(57)【要約】【解決手段】組織を切削するための器具と方法が開示されている。器具（１０）は、手術部位へ挿入するための外形を小さくした非展開状態から、切削部材（２６、２８、１２６）を操作して手術部位の組織物質を切削する展開状態へと、動かすことのできる１つ又はそれ以上の切削部材（２６、２８、１２６）を含んでいる。【選択図】図１
2008543421.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
切削器具において、
ハンドルアッセンブリと、
前記ハンドルアッセンブリから、長手方向軸に沿って遠位方向に伸張している作動アッセンブリと、
前記作動アッセンブリに作動的に連結されている切削系であって、前記切削系は、取付部に取り付けられていて、前記作動アッセンブリで非展開状態から展開状態まで動かすことのできる一対の切削部材を含んでおり、前記一対の切削部材のそれぞれは、前記展開状態に在るときに、前記長手方向軸回りに回転させて組織物質を切除するための少なくとも１つの切削刃を含んでおり、且つ、前記非展開状態では、前記切削刃は、前記取付部に引き込まれており、前記展開状態では、前記切削部材は、前記作動系によって、前記切削部材の前記少なくとも１つの切削刃の間の平行関係を維持しつつ、前記長手方向軸に対して横向きに互いから離れる方向に動かされている、切削系と、を備えている器具。
【請求項２】
前記切削刃のそれぞれは、細長くて、前記切削部材の実質的に全長に沿って伸張している、請求項１に記載の器具。
【請求項３】
前記切削部材のそれぞれは、
近位端と遠位端の間を長手方向軸に沿って伸張している本体部分を含んでおり、
前記切削刃は、前記近位端と前記遠位端の間を前記本体部分の一方の側に沿って伸張している、請求項１に記載の器具。
【請求項４】
前記本体部分の前記遠位端は、先細の鼻先を含んでいる、請求項３に記載の器具。
【請求項５】
前記本体部分は、前記本体部分の前記長手方向軸に対して横向きに配置された遠位側通路と、前記本体部分の前記長手方向軸に対して横向きに配置された近位側通路と、を含んでいる、請求項３に記載の器具。
【請求項６】
前記遠位側通路は、前記本体部分の前記長手方向軸から前記切削刃に向けてオフセットしている遠位端と、前記本体部分の前記長手方向軸から前記本体の前記切削刃とは反対側に向けてオフセットしている近位端と、を含んでおり、
前記近位側通路は、前記長手方向軸から前記切削刃に向けてオフセットしている遠位端と、前記長手方向軸から前記本体の前記切削刃とは反対側に向けてオフセットしている近位端と、を含んでいる、請求項５に記載の器具。
【請求項７】
前記本体部分は、前記本体部分の前記長手方向軸に直交する向きに、前記本体部分の前記近位側通路よりも近位側に配置されたスロットを含んでいる、請求項６に記載の器具。
【請求項８】
前記作動アッセンブリは、
その遠位端に前記取付部を含んでいる取付部材と、
前記取付部材に対して動かすことができ、前記一対の切削部材に連結されている作動部材であって、前記切削部材が前記非展開状態に在る第１位置から、前記切削部材が前記展開状態に在る第２位置まで、軸方向に動かすことのできる作動部材と、を含んでいる、請求項７に記載の器具。
【請求項９】
前記作動部材は、シャフトと、前記シャフトの遠位端の前記取付部の連結アッセンブリであって、リンケージピンを含んでいる連結アッセンブリと、を含んでおり、
前記取付部材は、内径部を画定しているシャフトを含んでいて、その中に前記作動部材を可動的に受け入れるようになっており、且つ、前記取付部は、
第１フランジ部材と、前記第１フランジ部材から間隔を空けて設けられた第２フランジ部材であって、両フランジ部材の間に前記切削部材が配置されている、第１及び第２フランジ部材と、
前記第１及び第２フランジ部材の間を伸張している遠位側ガイドピンと、
前記第１及び第２フランジ部材の間を伸張している近位側ガイドピンと、を含んでおり、前記遠位側ガイドピンは、前記本体部分の前記遠位側通路を通って伸張しており、前記近位側ガイドピンは、前記本体部分の前記近位側通路を通って伸張しており、前記リンケージピンは、前記作動アッセンブリと共に軸方向に移動して、前記切削部材を前記展開状態と非展開状態の間で前記近位側及び遠位側ガイドピンに沿って動かすために、前記本体部分の前記近位側スロットを通って伸張している、請求項８に記載の器具。
【請求項１０】
前記連結アッセンブリは、駆動部材と、前記駆動部材の互いに反対側から遠位方向に伸張している一対のリンケージプレートと、を含んでおり、前記リンケージプレートは、前記フランジ部材の側部開口に可動的に収容されており、前記リンケージピンは、前記駆動部材の遠位側で前記リンケージプレートの間を伸張している、請求項９に記載の器具。
【請求項１１】
前記切削部材は、前記長手方向軸に沿って遠位方向に、前記非展開状態から前記展開状態まで動かされる、請求項１に記載の器具。
【請求項１２】
前記切削部材それぞれは、
長手方向軸に沿って、近位端と遠位端の間を伸張している本体部分と、
前記切削刃に隣接しているスロットであって、前記本体部分の前記長手方向軸に沿って、前記近位及び遠位側両端の間の前記本体部分の互いに反対の側壁の間を伸張しているスロットと、を含んでいる、請求項１に記載の器具。
【請求項１３】
前記切削部材それぞれは、
前記長手方向軸に沿って、近位端と遠位端の間を伸張している本体部分を含んでおり、
前記本体部分は、前記本体部分の前記長手方向軸に対して横向きに配置された遠位側通路と、前記本体部分の前記長手方向軸に対して横向きに配置された近位側通路と、を含んでいる、請求項１に記載の器具。
【請求項１４】
前記切削部材それぞれにおいて、
前記遠位側通路は、前記本体部分の前記長手方向軸から前記切削刃に向けてオフセットしている遠位端と、前記本体部分の前記切削刃とは反対の側に沿って開口している近位端と、を含んでおり、
前記近位側通路は、前記本体部分の前記長手方向軸から前記切削刃に向けてオフセットしている遠位端と、前記本体部分の前記切削刃とは反対の側に沿って開口している近位端と、を含んでいる、請求項１３に記載の器具。
【請求項１５】
前記切削部材それぞれにおいて、
