(57)【要約】本発明は、気管支上皮感染症の患者に対して、９０〜１３０ｍｇのアミノグリコシド系抗生物質を、ドライパウダーエアゾル組成物として患者の気管支系に、２０〜３６日間の第一治療期間中に１日１〜３回投与することによる治療法を提供する。本発明の態様によれば、第一治療期間の後に第二の治療休止期間を設けることができ、その間は患者の気管支系にはアミノグリコシド系抗生物質は投与されない。悪性の感染症の治療に対しては、患者の気管支系へのアミノグリコシド系抗生物質投与による第一の治療期およびその後のアミノグリコシド系抗生物質を投与しない第二の治療休止期のサイクルを、抗菌効果が現われるまで２回またはそれ以上繰返して行うことができる。ＣＦ患者が罹患する感染症のような慢性感染症の場合では、この第一および第二の治療期のサイクルを、患者治療中に複数回繰返すことができる。【特許請求の範囲】
【請求項１】
９０〜１３０ｍｇのアミノグリコシド系抗生物質を含有するドライパウダーエアゾル組成物を、気管支感染症の患者の気管支系に対して、２０〜３６日間の第一治療期間に１日１〜３回投与する工程を含む、気管支感染症の治療方法。
【請求項２】
前記第一治療期間の後に、前記患者の気管支系にアミノグリコシド系抗生物質を投与しない第二の治療休止期間を設ける、請求項１に記載の治療方法。
【請求項３】
前記アミノグリコシド系抗生物質が、ゲンタマイシン、アミカシン、カナマイシン、ストレプトマイシン、ネオマイシン、ネチルミシンおよびトブラマイシン、あるいはそれらの薬学的に受容可能な塩からなる群から選択される、請求項１に記載の治療方法。
【請求項４】
前記アミノグリコシド系抗生物質が、トブラマイシンまたはその薬学的に受容可能な塩である、請求項３に記載の治療方法。
【請求項５】
前記エアゾルパウダー組成物が、１００〜１２０ｍｇのトブラマイシンを含有する、請求項４に記載の治療方法。
【請求項６】
前記エアゾルパウダー組成物が、１１０〜１１５ｍｇのトブラマイシンを含有する、請求項５に記載の治療方法。
【請求項７】
前記患者に投与される前記エアゾルパウダー組成物が、２〜６個の用量単位に分割されている、請求項１に記載の治療方法。
【請求項８】
前記患者に投与される前記エアゾルパウダー組成物が、３〜５個の用量単位に分割されている、請求項７に記載の治療方法。
【請求項９】
前記エアゾルパウダー組成物が、４個の用量単位に分割されている、請求項８に記載の治療方法。
【請求項１０】
前記第二の治療休止期間が、２０〜３６日間である、請求項２に記載の治療方法。
【請求項１１】
前記第一の治療期間が、２６〜３０日間である、請求項２に記載の治療方法。
【請求項１２】
前記第二の治療休止期間が、２６〜３０日間である、請求項１１に記載の治療方法。
【請求項１３】
前記第一の治療期間が、２８日間である、請求項２に記載の治療方法。
【請求項１４】
前記第二の治療休止期間が、２６〜３０日間である、請求項１３に記載の治療方法。
【請求項１５】
前記第一の治療期間の治療の後に、前記第二の治療休止期間を設ける治療レジメンを複数回繰返す、請求項２に記載の治療方法。
【請求項１６】
前記パウダーが、空気力学的粒径域１〜５μｍの粒子を少なくとも５０％含有する、請求項２に記載の治療方法。
【請求項１７】
前記患者が、嚢胞性線維症患者である、請求項２に記載の治療方法。
【請求項１８】
前記嚢胞性線維症患者が、シュードモナス属菌による気管支感染症に罹患している、請求項１７に記載の治療方法。
【請求項１９】
前記エアゾルパウダーが、ドライパウダー吸入器を用いて前記患者に投与される、請求項１に記載の治療方法。
【請求項２０】
前記エアゾルパウダーが、前記ドライパウダー吸入器内の単一容器に分配され、前記エアゾルパウダーが、前記容器から前記吸入器によってヒト被験体または動物被験体の肺内に送達される、請求項１に記載の治療方法。
【請求項２１】
前記エアゾルパウダーが、前記ドライパウダー吸入器内の複数容器に分配され、前記エアゾルパウダーが、前記容器から前記吸入器によってヒト被験体または動物被験体の肺内に送達される、請求項２０に記載の治療方法。
【請求項２２】
１１０〜１１５ｍｇのトブラマイシン抗生物質を含有するドライパウダーエアゾル組成物を、気管支感染症に罹患した嚢胞性線維症患者の気管支系に対して、２８日間の第一治療期間に１日２回投与する工程、その後に前記患者の気管支系にトブラマイシン抗生物質が投与されない２６〜３０日間の第二の治療休止期間を設ける工程、および前記第一および前記第二の治療期間を繰返す工程を含む、前記患者の治療方法。
【請求項２３】
前記患者に投与される前記エアゾルパウダー組成物が、３〜５個の用量単位に分割されている、請求項２２に記載の治療方法。
【請求項２４】
前記エアゾルパウダー組成物が、４個の用量単位に分割されている、請求項２３に記載の治療方法。
【請求項２５】
前記嚢胞性線維症患者が、シュードモナス属菌による気管支感染症に罹患している、請求項２２に記載の治療方法。
【請求項２６】
前記第一および前記第二の治療期間が、複数回繰返される、請求項２２に記載の治療方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
技術分野
本発明は、気管支感染症に抵抗性のない患者に対して、トブラマイシンのようなアミノグリコシド系抗生物質のドライパウダー製剤を用いる新規の改善された治療法に関する。
【背景技術】
【０００２】
背景技術
嚢胞性線維症（ＣＦ）は、米国およびヨーロッパ北部において最も良く知られている寿命を縮める遺伝的疾患であって、米国では約３００００人が罹患（Ｃｕｎｎｉｎｇｈａｍ，Ｊ．Ｃ．ら、“Ａｎ  Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ  ｔｏ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  ｆｏｒ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ａｎｄ  Ｆａｍｉｌｉｅｓ，”第５版、Ｂｅｔｈｅｓｄａ：Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ（２００３））し、西ヨーロッパにおいても同様の患者数にのぼる。常染色体劣性であるこの疾患の遺伝的欠陥は、塩素イオンチャンネル蛋白質をコードするＣＦ膜貫通コンダクタンス制御（ＣＦＴＲ）遺伝子（Ｃｏｌｌｉｎｓ，Ｆ．Ｓ．，“Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ  Ｂｉｏｌｏｇｙ  ａｎｄ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ  Ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，”Ｓｃｉｅｎｃｅ  ２５６：７７４−７７９（１９９２））におけるある突然変異である。一般的に慢性気管支感染症、副鼻腔炎、および膵臓の機能不全による消化器吸収不良を患うＣＦ患者では、発汗による塩分損失、閉塞性肝胆嚢疾患および生殖能の低下が多く認められた（ＦｉｔｚＳｉｍｍｏｎｓ，Ｓ．Ｃ．，“Ｔｈｅ  Ｃｈａｎｇｉｎｇ  Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ  ｏｆ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ，”Ｊ．Ｐｅｄｉａｔｒ．１２２：１−９（１９９３））。ＣＦ患者では、呼吸器疾患が病状の主要な要因であり、それによる死亡率は９０％にも達する（Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ，Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ  Ｐａｔｉｅｎｔ  Ｒｅｇｉｓｔｒｙ  ２００３  Ａｎｎｕａｌ  Ｄａｔａ  Ｒｅｐｏｒｔ，Ｂｅｔｈｅｓｄａ，ＭＤ：Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ，（２００４）；Ｄａｖｉｓ，Ｐ．Ｂ．ら、“Ｃｙｓｔｉｃ  ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ａｍｅｒ．Ｊ．Ｒｅｓｐｉｒ．Ｃｒｉｔ．Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  １５４（５）：１２２９−５６（１９９６））。肺機能（努力呼気肺活１秒量（予測ＦＥＶ１）として計測される）は、ＣＦにおける生存率を予測する重要な因子の一つである。あるＣＦ患者集団の２年生存率の減少率は、予測ＦＥＶ１が１０％減少すると２倍になり、患者のＦＥＶ１が予測値の３０％未満になるとその２年生存率は５０％未満となる（Ｋｅｒｅｍ，Ｅ．ら、“Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｉｎ  ｏｆ  Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ，”Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．３２６：１１８７−１１９１（１９９２））。肺機能の低下速度に関しては、患者によっても罹患期間もよっても異なる。遡及的な長期の分析から、肺機能低下速度は年間予測ＦＥＶ１で２％未満から年間予測ＦＥＶ１で９％超まであることがわかり、低下速度は全般に死亡年齢に関連しているとされる（Ｃｏｒｅｙ，Ｍ．ら、“Ｌｏｎｇｉｔｕｄｉｎａｌ  Ａｎａｌｙｓｉｓ  ｏｆ  Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ  Ｆｕｎｃｔｉｏｎ  Ｄｅｃｌｉｎｅ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｆｒｏｓｉｓ，”Ｊ．Ｐｅｄｉａｔｒ．１３１（６）：８０９−１（１９９７））。
【０００３】
ＣＦ患者は、肺の宿主防御をそこなう上皮イオン輸送の混乱によって生じる粘液増粘症状を患っており、それによってＳｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ  ａｕｒｅｕｓ，Ｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｓ  ｉｎｆｕｌｕｅｎｚａｅおよびＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる早期の気管支感染症に対する抵抗性が低下している。ＣＦ患者の大部分は、思春期までに喀痰中にＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａが存在するようになる（Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ  Ｐａｔｉｅｎｔ  Ｒｅｇｉｓｔｒｙ  ２００３  Ａｎｎｕａｌ  Ｄａｔａ  Ｒｅｐｏｒｔ（２００４））。慢性の気管支感染症、特にＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる感染症によって気道の持続的な炎症反応が誘発され、それによって広汎性気管支拡張の所見を伴う進行性の閉塞性疾患が悪化する（Ｄａｖｉｓ，Ｐ．Ｂ．ら、（１９９６），前記文献；Ｗｉｎｎｉｅ，Ｇ．Ｂ．ら、“Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ  Ｔｒａｃｔ  Ｃｏｌｏｎｉｚａｔｉｏｎ  ｗｉｔｈ  Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ  ｉｎ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ：Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ  Ｂｅｔｗｅｅｎ  Ａｎｔｉ−Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ  Ａｎｔｉｂｏｄｙ  Ｌｅｖｅｌｓ  Ａｎｄ  Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ  Ｆｕｎｃｔｉｏｎ，”Ｐｅｄｉａｔｒ．Ｐｕｌｍｏｎｏｌ．１０：９２−１００（１９９１）；Ｂａｌｌｍａｎｎ，Ｍ．ら、“Ｌｏｎｇ  Ｔｅｒｍ  Ｆｏｌｌｏｗ  Ｕｐ  ｏｆ  Ｃｈａｎｇｅｓ  ｉｎ  ＦＥＶ１  ａｎｄ  Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  Ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ  Ｄｕｒｉｎｇ  Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  Ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ  Ｃｏｌｉｎｉｓａｔｉｏｎ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，  Ｔｈｏｒａｘ  ５３：７３２−７３７（１９９８）；Ｐａｍｕｋｃｕ，Ａ．ら、”Ｅｆｆｅｃｔｓ  ｏｆ  Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ  Ｃｏｌｏｎｉｓａｔｉｏｎ  ｏｎ  Ｌｕｎｇ  Ｆｕｎｃｔｉｏｎ  ａｎｄ  Ａｎｔｈｒｏｐｏｍｅｔｒｉｃ  Ｖａｒｉａｂｌｅｓ  ｉｎ  Ｃｈｉｌｄｒｅｎ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｐｅｄｉａｔｒ．Ｐｕｌｍｏｎｏｌ．１９：１０−１５（１９９５））。Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる慢性の気管支感染症への罹患から始まり、肺炎、肺機能の低下および最終的には死に至るまで関連性があることは、Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる慢性感染症が伴うと生存率が優位に低下すること（Ｈｅｎｒｙ，Ｒ．Ｌ．ら、“Ｍｕｃｏｉｄ  Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ  ｉｓ  ａ  Ｍａｒｋｅｒ  ｏｆ  Ｐｏｏｒ  Ｓｕｒｖｉｖａｌ  ｉｎ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｐｅｄｉａｔｒ．Ｐｕｌｍｏｎｏｌ．１２（３）：１５８−６１（１９９２））、ならびにＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる慢性感染症への早期罹患と小児死亡率とに有意な関連性があること（Ｄｅｍｋｏ，Ｃ．Ａ．ら、“Ｇｅｎｄｅｒ  Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ  ｉｎ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ：Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ  Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ”，Ｊ．Ｃｌｉｎ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ．４８：１０４１−１０４９（１９９５））によって示唆される。肺への細菌の侵入を抑える（ＭａｃＬｕｓｋｙ，Ｉ．Ｂ．ら、“Ｌｏｎｇ−ｔｅｒｍ  Ｅｆｆ��ｃｔｓ  ｏｆ  Ｉｎｈａｌｅｄ  Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｃｏｌｏｎｉｚｅｄ  ｗｉｔｈ  Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ”，Ｐｅｄｉａｔｒ．Ｐｕｌｍｏｎｏｌ．７（１）：４２−８（１９８９））か、またはその感染の結果生じる炎症を抑える（Ｋｏｎｓｔａｎ，Ｍ．Ｗ．ら、“Ｅｆｆｅｃｔ  ｏｆ  ｈｉｇｈ−ｄｏｓｅ  Ｉｂｕｐｒｏｆｅｎ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．３３２（１３）：８４８−５４（１９９５））ことのどちらかの長期持続的治療を行うと、感染症患者における肺機能低下速度が減少することがこれまでにわかっている。
【０００４】
Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる気管支上皮感染症に対する標準的な治療は、かつては一般にアミノグリコシドを代表とするシュードモナス属細菌に有効な抗生物質を、１４〜２１日間非経口的に投与して行なわれた。しかしながら、極性が高いアミノグリコシド系薬剤を非経口的に投与しても、気管支上皮内にはほとんど浸透しない。非経口投与によって感染部位での充分な薬物濃度を得るには、腎毒性、内耳前庭毒性および耳毒性に関連する血清中の薬物濃度が欠かせない（非特許文献１；非特許文献２）。
【０００５】
アミノグリコシド系薬剤の吸入投与は、全身的な生物学的利用率を最小限にしながら、気管支上皮内の感染部位に高濃度の抗生物質を直接的に送達する、魅力的な代替法を提供する（非特許文献３；非特許文献４）。
【０００６】
ＣＦ患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染症に対する現行の標準的な治療は、吸入用で保存剤不含、安定で使用しやすいトブラマイシン製剤であるＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン溶液（１／４生理食塩水５ｍＬ中に溶解したトブラマイシン６０ｍｇ／ｍＬ溶液）をジェットネブライザーで投与して行なわれ、ＰａｔｈｏＧｅｎｅｓｉｓ社（米国、ワシントン州、シアトル市）（現在はＣｈｉｒｏｎ社（米国、カリフォルニア州、エメリービル市））で開発されたものである。５ｍｌのＴＯＢＩ（トブラマイシン３００ｍｇ）の１日２回投与をＰＡＲＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳ／ＰｕｌｍｏＡｉｄｅ（商品名）コンプレッサー送達システムと組合せは、ＣＦ患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ管理医療を目的とする長期断続的治療として、ＮＤＡ５０−７５３のもと、１９９７年１２月にＦＤＡにより承認され、そして、これが、この目的のための産業上の標準となっているままである。市販の用量３００ｍｇのＴＯＢＩの吸入法は、投与自体に２０分間かかり、それ以外に投与の準備およびネブライザーの洗浄の時間を要する。患者の気管支上皮内のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａを抑制するための、１／４生理食塩水中に溶解したトブラマイシン３００ｍｇ含有製剤を用量５ｍｌでエアゾルで投与することに関しては、米国特許第５，５０８，２６９号においても開示されており、その開示については本明細書において参考文献としてそのまま掲載されている。
【０００７】
トブラマイシンは、放線菌の一種であるＳｔｒｅｐｔｏｍｙｃｅｓ  ｔｅｎｅｂｒａｒｉｕｓによって生産されるアミノグリコシド系抗生物質である。トブラマイシンは低濃度（４μｇ／ｍＬ未満）でも多くのグラム陰性細菌の増殖を抑制するのに有効であり、条件しだいでは殺菌効果も示す（非特許文献５）。トブラマイシンは粘膜表面からの吸収性が悪く、通常は非経口的投与を要する。さらに、トブラマイシンの活性は化膿性喀痰によって抑制され、高濃度の二価性カチオン類、酸性条件、高いイオン強度およびトブラマイシン結合性高分子のいずれによっても、その環境中でトブラマイシンは抑制される。喀痰中のトブラマイシン濃度をさらに５〜１０倍高めると、これらの抑制効果は克服できると考えられる（非特許文献６）。
