(57)【要約】【課題】髄内釘などの移植片と、ラグねじおよび圧迫ねじのアセンブリなどの締結アセンブリとの一方または両方を使用する骨折の治療。【解決手段】いくつかの実施例では、移植片は、非円形断面を有する横断アパーチャを備えた近位区画を有し、該非円形断面が、締結アセンブリを横断アパーチャ内で選択的に抑制するように形作られてもよい。締結アセンブリの２つ以上の構成要素は、制御された形で移植片の横断アパーチャ内で滑動するとともに、移植片に加えられる力モーメントに対して協働して抵抗するように受容されてもよい。【選択図】図４５
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
釘の中心長軸からずらして方向付けられた中心貫通軸を有する第１の非円形横断アパーチャであって、ショルダーを含み、圧迫アセンブリを受容するように構成され、前記釘の外側面上にある入口と前記釘の内側面上にある出口とを含む、第１の非円形横断アパーチャと、
前記釘の前記中心長軸からずらして方向付けられた中心貫通軸を有する第２の横断アパーチャであって、前記釘の前記外側面上にある入口と、前記第１の横断アパーチャの前記出口内で前記釘の前記内側面上にある出口と、を有する第２の横断アパーチャと、
を備え、
前記第２の横断アパーチャの前記中心貫通軸が、前記第１の横断アパーチャの前記中心貫通軸から放射方向にオフセットされた軸線に沿って延在する、髄内釘。
【請求項２】
ヘッドをさらに備え、
前記第１の横断アパーチャおよび前記第２の横断アパーチャが前記ヘッドに位置し、前記釘の遠位端に近接して位置する第３の横断アパーチャをさらに備える、請求項１に記載の髄内釘。
【請求項３】
前記ヘッドが、前記長軸に対して角度が付けられている、請求項２に記載の髄内釘。
【請求項４】
前記長軸の方向に延在するボアであって、前記第１の横断アパーチャと交差するボアをさらに備える、請求項１に記載の髄内釘。
【請求項５】
長軸と、前記長軸からずらして方向付けられた貫通穴を画定する内壁と、前記貫通穴に近接した第１の横断アパーチャと、を有する釘を備える整形外科用移植片において、
前記内壁が、
１８０°を超える円弧を有する第１の半円筒状区画であって、前記貫通穴の第１の部分を画定する第１の半円筒状区画と、
一対の平行な壁と、約１８０°の円弧を有する半円筒状セグメントとを有する第２のＵ字形区画であって、前記貫通穴の第２の部分を画定する第２のＵ字形区画とを備え、
前記第１の半円筒状区画の前記円弧が前記貫通穴の前記第１の部分の第１の開放面を画定し、前記第２のＵ字形区画の前記平行な壁が、前記第１の開放面に対向する前記貫通穴の前記第２の部分の第２の開放面を画定し、それによって、前記第２の半円筒状区画の円弧とほぼ同じ直径の円筒状部材が前記貫通穴の前記第２の部分から前記貫通穴の前記第１の部分に向かって通り抜けることができる、整形外科用移植片。
【請求項６】
前記第１の横断アパーチャが、前記内壁に位置する出口を有する、請求項５に記載の整形外科用移植片。
【請求項７】
前記第１の横断アパーチャが、前記貫通穴の向きから放射方向にオフセットされた軸線に沿って延在する、請求項５に記載の整形外科用移植片。
【請求項８】
前記釘が、前記釘の遠位端に近接して位置する第２の横断アパーチャをさらに備える、請求項５に記載の整形外科用移植片。
【請求項９】
前記第２の横断アパーチャが、前記釘の前記長軸に対して垂直でない軸線に沿って延在する、請求項８に記載の整形外科用移植片。
【請求項１０】
前記第１の横断アパーチャが前記長軸からずらして方向付けられるとともに、前記釘のヘッドに位置する入口を有し、前記釘の前記ヘッドが前記釘の前記長軸に対して角度が付けられている、請求項５に記載の整形外科用移植片。
【請求項１１】
前記釘の遠位端に近接して位置する第２の横断アパーチャをさらに備え、前記第２の横断アパーチャが前記第１の近位側アパーチャの前記出口と一直線に並ぶ開口部を有する、請求項５に記載の整形外科用移植片。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
［関連出願の相互参照］
本出願は、２００９年６月３０日出願の米国仮特許出願第６１／２２２，０７８号に対する優先権を主張し、その全内容を参照により本明細書に組み込む。
【０００２】
本開示は、整形外科用移植片および締結具アセンブリに関する。
【背景技術】
【０００３】
大腿骨、上腕骨、脛骨および他の長骨の骨折を治療するのに使用される様々なデバイスがある。例えば、大腿骨頸部、頭部、および転子間部の骨折は、筒状部材、ラグねじ、および圧迫ねじを有する圧迫プレートを一般に含む、様々な圧迫ねじアセンブリを用いて成功裏に治療されてきた。例としては、スミス・アンド・ネフュー（Ｓｍｉｔｈ  ＆  Ｎｅｐｈｅｗ，  Ｉｎｃ．）によって販売されているＡＭＢＩ（登録商標）およびＣＬＡＳＳＩＣ（商標）圧迫股関節ねじシステムが挙げられる。かかるシステムでは、圧迫プレートが大腿骨の外部に固定され、筒状部材が大腿骨頭部の方向で予め開けた穴に挿入される。ラグねじは、ねじ切端部または骨を係合するための別の機構と、平滑部分と、を有する。ラグねじは、骨折箇所（ｂｒｅａｋ）を横切って大腿骨頭部内へと延在するようにして、筒状部材を通して挿入される。ねじ切部分は大腿骨頭部を係合する。圧迫ねじはラグねじをプレートに接続する。圧迫ねじの張力を調節することによって、骨折箇所の圧迫（減少）を変えることができる。ラグねじの平滑部分は、筒状部材を通して自由に滑動して、圧迫ねじの調節を可能にする。従来技術の一部のアセンブリは、圧迫プレートおよび筒状部材に対してラグねじが回転するのを防ぐとともに、ラグねじ上で大腿骨頭部が回転するのを防ぐため、複数のねじを使用する。
【０００４】
髄内釘は、ラグねじまたは他のねじアセンブリと組み合わせて、大腿骨、上腕骨、脛骨、および他の長骨の骨折を治療するのにやはり成功裏に使用されてきた。かかるデバイスの重要な用途は大腿骨骨折の治療であった。１つのかかる釘固定システムは、スミス・アンド・ネフュー（Ｓｍｉｔｈ  ＆  Ｎｅｐｈｅｗ，  Ｉｎｃ．）によって販売されているＩＭＨＳ（登録商標）システムであり、米国特許第５，０３２，１２５号および様々な関連国際特許によって少なくとも部分的に保護されている。当該分野における他の将来性のある特許としては、すべてスミス・アンド・ネフュー（Ｓｍｉｔｈ  ＆  Ｎｅｐｈｅｗ，  Ｉｎｃ．）に譲渡されている、米国特許第４，８２７，９１７号、米国特許第５，１６７，６６３号、米国特許第５，３１２，４０６号、および米国特許第５，５６２，６６６号が挙げられる。これらの特許をすべて参照により本明細書に組み込む。一般的な従来技術の髄内釘は、遠位側の骨ねじもしくはピンを髄内釘の遠位端で大腿骨にねじ込むか、または別の方法で挿入することができるように、その遠位端を通る１つまたは複数の横断アパーチャ（ｔｒａｎｓｖｅｒｓｅ  ａｐｅｒｔｕｒｅ）を有してもよい。これは「ロッキング」と呼ばれ、髄内釘の遠位端を大腿骨に固定する。それに加えて、一般的な髄内釘は、ラグねじアセンブリを髄内釘の近位端および大腿骨にねじ込むか、または別の方法で挿入することができるように、その近位端を通る１つまたは複数のアパーチャを有してもよい。ラグねじは、大腿骨の骨折箇所を横切って位置付けられ、ラグねじの末端部分は大腿骨頭部を係合する。髄内釘は、大腿骨または他の長骨の骨幹部骨折を治療するのにも使用することができる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】米国特許第５，０３２，１２５号
【特許文献２】米国特許第４，８２７，９１７号
【特許文献３】米国特許第５，１６７，６６３号
【特許文献４】米国特許第５，３１２，４０６号
【特許文献５】米国特許第５，５６２，６６６号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
圧迫股関節ねじシステムと同様に、髄内釘システムは、圧迫ねじおよび／またはラグねじが釘を通って滑動することができ、それによって骨片同士の接触を可能にするように設計される場合がある。滑動圧迫によって得られる接触によって、状況によってはより迅速な治癒が容易になる。いくつかのシステムでは、特に、大腿骨の残りの部分に対する大腿骨頭部の回転を防ぎ、１つのねじが大腿骨頭部を越えて進入するのを防ぎ、かつ１つのねじが大腿骨頸部および頭部を亀裂させるのを防ぐため、２つの別個のねじ（または１つのねじと別個のピン）が使用される。しかし、補足のねじまたはピンが使用されるとき、別個のねじまたはピンに加わる不均等な力によって、別個のねじまたはピンがそこを通して滑動するための穴の側面に別個のねじまたはピンが押し付けられてしまう場合がある。これによって結合が生じることがあり、釘を通るねじまたはピンの滑動が低減される。反対に、骨折部位に向かって、または骨折部位の中へと大腿骨頭部が過度に圧迫されることによって問題が起こる場合がある。極端な例では、過度の滑動圧迫により、大腿骨頭部が圧迫されて大腿骨の転子部の中にまで至ることがある。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
