(57)【要約】  本発明は、トロンボエラストグラフ技術を用いた、XIII因子を検出する方法、ならびに、該XIII因子およびフィブリノゲンの欠損の鑑別のための方法、に関連する。トロンボエラストグラフパラメータの評価に基づいて、欠損状態にあるXIII因子および／またはフィブリノゲンの迅速な標的置換が可能である。【特許請求の範囲】
【請求項１】
対応するトロンボエラストグラフ関連因子のインヒビターの存在下における特定のTEGパラメータと不在下における特定のTEGパラメータとを比較することによる、および／または、対応するトロンボエラストグラフ関連因子のアクチベータの存在下における特定のTEGパラメータと不在下における特定のTEGパラメータとを比較することによる、および／または、対応するトロンボエラストグラフ関連因子の添加時における特定のTEGパラメータと無添加時におけるそれらとを比較することによる、１またはそれ以上のトロンボエラストグラフ関連因子の欠損の測定方法。
【請求項２】
XIII因子のインヒビターの存在下および不在下における特定のTEGパラメータの計量、評価および比較による、XIII因子欠損状態の測定のための、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
XIII因子の添加時およびXIII因子の無添加時における特定のTEGパラメータの計量、評価および比較による、XIII因子欠損状態の測定のための、請求項１に記載の方法。
【請求項４】
正常血液または血漿においてフィブリノゲンアクチベータの使用により得られたTEG正常値と、フィブリノゲンアクチベータの存在下におけるトロンボエラストグラフパラメータの比較による、フィブリノゲン欠損状態を測定するための、請求項１に記載の方法。
【請求項５】
試料からの両方の可能性のある欠損状態の同時測定およびそれらの比較であって、一方は請求項２または３に記載の方法による、そして他方は請求項４に記載の方法による、フィブリノゲン欠損状態に対してXIII因子欠損状態を鑑別する方法。
【請求項６】
貧血小板血漿を用いたTEGパラメータの測定による、または、全血もしくは富血小板血漿を用いた血小板アンタゴニストの使用により、血液血小板の影響を除外した、フィブリノゲン欠損状態に対してXIII因子欠損状態を鑑別するための、請求項５に記載の方法。
【請求項７】
血栓溶解系のインヒビターを用いたTEGパラメータの測定により、血栓溶解系の影響を除外した、フィブリノゲン欠損状態に対してXIII因子欠損状態を鑑別するための、請求項５に記載の方法。
【請求項８】
貧血小板血漿を用いる、または、全血もしくは富血小板血漿を用いた血小板アンタゴニストの使用による、および、請求項６または７に記載の血栓溶解系の同時阻害による、フィブリノゲン欠損状態に対してXIII因子欠損状態を鑑別するための、請求項５に記載の方法。
【請求項９】
欠失しているかまたは濃度が低すぎる少なくとも１つのトロンボエラストグラフ関連因子の特異的な置換について、意思決定するための基礎としての、請求項１〜８のいずれかに記載の方法の使用。
【請求項１０】
用いるXIII因子インヒビターがポリまたはモノクローナル抗体である、請求項１、２および５〜９のいずれかに記載の方法。
【請求項１１】
用いるXIII因子インヒビターがペプチドインヒビターである、請求項１、２および５〜９のいずれかに記載の方法。
【請求項１２】
用いるXIII因子インヒビターが低分子量インヒビターである、請求項１、２および５〜９のいずれかに記載の方法。
【請求項１３】
用いるフィブリノゲンアクチベータがXIII因子に対しては活性でないプロテアーゼである、請求項１および４〜９のいずれかに記載の方法。
【請求項１４】
用いるフィブリノゲンアクチベータがバトロキソビンである、請求項１および４〜９のいずれかに記載の方法。
【請求項１５】
用いる血栓溶解系のインヒビターがアプロチニンである、請求項７〜９のいずれかに記載の方法。
【請求項１６】
