(57)【要約】【課題】軟組織を修復するための装置、システムおよび方法を開示する。【解決手段】この外科システムによれば、組織を把持し、整合させ、そして縫うか或は固定することによって、組織修復を行なうことができる。例えば、このシステムは、過剰の嚢組織をクリップ留めし、嚢の全体体積を縮小するのに使用されてもよい。展開装置は中央把持機構および外側クリップ送出しシステムを有している。クリップの具体例は、組織層に侵入し、展開したり係止したりして組織をクリップ留めする単一部品または多部品（侵入部品および係止基部品）であってもよい。このシステムの例は、下弛緩（前または後）を制限し、そして病理学的前または後転移を自然治癒させるか或は除去することによって、関節嚢組織の弛緩を減少させたり、関節の亜脱臼または脱臼の可能性を減じたりするために使用される。【選択図】図２３
2008504904.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
軟組織の経皮的修復のためのシステムであって、
修復されるべき軟組織の一部を挟むための第１要素と、
第１要素により挟まれる軟組織の部分を修復するための第２要素とを備えており、この軟組織の部分は経皮的に接近され、
挟まれている軟組織の部分を修復するために第１要素および第２要素を順に展開するための第３要素を備えている、軟組織の経皮的修復のためのシステム。
【請求項２】
第１要素は軟組織の一部を挟み、それを修復するために第２要素内に入れ、第２要素はこれが軟組織の一部を修復するときに、軟組織の部分に係止する顎部を有している、請求項１に記載のシステム。
【請求項３】
軟組織は嚢体の凹形内面を備えており、修復はひだ形成よりなる、請求項１に記載のシステム。
【請求項４】
使用者が神経に近いことが知らされるように、軟組織の一部に近い神経をシミュレートする神経シミュレータを更に備えている請求項１に記載のシステム。
【請求項５】
第１および／または第２要素は軟組織を刺激して自然の組織修復を助けるために軟組織の一部を掻爬する掻爬器具を有している、請求項１に記載のシステム。
【請求項６】
掻爬されるべき軟組織の部分は滑膜である、請求項５に記載のシステム。
【請求項７】
第２要素は挟まれている軟組織の部分を修復するために縫合糸を利用している、請求項１に記載のシステム。
【請求項８】
組織が修復され、且つ第２要素の顎部が開かれた後、縫合糸はまだ第２要素に取り付けられている、請求項７に記載のシステム。
【請求項９】
組織が修復され、且つ第２要素の顎部が開かれた後、縫合糸は第２要素から自動的に解放される、請求項７に記載のシステム。
【請求項１０】
第２要素は挟まれている軟組織の部分を修復するために組織係止機構を利用している、請求項１に記載のシステム。
【請求項１１】
組織係止機構は、更に、
軟組織に侵入するための２つの侵入端部を持つシャフトを有するアンカー要素を備えており、各侵入端部は移動可能なアンカーストッパを有しており、このアンカーストッパにより端部が初めに組織に侵入し、次いで戻ってこのアンカーストッパをシャフトの側と反対側の組織の側に係止することができる、請求項１０に記載のシステム。
【請求項１２】
組織係止機構は、更に、
軟組織に侵入するための侵入端部と、この侵入端部を受入れるための受入れ端部とを持つシャフトを有する第１アンカー要素を備えており、第１アンカー要素はその形状の維持を助けるために金属内部を少なくとも部分的に収容しており、侵入端部および受入れ端部は内部に保持された軟組織をひだ形成するために連通している、請求項１０に記載のシステム。
【請求項１３】
組織係止機構は、更に、
尖端部および垂直なストッパを有する侵入要素と、尖端部受入れスロットおよび垂直なストッパを有する受入れ要素とを備えており、侵入尖端部および受入れ尖端部は、侵入要素の尖端部を受入れ要素の尖端部受入れスロットと合わせることによって垂直なストッパの各々の間で組織をひだ形成する、請求項１０に記載のシステム。
【請求項１４】
組織係止機構は、更に、
開口部と、この開口部に向けて内方に位置決めされた複数の歯とを有する実質的に平らな表面を備えており、開口部に引入れられる軟組織の一部は、組織が解放されると、複数の歯によりひだ形成される、請求項１０に記載のシステム。
【請求項１５】
ひだ形成されるべき嚢構造の内面の一部を挟むための挟み要素と、
挟み要素により挟まれている嚢構造の内面の部分をひだ形成するためのひだ形成要素と、
挟まれている嚢構造の内面の部分をひだ形成するために挟み要素およびひだ形成要素を順に展開するための展開要素と、
を備えている嚢構造をひだ形成するためのシステム。
【請求項１６】
挟まれている嚢構造の部分にひだ形成要素を係止するためのひだ形成アクチュエータを更に備えている請求項１５に記載のシステム。
【請求項１７】
嚢構造の内面は凹形の幾何形状を有している、請求項１５に記載のシステム。
【請求項１８】
ひだ形成要素は縫合糸を有している、請求項１５に記載のシステム。
【請求項１９】
ひだ形成要素は単一のボディよりなる係止機構を有している、請求項１５に記載のシステム。
【請求項２０】
使用者が神経に近いことが知らされるように、嚢構造の内面の一部に近い神経をシミュレートするための神経シミュレータを更に備えている請求項１５に記載のシステム。
【請求項２１】
自然の組織修復を助けるために嚢構造の内面の一部を掻爬し、この内面を刺激するために層は要素を更に備えている請求項１５に記載のシステム。
【請求項２２】
嚢構造の凹形内面の一部を挟むことと、
挟まれている凹形内面の部分を固着することと、を備えている
嚢構造の凹形内面の関節鏡ひだ形成のための方法。
【請求項２３】
固着工程は縫合糸により行なわれる、請求項２２に記載の方法。
【請求項２４】
固着工程は組織固着装置により行なわれる、請求項２２に記載の方法。
【請求項２５】
嚢構造は関節である、請求項２２に記載の方法。
【請求項２６】
中空構造の内面の軟組織の一部を挟むことと、
挟まれている軟組織の部分を固定することと、
を備えている、中空構造内の軟組織の関節鏡修復のための方法。
【請求項２７】
固定工程は縫合糸により行なわれる、請求項２６に記載の方法。
【請求項２８】
固着工程は組織固着装置により行なわれる、請求項２６に記載の方法。
【請求項２９】
中空構造は関節である、請求項２６に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、２００４年７月１日に出願された米国暫定出願第６０／５８４，５８５号に依存していて、その出願日の恩典を請求している２００５年１月３１日に出願された米国特許出願第１１／０４５，２０９号の優先権を請求するものであり、これらの出願すべての内容はそれらの全体が出典を明示することにより本願明細書の開示の一部とされる。
本発明は一般に組織修復のための装置、システムおよび方法に関する。より詳細には、本発明は組織構造の単方向性および多方向性不安定を処置するための装置、システムおよび方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
組織不安定または妥協は、年齢、繰り返し使用、疾患、事故または自然および異常な形成により誘発されるにせよ、すべての人に一般に起こることである。このような不安定としては、例えば、故意の或は不慮の引裂き、切断、伸び、緩み、構造の劣化、弾力の損失などが挙げられる。更に、このような組織は、骨格構造およびその関連筋肉、関節および靭帯などにおけるように整形外科、または平滑筋、胃腸、心臓、肺、神経、皮膚、目などのような非整形外科系統に関することがある。
たとえ、どの種類の不安定が存在するにしても、或は修復されるべき組織が整形外科または非整形外科として分類されるかどうかいずれにせよ、外科医は、同様な問題および目的に出会い、つまり、安定で信頼ある構造を生じ、そしてできるだけ容易で信頼ある方法でそのようにする。例えば、神経外科医は２つの神経組織の安定で信頼ある付着を生じ、同時に最小の損傷を生じることを目指す。神経外科医は、組織をそれ自身または他の同様または異類の組織に連結する際に最小的に侵襲的で、非常に再現可能および信頼可能で、且つ非常に効果的である技術を望んでいる。組織をどうにかしてそれ自身または他の組織に付着するようにすることが更に有利でもある。
【０００３】
他の同様な例では、整形外科的な軟組織の外科手術において、外科医は、確かであるが、損傷が最小な方法で組織がそれ自身または他の組織と結合するようにして損傷された或は病んだ組織を修復することを望む。例えば、筋肉または靭帯の修復では、構造における強度および統合性を促進し、同時に自然の動きが起こるようにするために組織を縫合することが必要である。
より広くは、伝統的な軟組織の修復は、代表的には従来の縫合またはステープル留めの或る形態を含む一般的な手順である。例えば、臀部、膝、肩および肘のような或る関節は、自然であるか誘発されるかいずれにしても、長い物理的治療または補正外科手術を必要とする一般的な問題源である組織を含んでいる。各組織の形状、特性および構造が独自に異なっても、１つの種類の組織の治療が多くの方法で他の種類の組織の治療と同様であるように、ヘルスワーカーにとって一貫した組の問題を呈するような組織の例の間には、類似点がある。このような組織または組織構造のうち、医療問題の一般的な源が関節に生じる。下記の例を例としての肩に関して説明するが、同様な問題が他の軟組織領域に本来備わっており、当業者は、このような問題、およびこのような他の組織または組織構造における問題を取り扱うために本発明の原理を如何に適用するかを認識しているであろう。
【０００４】
関節の不安定は関節鏡法および切開外科方法の使用を含む様々な治療選択肢と関連された複雑な臨床的問題である。例えば、肩の関節については、嚢靭帯の張りを増すために嚢の変移を生じ、関節の安定性を向上させるための切開外科手術方法が実証されている。しかしながら、過剰の関節弛緩を減少させるための切開外科手術方法により達成される臨床結果に近似する適切な関節鏡方法は、開発がゆっくりであったし、或は最適な長さより短い期間の臨床結果（例えば、熱的方法）を示し始めた。
肩の関節は、特に、その大きい範囲、および比較的狭い関節骨窩（関節窩）と組み合わされた運動のために固有的な不安定がある。解剖学的には、旋回筋カフは主な動的関節安定器として作用し、下関節窩靭帯は主な安定肩関節安定器として作用する。これらの安定化構造のうちの１つの損傷または弛緩の結果、臨床的に関連する肩の不安定がもたらされてしまう。
肩の不安定の発症は一般に外傷、外傷的運動損傷または肩の酷使と関連されている。最も代表的には、肩の不安定は肩嚢の崩壊および／または緩み（過剰の嚢の弛緩）に由来している。その結果の関節の亜脱臼または脱臼は個人にとって痛みが伴い且つ衰弱してしまう。方の安定化外科手術の全体的な方法は、第１に、崩壊された／引裂かれた嚢を修復すること、第２に、緩い嚢靭帯を締付けることである。なお、嚢が元のままであり（例えば、引裂きがない）、関節の安定性を回復するには、嚢靭帯の締付けだけが必要とされる。肩の安定化の究極な目標は、適切な嚢の張りの復帰、上腕頭転移の制限、および運動範囲の過剰な減少を含む。
【０００５】
肩関節の脱臼の９８％までが前方向に生じ、その９５％が一度目の脱臼である。これらの個人の７０％以上が一度目の後の２年以内に再発不安定（亜脱臼または脱臼）を生じ、潜在的に外科手術の介入を必要とする。
或る従来の装置は、バンカート損傷の場合におけるような肩嚢が裂傷されたときにこの肩嚢の修復を助成するのに役立つ。なお、バンカート損傷は関節窩からの前下関節唇の特徴的な剥ぎ取り／引裂きにより確認される。これらの損傷の治療は代表的には標準の開放切開または既存の関節鏡法技術で達成される。
関節嚢における臨床的に説明される過剰の関節の弛緩は靭帯の伸びにおいて１．０ｍｍから２０．０ｍｍ以上までに及び、その結果、関節窩上腕の再発亜脱臼または脱臼が生じる。標準の開放切開を使用する場合、緩い肩嚢が容易に締付けられ得るが、肩嚢の締付けは、既存の器具では関節鏡法的に顕著な攻撃を呈する。例えば、外科装置が軟組織に接近し、縫合が望ましい領域を確認することができる鋭角は限界がある。更に、縫合糸を通し、そして合理的な縫合時間で組織を所望の平面内で圧縮するすべり外科結び目を結束する手腕は厄介でなければ困難である。最後に、結束された組織のレベルを決定する手腕は、組織のニードルの突き刺しサイズに制限され、そして外科医が所望の組織の圧縮レベルを再現可能に特定するのに困難なままである。
【０００６】
最近発表された技術、すなわち、初めに有意に保持された熱的嚢縫合法が、関節鏡法肩嚢締付けを容易にし、且つ促進する手段として有望である。この技術の前提は熱露出により靭帯のほぼ９０％のタイプ１コラーゲン構造の特性を操ることである。６５℃以上の温度で、コラーゲンが変性（例えば、螺旋形構造の巻き解き）し始め、その結果、組織が収縮することが実証された。５０％までのコラーゲンの収縮は熱エネルギーを使用して実証された。しかしながら、この技術は肩外科医から不確かな結果および進歩的な疑念を生じた。詳細には、変化された嚢構造に関して肩不安定についての長期の臨床結末に関する問題が言及された。肩外科医の中には、縫合糸によるひだ形成により肩嚢を締付けることが嚢における靭帯弛緩を減じるために熱的機構を使用することより有効であり、且つより再現可能であることがわかると言う強い現在の感想がある。
【０００７】
熱的嚢縫合法ひだ形成の更なる問題としては、副神経に対する潜在的な損傷、出血、痛みおよび嚢の過剰な膨張がある。より重要なことに、熱嚢縫合中に使用される技術方法では、外科医は望まれた或は予期されたひだ形成の程度を制御することができない。詳細には、熱的方法は、技術的に特有であって、特定の臨床ひだ形成結末を得ることと関連された必要とされる学習曲線を生じた。しかも、治療されると、その結果達成された組織の変化は不可逆である。これらの治療された靭帯の長期機械的特性および生存能力を実証するデータの不足により、この技術の確信的および継続的な使用を制限している。
縫合糸による肩嚢の関節鏡法ひだ形成のための従来の方法は、代表的には、技術的に厄介であり、しばしば時間がかかるフレーハンド技術を含む。熱的嚢収縮技術および既存の縫合技術の両方に共通な更なる欠点は、どちらの方法も嚢の締付け量を校正法で効果的に制御することができないと言う点である。前嚢の過剰締付けは、外部回転の過剰の損失、肩関節機能の制限のような問題を生じてしまう。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
かくして、当業界には、従来の組織修復方法に対する代替法の必要性が存在している。当業界には、任意の軟組織または軟組織系統に適合可能であり、且つ従来の方法の欠点を解消し、臨床結末を改良することができ、ならびに一般に外科医により採用されることができる関節鏡法軟組織修復および／またはひだ形成のための新規なシステムおよび方法の必要性がある。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
本発明は従来の組織修復方法に対する代替法および向上を提供する。より詳細には、本発明は、非限定的な例として、縫合および／またはひだ形成により、一般に組織の単方向性および多方向性不安定を関節鏡法で処置するための装置、システムおよび方法を提供する。本発明の本質的および効果的な面は、例えば、回転楕円面形嚢の内面から緩い組織のひだ形成のような任意の形状またはサイズの組織および組織系統の非限定的な範囲に広い適用性である。当業者は、胃還流の減少、肺体積縮小、心弁の修復および肩関節のひだ形成の様々な分野に対する本発明の適用性を認識するであろう。本発明は、この開示に記載された例に限定されないが、ここに記載のような装置、システムおよび方法から利点を得る他の手順すべてに拡張される。かくして、本発明の範囲はここに記載の非限定的な例を超えて拡張し、そして組織の修復の業界で通常の力量を有する者の認識範囲内であるものを網羅する。
【００１０】
１つの実施形態では、本発明は、関節窩上腕関節における嚢の弛緩を修復し、ひだ形成し、および／または減少させて関節の安定性を改良するための縫合構造体および関連した展開装置に関する。しかしながら、以下の例に開示される技術は、修復が組織または組織系統の健全および機能を改良するのに有利であるすべての組織および組織系統に適合可能および使用可能である。特に本発明の実施形態に関係しているこのような技術および使用は、１つまたはそれ以上の組織層に侵入することにより特定の内部組織に対する経皮的接近を必要とする用途において特に有用である。しかしながら、このような経皮的接近は限定的ではなく、本発明は噴門部ひだ形成のような非経皮的用途にも適用可能であり得る。更に、この開示全体にわたってここに定義されるような組織の「修復」は、通常、或る外科手術の形態を含めて、不安定に対処するか或はそれを解消するために組織がなんとかして操られるように、不安定の減速または逆である。限定的ではないが一般的な例としては、縫合、ひだ形成、ステープル留め、再構成、付着、締付け、取付け、弾力付与などがある。
【００１１】
１つの模範的な実施形態では、本発明は軟組織の経皮的修復のためのシステムである。このシステムは、修復されるべき軟組織の一部を挟むための第１要素と、第１要素により挟まれる軟組織の部分を修復するための第２要素とを備えており、この軟組織の部分は経皮的に接近され、そして挟まれている軟組織の部分を修復するために第１要素および第２要素を順に展開するための第３要素を備えている。
他の模範的な実施形態では、本発明は嚢構造をひだ形成するためのシステムである。このシステムは、ひだ形成されるべき嚢構造の内面の一部を挟むための挟み要素と、挟み要素により挟まれている嚢構造の内面の部分をひだ形成するためのひだ形成要素と、挟まれている嚢構造の内面の部分をひだ形成するために挟み要素およびひだ形成要素を順に展開するための展開要素とを備えている。
【００１２】
更に他の模範的な実施形態では、本発明は、嚢構造の凹形内面の関節鏡ひだ形成のための方法である。この方法は、嚢構造の凹形内面の一部を挟むことと、挟まれている凹形内面の部分を固着することとを備えている。
更に他の模範的な実施形態では、本発明は、中空構造内の軟組織の関節鏡修復のための方法である。この方法は、中空構造の内面の軟組織の一部を挟むことと、挟まれている軟組織の部分を固定することとを備えている。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１３】
本発明は従来の組織修復方法における欠陥に取り組む装置、システムおよび方法に関する。本発明は、限定されるのではないが、肺の縮小または切除、胃の縮小、肝臓の縮小または切除、腎臓の縮小または切除、食道の変形、心耳の隔離または除去および解剖構造のような軟組織の修復および／またはひだ形成または付着を含めて、多数の異なる医療用途に適用され得る。これらはこのような装置、システムおよび方法が使用され得る位置の単なる例であり、決して本発明の広い範囲の限定ではない。
本発明による装置、システムおよび方法は任意の幾何形状における任意の組織または組織構造に適用され得る。例えば、本発明の模範的な実施形態は内部被覆組織への結合およびそれらの治療または縫合により被覆関節をその内部凹面からひだ形成するのに使用され得る。この能力は、本発明の利点のうちの１つであり、且つ組織目標ならびに目標の形状および／または幾何形状に関してその様々な用途範囲の特性である。従来のひだ形成方法は被覆関節の外部凸面からの修復または伝統的な手による縫合による修復に限定されている。
【００１４】
立証のために、肩関節の一方向性および多方向性不安定の治療のための単一の目盛り付き手持ち装置で展開される組織クリップまたは縫合装置を使用して肩嚢の関節鏡ひだ形成の技術的に容易な手段を設けることによって、本発明の模範的な実施形態が示されている。本発明のこれらの模範的な実施形態は肩関節の安定化のための肩嚢靭帯ひだ形成における欠陥に取り組んでいる。肩嚢に関して示されるのと同じまたは同様な技術は、事実上任意の他の組織または組織構造にも使用されてもよく、これは本発明の実施形態から利点を得ることができる。また、模範的な実施形態は、肺の縮小または切除、胃の縮小またはバイパス、腸の変形、肝臓の縮小または切除、腎臓、食道、心耳の隔離または除去、心臓組織のひだ形成または付着および他の軟組織の付着またはひだ形成縮小のような組織のひだ形成を含む他の用途に明らかである同様な欠陥に取り組んでいる。
模範的な実施形態のうちの幾つかに示されるような本発明の主目的は分断された嚢を特別に修復するためではなく、肩嚢靭帯を付随的に或は治療の主過程として締めることを良好に可能にすることである。期待された臨床結果は、関節のいずれの過剰の前方下転移運動をも減少させることまたは除去すること、並びに関節のいずれの病理学的前方または後方転移運動をも軽減することを含む。
【００１５】
