(57)【要約】  縫合糸を経筋膜的に送達する器具は、ハンドルと、ハンドルから延在するシャフトと、シャフトの端部を越えて延長位置まで移動可能な一対の針とを含むことができる。１本または複数本の縫合糸が、器具によって保持され、経筋膜的に送達され得る。経筋膜的縫合糸アセンブリは、第１セグメント、第２セグメントおよびそれらの間の中間セグメントを有する縫合糸を含む。力分散部材が、中間セグメントに配置可能である。縫合糸保持器を、各縫合糸セグメントの端部に設けることができ、それは、それが接続された縫合糸セグメントの部分に対して移動可能な接続を有することができる。経筋膜的縫合糸を送達する方法は、１本または複数本の縫合糸が装填された２針器具を腹腔内に挿入するステップと、腹腔から、縫合糸保持針を、軟組織修復パッチを通り、その後、腹壁の少なくとも一部を通るように展開するステップとを含む。【選択図】      図３
2013532016.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、
ハンドルと、
前記ハンドルから延在しかつ遠位端を含む細長いシャフトと、
第１針および第２針であって、前記シャフトの前記遠位端を越えて延長位置まで移動可能であり、各針が、軟組織修復補綴材および腹壁組織を穿孔するように適合された鋭利な端部を有している、第１針および第２針と、
前記器具によって保持される縫合糸であって、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定され、前記第１セグメントと前記第２セグメントとの間に力分散部材を含み、前記針が前記延長位置まで移動する際に前記縫合糸セグメントが前記針によって搬送されるように、前記器具内に配置されている縫合糸と、
を含む器具。
【請求項２】
前記針の各々が、それぞれの縫合糸セグメントを保持する切欠きを含む、請求項１に記載の器具。
【請求項３】
前記針の各々が中空であり、前記縫合糸セグメントが前記中空針内に位置している、請求項１に記載の器具。
【請求項４】
前記縫合糸セグメントが、前記針が前記延長位置まで移動する際に繰り出す、請求項１に記載の器具。
【請求項５】
前記力分散部材が前記針の間に位置している、請求項１に記載の器具。
【請求項６】
前記力分散部材が、前記一対の針の経路に沿って位置し、内部に前記一対の針を受け取るように適合されている、請求項１に記載の器具。
【請求項７】
前記一対の針が、平行な針経路に沿って移動するように配置されている、請求項１に記載の器具。
【請求項８】
前記一対の針が、分岐経路に沿って移動するように配置されている、請求項１に記載の器具。
【請求項９】
前記器具が、前記縫合糸が逆Ｕ字型形状を有し、前記力分散部材が遠位端にあり前記一対の縫合針セグメントが近位方向に延在している装填位置を有する、請求項１に記載の器具。
【請求項１０】
複数の縫合糸および力分散部材アセンブリをさらに含む、請求項１に記載の器具。
【請求項１１】
前記複数の縫合糸および力分散部材アセンブリが指標付けされ、前記一対の針が、所定順序に従って指標付けするように配置されている、請求項１０に記載の器具。
【請求項１２】
前記指標が軸方向指標である、請求項１１に記載の器具。
【請求項１３】
前記指標が回転方向指標である、請求項１１に記載の器具。
【請求項１４】
経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、
ハンドルと、
前記ハンドルから延在しかつ遠位端を含む細長いシャフトと、
第１駆動部材および第２駆動部材であって、それぞれの駆動経路に沿って前記シャフトの前記遠位端を越えて延長位置まで移動可能である第１駆動部材及び第２駆動部材と、
前記器具によって保持される縫合糸であって、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定される縫合糸と、
前記第１セグメントに接続されかつ第１駆動経路に位置する第１縫合糸保持と、および前記第２セグメントに接続されかつ第２駆動経路に位置する第２縫合糸保持器であって、前記器具によって保持される第１縫合糸保持器および第２縫合糸保持器と、
を含む器具。
【請求項１５】
前記第１縫合糸および第２縫合糸が軸方向貫通ボアを含む、請求項１４に記載の器具。
【請求項１６】
前記第１縫合糸保持器および第２縫合糸保持器が、前記第１駆動部材および第２駆動部材が前記延長位置まで移動する際に前記第１駆動部材および第２駆動部材によって搬送されるように構成されている、請求項１４に記載の器具。
【請求項１７】
前記第１駆動部材および前記第２駆動部材が、狭い先端と近位のより広い肩部とを含む、請求項１４に記載の器具。
【請求項１８】
前記第１駆動部材および前記第２駆動部材が一対の針を含む、請求項１４に記載の器具。
【請求項１９】
前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器が尖った先端を含む、請求項１４に記載の器具。
【請求項２０】
前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器の各々が側部体を含み、そこで、それぞれの縫合糸セグメントが接続される、請求項１４に記載の器具。
【請求項２１】
前記縫合糸セグメントが、それぞれの側部体に移動可能に接続されている、請求項２０に記載の器具。
【請求項２２】
各縫合糸保持器が、前記縫合糸セグメントに固定する係合機構を含む、請求項２１に記載の器具。
【請求項２３】
経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、
ハンドルと、
前記ハンドルから延在しかつ遠位端を含む細長いシャフトと、
第１針および第２針であって、前記シャフトの前記遠位端を越えて延長位置まで移動可能であり、各針が、軟組織修復補綴材および腹壁組織を穿孔するように適合された鋭利な端部を有し、かつ縫合糸受取導管を含む、第１針および第２針と、
前記器具によって保持される縫合糸であって、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定され、前記第１セグメントが前記第１縫合糸受取導管に位置し、前記第２セグメントが前記第２縫合糸受取導管に位置する、縫合糸と、
を含む器具。
【請求項２４】
各中空針が、それぞれの縫合糸セグメントを保持し、かつ前記針が前記延長位置まで前進する際に前記それぞれの縫合糸セグメントを繰り出すように適合された切欠きを含む、請求項２３に記載の器具。
【請求項２５】
前記切欠きが、前記針の対向する内側部分に位置している、請求項２４に記載の器具。
【請求項２６】
中間セグメントが、前記第１セグメントから前記第２セグメントまで延在し、かつ前記針の縫合糸保持部分の間に位置している、請求項２３に記載の器具。
【請求項２７】
前記中間セグメントが力分散部材を含む、請求項２６に記載の器具。
【請求項２８】
前記力分散部材が、管または板の形状である、請求項２７に記載の器具。
【請求項２９】
前記力分散部材が、前記中間セグメントに沿って浮動可能に位置している、請求項２７に記載の器具。
【請求項３０】
前記力分散部材が、前記中間セグメントに固定されている、請求項２７に記載の器具。
【請求項３１】
前記力分散部材が、前記針の間に位置している、請求項２７に記載の器具。
【請求項３２】
前記一対の針が、平行な針経路に沿って移動するように配置されている、請求項２３に記載の器具。
【請求項３３】
前記一対の針が、分岐経路に沿って移動するように配置されている、請求項２３に記載の器具。
【請求項３４】
経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、
ハンドルと、
前記ハンドルから延在しかつ遠位端を含む細長いシャフトと、
第１針および第２針であって、前記シャフトの前記遠位端を越えて延長位置まで移動可能であり、各針が、軟組織修復補綴材および腹壁組織を穿孔するように適合された鋭利な端部を有している、第１針および第２針と、
送達順序に従って指標付けされた複数の縫合糸と、
を具備し、
前記送達順序における次の指標付けされた縫合糸と前記第１針および第２針とを合わせて位置合せするように構成されている器具。
【請求項３５】
前記複数の縫合糸が軸方向に指標付けされている、請求項３４に記載の器具。
【請求項３６】
前記複数の縫合糸が回転方向に指標付けされている、請求項３４に記載の器具。
【請求項３７】
前記シャフトの内部に指標付けカニューレをさらに含む、請求項３４に記載の器具。
【請求項３８】
前記指標付けカニューレが、所定順序に従って先行する指標付けされた縫合糸から次の指標付けされた縫合糸まで移動する、請求項３７に記載の器具。
【請求項３９】
前記指標付けカニューレが、前記先行する指標付けされた縫合糸と前記次の指標付けされた縫合糸との間を所定角度量回転する、請求項３７に記載の器具。
【請求項４０】
前記針が、所定送達順序に従って先行する指標付けされた縫合糸から次の指標付けされた縫合糸まで移動する、請求項３４に記載の器具。
【請求項４１】
前記針が、先行する指標付けされた縫合糸と次の指標付けされた縫合糸との間を所定角度量回転する、請求項３４に記載の器具。
【請求項４２】
指標付けが、前記第１針および前記第２針による先行する指標付けされた縫合糸の展開の後に行われる、請求項３４に記載の器具。
【請求項４３】
前記位置合せされた第１針および第２針が、前記一対の針の移動中に次の指標付けされた縫合糸と接触するように配置されている、請求項３４に記載の器具。
【請求項４４】
第１セグメント、第２セグメント、および前記第１セグメントと前記第２セグメントとの間の中間部分を有する縫合糸と、
前記第１端に接続された第１縫合糸保持器および前記第２端に接続された第２縫合糸保持器と、
前記中間部分の周囲に配置された力分散部材と、
を含む縫合糸アセンブリ。
【請求項４５】
前記力分散部材が、前記中間部分に固定されている、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項４６】
前記力分散部材が、前記中間部分の周囲に移動可能に接続されている、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項４７】
前記力分散部材が、管状形態または実質的に平坦形態を有する、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項４８】
前記力分散部材が、前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントのそれぞれを受け取る一対の開口部を含む、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項４９】
前記力分散部材が、前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントのそれぞれを受け取る一対の縁輪郭を含む、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５０】
前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントが、前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器に固定して接続されている、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５１】
前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントが、前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器に移動可能に接続されている、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５２】
前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器が軸方向貫通ボアを含む、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５３】
前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器が尖った先端を含む、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５４】
前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器が、狭い遠位端およびより広い近位端を含む、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５５】
前記第１縫合糸保持器および前記第２縫合糸保持器が側部体を含み、そこで、前記それぞれの縫合糸セグメントが接続される、請求項４４に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５６】
各側部体が、軸方向ボアと前記軸方向ボアから前記側部体を通って延在する開口部とを含む、請求項５５に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５７】
前記開口部が、前記側部体の近位端に位置する側面切取部である、請求項５６に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５８】
