(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
特定の患者の大腿骨の大腿骨頸部および大腿骨頭の部分に形状合致するように構成されたアラインメントガイドであって、
少なくとも１つのボアガイドを備える中央部材であって、前記少なくとも１つのボアガイドは、前記特定の患者の前記大腿骨頭内へのボアの形成を誘導するように配向および構成される、中央部材と、
前記中央部材から延在する複数のアームであって、各アームが、内方表面を有し、各アームの前記内方表面の少なくとも一部分が、前記特定の患者の前記大腿骨頭の少なくとも一部分に接触するような形状に構成される、アームと、
内方表面を備える、前記アームの少なくとも１つに連結された少なくとも１つのヘッド下側部材と、
内方表面を備える、前記少なくとも１つのヘッド下側部材に連結された少なくとも１つのネック部材と、
前記特定の患者の前記大腿骨の少なくとも一部分に接触するような形状に構成された、前記少なくとも１つのヘッド下側部材内方表面および前記少なくとも１つのネック部材内方表面の少なくとも一方の一部分と、
を備え、
前記複数のアーム、前記少なくとも１つのヘッド下側部材、および前記少なくとも１つのネック部材は、前記アラインメントガイドが、前記特定の患者の大腿骨頭内における前記ボアの形成の際に前記特定の患者の大腿骨頭を把持するように、および前記特定の患者の大腿骨頭内の前記ボアの形成を誘導するために前記少なくとも１つのボアガイドを配向するために前記特定の患者の大腿骨頭上において定位置に除去可能な態様で保持されるように、構成される、アラインメントガイド。
【請求項２】
前記患者の前記大腿骨頭および前記大腿骨頸部の少なくとも一部分に接触するような形状に構成された、前記アーム、前記少なくとも１つのヘッド下側部材、および前記少なくとも１つのネック部材の前記内方表面の前記部分は、前記特定の患者の大腿骨の形状に関する前記特定の患者から得られたデータを使用して形状が構成される、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項３】
前記アームの少なくとも１つに連結された湾曲スリーブカッターガイドをさらに備え、前記スリーブカッターガイドは、スリーブカッターにより形成される表面の候補位置を示すように構成される、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項４】
前記特定の患者の前記大腿骨上にスナップ固定するように構成された、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項５】
前記ガイドの外方表面上に配置された印をさらに備え、前記印は、内反／外反角形成または傾斜角形成に関して前記ガイドの位置合わせを示すように配向および構成される、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項６】
前記中央部材および前記ボアガイド中に形成されたスリットをさらに備え、前記スリットは、前記ガイドが、前記特定の患者の前記大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるのを可能にするように構成される、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項７】
前記ガイドの前記外方表面上に形成されたボスをさらに備え、前記ボスは、前記大腿骨頭に対する前記ガイドの位置合わせを補助するためのスタイラスを受容するように構成された構造を備える、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項８】
前記アームの少なくとも１つに、および前記ネック部材の少なくとも１つに連結されて、窓を画定する、２つのヘッド下側部材をさらに備える、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項９】
前記中央部材から延在するフィンガをさらに備え、前記フィンガは、内方表面を備え、前記フィンガの前記内方表面の部分が、前記特定の患者の前記大腿骨頭の部分と形状合致するような形状に構成される、請求項６に記載のアラインメントガイド。
【請求項１０】
前記フィンガは、前記ガイドが、前記特定の患者の前記大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるように、分岐されるとともに構成される、請求項９に記載のアラインメントガイド。
【請求項１１】
前記中央部材、前記アーム、前記少なくとも１つのヘッド下側部材、および前記ネック部材は、前記大腿骨頭上にスナップ固定するのに、および前記大腿骨頭に形状合致しつつ前記大腿骨頭を把持するのに十分な最小サイズを有するような形状に構成され、それにより前記アラインメントガイドは、前記特定の患者に対する前方アプローチ股関節手術において設置および引き出されるように構成される、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項１２】
少なくとも１つのアームが、前記ガイドが前記特定の患者の前記大腿骨上に設置された場合に、前記中央部材から遠位方向に延在するように構成され、かつ別のアームが、前記ガイドが前記特定の患者の前記大腿骨上に設置された場合に、前記中央部材から前方または後方に延在するように構成される、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項１３】
前記アーム、前記少なくとも１つのヘッド下側部材、および前記少なくとも１つのネック部材の前記内方表面の実質的に全てが、前記特定の患者の前記大腿骨の一部分に形状合致するような形状に構成される、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項１４】
前記アラインメントガイドに連結されたアラインメント構造部をさらに備え、前記アラインメント構造部は、少なくとも１つのボアガイドの長手方向軸に対して実質的に共面である平面または軸を備える、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項１５】
内反／外反角形成および傾斜角形成の少なくとも一方において、前記特定の患者の大腿骨頭内に形成された前記ボアの角形成を調節することが可能になるように構成および配向された、複数のボアガイドを備える、請求項１に記載のアラインメントガイド。
【請求項１６】
前記ボアガイドは、前記中央部材内に形成され、前記中央部材は、概して平面形状である、請求項１５に記載のアラインメントガイド。
【請求項１７】
前記ボアガイドは、前記中央部材内に形成され、前記中央部材は、概して十字形状である、請求項１５に記載のアラインメントガイド。
【請求項１８】
特定の患者の大腿骨の大腿骨頸部および大腿骨頭の部分に形状合致するように構成されたアラインメントガイドであって、
少なくとも１つのボアガイドを備える中央部材であって、前記少なくとも１つのボアガイドは、前記特定の患者の前記大腿骨頭内へのボアの形成を誘導するように配向および構成される、中央部材と、
前記中央部材から延在する少なくとも２つのアームであって、各アームが、内方表面を有し、各アームの前記内方表面の少なくとも一部分が、前記特定の患者の前記大腿骨頭の部分に接触するような形状に構成され、第１の前記アームが、前記ガイドが前記特定の患者の大腿骨上に設置された場合に、前記中央部材から遠位方向に延在するように構成され、第２の前記アームが、前記第１のアームが延在する方向とは異なる方向に前記中央部材から延在するように構成される、アームと、
内方表面を備える、前記アームの少なくとも一方に連結された少なくとも１つのヘッド下側部材と、
内方表面を備える、前記少なくとも１つのヘッド下側部材に連結された少なくとも１つのネック部材と、
前記特定の患者の前記大腿骨の部分に接触するような形状に構成された一部分を備える、前記少なくとも１つの大腿骨頭部材内方表面および前記少なくとも１つのネック部材内方表面の少なくとも一方と、
前記中央部材および前記ボアガイド中に形成されたスリットであって、前記スリットは、前記ガイドが、前記特定の患者の前記大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるのを可能にするように構成される、スリットと、
を備え、
前記特定の患者の前記大腿骨頭および前記大腿骨頸部の部分に接触するような形状に構成された、前記アーム、前記少なくとも１つのヘッド下側部材、および前記少なくとも１つのネック部材の前記内方表面の前記部分は、前記特定の患者の大腿骨の形状に関する前記特定の患者から得られたデータを使用して構成され、
前記アラインメントガイドの全てのパーツが、前記特定の患者の解剖学的構造体に対して十分に小さくおよび非阻害的なものとなり、それにより前記ガイドが、前記特定の患者に対する前方アプローチ股関節リサーフェシング手術において使用可能となるように構成され、
前記ガイドは、前記特定の患者の大腿骨頭上に配置された場合に、除去可能な態様で前記特定の患者の大腿骨頭を把持し、それにより前記特定の患者の大腿骨頭内のボアの形成のための前記少なくとも１つのボアガイドを配向することが可能となるように構成される、アラインメントガイド。
【請求項１９】
前記アラインメントガイドに連結された湾曲スリーブカッターガイドをさらに備え、前記スリーブカッターガイドは、スリーブカッターにより形成される表面の候補位置を示すように構成される、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２０】
前記アラインメントガイド上に印をさらに備え、前記印は、以下の位置合わせ方向、すなわち内反／外反または傾斜の少なくとも一方において前記特定の患者の解剖学的構造体に対して前記アラインメントガイドを配向するのを補助するように構成される、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２１】
前記ガイド上にボスをさらに備え、前記ボスは、スタイラスを受容するように構成された構造を備える、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２２】
２つのヘッド下側部材をさらに備え、前記ヘッド下側部材は、少なくとも１つのアームおよび少なくとも１つのネック部材に連結されて、少なくとも１つの窓を画定する、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２３】