第１の骨片と締結アセンブリに移植するか、またはそれらを安定化するように構成された構造の一方もしくは両方を使用して、骨折を治療することができる。構造は、骨の外表面に少なくとも部分的に適用するためのプレートもしくは他のデバイス、または骨内に少なくとも部分的に移植するための移植片の形態をとってもよい。かかる移植片は、横断アパーチャを有する近位区画と、ほぼその長さに沿ったアパーチャとを含んでもよい。好ましくは、それらは、近位部分に、補強と張力に対する抵抗とを付与する形状を特徴とする少なくとも１つの断面を含む。かかる形状は、例えば、（１）断面の外側部分に付加質量を加えることによって、かつ／または（２）フランジによってＩ形鋼およびチャネルに構造的利益を付加するフランジと類似のやり方でフランジ効果を活用するため、断面の質量を戦略的に増減することによって、提供することができる。少なくとも１つの軸線に対して非対称であることができるが必ずしもそうでなくてもよい、かかる断面を特徴付ける１つの手法は、それらが、一般に、断面の外側接線（ｌａｔｅｒａｌ  ｔａｎｇｅｎｔ）から内側接線（ｍｅｄｉａｌ  ｔａｎｇｅｎｔ）までのラインの中間点である地点から外側方向に延在する慣性モーメントを特徴とするものである。いくつかの構造では、そのラインは横断アパーチャの軸線と同一平面にあり、かつ断面と同一平面にあり、したがってそれらの面の交点によって定義される。そのラインの終点は、断面の内側部および外側部に対する接線とラインとの交点として定義することができる。かかる移植片はまた、一般的に、遠位区画と、近位区画と遠位区画との間を連結する移行区画とを含む。
【０００８】
締結アセンブリは、係合部材および圧迫デバイスを含むことができる。締結アセンブリは、滑動関係で移植片の横断アパーチャに受容されるように適合されており、それによって、締結アセンブリは横断アパーチャに対して滑動するように適合され、したがって骨折箇所に対して圧迫を加えるとともに他の任意の所望の目的に適用される。係合部材は、第２の骨片において、てこ装置（ｐｕｒｃｈａｓｅ）を得るように適合される。係合部材および圧迫デバイスは、圧迫デバイスが移植片の一部分と相互作用し、係合部材の位置部分とも相互作用して、圧迫デバイスの調節によって移植片に対する係合部材の滑動を制御し、それによって第１の骨片および第２の骨片の間での移動を制御できるように構成される。いくつかの実施例では、圧迫デバイスは、移植したときに第２の骨片と少なくとも部分的に直接接触する。
【０００９】
１つの一般的態様では、大腿骨髄内釘は、近位領域、遠位領域、内側面、外側面、および近位側と遠位側とに延在する長手方向軸線を有する軸体を含み、近位領域は、長手方向軸線に垂直な非円形の断面形状を有する。再構築アパーチャ（ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ  ａｐｅｒｔｕｒｅ）は、再構築モード（ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ  ｍｏｄｅ）のときに２つの部材を受容するために近位領域に位置し、該アパーチャは大腿骨頭部および頸部を標的とするように方向付けられる。順行アパーチャ（ａｎｔｅｇｒａｄｅ  ａｐｅｒｔｕｒｅ）は、順行モード（ａｎｔｅｇｒａｄｅ  ｍｏｄｅ）のときに部材を受容するために、近位領域に位置する。順行アパーチャは小転子を標的とするように方向付けられる。再構築アパーチャは釘の内側面から外側へと延在し、順行アパーチャは再構築アパーチャから放射方向にオフセットされる。
【００１０】
実施例は、次の特徴の１つまたは複数を含むことができる。例えば、順行アパーチャは再構築アパーチャ内に位置する出口開口部を含む。再構築アパーチャは、２つの重なり合うアパーチャを備える。軸体は、近位領域にヘッド部分を備え、ヘッド部分は、軸体の遠位領域における長手方向軸線に対して垂直な断面形状と異なる、長手方向軸線に対して垂直な断面形状を有する。ヘッド部分内の長手方向軸線は、遠位領域における長手方向軸線から角度が付けられる。
【００１１】
別の一般的態様では、大腿骨髄内釘は、近位領域、遠位領域、内側面、外側面、および近位側と遠位側とに延在する長手方向軸線を有する軸体を含む。再構築アパーチャは、再構築モードのときに２つの部材を受容するために、近位領域に位置し、再構築アパーチャは大腿骨頭部および頸部を標的とするように方向付けられる。順行アパーチャは、順行モードのときに部材を受容するために、近位領域に位置し、順行アパーチャは小転子を標的とするように方向付けられる。遠位側アパーチャは遠位領域に位置し、再構築アパーチャ、順行アパーチャ、および遠位側アパーチャはそれぞれ中心貫通軸（ｃｅｎｔｒａｌ  ｔｈｒｏｕｇｈ  ａｘｉｓ）を有する。順行アパーチャの中心貫通軸は順行面内にあり、順行面は長手方向軸線に平行である。遠位側アパーチャの貫通軸は順行面内または順行面に平行な面内にあり、再構築アパーチャの中心貫通軸は順行面と交差する。
【００１２】
実施例は次の特徴の１つまたは複数を含むことができる。例えば、再構築アパーチャは、２つの重なり合うアパーチャを備える。再構築アパーチャは、２つの個別のアパーチャを備える。軸体は、近位領域にヘッド部分を備え、ヘッド部分は、長手方向軸線に対して垂直な非円形断面を有する。ヘッド部分内の長手方向軸線は、遠位領域における長手方向軸線から角度が付けられる。
【００１３】
別の一般的態様では、髄内釘は、近位領域、遠位領域、内側面、外側面、および近位側と遠位側に延在する長手方向軸線を有する軸体を含む。再構築アパーチャは、再構築モードのときに２つの部材を受容するために、近位領域に位置し、再構築アパーチャは、ほぼ軸体の外側面上にある入口開口部と、ほぼ軸体の内側面上にある出口開口部と、を有する。順行アパーチャは、順行モードのときに部材を受容するために、近位領域に位置し、順行アパーチャは、ほぼ軸体の外側面上にある入口開口部と、ほぼ軸体の内側面上にある出口開口部とを有する。順行アパーチャの出口開口部は再構築アパーチャの出口開口部内に完全に含まれる。
【００１４】
実施例は次の特徴の１つまたは複数を含むことができる。例えば、再構築アパーチャは、２つの重なり合うアパーチャを備える。再構築アパーチャは、２つの個別のアパーチャを備える。軸体は、近位領域にヘッド部分を備え、ヘッド部分は、長手方向軸線に垂直な非円形断面を有する。ヘッド部分内の長手方向軸線は、遠位領域における長手方向軸線から角度が付けられる。順行アパーチャの中心貫通軸は、再構築アパーチャの中心貫通軸を含む面と交差する。
【００１５】
別の一般的態様では、髄内釘は、釘の中心長軸からずらして方向付けられた中心貫通軸を有する第１の非円形横断アパーチャを含み、第１の横断アパーチャはショルダーを含み、圧迫アセンブリを受容するように構成される。第１の横断アパーチャは、釘の外側面上にある入口と、釘の内側面上にある出口と、を含む。第２の横断アパーチャは、釘の中心長軸からずらして方向付けられた中心貫通軸を有し、釘の外側面上にある入口と、第１の横断アパーチャの出口内で釘の内側面上にある出口と、を有する。第２の横断アパーチャの中心貫通軸は、第１の横断アパーチャの中心貫通軸から放射方向にオフセットされた軸線に沿って延在する。
【００１６】
実施例は、次の特徴の１つまたは複数を含むことができる。例えば、第１の横断アパーチャおよび第２の横断アパーチャはヘッドに位置し、第３の横断アパーチャは釘の遠位端に近接して位置する。ヘッドは長軸に対して角度が付けられる。ボアは長軸の方向に延在し、ボアは第１の横断アパーチャと交差する。
【００１７】
別の一般的態様では、整形外科用移植片は、長軸と、長軸からずらして方向付けられた貫通穴を画定する内壁と、貫通穴に近接した第１の横断アパーチャと、を有する釘を含む。内壁は第１の半円筒状区画を含み、該第１の半円筒状区画は、１８０°を超える円弧を有し、貫通穴の第１の部分を画定する。第２のＵ字形区画は、一対の平行な壁と、約１８０°の円弧を有する半円筒状セグメントとを有する。第２のＵ字形区画は貫通穴の第２の部分を画定する。第１の半円筒状区画の円弧は貫通穴の第１の部分の第１の開放面を画定し、第２のＵ字形部分の平行な壁は、第１の開放面に対向する貫通穴の第２の部分の第２の開放面を画定し、それによって、第２の半円筒状区画の円弧とほぼ同じ直径の円筒状部材が貫通穴の第２の部分から貫通穴の第１の部分に向かって通り抜けることができる。
【００１８】
実施例は次の特徴の１つまたは複数を含むことができる。例えば、第１の横断アパーチャは内壁に位置する出口を有する。第１の横断アパーチャは、貫通穴の向きから放射方向にオフセットされた軸線に沿って延在する。釘は、釘の遠位端に近接して位置する第２の横断アパーチャをさらに備える。第２の横断アパーチャは、釘の長軸に垂直でない軸線に沿って延在する。第１の横断アパーチャは、長軸からずらして方向付けられ、釘のヘッドに位置する入口を有し、釘のヘッドは釘の長軸に対して角度が付けられる。第２の横断アパーチャは釘の遠位端に近接して位置し、第２の横断アパーチャは第１の近位側アパーチャの入口と一直線に並ぶ開口部を有する。