各側部体が、前記軸方向ボアから前記側部体を取って延在する第２開口部を含み、前記第２開口部が前記第１開口部から間隔が空けられている、請求項５６に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項５９】
前記第１開口部および前記第２開口部が、前記軸方向ボアから異なる方向に延在する、請求項５８に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項６０】
縫合糸と、
前記縫合糸に接続するコネクタを含む縫合糸保持器であって、前記コネクタの位置が前記縫合糸の長さに沿って選択的に調整可能であり、内部に針を受け取る軸方向ボアを含む縫合糸保持器と、
を含む縫合糸アセンブリ。
【請求項６１】
前記縫合糸保持器が、前記縫合糸を前記保持器に選択的に係合させる係合機構を含む、請求項６０に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項６２】
前記係合機構が楔である、請求項６０に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項６３】
前記コネクタが、軸方向ボアと前記軸方向ボアから延在する開口部とを含み、前記楔が前記開口部内に位置している、請求項６２に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項６４】
前記コネクタが、前記縫合糸に対して前記縫合糸保持器の位置の向きを変えるように適合されている、請求項６０に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項６５】
前記縫合糸保持器が傾斜して逆さになるように、縫合糸を周囲に結び付けることができる、各縫合糸保持器から延在する傾斜アームをさらに含む、請求項６０に記載の縫合糸アセンブリ。
【請求項６６】
経筋膜的縫合糸送達器具用の先端であって、
第１針経路および第２針経路を含む先端本体であって、前記第１針経路および前記第２針経路の各々が、経筋膜的縫合糸送達器具においてそれぞれの第１針導管および第２針導管と位置合せ可能である、先端本体と、
第１セグメントおよび第２セグメントによって画定された少なくとも１本の縫合糸であって、前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメント、または前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントに関連付けられた保持器が、前記第１針経路および前記第２針経路にそれぞれに沿って位置している、縫合糸と、
を含み、
前記先端本体が、前記第１針経路および前記第２針経路が前記第１針導管および前記第２針導管と位置合せされて、前記経筋膜的縫合糸送達器具に着脱可能に嵌合するように適合されている、先端。
【請求項６７】
前記先端本体が、前記第１針経路および前記第２針経路を含む遠位延長部を含む、請求項６６に記載の先端。
【請求項６８】
前記先端本体が、経筋膜的縫合糸送達器具のシャフトと付着する取付具を含む近位延長部を含む、請求項６６に記載の先端。
【請求項６９】
前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントの一部が、前記近位延長部を取って延在する、請求項６８に記載の先端。
【請求項７０】
前記先端本体の近位に延在している縫合糸筐体をさらに含む、請求項６６に記載の先端。
【請求項７１】
前記先端本体が、前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメント用の通路を含む、請求項７０に記載の先端。
【請求項７２】
前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメント用の前記通路が、前記第１経路および前記第２針経路から間隔が空けられている、請求項７１に記載の先端。
【請求項７３】
前記経筋膜的縫合糸送達器具用の嵌合機構が、前記先端本体から近位方向に延在している、請求項６６に記載の先端。
【請求項７４】
力分散部材用の取付具をさらに含む、請求項６６に記載の先端。
【請求項７５】
前記取付具が、前記第１針経路および前記第２針経路から間隔が空けられている、請求項７４に記載の先端。
【請求項７６】
前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントが、縫合糸力分散部材に接続されている、請求項７４に記載の先端。
【請求項７７】
前記力分散部材が、前記縫合糸セグメントに対して浮動可能に配置されている、請求項７６に記載の先端。
【請求項７８】
さらに、経筋膜的縫合糸送達器具と組み合わされた、請求項６６に記載の先端。
【請求項７９】
経筋膜的縫合糸送達器具用の先端であって、
第１針経路および第２針経路を含む先端本体であって、前記第１針経路および前記第２針経路の各々が、経筋膜的縫合糸送達器具においてそれぞれの第１針導管および第２針導管と位置合せするように適合された部分を有し、前記先端本体が、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定された少なくとも１つの縫合糸と、前記第１経路および前記第２経路の近位に延在している細長い縫合糸筐体とを含み、前記第１セグメントおよび前記第２セグメントが前記細長い縫合糸筐体内に位置している、先端本体
を含み、
前記先端本体が、前記第１針経路および前記第２針経路が前記第１針導管および前記第２針導管と位置合せされて、前記経筋膜的縫合糸送達器具に嵌合するように適合されている、先端。
【請求項８０】
前記縫合糸筐体が管状形状である、請求項７９に記載の先端。
【請求項８１】
前記縫合糸筐体が、前記第１縫合糸セグメントおよび前記第２縫合糸セグメントを分離する仕切を含む、請求項８０に記載の先端。
【請求項８２】
前記先端本体が近位延長部を含み、前記縫合糸筐体が、前記近位延長部を通って延在する、請求項７９に記載の先端。
【請求項８３】
さらに、経筋膜的縫合糸送達器具と組み合わされた、請求項７９に記載の先端。
【請求項８４】
前記経筋膜的縫合糸送達器具が、前記縫合糸筐体を封止するように適合された凹部を有するシャフトを含む、請求項８３に記載の先端。
【請求項８５】
経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、
ハンドルと、
前記ハンドルから延在しかつ遠位端を含む細長いシャフトと、
前記細長いシャフトを通って延在し、かつ前記遠位端を越えて前進可能な針であって、鋭利な先端と駆動機構とを含む針と、
前記針に端と端を接して積み重ねられた複数の縫合糸保持器であって、縫合糸保持器の各対が単一縫合糸に接続されている、縫合糸保持器と、
前記遠位端における止め具であって、前記針の前記駆動機構によって誘導される最遠位の縫合糸保持器の移動に打ち勝つように適合され、前記駆動機構が、前記針が遠位方向に移動するときに前記最遠位の縫合糸保持器を前記遠位端から出るように駆動する始動プロファイルと、前記針が近位方向に移動する際に前記駆動機構が次に遠位の縫合糸保持器を通過して移動することができるようにする再装填プロファイルとを有する、止め具と、
を含む器具。
【請求項８６】
前記駆動機構が、前記始動プロファイルと前記再装填プロファイルとの間で切り換わる、請求項８５に記載の器具。
【請求項８７】
前記駆動機構が、前記始動プロファイルに付勢される、請求項８５に記載の器具。
【請求項８８】
前記駆動機構が、正面カム面異なる背面カム面を含む、請求項８５に記載の器具。
【請求項８９】
前記駆動特徴が、前記針に対して枢支移動するように取り付けられている、請求項８８に記載の器具。
【請求項９０】
前記駆動機構が板ばねである、請求項８５に記載の器具。
【請求項９１】
経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、
ハンドルと、
前記ハンドルから延在し、かつ遠位端を含む細長いシャフトと、
一対の針が、前記細長いシャフトを通して延在し、かつ前記遠位端を越えて前進可能であり、
前記遠位端の捕捉領域に位置する力分散部材を含む縫合糸であって、１本または複数本の糸が、各々、前記遠位端の装填ゾーンに位置する力分散部材を含む、縫合糸と、
縫合糸および力分散部材を前記装填ゾーンから前記捕捉領域まで移動させる、前記遠位端における並進機構と、
を含む器具。
【請求項９２】
前記一対の針の移動が前記並進機構を作動させる、請求項９１に記載の器具。
【請求項９３】
前記作動移動が、前記捕捉領域の近位における前記一対の針の前記遠位端の移動を含む、請求項９２に記載の器具。
【請求項９４】
前記並進機構が、カム面を有する前記装填ゾーンの遠位端を含む、請求項９２に記載の器具。
【請求項９５】
前記装填ゾーンにおいて前記１つまたは複数の縫合糸および力分散部材に作用する付勢部材をさらに含む、請求項９１に記載の器具。
【請求項９６】
前記捕捉領域および前記装填ゾーンが部分的に重なる、請求項９１に記載の器具。
【請求項９７】
前記力分散部材が、前記一対の針を受け取るように適合された開口部を含む、請求項９１に記載の器具。
【請求項９８】
各縫合糸が第１セグメント、第２セグメントおよびそれらの間の中間セグメントを有し、前記力分散部材が前記中間セグメントに配置可能である、請求項９１に記載の器具。
【請求項９９】
前記装填ゾーンの前記力分散部材が軸方向に指標付けされる、請求項９８に記載の器具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
分野
本発明は、経筋膜的（transfascial）縫合糸を送達する器具と、経筋膜的縫合糸アセンブリと、経筋膜的縫合方法とに関する。
【背景技術】
【０００２】
背景
腹壁ヘルニアの修復には、日常的に、腹壁欠損部にわたって、通常はパッチの形態である軟組織修復補綴材を配置する必要がある。腹腔鏡下手技または他の低侵襲手法では、パッチはサイズが縮小され、狭いカニューレまたは切開部を介して腹腔内に送達され、そこで、膨張形状に戻され、腹壁に対して留置される。腹壁の、全体でない場合は部分的な厚さを通して、縫合糸を施すことができる（すなわち、経筋膜的縫合）。さらにまたは別法として、パッチを介して、腹膜および後筋膜等の腹壁のちょうどその最内層内に鋲、ねじ、コイルまたは他の締結具を配置することができる。
【０００３】
図１に示すような、経筋膜的縫合糸送達の従来の手法は、患者の外側から開始する。縫合糸は、パッチ１０２の周縁で間隔を空けた位置１００に事前に結び付けられ、その際、縫合糸末端１０４の対が各結び目から延在している。これらの末端が、筋膜をつなぎ、かつ合わせて固定されて経筋膜的縫合固定を形成する。縫合糸に事前に装着されているパッチは、つぶされて腹腔内に送達される。
【０００４】
縫合糸通し具１０６が、患者の外側から、腹壁１０８を通して、腹腔内の特定の縫合糸末端対のおよその位置まで挿入される。縫合糸通し具は、腹腔内で縫合糸末端のうちの一方を捕捉するように操作されるジョーまたは他の把持器型機構を含む。縫合糸通し具は、腹壁を通りかつそこから出るように引き戻され、腹腔の外側に縫合糸末端を引き出す。止血鉗子または他のクランプが、露出した縫合糸末端にあてがわれ、縫合糸末端が腹腔内に逆戻りしないようにする。縫合糸通し具は、腹壁を通して再び挿入され、第１穿刺部に隣接して新たな穿刺部を生成し、残っている縫合糸末端をつかむように操作される。縫合糸通し具は、腹腔から外側に引き出され、前筋膜に対して締め付けることも可能である第２縫合糸末端を取り出す。腹腔の外側から近づくこの標準的な経筋膜的縫合技法は、通常小さい皮膚切開部で、縫合糸末端対のすべてが経筋膜的に（transfascillay）配置されかつ結び合わされるまで繰り返され、それにより、結び付けられた結び目は皮下空間にあることになる。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００５】
要約
本発明の一態様は、患者の腹腔内に軟組織修復補綴材を提供するステップと、その後、腹腔内から縫合糸を、まず軟組織修復補綴材に通し、次に腹壁の少なくとも一部に通すステップとを含む、経筋膜的縫合糸を送達する方法である。
【０００６】
本発明の別の態様は、腹腔内に挿入された縫合器具を用いて経筋膜的縫合糸を送達する方法である。縫合器具は、一対の針を有し、かつ、縫合器具には、一対の縫合糸セグメントによって画定された少なくとも１本の縫合糸が装填され、各針は、縫合糸セグメントの対のうちの一方に関連付けられる。針の各々は、縫合器具から腹壁の少なくとも一部を通って前進する。
【０００７】
本発明の別の態様は、一対のセグメントによって画定される縫合糸を提供する行為であって、各セグメントが末端部および末端部の近位の部分を有する、行為と、腹壁の少なくとも一部に、各末端部を通す前に、縫合糸セグメントの各近位部分を通す行為とを含む、経筋膜的縫合糸を送達する方法である。
【０００８】
本発明の別の態様は、軟組織修復補綴材と、一対のセグメントによって画定された縫合糸であって、各セグメントが縫合糸保持器を備えている、縫合糸とを、腹腔内に提供するステップを含む、経筋膜的縫合糸を送達する方法である。腹腔内から、縫合糸保持器の各々を軟組織修復補綴材および腹壁の少なくとも一部に通すことであって、縫合糸セグメントの各々はそれぞれの縫合糸保持器に続いて、軟組織修復補綴材および腹壁を通過する。そして、腹壁を通過した縫合糸セグメントの対は、結び付ける等により互いに固定される。
【０００９】
