(57)【要約】  本開示は、種々の脊椎安定化システムを対象とする。システムは、患者内の所望の場所にロッドインプラントおよびツールを誘導するのを補助するための、ネジ部材に取付けられた１つまたは複数の誘導要素を含みうる。誘導要素は、複数のワイヤ、ブレード、またはタブを含みうる。誘導要素は、手術を実施するために１回の切開だけが必要とされるように、切開においてまたは切開の近くで十字交差するまたは交わることが可能であることができる。誘導要素はまた、誘導要素の高さが使用時に調整されることを可能にする入れ子式特徴部を含むことができ、それにより、複数の入れ子式誘導要素が、同じ切開に関して使用されることを可能にする。【選択図】図３２
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
１回皮膚切開を通して患者に対して脊椎安定化を実施するシステムであって、
第１のネジであって、ネジ頭および第１のネジに着脱可能に接続される調整可能高さコンポーネントを備える第１の誘導要素を有し、第１の椎骨内に埋め込まれるように構成される、第１のネジと、
第２のネジであって、ネジ頭および第２のネジに着脱可能に接続される調整可能高さコンポーネントを備える第２の誘導要素を有し、第２の椎骨内に埋め込まれるように構成される、第１のネジとを備え、
前記第１の誘導要素を有する前記第１のネジおよび前記第２の誘導要素を有する前記第２のネジは、同じ１回の切開を通して、前記第１の椎骨および前記第２の椎骨内にそれぞれ送出されるように構成され、前記第１の誘導要素の前記調整可能高さコンポーネントは、前記第１のネジが前記第１の椎骨に埋め込まれるときに、前記皮膚切開のレベルにまたは前記皮膚切開のレベルより下に前記第１の誘導要素の高さを減少させるように調整可能であり、それにより、前記第２のネジが前記第２の椎骨に埋め込まれるときに、前記第２の誘導要素が前記切開を通して延在することが可能になるシステム。
【請求項２】
前記調整可能高さコンポーネントは、入れ子式コンポーネントである請求項１に記載のシステム。
【請求項３】
前記第１および第２の誘導要素の一方または両方を下に送出されるサイズにされ、そのように構成された脊椎インプラントをさらに備え、前記脊椎インプラントは、前記第１のネジ頭に固定されるように構成される第１の部分および前記第２のネジ頭に固定されるように構成される第２の部分を有する請求項１または２に記載のシステム。
【請求項４】
前記第２の誘導要素は、調整可能高さコンポーネントを備える請求項１から３のいずれか一項に記載のシステム。
【請求項５】
前記第２の誘導要素は、非入れ子式であり、固定長を有する請求項１、２、または３に記載のシステム。
【請求項６】
前記第２の誘導要素は、前記第２のネジが前記第２の椎骨に埋め込まれるときに、前記皮膚切開を通してかつ前記皮膚切開の上に延在する高さを有する硬質チューブあるいは１つまたは複数のブレードを備える請求項５に記載のシステム。
【請求項７】
前記調整可能高さコンポーネントは、複数の円柱部材を備える請求項１から６のいずれか一項に記載のシステム。
【請求項８】
前記調整可能高さコンポーネントは、複数のブレードを備える請求項１から７のいずれか一項に記載のシステム。
【請求項９】
前記調整可能高さコンポーネントが前記皮膚切開にまたは前記皮膚切開より下に高さが減少するときに、前記皮膚切開を通して伸張するように構成された、前記調整可能高さコンポーネントに取付けられた１つまたは複数の伸張要素をさらに備える請求項１から８のいずれか一項に記載のシステム。
【請求項１０】
前記伸張要素は、前記調整可能高さコンポーネントの近位部に接触する１つまたは複数のワイヤを備える請求項９に記載のシステム。
【請求項１１】
前記第１の誘導要素の前記調整可能高さコンポーネントの近位部に接触する第１の伸張要素および前記第２の誘導要素の前記調整可能高さコンポーネントの近位部に接触する第２の伸張要素をさらに備え、前記第１および第２の伸張要素は、脊椎インプラントを送出する経路を依然として提供しながら、十字交差することが可能である請求項４に記載のシステム。
【請求項１２】
前記調整可能高さコンポーネントは、上側セクション、中央セクション、および下側セクションを含む、少なくとも３つの円柱部材を備える請求項１から１１のいずれか一項に記載のシステム。
【請求項１３】
前記調整可能高さコンポーネントは、前記ネジ頭に着脱可能に接続された下側円柱および前記下側円柱体に滑動可能に結合された半円柱を備える請求項１から１２のいずれか一項に記載のシステム。
【請求項１４】
第３のネジであって、ネジ頭および第３のネジに着脱可能に接続される第３の誘導要素を有し、第３の椎骨内に埋め込まれるように構成される、第３のネジをさらに備える請求項１から１３のいずれか一項に記載のシステム。
【請求項１５】
前記第３の誘導要素は、非入れ子式コンポーネントを備える請求項１４に記載のシステム。
【請求項１６】
前記脊椎インプラントは、前記第１および第２のネジ頭に固定されるサイズにされ、また、前記脊椎インプラントの前端が最初に前記第２の誘導要素によって前記第２のネジに送出されるときに、前記脊椎インプラントの後端を前記第１の誘導要素内に維持する着脱可能可撓性伸張部を有するようにさらに構成される請求項３に記載のシステム。
【請求項１７】
前記１回の切開の幅は、前記第１のネジと前記第２のネジの組合せた幅より小さい請求項１に記載のシステム。
【請求項１８】
前記調整可能高さコンポーネントは、前記切開の上の前記コンポーネントの距離を減少させるために前記切開自体に対して屈曲することが可能である請求項１に記載のシステム。
【請求項１９】
１回皮膚切開を通して患者に対して脊椎安定化を実施するシステムであって、
第１の椎骨内に埋め込まれるように構成された、ネジ頭を有する第１のネジと、
第２の椎骨内に埋め込まれるように構成された、ネジ頭を有する第２のネジと、
（ｉ）前記第２のネジが前記第２の椎骨に埋め込まれるときに、前記皮膚切開のレベルのまたは前記皮膚切開のレベルより低い高さを有するように構成された、前記第１のネジに着脱可能に接続された第１の誘導要素、および、（ｉｉ）前記第２のネジが前記第２の椎骨に埋め込まれるときに、前記第１のネジからおよび／または前記第１の誘導要素から、かつ、前記切開を通って上に延在するように構成された１つまたは複数の可撓性ワイヤ（複数可）の少なくとも一方または両方と、
前記第２のネジに着脱可能に接続された第２の誘導要素であって、前記第２のネジが前記第２の椎骨に埋め込まれるときに、前記皮膚切開を通してかつ前記皮膚切開の上に延在するように構成された硬質または半硬質材料を含む、第２の誘導要素と、
前記第１のネジと前記第２のネジとの間に接続可能な脊椎インプラント部材とを備えるシステム。
【請求項２０】
前記第１の誘導要素および前記第２の誘導要素の一方または両方は１つまたは複数のチューブを備える請求項１９に記載のシステム。
【請求項２１】
前記第１の誘導要素および前記第２の誘導要素の一方または両方は１つまたは複数のブレードを備える請求項１９に記載のシステム。
【請求項２２】
前記第２のネジが前記第２の椎骨に埋め込まれるときに、前記皮膚切開を通して延在するように構成された、前記第１のネジに着脱可能に接続された第１の誘導要素を備える請求項１９から２１のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２３】
前記第２の誘導要素は、前記第２の誘導要素に調整可能高さを提供するように構成された入れ子式コンポーネントを備える請求項１９から２２のいずれか１項に記載のシステム。
【請求項２４】
脊椎を処置する方法であって、
脊椎の場所へのアクセスを提供するために患者の皮膚に切開を作ること、
前記切開を通りかつ第１の椎骨内に第１のネジを、また、同じ切開を通りかつ第２の椎骨内に第２のネジを送出することであって、前記第１のネジおよび前記第２のネジの少なくとも一方は、前記切開を通して上に延在する調整可能高さ誘導要素が着脱可能に接続されている、送出すること、
ロッドまたは可撓性コネクタを前記ネジに送出すること、および、
前記ロッドまたは可撓性コネクタを前記ネジのそれぞれにロックすることを含む方法。
【請求項２５】
前記調整可能高さコンポーネントは、複数の入れ子式誘導要素を備える請求項２４に記載の方法。
【請求項２６】
前記第１のネジおよび前記第２のネジは共に、第１の複数の入れ子式誘導要素および第２の複数の入れ子式誘導要素がそれぞれ着脱可能に接続されており、方法は、
前記切開を通して延在する前記第１の複数の入れ子式誘導要素によって、前記切開を通りかつ第１の椎骨内に第１のネジを送出すること、
前記第１の複数の入れ子式誘導要素の高さを、前記入れ子式誘導要素の最も上の誘導要素が前記切開の下に配置されるように減少させること、および、
前記切開を通して延在する前記第２の複数の入れ子式誘導要素によって、同じ切開を通りかつ第２の椎骨内に第２のネジを送出することを含む請求項２４に記載の方法。
【請求項２７】
前記第１のネジは、複数の入れ子式誘導要素が着脱可能に接続されており、前記第２のネジは、非入れ子式誘導要素が着脱可能に接続されている請求項２４に記載の方法。
【請求項２８】
前記入れ子式誘導要素は、複数のチューブを備える請求項２５から２７のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２９】
前記入れ子式誘導要素は、複数のブレードを備える請求項２５から２７のいずれか一項に記載の方法。
【請求項３０】
前記入れ子式誘導要素は、１つまたは複数のネジが椎骨に送出されるときに、椎骨から離れて上に延在する少なくとも１つのワイヤをさらに備える請求項２５から２９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項３１】
前記ロッドまたは可撓性コネクタを送出することは、前記第１のネジに着脱可能に接続される前記入れ子式誘導要素の１つの誘導要素内の窓を通して前記ロッドまたは可撓性コネクタを前記第２のネジに接触するように通すことを含む請求項２５から３０のいずれか一項に記載の方法。
【請求項３２】
前記ロッドまたは可撓性コネクタを送出することは、前記第２のネジに着脱可能に接続される複数の入れ子式誘導要素の１つの誘導要素内の窓に前記ロッドを通すことをさらに含む請求項３１に記載の方法。
【請求項３３】
脊椎を処置する方法であって、
脊椎の場所へのアクセスを提供するために患者の皮膚に切開を作ること、
前記切開を通りかつ第１の椎骨内に第１のネジを送出することであって、前記第１のネジは、埋め込まれた後に、（ｉ）前記第１のネジからかつ前記切開を通り上に延在する可撓性ワイヤ、および、（ｉｉ）高さが前記皮膚切開であるまたは前記皮膚切開より低い状態で、前記第１のネジに着脱可能に接続される第１の誘導要素の少なくとも一方または両方を有する、送出すること、
同じ切開を通りかつ第１の椎骨内に第２のネジを送出することであって、前記第２のネジは、前記第２のネジが前記第２の椎骨に埋め込まれるときに、前記皮膚切開を通してかつ前記皮膚切開の上に延在する硬質または半硬質材料を含む第２の誘導要素が着脱可能に接続されている、送出すること、
ロッドまたは可撓性コネクタを前記ネジに送出すること、および、
前記ロッドまたは可撓性コネクタを前記ネジのそれぞれにロックすることを含む方法。
【請求項３４】
前記第１のネジは、少なくとも１つの可撓性ワイヤを、前記皮膚切開を通して前記第１のネジのネジ頭から延在させて前記第１の椎骨内に送出される請求項３３に記載の方法。
【請求項３５】
前記第１のネジは、第１の誘導要素であって、前記第１のネジの埋め込み後に前記皮膚切開のレベルのまたは前記皮膚切開より低い高さを有する、第１の誘導要素を、前記第１のネジに着脱可能に接続させ、また、可撓性ワイヤを、前記第１の誘導要素の近位端に取付けさせて、前記第１の椎骨内に送出される請求項３３に記載の方法。
【請求項３６】
前記第１の誘導要素は、前記第１のネジが前記第１の椎骨内に送出されるときに、前記皮膚切開のレベルより低い高さを有する短いチューブを備える請求項３５に記載の方法。
【請求項３７】
前記第１の誘導要素は、前記第１のネジが最初に前記第１の椎骨内に送出されるときに、前記皮膚切開を通って延在する第１の高さと、前記第１のネジが前記皮膚切開内に送出された後の、前記皮膚切開のレベルのまたは前記皮膚切開のレベルより低い第２の高さとの間で調整可能な複数の入れ子式コンポーネントを備える請求項３３に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は、２０１０年３月３０日に出願された国際出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０１０／０２９１１９９号に対して優先権を主張し、また、２００８年１０月１日に出願した米国仮出願第６１／１０１，９３２号の利益を主張する２００９年９月３０日に出願された国際出願第ＰＣＴ／ＵＳ２００９／０５９００４号の一部継続出願である。上記出願の全てならびに国際出願第ＰＣＴ／ＵＳ２００９／０５９００４号の公報であるＷＯ  ２０１０／０３９８１７  Ａ２、ＷＯ  ２０１０／０３９８１７  Ａ３、およびＷＯ  ２０１０／０３９８１７  Ａ４は、参照によりその全体が組込まれる。
【０００２】
本発明は、骨固定のための医療デバイス、システム、および方法に関する。具体的には、本発明の実施形態は、頸椎、胸椎、および腰仙椎内の隣接する椎骨を安定化することに関する。さらに、本発明の実施形態は、アキシャル背部痛を回避するための、腰椎内の椎骨の固定または安定化に関する。本発明の実施形態はまた、切開の数およびサイズならびに切開内に挿入される医療器具(instrument)のサイズを低減することによって、椎弓根ネジ結合に対する最小侵襲手術（ＭＩＳ）手法を改善することに関する。
【背景技術】
【０００３】
一部の腰背部状態は、非手術手法によって改善されうるが、手術手法がうまくいかないいくつかの状態について、脊椎固(定が推奨される。非手術手法は、薬物療法、理学療法、整体療法(chiropractic treatment)、牽引(traction)、硬膜外ステロイド注射(epidural steroid injection)、小関節面ブロック(facet
block)または神経根切断(rhizotomy)、体重減少、禁煙、鍼療法(acupuncture)を含む。一般に脊椎固定または安定化手術についての適応症になる状態は、３つのカテゴリ、すなわち（ｉ）外傷誘起(trauma induced)、（ｉｉ）、湾曲(curvature)および（ｉｉｉ）変性(degenerative)に一般に分割されうる。
【０００４】
外傷誘起状態は、骨折および靭帯損傷を含む。骨折は、通常、外来の力または落下を伴う不運な出来事に起因するが、癌または骨粗鬆症(osteoporosis)などの病的状態から生じる場合がある。骨折は、しばしば、性質が圧迫的であり、通常、脊椎の病的湾曲をもたらし、後湾症（kyphosis）として知られる腰椎および頸椎における自然な前湾(lordotic)湾曲の喪失をもたらす。脊椎の骨折はまた、脊椎の軸に垂直な並進または回転力によって起こる。これらの力は、小関節面または椎間関節部(pars interarticularis)（ｐａｒｓ）の骨折をもたらす。外部力が十分に大きい場合、椎骨は崩壊する可能性があり、椎骨の３つ全ての脊柱（前柱、中央柱、および後柱）を損傷しうる破裂骨折(burst fracture)をもたらす。多くの外傷性損傷は、手術なしで治癒する可能性があるが、神経学的損傷および／または疼痛についてのリスクを呈する不安定な損傷は、固定などの手技による安定化を必要とする。
【０００５】
脊椎骨または椎骨の互いに対するずれを特徴とする脊椎すべり症(spondyloisthesis)は、脊椎症(spondylosis)として知られる椎間関節部の骨折（ｐａｒｓ骨折）から生じうる。脊椎すべり症はまた、変性性関節炎(degenerative arthritis)による椎間関節(facet joint)の奇形ならびに先天性奇形および腫瘍などの病的状態から発生しうる。両側のｐａｒｓが骨折する場合、刺突起(spinous process)および薄膜(lamina)が、椎弓根および椎体から本質的に完全に切離される。この大きな破片は、ギル体(Gill body)と呼ばれる。ｐａｒｓ骨折は、実際には、全ての年齢の人々において一般的である（１０代の年齢で取得されることが多い）。これらの患者の多くは、軽度徴候的であり、手術を必要としないが、漸進的徴候を有する人々は、固定ありのまたは固定なしの外科的減圧術(surgical decompression)を必要とする場合がある。脊椎すべり症は、脊椎の位置ずれおよび神経が捕捉されるリスクの増加をもたらす場合がある。神経は、椎骨によって境界付けられた脊椎管(spinal canal)内を進み、その根は、孔(foramina)（単数は、孔(foramen)）と呼ばれる椎骨の側面の湾曲した開口から突出する。これらの脊髄神経は、捕捉されると、または、神経末端が、椎間板、骨、または関節の周りの不規則なまたは不快な運動によって刺激されると、背部痛および神経根痛(radicular pain)の発生源であると思われている。脊椎すべり症はまた、椎間板または椎間関節の変性を悪化させるまたはそれを伴う可能性があり、アキシャル背部痛をもたらしうる。
【０００６】
腰椎および頸椎の通常の湾曲(は、前湾(lordosis)であり、これらの脊椎レベルの後側の態様は凹状曲線を形成する。胸椎は、通常、後湾(kyphotic)または凸状曲線を有する。湾曲状態は、自然な湾曲の直線化、ならびに、異常な前湾、異常な後湾、または側湾症(scoliosis)と呼ぶ側方／回転屈曲を含む。湾曲状態は、思春期の間に特発的に起こりうる（たとえば思春期特発性側湾症(adolescent idiopathic scoliosis)）、または、脳性小児まひ(cerebral palsy)、二分脊椎(spina
bifida)、または脊髄係留症候群(tethered cord syndrome)などの、刺筋(spinal muscle)活性が異常である状況における２次的問題として発生しうる。異常な脊椎湾曲は、椎間板および関節が非対称的に変性するときの脊髄変性(spinal degeneration)において一般的であり、脊椎のバイオメカニクス(biomechanics)が乱されるにつれて、漸進的な湾曲（側湾、後湾、または前湾）をもたらす。湾曲状態はまた、圧迫骨折または破裂骨折あるいは靭帯損傷に伴う外傷後に起こる。さらに、湾曲状態は、脊椎の解剖学的構造およびバイオメカニクスが変更された以前の脊髄手術後に、医原性に起こりうる。こうした状況は、椎弓切除術(lamitectomy)後の後テンションバンド(posterior tension band)の除去ならびに隣接レベルの代償および変性をもたらす脊椎固定後の生理的移動の変更を含む。湾曲状態は、椎間板および椎間関節に異常なバイオメカニカル応力をもたらし、小関節面または靭帯肥大(ligamentaous hypertrophy)などの代償手段(compensatory measure)を伴う。保存的治療およびブレイシング(bracing)がうまくいかなかった患者では、手術が有効でありうる。これらの状態における手術は、神経減圧術(decompression of nerve)または脊髄圧迫(spinal cord
compression)ならびに固定または安定化を含む。湾曲は、手術によって矯正されることができ、固定は、さらなる湾曲の発生を防止する。
【０００７】
変性状態は、脊椎関節炎および再発性椎間板ヘルニア(disc herniation)を含む。脊椎関節炎は、固定についての最も一般的な適応症であり、重篤な椎間板変性（変性椎間板疾患(Degenerative Disc Disease)、ＤＤＤとも呼ばれる）または小関節面疾患(facet disease)の形態で存在する場合がある。変性関節炎はまた、先に論じた外傷性骨折以外の脊椎すべり症の原因とすることができる。変性状態は、一般に、神経圧迫を伴い、通常、腕痛または下肢痛に関係付けられかつそれを発現する、神経の受容野の分布域における神経根痛を生じる。脱出髄核(herniated nucleus pulposus)（椎間板ヘルニア）または椎間孔内狭窄(foraminal stenosis)（神経が通過する椎間孔管の狭隘化）などの純粋な神経圧迫症候群は、しばしば、固定なしの減圧によって処置されうる。純粋な椎間板変性症候群は、神経の減圧なしの固定によって処置されうる。しかし、最も一般的な椎間板変性は、神経圧迫と結合して起こり、アキシャル背部痛と神経根四肢痛の両方をもたらす。これらの状況では、固定手術が、神経減圧手術と組合される。
【０００８】
固定は、隣接する椎骨間の椎間板空間および椎間関節の動きをなくすように機能する。椎骨は、脊椎の硬質構造フレームワークを提供し、繊維軟骨の(fibrocartilaginous)椎間板空間は、クッションまたは緩衝器として働く。椎間板空間の分解は、位置合わせを歪ませ、椎間板が隣接する椎骨に与えるバイオメカニカルクッションを変更しうる。この分解は、椎骨に衝突する力を変更し、アキシャル背部痛をもたらす。固定は、安定性、硬質性、および強度を提供するために、椎間板空間の前後に骨の中実のブリッジを形成する、かつ／または、後側方空間に新しい骨形成を生成することによって、隣接する椎骨間の動きをなくすように設計される。時として、固定は、身体の別の場所から取った骨移植片（たとえば、骨盤内の腸骨稜(iliac crest)からの自家移植片）または外部供給源から取った骨移植片、たとえば同種移植片(allograft)を含む。医師は、一般に、固定のレベルに言及する。単一レベル固定は、疾患のある椎間板に隣接する２つの椎骨を安定化することを含む。２レベル固定は、問題がある２つの椎間板空間に及ぶ３つの椎骨を安定化することを含む。各椎骨は、３つの点で隣接する椎骨との接触部（関節）を作り、対形成された椎間関節は後側に位置し、椎間板(intervertebral disc)は前側に位置する。そのため、腰椎固定は、後側椎間関節か、前側椎体間(interbody)／椎間板空間か、または両方を対象としうる。前方椎体間固定が、後方固定と組合せて実施されると、その手技は、３６０°固定と呼ばれる。後側方固定の一般的に使用される１つの技法は、椎弓根ネジ固定であり、ネジが、椎弓根部および隣接する椎体内に送られ、その後、ロッドが、椎間板空間の前後でネジに接続される。ネジおよびロッドは、隣接する椎骨を、互いに対して動かないように保持し、椎体間（椎間板）空間または後側方空間内に留置される骨移植片が中実の骨内に成長することを可能にする。従来の椎弓根ネジおよびロッドは、金属、通常、チタン（Ｔｉ）合金であるが、ステンレス鋼からも作られている。最近、ロッドは、ポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）と呼ばれる可撓性が最小のポリマーから作られている。
【０００９】
椎体間固定は、変性した椎間板がきれいに掃除され除去された後に、骨質の椎体間の椎体間（椎間板）空間内に（通常、骨移植片材をプレロードした）１つまたは複数のスペーサを留置することを含む。スペーサは、骨移植片、チタン、炭素繊維、またはＰＥＥＫなどのポリマーから作られる。椎体間固定は、前方手法（前方腰椎椎体間固定(anterior lumbar interbody fusion)、ＡＬＩＦ）、後方手法（後方腰椎椎体間固定(posterior lumbar interbody fusion)、ＰＬＩＦまたは経椎間孔腰椎椎体間固定(transforaminal lumbar interbody
fusion)、ＴＬＩＦ）、または、側方手法（直接側方椎体間固定(direct lateral interbody fusion)、ＤＬＩＦ（商標）−Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃまたは極端側方椎体間固定(extreme lateral interbody fusion)、ＸＬＩＦ（商標）−Ｎｕｖａｓｉｖｅ）を含むいくつかの手法によって実施されうる。これらの手法の目的は、変性した椎間板を除去し、椎間板を骨の固定を誘起する材料で置換することである。あるいは、椎間板は、人工の関節／椎間板（以下で論じる）で置換されうる。これらの椎体間手法はそれぞれ、利点と欠点を有する。前方手技は、後腹膜解剖(retroperitoneal dissection)を必要とし、腰椎の前方の大きな血管に対する損傷のリスクがある。同様に、椎骨の前方の神経集網(nerve plexus)に対する損傷は、性機能不全をもたらしうる。側方手法は、有望であるが、腸骨稜による妨害のために、上および中間の腰椎レベル（Ｌ５、Ｓ１に対して吻側(rostal)にある）に制限される。後方椎体間手法は、より時間がかかり、通常、より多くの筋肉解剖および開創(retraction)を必要とする。しかし、後方手法は、椎体間移植片の留置、後方椎弓根ネジ固定、および神経の減圧が、全て後方切開（複数可）を通して行われることを可能にする。
【００１０】
前方および側方手法は、（後方器具使用(instrumentation)なしで）スタンドアローンで実施されるが、多くの外科医は、椎体間ケージまたは移植片が留置された後に、椎弓根ネジを後側に留置することによって、前方または側方椎体間固定をバックアップするまたは補うことになる。この３６０°固定は、孤立した前方または後方固定だけに比べて動きをより多く制限し、固定術実施率(fusion rate)が増加する。しかし、ＡＬＩＦおよび側方椎体間（ＤＬＩＦ、ＸＬＩＦ）の場合、３６０°固定のために、切開の２つのセットが必要とされる。
【００１１】
後方手法（ＴＬＩＦおよびＰＬＩＦ）は、椎体間固定、椎弓根ネジ固定、および神経減圧が、同じ後側切開（複数可）を通して全て行われることを可能にする。ＴＬＩＦでは、単一の大きな椎体間スペーサが、神経減圧が終了した後に、患者の徴候的な側に対して同側の側で挿入される。両方の側が徴候的である場合、減圧は、両側で必要とされる。ＰＬＩＦは、２つの椎体間スペーサを、それぞれの側に１つのスペーサを留置することによって実施される。後方手技は、（ｉ）大きな１つの切開および／またはいくつかの切開が作られる侵襲的開創(open)手技、（ｉｉ）小さな複数の切開および／または少数の切開が作られる経皮的手法、およびおそらく（ｉｉｉ）小さな複数の切開が作られ、全てのツールおよびデバイスが外部モニタ上に提供される可視化を用いて門脈(portal)を通して挿入される内視鏡手法に従って行われることができる。
【００１２】
