(57)【特許請求の範囲】
【請求項１】
閉経後の女性において、尿失禁、膣萎縮、萎縮性膣炎、膣の乾燥、性交疼痛症および性機能障害から選ばれた、膣の疾患または問題を獲得する可能性の処置および／または減少において使用するための薬剤の製造におけるデヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールおよび４−アンドロステン−３，１７−ジオンからなる群から選択される性ステロイド前駆体の使用であって、ここにおいて、前記薬剤は１３ｍｇ／日以下の治療量で前記性ステロイド前駆体が膣内投与されるように調製される、使用。
【請求項２】
前記性ステロイド前駆体の治療量は、増加した循環するエストロゲンと共に乳癌および子宮癌のリスクを回避するために、エストラジオールの循環レベルを正常な閉経後の女性に見られる値よりも高く上昇させない、請求項１に記載の使用。
【請求項３】
循環エストラジオールの平均２４ｈレベルが、１０ｐｇ／ｍＬ未満である、請求項２に記載の使用。
【請求項４】
前記性ステロイド前駆体の治療量が、３〜１３ｍｇ／日である、請求項１〜３のいずれかに記載の使用。
【請求項５】
前記性ステロイド前駆体の治療量が、６．５ｍｇ／日以下である、請求項１〜３のいずれかに記載の使用。
【請求項６】
前記性ステロイド前駆体の治療量が、３．２５ｍｇ／日以下である、請求項１〜３のいずれかに記載の使用。
【請求項７】
前記性ステロイド前駆体が、併用療法の一部として、治療有効量の選択的エストロゲン受容体モジュレータと別個または同時に投与するように調製される、請求項１に記載の使用。
【請求項８】
前記治療有効量の選択的エストロゲン受容体モジュレータが、閉経後の女性に通常存在する乳癌および子宮癌のリスクを低下させるため、ならびに骨減少、脂肪蓄積および２型糖尿病を予防するために有効である、請求項７に記載の使用。
【請求項９】
選択的エストロゲン受容体モジュレータが、以下の化学構造
【化１】
0005725283.tif 000030
を有する、請求項７または８に記載の使用。
【請求項１０】
前記性ステロイド前駆体がデヒドロエピアンドロステロンである、請求項１〜９のいずれかに記載の使用。
【請求項１１】
前記薬剤が、クリーム、ローション、ゲル、軟膏、オビュール剤、坐剤、リングなどからなる群から選択される膣内製剤の形態である、請求項１〜１０のいずれかに記載の使用。
【請求項１２】
前記薬剤が、膣坐剤の形態で膣内に前記性ステロイド前駆体が投与されるように調製される、請求項１１に記載の使用。
【請求項１３】
デヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールおよび４−アンドロステン−３，１７−ジオンからなる群から選択される性ステロイド前駆体を含み、医薬的に許容可能な賦形剤、希釈剤またはキャリアをさらに含み、１３ｍｇ／日以下の前記性ステロイド前駆体の投与量を供するように調製される、膣内投与用の医薬組成物。
【請求項１４】
３〜１３ｍｇ／日の前記性ステロイド前駆体の投与量を供するように調製される、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項１５】
６．５ｍｇ／日以下の前記性ステロイド前駆体の投与量を供するように調製される、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項１６】
３．２５ｍｇ／日の前記性ステロイド前駆体の投与量を供するように調製される、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項１７】
前記賦形剤が脂肪親和性である、請求項１３に記載の医薬組成物。
【請求項１８】
前記性ステロイド前駆体がデヒドロエピアンドロステロンである、請求項１３〜１７のいずれかに記載の医薬組成物。
【請求項１９】
請求項１３〜１８のいずれかに記載の医薬組成物を含む、膣坐剤。
【請求項２０】
前記賦形剤、希釈剤またはキャリアが、飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸または硬化脂肪酸の純粋または混合の天然または半合成のトリグリセリド、ジグリセリドまたはモノグリセリド；バター；パーム油、パーム核油、部分的に水素化された綿実油およびやし油ならびにそのトリグリセリド誘導体；水素化された脂肪アルコールおよびエステル；ステアリン酸ポリオキシル；再編成硬化植物油；天然植物油から誘導されるモノグリセリドとジグリセリドとトリグリセリドとの共融混合物；トリグリセリドエステル；Ｔｗｅｅｎ６１；カカオ脂；および前述のものの組み合わせからなる群から選択される、請求項１９に記載の膣坐剤。
【請求項２１】
１３ｍｇ以下のデヒドロエピアンドロステロンを含む、請求項１９に記載の膣坐剤。
【請求項２２】
３−１３ｍｇのデヒドロエピアンドロステロンを含む、請求項１９に記載の膣坐剤。
【請求項２３】
６．５ｍｇのデヒドロエピアンドロステロン、およびＷｉｔｅｐｓｏｌ  Ｈ−１５を含む、請求項１９に記載の膣坐剤。
【請求項２４】
３．２５ｍｇのデヒドロエピアンドロステロン、およびＷｉｔｅｐｓｏｌ  Ｈ−１５を含む、請求項１９に記載の膣坐剤。
【請求項２５】
坐剤の容量が１．３ｍＬである、請求項２１〜２４のいずれかに記載の膣坐剤。
【請求項２６】
膣組織による局所的なアンドロゲン応答を供するのに有効な量のデヒドロエピアンドロステロンを含む、請求項１９に記載の膣坐剤。
【請求項２７】
請求項８に記載の使用のための膣内投与用の医薬組成物であって、
ａ）医薬的に許容可能な賦形剤、希釈剤またはキャリア；
ｂ）１３ｍｇ／日以下の治療有効量のデヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールまたは４−アンドロステン−３，１７−ジオンである少なくとも１種の性ステロイド前駆体、ならびに、
ｃ）治療有効量の少なくとも１種の選択的エストロゲン受容体モジュレータ、を含む医薬組成物。
【請求項２８】
前記性ステロイド前駆体がデヒドロエピアンドロステロンであり、前記選択的エストロゲン受容体がアコルビフェンである、請求項２７に記載の医薬組成物。
【請求項２９】
請求項８に記載の使用のためのキットであって、
ａ）１３ｍｇ／日以下の治療有効量のデヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールまたは４−アンドロステン−３，１７−ジオンである少なくとも１種の性ステロイド前駆体を含み、膣内に投与されるように調製されている、第１の容器、
ｂ）治療有効量の少なくとも１種の選択的エストロゲン受容体モジュレータを含む第２の容器、ならびに、
ｃ）その使用のための指示書を含むキット。
【請求項３０】
前記性ステロイド前駆体がデヒドロエピアンドロステロンであり、前記選択的エストロゲン受容体がアコルビフェンである、請求項２９に記載のキット。
【請求項３１】
Ｗｉｔｅｐｓｏｌ  Ｈ−１５が、飽和脂肪酸Ｃ１２−Ｃ１８のトリグリセリドと対応する部分グリセリド（ハードファット）の様々な部分との混合物により置き換えられる、請求項２３または２４に記載の膣坐剤。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
発明の分野
本発明は、全身性のエストロゲン様作用を望ましくなく引き起こさずに、正のアンドロゲン作用（例えば、膣の固有層（ｖａｇｉｎａｌ  ｌａｙｅｒｓ  ｌａｍｉｎａ  ｐｒｏｐｉａ）および／または筋層における作用）を利用するために、デヒドロエピアンドロステロン（ＤＨＥＡ）を投与および投薬する新規方法を提供する。ＤＨＥＡに加えて、他の性ステロイド前駆体が、使用され得る（例えば、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールおよび４−アンドロステン−３，１７−ジオン）。
【背景技術】
【０００２】
関連技術の背景
多くのホルモン関連治療が知られている。例えば、その多くは、全身的に、および／または標的組織に、性ステロイドであるエストロゲンまたはアンドロゲンを提供するものである。アンドロゲンおよび／またはエストロゲンの直接投与に加えて、所与の組織においてエストロゲンおよび／またはアンドロゲンに変換されうる性ステロイド前駆体もまた、多くの状態に対して使用されている。アンドロゲンとエストロゲンの両方が、いくつかの状況では有益であることもあるし、その他においては有害であることもある。それは、とりわけ、標的化される組織、患者が示す特定のニーズ、および非標的化組織が影響を受けうる程度に左右される。いくつかの治療は、標的化されているにもかかわらず、体内の他の場所で望ましくない活性をなおも有しうる（例えば、その医薬品を局所投与したとしても、その医薬またはその代謝産物のうちの１つのいずれかが全身内に多く存在する）。また、作用機序、特に、アンドロゲンおよびエストロゲンの相対的な寄与は、必ずしも完全に理解されているわけではない。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
発明の要旨
ゆえに、性ステロイドの有益な作用をよりよく達成し、それらの望ましくない副作用をよりよく回避するために特定の投薬量、製剤および投与様式を利用することが、本発明の目的である。
【課題を解決するための手段】
【０００４】
一態様において、本発明は、閉経後の女性におけるホルモンの不均衡に関する膣の疾患もしくは状態を処置する方法および／またはその膣の疾患もしくは状態を獲得する可能性を低下させる方法を提供し、前記方法は、前記処置を必要とする患者に、デヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールおよび４−アンドロステン−３，１７−ジオンからなる群から選択される性ステロイド前駆体を投与する工程を包含し、ここで、前記性ステロイド前駆体は、エストラジオールのレベルを、正常な閉経後の女性に見られる値よりも高く上昇させずに、循環アンドロゲン代謝産物のレベルを上昇させる治療量で投与される。
【０００５】
別の態様において、本発明は、閉経後の女性において閉経に起因する症状もしくは疾患を処置する方法および／またはその症状もしくは疾患を獲得する可能性を低下させる方法を提供し、前記方法は、前記処置の必要のある患者に、デヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールおよび４−アンドロステン−３，１７−ジオンからなる群から選択される性ステロイド前駆体を投与する工程を包含し、ここで、前記性ステロイド前駆体は、乳癌および子宮癌のリスクを回避するために、エストラジオールの循環レベルを、正常な閉経後の女性に見られる値よりも高く上昇させずに、循環アンドロゲン代謝産物のレベルを上昇させる治療量で投与される。
【０００６】
別の態様において、本発明は、閉経後の女性において閉経に起因する症状もしくは疾患を処置する方法および／またはその症状もしくは疾患を獲得する可能性を低下させる方法を提供し、前記方法は、前記処置の必要のある患者に、デヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールおよび４−アンドロステン−３，１７−ジオンからなる群から選択される性ステロイド前駆体を投与する工程を包含し、ここで、前記性ステロイド前駆体は、循環アンドロゲン代謝産物のレベルを上昇させる治療量で投与され、そして、前記方法は、閉経後の女性に通常存在する乳癌および子宮癌のリスクを回避するため、ならびに骨減少、脂肪蓄積および２型糖尿病を予防するために、併用療法の一部として、治療有効量の選択的エストロゲン受容体モジュレータを投与する工程をさらに包含する。
【０００７】
別の態様において、本発明は、膣の固有層または筋層の状態を処置する方法を提供し、該方法は、３〜１３ｍｇという１日量でのＤＨＥＡの膣投与を包含する。
【０００８】
別の態様において、本発明は、デヒドロエピアンドロステロン、デヒドロエピアンドロステロン−スルフェート、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオールおよび４−アンドロステン−３，１７−ジオンからなる群から選択される性ステロイド前駆体を含み、そして対応する部分グリセリドを有する飽和脂肪酸Ｃ１２−Ｃ１８のトリグリセリド（ハードファット（ｈａｒｄ  ｆａｔ）、Ｗｉｔｅｐｓｏｌ）；バター；オレイン酸、パルミチン酸およびステアリン酸の混合トリグリセリド（カカオバター）、部分的に水素化された綿実油（Ｃｏｔｏｍａｒ）、水素化された脂肪族アルコールおよびエステル（Ｄｅｈｙｄａｇ  Ｂａｓｅ  Ｉ、Ｂａｓｅ  ＩＩまたはＢａｓｅ  ＩＩＩもまた、飽和脂肪酸Ｃ１２−Ｃ１６のグリセリドを含みうる）、自己乳化型モノステアリン酸グリセリルおよびステアリン酸ポリオキシルを含む、パーム油、パーム核油およびやし油由来のトリグリセリド（Ｆａｔｔｉｂａｓｅ）、Ｈｅｘａｒｉｄｅ  Ｂａｓｅ  ９５、やし油およびパーム核油の高融点画分（Ｈｙｄｒｏｋｏｔｅ）、再構成（Ｒｅａｒｒａｎｇｅｄ）硬化植物油（Ｓ−７０−ＸＸ９５およびＳ−０７０−ＸＸＡ）、天然植物油から誘導されるモノグリセリドと、ジグリセリドと、トリグリセリドとの共融混合物（Ｓｕｐｐｏｃｉｒｅ）、Ｔｅｇｅｓｔｅｒ  Ｔｒｉｇｌｙｃｅｒｉｄｅ、Ｔｗｅｅｎ  ６１、やし油から誘導されるトリグリセリド（Ｗｅｃｏｂｅｅ）、カカオ脂、半合成グリセリド（Ｊａｐｏｃｉｒｅ，Ｏｖｕｃｉｒｅ）、飽和脂肪酸のトリグリセリドとジグリセリドとモノグリセリドとの混合物（Ｍａｓｓａ  Ｅｓｔａｒｉｎｕｍ）、ならびに前述のものの組み合わせ（Ａｌｌｅｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８を参照のこと）からなる群から選択される、医薬的に許容可能な賦形剤、希釈剤またはキャリアをさらに含む、医薬組成物を提供する。ＤＨＥＡおよび他の前駆体が可溶である液体を含む任意のビヒクルが、本発明によって包含される。
【０００９】
別の態様において、本発明は、膣坐剤の総重量に対して０．２５〜２．００重量パーセント、より詳細には、０．５重量パーセントのＤＨＥＡを含み、そして脂肪親和性の賦形剤をさらに含む、膣坐剤を提供する。特に適当な賦形剤は、ｗｉｔｅｐｓｏｌ  Ｈ−１５である。
【００１０】
エストロゲンの全身性副作用（例えば、現在のエストロゲンベースの局所性および全身性のエストロゲン補充療法において見られる乳癌および子宮体癌の高いリスク）（Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｍｅｎｏｐａｕｓｅ，近刊）は、エストロゲン様の全身性作用なしに所望のアンドロゲン作用を提供することによって回避されうる。
【００１１】
前駆体の他の形態の投与に加えて、本発明は、好ましい賦形剤および好ましい濃度の前駆体とともに製剤化された膣坐剤および膣クリームを提供する。
【００１２】
局所的な作用は、別の方法で投与される際よりもかなり少ない投薬量で所望の膣の層に対して所望のアンドロゲン作用を提供しうるので、膣投与が好ましい。投与方法の公知の変法に対し、前述の投薬量および濃度を変化させることによって、他の投与手段による投薬を利用してもよい。主治医は、個別の患者の応答に従って適切に投薬量を変更するべきである。
【００１３】
好ましい実施形態において、性ステロイド前駆体は、ＤＨＥＡである。
【図面の簡単な説明】
【００１４】
【図１】図１は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を毎日投与した後の、４０〜７５歳の閉経後の女性における第１日目または第７日目のＤＨＥＡおよび５−ジオールの血清レベルを示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝９または１０）。
【図２】図２は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を毎日投与した後の、４０〜７５歳の閉経後の女性における第１日目または第７日目のＴｅｓｔｏおよびＤＨＴの血清レベルを示している（ｎ＝８）。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝８〜９）。プラセボ群における１人の患者のＴｅｓｔｏレベルが、他の任意のステロイドにおいて反映されない不明な高レベルだったので、そのＴｅｓｔｏレベルを除外した。
【図３】図３は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を毎日投与した後の、４０〜７５歳の閉経後の女性における第１日目または第７日目のＥ１およびＥ２の血清レベルを示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝９または１０）。
【図４】図４は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を毎日投与した後の、４０〜７５歳の閉経後の女性における第１日目または第７日目のＥ１−ＳおよびＤＨＥＡ−Ｓの血清レベルを示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝９または１０）。
【図５】図５は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を毎日投与した後の、４０〜７５歳の閉経後の女性における第１日目または第７日目の４−ジオンおよびＡＤＴ−Ｇの血清レベルを示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝９または１０）。
【図６】図６は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を１日１回投与した後の、４０〜７５歳の閉経後の女性における第１日目または第７日目の３α−ジオール−３Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇの血清レベルを示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝９または１０）。
【図７】図７は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を１日１回投与した後の、第１日目または第７日目に測定された、ＤＨＥＡ、５−ジオール、ＤＨＥＡ−Ｓ、４−ジオン、ＴｅｓｔｏおよびＤＨＴの平均２４時間血清濃度（ＡＵＣ０−２４ｈ／２４）を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝８〜１０）。プラセボ群における１人の患者のＴｅｓｔｏレベルを除外した（その群においてｎ＝８）。３０〜３５歳の閉経前の女性において測定された血清ステロイド濃度を参照として加えている。データは、平均値として表されており（ｎ＝４７）、第５および第９５百分位数が示されている（破線）。＊，ｐ＜０．０５、＊＊，ｐ＜０．０１、プラセボ（第７日目）に対する実験値（第７日目）。
【図８】図８は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を毎日投与した後の、第１日目または第７日目に測定された、ＡＤＴ−Ｇ、３α−ジオール−３Ｇ、３α−ジオール−１７Ｇ、Ｅ１、Ｅ２およびＥ１−Ｓの平均２４時間血清濃度（ＡＵＣ０−２４ｈ／２４）を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝９または１０）。３０〜３５歳の閉経前の女性において測定された血清ステロイド濃度を参照として加えている。データは、平均値として表されており（ｎ＝４７）、第５および第９５百分位数が示されている（破線）。＊，ｐ＜０．０５、＊＊，ｐ＜０．０１、プラセボ（第７日目）に対する実験値（第７日目）。
【図９】図９は、用量増加のＤＨＥＡを膣内投与した後の、膣萎縮を有する閉経後の女性におけるアンドロゲン代謝産物であるＡＤＴ−Ｇ、３α−ジオール−１７Ｇの合計の血清レベルの変化を示している。データは、若年成人（３０〜３５歳）の閉経前の周期女性において観察された同じステロイド代謝産物の血清レベルについてのパーセンテージとして表されている。変換のレベルは、０．５％、１．０％および１．８％のＤＨＥＡ用量を投与された女性におけるＡＤＴ−Ｇ、３α−ジオール−３Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇの血清レベルの合計を、閉経前の女性において見られる値（Ｌａｂｒｉｅ  ｅｔ  ａｌ．，２００６からのデータ）で除することによって得た。正常な閉経前の女性に対する血清ＤＨＥＡの変化も、変換効率（０−−−−０）を示す比較として示されている。．．．．；および＿＿＿＿は、それぞれアンドロゲン代謝産物およびＤＨＥＡの基礎レベルである。
【図１０】図１０は、０％、０．５％、１．０％または１．８％のＤＨＥＡを含む膣坐剤を毎日投与した後の４０〜７５歳の閉経後の女性において第１日目および第７日目に測定された、成熟指標（Ａ）および膣のｐＨ（Ｂ）を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝９または１０）。＊，ｐ＜０．０５、＊＊，ｐ＜０．０１、第１日目におけるデータに対する第７日目におけるデータ。
