(57)【要約】  外側チャネルの下に配置された取外し不能または代替として取外し可能なビデオカメラと照明ユニットとによって視覚化されるように、ＥＴＴを気管に送り込むように構成された湾曲したブレードにまでハンドルから進む、中心に配置された外側チャネルを有するビデオ系喉頭鏡。本チャネル喉頭鏡は、１人の患者における１回使用のために作られて廃棄され、または再使用のために処理され得る。代替としてこのチャネル喉頭鏡は外側チャネルに平行に延びる内側チャネル内に配置された取外し可能なカメラと照明部材とを有し得る。別の実施形態では、洗浄または汚染除去処置を受ける必要なしにチャネル喉頭鏡の再使用を可能にするために汚染除去された表面または無菌の表面を与えるように、取外し不能なカメラを装備したチャネル喉頭鏡に、喉頭鏡アダプタが取外し可能に取付け可能であり得る。【選択図】      図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
喉頭鏡であって、前記喉頭鏡は、
ビデオワンドと、
前記ビデオワンドを受け入れるようにサイズ決めされた内側チャネルを画定する鞘と、
を備え、
前記鞘は、
気管内チューブに滑動可能に係合するように構成された前部チャネルを囲む、前記鞘の前部に沿って延びる１つまたは複数の稜線と、
患者の喉頭蓋を移動させるように構成された、前記鞘の前記前部上で前記稜線から遠端方向に延びる１つまたは複数のチューブガイドと、
を更に備え、
前記ビデオワンドが前記鞘の前記内側チャネル内に挿入されるとき、および前記鞘と前記ビデオワンドとが患者の喉頭蓋を移動させる前記１つまたは複数のチューブガイドによって患者に挿入されるとき、前記鞘および前記ビデオワンドは、気管内チューブが前記１つまたは複数のチューブガイドを通って前記前部チャネルに沿って進められることを可能にして、前記気管内チューブをデバイス後部側から出て行かせるとともに、前記気管内チューブが患者の気管内に移動することを可能にするように構成される、喉頭鏡。
【請求項２】
前記ビデオワンドは、
ビデオワンド遠位端に配置されたカメラと、
前記ビデオワンド遠位端に配置された少なくとも１つの光源と、
を更に備える、請求項１に記載の喉頭鏡。
【請求項３】
前記鞘は、
前記１つまたは複数のチューブガイドの第１のチューブガイドの前部側に連結されたへらであって、前記へらが前記前部チャネルによって画定された平面に平行である平面を概ね画定するように、かつ患者の喉頭蓋を移動させるように構成されるように、第２のチューブガイドから外方向に延びるへらを更に備える、請求項２に記載の喉頭鏡。
【請求項４】
前記鞘は、
前記鞘の後部によって画定されて概ね前記前部チャネルの遠位端に配置された窓と、
係合したときに前記ビデオワンドの遠位端の前記カメラが前記鞘の前記窓に位置合わせされるように、ビデオワンド切り欠きに係合するように構成された前記鞘の近位端から近端方向に延びるロッキングタブと、
を更に備える、請求項３に記載の喉頭鏡。
【請求項５】
前記ビデオワンドの前部に沿って延びる１つまたは複数の稜線が前記鞘の前部に沿って延びる１つまたは複数の稜線に繋がるように、前記ビデオワンドは、前記ビデオワンドの前部に沿って延びる１つまたは複数の稜線であって、気管内チューブを保持するように構成された前部チャネルを囲む１つまたは複数の稜線を画定する、請求項４に記載の喉頭鏡。
【請求項６】
前記気管内チューブが進められるとき、前記チューブは前記鞘およびワンドの前部に対して舌によって働かされた圧力によって前記チャネル内に留まる、請求項５に記載の喉頭鏡。
【請求項７】
前記ビデオワンドは柔軟である、請求項６に記載の喉頭鏡。
【請求項８】
前記鞘は、真っ直ぐである、実質的に真っ直ぐである、実質的に湾曲している、湾曲している、のうちの少なくとも１つである、請求項７に記載の喉頭鏡。
【請求項９】
前記ビデオワンドは前記鞘に固定的に取り付けられる、請求項８に記載の喉頭鏡。
【請求項１０】
口内への挿入のための喉頭鏡鞘であって、
前記鞘は、手前部分と前記鞘が口内に挿入されたときに概ね舌に接触する前方部分とを画定するとともに、
前記鞘の前方部分から外方向に前記鞘の長さに沿って延びて外側に配置されたチャネルを画定する第１の稜線および第２の稜線と、
前記外側に配置されたチャネルの末端部に配置されて、概ね前記鞘の画定された前記第１の稜線に沿って外方向に延びる第１のチューブガイドと、
前記外側に配置されたチャネルの末端部に配置されて、概ね前記鞘の画定された前記第１の稜線に沿って外方向に延びる第２のチューブガイドと、
前記第２のチューブガイドの前方部分に連結されたへらであって、前記へらが前記外側に配置されたチャネルによって画定された平面に概ね平行である平面を画定するように、かつ前記へらが患者の喉頭蓋を移動させるように構成されるように、前記第２のチューブガイドから外方向に延びるへらと、
を備える、喉頭鏡鞘。
【請求項１１】
前記鞘によって画定されてビデオワンドを受け入れるようにサイズ決めされた内側チャネル内に挿入されるように構成された前記ビデオワンドを更に備える、請求項１０に記載の喉頭鏡鞘。
【請求項１２】
前記ビデオワンドは、
ビデオワンド遠位端に配置されたカメラと、
前記ビデオワンド遠位端に配置された少なくとも１つの光源と、
を更に備える、請求項１１に記載の喉頭鏡鞘。
【請求項１３】
前記鞘は、
前記鞘の後部によって画定されて概ね前記前部チャネルの遠位端に配置された窓と、
係合したときに前記ビデオワンドの遠位端の前記カメラが前記鞘の前記窓に位置合わせされるように、ビデオワンド切り欠きに係合するように構成された前記鞘近位端から近端方向に延びるロッキングタブと、
を更に備える、請求項１２に記載の喉頭鏡鞘。
【請求項１４】
前記ビデオワンドは、前記ビデオワンドの前方部分に沿って延びる１つまたは複数の稜線が前記鞘の前方部分に沿って延びる１つまたは複数の稜線に繋がっているように、前記ビデオワンドの前方部分に沿って延びる１つまたは複数の稜線であって気管内チューブを保持するように構成された前部チャネルを囲む１つまたは複数の稜線を画定する、請求項１３に記載の喉頭鏡鞘。
【請求項１５】
喉頭鏡を操作する方法であって、
ビデオワンドが鞘に固定されて前記ビデオワンドの遠位端のカメラが前記鞘の窓に位置合わせされるときに、前記鞘の近位端に配置されたロッキングタブ内に前記ビデオワンド上の切り欠きを挿入することによって前記鞘の内側チャンバ内に前記ビデオワンドを固定することと、
前記ビデオワンドと前記鞘とによって画定された前部チャネルに気管内チューブを位置合わせすることであって、前記前部チャネルはビデオワンド近位端から始まって前記鞘の遠位端から外方向に延びる１つまたは複数のチューブガイドで終わり、前記チューブガイドは概ね喉頭蓋を移動させるように構成され、前記前部チャネルは、前記鞘が患者に挿入されたときに気管内チューブが前記前部チャネルに沿って前記チューブガイドを通り抜けて気管内に進められることを可能にするように構成される、位置合わせをすることと、
を備える方法。
【請求項１６】
前記ビデオワンドは、
ビデオワンド遠位端に配置されたカメラと、
前記ビデオワンド遠位端に配置された少なくとも１つの光源と
を更に備える、請求項１５に記載の方法。
【請求項１７】
前記鞘は、前記１つまたは複数のチューブガイドの第１のチューブガイドの前方部分に連結されたへらであって、前記へらが前記前部チャネルによって画定された平面に平行である平面を画定するように、かつ、患者の喉頭蓋を移動させるように構成されるように、前記第１のチューブガイドから外方向に延びるへらを更に備える、請求項１６に記載の方法。
【請求項１８】
前記ビデオワンドは、前記ビデオワンドの前方部分に沿って延びる１つまたは複数の稜線が前記鞘の前方部分に沿って延びる１つまたは複数の稜線に繋がっているように、前記ビデオワンドの前方部分に沿って延びる１つまたは複数の稜線であって、気管内チューブを保持するように構成された前部チャネルを囲む１つまたは複数の稜線を画定する、請求項１７に記載の方法。
【請求項１９】
前記鞘は、真っ直ぐである、実質的に真っ直ぐである、実質的に湾曲している、湾曲している、のうちの少なくとも１つである、請求項１８に記載の方法。
【請求項２０】
前記ビデオワンドは前記鞘に固定的に取り付けられる、請求項１９に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【関連出願の相互参照】
【０００１】
本出願は、２００９年１１月１６日に出願された米国仮特許出願第６１／２６１，７３９号および２０１０年３月３１日に出願された米国仮特許出願第６１／３１９，８３５号に対する優先権とこれらの出願日の利益とを主張するものであり、両出願の内容全体が、参照によって本願明細書に組み込まれる。
【０００２】