請求項１〜１５のいずれかに記載の方法を実施するための構成成分を含む、試験用キット。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、トロンボエラストグラフ技術（thrombelastographic technique）を用いた、XIII因子欠損の測定方法、およびフィブリノゲン欠損の測定方法、ならびに、また、XIII因子欠損とフィブリノゲン欠損との鑑別方法に関連する。トロンボエラストグラフパラメータの評価に基づいて、欠損状態にあるXIII因子および／またはフィブリノゲンの迅速で選択的な置換が可能である。
【背景技術】
【０００２】
トロンボエラストグラフィー（thrombelastography）（TEG）は、振動系における血餅の形成または溶解性を機械的に調べる診断方法である。これは、容器（カップ）を計測用ロッド（ピン）周囲の振動運動中に置くか（従来型TEG）、または、そうでなければ、容器を固定し、ピンを振動回転運動中に持ち込むか（ROTEGもしくはROTEM）のいずれかの方法である。カップとピンの間に生じる機械的力を記録する。血液または血漿が凝固し始めると直ぐに、最初の計測シグナルの変化が生じる。両方のデザインを本願ではTEGとよぶ。
【０００３】
TEGは、最初の顕著な２mmの振幅（amplitude）を有する血餅形成が達成されるまでの時間（凝固または反応時間ｒ）、20mmの振幅の凝固厚が達成されるまでの時間（ｋ値）、血餅形成の速度（アルファ角度）、最大振幅（MA）におけるまたはその他のあらゆる所望の時点における血餅の機械的性質、MAまでの時間（TMA）、フィブリン溶解により再度血餅強度が特定の値になるまでの時間、のような凝固関連パラメータ（TEGパラメータ）を測定する目的で、血液または血漿を試験するために用いられる。臨床的に、TEGは、診断用手段として、特に、例えば心臓手術、肝臓移植、大きな腹部手術における凝固異常の評価のため、および、手術周囲での凝固管理における準ベットサイド試験として、用いられる（Kettner SC et al. (1999) Anesth Analg; 89: 580-584; Shore-Lesserson L et al. (1999), Anesth Analg; 88: 312-319; Harding SA et al. (1997), Br J Anaesth: 175-179; Kettner SC et al. (1998), Anesth Analg; 86: 691-695, Pivalizza EG et al. (1998), J Cardiothorac Vasc Anesth; 12: 305-308, Mahla E et al. (2001), Anesth Analg; 92: 572-577; Calatzis AN et al. (1996), Eur Surg Res; 28: S1 (89)）。
【０００４】
TEGはさらに、値の測定のためにより時間を費やす標準的な凝固診断（特に、クイック法、aPPT、血小板計数、AT III、フィブリノゲン、Ｄ二量体、出血時間）についても、出血傾向に関する迅速な情報入手のために利用できる。このことは、凝固異常が、大規模な手術介入の最中にまたは多発性損傷の後に生じた場合には、重篤な止血障害が速やかに二次的な組織損傷を進行させる可能性があり、そしてしばしばより時間を必要とする標準的な凝固診断に基づく従来法の止血療法に抵抗することから、特に重要である。
【０００５】
該TEGパラメータは、以下でトロンボエラストグラフ関連因子とよぶ、数多くの因子により影響を受ける。トロンボエラストグラフ関連因子は、特にフィブリノゲン、XIII因子および血液血小板のレベルであり、ならびに、プラスミン、プラスミンアクチベータおよびプラスミンインヒビターのようなフィブリン溶解系の構成成分である。例えば、凝固基質としてのフィブリノゲンは凝固の安定性と関連している。これはトロンボエラストグラム（thrombelastogram）において明瞭に示すことができる。
【０００６】