前記本体部分は、前記本体部分の前記長手方向軸に直交する向きに、前記近位側通路よりも近位側に配置されたスロットであって、前記本体部分の前記切削刃と反対の側に沿って開口しているスロットを含んでいる、請求項１４に記載の器具。
【請求項１６】
前記作動アッセンブリは、
一対のフランジ部材を有する遠位側取付部を含んでいる取付部材であって、前記一対のフランジ部材の間には開口部が画定されており、前記切削部材は、前記フランジ部材に、近位側及び遠位側ガイドピンが前記切削部材の前記近位側及び遠位側通路を通って前記フランジ部材の間を伸張している状態で、取り付けられている取付部材と、
前記切削部材の前記スロットに連結されている作動部材であって、前記取付部材に対して、前記切削部材が前記非展開状態に在る第１位置から、前記切削部材が前記展開状態に在る第２位置まで、動かすことのできる作動部材と、を含んでいる、請求項１５に記載の器具。
【請求項１７】
前記作動部材は、シャフトと、前記シャフトの遠位端の前記取付部の連結アッセンブリと、を含んでおり、前記連結アッセンブリは、前記フランジ部材の側部開口に可動的に収容されている一対のリンケージプレートと、前記切削部材の前記近位側スロット通って前記リンケージプレートの間を伸張しているリンケージピンと、を含んでいる、請求項１６に記載の器具。
【請求項１８】
前記切削部材それぞれは、遠位端に先細の鼻先を含んでおり、前記非展開状態では、前記鼻先は、前記切削器具の長手方向軸に沿って互いに実質的に整列しており、前記展開状態では、前記鼻先のそれぞれは、遠位方向に前進して、前記長手方向軸の互いに反対側で互いからオフセットしている、請求項１に記載の器具。
【請求項１９】
前記両切削部材は、前記非展開状態と前記展開状態の間を同時に移動する、請求項１に記載の器具。
【請求項２０】
前記切削部材は、前記非展開状態から前記展開状態に動かされるとき、互いに反対の方向に動かされる、請求項１に記載の器具。
【請求項２１】
前記作動アッセンブリは、細長い取付部材の内径部に軸方向に可動的に収容されている細長い作動部材を含んでおり、前記取付部材は、遠位端の前記取付部と近位側連結部材とを含んでおり、前記内径部は前記連結部材を貫通して伸張している、請求項１に記載の器具。
【請求項２２】
前記作動アッセンブリは、前記連結部材に形成されているレセプタクル内に並進部材を含んでおり、前記作動部材は、前記並進部材に連結されており、前記並進部材は、前記連結部材の前記レセプタクル内を近位及び遠位方向に動かすことができ、前記作動部材を前記取付部材の前記内径部内で近位及び遠位方向に動かすことができる、請求項２１に記載の器具。
【請求項２３】
前記ハンドルアッセンブリは、前記並進部材の少なくとも１つのねじ面と係合する雌ねじ穴を有するスリーブを含んでおり、前記スリーブを前記並進部材回りに回転させると、前記並進部材を、軸方向に、前記レセプタクルの近位端と遠位端の間で動かすことができるようになっている、請求項２２に記載の器具。
【請求項２４】
前記取付部材は、前記スリーブの遠位端に隣接してその回りに伸張しているハブを含んでおり、前記ハブには、前記内径部と連通する解除部材レセプタクルが形成されている、請求項２３に記載の器具。
【請求項２５】
前記レセプタクル内に可動的に捕捉されている解除部材を更に備えており、前記解除部材には通路が設けられていて、その中を通って前記作動部材が伸張している、請求項２４に記載の器具。
【請求項２６】
前記作動部材は、前記解除部材通路の近位側に大径の近位部分を含んでおり、前記大径の近位部分は、前記作動部材の前記長手方向軸に沿う遠位方向の動きを制限するために、前記大径の近位部分が前記解除部材の前記通路を通過できない大きさに作られている、請求項２５に記載の器具。
【請求項２７】
前記解除部材の前記通路は、前記通路の第１部分と連通している第２部分を含んでおり、前記作動部材は、前記第１部分に受け入れられており、前記解除部材は、前記第２部分と前記作動部材の前記大径の近位部分とを整列させるように動かすことができ、前記第２部分は、前記作動部材の前記大径の近位部分を貫通させて受け入れることができる大きさに作られていて、前記作動部材を、前記長手方向軸に沿って前記第２部分を通して解除位置へと遠位方向に変位させることができるようになっており、前記解除位置では、前記切削部材を前記取付部から取り外すことができる、請求項２６に記載の器具。
【請求項２８】
切削器具において、
回転可能なスリーブを含んでいるハンドルアッセンブリと、
前記ハンドルアッセンブリから長手方向軸に沿って遠位方向に伸張している作動アッセンブリであって、
レセプタクルを画定している近位側連結部材と、
前記レセプタクルに、回転不能に且つ軸方向に可動に収容されている並進部材であって、前記スリーブは、前記並進部材に螺合されており、その回りを回転させると、前記並進部材が前記レセプタクル内で軸方向に並進運動するようになっている、並進部材と、
前記並進部材に連結されており、これと共に軸方向に可動な作動部材と、を含んでいる作動アッセンブリと、
前記作動部材の遠位端に作動的に連結されている切削系であって、取付部に取り付けられていて、前記作動アッセンブリと共に、非展開状態から展開状態まで動かすことのできる一対の切削部材を含んでおり、前記一対の切削部材は、それぞれ、前記展開状態に在るときに、前記長手方向軸周りに回転させて組織物質を切除するための少なくとも１つの切削刃を含んでいる、切削系と、を備えている器具。
【請求項２９】
前記非展開状態では、前記切削刃は、前記取付部内に引き込まれており、前記展開状態では、前記切削部材は、前記作動系によって、同時に前記長手方向軸に沿って横向きに動かされ、前記切削刃を前記取付部の外側に配置する、請求項２８に記載の器具。
【請求項３０】
前記切削刃同士は、前記非展開状態と展開状態の間を互いに平行関係を保って動かされる、請求項２８に記載の器具。
【請求項３１】
前記作動部材は、細長い取付部材の内径部の中に軸方向に可動的に収容されており、前記取付部材は、遠位端に前記取付部を、そして近位端に前記連結部材を含んでおり、前記内径部は前記連結部材を貫通して伸張している、請求項２８に記載の器具。
【請求項３２】
前記スリーブは、前記並進部材の少なくとも１つのねじ面と係合する雌ねじ穴を含んでいる、請求項２８に記載の器具。