固定に対する代替法として、椎体間安定化における最近の進歩は、人工椎間板技術をもたらした。人工椎間板は、変性した椎間板を置換し、関節における連続した動きを可能にする。頸椎部と腰椎部の両方の人工椎間板が開発された。さらに、動的安定化技法が、後側脊椎のために開発された。これらの後方技法は、椎弓根ネジおよび動的ロッドを利用する。通常、動的ロッドは、ある負荷または力の下で屈曲する機構を有し、それにより、脊椎に加えられるある程度の応力および歪を吸収する。動的安定化の利点は、動きが脊椎内で保持されることである。しかし、これらのシステムの耐久性は、問題となる可能性がある。固定において、（椎体間または後側方の）骨移植片は、最終的に椎骨を固定し、脊椎の器具使用（ネジおよびロッド）についての必要性をなくす。しかし、動的安定化において、固定は起こらないため、ネジおよび動的ロッドは、脊椎の歪および力に常にさらされることになる。徐々に、椎弓根ネジの緩みまたは機械的故障の可能性が増加する場合がある。時として、ＰＥＥＫで作られたロッドなどのわずかに可撓性のあるロッドの使用は、実際には、応力遮蔽(stress shielding)を減少させることによって固定を増大させる場合がある。応力遮蔽は、硬質固定構造体が、骨を形成し再モデル化するのに必要とされる応力から、骨移植片に接触する椎骨を遮蔽するときに起こる。
【００１３】
後方腰椎安定化（固定および動的安定化）技法は、進化して最小侵襲的手法になった。その理由は、こうした最小化暴露は、患者罹患率を減少させ、患者の回復が機能するのを促進する。血液喪失および病院滞在は短い。最小侵襲的椎弓根ネジ固定を実施するプロセスは、動的安定化についてのプロセスと同じであり、２つの基本部分を含む。第１に、ネジは、椎弓根を通して椎体内に経皮的に留置される。最小侵襲的システムの場合、カニューレ状のネジは、Ｘ線透視下（ビデオスクリーン上で見られうるＸ線）で誘導されるガイダンス要素上をたどって経皮的に留置される。一般に、２つのネジは、固定されるそれぞれの椎体上で、１つのネジは右側で、他のネジは左側で使用される。プロセスの第２の部分は、ネジをロッドに接続すること、および、ロッドとネジを共にロックすることを含む。動的安定化では、ロッドまたはロッド様デバイス（可撓性コネクタ）は、屈曲可能であるが、この屈曲可能ロッドを挿入するプロセスは、固定についてのプロセスと同じである。たとえば、ロッド様デバイス（可撓性コネクタ）は、ロッドのように、ネジ頭に嵌合するが、ある程度の動きを可能にする要素（緩衝器、ばねなど）も含むことができる。異なる最小侵襲的システム間の変動は、最小切開を通して、ロッドを留置し、ネジでロッドをロックする方法において主に生じる。
【００１４】
椎体間スペーサが挿入される前に、椎間板空間内の、損傷を受けたまたは変性した椎間板が除去されなければならない。ＴＬＩＦ手法では、椎間板空間は、椎間関節切除術(facetectomy)を通してアクセスされ、椎間関節切除術では、神経根の周りの孔が、骨刀(osteotome)または高速ドリルなどの骨切断ツールによって開口される。ＰＬＩＦ手法では、椎弓切除(laminectomy)または椎弓切開(laminotomy)が、椎間板空間にアクセスするために実施される。ＴＬＩＦおよびＰＬＩＦは共に、脊髄包膜嚢および神経根の減圧を可能にする。しかし、ＴＬＩＦにおける椎間関節切除術は、その側の既存の神経根の最大の減圧を可能にする。包膜嚢の軽い開創によって、椎間板空間が容易にアクセスされる。その後、変性した椎間板をきれいに掃除するために使用される器具が、椎間板空間内に挿入されて、椎間板切除術(discectomy)を終了することができる。
【００１５】
椎間板の除去に続いて、外科医は、除去された椎間板の両側に、椎体の終板として知られる骨表面を準備すべきである。キュレットなどのツールによって終板を剥離することは、出血を誘起し、その出血は、治癒および椎体間空間内に挿入される骨移植片の同化を促進する。挿入されるスペーサまたはケージは、通常、骨、チタン、炭素繊維、またはＰＥＥＫなどのポリマーで構成される。スペーサは、骨移植片材料をその中に収容するために、通常、中空または少なくとも多孔質である。骨形成たんぱく質(bone morphogenetic protein)（ＢＭＰ）などの骨誘起たんぱく質もまた、一般にスペーサ内に留置される。スペーサおよび骨移植片を留置した後に、ロッドが椎弓根ネジ内に挿入され、ネジが、ロッドを所定場所にロックするために締付けられる。
【００１６】
通常、経皮的ネジの留置はかなり簡単である。ネジ頭を通したロッドの挿入およびネジによるロッドのロッキングは、最小切開を通した現在のところ最も難しいステップである。現在使用されている最小侵襲手術（ＭＩＳ）システムのほとんどにおいて、ワイヤなどのガイダンス要素は、椎弓根を通してＸ線透視ガイダンス下で経皮的に留置される。経皮的なカニューレ状ドリルおよびネジタップが、ガイダンス要素／ワイヤ上をたどって挿入されて、椎弓根ネジ挿入のための、椎弓根および椎体を通るトラクト(tract)が準備される。拡張チューブおよびガイダンス要素またはリトラクタシステムが、しばしば使用されて、皮膚および筋肉を通るガイダンス要素の周りの経路を拡張し開口したまま保ち、それにより、椎弓根ネジおよび挿入ツールが挿入されるときの筋肉および組織に対する損傷を低減する。椎弓根ネジは、ガイダンスチューブ／リトラクタを通る通路がある状態または通路がない状態で、ガイダンス要素上をたどって挿入される。ロッドおよびロッキングアセンブリをネジ頭内に留置するために、各ネジ頭は、皮膚切開を通して延在するタワーに連結される。タワーは、ロッドおよびロッキングアセンブリを収容しなければならないため、通常、ネジ頭の最大径より大きい。タワーが所定場所に置かれると、ロッドは、その後、種々の方法のうちの１つの方法によって挿入される。主要なＭＩＳシステムは、ＭｅｄｔｒｏｎｉｃによるＳｅｘｔａｎｔ（商標）である。このシステムでは、ロッドは、振り子様機構を形成することによって留置される。（それぞれ１レベル固定または２レベル固定について）２つまたは３つのタワーが、タワーを位置合わせするために共に結合され、ロッドが、振り子方式で、タワーの上方または下方の別個の切開を通して揺動される。ロッドが、揺動して所定場所に収まると、ロッキングキャップが、タワーを通して留置され締付けられる。あるいは、他のシステムのほとんどは、タワーのうちの１つのタワーを通してロッドを挿入し、その後、ロッドを約９０°方向転換して、他のネジを他のタワー内に捕捉する。最小侵襲的システムにおいてネジ頭を通してロッドを挿入することは、たとえばネジ頭の直接可視化なしで、盲目的に行われる。そのため、このプロセスは、時として退屈でかついらだたしい。
【００１７】
Ｓｅｘｔａｎｔ（商標）システムおよびタワーを使用する他のシステムは、必要とされる切開の数と各切開のサイズの両方によって妨げられる。各ネジについての別個のタワーの使用は、各タワーについての別個の切開または２つのタワーを収容するのに十分に長い単一切開を必要とする。Ｓｅｘｔａｎｔ（商標）システムはまた、単一レベル固定の場合６つの切開（それぞれの側に３つの切開）および２レベル固定の場合８つの切開に等しい、ロッドについてのさらなる切開を必要とする。直接ロッド挿入を使用し、機構を方向転換する他のタワーシステムは、各ネジについて１つの切開を依然として必要とし、各切開は、ネジが挿入されるタワーのサイズより大きくなければならない。通常、各切開は長さが少なくとも１５ｍｍである。両側の全ての切開の長さの和が総計されると、現在の主要な最小侵襲的システムの全体の長さは、しばしば、単一レベルまたは２レベル椎弓根ネジ固定のための従来の「開創(open)」手法の単一正中切開より長い。
【００１８】
その全体が参照により組込まれる、Ｆｒａｎｋ  Ｈ．Ｂｏｅｈｍ，Ｊｒ．他による、Ｉｎｎｏｖａｔｉｖｅ  Ｓｐｉｎａｌ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ（マサチューセッツ州マンスフィールド(Mansfiel, MA)所在）に譲渡された、「Ｄｅｖｉｃｅ  ａｎｄ  ｍｅｔｈｏｄ  ｆｏｒ  ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ｐｌａｃｅｍｅｎｔ  ｌｕｍｂａｒ  ｐｅｄｉｃｌｅ  ｓｃｒｅｗｓ  ａｎｄ  ｃｏｎｎｅｃｔｉｎｇ  ｒｏｄｓ」という名称の米国特許第７，３０６，６０３号は、ピンおよびネジ頭内の凹所を使用して、ロッドを椎弓根ネジに接続するシステムを開示する。このシステムによれば、ロッドは、隣接する椎骨上でネジを架橋するために、ロッドが（たとえば、垂直に配向する）ネジの長手方向軸に平行である第１の位置と、ロッドがその軸を横切る第２の位置との間で、ピンの長手方向軸の周りに旋回しうる。第’６０３号特許は、種々のガイドシステム（図５および図６参照）、ロッドホルダシステム（図８、図９、図１０、および図１１参照）、およびロッドガイドシステム（図１２参照）を教示するが、その中になめらかな(sleek)着脱可能システムを含まない。むしろ、示されるシステムは、かなりかさばった拡張器（図６および図８の８０および８６）、シース（図６の８１）、および／または外側ハウジング（図１１および図１２の１２０）を有するタワーに似ている。
【００１９】
その全体が参照により組込まれる、Ｍｉｃｈａｅｌ  Ｄ．Ｅｎｓｉｇｎによる、Ａｌｐｉｎｅｓｐｉｎｅ，ＬＬＣ（ユタ州アメリカンフォード(American Ford, Utah)所在）に「譲渡された「Ｐｒｅｓｓ−Ｏｎ  Ｐｅｄｉｃｌｅ  Ｓｃｒｅｗ  Ａｓｓｅｍｂｌｙ」という名称の米国公報第２００８／０１４００７５号は、チューリップアセンブリを介して間接的にロッドをネジ頭に取付けることを開示する。チューリップアセンブリは、ネジ頭の内径より小さい内径を有するハウジングを有し、それにより、ハウジングが、ネジ頭上の所定位置に容易に圧入される。ロッドは、その後、チューリップアセンブリをネジ頭に接続した後にチューリップアセンブリに直接取付けることによって留置される。公報は、椎弓根ネジとチューリップアセンブリの両方を挿入するためのキルヒナー(Kirschner)ガイダンス要素を使用することを述べる（またはＫガイダンス要素）（［００３０］、［００３２］、および［００４５］参照）が、ロッドが所定位置内にどのようにして誘導されるかを開示していない。
【００２０】
その全体が参照により組込まれる、Ｄａｖｉｄ  Ｒ．Ｗａｒｎｉｃｋによる、譲渡されていない、「Ｐｅｄｉｃｌｅ  ｓｃｒｅｗ  ｓｙｓｔｅｍｓ  ａｎｄ  ｍｅｔｈｏｄｓ  ｏｆ  ａｓｓｅｍｂｌｉｎｇ／ｉｎｓｔａｌｌｉｎｇ  ｔｈｅ  ｓａｍａ」という名称の米国公報第２００８／００９７４５７号は、第’０７５号公報のように、ロッドをネジに結合する介入手段としてチューリップアセンブリを同様に開示する。このシステムでは、プレスオン(press-on)ロッキング機構ではなく、チューリップアセンブリの内側部材と外側ハウジングを互いに対して回転させることによって、構造が締付けられる。
【００２１】
その全体が参照により組込まれる、Ｃｈｒｉｓｔｏｐｈｅｒ  Ｗ．Ｓｉｃｖｏｌ他による、Ｄｅｐｕｔｙ  Ｓｐｉｎｅ，  Ｉｎｃ．に譲渡された、「Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ  ａｃｃｅｓｓ  ｄｅｖｉｃｅｓ  ａｎｄ  ｂｏｎｅ  ａｎｃｈｏｒ  ａｓｓｅｍｂｌｉｅｓ」という名称の米国特許第７，１７９，２６１号は、椎弓根ネジを経皮的に留置するためのいくつかのタワーシステムのうちの１つのシステムを記載する。特許は、ネジの角度が交差し、タワーが互いに干渉する可能性がある状況を述べる。この状況は、前湾腰椎、特に腰仙(lumbo-sacral)（Ｌ５，Ｓ１）関節においてむしろ典型的である。この問題を解決するために、発明者等は、２つのチューブが交差できるように、チューブのカットアウトを述べる。椎骨の角度が患者ごとに可変であり、皮膚からの椎骨の深さが同様に著しく可変である場合、カットアウトに関する変動が、多数である必要がある。さらに、２つのチューブが、第’２６１号特許に示すようにカットアウトで交差すると、１つのチューブのカットアウトのエッジが、他のチューブの管腔を妨害または遮断し、逆もまた同様である。これは、チューブを囲む筋肉および組織が、カットアウトのセクションでチューブを共に押し、それにより、ロッドおよび他の要素が挿入される管腔を大幅に減少させるために起こる。管腔のこの妨害または遮断を回避する唯一の方法は、チューブを離したまま維持することであり、それは、より大きな切開を必要とすることになり、また、最初の場所でのカットアウトの必要性をなくすことになる。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００２２】
本発明の実施形態は、最小侵襲的な（任意選択で、経皮的手法または内視鏡手法と共に使用するために適合可能な）ＴＬＩＦおよびＰＬＩＦ手法を改善すること、および、ＡＬＩＦ、ＤＬＩＦ、およびＸＬＩＦ手法をバックアップすることを対象とする。
【課題を解決するための手段】
【００２３】
ＴＬＩＦは、いくつかの利点を提供し、いくつかの利点は、（ｉ）１つまたは複数の後側切開（複数可）を通した脊椎の前側と後側の両方の安定化、（ｉｉ）より大きな体積およびいろいろな空間（側面のネジとロッドの間および椎骨の背部におけるスペーサを有する前椎間板空間）を骨移植片材料で充填することができることであって、骨の発生および固化を通した成功裏の安定化の機会を増加させる、充填することができること、（ｉｉｉ）前椎間板空間内に留置されるスペーサが、（骨刺(bone spur)、肉厚化した靭帯などからの）神経根にかかる圧力を減少させるように、自然の椎体間椎間板高さを維持すること、（ｉｖ）脊椎管が一方の側だけからアクセスされることによる安全性の向上、そして、これが、脊椎神経を締付ける(pinching)、伸ばす(stretching)、またはそうでない場合揺り動かす(agitating)リスクを低減することを含む。
【００２４】
本発明の実施形態は、最小侵襲的な後方および／または経椎間孔腰椎椎弓根ネジ固定または安定化手技を実施するためのシステム、デバイス、および／または方法（本明細書でＭｉｃｒｏｆｕｓｉｏｎ（商標）システムと呼ばれる）を提供する。以降で、「固定(fusion)」に対する言及は、骨を完全に固定するには至らないある程度大きな動きを提供する安定化を暗黙的に含む。同様に、以降で、「安定化(stabilization)」に対する言及は、固定を暗黙的に含む。外科医がＭｉｃｒｏｆｕｓｉｏｎ（商標）システムを使用できる主要な状況は、ＭｅｄｔｒｏｎｉｃからのＳｅｘｔａｎｔ（商標）システムが使用される状況と同様である。これらの状況は、神経圧迫を減圧するために、徴候的側で（ｉ）微小腰椎椎体間固定ＭＬＩＦ（商標）または（ｉｉ）ミニ開創ＴＬＩＦを用いる最小侵襲的ＴＬＩＦ手技、および、反対側での最小侵襲的切開を通した椎弓根ネジ固定を含む。同様に、本明細書のＭｉｃｒｏｆｕｓｉｏｎ（商標）システムは、ＰＬＩＦ手法において両側的に使用されることになり、減圧および椎体間スペーサ留置が両側的に実施される。あるいは、Ｍｉｃｒｏｆｕｓｉｏｎ（商標）システムは、前方椎体間固定（ＡＬＩＦ）および側方椎体間固定（ＸＬＩＦ（商標）およびＤＬＩＦ（商標））を「バックアップする(backing up)」のに理想的である。ＭＬＩＦ（商標）は、全体として、本明細書で述べるガイダンスシステムを使用した最小侵襲的「マイクロ(micro)」手法を通して、（ｉ）経椎間孔腰椎椎体間固定および安定化、（ｉｉ）後方腰椎椎体間固定および安定化、（ｉｉｉ）前方腰椎椎体間固定および安定化、ならびに（ｉｖ）側方腰椎椎体間固定および安定化を包含する。側方固定が、真に最小侵襲的であるため、椎弓根ネジ固定のための最小の後側切開は、非常に相補的であることになる。側方椎体間固定が、より一般的になり、より多くの脊椎会社が、自分自身の側方椎体間固定システムを持って出現している。
【００２５】
腰椎は、最も低いレベルＬ４、Ｌ５、およびＳ１が後側に凹状の配向またはアライメントを有するように前湾湾曲を有し、一方、上側レベルＬ１〜Ｌ３は、前湾性が小さい。この湾曲は、Ｌ２からＳ１までの椎弓根を通る軌道（椎弓根ネジを挿入するための軌道）が平行でないユニークな状況をセットアップする。むしろ、軌道は、一般に皮膚のレベルの周りの点で交差する。この構成は、スポーク（軌道）が共通中心点（ハブ）で出会うホイールのスポークと同様である。多くの患者が、腰椎のこうした前湾構成を有する場合、椎骨湾曲の中央に中心を持つ単一切開を通して椎弓根ネジを挿入することが可能である。しかし、複数のネジが同時に存在するために、各ネジが、（従来のタワー／チューブシステムの場合と同様に）別個のタワー（またはチューブ）を必要とする場合、タワー／チューブの総和の断面積は、単一の小さな切開を許可しない。タワー／チューブは、そのサイズのせいで、互いに干渉し、互いの邪魔をする。
【００２６】
代替の方法は、切開の数およびサイズを最小にするために必要である。切開の数およびサイズを減少させることは、腰椎安定化または固定のために椎弓根ネジを留置するために必要とされる組織外傷を最小にする。理想的なシステムおよび手技は、この減少を行うために、腰椎の自然な湾曲を完全に利用することになる。しかし、本明細書で述べられ請求される本出願の装置および方法は、腰椎の用途に限定されず、固定する、安定化する、またはそうでなければ脊椎の他の領域の椎骨を処置するための使用を見出すことができる。
【００２７】
外科的介入を必要とする骨粗鬆症脊椎患者の数が増加している。歴史的に、患者のこの複雑な群には、その挿入方法と共に、骨の性質ならびに使用されるネジのタイプおよび突出幾何形状によって、骨ネジ固定に伴う合併症があった。これらの合併症は、インプラント機能不全、ネジの緩み、および引抜きを含む。前中央側方の方向に突出する新しい皮膚ネジは、前中央方向に突出する従来のネジに優る利点を有することを、最近の調査が示唆している。本発明の実施形態は、この調査を考慮し、また、骨粗鬆症患者における従来のネジの多くの問題を克服するために、前中央側方の方向に突出するように新しい皮膚ネジを誘導し留置するときに使用されうる。さらに、本発明の実施形態は、単一切開を通して複数の新しい皮膚ネジを留置するために使用されることができ、既に過敏になっている骨粗鬆症患者に対する外傷を最小にする。
【００２８】
本発明のある実施形態の１つの目的は、１つの小さな穴を通して２つ以上の椎弓根ネジを留置するための単純な方法および関連装置を提供することである。これは、使用されるネジの数によらず、小さいサイズ（長さが約０．５〜４ｃｍ、長さが約０．５〜３ｃｍ、または長さが約１〜２ｃｍ）の単一皮膚切開だけを用いた審美的にかつ機能的に良好な結果を提供する。一実施形態では、単一切開は、単一切開を通して挿入される各ネジについての２つのそれぞれの最も大きな要素の最大幅の和より小さく、要素は、ネジ、ネジ頭、ロッド、ロッキングアセンブリ、および関連ツールを含む。
【００２９】
本発明のある実施形態の別の目的は、ネジ内にロッドをロックするために、同じ小さな切開を通してロッドおよびロッキングアセンブリなどの脊椎インプラントを挿入し、配置し、操作することができることである。ある実施形態は、椎弓根ネジの頭内にロッドを挿入するための新規な方法、および、単一の小さな切開を通してネジ内にロッドをロックするための方法を提供する。システムおよび方法は、ある実施形態では、ネジの下にロッドを誘導するために使用される、１つまたは複数の可撓性ワイヤ、可撓性であるが強固な伸張式ブレードまたは伸張式タブの、各椎弓根ネジ頭への取付けを含む。被誘導要素を完全には閉囲しない可撓性でかつ強固なガイダンス（またはガイド）要素を使用することによって、各ネジと共に現在のところ使用されるタワー／チューブは、必要とされない。ガイド要素は、皮膚切開においてまたは皮膚切開の下でオーバラップするかまたは交差できるように構成され、それにより、小さな単一皮膚切開の使用が可能になる。ネジ、ロッド、およびロッキングアセンブリは全て、単一の小さな切開を通して留置され、なおさらに、腰椎の自然な前湾湾曲のために、適切に内部で相互接続されうる。ネジ頭のいずれかの側に少なくとも１つのガイダンス要素を取付けることによって、ガイダンス要素は、ネジ頭を位置合わせするのを補助する。ガイダンス要素はまた、ロッドの変位をトラップするかまたは制限し、ロッドをガイダンス要素間に嵌合させ、ネジ頭内に直接押し込む。
【００３０】
上述したＳｉｃｖｏｌに対する米国特許第７，１７９，２６１号と比較して、本発明の実施形態は、ガイド要素が交差する「カットアウト(cut-out)」についての必要性をなくす。たとえば、伸張式タブまたはブレードを利用する実施形態では、これらの伸張式タブまたはブレードは、近位管腔、遠位管腔、または任意の管腔を持たず、隣接するレベルにおけるネジのためのガイダンス要素（伸張式タブまたはブレード）の構成は、タブが、任意の相対的幾何形状を有する任意の患者について完全に交差しオーバラップすることを可能にする。そのため、第’２６１号特許によって教示されるカットアウトチューブにおいて、ロッドまたは他の要素は、依然としてある点においてチューブを通して挿入されなければならないことになる。カットアウトチューブは、ロッド（または他の挿入される要素）が、カットアウトセクションに遠位の側壁開口またはスロットを有するセクションに達するまで、身体内に送られるにつれて、チューブの長軸に長手方向に平行に配向され、そのセクションに達した時点で、ロッドは、任意選択で、長軸に垂直に方向転換され、開口またはスロットを通して側壁から出るように送られることができることを必要とする。本発明の実施形態では、（ネジ頭から）伸張式ブレードまたは伸張式タブなどのガイダンス要素を使用することによって、ガイダンス要素によって誘導され、ガイダンス要素に沿って挿入される要素（たとえば、ロッド、ロッキングアセンブリなど）は、管腔を通して挿入される必要がない。ロッドがブレードを通して挿入されると、ブレードは、ロッド本体の外側エッジを通して、ロッド本体に取付けられた保持要素またはクラスプ(clasp)を通して、または、ロッド本体の外側エッジと保持要素（保持ネジ）との間に単に給送されうる。そのため、挿入されるロッドまたは他の要素が、全エントリ経路中に、長軸に垂直に配向する、あるいは、任意の他の方法でまたは任意の角度で配向することが可能である。これは、隣接する安定化システム部品間の干渉を回避するためのより大きな柔軟性を提供し、ネジ／ロッドを垂直に方向転換する、かつ／または、ネジ／ロッドを再配向させる前に、外科医がカットアウトセクションを識別する必要性をなくす。さらに、伸張式タブに関して近位または遠位に管腔が存在しないため、隣接するレベルからのブレードは、カットアウトについての必要性なしで、オーバラップし交差することができ、したがって、全てのブレードが、単一の小さな最小切開を出ることが可能になる。
【００３１】
ガイダンス要素はまた、ロッキングアセンブリがネジ頭自体の一部でない（そして、ネジ頭の下にない）実施形態の場合、ネジ頭の下にロッキングアセンブリを誘導するために使用されうる。ロッキングアセンブリがネジ頭自体の一部である（そして、既にネジ頭の下にある）実施形態では、ロッキングアセンブリがネジ頭に組込まれるかまたはその一部であるため、ガイダンス要素は、ロッキングアセンブリのために必要とされない。この後者の状況の例は、ネジ頭の所定場所にロッドを保持するために揺動し所定位置に嵌る、ロッドの上のヒンジ式ドアである。この状況では、（ネジ頭上の）内蔵ロッキングアセンブリは、ネジと同時に椎弓根内に挿入される。
【００３２】
ある実施形態では、ロッキングアセンブリはまた、挿入ツールの側面に設置され
た小さなループあるいは挿入ツールの側面に作られた小さな穴またはスロットによってネジまで下に誘導される。ガイダンス要素（たとえば、ワイヤ、伸張式ブレード、または伸張式タブ）は、これらのループ／穴（ループは、ガイダンス要素の上をたどって通る）を通過して、挿入ツールをネジの下に誘導し、それにより、ロッドおよびロッキング手段を付着堆積させる(deposit)（たとえば落とすまたは切離す）。別の実施形態では、ロッキングアセンブリは、切り込み付きロック、および、ロッキングアセンブリと、伸張式ブレードまたはタブなどのガイダンス要素との間の滑動機構によって、ネジの下に誘導される。伸張式ブレード上の切り込み付き溝は、ロッキング機構を所定位置にトラップし、ロッキング機構が、ネジ頭に完全に嵌合するように、ブレードを下方に滑動させることだけを可能にする。小さな体積を占めながら高強度を持つ能力と結合した、ガイダンス要素の可撓性のために、ガイダンス要素のいくつかは、たとえ小さな切開内でも同時に存在しうる。さらに、可撓性が低い、あるいは、ブレードまたは伸張式タブなどの硬質または半硬質材料で作られたガイダンス要素は、１つの椎弓根ネジから他の椎弓根ネジへオフセットしうる。このオフセットは、有利には、ロッドおよびロッキング機構が留置されることを依然として可能にしながら、ブレードが交わり十字交差することを可能にする。
【００３３】
一実施形態によれば、ロッキングアセンブリは、ネジ頭自体の一部であり、したがって、別個のガイダンスを必要とし、ロッドの後に設置されるのではなく、ロッドが到着する前にネジが設置されると付着堆積される。たとえば、ロッキングアセンブリは、（ｉ）ロッドをトラップするためにネジ頭を方向転換することを含むことができる、（ｉｉ）ロッドをトラップするために所定場所にスナップインする要素を含むことができる、かつ／または（ｉｉｉ）その動きを制限する、ネジ頭の本体内のロッド用の彫刻されたチャネルを含むことができる。それぞれこれらの実施形態によれば、ロッドは、（ｉ）軸の周りのネジ頭の回転の程度または角度、（ｉｉ）所定場所にスナップインする要素を突出させるための伸張の長さまたは屈曲の程度、および（ｉｉｉ）ネジ頭の溝の内部のロッドの位置に応じて、外れる、一時的にロックされる、または確実にロックされることができる。ネジ頭はまた、バー、バーブ、歯、ボールなどを含む保持要素を有することができ、保持要素は、起動すると、ロッドの上部表面を覆う、かつ／または、ロッドの周辺エッジにかみ合うことによって、ロッド（またはネジ頭に挿入される他の要素）をトラップするために突出して、ロッドを閉囲し、摩擦または物理的圧力によってロッドを安定化させる。この実施形態は、最新のキャップレスロッキングアセンブリおよび止めネジなしのロッキングアセンブリを包含する。
【００３４】
別の実施形態は、各ネジが、皮膚表面に達しない短いタワーまたはチューブを通して設置されるハイブリッドシステムである。ワイヤ、ブレード、またはタブ伸張部は、タワーまたはチューブの上部に取付けられるため、挿入、調整、ロッキング、圧迫、伸延、および取外しのために使用される、ネジ、ロッド、ロッキングアセンブリ、およびツールは、皮膚に近い伸張部によるが骨および椎弓根ネジに近い個々のタワーまたはチューブを通して誘導される。このハイブリッドシステムは、多くのガイダンス要素が皮膚レベルにおける単一切開でオーバラップしうるワイヤ／伸張式ブレード／タブの利点と、タワーまたはチューブシステムが骨レベルで保存されるという利点を共に提供する。タワーシステムに快適さを感じるがブレード／タブシステムの利点を欲する一部の外科医は、このハイブリッドシステムを使用したいと思う場合がある。
【００３５】
