(57)【要約】  心臓の卵円孔開存（ＰＦＯ）を密閉する装置を提供する。装置は、心臓の左心房に配置するために使用される左心房アンカー、心臓の右心房に配置するために使用される右心房アンカー、および通路を通って伸び、左心房アンカーおよび右心房アンカーに結合するために使用される延長材を含む。閉鎖装置を供給するシステムは、並列チューブを含む。誤配置された閉鎖装置を取出す装置は、シャフト部および展開可能な取出し部を含む。
2008512139.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓の通路を密閉するアセンブリであって、アセンブリは：
通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカー、通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び、第一および第二アンカーに結合するために使用される可撓性延長材を含む心臓の通路を密閉する閉鎖装置からなり、第二アンカーは可撓性延長材に対して移動可能で第一および第二アンカーの間の可撓性延長材の長さを変更し；
閉鎖装置を心臓の通路に供給する供給システムからなり、供給装置はガイドカテーテルの内腔の中を移動するように設定され、第二アンカーの可撓性延長材に沿った運動を制御するワイヤーを含むことを特徴とするアセンブリ。
【請求項２】
通路が卵円孔開存であることを特徴とする、請求項１記載のアセンブリ。
【請求項３】
閉鎖装置は、更に、可撓性延長材上を移動可能なロックを含むことを特徴とする請求項１記載のアセンブリ。
【請求項４】
供給システムは、更に、ロックを可撓性延長材に沿って第二アンカーに隣接する場所に移動するように設定されるロックチューブを含むことを特徴とする請求項１記載のアセンブリ。
【請求項５】
供給システムは、更に、ワイヤーチューブを含み、ワイヤーチューブを通ってワイヤーが出ることを特徴とする請求項１記載のアセンブリ。
【請求項６】
ワイヤーの一部は、第二アンカーに係合するように設定されることを特徴とする請求項１記載のアセンブリ。
【請求項７】
第二アンカーに係合するように設定されるワイヤーの一部は、ループ部であることを特徴とする請求項６記載のアセンブリ。
【請求項８】
供給システムは、更に、ハンドルを含み、少なくともハンドルの一部がワイヤーの一部に結合して第二アンカーのワイヤーの一部からの開放を促進することを特徴とする請求項１記載のアセンブリ。
【請求項９】
供給システムは、更に、ハンドルを含み、ハンドルの駆動可能部がロックチューブの一部に結合してロックチューブの運動を制御することを特徴とする請求項４記載のアセンブリ。
【請求項１０】
供給システムは、更に、ハンドルを含み、ハンドルの駆動可能部がワイヤーに結合してワイヤーの運動を制御することを特徴とする請求項１記載のアセンブリ。
【請求項１１】
アセンブリは、更に、第一および第二アンカーがガイドカテーテルの内腔の外部および心房の内部に配置される時に第一および第二アンカーと係合するように設定される回復装置を含み、回復装置は展開した形状と折り畳んだ形状を有することを特徴とする請求項１記載のアセンブリ。
【請求項１２】
回復装置は、シャフト部および取出し部を含み、取出し部は展開した形状と折り畳んだ形状の間を移動可能であることを特徴とする請求項１１記載のアセンブリ。
【請求項１３】
心臓の通路を密閉する方法であって、方法は：
第一アンカーをガイドカテーテルの外に前進させ；
第一アンカーを通路の第一端に配置し；
第二アンカーをガイドカテーテルの外に前進させ；
第二アンカーの第一アンカーに対する第一アンカーと第二アンカーの間に配置された可撓性延長材に沿った運動を制御し、第二アンカーの運動を制御することは第一アンカーと第二アンカーの間の距離を変更することを含み；
第二アンカーを通路の第二端に配置することを特徴とする方法。
【請求項１４】
第一アンカーを前進させることは、第一アンカーを第二アンカーにより押すことを含む請求項１３記載の方法。
【請求項１５】
方法は、更に、ロックを第二アンカーに向かって移動することからなる請求項１３記載の方法。
【請求項１６】
ロックを第二アンカーに向かって移動することは、ロックを可撓性延長材に沿ってロックチューブと共に押すことを含む請求項１５記載の方法。
【請求項１７】
ロックをロックチューブと共に押すことは、ロックチューブに結合するハンドルの一部を駆動することを含む請求項１６記載の方法。
【請求項１８】
第二アンカーの運動を制御することは、第二アンカーをワイヤーの一部に係合させることを含む請求項１３記載の方法。
【請求項１９】
ワイヤーは、ループを含み、第二アンカーをワイヤーの一部に係合させることは第二アンカーをループの一部に係合させることを含む請求項１８記載の方法。
【請求項２０】
方法は、更に、第二アンカーをループから開放することからなる請求項１９記載の方法。
【請求項２１】
第二アンカーを開放することは、ワイヤーに結合するハンドルの一部を駆動することを含む請求項２０記載の方法。
【請求項２２】
第一アンカーと第二アンカーの間の距離を変更することは、アンカー間の距離を増加させることを含む請求項１３記載の方法。
【請求項２３】
第一アンカーと第二アンカーの間の距離を変更することは、アンカー間の距離を減少させることを含む請求項１３記載の方法。
【請求項２４】
第一アンカーと第二アンカーの間の距離を変更することは、アンカー間の距離を増加することと減少させることの両方を含む請求項１３記載の方法。
【請求項２５】
第一アンカーと第二アンカーの間の距離を変更することは、第二アンカーを遠位方向に可撓性延長材に沿って移動することを含む請求項１３記載の方法。
【請求項２６】
第一アンカーと第二アンカーの間の距離を変更することは、第二アンカーを近位方向に可撓性延長材に沿って移動することを含む請求項１３記載の方法。
【請求項２７】
第一アンカーと第二アンカーの間の距離を変更することは、第二アンカーを遠位方向と近位方向の両方向に可撓性延長材に沿って移動することを含む請求項１３記載の方法。
【請求項２８】
心房内に誤配置された閉鎖装置を取出す方法であって、方法は：
取出し装置をガイドカテーテルの内腔を通って第一および第二アンカーおよび第一および第二アンカーに結合する可撓性部材を有する閉鎖装置を含む心房内へ前進させ；
取出し装置の取出し部を折り畳んだ形状から展開した形状に展開し；
閉鎖装置の第一および第二アンカーを取出し部の中に移動し；
取出し部および取出し部の中の閉鎖装置をガイドカテーテルに向かって移動し、
取出し部および取出し部の中の閉鎖装置を折り畳み；
折り畳んだ取出し部および閉鎖装置を心房からガイドカテーテルに引き抜くことを特徴とする方法。
【請求項２９】
取出し装置をガイドカテーテルの内腔を通って前進させることは、取出し装置をガイドカテーテルの中に導入する前に取出し分を折り畳むことを含む請求項２８記載の方法。
【請求項３０】
取出し装置をガイドカテーテルの中に導入する前に取出し分を折り畳むことは、導入チューブを取出し部上に前進させることを含む請求項２９記載の方法。
【請求項３１】
方法は、更に、小穴を有する糸通しワイヤーを取出し装置の内腔を通って挿入することからなる請求項２８記載の方法。
【請求項３２】
方法は、更に、閉鎖装置の可撓性延長材を小穴を通して引き寄せ、糸通しワイヤーを取出し装置の内腔から引き抜き、可撓性延長材を取出し装置の内腔から引き寄せることからなる請求項３１記載の方法。
【請求項３３】
取出し部は、形状記憶合金線からなり、取出し部を展開することは取出し部をガイドカテーテルの外に移動して取出し部を自己展開させることを含む請求項２８記載の方法。
【請求項３４】
閉鎖装置の第一アンカーおよび第二アンカーを取出し装置の中へ移動することは、可撓性延長材上を近位に引き寄せることを含む請求項２８記載の装置。
【請求項３５】
取出し装置は、取出し部に結合するシャフト部を含み、取出し部および取出し部内の閉鎖装置をガイドカテーテルに向かって移動することは、閉鎖装置の可撓性延長材を近位に引き寄せることおよびシャフト部を近位に引き寄せることを含む請求項２８記載の方法。
【請求項３６】
取出し部および取出し部内の閉鎖装置を折り畳むことは、取出し部をガイドカテーテルの内腔の中に引き寄せることを含む請求項２８記載の方法。
【請求項３７】
心房は、右心房であることを特徴とする請求項２８記載の方法。
【請求項３８】
心房は、左心房であることを特徴とする請求項２８記載の方法。
【請求項３９】
取出し部を展開することは、取出し部を籠型に展開することを含む請求項２８記載の方法。
【請求項４０】
埋め込み可能な装置を人体の領域から捉えて取り除くように設定される取出し装置であって、装置は：
近位シャフト部と；
近位シャフト部に結合し、人体の領域に配置される埋め込み可能な装置を含むように設定される遠位取出し部からなり、取出し部は折り畳んだ形状と展開した形状の間を移動可能であり、取出し部はガイドカテーテルの内腔を通って折り畳んだ形状で移動するように設定され、ガイドカテーテルの内腔を出ると展開するように設定されることを特徴とする装置。
【請求項４１】
取出し部は、ワイヤーの網状の漏斗を含む請求項４０記載の取出し装置。
【請求項４２】
遠位取出し部は、複数の形状記憶合金線を含む請求項４０記載の取出し装置。
【請求項４３】
取出し部は、自己展開することを特徴とする請求項４０記載の取出し装置。
【請求項４４】
取出し部は、自己展開することを特徴とする請求項４２記載の取出し装置。
【請求項４５】
形状記憶合金線は、ニチノールであることを特徴とする請求項４２記載の取出し装置。
【請求項４６】
網状の漏斗を形成するワイヤー、形状記憶合金からなる請求項４１記載の取出し装置。
【請求項４７】
形状記憶合金は、ニチノールであることを特徴とする請求項４６記載の取出し装置。
【請求項４８】
装置は、更に、近位シャフト部を遠位取出し部に結合する支持環を含む請求項４０記載の取出し装置。
【請求項４９】
遠位取出し部は、その展開された配置において籠を形成することを特徴とする請求項４０記載の取出し装置。
【請求項５０】
埋め込み可能な装置は、心臓において使用される閉鎖装置であることを特徴とする請求項４０記載の取出し装置。
【請求項５１】
人体の領域は、心房であることを特徴とする請求項４０記載の取出し装置。
【発明の詳細な説明】
【発明の説明】
【０００１】
関連出願
この出願は、２００４年９月７日に出願された米国特許出願第１０／９３４，７３５号の優先権を主張し、これが組み込まれていることを前提として発明の全体を考慮すべきである。
【０００２】
技術分野
本発明は、体内の通路、例えば心臓の卵円孔開存を閉鎖する装置、閉鎖装置を供給する方法および装置、および閉鎖装置で通路を密閉する方法に関する。
【０００３】
背景技術
図１は、心臓の一部のたて断面図であり、右心房（ＲＡ）、左心房（ＬＡ）、右心室（ＲＶ）、左心室（ＬＶ）を示す。図１はまた、皮弁のような構造の一次中隔（ＳＰ）を示すが、一次中隔は通常は卵円孔すなわち心臓の二次中隔（ＳＳ）の開口部を覆う。胎内で、卵円孔は、生理学的な導管として胎児心臓の血液の右左短絡に役立つ。生後、肺循環の確立と共に、増加した左心房の血流および血圧が、一次中隔（ＳＰ）を二次中隔（ＳＳ）の内壁に対して圧迫し、卵円孔を覆って、結果として卵円孔の機能的な閉鎖が生じる。この閉鎖に続き、通常は、一次中隔（ＳＰ）の二次中隔（ＳＳ）との融合により、卵円孔の解剖学的閉鎖が生じる。
【０００４】
卵円孔の解剖学的閉鎖が生じない場合、卵円孔開存（ＰＦＯ）が生成される。卵円孔開存は持続性であり、通常は、心臓の一次中隔（ＳＰ）と二次中隔（ＳＳ）の間の皮弁のような開口部である。卵円孔開存が結果的に生じるのは、一次中隔（ＳＰ）の二次中隔（ＳＳ）との融合が部分的であった場合、あるいは全く発生しなかった場合である。部分的な融合の場合、一次中隔（ＳＰ）と二次中隔（ＳＳ）の上部の間に永続的な通路が存在する。一次中隔（ＳＰ）と二次中隔（ＳＳ）の間に一つ以上の通路が存在することもまた、あり得る。
【０００５】
