(57)【要約】      （修正有）【課題】ＶＤＤ又はＶＤＤＲペーシング用の心内ペースメーカ・デバイスを提供すること。【解決手段】心内ペースメーカ・デバイス１に関し、心臓の心室の内部に全体が植え込まれるように構成されるハウジング１０と、ペーシング・パルスを発生させるための電子モジュール２０と、エネルギを電子モジュールに供給するためのバッテリ３０と、ハウジングから突出する細長いリード延長部４０と、細長いリード延長部に配置される少なくとも第１の電極４１と、前記ペーシング・パルスを心臓組織に適用するためのペーシング電極１１及びリターン電極１２であって、ペーシング電極がハウジングに配置される、ペーシング電極及びリターン電極と、を含む。電子モジュールは、ペーシング電極にハウジングを介して電気的に結合され、電子モジュールは、細長いリード延長部の少なくとも１つの第１の電極を介して電気的活動の測定を実行するように構成される。【選択図】図１
2019136502.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
心内ペースメーカ・デバイス（１）であって、
−  心臓（Ｈ）の心室（Ｖ）の内部に全体が植え込まれるように構成されるハウジング（１０）と、
−  ペーシング・パルスを発生させるための電子モジュール（２０）と、
−  エネルギを前記電子モジュール（２０）に供給するためのバッテリ（３０）と、
−  前記ハウジング（１０）から突出する細長いリード延長部（４０）と、
−  前記細長いリード延長部（４０）に配置される少なくとも第１の電極（４１）と、
−  前記ペーシング・パルスを心臓組織に適用するためのペーシング電極（１１）及びリターン電極（１２）であって、前記ペーシング電極（１１）が前記ハウジング（１０）に接続される、ペーシング電極（１１）及びリターン電極（１２）と、を含み、
前記電子モジュール（２０）は、前記ペーシング電極（１１）に前記ハウジング（１０）を介して電気的に結合され、前記電子モジュール（２０）は、前記細長いリード延長部（４０）の前記少なくとも１つの第１の電極（４１）を介して電気的活動の測定を実行するように構成される、心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項２】
前記ハウジング（１０）は、電気的絶縁材料（１３）で部分的にコーティングされる、請求項１に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項３】
前記ハウジング（１０）は、近位端部（１０ａ）及び遠位端部（１０ｂ）を含み、特に前記ペーシング電極（１１）は、前記ハウジング（１０）の前記遠位端部（１０ｂ）に配置され、及び／又は、特に前記細長いリード延長部（４０）は、前記ハウジング（１０）の前記近位端部（１０ａ）から突出する、請求項１又は２に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項４】
前記バッテリ（３０）は、前記ハウジング（１０）の中の前記ハウジング（１０）の前記遠位端部（１０ｂ）に配置され、及び／又は、前記電子モジュール（２０）は、前記ハウジング（１０）の中の前記ハウジング（１０）の前記近位端部（１０ａ）に配置される、請求項３に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項５】
前記ハウジング（１０）は、前記電子モジュール（２０）を囲む別個の電子ハウジング（１０ａａ）と、前記バッテリ（３０）の別個のバッテリ・ハウジング（１０ｂｂ）と、によって形成され、前記電子ハウジング（１０ａａ）は、前記バッテリ・ハウジング（１０ｂｂ）に接続され、前記電子ハウジング（１０ａａ）は、前記ペースメーカ・デバイス（１）の前記ハウジング（１０）の前記近位端部（１０ａ）を含む前記ペースメーカ・デバイス（１）の前記ハウジング（１０）の近位端部を形成し、前記バッテリ・ハウジング（１０ｂｂ）は、前記ハウジング（１０）の前記遠位端部（１０ｂ）を含む前記ペースメーカ・デバイス（１）の前記ハウジング（１０）の遠位部分を形成する、請求項３又は４に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項６】
前記電子ハウジング（１０ａａ）は、溶接シーム（１０ｃ）によって前記バッテリハウジング（１０ｂｂ）に接続される、請求項５に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項７】
前記バッテリ（３０）は、前記電子モジュール（２０）にそれぞれ接続される第１及び第２の端子（３０ａ、３０ｂ）を含み、前記第１の端子（３０ａ）は、前記バッテリ・ハウジング（１０ｂｂ）によって形成され、前記第２の端子（３０ｂ）は、フィードスルー・ピンによって形成される、請求項５又は６に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項８】
