフラグピン受容開口２３８との相互作用などによって）切断ガイド２２４が内側平坦切除２１２と略同一平面上になりながら、同時に、外側切断ガイド２２０と近位脛骨１２との間で何らかの平行移動および／または回転の動きを可能にすることができる。言い換えれば、フラグピン２３０の略平面の拡大ヘッド部分２３６と外側切断ガイド２２０内のそれに対応して成形されたフラグピン受容開口２３８の相互作用は平面の関節として働くことができ、安定性を提供し、内側平坦切除２１２と同一平面上の関係で外側切断ガイド部材２２４を維持しながら、近位脛骨１２に対する最適の位置決めのための外側切断ガイド２２０の他の平行移動および回転を可能にする。図１０５および１０６は、そのような平面の関節によって、外側切断ガイド２２０を角度φでどのように回転させることができるかを示し、それによって、外科医にとってより望ましい向きで脛骨１２の外側のより近くにガイド２２０を位置決めすることができる。
【０１３８】
上述のように、フラグピン２３０はまた、前方および他の隆起にノッチを形成することから守りながら、それでもなおのこぎり刃の前方−内側の接近を可能にする解放された境界（ｒｅｌｉｅｖｅｄ  ｂｏｕｎｄａｒｙ）を提供することができる。この点で、細長い挿入部分２３２に加えて、拡大ヘッド部分２３６の角度を付けた前縁部２４０は、脛骨隆起４０の前方および外側の面の方へ近心方向にカッターの動きを制限しながら、切断工具が外側平坦切除にアクセスするのに過度に干渉しない追加のガイドとして働くことができる。フラグピン２３０のこの案内機能を、図１０７に概略的に示す。
【０１３９】
いくつかの実施形態では、内側平坦切除を基準としながら、追加または代替の手段を使用して外側切断ガイド２２０を安定させることができる。たとえば、いくつかの実施形態では、大腿骨トライアル８０と噛合し、または大腿骨トライアル８０に対して位置するスペーサブロックで、パドル２２６を厚く、または増大させることができる。他の例では、パドル２２６は、概ね垂直の内側隆起骨切断を行う前に、水平の内側平坦切除骨切断によって形成された切除口またはスロット内へ挿入されることができる。その際、パドル２２６は、本来の脛骨によって上下から捕獲される。
【０１４０】
［ｅ．トライアル低減］
図１０４は、内側平坦切除２１２および外側平坦切除２４２を完成させた後であるが、脛骨隆起４０の前方部分を除去する前、及び脛骨インプラントのキールを開ける前の近位脛骨１２を示す。
【０１４１】
脛骨隆起の破損は、両十字保持型の関節形成の成功に対して起こり得る術中および術後の脅威となる可能性がある。術中、運動範囲の評価などのトライアル低減ステップは、内反／外反の応力試験の強度に起因にして、隆起破損の高いリスクを呈することがある。術後、ＡＣＬを通って脛骨隆起上のＡＣＬの前方取付け点まで進む大きな負荷はまた、隆起破損のリスクを増大させることができる。これらのリスクを低減させるため、本明細書に記載するいくつかの実施形態は、前方隆起の前方部分を除去する前に試験する方法を提供する。前方隆起を除去する前に試験することを容易にする手段は、図１０８〜１１２に示すように、隆起の前面を迂回する脛骨ベースプレート２４４を備えることができる。
【０１４２】
いくつかの実施形態による方法は、前方隆起の破損の可能性を低減させるために「前方を最後に切断する」方法を利用する。脛骨ベースプレート２４４（一実施形態を図１０８に示す）は、脛骨隆起４０の無処置の前方部分のための空間を提供しながら近位脛骨１２上に位置決めされるように構築することができる（図１０８〜１１０）。脛骨ベースプレート１０４（図１１１）に１対のトライアル挿入物２４６を固定して、大腿骨トライアル（図１１２）に関連してトライアル低減、均衡検査、および運動範囲の検査を容易にすることができる。運動範囲および弛緩が十分である場合、いくつかの実施形態では、キール空洞（ｋｅｅｌ  ｃａｖｉｔｙ）を開けて脛骨隆起の前方部分を除去する最終の仕上げステップを実行することができる（以下の項でさらに論じる）。
【０１４３】
図１０８に示す脛骨ベースプレート２４４は、内側ベースプレートウェブ（ｗｅｂ）２４８と、外側ベースプレートウェブ（ｗｅｂ）２５０（図示しない下部部分は、内側および外側平坦切除を基準とするための略平面の表面（互いに同一平面上）を含む）と、２つのウェブ２４８、２５０をともに接続させるブリッジ２５２と、を含む。脛骨ベースプレート２４４は、２つのウェブ２４８、２５０間に、前十字靱帯および後十字靱帯取付け箇所を含む脛骨隆起４０を受容するように寸法設定され、且つ位置決めされた間隙２５４を画定する。いくつかの実施形態では、この間隙は、内側／外側方向に約１４〜４０ｍｍであり、前方／後方方向に約３５ｍｍ〜７０ｍｍである。ベースプレートウェブ２４８、２５０は、内側および外側脛骨トライアル挿入物２４６をベースプレート２４４（図１１１参照）に接続するのを容易にするように、取付けフィーチャを画定することができる。いくつかの実施形態では、たとえば、ウェブ２４８および２５０は、いくぶん弾性とすることができ、挿入物２４６内の対応する溝または他の受容構造内へスナップ嵌め構造を有することができる。任意の他の所望の機構または構造を使用して、挿入物２４６をベースプレート２４４に固定することができる。さらなる他の実施形態では、トライアル挿入物は、トライアルベースプレートの一体化された部分とすることができる。さらなる他の実施形態では、挿入物は、単にトライアルベースプレート内に位置することができ、ベースプレートには取り付けられない。