【図１１】図１１は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を１回経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを１回適用した後の、血清デヒドロエピアンドロステロン（ＤＨＥＡ）（Ａ）およびアンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオール（５−ジオール）（Ｂ）の経時変化を示している。
【図１２】図１２は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を１回経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを１回適用した後の、血清アンドロステンジオン（４−ジオン）（Ａ）およびテストステロン（Ｂ）の経時変化を示している。
【図１３】図１３は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を１回経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを１回適用した後の、血清エストロン（Ｅ１）（Ａ）および１７β−エストラジオール（Ｅ２）（Ｂ）の経時変化を示している。
【図１４】図１４は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を１回経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを１回適用した後の、血清デヒドロエピアンドロステロンスルフェート（ＤＨＥＡ−Ｓ）（Ａ）およびエストロンスルフェート（Ｅ１−Ｓ）（Ｂ）の経時変化を示している。
【図１５】図１５は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を１日経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを１日適用した後の、血清アンドロステロングルクロニド（ＡＤＴ−Ｇ）（Ａ）およびアンドロストン３α，１７β−ジオール−グルクロニド（３α−ジオール−Ｇ）（Ｂ）の経時変化を示している。
【図１６】図１６は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を毎日経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを毎日適用した後の、血清デヒドロエピアンドロステロン（ＤＨＥＡ）（Ａ）およびアンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオール（５−ジオール）（Ｂ）の経時変化を示している。投薬の第１４日目において測定を行った。
【図１７】図１７は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を毎日経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを毎日適用した後の、血清アンドロステンジオン（４−ジオン）（Ａ）およびテストステロン（Ｂ）の経時変化を示している。投薬の第１４日目において測定を行った。
【図１８】図１８は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を毎日経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを毎日適用した後の、血清エストロン（Ｅ１）（Ａ）およびエストラジオール（Ｅ２）の経時変化を示している。投薬の第１４日目において測定を行った。
【図１９】図１９は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を毎日経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを毎日適用した後の、血清デヒドロエピアンドロステロンスルフェート（ＤＨＥＡ−Ｓ）（Ａ）およびエストロンスルフェート（Ｅ１−Ｓ）（Ｂ）の経時変化を示している。投薬の第１４日目において測定を行った。
【図２０】図２０は、閉経後の女性に、ＤＨＥＡの５０ｍｇのカプセル剤２個を毎日経口投与した後、または４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームもしくはゲルを毎日適用した後の、血清アンドロステロングルクロニド（ＡＤＴ−Ｇ）（Ａ）およびアンドロステン−３α，１７β−ジオール−Ｇ（３α−ジオール−Ｇ）（Ｂ）の経時変化を示している。投薬の第１４日目において測定を行った。
【図２１】図２１は、処置前の基礎値に対する、投薬の第１４日目におけるＤＨＥＡおよびその代謝産物のＡＵＣ０−２４ｈ値の比を示している。対応する数値は、表５に見られる。
【図２２】図２２は、閉経後の女性における膣の傍基底細胞のパーセンテージに対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図２３】図２３は、閉経後の女性における膣の表層細胞のパーセンテージに対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図２４】図２４は、閉経後の女性における膣のｐＨに対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図２５】図２５は、最も厄介であると女性自身が判断している膣萎縮の症状の重症度の変化に対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。値は、第１日目と比較されており、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図２６】図２６は、膣の検査において評価される膣の分泌の変化に対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図２７】図２７は、膣の検査において評価される膣の色の変化に対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図２８】図２８は、膣の検査において評価される膣上皮の完全性の変化に対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図２９】図２９は、膣の検査において評価される膣上皮の厚さの変化に対する、２、４、８および１２週間にわたる０．０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ（Ｐｒａｓｔｅｒｏｎｅ）の毎日の膣内適用の作用を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている。
【図３０】図３０は、０．５％ＤＨＥＡを含む膣用のオビュール剤を１日１回投与した後の、第１日目および第７日目に測定されたＤＨＥＡ、５−ジオール、ＤＨＥＡ−Ｓ、Ｅ１、Ｅ２およびＥ１−Ｓの平均２４時間血清濃度（ＡＵＣ０−２４ｈ／２４）を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝１０）。３０〜３５歳の閉経前の女性（ｎ＝４７）ならびに５５〜６５歳の閉経後の女性（ｎ＝３６９）において測定された血清ステロイド濃度を参照データとして加えており、その参照データは、平均ならびに第５および第９５百分位数として表されている（破線）。＊，ｐ＜０．０５、＊＊，ｐ＜０．０１、ベースラインに対する実験値。（データは、Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８からのものである）。
【図３１】図３１は、０．５％ＤＨＥＡを含む膣用のオビュール剤を１日１回投与した後の、第１日目および第７日目に測定された４−ジオン、テストステロン、ＤＨＴ  ＡＤＴ−Ｇ、３α−ジオール−３Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇの平均２４時間血清濃度（ＡＵＣ０−２４ｈ／２４）を示している。データは、平均値±ＳＥＭとして表されている（ｎ＝１０）。３０〜３５歳の閉経前の女性（ｎ＝４７）および５５〜６５歳の閉経後の女性（ｎ＝３６９）において測定された血清ステロイド濃度を参照データとして加えており、その参照データは、平均値ならびに第５および第９５百分位数として表されている（破線）。＊，ｐ＜０．０５、ベースラインに対する実験値。（データは、Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８からのものである）。
【発明を実施するための形態】
【００１５】
発明の詳細な説明
略式の引用でここで議論された文献のリストは以下のとおりである。
【００１６】
【表１】
0005725283.tif 000002
【００１７】
【表２】
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【００１８】
【表３】
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【００１９】
【表４】
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【００２０】
【表５】
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【００２１】
【表６】
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【００２２】
【表７】
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【００２３】
【表８】
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【００２４】
【表９】
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【００２５】
【表１０】
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【００２６】
【表１１】
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【００２７】
【表１２】
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【００２８】
【表１３】
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【００２９】
【表１４】
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【００３０】
【表１５】
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【００３１】
【表１６】
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【００３２】
膣の乾燥は、閉経後の女性の７５％に見られる（Ｗｉｎｅｓ  ａｎｄ  Ｗｉｌｌｓｔｅｅｄ  ２００１；Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）。様々な理由、特に、エストロゲンによる合併症の懸念により、膣萎縮を有し症状を示す女性の２０〜２５％だけが内科療法を求めている（Ｐａｎｄｉｔ  ａｎｄ  Ｏｕｓｌａｎｄｅｒ  １９９７；Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）。したがって、膣萎縮を罹患する多数の女性の、寿命の大部分に対する生活の質を改善する明確な医療ニーズおよび大きな機会が存在する。のぼせは、時間がたつにつれて自然に軽減するが、膣萎縮の症状、すなわち、膣の乾燥、陰門膣の過敏／かゆみおよび性交疼痛症は、通常、処置しないと時間がたつにつれて重症度が増すと言及することができる。
【００３３】
卵巣によるエストロゲン分泌が閉経時に終わるという周知の事実に基づくと、今のところ、全身性および局所性のエストロゲンが、膣萎縮を処置するための唯一のアプローチである。しかしながら、全身性のエストロゲンとプロゲスチン（ＨＲＴ）およびエストロゲンのみ（ＥＲＴ）は、乳癌（Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ，Ｔｈａｃｋｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９１；Ｓｉｌｌｅｒｏ−Ａｒｅｎａｓ，Ｄｅｌｇａｄｏ−Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ  ｅｔ  ａｌ．１９９２；Ｃｏｌｄｉｔｚ，Ｅｇｎ  ｅｔ  ａｌ．１９９３；Ｃｏｌｄｉｔｚ，Ｈａｎｋｉｎｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．１９９５；Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ  Ｇｒｏｕｐ  ｏｎ  Ｈｏｒｍｏｎａｌ  Ｆａｃｔｏｒｓ  ｉｎ  Ｂｒｅａｓｔ  Ｃａｎｃｅｒ  １９９７；Ｈｕｌｌｅｙ  ２００２；Ｂｅｒａｌ  ２００３；Ｃｈｌｅｂｏｗｓｋｉ，Ｈｅｎｄｒｉｘ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｈｏｌｍｂｅｒｇ  ａｎｄ  Ａｎｄｅｒｓｏｎ  ２００４；Ｌｙｙｔｉｎｅｎ，Ｐｕｋｋａｌａ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｃｏｒｒａｏ，Ｚａｍｂｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８；Ｈｏｌｍｂｅｒｇ，Ｉｖｅｒｓｅｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８；Ｌｉ，Ｐｌｕｍｍｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００８）、卵巣癌（Ｇａｒｇ，Ｋｅｒｌｉｋｏｗｓｋｅ  ｅｔ  ａｌ．１９９８；Ｃｏｕｇｈｌｉｎ，Ｇｉｕｓｔｏｚｚｉ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｌａｃｅｙ，Ｍｉｎｋ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｒｉｍａｎ，Ｄｉｃｋｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ，Ｐａｔｅｌ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｒｏｓｓｏｕｗ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｌｙｙｔｉｎｅｎ，Ｐｕｋｋａｌａ  ｅｔ  ａｌ．２００６）ならびに子宮体癌（エストロゲンのみ）（Ｇａｍｂｒｅｌｌ，Ｍａｓｓｅｙ  ｅｔ  ａｌ．１９８０；Ｐｅｒｓｓｏｎ，Ａｄａｍｉ  ｅｔ  ａｌ．１９８９；Ｖｏｉｇｔ，Ｗｅｉｓｓ  ｅｔ  ａｌ．１９９１；Ｊｉｃｋ，Ｗａｌｋｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９３；Ｇｒａｄｙ，Ｇｅｂｒｅｔｓａｄｉｋ  ｅｔ  ａｌ．１９９５；Ｂｅｒａｌ，Ｂｕｌｌ  ｅｔ  ａｌ．２００５）のリスクを上昇させると示されている。Ｗｏｍｅｎ’ｓ  Ｈｅａｌｔｈ  Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ  Ｓｔｕｄｙの後の公表（Ｒｏｓｓｏｕｗ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００２）は、最も大きな衝撃を与え、ゆえに、閉経期症状の利用可能な処置に関する安全性に疑念が植え付けられた（Ａｒｃｈｅｒ  ２００７）。
【００３４】
膣内製剤は、エストロゲンに対する全身曝露を回避するために開発されたが、長期間にわたる研究から、すべての膣内エストロゲン製剤が比較的高い血清エストロゲンレベル（直接測定されるか、またはその全身性作用を介して測定される）をもたらすことが異議なく証明されている（Ｅｎｇｌｕｎｄ  ａｎｄ  Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ  １９７８；Ｒｉｇｇ，Ｈｅｒｍａｎｎ  ｅｔ  ａｌ．１９７８；Ｍａｒｔｉｎ，Ｙｅｎ  ｅｔ  ａｌ．１９７９；Ｆｕｒｕｈｊｅｌｍ，Ｋａｒｌｇｒｅｎ  ｅｔ  ａｌ．１９８０；Ｄｅｕｔｓｃｈ，Ｏｓｓｏｗｓｋｉ  ｅｔ  ａｌ．１９８１；Ｍａｎｄｅｌ，Ｇｅｏｌａ  ｅｔ  ａｌ．１９８３；Ｎｉｌｓｓｏｎ  ａｎｄ  Ｈｅｉｍｅｒ  １９９２；Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５；Ａｙｔｏｎ，Ｄａｒｌｉｎｇ  ｅｔ  ａｌ．１９９６；Ｄｕｇａｌ，Ｈｅｓｌａ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｍａｎｏｎａｉ，Ｔｈｅｐｐｉｓａｉ  ｅｔ  ａｌ．２００１；Ｎｏｔｅｌｏｖｉｔｚ，Ｆｕｎｋ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｐｏｎｚｏｎｅ，Ｂｉｇｌｉａ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｇａｌｈａｒｄｏ，Ｓｏａｒｅｓ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｋｅｎｄａｌｌ，Ｄｏｗｓｅｔｔ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｌｏｎｇ，Ｌｉｕ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｂａｃｈｍａｎｎ，Ｌｏｂｏ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。血清エストロゲンレベルの有意な上昇を示すこれらのデータは、膣内エストロゲン製剤の使用もまた、潜在的に乳癌および子宮癌のリスクの上昇に関連することを明確に示唆している（Ｋｖｏｒｎｉｎｇ  ａｎｄ  Ｊｅｎｓｅｎ  １９８６；Ｍａｔｔｓｏｎ，Ｃｕｌｂｅｒｇ  ｅｔ  ａｌ．１９８９；Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ，Ｍａｇｎｕｓｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）。実際に、子宮内膜に対する膣エストロゲン製剤の刺激作用についての関心が本格的に高まっている（（Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）。
【００３５】
エストロゲンの膣内投与後の血清エストラジオール（Ｅ２）レベルの最近の測定は、特異性、正確性、信頼性および感度を欠く技術であるラジオイムノアッセイを用いたものだった（Ｒｉｎａｌｄｉ，Ｄｅｃｈａｕｄ  ｅｔ  ａｌ．２００１）。本発明者らは、最もよく使用されている２つのエストロゲン製剤の膣内投与後に、ＧＬＰ（優良試験所基準）承認の質量分析アッセイを用いて血清エストロゲンを測定した（Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。この研究は、Ｅ２丸剤（２５μｇＥ２／日）とコンジュゲートエストロゲンクリーム（１ｇの０．６２５ｍｇのコンジュゲートエストロゲン／日）の両方が、毎日処置した１週間後に、閉経後の女性の血清Ｅ２が約５倍増加させることを決定的に示しうる。そのようなデータから、膣に局所的に適用されるエストロゲンの作用が、膣に限定される可能性は低く、以前に提唱されたように（Ｅｎｇｌｕｎｄ  ａｎｄ  Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ  １９７８；Ｒｉｇｇ，Ｈｅｒｍａｎｎ  ｅｔ  ａｌ．１９７８；Ｍａｒｔｉｎ，Ｙｅｎ  ｅｔ  ａｌ．１９７９；Ｆｕｒｕｈｊｅｌｍ，Ｋａｒｌｇｒｅｎ  ｅｔ  ａｌ．１９８０；Ｄｅｕｔｓｃｈ，Ｏｓｓｏｗｓｋｉ  ｅｔ  ａｌ．１９８１；Ｍａｎｄｅｌ，Ｇｅｏｌａ  ｅｔ  ａｌ．１９８３；Ｎｉｌｓｓｏｎ  ａｎｄ  Ｈｅｉｍｅｒ  １９９２；Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５；Ａｙｔｏｎ，Ｄａｒｌｉｎｇ  ｅｔ  ａｌ．１９９６；Ｄｕｇａｌ，Ｈｅｓｌａ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｍａｎｏｎａｉ，Ｔｈｅｐｐｉｓａｉ  ｅｔ  ａｌ．２００１；Ｎｏｔｅｌｏｖｉｔｚ，Ｆｕｎｋ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｐｏｎｚｏｎｅ，Ｂｉｇｌｉａ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｇａｌｈａｒｄｏ，Ｓｏａｒｅｓ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｋｅｎｄａｌｌ，Ｄｏｗｓｅｔｔ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｌｏｎｇ，Ｌｉｕ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｂａｃｈｍａｎｎ，Ｌｏｂｏ  ｅｔ  ａｌ．２００８）全身性作用が予想されると示唆される。