本発明による模範的なひだ形成システムは、限定されないが、他の関節靭帯（例えば、前十字靭帯、中央側副靭帯）における緩みを除去するために張りを与えること、半月板修復のような用途中、部分的に或は完全に引裂かれた軟組織構造を再付着すること、回旋筋カフ修復中、バンカート損傷修復中、または他の軟組織-骨付着手順中、部分的に或は完全に分離された軟質組織構造を骨固定体を介して再付着させること、ヘルニアをひだ形成すること、縮小肺量を生じる肺の縮小または切除手順中、肺組織をクリップ留めすること、解剖学的構造の体積を縮小させるべく胃または腸のひだ形成を含む胃の縮小またはバイパス、心房の体積を縮小させたり、心耳の内部を循環血液プールから隔離したりするために開口部のところで心耳をクリップ留めすることを含む心耳の隔離または除去、血管靭帯手順、卵管縛り閉塞手順、（例えば、肝臓、乳房、肺、結腸などの）癌組織の切除、（弁膜および環状リング）増帽弁の修復、および軟組織のひだ形成または付着を必要とすることがある他の手順を含めて、他の用途のために軟組織構造を縮小したり、ひだ形成したり或は付着させたりするのに使用されてもよい。
【００１６】
更に、関節窩上腕関節における関節窩状関節唇または周囲の骨構造に嚢を付着させることによって嚢の弛緩を修復したり、ひだ形成したり、減じたりするのに使用され得る本発明の種々の模範的な実施形態を説明する。展開装置は、嚢組織を把持したり、嚢組織を装置のひだ形成領域の中に整合させたり、ひだ形成クリップを組織の中に展開して折り曲げられた組織をしっかり付着させたりすることが可能である。この模範的な展開装置は把持要素の可変引き戻しにより、或はクリップ装置の可変調節によりひだ形成レベルを調整する能力を有している。更に、この模範的な展開装置は、ひだ形成された組織部分を掻爬して滑膜を刺激し、生物学的治癒を誘発し、そして軟質細胞の反応を再構成するのに使用され得る。模範的な装置の寸法は標準の関節鏡設備で成形外科アクセスに合わせられてもよい。更に、模範的な展開装置は嚢組織または他の組織を再位置決めしたり、緊張された嚢組織または他の軟組織を関節唇、骨または他の解剖学的構造に固着させたりし得る。
【００１７】
本発明は、例として、肩または他の解剖学的構造の単方向性および多方向性不安定を減じるために靭帯、腱および／または他の軟組織のひだ形成を可能にする装置、システムおよび方法に関する。興味ある領域は関節嚢の全３６０度を含む。しかしながら、より代表的には、修復はほぼ１８０度に及ぶ（嚢の８時から２時までの前位置）。多方向性不安定の場合、外科医が、回旋筋間隔を閉じて前および後下関節の弛緩を制限し、それにより転移運動を制限するのが一般的である。
肩関節に関する本発明の模範的な実施形態では、興味ある嚢緊張領域としては、限定されないが、関節窩上腕関節嚢の後-下および前-下四半部ならびに回旋筋の筋束間隔がある。装置のクリップ実施形態または縫合実施形態による嚢ひだ形成としては、限定されないが、嚢-関節唇ひだ形成および嚢-嚢間隔閉鎖／縮小がある。嚢-関節唇ひだ形成の利点としては、唇「バンパー」のサイズを増大し、関節の不全脱臼または転位の可能性を減じることによる唇棚の増大がある。
【００１８】
ここに記載の模範的な装置、システムおよび方法を使用して関節の安定性を達成するために、肩関節のアクセスのための作業部位および関節鏡ポータルの標準的な外科準備を行なう。関節は関節鏡ポンプで拡張されてもよい。展開装置を前上方関節鏡ポータルに設置された標準の５、６または８ｍｍのカニューレを通して挿入する。嚢の前部分および後部分は、付属の前下方ポータルまたは後ポータルを通して関節鏡を設置することにより視覚化され得る。前および後下方関節窩上腕靭帯の領域を、全体嚢体積を縮小させる主目的でひだ形成による過剰嚢の弛緩の除去のために決定して確認する。展開装置を縮小／ひだ形成されるべき靭帯領域上の適所まで移動させる。組織把持機構を、展開装置の顎部の中心線を通して展開して、展開装置の顎部に引き寄せられる組織の折り部を生じる。嚢ひだ形成領域に対する展開装置の接近角度を改良するために、装置のシャフトは、限定されないが、まっすぐな、傾斜された或は湾曲された（ＳまたはＣ-字形）シャフトまたは傾斜された遠位顎領域を含めて、異なる形状を有するように設計されることができる。
【００１９】
組織把持機構用に、種々の実施形態が利用されることができ、これらの実施形態としては、限定されないが、活性ヒンジ付きまたは無しのジョークランプ、（変形可能な金属、超弾性材料またはプラスチックで製造された）Ｊ-フック、装置の引出しを阻止する展開性端部（例えば、傘、バルーンまたはＴ-字形）を備えた貫通先端要素、または（変形可能な金属、超弾性材料またはプラスチックで製造された）栓抜き設計が挙げられる。組織把持機構に関する一般的な能力は、組織を掴んだり、保持したり、そして展開装置の顎部の中へ移動させたりする能力である。組織を整合させてこの組織を展開装置の顎部に運び入れるために把持機構を使用する利点は、用いられるひだ形成レベルを調整することができることである。組織を展開装置の顎部に引き戻すのに必要とされる力はばねまたは弾性ジョイント／ヒンジを介して把持機構により維持される。展開装置の顎部は把持装置により妨げられることなしに顎部の閉鎖を可能にする中心チャンネルを有してもよい。
【００２０】
展開装置の模範的な実施形態としては、把持機構または締め付け機構とともに係合されることができる電極刺激装置がある（例えば、図１５参照）。刺激装置の目的は組織ひだ形成クリップを展開する前のひだ形成領域に対する副神経（他の神経または筋肉組織）をひだ形成領域の潜在的な近接を確認することである。副神経は、代表的には、下嚢の１ないし２ｃｍ以内に位置されている。要するに、把持機構は、ひだ形成領域が副神経の位置に或はその近くに位置決めされるなら、副神経の活性化および対応する筋肉の応答（例えば、三角筋の収縮）を引き起こすレベルまで励起される刺激要素の連結を含むことができる。筋肉刺激のいずれの表示も、副神経構造に極めて接近した外科医に対する警報機構をもたらし、神経に対する故意でない損傷を潜在的に防ぐ。
展開装置の顎部に沿って幾つかの重要な位置は、組織侵入（例えば、針、バーブ）および靭帯組織の選択領域の掻爬（例えば、擦りまたは凹凸化）を許容する実施形態を受ける。靭帯のこの刺激／掻爬は展開装置の顎部の係合と同時に起こるようになっている。この貫通および／または掻爬の目的は、滑膜を刺激することによりひだ形成された靭帯組織のより急速な治癒再構成／瘢痕化を促進する生物学的反応を引出すことである。
【００２１】
縫合装置の幾つかの模範的な実施形態は、ひだ形成された或は付着された軟組織の適切な固着を許容し得る可撓性および剛性の要素、縫合糸または縫合材および綿撒布基材の使用を含んでもよい。展開装置の顎部の実施形態は、縫合糸を顎部に(例えば、遠位先端部のところで、顎部フランジに沿って)係合させる機構を有してもよい。顎部の１つのフランジは縫合装置の侵入要素を保持し、反対側は縫合糸先端部を掴むために係止ポートを有している。顎部の係合は近位取っ手の使用者による作動によって行なわれる。展開装置の顎部が把持されて整合されたひだ形成組織と係合すると、縫合糸先端部は、顎部間の組織に係合し、組織に侵入し、そして反対側の係止ポートと係合する。展開装置の顎部の全係合が達成されると、縫合糸端部はひだ形成されるべき折り曲げられた組織を通して十分に展開されており、縫合糸先端部は顎部フランジに係止される。次いで、展開装置の顎部を開放し、組織を解放する。次いで、展開装置を縫合糸端部と共に作業部位から抜き出す。外科医により縫合糸端部を回収し、縫合糸の自由端部を引っ張り、そして結び目をひだ形成部位まで前進させることにより、標準の滑り結び目を締めて係止する。次いで、嚢の緊張部分を関節鏡で視覚化しながら、肩を試験運動範囲に通す。嚢のひだの適切な固定を確かめる。
【００２２】
縫合装置機構の模範的な実施形態は、剛性の縫合糸先端部、むしろ縫合糸端部の通過を必要としない種々の係止ポート構成を有してもよい。また、更なる実施形態は、顎部の指骨に沿って異なる形状（例えば、垂直、平行、重なり、交差など）で分布されることができる１つの展開中、多数の縫合糸の通過を有している。また、他の実施形態は予備結び式縫合装置および／または綿撒子基材を有してもよい。
外科的に、嚢体積を縮小させ且つ関節を安定化するために嚢のまわりの任意の３次元幾何パターンで必要とされることがある多くの縫合装置として展開して、靭帯弛緩の減少は嚢に沿って且つそのまわりに継続され且つ繰り返される。嚢弛緩治療手順中、多数の装置の展開が必要とされることがある。これは、特に、肩の多方向性不安定の治療についても言える。展開されるクリップ装置の数、配向および位置は使用者により定められ、制限が特定されない。更に、嚢ひだのレベルまたは嚢弛緩の減少は使用者により定められ、制限が特定されない。更に、特に嚢と嚢、嚢と関節唇、または嚢と関節窩ひだの組合せが指示される場合に、縫合装置の種々の実施形態が展開されてもよいことは注意すべきである。
【００２３】
縫合糸および展開機構を含めて、前述のひだ形成装置が、小さい関節鏡が必要とされる組織層をひだ形成して付着させるのに使用される装置を伴う他の表示における使用に適用可能であることができることはわかるべきである。本発明の実施形態は、人間の解剖学的構造に合わせられることができるが、馬、犬、羊および豚ならびに無脊髄動物のような他の種における使用に合わせられてもよい。
これらのひだ形成システムは、限定されないが、他の関節靭帯（例えば、前十字形靭帯、中央側副靭帯）、旋回筋の筋束の修復、バンカート損傷、ヘルニア、肺の切除、胃の縮小手順、癌組織除去（例えば、肝臓、乳房、結腸、肺など）、および軟組織のひだ形成を必要とする他の手順を含む用途について、軟組織構造を縮小したり、ひだ形成したり、或は組織層を付着させたりするために使用されることができる。当業界で通常の技能を有する人は、ここに記載の模範的な装置を使用して前述の手術を行なう際に使用すべき手順を認識している。
【００２４】
本発明の模範的な実施形態は、限定されないが、ひだ形成および靭帯弛緩の減少のための関節鏡アプローチを行なうこと、展開装置により必要とされる小さいポートアクセスによる開放外科手順と関連された可視瘢痕の低減、関節鏡による結び目の結束と関連された複雑性の低減、装置の位置決めの確認による副神経の損傷の発生率の減少、ひだ形成縫合糸の操縦可能な急速展開を可能にすること、必要とされる外科手術時間の短縮ならびに手順と関連された複雑性のレベルの低減、調整可能および再現可能なレベルの組織のひだ形成の許容、ひだ形成領域からの装置の解放性および取出し性の選択肢の追加、組織に固着されることができ、且つ組織に対する掻爬特性の少ない装置および材料による関節表面に対する潜在的な損傷の最小化、および神経筋肉組織に対する位置決めならびにひだ形成領域の活性な緊張の診断測定を許容する装置の活性具体例の使用を含む追加の利点をもたらす。
肩嚢に関してひだ形成手順を使用する多くの下記の例が挙げられているが、これらの例は単に模範的であって、わかり易さのために使用されている。例に関して語「ひだ形成」が使用される場合はいつでも、必ずしもひだ形成ではないことがある外科手順に言及するために、より広い語「修復」が代用される。同様に、肩嚢は、下記の例で説明されるように、後述の手順から利点を得ることができる任意の他の組織または組織構造により取って代わられてもよい。
【００２５】
明確のために人間の頭を取除いた関節窩上腕関節に対する従来の関節鏡アプローチが図１に示されている。肩甲下筋腱の上方の旋回筋間隔領域を通して関節に接近する外側-内側技術を使用して生じられた２つの前ポータルと共に、診断関節鏡用の標準の後ポータルが示されている。追加の付属的な上後下ポータルが生じられることもできる。これらのポータル位置の組合せから、標準の診断関節窩上腕関節鏡検査を行なうことができる。これは、関節の窩唇領域における関節窩上腕靭帯の弛緩または損傷の検査を含む。大した困難なしに関節鏡を後下関節窩上腕靭帯から前下関節窩上腕靭帯まで移動させることができることにより、過剰の靭帯弛緩または過剰の嚢量が確認される。嚢弛緩が確認されると、関節の安定性を改良するために、過剰組織のひだ形成または縮小のための方法を行なう。臨床結果は、熱収縮手順との関節窩上腕靭帯の関節鏡ひだ形成の組合せが開放外科手順で見られる結果と同様な結果を与えることができることを示した。しかしながら、代表的にこの場合のように、開放外科技術は、関節鏡手段によるよりも、更なる組織の損傷および感染と関連された高い恐れがある。
【００２６】
本発明は、明確のために人間の頭を取除いた関節窩上腕関節の関節鏡アプローチの概略横断面図として図２Ａないし図２Ｂに示されるように関節鏡法で使用されてもよい。これらの図は、本発明による模範的なクリップひだ形成装置の前展開中の位置（Ａ）および後展開中の位置（Ｂ）における本発明による関節鏡展開装置２３２の模範的な実施形態の挿入および位置を示している。これらの図に示されるクリップひだ形成装置は、ここで使用されてもよく、この開示において述べられている多くの模範的な実施形態の１つの例である。更に、クリップ装置の姿勢、配向および位置は単に表示のためのものであり、使用されるべきである装置の姿勢、配向、位置および数を限定したり、指示したりするものではない。当業界で通常の技能を有する人は適当でない実験なしに特定の目的で使用すべき姿勢、配向、位置および数を認識しているであろう。更に、この開示全体わたってここに示される図は一定の比率で描かれるものではなく、むしろ例示の目的のためである。
【００２７】
嚢把持装置の模範的な実施形態が図３に示されている。この実施形態は、（部分的に図示された）取っ手３１０を使用して展開されたときの肩嚢組織に突き刺さることができる歯を有する関節運動式片持ち梁式アーム３０３を有している遠位先端部３０２で構成されている。この把持装置を前方に前進させて嚢組織３０１と接触状態に位置決めする。歯を有する片持ち梁式アーム３０３は嚢組織３０１に係合し、そして関節運動が閉じられて図３Ｄに示されるもののような組織ひだを形成するときに組織を留める。把持装置の関節運動は近位取っ手３１０のところで制御される。組織ひだの把持により、肩嚢に牽引を与え、そしてひだ形成展開装置の具体例の顎部の中へひだを動かすことができる。
【００２８】
図４に示される本発明の他の模範的な実施形態では、ひだ形成展開装置３０４の遠位先端部がより詳細に示されている。この装置は顎部の中心線に位置決めされている把持器の具体例と、２つの関節運動式指骨部３０５、３０６（装置の顎部を形成する）とで構成されている。図示のような把持器の具体例は、装置の顎部の口を超えて伸ばされ、組織を把持し、そしてこの組織を顎部の中へ戻すことができる。上側および下側の指骨部３０５、３０６は使用者により装置の取っ手３１０のところで制御される関節運動要素である。模範的な実施形態では、１つの指骨部３０８が、顎部を閉じると、引っ込められた嚢ひだ３３１に突き刺さる２つの中空のスパイク３０８を具体化している。反対側の指骨部３０６は、スパイク３０８と列をなしており、そして図４Ｂに示されるように、顎部が閉じられると、他方の指骨部のスパイクを捕獲するように作用する。完全に閉じる顎部の能力を容易にするために、指骨部３０５、３０６は、厚さを通って把持装置を顎部内に着座させることができるが、顎部の作動または閉鎖を妨げないチャンネルを有している。他の実施形態では、指骨部のうちの一方が固定され、それにより顎部のたった１つの関節運動し小粒を有してもよい。他の実施形態では、スパイク付きの指骨部はたった１つの中空のスパイクまたはそれ以上、例えば、６個までの中空スパイクを有することができる。
【００２９】
図４に示される実施形態では、嚢把持器３０２のシャフトがひだ形成展開装置３０４のシャフトに収容されていることはわかるべきである。他の実施形態では、嚢把持器３０２のシャフトはひだ形成展開装置３０４の顎部に隣接して、或はこの顎部に対して中心を外れて収容されてもよい。嚢把持器が装置の中心線のところにある実施形態では、この関係により、展開された把持器の引っ込ますことによって嚢ひだを展開装置の顎部の中へ送り出すように、把持器が通し体内に軸方向にピストン運動することができる。更に、他の実施形態では、展開装置のシャフト内の嚢把持器のピストン運動または変位の程度を校正することができる。この校正により、嚢ひだの長さ（サイズ）の定量化、従って、肩嚢の締め付け量を許容する（例えば、把持器をもっと引っ込めることにより、より大きいひだを生じ、このひだは嚢の厚さに影響する）。取っ手３１０は、把持器３０２、縫合糸通し体３０４および縫合糸回収器３１３のシャフトの互いに対する移動を許容するために種々のトリガー３１１、３１２を有してもよい。
【００３０】
嚢のひだを固着するために縫合糸を通すための他の模範的な実施形態が図５に示されている。この図では、縫合糸回収アーム３１３がひだ形成展開装置における指骨部３０６のうちの１つの中に収容されている。縫合糸回収アームの具体例は１つの優先方向における縫合糸の捕獲を許容する遠位先端部を有している。縫合糸回収アーム３１３はひだ展開アーム３１３のシャフト内で軸方向にピストン運動で前進されてもよい。（予備結束された滑り結び目を有する）縫合糸の具体例が、再装填可能なカートリッジ３１５の形態でひだ形成展開装置に予め装填されている。予備結束スリング結び目が指骨部３１４の近位スパイクに装填されることができ、結び目の位置決めにより、縫合糸回収アームはこれが展開されるときに結び目のループを通るようになっている。縫合糸の自由端部がフック留めされた後、縫合糸アームを引っ込める。嚢ひだの基部に水平なマットレス縫合糸３１４を残して、一体化器具を取出す。図５Ｅに示されるように、縫合糸の自由端部を引っ張ることによって滑り結び目を締めつける。種々の実施形態は、再吸収性または非再吸収性縫合糸の種類ならびに異なる縫合糸サイズを使用することができる。また、滑り結び目の代わりに、縫合糸端部の上を通り、縫合糸の引っ込みを防ぐアンカー（図示せず）を、結び目が固着されるまで、縫合糸端部の上方で前進させることができる。
別の実施形態は、端部が弾性棘部に取付けられる予備装填されたＵ字形の短い縫合糸部分を有する指骨部スパイクを有している。反対の指骨部には、両端部に剛性リングが取付けられた短い縫合糸部分が予め装填されている。スパイク無し指骨部のオリフィスは２つの縫合糸リングの位置を指示する。ひだ形成展開装置の顎部が閉じられると、２つの棘部はそれらの２つの夫々のリングの中へ展開する。これにより、嚢ひだの基部を通る縫合糸の閉鎖リングを(水平方向のマットレスパターンで)生じる。
【００３１】
図６は本発明による修復展開装置６１０を使用して組織６０１を修復したり、ひだ形成したりするのに使用され得る一連の模範的な工程を示している。修復展開装置６１０を興味ある領域まで前進させた後、把持器機構６１１を展開する。図３に示すように、把持器を装置の顎部を超えて前進させ、図６に示すように、把持器の片持ち梁式アームが組織６０２に係合する。次いで、把持器６１１を引っ込めて、これが修復展開装置６１０の顎部に引き入れられるときに組織ひだ６０２を形成する。
図示の模範的な実施形態では、装置６１０の顎部は、把持器６１１が引っ込められるときに開く。他の実施形態では、顎部は装置の近位取っ手とは別個に把持器機構に操られてもよい。引っ込められた把持器は組織ひだ６０２を装置の顎部内の位置に引き入れる。図４に示された実施形態で述べたように、嚢のひだ形成量または締めつけ量は顎部に引き入れられるひだの量の関数であり、これははじきの位置により制御される。組織のひだが適所にあると、修復展開装置の顎部が係合される。
【００３２】
図示の実施形態では、図３および図７に示されるもののような装置の遠位先端部に水平または垂直姿勢で位置決めされた中空の侵入スパイクが１つ、２つまたはそれ以上あってもよい。顎部の係合時、これらのスパイクは組織のひだに侵入する。図５に示された機構と同様に、縫合糸はじき６２０を通って延びて縫合糸把持器６３０に固定されている予備結束滑り結び目付きの予備装填縫合糸６１２をスパイクに装填することができる。縫合糸回収アームを展開装置の顎部に沿って前進させ、このアームは先に述べたように縫合糸に係合することができる。縫合糸の自由端部がフック留めされた後、縫合糸アームを引っ込める。嚢ひだの基部に水平なマットレス縫合糸６３１を残して、一体化器具を取出す。縫合糸の自由端部を引っ張り、そして滑り結び目を前進させることにより、滑り結び目を締め付けて係止する。種々の実施形態は再吸収性または非再吸収性縫合糸の種類ならびに異なる縫合糸サイズを使用することができる。
【００３３】
図７は、縫合糸７１２が縫合糸把持器７３０を通して供給されて固定された状態で把持器７１１が組織に係合している縫合クリップの他の模範的な具体例７１０を示している。この例には、両端部がスパイクまたはニードルを有する縫合糸要素は示されており、これらのスパイクまたはニードルは、先の事例で説明したように、顎部の係合時に、修復展開装置の遠位先端部の中への装填と、嚢組織を通しての展開とを見込んでいる。この実施形態では、２重スパイク付き縫合クリップを指骨部から指骨部まで組織ひだ７０２に通す。端部を回収し、そして縫合糸の自由端部７３３を引っ張り、標準の滑り結び目を前進させることによって、結び目を締め付けて係止する。
【００３４】
図８は、縫合糸８１２またはクリップ材が非スパイク付き指骨部８１１に装填されている縫合クリップおよび修復展開装置８１０の他の模範的な実施形態を示している。この実施形態では、完全な顎部の係合が行なわれると、反対側の指骨部のスパイク付き端部が縫合糸またはクリップ材に係合する。その結果、スパイクは組織ひだに突き刺さり、次いで縫合糸８１２またはクリップ材に係合する。顎部の開放の結果、縫合糸またはクリップ材がスパイク付き指骨部と共に抜き出され、クリップ材を組織ひだに引き通す。次いで、装置を抜き出す。縫合糸のたるみ部８１８および端部を回収し、そして縫合糸の自由端部を引っ張り、標準の滑り結び目を前進させることによって、この結び目を締め付ける。