一実施形態では、タワー、チューブ、ブレード、アーム、または他の上向きの伸張式ガイダンス要素は、入れ子式要素または入れ子式誘導要素などの調整可能高さ誘導要素を備えることができる。いくつかの実施形態では、入れ子式誘導要素は、有利には、誘導要素が、低い高さに入れ子になり、たとえば、皮膚切開の下に完全に配置されることを可能にするワイヤまたは他の上向きの伸張要素（ブレード、タブなど）に接続される。ワイヤまたは他の上向きの伸張要素は、有利には、入れ子式要素を制御するためにおよび／または取出すために、入れ子式要素との接続を維持する。各ネジに取付けられる入れ子式誘導要素の２つ以上のセットは、インプラントまたはツールを誘導するために最小侵襲的手術中に経路を交差するオフセットを生成しうる。入れ子式タワー、チューブ、ブレード、アーム、または伸張式タブは、入れ子式誘導要素の高さを調整することによって、他のタワー、チューブ、ブレード、アーム、またはタブの邪魔にならないようになる。タワー、チューブ、ブレード、アーム、または伸張式タブの部品は、伸張ワイヤまたはストリングによって誘導される限り、創部(wound)から滑り出ることができる。
【００３６】
ガイダンス要素の一部を入れ子式にすることは、より多くのガイダンス要素が、単一切開を通ってスムーズに嵌合することを可能にし、それにより有利には、大きな切開および／または複数の切開を設ける必要性を減らす。挿入後に、種々のガイダンス要素は、必要に応じて入れ子式に配備されることができる。上向きの伸張式ガイダンス要素の一部として入れ子式コンポーネントを使用することは、椎骨を安定化するためのロッドが、入れ子式コンポーネントを通してかつ同じ唯一の切開を通して身体内に挿入されることを可能にし、手技の侵襲性を最小にする。
【００３７】
いくつかの他の実施形態は、各チューブの高さを入れ子にすることと同じ所望の効果を達成することができる。複数のチューブが単一切開を通して留置されるために、その切開を通して延在する１つのチューブ以外のまたはさらにその１つのチューブを含むチューブが全て短縮されることができる。そのため、一実施形態では、高さは、チューブ、ブレード、または他のコンポーネントを入れ子にするかまたは短縮することによって調整されることができる。短縮プロセスは、あるいは、プラスチックまたは金属などの切断に馴染む材料を切断することによって行われうる。さらに、一部の材料は、溶融または焼灼によって切断されうる。別の実施形態は、それぞれの全体が参照により組込まれる、米国特許第７，８４６，０９３号、米国公報第２００８／０２６２３１８  Ａ１号、および米国公報第２００９／０２２２０４４  Ａ１号に記載されるような、他のネジおよびタワーの経路から離れるようにガイダンス要素の可撓性部分を単に曲げることである。いくつかの実施形態では、ガイダンス要素は、ガイダンス要素にかなりの力を加える(place)筋肉および筋膜(fascia)を通してより強固または硬質になるような多数の可撓性コンシステンシ(flexible consistency)を有しうる。筋膜の上で、脂肪質皮下組織が優勢であるため力が減じる。そのため、皮下組織および皮膚の領域において、ネジ用の他の軌道の邪魔にならないように同様に屈曲しうる、より可撓性が高いコンポーネントを有することが有益である。皮膚レベルにおけるより高い可撓性はまた、皮膚に対してより低い圧力を提供し、皮膚に対するより少ない損傷をもたらすことになり、治癒にとって有益である。
【００３８】
ガイダンス要素の高さはまた、要素に沿って予め刻み目を付けられた間隔で複数の部分をスナップオフすることによって調整されうる。伸張式タブネジは、ロッドがネジ頭内にロックされた後に、ブレイクオフまたはスナップオフするために予め刻み目を付けられることができる。伸張式タブまたはチューブ全体に沿って１〜５ｍｍ間隔で同様な方法で刻み目を付けられたガイダンス要素は、ブレードまたはチューブの高さが患者ごとにカスタマイズされることを可能にすることになる。あるいは、ガイダンス要素は、１つのガイダンス要素を作るために、共にロックする多数のサブユニットからなりうる。より複雑でかつ頑丈なロッキング機構は、容易に想定され、本発明の範囲内にありうる。
【００３９】
本明細書で述べた、または、（本明細書全体を通して参照により組込まれる参考文献に記載されるような）従来技術で述べたタワー／ガイダンス要素を組合せるハイブリッドシステムにおける、従来のタワー、チューブ、ブレード、アーム、タブ、ワイヤ、および他の上向きの伸張式ガイダンス要素の全ての組合せおよび配置構成は、本発明の趣旨および範囲内にあるものと考えられる。本明細書で使用されるように、用語、誘導要素またはガイダンス要素は、好ましくはネジ頭に直接的または間接的に結合されるあるいはネジ頭に着脱可能に接続される、ネジと皮膚切開との間に延在する１つまたは複数のコンポーネントを含むことを意図され、また、本明細書全体を通して参照により組込まれる特許および出版物に記載される硬質または半硬質材料で作られたような、従来のタワーとチューブの両方、ならびに、本明細書で述べる誘導要素またはガイダンス要素のさらなる実施形態を含む。最も適した選択および配置構成は、外科医がそれぞれの特定の場合に決定する。たとえば、一実施形態では、（ロッド用のスロットの）一方の側において、１つのレベルに入れ子式チューブ、次のレベルにワイヤ、そして次のレベルにブレードが存在することができ、（ロッド用のスロットの）他の側において、ブレードがワイヤに取付けられている。同じ切開を通してより多くのコンポーネントを導入するために、それぞれの側（中央、側方）についていろいろな変形が選択されることができる。目的は、切開の数を最小にし、かつ、過密化を防止しながら、安定化ロッド、ロッキングアセンブリ、ツールなどを椎弓根に適切に誘導するのに十分なガイダンス要素を提供することである。過密化をなくすことは、外科医が快適でかつ効率的に働くことができように、適切な可視化を可能にする。
【００４０】
本発明の実施形態のさらなる目的は、患者の不快および医原性損傷の可能性を減らすことである。単一切開を通した使用のために設計されたシステムおよび方法を提供することは、この目的を補助する。ただ１つの上質の切開が作られる必要がある。作られる全ての切開に関して、たとえ熟練した外科医による場合でも、神経損傷を含む不注意な損傷の少なくとも小さなリスクが存在する。しかし、切開することは、手技の唯一のリスクのあるステージでもなく、患者の外傷をもたらすがこれらのリスクおよび負担を減少させる改善についての可能性を有することが可能な唯一のステージでもない。手術後の患者の不快および運動／感覚機能の減少を一般にもたらす手技の別のステップは、ネジ内へのロッドの留置である。伸張式ブレード／タブは、ロッドをネジまで誘導するだけでなく、ロッドおよびロッキングアセンブリの容易な挿入のために、神経および筋肉をネジ頭から出して保持するように機能する。ロッドがそれに沿って送出される軌道に神経および筋肉が入いらないようにされた状態で、神経または筋肉を締付ける、引き裂く、または切断するリスクが減少する。
【００４１】
ある実施形態では、２つ以上のネジのそれぞれに連結した（ガイドワイヤまたはガイドシャフトなどの）上向きのガイド要素は、１つまたは複数の皮膚切開を通してそれぞれのネジ頭から上に延在して、空間内の理想的な線または円柱として、以下のものからなる群から選択される構成が形成される。以下のものとは、
（ｉ）異なるねじに連結したガイド要素の平行構成、
（ｉｉ）異なるねじに連結したガイド要素が平行でもなく交差もしないネジ構成、
（ｉｉｉ）収束するが、交差しない構成、
（ｉｖ）近位端が皮膚の表面の外側でかつ０°と１８０°との間の角度で交差する「Ｖ」構成において交差すること、
（ｖ）１つのネジからのガイド要素（複数可）の近位端が、別のネジ（複数可）からのガイド要素（複数可）に、ガイド要素（複数可）の端部以外の点でかつ０°と１８０°との間の角度で交差する「Ｔ」構成において交差すること、
（ｖｉ）２つ以上のネジのガイド要素が、ガイド要素の端部でない点でかつ０°と１８０°との間の角度で交わる「Ｘ」構成または十字交差構成において交わること、
（ｖｉｉ）皮膚の外側の近位端が、ネジ頭の遠位端よりさらに離れる発散構成
である。
【００４２】
いくつかの実施形態では、単一皮膚切開を通して患者に対して脊椎安定化を実施するためのシステムが提供される。システムは、第１のネジであって、ネジ頭、および、第１のネジに着脱可能に接続された調整可能高さコンポーネントを備える第１の誘導要素を備える、第１のネジを備え、第１のネジは、第１の椎骨内に埋め込まれるように構成される。システムはまた、第２のネジであって、ネジ頭、および、第２のネジに着脱可能に接続された第２の誘導要素を備える、第２のネジを備え、第２のネジは、第２の椎骨内に埋め込まれるように構成される。第１の誘導要素を有する第１のネジおよび第２の誘導要素を有する第２のネジは、同じ単一切開を通して、第１の椎骨および第２の椎骨内にそれぞれ送出されうる。第１の誘導要素の調整可能高さコンポーネントは、第１のネジが第１の椎骨内に埋め込まれるときに、皮膚切開のレベルにおいてまたは皮膚切開のレベルの下に第１の誘導要素の高さを減少させ、それにより、第２のネジが第２の椎骨内に埋め込まれるときに、第２の誘導要素が切開を通して延在することが可能になるように調整可能でありうる。いくつかの実施形態では、調整可能高さコンポーネントは、入れ子式コンポーネントであり、複数の円柱部材および／または複数のブレードの形態をとりうる。
【００４３】
いくつかの実施形態では、単一皮膚切開を通して患者に対して脊椎安定化を実施するためのシステムが提供される。システムは、第１の椎骨内に埋め込まれるように構成された、ネジ頭を有する第１のネジおよび第２の椎骨内に埋め込まれるように構成された、ネジ頭を有する第２のネジを備える。システムは、（ｉ）第２のネジが第２の椎骨に埋め込まれるときに、皮膚切開のレベルのまたは皮膚切開のレベルより低い高さを有するように構成された、第１のネジに着脱可能に接続された第１の誘導要素、および、（ｉｉ）第２のネジが第２の椎骨に埋め込まれるときに、第１のネジからおよび／または第１の誘導要素から、かつ、切開を通って上に延在するように構成された１つまたは複数の可撓性ワイヤ（複数可）の少なくとも一方または両方を備える。システムは、第２のネジに着脱可能に接続された第２の誘導要素をさらに備え、第２の誘導要素は、第２のネジが第２の椎骨に埋め込まれるときに、皮膚切開を通してかつ記皮膚切開の上に延在するように構成された硬質または半硬質材料を含む。脊椎インプラント部材は、第１のネジと第２のネジとの間に接続可能である。第１の誘導要素および第２の誘導要素の一方または両方は、チューブまたはブレードを備えうる。さらに、第１の誘導要素および第２の誘導要素の一方または両方は、入れ子式コンポーネントを備えうる。
【００４４】
いくつかの実施形態では、脊椎を処置する方法が提供される。方法は、脊椎の場所へのアクセスを提供するために患者の皮膚に切開を作ること、切開を通りかつ第１の椎骨内に第１のネジを、また、同じ切開を通りかつ第２の椎骨内に第２のネジを送出することであって、第１のネジおよび第２のネジの少なくとも一方は、切開を通して上に延在する調整可能高さ誘導要素が着脱可能に接続されている、送出すること、ロッドまたは可撓性コネクタをネジに送出すること、および、ロッドまたは可撓性コネクタをネジのそれぞれにロックすることを含む。いくつかの実施形態では、第１のネジおよび第２のネジは共に、第１の複数の入れ子式誘導要素および第２の複数の入れ子式誘導要素がそれぞれ着脱可能に接続されており、方法は、切開を通して延在する第１の複数の入れ子式誘導要素によって、切開を通りかつ第１の椎骨内に第１のネジを送出すること、第１の複数の入れ子式誘導要素の高さを、入れ子式誘導要素の最も上の誘導要素が切開の下に配置されるように減少させること、および、切開を通して延在する第２の複数の入れ子式誘導要素によって、同じ切開を通りかつ第２の椎骨内に第２のネジを送出することを含む。
【００４５】
いくつかの実施形態では、脊椎を処置する方法が提供される。方法は、脊椎の場所へのアクセスを提供するために患者の皮膚に切開を作ること、切開を通りかつ第１の椎骨内に第１のネジを送出することであって、第１のネジは、埋め込まれた後に、（ｉ）第１のネジからかつ切開を通り上に延在する可撓性ワイヤ、および、（ｉｉ）高さが皮膚切開であるまたは皮膚切開より低い状態で、第１のネジに着脱可能に接続される第１の誘導要素の少なくとも一方または両方を有する、送出すること、同じ切開を通りかつ第１の椎骨内に第２のネジを送出することであって、第２のネジは、第２のネジが第２の椎骨に埋め込まれるときに、皮膚切開を通してかつ皮膚切開の上に延在する硬質または半硬質材料を含む第２の誘導要素が着脱可能に接続されている、送出すること、ロッドまたは可撓性コネクタをネジに送出すること、および、ロッドまたは可撓性コネクタをネジのそれぞれにロックすることを含む。
【００４６】
本発明の実施形態の他の目的および利点は、次に続く説明に述べられる。明示的説明に基づく本発明の暗黙的修正は、少なくとも部分的に、説明から明らかになることになり、または、本発明の慣行から学ばれることができる。こうしたわずかな予測可能な修正および適合は、本発明の範囲内にあると考えられる。本発明のさらなる利点は、特に以降で指摘される手段および組合せによって実現され得られることができる。
【００４７】
本明細書に組込まれかつ本明細書の一部を構成する添付図面は、本発明の実施形態を示し、先に示した一般的な説明および以下に示す実施形態の詳細な説明と共に、本発明の原理を説明するのに役立つ。
【図面の簡単な説明】
【００４８】
【図１】１つのネジ頭の外側に取付けられた伸張式ブレードと別のネジ頭の内側に取付けられた伸張式ブレードを有する、ネジ頭に取付けられたオフセット式伸張式ブレード／タブとしてのガイダンス要素の実施形態を示す図である。
【図２Ａ】１つのネジ頭から延在するブレード／タブが、別の隣接するネジ頭から延在するブレード／タブの内側／外側を、両者が同じ切開を通過できるように通過するときに、オフセット式伸張式ブレード／タブが、動作時に、どのように干渉なしで交わる(intersect)／交差する(cross)ように機能するかを示す図である。図２Ａは側面図であり、図２Ｂは正面斜視図である。
【図２Ｂ】１つのネジ頭から延在するブレード／タブが、別の隣接するネジ頭から延在するブレード／タブの内側／外側を、両者が同じ切開を通過できるように通過するときに、オフセット式伸張式ブレード／タブが、動作時に、どのように干渉なしで交わる(intersect)／交差する(cross)ように機能するかを示す図である。図２Ａは側面図であり、図２Ｂは正面斜視図である。
【図３Ａ】伸張式ブレード／タブが折り目を有し、折り畳み式パネル（図３Ａでは真っすぐ、図３Ｂでは折り畳まれてわずかに湾曲する）に分割される別の実施形態を示す図である。パネルを開口することは、ガイダンス要素がロッドを受入れることを可能にし、一方、パネルを折り畳むことは、ロッドが挿入された後に、ネジ頭に向かってロッキングアセンブリを誘導するのを補助する。
【図３Ｂ】伸張式ブレード／タブが折り目を有し、折り畳み式パネル（図３Ａでは真っすぐ、図３Ｂでは折り畳まれてわずかに湾曲する）に分割される別の実施形態を示す図である。パネルを開口することは、ガイダンス要素がロッドを受入れることを可能にし、一方、パネルを折り畳むことは、ロッドが挿入された後に、ネジ頭に向かってロッキングアセンブリを誘導するのを補助する。
【図４】ネジキャップトランスポータが、長手方向に延在するガイダンス要素またはブレード内の対応する凹所またはスリットに係合する伸張または突出部分を有するネジキャップロッキングアセンブリについての実施形態を示す図である。ネジキャップトランスポータは、ネジ頭の上部に完全に嵌合するように下に滑動し、それにより、ネジキャップトランスポータが、トランスポータから出て、椎弓根ネジの頭にねじ込まれる。
【図５】凹所を持つ長手方向に伸張するガイダンス要素に係合して、ネジ座部まで下に移動する動作時の、図４のネジキャップトランスポータを示す、上から下を斜視的に見た図である。
【図６Ａ】突出部が、凹所を持つガイダンス要素に係合した状態での、ネジキャップロッキングアセンブリおよびトランスポータ要素のさらなる３つの側面図を示し、また同様に、伸張ガイダンス要素およびトランスポータが、ネジ頭からどれほど容易に切離されるかを（図６Ｃにて）立証する図である。
【図６Ｂ】突出部が、凹所を持つガイダンス要素に係合した状態での、ネジキャップロッキングアセンブリおよびトランスポータ要素のさらなる３つの側面図を示し、また同様に、伸張ガイダンス要素およびトランスポータが、ネジ頭からどれほど容易に切離されるかを（図６Ｃにて）立証する図である。
【図６Ｃ】突出部が、凹所を持つガイダンス要素に係合した状態での、ネジキャップロッキングアセンブリおよびトランスポータ要素のさらなる３つの側面図を示し、また同様に、伸張ガイダンス要素およびトランスポータが、ネジ頭からどれほど容易に切離されるかを（図６Ｃにて）立証する図である。
【図７Ａ】２つの隣接するネジ用の上向きの伸張ガイダンス要素が、それぞれのそのロッキングアセンブリ（ネジキャップおよび突出部を有するトランスポータ）が干渉なしで同時にそれぞれのそのネジ頭まで下に誘導されるように、どのように互いからオフセットするかを示す図である。
【図７Ｂ】２つの隣接するネジ用の上向きの伸張ガイダンス要素が、それぞれのそのロッキングアセンブリ（ネジキャップおよび突出部を有するトランスポータ）が干渉なしで同時にそれぞれのそのネジ頭まで下に誘導されるように、どのように互いからオフセットするかを示す図である。
【図８Ａ】長手方向に伸張するガイダンス要素のベースにおける１つの配置構成を示す図であり、１つのネジ（上側ネジ）用のガイダンス要素は、ネジ頭の内部に取付けられ、一方、他の隣接するネジ（下側ネジ）用の要素は、ネジ頭の外部に取付けられ、それにより、（上側ネジ用の）ガイドブレードの１つのセットは、（下側ネジ用の）ガイドブレードの隣接するセットに完全に嵌合する。ネジ頭（上側ネジ）の内部に取付けられたガイダンス要素は、ネジキャップが、トランスポータなしでブレード上のネジ山を通ってネジ締めすることを可能にするのに十分に近い。広い間隔のガイダンス要素は、トランスポータがネジキャップをネジ頭までもたらすことを必要とする。
【図８Ｂ】長手方向に伸張するガイダンス要素のベースにおける１つの配置構成を示す図であり、１つのネジ（上側ネジ）用のガイダンス要素は、ネジ頭の内部に取付けられ、一方、他の隣接するネジ（下側ネジ）用の要素は、ネジ頭の外部に取付けられ、それにより、（上側ネジ用の）ガイドブレードの１つのセットは、（下側ネジ用の）ガイドブレードの隣接するセットに完全に嵌合する。ネジ頭（上側ネジ）の内部に取付けられたガイダンス要素は、ネジキャップが、トランスポータなしでブレード上のネジ山を通ってネジ締めすることを可能にするのに十分に近い。広い間隔のガイダンス要素は、トランスポータがネジキャップをネジ頭までもたらすことを必要とする。
【図９Ａ】長手方向に伸張するガイダンス要素のベースにおける別の配置構成を示す図であり、交差時の、隣接ネジ用の伸張ガイドブレードの左−左−右−右オフセット配置構成のために、１つのネジ（上側ネジ）用のガイダンス要素は、ネジ頭の右側に取付けられ、一方、他の隣接するネジ（下側ネジ）用のガイダンス要素は、ネジ頭の左側に取付けられる。
【図９Ｂ】長手方向に伸張するガイダンス要素のベースにおける別の配置構成を示す図であり、交差時の、隣接ネジ用の伸張ガイドブレードの左−左−右−右オフセット配置構成のために、１つのネジ（上側ネジ）用のガイダンス要素は、ネジ頭の右側に取付けられ、一方、他の隣接するネジ（下側ネジ）用のガイダンス要素は、ネジ頭の左側に取付けられる。
【図１０Ａ】同心外側ネジホルダが存在するネジキャップロッキングアセンブリについての実施形態を示す図であり、同心外側ネジホルダは、伸張ガイドブレードの内側の対応するネジ山に係合する外側にネジを切られ、また同様に、ネジ頭上に適切に配置されると、内側ネジが、ホルダを通って進み、さらにネジ座部に入るように内側にネジを切られている。
【図１０Ｂ】同心外側ネジホルダが存在するネジキャップロッキングアセンブリについての実施形態を示す図であり、同心外側ネジホルダは、伸張ガイドブレードの内側の対応するネジ山に係合する外側にネジを切られ、また同様に、ネジ頭上に適切に配置されると、内側ネジが、ホルダを通って進み、さらにネジ座部に入るように内側にネジを切られている。
【図１０Ｃ】同心外側ネジホルダが存在するネジキャップロッキングアセンブリについての実施形態を示す図であり、同心外側ネジホルダは、伸張ガイドブレードの内側の対応するネジ山に係合する外側にネジを切られ、また同様に、ネジ頭上に適切に配置されると、内側ネジが、ホルダを通って進み、さらにネジ座部に入るように内側にネジを切られている。
【図１１Ａ】下向きのテーパ付きシャフトならびに凹のＵ状ネジ頭および上向きの着脱可能な細長いガイダンス要素（ネジ頭のそれぞれの側に１つのガイダンス要素）を有する椎弓根ネジを示す図である。細長いガイダンス要素は、ネジ頭に直接取付けられることができる（左画像）、または、ネジ頭のそれぞれの側に２つ以上の短いガイダンス要素が取付けられることができる。この構成は、ロッドがネジ頭の座部内に下がるときに、ネジ頭とロッドを互いに位置合わせさせるガイダンス要素ケージを生成する。
【図１１Ｂ】下向きのテーパ付きシャフトならびに凹のＵ状ネジ頭および上向きの着脱可能な細長いガイダンス要素（ネジ頭のそれぞれの側に１つのガイダンス要素）を有する椎弓根ネジを示す図である。細長いガイダンス要素は、ネジ頭に直接取付けられることができる（左画像）、または、ネジ頭のそれぞれの側に２つ以上の短いガイダンス要素が取付けられることができる。この構成は、ロッドがネジ頭の座部内に下がるときに、ネジ頭とロッドを互いに位置合わせさせるガイダンス要素ケージを生成する。
【図１１Ｃ】下向きのテーパ付きシャフトならびに凹のＵ状ネジ頭および上向きの着脱可能な細長いガイダンス要素（ネジ頭のそれぞれの側に１つのガイダンス要素）を有する椎弓根ネジを示す図である。細長いガイダンス要素は、ネジ頭に直接取付けられることができる（左画像）、または、ネジ頭のそれぞれの側に２つ以上の短いガイダンス要素が取付けられることができる。この構成は、ロッドがネジ頭の座部内に下がるときに、ネジ頭とロッドを互いに位置合わせさせるガイダンス要素ケージを生成する。
【図１２】椎弓根ネジが、中央薄膜の解剖学的右側の椎骨の椎弓根部分内に挿入されることを示す図である。
【図１３】ネジシャフトが椎骨内に埋め込まれ、Ｕ状ネジ頭が椎弓根から突出した状態の、脊柱の一方の側における、２つの隣接する椎骨上で所定位置にある２つの椎弓根ネジを示す図である。同様に、ロッドが、２つのガイダンス要素の２つのセットのそれぞれの間でネジ頭まで（ある角度で）下に誘導されるのが示される。
【図１４】部分的な（半分終了し、他の側がまだ安定化されなければならない）１レベル安定化のための、脊柱の一方の側に沿う隣接する椎骨において、適切な最終位置で、椎弓根ネジのネジ頭内に完全に挿入されたロッドを示す図である。ロッキングアセンブリは、ここでは示されないが、ネジ頭の下にガイダンス要素によって誘導されることができる。
【図１５】（ロッド、ロッキングアセンブリなどを誘導するための）ガイダンス要素が、脊柱の解剖学的右側に沿って椎弓根ネジのネジ頭から切離されているが、同じネジ頭ガイダンス要素システムが、ロッドを受入れ椎弓根ネジまで下に誘導する準備ができた状態で、依然として脊柱の解剖学的左側の所定場所にあることを示す図である。ロッキングアセンブリは示されない。
【図１６】第２のロッドが脊柱の解剖学的左側椎弓根上のネジ頭内の所定場所にあり、着脱可能ネジ頭ガイダンス要素が解剖学的左側だけに留まることを示す図である。
【図１７】留置中にネジ頭ガイダンス要素に沿ってロッドを固定するためのループをロッドの本体と形成するために、ロッドが、その長手方向端部間に延在するガイダンス要素またはスレッド（ロッド保持スレッドと呼ばれる）を両側に有する実施形態を示す図である。
【図１８】ロッドの両側で、ロッド保持ループを通して挿入された（各椎弓根ネジ頭の各側に対応する）ネジ頭ガイダンス要素に沿って２つのネジ頭まで下に送られる保持スレッドを有するロッドを示す図である。ロッド保持スレッドは、ロッドの端部がネジ頭から押出されないようにガイダンス要素を「トラップする(trap)」。
【図１９Ａ】２つのガイダンス要素（各側に１つ）が、ネジ頭の上部に取付けられる実施形態を示す図である。３つの配向（左から右）は、ロッドがネジ頭内に完全に入る最終位置（図１９Ｄ〜図１９Ｆ）と共に、ガイダンス要素によって誘導されたロッドをネジ頭内に下げるプロセス（図１９Ａ〜図１９Ｃ）を示す。
【図１９Ｂ】２つのガイダンス要素（各側に１つ）が、ネジ頭の上部に取付けられる実施形態を示す図である。３つの配向（左から右）は、ロッドがネジ頭内に完全に入る最終位置（図１９Ｄ〜図１９Ｆ）と共に、ガイダンス要素によって誘導されたロッドをネジ頭内に下げるプロセス（図１９Ａ〜図１９Ｃ）を示す。
【図１９Ｃ】２つのガイダンス要素（各側に１つ）が、ネジ頭の上部に取付けられる実施形態を示す図である。３つの配向（左から右）は、ロッドがネジ頭内に完全に入る最終位置（図１９Ｄ〜図１９Ｆ）と共に、ガイダンス要素によって誘導されたロッドをネジ頭内に下げるプロセス（図１９Ａ〜図１９Ｃ）を示す。
【図１９Ｄ】２つのガイダンス要素（各側に１つ）が、ネジ頭の上部に取付けられる実施形態を示す図である。３つの配向（左から右）は、ロッドがネジ頭内に完全に入る最終位置（図１９Ｄ〜図１９Ｆ）と共に、ガイダンス要素によって誘導されたロッドをネジ頭内に下げるプロセス（図１９Ａ〜図１９Ｃ）を示す。
【図１９Ｅ】２つのガイダンス要素（各側に１つ）が、ネジ頭の上部に取付けられる実施形態を示す図である。３つの配向（左から右）は、ロッドがネジ頭内に完全に入る最終位置（図１９Ｄ〜図１９Ｆ）と共に、ガイダンス要素によって誘導されたロッドをネジ頭内に下げるプロセス（図１９Ａ〜図１９Ｃ）を示す。
【図１９Ｆ】２つのガイダンス要素（各側に１つ）が、ネジ頭の上部に取付けられる実施形態を示す図である。３つの配向（左から右）は、ロッドがネジ頭内に完全に入る最終位置（図１９Ｄ〜図１９Ｆ）と共に、ガイダンス要素によって誘導されたロッドをネジ頭内に下げるプロセス（図１９Ａ〜図１９Ｃ）を示す。
【図２０Ａ】ロッドを内部に固着するため、ネジ頭に取付けるために下げられるロッキングアセンブリを示す図である。ロッキングアセンブリをネジ頭上にロックするために使用される器具もまた、ガイダンス要素によって誘導されうるが、この図では示されない。
【図２０Ｂ】ロッドを内部に固着するため、ネジ頭に取付けるために下げられるロッキングアセンブリを示す図である。ロッキングアセンブリをネジ頭上にロックするために使用される器具もまた、ガイダンス要素によって誘導されうるが、この図では示されない。
【図２０Ｃ】ロッドを内部に固着するため、ネジ頭に取付けるために下げられるロッキングアセンブリを示す図である。ロッキングアセンブリをネジ頭上にロックするために使用される器具もまた、ガイダンス要素によって誘導されうるが、この図では示されない。
【図２１Ａ】ガイダンス要素が可撓性ストランドに接続される別の実施形態を示す図である。ストランドは、その後、ネジシャフトの上部またはネジ頭のベースに接続される。ガイダンス要素によって誘導されたロッドがネジ頭内に下げられるにつれて、可撓性ストランドがロッドに巻付く。各ストランドは、ガイダンス要素の端部が、ロッドの上で共に接するようにロッドに巻付くのにちょうど十分な長さ（ロッドの周囲の約半分）である。