【００３６】
上で示された、全身的と局所的の両方で投与されるエストロゲンの安全性についての懸念に加えて、最近のデータは、女性が閉経時にエストロゲン不足となることだけでなく、３０歳代から次第に、デヒドロエピアンドロステロン（ＤＨＥＡ）からアンドロゲンおよび／またはエストロゲンへのイントラクライン変換によって特定の末梢標的組織において生成されるアンドロゲンも不足することを、明確に証明している（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９８８；Ｌａｂｒｉｅ  １９９１；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。実際に、血清ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−スルフェートは、３０歳の時に見られるピークから（Ｏｒｅｎｔｒｅｉｃｈ，Ｂｒｉｎｄ  ｅｔ  ａｌ．１９８４；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００３）閉経時の６０％低下した値に次第に減少する（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。
【００３７】
女性におけるアンドロゲンの役割に関して、女性が、男性において観察されるアンドロゲンの５０％も分泌すると言及することは重要である（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。血清ＤＨＥＡは、女性において一連の生理学的役割を果たすアンドロゲンの主要な供給源であるので（Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｌａｂｒｉｅ  ２００７）、閉経時にすでに見られる循環ＤＨＥＡの６０％の減少は、総アンドロゲンプールの同様の６０％の減少をもたらし（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）、その結果、骨、筋肉、皮膚、乳腺、膣、脳における低男性化（ｈｙｐｏａｎｄｒｏｇｅｎｉｃｉｔｙ）、ならびにグルコース、インスリンおよび脂質の代謝に対する低男性化の潜在的な徴候および症状がもたらされる（Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｌａｂｒｉｅ  ２００７）。アンドロゲン標的組織の中でも、最近のデータは、ラットにおいて、ＤＨＥＡ投与後に膣がアンドロゲンに対して感受性となり、膣の表面の上皮層に対してだけでなく、固有層内および筋層上のコラーゲン線維に対しても有益な作用がもたらされることが示された（Ｂｅｒｇｅｒ，Ｅｌ−Ａｌｆｙ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。
【００３８】
経皮的または局所的に投与されたＤＨＥＡが膣に対して有益な作用を示した、本発明者らの前臨床研究（Ｓｏｕｒｌａ，Ｆｌａｍａｎｄ  ｅｔ  ａｌ．１９９８；Ｂｅｒｇｅｒ，Ｅｌ−Ａｌｆｙ  ｅｔ  ａｌ．２００５）および臨床研究（Ｌａｂｒｉｅ，Ｄｉａｍｏｎｄ  ｅｔ  ａｌ．１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８）のデータに基づくと、この臨床試験は、１２週間にわたって毎日投与される膣内ＤＨＥＡの３つの用量の作用についての前向き無作為化プラセボ対照試験であり、これは、主要な目標としての、表層細胞および傍基底細胞、膣のｐＨならびに膣萎縮の最も厄介な症状の変化に対するものである。このデータは、局所的に投与されたＤＨＥＡが、膣萎縮の徴候および症状のすべてを治すのに非常に有効かつ迅速であり、ＤＨＥＡ投薬の２週間ですでにほぼ最大の作用が達成されており、他のすべてのステロイドが、変化しないままか、または十分に、正常な閉経後の女性に見られる範囲内のまま、血清エストロゲンまたはアンドロゲンの有意な変化を引き起こさないことを明確に示している。
【００３９】
ＤＨＥＡを膣に局所的に投与するとき、膣において局所的に生成されるエストロゲンおよびアンドロゲンの有益な作用は、血液中にエストラジオールまたはテストステロンが有意に放出されることなく達成される（Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｊ．Ｓｔｅｒ．Ｂｉｏｃｈｅｍ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．近刊）。細胞内分泌学（ｉｎｔｒａｃｒｉｎｏｌｏｇｙ）のプロセスによってＤＨＥＡからアンドロゲンおよび／またはエストロゲンが形成される際、その応答は各組織の各細胞に特異的に存在する酵素機構の活性に依存するので、任意の組織における作用の予測は不可能である。したがって、１つの組織においてＤＨＥＡから生成されるアンドロゲンおよびエストロゲンから、類似のアンドロゲンおよびエストロゲンが別の組織において生成されうる程度を予測することは不可能である。
【００４０】
臨床試験ＥＲＣ−２１０（実施例３）の結果は、ホルモン前駆体補充療法（ＨＰＲＴ）としてのＤＨＥＡの局所投与が、閉経後の女性における膣萎縮の症状および徴候のすべてを治す際において非常に有効かつ迅速であることを初めて明確に証明している。最も重要なことには、このことは、血清ＤＨＥＡおよびその任意の代謝産物が変化することなく、または正常な閉経後の女性に見られる値の範囲内にすべて十分に入る最小の変化で、活性なエストロゲンまたはアンドロゲンの血清レベルを上昇させない用量の（０．５％）ＤＨＥＡにおいて達成されている（Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。
【００４１】
閉経後の女性の７５％が、膣萎縮を罹患しており（Ｗｉｎｅｓ  ａｎｄ  Ｗｉｌｌｓｔｅｅｄ  ２００１；Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）、ゆえに彼女らの寿命の大部分における生活の質に影響が及んでいるが、たった２０％だけが処置を求めている（Ｐａｎｄｉｔ  ａｎｄ  Ｏｕｓｌａｎｄｅｒ  １９９７）。エストロゲンの高い血中濃度に関する乳癌の不安が、関与する主要な理由である。体循環中へのエストロゲン分泌は、もっぱら卵巣起源であり、それは閉経時に終わるので、閉経後の女性へのエストロゲンの投与は、生理学的でないと思われる。ＷＨＩの余波の中、女性の生活の質を改善し、リスクを最小にし、利益を最大にしつつ、エストロゲンの閉経期の利点のすべてをもたらしうる代替のホルモン療法のタイプおよび製剤を探索することが、科学的挑戦である（Ａｒｃｈｅｒ  ２００７）。非エストロゲンベースの処置が、確かな有効性を示さないので（Ｎｅｌｓｏｎ，Ｖｅｓｃｏ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｓｕｃｋｌｉｎｇ，Ｌｅｔｈａｂｙ  ｅｔ  ａｌ．２００６）、女性およびその医師は、膣萎縮に対して安全でない処置法を有し続けている。
【００４２】
様々な形態のエストロゲンが、陰門膣の萎縮に対して有効な処置である（Ｐａｎｄｉｔ  ａｎｄ  Ｏｕｓｌａｎｄｅｒ  １９９７；Ｕｔｉａｎ，Ｓｈｏｕｐｅ  ｅｔ  ａｌ．２００１）。実際に、膣のＥ２錠剤は、Ｅ２リング（Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５）ならびにコンジュゲートエストロゲンクリーム（Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｍａｎｏｎａｉ，Ｔｈｅｐｐｉｓａｉ  ｅｔ  ａｌ．２００１）と類似の有効性を示している。
【００４３】
この新規ＨＰＲＴは、膣内Ｅ２またはコンジュゲートエストロゲンで処置された後に、質量分析によって測定された血清Ｅ２の５倍増加と好対照である（Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。血清エストロゲンの変化についてのこれらの最近のデータは、すべての膣内エストロゲン製剤が、高い血清エストロゲン濃度（ラジオイムノアッセイによって直接測定されるか、または全身性作用を介して測定される）をもたらすことを示す長期間にわたる一連の研究によって確認されたものである（Ｅｎｇｌｕｎｄ  ａｎｄ  Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ  １９７８；Ｒｉｇｇ，Ｈｅｒｍａｎｎ  ｅｔ  ａｌ．１９７８；Ｍａｒｔｉｎ，Ｙｅｎ  ｅｔ  ａｌ．１９７９；Ｆｕｒｕｈｊｅｌｍ，Ｋａｒｌｇｒｅｎ  ｅｔ  ａｌ．１９８０；Ｄｅｕｔｓｃｈ，Ｏｓｓｏｗｓｋｉ  ｅｔ  ａｌ．１９８１；Ｍａｎｄｅｌ，Ｇｅｏｌａ  ｅｔ  ａｌ．１９８３；Ｎｉｌｓｓｏｎ  ａｎｄ  Ｈｅｉｍｅｒ  １９９２；Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５；Ａｙｔｏｎ，Ｄａｒｌｉｎｇ  ｅｔ  ａｌ．１９９６；Ｄｕｇａｌ，Ｈｅｓｌａ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｍａｎｏｎａｉ，Ｔｈｅｐｐｉｓａｉ  ｅｔ  ａｌ．２００１；Ｎｏｔｅｌｏｖｉｔｚ，Ｆｕｎｋ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｐｏｎｚｏｎｅ，Ｂｉｇｌｉａ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｇａｌｈａｒｄｏ，Ｓｏａｒｅｓ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｋｅｎｄａｌｌ，Ｄｏｗｓｅｔｔ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｌｏｎｇ，Ｌｉｕ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｂａｃｈｍａｎｎ，Ｌｏｂｏ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。
【００４４】
膣エストロゲンを用いるときに報告される最もよくある有害事象は、膣の出血および乳房痛であり、この両方ともが、高い血清エストロゲンに続発するものである（Ｓｕｃｋｌｉｎｇ，Ｌｅｔｈａｂｙ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。これらの副作用は、Ｅ２リング、コンジュゲートエストロゲンクリームならびにＥ２錠剤について報告されている（Ａｙｔｏｎ，Ｄａｒｌｉｎｇ  ｅｔ  ａｌ．１９９６；Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。上で述べたように、子宮内膜に対する膣エストロゲンの刺激作用についての懸念も存在する（Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）。２４週間にわたって膣の錠剤を投与された女性の９％において、子宮の出血、乳房痛および会陰部痛が報告され、コンジュゲートエストロゲン膣クリーム群では、３４％が同じ症状を訴えた（Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００）。（Ｓｕｃｋｌｉｎｇ，Ｌｅｔｈａｂｙ  ｅｔ  ａｌ．２００６）は、様々な膣エストロゲン調製物間で差異がないと報告した。
【００４５】
乳癌を処置するためのアロマターゼ阻害剤を使用することによって、閉経後の女性における萎縮性膣炎が悪化しうるか、または誘導されうることは、周知である。実際に、これらの薬物は、すべての組織におけるＥ２生合成を減少させることによって乳癌に対する利点を発揮するので、閉経期の症状の頻度および重症度が高まる（Ｆａｌｌｏｗｆｉｅｌｄ，Ｃｅｌｌａ  ｅｔ  ａｌ．２００４；Ｍｏｒａｌｅｓ，Ｎｅｖｅｎ  ｅｔ  ａｌ．２００４）。アロマターゼ阻害剤で処置された７人の乳癌患者が、２週間にわたって２５μｇという１日量でＶａｇｉｆｅｍを投与され、次いで、その後１週間に２回投与されるという最近の研究では、血清Ｅ２が、２週間で３ｐｍｏｌ／ｌから７２ｐｍｏｌ／ｌという中央値に上昇した（３〜２３２の範囲）（Ｋｅｎｄａｌｌ，Ｄｏｗｓｅｔｔ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。血清Ｅ２レベルは、その後、通常、４０ｐｍｏｌ／ｌ以下の値に低下するが、第７〜１０週目に１３７および２１９ｐｍｏｌ／ｌという値が見られた。Ｐｒｅｍａｒｉｎクリームを投与された患者は、２週間で８３ｐｍｏｌ／ｌという血清Ｅ２レベルを有した。Ｅ２測定のための血液サンプリングは、患者の来院時に行ったものであり、Ｖａｇｉｆｅｍ投与後の最も高い血清Ｅ２レベルに対応するタイミングである可能性は低いことに注意すべきである。したがって、（Ｋｅｎｄａｌｌ，Ｄｏｗｓｅｔｔ  ｅｔ  ａｌ．２００６）に報告されている値は、おそらく、膣内Ｖａｇｉｆｅｍ丸剤またはＰｒｅｍａｒｉｎクリームの投与後の血清Ｅ２の真の増加を不明な程度に過小評価している。その著者らは、アロマターゼ阻害剤とともにＶａｇｉｆｅｍを使用することが、禁忌となると結論づけた。アロマターゼ阻害剤で処置された乳癌女性において得られたこれらの知見は、閉経後の女性において、任意の膣エストロゲン調製物ならびに任意の経口または経皮的エストロゲン調製物を使用することについて重大な問題を提起している。
【００４６】
乳癌の高リスクをもたらす様々な膣エストロゲン調製物で処置した後の血清Ｅ２の比較的大きい上昇は、十分に認識されている問題である（Ｒｏｓｅｎｂｅｒｇ，Ｍａｇｎｕｓｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。少数の事象および短期間の追跡を有する研究（１４７２人の女性のうちの４．７％のサブグループ）では、膣エストロゲンを使用した女性のサブグループにおける無病生存率の統計学的有意差は見出されなかった（Ｄｅｗ，Ｗｒｅｎ  ｅｔ  ａｌ．２００３）が、アロマターゼ阻害剤による処置の目的が、Ｅ２生合成の最大阻害を的確に達成することであるとき、乳癌治療中に血清Ｅ２レベルを上昇させることは、妥当または許容可能でないとみられる。
【００４７】
Ｖａｇｉｆｅｍを用いた初期の研究では、Ｅ２錠剤は、２５μｇ用量で投与されるとき、８０ｐｍｏｌ／ｌという血清Ｅ２レベルをもたらし、１４時間以降は５０ｐｍｏｌ／ｌ未満の値だった（Ｋｖｏｒｎｉｎｇ  ａｎｄ  Ｊｅｎｓｅｎ  １９８６）。Ｖａｇｉｆｅｍを用いた最近の研究では、最大および平均の２４ｈ血清Ｅ２濃度は、用量２５μｇに対してそれぞれ１８０±９９ｐｍｏｌ／ｌおよび８４ｐｍｏｌ／ｌと測定され、用量１０μｇに対しては、８１±６２ｐｍｏｌ／ｌおよび４０ｐｍｏｌ／ｌという値が見られた（Ｎｏｔｅｌｏｖｉｔｚ，Ｆｕｎｋ  ｅｔ  ａｌ．２００２）。他の膣エストロゲン錠剤およびクリームは、なおもより高い血清エストロゲンレベルをもたらした（Ｓｃｈｉｆｆ，Ｔｕｌｃｈｉｎｓｋｙ  ｅｔ  ａｌ．１９７７；Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００）。
【００４８】
１０μｇおよび２５μｇというＥ２膣錠剤を用いた場合、血清Ｅ２は、約３５ｐｍｏｌ／ｌという基底値からそれぞれ約９０および１６０ｐｍｏｌ／ｌという最大値に上昇することが見いだされた（Ｎｉｌｓｓｏｎ  ａｎｄ  Ｈｅｉｍｅｒ  １９９２）。Ｖａｇｉｆｅｍを用いたときの血清Ｅ２は、第１日目において５１±３４ｐｇ／ｍｌというＣｍａｘが報告され、この値は、実際に第１４日目（４７±２１ｐｇ／ｍｌ）および第８４日目（４９±２７ｐｇ／ｍｌ）において変化しなかった（Ｖａｇｉｆｅｍ，Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ  Ｐａｃｋａｇｅ  Ｉｎｓｅｒｔ  １９９９）。
【００４９】
別の研究では、２５μｇのＶａｇｉｆｅｍで処置した５２週間後に、Ｅ２の血清レベルが、１０．３±２１．５ｐｇ／ｍｌから９．９ｐｇ／ｍｌに変化しないままであったと報告された（Ｂａｃｈｍａｎｎ，Ｌｏｂｏ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。このようなデータは、たいがい、Ｖａｇｉｆｅｍを適用した３または４日後に血液サンプリングが行われるという事実によって説明されうる。閉経後の女性において質量分析によって測定される正常なＥ２血清レベルは、２〜３倍低いので、その研究における処置前の高い血清Ｅ２レベルが、使用された免疫ベースのアッセイの特異性の欠如に最も関係する可能性があることに言及することも重要である（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。
【００５０】
初期の研究では、１．２５ｍｇのＰｒｅｍａｒｉｎの経口投与および膣投与によって、Ｅ２およびエストロンの血清レベルが、投与後の２４時間にそれぞれ少なくとも１００ｐｇ／ｍｌおよび１０００ｐｇ／ｍｌまでもたらされ、そのレベルは、膣適用後にいくらか高かった。ほとんどの被験体において血清ゴナドトロピンレベルが低下した（Ｅｎｇｌｕｎｄ  ａｎｄ  Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ  １９７８）。同様のデータは、（Ｒｉｇｇ，Ｈｅｒｍａｎｎ  ｅｔ  ａｌ．１９７８）によって報告された。最近の研究では、０．６２５ｍｇのＰｒｅｍａｒｉｎを毎日、経口投与または膣内投与した３ヶ月後に、血清Ｅ２レベルが、それぞれ８３．１および５８．６ｐｇ／ｍｌに上昇し（Ｌｏｎｇ，Ｌｉｕ  ｅｔ  ａｌ．２００６）、コンジュゲートエストロゲンの経口投与と比べて、血清Ｅ２は膣内投与後に３６％低下しただけだったので、ゆえに膣内と経口の両方のエストロゲン投与後の非常に重要な全身性曝露が説明される。１週間に３回、１日あたり２ｇという用量でＰｒｅｍａｒｉｎ膣クリームを用いた１２週間の研究では、２１％の女性が、プロゲストーゲン試験後に出血を起こした（Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５）。さらに、これらの女性のうち、１２％が、超音波検査時に子宮内膜の厚さの増加を示した。
【００５１】
膣リングを使用したとき、血清Ｅ１、Ｅ２またはＥ１Ｓレベルが上昇しなかったことが報告された（Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５；Ｇｕｐｔａ，Ｏｚｅｌ  ｅｔ  ａｌ．２００８）が、６０歳を超える女性ではＥ１ＳおよびＥ２の有意な増加が観察された（Ｎａｅｓｓｅｎ，Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ−Ｍａｃｉａｓ  ｅｔ  ａｌ．２００１）。最近の研究のＥＳＴリング群では、血清Ｅ２は、第２４週目に１６±２２ｐｍｏｌ／ｌから４９±６４ｐｍｏｌ／ｌに増加した（Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。一方、Ｖａｇｉｆｅｍ群では、血清Ｅ２は、１５±３３ｐｍｏｌ／ｌから３６±５１ｐｍｏｌ／ｌに増加した。それにもかかわらず、これらの著者らは、血清Ｅ２が、正常な閉経後の女性に見られる値の範囲内またはその値の付近のままであると報告した。ＥＳＴリングまたはＶａｇｉｆｅｍで処置した４８週間で、３０〜３２％の女性が、頻尿を訴え、３６〜３９％が、尿意逼迫を訴え、１８〜３３％が、性交疼痛症を訴えた（Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。
【００５２】
３つの研究は、リングを挿入した後の最初の０．５〜８時間に、正常な周期女性において見られる血清エストロゲンの低い領域または１００〜２００ｐｍｏｌ／Ｌに達する血清エストロゲンの急な増加を除いて、Ｅ２膣リングが９０日間にわたって低い血清Ｅ２をもたらすことを証明している（Ｈｏｌｍｇｒｅｎ，Ｌｉｎｄｓｋｏｇ  ｅｔ  ａｌ．１９８９；Ｓｃｈｍｉｄｔ，Ａｎｄｅｒｓｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．１９９４）（Ｂａｋｅｒ  ａｎｄ  Ｊａｆｆｅ  １９９６）。膣内経路によって７．５μｇのＥ２を毎日送達することによって全身性作用がもたらされることは、そのような膣内用量のＥ２で処置された２年後の、股関節部および腰椎の全体の骨塩密度の有意な増加の観察結果によって示される（Ｓａｌｍｉｎｅｎ，Ｓａａｆ  ｅｔ  ａｌ．２００７）。
【００５３】
上で述べたように、子宮内膜に対する膣エストロゲンの刺激作用についての懸念が存在する（Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）。３２人の女性を２５μｇの膣内Ｅ２（Ｖａｇｉｆｅｍ）で処置した１２週間後、１人の患者が、異型性でない単純な過形成を有した（Ｂａｃｈｍａｎｎ，Ｌｏｂｏ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。８０人の女性が関与した２４週間にわたる研究では、増殖性の子宮内膜が１例見られ（Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００）、別の３１人の女性の５２週間にわたる研究では、２人が、増殖性の子宮内膜を有した（Ｍｅｔｔｌｅｒ  ａｎｄ  Ｏｌｓｅｎ  １９９１）。