【００３５】
図９に示される模範的な実施形態は本発明による他の縫合クリップを示している。図３ないし図８の前述のシステムと同様に、この実施形態は、ここでは、組織ひだ９０２を発生させ、そしてこのひだを修復展開装置９１０の顎部内に引き入れるために同じ把持機構を利用している。この実施形態における相違点、スパイク付き顎部の遠位短部に装填されることができる縫合クリップ９４０またはＵ字形クリップを使用していることである。この場合、スパイクは顎部の特徴または縫合クリップまたはＵ字形クリップ装置の遠位先端部の特徴である。いずれの場合にも、スパイク付き端部の目的は組織ひだに侵入することである。反対側の顎部には、係止基部が縫合クリップまたはＵ字形クリップに合うように装填されている。把持器機構が展開され、組織ひだが修復展開装置の顎部内の適所にあると、顎部が係合されることができる。顎部の係合の結果、縫合クリップまたはＵ字形クリップが組織ひだに侵入し、そして反対側の指骨部上の基部に係止する。その場合、基部へのクリップの係止は結び目を結束を必要しないが、むしろ、組織ひだのしっかりした修復が生じられる。次いで、ひだを把持器から解放し、ひだ形成展開装置を抜き取る。
【００３６】
図１０Ａないし図１０Ｄおよび図１１Ａないし図１１Ｈに示される模範的な字形では、修復展開装置１０００が、その顎部の遠位端部におけるクリップ装置１０３０を示さずにおよび示して、示されている。展開装置１０００の近位端部は簡単化のために示されていない。なお、装置の近位取っ手は、遠位端部の作動ならびに把持器機構の操縦を見込んでいる。この作動は独立的に制御されることができ、従って、図４Ｆに示される取っ手と同様に、単一の取っ手が両機構を作動する。
装置１０００用に展開シャフトの全寸法は、５ｍｍないし８ｍｍの関節鏡カニューレを通して送り出されることができる。また、装置の近位端部の具体例は、作動取っ手に関してシャフト、従って顎部の回転整合の調整を見込んで、シャフトと関連された回転転移機構を有することができる。この回転調整機構は、シャフトに対する顎部の回動点のところあるいはそれに隣接して、或はシャフトに沿って位置決めされることができる。
【００３７】
変更例として、シャフトは作動温度（例えば、３７℃）でマルテンサイト特性を示すように構成された形状記憶合金から作製されることができる。従って、シャフトは、内側ケーブル部品と共に所望の曲線に曲げられることができる。手順後、装置は、器具がそのまっすぐ記憶姿勢に戻るようにオーステナイト転移温度より高く加熱されてもよい。取っ手の軸線に対して顎部の作動軸線を変える主目的は、使用者が作動とっての関節鏡操縦を行なうことを必要とすることなしに、カニューレおよび作業空洞へのアクセス点により靭帯組織に対する角度または姿勢を変えることを見込んでいることである。また、３６０度までにわたる装置のシャフトの位置決めのためのラチェット留め回転機構により、取っ手に対する特定の回転姿勢で装置のシャフトを係止することができ、従って、操作者は剛性のまっすぐなシャフトで有効であるよりも多い嚢位置にアクセスすることができる。変更例として、器具のシャフトは湾曲部または屈曲部を有して作製されることができ、器具は、永久的な屈曲部が器具の疲労寿命に影響しないか或は美観的に不適切にしないことを仮定して、形状記憶特性を示さない可鍛性合金から作製されることができる。
【００３８】
実際、種々のクリップ装置の具体例（クリップデザインの具体例を参照）が装置の顎部の遠位先端部に実施されることができる。中心線把持器の具体例は変形例を有する（把持器の具体例参照）。図示の把持器の具体例では、把持器のたわみは設計に本来備わっている。把持器はアーム要素の弾性変形を見込んでいる材料（例えば、ニチノール、ステンレス鋼１７−７、ステンレス鋼３０４、ステンレス鋼３１６または他の生物適合性ステンレス鋼、他の合金、アルミニウム、超弾性ポリマー、焼結金属、機械加工金属、炭素繊維、ガス含浸ナイロン、ポリカーボネート、ＡＢＳ、他のポリマーまたは中子成形複合材料のような超弾性材料）で構成されてもよい。
把持器の端部は０ないし９０度まで開放している開放位置に予備成形されてもよい。（所定の開放角度まで変形されている）把持器の遠位先端部の長さは、例えば１ｍｍから５０ｍｍまでに及んでもよい。把持器は展開装置の中央内腔に位置決めされてもよい。図に示されるように、展開装置の上側および下側顎部は、関節鏡カニューレを通る展開装置の初期の前進中に未展開の把持器が着座することができるテーパ状チャンネルまたは案内チャンネルを有してもよい。更に、これらのチャンネルの形状は展開された把持器を顎部の中へ戻す案内の助けとなる。なお、顎部間の間隔は、遠位端部のところのクリップ装置ならびに組織の厚さの両方が把持器と共に顎部に入るための余裕を許容している。嚢組織の厚さは１ｍｍと７ｍｍとの間で変化する。
【００３９】
中心線把持器の展開（例えば、前方押出し）時、把持器の先端部の特定の各方向変形がアーム１０１０を開く。何故なら、これらのアームはもはや中心線チャンネルにより拘束されていないからである。中心線把持器を引き戻すことにより、クランプを閉じ、組織１００の特定部分１１０１を展開装置の顎部の中へ引き戻す。ひだのレベルは、把持器アームが展開装置に引入れられる距離により決まる。嚢ひだ用途についてのひだの距離の範囲は、代表的には、１ｍｍと２５ｍｍとの間、特に、２ｍｍと１０ｍｍとの間である。把持器のアームの位置の調整により、もっと大きいまたはもっと小さい組織のひだを選択することができる。ひだ形成された組織の長さ（例えば、ひだ距離）は、用途および嚢弛緩の程度に応じて、代表的には、１ｍｍと５０ｍｍとの間、特に、５ｍｍと２０ｍｍとの間に及ぶ。なお、この用途および他の非嚢ひだ用途では、ひだの距離は、用途および軟組織の特性に応じて、２５ｍｍより大きいことが可能である。組織のひだの量はひだ形成クランプ顎部に対する把持器アームの位置を調整することにより選択されることができる。ひだ形成中に嚢にかけられる張力を測定するために、力計器が把持器に連結されることができる。
【００４０】
変更例として、組織のひだの特定量を生じるために把持器により嚢にかけられる張力の特定量を方向付けるために、（静的または調整可能な）ばねが把持器に連結されることができる。また、前述のように、張力とは対照的に距離により定められるようなひだの量を制御するために、ひだ形成クランプに対する把持器の軸方向移動距離が調整されることができる。
顎部１０１０の作動および把持器１０２０の展開は、動作上、関連されることができ、或は独立的であることができる。個々の独立した動作の利点は、顎部がこの把持具体例を備えることができる締付けの増大である。他の実施形態では、独立した動作の利点はこの明瞭な利点を実証しないこともある。展開装置の作動機構は作動取っ手からの簡単な線形動作による前方および後方のリンケージ作動を含む。ヒンジリンケージの構成は展開装置の遠位先端部のところのかなりの力の発生を見込んでいる。しかも、設計の簡単さが、容易に清浄されることができる比較的問題の無いヒンジ機構をもたらしている。展開装置のシャフトは関節鏡カニューレへの容易な挿通と、周囲の軟組織に対する臨床的に関連した瘢痕が無いこととを見込んでいる特性を有するように作製されている。
【００４１】
組織が展開装置の顎部間の空間に引入れられ、且つ把持器の位置が固定されると、展開装置の顎部が完全に作動されて、図１１Ｆに示されるように、ひだ形成クリップの端部間に折り曲げられた組織に係合することができる。この実施形態に示される模範的なクリップ装置１３００は上側顎部に保持された侵入部品と、下側顎部に保持された基部または係止部品とを備えた２部品装置である。個々の部品は、近位取っ手のところで簡単な作動によって解放されることができるスナップ嵌めまたは機械的係止機構を使用して顎部の遠位先端部に適所に保持される。侵入部品は、ひだ形成されるべき軟組織を通る容易な侵入を見込んでテーパ状にされた２つのアームを有している。展開装置の顎部を完全に係合することによって、２部品クリップ装置は適所に係止して組織をひだ形成する。次いで、クリップ装置を展開装置から解放し、展開装置を作業部位から抜き出す。展開装置に追加のクリップ装置を再装填することができ、前述の方法を使用して次のひだ形成を行なうことができる。
【００４２】
図１１に示される模範的なクリップは、クリップの侵入部位が嚢の平面と平行であるようにひだ形成クランプの軸線に対して垂直の配向されたひだ形成クリップを示している。なお、変更例として、ひだ形成クリップは、侵入部位が嚢の平面に対して垂直であって、ひだ形成された組織の折り部に沿って垂直に配向されるように、ひだ形成クランプの軸線に沿って配向されることができる。更に、ひだ形成クランプ顎部は湾鏡されることができ（或は前述のように回転可能である）、ひだ形成クリップは、侵入部位が嚢の平面と平行に位置決めされるように、この湾曲軸線に沿って配向されることができる。図１１におけるひだ形成クリップの具体例が折り曲げられた組織を通る２つのクリップ侵入部位と共に示されている。なお、１つほどの少ない侵入部位および最大で６つまたはそれ以上ほどの多い侵入部位を単一のひだ形成クリップに組み入れることができる。同様に、図２３には、異なる把持機構２３３０と、ひだ形成クランプの軸線に対して垂直に配向されたひだ形成クリップ２３１１とを備えている別の実施形態が示されている。図２４はひだ形成クリップが装置の顎部に埋設された遠位先端部の具体例の変形例を示している。図２４に示された装置の寸法は、臨床的な装置の送り出しおよび組織の折りひだ形成のために必要とされる寸法に対応している。
【００４３】
図１１Ａないし図１１Ｈは展開顎部の遠位端部に支持された模範的なひだ形成クリップを示している。なお、種々の１部品および２部品クリップ装置の実施形態が軟組織をひだ形成するのに使用されることができ、以後の図の説明で述べられている。しかも、図１０および図１１は２つのアームを有する中心線把持器を示しているが、種々の実施形態は追加のアームまたは１ほどの少ないアームを有してもよい。組織を把持して組織を展開装置の顎部に引入れるための種々の実施形態が以後の図の説明に述べられている。或る場合には、中心線把持機構が理想的な配向ではなく、中心を外れた把持方法が好適であることに言及することは重要である。このような場合、前述の把持実施形態のほとんどが、中心を外れた把持位置に適合されることができる。例えば、展開装置の顎部のうちの１つが不動である場合、顎部に対して中心を外れた把持機構が必要とされることがある。
【００４４】
図１０および図１１に示された展開装置は、２つの関節運動顎部を備えた実施形態を示しており、或る実施形態では、たった１つの関節運動顎部が望ましいことがある。単一の関節運動顎部の場合、上側または下側の顎部が固定されており、反対側の顎部が解放および閉鎖位置へ回動することができる(例えば、図１６および図１７参照)。
図１２に示される模範的な展開装置の実施形態は、装置の遠位顎部を示しており、幾つかの面では、図８について説明されたものと同様である。しかしながら、この実施形態では、（侵入スパイク／ニードルである）縫合糸先端部１２１２は反対側の顎部に位置決めされた係止機構により装置の顎部間に通されることができる。図１２における実施形態は２つの縫合糸先端部１２２１、１２２２が端部に配向された単一の縫合ストランド１２２０を示している。なお、１つないし６つまたはそれ以上の縫合糸先端部が、完全な縫合すとランドの長さに沿って位置決めされた縫合糸端部または部分の任意の組合せで利用され、位置決めされてもよい。例えば、２つが縫合糸の端部に位置決めされ、１つが縫合糸の端部間の中間点に位置決めされた３つの縫合糸先端部が組み入れられることができる。
【００４５】
ひだ形成クランプ顎部に組み入れられた縫合糸先端部移送機構は、(図１２に示されるように)単一の係止嵌め／スナップ嵌めを備えることができる、或は縫合糸先端部を１つのクランプ顎部から他のクランプ顎部まで通し易くする磁気部品を組み入れることができる。例えば、顎部の受入れ端部は、顎部が係合された後、（磁化されているか、或は適切な金属または合金から作製されている）反対側の縫合糸先端部を引き付けるために磁化されることができる。更なる実施形態は、組織の折り部を通った後に縫合糸を締め付け顎部に保持するか或は捕獲するために縫合糸先端部の摩擦係止を見込んでいる２-リーフレット、３-リーフレットまたは他の多-リーフレット構成を有する受入れ端部を有することができる。これらの受入れスロットは種々の配向および数で顎部に沿って位置決めされることができる。スロットは顎部の幅に及ぶことができ、或は顎部に沿って直列におよび並列に多数のスロットを有することができる。しかも、レーフレット接合点の縁部は縫合糸を捕獲するためにオリフィスの拡張を見込んで応力受け縁部を有することができる。スナップ嵌め、摩擦係止または磁化シナリオでは、縫合糸端部は縫合糸先端部と共に作業部位から抜き出される。縫合糸端部を回収し、そして縫合糸の自由端部を引っ張り、結び目を前進させることにより、標準の滑り結び目を締め付けて係止する。変更低として、結び目を手で作って通す必要性を無くすために、アンカーを縫合糸端部上に通すことができる。多数の縫合糸先端部の場合、ひだの所望の付着を生じるために、各先端部と関連された別個の縫合糸端部を結び合わせるか、或は個々に結ぶことができる。
【００４６】
図１２に示される実施形態では、顎部の指骨部は滑膜の攪拌を助成するようになっている。これらの実施形態の変形例は、粗面（例えば、ヤスリ）と、侵入のための可変のサイズを有するスパイク１２１１とを有している。これらの実施形態は、静的であってもよいし、或は顎の開放位置または閉鎖位置で作動されることができる。１つの場合、把持機構を使用して組織を顎部に引入れているとき、この組織は粗面に沿って擦り、或は粗面を超えて引っ張られて滑膜を刺激する。粗面が装置の顎部との係合後に作動される場合、指骨部の粗領域は周囲の顎部に対して移動することができ、その結果、滑膜の局部刺激が生じる。
より詳細には、図１２に示されるように、展開装置の顎部の種々の具体例は、先に説明したように、生物学的反応を引き出すためにひだ形成された組織の折り部を粗化したり、瘢痕化したり、或はこの折り部に侵入したりするための機構を有することができる。これらの具体例は、所望の生物学的治癒反応を引き出すために、鋭いニードル先端、鈍い先端、ヤスリがけ要素、または所望の瘢痕化、粗化または侵入を行なうことができる要素のような機械的方法を有することができる。また、これらの具体例は、滑膜に対する組織の局部化損傷を引き起こすために、望まれる生物学的治癒反応を引き出す熱、化学、Ｘ線、電気、超音波、紫外線またはマイクロ波信号機構のような非機械的機構を有することができる。
【００４７】
図１３および図１４に示される模範的な実施形態では、把持器１３１１を使用する或は使用しないヒンジ付きクリップ装置の手順上の適用が示されている。展開装置１３００の遠位端部が図１３に示されており、靭帯組織１３３０の一部１３３１が、図１３Ａでは把持器により捕獲されており、図１３Ｂでは展開装置の顎部に引入れられており、図１３Ｃではクリップ装置により侵入されてひだ形成されており、図１３Ｄでは、展開装置が取り出されている。この実施形態はクリップ装置１３２０のうちの１つを展開する際の段階的手順を例示するために示されている。簡単化のために、瘢痕化、粗化、侵入のための、或は滑膜の生物学的治癒反応を引き出すための要素が示されていないが、図１２に示されるものと同様であってもよい。
或る実施形態では、外科医は、展開装置の位置決めおよびひだ形成クリップの展開に先立って興味ある領域において一般的なヤスリかけ関節鏡器具で滑膜を攪拌してもよい。更に、図１０および図１１に示される実施形態にように、クリップ装置の設置は詳細には遠位先端部ではなく、は展開装置の顎部に沿って位置決めされる。展開装置の顎部に沿ったこの位置におけるこの装置の設置の利点は、図示された実施形態が組織を展開装置の顎部に引入れるために把持器を利用していない図１４でわかる。クリップ装置の種々の実施形態では、クリップのヒンジまたはピボット作動により、把持器が組織を適所に運ぶ必要なしに靭帯または軟組織のひだ形成を行なうことができる。
【００４８】
図１３および図１４では、クリップ装置がその係止構成状態にされ、クリップが解放され、展開装置が取り出されている。図１３では、ひだのレベルは把持機構の位置（例えば、引き戻し）により決定される。このヒンジ付き実施形態では、ひだの長さに対する制限はクリップ設計のサイズに限定される。詳細には、図１３Ｄに示されるように、クリップ装置はひだ形成領域を取囲む。なお、図示の実施形態では、中心線把持器および展開装置の顎部は互いからずらされてもよい。詳細には、或る実施形態は、展開装置の顎部内であれば、把持器が顎部に隣接して或は顎部の一方の側（非中心）に積み重ねられることを必要とすることがある。
図１３および図１４に示されるように、把持器が組織を適所にする必要なしに、一般的な嚢の量または過剰の弛緩が組織の折り部のひだ形成を見込む場合もある。このような場合、簡単化されたひだ形成展開装置が有利であるとわかることがある。しかしながら、ひだの長さの調整、組織の整合および展開装置の顎部への引入れに関して得られる利点が把持機構の必要を決定づけることが予想される。先に指摘したように、このヒンジ付き実施形態のひだの長さはクリップ装置のサイズに制限される。しかしながら、（この開示におけるどこなに記載の）他の実施形態はこれらの寸法決め制限を持たない。図１４の主な強調点は、クリップ設計が、それ自身、専用の把持機構の必要なしに組織を把持することができる顎部として作用することができることを実証することである。
【００４９】
図１５に示される実施形態は神経血管構造、詳細には、副神経の近接を示す確認手段としての神経刺激の使用を示している。同様な神経刺激の付与が模範的な実施形態、例えば、図２３ないし図３３に示される装置のうちの幾つかに適用されることができる。従って、図２３ないし図３３に示される送出しおよび縫合糸ひだ形成装置は、神経血管構造、詳細には、副神経の近接の確認を見込んで神経刺激信号を伝達することができる中央集中化または非中央集中化把持要素を収容することができる。先に論じたように、下嚢に対する副神経の位置はほぼ１ｃｍ以内である。この神経の極度の近接は任意のひだ形成方法を嚢に適用するときに問題を引き起こす。展開装置の模範的な実施形態は、ひだ形成クリップの係合に先立ってひだ形成領域を励起するために神経刺激プローブの組み込みを有する。プローブ要素は把持機構および／または展開装置の顎部よりなることができる。電気的刺激を把持器および／またはひだ形成クランプにすぐ近接した嚢組織に伝達するために、０.１ｍＡから５０ｍＡまでの大きさを有するペース決め刺激を送出すことが可能である外部エネルギー源がプローブ要素１５５０および刺激器／検出器１５６０（例えば、把持器、ひだ形成クランプ顎部または独立した電極プローブ）に接続されている。
【００５０】
把持器またはひだ形成クランプ顎部が保持神経（または他の神経または筋肉神経）に近すぎれば、副神経１５４０（または他の神経または筋肉神経）の活性化が引き起こされる。活性化反応は神経血管構造と関連された筋肉の痙攣により認められる。例えば、副神経の活性化の結果、三角筋から筋肉応答が生じる。意図した神経刺激は診断または治療目的のためではなく、位置確認だけのために最小の励起を与えようとするものである。
副神経（または他の神経または筋肉神経）の刺激は、把持器および／またはひだ形成クランプ顎部が保持神経を損傷する恐れがあることの明確な警報をもたらし、且つ医師がひだ形成装置を他の位置まで移動させ、それにより望まれない神経（または筋肉）の損傷を回避すべきであることを示す。
【００５１】
１ｍＡないし５０ｍＡのペース決めパルスを送出すために、市販の刺激器が利用されることができる。波形は神経または筋肉組織の刺激を引き出すために知られている単相、２相または他のパターンであることができる。パルスの持続時間は１ミリ秒と５００ミリ秒との間で変化することができる。振幅は刺激された神経または筋肉に対するプローブ要素の近接を定める。例えば、１０ミリ秒の持続時間および１ｍＡｍの振幅を有する２相ペース決めパルスを送出すことにより保持神経を刺激するひだ形成装置は、波形および持続時間が同じ状態で副神経を刺激するために１０ｍＡを必要とするひだ形成装置よりも副神経の近い。このような場合、副神経の近接はペース決めパルスの振幅により定められることができ、それによりひだ形成が副神経（または他の神経または筋肉）を損傷しないようにし、および／または組織の静め位置をもくろむために副神経の位置をマッピングすることができる。
図１５に示されるような本発明の模範的な実施形態を肩嚢および副神経に関して説明したが、当業者は、他の組織またはこれらの組織を通っている他の神経を有する組織系統に同じ技術を適用してもよいことを気づくであろう。
【００５２】
