(57)【要約】骨折骨の治療のための外科用ネイルは、長手方向軸に沿って後端から先端へと延び後端ロックアパチャおよび先端ロックアパチャを含み、前記後端ロックアパチャは、その後端部を横方向に貫通し、前記先端ロックアパチャは、その先端部を横方向に貫通する、ネイル本体と、前記ネイル本体の後端に配置され、後端照準ガイドに接続されるように適用および構成された後端接続要素と、前記ネイル本体の先端に設けられ、先端照準ガイドに接続されるように適合および構成された先端接続要素と、を含む。【選択図】図３
2013537064.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
骨治療のための外科用ネイルであって、
長手方向軸に沿って第１の端部から第２の端部へと延び、第１の端部を横方向に貫通する第１のロックアパチャと、第２の端部を横方向に貫通する第２のロックアパチャとを含む、ネイル本体と、
前記ネイル本体の第２の端部に接続され、第１の照準ガイドに接続されるように適合および構成された第１の接続要素と、
を含む、外科用ネイル。
【請求項２】
前記ネイル本体の前記第１の端部に接続され、第２の照準ガイドに接続されるように適合および構成された第２の接続要素を含む、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項３】
前記第２の接続要素はロッドであり、前記第１の端部から遠位方向に前記ネイル本体の長手方向軸と実質的に同軸に長さＬｃに沿って延びる、請求項２に記載の外科用ネイル。
【請求項４】
前記第１の接続要素および第２の接続要素の断面積は、前記ネイル本体の断面積以下であり、前記ネイル本体は最大直径Ｄを有し、前記第１のロッドおよび第２のロッドは、最大直径ｄ＜Ｄを有する、請求項２に記載の外科用ネイル。
【請求項５】
前記ネイル本体の前記第２の端部は、前記ネイル本体の前記第２の端部から延びる長さＬＤを有し、前記第２の接続要素は、前記ネイル本体の前記第１の端部から長さＬｃにわたって延び、前記長さＬｃはＬＤ以上である、請求項２に記載の外科用ネイル。
【請求項６】
ＬｃとＬＤとの比の最小値は１．０である、請求項５に記載の外科用ネイル。
【請求項７】
ＬｃとＬＤとの比の最小値は３．０である、請求項５に記載の外科用ネイル。
【請求項８】
前記第１の接続要素はロッドであり、前記ネイル本体の第２の端部から遠位方向に長手方向軸と実質的に同軸に長さＬｘに沿って延びる、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項９】
前記第２のロックアパチャが延びる角度は、前記第１のロックアパチャに対してオフセットされている、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項１０】
前記第２のロックアパチャおよび前記第１のロックアパチャは、実質的に同一面に沿って相互に延びる、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項１１】
前記ネイル本体は実質的に直線状である、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項１２】
前記ネイル本体は曲線状である、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項１３】
前記ネイル本体は、実質的に三角形の断面を含む、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項１４】
前記ネイル本体は、実質的に平坦な断面を含む、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項１５】
前記平坦な断面を含む前記ネイル本体の領域は、らせん形状である、請求項１４に記載の外科用ネイル。
【請求項１６】
前記第１の接続要素および第２の接続要素はそれぞれ貫通孔を含み、前記貫通孔は、横方向に前記第１の接続要素および第２の接続要素を、対応する孔軸に沿って貫通し、前記第２の接続要素を貫通する前記貫通孔の孔軸は、前記第１のロックアパチャの中央軸と実質的に平行であり、前記貫通孔の孔軸は、前記第２のロック要素を貫通し、前記第２のロックアパチャの中央軸に実質的に平行である、請求項２に記載の外科用ネイル。
【請求項１７】
前記第１のロックアパチャおよび第２のロックアパチャのうち１つはＵ字型の溝部であり、前記ネイル本体の長手方向軸からオフセットされ、前記ネイル本体の外部に対して開口する、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項１８】
前記第１の接続要素および前記第２の接続要素のうちの１つは、取り外し可能に前記ネイル本体に接続される請求項２に記載の外科用ネイル。
【請求項１９】
前記ネイル本体は、初期の未変形構成と、前記ネイルが挿入される骨の曲率に対応する曲率とを有し、前記ネイル本体の可撓性は、挿入時において前記ネイル本体が前記骨内へと変形可能なように選択され、前記ネイル本体によって貫通される前記骨の部分の曲率が前記初期の未変形構成における形状に対応する前記ネイル本体の所望の最終位置が得られた場合、前記ネイル本体は実質的に前記初期の未変形構成へと戻る、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項２０】
前記ネイル本体の一部は小直径部を有する、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項２１】
前記一部は、粘弾性ポリマーでオーバーモールドされた請求項２０に記載の外科用ネイル。
【請求項２２】
前記第１のロックアパチャは、前記第１のロックアパチャの軸が前記長手方向軸に対して角度を以て延びるように、前記ネイル本体の前記第１の端部から壁部を貫通する、請求項１に記載の外科用ネイル。
【請求項２３】
キットであって、
骨折骨内へと挿入されるようなサイズおよび形状に設定された外科用ネイルであって、
長手方向軸に沿って第１の端部から第２の端部へと延び、横方向に第１の端部を貫通する第１のロックアパチャと、横方向に第２の端部を貫通する第２のロックアパチャとを含む、ネイル本体と、
前記第２の端部から遠位方向に前記ネイル本体の長手方向軸と実質的に同軸に長さＬｘに沿って延びる第１の接続要素と、
を含む、外科用ネイルと、
所望の構成において前記第１の接続要素に接続されるように構成された第１の照準アームであって、前記第１の照準アームは、前記前記第１の照準アーム内を延びる第１のガイド穴を含み、これにより、前記第１の照準アームが前記所望の構成において前記第１の接続要素に接続されると、前記第１のガイド穴が前記第２のロックアパチャとアライメントをとる、第１の照準アームと、
を含む、キット。
【請求項２４】
前記外科用ネイルは、前記第１の端部から遠位方向に前記ネイル本体の長手方向軸と実質的に同軸に長さＬｃに沿って延びる第２の接続要素を含み、前記キットは、第２の照準アームをさらに含み、前記第２の照準アームは、所望の構成において前記第２の接続要素に接続されるように構成され、前記第２の照準アームを貫通する第２のガイド穴を含み、これにより、前記第２の照準アームが前記所望の構成において前記第２の接続要素に接続されると、前記第２のガイド穴は前記第１のロックアパチャとアライメントされた請求項２３に記載のキット。
【請求項２５】
リーマーおよび第１のリーマーヘッドをさらに含み、前記リーマーは、長手方向軸に沿って延びるワイヤを含み、前記第１のリーマーヘッドは前記リーマーの第１の端部上に形成された請求項２３に記載のキット。
【請求項２６】
ハンドルをさらに含み、前記ハンドルを前記第２の接続要素の前記第１の端部に取り付けることで、前記外科用ネイルを長手方向に前記骨に対して移動させることが可能である、請求項２３に記載のキット。
【請求項２７】
前記第１の接続要素および第２の接続要素はロッドである、請求項２３に記載のキット。
【請求項２８】
前記リーマーは前記第１のリーマーヘッドから間隔を空けて配置された第２のリーマーヘッドを含み、前記第２のリーマーヘッドの直径は、前記第１のリーマーヘッドの直径よりも小さい、請求項２５に記載のキット。
【請求項２９】
前記リーマーは第１の端部を含み、前記第１の端部は、前記リーマーが前記骨を介して移動した際、前記第１のリーマーヘッドから遠位方向に延びかつ以前に得られた骨折の低減を維持するように構成された請求項２５に記載のキット。
【請求項３０】
前記第１の端部はケーブルであり、第１の端部を含み、前記第１の端部を前記第１の接続要素の端部に取り付けることで、前記ネイルを前記骨を介して牽引することができる、請求項２９に記載のキット。
【請求項３１】
コンプレッションナットをさらに含み、前記コンプレッションナットを前記第２の照準アームに接続することで、前記コンプレッションナットを前記第２の照準アームへと回転させると、前記コンプレッションナットが前記キットへと移動された請求項２３に記載のキット。
【請求項３２】
骨固定方法であって、
第１の接続要素が前記骨の第２の端部から突出するように、前記骨中の第１の開口部を介して外科用ネイルを骨折骨中へ挿入するステップであって、前記外科用ネイルは、長手方向軸に沿って第１の端部から第２の端部へと延びるネイルと、第１の端部を横方向に貫通する第１のロックアパチャと、第２の端部を横方向に貫通する第２のロックアパチャとを含み、前記第２のロッドは、長さＬｘに沿って前記ネイルの長手方向軸と実質的に同軸である、ステップと、
第１の照準アームを前記第１の接続要素へと取り付けるステップであって、前記第１の照準アームは第１のガイド穴を含み、前記第１のガイド穴は、前記第１の照準アームが所望の構成において前記第１の接続要素へと取り付けられた場合、前記ネイル中の前記第２のロックアパチャとアライメントされたステップと、
第１の止めねじを前記第１のガイド穴を介して前記第２のロックアパチャへと挿入するステップと、
を含む、方法。
【請求項３３】
第２の照準アームを第２の接続要素へと取り付けるステップであって、前記第２の接続要素は、前記骨中の前記第１の開口部から遠位方向に前記ネイルの長手方向軸と実質的に同軸に長さＬｃに沿って延び、前記第２の照準アームは第２のガイド穴を含み、前記第２のガイド穴は、前記第２の照準アームが所望の構成において前記第２の接続要素へと取り付けられると、前記ネイル中の前記第１のロックアパチャとアライメントされたステップと、
第２の止めねじを前記第２のガイド穴を介して前記第１のロックアパチャに挿入するステップと、
を含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項３４】
前記第２の接続要素のうち前記骨から突出する部分と、前記第１の接続要素のうち前記骨から突出する部分とを除去するステップをさらに含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項３５】
前記除去するステップは、前記ネイル本体に取り外し可能に接続された１つまたはそれぞれの接続要素の一部を除去するステップを含む、請求項３４に記載の方法。
【請求項３６】
断片の再アライメント後、ワイヤの第１の端部上のリーマーヘッドを含む外科用リーマーを用いて前記骨折骨中に穴を生成するステップをさらに含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項３７】
前記ネイルの第１の端部および／または第２の端部においてねじ山部に端部キャップを取り付けて、前記骨中の前記第１の開口部中への骨内部成長を回避するステップをさらに含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項３８】
前記骨は鎖骨である、請求項３２に記載の方法。
【請求項３９】
前記第２のロックアパチャが前記骨から延びるまで、前記ネイルを前記骨に挿入するステップと、
前記第１の照準アーム中の前記第１のガイド穴と、前記ネイルの前記第２のロックアパチャとのアライメントを確認するステップと、
前記ネイル本体の第１の端部が前記骨の前記第１の開口部に隣接するまで、前記外科用ネイルのネイル本体を近位方向に前記骨へと移動させるステップと、
をさらに含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項４０】