前記リターン電極（１２）は、前記ハウジング（１０）から電気的に絶縁され、前記リターン電極（１２）は、前記ハウジング（１０）の前記近位端部（１０ａ）又は前記細長いリード延長部（４０）に配置される、請求項３から７までのいずれか一項に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項９】
前記心内ペースメーカ（１）は、前記細長いリード延長部（４０）に配置される第２の電極（４２）を含む、請求項１から８までのいずれか一項に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項１０】
前記心内ペースメーカ（１）は、前記細長いリード延長部（４０）に配置される複数の電極（４１、４２）を含む、請求項１から９までのいずれか一項に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項１１】
前記心内ペースメーカ（１）は、前記リターン電極（１２）と前記少なくとも１つの第１の電極（４１）とを前記電子モジュール（２０）に電気的に接続するために、前記ハウジング（１０）の前記近位端部（１０ａ）に少なくとも２つのフィードスルー（１６）を含み、又は、前記心内ペースメーカ（１）は、前記リターン電極（１２）と前記少なくとも１つの第１の電極（４１）と前記第２の電極（４２）とを前記電子モジュール（２０）に電気的に接続するために、前記ハウジング（１０）の前記近位端部（１０ａ）に少なくとも３つのフィードスルー（１６）を含み、或いは、前記心内ペースメーカ（１）は、前記リターン電極（１２）と前記細長いリード延長部（４０）の前記複数の電極とを前記電子モジュール（２０）に電気的に接続するために、前記ハウジング（１０）の前記近位端部（１０ａ）に複数のフィードスルー（１６）を含む、請求項３、妥当な場合には、請求項９又は１０に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項１２】
前記ペーシング電極（１１）は、ピン（１１０）を介して前記ハウジング（１０）の前記遠位端部（１０ｂ）に電気的に接続される、請求項３に記載か又は請求項３を参照するときの請求項４から１１までのいずれか一項に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項１３】
前記ペーシング電極（１１）は、前記ハウジング（１０）の前記遠位端部（１０ｂ）と一体的に形成される、請求項３に記載か又は請求項３を参照するときの請求項４から１１までのいずれか一項に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項１４】
前記心内ペースメーカ・デバイス（１）は、前記ハウジング（１０）を心臓組織に係留するためのタイン・アレイ（５０）を含み、前記タイン・アレイ（５０）は、前記ハウジング（１０）の前記遠位端部（１０ｂ）に連結される、請求項３に記載か又は請求項３を参照するときの請求項４から１３までのいずれか一項に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）。
【請求項１５】
前記心内ペースメーカ・デバイス（１）は、前記タイン・アレイ（５０）を前記ハウジング（１０）の前記遠位端部（１０ｂ）に連結するための電気的に絶縁するリング要素（１１１）を含み、前記リング要素（１１１）は、前記リング要素（１１１）の中央開口（１１１ａ）に配置される前記ペーシング電極（１１）を取り囲む、請求項１４に記載の心内ペースメーカ・デバイス（１）
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本開示は、特に、ＶＤＤ又はＶＤＤＲペーシング用の心内ペースメーカ・デバイスに関する。
【背景技術】
【０００２】
現在、市場にある全ての心内ペーシング・システム（例えば、リードレス・ペースメーカ）は、ＶＶＩ−Ｒセラピ、即ち、抑制モードでの心室の検出と刺激、だけをサポートしている。
【０００３】
しかし、ＶＤＤ（心室の刺激とデュアル検出（即ち、心房と心室でデュアルモード、即ち、抑制とトリガ））、特に、ＶＤＤＲ（即ち、追加のレート変調付き）は、ＶＶＩ−Ｒより優れていると理解されており、その理由は、それが患者にＡＶ共時性の血行動態の利益を与えるからである。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
その目的は、ＶＤＤやＶＤＤＲを用いて心臓組織を刺激することを可能にする心内ペースメーカ・デバイスのためのアーキテクチャを提供することである。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