【請求項３３】
前記作動アッセンブリは、取り付け部材を含んでおり、前記作動部材は、前記取付部材の内径部を通って伸張しており、前記取付部材は、遠位端に前記取り付け部を、そして近位端に前記連結部材を含んでおり、前記取付部材は、その回りに伸張しているハブを、前記連結部材の遠位側に含んでおり、前記ハブには、前記内径部と連通する解除部材レセプタクルが設けられている、請求項２８に記載の器具。
【請求項３４】
前記レセプタクル内に可動的に捕捉されている解除部材を更に備えており、前記解除部材には通路が設けられていて、その中を通って前記作動部材が伸張している、請求項３３に記載の器具。
【請求項３５】
前記作動部材は、前記解除部材通路の近位側に大径の近位部分を含んでおり、前記大径の近位部分は、前記作動部材の前記長手方向軸に沿う遠位方向の動きを制限するために、前記大径の近位部分が前記解除部材の前記通路を通過できない大きさに作られている、請求項３４に記載の器具。
【請求項３６】
前記解除部材の前記通路は、前記通路の第１部分と連通している第２部分を含んでおり、前記作動部材は、通常は前記第１部分に受け入れられており、前記解除部材は、前記第２部分と前記作動部材の前記大径の近位部分とを整列させるように動かすことができ、前記第２部分は、前記作動部材の前記大径の近位部分を貫通させて受け入れることができる大きさに作られていて、前記作動部材を、前記長手方向軸に沿って前記第２部分を通して解除位置へと遠位方向に変位させることができるようになっており、前記解除位置では、前記切削部材を前記取付部から取り外すことができる、請求項３５に記載の器具。
【請求項３７】
切削器具において、
回転可能なスリーブを含んでいるハンドルアッセンブリと、
前記ハンドルアッセンブリから長手方向軸に沿って遠位方向に伸張している作動アッセンブリであって、
遠位端に取付部を、そして近位端にハブを有している取付部材であって、中を貫通して伸張する内径部を含んでいる取付部材と、
前記内径部を通って伸張し、前記スリーブに連結されている作動部材であって、前記スリーブを前記長手方向軸回りに回転させると、前記内径部内を前記取付部材に対して軸方向に動かすことのできる作動部材と、を含んでいる作動アッセンブリと、
前記作動部材の遠位端に作動的に連結されている切削系であって、取付部に取り付けられていて、前記作動アッセンブリで、非展開状態から複数の展開状態の内の任意の何れかの位置まで動かすことができる一対の切削部材を含んでおり、前記展開状態の各位置は、前記切削部材の切削刃同士の間の高さを画定しており、前記切削刃は、前記展開状態に在るときに前記長手方向軸回りに回転させると組織物質を切除するように作動させることができ、前記スリーブと前記ハブの内の一方は、前記スリーブの前記ハブに対する回転位置に基づいて前記高さを示す表示を含んでいる、切削系と、を備えている器具。
【請求項３８】
前記非展開状態では、前記切削刃は、前記取付部内に引き込まれており、前記展開状態では、前記切削部材は、前記作動系によって、同時に前記長手方向に沿って横向きに動かされ、前記切削刃を前記取付部の外側に配置する、請求項３７に記載の器具。
【請求項３９】
前記切削刃同士は、前記非展開状態と展開状態の間を互いに平行関係を保って動かされる、請求項３７に記載の器具。
【請求項４０】
前記取付部材は、前記ハブから近位方向に伸張している連結部材を含んでおり、前記連結部材はレセプタクルを画定しており、前記レセプタクル内に前記作動部材に連結された並進部材を更に備えている、請求項３７に記載の器具。
【請求項４１】
前記スリーブは、前記並進部材の少なくとも１つのねじ面と係合する雌ねじ穴を含んでおり、前記並進部材は、前記スリーブを回転させると、前記レセプタクル内を軸方向に動き、前記作動部材を前記取付部材に対して軸方向に動かすことができるようになっている、請求項４０に記載の器具。
【請求項４２】
前記ハブには、前記取付部材の前記内径部と連通する解除部材用レセプタクルが設けられている、請求項３７に記載の器具。
【請求項４３】
前記レセプタクル内に可動的に捕捉されている解除部材を更に備えており、前記解除部材には通路が設けられていて、そこを通って前記作動部材が伸張している、請求項４２に記載の器具。
【請求項４４】
前記作動部材は、前記解除部材通路の近位側に大径の近位部分を含んでおり、前記大径の近位部分は、前記作動部材の前記長手方向軸に沿う遠位方向の動きを制限するために、前記大径の近位部分が前記解除部材の前記通路を通過できない大きさに作られている、請求項４３に記載の器具。
【請求項４５】
前記解除部材の前記通路は、前記通路の第１部分と連通している第２部分を含んでおり、前記作動部材は、通常は前記第１部分に受け入れられており、前記解除部材は、前記第２部分と前記作動部材の前記大径の近位部分とを整列させるように動かすことができ、前記第２部分は、前記作動部材の前記大径の近位部分を貫通させて受け入れることができる大きさに作られていて、前記作動部材を、前記長手方向軸に沿って前記第２部分を通して解除位置へと遠位方向に変位させることができるようになっており、前記解除位置では、前記切削部材を前記取付部から取り外すことができる、請求項４４に記載の器具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、組織を切削するための器具と方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
患者に対する外科処置は、特に患者の体の患部に、痛みと外傷を伴うものである。外科処置器具の挿入に対応するためには、筋肉組織、神経組織、脈管組織などを十分に切開し及び／又は後退させて、器具を通せるようにしなければならない。
【０００３】
外科処置器具は、外科処置部位及びその隣接する領域への進入時に組織を切り、又は組織に外傷を生じさせかねない鋭利な要素を含んでいる。外科処置部位への進入時に器具と組織が接触するのを回避するには、組織を切開し後退させる度合いを大きくせねばならない。加えて、外科処置部位又はその付近には、傷付き易い解剖学的構造が存在することもある。そのような組織を保護するために、追加の器具又は他の予防措置が必要になる場合もあり、それら追加的措置のせいで、外科処置部位へのアクセスが制限され又は阻止されることもある。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