【図面の簡単な説明】
【００１９】
【図１】大腿骨に設置されて示される髄内釘の斜視図である。
【図１Ａ】髄内釘をより詳細に示す斜視図である。
【図１Ｂ】髄内釘の斜視図である。
【図１Ｃ】図１Ｂの釘の一部分を示す断面図である。
【図１Ｄ】髄内釘の斜視図である。
【図２】図１の髄内釘の立面図である。
【図３】線３−３に沿って取った図２の髄内釘の断面図である。
【図４】図２の髄内釘の側面図である。
【図５】線５−５に沿って取った図４の髄内釘の断面図である。
【図６】線６−６に沿って取った図４の髄内釘の断面図である。
【図７】髄内釘の斜視図である。
【図８】髄内釘の斜視図である。
【図９】髄内釘の斜視図である。
【図１０】髄内釘の斜視図である。
【図１１】髄内釘の斜視図である。
【図１２】髄内釘の斜視図である。
【図１３】線１３−１３に沿って取った図７の髄内釘の断面図である。
【図１４】線１４−１４に沿って取った図８の髄内釘の断面図である。
【図１５】線１５−１５に沿って取った図９の髄内釘の断面図である。
【図１６】線１６−１６に沿って取った図１０の髄内釘の断面図である。
【図１７】線１７−１７に沿って取った図１１の髄内釘の断面図である。
【図１８】線１８−１８に沿って取った図１２の髄内釘の断面図である。
【図１９】特定のデバイスを受容するように骨を準備するためのツールを示す斜視図である。
【図２０】ある種類の締結具アセンブリを含むデバイスの斜視図である。
【図２１】図２０に示される髄内デバイスおよび締結具アセンブリの分解組立図である。
【図２２】図２０に示される締結具アセンブリの斜視図である。
【図２３】図２０の締結具アセンブリの分解組立図である。
【図２４】図２３の締結具アセンブリの係合部材を示す立面図である。
【図２５】図２４の係合部材の側面図である。
【図２６】線２６−２６に沿って取った図２４の係合部材の断面図である。
【図２７】図２４の係合部材の一端を示す端面図である。
【図２８】図２４の係合部材の他端を示す端面図である。
【図２９】図２２の締結具アセンブリの圧迫デバイスを示す立面図である。
【図３０】線３０−３０に沿って示される図２９の圧迫デバイスの断面図である。
【図３１】図２９の圧迫デバイスの一端を示す端面図である。
【図３２】図２９の圧迫デバイスの他端を示す端面図である。
【図３３】髄内釘およびねじアセンブリの断面図である。
【図３４】締結具アセンブリの斜視図である。
【図３５】図３４の締結具アセンブリのラグねじを示す斜視図である。
【図３６】締結具アセンブリの斜視図である。
【図３７】図３６の締結具アセンブリのラグねじを示す斜視図である。
【図３８】締結具アセンブリの斜視図である。
【図３９】図３８の締結具アセンブリの分解組立図である。
【図４０】締結具アセンブリの斜視図である。
【図４１】図４０の締結具アセンブリの分解組立図である。
【図４２】締結具アセンブリを含む圧迫プレートの斜視図である。
【図４３】締結具アセンブリを含む関節周囲プレートの斜視図である。
【図４４】肩関節の上腕骨修復に関連して使用されるデバイスの斜視図である。
【図４５】髄内釘の外側面を示す斜視図である。
【図４６】図４５の髄内釘の内側面を示す斜視図である。
【図４７】線４７−４７に沿って取った図４５の髄内釘の断面図である。
【図４８】髄内釘の外側面の平面図である。
【図４９】図４８の髄内釘の側面平面図である。
【図５０】図４７の髄内釘の近位端面図である。
【図５１】図５０のＭ−Ｌ面内で図４８の線Ａ−Ａに沿って取った髄内釘の断面図である。
【図５２】図５０のＡＰ面に沿って取った髄内釘の断面図である。
【図５３】図５０のＡＰ面に垂直な図４７の髄内釘の側面平面図である。
【図５４】図５３の線Ｍ−Ｍに沿って取った髄内釘の遠位端の外側面を示す平面図である。
【図５５】図５４の線Ｏ−Ｏに沿って取った髄内釘の断面図である。
【図５６】図５４の線Ｐ−Ｐに沿って取った髄内釘の断面図である。
【図５７】図５４の線Ｓ−Ｓに沿って取った髄内釘の断面図である。
【図５８】屈曲部を含む、図５０のＡＰ面に垂直な図４７〜５７の髄内釘の側面図である。
【図５９】図５８の髄内釘の端面図である。
【図６０】図５８の釘の外側面を示す平面図である。
【発明を実施するための形態】
【００２０】
本開示の実施例による方法、デバイス、およびシステムは、大腿骨骨折の改善された治療を提供しようとするものである。図１〜６は、髄内釘１００の一実施例の様々な図を示す。髄内釘１００は、骨への挿入に役立つ中を通る長手方向ボア１３０を有する。髄内釘１００は、近位区画１０２、移行区画１０４、および遠位区画１０６を有する。
【００２１】
図１〜６に示される特定の構造の近位区画１０２は、好ましくは、一般的な皮質骨により正確に対応する、解剖学的に発想を得た形状を特徴とする。かかる形状の１つの種類は、図６の近位区画１０２の断面図に示される。図６に示される近位区画１０２の特定の断面は、全体的に非円形であり、髄内釘１００の長さの少なくとも一部に沿って存在する。図６の断面は、内側面または内側部１０９よりも大きい外側面または外側部１０８を有する。外側面１０８および内側面１０９は、第１の面１１０および第２の面１１６によって接合される。第１の面１１０と外側面１０８との交点は第１の丸みを付けた角（ｒａｄｉｕｓｅｄ  ｃｏｒｎｅｒ）１１２であり、第２の面１１６と外側面１０８との交点は第２の丸みを付けた角１１４である。第１の面１１０、第２の面１１６、および外側面１０８はほぼ等しい長さのものである。第１の面１１０および第２の面１１６は、内側面１０９は外側面１０８よりも小さくなるように、外側面１０８に対して鋭角で方向付けられる。内側面１０９よりも大きい外側面１０８を有することによって、髄内釘１００の回転安定性が増大し、屈曲および捻転に対する抵抗性も向上させることができる。
【００２２】
図６に示される内側面１０９は丸みを付けることができる。図４で分かるように、丸み付けた内側面１０９は、移行区画１０４から外に突出し、髄内釘１００の近位端まで続く。内側面１０９の突出は、大腿骨の距領域（ｃａｌｃａｒ  ｒｅｇｉｏｎ）に対応し、骨と髄内釘１００との間の荷重分布の均一性を改善する。
【００２３】
さらに、近位区画１０２の全体的な断面の幾何学形状によって近位区画１０２のピーク応力が低減される。より具体的には、髄内釘およびねじアセンブリの組合せからなる一般的な障害モードは、その外側面に張力がかかったときの釘の障害である。張力は、ねじアセンブリに加えられる体重負荷によって引き起こされる曲げモーメントによって生じる。したがって、釘の近位区画における応力を低減するにあたって、張力がかかる釘の面である外側面により多くの材料を含めるか、外側区域の強度および堅牢性を向上させるように断面をより効率的に形作るか、またはそれら両方が有益であろう。図６に示される設計はこの目的を達成する。外側面１０８は内側面１０９よりも幅広であり、それによって、フランジと同様の効果を少なくとも部分的に付与する。外側面１０８で引き起こされる単位面積当たりの応力は、内側面１０９の断面積など、外側面がより小さい断面積を特徴とする場合よりも少ない。
【００２４】
同じ原理から利益を得る本開示の別の実施例による構造は図１Ｂおよび１Ｃに示されており、それらは、ほぼ円形のアパーチャ１１２８が断面の周囲と同心ではないように配置された、ほぼ円形の断面を有する髄内釘１１００を示す。これら２つの図に示される特定の構造では、偏心アパーチャ１１２８は内側面１１０９に向かってオフセットされており、それによって、材料のより多くの部分が外側面１１０８上で、負荷を受け、応力を低減するのに利用可能である。同様に、断面の外側面により多くの材料を提供する任意の断面が、その面における釘の単位面積当たりの応力を低減する。
【００２５】
