(57)【要約】  低ビタミンＢ１２状態の患者におけるビタミンＢ１２濃度を正常化する方法およびかかる患者の治療における被験者間変動を正規化する方法を記述する。ＭＭＡおよび／またはホモシステイン濃度を低下させる方法、ならびにそのような変化を生じさせるのに有用な医薬組成物についても記述する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
ビタミンＢ１２欠乏症を患い、平均ビタミンＢ１２濃度が約３５０ｐｇ／ｍＬ未満である患者のビタミンＢ１２濃度を急速に正常化する方法であって、（ｉ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）ビタミンＢ１２、および任意で（ｉｉｉ）葉酸を含む１つまたは複数の経口剤形を少なくとも１５日間毎日投与することを含み、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩の１日の合計量が約５０〜約２５０ｍｇであり、ビタミンＢ１２の１日の合計量が約０．５〜約２ｍｇであることを特徴とし、患者のビタミンＢ１２濃度が１５日以内に正常化されることを特徴とする方法。
【請求項２】
患者の平均ビタミンＢ１２濃度が約２００ｐｇ／ｍＬ未満であることを特徴とする請求項１に記載の方法。
【請求項３】
Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウム１００ｍｇおよびシアノコバラミン１ｍｇを含む１つの剤形を毎日投与することを特徴とする請求項１または２に記載の方法。
【請求項４】
活性ビタミンＢ１２の正常化を必要とする患者において、活性ビタミンＢ１２を正常化するための方法であって、該患者の活性ビタミンＢ１２濃度が約１００ｐｍｏｌ／Ｌ未満であることを特徴とし、（ｉ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）ビタミンＢ１２、ならびに任意で（ｉｉｉ）葉酸を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することを含み、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩の１日の合計量が約５０〜約２５０ｍｇであり、ビタミンＢ１２の１日の合計量が約０．５〜約２ｍｇであり、患者の活性ビタミンＢ１２濃度が１５日以内に正常化されることを特徴とする方法。
【請求項５】
患者の活性ビタミンＢ１２濃度が約５０ｐｍｏｌ／Ｌ未満であることを特徴とする請求項４に記載の方法。
【請求項６】
Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウム１００ｍｇおよびシアノコバラミン１ｍｇを含む１つの剤形を毎日投与することを特徴とする請求項４または５に記載の方法。
【請求項７】
メチルマロン酸（ＭＭＡ）濃度が最低１５０ｎｍｏｌ／Ｌである高ＭＭＡ濃度の患者において、ＭＭＡ濃度を低下させる方法であって、（ｉ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）ビタミンＢ１２、および任意で（ｉｉｉ）葉酸を含む１つまたは複数の経口剤形を投与することを含み、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩の１日の合計量が約５０〜約２５０ｍｇであり、ビタミンＢ１２の１日の合計量が約０．５〜約２ｍｇであることを特徴とし、患者のＭＭＡ濃度が１５日以内に正常化されることを特徴とする方法。
【請求項８】
患者のＭＭＡ濃度が少なくとも１７５ｎｍｏｌ／Ｌであることを特徴とする請求項７に記載の方法。
【請求項９】
患者のビタミンＢ１２濃度が約３５０ｐｇ／ｍＬ未満であることを特徴とする請求項７または８に記載の方法。
【請求項１０】
Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウム１００ｍｇおよびシアノコバラミン１ｍｇを含む１つの剤形を毎日投与することを特徴とする請求項７から９のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１１】
ホモシステイン濃度が少なくとも１３ｎｍｏｌ／Ｌである高ホモシステイン濃度の患者において、ホモシステイン濃度を低下させる方法であって、（ｉ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）ビタミンＢ１２、および任意で（ｉｉｉ）葉酸を含む１つまたは複数の経口剤形を投与することを含み、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩の１日の合計量が約５０〜約２５０ｍｇであり、ビタミンＢ１２の１日の合計量が約０．５〜約２ｍｇであることを特徴とし、患者のホモシステイン濃度が１５日以内に正常化されることを特徴とする方法。
【請求項１２】
患者のホモシステイン濃度が少なくとも１４ｎｍｏｌ／Ｌであることを特徴とする請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
患者のビタミンＢ１２濃度が約３５０ｐｇ／ｍＬ未満であることを特徴とする請求項１１または１２に記載の方法。
【請求項１４】
Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウム１００ｍｇおよびシアノコバラミン１ｍｇを含む１つの剤形を毎日投与することを特徴とする請求項１１から１３のいずれか１項に記載の方法。
【請求項１５】
ビタミンＢ１２欠乏症を患っている患者の経口治療における被験者間変動を低減するための方法であり、患者ごとに、（ｉ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、（ｉｉ）ビタミンＢ１２、および任意で（ｉｉｉ）葉酸を含む１つまたは複数の経口剤形を少なくとも１５日間毎日投与することを含み、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩の１日の合計量が約５０〜約２５０ｍｇであり、ビタミンＢ１２の１日の合計量が約０．５〜約２ｍｇであることを特徴とする方法。
【請求項１６】
以下を含む経口剤形：
（ａ）ビタミンＢ１２；
（ｂ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩；および
（ｃ）葉酸。
【請求項１７】
約５０〜約２５０ｍｇのＮ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、および約０．５〜約２ｍｇのビタミンＢ１２を含むことを特徴とする請求項１６に記載の経口剤形。
【請求項１８】
以下を含む経口剤形：
（ａ）プロトンポンプ阻害剤；
（ｂ）ビタミンＢ１２；
（ｃ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウム；および
（ｄ）葉酸。
【請求項１９】
約５０〜約２５０ｍｇのＮ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、および約０．５〜約２ｍｇのビタミンＢ１２を含むことを特徴とする請求項１８に記載の経口剤形。
【請求項２０】
以下を含む経口剤形：
（ａ）メトホルミン；
（ｂ）ビタミンＢ１２；
（ｃ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウム；および
（ｄ）葉酸。
【請求項２１】
約５０〜約２５０ｍｇのＮ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩、および約０．５〜約２ｍｇのビタミンＢ１２を含むことを特徴とする請求項２０に記載の経口剤形。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は、参照により本明細書に組み込まれる２０１０年２月２４日出願の米国仮特許出願第６１／３０７，８３６号の利益を主張するものである。
【０００２】
本開示は、一般に、低ビタミンＢ１２状態の患者におけるビタミンＢ１２濃度を正常化する方法およびかかる患者の治療における被験者間変動を正規化する方法に関する。本開示は、また、メチルマロン酸（ＭＭＡ）および／またはホモシステイン濃度を低下させる方法、ならびにそのような変化を生じさせるのに有用な医薬組成物にも関する。
【背景技術】
【０００３】