【０００８】
吸収性が悪い抗生物質トブラマイシンを、エアゾル投与経路によって嚢胞性線維症（ＣＦ）患者の気道に送達させる効率については、これまでに多くのデータが存在する。その研究の大半は、嚢胞性線維症（ＣＦ）患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる慢性の肺感染症の治療を目的として行われてきた。たとえば、７１名のＣＦ患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる気管支感染症に対する、エアゾル化トブラマイシン６００ｍｇ、１日３回投与による多施設、二重盲検、プラセボ対照の交叉臨床試験では、治療群で病原体の喀痰中密度の有意な減少、ならびに肺活量の改善も認められた。トブラマイシンに対して高い抵抗性を有するＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ株（ＭＩＣが１２８μｇ／ｍＬ以上と規定されるもの）の出現は、プラセボ群と治療群とで同等であった。トブラマイシンに対して内在性の抵抗性を有するＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ以外のグラム陰性細菌の喀痰中の存在は、トブラマイシンまたはプラセボの投与において同じ頻度で見られた（非特許文献７）。
【０００９】
このレジメンでは安全性および有効性の両方が認められたが、費用がかさみ、使用性も悪い。１９９３年、Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓ  Ｈｏｓｐｉｔａｌ  ＣＦ  Ｃｅｎｔｅｒ（米国、ワシントン州、シアトル市）において、患者の初期喀痰を培養して単離したＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａに関するＭＩＣの調査によって、単離菌の９０％が１６μｇ／ｍＬ以下のＭＩＣを有し、全単離菌の９８％が１２８μｇ／ｍＬ以下のＭＩＣを有することが判明した。この調査から、喀痰中のトブラマイシン濃度１２８μｇ／ｍＬが達成されると、ＣＦ患者における気管支感染症の治療に有効であることが示唆された（非特許文献６）。
【００１０】
無作為化した交差試験では、エアゾル投与１０分後に採取した喀痰試料中のトブラマイシンのピーク濃度を計測することによって種々のネブライザーのトブラマイシン送達能が比較された。この試験では、１／４生理食塩水５ｍＬ中にトブラマイシンが濃度６０ｍｇ／ｍＬで溶解したＴＯＢＩ（登録商標）吸入用トブラマイシン溶液（ＰａｔｈｏＧｅｎｅｓｉｓ社（米国、ワシントン州、シアトル市）（現在はＣｈｉｒｏｎ社（米国、カリフォルニア州、エメリビル市）製）が、ＰＡＬＩ（登録商標）ＬＣジェットネブライザー（ＰＡＬＩ  Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ  Ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ社（米国、バージニア州、リッチモンド市）製）の使用のもとで投与された。この薬物送達（標準偏差６６１．０μｇ／ｇ）、ピーク濃度の中央値は４３３．０μｇ／ｇに達することが示された。患者のうち１３％のみで喀痰中濃度が１２８μｇ／ｇ以下であったが、患者の８７％では１２８μｇ／ｇ以上に達した（非特許文献８）。ごく最近になってＰＡＲＩ（登録商標）ＬＣジェットネブライザーに一方向性流動バルブが追加されて改良され、ＰＡＬＩ（登録商標）ＬＣ  ＰＬＵＳの名称のものが販売されている。そのＰＡＬＩ（登録商標）ＬＣ  ＰＬＵＳの中の一方向バルブは、ＰＡＬＩ（登録商標）ＬＣジェットネブライザーよりも多くの薬物送達を可能にするものと説明されてきたが、一方では不意のふきこぼれの可能性が減り、呼気用フィルターの使用もされるようになった。ＰＡＬＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳジェットネブライザーを用いて得られた喀痰中のトブラマイシンのピーク濃度が、旧来のＰＡＬＩ（登録商標）ＬＣジェットネブライザーを用いた場合よりも有意に高いことがＥｉｓｅｎｂｅｒｇら（１９９７）の上述文献で明らかにされた。
【００１１】
前述に挙げたことに加えて、Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａに感染したＣＦ患者において液体トブラマイシンエアゾル製剤を断続的に投与することによる、プラセボを対照とした多施設、無作為化二重盲検臨床試験の２件がＲａｍｓｅｙ，Ｂ．Ｗ．らによって報告された（非特許文献９）。これら２件の臨床試験では、５２０名の被験体に対して無作為にトブラマイシン３００ｍｇの吸入またはプラセボのいずれかを１日２回、２８日間投与し、さらに投薬終了から２８日間追跡調査を行った。被験体にはさらに３回の投薬−休薬サイクルでトブラマイシンまたはプラセボの投与を、合計で２４週間継続した。有効性に関する変数には喀痰中のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ含量が含まれる。トブラマイシン治療群患者では、投与０〜２０週間で喀痰中のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ含量が平均０．８ｌｏｇ１０減少したのに対し、プラセボ投与群の患者では逆に０．３ｌｏｇ１０増加した（Ｐ＜０．００１）。またトブラマイシン投与群の患者では、投与０〜４週間で喀痰中のＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ含量が平均１．９ｌｏｇ１０減少したのに対し、プラセボ投与群では変化が見られなかった（Ｐ＜０．００１）。
【００１２】
特許文献１および特許文献２では、気管支感染症に罹患している患者に対して、トブラマイシンのようなアミノグリコシド系抗生物質が生理学的適合性のある担体中に約６０〜約２００ｍｇ／ｍｌ含有する液体製剤を、ネブライザーによって４．０ｍｌまたはそれ以下の用量で約１０分間以下の時間をかけて吸入させて投与すると有効な治療ができることが開示されている。アミノグリコシド製剤のさらに効率的な投与がなされると、従来の投与レジームと比較して実質的に少ない量の液状アミノグリコシドで、および実質的に短い投与期間で投与が可能になり、その結果、投与コストおよび薬物の浪費が低減する。しかも、使用する製剤は比較的少量の生理学的適合性のある溶液中に処方されたアミノグリコシドを有効な最小量しか含有しないものであり、そのことによってアミノグリコシド製剤の吸入後の肺への刺激が低減した。
【００１３】
市場から購入可能なＴＯＢＩ（登録商標）製品のような吸入用抗生物質のほかに、種々の長期療法が日常的に処方され、肺における閉塞、感染症および炎症の破壊サイクルが抑制される。積極的気道クリアランス療法（Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ  Ａｉｒｗａｙ  Ｃｌｅａｒａｎｃｅ  Ｔｈｅｒａｐｙ（非特許文献１０））、吸入による気管支拡張薬療法（非特許文献１１）、およびヒト組換え型α−ドルナーゼ（ｒｈＤＮアーゼ；非特許文献１２）のような粘液溶解療法については、いずれもＣＦ患者に対する治療に明らかに役立つものである。それらの療法に関しては、ＣＦ患者にとって重大な問題があり（非特許文献１３）、コンプライアンス（服薬遵守）の欠如で一定の治療にばらつきが出る（非特許文献１４）ことが分かっている。
【００１４】
前述にように、市販されているＴＯＢＩ（登録商標）吸入用液体エアゾルトブラマイシン溶液は、ＣＦ患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染症の治療に高い有効性を示すことがすでに証明されている。ＣＦ患者における肺機能の保持に伴う治療負荷および関連する免疫学的接種を行うと、治療に要する投与期間が短縮または患者に対する治療の利便性が増大する治療上の改善によって患者に便宜が図られ、その結果として治療効果も高まる。したがって、アミノグリコシド系抗生物質を患者に吸入させて送達し、投薬コストを下げ、患者のコンプライアンスを上げ、吸入療法の全般的有効性を増大させるための新規の改善された方法およびデバイス類の必要とされる。
【特許文献１】米国特許第６，８９０，９０７号明細書
【特許文献２】米国特許出願公開第２００３／０１４３１６２号明細書
【非特許文献１】“Ａｍｅｒｉｃａｎ  Ａｃａｄｅｍｙ  ｏｆ  Ｏｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ．Ｇｕｉｄｅ  ｆｏｒ  ｔｈｅ  ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ  ｏｆ  ｈｅａｒｉｎｇ  ｈａｎｄｉｃａｐ”，ＪＡＭＡ（１９７９）２４１（１９）：２０５５−９
【非特許文献２】Ｂｒｕｍｍｅｔｔ，Ｒ．Ｅ．，“Ｄｒｕｇ−ｉｎｄｕｃｅｄ  ｏｔｏｔｏｘｉｃｉｔｙ”，Ｄｒｕｇｓ（１９８０）１９：４１２−２８
【非特許文献３】Ｔｏｕｗ，Ｄ．Ｊ．ら、“Ｉｎｈａｌａｔｉｏｎ  ｏｆ  Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ  ｉｎ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｅｕｒ．Ｒｅｓｐｉｒ．Ｊ．（１９９５）８：１５９４−６０４
【非特許文献４】Ｒｏｓｅｎｆｅｌｄ，Ｍ．ら、“Ａｅｒｏｓｏｌｉｚｅｄ  Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ  ｆｏｒ  Ｂａｃｔｅｒｉａｌ  Ｌｏｗｅｒ  Ａｉｒｗａｙ  Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ，Ｅｆｆｉｃａｃｙ，ａｎｄ  Ｐｉｔｆａｌｌｓ”，Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ  Ｍｅｄｉｃｉｎｅ（１９９７）４（２）：１０１−１２
【非特許文献５】Ｎｅｕ，Ｈ．Ｃ．，“Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ：ａｎ  ｏｖｅｒｖｉｅｗ”，Ｊ．Ｉｎｆｅｃｔ．Ｄｉｓ．（１９７６）１３４：Ｓｕｐｐｌ：Ｓ３−１９
【非特許文献６】Ｌｅｖｙ，Ｊ．ら、“Ｂｉｏａｃｔｉｖｉｔｙ  ｏｆ  Ｇｅｎｔａｍｉｃｉｎ  ｉｎ  Ｐｕｒｕｌｅｎｔ  Ｓｐｕｔｕｍ  ｆｒｏｍ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  ｏｒ  Ｂｒｏｎｃｈｉｅｃｔａｓｉｓ：Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ  ｗｉｔｈ  Ａｃｔｉｖｉｔｙ  ｉｎ  Ｓｅｒｕｍ”，Ｊ．Ｉｎｆｅｃｔ．Ｄｉｓ．（１９８３）１４８（６）：１０６９−７６
【非特許文献７】Ｒａｍｓｅｙ，Ｂ．ら、“Ｒｅｓｐｏｎｓｅ  ｔｏ  Ｌｅｔｔｅｒ  ｔｏ  ｔｈｅ  Ｅｄｉｔｏｒ：Ａｅｒｏｓｏｌｉｓｅｄ  Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．（１９９３）３２９：１６６０
【非特許文献８】Ｅｉｓｅｎｂｅｒｇ，Ｊ．ら、“Ａ  Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ  ｏｆ  Ｐｅａｋ  Ｓｐｕｔｕｍ  Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ  Ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔ  Ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｕｓｉｎｇ  Ｊｅｔ  ａｎｄ  Ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ  Ｎｅｂｕｌｉｚｅｒ  Ｓｙｓｔｅｍ．  Ａｅｒｏｓｏｌｉｚｅｄ  Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ  Ｓｔｕｄｙ  Ｇｒｏｕｐ”，Ｃｈｅｓｔ（１９９７）１１１（４）：９５５−９６２
【非特許文献９】Ｒａｍｓｅｙ，Ｂ．Ｗ．ら，“Ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ  Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ  ｏｆ  Ｉｎｈａｌｅｄ  Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ．Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ  Ｉｎｈａｌｅｄ  Ｔｏｂｒａｍｙｃｉｎ  Ｓｔｕｄｙ  Ｇｒｏｕｐ．“Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．（１９９９）３４０（１）：２３−３０
【非特許文献１０】Ｒｅｉｓｍａｎ，Ｊ．Ｊ．ら、“Ｒｏｌｅ  ｏｆ  ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ  ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ  ｉｎ  ｃｙｓｔｉｃ  ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｊ．Ｐｅｄｉａｔｒ．（１９８８）１１３（４）：６３２−６
【非特許文献１１】Ｋｏｎｉｇ  Ｐ．ら、“Ｓｈｏｒｔ−ｔｅｒｍ  ａｎｄ  Ｌｏｎｇ−ｔｅｒｍ  Ｅｆｆｅｃｔｓ  ｏｆ  Ａｌｂｕｔｅｒｏｌ  Ａｅｒｏｚｏｌ  Ｔｈｅｒａｐｙ  ｉｎ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ：Ａ  Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ  Ｒｅｐｏｒｔ”，Ｐｅｄｉａｔｒ．Ｐｕｌｍｏｌ．（１９９５）２０（４）：２０５−１４
【非特許文献１２】Ｆｕｃｈｓ，Ｈ．Ｊ．ら、“Ｅｆｆｅｃｔ  ｏｆ  Ａｅｒｏｓｏｌｉｚｅｄ  Ｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ  Ｈｕｍａｎ  ＤＮａｓｅ  ｏｎ  Ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓ  ｏｆ  Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ  Ｓｙｍｔｏｍｓ  ａｎｄ  ｏｎ  Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ  Ｆｕｎｃｔｉｏｎ  ｉｎ  Ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ．ｔｈｅ  Ｐｕｌｍｏｚｙｍｅ  Ｓｔｕｄｙ  Ｇｒｏｕｐ”，Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．（１９９４）３３１（１０）：６３７−４２
【非特許文献１３】Ｃｏｎｗａｙ，Ｓ．Ｐ．ら、“Ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ  ｗｉｔｈ  ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｉｎ  ａｄｕｌｔ  ｐａｔｉｅｎｔｓ  ｗｉｔｈ  ｃｙｓｔｉｃ  ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｔｈｏｒａｘ（１９９６）５１（１）：２９−３３
【非特許文献１４】Ａｂｂｏｔ  Ｊ．ら、“Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  Ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅ  ｉｎ  Ａｄｕｌｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｃｙｓｔｉｃ  Ｆｉｂｒｏｓｉｓ”，Ｔｈｏｒａｘ（１９９４）４９（２）：１１５−２０
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【００１５】
発明の要旨
本発明は、９０〜１３０ｍｇのアミノグリコシド系抗生物質を含有するドライパウダーエアゾル組成物を、気管支感染症患者の気管支系に対して、２０〜３６日間の第一治療期間に１日１〜３回投与する工程を含む治療方法を提供する。本発明の態様によれば、第一治療期間の後に第二の治療休止期間を設けることができ、その間は患者の気管支系にはアミノグリコシド系抗生物質は投与されない。悪性の感染症の治療に対しては、患者の気管支系へのアミノグリコシド系抗生物質投与による第一の治療期およびその後のアミノグリコシド系抗生物質を投与しない第二の治療休止期のサイクルを、抗菌効果が現われるまで２回またはそれ以上繰返して行うことができる。ＣＦ患者が罹患する感染症のような慢性感染症の場合では、この第一および第二の治療期のサイクルを、患者治療中に複数回繰返すことができる。
【００１６】
本発明の方法は、ＣＦに伴うシュードモナス属菌による気管支感染症のような、アミノグリコシド系抗生物質が有効ないずれの気管支感染症の治療にも有用である。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１７】
好ましい実施形態の詳細な説明
本明細書において特別に規定されるものを除き、本明細書で使用される用語のすべてについては、当業者にとって公知と考えられるのと同じ意味を持つものとする。本明細書では以下の略語が用いられる。
【００１８】
略語 意味
【００１９】
ＡＥ          有害事象
ＡＬＴ        アラニン−アミノトランスフェラーゼ
ＡＵＣ        曲線下面積
ＢＩＤ        １日２回
ＢＵＮ        血中尿素体窒素
ＣａＣｌ２    塩化カルシウム
ＣＦ          嚢胞性線維症
ＣＦＣ        クロロフルオロ炭素
Ｃｍａｘ        最高濃度
ＣＦＴＲ      嚢胞性線維症膜貫通コンダクタンス制御因子
ＤＰＩ        ドライパウダー吸入剤
ＤＳＰＣ      １，２−ジステアロイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン
ＦＤＡ        米国食品医薬品局
ＦＥＶ１      １秒努力肺活量
ＦＶＣ        努力肺活量
ＦＥＦ２５−７５  ２５〜７５％間の努力呼気流量
ＨＰＭＣ      ２−ヒドロキシプロピルメチルセルロース
ＩＲＢ        治験委員会
ＩＶＲＳ      対話型音声応答システム
ＭｅｄＤＲＡ  医学規制用語集
ＭＩＣ        最小抑制濃度
Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ      Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ（緑膿菌）
ＰＦＯＢ      臭化ペルフルオロオクチル
ＱＰＩＴ      定量的ピロカルピン電離療法検査
ＳＡＥ        重篤な有害事象
ｔｍａｘ        最高濃度到達時間
ＴＯＢＩ（登録商標）      吸入用トブラマイシン３００ｍｇ溶液（Ｃｈｉｒｏｎ社（米国、カリフォルニア州、エメリビル市）製）
ＴＰＩ        吸入用トブラマイシン粉末。
【００２０】