脊椎の外科処置では、外科処置器具を脊椎の円板空間に位置決めする際には、外科処置器具を高い難易度で操作し挙動させる必要がある。円板空間及びその隣接領域に侵入する際に、組織又は他の解剖学的構造への外傷及び影響を最小限に抑制しながら、所望の成果を得るためにその様な器具を位置決めし使用するには、外科処置の間は、相当な時間、努力、及び配慮を注がなくてはならない。組織の切開と後退、並びに外科処置部位の解剖学的構造の器具の鋭利な要素に対する露出を、最小限に抑制するための、外科処置部位を前処理するために採用することのできる器具と方法が、未だ必要とされている。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
展開状態と非展開状態の間を動かすことのできる切削部材を含んだ切削器具が提供されている。非展開状態では、少なくとも１つの切削部材を、切削部材の鋭利な刃に対して解剖学的構造を曝すこと無く、外科処置部位に位置決めすることができる。展開状態では、切削部材は、脊椎円板空間又はその隣接領域の骨及び他の組織を除去するための少なくとも１つの切削刃を含んでいる。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００６】
本発明の原理の理解を深めるために、これより図面に示した実施形態について特別な用語を使いながら説明する。しかしながら、これによって本発明の範囲を限定するものではないものと理解されたい。本発明が関係する技術分野における当業者であれば、ここに例として示す装置に対する様々な変更及び修正、並びに本願に示す発明の原理の別の使用例が、当然のこととして想起されるであろう。
【０００７】
図１は、終板切削器具１０を示している。切削器具１０は、遠位側切削系１２と、近位側ハンドルアッセンブリ１６と、両者の間を伸張している作動アッセンブリ１４を含んでいる。切削系１２は、一対の相対する椎骨の隣接する終板の間の脊椎円板空間の様な所望の手術部位に、侵襲性を最小限に抑えた進入法で位置決め可能である。しかしながら、侵襲性を最小限に抑えていない進入法も考えられる。切削系１２は、皮膚を貫通する通路に挿入して所望の手術部位まで送り込むための、図１及び図２に示す非展開状態を有している。切削器具１０は、操作して切削系１２を図３及び図４に示す展開状態に移行させることができ、この展開状態では、椎骨終板及び円板物質を含め、硬い及び軟らかい組織物質を切削するために、切削部材が外に向けて突き出ている。切削器具１０は、長手方向軸１１回りに回転させ、切削部材を回転させて、隣接する骨組織物質又は軟組織物質に沿って切削活動を行わせることができる。所望の切削が完了したら、切削器具１０を操作して、次の切削に備えて手術部位で位置決めし直すか、又は患者の体から通路を通して抜き出すために、切削系１２をその非展開状態に戻すことができる。
【０００８】
図３と図４に示すように、切削系１２は、少なくとも１つの第１切削部材２６と少なくとも１つの第２切削部材２８を含んでいる。第１切削部材２６は、一方の側に沿って伸張する切削刃２７を有している。第２切削部材２８は、一方の側に沿って伸張する切削刃２９を有しており、この切削刃２９は、器具１０に組みつけられる際には切削刃２７の反対方向に配置される。他の実施形態は、２つ又はそれ以上の切削部材２６及び／又は切削部材２８を、互いに直接隣接して配置し、又は他の切削部材２６、２８を幾つか間に介在させて互いに間隔を空けて配置することを考えている。更に別の実施形態では、展開時には１つの方向のみに伸張する１つ又は複数の切削部材を備えた切削器具１０を考えている。
【０００９】
図示の実施形態では、切削刃２７、２９は、各切削部材２６、２８に沿って鋭利なナイフ様の縁部を設けている。切削刃２７、２９には、他の形状及び形態も考えられる。例えば、切削刃２７、２９は、切削器具１０の長手方向軸１１に対して横方向に伸張する複数の又は一連の細長い刃又は鋭利な縁部を含んでいてもよい。別の例では、切削刃２７、２９は、切削器具１０の長手方向軸１１に沿って伸張する１つ又は複数の鋭利な又は鋸刃状の縁部を含んでいる。
【００１０】
図２の非展開状態では、切削部材２６、２８は、切削器具１０の遠位端にある取付部１３内に実質的に囲い込まれている。囲い込まれているときには、取付部１３は、切削系１２を手術部位の所望の場所まで前進させる際に切削刃２７、２９が組織や他の解剖学的構造に接触しないようにしている。図３と図４の展開状態とするには、切削刃２７、２９を、長手方向軸１１に対して横方向に動かし、取付部１３から外向きに伸張させて、切削刃２７、２９が隣接する骨構造及び他の組織と係合して切削することのできる状態にする。
【００１１】
切削刃２７、２９は、展開させ、切削器具１０の長手方向軸１１周りに回転させて動かすと、椎骨終板及び円板内空間の骨物質又は他の組織を、少なくとも部分的には切削し、削り取り、又は取り除くことができる。切削器具１０は、移植装置、グラフト材料、又は他の移植片又は材料を受け入れるために、終板及び円板内空間を整形する。切削刃２７、２９は、終板の骨物質を所望なだけ切除するため、必要に応じて、長手方向軸１１に対して様々な高さに引き込み及び再展開させることができる。切削器具１０については、例えば、切削刃２７、２９を展開させた状態で長手方向軸１１回りに回転させ、終板を切削するように操作することも考えている。例えば、切削器具１０は、切削刃２７、２９を展開させた状態で、長手方向軸１１回りに或る回数だけ３６０度回転させるか、又は切削刃２７、２９を展開させた状態で、１８０度未満の小さなストロークで前後に回動させる。所望するだけの切削が済んだら、切削刃２７、２９を取付部１３内に引き込んで、組織、神経、及び他の解剖学的構造を切削刃２７、２９に曝すこと無く、切削系１２を円板空間及び患者の身体から引き抜くことができるようにする。
【００１２】