研究によると、比較的高い割合の大人が卵円孔開存（ＰＦＯ）を有することがわかっている。ＰＦＯによる塞栓症が、かなりの数の虚血性脳梗塞の原因であると考えられており、とりわけ比較的若い患者の場合はそうである。突発性脳梗塞の５０％においてＰＦＯが存在すると見積もられている。ＰＦＯが存在する突発性脳梗塞あるいは一過性脳虚血発作（ＴＩＡ）を患う患者は、しばしば、薬物療法が塞栓症の再発の危険性を軽減すると考えられる。
【０００６】
薬理療法は、しばしば、経口抗凝固薬あるいは抗血小板薬を含む。これらの療法は、大量出血を含む副作用に至る可能性がある。薬理療法が不適切な場合、心臓切開手術を行なって、例えば縫合などによりＰＦＯを閉鎖することができる。その他の観血外科治療と同様に、この外科手術は、極めて侵襲的であり、危険で、全身麻酔を必要とし、結果的に長期療養となる可能性がある。
【０００７】
心房中隔欠損症（ＡＳＤ）（一次中隔（ＳＰ）がない症状）の経皮的な閉鎖のために開発された傘のような装置を配置して、外科手術をせずにＰＦＯを閉鎖することが可能である。しかしながら、ＡＳＤのために使用されるこれらの従来装置の多くは、技術的に複雑であり、大きく、正確な場所に配置するのが困難である。加えて、このような装置は、初期の配置が不充分である場合に、取出しおよび／または再配置が困難であるか、あるいは不可能である可能性がある。更に、これらの装置は、ＡＳＤのために特別に設計されているため、ＰＦＯを閉鎖するのに適していない可能性がある。とりわけ、一次中隔（ＳＰ）が二次中隔（ＳＳ）に重複しているためである。
【発明の概要】
【０００８】
本発明によれば、体内の通路を閉鎖するための、より詳細には、卵円孔開存（ＰＦＯ）を閉鎖するための、方法、器具、および、装置が提供される。
【０００９】
本発明のある態様によれば、心臓の通路を密閉するためのアセンブリが提供される。アセンブリは、通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカー、通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び、第一および第二アンカーに結合するために使用される可撓性延長材、可撓性延長材に対して移動可能で第一および第二アンカーの間の可撓性延長材の長さを変える第二アンカー、および閉鎖装置を心臓の通路に供給するための供給システム、ガイドカテーテルの内腔の中を移動するように設定され、第二アンカーの可撓性延長材に沿った運動を制御するように設定されるワイヤーを含む供給システム、を含む心臓の通路を密閉するための閉鎖装置からなることを特徴とする。
【００１０】
本発明の別の態様によれば、心臓の通路を密閉する方法が提供される。方法は、第一アンカーをガイドカテーテルの内腔から外に前進させ、第一アンカーを通路の第一端の近位に配置し、第二アンカーをガイドカテーテルの内腔から外に前進させ、第二アンカーの第一アンカーに対する第一および第二アンカーの間に配置された可撓性延長材に沿った運動を制御し、第二アンカーの運動の制御は、第一および第二アンカーの間の距離を変化させることを含み、第二アンカーを通路の第二端の近位に配置することを特徴とする。
【００１１】
本発明の更なる態様によれば、心房に誤配置された閉鎖装置を取出す方法が提供される。方法は、取出し装置をガイドカテーテルの内腔を通って第一および第二アンカーおよび第一および第二アンカーを結合する可撓性延長材を有する閉鎖装置を含む心房内へ前進させ、取出し装置の取出し部を折り畳んだ形状から展開した形状に展開させ、閉鎖装置の第一および第二アンカーを取出し部に移動し、取出し部および取出し部内の閉鎖装置をガイドカテーテルに向かって移動し、取出し部および取出し部内の閉鎖装置を折り畳み、および折り畳んだ取出し部および閉鎖装置を心房からガイドカテーテル内へ引き抜くことを特徴とする。
【００１２】
本発明の更に別の態様によれば、埋め込み型装置を捉えて人体の領域から取り除くように設定される取出し装置が提供される。取出し装置は、近位シャフト部、および近位シャフト部に結合し埋め込み型装置を人体の領域内に含むように設定される遠位取出し部からなり、取出し装置は折り畳んだ形状と展開した形状間で移動可能であり、取出し部は折り畳んだ形状のガイドカテーテルの内腔を通って移動するように設定され、ガイドカテーテルの内腔を出て展開することを特徴とする。
【００１３】
本発明のある態様によれば、人体の通路を密閉する装置が提供される。装置は通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれの第一ループ構造は第一アンカーおよび第二自由端に結合する第一端を有し、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材からなり、延長材は、可撓的に第一および第二アンカーのうちの一つに結合する第一端を有することを特徴とする。
【００１４】
本発明の別の態様によれば、人体の通路を密閉する装置は、通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれの第一ループ構造は第一アンカーおよび第二自由端に結合する第一端を有し、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材からなり、延長材は、第二アンカーを通って移動し第一および第二アンカーの間の延長材の長さを変更することが可能であることを特徴とする。
【００１５】
本発明の更なる態様によれば、人体の通路を密閉する装置は、通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれの第一ループ構造は第一アンカーおよび第二自由端に結合する第一端を有し、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカーからなり、第二アンカーは複数の第二ループ構造を含み、更に装置は通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材からなり、延長材は、第二アンカーを通って移動し第一および第二アンカーの間の延長材の長さを変更することが可能であることを特徴とする。
【００１６】
本発明の更に別の態様によれば、人体の通路を密閉する装置は、通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれの第一ループ構造は第一アンカーおよび第二自由端に結合する第一端を有し、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材からなり、第一アンカーは延長材に対して旋回し、第二アンカーは延長材に対して旋回することを特徴とする。
【００１７】
本発明の別の態様によれば、人体の通路を密閉する装置は、通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれの第一ループ構造は第一アンカーおよび第二自由端に結合する第一端を有し、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材からなり、第一および第二アンカーのそれぞれは配置した状態から折り畳んだ供給状態に折り畳み可能であることを特徴とする。
【００１８】
本発明の更なる態様によれば、人体の通路を密閉する装置は、通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれのループ構造は外ループ部および外ループ部の一部に結合する部材を含み、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材からなり、延長材は第一アンカーに可撓的に結合する第一端を有することを特徴とする。
【００１９】
本発明の更に別の態様によれば、心臓の通路を密閉するアセンブリが提供される。アセンブリは、通路に伸びることが可能なガイドカテーテル、および密閉することが可能な閉鎖装置からなり、閉鎖装置は通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーを含み、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれの第一ループ構造は第一アンカーおよび第二自由端に結合する第一端を有し、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材を含み、閉鎖装置は第一折り畳み状態のガイドカテーテル内に配置可能であり、第二配置状態のガイドカテーテルから延長可能であることを特徴とする。
【００２０】
本発明の別の態様によれば、人体の通路を密閉する方法が提供される。方法は、第一アンカーを通路の第一端の近位に配置することからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、更に方法は第二アンカーを通路の第二端の近位に配置すること、および第二アンカーを第一アンカーに対して通路内の第一および第二アンカーの間に配置された延長材に沿って移動することからなる。
【００２１】
本発明の更なる態様によれば、人体の通路を密閉する閉鎖装置を配置する方法が提供される。方法は、カテーテルを通路の第一端の中に、および通路の第二端の外に前進させ、閉鎖装置の第一アンカーをカテーテルの遠位端の外に前進させ、カテーテルを通路を通って引き抜き、第一アンカーを通路の第二端に隣接して配置し、
閉鎖装置の第二アンカーをカテーテルの遠位端から外に前進させ、閉鎖装置の第二アンカーを通路の第一端に隣接して配置し、およびロックを第二アンカーに隣接する場所に前進させることからなる。
【００２２】
本発明の更なる別な態様によれば、心臓の通路を密閉する閉鎖装置が提供される。閉鎖装置は、通路の第一端を閉鎖するように設定される左心房アンカー、通路の第二端を閉鎖するように設定される右心房アンカー、複数のループ構造を含む第一アンカーおよび第二アンカーのうち少なくとも一つ、左心房アンカーおよび右心房アンカーと結合する可撓性延長材からなり、延長材は可撓的に左心房アンカーに結合する第一端を有し、右心房アンカーは延長材に関して移動可能であり、ロックは右心房アンカーの可撓性延長材に対する近位運動を防止するように設定されることを特徴とする。
【００２３】
本発明の別な態様によれば、心臓の通路を密閉するシステムが提供される。システムは、通路付近の場所に延長可能な供給カテーテル、通路を密閉可能な閉鎖装置からなり、装置は、通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカー、通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカー、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される延長材、および可撓性延長材上を第二アンカーの付近まで延びることが可能な切断器具を含むことを特徴とする。
【００２４】
本発明の更に別の態様によれば、人体の通路を密閉する装置が提供される。装置は通路の第一端の近位に配置するために使用される第一アンカーからなり、第一アンカーは複数の第一ループ構造を含み、それぞれのループ構造は第一アンカーおよび第二自由端に結合する第一端を有し、更に装置は通路の第二端の近位に配置するために使用される第二アンカーからなり、第二アンカーはスネアと係合するように設定される要素を含み、更に装置は第一および第二アンカーと結合する延長材からなることを特徴とする。
【００２５】
本発明の別の態様によれば、心臓の通路を密閉する装置は、心臓の左心房に配置するように使用され被膜のない複数のアームを含む左心房アンカー、心臓の右心房に配置するように使用され複数のアームを含む右心房アンカー、複数のアームに付随する被膜、およびスネアと係合するように設定される要素、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される可撓性延長材からなり、延長材は可撓的に左心房アンカーに結合する第一端および開放可能に右心房アンカーに結合する第二端を有することを特徴とする。
【００２６】
本発明の更に別の態様によれば、心臓の通路を密閉する装置は、心臓の左心房に配置するように使用され被膜のない複数のアームを含む左心房アンカー、心臓の右心房に配置するように使用され複数のアームを含む右心房アンカー、および複数のアームに付随する被膜、通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される可撓性延長材からなり、延長材は可撓的に左心房アンカーに結合する第一端および右心房アンカーの可撓性延長材に対する近位運動を防止するロックを有することを特徴とする。