近位部分１０２の断面の外側部分のいくつかの部分に材料または質量が付加されてもよい特定の方法、外側部分の強度および堅牢性を増大させるために、材料を付加する、又は断面のいくつかの部分から材料を取り除く特定の方法、あるいはその両方に関わらず、その効果は、外側面または外側部１０８の方向に少なくとも部分的に方向付けられた断面に慣性モーメントを付与するものとして特徴付けられることができる。好ましい一実施例では、慣性モーメント（図６で文字Ｍによって示される）は、外側方向に延在するか、またはラインＬと外側部１０８に対する接線Ｔ１との交点Ｉ１から、そのラインと内側部１０９に対する接線Ｔ２との交点Ｉ２まで延在するラインＬの中間点である地点Ｐから、少なくとも部分的に外側部もしくは外側面１０８に向かって延在するものと特徴付けることができる。換言すると、少なくともいくつかの例における効果は、断面の中心から少なくとも部分的に外側方向に延在する慣性モーメントを特徴とする断面を作り出すことである。好ましくは、その中心は断面の外側縁部と内側縁部との間の中間点であることができる。あるいは、その中心は断面の質量中心であることができる。中心からの増分質量（ｉｎｃｒｅｍｅｎｔａｌ  ｍａｓｓ）の距離の二乗の関数である、慣性モーメントによって反映される回転半径は、断面のより多量の質量またはより戦略的に置かれた質量によって生じる、近位部分１０２の外側部分における補強を反映する。いくつかの構造では、ラインＬは、長手方向ボア１３０の軸線と同一平面にあり、かつ断面の平面と同一平面にあり、したがってそれらの平面の交点によって確定される。一方では図１Ａが、他方では図１Ｂおよび１Ｃが反映するように、またそれらが、かかる外側の補強および堅牢性を付与することができる無数の構造のうちの２つに過ぎないことを考慮すると、断面はその軸線の少なくとも１つに対して非対称であることができるが、必ずしもそうでなくてもよい。それに加えて、長手方向ボア１３０は、その中心軸を断面の幾何学中心と共有するように位置することができ、または外側の強度を付与する助けとするため、もしくは他の目的でオフセットすることができる。
【００２６】
図１〜６に示される特定のデバイスでは、第１の面１１０、第２の面１１６、および外側面１０８は平坦部分を有する。あるいは、これらの面は湾曲させることができる。図１〜６に示される実施例では、内側面１０９は丸みを付けられるが、当業者であれば理解できるように、内側面は平坦であるか、または１つもしくは複数の平坦部分を有することができる。
【００２７】
近位区画１０２は近位側横断アパーチャ１１８を有しており、該近位側横断アパーチャ１１８は、髄内釘１００を通して締結またはねじアセンブリ２００（それらの様々な種類は図１９〜４１に示される）を受容する。図１〜４に示される近位側横断アパーチャ１１８の一実施例は、２つの重なり合う円形アパーチャ１２０，  １２２から形成され、近位側円形アパーチャ１２０は遠位側円形アパーチャ１２２よりも直径が小さい。図示される近位側円形アパーチャ１２０は、より詳細に後述するように、ねじアセンブリの挿入深さを抑制するためのショルダー１３２を有する。当業者には知られているように、様々なねじアセンブリの挿入を可能にする他の様々なアパーチャを使用することができる。例えば、図３３は円形アパーチャを有する髄内釘を示す。図３３の実施例についてはより詳細に後述する。図４５〜４７は別の非円形アパーチャを示しており、これについてはより詳細に後述する。
【００２８】
図３に示される近位区画１０２は近位端アパーチャ１２８を有する。近位端アパーチャ１２８は、近位側横断アパーチャ１１８内でのねじアセンブリの回転位置および並進位置を固定するのに使用することができる、止めねじの挿入を可能にするようにねじ切りされている。止めねじはまた、圧迫ねじ２０４（図１９）を補い、ラグねじ２０２（図１９）と干渉してラグねじ２０２の回転または並進を独立に制限するための機構を含んでもよい。
【００２９】
図１〜６に示されるように、移行区画１０４は近位区画１０２から遠位区画１０６までテーパー状にされる。移行区画１０４のテーパー状の性質は、沈下（ｓｕｂｓｉｄｅｎｃｅ）を制御する髄内管（ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙ  ｃａｎａｌ）内での圧入を作り出す。テーパー状の移行区画１０４は、大腿骨の髄内管の中で釘１００が意図されるよりもさらに下へと圧入されるのを防ぐのに役立つ。
【００３０】
図１〜６に示される髄内釘１００の実施例では、移行区画１０４の断面は円形であるが、当業者には知られているように断面は変えることができる。断面は、近位区画１０２の断面に類似した解剖学的に得られたもの、楕円形、または非円形であることができる。図１〜６に示される実施例では、移行区画１０４は遠位側横断アパーチャ１２４を含む。遠位側アパーチャ１２４は、髄内釘１００をロックするために、髄内釘１００を通じた遠位側ロックねじの挿入を可能にする。
【００３１】
髄内釘１００の遠位区画１０６はほぼ円筒状であり、減少した曲げ剛性を提供するように構成される。図１〜５に示される実施例は、２つの側部１３４，  １３６を形成する、遠位区画１０６の中心を通る長手方向スロット１２６を有する。スロットは、髄内釘１００の遠位端における曲げ剛性を低減し、人工関節周囲骨折の可能性を低減する。
【００３２】
図１Ｄは、本開示の別の実施例による髄内釘１００を示す。この釘は、その近位部分では、その外側−内側軸線（ｌａｔｅｒａｌ−ｍｅｄｉａｌ  ａｘｉｓ）に対して対称である非円形断面を特徴とし（この例では、必須ではないが、好ましくは断面が楕円形）、中心長手方向ボアを特徴とする（この例では、必須ではないが、好ましくは断面が円形）。この釘は、髄管内での捻転に抵抗する程度まで付加的な安定性を実現する。また、近位側断面の外側縁部または外側部に向かってより多くの質量を配置するという目的を達成する。さらに、内側縁部または内側部に向かって付加質量を配置し、したがって、負荷を受けたときに外側縁部または外側部に対して引張り応力を与える構成要素である、締結アセンブリの機械的利点を減少させる支点として作用する付加的な構造を提供する。
【００３３】
図７〜１８は、本開示の他の実施例による髄内釘１００を示す。図７および図１３は、中を通る長手方向ボアを有していない髄内釘１００を示す。
【００３４】
図８および図１４は、移行区画１０４および遠位区画１０６に剛性減少スロット（ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ  ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ  ｓｌｏｔｓ）１４０を有する髄内釘１００を示す。剛性減少スロット１４０は、髄内釘１００の遠位端における曲げ剛性を低減し、いくつかの実施例ではロックねじを受容するのに使用することができる。
【００３５】
図９および図１５は、遠位区画１０６の３つの長手方向スロット１３８と移行区画１０４の一部分とを有し、クローバーの葉状のパターンを形成する髄内釘１００を示す。このパターンにより、髄内釘１００付近での血流がより容易になるとともに、釘１００の遠位端における曲げ剛性も低減される。
【００３６】
図１０および図１６は、遠位区画１０６と移行区画１０４の一部分とが一連の長手方向溝１４６を有する髄内釘１００を示す。長手方向溝１４６は遠位端における曲げ剛性を低減し、回転抵抗を提供し、髄内釘１００付近での血流を向上させる。
【００３７】
図１１および図１７は、移行区画１０４および遠位区画１０６がフィン１４４を有する髄内釘１００を示す。フィン１４４は髄内釘１００に回転抵抗を提供する。
【００３８】
図１２および図１８は、遠位区画１０６と移行区画１０４の一部分とに位置する返し（ｂａｒｂ）１４２を有する髄内釘１００を示す。返し１４２は髄内釘１００に回転抵抗を提供する。
【００３９】
本開示による髄内釘は、任意の適切な既知の技術によって患者に挿入されてもよい。一般に、骨の髄内管は、釘を挿入するための空隙を作るように適切なツールを用いて準備される。空隙のいくつかの部分は、釘の挿入後に血流のための十分な空間を許容するように、釘の周囲よりも約１ｍｍ大きいように準備されてもよい。必要に応じて、ガイドピンまたはワイヤが準備済みの髄管に挿入される。次に、釘が所望位置に導入される。釘がカニューレ挿入される場合、釘が、ガイドワイヤを越えて導入されることができる。釘の位置はイメージ増倍（ｉｍａｇｅ  ｉｎｔｅｎｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ）によって確認されてもよい。
【００４０】
図１９は、髄管を準備するためのツール３００の一実施例を示す。ツールは、穴開け用のドリルビット３０２と、さらにほぞノミ（ｍｏｒｔｉｓｅ  ｃｈｉｓｅｌ）３０４を有する。操作の際、ドリルビット３０２は大腿骨の髄管に穴を開け、ほぞノミ３０４は骨のさらに近位側の端部のより大きな区画を取り除く。図１９に示されるように、ほぞノミ３０４は、髄内釘の近位区画とほぼ同じ形状の解剖学的に得られた断面を有する。この種の形状のほぞノミを適用することによって、最小限にのみ修正されている皮質骨に釘の近位端をより良好に設置することができるようになる。ほぞノミ３０４は、多種多様な形状のものであってもよく、さらには複雑な非対称の形状であってもよい。これにより、空隙を準備するためのデバイスおよび方法が、円形の空隙を単に余分に穴開けする（ｏｖｅｒｒｅａｍｉｎｇ）ことなく、多種多様な形状の髄内釘を利用することができるようになるので有利である。正確に整合する空隙を準備することは、健康な骨を必要以上に除去することを回避し、釘の安定した設置を確保するという点で価値がある。
【００４１】