本発明の別の態様は、腹腔内に位置する軟組織修復補綴材に縫合糸を通すことにより、軟組織修復補綴材に開口部を生成する行為と、その後、縫合糸によって保持される力分散部材によって開口部を少なくとも部分的に覆う行為とを含む、経筋膜的縫合糸を送達する方法である。
【００１０】
本発明の別の態様は、腹腔内に器具を挿入する方法である。器具は、腹壁組織を穿孔するように適合された鋭利な端部を有する少なくとも１つの組織穿孔部材を含み、器具は、組織穿孔部材の鋭利な端部が腹壁組織と接触しないように遮蔽される非穿孔モードと、組織穿孔部材の鋭利な端部が腹壁組織と接触するように利用可能である穿孔モードとを有している。本方法は、非穿孔モードにある器具を、少なくとも１つの組織穿孔部材の鋭利な端部が腹壁組織と接触しないように遮蔽されている状態で、腹腔内に挿入するステップと、非穿孔モードにある器具を腹壁に隣接して配置するステップとを含む。器具を配置した後、器具は穿孔モードに駆動され、少なくとも１つの組織穿孔部材が、器具が穿孔モードにある状態で、腹壁の少なくとも一部を通して前進する。
【００１１】
本発明の別の態様は、経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、ハンドルと、ハンドルから延在する細長いシャフトとを含み、シャフトが遠位端を含む、器具である。本器具はまた、第１針および第２針も含み、第１針および第２針は、シャフトの遠位端を越えて延長位置まで移動可能である。各針は、軟組織修復補綴材および腹壁組織を穿孔するように適合された鋭利な端部を有している。縫合糸が、本器具によって保持され、縫合糸は、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定され、第１セグメントと第２セグメントとの間に縫合力分散部材を含む。縫合糸は、針が延長位置まで移動する際に縫合糸セグメントが針によって搬送されるように、器具内に配置されている。
【００１２】
本発明の別の態様は、経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、ハンドルと、ハンドルから延在する細長いシャフトとを含み、シャフトが遠位端を含む、器具である。本器具はまた、第１針および第２針も含み、第１針および第２針は、シャフトの遠位端を越えて延長位置まで移動可能。各針は、軟組織修復補綴材および腹壁組織を穿孔するように適合された鋭利な端部を有している。各針はまた、縫合糸受取導管も含む。縫合糸が本器具によって保持される。縫合糸は、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定され、第１セグメントは第１縫合糸受取導管に位置し、第２セグメントは第２縫合糸受取導管に位置する。
【００１３】
本発明の別の態様は、経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、ハンドルと、ハンドルから延在する細長いシャフトとを含み、シャフトが遠位端を含む、器具である。本器具は、第１針および第２針を含み、第１針および第２針は、シャフトの遠位端を越えて延長位置まで移動可能である。各針は、軟組織修復補綴材および腹壁組織を穿孔するように適合された鋭利な端部を有している。本器具は、送達順序に従って指標付けされた複数の縫合糸を含み、送達順序における次の指標付けされた縫合糸を第１針および第２針と位置合せするように構成されている。
【００１４】
本発明の別の態様は、経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、ハンドルと、ハンドルから延在する細長いシャフトとを含み、シャフトが遠位端を含む、器具である。本器具は、第１駆動部材および第２駆動部材を含み、第１駆動部材および第２駆動部材は、それぞれの駆動経路に沿ってシャフトの遠位端を越えて延長位置まで移動可能である。本器具は、縫合糸を保持し、縫合糸は、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定される。第１縫合糸保持器が、第１セグメントに接続されかつ第１駆動経路に位置し、第２縫合糸保持器が、第２セグメントに接続されかつ第２駆動経路に位置し、第１縫合糸保持器および第２縫合糸保持器は、本器具によって保持される。
【００１５】
本発明の別の態様は、経筋膜的縫合糸送達器具用の先端であって、第１針経路および第２針経路を含む先端本体を含む先端である。第１針経路および第２針経路の各々は、経筋膜的縫合糸送達器具においてそれぞれの第１針導管および第２針導管と位置合せ可能である。本器具は、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定された少なくとも１本の縫合糸を含み、第１縫合糸セグメントおよび第２縫合糸セグメント、または第１縫合糸セグメントおよび第２縫合糸セグメントに関連付けられた保持器は、第１針経路および第２針経路にそれぞれに沿って位置している。先端本体は、第１針経路および第２針経路が第１針導管および第２針導管と位置合せされて、経筋膜的縫合糸送達器具に着脱可能に嵌合するように適合されている。
【００１６】
本発明の別の態様は、経筋膜的縫合糸送達器具用の先端であって、第１針経路および第２針経路を有する先端本体を含む先端である。第１針経路および第２針経路の各々は、経筋膜的縫合糸送達器具においてそれぞれの第１針導管および第２針導管と位置合せするように適合された部分を有している。先端本体は、第１セグメントおよび第２セグメントによって画定された少なくとも１つの縫合糸を含む。細長い縫合糸筐体が、第１経路および第２経路の近位に延在しており、第１セグメントおよび第２セグメントは細長い縫合糸筐体内に位置している。先端本体は、第１針経路および第２針経路が第１針導管および第２針導管と位置合せされて、経筋膜的縫合糸送達器具に嵌合するように適合されている。
【００１７】
本発明の別の態様は、第１セグメント、第２セグメント、および第１セグメントと第２セグメントとの間の中間部分を有する縫合糸を含む縫合糸アセンブリである。第１縫合糸保持器が第１セグメントに接続され、第２縫合糸保持器が第２セグメントに接続されている。縫合力分散部材が、中間部分の周囲に配置されている。
【００１８】
本発明の別の態様は、縫合糸と、縫合糸保持器とを含む縫合糸アセンブリである。縫合糸保持器は、縫合糸に接続するコネクタを含む。コネクタの位置は、縫合糸の長さに沿って選択的に調整可能。縫合糸保持器は、内部に針を受け取る軸方向ボアを含む。
【００１９】
本発明の別の態様は、経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、ハンドルと、ハンドルから延在する細長いシャフトとを含み、細長いシャフトが遠位端を含む、器具である。針が、細長いシャフトを通って延在し、かつ遠位端を越えて前進可能であり、針は、鋭利な先端と駆動機構とを含む。複数の縫合糸保持器が、針に端と端を接した向きで積み重ねられており、縫合糸保持器の各対は、単一縫合糸に接続されている。止め具が、遠位端に設けられており、止め具は、最遠位の縫合糸保持器の針によって誘導される移動に打ち勝つように適合されている。駆動機構は、針が遠位方向に移動するときに、最遠位の縫合糸保持器を、止め具を通過して遠位端から出るように駆動する始動プロファイルと、針が近位方向に移動する際に駆動機構が次に遠位の縫合糸保持器を通過して移動することができるようにする再装填プロファイルとを有している。
【００２０】
本発明のさらなる態様は、経筋膜的縫合糸を送達する器具であって、ハンドルと、ハンドルから延在する細長いシャフトとを含み、シャフトが遠位端を含む、器具である。一対の針が、細長いシャフトを通して延在し、かつ遠位端を越えて前進可能である。本器具は、遠位端に捕捉領域および装填ゾーンを含む。力分散部材を含む縫合糸が、捕捉領域に位置し、各々力分散部材を含む１本または複数本の縫合糸が、装填ゾーンに位置している。並進機構が、縫合糸および力分散部材を装填ゾーンから捕捉領域まで移動させる。
【００２１】
本発明の上述した目的および利点ならびに他の目的利点は、同様の参照文字が同様の特徴を示す以下の図面からより完全に理解されよう。
【図面の簡単な説明】
【００２２】
【図１】従来の経筋膜的縫合糸送達の図である。
【図２】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図４】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図５Ａ】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図５Ｂ】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図５Ｃ】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図５Ｄ】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図６】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図７】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図８】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図９】再使用可能ユニットおよび使い捨て先端を含む縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図１０】再使用可能ユニットおよび使い捨て先端を含む縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図１１】再使用可能ユニットおよび使い捨て先端を含む縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図１２】再使用可能ユニットおよび使い捨て先端を含む縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図１３】再使用可能ユニットおよび使い捨て先端を含む縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図１４】組織穿孔先端を備えた縫合糸保持器の図である。
【図１５】組織穿孔先端を備えた縫合糸保持器の図である。
【図１６Ａ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図１６Ｂ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図１７Ａ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図１７Ｂ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図１８Ａ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図１８Ｂ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図１９Ａ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図１９Ｂ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図２０Ａ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図２０Ｂ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図２１Ａ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図２１Ｂ】さまざまな縫合糸保持器のうちの１つの図である。
【図２２】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２３】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２４】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２５Ａ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２５Ｂ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２５Ｃ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２６Ａ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２６Ｂ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２６Ｃ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２６Ｄ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２７】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図２８Ａ】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の駆動機構の部分断面図である。
【図２８Ｂ】縫合糸の経筋膜的送達用の器具の駆動機構の部分断面図である。