図５は、第１切削部材２６に関して更に詳しく説明しているが、第２切削部材２８も第１切削部材と実質的に同一であると理解されたい。切削部材２６は、長手方向軸１０１に沿って近位端１０２と遠位端１０４の間を伸張する細長い本体部分１００を含んでいる。切削刃２７は、長手方向軸１０１に沿って、伸張し、僅かに凸の曲率を有している。切削刃２７は、本体部分１００の外側側面１０５に沿って更に伸張している。本体部分１００は、長手方向軸１０１に沿って、切削刃２７の反対側に伸張している内側側面１０３を含んでいる。内側側面１０３は、長手方向軸１０１に沿って滑らかな面を含んでいる。切削部材２６が取付部１３内で非展開状態にあるとき、外科的進入法による挿入をやり易くするために、遠位端１０４の鼻先を丸めて近位端１０２よりも高さが低くなるように、内側側面１０３は遠位端１０４付近が湾曲した輪郭となっている。外側側面１０５は、長手方向軸１０１に沿って、実質的に一様の緩やかな曲線沿って伸張している。内側側面１０３は、遠位端１０４付近ではもっと激しく曲がっており、遠位端１０４の丸くなった鼻先が、長手方向軸１０１に対して外側側面１０５に向けてオフセットしている。
【００１３】
本体部分１００は、長手方向軸１０１に対して直交し、内側側面１０３に開口している近位側スロット１０６を含んでいる。本体部分１００は、近位側通路１０８と遠位側通路１１０を更に含んでいる。通路１０８、１１０は、長手方向軸１０１に対して傾斜しているので、通路１０８は、長手方向軸１０１と交差しており、遠位端１０９と近位端１１１を有している。通路１１０も長手方向軸１０１と交差し、遠位端１１２と近位端１１３を有している。遠位端１０９、１１２は、長手方向軸１０１から外側側面１０５に向けてオフセットしている各通路の終端部を形成しており、近位端１１１、１１３は、長手方向軸１０１からオフセットしており、内側側面１０３に沿って開口している。
【００１４】
図６に示すように、切削部材２６は、第１側壁１１６の切削刃２７に隣接した箇所に形成された凹状の窪み１４を含んでいる。切削刃２７を第２側壁１１６の方向に回転させると骨物質を切除できるように、切削刃２７は、第２側壁１１６に向けて伸張している。切削刃２７は、第２側壁１１８の方向に回転させたときに、隣接する組織に切り込まないように、切削刃２７は、第２側壁側１１８に沿って滑らかな凸の曲率を有している。凹状の窪み１１４は、切削刃２７を隣接する椎骨終板に押し付けて回転させたときに、終板から切除された物質を保持して切削刃２７から遠ざけるための受け面である。
【００１５】
図７は、別の実施形態の切削部材１２６を示している。この切削部材１２６は、切削部材２６と実質的に同一であるが、異なる刃構成を提供している。切削部材１２６は、長手方向軸１２７に沿って伸張しており、その外側側面１２９に沿って伸張する切削刃１２８を有している。長手方向のスロット１３０が、切削部材１２６の互いに反対側の側壁１３１と１３２の間を伸張している。スロット１３０は、切削刃１２８に沿い、刃に隣接して伸張しており、切削部材１２６の遠位端１３４と近位端１３６に隣接する箇所に、互いに反対側の終端部を含んでいる。スロット１３０は、切削刃１２８が切削器具１０の長手方向軸１１回りに回転する際に切除した組織物質を通過させて切削刃１２８の背後に堆積させるための通路となっている。スロット１３０は、切削刃１２８の目詰まりの可能性を低減し、隣接する組織物質に沿って何度か繰り返して通過して組織物質を切削する切削刃１２８の能力を維持する。
【００１６】
次に図８と図９は、器具１０の取付部１３に対する切削系１２の取り付けを更に詳しく示している。取付部１３は、アクチュエータアッセンブリ１４の取付部材１５の遠位端に設けられている。取付部材１５は、近位側連結部材５２と取付部１３の間を伸張するシャフト５０を含んでいる。取付部１３は、第１フランジ部材２０と、間隔を空けて配置された第２フランジ部材２２を含んでいる。フランジ部材２０、２２は、シャフト５０の遠位端の端部材２４から遠位方向に伸張している。フランジ部材２０と２２は、長手方向軸１１に沿って伸張し、且つ横方向にオフセットしており、両フランジの間に上側及び下側開口部と端開口部を提供している。フランジ部材２０は、鈍く丸い形状を有する遠位端鼻先４０を含んでおり、フランジ部材２２は、鈍く丸い形状を有する遠位端鼻先４４を含んでいる。両鼻先４０、４４の鈍く丸い形状は、組織を貫通して、隣接する椎骨の間の空間への挿入をやり易くする。
【００１７】
フランジ部材２０は、端部材２４の遠位端壁５１から、フランジ部材２０の長さの一部に沿って遠位方向に中間の端壁５３まで伸張する側部開口３４を含んでいる。同様に、フランジ部材２２は、端部材２４の遠位端壁５１から、フランジ部材２２の長さの一部に沿って遠位方向にフランジ部材２２の中間の端壁５３まで伸張する側部開口（図示せず）を含んでいる。これら側部開口は互いに同一であり、長手方向軸１１に沿って互いに整列している。
【００１８】
切削部材２６、２８を、取付部材１５のシャフト５０内に可動的に入っているアクチュエータ６０に連結するため、連結アッセンブリ７０が設けられている。作動部材６０は、シャフト６６と、シャフト６６の遠位端の連結アッセンブリ７０を含んでいる。シャフト６６は、取付部材１５のシャフト５０を通って伸張して端部材２４の遠位側端壁５１に開口している内径部５７（図９）内に配置できるようになっている。図８Ａに詳しく示すように、連結アッセンブリ７０は、シャフト６６の遠位端に駆動部材７１を含んでいる。駆動部材７１の一方の側の側面から遠位方向に、第１リンケージプレート７２が伸張しており、駆動部材７１の反対側の側面から遠位方向に、第２リンケージプレート７４が伸張している。リンケージプレート７２は、近位孔８８を含んでおり、リンケージプレート７４は、近位孔８９を含んでいる。駆動部材７１には、両リンケージプレート７２、７４の近位孔８８、８９と整列させることができる駆動部材孔７３が、貫通形成されている。整列した各穴８８、７３、８９を通って駆動部材ピン７７が伸張し、リンケージプレート７２、７４を駆動部材７１に連結している。組み立てる際、リンケージプレート７２、７４は、フランジ部材２０、２２のそれぞれ対応している側部開口に収容され、その中を、駆動部材７１が近位及び遠位方向に動くのに応じて近位方向及び遠位方向に動く。
【００１９】