【００５４】
１週間に３回、２ｇという用量でＰｒｅｍａｒｉｎ膣クリームを用いた１２週間にわたる研究では、２１％の女性が、プロゲストーゲン試験後に出血を起こした（Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５）。これらのうち、１２％が、超音波検査によって子宮内膜の厚さの増加が示された。１週間に３回、膣内に投与される０．３ｍｇという用量のコンジュゲートエストロゲンを使用することによって、子宮内膜の増殖が、２０例中１例だけで見られたので、子宮内膜の増殖は、まれであったとしても誘導されることがある（Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５）。
【００５５】
徐放エストラジオールリング（ＥＳＴリング）は、０．６２５ｍｇのＰｒｅｍａｒｉｎクリームと同様の子宮内膜の増殖を誘導した（Ａｙｔｏｎ，Ｄａｒｌｉｎｇ  ｅｔ  ａｌ．１９９６）が、１．２５ｍｇのＰｒｅｍａｒｉｎクリームよりは子宮内膜の増殖を誘導しなかった（Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５）。実際に、膣リング（ＥＳＴリング）とコンジュゲートエストロゲンクリーム（Ｐｒｅｍａｒｉｎクリーム）の両方が、子宮内膜の増殖を誘導すると示されている（Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５；Ａｙｔｏｎ，Ｄａｒｌｉｎｇ  ｅｔ  ａｌ．１９９６）。Ｅ２リングを用いたときに、子宮内膜のポリープにおける中程度の子宮内膜の増殖または過形成に関する２つの症例が見られ（Ｎａｃｈｔｉｇａｌｌ  １９９５）、Ｅ２錠剤と比較されるコンジュゲートエストロゲンクリームの治験においてコンジュゲートエストロゲンクリームを用いたときに、過形成に関する２つの症例が見られた（１例は、単純性であり、もう１例は、複合性であり、その両方が非定型性であった）（Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００）。Ｅ２膣錠剤は、エストリオール膣錠剤と同様の子宮内膜の過形成に関連した（Ｄｕｇａｌ，Ｈｅｓｌａ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｍａｎｏｎａｉ，Ｔｈｅｐｐｉｓａｉ  ｅｔ  ａｌ．２００１）が、コンジュゲートエストロゲンクリームよりも低い程度の子宮内膜の過形成に関連した（Ｍａｎｏｎａｉ，Ｔｈｅｐｐｉｓａｉ  ｅｔ  ａｌ．２００１）。
【００５６】
局所的に膣内に適用した後の血清エストロゲンレベルは、経口または経皮的なＨＲＴまたはＥＲＴに比べて低い程度に上昇するが、乳癌のリスクが課題として残り、膣内エストロゲンの安全性は疑わしい（Ｓｕｃｋｌｉｎｇ，Ｌｅｔｈａｂｙ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）。実際に、経口または経皮的な投与経路に比べて、膣内投与後の血清エストロゲンの増加は小さいが、すべての膣内エストロゲン製剤について、正常な閉経後のレベルよりも高いレベルに有意に上昇する（Ｐｏｎｚｏｎｅ，Ｂｉｇｌｉａ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。
【００５７】
エストロゲン投与に関連する高い乳癌リスクに加えて、卵巣のエストロゲン分泌は、閉経時にすべての女性において終わるので、膣萎縮を罹患していない閉経後の女性（閉経後の集団の２５％と推定される）と、膣萎縮を罹患する残りの７５％の閉経後の女性との間の真のホルモンの差（Ｗｉｎｅｓ  ａｎｄ  Ｗｉｌｌｓｔｅｅｄ  ２００１；Ｎ．Ａ．Ｍ．Ｓ．２００７）は、体循環中のエストロゲンの分泌に関係しないことを念頭に置いておくことが、重要である。その結果として、エストロゲン分泌の不足は、大部分の閉経後の女性において膣萎縮の症状が生じることに対する妥当な説明ではない。
【００５８】
しかしながら、性ステロイド形成は、閉経時において卵巣機能の休止とともに停止しない。女性における内分泌生理学の理解の最近の進歩は、閉経後に、副腎によって分泌されるＤＨＥＡが、もっぱら標的組織において生成される性ステロイドの唯一の供給源であることを示している（Ｌａｂｒｉｅ  １９９１）。全身循環中に分泌される卵巣起源のエストロゲン（測定可能である）とは異なり、ＤＨＥＡは、各組織におけるステロイド産生酵素の発現レベルに従って様々な速度で末梢組織において変換される不活性な前駆体である。細胞内分泌学のプロセスは、循環中に活性なステロイドを著しく放出することなく、活性な性ステロイドの局所的な組織内形成を可能にする（Ｌａｂｒｉｅ，Ｄｕｐｏｎｔ  ｅｔ  ａｌ．１９８５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９８８；Ｌａｂｒｉｅ  １９９１；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。
【００５９】
しかしながら、ＤＨＥＡの分泌は、年齢とともに減少し、６０％の減少が、閉経時にすでに観察されている（Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｌａｂｒｉｅ  ２００７）。症状のある閉経後の女性と無症状の閉経後の女性との唯一の差異は、副腎によって分泌されるＤＨＥＡの量またはＤＨＥＡに対する膣組織の感度である。様々な女性の感度の差は、各組織における各細胞型に特異的な酵素機構の活性レベルに、不明な程度に関係する可能性がある（Ｌａｂｒｉｅ  １９９１；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。この知識から、ＤＨＥＡは、閉経後の女性のための生理学的なホルモン補充療法になるが、エストロゲンはそうならない。
【００６０】
本発明者らの以前の研究において十分に証明されているように（Ｌａｂｒｉｅ  １９９１；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００７）、生理学的な量の外因性ＤＨＥＡを補充することによって、必要とされる細胞内分泌学のステロイド産生酵素を含む適切な標的組織においてのみアンドロゲンおよび／またはエストロゲンの生合成が可能となる（Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。末梢の標的組織においてＤＨＥＡから局所的に合成された活性なアンドロゲンおよびエストロゲンは、その形成が生じた細胞と同じ細胞においてその作用を発揮する。最も重要なことには、活性な性ステロイドが循環中にごくわずかしか漏出しないので、循環エストロゲンまたは循環アンドロゲンが有意に変化することなく、著明で有益な作用が膣において観察されると説明される（Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。標的組織におけるエストロゲンおよびアンドロゲンのこの局所的な生合成、作用および不活性化は、過剰な性ステロイドに対する他の組織の曝露を排除するので、乳癌、卵巣癌および子宮癌をはじめとした、多量のエストロゲンの曝露による望ましくない副作用の高リスクが排除される（Ｇａｍｂｒｅｌｌ，Ｍａｓｓｅｙ  ｅｔ  ａｌ．１９８０；Ｐｅｒｓｓｏｎ，Ａｄａｍｉ  ｅｔ  ａｌ．１９８９；Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ，Ｔｈａｃｋｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９１；Ｖｏｉｇｔ，Ｗｅｉｓｓ  ｅｔ  ａｌ．１９９１；Ｓｉｌｌｅｒｏ−Ａｒｅｎａｓ，Ｄｅｌｇａｄｏ−Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ  ｅｔ  ａｌ．１９９２；Ｃｏｌｄｉｔｚ，Ｅｇｎ  ｅｔ  ａｌ．１９９３；Ｊｉｃｋ，Ｗａｌｋｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９３；Ｃｏｌｄｉｔｚ，Ｈａｎｋｉｎｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．１９９５；Ｇｒａｄｙ，Ｇｅｂｒｅｔｓａｄｉｋ  ｅｔ  ａｌ．１９９５；Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ  Ｇｒｏｕｐ  ｏｎ  Ｈｏｒｍｏｎａｌ  Ｆａｃｔｏｒｓ  ｉｎ  Ｂｒｅａｓｔ  Ｃａｎｃｅｒ  １９９７；Ｇａｒｇ，Ｋｅｒｌｉｋｏｗｓｋｅ  ｅｔ  ａｌ．１９９８；Ｃｏｕｇｈｌｉｎ，Ｇｉｕｓｔｏｚｚｉ  ｅｔ  ａｌ．２０００；Ｈｕｌｌｅｙ  ２００２；Ｌａｃｅｙ，Ｍｉｎｋ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｒｉｍａｎ，Ｄｉｃｋｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ，Ｐａｔｅｌ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｒｏｓｓｏｕｗ，Ａｎｄｅｒｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００２；Ｂｅｒａｌ  ２００３；Ｃｈｌｅｂｏｗｓｋｉ，Ｈｅｎｄｒｉｘ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｈｏｌｍｂｅｒｇ  ａｎｄ  Ａｎｄｅｒｓｏｎ  ２００４；Ｂｅｒａｌ，Ｂｕｌｌ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｌｙｙｔｉｎｅｎ，Ｐｕｋｋａｌａ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｃｏｒｒａｏ，Ｚａｍｂｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８；Ｈｏｌｍｂｅｒｇ，Ｉｖｅｒｓｅｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８；Ｌｉ，Ｐｌｕｍｍｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。
【００６１】
現在、ｐＨの変化が、膣萎縮治療の有益な作用を反映する妥当なパラメータとして認識されている。２５μｇのＥ２による膣内処置の１２週間後に、５．０未満のｐＨを有する患者のパーセンテージは、プラセボ群における２１％と比べて、５１％だった（Ｂａｃｈｍａｎｎ，Ｌｏｂｏ  ｅｔ  ａｌ．２００８）。しかしながら、ベースラインでは、対応する２つの群における１１．２％および１３％の女性が、５．０未満のｐＨを有した。臨床試験ＥＲＣ−２１０（実施例３）において、治療の開始時に５．０未満のｐＨを有した患者は存在せず、１２％、３６％、４６％および４８％が、それぞれ０％、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ群において、１２週間で５．０未満のｐＨ値を有した。
【００６２】
臨床試験ＥＲＣ−２１０（実施例３）では、膣の上皮細胞の成熟に対するＤＨＥＡの作用は、特に迅速である：０．５％ＤＨＥＡオビュール剤を用いるとき、傍基底細胞に対して７９％という最大作用が、２週間ですでに観察され、表層細胞に対して発揮される４８％という最大刺激作用が、同じ時間間隔において観察された。一方、表層細胞のパーセンテージに対して８５％という０．５％ＤＨＥＡの最大作用が、４週間で達成された。同様に、最も厄介な症状に対して６３％という０．５％ＤＨＥＡの最大作用が、２週間で観察され、８７％が、４週間で達成された。さらに、プラセボ群における４８．８％と比べて、０．５％ＤＨＥＡ群では、１７．８％の女性だけが、１２週間で、最も厄介な症状に変化が無いと報告した。
【００６３】
使用された３つのＤＨＥＡの用量において、傍基底細胞の％が１ヶ月後に２０％未満に減少したので、傍基底細胞に対するＤＨＥＡの作用は、迅速である。表層細胞の％に対する作用もまた、非常に迅速であり、高い（１％）ＤＨＥＡ用量を用いたとき、１００％の作用が２週間で見られた。膣エストロゲンのクリームまたは錠剤を用いた研究において、１２週間で測定された約５０％の作用が、２週間で観察された（Ｒｉｏｕｘ，Ｄｅｖｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２０００）。このようなデータは、ＤＨＥＡの作用の迅速性が、膣のＥ２およびコンジュゲートエストロゲン製剤の作用に比べて、劣っておらず、おそらく勝っていることを示唆している。
【００６４】
７１人の閉経後の女性における経口エストロゲンの作用に関する研究では、０．３ｍｇの経口合成コンジュゲートエストロゲンを毎日投与することにより、傍基底細胞が２３％から２．３％に減少し、表層細胞が、２．１％から１５．９％に増加した（Ｍａｒｘ，Ｓｃｈａｄｅ  ｅｔ  ａｌ．２００４）。０．３ｍｇおよび０．６２５ｍｇの用量のコンジュゲートウマエストロゲンと比較した研究では（Ｕｔｉａｎ，Ｓｈｏｕｐｅ  ｅｔ  ａｌ．２００１）、０．６２５ｍｇの用量が、表層細胞の％に対してより大きな作用を示した。
【００６５】
最近の研究において、膣の成熟値（ＶＭＶ）が、エストロゲン処置群において、ベースラインの２７．４５から５６．８５に上昇した（ｐ＜０．０００１）（Ｓｉｍｏｎ，Ｒｅａｐｅ  ｅｔ  ａｌ．２００７）。エストロゲン処置群において、表層細胞のパーセンテージは、ベースラインから１７．１５増加し、傍基底細胞のパーセンテージは、４１．６６％減少した。同じ研究において、膣のｐＨは、エストロゲン群においてベースラインの６．７４から５．０５に低下した（１．６９または２４％の低下））。最も厄介な症状の重症度は、プラセボ群における２．５９から１．８４への減少（−０．７５）と比べて、エストロゲン群では２．５８から１．０４に減少した（−１．５４）。エストロゲンを用いて観察されたそのようなデータは、０．５％ＤＨＥＡ群における１２週間での最も厄介な症状の重症度の１．５６の減少および臨床試験ＥＲＣ−２１０（実施例３）において観察されたプラセボ群における０．６７の減少に匹敵する。
【００６６】
第１２週目において、１１％のＥＳＴリング被験体および２４％のＶａｇｉｆｅｍ被験体が、持続性の萎縮性の上皮を有していた。第４８週目において、そのそれぞれの値は、８％および１４％であった（Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。ＶａｇｉｆｅｍまたはＥＳＴリングによる処置の４８週間で、膣の乾燥が３３％の女性になおも存在していた（Ｗｅｉｓｂｅｒｇ，Ａｙｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。一方、ＥＳＴリングおよびＶａｇｉｆｅｍで処置した後、それぞれ１５％および２０％の女性において外陰部のそう痒症が存在したままであり、ＥＳＴリングおよびＶａｇｉｆｅｍで処置した後、それぞれ３３％および２８％の女性がなおも性交疼痛症を有していた。プロゲストーゲン試験後の出血は、Ｖａｇｉｆｅｍ群において７％、ＥＳＴリング群において０％であった。
【００６７】
０．６２５ｍｇのＰｒｅｍａｒｉｎ（クリーム）を経口的または膣内に毎日投与した３ヶ月後、それぞれ７０．６％および７５％の性交疼痛症の改善が観察された（Ｌｏｎｇ，Ｌｉｕ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。この研究において、１ｇの０．６２５ｍｇＰｒｅｍａｒｉｎが、性機能障害の処置に対する最小用量であることが結論付けられた。
【００６８】
２５μｇのＥ２を膣内に投与された女性のうち、処置の１２ヶ月後に、１２．４％の症例において性交疼痛症が持続していた（Ｓｉｍｕｎｉｃ，Ｂａｎｏｖｉｃ  ｅｔ  ａｌ．２００３）。局所的なＥ２錠剤の治療の成功率は、患者が判断するとき８４．５％であり、医師が判断するとき８６．１％であった（Ｓｉｍｕｎｉｃ，Ｂａｎｏｖｉｃ  ｅｔ  ａｌ．２００３）。Ｂａｃｈｍａｎ  ｅｔ  ａｌ，１９９２（Ｂａｃｈｍａｎｎ，Ｎｏｔｅｌｏｖｉｔｚ  ｅｔ  ａｌ．１９９２）は、経口エストロゲン補充療法に対して４０〜５０％の女性が、膣の乾燥を持続して訴えたと報告している。
【００６９】
ＤＨＥＡで処置した１２ヶ月後に以前に報告されたように（Ｌａｂｒｉｅ，Ｄｉａｍｏｎｄ  ｅｔ  ａｌ．１９９７）、臨床試験ＥＲＣ−２１０（実施例３）は、処置前および処置の１２週間後に得られた子宮内膜の生検の組織病理学検査によって示されるように、ホルモン前駆体ＤＨＥＡを膣内投与した３ヶ月後の子宮内膜の組織学に対して作用を示さない。これらの知見は、ヒト子宮内膜にアロマターゼ活性が無いことと一致する（Ｂａｘｅｎｄａｌｅ，Ｒｅｅｄ  ｅｔ  ａｌ．１９８１；Ｂｕｌｕｎ，Ｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２００５）。これらの知見は、生涯にわたってＤＨＥＡが連続的に分泌されるにもかかわらず、子宮内膜の萎縮が閉経後の特徴であるという十分に認識されている臨床所見によってもまた強く裏付けられる（Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。ＤＨＥＡをエストロゲンに変換するのに必要なステロイド産生酵素がヒト子宮内膜に存在しないことは、子宮内膜の機能が卵巣および胎盤起源のホルモンによって本質的に制御される生殖年齢中にもっぱら活性な子宮内膜の生理学的役割と一致する。卵巣によるエストロゲン分泌が休止した後のエストロゲンの任意の継続的な作用を正しいと評価しうる、閉経後の子宮内膜の生理学的役割は存在しない。したがって、ＤＨＥＡからのエストロゲンの合成に必要な酵素は、卵巣起源のエストロゲンに完全に依存している組織である子宮内膜において発現されない。
【００７０】
単独で投与されるエストロゲンは、子宮内膜の増殖を刺激すると長い間知られてきた（Ｓｍｉｔｈ，Ｐｒｅｎｔｉｃｅ  ｅｔ  ａｌ．１９７５）のに対し、エストロゲンと併用して投与されるプロゲスチンは、エストロゲンのその刺激作用を阻害する（Ｆｅｅｌｅｙ  ａｎｄ  Ｗｅｌｌｓ  ２００１）。アンドロゲン受容体が、ヒト子宮内膜および間質において発現されるので（Ｍｅｒｔｅｎｓ，Ｈｅｉｎｅｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．１９９６）、アンドロゲンの作用を調査した臨床研究が、閉経後の女性において比較的高い用量のテストステロン（ウンデカン酸テストステロン，１日おきに４０ｍｇ）が子宮内膜に対して影響しないと示した（Ｚａｎｇ，Ｓａｈｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．２００７）ことを言及することは興味深い。吉草酸エストラジオール（２ｍｇ／日）を投与された女性では、処置の３ヶ月で、テストステロンの同時投与が増殖を２８％に減少させつつ、Ｋｉラベリングが、５０％増加した。Ｋｉ６７ラベリングは、エストロゲンを投与された２つの群においてのみ増加したが、間質にテストステロンを加えることによって減少した。テストステロンは、女性における子宮内膜の増殖に対して刺激作用を有しないが、子宮内膜においていくらかの抗エストロゲン様作用を発揮するとみられる。
【００７１】
ＦＤＡの指導は、エストロゲンとプロゲスチンの両方に対して最少の用量および曝露量を開発するスポンサーを奨励しているが、我々は、膣萎縮の症状および血管運動の症状を治す際にエストロゲンが有効であるが、全身性のエストロゲンは、２５％の閉経後の女性が膣萎縮の中程度から重篤な症状を回避するのを可能にする生理学的ホルモンではないと認識しなければならない。これらの女性は、その閉経後のすべての期間にわたって比較的無症状のままである。閉経後の女性（症状のある女性と無症状の女性の両方）における性ステロイドの唯一の供給源は、細胞内分泌学のメカニズムによる、副腎性ＤＨＥＡからのエストロゲンおよびアンドロゲンの局所的な生合成である。ＤＨＥＡの補充は、閉経後の症状を罹患する女性に、その症状に関与する不足量のＤＨＥＡを提供することを可能にする唯一の生理学的アプローチである。ホルモン前駆体補充療法（ＨＰＲＴ）と呼ばれるアプローチを用いるとき、細胞内分泌学のプロセスによって細胞内で生成されるＤＨＥＡおよび性ステロイドに多く曝露されるので、膣萎縮および血管運動の症状は、膣萎縮の症状を有しない閉経後の女性に伴うリスクよりも高くないリスクで治されるべきである。
【００７２】
本発明に従って投与される性ステロイド前駆体は、好ましくは、（１）膣内に投与されるとき、０．５〜１００ｍｇ／日（好ましくは、３〜５０ｍｇ／日、最も好ましくは、３〜１３ｍｇ／日）という投薬量の範囲；（２）皮膚上に投与されるとき、１５〜２００ｍｇ／日（好ましくは、３０ｍｇ〜１００ｍｇ／日）という投薬量の範囲；（３）経口的に投与されるとき、１０〜２００ｍｇ／日（好ましくは、２５ｍｇ〜１００ｍｇ／日）という投薬量の範囲、例えば、７５ｍｇ／日；または（４）非経口的に（すなわち筋肉内または皮下に）投与されるとき、１．０〜２５ｍｇ／日（好ましくは、３．２５〜２０ｍｇ／日）という投薬量の範囲で投与される。
【００７３】
膣投与用の医薬組成物において、ＤＨＥＡまたは他の前駆体は、好ましくは、該組成物の総重量に対して０．１〜１０重量％、より好ましくは、０．２〜３．０パーセント、特に、０．２５〜２．０パーセントの濃度で存在する。例えば、１日に１回投与される０．５％ＤＨＥＡ（組成物の総重量に対して）を有する１．３ミリリットル（ｍＬ）の膣坐剤は、望ましくは、６．５ｍｇ／日のＤＨＥＡを提供する。所望の範囲内の投薬量を維持しつつ、様々な濃度に応じて、より大きい坐剤またはより小さい坐剤を使用してもよい。