【００２７】
本発明の更に別の態様によれば、心臓の通路を密閉する装置は、心臓の左心房に配置するように使用され被膜のない複数のアームを含む左心房アンカー、およびそれぞれのアームを左心房アンカーに結合させる少なくとも一つの部材、心臓の右心房に配置するように使用され複数のアームを含む右心房アンカー、および複数のアームに付随する被膜、および通路を通って伸び第一および第二アンカーと結合するように使用される可撓性延長材からなり、延長材は可撓的に左心房アンカーに結合する第一端および開放可能に右心房アンカーに結合する第二端を有することを特徴とする。
【００２８】
本発明の更なる態様によれば、心臓の通路を密閉する装置を取出す方法が提供される。方法は、スネアカテーテルをガイドカテーテルを通って装置の第二アンカーにより覆われた通路に向かって前進させ、第二アンカーの一部をスネアと係合させ、および第二アンカーをガイドカテーテルの中へスネアと共に引き抜くことを特徴とする。
【００２９】
本発明の更に別の態様によれば、可撓性延長材を切断する切断器具が提供される。切断器具は、遠位端および近位端を有する切断器具本体、ガイドカテーテルを通って伸びることが可能な切断器具本体、可撓性延長材をガイドするためのガイド部材からなり、ガイド部材は遠位開口部を含み、遠位開口部を通って可撓性延長材が切断器具に入り、ガイド部材は更に側面開口部を含み、側面開口部を通って可撓性延長材が切断器具より出て、切断器具は更にガイド部材を包囲する切断要素からなり、切断要素はガイド部材に対して移動可能でありガイド部材の側面開口部を通ってガイド部材より出る時に可撓性延長材を切断することを特徴とする。
【００３０】
本発明の更なる利点の一部は後述の明細書において説明され、一部は明細書により明白であり、あるいは本発明の実施により学ぶことができる。本発明の目的および利点は、とりわけ添付の請求項において指摘される要素および組み合わせにより、認識され実現される。
【００３１】
前述の概要および後述の詳細な説明は、例示および説明のみであり、発明を限定するものではない。
【００３２】
添付される図面は、本明細書に組み込まれ、およびその一部を構成するものであり、本発明の様々な実施例を図示し、明細書と共に本発明の原理を説明するのに役立つ。
【実施例】
【００３３】
次に、発明の実施例を詳細に参照する。実施例は、添付の図面に図示される。図面において同様のあるいは類似した部品を参照する場合、可能な限り同じ参照番号を使用する。
【００３４】
様々な図が、卵円孔開存（ＰＦＯ）閉鎖装置、ＰＦＯ閉鎖装置を供給するための装置および方法、並びにＰＦＯを閉鎖する装置の使用方法の実施例を図示する。装置およびその使用方法は、ＰＦＯの閉鎖における使用と関連してここに説明する。しかしながら、装置はまた、その他の開口または通路、例えば心房中隔欠損、心室中隔欠損、動脈管開存等の心臓のその他の開口、および動静脈瘻等の体のその他の部位の開口または通路の閉鎖にも適している。従って、本発明は、ＰＦＯ等を閉鎖するための発明的な閉鎖装置の使用に限定されない。
【００３５】
図２、１２および１５は、本発明の実施例に従うＰＦＯ閉鎖装置１０を示す。図２において、装置１０は、ＰＦＯトラック（図中、ＰＦＯとして参照される）の両側に位置するように図示され、供給システムからの供給後、装置１０の一部はＰＦＯトラックを通過する。ＰＦＯトラックは、図３において更に明確に見ることができるが、図３は、一次中隔（ＳＰ）と二次中隔（ＳＳ）の間のＰＦＯトラックに配置されたカテーテルを示す。図２に示されるとおり、閉鎖装置１０は、ＬＡに配置される左心房アンカー１２、ＲＡに配置される右心房アンカー１４およびアンカー構造に関連するテザー１６を含む。
【００３６】
ここで具体化するとおり、および図２、１２および１５に示すとおり、ＰＦＯ閉鎖装置１０は、左心房アンカー１２、右心房アンカー１４、テザー１６およびロック２０を含む。図１２は、左心房アンカー１２と右心房アンカー１４が配置された状態を概略的に示す。図１２および１５に示すとおり、左心房アンカー１２は、永久的にテザー１６の遠位端１６ａにハブ１８を介して固定される。ハブ１８は、好適には、テザー１６がハブ１８を通って右心房アンカー１４にまで伸びるような形状のチューブ状である。右心房アンカー１４は、第二のチューブ状のハブ１９を介してテザー１６の周囲に摺動自在に配置される。ロック２０は、テザー１６に沿って動かすことが可能であるが、遠位方向にのみ、ＰＦＯトラックを示す心房組織と反対方向の位置に右心房アンカー１４を固定するためである。テザー１６は、ロック２０に隣接して供給される。左心房アンカー１２、テザー１６を介して左心房アンカー１２に結合する右心房アンカー１４、およびロック２０は心臓内に残留してＰＦＯを密閉する。
【００３７】
図１３に示すとおり、テザー１６は右心房アンカー１４を通って伸び、（ガイドカテーテル３０の内腔を通過する）供給カテーテル３２を通って、供給カテーテル３２の近位端より現れる。調整可能テザークリップ３４は、テザー１６の供給カテーテル３２への一時的な固定を提供する。テザークリップ３４は、例えば、レースと引き紐をバックパックあるいはキャンプおよびその他の設備に固定するのに使用されるものと類似したバネ仕掛けの留め具とすることができる。
【００３８】
テザー１６は、好適には、ポリエステル糸の紐等の高力可撓性高分子材料である。好適には、編んだ糸は、直径約０．０１０から０．０２５インチであり、最も好適には、約０．０１７５インチである。適切な材料には、ＳＰＥＣＴＲＡＴＭあるいはＤＹＮＥＥＭＡＴＭ等の超高分子量ポリエチレン（ＵＨＭＷＰＥ）のマルチ・フィラメント糸が含まれるが、それに限定はされない。その他の適切な材料には、ＶＥＣＴＲＡＮＴＭ等の液晶高分子（ＬＣＰ）、ポリエステル、あるいはその他の高強力繊維が含まれる。代替的に、テザー１６は、高強度高分子単繊維からなることができる。テザー１６の遠位端は、ほぐして、接着剤により密閉してボール形を形成することができ、機械的にハブ１８にはめ込まれ、永久的にテザー１６の遠位端を左心房アンカー１２に結合させる。代替的に、テザー１６の遠位端は、結んで、形を整えてボール形を形成することができ、左心房アンカー１２のハブ１８と結合する。図１２および１５は、左心房アンカー１２とそのテザー１６との結合の実施例を図示する。
【００３９】
ここで具体化するとおり、および図２、１２および１５に示すとおり、左心房アンカー１２は、一つあるいはそれ以上のアーム４０を含むが、アーム４０はハブ１８から放射状に外側に向かって伸びる。図示されるとおり、左心房アンカー１２は、好適には４つのアーム４０を含むが、それより少ない、あるいは多い数のアームを提供することが可能である。アーム４０は、好適には、単一アーム構造を形成し、ハブ１８の周辺でアームがお互いに結合する。それぞれのアーム４０は、好適には、卵形であり、組織損傷を回避する。アーム４０の主要な構造要素はループ４２であるが、ループ４２は、単一アーム構造の中心付近およびハブ１８から左心房アンカー１２の周辺に向かって伸び、ハブ１８にループバックする。ループ４２の外側部は非外傷性の曲線を示す。図１２および１５に示すとおり、それぞれのアーム４０は、ハブ１８および／またはその他のアーム４０に結合する第一端と、ループ４２の外側部により形成される第二自由端を含む。少なくとも、それぞれのアーム４０の一部で単一アーム構造のその他のアーム４０に結合していない部分は、制約なしに可動である。すなわち、その他のアーム４０から独立して可動である。
【００４０】
アーム４０を含む単一アーム構造は、好適には、二成分ニッケルチタン合金（ニチノールとしても知られる）の圧延シートから形成される。前記の合金は、技術的に、優れた弾性特性を有することが知られている。単一アーム構造の形状は、レーザー切断あるいは化学エッチングのいずれかにより形成することができる。滑らかな不活性表面は、電解研磨により形成することができる。熱加工を使用してペアレント形を形成するのは、技術的に知られるとおりである。好適なペアレント形を図１５に示す。左心房アンカー１２のこの湾曲形（側面図に示される）は、左心房壁への陥凹面を表す。
【００４１】
アーム４０は、図１２に示すとおり、任意のウェブ４４を含むことができる。ウェブ４４は、一つあるいはそれ以上の放射状の支柱４６を含み、クロス支柱４７が交差する。ウェブ４４は、好適には、ループ４２よりも寸法が薄い。このように、ウェブ４４は、アームに付加する剛性は比較的少ないが、ループ４２が破砕した場合にはアームに代理機能性を付加する。ウェブ４４はより薄いため、心臓の鼓動によりアーム４０に伝わるあらゆる振動（主としてアームの面に対して垂直）がループ４２に振動負荷を生じる。このような負荷は、ハブ１８の付近で最大となる。しかしながら、ウェブ４４に伝わる負荷は、ループ４２に伝わる負荷より著しく少ない。それは、ウェブ４４の薄さに起因する。前述のように、ループ４２が破砕した場合、ウェブ４４は、アーム４０および左心房アンカー１２を形成する単一アーム構造の残りの部分との間の結合を維持する。
【００４２】
左心房アンカー１２の直径（翼幅）は、主として単一アーム構造の大きさにより決定される。ＰＦＯ閉鎖への適用において、単一アーム構造の翼幅は、好適には約１０ｍｍから約４０ｍｍであり、最も好適には約１５ｍｍから約２５ｍｍである。ループ４２全体の最も厚い部分の好適な翼幅は、約０．０５０インチから約０．１５０インチであり、もっとも好適には約０．１００インチである。ループ４２を形成する圧延シートは、好適には約０．００３インチから約０．００６インチの均一な厚さであり、最も好適には約０．０４５インチで、ループ４２の厚さは約０．００２インチから約０．０１５インチである。ループ４２は、好適にはハブ１８の付近ではより広く、離れるにしたがってより狭くなる。ウェブ４４の支柱４６、４７は、ループ４２を形成する材料よりも薄く、好適には約０．００１インチから約０．００４インチの幅および薄さである。左心房内の唯一の構造物は、アーム４０の比較的小さな支柱であり、好適には、与えられたペアレント形により壁組織の側に配置される。これらの小さな支柱は、容易に左心房の組織に組み込まれ、内皮化した抗血栓の面となる。
【００４３】
左心房アンカー１２を形成する単一アーム構造の中心部は穴であり、その中にハブ１８が固定されている。ハブ１８は、好適には白金合金等の放射線不透過物質から形成されるチューブであり、適所でスエージ加工されて、左心房アンカー１２を形成する単一アーム構造との機械的な結合を形成する。ハブ１８は、テザー１６の遠位バルブ１６ａと係合する働きをするのは、前述のとおりである。
【００４４】
ＰＦＯ閉鎖装置１０の移植の間および後の検鏡を促進するために、アーム４０にマーカー４８が提供される。アーム４０の自由端の付近の穴は、単一アーム構造の形状の中に形成される。マーカー４８は、例えば、白金合金等の放射線不透過物質から形成されるリベットを含むことができる。マーカー４８は、穴の中に配置され、適所でスエージ加工される。
【００４５】
図１２および１５はまた、右心房アンカー１４を図示する。ここで具体化するとおり、および図１２および１５に示すとおり、右心房アンカー１４は、アーム５０を含むが、アーム５０はハブ１９から放射状に外側に向かって伸びる。アーム５０の構造は、本質的に、左心房アンカー１２に関して記述したものと同一である。図１２および１５に示すとおり、それぞれのアーム５０はハブ１９および／またはその他のアーム５０に結合する第一端と、ループ５２の外側部により形成される第二自由端を含む。少なくとも、それぞれのアーム５０の一部で単一アーム構造のその他のアーム５０に結合していない部分は、制約なしに可動である。すなわち、その他のアーム５０から独立して可動である。それぞれのアーム５０はループ５２により形成され、少なくとも一つの放射状の支柱５６およびいくつかのクロス支柱５７を有するウェブ５４を含むことができる。それぞれのアーム５０の自由端は、マーカー５８の入った穴を含むことができる。
【００４６】