したがって、請求項１によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、開示され、
−  心臓の心室の内部に全体が植え込まれるように構成される（例えば、密封）ハウジングと、
−  ペーシング・パルスを発生させるための電子モジュールと、
−  エネルギを電子モジュールに供給するためのバッテリと、
−  ハウジングから（例えば、ハウジングの軸方向に沿って）突出する細長いリード延長部と、
−  細長いリード延長部に配置される少なくとも第１の電極と、
−  前記ペーシング・パルスを心臓組織に適用するためのペーシング電極及びリターン電極であって、ペーシング電極がハウジングに配置される、ペーシング電極及びリターン電極と、を含み、
ハウジングは、導体を形成し、それを介して電子モジュールがペーシング電極に電気的に結合され、電子モジュールは、細長いリード延長部の少なくとも１つの第１の電極を介して（例えば、前記心室に関連付けされた心臓の心房の）電気的活動の測定を実行するように構成される。
【０００６】
このように、実用的な心内ペーシング・システムは、心房で検知するためのリードを備えて提案される。ハウジングが導体として機能して電子モジュール（パルス生成）をペーシング電極に連結するという事実のおかげで、特に、実施例において、密封ハウジングの近位端部に必要とされるフィードスルー・アレイは、唯の１つである。バッテリを迂回する密封ハウジングの外側のバッテリを貫くトンネルやワイヤは、必要とされない。
【０００７】
特定の実施例は、従属請求項に記載され、また、下に説明されている。
【０００８】
特に、第１の電極は、心房の検知のために細長いリード延長部の端部に配置される場合がある。こうして、リード延長部は、右心室から三尖弁を介して右心房の中に延びるように構成されることがあり、したがって、少なくとも１つの電極は、ハウジングが右心室の中に植え込まれるときに、右心房に位置する。
【０００９】
特に、細長いリード延長部は、弁を通って心房の中に容易に通行できるように可撓性を有する。
【００１０】
更に、心内ペースメーカ・デバイスの実施例によれば、ハウジングは、電気的絶縁材料で部分的にコーティングされ、特に材料は、生体適合性材料、パリレンやシリコーン、のうちの１つである。
【００１１】
心内ペースメーカ・デバイスの別の実施例によれば、密封ハウジングは、近位端部及び遠位端部を含み、特にペーシング電極は、ハウジングの遠位端部に配置され、及び／又は、細長いリード延長部は、ハウジングの近位端部から突出する。ここで、近位と遠位の概念は、心内ペースメーカ・デバイスの植込み時の治療者に関するペースメーカ・デバイスのハウジングの空間位置に関する。特に、ハウジングが心臓の（例えば、右）心室の中に植え込まれるとき、近位端部は、遠位端部よりも（三尖）弁により近くに位置する。
【００１２】
更に、実施例によれば、バッテリは、ハウジングの中のハウジングの遠位端部に配置される。更に、他の実施例によれば、電子モジュールは、ハウジングの中のハウジングの近位端部に配置される。
【００１３】
更に、実施例によれば、ペースメーカ・デバイスのハウジングはまた、密封シールされ得ると共に電子モジュールを囲む別個の電子ハウジングと、密封シールされ得るバッテリの別個のバッテリ・ハウジングと、によって形成され、電子ハウジングは、バッテリ・ハウジングに（例えば、溶接シームや他の適切な接続部を用いて）接続され、電子ハウジングは、ペースメーカ・デバイスのハウジングの前記近位端部を含むペースメーカ・デバイスのハウジングの近位端部を形成し、バッテリ・ハウジングは、ハウジングの前記遠位端部を含むペースメーカ・デバイスのハウジングの遠位部分を形成する。
【００１４】
特に、電子ハウジング及び／又はバッテリ・ハウジングは、チタニウムを含むか又はそれで作られる。１つの実施例では、心内ペースメーカ・デバイスのハウジングは、チタニウムを含むか又はそれで作られる。
【００１５】
更に、実施例では、バッテリは、電子モジュールにそれぞれ接続される第１及び第２の端子を含み、第１の端子は、バッテリ・ハウジング自体によって形成され、第２の端子は、フィードスルー・ピンによって形成され、フィードスルー・ピンは、フィードスルー絶縁体によってバッテリ・ハウジングから電気的に絶縁される。
【００１６】
特に、実施例によれば、第１の端子は、バッテリの負端子であり、第２の端子は、バッテリの正端子である。
【００１７】
更に、特に、実施例によれば、前記フィードスルー・ピン（第２の端子）は、ペーシング電極の位置するバッテリ・ハウジングの遠位端部に対向するバッテリ・ハウジングの近位端部に位置する。これは、第２の端子が、バッテリが電子モジュールに最近接する（例えば、溶接シームの近く）ペースメーカ・デバイスの密封ハウジングの内部の電子モジュールとの接続部を作るのを可能にする。