本出願は、１９９８年４月１日出願の米国特許第６，１４２，１４４号、ならびにこれの１９９８年２月１０日出願の米国仮特許出願第６０／０７４，３５５号、および１９９７年１２月７日出願の米国仮特許出願第６０／０６７，２０５号と；２０００年１２月６日出願の米国特許第６，５４３，４４７号、ならびにこれの２００７年１１月２日出願の米国特許出願第０９／７０４，５０７号、および１９９８年４月１５日出願の米国特許出願第０９／０６０，８９１号と；２００３年１月３０日出願の米国特許第６，６５５，３７７号、ならびにこれの２０００年１２月６日出願の米国特許出願第０９／７３２，１２９号、および２０００年１１月２日出願の米国特許出願第０９／７０４，５０７号と；２００２年１月３０日出願の米国仮特許出願第６０／３５２，２８３号と；２０００年８月７日出願の米国仮特許出願第６０／２２３，３３０号と；１９９９年１２月６日出願の米国仮特許出願第６０／１６８，７１１号と；１９９８年２月１０日出願の米国仮特許出願第６０／０７４，３５５号と；１９９７年１２月１日出願の米国仮特許出願第６０／０６７，２０５号と；の内容全体を参照によって組み込んでいる。すべての特許および特許出願の内容全体が参照によって組み込まれている。
【技術分野】
【０００３】
本開示は概して、上気道の気道管理および検査の分野に、また特に上気道の検査および／または挿管を可能にする装置に関する。
【背景技術】
【０００４】
気管内挿管は、機械的換気に関する気道の制御のための現在の好適な方法を提供している。このプロセスは、気道を密閉するために、口を経由して舌を通り過ぎ、声帯と喉頭にまで、および声帯と喉頭とを貫通して気管内チューブ（ＥＴＴ）を通すことを含む。これは、気道の開通性を保護し、胃内容物、異物または分泌物の吸引から気道を保護する。複雑な侵襲性処置は、世界中の外科および救急診療部門において日常的に発生している。これは、救急車、医療救助ヘリコプタといった入院前の状況において、また戦闘状況および戦闘寸前状況における衛生兵によってますます頻繁に実行されている。必要とされるときの挿管の失敗が死亡または重傷につながる可能性があることはよく知られている。挿管は、酸素供給障害から死亡の手前にある患者に対して無数のあり得る傷害ばかりでなく多数の難問を提起する複雑なプロセスである。すべての事例において、選択機器が挿管者に与える視像（映像）が良好であるほど、傷害または死亡という結果をもたらす誤りの可能性は低い。従来の喉頭鏡は、挿管者の目から喉頭への直接的視線を可能にするために上気道を開くことに依存していた。その後の喉頭鏡の開発は、時にビデオディスプレイに連結される光ファイバ束を利用した。より最近ではビデオカメラを有する喉頭鏡は、歯を越えた位置から気道組織の映像を表示することを可能にし、またある事例では挿管者が患者の体位を変えることなく関連組織の特徴を識別することを可能にしている。
【発明の概要】
【０００５】
上気道の検査と挿管とを可能にするビデオ系挿管喉頭鏡およびシステムの幾つかの実施形態が説明される。本システムは、患者の気管内への挿入のためにＥＴＴを保持して位置決めするように構成されたビデオ喉頭鏡の実施形態を使用し、アクセサリスタイレット（付属探り針）の必要性を最小化（低減）する。改善された挿管速度および挿管精度は、遮るもののないリアルタイムまたは「生の」映像が目視可能なディスプレイモニタ上に即座に得られるという特定の構成によって達成される。ここで説明される喉頭鏡構成は、ビデオ喉頭鏡から声門を通してＥＴＴを進める直前に、ビデオ喉頭鏡のリアルタイム再配置が、ＥＴＴの先端を声門開口に最適に位置合わせすることを可能にする照準支援を提供する。このビデオ喉頭鏡は、ディスプレイモニタ上に喉頭、声帯および喉頭部領域の明瞭で直接的な映像を提供し、また声門開口に向かい声門開口を通るＥＴＴの軌道を制御するための手段を提供する。
【０００６】
本喉頭鏡は、遠位端に向けられた喉頭鏡ブレードの後部に配置されたビデオカメラおよび照明ユニットによって視覚化された声門開口にＥＴＴを送り込むように構成されたブレードにまでハンドルから進む、中心に位置する外側チャネルを含む。このビデオ系チャネル喉頭鏡の実施形態は、殺菌および再使用を可能にする材料で作られ得る、または代替として内側チャンバ内に配置された取外し可能なビデオカメラおよび照明部材を収容する使い捨て部分を含むように構成され得る。この取外し可能なビデオカメラおよび照明部材ユニットは、水分または流体がこのビデオカメラおよび照明部材の内部の光電子回路に達するのを防止するために内側チャンバ内に十分に密閉される。更に別の実施形態では、洗浄または汚染除去処置を受けることを必要とせずにビデオ系チャネル喉頭鏡の再使用を可能にする清浄なまたは無菌の表面を与えるために取外し不能カメラを装備したチャネル喉頭鏡に、使い捨て喉頭鏡のアダプタまたは鞘（シース）が取外し可能に取付け可能であってもよい。
【０００７】
このチャネル喉頭鏡は、ＥＴＴを保持して送り込むための湾曲したブレードにまでハンドルから進む、中心に位置する外側チャネルを含む。上気道組織の映像は、外側チャネルに実質的に平行に延びる内側チャネルを占有して、ビデオモニタに接続されたビデオカメラによって捕捉される。チャネル喉頭鏡内の取外し不能カメラは好適には、使用後にこれが別の患者における衛生的使用を可能にするために洗浄および汚染除去されるように、必要とされる洗浄および／または殺菌処置に耐え得る材料で作られる。代替実施形態では、埋め込まれたビデオカメラを有する喉頭鏡は、例えば厳しい環境で行われる軍事行動といった野外使用の兵站の難題のせいで洗浄、汚染除去および／または殺菌が実行不能である状況での使用のために１回使用後に廃棄されるようにデザインされる。軍人以外のユーザのために、一体成形で構成された１回使用使い捨て実施形態を利用することも好適であり得る。
【０００８】
患者の気管への送り込みのためにハンドルからブレードにまで進む、中心に位置する外側チャネル内にＥＴＴを保持するように構成されたビデオ装備チャネル喉頭鏡の多数の実施形態に関する説明および図面が下記に記述される。ブレードは、口腔咽頭（中咽頭）内に嵌合して下咽頭および声門開口にまで延びるように構成される。これは、頭と首の過度の組織圧縮または拡張操作なしで患者の舌の後部の上を通るように十分に丸められる。挿管は、中心に位置するチャネルの下に取り付けられてビデオモニタに接続されたカメラシステムによって視覚化される。ビデオ系喉頭鏡の一実施形態は、好適には再使用可能であってチャネル喉頭鏡が再使用前に洗浄、汚染除去および／または殺菌されることを必要とする取外し不能カメラシステムを利用する。
【０００９】
代替として、喉頭鏡を洗浄または汚染除去することを必要としない多数の患者での使用のために、別の実施形態では、清浄なカバーまたは鞘を備える取外し可能に取付け可能な喉頭鏡アダプタを利用する。１回使用を意図した喉頭鏡アダプタは、鞘としても知られている。気管へのＥＴＴの送り込みの後に、喉頭鏡アダプタまたは鞘は取り外されて廃棄され、次の患者での使用のために新しい喉頭鏡アダプタと交換され、それによって異なる患者における使用の前に喉頭鏡を洗浄または汚染除去する必要を回避する。喉頭鏡アダプタは、喉頭鏡処置における使用に適した、汚染除去された、または代替として殺菌されたユニットとして提供され得る。
【００１０】
更に別の実施形態は、中心に位置する外側チャネルと、中心チャンバが取外し可能なカメラおよび光源部材を取外し可能に保持するように構成された外側チャネルの下に平行に延びる中心チャンバと、を有する喉頭鏡鞘である。同じビデオカメラ部材が、異なるサイズの患者での使用のためにデザインされた種々の異なるサイズの喉頭鏡鞘で、例えば小児サイズおよび成人サイズの鞘で使用され得る。この喉頭鏡鞘は、取外し可能カメラおよび照明電子回路による再使用のために、廃棄される可能性がある、または材料構成に依存して、厳重な洗浄、消毒および／または殺菌処理を受ける可能性がある。
【００１１】
代替実施形態に関する更に詳細事項は、ディスプレイモニタに接続された光源およびビデオカメラを装備した喉頭鏡を提供する。この喉頭鏡は、中心に位置する外側チャネルから声門開口にまで、また声門開口を通して、ＥＴＴを保持し、位置決めし、また送り込むように構成される。この外側チャネルは、ビデオ系喉頭鏡の直線状ハンドル部および湾曲したブレード部を通して連続的に進んでいる。外側チャネルの下には、ブレード領域の端部の近くに配置されたビデオカメラおよび光源が存在する。カメラおよび光源は、患者の気管の挿管を助けるために十分な視野を得るように喉頭鏡内で位置決めされる。このカメラの位置決めは、挿管処置に関連を有する可能性のある声門開口を取り囲む関連構造体を見るために、例えば喉頭蓋および声帯の位置を見るために、十分な視野をもって声門開口の中心映像を得るように外側チャネルと実質的に同一直線上にあり得る。中心に位置する外側チャネルは遠端方向において１対のチューブガイドで終端している。チューブガイド間の空間または切り欠きは、中心に位置するチャネルから現れるＥＴＴの中心送り込みを維持するために役立つチャネルガイドを形成する。代替実施形態では、外側チャネル内にＥＴＴを保持するために、保持部材が部分的にまたは完全に外側チャネルに橋渡しし得る。このような保持部材は、チャネルの近位端の近くに、または遠位端において切り欠きの端部に橋渡しする持ち上げ部先端の基部の近くに、またはチャネルの近位端と遠位端との間の多数の位置に、配置され得るであろう。