前記中央部材から延在するフィンガをさらに備え、前記フィンガは、内方表面を備え、前記フィンガの前記内方表面の部分が、前記特定の患者の前記大腿骨頭の部分と形状合致するような形状に構成される、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２４】
前記フィンガは、前記ガイドが、前記特定の患者の前記大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるように、分岐されるとともに構成される、請求項２３に記載のアラインメントガイド。
【請求項２５】
前記アーム、前記少なくとも１つのヘッド下側部材、および前記少なくとも１つのネック部材の前記内方表面の実質的に全てが、前記特定の患者の前記大腿骨の一部分に接触するような形状に構成される、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２６】
前記アラインメントガイドに結合されたアラインメント構造部をさらに備え、前記アラインメント構造部は、前記少なくとも１つのボアガイドの少なくとも１つの長手方向軸に対して実質的に共面である軸または平面を備える、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２７】
複数のボアガイドを備え、前記ボアガイドは、内反／外反角形成および傾斜角形成の少なくとも一方において前記特定の患者の大腿骨頭内に形成された前記ボアの角形成を調節することが可能になるように構成および配向される、請求項１８に記載のアラインメントガイド。
【請求項２８】
前記ボアガイドは、前記中央部材内に形成され、前記中央部材は、概して平面形状である、請求項２７に記載のアラインメントガイド。
【請求項２９】
前記ボアガイドは、前記中央部材内に形成され、前記中央部材は、概して十字形状である、請求項２７に記載のアラインメントガイド。
【請求項３０】
特定の患者の大腿骨の大腿骨頸部および大腿骨頭の部分に形状合致するように構成されたアラインメントガイドを作製するための方法であって、
前記特定の患者の前記大腿骨の形状に関する前記特定の患者から得られたデータを受けるステップと、
前記データを使用して前記アラインメントガイドを準備するステップであって、
少なくとも１つのボアガイドを備える中央部材を準備するステップであって、前記特定の患者の前記大腿骨頭内へのボアの形成を誘導するために前記少なくとも１つのボアガイドを配向および構成するステップを含む、ステップ、
前記中央部材から延在する少なくとも２つのアームを準備するステップであって、各アーム上に内方表面を準備するステップを含み、前記特定の患者の大腿骨の部分に接触するような形状に合致させるために、前記データを使用して各アームの前記内方表面の少なくとも一部分を自動的に構成するステップを含み、前記ガイドが前記特定の患者の大腿骨上に設置された場合に前記中央部材から遠位方向に延在するように前記少なくとも２つの第１のアームを構成し、前記第１のアームが延在する方向とは異なる方向に前記中央部材から延在するように第２の前記少なくとも２つのアームを構成するステップを含む、ステップ、
前記アームの少なくとも一方に連結された少なくとも１つのヘッド下側部材を準備するステップであって、前記少なくとも１つのヘッド下側部材の上に内方表面を準備するステップを含む、ステップ、
前記少なくとも１つのヘッド下側部材に連結された少なくとも１つのネック部材を準備するステップであって、前記少なくとも１つのネック部材の上に内方表面を準備するステップを含む、ステップ、および、
前記データを使用して、前記特定の患者の大腿骨の部分に接触するような形状に合致させるように、前記少なくとも１つのヘッド下側部材内方表面および前記少なくとも１つのネック部材内方表面の少なくとも一方の少なくとも一部分を自動的に構成するステップ
を含むステップと、
を含み、
前記アラインメントガイドの前記準備は、前記ガイドの全パーツが、前記特定の患者の解剖学的構造体に対して十分に小さくおよび非阻害的に構成され、それにより前記ガイドが、前記特定の患者に対する前方アプローチ股関節リサーフェシング手術において使用可能となり、
前記アラインメントガイドの前記準備は、前記アラインメントガイドが、前記特定の患者の大腿骨頭上に配置された場合に除去可能な態様で前記特定の患者の大腿骨頭を把持し、それにより前記特定の患者の大腿骨頭内のボアの形成のための前記少なくとも１つのボアガイドを配向することが可能となるように構成される、方法。
【請求項３１】
前記アラインメントガイド上に湾曲スリーブカッターガイドを準備するステップであって、スリーブカッターにより形成される前記特定の患者の大腿骨頭上の表面の候補位置を示すように前記スリーブカッターガイドを構成するステップを含む、ステップをさらに備える、請求項３０に記載の方法。
【請求項３２】
以下の方向、すなわち内反／外反または傾斜の少なくとも一方において前記特定の患者の大腿骨頭に対して前記ガイドを配向するのを補助するために、前記ガイド上に印を準備するステップをさらに含む、請求項３０に記載の方法。
【請求項３３】
前記ガイド上にボスを準備するステップであって、スタイラスを受容するためのボス構造部を準備するステップを含む、ステップをさらに含む、請求項３０に記載の方法。
【請求項３４】
２つのヘッド下側部材を準備するステップをさらに含み、前記ヘッド下側部材は、少なくとも１つのアームおよび少なくとも１つのネック部材に連結されて、少なくとも１つの窓を画定する、請求項３０に記載の方法。
【請求項３５】
前記中央部材から延在する、内方表面を備えるフィンガを準備するステップをさらに含み、前記ステップは、前記特定の患者の前記大腿骨頭の部分と形状において合致するように前記フィンガの前記内方表面の部分を構成するステップを含む、請求項３０に記載の方法。
【請求項３６】
前記ガイドが前記特定の患者の前記大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるように、分岐されるとともに構成された前記フィンガを準備するステップをさらに含む、請求項３５に記載の方法。
【請求項３７】
前記特定の患者の前記大腿骨の一部分に形状的に合致するように、前記アーム、前記少なくとも１つのヘッド下側部材、および前記少なくとも１つのネック部材の前記内方表面の実質的に全てを自動的に構成するステップを含む、請求項３０に記載の方法。
【請求項３８】
前記アラインメントガイドに結合されたアラインメント構造部を形成するステップであって、前記アラインメント構造部は、前記少なくとも１つのボアガイドの少なくとも１つの長手方向軸に対して実質的に共面である軸または平面を備える、ステップを含む、請求項３０に記載の方法。
【請求項３９】
複数のボアガイドを備えるように前記アラインメントガイドを構成するステップであって、内反／外反角形成および傾斜角形成の少なくとも一方において前記特定の患者の大腿骨頭内に形成された前記ボアの角形成を調節することが可能になるように配向されるように前記ボアガイドを構成するステップを含む、ステップを含む、請求項３０に記載の方法。
【請求項４０】
前記中央部材内に前記ボアガイドを形成するステップと、概して平面形状となるように前記中央部材を形成するステップとを含む、請求項３９に記載の方法。
【請求項４１】
前記中央部材内に前記ボアガイドを形成するステップと、概して十字形状となるように前記中央部材を形成するステップとを含む、請求項３９に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
[関連出願の相互参照]
本出願は、2009年5月7日出願の「近位大腿骨のための患者専用アラインメントガイド（Patient Specific Alignment Guide for a Proximal Femur）」と題する米国仮出願第61/176,455号、および2009年7月30日出願の「患者専用のアラインメントガイド（Patient Specific Alignment Guide）」と題する米国仮出願第61/230,064号の利益を主張するものである。これらの仮出願は共に、参照により本明細書に明確に組み込まれる。
【０００２】
本発明は、概して股関節の骨修正（bone modification）のための器具に関し、より詳細には患者の特定の骨および軟骨のために設計された器具に関する。
【背景技術】
【０００３】
現行の器具の設置は、概して習得が難しく、利用が困難であり、多大な時間を要する。手術の実施に要する時間を短縮し、必要な器具の個数をさらに削減することにより、コストを低下させることができる。さらに、特定患者専用器具の設置は、器具の侵襲性を制限し、回復時間をさらに早め、(例えば凝血のリスクを低下させることなどにより)合併症を低減させることができる。
【０００４】
特定患者専用器具の研究は、主に膝関節に焦点が置かれてきた。股関節のためにもさらに使用し得る器具および方法に即座に当てはまる技術もある。しかし、一般的には、そのような技術は、膝関節と比較した場合の股関節の重要な差異には特に注目しておらず、またプロテーゼデバイスを適切に配置するために股関節部に必要な特定の配向にも注目していない。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
前記技術において、近位大腿骨のための患者専用アラインメントガイドの必要性が、依然として存在する。具体的には、大腿骨頭のリサーフェシング処置（femoral head resurfacing procedures）を実施するためのさらに良好かつ容易な手法を提供することが必要である。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本発明のいくつかの実施形態は、近位大腿骨上への器具設置を位置合わせするためのアラインメントガイドを構成する。前記ガイドは、大腿骨頸部の一部分の周囲に巻き付くように構成されたネック部分と、大腿骨頭の遠位外側部分に当接するように構成されたヘッド下側部分と、大腿骨頭の内側および上方部分を覆うように構成されたアームを有する内側ヘッド部分とを備えることが可能である。このガイドの複数の部分が、ガイドが覆う特定の患者の大腿骨および/または大腿軟骨のほぼ相対形状部（negative）である内方表面を有することが可能である。前記表面は、一般的な撮像デバイスにより特定の患者から得られたデータを使用して、ならびにコンピュータ支援設計技術およびコンピュータ支援製造技術を利用して形成することが可能である。ネック部分は、大腿骨頸部に当接し、大腿骨頸部に対して第1のグリップ力を生じさせることにより、ガイドを回転的に安定化させるように構成される。ヘッド部分は、大腿骨の頭部分を把持するように構成され、大腿骨に対する所与の角度に沿って指定された空間的な位置および配向で大腿骨に対して器具を誘導するように構成されたボアガイドを支持および備えることが可能である。前記ガイドは、手術において使用される際に最小限の阻害をもたらすようなサイズおよび形状に構成することが可能であり、それによりガイドは、例えば前方アプローチ股関節リサーフェシング手術などの低侵襲手術に適したものとなる。さらにこのガイドのサイズおよび形状によりガイドは、大腿骨頭に対して遠位の方向などから患者の大腿骨に容易に導入され、患者の大腿骨上に容易に位置決めされ得る。本発明の他の実施形態は、前記ガイドの作製方法および設置方法を含む。