さらに同様に、XIII因子は、フィブリノゲンから形成されるフィブリンの架橋により、血餅の機械的性質を調節し、そしてその溶解を制限する（P. Lauer et al. (2002), Thromb Haemost; 88: 97-974）。この２つの作用は、いずれも等しくトロンボエラストグラムの中心的な計測に影響するために、今日まではトロンボエラストグラフにおいて互いに明確に鑑別することができなかった。フィブリノゲンおよびXIII因子の両方とも、血餅の形成速度および血餅の溶解時間の指標としてのパラメータである、凝固時間（ｒ）、最大血餅強度、アルファ角度、に強く影響する（Nielsen VG et al. (2004), Anesth Analg; 99: 120-123）。後天的な欠損状態、例えば多発性損傷または相対的に大きな手術的干渉において、フィブリノゲンおよびXIII因子レベルは必ずしも同等には減少しないので、これまでは、トロンボエラストグラムに基づいて、１つまたは他の構成成分に明らかに有利となる選択的な治療処置は可能ではなかった。それゆえに、迅速なTEG診断に基づいて、出血傾向がXIII因子欠損に基づくものか、および／または、フィブリノゲン欠損に基づくものかを判断することができる記述を可能とする方法が利用できれば、望ましいだろう。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
本試験は、トロンボエラストグラフ技術を用いて、XIII因子およびフィブリノゲンのようなトロンボエラストグラフ関連因子の含量を測定することを可能にする、好ましくは、止血障害において影響する可変量であるXIII因子およびフィブリノゲンの明瞭な鑑別を可能にし、そして止血障害におけるそれらのそれぞれの寄与比を評価することにより、それにより欠失した因子を置換して選択的な治療的処置を可能にする、という目的に基づいていた。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
この目的は、１またはそれ以上のトロンボエラストグラフ関連因子の欠損の測定を可能にする方法であって、対応するトロンボエラストグラフ関連因子のインヒビターの存在下における特定のTEGパラメータと不在下における特定のTEGパラメータとを比較することによる、および／または、対応するトロンボエラストグラフ関連因子のアクチベータの存在下における特定のTEGパラメータと不在下における特定のTEGパラメータとを比較することによる、および／または、対応するトロンボエラストグラフ関連因子の添加時における特定のTEGパラメータと無添加時におけるそれらとを比較することによる、方法を開発することによって達成された。
【０００９】
特に、トロンボエラストグラフ因子であるXIII因子およびフィブリノゲンの含有量は、XIII因子のインヒビターの存在および不在下における、および／またはXIII因子の添加時および無添加時における、および／またはフィブリノゲンのアクチベータの添加による、計測を実施して鑑別することができる。これらのやり方によるTEG パラメータを比較することで、個々の因子の影響が測定でき、そして安定な止血を達成するための個々の構成成分の置換の必要性の程度を決定することができる。この手段により、例えば、手術中の大量の出血をさらにより選択的にそして迅速に処置でき、そして手術後の止血障害のリスクおよび特定の状況下でそれにより引き起こされる創傷治癒の障害を認識でき、そして同様に個別の構成成分の置換により特定して回避できる。血小板計数および活性またはフィブリン分解活性のようなTEGパラメータに影響するその他の構成成分も、公知の方法で抑制することができる。
【００１０】
XIII因子のインヒビターの存在下または不在下における、反応時間（ｒ）、最大振幅（MA）、最大振幅を達成するまでの時間（TMA）またはアルファ角のようなTEGパラメータを比較することによって、止血障害の原因としてのXIII因子欠損と他の欠損状態との間の鑑別が可能になる。
【００１１】
XIII因子の阻害のためには、例えば、XIII因子に対する抗体、トリデジンのようなペプチドインヒビター（Finney S. et al. (1997), Biochem J. 324: 797-805）、または、例えばプトレシン、ダンシルカダベリン等のような低分子量XIII因子インヒビター（Prasa D. et al. (2002), Hamostaseologie 22: 29-33）が使用される。このXIII因子インヒビターまたはXIII因子インヒビターの濃度は、好ましくは、調べられる試料中のXIII因子活性を特異的にそして完全に阻害するように選択される。
【００１２】
