(57)【要約】  結合成長した骨を椎間インプラント（１２）から解放するセルフタッピンコネクタを有する超音波装置（４０）が開示される。椎間インプラントは第１および第２のエンドプレート組立体（２２、２４）を含み、第１のエンドプレート組立体はねじ山のない開口（２４）を含む。結合成長した骨を解放する方法は、第１のエンドプレート組立体のねじ山のない開口にセルフタッピンコネクタでタップを立てるステップと、超音波エネルギーをセルフタッピンコネクタから第１のエンドプレート組立体に通過させるステップを含む。この方法はまた、結合成長した骨の第１の部分を椎間インプラントからはずすために、第１のエンドプレート組立体を超音波で振動させるステップも含む。【選択図】図２
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
セルフタッピンコネクタを有する超音波装置を使用して、結合成長した骨を椎間インプラントから解放する方法であって、
第１および第２のエンドプレート組立体を含み、前記第１のエンドプレート組立体がねじ山のない開口を含む、前記椎間インプラントに外科的にアクセスするステップと、
前記第１のエンドプレート組立体の前記ねじ山のない開口に、前記セルフタッピンコネクタを使用してタップを立てるステップと、
超音波エネルギーを前記セルフタッピンコネクタを通して前記第１のエンドプレート組立体に通過させるステップと、
前記結合成長した骨の第１の部分を前記椎間インプラントからはずすために、前記第１のエンドプレート組立体を超音波で振動させるステップとを含む方法。
【請求項２】
前記超音波エネルギーを第１のエンドプレート組立体を通して前記第２のエンドプレート組立体に通過させるステップをさらに含み、前記第１のエンドプレート組立体が、少なくとも１つの自由度で、前記第２のエンドプレート組立体に対して可動である、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記第２のエンドプレート組立体がねじ山のない開口を含む、請求項１に記載の方法であって、
前記セルフタッピンコネクタを使用して、前記第２のエンドプレート組立体の前記ねじ山のない開口にタップを立てるステップと、
前記超音波エネルギーを前記セルフタッピンコネクタを通して前記第２のエンドプレート組立体に通過させるステップと、
前記結合成長した骨の第２の部分を前記椎間インプラントからはずすために、前記第２の脊椎の組立体を超音波で振動させるステップとを、さらに含む方法。
【請求項４】
前記超音波エネルギーが、少なくとも３０キロヘルツの周波数を有する、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記椎間インプラントに外科的にアクセスするステップが、前記椎間インプラントの前方部分に外科的にアクセスするステップを含む、請求項１に記載の方法。
【請求項６】
前記椎間インプラントを椎体の対の間から除去するステップをさらに含む、請求項１に記載の方法。
【請求項７】
前記椎間インプラントが、椎間の可動性を維持する椎間板置換体である、請求項１に記載の方法。
【請求項８】
前記椎間インプラントが固定インプラントである、請求項１に記載の方法。
【請求項９】
脊椎インプラントを隣接する椎体の対から分離する方法であって、
修正装置を超音波で激しく動かすステップと、
前記隣接する椎体を超音波で激しく動かすステップと、
前記椎体と前記脊椎インプラントの間に延びる骨結合成長の層を砕くステップと、
前記脊椎インプラントを前記隣接する骨から分離するステップとを含む方法。
【請求項１０】
前記修正装置を前記脊椎インプラントのエンドプレート組立体に結合するステップと、
超音波振動を前記修正装置から前記脊椎インプラントに導くステップとをさらに含む、請求項９に記載の方法。
【請求項１１】
前記修正装置が、前記脊椎インプラントのコバルト−クロム合金製エンドプレート組立体に結合される、請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
前記修正装置が、前記脊椎インプラントのチタン合金製のエンドプレート組立体に結合される、請求項１０に記載の方法。
【請求項１３】
前記修正装置が、前記脊椎インプラントのステンレス鋼合金製のエンドプレート組立体に結合される、請求項１０に記載の方法。
【請求項１４】