一つの態様によれば、本発明は気管支感染症患者の気管支系に対して、９０〜１３０ｍｇのアミノグリコシド系抗生物質を含有するドライパウダーエアゾル組成物を、２０〜３６日間の第一治療期間に１日１〜３回投与する工程を含む治療方法を提供する。本発明の実施によれば、第一治療期間の後に患者の気管支系にアミノグリコシド系抗生物質を投与しない第二治療休止期間を設けることができる。悪性感染症の治療には、アミノグリコシドで治療を行う第一治療期間およびそれに続く治療を行わない第二治療休止期間のサイクルを、所望の抗菌効果が得られるまで２回またはそれ以上繰返すこともできる。ＣＦ患者が罹患するような慢性感染症の場合では、第一および第二の治療期間はその患者の治療期間中に何回も繰返すことができる。
【００２１】
別の態様によれば、本発明は気管支感染症患者の治療のための、アミノグリコシド系抗生物質９０〜１３０ｍｇ含有ドライパウダーエアゾル組成物を２０〜３６日間の第一治療期間に１日１〜３回投与することによる治療用の医薬品製剤におけるアミノグリコシド系抗生物質の使用を提供する。本発明のこの態様の実施によれば、第一の治療期間の後に前述と同様に患者の気管支系にアミノグリコシド系抗生物質を投与しない第二の治療休止期間を設けることができ、本明細書に記載されているようにその第一および第二の治療期を繰返すことができる。
【００２２】
本発明のこの態様の方法には、いずれにおいても２０〜９０重量％のアミノグリコシド系抗生物質および生理学的適合性のある担体を含有する治療上有効量のエアゾルパウダーを、必要に応じてヒト被験体または動物被験体に吸入させて投与する工程が含まれ、そのエアゾルパウダーは含有粉末粒子の少なくとも５０％は空気力学的粒径１〜５μｍの範囲に入るものである。
【００２３】
「気管支感染症」という用語は、肺の気管支内に発生した細菌感染症を指す。本発明の方法を用いて治療することが可能な気管支感染症の例としては、Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ、Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ  ａｕｒｅｕｓ、Ｈａｅｍｏｐｈｉｌｕｓ  ｉｎｆｌｕｅｎｚａｅ、Ｂｕｒｋｈｏｌｄｅｒｉａ  ｃｅｐａｃｉａ、Ｓｔｅｎｏｔｒｏｐｈｏｍｏｎａｓ  ｍａｌｔｏｐｈｉｌｌｉａおよびＡｌｃａｌｉｇｅｎｅｓｉｓ  ｘｉｌｏｘｉｄａｎｔｓのようなグラム陰性微生物による感染症が挙げられる。本発明のこの態様の方法は、たとえば嚢胞性線維症に付随するＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染症のような気管支感染症に罹患したヒトの治療に用いることができる。
【００２４】
本発明の実施において有用なアミノグリコシド系抗生物質の例としては、ゲンタマイシン、アミカシン、カナマイシン、ストレプトマイシン、ネオマイシン、ネチルマイシン、パラメシンおよびトブラマイシンが挙げられる。本発明の実施において用いられる現時点で好ましいアミノグリコシド系抗生物質には、トブラマイシンがある。一般にアミノグリコシド系抗生物質は、その薬学的に受容可能な塩（たとえば硫酸塩、クエン酸塩、アスコルビン酸塩、グルコン酸塩、炭酸塩、酒石酸塩、コハク酸塩、酢酸塩またはリン酸塩）またはエステルの形で投与される。
【００２５】
本発明の実施によれば、エアゾルパウダーはヒト被験体または動物被験体に吸入させることでその肺の中に到達する。そのエアゾルパウダーにはアミノグリコシド系抗生物質含有の粒子が含まれる。エアゾルパウダーは、その含有粒子の少なくとも５０％が空気力学的粒径１〜５μｍの範囲に入るもので、ヒト被験体または動物被験体の肺内に効果的に浸透し、その結果アミノグリコシド系抗生物質が効果的に肺内に送達されることが見出された。例を挙げると、本発明の実施において有用な（アミノグリコシド系抗生物質含有の）エアゾルパウダーのいくつかでは、その含有粒子の少なくとも６０％、少なくとも７０％、少なくとも８０％、少なくとも９０％または少なくとも９５％が空気力学的粒径１〜５μｍの範囲にある。
【００２６】
「空気力学的粒径」という用語は、対象の粒子と同じ限界沈降速度を有する単位密度球体の直径を指す（“Ａｅｒｏｓｏｌ  Ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ：Ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ，Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ  ａｎｄ  Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ”、Ｋｌａｕｓ  ＷｉｌｌｅｋｅおよびＰａｕｌ  Ａ．Ｂａｒｏｎ編、Ｖａｎ  Ｎｏｓｔｒａｎｄ  Ｒｅｉｎｈｏｌｄ（ニューヨーク）社刊、１９９３などを参照のこと）。空気力学的粒径に関しては、たとえば粒子が気道内のどこに留まるのかを予測するのに用いられる。
【００２７】
「空気力学的質量平均粒径」（略してＭＭＡＤ）とは、分散した粒子の空気力学的大きさの計測値のことである。空気力学的大きさの分布は、吸入中におけるエアゾルの挙動を規定し、一般には空気中におけるその粒子と同じ限界沈降速度を有する単位密度球体の直径のことである。空気力学的粒径には粒子の形状、密度および物理学的大きさが含まれる。空気力学的大きさの分布が対数正規分布である場合には、空気力学的質量中央粒径（ＭＭＡＤ）で特性解析できる。本明細書において用いられるＭＭＡＤは、Ａｎｄｅｒｓｏｎのカスケード衝撃法によって求められるエアゾル化粉末の空気力学的粒子サイズ分布の中点または中央値を指す。
【００２８】
カスケード衝撃装置には、簡単に述べると孔径サイズが小さくなる一連のスクリーンが含まれる。粒子は衝撃装置を通過する移動噴出流内で、一連のスクリーンにトラップされる。各々のスクリーン上にトラップされる粒子状物質（規定の大きさの範囲にある粒子）の量は、スクリーンを洗浄し溶離した物質の量を計測することで求めることができる。その際使用されるカスケード衝撃装置の例については、米国薬局方（第２６版）の第６０１章（エアゾル）内に記載されており、その刊行物の該当部分は本明細書中に参考として援用されている。
【００２９】
本発明の実施において有用な粉末化アミノグリコシド系抗生物質製剤は、水分含量が一般に１５重量％未満、通常は約１１重量％以下であり、好ましくは約８重量％以下である。
【００３０】
本発明の実施によれば、アミノグリコシド系抗生物質含有のエアゾル粉末の治療有効量が、気管支感染症患者に吸入されて投与される。治療有効量のエアゾル粉末中には、患者の肺中に存在する薬物感受性細菌の増殖を完全にまたは部分的に抑制するのに充分なアミノグリコシド系抗生物質が含まれる。代表例として、アミノグリコシドであるトブラマイシンについては、その治療有効量は患者に１日１〜３回、本発明の好ましい態様では１日２回、トブラマイシンの用量（存在し得る対イオンの重量を除いた遊離塩基の重量として求められた用量）として約９０〜約１３０ｍｇ、さらに好ましくは約１００〜約１２０ｍｇ、および最も好ましくは約１１０〜１１５ｍｇを含有するエアゾル粉末組成物を投与することで達成される。
【００３１】
トブラマイシンのようなアミノグリコシドの投与量は、単回投与分の単一容器から投与でき、あるいはその抗生物質の送達に用いられる吸入デバイスしだいでは多回投与用容器内に、または連続投与用単位用量に分割して投与することもできる。アミノグリコシド系抗生物質の投与量は、たとえば２〜６単位用量、より好ましくは３〜５単位用量、およびさらに好ましくは４単位用量に分割できる。代表的な実施形態では、１１２ｍｇのトブラマイシン投与量（存在し得る対イオンの重量を除いた遊離塩基の重量として求められた値）については、ＨＰＭＣ製２号カプセル４個に別々に、遊離塩基としてのトブラマイシンを２７ｍｇずつ分割充填できる。
【００３２】
本発明のドライパウダーエアゾル組成物は、患者に対して２０〜３６日間、より好ましくは２６〜３０日間、およびさらに好ましくは約２８日間の第一治療期間に投与される。この第一治療期間の後には、患者の気管支系にアミノグリコシド系抗生物質を投与しない第二の治療休止期を設ける。本発明の一つ態様によれば、第二治療休止期間は約２０〜３６日間、より好ましくは約２６〜約３０日間、および最も好ましくは約２８日間継続される。
【００３３】
代表的な実施形態では、本発明の方法はＰｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ  ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる慢性感染症の療養管理を目的とするＣＦ患者の治療に用いられる。この態様によれば、本発明は気管支感染症に罹患したＣＦ患者の治療を企図するものであり、患者の気管支系に対し、抗生物質としてトブラマイシンを１１０〜１１５ｍｇ含有するドライパウダーエアゾル組成物を、２８日間の第一治療期間で１日２回投与を行い、つづいて患者の気管支系にトブラマイシンを投与しない２６〜３０日間の第二治療休止期間を設け、さらに第一および第二の治療期を繰返す工程が含まれる。本発明のこの態様によれば、１１０〜１１５ｍｇのトブラマイシン用量は、連続投与用に３〜５単位用量、好ましくは４単位用量に分割できる。ＣＦ患者はＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａに慢性的に感染する傾向があるため、第一治療期間およびそれに続く第二治療休止期間のサイクルは、一般に複数回または多重回繰返して行われることになり、ＣＦ患者における気管支感染症の長期にわたる療養管理のために無期限継続することもできる。
【００３４】
エアゾルパウダーには一般に２０（重量）％〜９０（重量）％のアミノグリコシド系抗生物質が含有する。したがって、本発明のいくつかの実施形態では、エアゾルパウダーには３０（重量）％〜８０（重量）％のアミノグリコシド系抗生物質が含有する。本発明のいくつかの実施形態では、エアゾルパウダーには４０（重量）％〜７０（重量）％のアミノグリコシド系抗生物質が含有する。この状況において、アミノグリコシド系抗生物質の（重量）％は、存在し得る対イオンの重量を除いた遊離型の抗生物質の量を指す。
【００３５】
本発明のエアゾル粉末には、生理学上適合性のある少なくとも一種の担体が一般に含まれるが、必ずしも必須のものではない。エアゾル粉末にはたとえば一種または複数の賦形剤、および／またはアミノグリコシド系抗生物質の効力を高めるそのほかの成分も含有可能である。そのような賦形剤を用いると、患者に送達される粉末中の活性薬剤の含量を抑える必要があるときの簡便な希釈剤として役立つ。またその賦形剤を用いると、粉末分散デバイス中での粉末の分散性の改善にも役立ち、ひいては活性薬剤送達効率およびその再現性がさらに改善され、活性薬剤の取扱い易さ（たとえば流動性およびコンシステンシー）が改善されて製剤の製造および粉末充填が容易になる。特に賦形剤は、アミノグリコシドの物理的および化学的な安定性の改善、残存する水分含量の低減および吸湿防止、ならびに粒子サイズ、凝集度、表面特性（たとえばしわの度合）、吸入のしやすさおよび肺深部への発生粒子のターゲッティングの向上の機能が期待できる。
【００３６】
本発明の実施において用いられるアミノグリコシド組成物で有用な医薬品用賦形剤および添加剤には、蛋白質、ペプチド、アミノ酸、脂質、ポリマー、および炭水化物（たとえば単糖類、二糖類、三糖類、四糖類およびオリゴ糖類を含めた糖類；アルジトール類、アルドン酸類、エステル化糖類のような糖誘導体；ならびに多糖類またはシュガーポリマー）が含まれ、それらは単独または組合わせて使用できるが、それらに限定されるものではない。蛋白質賦形剤の例としては、ヒト血清アルブミン（ＨＳＡ）のような血清アルブミン、組換えヒトアルブミン（ｒＨＡ）、ゼラチンおよびカゼインが挙げられる。代表的なアミノ酸／ポリペプチド成分であって緩衝機能も有するものには、アラニン、グリシン、アルギニン、ベタイン、ヒスチジン、グルタミン酸、アスパラギン酸、システイン、リシン、ロイシン、プロリン、イソロイシン、バリン、メチオニン、フェニルアラニンおよびアスパルテームが含まれるが、アルギニンについては好ましくない。ジロイシンおよびトリロイシンのような代表的なアミノ酸の重合体についても、本発明で用いるのに適している。
【００３７】
本発明での使用に適した炭水化物賦形剤の例としては、フルクトース、マルトース、ガラクトース、グルコース、Ｄ−マンノースおよびソルボースのような単糖類；ラクトース、スクロース、トレハロース、セロビオースのような二糖類；ラフィノース、メレジトース、マルトデキストリン類、デキストラン類およびデンプンのような多糖類；ならびにマンニトール、キシリトール、マルチトール、ラクチトール、キシリトールソルビトール（グルシトール）およびミオイノシトールのようなアルジトール類が挙げられる。
【００３８】
またアミノグリコシド組成物には緩衝剤またはｐＨ調整剤も含有することが可能で、緩衝剤は一般に有機の酸または塩基から調製される塩である。代表的な緩衝剤には、クエン酸、アスコルビン酸、グルコン酸、カルボン酸、酒石酸、コハク酸、酢酸またはフタル酸の塩のような有機酸塩類；トリス、塩酸トロメタミン、またはリン酸塩緩衝剤が含まれる。
【００３９】
本発明の実施において有用なアミノグリコシド組成物にはさらに、ポリビニルピロリドン、ヒドロキシプロピルメチルセルロース、メチルセルロース、エチルセルロース、フィコール類（糖ポリマー）、デキストラン、糖エステル類（たとえば２−ヒドロキシプロピル−β−シクロデキストリンのようなシクロデキストリン類、およびヒドロキシエチル澱粉）、ポリエチレングリコールおよびペクチンのような高分子性賦形剤／添加剤；塩類（たとえば塩化ナトリウム）；酸化防止剤；帯電防止剤；界面活性剤（たとえば「ＴＷＥＥＮ  ２０」および「ＴＷＥＥＮ  ８０」のようなポリソルベート類、レシチン、オレイン酸、塩化ベンザルコニウム、およびソルビタンエステル類）；脂質（たとえばリン脂質および脂肪酸）；ステロイド（たとえばコレステロール）；ならびにキレート剤（たとえばＥＤＴＡ）が含有可能である。アミノグリコシド組成物中に使用するのに適したそのほかの医薬用賦形剤および／または添加剤の例については、“Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ：Ｔｈｅ  Ｓｃｉｅｎｃｅ  ＆  Ｐｒａｃｔｉｃｅ  ｏｆ  Ｐｈａｒｍａｃｙ”，第１９版、Ｗｉｌｌｉａｍｓ  ＆  Ｗｉｌｌｉａｍｓ社刊（１９９５）、および“Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ  Ｄｅｓｋ  Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ”、第５２版、Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ社（米国、ニュージャージー州）刊（１９９８）に列挙されており、それらの開示箇所は本明細書中に参考として援用されている。
【００４０】
現時点で好ましい賦形剤の組合わせとしては、レシチンと塩化カルシウムとの配合がある。レシチンは、哺乳類（ヒトを含めて）の肺内で界面活性剤としてはたらく、天然産リン脂質のうちのホスファチジルコリンのうちの一種である。
【００４１】
本発明の実施において有用なアミノグリコシド組成物には、アミノグリコシド粉末固有の分散性を改善するための分散剤が添加できる。適した分散剤については、国際公開第９５／３１４７９号、国際公開第９６／３２０９６号および国際公開第９６／３２１４９号に開示されており、それらの公開特許はすべて本明細書中に参考として援用されている。それらの公開特許において記載されているように、適した分散剤には水溶性ポリペプチド、ならびにトリプトファン、ロイシン、フェニルアラニンおよびグリシンのような疎水性アミノ酸が含まれる。特にロイシンおよびトリロイシンは、本発明による使用に好適である。
【００４２】
アミノグリコシドおよび賦形剤によって形成される固体状態のマトリックスによって、アミノグリコシドに安定した環境が与えられる。その安定性マトリックスについては、結晶性ガラス、無定形ガラス、または両者の混合物で形成できる。最適なものには、両者の混合物を含むドライパウダー製剤がある。実質的に無定形であるアミノグリコシドドライパウダー製剤が好ましいが、そのためには製剤のガラス転移温度（Ｔｇ）が約３５℃超、好ましくは約４５℃超、およびさらに好ましくは約５５℃超とする。Ｔｇについては保存温度よりも少なくとも２０℃以上高い温度であるのが好ましい。好ましい実施形態によると、アミノグリコシド組成物は国際公開第９９／１６４１９号および国際公開第０１／８５１３６号において開示されたような固体状態のマトリックスとしてのリン脂質を含有し、それらの公開特許は本明細書においてすべて参考として援用されている。
【００４３】
ドライパウダーアミノグリコシド組成物は、前述のような実質的に無定形のガラス質または実質的に結晶質の生物活性のある粉末が生成する条件下で噴霧乾燥して調製することができる。アミノグリコシド溶液の処方物の噴霧乾燥に関しては、たとえば“Ｓｐｒａｙ  Ｄｒｙｉｎｇ  Ｈａｎｄｂｏｏｋ”、第５版、Ｋ．Ｍａｓｔｅｒｓ編、Ｊｏｈｎ  Ｗｉｌｅｙ  ＆  Ｓｏｎｓ社（米国ニューヨーク州、ニューヨーク市）刊（１９９１）、および国際公開第９７／４１８３３号に全般的に記載されているように実施される。尚、それに関係する記述箇所は、本明細書中に参考として援用されている。
【００４４】
本発明の一つの実施形態による噴霧乾燥用アミノグリコシド溶液の調製のためには、一般に水のような生理学的適合性のある溶媒にアミノグリコシドを溶解する。噴霧乾燥用溶液のｐＨ域は、一般には約３〜１０、好ましくは５〜８、さらに好ましくは中性ｐＨ域になるように維持し、これによって噴霧乾燥後の粉末が肺内で再び溶解した時のｐＨ域が生理学的に適合するように維持されるのに役立ち得る。この水性処方物には所望によりさらにアルコール、アセトン等のような水と混和する溶媒も添加できる。代表的なアルコールにはメタノール、エタノール、プロパノール、イソプロパノール等のような低級アルコールがある。アミノグリコシド溶液には、アミノグリコシドが一般に０．０５％（ｗ／ｖ）−約２０％（ｗ／ｖ）の濃度、通常は０．４〜５．０％（ｗ／ｖ）の濃度で溶解した状態で含有するものが考えられる。
【００４５】
つづいてアミノグリコシド含有溶液は、Ｎｉｒｏ社（デンマーク）、Ｂｕｃｈｉ社（スイス）などのような販売業者から購入可能なような従来からの噴霧乾燥機中で噴霧乾燥され、安定なアミノグリコシドドライパウダーが得られる。アミノグリコシド溶液の噴霧乾燥に関する最適な条件については、処方される成分しだいで変わると考えられ、一般には実験によって求められる。物質の噴霧乾燥に用いられる気体は空気が一般的であるが、窒素またはアルゴンのような不活性ガスも使用に適する。さらに、物質の噴霧乾燥に用いられる気体の給気および排気の温度も、噴霧乾燥中におけるアミノグリコシドの不活化が起きないように設定される。そのような温度域は一般に実験によって求められるが、一般的に給気温度は約５０〜約２００℃の範囲、排気温度は約３０〜約１５０℃の範囲と考えられる。
【００４６】
またアミノグリコシドドライパウダーについては凍結乾燥法、真空乾燥法、噴霧凍結乾燥法、超臨界流体プロセス法またはそれ以外の蒸発乾燥方法、あるいはドライパウダー処方中の製剤成分の混和法、粉砕法またはジェットミル法によっても調製できる。いくつかの場合では、取扱い／加工特性の改善、たとえば帯電性の低減化、流動性の向上、固化性の低下などが見込まれる処方でのアミノグリコシドドライパウダー製剤の提供が所望され、そのことは微粒子凝集体、すなわち前述のアミノグリコシドドライパウダー粒子の凝集体または塊から成る組成物を調製することによって達成され、その凝集体は肺内に送達されるとすぐに粉砕して微粉成分に戻るもので、このことについてはたとえば米国特許第５，６５４，００７号に記載されており、本明細書においても参考文献として掲載されている。またアミノグリコシドドライパウダーは、粉末成分の凝集化、篩過による凝集体収集、球状化による球形に近い凝集体の形成、および分級による均一な大きさの製品化による代替製法によっても製造でき、これについてはたとえば国際特許第９５／０９６１６号に記載されており、本明細書にも参考文献として掲載されている。アミノグリコシドドライパウダーは、製造、加工および貯蔵中は乾燥条件下（すなわち相対湿度が低い条件下）に置かれるのが好ましい。