【０１４４】
いくつかの実施形態では、脛骨ベースプレート２４４を使用して、近位脛骨１２上で両十字保持型の脛骨インプラントの最終の位置がどこであるかを測定し、且つ視覚化することができ、それによって、インプラントが近位脛骨１２の皮質膜の縁部から張り出さず、インプラントと隆起との間の隙間が適当である適当な範囲を確実にし、また他の位置合わせ、隙間、および間隔を検査することができる。内側ベースプレートウェブ２４８は、脛骨インプラントの内側近心表面の範囲を示す近心基準表面２６０と、脛骨インプラントの内側外部表面の範囲を示す外部基準表面２６２と、を含むことができる。外側ベースプレートウェブ２５０は、脛骨インプラントの外側近心表面の範囲を示す近心基準表面２６４と、脛骨インプラントの外側外部表面の範囲を示す外部基準表面２６６と、を含むことができる。脛骨ベースプレート２４４はまた、所望の位置決めが得られた後、脛骨上にマークし、または近位脛骨１２に対するトライアルベースプレート２４４の位置決めを他の方法で指し示す、もしくは画定するために、以下で論じる他の器具類に対する開口２６８または取付け部などの１つまたは複数の基準箇所を含むことができる。
【０１４５】
図１６０〜１６２に示すものなどのいくつかの実施形態では、皮質膜範囲および隆起隙間のより早期の評価を可能にするために、暫定的な隆起切断を最終の隆起切断より広くするように、トライアルベースプレート３０６を寸法設定し、また他の方法で構成することができる。
【０１４６】
［３．仕上げ］
前述のように、仕上げステップは通常、（１）近位脛骨１２の海綿骨内へキール空洞を開けるステップ、ならびに（２）前方隆起骨切断および前方脛骨平坦切除を行い脛骨隆起４０の前方ブロック部分を除去するステップの一方または両方を含むことができる。
【０１４７】
いくつかの実施形態では、運動範囲の試験および評価中に使用される脛骨ベースプレート２４４は、穴開けおよび前方隆起骨切断ステップのために定位置に留まることができ、本質的に穴開けおよび切断器具に対する基準として働くことができる。脛骨ベースプレート２４４とともに使用される穴開けおよび切断器具の特有の構造、位置決め、および向きに応じて、穴開けおよび切断器具が脛骨ベースプレート２４４を通って近位脛骨１２の骨の中へ進むことができるように、適当に成形、位置決め、および指向された間隙、スロット、または他の開口とともに脛骨ベースプレート２４４を形成することができる。たとえば、図１１０に示す脛骨ベースプレート２４４の実施形態は、以下に説明するＵ字状のパンチの内側および外側部分を受容するための間隙２７８を含み、同じく以下に説明するように、チゼルまたは他のカッターが脛骨隆起４０の前方部分まで水平骨切断を行うために通過できるスロット２８０（図１１１参照）を含む。
【０１４８】
図１１３〜１５７は、ピンもしくは他の固定手段（たとえば図１４９に示すものなど）を使用して脛骨ベースプレート２４４および脛骨１２に直接、または２次位置合わせブロック１２８もしくは別の構成要素など（たとえば図１１６に示すものなど）の中間構成要素を使用して脛骨ベースプレートに間接的に締結できるガイド２７０の様々な実施形態を示す。いくつかの実施形態では、ガイド２７０は、脛骨インプラントのキールを受容するためのキール空洞２７２（たとえば、図１２４および１４０参照）を近位脛骨１２内に形成するパンチ２７６を案内するために使用することができ、これらの実施形態または他の実施形態では、（たとえば、図１２１に示すように）脛骨隆起４０の前方部分を除去するように１つまたは複数のチゼル２８２または他のカッターを案内するために使用することができる。
【０１４９】
脛骨ベースプレート２４４は、外科医が最終の脛骨トライアルベースプレートインプラントを挿入したときに、脛骨隆起４０と開けたキール空洞２７２との間に不整合な矛盾がないようにするのに役立つことができるため、いくつかの実施形態でガイド２７０および他の器具類を位置決めするための制御基準として使用されるときに脛骨ベースプレート２４４によって提供される精度は所望通りとすることができる。いくつかの実施形態では、インプラントは、脛骨隆起４０及び開けたキール空洞２７２の両方の部分に噛合または少なくとも対応するため、挿入後にインプラントが動かなくなったり、傾斜したり、または突出しすぎたりしないように、２つが互いに対して正確に位置決めされることが重要であろう。
【０１５０】
たとえば、図１３３〜１３９の実施形態によって示すように、ガイド２７０は、脛骨隆起４０の前方部分上および周りに隙間を提供する凹状部分を有する。ガイド２７０はまた、パンチ２７６または他の骨除去器具（たとえば、ブローチ、ミル、切断刃、のこぎり刃、チゼル）を近位脛骨１２内へ制御された方法で案内するように構成された構造（たとえば図１２５に示す１対のスロット２７４または蟻継ぎガイドなどの他の適当な構造など）を含む。
【０１５１】