操作の際、ツール３００は単一体として前進させられ、ドリルビット３０２が穴開けをし、同時にほぞノミ３０４が切削を行う。ドリルビット３０２は動力駆動部を用いて、または手動で回転されてもよい。同様に、ツール３００全体は、髄管内へと手動で前進させるか、または機械的利点もしくは動力装置を用いて前進させてもよい。他の構成では、ドリルビット３０２は、髄管に挿入されているガイドワイヤを越えてツール３００全体が操作可能であって、またガイドワイヤによってガイドされるように、カニューレ挿入されてもよい（図示なし）。
【００４２】
他の実施例では、穴開け用のビットは、ほぞノミ３０４などの切削ツールとは別個のより従来的なリーマーである。かかる例における空隙を準備する方法は、最初に従来のリーマーを用いて開口部を穴開けすることを含む。次に、移植すべき髄内釘に類似した形状のノミまたはブローチなどのデバイスを使用して、空隙が準備される。ノミまたはブローチは、手動で、ハンマーもしくは小槌を用いて、または他の動力装置を使用して打ち込まれてもよい。次に、準備した空隙と一致する釘が移植される。
【００４３】
成形されたブローチまたは専用のルータービットおよびテンプレートなど、他の専用器具も同様に使用することができる。ブローチは、股関節ステムに開口部を準備するのに長く使用されてきたものであり、ブローチの使用は当業者には周知されている。ルータービットおよびテンプレートは、実際に、骨に所望の形状を切削するのに使用することができる。かかる方法はまた、所望の空隙を作るために穴開けまたはブローチ削りと組み合わせて使用されてもよい。
【００４４】
本開示の髄内釘は、長骨の骨折の中でも特に、近位大腿骨骨折および大腿骨骨幹軸骨折を治療するのに使用することができる。大腿骨骨幹軸骨折の治療に使用されるとき、髄内釘は、１つまたは複数の締結デバイスによって大腿骨内で固定される。近位大腿骨骨折の治療に使用されるとき、髄内釘は、好ましくは近位側締結具アセンブリと併用される。
【００４５】
図２０および２１は、締結具アセンブリ２００と併用される髄内釘１００を示す。この種の締結具アセンブリは、他の様々な骨に使用されてもよく、また他の多数の徴候を治療するのに使用されてもよいが、一例を提供する目的のため、本明細書では近位大腿骨での使用について記載する。一般に、締結具アセンブリ２００は、制御された方法で、１つの骨片を別の骨片に向かって引き戻すか、または別の骨片から遠ざける任意の状況で有益である。締結具アセンブリは、骨片の移動が達成された後で、アセンブリを所望の方向で滑動させることができるように構成できるという付加的な利点を提供する。
【００４６】
図２１に示されるように、髄内釘１００の近位側横断アパーチャ１１８の軸線は、近位区画１０２に対して角度が付けられ、使用の際、大腿骨頭に向かって方向付けられる。締結具アセンブリ２００のこの実施例では、ラグねじ２０２などの係合部材が、圧迫ねじ２０４または圧迫ペグなどの圧迫デバイスと併用される。ねじは、使用の際、ラグねじ２０２の円周が圧迫ねじ２０４の円周と部分的に交差し、それによって圧迫ねじ２０４がラグねじ２０２の円周内に部分的に収まるように構成される。ラグねじ２０２および圧迫ねじ２０４のこの特定の組合せについては、図２２〜３２にさらに示される。簡潔には、これらの図に示されるラグねじ２０２は、大腿骨頭部を係合し、釘１００の横断アパーチャ１１８内で滑動するように意図される。圧迫ねじ２０４は、ショルダー１３２または釘１００の他の構造を横断アパーチャ１１８内で係合し、また、圧迫ねじ２０４が収まるラグねじ２０２の部分にねじ込まれ、それによって圧迫ねじ２０４の回転が釘１００に対するラグねじ２０２の滑動を制御し、結果として骨折部位に接する大腿骨頭部の圧迫を制御する。
【００４７】
これらの図に示されるラグねじ２０２は、細長い本体２０６およびねじ切端部２０８を含む。図２４および２５に示されるように、ねじ切端部２０８は鋭い端部を含まず、大腿骨頭部を通じた切除の可能性を低減する。細長い本体２０６は、ラグねじ２０２の円周内部に圧迫ねじ２０４を部分的に位置付けることを可能にするチャネル２１２を含む。チャネル２１２は、圧迫ねじ２０４のねじ切区画２１４を補完し、且つ該ねじ切区画２１４と協働するねじ切部分２１０を含む。圧迫ねじ２０４は、ねじ切区画２１４およびヘッド区画２１５を含む。圧迫ねじ２０４のねじ切区画２１４は、外表面においてねじ山が比較的平坦かつ平滑であって、アパーチャ内に簡単に滑動するとともに切除の可能性を低減することができるように構成される。
【００４８】
ラグねじ２０２は、ラグねじ２０２が骨折箇所を横切って大腿骨頭部内へと延在するように、近位側横断アパーチャ１１８および大腿骨の予め開けた穴の中に受容させる。ラグねじ２０２がアパーチャ１１８内で回転させられて、そのねじ切端部２０８が大腿骨頭部を係合するにつれて、ラグねじ２０２のねじ切端部２０８が大腿骨頭部を係合する。ねじ切端部２０８は、大腿骨頭部において、てこ装置を得るための任意のデバイスであってもよく、らせん体、返し、ブレード、フック、拡張デバイスなどを含む任意の所望の構成のねじ山を含むが、それらに限定されない。大腿骨頭部内へのラグねじ２０２の配置深さは、骨折の所望の圧迫に応じて異なる。
【００４９】
圧迫ねじ２０４はまた、近位側横断アパーチャ１１８を通じて、大腿骨頭部の予め開けた穴に受容されることもできる。圧迫ねじ２０４のねじ切区画２１４は、ラグねじ２０２のチャネル２１２のねじ切部分と係合する。近位側横断アパーチャ１１８は内側ショルダー１３２（図２１）を含み、該内側ショルダー１３２は、ほぼ内側方向での圧迫ねじ２０４の滑動を限定し、したがって、アパーチャ１１８を通るラグねじ２０２の滑動を限定する。圧迫ねじ２０４が締め付けられると、圧迫ねじのねじ山２１４はラグねじチャネルのねじ切部分２１０と係合し、圧迫ねじ２０４はラグねじ２０２の奥へとほぼ内側方向に移動する。圧迫ねじ２０４のヘッド部分２１５は近位側横断アパーチャ１１８のショルダー１３２を係合して、圧迫ねじ２０４がほぼ内側方向にさらに移動するのを防ぐ。圧迫ねじ２０４が締め付けられるにつれて、ラグねじ２０２は髄内釘に向かってほぼ外側方向に引き出されて、骨折箇所に対する圧迫をもたらす。圧迫ねじ２０４がラグねじ２０２の円周と部分的に交差することによって、より大きい表面抵抗がもたらされ、大腿骨頭部の回転を防ぐのに役立つ。したがって、圧迫ねじ２０４は、骨折した骨の骨片を互いに対して移動させるための機構の一部として作用するだけではなく、大腿骨頭部の骨に直接接触して、大腿骨頭部がラグねじ２０２の軸線を中心にして回転するのを防ぐ助けにもなる。
【００５０】
一実施例では、髄内釘の近位端アパーチャ１２８内に位置付けられた止めねじ（図示なし）は、圧迫ねじ２０４を係合し、圧迫ねじ２０４およびラグねじ２０２を適所で固定するのに使用される。締結具アセンブリ２００を適所で固定するのに止めねじを使用するかは、骨折のパターンに応じて変わる。締結具アセンブリを係合するのに止めねじが使用されない場合、締結具アセンブリ２００はショルダー１３２によって限定された近位側アパーチャ内で滑動することができる。
【００５１】
図２０〜３２に示されるラグねじおよび圧迫ねじの実施例では、圧迫ねじ２０４の直径はラグねじ２０２の直径よりも小さい。ラグねじ２０２および圧迫ねじ２０４の直径は同じであることができ、またはラグねじ２０２の直径は圧迫ねじ２０４の直径よりも小さいものであることができる。ラグねじ２０２および圧迫ねじ２０４のねじ山は、当業者には知られているような多様な異なる形状であることができる。一般に、ラグねじ２０２の目的は骨内にてこ装置を得ることであり、圧迫ねじ２０４の目的はラグねじと係合し、それを引き出したり移動させたりすることである。これらの機能を可能にするあらゆる構成が本開示の範囲内にある。
【００５２】
締結具アセンブリ２００は、付加的に、人工大腿骨頭部および頸部を追加できるように構成することができる。かかる実施例では、ラグねじ２０２が人工頭部および頸部と置き換えられることになる。頸部は、釘１００の近位側横断アパーチャ１１８に嵌合する。この設計は、修復した大腿骨骨折および股関節の劣化または再損傷によって後で完全股関節形成術（ＴＨＡ）が必要になった場合に有益となる。ＴＨＡを遂行するかの決定は術中に、またはある期間後に行うことができる。ＴＨＡと関連して知られているような股関節ステムを受容するように大腿骨を準備しなければならない代わりに、骨の小さな部分のみを締結具アセンブリ２００とともに除去すればよい。次に、人工頭部および頸部を近位側横断アパーチャ１１８に挿入し、寛骨臼を準備し、ＴＨＡの残りを完了することができる。
【００５３】
図３３は、代替の締結具アセンブリ４００を備えた本開示の別の実施例による髄内釘１００の断面図である。図示される締結具アセンブリ４００は、本明細書に参照により組み込む米国特許第５，０３２，１２５号および様々な関連国際特許にさらに十分に開示されているような、スミス・アンド・ネフュー（Ｓｍｉｔｈ  ＆  Ｎｅｐｈｅｗ）のＩＭＨＳ（登録商標）システムの圧迫締結具アセンブリに非常に類似している。図示されるデバイスの改善点は、解剖学的に得られた形状と、上述したようなその複数の利点を有する髄内釘１００を含むことである。操作の際、スリーブ４０１は髄内釘１００を通り抜け、また止めねじまたは他の有効な機構によって釘に固定されてもよい。滑動するラグねじ４０２はスリーブ４０１内で軸線方向に移動することができる。圧迫ねじ４０４は滑動するラグねじ４０２にねじ込まれて、圧迫ねじ４０４の締付けによって滑動するラグねじ４０２がスリーブ４０１内へと引き戻される。この機構により、骨片が所望の位置に至ってもよいが、依然として一旦位置付けられると滑動を実現することができる。