【図２１Ｂ】ガイダンス要素が可撓性ストランドに接続される別の実施形態を示す図である。ストランドは、その後、ネジシャフトの上部またはネジ頭のベースに接続される。ガイダンス要素によって誘導されたロッドがネジ頭内に下げられるにつれて、可撓性ストランドがロッドに巻付く。各ストランドは、ガイダンス要素の端部が、ロッドの上で共に接するようにロッドに巻付くのにちょうど十分な長さ（ロッドの周囲の約半分）である。
【図２１Ｃ】ガイダンス要素が可撓性ストランドに接続される別の実施形態を示す図である。ストランドは、その後、ネジシャフトの上部またはネジ頭のベースに接続される。ガイダンス要素によって誘導されたロッドがネジ頭内に下げられるにつれて、可撓性ストランドがロッドに巻付く。各ストランドは、ガイダンス要素の端部が、ロッドの上で共に接するようにロッドに巻付くのにちょうど十分な長さ（ロッドの周囲の約半分）である。
【図２１Ｄ】ガイダンス要素が可撓性ストランドに接続される別の実施形態を示す図である。ストランドは、その後、ネジシャフトの上部またはネジ頭のベースに接続される。ガイダンス要素によって誘導されたロッドがネジ頭内に下げられるにつれて、可撓性ストランドがロッドに巻付く。各ストランドは、ガイダンス要素の端部が、ロッドの上で共に接するようにロッドに巻付くのにちょうど十分な長さ（ロッドの周囲の約半分）である。
【図２１Ｅ】ガイダンス要素が可撓性ストランドに接続される別の実施形態を示す図である。ストランドは、その後、ネジシャフトの上部またはネジ頭のベースに接続される。ガイダンス要素によって誘導されたロッドがネジ頭内に下げられるにつれて、可撓性ストランドがロッドに巻付く。各ストランドは、ガイダンス要素の端部が、ロッドの上で共に接するようにロッドに巻付くのにちょうど十分な長さ（ロッドの周囲の約半分）である。
【図２１Ｆ】ガイダンス要素が可撓性ストランドに接続される別の実施形態を示す図である。ストランドは、その後、ネジシャフトの上部またはネジ頭のベースに接続される。ガイダンス要素によって誘導されたロッドがネジ頭内に下げられるにつれて、可撓性ストランドがロッドに巻付く。各ストランドは、ガイダンス要素の端部が、ロッドの上で共に接するようにロッドに巻付くのにちょうど十分な長さ（ロッドの周囲の約半分）である。
【図２２Ａ】スレッドが、どのように、ロッドに巻き付けられ、カニューレ状ロッキングアセンブリ（たとえば、キャップ）ならびに他のカニューレ状ツール（図示せず）をネジ頭まで下に誘導するように集められるかを示す図である。
【図２２Ｂ】スレッドが、どのように、ロッドに巻き付けられ、カニューレ状ロッキングアセンブリ（たとえば、キャップ）ならびに他のカニューレ状ツール（図示せず）をネジ頭まで下に誘導するように集められるかを示す図である。
【図２２Ｃ】スレッドが、どのように、ロッドに巻き付けられ、カニューレ状ロッキングアセンブリ（たとえば、キャップ）ならびに他のカニューレ状ツール（図示せず）をネジ頭まで下に誘導するように集められるかを示す図である。
【図２３Ａ】３レベル安定化において、４つの椎弓根ネジに取付けられるガイダンス要素の４つのセットを通したより長いロッドの挿入を示す図である。左の画像は、自然な直線位置のガイダンス要素を示す。中央および右の画像は、ロッドがガイダンス要素の中間で容易にトンネリングされるように開口して外に広がった、２つの上方椎骨（Ｌ３およびＬ４）のガイダンス要素を示す。
【図２３Ｂ】３レベル安定化において、４つの椎弓根ネジに取付けられるガイダンス要素の４つのセットを通したより長いロッドの挿入を示す図である。左の画像は、自然な直線位置のガイダンス要素を示す。中央および右の画像は、ロッドがガイダンス要素の中間で容易にトンネリングされるように開口して外に広がった、２つの上方椎骨（Ｌ３およびＬ４）のガイダンス要素を示す。
【図２３Ｃ】３レベル安定化において、４つの椎弓根ネジに取付けられるガイダンス要素の４つのセットを通したより長いロッドの挿入を示す図である。左の画像は、自然な直線位置のガイダンス要素を示す。中央および右の画像は、ロッドがガイダンス要素の中間で容易にトンネリングされるように開口して外に広がった、２つの上方椎骨（Ｌ３およびＬ４）のガイダンス要素を示す。
【図２４Ａ】皮膚表面の下の深いところでガイダンス要素を分離するツールを使用する実施形態を示す図である。こうして、皮膚切開が小さいままになる。ヒンジ式「Ｔ」部分を有する「Ｔ」状ツールが、ガイダンス要素に取付けられ、ネジ頭に向かって部分的に下に滑動する。ヒンジ式「Ｔ」が開口するため、ガイダンス要素の中央セクションが分離される。この開口した窓は、特にロッドと椎弓根ネジ頭が別個の切開を通して挿入される場合に、ガイダンス要素の中間でトンネリングされることを可能にする。
【図２４Ｂ】皮膚表面の下の深いところでガイダンス要素を分離するツールを使用する実施形態を示す図である。こうして、皮膚切開が小さいままになる。ヒンジ式「Ｔ」部分を有する「Ｔ」状ツールが、ガイダンス要素に取付けられ、ネジ頭に向かって部分的に下に滑動する。ヒンジ式「Ｔ」が開口するため、ガイダンス要素の中央セクションが分離される。この開口した窓は、特にロッドと椎弓根ネジ頭が別個の切開を通して挿入される場合に、ガイダンス要素の中間でトンネリングされることを可能にする。
【図２４Ｃ】皮膚表面の下の深いところでガイダンス要素を分離するツールを使用する実施形態を示す図である。こうして、皮膚切開が小さいままになる。ヒンジ式「Ｔ」部分を有する「Ｔ」状ツールが、ガイダンス要素に取付けられ、ネジ頭に向かって部分的に下に滑動する。ヒンジ式「Ｔ」が開口するため、ガイダンス要素の中央セクションが分離される。この開口した窓は、特にロッドと椎弓根ネジ頭が別個の切開を通して挿入される場合に、ガイダンス要素の中間でトンネリングされることを可能にする。
【図２５Ａ】ロッドと切開を共有しないガイダンス要素を通してロッドを挿入する実施形態を示す図である。ここでは、最も下の２つのレベル（Ｌ５およびＳ１）は、実際に単一切開を共有するが、上方の２つのレベル（Ｌ３およびＬ４）は、別個の切開を有する。ロッド保持スレッドは、ロッドの下方の半分に及ぶだけであり、下側の２つの椎骨（Ｌ５およびＳ１）のガイダンス要素を捕捉するだけである。ロッドの上方端は、その後、上側の２つの椎骨のガイダンス要素（中央図）を通して押される。または、ロッドの上方端に取付けられるスレッドは、上側の２つの椎骨のガイダンス要素を通してロッドを引くために使用されうる。このスレッドは、１つの切開に挿入され、ガイダンス要素の中間で次の切開から引出される大きな縫合針によってガイダンス要素の各セットの中間に導入されうる。
【図２５Ｂ】ロッドと切開を共有しないガイダンス要素を通してロッドを挿入する実施形態を示す図である。ここでは、最も下の２つのレベル（Ｌ５およびＳ１）は、実際に単一切開を共有するが、上方の２つのレベル（Ｌ３およびＬ４）は、別個の切開を有する。ロッド保持スレッドは、ロッドの下方の半分に及ぶだけであり、下側の２つの椎骨（Ｌ５およびＳ１）のガイダンス要素を捕捉するだけである。ロッドの上方端は、その後、上側の２つの椎骨のガイダンス要素（中央図）を通して押される。または、ロッドの上方端に取付けられるスレッドは、上側の２つの椎骨のガイダンス要素を通してロッドを引くために使用されうる。このスレッドは、１つの切開に挿入され、ガイダンス要素の中間で次の切開から引出される大きな縫合針によってガイダンス要素の各セットの中間に導入されうる。
【図２５Ｃ】ロッドと切開を共有しないガイダンス要素を通してロッドを挿入する実施形態を示す図である。ここでは、最も下の２つのレベル（Ｌ５およびＳ１）は、実際に単一切開を共有するが、上方の２つのレベル（Ｌ３およびＬ４）は、別個の切開を有する。ロッド保持スレッドは、ロッドの下方の半分に及ぶだけであり、下側の２つの椎骨（Ｌ５およびＳ１）のガイダンス要素を捕捉するだけである。ロッドの上方端は、その後、上側の２つの椎骨のガイダンス要素（中央図）を通して押される。または、ロッドの上方端に取付けられるスレッドは、上側の２つの椎骨のガイダンス要素を通してロッドを引くために使用されうる。このスレッドは、１つの切開に挿入され、ガイダンス要素の中間で次の切開から引出される大きな縫合針によってガイダンス要素の各セットの中間に導入されうる。
【図２６Ａ】ロッドが、ネジ頭に最もよく嵌合するための適切な配向を見出すのに役立つフランジ付き取付け具の実施形態を示す図である。図示するように、各取付け具は、好ましくは、ロッドに向かう方向に凸状であり、それにより、ロッドがネジ頭に近づくにつれて、ネジ頭への入口は、ロッドが配向される広い範囲の角度を受入れ、ロッドを受取ることができ、ロッドがネジ頭の座部に近づくにつれて、ロッドの配向を徐々に改善する。
【図２６Ｂ】ロッドが、ネジ頭に最もよく嵌合するための適切な配向を見出すのに役立つフランジ付き取付け具の実施形態を示す図である。図示するように、各取付け具は、好ましくは、ロッドに向かう方向に凸状であり、それにより、ロッドがネジ頭に近づくにつれて、ネジ頭への入口は、ロッドが配向される広い範囲の角度を受入れ、ロッドを受取ることができ、ロッドがネジ頭の座部に近づくにつれて、ロッドの配向を徐々に改善する。
【図２６Ｃ】ロッドが、ネジ頭に最もよく嵌合するための適切な配向を見出すのに役立つフランジ付き取付け具の実施形態を示す図である。図示するように、各取付け具は、好ましくは、ロッドに向かう方向に凸状であり、それにより、ロッドがネジ頭に近づくにつれて、ネジ頭への入口は、ロッドが配向される広い範囲の角度を受入れ、ロッドを受取ることができ、ロッドがネジ頭の座部に近づくにつれて、ロッドの配向を徐々に改善する。
【図２６Ｄ】ロッドが、ネジ頭に最もよく嵌合するための適切な配向を見出すのに役立つフランジ付き取付け具の実施形態を示す図である。図示するように、各取付け具は、好ましくは、ロッドに向かう方向に凸状であり、それにより、ロッドがネジ頭に近づくにつれて、ネジ頭への入口は、ロッドが配向される広い範囲の角度を受入れ、ロッドを受取ることができ、ロッドがネジ頭の座部に近づくにつれて、ロッドの配向を徐々に改善する。
【図２７Ａ】フランジ付き取付け具を使用して、不正位置合わせしたネジ頭内にロッドを下げる（または、適切に位置合わせしたネジ頭内に不正位置合わせしたロッドを下げる）２つのシーケンスを示す図である。フランジ付き取付け具の両凸の性質は、ロッドが、下げられるにつれてねじれて調整することを可能にする。そうでなければ、フランジ付き取付け具がない状態で、不正位置合わせ状況において、ロッドは、ネジ頭のエッジに当たり、さらに下げられることが可能でなくなる。フランジ付き取付け具は、ここでは、ネジ頭上の着脱可能要素として示される。しかし、別の好ましい実施形態は、「Ｕ」状ネジ頭の対向する側の上部内に組込まれたフランジ付きでかつ凸状のロッドガイドである（たとえば、ネジ頭内部自体の一体的部分とすることができる）。
【図２７Ｂ】フランジ付き取付け具を使用して、不正位置合わせしたネジ頭内にロッドを下げる（または、適切に位置合わせしたネジ頭内に不正位置合わせしたロッドを下げる）２つのシーケンスを示す図である。フランジ付き取付け具の両凸の性質は、ロッドが、下げられるにつれてねじれて調整することを可能にする。そうでなければ、フランジ付き取付け具がない状態で、不正位置合わせ状況において、ロッドは、ネジ頭のエッジに当たり、さらに下げられることが可能でなくなる。フランジ付き取付け具は、ここでは、ネジ頭上の着脱可能要素として示される。しかし、別の好ましい実施形態は、「Ｕ」状ネジ頭の対向する側の上部内に組込まれたフランジ付きでかつ凸状のロッドガイドである（たとえば、ネジ頭内部自体の一体的部分とすることができる）。
【図２８Ａ】ガイダンス要素が、ブレイクオフ伸張タブによってネジに接続される別の実施形態を示す図である。伸張タブは、ネジ頭の不正位置合わせの場合に、ネジ頭内にロッドを下げるのに役立つために使用される。伸張タブは、ロッドが所定場所でロックされた後、スナップオフされることによって取り除かれる。伸張タブに取付けられたガイダンス要素は、ロッドおよびロッキングアセンブリをネジ頭内に誘導するのに役立つ。ガイダンス要素は、伸張タブが取り除かれた後に取り除かれる。テーパ付きまたは形状が三角形である伸張タブはまた、不正位置合わせしたネジ頭の座部内にロッドを誘導するために、フランジ付き取付け具と同様に働く。
【図２８Ｂ】ガイダンス要素が、ブレイクオフ伸張タブによってネジに接続される別の実施形態を示す図である。伸張タブは、ネジ頭の不正位置合わせの場合に、ネジ頭内にロッドを下げるのに役立つために使用される。伸張タブは、ロッドが所定場所でロックされた後、スナップオフされることによって取り除かれる。伸張タブに取付けられたガイダンス要素は、ロッドおよびロッキングアセンブリをネジ頭内に誘導するのに役立つ。ガイダンス要素は、伸張タブが取り除かれた後に取り除かれる。テーパ付きまたは形状が三角形である伸張タブはまた、不正位置合わせしたネジ頭の座部内にロッドを誘導するために、フランジ付き取付け具と同様に働く。
【図２８Ｃ】ガイダンス要素が、ブレイクオフ伸張タブによってネジに接続される別の実施形態を示す図である。伸張タブは、ネジ頭の不正位置合わせの場合に、ネジ頭内にロッドを下げるのに役立つために使用される。伸張タブは、ロッドが所定場所でロックされた後、スナップオフされることによって取り除かれる。伸張タブに取付けられたガイダンス要素は、ロッドおよびロッキングアセンブリをネジ頭内に誘導するのに役立つ。ガイダンス要素は、伸張タブが取り除かれた後に取り除かれる。テーパ付きまたは形状が三角形である伸張タブはまた、不正位置合わせしたネジ頭の座部内にロッドを誘導するために、フランジ付き取付け具と同様に働く。
【図２９Ａ】ガイダンス要素が、ネジ頭を保持するクランプまたはデバイスに接続される別の実施形態を示す。クランプまたはデバイスの実施形態は、デバイスの部品がガイダンス要素と共に取り除かれうるように、ロッドが所定場所でロックされた後に分離されうる少なくとも２つの部品からなる。クランプまたはデバイスは、骨に挿入される前に、ネジに取付けられる。クランプまたはデバイスは、ネジ頭の座部内へのロッドの設置を妨げないように形作られる。クランプの部品は、ロッドが所定場所でロックされた後に切断されるまたは断裂される薄いストランドによって共に保持される。クランプまたはデバイスは、クランプが取り除かれた後に残留物が残らないように、金属、ポリマー、またはプラスチック材料から作られる。
【図２９Ｂ】ガイダンス要素が、ネジ頭を保持するクランプまたはデバイスに接続される別の実施形態を示す。クランプまたはデバイスの実施形態は、デバイスの部品がガイダンス要素と共に取り除かれうるように、ロッドが所定場所でロックされた後に分離されうる少なくとも２つの部品からなる。クランプまたはデバイスは、骨に挿入される前に、ネジに取付けられる。クランプまたはデバイスは、ネジ頭の座部内へのロッドの設置を妨げないように形作られる。クランプの部品は、ロッドが所定場所でロックされた後に切断されるまたは断裂される薄いストランドによって共に保持される。クランプまたはデバイスは、クランプが取り除かれた後に残留物が残らないように、金属、ポリマー、またはプラスチック材料から作られる。
【図２９Ｃ】ガイダンス要素が、ネジ頭を保持するクランプまたはデバイスに接続される別の実施形態を示す。クランプまたはデバイスの実施形態は、デバイスの部品がガイダンス要素と共に取り除かれうるように、ロッドが所定場所でロックされた後に分離されうる少なくとも２つの部品からなる。クランプまたはデバイスは、骨に挿入される前に、ネジに取付けられる。クランプまたはデバイスは、ネジ頭の座部内へのロッドの設置を妨げないように形作られる。クランプの部品は、ロッドが所定場所でロックされた後に切断されるまたは断裂される薄いストランドによって共に保持される。クランプまたはデバイスは、クランプが取り除かれた後に残留物が残らないように、金属、ポリマー、またはプラスチック材料から作られる。
【図３０Ａ】ネジ頭自体がロッキングアセンブリを形成し、キャップまたは止めネジが全く必要とされないロッキングアセンブリについての実施形態を示す図である。この特定の実施形態では、ネジ頭は、ロッドをトラップするために回転しうる。
【図３０Ｂ】ネジ頭自体がロッキングアセンブリを形成し、キャップまたは止めネジが全く必要とされないロッキングアセンブリについての実施形態を示す図である。この特定の実施形態では、ネジ頭は、ロッドをトラップするために回転しうる。
【図３０Ｃ】ネジ頭自体がロッキングアセンブリを形成し、キャップまたは止めネジが全く必要とされないロッキングアセンブリについての実施形態を示す図である。この特定の実施形態では、ネジ頭は、ロッドをトラップするために回転しうる。
【図３０Ｄ】ネジ頭自体がロッキングアセンブリを形成し、キャップまたは止めネジが全く必要とされないロッキングアセンブリについての実施形態を示す図である。この特定の実施形態では、ネジ頭は、ロッドをトラップするために回転しうる。
【図３１Ａ】椎弓根の近くに入れ子式チューブを備え、皮膚レベル切開においてワイヤに接続されるガイダンス要素の種々の配置構成を示す図である。入れ子式チューブは、椎骨の椎弓根から切開まで延在する軌道に沿って幅広から幅狭に移行する。
【図３１Ｂ】椎弓根の近くに入れ子式チューブを備え、皮膚レベル切開においてワイヤに接続されるガイダンス要素の種々の配置構成を示す図である。入れ子式チューブは、椎骨の椎弓根から切開まで延在する軌道に沿って幅広から幅狭に移行する。
【図３２】第１の複数の入れ子式チューブであって、第１の最も低いチューブ内の第１の窓から出て、第２の複数の入れ子式チューブの第２の最も低いチューブ内の第２の窓に入るように誘導される、第１の複数の入れ子式チューブを通って挿入されるロッドを示す図である。
【図３３】第１および第２の最も低いチューブの第１および第２の窓を通して下げられた後、それぞれ、第１および第２の椎骨の第１および第２の椎弓根ネジの第１および第２のネジキャップ内に入るロッドを示す図である。
【図３４Ａ】入れ子式誘導要素の別の実施形態を示す図であり、今回は、入れ子式誘導アームが、ロッキングアセンブリまたは他の要素の突出部分を受取るように、その長さに沿って溝またはチャネルを生成する陥凹を持つように構成され、それにより、ロッキングアセンブリが、ロッドの真上で、アームのベースまで下に誘導される。
【図３４Ｂ】入れ子式誘導要素の別の実施形態を示す図であり、今回は、入れ子式誘導アームが、ロッキングアセンブリまたは他の要素の突出部分を受取るように、その長さに沿って溝またはチャネルを生成する陥凹を持つように構成され、それにより、ロッキングアセンブリが、ロッドの真上で、アームのベースまで下に誘導される。
【図３４Ｃ】入れ子式誘導要素の別の実施形態を示す図であり、今回は、入れ子式誘導アームが、ロッキングアセンブリまたは他の要素の突出部分を受取るように、その長さに沿って溝またはチャネルを生成する陥凹を持つように構成され、それにより、ロッキングアセンブリが、ロッドの真上で、アームのベースまで下に誘導される。
【図３４Ｄ】入れ子式誘導要素の別の実施形態を示す図であり、今回は、入れ子式誘導アームが、ロッキングアセンブリまたは他の要素の突出部分を受取るように、その長さに沿って溝またはチャネルを生成する陥凹を持つように構成され、それにより、ロッキングアセンブリが、ロッドの真上で、アームのベースまで下に誘導される。
【図３５Ａ】一番上の誘導要素が、取り除かれ、皮膚切開を通して再挿入されることができる誘導要素の別の実施形態を示す図である。図３５Ｂは、皮膚切開に交差するブレードの一部分が、どのように可撓性ワイヤから滑ってはずれうるかを示し、それにより、干渉が最小の状態で第２のネジが切開を通して挿入されることが可能になる。第２のネジおよび第２のガイダンス要素が所定場所に収まると、第１のガイダンス要素のブレードが、ワイヤを滑り降り、元の位置に戻る。
【図３５Ｂ】一番上の誘導要素が、取り除かれ、皮膚切開を通して再挿入されることができる誘導要素の別の実施形態を示す図である。図３５Ｂは、皮膚切開に交差するブレードの一部分が、どのように可撓性ワイヤから滑ってはずれうるかを示し、それにより、干渉が最小の状態で第２のネジが切開を通して挿入されることが可能になる。第２のネジおよび第２のガイダンス要素が所定場所に収まると、第１のガイダンス要素のブレードが、ワイヤを滑り降り、元の位置に戻る。
【図３５Ｃ】一番上の誘導要素が、取り除かれ、皮膚切開を通して再挿入されることができる誘導要素の別の実施形態を示す図である。図３５Ｂは、皮膚切開に交差するブレードの一部分が、どのように可撓性ワイヤから滑ってはずれうるかを示し、それにより、干渉が最小の状態で第２のネジが切開を通して挿入されることが可能になる。第２のネジおよび第２のガイダンス要素が所定場所に収まると、第１のガイダンス要素のブレードが、ワイヤを滑り降り、元の位置に戻る。
【図３６Ａ】ロッドを受取るように構成されたスロットの一方の側の伸張ブレードまたはアーム、および、他の側のずっと短いブレードまたはアームを有するハイブリッドの実施形態を示す図である。短いブレードまたはアームに取付けられたワイヤは、筋肉および筋膜が、ロッドおよびロッキングアセンブリの留置に干渉しないようにする。この構成は、図示するように、椎骨ごとに交互に変わり、長いブレートと短いブレードがところを変える。
【図３６Ｂ】ロッドを受取るように構成されたスロットの一方の側の伸張ブレードまたはアーム、および、他の側のずっと短いブレードまたはアームを有するハイブリッドの実施形態を示す図である。短いブレードまたはアームに取付けられたワイヤは、筋肉および筋膜が、ロッドおよびロッキングアセンブリの留置に干渉しないようにする。この構成は、図示するように、椎骨ごとに交互に変わり、長いブレートと短いブレードがところを変える。
【図３６Ｃ】ロッドを受取るように構成されたスロットの一方の側の伸張ブレードまたはアーム、および、他の側のずっと短いブレードまたはアームを有するハイブリッドの実施形態を示す図である。短いブレードまたはアームに取付けられたワイヤは、筋肉および筋膜が、ロッドおよびロッキングアセンブリの留置に干渉しないようにする。この構成は、図示するように、椎骨ごとに交互に変わり、長いブレートと短いブレードがところを変える。
【図３７】従来の軌道に沿って埋め込まれた椎弓根ネジおよび新しい皮質ネジ軌道方法に従って埋め込まれた椎弓根ネジについて穿孔穴体積および相対的位置を比較する図である。（その全体が参照により組込まれる、Ｂ．Ｇ．Ｓａｎｔｏｎｉ等著（２００９）「Ｃｏｒｔｉｃａｌ  Ｂｏｎｅ  Ｔｒａｊｅｃｔｏｒｙ  ｆｏｒ  Ｌｕｍｂａｒ  Ｐｅｄｉｃｌｅ  Ｓｃｒｅｗｓ」Ｔｈｅ  Ｓｐｉｎｅ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ９：ｐ３６６−３７７から得られた図）
【図３８Ａ】２レベル固定の側面図と正面図であり、２レベル固定は、２つの問題のある椎間板空間にまたがる３つの隣接する椎骨を安定化することを含み、３つ全ての椎骨上の全てのガイダンス要素（ワイヤ）は、図３７に示す皮質ネジ技法を使用して皮膚レベルの共通の単一切開を通して嵌合する。
【図３８Ｂ】２レベル固定の側面図と正面図であり、２レベル固定は、２つの問題のある椎間板空間にまたがる３つの隣接する椎骨を安定化することを含み、３つ全ての椎骨上の全てのガイダンス要素（ワイヤ）は、図３７に示す皮質ネジ技法を使用して皮膚レベルの共通の単一切開を通して嵌合する。
【図３９】誘導要素の高さを下げるために下げられた半円柱部分を含む入れ子式誘導要素の異なる実施形態を示す図である。図４０Ａ（左）は、底部チューブの外側に入れ子式伸張部を有する図３９と同じ構成である。図４０Ｂは、底部チューブの内側に入れ子式伸張部を示す。内側の半円柱伸張部は、図４０Ａの伸張部より小さな径を有する。サイズのこの差は、ブレードが、小さな切開で交差するときにかみ合うときに有用である。図４０Ｃは、入れ子式伸張部の上部が半円柱より小さい可能性があることを示し、一方、図４０Ｄは、入れ子式伸張部の上部が半円柱より大きい可能性があることを示す。
【図４０Ａ】誘導要素の高さを下げるために下げられた半円柱部分を有する入れ子式誘導要素の異なる図である。
【図４０Ｂ】誘導要素の高さを下げるために下げられた半円柱部分を有する入れ子式誘導要素の異なる図である。
【図４０Ｃ】誘導要素の高さを下げるために下げられた半円柱部分を有する入れ子式誘導要素の異なる図である。
【図４０Ｄ】誘導要素の高さを下げるために下げられた半円柱部分を有する入れ子式誘導要素の異なる図である。
【図４１】半円柱部分が椎体上に留置された入れ子式誘導要素を示す図である。
【図４２】誘導要素の高さを下げるために下げられた半円柱部分を有する図４１の入れ子式誘導要素の図である。
【図４３】使用時における半円柱部分を有する一対の入れ子式誘導要素を示す図である。
【図４４】使用時における図４３の一対の入れ子式誘導要素の異なる図である。
【図４５】第１および第２の椎骨上に配置された図４３の一対の入れ子式誘導要素を示す図である。
【図４６Ａ】拡張可能ブレードまたはタブを有する誘導要素の実施形態を示す図である。
【図４６Ｂ】拡張可能ブレードまたはタブを有する誘導要素の実施形態を示す図である。
【図４６Ｃ】拡張可能ブレードまたはタブを有する誘導要素の実施形態を示す図である。
【図４６Ｄ】拡張可能ブレードまたはタブを有する誘導要素の実施形態を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００４９】
本発明の実施形態は、１つまたは複数のネジ、ロッド、およびロッキングアセンブリを椎骨の下に誘導し、椎骨を安定化するためにロッドを固定するための改良型システム、装置、および方法を含む。ネジは、図に示すように、また、参照により本明細書に組込まれる特許および公報に記載されるように、椎弓根ネジを含むことができ、図１を参照して、ネジ付き骨係合シャフト１０１およびネジ頭１０２を含むことができる。ネジ付きシャフト１０１は、ネジ頭１０２に対して異なる角度に比較的可動であることができる。たとえば、ネジ付きシャフトの近位端は、球頭または半球頭であって、ネジ頭１０２の下側部分の同様の形状の座部に係合する、球頭または半球頭を含むことができる。ネジ頭１０２は、図１に示すように全体がＵ形状を有し、ロッド１０４を受取るためのチャネルを形成する、上に延在するアームを画定する。ロッドは、ネジ付きシャフト１０１の頭に着座することができる、または、ロッド１０４を受取るためのネジ頭１０２内に設置したインサートに着座することができる。
【００５０】
ロッキングアセンブリは、ネジ頭に組込まれることができる、ネジ頭に取付けられることができる、または別個の要素とすることができる。別個の要素であるロッキングアセンブリは、キャップおよび止めネジに頼るものを含む（が、それに限定されない）。ネジ頭と一体化されたロッキングアセンブリは、ネジの方向転換がロッドをトラップする回転可能機構を含む（が、それに限定されない）。ロッキングアセンブリは、ロッドを固着するために使用されるロッキング機構の詳細に応じて、ロッドを挿入する前または後に、ネジまで下に誘導されることができる。ある場合には、ロッキングアセンブリは、ロッドが受取られる前にネジ頭上に既に存在する。他の場合には、ロッドは、最初にネジ頭に挿入され、ロッキングアセンブリが続く。一例では、ネジ頭１０２の上に延在するアームは、ネジ頭のチャネル内に着座するロッド１０４に下向きの力を加えるために、回転してネジ頭１０２に入る雄ネジ付きキャップネジを受取るために雌ネジ付きとすることができる。この下向き力はまた、その後、シャフト１０４に対してネジ頭１０２の位置をロックすることができる。