ビタミンＢ１２は、脳および神経系を正常に機能させるため、ならびに血液の形成のために重要である。ビタミンＢ１２は、身体のすべての細胞の代謝に関与し、特にＤＮＡの合成および調整に影響を及ぼすだけでなく、脂肪酸の合成およびエネルギーの産生にも影響を及ぼす。ビタミンＢ１２の効果については、まだ完全には解明されていない。
【０００４】
シアノコバラミンは、安定した、広く利用されているビタミンＢ１２の形態である。ビタミンＢ１２は胆汁中に排出され、一定の腸肝再循環を通過する。吸収されたビタミンＢ１２は、特異的Ｂ１２結合タンパク質であるトランスコバラミンＩおよびＩＩを介して、様々な組織に輸送される。肝臓はビタミンＢ１２貯蔵のための主要臓器である。
【０００５】
ビタミンＢ１２の欠乏症は、不十分な食生活、内因子欠乏症、吸収不良などの腸管障害、胃切除、胃の萎縮症、回腸切除および慢性炎症性腸疾患から発生する。プロトンポンプ阻害剤およびメトホルミンなどの薬剤の慢性的使用もビタミンＢ１２の欠乏症の原因となる。ビタミンＢ１２の欠乏症は、重篤かつ不可逆的損傷を特に脳および神経系に潜在的に引き起こす可能性がある。
【０００６】
Ｂ１２欠乏症の従来の治療は、筋肉内（ＩＭ）注射である。通常、米国では、最初の１ヶ月間、シアノコバラミンを頻繁に（たとえば、６回から９回）注射した後、医師の処方に基いて維持注射を行う。初期治療期間後または臨床的寛解が発生した後、治療はしばしば１ヶ月に１回のスケジュールで、生涯に渡って継続される。文献には、頻回投与から始まって、頻度を下げた維持投与に移行する様々な治療スケジュールおよび投与量が記載されている。Ｈｖａｓら著のＨａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ  ２００６、１３７：２４８１〜８４頁を参照されたい。
【０００７】
経口シアノコバラミンも、ビタミンＢ１２の欠乏症の治療に使われてきたが、患者の多くは反応しない。１つの試験は悪性貧血患者についてで、２つの試験は食品コバラミンの吸収不良患者についてであった。結果は、患者の８０〜９０％が３ヶ月調査で正常な血清Ｂ１２濃度を達成し、９５％が２．５年の調査で正常化したことを示した。臨床的改善は患者のわずか２０〜３０％でしか報告されなかった（Ａｎｄｒｅｓら著のＥｕｒ  Ｊ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ  ２００３、１８：２２１〜２６頁）。１０００μｇ／日の経口Ｂ１２投与を１週間継続した短期間調査では、高齢患者２０名のうち１７名において、平均値で０．２３μｇ／Ｌ（２３０ｐｇ／ｍｌ）のＢ１２濃度の上昇が示された（Ｋａｌｔｅｎｂａｃｈら著のＡｎｎ  Ｍｅｄ  Ｉｎｔｅｒｎｅ  ２００３、１５４：９１〜９５頁）。
【０００８】
さらに、患者のほとんどまたは全員において、Ｂ１２の貯蔵を急速かつ信頼性をもって回復または維持する点で、経口Ｂ１２が非経口Ｂ１２に匹敵できるかどうかについては、依然として疑問が残る。結果として、米国を含む一部の地域においては、筋肉内注射治療が広く臨床的に使用され続けている。無作為化対照経口Ｂ１２介入試験の最近の系統的レビューでは、８つの試験における経口Ｂ１２による介入に対するバイオマーカー反応が調査された（Ｈｏｅｙら著のＡｍ  Ｊ  Ｃｌｉｎ  Ｎｕｔｒ  ２００９、８９（補足）：１９８１Ｓ−９６Ｓ頁）。コバラミン、ＭＭＡ、ホモシステイン（ＨＣ）およびホロトランスコバラミンの反応が評価の対象となった。Ｂ１２の摂取は、血中Ｂ１２濃度に変動の大きい作用を引き起こすこと、および性別または年齢のサブグループ分析では、その変動の説明ができないことが判明した。著者らは、論文のいくつかは臨床反応の明確な全容を提供するための情報を十分に報告していないと述べている。Ｃａｒｍｅｌ（Ｆｏｏｄ  Ｎｕｔｒ  Ｂｕｌｌ  ２００８、２９：Ｓ１７７〜Ｓ１８７頁）もＢ１２の介入試験について注釈し、Ｂ１２補給試験における平均値および群統計への依存は、改善がわずかまたは皆無の人々から成る小集団をしばしば隠す可能性があり、この論文で引用された高齢者におけるＢ１２補給の３つの前向き研究では、普通、反応の悪い被験者についてはそれ以上の調査が行われず、反応が悪い原因が調べられていなかったと述べている。
【０００９】
筋肉内注射によるＢ１２の投与は不便であり、投与に医療従事者を必要とするときは比較的費用がかかり、筋肉量が不十分な衰弱した高齢患者には困難であり、苦痛を伴う可能性がある（Ｂｕｔｌｅｒら著のＦａｍ  Ｐｒａｃｔ  ２００６、２３：２７９〜８５頁）。現在の経口Ｂ１２治療は、依然として、非経口投与よりも信頼性が低いと見られており、非経口投与の場合よりも頻繁な患者監視が推奨されている（Ｌａｎｅら著のＡｎｎ  Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ  ２００２；３６：１２６８〜７２頁）。したがって、被験者間変動を減少させたビタミンＢ１２欠乏症に対する信頼性および効果がより高い経口治療の必要が引き続き存在している。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【００１０】
【非特許文献１】Ｈｖａｓら著のＨａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ  ２００６、１３７：２４８１〜８４頁
【非特許文献２】Ａｎｄｒｅｓら著のＥｕｒ  Ｊ  Ｉｎｔｅｒｎ  Ｍｅｄ  ２００３、１８：２２１〜２６頁
【非特許文献３】Ｋａｌｔｅｎｂａｃｈら著のＡｎｎ  Ｍｅｄ  Ｉｎｔｅｒｎｅ  ２００３、１５４：９１〜９５頁
【非特許文献４】Ｈｏｅｙら著のＡｍ  Ｊ  Ｃｌｉｎ  Ｎｕｔｒ  ２００９、８９（補足）：１９８１Ｓ−９６Ｓ頁
【非特許文献５】Ｃａｒｍｅｌ（Ｆｏｏｄ  Ｎｕｔｒ  Ｂｕｌｌ  ２００８、２９：Ｓ１７７〜Ｓ１８７頁
【非特許文献６】Ｂｕｔｌｅｒら著のＦａｍ  Ｐｒａｃｔ  ２００６、２３：２７９〜８５頁
【非特許文献７】Ｌａｎｅら著のＡｎｎ  Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ  ２００２；３６：１２６８〜７２頁
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１１】
本発明者らは、ビタミンＢ１２欠乏症に罹患していて、さらに／またはＭＭＡおよび／もしくはホモシステイン濃度が上昇している患者において、特定のＮ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウム（ＳＮＡＣ）およびビタミンＢ１２を含む特定の製剤を経口投与すると、ビタミンＢ１２、メチルマロン酸（ＭＭＡ）および／またはホモシステインの濃度を驚くほど急速に正常化できる（たとえば、治療の１５日以内）ことを発見した。発明者らは、ＳＮＡＣ／ビタミンＢ１２製剤の経口投与を受けたすべての患者が治療に好ましく反応したことも観察した。
【課題を解決するための手段】
【００１２】
１つの態様において、本発明は、ビタミンＢ１２欠乏症に罹患している患者において、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸（ＮＡＣ）またはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することにより、ビタミンＢ１２の濃度を（たとえば、治療の１５日以内に）正常化する方法に関する。１つの実施形態では、患者は不十分な食生活、内因子欠乏症、吸収不良などの腸管障害、胃切除、胃の萎縮症、回腸切除および慢性炎症性腸疾患を原因とするビタミンＢ１２欠乏症に罹患している。
【００１３】
別の態様では、本発明は、活性ビタミンＢ１２濃度が低い患者において、ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することにより、ホロトランスコバルミン（活性ビタミンＢ１２）濃度を（たとえば、治療の１５日以内に）正常化する方法に関する。
【００１４】
さらなる態様において、本発明は、ＭＭＡ濃度が高い患者において、ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することにより、ＭＭＡ濃度を低下させる方法に関する。
【００１５】
さらにもう１つの態様において、本発明は、ホモシステイン濃度が高い患者において、ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することにより、ホモシステイン濃度を低下させる方法に関する。
【００１６】