【００７４】
皮膚に対する投与用の医薬組成物において、ＤＨＥＡまたは他の前駆体は、好ましくは、該組成物の総重量に対して０．１〜１０重量％、より好ましくは、０．２〜２．０パーセント、特に、０．３〜１．５パーセントの濃度で存在する。
【００７５】
経口投与用の医薬組成物において、ＤＨＥＡまたは他の前駆体は、好ましくは、該組成物の総重量に対して５〜９８重量％、より好ましくは、１０〜５０パーセント、特に、１５〜４０パーセントの濃度で存在する。
【００７６】
非経口（すなわち筋肉内または皮下）投与用の医薬組成物において、ＤＨＥＡまたは他の前駆体は、好ましくは、０．２ｍｇ／ｍＬ〜２５ｍｇ／ｍＬ、より好ましくは、０．６５〜１５ｍｇ／ｍＬ、特に、２ｍｇ／ｍＬ〜１０ｍｇ／ｍＬの濃度で存在する。
【００７７】
本発明の有効性の実施例
【実施例１】
【００７８】
臨床治験ＥＲＣ−２１３
膣萎縮を有する閉経後の女性における膣坐剤投与後のＤＨＥＡバイオアベイラビリティ、第Ｉ相無作為化プラセボ対照
１週間にわたるＤＨＥＡ坐剤の毎日投与の薬物動態および局所作用
本研究の主な目的は、異なる４つのＤＨＥＡ濃度において坐剤を毎日、膣内適用した後のＤＨＥＡおよびその代謝産物の全身バイオアベイラビリティの評価であった。本研究は、１治療群あたり１０人の被験体の無作為化プラセボ対照二重盲検治験であった。したがって、４０人の閉経後の女性を無作為化して、以下のＤＨＥＡ濃度の１日量の１つの坐剤を投与した：０．０％、０．５％（６．５ｍｇのＤＨＥＡ／坐剤）、１．０％（１３ｍｇのＤＨＥＡ／坐剤）または１．８％（２３．４ｍｇのＤＨＥＡ／坐剤）。
【００７９】
短期間におけるＤＨＥＡの局所的な作用の徴候を得るために、処置前ならびに処置の７日後に成熟指標ならびに膣のｐＨを測定した。
【００８０】
図１Ｂ、表１および表２に図示されているように、０．５％、１．０％および１．８％のＤＨＥＡを含む１．３ｍｌの坐剤を毎日、膣内に適用することにより、血清ＤＨＥＡが漸進的に増加し、ＡＵＣ０−２４ｈ値は、それぞれ２４．８±４．８ｎｇ．ｈ／ｍｌ、５６．２±８．９ｎｇ．ｈ／ｍｌ（ｐ＜０．０５）、７６．２±１０．３ｎｇ．ｈ／ｍｌ（ｐ＜０．０１）および１１４．３±９．９７ｎｇ．ｈ／ｍｌ（ｐ＜０．０１）だった。したがって、０．５％、１．０％および１．８％の用量のＤＨＥＡにおいて、対照に対して、それぞれ１２７％、２０７％および３６１％の増加だった。他のすべてのステロイドについて観察したとき、第１日目および第７日目において同様のＡＵＣ０−２４ｈ値が観察された。
【００８１】
実際に、最高用量で処置された後のＤＨＥＡの４．７６±０．４２ｎｇ／ｍｌという平均血清値（表２）は、４７人の３０〜３５歳の閉経前の正常な女性において見られる４．４７±２．１９ｎｇ／ｍｌという値と類似している（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。いずれの用量のＤＨＥＡが使用された後の血清ＤＨＥＡも、正常な閉経前の女性の範囲内に入ったままであることが図７Ａに十分に図示されている。
【００８２】
以前に、ＤＨＥＡの経口投与または経皮的投与の後に観察されたように（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００７）、血清５−ジオールは、ＤＨＥＡのパターンとほぼ重ねることができるパターンをたどるが、一層低い濃度が見られる。実際に、ＡＵＣ０−２４ｈ値は、第７日目のプラセボ群における５．６０±０．６０ｎｇ．ｈ／ｍｌから、０．５％、１．０％および１．８％のＤＨＥＡ用量においてそれぞれ９．８３±１．１４（ｐ＜０．０５）、１３．８±１．８７（ｐ＜０．０１）および２１．０±１．６６（ｐ＜０．０１）になる（１Ｄ，表１）。このような変化は、対照に対して７５％、１４７％および２７６％の増加に相当する。１．８％のＤＨＥＡ用量だけが、ＤＨＥＡを毎日膣内投与した第７日目における２４ｈにおいて、正常な閉経前の女性に見られる値を超えて血清５−ジオールを増加させる（図７Ｂ）。
【００８３】
血清ＴｅｓｔｏのＡＵＣ０−２４ｈ値は、０．５％用量において有意な変化を示さなかった（プラセボ群の２．５８±０．３３ｎｇ．ｈ／ｍｌに対して２．７９±０．３０ｎｇ．ｈ／ｍｌ）（図２Ｂ）。１．０％および１．８％の用量では、４．５４±０．９１ｎｇ．ｈ／ｍｌ（ｐ＜０．０５）および５．９７±０．６９ｎｇ．ｈ／ｍｌ（ｐ＜０．０１）というＡＵＣ０−２４ｈ値が見られた（表１）。これらの値は、それぞれ０．１１±０．０（Ｎ．Ｓ．）、０．１２±０．０１（Ｎ．Ｓ．）、０．１９±０．０４（ｐ＜０．０５）および０．２５±０．０３（ｐ＜０．０１）ｎｇ／ｍｌという平均血清Ｔｅｓｔｏレベルに言い換えられる。使用された最も高い１．８％のＤＨＥＡ用量でさえも、血清Ｔｅｓｔｏレベルは、０．１８±０．０７ｎｇ／ｍｌ（０．０６〜０．３１、第５〜第９５百分位数）と測定された閉経前の女性の正常範囲内に入ったままであった（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）（図７Ｅ）。一方、１．０％用量（０．１８±０．０７ｎｇ／ｍｌ）は、正常な閉経前の女性において見られる値、すなわち０．１９±０．４に厳密に対応する（図７Ｅ）。
【００８４】
図２ＣおよびＤにおいて、血清ＤＨＴは、プラセボ群における第７日目の０．５８±０．０７ｎｇ．ｈ／ｍｌから、０．５％、１．０％および１．８％のＤＨＥＡ群においてそれぞれ０．９３±０．１１（Ｎ．Ｓ．）、１．３１±０．２６（ｐ＜０．０５）および１．９３±０．２３（ｐ＜０．０１）ｎｇ．ｈ／ｍｌというＡＵＣ０−２４ｈ値に増加した（表１）。これらの値は、０．０２±０．０１、０．０４±０．０１、０．０５±０．０１および０．０８±０．０１ｎｇ／ｍｌという平均血清ＤＨＴレベルに対応し（表２）、ゆえに、最も高いＤＨＥＡ用量において、閉経前の女性において観察された０．０７±０．０３ｎｇ／ｍｌという正常な血清ＤＨＴレベルに達した（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）（図７Ｆ）。
【００８５】
プラセボ群において第７日目の平均血清Ｅ１レベルが、１２．６±１．４１ｎｇ／ｍｌと測定された（表２）が、０．５％のＤＨＥＡ用量と有意な変化はなかった（１５．４±２．０４ｎｇ／ｍｌ）。１．０％および１．５％のＤＨＥＡ用量において、それぞれ２４．１±３．５４ｎｇ／ｍｌ（ｐ＜０．０１）および２５．０±２．８５ｎｇ／ｍｌ（ｐ＜０．０１）への増加が観察された。対応するＡＵＣ０−２４ｈ値は、図３Ｂに図示され、表１に示されている。
【００８６】
プラセボ群および０．５％ＤＨＥＡ群における平均血清Ｅ２レベルが、それぞれ、２．７７±０．２９ｐｇ／ｍｌおよび４．０４±０．６９ｐｇ／ｍｌ（Ｎ．Ｓ．）と測定された（表２）。６．０１±１．３１ｐｇ／ｍｌ（ｐ＜０．０５）および５．６８±０．８４ｐｇ／ｍｌ（ｐ＜０．０５）という平均血清Ｅ２濃度が、１．０％および１．８％のＤＨＥＡ用量を投与された女性の第７日目に、プラセボに対してそれぞれ３．１８および２．８５ｐｇ／ｍｌという絶対的な増加で見られた。類似の知見が、プラセボ群および０．５％ＤＨＥＡ群においてそれぞれ０．１２±０．０２ｎｇ／ｍｌおよび０．１３ｎｇ／ｍｌ（Ｎ．Ｓ．）という平均血清レベルを有する血清Ｅ１−Ｓについて観察された（表２）。１．０％および１．８％のＤＨＥＡ群において、それぞれ０．１８±０．０３ｎｇ／ｍｌおよび０．２５±０．２５ｎｇ／ｍｌという値が測定された。１．８％ＤＨＥＡ群だけが、プラセボ群に対して統計的有意差（ｐ＜０．０１）を示す。
【００８７】
４ＢおよびＤに見られるように、類似のパターンが、Ｅ１−ＳとＤＨＥＡ−Ｓの両方で見られる。血清ＤＨＥＡ−ＳのＡＵＣ０−２４値は、プラセボ群において８．３５±２．２２ｎｇ．ｈ／ｍｌと測定され、０．５％ＤＨＥＡ群において１３．３±３．１６ｎｇ．ｈ／ｍｌと測定された（Ｎ．Ｓ．）。より高い２つのＤＨＥＡ用量を用いるとき、ＡＵＣ０−２４ｈ値は、それぞれ１６．５±２．７１ｎｇ．ｈ／ｍｌ（Ｎ．Ｓ．）および１９．３±３．５９ｎｇ．ｈ／ｍｌ（ｐ＜０．０５）と測定された（図４Ｄ，表１）。ＤＨＥＡのすべての用量におけるＤＨＥＡ−Ｓのこれらの値は、１．２７±０．６２ｎｇ／ｍｌという平均を示す閉経前の女性において観察された血清ＤＨＥＡ−Ｓレベルより低いままである（７Ｃ）。
【００８８】
図５Ｂに図示されるように、ＤＨＥＡ投与後の第７日目における血清４−ジオンのＡＵＣ０−２４ｈ値は、プラセボ群および０．５％ＤＨＥＡ群において、それぞれ６．３４±０．８０および８．７１±０．８４ｎｇ．ｈ／ｍｌ（Ｎ．Ｓ．）と測定された。より高い２つのＤＨＥＡ用量では、４−ジオンのＡＵＣ０−２４ｈ値は、それぞれ１１．１±１．５１（ｐ＜０．０１）および１１．９±０．８１（ｐ＜０．０１）ｎｇ．ｈ／ｍｌにわずかに増加した。７Ｄおよび表２に見られるように、血清４−ジオンのこれらのすべての値は、正常な閉経前の女性において観察される平均血清４−ジオン濃度より十分に低いままだった。実際に、最も高いＤＨＥＡ用量は、０．５０±０．０３ｎｇ／ｍｌという平均血清４−ジオン濃度をもたらし、３０〜３５歳の周期女性における平均値は、０．９６±０．３５ｎｇ／ｍｌである（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）（Ａｐｐｅｎｄｉｘ  ２）ので、閉経前の女性において観察される血清４−ジオンレベルの５０％に達しただけである。
【００８９】
ＡＤＴ−Ｇ、３α−ジオール−３Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇの血清レベルの測定値の重大な役割を考慮すると（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）、ＡＤＴ−Ｇの血清レベルが、プラセボ群における６．９７±１．２０ｎｇ／ｍｌという平均値から、０．５％ＤＨＥＡ群において１９．２±３．９９ｎｇ．ｈ／ｍｌに増加した（ｐ＜０．０１）という５Ｄおよび表２に見られる結果は、興味深い。１．０％ＤＨＥＡ群および１．８％ＤＨＥＡ群では、それぞれ１９．７±２．４８および２５．７±２．８８ｎｇ．ｈ／ｍｌという値が測定された（両方のＤＨＥＡ処置群においてプラセボに対してｐ＜０．０１）。少数のアンドロゲン代謝産物である、３α−ジオール−３Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇについても同様の変化が見られる（６Ｂ、６Ｄ、８Ｂおよび８Ｃ、表１および表２）。図８に図示されるように、使用された最も高い用量のＤＨＥＡであっても、ＡＤＴ−Ｇ３α−ジオール−３Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇの平均血清レベルは、閉経前の女性に見られる平均血清レベルよりも低い３６％、１１％および６％にとどまったことを示すことは重要である。
【００９０】
表２に示されるように、１．８％のＤＨＥＡ（２３．４ｍｇのＤＨＥＡ）を含む１．３ｍｌの坐剤を投与した第７日目の２４時間にわたって測定されたアンドロゲン代謝産物のグルクロニドの合計は、たった２８．２ｎｇ／ｍｌであるが、３０〜３５歳の閉経前の女性における同じ代謝産物の平均血清濃度は、４２．８ｎｇ／ｍｌである（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）（Ａｐｐｅｎｄｉｘ  ２）。したがって、使用された最も高いＤＨＥＡ用量は、正常な若い周期女性に見られる総アンドロゲン代謝産物に対応する値の６５．７％しかもたらさない。一方、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ用量は、それぞれ２１．０２ｎｇおよび２１．５３ｎｇ／ｍｌというアンドロゲン代謝産物の合計をもたらし、ゆえに、閉経前の女性において観察される値の４９．０％および５０．２％に対応するだけである（図９）。本発明者らは、１００ｍｇのＤＨＥＡを毎日経口投与することにより、閉経前の女性において見られるレベルの７４％がもたらされることを以前に見いだしていた（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００７）。
【００９１】
本発明者らは、ＤＨＥＡの経口投与または経皮的投与の後に、血清ＤＨＥＡの変化が、血清ＡＤＴ−Ｇ、３α−ジオール−３Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇの変化によって反映されるステロイド形成の変化の約１００％過大評価であることを以前に観察していた（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００７）。図９に見られるように、平均血清ＤＨＥＡレベルは、プラセボ群の閉経前の女性において観察された値の２３％から、０．５％、１．０％および１．８％のＤＨＥＡ用量を投与された女性において、それぞれ５２％、７１％および１０６％になった。図９のデータは、ＤＨＥＡを膣内投与した後の血清ＤＨＥＡの変化もまた、アンドロゲン形成の変化の過大評価であること、および血清Ｅ１−Ｓの変化がより小さかった（表１）と説明されるのでおそらくさらに大きなエストロゲン形成の変化の過大評価であることを示唆する。実際に、１．０％用量では、血清アンドロゲン代謝産物は、閉経前の女性において見られる値から３１．６％増加し、血清ＤＨＥＡは、４９．１％増加した（５５％の過大評価）。最も高いＤＨＥＡ用量では、血清アンドロゲン代謝産物は、４７．１％増加し、血清ＤＨＥＡは、８３．５％増加した（７７％の過大評価）。
【００９２】
【表１７】
0005725283.tif 000018
【００９３】
【表１８】
0005725283.tif 000019
【００９４】
（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）
しかしながら、表３に示されるように、プラセボ群では、多くのステロイドの処置前値のほうが低いという傾向が強かったことを言及するべきである。これは、プラセボ群における、ＤＨＥＡ、ＤＨＥＡ−Ｓ、４−ジオン、Ｔｅｓｔｏ、ＤＨＴ、Ｅ２、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−１７Ｇに対する特に低い値に関係する。０．５％および１．０％の用量のＤＨＥＡを投与した後に観察された平均血清ステロイド値のすべてが、正常な閉経前の女性に見られる値の範囲内のままであるか、またはその値よりも十分に低いままであるので、この明らかな偏りを補正する試みがなされていなかった。０．５％ＤＨＥＡ坐剤を毎日投与した第７日目に測定されたすべてのステロイドの平均２４ｈ血清レベルが、正常な５５〜６５歳の女性において測定された値にほぼ正確に対応するが、１．０％ＤＨＥＡ坐剤が、５５〜６５歳の正常な女性において観察される範囲内の値をもたらすと言及することは興味深い（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。
【００９５】
アンドロゲン代謝産物は、外因性ＤＨＥＡから活性なアンドロゲンへの変換に関する最も信頼できる尺度であるので、本データは、本研究において使用された最も高い用量のＤＨＥＡであっても、正常な閉経前の女性に見られる正常範囲内である血清ステロイドレベルに関するＦＤＡの要件を満たすと示唆している。
【００９６】
【表１９】
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【００９７】
ＤＨＥＡ坐剤を毎日投与したたった１週間後に、成熟指標が、０．５％、１．０％および１．８％のＤＨＥＡ群においてそれぞれ１０７％（ｐ＜０．０１）、７５％（ｐ＜０．０５）および１５０％（ｐ＜０．０１）増加した（図１０Ａ）。プラセボ群では、第１日目と第７日目との間で変化は観察されなかった。一方、膣のｐＨは、０．５％、１．０％および１．８％のＤＨＥＡ群においてそれぞれ６．２９±０．２１から５．７５±０．２７に（ｐ＜０．０５）、６．４７±０．２３から５．７６±０．２２に（ｐ＜０．０１）、そして６．５３±０．２５から５．８６±０．２８に（ｐ＜０．０５）低下した（図１０Ｂ）。プラセボ群では、膣のｐＨの変化は観察されなかった。
【実施例２】
【００９８】
閉経後の女性における経口および経皮的デヒドロエピアンドロステロンのバイオアベイラビリティおよび代謝
１．緒言
ヒトは、他の霊長類とともに、不活性な前駆体ステロイドであるＤＨＥＡおよび特にＤＨＥＡ−Ｓを大量に分泌する副腎を有する点において動物種の中でも独特であり、ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓは、末梢組織において、活性なアンドロゲンおよび／またはエストロゲンに変換される（Ｌａｂｒｉｅ，１９９１；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，１９９５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．，１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｓｉｍａｒｄ  ｅｔ  ａｌ．，１９９６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．，２００５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｐｏｕｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，２００６およびＳｉｍｐｓｏｎ  ２０００）。実際に、成人男性および成人女性における血漿ＤＨＥＡ−Ｓレベルは、テストステロンのレベルよりも１００〜５００倍高く、エストラジオールのレベルよりも１０００〜１０，０００倍高いことから、アンドロゲンおよび／またはエストロゲンへの変換のための基質の大きな貯蔵所が、ＤＨＥＡを活性な性ステロイドに変換するのに必要な酵素機構を有する末梢の細胞内分泌組織内に提供される（Ｌａｂｒｉｅ  １９９１およびＬａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．，２００５）。実際のところ、細胞内分泌学なる用語は、１９８８年に初めて造り出され（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，１９８８）、その用語は、活性なステロイドが、不活性になる前に細胞外空間内および全身循環中に全く放出されずに、または最小の放出を伴ってその作用を発揮する同じ細胞内で生成される活性なステロイドの合成を説明するための用語である（Ｌａｂｒｉｅ，１９９１）。
【００９９】
副腎によるＤＨＥＡ−Ｓの形成が年齢とともに著明に減少することによって（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，１９９４；Ｖｅｒｍｅｕｌｅｎ  ａｎｄ  Ｖｅｒｄｏｎｃｋ，１９７６；およびＭｉｇｅｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，１９５７）、インスリン抵抗性（Ｓｃｈｒｉｏｃｋ  ｅｔ  ａｌ．１９８８およびＣｏｌｅｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．１９８２）および肥満症（Ｎｅｓｔｌｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９８８；ＭａｃＥｗｅｎ  ａｎｄ  Ｋｕｒｍａｎ，１９９１およびＴｃｈｅｒｎｏｆ  ｅｔ  ａｌ．１９９５）などの加齢性疾患に強く関連する位置である末梢の標的組織におけるアンドロゲンおよびエストロゲンの形成が劇的に減少する。さらに、閉経後の女性に投与されるＤＨＥＡの利点、特に、経口投与（Ｖｉｌｌａｒｅａｌ  ａｎｄ  Ｈｏｌｌｏｓｚｙ，２００４；Ｂａｕｌｉｅｕ  ｅｔ  ａｌ．，２０００；Ｍｏｒａｌｅｓ，ｅｔ  ａｌ．１９９４；およびＫａｗａｎｏ  ｅｔ  ａｌ．２００３）および経皮的投与（Ｄｉａｍｏｎｄ  ｅｔ  ａｌ．，１９９６およびＬａｂｒｉｅ  Ｄｉａｍｏｎｄ  ｅｔ  ａｌ．１９９７）の後の、骨、皮膚、膣、グルコースおよびインスリンの代謝、体脂肪量、ならびに健康に対する利点に注目が集まっている。したがって、これらの２つの投与経路の後のＤＨＥＡのバイオアベイラビリティ、薬物動態および代謝についてのより正確な知識を得ることが、特に重要になる。
【０１００】
本発明者らは、２週間にわたって経皮的に投与される薬理学的用量のＤＨＥＡを使用することにより、血清テストステロン（ｔｅｓｔｏ）およびエストラジオール（Ｅ２）のレベルの測定値が、アンドロゲンおよびエストロゲンの真の細胞内プールの信頼できる評価を提供しないことをすでに示しているので（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６およびＬａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ，２００７ｂ）、本発明者らは、ＤＨＥＡおよび９つのステロイド（活性なアンドロゲンおよびエストロゲンならびにそれらの代謝産物と最も密接に関連すると知られているもの）の血清レベルを比較した。ＤＨＥＡクリームまたはゲルを用いて経口経路によって、そして経皮的にＤＨＥＡを毎日投与した第１日目および２週間後に、血清ステロイドレベルの２４時間の変化の詳細な解析を行った。