それぞれのアーム５０の形状に関して、熱加工を使用してペアレント形を形成するのは、技術的に知られるとおりである。好適なペアレント形を図１５に示す。右心房アンカー１４のこの湾曲形（側面図に示される）は、右心房壁への陥凹面を表す。このペアレント形は、右心房アンカー全体がかつて移植された心房組織の側に確実に配置されるのを促進する。この適用は、過度の血栓形成およびそれに続く塞栓症の可能性の最小化に役立ち、また隣接する心房組織による急速なアンカーの結合を促進する。
【００４７】
アーム５０は、ハブ１９を中心とする単一アーム構造を形成する。ハブ１９はチューブ状であり、好適には白金合金等の放射線不透過物質から形成される。ハブ１９の内径はテザー１６の直径よりわずかに大きく、右心房アンカー１４がテザー１６に対して摺動するのを可能にする。ハブ１９は、スエージ加工により右心房アンカー１４を形成する単一アーム構造に固定される。ハブ１９の遠位端の段部は、右心房アンカー１４の内部に挿入され、スエージ加工により口広げ加工され、ハブ１９を単一アーム構造に結合させるのは、図１５に示すとおりである。ハブ１９は、好適には約０．０９０インチから約０．１１０インチの長さであり、近位端において拡大リング１９ａを有する。このリング１９ａは、スネアにより右心房アンカー１４の除去あるいは再配置を促進するのは、後に記述するとおりである。
【００４８】
ここで具体化するとおり、および図１２および１５に示すとおり、右心房アンカー１４は、被膜６０を含むことができる。被膜６０は、ＰＦＯトラックの完全な閉鎖の保証を提供し、右心房アンカー１４の内部に組織が成長するのを促進する。被膜６０は、好適には二つの層、６０ａ、６０ｂを含み、右心房アンカー１４を形成する単一アーム構造のそれぞれの側の上に一つが付着する。代替的に、被膜６０は、単一アーム構造の片側に付着する単一層とすることができる。好適には、被膜６０は、ポリエステルの編布あるいは織布から形成されるが、膨張ポリテトラフルオロエチレン等のあらゆる適切な高分子材料から形成することができる。被膜６０は、繊維６０ａ、６０ｂの二つの層を、その周辺に、および／またはアーム５０の間あるいはループ５２の中に超音波で固定する等の適切な手段により、単一アーム構造に固定される。被膜６０は、通常は、図１２に示すとおり円形であるが、その他のあらゆる適切な形状とすることができる。アーム５０の端はまた、接合を受けるための小さなループを含む。例えば、単一アーム構造の被膜６０への接合である。
【００４９】
テザー１６上の右心房アンカー１４の近位部に位置するのは、ロック２０である。ここで具体化するとおり、および図１６に示すとおり、ロック２０はテザー１６の周囲に配置される。ロック２０はチューブ状であり、ニッケルチタン合金のチューブ等の金属材料から作ることができる。ロック２０の内径はテザー１６の直径よりやや大きく、好適には約０．０１０インチから約０．０１５インチの大きさであり、最も好適には約０．０１２５インチの大きさである。ロック２０は約０．００２インチから約０．００５インチの肉厚を有し、最も好適には約０．００３インチである。ロック２０はチューブ内に形成される一つあるいはそれ以上のタブ２２を含む。好適には、ロック２０は六つのタブ２２を含み、三つはロック２０の遠位端に向かい、三つはロック２０の近位端に向かう。遠位端に向かうタブは、好適にはタブから近位端に向かってオフセットし、ロック２０のテザー１６との係合を更に確実にする。タブ２２は、レーザー切断により形成することができる。それぞれのタブ２２は、ロック２０の本体に結合するベース２４、およびテザー１６と機械的に係合するのに役立つポイント２６を含む。タブ２２は、（技術的に知られるとおり）熱整形されてペアレント形を有し、タブ２２は内側に屈曲してポイント２６はテザー１６と強制的に係合する。ポイント２６は、テザー１６の中に伸びることにより、テザー１６と係合する。ただし、ロック２０がテザー１６に対して一方向にのみ動くことを条件とする。このことは、ロック２０がテザー１６に沿って遠位に進むのを可能にするが、一方ロック２０がテザー１６に沿って近位に移動するのを回避する。
【００５０】
図１９は、代替的な実施例である閉鎖装置１１０を示す。少なくともいくつかの点において、閉鎖装置１１０は図１２および１５に関して記載された装置１０と類似する。図中、類似する要素は類似する参照番号を付し、実施例間の相違点を説明する。ここで具体化するとおり、および図１９に示すとおり、閉鎖装置１１０のアームは、ウェブ構造を含まない。閉鎖装置１１０は、左心房アンカー１１２、右心房アンカー１１４、およびテザー１１６を含む。それぞれのアンカー１１２、１１４は、アーム１４０，１５０をそれぞれ含む。図１９に示すとおり、それぞれのアーム１４０、１５０はループ１４２、１５２により形成することができるのは、装置１０に関して前述したとおりである。アーム１４０、１５０はまた、マーカー１４８、１５８をそれぞれ含むのは、前述のとおりである。
【００５１】
付加的に、右心房アンカー１１４のための被膜１６０は、図１９に示すとおり、円形ではなく小葉形とすることができる。被膜１６０はまた、好適には二つの層を含み、効果的にアーム１５０を間に挟む。二つの層は、好適には、図示されるとおり、その周辺１６１において、およびループ１５２内の分離した場所１６２において、お互いに固定される。層１６０ａ、１６０ｂは、超音波溶接等の適切な手段により、固定される。被膜１６０はまた、本願に記載する閉鎖装置のあらゆるその他の実施例に含むことができる。
【００５２】
図２０および２１は、もう一つの代替的な実施例である閉鎖装置２１０のための左心房アンカー２１２を示す。少なくともいくつかの点において、左心房アンカー２１２は図１９に関して記載された左心房アンカー１１２と類似する。図中、類似する要素は類似する参照番号を付し、実施例間の相違点を説明する。ここで具体化するとおり、および図２０および２１に示すとおり、左心房アンカー２１２は四つのアーム２４０を含む。図１９に関して前述したとおり、アーム２４０はウェブ構造を含まず、ループ２４２により形成される。それぞれのアーム２４０は、マーカー（図示されない）を含む。それぞれの左心房アーム２４０は、更に、アームが破砕した場合のアーム２４０の塞栓症を回避する構造を含む。この構造は、図１２に示すウェブ４４が実施するのと類似した機能を実施する。
【００５３】
図２０および２１に示すとおり、一つあるいはそれ以上の安全線２６４が左心房アンカー２１２のアーム２４０と平行に伸びる。二つの安全線２６４ａ、２６４ｂが図２０に示される。第一安全線２６４ａがアンカー２１２の二つのアーム２４０ａを固定し、第二案前線２６４ｂが残りのアーム２４０ｂを固定する。それぞれの安全線２６４ａ、２６４ｂは、好適には、ポリエステルあるいは超高分子量ポリエチレンの編んだフィラメント束等の可撓性はあるが強い高分子材料からなる。安全線２６４は、好適には穴２６６を通ってアーム２４０の端を通過する。図示しないが、付加的な穴をマーカーの入ったアームの端の側に提供することができるのは、前述のとおりである。それぞれの安全線２６４の好適な通路を、図２１に示す。安全線２６４の二つの端、２６５ａ、２６５ｂは、テザー２１６の遠位端の隣に位置する。安全線２６４は、ハブ２１８を通って伸び、二つのアーム２４０に平行に沿って、穴２６６を通り、二つのアーム２４０に平行に沿って、最遠位端でテザー２１６自体の本体を通って戻る。
【００５４】
代替的に、それぞれのアーム２４０は、分離した安全線２６４を含むことができる。例えば、線２６４の端２６５は、前述のようにテザー２１６の端に隣接し、ハブ２１８を通ってアーム２４０に平行に穴２６６まで伸び、テザー２１６の端で（図示されていない）穴においてノットあるいはカプセル型のフレイの中で終結するのは、テザー２１６の遠位端に関して前述したとおりである。
【００５５】
図１３は、供給カテーテルの実施例に対して位置する閉鎖装置１０を示す。ここで具体化するとおり、および図１２、１３、１７および１８に示すとおり、供給カテーテル３２は、外チューブ３６および内チューブ３８を含む。外チューブ３６は、ポリマーから、好適には高密度ポリエチレンから形成されることができる。外チューブ３６の遠位部３６ｂは、好適には約０．０４０インチから約０．０６０インチ、最も好適には約０．０４８インチの内径を有し、約０．００５から約０．０１０インチ、最も好適には約０．００８インチの肉厚を有する。図１７に示すとおり、外チューブ３６の遠位部３６ｂは、その長さに沿って最遠位に向かって先が細くなる。代替的に、外チューブの遠位部３６ｂは、一定の内径および外径を有することができる。外チューブ３６の近位部は、好適には約０．０５０インチから約０．０７０インチ、最も好適には約０．０６０インチの内径を有し、約０．００５インチから約０．０１０インチ、最も好適には０．００７インチの肉厚を有する。外チューブ３６は、装置１０の供給の間、右心房アンカー１４のハブ１９と係合および隣接できるような寸法である。外チューブ３６の近位端は、ポリマー管を包囲するハイポチューブからなる剛性スリーブ３６ａを含む。剛性スリーブ３６ａは、装置の供給の間、外チューブ３６がねじれるのを回避するのに役立つ。近位剛性スリーブ３６ａの長さは、好適には約１０ｃｍから約２０ｃｍ、最も好適には約１４ｃｍである。剛性スリーブ３６ａを含む外チューブ３６の長さは、好適には約１００ｃｍから約１３０ｃｍ、最も好適には約１１５ｃｍである。
【００５６】
供給カテーテル３２の内チューブ３８は、ＰＥＢＡＸ６３３３ＴＭ等の適切なポリマーから形成されることができ、好適には役０．０２０インチから役０．０４０インチ、最も好適には約０．０３０インチの内径を有し、好適には約０．００３インチから約０．０１０インチ、最も好適には約０．００６インチの肉厚を有する。内チューブ３８は、好適にはテザー１６に沿ってロック２０と係合して前に進めることができるような寸法である。内チューブ３８の遠位端３８ｂは、好適には均一な内径および外径を有する。内チューブ３８の近位端はまた、ポリマー管を包囲するハイポチューブからなる剛性スリーブ３８ａを含む。剛性スリーブ３８ａの長さは、好適には約１５ｃｍから約３０ｃｍ、最も好適には約２３ｃｍである。剛性スリーブ３８ａを含む内チューブ３８の長さは、好適には約９０ｃｍから約１１０ｃｍ、最も好適には約１００ｃｍである。
【００５７】
図１２および１３において、左心房アンカー１２および右心房アンカー１４は供給カテーテル３２から配置して示される。図１３に示すとおり、供給カテーテル３２は、ガイドカテーテル３０と共に使用することができる。図示されていないが、ガイドカテーテル３０は、その遠位端付近に予形成カーブを有することができる。ガイドカテーテル３０は、あらゆる適切な従来のカテーテルとすることができる。適切な、典型的なガイドカテーテルは、「Ｍｕｌｌｉｎｓ」ガイドカテーテルとして知られ、Ｃｏｏｋにより市販されている。ガイドカテーテル３０の近位端に結合して、止血バルブ３１がある。
【００５８】
閉鎖装置１０の配置に先行し、ガイドカテーテル３０がＰＦＯの部位に従来技術により供給される。このような従来技術は、（図示されない）ガイドワイヤーの一次使用を含むことができる。
【００５９】
図１４は、挿入チューブ７０内で供給前に折り畳んだ状態の閉鎖装置１０を図示する。図１４に示すとおり、挿入チューブ７０は、好適には口広げ加工された近位端を有し、装置１０および供給カテーテル３２の挿入チューブ７０への導入を促進する。これが閉鎖装置１０および供給カテーテル３２の、あらかじめ配置されたガイドカテーテル３０への導入前の状態である。図１４に示すとおり、供給カテーテル３２の外チューブ３６は、チューブ３６がテザー１６に沿って移動する時に右心房アンカー１４のハブ１９に隣接するサイズである。右心房アンカー１４はまた、テザー１６に沿って移動し、左心房アンカー１２に隣接することができる。この隣接は、左心房アンカー１２および右心房アンカー１４がガイドカテーテル３０内で供給カテーテル３２の動きに応じて移動するのを可能にする。構造物がお互いに隣接する状態は、テザー１６内の初期のあらゆる緩みを取り除いた後に、供給カテーテル３２の近位端に対して配置するテザークリップ３４を有することにより作り、維持することができる。図１４に示すとおり、左心房アンカー１２のアーム４０は遠位方向に折り畳まれるが、一方、右心房アンカー１４のアーム５０は近位方向に折り畳まれる。