【００１２】
使用時に、チャネルに配置されたＥＴＴと共に喉頭鏡は、患者の口腔咽頭内に導入される。ユーザは、喉頭鏡とＥＴＴとを片手（典型的には左手）でしっかりと保持し、それによってＥＴＴが喉頭鏡と共に進むことを確実にする。チャネルは、チューブガイド間のギャップによって形成されたチャネルのチューブガイド間を遠端方向に通過するように位置決めされたＥＴＴの先端によって概ね機器の正中線にＥＴＴを保持する。患者の舌は、ＥＴＴを圧迫して正中線位置にＥＴＴを保持するのを助ける。喉頭鏡およびＥＴＴは、共に進められて下咽頭に回転挿入され、遠端方向に喉頭に向かうので、カメラは、喉頭鏡が進められて喉頭蓋が持ち上げられるときに声門開口、声帯、および気管の先頭を含む患者の上気道の実質的に中心の映像（view）を捕捉するであろう。この映像は、リアルタイムにディスプレイモニタ上に表示されるであろう、また代替の実施形態ではこの映像は別の場所に記録または放送され得る。ユーザは、喉頭鏡の先端、またしたがってＥＴＴの先端を声門開口の中心に位置合わせするために必要とされるように喉頭鏡の位置を調整できる。いったん声門開口がモニタ上で識別されると、ＥＴＴは外側チャネルから進められ、現れてくるチューブの先端が見られ、声門開口に対するこれの位置合わせはモニタ上で確認される。それからユーザは、位置合わせされて中心に置かれたＥＴＴを徐々に進行させ、声帯内を通り過ぎて気管内に入るＥＴＴの進行をビデオディスプレイ上で観察する。ＥＴＴの形状および位置は好都合にも、ＥＴＴがスタイレット（探り針）またはブジー（消息子）といった補助デバイスを使用せずに気管内に挿入され得るように喉頭鏡ブレードによって最適化される。
【００１３】
挿管喉頭鏡は、流体浸入から適切に密閉された取外し不能または取外し可能のビデオ電子部品を装備し得る。ビデオカメラおよび光源が取外し不能である場合、喉頭鏡は慎重に洗浄され得る、かつ／またはビデオカメラおよび関連電子回路を損傷しない汚染除去処置を受け得る。代替として取外し不能電子部品を含む喉頭鏡全体は、この喉頭鏡が洗浄および汚染除去せずに新しいカバーをもって再使用され得るように使い捨てカバーで覆われ得る。ビデオカメラおよび光源が取外し可能である場合には、喉頭鏡鞘はそうでない場合はカメラと関連電子回路とを損傷する可能性のある処置によって洗浄され汚染除去され得る。代替として鞘は、１人の患者での１回使用後に廃棄され得る。
【００１４】
また喉頭鏡の洗浄および／または汚染除去または殺菌サイクルを受けることを必要としない異なる患者間での逐次的多数回使用というシナリオにおいて、同じ喉頭鏡を使用することが望まれる取外し不能電子回路を有するビデオ系挿管喉頭鏡のための代替実施形態が以下に説明される。これらの代替実施形態は、硬質部分とこの硬質部分に接続された柔軟なカバー部分とを有する喉頭鏡アダプタまたは鞘アダプタを含む。硬質部分は湾曲したブレードの末端部にスナップ止めされ、柔軟なカバー部分は、新しい患者の次の検査または挿管処置での使用のために清浄なまたは無菌のカバーを有するビデオ系挿管喉頭鏡を与えるように残りのブレード領域およびハンドルの上に巻き付けられる。検査または挿管の後に、使用された鞘アダプタは取外し不能電子回路を有するビデオ系喉頭鏡から取り外されて廃棄される。別の患者での使用のために別の新しい清浄なまたは無菌の鞘が喉頭鏡に取外し可能に取り付けられ得る。
【００１５】
他の実施形態は、硬質で透明な領域とこの硬質領域から延びる柔軟な袖口（カフ）とを含む使い捨てまたは再使用可能な鞘を提供する。この鞘の硬質領域はブレードの末端部の上に適応可能に適合し、柔軟な袖口はブレードと喉頭鏡ハンドルとの残り部分の上に適合するように丸められ得る。このようにして鞘でカバーされた喉頭鏡は、喉頭鏡に時間のかかる洗浄および汚染除去処置を受けさせることなく異なる患者で使用され得る。
【００１６】
取外し可能な構成要素のビデオ喉頭鏡、あるいは使い捨てまたは再使用可能な鞘は、喉頭鏡処置時の送り込みのためにＥＴＴを保持するための実質的に中心のトラフ（ 樋）を持ち得る。この中心トラフは、ＥＴＴをこれの意図された位置に向けるのを助けるためにガイド延長部をもって遠位端で終端し得る。
【００１７】
他の実施形態は、光学的に明瞭な観察窓を有する透明または不透明な使い捨て鞘に挿入可能である柔軟なカメラを有する再使用可能なビデオ喉頭鏡を包含する。再使用可能ビデオ喉頭鏡は、ビデオ喉頭鏡の相補的な柱と棚とを有する透明または不透明な使い捨て鞘に配置されたロッキングタブによって取外し可能に固定されるように構成される。表面間のぴったり合った摩擦嵌めを可能にする相補的形状の部品といった他の固定手段も使用可能である。例えば、単一または１連の凸形ペグ（杭）は、喉頭鏡の操作を可能にし、更に喉頭鏡操作後のユーザによる迅速な取外しを可能にするために十分な保持力を与える摩擦嵌め取付けのための相手方凹型レセプタクルに挿入され得る。１個の摩擦嵌めデバイスは、喉頭鏡処置時に取外し可能セクションを十分に取り付けられた状態に保持するためにつかむような動作を与えるゴムのグロメット（grommets）を含み得るであろう。
【００１８】
本発明の好適な実施例、および代替の実施例は、下記の図面を参照しながら以下詳細に説明される。
【図面の簡単な説明】
【００１９】
【図１】図１は、チャネル喉頭鏡の側面斜視図である。
【図２】図２は、チャネル喉頭鏡の正面斜視図である。
【図３】図３は、チャネル喉頭鏡の後面斜視図である。
【図４】図４は、チャネル喉頭鏡の上面図である。
【図５】図５は、チャネル喉頭鏡の底面図である。
【図６】図６は、ビデオカメラおよび照明回路の電子経路を示す、チャネル喉頭鏡の別の上面図である。
【図７】図は７、ＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡の右側面図である。
【図８】図８は、チャネル喉頭鏡の正面図である。
【図９Ａ】図９Ａは、チャネル喉頭鏡のブレード領域の正面図である。
【図９Ｂ】図９Ｂは、チャネル喉頭鏡のブレード領域の上面図である。
【図９Ｃ】図９Ｃは、チャネル喉頭鏡のブレード領域の斜視側面図である。
【図１０Ａ】図１０Ａは、チャネルガイドから現れる初期段階のＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡のブレード領域の側面斜視図である。
【図１０Ｂ】図１０Ｂは、チャネルガイドから現れる初期段階のＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡のブレード領域の上面斜視図である。
【図１０Ｃ】図１０Ｃは、チャネルガイドから現れる初期段階のＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡のブレード領域の上面斜視図である。
【図１０Ｄ】図１０Ｄは、チャネルガイドから現れる初期段階のＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡のブレード領域の側面斜視図である。
【図１０Ｅ】図１０Ｅは、チャネル喉頭鏡の一実施形態の遠位端に近い正面断面図である。
【図１１】図１１は、チャネルガイドから現れる後期段階のＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡の側面斜視図である。
【図１２】図１２は、チャネルガイドから現れる後期段階のＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡の側面図である。
【図１３】図１３は、チャネル喉頭鏡のブレード先端領域部分への取付けのために位置合わせされた柔軟なソックス状カバーに接続された硬い殻を有する２構成部分（dual component）鞘の側面斜視図である。
【図１４】図１４は、チャネル喉頭鏡のブレード先端領域部分に取り付けられた硬い殻部分を有する２構成部分鞘の側面斜視図である。
【図１５】図１５は、ソックス状カバーがチャネル喉頭鏡の残り部分の上に裏返しされた２構成部分鞘の側面斜視図である。
【図１６】図１６は、チャネル喉頭鏡内に位置決めされた取外し可能な光電子ワンドを有するチャネル喉頭鏡の代替実施形態の後面斜視図である。
【図１７】図１７は、ＥＴＴを有する図１６のチャネル喉頭鏡の代替実施形態の後面斜視図である。
【図１８】図１８は、代替のチャネル喉頭鏡から取り外されてこの代替チャネル喉頭鏡の近くに置かれた取外し可能な光電子ワンドを有するチャネル喉頭鏡の代替実施形態の後面斜視図である。
【図１９】図１９は、ＥＴＴを有する図１７のチャネル喉頭鏡の代替実施形態の後面斜視図である。