リーマーヘッドを含むリーマーを前記骨を介して牽引することにより、骨を介して穴を狭めるステップをさらに含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項４１】
前記リーマーは、前記リーマーヘッドから遠位方向に延びる第１の端部を含み、前記第１の端部を前記骨内に保持して、以前に得られた前記骨の骨折の低減を維持するステップをさらに含む、請求項４０に記載の方法。
【請求項４２】
前記ネイルを前記骨中に牽引するための前記リーマーの第１の端部の第１の端部へと前記第１の接続要素の端部を接続するステップをさらに含む、請求項４１に記載の方法。
【請求項４３】
前記ネイルを前記第１の端部上においてスライドさせて、前記骨中へと入れるステップをさらに含む、請求項４１に記載の方法。
【請求項４４】
前記第２の照準アームへ接続されたコンプレッションナットを回転させることで前記骨を圧縮して、前記第２の照準ガイドが前記ネイルの位置を維持している間、前記コンプレッションナットの一部から第２の力を前記骨の第１の端部へと付加するステップをさらに含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項４５】
第１の止めねじを前記第１のロックアパチャを介して前記骨の第１の開口部に挿入するステップをさらに含む、請求項３２に記載の方法。
【請求項４６】
長手方向軸に沿って第１の端部から第２の端部へと延びるワイヤと、
前記ワイヤの第１の端部に沿って形成された第１のリーマーヘッドと、
を含む、外科用リーマー。
【請求項４７】
前記第１のリーマーヘッドから間隔を空けて配置された第２のリーマーヘッドをさらに含み、前記第２のリーマーヘッドの直径は、前記第１のリーマーヘッドの直径よりも小さい、請求項４６に記載の外科用リーマー。
【請求項４８】
前記ワイヤの第１の端部および第２の端部のうち少なくとも１つは、駆動器具と係合するようなサイズおよび形状に設定された請求項４６に記載の外科用リーマー。
【請求項４９】
前記リーマーが骨を介して移動した場合、第１の端部は、前記第１のリーマーヘッドから遠位方向に延びて、以前に得られた骨折低減を維持する、請求項４６に記載の外科用リーマー。
【請求項５０】
前記第１の端部は、第１の端部を含むケーブルであり、前記第１の端部をネイルの第２の端部へと取り付けることで、前記ネイルを前記骨を介して牽引することができる、請求項４９に記載の外科用リーマー。
【請求項５１】
ネイルの端部へ取り付けられる端部キャップであって、長手方向軸に沿って第１の端部から第２の端部へと延びる本体であって、前記本体は、前記本体内へと延びるキャビティを含み、前記導管は、前記導管の一部に沿って延びる内側ねじ山を含み、これにより、ネイルの端部と、前記ネイルが挿入される骨と係合する係合フィーチャを含む前記ネイル本体の外面とに沿ってねじ山が係合された端部キャップ。
【請求項５２】
前記キャビティは、前記本体を貫通する導管である、請求項５１に記載の端部キャップ。
【請求項５３】
前記係合フィーチャは、セルフタッピング外側ねじ山である、請求項５１に記載の端部キャップ。
【請求項５４】
前記本体の第２の端部は、セルフタッピング先端を含む、請求項５１に記載の端部キャップ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は、米国仮特許出願第６１／３８１，２６４号（出願日：２０１０年９月９日、名称：「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｎａｉｌ」）、米国仮特許出願第６１／４７６，５９７号（出願日：２０１１年４月１８日、名称：「Ｌｏｃｋｉｎｇ  Ｃｌａｖｉｃｌｅ  Ｎａｉｌ」）、および米国仮特許出願第６１／４９８，８９２号（出願日：２０１１年６月２０日、名称：「Ｓｕｒｇｉｃａｌ  Ｎａｉｌ」）、および米国仮特許出願第６１／５００，２９７号（出願日：２０１１年６月２３日、名称：「Ｃｌａｖｉｃｌｅ  Ｎａｉｌ  ｗｉｔｈ  Ｌａｔｅｒａｌ  Ｅｘｐａｎｄｉｎｇ  ａｎｄ  Ａｃｔｕａｔｅｄ  Ｐｏｒｔｉｏｎ」）に対する優先権を主張する。本明細書中、上記開示の全体を参考のため援用する。
【０００２】
本発明は、主に外科用ネイルに関し、詳細には、鎖骨用ネイルに関する。前記鎖骨用ネイルは、照準ガイドをネイル本体へ接続するための近位接続要素および遠位接続要素を含む。
【背景技術】
【０００３】
鎖骨（例えば、鎖骨）の骨折は、成人骨折のうち５〜７％を占め、そのうち８０〜８５％は、鎖骨の中部１／３において発生している。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
鎖骨周囲の構造は極めて重要であり、髄管は薄く、また鎖骨の骨ストックは限られているため、鎖骨骨折は治療が困難となる場合がある。鎖骨骨折の治療においては、外科用ネイルを骨に挿入して、当該骨の骨折部分を相互に固定する。これらの部分に止めねじを挿入して、外科用ネイルを内部に固定することができる。しかし、場合によっては、ネイル中の止め穴位置を高精度に決定することが困難な場合がある。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本発明は、外科用ネイルに関連する。前記外科用ネイルを用いることにより、ユーザは、外科用ネイルを骨に挿入する際、外科用ネイルの遠位端部に取り付けられた遠位照準アームのガイド穴のアライメントを確認することが可能になり、また、必要であれば前記アライメントを修正することができる。
【０００６】
本発明は、外科用ネイルに関し、特に鎖骨用ネイルに関する。前記ネイルは、ネイル本体を含む。前記ネイル本体は、長手方向軸に沿って近位端部から遠位端部へと延び、１つ以上の近位ロックアパチャと、１つ以上の遠位ロックアパチャとを含む。加えて、前記外科用ネイルは、近位ロッドを含む。前記近位ロッドは、長さＬｃを有し、近位方向に前記ネイル本体の近位端部から長手方向軸と実質的に同軸に延びる。前記近位ロッドは、近位照準ガイドを前記外科用ネイルに接続するように適合される。前記近位ロッドは、円形または多角形の断面を有し得る。さらに、前記外科用ネイルは、遠位ロッドも含み得る。前記遠位ロッドは、遠位方向に前記ネイル本体の遠位端部から、前記ネイル本体の遠位端部から実質的に同軸方向に延びる。前記遠位ロッドは、円形または多角形（例えば、六角形断面）を有し得る。あるいは、前記ネイル本体の遠位端部は、前記ネイル本体内へと延びるキャビティとして構成され得る。前記キャビティに内側ねじ山を設けてもよいし、あるいは、前記キャビティをバヨネットソケットとして構成してもよい。
【０００７】
ネイル本体の近位端部から実質的に同軸に延びる近位ロッドを含む本発明の例示的実施形態による外科用ネイルのいくつかの利点として、前記近位ロッドにより、近位照準ガイドを前記ネイル本体に接続することができ、骨中の貫通穴の遠位開口部から１つ以上の遠位ロックアパチャが突出するまで、前記ネイル本体を前記骨中に遠く挿入することができる点がある。このような利点にとより、例えばドリルビットを前記遠位照準アームのガイド穴に挿入し、前記ネイル本体中の対応する遠位ロックアパチャ中へと挿入することにより、前記ネイルに取り付けられた遠位照準アームのガイド穴の位置およびアライメントを確認することが可能になる。よって、必要であれば、前記遠位照準アームのアライメントを修正することが可能になる。
【０００８】
前記外科用ネイルの１つの例示的実施形態において、前記近位ロッドの断面積は、前記ネイル本体の断面積よりも大きくない。前記ネイル本体は最大直径Ｄを有し得、前記近位ロッドは最大直径ｄ＜Ｄを有し得る。前記近位ロッドをこのような構成にすることにより、骨への外科用ネイルの挿入の前または挿入時に生成された骨中の穴中へと前記近位ロッドを押し込むことが有利に可能となり、これにより、前記遠位ロックアパチャが前記骨から突出しておりかつ前記遠位照準アーム中のガイド穴と前記遠位ロックアパチャとのアライメントが確認できる限り、前記外科用ネイルを前記骨中に遠く挿入することが可能となる。好適には、前記近位ロッドは、前記ネイル本体と一体化される。
【０００９】
前記外科用ネイルのさらなる例示的実施形態において、前記１つ以上の遠位ロックアパチャは、前記ネイル本体の遠位部内に配置される。前記ネイル本体の遠位部は、長さＬＤを有する。長さＬＤは、前記ネイル本体の遠位端部から測定される。前記近位ロッドは、前記ネイル本体の近位端部から長さＬｃにわたって延びる。長さＬｃは、ＬＤ以上である。そのため、前記遠位ロックアパチャを骨の遠位面を超えて遠位方向に延ばして、遠位照準ガイド内のガイド穴と前記外科用ネイル内の遠位ロックアパチャとの間のアライメントを視覚的に確認できるように、前記外科用ネイルを前記骨中に挿入することが可能になる。さらに、前記１つ以上の近位ロックアパチャは、前記ネイル本体の近位部内に配置される。前記ネイル本体の前記近位部は、長さＬｐを有する。長さＬｐは、前記ネイル本体の近位端部から測定される。長さＬＰは、長さＬＤに等しくてもよいし、あるいは長さＬＤと異なってもよい。
【００１０】
前記外科用ネイルの別の例示的実施形態において、ＬｃとＬｐとの比の最小値１．０であるが、より好適には最小値は３．０である。ＬｃとＬＤとの比の典型的な値は、およそ４であり得る。前記ネイル本体の遠位部の長さＬＤは、最大でおよそ４０ｍｍであるが、好適には最大でおよそ１０ｍｍである。前記近位ロッドの長さＬｃは、最小でおよそ１０ｍｍであるが、好適には最小でおよそ６０ｍｍである。さらに、ＬｃとＬＤとの比の最大値はおよそ６．０であるが、より好適には最大値はおよそ４．５である。
【００１１】
前記外科用ネイルの別の例示的実施形態において、遠位照準ガイドを前記外科用ネイルに接続するための遠位接続要素は、前記ネイル本体の遠位端部から遠位方向にその長手方向軸と実質的に同軸に延びる遠位ロッドとして構成される。この構成により、前記照準アームを前記遠位ロッド上にスライドすることにより、遠位照準アームを前記ネイルへと取り付けることが可能になる。前記遠位ロッドは、長さＬｘを有し得る。長さＬｘは好適には、ＬＰおよびＬＤよりも長い。前記遠位ロッドの長さＬｘは、前記近位ロッドの長さＬｃと等しくてもよいし、あるいは前記近位ロッドの長さＬｃと異なってもよい。好適には、前記遠位ロッドの断面積は、前記ネイル本体の断面積よりも大きくない。好適には、前記ネイル本体は最大直径Ｄを有し、前記遠位ロッドは、最大直径ｄ≦Ｄを有する。
【００１２】
前記外科用ネイルの別の例示的実施形態において、前記１つ以上の遠位ロックアパチャが延びる角度は、前記近位ロックアパチャに対してオフセットされ得る。適切には、前記近位ロックアパチャに対するオフセット角度は、１０度〜９０度の範囲であり得る（例えば、１０度、２０度、３０度、４０度、５０度、６０度、７０度、８０度、９０度）。好適には、前記オフセット角度は９０度である。前記鎖骨用ネイルは、患者身体の左側および右側双方の鎖骨の内側端および前記鎖骨の外側端から挿入され得る。
【００１３】
前記外科用ネイルのさらなる例示的実施形態において、前記遠位ロックアパチャおよび前記近位ロックアパチャは、実質的に同一面に沿って相互に延び得る。
【００１４】
前記外科用ネイルのさらに別の例示的実施形態において、前記ネイル本体は直線状である。
【００１５】
前記外科用ネイルのさらに別の例示的実施形態において、前記ネイル本体は、屈曲状または曲線状である。適切には、前記ネイル本体は、特定の形状（好適には、Ｓ字型形状）になるように同一面が曲線状になり得る。あるいは、前記ネイル本体は、異なる面において曲線状であり得、好適には異なる面において二重曲線状であり得る。
【００１６】
近位ロックアパチャと遠位ロックアパチャとの間のネイル本体は、鎖骨の生体構造により良好に対応するように、事前に屈曲形状に設定され得る。あるいは、前記ネイル本体を可撓性にしてもよいし、あるいは複数のセグメントによって構成して前記ネイルを可撓性としてもよい。
【００１７】
前記外科用ネイルのさらなる例示的実施形態において、前記ネイル本体の断面積は、実質的に三角形であり得る。
【００１８】
前記外科用ネイルのさらなる例示的実施形態において、前記ネイル本体は、実質的に平坦な断面を含み得る。前記平坦な断面を含むネイル本体の領域は、らせん形状であり得る。前記らせん形状は、鎖骨形状により容易に対応することができ、鎖骨へのネイル本体の挿入を向上させることができる。前記ネイル本体を屈曲して、らせん形状とすることができる、代替的にまたは追加的に、前記ネイル本体をらせん形状に作製してもよい。