【００５１】
ロッド、種々のロッキングアセンブリコンポーネント（たとえば、ネジ頭キャップ）、外科挿入および操作ツール、ならびに他のコンポーネントを所定位置に送るためのガイダンス要素は、任意のタイプの上向きの伸張ガイダンス要素とすることができる。これらのガイダンス要素は、好ましくは、ネジ頭またはネジに着脱可能に接続されるため、手技が終了すると、容易に取外されうる。適したガイダンス要素は、チューブ、タワー、ブレード、アーム、伸張タブ、ワイヤ、ストリングなどを含む。本明細書で使用されるように、伸張ブレードは、ネジ頭またはネジ頭上のタブに取付けられる別個の要素を指し、一方、伸張タブは、ネジ頭上のタブまたはさらにネジ自体に一体的に接続される要素を指す。伸張タブまたは伸張ブレードは、ネジ頭に隣接する部位から切開部位を通して上に延びる。伸張タブまたは伸張ブレードは、キャップおよび他のコンポーネントを収容するために、（１つまたは複数の軸に沿って）湾曲しうるまたは（１つまたは複数の軸に沿って）屈曲しうる。ガイダンス要素はまた、交差する場合および交差するときに干渉しないよう隣接要素からオフセットされるように湾曲または屈曲することができる。湾曲は、永久的な丸い形状とすることができる、または、ガイダンス要素は、柔軟に湾曲可能である、または、折り畳み式パネル（図３Ａ参照）ならなることができる。曲線および屈曲は、永久的でありかつ予備成形される、または、原位置で調整可能であることができる。伸張ガイダンス要素はまた、キャップまたは他のコンポーネントがネジ頭まで下に下げられるにつれて、キャップまたは他のコンポーネントを安定化するのを補助するために、テーパ付き、ネジ付き、および／または、ノッチ式とすることができる。
【００５２】
いくつかの実施形態では、ガイダンス要素は、２つ以上のブレードであって、交差する場合および交差するときに干渉しないよう互いからオフセットすることができる、２つ以上のブレードを備える。ガイダンス要素は、任意の機能的方法でオフセットすることができ、（たとえば、食い違い交差のために）ネジ頭の周りで異なる位置を、（直線から屈曲への）異なる位置での屈曲を、隣接要素（隣接するネジ頭からのブレード）と交差しない湾曲などをとりうる。
【００５３】
隣接するネジ上の伸張タブ／ブレードまたは他のガイダンス要素は、交差するときに互いに干渉しないようにオフセットすることができる。むしろ、伸張タブ／ブレード（または他のガイダンス要素）は、互いに交差するときに、互いのそばをスムーズに通過する。したがって、隣接するネジ上の伸張タブ／ブレードは、同じ小さな切開を通して挿入され、その切開内で操作されうる。これは、１つのネジの内側で、かつ、他のネジの外側でタブ／ブレードまたは他のガイダンス要素によって達成されることができる。または、別の方法で、隣接するネジ用のタブ／ブレードは、食い違いになるまたは不正位置合わせされうるだけである。別のオプションは、別のネジが側方側に単一のタブ／ブレードを有しながら、１つのネジが中央側に単一のタブ／ブレードを有することである。なお別のオプションは、１つまたは複数の他のネジが、ガイド要素として１つまたは複数の可撓性ワイヤを有しながら、１つのネジが伸張タブを有することである。
【００５４】
いくつかの実施形態では、いくつかのネジ頭上の伸張ガイダンス要素（タブ、ブレードなど）の一部は、真っすぐであり、一方、他のネジ頭上の伸張ガイダンス要素は屈曲可能または角度付きであり、それにより、屈曲可能または角度付き要素は、真っすぐな要素にクロスオーバして、同じ皮膚レベル切開を通して身体を出る。他の実施形態では、第１のネジが、複数のブレードの形態で第１の伸張ガイダンス要素に接続され、第２のネジが、複数のブレードの形態で第２の伸張ガイダンス要素に接続される。第１の伸張ガイダンス要素の複数のブレードは、第２の伸張ガイダンス要素の複数のブレードにオーバラップおよび／または交差しうる。有利には、第１の伸張ガイダンス要素および第２の伸張ガイダンス要素は、皮膚レベル切開でまたは皮膚レベル切開の近くで交差および／またはオーバラップしうる。皮膚レベル切開でまたは皮膚レベル切開の近くで交差またはオーバラップすることによって、これは、ガイダンス要素が共に、単一の小さな切開を通して延在することを可能にする。
【００５５】
伸張タブ／ブレードまたは他のガイダンス要素は、ロッド、キャップ、器具、および他のコンポーネントをネジ頭まで正確に送ることが終了すると、ネジ頭から容易に切離されるように構成される。この切離しプロセスは、予め穿孔されたまたは切り込み付き線に沿うブレイクオフ、器具を用いたタブ／ブレードのベースにおける焼切りまたは溶融、機械的クランプの解除などを含む、任意の数の手段によって行われる。隣接するネジ用の伸張ガイダンス要素（たとえば、伸張タブ、伸張ブレードなど）は全て、オフセット構成を生成するために、ネジ頭に沿う異なる位置でそれぞれのネジ頭に取付けられることができる。または、伸張ガイダンス要素は全て、同じ場所でそれぞれのネジ頭に取付けられ、交差時に互いに対してオフセットする異なる構成を形成するために、異なる角度で屈曲することができる。すなわち、伸張ガイダンス要素は、互いに干渉しないように、異なる側方変位でネジ頭から出るように屈曲することができる。２レベル固定の場合、３つの隣接するネジに取付けられる３つのオフセット式伸張ガイダンス要素（タブ、ブレードなど）が適切である。３レベル固定の場合、４つの隣接するネジに取付けられる４つのオフセット式伸張ガイダンス要素が存在することになる。おそらく全てが同じ皮膚レベル切開を通してやって来て、同じレベルの皮膚切開でまたはその近くのある点で交差する、５つの隣接するネジに取付けられる５つのオフセット式伸張ガイダンス要素を有する４レベル固定はまた、ある状況で可能である場合がある。
【００５６】
一実施形態によれば、伸張タブ／ブレード／アームおよびワイヤは、「ハイブリッド(hybrid)」概念で共に働きうる。ネジ頭に取付けられる第１のタブは容易に着脱可能である。ネジ頭と皮膚から突出する遠位ワイヤとの間のさらなるタブは、ガイダンス軌道の距離を延長または短縮するために、必要に応じて追加または除去されうる。一実施形態は、長い伸張ブレードを生成する、直列に互いに取付けられた多数のブレイクオフタブを有する。ブレードは、その後、その点に対して最も近いブレイクオフ点においてタブをブレイクオフすることによって、皮膚切開のレベルなどにおいて適切な長さに調節されうる。いくつかの実施形態では、ブレイクオフタブの１つまたは複数は、患者内のタブの場所を決定するためにワイヤに取付けられうる。本明細書で使用されるように、遠位は、特定の場所から離れた空間として規定され、近位は、特定の場所に近い空間として規定される。いくつかの実施形態では、切開を超えて外に延在するタブまたはブレードの部分は、近位部分と考えられ、一方、切開の下にあるタブまたはブレードの部分は、遠位部分と考えられうる。
【００５７】
可撓性ガイダンスワイヤは、挿入および除去中にアドオンタブ要素を送るために使用されうる。ガイダンスワイヤは、アドオンタブ要素を患者内の所定場所に送るためのガイドとして役立ちうる。あるいは、ガイダンスワイヤは、１つまたは複数の入れ子式部材（以下で論じる）のアセンブリに取付けられ、アセンブリの高さを調整するために使用されうる。他の実施形態では、複数の可撓性ガイダンスワイヤは、脊椎のまたは脊椎の近くの所望の場所に、ロッド、ツール、またはロッキングアセンブリコンポーネントを誘導するガイダンス要素として単独で役立ちうる。なお他の実施形態では、可撓性ガイダンスワイヤは、「ハイブリッド」概念の一部であり、所望の場所に要素を誘導うるために、タブ／ブレード／アームと連携して働きうる。ロッド、ツール、またはロッキングアセンブリコンポーネントは、手動でガイダンス要素を介して、あるいはいくつかの実施形態では、定位的ガイダンス機構を使用しておよび／またはロボットによって送出されうる。
【００５８】
いくつかの実施形態では、上向きのガイダンス要素またはガイダンス要素の複数の部分は、１つの要素が、別の要素から引出されるまたは別の要素の上を通されるように入れ子式とすることができる。有利には、この入れ子式特性は、単一切開を通してより多くの数のガイダンス要素またはガイダンス要素の複数の部分を収容するために使用されうる。入れ子式チューブはまた、チューブの中心を通してロッドを誘導し、それにより、ロッドを同じ共通単一切開を通してガイダンス要素として挿入するのに有用である。
【００５９】
１つのハイブリッド実施形態では、ネジ頭の一方の側から上に延在する短いブレードおよびネジ頭の他の側から上に延在する長いブレードが存在する。次のレベルは、短いブレードおよび長いブレードを対向する側にそれぞれ有する（図３６Ａ〜３６Ｃ参照）。別の実施形態では、短いチューブが、ガイダンス要素の高さを調整するために入れ子式である上に延在するブレードと共にネジ頭から延在する（図３９参照）。
【００６０】
別の実施形態では、入れ子式誘導要素の代わりに、ガイダンス要素またはガイダンス要素の複数の部分の一部が、他の要素のために場所を空けるために除去可能とすることができる。全ての要素が挿入された後に、要素の上部部分は、その最終位置に留置されることができる。複数の要素または複数の要素の複数の部分は、皮膚レベルの近くでの過密化を防止するために、単一切開を通して、別々にまたは一度に１部品を挿入されることができる。
【００６１】
皮膚レベルの切開を超えて通るワイヤまたはストリングが、伸張タブなどの別のガイダンス要素に取付けられる実施形態では、ワイヤまたはストリングは、伸張タブが、切離されるかまたはブレイクオフされた後に創部で喪失されないことを保証する目的に役立つ。こうして、ワイヤまたはストリングは、有利には、伸張タブまたは他のガイダンス要素を創部から引出すために使用されうる。
【００６２】
いくつかの実施形態では、ガイダンス要素がネジ頭に取付けられる点の近位でまたは遠位で、伸張ガイダンス要素のベースにおいてまたはその本体に沿ってヒンジが存在することができる。ヒンジは、ガイダンス要素が、ロッド、器具、または他のコンポーネントを受取るために、必要に応じて開口することを可能にすることになる。ヒンジは、伸張ガイダンス要素がネジ頭に結合する点のいずれかの側、すなわち、近位ネジ頭側または遠位伸張ガイダンス要素側にあるとすることができる。ヒンジは、近位ネジ頭側にある場合、伸張ガイダンス要素が切離された後にそのまま留まることになる。ヒンジは、遠位伸張ガイダンス要素側にある場合、ガイダンス要素と共に取り除かれることになる。ガイダンス要素が、機械式機構を通してネジ頭に取付けられる状況では、ヒンジは、伸張ガイダンス要素がその役割を果たした後に張ガイダンス要素を切離すことがヒンジを分解するように、機械式機構に一体化される。
【００６３】
図１は、ガイダンス要素１１４が伸張ブレードまたは伸張タブである実施形態を示し、伸張ブレードまたは伸張タブは、内側周囲／内側壁１１５から外側周囲／外側壁１１６まで、ネジ頭１０２に沿ってどこにでもネジ頭１０２に接続する。いくつかの実施形態では、伸張ブレード／タブ１１４は、有利には、ロッドまたは他の被誘導要素を包含する、ワイヤより多くの安定性を、タワーより多くの柔軟性を提供しうる。
【００６４】
図１に示すように、患者内の所望の場所に切開を通してロッドを送出するためのシステムは、ネジ頭１０２であって、ネジ頭１０２の内側壁周囲１１５に接続された一対の伸張ブレードまたはタブを有するネジ頭１０２を有する第１のネジ、および、ネジ頭１０２であって、ネジ頭１０２の外側壁周囲１１６に接続された一対の伸張ブレードまたはタブを有するネジ頭１０２を有する第２のネジを含みうる。有利には、ブレードの対のそれぞれは、インプラント（たとえば、ロッド部材）またはガイドツールがそこを通して送出されうる、異なるサイズに作られた通路またはチャネルを形成し、第１のネジ頭に取付けられるブレードの対は、第２のネジ頭に取付けられるブレードの対より狭い通路を作る。さらに、システムは、第１のネジに取付けられる内側壁周囲１１５のブレードまたはタブが、有利には、（図２Ａに示すように）第２のネジの外側壁周囲１１６上のブレードまたはタブに十字交差するまたは交わることができるように構成される。第１のネジのブレードの対および第２のネジのブレードの対の十字交差は、小さなサイズの単一切開においてまたは小さなサイズの単一切開の近くで起こりうる。
【００６５】
いくつかの実施形態では、システムは、第１のネジ頭の内側壁周囲１１５に取付けられるブレードの対が、単一の小さな切開においてまたはその近くで第２のネジ頭の外側壁周囲１１６に取付けられるブレードの対に十字交差するときに、ロッド部材などのインプラントが、第１のネジ頭に接続されたブレードの対によって生成される狭い通路を下に誘導されうるように構成される。ロッド部材は、ロッドの一端が第１のネジ頭の座部に着座するように誘導されうる。ロッド部材の他端は、第２のネジ頭に接続されたブレードの対によって生成される狭い通路を通過でき、第２のネジ頭の座部に着座できる。他の従来のシステムは、２つのネジ頭にわたるロッド留置を可能にするが、小さな切開においてまたはその近くでの十字交差するブレードを使用する本システムは、所望の結果を達成するために、より小さい、より最小侵襲的な切開を可能にする。したがって、十字交差するブレードは、患者に対して外傷の量を低減し、治癒に必要とされる時間を減らす。
【００６６】
図２Ａおよび図２Ｂは、伸張ブレード／タブ１１４が、動作時に（側面からの図２Ａと正面からの図２Ｂの両方に示す）交差によって、干渉なしで互いにスムーズに通るようにどのようにオフセットする１１５／１１６かを示す。したがって、隣接する伸張ブレード／タブ１１４は、同じ皮膚レベル切開を通過し、最終配置のためにある範囲の幾何形状を通して容易に操作されうる。さらに、同じデバイスが、一般に、異なる解剖学的寸法を有する全ての患者に対して使用されうる。
【００６７】
図３Ａおよび図３Ｂは、伸張ブレード／タブが、折り目１１８またはヒンジを有する折り畳み式パネル１１７を備え、それにより、被誘導要素に巻付くまたは部分的に巻付くようわずかに湾曲するように構成される（図３Ｂ）別の実施形態を示す。３つのパネル（２つの折り目）が示されるが、より多いまたはより少ないパネルおよび折り目が設けられうる。さらに、パネル１１７は、ネジ頭１０２の内側上に示されるが、図１および図２Ｂのガイダンス要素１１４について全体的に示すように、ネジ頭１０２の外側１１６に沿って配置されうる。折り畳み式パネル１１７を有する伸張ブレード／タブの利点は、その伸張ブレード／タブが、種々の形状およびサイズの被誘導インプラントおよびツールをより容易に収容しうることである。本質的に、ブレード／タブは、チューブまたは部分的なチューブになるように折り畳まれうる。そのため、折り畳み式パネルは、ブレードとチューブの両方の利点を有する。
【００６８】
本発明のシステムおよび方法の実施形態は、ネジ頭１０２内でネジシャフト１０１の上にロッド１０４を確実にトラップするために、ネジシャフト１０１について２つのガイダンス要素１０３が存在するように、ネジ頭１０２のそれぞれの側で１つのガイダンス要素１０３を使用することである。この実施形態は、安定化要素の非常に小さい体積を維持しながら（それにより、安定化要素に応力をかけることなく、非常に小さな切開を使用可能にする）、非常に高い程度のロッド１０４の安定性を提供すると思われる。ガイダンス要素１０３は、ネジ頭自体の伸張部としてネジ頭の一部とすることができる。または、ガイダンス要素１０３は、（ｉ）ガイダンス要素自体、（ｉｉ）ガイダンス要素自体がそこから得られる材料と同じである材料で形成されるガイダンス要素の伸張部、（ｉｉｉ）ガイダンス要素より薄いスレッド材料、（ｉｖ）短いタワー、または（ｖ）とりわけ本明細書でさらに論じる、伸張器／伸張タブ１１２、可撓性シート、フランジ１１０、または機械式デバイス／クランプ１０３を含む中間要素を通してネジ頭１０２に取付けられる独立要素とすることができる。単一ガイダンス要素１０３は、単一場所でまたは図１１Ｂに示すように２つ以上の場所１１１でネジ頭１０２に取付けられることができる。
【００６９】
いくつかの実施形態では、伸張ブレード／タブ誘導要素についての代用物として、複数のワイヤが、ブレード／タブと同様の「壁(wall)」誘導要素を形成するために、結合されうる。いくつかの実施形態では、複数のワイヤは、可撓性とすることができ、カフまたはストラップ（たとえば、金属ストラップ）によって結合されて、患者内の所望の場所にインプラントまたはツールを誘導するための長い「ブレード」または「タブ」をシミュレートする誘導要素を形成しうる。「壁」の形態での複数のワイヤの使用は、従来のシステムに比べて可撓性の増加を提供することができ、それにより、「壁」誘導要素が、種々の角度でまたは単一切開の近くで十字交差することを可能にする。
【００７０】
図４は、図２０Ａおよび図２２Ａに示す単純なカップ１０６と比較した、ネジカップ留置機構についての別の実施形態を示す。この実施形態では、（図２０Ａおよび図２０Ｂの）１０６に匹敵するネジキャップ部分は１１９である。ネジキャップ部分１１９は、ネジの座部に（図２０Ａのロッド１０４などの）ロッドインプラントを保持するために送出されうる。ネジキャップ部分１１９は、永久的に留まりうる、または、ロッドを保持するために取り除かれうる。残りの部分１２０は、（図２０Ａおよび図２２Ａの場合と同様に）ガイダンスワイヤの下にキャップを直接誘導するのではなく、伸張ブレードと共に使用されるネジキャップガイダンス要素である。ネジキャップガイダンス要素１２０は、ネジキャップが係合するネジ付き穴１２２および突出部分１２１を有する。突出部分または伸張器要素１２１は、図５に示すように伸張ガイダンス要素（ブレード、タブ、アーム）１１４の対応するカットアウト１２３に係合する。
【００７１】
ネジキャップガイダンス要素１２０全体は、ネジ付きネジキャップロッキングアセンブリ１１９を保持し、支持レールおよび指向性ガイドとして上向きの伸張ガイダンス要素１１４を使用してアセンブリ１１９をネジ頭１０２まで下に導くために使用されうる。図６Ａおよび図６Ｂに示すように、ネジキャップ部分１１９は、伸張ガイダンス要素１１４を使用して下に誘導されうる。組合せユニット（１２０および１１９）がネジ頭１０２に達するときに、内部のネジキャップ１１９は、ネジ座部内のネジの真上で、キャップガイダンス要素１２０から出てネジ頭１０２に入るように下にネジ込まれうる。ネジキャップガイダンス要素１２０は、その後、たとえば図６Ｃに示すようにネジ頭１０２から単に切離すことによって伸張ガイダンス要素１１４と共に取外されうる。
【００７２】
図７Ａおよび図７Ｂは、ネジキャップガイダンス要素１２０が、オフセット式ガイダンスシステムの一部としてどのように働くかを示す。このシステムでは、隣接するネジ用の伸張ガイダンス要素（タブ／アーム）１１４は、ネガティブな干渉なしで互いに交差しうる。伸張ガイダンス要素１１４が交差した状態で、ネジキャップ１１９は、ネガティブな干渉なしで各ネジキャップガイダンス要素１２０によって、依然として各ネジ頭１０２まで同時に下に導かれうる。１つのネジキャップ１１９（上側）用のネジキャップガイダンス要素１２０は、第１のネジ頭１０２の左に延在するガイダンス要素１１４内のスロット１２３に係合した突出部分１２１を有し、一方、他のネジキャップ１１９（下側）用の他のネジキャップガイダンス要素１２０は、第２のネジ頭１０２の右に延在するガイダンス要素１１４内のスロット１２３に係合した突出部分１２１を有することに留意されたい。さらに、図７Ｂは、ネジ頭１０２に対する伸張ガイダンス要素１１４の取付けのための１つのオプションを示し、下側ネジ用の両方の伸張ガイダンス要素（ブレード／アーム）１１４は、左側と右側の両方の外側エッジに取付けられる（外部／外部配向１２９）。
【００７３】
図８Ａおよび図８Ｂは、ネジ頭１０２に対する伸張ガイダンス要素１１４の取付けのための別のオプションを示し、上側ネジ用の両方の伸張ガイダンス要素（ブレード／アーム）１１４は、左側と右側の両方の内側エッジに取付けられる（内部／内部配向１３０）。そのため、伸張ガイダンス要素（ブレード／アーム）１１４が内部／内部配向１３０を有するネジ頭１０２は、外部／外部配向１２９を有する別のネジ頭の伸張ガイダンス要素１１４の内部に完全に嵌って、干渉のないオフセット方式で交差するまたは交わることができる。この配置構成では、ブレードの順序付けは、第１のネジのブレード、第２のネジの第２のブレード、および第１のネジの第２のブレードである。
【００７４】
図９Ａおよび図９Ｂは、ネジ頭１０２に対する伸張ガイダンス要素１１４の取付けのためのさらなるオプションを示し、上側ネジ用の両方の伸張ガイダンス要素（ブレード／アーム）１１４は、左側と右側の両方の右エッジに取付けられる（内部／外部配向１２８）。下側ネジの場合、伸張ガイダンス要素（ブレード／アーム）１１４は、左側と右側の両方の左エッジに取付けられる（外部／内部配向１２７）。したがって、これらの隣接するネジ用の伸張ガイダンス要素１１４の２つのセットは、干渉のないオフセット方式で交差するようにさせられ、連続する配置構成は、第１のネジのブレード、第２のネジのブレード、第１のネジの第２のブレード、および第２のネジの第２のブレードである。
【００７５】
図１０Ａおよび図１０Ｂは、同心ネジキャップ留置器(placer)と呼ばれる別のネジキャップガイダンス要素を示す。同心ネジキャップ留置器１２５は、伸張ガイダンス要素（ブレード／アーム）１１４の内部のネジ山（図示せず）に係合する外側ネジ山１２６と共に、ネジキャップ１１９に係合する内側ネジ山を有する。伸張ガイダンス要素（ブレード／アーム）１１４は、このタイプのネジキャップ留置器１２５をネジ頭の近くにより正確に誘導するために、少なくともネジ頭１０２の底部にネジ山を有するべきである。ネジ頭１０２の座部内のロッド１０４の上でネジ頭１０２上にネジキャップ１１９を留置した後、同心ネジキャップ留置器１２５は、ネジを緩められ、身体から出て伸張ガイダンス要素１１４を上に登り外れることができる。または、伸張ガイダンス要素１１４が切離され、キャップ留置器１２５が伸張ガイダンス要素１１４と共に取外されうる。または、特別なセキュリティまたは支持のために、ある状況では、同心ネジキャップ留置器１２５は、伸張ガイダンス要素１１４がネジ頭１０２からネジを緩められ、切離された後でも、ロッド１０４およびネジキャップ１１９の上の所定位置に残ることができる。
【００７６】
代替の実施形態では、ネジキャップ１１９、止めネジおよびネジ留置器１２５、またはガイダンス要素１２０を使用しないシステムが設けられうる。たとえば、図３０Ａ〜３０Ｄに示すように、（図４〜図１０Ｃにおいて全体的に）ネジキャップ１１９または止めネジおよびネジ留置器１２５またはガイダンス要素１２０が必要でないロッドロッキングアセンブリのための別の実施形態が示される。むしろ、ここで示すロッキングアセンブリ１２４はネジ頭１０２自体の一部である。ロッキングアセンブリ１２４をネジ頭１０２と一体にすることは、別個のロッキングアセンブリ（たとえば、図２０Ａの１０６または図４の１１９／１２０／１２１または図１０Ａ〜１０Ｃの１１９／１２０／１２１）をネジ頭１０２まで下に誘導するステップをなくすことによって手術手技を簡略化する。代わりに、ロッド１０４が留置された後に、ネジ頭１０２自体（その複数の部分１２４）が、ロッド１０４を所定位置にロックするために単に操作されうる。たとえば、ネジ頭１０２は、ネジ頭１０２からの伸張部１２４がそのベース１０２に当ててロッド１０４をトラップするように方向転換または回転されることができる。あるいは、ネジ頭１０２の位置は、ロッド１０４の周りのまたはロッド１０４の上の所定場所にスナップインする、または、ロッド１０４を締付けるまたはホールドオンするように内側に収束するために操作されうる。
【００７７】
図１１Ａ〜１１Ｃは、ネジ頭の座部にロッドを送出するのを補助するためにワイヤの形態の誘導要素を有するネジ頭を備える最小侵襲的システムの実施形態を示す。誘導要素は、ロッドを送出するための経路またはチャネルを作る。有利には、１つのネジ頭上の１つまたは複数の誘導要素は、たとえば皮膚切開のところ、その近く、その上、またはその下で第２のネジ頭上の１つまたは複数の誘導要素に交差し、同時に、送出中にロッドの経路を遮断しうる組織または筋肉を経路から遮断するのを補助しうる。
【００７８】
図１１Ａでは、単一ワイヤの形態で示す単一ガイダンス要素１０３は、ネジ頭１０２に取付け、ネジ頭の一方の側から延在する第１のワイヤ部およびネジ頭の他の側から延在する第２のワイヤ部を有する。２つのワイヤ部は、一実施形態では、別個のワイヤとすることができる。あるいは、図１１Ｂおよび図１１Ｃは、第２の構成を示し、１つまたは複数の短いガイダンス要素またはワイヤ１１１が、ネジ頭１０２に取付けられ、また同様に、他端で単一または複数の細長いガイダンス要素またはワイヤ１０３に取付けられる。ネジ頭１０２に直接取付けられる複数の短いガイダンス要素１１１は、容易な位置合わせのためにより大きな安定性を提供することができる。この複数のガイダンス要素構成１１１を収容するために、ガイダンス要素が通過する側部ループ（図示せず）を有する挿入器具はまた、ネジ頭１０２の近くに複数の短いガイダンス要素１１１の末広がり構成によって生成される大きなエリアを収容するために側部ループを有する。そのため、挿入ツールの先端の近くに取付けられる側部ループは、ネジ頭で全ての短いガイダンス要素を収容するために、ネジ頭と同程度に幅広であることになる。（複数のガイダンス要素１１１から単一ガイダンス要素１０３への）遷移領域の上で、挿入ループは、単一ガイダンス要素が通ることを可能にするだけである小さな側部ループを有することになる。
【００７９】
別の実施形態では、各ネジ１０１／１０２またはネジ頭１０２の一方の側だけに単一ガイダンス要素１０３が存在することができる。この実施形態は、さらに、最小切開を通して嵌合しなければならない安定化要素（ネジ頭ガイダンス要素）の体積を低減するが、ロッドの安定性を減少される場合がある。椎弓根ネジ１０１／１０２について１つのネジ頭ガイダンス要素１０３だけが使用されるとき、少なくとも１つのロッド保持スレッド１０５もまた使用されることが推奨される（ロッド保持スレッド１０５の例証については図１７および図１８を参照）。図１９Ａ〜１９Ｆは、ネジ頭１０２にロッドを送出するためのステップを示し、ロッド保持スレッドはガイダンス要素またはワイヤ１０３上をたどって滑動する。図２０Ａ〜２０Ｃは、ネジキャップ１０６が、ネジ頭１０２までワイヤ１０３間で送出されるのを示し、ネジキャップ１０６はネジ頭１０２にネジ込まれる。ネジ頭ガイダンス要素１０３は、ロッド本体１０４の側方側に沿ってロッド保持スレッド１０５によって形成されるループを通して挿入されるべきである。ロッド保持スレッド１０５は、ロッド１０４が屈曲し、屈曲の配向が、ネジの構成に一致するように適切な方向に維持されなければならないときに有用でありうる。時として、屈曲したロッドは、挿入されると回転し、屈曲が、ネジ頭の配向に一致しないように不正に回転するため、ネジ頭に嵌合しない場合がある。保持スレッドは、このリスクを低減し、また、上向きの伸張ガイダンス要素がスレッドを通って適切に所定場所に収まる場合、原位置での矯正を可能にしうる。保持スレッドはまた、ロッドが球断面を持たないときにネジ頭に嵌合するようにロッドを位置合わせするのに有用である。たとえば、ロッドは、側方屈曲（楕円断面の短軸）に比べて屈曲伸張（楕円断面の長軸）において強くなるように断面において楕円を有しうる。保持スレッドは、回転を制限し、ロッドをネジ頭に強制的に着座させる。