さらにもう１つの態様において、本発明は、ビタミンＢ１２欠乏症に罹患していて、さらに／またはＭＭＡおよび／もしくはホモシステイン濃度が高い患者の経口治療における被験者間変動を低下させる方法に関する。本方法は、患者ごとに、ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することを含む。１つの実施形態では、本方法は、筋肉内投与で観察されるのと類似またはそれより優れた患者反応率を達成する。
【００１７】
さらにもう１つの態様において、本発明は、ビタミンＢ１２による経口治療に対する患者の反応率を改善する方法に関する。本方法は、患者ごとに、ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することを含む。１つの実施形態において、患者は低ビタミンＢ１２またはビタミンＢ１２欠乏症に罹患している。
【００１８】
さらにもう１つの態様において、本発明は、（ａ）ビタミンＢ１２、（ｂ）ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および（ｃ）葉酸を含む医薬組成物に関する。この医薬組成物は、前記の方法のいずれにおいても使用することができる。
【００１９】
さらにもう１つの態様において、本発明は、（ａ）プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾールまたはエソメプラゾール）、（ｂ）ビタミンＢ１２、（ｃ）ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および任意で（ｄ）葉酸を経口投与することにより、患者においてプロトンポンプ阻害剤により引き起こされるビタミンＢ１２欠乏症を軽減または予防する方法に関する。成分のすべてが同一または別々の剤形であってもよい。１つの好ましい実施形態において、成分（ｂ）、（ｃ）および任意で（ｄ）は、単一の剤形に組み込まれ、プロトンポンプ阻害剤と一緒に投与される（たとえば、同時または１５分以内）。もう１つの好ましい実施形態において、成分のすべて（すなわち、成分（ａ）、（ｂ）、（ｃ）および任意で（ｄ））が単一の剤形に組み込まれる。さらにもう１つの好ましい実施形態は、プロトンポンプ阻害剤による治療を受ける患者において、（ｉ）プロトンポンプ阻害剤による治療を中止し、さらに（ｉｉ）（ａ）プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾールまたはエソメプラゾールなど）、（ｂ）ビタミンＢ１２、（ｃ）ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および任意で（ｄ）葉酸を投与することにより、プロトンポンプ阻害剤により引き起こされるビタミンＢ１２欠乏症を軽減または予防する方法である。
【００２０】
さらにもう１つの態様において、本発明は、（ａ）プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾールまたはエソメプラゾール）、（ｂ）ビタミンＢ１２、（ｃ）ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および任意で（ｄ）葉酸を含む医薬組成物に関する。
【００２１】
さらにもう１つの態様において、本発明は、（ａ）メトホルミン、（ｂ）ビタミンＢ１２、（ｃ）ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および任意で（ｄ）葉酸を経口投与することにより、患者においてメトホルミンにより引き起こされるビタミンＢ１２欠乏症を軽減または予防する方法に関する。成分のすべてが同一または別々の剤形に含まれるようにすることができる。１つの好ましい実施形態において、成分（ｂ）、（ｃ）および任意で（ｄ）は、単一の剤形に組み込まれ、メトホルミンと一緒に投与される（たとえば、同時または１５分以内）。もう１つの好ましい実施形態において、成分のすべて（すなわち、成分（ａ）、（ｂ）、（ｃ）および任意で（ｄ））が単一の剤形に組み込まれる。さらにもう１つの好ましい実施形態は、メトホルミンによる治療を受ける患者において、（ｉ）メトホルミンによる治療を中止し、さらに（ｉｉ）（ａ）メトホルミン、（ｂ）ビタミンＢ１２、（ｃ）ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および任意で（ｄ）葉酸を投与することにより、メトホルミンにより引き起こされるビタミンＢ１２欠乏症を軽減または予防する方法である。
【００２２】
さらにもう１つの態様において、本発明は、（ａ）メトホルミン、（ｂ）ビタミンＢ１２、（ｃ）ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および任意で（ｄ）葉酸を含む医薬組成物に関する。
【００２３】
本発明の方法の１つの好ましい実施形態において、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸またはその薬学的に許容される塩の１日の合計量は、約５０〜約２５０ｍｇであり、ビタミンＢ１２の１日の合計量は約０．５〜約２ｍｇである。
【図面の簡単な説明】
【００２４】
【図１】実施例７に記述される被験者について、調査日ごとのコバルミン血清濃度におけるベースライン（ＰＣＦＢ）からの平均（ＳＤ）パーセント変化を示す図である。
【図２】実施例７に記述される被験者について、調査日ごとのＭＭＡ血漿濃度におけるベースライン（ＰＣＦＢ）からの平均（ＳＤ）パーセント変化を示す図である。
【図３】実施例７に記述される被験者について、調査日ごとのホモシステイン血漿濃度におけるベースライン（ＰＣＦＢ）からの平均（ＳＤ）パーセント変化を示す図である。
【図４】実施例７に記述される被験者について、６１日目の治療によるホロトランスコバルミン濃度とコバルミン濃度とを比較した散布図である。
【図５】実施例７に記述される被験者について、９１日目の治療によるホロトランスコバルミン濃度とコバルミン濃度とを比較した散布図である。
【図６】実施例７に記述される被験者について、調査日ごとのコバルミンの平均（ＳＤ）濃度の棒グラフである。
【発明を実施するための形態】
【００２５】
「約」または「およそ」という用語は、当業者の誰かによって決定される特定の値に対して許容可能な誤差の範囲内を意味し、部分的には、その値の測定または算出された方法、すなわち測定系の限界に依存する。たとえば、「約」は、当業での実践により、偏差１以内を意味することも、１を超える値を意味することもある。あるいは、製剤に関しての「約」はプラスまたはマイナスで最大２０％、好ましくは最大１０％、より好ましくは最大５％の範囲を意味しうる。
【００２６】
本明細書で用いられている「ＳＮＡＣ」という用語は、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸ナトリウムを意味する。ＳＮＡＣは、Ｎ−サリチロイル−８−アミノカプリル酸ナトリウム、８−（Ｎ−サリチロイルアミノ）オクタン酸一ナトリウム、Ｎ−（サリチロイル）−８−アミノオクタン酸一ナトリウム塩、Ｎ−｛８−（２−フェノキシベンゾイル）アミノ｝オクタン酸一ナトリウム、Ｅ４１４一ナトリウム塩、８−［（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］オクタン酸ナトリウムおよびサルカプロゼートナトリウムとしても知られる。ＳＮＡＣは次の構造を有する：
【化１】
2013520511.tif 000002
【００２７】
本明細書に記述する方法のいずれの追加的な実施形態においても、ＮＡＣまたはその他のＳＮＡＣの薬学的に許容される塩は、ＳＮＡＣの代わりに使用され得る。たとえば、ＮＡＣの二ナトリウム塩を使用してもよい。さらに、ＳＮＡＣの任意の固体形状を使用してもよい。ＳＮＡＣの好ましい固体形状は、参照により本明細書に組み込まれる米国特許公報第２００９／０１４３３３０号に記載されている。
【００２８】