【図２０】図２０は、窓を取り囲む天蓋を有するチャネル喉頭鏡１０の代替実施形態を示す図である。
【図２１】図２１は、代替実施形態のチャネル喉頭鏡４００の側面斜視図である。
【図２２Ａ】図２２Ａは、鞘アダプタ５００を嵌められたチャネル喉頭鏡４００の側面図である。
【図２２Ｂ】図２２Ｂは、鞘アダプタ５００を嵌められたチャネル喉頭鏡４００の側面図である。
【図２２Ｃ】図２２Ｃは、鞘アダプタ５００を嵌められたチャネル喉頭鏡４００の正面図である。
【図２２Ｄ】図２２Ｄは、鞘アダプタ５００を嵌められたチャネル喉頭鏡４００の上面図である。
【図２３Ａ】図２３Ａは、遠位端にへら６４０を有する嵌められたチャネル喉頭鏡６００の側面図である。
【図２３Ｂ】図２３Ｂは、遠位端にへら６４０を有する嵌められたチャネル喉頭鏡６００の上面図である。
【図２３Ｃ】図２３Ｃは、遠位端にへら６４０を有する嵌められたチャネル喉頭鏡６００の側面図である。
【図２３Ｄ】図２３Ｄは、遠位端にへら６４０を有する嵌められたチャネル喉頭鏡６００の正面図である。
【図２３Ｅ】図２３Ｅは、遠位端にへら６４０を有する嵌められたチャネル喉頭鏡６００の正面図である。
【図２４】図２４は、喉頭鏡１０のチューブガイド１６の先端のいずれかまたは両方と谷（vallecula）Ｖとの係合による声門開口ＧＡから離れる患者の喉頭蓋ＥＰＩの動きを示す図である。
【図２５】図２５は、喉頭鏡１０のチューブガイド１６の先端のいずれかまたは両方によって喉頭蓋ＥＰＩを持ち上げることによる声門開口ＧＡから離れる患者の喉頭蓋ＥＰＩの動きを示す図である。
【図２６】図２６は、図２４に示された喉頭蓋ＥＰＩを振り開けるために谷Ｖの係合を使用する患者の挿管時に、ＥＴＴ５２を装着したチャネル喉頭鏡１０を使用するビデオ喉頭鏡システム３００を示す図である。
【図２７】図２７は、挿管に先立つＥＴＴの中心配置時に患者の気管のチャネル喉頭鏡１０から得られる第１のモニタ映像３２６を示す図である。
【図２８】図２８は、図２５に示された喉頭蓋ＥＰＩの直接持ち上げを使用する患者の挿管時にＥＴＴ５２を装着したチャネル喉頭鏡１０を使用するビデオ喉頭鏡システム３００を示す図である。
【図２９】図２９は、中心配置されたＥＴＴ５２の挿管時に患者の気管Ｔのチャネル喉頭鏡１０から得られる第２のモニタ映像３２８を示す図である。
【図３０】図３０は、中心配置されたＥＴＴ５２の挿管時に患者の気管Ｔのチャネル喉頭鏡１０から得られる第３のモニタ映像３３０を示す図である。
【図３１】図３１は、喉頭蓋ＥＰＩの直接持ち上げを維持しながら、気管Ｔ内へのＥＴＴ５２の配置を示す図である。
【図３２】図３２は、図２６〜図３１に示されたシステム３００を利用するアルゴリズムの流れ図である。
【図３３】図３３は、図２６〜図３１に示されたシステム３００を利用するアルゴリズムの流れ図である。
【図３４】図３４は、図２６〜図３１に示されたシステム３００を利用するアルゴリズムの流れ図である。
【図３５】図３５は、図２６〜図３１に示されたシステム３００を利用するアルゴリズムの流れ図である。
【発明を実施するための形態】
【００２０】
実施形態および代替の実施形態は、図１〜図３１を参照しながら詳細に説明される。下記に図示および説明される喉頭鏡実施形態は、幼児、小児および成人集団の組織に適合するように適切にサイズ決め、および寸法決めされてもよい。更に喉頭鏡チャネルは、喉頭鏡が意図されている患者集団に対応して適切にサイズ決めされたＥＴＴを適切に拘束してガイドするように形成され得る。例えば３．０ｍｍほどの小さなＥＴＴは幼児での使用のために利用可能であり、６．０〜６．５ｍｍＥＴＴといったそれ相応に大きなサイズは小児患者に利用可能であり、７．５〜８．０ｍｍＥＴＴは成人女性患者に利用可能であり、８．０〜８．５ｍｍＥＴＴは成人男性患者に利用可能である。ＥＴＴは単一の内腔または２つの（double）内腔であることが可能であり、また膨張可能で収縮可能な袖口を含み得る。
【００２１】
図１〜図１２は、容易には取外し可能でないが好都合にも片手持ちデバイスにおけるＥＴＴの中心配置と送り込みとを与える埋め込みビデオ電子回路を有するチャネル喉頭鏡１０を示す。取外し不能ビデオ電子回路は、オートクレーブベースの殺菌処置で一般に使用される極度の熱暴露状態を受けることができないので、チャネル喉頭鏡１０は異なる患者での使用の前に洗浄および／または汚染除去処置を受ける。
【００２２】
図１は、チャネル喉頭鏡１０の側面斜視図を示す。このチャネル喉頭鏡１０はハンドル１２とブレード１４とを含む。ハンドル１２は真っ直ぐである。ブレード１４は、口腔咽頭の湾曲部と患者の舌後部とに適合するように湾曲している。ハンドル１２の近位端には１対のアクセサリ開口２２を有するハンドル握り２０が存在する。ブレード１４は、凹型にされた前部領域と凸型にされた後部領域とを含む。ブレード１４の凹型前部領域は、喉頭鏡１０の舌接触サイドである。ブレード１４の凸型後部領域は、患者の口腔内に配置されたときに硬口蓋および軟口蓋に面する。前部領域は、以下図２〜図１２で更に論じられるＥＴＴを保持するように構成される。ブレード１４の遠位端には１対のチューブガイド１６が存在する。チューブガイド１６は、前部領域の長軸内にＥＴＴを保持するようにデザインされる。チューブガイド１６はまた、図２４および図２５で説明されるように声門開口を露呈するために喉頭蓋を直接持ち上げることによるか、または舌骨咽頭蓋靭帯の活性化によるかの、いずれかによって喉頭蓋を移動させる。チャネル喉頭鏡１０の後部サイドに位置決めされたビデオ電子回路チャンバ１５は、実質的にチャネル喉頭鏡１０の長軸に沿って同一直線上にある。
【００２３】
図２は、チャネル喉頭鏡１０の正面斜視図を示す。チューブガイド１６の間には、挿管処置時にＥＴＴが出て行く、遠位端方向に配置された切り欠き３２が存在する。チャネル喉頭鏡１０の前部の正中線内には近位端方向に配置されたハンドル握り２０から遠端方向に配置された切り欠き３２にまで延びる外側に位置するチャネル２４が存在する。チャネル２４は、稜線によって囲まれてブレード１４内を延びている。ブレード１４は、非鉄磁気共鳴映像法（ＭＲＩ）適合材料から構成される可能性があって湾曲しており、遠位端方向に切り欠き３２で終端している。切り欠き３２は、稜線２８と連続していて稜線間のギャップに切り欠き３２を形成する１対のチューブガイド１６によって側面に位置されている。チャネル２４はトラフ（樋）状であって、代替実施形態では喉頭鏡に関して意図される患者サイズに適した種々のサイズのＥＴＴに適合するようにサイズ決めされ得る。チャネル喉頭鏡１０の長軸に沿って実質的に同一直線上に、チャネル２４の下でチャネル２４に平行に延びるビデオ電子回路チャンバ１５が見られる。ビデオ電子回路チャンバ１５の末端には窓プレート１９が存在する。窓１９の下には光源４５およびビデオカメラ４７が存在する。密閉フレーム３１は、窓プレート１９をビデオチャンバ１５に固定し、光源４５とビデオカメラ４７とを患者の口腔咽頭に関連する液体接触から隔離された状態に保持する。密閉フレーム３１の厚さは約１ｍｍであり得る。光源４５、ビデオカメラ４７および他の構成要素の位置に関する他の寸法は下記の図１０Ｅに記載されている。ビデオチャンバ１５が透明なプラスチックで構成されているとき、ビデオチャンバ１５内に存在している電子経路５１が見られる。電子経路５１は、ビデオチャンバ１５内に存在しており、透明な材料で作られたビデオチャンバ１５と共に見られ得る。電子経路は、光源４５とビデオカメラ４７とをビデオ回路コネクタ４９に接続する。ビデオ回路コネクタ４９は下記の図３に記載されている。
【００２４】
図示のように遠位端は、喉頭蓋を持ち上げることによるか、または下記の図２４および２５に記載されているように舌骨咽頭蓋靭帯を活性化することによるか、いずれかによって喉頭蓋を移動させるようにサイズ決めされて形作られた２つの先端部１６に分割される。これらの先端部１６は、先端部１６間に画定された切り欠きの中心線を通してＥＴＴをガイドする切り欠き３２を先端部１６間に形成する。代替実施形態ではブレード１４は、ハンドル１２に取外し可能に取り付けられ得るようにデザインされ得る。
【００２５】
図３は、チャネル喉頭鏡の後面斜視図を示す。ハンドル握り２０とチャネル２４との間には、図２に示されているビデオ電子回路チャンバ１５内に存在するビデオ電子回路チャンバ３５が存在する。ビデオ回路コネクタ４９は電子回路チャンバ３５から近端方向に延びている。ビデオ回路コネクタは、下記の図２６〜図３１に示されているディスプレイモニタ３１０との、光源４５およびビデオカメラ４７の電力および映像回路の接触を確立する。
【００２６】
図４は、チャネル喉頭鏡１０の上面図を示す。ハンドル領域１２およびブレード領域１４の長さに沿って進む稜線２８であって、ブレード領域１４から遠位端方向に延びるチューブガイド１６と結合する稜線２８が示されている。ブレード凹み部４４は、上気道の限定空間内での喉頭鏡１０の操作を助けることに役立つようにブレード領域１４を狭くするために非対称構造を与えている。
【００２７】
