(57)【要約】【解決手段】  装置は、治療剤を、体内組織の正確な位置に注入するために供される。装置は、エンドエフェクタを具えており、該エンドエフェクタは、ハンドル上の移動コントローラにより正確な位置に案内される。正確な位置にて、エンドエフェクタは真空作用により心臓組織に取り付ける。可撓性ニードルは、エンドエフェクタ内の偏向トンネルを通って前進し、所定深さに進入する。次に、治療剤は可撓性ニードルを通じて心臓組織の中に導入される。これらの操作は全て、片手で制御されることができ、イメージング方法によって観察されることができる。【選択図】  図１ａ
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
治療剤を心臓組織内の正確な位置に注入するために改良された装置であって、
ハンドル、カテーテル、エンドエフェクタ及び可撓性ニードルを具えており、
ハンドルは、一組の移動コントローラ、可撓性ニードルを前進させる手段を具え、
カテーテルは、真空チューブ、可撓性ニードル及び一組のガイドワイヤを担持する手段を具え、
移動コントローラは、一組のガイドワイヤを操作して、エンドエフェクタを正確な位置に案内し、
エンドエフェクタは、
少なくともリーディング面、トレーリング面及び作用面を有する本体と、
本体を心臓組織に選択的に取り付けるために作用面に設けられた吸引用開口であって、真空チャンバーを有し、該真空チャンバーが、カテーテルの中を運ばれた真空チューブと適切に連結できるようにトレーリング面に配置された真空ポートに連通してなる、吸引用開口と、
トレーリング面のインジェクションニードルから、作用面の真空チャンバーから出現する作用面ポートまで延びるニードル偏向トンネルと、を具えており、
可撓性ニードルがトンネルを通って前進すると、ニードルはある角度で偏向されることができる、装置。
【請求項２】
可撓性ニードルがトンネルの中を通って前進すると、ニードルは、45度〜90度の範囲の角度で偏向させられる請求項１の装置。
【請求項３】
エンドエフェクタは、リアルタイムでトラッキング及びナビゲーションを行なうことができる位置トラッキング装置をさらに具えている請求項１の装置。
【請求項４】
位置トラッキング装置には、電磁センサーコイルがある請求項４の装置。
【請求項５】
可撓性ニードルを適当位置にロックする手段をさらに具えている請求項１の装置。
【請求項６】
エンドエフェクタは、組織に関する情報を提供するための複数のセンサーをさらに具えている請求項１の装置。
【請求項７】
エンドエフェクタは、意図的に、少なくとも一次元に向けられることができる請求項１の装置。
【請求項８】
可撓性ニードルが前進した距離を求めるための前進距離計測インジケータをさらに具えている請求項１の装置。
【請求項９】
前進距離計測インジケータからのデータは、ニードルに関するリアルタイムの位置情報を提供することができるように、コンピュータナビゲーションシステムと関連づけられることができる請求項８の装置。
【請求項１０】
ニードルの前進とガイドワイヤの操作は、外科医が、ハンドル上の手段を片手で操作することによって行うことができる請求項１の装置。
【請求項１１】
カテーテルは、エンドエフェクタを操作しながら滑らかな曲げを可能にする一連のディスクから構成された遠位操縦部をさらに具えている請求項１の装置。
【請求項１２】
作用面ポートは、該作用面ポートに近接する心臓組織が真空によって変形されないように、吸引用開口から十分な離間距離を有している請求項１の装置。
【請求項１３】
治療剤を心臓組織内へ注入する手段をさらに具えている請求項１の装置。
【請求項１４】
治療剤を心臓組織の正確な位置に注入する方法であって、
(a)ハンドル、カテーテル、エンドエフェクタ及び可撓性ニードルを具えるインジェクション器具を選択することを含み、
ハンドルは、一組の移動コントローラ、可撓性ニードルを前進させる手段を具え、
カテーテルは、真空チューブ、可撓性ニードル及び一組のガイドワイヤを担持する手段を具え、
移動コントローラは、一組のガイドワイヤを操作して、エンドエフェクタを正確な位置に案内し、
エンドエフェクタは、
少なくともリーディング面、トレーリング面及び作用面を有する本体と、
本体を心臓組織に選択的に取り付けるために作用面に設けられた吸引用開口であって、真空チャンバーを有し、該真空チャンバーが、カテーテルの中を運ばれた真空チューブと適切に連結できるようにトレーリング面に配置された真空ポートに連通してなる、吸引用開口と、