本明細書に記述する方法のいずれの追加的な実施形態においても、ＳＮＡＣ（およびその遊離酸またはその他の薬学的に許容される塩）以外の送達薬剤をビタミンＢ１２と併用することができる。このような送達薬剤は、ＮＡＣまたはその薬学的に許容される塩と併用するか、またはそれらの代用とすることができる。このような送達薬剤の例としては、以下に限定されないが、Ｎ−（１０−［２−ヒドロキシベンゾイル］アミノ）デカン酸（ＳＮＡＤの遊離酸）、Ｎ−（８−［２−ヒドロキシ−５−クロロベンゾイル］アミノ）オクタン酸（５−ＣＮＡＣ）、４−［（２−ヒドロキシ−４−クロロベンゾイル）アミノ］ブタン酸（４−ＣＮＡＢ）、８−（２−ヒドロキシフェノキシ）オクチルジエタノールアミン（ＨＰＯＤ）、８−（Ｎ−２−ヒドロキシ−４−メトキシベンゾイル）−アミノカプリル酸（４−ＭＯＡＣ）およびそれらの薬学的に許容される塩（たとえば、それらの一ナトリウムおよび二ナトリウム塩）があげられる。「ＳＮＡＤ」という用語は、Ｎ−（１０−［２−ヒドロキシベンゾイル］アミノ）デカン酸の一ナトリウム塩を指す。他の適切な送達薬剤は、たとえば、国際公開第９６／３００３６号、国際公開第９８／３４６３２号および国際公開第２００７／１２１３１８号ならびに米国特許第５，６５０，３８６号、同第５，７７３，６４７号および同第５，８６６，５３６号に記載されており、それらのすべてが参照により本明細書に組み込まれる。
【００２９】
「ビタミンＢ１２」という用語は、コバラミンとして知られるコバルト含有化合物群に属す一員のいずれをも意味する。ここで、コバラミンはシアノコバラミン、ヒドロキソコバラミン、メチルコバラミンおよび５−デオキシアデノシルコバラミンを含むが、これだけに限定されるものではない。１つの実施形態において、ビタミンＢ１２はシアノコバラミンである。
【００３０】
本明細書に記述される方法のいずれの特定の実施形態においても、患者の血清ビタミンＢ１２濃度は、約５００ｐｇ／ｍＬ未満である。たとえば、患者の血清ビタミンＢ１２濃度は約４００、約３５０、約３００、約２５０または約２００ｐｇ／ｍＬ未満であり得る。
【００３１】
本明細書に記述される方法のいずれの特定の実施形態においても、患者の血漿ホロトランスコバラミン（活性ビタミンＢ１２）濃度は、約１００ｐｍｏｌ／Ｌ未満である。たとえば、患者の血漿活性ビタミンＢ１２濃度は、約５０または約２５ｐｍｏｌ／Ｌ未満であり得る。
【００３２】
本明細書に記述される方法のいずれの特定の実施形態においても、患者の血清ＭＭＡ濃度は少なくとも約１５０ｎｍｏｌ／Ｌである。たとえば、患者の血清ＭＭＡ濃度は、少なくとも約１７５ｎｍｏｌ／Ｌ、少なくとも約２００ｎｍｏｌ／Ｌ、または少なくとも２２５ｎｍｏｌ／Ｌであり得る。
【００３３】
本明細書に記述される方法のいずれの特定の実施形態においても、患者の血漿ホモシステイン濃度は少なくとも約１３μｍｏｌ／Ｌである。たとえば、患者の血漿ホモシステイン濃度は少なくとも約１４μｍｏｌ／Ｌである。
【００３４】
もう１つの態様において、本発明は、低ビタミンＢ１２またはビタミンＢ１２欠乏症に罹患している患者の経口治療における被験者間変動を低下させる方法に関し、該方法は、患者ごとに、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸（ＮＡＣ）またはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を毎日投与することを含む。
【００３５】
本発明の方法において、ＮＡＣ（またはその薬学的に許容される塩）およびビタミンＢ１２の経口剤形は、好ましくは少なくとも１５日、３０日、６０日または９０日の間、毎日投与する。
【００３６】
さらにもう１つの態様において、本発明は、Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸（ＮＡＣ）またはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）およびビタミンＢ１２を含む１つまたは複数の経口剤形を各患者に毎日投与することによる、ビタミンＢ１２による経口治療に対する患者の反応率を向上する方法に関する。１つの実施形態において、患者は低ビタミンＢ１２またはビタミンＢ１２欠乏症に罹患している。
【００３７】
１つの実施形態において、本明細書に記述される方法のいずれも、筋肉内投与の場合に観察されるのと類似またはそれより優れた患者反応率を達成する。
【００３８】
さらなる態様において、本発明は、（ａ）ビタミンＢ１２、（ｂ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸（ＮＡＣ）またはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および（ｃ）任意で本明細書に記述される方法のいずれかで有用な１つまたは複数の追加の生物学的に活性な薬剤を含む医薬組成物に関する。適切な追加的活性薬剤には葉酸が含まれるが、葉酸に限定されない。１つの実施形態において、医薬組成物におけるＮＡＣ（またはその薬学的に許容される塩、たとえばＳＮＡＣ）対ビタミンＢ１２の重量比は、約２５：１〜約５００：１である。
【００３９】
１つの実施形態において、本発明は（ａ）ビタミンＢ１２、（ｂ）Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸（ＮＡＣ）またはその薬学的に許容される塩（ＳＮＡＣなど）、および（ｃ）葉酸を含む経口医薬組成物に関する。ビタミンＢ１２およびＳＮＡＣ（またはＮＡＣのその他の形態）の重量比および量は、本明細書に記載することができる。１つの実施形態において、経口医薬組成物は、ビタミンＢ１２を約０．０１ｍｇ〜約２５ｍｇ、ＳＮＡＣを約１ｍｇ〜約１４００ｍｇ、および葉酸を約１００〜約１０００μｇ含む。別の実施形態において、経口医薬組成物は、ビタミンＢ１２を約６μｇ〜約１０ｍｇ、ＳＮＡＣを約１０ｍｇ〜約２５０ｍｇ、および葉酸を約１００〜約８００μｇ含む。
【００４０】
追加の実施形態において、組成物における葉酸の量は、約０．０５μｇ〜約１０００μｇの範囲である。たとえば、約１μｇ〜約８００μｇ、約１０μｇ〜約８００μｇ、約１００μｇ〜約８００μｇ、約２５０〜約８００μｇ、約２５０〜約５００μｇ、または約４００μｇ〜約８００μｇである。たとえば、組成物における葉酸の量は、約２００μｇ、約２５０μｇ、約３００μｇ、約４００μｇ、約５００μｇ、約６００μｇ、約７００μｇまたは約８００μｇとすることができる。
【００４１】
本明細書に記述される方法のいずれかの追加実施形態においても、患者は既存の経口ビタミンＢ１２治療（または、たとえば、ＳＮＡＣを含んでいないビタミンＢ１２製剤による経口治療）に反応しなかった患者である。
【００４２】
本明細書に記述される方法のいずれのさらなる実施形態においても、本発明は、錠剤の剤形の投与に関する。
【００４３】
追加の実施形態において、錠剤などの剤形は、ビタミンＢ１２を約０．０１ｍｇ〜約２５ｍｇおよびＳＮＡＣを約１ｍｇ〜約６００ｍｇ含むことができる。たとえば、剤形は個々の錠剤にビタミンＢ１２を約０．０２ｍｇ〜約２５ｍｇまたは約０．１ｍｇ〜約２０ｍｇまたは約０．５ｍｇ〜１０ｍｇおよびＳＮＡＣを約１０ｍｇ〜約２００ｍｇまたは約１０ｍｇ〜約２５０ｍｇ含むことができる。
【００４４】
１つの実施形態において、錠剤などの剤形はビタミンＢ１２を約０．５〜約１．５ｍｇおよびＳＮＡＣを約５０〜約１５０ｍｇ含み、たとえば、ビタミンＢ１２を約１ｍｇおよびＳＮＡＣを１００ｍｇ含む。
【００４５】
他の実施形態において、ビタミンＢ１２対ＳＮＡＣの重量比は約２：１〜約１：７００であり、たとえば、約１：２〜約１：６００、約１：２〜約１：２００、約１：２〜約１：１００、約１：３〜約１：２０または約１：４〜約１：１０などである。１つの実施形態において、ビタミンＢ１２対ＳＮＡＣの重量比は、約１対１００である。
【００４６】
他の実施形態において、剤形（たとえば、錠剤）は任意で賦形剤、乳化剤、安定化剤、甘味剤、香味剤、希釈剤（リン酸水素カルシウムなど）、結合剤（ポビドンなど）、着色剤および／または可溶化剤、潤滑剤（ステアリン酸マグネシウムなど）、またはこれらの任意の組合せを任意で含む。適切な賦形剤、乳化剤、安定化剤、甘味剤、香味剤、希釈剤、着色剤および可溶化剤は、Ｒａｙｍｏｎｄ  Ｃ．  Ｒｏｗｅ、Ｐａｕｌ  Ｊ．ＳｈｅｓｋｅｙおよびＰａｕｌ  Ｊ．  Ｗｅｌｌｅｒ著のＨａｎｄｂｏｏｋ  ｏｆ  Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｅｉｃａｌ  Ｅｘｃｉｐｉｅｎｔｓ（第４版）に記述されたものが含まれる。
【００４７】
たとえば、剤形は約１〜約１５０ｍｇのリン酸水素カルシウムを任意で含み、約０．５〜約１０ｍｇのポビドンを任意で含む。さらなる例としては、リン酸水素カルシウムは約５０〜約１５０ｍｇの量で存在し、ポビドンは約１〜約８ｍｇの量で存在する。特定の実施形態において、リン酸水素カルシウムは約７５〜約１２５ｍｇの量で存在し、ポビドンは約１．５〜約５ｍｇの量で存在する。たとえば、リン酸水素カルシウムは約９０〜約１００ｍｇの量で存在し、ポビドンは約１．５〜約５ｍｇの量で存在する。例示的な剤形では、リン酸水素カルシウムは約９５ｍｇの量で存在し、ポビドンは約２ｍｇの量で存在する。さらなる実施形態において、ステアリン酸マグネシウムは約０．５〜約５ｍｇの量で存在する。たとえば約１〜約３ｍｇの量で存在し、たとえば約２ｍｇの量で存在する。