【図２９】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３０】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３１】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３２】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３２Ａ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３２Ｂ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３２Ｃ】複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３３】植込み型保持器を含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３３Ａ】植込み型保持器を含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３３Ｂ】植込み型保持器を含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３３Ｃ】植込み型保持器を含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３４】皮下アンカーを含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３４Ａ】皮下アンカーを含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３４Ｂ】皮下アンカーを含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３４Ｃ】皮下アンカーを含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３４Ｄ】皮下アンカーを含む縫合糸アセンブリの経筋膜的送達用の器具の図である。
【図３５】腹壁修復パッチおよび膨張式留置支援装置の図である。
【発明を実施するための形態】
【００２３】
詳細な説明
本発明のさまざまな態様を、以下に説明しかつ／または図面に示す。本発明のこれらの態様を、単独で、かつ／または互いとのあらゆる好適な組合せで使用することができる。本発明の態様は、本明細書において図示し説明する例示的な実施形態によって決して限定されない。
【００２４】
本発明の実施形態を、１つまたは複数の縫合糸の経筋膜的送達用の器具、経筋膜的縫合糸アセンブリの配置および経筋膜的縫合糸を送達する方法に関連して説明する。これらの器具、縫合糸アセンブリおよび方法は、特に、患者の外側から接近して筋膜を横切って縫合糸を引っ張る従来の方法ではなく、患者の腹腔内から患者の外側に縫合糸を経筋膜的に送達するように構成されている。こうした器具、縫合糸アセンブリおよび技法を、独立して、または機械的締結具型固定を含む手法等、他の手法と組み合わせて適用することができる。腹壁ヘルニアの修復に関連して開示しているが、本発明はそのようには限定されず、当業者には明らかとなるはずである他の用途がある。
【００２５】
縫合糸の経筋膜的送達用の器具は、作動ハンドルと、ハンドルから延在している細長いシャフトと、器具に装填される１本または複数本の縫合糸と、縫合糸を器具から前進させる駆動システムとを含むことができる。シャフトを、可撓性とすることができ、選択的に連接する先端を備えるように構成することができ、選択的に回転可能とすることができ、５ｍｍカニューレまたはさらにはそれより小さいカニューレ等の細いカニューレを通るように寸法を決めることができる、ただし、シャフトの外径は、必ずしも本発明の限定事項ではない。
【００２６】
駆動システムは、１つあるいは一対の針または他の駆動要素を含むことができ、各々、組織、および／または腹壁ヘルニアパッチ等の軟組織修復補綴材を穿孔するように構成された端部を備えている。一対の駆動針を、同時に、または代りに連続して移動するように配置することができ、かつ単一または二重作動機構（たとえば、１つの引き金または２つの引き金）によって駆動することができる。
【００２７】
器具は、各針または他の組織穿孔部材の鋭利な端部が、腹壁組織と接触しないように遮蔽される非穿孔モードと、針の鋭利な端部が、腹壁組織と接触するように利用可能である穿孔モードとを有することができる。器具を、非穿孔モードで腹腔内に挿入することができる。腹壁に隣接して配置した後、器具を穿孔モードに駆動することができ、針を、腹壁の少なくとも一部を通して前進させることができる。
【００２８】
１本または複数本の縫合糸は、装填された状態で針と保持係合することができ、または縫合糸を、針の移動の経路に配置して、移動する針によって捕捉され器具から送り出されるようにすることができる。縫合糸を、第１縫合糸セグメントが第１針に関連し、第２縫合糸セグメントが第２針に関連し、それら２つの間に中間縫合糸セグメントが延在するように配置することができる。そのように配置されると、針の対の展開により、両縫合糸セグメントが、腹壁ヘルニアパッチを通り、その後、筋膜組織を通って送達され、中間セグメントは、腹腔において腹壁修復パッチの内側に残る。縫合糸末端または縫合糸セグメント末端と呼ぶ、パッチおよび筋膜組織を通りかつ越えて送達される第１縫合糸セグメントおよび第２縫合糸セグメントの部分を、その後、結び付けること等により接合することができ、接合する前に、腹壁修復パッチに対して中間セグメントを引き寄せるように引っ張ることができる。
【００２９】
縫合糸の中間セグメントに沿って縫合力分散部材を設けることができ、それにより、力分散部材は、縫合糸末端が腹腔から引き離されかつ／または互いに固定されるときに、腹壁修復パッチに接触する。縫合力分散部材を、中間セグメントの適所に固定することができ、または縫合力分散部材は、中間セグメントに沿って「浮動する」ことができる。
【００３０】
複数の縫合糸が器具に装填される場合、所定の順序に従って縫合糸を送達するために、指標付け（indexing）システムを設けることができ、こうした指標付けシステムは、軸方向に基づくか、回転方向に基づくか、または他の方法に基づくことができる。器具を、複数の縫合糸のもつれのない保管を可能にするように配置することができる。さらに、器具を、再使用可能装置、使い捨て装置、または再使用態様および使い捨て態様を含む混成物として構成することができる。こうした混成装置は、たとえば、再使用可能ハンドルおよびシャフトと、シャフトに取付け可能な使い捨て先端および縫合糸アセンブリとを含むことができる。器具に縫合糸がないかまたは適切に装填されていないときに針の始動を防止するために、安全機構を設けることができる。器具および縫合糸アセンブリは、好ましくは、経筋膜的縫合の前に滅菌される。
【００３１】
経筋膜的縫合糸送達器具２００の一実施形態は、図２〜図５Ｄ（ハンドルは図示せず）に示されており、第１セグメント２０４、第２セグメント２０６および中間セグメント２０８によって画定された縫合糸２０２を送達するように配置されている。第１セグメントを、針２１２の導管（channel）２１０内に配置することができ、または他の方法で針内に収容することができる。第２セグメントを、第２針２１４に対して同様に配置することができる。第１針および第２針内に第１縫合糸セグメントおよび第２縫合糸セグメントを配置することにより、器具の輪郭を縮小することができる。しかしながら、縫合糸セグメントを、針の外側に（針の間を含む針の円周のあらゆる場所に）、または部分的に針の内部にかつ部分的に針の外部に配置することができる。たとえば、限定なしに、縫合糸セグメントは、各それぞれの針先端を横切って延在し、その後、針本体の両側に沿って伸びることができる。さらに、縫合糸セグメントを、部分的にまたは完全に縦に、すなわち本質的にまたは部分的に直線状に延在させることができ、またはループあるいはコイルの形態である等、部分的にまたは完全に長さを縮小することができる。こうした配置のいずれにおいても、もつれを最小限にするように縫合糸セグメントを装填し送達することが好ましい。縫合糸を損傷することなく縫合糸セグメントの送達を容易にするために、針の内面または外面を、コーティングするかまたは他の方法で仕上げることができる。
【００３２】
針の各々の先端を、腹壁修復パッチＰおよび／または腹壁組織Ｗの穿孔を容易にするように向けることができる。針は、展開される際に縫合糸セグメントを捕捉しかつ／または繰り出すのに役立つように、切欠き２１６、２１８または他の特徴を有することができる。装填された縫合糸を、図示するように略Ｕ字型形態とすることができ、縫合糸セグメントの末端部は、シャフト２１９の近位端の方に近い。したがって、針が、図５Ａに示すような非穿孔モードから、図５Ｂに示すような穿孔モードに展開されると、中間セグメントに近い方の縫合糸セグメントの部分がまず器具から送達され、末端部に近い方の縫合糸セグメントの部分、または縫合糸セグメント全体が器具から放出される場合は末端部自体が、後に送達される。展開後、それぞれの縫合糸末端対を結ぶことができ、過剰な縫合糸長を切り落すことができ、縫合糸結び目の上の皮膚を、図５Ｃおよび図５Ｄに示すように、縫い、接着ストリップまたは他の方法で閉鎖することができる。
【００３３】
縫合糸の中間セグメントに沿って、力分散部材２２０を設けることができ、それを、図示するように装填された配置で針の間に配置することができ、または針展開中のある時点で針の間の適所まで移動させることができる。力分散部材を、縫合糸に対して適所に固定することができ、または縫合糸の長さに沿って自由に移動可能とすることができる（すなわち、浮動する）。固定実施形態では、力分散部材を中間セグメントに、圧着することにより、またはセグメントに係合させることができる、力分散部材に設けられた１つまたは複数のクランプあるいは楔による等、機械的機構を介して接合することができる。別法として、この場合も限定なしに、縫合糸を力分散部材に結び付けることにより、中間セグメントにおける位置を固定することができる。さらに、力分散部材を、縫合糸との熱的結合あるいは化学的結合により、縫合糸に力分散部材を熱収縮させることにより、または２つの構成要素の間に塗布された接着剤により接合することができる。さらに、力分散部材を、縫合糸の一部を硬化させるかまたは再成形することによる等、縫合糸と一体的に形成することができる。力分散部材は、当業者には明らかであるはずであるように、図示する管状形状には限定されず、実質的に板状または平面配置（限定されないが、平坦、わずかに凸状、わずかに凹状および上記の混成を含む）等の他の形態を有することができ、こうした実質的に平面な実施形態は、縫合糸に沿って加えられる力を拡散させるのに好適なあらゆる設計をも含む。代替的な配置は、縫合糸セグメントが通過するために、内部を通してまたは起伏のある縁に沿って開口部がある、砂時計形またはボウタイ形態（図４において２２０ａとして示す）である。当業者が理解するように、他の３次元かつ実質的に平坦な形状は、３次元かつ平坦態様を含む複合形状とともに企図される。さらに、力分散部材の１つまたは複数の表面を、軟組織修復補綴材と接触するかまたは係合するように適合させることができる。たとえば、管状に成形された力分散部材は、その周囲に１つまたは複数の特別に成形された面、または小面を含むことができ、それらは、平面、凸状、凹状、または力分散部材と軟組織修復補綴材との間の接触または係合を促進するのに好適な他の配置であり得る。力分散部材を、永久材料（たとえば、ポリプロピレン、ポリカーボネート、ナイロン、ポリエステル、ステンレス鋼、チタン）、吸収性材料（たとえば、ポリグリコール酸（ＰＧＡ）、ポリ乳酸（ＰＬＡ）、ポリジオキサノン（ＰＤＯ）および上記のいずれかの混合物）または永久材料および吸収性材料の混成物から形成することができる。
【００３４】
複数の事前装填された縫合糸３０２ａ〜３０２ｄを送達するように配置された経筋膜的縫合糸送達器具３００が、図６〜図８に示されている。縫合糸を、第１セグメントと、第２セグメントと、力分散部材を設けることができる中間セグメントとを特徴とする、図２〜図４に関連して説明した縫合糸と同様の形態とすることができる。縫合糸を、意図された送達順序で指標付けすることができる。図示する軸方向指標では、最遠位の縫合糸３０２ａが最初に送達され、次に遠位の縫合糸３０２ｂが２番目に送達され、指標付けはこのように積重ねの長さに沿って継続する。
【００３５】
内側カニューレ３０４に、指標順にそれぞれの位置に対応するさまざまな長さの溝穴３０６ａ〜３０６ｄの対を設けることができる。たとえば、最遠位の縫合糸を、器具の遠位先端の最も近くに位置する溝穴の対に配置することができ、したがって、最遠位の縫合糸に関連する溝穴の対は、次の遠位の縫合糸に対する溝穴の対より長さが短い。
【００３６】
軸方向指標付け配置を、最遠位の縫合糸が器具によって送達される最後の縫合糸であるように反転させることができ、さらに、当業者には明らかであるはずであるように、軸方向積重ね配置に対して他の送達順序を採用することができる。指標付け順序をまた、または別法として、内側カニューレの周囲の回転配置によって特徴付けることができる。たとえば、第１縫合糸を基準位置に配置することができ、次いで、順序における第２縫合糸を、基準位置（すなわち第１縫合糸）から所定角度調整で配置することができ、次いで、第３縫合糸を、第２縫合糸からさらなる角度調整で配置することができる。角度調整は、指標付け順序における種々の縫合糸位置間で同じであっても異なっていてもよい。たとえば、限定なしに、種々の縫合糸指標位置（たとえば、溝穴の対）の間の角度調整を３０度とすることができ、それにより、単一の周方向指標付け配置に対して６つの異なる縫合糸を指標付けすることができる。さらなる例として、また限定なしに、図６〜図８に示すように、４５度の回転オフセットが、４本の縫合糸の周方向指標付けを可能にする。