トレーリング面のインジェクションニードルから、作用面の真空チャンバーから出現する作用面ポートまで延びる弓形のニードル偏向トンネルと、を具えており、
可撓性ニードルがトンネルを通って前進すると、ニードルはある角度で偏向されることができるようにしており、
(b)エンドエフェクタを、移動コントローラを用いて、心臓組織の正確な位置に配置すること、
(c)エンドエフェクタの作用面ポートを心臓組織の正確な位置に取り付けるために、真空力を、真空ポートを通じて吸引用開口へ作用させること、
(d)可撓性ニードルを、移動コントローラにより、測定された距離を作用面ポートを通じて前進させて、心臓組織内の所定深さまで進入させ、治療剤を、可撓性ニードルを通じて組織内に導入すること、を含んでいる方法。
【請求項１５】
可撓性ニードルがトンネルの中を通って前進すると、ニードルは、45度〜90度の範囲の角度で偏向させられる請求項１４の方法。
【請求項１６】
エンドエフェクタは、リアルタイムでトラッキング及びナビゲーションを行なうことができる位置トラッキング装置をさらに具えている請求項１４の方法。
【請求項１７】
エンドエフェクタは、所定の特性に関する情報を提供するための一対のセンサーを作用面にさらに具えている請求項１４の方法。
【請求項１８】
エンドエフェクタは、意図的に、少なくとも一次元に向けられることができる請求項１４の方法。
【請求項１９】
可撓性ニードルが前進した距離を求めるための前進距離計測インジケータを使用することをさらに含んでいる請求項１４の方法。
【請求項２０】
前進距離計測インジケータからのデータを使用することを含み、前記データをコンピュータナビゲーションシステムのデータと関連づけることにより、心臓組織に関するニードルのリアルタイム位置情報を提供する請求項１４の方法。
【請求項２１】
カテーテルは、エンドエフェクタを操作しながら滑らかな曲げを可能にする一連のディスクから構成された遠位操縦部をさらに具えている請求項１４の方法。
【請求項２２】
ハンドルは、可撓性ニードルを適当な位置に固定する手段をさらに具えている請求項１４の方法。
【請求項２３】
ハンドルは、治療剤を心臓組織内へ注入する手段をさらに具えている請求項１４の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
＜関連出願の記載＞
本願は、2010年7月13日に出願された米国仮特許出願第61/363,998号、発明の名称「手術中の心臓組織にインジェクションする方法及び装置」の優先権を主張する。
【０００２】
＜発明の分野＞
本発明は、全体的には、最小侵襲外科手術の分野に関し、より具体的には、直接インジェクションによる薬物又は組織工学材料の心臓への送給に関する。
【背景技術】
【０００３】
医学及び技術知識が進歩するにつれて、薬物又は組織工学材料を、患者の心外膜の正確な位置へ直接インジェクションできることが、治療的価値に意義をもたらす状況が増している。そのような状況の一例として、腫瘍の治療に用いられる治療剤(例えば、放射性化合物)の注入がある。組織工学材料に関しては、例えば、心筋梗塞病巣の治療に、幹細胞やバイオポリマーを心臓の中へ注入することが行われている。しかしながら、心臓は非常にしっかりと保護されておりアクセスするのが困難であるため、つい最近まで、これら物質を送給するために、心臓に直接アクセスには、患者の胸郭を開く必要があった。しかしながら、感染の可能性や回復期間の長さ等の様々な理由により、剣状突起(xiphoid  process)の下から心臓にアクセスする最小侵襲法が好ましい。
【０００４】
アクセス問題を解決するのに幾つかの方法が行われているが、心臓に外科手術を行なう際、外科医は手術中に心臓を直接見ることができないだけでなく、心臓は処置中も動き続けるために、アクセスに関する技術的課題は依然として存在する。心臓はポンプ作用による動きがあるため、従来の最小侵襲装置を用いると、インジェクション位置の精度を達成することが極めて困難になる。
【０００５】
