(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
上方椎体と下方椎体の間の椎間板空間内に挿入するためのインプラントであって、このインプラントは、
上方椎体と向き合うように構成された上面と、下方椎体と向き合うように構成された底面と、第１の側面と、第２の側面と、前端面と、後端面とを備えたスペーサ部分と、
前記スペーサ部分に連結されたプレート部分であって、このプレート部分が、上面、底面、第１の側面、第２の側面、前端面、及び後端面を備え、更に、それぞれ第１及び第２の骨固定要素を受け入れるように構成された第１及び第２の骨固定孔を備え、前記第１の骨固定孔は、前記インプラントが椎間板空間内に挿入され前記第１の骨固定要素が前記第１の骨固定孔に挿入されたときに第１の骨固定要素が上方椎体と係合するように傾斜しており、前記第２の骨固定孔は、前記インプラントが椎間板空間内に挿入され前記第２の骨固定要素が前記第２の骨固定孔に挿入されたときに第２の骨固定要素が下方椎体と係合するように傾斜しており、前記プレート部分は、第１の骨固定孔と連通する第１のボアホールと、第２の骨固定孔と連通する第２のボアホールと、を有し、
前記インプラントは、更に、それぞれ第１及び第２の骨固定要素が、前記第１の骨固定孔及び前記第２の骨固定孔から後退して出るのを防止するように構成された第１のバネ付勢スナッパ要素及び第２のバネ付勢スナッパ要素を有し、前記第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、それぞれ、テーパ付きの上面と平らな底面を備える第１の端部を含み、
前記第１のバネ付勢スナッパ要素は、第１のボアホールに位置し、前記第２のバネ付勢スナッパ要素は、第２のボアホールに位置し、前記第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、それぞれ、第１の位置からそれぞれの第２の位置まで移動可能であり、それぞれの第１の位置では、第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素の少なくとも一部分は、第１及び第２の骨固定要素がそれぞれ第１及び第２の骨固定孔内に挿入された状態で、第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素の平らな底面が、少なくとも部分的にそれぞれ第１及び第２の骨固定要素を覆って後退して出るのを防止するように、それぞれ第１及び第２の骨固定孔内に突出し、前記第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、該第１の位置に付勢される、ことを特徴とするインプラント。
【請求項２】
前記プレート部分の高さが、前記スペーサ部分の高さに実質的に等しく、プレート部分の幅が、スペーサ部分の幅に実質的に等しいことを特徴とする請求項１に記載のインプラント。
【請求項３】
前記スペーサ部分は、それぞれその前記第１及び第２の側面に形成された第１及び第２の凹部を備え、前記プレート部分は、プレート部分から延びて第１及び第２の凹部と係合する第１及び第２の突起を備えることを特徴とする請求項１に記載のインプラント。
【請求項４】
前記第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素の各々は、バネとスナッパ要素とを備え、このスナッパ要素は、それぞれ第１及び第２の骨固定要素と相互作用するように構成された第１及び第２の骨固定孔内に突出するテーパ付きの前記第１の端部と、前記バネと相互作用するように構成された第２の端部とを備えることを特徴とする請求項１に記載のインプラント。
【請求項５】
前記第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、それぞれ第１及び第２のピンを通じてそれぞれ第１及び第２のボアホール内に固定されることを特徴とする請求項４に記載のインプラント。
【請求項６】
前記第１及び第２の骨固定要素の挿入が、第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素をそれらのそれぞれの第１の位置からそれらのそれぞれの第２の位置まで移動させることを特徴とする請求項１に記載のインプラント。
【請求項７】
前記第１及び第２の骨固定要素の挿入が、第１及び第２の骨固定要素のヘッド部分をそれぞれ第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素と接触させて、これらの第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素をそれらの第１の位置からそれらの第２の位置まで跳ね返らせることを特徴とする請求項１に記載のインプラント。
【請求項８】
前記第１及び第２の骨固定要素の更なる挿入が、第１及び第２の骨固定要素のヘッド部分を第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素から遠位に移動させ、これらの第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素のそれらの第２の位置からそれらの第１の位置までの自動的な移動をもたらすことを特徴とする請求項７に記載のインプラント。
【請求項９】
更に、埋め込み中にインプラントの過挿入を防止し、かつ第１及び第２の骨固定要素の挿入中にインプラントの位置を固定するのを補助する第１及び第２の停止部を有し、前記第１の停止部は、上方椎体と接触するためにプレート部分の上面の上方に延び、前記第２の停止部は、下方椎体と接触するためにプレート部分の前記底面の下方に延びることを特徴とする請求項１に記載のインプラント。
【請求項１０】
前記第１及び第２の停止部は、プレート部分と一体的に形成されることを特徴とする請求項９に記載のインプラント。
【請求項１１】
前記第１及び第２の停止部は、それぞれ、対応する上方椎体又は下方椎体に部分的に組み込まれる遠位面を備える、請求項９に記載のインプラント。
【請求項１２】
前記プレート部分は、前記第１又は第２の骨固定要素がそれぞれ、対応する前記第１又は第２の骨固定孔内で、所望の深さまで前進するのを許容するネジ遮断機構をさらに備え、前記第１又は第２の骨固定要素がそれぞれ、所望の深さに到達したとき、前記ネジ山遮断機構は、前記第１又は第２の骨固定要素の各々が、前記第１又は第２の骨固定孔から後退して出るのを防止する、請求項１に記載のインプラント。
【請求項１３】
前記スペーサ部分は、第１の材料を備える集中領域を含み、前記第１の材料は、第１の材料とは異なる材料で構成された第２材料によって同心状に囲まれている、請求項１に記載のインプラント。
【請求項１４】
前記集中領域は、上面から底面まで延びる、請求項１３に記載のインプラント。
【請求項１５】
前記第１の材料は、前記第２の材料よりも多孔質である、請求項１３に記載のインプラント。
【請求項１６】
前記第１の材料は、多孔質ＰＥＥＫによって構成され、前記第２の材料は、ＰＥＥＫによって構成されている、請求項１５に記載のインプラント。
【請求項１７】
少なくとも部分的に前記第１のボアホール内に配置されたセットスクリューをさらに備え、前記セットスクリューは、１）前記第１のバネ付勢スナッパ要素の第１の位置と第２の位置との間での移動を許容し、かつ２）前記第１のバネ付勢スナッパ要素が前記第１のボアホールから完全に脱落するのを防止する、請求項１に記載のインプラント。
【請求項１８】
前記セットスクリューは、第１のセットスクリューであり、前記インプラントは、少なくとも部分的に前記第２のボアホール内に配置された第２のセットスクリューをさらに備え、前記第２のセットスクリューは、１）前記第２のバネ付勢スナッパ要素の第１の位置と第２の位置との間での移動を許容し、かつ２）前記第２のバネ付勢スナッパ要素が前記第２のボアホールから完全に脱落するのを防止する、請求項１７に記載のインプラント。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
〔関連出願への相互参照〕
本出願は、「ゼロプロフィール椎体間スペーサ及び連結プレートアセンブリ」という名称の２００８年１１月７日出願の米国特許仮出願第６１／１１２，４４１号、及び「より小さな骨プレートのためのスクリュー及びプレートロッキング機構」という名称の２００８年１２月２２日出願の米国特許仮出願第６１／１３９，９２０号に対する優先権を請求し、これらの特許の内容は、ここでその全内容が引用により組み込まれる。
【背景技術】
【０００２】
椎間板高さを回復して融合が隣接する椎体の間で起こることを可能にし、かつ回復中に安定な固定をもたらすための椎体間スペーサ部分及び機械的連結プレート部分を含む椎間インプラントは、この技術分野で公知である。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００３】
【特許文献１】米国特許仮出願第６１／１１２，４４１号
【特許文献２】米国特許仮出願第６１／１３９，９２０号
【特許文献３】ＰＣＴ／ＵＳ２００８／０８２４７３
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
インプラントを椎体に固定する骨固定要素が骨及び／又はプレートから後退して出ることが遮断されるゼロプロフィールインプラントを構成することが望ましい。