前記修正装置を前記脊椎インプラントに結合するステップが、前記脊椎インプラントの前記エンドプレート組立体にあるねじ山のない貫通孔に前記修正装置のセルフタッピンでタップを立てるステップを含む、請求項１０に記載の方法。
【請求項１５】
前記修正装置を前記脊椎インプラントに結合するステップが、前記脊椎インプラントの前記エンドプレート組立体に前記修正装置のフックを引っ掛けるステップを含む、請求項１０に記載の方法。
【請求項１６】
前記修正装置を前記脊椎インプラントに結合するステップが、前記脊椎インプラントの前記エンドプレート組立体に前記修正装置をクランプ固定するステップを含む、請求項１０に記載の方法。
【請求項１７】
前記脊椎インプラントと前記隣接する椎体の間に境界面を位置決めするステップと、
前記脊椎インプラントと前記隣接する椎体の間の前記境界面に前記修正装置を配置するステップと、
前記骨結合成長の層を砕くために、前記境界面に超音波的振動を導くステップとをさらに含む、請求項９に記載の方法。
【請求項１８】
前記修正装置がまっすぐなオステオトームを含む、請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
前記修正装置が湾曲したオステオトームを含む、請求項１７に記載の方法。
【請求項２０】
前記修正装置がやすりを含む、請求項１７に記載の方法。
【請求項２１】
前記修正装置から洗浄流体を射出するステップをさらに含む、請求項９に記載の方法。
【請求項２２】
脊椎のインプラントと隣接する椎体の間の骨境界面を解放するインプラント修正装置であって、
超音波作動装置と、
前記超音波作動装置によって駆動され、前記脊椎インプラントのねじ山のない開口にセルフタッピン式にタップを立てるように適合された、インプラント係合部分とを備え、
前記超音波作動装置が、前記インプラント係合部分に、前記骨の境界面を劣化させ、前記脊椎インプラントを解放するための超音波運動を生成する、インプラント修正装置。
【請求項２３】
前記超音波作動装置が変換器である、請求項２２に記載のインプラント修正装置。
【請求項２４】
前記超音波作動装置に電力を供給するための電源装置をさらに備える、請求項２２に記載のインプラント修正装置。
【請求項２５】
骨への付着を促進するように適合された外部表面と、
セルフタッピン付きの超音波修正装置を受けるように適合されたねじ山のない開口を含む装置結合部分とを備え、
前記超音波修正装置から前記装置結合部分を介して受けられる超音波振動が、前記外部表面と前記骨の間の前記付着を解放する、修正可能な椎間インプラント。
【請求項２６】
前記外部表面が骨結合成長を促進するための粗面化された表面テクスチャを含む、請求項２５に記載の修正可能な椎間インプラント。
【請求項２７】
前記外部表面が滑らかな表面を含む、請求項２５に記載の修正可能な椎間インプラント。
【請求項２８】
前記外部表面が骨伝導または骨誘導材料でコーディングされる、請求項２５に記載の修正可能な椎間インプラント。
【請求項２９】
前記装置結合部分がコバルト−クロム合金で形成される、請求項２５に記載の修正可能な椎間インプラント。
【請求項３０】
前記装置結合部分がチタン合金で形成される、請求項２５に記載の修正可能な椎間インプラント。
【請求項３１】
前記装置結合部分がステンレス鋼合金で形成される、請求項２５に記載の修正可能な椎間インプラント。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本開示は、脊椎インプラント器具を修正するための新しい装置および方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
脊椎運動および椎間板組織に影響を与える疾病、外傷または奇形の治療では、変性椎間板、椎間板ヘルニア、またはその他の椎間板故障の一部分または全てを除去するのが長い間一般的な慣行であった。椎間板または脊椎の組織の欠損または除去の後は、治療部位に対する脊椎の固定、回復動作を促進するため、あるいは脊椎の痛みを緩和するために、脊椎インプラント器具が埋め込まれる。時として、脊椎への脊椎インプラント器具の設置または固定の後に、その器具を変更または除去するための修正処置が必要になる。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
したがって、脊椎インプラント器具の安全かつ効率的な除去を可能にする方法および装置が必要である。
【課題を解決するための手段】
【０００４】