【００１９】
さらなる例示的実施形態において、前記ネイル本体は、実質的に三角形の断面を有する領域と、平坦な断面を有する領域とを含み得る。
【００２０】
前記外科用ネイルのさらなる例示的実施形態において、前記１つ以上の近位ロックアパチャおよび前記１つ以上の遠位ロックアパチャはそれぞれ、中央軸を有する。近位ロッドおよび遠位ロッドはそれぞれ、ノッチを含み得る。前記ノッチは好適には、孔軸を有する貫通孔として構成される。前記近位ロッド中の前記貫通孔の孔軸は、前記１つ以上の近位ロックアパチャの中央軸に対して平行であり、前記遠位ロッド中の貫通孔の孔軸は、前記遠位ロックアパチャの中央軸に対して平行であり、これにより、近位照準ガイドおよび遠位照準ガイドをそれぞれ、アライメント構成において前記外科用ネイルに対して取り付けることができる。前記遠位ロックアパチャは前記近位ロックアパチャに対して９０度で設けられているため、前記鎖骨用ネイルを患者身体の左側および右側双方から鎖骨中への中間挿入および横方向挿入のどちらにも用いることができる。
【００２１】
本発明のさらなる例示的局面において、前記近位接続要素および前記遠位接続要素のうちの１つまたはそれぞれは、前記ネイル本体へと取り外し可能に接続される。適切には、前記近位接続要素は、前記ネイル本体へと取り外し可能に接続され、前記遠位接続要素は、前記ネイル本体と一体化される。このような取り外し可能な接続は、圧入、ねじ固定、バヨネット型接続、溶接（詳細にはレーザ溶接）の利用、またはネイル本体への接続要素の接着により、行うことができる。このような取り外し可能な接続により、前記近位要素および／または遠位接続要素の切断に起因して発生する鋭利な縁部を無くすことができ、また、軟組織の炎症の可能性も最小化することができる。このような取り外し可能に接続可能な接続要素は、前記ネイル本体と異なる材料を含んでもよいし、あるいは前記ネイル本体と同じ材料を含んでもよい。
【００２２】
本発明の別の例示的局面によれば、外科用リーマーが提供される。前記外科用リーマーは、前内側から後外側へまたは後外側から前内側へと鎖骨中に穴を生成するために用いられる。
【００２３】
鎖骨中の髄管が前記ネイルに対して小さすぎる場合、前記ネイルを収容できるように、前記管を狭めてより大きな直径にする必要が出てくる場合がある。リームを行う場合、軽量の可撓性リーマーを用いて、一定長さのリーマーを髄管に沿って移動させる。いくつかのリーマーにおいて、リーミングヘッドの直径が、リーミングシャフトの直径よりも大きくされ得る。よって、前記リーマーを前記管を介して押し出す場合、前記シャフトが崩壊し得、その結果リーマーを方向付ける際の精度が低下し得る。リーミング精度が下がった場合、骨側部を介してリーマーが前記管から逸脱した結果、動脈、静脈または神経あるいはさらには肺に損傷が発生する危険性が生じる。外傷外科においてドリルまたはリーマーを誘導する１つの方法として、Ｋワイヤを配置した後、前記Ｋワイヤによって得られた穴を中空リーマーまたはドリルによってオーバードリルする。Ｋワイヤを骨中に高精度に配置することができる。なぜならば、直径と長さとの比が、充分な可撓性が得られかつ比較的小さな崩壊が発生するような比であるからである。鎖骨の場合、比較的肉薄の管をおよそ３〜４ｍｍの直径に狭める必要がある。中空リーマーをＫワイヤ上において誘導するためには、特に初期可撓性が必要な場合、壁厚さを極めて薄くする必要がある。
【００２４】
本発明の例示的実施形態によるリーマーは、リーマーヘッドを有するＫワイヤである。
【００２５】
前記リーマーは、複数のリーマーヘッドを有し得る。前記複数のリーマーヘッドは、先端から後端へと配置される。前記リーマーヘッドにより、先端から後端への直径を増加させることが可能になる。
【００２６】
前記先端は、前記Ｋワイヤを骨中へ入れるための貫通または挿入端部であり得る。前記先端は、骨中に穴を開けるための先端を有し得る。前記先端は、先鋭な形状であり得る。あるいは、前記先端は、円形であり得、内部にフィーチャ切削用溝部を含み得る。
【００２７】
前記Ｋワイヤ上のリーマーヘッドまたは第１のリーマーヘッドの位置は、後端部ｏｆリームされた骨からＫワイヤ後端部が突き出るように、選択され得る。
【００２８】
本発明のさらなる局面によれば、キットが提供される。前記キットは、本発明による外科用ネイルと、近位照準アームと、遠位照準アームとを含む。前記キットの利点として、近位および遠位照準アームの取り付けがあり、これにより、単一の照準アームが一端から取り外されて前記照準アームが前記ネイルの他端に取り付けられた際に前記ネイルが骨内において変位する事態が回避される。
【００２９】
別の例示的実施形態において、前記キットは、本発明によるリーマーをさらに含む。
【００３０】
本発明のさらなる局面によれば、骨固定（特に鎖骨）のための方法が提供される。前記骨固定は、本発明による外科用ネイルを用い、
ａ．断片アライメント後に前記外科用ネイル（特に鎖骨用ネイル）を骨折骨中へと前記骨の長手方向軸に対して鋭角で挿入するステップであって、第１の骨断片中の近位開口部および第２の骨断片中の遠位開口部は、前記骨中に形成されたステップと、
ｂ．前記遠位照準アームを前記ネイル本体の遠位端部へと取り付けるステップと、
ｃ．前記近位照準アームを前記ネイル本体の近位端部へと取り付けるステップと、
ｄ．前記近位照準アームによってドリルビットを誘導するステップにより、前記近位止め穴を前記骨中に穿孔するステップと、
ｅ．前記近位照準アーム中のガイド穴を介して、前記近位止めねじを前記骨中へと前進させるステップと、
ｆ．前記遠位照準アームによってドリルビットを誘導するステップにより、前記遠位止め穴を前記骨中へと穿孔するステップと、
ｇ．前記遠位照準アーム中のガイド穴を介して、前記遠位止めねじを前記骨中へと前進させるステップと、
ｈ．前記近位および遠位照準アームを取り外すステップと、
ｉ．前記患者身体中の前記２つ切開部を閉鎖するステップと、を含む。
【００３１】
前記方法の１つの利点として、各照準ガイドが各ロックアパチャに対して短距離を乗り越えるだけですむように、各照準ガイドをネイル本体の一端へと取り付けることができる点がある。このような近位および遠位照準アームの構成により、前記照準アーム中のガイド穴と、前記ネイル本体のロックアパチャとのアライメント（特に、骨への挿入時においてネイルを屈曲させるかまたはねじる場合において前記遠位ロックアパチャに対する前記遠位ガイド穴へのアライメント）を高精度に得ることが可能になる。前記方法の別の利点として、近位および遠位照準アーム双方を取り付けることにより、単一の照準アームが一端から取り外されて前記照準アームが前記ネイルの他端に取り付けられた際に前記ネイルが骨内において変位する事態が回避される。
【００３２】
好適には、前記方法は、骨折した鎖骨の固定のために用いられる。これにより、前記方法の好適な第１の実施形態において、前記鎖骨用ネイルは、前内側から後外側へと鎖骨中に挿入される。前記ネイル本体の近位端部が前記鎖骨の内端部に配置されかつ前記ネイル本体の遠位端部が前記鎖骨の外端部に配置されるように、前記鎖骨用ネイルが前記鎖骨に挿入される。好適には、前記ネイルの挿入前に、前内側から後外側への断片アライメントの後に前記鎖骨の髄管に対して鋭角で、（好適には本発明による外科用リーマーを用いることにより）前記骨折鎖骨中に穴が形成され得る。
【００３３】
第２の実施形態において、前記鎖骨用ネイルは、後外側から前内側へと挿入され得る。この場合、前記ネイル本体の近位端部を前記鎖骨の外端部に配置しかつ前記ネイル本体の遠位端部を前記鎖骨の内端部に配置した状態で、前記鎖骨用ネイルを前記鎖骨に挿入する。
【００３４】
好適には、前記ネイルの挿入前に、後内側から前外側への断片アライメントの後に前記鎖骨の髄管に対して鋭角で、（好適には本発明による外科用リーマーを用いることにより）前記骨折鎖骨中に穴が形成される。
【００３５】
別の例示的実施形態において、前記方法は、前記１つ以上の遠位ロックアパチャが前記骨の表面から突出するように、前記外科用ネイルを遠位方向に前記骨中へと押し出すステップと、前記遠位照準アーム中のガイド穴と、前記外科用ネイルの遠位ロックアパチャのうち少なくとも１つとのアライメントを確認するステップと、前記ネイル本体の近位端部が前記骨の表面から突出するように、前記外科用ネイルのネイル本体を近位方向に牽引するステップと、をさらに含む。前記方法の本実施形態の利点として、外科用ネイルを骨中へ挿入した後、前記外科用ネイルの遠位端部に取り付けられた遠位照準アームのガイド穴のアライメントを確認し、必要であれば前記アライメントを修正することが可能である点がある。
【００３６】
さらなる例示的実施形態において、前記方法は、前記近位ロッドおよび遠位ロッドの一部を切削するステップであって、前記近位ロッドおよび遠位ロッドはそれぞれ、前記骨の近位および遠位面を越えて近位方向および遠位方向に延びる、ステップと、をさらに含む。代替的にまたは追加的に、前記方法は、１つまたはそれぞれの接続要素の一部を除去することを含む。前記１つまたはそれぞれの接続要素は、前記ネイル本体へと取り外し可能に接続される。
【００３７】
さらなる例示的実施形態において、前記方法は、前記ネイル本体の近位端部において、前記端部キャップを外側ねじ山上に配置するステップをさらに含む。
【００３８】
鎖骨用ネイルを前内側から後外側へと挿入することにより骨折鎖骨を固定するための方法の例示的実施形態において、前記方法は、
１）特に外科用ネイルの長さおよび直径ならびに近位ロックアパチャと遠位ロックアパチャとの間の距離に対して適切な鎖骨用ネイルを選択するステップと、
２）前記鎖骨用ネイルを挿入ハンドルに接続するステップと、
３）前内側から後外側への断片アライメントの後、前記鎖骨用ネイルを前記骨折鎖骨中へと挿入するステップであって、小型の皮膚切開部が２つ必要になり、前記遠位ロックアパチャを含む遠位部が前記鎖骨の外端部から突出するように、前記鎖骨用ネイルを横方向に挿入する、ステップと、
４）前記鎖骨用ネイルの遠位ロッド上に前記遠位照準アームを配置するステップと、
５）より小さな直径ｄの前記遠位ロッドと直径Ｄ＞ｄである前記ネイル本体との間の遷移部において前記遠位照準アームが肩部に隣接するように、前記遠位照準アームを位置決めし、前記固定ねじを締めて前記遠位照準アームを前記鎖骨用ネイルにロックするステップと、
６）前記遠位照準アームの固定ねじを前記鎖骨用ネイルの遠位ロッド中のノッチ中と係合させて、前記鎖骨用ネイルの対応する遠位ロックアパチャに対して回転方向および軸方向アライメントを得るステップと、
７）前記遠位照準アーム中のガイド穴に前記保護スリーブを挿入するステップと、
８）前記遠位照準アーム内のガイド穴と、前記保護スリーブを通過して前記遠位ロックアパチャそれぞれの内部へと入るドリルビットとのアライメントを確認するステップであって、この制御ステップのため、前記遠位ロックアパチャを含む前記遠位部が前記鎖骨の外端部から突出するように、前記鎖骨用ネイルを前記鎖骨を介して横方向に遠くに押し出す、ステップと、
９）前記保護スリーブおよび前記ドリルビットを取り外した後、前記外側ねじ山が前記ネイル本体の近位端部において前記挿入ハンドルを用いて前記鎖骨の内端部から突出している限り、前記遠位照準アームが取り付けられた前記鎖骨用ネイルのネイル本体を中間において前記鎖骨赤へと遠くに取り付けるステップと、
１０）前記鎖骨用ネイルの近位接続部上に前記近位照準アームを配置するステップと、
１１）前記固定ねじによって前記近位照準アームをロックするステップと、
１２）前記近位照準アーム中の各ガイド穴中へと挿入された保護スリーブを用いてドリルビットを誘導することにより、前記近位止め穴を前記鎖骨中に穿孔するステップと、
１３）前記近位照準アーム中の各ガイド穴中へと挿入された保護スリーブを介して、前記近位止めねじを配置するステップと、
１４）前記遠位照準アーム中の各ガイド穴中へと挿入された保護スリーブを用いてドリルビットを誘導することにより、前記遠位止め穴を前記鎖骨中へと穿孔するステップと、
１５）前記遠位照準アーム中の各ガイド穴中へと挿入された保護スリーブを介して前記遠位止めねじを配置するステップと、
１６）前記近位および遠位照準アームを取り外すステップと、
