(57)【要約】【課題】特に、遠い組織の位置への最小に侵襲性または血管内接近を必要とする手順において組織への接近および治療部位における組織の修復のための装置、システムおよび方法を提供する。【解決手段】遠位要素の使用により組織を接近状態で固定するために固定装置が提供される。幾つかの実施形態では、固定装置は少なくとも２つの遠位要素と、作動可能な特徴とを有しており、この場合、この特徴の作動により、少なくとも２つの遠位要素の寸法を変化させる。他の実施形態では、固定装置は少なくとも２対の遠位要素を有しており、これらの対の遠位要素は、対向された対の遠位要素間で組織に係合するために移動可能である。また、固定装置および付属部を備えているシステムが提供される。【選択図】図８Ｂ
2008517732.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
各々が、第１端部、この第１端部と反対側の自由端部、組織に係合するための両端間の係合表面、および第１端部と自由端部との間に延びている長さ方向の軸線を有している少なくとも２つの遠位要素を備えており、これらの少なくとも２つの遠位要素の第１端部は前記の少なくとも２つの遠位要素が組織を係合表面と係合させるために移動可能であるように移動可能に互いに結合されており、
前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの遠位要素に取付けられている作動可能な特徴を備えており、この特徴の作動により、前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの遠位要素の寸法を変化させ、それにより係合表面のサイズを変化させる、
組織に係合するための固定装置。
【請求項２】
前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの遠位要素はその長さ方向の軸線に対して垂直な幅を有しており、作動可能な特徴は、作動によりその幅を変化させるように構成されている、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
作動可能な特徴は長さ方向の軸線に対して垂直な方向に横方向外方に伸張可能である少なくとも１つのループよりなる、請求項２に記載の装置。
【請求項４】
作動可能な特徴は長さ方向の軸線に対して垂直な方向に横方向外方に伸張可能である少なくとも１つのフラップよりなる、請求項２に記載の装置。
【請求項５】
作動可能な特徴は長さ方向の軸線に対して垂直な方向に横方向外方に拡張可能である少なくとも１つのポンツーンよりなる、請求項２に記載の装置。
【請求項６】
前記ポンツーンは膨らましにより拡張される、請求項５に記載の装置。
【請求項７】
前記の少なくとも２つの遠位要素の各々はその長さ方向の軸線に沿った長さを有しており、前記作動可能な特徴は作動によりその長さを変化させるように構成されている、請求項１に記載の装置。
【請求項８】
前記作動可能な特徴は長さ方向の軸線に沿って自由端部から外方に伸張可能である少なくとも１つのループよりなる、請求項７に記載の装置。
【請求項９】
前記の少なくとも２つの遠位要素の各々は細長いアームを備えており、前記作動可能な特徴は前記細長いアームと結合された伸張アームよりなる、請求項７に記載の装置。
【請求項１０】
前記伸張アームはカムにより細長いアームと結合されており、カムの回転により細長いアームを長さ方向の軸線に沿って前進させるようになっている、請求項９に記載の装置。
【請求項１１】
各遠位要素は、それらの係合表面がより近い閉鎖位置からそれらの係合表面が更に離れている開放位置まで移動可能であり、閉鎖位置と開放位置との間の移動により、各遠位要素の伸張アームを長さ方向軸線に沿って前進させる、請求項９に記載の装置。
【請求項１２】
前記の少なくとも２つの遠位要素の各々はその長さ方向の軸線に対して垂直な幅と、その長さ方向の軸線に沿った長さとを有しており、前記作動可能な特徴は作動によりその幅および長さを変化させるように構成されている、請求項１に記載の装置。
【請求項１３】
各々が、第１端部、この第１端部と反対側の自由端部、組織に係合するための両端間の係合表面、および第１端部と自由端部との間に延びている長さ方向の軸線を有している２対の遠位要素を備えており、これらの対の遠位要素は、一方の対の係合表面が他方の対の係合表面に面するように対向された配向にあり、前記２対の遠位要素は組織を前記２対の遠位要素の対向された係合表面と係合させるために移動可能である、組織に係合するための固定装置。
【請求項１４】
前記２対のうちの少なくとも一方の対の遠位要素はそれらの長さ方向の軸線が実質的に平行であるように整合可能である、請求項１３に記載の固定装置。
【請求項１５】
前記２対のうちの少なくとも一方の対の遠位要素は広開位置まで横方向外方に回転可能であり、それらの長さ方向の軸線は実質的に角度を形成している、請求項１３に記載の固定装置。
【請求項１６】
前記遠位要素のうちの少なくとも１つの遠位要素に取付けられている作動可能な特徴を更に備えており、前記特徴の作動により、前記の少なくとも１つの遠位要素の寸法を変化させ、それによりその係合表面のサイズを変化させる、請求項１３に記載の固定装置。
【請求項１７】
前記遠位要素の各々はその長さ方向の軸線に沿った長さを有しており、前記作動可能な特徴は作動によりその長さを変化させるように構成されている、請求項１６に記載の固定装置。
【請求項１８】
前記２対のうちの少なくとも一方の対の遠位要素は広開位置まで横方向外方に回転可能であり、それらの長さ方向の軸線は実質的に角度を形成しており、前記作動可能な特徴は、前記２対のうちの少なくとも一方の対の遠位要素が広開位置にある間、作動可能である、請求項１７に記載の固定装置。
【請求項１９】
組織に係合するための固定システムであって、
各々が、第１端部、この第１端部と反対側の自由端部、組織に係合するための両端間の係合表面、および第１端部と自由端部との間に延びている長さ方向の軸線を有している少なくとも２つの遠位要素を備えている固定装置を備えており、これらの少なくとも２つの遠位要素の第１端部は、前記の少なくとも２つの遠位要素が組織を係合表面と係合させるために移動可能であるように互いに移動可能に結合されており、
少なくとも２つの平らな部分を有していて、前記固定装置と結合可能である支持体を備えている付属部を備えており、各平らな部分は結合されると遠位要素に係合表面と合わさるように構成されている、
組織に係合するための固定システム。
【請求項２０】
組織は弁の弁膜よりなり、前記支持体は、各平らな部分が弁の弁膜の上流表面に接して位置決め可能であり、各遠位要素は弁の弁膜の下流表面に接して位置決め可能である、請求項１９に記載のシステム。
【請求項２１】
固定装置に取付け可能な繋ぎ体を更に備えており、支持体は固定装置まで繋ぎ体に沿って前進可能である、請求項１９に記載のシステム。
【請求項２２】
前記繋ぎ体は固定装置から取外し可能であり、前記支持体は固定装置に結合されている、請求項２１に記載のシステム。
【請求項２３】
前記固定装置は前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの遠位要素に取付けられた作動可能な特徴を更に備えており、この特徴の作動により、前記の少なくとも２つの遠位要素の寸法を変化させ、それにより係合表面のサイズを変化させる、請求項１９に記載のシステム。
【請求項２４】
前記の少なくとも２つの遠位要素の各々はその長さ方向の軸線に対して垂直な幅を有しており、前記作動可能な特徴は作動によりその幅を変化させるように構成されている、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２５】
前記の少なくとも２つの遠位要素の各々はその長さ方向の軸線に沿った長さを有しており、前記作動可能な特徴は作動によりその長さを変化させるように構成されている、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２６】
各々が、第１端部、この第１端部と反対側の自由端部、組織に係合するための両端間の係合表面、および第１端部と自由端部との間に延びている長さ方向の軸線を有している少なくとも２つの遠位要素を備えている固定装置を備えており、これらの少なくとも２つの遠位要素の第１端部は、前記の少なくとも２つの遠位要素が組織を係合表面と係合させるために移動可能であるように互いに移動可能に結合されており、
前記の少なくとも２つの遠位要素の各々はその長さ方向の軸線に沿った長さを有しており、前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの１つの遠位要素の長さは前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの他方の遠位要素より長い、
組織に係合するための固定装置。
【請求項２７】
前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの遠位要素の長さは大きさが固定されている、請求項２６に記載の固定装置。
【請求項２８】
前記の少なくとも２つの遠位要素の長さの両方とも大きさが固定されている、請求項２７に記載の固定装置。
【請求項２９】