一実施形態（たとえば、図１３３〜１３４参照）では、パンチ２７６は、ある挿入角度でキール空洞２７２を形成するように構成される。パンチは、非対称形であっても対称形であってもよく、また、概ね「Ｕ字状」のキール空洞を形成するために１つまたは複数の翼状部分を備えることができる。いくつかの実施形態では、より小さいパンチまたはブローチを第１に使用して、キール空洞２７２を形成するのに必要な嵌入力（ｉｍｐａｃｔｉｏｎ  ｆｏｒｃｅ）を緩和することができる。上述のように、いくつかの実施形態では、脛骨ベースプレート２４４は、Ｕ字状のパンチを受容するのに適当な寸法および形状の間隙を画定することができる。
【０１５２】
いくつかの実施形態では、パンチ２７６の挿入角度は、平坦切除に対して垂直ではなく（いくつかの実施形態では、鈍角である）、脛骨インプラントのキール角度と整合して、脛骨の前方皮質骨に穴を開けるリスク、または破損するリスクを低減させる。ガイド２７０は、パンチ２７６が、挿入中に一貫した所定の角度および向きで移動することを確実にする。代替実施形態（図示せず）により、キールの様々な区間に個別に穴を開けることができる。
【０１５３】
パンチ２７６の挿入角度は、内側および外側の平坦切除に直交していないため、使用者は、嵌入するときにパンチ２７６を屈曲させる傾向がある場合があり、またはパンチ２７６は、嵌入中に延びもしくは曲がる傾向がある場合がある。これらの問題を回避するために、いくつかの実施形態では、様々な手段によってパンチ構造に安定性を追加することができる。安定性を提供する第１の手段は、図１５５〜１５７に示す任意選択のハンドルを含む。これらの実施形態または他の実施形態では、パンチガイド２７０、脛骨ベースプレート２４４、２次位置合わせブロック１２８、位置合わせブロック１０２、および／または髄外ロッド３６をともに接続できるように、位置合わせブロック１０２を２次位置合わせブロック１２８に取り付けることによって、さらなる固定を実現することができる。前述の器具をすべて積極的に接続させることによって、ガイド２７０に強化された安定性が提供されるが、作業空間の複雑さおよび開口の低減のために、より少ない固定デバイスの使用が可能であることに留意されたい。他の実施形態では、他の器具類と他の装置とにおける他の組合せを使用して、ガイド２７０を位置決めすることもできる。さらなる他の実施形態では、パンチの適当な位置合わせを維持するために、前述の機構の代わりに、またはそれに加えて、ずらした嵌入器（たとえば、パンチに関連付けられた端部と直線に位置合わせされていない嵌入表面を有する）を利用することができる。
【０１５４】
図１２７〜１３２に示すように、長いドリルピン２８４を脛骨内へ事前に挿入して、（特にパンチの隅部に）キール空洞を開けるのに必要な力の量を低減させ、鋭い隅部を丸くすることによってキール空洞隅部での応力の集中を低減させることもできる。長いドリルピン２８４はまた、ガイドピンとして働き、前記挿入角度でパンチ２７６を案内して安定化させるのに役立つこともできる。
【０１５５】
隆起の前方部分は、穴開けの前（たとえば、図１２１〜１２６）または後（図１３３〜１３９）に除去することができる。パンチ２７６が脛骨１２内に完全に位置した後に隆起４０の前方部分が除去された場合、パンチ、脛骨ベースプレートの前方部分、またはガイドの前方部分のいずれか１つの上に、１つまたは複数のチゼルスロット２８６を一体化して提供することができる。穴開けステップが前方隆起除去前に適切に実行された場合、これらの実施形態では、チゼルスロット２８６は、脛骨隆起の前方部分を切除し、且つ除去するのに最適の位置に存在する。複数の捕獲されたチゼルスロット、捕獲されていないチゼルスロット、または平面の案内表面を、パンチ上に、またはパンチに隣接して提供することができる。
【０１５６】
いくつかの実施形態では、チゼルスロットは、図１４０および１４１に示すように略垂直位置に指向された前方隆起骨切断を提供するように構成することができる。いくつかの実施形態では、チゼルスロットは、図１４２に示すように前記略垂直の位置に対して角度を付けて位置決めされた前方隆起骨切断を提供するように指向させることができる。いくつかの実施形態では、チゼルスロットは、図１４３に示すように角度を付けた前方隆起骨切断を提供するように、図１４７に示すように何らかの内部または外部の回転で指向させることができる。
【０１５７】
いくつかの実施形態では、脛骨隆起の前方部分が除去された後にパンチが貫通する骨がより少なくなるため、前方隆起を除去することで、キール空洞を開けるステップをより容易にすることができる。しかしながら、穴開け後に前方隆起を除去することで、前方隆起骨切断、前方平坦切除、およびキール空洞はすべて、互いに対して適切に位置合わせされる。本発明による器具キットには、一方または両方の方法を実行する選択肢が設けられることができる。キール空洞は、単一のパンチを使用して形成されることが好ましいが、１組の２つ以上のパンチを提供して、キール空洞を順次形成し、それによって１回で少量の骨を除去することもできる。たとえば、仕上げ用ブローチパンチより小さい１つまたは複数の寸法を有する予備のブローチパンチを提供して、骨を破損することなくキール空洞を徐々に開けることができる。予備のブローチステップは、非常に密集した脛骨または硬化した脛骨の場合に好ましいであろう。