１７）前記遠位ロッドを前記骨界面において切削し、前記ネイル本体の外側ねじ山の後側の近位端部において前記近位ロッドを切削するステップと、
１８）前記ネイル本体の外側ねじ山上に前記端部キャップを配置し、前記ネイル本体の近位端部を骨内部成長から保護するステップと、
１９）前記患者身体中の前記中間および横方向切開部を閉鎖するステップと、を含む。
【００３９】
例示的実施形態によれば、前記鎖骨用ネイルは、。
ｉ．前記鎖骨用ネイルのネイル本体の近位端部から前記端部キャップを取り外すことと、
ｉｉ．前記ネイル本体の近位端部において取り外し用器具を前記外側ねじ山に取り付けることであって、前記取り外し用器具の取り付け時において、前記鎖骨用ネイルが回転するのを回避するために、前記止めねじを所定位置に保持する必要がある、ことと、
ｉｉｉ．前記止めねじを取り外すことと、
ｉｖ．前記鎖骨用ネイルを前記鎖骨から取り外すことと、を行うことにより、前記鎖骨から取り外すことができる。
【００４０】
以下、本発明のいくつかの実施形態について、添付図面を参照して例示的に説明する。
【図面の簡単な説明】
【００４１】
【図１】本発明による外科用ネイルの第１の実施形態の斜視図を示す。
【図２】図１の外科用ネイルの第１の実施形態の側面図である。
【図３】本発明によるキットの実施形態の斜視図を示す。
【図４】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図５】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図６】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図７】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図８】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図９】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１０】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１１】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１２】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１３】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１４】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１５】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１６】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１７】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１８】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図１９】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図２０】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図２１】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図２２】本発明による骨固定方法の斜視図を示す。
【図２３】本発明による外科用ネイルの取り外しの斜視図を示す。
【図２４】本発明による外科用ネイルの取り外しの斜視図を示す。
【図２５】本発明による外科用ネイルの取り外しの斜視図を示す。
【図２６】本発明による外科用ネイルの取り外しの斜視図を示す。
【図２７】本発明によるキットのさらなる実施形態の外科用ネイルおよび遠位照準アームを通じた断面を示す。
【図２８】本発明によるリーマーの実施形態の断面図を示す。
【図２９】図２８のリーマーの実施形態の前部の拡大図を示す。
【図３０】図２８のリーマーの実施形態の後部の拡大図を示す。
【図３１】図２８のリーマーの実施形態の適用を示す。
【図３２】図２８のリーマーの実施形態の適用を示す。
【図３３】図２８のリーマーの実施形態の適用を示す。
【図３４】図２８のリーマーの実施形態の適用を示す。
【図３５】本発明による外科用ネイルの第２の実施形態の斜視図を示す。
【図３６】本発明による外科用ネイルの第２の実施形態の別の斜視図を示す。
【図３７】本発明による外科用ネイルの第２の実施形態の別の端部の斜視図を示す。
【図３８】本発明による第３の実施形態の斜視図を示す。
【図３９】本発明による外科用ネイルの第４の実施形態の斜視図を示す。
【図４０】図３９の外科用ネイルの側面図を示す。
【図４１】本発明による外科用ネイルの第５の実施形態の斜視図を示す。
【図４２】図４１の外科用ネイルの一部の拡大斜視図を示す。
【図４３】本発明によるリーマーの第２の実施形態の斜視図を示す。
【図４４】本発明によるリーマーの第３の実施形態の斜視図を示す。
【図４５】図４４のリーマーの別の実施形態の斜視図を示す。
【図４６】本発明のリーマーの第４の実施形態の側面図を示す。
【図４７】図４６のリーマーの近位端部の拡大断面図を示す。
【図４８】図４６のリーマーが本発明による外科用ネイルに接続される様子を示す斜視図を示す。
【図４９】本発明の別の例示的実施形態によるシステムの斜視図を示す。
【図５０】本発明による外科用ネイルの第６の実施形態の斜視図を示す。
【図５１】図５０の外科用ネイルの第６の実施形態の斜視図を示し、固定要素をｉｎ  ｓｉｔｕで示す。
【図５２】本発明の別の例示的実施形態による端部キャップの斜視図を示す。
【図５３】図５２の端部キャップの別の斜視図を示す。
【図５４】図５２の端部キャップの長手方向断面図を示す。
【図５５】図５２の端部キャップと、本発明の例示的実施形態による外科用ネイルとの側面図を示す。
【図５６】図５２の端部キャップと、本発明の別の例示的実施形態による外科用ネイルとの側面図を示す。
【図５７】本発明の別の実施形態による端部キャップの断面図を示す。
【図５８】図５７の端部キャップの斜視図を示す。
【発明を実施するための形態】
【００４２】
本発明は、以下の記載および添付図面を参照すれば、さらに理解され得る。図面中、類似の要素は、類似の参照符号によって示す。本発明は、骨折の治療に関し、詳細には、鎖骨の骨折を固定するためのデバイスに関する。本発明の例示的実施形態において記載されるネイルは、鎖骨の長さに沿って挿入して当該骨折を固定することができる。前記ネイルを照準デバイスを用いて前記骨内において固定することができ、これにより、ガイド穿孔器具および／または骨固定要素を前記骨を介して誘導し、前記ネイルの対応するロックアパチャ内へと移動させる。本明細書中に用いられる「近位」および「遠位」という用語は、（遠位）デバイスのユーザに向かう方向（近位）および前記ユーザから離れる方向（遠位）を指す点に留意されたい。また、本明細書中に用いられる「中間」および「横方向」という用語は、ネイルの移植対象である患者身体の正中線に向かう方向（中間）および前記正中線から離れる方向（横方向）を指す点に留意されたい。
【００４３】
図１〜図２２に示すように、本発明の第１の実施形態によるシステムおよび方法は、鎖骨用ネイル１を含む。鎖骨用ネイル１は、鎖骨９中に挿入して骨折を固定するようなサイズおよび形状に設定される。ネイル１をハンドル１５を用いて鎖骨９に挿入することができ、骨固定要素（例えば、止めねじ２４）を鎖骨９を介して挿入してネイル１の近位ロックアパチャ５および遠位ロックアパチャ６中へと配置することにより、ネイル１を鎖骨９中に固定することができる。前記システムは、図２７に示すような近位照準デバイス１３および遠位照準デバイス１４をさらに含み得る。近位照準デバイス１３および遠位照準デバイス１４をネイル１に取り付けることで、ドリルおよび／または骨固定要素と、近位ロックアパチャ５および遠位ロックアパチャ６のうち対応する１つとの間のアライメントが得られる。さらなる実施形態において、前記システムは、図２８〜図３２に示すようなリーマー３０をさらに含み得る。リーマー３０は、ネイル１の収容先である鎖骨９に穴３２を穿孔するために用いられる。
【００４４】
図１〜図３に示すように、ネイル１は、ネイル本体１２を含む。ネイル本体１２は、長手方向軸２に沿って近位端部３から遠位端部４へと延びる。近位端部３に設けられた近位接続要素２８と、遠位端部４に設けられた遠位接続要素２７とにより、近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４をそれぞれネイル本体１２に接続させる。近位ロックアパチャ５および遠位ロックアパチャ６は、近位端部３および遠位端部４それぞれの近隣のネイル本体１２を横方向に貫通し、これにより、ネイル本体１２を鎖骨９へとロックする。ネイル本体１２が鎖骨９内に固定されると、近位接続要素２８および遠位接続要素２７を切断しかつ／またはネイル本体１２から取り外すことが可能になる。
【００４５】
ネイル本体１２は、鎖骨９の髄管中へと挿入されるようなサイズおよび形状に設定され得る。髄管のサイズは、特定の患者の生体構造と、鎖骨形状に起因して必要となる可撓性量とに合わせて適合させることができる。例えば、患者の鎖骨直径が小さい場合、選択されるネイル本体１２も、より小さな直径を有する。別の例において、患者の鎖骨が平均的鎖骨よりも曲線状である場合、さらなる可撓性が得られるよう、より小さな直径のネイル本体１２を選択する。例示的実施形態において、２．５ｍｍ〜５．０ｍｍの直径が可能である。例えば、例示的実施形態において、ネイル本体１２の直径は、２．５ｍｍ、３．０ｍｍ、３．５ｍｍ、４．０ｍｍ、４．５ｍｍまたは５．０ｍｍであり得る。
【００４６】
ネイル本体１２の可撓性に影響を与える要素は、他にもある。例えば、ネイル本体１２は、所望のヤング率または曲げ剛性を有する材料（例えば、チタン、ステンレススチール、チタン合金）から製造され得る。可撓性へ影響する他の要素を挙げると、平面積のジオメトリがある（例えば、形状：円形、四角形、平坦、卵形状または直径）。当業者であれば、これらの要素のうち１つ以上を組み合わせて、所望の可撓性のネイルを得ることができる。
【００４７】
ネイル本体１２と共に用いられ得るねじも、ネイル本体１２の直径に応じて異なり得る。例えば、直径が２．５ｍｍであるネイル本体１２を用いた実施形態において、前記ねじの直径は、２．０ｍｍまでであり得る。ネイル本体１２の直径が３．０ｍｍである実施形態において、前記ねじの直径は、２．４ｍｍまでであり得る。ネイル本体１２の直径が３．５ｍｍ以上である実施形態において、前記ねじの直径は、２．７ｍｍまでであり得る。しかし、当業者であれば、他のサイズおよび直径のも可能であることを理解する。
【００４８】
図３から分かるように、ネイル１の挿入先である鎖骨９は、「Ｓ」字に類似する曲線状形状を有する。この曲線状形状は、平坦な「Ｓ」または二重曲線として記述され得る。この点について、ネイル本体１２は、鎖骨９の髄管内へと挿入できるような形状にしてもよい。ネイル本体１２は、鎖骨９の髄管の曲率に対応するように、曲線状に設定され得る。ネイル本体１２は、初期未変形形状を有する。前記初期未変形形状は、ネイル本体１２が鎖骨９内の所望の位置に配置されるときのネイル本体１２の配置先となる鎖骨９の形状に対応するように構成される。よって、（例えば、ネイル本体１２の一部がネイル本体１２の当該部分の配置先と形状が異なる鎖骨９の部分を通過する際の）挿入時におけるネイル本体１２の変形は一時的なものであり、ネイル本体１２が最終位置に到達すると、ネイル本体１２は元の未変形形状へ復帰する。その後、ユーザ（例えば、外科医）は、ネイル本体１２の初期未変形形状に合わせて較正された照準デバイスを用いて、近位ロックアパチャ１０６および遠位ロックアパチャ１０８の位置を高精度に決定することができる。前記ネイルの入口および出口点に応じて、曲率をＣ字型形状にすることができる。生体構造データに基づいて、前記曲率の半径を９０〜１５０ｍｍの範囲と予測する。本体１２の近位端部３は、ねじ山部２３も含む。ねじ山部２３をさらに用いて、ネイル１を鎖骨９内に固定しかつ／または必要ならばネイル本体１２の除去を支援することができるまた、本体１２を鎖骨９内に固定した後、端部キャップ２５をねじ山部２３上に所望に配置することができる。