【００３７】
図示するように、縫合糸は、軸方向にかつ回転方向に指標付けされ、各縫合糸の第１セグメントおよび第２セグメントは、指標付けカニューレの外面に沿ってぶら下がっているかまたは垂れ下がっており、中間セグメントは、力分散部材があってもなくても指標付けカニューレを横切りかつその内側に延在している。指標付けカニューレは、縫合糸セグメントの分離を維持するとともにそれらの間のもつれを回避するために、外側仕切、リブまたは他の特徴を有することができる。上述しかつ図示するように、縫合糸セグメントを、縦方向に完全に延在させることができ、またはたとえばコイルになるようにループ状にすることにより、部分的にまたは実質的に完全に長さを縮小することができる。望ましい場合、指標付けカニューレは、縫合糸セグメントを覆う外壁を含むことができ、こうした配置により、縫合糸が装填された指標付けカニューレの組立とその器具への挿入を容易にすることができる。隣接し、軸方向に積み重ねられた中間セグメントのうちの１つまたは複数を、互いから間隔を空けることができ、または別法として、接触させることができる。
【００３８】
一対の針３０８は、所望の指標付け順序で器具から各縫合糸を送達するように前進可能である。針を、指標付けカニューレ内に配置することができ、または、図示するように、指標付けカニューレ内から縫合糸を捕捉するかまたは搬送するように他の方法で配置することができる。別法として、針を、指標付けカニューレの外側に配置することができ、または、指標付けカニューレの外側で縫合糸を捕捉するかまたは搬送するように他の方法で配置することができる。
【００３９】
針を、軟組織修復補綴材および筋膜組織を穿孔するように適合させることができ、かつ、針が展開されると縫合糸セグメントを捕捉しかつ繰り出すように適合された１つまたは複数の特徴、たとえば図示する切欠き３１０機構を含むことができる。当業者には明らかであるはずであるように、針の構造は必ずしも本発明の限定事項ではないため、針は、中実でも中空でもあり得る。
【００４０】
針のストロークを、縫合糸の指標付け位置と連係して動作させることができる。たとえば、縫合糸が軸方向に積み重ねられるいくつかの実施形態では、針を、指標における最近位の縫合糸に達するのに十分後退させることができる。そして、これらの特定の実施形態におけるストローク長を、針の各後退に対して最近位の縫合糸に達するように設計することができる。別法として、他の軸方向指標付け実施形態では、ストローク長は、送達されている縫合糸の順序に応じて動的でありかつ変化することができる。
【００４１】
針を、指標における次の縫合位置に対応する所定角度調整で回転させることができ、こうした回転指標付けは、当業者には明らかなはずであるように、先の縫合糸送達の後方ストロークの終了時、または他の何らかの間隔で等、機器の作動に応じて自動的に行うことができ、または、手動で行うことができる。回転すると、針は、順序の次の縫合糸を捕捉するようにリセットされる。別法として、針が同じ向きにあり続ける間に、指標付けカニューレを、器具の作動に応じて、たとえば先の縫合糸の送達の後方ストロークの終了時にあるいは何らかの他の間隔で、自動的に、または手動で、回転するように配置することができる。
【００４２】
経筋膜的縫合糸を送達する器具４００が、図９〜図１３に示されており、ハンドル４０４、細長いシャフト４０６、およびハンドル内に含まれかつハンドルで作動可能な駆動アセンブリを有する再使用可能ユニット４０２と、先端４１０および縫合糸アセンブリ４１２を含む使い捨てユニット４０８とを含む。再使用可能ユニットは、一対の駆動要素４１４を含み、それらは、細長いシャフトに沿って延在するとともに、ハンドルにおける制御機構の作動に応じて展開可能かつ後退可能である、針の形態であり得る。
【００４３】
図示するように、駆動要素または針の経路は、分岐して、針の間の器具を超える空間を増大させ、それにより組織の引掛りの量を増大させることができる。別法として、駆動要素経路は、平行であるかまたは先細りであり得る。駆動要素は、シャフトの表面に伸びることができるが、好ましくは、図示するようにシャフトを通って伸びる１つまたは一対の導管４１６に位置している。
【００４４】
シャフトの遠位面は、それぞれの導管の出口開口部を含むことができ、そこを通って駆動要素が、展開されるときに延在することができる。シャフトの表面に、図示するように、使い捨て先端の接続部機構４２２と協働するように起伏を付けることができ４２０、また、シャフトの表面を、縫合糸支持体４２４を受け入れるように適合させることができ、ともにさらに後述する。上部が切られた楕円形断面で示しているが、シャフトの形状は、当業者には明らかであるはずであるように、そのようには限定されない。
【００４５】
使い捨て先端は、遠位延長部４２８および近位延長部４３０を備えた本体部４２６を含む。近位延長部は、シャフトの遠位部の周囲に取り付けられるように成形されており、シャフトの相補的な凹部４２０内にスナップ嵌合するように接続部４２２を含む。これらの相補的な接続部機構の位置を反転させることができ、当業者には明らかなはずであるように、シャフトに使い捨て先端を解除可能に係合させる他の機構が企図される。
【００４６】
一実施形態では、図示する雄／雌機構４３２、４３４等、先端本体の遠位シャフト面と近位面との間の解除可能な接続部を設けることができ、それは、２つの構成要素間の解除可能な接続に役立ち、近位延長部およびシャフトの接続部の代りであり得る。先端本体は、シャフトの遠位面の第１出口開口部および第２出口開口部それぞれと位置合せ可能な開口部を備えた、一対の駆動導管４３６を含む。遠位延長部は、先端本体を通って延在する駆動導管から連続する一対の駆動経路４３８を含む。駆動要素を誘導しかつ／または支持するように、駆動経路の周囲にかつ／またはその間に壁構造を構築することができる。
【００４７】
一対の縫合糸セグメントのための支持体４２４が先端本体から近位に延在している。支持体を管状形状とすることができ、図示するように延長部の内側であっても、望ましい場合は延長部の外側であっても、近位延長部、または先端本体から延長部に沿って延在する別個の構成要素と一体的であり得る。縫合糸支持体は、単一導管を形成することができ、または縫合糸支持体を、完全にあるいは部分的に分割するか、または第１縫合糸セグメントおよび第２縫合糸セグメントを互いから別個に維持するように他の方法で構成することができる。支持体は、シャフト表面に形成された相補的な凹部４４０に据え付ける等、シャフトに取り付けられるように配置されている。図示するように、相補的な凹部は、凸状壁によって境界が画される細長い凹状窪みの形態であり得る。縫合糸支持体用の取付具の他の配置が企図され、この特定の形態は、必ずしも本発明の限定事項ではない。縫合糸支持体は、取付具４４２、または図示するワッシャ型装置等の力分散部材４４４の支持体を含むことができる先端本体を介して開口部と連通する。開口部は、第１セグメント開口部および第２セグメント開口部を提供する仕切を含むことができる。
【００４８】
縫合糸保持器４５０を駆動経路の各々に配置することができ、縫合糸セグメント４５２のうちの一方に接続された各保持器は、先端本体の１つまたは複数の開口部内に延在する。縫合糸保持器は、駆動要素が、再使用可能ユニットのシャフトから、先端本体を通って、先端の遠位延長部に沿ってかつそこを越えて前進する際に、駆動要素を受け入れかつ駆動要素によって搬送されるように適合されている。一実施形態では、縫合糸保持器は、各々、針先端の一部を受け入れる軸方向貫通ボアを含む。ボアおよび／または針を、針の一部のみが保持器を通って突出するように構成することができる。たとえば、限定なしに、針は、保持器ボアを通ってかつそれを越えて延長可能である首状の縮径した細い先端部と、保持器と、たとえば保持器の内側肩部または外側肩部と係合可能な拡大したより広い近位部とを有することができる。
【００４９】
図示するように、力分散部材を、縫合糸セグメントと浮動関係で配置することができ、すなわち、力分散部材を、縫合糸の唯一の位置に固定して配置する必要はない。両縫合糸セグメントが、針の前進によるか、または経筋膜的に送達された縫合糸末端あるいは末端セグメントを引くことによるかに関らず、器具から出て完全に展開された後、力分散部材および中間セグメントは、軟組織修復パッチに接して位置する。完全に展開される前は、力分散部材は、使い捨て先端とともにあってもよく、または器具から変位していても、移動する縫合糸セグメントによって吊り下げられてもよい。
【００５０】
縫合糸保持器は、針によって、器具から軟組織修復補綴材および／または筋膜組織を通して搬送され、腹壁の他方の側に現れる。器具ストロークが完了すると、針は、筋膜および腹壁パッチを介して後退し、第１縫合糸セグメントを、腹腔の外側に位置する第１縫合糸保持器から伸びて、腹腔の内側でありかつ腹壁パッチに面して配置可能な中間セグメントおよび力分散部材まで、かつ力分散部材から腹壁パッチおよび筋膜を通って筋膜の外側に位置する第２保持器まで伸びる第２セグメントに戻るように残す。展開された保持器の向きを、保持器が針穿刺開口部を通って逆戻りする可能性が低いように、自動的にまたは手動で変えることができる。保持器は、縫合糸セグメントを、縫合糸末端を合わせて結び付けるかまたは他の方法で固定したまま適所に保持する。保持器を、他の縫合糸を腹壁パッチの周囲に送達したまま、展開された状態で残すことができ、または外科医は、次の縫合糸を送達する前に縫合糸末端の各対の端部を、結び付けるかまたは他の方法で接続するように選択することができる。縫合糸末端を結び付けるかまたは他の方法で接続する前に、好ましくは患者に対して縫合糸保持器を保持しながら、縫合糸セグメントを、器具にまたは腹腔に未だ残っている過剰な縫合糸のたるみを巻き取るように引っ張ることができる。軟組織修復パッチが、腹壁に対してまだ同一平面に配置されていない場合、縫合糸セグメントのこうした後退は、パッチの一部を適所に持ち上げるのに役立つことができる。
【００５１】
針を受け入れる軸方向の貫通ボアがあるように上述したが、縫合糸保持器は、図１４および図１５に示すように異なる配置を有することができ、そこでは、縫合糸保持器５００自体に先端５０２が形成されており、先端５０２は、鋭利であり、腹壁補綴材および／または腹壁を穿孔するように他の方法で適合されている。そして、この実施形態では、縫合糸保持器は、そこを通して針を伸長させるように構成される必要はなく、中実であるか、または部分的に延在する軸方向ボア５０４のみを含むことができる。駆動要素の先端は、こうした別法で設計された縫合糸保持器と適切に係合しそれを前進させるように構成される。たとえば、限定なしに、縫合糸保持器は、部分的に軸方向に延在するボアを含むことができ、駆動要素は、ボア内に適合しかつそこから引っ掛りなしに取外し可能であるように、適合性がありかつボアよりほんのわずかに狭い円柱状部分を含むことができる。中実縫合糸保持器の場合、近位面は、駆動要素の遠位端の相補的な特徴と一時的に係合する、切欠きあるいは突起等の特徴または他の機構を含むことができる。
【００５２】
図１６Ａ〜図２１Ｂに、さまざまな縫合糸保持器配置が示されている。縫合糸保持器６００は、軟組織修復補綴材Ｐおよび筋膜組織Ｗを通って前進するのに役立つように先細りの遠位端６０２を含むことができる。近位部６０４を遠位端より広くすることができ、それにより、縫合糸保持器が、筋膜および腹壁補綴材を通して形成される穿刺を通って逆戻りすることがより困難になり、こうした拡大は、対称でも非対称でもあり得る。いくつかの実施形態では、近位部は、主保持器本体から半径方向に延在する側部体６０６を含む。側部体は、管状に成形されるか、または少なくとも湾曲外壁を提供することができ、保持器本体に向かって先細りになっている遠位部６０８を有することができる。側部体は、保持器と縫合糸セグメントとの間のコネクタとしての役割を果たすことができる。
【００５３】
図１６Ａおよび図１６Ｂの実施形態では、縫合糸セグメントは、縫合糸セグメントの端部の周囲にコネクタの一部をインサート成形、接着剤結合あるいは超音波結合することによるか、縫合糸セグメントの端部をコネクタに機械的に締め付けるかあるいは他の方法で機械的に固定することによるか、または当業者には明らかなはずであるように他の手法による等、コネクタに固定される。別法として、コネクタを、縫合糸セグメントがその内部を通って移動することができるように構成することができ、それにより、コネクタ内の縫合糸セグメントの位置は選択的に可変である。こうした場合、縫合糸セグメントの端部を、コネクタ内を通過しないように、結ぶか、球根形状に形成するか、または他の方法で構成することができ、それにより縫合糸セグメントが滑り落ちないようにすることができる。実質的に管状の側部体として説明したが、当業者には明らかであるはずであるように、縫合糸セグメントのコネクタの他の構成が企図される。
【００５４】
図１７Ａ〜図２１Ｂに示すように、コネクタは、少なくとも部分的にコネクタ内を延在する軸方向ボア６１０を含むことができる。
【００５５】