患者におけるXIII因子のレベルが低くなればなるほど、ここでのXIII因子インヒビターの存在下で測定したTEGパラメータの値とXIII因子インヒビターの不在下で測定したその値との間の差異は小さくなる。XIII因子インヒビターの存在下および不在下におけるTEGパラメータの差異の評価により、相対的に、軽度、中程度または重度のXIII因子欠損が存在するかどうか判断することができる。異なったXIII因子の量を有するXIII因子欠損患者から得られた全血試料を補足することにより、ならびに、これらの試料中でXIII因子インヒビターの存在下および不在下におけるトロンボエラストグラムを比較することにより、この効果は標準曲線の形式でも示すことができる。このようにして得られた曲線は、XIII因子インヒビターの存在下および不在下におけるTEGパラメータの差異から、患者試料中のXIII因子レベルを測定することを可能にする。好ましくは、対応する標準曲線は異なったフィブリノゲン含量でプロットされる。
【００１３】
XIII因子インヒビターの存在下および不在下における患者試料の差異を、コントロール試料に対する患者試料のTEGパラメータ（インヒビターの添加の下で）の比率に対して参照することにより、計測の差異を関連づけそしてそれにより異なったフィブリノゲンのレベルを考慮する可能性がもたらされ、これは例えば、最大振幅の場合に以下の数式を作成することによる：
(MAインヒビターなしの試料−MAインヒビターを含む試料) (MAインヒビターを含むコントロール/インヒビターを含む試料)。
【００１４】
同様の標準曲線も、貧血小板血漿および富血小板血漿を用いて得ることができる。血漿中で、XIII因子の標準値の70％の値より低い値により、我々は治療すべきXIII因子欠損を考慮する（T. Muto et al. (1997), Biomed. Progress 10: 16-19）。
【００１５】
代わりに、XIII因子欠損はまた逆の手順で、TEGにおいてXIII因子の添加時および無添加時における試料を比較することによっても検出できる。ここでのTEGパラメータの小さい差異は、XIII因子インヒビターの使用時とは反対に、試料中のXIII因子が標準値であることを示し、一方、大きな差異は重篤なXIII因子欠損を示す。上記のように、XIII因子欠損の全血または血漿に基づいて、この手順に関してより正確な診断を可能にする標準曲線をプロットすることもできる。XIII因子を添加する場合には、少なくとも、たとえ完全なXIII因子欠損であっても100％のXIII因子を設定できる量を加える。好ましくは、試料中に含有されるXIII因子が無視できるものと比べて、さらに高用量のXIII因子を用いる。
【００１６】
同様に強くTEGパラメータに影響を及ぼすフィブリノゲンのレベルに関する鑑別診断を改良するために、本発明のさらなる局面は、トロンボエラストグラフパラメータを利用した患者の血液中のフィブリノゲンのレベルの測定である。
【００１７】
可能性のあるフィブリノゲン欠損を評価するための一方法は、治療において、全血試料、または貧血小板血漿もしくは富血小板血漿から成り、フィブリノゲンを活性化するがXIII因子とは反応しないプロテアーゼを伴う。例えば、ヘビ毒から単離されたプロテアーゼである、バトロキソビンの使用により、試料のフィブリノゲンはフィブリンに転換され（XIII因子による架橋なしで）、そして標準コントロール（健常人ドナーの血液または血漿）と比較して、フィブリノゲンの減少が検出できる。ここでは、計測の間に、XIII因子の活性化を防止するために、ヒルジンの存在下で行うことが有利といえる。このタイプのTEG試験を実施するために、加えるプロテアーゼの量は、数分間以内にフィブリノゲンを活性化しそしてそれを重合化して血餅の形成をさせるために十分でなければならない。バトロキソビンの場合は、フィブリノゲンは数分間以内にAAフィブリノゲンに変換するはずで、これは重合化して血餅を形成する。調べているTEGパラメータと正常値との差異が大きければ大きいほど、患者試料中のフィブリノゲン欠損は大きい。フィブリノゲンの活性化は、XIII因子の活性化を阻害する因子の存在下、例えば、ヒルジンのようなトロンビンインヒビターの存在下で、行うことが有利である。
【００１８】