前記の少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの遠位要素の長さは大きさが可変である、請求項２６に記載の固定装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は一般に医療方法、装置およびシステムに関する。詳細には、本発明は組織への接近または弁の修復のような身体の組織の血管内、経皮的、または最小に侵襲性の外科治療のための方法、装置およびシステムに関する。より詳細には、本発明は心臓の弁および静脈弁の修復に関する。
【背景技術】
【０００２】
身体組織の外科修復は、しばしば、組織へ接近し、そして接近構成でかかる組織を留めることを伴う。弁を修復する際、組織への接近は、弁の弁膜を治療構成で接合することを含んでおり、この治療構成は弁膜を留めるか或は固定することによりを維持されることができる。かかる接合は僧帽弁に最も一般的に起こる血液逆流を治療するために使用されることができる。
【０００３】
僧帽弁の血液逆流は、心臓の左弁室から機能不全の僧帽弁を通って左心房の中へ入る逆行の流れが特徴である。心臓の収縮の正常なサイクル(収縮期)中、僧帽弁は酸素供給された血液が左心房の中へ流れるのを防ぐために逆止弁として作用する。このように、酸素供給された血液は大動脈弁を通って大動脈へ圧送される。弁の血液逆流は、心臓の圧送効率を著しく減少させて患者を厳しい漸進的な心臓の機能不全の恐れにさらしてしまう。
【０００４】
僧帽弁の血液逆流は僧帽弁または左心室の壁部における多くの異なる機械的な欠陥から生じてしまう。弁の弁膜、弁膜を乳頭筋に連結している弁の腱索、乳頭筋または左心室の壁部が損傷されるか、或は他の方法で機能しなくなることがある。一般に、弁に輪部が損傷されたり、膨張されたり、或は弱められたりして左心室の高い圧力に抗して適切に閉じる僧帽弁の能力を制限することがある。
【０００５】
僧帽弁の血液逆流のための最も一般的な治療は、弁輪形成と一般に称せられている弁膜および輪部の改造を含む弁の置換または修復に頼っている。対向している弁の弁膜の隣接部分の縫合に頼っている僧帽弁の修復のための最近の技術は「ボウタイ」または「切端（エッジツウエッジ）」技術と称されている。これらの技術すべてが非常に効果的であり得るが、これらの技術は、通常、患者の胸部を代表的には胸骨切開により切開し、患者に心肺バイパスを施す切開心臓外科手術に頼っている。胸部を切開して患者にバイパスを施すことの必要は外傷性であり、関連された高い死亡率および罹患率を伴う。
【０００６】
これらの理由で、僧帽弁および他の心臓弁の修復を行なう別のおよび追加の方法、装置およびシステムを提供することが望ましい。このような方法、装置およびシステムは、好ましくは、切開胸部接近を必要とするべきでなく、血管内で、すなわち、心臓から遠い患者の血管系における個所から心臓まで前進される装置を使用して、或は最小的に侵襲性の接近法により行なわれることが可能である。更に、このような装置およびシステムは最適な設置を確保するために固定に先立って固定装置の再位置決めおよび最適な取出しを許容する特徴をもたらすべきである。また、このような装置およびシステムは設置時に時間が経つにつれて目標とされる組織（例えば、弁膜または他の目標とされる構造体）のしっかりした係合を助ける特徴（例えば、組織の内部成長、係合の最大の表面積）をもたらすべきである。また、これらの方法、装置およびシステムは心臓弁以外の身体における「組織の修復に有用である。これらの目的の少なくとも幾つかは後述の発明により満たされる。
【０００７】
僧帽弁の血液逆流を治療するために僧帽弁の弁膜を接合して改良するための最小に侵襲性の経皮的技術が、ＰＣＴ公報第ＷＯ９８／３５６３８号、第ＷＯ９９／０００５９号、第ＷＯ９９／０１３７７号および第ＷＯ００／０３７５９号に記載されている。
【０００８】
マイサノ等（１９９８）のＥｕｒ.Ｊ.Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ.Ｓｕｒｇ.１３：２４０-２４６；フッシ等（１９９５）のＥｕｒ.Ｊ. Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ.Ｓｕｒｇ.９：６２１-６２７およびウマナ等（１９９８）のＡｎｎ. Ｔｈｏｒａｃ.Ｓｕｒｇ.６６：１６４０-１６４６は、血液逆流を減らすために対向された弁の弁膜の縁部が縫合されるような「切端（エッジツウエッジ）」または「ボウタイ」僧帽弁修復を行なうための切開外科手順を述べている。デックおよびファスター（１９９４）のＮ.Ｅｎｇｌ.Ｊ.Ｍｅｄ．３３１：１５６４-１５７５およびアルバレッツ等（１９９６）のＪ. Ｔｈｏｒａｃ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ.Ｓｕｒｇ.１１２：２３８-２４７は肥大型心筋症の性質およびそのための治療を論じている論評論文である。
【０００９】
僧帽弁形成術が下記の出版物に記載されている。バックおよびボーリング（１９９６）Ａｍ.Ｊ.Ｃａｒｄｉｏｌ.７８：９６６-９６９；カメダ等（１９９６）のＡｎｎ.Ｔｈｏｒａｃ.Ｓｕｒｇ.６１：１８２９-１８３２；バックおよびボーリング（１９９５）のＡｍ.Ｈｅａｒｔ.Ｊ．１２９：１１６５-１１７０；およびボーリング等（１９９５）１０９：６７６-６８３。僧帽弁修復のための線状部分弁形成術がリッチ等（１９９７）のＡｎｎ.Ｔｈｏｒａｃ.Ｓｕｒｇ.６３：１８０５-１８０６に記載されている。三尖弁形成術がマッカーティおよびコスグローブ（１９９７）のＡｎｎ.Ｔｈｏｒａｃ.Ｓｕｒｇ.６４：２６７-２６８；タガー等（１９９８）のＡｍ.Ｊ.Ｃａｒｄｉｏｌ.８１：１０１３-１０１６；およびアベ等（１９８９）のＡｎｎ.Ｔｈｏｒａｃ.Ｓｕｒｇ.４８：６７０-６７６に記載されている。
【００１０】
経皮経管的心臓弁置換が米国特許第５，８４０，０８１号；第５，４１１，５５２号；５，５５４，１８５号；５，３３２，４０２号；第４，９９４，０７７号および第４，０５６，８５４号に記載されている。また、人造心臓弁の一時的な置換のためのカテーテルを述べている米国特許第３，６７１，９７９号を参照せよ。
【００１１】
他の経皮的血管内心臓修復手順が米国特許第４，９１７，０８９号；第４，４８４，５７９号および第３，８７４，３３８号およびＰＣＴ公報第ＷＯ９１／０１６８９号に記載されている。
【００１２】
胸腔鏡法の他の最小に侵襲性の心臓弁修復および置換手順が米国特許第５，８５５，６１４号；第５，８２９，４４７号；第５，８２３，９５６号；第５，７９７，９６０号；第５，７６９，８１２号および第５，７１８，７２５号に記載されている。
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【００１３】
本発明は組織への接近および治療部位における修復のための装置、システムおよび方法を提供する。本発明の装置、システムおよび方法は、血管内、最小に侵襲性および切開外科手順を含めて様々な治療手順における用途があり、そして腹部、胸部、心臓血管系統、心臓、腸管、胃、尿道、嚢、肺および他の器官、血管および組織を含めて、種々の解剖学的領域に使用されることができる。本発明は遠い組織位置への最小に侵襲性の接近または血管内接近を必要とする手順に特に有用である。
【００１４】
幾つかの実施形態では、本発明の装置、システムおよび方法は治療部位における組織の固定に適している。模範的な組織固定用途としては、心臓弁の修復、隔膜欠陥修復、血管結紮および留め、裂傷修復および外傷閉鎖が挙げられるが、本発明は広く様々な組織への接近および組織修復手順に用途を見出せる。特に好適な実施形態では、本発明の装置、システムおよび方法は、血液逆流のための治療として心臓弁、特に僧帽弁の修復に適している。本発明によれば、血液逆流を減少させるために「切端（エッジツウエッジ）」または「ボウタイ」技術を使用して２つまたはそれ以上の弁の弁膜を接合することができ、それでも従来の解決法におけるような胸部および心臓を通る切開外科種々を必要としない。また、弁膜の一部は、疾患のある僧帽弁において、石灰化、弁脱出または動揺のような疾患の種類および程度に応じて変化することがある。これらの種類の疾患の結果、一方の弁膜が他方の弁膜より移動性であり（例えば、捕獲し難く）、従って他方の弁膜と対称に同じ把持力で把持し難い。本発明の特徴によれば、固定装置は、予測不可能な目標の組織の幾何形状の難題、並びに捕獲されるときの組織により強固な把持力を与える難題を満たすようになっている。
【００１５】
本発明の装置、システムおよび方法を使用して、遠い外科的または血管接近個所から僧帽弁に接近することができ、血管内または最小に侵襲性の接近法を使用して弁の２つの弁膜を接合し得る。あまり好適ではないが、幾つかの状況において、本発明は切開外科接近法にも同様に用途を見出せることもある。本発明によれば、僧帽弁には、血管を通して或は心臓の壁部を通して、心房側から接近してもよいし（順行接近）、心室側から接近してもよい（逆行接近）。
【００１６】
本発明の固定装置は、各々、一対の遠位要素（または固定要素）を有している。主な実施形態では、各遠位要素は第１端部と、この第１端部と反対側の自由端部と、組織に係合するための両端間の係合表面と、第１端部と自由端部との間に延びている長さ方向の軸線とを有している。少なくとも２つの遠位要素の第１端部は、少なくとも２つの遠位要素が組織を係合表面と係合させるために移動可能であるように移動可能に互いに結合されている。かくして、第１端部は、遠位要素が組織に係合するために少なくとも開放位置と閉鎖位置との間で移動することができるように互いに結合されている。好ましくは、係合表面は、開放位置では、間隔を隔てられており、閉鎖位置では、互いにより近くにあり、一般に、互いの方に向いている。
【００１７】