【００６０】
図３−１１は、本発明のある態様に基づく閉鎖装置１０の供給の逐次段階を示す。図３に示される縦断面図のレベルにおいて、下大静脈（ＩＶＣ）は示されていない。実施例において、供給システムは、ＩＶＣを通過してＲＡおよびＰＦＯにアクセスする。経皮的に、最小限に組織を冒す方法で、あるいはより直接的にＲＡおよびＰＦＯにアクセスするその他の方法は、発明の範囲内である。ここで具体化するとおり、および図３に示すとおり、ガイドカテーテル３０は、ＰＦＯトラックに向かって進み、通過して、ＬＡ内に及ぶ。ガイドカテーテル３０がＰＦＯトラックを通過して伸びるのは、図３に示すとおりである。ガイドカテーテル３０の近位端は、止血バルブ３１を含む。挿入チューブ７０、折り畳まれた閉鎖装置１０、および供給カテーテル３２は、止血バルブ３１を通ってガイドカテーテル３０内に導入される。止血バルブ３１内に充分に挿入された時、挿入チューブ７０の遠位端は、ガイドカテーテル３０のハブ（図示されていない）に隣接し、挿入チューブ７０がガイドカテーテル３０の内腔を下に進み続けるのを回避する。折り畳まれた閉鎖装置１０は、その後、供給カテーテル３２のガイドカテーテル３０の内腔への前進により、挿入チューブ７０の外へ進む。供給カテーテル３２と折り畳まれた閉鎖装置１０の前進は、閉鎖装置１０がガイドカテーテル３０の遠位付近に来るまで継続する。挿入チューブ７０は、その後、止血バルブ３１の外に引き抜かれ、供給カテーテル３２に近位端に向かって配置される。止血バルブ３１は、その後、閉鎖してバックブリーディングを停止する。
【００６１】
供給カテーテル３２は、図４および５に示すように、更にガイドカテーテル３０に対して進み、左心房アンカー１２のみを配置する。図５は、左心房内のガイドカテーテル３０から完全に配置する左心房アンカー１２を示す。テザー１６は、アンカー１２からガイドカテーテル３０内へ、そして供給カテーテル３２を通って伸びる。前述のとおり、左心房アンカー１２および右心房アンカー１４は、好適には自己展開構造であり、例えば機械的なあるいは熱による形状変化により展開する。また、この時点において、右心房アンカー１４は折り畳まれた状態で供給アセンブリ内に留まる。
【００６２】
供給カテーテル３２およびガイドカテーテル３０は、図６に示すとおり、ＰＦＯトラックの開口部に対して左心房アンカー１２を引っ張りながら引き抜かれる。テザークリップ３４は供給カテーテルの近位端に隣接する初期の位置に留まるため、左心房アンカー１２はＰＦＯトラックの開口部に対して引っ張られる。次に、テザークリップ３４はテザー１６に数センチ近くに再配置される。
【００６３】
図７に示すとおり、ＰＦＯトラックの重要な部分（特に一次中隔の上部と二次中隔の間のトラックの部分）は、隔壁に沿って略平行に走る。本実施例に従う閉鎖装置１０の特徴は、左心房アンカー１２とテザー１６が可撓的に結合しており、テザー１６そのものが好適には可撓性を有し、テザー１６がＰＦＯトラックを通って伸びる一方、左心房アンカー１２が左心房面のかなり近くに並置し続けるのを可能にする。テザー１６は左心房アンカー１２から鈍角に伸びることができる。多くの症例において、左心房アンカー１２はテザー１６から加えられた張力により、機械的に閉鎖し、それにより一次中隔（ＳＰ）を二次中隔（ＳＰ）との密閉接点に至らせることにより、ＰＦＯを密閉することができる。この密閉の効果は、現在、コントラスト検鏡、すなわち気泡を噴射し、経食道超音波あるいは心臓超音波により検鏡するバルサルバ法等の従来技術により試験することができる。密閉が無効である場合、閉鎖装置１０は後述のとおり取り除くことができ、別の装置と交換することができる。代替的に、装置１０は後述のとおり再配置することができる。
【００６４】
ガイドカテーテル３０および供給カテーテル３２は、更に、ガイドカテーテル３０の遠位端が充分に右心房の中に入るまで、ＰＦＯトラックに対して引き抜かれるのは、図７に示すとおりである。ガイドカテーテル３０の内腔内で未だ折り畳まれている右心房アンカー１４は、ガイドカテーテル３０および供給カテーテル３２と共に移動する。あらかじめ近くに配置されたテザークリップ３４と共に、カテーテル３０、３２および折り畳まれた右心房アンカー１４は、自由に、テザー１６および左心房アンカー１２に対して近くに摺動する。
【００６５】
左心房アンカー１２が配置された時点で、右心房アンカー１４を配置することができる。図７に示すとおり、右心房アンカー１４の初期の配置は、好適には、左心房アンカー１２と右心房隔壁から充分に引き抜かれた供給カテーテルおよび折り畳まれた右心房アンカー１４と共に行なわれ、右心房アンカー１４が初期に伸びる際に壁に影響を及ぼさないようにする。このことは、また、右心房アンカー１４が何らかの事情でＰＦＯトラックあるいは左心房に配置しないことを確実にする。右心房アンカー１４は永久的にテザー１６に付着しないため、アンカー１４は自由に右心房隔壁から離れた場所に配置する。
【００６６】
右心房に配置するガイドカテーテル３０と共に、右心房アンカー１４は、ガイドカテーテル３０に対して供給カテーテル３２を前進させることにより配置するのは、図８−１０に示すとおりである。この相対運動は、右心房アンカー１４を右心房ＲＡ内に完全に配置させるという結果をもたらすのは、図９に示すとおりである。本供給方法のこの段階において、テザー１６は右心房アンカー１４を通過し、好適には継続的に供給カテーテル３２およびガイドカテーテル３０を通って供給カテーテル３２の近位端まで伸びる。近位端から軽い張力がテザー１６上に維持されて、左心房アンカー１２と右心房アンカー１４の間のテザー１６の部位の緩みを回避する。
【００６７】
閉鎖装置供給方法の本実施例の次の段階において、右心房アンカー１４が前進して右心房隔壁と接触するのは、図１０に示すとおりである。これは、右心房アンカー１４および供給カテーテル３２を、テザー１６に沿って、右心房アンカー１４が左心房アンカー１２、隔壁、およびＰＦＯに対して所望の位置に至り、左心房アンカー１２上に所望の量の張力を有するまで前進させることにより達成される。好適には、左心房アンカー１２は、一次中隔（ＳＰ）を二次中隔（ＳＳ）との密閉したアポジションに移動させるのに充分な充分な張力を有する。このアポジションは、多くの場合、ＰＦＯを効果的に閉鎖および密閉するのに充分である。所望の場合、本供給方法のこの時点において、閉鎖と密閉の効果は、再び前述のような従来技術により試験することができる。密閉が無効である場合、閉鎖装置１０は後述のとおり取り除くことができ、別の装置（例えば別のサイズのもの）と交換することができる。代替的に、装置１０は後述のとおり再配置することができる。
【００６８】
右心房アンカー１４は、ＰＦＯトラックの右心房端と接触するまで前進し、前述のようにトラックを閉鎖する。テザークリップ３４は、その後、元の位置に再配置されて供給カテーテル３２の近位端に隣接し、左心房アンカー１２と右心房アンカー１４の相対位置を一時的に維持する。ＰＦＯトラクの閉鎖の効果の試験は、その後、実施することができるのは、前述のとおりである。供給カテーテル３２の遠位端は、右心房アンカー１４に完全に結合せず、単に隣接していることに留意されたい。この配置は、右心房アンカー１４に隣接する際に、供給カテーテル３２が右心房アンカー１４に対して旋回するのを可能にするのは、図１０に示すとおりである。従って、右心房壁に使用する際に右心房アンカー１４がとる自然な配置は、供給カテーテル３２（あるいはガイドカテーテル３０）の配置に影響を受けず、ＰＦＯ閉鎖装置１０の位置が、テザーが切断されて全てのカテーテルが取り除かれた時点での閉鎖の最終状態を正確に表すのを可能にする。
【００６９】
この時点までに、供給カテーテル３２、内チューブ３８および外チューブ３６の二つの主要な要素が、外チューブ３６の近位端におけるｙ−アダプター３５内のトーイボースト部品３３によりお互いに固定されているのは、図１３に示すとおりである。トーイボースト部品３３は、当初は締められており、内チューブ３８と外チューブ３６の間の相対運動を防止する。内チューブ３８は、当初はトーイボースト部品３３の近くに数ｃｍ伸びる。
【００７０】
当初はテザー１６上に、テザー１６の遠位端の数ｃｍ近くに配置するロック２０は、今は遠位に前進し、テザー１６に対する右心房アンカー１４の位置を永久的に固定する。ロック２０を前進させるために、内チューブ３８と外チューブ３６を固定するトーイボースト部品３３は緩められる。その後、内チューブ３８は前進するが、外チューブ３６の右心房アンカー１４に対する位置を維持する。テザー１６上に緩みを発生させるのを防止するため、その近位端に軽い張力が与えられる。
【００７１】
ロック２０は、テザー１６に沿って、蛍光透視鏡視覚法の下において、右心房アンカー１４のハブ１９に隣接するまで前進する。この時点において、供給カテーテル３２は数ｃｍ引き抜かれ、ＰＦＯ閉鎖は前述のとおり再評価される。ある症例では、左心房アンカー１２と右心房アンカー１４は、更にお互いに締め付ける必要がある。これは、内チューブ３８をロック２０に再前進させることにより行なうことができる。ロック２０は、その後、テザー１６に沿って付加的に前進し、左心房アンカー１２と右心房アンカー１４の間のテザー１６の長さを短くする。
【００７２】
この時点において、ＰＦＯの閉鎖および密閉の効果は、コントラスト検鏡、すなわち気泡を噴射し、経食道超音波あるいは心臓超音波により検鏡するバルサルバ法等の従来技術により試験することができる。
【００７３】
ＰＦＯトラックの充分な閉鎖が確認されると、テザー１６は右心房アンカー１４付近の場所で切断することができる。切断器具８０を使用して、この段階を実施することができる。切断器具８０の実施例を、図２２に示す。切断器具８０は、チューブ状の切断要素９０を含み、好適にはステンレス鋼から形成され、先の尖った遠位縁９２を有する。切断要素９０は、リンク部９４を介して外チューブ９６に結合する。外チューブ９６は、切断器具８０の近位端まで伸びる。外チューブ９６は、好適にはワイヤーブレード（図示されない）を含み、比較的高いねじれ剛性を与える。
【００７４】
切断要素９０は、テザーガイド８６を包囲し、好適には金属のハイポチューブから形成され、切断要素９０の内径に近い外径を有する。テザーガイド８６は、遠位開口部８２を含む。側方開口部８４は近距離にあり、好適には遠位開口部の付近約１ｍｍから５ｍｍの所にある。テザーガイド８６は、中心ワイヤー９８の遠位端の付近に固定されている。中心ワイヤー９８は、好適にはステンレス鋼からなり、外チューブ９６を通って切断器具８０の近位端の付近まで伸びる。中心ワイヤー９８の遠位端は、拡大されてテザーガイド８６の内径を満たす。中心ワイヤー９８の遠位端は、更に斜面８８を含む。中心ワイヤー９８は、外チューブ９６に対して軸方向に回転して移動する。切断器具の近位端（図示されない）はハンドル機構であり、中心ワイヤー９８と外チューブ９６の間の制御された相対回転と縦運動を促進する。
【００７５】
切断要素９０の初期の位置は、テザーガイド８６の側方開口部８４のすぐ近くであるのは、図２２に示すとおりである。ハンドル機構が駆動すると、外チューブ９６と切断要素９０の中心ワイヤー９８とテザーガイド８６に対する回転を生じさせる。ハンドル機構のねじあるいはその他の適切な機構は、更に外チューブ９６と切断要素９０の遠位へのテザーガイド８６に沿った前進を発生させ、切断要素９０が側方開口部８４のすぐ遠位に来るとテザー１６を切断する。
【００７６】
使用において、切断器具８０がテザー１６の近位端の上でロードされるのは、図２２に示すとおりであり、テザー１６はテザーガイド８６の遠位開口部８２に挿入される。斜面８８は、テザー１６を側方開口部８４から外に出現させる。切断器具８０は、テザー１６に沿って、切断器具８０の遠位端がロック２０に隣接するまで前進する。この時点において、ハンドル機構は駆動し、切断要素９０を前進させてテザー１６を薄切りにする。ＰＦＯ閉鎖装置１０は、ここで完全に埋め込まれる。
【００７７】
閉鎖装置１０の供給の間に、装置１０を患者から完全に取り除くことができるいくつかの重要な点がある。このことは、例えば、多数の原因のうち何らかの理由、例えば選択された装置が小さ過ぎた等により装置１０が完全な密閉を行えなかった場合に必要となる。
【００７８】