【００４７】
一つの実施形態によると、本発明の実施において有用な粉末化トブラマイシン製剤の例に挙げられるものは、前述の国際特許第９９／１６４１９号および国際特許第０１／８５１３６号に開示された乳化／噴霧乾燥法によって製造できる。そのような実施形態による製剤は、少なくとも７５％ｗ／ｗ、好ましくは少なくとも８５％ｗ／ｗのトブラマイシン、２〜２５％ｗ／ｗ、好ましくは８〜１８％ｗ／ｗのリン脂質、および塩化カルシウムのような金属イオン０〜５％ｗ／ｗを含有するドライパウダー粒子から構成されるように設計されている。この実施形態の粒子は、一般にＭＭＡＤ（空気力学的質量平均粒径）が１〜５μｍであり、かさ密度が０．０８ｇ／ｃｍ３超、好ましくは０．１２ｇ／ｃｍ３超である。
【００４８】
本発明の実施において有用な粉末化トブラマイシン製剤の別の例に挙げられるものは、活性型トブラマイシン、１，２−ジステアロイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン（ＤＳＰＣ）、ＣａＣｌ２および臭化ペルフルオロオクチル（ＰＦＯＢ）を含有するエマルションを作製することによって製造できる。この供給原料としてのエマルションは、次にアトマイザーノズルを通過させて噴霧され、微細な液滴となる。その液滴が乾燥する際、水およびＰＦＯＢは蒸発し、多孔質構造の球形粒子を主体とするリン脂質が得られる。それらの球状物は低密度であるため、好ましい空気力学的特性を示す（たとえば空気力学的粒径が１〜５μｍの範囲にある球形粒子）。またそれらの高い表面多孔性によって粒子同士の接触が少なくなり、エアゾル懸濁に要するエネルギーも少なくてすむようになる。
【００４９】
エアゾル粉末（アミノグリコシド系抗生物質含有）は、たとえばヒト被験体または動物被験体の吸気を利用するドライパウダー吸入器を用いて投与でき、それによってその粉末化アミノグリコシド系抗生物質製剤は肺に送達される。有用なドライパウダー吸入器の例には、Ｔ−３２６型吸入器（Ｎｅｋｔａｒ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ社（米国、カリフォルニア州９４０７０、サンカルロス市、インダストリアル・ロード１５０）製）がある。そのほかの有用なドライパウダー吸入デバイスについては、米国特許第５，４５８，１３５号、同第５，７４０，７９４号、同第５，７７５，３２０号および同第５，７８５，０４９号に開示されており、それらのいずれの特許も本明細書中に参考として援用されている。このタイプのデバイスを用いて投与する場合、粉末化医薬品は、穿刺用蓋またはそのほかのアクセス面を有する容器、好ましくはブリスター包装容器またはカートリッジに、１回投与単位分量または多回投与単位分量で充填される。計量用量分のドライパウダー医薬品で多数の空隙を充填する方法については、たとえば米国特許第５，８２６，６３３号に記載されており、その特許は本明細書中に参考として援用されている。
【００５０】
本明細書において記載のアミノグリコシド粉末の送達に適したものには、たとえば米国特許第３，９０６，９５０号、同第４，０１３，０７５号、同第４，０６９，８１９号および同第４，９９５，３８５号に記載されているタイプのドライパウダー吸入器も含まれ、それらの特許はいずれも本明細書において参考として援用されており、患者に送達する分の予め計量された用量のアミノグリコシドドライパウダーが、ゼラチン硬カプセルのようなカプセルに充填されている。カプセルサイズは、たとえば００号、０号、１号または３号が挙げられるが、その粉末投与に使用される吸入デバイスやそれ以外の要因に依存して選ばれる。
【００５１】
アミノグリコシドドライパウダーを肺に投与するためのそのほかのドライパウダー分散用デバイスについては、たとえば欧州特許出願公開第０１２９９８５号、同第０４７２５９８号、同第０４６７１７２号、ならびに米国特許第５，５２２，３８５号に記載されているものがあり、それらの特許はいずれもすべて本明細書中に参考として援用されている。また本発明のアミノグリコシドドライパウダーの送達に適するものとしては、Ａｓｔｒａ−Ｄｒａｃｏ社製のＴＵＲＢＵＨＡＬＥＲ（商品名）のような吸入デバイスもある。このタイプのデバイスについては、米国特許第４，６６８，２１８号、同第４，６６７，６６８号および同第４，８０５，８１１号に詳しく記載されており、それらの特許のすべては本明細書中に参考として援用されている。
【００５２】
また好ましいデバイスとしては、粉末化医薬品の浮遊化、担体スクリーンを通して空気を送ることによるスクリーンからの医薬品の浮揚化、または本明細書中に参考として援用されている米国特許第５，３８８，５７２号に記載されているようなマウスピースデバイスで粉末を患者に連続的に投入するための混合チャンバー内での空気と粉末医薬品とのミキシングのいずれかを目的とする空気供給用ピストンを使用するデバイスが挙げられる。
【００５３】
前述事項を考慮すると、治療有効量のエアゾル粉末（アミノグリコシド系抗生物質含有）は、ドライパウダー吸入デバイス内に配置された単回投与用または複数回投与用の容器から投与できることが分かるであろう。たとえばドライパウダー吸入デバイスは、治療有効量のエアゾル粉末（アミノグリコシド系抗生物質含有）が入った１回投与用容器とともに装填でき、容器内容物がヒト被験体または動物被験体に吸入される。再び例を挙げると、ドライパウダー吸入器はＨＰＭＣ製２号カプセルのような多重回投与分のユニット容器（たとえば２，３または４回投与分のユニット容器）とともに装填でき、それらのカプセルには別々に治療有効量未満のエアゾル粉末（アミノグリコシド系抗生物質含有）が入っており、それらのエアゾル粉末を合わせると治療有効量になる。ドライパウダー吸入器によって、その中に配置された容器内のすべての内容物が放出され、治療有効量のエアゾル粉末が患者に供給される。
【００５４】
本発明のアミノグリコシド治療レジメンは単独でも使用でき、あるいは気管支感染症、特にＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａによる感染症の治療用の一種または複数の追加薬剤と併用することもできる。本発明のこの態様によれば、気管支感染症治療用の一種または複数の追加薬剤は、アミノグリコシド系抗生物質による第一治療期間中、患者の気管支系にアミノグリコシド系抗生物質が投与されない第二治療休止期間中、あるいは第一および第二の治療期間中の両方において投与することができる。本発明のこの態様の一つの実施形態では、気管支感染症の治療用の一種または複数の追加薬剤は、患者の気管支系にアミノグリコシド系抗生物質が投与されない第二治療休止期間中に投与される。その気管支感染症の治療に適する追加薬剤の例としては、モノバクタム系、β−ラクタム系、マクロライド系、フルオロキノロン系および／またはグリコペプチド系の抗菌化合物のような非アミノグリコシド系の感染症治療薬剤が挙げられる。非アミノグリコシド系の感染症治療薬剤の例としては、アズトレオナムを挙げることができる。
【００５５】
粉末化アミノグリコシド系抗生物質製剤の放出率（ＥＤ）は、一般には５０％超である。本発明の実施において有用な粉末化アミノグリコシド系抗生物質製剤のＥＤは、さらに好ましくは７０％超であり、しばしば８０％を超える。本明細書において用いられる「放出用量（放出率）」または「ＥＤ」という用語は、パウダーユニット、カプセルまたはリザーバーから発射後または分散後における、適当な吸入デバイスからのドライパウダーの送達指標を指す。ＥＤとは、吸入デバイスによって送達される用量の、正規の用量に対する比（すなわち、発射前の適当な吸入デバイス内に配置された単位用量に対する粉末質量の比）として定義される。ＥＤは実験的に求められる量であって、一般には患者への投与をインビトロで模倣した構成のデバイスを用いて求められる。ＥＤ値を求めるには、乾燥粉末での正規用量（前述規定のような）を適当なドライパウダー吸入器内に入れ、吸入器を作動させて粉末を分散させる。生じたエアゾル浮遊物は次に減圧吸引によってデバイスから放出され、マウスピースデバイスに取付けられた風袋消去可能なフィルターの表面に捕捉される。そのフィルターに到達する粉末の量が送達用量とみなされる。たとえば、吸入デバイス内に配置された５０ｍｇのドライパウダー含有の２号カプセルに場合、粉末の分散によって、前述のように風袋消去可能なフィルター表面に４０ｍｇの粉末が回収されたとすると、そのドライパウダー組成物に関するＥＤは、４０ｍｇ（搬送用量）／５０ｍｇ（正規の用量）×１００＝８０％となる。
【００５６】
さらにほかの態様によれば、本発明は気管支感染症患者の治療に有用なキット類も提供し、キットには９０〜１３０ｍｇのドライパウダーのアミノグリコシド系抗生物質、ならびに患者の気管支系に一定の服用量を投与するための能書が含まれ、２０〜３６日間の第一治療期間に１日１〜３回、ドライパウダー吸入用のデバイスが用いられる。本発明のこの態様によれば、その能書によって第一治療期間の後に、患者の気管支系にアミノグリコシド系抗生物質が投与されない第二治療休止期間を設け、本明細書において実質的に記載したように所望の抗菌効果が現われるまでさらに第一治療期間と第二治療休止期間とのサイクルを２回またはそれ以上繰返すことが指示され得る。本発明のキット類では、１回分または複数回分の用量を単一単位用量として単一容器内に入れるか、あるいは抗生物質の送達に使用する吸入用デバイスしだいでは多重容器または連続投与用単位用量に分割して入れることもできる。たとえばアミノグリコシド系抗生物質の投与用量は２〜６単位用量、好ましくは３〜５単位用量、およびさらに好ましくは４単位用量に分割することができる。一つの代表的な実施形態では、本発明のキット類には１１２ｍｇのトブラマイシン（存在し得る対イオンの重量を除いた遊離塩基体としての重量で求められた値）が投与用量として含まれ、４個のＨＰＭＣ製２号カプセルの各々に、遊離型塩基としてのトブラマイシンが２７ｍｇずつ別々に充填されている。
【００５７】
以下の実施例は、本発明の実施を企図する最良の方式を説明するためのものにすぎず、本発明を限定する意味のものではない。
【実施例】
【００５８】
（実施例１  吸入用トブラマイシン粉末（ＴＰＩ）の調製）
硫酸トブラマイシンのドライパウダー組成物については、以下の手順によって調製した。ジステアロイルホスファチジルコリン（ＤＳＰＣ）がゲル状態から液晶状態に移行する温度（約８０℃）以上になるように、潅注用滅菌水（ＳＷＦＩ）を加熱する。次にその熱水にＤＳＰＣおよび塩化カルシウム・二水和物を加える。得られた液体分散物を、ＵｌｔｒａＴｕｒｒａｘ  Ｔ−５０（商品名）（ＩＫＡ  Ｌａｂｏｒｔｅｃｈｎｉｋ社製）中、８０００ｒｐｍで５分間混合処理する。次にその液体分散物に混合しながら、臭化ペルフルオロオクチル（ＰＦＯＢ）を滴加（１分あたり１５ｍｌの滴加速度）する。滴加終了後に、得られた水中ＰＦＯＢ滴型エマルションをさらに１００００ｒｐｍで１０分間混合する。ＵｌｔｒａＴｕｒｒａｘでの乳化工程によってミクロンサイズの液滴が生成する。つづいてそのエマルションの連続相に硫酸トブラマイシンを溶解させ、得られた分散液を噴霧乾燥用の供給原料として用いる。次にその供給原料を噴霧乾燥して以下の表１に示した組成のドライパウダー製剤を得た。
【００５９】
【表１】
2008503500.tif 000002
その粉末を相対湿度１０〜１５％でカプセル充填機内にセットし、１０分間平衡化させた後、５０ｍｇ（トブラマイシン遊離塩基として２７ｍｇ）ずつをＨＰＭＣ製２号カプセルに充填する。
【００６０】
（実施例２）
この実施例は、本発明のトブラマイシンドライパウダー組成物の単回投与が、トブラマイシンに関して同様の薬物動態学的挙動を示すトブラマイシン溶液での投与と比較して、トブラマイシンの送達効率が高いことを示す臨床試験の記述である。
【００６１】
全般的な臨床試験デザインおよび試験計画
この試験は、無作為化、開放性、連続コホート、活性薬剤対照、単回投与および用量漸増による試験として設計した。連続コホートの各々において、被験体全体はＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒ（商品名）デバイス（Ｎｅｋｔａｒ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ社（米国、カリフォルニア州、サンカルロス市）製）を使用した以下に示す投与スケジュールに従うトブラマイシン粉末の単回投与、またはＤｅＶｉｌｂｉｓｓ  ＰｕｌｍｏＡｉｄｅｓＴＭコンプレッサー装着のＰＡＬＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザーによってエアゾル化させた吸入用３００ｍｇトブラマイシン溶液（ＴＯＢＩ）の単回投与のいずれかを、３：１に比率で無作為に分けて試験を行った。尚、患者は一つのコホートのみの参加とした。
【００６２】
次の増量ＴＰＩ（吸入用トブラマイシン粉末）治療コホートの実施については、試験が終了したコホートから得られた治療にまつわる有害事象（ＡＥ）およびそれ以外の安全性に関わる結果のすべてをデータ監視委員会（ＤＭＣ）で検討してから進めた。ＤＭＣでは以下の判定基準、すなわちＴＰＩ治療コホート中の３名またはそれ以上が、投与終了後３０分以内にＦＥＶ１が少なくとも２０％低下することに該当せず、ＴＰＩ投与被験体はいずれも試験薬に関係する重篤な有害事象（ＳＡＥ）が認められないという場合に限り、次の増量投与試験段階に進むことが了承された。
【００６３】
実施した治験
ＴＰＩ（吸入用トブラマイシン粉末）の単回投与は、Ｔ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒ（商品名）デバイスを使用して行った。
コホート１：ＴＰＩ（１カプセルあたりに遊離塩基としてのトブラマイシンが「活性用量」として１４ｍｇ含有）カプセルを２個投与。
コホート２：ＴＰＩ（活性用量１４ｍｇ）カプセルを４個投与。
コホート３：ＴＰＩ（活性用量２８ｍｇ）カプセルを２個投与。
コホート４：ＴＰＩ（活性用量２８ｍｇ）カプセルを４個投与。
コホート５：ＴＰＩ（活性用量２８ｍｇ）カプセルを３個投与。
【００６４】
対照の治験
３００ｍｇ／５ｍＬ［保存剤不含、トブラマイシン濃度６０ｍｇ／ｍＬ、溶媒として１／４生理食塩水５ｍＬ使用、ｐＨ６．０±０．５］溶液でのＴＯＢＩの単回投与は、ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ  ＰｕｌｍｏＡｉｄｅＴＭコンプレッサー装着のＰＡＲＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザーによってエアゾル化して行った。
【００６５】
本試験での被験体は、嚢胞性線維症（ＣＦ）と確定診断された６歳以上の８０名までとし、無作為化して治験を行った。各コホートは１６名で構成され、そのうちＴＰＩが投与される１２名とＴＯＢＩが投与される４名とに無作為に分けた。
【００６６】
被験体については、投与試験の７〜９日前に適格かどうかのスクリーニングを行った。被験体に投与して、安全性、ならびに治験薬投与３０分、１，２，４，８および１２時間後の喀痰中および血清中のトブラマイシン濃度について監視下で評価を行った。被験体は、投与後７（±２）日に外来による追跡調査も行った。
【００６７】
対照群の選択も含めた治験デザインの検討
本試験に関する一次結果の算定基準は、治験の全般的な安全性および忍容性とした。この結果をさらに評価するために、被験体を無作為に３：１に分けるスキームを選択して治験群への登録者数を最大にした。
【００６８】
本試験で同時に行う活性対照は、ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ  ＰｕｌｍｏＡｉｄｅＴＭコンプレッサーによって駆動するＰＡＲＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳＴＭジェットネブライザーで送達される３００ｍｇ／５ｍＬ  ＴＯＢＩとした。ＴＯＢＩは、Ｐ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ感染の嚢胞性線維症患者に対する予後管理用指標薬（対照薬）とした。
【００６９】
試験集団の選定に関する採用基準
被験体については、以下の採用基準のすべてに該当する場合に、本試験の参加に適格であるとした。
・試験に関係するいかなる手続きを行う前でも、説明による同意（インフォームドコンセント）の書面およびＨＩＰＡＡ（健康保険計画実施協会）の認可が得られていること。
・スクリーニング時における年齢が６歳以上の男性および女性であること。
・定量的ピロカルピンイオン導入検査（ＱＰＩＴ）で記録された汗中の塩化物濃度が６０ｍｅｑ／Ｌ以上であり、および／または嚢胞性線維症（ＣＦ）と整合性がある同定可能な二つの変異を有する遺伝子型を持ち、ＣＦと一致する一種または複数の臨床的特徴を示すことからＣＦと診断されていること。
・女性の被験体の場合は１１歳以上であるか、または初潮に達していて、しかも血清による妊娠検査で陰性であること。妊娠可能年齢の性的活動性の女性については、試験期間中の避妊に同意しなければならない。
・要求時に喀痰試料を排出できること。
・ＦＥＶ１が予測値（性別、年齢および身長に基づいてＫｎｕｄｓｏｎ式で算出される値）の４０％以上であること。
・プロトコールの要求にすべて従うことができること。
・試験研究者の見解において臨床上、安定していること。
【００７０】
試験対象者選定に関する除外基準
被験体については、以下の除外基準のいずれかに該当する場合、試験対象から除外される。
・試験薬投与前１４日以内および試験期間中に、試験以外でアミノグリコシドを吸入または静脈内に投与した場合。
・試験薬投与前１４日以内および試験期間中に、治療のためのいずれかの投薬が行われた場合。
・試験薬投与前７日以内および試験期間中に、ループ系利尿剤が投与された場合。
・試験薬投与前３０日以内のいずれかにおいて、６０ｃｃ超の喀血を生じた場合。
・アミノグリコシドまたは吸入による抗生物質に対して局所的または全身的な過敏症の既往歴がある場合。
・血清中クレアチニン濃度が２ｍｇ／ｄｌまたはそれ以上、ＢＵＮ（血液尿素窒素）が４０ｍｇ／ｄｌまたはそれ以上、あるいは尿検査で２＋またはそれ以上の蛋白尿とされた場合。
【００７１】
治験または評価から除外される被験体
被験体、その両親、または後見人は、試験のいずれの時期においても既得権を侵さずに参加への同意を撤回することができるものとする。試験研究者の側も、臨床的判断において最大の注意を払わなければならない被験体の場合、または試験プロトコールに応じることができないと考えられる被験体の場合にその被験体を除外できるものとする。可能な場合、試験終了時の外来による追跡調査で挙げられた検査および評価項目についても実施した。
【００７２】
必要な再外来ができなかった患者では、できるだけその理由を調べるようにした。その情報については適切な症例報告書（ＣＲＦ）に記録するようにした。
【００７３】
投与が行われずに本試験から脱落した無作為抽出被験体は、代わりの被験体と入替えを行った。しかし、投与後に脱落した無作為抽出被験体については、いかなる場合でも入替えは行わなかった。脱落の理由および日時についても、ＣＲＦに記録するようにした。脱落の理由については、以下のように分類した。
【００７４】
・有害事象；
・プロトコール違反；
・追跡調査の遺失；
・同意の撤回；
・死亡；
・不適切な登録；
・管理上の理由；
・そのほかの上記記載以外の事由。
【００７５】
治験
８０名までの被験体について、無作為化して治験を行った。被験体には対照薬剤または以下に挙げたような本試験薬のいずれかの単回投与が行われた。
【００７６】