【０００５】
更に、多軸骨固定要素連結器を含むゼロプロフィールインプラントと、準備された椎間板空間内にインプラントが深く埋め込まれ過ぎるのを防止する特徴部とを構成することが望ましい。スクリュー後退と準備された椎間板空間内へのインプラントの過挿入の両方は、インプラントの性能に悪影響を及ぼす可能性がある。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本発明は、一般的に脊椎インプラントに関する。より具体的には、本発明は、ゼロプロフィール椎体間スペーサ及び隣接する上方椎体と下方椎体の間の椎間板空間内に挿入するための連結プレートアセンブリに関する。インプラントは、好ましくは、スペーサ部分、スペーサ部分に連結されたプレート部分、椎体と係合するための複数の骨固定要素、及び骨固定要素がインプラントから術後に切り離されるのを防止するための保持機構を含む。
【０００７】
一例示的実施形態では、インプラントは、第１及び第２の骨固定要素、スペーサ部分、スペーサ部分に連結されたプレート部分、及び第１及び第２の骨固定要素がプレート部分に形成された骨固定孔から後退して出るのを（例えば、インプラントから術後に切り離されるのを）防止するための第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素を含む。スペーサ部分は、好ましくは、上方椎体と接触するための上面、下方椎体と接触するための底面、第１の側面、第２の側面、前端面、及び後端面を含む。
【０００８】
プレート部分は、上面、底面、第１の側面、第２の側面、前端面、後端面、第１及び第２の骨固定孔、並びに第１及び第２のボアホールを含む。第１及び第２の骨固定孔は、それぞれ第１及び第２の骨固定要素を受け取るための大きさにされかつそのように適応される。第１の骨固定孔は、第１の骨固定要素が上方椎体と係合するように傾斜し、一方、第２の骨固定孔は、第２の骨固定要素が下方椎体と係合するように傾斜している。第１のボアホールは、第１のボア固定孔と連通しており、第２のボアホールは、第２のボア固定孔と連通している。
【０００９】
第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、それぞれ第１及び第２のボアホールに位置する。第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、第１の位置から第２の位置まで移動可能である。第１の位置では、第１及び第２のスナッパ要素の少なくとも一部分は、それぞれ第１及び第２の骨固定孔内に突出し、そのために第１及び第２の骨固定要素がそれぞれ第１及び第２の骨固定孔に挿入された状態で、第１及び第２のスナッパ要素は、少なくとも部分的にそれぞれ第１及び第２の骨固定要素を覆い、後退して出るのを防止する。第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、好ましくは、第１の位置に付勢される。
【００１０】
好ましくは、第１及び第２の骨固定要素の挿入は、第１及び第２の骨固定要素のヘッド部分をそれぞれ第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素と接触させ、第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素をこれらの第１の位置からこれらの第２の位置まで跳ね返らせる。その後、第１及び第２の骨固定要素の更なる挿入は、第１及び第２の骨固定要素のヘッド部分を第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素から遠位に移動させ、第１及び第２のスナッパ要素のこれらの第２の位置からこれらの第１の位置までの自動的な移動をもたらす。
【００１１】
インプラントは、好ましくは、埋め込み中にインプラントの過挿入を防止し、かつ第１及び第２の骨固定要素の挿入中にインプラントの位置を固定するのを補助するための第１及び第２の停止部を更に含む。第１の停止部は、好ましくは、上方椎体と接触するためにプレート部分の上面の上方に延び、一方、第２の停止部は、下方椎体と接触するためにプレート部分の底面の下方に延びる。第１及び第２の停止部は、好ましくは、プレート部分と一体的に形成される。
【００１２】
別の例示的な実施形態では、インプラントは、好ましくは、第１及び第２の骨固定要素、スペーサ部分、スペーサ部分に連結されたプレート部分、及び第１及び第２の骨固定要素がプレート部分から後退及び過挿入されるのを防止するためのプロペラ要素を含む。スペーサ部分は、上方椎体と接触するための上面、下方椎体と接触するための底面、第１の側面、第２の側面、前端面、及び後端面を含む。
【００１３】
プレート部分は、上面、底面、第１の側面、第２の側面、前端面、後端面、並びに第１及び第２の骨固定孔を含む。第１及び第２の骨固定孔は、それぞれ第１及び第２の骨固定要素を受け取るための大きさにされかつそのように適応される。第１の骨固定孔は、第１の骨固定要素が上方椎体と係合するように傾斜し、一方、第２の骨固定孔は、第２の骨固定要素が下方椎体と係合するように傾斜している。
【００１４】
プロペラは、好ましくは、第１の端部と第２の端部の間に延びる縦軸線を含む。プロペラは、第１及び第２の骨固定孔の中間でプレート部分に連結される。使用時に、プロペラは、第１及び第２の骨固定要素がそれぞれ第１及び第２の骨固定孔に挿入することができるようにプロペラが第１及び第２の骨固定孔に干渉しない第１の位置と、プロペラの第１の端部が、少なくとも部分的に第１の骨固定孔の少なくとも一部分を覆い、プロペラの第２の端部が、少なくとも部分的に第２の骨固定孔の少なくとも一部分を覆って、埋め込まれた状態で第１及び第２の骨固定要素の後退を防止する第２の位置との間で回転可能である。プロペラは、好ましくは、第１の位置から第２の位置まで約９０度（９０°）の範囲で回転する。プロペラは、好ましくは、プレート部分に形成されたネジ付きボアホールと係合するためのネジ付きスクリューを含む。使用時に、第１の位置では、プロペラの縦軸線は、好ましくは、インプラントの軸線に対してほぼ平行にかつ椎体の頭蓋−尾部軸に対して平行に向けられ、そのためにプロペラの第１の端部は、プレート部分の上面の上方に延び、プロペラの第２の端部は、プレート部分の底面の下方に延び、そのためにプロペラは、インプラントの埋め込み中に停止部として作用し、第１及び第２の骨固定要素の挿入中に過挿入を防止してインプラントの位置を固定するのを補助する。
【００１５】
別の例示的な実施形態では、上方椎体と下方椎体の間の椎間板空間内に挿入するための大きさにされかつそのように適応されたインプラントは、（ａ）第１及び第２の骨固定要素、（ｂ）上方椎体と接触するための上面、下方椎体と接触するための底面、第１の側面、第２の側面、前端面、及び後端面を含むスペーサ部分、及び（ｃ）スペーサ部分に連結されたプレート部分を含む。プレート部分は、上面、底面、第１の側面、第２の側面、前端面、及び後端面を含む。プレート部分は、第１及び第２の骨固定孔、並びに第１及び第２のボアホールを更に含み、第１及び第２の骨固定孔は、それぞれ第１及び第２の骨固定要素を受け取るための大きさにされかつそのように適応される。第１の骨固定孔は、第１の骨固定要素が上方椎体と係合するように傾斜し、一方、第２の骨固定孔は、第２の骨固定要素が下方椎体と係合するように傾斜している。第１のボアホールは、第１のボア固定孔と連通しており、第２のボアホールは、第２のボア固定孔と連通している。インプラントは、それぞれ第１及び第２の骨固定要素が後退して出るのを防止するための第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素を更に含む。第１のバネ付勢スナッパ要素は、第１のボアホールに位置し、第２のバネ付勢スナッパ要素は、第２のボアホールに位置する。第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、第１の位置から第２の位置まで移動可能であり、第１の位置では、第１及び第２のスナッパ要素の少なくとも一部分は、それぞれ第１及び第２の骨固定孔内に突出し、そのために第１及び第２の骨固定要素がそれぞれ第１及び第２の骨固定孔に挿入された状態で、第１及び第２のスナッパ要素は、少なくとも部分的にそれぞれ第１及び第２の骨固定要素を覆って後退して出るのを防止し、第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、第１の位置に付勢される。
【００１６】
プレート部分の高さは、好ましくは、スペーサ部分の高さに実質的に等しく、プレート部分の幅は、好ましくは、スペーサ部分の幅に実質的に等しい。スペーサ部分は、好ましくは、それぞれその第１及び第２の側面に形成された第１及び第２の凹部を含み、プレート部分は、好ましくは、第１及び第２の凹部と係合するためのプレート部分から延びる第１及び第２の突起を含む。
【００１７】
第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素の各々は、好ましくは、バネとスナッパ要素とを含む。スナッパ要素は、好ましくは、第１及び第２の骨固定要素と相互作用するための第１及び第２の骨固定孔内に突出するテーパ付きの第１の端部と、バネと相互作用するための第２の端部とを含む。第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素は、好ましくは、それぞれ第１及び第２のピンを通じてそれぞれ第１及び第２のボアホール内に固定される。