【０１０１】
２．被験体および方法
ＩＲＢが承認し、書面によるインフォームドコンセントを行った後に、３６人の健常な６０〜７０歳の閉経後の女性が、本研究に参加した。体重は、Ｍｅｔｒｏｐｏｌｉｔａｎ  Ｌｉｆｅ  Ｔａｂｌｅｓによる正常な体重の±２０％以内であった。
【０１０２】
有意な代謝もしくは内分泌の障害、冠状動脈の（ｃｏｒｏｎａｒｉａｎ）疾患または高血圧症に罹患している被験体はいなかった。スクリーニングのために来院する前の６ヶ月以内にアンドロゲンまたはアナボリックステロイドで処置されていた女性はいなかった。すべての参加者は、病歴を有し、このプロトコルのスクリーニングフェーズ中、徹底的な理学的検査および血清生化学プロファイル（脂質、全血球計算値、尿解析および詳細な血清ホルモンの測定を含む）を受けた。
【０１０３】
３．研究デザイン、処置および測定
本研究は、１治療群あたり１２人の被験体の無作為化非盲検治験であった。書面によるインフォームドコンセントを得て、女性が適格であると見出した後、各被験体を無作為化して、ＤＨＥＡをクリーム、ゲルによって、または経口的に投与した。１４日間にわたって毎日朝食前に、研究クリニックにおいて、４ｇの１０％ＤＨＥＡゲルまたは４ｇの１０％ＤＨＥＡクリームのいずれかを大腿の合計３０ｃｍ×３０ｃｍの範囲に適用して被験体に投与するか、またはＤＨＥＡの５０ｍｇカプセル剤を２つ、朝食前に経口的に適用した。
【０１０４】
スクリーニング時、そして投薬の第１日目、ならびに第２、４、７、１０および１４日目のＤＨＥＡを適用する前の０８：００〜０９：００ｈに血液サンプリングを行った。第１日目および第１４日目では、ＤＨＥＡ投与後の０．５ｈ、１ｈ、１．５ｈ、２ｈ、３ｈ、４ｈ、５ｈ、６ｈ、７ｈ、８ｈ、１２ｈおよび２４ｈにおいて血液サンプルを採取した。
【０１０５】
４．血清ステロイド解析
電子衝撃または化学イオン化を用いるガスクロマトグラフィ／質量分析（ＤＨＥＡ、５−ジオール、４−ジオン、テストステロン、Ｅ１およびＥ２）によって、および報告されているように（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ，２００７ｂおよびＳｗａｎｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００７）ターボイオンスプレーを用いる液体クロマトグラフィ／タンデム質量分析（ＤＨＥＡ−Ｓ、Ｅ１−Ｓ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇ）によって、ＤＨＥＡ、ＤＨＥＡ−Ｓ、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオール（５−ジオール）、テストステロン、アンドロステンジオン（４−ジオン）、１７β−エストラジオール（Ｅ２）、エストロン（Ｅ１）、エストロンスルフェート（Ｅ１−Ｓ）、アンドロステロングルクロニド（ＡＤＴ−Ｇ）およびアンドロスタン−３α，１７β−ジオールグルクロニド（３α−ジオール−Ｇ）を測定した。
【０１０６】
５．計算および統計解析
第１日目および第１４日目において、各ステロイドの血清濃度の曲線下面積を０ｈ〜２４ｈに測定した（ＡＵＣ０−２４ｈ）。線形台形法（モデル非依存性）によって、その曲線下面積を計算した。ＤＨＥＡゲル、ＤＨＥＡクリームおよびＤＨＥＡカプセル剤の相対的なバイオアベイラビリティは、対数変換されたＡＵＣ値の平均値の差に基づいた。すべての計算は、ＳＡＳソフトウェア（ＳＡＳ  Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｃａｒｙ，ＮＣ、  ＵＳＡ）を用いて行われた。
【０１０７】
６．結果
５０ｍｇのＤＨＥＡのカプセル剤２個を経口投与することによって、血清ＤＨＥＡが、２．３±０．３ｎｇ／ｍｌから、１ｈで最大値の１５．６±２．５ｎｇ／ｍｌに増加し、その後、６ｈで５．７±０．５ｎｇ／ｍｌまで段階的に減少した後、２４ｈまでプラトーであった（図１１Ａ）。大腿の皮膚の３０ｃｍ×３０ｃｍの範囲に４ｇの１０％ＤＨＥＡゲルまたはクリームを適用したとき、血清ＤＨＥＡレベルは、１２ｈで増加し始め、２４ｈでそれぞれ８．２±２．０および８．０±１．２ｎｍｏｌ／１という値に達しただけだった（図１１Ａ）。最初に前駆体ステロイドを皮膚上に適用した後、２４ｈまで調べた時点のいずれにおいてもＤＨＥＡの血清レベルについてクリームとゲルとの間に有意差はなかった。
【０１０８】
ＤＨＥＡを最初に経口投与した後に血清５−ジオールを測定したとき、５−ジオールの濃度は、０．３１±０．０３ｎｇ／ｍｌという処置前の濃度から、１ｈで最大値の１．１９±０．１３ｎｇ／ｍｌに増加し、その後ゆっくりと段階的に減少し、２４で０．７９±０．０５ｎｇ／ｍｌに達した（図１１Ｂ）。５−ジオールの血清レベルは、クリームまたはゲルによってＤＨＥＡを経皮的に投与した後、一層ゆっくりと増加し、２４ｈでクリームに対する１．００±０．１４ｎｇ／ｍｌおよびゲルに対する０．７２±０．１４ｎｇ／ｍｌという最初の統計学的に有意差の値に達したことが同じ図において見られる。
【０１０９】
経口のＤＨＥＡを投与した後、血清４−ジオンは、０．６±０．１ｎｇ／ｍｌから、１ｈで最大値の９．５±２．２ｎｇ／ｍｌに増加した後、８ｈ〜２４ｈに約１．２ｎｇ／ｍｌというプラトーである値まで急速に減少した（図１２Ａ）。一方、クリームまたはゲルによってＤＨＥＡを投与した後、血清４−ジオンの最初の有意な増加は、２４ｈでクリームおよびゲルについてそれぞれ０．９±０．１および０．８±０．１ｎｇ／ｍｌという値で観察されただけだった。
【０１１０】
類似のパターンが、血清テストステロンについて観察された。実際に、ＤＨＥＡの５０ｍｇカプセル剤２個を経口投与した後の血清テストステロンは、０．３８±０．０３ｎｇ／ｍｌから、１ｈで最大値の０．７９±０．１４ｎｇ／ｍｌに増加した。この増加の後、６ｈで０．３０±０．０８ｎｇ／ｍｌに急速に減少し、それに続いてその後２４ｈまでプラトーだった（図１２Ｂ）。ＤＨＥＡがクリームまたはゲルとして適用されたときは、最初の増加は、２４ｈで約０．４５ｎｇ／ｍｌという値で観察された。図１３ＡおよびＢに見られるように、経口経路または経皮的経路によるＤＨＥＡの最初の投与は、最初の２４ｈにおいてはＥ１またはＥ２の血清レベルに対して統計学的に有意な作用を有しなかった。
【０１１１】
一方、血清ＤＨＥＡ−Ｓは、同様のパターンをたどるが、５０ｍｇのＤＨＥＡのカプセル剤２個を経口投与した後、ＤＨＥＡおよび５−ジオールと比べてわずかに遅れた（図１４Ａ）。したがって、血清ＤＨＥＡ−Ｓは、０．４±０．１μｇ／ｍｌから、１ｈで７．７±１．０μｇ／ｍｌに、２ｈで最大値の８．４±０．６μｇ／ｍｌに増加し、２４ｈで２．７±０．３μｇ／ｍｌに段階的に減少した。ＤＨＥＡをクリームまたはゲルで投与した後、最初の２４ｈにおいて血清ＤＨＥＡ−Ｓの有意な変化は観察されなかった。一方、血清Ｅ１−Ｓは、最初の投与の後、最初の２４ｈにおいて有意に変化しなかった。
【０１１２】
アンドロゲンの主要な代謝産物である血清ＡＤＴ−Ｇは、１４±３ｎｇ／ｍｌから、１ｈで７６０±１５０ｎｇ／ｍｌに、そして２ｈで７９０±１４０ｎｇ／ｍｌに増加し、次いで、１２ｈで９２±５ｎｇ／ｍｌ、２４ｈで７０±５ｎｇ／ｍｌに段階的に減少した（図１５Ａ）。一方、血清３α−ジオール−Ｇは、２．２±０．５ｎｇ／ｍｌから２ｈ後に１４．５±２．０ｎｇ／ｍｌに増加した（図１５Ｂ）。しかしながら、その後、３α−ジオール−Ｇについて観察された減少は、ＡＤＴ−Ｇの減少よりもかなりゆっくりであり、ＤＨＥＡを経口投与した２ｈ〜２４ｈには、約４０％の減少が観察されただけだった。皮膚上に４ｇの１０％ＤＨＥＡを適用した後、血清ＡＤＴ−Ｇまたは３α−ジオール−Ｇは、２４ｈまで著しく変化しなかった（図１５Ｂ）。
【０１１３】
毎日投薬した第１４日目において同じ動態パラメータの測定を繰り返したとき、５０ｍｇのＤＨＥＡのカプセル剤２個を投与することによって、４．２±０．４ｎｇ／ｍｌという投薬前の値から、１ｈで１４．８±４．４ｎｇ  ＤＨＥＡ／ｍｌという最大濃度がもたらされ、続いて２４ｈで４．５±０．４ｎｇ／ｍｌに段階的に減少したことが分かった（図１６Ａ）。一方、ＤＨＥＡをクリームまたはゲルによって投与したときは、２４ｈにわたって有意な変化は観察されず、血清ＤＨＥＡは、クリームを適用した後、１０ｎｇ／ｍｌ〜１５ｎｇ／ｍｌのままであり、ゲルを適用した後、７ｎｇ／ｍｌ〜１１ｎｇ／ｍｌのままだった。
【０１１４】
同様に、処置の第１４日目において血清５−ジオールを測定したとき、このステロイドの血清濃度は、０．４６±０．０４ｎｇ／ｍｌから、１ｈで１．３７±０．２１ｎｇ／ｍｌに増加し、その後ゆっくりと減少し、２４ｈで０．６４±０．０６ｎｇ／ｍｌに達した（図１６Ｂ）。ＤＨＥＡについて観察されたように、血清５−ジオールは、２４ｈにわたって、クリームの適用後に約１．５〜１．９ｎｇ／ｍｌ、およびゲルの適用後に１．０〜１．３ｎｇ／ｍｌで、ほぼ一定のままだった。
【０１１５】
投薬の第１４日目において血清４−ジオンを測定したとき、このステロイドの血清濃度は、１．３±０．２ｎｇ／ｍｌから１ｈで最大値の９．８±１．７ｎｇ／ｍｌに増加した後、６ｈで１．５±０．１ｎｇ／ｍｌに急速に減少し、２４ｈで１．２±０．１ｎｇ／ｍｌの値が測定された（図１７Ａ）。クリームまたはゲルとしてＤＨＥＡを皮膚上に適用した後、血清４−ジオンは、２ｈで約２．５ｎｇ／ｍｌに有意でなく増加し、その後、その値は、２４ｈまで１．０〜１．６ｎｇ／ｍｌでプラトーのままだった（図１７Ａ）。
【０１１６】
１００ｍｇのＤＨＥＡを経口投与した後、血清テストステロンは、投薬の第１４日目に、０．３１±０．０４ｎｇ／ｍｌから１ｈで最大値の０．８３±０．１１ｎｇ／ｍｌに増加した後、２４ｈで０．３７±０．０４ｎｇ／ｍｌという値まで段階的に減少した（図１７Ｂ）。クリームまたはゲルとしてＤＨＥＡを適用した後、テストステロンの血清レベルは、２４ｈにわたって、約０．３ｎｇ／ｍｌで変化しないままであり、この値は、処置前から有意に異なっていない。第１日目に観察されたように、経口経路または経皮的経路による毎日のＤＨＥＡの第１４回目の投与の後の２４ｈにわたるＥ１（図１８Ａ）またはＥ２（図１８Ｂ）の血清レベルは、有意に変化しなかった。
【０１１７】
血清ＤＨＥＡ−Ｓは、１．９５±０．１５μｇ／ｍｌという投薬前のレベルから、１ｈで８．３±０．４μｇ／ｍｌに増加し、２４ｈで２．６±０．３μｇ／ｍｌに段階的に減少した（図１９Ａ）。皮膚上にＤＨＥＡを適用した後は、血清ＤＨＥＡ−Ｓの有意な変化は観察されなかった。一方、経口経路または経皮的経路による毎日のＤＨＥＡの第１４回目の投与の後、血清Ｅ１−Ｓは、２４ｈにわたって変化しなかった（図１９Ｂ）。
【０１１８】
第１日目よりも第１４日目のほうが、より高いレベルから開始するにもかかわらず、血清ＡＤＴ−Ｇは、６６±１ｎｇ／ｍｌから１ｈで９９６±１０５ｎｇ／ｍｌに急速に増加し、その後、１２ｈで１１６ｎｇ／ｍｌ、２４ｈで９１±１５ｎｇ／ｍｌに段階的に減少した（図２０Ａ）。皮膚上にＤＨＥＡを適用した後、血清ＡＤＴ−Ｇレベルの有意な変化は、生じなかった。一方、血清３α−ジオール−Ｇは、毎日の１００ｍｇのＤＨＥＡの第１４回目の経口投与の後、１２±２．５ｎｇ／ｍｌから２ｈで２９．４±５．５ｎｇ／ｍｌに増加し、その後、ゆっくりと減少し、２４ｈで１３±３．０ｎｇ／ｍｌに達した。血清３α−ジオール−Ｇについては、ＤＨＥＡを経皮的投与した後に、有意な変化は観察されなかった（図２０Ｂ）。
【０１１９】
ＤＨＥＡおよびその代謝産物の蓄積のより厳密な尺度を得るために、次に、本発明者らは、投薬の第１日目および第１４日目に測定された血清ステロイド濃度の曲線下面積（ＡＵＣ０−２４ｈ値）を比較した。図１１、図１２、図１３、図１４、図１５、図１６、図１７、図１８、図１９および図２０から予測することができるように、エストロゲンの代謝産物（Ｅ１−Ｓ）およびアンドロゲンの代謝産物（ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇ）を除くすべてのステロイドのＡＵＣ０−２４ｈ値が、これらのステロイドのいくらかの蓄積に起因して、経口経路によるＤＨＥＡの投与の第１日目および第１４日目において類似している（表４）。一方、ＤＨＥＡを経皮的投与した後は、クリームまたはゲルでの投与後に、ＤＨＥＡがよりゆっくりと吸収されることに起因して、投薬の第１日目と比べて、それぞれ１５５％および８６％高い値であるＤＨＥＡのＡＵＣ０−２４ｈ値が第１４日目において観察された。示されなかったＥ１、Ｅ２およびテストステロンを除く他のすべてのステロイドについても、より高い値が観察される。
【０１２０】
【表２０】
0005725283.tif 000021
【０１２１】
括弧内の値は、％変動係数を表している。ＤＨＥＡは、経口経路（２×５０ｍｇカプセル剤）によって、または４ｇの１０％ＤＨＥＡクリームもしくは４ｇの１０％ゲルの皮膚上への適用に従って、投与された。
【０１２２】
表５および図２１に明らかに見られるように、投薬前のレベルと比べて、投薬の第１４日目において測定された血清Ｅ１、Ｅ２またはテストステロンのＡＵＣ０−２４ｈ値に有意な変化はなかった。しかしながら、他の２つのすべてのステロイドについて、有意な増加が観察された。したがって、２週間にわたって１００ｍｇのＤＨＥＡで毎日経口投薬した後、ステロイド投与後の２４ｈにわたって測定されるＤＨＥＡの濃度曲線下面積は、処置前の値に対して１６７％増加したのに対し、５−ジオール、４−ジオン、ＤＨＥＡ−Ｓ、Ｅ１−Ｓ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇが、それぞれ１３８％、２３８％、８７３％、６０％、１８２０％および８７４％増加したことが観察された。
【０１２３】
【表２１】
0005725283.tif 000022
【０１２４】
ＤＨＥＡは、経口経路によって投与されるか、またはクリームもしくはゲルによって経皮的に投与された。スクリーニングを含む処置前の血清ステロイド基礎レベルに２４ｈを掛けることによって、ＡＵＣ０−２４ｈ基礎値を計算した。
【０１２５】
ＤＨＥＡクリームまたはゲルを投与した後に、ＤＨＥＡおよび５−ジオール以外で、小さな増加が観察された。実際のところ、ＤＨＥＡクリームを適用した後、ＤＨＥＡ−ＳのＡＵＣ０−２４ｈ値は、１０４％増加しただけだったのに対し、４−ジオン、Ｅ１−Ｓ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−ＧのＡＵＣ０−２４ｈ値は、対照に対してそれぞれ７７％、７２％、２３４％および１４５％増加した。一方、ＤＨＥＡおよび５−ジオールに対するＡＵＣ値は、それぞれ４０６％および３６３％増加した（表５，図２１）。類似しているがいくらか小さい増加が、ＤＨＥＡゲルを用いたときに観察され、ここで、血清４−ジオン、ＤＨＥＡ−Ｓ、Ｅ１−Ｓ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−ＧのＡＵＣ０−２４ｈ値は、対照に対して６５％、９１％、９６％、５６％および３０％増加したのに対し、ＤＨＥＡおよび５−ジオールに対するＡＵＣ０−２４ｈ値は、それぞれ２４９％および２３８％増加した。
【０１２６】
本発明者らの最近の知見（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００７ｂ）は、外来性ＤＨＥＡ投与後に観察される血清ＤＨＥＡの変化が、性ステロイド形成の真の変化の少なくとも１００％の過大評価であることを示している。これらのデータの裏付けとして、図２１は、クリームまたはゲルによるＤＨＥＡ投与後の血清ＤＨＥＡの変化が、ＤＨＥＡの直接の代謝産物である５−ジオールを除く測定されたすべてのステロイドの血清レベルの変化の著明な過大評価であることを示している。ＤＨＥＡクリームについては、血清４−ジオン、ＤＨＥＡ−Ｓ、Ｅ１−Ｓ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−ＧのＡＵＣ０−２４ｈ値の変化は、血清ＤＨＥＡについて観察された処置前レベルに対する４０６％の増加と比べて、たった７７％、１０４％、７２％、２３４％および１４５％である。
【０１２７】
アンドロゲンについて、現在、ウリジングルクロノシルトランスフェラーゼ２Ｂ７（ＵＧＴ  ２Ｂ７）、ＵＧＴ  ２Ｂ１５およびＵＧＴ  ２Ｂ１７が、ヒトにおけるすべてのアンドロゲンおよびそれらの代謝産物のグルクロン酸化に関与する３つの酵素であると確立されている（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００３）。すべてのヒトＵＤＴ−グルクロノシルトランスフェラーゼの同定および特徴づけが最近になって完了したことにより、女性と男性の両方において、アンドロゲンのグルクロニド誘導体を総アンドロゲン活性のマーカーとして使用することが可能である（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ，２００７ｂおよびＳｗａｎｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．２００７）。したがって、すべてのアンドロゲンが、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇに代謝されるので、活性なアンドロゲンへの変換についての経皮的ＤＨＥＡの有効性のパーセンテージの推定は、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇの変化を加えるとき、５２％と推定される（４０６％というＤＨＥＡの変化に比べて、重みづけられた２１１％値）。同様に、ＤＨＥＡゲル投与後の、血清ＤＨＥＡの２４９％の増加は、血清４−ジオン、ＤＨＥＡ−Ｓ、Ｅ１−Ｓ１、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−ＧのＡＵＣ０−２４ｈ値のそれぞれたった６５％、９１％、９６％、５６％および３０％の増加になる。
【０１２８】
ＤＨＥＡの経口投与後の、腸および肝臓における高レベルのグルクロン酸化が、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇの高血清レベルを説明するので（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００３）、経口ＤＨＥＡ後の血清ＤＨＥＡの１６７％増加と比べて血清Ｅ１−Ｓの比較的小さな増加（６０％）は、エストロゲンへの相対的な変換効率が３６％であることを示唆する。以前に示されているように（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ，２００７ｂ）、本データは、閉経後の女性に投与されたＤＨＥＡが、エストロゲンではなく主にアンドロゲンに変換されることを示唆している。
【０１２９】
考察
本データは、クリームまたはゲルによるＤＨＥＡでの長期間の処置の間、すべてのステロイドの濃度が急速にプラトーに達し、皮膚上にＤＨＥＡを毎日適用している間中に測定されたいずれのステロイドの血清濃度も検出可能な変化を示さないことを明らかに示している。したがって、最初にＤＨＥＡを経皮的に投与した後の２４ｈから、すべてのステロイドの濃度は、同じレベルのままであり、ゆえにＤＨＥＡを皮膚上に毎日適用することによって、ＤＨＥＡおよびそのすべての代謝産物の血清レベルが一定に維持されることが示される。閉経後の女性において、血清ＤＨＥＡの日内変動が、正常な閉経前の周期女性における状況と比べて比較的小さいことがすでに知られている（Ｌｕｉ  ａｎｄ  Ｌａｕｇｈｌｉｎ，１９９０）。
【０１３０】
本データは、ＤＨＥＡを毎日経口投与した後に、ＤＨＥＡまたはその代謝産物が有意に蓄積しないことも示している。さらに、経口経路または経皮的経路によるＤＨＥＡの投与後のＤＨＥＡの代謝は、定量的に類似しており、定量的な差は、経口投与後の腸肝の代謝によって説明される。
【０１３１】