【０００７】
したがって、特定の患者の大腿骨の大腿骨頸部および大腿骨頭の部分に形状合致するように構成されたアラインメントガイドが提供される。このガイドは、少なくとも1つのボアガイドを備える中央部材であって、この少なくとも1つのボアガイドが特定の患者の大腿骨頭内へのボアの形成を誘導するように配向および構成される、中央部材と、中央部材から延在する複数のアームであって、各アームが内方表面を有し、各アームの内方表面の少なくとも一部分が特定の患者の大腿骨頭の少なくとも一部分に接触するような形状に構成される、アームと、内方表面を備える、アームの少なくとも1つに連結された少なくとも1つのヘッド下側部材と、内方表面を備える、少なくとも1つのヘッド下側部材に連結された少なくとも1つのネック部材と、特定の患者の大腿骨の少なくとも一部分に接触するような形状に構成された、少なくとも1つのヘッド下側部材内方表面および少なくとも1つのネック部材内方表面の少なくとも一方の一部分とを備える。患者の大腿骨頭および大腿骨頸部の少なくとも一部分に接触するような形状に構成された、アーム、少なくとも1つのヘッド下側部材、および少なくとも1つのネック部材の内方表面の部分は、特定の患者の大腿骨の形状に関する特定の患者から得られたデータを使用して形状が構成される。複数のアーム、少なくとも1つのヘッド下側部材、および少なくとも1つのネック部材は、アラインメントガイドが、特定の患者の大腿骨頭内におけるボアの形成の際に特定の患者の大腿骨頭を把持するように、および特定の患者の大腿骨頭内のボアの形成を誘導するために少なくとも1つのボアガイドを配向するために特定の患者の大腿骨頭上において定位置に除去可能な態様で保持されるように、構成される。
【０００８】
さらに、特定の患者の大腿骨の大腿骨頸部および大腿骨頭の部分に形状合致するように構成されたアラインメントガイドが提供される。このガイドは、少なくとも1つのボアガイドを備える中央部材であって、この少なくとも1つのボアガイドが特定の患者の大腿骨頭内へのボアの形成を誘導するように配向および構成される、中央部材と、中央部材から延在する少なくとも2つのアームであって、各アームが内方表面を有し、各アームの内方表面の少なくとも一部分が特定の患者の大腿骨頭の部分に接触するような形状に構成され、アームの第1のものが、ガイドが特定の患者の大腿骨上に設置された場合に、中央部材から遠位方向に延在するように構成され、アームの第2のものが、第1のアームが延在する方向とは異なる方向に中央部材から延在するように構成される、アームと、内方表面を備える、アームの少なくとも一方に連結された少なくとも1つのヘッド下側部材と、内方表面を備える、少なくとも1つのヘッド下側部材に連結された少なくとも1つのネック部材と、特定の患者の大腿骨の部分に接触するような形状に構成された一部分を備える、少なくとも1つのヘッド部材内方表面および少なくとも1つのネック部材内方表面の少なくとも一方と、中央部材およびボアガイド中に形成されたスリットであって、ガイドが特定の患者の大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるのを可能にするように構成される、スリットと、を備える。特定の患者の大腿骨頭および大腿骨頸部の部分に接触するような形状に構成された、アーム、少なくとも1つのヘッド下側部材、および少なくとも1つのネック部材の内方表面の部分は、特定の患者の大腿骨の形状に関する特定の患者から得られたデータを使用して構成される。アラインメントガイドの全てのパーツは、特定の患者の解剖学的構造体に対して十分に小さくおよび非阻害的なものとなり、それによりガイドが特定の患者に対する前方アプローチ股関節リサーフェシング手術において使用可能となるように、構成される。ガイドは、特定の患者の大腿骨頭上に配置された場合に、除去可能な態様で特定の患者の大腿骨頭を把持し、それにより特定の患者の大腿骨頭内のボアの形成のための少なくとも1つのボアガイドを配向することが可能となるように構成される。
【０００９】
さらに、特定の患者の大腿骨の大腿骨頸部および大腿骨頭の部分に形状合致するように構成されたアラインメントガイドを作製するための方法が提供される。この方法は、特定の患者の大腿骨の形状に関する特定の患者から得られたデータを受けるステップと、このデータを使用してアラインメントガイドを準備するステップであって、少なくとも1つのボアガイドを備える中央部材を準備するステップであって、特定の患者の大腿骨頭内へのボアの形成を誘導するために少なくとも1つのボアガイドを配向および構成するステップを含む、ステップ、中央部材から延在する少なくとも2つのアームを準備するステップであって、各アーム上に内方表面を準備するステップを含み、特定の患者の大腿骨の部分に接触するような形状に合致させるために、データを使用して各アームの内方表面の少なくとも一部分を自動的に構成するステップを含み、ガイドが特定の患者の大腿骨上に設置された場合に中央部材から遠位方向に延在するように少なくとも2つのアームの第1のものを構成し、第1のアームが延在する方向とは異なる方向に中央部材から延在するように少なくとも2つのアームの第2のものを構成するステップを含む、ステップ、アームの少なくとも一方に連結された少なくとも1つのヘッド下側部材を準備するステップであって、少なくとも1つのヘッド下側部材の上に内方表面を準備するステップを含む、ステップ、少なくとも1つのヘッド下側部材に連結された少なくとも1つのネック部材を準備するステップであって、少なくとも1つのネック部材の上に内方表面を準備するステップを含む、ステップ、および、データを使用して、特定の患者の大腿骨の部分に接触するような形状に合致させるように、少なくとも1つのヘッド下側部材内方表面および少なくとも1つのネック部材内方表面の少なくとも一方の少なくとも一部分を自動的に構成するステップを含むステップと、を含む。アラインメントガイドをこのように準備することにより、ガイドの全パーツが、特定の患者の解剖学的構造体に対して十分に小さくおよび非阻害的に構成され、それによりガイドが、特定の患者に対する前方アプローチ股関節リサーフェシング手術において使用可能となる。アラインメントガイドをこのように準備することにより、アラインメントガイドは、特定の患者の大腿骨頭上に配置された場合に除去可能な態様で特定の患者の大腿骨頭を把持し、それにより特定の患者の大腿骨頭内のボアの形成のための少なくとも1つのボアガイドを配向することが可能となるように構成される。
【００１０】
さらに、特定の患者の大腿骨の大腿骨頸部および大腿骨頭の部分に形状合致するように構成されたアラインメントガイドの設置方法が提供される。この方法は、アラインメントガイドを受容するステップであって、アラインメントガイドが、少なくとも1つのボアガイドを備える中央部材であって、少なくとも1つのボアガイドが特定の患者の大腿骨頭内へのボアの形成を誘導するように配向および構成される、中央部材と、中央部材から延在する複数のアームであって、各アームが内方表面を有し、各アームの内方表面の少なくとも一部分が特定の患者の大腿骨頭の少なくとも一部分に接触するような形状に構成される、アームと、内方表面を備える、アームの少なくとも1つに連結された少なくとも1つのヘッド下側部材と、内方表面を備える、少なくとも1つのヘッド下側部材に連結された少なくとも1つのネック部材と、特定の患者の大腿骨の少なくとも一部分に接触するような形状に構成された、少なくとも1つのヘッド下側部材内方表面および少なくとも1つのネック部材内方表面の少なくとも一方の一部分と、を備え、患者の大腿骨頭および大腿骨頸部の少なくとも一部分に接触するような形状に構成された、アーム、少なくとも1つのヘッド下側部材、および少なくとも1つのネック部材の内方表面の部分が、特定の患者の大腿骨の形状に関する特定の患者から得られたデータを使用して形状が構成され、複数のアーム、少なくとも1つのヘッド下側部材、および少なくとも1つのネック部材が、アラインメントガイドが、特定の患者の大腿骨頭内におけるボアの形成の際に特定の患者の大腿骨頭を把持するように、および特定の患者の大腿骨頭内のボアの形成を誘導するために少なくとも1つのボアガイドを配向するために特定の患者の大腿骨頭上において定位置に除去可能な態様で保持されるように、構成される、ステップと、特定の患者に切開部を形成して特定の患者の大腿骨頭にアクセスするステップと、特定の患者の大腿骨上にアラインメントガイドを設置するステップと、アラインメントガイドを使用して特定の患者の大腿骨頭内にボアを準備するステップと、ボアを使用して特定の患者の大腿骨を切除するステップと、切除された大腿骨の上にインプラントを設置するステップと、手術を完了するステップと、を含む。
【００１１】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、アームの少なくとも1つに連結された湾曲スリーブカッターガイドをさらに備えることが可能であり、スリーブカッターガイドは、スリーブカッターにより形成される表面の候補位置を示すように構成される。請求項1に記載のアラインメントガイドは、特定の患者の大腿骨上にスナップ固定するように構成される。
【００１２】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、ガイドの外方表面上に配置された印を備えることが可能であり、この印は、内反/外反角形成（varus/valgus angulation）または傾斜角形成（version angulation）に関してガイドの位置合わせを示すように配向および構成される。