第１リンケージプレート７２は、更に、遠位孔８０を含んでおり、第２リンケージプレート７２は、遠位孔８１を含んでいる。リンケージピン７６は、各切削部材２６、２８の整列した近位側スロット１０６とリンケージプレート７２、７４の遠位孔８０、８１とを貫いて伸張している。切削部材２６、２８は、駆動部材７１を介してアクチュエータ６０に連結されており、駆動部材７１が長手方向軸１１に沿って近位方向及び遠位方向に動くのに応じて、これと共にフランジ２０、２２の間で動く。
【００２０】
フランジ２０、２２の間に切削部材２６、２８を取り付けて、展開状態と非展開状態の間を移行させるために、ガイドピンが更に設けられている。遠位側ガイドピン３０は、フランジ部材２０、２２の遠位端鼻先４０、４４に隣接する整列した孔３１の間を伸張し、これらの孔に固定されている。近位側ガイドピン３２は、フランジ部材２０、２２の長さ方向の凡そ真ん中で側部開口３４よりも遠位側に設けられた整列している孔３３の間を伸張し、これらの孔に固定されている。切削部材２６、２８は、遠位側ガイドピン３０が切削部材２６、２８の整列している遠位側通路１１０を通って伸張している状態で、フランジ部材２０、２２に可動的にに取り付けられている。近位側ガイドピン３２は、切削部材２６、２８の整列している近位側通路１０８を通って伸張している。
【００２１】
連結アッセンブリ７０の駆動部材７１は、組み立てるときに、端部材２４の遠位端壁５１より遠位側の、フランジ２０、２２の間に配置される。連結アッセンブリ７０のリンケージピン７６は、切削部材２６、２８の整列した近位側スロット１０６を通って伸張している。切削部材２６、２８が、非展開状態にあるときには、駆動部材７１は、端壁５１に隣接しており、リンケージピン７６は、近位側スロット１０６の外側終端部に隣接して配置されている。遠位側ガイドピン３０は、切削部材２６、２８の整列した遠位側通路１１０の遠位端１１２に隣接した位置に在る。近位側ガイドピン３２は、切削部材２６、２８の整列した近位側通路１０８の遠位端１０９に隣接した位置に在る。この非展開状態では、図２に示すように、切削刃２７がフランジ２０、２２の上端４１、４５まで又はそれより下方に引っ込むと共に、切削刃２９がフランジ２０、２２の下端４３、４６まで又はそれより下方に引っ込むように、切削部材２６、２８は、フランジ部材２０、２２に対して後退している。非展開状態では、切削部材２６、２８の高さの低くなった状態の遠位端１０４は、図２に示すように、フランジ部材２０、２２の丸い遠位端鼻先４０、４４と実質的に整列している。これは、切削系１２に、滑らかな表面輪郭を有する先細の先導端を提供することになるので、取付部１３の脊椎円板空間への挿入がやり易くなる。フランジ部材２０、２２は、潰れた円板空間にフランジ部材２０、２２を挿入すると、その部分の発生反復を促し易いと考えられる。
【００２２】
展開時には、作動部材６０を、取付部１５に対して遠位方向に動かして、駆動部材７１とフランジプレート７２、７４を、遠位方向に、フランジ部材２０と２２の間で側部開口３４内を前進させる。リンケージピン７６は、近位側スロット１０６内で、切削部材２６、２８を遠位方向に押す。この遠位方向への移動が、切削部材２６、２８をガイドピン３０、３２に沿って前進させ、ガイドピン３０、３２は通路１１０、１０８の近位端１１３、１１１に向けて移動する。通路１０８、１１０の傾斜の向きは、遠位端を、切削部材２６、２８の長手方向軸１０１に対してオフセットさせる。これにより、駆動部材７１をアクチュエータ６０によって長手方向軸１１に沿って遠位方向に動かすにつれて、切削部材２６、２８は、それぞれ上方向及び下方向に動いて、長手方向軸１１から平行な関係で離れていく。切削部材２６、２８は、こうして、遠位方向に、長手方向軸１１から離れて変位してゆき、切削刃２７、２９を、フランジ部材２０、２２の上端４１、４５及び下端４３、４６から外向きに前進させる。
【００２３】
図３と図４に示すように、切削部材２６は、展開状態へ移行するときには、フランジ部材２０、２２の間で上側開口を通って上向きに移動し、切削部材２８は、展開状態へ移行するときには、フランジ部材２０、２２の間で下側開口を通って下向きに移動する。切削部材２６、２８は、遠位端１０４が、フランジ部材２０、２２の間の遠位側開口を通って、フランジ部材２０、２２の遠位端４０、４４よりも遠位側へと伸張するように、フランジ部材２０、２２に対して遠位方向に移動する。切削部材２６、２８は、展開時にその全長で隣接する椎骨終板に接触して切削が行えるよう、展開中は、切削器具１０の長手方向軸１１と平行に移動させるように考えている。また、切削部材２６、２８の展開は、非展開状態と完全展開状態の間のどの位置でも停止させることができ、当該中間位置に維持したまま、組織物質の切削が行えるようになっている。
【００２４】
取付部１３と切削部材２６、２８の間の取付方式はこの様になっているので、切削部材２６、２８に十分な力を掛け易く、切削刃２７、２９を展開させて回転させると、骨構造及び他の組織を切削することができるようになっている。ガイドピン３０、３２は、切削部材２６、２８の通路１１０、１０８内に無数の支持地点を形成し、切削部材２６、２８が、非展開状態と展開状態の間の動作範囲全体を通して長手方向軸１１に対して平行に移動するようにしている。リンケージピン７６は、切削部材２６、２８の近位側スロット１０６との接触を維持しており、アクチュエータ６０は、使用中に切削部材２６、２８に外部から力が加わった際に、切削部材２６、２８が非展開状態に向けて動かないように、以下に説明するように構成されている。
【００２５】
図８に戻って、作動アッセンブリ１４の近位部分と近位側ハンドルアッセンブリ１６について説明する。作動アッセンブリ１４は、取付部材１５と、取付部材１５のシャフト５０を貫通して伸張する内径部５７の中に可動的に収容される作動部材６０を含んでいる。作動部材６０は、大径の近位部分６７を有するシャフト部材６６を含んでいる。取付部材１５は、シャフト５０の近位端にある連結部材５２と、連結部材５２とシャフト５０の間のハブ５４を含んでいる。連結部材５２には、連結部材５２を貫通して伸張し、その互いに反対側の側面で開口しているレセプタクル５６が設けられている。並進部材５８は、レセプタクル５６内に収容され、回転不能に捕捉されている。並進部材５８は、レセプタクル５６に組み付けられた状態では長手方向軸１１に沿って伸張する軸方向内径部５９を有している。シャフト６６の大径の近位部分は、シャフト部材６６がシャフト５０の内径部５７に通された状態で、軸方向内径部５９の中に配置されることになる。