血小板は同様に、血餅の性質とそれによる全血中のTEGパラメータに影響を及ぼすので、同時に血小板効果を除外して鑑別診断を好ましく実施することが、本発明のさらなる局面である。例えば、フィブリノゲンおよびXIII因子の鑑別が原則として全血中および血漿中の両方で可能なので、貧血小板血漿の使用が可能である。血漿の場合には、次いで、例えばaPTT試薬または組織因子試薬のいずれかのような表面試薬（surface reagent）を凝固の開始のために使用すべきである。代わりに、富血小板血漿または全血を用いる場合は、例えばサイトカラシンおよび／またはアブシキシマブのような血小板アンタゴニストの存在下で、血小板効果を除外して、TEGパラメータの測定を実施することができる。特に好ましい実施態様は、サイトカラシンＤおよびアブシキマブの組合せにより血小板効果を消滅させることである（Lang et al.; J Thromb Haemost. 2004; 2(1): 147-53）。
【００１９】
血栓溶解系は同様に、凝固の性質およびそれによるTEGパラメータに影響を及ぼすので、血栓溶解系の構成成分の阻害が、血栓溶解系の影響を除外するために有利である。したがって、本発明のさらなる局面は、例えばプラスミンもしくはプラスミンアクチベータのような血栓溶解活性の同時的阻害、またはプラスミンインヒビターの同時的活性化により説明される鑑別診断の実施である。ここでの好ましい実施態様は、アプロチニン、α2−アンチプラスミンもしくは類似のインヒビターの存在下で、または代わりに低分子量インヒビターの存在下で、TEGを実施することである。
【００２０】
特に好ましい実施態様は、同時に血小板の影響を除外しそしてまた血栓溶解系の働きも切断して、TEGを実施することである。
【００２１】
記載した方法はトロンボエラストグラフ系において、血小板および血栓溶解系の影響を除外することができ、そしてXIII因子欠損とフィブリノゲン欠損との間の鑑別を実施できる。ここで、特に有利なのは、TEGを用いてXIII因子のレベルおよびフィブリノゲンのレベルを迅速にそして患者の傍で測定することができ、そして診断結果を直に治療的に変換できることである。
【００２２】
XIII因子インヒビターの使用はまた、血小板アンタゴニストまたはフィブリン分解インヒビターの存在下および不在下におけるTEGを用いて、これらの計測における影響因子としてのXIII因子の働きを切断し、そしてそれにより血小板効果をより明瞭に診断することを可能にする。
【００２３】
本発明は、XIII因子のレベルおよびフィブリノゲンのレベルの測定のための方法に加えて、フィブリノゲン欠損およびXIII因子欠損状態の鑑別、ならびにXIII因子インヒビターおよび／またはXIII因子および／またはフィブリノゲンアクチベータ、および、場合によってさらに血小板アンタゴニスト（例えば、サイトカラシンＤ、アブシキマブ）およびフィブリン溶解系のインヒビターのような薬剤を含む診断用キットにも関する。多チャンネル計測を用いて、XIII因子および／またはフィブリノゲンの置換の要求性に関する正確な記述を得ることが可能である。
【００２４】
診断用キットの一つの実施態様において、ここでは試薬はすでに当初からTEGカップ中に入れられている。
【００２５】
〔実施例１〕
XIII因子抗体の添加による血漿中のXIII因子の阻害
XIII因子の影響を定量的に測定するために、一つの実験において、XIII因子インヒビター（抗XIII因子IgG調製物）の添加時または無添加時における標準ヒト血漿をTEGにより分析した。凝固反応を、aPPT試薬の添加により促進した。試験バッチは以下のものを含んでいた：NaCl溶液、または、異なった希釈での抗XIII因子IgG調製物（30μl）、パトロムチンSL（50μl、デード・ベーリング）、標準ヒト血漿（200μl）および200mM CaCl2溶液（20μl）。試薬を37℃でカップにピペットで入れ、そしてTEG計測を血液検査（Haemoscope）装置を用いて開始した。以下の計測パラメータを分析した：Ｒ、アルファ角、最大振幅および最大振幅の達成までの時間。
【００２６】
【表１】
2008530523.tif 000002
【００２７】