図１６および図１７に示される模範的な実施形態は、把持器機構１６３１と、縫合糸回収機構１６４１と、顎機構１６１０とを有する装置を示している。この装置の構成は、ヒンジ付き遠位顎部１６１０と、固定構成の１つの顎部１６２０とを有している。前述の把持器機構と同様に、この単一のアーム付き把持器は変形された構成で示されているが、把持器のシャフトを予め変形することによって（まっすぐな構成を含む）任意の角方向位置へ配向されることもできる。図示の把持器の具体例は２つの主な構成部品、すなわち、外部案内管１６３０および内部展開アンカー１６３１を有している。アンカー１６３１は未展開／低輪郭の構成では案内管内で始まっている。アンカー１６３１の遠位先端部は軟組織層を通る侵入を見込んでテーパ状である。案内管１６３０の表面は、組織を通る容易な侵入および通過を見込んで滑らかであるか、或は潤滑されるか或は被覆されることができる（例えば、親水性被膜）。
案内管１６３０は図１７Ａに示されるように顎部を超えて前進されることができる。組織層１６５０を通るアンカー１６３１および案内管の侵入後、アンカーの展開／前進、次いで（引き出しを防ぐための）アンカーウイングの展開が行なわれる。アンカー１６３１が完全に展開されると、把持機構が装置の顎部の中へ引き戻されて組織折り部１６５１を顎部に引入れる。把持機構が抜出されたら、顎部が係合される。縫合糸回収機構もまた、２つの構成部品、すなわち、外側の案内管１６４０および内側の縫合糸つかみ具１６４１を有している。縫合糸つかみ具１６４１は、完全に係合されたら、展開される。
【００５３】
縫合糸が係合されると、顎部は解放され、そして縫合糸は組織層に引き通される。把持機構は外科医の好みに応じて適所に保持されてもよいし、解放されてもよい。或る場合には、外科医は、最終のひだ形成が終了されるまで組織のひだを維持するために把持機構を適所に保つように選択することができる。縫合糸を繰り返し通すことが行なわれ、結び目が結束されてひだ形成領域を固着する。顎部の調和移動および縫合糸つかみ具の展開は装置の実施形態の簡単さを増している。図１０および図１１に例示されるように、遠位先端部におけるクリップ装置の使用を受入れるために、種々の具体例がこの展開装置の顎部に含まれることができる。
アンカーウイングは、展開されたり、案内管の中へ引っ込められたりされることできる金属、形状記憶金属、ポリマーおよび形状記憶ポリマーから製造されてもよい。ウイングの展開形状は変化することができる（例えば、楕円形、球状、三角形、栓抜き形、フック形）。ウイングの形状の主目的は組織を把持器に引入れるために固定点を与えることである。アンカー展開の他の具体例としは、種々の構成および材料（例えば、シリコーン、ポリエチレン、ＰＥＴ，ナイロンなど）のバルーンアンカーの膨らましがある。単一のアーム付き把持器の具体例の利点は、全体装置を解放したり、回転させたりする間、装置を係合されたままにすることができることである。この動作は、図１０および図１１に示されるように、ウイングの形状、または組織を能動的に把持しないバルーン先端固定機構のために許容可能である。
展開装置の実施形態は焼く２０ないし１００ｃｍである（作動取っ手を含む）全長を有しており、装置のシャフトは長さが約１２ないし９２ｃｍである。装置のシャフトおよび作用端部の最大幅または最大直径の範囲は４.０と８.０ｍｍとの間に及んでいる。展開装置の顎部の長さは１０ｍｍから４０ｍまでに及んでいる。
【００５４】
図１８および図１９に示される把持器の具体例１８００、１９００は、図３および図４に示されるもののような他の実施形態について述べられた把持機構の変形例を示している。２又状具体例および３又状具体例について係合図および未係合図が示されている。これらの図の示されるように、把持器の具体例の端部１８１０、１９１０は、係合されたときの軟組織の把持または係合を見込んでいる形状が三角形であるか、或は他の同様な歯状構造である先端部１８２０、１９２０を有することができる。これらの先端部は逆フック構成（編み針と同様な形状）を有することもできる。追加の又部を有する更なる具体例ならびにたった１つのアームを収容している具体例も含まれることができる。単一アーム付きの具体例は、装置の把持および展開装置の顎部への引入れを見込んで軟組織をフック留めしたり、これらの組織に係合したりすることができる同様な遠位先端部を有している。
【００５５】
図２０、図２１および図２２に示された把持器具体例２０００、２１００、２２００は固定装置を使用している単一アーム付き把持機構の変形例を示している。図１６および図１７で述べられた具体例に加えて、図２０、図２１および図２２に示された具体例は展開された固定装置を使用して組織を把持するための方法を示している。図２０では、未展開の把持器は案内管内に保持されている。把持器具体例の遠位先端部２０１０、２１１０、２２１０は組織への侵入を見込んでいるテーパ状または尖った先端部である。案内管ならびに把持器装置のシャフトは組織への容易な通過を見込んで磨かれているか、或は被覆されている。これらの装置の直径の大きさは０.５ｍｍから３.０ｍｍまでに及ぶことができる。把持器が組織層に侵入すると、把持器はアンカーの展開を見込んで案内管を超えて前進される。図示の具体例はフックおよび栓抜き構成であるが、形状および展開は図１６および図１７について述べられたように変化することができる。これらの遠位構成の変化に対応するように使用される材料としては、形状記憶金属／ポリマーまたは他の特定の金属またはポリマー材料が挙げられる。これらの構成部品の利点は、装置を周囲の構造（例えば、副神経）と生物適合性にするために、ならびに組織を適切に把持し、そして組織を展開装置の顎部に引入れる能力を改良するために形状を調整することができることである。
【００５６】
別の把持器は、中央管の遠位先端部に組み入れられていて、嚢組織を通して或はその中に位置決めされたら、拡張されることができるバルーンを有している。このバルーンはニードルに近接して配向されることができ、或は別体のニードルが通ることができるように中央の内腔を組み入れることができる。変更例として、真空源に連結された管が把持器として使用されることができ、吸引がこの管を通して加えられると、組織が引っ張られて管と係合し、真空把持器により操られることができるようになっている。真空把持器を強化するために、可撓性フランジが、真空オリフィスを拡大し、且つ真空把持器を組織表面に良好に固着するように組み入れることができる。このフランジは、単に可撓性シリコーンまたはポリウレタン膜（または他の可撓性ポリマー）よりなることができ、或は外方方法で形成されて可撓性膜により覆われた支持材料のストリップを組み入れることができる。これらのストリップは、これらが案内管の境界から解放されると、可撓性膜を外方に拡張させ、そしてこれらのストリップが案内管に引っ込められると、可撓性膜を圧縮する。開口部の増大により、真空把持器により接触される組織の表面積を増大し、それにより把持力を増大する。図示の把持器具体例は、図１５について示されたものと同様にして、神経血管構造(例えば、副神経)に対するひだ形成の位置および姿勢を確認するために神経刺激用の外部刺激器に連結されることができる。ひだ形成が行なわれたら、把持器アンカーがひだ形成された組織との係合から解放され、案内管の中へ引き戻される。組織を把持するためにこれらのアンカーを展開する低輪郭および簡単さにより、再現可能な機構をもたらしており、この機構は、ひだに局部的に近接している組織層に侵入することにより滑膜を刺激する（生物学的治癒反応を引き出す）二次機能を有しており、そして外科医が組織のひだを展開装置の顎部の中へ引き戻すことができる頑丈な固定装置をもたらすことができる。
【００５７】
図２３に示される把持器具体例２３００は、予備成形された遠位先端部２３３０を有する内側要素が位置決めされる外側スリーブを備えている把持機構の変形例を示している。予備成形された遠位先端部の目的は、把持器の顎部２３１０を閉じるためにこの遠位先端部をシャフト２３２０によって外側スリーブに引入れることができると言う点である。この機構によれば、顎部の閉鎖と関係なく把持器を前進させたり引出したりすることができる。
図２３には、ひだ形成クランプの軸線に対して垂直に配向されたひだ形成クリップ２３１１を有する把持機構を備えている別の実施形態が示されている。図２４は装置の顎部に埋設されたひだ形成クリップ２４１１を備えている遠位先端部の具体例の変更例を示している。図２３に示されている装置の寸法は臨床装置の送出しおよび組織折り部のひだ形成のために必要とされる寸法に対応している。
【００５８】
図２５Ａないし図２５Ｃは図４ないし図９における実施形態について述べられたのと同じ目的および機能のために意図された縫合糸送出し装置の遠位先端部の模範的な具体例２５００、２６００を示している。図２６に示される把持器の具体例はこの開示内に示される把持器具体例のいずれかと置き換えられることができる。侵入縫合糸要素の数は１つまたはそれ以上であることができる。図２５および図２６には、２つの縫合糸侵入要素が顎部２５１０、２６１０内に２５１１、２６１１として示されている。これらの実施形態では、縫合糸は顎部の一方の側に保持されており、侵入要素は反対側の顎部に保持されている。縫合糸側が、係合中、縫合糸を捕獲し、解放時、縫合糸を組織折り部を通して引き戻すように侵入要素の係合を見込んだ方法で縫合糸を保持している。縫合糸は、装置の抜き出し中、組織の折り部を通して自由に前進されることができる。なお、１つないし例えば６つの縫合糸先端部がストランドの端部に配向されており、これらの縫合糸先端部は、完全な縫合糸ストランドの長さに沿って位置決めされた縫合糸端部または部分の任意の組合せで位置決めされている。例えば、３つの縫合糸先端部が、２つが縫合糸の端部に位置決めされ、１つが縫合糸の端部間の中間点に位置決めされて組み入れられることができる。顎部の縫合糸側は追加の縫合糸用のカートリッジとしての使用のために取外し可能および交換可能である。
【００５９】
種々の実施形態では、１つまたはそれ以上の縫合糸ひだ形成装置の送出しを見込んで、異なる長さの縫合糸が組み入れられることができる。侵入縫合糸先端部は縫合糸の捕獲を見込んでいる様々な具体例を有することができる。図２６に示されるように、侵入要素２６１１は、縫合糸が顎部の縫合糸保持側を通るときに縫合糸を捕獲し得るフック縁部を軸線に沿って有することができる。フック縁部の形状および幾何寸法は、引き抜きのために縫合糸の捕獲を可能にしながら、侵入要素の抜き出し中、組織の引っ掛かりの可能性を最小にするように逆転されている。これらの縫合糸先端部の更なる具体例は、フック縁部を覆い、縫合糸の捕獲を行うことができ、ならびに侵入要素の軸線に沿って滑らかな変化を与えながら（抜き出し中、組織の捕獲の可能性を減じながら）縫合糸の固着を行なうことができる可撓性のラッチを有する変形例を有することができる。他の具体例は、滑らかな縁部を有していて、抜き出し中、組織の引っ掛かりの可能性を減じながら、縫合糸の捕獲を行なうことができるより深く且つより湾曲されたＪ-フック付き縁部を有することができる。縫合糸端部が捕獲されて回収されると、標準の滑り結び目は、縫合糸の自由端部を引っ張り、そして結び目を前進させることにより締め付けられる。変更例として、アンカーを縫合糸端部上に通すことができ、それにより結び目を手で作って通す必要を無くすことができる。
【００６０】
前述の実施の形態と同様に、装置の顎部は粗面(例えば、ヤスリ)と、侵入のための可変のサイズを有するスパイクとを組み入れることもできる。これらの実施形態は静的であってもよく、或は顎部の開放または閉鎖位置で作動されることもできる。１つの場合、把持機構を使用して組織を顎部の中へ引出しているとき、組織は粗面に沿って擦り、或は粗面を超えて引っ張られて滑膜を刺激する。他の場合、顎部の係合後、装置は組織に侵入し、その結果、顎部のフランジに沿った別個の粗化された或はスパイク付きの位置に沿って滑膜の局部的刺激が生じる。
また、図１５に示された実施の形態について述べられたものと同様に、把持機構を介して或は進入要素を介して神経刺激をこれらの装置の先端部に加えることができる。主目的は神経血管構造、詳細には副神経の近接を確認することである。
【００６１】
図２７ないし図３１は縫合糸ひだ形成送出し装置の遠位先端部の種々の別の具体例を示している。図示のように、単一または多数の縫合糸を種々の配向で装置の先端部のところで通ることができる。図示していないが、これらの具体例には、中央または非中央の把持機構が設けられている。この文献における装置について述べられた把持機構のいずれもこの具体例に利用することができる。同様に、図１５に示される実施の形態について述べられたように、把持機構を介して或は侵入要素を介して神経刺激をこれらの装置に加えることができる。主目的は神経血管構造、詳細には副神経の近接を確認することである。
図２７ないし図３１を示す目的は、顎部の一方の側が縫合糸を保持し、反対側が侵入縫合糸捕獲要素を有する縫合糸を通すための種々の非限定的な遠位先端部の具体例を実証することである。図２５および図２６において説明されたものと同様に、縫合糸側は、係合中、縫合糸を捕獲し、解放時、縫合糸を組織折り部を通して引き戻すように侵入要素の係合を見込んだ方法で縫合糸を保持している。縫合糸は、装置の抜き出し中、組織の折り部を通して自由に前進されることができる。なお、１つないし例えば６つの縫合糸先端部がストランドの端部に配向されており、これらの縫合糸先端部は、完全な縫合糸ストランドの長さに沿って位置決めされた縫合糸端部または部分の任意の組合せで位置決めされている。例えば、３つの縫合糸先端部が、２つが縫合糸の端部に位置決めされ、１つが縫合糸の端部間の中間点に位置決めされて組み入れられることができる。顎部の縫合糸側は追加の縫合糸用のカートリッジとしての使用のために取外し可能および交換可能である。
【００６２】
顎部の縫合糸側は追加の縫合糸用のカートリッジとしての使用のために取外し可能および交換可能である。種々の実施形態では、１つまたはそれ以上の縫合糸ひだ形成装置の送出しを見込んで、異なる長さの縫合糸が組み入れられることができる。侵入縫合糸先端部は縫合糸の捕獲を見込んでいる様々な具体例を有することができる。図２７ないし図３１に示されるように、侵入要素は、縫合糸が顎部の縫合糸保持側を通るときに縫合糸を捕獲し得るフック縁部を軸線に沿って有することができる。フック縁部の形状および幾何寸法は、引き抜きのために縫合糸の捕獲を可能にしながら、侵入要素の抜き出し中、組織の引っ掛かりの可能性を最小にするように逆転されている。これらの縫合糸先端部の更なる具体例は、フック縁部を覆い、縫合糸の捕獲を行うことができ、ならびに侵入要素の軸線に沿って滑らかな変化を与えながら（抜き出し中、組織の引っ掛かりの可能性を減じながら）縫合糸の固着を行なうことができる可撓性のラッチを有する変形例を有することができる。他の具体例は、滑らかな縁部を有していて、抜き出し中、組織の引っ掛かりの可能性を減じながら、縫合糸の捕獲を行なうことができるより深く且つより湾曲されたＪ-フック付き縁部を有することができる。縫合糸端部が捕獲されて回収されると、標準の滑り結び目は、縫合糸の自由端部を引っ張り、そして結び目を前進させることにより締め付けられる。変更例として、アンカーを縫合糸端部上に通すことができ、それにより結び目を手で作って通す必要を無くすことができる。
【００６３】
図２７ないし図３１に模範的な実施の形態について示された追加の要素は、侵入要素フランジ上の可撓性の片持ち梁式可撓性弓部またはガードであり、この可撓性弓部またはガードによれば、縫合糸および侵入要素の係合なしに対向したフランジを静止し得る。この静止位置では、装置を、係合ないしに標準の５、６または８ｍｍのカニューレを通して導入することができる。
種々の実施形態は、侵入要素の可変の数および侵入要素の位置を有する異なる形状および構成が選択されることができ、図２７ないし図３１に示されるものに限定されないことを示している。これらの実施形態の共通の要素は、顎部に係合することにより縫合糸および侵入要素に係合することができる。追加の圧力を加えることによって顎部を閉じることにより達成される更なる係合の結果、侵入要素を露出させるように、片持ち梁式可撓性弓部またはガードの変形、曲がりまたは転移が生じる。侵入要素の露出によれば、組織折り部を通る侵入および縫合糸との要素の係合が可能になる。次いで顎部を開放することにより、縫合糸が組織の折り部を通して引き戻され、片持ち梁式可撓性弓部またはガードがその元の位置へ戻される。
【００６４】
前述の実施形態と同様に、装置の顎部は、粗面（例えば、ヤスリ）と、侵入のための可変のサイズを有するスパイクとを有することができる。これらの実施形態は、静的であってもよいし、或は顎の開放位置または閉鎖位置で作動されることができる。例えば、把持機構を使用して組織を顎部に引入れているとき、この組織は粗面に沿って擦り、或は粗面を超えて引っ張られて滑膜を刺激する。他の場合、顎部の係合後、装置は組織に侵入し、その結果、顎部のフランジに沿った別個の粗化またはスパイク付き位置に沿って滑膜の局部刺激が生じる。
図１５に示される実施形態について述べられたものと同様に、把持機構を介して或は侵入要素を介して神経刺激をこれらの装置先端部に加えることができる。主目的は神経血管構造、詳細には副神経の近接を確認することである。
図３２における模範的な実施形態は必要な目標組織にアクセスするために輪郭決めされたボディ幾何形状を通る挿入、移動および操りを見込んでいる可撓性シャフトを有する修復装置３２００を示している。内部摺動機構３２２０によれば、グリッパー３２２０が侵入先端３２２１を目標の組織に突き刺すように、顎部３２１０を手動で或は自動的に操ることができる。組織修復方法および神経回避を高めるために、研磨面および／または神経刺激器がこの模範的な実施形態に加えられてもよい。
【００６５】
図３３は、ひだ形成縫合糸またはクリップがシャフトの外側を越えて送出される送出し装置の他の模範的な実施形態を示している。この実施形態では、組織３３３０を掴んで組織折り部を形成する。次いで、ひだ形成縫合糸またはクリップを、装置のシャフトを下って前進させる。適所になると、組織を開放する。縫合糸要素は予備結束具体例であるか、或は男性のバンド具体例であることができる。ひだ形成クリップは図３４および図４４に示される形態のものであることができる。
前述の模範的な実施形態内で、種々のひだ形成装置が例として開示された。このようなひだ形成装置は、すべてが本開示の範囲内である多数の異なる形状およびサイズを有し得る。ここでは、種々の特定の形状およびサイズを論述するが、本発明はこのような模範的な実施形態に限定されない。
【００６６】
図３４に示される模範的な実施形態は侵入基部３４１０および係止基部３４２０を有するひだ形成クリップを示している。図示の全体装置は例として横断面が円形である。しかしながら、この横断面は正方形、矩形、三角形または任意の他の幾何形状の横断面であることもできる。クリップ装置の侵入基部３４１０は、組織への容易な通過を見込んで鋭くされているか、或はテーパ状である遠位先端部を有している。この遠位先端部のすぐ下には、係止基部３４２０の対応する穴３４２１と合う多数の突出したテーパ状の外方に伸びている係止要素が設けられている。係止要素の数は、１つから例えば６つまでに及ぶことができる。係止要素が互いに係合されると、ひだ形成クリップは適所に係止して組織ひだ３４４１を固着する。この実施形態または変形例は前述のひだ形成クランプを通して送出される。
【００６７】
図３５に示される実施形態は２重アーム式侵入環状Ｕ字形部品３５１０および係止基部３５２０を有している２-部品ひだ形成クリップシステムを示している。侵入部品の両端部は軟組織を通る容易な侵入を見込んでテーパ状である。また、遠位先端部には、係止タブが位置決めされており、これらの係止タブは係止基部にＵ字形部品を合わせて固着するために外方に延びている。係止基部３５２０はＵ字形部品が係合して基部の係止するための２組の貫通穴３５２１を有している。底側組の貫通穴は、Ｕ字形部品の遠位先端部の着座を見込んで直径がより小さいが、装置がこれらの孔を通してスリップしないようになっている。装置の幅は２ｍｍから３０ｍｍまで、特に２ｍｍから１０ｍｍまでに及ぶことができる。装置の高さは２ｍｍから２０ｍｍ、特に２ｍｍから６ｍｍまでに及ぶことができる。装置のクリップ部材の厚さは０.２５ｍｍから３ｍｍまでに及ぶことができる。
【００６８】
図３６に示される実施形態は、２重アーム式侵入環状Ｕ字形部品３６１０、このＵ字形部品用の外側カバー３６１１、および係止基部３６２０よりなる３-部品ひだ形成クリップシステムを示している。侵入部品の両端部は軟組織を通る容易な侵入を見込んでテーパ状である。また、遠位先端部には、係止基部にＵ字形部品を合わせて固着するため係止タブが位置決めされている。これらの係止タブは係止基部の穴３６２１への容易な滑り込みを見込んでテーパ状である。係止基部は、Ｕ字形部品が基部と係合係止するための２組の貫通穴３６２１を有している。係止基部における穴は、係止機構の容易な係合を見込んでいる図の使用された星形穴のようなテーパな形状の穴を有している。係止基部の底部は、Ｕ字形部品が着座するための貫通穴を有しているが、装置が係止基部と通ってスリップしないようになっている。
外側カバーは、中央の支持体を覆うために再吸収可能な材料またはポリエチレンのようなポリマーまたは他の縫合糸材料から作製されることができ、中央の支持体は、係止基部に係合し、そして係合されたら、２つの部品の解放を防ぐのに十分な構造上の特性を有する金属または合金またはポリマーから作製されることができる。装置の幅は２ｍｍから３０ｍｍｍで、特に２ｍｍから１０ｍｍまでに及ぶことができる。装置の高さは２ｍｍから２０ｍｍまで、特に２ｍｍから６ｍｍまでに及ぶことができる。装置の部品の厚さは０.２５ｍｍから３ｍｍまでに及ぶことができる。