【０１５８】
たとえば図１３８に示すように、ガイド２７０の前方部分上に追加のチゼルスロット２８６を提供して、前方平坦切除を容易にすることができる。１つの好ましい実施形態では、前方平坦切除は通常、内側および外側の平坦切除に対して略水平にかつ同一平面上になるように指向される。しかしながら、他の実施形態は、前方平坦切除を内側および外側の平坦切除に対して平行にするように、または角度を付けるように構成されたチゼルスロットを組み込むことができる。概ね水平の前方平坦切除と概ね垂直の前方隆起切除を合わせることで、脛骨隆起の前方ブロック部分を効果的に除去する。
【０１５９】
脛骨ベースプレート、パンチガイド、および切断工具の任意の１つには、フランジ、止め具部分、リップ、もしくはステップ部分などの切断工具、または干渉部分が進むのを制限する手段が設けられることができる。たとえば、図１３７および１３８は、止め具２８８が上に形成されたチゼル２８２を示す。そのような止め具２８８または他の構造もしくは機構を使用して、隆起にノッチを形成する可能性を防止または軽減することができる。
【０１６０】
止め具２８８または他の止め機構は、水平の前方平坦切除と概ね垂直の前方隆起切除の両方のための浸入深さを制限するように較正することができる。それらの機構は、前方隆起骨切断および前方平坦切除のための等しい又は異なるチゼル深さの侵入量を提供することができる。いくつかの実施形態では、止め具２８８は、前方隆起骨切断と前方平坦切除の両方のための単一のチゼルの使用を可能にするであろう。
【０１６１】
図１３５〜１３７では、概ね垂直の前方隆起骨切断を行うためのチゼルスロット２８６は、パンチ２７６と一体化された状態で示される。代替法として、チゼルスロット２８６は、図１５０の実施形態に示すものなどのガイド２７０と直接的に協働するように適合された別個のチゼル案内ブロック内に提供することができる。しかしながら、図１３３〜１３９に示すようにパンチ２７６と統合され一体化されたスロットを通じて前方隆起骨切断を行うことは、前方隆起と開けたキール空洞との間の関係がより厳格な許容度に保持されることを可能にし、それによって脛骨インプラントのより良好な嵌合を提供することができ、したがって、すべてではないが、いくつかの実施形態では好ましいであろう。いくつかの実施形態では、前方隆起の配置の類似の制御は、ガイド２７０上にチゼルスロットを提供することによって実現される。言い換えれば、ガイド２７０自体の上に提供された案内手段によって、前方隆起チゼルを案内することができる。このようにして、概ね垂直の前方隆起骨切断は、穴開けの前または後に行われることができる。パンチガイド上に提供された案内手段は、たとえば、ガイドスロットを有するパンチガイドのカンチレバー式の延長部とすることができる。
【０１６２】
キール空洞を開けて脛骨隆起の前方部分を除去した後、図１５３に示す前方内側および前方外側の隆起隅部を丸くして、図１５４に示す隆起半径を形成することができる。隆起半径は通常、設置された脛骨インプラントのための隙間を提供する働きをし、骨鉗子工具または他の所望の工具によって鋭い前方内側および前方外側の隆起隅部を切り落とすことによって作成される。別法として、パンチ内に形成されたダイフィーチャを切断することによって、隆起半径を形成することができる。
【０１６３】
上記の準備ステップを完了した後、図１５８および１５９に示すように設置すべき対応するインプラントの形状および寸法をシミュレートするゲージ２９０によって、準備された近位脛骨１２を測定することができる。ゲージ２９０は通常、インプラントの嵌合に関する情報を外科医に提供する働きをし、より具体的には、準備されたキール空洞内に最終のインプラントが位置したとき、隆起と適切に噛合し、隆起に干渉したり、隆起への干渉または結合を引き起こしたりしないようにする。準備された近位脛骨を測定した後、最終の脛骨インプラントの移植を従来の様式で進めることができる。
【０１６４】
［追加の実施形態］
いくつかの実施形態では、本明細書に開示する器具を製造するとき、著しいコスト上の節約が享受される。たとえば、いくつかの実施形態による脛骨ベースプレートは、非対称形であり、左右どちらにも利用でき、言い換えれば、キラリティは必要ではないが、所望の場合、特定の器具を左右どちらの脚部上でも使用するために存在することができる。たとえば、それぞれの脛骨ベースプレート寸法に合わせて、左の脛骨または右の脛骨とともに働くように、脛骨ベースプレートを反転させることができる。外側平坦切除ガイドもまた、左右どちらにも利用できるようにすることができ、つまり、左の脛骨上でも右の脛骨上でも使用することができる。
【０１６５】