図５は、喉頭鏡１０の底面図を示す。電子経路５１（破線）はビデオチャンバ１５内に存在しており、光源４５とビデオカメラ４７とをビデオ回路コネクタ４９に接続している。ブレード凹み部４４によって与えられた非対称構造はまた、上気道の限定空間内での喉頭鏡１０のより容易な操作のためにブレード領域１４を狭くしている。
【００２８】
図６は、光源４５とビデオカメラ４７とをビデオ回路コネクタ４９に接続する電子経路５１を示すチャネル喉頭鏡１０の別の上面図を示す。
【００２９】
図７は、切り欠き３２を部分的に出て行くＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡１０の右側面図を示す。ＥＴＴ５２は、ホースコネクタ５４と末端開口５８と側面開口６０とを含む。側面開口６０は「マーフィーの目（Ｍｕｒｐｈｙ‘ｓ  Ｅｙｅ）」としても知られている。ブレード領域１４のチューブガイド１６間を延びるＥＴＴ５２は、声門開口ＧＡへの軌道に従う湾曲を取得するように示されている。膨張可能な袖口６４は、まだチャネルガイド１６の遠位端を過ぎて現れてはいない。ＥＴＴ５２は、チャネル２４内でハンドル領域１２からブレード領域１４に、そしてブレード領域を越えて延びる。空気管（air tube）６６は、膨張可能な袖口６４に水圧的に接続されており、ガスポート５８から注入された空気を搬送する。
【００３０】
図８は、チャネル喉頭鏡の正面図を示す。ビデオ回路チャンバ１５を越えて延びるチャネルまたはチューブガイド１６が示されている。
【００３１】
図９Ａ〜Ｃは、チャネル喉頭鏡のブレード領域の正面図、上面図および斜視側面図を示す。光源４５は挿管のために声門開口を露呈するように咽喉頭を照明する。切り欠き３２に対するカメラ４７の位置は、切り欠き３２からのＥＴＴ５２出現の早期の視覚化とチューブガイド１６間のこれの位置的限定とを可能にする。
【００３２】
図１０Ａ〜Ｄは、チャネルまたはチューブガイド１６から現れる初期段階におけるＥＴＴ５２を有するチャネル喉頭鏡のブレード領域の側面斜視図、上面斜視図、および正面断面図を示す。出現の初期段階は、ビデオカメラ４７の視野内にあるように示されている。図１０Ａおよび図１０Ｄは、側面開口６０の長さの中間付近でチャネルガイド１６間に現れる側面開口６０を示す。
【００３３】
図１０Ｅは、ブレード領域１４の一実施形態の遠位端付近の正面断面図を示す。２ｍｍのクレードル（揺りかご状架台）高さを有するチャネル２４内のブレード領域１４の端部付近で抱えられた７ｍｍの代表的ＥＴＴが示されている。ビデオチャンバ１５は約１１ｍｍの基部を含む。チャネル２４の側面に位置するチャネルまたはチューブガイド１６は、約３ｍｍの厚さを有し、チャネルガイド１６の斜めのコーナー間において最も遠い側面から最も遠い側面まで約２２ｍｍ離れているように示されている。チャネルガイド１６の最上部は約４ｍｍであって、チャネルガイド１６の最上部の中間部から斜めコーナーの端部までの距離は約３ｍｍである。チャネルガイド１６からビデオチャンバ１５の基部までの高さは、約１３ｍｍであって、上部２ｍｍクレードル高さまでの５ｍｍチャネルガイド高さとビデオチャンバ１５の基部までの８ｍｍ分離距離とを備える。窓１９は、チャネル２４の底部およびビデオチャンバ１５の基部から約１ｍｍ離れて中心に位置付けられている。光源４５およびカメラ４７は窓１９の背後に示されている。
【００３４】
図１１は、チャネルガイドから現れる後期段階におけるＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡の側面斜視図を示す。
【００３５】
図１２は、ブレード領域１４からのチャネルガイドまたはチューブガイド１６から現れる後期段階におけるＥＴＴを有するチャネル喉頭鏡の側面図を示す。ＥＴＴ５２に対する実質的な湾曲は、ＥＴＴ５２が、ＥＴＴ５２の内腔領域を占有するスタイレットを必要とせずにチューブ５２が気管に向けられることをより容易に可能にするための軌道を取得し得るように、ブレード領域１４の湾曲によって与えられる。
【００３６】
図１３〜図１５は、取外し不能ビデオ電子回路を有する喉頭鏡１０に取外し可能に取り付けられ得る鞘１００を示す。鞘１００は、異なる患者間においてチャネル喉頭鏡１０の洗浄および／または汚染除去処置を受けることを必要とせずに、片手持ちデバイスによるＥＴＴの使用をもたらす。
【００３７】
図１３は、柔軟なソックス状カバー１０４に接続された殻の硬いキャップ１０２を含む２構成部分を有する鞘１００の側面斜視図を示す。殻の硬いキャップ１０２およびソックス状カバー１０４は、新しい患者へのチャネル喉頭鏡１０の挿入前に２構成部分鞘１００が嵌められる異なる患者間での喉頭鏡の逐次的使用を可能にするためにチャネル喉頭鏡１０の遠端領域、中間領域および近端領域を覆うようにデザインされる。図示のように殻の硬いキャップ１０２は、チャネル喉頭鏡１０のブレード先端領域部への取付けのために位置合わせ状態で示されている。
【００３８】
硬い殻のキャップ１０２は、チャネル喉頭鏡１０のチャネルガイド１６、切り欠き３２および光学プレート１９の遠端構成部分に似せて形作られていて、これら遠端構成部分の僅かに大きなバージョンである。硬い殻のキャップ１０２は、比例的に約１ｍｍ大きく寸法決めされた、またはそうでない場合はチャネルガイド１１６とガイド１６、切り欠き１３２と切り欠き３２、および光学プレート１１９とカメラプレート１９の相補的スナップ嵌めを可能にするようにサイズ決めされたチャネルガイド１１６、切り欠き１３２、およびプレートカバー１２０を含む。硬い殻のキャップ１０２は、好適には透明であって、ビデオカメラ４７が光源４５によって照明された気管Ｔの照明された視野を取得することを可能にするために高い透明度の光学プレート１１９を有する。硬い殻のキャップ１０２にはソックス状カバー１０４が取り付けられる。ソックス状カバー１０４は透明性または不透明性を有する薄いプラスチック材料であってもよい。
【００３９】
図１４は、チャネル喉頭鏡１０のブレード先端領域部に取り付けられた硬い殻のキャップ１０２部を有する鞘１００の側面斜視図を示す。ソックス状カバー１０４は、チャネル喉頭鏡１００の残りブレード部１４およびハンドル領域１２部の上にまだ巻き付けられていない。
【００４０】
図１５は、次の患者の口腔咽頭内への挿入前に喉頭鏡１０に清浄なまたは無菌のカバーを与えるためにチャネル喉頭鏡１０の残り部分の上にソックス状カバーが裏返しにされた２構成部分鞘１００の側面斜視図を示す。観察および／または挿管処置での使用後に、鞘１００は、取り外され、廃棄され、かつ迅速に新しい鞘１００に交換されることが可能であり、介在する汚染除去および洗浄処置を受ける必要性を避けることによって喉頭鏡１０の効率的な逐次的再使用を可能にする。
【００４１】
図１６〜図１９は、ビデオ電子回路が、苛酷で時間のかかる汚染除去、洗浄および／または殺菌処置に曝されないように、異なる患者間での取外し可能電子回路の逐次的使用のための新しいチャネル形状の鞘への移行を可能にするために光電子回路が取外し可能である代替のチャネル形状の鞘の実施形態を示す。外側チャネル鞘の実施形態は、取付け可能に取外し可能なビデオカメラおよび照明部材による再使用を可能にするために使い捨て可能、洗浄可能、汚染除去可能および／または殺菌可能であり得る喉頭鏡チャンバ部材として構成される。ビデオまたは照明部材、あるいはビデオワンド（video wand）は、ＥＴＴを保持する外側チャネルに平行に延びる内側チャネルに挿入可能である。
【００４２】
図１６は、一体型の硬い殻のチャネル喉頭鏡鞘２００を備える図１〜図１２に記載されたチャネル喉頭鏡１００の代替実施形態の後面斜視図を示す。硬い殻のチャネル鞘２００は、ビデオ光ファイバ電子回路を有する取外し可能な光電子ワンド２７０がチャネル鞘２００から取外し可能である、交換可能な硬い殻のカバーを備える。ビデオワンド２７０は、チャネル鞘２００から取付け可能に取外し可能である。チャネル鞘２００は、好都合にも稜線２２８間でＥＴＴ５２または７２を保持し送り込むための中心に位置するチャネル２２４を含む。チャネル稜線２２８は、切り欠き３２を越えて延びるチャネルガイド２１６を引き続き形成する。ビデオワンド２７０は、中心に配置されたチャネル２２４の長軸に平行に中心において方向付けられる。ケーブル３０２は、映像表示のために隣接するモニタに信号を搬送する。
【００４３】
図１７は、ＥＴＴ５２を有する図１５のチャネル喉頭鏡の代替実施形態の後面斜視図を示す。ビデオワンド２７０は、ずれないようにビデオワンド２７０をしっかり保持するためにハンドル握り２２０に取り付けられたスナップ留め具（snap clasp）２８０によって保持される。スナップ留め具２８０は、ビデオワンド２７０が僅かな引っ張り力を加えることによって容易に取り外されることと、ビデオワンド２７０がチャネル鞘２００の下記図１７に示されている内側チャンバ２１５内に押し込まれるときにビデオワンド２７０の外側リップ２７８に再係合することとを可能にするために十分に曲がる。