心膜腔への最小侵襲アクセスを行なうのに、従来より、心膜アクセス装置PerDUCERが用いられており、ガイドワイヤの挿入、薬物の注入、表示された心嚢液の回収が行われている。従来の装置は、１２のフランスステンレス鋼シース管(長さ約２０ｃｍ)に収容された２１のゲージニードルを具えている。シース管の遠位端は、断面形状が半月状のプラスチック管のテーパ状端部に接合される。プラスチック管のテーパ状端部は半球形の側孔をさらに有し、該側孔は、処置中、心膜に押圧される。側孔は真空吸引され、心膜の一部は側孔の中に引き寄せられ、ブレブ(bleb)が生成される。次に、ガイドワイヤ又は他の鋭利な装置がブレブの中に導入され、心膜腔の中へ直接インジェクションが可能になるか、又は今後のアクセスが可能になる。しかしながらこの装置は、ブレブの形成によって生ずる心膜の変形により、心膜の予め定められた正確な位置と深さへのインジェクション又は進入ができないという欠点がある。さらに、この装置は、心外膜へのインジェクションができない。
【発明の概要】
【０００６】
前記に鑑みると、インジェクション又は他の治療剤(therapeutic  agents)を心臓嚢内部の正確な位置又は心外膜自体の中へ送達する現在のシステム及び方法の欠点及び不利を改良する要請がある。
【０００７】
本発明のより良い理解のために、本発明のその他及びさらなる特徴及び利点と共に、添付の図面を参照して以下に説明するが、本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲において規定される。
【図面の簡単な説明】
【０００８】
【図１ａ】図１ａは、本発明の特徴に係るシステムであって、手術中の心臓組織にインジェクションするシステムの斜視図である。
【図１ｂ】図１ｂは、本発明の細長いカテーテルについて、図１ａのＡ−Ａ線に沿う断面図である。
【０００９】
【図２ａ】図２ａは、本発明システムの平面図であって、細長いカテーテルの横方向操縦性を示す図である。
【図２ｂ】図２ｂは、本発明システムの側面図であって、細長いカテーテルの垂直方向操縦性を示す図である。
【００１０】
【図３】図３は、本発明システムのエンドエフェクタの拡大された上面等角図である。
【００１１】
【図４ａ】図４ａは、本発明システムのエンドエフェクタの好ましい第１実施例の拡大された底面等角図である。
【図４ｂ】図４ｂは、本発明システムのエンドエフェクタの好ましい第２実施例の拡大された底面等角図である。
【００１２】
【図５】図５は、本発明システムについて、図４ａに示されるエンドエフェクタの拡大された側面図である。
【００１３】
【図６】図６は、本発明のシステムが外科医に用いられるときの状態を示す概略図である。
【発明を実施するための形態】
【００１４】
本発明は、手術中の心臓インジェクション用システム及び装置に改良をもたらすものである。図１は、インジェクション又は他の治療剤を心臓嚢内部の正確な位置又は心外膜自体の中へ送達するシステム(10)の構成要素を示している。具体的には、システムは、近位端部(30)及び遠位端部(40)を有する制御ハンドル(20)を含んでいる。前記遠位端部(40)は、近位端部(60)及び遠位端部(70)を有する可撓性カテーテル(50)に取り付けられる。カテーテル(50)の近位端部は、好ましくは、当該分野で既知のイントロデューサ(図示せず)を介してハンドル(20)に取り付けられており、本発明のエンドエフェクタ(80)は遠位端部(70)に配備される。
【００１５】
＜ハンドル＞
好ましい実施例において、全ての操作は、外科医の片手のみによって制御されることができる。ハンドル(20)は、真空ポートスイッチ(100)を具え、該真空ポートスイッチは、図１ａに示されるように真空チューブ(200)に取り付けられており、外科医は、エンドエフェクタ(80)が心臓近傍の所望位置にあるとき、選択的に吸引を作用させることにより、エンドエフェクタ(80)は心臓組織に取り付けられる。他の実施例において、外科医は、真空ポートスイッチに基づいて作動する足ペダル機構によって真空を作用させることができる。
【００１６】
図１ａ、１ｂ、２ａ、２ｂ及び３を参照すると、ハンドル(20)は平面移動コントローラ(110)を有しており、該平面移動コントローラは、左ガイドワイヤ(210)及び右ガイドワイヤ(220)に堅く結合されている。両方ともエンドエフェクタ(80)に配備され、平面移動コントローラ(110)を反時計方向に回すと、左ガイドワイヤ(210)が、左ガイドワイヤ取付部(410)でエンドエフェクタ(80)を引っ張り、該エンドエフェクタを左横方向に移動させる。同じように、平面移動コントローラ(110)を時計方向に回すと、右ガイドワイヤ(220)が、右ガイドワイヤ取付部(420)でエンドエフェクタ(80)を引っ張り、該エンドエフェクタを右横方向に移動させる。図２ａは、この横方向移動を示している。