多数の非対称形の脛骨トライアル挿入物により、大きな在庫を管理する必要が生じる。たとえば、左右両膝の内側顆と外側顆の両方に、トライアルを提供しなければならない。さらに、これらのトライアルは、十分な数の寸法（たとえば、４〜６つの寸法選択肢）、厚さ（たとえば、６つの厚さ選択肢）、および後方傾斜角度の選択肢（たとえば、高い、標準、低い）で提供されなければならない。いくつかの実施形態では、十分な数の手術上の選択肢をカバーするために、最高１９２個のトライアル挿入物が必要になる可能性がある。いくつかの実施形態では、システムの複雑さを低減させるいくつかの手段を提供することによって、この問題に対処する。いくつかの実施形態によれば、システムの複雑さを低減させる１つの手段は、挿入物自体ではなく脛骨ベースプレート内へ後方の傾斜角度の選択肢を構築することである。この方法において、それぞれの特定の脛骨インプラント寸法に対して２つ程度のベースプレートトライアルだけが存在する（それぞれ異なる傾斜を有する）。脛骨ベースプレート内へ後方の傾斜角度を構築することで、システム内で必要な脛骨ベースプレートの数が事実上倍になる（たとえば、８から１６へ）が、通常、必要な脛骨トライアル挿入物の数を約５０％低減させる（たとえば、１９２から９６へ）。
【０１６６】
調整機能は、複数の部品間で移動させることができることに留意されたい。場合によっては、たとえば２次位置合わせブロックは、位置合わせブロックの代わりに、上部−下部の調整特性を内蔵することができる。他の場合、位置合わせブロックには、２次位置合わせブロックの代わりに、内側平坦切除の後方の傾斜を選択的または無限に調整する手段が設けられることができる。さらに、いくつかの実施形態では、２次位置合わせブロック、位置合わせブロック、または内側平坦切除ガイドのいずれか１つに、スタイラスの内側−外側の方向を調整する手段を提供することができる。
【０１６７】
本明細書に開示する方法ステップは、提示される順序にかかわらず、任意の順序で実行できること、そしていくつかの実施形態では内側を第１に切断する方法が好ましいことがあるが、提供した手術技法を、外側平坦部を第１に切断する方法にも適合できることも理解されたい。
【０１６８】
例示的な実施形態に様々な修正を加えることができるため、対応する図を参照して上述したように、本発明の範囲から逸脱することなく、前述の説明に含み、添付の図面に示したすべての事柄は、限定的ではなく例示的と解釈されるものとする。したがって、請求する本発明の幅および範囲は、上述の例示的な実施形態のいずれによっても限定されるものではなく、本明細書に添付の以下の特許請求の範囲およびその等価物によってのみ規定されるべきである。
【符号の説明】
【０１６９】
１０  遠位大腿骨
１２  近位脛骨
１４  切除表面
１６  大腿骨インプラント
１８  遠位大腿骨トライアル
２０  切除されていない表面
２２  平面の上部表面
２４  湾曲した下部表面
２６  内側顆表面
２８  外側顆表面
３０  下部部分
３２  取付け箇所
３４  ハンドル
３６  髄外位置合わせロッド
３８  間隙
４０  脛骨隆起
４２  セット
４４  ベースプレート
４６  シム
４８  後縁部
５０  後縁部
５２  窓
５４  上顆
５６  パドル
５８  顆
６０  窓
６２  ＡＰ軸
６４  中心前方のＶ点
６６  縁部
６８  縁部
７０  配置可能アーム
７２  前方スタイラス
７４  前方皮質
７８  開口
８０  大腿骨トライアル構成要素
８２  別個の構成要素
８４  ノッチカッター
８６  長手方向軸
８８  切断前縁部
９０  内側部分
９２  外側部分
９４  中心部分
９６  フランジ
９８  脛骨の深さゲージ
１００  しるし
１０２  位置合わせブロック
１０４  指示器
１０６  本体
１０８  ピン受容開口
１１０  ベンチ
１１２  ベンチコネクタ
１１４  止めねじ
１１６  指標フィーチャ
１１８  髄外ロッドコネクタ
１２０  スロット
１２２  ばねテンショナ
１２４  開口
１２６  蝶ネジ機構
１２８  ２次位置合わせブロック
１３０  第１のスロット
１３２  第２のスロット
１３４  ばねテンショナ
１３６  ピン
１３８  上部部分
１４０  下部部分
１４２  ピボット
１４４  ロック
１４６  しるし
１４８  内側脛骨切除ガイド
１５０  中心本体部分
１５２  スロット
１５４  内側切断ガイド表面
１５６  内側切除開口
１５８  外側切除開口
１６０  スタイラス
１６２  スタイラス本体
１６４  スロット
１６６  下部部分
１６８  基準面
１７０  接続軸
１７２  指示部材
１７４  指示部材
１７６  外側案内表面
１７８  脛骨ベースプレート
１８０  間隙
１８２  スタイラス
１８４  パドルスタイラス
１８８  コネクタ
１９０  ばね指
１９２  ２枚刃の往復運動式ののこぎり刃
１９４  第１の細長い往復運動式の骨切断刃
１９６  第２の細長い往復運動式の骨切断刃
１９８  コネクタ
２００  平面の内側表面
２０２  取付けフィーチャ
２０４  スロット
２０６  端部
２０８  取付けフィーチャ
２１０  脛骨トライアル挿入物
２１２  内側平坦切除
２１４  ハンドル
２１６  下部表面
２１８  上部表面
２２０  外側切断ガイド
２２２  本体
２２４  水平ガイド部材
２２６  パドル
２２８  ピン受容開口
２３０  フラグピン
２３２  細長い挿入部分
２３４  外側ナビゲーション開口
２３６  拡大ヘッド部分
２３８  フラグピン受容開口
２４０  前縁部