【００４８】
特定の作用理論に拘束されることを意図するものではないが、ビタミンＢ１２の消化管吸収は胃壁細胞から分泌される、内因子タンパク質が十分に存在することに依存すると考えられている。平均的な食事は、正常な消化後に吸収のために利用可能なタンパク質に結合した形態でビタミンＢ１２を約１０ｍｃｇ／日補給する。ビタミンＢ１２は、胃を通過する間に内因子に結合し、回腸末端で遊離が起こり、受容体媒介プロセスを通じて、粘膜細胞に入って吸収される。その後、ビタミンＢ１２はトランスコバラミン結合タンパク質により輸送される。少量（合計摂取量のおよそ１％）であれば単純拡散により吸収されるが、投与量が極めて大量の場合に限れば、この機序が適切である。さらに、ＳＮＡＣにより、ビタミンＢ１２は通常の上記の受容体媒介プロセスを迂回可能になると考えられている。
【００４９】
「治療」または「治療法（treating）」という用語は、疾病または疾患に対する予防または防護、すなわち、臨床症状が発現しないようにすること；疾病または疾患の抑制、すなわち臨床症状の阻止または抑制；および／または疾病もしくは疾患の緩和、すなわち臨床的症状の退行を引き起こすことを含め、哺乳類における疾病または疾患の任意の治療を意味する。
【００５０】
患者は、以下の症状に起因する可能性のある吸収不良からビタミンＢ１２欠乏症に罹患する可能性がある：（１）アジソン（悪性）貧血、（２）グルテン性腸症もしくはスプルー、小腸細菌過剰増殖を含む胃腸の病変、障害もしくは手術、（３）胃の全摘もしくは部分的切除、（４）裂頭条虫の侵入、（５）膵臓もしくは腸の悪性腫瘍、または（６）葉酸欠乏症。たとえば、患者は（１）食事からのビタミンＢ１２の欠乏、（２）悪性貧血、（３）内因子媒介性吸収の機能不全、胃切除、炎症性大腸炎、加齢による食事からのビタミンＢ１２吸収不全、腸細菌の過剰増殖、プロトンポンプ阻害剤もしくはメトホルミンの慢性使用を原因とするビタミンＢ１２の吸収不良、または（４）熱帯性スプルー、クローン病、慢性アルコール中毒、内因子の産生に影響する腹部もしくは胃の手術など、小腸に影響する症状を患っている可能性がある。Ｂ１２欠乏症の症状としては、悪性貧血および神経変性が挙げられる。さらに、Ｂ１２の欠乏状態は、低い認知力、アルツハイマー病、欝および骨の不健康にも関係づけられている。患者は、ビタミンＢ１２欠乏症に通じるプロトンポンプ阻害剤またはメトホルミンなどの特定の薬物を慢性的に使用していることが原因で、ビタミンＢ１２欠乏症に罹患することもある。
【００５１】
本発明の方法は、妊娠、甲状腺機能亢進症、溶血性貧血、出血、悪性腫瘍、肝疾患および腎疾患などが原因で、ビタミンＢ１２を正常量を超えて必要とする患者に提供する目的にも有用である。
【００５２】
「内因子タンパク質」という用語は、胃壁細胞により産生される糖タンパク質を指す。この糖タンパク質は以降の回腸末端でのビタミンＢ１２の吸収を容易にする。
【００５３】
正常な血清ビタミンＢ１２濃度は、通常、たとえば、約２００〜９００ｐｇ／ｍＬの範囲になり、平均正常血漿濃度は約４５０ｐｇ／ｍＬである。たとえば、ＡＨＦＳ  Ｄｒｕｇ  Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ：ＭｃＥｖｏｙ、Ｇ．Ｋ．編のＡｍｅｒｉｃａｎ  Ｓｏｃｉｅｔｙ  ｏｆ  Ｈｅａｌｔｈ−Ｓｙｓｔｅｍ  Ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ（２００７）を参照されたい。約２００ｐｇ／ｍＬ未満の血清ビタミンＢ１２濃度は、ビタミンＢ１２の欠乏を意味し、約２００〜約３５０ｐｇ／ｍＬの血清Ｂ１２濃度は、高いＭＭＡ濃度およびホモシステイン濃度と同時に発生したときは、組織内の貯蔵量が枯渇している兆候と見なすことができる。たとえば、Ｃａｍｅｌ  Ｒら著のＨｅｍａｔｏｌｏｇｙ  Ａｍ．  Ｓｏｃ．  Ｈｅｍａｔｏｌ．  Ｅｄｕｃ．  Ｐｒｏｇｒａｍ、６２〜８１頁、２００３を参照されたい。このような被験者は本明細書に記述する方法によって治療することができる。血清Ｂ１２濃度が約３５０〜４００ｐｇ／ｍＬを下回ったとき、被験者を境界線Ｂ１２欠乏と見なすことができる。たとえば、Ｃｒａｖｅｎｓ  Ｄら著のＪｏｕｒｎａｌ  ｏｆ  Ｆａｍｉｌｙ  Ｐｒａｃｔｉｃｅ、５６（１）  ６２〜６３頁、２００７；Ｒａｍｓａｙ，ＩＤら著、Ｃｌｉｎ  Ｅｘｐ．  Ｄｅｒｍａｔｏｌ．、１５（４）、２７７〜８１頁、１９９０を参照されたい。このような被験者は本明細書に記述する方法によって治療することができる。
【００５４】
適切なプロトンポンプ阻害剤としては、以下に限定されないが、オメプラゾール、ヒドロキシオメプラゾール、エソメプラゾール、テナトプラゾール、ランソプラゾール（lansoprazole）、パントプラゾール、ラベプラゾール、ドントプラゾール、ハベプラゾール、パープラゾール（perprazole）、ランソプラゾール（ransoprazole）、パリプラゾール、レミノプラゾール、チモプラゾール、ジスルプラゾール、およびそれらの薬学的に許容される塩が挙げられる。１つの実施形態において、経口剤形には、これらのプロトンポンプ阻害剤のいずれか（オメプラゾール、エソメプラゾールまたはパントプラゾールなど）を約５〜約６０ｍｇ含む。１つの好ましい実施形態において、経口剤形はプロトンポンプ阻害剤を１０、２０または４０ｍｇ含む。もう１つの実施形態において、これらのプロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール、エソメプラゾールまたはパントプラゾールなど）のいずれかの毎日の投与量は、１日当たり約５〜約６０ｍｇの範囲である。１つの好ましい実施形態において、プロトンポンプ阻害剤の毎日の投与量は、１０、２０または４０ｍｇである。
【００５５】
プロトンポンプ阻害剤またはメトホルミンを含む経口剤形は、ＮＡＣ（またはその塩）およびビタミンＢ１２とは別の層にプロトンポンプ阻害剤またはメトホルミンを含むことができる。これにより、プロトンポンプ阻害剤またはメトホルミンの層は、ビタミンＢ１２／ＮＡＣの層とは異なる放出（たとえば、即時または徐放性放出）を提供することが可能になる。
【００５６】
経口医薬組成物の投与が疾病または疾患に対する有効な治療法になる被験者または患者は、好ましくはヒトであるが、試験もしくはスクリーニングまたは活性実験における実験動物を含め、任意の動物とすることができる。したがって、当業者には容易に理解できる通り、本発明の方法および組成物は、ヒト、ネコおよびイヌの被験動物などのペット、ウシ、ウマ、ヤギ、ヒツジ、ブタの被験動物を含むがこれらに限定されない家畜動物、野生動物（野生に存在するか、または動物園に存在するかを問わない）、マウス、ラット、ウサギ、ヤギ、ヒツジ、ブタ、イヌ、ネコなどの研究動物、ニワトリ、シチメンチョウ、鳴禽など、すなわち獣医学用途などの鳥類に限定されないが、以上を含む任意の動物、特に哺乳類（たとえば、ヒト）への投与に特に適している。
【００５７】
本発明の具体的な実施例について以下に述べる。ただし、本発明は実施例に記載される具体的な詳細に限定されるものでないことを理解すべきである。本明細書の残りの部分と同じく、実施例のすべての部およびパーセント値は、他に特に断られていない限り、重量に基く。
【００５８】
さらに、本発明の様々な態様を記述または主張している本明細書中または以降の段落に列挙した数値の範囲、たとえば、特定の一連の特性、測定単位、条件、物理的状態、パーセント値などはいずれも、列挙された任意の範囲内に含まれる数字または範囲の部分集合を含め、その範囲内にある任意の数字を、文字通り参照またはその他の方法により、明示的に本明細書に組み込まれることを意図している。
【実施例】
【００５９】
実施例１  Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸およびＳＮＡＣの調製
Ｎ−［８−（２−ヒドロキシベンゾイル）アミノ］カプリル酸およびＳＮＡＣの調製方法は、以下のステップを伴う：出発原料はサリチルアミドであり、これを変換して、（１，３−ベンゾオキサジン−２，４−ジオン）カルサラムを形成する。第２のステップは、カルサラムのアルキル化を伴う。最後から２番目のステップは、アルキル鎖の末端にあるエチル保護基を脱離し、複素環を環開して、ＳＮＡＣの遊離酸を形成するための加水分解である。最後のステップでは、１％超の化学量論量の水酸化ナトリウム塩基と反応させることにより、ＳＮＡＣの遊離酸のナトリウム塩を形成する。冷却後、遠心分離にかけて沈殿した生成物を単離し、パッキング前に真空乾燥する。表１に、合成機構の工程内管理を示す。