【００２６】
並進部材ピン６８は、並進部材５８を通って伸張し、シャフト６６の大径の近位部分６７を並進部材５８に連結している。並進部材５８は、レセプタクル５６内に回転不能に収容されているが、並進部材５８並びにこれに連結されている作動部材６０が、レセプタクル５６の互いに反対側の近位端と遠位端の間を軸方向に並進移動できるだけの、レセプタクル５６に対する長さを有している。並進部材５８は、上側及び下側ねじ面６２、６４を含んでいる。
【００２７】
近位側ハンドルアッセンブリ１６は、連結部材５２の周りに配置することのできる外側スリーブ１４０を更に含んでいる。外側スリーブ１４０は、並進部材５８の上側及び下側面６２、６４に螺合する雌ねじ穴１４２を有している。スリーブ１４０の近位端には、ハンドルカプラ１４６が取り付けられている。ハンドルカプラ１４６は、スリーブ１４０の近位端に取り付けられる近位側カラー１４８と、カラー１４８から近位方向に伸張するハンドルコネクタ１５０を含んでいる。スリーブ１４０は、近位側カラー１４８とハブ５４の間に、回転可能に捕捉されている。ハンドルコネクタ１５０は、切削器具１０の挿入、回転、操作、又は抜き取りをやり易くするため、Ｔハンドル又は他の装置を、取り外し可能に取り付けるためのハドソン型コネクタとして構成することができる。ハンドルピン８４は、近位側カラー１４８と連結部材５２を通って伸張し、連結部材５２と取付部材１５をハンドルカプラ１４６とスリーブ１４０に対して軸方向に固定している。
【００２８】
組み立てられると、外科医は、スリープ１４０を並進部材５８回りに回転させて、並進部材５８をレセプタクル５６内で近位及び遠位方向に軸上並進運動させることができる。スリーブ１４０の雌ねじ穴は、並進部材５８のねじ面６２、６４と係合して、スリーブ１４０の軸方向の回転を並進部材５８の軸方向並進運動に変換する。並進部材５８の近位及び遠位方向への並進運動が、アクチュエータ部材６０を長手方向軸１１に沿って近位及び遠位方向に並進運動させ、この運動が、今度は、駆動部材７１を長手方向軸１１に沿って近位及び遠位方向に動かすことになり、その結果、上記のように、切削部材２６が取付部１３に対して後退し、或いは展開することになる。
【００２９】
ハブ５４には、その一方の側に開口しているハブレセプタクルが設けられている。ハブレセプタクル９０には、一対のばね部材９２が入っている。ハブレセプタクル９０には、ばね部材９２に接触させて解除部材９４を配置できるようになっている。ばね部材９２は、解除部材９４を付勢して、解除部材９４の、ばね部材９２の反対側の端部が、通常はレセプタクル９０から突き出るようにしている。解除部材ピン９６は、ハブ５４を貫通させて、図８Ｂに示す解除部材スロット９５の中へと入れることができるようになっている。スロット９５は、解除部材９４が並進運動してハブレセプタクル９０に出入りできるようにしている。ピン９６は、解除部材９４をレセプタクル９０内に捕捉しており、解除部材９０をレセプタクル９０内に捕捉しておくために、スロット９５の下端部に接している。解除部材９４をばね部材の付勢に逆らって押圧すると、ピン９６は、スロット９５に沿って上端部に向けて並進運動する。
【００３０】
解除部材９４は、第１部分９６と第２部分９７を有する作動部材通路を有している。作動部材６０のシャフト６６は、通常は第２部分９７内に収まっており、第２部分９７に対して軸方向に可動である。シャフト６６の大径の近位側シャフト部分６７は、第２部分９７には入らない。従って、作動部材６０の遠位方向への軸方向並進運動は、近位側シャフト部分６７の遠位端が、解除部材９４の作動部材通路の第２部分９７の周囲の箇所に接触することにより制限される。これは、作動部材６０の長手方向軸１１に沿う遠位方向への並進運動を制限して、ガイドピン３０、３２を切削部材２６、２８の通路１１０、１０８の近位端よりも遠位側に維持すると共に、リンケージピン７６を切削部材２６、２８の近位側スロット１０６内に維持する。図３に示すように、リンケージプレート７２、７４は、切削部材２６、２８が一杯に展開した時には、開口３４の遠位端よりも近位側に間隔を空けて配置される。
【００３１】
作動部材６０の遠位方向並進運動、従って切削部材２６、２８の展開は、こうして、大径のシャフト部分６７が解除部材通路の第２部分９７に接触することにより制限される。切削部材２６、２８のスロット１０６と通路１０８、１１０は内側側面１０３に沿って開口しているので、駆動部材７１と切削部材２６、２８を遠位方向に並進運動させて、スロット１０６と通路１０８、１１０の開口側が、中に通されている各ピン７６、３２、３０と整列するまで遠位側に動かすことにより、切削部材２６、２８を取付部１３から外すことができる。従って、ばね部材８２の付勢に逆らって解除部材９４を押圧し、解除部材通路の第１部分９６と大径シャフト部分６７を整列させる。第１部分９６は、第２部分９７よりも大きく、大径のシャフト部分６７を通過させることができる。従って、解除部材９４を図１０に示すように押圧すると、アクチュエータ６０を長手方向軸１１に沿って更に遠位方向に並進運動させて、図１０と図１１に示すように、刃部材２６、２８を取り外すことができるようになる。この解除位置では、リンケージプレート７２、７４は、フランジ部材２０、２２の側部開口３４の遠位端５３に隣接し、又はこれに当接して配置されている。切削部材２６、２８を取り外すと、器具１０を洗浄し易くなり、器具全体を廃棄すること無く、切削部材２６、２８を簡単に交換することができる。
【００３２】