２４２  外側平坦切除
２４４  脛骨ベースプレート
２４６  トライアル挿入物
２４８  内側ベースプレートウェブ
２５０  外側ベースプレートウェブ
２５２  ブリッジ
２５４  間隙
２６０  近心基準表面
２６２  外部基準表面
２６４  近心基準表面
２６６  外部基準表面
２６８  開口
２７０  ガイド
２７２  キール空洞
２７４  スロット
２７６  パンチ
２７８  間隙
２８０  スロット
２８２  チゼル
２８４  長いドリルピン
２８６  のみスロット
２８８  止め具
２９０  ゲージ
２９２  顆内ノッチ
２９４  平滑面領域
２９６  エンジェルウィングスロットゲージ
３０６  トライアル脛骨ベースプレート
0005771196.tif 000002
0005771196.tif 000003
【図１】
0005771196.tif 000004
【図２】
0005771196.tif 000005
【図３】
0005771196.tif 000006
【図４】
0005771196.tif 000007
【図５】
0005771196.tif 000008
【図６】
0005771196.tif 000009
【図７Ａ】
0005771196.tif 000010
【図７Ｄ】
0005771196.tif 000011
【図７Ｅ】
0005771196.tif 000012
【図７Ｆ】
0005771196.tif 000013
【図８】
0005771196.tif 000014
【図９】
0005771196.tif 000015
【図１０】
0005771196.tif 000016
【図１１Ａ】
0005771196.tif 000017
【図１１Ｂ】
0005771196.tif 000018
【図１１Ｃ】
0005771196.tif 000019
【図１２Ａ】
0005771196.tif 000020
【図１２Ｂ】
0005771196.tif 000021
【図１２Ｃ】
0005771196.tif 000022
【図１２Ｄ】
0005771196.tif 000023
【図１２Ｅ】
0005771196.tif 000024
【図１２Ｆ】
0005771196.tif 000025
【図１２Ｇ】
0005771196.tif 000026
【図１２Ｈ】
0005771196.tif 000027
【図１３Ａ】
0005771196.tif 000028
【図１３Ｂ】
0005771196.tif 000029
【図１３Ｃ】
0005771196.tif 000030
【図１３Ｄ】
0005771196.tif 000031
【図１３Ｅ】
0005771196.tif 000032
【図１３Ｆ】
0005771196.tif 000033
【図１３Ｇ】
0005771196.tif 000034
【図１３Ｈ】
0005771196.tif 000035
【図１３Ｉ】
0005771196.tif 000036
【図１３Ｊ】
0005771196.tif 000037
【図１３Ｋ】
0005771196.tif 000038
【図１３Ｌ】
0005771196.tif 000039
【図１４Ａ】
0005771196.tif 000040
【図１４Ｂ】
0005771196.tif 000041
【図１４Ｃ】
0005771196.tif 000042
【図１４Ｄ】
0005771196.tif 000043
【図１５】
0005771196.tif 000044
【図１６】
0005771196.tif 000045
【図１７】
0005771196.tif 000046
【図１８】
0005771196.tif 000047
【図１９】
0005771196.tif 000048
【図２０】
0005771196.tif 000049
【図２１】
0005771196.tif 000050
【図２２】
0005771196.tif 000051
【図２３】
0005771196.tif 000052
【図２４】
0005771196.tif 000053
【図２５】
0005771196.tif 000054
【図２６Ａ】
0005771196.tif 000055
【図２６Ｂ】
0005771196.tif 000056
【図２７Ａ】
0005771196.tif 000057
【図２７Ｂ】
0005771196.tif 000058
【図２８】
0005771196.tif 000059
【図２９】
0005771196.tif 000060
【図３０】
0005771196.tif 000061
【図３１】
0005771196.tif 000062
【図３２】
0005771196.tif 000063
【図３３】
0005771196.tif 000064
【図３４Ａ】
0005771196.tif 000065
【図３４Ｂ】
0005771196.tif 000066
【図３４Ｃ】
0005771196.tif 000067
【図３４Ｄ】
0005771196.tif 000068
【図３４Ｅ】
0005771196.tif 000069
【図３４Ｆ】
0005771196.tif 000070
【図３４Ｇ】