各遠位要素は、その長さ方向の軸線に対して垂直に測定された幅と、その長さ方向の軸線に沿って測定された長さとを有している。僧帽弁の修復に適している１つの実施形態では、（係合された組織の幅を定める）係合表面の横切る固定幅は少なくとも約２ｍｍ、通常、３-１０ｍｍ、好ましくは、約４-６ｍｍである。幾つかの状況では、より幅広い係合が望まれ、この場合、係合表面はより大きい固定幅、例えば、約２ｃｍの幅を有する。係合表面は、代表的には、長さ方向の軸線に沿って約４-１０ｍｍ、好ましくは、約６-８ｍｍの長さの組織に係合するように構成されている。しかしながら、係合表面のサイズは、後の段落で説明するように、幅および／または長さが変化されてもよい。
【００１８】
固定装置は、好ましくは、細長いシャフト、近位端部と、遠位端部とをゆする送出しカテーテルにより患者の身体における目標位置へ送出され、この送出しカテーテルは、血管穿刺または切開または外科的侵入のような遠い接近個所から目標の位置に位置決めされるように構成されている。別の実施形態では、目標の位置は心臓における弁である。
【００１９】
任意に、本発明の固定装置は更に少なくとも１つの近位要素（または把持要素）を有している。各近位要素および遠位要素は、互いに対して移動可能であり、そして近位要素と遠位要素の係合表面との間に組織を捕獲するように構成されている。好ましくは、遠位要素および近位要素は、独立的に移動可能であるが、幾つかの実施形態では、同じ機構で移動可能であってもよい。近位要素は好ましくは捕獲された組織に圧縮力を与えるために固定要素の係合表面に向けて付勢されるのがよい。
【００２０】
本発明の第１態様では、少なくとも２つの遠位要素と、これらの少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの１つの遠位要素に取付けられた作動可能な特徴とを有する固定装置が提供される。特徴の作動により、少なくとも２つの遠位要素のうちの少なくとも１つの１つの遠位要素の寸法を変化させ、それにより係合表面のサイズを変化させる。例えば、幾つかの実施形態では、作動可能な特徴は、作動により遠位要素の幅を変化させるように構成されている。これらの実施形態のうちの幾つかにおいて、作動可能な特徴は長さ方向の軸線に対して垂直な方向に横方向外方に伸長可能である少なくとも１つのループよりなる。かくして、この少なくとも１つのループの伸張により、遠位要素の係合表面のサイズ、特に、幅を増大させる。これらの実施形態のうちの他の実施形態では、作動可能な特徴は長さ方向の軸線に対して垂直な方向に横方向外方に伸長可能である少なくとも１つのフラップよりなる。そして更に他の実施形態では、作動可能な特徴は長さ方向の軸線に対して垂直な方向に横方向外方に拡張可能である少なくとも１つのポンツーンよりなる。このポンツーンは膨らましまたは任意の適当な手段により拡張されてもよい。
【００２１】
幾つかの実施形態では、作動可能な特徴は作動により遠位要素の長さを変化させるように構成されている。これらの実施形態のうちの幾つかにおいて、作動可能な特徴は長さ方向の軸線に沿って自由端部から横方向外方に伸張可能である少なくとも１つのループよりなる。かくして、この少なくとも１つのループの伸張により、遠位要素の係合表面のサイズ、特に、長さを増大させる。これらの実施形態のうちの他の実施形態では、遠位要素の各々は細長いアームを備えており、作動可能な特徴はこの細長いアームと結合された伸張アームよりなる。この伸張アームは遠位要素の長さを増大させるために細長いアームから伸張可能である。例えば、幾つかの例では、伸張アームはカムにより細長いアームと結合されており、カムの回転により、伸張アームを長さ方向の軸線に沿って前進させるようになっている。伸張アームの伸張または引っ込みは固定装置の移動により作動されてもよい。例えば、各遠位要素が（少なくとも２つの遠位要素の係合表面が互いにより近い）閉鎖位置から（少なくとも２つの遠位要素の係合表面が更に離れている）開放位置まで移動可能である場合、閉鎖位置と開放位置との間の移動により、各遠位要素の伸張アームを長さ方向の軸線に沿って前進させてもよい。
【００２２】
本発明の第２態様では、２対の遠位要素を有する固定装置が提供され、この固定装置において、これらの対の遠位要素は、一方の対の１つの遠位要素の係合表面が他方に対の係合表面に面するように対向された配向にあり、そしてこれらの対の遠位要素は組織をそれらの対向された係合表面と係合させるために移動可能である。かくして、固定装置は４つの遠位要素を有しており、これらの遠位要素は、（弁の弁膜よりなる組織の場合）、単一の遠位要素が弁の各弁膜に係合するのではなく、各対の遠位要素が弁の弁膜に係合するように、対をなして機能する。幾つかの実施形態では、２対のうちの少なくとも一方の遠位要素はそれらの長さ方向の軸線が実質的に平行であるように整合可能である。変更例として、或はそれに加えて、２対のうちの少なくとも一方の遠位要素はそれらの長さ方向軸線が実質的に角度を形成する広開位置まで横方向外方に回転可能であってもよい。
【００２３】
本発明の第３態様では、本発明の固定装置に使用され得る付属部が設けられている。このような付属部は遠位要素の幅および／または長さを増大させるのと同様な利点をもたらすことができる。かくして、かかる付属部は固定寸法の固定装置または変化する寸法の遠位要素を有する固定装置に使用されることができる。
【００２４】
幾つかの実施形態では、付属部は固定装置と結合可能な支持体よりなり、この支持体は少なくとも２つの平らな部分を有しており、各平らな部分は、結合されると、遠位要素の係合表面と合わさるように構成されている。組織が弁の弁膜よりなる幾つかの実施形態では、支持体は、各平らな部分が弁の弁膜の上流表面に接して位置決め可能であり、他方、各遠位要素が弁の弁膜の下流表面に接して位置決め可能であるように、構成されている。代表的には、固定装置は送出しカテーテルから解放されるが、それでも繋ぎ体により一時的に維持される。かくして、幾つかの実施形態では、支持体は繋ぎ体に沿って固定装置まで前進可能であるように構成されている。繋ぎ体は、支持体が固定装置に結合されている間、固定装置から取外されてもよい。かくして、固定装置および支持体は組織の固定を維持するために置き去りにされてもよい。
【００２５】
本発明の第４態様では、少なくとも２つの遠位要素を有する固定装置が提供され、この固定装置において、少なくとも２つの遠位要素の各々はその長さ方向の軸線に沿った長さを有しており、少なくとも２つの遠位要素のうちの１つの遠位要素の長さは少なくとも２つの遠位要素のうちの他の遠位要素より長い。幾つかの実施形態では、固定装置は可変の長さの遠位要素を有しており、各遠位要素は異なる長さに調整可能である。他の実施形態では、固定装置は固定されて長さの遠位要素を有しており、各遠位要素は異なる長さを有するように構成されている。そして、更に他の実施形態では、固定装置は固定された長さおよび可変の長さの遠位要素の両方を有している。
【００２６】
本発明の性質および利点の他の面は添付図面と関連して後述される詳細な説明に記載されている。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２７】
添付図面を参照して本発明の実施形態を以下に詳細に説明する。
I．固定装置の概観
本発明は心臓弁血液逆流、特に、僧帽弁血液逆流を治療するために弁の弁膜のような組織に対して把持し、接近し、固定するための方法および装置を提供する。
【００２８】
把持は非外傷性であるのがよく、これにより多数の利点をもたらすことができる。非外傷性によれば、弁膜構造または機能のいずれの顕著な臨床的悪化をも引き起こすことなしに本発明の装置および方法を弁の弁膜に適用し、次いで取外し得ることが意味される。弁膜および弁は本発明が適用される前と実質的に同じに機能し続ける。かくして、本発明を使用して、弁膜の幾らかの僅かな侵入またはへこみが生じることがあり、それでも「非外傷性」の定義を満たす。これにより、本発明の装置を疾患のある弁に適用することができ、望むなら、弁の機能に悪影響することなしに本発明の装置を取外すか或は再位置決めすることができる。また、或る場合には、把持中、固定中またはこれらの把持および固定の両方の間、弁膜に刺さったり、或は他の方法で永久的に影響したりすることが必要であるか或は望ましいこともあることは理解されるであろう。これらの場合の幾つかでは、把持および固定は単一の装置により達成されることもある。これらの結果を達成するために多くの実施形態が適用されるが、基本的な特徴の一般大要をここに示す。かかる特徴は本発明の範囲を限定しようとするものではなく、本願において後で示される個々の実施形態の説明のための基本を規定する目的で示される。
【００２９】
本発明の装置および方法は、所望の治療部位の近くに位置決めされ、そして目標の組織を把持するために使用される介入用具の使用に頼っている。血管内の適用では、介入用具は代表的には介入カテーテルである。外科用途では、介入用具は代表的には介入器具である。幾つかの実施形態では、把持された組織の固定は、移植片として置き去りにされる介入用具の部分で把持を維持することにより達成される。本発明は、身体全体にわたる組織の接近および固定のための様々な用途を有することができるが、弁、特に、僧帽弁のような心臓弁の修復に特に良く適している。図１Ａを参照すると、シャフト１２および固定装置１４のような送出し装置を有する介入用具１０が、心房側から僧帽弁ＭＶに接近して弁膜ＬＦを把持した状態で示されている。僧帽弁は、外科的に或は血管内技術を使用することにより、および心室を通る逆行接近により、或は前記のように、心房を通る順行接近により接近されてもよい。例示の目的で、順行接近を説明する。