【００１８】
使用時に、第１及び第２の骨固定要素の挿入は、好ましくは、第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素をこれらのそれぞれの第１の位置からこれらのそれぞれの第２の位置まで移動させる。第１及び第２の骨固定要素の挿入は、好ましくは、第１及び第２の骨固定要素のヘッド部分をそれぞれ第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素と接触させて、第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素をこれらの第１の位置からこれらの第２の位置まで跳ね返らせる。第１及び第２の骨固定要素の更なる挿入は、好ましくは、第１及び第２の骨固定要素のヘッド部分を第１及び第２のバネ付勢スナッパ要素から遠位に移動させ、第１及び第２のスナッパ要素のこれらの第２の位置からこれらの第１の位置までの自動的な移動をもたらす。
【００１９】
インプラントはまた、好ましくは、埋め込み中にインプラントの過挿入を防止し、かつ第１及び第２の骨固定要素の挿入中にインプラントの位置を固定するのを補助するための第１及び第２の停止部を含み、第１の停止部は、上方椎体と接触するためにプレート部分の上面の上方に延び、第２の停止部は、下方椎体と接触するためにプレート部分の底面の下方に延びる。第１及び第２の停止部は、好ましくは、プレート部分と一体的に形成される。
【００２０】
別の例示的な実施形態では、上方椎体と下方椎体の間の椎間板空間内に挿入するための大きさにされかつそのように適応されたインプラントは、（ａ）第１及び第２の骨固定要素、（ｂ）上方椎体と接触するための上面、下方椎体と接触するための底面、第１の側面、第２の側面、前端面、及び後端面を含むスペーサ部分、及び（ｃ）スペーサ部分に連結されたプレート部分を含む。プレート部分は、上面、底面、第１の側面、第２の側面、前端面、後端面、並びに第１及び第２の骨固定孔を含む。第１及び第２の骨固定孔は、それぞれ第１及び第２の骨固定要素を受け取るための大きさにされかつそのように適応される。第１の骨固定孔は、第１の骨固定要素が上方椎体と係合するように傾斜し、第２の骨固定孔は、第２の骨固定要素が下方椎体と係合するように傾斜している。インプラントは、更に、（ｄ）第１の端部と第２の端部の間に延びる縦軸線を有するプロペラ要素を含む。プロペラ要素は、第１及び第２の骨固定孔の中間でプレート部分に連結される。プロペラは、第１及び第２の骨固定要素がそれぞれ第１及び第２の骨固定孔に挿入することができるようにプロペラが第１及び第２の骨固定孔に干渉しない第１の位置と、プロペラの第１の端部が、少なくとも部分的に第１の骨固定孔の少なくとも一部分を覆い、プロペラの第２の端部が、少なくとも部分的に第２の骨固定孔の少なくとも一部分を覆って、埋め込まれた状態で第１及び第２の骨固定要素の後退を防止する第２の位置との間で回転可能である。第１の位置では、プロペラの縦軸線は、好ましくは、インプラントの軸線に対してほぼ平行に向けられ、そのためにプロペラの第１の端部は、プレート部分の上面の上方に延び、プロペラの第２の端部は、プレート部分の底面の下方に延び、そのためにプロペラは、インプラントの埋め込み中に停止部として作用し、第１及び第２の骨固定要素の挿入中にインプラントの過挿入を防止してインプラントの位置を固定するのを補助する。
【００２１】
プロペラは、好ましくは、第１の位置から第２の位置まで約９０度（９０°）の範囲で回転する。プロペラは、好ましくは、プレート部分に形成されたネジ付きボアホールと係合するためのネジ付きスクリューを含む。プレート部分の後端面は、好ましくは、プロペラが第１の位置から第２の位置まで回転する時にプロペラの第１及び第２の端部に対する案内斜面を形成するテーパ付き凹部を含み、そのために第２の位置では、プロペラは、プレート部分の後端面と同一平面にある。
【００２２】
本出願の好ましい実施形態の以上の要約、並びに以下の詳細説明は、添付の図面と共に読むとより良く理解されるであろう。本出願のインプラントを示す目的のために、好ましい実施形態を図面で示している。しかし、本出願は、図示の通りの配置及び手段に限定されない点を理解すべきである。
【図面の簡単な説明】
【００２３】
【図１Ａ】本出願の第１の好ましい実施形態によるインプラントの前方斜視図である。
【図１Ｂ】図１Ａのインプラントの側面図である。
【図１Ｃ】図１Ａのインプラントの上面図である。
【図１Ｄ】図１Ａのインプラントの前方立面図である。
【図１Ｅ】図１Ｃの線１Ｅ−１Ｅに沿った図１Ａのインプラントの断面図である。
【図１Ｆ】図１Ａの線１Ｆ−１Ｆに沿った図１Ａのインプラントの断面図である。
【図２Ａ】図１Ａのインプラントのプレート部分の前方斜視図である。
【図２Ｂ】図２Ａの線２Ｂ−２Ｂに沿った図２Ａのプレート部分の断面図である。
【図２Ｃ】図１Ａのインプラントに関連して使用する保持機構の拡大断面図である。
【図２Ｄ】図２Ｃの保持機構の斜視図である。
【図２Ｅ】嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体内に埋め込むように構成された停止部材の代替の設計を組み込んだ図１Ａに示すインプラントの代替図である。
【図２Ｆ】嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体内に埋め込むように構成された停止部材の代替の設計を組み込んだ図１Ａに示すインプラントの代替図である。
【図２Ｇ】嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体内に埋め込むように構成された停止部材の代替の設計を組み込んだ図１Ａに示すインプラントの代替図である。
【図２Ｈ】嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体内に埋め込むように構成された停止部材の代替の設計を組み込んだ図１Ａに示すインプラントの代替図である。
【図２Ｉ】嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体内に埋め込むように構成された停止部材の代替の設計を組み込んだ図１Ａに示すインプラントの代替図である。
【図２Ｊ】嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体内に埋め込むように構成された停止部材の代替の設計を組み込んだ図１Ａに示すインプラントの代替図である。
【図３Ａ】インプラントからの骨固定要素の取り外しを可能にするために図２Ｄの保持機構と接触してこれを跳ね返すための例示的な取り外し器具の上面図である。
【図３Ｂ】図３Ａの線３Ｂ−３Ｂに沿った図３Ａの取り外し器具の拡大断面図である。
【図４Ａ】保持機構が第１の位置にある本出願の第２の好ましい実施形態によるインプラントの前方斜視図である。
【図４Ｂ】保持機構が第１の位置にある図４Ａに示すインプラントの側面図である。
【図４Ｃ】保持機構が第２の位置にある図４Ａに示すインプラントの前方斜視図である。
【図４Ｄ】保持機構が第２の位置にある図４Ａに示すインプラントの側面図である。
【図５Ａ】保持機構が第１の位置にあり、保持機構が椎間板空間へのインプラントの過挿入を防止する停止部として作用する隣接する椎体の間の椎間板空間内に挿入された図４Ａに示すインプラントの前方斜視図である。
【図５Ｂ】保持機構が第２の位置にある隣接する椎体の間の椎間板空間内に挿入された図４Ａに示すインプラントの前方斜視図である。
【図６Ａ】プレート部分が任意的なネジ付き遮断機構を組み込んだ図４Ａに示すインプラントの上面斜視図である。
【図６Ｂ】埋め込み骨固定要素に接触した任意的なネジ付き遮断機構を示す図６Ａに示すインプラントの代替の上面斜視図である。
【図７Ａ】保持機構がプレート部分と係合するための第２の例示的な連結機構を組み込んだ図４Ａのインプラントに関連して使用するプレート部分の前方分解斜視図である。
【図７Ｂ】図７Ａの線７Ｂ−７Ｂに沿った図７Ａに示すプレート部分及び保持機構の断面図である。
【図８】保持機構がプレート部分と係合するための第３の例示的な連結機構を組み込んだ図４Ａのインプラントに関連して使用するプレート部分の部分断面図である。
【図９Ａ】インプラントが第２の例示的なスペーサ部分を組み込んだ図４Ａに示すインプラントの前方斜視図である。
【図９Ｂ】任意的な多孔質ＰＥＥＫ部分を省略した状態の図９Ａに示すインプラントの上面斜視図である。
【図９Ｃ】任意的な多孔質ＰＥＥＫ部分を省略した状態の図９Ａの線９Ｃ−９Ｃに沿った図９Ａに示すインプラントの断面図である。
【図１０Ａ】図４Ａのインプラントを挿入するための例示的な挿入器具及び方法の図である。
【図１０Ｂ】図４Ａのインプラントを挿入するための例示的な挿入器具及び方法の図である。
【図１０Ｃ】図４Ａのインプラントを挿入するための例示的な挿入器具及び方法の図である。
【図１０Ｄ】図４Ａのインプラントを挿入するための例示的な挿入器具及び方法の図である。
【図１０Ｅ】図４Ａのインプラントを挿入するための例示的な挿入器具及び方法の図である。
【図１１Ａ】インプラントを挿入するための例示的な挿入器及びドリル案内器具の図である。