【００１７】
ハンドル(20)は、下側ガイドワイヤ(230)に接続された垂直移動トリガ(120)を具えている。下側ガイドワイヤ(230)は下側ガイドワイヤ取付部(430)に接続されているので、外科医がトリガ(120)を引くと、下側ガイドワイヤ(230)により、エンドエフェクタ(80)は、左ガイドワイヤ(210)又は右ガイドワイヤ(220)によって生じる偏向方向と略直交する方向へ垂直方向下向きに偏向させられる。この垂直移動は図２ｂに示されている。好ましい実施例において、エンドエフェクタを偏向された垂直方向又は横方向位置に維持するために、摩擦要素が用いられる。次に、外科医は必要に応じて、手操作にて、エンドエフェクタを元の位置に戻すことができる。他の実施例において、平面移動コントローラ(110)と垂直移動トリガ(120)はバネで留められているので、コントローラ(110)又はトリガ(120)が作動していないとき、エンドエフェクタ(80)は、ニュートラルの非偏向位置に自動的に戻ることができる。
【００１８】
ハンドル(20)の近位端部(30)は、ニードルインジェクタコントローラ(130)を具えており、該コントローラは、可撓性ニードル(240)に接続されているので、コントローラ(130)が軸方向を前進すると、ニードル(240)も軸方向を前進する。また、ニードルを軸方向に所定距離前進させるのに、当該分野で既知の自動伸縮機構(例えば、電動式のコンピュータ制御された機構)を用いることもできる。或いはまた、ニードル(240)の軸方向前進を、当該分野で広く知られている足ペダル機構(図示せず)又はラチェット機構(図示せず)を用いて、コントローラ(130)をネジのように時計方向に回転させて手操作で行えるように、コントローラ(130)を構成することもできる。ラチェット機構を用いる場合、１回の送り距離が0.25〜0.75ｍｍの範囲であることが望ましい。ニードル(240)を移動させる方法の如何に拘わらず、ニードルインジェクタコントローラ(130)は、前進距離計測インジケータ(135)を設けることができ、該インジケータにより、外科医は、外科手術中にニードル(240)が前進した距離を知ることができる。このような前進距離計測インジケータとして、当該分野で広く知られたものが数多くある。この前進距離計測インジケータによる計測は、手動又は自動のどちらで行なうこともでき、コンピュータナビゲーションシステムの中へ入力されることができる。好ましい実施例では、ニードルの前進状況を、コンピュータナビゲーションシステムのユーザインターフェイススクリーン上に、並べて又は重ねて、グラフィック表示することができる。表示は、単なる数値だけの表示でもよいし、フォトリアルなコンピュータレンダリングにより、ニードルのエンドエフェクタからの移動距離、好ましくは心臓又は他の組織への距離を表示することもできる。
【００１９】
幾つかの実施例において、ニードル(240)が心臓の所定位置に挿入された後、ニードル(240)を適当位置に固定するために、ニードルロック機構(140)がハンドル(20)に設けられている。ニードル(240)が所定位置に配置されると、治療剤を、インジェクションポート(図示せず)を通じて注入することができる。ラチェット機構を用いた実施例では、ラチェット機構によりニードルを適当位置に維持しておき、使用者がニードルを移動させたいときに、バネ留めされた解除機構によりニードルを後退させる。
【００２０】
＜カテーテル＞
好ましい実施例において、本発明のカテーテル(50)は、真空チューブ(200)、可撓性インジェクションニードル(240)、エンドエフェクタ(80)を二次元移動を容易にするためのガイドワイヤ(210)(220)(230)、及びセンサーワイヤ(250)を担持する(carry)。カテーテル(50)の遠位端部に、一連のディスクから構成される操縦部(steerable  portion)(55)を設けることにより、エンドエフェクタ(80)が操縦される間、滑らかな屈曲を行えるようにすると共に、ガイドワイヤをニードル(240)の近接位置に維持することで、分配の均衡を計り、バランスのとれた動きを可能にする。
【００２１】
＜エンドエフェクタ＞