【表１】
2013520511.tif 000003
【００６０】
実施例２  ビタミンＢ１２錠剤の調製
錠剤の成形用ダイおよびパンチが清潔であること、またそれらの表面にステアリン酸マグネシウム粉末をダスティングしてあることを確かめる。ビタミンＢ１２、ＳＮＡＣ、担体、賦形剤、乳化剤、安定化剤、甘味剤、芳香剤、希釈剤、着色剤、可溶化剤を＃３５のふるいにかけ、密閉した容器に移す。ビタミンＢ１２を５０ｍｇ計量し、１１ｇの担体、賦形剤、乳化剤、安定化剤、甘味剤、芳香剤、希釈剤、着色剤および／または可溶化剤と完全に混合する。ビタミンＢ１２錠剤を１００錠製造し、各錠剤には、０．５ｍｇのビタミンＢ１２および１１０ｍｇの担体、賦形剤、乳化剤、安定化剤、甘味剤、芳香剤、希釈剤、着色剤および／または可溶化剤を含む。これらの錠剤を対照として使用する。
【００６１】
実施例３  ビタミンＢ１２およびＳＮＡＣ錠剤の調製
ビタミンＢ１２を５０ｍｇのおよびＳＮＡＣを１ｇ計量し、１０ｇの担体、賦形剤、乳化剤、安定化剤、甘味剤、芳香剤、希釈剤、着色剤および／または可溶化剤と完全に混合する。ビタミンＢ１２錠剤を１００錠製造し、各錠剤には、０．５ｍｇのビタミンＢ１２、１０ｍｇのＳＮＡＣおよび１００ｍｇの担体、賦形剤、乳化剤、安定化剤、甘味剤、芳香剤、希釈剤、着色剤および／または可溶化剤を含む。この工程を繰り返し、ビタミンＢ１２をそれぞれ１．０ｍｇ、０．８ｍｇ、０．６ｍｇ、０．４ｍｇおよび０．２ｍｇ含む錠剤バッチを製造する。
【００６２】
これらの錠剤に対しては、表２に示すＳＮＡＣ成分の放出に対する規格がある。
【表２】
2013520511.tif 000004
【００６３】
実施例４  ラットでの試験用錠剤の調製
成分の異なる４種類の錠剤を以下に従って製造した：
【００６４】
（１）ビタミンＢ１２を８．８ｍｇ、ＳＮＡＣを３５ｍｇ計量し、完全に混合して、ラット投与用の錠剤にした；（２）ビタミンＢ１２を８．８ｍｇ、ＳＮＡＣを３５ｍｇおよびカプムルＰＧ−８（プロピレングリコールモノカプリレート）を５ｍｇ計量し、完全に混合し、錠剤にした；（３）ビタミンＢ１２を８．８ｍｇ、ＳＮＡＣを３５ｍｇおよびポビドンを０．９ｍｇ計量し、完全に混合して、錠剤にした。上記の４つの工程の各々を繰り返して、さらに錠剤を製造した。
【００６５】
実施例５  ＳＤラットへの投与
雄のＳＤラット（３２５〜３５０ｇ）に対して、それぞれビタミンＢ１２を単独に静脈内投与（０．５ｍｇ／ｋｇ）、実施例４で製造した錠剤により、ビタミンＢ１２を５０ｍｇ／ｋｇの投与量で単独投与、または２００ｍｇ／ｋｇでＳＮＡＣを混合したものを経口投与した。投与した０、３、１０、２０、３０、６０、１２０、２４０および３６０分後に血液試料を採取した。ＲＩＡを使って、ビタミンＢ１２について血漿試料を分析した。ビタミンＢ１２／ＳＮＡＣの併用投与に続いて得られたモデル非依存の薬物動態（ＰＫ）指標を、ビタミンＢ１２の単独投与後に得られたモデル非依存の薬物動態（ＰＫ）指標と比較した。表３にその結果を示す。
【表３】
2013520511.tif 000005
【００６６】
実施例６  ヒト被験者での試験用の錠剤の調製
錠剤を、シアノコバラミン、ＳＮＡＣ、コリドン９０Ｆ、アンハイドラス・エムコムプレス（Ａｎｈｙｄｒｏｕｓ Ｅｍｃｏｍｐｒｅｓｓ）ＵＳＰ／ＥＰ、およびステアリン酸マグネシウム、ＮＦ／ＢＰ／ＥＰ／ＪＰから作製した。各錠剤は表４に示されているように、以下の成分を含む。
【表４】
2013520511.tif 000006
【００６７】
実施例７  オープンラベル無作為化試験
この試験では、本発明の経口ビタミンＢ１２製剤（１ｍｇ）および筋内（ＩＭ）シアノコバラミン（１ｍｇ）の有効性および安全性を、軽度のビタミンＢ１２欠乏症を患う被験者で評価した。
【００６８】
試験の設計：
これはＢ１２が欠乏した被験者において実施した、猶予期間３０日とするオープンラベル無作為化６０日間試験だった。被験者は、試験の開始時に統計学者によって作成された無作為化スケジュールに従って、治療に割り当てられた。無作為化の機構は、バランスの取れた数の男性および女性がそれぞれの治療群に割り当てられるように階層化された。被験者は無作為抽出され、１０００μｇの経口錠剤を９０日間毎日１回投与されるか、または１、３、７、１０、１４、２１、３０、６０および９０日目に１０００μｇのシアノコバラミンを筋肉内注射で投与された。
【００６９】
絶食状態で、朝食の少なくとも１時間前に５０ｍＬの水と一緒に、錠剤１錠を自己投与した。筋肉内注射による治験薬投与は、試験の１、３、７、１０、１４、２１、３０、６０および９０日目に、絶食状態で、朝食の少なくとも１時間前に、研究病院で治験スタッフにより実施された。錠剤を受けるように割り当てられた被験者に対しては、治療のコンプライアンスは被験者の日誌記入に基いた。薬力学的評価（有効性変数）のための血液試料を、投与前の基準時点（１日目）ならびに１５、３１、６１および９１日目に被験者全員から採取した。試料採取は、最後に投与量を投与したおよそ２４時間後、その日の投与量を投与する前に、絶食状態で実施した。
【００７０】
原料：
注射用の殺菌済みシアノコバラミン、ＵＳＰ１０００μｇ／ｍＬをそれぞれ１ｍＬのバイアルとして使用した。
【００７１】
表５に被験者に投与した錠剤の組成を示す。
【表５】
2013520511.tif 000007
【００７２】
被験者：
成人男女の被験者合計５０名が無作為抽出され、治験薬を受けた。錠剤を受けるように無作為抽出された２４名の被験者のうち２２名（９１．７％）が、計画通りに試験を完了した。２６名の被験者がＢ１２の筋肉内注射による投与を受けるように無作為抽出され、被験者のうち、２６名（１００％）が計画通りに試験を完了した。これらの被験者は軽度のビタミンＢ１２欠乏症を患っていた。
【００７３】
試験対象患者基準により、有資格被験者は、血清コバラミン濃度が３５０ｐｇ／ｍＬ未満と定義されているビタミンＢ１２欠乏症であることが臨床検査室データで示された男女だった。試験に参加するには、被験者は年齢が６０歳以上であること；または１８歳以上で、以下に限定されないが、消化管手術（たとえば、胃切除術、胃バイパス）、回腸切除、胃の萎縮症、セリアック病、クローン病、またはプロトンポンプ阻害剤の長期の使用（＞３ヶ月）、または食事制限（菜食主義または完全菜食主義者）をしているなどの胃腸異常があることが要求された。追加の試験対象患者基準は全般的に健康状態が良好であることであり、この判断の基準は病歴、健康診断、臨床検査、バイタルサイン、ＥＣＧおよびコッククロフトとゴールトの式を用いて計算されるクレアチンクリアランスの推定値で求められる正常な腎臓の機能に重要な兆候がないことであったが、これは腎臓機能が損なわれると、ホモシステイン（ＨＣ）、メチルマロン酸（ＭＭＡ）およびホロトランスコバラミンの値が上昇する可能性があるためである（Ｈｅｒｒｍａｎｎら著のＣｌｉｎ  Ｃｈｅｍ  Ｌａｂ  Ｍｅｄ  ２００３；４１：１４７８〜８８頁）。除外基準は、ビタミンＢ１２欠乏症および／または症状を治療するために医療提供者から現在治療を受けている；制酸薬（たとえば、マーロックス（登録商標））を常用している；経口医薬を摂取できない；スクリーニング時において臨床的に重要な検査室値が見つかった；ビタミンＢ１２に対して過敏性またはアレルギー反応がある；最初の試験投与から３０日以内に新しい化学物質を伴う臨床研究に参加した；および葉酸値が臨床検査室により提供される基準範囲に満たないことが挙げられる。
【００７４】
ビタミンＢ１２欠乏症の診断および治療における交絡因子には、葉酸欠乏症、腎不全およびビタミンＢ６欠乏症が挙げられる。葉酸欠乏症は、総ＨＣの上昇など、Ｂ１２欠乏症と同じ症状の多くを引き起こす可能性がある。腎不全は血中ＭＭＡ濃度を上昇させる可能性があり、ビタミンＢ６欠乏症または甲状腺機能低下は、総ＨＣの上昇につながる可能性がある。ビタミンＢ１２欠乏症のこれらの臨床パラメータは、他の原因に起因するとき、Ｂ１２治療には反応しない。上記の欠乏症を患っている被験者は、本試験から除外された。
【００７５】
被験者は試験の１日目に配布された日誌に、併用薬（ビタミン、ハーブ系サプリメントおよび制酸薬を含む）および有害事象を記録した。経口治療を受けるように無作為抽出された被験者は、服薬情報（日付および時刻）ならびに服薬ごとの前後に摂取した食事の時刻も記録した。