経皮的投与に対して経口投与後の、ＤＨＥＡおよび５−ジオールの低いＡＵＣ０−２４ｈ値と組み合わされる血清ＤＨＥＡ−Ｓ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇの高いＡＵＣ０−２４ｈ値は、消化管を通ることによる代謝および／または肝臓への初回通過によって、ＤＨＥＡ−スルホトランスフェラーゼの活性を介したＤＨＥＡからＤＨＥＡ−Ｓへの高レベルの変換がもたらされるだけでなく（Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．，１９９５）、ＤＨＥＡからアンドロゲンへの代謝の増加および肝臓グルクロノシルトランスフェラーゼの活性を介したアンドロゲンの不活性化ももたらされる（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００３；Ｔｕｒｇｅｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，２００１およびＨｕｍ  ｅｔ  ａｌ．，１９９９）ことを示唆している。実際に、表４に示されるように、１００ｍｇのＤＨＥＡを経口投与した第１４日目における１４４ｎｇ  ｈ／ｍｌ（ＡＵＣ０−２４ｈ）のＤＨＥＡへの曝露によって、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇについてそれぞれ５６０７ｎｇ  ｈ／ｍｌおよび４５３ｎｇ  ｈ／ｍｌというＡＵＣ０−２４ｈ値がもたらされる。一方、１０％ＤＨＥＡクリームで経皮的投与した後、ＤＨＥＡ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−ＧについてのＡＵＣ値は、それぞれ２７３ｎｇ  ｈ／ｍｌ、９７７ｎｇ  ｈ／ｍｌおよび１１４ｎｇ  ｈ／ｍｌである。したがって、経口投与後、１ｎｇ  ｈ／ｍｌというＤＨＥＡは、アンドロゲンの２つの代謝産物の組み合わせ（ＡＤＴ−Ｇと３α−ジオール−Ｇ）に対する４２．１ｎｇ  ｈ／ｍｌというＡＵＣ値に相当し、ＤＨＥＡクリームを適用した後の１ｎｇ  ｈ／ｍｌのＤＨＥＡ曝露は、２つのアンドロゲン代謝産物の合計に対する４．０ｎｇ  ｈ／ｍｌに相当する。このようなデータは、経口経路によってＤＨＥＡを投与することによって、少なくとも使用された用量で経皮的投与した後よりも約１０倍高いレベルの、ＤＨＥＡからＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇへの変換がもたらされることを示唆している。ゲルによってＤＨＥＡを投与した後に得られたデータについて同じ計算を行うとき、１ｎｇ  ｈ／ｍｌのＤＨＥＡへの曝露は、ＡＤＴ−Ｇと３α−ジオール−Ｇに対する２．７ｎｇ  ｈ／ｍｌというＡＵＣ０−２４ｈ値をもたらし、ゆえにＤＨＥＡの経口投与と経皮的投与との間のなおもより高い比が示唆される。
【０１３２】
表４に示されるように、ＤＨＥＡを経口投与した後、１ｎｇ  ｈ／ｍｌというＤＨＥＡのＡＵＣ０−２４ｈ値は、ＤＨＥＡ−Ｓについて６６０ｎｇ  ｈ／ｍｌというＡＵＣ０−２４ｈ値をもたらすが、クリームまたはゲルによって前駆体ステロイドを適用した後、７３ｎｇ  ｈ／ｍｌおよび９９ｎｇ  ｈ／ｍｌという対応する値が観察される。したがって、試験された条件下においてＤＨＥＡを経皮的投与したときと比べて、循環ＤＨＥＡに同じく曝露した後の循環中の経口投与後のＤＨＥＡ−Ｓの量（血清ＡＵＣ０−２４ｈ値）は、６．７〜９．０倍多い。本データは、ＤＨＥＡが胃腸管および肝臓を通過したときの、血清ＤＨＥＡ−Ｓ、ＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇレベルに対する影響と類似していることを示している。
【０１３３】
小さい差が見られるが、前駆体ステロイドの経皮的投与と比べてＤＨＥＡの経口投与後に比較的高レベルの血清４−ジオンが観察される。したがって、ＤＨＥＡを経口投与した後、１ｎｇ  ｈ／ｍｌ値のＤＨＥＡ  ＡＵＣ０−２４ｈは、０．３ｎｇ  ｈ／ｍｌ  ４−ジオンＡＵＣ０−２４ｈ値をもたらすのに対し、クリームおよびゲルによるＤＨＥＡの投与後にそれぞれ０．０８ｎｇ  ｈ／ｍｌおよび０．１１ｎｇ  ｈ／ｍｌという値が観察される。循環中において測定されるとき、ＤＨＥＡの経皮的投与と比べて、経口投与後の４−ジオンへのＤＨＥＡの変換は、２．７０〜３．７６倍高い。
【０１３４】
表５のデータは、ＤＨＥＡ  ＡＵＣ０−２４ｈ値が、１００ｍｇのＤＨＥＡを毎日経口投与した後、処置前の基礎レベルと比べて対照に対して１６７％増加し、４ｇの１０％ＤＨＥＡのクリームおよびゲルを毎日経皮的投与することによって、血清ＤＨＥＡレベルがそれぞれ４０６％および２４９％上昇することを示している。経口経路による１００ｍｇと比べて、４００ｍｇのＤＨＥＡが皮膚上に適用されるので、線形性を仮定すると、本データは、経口経路が、ＤＨＥＡのクリームおよびゲルのために使用される製剤と比べてそれぞれ２．９倍および４．８倍有効であることを示唆している。
【０１３５】
閉経後の女性において行われた研究でもまた、１５０ｍｇおよび３００ｍｇの微粉化ＤＨＥＡを経口投与することによって、３００ｍｇの投薬の後に約１．５ｍｇ／ｍｌ、１５ｎｇ／ｍｌおよび２．７５ｎｇ／ｍｌ、ならびに１５０ｍｇのＤＨＥＡの投薬の後に１０μｇ／ｍｌ、１２μｇ／ｍｌおよび１．６ｎｇ／ｍｌという最大血清ＤＨＥＡ−Ｓ、ＤＨＥＡおよびテストステロンがそれぞれもたらされた（Ｂｕｓｔｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９２）。これらの先の結果の検討から、血清ＤＨＥＡ−Ｓの２０倍増加が、血清テストステロンのたった６．９倍の増加をもたらし、血清ＤＨＥＡが、１１．６倍に増加したことが示される。さらに、ラジオイムノアッセイにおける３分の２の非特異的結合を考慮に入れるために、測定された血清テストステロン値を３分の１に調整するとき、血清テストステロンレベルは、１５０ｍｇのＤＨＥＡ用量を投与した後の１２ｈにわたって生理学的レベル以内のままだった（Ｂｕｓｔｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９２）。
【０１３６】
経口経路と経皮的経路との間で観察された血清ＤＨＥＡに対する同様の差異が、１７β−ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼによってＤＨＥＡから直接変換される５−ジオールについて見られる（Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ，ｅｔ  ａｌ．２０００）。実際に、５−ジオールのＡＵＣ０−２４ｈ値は、１００ｍｇのＤＨＥＡの経口投与後に対照に対して約１３８％増加し、４００ｍｇのＤＨＥＡクリームおよびゲルの適用後にそれぞれ３６３％および２１８％の増加が測定される。
【０１３７】
上で述べたように、ヒトは、他のいくつかの霊長類とともに、前駆体ステロイドであるＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓを大量に分泌する副腎を有する点において独特であり、ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓは、末梢の細胞内分泌組織において、４−ジオンに変換され、次いで、能力のあるアンドロゲンおよび／またはエストロゲンに変換される（Ｌａｂｒｉｅ，１９９１；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ，１９９５；Ｌａｂｒｉｅ  ｅｔ  ａｌ．１９９６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ，ｅｔ  ａｌ，１９９７；Ｓｉｍｐｓｏｎ，２０００；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−ｔｈｅ，ｅｔ  ａｌ．２００５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｐｏｕｌｉｎ，ｅｔ  ａｌ．，２００６およびＬａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ．，１９９８）。ゆえに、注目すべきは、非常に複雑な（ｓｏｐｈｉｓｔｉｃａｔｅｄ）内分泌系およびパラクリン系を有することに加えて、ヒトは、末梢組織に性ステロイド形成を広く与えていることであるＬａｂｒｉｅ，１９９１）および（Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ．，１９９８）。実際に、下等な哺乳動物では、卵巣および精巣は、アンドロゲンおよびエストロゲンの独占的な供給源であるが、その状況は、ヒトおよび高等な霊長類では非常に異なり、活性な性ステロイドは、大部分が、または完全に、末梢組織において局所的に合成され、ゆえに、局所的な要求に対して性ステロイドの形成および代謝を調整する制御が標的組織に与えられている。
【０１３８】
ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓの副腎での分泌は、６〜８歳の小児における副腎皮質徴候発現の間において増加し、循環ＤＨＥＡ−Ｓの最大値は、２０〜３０歳の間に達する。その後、血清ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓレベルは、著しく低下する（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９４）。実際に、７０歳において、血清ＤＨＥＡ−Ｓレベルは、そのピーク値の約２０％まで減少し、８５〜９０歳までに９５％減少しうる（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９４）および（Ｍｉｇｅｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，１９５７）。年齢を重ねるにつれて副腎によるＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓの形成が７０〜９５％減少することによって、末梢の標的組織におけるアンドロゲンおよびエストロゲンの形成は、劇的に減少する（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６）。末梢組織における性ステロイドの形成のそのような著明な減少は、加齢に関連する一連の疾患の病原に広範囲に関与するだろう。
【０１３９】
先に述べたように、末梢の標的組織におけるＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓから活性なアンドロゲンおよび／またはエストロゲンへの変換は、各細胞型における様々なステロイド産生酵素および代謝酵素の発現レベルに依存する（Ｌａｂｒｉｅ，１９９１）。ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓからアンドロゲンおよび／またはエストロゲンへの変換に関与するステロイド産生酵素をコードするほとんどの組織特異的遺伝子の構造の解明が、この分野を急速に発展させた（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ，１９９５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．，１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｓｉｍａｒｄ  ｅｔ  ａｌ．，１９９６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ  ｅｔ  ａｌ．，２００５；Ｌａｂｒｉｅ，Ｐｏｕｌｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，Ｌａｂｒｉｅ，Ｌｕｕ−Ｔｈｅ，ｅｔ  ａｌ．２０００，Ｌａｂｒｉｅ，Ｓｕｇｉｍｏｔｏ，ｅｔ  ａｌ．１９９２，Ｌａｂｒｉｅ，Ｓｉｍａｒｄ  ｅｔ  ａｌ，１９９２；Ｌｕｕ−Ｔｈｅ，ｅｔ  ａｌ．１９９５；およびＬａｂｒｉｅ，Ｄｕｒｏｃｈｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９５）。
【０１４０】
正常な女性において比較的高いレベルのアンドロゲン代謝産物が存在することを示すデータ（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ．１９９７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６；Ｌａｂｒｉｅ，ａｎｄ  Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ，２００７ｂ）は、アンドロゲンが、女性において主要な生理学的役割であるが未だ過小評価されている役割を果たすことを強く示唆している。女性において２０〜３０歳から４０〜５０歳にかけて血清ＤＨＥＡが４４．５％減少すること（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６）は、閉経より先に起こる骨減少をうまく説明することができるだろう。実際に、加齢性の骨減少は、４０歳代に開始し、骨代謝の変化は、閉経前に広範囲に見られると報告されている（Ｍａｚｅｓｓ  １９８２；Ｒｉｇｇｓ，ｅｔ  ａｌ．１９８１およびＪｏｈｎｓｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．１９８５）。これらの知見と一致して、骨密度は、検査されたすべての部位において、閉経前の女性よりも閉経期前後と分類される女性のほうが低かった（Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ，ｅｔ  ａｌ．，１９８９）。これらの知見と一致して、副腎による前駆体アンドロゲン分泌の変化は、閉経時に突然停止する卵巣エストロゲン分泌の減少よりも１０〜２０年先に起きる（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ，ｅｔ  ａｌ．２００６）。
【０１４１】
血清ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓが、２１歳から５０歳の間に５０％減少するだけでなく、同様の減少が血清テストステロンについても観察されることを認めることが重要である（Ｚｕｍｏｆｆ  ｅｔ  ａｌ．１９９５）。そのようなデータは、アンドロゲンまたはそれらの前駆体によるホルモン補充療法が、副腎によるアンドロゲン前駆体分泌の早期の減少および血清テストステロンの平行した減少を補うために、閉経時に早期に開始されるべきであることを首尾良く示唆しているだろう（Ｌａｂｒｉｅ，２００６）。
【０１４２】
末梢の標的組織において合成された活性なアンドロゲンおよびエストロゲンは、その起源の細胞においてそれらの活性を発揮し、活性な性ステロイドは、非常に少ない拡散しか生じないので、循環中では非常に低いレベルとなる。実際に、以前に観察され（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，１９９７）、本研究で確認されたように、ＤＨＥＡ投与の最も有意な作用は、ＤＨＴの代謝産物のグルクロニド誘導体、すなわちＡＤＴ−Ｇおよび３α−ジオール−Ｇの循環レベルに対して見られるが、テストステロン、Ｅ１またはＥ２の血清レベルの有意な変化は、まったく見られないか、ほんの少し見られるだけである。これらの活性なステロイドは、副腎前駆体であるＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−ＳからＤＨＴを合成する適切なステロイド産生酵素ならびにＤＨＴを不活性な代謝産物であるＡＤＴおよび３α−ジオール（グルクロン酸化によってさらに修飾される）に変換する酵素を有する末梢の細胞内分泌組織において局所的に生成される（Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００３）。
【０１４３】
最近の研究では、５０ｍｇのＤＨＥＡを毎日経口投与しても、血清テストステロンまたはＤＨＴに対して有意な影響はないが、ＤＨＥＡおよびＡＤＴ−Ｇは、同程度に（８０〜９０％）増加した（ＡｒＩｔ  ｅｔ  ａｌ．２００１）。別の研究では、２５ｍｇのＤＨＥＡを６ヶ月間にわたって毎日経口投与した後、閉経後の女性における投薬前のＤＨＥＡ−Ｓの血清レベルは、０．５５μｇ／ｍｌから約１．４μｇ／ｍｌに上昇した（Ｃａｓｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．１９９８）。しかしながら、ＤＨＥＡを最後に投与した２３ｈ後に測定された血清ＤＨＥＡおよびテストステロンレベルは、有意に変化しなかった。別の研究からは、５０ｍｇのＤＨＥＡを毎日経口投薬することによって、血清アンドロゲンレベルが閉経前の範囲になることが示唆されている（Ｂｕｓｔｅｒ  ｅｔ  ａｌ．１９９２）。
【０１４４】
本データは、ＤＨＥＡおよびＤＨＥＡ−Ｓが、特定の末梢の細胞内分泌組織において活性なアンドロゲンおよび／またはエストロゲン（これらは、循環中に活性なステロイドを全く放出せずに、またはほんの少し放出を伴って、それらの合成部位においてそれらの生物学的作用を発揮することができる）に変換されることを明らかに証明している。したがって、テストステロン、Ｅ１またはＥ２の血清レベルの変化は、ＤＨＥＡからアンドロゲンまたはエストロゲンへの変換のパラメータとして使用することができない（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６）。実際に、活性なステロイドは、それが合成されて、その作用を発揮する同じ細胞において、グルクロン酸化および硫酸化された不活性な代謝産物に代謝され、その不活性な代謝産物は、最終的に細胞外コンパートメント内に拡散し、循環中で測定されうる（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，２００６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，１９９７およびＬａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００７）。アンドロゲンのコンジュゲートの代謝産物の測定は、女性において総アンドロゲンプールを正確に推定することを可能にする唯一のアプローチである。おそらく、エストロゲンについても同様の状況が存在するが、エストロゲン代謝の薬物動態の正確な評価およびそれらの代謝産物の同定は、未だ確立されていない。
【実施例３】
【０１４５】
臨床試験ＥＲＣ−２１０
膣萎縮の生理学的処置法である膣内ＤＨＥＡ
被験体および方法
本研究は、１治療群あたり５０人の被験体（合計２００人の被験体）の第ＩＩＩ相、前向き、多施設、無作為化、プラセボ対照二重盲検治験である。したがって、２００人の閉経後の女性を無作為化し、以下のＤＨＥＡ濃度：０．０％、０．２５％（３．２５ｍｇのＤＨＥＡ）、０．５％（６．５ｍｇのＤＨＥＡ）または１．０％（１３ｍｇのＤＨＥＡ）のオビュール剤を、アプリケーターを用いて膣内に適用して毎日投与した。本研究を、２つのフェーズ、すなわち、スクリーニングと、その後の１２週間にわたる処置期間に分けた。
【０１４６】
選択規準は、以下であった：
−ａまたはｂまたはｃのいずれかを満たす閉経後の女性：
ａ．少なくとも１年間月経が無い、または；
ｂ．６ヶ月以上１２ヶ月未満にわたって月経が無い女性または子宮摘出術時に閉経前だった、子宮摘出術を受けた女性における４０ｍｌＵ／ｍＬ以上のＦＳＨレベル（第１日目より前の６０日以内）、または；
ｃ．両側卵巣摘出術後、６週間以上経過していること（スクリーニングのための来院時）。
−以下の症状のうち少なくとも１つの中程度から重度の症状を自ら特定している女性：
・膣の乾燥（症状なし、軽度、中程度または重度）。
・膣および／または外陰部の過敏／かゆみ（症状なし、軽度、中程度または重度）。
・性行為に関連する膣の疼痛（症状なし、軽度、中程度または重度）。
【０１４７】
女性は、どの症状が処置の開始時に自分自身にとって最も厄介であるかを特定するべきである。この症状の変化を追跡し、処置効果を評価するために用いる。
−４０〜７５歳の女性。
−本研究に参加する意志があり、インフォームドコンセントに署名していること。
−低い成熟指標を有する（膣スミアにおいてガイダンスの部分（ｐａｒｔ  ｏｆ  ｇｕｉｄａｎｃｅ）が表層細胞の５％より大きくない）女性。
−５より高い膣のｐＨを有する女性
−研究開始の９ヶ月以内の正常なマンモグラフィ。
−正常な乳房検査。
−（第１日目の）最近の１２ヶ月以内の正常なＰＡＰスミア（炎症性の変化を含む）。子宮摘出術を受けた女性の場合、ＰＡＰスミアは、少なくとも１枚のスライドからなる。
−以前または現在、麻薬中毒またはアルコール中毒でないこと。
−ボディマス指数（ＢＭＩ）（ＷＨＯ）によるところの１８．５〜３５という理想体重の範囲内の体重。
−肝臓もしくは腎臓の障害または薬物もしくはステロイドの代謝に影響を及ぼすと知られている状態を有していないこと。
−正常なベースラインの血液学、臨床化学および尿検査。
−ＨＩＶ１／ＨＩＶ２ならびにＢ型肝炎およびＣ型肝炎についての血清学が陰性であること。
【０１４８】
除外規準は、以下であった：
−診断未確定の異常な生殖器の出血。
−皮膚癌（非メラノーマ）以外の癌と以前に診断されていること。
−スクリーニング時において行われた生検における子宮内膜の過形成または子宮体癌。
−活性な血栓塞栓性の疾患またはその履歴。
−重大な代謝または内分泌の疾患。
−臨床的に重大な胃腸、肝臓または胆嚢の疾患。
−従来の治療によって制御されない反復性の片頭痛。
−従来の治療によって制御されない真性糖尿病。
−以前のホルモン療法における重大な合併症。
−研究登録（スクリーニングのための来院）前の３ヶ月以内のエストロゲンのみの注射薬治療またはプロゲスチン植込錠の使用。
−研究登録前の６ヶ月以内のエストロゲン小丸薬またはプロゲスチン注射薬の使用。
−ベースライン評価前の８週間における、経口エストロゲン、プロゲスチンもしくはＤＨＥＡの曝露または子宮内プロゲスチン治療。
−ベースライン評価前の４週間における膣のホルモン製品（リング、クリームまたはゲル）または経皮的エストロゲンのみまたはエストロゲン／プロゲスチン製品。
患者は、以下のとおり洗い流しを行うことができるが、膣萎縮についての質問票には、必要な洗い流し期間後に回答しなければならない：
・以前の経口エストロゲン、ＤＨＥＡおよび／またはプロゲスチン治療に対して、少なくとも８週間の洗い流し期間。
・以前の経皮的ホルモン治療に対して、少なくとも４週間の洗い流し期間。
・膣の乾燥のために局所的に送達されたホルモン補充療法に対して、少なくとも４週間の洗い流し期間。