例えば、左心房アーム１２の配置後で右心房アーム１４の配置前（図７に示す位置）に、配置された左心房アーム１２は、ガイドカテーテル３０を、ＰＦＯトラックに対して固定されているテザー１６および左心房アンカー１２に対して前進させることにより把持することができる。ガイドカテーテル３０は、ＰＦＯトラックを通って、左心房アンカー１２と接触するまで前進する。ガイドカテーテル３０は前進し続け、左心房アンカー１２を初期の配置前の場所に原則的に戻させる。前進の間に、テザー１６に軽い張力が与えられる。
【００７９】
代替的に、装置１０は、右心房アンカー１４の配置後であるがロック２０の前進前（図１０に示す位置）に取出すことができる。配置された右心房アンカー１４は、スネアカテーテル（図示されない）の使用により把持することができる。好適なスネアカテーテルは、Ｍｉｃｒｏｖｅｎａ（ｅｖ３）により市販されており、Ａｍｐｌａｔｚ  Ｇｏｏｓｅｎｅｃｋ  Ｓｎａｒｅの商品名で販売されている。供給カテーテル３２の外チューブ３６は、右心房アンカー１４の左側に隣接する。テザークリップ３４、ｙ−アダプター、および供給カテーテル３２の内チューブ３８は、全てテザーから近位方向に取り除かれ、供給カテーテル３２の外チューブ３６が適所に残される。スネアは供給カテーテル３２の外チューブ３６の近位端上に、ガイドカテーテル３０と供給カテーテル３２の外チューブ３６の間の環状の空間に沿って前進する。スネアは駆動して、右心房アンカー１４のハブ１９上の拡大されたリング１９と係合する。その後、スネアは供給カテーテル３２の外チューブ３６と共に、ガイドカテーテル３０とテザー１６に対して引き抜かれる。スネアの継続した近位運動は、右心房アンカー１４をガイドカテーテル３０内に折り畳む。折り畳まれた右心房アンカーがガイドカテーテル３０の止血バルブ３１の側に来ると、挿入チューブ７０が止血バルブ３１を通って再前進する。折り畳まれた右心房アンカー１４は挿入チューブ７０の中に引き込まれ、右心房アンカー１４、供給カテーテル３２の外チューブ３６、およびスネアをガイドカテーテル３０から取出すのを可能にする。左心房アンカー１２は、その後、ガイドカテーテル３０をＰＦＯトラックを通って前進させる一方、テザー１６上の張力を維持することにより取出すことができる。ガイドカテーテル３０が左心房アンカー１２に接触すると、ガイドカテーテル３０の左心房アンカー１２に対する継続した前進は、ガイドカテーテル３０内への折り畳みを発生させ、その後の除去を可能にする。
【００８０】
本発明の別の態様によれば、システム３００は閉鎖装置３１０および閉鎖装置３１０を供給するための供給システムを含む。供給システムは、同軸供給チューブよりもむしろ、並列供給チューブを含むことができる。図２３は、供給システム３３２の実施例に関して配置した閉鎖装置３１０を示す。少なくともいくつかの点において、閉鎖装置３１０は図１２、１５および１９に関して記載された装置１０および装置１１０と類似する。図中、類似する要素は類似する参照番号を付し、実施例間の相違点を説明する。ここで具体化するとおり、および図２３および２４に示すとおり、閉鎖装置３１０は、左心房アンカー３１２、右心房アンカー３１４、テザー３１６、およびロック３２０を含む。それぞれのアンカー３１２、３１４は、アーム３４０、３５０をそれぞれ含み、アームはそれぞれハブ３１８および３１９から放射状に外側に向かって伸びる。ハブ３１８は、テザー３１６の遠位バルブ３１６ａと係合するのに役立つのは、前述および図１５および２４に示すとおりである。図２９に示すとおり、ハブ３１９は近位端に拡大されたリング３１９ａを含む。リング３１９ａは、右心房アンカー３１４の配置および再配置を、供給システムのリリースワイヤーチューブのリリースワイヤーにより促進するのは、後述するとおりである。
【００８１】
図２４に示すとおり、それぞれのアーム３４０、３５０はループにより形成されるのは、装置１０に関して前述したとおりである。アーム３４０、３５０は、また、放射線不透過物質から形成されるリベット等のマーカー３４８、３５８をそれぞれ含み、供給の間、装置１０の検鏡を援助する。右心房アンカー３１４のカバー３６０は、図２４に示すとおり、小葉形とすることができるが、円形等のあらゆるその他の適切な形としてもよい。カバー３６０はまた、好適には二つの層を含み、アーム３５０を効果的に間に挟む。二つの層は、好適には、その周辺およびアームを形成するループ内の分離した場所においてお互いに固定される。層は、超音波溶接等の適切な手段により、固定される。
【００８２】
少なくともいくつかの点において、左心房アンカー３１２は図２０および２１に関して記載された左心房アンカー２１２と類似する。図中、類似する要素は類似する参照番号を付し、実施例間の相違点を説明する。ここで具体化するとおり、および図２４に示すとおり、左心房アンカー３１２は、四つのアーム３４０を含む。それぞれの左心房アーム３４０は、アームが破砕した場合のアーム３４０の塞栓症を防止する構造を含むことができる。この構造は、安全線２６１の機能と類似する機能を実施するのは、図２０および２１に示し、それらの図に関して記述するとおりである。図２４に示すとおり、一つあるいはそれ以上の安全線３６１は左心房アンカー３１２のアーム３４０と並行に伸び、図２１および２１に関して前述した安全線と類似する。それぞれの安全線３６１は、好適には、ポリエステルあるいは超高分子量ポリエチレンの編んだフィラメント束等の可撓性はあるが強い高分子材料から形成される。安全線３６１は、好適にはアーム３４０の端の穴を通過する。図示するとおり、付加的な穴をアームの端付近に提供し、放射線不透過物質マーカー３４８を含むことができるのは、前述のとおりである。
【００８３】
図２３および２４は、閉鎖装置３１０が配置された状態を概略的に示す。図２３および２４に示すとおり、左心房アンカー３１２は、テザー３１６の遠位端に、ハブ３１８を介して永久的に固定されるのは、図２１に示す実施例に関して前述した通りである。テザー３１６は、ハブ３１８を通って右心房アンカー３１４まで伸びる。右心房アンカー３１４は、第二のチューブ状のハブ３１９を介してテザー３１６の周囲に摺動自在に配置される。ロック３２０は、テザー３１６に沿って動かすことが可能であるが、遠位方向にのみ、ＰＦＯトラックを示す心房組織と反対方向の位置に右心房アンカー３１４を固定するためである。テザー３１６は、ロック３２０に隣接して供給され、左心房アンカー１２、テザー１６を介して左心房アンカー１２に結合する右心房アンカー１４、およびロック２０は心臓内に残留してＰＦＯを密閉する。
【００８４】
図２３に示すとおり、テザー３１６は右心房アンカー３１４を通って伸び、ガイドカテーテル（図示されない）の内腔を通過する供給システム３３２を通って、供給システム３３２の近位端よりハンドル３８０を通って現れる。ここで具体化するとおり、および図２４に示すとおり、供給システム３３２は、外供給チューブすなわちカテーテル３３３、第一内チューブすなわちロックプッシュチューブ３３７、および第二内チューブすなわちリリースワイヤーチューブ３３９を含むことができる。ここで具体化するとおり、および図２３および２４に示すとおり、供給チューブ３３３は、ロックプッシュチューブ３３７およびリリースワイヤーチューブ３３９を含み支持を提供する外チューブとすることができる。このような実施例において、ロックプッシュチューブ３３７およびリリースワイヤーチューブ３３９は、外供給チューブ３３３の中に提供され、支持を受ける内カテーテルとすることができる。ｙ−アダプター３３５は、外チューブ３３３の内部への流体伝達を可能にし、システムおよびシステムを通って流体を供給する準備を促進する。代替的な実施例において、外供給チューブ３３３を提供せずに、ロックプッシュチューブ３３７およびワイヤーリリースチューブ３３９を並列関係に提供することができる。
【００８５】
ハンドル３８０もまた提供することができる。図２３に示すとおり、ハンドル３８０はｙ−アダプター３３５に結合し、ｙ−アダプター３３５は外供給チューブ３３３に結合する。図２４および３１ｄに示すとおり、テザー３１６はロックプッシュチューブ３３７を通って伸び、供給システム３３２の近位端よりハンドル３８０を通って現れる。図３１ａに示すとおり、ハンドル３８０は二つの作動可能な要素、すなわちノブ３８２ａおよび３８２ｂを含む。それぞれの作動可能な要素ノブ３８２ａ、３８２ｂは、ロックプッシュチューブ３３７およびリリースワイヤー３７０の一つに結合し、運動を制御するように設定されるのは、後述するとおりである。ロックプッシュチューブ３３７および（リリースワイヤー３３７を含む）リリースワイヤーチューブ３３９は、並列関係にハンドル３８０の中に伸びる。それぞれの第一チューブ３３７および第二チューブ３３９は、円形の断面形状を有するものとして図示される。しかしながら、それぞれのチューブは、所望の場合、異なった種類の断面計上を有することができる。
【００８６】
外供給チューブ３３３は、例えば、ＰＥＢＡＸ  ７２３３ＴＭ等のポリマーから形成することができる。外供給チューブ３３３は、好適には、約０．０９５インチから約０．１１５インチ、最も好適には約０．１０５インチの内径を有する。外供給チューブ３３３は、好適には、約０．１１０インチから約０．１３０インチ、最も好適には約０．１２０インチの外径を有し、約０．０１０インチから約０．０２０インチ、最も好適には約０．０１５インチの肉厚を有する。外供給チューブ３３３は、ロックプッシュチューブ３３７およびワイヤーリリースチューブ３３９を含み支持できるような寸法である。外チューブ３３３の長さは、好適には約３６．５インチから約４２．５インチ、最も好適には約３９．５インチである。
【００８７】
ロックプッシュチューブ３３７は、ＰＥＢＡＸ  ６３３３ＴＭ等の適切なポリマーから形成することができ、好適には、約０．０２０インチから約０．０４０インチ、最も好適には約０．０３０インチの内径を有し、好適には、約０．００３インチから約０．０１０インチ、最も好適には約０．００６インチの肉厚を有することができる。ロックプッシュチューブ３３７は、好適には、ロック３２０と係合し、テザー３１６に沿って前進させることができるような寸法である。ロックプッシュチューブ３３７の長さは、好適には約４２．５インチから約４８．５インチ、最も好適には約４５．５インチである。ロックプッシュチューブ３３７は、テザー３１６を包囲し、リリースワイヤーチューブ３３９と平行して伸びる。図３１ｄに示すとおり、ロックプッシュチューブ３３７の近位端は、ハンドル３８０の第一ノブ３８２ａ等の第一の作動可能な要素の一部と結合することができる。図３１ｄに示すとおり、少なくともノブ３８２ａの一部は、トラック３８１ａ（図３１ａ参照）のハンドル３８０の外側に位置し、システムオペレーターによるアクセスが可能である。第一ノブ３８２ａは、ハンドルのトラック３８１ａ内で移動可能であるのは、図３１ｂに示すとおりである。ノブ３８２ａのトラック内での前方（遠位）への移動は、ロックプッシュチューブ３３７およびロック３２０をテザー３１６に沿って遠位へ移動させる。
【００８８】
ワイヤーリリースチューブ３３９は、ＰＴＦＥ等の滑らかな裏地を伴った強化ポリイミド等の適切なポリマーから形成することができ、好適には約０．０２３インチから０．０４３インチ、最も好適には約０．０３３インチの内径を有することができる。ワイヤーリリースチューブ３３９は、好適には、約０．０３３インチから約０．０５３インチ、最も好適には約０．０４３インチの外径を有し、好適には、約０．００５インチから約０．０１５インチ、最も好適には約０．０１０インチの肉厚を有することができる。ワイヤーリリースチューブ３３９の長さは、好適には約４３．５インチから約４９．５インチ、最も好適には約４６．５インチである。ワイヤーリリースチューブ３３９は、リリースワイヤー３７０を包囲し、ロックプッシュチューブ３３７と平行して伸びる。ワイヤーリリースチューブ３３９は、好適には、ワイヤー３７０のリリースを可能にし、チューブを通って移動させることができるような寸法である。好適には、リリースワイヤー３７０は、半分に折りたたまれ、その末端がチューブ３３９の近位端を通って伸びる一方、その折り返し端はチューブの遠位端を通って伸び、右心房アンカー３１４の一部と係合する。
【００８９】