【００１３】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、中央部材およびボアガイド中に形成されたスリットを備えることが可能であり、このスリットは、ガイドが、特定の患者の大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるのを可能にするように構成される。
【００１４】
いくつかの実施形態によれば、ガイドの外方表面上に形成されたボスを備えることが可能であり、このボスは、大腿骨頭に対するガイドの位置合わせを補助するためのスタイラスを受容するように構成された構造を備える。
【００１５】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、2つのヘッド下側部材を備えることが可能であり、これらのヘッド下側部材は、アームの少なくとも1つに、およびネック部材の少なくとも1つに連結されて、窓を画定する。
【００１６】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、中央部材から延在するフィンガを備えることが可能であり、このフィンガは、内方表面を備え、フィンガの内方表面の部分が、特定の患者の大腿骨頭の部分と形状合致するような形状に構成される。
【００１７】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、ガイドが特定の患者の大腿骨頭から延在する構造部から引き出されるように、分岐されるとともに構成されたフィンガを備えることが可能である。
【００１８】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、ガイドを備えることが可能であり、中央部材、アーム、少なくとも1つのヘッド下側部材、およびネック部材は、大腿骨頭上にスナップ固定するのに、および大腿骨頭に形状合致しつつ大腿骨頭を把持するのに十分な最小サイズを有するような形状に構成され、それによりアラインメントガイドは、特定の患者に対する前方アプローチ股関節手術において設置および引き出されるように構成される。
【００１９】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、ガイドを備えることが可能であり、少なくとも1つのアームが、ガイドが特定の患者の大腿骨上に設置された場合に、中央部材から遠位方向に延在するように構成され、別のアームが、ガイドが特定の患者の大腿骨上に設置された場合に、中央部材から前方または後方に延在するように構成される。
【００２０】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、ガイドを備えることが可能であり、アーム、少なくとも1つのヘッド下側部材、および少なくとも1つのネック部材の内方表面の実質的に全てが、特定の患者の大腿骨の一部分に形状合致するような形状に構成される。
【００２１】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、アラインメントガイドに連結されたアラインメント構造部を備えることが可能であり、このアラインメント構造部は、少なくとも1つのボアガイドの長手方向軸に対して実質的に共面である平面または軸を備える。
【００２２】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、複数のボアガイドを備えることが可能であり、これらのボアガイドは、内反/外反角形成および傾斜角形成の少なくとも一方において、特定の患者の大腿骨頭内に形成されたボアの角形成を調節することが可能になるように構成および配向される。
【００２３】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、複数のボアガイドを備えることが可能であり、これらのボアガイドは、内反/外反角形成および傾斜角形成の少なくとも一方において、特定の患者の大腿骨頭内に形成されたボアの角形成を調節することが可能になるように構成および配向される。ボアガイドは、中央部材内に形成され、中央部材は、概して平面形状である。
【００２４】
いくつかの実施形態によれば、アラインメントガイドは、複数のボアガイドを備えることが可能であり、これらのボアガイドは、内反/外反角形成および傾斜角形成の少なくとも一方において、特定の患者の大腿骨頭内に形成されたボアの角形成を調節することが可能になるように構成および配向される。ボアガイドは、中央部材内に形成され、中央部材は、概して十字形状である。
【００２５】
したがって、本発明のいくつかの実施形態の利点には、以下のような、大腿骨のためのアラインメントガイド(およびそれらを作製および使用するための方法)が含まれる。
-  股関節リサーフェシング手術または他の股関節手術のための、位置および角度配向のいずれかまたは両方における、大腿骨頭および大腿骨頸部内のボアの正確な位置決めが可能となる。
-  股関節リサーフェシング手術または他の手術のための、位置および角度配向のいずれかまたは両方における、大腿骨頭内のボアの位置決めおよび配向のために、特定の患者から得られたデータにしたがって特定患者向けに準備された内方表面を有することが可能である。
-  コンピュータ支援設計技術および/またはコンピュータ支援製造技術および特定患者データを使用した、さらには所望に応じて外科医による入力またはデータを使用した準備が可能である。
-  前方アプローチ股関節手術を含む低侵襲手術における使用を可能にするのに十分に小さくおよび非阻害性を実現することが可能であるが、大腿骨頭内のボアの正確な位置、配向、および角形成に関して定位置にいったん配置された際に、大腿骨頭および大腿骨頸部上におけるガイドの位置を維持することが依然として可能である。
-  大腿骨頭に対する遠位方向からの大腿骨頭への導入が可能である。
【００２６】
以下、添付の図面を参照して、本発明の実施形態の少なくともいくつかのさらなる特徴および利点、ならびに本発明の種々の実施形態の構造および動作を詳細に説明する。
【００２７】
本明細書に組み込まれるとともに本明細書の一部を構成する添付の図面は、説明とともに本発明の実施形態を示し、前記実施形態の原理を説明する役割を果たす。
【図面の簡単な説明】
【００２８】
【図１】本発明の一実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２】本発明の一実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図３】本発明の一実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図４】本発明の一実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図５】本発明の一実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図６】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図７】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図８】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図９】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１０】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１１】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１２】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１３】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１４】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１５】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１６】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１７】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１８】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図１９】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２０】本発明の代替的実施形態に係る大腿骨に取り付けられた患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２１】本発明の代替的実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２２】本発明の代替的実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２３】本発明の代替的実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２４】本発明の代替的実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２５】本発明の代替的実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの図である。
【図２６】本発明の種々の実施形態に係る種々のスタイラスの図である。
【図２７Ａ】本発明の種々の実施形態に係る種々のスタイラスの図である。
【図２７Ｂ】本発明の実施形態に係るあるスタイラスの図である。
【図２８】本発明の実施形態に係るあるスタイラスの図である。
【図２９】本発明の特定実施形態に係るアラインメント標識の図である。
【図３０】本発明の特定実施形態に係るアラインメント標識の図である。
【図３１】本発明の一実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの後方アプローチ設置を示す図である。
【図３２】本発明の一実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの後方アプローチ設置を示す図である。
【図３３】本発明の一実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの前方アプローチ設置を示す図である。