【００４４】
図１８は、代替のチャネル喉頭鏡２００から取り外されて代替のチャネル喉頭鏡２００の直ぐ近くに置かれた取外し可能な光電子ワンド２７０を有するチャネル喉頭鏡２００の代替実施形態の後面斜視図を示す。ここではハンドル領域２１２内、およびビデオワンド２７０を収容する内部チャンバ２１５内に延びる外側チャネル２２４が示されている。棚２７２は、ビデオワンド２７０の両側に配置された位置合わせピン（図示せず）を受けるためのピン・レセプタクル（ピン受け）２７４を含む。
【００４５】
図１９は、ＥＴＴ５２を有する図１８のチャネル喉頭鏡２００の代替実施形態の後面斜視図を示す。
【００４６】
図２０は、窓１９を取り囲む天蓋７１を有するチャネル喉頭鏡１０の代替実施形態を示す。天蓋７１は３側面形成され、端面開放されている。天蓋７１は、窓１９がくぼませられ、天蓋７１の３つの側面によって与えられる障壁作用によって挿管および／または気道検査のときに、例えば唾液、嘔吐物、胃液、または窓１９を遮る他の材料から保護されるように、電子回路チャンバ１５の外側部分を伸ばしている。天蓋７１による窓１９の流体遮蔽の最小化は、カメラ４７によって得られる映像ぼけの頻度と度合とを減少させる。
【００４７】
図２１は、代替実施形態のチャネル喉頭鏡４００の側面斜視図を示す。この実施形態では前部に配置された外側チャネル４２４は、ハンドル４１２の近位端ほぼ中間点から始まって、遠端方向に位置する切り欠き４３２までブレード４１４内に続いている。切り欠き４３２を囲んで隣接しているのはチューブガイド４１６である。ビデオカメラ・チャンバ４１５は外側チャネル４２４の下または後部に配置されており、ビデオカメラ４７と光源４５（図示せず）とを同様に収容する窓１９で終端している。
【００４８】
図２２Ａ〜Ｄは、鞘５００を嵌められた図２１に示されたチャネル喉頭鏡４００の側面図、正面図および上面図を示す。
【００４９】
図２２Ａは、図２１に示されたチャネル喉頭鏡４００のブレード４１４に取外し可能に取付け可能であるように適応した殻の硬い鞘５００の側面斜視図を示す。鞘５００は、比較的喉頭鏡４００のブレード４１４より僅かに大きく形作られている。鞘５００はブレード４１４に滑動可能に取付け可能であり、容易に分離できる。鞘５００は、ハンドル４１２のチャネル４２４の湾曲に実質的に続いているチャネル５２４を含む。鞘ビデオ・チャンバ・カバー５１５はビデオチャンバ４１５とオーバーラップしている（覆っている）。同様に窓５１９は喉頭鏡窓４１９を覆っており、鞘チューブガイド５１５は喉頭鏡チューブガイド４１６の上に嵌まっている。
【００５０】
図２２Ｂは、鞘５００を嵌められたチャネル喉頭鏡４００の側面図を示す。鞘５００は、スナップ留め具５２６を介して喉頭鏡４００のハンドル４１２に固定される。ビデオ・アクセス・ポート４２５が、ビデオカメラおよび照明ユニットの挿入と取外しとを可能にする。
【００５１】
図２２Ｃの正面図は、ハンドル４１２のチャネル４２４を有する鞘チャネル５２４によって与えられた連続する経路を示す。
【００５２】
図２２Ｄの上面図は、ハンドル４１２に関連するアクセスポート４２５、および鞘のチャネル５２４と同一直線上にあるアクセスポートの配置を示す。鞘切り欠き５３２がチューブガイド５１６の中央に示されている。
【００５３】
図２３Ａ〜Ｅは、遠位端にへら６４０を有する嵌められたチャネル喉頭鏡６００の側面図、正面図および上面図を示す。
【００５４】
図２３Ａは、チャネル喉頭鏡６００の挿入されたビデオワンド６１１に取外し可能に取付け可能であるように適応した鞘６１２の側面斜視図を示す。鞘６１２は、ビデオバトンおよび／またはビデオワンド６１１の挿入可能部分より比較的僅かに大きく形作られた内側チャンバ（図示せず）を画定する。鞘６１４はワンド６１１に滑動可能に取付け可能であって容易に分離できる。鞘６１２は、ワンド６１１のチャネルの湾曲に実質的に続いているチャネル６２４を含む。チャネル６２４は、鞘６１２の湾曲に従う２つの連続した稜線６２５によって囲まれている。鞘６１２は、スナップ留め具６２６を介して喉頭鏡６００のワンド６１１に固定される。ワンド６１１は、電力および通信コード６１０への接続を与える。チャネル６２４は鞘６１７の遠位端の近くで終端しており、チューブガイド６１６は稜線６２５から連続的に延びている。チューブガイド６１６は、チューブガイド自身と、気管内チューブの移動を可能にするチャネル６２４の末端６１７との間に開口部を画定する。鞘は、チューブガイド６１６の前部に連結されていて、概ねチャネル６２４によって画定される平面に平行な平面上で延びる概ね平らな円板形のへら（スパチュラ）６４０を含む。へら６４０は、チューブガイド６１６間の空間内に延びる。上記のようにチューブガイド６１６は喉頭蓋を移動させるように構成される。へら６４０もまた喉頭蓋を移動させるように構成される。一実施形態では、へら６４０は、へら６４０によって画定される平面がチャネル６２４によって画定される平面に対してある角度をなすように鞘６１２から延び得る。同様にチューブガイド６１６は、チューブガイド６１６によって画定される平面がチャネル６２４によって画定される平面に対してある角度をなすように鞘６１２から延び得る。へら６４０によって画定される平面はチューブガイド６１６によって画定される平面に平行であるか、またはこの平面に対してある角度をなす可能性がある。
【００５５】
図２３Ｂは、鞘６１２を嵌められたチャネル喉頭鏡６００の後面図を示す。鞘６１２はスナップ留め具６２６を介して喉頭鏡６００のハンドル６１１に固定される。
【００５６】
図２３Ｃの側面図は、へら６４０と、このへらのチューブガイド６１６との関係とを示す。この実施形態では、へら６４０によって画定される平面はチューブガイド６１６によって画定される平面に対してある角度を画定する。
【００５７】
図２３Ｄの正面図は、ハンドル６１１と鞘６１２とを通して続いているチャネル６２４を示す。このチャネルはチューブガイド６１６で終端しており、へら６４０はチューブガイドから外方向に延びている。一実施形態では喉頭鏡は、単一のチューブガイド６１６と１つのへら６４０とを有する。へら６４０は、鞘６１２に取り付けられており、チャネル６２４に向かって内方向に延びる平らな面である。
【００５８】
図２３Ｅの正面図は、挿入されたカメラ（図示せず）を覆うビデオ・チャンバ・カバー６１５を有する鞘６１２を示す。
【００５９】
図２４は、喉頭鏡１０のチューブガイド１６の先端のいずれかまたは両方と谷Ｖとの係合による声門開口ＧＡから離れる患者の喉頭蓋ＥＰＩの動きを示す。喉頭蓋ＥＰＩは通常、声門開口ＧＡを覆い隠しており、ＥＴＴの移動に対する障壁として機能する。谷Ｖ内に喉頭鏡１０の（１または複数の）チューブガイド１６の（１または複数の）先端を押し込むことは、挿管５２の移動のために喉頭蓋を上方に引っ張り上げて声門開口ＧＡを露出させるように舌骨咽頭蓋靭帯（図示せず）を緊張させる。声門開口ＧＡと気管Ｔを含む近隣周辺部とを照明する窓１９の背後に光源４５からの光ビーム（点線）が示されている。ＥＴＴ５２は患者の舌ＴＮに接触しており、チューブ開口５８は、切り欠き３２から僅かに延びるとともに、声門開口ＧＡに入って声門開口ＧＡを貫通して気管Ｔに達するように真っ直ぐに向けられた軌道を有する。気管Ｔの下に食道ＥＳＯが見られる。喉頭蓋ＥＰＩを振り開けるために谷Ｖを押圧することはまた、喉頭鏡／鞘の実施形態１００、３００、４００および５００のチューブガイド１１６、３１６、４１６および５１６の遠位の（１または複数の）先端によって達成され得る。
【００６０】
図２５は、喉頭鏡１０のチューブガイド１６の先端のいずれかまたは両方によって喉頭蓋ＥＰＩを持ち上げることによる声門開口ＧＡから離れる患者の喉頭蓋ＥＰＩの動きを示す。窓１９の背後の光源４６からの光ビーム（点線）が示されており、今や喉頭蓋ＥＰＩの直接持ち上げによって露呈されている声門開口ＧＡを明るく照明している。声門開口ＧＡを通る気管Ｔ内への通路に向けられた軌道を有するＥＴＴ５２のチューブ開口５８が示されている。喉頭蓋ＥＰＩの直接持ち上げはまた、喉頭鏡／鞘実施形態１００、３００、４００および５００のチューブガイド１１６、３１６、４１６および５１６の遠位の（１または複数の）先端によって達成され得る。
【００６１】
図２６は、図２４に示された喉頭蓋ＥＰＩを振り開けるために谷Ｖの係合を使用する患者の挿管時にＥＴＴ５２を装着したチャネル喉頭鏡１０を使用するビデオ喉頭鏡システム３００を示す。ケーブル３０２は、ディスプレイ３２０とディスプレイ制御パネル３２４とを有するモニタ３１０にチャネル喉頭鏡１０ケーブルコネクタ４２を接続する。モニタ３１０はＭＲＩ適合材料から構成される。ビデオカメラ４８からの映像は、ディスプレイ３２０上に患者の気管Ｔの映像を表示するために搬送される。チャネル喉頭鏡１０は、ＥＴＴの末端開口部５８が切り欠き３２の近くでガイド１６間に配置されるように、ＥＴＴ５２を予め装着し得る。ＥＴＴ装着したチャネル喉頭鏡１０は、患者の口腔咽頭内で正中線上に配置され、必要に応じてチャネル喉頭鏡１０を僅かに進める、引っ込める、および／または傾けることによってユーザ所望の気管Ｔの声門映像を取得し得る。気管Ｔは、口腔咽頭内でチャネル喉頭鏡１０の位置を操作するユーザによって概ねディスプレイ３２０の中央から上部３分の１のところに配置され得る。