【図１１Ｂ】インプラントを挿入するための例示的な挿入器及びドリル案内器具の図である。
【図１１Ｃ】インプラントを挿入するための例示的な挿入器及びドリル案内器具の図である。
【発明を実施するための形態】
【００２４】
ある一定の専門用語は、便宜上以下の説明に使用されるに過ぎず、限定ではない。「右」、「左」、「下部」、及び「上部」という単語は、参照される図面の方向を示している。「内向きに」又は「遠位に」及び「外向きに」又は「近位に」という単語は、インプラント及びその関連部品の幾何学的中心にそれぞれ向う及びこれから離れる方向を意味する。「前方」、「後方」、「上方」、「下方」という単語及び関連単語及び／又は語句は、参照される身体の好ましい位置及び向きを示し、限定を意味するものではない。専門用語は、上に挙げた単語、それらの派生語、及び同様の趣旨の単語を含む。
【００２５】
同じ参照番号は、本明細書で説明するインプラントの好ましい実施形態の各々の類似の又は同じ構成要素を説明するように本出願を通して利用され、説明は、特定的な実施形態を他のものと区別する個々の実施形態の具体的な特徴に着目する。
【００２６】
本出願の好ましい実施形態は、インプラント１０，２００（１０−２００）に関する。インプラント１０−２００の様々な実施形態は、脊椎手術に関連して説明するが、当業者は、インプラント１０−２００、並びにこれらの構成要素を例えば膝、腰、肩、又は他の関節置換術における長骨又は骨を含む身体の他の体の部分への埋め込みに対して又は骨増生に対して使用することができることを認める点を理解すべきである。
【００２７】
インプラント１０−２００の様々な実施形態は、好ましくは、隣接する椎体Ｖ間に埋め込まれるような大きさにされかつそのように構成される。インプラント１０−２００は、隣接する椎体Ｖ間の椎間板空間Ｄの全て又は実質的に全て、又は椎間板空間Ｄの一部のみを置換するような大きさにされかつそのように構成することができる。更に、好ましいインプラント１０−２００は、本出願の概説に基づいて当業者には明らかなように、患者の脊椎の椎体Ｖ全体及び関連椎間板空間Ｄ又は複数の椎間板空間Ｄを置換するように構成することができる。インプラント１０−２００は、脊椎に挿入するための前方、前方横方向、直接横方向、椎間孔外、経椎間孔、及び後方の接近に使用するのに適応させることができる。
【００２８】
好ましい実施形態の各々のインプラント１０−２００は、椎体間スペーサ部分２０、２２０、２２０’（２０−２２０）、及びプレート部分５０、２５０、２５０’、２５０’’、２５０’’’（５０−２５０）を含む。スペーサ部分２０−２２０は、好ましくは、隣接する椎体Ｖ間の椎間板空間Ｄへの埋め込むための大きさにされかつそのように構成される。好ましい実施形態の各々のスペーサ部分２０−２２０は、上面２２、底面２４、第１の側面２６、第２の側面２８、前端面３０、及び後端面３２を含む。上面及び底面２２、２４は、接触するのに適切であり、かつ隣接する椎体Ｖの端板に対して固定するのに適している。スペーサ部分２０−２２０は、好ましくは、隣接する椎体Ｖ間で望ましい椎間板高さを維持及び／又は回復するような大きさにされかつそのように構成される。従って、上面及び底面２２、２４は、隣接する椎体Ｖの端板にインプラント１０−２００を固定するのを補助するために、一連の歯、隆起、スパイク、又は他の同様の突起２５を含むことができる。
【００２９】
上面及び底面２２、２４はまた、患者の脊椎と嵌合させるための解剖学的形状を提供するのに役立ち、又は望ましい方式で隣接する椎体Ｖの端板を配向するような湾曲又はテーパ付き面を含むことができる。前後方向の特定の表面形状及び曲率、テーパ付き又は代替の表面特徴、並びに中央横方向の特定の表面形状及び曲率、テーパ付き又は代替の表面特徴は、インプラント１０−２００が埋め込まれることを意図している場所及び／又は外科医の選択又はインプラント１０−２００が身体の別の区域で利用されるか否かに依存することになる。
【００３０】
スペーサ部分２０−２２０はまた、骨移植材料を受け取るための１つ又はそれよりも多くのボアホール、開口部、窓、又はチャンネル３４を含むことができる。例えば、インプラント１０−２００は、骨成長が、インプラント１０−２００の埋め込み後に垂直開口部、窓、又はチャンネル３４を通して促進されるように、骨移植材料の挿入のために上面２２から底面２４までスペーサ部分２０−２２０を通って延びる１つ又はそれよりも多くの垂直開口部、窓、又はチャンネルを含むことができる。１つ又はそれよりも多くのボアホール、開口部、窓、又はチャンネル３４は、スペーサ部分２０−２２０がポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）のような非同種移植片又は非骨成長材料で構成される場合に特に好ましい。
【００３１】
プレート部分５０−２５０は、好ましくは、スペーサ部分２０−２２０に連結され、回復中にインプラント安定性を増大させると同時に埋め込み中に骨固定要素７０の軌道を最適に配向する。
【００３２】
好ましい実施形態の各々のプレート部分５０−２５０は、上面５２、底面５４、第１の側面５６、第２の側面５８、前端面６０、及び後端面６２を含む。プレート部分５０−２５０は、好ましくは、スペーサ部分２０−２２０の後端面３２と接触し、好ましくは、スペーサ部分２０−２２０の垂直又は横方向周囲を超えて延びることなく又はこれをあまり増大させない。このようにして、インプラント１０−２００は、低プロフィールを有する。更に、このようにして、プレート部分５０−２５０は、好ましくは、プレート部分５０−２５０に外部プロフィールが殆どないか又は全くない（例えば、プレート部分５０−２５０が椎間板空間Ｄの縁部を超えて前方に延びない）ように、隣接する椎体Ｖ間の椎間板空間Ｄ内に完全に埋め込まれる。このようにして、椎間板空間Ｄの境界又は椎体Ｖのプロフィールの外側に構造が殆ど突出しないか又は全く突出せず、それによって言語障害及び患者の不快感を制限する。使用時に、プレート部分５０−２５０は、プレート部分５０−２５０の上面及び底面５２、５４が隣接する椎体Ｖの端板と接触するような大きさにされかつそのように構成することができる。代替的に、プレート部分５０−２５０は、スペーサ部分２０−２２０のみが隣接する椎体Ｖと接触するような大きさにされかつそのように構成することができる。例えば、プレート部分５０−２５０の高さは、プレート部分５０−２５０が埋め込み位置のスペーサ部分２０−２２０に接続された時に椎体Ｖと接触しないように十分に小さくすることができる。
【００３３】
プレート部分５０−２５０は、現在又は今後に公知のいずれかの連結機構によってスペーサ部分２０−２２０に連結することができる。例えば、スペーサ部分２０−２２０は、プレート部分５０−２５０から延びる１つ又はそれよりも多くの突起６４と係合するための側面又は後端面に形成された１つ又はそれよりも多くの凹部３６を含むことができる。好ましくは、スペーサ部分２０は、プレート部分５０−２５０から延びる突起６４と係合するためのその側面２６、２８の各々に形成された凹部３６を含む。凹部３６は、スペーサ部分２０の上面２２から底面まで完全に延びることができ、又は上面又は底面２０、２２のいずれかから単に部分的に延びることができる。プレート部分５０−２５０をスペーサ部分２０−２２０に連結するための他の連結機構は、２００８年１１月５日に出願の「低プロフィール椎間インプラント」という名称の国際特許出願番号ＰＣＴ／ＵＳ２００８／０８２４７３に開示されており、この国際出願の内容は、ここでその全内容が引用により組み込まれる。
【００３４】
プレート部分５０−２５０の後端面６２は、好ましくは、１つ又はそれよりも多くの挿入ツールと係合するためのツール係合特徴部８０を含む。ツール係合特徴部８０は、プレート部分５０−２５０の後端面６２に形成された１つ又はそれよりも多くの凹部を含むそのような目的のための現在又は今後に公知のあらゆる形態にすることができ、凹部は、挿入ツールのアームと係合するためのそれぞれ上面及び底面５２、５４から延びている。代替的に、ツール係合特徴部８０は、挿入ツールなどから延びるネジ付きステムと係合するためのプレート部分５０−２５０の後端面６２に形成されたネジ付きボア（図示せず）とすることができる。
【００３５】
インプラント１０−２００は、好ましくは、使用時に、インプラント１０−２００が隣接する椎体Ｖ間の椎間板空間Ｄに挿入された後にインプラント１０−２００が隣接する椎体Ｖに固定することができるように、１つ又はそれよりも多くの骨固定要素７０、好ましくは、骨スクリューを受け取るための１つ又はそれよりも多くの骨固定孔４０を含む。骨固定要素７０は、好ましくは、ネジ付きシャフト７２と、骨固定孔４０と接触する時にほぼ滑らかである部分的に球状のヘッド部分７４とを含む。ネジ付きシャフト７２は、自己穿孔型とすることができ、すなわち、パイロット孔の穿孔を必要としないがそれに限定されない。骨固定要素７０は、骨スクリュー７０に限定されず、螺旋状くぎ、遠位に延びるくぎ又はスクリュー、その他から構成することができる。骨固定孔４０は、好ましくは、骨固定要素７０が完全に埋め込まれた時に、骨固定要素７０のヘッド部分７４が、プレート部分５０の後端面６２を超えて近位側に突出しないような大きさにされかつそのように構成される。
【００３６】
骨固定孔４０は、好ましくは、骨固定要素７０をプレート部分５０−２５０に対して多軸的に回転することができ、様々な軌道角度を外科医の選択又は必要性により骨固定要素７０で選択することができるが、インプラント１０−２００が回復中に定着することを可能にするように、骨固定要素７０のヘッド部分７４のほぼ滑らかな又は截頭球状面の下部と接触するための湾曲又は截頭球状面を含む。