【図３４】本発明の一実施形態に係る患者専用アラインメントガイドの前方アプローチ設置を示す図である。
【図３５】本発明の代替的実施形態に係るさらなる患者専用アラインメントガイドの図である。
【図３６】本発明の代替的実施形態に係るさらなる患者専用アラインメントガイドの図である。
【図３７】本発明の代替的実施形態に係るさらなる患者専用アラインメントガイドの図である。
【図３８】本発明の代替的実施形態に係るさらなる患者専用アラインメントガイドの図である。
【発明を実施するための形態】
【００２９】
図1〜図5は、本発明の一実施形態に係る、大腿骨12(この場合は左大腿骨)に取り付けられた患者専用アラインメントガイド（patient specific alignment guide）10の図を示す。図１は、ガイドおよび大腿骨の後方図である。図2〜図5はそれぞれ、ガイド10および大腿骨12の遠位図、前方図、近位図、および内側図である。
【００３０】
全ての実施形態のアラインメントガイドは、概して、大腿骨12の大腿骨頭および大腿骨頸部の中に軸を位置決めして、股関節手術(例えばSmith & Nephew, Inc.社によるBirmingham Hip Resurfacing(登録商標)(BHR)インプラントを受容するように解剖学的構造体を準備するための処置などの股関節リサーフェシング手術など)のための後の器具設置で使用し得るボアを形成するために、この軸の位置を特定するためのものである。この軸は、大腿骨頸部がテーパ状に細っているため、インプラントを適切に位置決めするためには正確に位置を特定（located）されなければならない。さらに、大腿骨頭上への設置は、リサーフェシング処置の際に大腿骨頸部の陥凹部を避けるために適切に見つけられなければならない（find）。したがって、前後方向および近遠位方向の両方における軸の位置の少なくともいくつか、および内反/外反の角形成（anlulation）および傾斜（version）の角形成の少なくともいくつかが、重要であり、本発明の実施形態のアラインメントガイドによって制御可能となる。
【００３１】
約言すると、大腿骨12は、前側14と、後側16と、内側18と、外側20と、を有する。大腿骨頭22は、大腿骨頸部24から概して内側方向に突出し、さらに大腿骨頸部24は、大腿骨12の大腿骨骨幹部30から概して内側方向に突出する。図1などの後方図において最も明瞭に示される大転子26および小転子28が、近位大腿骨の目立つ目印となる。
【００３２】
図1〜図5のアラインメントガイド10は、ボアガイド34を備える中央部材32を備える。中央部材32は、複数のアーム36に連結される。図1〜図5に図示される実施形態において、2つのアーム36が、第1のウェブ部材40、第2のウェブ部材42、ヘッド下側部材（head underside member）44、およびネック部材（neck member）46から形成された、クレードル38に連結している。ショルダ48は、可撓性を調整するように材料を切り下げている（reduce material）とともに、第2のウェブ部材42がヘッド下側部材44に移行する区域において、クレードル38の一部分を形成する。図1〜図5において図示される実施形態においては、ガイド10をナビゲートするために（for navigating guide 10）、または別様に所望に応じて使用可能な窓50が、第1のウェブ部材40と第2のウェブ部材42とアーム36を第1のウェブ部材40および第2のウェブ部材42に連結する構造部とによって画定される。
【００３３】
図1〜図5のアラインメントガイドは、大腿骨12の頭22および頸部24の部分に合致（fit）するように構成される。この実施形態において、大腿骨頭22および大腿骨頸部24の両方が、少なくとも十分な3点固定で、大腿骨頭22および大腿骨頸部24上においてガイド10を適切に固定させるのに十分なだけ、大腿骨12に接触する。ガイド10のアーム36は、大腿骨頭22を覆って延在（extend over）するとともに、大腿骨12に対する単一の所定配向での大腿骨12上へのガイド10の配置（placement）の指定（locate）に役立つように大腿骨頭22上にスナップ固定（snap）するように構成される。中央部材32は、ボア、開口、チャネル、スロット、トラック、隆起部、または任意の他の所望構造部とすることができるボアガイド34によって、ドリルを順に誘導する器具を誘導し、ドリルを誘導し、または大腿骨頭22中への適切に位置特定（locate）および配向されたボアの形成を直接的にまたは間接的に誘導することが可能となるのに十分な構造を備える。アーム36などのガイド10の他の部分およびクレードル38の種々の部分の厚さは、器具またはドリルが、ガイド10の中央部材32のボアガイド34内に誘導されて大腿骨頭22中に軸方向ボアを形成する際に、大腿骨12上にガイド10を維持するのに十分な構造的剛性を与えつつ、大腿骨12上におけるガイド10の配置に可撓性を与えるように、所望に応じて構成することができる。
【００３４】
窓50は、ガイド10が使用されている際に、大腿骨頭22のより良好な視認を外科医に与えるのに役立ち、ガイド10が大腿骨頭22上に適切に配置されることを確実にする。アーム36は、内反/外反角および/または傾斜角の適切な位置合わせを考慮して、大腿骨頭22上において適切な位置に調節され得る。アーム36のこのような動きにより、中央部材32を動かして、その結果、ボアガイド34を適切な内反/外反角および/または傾斜角の配置へと動かす。ヘッド下側部材44およびネック部材46を含むクレードル構造部38はまた、この位置合わせの間に大腿骨12に接触し得る。したがって、ボアガイド34により規定される軸およびボアの角度は、アーム36およびクレードル38の部分（portions of cradle）の上記位置決めにより制御される。
【００３５】
ガイド10は、大腿骨頭22および大腿骨頸部24の周囲において大腿骨12に接触して、グリップ力が、アーム36およびクレードル38の部分の内方表面54の少なくとも複数の部分を介して大腿骨に加えられるように構成される。内方表面54のこれらの部分は、ガイド10が大腿骨12と接触状態に配置される際に、骨の表面に形状合致および/または接触し、その一方でグリップ力がガイド10の材料の弾性変形により生じるように構成される。大腿骨12に接触するように実際に設計される内方表面54の前記形状合致部分は、近位大腿骨の周囲の軟組織に対する影響を最小限に抑えるように、最小限に留めることが可能であり、前記形状合致部分は、アーム36およびクレードル38のいずれかまたは全てに前記内方表面54の実質的に全てを形成することが可能であり、または、前記形状合致部分は、これらの極限値間の任意の部位に及ぶことが可能である。例えば、1つまたは複数の点接触部、線接触部(弓状（arched）、アーチ形（arciform）、屈曲状（bent）、弓状（bowed）、湾曲状（curved）、曲線状（curvilinear）、または直線状)、表面区域接触部（surface area contacts）、およびそれらの組合せが、任意の個別の内方表面54上に形成されてもよい。
【００３６】
この保持力（gripping force）によりガイド10を大腿骨頭22に対して保持するためには、前記保持力は、大腿骨12に対して、大腿骨12の頭22の内部の点に向けて、概して作用しなければならず、または、ガイド10の別の内方表面54を介して生成される反力による反作用を受けなければならない。したがって、ガイド10が大腿骨頭22を適切に把持するように前記反力の全てが低減（reduced）されると、ガイド10に対して結果的に生じる力の合計は、比較的小さくなるはずである。
【００３７】
大腿骨12およびガイド10に対する反力（opposing force）が存在するためには、ガイド10は、好ましくは、大腿骨12の大腿骨頭22の周囲において、ほぼ半球までまたは半球を超えて延在すべきである。図1〜5に図示される実施形態においては、ガイド10は、前後方向において中間である大腿骨頭22上の近位内側点から、遠位外側の、前後方向において中間の点まで概して延在する。
【００３８】
少なくとも、アーム36、クレードル38、第1のウェブ部材40、第2のウェブ部材42、ヘッド下側部材44、およびネック部材46の内方表面54の部分が、X線撮影、コンピュータ断層撮影(CT)スキャン、磁気共鳴(MRI)スキャン、および/または超高解像度超音波撮像を利用して、測定され、形成され得るが、関節の骨および軟骨を視覚化し得る他の骨スキャンを利用して、画定され、形成されてもよい。表面54は、グリップ力を生じさせる締めしろを与えるために、若干小さくてもよい。大腿骨頭の周囲のガイド10の厚さおよび幅は、ガイド10の弾性に影響を及ぼし、したがって、この弾性との妥協点としてどの程度の小型化が実現し得るかに影響を及ぼす。X線撮影データおよび/またはMRIデータは、既知の手段により取得されてもよい。一例としては、以下のプロトコルを利用することができる。異なるMRプロトコルが、異なる患者に対して実行されてもよい。スキャン時間を短縮するために、高速スピンエコー画像診断技術が、任意のプロトコルに対して利用されてもよく、基本的にプロトン密度(PD)強調画像が生成される。あるプロトコルは、脂肪飽和法と組み合わされた、低反復時間(TR)および低エコー時間(TE)および30度のフリップ角でのスポイルドグラディエントエコー法（spoiled gradient echo technique）を利用することができる。第2のプロトコルおよび第3のプロトコルは、脂肪飽和法（fat saturation technique）と組み合わされた、高TRおよび低TEを利用することができる。第2のプロトコルと第3のプロトコルとの間の唯一の違いは、第2のプロトコルが、第3のプロトコルよりも低いTEを有し、さらにはこれが、より高いT1特性およびより低いPD特性をもたらす点である。T1緩和時間の増大は、MR画像中のそれぞれ異なる組織内の画像コントラストを上昇させるのに役立つ。大腿骨12の骨モデルは、MR画像から抽出されてもよく、適切な解剖学的構造体基準ランドマークが、特定されてもよい。全脚X線撮影（full leg x-ray）を利用して、機械軸位置合わせおよび/または全傾斜（total version）を決定してもよい。次いで、ガイド10の構造が大腿骨頭22および大腿骨頸部24上への適切な載置のために骨モデルに形状合致し、それによりボアガイド34がガイド10を使用することにより適切な位置および角形成で適切に位置特定され得るように、特に内方表面54を有するガイド10が、コンピュータ支援設計(CAD)モデリングにより設計され、準備され得る。CADおよび本発明の特定の実施形態による他の自動化された技術は、ガイド10の種々のパーツの種々の寸法、意図されたボアの位置、角形成、および経路、および/または、ガイド10に関連して実施または使用されることとなる切除もしくはインプラントの形状、寸法、もしくは他の特徴などの事項に関して、所望に応じて外科医から入力または定義を受けるように構成される。ガイド10、またはガイド10の内方表面54の少なくとも複数の部分が、例えばEOSintPなどのレーザ技術または任意の他の所望のコンピュータ支援製造システムなどを利用して、医療用ナイロン12、または他の望ましい材料から作製されてもよい。内方表面54は、患者のデータセットに基づくため、(骨と軟骨と軟組織との間で適切に異なる)クリーンなデータを使用して、ガイド10のフィット性および機能性を確保するべきである。