【００４９】
ネイル本体１２を弾性材料で形成することにより、骨中へのネイル１の挿入時において一定の屈曲が可能になり、また、ネイル本体１２前記骨内の所望の位置に完全に挿入した後にネイル本体１２を元の曲線状形状の戻すことも可能になる。当業者であれば、この文脈において用いられる「可撓性」という用語は、ネイル本体１２を髄管に挿入する際に鎖骨９を損傷させることなくネイル本体１２を変形させるだけの充分な一定レベルの可撓性を意味することを理解する。
【００５０】
近位ロックアパチャ５は、ネイル本体１２の近位端部３から距離ＬＰだけ離隔した位置において、ネイル本体１２の近位部１６を貫通する。遠位ロックアパチャ６は、ネイル本体１２の遠位端部４から距離ＬＤにおいて、ネイル本体１２の遠位部１７を貫通する。当業者であれば理解するように、近位ロックアパチャ５および遠位ロックアパチャ６を部分的に円形（または他の任意の適切な形状）にして、４５度〜２７０度の角度で延ばし、ネイル本体１２の外部に対して開口させてもよい。詳細には、近位ロックアパチャ５および遠位ロックアパチャ６を、実質的にＵ字またはＣ字型形状の溝部３７として形成することができ、ネイル本体１２の表面を介して延ばし、これらの溝部３７それぞれは、中央軸３８を有する。中央軸３８に沿って、骨固定要素を挿入することができる。中央軸３８は、長手方向軸２からオフセットされ得、長手方向軸２に対して実質的に垂直に設定され得る。溝部３７は、深さＴ、幅Ｗを有する。幅Ｗは、部分的に円形のロックアパチャ５および６の半径Ｒの２倍に等しい。よって、深さＴは、半径Ｒよりも大きいが、止めねじ２４のシャフト直径よりも小さく、これにより、溝部３７の幅Ｗに対応するシャフト直径を有する止めねじ２４（図１５）が中央軸３８に沿って溝部３７内に適合する。
【００５１】
第１の実施形態において、ネイル本体１２は、２つの近位ロックアパチャ５と、２つの遠位ロックアパチャ６とを含む。２つの近位ロックアパチャ５の中央軸３８は、２つの遠位ロックアパチャ６の中央軸３８に対して例えば９０度の角度で配置される。２つの遠位ロックアパチャ６は、ネイル本体１２の対向する側部を貫通し、これにより、２つの遠位ロックアパチャ６の中央軸３８がネイル本体１２の長手方向軸２の対向する側部上に設けられ、相互に平行となる。加えて、２つの遠位ロックアパチャ６は、図２に示すような距離だけ長手方向に間隔を開けて配置され得る。同様に、２つの近位ロックアパチャ５は、ネイル本体１２の対向する側部を貫通し得、これにより、近位アパチャ５の中央軸３８がネイル本体１２の長手方向軸２の対向する側部上に配置され、実質的に相互に平行となる。加えて、２つの近位ロックアパチャ５は、長手方向に距離Ｂだけ間隔を開けて相互に配置され得る。一実施形態において、距離Ｂは、距離Ａに等しくすることができる。別の実施形態において、距離Ｂは、遠位ロックアパチャ６を相互に間隔を開けて配置する際の両者間の間隔となる距離Ａと異なり得る。近位ロックアパチャ５の中央軸３８が鎖骨９の外側端に近接して配置されかつ矢状方向に延びる状態で遠位ロックアパチャ６の中央軸３８が鎖骨９の内側端４に近接しかつ前後方向に延びるように、鎖骨用ネイル１を鎖骨９に挿入することができる。例えば、好適な実施形態において、遠位ロックアパチャ６が横方向に配置された状態で近位ロックアパチャ５を中間において配置するように、鎖骨用ネイル１を前内側から後外側へと挿入する。しかし、当業者であれば、遠位ロックアパチャ６を中間において配置しつつ近位ロックアパチャ５を横方向に配置するように、ネイル１を挿入することも可能であることを理解する。
【００５２】
近位接続要素２８は、近位ロッド７を含み得る。近位ロッド７は、近位方向にネイル本体１２の近位端部３からへと近位端部５１へと延びる。近位端部５１は、ネイル本体１２の長手方向軸２と実質的に同軸である。近位ロッド７の近位端部５１は、ネイル１を鎖骨９に挿入するためのハンドル１５に接続されるように適用および構成される。近位端部５１は、例えば多角形状にして、ハンドル１５の一部と噛み合うようにすることができる。遠位接続要素２７は、遠位ロッド８を含む。遠位ロッド８は、遠位方向に遠位端部４から遠位端部５２へと延びる。遠位端部５２は、ネイル本体１２の長手方向軸２と実質的に同軸である。遠位ロッド８の遠位端部５２を円錐形形状にすることで、鎖骨９中への鎖骨用ネイル１の挿入を促進することができる。近位ロッド７および遠位ロッド８はそれぞれ、実質的に円筒型の部分を含み得る。前記実質的に円筒型の部分の直径ｄをネイル本体１２の直径Ｄよりも小さくすることにより、近位ロッド７および遠位ロッド８とネイル本体１２とが出合う場所である肩部１８が形成される。あるいは、近位ロッド７および遠位ロッド８のうち１つまたは双方を非円形断面（例えば、多角形断面）としてもよい。この非円形断面は、ネイル本体１２の断面よりも小さく、これにより、鎖骨９中にネイル１を収容するために形成された穴３２に近位ロッド７および遠位ロッド８を容易に挿入することが可能になる。
【００５３】
近位ロッド７および遠位ロッド８はそれぞれ、固定ねじ１９の先端４０を受容するノッチ２９を含む。固定ねじ１９は、近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４をそれぞれ近位ロッド７および遠位ロッド８へと固定するために用いられ得る。各ノッチ２９は、近位ロッド７および遠位ロッド８をそれぞれ横方向に貫通する貫通孔３３として構成され得る。さらに、近位ロッド７内の貫通孔３３は、近位ロックアパチャ５の中央軸３８に対して平行な孔軸に沿って延び、遠位ロッド８内の貫通孔３３は、遠位止め穴６の中央軸３８に対して平行な孔軸に沿って延びる。近位ロッド７は、長さＬｃを有する。長さＬｃは、ネイル本体１２の近位端部３から近位端部５１へと延びる。長さＬｃは、例えば、遠位ロックアパチャ６が配置される遠位部１７の長さＬＤのおよそ４倍であり得る。遠位ロッド８は、長さＬｘを有する。長さＬｘは、ネイル本体１２の遠位端部４から遠位端部５２へと延び、例えば、近位ロックアパチャ５が配置される近位部１６の長さＬｐのおよそ２倍であり得る。別の実施形態において、遠位ロッド８の長さＬｘは、近位ロッド７の長さＬｃに実質的に等しくすることができる。
【００５４】
図３５および図３６は、本発明の第２の実施形態のネイル１ａを示す。ネイル１ａは、上述したようなネイル１と実質的に類似し、ネイル本体１２ａを遠位接続要素２７ａおよび近位接続要素２８ａと共に含む。遠位接続要素２７ａおよび近位接続要素２８ａは、例えばロッド状の遠位部８ａおよび近位部７ａとしてそれぞれ形成され得る。異なる部分に対して相応に参照符号を付している点に留意されたい。
【００５５】
ネイル１ａにおいて、遠位接続要素２７ａおよび近位接続要素２８ａは、取り外し可能にネイル本体１２ａに接続される。取り外し可能に接続された遠位接続要素２７ａおよび近位接続要素２８ａは、開口部１００および１０１内へと圧入される。開口部１００および１０１は、それぞれ遠位端部４ａおよび近位端部３ａ内に形成される。接続要素２７ａおよび２８ａと、その各端部４ａおよび３ａとを圧入接続することにより、これらの部分を摩擦により相互に保持し、これにより、意図しない不意の脱離を回避する。
【００５６】
図３５は、近位端部３ａを示す。近位端部３ａは、導管１０２内へと繋がる開口部１００を有する。近位接続要素２８ａは、円筒形状の近位要素接続部１０３を有する。近位要素接続部１０３の直径は、近位接続要素２８ａの残り部分の直径よりも小さい。開口部１００および導管１０２のサイズおよび形状は、近位要素接続部１０３を内部に受容しかつ前記圧入を形成するようなサイズおよび形状に設定される。この点について、開口部１００および導管１０２は円形形状に設定され、近位要素接続部１０３の直径よりも若干小さな直径を有する。もちろん、当業者であれば理解するように、他の形状および構成の近位要素接続部１０３および開口部１００および導管１０２を用いることも可能である。
【００５７】
図３６は、遠位端部４ａを示す。遠位端部４ａは、導管１０４内へと続く開口部１０１を有する。遠位接続要素２７ａは、円筒形状の遠位要素接続部１０５を有する。遠位要素接続部１０５の直径は、遠位接続要素２７ａの残り部分の直径と同じである。開口部１０１および導管１０４のサイズおよび形状は、遠位要素接続部１０５を内部に受容しかつ前記圧入を形成するようなサイズおよび形状に設定される。この点について、開口部１０１および導管１０５は円形形状であり、遠位要素接続部１０５の直径よりも若干小さな直径を有する。
【００５８】
もちろん、当業者であれば理解するように、近位要素接続部１０３および／または遠位要素接続部１０５双方ならびに開口部１０１および１００のうち双方またはいずれかを他の形状および構成にすることも可能であり、導管１０２および１０４を利用することが可能である。
【００５９】
第２の実施形態の例示的実施形態において、ネイル１ａの各部分は、同一材料（例えば、ＴＡＮ）から作製される。しかし、当業者であれば理解するように、ネイル１ａがＴＡＮ製のネイル本体１２ａと、チタンまたは他の任意の適切な材料で作製された遠位接続要素２７ａおよび近位接続要素２８ａとを含んでもよい。当業者であれば理解するように、異なる材料または同一の適切な材料を含む部分を任意に組み合わせが可能である。
【００６０】
ネイル１ａについて、圧入された遠位接続要素および近位接続要素を有するものとして説明してきた。しかし、取り外し可能な接続配置の他の変更例も可能である。このような変更例の一例を図３７に示す。図３７において、接続部１０５ａは外側にねじ山が形成され、開口部１０１ａおよび導管１０４ａは内側にねじ山が形成される。別の変更例（図示せず）において、接続要素とネイル本体との間の取り外し可能な接続において、バヨネット型接続が用いられる。
【００６１】
他の変更例（図示せず）において、遠位接続要素および近位接続要素をネイル本体へと溶接（例えばレーザ溶接）するかまたは接着する。これらの変更例において、前記要素は、事前規定された破断荷重で前記ネイル本体に接続される。
【００６２】
当業者であれば理解するように、取り外し可能な接続の異なる変更例の任意の組み合わせを用いてネイルを作製することができる。例えば、遠位接続要素をネイル本体内に圧入し、近位接続要素をネイル本体へと溶接してネイルを作製することができる。
【００６３】
図３８に示す第３の実施形態において、ネイル１ｂは、上述したようにネイル１および１ａと実質的に類似し得るが、近位接続要素２８ｂと、遠位接続要素２７ｂとを有する。近位接続要素２８ｂは、ネイル１の第１の実施形態について説明したような近位接続要素２８に実質的に類似する。遠位接続要素２７ｂは、ネイル１ａの第２の実施形態または上記変更例のうちの１つについて説明したような遠位接続要素２７ａに実質的に類似する。すなわち、前記変更例のうちの１つに従って、近位接続要素２８ｂはネイル本体１２ｂと一体化され、遠位接続要素２７ｂは、取り外し可能にネイル本体１２ｂに接続される。例えば、遠位接続要素２７ｂはネイル本体内へと圧入され、器具（図示せず）を用いて取り外すことができる。
【００６４】
以下により詳細に説明するように、本実施形態において、移植後に近位接続要素２８ｂを切除し、前記切除に起因して発生する鋭利な縁部を全て被覆するための端部キャップ２５を設けて、軟組織保護を可能とする。端部キャップ２５を配置した後、前記遠位端部を圧入し、器具（図示せず）を用いて遠位接続要素２７ｂを取り外すことができる。
【００６５】
図３９〜図４０に示すような第４の例示的実施形態において、ネイル１ｃは、上記したネイル１に実質的に類似し得る。詳細には、ネイル１ｃは、ネイル本体１２ｃを近位接続要素２８ｃおよび遠位接続要素２７ｃを含む。近位接続要素２８ｃおよび遠位接続要素２７ｃはそれぞれ、例えばロッド状の近位部７ｃおよび遠位部８ｃとして形成され得る。近位ロッド７ｃおよび／または遠位ロッド８ｃは、近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４のうち一部へ合わせて適合させることができ、これにより、照準アーム１３および１４がネイル１ｃに相対して回転する事態を回避する。例えば、近位ロッド７ｃおよび遠位ロッド８ｃは、平面１０７ｃおよび１０８ｃをそれぞれ含み得る。平面１０７ｃおよび１０８ｃは、その一部に沿って延び、照準アーム１３および１４の表面の一部に対応する。