【００１８】
更に、実施例では、第１の端子（例えば、負のバッテリ接続部）と電子モジュールの接続部も、前記フィードスルー・ピン（第２の端子）の近くのバッテリ・ハウジングの近位端部に配置される。
【００１９】
こうして、上で記載した実施例に係るペースメーカ・デバイスは、それ故に従来技術に係る普通の心内ペースメーカ・デバイスと異なっており、バッテリは、密封ハウジングの近位端部に配置され、電子モジュールは、密封ハウジングの遠位端部に位置し、ペーシング電極は、密封ハウジングから電気的に絶縁され（また、ハウジングの遠位端部に位置し）、単一のフィードスルーの設計は、普通に採用されて、フィードスルーがハウジングの遠位端部に位置し、ペーシング電極を電子モジュールに連結する。
【００２０】
しかしながら、この標準の構造の場合、心房を検知するためのリード延長部を備える心内ペースメーカは、構造化するのが困難である。困難性は、ペーシング電極へのフィードスルーがハウジングの遠位端部にあるが、心房で検知するためのリード延長部がハウジングの近位端部に自然に接続しなければならない、という事実に存在する。心内ペーシング・システムのために公知の機械的な特徴部を用いて、心房リード延長部の検知電極を電子モジュールに電気的に接続するために、２つのやり方が存在する。先ず、フィードスルーは、ハウジングの両端部（ペーシング電極用の遠位端部と心房検知電極用の近位端部）で組み込まれる場合があるが、公知の解決策のハウジングの近位端部は、バッテリを包含する。こうして、バッテリを貫くか又はバッテリの側面に沿った或る種のトンネルは、心房検知電極のフィードスルーを電子モジュールに接続するために必要とされる。これは、実行するのが高くつくであろうし、（トンネルが能動的なバッテリ体積を縮小させるので）バッテリ能力を縮小させるであろう。第２の機械的な構造は、バッテリから遠位にある全てのフィードスルーを組み込んで、近位の心房検知リードを電子モジュールに相互接続するために密封エンクロージャの外側のワイヤを使用するであろう。これは、インプラント・カテーテルの寸法を、（直ぐに心内ペーシング・システムと相互接続ワイヤとを収容することが必要になるであろうから）、増加させるであろうし、信頼性の懸念をもたらすかもしれない。
【００２１】
本発明に係る解決策は、ペーシング電極を電子モジュールに接続するためにハウジングを導体として使用することによって、これらの技術的に複雑な設計を回避させる。リターン電極と、細長いリード延長部の少なくとも１つの電極と、のためのフィードスルーは、次には、バッテリや外部配線に沿った設置体積を必要とせずに、ハウジングの近位端部に位置する場合がある。
【００２２】
更に、実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、細長いリード延長部に配置される第２の電極を含み、特に電子モジュールは、少なくとも１つの第１の電極と、細長いリード延長部の前記第２の電極と、を介して電気的活動の測定を実行するように構成される。
【００２３】
更に、実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、心房検知のための細長いリード延長部に配置される複数の電極を含み、電子モジュールは、前記複数の電極又はその選んだものを用いて、電気的活動の測定を実行するように構成される。
【００２４】
更に、心内ペースメーカ・デバイスの実施例によれば、リターン電極は、ハウジングの近位端部に配置され、実施例では、リターン電極は、ハウジングから電気的に絶縁される。代替的な実施例によれば、リターン電極は、細長いリード延長部に配置される環状の電極であり、少なくとも１つの電極よりも、又は、第１及び第２の電極よりも、或いは、心房検知のための細長いリード延長部に配置される複数の電極よりも、ハウジングの近位端部に対して、特により近くである。
【００２５】
更に、実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、リターン電極と少なくとも１つの第１の電極とを電子モジュールに電気的に接続するために、ハウジングの近位端部に少なくとも２つのフィードスルーを含む。
【００２６】
別の実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、リターン電極と少なくとも１つの第１の電極と第２の電極とを電子モジュールに電気的に接続するために、ハウジングの近位端部に少なくとも３つ、特に、ちょうど３つ、のフィードスルーを含む。
【００２７】