この結果は、測定されたTEGパラメータに対してXIII因子の阻害の効果が明瞭にあることを示している。したがって、減少した最大振幅を有する患者試料中の比較用バッチ（＋／−XIII因子インヒビター）は、試料中に適切な量のXIII因子がまだ存在しているかどうか、またはこれが著しく減少しているかどうか（減少したXIII因子レベルにより、XIII因子インヒビターの効果は正常なXIII因子レベルにおけるものよりさらに低くなるだろう）を推察することを可能にするだろう。
【００２８】
〔実施例２〕
低分子量XIII因子インヒビターの存在下および不在下において平行計測することによる血漿および全血の試験
XIII因子の影響を定量的に測定するために、低分子量XIII因子インヒビターの添加時または無添加時における標準ヒト血漿についてTEGにより分析した。凝固反応を、組織因子試薬の添加により開始または促進させた。試験バッチは以下のものを含んでいた：200μlの血漿、30μlのNaCl溶液（コントロール）または異なった希釈でのインヒビター溶液、50μlの組織因子試薬（トロンボレルＳ、デード・ベーリング）および20μlの塩化カルシウム溶液（200mmol／l）。試薬は37℃でカップにピペットで入れ、そしてTEG計測を、血液検査装置を用いて開始した。その代わりに、塩化カルシウムもあらかじめ組織因子試薬に加えておくこともでき、そして反応を開始した。反応時間（Ｒ）、アルファ角、最大振幅（MA）および最大振幅（MA）の達成までの時間の計測パラメータを測定しそして評価した。
【００２９】
XIII因子の含有量の鑑別のために、XIII因子インヒビターとして、異なった希釈でのプトレシン、ヒスチジン、ダンシルカダベリンまたは塩化1,3,4,5−テトラメチル−2−[(2−オキソプロピル)チオ]イミダゾリウムを用いた。ここでこの血漿を用いて実施した試験は、原則的に全血にも移しかえられる。
【００３０】
【表２】
2008530523.tif 000003
【００３１】
【表３】
2008530523.tif 000004
【００３２】
【表４】
2008530523.tif 000005
【００３３】
調べられたインヒビターはXIII因子の作用を阻害でき、そして最大振幅（MA）のような関連するTEGパラメータが、まだ利用可能なXIII因子含有量に顕著に応答することが観察される。このやり方で、このタイプの血漿はXIII因子インヒビターの効果を示さないかまたは限定された程度にしか示さないために、XIII因子欠損血漿を同定できる。上記の試験から、最大振幅（MA）のようなXIII因子により影響されるパラメータがもはや明瞭に減少も増加もしないという、好ましいインヒビターの濃度という結果が得られる。塩化1,3,4,5−テトラメチル−2−[(2−オキソプロピル)チオ]イミダゾリウムに関しては、これは、例えば１μg／mlの最終濃度、特に好ましくは約３μg／mlまたはそれ以上である。
【００３４】
〔実施例３〕
フィブリノゲンおよびXIII因子の欠損の診断のための差異的試験（仮想的実施例）
XIII因子およびフィブリンまたはさらなる因子の、凝固関連の残留容量の推測のための鑑別TEG分析。条件の総範囲について、それぞれの問題に応じて調べまたは選択を行うことができる。
【００３５】
実験用バッチ：
ａ）未変換試料、
ｂ）XIII因子抗体が存在する試料、
ｃ）バトロキソビンにより凝固した試料（例えばヒルジンの存在下で）、
ｄ）血小板アンタゴニストが存在する試料（全血または富血小板血漿の場合）、
ｅ）アプロチニンが存在する試料、
ｆ）アプロチニンおよび血小板アンタゴニストが存在する試料（全血または富血小板血漿の場合）、
ｇ）F XIIIインヒビター、血小板アンタゴニストおよびフィブリン分解インヒビターが存在する試料（全血または富血小板血漿の場合）。
【００３６】
この比較は、正常血または正常血漿を用いた、対応する添加剤の存在または不在下において従来型のTEG計測と対抗して実施する。
【国際調査報告】
2008530523.tif 000006
2008530523.tif 000007
2008530523.tif 000008
2008530523.tif 000009
2008530523.tif 000010
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