【００３０】
固定装置１４は、介入用具１０のシャフト１２にその遠位で解放可能に取付けられている。本発明の装置をここに説明する場合、「近位」は患者の身体の外側で使用者により操られるべき装置の端部に向かう方向を意味しており、「遠位」は治療部位に位置決めされる装置の作用端部に向かう方向であって、使用者から離れる方向を意味している。僧帽弁に関して、近位は弁の弁膜の心房側または上流側を指しており、遠位は弁の弁膜の心室側または下流側を指している。固定装置１４は、代表的には、近位要素１６（または把持要素）および遠位要素１８（または固定要素）を備えており、これらの要素は、半径方向外方に突出し、これらの間に弁膜を捕獲したり保持したりするように図示のように弁膜ＬＦの両側に位置決め可能である。近位要素１６はコバルトクロム、ニチノールまたはステンレス鋼で構成されてもよく、遠位要素１８はコバルトクロムまたはステンレス鋼で構成されてもよいが、任意の適当な材料を使用してもよい。固定装置１４は結合機構１７によりシャフト１２に結合可能である。結合機構１７によれば、固定相地１４を取外したり、弁膜を共に接合位置に保持するために移植片として置き去りにしたりすることができる。
【００３１】
或る状況では、近位要素１６、遠位要素１８またはそれらの両方が弁膜ＬＦを捕獲するために展開された後、固定装置１４を再位置決めするか或は取出すことが望ましいこともある。このような再位置決めまたは取出しは、様々な理由で、例えば、少しの例を挙げると、良好な弁機能、弁膜における装置１４のより最適な位置決め、弁膜への良好な引き寄せを達成する試みで弁に再接近したり、腱索のような周囲の組織から装置１４をほぐしたり。装置１４を異なる設計を有する装置と交換したり、固定手順を中断したりするために望まれることがある。固定装置１４の再位置決めおよび取出しを容易にするために、遠位要素１８は、解放可能であり、且つ任意には、腱索、弁膜または他の組織に干渉したり、或はこれらを損傷したりすることなしに弁からの装置１４の抜出しに適した構成に逆転可能である。図１Ｂは、遠位要素１８が逆転位置まで矢印４０の方向に移動可能である本発明を示している。同様に、近位要素１８は望むなら上昇されてもよい。逆転位置では、装置１４は所望の配向に再位置決めされ得、その場合、遠位要素は図１Ａにおけるように弁膜に対する把持位置へ復帰され得る。変更例として、固定装置１４は図１Ｃに示されるように弁膜から（矢印４２で示されるように）引き抜かれてもよい。このような逆転は弁膜に対する外傷を減少させ、且つ周囲の組織との装置のいずれの絡まりをも最小にする。装置１４が弁の弁膜を通して引き抜かれると、近位要素および遠位要素は、身体からの取出しまたは僧帽弁への再挿通に適した閉鎖位置または構成まで移動され得る。
【００３２】
図２は弁膜ＬＦに対する所望の配向における固定装置１４の位置を示している。この図は心房側からの僧帽弁ＭＶの短軸方向の図であり、従って、近位要素１６は実線で示されており、遠位要素１８は鎖線で示されている。近位および遠位要素１６、１８は接合線Ｃに対して実質的に垂直であるように位置決めされる。装置１４は血液逆流位置まで大まかに接合線に沿って移動され得る。弁膜ＬＦは、これが拡張期中、図２に示されるように拡張期圧力勾配から生じる開口部Ｏにより取囲まれる要素１６、１８間に適所のままであるように適所に保持される。弁膜ＬＦは、それらの近位表面または上流表面が僧帽弁を通る血液の流れの方向に平行な垂直な配向において互いに面しているように接合される。上流表面は、互いに接触状態であるように合わされてもよいし、或は僅かに離れて保持されてもよいが、好ましくは、接合個所で互いに面する実質的に垂直な配向に維持される。これは、標準的な外科ボウタイ修復の２重口部幾何形状をシミュレートしている。カラードプラーエコー法は弁の血液逆流が減少されてかどうかを示す。その結果得られた僧帽弁の流れパターンが満足すべきものであるなら、弁膜を共にこの配向に固定すればよい。その結果得られたカラードプラー像が僧帽弁の血液逆流の不十分な改良を示すなら、介入用具１０を再位置決めすればよい。これは、弁膜が適所に保持される最適な結果が生じられるまで繰り返されるのがよい。弁膜が所望の構成に接合されると、次いで、固定装置１４をシャフトから取外し、移植片として置き去りにして弁を共に接合位置に保持する。
【００３３】
図３は固定装置１４の実施形態を示している。ここでは、固定装置１４は介入用具１０を形成するためにシャフト１２に結合されて示されている。固定装置１４は結合部材１９および一対の対向された遠位要素１８を有している。遠位要素１８は細長いアーム５３を備えており、各アームは結合部材１９に回転可能に連結された近位端部５２と、自由端部５４とを有している。自由端部５４は周囲の組織構造との干渉およびそれに対する外傷を最小にするために丸い形状を有している。各自由端部５４は、一方がアーム５３の長さ方向の軸線６６である２つの軸線のまわりに湾曲を構成してもよい。かくして、係合表面５０は表面領域を組織と接触状態にするために、且つ弁の弁膜を把持して保持するのを助けるためにカップ状または凹形の形状を有している。これにより、アーム５３は装置の輪郭を最小にするように閉鎖位置においてシャフト１２のまわりに嵌り込むことができる。アーム５３はそれらの長さ方向軸線６６のまわりに少なくとも部分的に内方にカップ状にされるか、或は湾曲されてもよい。また、各自由端部５４はアーム５３の長さ方向軸線６６に対して垂直な軸線６７のまわりに湾曲を構成してもよい。この湾曲は自由端部５４の最遠位部分に沿った逆湾曲である。同様に、自由端部５４の長さ方向の縁部は外方にフレア状になってもよい。この逆湾曲およびフレア状の両方により、これらと係合される組織に対する外傷を最小にする。更に、アーム５３は、握力を高めるために、および植込みに引き続いて組織の内部成長を促進するために複数の開口部を有している。
【００３４】
弁の弁膜は遠位要素１８と近位要素１６との間に把持される。幾つかの実施形態では、近位要素１６は可撓性であり、弾性であり、且つ結合部材１９から片持ち梁式である。近位要素は好ましくは遠位要素に向けて弾性的に付勢されている。各近位要素１６は、組織が存在しないとき、遠位要素１８のくぼみ内に少なくとも部分的に凹まされるように成形され且つ位置決めされる。固定装置１４が開放位置にあるとき、近位要素１６は、その各々がアーム５３の近位端部５２の近くで係合表面５０から離され、且つ図３に示されるように、近位要素の自由端部が係合表面５０に接触した状態で係合表面５０に向かって傾斜するような形状にされている。近位要素１６のこの形状は色々な厚さの弁の弁膜または他の組織に対処している。
【００３５】
近位要素１６は組織に対する握力を高めるために複数の開口部６３およびホタテ貝状側縁部６１を有している。近位要素１６は、任意には、弁膜を把持したり保持したりするのを助けるために、摩擦付属部、摩擦特徴または握力向上要素を有している。幾つかの実施形態では、摩擦部は係合表面５０に向かって延びているテーパー状の尖った先端部を有するバーブ６０よりなる。突起部、巻き部、バンド、バーブ、溝、チャンネル、隆起部、表面凹凸部、焼結部、高摩擦パッド、覆い部、被膜またはそれらの組合せのような任意の適当な摩擦付属部が使用されてもよいことはわかるであろう。任意には、近位要素および／または遠位要素に磁石が存在してもよい。合せ面は、磁力により吸引を引き起こすために反対の磁荷の材料から製造されるか、或はそれを有している。例えば、近位要素および遠位要素は、各々、組織のより早い治癒および内部成長を容易にするために組織が近位要素と遠位要素との間に一定の圧縮下で保持されるように反対の磁荷の磁気材料を有してもよい。また、遠位要素に向けての近位要素の付勢に加えて、或はそれに代わって、近位要素１６を遠位要素１８に引き寄せるために、磁力を使用してもよい。これは、近位要素１６の展開の助けとなることがある。他の例では、遠位要素１８は、各々、遠位要素１８間に位置される組織がそれらの間に磁力により保持されるように、反対の磁荷の磁気材料を有している。
【００３６】
また、固定装置１４は作動機構５８を有している。この実施形態では、作動機構５８は２つのリンク部材または脚部６８を備えており、各脚部６８は、リベットジョイント７６のところで遠位要素１８のうちの一方と回転可能に接合されている第１端部７０と、スタッド７４と接合されている第２端部７２とを有している。脚部６８は、エルギロイ（登録商標）、コバルトクロムまたはステンレス鋼のような剛性または半剛性の金属またはポリマーで構成されてもよいが、任意の適当な材料を使用してもよい。図示された実施形態では、両脚部６８は単一のリベット７８によりスタッド７４にピン留めされているが、各脚部６８が別体のリベットまたはピンによりスタッド７４に個々に取付けられてもよいことはわかるであろう。スタッド７４はシャフト１２を通って延びている作動ロッド６４（図示せず）と接合可能であり、この作動ロッド６４は、スタッド７４を移動させるために、従って、遠位要素１８を閉鎖位置と、開放位置と、逆転位置との間で回転させる脚部６８を移動させるために、軸方向に伸張可能および引っ込み可能である。同様に、スタッド７４の不動化により、脚部６８を適所に保持し、従って、遠位要素１８を所望の位置に保持する。また、スタッド７４は係止特徴により適所に係止されてもよい。
【００３７】