【００７６】
治療：
１０００μｇの経口錠剤を５０ｍＬの水と一緒に錠剤１錠として、絶食状態で摂取した。一晩絶食した後、朝食の１時間前に、９０日間に渡り毎日、１回分を自己投与した。服薬の前後少なくとも１時間は、液体を摂取しなかった。
【００７７】
１０００μｇのシアノコバラミンを１０００μｇ／ｍＬの薬物を含むバイアルから１ｍＬとして筋肉内投与した。治験薬の投与は、治験スタッフにより、研究病院で、試験の１、３、７、１０、１４、２１、３０、６０および９０日目の朝食の少なくとも１時間前に、絶食状態で朝に実施された。
【００７８】
血液試料の処理：
血清コバラミン（Ｂ１２）濃度は、校正範囲を１００〜２０００ｐｇ／ｍＬとして、有効な微粒子酵素アッセイ（ＭＥＩＡ）検知法により測定した。試料希釈手順は、最大４倍の希釈まで有効だった。血清ＭＭＡ濃度は、校正範囲を５〜２００ｎｇ／ｍＬとして、有効なＬＣ／ＭＳ／ＭＳ法で測定した。血漿ＨＣ濃度は、校正範囲を２．５〜５０μｍｏｌ／Ｌとして、有効な蛍光偏光免疫測定（ＦＩＰＡ）検知法により測定した；そして、血漿ホトロランスコバラミン（活性Ｂ１２）濃度は、校正範囲を８〜１２８ｐｍｏｌ／Ｌとして、有効なＭＥＩＡ法を用いて測定した。試料希釈手順は最高３２倍の希釈まで有効だった。
【００７９】
安全性評価：
安全性評価は、有害事象（ＡＥ）、血液学、化学および検尿検査結果、併用薬、バイタルサイン評価、ＥＣＧならびに健康診断所見の監視から成る。
【００８０】
スクリーニング時および試験から放免される前の試験最終来院時に、安静時の１２誘導のＥＣＧを記録した。記録するＥＣＧパラメータには、心拍数（ｂｐｍ）、ＰＲ間隔（ミリ秒）、ＱＲＳ期間（ミリ秒）、ＱＴ間隔（ミリ秒）、ＱＴｃ間隔（ミリ秒、バゼットの補正）が含まれた。健康診断はスクリーニング時および試験から外される前の試験最終来院時に実施された。
【００８１】
有効性評価：
１次有効性変数は、６１日目の血清コバラミン濃度だった。１次有効性結果では、６１日目にコバラミン濃度が正常化（＞３５０ｐｇ／ｍＬ）していた各治療群における被験者の割合を比較した。２次有効性変数は９１日目の血清コバラミン濃度、６１日目および９１日目の血清ＭＭＡ濃度、ならびに６１日目および９１日目の血漿合計ＨＣ濃度だった。
【００８２】
２次有効性結果は次の通りだった：９１日目にコバラミン濃度が正常化（＞３５０ｐｇ／ｍＬ）していた各治療群における被験者の割合の比較；６１日目および９１日目の各治療群の被験者の間での血清コバラミン濃度のベースラインからの平均パーセント変化の比較；６１日目および９１日目の各治療群の被験者の間での血清ＭＭＡ濃度のベースラインからの平均パーセント変化の比較；６１日目および９１日目の各治療群の被験者の間での合計血漿ＨＣ濃度のベースラインからの平均パーセント変化の比較；６１日目および９１日目の各治療群の被験者の間での平均初回血清コバラミンの正常化（＞３５０ｐｇ／ｍＬ）の比較。予備的な有効性変数および結果は次の通りだった：６１日目および９１日目にホロトランスコバラミン濃度が正常化（＞４０ｐｍｏｌ／Ｌ）していた各治療群における被験者の割合の比較により測定される、６１日目および９１日目の血漿ホロゴランスコバラミン濃度；６１日目および９１日目のコバラミン濃度とホロトランスコバラミン濃度との関係。
【００８３】
統計分析：
プログラミングおよび統計分析をＳＡＳ（バージョン９．１、米国ノースカロライナ州Ｃａｒｙ、ＳＡＳ  Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ）を用いて実施した。
【００８４】
３つの解析母集団が使われた。包括解析（ＩＴＴ）母集団には、試験生成物を受け取るかどうかに関わらず、治験に無作為に割り当てられた被験者全員が含まれた。ＩＴＴ母集団を使う解析は、被験者を無作為抽出して群に割り当てた。治験実施計画書に基づいた解析では、割り当てられた被験治療の少なくとも９０％を受け、非欠測ベースラインと６１日目血清コバラミン評価を備え、試験対象患者基準をすべて満たし、除外基準にはまったく該当しない、無作為抽出されたすべての被験者が含まれた。主たる解析はＩＴＴ母集団について実施された。
【００８５】
安全性母集団には、試験生成物の投与を少なくとも１回受け、それ以降に安全性評価を少なくとも１回受けた無作為抽出された被験者全員が含まれた。被験者は実際に受けた治療に基いてこの群に含まれる。安全性解析はすべて安全性母集団に対して実施された。
【００８６】
１次有効性成果の解析では、６１日目の来院時にコバラミン濃度が正常化（すなわちコバラミン＞３５０ｐｇ／ｍＬ）していた各治療群の被験者の割合を比較した。正常化した被験者の数および度数を計算した。（錠剤と筋肉内注射によるＢ１２の）割合の差異の９０％信頼区間を計算し、正確な方法を使って提示した。２つの割合（錠剤と筋肉内注射によるＢ１２）の間の差異に対する両側９０％正確な信頼区間の下限が−０．１５を超えていた場合には、非劣性の結論が出された。
【００８７】
すべての２次結果の解析は利用可能なデータのみを用いた（すなわち、治験薬物の初回投与後に発生した欠測データに対する補完は行わない）。２次仮説の試験すべてに対して、ｐ値＜０．０５は、統計的に有意な結果を意味した。多重度のための調節は行わなかった。ベースラインデータが欠測している被験者に対して、ベースラインからの変化およびベースラインからのパーセント変化を計算するためのベースラインとして、一番新しいスクリーニング値が使われた。
【００８８】
ベースラインからの変化（ＣＦＢ）は（Ｘ−Ｂ）として定義される。ベースラインからのパーセント変化（ＰＣＦＢ）は、ＰＣＦＢ＝１００（Ｘ−Ｂ）／Ｂとして定義される。但し、Ｂはベースライン（投与前の１日目）測定値、Ｘは必要に応じて６１日目または９１日目の測定値である。
【００８９】
９１日目にコバラミン濃度の正常化（すなわち、コバラミン＞３５０ｐｇ／ｍＬ）を達成した被験者の割合を、１次解析（すなわち、６１日目）について上述したのと同じ方法を使って解析した。６１日目および９１日目のコバラミン濃度に対するＰＣＦＢを、治療群およびベースラインコバラミン測定値を母数効果として、ＡＮＣＯＶＡを使って解析した。各結果および各時点ごとに、群間の平均の差異を検定した。６１日目および９１日目のＭＭＡ濃度およびＨＣ濃度のＰＣＦＢを、治療群およびベースラインＭＭＡまたはＨＣ測定値を母数効果として、ＡＮＣＯＶＡを使って解析した。各結果および各時点ごとに、群間の平均の差異を検定した。
【００９０】
１日目から６１日目までおよび１日目から９１日目までのコバラミンの初回正常化（＞３５０ｐｇ／ｍＬ）までの時間をログランク検定を使って解析した。カプラン−マイヤー曲線、ハザード比およびその９５％信頼区間を計算した。ゼロ時間は試験１日目とした。
【００９１】
６１日目および９１日目にホロトランスコバラミン濃度の正常化（＞４０ｐｍｏｌ／Ｌ）を達成した被験者の割合を１次解析について記述したのと同じ方法を使って解析した。６１日目および９１日目のコバラミン濃度とホロトランスコバラミン濃度の関係ならびに６１日目および９１日目のＰＣＦＢを調査した。関係をグラフ解析した。
【００９２】
結果：
患者の人口統計学データおよびベースライン
合計５０名の健康な被験者（男性１１名（２２．０％）、女性３９名（７８．０％））が治験薬を受けるために無作為抽出された。平均（ＳＤ）年齢は５３．２（１５．３３）歳で、人種は白人４０名（８０．０％）および黒人１０名（２０．０％）だった。スクリーニング時の平均（ＳＤ）血清コバラミン濃度は経口でビタミンＢ１２を受けるように無作為抽出された被験者間では、Ｂ１２の筋肉内注射を受けるように無作為抽出された被験者（２６２．０（５４．６１）ｐｇ／ｍＬ）と比較して、類似していた（２８５．５（５４．２７）ｐｇ／ｍＬ）。
【００９３】
有効性
６１日目（１次有効性結果）および９１日目（２次有効性結果）にコバラミン濃度が正常化（＞３５０ｐｇ／ｍＬ）していた各治療群における被験者の割合を表６（ＩＴＴ母集団）に表示する。結果はどちらの母集団についても比較可能である。
【表６】
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【００９４】
各治療群の被験者全員が１５日目までに血清コバラミン濃度の正常化（すなわち、コバラミン濃度＞３５０ｐｇ／ｍＬ）を達成した。
【００９５】