【００６９】
図３７および図３８に示される実施形態３７１０、３８１０は、２重アーム３７２０／３７２１、３８２０/３８２１式の侵入環状Ｕ字形部品と、２重アーム式係止基部とを有する２-部品ひだ形成クリップシステムを示している。これらの装置の種々の実施形態は円形、矩形、正方形または他の幾何形状の横断面を有することができる。侵入部品の両端部は軟組織を通る容易な侵入を見込んでテーパ状であるか、或は鋭くされている。係止基部にＵ字形部品を合わせ係合させるための外方に延びている係止タブは遠位先端部の近くに位置決めされている。各実施形態では、侵入部品が係止基部のアームに滑り込み、タブがこれらの相互の係合時に装置を一緒にしっかり係止する。
図３７における実施形態は、外方に延びている剛性のタブ３７３０を組み入れており、係止部品が遠位先端部から係止開口部までのスロット３７４０を組み入れている。これにより、係止タブ３７３０が開口部に位置決めされるまで、係止タブ３７３０の周りの基部の半径方向の拡張を許容し、開口部においては、基部がその元の形状に戻ってタブを開口部内に係止する。図３７における実施形態はポリマー（例えば、ポリエチレン、他の縫合糸材料または他の生物適合性ポリマー）から完全に作製されることができる。何故なら、基部のタブは、撓んだり、その予備形成形状にはね戻ったりすることが必要ではないが、２つの部品の係合中、より大きい直径の係止部が拡張するので、剛性であることができるからである。
【００７０】
図３８における実施形態はクリップ係止部における開口部３８４０に係合する外方に延びているタブ３８３０をクリップ基部に組み入れている。このように、タブ３８３０は、係止部への基部の挿入中、撓み、そして係止部の開口部内に位置決めされるとその元の配向に戻って基部を係止部に固着しなければならない。このように、タブは、薄い部材が撓み、そして拘束力が除去されると、戻ることができるように十分なばねを組み入れなければならない。この実施形態では、基部は、図示の形状に切込み形成された金属タブを備えることができ、或は装置に組み入れられた金属の表面積および量を減少させ、それにより放射線不透過性を減じるようにポリマーの内側に中子成形された短い金属インサートを備えることができる。変更例として、基部は、タブが撓むことができるヒンジを構成し、且つ係合状態に位置決めされると、クリップ係止部の開口部に係合するのに十分なばね定数を定めるのに十分な厚さを有するポリマーよりなる。
図３７および図３８における実施形態は、基部および係止部の両方をひだ形成された組織に侵入させ、それによりクロスバーから遠位先端部までの各部品（基部および係止部）の高さを減じている。このように、展開装置におけるクリップの輪郭が減じられ、係止点はひだ形成された組織内に位置決めされる。装置の幅は２ｍｍから３０ｍｍまで、特に２ｍｍから１０ｍｍまでに及ぶことができる。装置の高さは２ｍｍから２０ｍｍまで、特に２ｍｍから７ｍｍまでに及ぶことができる。装置の厚さは０.２５ｍｍから３ｍｍまでに及ぶことができる。
【００７１】
図３９は多段係止機構を有するＵ字形部品のうちのいずれかに組み入れられることができる別の実施形態を示している。多段係止機構も目的はひだの緊張を増大する方法を与えることである。この実施形態は係止のたった２つの段または部品３９１０、３９２０を示しているが、クロスバーの完全な係合または重なりが達成されるまで、係止段または部品の数を増やすことができる。
同様に、図４１に示される実施形態は各々４１１０に侵入要素４１１１を備えている２-部品ひだ形成クリップシステムを示している。これらの部品の両側は、軟組織を通る容易な侵入を見込んでテーパ状の侵入部品４１１１を有している。また、侵入要素の遠位先端部には、Ｕ字形部品を対向基部に係合するように合わせ固着するための係止タブ４１１２が位置決めされている。２つの係止位置は図に例示されているが、他の実施形態では、位置の数を増やすことができる。しかも、各係止点間の距離は０.００１ｍｍから１.０ｃｍまで調整可能である。多段係止機構の目的はひだの緊張を増大する方法を与えることである。装置の幅は２ｍｍから６までに及ぶことができる。装置の高さは２ｍｍから５ｍｍまでに及ぶことができる。装置の厚さは１ｍｍから３ｍｍまでに及ぶことができる。
【００７２】
図４０に示される模範的な実施形態はヒンジ取付け具４０３０を備えたＵ字形ひだ形成クリップ装置を示しており、この装置はヒンジ取付け具４０３０のまわりに回動する。ヒンジは回動機構として示されている。変更例として、一体化された単体装置に固有の可撓性ヒンジを利用することができる。クリップ装置の一端４０１０は組織への侵入を見込んでテーパ状である遠位先端部を有しており、近位端部４０２０は遠位先端部を受入れるためにベベル形状にされている。図示のように、装置の遠位先端部４０１０は近位端部に挿入係合する係止領域４０４０を有している。このクリップの他の具体例は、ヒンジ機構の変形例、横断面幾何形状の変化（例えば、円形、矩形、正方形および他の幾何形状）、および装置の高さ、幅および長さの変化を有することができる。
【００７３】
図４２には、他の実施形態が、図４２Ｃに示される綿撒糸要素４２２０と共に或はこの要素なしで使用されることができるＵ字形修復クリップ装置として示されている。変形された送出し位置（図４２Ａ）では、クリップ装置は、導入器展開機構（例えば、２重テーパ状ニードル）を使用して、或はクリップ脚部をテーパ状にして組織を通して送出されることができる。未変形の位置４２１１（図４２Ｂ）では、クリップ装置は図４２Ｆに示されるように脚部アンカーを展開することにより組織に係合する。他の実施形態は、クリップ装置の係止基部として使用される支持部品または綿撒糸部品４２２０の使用を含む。クリップ装置は以上のように展開されるが、係止基部は組織の適切な係止を確保するために使用される。係止基部は、ひだ形成クランプの１つの顎部により支持されるが、この支持は、変形されたクリップが組織および係止基部の開口を通ってひだ形成クランプの第２顎部とともに前進されている間、行なわれる。位置決めされると、クリップを解放してクリップをひだ形成された組織を通して基部の中へ係止する。
【００７４】
この装置の更なる実施形態は、装置の横断面輪郭の変化（例えば、円形）を有する。この実施形態は、図４２Ｆに示されるように、或はＵ字形ひだ形成クリップについて図３６にしめされたものと同様な水平的にひだ形成クリップの基部を通して展開されることができる。図４２Ｆに示された展開は、折り部がアクセス表面のものと反対である逆のひだ形成である。図４２Ａないし図４２Ｆに示された修復クリップの実施形態によれば、図３６にしめされた逆のひだ形成または元のひだ形成を可能にする。逆のひだ形成を実施する場合、嚢は把持器を経て顎部に引入れられない。
クリップの係止端部は、位置決めされると、解放されたクリップがひだ形成された嚢組織をクロスバーと反対の方向に折るように互いに圧縮されるクランプの顎部により分離された２つの箇所に位置決めされている。
【００７５】
図４３には、別の逆ひだ形成クリップの実施形態４３１０が示されており、この場合、集中クロスバー４３１２は、ばねとして作用することができるコイル形状の構成で作製されており、或は集中クロスバーは弾性材料で製造されることもできる。装置の展開は綿撒糸についての使用を含めて、図４２について述べたものと同様である。図４３における実施形態によれば、解放時に、組織がコイル形状のクロスバーから離れる方向に折られるように２つの係止脚部４３１１の位置決め中、ばねの拡張が可能である。この装置の更なる実施形態は、縫合糸またはポリマー要素と、遠位先端部の収縮可能なポリマー傘形状要素とを有することができる。展開時、収縮されたポリマーをひだ形成されるべき組織層の反対側まで導入ニードルに押し通し、導入ニードルを取り出し、そしてポリマー傘形状を自然に拡張させることができる。この実施形態の両側が同時に展開される。ポリマー傘形状への縫合糸またはポリマー連結要素の取付けは傘要素の中央位置である。傘要素は、可撓性であるが、組織を通して容易に引き戻されないように十分に剛性であって、十分に大きい。縫合糸またはポリマー連結要素は一時的な応力の除去を許容するような弾性度を有している。視覚上、これは中心能力を有するコンタクトレンズとして現れることがある。このような実施形態の利点は、故障が生じても組織に対する非損傷性であり、ならびに一時的な応力の除去を可能にする弾性特性を有する材料および形状で軟組織をひだ形成することができることを含む。更なる実施形態は、傘または種々のアンカー形状を展開して組織をひだ形成して先の例で述べたのと同じ効果を達成するために形状記憶金属または形状記憶ポリマーを使用することを含む。
【００７６】
図４４および図４５に示された模範的な実施形態は単一部品型ひだ形成クリップ装置４４１０、４５１０である。これらの実施形態の両方は、平らであるか、或は（図４５におけるように）列状に層化されることができるか、或は内方に凹形である内部歯要素４４１１、４５１１を有する円形リングである。歯要素４４１１、４５１１の主目的は組織に係合して組織のスリップを防ぐことである。これらのクリップによるひだ形成は下記の如く行なわれる。展開装置を使用して組織４４４０の一部４４４１を把持し、この組織を数回転、時計方向または反時計方向にひねる。組織がひだ寄せ始めると、円形のひだ形成要素４４１０をひだ形成領域の基部まで組織上で前進させる。次いで、組織４４４１を解放して拡張させる。この組織の拡張によりクリップを適所に係止し、それにより組織をひだ形成された状態に保持する。これらのリングの外径は２ｍｍから２０ｍｍまでに及ぶことができ、内径は１ｍｍから１８ｍｍまでに及ぶことができる。
【００７７】
図４６に示される実施形態は単一部品型クリップ装置４６１０である。この実施形態は平らであるか、或は平面内の方向または平面外の方向に湾曲されて、組織との一致性を良好にすることができる矩形の装置である。歯要素４６１１の目的は組織に係合して組織のスリップを防ぐことである。これらのクリップによるひだ形成は下記の如く行なわれる。組織４６４０の一部４６４１を展開装置４６１０の把持機構と係合させる。次いで、（クリップ開口部を拡張させるために撓まされた）ひだ形成クリップ４６１０をひだの基部まで組織のひだの上方に前進させると、組織４６４１をひだ形成クリップ４６１０に引入れる。次いで、組織および／またはひだ形成クリップを解放する。この組織の拡張によりクリップを適所に係止し、それにより組織をひだ形成された状態に保持する。しかも、歯の方向はひだ形成中、組織を装置に容易に通せるように配向されることができる。しかしながら、展開時、張力が加えられて組織を引出すと、歯４６１１は組織４６４１に係合する。その結果、クリップは組織上の係止を維持してクリップが組織のひだを維持することができるようにする。矩形の要素の外側寸法の範囲は、長さが２ないし４０ｍｍであり、幅が１ないし１０ｍｍである。矩形要素の内側寸法の範囲は、長さが１ないし３８ｍｍであり、幅が０.５ないし９ｍｍである。
【００７８】
この実施形態の変形例が図４７ないし図５１に示されている。図４７は楕円形状のひだ形成クリップ４７１０を示している、このクリップは、これを適所へ通し、把持器要素をクリップに通し、そして組織のひだをクリップに引入れるために使用されることができる中心領域を有している。このクリップは組織のひだとの一致性を見込んで平面内および平面外の方向に湾曲を有するように変形されることができる。この実施形態および前述の他の実施形態における歯４７１１は組織に対する組織の係合または付加摩擦を見込んでいる種々の形状およびパターンを有することができる。しかも、歯４７１１は、組織のひだの摩擦的ならびに能動係合を見込んだ種々の他の具体例、例えば、剛毛、フラップまたはスパイクよりなることができる。歯のサイズ、幅、ピッチ、深さは、保持強度および組織との係合程度を最適にするように調整されることができる。
【００７９】
図４８は可変の歯のサイズおよび形状４８１１、４８１２を有する実施形態を示している。ひだ形成クリップの実施形態の一般形状はクリップにより生じられる組織のひだに作用する局部的な応力を低減するために湾曲縁部を有している。しかも、クリップ歯の方向は、ひだが底部から緊張される（例えば、引っ張られる）なら、組織のひだへの歯の係合を許容し、かくして組織のひだの解放を防ぐように定められる。この実施形態の側部軌道はクリップと組織のひだとの良好な一致性を可能にしようとするものである。
図４９は図４８に示される実施形態の変形例を示しており、この変形例では、軌道が組織の平面と平行な軸線に位置決めされている。図５０および図５１に示される実施形態は組織を係止クリップと係合させる方法のための実施形態の更なる変形例である。これらのクリップ設計すべての利点は、有利な生物学的治癒反応を引出す滑膜の刺激を含む。クリップ歯の設計は、この特性の全利点を得るように最適化されることができる。更に、これらの上記設計の各々は種々の材料の組合せまたは単一の材料（例えば、金属、ポリマー、形状記憶合金など）から製造されることができる。
【００８０】
図５２に示される実施形態は嚢-関節唇のひだ形成処置のためのひだ形成クリップ装置を使用している例である。ひだ形成された嚢-関節唇の組織の頂面図、側面図および輪郭図が示されている。この図に示された実施形態は２つの配向におけるＵ字形のひだ形成クリップ５２４０を使用することを含む。前述の種々の他のひだ形成クリップの設計は図示のような同様のひだ形成を達成するために使用されることができる。このひだ形成のための実施の形態について考慮される主な因子としては、関節表面との掻爬または相互作用の可能性と、装置の緩みの可能性とがある。関節窩関節運動表面に対する装置の位置は相互作用しないように十分に横方向である。更に、ひだ形成クリップの実施形態は関節窩関節運動空間へ突出しないように十分に小さいものである。更に、この用途におけるひだ形成クリップのために使用される材料は剛性および強度に対する理想的な特性を有している。
【００８１】
操作にあたり、ひだ形成クランプを使用して嚢を把持し、嚢組織の折り部をクランプの顎部に引入れる。次いで、クランプの顎部を使用して、一方の顎部が嚢の折り部を通っており、他方の顎部が関節唇、次いで脳の折り部を通っている状態にひだ形成クリップを位置決めする。なお、嚢-関節唇のひだ形成は、嚢を静めた後（例えば、既にひだ形成された嚢遠位端部を関節唇に付着させた後）に別の操作として、嚢を関節唇に直接静める同時工程として、或は嚢の領域を引っ張って関節唇と直接接触して折り部をクランプの顎部から押し離す同時の逆ひだ形成として、実施されることができる。図示され且つこの開示において説明された模範的な具体例よりなる要素または要素の種々に部分を構成するのに、種々の適切な材料を使用し得る。例えば、関節鏡装置を使用して変形されて展開されることができることに対して弾性特性を有することができることを必要とするクリップの係止基部およびアーム、ニードル、把持器または展開装置の部品は、限定されないが、形状記憶合金（例えば、ニッケルチタン（ニチノール））、形状記憶ポリマー、ポリマー(例えば、ＰＴＦＥ、ポリウレタン、ウレタン、シリコーン、ポリイミド、ポリプロピレン、ポリ乳酸、ポリグリコール酸、または他の熱硬化性または熱可塑性またはエラスとマー材料)および金属（例えば、チタン、ＣｏＣｒＭｏ、ステンレス鋼、ニッケルチタンなどを含めて、種々の材料から作製されることができる。
【００８２】
幾つかの実施形態では、装置のクリップまたは縫合糸は再吸収性であり、他の実施形態では、この開示において述べられている装置の部品は、部分的に或は単独で１つの材料で製造されることができる。変更例として、クリップの構造は複合装置に作製された金属および／またはポリマー部品で構成されることができる。例えば、クリップの刺し部品および／または係止部品を構成する低い表面積で薄い金属または金属合金部品はポリマーで中子成形されて非常にわずかな放射線不透過性を有するが、優れた刺し特性および係止特性を示す複合装置を製造することができる。幾つかの実施形態は再吸収性である部品および再吸収性でない部品を有してもよい。
これらのクリップ部分の作製は金属、ポリマー、形状記憶合金、形状記憶ポリマーまたは複合材料の業界の熟練者により製造方法でありふれた技術を使用して行なわれることができる。見本の技術としては、限定されないが、前述の材料で部品を作製するための押出し成形、鋳造、プレス鍛造、転造、またはプレス成形方法がある。特定の場合、熱条件に関連された形状記憶特性およびポリマーの弾性特性を調整するためにポリマー化学変性に関連された技術の使用が利用される。形状記憶金属材料に関しては、当業者は装置の部品のために必要とされる幾何形状および特徴を有する部品を作製するために特定された組成物の熱特性を利用するであろう。材料を処理するために、適切な熱成形および焼入れが必要され、これらの熱成形および焼入れは形状記憶材料からの部品を使用したり、処理したり、作製したりする当業者には一般に知られている。
【００８３】
或る実施形態では、幾つかの部品は、機械加工業界の熟練者に代表的に知られている標準の機械加工技術を使用した部分を必要とすることがある。例えば、ＣＮＣ、ＥＤＭ、レーザー切削、水ジェット切削、磨き方法、および他の機械加工技術が使用される。また、幾つかの実施形態は、部品の接合または溶接を必要とすることもあり、接着剤、レーザー溶接、はんだ付けまたは他の取付け手段を有することもある。
スパイクまたはニードルを有するクリップ部品は医療装置製造業界の熟練者に代表的に知られている任意の原料から作製されてもよい。これらの実施形態への縫合糸または他のクリップ材料の取付けは、結束、溶接、締め付け、埋設、またはスパイクまたはニードルを縫合糸または他のクリップ材料に固着するための他のこのような手段により行なわれることができる。或る実施形態では、これらのスパイクまたはニードルは滑らかな表面を生じるために機械的に磨かれるか、或は電気研磨されることができる。
【００８４】
前述のクリップ部品の種々の具体例は、抗増殖物質、抗菌物質、成長因子、抗癌物質または生物学的増殖の抑制または促進に関連された利点をもたらし得る他の薬理学的物質の使用を見込むことができるポリマー材料のカバーで覆われるか、或は封入されることができる。これらの物質は封入被膜に装填され、そして周囲のマトリックス、組織または着座する空間に溶出される。送出し時間の経過はポリマーまたは被膜の特性を変えることによって所期の用途に合わせられることができる。薬理学的物質を有するこのような被膜は抗増殖処置として作用することができ、或は処置されている組織の治癒反応の助けとなることができる。更に、これらの被膜はチップ近くの局部的凝固または過形成反応を減少させるように作用することができる。
以下に示される非限定的な例において、本発明の装置、システムおよび方法を使用した外科手順の種々の例を説明する。説明する各例では、図２ないし図５２に示される種々の実施形態のうちの１つまたはそれ以上を使用してもよい。
【００８５】
例Ａ：関連された前嚢の弛緩の関節鏡縫合糸ひだ形成によるバンカート損傷の関節鏡修復
麻酔下の検査および標準の外科準備およびドレープ掛けの後、標準の前／後関節窩上腕関節鏡ポータルを設定する。患者は横方向臥位姿勢またはベンチチェア姿勢で位置されてもよい。診断関節鏡法の完了後、初めにバンカート損傷の修復に注意を集中する。バンカート修復を行なった後、残留する前嚢の弛緩を判定する。次いで、外科医は上腕を所望の位置に置く（これは、外側回転および外転に関して、患者の要求および個々の外科医の好みに応じて変化する）。肩が所望の位置に置かれた状態で、縫合糸ひだ形成を行なうことによって嚢の余剰量に対処する。嚢ひだ形成展開装置を、標準前下ポータルを通して導入する。嚢把持器を展開して嚢ひだを形成し、この嚢ひだをクリップ通し装置の顎部の中へ送出す。次いで、クリップ装置を展開する。代表的には、２つないし４つの別々のクリップ移植片装置を嚢に沿って順次的な後下-前上方向に設置する。嚢の余剰量を適切に修正したことを確保するために更なるクリップを設置してもよい。クリップ通し装置の顎部の中への嚢の送出し量（従って、嚢の締付け量）は外科医の好みや、嚢の弛緩量および患者の要求に応じて変化する。なお、バンカート修復は、初めに嚢の残留弛緩量に適切に対処し、且つ嚢の締付けの理想的な必要量を定めるために行なわれなければならない。本発明による模範的な装置の利点のうちの１つは、これらの装置が嚢を個々の状況に基づいた可変量だけ締付けることができることである。所望のひだの設置の完了後、関節鏡プローブを導入し、ひだの各々を個々に精査してクリップ装置が安定的に展開されたことを確認する。嚢のひだの各々の適切な固定が達成されたことをもう一度確認するために、嚢の緊張された部分が視覚化されている間、肩を試しの運動範囲に通す。
【００８６】
例Ｂ：関連されたバンカート損傷の無い嚢の弛緩（例えば、前単方向性非損傷性不安定）
麻酔下の検査後、標準の前／後関節窩関節鏡ポータルを設定する。嚢の弛緩の程度および分布の決定に特定の注意を向けて徹底的な診断関節窩関節鏡法を行なう。肩が外転および外側回転の所望量で位置された状態で、前上ポータルを介して後下-前上順序で前嚢のひだを設けることにより前嚢を緊張させる。後下-前上方向における順次的なひだ形成装置の設置の順序は、前上嚢が緊張されれば、初めに嚢ひだ形成展開装置を下方および前方に設置することがより困難になると言う理由で定められる。しかしながら、副嚢（後下部分）の緊張は、初めは、下関節窩靭帯における更に前方および上方へのアクセスを制限しない。所望のひだの設置の完了後、関節鏡プローブを導入し、ひだの各々を個々に精査して模範的なクリップ装置が安定的に展開されたことを確認する。嚢のひだの各々の適切な固定が達成されたことをもう一度確認するために、嚢の緊張された部分が視覚化されている間、肩を試しの運動範囲に通す。