軸方向ボアは、図１７Ａおよび図１７Ｂに示すように、コネクタ側壁を通って横方向に開放することができ６１２、縫合糸セグメントを、軸方向にコネクタを通りその後コネクタの上方から近位端の方向に戻るように引くことによって作動される、楔または他の縫合糸係止機構を含むことができる。縫合糸セグメントに張力がある場合、すでに送達された縫合糸保持器は、筋膜に対して直立して立つことができる。
【００５６】
図１８Ａおよび図１８Ｂに示すように、近位端におけるコネクタの一部は、側面切取部６１４か、または、縫合糸保持器が、傾斜して逆さになり（tip over）、側面切取部を通って逃れた（たとえば筋膜に対して水平の）縫合糸セグメントの方向に対して横切る方向に位置するのを可能にする他の機構を含むことができる。この場合もまた、楔または他の縫合糸係止機構を、コネクタ側壁の横方向の開口部に組み込むことができる。
【００５７】
図１９Ａおよび図１９Ｂに示すさらなる実施形態では、傾斜（tipping）アーム６１６が、コネクタまたは他の態様の保持器から延在することができ、その周囲に、保持器の傾斜を促進するように縫合糸セグメントを巻き付けることができる。
【００５８】
図２０Ａおよび図２０Ｂに示す配置では、コネクタは、軸方向ボア６２０と、コネクタ側壁を通る第１開口部６２４と、コネクタ側壁の第２開口部６２２とを含み、第２開口部６２２は、溝穴の形態で、第１開口部から間隔が空けられ、コネクタ側壁を通る同じ方向に延在している。縫合糸を、コネクタ内を通るように配置することができ、それにより、拡大した末端部を、保持器の近位端部から離れる方向に引っ張り、その後、溝穴内の縫合糸係止部に対して締めることができる。
【００５９】
図２１Ａおよび図２１Ｂに示す変形では、溝穴６３０は、コネクタ側壁の第１開口部６３２に対して横切る方向に開放することができ、それにより、末端を、溝穴を通りかつ第１方向において保持器から離れるように引っ張ることができ、残っている縫合糸セグメントは、略反対方向において第１開口部から延在することができる。
【００６０】
当業者には明らかなはずであるように、縫合糸保持器に対するコネクタの他の配置、特に、筋膜に対する縫合糸保持器の方向付けを容易にする開口部および／または溝穴の配置が企図される。たとえば、限定なしに、側面切取部、溝穴および／または開口部は、縫合糸保持器を逆さになるように傾斜させるとともに回転させることができるように、縫合糸保持器および縫合糸末端の相対的な位置決めを可能にするようにさまざまな方向の構成要素を含むことができる。さらに、縫合糸の各端部を、それぞれの縫合糸保持器に関連して説明したが、本発明はそのようには限定されず、縫合糸の一端のみに縫合糸保持器で採用されればよい。この後者の実施形態では、縫合糸の他端を、Ｔバー締結具等、異なる構成要素に取り付けることができ、または、縫合糸の他端にはいかなる追加の構成要素もなくてよい。
【００６１】
図２２〜図２５Ｃに示す、経筋膜的縫合糸７００を送達する器具には、複数の縫合糸が事前に装填されている。各縫合糸は、第１縫合糸保持器７５０に取り付けられた第１縫合糸セグメントと、第２縫合糸保持器７５０に取り付けられた第２縫合糸セグメントと、力分散部材をさらに組み込むことができる、それらの間に延在する中間セグメントとを含む。
【００６２】
器具は、ハンドル７０２と、外側シャフト７０４と、外側シャフト内に位置する単一駆動針７０６とを含み、駆動針７０６の周囲に、縫合糸保持器対が端と端を接して取り付けられている。隣接する縫合糸保持器を、互いからわずかに間隔を空けるか、または接触させることができる。駆動針の近位端は、ハンドルの外側に延在することができ、針の先端をシャフトの端部を越えて展開位置まで駆動するように前方に押し出され得る。そして、駆動針の近位端部を、針先端を開始位置に再配置するように後退させることができる。当業者には明らかであるはずであるように、駆動針を展開し後退させる他の配置が企図される。
【００６３】
ワッシャで終端するばねまたは他の構造等、付勢された荷重部材が、保持器の積重ねの近位端に対して作用し、保持器の積重ねを遠位先端に向かって付勢するように適合されている。弾性止め具７０８がシャフトから内側に延在して、付勢された荷重部材に応じて積重ねがさらに変位しないようにする。保持器を通る針の穿孔先端の突起を考慮するのに十分である、遠位先端の近位の保持器の長さをわずかに超えて、駆動針は、能動的駆動・再荷重機構７１０を含む。駆動・再荷重機構は、針が展開される際に最遠位の保持器と係合するような駆動プロファイルになるように付勢され、最遠位の保持器に対して、弾性止め具に打ち勝ち、かつ保持器を展開する針によって形成された腹壁パッチおよび筋膜の穿孔経路に強制的に通す駆動力を加える。
【００６４】
針がその戻りストロークにおいてシャフトを通って後退すると、能動的駆動・再荷重機構は次の縫合糸保持器の先端と接触し、それは、付勢された荷重部材によって止め具まで前進している。次の縫合糸保持器の先端と接触する能動的駆動・再荷重機構に対する後方の力が、駆動プロファイルに対する付勢に打ち勝ち、駆動・再荷重機構に対し、保持器を通過するように適合されている再荷重プロファイルになるように移動させる。ストロークが完了すると、駆動・再荷重機構は、新たな最遠位の保持器の近位に現れ、再び駆動プロファイルになるように付勢する。
【００６５】
一実施形態では、能動的駆動・再荷重機構は、駆動針まで枢動するカム部材を含み、それにより、カム部材の正面に向けられた力により、駆動プロファイルへの上方向の枢動がもたらされ、一方で、カム部材の背面に向けられた力により、再装填プロファイルへの下方向の駆動がもたらされる。図示するように、駆動・再荷重機構の単なる一例は、直立する正面７１２および下方に傾斜している背面７１４を備えた、駆動針に枢支取付された楔型部材である。
【００６６】
経筋膜的縫合糸を送達する器具８００が、図２６Ａ〜図２７に示されており、複数の事前装填された縫合糸および縫合糸力分散部材８０２ａ〜８０２ｆを含む。送達器具は、細長いシャフト８０４と、一対の針８０６または他の駆動要素とを含み、針８０６または他の駆動要素を、一対の縫合糸セグメントを捕捉し、縫合糸および縫合糸分散部材を、経筋膜的に送達するように、器具を通して制御可能に移動するように、上述した針および駆動要素に類似するように構成することができる。シャフトの遠位端は、装填ゾーン８１０と、縫合糸および縫合力分散部材用の捕捉位置８１２とを含む。装填ゾーンをシャフトの第１側部に配置し、捕捉位置をシャフトの別の、好ましくは反対の側部に配置することができ、針または他の送達要素は、シャフトの捕捉位置側を通って移動可能である。装填ゾーンは、シャフトから内側に突出する積重ね壁、リブまたは他の特徴を含むことができ、それを、シャフト内の積重ねの位置を位置合せしかつ誘導するのに役立つように、縫合力分散部材の輪郭に対応するように構成することができる。
【００６７】
装填ゾーンおよび捕捉位置は、図２７に示すように幾分か重なっていてもよく、それにより、捕捉ゾーンにおける縫合力分散部材の位置が、次に遠位の縫合力分散部材の一部を覆い隠す可能性がある。捕捉位置および積重ねゾーンの相対位置に対する設計要素は、針対が、縫合糸セグメントをつかむように捕捉位置を通って移動する、遮るものがない経路を提供することを含む。
【００６８】
装填ゾーンでは、縫合糸および縫合力分散部材を、図示するように対面する向き等で積み重ね、器具の遠位先端に向かってばね駆動によって付勢することができる。図２６Ｄに、遠位先端に向かう積重ねの前進を示す。最遠位の縫合糸および縫合力分散部材は、手動でまたは自動的に、図２６Ｄに示すように積重ねの残りからずれている捕捉位置まで移動する。たとえば、限定なしに、針対が捕捉位置の近位に後退した後に最遠位の縫合力分散部材に対して捕捉位置まで付勢するために、装填ゾーンの遠位端に、板ばね、シャフト内に形成されるかまたは設けられかつばね駆動と協働するカム要素８１４、または他の機械的機構を配置することができる。当業者には明らかなはずであるように、縫合力分散部材および関連する縫合糸セグメントを捕捉位置まで並進させるかまたは他の方法で移動させる他の配置を採用することができる。
【００６９】
一対の針または他の送達要素は、捕捉位置までかつそれを通って前進して、縫合糸セグメントを捕捉し、針が器具の端部を越えて十分前進する際に、それら縫合糸セグメントを、組織内を通過するように引きずる。先の実施形態に類似する縫合力分散部材を、縫合糸セグメントに固定することができ、または上記部材は、それに沿って自由浮動することができる。この送達器具は、図示する縫合力分散部材の形状または配置に、かつ縫合力分散部材に対する縫合糸セグメントの位置に限定されない。当業者には明らかなはずであるように、上述した属性を有する送達器具で使用される縫合糸および縫合力分散部材の他の配置および形態が企図される。
【００７０】
代替実施形態では、送達器具から分離し離れているカートリッジに、１つまたは複数の縫合糸および縫合力分散部材を同様に装填し、縫合糸および縫合力分散部材を装填するために別個の送達器具の先端を受け入れるように構成することができる。この時点で縫合糸および縫合力分散部材が装填されている送達器具を、カートリッジから取り外し、カニューレまたは狭い切開部から腹腔内に挿入し、経筋膜的に縫合糸を始動させるように適用することができる。空になった送達器具を、腹腔から引き抜き、再び送達器具の先端をカートリッジ内に挿入し、新たな最遠位の縫合糸および縫合力分散部材を捕捉することにより再装填することができる。上述した一体化した送達器具およびカートリッジの配置と同様に、別個のカートリッジを、縫合力分散部材を積み重ねられた装填位置から捕捉位置まで並進または他の方法で移動させるように構成することができ、針対が捕捉位置を空けると、板ばね、カムまたは他の機構が縫合力分散部材を捕捉位置まで移動させる。
【００７１】
針または送達器具の他の駆動要素を作動させるシステム９００が、図２８Ａおよび図２８Ｂに示されており、ハンドル本体９０２を含み、ハンドル本体９０２を、図示するように一対のハンドル部から形成することができ、かつハンドル部９０２はラック・ピニオン駆動システムを支持している。引き金９０４が、バーに沿って直線状に移動するように取り付けられ、バーの周囲に取り付けられたばね９０６の力に抗してハンドルの後方に向かって並進可能である。引き金によって管理されるラック９０８は、ピニオンギアの駆動側９１０と協働して、引き金の移動に応じてピニオンギアを回転させる。一対の針９１４または他の駆動要素に連結された別個のラック９１２が、ピニオンギアの回転に応じて、針または他の駆動要素を装置から出るように前進させるように器具の遠位方向に向かって、または針あるいは他の駆動要素をシャフト内に戻るように後退させるように近位方向に、移動する。
【００７２】
ハンドル本体は、限定なしに、針ラック用の支持体、針用の安定化ロッド、ピニオン／駆動ギア取付具、および引き金ブロックの遠位移動用の制限装置を含む、能動構成要素用のさまざまな取付具および支持体を含むことができる。引き金の漸進的移動を提供する爪または他の手法を、ハンドル機構に組み込むことができる。駆動システムの漸進的移動を、縫合糸送達プロセスの特定の態様に連係して作動させることができる。たとえば、限定なしに、引き金ストロークは、縫合糸捕捉箇所または針展開のさまざまな段階等、所定の停止点を有することができ、それにより医師は、ストロークの次の態様に進むことが適切であることを確実にすることができる。軸方向に並進可能な引き金が示されているが、当業者には明らかなはずであるように、枢動引き金および駆動システム用の他のアクチュエータを含む他の機構を採用することができる。さらに、図示し説明したラック・ピニオン駆動システムは、針対または送達器具の他の駆動要素を前進させかつ後退させるために使用することができる多くの駆動システムのうちの単なる１つである。
【００７３】
図２９〜図３２Ｃに示す経筋膜的縫合糸の送達用の器具１０００に、複数の縫合糸を事前に装填することができる。各縫合糸は、第１縫合糸保持器に取り付けられた第１縫合糸セグメントと、第２縫合糸保持器に取り付けられた第２縫合糸セグメントと、望ましい場合は、力分散部材をさらに組み込むことができる、それらの間の中間セグメントとを含む。
【００７４】
本器具は、上述したものに類似する外側シャフト（図示せず）内に位置することができる中空駆動針１００２を含む。縫合糸を展開するように器具を作動させるために、シャフトの近位端に、同様に上述したものに類似する作動ハンドルを設けることができる。
【００７５】
縫合糸保持器対１００４は、端と端を接して針内に支持されている。隣接する縫合糸保持器を、互いからわずかに間隔を空けるか、または接触させることができる。器具を、針の長さに沿って縫合糸保持器の積重ねを前進させ、ハンドルの制御機構の作動に応じて最遠位の縫合糸保持器を針の遠位端から展開するように構成することができる。
【００７６】
各縫合糸保持器１００４は、針１００２と協働して縫合糸保持器を針内で積み重ねられた配置で維持するとともに、保持器が、制御された展開のために針の長さに沿って移動することができるようにする、１つまたは複数の特徴を含むことができる。図２９〜図３１に示す一実施形態では、各縫合糸保持器１００４は、指等の一対の突起１００６を含むことができ、それらは、保持器の近位端において対向する側部から外側方向に延在し、針の両側に沿って延在する細長い溝穴１００８に沿って乗る。縫合糸保持器が針内の最遠位の積重ね位置まで前進すると、指は、溝穴内に突出し、最終的に各溝穴の遠位端１０１０と係合するように構成されている。このように、図３２に示すように、積重ねにおける最遠位の縫合糸保持器は、その指１００６が溝穴１００８の遠位端１０１０と係合すると、針に沿って最遠位の積重ね位置を越えて前進しないように制限され、それにより、縫合糸保持器の積重ねが針内に保持される。