試験薬による治験：Ｔ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒ（商品名）デバイスを用いた投与
コホート１：ＴＰＩ（活性用量１４ｍｇ）カプセルを２個投与。
コホート２：ＴＰＩ（活性用量１４ｍｇ）カプセルを４個投与。
コホート３：ＴＰＩ（活性用量２８ｍｇ）カプセルを２個投与。
コホート４：ＴＰＩ（活性用量２８ｍｇ）カプセルを４個投与。
コホート５：ＴＰＩ（活性用量２８ｍｇ）カプセルを３個投与。
【００７７】
対照の治験
ＴＯＢＩ  ３００ｍｇ／５ｍＬ［保存剤不含、トブラマイシン濃度６０ｍｇ／ｍＬ（１／４生理食塩水５ｍＬ添加、ｐＨ６．０±０．５に調整］は、ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ  ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサー装着のＰＡＲＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳジェットネブライザーによってエアゾル化して投与した。
【００７８】
試験薬製品の特徴
本試験で用いたＴＰＩは、トブラマイシンならびに二種類の賦形剤、すなわち１，２−ジステアロイル−ｓｎ−グリセロ−３−ホスホコリン（ＤＳＰＣ）および塩化カルシウム（ＣａＣｌ２）から成るドライパウダー製剤である。ＴＰＩは２５ｍｇまたは５０ｍｇの粉末のいずれかを含有するように、対応するサイズの２−ヒドロキシプロピルメチルセルロース（ＨＰＭＣ）製カプセル内に充填して用いた。本試験ではトブラマイシン粉末は、二種類の活性用量、すなわち１カプセルあたりトブラマイシンとして１４ｍｇおよび２８ｍｇで用いた。
【００７９】
吸入用トブラマイシン溶液（３００ｍｇ／５ｍＬ）であるＴＯＢＩ（登録商標）は、滅菌され、発熱物質が認められず、保存剤不含のエアゾル化用抗生物質製剤である。使用される製剤１ｍＬ当たりには、注射用滅菌水中に溶解したトブラマイシン６０ｍｇおよび塩化ナトリウム２．２５ｍｇが含まれ、ｐＨは６．０±０．５に調整されている。
【００８０】
投与に関する指示事項
無作為に対照薬治験群に割り当てられた被験体には、吸入用トブラマイシン６０ｍｇ／ｍＬ溶液ＴＯＢＩ（登録商標）３００ｍｇを投与した。尚、吸入用トブラマイシン溶液は、ＰＡＲＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳジェットネブライザーおよびＤｅＶｉｌｂｉｓｓ  ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを介して被験体に投与された。３００ｍｇ用量のＴＯＢＩ（登録商標）吸入用トブラマイシン溶液は、市販のＴＯＢＩ（登録商標）吸入用トブラマイシン溶液アンプルを購入して準備した。５ｍＬアンプル試験用薬２本は、ホイル袋に入れて用意した。この試験は単回投与で行ったが、試験薬の調製、ならびにネブライザーおよび送達系のセットアップの際に万一こぼれる場合には、２本の５ｍＬアンプルの試験薬が入った前述のホイル袋を用いて患者に提供した。
【００８１】
無作為に本試験薬の治療群に割り当てられた被験体には、トブラマイシン用量強度１４ｍｇ含有のカプセル２個または４個によるＴＰＩ、あるいは用量強度２８ｍｇ含有のカプセル２，３または４個によるＴＰＩを単回投与した。ＴＰＩはＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒ（商品名）デバイスを介して患者に投与した。ＴＰＩカプセルはホイルで二重につつまれた防湿性の容器内に密閉し、容器を開けてから３０分以内に投与するようにした。コホート１，２および３では、Ｔ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスを１回だけ用いて単回用量の投与を完了させた。コホート４および５では、二個目のカプセルの投与後にＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスを取替えるようにしたため、これらのコホートでは２個のＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスを用いて単回用量の投与が完了した。
【００８２】
対照薬および試験薬の調製および使用に関する詳細な指示事項は、本試験に関わる研究スタッフに予め伝えられた。
【００８３】
治験群への被験体の割当て方法
適格被験体については、試験薬による治験群または対照薬による治験群のいずれかに３：１の比率で無作為に割り振った。被験体が適格基準に適合すると試験研究者または治験コーディネーターが確認すると、試験スタッフはその患者についての無作為化確認書の記入を完了し、対話型音声応答システム（ＩＶＲＳ）によって被験体番号および治験群割り当ての情報を得た。
【００８４】
試験開始時には、５種のコホートにおける８０名までの被験体が無作為化されるように準備し、試験薬治療群には６０名（コホートごとに１２名の被験体）および対照薬治験群には２０名（コホートごとに４名の被験体）の割り振りを行った。
【００８５】
試験で用いられる用量の選定
対照薬治験群での用量は、６歳またはそれ以上のＣＦ患者におけるＰ．ａｅｒｕｇｉｎｏｓａの予後管理用にＦＤＡが認可した用量である３００ｍｇのＴＯＢＩに設定した。ＰＫ（薬物速度論）でのモデル解析を用いると、ＰＡＲＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳジェットネブライザー／ＤｅＶｉｌｂｉｓｓ  ＰｕｌｍｏＡｉｄｅコンプレッサーを介して３００ｍｇ用量のＴＯＢＩを送達した場合の、全身における生物学的利用率は、噴霧された全投与用量の１１．７％であると想定された。またＴＯＢＩ３００ｍｇ吸入１時間後における血清中トブラマイシン濃度の平均値および標準偏差は１．０±０．５８μｇ／ｍＬとなり、吸収されずに沈着する量が多いことが示唆された。
【００８６】
試験薬治験群の用量については、トブラマイシン１４ｍｇ入りＴＰＩカプセル２個または４個、あるいはトブラマイシン２８ｍｇ入りＴＰＩカプセル２，３または４個とした。
【００８７】
各被験体についての用量選定および投与時期の調整
被験体には、３００ｍｇＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用６０ｍｇ／ｍＬ溶液の単回投与、あるいは用量強度１４ｍｇのカプセル２個または４個、または用量強度２８ｍｇのカプセル２，３または４個から成るＴＰＩの単回投与のいずれかで投与を行った。尚、食事に関係する投与時期の制限は設けなかった。
【００８８】
盲験性
本試験は、標識オープン式の臨床試験研究とした。２種類の異なる薬物送達系を用いるので、治験の同一性の盲験性は実現不能である。
【００８９】
事前および同時に行われる治療
追加の支持療法については、試験現場ごとでの標準的な医療業務にしたがって投与が成された。除外基準の中に列挙された投薬は、被験体選定のスクリーニング時点から試験後の追跡調査での外来時に至るまで被験体には行わなかった。
【００９０】
被験体には、試験薬投与前の気管支拡張剤の使用を認めた。但し、気管支拡張剤の投与は、臨床上日常的に気管支拡張剤が用いられている被験体に対してのみに行った。日常的使用とは、スクリーニング前の２週間において１日１回またはそれ以上の投与が行われていたことと規定する。短時間作用型の気管支拡張剤を被験体に投与する場合は、本試験薬投与開始の１５〜６０分前に行った。長時間作用型の気管支拡張剤を被験体に投与する場合では、２４時間前に行った。
【００９１】
以下の薬物の使用は禁じた。すなわち本試験薬投与１４日以内および本試験期間中を通じてのアミノグリコシドのいかなる剤形およびいかなる療法；ならびに本試験薬投与７日以内および本試験期間中を通じてのループ系利尿薬の投薬。
【００９２】
治験コンプライアンス
被験体は、研究者および治験コーディネーターの存在のもとで、自分で試験薬の単回投与を行った。本試験薬投与における早期の中止、中断または延期のいずれの場合でもその理由を原本およびＣＲＦに記録した。試験薬投与期間のすべてについても、原本およびＣＲＦに記録した。
【００９３】
各被験体（または適切な場合では患者／法的後見人）は、試験研究者の管理下でＨＩＰＡＡでの認可を含めたインフォームドコンセントの書面を提出し、（適切である場合は）試験に関係する手続きのいずれも、治験開始前に本試験への参加に同意を明確にした。試験研究者は、被験体について１回目の訪問時、および試験薬投与の７〜９日前（２回目の訪問時）にスクリーニングを行い、登録するのに適格性があるかの判断を下した。試験研究者は、患者に関する現疾患およびそれ以外の関連する呼吸器の病歴を含めた関連医療履歴、基礎的徴候および症状、スクリーニング前６ヶ月以内におけるドライパウダー吸入剤および抗生物質吸入剤の使用状況、ならびにスクリーニング中に実施された投薬および治療状況について精査し記録した。
【００９４】
試験研究者は、被験体の身長、体重および生命徴候を含めた身体検査によるスクリーニングを実施した。生命徴候には心拍数、呼吸数、口内体温および座位動脈血圧を含めた。心拍数および呼吸数は、被験体を少なくとも１０分間安静にしてから、１分間かけて計測した。血圧については、被験体を少なくとも１０分間座らせてから計測した。
【００９５】
スクリーニング前の２週間において、１日あたり少なくとも１回またはそれ以上の回数で短時間作用型の気管支拡張剤を治療のために日常的に使用したことが規則的投薬レジジメンに含まれるすべての患者に対しては、肺活量スクリーニング検査の１５〜３０分前および本試験薬投与の１５〜６０分前に気管支拡張剤の投与を行った。長時間作用型気管支拡張剤については、前述のように本試験薬投与の２４時間前に被験体に投薬した。
【００９６】
被験体は、１９９４年版の米国胸部学界指針に従ってルーチンの肺活量測定を済ませて１秒間努力呼気肺活量（ＦＥＶ１）、努力肺活量（ＦＶＣ）および中位努力肺活流速（ＦＥＦ２５−７５）を計測し、信頼性の高い肺活量測定が実施できたかどうかを記録し、そのＦＥＶ１値が被験体の性別、年齢および身長に基づいたＫｎｕｄｓｏｎ関係式を用いて計算された予測値の４０％またはそれ以上である包含必要条件にあてはまることを保証した。
【００９７】
被験体から血液試料を提供してもらって化学的および血液学的なスクリーニング検査を行い、尿試料については浸漬式試験スティックで蛋白尿の検査を行った。１１歳またはそれ以上、あるいはすでに初潮に達した女性被験体については、尿試料での妊娠検査も行った。
【００９８】
包含および除外の必要条件のすべてを満たした被験体については、本試験への参加資格があるものとし、プロトコールにおいて述べたように無作為化（無作為割付け）した。無作為化した被験体は、診察７〜９日後（２回目の訪問）の状況に復帰させて治験および関連する手続きを行った。
【００９９】
訪問２日目、すなわち治験の投与１日前に、無作為化した被験体のすべては服薬前の手続きを完了した。その手続きには基礎的症状での変化、併用療法における変化および生命徴候の測定データも含めた。スクリーニングの際に被験体の身体系でなんらかの異常が見られ、それが臨床上明確であった場合、あるいは被験体の健康状態がスクリーニング時点から臨床上明らかに何らかの変化を示した場合に、試験研究者は被験体の身体検査を再度行った。スクリーニング時の蛋白尿検出用の尿浸漬式スティック検査の結果が微量検出または１＋の結果であった場合は、同検査を投与前に再度行うようにした。またスクリーニング時の血清化学的および血液学的検査に異常が見られた場合も、同検査を再度行うようにした。試験研究者は、投与前の被験体の肺活量測定を実施し（通常の短時間作用型気管支拡張剤を使用した被験体の場合ではその１５〜３０分後に行う）、トブラマイシン分析用の血清および喀痰の試料も採取した。
【０１００】
ＴＰＩ投与群被験体のうち、その時点で短時間作用型気管支拡張剤を規則的または必要に応じて使用している被験体については、治験投与前に試験研究者の裁量の下で短時間作用型気管支拡張剤での予備治療もできるようにした。またその時点で短時間作用型気管支拡張剤を使用していない被験体についても、スクリーニング時および治験投与前の肺機能検査でのＦＥＶ１値の低下率が１０％またはそれ以上に達した場合に、短時間作用型気管支拡張剤での予備治療を可能とした。スクリーニング時点からのＦＥＶ１の相対的変化％については、以下のように計算して求めた。
【０１０１】
・スクリーニング時からのＦＥＶ１の相対的変化％
・＝［（予備投与時のＦＥＶ１−スクリーニング時のＦＥＶ１）／スクリーニング時のＦＥＶ１］×１００。
【０１０２】
単回投与の治験は、気管支拡張剤の予備投薬、あるいは肺活量測定を行ってから６０分以内に行い、以降の項で記述するようなプロトコールに従い、被験体へのエアゾル送達および安全性に関する客観的評価を行った。被験体は投与時に背筋を伸ばしていすに座って説明を受け、呼吸数を通常に整え、試験薬吸入中はノーズクリップを使用した。治験コーディネーターは、試験薬投与の開始および終了の時刻を記録した。被験体が長く咳込む場合（１０秒間超）には、治験コーディネーターはタイマーを止め、被験体への投与が再開された時点でタイマーを再始動させた。ＴＰＩ投与群の被験体の場合では、試験研究者および／または治験コーディネーターは、試験薬の二回目の吸入時に吸入器から出るガタガタ音（終了音）が聞こえるかどうかに注意をはらった。試験薬投与が完了した直後に、被験体は正規生理食塩水３０ｍＬで口をゆすぎ、５〜１０秒間うがいを行い、喀出し、そのゆすぎ工程を３回実施した。
【０１０３】
被験体は試験薬投与開始後１２時間、安全性の評価のために診療所に待機した。その後に被験体は診療所から退出し、その８（±２）日後に３回目の訪問のために診療所に戻るようにスケジュールを組んだ。追跡調査のための再訪問のスケジュール化については、患者によって柔軟に対処した（本実施例で許される限り、追跡調査のための再訪問は投与から「第８日目」と示す）。本プロトコールのスケジュールから幾分はずれても、客観的な試験に対する影響は最小限または無いと考えられた。
【０１０４】
追跡調査のための投与後第８日目の訪問において、治験コーディネーターは、被験体の同時発生疾患、新規または悪化性の有害事象、ＣＦに付随する症状、現在の投薬およびその用量、ならびにＯＴＣ（店頭販売楽）の使用状況を含めての被験体の医学上の履歴におけるいかなる変化についても精査を行った。臨床上明らかな、試験薬に関係する有害事象（ＡＥ）が見られた被験体については、満足いくような解決がなされるまで繰返して追跡評価（電話によるかまたは診療所の訪問時のいずれかで）を行った。試験研究者は、被験体の身長、体重、生命徴候および肺活量の計測による身体検査を行い、ならびに血液および尿の試料を採取して化学的検査、血液学的検査および浸漬式スティックによる蛋白尿検査を行った。
【０１０５】
初回のエアゾル送達の変動要因
３００ｍｇ／５ｍＬ  ＴＯＢＩに対するＴＰＩの比較用量評価は、試験薬による治験と対照薬による治験とのエアゾル搬送特性の評価に基づくものである。試験薬による治験および対照薬による治験でのエアゾル特性に関しては、血清中および喀痰中のトブラマイシン濃度の時間推移、本実施例に記載されるような血清および喀痰に関するいわゆる薬物動態学的パラメーターの計算、治験薬の投与に要する時間の計測、ならびにＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスとカプセルとのパーフォーマンスの評価に基づいて求めた。
【０１０６】
血清中のトブラマイシン濃度
血液試料は、投与前、ならびに治験での吸入における初回の吸入が開始されてから０．５，１，２，４，８および１２時間後に採取した。試料の採取は可能な限り決められた時間に近づけて行い、たとえば試験薬投与の０．５時間後の採血ならば±２分以内に、またそれ以降の採血時間では設定時間から±１０分以内の時間に行うこととした。それらの時間域からはずれて採取された血液については、プロトコール逸脱とみなした。
【０１０７】
血清は分離採取後、分析するまで−２０℃またはそれ以下で保存した。血清中のトブラマイシン濃度は、Ａｂｏｔｔ社製のＴＤｘ（登録商標）／ＴＤｘＦＬｘ（登録商標）システムを用いる改変型の蛍光偏光イムノアッセイ（ＦＰＩＡ）法で分析した。尚、試料はサンプルカートリッジの希釈ウェルに直接加えて行った。純偏光度についてはＴＤｘ／ＴＤｘＦＬｘ装置によって得た。トブラマイシン濃度の計算には、重み付けを行った４−パラメーター論理式を用いた。トブラマイシンの濃度は、その遊離塩基当量での記載で報告した。
【０１０８】
本試験の被験体試料のアッセイには、較正用標準（０．０５μｇ／ｍＬ，０．１０μｇ／ｍＬ，０．４０μｇ／ｍＬ，０．８０μｇ／ｍＬおよび０．９０μｇ／ｍＬ）ならびに品質管理用試料（０．１０μｇ／ｍＬ，０．４０μｇ／ｍＬおよび０．８０μｇ／ｍＬ）を準備した。アッセイは全６回での実行とした。
【０１０９】
定量性を保つ最小限界濃度は、０．０５μｇ／ｍＬであった。アッセイ精度については、品質管理用試料のＣＶ（変動係数）によって反映されるが、０．１０μｇ／ｍＬ，０．４０μｇ／ｍＬおよび０．８０μｇ／ｍＬでの品質管理用試料に対するＣＶ値は各々、４．９％、５．７％および５．６％であった。このアッセイ法の正確度については、品質管理用試料のアッセイ間平均回収率によって反映されるが、０．１０μｇ／ｍＬ，０．４０μｇ／ｍＬおよび０．８０μｇ／ｍＬでの品質管理用試料に対して回収率は各々、１０３％、１０３％および１０１％であった。全般的にみて、本アッセイ方法は薬物動態学的解析に適した正確度および精度を有することが認められた。
【０１１０】
血清中における薬物動態学的パラメーターの計算およびＴＰＩの比較用量の推定については、本実施例に記載されている。
【０１１１】
喀痰中トブラマイシン濃度
喀痰試料は、治験第１日目の予備投与の前、ならびに試験薬吸入時における最初の吸気開始の０．５，１，２，４，８および１２時間後に、被験体に深い咳をしてもらって喀出されたものを採取して得た。喀痰試料の採取は、可能な限り設定時間に近づけて行い、しかも血清採取と同じ時間帯で行った。これらの時間間隔をはずれて採取された試料については、プロトコール逸脱とみなした。
【０１１２】
喀痰試料（最低量１００ｍｇ）は治験の単回投与前にも採取し、トブラマイシン濃度のベースラインを求めた。
【０１１３】
喀痰試料は、分析まで−７０℃またはそれ以下で保存した。トブラマイシンの濃度は、紫外部検出器装着の妥当な逆相高速液体クロマトグラフィー（ＨＰＬＣ）法を用いる分析によって求めた。
【０１１４】
被験体の喀痰試料は、最初に０．２規定の水酸化ナトリウム溶液で液化させ、次にトリス緩衝液（トリズマ塩基濃度２０．０ｇ／Ｌ）で希釈した。喀痰標準試料は、治験前にＣＦ被験体から予め採取したプール喀痰の希釈液に、最終濃度が０μｇ／ｇ，２０μｇ／ｇ，４０μｇ／ｇ，１００μｇ／ｇ，２００μｇ／ｇ，４００μｇ／ｇおよび１０００μｇ／ｇ（喀痰）になるようにトブラマイシンを添加して調製した。アッセイ品質管理用の試料は、希釈したプール喀痰にトブラマイシンを、４０μｇ／ｇ，３００μｇ／ｇおよび８００μｇ／ｇ（喀痰）含有するように添加して調製した。内部標準用のシソマイシン（０．１５ｍｇ／ｍＬ（トリス緩衝液）溶液、１００μＬ）を、各標準試料、対照試料および被験体試料１００μＬに加えた後、アセトニトリル４００μＬおよび２，４−ジニトロフルオロベンゼン（０．１７ｇ／ｍＬ溶液）５０μＬを加えた。その試料の反応混合物を乾熱ブロックヒーター内、８０℃で１時間加熱した。その反応液にアセトニトリル／水（６０／４０（ｖ／ｖ））混液６００μＬを加えた後、その５０μＬについてＨＰＬＣで分析した。
【０１１５】