ここに開示される固定装置１４の実施形態のいずれかにおいて、遠位要素１８および／または近位要素１６が弁の弁膜の開放または閉鎖に伴って移動するか或は曲ることができるために、閉鎖位置において遠位要素１８および／または近位要素１６にある程度の可動性または可撓性を与えることが望ましいことがある。これにより、衝撃吸収を行い、それにより弁膜に作用する力を減少させ、且つ弁膜に対する引裂きまたは他の外傷の可能性を最小にする。かかる可動性または可撓性は、遠位要素１８を構成するために適切な厚さの可撓性の弾性金属またはポリマーを使用することにより与えられてもよい。また、(以下に記載の)固定装置の係止機構は、係止されたときでも、近位要素および遠位要素のいくらかの僅かな移動を許容するために可撓性材料で構成されてもよい。更に、遠位要素１８は、これを閉鎖位置へ（内方に）付勢するが、弁膜により及ぼされる力に応じてアームを僅かに開放する機構により結合機構１９または作動機構５８に連結されることができる。例えば、これらの構成要素は、単一の個所でピン留めされるのではなく、アームに対する力に応じてピンの僅かな量の並進を許容するスロットを通してピン留めされてもよい。ピン留めされた構成要素をスロットの一端に向けて付勢するためにばねが使用されている。
【００３８】
図４Ａ-４Ｂ、図５Ａ-５Ｂ、図６Ａ-６Ｂ、図７Ａ-７Ｂは、治療手順を行うために身体内への導入および設置中の種々の可能な位置における図３の固定装置の実施形態を示している。図４Ａはカテーテル８６を通して送出された介入用具１０の具体例を示している。この介入用具１０がカテーテルの形態をとってもよく、同様に、カテーテル８６がガイドカテーテルまたはシースの形態をとってもよいことはわかるであろう。しかしながら、この例では、介入用具１０およびカテーテル８６の語を使用する。介入用具１０はシャフト１２に結合された固定装置１４を備えており、この固定装置１４は閉鎖位置に示されている。図４Ｂは図４Ａの固定装置の同様な実施形態を拡大図で示している。閉鎖位置では、対向された対の遠位要素１８は係合表面５０が互いに面するように位置決めされている。各遠位要素１８は細長いアーム５３を備えており、これらのアーム５３は、それらが共にシャフト１２を取囲み、且つ任意に、シャフトの両側で互いに接触するように、カップ状または凹形の形状を有している。これにより、カテーテル８６と、僧帽弁のような任意の非外傷性構造体とを容易に通過可能である固定装置１４のための低い輪郭をもたらしている。更に、図４Ｂは作動機構５８を有している。この実施形態では、作動機構５８は、各々が基部６９に移動可能に結合されている２つの脚部６８を備えている。基部６９は、シャフト１２と通って延びていて、固定装置１４を操るのに使用される作動ロッド６４と接合されている。幾つかの実施形態では、作動ロッド６４は作動機構５８、特に、基部６９に直接に取付けられている。しかしながら、変更例として、作動ロッド６４は基部６９に取付けられているスタッド７４に取付けられてもよい。幾つかの実施形態では、スタッド７４は、作動ロッド６４がねじ式作用によりスタッド７４に取付けられるようにねじ付きである。しかしながら、ロッド６４およびスタッド７４は固定装置１４をシャフト１２から取外せるように解放可能である任意の機構により接合されてもよい。
【００３９】
図５Ａ-５Ｂは開放位置における固定装置１４を示している。開放位置では、遠位要素１８は係合表面５０が第１方向に向くように回転される。作動ロッド６４の作用による結合部材１９に対するスタッド７４の遠位方向の前進により、力を遠位要素１８に加え、遠位要素１８はこの方向における移動自由によりジョイント７６のまわりに回転し始める。遠位要素１８のかかる回転および半径方向外方の移動により、脚部６８が僅かに外方に向けられるようにジョイント８０のまわりの脚部６８の回転を引き起こす。スタッド７４は遠位要素１８の所望の分離に相関関係する任意の所望の距離まで前進されてもよい。開放位置では、係合表面５０はシャフト１２に対して鋭角で配置され、好ましくは、互いに対して９０度と１８０度との間の角度で配置される。１つの実施形態では、開放位置において、アーム５３の自由端部５４は約１０-２０ｍｍ、通常、約１２-１８ｍｍ、好ましくは約１４-１６ｍｍのスパンを有する。
【００４０】
近位要素１６は代表的にはアーム５３に向けて外方に付勢される。近位要素１６は、縫合糸、ワイヤ、ニチノールワイヤ、ロッド、ケーブル、ポリマー線または他の適当な構造体の形態であることができる近位要素線９０の助けによりシャフト１２に向けて内方に移動されてシャフト１２に保持されてもよい。近位要素線９０はこれらを様々な方法で通すことにより近位要素１６と連結されてもよい。近位要素１６が図５Ａに示されるようにループ形状を有する場合、線９０はループを通り且つ逆戻りしてもよい。近位要素１６が図５Ｂに示されるように細長い中実の形状を有する場合、線９０は要素１６における開口部６３のうちの１つまたはそれ以上を通ってもよい。更に、図５Ｂに示されるように、近位要素１６に線ループ４８が存在してもよく、近位要素線９０はこの線ループ９０を通り且つ逆戻りしてもよい。このような線ループ４８は、近位要素線９０に対する摩擦を低減するために、或は近位要素１６が中実であるか、或は近位要素線９０が通る他のループまたは開口部を欠いている場合に、有用であることがある。単一の線９０を逆戻りすることなしに近位要素１６に取付けたり、望むときに単一の線９０を近位要素１６から直接取外したりする取り外し可能な手段により、近位要素線９０が近位要素１６に取付けられてもよい。このような取外し可能な手段の例としては、少しの例をあげると、フック、スネア、クリップまたは破断可能な継ぎ手がある。十分な張りを近位要素線９０に付与することにより、取外し可能な手段は、例えば継ぎ手の破断により近位要素１６から取外されてもよい。取外しのための他の機構を使用してもよい。同様に、同様な取外し可能な手段により係止線９２が係止機構に対して取付けられたり、取外されたりされてもよい。
【００４１】
開放位置では、固定装置１４は、接近されるべきか、或は治療されるべきである組織に係合することができる。この実施形態は左心房からの順行の接近を使用した僧帽弁の治療に適合されている。介入用具１０を左心房から左心室へ僧帽弁を通して前進させる。遠位要素１８を接合線に対して垂直であるように配向させ、次いで、係合面５０が弁の弁膜の心室表面に接触するように位置決めし、それにより弁膜を把持する。近位要素１６は、弁膜が近位要素と遠位要素との間に位置するように弁の弁膜の心房側に留まる。この実施形態では、近位要素１６は遠位要素１８に向けられるバーブ６０のような摩擦付属部を有している。しかしながら、この時点で、近位要素１６もバーブ６０も弁膜に接触しない。
【００４２】
介入用具１０は、弁膜が所望の位置で適切に接触されるか或は把持されるように、固定装置１４を再位置決めするように繰返し操られてもよい。再位置決めは固定装置が開放位置にある状態で達成される。或る場合には、装置１４が開放位置にある間、血液逆流を抑制してもよい。血液逆流が申し分なく減少されないなら、装置を再位置決めし、所望の結果が達成されるまで、血液逆流を再び抑制してもよい。
【００４３】
固定装置１４の再位置決めまたは取出しを助けるために、固定装置１４を逆転することが望まれることもある。図６Ａ-６Ｂは逆転位置にある固定装置１４を示している。結合部材１９に対してスタッド７４を更に前進させることにより、各アーム５３がシャフト１２に対して鈍角を形成した状態で、係合表面５０が外方に向き、自由端部５４が遠位方向を指すように、遠位要素１８を更に回転させる。アーム５３間の角度は好ましくは約２７０ないし３６０度の範囲にある。スタッド７４を更に前進させることにより、遠位要素１８をジョイント７６のまわりに更に回転させる。遠位要素１８のこの回転および半径方向外方の移動は、脚部６８が互いに概ね平行なそれらの初めの位置に戻るように、ジョイント８０のまわりの脚部６８の回転を引き起こす。スタッド７４を遠位要素１８の所望の逆転に相互関連する任意の所望の距離まで前進させてもよい。好ましくは、完全に逆転された位置では、自由端部５４間のスパンは約２０ｍｍに過ぎず、通常、約１６ｍｍ未満、好ましくは約１２ないし１４ｍｍである。この例では、近位要素１６は張りを近位要素線９０に及ぼすことによりシャフト１２に当たって位置決めされたままである。かくして、再位置決めのために要素１６、１８間に比較的大きい空間が生じられ得る。また、逆転位置は、弁膜に対する外傷を最小にしながら、弁を通る固定装置１４の抜出しを許容する。係合表面５０は、固定装置が近位方向に引っ込められるとき、組織を偏向させるための非外傷性表面をなす。なお、バーブ６０は遠位方向に（近位要素１６の自由端部から離れる方向に）僅かに傾斜されていて、固定装置を抜出すとき、バーブが組織に引っ掛かるか、或は組織を引裂く恐れを減じる。
【００４４】
固定装置１４が弁の弁膜に当たる所望の位置に位置決めされたら、次いで、弁膜を近位要素１６と遠位要素１８との間に捕獲し得る。図７Ａ-７Ｂはこのような位置にある固定装置１４を示している。ここで、近位要素１６を係合表面５０に向けて降下させて弁膜をそれらの間に保持するようにする。図７Ｂでは、近位要素１６は弁膜の非外傷性把持を行うのに使用されてもよいバーブ６０を有するように示されている。変更例として、弁膜に突き刺さって弁膜を適所に保持するのをより活発に助けるために、もっと大きくもっと鋭く尖ったバーブまたは他の侵入構造体を使用してもよい。この位置は図５Ａ-５Ｂの開放位置と同様であるが、この場合、近位要素１６は、弁膜組織をそれらの間に圧縮するために近位要素線９０に対する張りを解放することによりアーム５３に向けて降下されている。血液に逆流が十分に減少されていないなら、任意の時点で、近位要素１６を上昇させ、遠位要素１８を調整するか、或は逆転して固定装置１４を再位置決めすればよい。