【００７７】
縫合糸保持器１００４を、最遠位保持器の指１００６と溝穴の遠位端１０１０との間の係合に打ち勝つのに十分な長手方向の力が加わると、針から解除するように適合させることができる。一実施形態では、各指は、縫合糸保持器を遠位方向に駆動するために長手方向の力が加わる際に、指を内側に偏向させかつつぶすように溝穴の端部と共同するカム面１０１２を含むことができる。図示するように、カム面１０１２に対して、近位方向において保持器から外側に角度を付けることができる。図３０および図３１に示すように、各保持器の遠位部を、展開手順の間、隣接する保持器の指がつぶれるとそれら指を受け取る、溝穴等の逃げ面１０１３を有するように構成することができる。こうした配置により、より小型の装置を可能にすることができる。しかしながら、当業者には明らかなはずであるように、保持器が、保持器の積重ねおよび放出を容易にするようにあらゆる好適な機構を採用することができることが理解されるべきである。
【００７８】
図３２Ａに示すように、指１０１２が低くなるまで完全につぶれると、針から展開させるために、最遠位の縫合糸保持器を最遠位の積重ね位置を越えて遠位に前進させることができる。指を弾性とすることができ、それにより、指は、展開の後、それらの元の膨張位置に向かって戻り、それにより、縫合糸保持器が、筋膜および腹壁補綴材に形成された穿刺を通って逆戻りすることがより困難になる。しかしながら、弾性指の使用は必須の特徴ではなく、当業者には明らかなはずであるように、他の係合機構を採用することができる。たとえば、限定なしに、保持器は、縫合糸保持器の積重ねを展開が望まれるまで針内に維持する、シヤーピンまたは他の変形可能な機構を有することができる。
【００７９】
第１プッシャ１０１４を、シャフト内に配置し、保持器の積重ねの近位端に対して作用して、器具の作動に応じて保持器の積重ねを針の遠位先端に向かって付勢するように適合させることができる。図３０および図３２〜図３２Ｃに示す一実施形態では、第１プッシャ１０１４は、器具の作動に応じて針の長さに沿って前進する管を含むことができる。第１プッシャは、最近位の縫合糸保持器の近位部と係合するように構成されている遠位端１０１６を含むことができる。遠位方向における第１プッシャの前進により、保持器の積重ねに沿って長手方向の力が加えられ、それにより、最遠位の縫合糸保持器が針から展開されるように適所に前進する。第１プッシャ１０１４を、縫合糸保持器の長さに対応する距離、保持器の積重ねに指標付けするように構成することができ、それにより、プッシャの各ストローク時に最遠位保持器のみが放出される。
【００８０】
第２プッシャ１０１８を、シャフト内に配置し、器具の作動に応じて最遠位の縫合糸保持器を針から出るように駆動するように適合させることができる。一実施形態では、第２プッシャ１０１８は、第１プッシャ１０１４および縫合糸保持器の積重ねを通して往復運動で伸長し後退するように適合される駆動ワイヤを含むことができる。図３２Ａに示すように、第２プッシャの遠位端１０２０は、最遠位の縫合糸保持器のつぶれた近位端と係合するように構成されている。係合すると、図３２Ｂに示すように、第２プッシャ１０１８の遠位延長部が、最遠位の縫合糸保持器を針から出るように駆動する。
【００８１】
図３２Ｃに示すように、最遠位の縫合糸保持器の展開の後、第２プッシャ１０１８は、次の展開手順のために、その初期位置まで近位方向に後退する。第１プッシャ１０１４は、その指標付けされた位置に残り、積重ねにおける最近位の保持器と係合して、次の展開手順のために、次に遠位の縫合糸保持器を、溝穴の遠位端において適所に維持する。
【００８２】
１つの針を使用する器具１０００について上述したが、器具は第１針および第２針を含むことができ、保持器１００４の積重ねを保持している各針は、端と端を接して配置され得ることが理解されるべきである。機器に複数の縫合糸を事前に装填することができ、各縫合糸は、第１針の縫合糸保持器に取り付けられた第１縫合糸セグメントと、第２針の対応して配置された縫合糸保持器に取り付けられた第２縫合糸セグメントとを含んでいる。たとえば、限定なしに、縫合糸の縫合糸セグメントを、各針の最遠位の保持器に取り付けることができる。望ましい場合は、力分散部材に、上述したように縫合糸を設けることができる。
【００８３】
いくつかの経筋膜的縫合手技では、皮膚表面の下、たとえば筋膜と真皮層との間に留置しかつ／または植え込むことができる１つまたは複数の縫合糸保持器を採用することが望ましい場合がある。植込み型縫合糸保持器を、結び目なしの処置を用いて縫合糸または縫合糸セグメントを係留させるように構成することができる。
【００８４】
経筋膜的縫合糸を送達する器具１１００が、図３３〜図３３Ｂに示されており、図９〜図１３の器具に関して上述したものに類似する再使用可能ユニットおよび使い捨てユニットを含むことができる。再使用ユニット１１０２は、ハンドル（図示せず）と、細長いシャフト１１０４と、ハンドル内に含まれかつハンドルにおいて作動可能な駆動アセンブリとを含むことができる。使い捨てユニット１１０６は、先端１１０８および縫合糸アセンブリ１１１０を含むことができる。再使用ユニットは、針の形態であり得る一対の駆動要素１１１２を含み、それらは、細長いシャフトに沿って延在し、ハンドルにおける制御機構の作動に応じて展開可能かつ後退可能である。
【００８５】
図示するように、駆動要素または針の経路１１１４は分岐して、器具を越えた針間の空間と、それによる組織の引掛りの量とを増大させることができる。別法として、駆動要素経路は平行であるかまたは先細りであり得る。
【００８６】
植込み型縫合糸保持器１１２０を駆動経路の各々に配置することができ、各保持器は、先端本体の１つまたは複数の開口部を通して延在している縫合糸セグメント１１２２、１１２４のうちの一方に接続されている。縫合糸保持器は、駆動要素１１１２が、再使用可能ユニットのシャフトから先端本体を通って先端の遠位延長部に沿いかつそれを越えて前進する際に、駆動要素１１１２を受け入れかつそれによって搬送されるように適合されている。一実施形態では、縫合糸保持器は、各々、針先端の一部を受け入れる軸方向貫通ボアを含んでいる。ボアおよび／または針を、針の一部のみが保持器を通して突出するように構成することができる。たとえば、限定なしに、針は、保持器ボアを通りかつそれを越えて延在可能な首状の縮径した細い先端部と、保持器と、たとえば保持器の内側肩部または外側肩部と係合可能な拡大したより広い近位部とを有することができる。
【００８７】
図示するように、力分散部材１１２６を、縫合糸セグメントと浮動関係で配置することができる。図３３Ｃに示すように、両縫合糸セグメントが器具から出て完全に展開された後、力分散部材および中間セグメント１１２８は、軟組織修復パッチに接して位置する。
【００８８】
縫合糸保持器１１２０は、針により、器具から軟組織修復補綴材および／または筋膜を通して搬送され、皮膚表面の下、たとえば筋膜と皮膚層との間に現れる。器具ストロークが完了すると、針は、筋膜を通りかつ腹壁パッチを通って後退し、第１縫合糸セグメント１１２２を、筋膜と皮膚層との間に位置する第１縫合糸保持器から伸びて、腹腔の内側にありかつ腹壁パッチに接して配置可能な中間セグメント１１２８および力分散部材１１２６に、かつ力分散部材から腹壁パッチおよび筋膜を通って筋膜と皮膚層との間に位置する第２保持器まで戻るように残す。
【００８９】
保持器を、針穿刺開口部を通って逆戻りする可能性が低いように構成することができる。一実施形態では、保持器の近位端部１１３０は、筋膜を通して送達するのに適しているつぶれた形態から、筋膜と真皮層との間に展開された後の膨張形態まで膨張することができる。膨張すると、保持器は、縫合糸末端を結び合わせるかまたは他の方法で固定することなく、縫合糸セグメントを適所に係留させることができる。保持器を、縫合糸および腹壁パッチを適所に係留させるために十分な剛性を有する、ＰＬＡ等の吸収性材料から形成することができる。しかしながら、当業者には明らかなはずであるように、保持器を、非吸収性材料を含むあらゆる好適な材料から形成することができる。
【００９０】
縫合糸を、中間セグメントおよび／または力分散部材を、植え込まれた保持器に向かってかつ腹壁パッチに対して引き寄せるように構成することができる。一実施形態では、縫合糸を、ポリブテステル等の伸縮性材料から形成することができ、それは、保持器の展開中に伸長し装填され、それにより、パッチを適所に持ち上げかつ／または固定するように縫合糸または保持器を手動で引っ張る必要なしに、縫合糸セグメントに張力を加え、縫合糸を自動的に堅く締める。たとえば、限定なしに、縫合糸セグメントを、筋膜を通しておよそ１．０ｃｍ〜１．５ｃｍに展開されるように寸法を決めることができる。展開中、パッチを適所に係留させるために縫合糸セグメントに対して十分な張力を配置するように、縫合糸セグメントを、およそ２．０ｃｍまで過度に展開することができる。
【００９１】
経筋膜的縫合糸を送達する器具１２００が、図３４〜図３４Ｄに示されており、針の形態であり得る駆動要素１２０２と、針に支持されている縫合糸アセンブリ１２０４とを含むことができる。針および縫合糸アセンブリを、細長いシャフト１２０６内に収容することができ、シャフトの近位端に設けられたハンドル内に含められかつそこで作動可能な駆動アセンブリで作動させることができる。
【００９２】
縫合糸アセンブリ１２０４は、第１縫合糸セグメント１２１０に接続された縫合糸保持器１２０８と、第２縫合糸セグメント１２１４に接続された縫合糸アンカー１２１２とを含むことができる。図示するように、第１縫合糸セグメントを、第２縫合糸セグメントの端部にかつ縫合糸アンカーに隣接して設けられた、係止ノット等の係止部材１２１６を通して摺動可能に受け取ることができる。力分散部材１２１８を、縫合糸セグメントと浮動関係で配置することができる。
【００９３】
縫合糸保持器は、針１２０２または他の駆動要素が器具のシャフトから前進する際、針１２０２または他の駆動要素を受け取りそれによって搬送されるように適合されている。一実施形態では、縫合糸保持器は、針先端の一部を受け取る軸方向貫通ボアを含む。ボアおよび／または針を、上述した配置に類似するように構成することができ、そのため、針の一部のみが保持器を通って突出する。図示するように、縫合糸アセンブリは、針の外部に沿って延在することができる。しかしながら、縫合糸アセンブリの１つまたは複数の特徴を針内で保持することができることが理解されるべきである。たとえば、限定なしに、縫合糸アンカーを、縫合糸アセンブリの展開時に、縫合糸アンカーを皮膚の下に配置するように、針の外面に設けられた対応する空洞内で受け取りかつ保持することができる。
【００９４】
図３４Ａに示すように、縫合糸保持器１２０８は、針により、器具から、軟組織修復補綴材Ｐおよび／または筋膜Ｗを通って搬送され、腹壁の他方の側にかつ皮膚表面の上方に現れる。図３４Ｂに示すように、器具ストロークの完了時、針は、筋膜および腹壁パッチを通って後退し、第１縫合糸セグメント１２１０を、腹腔の外側に位置する縫合糸保持器１２０８から伸びて、腹腔の内側にありかつ腹壁パッチに接して配置可能な力分散部材１２１８に、かつ力分散部材から腹壁パッチおよび筋膜を通って皮膚の下方に位置する縫合糸アンカー１２１２まで伸びる第２セグメント１２１４に戻るように残す。第１縫合糸セグメント１２１０は、縫合糸アンカー１２１２に隣接する係止部材１２１６を通って延在する。
【００９５】
図３４Ｃに示すように、縫合糸アセンブリを、１本の縫合糸セグメントを、係止部材を通して引くように、縫合糸保持器を保持し引っ張ることにより、力分散部材を壁パッチに対して引き寄せるように締め付けることができる。望ましい場合、ノットプッシャ１２２０を、腹腔の外側の第１縫合糸セグメントに沿って摺動させ、係止部材に対して押すことにより、縫合糸アセンブリの締付に役立つことができる。図示するように、縫合糸アンカーを、縫合糸が締め付けられる際に係留位置に切り換わるように適合させることができる。縫合糸アセンブリが、壁パッチを固定するように十分締め付けられると、第１縫合糸セグメントの過剰な長さを、皮膚の下で切断し、縫合糸保持器とともに除去することができる。
【００９６】
ここで、たとえば、腹壁ヘルニア等、腹壁欠損の修復における経筋膜的縫合の方法について説明する。患者は、前進麻酔の投与、ヘルニアの寸法および位置の特定、手術部位のシェービング、洗浄および滅菌を含む可能性がある、ヘルニア手術に対する一般的な方法で準備される。腹壁を、腹腔内に位置する器官から分離するために、腹腔を、通気するかまたは他の方法で膨張させることができる。腹腔へのカメラのアクセスを可能にするようにトロカールカニューレを挿入することができ、それにより、医師は手術部位を可視化することができる。腹壁腔内に別個の腹腔鏡下カニューレを挿入することができ、または腹壁腔内に至る切開部（トロカールによって形成される等）を作成することができ、その後、後述するように、こうしたカニューレ、切開部、または腹腔への他の通路を介して、腹壁修復補綴材を挿入することができる。
【００９７】