試料は、Ｗｔｅｒｓ社製の６００Ｅ型ポンプ、４８６型または２４８７型紫外部検出器（λｍａｘ＝３６０ｎｍ）、および７１７ＰＬＵＳ型オートサンプラー装着のＨＰＬＣ装置に接続したＷａｔｅｒｓ社製Ｎｏｖａ−Ｐａｋ（登録商標）Ｃ−１８カラム（３．９×１５０ｍｍ、充填材粒径４μｍ）上に注入した。移動相の組成は０．２％酢酸／アセトニトリル（３９／６１（ｖ／ｖ））混液とし、ポンプ流速は最初の５分間は１．５ｍＬ／分、その後９または１０分間は２．０ｍＬ／分とし、運転時間によって加減した。生データ、データ処理および計算結果を得るために、Ｗａｔｅｒｓ社製Ｍｉｌｌｅｎｎｉｕｍ−３２Ｃ／Ｓ  ＬＣ  Ｓｏｆｔｗａｒｅ（商品名）（ｖｅｒ．３．２０）を用いてＷａｔｅｒｓ社製ＨＰＬＣ装置を操作し、分析結果の報告を行った。内部標準シソマイシンに対するトブラマイシンのピーク高さ比（ＰＨＲ）を計算した。そのアッセイの完了には全１７回の運転を行った。
【０１１６】
ＨＰＬＣにおけるトブラマイシンおよびシソマイシン（内部標準）の保持時間は各々、３．８〜４．１分および１０．０〜１０．６分の範囲に観測された。喀痰については、ＰＨＲ（ピーク高さ比）と濃度との関係は２０〜１０００μｇ／ｇで線形性を有することが認められた。回帰式はＰＨＲ＝Ｂｘ＋Ａ、重み付け１／ｘ（ｘはトブラマイシン濃度）とした。定量に関する限界最低濃度は２０μｇ／ｇであった。標準試料の濃度については、正規の濃度の９７〜１０２％以内に入り、変動係数（ＣＶ）は５．７％以内であった。アッセイ値の精度は、品質管理用試料のＣＶによって反映され、濃度４０μｇ／ｇ，３００μｇ／ｇおよび８００μｇ／ｇの品質管理用試料ではＣＶ値は各々、５．２％、３．９％および２．０％であった。本アッセイ法の正確度については、品質管理用試料のアッセイ間の回収率によって反映され、濃度４０μｇ／ｇ，３００μｇ／ｇおよび８００μｇ／ｇの品質管理用試料では回収率は各々、１０７％、９９％および９７％であった。全般的にみて、本アッセイ方法は薬物動態学的解析に適した正確度および精度を有することが認められた。
【０１１７】
治験投与時間
治験の投与時間は、被験体の最初の吸入の開始から投与完了までの時間と規定した。治験の投与は、Ｔ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスがガタガタ音を発生し始めた時、または対照のＰＡＬＩ  ＬＣ  ＰＬＵＳネブライザーがブツブツ音を発生し始めた時に終了させた。ＴＰＩカプセルの場合、被験体の二回目の呼吸の際にガタガタ音が聞こえるかどうかに試験研究者は注意し、その徴候があればカプセルはすでに空になっているとした。
【０１１８】
治験での投与が何らかの理由で中断された場合は、中断した時間、ならびに連続投与の開始および停止時間を記録した。投与の中断があった場合、全投与時間に中断中の時間は含めなかった。投与が中断し、その停止時間または投与再開時間のいずれかの記録が抜けてしまった場合は、治験での投与時間は計算不能とした。
【０１１９】
使用したＴ−３２６ＩｎｈａｌｅｒデバイスおよびＴＰＩカプセルの検査および残存トブラマイシンの分析
本試験プロトコールには明記していないが、使用したＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスおよび使用したＴＰＩカプセルについては、使用後に分析してパーフォーマンスの評価を行った。
【０１２０】
有害事象
有害事象（ＡＥ）とは、医薬品の投与を受けた治験被験体において医学上不都合ないかなる出来事も規定し、用量にはかかわらず、また治験による投与と必ずしも明らかな因果関係が証明されない場合も含まれる。したがってＡＥは、医薬品の使用に一時的に付随する好ましくなく意図されない徴候（実験上の異常な見解も含む）、症状または疾患のいかなるものも、その医薬品との関連性の考慮の有無にかかわらず、含めることができよう。この定義には介在性の病気または傷害、およびさきに存在する病状の増悪も含まれる。予期しないＡＥとは、本質または重篤性が実用上の医薬品情報とは整合しない事象のことである。
【０１２１】
ＡＥは、被検者による任意の申し出か、または試験研究者または治験コーディネーターによる一般的な問診の結果発見され得るものである。
【０１２２】
ＡＥのすべては解明されるまでモニタリングするか、あるいはそのＡＥが慢性的なものと判定される場合は、原因をはっきりさせた。ＡＥが試験終了時でも未解明な場合は、そのＡＥの追跡調査の継続が保証されるかどうかについて、試験研究者および医療監視者による臨床評価が成された。
【０１２３】
ＡＥ  ＣＲＦに記録された有害事象の重篤性については、試験研究者が以下のような判定を下した。
軽度：通常生活に支障なし。
中程度：通常生活に何らかの支障あり。
重度：通常生活が不能。
【０１２４】
ＡＥに対する本治験の関連性については、以下の規定に基づいて試験研究者が判定した。
すなわち、
関連性なし：治験薬を摂取しても起こらないか、またはＡＥの出現が治験薬の投与時間と合理的な関連性がみられないか、あるいはそのＡＥが治験医薬品とは関連性がないと考えられる場合。
関連する可能性あり：本試験医薬品の投与とＡＥとに合理的な時間関連性がみられ、そのＡＥについて試験医薬品の摂取以外の原因でも同様に説明し得る場合。
高い関連性あり：本治験とＡＥとに合理的な時間関連性がみられ、そのＡＥについて試験医薬品の摂取による出現説明の方がそれ以外の原因による説明よりも妥当である場合、またはそのＡＥの原因として試験医薬品が最も考えられる場合。
【０１２５】
重篤な有害事象（ＳＡＥ）
本治験ではＳＡＥは全く報告されなかった。
【０１２６】
研究室での臨床検査
血液学的基礎データ、血清化学、および浸漬式スティックによる蛋白尿検査の測定を対象とする研究室での検査は、スクリーニング時点、および治験薬投与後８日目の追跡調査時に実施した。治験第１日目の投与時には、投与開始から１２時間後に血液尿素窒素（ＢＵＮ）および血清クレアチニンを計測した。スクリーニング時における尿浸漬スティックによる蛋白尿検査の結果が微量陽性または１＋であった場合は、さらに同検査を投与前に再度行い、また血清化学および血液学的検査についても、スクリーニング時点で異常値を示した場合は再度検査を行った。
【０１２７】
本治験で実施された血液学的検査には、全血球数計測（ＷＢＣ）、赤血球数計測（ＲＢＣ）、ヘモグロビン値、ヘマトクリット値、分化度および血小板数計測を含めた。
【０１２８】
実施された血清化学的検査には、血清中のナトリウム、カリウム、塩化物、炭酸水素塩、ＢＵＮ、クレアチニン、グルコース、カルシウム、リン、γ−グルタミルトランスフェラーゼ（ＧＧＴ）、アラニントランスアミナーゼ（ＡＬＴまたはＳＧＰＴ）、アスパラギン酸トランスアミナーゼ（ＡＳＴまたはＳＧＯＴ）、アルカリホスファターゼ、乳酸脱水素酵素（ＬＤＨ）、総ビリルビン、直接ビリルビン、間接ビリルビン、総蛋白質、アルブミン、および血清中ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン（ＨＣＧ）の定量を含めた。
【０１２９】
気管支痙攣および肺活量測定
肺活量測定検査（１秒間努力呼気肺活量［ＦＥＶ１（Ｌ）］、努力肺活量［ＦＶＣ（Ｌ）］、および努力肺活量の１／４〜３／４の中程度における努力性吐出流速［ＦＥＦ２５−７５］）については、本治験の単回投与の前日、および投与完了の３０分後に実施して気道の反応を評価した。また投与後８日目の追跡調査時にもルーチンの肺活量測定を実施した。
【０１３０】
投与前から治験薬投与終了３０後までの間に、ＦＥＶ１が２０％またはそれ以上低下した場合は、本試験プロトコールでは気管支痙攣であると予め規定した。
【０１３１】
投与３０分後にＦＥＶ１が２０％またはそれ以上低下した場合は、ＦＥＶ１の低下率が１０％未満になるまで、試験研究者によって定められたスケジュールにしたがって肺活量測定（ＦＥＶ１、ＦＶＣおよびＦＥＦ２５−７５）を再度実施した（尚、この処置は被験体１２／３１７集団では行わなかったが、１例のみでＦＥＶ１の減少率が２０％またはそれ以上に達したことが予想された）。ＦＥＶ１の低下率が２０％またはそれ以上に達したことが予想されたケースのすべては、ＡＥとして記録した（尚、この処置は被験体１２／３１７集団では行われなかった）。適切な投薬およびその後の追跡調査を伴う治験は、試験研究者の裁量のもとで行われた。
【０１３２】
生命徴候
生命徴候は、投与前日、ならびに投与開始の３０分、１，４，８および１２時間後に計測し、その実施項目には１０分間安静後の座位での動脈血圧、心拍数および呼吸数、ならびに体温の測定を含めた。また生命徴候の計測は、投与後８日目の追跡調査の訪問時にも行った。
【０１３３】
身体検査
被験体の身体検査は、投与後８日目の追跡調査の訪問時に行い、その実施項目は被験体の全身外観、皮膚、リンパ節、ＨＥＥＮＴ（頭部、眼部、耳部、鼻部および咽喉部）、両肺、心血管系、腹部、手足、筋骨格系、神経系、および（所望により）尿生殖器系の身体所見から構成されるようにした。
【０１３４】
計測値の適正さ
本試験において用いられた効力測定は標準的、すなわち広く用いられ、信頼性、正確さ、ならびに有効薬剤と無効薬剤との識別能を有すると一般に認識されるものとした。本試験において用いられる安全性の測定は、標準的な臨床上および研究室の手順で行った。
【０１３５】
薬物速度論
喀痰および血清中のトブラマイシンのアッセイから得られた濃度（Ｃ）対時間（ｔ）のデータについては、モデル非依存的な方法によって解析して薬物動態学的パラメータ類を得た。最高濃度（Ｃｍａｘ）および最高濃度到達時間（ｔｍａｘ）に関しては視認によって求めた。最終速度定数（λｚ）に関しては、最終相の対数線形回帰によって求めた。半減期（ｔ１／２）に関しては、式ｔ１／２＝ｌｎ（２）／λｚで算出した。尚、計算は定量限界低濃度域をすべてゼロとして行った。０時間（投与前）から投与１２時間後までの、喀痰および血清中の濃度−時間曲線下の面積、すなわちＡＵＣ（０，１２）に関しては、台形則によって算出した。無限時間までのＡＵＣ，すなわちＡＵＣ（０、∞）に関しては、式ＡＵＣ（０，１２）＋Ｃ（１２）／λｚ；但し、Ｃ（１２）は投与開始１２時間後の濃度、で算出した。
【０１３６】
薬物動態学的パラメーターのすべては、平均値±ＳＤ（標準偏差）で表わした。調和半減期は、
【０１３７】
【数１】
2008503500.tif 000003
で推定して求めた。
式中、
【０１３８】
【数２】
2008503500.tif 000004
は用量ごとの最終速度定数の相加平均である。
調和平均半減期の標準偏差
【０１３９】
【数３】
2008503500.tif 000005
は、
【０１４０】
【数４】
2008503500.tif 000006
で求めた。
【０１４１】
式中、
【０１４２】
【数５】
2008503500.tif 000007
は用量ごとの平均最終速度定数の標準誤差である。
【０１４３】
ＴＯＢＩに対するＴＰＩの相対用量の推定
線形回帰モデルは、全コホートから得られたＴＰＩの血清中濃度データのｌｏｇＡＵＣ（０，１２）対ｌｏｇ（ＴＰＩ用量）に当てはめ、ＴＯＢＩに対するＴＰＩの相対用量を推定した。その相対用量および９５％信頼区間については、当てはめた回帰線の逆関数、ならびＴＯＢＩデータの平均ｌｏｇＡＵＣ（０，１２）における上側および下側の９５％信頼域を用いて求めた。
【０１４４】
モニタリング
本試験は、臨床試験実施に関する基準（ＧＣＰ）に従い行われた。
【０１４５】
データの取扱い
症例報告書データは、Ｃｌｉｎｔｒｉａｌ（登録商標）データベースに二重に入力した。
【０１４６】
データの品質管理は、手続き型言語／逐次クエリー言語（ＰＬ／ＳＱＬ）およびＳＡＳ（登録商標）ソフトウエア第８．２版またはそれ以降の版（ＳＡＳ  Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ社（米国、ノースカロライナ州、キャリー市）製）を用いて実施した。データ解析は、予め規定した解析プランに基づき、ＳＡＳソフトウエア第８．２版またはそれ以降の版を用いて実施した。全データベースを通じての誤り率は０．０２２％、すなわち上側９５％信頼限界の０．１５７％（丸めた値）と推定された。この上側信頼限界は、選択した標準の０．５％未満である。
【０１４７】
統計処理方法および試料サイズの決定
この第１相試験の目標は、試験薬であるＴＰＩおよび対照薬であるＴＯＢＩの治験の安全性の評価、およびＴＰＩ投与で得られる薬物動態学的プロフィールがＴＯＢＩ３００ｍｇ／５ｍＬ投与の場合に相当することの推断を行うことである。本試験で規定される目標には有効性の項目を含めなかった。設定された摘要事項および解析事項についてはすべて本質的な診査を行った。ＴＰＩ治験群とＴＯＢＩ治験群との間の統計的類似検定および両治験群間の差に関する統計的仮説検定は、いずれも本試験では企画しなかった。本試験では治験センターごとの登録可能な被験体が少数であるため、本試験の統計解析計画ではデータを全解析センターにプールするように前もって指定した。
【０１４８】
摘要事項および解析事項のすべては、６種の治験群のそれぞれに設けた。別に条件設定がない場合、頻度および百分率の値については絶対変数に対して算出し、非欠測値、平均値、標準偏差、最小値、中央値および最大値の数については連続変数に対して算出した。ＣＲＦに記録されたデータのすべては、被験体の個人データ一覧表中に存在するようにした。
【０１４９】
３種の被験体集団を以下のように規定した。
・すべてに登録された集団：本試験に登録され、無作為化された被験体。
・安全性評価が可能な集団：無作為化され、前述の試験薬のすべてまたは一部の投与を受けた被験体。
・薬物動態学的評価が可能な集団：無作為化され、前述の試験薬のすべての投与を受けた被験体。
【０１５０】
基礎的および個体群統計学的特性については、「すべてに登録された」被験体集団に対して摘要した。トブラマイシンの薬物速度論の評価については、「薬物動態学的評価が可能な」集団を用いて実施した。ＴＯＢＩ投与の場合と同様の全身的トブラマイシン摂取に相当するＴＰＩ用量の推定については、ＴＰＩの比較用量の評価が可能な集団で行なった。それ以外のすべての変数の解析については、「安全性評価が可能な」集団を用いて行った。
【０１５１】
すべての解析にＳＡＳソフトウエア（第８．２版）を用いた。試験結果のグラフ表示にはＭｉｃｒｏｓｏｆｔ社製Ｅｘｃｅｌソフトウエアを用いた。
【０１５２】
エアゾル搬送の分析および相対的ＴＰＩ用量の推定
本単回投与治験を受けた被験体のすべては、喀痰および血清中のトブラマイシン濃度、血清に関して推定された薬物動態学的パラメータ類、ならびに治験の投与時間に基づき影響を受けるエアゾル送達特性の解析および評価にあてた。
【０１５３】
ＴＯＢＩに相当するＴＰＩの用量の推定には、血清に関するＡＵＣ（０，１２）のデータを用いた。従属変数としてｌｏｇＡＵＣ（０，１２）および独立変数としてｌｏｇ（ＴＰＩ用量）での線形回帰解析は、ＴＰＩ投与群のすべてから得られたデータを用いて実施した。ＴＰＩの相当用量については、５種のＴＯＢＩコホートの組合わせから得られたＴＯＢＩにおける血清中トブラマイシン濃度の平均ｌｏｇＡＵＣ（０，１２）値に当てはめた回帰線の逆関数を得て求めた。
【０１５４】
二次的なエアゾル送達の解析
本試験のプロトコールでは、エアゾル送達に関する二次変数を認定しなかった。
【０１５５】
安全性の解析
本治験の投薬を受けた被験体のすべてについては、ＡＥ、肺機能変化、臨床検査結果、生命徴候および身体検査に基づき、安全性の評価がなされた。
【０１５６】
有害事象の評価
基礎的症状、および治験の結果生じた有害事象（ＡＥ）に関しては、ＭｅｄＤＲＡシソーラスを用いて符号化した。個々の治験の結果生じたＡＥの全発生率（治験期間中または治験後に少なくとも１回の有害事象が認められた被験体の％）については、ＴＰＩ治験とＴＯＢＩ治験との間の顕著な差に関する記述的評価を行った。その統計的検定は企画しなかった。またＡＥについては、試験薬および対照薬での治験に関する重篤度（軽度、中程度、重度）および薬物との関連性（関連性なし、関連性高い）も摘要した。薬物との関連性を評価するための「関連性」分類には、個々のＡＥを本治験と「関連性あり」、「関連性高い」、および「関連性認めず」と試験研究者が判定を下して行った。
【０１５７】
肺機能の変化
被験体が肺疾患に罹患していない場合では、肺機能の正常値はＦＥＶ１、ＦＶＣおよびＦＥＦ２５−７５（肺活量計測値）で表されてきた。これらの標準値は、一般に肺疾患罹患被検者の試験において用いられている。肺活量計測値の生データは、以下に述べるようにＫｎｕｄｓｏｎ式を用いて標準の予測％値に変換した。ＦＥＶ１、ＦＶＣまたはＦＥＦ２５−７５に関するＫｎｕｄｓｏｎ標準値とは、被験体ごとに以下の式を用いる年齢（歳）と身長（ｃｍ）との線形連結である。
Ｋｎｕｄｓｏｎ標準値＝Ｃ０＋Ｃ１×身長＋Ｃ２×年齢
式中、係数Ｃ０、Ｃ１およびＣ２は、被験体の性別および年齢群に基づき定められている。
【０１５８】
肺機能測定から得られる生データおよびＫｎｕｄｓｏｎ標準値が得られると、予測％値は以下のようにして算出される。
％予測値＝（生の観測値／Ｋｎｕｄｓｏｎ標準値）×１００
投与前から試験薬投与終了３０分後までの予測されるＦＥＶ１％の変化（ＦＥＶ１％）および相対変化については、以下の式を用いて算出した。
ＦＥＶ１％の変化＝投与後のＦＥＶ１％−投与前のＦＥＶ１％
相対変化＝［（投与後のＦＥＶ１％−投与前のＦＥＶ１％）÷投与前のＦＥＶ１％］×１００
基準値からの相対変化が２０％以上の低下となった被験体については、気管支痙攣が起きたと規定した。
【０１５９】
ＦＥＶ１％の変化および相対変化、ならびに気管支痙攣発生率に関しては、治験群間での記述的比較を行った。さらに以下の変数についても同様に導出し、摘要した。
【０１６０】
・投与前から投与終了３０分後において予測されるＦＥＶ１％の相対低下が１０％またはそれ以上である被験体の発生率
・投与前から投与終了３０分後において予測されるＦＶＣ％およびＦＥＦ２５−７５％の変化および相対変化
・投与前から治験投与８日目の追跡時までに予測されるＦＥＶ１％、ＦＶＣ％およびＦＥＦ２５−７５の変化および相対変化
安全性に関するほかの変数
臨床検査結果、生命徴候、併用薬、医療処置および身体検査を含むほかの安全性に関する変数に関しては、記述的な摘要を行った。さらに基底値から試験終了時の値の変化についても計算し、臨床検査データ、生命徴候および肺活量測定値に摘要した。尚、これらの計算では、試験薬投与のできるだけ近い時点に得られた評価値を基底値とした。各々の正常域よりも高いかまたは低い臨床検査結果の発生頻度の変化についても、評価を行った。
【０１６１】
試料サイズの設定
試料サイズおよび並列処理設計選択範囲については、統計力要件よりも臨床的および実地における要件に基づき設定した。すべての解析は診査によって行い、記述的方法を用いて取扱った。本試験では推論による統計解析は企画しなかった。
【０１６２】
暫定的解析
各コホートの試験終了時に、主要な安全性に関する変数の概要を作成し、治験データ監視委員会（ＤＭＣ）に提出して用量増大の検討および決定がなされた。以下の結果は、被験体によって列挙され、治験完了後にコホートごとにまとめられたもので、ＤＭＣでの審議をサポートする。
【０１６３】
・被験体の個体群統計；
・投与前後で予測されたＦＥＶ１％および変化％；
・重篤な有害事象；
・治験の結果発生したＡＥ；
・呼吸器系の、治験の結果発生したＡＥ。
【０１６４】
この暫定的解析手順は、ＤＭＣによる安全性の検討および容量増大に関する議論をサポートするためにのみ設計された。尚、試験データの統計解析については企画せず、暫定的な安全性および用量増大の検討結果に、統計学上のα−水準の調整を行わなかった。
【０１６５】
被験体のスクリーニング、登録および無作為化
本試験には、１５名の試験研究者によって全部で９７名の被験体がスクリーニングされた。
【０１６６】
その９７名の被験体うちの９０名については、治験登録者基準に適合し、６種の治験群のうちの一つに無作為に登録（表２）した。９７名のうちの残りの７名については、試験参加基準に適合せず、登録されなかった。
【０１６７】
【表２】
2008503500.tif 000008
治験前の被験体の脱落
登録された９０名の被験体のうちの３名については、治験薬投与の前にすでにＡＥが見られたため脱落させ、本治験の単回投与は行わなかった（表３）。９０名のうちの残りの８７名の被験体については、治験薬の投与が行われた。
【０１６８】
【表３】
2008503500.tif 000009
試験の完遂