【００６６】
近位接続要素２８ｃおよび／または遠位接続要素２７ｃはまた、溝部１０９を含み得る。溝部１０９は、遠位端部および近位端部それぞれの周囲に沿って延び、これにより、移植後の近位接続要素２８ｃおよび遠位接続要素２７ｃの切断を容易にする。溝部１０９は、ネイル本体１２ｃの近位端部３ｃおよび遠位端部４ｃの近隣のロッド７ｃおよび８ｃの周囲において延び得る。
【００６７】
図４１〜図４２に示すように、本発明のさらなる例示的実施形態によるネイル１ｄは、前記したネイル１、１ａ、１ｂおよび１ｃのうちいずれかに実質的に類似し得る。しかし、ネイル本体１２ｄは、より小さな直径領域１１０をさらに含む。前記領域は、適切なエラストマーまたはポリマー１１２でオーバーモールドされる。このより小さな直径領域１１０は、ネイル本体１２ｄに沿って近位アパチャ５ｄと遠位アパチャ６ｄとの間に延び得、これにより、近位アパチャ５ｄおよび遠位アパチャ６ｄは、ネイル本体１２ｄの直径が小さくなっていない領域１１４および１１６を貫通する。そのため、低減していない領域１１４および１１６は、ネイル本体１２ｄの近位部および遠位部に沿って延びることができる。領域１１０は領域１１４および１６よりも大きな直径を有し、これにより可撓性が増加する。例えば、領域１１４および１１６の直径が２．５ｍｍである場合、より小さな領域１１０の直径は、２．０ｍｍ〜２．４ｍｍであり得る。領域１１４および１１６の直径が３．０ｍｍである場合、より小さな直径の領域１１０の直径は、２．０ｍｍ〜２．９ｍｍであり得る。領域１１４および１１６の直径が３．５ｍｍである場合、より小さな直径の領域１１０の直径は、２．０ｍｍ〜３．４ｍｍであり得る。
【００６８】
ネイル本体１２ｄを有するネイル１ｄを生成するために、より小さな直径の領域１１０はエラストマーによって形成され、ポリマー１１２は、より小さな直径の領域１１０を包囲するようにオーバーモールドされる。エラストマーまたはポリマー１１２は、粘弾性でありかつ生体適合性であるポリマーまたはエラストマーである。適切なポリマーの例として、ポリエチレンおよびポリエーテルエーテルケトンがある。適切なエラストマーの例を挙げると、ポリカーボネートウレタン（ＰＣＵ）およびシリコーンがある。ヤング率（Ｅ）がネイル１ｄの残り部分のヤング率よりも低いものであれば、他の適切なポリマーまたはエラストマーを用いてもよい。オーバーモールドされたエラストマーまたはポリマー１１２は、ネイル１ｄの可撓性を支援する機能に加えて、術後にネイル１ｄを取り外すことができなくなる原因となるネイル本体１２ｄ内またはネイル本体１２ｄ上における骨成長を回避する機能も有する。
【００６９】
図５０および図５１は、本発明の第６の実施形態のネイル１ｅを示す。ネイル１ｅは、上述したようなネイル１と実質的に類似し得、ネイル本体１２ｅを遠位接続要素８ｅと共に含む。遠位接続要素８ｅは、遠位端部４ｅから延びる。遠位接続要素８ｅは、例えばロッド状の遠位端部部として形成され得る。異なる部分は相応に参照符号を付している点に留意されたい。
【００７０】
第６の実施形態において、近位端部は、近位端部ロックアパチャ５ｅを特徴として有し、近位接続要素は含まない。近位ロックアパチャ５ｅは、ネイル本体１２ｅの近位端部３ｅからネイル本体１２ｅの壁部を貫通し得、これにより、近位ロックアパチャ５ｅの軸がネイル１ｅの長手方向軸に相対した角度で配置される。よって、骨固定要素を近位端部３ｅに挿入してネイル本体１２ｅを骨に固定することができ、近位ロックアパチャ５ｅを介して骨固定要素を誘導するための近位照準ガイドが不要となる。ネイル本体１２ｅの長手方向軸に対する角度は、１０度〜１７０度であり得る。例えば、前記角度は、およそ１０度、１５度、２０度、２５度、３０度、３５度、４０度、４５度、５０度、５５度、６０度、６５度、７０度、７５度、８０度、８５度、９０度、９５度、１００度、１０５度、１１０度、１１５度、１２０度、１２５度、１３０度、１３５度、１４０度、１４５度、１５０度、１５５度、１６０度、１６５度または１７０度であり得る。上記したようなその他の実施形態と同様に、近位ロックアパチャ５ｅと遠位ロックアパチャ６ｅとの間には、関係が成り立つ。例えば、長手方向軸から延びる面に対して、近位ロックアパチャ５ｅによって規定される軸を、遠位ロックアパチャ６ｅによって規定された軸に対してオフセットさせることができる。例えば、近位ロックアパチャ５ｅの軸は、遠位ロックアパチャ６ｅに対して垂直であり得る。あるいは、前記ロックアパチャが同一面内に延びる場合もある。上記したようなその他の実施形態と同様に、遠位接続要素８ｅは、取り外し可能にネイル本体１２ｅに接続される。遠位接続要素８ｅを除去する量は、ユーザによって選択された任意の長さであり得る。例えば、前記除去量は、ネイル１ｅの挿入先である鎖骨の治癒の支援に必要とユーザが判断したネイル１ｅの量に対応し得る。
【００７１】
図５６は、ネイル１ｆの第７の実施形態を示す。ネイル１ｆは、上記したネイル１ｅに実質的に類似し得る。両者間の差としては、ネイル１ｆは遠位ロックアパチャまたはアパチャを持たない点がある。すなわち、端部キャップを受容するためのねじ山を除いて、ネイル１ｆの遠位端部領域は、平滑な表面を規定する。
【００７２】
図５２〜図５６は、端部キャップ８０の別の実施形態を示す。端部キャップ８０は、上記した端部キャップ２５と同様に用いることができる。端部キャップ８０は、本体を有する。前記本体は、先端８１、後端８２、外面８３および内面８７によって規定され、本体８０を介して導管Ａを規定する。後端８２において、駆動受容フィーチャ８６が規定される。駆動受容器８６の形状および寸法は、当業者によって理解されるよな任意の駆動デバイスを受容するような形状および寸法に設定される。図５４に示すように、駆動受容器８６の形状は、例えば六角形状の駆動ツールを内部に回転不可能な様態で受容するような形状に設定される。前記遠位端部を導管Ａ内に配置することにより端部キャップ８０をネイル１、１ａ、１ｂ、１ｃ、１ｄ、１ｅおよび１ｆの遠位端部上に配置し、ネイルおよび骨へと固定して、ネイル１、１ａ、１ｂ、１ｃ、１ｄ、１ｅおよび１ｆの遠位端部を前記骨へと被覆およびロックする。
【００７３】
図５２に示すように、外面８３は、骨係合フィーチャ（例えば、外側ねじ山９０）を有する。好適な実施形態において、前記外側ねじ山は、セルフタッピングねじ山である。先端領域において、少なくとも１つの凹部８４がねじ山９０内に形成される。凹部８４は、前記先端領域内のねじ山９０内に分配され、これによりセルフタッピング先端８５と共に溝部を形成して、ドリルのようなフィーチャを提供する。図５２中に示す実施形態においては３つの凹部８４が前記先端領域内に設けられているが、当業者であれば、本発明の範囲から逸脱することなく任意の数の凹部を前記先端領域内に形成することが可能であることを理解する。凹部８４は、中央軸に対して相互に等間隔を空けて配置される。前記中央軸は、前記端部キャップ８０が均等に骨に挿入できるように前記本体を貫通する。端部キャップ８０はまた、後端８２の近隣に小直径部８８を含み得る。小直径部８８に沿って、係合フィーチャ（例えば、外側ねじ山）が延びている。小直径部８８の係合フィーチャは、以下にさらに説明するように、例えば端部キャップ２５の内側ねじ山と係合し得る。
【００７４】
図５７および図５８は、端部キャップ８０ａの別の実施形態を示す。端部キャップ８０ａは、端部キャップ８０と同様のフィーチャを有する。図５７および図５８は、端部キャップ８０と端部キャップ８０ａとの間において異なるフィーチャを示すように、符号が付されている。以下により詳細に説明するような小直径部８８ａおよび係合フィーチャを除く。小直径部８８ａは。無フィーチャのまたは平滑な外面を規定する。使用時において、患者内への挿入後、小直径部８８ａは被覆されない状態のままである。
【００７５】
端部キャップ８０および８０ａをネイル骨と係合させるために、各内面および外面８３、８３ａ、８７および８７ａにより、係合フィーチャが規定される。各内面上の係合フィーチャは、ネイル係合フィーチャであり得る（例えば、内側ねじ山８９、８９ａ）。各外面上の係合は、骨係合フィーチャであり得る（例えば、外側ねじ山９０、９０ａ）。当業者であれば理解するように、端部キャップ８０および８０ａは、端部キャップ８０および８０ａをネイルに接続して前記ネイルを骨にロックしかつ端部キャップの挿入時の破砕を最小化するように、各内側ねじ山および外側ねじ山８９、８９ａおよび９０間において任意の関係を有し得る。例えば、端部キャップ８０において、内側ねじ山８９は、ネイル１、１ａ、１ｂ、１ｃ、１ｄ、１ｅおよび１ｆの遠位端部上のねじ山と同じピッチを有する。図５４に示すように、本実施形態における内側ねじ山８９および外側ねじ山９０は、同一ピッチを有する。別の例において、端部キャップ８０ａにおいて、内側ねじ山８９ａは、ネイル１、１ａ、１ｂ、１ｃ、１ｄ、１ｅおよび１ｆの遠位端部上のねじ山と同一ピッチを有する。図５８に示すように、内側ねじ山８９ａと外側ねじ山９０ａとの間の関係として、外部ピッチは内部ピッチの２倍である。加えて、内側ねじ山８９ａは二重リードねじ山を有し、外側ねじ山９０ａは単一のリードを有し、前記リードは同一である。
【００７６】
使用時において、をネイル１、１ａ、１ｂ、１ｃ、１ｄ、１ｅおよび１ｆを骨（例えば、鎖骨に付加した後）、端部キャップ８０および８０ａを前記ネイルに付加して、前記ネイルの端部（例えば、遠位端部）をロックする。第１のステップにおいて、導管Ａを遠位接続部上に配置し、ネイル１、１ａ、１ｂ、１ｃ、１ｄ、１ｅ押圧１ｆのねじ山または骨外面に到達するまで、端部キャップ８０および８０ａを前記部分に沿って押圧する。駆動デバイスを駆動受容器８６と係合させ、駆動デバイスを作動させて、外側ねじ山９０および９０ａを骨内へとタップし、内側ねじ山８９および８９ａを前記ネイル上のねじ山と係合させる。前記駆動動作の完了後、端部キャップ８０および８０ａを内側ねじ山８９および８９ａによって前記ネイルへと固定し、外側ねじ山９０および９０ａにより前記骨へとロックする。図５５および図５６は、端部キャップ８０をネイルへ接続した後の様子を示す。任意選択的に、端部キャップ８０について、端部キャップ２５を小直径部８８上に配置して係合フィーチャと係合させてもよい。
【００７７】
図３に示すように、本発明の第１の実施形態によるキットは、鎖骨用ネイル１を近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４と共に含む。近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４は、以下に説明するように鎖骨９にネイル１を挿入した後、鎖骨用ネイル１の近位接続要素２８および遠位接続要素２７に接続され得る。近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４の構成は実質的に同一にすることが可能であるため、遠位照準アーム１４についての詳細な説明は、近位照準アーム１３にも当てはまる。
【００７８】
図２７に示すように、遠位照準アーム１４は、実質的にＬ字型の本体４１を含む。実質的にＬ字型の本体４１は、第１の延長部５３および第２の延長部５４を含む。第１の延長部５３および第２の延長部５４は、相互に角度を以て（好適には垂直構成において）配置される。遠位照準アーム１４は、スリーブ４２が第２の延長部５４に対して実質的に平行に延びるように、Ｌ字型本体４１の第１の延長部５３の端部においてスリーブ４２を含む。スリーブ４２は、中央ボア４３および横方向ボア４７を含む。中央ボア４３は、鎖骨用ネイル１の遠位ロッド８をスライド可能な様態で受容する。横方向ボア４７は、固定ねじ１９の先端４０を収容するようにスリーブ４２内において延びる。固定ねじ１９は、内部を通過して遠位照準アーム１４を鎖骨用ネイル１の遠位ロッド８に固定する。第１の延長部５３はまた、ルーメン４６を含む。ルーメン４６は、第１の延長部５３の長さに沿って延び、横方向ボア４７と連通し、これにより固定ねじ１９をルーメン４６に挿入して、先端４０を横方向ボア４７を通じて延ばして、遠位アーム１４を遠位ロッド８に固定することができる。Ｌ字型本体４１の第２の延長部５０は、ガイド穴２１を含む。第２の延長部５０はそれぞれ、孔軸４４に沿って延びる。ガイド穴２１は、第２の延長部５４を介して長さに対して横方向に延びる。ボア軸４４それぞれが鎖骨用ネイル１内の遠位ロックアパチャ６の中央軸３８に対応するように、ガイド穴２１が第２の延長部５４を貫通する。