【００４５】
弁膜が所望の配置で近位要素１６と遠位要素１８との間に捕獲された後、遠位要素１８を係止して弁膜をこの位置に保持するか、或は固定装置１４を閉鎖位置まで或はそれに向けて戻してもよい。
【００４６】
本発明の固定装置が前述の機能および特徴のうちのいずれか或はすべてを有してもよいことはわかるであろう。例えば、固定装置１４は逆転位置へ移動可能であってもよいし、なくてもよい。或は、固定装置１４は近位要素１６を有してもよいし、有していなくてもよい。かくして、固定装置１４の前述の態様は単に種々の実施形態であり、本発明の範囲を限定しようとするものではない。
【００４７】
ＩＩ．可変幅の遠位要素
固定装置１４の１つまたはそれ以上の遠位要素１８の幅は、表面積を増大させるために、従って弁の弁膜のような固定されるべき組織との接触面積を増大させるために、変化されてもよい。幾つかの実施形態では、この幅は、弁膜が把持されたら、増大される。他の実施形態では、幅は弁膜の把持に先立って増大される。取得サイズを増大させ、且つ固定力を分布させるために、遠位要素１８の幅を増大させることが代表的に望まれるが、或る例では、弁膜の把持に先立って、或は弁膜が把持される間、幅を減少させるために、可変幅の遠位要素１８が使用されることがある。
【００４８】
図８Ａ-８Ｂは可変の幅を有する遠位要素１８の具体例を示している。この実施形態では、各遠位要素１８は長さ方向の軸線６６に対して垂直な方向に横方向外方に伸張可能である１つまたはそれ以上のループ１００を有している。図８Ａは引っ込み位置にあるループ１００を示しており、この場合、遠位要素１８は各々、それ自身のサイズにより定められる幅を有している。この実施形態では、ループ１００は、引っ込み位置にあるとき、係合表面５０と反対側の遠位要素１８の表面に配置されている。しかしながら、ループ１００が係合表面５０に配置されてもよいし、或は遠位要素１８自身内に配置されてもよいことはわかるであろう。図８Ｂは拡張位置にあるループ１００を示しており、この場合、ループ１００は長さ方向の軸線６６に対して垂直な方向に横方向外方に延びている。拡張は能動的でも受動的でもよい。ループ１００は、少しの例を挙げると、ワイヤ、ポリマー、形状記憶合金、ニチノール（登録商標）、縫合糸または繊維を含めて、任意の適当な材料で構成されてもよい。更に、任意の数のループ１００が存在してもよく、ループ１００が任意の距離だけ延びてもよく、またループ１００が遠位要素の一方の側で（他方の側ではない）拡張してもよいことはわかるであろう。
【００４９】
図９Ａ-９Ｂは可変幅の遠位要素１８を有する固定装置１４の他の実施形態を示しており、ここでは、固定装置１４は弁膜ＬＦを把持して示されている。この実施形態では、各遠位要素１８は、長さ方向の軸線６６に対して垂直な方向に横方向外方に拡張可能である１つまたはそれ以上のフラップ１０４を有している。図９Ａは引っ込み位置にあるフラップ１０４を示しており、この場合、フラップ１０４は実質的に遠位要素１８自身内に配置されている。しかしながら、フラップ１０４が実質的に係合表面５０に、或は係合表面５０と反対側の遠位要素１８の表面に配置されるように、フラップ１０４が折り曲げられるか或は湾曲されてもよいことはわかるであろう。図９Ｂは拡張位置にあるフラップ１０４を示しており、この場合、フラップ１０４は長さ方向の軸線６６に対して垂直な方向に横方向外方に延びている。拡張は能動的でも受動的でもよい。フラップ１０４は、少しの例を挙げると、ポリマー、メッシュ、金属、形状記憶合金またはそれらの組合せを含めて、任意の適当な材料で構成されてもよい。更に、任意の数のフラップ１０４が存在してもよく、フラップ１０４が任意の距離だけ延びてもよく、またフラップ１０４が遠位要素の一方の側で（他方の側ではない）拡張してもよいことはわかるであろう。
【００５０】
図１０Ａ-１０Ｂは可変幅の遠位要素１８を有している固定装置１４の更に他の実施形態を示している。この実施形態では、各遠位要素１８は長さ方向の軸線６６に対して垂直な方向に横方向外方に拡張可能である１つまたはそれ以上のポンツーン１０８を有している。図１０Ａは拡張可能なポンツーン１０８を有している固定装置１４の斜視図を示しており、この場合、ポンツーン１０８は拡張状態にある。図１０Ｂは図１０Ａの固定装置１４の側面図を示している。ここでは、ポンツーン１０８に起因した遠位要素１８の幅の増大が容易にわかる。ポンツーン１０８は、任意の手段により、例えば、塩水溶液による膨らましのような液体または気体による膨らましにより、拡張されてもよい。かかる拡張は能動的でも受動的でもよい。ポンツーン１０８は可撓性ポリマーまたはプラスチックのような任意の適当な材料で構成されてもよい。更に、任意の数のポンツーン１０８が存在してもよく、ポンツーン１０８が任意の距離だけ延びてもよく、またポンツーン１０８が遠位要素の一方の側で（他方の側ではない）拡張してもよいことはわかるであろう。
【００５１】
ＩＩＩ．広開式遠位要素
幾つかの実施形態では、固定装置１４は弁の弁膜のような組織の把持を助ける追加の遠位要素１８を有している。例えば、固定装置１４は４つの遠位要素１８を有しており、この場合、一対の遠位要素１８が弁膜の各側部を把持する。両対の遠位要素１８は任意の配置を有してもよいが、幾つかの実施形態では、各対の遠位要素１８は広開位置まで横方向外方に回転される。これにより、固定されるべき組織との接触面積を増大し、且つ組織のより広い部分を横切って力を分布させる。代表的には、両対の遠位要素は弁膜の把持に先立って広開されるが、かかる広開は把持後に達成されてもよい。
【００５２】
図１１Ａ-１１Ｂは、第１遠位要素１１２と、第２遠位要素１１４と、第３遠位要素１１６と、第４遠位要素１１８とを有している固定装置１４の実施形態の斜視図を示している。これらの遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８は、第１および第２遠位要素１１２、１１４が一方の脚部６８と連結され、且つ第３および第４遠位要素１１６、１１８が他方の脚部６８'と連結されてこれらの要素が対をなして把持するように、対をなして配置されている。図１１Ａは閉鎖位置にある固定装置１４を示しており、この場合、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８は実質的に平行な整合状態にある。図１１Ｂは開放位置にある固定装置１４を示しており、この場合、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８は広げ離されている。ここでは、第１および第２遠位要素１１２、１１４は、自由端部５４が互いから離れる方向に移動されるように、横方向外方に回転されている。かかる広開は、固定装置１４の開放の結果、達成されてもよいし、或は開放／閉鎖機構から独立して達成されてもよい。この実施形態では、固定装置１４は２つの近位要素１６を有しており、各近位要素１６は一対の遠位要素に面している。各遠位要素に対応する近位要素を含めて、もしあれば、任意の数の近位要素１６が存在してもよいことはわかるであろう。最後に、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８はこれらを任意の距離だけ離すように広開されてもよく、距離は固定されても、変化可能であってもよい。更に、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８は実質的に平行な整合状態へ戻されてもよい。
【００５３】
図１１Ｃは弁の弁膜ＬＦを接合位置に捕獲している図１１Ａ-１１Ｂの固定装置１４の側面図を示している。固定装置１４は、自由端部５４が互いから離れる方向移動されるように遠位要素１１２、１１４が横方向外方に回転されている広開位置に示されている。近位要素１６が弁膜ＬＦの各側に配置されており、従って視界から遮られていることはわかるであろう。図１１Ｄに示されるように、遠位要素１１２、１１４を実質的に平行な整合状態に向けて戻すことにより、組織を遠位要素１１２、１１４間に捕獲して弁膜ＬＦを図示のようにひだ形成する。かかるひだ形成は疾患のある弁の最適な治療のために望まれることがある。
【００５４】
図１２Ａ-１２Ｂは、第１遠位要素１１２と、第２遠位要素１１４と、第３遠位要素１１６と、第４遠位要素１１８とを有している固定装置１４の実施形態の頂面図を示している。図１２Ａは閉鎖位置にある固定装置１４を示しており、この場合、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８は実質的に平行な整合状態にある。図１２Ｂは開放位置にある固定装置１４を示しており、この場合、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８は広げ離されている。ここでは、第１および第２遠位要素１１２、１１４は、自由端部５４が互いから離れる方向に移動されるように、横方向外方に回転されている。また、かかる広開は、固定装置１４の開放の結果、達成されてもよいし、或は開放／閉鎖機構から独立して達成されてもよい。そして、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８はこれらを任意の距離だけ離すように広開されてもよく、距離は固定されても、変化可能であってもよい。更に、遠位要素１１２、１１４、１１６、１１８は実質的に平行な整合状態へ戻されてもよい。また、遠位要素を実質的に平行な整合状態に向けて戻すことにより、組織を遠位要素間に捕獲して弁膜をひだ形成する。