【００８０】
いくつかの実施形態では、ロッド１０４が、誘導要素１０３（または、本明細書で論じた任意の他の誘導要素）内に留まるのを補助するために、ロッドの後縁から突出するロッドワイヤ（図示せず）が設けられる。ロッドワイヤの使用は、ロッドがガイダンス要素を通して下に移動するときのロッドの配向についてのガイダンスならびにガイダンス要素に対するロッドの位置のガイダンスを提供しうる。こうして、ロッドが下に移動するにつれて、所望の配向で（たとえば垂直に）ロッドを留置することが可能である。いくつかの実施形態では、ロッドは、第１のネジに達するまで垂直に配向し、その後、下に回転して第２のネジ頭に入りうる。したがって、ロッドワイヤは、第２の誘導要素によって前縁が最初に第２のネジに送出されると、脊椎インプラントの後縁を第１の誘導要素内に維持する着脱可能な可撓性伸張部として役立つ。ロッドが所望位置になると、ロッドワイヤは、手動で、または、ワイヤに対してロッドワイヤの配向を変えることから十分な張力が生じるとスナップオフされうる。
【００８１】
別の実施形態では、１つまたは複数のガイダンス要素１０３の代わりに、丸くなく（図示せず）またネジ頭１０２の側面に取付けられる１つまたは複数の上向きのシャフトが存在する場合がある。シャフトのユニークな形状は、挿入ツールが、（たとえば、ネジ頭１０２に近づくためにその降下中に）シャフトの周りで方向転換または回転することを防止することになる。そのため、円柱でない任意のシャフトが、ツールに取付けられた相補的な非円柱シャフトホルダを有するツールを誘導することが可能であることになる。たとえば、円以外の楕円、正方形、長方形、三角形、十字、台形、星形、または任意の他の形状の断面を有するシャフトは、シャフトが正確に嵌合する相補的に形作られたホルダを挿入ツールが装備する限り、挿入ツールがシャフトの周りで回転することを防止できることになる。ネジ頭１０２が多軸である限り、切開の周りでシャフトを動かすときのある程度の柔軟性が存在することになる。
【００８２】
ネジ１０１およびネジ頭１０２自体はまた、円形と非円形の両方、長方形、正方形、六角形などを含むいくつかの異なる垂直および水平断面の任意の断面を有することができる。ネジ１０１およびネジ頭１０２は、好ましくはチタン合金またはステンレス鋼で作られる。いくつかの実施形態では、ネジ頭１０２は、ロッド部材を受取るためのチャネルの形態の座部を含む。座部は、半球または円柱などの種々の形状をとりうる。
【００８３】
ロッド１０４は、好ましくは円柱であるが、他の実施形態では、ロッド１０４は、ネジ頭１０２の座部が相応して収容するように形作られる限り、非円形（三角形、正方形、六角形などの）断面を有することができる。ロッド１０４は、好ましくはチタン合金で形成されるが、任意の他の金属（商業的に純粋なチタン、ステンレス鋼など）またはポリエーテルエーテルケトン（ＰＥＥＫ）などの可撓性が最小の生体適合性ポリマーで作られていることができる。ロッドは、均一にまたは不均一に（異なる軸に沿う同じまたは異なる程度の屈曲）硬質、半硬質、半可撓性、または可撓性とすることができる。ロッドは、真っすぐまたは角度付きでありうる、また、予め屈曲される、または、原位置で屈曲可能であることができる。可撓性ロッドは、ＰＥＥＫなどの均一な可撓性物質から形成されることができる、または、屈曲するロッドの中央に継手を組込むことができる。または、中空ロッド内の切断部が、ばねと同様のロッドの屈曲を可能にする。
【００８４】
ある場合には、コネクタまたはＴコネクタを含む他の要素は、上向きの伸張ガイダンス要素の補助を用いてまたは補助なしで導入されて、脊椎を水平に交差し、２つの平行なロッドを接続し、それにより、さらなる支持を提供しうる。
【００８５】
別の実施形態では、椎弓根ネジ１０１／１０２について３つ以上のガイダンス要素１０３が存在する場合がある。好ましくは、ネジについて３つ以上のガイダンス要素１０３が使用される場合、ネジのそれぞれの側に少なくとも１つのガイダンス要素が存在し、少なくとも一方の側に２つ以上のガイダンス要素がある。それぞれの側の等しい数のガイダンス要素は、安定性を改善し、左右傾斜性を防止する。しかし、全ての患者の解剖学的構造がわずかに異なり、湾曲（たとえば、側湾症）および／または他の悪化する状態が存在するとき、ロッド１０４挿入中の安定性は、ネジ頭１０２の周囲の周りのネジ頭ガイダンス要素１０３の非対称分布によって最もよく達成されることができる。いずれにしても、脊椎外科医は、特定の患者の個々のニーズに基づいて、使用するようにセットアップされる適切なネジ頭ガイダンス要素１０３およびロッド保持スレッド１０５に関するこの決定を行う最良位置にいる。
【００８６】
任意の１つのネジ１０１／１０２上のガイダンス要素１０３は、安定性および制御を高めるために（単に側面上ではなく）ネジの周囲の周りの種々の位置に留置されうる。ネジ１０１／１０２は、ネジシャフト１０１とネジ頭１０２を全体的に含むネジ全体を指すために使用される。ガイダンス要素は、均一に分布しかつ周囲の周りに対称とすることができる、または、ガイダンス要素は、非対称でかつ食い違い式とすることができる。たとえば、ネジ頭上に４つのガイダンス要素（たとえば、各エッジ、すなわち北／上部、東／右、南／底部、西／左の上に１つのガイダンス要素）を有することは、切開を通り第１のネジ頭内へのロッドの輸送中にロッド１０４の軸に沿ってネジ頭１０２が配向することを実現するのに役立つ。ガイダンス要素ケージを効果的に作ることによって、ネジ頭１０２の周囲の周りの開口領域を制限することはまた、第２のネジ頭に留置するために他端が送られている間に、第１の端が第１のネジ頭に留置された後に、ロッド１０４が、垂直縦配向から横側方配向に移動するときにロッド１０４を右方向に強制的に方向転換させうる（または、ロッドを収容するようにネジ頭を方向転換させうる）。ガイダンス要素の数、そのサイズ（たとえば径および長さ）、形状、可撓性、および強度は、切開サイズに基づいて特定の患者における特定の手技に適合するように調整されて、ネジ安定性が最適化され、また、多過ぎるガイダンス要素のもつれを回避しながらロッド位置合わせが容易にされることができる。考えられる実施形態は、ネジ／ネジ頭について１〜１０個のガイダンス要素、より具体的には２〜４個のガイダンス要素を有する実施形態を含む。
【００８７】
複数のガイダンス要素が両側でネジ頭１０２に接続される代わりに、単一の長いガイダンス要素１０３（またはスレッド）が、いくつかのガイダンス要素１１１に接続され、いくつかのガイダンス要素１１１が、次に、ネジ頭の両側に接続される。そのため、複数のガイダンス要素１１１が、それぞれのネジ頭１０２に依然として接続されるが、これらのガイダンス要素はまた、ネジ頭の上のエリアで互いに接続されて、切開を通して延在する単一ガイダンス要素１０３を形成する。これらの複数の短いガイダンス要素１１１は、少なくともネジ頭１０２のベースにおいてロッド１０４の動きを拘束または制限するように依然として機能することができる。短いガイダンス要素１１１は、ロッド１０４が、それによってネジ頭１０２の座部に着座させられるガイダンス要素ケージを作るという利点を与える。長い単一ガイダンス要素（またはスレッド）１０３は、多過ぎるガイダンス要素が存在するときに起こる皮膚切開における乱雑および混乱を低減する。長手方向エントリ軸から離れて、ロッド１０４が最終的にそれに沿って載るほぼ同じ軸内に分配される多数のガイダンス要素１１１はまた、長いガイダンス要素１０３および付随する器具が、この軸（ロッド挿入中に使用される長手方向エントリ軸にほぼ垂直なロッド軸）におけるネジ頭１０２の配向および角度を調整することを可能にする。ネジ頭１０２は、ロッド１０４が最終的に着座／静止(rest)するようになる凹状チャネルを形成するように構成される。凹状チャネルは、垂直断面が切取られるとＵ状とすることができるが、ロッド１０４を保持するのに適した、また、ロッド１０４の寸法に対応する寸法を有する実質的に凹状の任意の形状がうまく働くであろう。ネジ頭１０２自体の上側エッジまたはネジ頭１０２が取付けられる別の中間要素１１０／１１２／１１３の上側エッジは、広い範囲の角度で入って来るロッドを受取り、ネジ座部に嵌合ように、適切な角度構成でそのロッドをスムーズに送るように構成される。
【００８８】
ネジ１０１またはネジ頭１０２が上向きのガイダンス要素１０３またはガイドシャフトに直接取付けられることに対する代替法として、両者の中間に、中間フランジ、フランジ付きリーフレット、シート１００、伸張器／伸張タブ１１２、機械式クランプ／デバイス１１３、または他の要素が存在することができる。ネジ１０１／１０２またはネジ頭１０２は、その外側エッジにおいて、ネジ１０１／１０２またはネジ頭１０２およびガイダンス要素１０３が間接的に接続されるように、ガイダンス要素／シャフト１０３に直接取付けられる別個の要素に変換される（それと一体になる）、または、別個の要素に取付けられることができる。中間要素は、ロッド１０４を適切な位置に固定し、ロッド１０４を所定場所にロックした後などで、所望されるときに、好ましくは特に、ネジ１０１／１０２またはネジ頭１０２から容易に切離されるように適合される。切離しは、外科医のツール上の押しボタンを通して起動されることができるスナップオフ／ポップオフ機械式機構によって、穿孔に沿って引き裂くことによって、切断、ねじり、縦ゆれ、焼切り、放射、超音波振動、通電／電気切開、溶解、ネジ外し、または任意の他の手段によるとすることができる。この場合、ガイダンス要素または上向きシャフト１０３が、中間でかつ容易に着脱可能な要素１１０／１１２／１１３に直接取付けられるが、ガイダンス要素１０３それ自体は、中間要素１１０／１１２／１１３により確実に留めることができる。たとえば、ガイダンス要素１０３は、ネジ頭１０２上の溝または突出部にスナップイン／スナップオンし、また、スナップアウト／スナップオフする伸張器タブ１１２にはんだ付けまたは溶接されることができる。伸張器タブ１１２の少なくとも一部分は、対応するネジ山を有するネジ１０１／１０２またはネジシャフト１０１にかみ合うため、または、対応するネジ山を有するロッド１０４を位置合わせするためにネジ付きとすることができる。
【００８９】
中間要素は、可撓性があると共に引きまたは締付けによってピンと張られうる非常に薄い材料のシート１１０の形態とすることができる。きつく引かれると、シート１１０は、ネジ頭１０２の座部内にロッド１０４を誘導するように機能する。こうした材料はゴムとすることができる。
【００９０】
中間要素は、ネジ頭１０２の内側上部エッジに取付けられ、かつ、ロッド１０４が着座するネジ座部の周りで対称に留置される内側テーパ付きフランジ１１０とすることができる。こうしたフランジ１１０は、ロッドがネジ頭の座部内に挿入されるにつれて、不正位置合わせされたロッド１０４またはネジ頭１０２が、両者が許容可能に位置合わせされるまで、互いに対して回転し調整することを可能にするように構成される。フランジ１１０の内側テーパ付き面は、凸状に湾曲した翼１１０の形態をとることができ、その翼が、翼間にロッド１０４用のチャネルを形成する。図２６Ａ〜２７Ｂは、ネジ頭１０２に最適に嵌合するための適切な配向をロッド１０４が見出すのに役立つフランジ付き取付け具１１０の実施形態を示す。図示するように、各取付け具１１０は、好ましくは、ロッドに向かう方向に凸状であり、それにより、ロッドがネジ頭に近づくにつれて、ネジ頭へのエントランスは、ロッドが配向する大きな範囲の角度を受入れ、また、依然としてロッドを受取ることができ、ロッドがネジ頭の座部に近づくにつれてロッドの配向を徐々に改善する。図２７Ａおよび図２７Ｂは、フランジ付き取付け具を使用して、不正位置合わせされたネジ頭内にロッドを下げる（または、適切に位置合わせされたネジ頭内に不正位置合わせされたロッドを下げる）２つのシーケンスを示す。フランジ付き取付け具の両凸の性質は、ロッドが、下げられるにつれてねじれて調整することを可能にする。フランジ付き取付け具は、ここではネジ頭上の着脱可能な要素として示される。しかし、別の好ましい実施形態は、「Ｕ」状ネジ頭の対向する側の上部内に組込まれたフランジ付きでかつ凸状のロッドガイドである（たとえば、ネジ頭内部自体の一体的部分とすることができる）。フランジ付き取付け具１１０は、一実施形態では、さらに、本明細書の他の所で述べるように、フランジ付き取付け具１１０から上に延在するワイヤ（図示せず）を有することができる。
【００９１】
または、中間要素は、凸面ではなく真っすぐな面を有する伸張器タブ１１２とすることができる。好ましくは、タブは、普通なら長方形のタブの角を取除くことによって形成されることができる三角形である。三角形のより幅広のベースは、図２８Ａ〜２８Ｃに示すようにネジ頭１０２に取付けられることができる。
【００９２】
ネジ頭１０２または中間要素１１０／１１２／１１３は、上向きのガイダンス要素１０３またはガイドシャフトによってロッド１０４がその中に容易に誘導されうるチャネルを提供する。ネジ頭または中間要素は、有利には、ロッドおよびネジ頭の互いに対する大きな程度の不正位置合わせを受入れ、実質的に完全な位置合わせが達成されるまでネジ座部内にロッドを誘導するように適合される。これの利点は、初期配置が理想的でないことがわかったときに、システムが、ロッドを、ご破算にし、引出し、再挿入することを必要としないことである。
【００９３】
本明細書で述べるガイダンス要素、スレッド、および中間要素は、下向きのネジシャフト１０１の外部で、内部で、またはカニューレ状部分を通してネジまたはネジ頭に取付けられることができる。多くの取付け具の場所は、椎弓根内に穿孔するというネジシャフト１０１の能力およびネジ頭１０２の座部内で受取られるというロッド１０４およびロッキングアセンブリ１０６の能力に干渉しない限り可能である。
【００９４】
ガイダンス要素、スレッド、または上向きのシャフト１０３は、接着剤、はんだ付け、スレッド、縫合糸、ストリング、機械式クランプ１１３などによって、下向きのネジシャフト１０１、ネジ頭１０２、または中間要素（たとえば、フランジ、シート１１０、伸張器／伸張タブ１１２）に取付けられることができる。
【００９５】
上向きの伸張ガイダンス要素１０３をネジ頭１０２に接続するために機械式クランプ１１３が使用される実施形態では、クランプ１１３は、好ましくは、頭１０２の下で、または、少なくともロッドの経路を邪魔しないようにロッド１０４が下りる場所の下で接続される２つの葉状部を有する。ネジ頭１０２内の所定場所にロッド１０４を固着するためにロッキングアセンブリ１０６を閉鎖した後、クランプ１１３が取り除かれる。ネジ頭１０２からクランプ１１３を取り除くことはまた、クランプ１１３に取付けられたガイダンス要素１０３を取り除く。クランプ１１３は、（ｉ）（伸張タブ１１２を切離すように）接続を破断することによって、（ｉｉ）２つの葉状部を共に保持する材料を切断することによって、（ｉｉｉ）クランプ解除または座屈解除、および（ｉｖ）非ベルクロ化することを含む（が、それに限定されない）、制限された空間内で実行可能な任意の手段によって取り除かれることができる。
【００９６】
または、いくつかの実施形態では、ロッキングアセンブリは、クランプが、取り除かれないが、ロッド１０４を保持するために留まるようにクランプ１１３の一部とすることができる（図２９Ａ参照）。こうした状況では、ガイダンス要素１０３は、クランプ−ロッキングアセンブリの組合せユニットから切離されるだけである。
【００９７】
可動部分を有する機械式クランプの代わりに、（ネジ頭１０２とガイダンス要素１０３との間の）中間要素はまた、単に、金属またはプラスチックデバイスであって、可動部分を全く持たないが、頭１０２をそのデバイス内に確実にトラップする、金属またはプラスチックデバイスとすることができる。中間金属またはプラスチックデバイスは、デバイスの（ｉ）２つの半分を接続する薄い中心部分をスナップすること、または、（ｉｉ）デバイスの２つの部分を接続するストリングを切断することを含む手段によって取り除かれうる。ロッド１０４用のロッキングアセンブリ１０６が中間金属またはプラスチックデバイスと異なる場合、デバイスは、ロッドが留置された後にガイダンス要素と共に取り除かれうる。ロッキングアセンブリが中間金属／プラスチックデバイスと一体化されるかまたはそれに依存する場合、デバイスは、ガイダンス要素１０３／１１１だけがデバイスから切離された後に所定場所に留まるべきである。
【００９８】
図２１Ａ〜２１Ｆに示す別の実施形態では、ガイダンス要素１０３またはその上の伸張スレッド１０７は、ネジ頭１０２のベースまたは側面などのロッド１０４が最終的に着座することになるネジ頭１０２内のエリアに、および／または、下向きのネジシャフト１０１の上側端に取付けられうる。たとえば、ガイダンス要素１０３またはその上の伸張部１０７は、カニューレ状ネジのカニューレ状部分内に取付けられることができる。可撓性ガイダンス要素または伸張スレッド１０７を使用することによって、ガイダンス／スレッドは、ロッドがネジ頭１０２内に着座すると、ロッド１０４に巻付きうる。ガイダンス／スレッドは、その後、ロッドの上のカニューレ状ツールおよびカニューレ状ロッキングアセンブリを通してねじ込まれうる。図２２Ａ〜２２Ｃは、スレッド１０７が、どのように、ロッドに巻付き、集められて、ネジ頭１０２まで下に、カニューレ状ロッキングアセンブリ（たとえばキャップ１０６）ならびに他のカニューレ状ツール（図示せず）を誘導するかを示す。
【００９９】
任意選択で、色分けされたガイダンス要素１０３および／またはネジ１０１は、医師、技師、および医療要員が、要素を識別する、手技を実施する、およびフォローアップ実地調査中に進行を監視するのを補助するために設けられうる。または、特定の材料（たとえば、蛍光マーカ、放射性同位元素、Ｘ線上で見えるＸ線不透過性マーカ、磁気ナノ粒子など）を用いたおよび／またはある条件下で見えるだけであるような、何らかの他の形態の視覚的コーディングが、ガイダンス要素、ネジ、および他の要素を区別するために使用されることができる。別の代替的なまたは相補的なコーディング手段は、視覚的にではなくまたは視覚的に加えて、手ざわり（異なる表面テキスチャ）または音（触覚または聴覚）によって検知されうる。コーディングは、とりわけ、身体の右側および左側、中央要素対側方要素、ガイダンス要素／ネジのサイズ、ガイダンス要素／ネジの形状、ガイダンス要素の可撓性、および／またはガイダンス要素の強度に関連付けられうる。コーディングまたはタグ付けシステムが対応する変数のこのリストは、網羅的ではなく例証的であることを意図される。１つのコーディングシステムは、ロッドの側方側用を意図されるガイダンス要素に対するロッドの中央側用を意図されるガイダンス要素のためのマーカまたは色分けを提供する。このコーディングは、ロッド１０４が挿入されるときにガイダンス要素１０３の容易な分離を可能にすることになる。このコーディングはまた、中央側および側方側のガイダンス要素１０３に沿うツールおよびロッキングアセンブリ１０６の挿入に役立つことになる。同様の特性を有するいくつかの要素（ガイダンス要素１０３、ネジ１０１、ネジ頭１０２、ロッド１０４、保持スレッド１０５、ロッキングアセンブリ１０６など）は、全ての中央側ガイダンス要素が赤であり、一方、全ての側方側ガイダンス要素が緑であるなど、群でコーディングされることができる。中央および側方のガイダンス要素をコーディングするために使用されうる別の可変特徴は、ガイダンス要素の長さである。短い長さは中央についてコーディングし、一方、長い長さは側方についてコーディングする、または、その逆も同様である。
【０１００】
任意のロッキングアセンブリ１０６が、本発明のある実施形態で使用されうる。ロッキングアセンブリ１０６が、セキュアでかつ永続する安定化のためにネジ頭１０２内にロッド１０４を保持するように構成される限り、ロッキングアセンブリ１０６の精密な設計は重要でない。使用されることができるロッキングアセンブリ１０６の例は、スクリューオンナット、プレスオンキャップ、高速乾燥接着剤、ラッチ付きの小さな揺動ゲートまたは扉、ロッドの周囲の周りを締付けるために使用されうる一連の要素などを含む。
【０１０１】
ロッドは、２つ以上の別個の椎骨を接続するため、最初に第１の椎骨上で、その後第２の椎骨上でロッキングアセンブリを通して所定位置に固着されうる（ロックされうるまたは締付けられうる）。ある場合には、ロッドが第１の椎骨上でネジにしっかりと固着された後、椎骨の相対的配置は、ロッドが第２の椎骨上でネジに固着される前に、椎骨を共に近くにまたはさらに遠くに移動させることによって、外科医によって調整されうる。ロッドの一方の側だけが所定場所にロックされた状態で、ロッドの他の側は、所定位置に容易に調整されうる。たとえば、ロッドは、ロッキングアセンブリ間でロッドが及ぶ所望の距離が得られるまで、ロッキングアセンブリを通して前後に垂直に滑動しうる。
【０１０２】
ガイダンス要素１０３は、いくつかの機構によってネジ頭１０２に固定されうる。保持スレッド１０５は、同じ分類の機構によってロッド１０４の端に取付けられうる。最も単純な取付け機構は、ガイダンス要素／スレッドをネジ頭／ロッドにはんだ付けするまたは接着することである。はんだまたは接着剤は、その後、後で切断またはブレイクオフされうる。ロッド１０４が、ネジ頭１０２内に確実に留置された後、ロッド１０４上の側方保持スレッド１０５も、ネジ１０１／１０２上のまたはネジ頭１０２上の上向きの伸張ガイダンス要素１０３も、必要とされない。
【０１０３】
ロッド１０４が所定位置に誘導されるときにロッド１０４をガイダンス要素１０３の近くで保持するロッド１０４上の保持スレッド１０５は、好ましくは、金属、ニチノール、ゴム、縫合糸、プラスチック、ポリマー、および生分解材料で作られる。保持スレッド１０５は、ロッド１０４が、ネジ頭１０２の座部の位置合わせされた位置に固着され、ロックされた後に容易に取外し可能であるべきである。
【０１０４】
または、ガイダンス要素／スレッドは、ケースの端で外されるように、ネジ頭／ロッドの側面のネジ付きコネクタ内にねじ込まれうる。
【０１０５】
他の実施形態はネジ頭１０２／ロッド１０４およびガイダンス要素／保持スレッドの端に取付けられたまたは結び付けられた溶解可能な縫合糸によって、ガイダンス要素１０３／保持スレッド１０５をネジ頭／ロッド内の小さなループまたは溝に取付けることを含む。適した溶解可能縫合糸材料は、主にポリグリコール酸（ＰＧＡ）または他の証明された組成物で作られた材料などの生体適合性吸収性材料を含む。材料の特定の銘柄は、Ｖｉｃｒｙｌ（商標）（Ｅｔｈｉｃｏｎから）、Ｂｉｏｖｅｋ（商標）（Ｄｙｎｅｋから）、Ｖｉｓｏｒｂ（商標）（ＣＰ  Ｍｅｄｉｃａｌ）、Ｐｏｌｙｓｏｒｂ（商標）（ＣｏｖｉｄｉｅｎのＳｙｎｅｔｕｒｅから）、およびＤｅｘｏｎ（商標）（同様にＣｏｖｉｄｉｅｎのＳｙｎｅｔｕｒｅから）を含む。材料は、固定を成功裏に保持するために、十分な内部加熱に対応する期間で分解または吸収するように調節されうる。たとえば、標準的なＶｉｃｒｙｌ（商標）は、通常、３〜４週の間、引張強度を維持する。材料はまた、治癒プロセスを加速し、感染を防止するために、薬物または生体分子（たとえば、トリクロサン）を含浸されることができる。縫合糸材料用の生物分解（たとえば、生物吸収、生物腐食など）時間が長過ぎ、縫合糸が、手技の直後に不必要であるとき、縫合糸は、代わりに、ネジ頭／ロッドからガイダンス要素／保持スレッドを切離すために、端で迅速に切断されるかまたは焼切られうる。
【０１０６】
「ガイダンス要素とネジ頭の」または「保持スレッドとロッドの」取付け機構のためのなお別のオプションは、電流（たとえば、無線周波数電流）の印加によって焼切る、破断する、または溶解する材料を使用して固着することである。このオプションは、ガイダンス要素またはスレッドを通して単に電流を流すことによって接続部が容易に破断されることを可能にする。好ましくは、ガイダンス要素／保持スレッドは、皮膚の外部で印加される電流に応答して破壊する。または、絶縁ガイダンス要素が、的を絞りかつ最小侵襲的な方法で内部に電流を印加するために使用されうる。絶縁ガイダンス要素は、外部先端（身体の外部）から椎弓根ネジの近くの内部先端の電流感応性材料に電流が直接流れることを可能にすることになる。
【０１０７】
取付けについてのなお別の実施形態では、選択された材料（たとえば、弾性ストリングまたはゴム）は、可撓性であると共に、引張ることまたは締付けることによってピンと張られる。重要なことは、可撓性であると共にピンと張る非常に薄い材料を使用することである。これらの２重の特性は、材料が、制限された空間を共有するように適合しながら破断することなく小さな切開を通してロッドおよびツールを確実に下に誘導することを可能にする。同様に生物分解性がなければ、ストリング／ゴムの可撓性があり伸張性がある材料は、手技の終りにネジ頭およびガイダンス要素（またはロッドおよび保持スレッド）から切断される／破断される／焼切られるまたは解かれる必要があるであろう。
【０１０８】
ガイダンス要素をネジ頭に接続するために、および／または、保持スレッドをロッドに接続するために中間材料を使用する代わりに、別の可能性は、ガイダンス要素および／または保持スレッドが上述した中間コネクタと同じ材料で形成されることである。この状況では、手技の終りにそれ自体が焼切られるまたは切断されるのは、ガイダンス要素または保持スレッドである。
【０１０９】
全ての場合の最終結果は、小さな切開と少数のコンポーネントを用いるが、開創手技で使用されるネジおよびロッドから得られる固定と同様の病菌のない成功裏の椎弓根ネジ固定である。
【０１１０】
ロッド誘導ガイダンス要素がそこを通してネジ頭に取付けられる材料は、ガイダンス要素自体がそこから得られる同じ材料または別個の材料とすることができる。ガイダンス要素自体は、好ましくは、強度と耐久性を共に有する生体適合性金属で形成される。好ましい実施形態では、ガイダンス要素は、ニチノール（ニッケルチタン合金）で形成される。
【０１１１】
ロッド１０４の保持スレッド１０５が、そこを通してロッドの端に取付けられる材料は、保持スレッド自体がそこから得られる同じ材料または別個の材料とすることができる。保持スレッドは、好ましくは、強度と耐久性を共に有する生体適合性金属で形成される。好ましい実施形態では、保持スレッドは、ニチノール（ニッケルチタン合金）で形成される。別の実施形態では、ロッドの保持スレッドは、留置後に取除かれる必要がないように生物分解性スレッドから作られる。スレッドの別の利点は、スレッドが、キャップ１０６とネジ頭１０２の中間で捕捉された場合に、ロッドおよびキャップロッキング機構１０６に干渉しないことである。
【０１１２】