【００７９】
固定ねじ１９はルーメン４６内にねじ式に受容され得、これにより、固定ねじ１９のねじ軸４５がガイド穴２１のボア軸４４に対して実質的に平行となる。固定ねじ１９は、きざみ付き端部である先端４０を含む。先端４０は、横方向ボア４７を介して遠位ロッド８のノッチ２９内へと挿入可能である。ノッチ２９は、上述したように、遠位ロッド８を横方向に貫通する貫通孔３３であり得る。固定ねじ１９のシャフトは、例えば複数の溝部４８を介して長さに沿って可撓性であり得る。複数の溝部４８は、前記シャフトの円周の一部の周囲に延びる。よって、固定ねじ１９の先端４０とノッチ２９とのアライメントがとれていない場合でも、固定ねじ１９を遠位ロッド８に締結することが可能になり、これにより、固定ねじ１９の先端４０が鎖骨用ネイル１の遠位ロッド８内のノッチ２９内にパチリと嵌まるまで、遠位照準アーム１４を軸方向かつ回転可能に調節することが可能になる。
【００８０】
図４９に示すようなさらなる実施形態において、近位照準アーム１３は、コンプレッションナット７０に接続され得る。コンプレッションナット７０は、鎖骨９の骨折に対して圧力を付加する。コンプレッションナット７０は、照準アーム１３の一部に回転可能に接続され得る。この照準アーム１３の一部は、コンプレッションナット７０が照準アーム１３に相対して回転すると、ナット７０が長手方向に照準アーム１３へと移動するように、近位ロッド７を受容する。
【００８１】
当業者であれば理解するように、キット３は、ネイル１ａ、１ｂ、１ｃ、１ｄまたは前記変更例のうちの１つを含んでもよく、あるいは、前記キットは、単一の実施形態または実施形態の組み合わせのネイルから選択されたものを含んでもよい。
【００８２】
図２８〜図３４に示すように、外科用リーマー３０は、ネイル１を収容するための穴３２を鎖骨９中に形成するために用いられ得る。外科用リーマー３０は、は、Ｋワイヤ４１を含む。Ｋワイヤ４１は、長手方向軸に沿って遠位端部５０から近位端部部３５へと延びる。近位端部部３５は、リーマーヘッド３４を含む。リーマーヘッド３４は、近位端部４９の遠位方向ににおいてＫワイヤ４１と一体形成される。しかし、当業者であれば、Ｋワイヤ４１に接続された別個の部材としてリーマーヘッド３４を形成することも可能であることを理解する。近位端部４９および遠位端部５０は概して多角形断面を有し、これにより、近位端部４９および／または遠位端部５０が穿孔器または他の機器と係合して、リーマー３０へトルクを提供することが可能になる。好適な実施形態において、近位端部４９および遠位端部５０は、３つの平坦側部を有する。これらの３つの平坦側部は、近位端部４９および遠位端部５０の長さに沿って延びて、前記穿孔器からリーマー３０へのトルク送達を支援する。リーマーヘッド３４の直径は、鎖骨用ネイル１のネイル本体１２の直径Ｄに実質的に対応する。さらに、リーマーヘッド３４は、切削用溝を有する。前記切削用溝は、例えば、リーマー３０の長手方向軸に沿った方向を近位端部４９から見たときに左手方向に設けられる。これにより、リーマー３０の遠位端部５０を穿孔器に接続して、リーマー３０を鎖骨９を介して牽引することが可能になる。さらに、鎖骨９を介してリーマー３０を押圧することが可能なように、近位端部４９を穿孔器に接続することも可能である。
【００８３】
図３１および図３２に示すように、リーマーヘッド３４の遠位にあるＫワイヤ４１の部分は、当業者であれば理解するように、鎖骨９を介して押圧または穿孔される。例えば、動力工具または穿孔器を近位端部４９に接続して、Ｋワイヤ４１を鎖骨９を介して移動させることができる。Ｋワイヤ４１の長さにより、リーマー３０の軌跡が規定される。リーマーヘッド３４が鎖骨９の表面と接触すると、動力工具または穿孔器がリーマー３０の近位端部４９から取り外され、リーマー３０の遠位端部５０に接続される。その後、図３３および図３４に示すように、リーマー３０のリーマーヘッド３４を牽引し、鎖骨９を穿孔して、鎖骨９中に穴３２を穿孔する。穴３２中に、鎖骨用ネイル１が挿入される。穿孔器をリーマー３０の最前部５０へ取り付けるためにリーマー３０を右方向に回転させるために、リーマーヘッド３４の切削用溝が左方向に設計される。しかし、当業者であれば、鎖骨９を通じた穴３２の穿孔をリーマーヘッド３４によって支援することができれば、これらの切削用溝を任意の構成のうち任意の構成にすることが可能であることを理解する。
【００８４】
図４３に示すような別の実施形態において、リーマー３０ａは、Ｋワイヤ４１ａおよび第１のリーマーヘッド３４ａを同様に含む。しかし、本実施形態において、リーマー３０ａは、第２のリーマーヘッド３６ａをさらに含む。第２のリーマーヘッド３６ａは、所定距離を空けて第１のリーマーヘッド３４ａの遠位に設けられ、第１のリーマーヘッド３４ａよりも小さな直径を有する。第１のリーマーヘッド３４ａと第２のリーマーヘッド３６ａとの間の距離により、リームされた骨材料を両者間に設けるための空間が得られる。さらに、２つのリーマーヘッド３４ａおよび３６ａを用いることにより、リーマー３０ａを骨を介して牽引するために必要な力が低減する。
【００８５】
図４４に示すようなさらなる実施形態において、リーマー３４ｂは、リーマー３０ａと実質的に同様である。リーマー３０ａは、Ｋワイヤ４１ｂを第１のリーマーヘッド３４ｂおよび第２のリーマーヘッド３６ｂそれぞれと共に含む。このリーマー３４ｂは、近位部３９ｂをさらに含む。近位部３９ｂは、近位方向に第１のリーマーヘッド３４ｂから延びて、鎖骨９の低減を維持する。近位部３９ｂは、図４４に示すようなワイヤであってもよいし、あるいは図４５に示すようなケーブルであってもよい。詳細には、Ｋワイヤ４１ｂならびに第１のリーマーヘッド３４ｂおよび第２のリーマーヘッド３４ｂ３６ｂを鎖骨９を介して遠位方向に牽引した後、近位部３９ｂを骨９中に保持することで、低減を維持する。近位部３９ｂの近位端部６０ｂは、図４５に示すようにネイル１の遠位端部５２に取り付けられるように構成される。例えば、近位端部６０ｂは、雌ねじ要素（例えば、ナット）を含み得る。雌ねじ要素は、遠位端部５２上に設けられた対応する雄ねじに接続され得、これにより、近位部３９ｂを鎖骨９を介して牽引して、ネイル１を内部に移植することができる。当業者であれば理解するように、前記ケーブルおよび前記移植物を接続するための他の手段が可能である。
【００８６】
あるいは、近位部６０ｂは、ガイドワイヤとして機能し得る。前記ガイドワイヤを介して、ネイル１が挿入される。近位部６０ｂは、ネイル１の導管に挿入して、ネイル１を近位部６０ｂ上にスライドさせ、前記導管に沿って鎖骨９中へと配置する。当業者であれば理解するように、ネイル１を適切に移植した後、近位部６０ｂを除去する。
【００８７】
図４６〜図４８に示すようなさらなる実施形態において、リーマー３０ｃは、リーマーヘッド３４ｃを有し得る。リーマーヘッド３４ｃは、リーマーヘッド３４と同じフィーチャおよび特性を有する。リーマー３０ｃは、近位部３９ｃを有する。近位部３９ｃは、近位部３９ｃと同じ用途に用いられる。すなわち、近位部３９ｃは、ネイル１が鎖骨９中へ牽引されている間、骨骨折の低減を維持する。この実施形態において、リーマーヘッド３４ｃは、近位部３９ｂと一体形成される。図４７に示すように、近位端部６０ｃは、雌ねじ山６１ｃを含む。雌ねじ山６１ｃは、近位端部６０ｃ内に配置された凹部６２ｃ内に形成される。上述したように、図４８に示すように、前記雌ねじ山を遠位端部５２上に設けられた対応する雄ねじに接続して、ネイル１を鎖骨９を介して牽引することができる。もちろん、当業者であれば、リーマー３０ｃおよびネイル１を相互に接続するための他の手段も可能であることを理解する。例えば、リーマー３０ｃおよびネイル１は、バヨネット型接続または圧入接続を介して接続され得る。図２１は、ネイル１０２を骨１０を介して牽引するように構成されたリーマー１０４’’’を示す。
【００８８】
リーマー３０ｃ内にリーマーヘッドを１つだけ設けた例を示しているが、当業者であれば、リーマー３０ｃに任意の数のリーマーヘッドを設けることが可能であることを理解する。例えば、リーマー３０ｃは、リーマー３０ｂについて上述したようなリーマーヘッド構成を含み得る。当業者であれば、リーマー３０、３０ａ、３０ｂおよび３０ｃのうちいずれかを本発明のシステムにおいて用いることが可能であることを理解する。
【００８９】
図４〜図２２に示すように、骨折鎖骨を固定するための外科用方法の例示的実施形態は、第１の実施形態の鎖骨用ネイル１を鎖骨９の後外側から前内側方向に挿入することを含む。以下の方法においてはネイル１の利用について説明するが、当業者であれば、上述したようなネイル１ａ〜１ｄのうちいずれかをネイル１の代わりに用いることが可能であることを理解する。前記方法は、例えば鎖骨９の寸法に相対する外科用ネイル１の長さおよび直径ならびに近位ロックアパチャ５と遠位ロックアパチャ６との間の距離に基づいて骨折鎖骨９に適した鎖骨用ネイル１を選択するステップを含み得る。鎖骨９の断片部分をアライメントし、リーマー３０を用いて、鎖骨用ネイル１を収容するための穴３２を鎖骨９を介して穿孔することができる。次に、選択された鎖骨用ネイル１を図４に示すような挿入ハンドル１５に接続することができ、これにより、アライメントされた骨断片を貫通する穴３２を介して鎖骨用ネイル１を骨折鎖骨９に挿入する作業がハンドル１５によって支援される。鎖骨用ネイル１を穴３２を介して送るためには、２つの小型皮膚切開部が必要となり得ることが理解される。
【００９０】
当業者であれば、リーマー３０について上述したような様態でリーマー３０ａを用いて穴３２を形成することが可能であることを理解する。あるいは、リーマー３０ｂまたは３０ｃを用いて穴３２を鎖骨９内に形成することも可能である。リーマー３０ｂを用いる場合、近位部３９ｂを鎖骨９内に保持して、図４５に示すように前記骨折の低減を維持することができる。上述したように、ネイル１は、近位部３９ｂ上においてスライドさせてもよいし、あるいは近位部３９ｂ上への牽引力を介して鎖骨９内に誘導してもよい。上述したように、挿入および／または穴３２時において髄管の屈曲状経路に沿ってネイル１を挿入する際に力が鎖骨９からネイル１に付加されるときにネイル１が撓んだ場合に、ネイル１が形成される。ネイル１が鎖骨９内の所望の位置へと挿入されると、近位部３９ｂがこの位置から取り外される。当業者であれば理解するように、図４８に示すようにリーマー３０ｃを用いてネイル１に接続する際、同様の方法を用いることが可能である。
【００９１】
遠位部１７が遠位方向に延びて鎖骨９の内側端４を通過して図５に示すように遠位ロックアパチャ６が鎖骨９の内端部１０から突出するまで、鎖骨用ネイル１を穴３２を介して鎖骨９に挿入する。その後、遠位照準アーム１４を遠位ロッド８上にスライドさせて、遠位ロッド８を図６に示すようにスリーブ４２の中央ボア４３を介して延ばす。遠位ロッド８とネイル本体１２との間の遷移部においてスリーブ４２の端部が肩部１８と隣接するように、遠位照準アーム１４を配置することができる。遠位照準アーム１４を適切に配置した後、固定ねじ１９をルーメン４６に挿入して、固定ねじ４０の先端４０を横方向ボア４７を介して中央ボア４３内へと前進させ、図７に示すように遠位照準アーム１４を鎖骨用ネイル１へとロックする。よって、固定ねじ１９の先端４０は、外科用ネイル１の遠位ロッド８内のノッチ２９内へと延ばして、遠位照準アーム１４のガイド穴２１を回転方向および軸方向に外科用ネイル１の対応する遠位ロックアパチャ６とアライメントさせる。図８に示すように、その後保護スリーブ２０を遠位照準アーム１４中のガイド穴２１内へと挿入して、遠位照準アーム１４中のガイド穴２１のボア軸４４が遠位止め穴６とアライメントを有することを確認する。図９に示すようにドリルビット２２を保護スリーブ２０を介して送って、ドリルビット２２が遠位ロックアパチャ６の中央軸に沿って延びていることを確認する。アライメント確認後、保護スリーブ２０およびドリルビット２２を遠位照準アーム１４から取り外すことができる。
【００９２】