【００５４】
図３４〜３５は、ラグねじ２０２および圧迫ペグ５０２を有する本開示の別の実施例による締結具アセンブリ２００を示す。図３４に示されるように、ラグねじ２０２および圧迫ペグ５０２は、使用の際、ラグねじ２０２の円周が圧迫ペグ５０２の円周と部分的に交差するように構成されるが、いくつかの実施例では、円周は交差するのではなく隣接してもよい。ラグねじ２０２は細長い本体２０６およびねじ切端部２０８を含む。ラグねじ２０２はチャネル２１２上にキー５０４を有する。圧迫ペグ５０２は、ラグねじ２０２のキー５０４を受容するように適合されたスロット５０３を有する。キー５０４およびスロット５０３は、断面で考えたとき、三角形、Ｄ字形、鍵穴形、および当業者には明白であるような他の形状など、様々な補完的形状であることができる。操作の際、圧迫ペグ５０２は、圧迫ペグ５０２とラグねじ２０２との間またはアセンブリ全体と髄内釘１００との間に異なる力を加える圧迫ツール（図示なし）によって、ラグねじ２０２に対して移動されてもよい。
【００５５】
図３４〜３５に示される締結具アセンブリ２００では、ラグねじ２０２が骨折箇所を横切って大腿骨頭部内へと延在するように、ラグねじ２０２は髄内釘の近位側アパーチャ内で滑動するように受容される。ラグねじ２０２のねじ切端部２０８は大腿骨頭部を係合する。ラグねじ２００が大腿骨頭部と適切に係合されると、圧迫ペグ５０２のスロット５０３がラグねじ２０２のキー５０４を受容するにつれてラグねじ２０２がさらに回転するのを防ぐために、圧迫ペグ５０２は近位側アパーチャ内で大腿骨頭部の予め開けた穴に挿入される。抵抗のための面積を増やすことによって、圧迫ペグ５０２はラグねじ２０２上で大腿骨頭部が回転するのを防ぐ助けとなる。圧迫ペグ５０２は、釘の近位端アパーチャ内に位置付けられた止めねじによって髄内釘１００の定位置で固定される。ラグねじ２０２は近位側アパーチャを通して圧迫ペグ５０２上で滑動することができる。別の実施例では、圧迫ペグ５０２はその表面上に返しを有する。
【００５６】
本開示の別の実施例による締結具アセンブリ２００が図３６〜３７に示され、これは、ラグねじ２０２のキー５０４および圧迫ペグ５０２のスロット５０３が補完的なラチェット歯５０６を有することを除いて、図３４〜３５に示される実施例に類似した圧迫ペグ５０２およびラグねじ２０２を有する。圧迫ペグ５０２は、近位端アパーチャ内に位置付けられた止めねじによって髄内釘の定位置で固定される。骨折の圧迫は、ほぼ外側方向にラグねじを引っ張ることによって実現される。ラチェット歯５０６によって、ラグねじ２０２をほぼ外側方向に移動することができるが、ラグねじ２０２がほぼ内側方向に移動するのを防ぐ。図３４〜３５と関連して記載したツールに類似した圧迫ツールが、移動を達成するのに使用されてもよい。
【００５７】
図３８〜３９は、ラグねじ６０２、十字ねじ６１０、および圧迫ねじ６０４を有する締結具アセンブリ２００を示す。ラグねじ６０２は細長い本体６０６およびねじ切端部６０８を含む。細長い本体６０６は断面が半円形である。ねじ６０２，  ６０４，  ６１０は、ラグねじ６０２の円周が十字ねじ６１０および圧迫ねじ６０４の円周と交差するように構成される。ラグねじ６０２の細長い本体６０６は、十字ねじ６１０のねじ切区画を補完し、且つねじ切区画と協働するようにねじ切りされる。十字ねじ６１０は、ラグねじ６０２および圧迫ねじ６０４と係合するようにねじ切りされる。圧迫ねじ６０４はねじ切部分６１４およびヘッド部分６１２を含む。
【００５８】
図３８〜３９の実施例では、ラグねじ６０２、十字ねじ６１０、および圧迫ねじ６０４は、髄内釘の近位側アパーチャ内で滑動するように同時に受容される。ラグねじ６０２は骨折箇所を横切って大腿骨頭部内へと延在する。ラグねじ６０２のねじ切端部６０８は大腿骨頭部を係合する。圧迫ねじ６０４が締め付けられるにつれて、圧迫ねじのねじ山６１４が十字ねじ６１０およびラグねじ６０２のねじ山を係合し、それによって、ラグねじ６０２が髄内釘に向かってほぼ外側方向に移動することで大腿骨頭部に対して圧迫される。次に、十字ねじ６１０が回されて、圧迫ねじ６０４がラグねじ６０２から離れるように遠位方向に移動する。あるいは、締結具アセンブリ２００は、圧迫ねじ６０４がラグねじ６０２に対して近位側へと移動するように構成することができる。抵抗のための面積を増やすことによって、ラグねじ６０２とは別個の圧迫ねじ６０４がラグねじ６０２上での大腿骨頭部の回転を防ぐ助けとなる。
【００５９】
図４０〜４１は、ラグねじ７０２および圧迫ペグ７０４を有する締結具アセンブリ２００を示す。ラグねじ７０２は細長い本体７０６およびねじ切端部７０８を含む。大腿骨に挿入するため、圧迫ペグ７０４をラグねじ７０２の円周内部に部分的に位置付けることができるように、細長い本体７０６は半円形であり、細長い本体７０６の内面上に位置付けられたキー７１２を有する。細長い本体７０６はまた、本体を通るアパーチャ７１０を有する。圧迫ペグ７０４はほぼ円筒状であり、ラグねじの半円形の本体７０６内に嵌合するようにサイズ決めされる。ラグねじのキー７１２は、圧迫ペグ７０４のスロット７１４によって受容される。キー７１２およびスロット７１４は補完的なラチェット歯を含む。
【００６０】
ラグねじ７０２および圧迫ペグ７０４は、髄内釘の近位側アパーチャ内で滑動するように、大腿骨の予め開けた穴に同時に受容される。ラグねじ７０２は、骨折箇所を横切って大腿骨頭部内へと延在する。ラグねじ７０２のねじ切端部は大腿骨頭部を係合する。図３４〜３５と関連して記載したツールに類似した圧迫ツールが、圧迫ペグ７０４とラグねじ７０２との間、またはアセンブリ全体と髄内釘１００との間の移動を達成するのに使用されてもよい。止めねじが、締結具アセンブリの位置を固定するのに使用されてもよい。止めねじは、止めねじが締め付けられると、止めねじの突出部がラグねじ７０２のスロット７１０を通じて受容され、圧迫ねじ７０４をラグねじ７０２から離れるように移動させるように構成される。抵抗のための面積を増やすことによって、ラグねじ７０２とは別個の圧迫ねじ７０４がラグねじ上での大腿骨頭部の回転を防ぐ助けとなる。
【００６１】
図４２は、締結具アセンブリ２００が圧迫プレート１５０と協働して用いられる別の実施例を示す。図示されるように、デバイスは大腿骨に適用されている。上述の締結具アセンブリ２００の様々な実施例が、類似の圧迫プレートとともに使用されてもよく、様々な圧迫プレートは解剖学的構造の他の部分に適用可能であるように構成されてもよい。例えば、図４３は、締結具アセンブリ２００が関節周囲プレート１７０とともに使用されている別の実施例を示す。図示されるプレートおよび締結具アセンブリは近位脛骨に適用されている。
【００６２】
図４４は、締結具アセンブリ２００が上腕骨釘（ｈｕｍｅｒａｌ  ｎａｉｌ）１９０と組み合わせて使用される別の実施例を示す。図示されるように、圧迫ねじ２０４のヘッド区画２１２は上腕骨に対する圧迫を引き出すために上腕骨に当接する。ラグねじ２０２に圧迫力が加えられ、ラグねじ２０２がそのねじ切端部２０８を通して骨片に固着されることで、骨片が適切に治癒するための位置に引き込まれてもよい。状況によっては、ヘッド区画２１２とヘッド区画２１２が接して圧迫する上腕骨との間にワッシャーまたは支え面（図示なし）を置くのが有利なことがある。さらに別の変形例では、ヘッド区画２１２が上腕骨に進入し、上腕骨釘１９０の一部分に当接できるように、上腕骨の開口部が拡大されてもよい。かかる実施例では、ねじ切端部２０８と同じ骨の区域で、てこ装置を得るため、締結具アセンブリ２００は図４５に示されるものよりも短くなる。
【００６３】
図４５〜４７を参照すると、汎用の大腿骨釘（ｆｅｍｏｒａｌ  ｎａｉｌ）８００は、上述したように、再構築モードのときに大腿骨頭部および頸部に対する骨折または他の損傷を治療し、大腿骨頭部および頸部を標的とする再構築アパーチャ８０１と、順行モードのときに大腿骨骨幹軸の骨折を治療し、小転子を標的とする順行アパーチャ８０２とを画定する。釘８００は、中心長軸８００ａと、釘８００の近位部分８１２に形成されたヘッド８００ｂと、ヘッド８００ｂから釘８００の遠位部分８１４まで延在する軸体８１３とを含む。長軸８００ａに垂直な面内におけるヘッド８００ｂの断面形状は全体的に非円形である。図５０に示されるように、ヘッド８００ｂの断面形状は全体的に台形であり、丸みのある部分を含む。例えば、外側面８００ｄの少なくとも一部分は平坦である。しかし、内側面８００ｅは全体的に丸みがある。図５０にやはり示されるように、内側−外側面（ｍｅｄｉａｌ  ｔｏ  ｌａｔｅｒａｌ  ｐｌａｎｅ）Ｍ−Ｌはヘッド８００ｂを二分し、再構築アパーチャの中心貫通軸８０１ａを含み、釘８００の中心長軸８００ａを含む。したがって、図示されるように、内側−外側面Ｍ−Ｌは、釘の前部を釘の後部から分割する釘８００の冠状面と同一平面にある。この面は、患者の身体の冠状面に、またはさらには患者の大腿骨の冠状面に必ずしも関係していなくてもよいことに留意されたい。それに加えて、いくつかの実施例では、再構築アパーチャ８０１はヘッド８００ｂの中心に配置されないので、内側−外側面Ｍ−Ｌは中心貫通軸８０１ａを含まないが、内側−外側面Ｍ−Ｌは再構築アパーチャ８０１の中心貫通軸８０１ａに平行であり、釘８００の冠状面に平行である。