【００５５】
ＩＶ．可変長さの遠位要素
固定装置１４の１つまたはそれ以上の遠位要素１８の長さは、表面積を増大させるために、従って弁の弁膜のような固定されるべき組織との接触面積を増大させるために変化されてもよい。幾つかの実施形態では、この長さは、弁膜が把持されたら、増大される。他の実施形態では、長さは弁膜の把持に先立って増大される。取得サイズを増大させ、且つ固定力を分布させるために、遠位要素１８の長さを増大させることが代表的に望まれるが、或る例では、弁膜の把持に先立って、或は弁膜が把持される間、長さ減少させるために、可変長さの遠位要素１８が使用されることがある。
【００５６】
図１３Ａ-１３Ｂは可変長さを有する遠位要素１８の具体例を示している。この実施形態では、各遠位要素１８は長さ方向の軸線６６に沿って自由端部５４から外方に拡張可能である１つまたはそれ以上のループ１００を有している。図１３Ａは引っ込み位置にあるループ１００を示している、この場合、遠位要素１８は各々、実質的にそれ自身の長さにより定められる長さを有している。この実施形態では、ループ１００は遠位要素１８自身内に引っ込められる。しかしながら、ループ１００が係合表面５０に配置されてもよいし或は係合表面５０と反対側の表面に配置されてもよいことはわかるであろう。図１３Ｂは拡張位置にあるループ１００を示しており、この場合、ループ１００は長さ方向の軸線に沿って外方に延びている。拡張は能動的でも受動的でもよい。ループ１００は、少しの例を挙げると、ワイヤ、ポリマー、形状記憶合金、ニチノール（登録商標）、縫合糸または繊維を含めて、任意の適当な材料で構成されてもよい。更に、任意の数のループ１００が存在してもよいし、またループ１００が任意の距離だけ延びてもよいことはわかるであろう。
【００５７】
図１４Ａ-１４Ｂは可変長さの遠位要素１８を有する固定装置１４の他の実施形態を示している。この実施形態では、固定装置１４は結合部材１９と、一対の対向した遠位要素１８とを有しており、各遠位要素１８は伸張アーム１３０と結合されている細長いアーム５３で構成されている。各細長いアーム５３は結合部材１９に回転可能に連結された近位端部５２と、自由端部５４とを有している。伸張アーム１３０は、遠位要素を長さ方向の軸線６６の方向に長くするために自由端部５４の近くで細長いアーム５３と結合されている。また、各細長いアーム５３は脚部６８と結合されており、各脚部６８は遠位要素１８のうちの１つと回転可能に接合されている第１端部７０と、基部６９と回転可能に接合されている第２端部７２とを有している。
【００５８】
この実施形態では、伸張アーム１３０はカム１３２により細長いアーム５３と結合されている。脚部６８は第１ジョイント１３４のところでアーム５３およびカム１３２と接合されており、伸張アーム１３０は第２ジョイント１３６のところでカム１３２と接合されている。矢印１３８の方向におけるカム１３２の回転により、伸張アーム１３０を長さ方向の軸線に沿って前進させる。図１４Ｂは、伸張アーム１３０が矢印１４０の方向に伸張されるように回転されたカム１３２を示している。カム１３２は開放位置と閉鎖位置との間の固定装置１４の運動により回転してもよく、或はカム１３２の回転が機構の作動により生じてもよい。伸張アーム１３０は、任意の適当な材料、特に、細長いアーム５３の材料と同様な材料で構成されてもよい。更に、伸張アーム１３０が任意の長さを有してもよいし、任意の距離、延びてもよいことはわかるであろう。
【００５９】
図１５は可変長さの遠位要素１８を有する固定装置１４の他の実施形態を示している。この実施形態では、各遠位要素１８は伸張アーム１３０と結合された細長いアーム５３を備えている。各細長いアーム５３は結合部材１９に回転可能に連結された近位端部５２と、自由端部５４とを有している。伸張アーム１３０は、遠位要素を長さ方向の軸線６６の方向に長くするために自由端部５４の近くで細長いアーム５３と結合されている。また、各細長いアーム５３は脚部６８と結合されており、各脚部６８は遠位要素１８のうちの１つと回転可能に接合されている第１端部７０と、基部６９と回転可能に接合されている第２端部７２とを有している。この実施形態では、伸張アーム１３０は対応する細長いアーム５３内に配置されており、そして細長いアーム５３からの前進により自由端部５４を超えて伸張されてもよい。同様に、伸張アーム１３０は細長いアーム５３の中へ引っ込められてもよい。幾つかの実施形態では、伸張アーム１３０は、開放位置に向けて移動する固定装置１４の作用により伸張され、そして閉鎖位置に向けて移動する固定装置１４の作用により引っ込められる。伸張および引っ込みは能動的でも受動的でもよく、伸張アーム１３０は任意の距離、伸張されてもよい。
【００６０】
Ｖ．長さの異なる遠位要素
或る場合には、遠位要素１８が異なる長さのものである固定装置１４で組織または弁の弁膜を共に把持するか或は固定することが望まれることがある。これは、可変長さの遠位要素１８を有する固定装置１４で達成されてもよく、この場合、各遠位要素１８は異なる長さへ調整される。或は、これは、固定長さの遠位要素１８を有する固定装置１４で達成されてもよく、この場合、各遠位要素１８は異なる長さを有するように形成されている。このような固定装置の例が図１６に示されている。図示のように、固定装置１４は、各々が結合部材１８および脚部６８と接合されている２つの遠位要素１８を有しており、この場合、脚部６８の作動により、遠位要素１８を少なくとも開放位置と閉鎖位置との間で移動させる。この例では、遠位要素１８のうちの一方は他方より長いように示されている。また、固定装置１４は近位要素１４を有してもよい。近位要素１６は同じ寸法のものでもよく、或はこれらが対応する遠位要素と一致するように、一方が他方より長くてもよい。
【００６１】
ＶＩ．付属部
本発明の固定装置１４では、取得サイズを増大し、且つ固定力に分布させるために、１つまたはそれ以上の付属部が使用されてもよい。かくして、かかる付属部は遠位要素の幅および／または長さを増大させるのと同様な利点をもたらすことができる。かくして、かかる付属部は、固定寸法の固定装置に使用してもよいし、或は変化する寸法の遠位要素を有する固定装置に使用してもよい。
【００６２】
図１７Ａ-１７Ｂは付属部１５０の具体例を示している。この実施形態では、付属部１５０は固定装置１４により把持されている組織を支持するように位置決めされる支持体１５２を備えている。図１７Ａは固定装置１４により把持されている弁の弁膜ＬＦを示している。固定装置１４は一対の遠位要素１８を有しており、これらの遠位要素は、結合部材１９と結合されていて、一対の脚部６８により少なくとも開放位置と閉鎖位置との間で移動可能である。この実施形態では、遠位要素１８の係合表面５０が弁膜ＬＦの下流表面と接触する。この実施形態では、支持体１５２は少なくとも２つの平らな部分を有しており、各々の平らな部分は結合されたときに遠位要素１８の係合表面と合うように構成されている。代表的には、固定装置１４は、血液逆流が申し分なく減少されたかどうかを判断するために、送出しカテーテルから解放されるが、それでも繋ぎ体１５４により維持される。追加の支持が望まれるなら、支持体１５２を、図１７Ａに示されるように、繋ぎ体１５４を下って前進させ、そして図１７Ｂに示されるように、弁膜の上流表面に接して位置決めする。次いで、支持体１５２を固定装置に取付け、繋ぎ体１５４を取外す。
【００６３】
ＶＩＩ．組合せ
本発明の固定装置には、前述の特徴および付属部のうちのいずれかが任意の組合せで存在してもよい。例えば、固定装置１４は幅および長さが同時に或は別個に変化する遠位要素１８を有してもよい。或は、固定装置１４は、広開可能であり、且つ長さまたは幅または長さと幅とが変化する（これらのすべては同時に或は別個に起こってもよい）遠位要素１８を有してもよい。或は、他の例では、固定装置１４は一方が他方より長い遠位要素を有してもよく、この場合、一方または両方の遠位要素の長さが変化する。更に、各特長の関連された機構が任意の組合せで存在してもよい。例えば、固定装置１４は、フラップ１０４の作用により幅が変化する１つの遠位要素１８と、ポンツーン１０８の作用により幅が変化する他の遠位要素１８とを有してもよい。更に、固定装置１４は、前述の特徴のうちの１つまたはそれ以上を有する幾つかの遠位要素と、前述の特徴を有していない幾つかの遠位要素とを有してもよい。
【００６４】
図１８Ａ-１８Ｂは図８Ａ-８Ｂおよび図１３Ａ-１３Ｂに示された特徴を組合せている固定装置１４の実施形態を示している。この実施形態では、各遠位要素１８は、長さ方向の軸線６６に対して垂直な方向に横方向外方に伸張可能であり、且つ長さ方向の軸線６６に沿って外方に伸長可能である１つまたはそれ以上のループ１００を有している。図１８Ａは引っ込み位置にあるループ１００を示しており、この場合、遠位要素１８は、各々、実質的にそれ自身のサイズにより定められる幅および長さを有している。この実施形態では、ループ１００のうちの幾つかは、引っ込み位置にあるとき、係合表面５０と反対側の遠位要素１８の表面に配置される。しかしながら、ループ１００が係合表面５０に配置されてもよいし、或は遠位要素１８自身内に配置されてもよいことはわかるであろう。図１８Ｂは拡張位置にあるループ１００を示しており、この場合、ループ１００は長さ方向の軸線６６に対して垂直な方向に横方向外方に、および長さ方向の軸線６６に沿って外方に延びている。拡張は能動的でも受動的でもよい。ループ１００は、少しの例を挙げると、ワイヤ、ポリマー、形状記憶合金、ニチノール(登録商標)、縫合糸または繊維を含めて任意の適当な材料で構成されてもよい。更に、任意の数のループ１００が存在してもよく、またはループ１００が任意距離、延びてもよいことはわかるであろう。