治験薬の投与が行われた８７名の被験体のうちの８６名が、試験を完了した。８７名のうちの１名の被験体については、治験によって生じたＡＥによって試験から脱落した。
【０１６９】
試験を完了した８６名の被験体のうちの１名については、投与は行われたが、試験に用いたカプセルがＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスによって穿刺されなかったことが試験後に回収されたカプセルを評価して判明した。その被験体における血清中トブラマイシン濃度については、定量限界以下（ＢＱＬ）であったため、その被験体には治験薬が投与されなかったことが確認された。
【０１７０】
エアゾル送達評価のために解析されたデータ集合
登録された９０名の被験体のうちの８６名は、無作為化し、治験薬の単回投与を行い、本プロトコールに関する安全性の評価対象とした。その９０名のうちの３名については、ＡＥのために治験薬投与前に試験から脱落したため、安全性の評価からは除外した。残りの１名については、投与時にカプセルがＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスの不具合で穿刺されなかったために治験薬の投与が行われず、安全性の評価対象から除外した。
【０１７１】
【表４】
2008503500.tif 000010
治験薬が投与された８６名の被験体のうちの８４名については、目的の薬物動態学的評価を行い、薬物速度論においてＴＯＢＩ用量に相当すると考えられるＴＰＩの用量を推定した。治験を受けた被験体のうちの２名については、薬物動態学的評価および相当用量の評価から除外した。
【０１７２】
【表５】
2008503500.tif 000011
本治験を受けなかった被験体に対しては、薬物動態学的評価も行わなかった。
【０１７３】
個体群統計学的特性
本試験の登録被験体は、男性４３名および女性４７名、年齢は７〜５０歳で嚢胞性線維症と診断された被験体であった。被験体の平均年齢はＴＯＢＩ治験群での１９．５歳からＴＰＩ２×１４ｍｇ投与群での２４．１歳までであり、治験群間でほぼ同等であった。被験体のうち１５名が７〜１２歳、２２名が１３〜１７歳、および５３名が１８〜５０歳であった。
【０１７４】
被験体のうち７９名が白色人種系、５名がスペイン語系、３名がアフリカ系および３名がそのほかの系統であった。ＴＰＩ治験群とＴＯＢＩ治験群との間の性別および人種の分布はほぼ同等であったが、ＴＰＩ４×１４ｍｇ投与群とＴＯＢＩ投与群とでは性別に関する不均衡が僅かに見られた（ＴＰＩ４×１４ｍｇ投与群の被験体は女性１１名および男性３名；ＴＯＢＩ投与群の被験体は女性８名および男性１２名）。試験結果に対するこの不均衡の影響は不明である。
【０１７５】
ＴＰＩ投与群およびＴＯＢＩ投与群の被験体は、スクリーニング時点で身長および体重の平均が同程度になるようにした。
【０１７６】
ほかの基本的特性
登録被験体については、臨床検査データ（定量的ピロカルピン−イオン導入検査（ＱＰＩＴ）時の汗中の塩化物濃度が６０ｍＥｑ／Ｌ以上であり、および／または二つの変異が確認された遺伝子型であること）の記録、および臨床的に安定型の嚢胞性線維症と診断しても臨床上明らかにに整合していることの記録がなされた。試験開始前に認められた医療履歴の所見、ならびに徴候および症状に関しては、治験群間で差はほとんどなかった。
【０１７７】
ほかの包含および除外基準については、いずれも満たしていた。但し、注目されることには、４名の被験体において、第１日目の投与後に軽度から中程度の持続性の喀血が見られたことである。被験体のすべては、スクリーニング時のＦＥＶ１が性別、年齢および身長に基づき予測される値の４０％またはそれ以上という包含基準に適合した。被験体の予測されたＦＥＶ１％の中央値に関しては、６種の治験群間でほぼ同等であった（ＴＰＩ２×１４ｍｇ投与群での５８．５１％からＴＰＩ３×２８ｍｇ投与群での８２．４０％まで、およびＴＯＢＩ投与群での６７．９５％）。但し、合計３名の被験体では浸漬式スティックでの蛋白尿検査の結果が２＋未満という治験参加必要条件を満たしていたが、スクリーニング時での尿試料の提供が行われなかった。
【０１７８】
登録被験体９０名のうちの３９名では、スクリーニング前の６ヶ月以内にドライパウダーの吸入投与を受けており、治験群によって２５〜６０％の被験体を占めた。被験体９０名のうちの６７名については、以前にＴＯＢＩの投与を受け（その割合は治験群によって４０〜１００％）、被験体のうちでほかのアミノグリコシドの吸入投与を受けたケースはなく、被験体９０名のうちの１０名では、過去６ヶ月以内にほかの抗生物質の吸入投与を受けた。
【０１７９】
登録被験体９０名（すなわちＴＰＩ投与被験体およびＴＯＢＩ投与被験体）のうちの３６名では、治験薬投与前１５〜６０分以内に、それぞれに合った標準的ＣＦ治療の一部として短時間作用型気管支拡張剤の使用が行われた。そのうち二つのケースでは、治験薬投与の６０分以上前に気管支拡張剤が使用された。
【０１８０】
治験コンプライアンスの評価
本プロトコールで要求される単回治験薬投与に関するコンプライアンスについては、９０名のうちの８６名の被験体が本治験を受けた（３名については基礎的症状で投与前に脱落し、１名については投与工程は行われたが、Ｔ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイスが治験薬カプセルを穿刺しなかったために実際には治験薬の投与は行われなかった）ことから、許容されるものであった。コンプライアンス不履行の被験体４名の事象については、表６にさらに列挙した。
【０１８１】
【表６】
2008503500.tif 000012
血清中トブラマイシン濃度および薬物動態学的パラメータ類
図１に示すように、ＴＰＩおよびＴＯＢＩ投与後のトブラマイシンの血清中平均濃度−時間プロフィールから、薬物が迅速に吸収されたことが認められた。すなわちｔｍａｘ（最高濃度到達時間）の中央値が治験投与のすべてにおいて１時間であった。薬物の体内分布も極めて速いと考えられ、血清中からの消失は一相性の指数関数的減少挙動を示し、最終の平均半減期は２．８〜３．５時間の範囲であった。ＴＯＢＩ投与後のトブラマイシンの薬物動態学的パラメータ値については、過去に発表された試験結果と整合するものであった。
【０１８２】
ＴＰＩの投与量を上げると、ＡＵＣ（０，∞）、ＡＵＣ（０，１２）およびＣｍａｘの値が明らかに増加する（表８）ことから、トブラマイシンの体内摂取量が増大した。尚、これらのパラメータの増大は、用量比例的な増大よりは僅かに少ないものであった。
【０１８３】
４名の被験体では咳が生じたため、投与を一時中断した。その中断事例は、ＴＰＩの４×１４ｍｇ、３×２８ｍｇおよび４×２８ｍｇの投与群で起こった。咳が見られた被験体のすべてに関しては、ＡＵＣ（０，∞）、ＡＵＣ（０，１２）およびＣｍａｘのいずれの値も、同じ投与群における一時中断なしで投与が終了したほかの被験体の値の範囲内にあった。
【０１８４】
ＡＵＣおよびＣｍａｘの算出値から、４×１４ｍｇの手動充填カプセルの投与と２×２８ｍｇの自動充填カプセルの投与との間で被験体から検出されたトブラマイシンの体内摂取量の差は見られなかった（Ｐ＞０．５）。したがって、手動充填および自動充填のカプセルのバイオアベイラビリティは同等であり、これら２群については統合した。
【０１８５】
デバイス内に残った粉末の％とＡＵＣ（０，∞）（ｒ＝−０．２２、Ｐ＝０．０７７１）、ＡＵＣ（０，１２）（ｒ＝−０．２３、Ｐ＝０．０７０７）およびＣｍａｘ（ｒ＝−０．２２、Ｐ＝０．０８３８）との間には、全般に弱い負の相関性が見られた。体内摂取量が低いケースほど、デバイス内の残留ＴＰＩ量が多い関係が見られた。４×２８ｍｇＴＰＩ投与群中の被験体のうちの１名（被験体Ｎｏ．０４／４０９）では、粉末のデバイス内残留率が４５％超であり、同一治験群内で最低のトブラマイシン体内摂取量となった。
【０１８６】
ＦＥＶ１基底値の変化と血清でのＡＵＣおよびＣｍａｘとの間には有意な相関性は見られなかった［ＴＰＩ投与の被験体：ＡＵＣ（０，∞）（Ｐ＝０．９８３８）、ＡＵＣ（０，１２）（Ｐ＝０．９９９０）およびＣｍａｘ（Ｐ＝０．９１１０）；ＴＯＢＩ投与の被験体：ＡＵＣ（０，∞）（Ｐ＝０．５２６１）、ＡＵＣ（０，１２）（Ｐ＝０．４３３７）およびＣｍａｘ（Ｐ＝０．３８７８）］。
【０１８７】
【表７】
2008503500.tif 000013
ａ中央値（領域）。最後の２列の被験体の数値を除き、それ以外の値は平均±標準偏差で表わす。
【０１８８】
ＴＰＩとＴＯＢＩとの比較用量解析
ＴＯＢＩ３００ｍｇ投与後の体内摂取量に関しては、ＴＰＩ４×２８ｍｇカプセル投与後の場合と極めて類似していた（図２および３）。全コホートから得られたＡＵＣ（０，１２）データを用量の関数として調べてみると（図２）、その結果からＴＰＩの１１５ｍｇ用量がＴＯＢＩの場合と同様な平均ＡＵＣ（０，１２）を示すと考えられることが分かる。ＡＵＣ（０，∞）について考慮すると（図３）、ＴＰＩの１１２ｍｇ用量がＴＯＢＩの場合と同様なＡＵＣ（０，∞）を示すと考えられる。これらの結果に基づくと、ＴＰＩの２８ｍｇカプセル４個（総投与量１１２ｍｇ）で、ＴＯＢＩの場合に極めて近い全身的体内摂取量になると考えられることがわかる。
【０１８９】
喀痰中トブラマイシン濃度および薬物動態学的パラメータ類
ＴＰＩおよびＴＯＢＩ投与後では、喀痰中の最高濃度は平均で投与３０分後に現われ（図４）、その後半減期０．８〜２．２時間で減衰した（表８）。
【０１９０】
薬物動態学的パラメータ類の変動性については、血清よりも喀痰の場合の方が大きい。喀痰から得られる薬物動態学的パラメータ類がもともと変動しやすいことに加えて、被験体のうちの数名では、必要な量の喀痰が得られなかった（いずれの時間でも喀痰試料が得られなかった被験体は治験群あたり３名以下であった）。このことは、体内摂取量、すなわちＡＵＣ（０，∞）、ＡＵＣ（０，１２）およびＣｍａｘの計算に大きな影響を及ぼすと考えられる。結果として、用量を上げると喀痰中の量が上昇する傾向が見られる一方、喀痰中のレベルに基づいて用量の比例関係を確定することはできなかった。
【０１９１】
【表８】
2008503500.tif 000014
ａ中央値（範囲）。最後の２列の被験体の数値を除き、それ以外の値は平均±標準偏差で表わす。
【０１９２】
ｂｎはパラメータによって異なる場合がある。一回の解析のいずれで用いた被験体でもその最大数を挙げる。
【０１９３】
試験薬の投与時間
ＴＯＢＩの被験体への投薬時間の平均は、約１６分間であった（表９）。これに対して２カプセルのＴＰＩの投薬では、２×１４ｍｇおよび２×２８ｍｇの投与の場合、各々平均で１．７分間および２．５分間であった。またＴＰＩ４×１４ｍｇ、３×２８ｍｇおよび４×２８ｍｇの投薬の場合、各々平均で４．２分間，４．５分間および４．９分間であったが、それらのコホートでは２個目のデバイスは装填されておらず、各々３個目および４個目のカプセルの投与に用いた。したがってカプセル数が増えるとＴＰＩの投与時間が増えるが、それによって用量強度も増す。
【０１９４】
【表９】
2008503500.tif 000015
Ｔ−３２６ＩｎｈａｌｅｒデバイスおよびＴＰＩカプセルの性能の評価
２個のカプセル以外のＴＰＩカプセル投与のすべてケースでは、要求されるように投与を行った（但し、ＴＰＩ４×２８ｍｇ投与群中の被験体のうちの１名で、３個目および４個目のカプセルは、それからはずれた）。カプセル投与では８５％またはそれ以上の頻度で２回目の呼吸時にガタガタ音（吸入終了の音）が聞こえた。
【０１９５】
Ｎｅｋｔａｒ解析によって治験施設および治験監視者が報告したデバイスの破損は存在しなかった。被験体の吸入器およびカプセル内の残存トブラマイシンの合計は、平均で正規用量の１０．５％であった。その解析には、不適当な投与により残存粉末が４５％超に成った被験体Ｎｏ．０４／４０９も含んでいるので、デバイス中に実際に残存した粉末量はもっと少ないとも考えられる。
【０１９６】
脱落および遺失データの取り扱い
本試験では、無作為化した被験体のうちの３名が、投与前のＡＥによって治験薬投与の前に脱落した。無作為化した被験体のうちの別の１名については、本試験が完了したが、投与時に２個のＴＰＩカプセルの両方とも穿刺されなかったために実際には吸入されなかったことが後になって判明した。これらの被験体については入替えがなされるまで、スクリーニングおよび登録の作業は継続し、入替え用の被験体には新たな無作為コードナンバーが割り振られた。
【０１９７】
１名の被験体は、早期に本試験から脱落した。その早期脱落理由の解析には、最終結果−繰越（ＬＲＣＦ）方略は用いなかった。
【０１９８】
定量限界以下の低レベルのトブラマイシン濃度に関しては、いずれの計算においてもゼロとして扱った。
【０１９９】
被験体の「エアゾル送達の部分集合」の適用
本プロトコールでは、無作為化された被験体および本治験の投与が完全に行われた被験体に関して、薬物速度論の評価が可能であるとした。試験が進行した時点で、予期されない投与およびＴＰＩカプセルの状態の問題点によって、薬物速度論での評価の妥当性基準の見直しを行なった。６名の被験体の全員については、薬物速度論および用量比較の解析対象から除外した（４名の被験体については治験薬の投与が行われず、２名の被験体については治験薬投与が完全な用量で行われなかった）。それ以外の８４名の被験体については、薬物速度論および用量比較の評価が可能とした。
【０２００】
吸入による治験薬投与を受けた８６名の被験体全員は、治験薬の投与時間の評価対象に含め、さらにカプセルおよびＴ−３２６Ｉｎｈａｌｅｒデバイス内の残存トブラマイシンの評価対象にも含めた。
【０２０１】
同等性の証明のための活性対照試験
本試験には、試験医薬品（ＴＰＩ）と対照薬（ＴＯＢＩ）との臨床上および薬物動態学的な同等性を証明するようなデザインまたは検出力を設定しなかった。
【０２０２】
亜群の調査
以下の亜群解析は、ＴＰＩが正しい用量で投与された後の血清へのトブラマイシンの取込み（ＡＵＣ（０，１２）、ＡＵＣ（０，∞）およびＣｍａｘ）に関して行った。
【０２０３】
・１２歳未満の被験体と１２歳以上の被験体との間（Ｐ＞０．４）；
・以前にドライパウダーを使用した被験体と未使用の被験体との間（Ｐ＞０．８）；
・男性被験体と女性被験体との間（Ｐ＞０．１）；
・体重（Ｐ＞０．２）
これらの変数の中でトブラマイシンの体内摂取に影響すると考えられるものはなかった。
【０２０４】
治験薬投与の１５〜６０分前に気管支拡張剤を使用したＴＰＩ投与被験体（Ｎ＝２７）においてＡＵＣおよびＣｍａｘの計算値としてのトブラマイシンの体内摂取量は、気管支拡張剤を使用しなかった被験体（Ｎ＝３７）の場合よりも僅かに高かった。ＡＵＣ（０，∞）、ＡＵＣ（０、１２）およびＣｍａｘの値は各々、１９％（Ｐ＝０．０６８５）、２７％（Ｐ＝０．０２４０）および３８％（Ｐ＝０．００３８）高かった。気管支拡張剤の使用によって、結果的に全身血流循環に移行するトブラマイシン量が増す場合があり、このことはおそらく肺内に沈着するトブラマイシン量が増すためと考えられる。
【０２０５】
エアゾル送達のまとめ
ＴＰＩおよびＴＯＢＩ投与後のトブラマイシンの血清中平均濃度−時間プロフィールから、薬物が迅速に吸収されることが分かる。すなわちｔｍａｘはすべての治験例において１時間であった。薬物体内分布は極めて速いと考えられ、一相性の指数関数的な減衰が見られ、最終平均半減期は２．８〜３．５時間の範囲にある。ＴＯＢＩ投与後のトブラマイシンの薬物動態学的パラメータ値については、既存の報文と整合している。
【０２０６】
ＴＰＩの用量を上げると、トブラマイシンの体内摂取量が増大し、このことはＡＵＣ（０，∞）、ＡＵＣ（０、１２）およびＣｍａｘの値の増加によって証明された。それらの増加は用量比例分と比較して僅かに少なかった。４×１４ｍｇの手動充填カプセル投与の被験体と２×２８ｍｇの自動充填カプセル投与の被験体との間で、トブラマイシン体内摂取量に関する差は検出されなかった。したがって、これらの二つの群は用量比較解析に関しては統合した。デバイス内の残存粉末の％とＡＵＣ（０，∞）（Ｐ＝０．０７０７）、ＡＵＣ（０，１２）（Ｐ＝０．０７７１）およびＣｍａｘ（Ｐ＝０．０８３８）との間には、全般に弱い負の相関性が見られた。ＦＥＶ１の基底値からの変化とＡＵＣ（０，∞）（Ｐ＝０．９８３８）、ＡＵＣ（０，１２）（Ｐ＝０．９９９０）およびＣｍａｘ（Ｐ＝０．９１１０）との間には、有意な相関性は見られなかった。
【０２０７】
ＴＯＢＩ３００ｍｇ投与後の体内摂取量は、ＴＰＩ３×２８ｍｇカプセル投与後とＴＰＩ４×２８ｍｇカプセル投与後との体内摂取量の間にあった。その結果に基づくと、ＴＰＩ４×２８ｍｇカプセル投与（総用量１１２ｍｇ）の場合が、ＴＯＢＩでの全身体内摂取量に最も近いと考えられる。
【０２０８】
ＴＰＩ投与亜群の解析から、年齢、以前のドライパウダー使用、性別および体重は、ＴＰＩにおけるトブラマイシンの体内摂取量に影響せず、トブラマイシンの薬物動態学的特徴はＴＰＩ亜群でほぼ同じであることが分かった。気管支拡張剤使用のＴＰＩ投与被験体（Ｎ＝２７）におけるトブラマイシンの体内摂取量は、気管支拡張剤を用いなかったＴＰＩ投与被験体（Ｎ＝３７）の場合と比較して平均で僅かに高かった。
【０２０９】
ＴＰＩおよびＴＯＢＩ投与後の喀痰中のトブラマイシンの濃度は、平均３０分で最高レベルに到達し、また平均半減期は０．８〜２．２時間の範囲にあることが推定された。
【０２１０】
薬物動態学的パラメータの変動性は、血清中の場合と比較して喀痰中の方が高かった。
【０２１１】
投薬時間は、ＴＯＢＩでは平均約１６分であった。これに対して２個のＴＰＩカプセルの投与時間は、２×１４ｍｇおよび２×２８ｍｇ投与では各々、平均１．７分および２．５分であった。またＴＰＩ４×１４ｍｇ、３×２８ｍｇおよび４×２８ｍｇの場合の平均投与時間は各々、４．２分、４．５分および４．９分であった。したがって、ＴＰＩの投与時間は、第一にカプセル数が増えると増大し、第二に用量強度が上がると増大した。
【０２１２】
体内摂取量
９０名の登録被験体のうちの８６名について、以下に要約するように単回投与の治験を行った。
・ＴＰＩ２×１４ｍｇ、すなわち２８ｍｇまでの単回投与を受けた１２名の被験体
・ＴＰＩ４×１４ｍｇ、すなわち５６ｍｇまでの単回投与を受けた１３名の被験体
・ＴＰＩ２×２８ｍｇ、すなわち５６ｍｇまでの単回投与を受けた１４名の被験体
・ＴＰＩ３×２８ｍｇ、すなわち８４ｍｇまでの単回投与を受けた１５名の被験体
・ＴＰＩ４×２８ｍｇ、すなわち１１２ｍｇまでの単回投与を受けた１３名の被験体
・６０ｍｇ／ｍＬＴＯＢＩ５ｍＬ、すなわち３００ｍｇまでの単回投与を受けた２０名の被験体。
【０２１３】
有害事象の概要
治験薬の単回投与中または投与後における、治験の結果生じたＡＥの発生率に関しては、ＴＯＢＩ投与群の被験体の場合（６／２０、３０．０％）と比較してＴＰＩ投与群の被験体の方が高かった（４０／６６、６０．６％）。ＴＰＩ用量レベルが異なっても、いずれのＡＥについても被験体発生率は同様であった（ＴＰＩ２×１４ｍｇでは４５％、；４×１４ｍｇでは５４％；２×２８ｍｇでは６４％；３×２８ｍｇでは６７％；４×２８ｍｇでは６９％）が、試料サイズが小さすぎたため、ＴＰＩ用量が増大したときにＡＥ発生率が増大するという傾向があることは判断できなかった。治験で生じたＡＥの重篤度については、すべて軽度または中程度であった。
【０２１４】
ＴＰＩ４×２８ｍｇの投与を受けた被験体の１名では、軽度の咳が認められ、投与後２日目まで喀痰の増加が続き、８日目に入院した。したがって、治験終了後の８日目におけるその被験体のＡＥについてはＳＡＥ（重度の有害事象）と判定した。しかし同一被験体で生じたＳＡＥについては、いずれもＴＰＩ治験に関係しないと考えられた。ＴＰＩ４×２８ｍｇの投与を受けた別の被験体１名に関しては、治験薬投与を行うと中程度で関連性が疑われる咳の悪化、味覚異常および流涙増加からなる重度ではないＡＥが認められため、投与を中断して最終的に投与中止とした。この被験体に関しては、治験の同意が撤回されたため、本試験から脱落した。４名の被験体（ＴＰＩ４×１４ｍｇ１名、４×２８ｍｇ１名、３×２８ｍｇ２名）では、ＴＰＩ吸入中に重度ではないが咳から成るＡＥが認められたため、投薬の変更、中断または延期を行った。試験研究者の見解では、各々のＡＥについてはＴＰＩ治験と関連性が高いとされた。