【００３７】
プレート部分５０−２５０は、好ましくは、第１の骨固定要素７０が上方椎体Ｖと係合するために上方に傾斜し、第２の骨固定要素７０が下方椎体Ｖと係合するために下方に傾斜した状態で、第１及び第２の骨固定要素７０を受け取るための第１及び第２の骨固定孔４０を含む。すなわち、骨固定孔４０は、好ましくは、骨固定要素７０が、スペーサ部分２０の上面及び底面２２、２４に対して締結角度を形成するように、インプラント１０−２００に対して斜めに向けられた縦軸線４１を有し、骨固定角度は、２０度（２０°）から６０度（６０°）、より好ましくは、３０度（３０°）から５０度（５０°）の範囲にすることができる。骨固定角度は、孔４０の全てと同じあるか、又は孔４０の各々によって異なる可能性がある。更に、骨固定孔４０は、骨固定要素７０が、インプラント１０−２００の中心平面の方向に横方向内向きに又はインプラント１０−２００の中心平面から離れて横方向外向きに延びるように、インプラント１０−２００の中心の方向に内向きに又はインプラント１０−２００の中心から離れて外向きに、好ましくは、横方向骨固定角度αで向けることができる。横方向骨固定角度αは、プラス６０度（６０°）からマイナス６０度（−６０°）、好ましくは、０度（０°）からプラス又はマイナス３０度（３０°）、より好ましくは、約プラス又はマイナス１５度（１５°）の範囲にすることができる。横方向骨固定角度αは、全ての孔４０と同じあるか、又は各孔４０によって異なる可能性がある。しかし、この開示の解釈に基づいて当業者には理解されるように、複数の潜在的な角度は、以下でより詳細に説明するように、骨固定要素７０が多軸であるので可能である。
【００３８】
しかし、インプラント１０−２００は、あらゆる数の構成で対応する数の骨固定要素７０を受け取るように構成された３つ、４つ、５つ、又はそれよりも多くの骨固定孔４０を含むことができる点を理解すべきである。更に、上面及び底面２２、２４から延びる骨固定要素７０の数は、変更することができ、上面２２から延びる骨固定要素７０の数は、底面２４から延びる骨固定要素７０の数に等しい必要はない。
【００３９】
骨固定孔４０のための出口開口部は、好ましくは、プレート部分５０−２５０の上面又は底面５２、５４において少なくとも部分的に形成される。出口開口部はまた、スペーサ部分２０−２２０の上面又は底面２２、２４において少なくとも部分的又は全体的に形成することができる。骨固定孔４０はまた、骨固定要素７０のヘッド部分７４の部分的に球状の幾何学形状に対応し、多軸向きの範囲が椎体Ｖに対して骨固定要素７０に選択されるように部分的に球状の内部容積を含むことができる。
【００４０】
インプラント１０−２００はまた、好ましくは、骨固定要素７０が、インプラント１０−２００から術後に切り離されて椎間板空間Ｄから移動する可能性を低下させるための保持機構を含む。使用時に、保持機構は、好ましくは、以下でより詳細に説明するように、骨固定孔４０及び従って骨固定要素７０の少なくとも一部分を覆い、骨固定要素７０が後退して出るのを防止する。
【００４１】
スペーサ部分２０−２２０及びプレート部分５０−２５０を含むインプラント１０−２００は、以下に限定されるわけではないが、チタン、チタン合金、ステンレス鋼、アルミニウム、アルミニウム合金、マグネシウムなどのような金属、ＰＥＥＫ、多孔質ＰＥＥＫ、炭素繊維ＰＥＥＫ、再吸収性ポリマー、ＰＬＬＡなどのようなポリマー、同種移植片、合成同種移植片代用品、バイオガラスの形態のセラミック、タンタル、「ニチノール」、又は代替の骨成長材料又は一部の複合材料又はこれらの材料の組合せの１つ又はそれよりも多くを含むあらゆる好ましい生体適合性材料又は材料の組合せで構成することができる。
【００４２】
スペーサ部分２０−２２０は、プレート部分５０−２５０とは異なる材料で形成することができる。例えば、プレート部分５０−２５０は、チタン又はチタン合金のような金属材料で形成することができ、スペーサ部分２０−２２０は、ＰＥＥＫのようなポリマー、同種移植片、生体適合性材料、セラミックなどのような非金属材料で形成することができる。代替的に、プレート部分５０−２５０及びスペーサ部分２０−２２０は、同じ材料から形成することができる。更に、プレート部分５０−２５０及びスペーサ部分２０−２２０は、一体的に形成するか、事前組み立てするか、又は別々に外科医に提供して手術室で組み立てることができる。
【００４３】
当業者によって認められるように、インプラント１０−２００又はその一部はまた、骨の上部成長又は骨の内部成長を増加させるように様々な化合物で被覆し、ヒドロキシアパタイト、チタン−ニッケル、チタンの蒸気プラズマス噴霧堆積、又は表面を親水性にするプラズマ処理を含むインプラント１０−２００の回復の促進又はその修正を可能にすることができる。
【００４４】
図１Ａ−２Ｊを参照すると、第１の好ましい実施形態の椎間インプラント１０は、スペーサ部分２０、プレート部分５０、第１及び第２の骨固定要素７０、並びに保持機構を含む。第１の好ましい実施形態では、保持機構は、バネ付勢スナッパ要素１１０の形態である。より好ましくは、プレート部分５０は、バネ１１４及びスナッパ要素１１６を受け取るための骨固定孔４０の各々と連通するボアホール１１２を含む。ボアホール１１２は、骨固定孔４０及び従って骨固定要素７０の縦軸線４１と交差する縦軸線を形成する。交差角度は、横断方向、垂直、又は鋭角とすることができる。
【００４５】
スナッパ１１６は、好ましくは、骨固定要素７０のヘッド部分７４と接触するか又は相互作用するための第１の端部１１８と、バネ１１４受け取り、これと接触するか又は相互作用するための第２の端部１２０とを含む。バネ１１４は、好ましくは、骨固定要素７０が後退を防止するように骨固定孔４０に挿入された状態で、スナッパ１１６が、骨固定孔４０内に及び骨固定要素７０のヘッド部分７４の上に突出するように、スナッパ１１６を付勢するような大きさにされかつそのように構成される。バネ付勢スナッパ１１６は、好ましくは、ピン又はセットスクリュー１２５を通じてボアホール１１２内に固定される。すなわち、スナッパ１１６は、ボアホール１２５ａ内に位置するピン又はセットスクリュー１２５と嵌合するためにそこに形成された溝又は凹部１２６を含むことができる。ピン又はセットスクリュー１２５及び溝又は凹部１２６の相互作用は、スナッパ１１６がボアホール１２から脱落するのを防止する。例えば、スナッパ１１６は、好ましくは、丸い圧延スロット１２６を含み、ピン又はセットスクリュー１２５は、ネジ切りすることができ、かつスナッパ１１６がスナッパ１１６に形成されたスロット１２６の内側に受け取られて捕えることができるように形態嵌めを含む。バネ付勢スナッパ１１６をプレート部分５０に固定するための他の機構を使用することもできる。
【００４６】
第１の好ましい実施形態では、プレート部分５０はまた、第１及び第２の停止部６５を含み、第１の停止部６５は、上方椎体Ｖと接触するためにプレート部分５０の上面５２から上方に突出し、第２の停止部６５は、下方椎体Ｖと接触するためにプレート部分５０の底面５４から下方に突出する。より多い又はより少ない停止部６５の組み込みが考えられている。第１及び第２の停止部６５の組み込みは、多くの場合、椎体Ｖの外面を特徴付ける患者の脊椎の不規則生体構造に関係なく、隣接する椎体Ｖに対してインプラント１０の完全着座を容易にする。停止部６５は、好ましくは、プレート部分５０上に一体的に形成される。
【００４７】
使用時に、停止部６５は、埋め込み中に椎体Ｖの前面と当接するように構成されるが、停止部６５は、利用している外科的処理及び挿入経路に依存して椎体Ｖの横方向又は前方横方向面と当接することができる。停止部６５は、以下でより詳細に説明するように、埋め込み中にインプラント１０の過挿入を防止するのに役立ち、骨固定要素７０の挿入中にインプラント１０の位置を固定するのを補助する。一つには、停止部６５の配置により、インプラント１０は、一般的に、プレート部分５０の後端面６２が、椎間板空間Ｄに適合する凸面であるように設計することができるので、少なくとも頭蓋−尾部正中線に沿って椎間板空間Ｄの外部にゼロプロフィールを有する。図２Ｅ−２Ｊを参照すると、停止部６５の遠位面６５ａは、そう望む場合、椎間板空間Ｄの外部のプレート部分５０のプロフィールを更に低下させるように、嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体Ｖへ組み込むように構成することができる。例えば、図２Ｅに示すように、停止部６５の遠位面６５ａは、嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体Ｖへ組み込まれるように、ピラミッド形突起又はそれから延びる歯６６を含むことができる。代替的に、停止部６５の遠位面６５ａは、嵌め込み中に少なくとも部分的に椎体Ｖへ組み込まれるように、複数の突起又は歯６７（図２Ｆに示すように）、垂直ブレード型突起６８（図２Ｇ及び２Ｈに示すように）、又はそれから延びる横断方向ブレード型突起６９（図２Ｉ及び２Ｊに示すように）を含むことができる。
【００４８】