図３−５を参照すると、本発明のエンドエフェクタ(80)は、リーディング面(leading  face)(600)、トレーリング面(trailing  face)(610)及び作用面(working  face)(620)を有している。エンドエフェクタは、ほぼ剛性のあらゆる生体適合性プラスチック又は当該分野で既知の金属材料から作られることができる。真空吸着(vacuum  adhesion)には、例えば、堅くても曲がり易い緻密シリコーンが有利である。エンドエフェクタ(80)は、全体として、トレーリング面(610)に平行な面がほぼ矩形であるが、リーディング面(600)は、患者の体内への挿入を容易にするために大きな丸形である。なお、他の形状も可能であることは、当該分野の専門家にとって明らかであろう。
【００２２】
前述のガイドワイヤ取付部(410)(430)(420)に加えて、トレーリング面(610)はまた、インジェクションニードルポート(440)、真空ポート(450)及びセンサーキャビティ(460)を具えている。
【００２３】
センサーキャビティ(460)には、処理中、エンドエフェクタ(80)の正確な６自由度(6DOF)位置を電磁的に追跡するための電磁センサーコイル(図示せず)が収容される。センサー位置と患者の体に関する情報は、エンドエフェクタ(80)内の位置情報と共に、インジェクションを行なうためのエンドエフェクタ(80)のナビゲーション及び位置決めに関する非常に正確なリアルタイム情報として提供される。
【００２４】
好ましい実施例において、真空ポート(450)は、真空チューブ(200)と摺動可能に連結される突部(445)の中に収容され、心臓表面を選択的に吸引して、エンドエフェクタ(80)を心臓に固定することができる。真空ポート(450)が内部真空チャンバー(650)へのアクセス部となり、内部真空チャンバー(650)が作用面(620)に吸引用開口(660)を生成する。吸引用開口(660)の横断面積は、作用面(620)全体の横断面積よりも大きい。このように吸引用開口(660)の横断面積を比較的大きくすることにより、必要なときに、エンドエフェクタ(80)の心臓への固定を確実なものにすることができる。組織表面へ吸引力を提供する他の方法については当該分野の専門家に広く知られている。
【００２５】
図４ａにおいて、ニードル(240)は、インジェクションニードルポート(440)から偏向トンネル(deflecting  tunnel)(640)に入る。前記トンネル(640)は、トレーリング面と作用面(620)との間に弓形のトンネルを具えている。この望ましい実施例において、トンネル(640)によりニードル(240)は偏向させられ、ニードル(240)は約４５度の角度でトンネル(640)内を通過する。ニードル(240)が、患者の心臓の表面とほぼ平行な平面から、患者の心臓の表面と直交又はほぼ直交する平面に向きを変えることで、従来システムにおけるようなブレブの作成を省くことができ、心外膜又は心膜へのインジェクション位置の正確さを向上させることができる。偏向トンネル(640)は、真空チャンバー(650)の内部から作用面(620)の吸引用開口(660)に到る。これにより、真空が、作用面ポート(670)を取り囲んで、緊密シール(tight  seal)を作り出し、ニードルが延出したときに、作用面(620)が剥がれて吸引が中断するのを防止する。ニードル(240)は、作用面ポート(670)で偏向トンネル(640)から出て行く。作用面ポートは、使用中、心膜に押圧されている。このようにして、ニードル(240)は心臓組織に進入する。図５は、図４ａに示されたエンドエフェクタの側面図を異なる角度から拡大して示している。偏向トンネルを適当な範囲で変更することは、当該分野の専門家にとって明らかであろう。この場合、この角度からの図を僅かに変更することになる。
【００２６】
他の好ましい実施例において、ニードルは、偏向トンネル(700)により、図４ｂに示されるように約90度の角度で偏向される。多くの異なる偏向角度が可能であり、それらは本発明の範囲内であることは理解されるであろう。しかしながら、ニードルを曲げられることのできる限界が制限要因となり得るが、その制限要因は、本発明の装置内で適切に対処することができる。
【００２７】