0005771196.tif 000071
【図３５】
0005771196.tif 000072
【図３６】
0005771196.tif 000073
【図３７Ａ】
0005771196.tif 000074
【図３７Ｂ】
0005771196.tif 000075
【図３７Ｃ】
0005771196.tif 000076
【図３７Ｄ】
0005771196.tif 000077
【図３７Ｅ】
0005771196.tif 000078
【図３８】
0005771196.tif 000079
【図３９Ａ】
0005771196.tif 000080
【図３９Ｂ】
0005771196.tif 000081
【図３９Ｃ】
0005771196.tif 000082
【図４０Ａ】
0005771196.tif 000083
【図４０Ｂ】
0005771196.tif 000084
【図４０Ｃ】
0005771196.tif 000085
【図４０Ｄ】
0005771196.tif 000086
【図４０Ｅ】
0005771196.tif 000087
【図４１Ａ】
0005771196.tif 000088
【図４１Ｂ】
0005771196.tif 000089
【図４１Ｃ】
0005771196.tif 000090
【図４２Ａ】
0005771196.tif 000091
【図４２Ｂ】
0005771196.tif 000092
【図４２Ｃ】
0005771196.tif 000093
【図４３Ａ】
0005771196.tif 000094
【図４３Ｂ】
0005771196.tif 000095
【図４４Ａ】
0005771196.tif 000096
【図４４Ｂ】
0005771196.tif 000097
【図４４Ｃ】
0005771196.tif 000098
【図４５Ａ】
0005771196.tif 000099
【図４５Ｂ】
0005771196.tif 000100
【図４５Ｃ】
0005771196.tif 000101
【図４６】
0005771196.tif 000102
【図４７】
0005771196.tif 000103
【図４８】
0005771196.tif 000104
【図４９Ａ】
0005771196.tif 000105
【図４９Ｂ】
0005771196.tif 000106
【図４９Ｃ】
0005771196.tif 000107
【図４９Ｄ】
0005771196.tif 000108
【図４９Ｅ】
0005771196.tif 000109
【図５０Ａ】
0005771196.tif 000110
【図５０Ｂ】
0005771196.tif 000111
【図５１Ａ】
0005771196.tif 000112
【図５１Ｂ】
0005771196.tif 000113
【図５２Ａ】
0005771196.tif 000114
【図５２Ｂ】
0005771196.tif 000115
【図５３】
0005771196.tif 000116
【図５４】
0005771196.tif 000117
【図５５】
0005771196.tif 000118
【図５６】
0005771196.tif 000119
【図５７】
0005771196.tif 000120
【図５８】
0005771196.tif 000121
【図５９】
0005771196.tif 000122
【図６０】
0005771196.tif 000123
【図６１Ａ】
0005771196.tif 000124
【図６１Ｂ】
0005771196.tif 000125
【図６１Ｃ】
0005771196.tif 000126
【図６１Ｄ】
0005771196.tif 000127
【図６２】
0005771196.tif 000128
【図６３】
0005771196.tif 000129
【図６４】
0005771196.tif 000130
【図６５】
0005771196.tif 000131
【図６６】
0005771196.tif 000132
【図６７】
0005771196.tif 000133
【図６８】
0005771196.tif 000134
【図６９】
0005771196.tif 000135
【図７０】
0005771196.tif 000136
【図７１】
0005771196.tif 000137
【図７２】
0005771196.tif 000138
【図７３】
0005771196.tif 000139
【図７４】
0005771196.tif 000140
【図７５】
0005771196.tif 000141
【図７６Ａ】
0005771196.tif 000142
【図７６Ｂ】
0005771196.tif 000143
【図７７】
0005771196.tif 000144
【図７８】
0005771196.tif 000145
【図７９】
0005771196.tif 000146
【図８０】
0005771196.tif 000147
【図８１】
0005771196.tif 000148
【図８２】
0005771196.tif 000149
【図８３】
0005771196.tif 000150