作動上は、外科医は、停止部６５が隣接する椎骨Ｖと接触するまで、椎間板空間Ｄに対して経路又はチャンネルを準備し、少なくとも部分的椎間板切除術を実施し、スペーサ部分２０及びプレート部分５０を含むインプラント１０を椎間板空間Ｄに挿入する。外科医が骨固定要素７０に対して望ましい入射角を選択した後に、外科医は、パイロット孔の前形成の有無に関わらず、第１及び第２の骨固定要素７０を選択角度で骨固定孔４０へ及び骨固定孔４０を通って進める。骨固定要素７０の骨固定孔４０への前進は、停止部６５が、骨固定操作中に椎体Ｖの移動を案内するので、骨固定要素７０のヘッド部分７４を骨固定孔４０の内側球状部分と接触させて、インプラント１００の過挿入をもたらすのとは対照的に椎体Ｖをアラインメントに引き込む傾向がある。すなわち、停止部６５が、隣接する椎体Ｖと接触して椎間板空間Ｄへのインプラント１０の過挿入を防止するので、骨固定要素７０の前進は、隣接する椎体Ｖを一緒に引っ張り及び／又は再位置決めして融合を促進する傾向がある。骨固定要素７０は、椎体Ｖが最適に整列し、かつ骨固定要素７０のヘッド部分７４が骨固定孔７０の球状部分内へ進められるまで前進される。
【００４９】
骨固定要素７０が、骨固定孔４０を通って進むと、骨固定要素７０のヘッド部分７４の下部は、骨固定孔４０内に突出するスナッパ要素１１６の第１の端部１１８、好ましくは、テーパ付き端部部分１１７と接触し、それによって骨固定要素７０を埋め込むことができるように、バネ１１４で跳ね返るようにスナッパ要素１１６を押し付けて、骨固定孔４０からスナッパ要素１１６を格納する。骨固定要素７０のヘッド部分７４が、スナッパ要素１１６のテーパ付き端部部分１１７を過ぎて進むと、バネ１１４は、スナッパ要素１１６が少なくとも部分的に骨固定孔４０内に突出するこれらの初期位置にスナッパ要素１１６を強制的に戻す。この位置では、スナッパ要素１１６の第１の端部１１８は、少なくとも一部分を覆い、骨固定要素７０のヘッド部分７４の上面と接触し及び／又はこれと相互作用し、骨固定要素７０のヘッド部分７４を遮断して骨固定要素７０が骨固定孔４０から後退して出るのを制限するように設計される。具体的には、スナッパ要素１１０の第１の端部１１８は、好ましくは、骨固定要素７０のヘッド部分７４が、第１の端部１１８に影響を及ぼすことなく骨固定孔４０から移動して出ることができないように骨固定孔４０内に延びている。
【００５０】
埋め込み後に、骨固定要素７０は、好ましくは、術後回復中に定着を可能にするために切り換えが自由である。図３Ａ及び３Ｂを参照すると、外科医は、インプラント１０の配置が最適でないと判断する場合に鈍的器具又はスリーブでスナッパ要素１１６を圧縮することによって調節を行うことができ、それによって骨固定要素７０を取り外すことを可能にする。例えば、取り外し器具１０００は、骨固定要素７０をプレート部分５０から取り外すことができるように、骨固定要素７０と係合するための内側シャフト１０１０と、スナッパ要素１１６と接触して跳ね返すための外側シャフト１０２０とを含むことができる。
【００５１】
図４Ａ−５Ｂを参照すると、第２の好ましい実施形態の椎間インプラント２００は、椎体間スペーサ部分２２０、プレート部分２５０、第１及び第２の骨固定要素７０、並びに保持機構を含む。第２の好ましい実施形態では、保持機構は、第１の位置（図４Ａ、４Ｂ及び５Ａに示す）と第２の位置（図４Ｃ、４Ｄ及び５Ｂに示す）との間で移動可能、より好ましくは、回転可能なプロペラ３１０の形態である。第１の位置では、プロペラ３１０は、第１及び第２の骨固定要素７０を隣接する椎体Ｖに挿入することができるように、第１及び第２の骨固定孔４０に干渉しない。第２の位置では、プロペラ３１０は、骨固定孔４０の少なくとも一部分及び従って埋め込み骨固定要素７０の少なくとも一部分を遮断又は覆って、後退して出るのを防止する。
【００５２】
プロペラ３１０は、好ましくは、プレート部分２５０に事前に組み立てられ又は事前に取り付けられる。プロペラ３１０は、以下で説明するものを含む現在又は今後に当業技術で公知のあらゆる連結機構によってプレート部分２５０に取り付けることができる。第２の好ましい実施形態では、プロペラ３１０は、プレート部分２５０に形成された骨固定孔４０間に配置されたネジ付きボアホール（図示せず）と接続する保持スクリュー３２０を通じてプレート部分２５０に対して事前に組み立てられる。保持スクリュー３２０は、スペーサ部分２２０まで延びてこれに螺合可能に連結することができるがそれに限定されない。代替的に、保持スクリュー３２０は、保持スクリュー３２０のシャフトに取り付けられた交差ピンシャフト、リベット、螺旋状楔、その他によってプレート部分２５０に対して確実に連結することができる。プロペラ３１０は、保持スクリュー３２０の縦軸線に対してほぼ横断方向である縦軸線を形成する第１及び第２の端部３１２、３１４を含む。
【００５３】
プロペラ３１０及び保持スクリュー３２０は、好ましくは、第１の位置から第２の位置まで約９０度（９０°）の範囲で回転可能である。第１の位置では、プロペラ３１０の縦軸線は、プロペラ３１０が、隣接する椎体Ｖへの骨固定要素７０の挿入ができるように骨固定孔４０又は骨固定要素７０に干渉しないように、インプラント２００の縦軸線に対してほぼ平行に及び脊椎の頭蓋−尾部軸に対してほぼ平行に向けられる。第２の位置では、プロペラ３１０の縦軸線は、プロペラ３１０が、骨固定孔４０及び骨固定要素７０の少なくとも一部分を遮断又は覆って後退して出るのを防止するように、脊椎の頭蓋−尾部軸に対してほぼ垂直に向けられる。すなわち、第２の位置では、プロペラ３１０は、骨固定要素７０のヘッド部分７４の少なくとも一部分を覆い、一方、第１の位置では、プロペラ３１０は、骨固定孔４０への及び隣接する椎体Ｖへの骨固定要素７０の挿入を許容する。
【００５４】
保持スクリュー３２０は、好ましくは、以下でより詳細に説明するように、挿入器具５００と係合するための係合特徴部３２１を含み、保持スクリュー３２０及びプロペラ３１０を第１及び第２の位置まで及びこれらの間で回転させる。保持スクリュー３２０及びプロペラ３１０は、互いに連結され、好ましくは、保持スクリュー３２０の外径とプロペラ３１０を通る座ぐり穴（図示せず）の直径の間の２つの点の締り嵌めを通じて一緒に回転する。
【００５５】
プレート部分２５０は、第２の位置では、プロペラ３１０が、好ましくは、プレート部分２５０（図４Ｄに最も良く示すように）の後端面６２と同一平面にあるように、好ましくは、案内斜面を形成するテーパ付き凹部３３０を含む。従って、第１の位置（図４Ａ及び４Ｂ）では、プロペラ３１０は、プレート部分２５０の後端面６２から延びて、第２の位置（図４Ｃ及び４Ｄ）では、プロペラ３１０の前方表面は、後端面６２に対してほぼ同一平面にあり又は幾分埋め込まれる。従って、プロペラ３１０が第２の位置にある時の埋め込み構成では、プロペラ３１０を含むインプラント２００全体は、患者の脊椎の境界内又は椎骨Ｖの前面に対して後方にある。
【００５６】
作動上は、外科医は、椎間板空間Ｄに対して経路又はチャンネルを準備し、少なくとも部分的椎間板切除術を実施し、スペーサ部分２２０及びプレート部分２５０を含むインプラント２００を第１の位置のプロペラ３１０で椎間板空間Ｄに挿入する。第１の位置では、プロペラ３１０は、インプラント２００の埋め込み中に停止部として作用するような大きさにされ、インプラント２００の過挿入を防止し、並びに骨固定要素７０の挿入中のインプラント２００の位置を固定する。具体的には、プロペラ３１０の端部３１２、３１４は、隣接する椎体Ｖと接触し及び／又は係合し、椎間板空間Ｄ（図５Ａに最も良く示すように）へのインプラント２００の更なる挿入を機械的に遮断する。
【００５７】
外科医が骨固定要素７０に対して望ましい入射角を選択した後に、外科医は、パイロット孔の事前形成の有無に関わらず、第１及び第２の骨固定要素７０を選択角度で骨固定孔４０へ及び骨固定孔４０を通って進める。骨固定要素７０の骨固定孔４０への前進は、プロペラ３１０が、好ましくは、骨固定操作中に椎体Ｖの移動を案内するので、骨固定要素７０のヘッド部分７４を骨固定孔４０の内側球状部分と接触させて、インプラント２００の過挿入をもたらすのとは対照的に椎体Ｖをアラインメントに引き込む傾向がある。骨固定要素７０は、椎体Ｖが最適に整列し、かつ骨固定要素７０のヘッド部分７４が骨固定要素７０の球状部分内へ進むまで前進される。保持スクリュー３２０及びプロペラ３１０は、次に、保持スクリュー３２０上の器具係合特徴部３２１に挿入器具を嵌合させることにより、プレート部分２５０の後端面６２に形成された凹部３３０によって案内されて第１の位置から第２の位置まで９０度（９０°）回転する。保持スクリュー３２０が、第１の位置から第２の位置まで回転すると、保持スクリュー３２０は、好ましくは、保持スクリュー３２０のシャフト上に形成されたねじ切りのピッチに基づいて遠位側に進んで、プロペラ３１０は、凹部３３０によって形成された案内斜面の下で回転し、骨固定要素７０のヘッド部分７４の上に重なりながらそこに静止する。凹部３３０によって形成された案内斜面の形状は、好ましくは、プロペラ３１０の端部が骨固定要素７０のヘッド部分７４を少なくとも部分的に覆うように、プロペラ３１０が第２の位置を過ぎて過度に回転するのを止める。従って、骨固定要素７０は、プロペラ３１０によってプレート部分２５０及びスペーサ部分２２０から後退して出ることが防止される。
【００５８】
埋め込み後、骨固定要素７０は、好ましくは、術後回復中に定着を可能にするために切り換えが自由である。外科医は、インプラント２００の配置が最適でないと判断する場合にプロペラ３１０を回転させて第１の位置に戻すことによって調節を行うことができ、それによって骨固定要素７０のヘッド部分７４を遮断解除してそれに対する調節を可能にする。