【００６５】
図１９Ａ-１９Ｃは広開性遠位要素および可変長さの遠位要素を組合せた固定装置１４の実施形態を示している。図１９Ａは４つの遠位要素１８を有する固定装置１４の斜視図を示している。各遠位要素１８は結合部材１９および脚部６８と連結されており、脚部６８の作動により遠位要素１８を少なくとも開放位置と閉鎖位置との間で移動させる。図１９Ｂは遠位要素１８の広開を示している開放位置にある図１９Ａの固定装置１４の頂面図を示している。この実施形態では、遠位要素１８は広開位置に固定される。開放位置にあるとき、固定装置１４は弁の弁膜のような組織を把持するように位置決めされることができる。閉鎖位置へ移行することにより、図１９Ｃに示されるように、遠位要素１８を引っ込める。同様に、前述のように、組織を遠位要素１８間に捕獲するか或は「挟む」ことができる。更に、遠位要素を引っ込めることにより、組織を内方に引きずることができる。かかる作用は、共に、捕獲された組織に対するよりしっかりした把持を行いながら、ひだを締めるために弁膜を引きつけるのを助けることができる。
【００６６】
図２０Ａ-２０Ｃもまた、広開性遠位要素および可変長さの遠位要素を組合せた固定装置１４の実施形態を示している。図２０Ａは４つの遠位要素１８を有する固定装置１４の頂面図を示している。また、各遠位要素１８は結合部材１９および脚部６８と連結されており、脚部６８の作動により遠位要素１８を少なくとも開放位置と閉鎖位置との間で移動させる。図２０Ａでは、遠位要素１８は広開配置で示されている。しかしながら、この実施形態では、遠位要素１８はこの広開配置では固定されない。図２０Ｂは平行な配置まで回転している遠位要素１８を示している。かくして、開放位置にあるとき、遠位要素１８は組織の把持に先立って平行な配置と広開配置との間で移動することができる。閉鎖位置への移行により、図２０Ｃに示されるように、遠位要素１８を引っ込める。
【００６７】
前述の本発明を理解の明確の目的で例示および例として幾らか詳細に説明したが、種々の変更例、変形例および同等例が使用されることができ、前述の説明が添付の請求項により定められる本発明の範囲の限定としてみなされるべきでないことは明らかである。
【図面の簡単な説明】
【００６８】
【図１Ａ】固定装置による弁膜の把持を示している図である。
【図１Ｂ】固定装置の遠位要素の逆転を示している図である。
【図１Ｃ】固定装置の取外しを示している図である。
【図２】弁膜に対する所望の配向における固定装置の位置を示している図である。
【図３】本発明の固定装置の他の実施形態の図である。
【図４Ａ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【図４Ｂ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【図５Ａ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【図５Ｂ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【図６Ａ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【図６Ｂ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【００６９】
【図７Ａ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【図７Ｂ】治療手順を行うために身体内における装置の導入および設置中の可能な位置における固定装置の実施形態を示している図である。
【図８Ａ】１つまたはそれ以上のループが横方向外方に伸張可能である可変の幅を有する遠位要素の具体例の図である。
【図８Ｂ】１つまたはそれ以上のループが横方向外方に伸張可能である可変の幅を有する遠位要素の具体例の図である。
【図９Ａ】１つまたはそれ以上のフラップが横方向外方に伸張可能である可変の幅を有する遠位要素の具体例の図である。
【図９Ｂ】１つまたはそれ以上のフラップが横方向外方に伸張可能である可変の幅を有する遠位要素の具体例の図である。
【図１０Ａ】１つまたはそれ以上のポンツーンが横方向外方に拡張可能である可変の幅を有する遠位要素の具体例の図である。
【図１０Ｂ】１つまたはそれ以上のポンツーンが横方向外方に拡張可能である可変の幅を有する遠位要素の具体例の図である。
【００７０】
【図１１Ａ】広開位置まで移動することが可能である遠位要素を有する固定装置の斜視図である。
【図１１Ｂ】広開位置まで移動することが可能である遠位要素を有する固定装置の斜視図である。
【図１１Ｃ】弁膜の組織をしだ形成する図１１Ａ-１１Ｂの固定装置の側面図である。
【図１１Ｄ】弁膜の組織をしだ形成する図１１Ａ-１１Ｂの固定装置の側面図である。
【図１２Ａ】広開位置まで移動することが可能である遠位要素を有する固定装置の頂面図である。
【図１２Ｂ】広開位置まで移動することが可能である遠位要素を有する固定装置の頂面図である。
【図１３Ａ】１つまたはそれ以上のループが外方に伸張可能である可変の長さを有する遠位要素の具体例の図である。
【図１３Ｂ】１つまたはそれ以上のループが外方に伸張可能である可変の長さを有する遠位要素の具体例の図である。
【図１４Ａ】遠位要素が伸張アームを有している可変の長さを有する遠位要素の具体例の図である。
【図１４Ｂ】遠位要素が伸張アームを有している可変の長さを有する遠位要素の具体例の図である。
【００７１】
【図１５】遠位要素が伸張アームを有している可変の長さを有する遠位要素の具体例の図である。
【図１６】異なる長さの遠位要素を有する固定装置の実施形態の図である。
【図１７Ａ】本発明の固定装置に使用するための付属部の具体例の図である。
【図１７Ｂ】本発明の固定装置に使用するための付属部の具体例の図である。
【図１８Ａ】長さおよび幅が変化する遠位要素の具体例の図である。
【図１８Ｂ】長さおよび幅が変化する遠位要素の具体例の図である。
【図１９Ａ】広開性の遠位要素および可変の長さの遠位要素を組合せた固定装置の実施形態の図である。
【図１９Ｂ】広開性の遠位要素および可変の長さの遠位要素を組合せた固定装置の実施形態の図である。
【図１９Ｃ】広開性の遠位要素および可変の長さの遠位要素を組合せた固定装置の実施形態の図である。
【図２０Ａ】広開性の遠位要素および可変の長さの遠位要素を組合せた固定装置の実施形態の図である。
【図２０Ｂ】広開性の遠位要素および可変の長さの遠位要素を組合せた固定装置の実施形態の図である。
【図２０Ｃ】広開性の遠位要素および可変の長さの遠位要素を組合せた固定装置の実施形態の図である。
【図１Ａ】
2008517732.tif 000003
【図１Ｂ】
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【図１Ｃ】
2008517732.tif 000005
【図２】
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【図３】
2008517732.tif 000007
【図４Ａ】
2008517732.tif 000008
【図４Ｂ】
2008517732.tif 000009
【図５Ａ】
2008517732.tif 000010
【図５Ｂ】
2008517732.tif 000011
【図６Ａ】
2008517732.tif 000012
【図６Ｂ】
2008517732.tif 000013
【図７Ａ】
2008517732.tif 000014
【図７Ｂ】
2008517732.tif 000015
【図８Ａ】
2008517732.tif 000016
【図８Ｂ】
2008517732.tif 000017
【図９Ａ】
2008517732.tif 000018
【図９Ｂ】
2008517732.tif 000019
【図１０Ａ】
2008517732.tif 000020
【図１０Ｂ】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１１Ｄ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１３Ａ】
2008517732.tif 000028
【図１３Ｂ】
2008517732.tif 000029
【図１４Ａ】
2008517732.tif 000030
【図１４Ｂ】
2008517732.tif 000031
【図１５】
2008517732.tif 000032
【図１６】
2008517732.tif 000033
【図１７Ａ】
2008517732.tif 000034
【図１７Ｂ】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
2008517732.tif 000037
【図１９Ａ】
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【図１９Ｂ】
2008517732.tif 000039
【図１９Ｃ】
2008517732.tif 000040
【図２０Ａ】
2008517732.tif 000041
【図２０Ｂ】
2008517732.tif 000042
【図２０Ｃ】
2008517732.tif 000043
【国際調査報告】
2008517732.tif 000044
2008517732.tif 000045