【００８７】
例Ｃ：多方向性不安定（ＭＤＩ）
麻酔下の検査後、標準の前上および後関節窩関節鏡ポータルを設定し、貫通診断関節鏡法を行なう。余剰の後嚢および後下嚢を初めに締付ける。これは付属の前ポータルを介する視覚化により達成される。標準の前上ポータルを通して、嚢ひだ形成展開装置を導入する。付属の前ポータルを通して関節鏡を設置することにより後嚢を視覚化する。（下-上順序で）次々の嚢ひだを後方に設けることより後嚢余剰量を減少させる。次いで、標準の後関節窩検視ポータルを通して関節鏡を導入し、標準の前上ポータルを利用して嚢のひだ形成を行なう。本発明の模範的な実施形態によるクリップ装置を下-上方向に次々に設置することにより、下および前関節窩嚢を緊張する。所望のひだの設置の完了後、関節鏡プローブを導入し、ひだの各々を個々に精査して、クリップ装置が安定的に展開されてことを確認する。嚢のひだの各々の適切な固定が達成されたことをもう一度確認するために、嚢の緊張された部分が視覚化されている間、肩を試しの運動範囲に通す。
【００８８】
例Ｄ：肺体積縮小外科手術（ＬＶＲＳ）
体積縮小を必要とする肺の部分を確認するために、術前の像形成（例えば、放射線写真、コンピュータ断層Ｘ線写真法）を行なう。麻酔誘発後、関節鏡ならびにひだ形成送出し装置の位置決めのための他のアクセスポートの設置を可能にするために、患者を横方向横方向臥位姿勢に位置させる。標準の技術を使用して肺を収縮させる。ひだ形成送出し装置の把持機構を使用して、縮小されるべき肺組織の領域を装置に引入れる。装置が肺組織と係合されると、組織が過剰の外傷が生じる箇所まで変形されたり応力付与されたりしないようにするために、ひだ形成装置のためのアクセスポートの設置に気をつける。縮小されるべき確認された肺組織部分を装置の顎部により把持する。装置の顎部に軸回転の結果、肺組織がひねられる。肺組織のひねりにより、把持箇所の取囲む組織が中心へ周方向に引っ張られる。十分な肺組織が縮小されたと定められると、ひだ形成クリップを、送出し装置のシャフトを下って適所へ前進させる。ひだ形成クリップの前進は、ひだ形成クリップが図５３に示されるようなひねられた領域の基部に位置決めされるまで続けられる。ひだ形成クリップの代表的な前進はひねられた肺組織の先端部から基部まで０.５ｃｍから２５.４ｃｍまでに及ぶ。ひだ形成は適切な整合および展開を確保するために検査される。ひだ形成の結果、肺の体積容量が縮小されて肺の疾患部分の影響を最小にする。ひだ形成クリップが完全に展開されたら、把持器を解放し、ひだ形成装置を取り出す。追加のひだ形成領域もまた同時に処置されることができる。これらのひだ形成クリップの使用によれば、いずれの際立った空気の漏れの発生も生じてはならない。更に、十分な肺体積の縮小が達成されたかどうかを評価することができる。必要なら標準の胸部管を肺の頂点に対して前方および後方に位置決めし、吸引を開始して過剰の流体を肋膜空洞から除去することができる。肺の体積を適切に縮小するために、多数のひだ形成クリップが使用されることが期待される。
ひだ形成クリップの送出しの変形例は、組織のひねりを必要としないこともあるが、むしろ、図５５に示される肺縮小手順に示されるように、組織を把持し、次いでクリップを組織上で展開することだけでよい。これらの種類の実施形態では、同じ範囲の前進を達成することができる（０.５ないし２５.４ｃｍ）。同様に、適切な肺の体積の縮小を達成することができるまで、多数の装置を展開することができる。
【００８９】
例Ｅ：腹腔鏡縫合糸またはクリップによる組織固定を伴う腹腔鏡法胃噴門部ひだ形成
麻酔誘発後、上腹部腹腔鏡法手順のために患者を標準方法で位置させ、準備し、そしてドレープ掛けする。標準の腹腔鏡技術を使用して、腹壁部を通してトロカールを導入し、腹腔鏡を腹部に導入して視覚化を行なう。必要とされる器具を受入れるために追加のトロカール（３-４）を挿入する。直接腹腔鏡視覚化下で、外科医が肝臓を上昇させて胃と食道との間の接続部を露出する。鋭的および鈍的切開を使用して、食道および胃から横隔膜裂孔のまわりの周囲の軟組織の接続部を取除き、そして胃および食道の約５または６ｃｍを腹部の中へ引き下げることによって、裂孔ヘルニアを低減する。食道および胃の基底部の背後に空間を形成して横隔膜裂孔を露出させる。食道の背後の左側および右側大腿部の筋肉を概算することによって（左側および右側大腿繊維バンドのアーチにより定められる）裂孔のサイズを縮小させる。腹腔鏡法組織固定装置をトロカールに挿通し、裂孔まで前進させる。他のトロカールを通る腹腔鏡柑子を使用して、大腿繊維をこれらが隣接するように引っ張る。組織把持器を固定装置から展開し、隣接した繊維バンドを把持し、固定装置の顎部間に引っ張る。固定装置を作動して大腿繊維を縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で固着する。この方法は、裂孔の開口部が適切に縮小されるまで繰り返され、通常、図５４に示されるように、２つまたは３つの隣接した固定部を必要とする。
【００９０】
鋭的切開を使用して、胃の基底部から、脾臓への短い胃血管およびこれを左側隔膜に接続する小さい靭帯のような、その接続部を取除く。この授動により、食道の背後に窓を形成する。次いで、図５４に示されるように、左側の胃基底部の余剰部分を右側まで食道の背後に、次いで食道の前部のまわりに引っ張って外被を形成する。手順の種類に応じて、外被を食道のまわりに部分的または完全に固着されてもよい。部分的外被の場合、腹腔鏡柑子を使用して外被の端部を食道の前壁部の隣に位置決めし、これらの腹腔鏡柑子は固定装置ように用意される。組織把持器を使用して、接近された組織を共に把持し、これらの組織を装置の顎部に引入れる。固定装置を作動して大腿繊維を縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で固着する。この方法は、外被の縁部が固着されるまで続けられ、通常、２つないし４つの固定部を必要とする。外被の他の縁部についても同様にして固定を繰り返す。完全な外被の場合、腹腔鏡柑子を使用して外被の端部を食道の前壁部の前方に互いに隣りに位置決めする。外被は、外被の左側および右側縁部をそれらの間に食道の前壁部のひだを挟んで把持することにより固定の準備がなされる。組織把持器を使用して近接された組織を共に把持し、これらの組織を装置の顎部に引入れる。固定装置を作動して外被および食道の組織を縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で固着する。この方法は、外被の縁部が固着されるまで続けられ、通常、２つないし４つの固定部を必要とする。
【００９１】
例Ｆ；腹腔鏡縫合糸またはクリップ組織固定による腹腔鏡ヘルニア修復
麻酔誘発後、患者を上腹部腹腔鏡法手順のための標準方法で位置させ、準備し、そしてドレープ掛けする。標準の腹腔鏡技術を使用して、腹壁部を通してトロカールを導入し、腹腔鏡を腹部に導入して視覚化を行なう。必要とされる器具を受入れるために追加のトロカール（３-４）を挿入する。直接腹腔鏡視覚化下で、腹壁部に対するおよびヘルニアサック自身内の癒着を分解することによってヘルニア含有量を減少させる。腹壁部が自由になると、きつく巻かれた補綴パッチまたはメッシュをポートのうちの１つを通して腹部に挿入し、そこで、この補綴パッチまたはメッシュを広げ、欠陥の下に位置決めする。パッチを腹膜に設置してもよいし、或は腹膜を開き、そしてパッチを腹膜と腹筋との間に設置してもよい。パッチを腹筋に適所に固定するために、幾つかの縫合糸を使用してもよい。腹腔鏡法組織固定装置をトロカールに挿通し、パッチまで前進させる。他のトロカールを通る腹腔鏡柑子を使用して、パッチの縁部および腹膜または腹筋をこれらが隣接するように引っ張る。組織把持器を固定装置から展開し、パッチの縁部および腹膜または腹筋を共に把持し、固定装置の顎部間に引っ張る。固定装置を作動して腹膜または腹筋を縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で固着する。この方法は、内部ヘルニアを防ぐためにパッチ全体の縁部が１ｃｍの間隔で腹膜または腹筋に固着されるまで繰り返される。パッチのサイズは、通常、腹壁部の効果的な再構成において、欠陥より８ないし１０ｃｍ大きい。腹膜が開かれていたら、この腹膜はすぐにパッチ上に閉じられる。
【００９２】
例Ｇ：胸腔鏡縫合糸またはクリップ組織固定による胸腔鏡法僧帽弁修復
麻酔誘発後、患者を右側胸部胸腔鏡法手順のための標準方法で位置させ、準備し、そしてドレープ掛けする。標準の胸腔鏡技術を使用して、胸壁部を通してトロカールを導入し、胸腔鏡を右側肋膜空間に導入して視覚化を行なう。必要とされる器具を受入れるために追加のトロカール（２-４）を挿入する。左側肺を変位させ、且つ視覚化を高めるためにＣＯ2通気を使用してもよい。トロカールポートに加えて、小さい肋間切開を作用ポータルとして使用してもよい。
僧帽弁再構成を単独で、或は他の胸腔鏡法心臓手順の一部として行なってもよい。直接的な胸腔鏡法視覚化の下で、はさみを使用して、心膜を右側横隔膜神経の前方に且つこれと平行に開く。患者を全身的に凝結防止し、カニューレ挿入により、大腿部接近により、或は胸部切開を通る直接カニューレ挿入により心肺バイパスを設定する。心臓を止め、排気する。
【００９３】
鋭的切開を使用して、右側肺静脈に対して前方の切開または心房隔膜を通る露出による切開により左側心房に入り込む。開創器で僧帽弁を露出して検査する。弁膜切除および修復を内在病状が示すように行なってもよい。例えば、分離された後隔膜尖脱を三角形または四角形の切除により治療してもよい。はさみを使用した動揺弁膜尖の切除後、環帯をひだ形成することにより、欠陥に隣接した環帯直径を減少させる。胸腔鏡柑子を使用して、環帯組織を把持して上昇させる。組織把持器を固定装置から展開し、上昇された環帯組織を把持し、そして固定装置の顎部間に引入れる。固定装置を作動して縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で環帯をひだ形成する。十分な環帯の縮小を生じるためには、１つまたはそれ以上のひだ形成箇所が必要とされることがある。柑子を使用して、弁膜の縁部に接近する。組織把持器を固定装置から展開し、弁の隣接縁部を把持し、そして固定装置の顎部間に引入れる。固定装置を作動して、縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で弁膜の縁部を固着する。連続固定線を生じるためには（図５６）、２つまたはそれ以上の隣接した固定箇所が必要とされることがある。
次いで、部分的または全体的な周方向の弁形成リングで弁修復を補強する。柑子を使用してリングを環帯に交連部のうちの１つに隣接させ、併発部を固定装置における組織把持器により把持し、そして固定装置の顎部間に引入れる。固定装置を作動して、縫合糸、クリップまたは他の点固定装置でリングを環帯に固着する。これを他の交連部のところで繰り返す。相対間隔を調整するために柑子を使用して、追加の隣接した固定箇所を連続的に合わせてリングと環帯との間の連側した付着線を生じる。次いで、能力を確保するために弁を試験する。心房切開縁部に接近し、次いで固定装置を使用して、これらの心房切開縁部を把持し、固定する。これを、切開が十分に閉じられるまで、縁部に沿った連接箇所で繰り返す。心臓を脱気し、再還流し、正常な周期運動を復帰させ、心肺バイパスを終了する。
【００９４】
例Ｈ：胸腔鏡縫合糸またはクリップ組織固定による左側心耳結紮
麻酔誘発後、患者を左側胸部胸腔鏡法手順のための標準方法で位置させ、準備し、そしてドレープ掛けする。標準の胸腔鏡法手順を使用して、胸壁部を通してトロカールを導入し、胸腔鏡を左側肋膜空間の中へ前進させて視覚化を行なう。必要とされる器具を受入れるために追加のトロカール（２-４）を挿入する。左側肺を変位させ、且つ視覚化を高めるためにＣＯ2通気を使用してもよい。左側心耳結紮を単独で或は他の胸腔鏡法手順の一部として行なってもよい。直接胸腔鏡視覚化下で、はさみを使用して、左側横隔膜神経の前方でこれと平行して心膜を開く（図５７Ａおよび図５７Ｂ）。鋭的および鈍的切開を使用して、左心房の心耳を確認し、授動させる。トロカールを通して導入された胸腔鏡柑子を使用して、結紮線のための位置を定めるために心耳の基部を視覚的に検査することができるように、心耳の先端部をそっと操る。組織把持器を固定装置から展開し、心耳の縁部を把持して固定装置の顎部間に引入れる。固定装置を作動して、縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で心耳の壁部を共に固着する。連続した結紮線を生じるために、１つまたはそれ以上の隣接固定箇所が必要とされることがある。固定装置の顎部を開き、組織を解放し、装置を再位置決めし、そして心耳の壁部が予定結紮線に沿って縁部から縁部まで完全に固着されるまで、この方法を繰り返す。心耳の結紮線を止血について検査し、そして柔軟な体液を胸壁部における開口部に通し、心膜空間の中へ差し向けてもよい。
【００９５】
胸腔鏡柑子を使用して、心膜における開口部の縁部に接近する。組織把持器を固定装置から展開し、心膜縁部を把持して固定装置の顎部間に引入れる。固定装置を作動して、縫合糸、クリップまたは他の点固定装置で心膜縁部を共に固着する。心膜に適切に再接近するために、１つまたはそれ以上の隣接固定箇所が必要とされることがある。体液を胸壁部における開口部に通し、術後の側膜排液のための胸部空間の従属領域の中へ差し向けてもよい。
【００９６】
本発明の好適な実施形態の前記開示を例示および説明の目的で示した。この開示は、網羅的であったり、本発明を開示された正確な形態に限定したりするものではない。前記開示を鑑みて、ここに記載された実施形態の多くの変形例および変更例が当業者に明らかであろう。詳細には、肩嚢およびひだ形成に関する以上に示された多くの例は肩嚢およびひだ形成に限定されなく、任意の組織または組織構造ならびにこれらについて行なわれる任意の種類の修復に適用されてもよい。本発明の範囲は添付の請求項およびそれらの同等内容によってだけ定められるものである。
更に、本発明の代表的な実施形態を説明するにあたり、本発明の方法および／またはプロセスを特定の工程順序として明細書を提示した。しかしながら、方法またはプロセスがここに記載された工程の特定の順序に依存しなく、方法またはプロセスを前記工程の特定の順序に限定されるべきはない。当業者が認識する場合、工程の他の順序が可能であり得る。従って、明細書に記載の工程の特定な順序は請求項についての限定として解されるべきではない。また、本発明の方法および／またはプロセスに向けられた請求項はそれらの工程を記載された順序で行なうことに限定されるべきではなく、当業者は、順序が変えられてもよく、それでも本発明の精神および範囲内に留まることを容易に認識することができる。
【図面の簡単な説明】
【００９７】
【図１】解剖学的構造に対する従来の関節鏡器具の位置の図示的横断面図である。
【図２Ａ】クリップがひだ形成領域に位置決めされた状態で嚢領域における本発明による模範的な関節鏡法ひだ形成展開装置を示す図である。
【図２Ｂ】クリップがひだ形成領域に位置決めされた状態で嚢領域における本発明による模範的な関節鏡法ひだ形成展開装置を示す図である。
【図３Ａ】前進および組織のひだ把持中の本発明による模範的な把持機構を示す図である。
【図３Ｂ】前進および組織のひだ把持中の本発明による模範的な把持機構を示す図である。
【図３Ｃ】前進および組織のひだ把持中の本発明による模範的な把持機構を示す図である。
【図３Ｄ】前進および組織のひだ把持中の本発明による模範的な把持機構を示す図である。
【図４Ａ】本発明による展開装置の模範的な実施形態を示す図である。
【図４Ｂ】本発明による展開装置の模範的な実施形態を示す図である。
【図４Ｃ】本発明による展開装置の模範的な実施形態を示す図である。
【図４Ｄ】本発明による展開装置の模範的な実施形態を示す図である。
【図４Ｅ】本発明による展開装置の模範的な実施形態を示す図である。
【図４Ｆ】本発明による展開装置の模範的な実施形態を示す図である。
【００９８】
【図５Ａ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図５Ｂ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図５Ｃ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図５Ｄ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図５Ｅ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【００９９】
【図６Ａ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｂ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｃ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｄ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｅ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｆ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｇ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｈ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｉ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｊ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｋ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図６Ｌ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【０１００】
【図７Ａ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｂ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｃ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｄ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｅ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｆ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｇ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｈ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｉ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図７Ｊ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【０１０１】
【図８Ａ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｂ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｃ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｄ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｅ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｆ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｇ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｈ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図８Ｉ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【０１０２】