【００５９】
図６Ａ及び６Ｂを参照すると、インプラント２００で使用するためのプレート部分２５０’の第２の好ましい実施形態が示されている。プレート部分２５０’の第２の好ましい実施形態では、骨固定孔４０は、骨固定要素７０のシャフト７２上に形成された最も近位のネジ７３がネジ遮断機構３５０を過ぎて遠位側に進み、その時点でネジ遮断機構３５０の遠位面が最も近位のネジ７３の近位側と接触して第１及び第２の骨固定要素７０が骨固定孔４０から後退して出るのを抑制するまで、骨固定孔４０に対して第１及び第２の骨固定要素７０のねじ込み前進を許容するような大きさにされかつそのように構成された突出したネジ遮断機構３５０を含む。ネジ遮断機構３５０は、骨固定要素７０の最も近位のネジ７３が反対方向の撤退が抑制される点まで進むことを可能にするように構成された材料の隆起又は断続的リング又は様々な他の突出した特徴部の形態を取ることができる。代替的に、ネジ遮断機構３５０は、最も近位のネジ７３とは対照的に、骨固定要素７０のヘッド部分７４の近位面を遮断するように骨固定孔４０内に配置することができる。代替的に、ネジ遮断機構３５０は、骨固定要素７０のヘッド部分７４の側面上に形成された対応する窪み（図示せず）と係合するように構成することができる。
【００６０】
骨固定要素７０は、骨固定要素７０が骨固定孔４０において完全に着座した後に全体的に自由に回転し、それによって埋め込み中にインプラント２００に対する椎体Ｖの遅れを許容するように、最も近位のネジ７３とヘッド部分７４の遠位部分との間に刻み目７５を更に含むことができる。
【００６１】
作動上は、インプラント２００は、隣接する椎体Ｖ間に位置決めされ、骨固定要素７０は、骨固定要素７０のシャフト部分７２上に形成された最も近位のネジ７３が突出したネジ遮断機構３５０を過ぎて進むまで骨固定孔４０内へ前進される。骨固定要素７０は、この位置でプレート部分２５０’に対して完全に着座される。ネジ遮断機構３５０の遠位面は、骨固定要素７０が骨固定孔４０から後退して出るのを制限するように、骨固定要素７０のシャフト部分７２上に形成された最も近位のネジ７３の近位側と接触する。骨固定要素７０は、埋め込み中にインプラント２００に対して椎体Ｖの遅れを許容するように、最も近位のネジ７３と各骨固定要素７０のヘッド部分７４との間の刻み目７５を含めることにより完全に着座された後に全体的に自由に回転する。プロペラ３１０は、次に、ネジ遮断機構３５０と共に利用され、骨固定要素２７０の挿入中にインプラント２００の位置を固定し、並びに付加的後退防止を追加することができる。代替的に、ネジ遮断機構３５０は、インプラント１０の第１の好ましい実施形態に組み込むことができると考えられる。
【００６２】
図７Ａ及び７Ｂを参照すると、インプラント２００で使用するためのプレート部分２５０’’の第３の好ましい実施形態が示されている。プレート部分２５０’’の第３の好ましい実施形態は、プロペラ３１０’’をプレート部分２５０’’に連結するための代替の連結機構を含む。この実施形態では、プロペラ３１０’’は、プロペラ３１０’’が、プロペラ３１０’’の端部３１２’’、３１４’’の縦軸線に対してほぼ垂直な遠位に延びる軸線に沿って向けられた複数のバネ状フィンガ３１５’’を含むように、プロペラ３１０’’の遠位端３１６’’から延びる複数のスロット３１７’’を含む。バネフィンガ３１５’’は、好ましくは、その遠位端３１６’’にある外向きに延びるフランジ３１８’’を含む。プレート部分２５０’’は、好ましくは、骨固定孔４０間に配置されたネジなしボアホール２６３’’を含む。ネジなしボアホール２６３’’は、好ましくは、プロペラ３１０’’をプレート部分２５０’’に固定するためのバネフィンガ３１５’’と接続するための１つ又はそれよりも多くの斜面２６３ａ’’及び１つ又はそれよりも多くのステップ２６３ｂ’’を含む。
【００６３】
例えば、エルジロイで形成された又骨クリップのような任意的な保持クリップ３４０’’は、プロペラ３１０’’のボアホール２６３’’からの後退に対して付加的な防護を提供しながら、ボアホール２６３’’へのプロペラ３１０’’の挿入を可能にすることによってプロペラ３１０’’をプレート部分２５０’’に固定するのに更に役立つようにボアホール２６３’’に装着することができる。
【００６４】
作動上は、プロペラ３１０’’は、プロペラ３１０’’が、プロペラ３１０’’をそこに保持するボアホール２６３’’へスナップするまでバネフィンガ３１５’’をボアホール２６３’’に挿入することにより、プレート部分２５０’’に対して組み立てられる。すなわち、バネフィンガ３１５’’がボアホール２６３’’内へ進むと、プロペラ３１０’’及びバネフィンガ３１５’’の遠位端３１６’’上に形成されたテーパ付きフランジ３１８’’は、フィンガ３１５’’が任意的な保持クリップ３４０’’を通過し、その後にバネフィンガ３１５’’が部分的に外向きに跳ねて戻るように圧縮する。保持クリップ３４０’’は、更に、フランジ３１８’’がそれを通過し、その後に保持クリップ３４０’’がその初期構成に跳ねて戻ると僅かに外向きに屈曲することができる。バネフィンガ３１５’’がボアホール２６３’’内へ進み続けると、フィンガ３１５’’は、ステップ２６３ｂ’’の上を通過し、その後斜面２６３ａ’’に隣接するこれらの非偏向構成へと外向きに屈曲する。このようにして、プロペラ３１０’’は、フランジ３１８’’とステップ２６３ｂ’’の間の相互作用を通じてボアホール２６３’’を通って後退して出ることが防止される。
【００６５】
図８を参照すると、インプラント２００で使用するためのプレート部分２５０’’の第４の好ましい実施形態が示されている。プレート部分２５０’’の第４の好ましい実施形態は、プロペラ３１０’’’をプレート部分２５０’’’に連結するための第３の代替の連結機構を含む。この実施形態では、ネジなしボアホール２６３’’’は、プレート部分２５０’’’の後端面６２から移動する順で、第１の斜面２６３’’’、第１のステップ２６３ｂ’’’、第２の好ましい螺旋状斜面２６３ｃ’’’、及び第２のステップ２６３ｄ’’’を含む。プロペラ３１０’’’の構成は、上述の第２の例示的な連結機構のプロペラ３１０’’と実質的に同一である。
【００６６】
作動上は、プロペラ３１０’’’は、プロペラ３１０’’’が、プロペラ３１０’’’をそこに保持するボアホール２６３’’’へスナップするまでバネフィンガ３１５’’’をネジなしボアホール２６３’’’に挿入することにより、プレート部分２５０’’’に対して組み立てられる。バネフィンガ３１５’’’がボアホール２６３’’’内へ進むと、バネフィンガ３１５’’’は、テーパ付きフランジ３１８’’’が第１の斜面２６３ａ’’’に沿って及び第１のステップ２６３ｂ’’’の上を通過する時に圧縮し、その時点で、バネフィンガ３１５’’’及びフランジ３１８’’’は、部分的に外向きに跳ね、それによってプロペラ３１０’’’をプレート部分２５０’’’に固定する。プロペラ３１０’’’は、フランジ３１８’’’と第１のステップ２６３ａ’’’の間の相互作用を通じてボアホール２６３’’’を通って後退して出ることが防止される。更に、プロペラ３１０’’’が、第１の位置から第２の位置まで移動すると、バネフィンガ３１５’’’は、ボアホール２６３’’’内へ更に進み、フランジ３１８’’’は、フランジ３１８’’’が第２のステップ２６３ｄ’’’を通過するまで、好ましい螺旋状に形成された第２の斜面２６３ｃ’’’によって案内される。バネフィンガ３１５’’’及びフランジ３１８’’’は、これらの非偏向構成へと外向きに屈曲し、プロペラ３１０’’’がフランジ３１８’’’と第２のステップ２６３ｄ’’’の間の相互作用を通じてボアホール２６３’’’を通って後退して出るのを遮断する。
【００６７】
図９Ａ−９Ｃを参照すると、椎間インプラント１０−２００の第１及び第２の好ましい実施形態（図示は第２の好ましい実施形態）で使用するためのスペーサ部分２２０’の代替的な実施形態は、従来のＰＥＥＫ部分４２０によって同心に囲まれた集中化多孔質ＰＥＥＫ領域４２２を含む。
【００６８】
作動上は、インプラント２００は、上述と同様の方式で椎間板空間Ｄ内に埋め込まれて固定される。スペーサ部分２２０’の中心多孔質ＰＥＥＫ部分４２２は、隣接する椎体Ｖとの及びこれらの間の融合を促進するのを補助するために、血液が流れることができて骨が成長することができる好ましい経路を設ける孔隙を有する。多孔質ＰＥＥＫ部分４２２は、スペーサ部分２２０’の上面２２から底面２４まで延びることができる。代替的に、スペーサ部分２２０’は、ブリッジ４２４を含むことができる。スペーサ部分２２０’がブリッジ４２４を含む時に、第１及び第２のブラインドボアホール４２６、４２８は、好ましくは、それぞれ上面及び底面２２、２４からブリッジ４２４まで延びる。ブラインドボアホール４２６、４２８は、ブラインドボアホール４２６、４２８の直径がスペーサ部分２２０’の中心の方向に増大するように、テーパ付き側壁４３０を含むことができる。ブリッジ４２４は、スペーサ部分２２０’の残りの部分と同じ材料で形成することができるが、好ましくは、多孔質ＰＥＥＫで構成される。代替的に、ブリッジ４２４は、取外し可能にすることができ、例えば、軸線方向貫通ボアを設けるようにスペーサ部分２２０’から飛び出すことができる。作動上は、ブラインドボアホール４２６、４２８は、好ましくは、骨移植片又は他の融合促進材料で充填され、インプラント２００’は、隣接する椎体Ｖ間の椎間板空間Ｄ内に埋め込まれる。ブラインドボア４２６、４２８の任意的なテーパ付き側壁４３０は、融合がブラインドボアホール４２６、４２８内に起こるので椎間板空間Ｄ内のインプラント２００’の位置の固定を容易にする。