ガイダンス要素１０３を補完するために、本発明のある実施形態はまた、ガイダンス要素間に嵌合しうる、それ自体の保持スレッド１０５を有する特別なロッド１０４を提供する。ロッドの端に小さなループまたはリングを取付けることによって、２つのスレッドは、ロッドの側面に沿う良好な張力によってループを通して結び付けられうる。こうして、ガイダンス要素１０３は、ロッド１０４とスレッド１０５の中間を通って、ロッドが、最も上のまたは最も下のガイダンス要素から滑って外れることを防止する（図１７および図１８参照）。保持スレッド１０５はまた、ロッドの端でループまたはリング以外の手段によってロッドに取付けられることができる。ロッド１０４は、スレッドをロッド１０４に固定するための穴または穿孔をロッド１０４内に有することができる。ロッドは、スレッドが係合する溝をその端に有することができる。スレッド１０５は、ロッドの端の近くに接着されることができる。ロッド保持スレッド１０５は、ロッド１０４がガイダンス要素１０３に乗らないようにし、ターゲットのネジ部位１０２からのロッド内部変位のリスクをなくす。保持スレッド１０５はまた、全体の手技時間を減少させるために、ネジ１０２／１０１内へのロッド１０４の留置を促進する。
【０１１３】
保持スレッド１０５は、通常のスレッドではなく、ストリップまたは長い材料シートの形態をとることができる。保持スレッド材料は、可撓性があり、強く、生体適合性があるべきである。
【０１１４】
「微小開創(Micro open)」手法についての椎弓根ネジおよびロッドの留置のステップは次の通りである。最初に、Ｘ線透視または定位的ガイダンスを使用して、全ての椎弓根ネジを収容することになる側方から正中までの単一の小さな皮膚切開１〜４ｃｍが位置特定される。次に、経皮的Ｊａｍｓｈｅｄｉ／Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒガイダンス要素（Ｋガイダンス要素）手法、Ｗｉｌｔｅ筋肉分割手法、またはチューブシステムを使用して、椎弓根ネジが留置される（図１２参照）。椎弓根ネジ挿入器は、留置中に椎弓根ネジの側部ガイダンス要素を保持するループ取付け具を有することができる。または、椎弓根ネジを配置する挿入ツールまたはデバイスは、（図４でキャップが誘導される方法と同様に）上向きの伸張ガイダンス要素上の対応するスロット／溝（または突出部）に嵌合する突出部（またはスロット／溝）を有することができる。椎弓根ネジが留置されると、挿入ツールまたはデバイスは、ロッド、任意選択で、別個のロッキングアセンブリの留置の場所を空けるために取除かれる必要がある。
【０１１５】
椎弓根ネジが留置された後、他のネジがもつれることなく留置されるように場所を空けるために、側部ガイダンス要素が切開の側部に押される。全てのネジが留置された後、ロッドを受取ることに備えてネジの頭を位置合わせするために（図１３の位置合わせされたネジ頭を参照）、ネジ頭チューナが挿入され、ガイダンス要素の各対に沿ってネジ頭まで下に誘導される。
【０１１６】
ネジ頭が位置合わせされた状態で、側部ガイダンス要素は、中央側と側方側との間で分割される。その後、ロッドは、中央ガイダンス要素と側方ガイダンス要素の中間で滑動してネジ頭に入る。好ましくは、ロッドは、挿入の前に屈曲すべきである。ガイダンス要素から予め決めた距離にあるガイダンス要素上のマーカは、外科医が正しい湾曲にロッドを屈曲させるように誘導するのに役立ちうる。単一切開から出て来るガイダンス要素は、凸レンズによって収束された光線と同様である。これらの光線は、ある点に集まり、その後、焦点の向こう側に仮想鏡像を生成する。この同じ概念は、ネジ頭に正確に嵌合するためのロッドの屈曲を誘導するために、ロッドの湾曲の鏡像を生成するために使用されうる。（図１４を参照されたい）。ロッドのそれぞれの端がネジ頭内に適切に配置された後、ネジ頭を所定場所に固着するために、ロッキングナットまたはキャップがネジ頭にねじ込まれる。または、ガイダンス要素によって誘導される圧迫器は、椎弓根ネジを隣接レベルに圧迫するために使用され、その後、最後の締付けが、圧迫中に行われうる。（たとえば、脊椎すべり症または側湾症のために）１つの椎骨を別の椎骨に対して圧迫する、伸延させる、または移動させるなどのために、他の器具もまたガイダンス要素によって誘導されうる。ネジ頭ガイダンス要素は、その後、切断、ねじり、縦ゆれ、焼切り、放射、溶解、ネジ外しなどを含む任意の手段によって取外される（図１５および図１６の左側を参照）。脊柱の一方の側に沿う固定されるべき全ての椎骨内のネジおよびロッドが安定化されると、その鏡像の対応物が、同様のＸ線透視位置特定または他の撮像手段を使用して同じ椎骨の反対側に沿って留置されるべきである（１つのロッドを有し、第２のロッドの準備をする場合、図１５を、２つのロッドが留置された場合図１６を参照）。
【０１１７】
本発明の実施形態は、欠陥のある椎間板を取除き、スペーサをその場所に挿入することを同時に行いながら、椎骨を動的に安定化させるかまたは椎骨を固定するために使用されうる。スペーサは、治癒を促進するために、骨移植片材料または骨移植片材料内に組込まれた骨誘起(inducing)材料を含むことができる。例示的な骨は、骨形成たんぱく質、リン酸三カルシウム、ヒドロキシアパタイト、およびコラーゲンを含む。
【０１１８】
種々の要素（ガイダンス要素、ネジ、ネジ頭、ロッド、保持スレッド、ロッキングアセンブリなど）は、個々の患者および特定の用途に最もよく対処するためにある範囲のサイズ、形状、強度、可撓性、および他の物理的特性で設けられる。
【０１１９】
示す誘導要素および付随する開示は、誘導要素を介したロッドの送出を論じるが、誘導要素はまた、圧迫する、脊椎すべり症を低減する、かつ／または、ロッド部材を所定場所にロックするときに逆トルクを提供するように設計された誘導ツールを送出するために使用されうる。さらに、種々の他のツールが、動的安定化などの安定化を補助するために設けられうる。
【０１２０】
図２３Ａ〜２３Ｃは、３レベル安定化の場合に、第２および第３のネジ頭上のガイダンス要素が、ロッドが容易に入るための受取りまたは捕捉エリアを開口させるために外に広がるまたは屈曲しながら、ロッド１０４が、どのように第１のネジ頭までガイダンス要素によって下に誘導されうるかを示す。椎弓根ネジタワーの従来の場合、ロッドは、小さな開口を通してそれぞれの硬質タワー内に正確に挿入されなければならなかった。本発明の実施形態は、この困難さを克服する。マルチレベル手技に関して、ネジ、インプラント、または器具の全ての送出のために、単一切開が使用されることができることが理解されるであろう。あるいは、複数の切開が、所望に応じて使用されることができ、切開の１つまたは複数は、複数の椎骨のためのネジ、インプラント、および器具に対処する。たとえば、図２５Ａ〜２５Ｃに示すように、最も下の２つのレベル（Ｌ５およびＳ１）は、単一切開を共有するが、上の２つのレベル（Ｌ３およびＬ４）は、別個の切開を有する。ロッド保持スレッドは、ロッドの下方の半分に及ぶだけであり、下の２つの椎骨（Ｌ５およびＳ１）のガイダンス要素を捕捉するだけである。ロッドの上方端は、その後、上の２つの椎骨のガイダンス要素を通して押される（中央図）。または、ロッドの上方端に取付けられるスレッドは、上の２つの椎骨のガイダンス要素を通してロッドを押すために使用されうる。このスレッドは、１つの切開に挿入され、ガイダンス要素の中間の次の切開から引出される大きな縫合針によってガイダンス要素の各セットの中間に導入されうる。
【０１２１】
図２４Ａ〜２４Ｃに示すように、精巧なＴ形状ツール１０８／１０９は、ガイダンス要素１０３を分離するために使用されることができる。このジャスチャ(gesture)は、ガイダンス要素がもつれることを防止し（すなわち、ガイダンス要素をもつれさせず）、ガイダンス要素の中間に空間を開口し、それにより、ロッドがその空間を通過して、ネジ頭に入りうる。「Ｔ」の水平アーム１０９は、長手方向挿入軸１０８に垂直に外に延在する。これらのアーム１０９は、挿入および取外し中に、主要な長手方向本体に対して平行に位置合わせされることができる。アーム１０９はまた、主要本体の内部にあり、入れ子式伸張またはばね様機構によって中から展開されることができる。各水平アーム１０９の端は、ガイダンス要素１０３がその端内に保持されるようにＵ状、Ｖ状、または円形とすることができる。端がＵ状またはＶ状である場合、Ｔ状ツール１０８／１０９は、長手方向挿入軸１０８に対して再位置決めするため、または、主要本体内にペチャンコにつぶすためにアームをペチャンコにつぶすことによって、間隔を空けた後に容易にガイダンス要素から取外されうる。端が閉ループ形状であり、それにより、ガイダンス要素１０３が端を通して給送され、端内にトラップされる場合、ループは、ツール１０８／１０９がその機能を果たした後に（宝石留金のように）ガイダンス要素を解除するために開口するように構成されるべきである。
【０１２２】
図３１Ａおよび図３１Ｂは、いくつかの実施形態による、椎骨と共に使用するときの入れ子式誘導要素の１つまたは複数のアセンブリを示す。図３１Ａは、複数の入れ子式誘導要素１３１を備えるアセンブリを示す。複数の入れ子式誘導要素１３１は、上側誘導要素１３２、下側誘導要素１３３、および中央誘導要素１３８を含む。複数の入れ子式誘導要素１３１の下側誘導要素１３３は、椎骨の椎弓根の最も近くに配置され、切開２００の近くに配置される上側誘導要素１３２より幅広である。入れ子式誘導要素１３１は、椎骨に近い幅広部から皮膚に近い幅狭部に進行することができる。たとえば、いくつかの実施形態では、下側誘導要素１３３は、中央誘導要素１３８または上側誘導要素１３２より大きい内部幅または内径を含み、それにより、中央誘導要素１３８または上側誘導要素１３２が、下側誘導要素１３３内で「入れ子になる(telescope)」ことを可能にする。入れ子式特徴部は、入れ子式誘導要素のアセンブリの高さの調整を可能にし、それは、有利には、より多くの椎骨からのより多くのガイダンス要素が単一切開を通って嵌合できるように、切開２００の近くでのより少ない過密化をもたらす。いくつかの実施形態では、皮膚レベル切開２００において、異なる椎骨からのガイダンス要素は全て、互いにに集まる。皮膚レベル切開２００から離れ、かつ、椎骨に近づくと、ガイダンス要素は発散する。
【０１２３】
図３１Ａに示すように、複数の入れ子式誘導要素１３１は、「入れ子になり」（たとえば、互いの中に滑り込みかつ／または互いに対して滑る）、アセンブリとして種々の高さをとることができる複数の円柱チューブを備えうる。いくつかの実施形態では、複数の円柱チューブはそれぞれ、互いに対して長手方向軸に沿って移動できる。他の実施形態では、複数の入れ子式誘導要素１３１は、非円柱要素を含む、他の形状も備えることができる。示す実施形態では、複数の入れ子式誘導要素１３１は、３つの異なる管状部材を含む。しかし、異なる実施形態は、任意の数の入れ子式部材を含みうる。たとえば、複数の入れ子式誘導要素１３１は、上側誘導要素と下側誘導要素だけ、または他の場合には、４つ以上の入れ子式誘導要素を含みうる。さらに、入れ子式誘導要素はそれぞれ、単一切開を通して個々に挿入されうるように、種々の内部幅または内径を有しうる。いくつかの実施形態では、１つまたは複数のチューブは、約１４ｍｍと２５ｍｍとの間の径を有し、約１４ｍｍと２５ｍｍとの間の切開を通して嵌合することが可能である。一実施形態では、入れ子式誘導要素のエッジは、上側入れ子式誘導要素１３２の上側エッジ用に、図示するように面取りされるまたはＵ状１３４であることができる。
【０１２４】
図３１Ａに示すように、１つまたは複数の伸張部材２３８は、入れ子式誘導要素１３１に作動的に接続されうる。示す実施形態では、伸張部材２３８は、上側誘導要素１３２に作動的に取付けられたワイヤまたはスレッドを備える。複数の入れ子式誘導要素が（たとえば、皮膚切開の下に配置された図３１Ｂの複数の入れ子式誘導要素１３１によって示すように）減少した高さをとる場合、伸張部材２３８は、有利には、切開を通りかつ切開の外部に延在し、ユーザが、減少した高さの複数の入れ子式誘導要素の場所を適切に識別することを可能にする。いくつかの実施形態では、伸張部材２３８はまた、有利には、ロッド部材または他のインプラントが複数の入れ子式誘導要素に向かって誘導されるように誘導要素自体として役立ちうる。
【０１２５】
図３１Ｂは、複数の入れ子式誘導要素１３１を備える第１のアセンブリおよび複数の入れ子式誘導要素１５１を備える第２のアセンブリの使用を示す。第１の複数の入れ子式誘導要素１３１は、上側誘導要素１３２、中央誘導要素１３８、および下側誘導要素１３３を含む。ワイヤの形態の伸張部材２３８は、上側誘導要素１３２から延在する。同様に、第２の複数の入れ子式誘導要素１５１は、上側誘導要素１５２、中央誘導要素１５８、および下側誘導要素１５３を含む。ワイヤの形態の伸張部材２５８は、上側誘導要素１５２から延在する。図３１Ｂに示すように、入れ子式誘導要素１３１に取付けられた椎弓根ネジが椎骨内に送出された後、入れ子式誘導要素１３１の高さは、上側誘導要素１３２が皮膚切開２００の下に配置されるが、ワイヤ２３８が切開２００から出て延在するように減少されうる。これは、椎骨内に送出される、第２の入れ子式誘導要素１５１に取付けられた椎弓根ネジ用の場所を提供する。図３１Ｂに示すように、第２の複数の入れ子式誘導要素１５１は、有利には、同じ単一切開２００を介して所望の位置内に挿入されることができ、それにより、複数の切開またはより大きな切開を必要とする他の誘導システムと比較して患者に対する外傷の量を減少させる。
【０１２６】
図３２および図３３は、先に論じたように、入れ子式誘導要素を使用したロッドの形態の脊椎インプラントの送出を示す。図３２および図３３に示すように、入れ子式誘導要素１３１の第１のセットが依然として高さが減少し、入れ子式誘導要素１５１の第２のセットが切開２００を通って延在した状態で、ロッド１０４または他のインプラントは、ガイダンス要素として同じ１つの切開を通して挿入されうる。ロッド１０４は、複数の入れ子式誘導要素１５１の中心を通して挿入されうる。ロッド１０４は、第２の椎骨に取付けられる第２のガイダンス要素アセンブリの一部として上側ガイダンス要素１５２内の開口を通して入り、同じ第２のガイダンス要素アセンブリの一部として下側ガイダンス要素１５３まで下に送られる。下側ガイダンス要素１５３は、窓１５５であって、窓１５５を通してロッド１０４の通過を可能にするように構成された、窓１５５を中に有する。ロッド１０４の第１の端は、ガイダンス要素の第２のアセンブリの下側ガイダンス要素１５３の窓１５５を通され、第１の椎骨に取付けられるガイダンス要素１３１の第１のアセンブリの下側入れ子式ガイダンス要素１３３の窓１３５に入るまで操縦される。ロッド１０４の第１の端は、複数の入れ子式誘導要素１５１を下に誘導され、ついには、（図３２に示すように）第１の椎骨内の第１のネジの第１のネジ頭内で第１の端を受取るためのチャネルに入る。その後、ロッド１０４の他（第２）の端は、窓１５５を下に誘導され、ついには、（図３３に示すように）第２の椎骨内の第２のネジの第２のネジ頭内で他の端を受取るためのチャネルに入る。図３３に示すように、この時点で、第２の複数の入れ子式誘導要素１５１の高さは、一番上の要素１５２が皮膚切開の下になるように減少されることができ、ワイヤ２３８が切開を通って延在する。ワイヤ２３８を使用して、第１の複数の入れ子式誘導要素１３１の高さは、皮膚切開を通して再び延在するために増加されることができる。この第１の複数の入れ子式誘導要素は、その後、第１の複数の入れ子式誘導要素を通して器具を送出するために、たとえばロッキングアセンブリを椎弓根ネジに送出するために使用されることができる。入れ子式誘導要素の高さのさらなる伸張および減少が、患者に対して適切な手技を実施するために外科医によって所望に応じて使用されることができる。
【０１２７】
図３２および図３３における示す実施形態は、入れ子式誘導要素の下へのロッドインプラントの誘導を示すが、入れ子式誘導要素はまた、非ロッドインプラントならびにロッキングデバイス（たとえば、キャップ部材）および圧迫、伸延、および種々の他の脊椎手技のためのツールを誘導するのに役立ちうる。
【０１２８】
図３１Ａ〜３３に示す入れ子式誘導要素を使用した脊椎安定化の方法がここで述べられる。最初に、単一切開２００が、患者において形成される。いくつかの実施形態では、切開は、０．５ｃｍと４ｃｍとの間、より好ましくは３ｃｍ以下または２ｃｍ以下とすることができる。第１のネジが、設けられ、患者に挿入する前に入れ子式誘導要素１３１のアセンブリの遠位端にそのネジ頭を介して予め取付けられうる。第２のネジもまた、設けられ、患者に挿入する前に入れ子式誘導要素１５１のアセンブリの遠位端にそのネジ頭を介して予め取付けられうる。入れ子式誘導要素１３１および１５１の各アセンブリは、上側、中央、および下側の誘導要素を含むことができ、上側および中央の誘導要素は、アセンブリの全体の高さを調整するために、下側誘導要素に対して「入れ子になり」うるまたは滑動しうる。さらに、各アセンブリは、たとえば上側誘導要素１３２および１５２にそれぞれ取付けられた１つまたは複数の伸張部材２３８、２５８を含みうる。
【０１２９】
切開を形成した後、第１のネジおよび入れ子式誘導要素１３１のその付随するアセンブリは、切開を通して配置されうる。第１のネジは、椎骨に隣接する所望の場所に留置されうる。入れ子式誘導要素１３１のアセンブリを通してネジドライバまたは他のツールを使用して、第１のネジが第１の椎骨に固定されうる。この時点で、入れ子式誘導要素１３１のアセンブリは、図３１Ａに示すように、切開２００を通して第１のネジから延在する。
【０１３０】
同じ切開２００を通して第２のネジおよび入れ子式誘導要素１５１のその付随するアセンブリの挿入を可能にするために、上側誘導要素１３２が切開２００より低くなるように、入れ子式誘導要素１３１のアセンブリは、高さが減少されうる。上側誘導要素１３２との接触は、上側誘導要素１３２に取付けられる１つまたは複数の伸張部材２３８を使用することによって維持される。伸張部材２３８は、１つまたは複数のワイヤを備え、上側誘導要素１３２からまた切開２００を通って延在する。伸張部材２３８を使用して、外科医または他のユーザは、入れ子式誘導要素１３１の減少した高さのアセンブリの位置を容易に位置特定できる。
【０１３１】
上側誘導要素１３２が切開２００より低くなるように、入れ子式誘導要素１３１のアセンブリの高さが減少した状態で、第２のネジおよびその付随するアセンブリが、同じ切開２００を通して留置されうる。第２のネジは、（たとえば、ネジドライバを使用して）第２の椎骨に固定される。この時点で、入れ子式誘導要素１５１のその付随するアセンブリは、第２のネジから切開２００の外部まで延在する。第１のアセンブリのように、入れ子式誘導要素１５１の第２のアセンブリはまた、上側誘導要素１５２に取付けられた伸張部材２５８を含み、それにより、切開の外部で第２のアセンブリとの接触を維持する。図３１Ｂに示すように、第２のアセンブリの伸張部材２５８は、切開２００のところでまたは切開２００の近くで入れ子式誘導要素１３１の第１のアセンブリおよび／またはその伸張部材２３８に十字交差しうるまたは交わりうる。
【０１３２】
所望される場合、入れ子式誘導要素のさらなるアセンブリが同じ切開を通して導入されうる。たとえば、誘導要素１３１の第１のアセンブリと誘導要素１５１の第２のアセンブリの両方の高さは、同様な手技によって誘導要素の第３のアセンブリに道を空けるために切開より低く減少しうる。
【０１３３】
入れ子式誘導要素１３１の第１のアセンブリおよび入れ子式誘導要素１５１の第２のアセンブリが同じ切開を通して所定場所にある状態で、ロッド部材が送出されうる。図３１Ｂおよび図３２を参照して、ロッド部材１０４は、入れ子式誘導要素１５１の第２のアセンブリの内部を通して送出されうる。ロッドは、第２のアセンブリ内に形成された窓１５５を通して方向転換され角度付けされるように送出される。ロッドの一端は、その後、任意選択で、第１のアセンブリ内に形成された窓１３５を通して送出されうる。この時点で、ロッドの一端は、第２のネジ頭の座部内に固着され、一方、ロッドの他端は、第１のネジ頭の座部内に固着されうる。ロッキング要素（たとえば、キャップネジ）は、第１のネジおよび第２のネジの座部内にロッドを固着するために、その後、入れ子式チューブのそれぞれを通して送出されうる。必要である場合、入れ子式誘導要素のアセンブリのそれぞれの高さは、ロッキングアセンブリを挿入するために、アセンブリのそれぞれの上側誘導要素を切開２００の上に露出させるために調整されうる。
【０１３４】
ロッド部材１０４が所定場所に収まると、入れ子式誘導要素１３１、１５１のアセンブリは、それぞれのネジから外され取除かれうる。ネジから入れ子式誘導要素を解除する解除機構を起動するために、器具が入れ子式誘導要素を通して挿入されうる。入れ子式誘導要素１３１、１５１のアセンブリは、その後、患者から取除かれ、切開が閉鎖されうる。患者は、治癒するままにされうる。有利には、手技が、単一の比較的小さな切開を必要とするだけであったため、患者は、他の従来の方法が使用された場合と比較して、少ない外傷を受け、より早い治癒時間を期待しうる。
【０１３５】
図３４Ａ〜３４Ｄは、非円柱入れ子式誘導要素の少なくとも１つのセットを利用するハイブリッドシステムの実施形態を示す。図３４Ａに示すように、入れ子式誘導要素３００は、円柱である必要があるのではなく、他の形状を有しうる。図３４Ａに示す入れ子式誘導要素３００は、チャネルまたは経路であって、チャネルまたは経路を通してロッドまたは他の脊椎インプラントを送出するための、チャネルまたは経路を提供する、正方形エッジを有する実質的に長方形のアームまたはブレード３１５を含む（図３４Ｄに示す）。誘導要素３００は、上述したようにワイヤ２３８を含むことができる。いくつかの実施形態では、１つまたは複数のブレード３１５の高さは、ブレード３１５の１つの部品を他の部品に対して移動させることによって調整されうる。たとえば、図３４Ｄに示すように、ブレード３１５は、コンポーネント３１５ａを３１５ｂに対して移動させることによって調整されることができ、それにより、ブレード３１５の高さが短縮または伸張される。好ましくは、コンポーネント３１５ａを、３１５ｂに対して特定の位置に固定して維持する摩擦機構が存在する。摩擦機構は、３１５ａが３１５ｂに対して自然に滑動しないようにさせる可撓性歯によって増大されうる。ブレードコンポーネント３１５ａの内部は、ブレードコンポーネント３１５ｂの内部よりわずかに大きく、それにより、２つの部材間の相対的滑動を可能にする。入れ子式誘導要素３００は、さらに、内部に１つまたは複数の陥凹または溝３０４を含み、１つまたは複数の陥凹または溝３０４は、送出されたロッドまで下にロッキングアセンブリ、ツール、または他の要素を誘導するために、ロッキングアセンブリ、ツール、または他の要素の突出部を受取るチャネルまたは経路を、入れ子式誘導要素３００の長さに沿って提供する。
【０１３６】
図３４Ｂ〜３４Ｄは、非入れ子式誘導要素３１０と組合せた、実質的に長方形のブレードを含む入れ子式誘導要素３００の使用を示す。他の実施形態では、誘導要素の両方のセットが入れ子式であることができることが理解されるであろう。図３４Ｂでは、非入れ子式誘導要素３００は、短いブレード３１５を有するように高さが減少させられ、伸張部材２３８は、入れ子式誘導要素の長さを制御または伸張することに連携して使用されうる。誘導要素３１０は、ネジ頭のチャネル内の所望の位置にロッドまたは他の脊椎インプラントを送出するために長いブレード３１１の従来のセットを備えることができる。そのため、一実施形態では、入れ子式誘導要素は、最初に第１のネジと共に送出され、その後、高さが減少されて、従来の誘導要素を有する第２のネジの送出が可能になる。
【０１３７】
図３４Ｃでは、入れ子式誘導要素３００は、長いブレード３１１と十字交差するまたは長いブレード３１１にオーバラップするように、ワイヤ２３８を使用して伸張することができる。図３４Ｃに示すように、ロッド３０４は、ブレード３１５ａ、３１５ｂ、および３１１を使用してネジまで誘導され送出されうる。ブレード３１５ａおよび３１５ｂが図３４Ｄに示すように伸張した状態で、（上述した）ネジキャップロッキングアセンブリ１１９が、ロッド１０４をロックするために送出されうる。
【０１３８】
入れ子式誘導要素は、任意の形状および構成を有し、依然として本発明の趣旨および範囲内にありうる。入れ子式誘導要素は、図３１Ａに示すように円柱である、または、図３４Ａに示すように真っすぐなエッジを有することができる。入れ子式誘導要素はまた、全体的に入れ子式アセンブリまたはシステムを形成し、依然として本発明の趣旨および範囲内にある任意の数のセグメントまたは部分を有しうる。図３１Ａ〜３３に示すように、円柱入れ子式チューブの少なくとも３つの別個の部分が見える。図３４Ｄに示すように、実質的に長方形の入れ子式アームの少なくとも２つの別個の部分（３１５ａおよび３１５ｂ）が見える。
【０１３９】
さらに、全てが本発明の趣旨および範囲内であると考えられる入れ子式機構のいくつかの異なる変形が存在する。図３２〜３３および図３４Ｂ〜３４Ｄは、入れ子式誘導要素が、椎骨に近いその位置に比べて切開に近づくときの、１つの入れ子式誘導要素と別の入れ子式誘導要素との間の距離の狭隘化を示す。
【０１４０】
さらに、個々のアセンブリ内で、入れ子式誘導要素は、切開に近い誘導コンポーネントが、椎骨に近い誘導コンポーネントに比べて小さな幅または径を有するように構成されうる。たとえば、図３１Ａに関して、上側誘導要素１３２が下側誘導要素１３３の中に滑り込みまた下側誘導要素１３３から滑り出るように、上側誘導要素１３２は、下側誘導要素１３３に比べて小さな幅または径を有しうる。あるいは、入れ子式誘導要素は、椎骨に近い誘導コンポーネントが、切開に近い誘導コンポーネントに比べて小さな幅または径を有するように構成されうる。たとえば、図３４Ｄに関して、上側コンポーネント３１５ａが下側コンポーネント３１５ｂの上およびその周りを滑るように、ブレードの上側コンポーネント３１５ａは、ブレードの下側コンポーネント３１５ｂに比べてわずかに大きな径を有しうる。
【０１４１】
図３４Ｄにおいて示す実施形態では、切開に近い上側入れ子式コンポーネント３１５ａは、椎骨に近い下側入れ子式コンポーネント３１５ｂの外部に沿って載る(ride)。すなわち、いくつかの実施形態では、切開に近い入れ子式誘導要素は、椎骨に近い入れ子式誘導要素より大きな寸法（たとえば、幅および径）を有する。いくつかの実施形態では、上側入れ子式コンポーネント３１５ａは、椎骨に近い下側入れ子式コンポーネント３１５ｂを受取るためにカットアウトされうる。椎骨に近い下側入れ子式コンポーネント３１５ｂは、固体充填されるかまたは中空（カットアウト）であり、上側入れ子式コンポーネント３１５ａに嵌合するように構成される。
【０１４２】