前述のとおり、外供給チューブ３３３、ロックプッシュチューブ３３７、ワイヤーリリースチューブ３３９、およびリリースワイヤー３７０のそれぞれに、典型的な長さが供給される。これらの要素の長さは変更することができる一方、他に相対するそれぞれのサイズは変更されないことが望ましい。従って、一番長いものから一番短いものへの装置の順番は、リリースワイヤー、リリースワイヤーチューブ、ロックプッシュチューブ、外供給チューブである。
【００９０】
図２９に示すとおり、リリースワイヤーループ３７０ａは、右心房アンカー３１４上のハブ３１９のリング３１９ａと係合する。ワイヤー３７０をアンカー３１４に結合させる適切で代替的な構造を提供することができる。リリースワイヤー３７０は、右心房アンカー３１４のハブ３１９を供給システム３３２に固定し、右心房アンカー３１４の完全な制御を可能にしてＰＦＯトラックに対する閉鎖装置３１０の挿入および配置の間、右心房アンカー３１４を維持するので、右心房アンカー３１４は供給の間、テザー３１６および左心房アンカー３１２に対して前進および後退が可能となる。リリースワイヤー３７０は、例えばニチノール等の形状記憶合金線から形成することができる。リリースワイヤー３７０は、好適には、約０．００４インチから約０．０１２インチ、最も好適には約０．００８インチの直径を有することができる。リリースワイヤー３７０の長さは、好適には約４４．５インチから約５０．５インチ、最も好適には約４７．５インチである。図３０に示すとおり、リリースワイヤー３７０はペアレント形を有し、リリースワイヤーチューブ３３９から遠位に伸びるループ端すなわちワイヤーループ３７０ａを伴うことができる。リリースワイヤーループ３７０ａから近位に伸びて、リリースワイヤー３７０の二つのテイル３７０ｂはリリースワイヤーチューブ３３９を通ってハンドル３８０に伸びる。図３１ｄに示すとおり、リリースワイヤーチューブ３３９はハンドル３８０の中に伸びるが、第一ノブ３８２ａの手前で停止する。リリースワイヤー３７０の末端は、第一ノブ３８２ａを通ってリリースチューブ３３９から外に伸び、ハンドル３８０の第二ノブ３８２ｂ等の第二の駆動可能な要素に結合するのは、図３１ｄに示すとおりである。図３１ｄに示すとおり、少なくともノブ３８２ｂの一部は、トラック３８１ｂ（図３１ａ参照）のハンドル３８０の外側に位置し、システムオペレーターによるアクセスが可能である。第二ノブ３８２ｂは、ハンドルのトラック３８１ｂ内で移動可能であるのは、図３１ｃに示すとおりである。ノブ３８２ｂのトラック内での前方（遠位）への移動は、リリースワイヤー３７０をワイヤーチューブ３３９の遠位から外に移動させ、リリースワイヤーループ３７０ａを右心房アンカー３１４のハブ３１９から外に離れて伸ばし、右心房アンカー３１４を開放する。図３０は、リリースワイヤー３７０が伸びた状態を図示する。
【００９１】
供給システム３３２を使用した閉鎖装置３１０の供給方法を記述する。閉鎖装置３１０の配置に先行し、ガイドカテーテル（図示されない）がＰＦＯの部位に従来技術により供給される。このような従来技術は、ガイドワイヤー（図示されない）および／または密閉装置（図示されない）の一次使用を含むことができる。
【００９２】
図１４に関して前述したとおり、閉鎖装置３１０は、挿入チューブ内で供給前に折り畳まれた状態である。供給システム３３２の外供給チューブ３３３の遠位端は、右心房アンカー３１４の近位に配置する。リリースワイヤー３７０は、右心房アンカー３１４の一部を供給システム３３２に対して固定する。右心房アンカー３１４は、テザー３１６に沿って移動し、左心房アンカー３１２と隣接することができる。この隣接は、左心房アンカー３１２と右心房アンカー３１４が供給システム３３２のガイドカテーテル内（図示されない）の移動に応じて移動するのを可能にする。左心房アンカー３１２のアーム３４０は、遠位方向で折り畳むことが可能である一方、右心房アンカー３１４のアーム３５０は近位方向で折り畳むことが可能である。ハンドル３８０の第二ノブ３８２ｂが駆動するまで、リリースワイヤー３７０は張力を受けており、ハブ３１９を供給システム３３２に固定する。
【００９３】
ガイドカテーテルは、ＰＦＯトラックに向かって前進し、ＰＦＯトラックを通ってＬＡの中に進む。ガイドカテーテルは、ＰＦＯトラックを横切って伸びる。ガイドカテーテルの近位端は、止血バルブを含むことができる。挿入チューブ、折り畳まれた閉鎖装置３１０、および供給システム３３２は、止血バルブを通ってガイドカテーテル内に導入されるのは、前述のとおりである。供給システム３３２の運動はまた、折り畳まれた閉鎖装置３１０をガイドカテーテル（図示されない）を通って移動させる。止血バルブ内に充分に挿入された時、挿入チューブの遠位端は、ガイドカテーテルのハブ（図示されない）に隣接し、挿入チューブがガイドカテーテルの内腔を下に進み続けるのを回避する。折り畳まれた閉鎖装置３１０は、その後、供給システム３３２のガイドカテーテル３０の内腔への前進により、挿入チューブの外へ進む。供給システム３３２と折り畳まれた閉鎖装置３１０の前進は、閉鎖装置３１０がガイドカテーテルの遠位付近に来るまで継続する。挿入チューブは、その後、止血バルブの外に引き抜かれ、供給システム３３２に近位端に向かって配置される。止血バルブは、その後、閉鎖してバックブリーディングを停止する。
【００９４】
供給システム３３２は、更にガイドカテーテルに対して進み、左心房アンカー３１２のみを配置するのは、図４および５に関して前述したとおりである。左心房アンカー３１２は、ガイドカテーテル左心房の中へ完全に配置される。テザー３１６は、アンカー３１２からガイドカテーテル（図示されない）内へ、そして供給システム３３２を通って伸びる。前述のとおり、左心房アンカー３１２および右心房アンカー３１４は、好適には自己展開構造であり、例えば機械的なあるいは熱による形状変化により展開する。また、この時点において、右心房アンカー３１４は折り畳まれた状態で供給アセンブリ内に留まる。
【００９５】
供給システム３３２およびガイドカテーテルは、ＰＦＯトラックの開口部に対して左心房アンカー３１２を引っ張りながら引き抜かれる。多くの症例において、左心房アンカー３１２はテザー３１６から加えられた張力により、機械的に閉鎖し、それにより一次中隔（ＳＰ）を二次中隔（ＳＳ）との密閉接点に至らせることにより、ＰＦＯを密閉することができる。この密閉の効果は、現在、コントラスト検鏡、すなわち気泡を噴射し、経食道超音波あるいは心臓超音波により検鏡するバルサルバ法等の従来技術により試験することができる。密閉が無効である場合、閉鎖装置３１０は前述のとおり取り除くことができ、別の装置と交換することができる。
【００９６】
ガイドカテーテルおよび供給カシステム３３２は、更に、ガイドカテーテルの遠位端が充分に右心房の中に入るまで、ＰＦＯトラックに対して引き抜かれる。ガイドカテーテルの内腔内で未だ折り畳まれている右心房アンカー３１４は、ガイドカテーテルおよび供給カシステム３３２と共に移動する。ガイドカテーテル、供給システム３３２および折り畳まれた右心房アンカー３１４は、自由に、テザー３１６および左心房アンカー３１２に対して近くに摺動する。
【００９７】
左心房アンカー３１２が配置された時点で、右心房アンカー３１４を配置することができる。右心房アンカー３１４の初期の配置は、好適には、左心房アンカー３１２と右心房隔壁から充分に引き抜かれた供給システム３３２および折り畳まれた右心房アンカー３１４と共に行なわれ、右心房アンカー３１４が初期に伸びる際に隔壁に影響を及ぼさないようにする。このことは、また、右心房アンカー３１４が何らかの事情でＰＦＯトラックあるいは左心房に配置しないことを確実にする。右心房アンカー３１４は永久的にテザー３１６に付着しないため、アンカー３１４は自由に右心房隔壁から離れた場所に配置する。
【００９８】
右心房に配置するガイドカテーテルと共に、右心房アンカー３１４は、ガイドカテーテルに対して供給システム３３２を前進させることにより配置する。この相対運動は、右心房アンカー３１４を右心房ＲＡ内に完全に配置させるという結果をもたらす。本供給方法のこの段階において、テザー３１６は右心房アンカー３１４を通過し、好適には継続的に供給システム３３２およびガイドカテーテルを通ってハンドル３８０の近位端まで伸びる。近位端から軽い張力がテザー３１６上に維持されて、左心房アンカー３１２と右心房アンカー３１４の間のテザー３１６の部位の緩みを回避する。
【００９９】
閉鎖装置供給方法の本実施例の次の段階において、右心房アンカー３１４が前進して右心房隔壁と接触する。これは、右心房アンカー３１４および供給システム３３２を、テザー３１６に沿って、右心房アンカー３１４が左心房アンカー３１２、隔壁、およびＰＦＯに対して所望の位置に至り、左心房アンカー３１２上に所望の量の張力を有するまで前進させることにより達成される。好適には、左心房アンカー３１２は、一次中隔（ＳＰ）を二次中隔（ＳＳ）との密閉したアポジションに移動させるのに充分な充分な張力を有する。このアポジションは、多くの場合、ＰＦＯを効果的に閉鎖および密閉するのに充分である。所望の場合、本供給方法のこの時点において、閉鎖と密閉の効果は、再び前述のような従来技術により試験することができる。密閉が無効である場合、閉鎖装置３１０は、供給システム３３２の後退あるいは再前進により再配置することができ、あるいは閉鎖装置３１０は取り除くことができるのは前述の通りであり、および別の装置（例えば別のサイズのもの）と交換することができる。
【０１００】
右心房アンカー３１４は、ＰＦＯトラックの右心房端と接触するまで前進し、前述のようにトラックを閉鎖する。
【０１０１】
この時点までに、供給カテーテル３３２、外供給チューブ３３２、第一内チューブあるいはロックプッシュチューブ３３９、および第二内チューブあるいはリリースワイヤーチューブ３３９の三つの主要な要素が、外供給チューブ３３３の近位端におけるハンドル３８０によりお互いに固定されているのは、図２３に示すとおりである。ロックプッシュチューブ３３７およびリリースワイヤーチューブ３３９は、当初はハンドル３８０の近くに数ｃｍ伸びる。この時点において、ハンドル３８０の第一ノブ３８２ａおよび第二ノブ３８２ｂ両方がそれぞれのトラック３８１ａおよび３８１ｂの近い位置に残留する。
【０１０２】
当初はテザー３１６上に、テザー３１６の遠位端の数ｃｍ近くに配置するロック３２０は、今は遠位に前進し、テザー３１６に対する右心房アンカー３１４の位置を永久的に固定する。ロック３２０を前進させるために、ロックプッシュチューブ３３７は前進するが、外供給チューブ３３３およびリリースワイヤーチューブ３３９の右心房アンカー３１４に対する位置を維持する。ロックプッシュチューブ３３７の遠位方向への前進は、第一ノブ３８２ａをハンドル３８０のトラック３８１ａに遠位に移動させることより達成されるのは、図３１ｂに示すとおりである。テザー３１６上に緩みを発生させるのを防止するため、その近位端に軽い張力が維持される。
【０１０３】
ロック３２０は、テザー３１６に沿って、右心房アンカー３１４のハブ３１９に隣接するまで前進するのは、前述の通りである。この時点において、リリースワイヤー３７０は前進して、リリースワイヤーループ３７０ａをハブ３１９から開放する。リリースワイヤー３７０は、ハンドル３８０の第二ノブ３８２ｂをハンドル３８０のトラック３８１ｂに遠位に移動することにより、前進するのは、図３１ｃに示すとおりである。ＰＦＯトラックの充分な閉鎖が確認されると、テザー３１６は右心房アンカー３１４付近の場所で切断することができる。切断器具８０を使用して、この段階を実施することができるのは、図２２に関して前述したとおりである
【０１０４】
閉鎖装置３１０の供給の間に、装置３１０を患者から完全に取り除くことができるいくつかの重要な点がある。このことは、例えば、多数の原因のうち何らかの理由、例えば選択された装置が小さ過ぎた等により装置３１０が完全な密閉を行えなかった場合に必要となる。一つあるいは両方のアンカーが正確に配置され、隔壁の正しい側に来ると、装置は除去あるいは再配置することができるのは、前述の通りである。
【０１０５】