【００６４】
再構築横断アパーチャ８０１は「電球」形であり、釘８００の長軸８００ａからずらして方向付けられ、上述のラグねじ２０２および圧迫ねじ２０４などのラグ部材および圧迫部材を受容するように構成される。再構築モードのときに大腿骨頭部および頸部を標的とするため、再構築アパーチャ８０１の中心貫通軸８０１ａは内側−外側面Ｍ−Ｌ内にあり、中心長軸８００ａに対して約１２２°の角度Ａで方向付けられる。順行横断アパーチャ８０２も、約３５°である角度Ｂだけ長軸８００ａからずらして方向付けられる。順行アパーチャ８０２は、順行アパーチャ８０２の中心貫通軸８０２ａが、長軸８００ａに平行であって約１２°の角度Ｃだけ内側−外側面Ｍ−Ｌから放射方向にオフセットされた順行面ＡＰ内にあるように方向付けられる。図５０に示されるように、順行アパーチャ８０２はヘッド８００ｂの中心にないので、順行アパーチャ８０２の中心貫通軸８０２ａは釘８００の長軸８００ａと交差しない。いくつかの実施例では、また図５０に示されるように、中心貫通軸８０２ａは内側面８００ｅに近接した内側−外側面Ｍ−Ｌと交差する。
【００６５】
図４８および４９に示されるように、釘８００はまた、釘の遠位区画８１４に位置する穴８３１，  ８３２，および８３３を含み、使用の際にピンまたはねじを受容し、釘８００の遠位区画を安定化させることができる。最近位側の穴８３１はスロットとして形成され、中央の穴８３２および最遠位側の穴８３３は円形穴として形成される。大腿骨骨幹軸の骨折を治療するとき、上述したように、骨ピンまたは他の締結具（図示なし）が３つの穴８３１，  ８３２，および８３３の１つまたは複数の中に配置され、健康な骨に固定される。
【００６６】
最近位側の穴８３１および最遠位側の穴８３３は、最近位側の穴８３１および最遠位側の穴８３３の個々の中心貫通軸８３１ａおよび８３３ａが、順行面ＡＰに平行な面内にあるように形成される。換言すれば、中心貫通軸８３１ａおよび８３３ａは、順行アパーチャ８０２の中心貫通軸８０２ｃと同じ角度だけ内側−外側面Ｍ−Ｌから放射方向にオフセットされる。したがって、順行アパーチャ８０２、最近位側の穴８３１、および最遠位側の穴８３３は平行であるか、または平行な面内にあると言うことができるが、ただし、釘８００の中心軸８００ａに対して異なるように方向付けられてもよい。例えば、上述したように、順行アパーチャ８０２の中心貫通軸８０２ａは釘８００の中心長軸８００ａに対して３５°で方向付けられる。しかしながら、最近位側の穴８３１および最遠位側の穴８３３は、中心長軸８００ａに対して約９０°で、または他の角度の向きで形成されてもよい。いくつかの実施例では、最近位側の穴８３１の中心貫通軸８３１ａは最遠位側の穴８３３の中心貫通軸８３３ａと同じ面内にある。それに加えて、最近位側の穴８３１および最遠位側の穴８３３の中心貫通軸８３１ａおよび８３３ａは、中心貫通軸８０２ａ，  ８３１ａ，および８３３ａが同一平面にあるようにして順行面ＡＰ内にあることができる。
【００６７】
中央の穴８３２の中心貫通軸８３２ａも、内側−外側面Ｍ−Ｌから放射方向にオフセットされうる。しかし、中心貫通軸８３２ａは、中心貫通軸８３１ａおよび８３３ａとは異なる量だけ内側−外側面Ｍ−Ｌからオフセットされる。例えば、中央の穴８３２の中心貫通軸８３２ａは、３７°だけ内側−外側面Ｍ−Ｌからオフセットされ、２５°だけ順行面ＡＰから放射方向にオフセットされる。
【００６８】
大腿骨の頸部、頭部、および転子間部の骨折を治療するとき、釘８００は、ラグねじ２０２および圧迫ねじ２０４など、再構築アパーチャ８０１に受容される第１部材および第２の部材と併用される。大腿骨骨幹軸の骨折のみを治療するとき、釘８００は、順行アパーチャ８０２に受容される骨ピンと併用される。釘８００の長軸８００ａに沿って通るのはボア８１６である。第１部材および第２の部材または骨ピンをロックするため、止めねじ（図示なし）をボア８１６内に配置することができる。
【００６９】
再構築アパーチャ８０１は、再構築アパーチャ８０１の第１の部分８１１（図４６）と関連する第１の半円筒状アパーチャ８１０と、再構築アパーチャ８０１の第２の部分８２１（図４６）と関連する第２のＵ字形アパーチャ８２０と、を有する。釘８００は、再構築アパーチャ８０１を画定する内壁８０５（図４７）を含む。内壁８０５は、半円筒状アパーチャ８１０を画定する第１の半円筒状区画８０７と、Ｕ字形アパーチャ８２０を画定する第２のＵ字形区画８０９と、を含む。図示されるように、ショルダー８０３を除いて、再構築アパーチャ８０１は再構築アパーチャ８０１の長さ寸法Ｌに沿って一定の断面形状を有する。ショルダー８０３は、Ｕ字形区画８０９の外向きの段状部８１８によって画定される。
【００７０】
内壁８０５の半円筒状区画８０７は、１８０°を超えて延在する、例えば２７０°延在する円弧セグメントを備え、２つの対向する縁部８０８ａおよび８０８ｂで終端する。対向する縁部８０８ａおよび８０８ｂの間の面は、半円筒状区画８０７の面８４１を画定する。対向する縁部８０８ａおよび８０８ｂは、内壁８０５の半円筒状区画８０７とＵ字形区画８０９との間の移行部Ｔに位置する。したがって、半円筒状区画８０７およびＵ字形区画８０９は再構築アパーチャ８０１の連続面を画定する。
【００７１】
内壁８０５のＵ字形区画８０９は、半円筒状区画８０７の面８４１に対向する半円筒状の円弧セグメント８０９ａと、半円筒状の円弧セグメント８０９ａから延在する２つの相互に対向する壁８０９ｂおよび８０９ｃとを含む。内壁８０５のＵ字形区画８０９はまた、壁８０９ｂおよび８０９ｃの縁部８０９ｅおよび８０９ｆの間の面によって画定される面８４５を含む。図示されるように、Ｕ字形区画８０９の面８４５は半円筒状区画８０７の面８４１と同一平面にある。半円筒状の円弧セグメント８０９ａは、内壁８０５の半円筒状区画８０７の面８４１（および内壁８０５のＵ字形区画８０９の面８４５）に対向する面８４３を含み、対向する壁８０９ｂおよび８０９ｃによってそこから離隔される。
【００７２】
いくつかの実施例では、半円筒状の円弧セグメント８０９ａの面８４３は、第１の半円筒状アパーチャ８１０の第１の開放面８４１から距離Ｄだけ離隔され、それによって、半円筒状の円弧セグメント８０９ａの直径とほぼ同じ直径の円形断面を有する円筒状部材は、半円筒状の円弧セグメント８０９ａ内に配置されてそれに当接したとき、再構築アパーチャ８０１の第１の部分８１１内へと延在する。例えば、半円筒状の円弧セグメント８０９ａが１８０°の円弧セグメントであるとき、平行な壁８０９ｂおよび８０９ｃは半円筒状の円弧セグメント８０９ａから（つまり、半円筒状の円弧セグメント８０９ａの面８４３から）、半円筒状の円弧セグメント８０９ａの半径よりも短い距離Ｄだけ延在する。いくつかの実施例では、半円筒状の円弧セグメント８０９ａの直径は約５ｍｍ〜約１５ｍｍであり、かかる円筒状部材が半円筒状区画８０７内に受容される円筒状部材と重なり合う量は約１ｍｍ〜５ｍｍである。
【００７３】
図示されるように、対向する壁８０９ｂおよび８０９ｃは平行であり、半円筒状の円弧セグメント８０９ａは１８０°の円弧セグメントである。しかし、別の方法として、対向する壁８０９ｂおよび８０９ｃは末広がりであることができ、かつ／または半円筒状の円弧セグメント８０９ａは１８０°未満の円弧セグメントであることができる。したがって、半円筒状の円弧セグメント８０９ａ内に嵌合するようにサイズ決めされた部材がＵ字形アパーチャ８２０内に配置されたとき、部材はＵ字形アパーチャ８２０の狭まりによって抑制されない。そのため、半円筒状の円弧セグメント８０９ａ内に嵌合するようにサイズ決めされた部材は、第２の部材が半円筒状アパーチャ８１０内に配置されたときのみ、半円筒状アパーチャ８１０内へと移動しないように抑制される。例えば、圧迫ねじ２０４が内壁８０５のＵ字形区画８０９内に配置され、且つラグねじ２０２が内壁８０５の半円筒状区画８０７内に配置されたとき、圧迫ねじ２０４はＵ字形区画８０９内に留まるように抑制され、ラグねじ２０２および圧迫ねじ２０４は協働して、ラグねじ２０２および圧迫ねじ２０４の一方または両方に加えられる力モーメントに抵抗する。しかしながら、ラグねじ２０２が内壁８０５の半円筒状区画８０７内に存在しない場合、圧迫ねじ２０４は、圧迫ねじ２０４に加えられる力に応答して移動することができ、それによって、圧迫ねじ２０４の屈曲または破損の発生が低減される。