図１２は、切削器具１０と共に採用される、別の実施形態のハンドルアッセンブリ１６０を示している。ハンドルアッセンブリ１６０は、遠位側カラー１４８と一体に形成されるか、又は別体としてこれに取り付けられるＴハンドル１６２を含んでいる。Ｔハンドル１６２は、取付部材１５にしっかりと連結されており、切削器具１０と切削部材２６、２８を長手方向軸１１回りに回転させるように操作することができる。ハンドルアッセンブリ１６０は、外側スリーブ１６４を更に含んでおり、スリーブ１６４には、これを把持して軸１１回りに回転させ、切削部材２６、２８を取付部１３から選択的に展開させ、或いは引き込むのをやり易くするための外側面造形が設けられている。面造形には、谷部１６８で分離された複数の細長い畝部１６６が含まれている。先に論じたローレット付きスリーブ１４０や、スリーブを把持し易くする面被覆又は肌理を有するスリーブなど、他の把持し易くする造形も考えられる。スリーブは、把持し易くするために、例えば、外側面を半剛体又は可撓性材料で作ってもよい。滑らかなスリーブを設けてもよい。
【００３３】
図１２の実施形態では、取付部１３からの切削部材２６、２８の展開の各段階で、切削部材２６、２８の切削刃２７と２９間の高さを示す表示が更に設けられている。例えば、ハブ５４上に較正マーク５５が設けられており、外側スリーブ１６４の遠位端の周囲には一連の高さマーキング１７０が設けられている。高さマーキング１７０は、切削部材２６、２８の切削刃２７と２９の間の展開高の表示を提供している。これによって、外科処置の際に器具１０を使用し易くなる。例えば、或る一定の高さの椎骨間空間を作成するのが望ましい場合もあれば、切削刃２７、２９で骨組織を連続的に掻いた後、切削刃２７と２９間の高さを徐々に大きくして、切削部材２６、２８で骨物質を切除することが望ましい場合もある。
【００３４】
或る特定の実施形態では、切削部材２６、２８の非展開時の取付部１３の最大高は７ミリメートルで、完全展開時の切削部材２６、２８の切削刃２７と２９の間の高さは１２ミリメートルである。切削部材は、これら非展開状態と展開状態の間に位置決めして、７ミリメートルから１２ミリメートルまでの範囲内で任意の高さとすることができる。他の実施形態は、非展開時の高さが７ミリメートル未満又は７ミリメートル以上、及び完全展開時の高さが１２ミリメートル未満又は１２ミリメートル以上の場合も考えている。
【００３５】
ここで論じた切削器具は、微小切開、スリーブ、又は円板空間への防護された通路を提供する１つ又はそれ以上の牽引子を介して円板空間にアクセスする、侵襲性を最小限に抑えた外科処置技法に使用することができる。この切削器具は、皮膚及び組織を切開して後退させ、外科処置部位を露出させる、開放性外科処置技法にも適用することができる。この切削器具は、組織、神経、及び他の後部椎骨要素が円板空間へのアクセスを妨げる、脊椎円板空間への後方進入法に有効である。前方的、前側方的、側方的、及び後側方的各進入法を含め、他の進入法での使用も考えられる。この切削器具は、頚椎、胸椎、腰椎、及び仙椎を含め、脊椎のどの部位にアクセスする外科処置にも使用することができる。
【００３６】
切削器具１０は、解剖学的考慮から、周囲の組織との接触を最小限に抑えるのが望ましいと考えられる、侵襲性を最小限に抑えた外科処置に使用することができる。例えば、脊椎円板空間への後側方進入法では、取付部１３を、傷つき易い神経や他の組織に沿って動かし、小開口部を通して脊椎円板空間の環体へ進入させ、それを貫通することが求められる。取付部１３は、刃部材２６、２８が展開していないときには、取付部１３が、むき出しで切り立った又は鋭利な縁部の無い、弾丸形状の輪郭を有するように構成されている。取付部１３が脊椎円板空間内に配置されると、切削部材２６、２８を円板空間内で展開して、切削器具１０を操作して骨物質を切除する。切削作業が完了すると、切削部材２６、２８を取付部１３内の非展開状態に後退させて、隣接する神経及び他の解剖学的構造を切削部材２６、２８から保護しつながら、円板空間から器具を取り出せるようにする。後退時の小さな輪郭と滑らかな外面によって、後側方的侵入法において神経根牽引子を採用すること無く、円板空間で骨を切除できるようになる。
【００３７】
以上、図面並びに上記説明で、本発明を詳しく示し説明してきたが、それらは、説明を目的としたもので、特徴を限定するものではない。本発明の精神に含まれる全ての変更及び修正は、保護の対象とされることを要求する。
【図面の簡単な説明】
【００３８】
【図１】或る実施形態の切削器具の非展開状態を示す斜視図である。
【図２】図１の切削器具の遠位部分の非展開状態を示す斜視図である。
【図３】図１の切削器具の展開状態を示す斜視図である。
【図４】図１の切削器具の遠位部分の展開状態を示す斜視図である。
【図５】図１の器具の一部を構成している切削部材を示す斜視図である。
【図６】図５の切削部材を端部側から見た斜視図である。
【図７】別の実施形態の切削部材の斜視図である。
【図８】図１の切削器具の分解斜視図である。
【図８Ａ】図８の切削器具の作動部材の遠位端にある駆動部材の斜視図である。
【図８Ｂ】図８の切削器具の解放部材の一部分の斜視図である。
【図９】図１の切削器具の遠位部分の分解斜視図である。
【図１０】図１の切削器具を操作して切削部材を取り外した状態を示す斜視図である。
【図１１】図１０の切削器具の遠位部分の刃を取り外した状態の図である。
【図１２】図１の切削器具の近位部分の別の実施形態を示す斜視図である。
【図１】
2008543421.tif 000003
【図２】
2008543421.tif 000004
【図３】
2008543421.tif 000005
【図４】
2008543421.tif 000006
【図５】
2008543421.tif 000007
【図６】
2008543421.tif 000008
【図７】
2008543421.tif 000009
【図８】
2008543421.tif 000010
【図８Ａ】
2008543421.tif 000011
【図８Ｂ】
2008543421.tif 000012
【図９】
2008543421.tif 000013
【図１０】
2008543421.tif 000014
【図１１】
2008543421.tif 000015
【図１２】
2008543421.tif 000016
【国際調査報告】
2008543421.tif 000017
2008543421.tif 000018
2008543421.tif 000019
2008543421.tif 000020
2008543421.tif 000021
2008543421.tif 000022
2008543421.tif 000023