閉鎖装置の埋め込みの大部分が完全に成功すると見込まれる一方、配置が何らかの理由により不正確の行なわれる稀な症例がある。このような状況は、左心房アンカーおよび右心房アンカーの両方が、何らかの理由により同一の心房、すなわち左心房あるいは右心房のガイドカテーテルの端から配置される場合に起きる可能性がある。このような何らかの理由による配置は、様々な理由、例えば、心房および隔壁の検鏡の質の悪さ、オペレーターの経験不足、あるいはＰＦＯトラックが予期していたよりも大きかった等により、左心房アンカーが供給の間に左心房内に引き込まれる、あるいは右心房アンカーが供給の間に左心房内に引き込まれる場合に、起きる可能性がある。
【０１０６】
前述の状況において、両方のアンカーが同一の心房に配置される場合、回復装置を利用してアンカーの回復を促進して適切な位置に配置転換するのが望ましい。このような装置の使用は、好適には、独立してアンカーをガイドカテーテルに引き入れる。このことは、右心房アンカーがテザー３１６に沿って移動可能であり、アンカーがガイドカテーテル内に引き入れられる際のアンカーの間の空間の維持を著しく困難にしているという事実により、真実であり得る。アンカーの間の距離を維持する能力がなければ、アンカーはお互いに接触して立ち塞がり、折り畳むのを困難にする可能性がある。
【０１０７】
本発明のある態様によれば、回復装置が供給される。ここで具体化するとおり、および図２５−２８に示すとおり、回復装置は取出し装置３９０を含むことができる。取出し装置３９０は、シャフト３９２および籠部３９４等の拡張可能な検索部を含むことができる。シャフト３９２は、例えば金属線等のあらゆる適切な材料により作成することができる。シャフト３９２は、例えばポリテトラフルオロエチレン（ＰＴＦＥ）等の滑らかな材料によりコーティングすることができる。金属線は、ステンレス鋼あるいはニチノール等の形状記憶合金とすることができる。シャフト３９２の遠位端は、支持環３９６に取り付けられる。シャフト３９２は、例えば、溶接等のあらゆる適切な方法により支持環に取り付けることができる。支持環３９６は、チューブ状あるいは環状の形状を有することができ、例えばステンレス鋼等のあらゆる適切な材料から作成することができる。図２６に示すとおり、支持環３９６は、回復装置の内腔３９１を形成する中央開口部を含み、テザー３１６の通行を可能にする。取出し装置３９０が埋め込まれた装置等のその他の装置を把持するのに使用される場合、内腔３９１はまた、スネア、鉗子、ガイドワイヤー、あるいはその他の把持装置等の、その他の手術器具の通行を促進する。図２５に示すとおり、支持環３９６は、傾斜した近位端を有し、取出し装置３９０のガイドカテーテル３３０内への除去を促進することができる。
【０１０８】
ここで具体化するとおり、および図２５および２６に示すとおり、取出し装置３９０の籠部３９４は、網状の漏斗を含むことができる。網状のワイヤーの漏斗の使用は、閉鎖装置３１０の除去の間に、閉鎖装置３１０の一部がワイヤーを通って飛び出すのを防止する。網状の漏斗以外の材料を、籠部に使用することができる。ただし、閉鎖装置が籠部３９４を通って突出するのを防止するのに適していることを条件とする。取出し装置３９０は、更に、籠部３９４上の皮膜（図示されない）を含むことができる。網状の漏斗は、最初に、例えば多数のワイヤー３９９、例えばニチノール等の形状記憶合金の３２のワイヤーのチューブ状の紐の長さを加工することにより形成することができる。チューブ状の紐の直径は、取出し装置３９０の籠部３９４の所望の最終的な直径と同一か、あるいはそれより長く、例えば、約２０ｍｍから約３０ｍｍの間で、最も好適には約２５ｍｍである。チューブ状の紐を形成した後、チューブ状の紐は反転されて、紐の一セットのワイヤー端部を取り、チューブ状の紐の直径に折りたたみ、チューブ状の紐の反対側のワイヤー端部に隣接するように移動する。ワイヤー３９９の全ての端部は、その後、支持環３９６の周囲に配置され、その後、支持環３８６の周囲の場所にスエージ環３９８により留められ、その後ワイヤー端部上の適所でスエージ加工される。スエージ環３９８は、例えばステンレス鋼等のあらゆる適切な材料により形成することができる。使用される材料は、放射線塑性変形により、ワイヤー３９９の端部を支持環３９６に対して固定させるのに充分低い剛性を有さなければならない。
【０１０９】
籠部３９４は、拡張した部位および折り畳まれた部位を有する。好適には、網状の漏斗のメモリの位置は拡張した位置であり、籠部３９４がガイドカテーテル３３０の外に前進すると、籠部２９４が自動的に拡張した直径に開く。
【０１１０】
閉鎖装置３１０のアンカー３１２および３１４を、取出し装置３９０を使用して取出す方法を記述する。図２３、２４、および２８−３１ｄに図示された閉鎖装置３１０の実施例に関連して記述するが、取出し装置３９０およびその使用方法は、ここに記述するあらゆるその他の閉鎖装置と共に使用することができる。付加的に、取出し装置を使用して、何らかの理由により、あるいは不正確に体内に、とりわけ心房内に配置されたその他の埋め込み可能な装置を取出すことができる。
【０１１１】
最初に、装置の誤配置の場合、配置されたアンカー３１２、３１４の両方が心房内に留置される。右心房アンカー３１４のハブ３１９に未だ結合している場合、リリースワイヤーチューブ３３７は、ハブ３１９からリリースワイヤーループ３７０ａに移動される。供給システム３３２は、その後、テザー３１６から近位に、およびガイドカテーテル３３０の外に取り除かれる。
【０１１２】
図２７に示すとおり、取出し装置３９０は、当初、導入チューブ３７５にロードされ、その中で導入チューブ３７５をシャフト３９２および籠部３９４上で遠位に前進させることにより圧縮される。取出し装置３９０が導入チューブ３７５内に配置された後、糸通しワイヤー３７６が取出し装置３９０の内腔３９１を通って挿入され、小穴３７８を含む糸通しワイヤー３７６の遠位端が取出し装置の籠部３９４を通って、導入チューブ３７５の外に伸びる。ガイドカテーテル３３０の外部のアセンブリと共に、テザー３１６の近位端（図示されない）は、糸通しワイヤー３７６の子穴３７８を通って引っぱられる。糸通しワイヤー３７６は、その後、取出し装置３９０および導入チューブ３７５を通って近位端に後退し、それにより取出し装置３９０の内腔３９１を通ってテザー３１６を引く。テザー３１６は、ここで、籠部３９４および支持環３９６の開口部を縦方向に通過する。導入チューブ３７５は、その後、ガイドカテーテル３３０の近位端に配置され、取出し装置３９０をガイドカテーテルの内腔に導入する。
【０１１３】
折り畳まれた取出し装置３９０は、ガイドカテーテル３３０の内腔を通って前進し、ガイドカテーテルの遠位端より出現する。ガイドカテーテル３３０の遠位端より出現すると、籠部３９４はその拡張メモリ部に自己展開する（図２８参照）。取出し装置３９０の籠部３９４が展開すると、右心房アンカー３１４および左心房アンカー３１２は、テザー３１６が近位に引かれることにより、籠部３９４に向かって、およびその中に引かれることができる。アンカー３１２および３１４が籠部３９４の中に入ると、テザー３１６および取出し装置３９０のシャフト３９２はガイドカテーテル３３０に対して近位に引かれ、取出し装置３９０および閉鎖装置をガイドカテーテル３３０の内腔に引き入れる。取出し装置３９０はガイドカテーテル３３０の内腔に引き入れられると、籠部３９４は折り畳まれ、右心房アンカー３１４および左心房アンカー３１２を折り畳む。折り畳まれた右心房アンカー３１４および左心房アンカー３１２を含む折り畳まれた籠部９４は、ガイドカテーテル３３０の内腔中に近位に後退し、その後患者から取り除くことができる。異なった閉鎖装置、例えば異なったサイズのものを、その後、患者に配置することができる。
【０１１４】
閉鎖装置および供給のためと方法と器具の様々な実施例を記述したが、これらは多種多様のＰＦＯを閉鎖するのに適している。例えば、一次中隔（ＳＰ）と二次中隔（ＳＳ）の間に比較的長い重複部分を伴うＰＦＯを適切に閉鎖することができるのは、図２に示すとおりである。
【０１１５】
本発明のその他の実施例は、ここに開示される本発明の明細書および実施を検討すれば、当業者には明白であろう。明細書および実施例は例示であり、本発明の真の範囲および精神は、後述の請求項により定義される。
【図面の簡単な説明】
【０１１６】
【図１】ＰＦＯを有する心臓の一部の縦断面図である。
【図２】本発明の実施例に従い、心臓内に配置されてＰＦＯを閉鎖する閉鎖装置である。
【図３】本発明の実施例に従い、ＰＦＯを経て左心房に挿入されるガイドカテーテルである。
【図４】本発明の実施例に従い、図２の閉鎖装置の左心房アンカーがガイドカテーテルの外に前進するのを示す。
【図５】本発明の実施例に従い、図４の閉鎖装置の左心房アンカーがガイドカテーテルの外に前進するのを示す。
【図６】本発明の実施例に従い、図５の左心房アンカーがＰＦＯに向かって引かれるのを示す。
【図７】本発明の実施例に従い、ガイドカテーテルが隔壁に対して配置される右心房アンカーおよび左心房アンカーの中に近位に引かれるのを示す。
【図８】本発明の実施例に従い、図２の閉鎖装置の右心房アンカーがガイドカテーテルから伸びるのを示す。
【図９】本発明の実施例に従い、ガイドカテーテルから配置される右心房アンカーを示す。
【図１０】本発明の実施例に従い、右心房アンカーが前進して隔壁に接触するのを示す。
【図１１】本発明の実施例に従い、右心房アンカーが図２の閉鎖装置のテザーに固定されるのを示す。
【図１２】本発明の一態様に従い、供給カテーテルから伸びる閉鎖装置のアイソメ図である。
【図１３】本発明の実施例に従い、供給カテーテルおよびガイドカテーテルを伴う図１２の閉鎖装置のアイソメ図である。
【図１４】本発明の実施例に従い、ガイドカテーテルへの導入に先行し挿入チューブに配置される閉鎖装置および供給カテーテルの横断面図である。
【図１５】本発明の実施例に従い、ロックを伴う図１２の閉鎖装置の横断面図である。
【図１６】本発明の実施例に従い、図１４の閉鎖装置と共に使用されるロックのアイソメ図である。
【図１７】本発明の実施例に従う、供給カテーテルの外チューブの側面図である。
【図１８】本発明の実施例に従う、供給カテーテルの内チューブの側面図である。
【図１９】本発明に従う、閉鎖装置の別の実施例のアイソメ図である。
【図２０】本発明に従う、閉鎖装置の別の代替的な実施例のアイソメ図である。
【図２１】図２０の閉鎖装置の側面図である。
【図２２】本発明の一態様に従う、切断器具の一部の横断面図である。
【図２３】本発明の実施例に従い、供給システムを伴う閉鎖装置のアイソメ図である。
【図２４】図２３の供給システムにより供給される閉鎖装置のアイソメ図である。
【図２５】本発明の一態様に従う、回復装置の側面図である。
【図２６】図２５の回復装置の正面図である。
【図２７】本発明の一態様に従い、図２５の回復装置および糸通しワイヤーを含む導入チューブの側面図である。
【図２８】本発明の一態様に従い、図２５の回復装置がガイドカテーテルの外に前進して閉鎖装置を取出す各図を示す。
【図２９】本発明の一態様に従い、供給カテーテルの外に前進した閉鎖装置の一部の拡大部分図である。
【図３０】本発明の一態様に従う、供給システムのリリースワイヤーチューブおよびそこから伸びるリリースワイヤーのアイソメ図である。
【図３１ａ】本発明の一態様に従う、閉鎖装置の供給前の、供給システムのハンドルの上面図である。
【図３１ｂ】本発明の一態様に従う、閉鎖装置のロックの前進後の図３１ａのハンドルの上面図である。
【図３１ｃ】本発明の一態様に従う、リリースワイヤーの解放後の図３１ａのハンドルの上面図である。
【図３１ｄ】本発明の一態様に従う、図３１ａのハンドルの後部の拡大横断面図である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１ａ】
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【図３１ｂ】
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【図３１ｃ】
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【図３１ｄ】
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【国際調査報告】
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