【図９Ａ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図９Ｂ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図９Ｃ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図９Ｄ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図９Ｅ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図９Ｆ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【図９Ｇ】組織ひだ形成方法を実証する本発明による模範的な展開装置の遠位端部を示す図である。
【０１０３】
【図１０Ａ】本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１０Ｂ】本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１０Ｃ】本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１０Ｄ】本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【０１０４】
【図１１Ａ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１１Ｂ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１１Ｃ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１１Ｄ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１１Ｅ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１１Ｆ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１１Ｇ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図１１Ｈ】顎部の遠位端部のところのクリップ装置の模範的な具体例を有する本発明によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【０１０５】
【図１２Ａ】本発明によるニードル回収要素を備えた模範的な展開装置を示す図である。
【図１２Ｂ】本発明によるニードル回収要素を備えた模範的な展開装置を示す図である。
【図１２Ｃ】本発明によるニードル回収要素を備えた模範的な展開装置を示す図である。
【図１２Ｄ】本発明によるニードル回収要素を備えた模範的な展開装置を示す図である。
【図１２Ｅ】本発明によるニードル回収要素を備えた模範的な展開装置を示す図である。
【図１３Ａ】本発明による把持機構を使用したヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【図１３Ｂ】本発明による把持機構を使用したヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【図１３Ｃ】本発明による把持機構を使用したヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【図１３Ｄ】本発明による把持機構を使用したヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【０１０６】
【図１４Ａ】本発明の模範的な実施形態による把持機構無しのヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【図１４Ｂ】本発明の模範的な実施形態による把持機構無しのヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【図１４Ｃ】本発明の模範的な実施形態による把持機構無しのヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【図１４Ｄ】本発明の模範的な実施形態による把持機構無しのヒンジ係止ひだ形成クリップの手順的展開を示す図である。
【図１５Ａ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成領域に対する副神経の位置を確かめるべき神経刺激器の手順的使用を示す図である。
【図１５Ｂ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成領域に対する副神経の位置を確かめるべき神経刺激器の手順的使用を示す図である。
【図１５Ｃ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成領域に対する副神経の位置を確かめるべき神経刺激器の手順的使用を示す図である。
【０１０７】
【図１６Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一アーム付きの固定装置および縫合糸回収機構を収容している展開装置の頂面図である。
【図１６Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一アーム付きの固定装置および縫合糸回収機構を収容している展開装置の側面図である。
【図１６Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一アーム付きの固定装置および縫合糸回収機構を収容している展開装置の斜視図である。
【図１７Ａ】図１６に示される装置による模範的な装置の模範的な手順的使用を示す図である。
【図１７Ｂ】図１６に示される装置による模範的な装置の模範的な手順的使用を示す図である。
【図１７Ｃ】図１６に示される装置による模範的な装置の模範的な手順的使用を示す図である。
【図１７Ｄ】図１６に示される装置による模範的な装置の模範的な手順的使用を示す図である。
【０１０８】
【図１８Ａ】本発明の模範的な実施形態による３又付き把持装置機構を示す図である。
【図１８Ｂ】本発明の模範的な実施形態による３又付き把持装置機構を示す図である。
【図１８Ｃ】本発明の模範的な実施形態による３又付き把持装置機構を示す図である。
【図１８Ｄ】本発明の模範的な実施形態による３又付き把持装置機構を示す図である。
【図１９Ａ】本発明の模範的な実施形態による２又付き把持装置機構を示す図である。
【図１９Ｂ】本発明の模範的な実施形態による２又付き把持装置機構を示す図である。
【図２０Ａ】本発明の模範的な実施形態による未展開の単一アーム付きの把持器アンカー機構を示す図である。
【図２０Ｂ】本発明の模範的な実施形態による未展開の単一アーム付きの把持器アンカー機構を示す図である。
【０１０９】
【図２１Ａ】本発明の模範的な実施形態による展開された単一アーム付きの把持器アンカー機構を示す図である。
【図２１Ｂ】本発明の模範的な実施形態による展開された単一アーム付きの把持器アンカー機構を示す図である。
【図２２Ａ】本発明の模範的な実施形態による展開された単一アーム付きの把持器アンカー機構を示す図である。
【図２２Ｂ】本発明の模範的な実施形態による展開された単一アーム付きの把持器アンカー機構を示す図である。
【図２３】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトを示す図である。
【図２４Ａ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【図２４Ｂ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す図である。
【０１１０】
【図２５Ａ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す側面図である。
【図２５Ｂ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す低顎部から頂顎部に向けて見た図である。
【図２５Ｃ】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトの具体例を示す斜視図である。
【図２６】本発明の模範的な実施形態によるひだ形成展開装置の遠位端部およびシャフトを示す図である。
【０１１１】
【図２７Ａ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置の具体例を示す図である。
【図２７Ｂ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置の具体例を示す図である。
【図２７Ｃ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置の具体例を示す図である。
【図２７Ｄ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置の具体例を示す図である。
【図２７Ｅ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置の具体例を示す図である。
【図２７Ｆ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置の具体例を示す図である。
【０１１２】
【図２８Ａ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２８Ｂ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２８Ｃ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２８Ｄ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【０１１３】
【図２９Ａ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２９Ｂ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２９Ｃ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２９Ｄ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２９Ｅ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図２９Ｆ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【０１１４】
【図３０Ａ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３０Ｂ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３０Ｃ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３０Ｄ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３０Ｅ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３０Ｆ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【０１１５】
【図３１Ａ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３１Ｂ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３１Ｃ】遠位先端部が閉鎖位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３１Ｄ】遠位先端部が開放位置にあり、低フランジが侵入要素を露出させるために変移され得る可撓性部材を有している、本発明の模範的な実施形態によるひだ形成送出し装置を示す図である。
【図３２】種々の角度でひだ形成面への接近を見込んだ本発明の模範的な実施形態による可撓性送出し装置のシャフトを示す図である。
【０１１６】
【図３３Ａ】組織を把持し、ひだ形成クリップを組織の折り部上に摺動させて適所にあるクリップで最終的なひだ形成を行うことによる、本発明の模範的な実施形態による内部嚢のひだ形成を示す図である。
【図３３Ｂ】組織を把持し、ひだ形成クリップを組織の折り部上に摺動させて適所にあるクリップで最終的なひだ形成を行うことによる、本発明の模範的な実施形態による内部嚢のひだ形成を示す図である。
【図３４Ａ】単一の侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３４Ｂ】単一の侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図３４Ｃ】単一の侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図３４Ｄ】単一の侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の側面図である。
【０１１７】
【図３５Ａ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３５Ｂ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図３５Ｃ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の側面図である。
【図３６Ａ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３６Ｂ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３６Ｃ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図３６Ｄ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３６Ｅ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３６Ｆ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の側面図である。
【０１１８】
【図３７Ａ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３７Ｂ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３７Ｃ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３８Ａ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３８Ｂ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３８Ｃ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３８Ｄ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３８Ｅ】取付け領域を伸ばして装置に対する応力を分布させる２つの侵入箇所を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の側面図である。
【０１１９】
【図３９Ａ】２つの係止位置を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３９Ｂ】２つの係止位置を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図３９Ｃ】２つの係止位置を有する本発明の模範的な実施形態による２部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４０Ａ】本発明の模範的な実施形態による２部品型ヒンジ付きひだ形成装置の斜視図である。
【図４０Ｂ】本発明の模範的な実施形態による２部品型ヒンジ付きひだ形成装置の斜視図である。
【図４０Ｃ】本発明の模範的な実施形態による２部品型ヒンジ付きひだ形成装置の側面図である。
【図４０Ｄ】本発明の模範的な実施形態による２部品型ヒンジ付きひだ形成装置の側面図である。
【０１２０】
【図４１Ａ】本発明の模範的な実施形態による多段階を有する２部品型スリーブ係止装置を示す図である。
【図４１Ｂ】本発明の模範的な実施形態による多段階を有する２部品型スリーブ係止装置を示す図である。
【図４１Ｃ】本発明の模範的な実施形態による多段階を有する２部品型スリーブ係止装置を示す図である。
【図４１Ｄ】本発明の模範的な実施形態による多段階を有する２部品型スリーブ係止装置を示す図である。
【図４１Ｅ】本発明の模範的な実施形態による多段階を有する２部品型スリーブ係止装置を示す図である。
【図４１Ｆ】本発明の模範的な実施形態による多段階を有する２部品型スリーブ係止装置を示す図である。
【０１２１】
【図４２Ａ】未展開構成における本発明の模範的な実施形態（この実施形態は２部品型ひだ形成装置に構成する綿撒糸支持体を備えた使用を含むことができる）スリーブ係止装置による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４２Ｂ】展開済み構成における本発明の模範的な実施形態（この実施形態は２部品型ひだ形成装置に構成する綿撒糸支持体を備えた使用を含むことができる）スリーブ係止装置による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４２Ｃ】展開済み構成における本発明の模範的な実施形態（この実施形態は２部品型ひだ形成装置に構成する綿撒糸支持体を備えた使用を含むことができる）スリーブ係止装置による単一部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図４２Ｄ】展開済み構成における本発明の模範的な実施形態（この実施形態は２部品型ひだ形成装置に構成する綿撒糸支持体を備えた使用を含むことができる）スリーブ係止装置による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４２Ｅ】展開済み構成における本発明の模範的な実施形態（この実施形態は２部品型ひだ形成装置に構成する綿撒糸支持体を備えた使用を含むことができる）スリーブ係止装置による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４２Ｆ】展開済み構成における本発明の模範的な実施形態（この実施形態は２部品型ひだ形成装置に構成する綿撒糸支持体を備えた使用を含むことができる）スリーブ係止装置による単一部品型ひだ形成装置の側面図である。
【０１２２】
【図４３Ａ】装置の実施の図とともに本発明の模範的な実施形態による単一部品型ばねひだ形成装置を示す斜視図である。
【図４３Ｂ】装置の実施の図とともに本発明の模範的な実施形態による単一部品型ばねひだ形成装置を示す側面図である。
【図４３Ｃ】装置の実施の図とともに本発明の模範的な実施形態による単一部品型ばねひだ形成装置を示す斜視図である。
【図４４Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４４Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４４Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４５Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図４５Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４５Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【０１２３】
【図４６Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４６Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４６Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の側面図である。
【図４６Ｄ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４７Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図４７Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４７Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４８Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図４８Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４８Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４９Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図４９Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の側面図である。