他の実施例において、エンドエフェクタ(80)はまた、一対のセンサー(800)を具えており、該センサーは、接触する心臓組織に関する近接場特性について重要な情報を提供する。例えば、壊死組織は、健康な組織とは伝導性が異なる。用いられることができる電子解剖学的マッピングセンサーシステムの一例として、バイオセンス社によるCARTOシステムを挙げることができるが、当該分野で既知のあらゆる適当なセンサーシステムを用いることもできる。これら又はその他のセンサーをエンドエフェクタに配備されることにより、ヘルスケアプロバイダが所望するあらゆる電気的、電磁的、化学的又は生物学的特性に関する情報を得ることも可能である。これらセンサー用のワイヤを、図１ｂの他のセンサーワイヤに示されるように、カテーテル(50)の中を通すことは簡単なことである。
【００２８】
＜本発明のシステムの使用＞
図６に示されるように、エンドエフェクタ(80)とカテーテル(50)は、広く知られた剣状突起下アクセスポイントを通じて患者に挿入される。エンドエフェクタ(80)は、次に、外科医により、心膜の全体領域に案内される。エンドエフェクタ(80)を操作して所望位置に配置するのに、外科医は、蛍光透視法又はその他のイメージング方法により得られる心臓画像をモニター上で観察し、該心臓画像を、エンドエフェクタ(80)内の電磁センサーコイルから供給されるリアルタイムデータと比較し、心臓画像にマッピングすることにより、外科医は、エンドエフェクタ(80)が鼓動している心臓に対して常にどの位置及びどの向きにあるかを知ることができる。さらにまた、ニードルの位置と前進状況は、前述した前進距離計測インジケータによって求められることができ、これらは同じように心臓画像の上にマッピングされることができる。電磁トラッキングシステムの座標マッピング及び手術前若しくは手術中のあらゆる心臓画像の座標フレームは、数多くの発明及び公報において広く知られているいわゆる「登録(registration)」技術を用いて作成されることができることは、コンピュータ支援外科技術における専門家には容易に理解されるであろう。
【００２９】
外科医は、ハンドル(20)上の平面移動コントローラ(110)及び垂直移動トリガ(120)を使用し、エンドエフェクタ(80)を操作して所定位置に配置するが、その際、センサー(800)は心膜組織に関する重要な情報を提供し、該情報に基づいて、外科医は追加の最終結論を決定することができる。
【００３０】
外科医は、エンドエフェクタ(80)が所望位置にあることを確認すると、ハンドル(20)上のポートスイッチ(100)又は足ペダル機構によって真空を作動させることにより、作用面ポート(670)にて心膜に吸引力を作用させる。このようにして、エンドエフェクタ(80)は心臓組織に一時的に固定され、外科医はインジェクションの正確な位置にあることを確信することができる。次に、外科医は、ニードルを前進させる。これは、自動コンピュータシステム、足ペダルシステムにより、或いはニードルインジェクターコントローラ(130)等の好ましい態様を用いて手操作により行なうことができ、ニードル(240)をトンネル(640)の中を前進させて、組織の中に進入させ、ニードルロック機構(140)を用いて適当な位置に固定し、所望の治療剤を注入する。
【００３１】
この明細書に記載されていない事項であっても、この明細書の中で記載及び引用した全ての特許、特許出願、特許公報及び他の公報(インターネットにおける公報を含む)については全て、引用を以て、それらの全体が記載されているものとして本願に組み入れられるものとする。
【００３２】
本発明の例示的実施例を添付の図面を参照して説明したが、本発明は、それらの具体的実施例に限定されるものではなく、当該分野の専門家であれば、本発明の範囲又は精神から逸脱することなく、様々な変化及び変形をなすことはできるものと理解されるべきである。従って、図面及び説明は、例示であって、限定するものではない。
【図１ａ】
2013533042.tif 000003
【図１ｂ】
2013533042.tif 000004
【図２ａ】
2013533042.tif 000005
【図２ｂ】
2013533042.tif 000006
【図３】
2013533042.tif 000007
【図４ａ】
2013533042.tif 000008
【図４ｂ】
2013533042.tif 000009
【図５】
2013533042.tif 000010
【図６】
2013533042.tif 000011
【国際調査報告】
2013533042.tif 000012