【００７４】
図４８〜５２をさらに参照すると、順行アパーチャ８０２は、釘８００の外側面８００ｄに形成された第１の開口部（または入口）８０２ａを含み、該第１の開口部８０２ａは、釘８００の外側面８００ｄに形成された再構築アパーチャ８０１の第１の開口部（または入口）８０１ａに近接している。再構築アパーチャ８０１の第１の開口部８０１ａは、釘８００の外側面８００ｄ上のほぼ中心にあり、順行アパーチャ８０２の第１の開口部８０２ａは釘８００の外側面８００ｄ上の中心にはない。外側面８００ｄが内側面８００ｅよりも大きいヘッド８００ｂの非円形の断面形状は、順行アパーチャ８０２の第１の開口部８０２ａをヘッド８００ｂ内で中心からずらして位置させるための付加的な表面積を提供し、また、順行アパーチャ８０２が内側−外側面Ｍ−Ｌからずらして方向付けられたとき、円形の断面形状を有するヘッドと比べて強度を増加させることができる。
【００７５】
それに加えて、再構築アパーチャ８０１は、釘８００の内側面８００ｅに形成された再構築アパーチャ８０１の第２の開口部（または出口）８０１ｂが再構築アパーチャ８０１の第１の開口部８０１ａに近接するように、大腿骨頸部の方向に方向付けられ、順行アパーチャ８０２は、釘８００の内側面８００ｅに形成された再構築アパーチャ８０１の第２の開口部８０１ｂに近接した位置で、内壁８０５に形成された第２の開口部（または出口）８０２ｂに向かって遠位側に方向付けられる。しかしながら、いくつかの実施例では、順行アパーチャ８０２の第２の開口部８０２ｂを釘８００の内側面８００ｅに形成することができ、第２の開口部８０２ｂを再構築アパーチャ８０１の第２の開口部８０１ｂの近位側または遠位側に位置させることができる。
【００７６】
図５１および５２に示されるように、出口開口部８０２ｂは、出口開口部８０２ｂの全体が再構築アパーチャ８０１の出口開口部８０１ｂに含まれるように、釘８００の内側面８００ｅに形成される。順行アパーチャ８０２および再構築アパーチャ８０１の所与の寸法に対して、出口開口部８０２ｂおよび８０１ｂを同一位置に置くことによって、釘８００の内側面８００ｅから除去される材料の量が低減される。上述したように、ヘッド８００ｂの非円形の断面形状によって、ヘッド８００ｂの構造的強度を維持したまま順行面ＡＰおよび内側−外側面Ｍ−Ｌが放射方向にオフセットすることと併せて、出口開口部８０２ｂおよび８０１ｂを同一位置に置くことが可能になる。
【００７７】
いくつかの実施例では、図５８および５９に示されるように、釘８００のヘッド８００ｂは、５°の角度など、角度Ｄだけ軸体８１３から角度が付けられる。ヘッド８００ｂの位置８３１における長軸８００ａの接線が、軸体８１３の位置８３３における長軸８００ａの接線に対して約５°の角度を成すようにして、屈曲が順行面ＡＰに形成される。図示されるように、ヘッド８００ｂおよび軸体８１３は両方とも順行面ＡＰにおいてほぼ直線である。図５９および６０に示されるように、釘８００は、順行面ＡＰも湾曲するようにして、順行面ＡＰに垂直に湾曲させられる。図６０に示される曲線は、順行面ＡＰに垂直な１つを超える曲率半径を有する複合体である。
【００７８】
当業者であれば理解するように、上記に記載し図面に図示した特定の実施例は例示のためのものであり、例示の実施例の構造および材料に様々な変更がなされてもよい。例えば、図４５〜４７の非円形アパーチャは円形の半円筒状部分を有して示されているが、非円形アパーチャは、楕円形または長方形などの他の断面形状を有する半円筒状部分を有することができる。したがって、対応する形状を有する締結部材、すなわち、正方形、長方形、楕円形、三日月形、または他の断面形状を有する円筒状の締結具を使用することができる。さらに、非円形アパーチャは追加部分を有してもよく、それらは円筒状であってもなくてもよい。それに加えて、遠位端８００ｃ付近に位置するアパーチャ８３１，  ８３２，  ８３３の１つまたは複数は、第１の開口部が第２の開口部の近位側または遠位側に位置する軸線８００ａに対して垂直である以外の角度が付けられてもよい。さらに、一般に、長軸８００ａに垂直な面における軸体８１３の断面形状はほぼ円形であるが、軸体８１３の直径は長軸８００ａに沿って変動させることができる。例えば、軸体８１３の全体または一部分をテーパー状にすることができる。また、ヘッド８００ｂは、例えば円形、楕円形、または多角形を含む、他の断面形状で形成することができる。しかし、ヘッド８００ｂに対して他の形状が選択される場合、内側−外側面Ｍ−Ｌは依然として中心長軸８００ａを含み、再構築アパーチャ８０１の中心貫通軸８０１ａに平行であるか、またはそれを含む。それに加えて、角度Ａが約１１０°〜約１５０°、または約１２０°〜約１３０°であり得るように、横断アパーチャ８０１を方向付けられることができる。中央の穴８３２の中心貫通軸８３２ａは、約２０°〜約７５°、または約３０°〜約６０°など、他の量だけ内側−外側面Ｍ−Ｌおよび順行面ＡＰからオフセットすることができる。角度Ｃは、約０°〜約３０°、約０°〜約２０°、または約１０°〜約１５°であることができる。角度Ｄは、約０°〜約２０°、または約０°〜約１０°であることができる。中央の穴８３２の中心貫通軸８３２ａは、約０°〜約９０°、または約０°〜約４５°の角度だけ順行面から放射方向にオフセットすることができる。
【符号の説明】
【００７９】
１００  髄内釘
１０２  近位区画
１０４  移行区画
１０６  遠位区画
１０８  外側面、外側部
１０９  内側面、内側部
１１０  第１の面
１１４  第１の丸みを付けた角
１１６  第２の面
１１８  近位側横断アパーチャ
１２０  円形アパーチャ
１２２  円形アパーチャ
１２８  近位端アパーチャ
１３０  長手方向ボア
１３２  ショルダー
１３４、１３６  側部
１４４  フィン
１９０  上腕骨釘
２００  締結具アセンブリ
２０２  ラグねじ
２０４  圧迫ねじ
２１０  ねじ切部分
２１２  ヘッド区画、チャネル
２１４  ねじ切区画
３００  ツール
３０２  ドリルビット
３０４  ほぞノミ
５０２  圧迫ペグ
５０３  スロット
５０４  キー
５０６  ラチェット歯
６０２  ラグねじ
６０６  細長い本体
６１０  十字ねじ
６１２  ヘッド部分
６１４  ねじ切部分
７０２  ラグねじ
７０４  圧迫ペグ
７０６  細長い本体
７０８  ねじ切端部
７１０  アパーチャ
７１２  キー
８００  釘
８００ａ  中心長軸
８００ｂ  ヘッド
８０１  再構築アパーチャ
８０３  ショルダー
８０５  内壁
８０７  半円筒状区画
８０９  第２のＵ字形区画
８１０  半円筒状アパーチャ
８１１  第１の部分
８１２  近位部分
８１３  軸体
８１４  遠位部分
８２０  第２のＵ字形アパーチャ
８２１  第２の部分
８３１  最近位側の穴
８３２  中央の穴
８３３  最遠位側の穴
８４１  第１の開放面
【図１】
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【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図１Ｃ】
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【図１Ｄ】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図５０】
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【図５１】
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【図５２】
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【図５３】
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【図５４】
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【図５５】
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【図５６】
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【図５７】
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【図５８】
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【図５９】
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【図６０】
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