【図４９Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図４９Ｄ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の側面図である。
【図４９Ｅ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【０１２４】
【図５０Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図５０Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の側面図である。
【図５０Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図５０Ｄ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図５０Ｅ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の側面図である。
【図５０Ｆ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図５１Ａ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の頂面図である。
【図５１Ｂ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の側面図である。
【図５１Ｃ】本発明の模範的な実施形態による単一部品型ひだ形成装置の斜視図である。
【図５２Ａ】本発明の模範的な実施形態による装置クリップ装置を使用して関節唇への嚢のひだ形成を示す図である。
【図５２Ｂ】本発明の模範的な実施形態による装置クリップ装置を使用して関節唇への嚢のひだ形成を示す図である。
【図５２Ｃ】本発明の模範的な実施形態による装置クリップ装置を使用して関節唇への嚢のひだ形成を示す図である。
【０１２５】
【図５３】本発明の模範的な実施形態による縫合糸またはクリップ組織固定による肺体積縮小用途を示す図である。
【図５４】本発明の模範的な実施形態による腹腔鏡法縫合糸またはクリップ固定による腹腔鏡法胃噴門部ひだ形成を示す図である。
【図５５】本発明の模範的な実施形態による胸腔鏡法縫合糸またはクリップ組織固定による胸腔鏡法肺縮小手順を示す図である。
【図５６】本発明の模範的な実施形態による胸腔鏡法縫合糸またはクリップ組織固定による胸腔鏡法僧帽弁修復を示す図である。
【図５７Ａ】本発明の実施形態による心臓についての模範的な心耳隔離（または除去）手順を示す図である。
【図５７Ｂ】本発明の実施形態による心臓についての模範的な心耳隔離（または除去）手順を示す図である。
【図１】
2008504904.tif 000003
【図２Ａ】
2008504904.tif 000004
【図２Ｂ】
2008504904.tif 000005
【図３Ａ】
2008504904.tif 000006
【図３Ｂ】
2008504904.tif 000007
【図３Ｃ】
2008504904.tif 000008
【図３Ｄ】
2008504904.tif 000009
【図４Ａ】
2008504904.tif 000010
【図４Ｂ】
2008504904.tif 000011
【図４Ｃ】
2008504904.tif 000012
【図４Ｄ】
2008504904.tif 000013
【図４Ｅ】
2008504904.tif 000014
【図４Ｆ】
2008504904.tif 000015
【図５Ａ】
2008504904.tif 000016
【図５Ｂ】
2008504904.tif 000017
【図５Ｃ】
2008504904.tif 000018
【図５Ｄ】
2008504904.tif 000019
【図５Ｅ】
2008504904.tif 000020
【図６Ａ】
2008504904.tif 000021
【図６Ｂ】
2008504904.tif 000022
【図６Ｃ】
2008504904.tif 000023
【図６Ｄ】
2008504904.tif 000024
【図６Ｅ】
2008504904.tif 000025
【図６Ｆ】
2008504904.tif 000026
【図６Ｇ】
2008504904.tif 000027
【図６Ｈ】
2008504904.tif 000028
【図６Ｉ】
2008504904.tif 000029
【図６Ｊ】
2008504904.tif 000030
【図６Ｋ】
2008504904.tif 000031
【図６Ｌ】
2008504904.tif 000032
【図７Ａ】
2008504904.tif 000033
【図７Ｂ】
2008504904.tif 000034
【図７Ｃ】
2008504904.tif 000035
【図７Ｄ】
2008504904.tif 000036
【図７Ｅ】
2008504904.tif 000037
【図７Ｆ】
2008504904.tif 000038
【図７Ｇ】
2008504904.tif 000039
【図７Ｈ】
2008504904.tif 000040
【図７Ｉ】
2008504904.tif 000041
【図７Ｊ】
2008504904.tif 000042
【図８Ａ】
2008504904.tif 000043
【図８Ｂ】
2008504904.tif 000044
【図８Ｃ】
2008504904.tif 000045
【図８Ｄ】
2008504904.tif 000046
【図８Ｅ】
2008504904.tif 000047
【図８Ｆ】
2008504904.tif 000048
【図８Ｇ】
2008504904.tif 000049
【図８Ｈ】
2008504904.tif 000050
【図８Ｉ】
2008504904.tif 000051
【図９Ａ】
2008504904.tif 000052
【図９Ｂ】
2008504904.tif 000053
【図９Ｃ】
2008504904.tif 000054
【図９Ｄ】
2008504904.tif 000055
【図９Ｅ】
2008504904.tif 000056
【図９Ｆ】
2008504904.tif 000057
【図９Ｇ】
2008504904.tif 000058
【図１０Ａ】
2008504904.tif 000059
【図１０Ｂ】
2008504904.tif 000060
【図１０Ｃ】
2008504904.tif 000061
【図１０Ｄ】
2008504904.tif 000062
【図１１Ａ】
2008504904.tif 000063
【図１１Ｂ】
2008504904.tif 000064
【図１１Ｃ】
2008504904.tif 000065
【図１１Ｄ】
2008504904.tif 000066
【図１１Ｅ】
2008504904.tif 000067
【図１１Ｆ】
2008504904.tif 000068
【図１１Ｇ】
2008504904.tif 000069
【図１１Ｈ】
2008504904.tif 000070
【図１２Ａ】
2008504904.tif 000071
【図１２Ｂ】
2008504904.tif 000072
【図１２Ｃ】
2008504904.tif 000073
【図１２Ｄ】
2008504904.tif 000074
【図１２Ｅ】
2008504904.tif 000075
【図１３Ａ】
2008504904.tif 000076
【図１３Ｂ】
2008504904.tif 000077
【図１３Ｃ】
2008504904.tif 000078
【図１３Ｄ】
2008504904.tif 000079
【図１４Ａ】
2008504904.tif 000080
【図１４Ｂ】
2008504904.tif 000081
【図１４Ｃ】
2008504904.tif 000082
【図１４Ｄ】
2008504904.tif 000083
【図１５Ａ】
2008504904.tif 000084
【図１５Ｂ】
2008504904.tif 000085
【図１５Ｃ】
2008504904.tif 000086
【図１６Ａ】
2008504904.tif 000087
【図１６Ｂ】
2008504904.tif 000088
【図１６Ｃ】
2008504904.tif 000089
【図１７Ａ】
2008504904.tif 000090
【図１７Ｂ】
2008504904.tif 000091
【図１７Ｃ】
2008504904.tif 000092
【図１７Ｄ】
2008504904.tif 000093
【図１８Ａ】
2008504904.tif 000094
【図１８Ｂ】
2008504904.tif 000095
【図１８Ｃ】
2008504904.tif 000096
【図１８Ｄ】
2008504904.tif 000097
【図１９Ａ】
2008504904.tif 000098
【図１９Ｂ】
2008504904.tif 000099
【図２０Ａ】
2008504904.tif 000100
【図２０Ｂ】
2008504904.tif 000101
【図２１Ａ】
2008504904.tif 000102
【図２１Ｂ】
2008504904.tif 000103
【図２２Ａ】
2008504904.tif 000104
【図２２Ｂ】
2008504904.tif 000105
【図２３】
2008504904.tif 000106
【図２４Ａ】
2008504904.tif 000107
【図２４Ｂ】
2008504904.tif 000108
【図２５Ａ】
2008504904.tif 000109
【図２５Ｂ】
2008504904.tif 000110
【図２５Ｃ】
2008504904.tif 000111
【図２６】
2008504904.tif 000112
【図２７Ａ】
2008504904.tif 000113
【図２７Ｂ】
2008504904.tif 000114
【図２７Ｃ】
2008504904.tif 000115
【図２７Ｄ】
2008504904.tif 000116
【図２７Ｅ】
2008504904.tif 000117
【図２７Ｆ】
2008504904.tif 000118
【図２８Ａ】
2008504904.tif 000119
【図２８Ｂ】
2008504904.tif 000120
【図２８Ｃ】
2008504904.tif 000121
【図２８Ｄ】
2008504904.tif 000122
【図２９Ａ】
2008504904.tif 000123
【図２９Ｂ】
2008504904.tif 000124
【図２９Ｃ】
2008504904.tif 000125
【図２９Ｄ】
2008504904.tif 000126
【図２９Ｅ】
2008504904.tif 000127
【図２９Ｆ】
2008504904.tif 000128
【図３０Ａ】
2008504904.tif 000129
【図３０Ｂ】
2008504904.tif 000130
【図３０Ｃ】
2008504904.tif 000131
【図３０Ｄ】
2008504904.tif 000132
【図３０Ｅ】
2008504904.tif 000133
【図３０Ｆ】
2008504904.tif 000134
【図３１Ａ】
2008504904.tif 000135
【図３１Ｂ】
2008504904.tif 000136
【図３１Ｃ】
2008504904.tif 000137
【図３１Ｄ】
2008504904.tif 000138
【図３２】
2008504904.tif 000139
【図３３Ａ】
2008504904.tif 000140
【図３３Ｂ】
2008504904.tif 000141
【図３４Ａ】
2008504904.tif 000142
【図３４Ｂ】
2008504904.tif 000143
【図３４Ｃ】
2008504904.tif 000144
【図３４Ｄ】
2008504904.tif 000145
【図３５Ａ】
2008504904.tif 000146
【図３５Ｂ】
2008504904.tif 000147
【図３５Ｃ】
2008504904.tif 000148
【図３６Ａ】
2008504904.tif 000149
【図３６Ｂ】
2008504904.tif 000150
【図３６Ｃ】
2008504904.tif 000151
【図３６Ｄ】
2008504904.tif 000152
【図３６Ｅ】
2008504904.tif 000153
【図３６Ｆ】
2008504904.tif 000154
【図３７Ａ】
2008504904.tif 000155
【図３７Ｂ】
2008504904.tif 000156
【図３７Ｃ】
2008504904.tif 000157
【図３８Ａ】
2008504904.tif 000158
【図３８Ｂ】
2008504904.tif 000159
【図３８Ｃ】
2008504904.tif 000160
【図３８Ｄ】
2008504904.tif 000161
【図３８Ｅ】
2008504904.tif 000162
【図３９Ａ】
2008504904.tif 000163
【図３９Ｂ】
2008504904.tif 000164
【図３９Ｃ】
2008504904.tif 000165
【図４０Ａ】
2008504904.tif 000166
【図４０Ｂ】
2008504904.tif 000167
【図４０Ｃ】
2008504904.tif 000168
【図４０Ｄ】
2008504904.tif 000169
【図４１Ａ】
2008504904.tif 000170
【図４１Ｂ】
2008504904.tif 000171
【図４１Ｃ】
2008504904.tif 000172
【図４１Ｄ】
2008504904.tif 000173
【図４１Ｅ】
2008504904.tif 000174
【図４１Ｆ】
2008504904.tif 000175
【図４２Ａ】
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【図４２Ｂ】
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【図４２Ｃ】
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【図４２Ｄ】
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【図４２Ｅ】
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【図４２Ｆ】
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【図４３Ａ】
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【図４３Ｂ】
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【図４３Ｃ】
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【図４４Ａ】
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【図４４Ｂ】
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【図４４Ｃ】
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【図４５Ａ】
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【図４５Ｂ】
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【図４５Ｃ】
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【図４６Ａ】
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【図４６Ｂ】
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【図４６Ｃ】
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【図４６Ｄ】
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【図４７Ａ】
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【図４７Ｂ】
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【図４７Ｃ】
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【図４８Ａ】
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【図４８Ｂ】
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【図４８Ｃ】
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【図４９Ａ】
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【図４９Ｂ】
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【図４９Ｃ】
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【図４９Ｄ】
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【図４９Ｅ】
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【図５０Ａ】
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【図５０Ｂ】
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【図５０Ｃ】
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【図５０Ｄ】
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【図５０Ｅ】
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【図５０Ｆ】
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【図５１Ａ】
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【図５１Ｂ】
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【図５１Ｃ】
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【図５２Ａ】
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【図５２Ｂ】
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【図５２Ｃ】
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【図５３】
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【図５４Ａ】
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【図５４Ｂ】
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【図５４Ｃ】
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【図５４Ｄ】
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【図５４Ｅ】
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【図５５】
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【図５６】
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【図５７Ａ】
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【図５７Ｂ】
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