一実施形態は、椎体の対の間に配設されたインプラントから、結合成長した骨を解放するために超音波修正装置を使用する方法について記載する。この方法は、修正装置の端部分をインプラントにねじ込むステップと、超音波エネルギーを修正装置の端部分を通してインプラントへ通過させるステップを含む。インプラントは、結合成長した骨を砕くために超音波で振動させられる。
【０００５】
他の実施形態は、インプラントと骨との間の骨境界面を解放するためのインプラント修正装置について記載する。この装置は、超音波作動装置と、超音波作動装置によって駆動され、インプラントと結合するように適合されたインプラント係合部分とを備える。超音波作動装置は、インプラント係合部分に超音波運動を生成して、骨の境界面を劣化させ、インプラントを解放する。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００６】
本開示は一般に整形外科分野に関し、より詳細には脊椎インプラント修正処置のための装置使用および技術に関する。本発明の原理の理解を深めるために、ここで実施形態または図面に示した例を参照し、それについて特定の文言を使用するが、それによって本発明の範囲がなんら限定されるものではないことは理解されよう。本発明に関係する当業者なら通常思いつくはずの、本明細書に記載の実施形態における変更および追加の改変と、本明細書に記載の本発明の原理によるその他の適用はいずれも企図されている。
【０００７】
図１を参照すると、参照番号１０は全般に、脊椎インプラント１２が椎体１４と１６の間に延びる脊柱を示す。この実施形態では、脊椎インプラントは椎間インプラントであるが、椎体インプラントおよび椎体切除インプラントを含む他のタイプの脊椎インプラントに、本発明の方法および装置を適用できることが理解されよう。ケージおよびプレートなどの固定器具もまた、本明細書に記載の技法を使用して修正することができる。
【０００８】
図２を参照すると、一実施形態では、可動性維持インプラント２０を脊椎インプラント１２として使用することができる。インプラント２０は、エンドプレート組立体２２、２４およびコア構成部品２６を含む。エンドプレート組立体２２は、少なくとも１つの自由度で、エンドプレート組立体２４に対して可動とすることができる。エンドプレート組立体２２、２４は、外部表面２８、３０を含む。エンドプレート組立体２２はまた、開口３４を有する装置取付部分３２も含むことができる。図２の実施形態では、開口３４は、ねじ山のない貫通孔でもよい。
【０００９】
エンドプレート組立体２２、２４は、コバルト−クロム合金、チタン合金、ニッケルチタン合金、および／またはステンレス鋼合金などの金属を含む、任意の適当な生物学的適合材料から形成されてもよい。特定のセラミック材料またはポリマー材料もまた、適している可能性がある。
【００１０】
外部表面２８、３０は、その埋め込んだ人工補綴物の中および周りの骨成長を促進することによってその固定を強化する、テクスチャまたはコーティングを含むことができる。例えば、この表面を、化学エッチング、ビートブラスト、プラズマ溶射ポーラスコーティング、研磨、研削、セレーション加工、および／またはダイヤモンド切削などによって粗面化することができる。外部表面２８、３０のすべてまたは一部分をさらに、あるいは代替方法として、ヒドロキシアパタイト（ＨＡ）などの生物学的に適合する骨伝導材料、または骨形成蛋白質などの骨誘導コーティングでコーティングしてもよい。恒久的または一時的な接着材料を、骨成長が進み、より安定した固定が形成されるまでインプラント２０を定位置に保持させるために使用してもよい。
【００１１】
インプラント２０は、前方、前外側、側方、または当業者に知られているその他の到達法を使用して、椎体１４と１６の間に埋め込むことができる。インプラント２０は、上記のテクスチャまたはコーティングを使用して、椎体１４、１６に付着させることができる。椎体１４、１６への固定速度は、使用するテクスチャまたはコーティングのタイプと、患者ごとに固有の特性によってばらつきがある。
【００１２】