【図８４】
0005771196.tif 000151
【図８５】
0005771196.tif 000152
【図８６】
0005771196.tif 000153
【図８７】
0005771196.tif 000154
【図８８】
0005771196.tif 000155
【図８９】
0005771196.tif 000156
【図９０】
0005771196.tif 000157
【図９１】
0005771196.tif 000158
【図９２】
0005771196.tif 000159
【図９３】
0005771196.tif 000160
【図９４】
0005771196.tif 000161
【図９５】
0005771196.tif 000162
【図９６】
0005771196.tif 000163
【図９７】
0005771196.tif 000164
【図９８】
0005771196.tif 000165
【図９９】
0005771196.tif 000166
【図１００】
0005771196.tif 000167
【図１０１】
0005771196.tif 000168
【図１０２】
0005771196.tif 000169
【図１０３】
0005771196.tif 000170
【図１０４】
0005771196.tif 000171
【図１０５】
0005771196.tif 000172
【図１０６】
0005771196.tif 000173
【図１０７】
0005771196.tif 000174
【図１０８】
0005771196.tif 000175
【図１０９】
0005771196.tif 000176
【図１１０】
0005771196.tif 000177
【図１１１】
0005771196.tif 000178
【図１１２】
0005771196.tif 000179
【図１１３】
0005771196.tif 000180
【図１１４】
0005771196.tif 000181
【図１１５】
0005771196.tif 000182
【図１１６】
0005771196.tif 000183
【図１１７】
0005771196.tif 000184
【図１１８】
0005771196.tif 000185
【図１１９】
0005771196.tif 000186
【図１２０】
0005771196.tif 000187
【図１２１】
0005771196.tif 000188
【図１２２】
0005771196.tif 000189
【図１２３】
0005771196.tif 000190
【図１２４】
0005771196.tif 000191
【図１２５】
0005771196.tif 000192
【図１２６】
0005771196.tif 000193
【図１２７】
0005771196.tif 000194
【図１２８】
0005771196.tif 000195
【図１２９】
0005771196.tif 000196
【図１３０】
0005771196.tif 000197
【図１３１】
0005771196.tif 000198
【図１３２】
0005771196.tif 000199
【図１３３】
0005771196.tif 000200
【図１３４】
0005771196.tif 000201
【図１３５】
0005771196.tif 000202
【図１３６】
0005771196.tif 000203
【図１３７】
0005771196.tif 000204
【図１３８】
0005771196.tif 000205
【図１３９】
0005771196.tif 000206
【図１４０】
0005771196.tif 000207
【図１４１】
0005771196.tif 000208
【図１４２】
0005771196.tif 000209
【図１４３】
0005771196.tif 000210
【図１４４】
0005771196.tif 000211
【図１４５】
0005771196.tif 000212
【図１４６】
0005771196.tif 000213
【図１４７】
0005771196.tif 000214
【図１４８】
0005771196.tif 000215
【図１４９】
0005771196.tif 000216
【図１５０】
0005771196.tif 000217
【図１５１】
0005771196.tif 000218
【図１５２】
0005771196.tif 000219
【図１５３】
0005771196.tif 000220
【図１５４】
0005771196.tif 000221
【図１５５】
0005771196.tif 000222
【図１５６】
0005771196.tif 000223
【図１５７】
0005771196.tif 000224
【図１５８】
0005771196.tif 000225
【図１５９】
0005771196.tif 000226
【図１６０】
0005771196.tif 000227
【図１６１】
0005771196.tif 000228
【図１６２】
0005771196.tif 000229