パッチの形態であり得る補綴材は、好ましくは、細いカニューレまたは切開部を通る送達を容易にするように、寸法が低減している。たとえば、限定なしに、補綴材を、腹腔への狭い入口の通過に適している形状に、丸めるか、折り重ねるか、または他の方法でつぶすことができる。腹腔内に配置されると、補綴材は、手動でまたはそれ自体の力の下で固有に、広げられるかまたは他の方法で拡大され、その後、欠損部に対して、好ましくは少なくとも数センチメートルの周辺が欠損部の縁を越えて突出するように配置される。パッチの送達および拡大を、本出願の出願人であるDavol Inc.から入手可能なPRECISIONPASS器具等のメッシュイントロデューサによって容易にすることができる。別法として、図３５に示すような膨張式留置支援バルーンＢ等のパッチ留置支援装置を採用して、補綴材を、欠損部に対して腹壁に接するように送達し、膨張させ、かつ／または配置することができる。
【００９８】
代表的な方法では、パッチは、収縮した留置支援装置とともに、パッチおよび留置支援装置を円柱形状に丸めることによる等、細長いサイズに縮小される。留置支援装置の１つまたは複数の取付構成要素は、パッチを留置支援装置に取り付けるのに役立つことができる。留置支援装置用の膨張チューブを、パッチに通し、その後、留置支援装置およびパッチが内腔に入ると、患者の外側から腹腔内に挿入された縫合糸通し具または他の器具によって把持することができる。縫合糸通し具は、引き抜かれ、膨張チューブを外部に置く。患者の外側の膨張チューブの端部を、膨張源に流体接続することができる。膨張チューブを通して膨張媒体を導入することによりバルーンが膨張し、パッチが、実質的に平面な形態かまたは必要に応じてこうした他の最終用途形態になるように広げられる。パッチは、欠損部に対して配置され、適切に配置されると、膨張チューブを患者の外側から引っ張り、留置支援装置、したがってそれにより腹壁に接するように搬送されたパッチを持ち上げることができる。留置支援装置を適所に保持するために、止血鉗子、クランプまたは他の器具を膨張チューブに適用することができる。望ましい場合は、パッチをさらには、パッチの角度向きを最適化するように回転させることができる。
【００９９】
補綴パッチを、留置支援装置により、または別法として把持器等の腹腔鏡下器具を用いることにより、腹壁に対して適所に維持することができる。この時点で、医師の自由裁量で、複数のコイル、鋲、ステープルまたは他の機械的固定要素を、パッチを介して腹壁内に施すことができる。
【０１００】
その後、単一針あるいは双針、または他の単一あるいは双駆動要素の、縫合糸送達器具が、カニューレまたは細い切開部を通して腹腔内に挿入される。器具は、上述した配置のいずれか等、１つまたは複数の縫合糸および縫合力分散部材アセンブリを含む。腹腔内からかつカメラ視覚化の下で、縫合糸送達器具の先端が、パッチの周辺、または医師によって望まれる他の位置に対して配置される。少なくとも１つの引き金または他の制御部が、患者の外側から作動され、１本の針または一対の針を同時にまたは連続して、針がそれぞれの縫合糸セグメントに、事前に関連付けられていない場合は関連する、器具の遠位端に通るように駆動する。１本または複数本の針は、器具を出て前進し、針が、パッチおよび解剖学的構造を通って移動する際に縫合糸セグメントを繰り出しながら、パッチの周辺、腹壁（筋膜）を、望ましい場合は、皮下組織、脂肪および皮膚を穿孔する。
【０１０１】
縫合糸セグメントが腹腔内に逆戻りしないように、かつ縫合糸に対する張力を維持し、それによりパッチを内部腹壁に接して配置された状態で維持するように、縫合糸セグメントの末端部または部分を、止血鉗子、クランプまたは他の装置を適用することにより、または医療従事者が把持することにより、腹腔の外側に保持することができる。腹腔の外側の末端部または部分を、パッチを腹壁に対して持ち上げるように引っ張ることができ、それにより、止血鉗子または他の器具を、縫合糸端部およびパッチの位置を管理するように適用するかまたは再度適用することができる。いくつかの実施形態では、上述したもの等の縫合糸保持器を採用して、展開後の縫合糸末端を管理することができる。
【０１０２】
縫合糸が、筋膜を通して送達されると、かつ／または筋膜を通して送達された縫合糸末端またはセグメントを腹腔の外側に引っ張ることに応じて、縫合力分散部材は、腹壁腔の内側で補綴材に接して収容される。有利には、針によって形成されたパッチを通る穿刺開口部が、力分散部材によって少なくとも部分的に覆われる。穿刺開口部を覆うことにより、縫合力分散部材は、内臓とパッチの組織浸潤性側との間の付着を防止するのに役立つ。縫合糸の送達を、たとえばパッチの周縁の間隔が空けられた位置で繰り返すことができ、各縫合糸の展開の後にまたは縫合糸のすべてが送達された後に、それぞれの縫合糸末端対を結ぶことができ、過剰な縫合糸長を切り落すことができ、縫合糸結び目の上の皮膚を、縫い、接着ストリップまたは他の方法で閉鎖することができる。留置支援装置を、パッチから分離し、パッチの適切な位置決めの後、好ましくはパッチが、初期縫合または機械的固定等により少なくとも暫定的に固定された後のあらゆる時点で、取り除くことができ、経筋膜的縫合が完了するまで、腹腔内に残ることができる。上述したように、機械的固定要素を、医師の自由裁量で、経筋膜的縫合の前にパッチに施すことができる。別法として、経筋膜的縫合の後に、こうした機械的固定を行うことができ、または、いかなる機械的固定要素も展開することなく、経筋膜的縫合処置を終了することができる。
【０１０３】
軟組織修復補綴材を、編物、織布または不織布等、多孔性材料から形成することができ、または中実の実質的に非多孔性または微細孔性材料から構成することができる。補綴材を、同じかまたは異種の材料の１つまたは複数の層から形成することができ、層を、重ねて、または左右に積層することができ、または層は、両積層配置の組合せを含むことができる。補綴材を、組織浸潤性である部分と、それほど組織浸潤性でないかまたは非組織浸潤性である他の部分とを有するように形成することができ、それにより、修復装置の選択された領域に、異なる組織内部成長特性および耐接着特性を与えることができる。補綴材を、永久材料、再吸収性材料、または永久材料および再吸収性材料の組合せから形成することができる。補綴材を、当業者には明らかであるように、組織または筋肉の壁の欠損部を修復するのに適している、合成または天然のあらゆる生体適合性材料から形成することが理解されるべきである。外科手術用途に応じて、補綴材は、パッチ、プラグまたはパッチおよびプラグの組合せの形態であり得る。
【０１０４】
代表的な実施形態では、軟組織修復補綴材は、腹壁ヘルニア修復パッチの形態であり、組織浸潤性層およびバリア層を含むことができる。組織浸潤性層は、ポリプロピレンニット等、外科用メッシュ布の１枚または複数枚のシートを含むことができる。バリア層を、合成または天然バリア材料のシートとすることができ、たとえば、限定なしに、ｅＰＴＦＥのシートを、ポリプロピレンシートに、縫い、熱融合させ、または他の方法で接続することができる。腹壁ヘルニア修復の記載した方法では、ポリプロピレン側が腹壁に面しており、ｅＰＴＦＥ側が内蔵に面している。
【０１０５】
利用することができる組織または筋肉補強および欠損部矯正に適している外科手術用材料としては、限定されないが、BARD MESH（C.R.Bard,Inc.から入手可能）、SOFT TISSUE PATCH（微細孔性ｅＰＴＦＥ、W.L.Gore & Associates,Inc.から入手可能）、SURGIOPRO（US Surgical,Inc.から入手可能）、TRELEX（Meadox Medicalから入手可能）、PROLENEおよびMERSILENE（Ethicon,Inc.から入手可能）および他のメッシュ材料（たとえばAtrium Medical Corporationから入手可能）が挙げられる。XENMATRIX、COLLAMENDおよびALLOMAX（すべてC.R.Bard,Inc.から入手可能）またはCOOK SURGISIS（Cook Biomedical,Inc.から入手可能）を含む生物材料を使用することも可能である。ポリグラクチン（VICRYL、Ethicon,Inc.から入手可能）およびポリグリコール酸（DEXON、US Surgical,Incから入手可能）を含む再吸収性材料。これらの材料を、軟組織修復補綴材において単独で、互いに組み合わせて、または他の材料と組み合わせて使用することができる。布地を、マルチフィラメント糸から形成することができ、編、織、編組、成形等のあらゆる好適な方法を採用して、メッシュ材料を形成することができる。軟組織修復補綴材がパッチの形態である場合、それを、限定されないが実質的に平坦、凹状、凸状および凹凸を含む多くの形状で構成することができ、たとえば、正方形、矩形、円形または楕円形の形状とすることができる。さらに、パッチに、限定されないが鎮痛薬または抗生物質を含む１種または複数種の薬剤を装填することができる。
【０１０６】
縫合糸を、合成または天然材料から形成することができ、縫合糸は、吸収性でも非吸収性でもあり得る。いくつかの用途では、縫合糸を、伸縮性材料から形成することができる。代表的な縫合糸材料としては、限定されないが、ポリプロピレン、ＰＴＦＥ、ナイロン、ポリエステル、ポリブテステル、絹、ＰＧＡ、ＰＬＡ／ＰＧＡ、カプロラクトン、カットグット、ポリヒトドキシアルカン酸およびＰＤＯが挙げられる。
【０１０７】
本発明の上記態様および他の態様は、詳細な説明および特許請求の範囲から理解されよう。本発明の態様を例示的な実施形態に関連して説明したが、本発明の態様は説明した実施形態に限定されないことが理解されるべきである。また、本発明の態様を、単独で、または本発明の他の態様とのあらゆる好適な組合せで使用することができる。
【図１】
2013532016.tif 000003
【図２】
2013532016.tif 000004
【図３】
2013532016.tif 000005
【図４】
2013532016.tif 000006
【図５Ａ】
2013532016.tif 000007
【図５Ｂ】
2013532016.tif 000008
【図５Ｃ】
2013532016.tif 000009
【図５Ｄ】
2013532016.tif 000010
【図６】
2013532016.tif 000011
【図７】
2013532016.tif 000012
【図８】
2013532016.tif 000013
【図９】
2013532016.tif 000014
【図１０】
2013532016.tif 000015
【図１１】
2013532016.tif 000016
【図１２】
2013532016.tif 000017
【図１３】
2013532016.tif 000018
【図１４】
2013532016.tif 000019
【図１５】
2013532016.tif 000020
【図１６Ａ】
2013532016.tif 000021
【図１６Ｂ】
2013532016.tif 000022
【図１７Ａ】
2013532016.tif 000023
【図１７Ｂ】
2013532016.tif 000024
【図１８Ａ】
2013532016.tif 000025
【図１８Ｂ】
2013532016.tif 000026
【図１９Ａ】
2013532016.tif 000027
【図１９Ｂ】
2013532016.tif 000028
【図２０Ａ】
2013532016.tif 000029
【図２０Ｂ】
2013532016.tif 000030
【図２１Ａ】
2013532016.tif 000031
【図２１Ｂ】
2013532016.tif 000032
【図２２】
2013532016.tif 000033
【図２３】
2013532016.tif 000034
【図２４】
2013532016.tif 000035
【図２５Ａ】
2013532016.tif 000036
【図２５Ｂ】
2013532016.tif 000037
【図２５Ｃ】
2013532016.tif 000038
【図２６Ａ】
2013532016.tif 000039
【図２６Ｂ】
2013532016.tif 000040
【図２６Ｃ】
2013532016.tif 000041
【図２６Ｄ】
2013532016.tif 000042
【図２７】
2013532016.tif 000043
【図２８Ａ】
2013532016.tif 000044
【図２８Ｂ】
2013532016.tif 000045
【図２９】
2013532016.tif 000046
【図３０】
2013532016.tif 000047
【図３１】
2013532016.tif 000048
【図３２】
2013532016.tif 000049
【図３２Ａ】
2013532016.tif 000050
【図３２Ｂ】
2013532016.tif 000051
【図３２Ｃ】
2013532016.tif 000052
【図３３】
2013532016.tif 000053
【図３３Ａ】
2013532016.tif 000054
【図３３Ｂ】
2013532016.tif 000055
【図３３Ｃ】
2013532016.tif 000056
【図３４】
2013532016.tif 000057
【図３４Ａ】
2013532016.tif 000058
【図３４Ｂ】
2013532016.tif 000059
【図３４Ｃ】
2013532016.tif 000060
【図３４Ｄ】
2013532016.tif 000061
【図３５】
2013532016.tif 000062
【国際調査報告】
2013532016.tif 000063
2013532016.tif 000064
2013532016.tif 000065
2013532016.tif 000066
2013532016.tif 000067