インプラント２０が付着した後に、更なる脊椎疾病／外傷、インプラントの劣化、インプラントの移動、または技術の向上などの、インプラントの修正を必要とする状況が生じる可能性がある。超音波修正ツール４０を、脊椎インプラント２０を解放するかつ／または除去するために使用することができる。ツール４０は、頸部領域を含む、脊椎の任意の領域に使用することができる。ツール４０は、電源装置４２、ハンドピース４４、および超音波先端部分４６を含むことができる。電源装置４２は、超音波発生器、周波数調節制御機構、流体送達制御機構、および術者が超音波修正ツール４０を制御できるようにするその他の装置を含む、様々な装置（図示せず）を含むことができる。ハンドピース４４は、電気的な超音波エネルギーを、超音波レンジすなわち２０キロヘルツを超える周波数を有する機械的な超音波振動に変換するための変換器などの作動装置（図示せず）を含むことができる。超音波先端部分４６は、シャフト部分４８、フランジ５０、および係合部分５２を含むことができる。シャフト部分４８は、把持領域５４を含むことができる。把持領域５４は例えば、シャフト部分４８上のフライス加工された平面または刻み付き領域である。係合部分５２は、セルフタッピンねじ５６および／またはその他の機械式コネクタを含むことができる。構成部品４２〜５６の形状、サイズ、構造は単なる例であり、任意の様々な代替構成が望ましくなる可能性がある。
【００１３】
修正ツール４０の構成部品は、例えば蒸気または瞬間高圧滅菌、ガス滅菌、および／または消毒液への浸漬などによって医療水準に滅菌できる、ステンレス鋼、硬質被膜の陽極処理アルミニウム、またはチタンなどの、耐久性のある医学的に許容される材料で形成することができる。したがって、修正ツール４０は、繰り返して使用するように設計しても、しなくてもよい。代替実施形態では、効率および滅菌を促進するために、超音波先端部分４６は使い捨てであってもよい。
【００１４】
前方から到達するインプラント修正処置では、インプラント２０は、装置取付部分３２がインプラントの前側に位置するように配置することができる。修正処置中、超音波先端部分４６を、把持領域５４で保持することができ、セルフタッピンねじ５６で、装置取付部分３２の開口３４の中にタップを立てることができる。セルフタッピンねじ５６を開口３４内に通すと、フランジ５０を取付部分３２に引き寄せて密接させることができる。
【００１５】
運転時、電源装置４２は、周波数が高く振幅が小さい超音波エネルギーをハンドピース４４に供給することができ、ハンドピース４４は、超音波振動を超音波先端部分４６に供給することができる。いくつかの実施形態では、超音波周波数は２０キロヘルツ以上にすることができる。先端部分４６は超音波周波数で動いているが、その実際の変位は比較的小さくてもよく、例えば数ミリメータより小さくてもよい。フランジ５０と取付部分３２の間の密接した連結が、超音波振動を修正ツール４０からインプラント２０に効率的に伝達する働きをすることができる。先端部分４６からインプラント２０に伝達された超音波振動によって、隣接する骨の結合成長および過成長を砕いて、周囲の骨または軟組織に対する外傷を最小限に抑えながら、インプラント２０を隣接する椎体１４、１６から解放させることができる。インプラント２０を、機械的機構（例えば、表面テクスチャ、タブ、アンカー）と骨の過成長／結合成長を組み合わせることによって定位置に保持することができるので、超音波運動は、セメントマントル上ではなくインプラントに隣接する骨に作用する。
【００１６】
インプラント２０が緩み始めたときに、その解放を進めるために、弧状運動、直線状の往復運動、またはランダム運動などの、超音波先端部分４６のより大きい運動を超音波振動に補足してもよい。超音波先端部分４６の運動の速度、力、およびその他の特性は、例えば超音波周波数または振幅を変動させることによって調節することができる。超音波振動によって生じた超音波先端部分４６およびインプラント２０の変位は、数ミリメータより小さくてもよいが、特定の用途にはそれよりも大きいあるいは小さい変位が適切な場合もある。
【００１７】
修正ツール４０によって、鋭い鑿、金槌、あるいは、周囲の組織に潜在的に損傷を与える、かつ／または患者をひどく傷つける可能性のあるその他の装置の必要性をなくす、あるいは減らすことができる。説明したように、ツール４０は、適用領域の硬い組織を砕くことができるが、周囲の軟組織に与える衝撃は比較的害のないものにすることができる。骨が結合成長／過成長すると、インプラントのサイズおよび形状が不明瞭になる可能性がある。こういった環境で、ここに開示するツール４０は、インプラントをむき出しにすることを必要とせずにそのインプラントに最も近接した領域まで骨を除去することを達成目標にすることによって、椎体に生じる損傷を最小限にすることができる。また、インプラントを除去または再配置するために超音波振動を使用すると、振動によって解放された骨片がインプラント領域に再沈着して、その後のインプラント周りの骨の結合成長を刺激することができるので、再配置したインプラントまたは置換インプラントの長期的な安定性が促進される可能性もある。