【００６２】
ビデオ喉頭鏡システム３００の代替実施形態は、ＥＴＴ５２またはチューブ７２が挿管送り込みに関して位置決めされ得る鞘アダプタ１００を嵌められたチャネル喉頭鏡１０を含み得る。同様にビデオ喉頭鏡システム３００の別の代替実施形態は、ＥＴＴによって使用される取外し可能ビデオワンド２７０を有するチャネル鞘２００の実施形態を含み得る。
【００６３】
図２７は、挿管に先立ってＥＴＴの中心配置時に患者の声門開口を露呈するために図２４に示された喉頭蓋ＥＰＩを振り開けるように谷Ｖのチャネル喉頭鏡１０係合から得られる第１のモニタ映像３２６を示す。ここで第１のモニタ映像３２６は、患者の声門開口ＧＡの上方で中心に位置合わせされたＥＴＴ末端開口部５８を示す。ＥＴＴ５２の側面開口６０の一部は、モニタ３１０のディスプレイ３２０に表示されているように上部視野内にある。声帯ＶＣおよび被裂筋（arytenoids）ＡＲが示されている。
【００６４】
図２８は、図２５に示された喉頭蓋ＥＰＩの直接持ち上げを使用する患者の挿管時に、ＥＴＴ５２を装着したチャネル喉頭鏡１０を使用するビデオ喉頭鏡システム３００を示す。ケーブル３０２は、ディスプレイ３２０とディスプレイ制御パネル３２４とを有するモニタ３１０にケーブルコネクタ４２を有するチャネル喉頭鏡１０を接続する。モニタ３１０はＭＲＩ適合材料から構成される。ビデオカメラ４８からの映像は、ディスプレイ３２０上に患者の気管Ｔの映像を表示するために搬送される。チャネル喉頭鏡１０は、ＥＴＴの末端開口部５８が切り欠き３２の近くでガイド１６間に配置されるようにＥＴＴ５２を予め装着され得る。ＥＴＴ装着したチャネル喉頭鏡１０は、患者の口腔咽頭内で正中線上に配置されてもよく、必要に応じてチャネル喉頭鏡１０を僅かに進める、引っ込める、および／または傾けることによってユーザ所望の気管Ｔの声門映像を取得し得る。気管Ｔは、口腔咽頭内でチャネル喉頭鏡１０の位置を操作するユーザによって概ねディスプレイ３２０の中央から上部３分の１のところに配置され得る。
【００６５】
図２９は、患者の声門開口を露呈させるために図２５に示されたチューブガイド１６による患者の喉頭蓋ＥＰＩの直接持ち上げを介したチャネル喉頭鏡１０係合から得られる第２のモニタ映像３２８を示す。ここでチューブガイド１６は、モニタ映像３２８内に捕捉されており、気管Ｔ内配置のために声門開口ＧＡに向かって遠端方向に（カメラ４７の視野内にない）ＥＴＴを推し進めることによって喉頭蓋ＥＰＩを保持し、挿管のために声門開口ＧＡを露呈するように示されている。ユーザは、この場所での配置のために膨張可能な袖口６４を通るようにＥＴＴ５２を更に気管Ｔ内に押し込み続け得る。直ぐ近くに声帯ＶＣおよび被裂筋ＡＲが見られる。
【００６６】
他の実施形態では、カメラ４７は、チャネルまたはチューブガイド１６がモニタ映像内に見えなくてＥＴＴ５２の末端開口５８および／または側面開口６０だけが見える異なる望遠映像を持ち得る。この事例ではチューブ端部５８は、気管Ｔ開口内へのＥＴＴ端部５８の送り込みを位置合わせするために、患者の口腔咽頭に対する喉頭鏡の位置調整をユーザが行うためのチューブガイド自身の照準ガイドとして使用され得る。
【００６７】
図３０は、患者の喉頭蓋ＥＰＩが喉頭鏡１０チューブガイド１６によって直接持ち上げられて保持されているときに、声門開口ＧＡを貫通する挿管時にチャネル喉頭鏡１０から得られる第３のモニタ映像３３０を示す。声門開口ＧＡに向かって進むマーフィーの目（Ｍｕｒｐｈｙ‘ｓ  Ｅｙｅ）６０が見られ、また声門開口ＧＡを越えて通り過ぎるＥＴＴ５２の末端開口５８が示されている。ユーザは、声門開口ＧＡを越えて膨張可能袖口６４を通り抜けるようにＥＴＴ５２を更に気管Ｔ内に押し込み続け得る。
【００６８】
図３１は、図２８および図３０に示された喉頭蓋ＥＰＩの直接持ち上げを維持しながら気管Ｔ内へのＥＴＴ５２の配置を示す。膨張可能袖口６４は、声門開口ＧＡを越えて内方向に通されて、気管Ｔ内にＥＴＴ５２を固定するために気管壁に対して膨らまされた状態で示されている。モニタ３１０上の映像３３４は、末端開口５８とともに、声門開口ＧＡを貫通したＥＴＴ５２と、また映像３３４からマーフィーの目６０が消えていることと、を示している。
【００６９】
透明または不透明な使い捨て鞘内に固定されたビデオ喉頭鏡は、気管内処置が行われることを可能にするために、透明または不透明な使い捨て鞘の光学的に透明なポートを介して見る明瞭なカメラ映像を与えるように患者の口内に挿入され得る。これら透明または不透明な使い捨て鞘は、所定の患者のために１回だけ使用され得る。バトンの形をしたビデオ喉頭鏡は、使い捨て鞘から取外し可能に脱着可能であるように、また１人の患者から取り外されて別の患者への挿入のために別の殺菌された使い捨て鞘に再挿入されるように構成される。次いで、再使用可能なビデオ喉頭鏡バトンは、１連の臨床検査が完了した後に高レベルの消毒を受ける可能性がある。
【００７０】
説明された他の実施形態は、カメラとの接触を受ける明るい光学的に透明な観察窓を有する透明または不透明な使い捨て鞘内に挿入可能である柔軟なカメラを有する再使用可能なビデオ喉頭鏡を包含する。再使用可能ビデオ喉頭鏡は、ビデオ喉頭鏡の相補的に形作られた柱と棚とを有する透明または不透明な使い捨て鞘内に配置されたロッキングタブによって取外し可能に固定されるように構成される。透明または不透明な使い捨て鞘内に固定されるビデオ喉頭鏡は、気管内処置が行われることを可能にするために透明または不透明な使い捨て鞘の光学的に透明な窓ポートを通して見える明瞭なカメラ映像を与えるように患者の口内に挿入され得る。これらの透明または不透明な使い捨て鞘は、殺菌可能であって１人の所定の患者のために１回だけ使用され得る。バトンの形をしたビデオ喉頭鏡は、使い捨て鞘から取外し可能に着脱可能であるように、また１人の患者から取り外されて別の患者への挿入のために別の殺菌された使い捨て鞘に再挿入されるように構成される。次いで、再使用可能なビデオ喉頭鏡バトンは、１連の臨床検査が完了した後に高レベルの消毒を受ける可能性がある。
【００７１】
本明細書で説明された他の実施形態は、ハンドルおよび柔軟なカメラを有するビデオ喉頭鏡と、光学的に透明な窓を有する舌片ブレード、ハンドルおよび柔軟なカメラを受け入れるように構成されたチャンバ、ならびに喉頭鏡ハンドルの少なくとも１つの表面に係合するように構成されたロッキングタブを有する透明な鞘と、を有するビデオ喉頭鏡システムを含む。この構成は、カメラを光学的に透明な窓に滑動可能に接触させるために、ロッキングタブが少なくとも１つの表面に取付け可能に係合するチャンバ内にビデオ喉頭鏡が嵌合するように、鞘またはスタット（stat）のチャンバ内へのビデオ喉頭鏡の挿入を可能にしている。他の実施形態は、喉頭鏡ハンドルの少なくとも１つの表面の表面に係合可能である隣接する先細り楔を含む少なくとも１つのロッキングタブを備えている。バトンの形をしたビデオ喉頭鏡は、患者に露呈される使い捨て鞘から分離可能に取外し可能であり、異なる患者への適用のために別の無菌の使い捨て鞘内に容易に挿入され得る。
【００７２】
取外し不能または取外し可能なビデオバトンのカメラ４７は、ブレード１４から延びるチューブガイド１６間の切り欠き３２の上に明瞭な遠近感のある映像を有するように配置され得るＣＣＤまたはＣＭＯＳ構成を含み得る。このカメラは、同様に鞘１００および５００の切り欠き１３２および５３２の最適で明瞭な映像を有するように構成され得る。カメラは、ある程度の遠近感のある、広角および／または望遠的観察を可能にするために、声門開口からの距離を備えるようにブレード１４の中間点の近くに配置され得る。カメラの位置は、カメラが鞘の透明な観察ポートから僅かに引っ込められるようにするために、ビデオワンドまたはバトンのハンドルのロッキングピン、稜線、あるいは棚を鞘のロッキングタブから切り離すことによって再調整され得る。
【００７３】
ビデオ系喉頭鏡の他の実施形態は、直接的喉頭鏡検査および挿管を超えて使用され得る。ビデオ系喉頭鏡１０、１００および２００は、間接的喉頭鏡処置に適応し得る。例えば、ユーザがＥＴＴチューブ装着スタイレット機器を使用することに満足している場合には、ビデオ系喉頭鏡１０、１００および２００は、ミラー系デバイスを利用する間接的喉頭鏡挿管処置が実施され得るようにモニタ３１０ディスプレイ画面３２０に「生の」映像を与えるための観察プラットフォームとして機能し得る。
【００７４】