６１日目（ｐ＝０．１３２６）と９１日目（ｐ＝０．４２７３）の血清コバラミン濃度のベースラインからの平均パーセント変化（ＰＣＦＢ）では、治療群間での統計的差異は存在しなかった。６１日目において、コバラミン濃度の平均（ＳＤ）パーセント変化は、経口Ｂ１２治療群および筋肉内注射Ｂ１２治療群の被験者で、それぞれ４５２．５（３５３．１９）および７１４．６（７３２．１１）だった。９１日目に、コバラミン濃度の平均（ＳＤ）パーセント変化は、経口Ｂ１２治療群および筋肉内注射Ｂ１２治療群の被験者で、それぞれ５２６．９（３５０．６２）および６０８．９（４４６．６８）だった。結果はＩＴＴ母集団の場合と治験実施計画書に合致した母集団の場合で同じだった。図１に、ＩＴＴ母集団の場合の試験日ごとのコバラミン濃度の平均ＰＣＦＢを示す。図１から分かるように、経口Ｂ１２群は、驚くべきことに、初回時点（１５日目）で正常化したコバラミン血清濃度を示した。これらの被験者は、９１日目も含め、９１日目に至るまで、試験期間中、正常化した平均血清ビタミンＢ１２濃度を保ち続けた。
【００９６】
経口Ｂ１２群の被験者は、驚くべきことに、初回時点（１５日目）で正常化した活性ビタミンＢ１２濃度を示した。これらの被験者は、９１日目も含め、９１日目に至るまで、試験期間中、正常化した活性ビタミンＢ１２濃度を保ち続けた。
【００９７】
６１日目（ｐ＝０．６１７９）において、血清ＭＭＡ濃度の平均ＰＣＦＢでは、治療群間での統計的差異は存在しなかった。６１日目に、ＭＭＡ濃度の平均（ＳＤ）パーセント変化は、経口Ｂ１２治療群および筋肉内注射Ｂ１２治療群の被験者でそれぞれ−３０．５５（２６．６５５）および−２８．１７（２４．７５４）だった。
【００９８】
９１日目に、経口治療群は、筋肉内注射Ｂ１２治療群よりも優れた血清ＭＭＡ濃度の平均ＰＣＦＢを示した（ｐ＝０．０３３４）。９１日目に、ＭＭＡ濃度における平均（ＳＤ）パーセント変化は、経口Ｂ１２治療群および筋肉内注射Ｂ１２治療群の被験者でそれぞれ−３９．２９（２４．９３９）および−２６．５８（２５．６４３）だった。図２に、ＩＴＴ母集団についての試験日ごとのＭＭＡ濃度の平均ＰＣＦＢを示す。経口Ｂ１２治療群の被験者は、驚くべきことに、初回時点（１５日目）で正常化したメチルマロン酸濃度を示した。これらの被験者は、９１日目も含め、９１日目に至るまで、試験期間中、正常化したＭＭＡ濃度を保ち続けた。
【００９９】
６１日目（ｐ＝０．６３６８）および９１日目（ｐ＝０．５１４０）において、血漿ＨＣ濃度の平均ＰＣＦＢでは、治療群間での統計的差異は存在しなかった。６１日目に、ＨＣ濃度の平均（ＳＤ）パーセント変化は、経口Ｂ１２治療群および筋肉内注射Ｂ１２治療群の被験者で、それぞれ−２１．９４（１９．０３４）および−１７．４９（２４．０９９）だった。９１日目に、ＨＣ濃度の平均（ＳＤ）パーセント変化は、経口Ｂ１２治療群および筋肉内注射Ｂ１２治療群の被験者で、それぞれ−１４．３６（２８．３７５）および−８．８０５（２８．５４０６）だった。図３に、ＩＴＴ母集団について試験日ごとのＨＣ濃度の平均ＰＣＦＢを示す。経口Ｂ１２治療群の被験者は、驚くべきことに、初回時点（１５日目）で正常化したホモシステイン酸濃度を示した。これらの被験者は、９１日目も含め、９１日目に至るまで、試験期間中、正常化したホモシステイン酸濃度を保ち続けた。
【０１００】
６１日目および９１日目に血漿ホロトランスコバラミン濃度が正常化（＞４０ｐｍｏｌ／Ｌ）していた各治療群の被験者の割合（予備結果）を表７（ＩＴＴ母集団）に提示する。
【表７】
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【０１０１】
どちらの治療群の被験者も、どちらの母集団の被験者も全員（１００％）が６１日目および９１日目に血漿ホロトランスコバラミン濃度が＞４０ｐｍｏｌ／Ｌだった。
【０１０２】
ＩＴＴ母集団内の各治療群の被験者について、６１日目および９１日目のコバラミン濃度と比較したホロトランスコバラミン濃度の散布図を図４および図５に示す。一般に、各治療群の被験者では、コバラミン濃度が増加するにつれて、ホロトランスコバラミン濃度が増加することが６１日目および９１日目で観察された。
【０１０３】
表５および表６に、それぞれ筋肉内注射および経口治療後のコバラミン、ホロトランスコバラミン、ＭＭＡおよびＨＣの個別データを示す。図６は両方の治療後のベースライン（１日目）、１５日目、３１日目、６１日目および９１日目における平均（ＳＤ）血清コバラミン濃度の棒グラフである。臨床検査室によってスクリーニングを受けた登録患者全員が、コバラミン値＜３５０ｐｇ／ｍＬだった。検証済みのコバラミン方法を使用したとき、Ｅｌｉｇｅｎ（登録商標）Ｂ１２の被験者１３名および筋肉内注射群の被験者１４名は、３５０ｐｇ／ｍＬに対して＞または＝だった。これらの患者のほとんどは、３５０ｐｇ／ｍＬの１０％以内に収まっていた。これらの被験者全員が、６１日目にコバラミンおよびホロトランスコバラミンの正常化を示し、９１日目にも正常化を維持していた。バイオマーカーであるＭＭＡよびＨＣは、スクリーニング時に濃度が上昇していた患者で低下していた（筋肉内注射群では、被験者１０２、１０３、２０２、２０３および２３９、経口群では被験者１０１、２２８、２３２および２３３）。低下は、バイオマーカー濃度が正常範囲にある患者のほとんどで観察された。
【表８】
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【表９】
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【０１０４】
安全性プロファイル
合計５０名の健康な成人男女被験者が本試験中、治験薬を少なくとも１回受けた。全体で、２８名（５６．０％）の被験者が試験中に少なくとも１件のＡＥを報告した。報告されたすべてのＡＥは、治療により発現したＡＥ（ＴＥＡＥ）とみなされた。経口Ｂ１２および筋肉内注射Ｂ１２の投与後に、それぞれ１３名（５４．２％）および１５名（５７．７％）の被験者が、少なくとも１件のＡＥを報告した。３名（１１．５％）の被験者が重篤な有害事象を報告したが、その３名は全員が筋肉内注射Ｂ１２を受けていた。ＡＥが原因で被験治療を中止した被験者はいなかった。
【０１０５】
表１０に、本試験の間に報告された有害事象の概要を示す。
【表１０】
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【０１０６】
ＡＥが原因で治療を中止した被験者はいなかった。３名の被験者がこの試験中にＳＡＥを経験したが、その３名は全員が筋肉内注射Ｂ１２を受けるように無作為で割り当てられていた被験者だった。
【０１０７】
議論：
本試験は、経口および筋肉内注射によるＢ１２治療により、軽度のＢ１２欠乏症の被験者のこの母集団の構成員全員において、１５日以内にコバラミン正常化（＞３５０ｐｇ／ｍＬ）がもたらされたことを示した。さらに、この効果は試験期間の３ヶ月に渡り維持された。試験の母集団には、加齢によるＢ１２欠乏症を患っていると思われていた被験者およびＢ１２吸収に干渉することが知られている潜在的な胃腸の状態があった被験者が含まれていた。被験者全員においてコバラミンが正常化したが、２つの治療法の間には明白な差異が存在した。本試験で使用した標準的な筋肉内投与法は、最初の１ヶ月間に注射を複数回行い、経口Ｂ１２に比べて、コバラミンの値は高くなった。筋肉内投与の回数を毎月１回に変えた後、２ヵ月目から３ヶ月目までに平均コバラミン値は低下の傾向を示した。対照的に、毎日１回の経口Ｂ１２治療では、試験の期間全体を通じて、コバラミンの値の改善が見られ、９１日目までに、２つの治療群での平均値は同様になった（筋肉内投与および経口Ｂ１２治療の場合、それぞれ２０５７±９３５ｐｇ／ｍＬおよび１９１４±９４６ｐｇ／ｍＬ）。本試験でこれまで治験の対象とした患者全員が、ＳＮＡＣ／ビタミンＢ１２に好ましい反応を示した。
【０１０８】
本発明の原理、好ましい実施形態および作業方法については、明細書で上述した。しかしながら、これらは限定的というよりはむしろ実施例と見なされるべきものであるため、本明細書により保護を受けることを意図した本発明は、開示した特定の形式に限定されるとみなされるべきではない。本発明の精神から逸脱しない限り、当業者により変形および変更を加えてよい。
【０１０９】
本明細書で引用したすべての特許、特許出願および刊行物の内容は、許可される範囲で、参照により本明細書にそれらの全体が組み込まれる。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【国際調査報告】
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