【００３９】
図5は、外科医が内反/外反角形成および/または傾斜角形成、ならびに他の関心の誘導平面もしくは誘導方向または指向平面もしくは指向方向を参照するのを補助するために、ガイド10の外方表面56上に刻溝されるか、マークされるか、または別様に形成され得る印52を示す。いくつかの実施形態において、印52は、1つまたは複数のアーム36の上に配置されてもよい。
【００４０】
図6〜図12は、本発明の代替的実施形態による、大腿骨12に取り付けられた患者専用アラインメントガイド10の図を示す。図6は、ガイド110および大腿骨12の後方図である。図7は、遠位後方視点からの直交図である。図8〜図12はそれぞれ、ガイド110および大腿骨12の遠位図、前方図、近位図、内側図、および外側図である。
【００４１】
図6〜図12の代替的実施形態は、大腿骨頭22の周囲に部分的に延在し、大腿骨12を把持することにより、ガイド10を定位置に保持するという点において、ある程度は先述の実施形態と同様である。しかし、この実施形態は、軟骨が完全に視覚化され得ない(例えばCTスキャンなどで)場合に使用することができる。前記一実施形態においては、軟骨質表面に沿った接触が、不適切な位置合わせまたは望ましくない衝突を回避するために低減される。したがって、これらの図において示されるように、ガイド10の内方表面154の全てが、先述の実施形態の場合と同様に骨に形状合致するように特定の患者向けに形状設定されるわけではなく、ガイド110の適切な配置のために解剖学的構造体の部分に接触するように設計された内方表面54の部分のみが、骨に形状合致するように特定の患者向けに形状設定される。
【００４２】
ガイド110は、2つのアーム136に連結する中央部材132を備える。これら2つのアーム136はそれぞれ、クレードル138の一部分を形成する第1のヘッド下側部材140および第2のヘッド下側部材142に連結する。さらに、下側部材140、142は、第1のネック部材144および第2のネック部材146にそれぞれ連結して、分離ネック部材構造部を形成する。ショルダ148が、可撓性をさらに高めるために、ネック部材144、146の一方または両方から延在することが可能である。第1のネック部材144および第2のネック部材146により形成される分離大腿骨頸部構造部は、ガイド110の誘導を補助するための窓150をやはり形成する。印152が、誘導情報をさらに増加させるために、アーム136の外方表面156上に形成されてもよい。この場合には、第1の印152が、内反/外反における誘導を補助するためにアーム136の中の第1のものの上に位置し、第2の印152が、傾斜における誘導を支援するために別のアーム136の上に位置する。
【００４３】
大腿骨頸部24からの組織除去を最小限に抑えるために、ガイド110は、大腿骨頸部24に沿って小面積を有してもよい。大腿骨頸部24の周囲へのガイド110の巻き付きにより、ガイド110は、回転的に安定化され、上方後方大腿骨頸部24に沿って延在する動脈を回避するように大腿骨頸部に沿って慎重かつ注意深く配置され得るようになる。2つのネック部材144、146は、外科医にさらなる情報を与えるのに加えて、上下方向軸支持が大腿骨頭22の下方のヘッド下側部材142、144の接触により与えられるためこの領域においては不要であり得る接触を最小限に抑えるのにさらに役立つ窓150を形成する。したがって、窓150は、大腿骨頸部24への当接におけるガイド110の撓曲のためにも可能である。大腿骨頭22に沿ってしかし大腿骨頭22から大きく離れて延在する2つのアーム136は、外科医が穿孔を行う際に追加的な安定性をもたらし、ピボットガイドまたはボアガイド134(図示せず)を許容することとなる。さらに、一般的には互いに直交するアーム36の配向が、印152により示される内反/外反位置合わせおよび傾斜位置合わせの確認を行う役割を果たすのを助ける。ガイド110の構造は、組織への干渉を避けるために可能な限り大腿骨12に近接するように、および意図したドリル経路を外科医が視認するためのスペースをもたらすように構成される。前記最低限の構造により、例えば、本発明のいくつかの実施形態による他のガイドの場合と同様に、低侵襲手術における、および前方アプローチが使用される場合の股関節手術における、ガイド110の使用が可能となる。ガイドの厚さ部分により、ボアガイド134が剛性に保たれると共に、器具110が小さなものとなり、器具110の所要の可撓性が維持される。
【００４４】
図13〜図16は、本発明の別の実施形態による、大腿骨12に取り付けられた患者専用ガイド210を示す。図13は、ガイド210および大腿骨12の前方図を示す。図14は、大腿骨12上のガイド210の遠位内側直交図を示す。図15および図16は、それぞれ遠位図および後方図を示す。この実施形態においては、大腿骨頭22および大腿骨頸部24の下側の重要な部分には、クレードル238のヘッド下側部材244およびネック部材246が接触する。この取り付けにより、下方の概して半円筒形状の部分に沿って回転的にガイド210が安定化される。ヘッド下側部材244は、さらに概して円筒形状のネック部材246から近位方向に延在する円錐形状部または縦溝付き形状部を形成する内方表面254(および所望に応じて外方表面256)を有する部分リングの形態をとることが可能である。ヘッド下側部材244は、ガイド210の2つのアーム236の一方を支持するために大腿骨頭22の周囲に前方に延在する追加の部分を備える。これらの2つのアーム236は、この場合には互いに直交方向に配向され、それにより手術室内において確信をさらに高めるために、外科医が内反/外反位置合わせおよび傾斜位置合わせをさらに容易に視覚化させることが可能となる。これらのアーム236は、ボアガイド34の長手方向軸に対して平行である基本的に平坦な表面を備えることが可能な外方表面256を有する。これらのアームに材料を追加することにより、ガイド210の構造に剛性が与えられる。内方表面254またはそれらの複数の部分は、患者の特異性についての上述したような患者データを利用することにより形成することが可能である。1つまたは複数のピン穴258が、大腿骨12の1つまたは複数の部分にガイド20を固定するために、ガイド210上に設けられてもよい。
【００４５】
図17〜図20は、図17および図18に図示される実施形態のガイド310の一部を形成するスリーブカッター基準リング342を除いては互いにほぼ同様である、本発明の2つのさらなる実施形態を示す。スリーブカッター基準リング342は、スリーブカッターがボアガイド344の所与の位置および配向に対して大腿骨頭22上に形成することとなる円筒状表面プロファイルを、誘導のために基準とする。視覚化により、外科医は、大腿骨頭22の中心点から縁部の周囲にスリーブカッターがどの程度延在しているかを見ることが可能となる。これにより、外科医は、とりわけスリーブカッターが大腿骨頸部24に刻み目を入れるか否か、およびガイド310が別様に適切に位置合わせされているか否かについての認識を得ることが可能となる。
【００４６】
図17〜図20に図示されるように、ガイド310は、図17および図19に最も明瞭に図示されるようにボアガイド334中にスプリット（スリット）337を形成するように構成された中央部材332を備える。スプリットフィンガ340が、上方外側方向に延在して、アーム336の一方に代わり、大腿骨頭22に対する所定の度合いの接触または把持を実現する。アーム336は、ガイド310が大腿骨12上に配置される際に、中央部材332から前方向、後方向、および遠位方向に概して延在し、ヘッド下側部材344が、中央部材332から遠位方向に延在するアーム336に連結する。大腿骨頭部下側部材344は、円筒の一部分または別様にトロイドの一部分などの概して弧状の物体を形成するネック部材346に連結する。ショルダ348が、ガイド310の可撓性の調整と、ネック部材346がヘッド下側部材344に移行する位置であるクレードル構造部338の部分の外方表面356の画定とを補助する。内方表面354またはそれらの複数の部分が、上述において開示されたように患者から得られたデータを利用して特定の患者向けに形成されてもよい。印352は、直線状縁部が所望に応じて大腿骨頸部24の軸に沿って延在することが可能になるように大腿骨頭22の周囲において遠位方向に、上方に、および後方に配置された印刷マーク、エッチング、またはスロット等々の形態をとってもよい。したがって、前記スロットは、外科医が大腿骨12に対してガイド310が適切に位置合わせされていることを判断するのを補助する。スプリット中央部材332およびフィンガ340により、ガイド310は、大腿骨頭22の周囲に延在するように撓曲することが可能となり、さらにピンまたは中央部材332を貫通して配置される他の構造部(図示せず)から遠位方向、内側方向、横軸方向、または所望の別の方向にガイド310を移動または引き出すことが可能となる。図17〜図20に図示される実施形態の大腿骨頸部の接触部は、大腿骨頸部24の周囲に180度にわたって遠位方向に延在して、ガイド310を回転的に安定化させ、その一方で、アーム336およびクレードル338による反力が、ガイド310を適切な位置にて中心に位置決めする。
【００４７】
図21〜図25は、本発明の代替的実施形態によるガイド410を示す。ガイド410は、フィンガ440に連結された中央部材432を備え、中央部材432およびフィンガ440は、ボアガイド434およびフィンガ440の両方を分割するスプリット（スリット）437を有する。スロット441が、フィンガ440の要素に追加的な可撓性を与えるために、スプリット437に対して概して直交方向である平面内においてフィンガ440中に形成されてもよい。フィンガ440は、スプリット437およびスロット441により分割された場合、4つの前記要素を含む。