更に、また他の実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、リターン電極と細長いリード延長部の前記複数の電極とを電子モジュールに電気的に接続するために、ハウジングの近位端部に複数のフィードスルーを含む。
【００２８】
更に、実施例によれば、例えば、細長いリード延長部の端部に配置される少なくとも１つの第１の電極は、電子モジュールによって生成されるペーシング・パルスを心臓組織に適用するように構成される。
【００２９】
心内ペースメーカ・デバイスの別の実施例によれば、ペーシング電極は、ピンを介してハウジングの遠位端部（例えば、バッテリ・ハウジング）に電気的に接続され、実施例では、ピンは、ハウジングの遠位端部（例えば、バッテリ・ハウジング）に接続するハウジングに関して別個のピンである。代替的な実施例によれば、ピンは、ハウジングの遠位端部と一体的（例えば、バッテリ・ハウジングの遠位端部と一体的）に形成される。
【００３０】
別の代替的な実施例によれば、ペーシング電極は、ハウジングの遠位端部（特に、バッテリ・ハウジングの遠位端部）と一体的に形成され、例えば、ハウジング、特に、バッテリ・ハウジング、の遠位端部を形成する。
【００３１】
更に、実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、心内ペースメーカ・デバイスのハウジングを（例えば、右心室の）心臓組織に係留するためのタイン・アレイを含む。特に、実施例によれば、タイン・アレイは、ハウジングの遠位端部に配置される。更に、実施例によれば、タイン・アレイは、タイン・アレイの環状の部材から突出するタインを含む。
【００３２】
更に、タインは、タインがハウジング又は環状部材の軸方向に沿って延びる第１の構成から、各タインが心臓組織に係合するためにフック形状を含む第２の構成まで、復原力の作用下で移動するように構成される。特に、環状部材及び／又は前記タインは、金属、特に、超弾性金属、特に、超弾性ニッケル・チタニウム合金、特に、ニチノールから形成される場合がある。
【００３３】
更に、心内ペースメーカ・デバイスの実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、タイン・アレイをハウジング（特に、バッテリ・ハウジング）に連結するための電気的に絶縁するリング要素を含み、リング要素は、ペーシング電極を取り囲み、ペーシング電極は、リング要素の中央開口に配置される。
【００３４】
更に、実施例によれば、前記環状部材は、リング要素の中央開口に配置される。更に、実施例では、環状部材は、リング要素の中央開口に配置されてペーシング電極に係合する環状ロック要素を用いて、電気的に絶縁するリング要素に締結される。更に、実施例では、ロック要素は、ペーシング電極を取り囲む。更に、実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイスは、ペーシング電極の端部セクションを取り囲むカラー、特に、ステロイドを含むカラーを含み、端部セクションは、ロック要素の外に突出して、ペーシング・パルスを心室に適用するための心臓組織との接触を作るのに役立つ。１つの実施例では、ステロイドは、リードを備えた従来のペーシング・システムの急性及び慢性のペーシング限界値双方を改善するためによく知られているデキサメタゾン・アセテートである。
【００３５】
更に別の実施例によれば、少なくとも１つの第１の電極を含む細長いリード延長部の端部セクションは、ハウジングが心臓の関連付けされた心室の中に植え込まれるときに、心臓の心房に配置されるように構成される。
【００３６】
特に、実施例では、細長いリード延長部は、少なくとも１つの第１の電極を関連付けされたフィードスルーに電気的に接続するための少なくとも第１のワイヤと、特に、第２の電極を関連付けされたフィードスルーに電気的に接続するための第２のワイヤも、含み、したがって、電子モジュールは、少なくとも１つの第１の電極と特に第２の電極とを介して心房検知を行う場合がある。
【００３７】
更に、実施例では、細長いリード延長部は、ロック・キャップによってハウジングの近位端部に接続され、特に、リターン電極は、ロック・キャップと環状の電気絶縁ワッシャの間に配置される環状電極である。
【００３８】
心内ペースメーカ・デバイスの別の実施例によれば、細長いリード延長部は、テザーを介して、アンカ、特に、（例えば、下大静脈若しくは上大静脈又は心房内部で係留するための）展開型及び／又は自己拡張型のアンカに接続され、アンカが下大静脈又は上大静脈に係留されるときに細長いリード延長部の少なくとも１つの電極又は前記２つの電極或いは前記複数の電極は、ハウジングが対応する心室に植え込まれるときに心房に位置決めされ、細長いリード延長部は、細長いリード延長部のセクションに少なくとも延びる形状記憶合金ワイヤ（例えば、ニチノール・ワイヤ）を含む。
【００３９】