【００６９】
図１０Ａ−１０Ｅを参照して、インプラント２００を挿入するための例示的な挿入器具５００及び方法をここに説明する。例示的な方法に関連し、プロペラ３１０は、プレート部分２５０から外されて説明かつ図示される。しかし、例示的な方法は、本出願の概説に基づいて当業者には明らかなように、プレート部分２５０に事前に取り付けられたプロペラ３１０で作動するように容易に適応させることができ、又はインプラント１０の第１の好ましい実施形態で作動するように適応させることができる。
【００７０】
挿入器具５００は、プロペラ３１０に連結し、プレート部分２５０に連結し、インプラント２００を少なくとも部分的に椎間板空間Ｄに挿入し、骨固定孔４０への骨固定要素７０の挿入を許容し、必要に応じてプロペラ３１０をプレート部分２５０に固定し、かつ必要に応じて第１の位置から第２の位置までプロペラ３１０を回転させるように構成される。
【００７１】
挿入器具５００は、好ましくは、内側シャフト５２０及び外側管状部材５３０を含む。内側シャフト５２０は、好ましくは、保持スクリュー３２０上に形成された係合特徴部３２１と接続するための星形ドライブのような遠位係合特徴部５２５を含む。外側管状部材５３０は、好ましくは、プレート部分２５０上に形成された対応する係合特徴部（図示せず）と接続するための遠位係合特徴部５３５を含む。従って、器具５００は、器具５００の内側シャフト５２０上に形成された係合特徴部５２５をプロペラ３１０に固定することによってプロペラ３１０を保持する。器具５００は、外側管状部材５３０上に形成された係合特徴部５３５でプレート部分２５０を把持することによってインプラント２００を保持する。
【００７２】
内側シャフト５２０は、器具５００の縦軸線５０１に沿って外側管状部材５３０内で平行移動するように構成される。従って、内側シャフト５２０及び従ってプロペラ３１０は、外側管状部材５３０に対して及び従ってインプラント２００に対して近位側に平行移動することができる。プロペラ３１０が、プレート部分２５０から外され、プレート部分２５０が、１つ又はそれよりも多くの停止部を含まない実施形態に対して、器具５００はまた、骨固定要素７０の埋め込み中に椎間板空間Ｄへのインプラント２００の過挿入を防止すると同時に椎間板空間Ｄに対してインプラント２００の位置を固定するように、１つ又はそれよりも多くの停止部（図示せず）を含むことができる。
【００７３】
作動上は、外科医は、１つ又はそれよりも多くの停止部（図示せず）が椎体Ｖの前方（又は横方向又は前方横方向）面と当接するまで、器具５００を使用することによってインプラント２００を椎間板空間Ｄに挿入し、隣接する椎体Ｖ間の椎間板空間Ｄ内へインプラント２００を進める。骨固定要素７０は、次に、骨固定孔４０を通って椎体Ｖに挿入されるが、インプラント２００の遅れは、椎体Ｖと停止部の相互作用によって限定される。
【００７４】
外された場合、プロペラ３１０及び保持スクリュー３２０は、次に、内側シャフト５２０を外側管状部材５３０に対して遠位側に平行移動させることによってプレート部分２５０に形成された対応するボアホール２６３内へ前進されることができる。内側シャフト２５０は、次に、プロペラ３１０がプロペラ３１０の第１の位置からプロペラ３１０の第２の位置まで移動し、埋め込み骨固定要素７０の後退を防止するように回転する。器具５００は、次に、プロペラ３１０及び保持スクリュー３２０から切り離される。
【００７５】
図１１Ａ−１１Ｃを参照すると、任意的な挿入器及びドリル案内器具６００を利用して、上述のインプラント１０−２００のいずれも挿入することができ、かつパイロット孔形成及び／又は骨固定要素挿入のための突き錐、ドリル、ドライバ器具、その他の軌道を整列させることができる。挿入器及びドリル案内器具６００は、枢動点６３０において連結される１対のハンドル６２０、６２５から延びる１対のアーム６１０、６１５を含む。アーム６１０、６１５は、突き錐、ドリル、骨固定要素、その他の軌道を整列させるように、それぞれこれらの遠位端にある照準バレル６１２、６１６を含む。バレル６１２、６１６は、インプラント２００の骨固定孔４０に形成されたキー６２５と接続するためにこれらの外面上に配置されたそれぞれ案内リブ６１３、６１７を含む。接続案内リブ６１３、６１７、及びキー６２５は、器具６００に対してインプラント１０−２００の回転を制限するように構成され、これは、２つの骨固定孔４０のみを有するインプラント１０−２００に対して特に好ましい特徴である。
【００７６】
作動上は、挿入器及びドリル案内器具６００のアーム６１０、６２５は、ハンドル６２０、６２５を一緒に強く押すことによって開放され、バレル６１２、６１６は、案内リブ６１３、６１７がキー６２５と接続するように、プレート部分２５０に形成された骨固定孔４０に挿入される。インプラント１０−２００の把持を固定すると、アーム６１０、６１５は、所定の位置に固定され、器具６００を使用して、インプラント１０−２００を椎体Ｖ間の少なくとも部分的に空にした椎間板空間Ｄに挿入することができる。バレル６１２、６１６は、次に、突き錐、ドリル、その他の軌道を整列させて骨固定要素７０に対してパイロット孔を形成するために使用することができ、又は自己穿孔型骨固定要素７０が利用される場合には、骨固定要素７０の軌道を整列させることができる。骨固定要素７０の埋め込みの後に、アーム６１０、６１５がアンロックされ、挿入器及びドリル案内器具６００は、インプラントアセンブリから切り離される。
【００７７】
以上の説明及び図面は、本発明の好ましい実施形態を表すが、様々な追加、修正、組合せ、及び／又は置換は、特許請求の範囲に定められた本発明の精神及び範囲から逸脱することなく本明細書で行うことができることは理解されるであろう。特に、本発明は、本発明の精神又は基本的特性から逸脱することなく、他の特定の形態、構造、配置、割合、及び他の要素、材料、及び構成要素に具現化することができることは当業者には明らかであろう。当業者は、本発明が、構造、配置、割合、材料、及び構成要素、及び本発明の実施において本発明の原理から逸脱することなく具体的な環境及び作動要件に特に適合するそれ以外の多くの修正と共に使用することができことを認めるであろう。更に、本明細書で説明する特徴は、単独で又は他の特徴と共に使用することができる。本発明で開示した実施形態は、従って、全ての点で例示的であって制限ではないと考えるものとし、本発明の範囲は、特許請求の範囲によって示されており、以上の説明に限定されない。
【符号の説明】
【００７８】
２０  スペーサ部分
５０  プレート部分
７０  骨固定要素
１１０  バネ付勢スナッパ要素
【図１Ａ】
0005681636.tif 000002
【図１Ｂ】
0005681636.tif 000003
【図１Ｃ】
0005681636.tif 000004
【図１Ｄ】
0005681636.tif 000005
【図１Ｅ】
0005681636.tif 000006
【図１Ｆ】
0005681636.tif 000007
【図２Ａ】
0005681636.tif 000008
【図２Ｂ】
0005681636.tif 000009
【図２Ｃ】
0005681636.tif 000010
【図２Ｄ】
0005681636.tif 000011
【図２Ｅ】
0005681636.tif 000012
【図２Ｆ】
0005681636.tif 000013
【図２Ｇ】
0005681636.tif 000014
【図２Ｈ】
0005681636.tif 000015
【図２Ｉ】
0005681636.tif 000016
【図２Ｊ】
0005681636.tif 000017
【図３Ａ】
0005681636.tif 000018
【図３Ｂ】
0005681636.tif 000019
【図４Ａ】
0005681636.tif 000020
【図４Ｂ】
0005681636.tif 000021
【図４Ｃ】
0005681636.tif 000022
【図４Ｄ】
0005681636.tif 000023
【図５Ａ】
0005681636.tif 000024
【図５Ｂ】
0005681636.tif 000025
【図６Ａ】
0005681636.tif 000026
【図６Ｂ】
0005681636.tif 000027
【図７Ａ】
0005681636.tif 000028
【図７Ｂ】
0005681636.tif 000029
【図８】
0005681636.tif 000030
【図９Ａ】
0005681636.tif 000031
【図９Ｂ】
0005681636.tif 000032
【図９Ｃ】
0005681636.tif 000033
【図１０Ａ】
0005681636.tif 000034
【図１０Ｂ】
0005681636.tif 000035
【図１０Ｃ】
0005681636.tif 000036
【図１０Ｄ】
0005681636.tif 000037
【図１０Ｅ】
0005681636.tif 000038
【図１１Ａ】
0005681636.tif 000039
【図１１Ｂ】
0005681636.tif 000040
【図１１Ｃ】
0005681636.tif 000041