【００１８】
次に図３〜図５を参照すると、超音波先端部分の代替実施形態を様々な脊椎のインプラントに取り付けるように構成することができる。図３に示すように、円筒形のインプラント７０が例えば、雄ねじと骨結合成長の組合せによって隣接する骨に固定される椎間固定インプラントであってもよい。超音波先端部分７２は、下記の記述を除いて先端部分４６にかなり類似してもよい。先端部分７２は、フランジ７４および係合部分７６を含むことができる。係合部分５２は、インプラント７０の対応するねじに係合するように、ねじ山を設けることができる。係合部分７６がインプラント７０にねじ込まれると、超音波振動が先端部分７２からインプラント７０まで通過することができる。インプラント７０の超音波運動によって、周囲の骨を砕き解放することができる。インプラント７０を超音波で激しく動かしながらトルクまたは直線運動を先端部分７２に与えることによって、インプラント７０の解放を進めることができる。
【００１９】
次に図４を参照すると、インプラント８０は、例えば、外部アンカー８１と骨結合成長の組合せによって隣接する骨に固定される椎間インプラントとすることができる。超音波先端部分８２は、下記の記述を除いて先端部分４６にかなり類似してもよい。先端部分８２は、フランジ８４および係合部分８６を含むことができる。係合部分８６は、インプラント８０上の対応する開口に係合するフック８７を含むことができる。係合部分８６がインプラント８０に引っ掛けられると、超音波振動が先端部分８２からインプラント８０まで通過することができる。インプラント８０の超音波運動によって、周囲の骨を粒状化し解放することができる。インプラント８０を超音波で激しく動かしながら弧状または直線運動を先端部分８２に与えることによって、インプラント８０の解放を進めることができる。
【００２０】
図５を参照すると、インプラント９０は、例えば、外部アンカー９１と骨結合成長の組合せによって隣接する骨に固定される椎間インプラントとすることができる。超音波先端部分９２は、下記の記述を除いて先端部分４６にかなり類似してもよい。先端部分９２は、フランジ９４および係合部分９６を含むことができる。係合部分９６は、インプラント９０上の対応する開口に係合するクランプ９７を含むことができる。係合部分９６がインプラント９０にクランプ固定されると、超音波振動が先端部分９２からインプラント９０まで通過することができる。インプラント９０の超音波運動によって、周囲の骨を劣化させ解放することができる。インプラント９０を超音波で激しく動かしながら弧状または直線運動を先端部分９２に与えることによって、インプラント９０の解放を進めることができる。
【００２１】
次に図６〜図８を参照すると、超音波先端部分の係合部分を、インプラントに直接結合するのではなく、骨／インプラント境界面の周辺部またはその近くに配置するように、超音波修正ツールの代替実施形態を構成することができる。超音波先端部分１００、１１０、１２０はそれぞれ、係合部分１０２、１１２、１２２を含む。骨／インプラント境界面にアクセスし、そこに超音波エネルギーを加える点に多様性をもたらすために、係合部分は、直線状（図６）でも、曲線状（図７）でも、鉤状（図８）でもよい。係合部分は、オステオトーム（骨切りのみ）、やすり、またはその他のタイプの彫刻／分離装置であってもよい。例えば図６を参照すると、比較的まっすぐなオステオトームとなる係合部分１０２を、インプラント１２と椎体１４の境界面に配置することができる。超音波振動が、先端部分１００を通過して、インプラント１２を取り囲む骨を砕く、あるいは解放することができる。
【００２２】
次に図９〜図１０を参照すると、超音波修正ツール１３０は、下記の違いを除いてツール４０にかなり類似してもよい。ツール１３０は、超音波エネルギーによって励起されると全般に直線状の往復経路１３４を動く、湾曲した係合部分１３２を含むことができる。この超音波運動を、インプラント１２と椎体との境界面に加えて、それによってインプラントを取り囲む骨を分離させることができる。ツール１３０はまた、インプラント１２上に生じた望ましくない骨の沈着を分離／除去するために使用することもできる。
【００２３】