【００４８】
中央部材432は、好ましくは、大腿骨頭上に設置される際にガイド410に追加的な可撓性を与えるために、およびさらにはボアガイド434を貫通してまたは別様に大腿骨頭22中に挿入されるピン(図示せず)からガイド410をさらに容易に除去することが可能となるように、上述のようにスプリット437により一部が画定された、ボアガイド434を備える。前記スプリット437を使用しないガイド設計またはジグ設計は、カニューレ挿入または他の方法による軸方向除去を要する恐れがあり、そのため、前記ガイドを除去するために解剖学的構造体内により大きなスペースを要すると共に、大腿骨頭上にガイドを配置するための、および抜出の際に大腿骨頸部付近などの大腿骨頭の部分からこの設計物のいくつかの部分を外すためのオプションが減る。しかし、前記無スプリットボアガイドは、構造的完全性の問題がこれらの軸方向除去の問題よりも重要である場合など、所望に応じて、本発明の実施形態において使用することが可能である。アーム436は、中央部材432から概して前方、後方、および遠位方向に延在する。中央部材432から遠位方向に延在するアーム436は、第1のヘッド下側部材443および第2のヘッド下側部材444に連結し、さらに第1のヘッド下側部材443および第2のヘッド下側部材444は、好ましくは大腿骨頸部24の遠位部分、前方遠位部分、または後方遠位部分である、大腿骨頸部24の一部分の周囲に延在するように構成された、ネック部材446に連結する。第1のヘッド下側部材443および第2のヘッド下側部材444は、追加的なねじり安定性および所望の可撓性をこれらの下側部材に与え、大腿骨頭22の下側の外周部の周りに第1のヘッド下側部材443および第2のヘッド下側部材444を延在させるのを補助するための、ショルダ448を備えることが可能である。窓450が、ヘッド下側部材443および444ならびにネック部材446により画定され、それにより外科医は、ガイド410の誘導および配置に関する、ならびに他の所望の追加的な情報を得ることが可能となる。
【００４９】
中央部材432、アーム436、フィンガ440、ヘッド下側部材443、444、ネック部材446、およびショルダ448、またはそれらの部分の内方表面454は、上記において開示したような特定の患者から得られたデータを利用することにより、特定の患者向けに形成することが可能である。スリーブカッター基準リング442が、アーム436に連結されて、ボアガイド434の現時点の位置に応じて配向されたスリーブカッターにより形成される表面およびプロファイルに関する基準情報を外科医に示す。
【００５０】
内反/外反および傾斜においてガイド410を適切に位置特定して配向するために外科医に基準情報を与えるために、刻溝または他の所望の印452が、1つまたは複数のアーム436の上に配置されてもよい。複数のボス458が、アーム436の外方表面456の上に形成され、外科医が大腿骨頭22および/または大腿骨頸部24の軸に対するガイド410の配置に関する追加的な情報を得ることが可能となるように、ガイドワイヤまたは他のスタイラスまたは標識を受容するように構成されてもよい。あるいは、図示しないが、ボス458自体が、平坦状部材または長尺部材として与えられ、一体的に形成されたスタイラスおよび標識としての役割を果たしてもよい。このような場合には、ボス458は、ボアガイド434の長手方向軸に対して概して共面である任意の方向に、概して突出または延在してもよい。追加の印452が、製品サイズ情報および他の識別情報を備えることが可能である。
【００５１】
本発明の種々の実施形態、特に図21〜25に図示される実施形態は、特定患者のデータおよび要件に応じてあるものの厚さを増大させ、あるものの厚さを縮小させ得るように、中央部材432、各アーム436、フィンガ440、下側部材443、444、ネック部材446、および所望の他の構造部の厚さを個別に変更することを可能にし得る。このアイデアは、適切な構造的剛性、適切なクランプ力、および最適な取り付けを維持するために一般的な範囲内においてガイド410の種々の構造的部分の厚さを最適化するためのものである。同様に、患者データが、別のアーム436または他の構成要素を省略または追加することが適切であろうと示す場合には、このオプションを実施することが可能である。
【００５２】
本発明の種々の実施形態、特に図21〜図25に図示される実施形態は、中央部材432、各アーム436、フィンガ440、下側部材443、444、ネック部材446、および他の構造部の内方表面454または前記表面454の部分を個別に形状設定するのを可能にし得る。例えば、あるアーム436が、特定患者向けに、および/または骨および/または軟骨に接触するように形状設定された、別のアーム436の特定患者向けに形状設定された面積部よりも大きな面積の内方表面454を有することが可能である。同様に、特定患者向けに形状設定された面積部は、いくつかのまたは全てのアーム436、中央部材432、フィンガ440、クレードル438、下側部材443、444、およびネック部材446から所望に応じて省くことが可能である。先述のように、特定患者向けに形状設定された面積部は、特定の患者の大腿骨に接触するための点接触部、線接触部、および表面区域接触部の中のいずれか1つまたは組合せとして用意されてもよい。
【００５３】
図26〜図30は、ガイド410の位置合わせを補助するために使用されるアラインメント構造部549の種々の形態を示す。前記構造部549は、ガイド410中のボアガイド434に対して概して共面である軸または平面を備えることが可能である。前記アラインメント構造部549は、ガイドの配置、したがってガイドを用いて形成される大腿骨頭22中のボアの内反/外反および/または傾斜における配向、とりわけ基準平面および基準配向に関する追加情報を、外科医が得ることが可能にするのを補助するために、本文献内に開示される実施形態のいずれにも含まれる。図26、図27a、および図27bは、遠位アーム436ボス458アラインメントロッド穴および前後方向アーム436ボス458アラインメントロッド穴に加えて、ガイド410により近位大腿骨頸部の視覚化を向上させることを可能にするスタイラス550の形態の前記アラインメント構造部549の実施形態を示す。いくつかの例においては、近位大腿骨頸部のさらに良好な視覚化がなされてもよい。あるいは、図29に図示されるように、アラインメント構造部549は、近位アラインメントロッド554を保持するために中央部材432上に形成された側方突出部552の形態をとることが可能である。あるいは、図30に図示されるように、突出部552自体が、大腿骨頸部24にガイド410を視覚により位置合わせさせるために使用される。上述のように、ボス458が、突出部552と同様の構造部を備えてもよい。
【００５４】
図31および図32は、後方アプローチ手術において大腿骨12の上に設置されるプロセスのガイド410を示す。図33および図34は、直接的前方アプローチ手術において大腿骨12上に設置されるガイド410を示す。ガイド410および本発明の種々の実施形態による他のガイドは、後方手術アプローチおよび直接的前方手術アプローチのみならず、後方外側アプローチにも適する。本発明者らが知る限りでは、ガイド410および本発明の実施形態による他のガイドは、直接的前方アプローチに適した唯一のものである。なぜならば、これらのガイドの最小構造サイズおよび最適に位置特定された解剖学的接触部分が、大腿骨12上への位置決めおよび設置の際に、他に対して最小限の干渉をもたらす（present minimal obtrusiveness）からである。対照的に、他の先行技術の大腿骨頭切除ガイドの解剖学的接触部分が、さらにかさばり、さらにサイズが大きく、最適には位置特定されないことにより、これらの接触部分は、軟組織に対して干渉し、別の点で直接的前方アプローチを含む前記低侵襲には適さないものとなる。上述のように、スプリット437は、ピンの端部上を軸方向に抜出される必要を伴わずに、ガイド410が大腿骨中のピンから抜出されるのを可能にするために、やはり同様に支援する。
【００５５】
手術においては、外科医は、後方アプローチ、直接前方アプローチ、または後方外側アプローチのいずれであるかにかかわらず切開部を形成し、大腿骨頭22を露出させる。次いで、ガイド410(または本発明の他の実施形態による他の適切なガイド)が、好ましくはネック部材446の下側に掛止し、近位方向に枢動することにより大腿骨頭上にてガイド410を回転させることによって、大腿骨頭22および大腿骨頸部24上に位置特定され、スナップ固定される。これらのガイドの設置の容易さは、それらのサイズが小さくなることと、例えば概して遠位方向など、概して単一の方向から骨の上にスナップ固定され得ることにより、向上する。ガイド410は、下方から上方まで大腿骨頭22を覆って配置され得るものであり、定位置にスナップ固定するべきである。大腿骨頭22および大腿骨頸部24への接触を確かめることにより、ガイド410が骨に対して適切に載置されるように確認を行うことが可能である。窓450により、接触表面の点検が可能となる。ガイドは、遠位方向に延在するアーム436上の中間印452が大腿骨頸部24の下面上の中心線に位置合わせされるように、大腿骨頸部24を中心として回転させることにより、若干調節することが可能である。既定の傾斜位置合わせおよび外反位置合わせを確認するために、ガイドワイヤが、前方、後方、および/または遠位方向に延在するアーム436上のボス458中に配置されてもよい。スリーブカッター基準リング442は、大腿骨頸部24に刻み目を入れなくてもよい、最小大腿骨構成要素のための基準を与えることが可能である。ガイドの位置決めが十分な状態になると、外科医は、ボアガイド434中のピボットロッドを配置し、このピボットロッド上のスタイラスを使用して、適切なサイズまでダイアル（dial）され回転される際に露出された大腿骨頸部24のいずれかの部分に衝突していないことを確認することが可能となる。全ての確認が完了した後で、ガイド410を定位置に保持することが可能となり、大腿骨頭22中のボアガイド434または軸方向ボア内に配置されたピボットロッドを貫通して穿孔されるガイドワイヤが、ボアガイド434を使用して所望に応じて別の態様で形成され得る。ガイド410は、フィンガ440中のスプリット437を使用してピボットロッドおよび/またはピンのみの上でガイド410を引き出すことにより、遠位方向にまたは別様に容易に除去または引き出される。所望に応じて他の確認を行うことが可能であり、大腿骨頭が適切なスリーブカッターを用いて切除され、軸方向ボアがガイド410を用いて形成され、インプラントが設置され、股関節が再構築され、手術が完了する。