・以前のエストロゲン小丸薬治療またはプロゲスチン注射薬治療に対して、少なくとも６ヶ月。
・以前の子宮内プロゲスチン治療に対して、８週間以上。
・以前のプロゲスチン植込錠およびエストロゲンのみの注射薬治療に対して、６ヶ月以上。
−スクリーニングのための来院の前の３ヶ月以内にアンドロゲンまたはアナボリックステロイドで以前に処置されていること。
−研究開始の６週間以内の経口コルチコステロイドによる処置。
−コルチコステロイドを長期間使用することが許されていないこと（断続的な点鼻薬または皮膚、眼もしくは耳への外用剤は認められる）。
−心不全または著明な冠状動脈心疾患。
−１６０／９５ｍｍＨｇ以上の高血圧症または標準的な治療によって制御されない高血圧症。
−臨床的に重大なうつが確認されていること、または重篤な精神医学的障害の履歴が確認されていること。
−スクリーニングのための来院の３０日以内の任意の治験薬物の投与。
−臨床的に関連性のある異常な血清生化学または血液学。
−低悪性度扁平上皮内病変（ＬＧＩＳＩＬ）またはそれより悪い病変を示すベースラインの子宮頸部細胞診。
−１日に１０本を超えるタバコを吸うこと。
−エストロゲンの代謝を干渉する薬物（例えば、ケトコナゾール、ステロイド形成阻害剤またはステロイド作用阻害剤）。
−ＳＥＲＭまたはステロイド受容体と相互作用する薬物。
−子宮線維腫の存在が、既知であるか、または婦人科学の検査時に触知可能であること。
−凝固障害であるか、または抗凝固薬で治療中であること。
【０１４９】
臨床検査
通常の臨床検査、すなわち血液学（全血球計算値および凝固を含む）、血液化学および尿検査をすべての来院時に行った。血清ＦＳＨは、６ヶ月以上１２ヶ月未満にわたって月経が無いか、または子宮摘出術時に閉経前だった女性のみにおいて測定される必要があった。ＤＨＥＡ、ＤＨＥＡ−Ｓ、アンドロスト−５−エン−３β，１７β−ジオール（５−ジオール）、ジヒドロテストステロン（ＤＨＴ）、テストステロン（ｔｅｓｔｏ）、アンドロステンジオン（４−ジオン）、エストロン（Ｅ１）、エストラジオール（Ｅ２）、Ｅ１−Ｓ、アンドロステロングルクロニド（ＡＤＴ−Ｇ）、アンドロスタン−３α、１７β−ジオール−３Ｇ（３α−ジオール−３Ｇ）および３α−ジオール−１７Ｇの血清ステロイドレベルは、報告されているように（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６；Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００７；Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８）、質量分析によってＬａｂｏｒａｔｏｒｙ  ｏｆ  Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ  Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ＣＨＵＬ  Ｒｅｓｅａｒｃｈ  Ｃｅｎｔｅｒにおいて測定された。
【０１５０】
膣のｐＨおよび細胞診
成熟指標およびパパニコロウ（ＰＡＰ）スミアについては、処置レジメンについて知らされていない同じ細胞病理学者（Ｄｒ．Ｒｏｂｅｒｔ  Ｄｕｂｅ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｃｙｔｏｌｏｇｙ−ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，Ｅｎｆａｎｔ−Ｊｅｓｕｓ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｕｅｂｅｃ  Ｃｉｔｙ，Ｃａｎａｄａ）によってすべてのサンプルが検査された。表層型（Ｓ）、中層型（Ｉ）および傍基底型（Ｐ）の扁平上皮細胞型に細胞を分類するために１００個の細胞について行った（Ｍｅｉｓｅｌｓ  １９６７；Ｗｉｅｄ  １９９３）。
【０１５１】
Ａｙｒｅスパーテルの丸い先端を用いて、膣の側壁の中部３分の１を擦過することによって膣スミアを得た。次いで、その材料をスライドガラスに塗布し、Ｓｐｒａｙ−Ｃｙｔｅを用いて直ちに固定した。成熟指標を決定するために、これらのサンプルを中央検査機関に送付した。
【０１５２】
鉗子を用いて膣の側壁にｐＨ指示片を直接適用することによって、膣のｐＨを測定した。パパニコロウスミアについては（最近の１２ヶ月間において行われていない場合）、子宮頸内膜、子宮頸外部および膣円蓋から検体を得て、サイトスプレー（ｃｙｔｏｓｐｒａｙ）によって直ちに固定した。上記検体は、Ａｙｒｅスパーテルを用いて採取された。
【０１５３】
子宮内膜の生検
子宮内膜の生検は、スクリーニング時および研究の終わりの第３ヶ月目において行われた。すべての生検は、中央検査機関の同じ病理学者（Ｄｒ．Ｒｏｂｅｒｔ  Ｄｕｂｅ，Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｃｙｔｏｌｏｇｙ−ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，Ｅｎｆａｎｔ−Ｊｅｓｕｓ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｕｅｂｅｃ  Ｃｉｔｙ，Ｃａｎａｄａ）によって検査された。
【０１５４】
膣の検査
各部位における研究を担当する婦人科医または医師が、２、４、８および１２週間という同じ時間間隔において、膣の検査を行うことにより、膣萎縮の主要な徴候、すなわち膣の分泌、膣の色、膣上皮の完全性および膣上皮の表面の厚さについての重症度（症状なし、軽度、中程度または重度（それぞれ０、１、２および３という値を用いて解析される））を評価した。図２６〜２９に見られるように、膣萎縮の４つすべての徴候に関して、時間依存的かつ用量関連かつ統計学的に有意な改善が見られた。実際に、婦人科医およびまたは医師によって観察された有益な作用は、最も厄介な症状について女性自身が報告した作用とほぼ重ね合わせられる。
【０１５５】
スクリーニング時、次いで、第１日目ならびに２、４、８および１２週間で、膣の検査を行った。以下の重症度：症状なし、軽度、中程度または重度に従って、膣の分泌、膣の色、膣上皮の完全性および膣上皮の表面の厚さを評価した。重症度の定義は、以下のとおりであった：
ａ）膣の分泌
萎縮なし：膣壁上の顕著な正常で明らかな分泌。
軽度：分泌によって表層が被覆されている、膣鏡の挿入が困難。
中程度：膣円蓋全体を覆うには不十分、膣鏡を挿入する際には疼痛を防ぐために潤滑が必要な場合がある。
重度：分泌なし、炎症性の顕著な潰瘍化、腟鏡を挿入する際には疼痛を防ぐために潤滑が必要。
ｂ）膣上皮の完全性
萎縮なし：正常。
軽度：擦過すると膣の表面から出血する。
中程度：軽く接触すると膣の表面から出血する。
重度：接触する前から膣の表面に点状出血があり、軽く接触すると出血する。
ｃ）膣上皮の表面の厚さ
萎縮なし：円蓋には、ひだがあり、弾性がある。
軽度：ひだは少ないが、膣円蓋の顕著な弾性はいくらかある。
中程度：平らで、膣円蓋の弾性がいくらかある。
重度：平らで弾性がなく、膣の上部１／３は収縮しているか、または膣の正常状態を喪失している（膀胱瘤および直腸瘤）。
ｄ）膣の色
萎縮なし：ピンク色。
軽度：それよりも薄い色。
中程度：蒼白色。
重度：透明で、色がないか、または炎症を起こしているかのいずれか。
【０１５６】
統計
観察数、平均値または必要に応じて幾何平均、標準偏差、平均値の標準誤差、９５％両側信頼区間（ＣＩ）、中央値、連続変数に対する最小値および最大値、ならびにカテゴリーデータについて１カテゴリーあたりの数およびパーセントを示す要約の表が作成される。別段記載されない限り、統計解析は、０．０５という両側有意水準において行われる。要約のためのカテゴリーは、一般に、ＤＨＥＡ処置の用量レベル、すなわち、０％（プラセボ）、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡからなる。
【０１５７】
解析に対する主要エンドポイントは、以下のものからなる：
被験体にとって最も厄介であるとその被験体によって特定された中程度から重度の症状の統計学的に有意な改善。その症状の重症度は、症状の重症度の増加：症状なし、軽度、中程度または重度に基づく。これらの評定は、それぞれ０、１、２および３という値を用いて解析される；すべての被験体が、２または３と類別される少なくとも１つのベースライン症状を有していなければならない。対象の症状は、膣の乾燥、膣および／または外陰部の過敏／かゆみ、ならびに性行為に関連する膣の疼痛である。
【０１５８】
傍基底細胞の統計学的に有意な減少および表層細胞の統計学的に有意な増加。パーセンテージを単位として、データを評価する。成熟値もまた計算する。
【０１５９】
膣のｐＨの統計学的に有意な低下。
解析集団
包括解析集団（Ｉｎｔｅｎｔ−ｔｏ−Ｔｒｅａｔ（ＩＴＴ）Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ）は、ベースライン時および少なくとも１回のベースライン後に有効性を評価された、処置を受けた被験体からなる。誤った処置を受けた可能性のある被験体は、無作為化されているので解析される。この解析集団は、主要な解析集団とみなされるべきである。ベースライン後の観察値が欠けているこの集団内の被験体については、有効性解析のために最後の値が引き延ばされる。
【０１６０】
プロトコルに従った（ＰＰ）集団は、有効性データを歪めると考えられる主要なプロトコル違反をすることなく、１２週間の時点においてその研究を完了する処置集団のサブセットからなる。主要なプロトコル違反は、列挙されたデータの再検討およびプロトコル逸脱の報告の監視に基づいて、盲検法の研究が破られる前に判定される。ＰＰ集団内の被験体は、被験体の日誌データに基づいて、その被験体に対するプロトコル指定の期間において少なくとも９０％の必要数の研究処置の適用を受けていなければならない。ＰＰ集団内の被験体は、来院空白（ｖｉｓｉｔ  ｗｉｎｄｏｗ）スケジュール：第１４日目について±３日、ならびに第４、８および１２週目について±７日に準拠しなければならない。誤った処置を受けたが、受けた処置を確実に確かめることができる被験体は、そのデータを歪める他の違反を有しない場合、処置されたとして、ＰＰ集団において解析される。ＰＰ集団は、有効性データ解析のための補助的な集団となる。
【０１６１】
安全性集団（Ｓａｆｅｔｙ  Ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ）は、いずれかの被験物質（任意の用量のＤＨＥＡまたはプラセボ）の投与を受け、利用可能な任意の安全性情報を有するすべての被験体と定義される。すべての安全性データ解析は、この集団に基づく。解析は、実際に施された処置に基づく。
【０１６２】
有効性の評価
有効性の解析は、主にＩＴＴ集団において行われ、プロトコルに従った集団は、補助的な有効性解析を提供する。主要な研究目的は、膣萎縮を罹患する閉経後の女性におけるＤＨＥＡの局所的な作用に対する膣粘膜のパラメータの用量反応を評価すること、詳細には、膣の粘膜に対して最大作用をもたらす最少用量のＤＨＥＡを決定することによって、その用量反応を評価することである。この目的を扱う相互に主要な（ｃｏ−ｐｒｉｍａｒｙ）有効性エンドポイントは、傍基底細胞の減少、膣のｐＨの低下、表層細胞の増加（これらのエンドポイントは、集合的に、生理学的パラメータと示される）および被験体自身が報告する最も厄介な症状（膣の乾燥、膣および／または外陰部のかゆみ／過敏、ならびに性行為に関連する膣の疼痛（これらのエンドポイントは、集合的に、症状スコアパラメータと示される）を含む）である。これらの主要エンドポイントに加えて、成熟値もまた計算される。自身が報告した症状のスコアは、以下の値：症状なし、軽度、中程度または重度（それぞれ０、１、２または３という値を用いて解析される）をとる。すべてのエンドポイントが、プラセボに対して統計学的に有意な作用を証明しなければならないので、複数のエンドポイントに対して統計上の調整は必要ない。
【０１６３】
解析のための主な時点は、２、４および８週間にわたるデータの追加の提示とともに、１２週間での評価である。ベースライン時からベースライン後の評価の変化は、解析ならびにプラセボとの差のために使用される。
【０１６４】
結果
傍基底細胞は、通常、少なくとも１つの中程度から重度の膣萎縮の症状を罹患する閉経後の女性の膣スミアにおける主なカテゴリーであるので、処置の２週間ですでに、最も少ない用量のＤＨＥＡ（０．２５％）では、傍基底細胞の％が、５６．０から２６．５％に２９．５±０．５１％減少し、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ用量を用いたときは、それぞれ３７．８±０．４６％および３６．６％の減少が同じ時間間隔で観察されたことが図２２および表６に見られる。１２週間という標準的な処置期間において、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ用量を用いたとき、それぞれ３９．５±０．５７％（ｐ＜０．０００００１）、４５．６±０．５５％（ｐ＜０．０００００１）および４５．２±０．５３％（ｐ＜０．０００００１）の減少が観察されたが、プラセボ群ではいかなる時間間隔においても有意な作用は観察されなかった。
【０１６５】
プラセボ群では表層細胞の％変化について１２週間で有意な作用が見られなかったが（表６）、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ群では、それぞれ３．９６±０．１０％（ｐ＝０．０００２）、６．７１±０．１４％（ｐ＝０．００００１）および５．９２±０．１２％（ｐ＝０．００００１）の増加が測定された。０．５％のＤＨＥＡ用量では、２週間で最大作用の４８．０％に達し、４および８週間では、最大作用の８４．８％および９９．０％が達成されたことも見られる。１．０％ＤＨＥＡ用量では、最大作用は、２週間ですでに達成された。図２３は、様々なＤＨＥＡ用量および時間間隔における表層細胞の％の絶対値を図示している。
【０１６６】
膣のｐＨは、１２週間で、プラセボ群において６．５２±０．１３から０．４７±０．１１単位低下した（表７、図２４）のに対し、０．２５％、０．５０％および１．０％のＤＨＥＡ処置群では、それぞれ６．４９±０．１２から１．１２±０．１１単位の低下（ｐ＝０．０００５）、６．５６±０．１３から１．３５±０．３ｐＨ単位の低下、６．５６±０．１３から１．３５±０．１３ｐＨ単位の低下、および６．３４±０．３から１．３９±０．１４ｐＨ単位の低下が観察された（表７）。０．５％ＤＨＥＡ用量では、ｐＨに対する最大作用の７０．６％および９４．１％（１．３６ｐＨ単位の低下）が、それぞれ処置の２および４週間で達成されたことが同じ表に見られる。一方、低い０．２５％ＤＨＥＡ用量では、１２週間で、０．５％ＤＨＥＡの最大作用の８３．０％に達しただけだった。４、８および１２週間後において、０．５０％と１．０％のＤＨＥＡ用量の間にｐＨ変化の有意差は観察されなかった（表７）。図２４は、様々なＤＨＥＡ用量および時間間隔におけるｐＨの絶対値を図示している。
【０１６７】
すべての女性が、中程度から重度であると自身で評価する、以下の膣萎縮の症状：乾燥、膣もしくは外陰部の過敏／かゆみまたは性行為時の膣の疼痛のうちの１つ以上を登録時に有する必要があった。症状なし、軽度、中程度または重度と報告される自身が特定した症状を、それぞれ０、１、２および３という値を用いて解析した。表８に示されるように、１２週間で、最も厄介な症状の重症度は、プラセボ群において０．６７±０．１５減少し、０．２５％ＤＨＥＡ群において１．２７±０．１６減少し（プラセボに対してｐ＝０．００４）、０．５％ＤＨＥＡ投与群において１．５６±０．１５減少し（プラセボに対してｐ＜０．０００１）、そしてより高い１．０ＤＨＥＡ用量投与群において１．３７±０．１４減少した（プラセボに対してｐ＝０．０００８）。図２５は、様々なＤＨＥＡ用量および時間間隔における最も厄介な症状の改善の程度を図示している。膣の乾燥、性行為に関連する疼痛ならびに膣および／または外陰部の過敏／かゆみは、ベースラインにおいて最も厄介な症状として確認された。プラセボ群では、膣の乾燥が、参加者によって述べられる改善の％を占めた。
【０１６８】
図２５に図示されるように、最も厄介な症状の改善は、０．２５％ＤＨＥＡ用量においてすでに非常に有意に異なっていた（ｐ＝０．００４）。１２週間でスコアが変化しないか、または１悪化した女性のパーセンテージは、プラセボ群における５３．５％から、０．２５％、０．５％および１．０％の群においてそれぞれ２７．５％、１７．８％および１９．６％であった（表９）。重症度のカテゴリーの２または３の改善が、プラセボで処置された女性の２１．８％において観察されたのに対し、０．２５％、０．５％および１．０％のＤＨＥＡ製剤を投与された５０．０％、５３．３％および４７．９％の女性がそのような重要な改善を報告した。重度から症状なしに減少した女性は、上記の同じＤＨＥＡ処置群における７．５％、２０％および１０．９％と比較して、プラセボ群ではたった４．６％だった。
【０１６９】
各研究部位における臨床試験を担当する婦人科医または医師が、２、４、８および１２週間という同じ時間間隔において、膣の検査を行うことにより、膣萎縮の主要な徴候、すなわち膣の分泌、膣の色、膣上皮の完全性および膣上皮の表面の厚さについての重症度（症状なし、軽度、中程度または重度（それぞれ０、１、２および３という値を用いて解析される））を評価した。図２６〜２９に見られるように、膣萎縮の４つすべての徴候に関して、時間依存的で用量関連かつ統計学的に非常に有意な改善が見られた。実際に、婦人科医およびまたは医師によって観察された有益な作用は、最も厄介な症状について女性自身が報告した作用、そしてＤＨＥＡ作用の客観的なパラメータである膣の傍基底細胞および表層細胞ならびにｐＨに対する作用とほぼ重ね合わせられる。
【０１７０】
図３０および３１は、最近の研究（Ｌａｂｒｉｅ，Ｃｕｓａｎ  ｅｔ  ａｌ．２００８）から入手されたＤＨＥＡおよびその代謝産物のうちの１１個の平均２４ｈ（処置の第１日目および第７日目に測定されたＡＵＣ０−２４ｈ値から計算される）血清ステロイドレベルを図示している。血清ＤＨＥＡおよび５−ジオール（および第１日目における４−ジオン）だけが、有意に増加しているが、十分に、閉経後の女性に見られる値の範囲内であると見られる（Ｌａｂｒｉｅ，Ｂｅｌａｎｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．２００６）。血清エストロゲン（Ｅ１、Ｅ２およびＥ１Ｓ）ならびに血清アンドロゲン（ｔｅｓｔｏおよびＤＨＴ）は、有意に影響されない。
【０１７１】
【表２２】
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【０１７２】
【表２３】
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【０１７３】
【表２４】
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【０１７４】
【表２５】
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【０１７５】
医薬組成物の実施例
好ましい活性な性ステロイド前駆体であるＤＨＥＡを利用したいくつかの医薬組成物が、以下に例として示されるが、それらに限定されない。活性成分の濃度は、本明細書中に記述されるように広い範囲にわたって変化しうる。含められうる他の成分の量およびタイプは、当該分野で周知である。
【０１７６】
【表２６】
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【０１７７】
【表２７】
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【０１７８】
Ｗｈｉｔｅｐｓｏｌ  Ｈ−１５基剤（Ｍｅｄｉｓｃａ，Ｍｏｎｔｒｅａｌ，Ｃａｎａｄａから入手可能）を用いて、ＤＨＥＡ坐剤を調製した。他の任意の脂肪親和性基剤（例えば、バター、カカオバター、Ｃｏｔｏｍａｒ、Ｄｅｈｙｄａｇ  Ｂａｓｅ、Ｆａｔｔｉｂａｓｅ、Ｈｅｘａｒｉｄｅ  Ｂａｓｅ９５、Ｈｙｄｒｏｋｏｔｅ、Ｓｕｐｐｏｃｉｒｅ、Ｗｅｃｏｂｅｅ、カカオ脂、Ｊａｐｏｃｉｒｅ、Ｏｖｕｃｉｒｅ、Ｍａｓｓａ  Ｅｓｔａｒｉｎｕｍまたは前述のものの他の組み合わせが挙げられるがこれらに限定されない）が使用されうる。
【０１７９】
【表２８】
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【０１８０】
膣または経口のゼラチンカプセル剤
上記の製剤において、ＤＨＥＡの代わりに他の性ステロイド前駆体を用いてもよい。併せた重量パーセンテージが、好ましくは、上記の実施例において与えられた単一の前駆体に対する重量パーセンテージである場合は、２つ以上の前駆体を含めてもよい。
【０１８１】
好ましい実施形態および実施例に関して本発明を説明してきたが、本発明は、それによって限定されない。当業者は、本明細書中の特許請求の範囲によってのみ限定される本発明のより広い適用性および範囲を容易に認識するだろう。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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