図１０および図１１に示すように、ネイル本体１２の近位端部３における外側ねじ山２３が鎖骨９の外側端１１から突出するまで、鎖骨用ネイル１のネイル本体１２と、取り付けられた遠位照準アーム１４とを鎖骨９の外側端１１に向かって移動させることができる。挿入ハンドル１５を近位方向に（すなわち、ユーザに向かって）牽引することにより、ネイル本体１２を移動させることができる。ねじ山部２３が鎖骨９の外側端１１に近接するようにネイル本体１２を配置した後、ハンドル１５を移動させ、遠位照準アーム１４について上述したような様態と同じ様態で、図１２に示すように近位照準アーム１３を鎖骨用ネイル１の近位ロッド７上にスライドさせることができる。図１３に示すような固定ねじ１９を用いて、近位照準アーム１３をネイル１にロックすることができる。当業者であれば理解するように、近位照準アーム１３をコンプレッションナット７０に接続した後、近位照準アーム１３を近位接続要素２８に接続して、図４９に示すようにコンプレッションナット７０を照準アーム１３の近位部と鎖骨９との間に配置して、骨折を圧縮する。
【００９３】
鎖骨９を所望に圧縮した後、ドリルビット２２を保護スリーブ２０を介して誘導することにより、近位ロックアパチャ５に対応する孔を鎖骨９中に穿孔することができる。保護スリーブ２０は、図１４に示すように近位照準アーム１３中の各ガイド穴２１へと挿入されている。その後、近位止めねじ２４を図１５に示すように保護スリーブ２０に挿入し、近位照準アーム１３中の各ガイド穴２１に挿入して、鎖骨９中の穿孔穴を介して近位止め穴５内へと送ることができる。その後、ドリルビット２２を同様に用いて、図１６に示すように鎖骨９中の遠位照準アーム１４のガイド穴２１を介して遠位穴を穿孔して、ネイル本体１２の遠位ロックアパチャ６に対応させる。その後、遠位照準アーム１４中の各ガイド穴２１を貫通した保護スリーブ２０を介して遠位止めねじ２４を送って、図１７および図１８に示すように、穿孔された遠位穴を介して対応する遠位ロックアパチャ６中へと送る。
【００９４】
止めねじ２４を骨中へと挿入してネイル本体１２を鎖骨９に固定した後、固定ねじ１９を取り外すことにより、近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４をネイル本体１から移動させることができる。図１９に示すように、ネイル本体１２は鎖骨９に固定することにより鎖骨９の骨折を固定しているが、遠位ロッド８および近位ロッド７は、鎖骨９の横端１１および中間端１０から延びたままの状態で保持される。よって、図２０に示すように、鎖骨９の外側端１１から遠位方向に延びる遠位ロッド８の一部を骨界面において切断する。同様に、鎖骨９の内側端１９から近位方向に延びる近位ロッド７を、ネイル本体１２の外側ねじ山２３に近位方向に隣接する残り部分から切断する。図２１および図２２に示すような端部キャップ２５をネイル本体１２の外側ねじ山２３上に配置して、ネイル本体１２の近位端部３を骨内部成長から保護することができる。その後、患者身体中の中間切開部および横方向切開部を閉鎖する。当業者であれば、鎖骨用ネイルがネイル１ｃである場合、鎖骨９から延びる近位ロッド７および／または遠位ロッド８を溝部１０９に沿って切断することができることを理解する。
【００９５】
骨折鎖骨を固定するための外科用方法の別の例示的実施形態は、第２の実施形態の鎖骨用ネイル１ａの骨９中への挿入を含む。前記方法は、第１の実施形態について上述したものと実質的に同じであるが、取り外し可能に接続された遠位部８ａおよび近位部７ａは切断されるが接続配置構成から（例えば、器具（図示せず）によってネイル本体１２ａとの各接続から）取り外されていない点のみが異なる。すなわち、前記器具を用いて、例えば圧入接続配置構成のための遠位部８ａおよび近位部７ａを取り外す。
【００９６】
鎖骨用ネイルが第３の実施形態のネイル１ｂである外科用方法のさらに別の例示的実施形態において、前記方法は、遠位接続要素２７ｂの第１の実施形態および近位接続要素２８ｂの第２の実施形態について上述したような方法である。すなわち、ネイル１ｂを配置した後に近位接続要素２８ｂを切断し、その後近位接続要素２８ｂを端部キャップ２５によって被覆して、任意の鋭利な縁部を被覆しかつ軟組織炎症の可能性を最小化する。その後、取り外し可能に接続された遠位接続要素２７ｂを、ネイル本体１２ｂとの接続配置構成から例えば器具（図示せず）によって取り外す。
【００９７】
ネイル１ｅを用いた外科用方法の別の例示的実施形態において、前記方法は、ネイル１について上述したような方法と実質的に類似し得る。しかし、ネイル１ｅは遠位接続要素８ｅのみを含むため、穿孔器具および／または遠位止めねじを遠位アパチャ６ｅを介して誘導するために、遠位照準アーム１４のみが遠位接続要素８ｅへと取り付けられる。鎖骨９中の穴３２の近位開口部を介して、近位止めねじを近位ロックアパチャ５ｅに挿入することができる。
【００９８】
図２３〜図２６に示すように、本発明の別の例示的実施形態による方法は、所望の場合の鎖骨９からの鎖骨用ネイル１の取り外しを含む。図２３に示すように近位端部３において端部キャップ２５をねじ山部２３からねじ込み解除することにより、鎖骨用ネイル１を鎖骨９から取り外すことができる。その後、図２４に示すような取り外し用器具２６をネイル本体１２の近位端部３において外側ねじ山２３に接続して、ユーザのためのグリップハンドルを提供することができる。取り外し用器具２６の取り付け時における鎖骨用ネイル１の回転を回避するために、止めねじ２４を所定位置に保持するべきである点に留意されたい。取り外し用器具２６をネイル本体１２に接続した後、図２５に示すように止めねじ２４を鎖骨９から取り外すことができる。全ての止めねじ２４を取り外した後、ユーザは、図２６に示すように例えば取り外し用ハンドル２６を近位方向に牽引して鎖骨用ネイル１を鎖骨９から牽引することができる。
【００９９】
上述したような例示的方法においては、鎖骨用ネイル１を鎖骨９の後外側から前内側へと挿入する例について説明してきたが、当業者であれば、鎖骨用ネイル１を鎖骨９内において前内側から後外側へと挿入することも可能であることを理解する。本発明の別の実施形態によれば、鎖骨用ネイル１を鎖骨９に挿入したとき、ネイル本体１２の近位端部３は鎖骨９の内端部１０に配置され、ネイル本体１２の遠位端部４は鎖骨９の外端部１１に配置される。当業者であれば理解するように、外科用方法の本実施形態は、上述した例示的方法と実質的に類似する。鎖骨用ネイルを前内側から後外側へと挿入することにより骨折鎖骨を固定する方法は、上述したものと同じ鎖骨用ネイル１および同じ器具を用いて行うことが可能である。同じ近位照準アーム１３および遠位照準アーム１４も用いることができる。しかし、鎖骨用ネイル１は、長手方向軸２の周囲においておよそ９０度で回転させるべきであり、これにより、近位ロックアパチャ５の中央軸３８が前後方向に延び、遠位ロックアパチャ６の中央軸３８が矢状方向に延びる。当業者であれば理解するように、遠位ロックアパチャ６を含むネイル１の遠位部１７が遠位方向に鎖骨９の外端部１１から突出するまで、鎖骨用ネイル１を鎖骨９の内側端１０から外側端１１へと挿入する。同様に、上述したようにガイド穴２１と遠位ロックアパチャ６との間のアライメントを確認した後、外側ねじ山２３がネイル本体１２の近位端部３において鎖骨９の内端部１０から突出するまで、遠位照準アーム１４が取り付けられた鎖骨用ネイル１のネイル本体１２を中間において鎖骨９内へと移動させる。例えばネイル１の近位端部５１に取り付けられた挿入ハンドル１５を牽引することにより、ネイル本体１２を相応に移動させることができる。
【０１００】
本発明およびその利点について詳述してきたが、添付の特許請求の範囲によって規定される本発明の意図および範囲から逸脱することなく、本明細書中多様な変更、代替および修正が可能であることが理解されるべきである。さらに、本出願の範囲は、本明細書中に記載のプロセス、機械、製造、物質組成、手段、方法およびステップの特定の実施形態に限定されることは意図されない。当業者であれば、本発明の開示内容から、本明細書中に記載の対応する実施形態とと実質的に同じ機能を行うかまたは実質的に同じ結果を達成するプロセス、機械、製造、物質組成、手段、方法またはステップを、現存するものまたは後に開発するものを含め、本発明に従って利用することが可能であることを容易に理解する。
【０１０１】
当業者であれば、添付の特許請求の広い範囲から逸脱することなく、本発明の多様な変更および修正が可能であることを理解する。そのような変更および修正のうちいくつかについては上述しており、また他の変更および修正は当業者にとって明らかである。
【図１】
2013537064.tif 000003
【図２】
2013537064.tif 000004
【図３】
2013537064.tif 000005
【図４】
2013537064.tif 000006
【図５】
2013537064.tif 000007
【図６】
2013537064.tif 000008
【図７】
2013537064.tif 000009
【図８】
2013537064.tif 000010
【図９】
2013537064.tif 000011
【図１０】
2013537064.tif 000012
【図１１】
2013537064.tif 000013
【図１２】
2013537064.tif 000014
【図１３】
2013537064.tif 000015
【図１４】
2013537064.tif 000016
【図１５】
2013537064.tif 000017
【図１６】
2013537064.tif 000018
【図１７】
2013537064.tif 000019
【図１８】
2013537064.tif 000020
【図１９】
2013537064.tif 000021
【図２０】
2013537064.tif 000022
【図２１】
2013537064.tif 000023
【図２２】
2013537064.tif 000024
【図２３】
2013537064.tif 000025
【図２４】
2013537064.tif 000026
【図２５】
2013537064.tif 000027
【図２６】
2013537064.tif 000028
【図２７】
2013537064.tif 000029
【図２８】
2013537064.tif 000030
【図２９】
2013537064.tif 000031
【図３０】
2013537064.tif 000032
【図３１】
2013537064.tif 000033
【図３２】
2013537064.tif 000034
【図３３】
2013537064.tif 000035
【図３４】
2013537064.tif 000036
【図３５】
2013537064.tif 000037
【図３６】
2013537064.tif 000038
【図３７】
2013537064.tif 000039
【図３８】
2013537064.tif 000040
【図３９】
2013537064.tif 000041
【図４０】
2013537064.tif 000042
【図４１】
2013537064.tif 000043
【図４２】
2013537064.tif 000044
【図４３】
2013537064.tif 000045
【図４４】
2013537064.tif 000046
【図４５】
2013537064.tif 000047
【図４６】
2013537064.tif 000048
【図４７】
2013537064.tif 000049
【図４８】
2013537064.tif 000050
【図４９】
2013537064.tif 000051
【図５０】
2013537064.tif 000052
【図５１】
2013537064.tif 000053
【図５２】
2013537064.tif 000054
【図５３】
2013537064.tif 000055
【図５４】
2013537064.tif 000056
【図５５】
2013537064.tif 000057
【図５６】
2013537064.tif 000058
【図５７】
2013537064.tif 000059
【図５８】
2013537064.tif 000060
【国際調査報告】
2013537064.tif 000061
2013537064.tif 000062
2013537064.tif 000063
2013537064.tif 000064
2013537064.tif 000065
2013537064.tif 000066