図３５Ａ〜３５Ｃは、誘導要素の少なくともいくつかが取外し可能でかつ患者に再挿入可能である誘導要素の別の実施形態を示す。示す実施形態は、非入れ子式誘導要素３１０および取外し可能でかつ再挿入可能なコンポーネントを有する新規な誘導要素３００の「ハイブリッド」システムを提示する。図３５Ａに示すように、誘導要素３００は、上側誘導コンポーネント３１５ａおよび下側誘導コンポーネント３１５ｂを含む。一実施形態では、これらのコンポーネントは入れ子式であるが、別の実施形態では、これらのコンポーネントは入れ子式でない場合がある。これらのコンポーネントが取付けられているネジは、第１の椎骨に送出される。その後、図３５Ｂに示すように、上側コンポーネント３１５ａは、切開から取除かれ、下側コンポーネント３１５ｂが後に残されたままにされるが、切開２００を通して延在するワイヤ２３８を取付けられたままにされる。ワイヤは、最も下のガイドコンポーネント３１５ｂに取付けられるか、または別法として、コンポーネント３１５ｂがワイヤの上をたどって取外し可能であるようにネジにも取付けられることができる。ブレード３１０などの従来の誘導要素に取付けられるネジは、第２の椎骨内に送出されることができ、ワイヤ２３８と十字交差する。図３５Ｃに示すように、上側コンポーネント３１５ａは、ロッド１０４あるいは他のインプラントまたは器具を脊椎場所に送出するために、所望に応じて下側コンポーネント３１５ｂに再取付けされうる。一実施形態では、所望に応じてアセンブリの高さを調整するために、１つまたは複数のワイヤ２３８に沿って滑動可能な複数の（たとえば、２つ以上の）取外し可能なガイドコンポーネントが存在する場合がある。図３５Ａ〜３５Ｃは、取外し可能なガイドコンポーネントを有する１つのガイド要素を示すだけであるが、複数のこうしたアセンブリ（１つのネジについて１つのアセンブリ）が存在する場合があることが理解されるであろう。
【０１４３】
図３６Ａ〜３６Ｃは、長い伸張ブレードまたはアーム４１５ａを短いブレード、アーム、またはタワー４１５ｂと組合せるロッドおよびインプラント送出のためのハイブリッドシステム４００を示す。短いブレード４１５ｂは、１つまたは複数のガイダンスワイヤ２３８に取付けられうる。図３６Ａに示すように、長い伸張ブレード４１５ａおよび／または短いブレード４１５ｂは、ネジ頭１０２の上部から延在する。換言すれば、ネジ頭１０２の一方の側またはネジ頭１０２内にロッドを受取るように構成されたチャネルの一方の側は、長い伸張ブレード４１５ａを有し、他の側は短いブレード４１５ｂを有する。長いブレード４１５ａと短いブレード４１５ｂは共に、椎骨の椎弓根部分に留置されたネジのネジ頭１０２の座部の所望の位置内にロッド１０４を誘導するために使用される。いくつかの実施形態では、長い伸張ブレード４１５ａは、入れ子式に短縮され、一方、短いブレード４１５ｂは、入れ子式に伸張されうる。図３６Ａ〜３６Ｃにおける示す実施形態では、ガイダンス要素は入れ子式ではないが、他の実施形態では、入れ子式特徴部もまた含まれうる。図３６Ｂに示すように、ワイヤ２３８がネジ頭に取付けられた状態で長いブレード４１５ａおよび短いブレード４１５ｂを備えるハイブリッドアセンブリは、同様のアセンブリと十字交差しうる。ハイブリッドアセンブリの一部としてのワイヤ２３８の使用は、ネジ頭を有する第２のアセンブリが、第１のアセンブリ内のワイヤ２３８と長いブレード４１５ａによって生成される通路を通過できるような柔軟性を提供する。一実施形態では、長いブレードまたは短いブレードは、それぞれの全体が参照により組込まれる、米国公報第２００９−０２３４３９２  Ａ１号および米国特許第７，７５８，５８４号に記載されるガイドタブまたはスリーブと形状が類似するとすることができる。
【０１４４】
いくつかの実施形態では、長い伸張ブレードまたはアーム４１５ａは、皮膚レベル切開まではるばる達し皮膚レベル切開を通ることができる、または、切開を通って進むワイヤに接続されることができる。短いブレード、アーム、またはタワー４１５ｂは、皮膚レベル切開まで伸張せず皮膚レベル切開を通らない。ハイブリッドシステム４００において短いブレード４１５ｂを使用うることによって、皮膚レベル切開の周りでかつ皮膚レベル切開において過密化が小さく、それにより、同じ切開を通して嵌合するための、複数の椎骨に取付けられるさらなる長い伸張ブレードのための場所が可能になる。図３６Ａに示すように、長いブレードおよび短いブレードが留置される側は、先に参照した米国公報第２００９−０２３４３９２  Ａ１号および米国特許第７，７５８，５８４号に記載されるように、椎弓根ネジまたは椎骨ごとに交互になりうる。これは、複数レベル安定化または固定について全体としてより大きな安定性を提供するのに役立つ場合がある。たとえば、第１の下側椎骨上で、長い伸張ブレード４１５ａが側方側に留置される（短いブレード４１５ｂは中央側に留置される）ことができ、一方、第２の高い椎骨の場合、長い伸張ブレード４１５ａは中央側にある（短いブレード４１５ｂは側方側にある）。
【０１４５】
先に論じたハイブリッドシステムに加えて、先に論じた誘導要素の任意の誘導要素を組合せるさらなるハイブリッドシステムもまた可能である。たとえば、ロッド送出用のシステムは、単一ネジ上で１つのブレードと１つまたは複数のワイヤの混合物を含みうる。ロッド送出用の別のシステムは、第１のネジ上に１つのチューブまたはタワーを、第２のネジ上に１つまたは複数のワイヤまたはブレードの組合せを含みうる。単一切開を通して使用されうる誘導要素の種々の組合せが可能である。
【０１４６】
図３１Ａ〜３３に関して先に論じた同様な方法はまた、図３４Ａ〜３６Ｃに示す誘導要素の代替の実施形態に適用可能である。こうした方法は、調整可能な高さを有する入れ子式誘導要素の１つまたは複数のアセンブリの使用を含むことができ、それにより、使用中に、１つのアセンブリは切開より低い高さにあり、他のアセンブリは切開より高い高さにある。いくつかの実施形態では、入れ子式誘導要素のアセンブリは、十字交差するまたは交わることが可能である。ロッド部材または他のインプラントは、入れ子式誘導要素のアセンブリを下に送出され、ネジ頭の座部内の所定場所に入ることができる。
【０１４７】
図３７は、（ｉ）前中央軌道に沿う従来の方法および（ｉｉ）前中央側方軌道に沿う新しい方法による、挿入された椎弓根ネジについての穿孔穴の体積および配向を比較する。図３７（Ａ）は、左側の従来のネジ用の穿孔穴体積および右側の新しい皮質ネジ用の穿孔穴体積を示す前面図を示す。図３８（Ｂ）は、右側の従来のネジ用の穿孔穴体積および左側の新しい皮質ネジ用の穿孔穴体積を示す側面図を示す。図３７（Ｃ）は、皮質骨留置に関して前中央側方軌道に沿う新しい方法に従って留置された椎弓根ネジのＸ線写真を示す。図３７（Ｄ）は、前中央軌道に沿う従来の方法に従って留置された椎弓根ネジのＸ線写真を示す。
【０１４８】
椎弓根内にネジを留置するより最近の方法は、中央側方または前中央側方軌道を使用する。本発明の装置および方法は、この新しい皮質ネジ軌道手法と共に使用されうる。本発明によるこの皮質手法を使用することによって、全て１つの小さな正中切開を通して、１レベル固定の場合、４つのネジが留置され、２レベル固定の場合、６つのネジが留置されることができる。（図３８を参照されたい）
【０１４９】
これらの新しい皮質軌道ネジは、従来の椎弓根ネジに比べて単軸プルアウト降伏荷重(uniaxial yield pullout load)の３０％増加を立証したが、混合荷重は２つの軌道の間で同等性(equivalency)を立証したことを最近の研究が見出した。新しい皮質軌道およびネジ設計は、従来軌道の椎弓根ネジと比較して同等のプルアウトおよびトグル特性を有し、したがって、先行する臨床的証拠が確認される。単軸プルアウトにおける皮質軌道ネジの破壊荷重(failure load)の３０％増加およびより高い品質の骨に対するその並置は、低い小柱骨品質を有する患者におけるその使用を正当化する。（Ｓａｎｔｏｎｉ著「Ｃｏｒｔｉｃａｌ  ｂｏｎｅ  ｔｒａｊｅｃｔｏｒｙ  ｆｏｒ  ｌｕｍｂａｒ  ｐｅｄｉｃｌｅ  ｓｃｒｅｗｓ」Ｔｈｅ  Ｓｐｉｎｅ  Ｊｏｕｒｎａｌ  ９（２００９）３６６−３７３を参照されたい）
【０１５０】
本出願で述べるシステムは、骨粗鬆症患者における結果の改善のために、中央側方または前中央側方の方向に突出するようにこれらのネジを留置するために使用されうる。従来のネジは、前側方の方向に突出する（図３７参照）。ネジの中央側方留置は、両側的ネジが、単一正中切開を通して留置されることを可能にする。最大限に適用されると、マルチレベル固定が、単一の経皮正中切開を通して実施されうる。
【０１５１】
図３８Ａおよび図３８Ｂは、２レベル固定の側面図および正面図を示し、２レベル固定は、問題となる２つの椎間板空間に及ぶ３つの隣接する椎骨を安定化することを含み、３つ全ての椎骨上の全てのガイダンス要素（たとえば、ワイヤ）は、皮膚レベルの共通の単一切開を通して嵌合する。示す実施形態に示すように、ネジ頭１０２はそれぞれ、これらの隣接する椎骨にわたって１つまたは複数のロッドを送出するために使用されうる１つまたは複数のガイダンス要素１０３に作動的に接続される。他の実施形態では、３つの隣接する椎骨を安定化するためにワイヤを備えるガイダンス要素を使用するのではなく、ガイダンス要素は、上述した入れ子式誘導要素の任意の誘導要素ならびにハイブリッド誘導要素の任意の誘導要素を備えうる。有利には、２レベル固定手技は、複数の誘導要素がそこを通って挿入されうる、単一の比較的小さな切開を使用して実施されうる。
【０１５２】
有利には、ワイヤであって、複数のワイヤが「ブレード」または「タブ」をシミュレートする、ワイヤ含む上述した誘導要素、および、入れ子式誘導要素のアセンブリは、脊椎インプラントを患者に送出する最小侵襲的手段を提供するだけではない。使用中に、それらは、同様に、インプラント（たとえば、ロッド）の移動のための経路から組織および筋肉を離して維持するときに有効である。
【０１５３】
図３９は、半円柱部分を含む入れ子式誘導要素の異なる図を示す。入れ子式誘導要素５００は、窓５３５を有する円柱部分５３３および円柱部分５３３に滑動可能に嵌合した半円柱部分５３２を備える。入れ子式誘導要素５００の遠位端は、ネジ頭１０２およびシャフト１０１を有するネジに接続される。入れ子式誘導要素５００は、半円柱部分５３２が円柱部分５３３の外側表面に沿って滑動可能に嵌合できるように構成される。半円柱部分５３２は、円柱部分５３３の外側表面に沿って上下に移動でき、それにより、入れ子式誘導要素５００の高さ調整が可能になる。上側入れ子式部分についての他の適した形状はまた、先に参照した米国公報第２００９−０２３４３９２  Ａ１号および米国特許第７，７５８，５８４号のガイドタブまたはスリーブを含む。
【０１５４】
図４０は、半円柱部分５３２を有する入れ子式誘導要素５００の異なる実施形態を示す。図４０Ａでは、半円柱部分５３２は、底部誘導要素５００の外部に取付けられる。あるいは、半円柱部分５３２は、要素５００の内部に取付けられ、したがって、部分５３２の径を減少させる。異なる径を有する半円柱部分５３２は、２つ以上の半円柱部分が共通皮膚切開で接するとよりよいかみ合いを可能にする。さらに、半円柱部分５３２は、半円柱より小さい（図４０Ｃ）またはより大きい（図４０Ｄ）近位先端を有しうる。変動性は、切開における複数の入れ子式誘導要素間のよりよいかみ合いを可能にする。誘導要素５００が、切開を通して留置され、その後高さが減少されて、さらなる誘導要素が同じ切開を通して留置されることを可能にするためのより多くの空間を提供する点で、誘導要素５００は、先に論じた他の入れ子式誘導要素と同様に使用されうる。所望の数の誘導要素が切開を通して留置されると、１つまたは複数の脊椎インプラント（たとえば、ロッド部材）が、椎骨安定化を補助するために誘導要素を通して送出されうる。
【０１５５】
２つの椎骨にわたって安定化インプラントを設ける最小侵襲的方法が、ここで図４１〜４５に関して述べられる。図４１に示すように、切開２００が患者に作られる。ネジ頭２００を有するネジが、半円柱部分５３２および円柱部分５３３を有する入れ子式誘導要素５００の遠位端に予め固定(pre-affix)されうる。入れ子式誘導要素５００は、ネジが第１の椎骨内に固定されるように配置されうる。この時点で、入れ子式誘導要素５００は、伸張した長さであり、切開２００を通してネジ頭から通される（図４１参照）。
【０１５６】
入れ子式誘導要素５００が配置されると、誘導要素５００の高さが、円柱部分５３３の本体の下に半円柱部分５３２を滑らせることによって減少され、それにより、入れ子式誘導要素５００の全体の高さが減少する。図４２に示すように、入れ子式誘導要素５００は、誘導要素５００の上部近位端がほぼ皮膚切開２００のところにまたは皮膚切開２００より低くなる高さまで減少される。誘導要素５００の高さを減少させることによって、これは、有利には、切開２００を通して第２の入れ子式誘導要素６００を送出する大量の空間を提供する。図示しないが、（ワイヤ２３８などの）ワイヤまたは他の機構は、半円柱部分５３２との接触を維持するために使用されることができる。
【０１５７】
上側半円柱部分６３２および下側円柱部分６３３を有する第２の入れ子式誘導要素６００は、その後、切開２００を通して送出されうる。第１の入れ子式誘導要素５００のように、第２の入れ子式誘導要素の遠位端は、ネジ頭１０２を介してネジに固定される。図４３および図４４の異なる斜視図から示されるように、第１の入れ子式誘導要素５００の半円柱部分５３２は、第２の入れ子式誘導要素６００が同じ切開２００を通して送出されるためのたくさんの場所を提供する。
【０１５８】
同じ切開２００を通して第２の入れ子式誘導要素６００を送出した後、第２のネジが、第２の椎体に固定されうる。システムは、ここで、切開２００のところにまたは切開２００の近くに近位端部を有する２つの入れ子式誘導要素５００、６００を備える。誘導要素の半円柱部分５３２、６３２はそれぞれ、脊椎インプラント（たとえば、ロッド部材）を送出することが可能であるチャネルを提供する。第２の半円柱部分６３２もまた、所望に応じて、皮膚切開２００のレベルまで滑り降りることができる。図４５に示すように、ロッド部材（図示せず）は、半円柱部分６３２の内部を介して円柱部分６３３まで下に誘導されうる。ロッド部材の一端は、第２の誘導要素６００の窓６５５を通過し、第１の誘導要素の窓５５５内に通ることができる。ロッド部材は、今や、第１の端が第１のネジ頭内の第１の座部に載り、第２の端が第２のネジ頭内の第２の座部に載ることができるような位置にあり、それにより、２つの椎骨にわたる安定化部材として役立つ。
【０１５９】
図４６Ａ〜４６Ｄは、拡張可能なブレードまたはタブを有する誘導要素７００、７１０の実施形態を示す。一実施形態では、ブレード７００は、ネジ頭１０２に取付けられ、第２のブレード７１０は、皮膚切開の外部の近位端の開創器機構を使用してブレード７００から分離されうる。一実施形態では、２つのブレード７００および７１０は、完全に接続されるのではなく、代わりに、１つのブレード（たとえば、ブレード７００）だけがネジ頭に取付けられる。こうして、ブレード７００は、より自由に移動し、より開創器のようなものである。開創器機構は、必要に応じて、２つのブレードを、広げる、保持する、ロックする、かつ／またはペチャンコにつぶすために近位端で使用される。図４６Ｂ〜４６Ｄに示すように、ブレード７１０は、ロッドまたはツール送出のためにチャネルが生成されるように拡張されうる。いくつかの実施形態では、切開のところでまたは切開の近くで誘導要素７００の対を十字交差させ、それにより、最小侵襲的にロッドが導入されることが可能である。一実施形態では、個々のブレードまたはタブ７１０自体は、離れて拡張することが可能である。２つのブレード７００および７１０は、図４６Ａに示す低プロファイル構成から図４６Ｄの大きなプロファイル構成まで移動できるように、折り畳み可能なファンまたはアコーデオンのような側部コネクタに接続されることができる。
【０１６０】
（たとえば、ワイヤ、ブレード／タブ、または入れ子式要素の形態の十字交差する誘導要素を提供する）先に論じた本発明の特徴部の多くはまた、他の用途で特徴をなす既存のデバイスを改善するために適用されうる。たとえば、（Ｓｙｎｔｈｅｓに譲渡された）Ｂａｎｋｏｓｋｉ他に対する米国特許第７，７５８，５８４号の固定システムは、患者内の複数のインプラントホルダが、切開のところでまたは切開の近くで十字交差することを可能にし、それにより、切開のサイズが減少することになる入れ子式特徴部を含むことによって改善されうる。現在のところ、’５８４号特許の側方インプラントホルダは、皮膚切開を通して延在するように見え、異なる高さに入れ子する能力を持たない。（ＤｅＰｕｙ  Ｓｐｉｎｅ，Ｉｎｃ．に譲渡された）Ｄｚｉｅｄｚｉｃ他に対する米国公報第２００９／０２３４３９２号の固定システムはまた、同様に公報の複数のガイドタブが、切開のところでまたは切開の近くで十字交差することを可能にし、それにより、切開のサイズが減少することになる入れ子式特徴部を含むことによって改善されうる。（Ｋ２Ｍ，Ｉｎｃ．に譲渡された）Ｇｏｒｅｋ他に対する米国特許第７，８４６，０９３号はまた、入れ子式特徴部から利益を得ることができる。さらに、これらの出願は、椎体から切開へ多数の種々の角度を通して容易に伸張でき、それにより、ガイダンス要素が切開のところでまたは切開の近くで容易に交差し、最小侵襲性を増加させることを可能にする、本出願の場合と同様のワイヤの形態の誘導要素を全く適用しない。本節で指定される、’５８４号特許、’３９２号公報、および’０９３号特許の開示のそれぞれは、参照によりその全体が組込まれ、本明細書で論じる本発明の特徴は、これらの参照文献に適用可能である。
【０１６１】
さらに、上述した誘導要素を使用する手技のうちの任意の手技は、１つまたは複数のロボットの補助によって実施されうる。ロボットの使用は、有利には、精度の向上を提供し、誘導要素の下にロッドおよび誘導ツールを送出するときに非常に有用でありうる。
【０１６２】
本発明は、上述した実施形態に限定されない。もちろん、本発明の範囲および趣旨から逸脱することなく、種々の変更および修正が行われうる。
【０１６３】
さらなる利点および修正は、当業者が容易に思いつくであろう。したがって、より広い態様における本発明は、本明細書で示し述べる特定の詳細および代表的な実施形態に限定されない。したがって、添付特許請求の範囲およびその均等物によって規定される一般的な本発明の概念の趣旨または範囲から逸脱することなく、種々の修正が行われることができる。
【図１】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ】
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【図４】
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【図５】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１０Ｃ】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９Ａ】
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【図１９Ｂ】
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【図１９Ｃ】
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【図１９Ｄ】
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【図１９Ｅ】
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【図１９Ｆ】
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【図２０Ａ】
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【図２０Ｂ】
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【図２０Ｃ】
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【図２１Ａ】
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【図２１Ｂ】
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【図２１Ｃ】
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【図２１Ｄ】
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【図２１Ｅ】
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【図２１Ｆ】
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【図２２Ａ】
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【図２２Ｂ】
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【図２２Ｃ】
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【図２３Ａ】
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【図２３Ｂ】
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【図２３Ｃ】
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【図２４Ａ】
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【図２４Ｂ】
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【図２４Ｃ】
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【図２５Ａ】
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【図２５Ｂ】
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【図２５Ｃ】
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【図２６Ａ】
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【図２６Ｂ】
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【図２６Ｃ】
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【図２６Ｄ】
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【図２７Ａ】
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【図２７Ｂ】
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【図２８Ａ】
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【図２８Ｂ】
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【図２８Ｃ】
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【図２９Ａ−２９Ｂ】
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【図２９Ｃ】
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【図３０Ａ】
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【図３０Ｂ】
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【図３０Ｃ】
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【図３０Ｄ】
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【図３１Ａ】
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【図３１Ｂ】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４Ａ】
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【図３４Ｂ】
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【図３４Ｃ】
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【図３４Ｄ】
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【図３５Ａ】
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【図３５Ｂ】
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【図３５Ｃ】
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【図３６Ａ】
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【図３６Ｂ】
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【図３６Ｃ】
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【図３７】
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【図３８Ａ】
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【図３８Ｂ】
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【図３９】
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【図４０Ａ】
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【図４０Ｂ】
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【図４０Ｃ】
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【図４０Ｄ】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
2013526905.tif 000099
【図４５】
2013526905.tif 000100
【図４６Ａ】
2013526905.tif 000101
【図４６Ｂ】
2013526905.tif 000102
【図４６Ｃ】
2013526905.tif 000103
【図４６Ｄ】
2013526905.tif 000104
【国際調査報告】
2013526905.tif 000105
2013526905.tif 000106