代替実施形態では、超音波修正ツール４０、１３０はさらに、インプラントを解放するときに水などの流体を係合部分の領域に施す、流体送達システムを含むことができる。この洗浄は、冷却剤、潤滑材、および／または洗浄剤として作用することができる。
【００２４】
本開示で説明したツールなどの超音波修正ツールはまた、人体の他の領域でのインプラントの除去にも使用することができる。ここに開示する発明は、インプラントの領域に骨の結合成長または過成長が生じている、多くの用途に役立てることができる。
【００２５】
電力供給される修正装置を上記に開示したが、空気式、電池式、またはガソリン式の装置を含む、代替電力装置を選択してもよいことが理解されよう。これらの代替電力装置は、追加の構成部品または代替構成部品によって支持することができる。電源装置の構成部品もやはり、ハンドピースと一体的に形成することができる。
【００２６】
本開示は、セルフタッピンコネクタを有する超音波装置を使用して、結合成長した骨を椎間インプラントから解放する方法を提供する。この方法は、椎間インプラントに外科的にアクセスするステップを含む。椎間インプラントは、第１および第２のエンドプレート組立体を含み、第１のエンドプレート組立体はねじ山のない開口を含む。この方法はさらに、第１のエンドプレート組立体のねじ山のない開口に、セルフタッピンコネクタでタップを立てるステップと、超音波エネルギーをセルフタッピンコネクタを介して第１のエンドプレート組立体に通過させるステップを含む。この方法はまた、結合成長した骨の第１の部分を椎間インプラントからはずすために、第１のエンドプレート組立体を超音波で振動させるステップも含む。
【００２７】
本開示の他の実施形態は、隣接する椎体の対から脊椎のインプラントを分離する方法を提供する。この方法は、修正装置を超音波で激しく動かすステップと、隣接する椎体を超音波で激しく動かすステップと、椎体と脊椎インプラントの間に延びる骨結合成長の層を砕くステップと、脊椎インプラントを隣接する骨から分離するステップを含む。
【００２８】
本開示の他の実施形態は、骨への付着を促進するように適合された外部表面と、セルフタッピン付きの超音波修正装置を受けるように適合されたねじ山のない開口を含む装置結合部分とを備える修正可能な椎間インプラントを提供する。超音波修正装置から装置結合部分を介して受ける超音波振動によって、外部表面と骨の間の癒着が解放される。
【００２９】
本発明の実施形態の例を２、３個だけ上記に詳細に説明したが、本発明の新規な教示および利点から実質的に逸脱することなく、この実施形態の例に多くの変更を行うことができることは当業者に容易に理解されよう。したがって、かかる変更および代替方法はすべて、以下の特許請求の範囲で定義される本発明の範囲内に含まれるためのものである。当業者であればまた、かかる変更形態および等価構造物または方法が本開示の趣旨および範囲から逸脱しないこと、本明細書における様々な変更、代替、および改変を本開示の趣旨および範囲から逸脱せずに行うことができることも理解されたい。「水平」、「垂直」、「上端」、「上側」、「下側」、「下端」、「左」、「右」などの空間的基準はすべて例示のためのだけものであり、本開示の範囲内で変更できることが理解されよう。特許請求の範囲のミーンズプラスファンクション節は、記載の機能を実施する本明細書に記載の構造物と、構造的な均等物だけでなく均等な構造物とを包含するためのものである。
【図面の簡単な説明】
【００３０】
【図１】脊椎インプラント器具を含む脊柱の側面図である。
【図２】本発明の一実施形態による超音波修正ツールおよび修正可能なインプラントの斜視図である。
【図３】超音波ツール部分の代替実施形態の図である。
【図４】超音波ツール部分の代替実施形態の図である。
【図５】超音波ツール部分の代替実施形態の図である。
【図６】超音波ツール部分の代替実施形態の図である。
【図７】超音波ツール部分の代替実施形態の図である。
【図８】超音波ツール部分の代替実施形態の図である。
【図９】本発明の他の実施形態による超音波修正ツールの側面図である。
【図１０】図９の超音波修正ツールの直交図である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
2008519615.tif 000012
【国際調査報告】
2008519615.tif 000013
2008519615.tif 000014
2008519615.tif 000015
2008519615.tif 000016