【０２１５】
ＴＰＩ投与群の被験体で最も多く見られたＡＥは、咳または咳の悪化（１３／６６＝１９．７％；治験開始前の基礎的症状として以前報告されたＴＰＩ投与被験体では１２／１３）；味覚異常（１１名、１６．７％）；咽頭炎、喀血、および鼻漏（４名、各々６．１％）；喀痰増加、肺のクラックル音、流涙増加、上腹部痛、眩暈、頭痛（詳細不明）、および咽喉の炎症（３名、各々４．５％）であった。咳、咳の悪化および味覚異常の発生率は、ＴＰＩの用量が増すと僅かに増大したが、個々のＡＥの発生率に関しては、データに明確な傾向は認められなかった。これに対してＴＯＢＩ投与の被験体のすべてでは、いずれのＡＥも見られなかった。ＴＯＢＩ投与の被験体では咳、咳の悪化または味覚異常は全く見られなかった。しかしながら、ＴＯＢＩ投与の被験体のほとんど（１７／２０＝８５％）では、その通常療法の一部としてＴＯＢＩの投与が行われていた。
【０２１６】
試験研究者の見解では、咳および咳の悪化のほとんどのケース、味覚異常のすべてのケース、ならびに喀血および咽喉の炎症のほとんどのケースが、ＴＰＩ治験と関連性があるかまたは高いとされた。これに対して胸部圧迫感、単純ヘルペス、好酸球数の増加、咽喉の渇き、咽頭炎、喀痰増加、および喀痰粘性上昇のそれぞれ単独のケースでは、ＴＯＢＩ治験に関係すると考えられた。
【０２１７】
治験の結果生じた有害事象：すべての原因
６６名のＴＰＩ投与被験体のうちの４０名、および２０名のＴＯＢＩ投与被験体のうちの６名では、治験中または治験後に治験に結果生じたＡＥが見られた。いずれのＡＥについてもその発生被験体％は、ＴＰＩ用量レベル間で同等であった。治験により生じたＡＥのすべては、軽度または中程度のものであった。
【０２１８】
ＴＰＩ投与被験体の最大数で見られたＡＥは、咳または咳の悪化（１３／６６＝１９．７％）；味覚異常（１１名、１６．７％）；咽頭炎、喀血、および鼻漏（４名、各６．１％）；喀痰増加、肺のクラックル音、流涙増加、上腹部痛、眩暈、頭痛（詳細不明）、および咽喉の炎症（３名、各４．５％）であった。
【０２１９】
ＴＯＢＩ投与の被験体は１名以外は、いずれのＡＥも見られなかった。ＴＯＢＩ投与の被験体では咳、咳の悪化または味覚異常は見られなかった。
【０２２０】
治験に関係すると考えられ、治験の結果生じる有害事象
６６名のＴＰＩ投与被験体のうちの２４名（３６．４％）、および２０名のＴＯＢＩ投与被験体のうちの２名（１０％）では、それらケースで見られるＡＥが試験研究者の見解では治験と関連性があるかまたは高いものであった（表１２）。試験研究者によると、咳および咳の悪化のほとんどのケース（１０／６６＝１５．２％）ならびに味覚異常のすべてのケース（１６．７％）は、ＴＰＩ治験と関連性があるかまたは高いとされた（表１１）。喀血および咽喉の炎症（ともに４．５％）ならびに流涙増加（３．０％）についても、ＴＰＩ治験に関係すると考えられた。これに対して、胸部圧迫感、単純ヘルペス、好酸球数増加、咽喉の渇き、咽頭炎、喀痰増加、および喀痰粘性上昇のそれぞれ単独のケースについては、ＴＯＢＩ治験に関係すると考えられた。
【０２２１】
ほかの重篤な有害事象（ＳＡＥ）
ＴＰＩ４×２８ｍｇ投与の被験体のうちの１名では、投与後の２日目にＳＡＥ（中程度の咳および喀痰増加）が見られ、ＣＦの肺疾患が悪化したため治験後の８日目に入院した。同一被験体で生じたそれらＳＡＥについては、いずれもＴＰＩ治験に関係しないと考えられた。
【０２２２】
治験に関係する有害事象による試験からの被験体の脱落
ＴＰＩ４×２８ｍｇ投与被験体のうちの１名では、治験薬投与で中程度の咳の悪化、ならびに味覚異常および流涙増加が見られたため、投与を中断し、最終的に投与中止とし、その被験体を本試験から脱落させた。試験研究者の見解では、そのＡＥのいずれもＴＰＩ治験と関連性があるとされた。
【０２２３】
治験に関連した有害事象による投薬変更（ｄｏｓｅ  ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）
咳が見られた４名の被験体（ＴＰＩ４×１４ｍｇ被験体１名、４×２８ｍｇ１名、３×２８ｍｇ２名）については、投薬の変更、中断または延期を行った。試験研究者によると、そのＡＥはいずれもＴＰＩ治験と関連性があると考えられた。
【０２２４】
【表１０】
2008503500.tif 000016
死亡、ほかの重篤な有害事象、およびほかの明らかな有害事象に関する解析および考察
本試験では死亡例は報告されなかった。ＳＡＥについては、治験２日目に被験体のうちの１名にのみ中程度の咳および喀痰増加が報告され、その被験体は治験完了の８日目に入院したが、それらのＡＥは治験と関連性がないと考えられた。５名のＴＰＩ投与被験体では、ＴＰＩ吸入の数分以内に中程度の咳または咳の悪化が生じ、そのうちの１名（味覚異常および流涙増加も併発）については、本試験から脱落させ、残りの４名については投薬を中断した。被験体のすべてで基礎的な呼吸器症状が報告され、またＡＥとしての咳も報告されたが、１名については基礎的症状としての咳が留意された。これらのＡＥについては、投薬の変更を最小限にするか、または変更しなくとも５〜３５分以内に解消した。後者の４名の被験体には投薬を遅らせ、最初の中断から数分以内に投薬は無事に完了した。これらのＡＥは、嚢胞性線維症にしばしば伴う基礎的な気管支過敏症におそらく関係するものであったが、試験研究者の見解では、各ＡＥは試験薬物の投与と関連性があるとされた。したがって、本試験では各用量のＴＰＩ、およびＴＯＢＩ３００ｍｇ／５ｍＬの投与は良好な忍容性を示した。
【０２２５】
血液学
ＴＯＢＩおよびＴＰＩ治験群では、試験前の基礎データから追跡調査時までの血液学的検査結果の平均値の変化には、いずれも注目するものはなかった。平均値の基底値からの変化については、ＴＯＢＩおよびＴＰＩ治験群間で大きな差は見られず、いずれの血液学的検査においてもＴＰＩの用量が上がっても平均値の増加パターンは見られなかった。
【０２２６】
ＴＯＢＩおよびＴＰＩ治験群では、基底値から追跡調査時の値までの注目される増加、すなわち血液学的検査結果の高値または低値の発生頻度で増加は認められなかった。ＴＯＢＩ治験群とＴＰＩ治験群との間には大きな差は見られず、ＴＰＩの用量を上げても大きくはずれた血液学的検査結果の発生頻度の増加パターンは見られなかった。
【０２２７】
ＴＯＢＩ投与の被験体のうちの１名では、追跡調査時にＡＥとして記録された好酸球数の臨床上有意な変化が見られた。
【０２２８】
血清化学
ＴＯＢＩおよびＴＰＩ治験群において、基底値から追跡調査時の値までの血清化学的検査結果の平均値の変化で注目されるものはなかった。いずれの血清化学的検査結果の平均値も、基底値からの変化に関してＴＯＢＩ投与群とＴＰＩ投与群との間に大きな差は見られず、ＴＰＩの用量を上げても平均値の増加パターンは見られなかった。
【０２２９】
血清化学的検査結果において低値または高値の発生頻度に関する基底値から追跡調査時の値までの増加については、ＴＯＢＩまたはＴＰＩ投与群で注目されるものはなかった。ＴＯＢＩ投与群とＴＰＩ投与群との間に大きな差は見られず、ＴＰＩの用量を上げても、大きくはずれた血清化学的検査結果の発生頻度の増加パターンは見られなかった。
【０２３０】
被験体の１名については、追跡調査時の血糖試験結果で臨床上有意な変化が見られたが、その結果はＣＦに関連した糖尿病に起因するものであり、ＡＥとしては記録せず、ＴＰＩ治験に起因しないものとした。
【０２３１】
浸漬式スティックによる蛋白尿検査
浸漬式スティックによる蛋白尿検査は定量的検査であるが、基底値から追跡調査時の値までの定量的変化は算出しなかった。ＴＯＢＩまたはＴＰＩ投与群では浸漬式スティックによる尿蛋白質検査結果が２＋またはそれ以上である頻度で、基底値から追跡調査時の値までの増加で注目されるものは見られなかった。
【０２３２】
ＴＰＩ４×２８ｍｇ投与の被験体のうち１名についてのみ、３＋の陽性結果が注目された。
【０２３３】
個々の血液学的異常例
１名を除いて本試験では臨床上有意な血液学的検査結果は認められなかった。ＴＯＢＩ投与被験体Ｎｏ．１２／４０５では、追跡調査時の好酸球数が９％という臨床上有意な結果（正常域０〜６％）が見られたため、ＡＥとして記録し、それは試験研究者の見解ではＴＯＢＩ治験と関連性があるとされた。その被験体の好酸球の基底値はもともと正常値の上限（５．９％）であったが、治験８日目にはその基底値から上昇した。この好酸球数９．０％という結果の臨床上の重要性に関しては、不確定である。
【０２３４】
血清化学
本試験においては１名を除き、臨床上有意な血清化学的結果は認められなかった。その１名の被験体（ＴＰＩ３×２８ｍｇ投与）では、追跡調査時の血糖値の結果が臨床上有意であったが、その結果はＣＦに関連した糖尿病に起因するものであった。
【０２３５】
浸漬式スティックによる尿蛋白検査
本試験では１例を除き、浸漬式スティックによる尿蛋白検査結果で臨床上有意なものは認められなかった。その１名の被験体（ＴＰＩ４×２８ｍｇ投与）では、治験後６日目に３＋の陽性の結果となった。尚、その被験体では、スクリーニング時および投与当日の検査においては１＋の陽性を示していた。この３＋という陽性の尿蛋白検査結果については、治験２日目からのＳＡＥ（咳および喀痰の増加）と整合性があると治験コーディネーターが判断し、その被験体を入院させた。
【０２３６】
気管支痙攣および肺機能における急性疾患
ＴＰＩ２×２８ｍｇ単回吸入投与後、１例のみにおいて３０分以内に起きたと考えられる無症候性の気管支痙攣（ＦＥＶ１低下率２０．９％）が見られた（表１１）。尚、その所見は米国胸部学界（ＡＴＳ）の診断基準によらずに行った肺活量測定で認められたものであった。ＡＴＳ診断基準にしたがって検査を行えば、ＦＥＶ１の低下率は少なくなる可能性があると考えられる（１１％）。予想されるＦＥＶ１％の同様な無症候性の低下については、ＴＯＢＩ投与被験体でも認められた（１９．１％の低下）。
【０２３７】
それ以外のＴＯＢＩ投与被験体１名およびＴＰＩ投与被験体６名についても、予測されるＦＥＶ１の低下が１０〜２０％見られた（表１１）。その６名のＴＰＩ投与被験体のうちの３名（ＴＰＩ３×２８ｍｇ投与の被験体Ｎｏ．０２／５０７、ならびにＴＰＩ４×２８ｍｇ投与の被験体Ｎｏ．０１／４１５およびＮｏ．０８／４０６）では、投与後数分以内で咳または咳の悪化が見られた。
【０２３８】
【表１１】
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ａ予測ＦＥＶ１％低下が１０〜２０％。
ｂ予測ＦＥＶ１％低下が２０％以上。
【０２３９】
肺機能の定量的な変化
ＴＯＢＩおよびＴＰＩ投与群において予測されたＦＥＶ１％、ＦＶＣ％およびＦＥＦ２５−７５％の平均値の変化に関しては、スクリーニング時から投与１日前まで、ならびに投与前日から投与８日目の追跡調査時まで、比較的安定していた。また投与前から投与３０分後までの予測されたＦＥＶ１、ＦＶＣまたはＦＥＦ２５−７５の％の平均値の変化に関しては、ＴＯＢＩ投与群とＴＰＩ投与群との間に明らかな差は見られず、異なる用量のＴＰＩ投与群間で用量に関連する差は見られなかった。
【０２４０】
生命徴候
本試験を通じての生命徴候またはその変化に関しては、ＴＰＩ投与群とＴＯＢＩ投与群との間に大きな差または整合する差は見られなかった。
【０２４１】
併用投薬
９０名の被験体のうちの３８名では、投与後に併用して投薬および医療を受けた。その併用の投薬および医療の頻度またはタイプによって、明らかな差は見られなかった。
【０２４２】
安全性の結論
治験中または治験後の、治験により生じたＡＥに関しては、ＴＯＢＩ投与の被験体の場合（３０．０％）よりもＴＰＩ投与の被験体の場合（６０．６％）の方が多く見られた。いずれのＡＥにおける被験体％も、各種ＴＰＩ用量レベル間で同等（４５〜６９％）であった。これは試料サイズが小さすぎたため、いずれのＡＥも、その発生率がＴＰＩの用量の増加で上昇する傾向があるか判定できなかったためである。
【０２４３】
ＴＰＩ４×２８ｍｇ投与の被験体の１名では、２種類のＳＡＥ（ＣＦの肺疾患の悪化の指標となる中程度の咳および喀痰の増加）が見られたため、治験薬投与後８日目に入院させたが、それらのＳＡＥはＴＰＩ治験には関係しないと考えられた。ＴＰＩ４×２８ｍｇ投与の別の１名の被験体では、中程度で、投薬と関連性がある咳の悪化、味覚異常および流涙増加が見られたため、投薬を中断して最終的に中止した。この被験体については、治験の同意が撤回され、本試験から脱落させた。４名の被験体（ＴＰＩ４×１４ｍｇ投与被験体１名、４×２８ｍｇ被験体１名、および３×２８ｍｇ被験体２名）では、ＴＰＩの吸入中に咳が見られたので、投薬の変更、中断または延期を行った。そのＡＥの各々に関しては、試験研究者の見解ではＴＰＩ治験と関連性があるとされた。しかしながら、この４例ではすべて、投薬を一時的に中断しただけであり、投薬は再開され、そつなく完了した。本試験の被験体の全員は、呼吸器に関する基礎的症状が報告され、各コホートごとに約９０％に咳の報告が見られた。さらに中程度の咳の報告も、特に気道の炎症がすでに存在する場合に、ドライパウダー吸入器による最初の投与で予想されたことである。
【０２４４】
ＴＰＩ投与被験体で見られた多くのＡＥは、咳または咳の悪化（１３／６６＝１９．７％）；味覚異常（１１名、１６．７％）；咽頭炎、喀血、および鼻漏（４名、各６．１％）；喀痰増加、肺のクラックル音、流涙増加、上腹部痛、眩暈、頭痛（詳細不明）、および咽喉の炎症（３名、各４．５％）であった。咳、咳の悪化および味覚異常の発生率は、ＴＰＩの用量を上げると僅かに増加した。ＴＯＢＩ投与の被験体では１名以外は、いずれのＡＥも見られなかった。ＴＯＢＩ投与の被験体では咳、咳の悪化、または味覚異常が見られなかったが、ＴＯＢＩ投与群被験体の８５％では日常的にＴＯＢＩが用いられていた。
【０２４５】
試験研究者によると、咳および咳の悪化のほとんどのケース、味覚異常のすべてのケース、ならびに喀血および咽喉の炎症のほとんどのケースは、ＴＰＩ治験と関連性があるかまたは高いとされた。これに対して、胸部圧迫感、単純ヘルペス、好酸球数増加、咽喉の渇き、咽頭炎、喀痰増加および喀痰粘性上昇については、ＴＯＢＩ治験に関係すると考えられた。
【０２４６】
無症候性の気管支痙攣が見られ記録されたのは１例のみ（ＦＥＶ１低下率２０．９％）であって、ＴＯＢＩ投与被験体１例に見られた無症候性のＦＥＶ１の低下と同等（１９．１％）であった。
【０２４７】
臨床検査結果における基底値からの留意される変化、ＴＰＩ用量の増加に伴う増大パターン、低値または高値の検査結果の発生頻度の増大、ならびにＴＰＩとＴＯＢＩとの明らかな差については、いずれも見られなかった。ＴＯＢＩ投与の被験体のうちの１名でのみ、好酸球数増加がＡＥとして記録された。
【０２４８】
考察および全体の結論
ＴＰＩの単回投与は、ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液の投与の場合と比較して、トブラマイシンの薬物動態学的特徴は変わらないにもかかわらず、トブラマイシンの送達効率が高い結果となった。ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液投与後の全身体内摂取量は、ＴＰＩ４×２８ｍｇカプセル投与後に見られた量と極めて類似しており、相当する用量の計算値は１１５ｍｇＴＰＩであった。したがって、ＴＰＩ２８ｍｇカプセル４個（総量１１２ｍｇ）で、３００ｍｇＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液に相当する全身の体内摂取量が達成されると考えられる。
【０２４９】
ＴＰＩの最小用量での投与において、咳による中断（１例を除き、すべて一時的）が認められたが、ＴＰＩ単回投与後の血清中トブラマイシンの薬物動態学的特性は変わらないと考えられた。
【０２５０】
ＴＰＩ投与の被験体の約２０％で咳が報告されたが、ほとんどのケースで軽度なものであり、時には短い投与中断を行うが、全般にすぐに落ち着いた。咳に関しては、ドライパウダー吸入療法で予想されるＡＥであり、大部分の被験体の基底症状でもある。ＡＥの発生頻度については、ＴＯＢＩ治験群の被験体よりも、ＴＰＩ治験群の被検者の方が高かったが、一方でほとんどのコホートの被験体の大部分では、日常的にＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液が投薬されていた。
【０２５１】
若年の被験体１名では、通常の投薬（長時間作用型気管支拡張剤から成る）を忘れ、治験薬投与後に中程度の咳が見られたため、試験から脱落させた。通常行ってきた気管支保護療法が行われないと、この生体反応が起こると思われる。
【０２５２】
総投与量２８〜１１２ｍｇにおけるＴＰＩの単回投与は、本試験でＣＦ被験体に良好な忍容性を示した。１１２ｍｇのＴＰＩ粉末における全身性体内摂取量は、ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液の場合に近似している。
【０２５３】
本試験では、簡単な吸入用デバイスとともに本発明の方法を用いて吸入投与を行うと、ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液の標準的用量での噴霧化による投与よりも著しく速く、効率的であることが示された。ＴＰＩ吸入後に見られた咳増加および咽喉の炎症の副作用については、予想されたものであり、各用量に含まれる粉末量に依存した。しかしながら、ほとんどのケースで副作用は軽度であり、被験体の感想はＴＰＩの投与がすばやく、簡単とのことであった。ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液投与群では、本試験の前に８５％で日常的にＴＯＢＩが使用されていたこともあって、咳および味の悪さの訴えがなかったといえる。これらの被験体では、トブラマイシンの湿式エアゾル剤形での効果に順化していた可能性がある。
【０２５４】
したがって、ドライパウダーでのトブラマイシンの単回投与では、ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液の場合と比較して、トブラマイシンの薬物動態学的特徴が同様であるにもかかわらず、トブラマイシンの送達効率が高い結果となった。ＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液投与後の全身の体内摂取量は、ＴＰＩの４×２８ｍｇカプセルの投与後に見られる量にきわめて近く、計算上の相当用量は１１５ｍｇＴＰＩであった。したがって、ＴＰＩ２８ｍｇカプセル４個（総量１１２ｍｇ）の全身の体内摂取量は、３００ｍｇＴＯＢＩ（登録商標）トブラマイシン吸入用溶液の場合に相当すると考えられる。
【０２５５】
本発明の好ましい実施形態については、すでに説明および記載済みであるが、本発明の意図および視野からはずれなければ、種々の変更も可能であることが分かるであろう。
【図面の簡単な説明】
【０２５６】
本発明の前述の態様および付随する利点の多くについては、以下に述べる詳細な説明を参考とすると理解が深まると同時に、添付の図面と関連付けることでさらに容易に理解できるであろう。
【図１】図１は、規定用量のＴＰＩおよびＴＯＢＩ投与後の種々の時間における被験体の血清中トブラマイシンの平均濃度を示す。
【図２】図２は、曲線下面積（ＡＵＣ）に対する吸入用トブラマイシン粉末製剤（ＴＰＩ）および吸入用トブラマイシン溶液製剤（ＴＯＢＩ）の用量プロット（０，１２）を示す。
【図３】図３は、ＡＵＣに対するＴＰＩおよびＴＯＢＩの用量プロット（０，∞）を示す。
【図４】図４は、規定用量のＴＯＢＩまたはＴＰＩが投与された被験体の喀痰中トブラマイシンの平均濃度を示す。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【国際調査報告】
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