【００５６】
図35は、ガイド510の形態の本発明の別の代替的実施形態の前方図を示す。ガイド510は、複数のボアガイド534を備える中央部材532を備える。中央部材は、複数の軸に沿ってボアガイド532を受容して、対応する方向への大腿骨頭22中のボアの形成を可能にするために、概して平坦形状である。したがって、この構成により、ガイド510が大腿骨頭22上において位置合わせされた場合の大腿骨頭22中のボアの配向の内反/外反における調節のための複数のオプションが可能となる。さらに、図35は、ボアガイド534から延在するガイドワイヤ535を図示するが、実際には、1つだけのボアガイド534が、最終的に選択され使用される場合が多い。ガイド510は、シェル536、クレードル538、大腿骨頭外側部材544、およびネック部材546を備える。これらの構成要素のいずれかまたは全ての内側表面のいくつかまたは全てが、上記において開示されたように特定患者向けに形成されてもよい。ガイド510は、大腿骨頭22上での誘導を可能にするための窓551をさらに備える。
【００５７】
図36は、ガイド610の形態の本発明の別の代替的実施形態の前方図を示す。ガイド610は、ガイド510と同様の態様で複数のボアガイド634を備えるために概して平坦形状である中央部材632を備える。さらに、ガイド610は、ガイド610の外方表面656上において任意の所望の方向に配向され得るものであり、所望に応じて大腿骨頭22上において外科医がガイド610を配向するのを補助するためのスタイラス660を受容することが可能な、1つまたは複数のボス658を備える。ガイド510の場合と同様に、ガイド610は、シェル636、クレードル638、ヘッド下側部材644、ネック部材646を備える。これらの構成要素のいずれかまたは全ての内側表面のいくつかまたは全てが、上記において開示されたように特定患者向けに形成されてもよい。窓650により、大腿骨頭22上におけるガイド610の誘導が可能となる。
【００５８】
図37は、ガイド710の形態の本発明の別の代替的実施形態の前方図を示す。ガイド710は、ガイド510および610と同様の態様で複数のボアガイド734を備えるために概して平坦形状である中央部材732を備える。ガイド510およびガイド610と同様に、ガイド710は、シェル737、クレードル738、ヘッド下側部材644、ネック部材646を備える。これらの構成要素のいずれかまたは全ての内側表面のいくつかまたは全てが、上記において開示されたように特定患者向けに形成されてもよい。窓750により、大腿骨頭22上における誘導が可能となる。
【００５９】
図38は、ガイド810の形態の本発明の別の代替的実施形態の前方内側図を示す。ガイド810は、複数のボアガイド834を備えるために概して十字形状である中央部材832を備える。ボアガイド834は、ガイド810が位置決めされた際に内反/外反における大腿骨22中のボアの形成のための複数のオプションを与えるために、内反/外反平面に沿って様々な角度で配置され得る。中央部材832は、傾斜における大腿骨頭22中のボアの形成のための複数のオプションを与えるために、この十字形の十字部材を形成する直交方向部分をさらに備える。ガイド810は、ガイド810の外方表面856上において任意の所望の方向に配向され得るものであり、所望に応じて大腿骨頭22上において外科医がガイド810を配向するのを補助するためのスタイラス860を受容することが可能な、1つまたは複数のボス858を備える。ガイド510、610、および710の場合と同様に、この構造部は、シェル836、クレードル838、ヘッド下側部材644、ネック部材646を備える。これらの構成要素のいずれかまたは全ての内側表面のいくつかまたは全てが、上記において開示されたように特定患者向けに形成されてもよい。窓850により、大腿骨頭22上における誘導が可能となる。
【００６０】
これらの図に示されるガイドの全ての実施形態が、任意の股関節アプローチにおいて使用し得る。例えば、これらの実施形態は、前方外側アプローチ、直接外側アプローチ、後方外側アプローチ、直接前方アプローチ、およびこれらのアプローチに関する任意の変形形態において使用し得る。これらのガイドのプロファイルは、関節の軟組織を阻害せず、関節の周囲の血流に対する阻害を最小限に抑えるように概して意図される。大腿骨頸部との衝突を避け、ガイドが骨上に適切に載置されていることを外科医が確認するための窓を与えるために、切欠部が、ガイドの周囲に配向されてもよい。これらの実施形態は、個別に開示されたが、各実施形態の多数の部分が、代替的実施形態におけるアラインメントガイドを形成するために置換可能であり、組み合わされ得る。
【００６１】
前述を鑑みることにより、本発明の実施形態の複数の利点が実現および達成されることが理解されよう。
【００６２】
これらの実施形態は、本発明の実施形態の原理およびそれらの実際的な用途を説明することにより、当業者が前記実施形態を最善に利用し得るようにするために、選択および説明されたが、その特定の使用に適するような様々な修正形態が、考えられる。
【００６３】
本発明および本明細書において考えられる実施形態の範囲から逸脱することなく、本明細書において説明され示された構成および方法において様々な変更を行うことが可能であるが、前述の説明に含まれる、または添付の図面に示される全ての事項は、限定的ではなく例示的なものとして解釈されるように意図される。したがって、本発明の幅および範囲は、上述の例示的な実施形態のいずれによっても限定されるべきではなく、添付の以下の特許請求の範囲およびそれらの均等物にしたがってのみ規定されるべきである。
【符号の説明】
【００６４】
10 患者専用アラインメントガイド
12 大腿骨
14 前側
16 後側
18 内側
20 外側
22 大腿骨頭
24 大腿骨頸部
26 大転子
28 小転子
30 大腿骨骨幹部
32 中央部材
34 ボアガイド
36 アーム
38 クレードル
40 第1のウェブ部材
42 第2のウェブ部材
44 ヘッド下側部材
46 ネック部材
48 ショルダ
50 窓
52 印
54 内方表面
56 外方表面
110 ガイド
132 中央部材
136 アーム
138 クレードル
140 第1のヘッド下側部材
142 第2のヘッド下側部材
144 第1のネック部材
146 第2のネック部材
148 ショルダ
150 窓
152 印
154 内方表面
156 外方表面
210 患者専用ガイド
236 アーム
238 クレードル
244 ヘッド下側部材
246 ネック部材
254 内方表面
256 外方表面
258 ピン穴
310 ガイド
332 中央部材
334 ボアガイド
336 アーム
337 スプリット（スリット）
338 クレードル構造部
340 スプリットフィンガ
342 スリーブカッター基準リング
344 ヘッド下側部材
346 ネック部材
348 ショルダ
352 印
354 内方表面
356 外方表面
410 ガイド
432 中央部材
434 ボアガイド
436 アーム
437 スプリット（スリット）
438 クレードル
440 フィンガ
441 スロット
442 スリーブカッター基準リング
443 第1のヘッド下側部材
444 第2のヘッド下側部材
446 ネック部材
448 ショルダ
450 窓
452 印
454 内方表面
456 外方表面
458 ボス
510 ガイド
532 ボアガイド
534 ボアガイド
535 ガイドワイヤ
536 シェル
538 クレードル
544 大腿骨頭外側部材
546 ネック部材
549 アラインメント構造部
550 スタイラス
551 窓
552 側方突出部
610 ガイド
632 中央部材
634 ボアガイド
636 シェル
638 クレードル
644 ヘッド下側部材
646 ネック部材
650 窓
656 外方表面
658 ボス
660 スタイラス
710 ガイド
732 中央部材
734 ボアガイド
737 シェル
738 クレードル
750 窓
810 ガイド
832 中央部材
834 ボアガイド
836 シェル
838 クレードル
850 窓
856 外方表面
858 ボス
860 スタイラス
【図１】
0005705832.tif 000002
【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
0005705832.tif 000009
【図９】
0005705832.tif 000010
【図１０】
0005705832.tif 000011
【図１１】
0005705832.tif 000012
【図１２】
0005705832.tif 000013
【図１３】
0005705832.tif 000014
【図１４】
0005705832.tif 000015
【図１５】
0005705832.tif 000016
【図１６】
0005705832.tif 000017
【図１７】
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【図１８】
0005705832.tif 000019
【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
0005705832.tif 000026
【図２６】
0005705832.tif 000027
【図２７Ａ】
0005705832.tif 000028
【図２７Ｂ】
0005705832.tif 000029
【図２８】
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【図２９】
0005705832.tif 000031
【図３０】
0005705832.tif 000032
【図３１】
0005705832.tif 000033
【図３２】
0005705832.tif 000034
【図３３】
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【図３４】
0005705832.tif 000036
【図３５】
0005705832.tif 000037
【図３６】
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【図３７】
0005705832.tif 000039
【図３８】
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