システム３００は、気管内挿管と、レーザによる外科・生検処置と、付属機器の移動とのために使用され得る。下記のアルゴリズムはチャネル喉頭鏡１０を使用するが、チャネル喉頭鏡ならびに喉頭鏡鞘１００、２００、４００および５００を使用することに適切に適応し得る。間接的挿管処置は、単一の内腔チューブまたは２内腔チューブを配置することに、または異物を除去することに適応できる。他の間接的喉頭鏡処置は、柔軟な喉頭鏡、ブジー（消息子）または気管支鏡を方向付けることと、患者に生検および／またはレーザ治療を行うためにジェット換気装置を操作する耳鼻咽喉科（ＥＮＴ）要員をガイドすることとを含む。
【００７５】
これらのアルゴリズムは、外科的レーザ手術システム、電気外科手術ワンド、外科生検機器、外科手術吸引デバイス、喉頭および気道手術時の経声門（transglottic）換気のためのジェット換気システム、胸部構造体における外科手術時の肺分離のために一般に使用される２つの内腔気管内チューブ、柔軟な気管支鏡および胃鏡、経食道エコープローブ、ならびに経鼻胃チューブ、の同時的視覚化および処置といった気道の中および周囲における外科手術および処置のために有用な多数の道具の移動および制御を可能にするために使用され得る。下記の図３２〜図３５は、システム３００において使用可能なデバイスのための典型的なアルゴリズムを記載している。
【００７６】
図３２は、単一の内腔チューブの気管内挿管のための挿管アルゴリズム４００を示す。プロセスブロック４０４から始まって単一の内腔ＥＴＴが選択されて、この単一の内腔ＥＴＴの先端がモニタ３２０上で目に見えるようにチャネル喉頭鏡１０のチャネル２４内に配置される。プロセスブロック４０８でＥＴＴは潤滑化される。プロセスブロック４１２でハンドルは、チャネル２４内に固定されたＥＴＴを保持するようにユーザによって握られる。その後プロセスブロック４１６で、チャネル喉頭鏡１０はユーザの直視下で口に入れられる。プロセスブロック４２０でユーザは、このチャネル喉頭鏡１０を前に進めるために舌に僅かな圧力を働かせ、モニタ３２０を一瞥しながらチューブガイド１６およびＥＴＴの先端の可視の存在を確認する；プロセスブロック４２４で気道を観察するためにチューブガイド１６によって喉頭蓋が持ち上げられる；プロセスブロック４２８でチャネル喉頭鏡１０は保持されていて、袖口６４が声帯ＶＣを通り過ぎて動かされるまでＥＴＴが進められる。最後にプロセスブロック４３２でＥＴＴは適所に保持されて、チャネル喉頭鏡１０は取り外される。
【００７７】
図３３は、２つの内腔チューブの気管内挿管のための挿管アルゴリズム４５０を示す。プロセスブロック４５４から始まって２つの内腔ＥＴＴが選択されて、この２つの内腔ＥＴＴの先端がモニタ３２０上で目に見えるようにチャネル喉頭鏡１０チャネル２４内に配置される。プロセスブロック４５８で２つの内腔ＥＴＴは、挿管されている患者内の喉頭鏡１０位置に対して気管支内腔が後方を向いて気管内腔が前方を向くように調整される。プロセスブロック４６２でハンドルは、移動と回転とを防止するやり方でチャネル２４内に固定された２つの内腔ＥＴＴを保持するようにユーザによって握られる。プロセスブロック４６４で潤滑剤が使用される。その後プロセスブロック４６６でチャネル喉頭鏡１０は、ユーザの直視下で口に入れられて進められる。プロセスブロック４７０でユーザは、このチャネル喉頭鏡１０を前に進めるために舌に僅かな圧力を働かせ、モニタ３２０を一瞥しながらチューブガイド１６の先端と２つの内腔ＥＴＴの先端との可視の存在を確認する。プロセスブロック４７４で気道を観察するためにチューブガイド１６によって喉頭蓋が持ち上げられる。プロセスブロック４７８でチャネル喉頭鏡１０は２つの内腔ＥＴＴ移行の方向を制御するように保持されており、一方で、２つの内腔ＥＴＴは気管内腔が声帯ＶＣを通り過ぎて動かされるまで進められる。最後にプロセスブロック４８２で２つの内腔ＥＴＴは気管支内配置を達成するように配置され、チャネル喉頭鏡１０は取り外される。
【００７８】
図３４は、レーザ手術および生検アルゴリズム５００を示す。プロセスブロック５０４から始まって、チャネル喉頭鏡１０にレーザ治療アセンブリが固定される。プロセスブロック５０８でレーザデバイスの先端はモニタ３２０上の画面内で目に見えており、レーザ照準点はモニタ３２０内で中心に配置される。その後プロセスブロック５１２でチャネル喉頭鏡１０は、ユーザによって観察可能なモニタ上に表示される治療領域の映像を得るためにユーザの直視下で口に入れられる。プロセスブロック５１６でジェット換気装置の係合による換気が達成される。最後にプロセスブロック５２０でレーザ治療アセンブリおよびチャネル喉頭鏡１０は固定されて、治療領域のレーザ治療が開始される。
【００７９】
図３５は、付属機器移動アルゴリズム５５０を示す。付属機器の実施例は経食道エコープローブと経鼻胃チューブとを含む。プロセスブロック５５４から始まって付属機器はチャネル喉頭鏡１０のチャネル２４内に固定される。プロセスブロック５５８で付属機器には潤滑剤が使用される。プロセスブロック５６２でチャネル喉頭鏡１０および固定された付属機器はユーザの直視下で口に入れられる。プロセスブロック５６６でチューブガイド１６の先端および付属機器の部分はモニタ３２０上に表示される食道ＥＳＯ映像内で観察される。プロセスブロック５７０で付属機器、例えば経食道エコープローブまたは経鼻胃チューブのいずれかは、モニタ３２０上に搬送されて表示された映像によって食道ＥＳＯ内に配置される。
【００８０】
上記のように本発明の好適な実施形態が図解され説明されてきたが、本発明の精神および範囲から逸脱せずに多くの変更形態が行われ得る。したがって本発明の範囲は好適な実施形態の開示によって限定されない。その代わりに本発明は全体的に下記の請求項によって決定されるべきである。
【００８１】
独占的権利または独占的特典が請求される本発明の実施形態は下記のように定義される。
【図１】
2013510699.tif 000003
【図２】
2013510699.tif 000004
【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
2013510699.tif 000008
【図７】
2013510699.tif 000009
【図８】
2013510699.tif 000010
【図９Ａ】
2013510699.tif 000011
【図９Ｂ】
2013510699.tif 000012
【図９Ｃ】
2013510699.tif 000013
【図１０Ａ】
2013510699.tif 000014
【図１０Ｂ】
2013510699.tif 000015
【図１０Ｃ】
2013510699.tif 000016
【図１０Ｄ】
2013510699.tif 000017
【図１０Ｅ】
2013510699.tif 000018
【図１１】
2013510699.tif 000019
【図１２】
2013510699.tif 000020
【図１３】
2013510699.tif 000021
【図１４】
2013510699.tif 000022
【図１５】
2013510699.tif 000023
【図１６】
2013510699.tif 000024
【図１７】
2013510699.tif 000025
【図１８】
2013510699.tif 000026
【図１９】
2013510699.tif 000027
【図２０】
2013510699.tif 000028
【図２１】
2013510699.tif 000029
【図２２Ａ】
2013510699.tif 000030
【図２２Ｂ】
2013510699.tif 000031
【図２２Ｃ】
2013510699.tif 000032
【図２２Ｄ】
2013510699.tif 000033
【図２３Ａ】
2013510699.tif 000034
【図２３Ｂ】
2013510699.tif 000035
【図２３Ｃ】
2013510699.tif 000036
【図２３Ｄ】
2013510699.tif 000037
【図２３Ｅ】
2013510699.tif 000038
【図２４】
2013510699.tif 000039
【図２５】
2013510699.tif 000040
【図２６】
2013510699.tif 000041
【図２７】
2013510699.tif 000042
【図２８】
2013510699.tif 000043
【図２９】
2013510699.tif 000044
【図３０】
2013510699.tif 000045
【図３１】
2013510699.tif 000046
【図３２】
2013510699.tif 000047
【図３３】
2013510699.tif 000048
【図３４】
2013510699.tif 000049
【図３５】
2013510699.tif 000050
【国際調査報告】
2013510699.tif 000051
2013510699.tif 000052
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