特に、実施例によれば、前記セクションは、細長いリード延長部の近位セクション（即ち、ハウジングに関して遠位セクション）であり、特に、形状記憶合金ワイヤは、湾曲した（特に、部分的に円形）構成に設定された形状であり、したがって、細長いリード延長部の近位セクションは、心内ペースメーカ・デバイスが心臓の対応する心室の中に植え込まれるときに、心房を特に部分的に一周する。
【００４０】
代替的な実施例によれば、形状記憶合金ワイヤは、細長いリード延長部の全体長さを通して（即ち、前記長さの少なくとも９０％を通して）延び、形状記憶合金ワイヤは、真っ直ぐ又は（例えば、僅かに）湾曲して設定された形状であり、したがって、細長いリード延長部は、ハウジングが対応する（例えば、右）心室の中に植え込まれるときに、心臓の（例えば、三尖）弁を通って（例えば、右）心房の中に延びる場合がある。
【００４１】
本発明の更なる特徴及び実施例については、図面を参照して下で説明する。
【図面の簡単な説明】
【００４２】
【図１】心内ペースメーカ・デバイスの実施例を示す図である。
【図２】図１に示す心内ペースメーカ・デバイスの細長いリード延長部の詳細を示す図である。
【図３】心内ペースメーカ・デバイスのハウジングの遠位端部のペーシング電極の実施例の詳細を示す図である。
【図４Ａ】ペーシング電極の代替的な実施例の断面図並びに分解図を示す図である。
【図４Ｂ】別個の電子ハウジングと別個のバッテリ・ハウジングから構成されるペースメーカ・デバイスのハウジングの断面図を示す図である。
【図５】形状記憶合金ワイヤを含む細長いリード延長部の実施例を示す図である。
【図６】心房検知用の第１及び第２の電極を含む細長いリード延長部の端部の詳細を示す図である。
【図７】テザー及びアンカを含む心内ペースメーカ・デバイスの実施例の概略を示す図である。
【図８】テザー及びアンカを有する心内ペースメーカ・デバイスの代替的な実施例の概略を示す図である。
【図９】心内ペースメーカ・デバイスの植込みのための送達システムの実施例を示す図である。
【図１０】心内ペースメーカ・デバイスの植込みのための送達システムの別の実施例を示す図である。
【図１１】デバイスを植込み部位から移動させるための再捕捉構造を有する心内ペースメーカ・デバイスの別の実施例を示す図である。
【図１２】デバイスを植込み部位から移動させるための再捕捉構造を有する心内ペースメーカ・デバイスの別の実施例を示す図である。
【図１３】デバイスのスネア係合時の心内ペースメーカ・デバイスをエクスプラントするためのツールの概略を示す図である。
【図１４】心内ペースメーカ・デバイスがエクスプラント用のツールに配置されている、心内ペースメーカ・デバイスをエクスプラントするためのツールの概略を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００４３】
本開示は、ＶＤＤやＶＤＤＲモードでセラピを実行するように特に構成されている心内ペースメーカ・デバイスに関する。図１によれば、心内ペースメーカ・デバイス１は、ペーシング・パルスを発生させると共に心臓Ｈの心房Ａの電気的活動を測定するためのバッテリ３０及び電子モジュール２０を密封してカプセル化するための金属ハウジング１０を含み、ハウジング１０は、心臓Ｈの対応する心室Ｖ（ここでは、右心房Ａと右心室Ｖ）の中への植込み用に構成されている。ハウジング１０は、縦軸Ｚに沿って延び、近位端部１０ａと、対向する遠位端部１０ｂと、を含む。
【００４４】
特に、バッテリ３０は、ハウジング１０に配置され、即ち、ハウジング１０によって取り囲まれて密封してシールされる内部空間に配置され、バッテリ３０は、ハウジング１０の遠位端部１０ｂに位置し、その一方、能動的な電子装置、即ち、電子モジュール２０は、ハウジング１０の近位端部１０ａに位置する。実施例では、バッテリ３０の（チタニウムから形成され得る）円筒壁は、ペースメーカ・デバイスのハウジング１０の円筒壁の遠位部分を形成する。換言すると、この実施例では、ハウジング１０は、２つの別個のハウジング１０ａａ、１０ｂｂ、即ち、電子モジュール２０を囲むと共に、結合されるハウジング１０の近位端部１０ａを形成する電子装置ハウジング１０ａａと、バッテリ３０を密封してシールするためのバッテリ・ハウジング１０ｂｂと、を含み、バッテリ・ハウジング１０ｂｂは、結合されるハウジング１０の遠位端部１０ｂを形成する。このように、密封してシールされるバッテリ３０は、第２の密封してシールされるハウジング１０の中に入れられず、寧ろ、密封してシールされるバッテリ３０は、密封してシールされるハウジング１０の一部（即ち、ｅ遠位部分）である。これにより、バッテリまわりの二重壁を除去することによって、能動的なバッテリ体積が最大化される。
【００４５】
更に、心内ペースメーカ・デバイス１は、ペーシング・パルスを心室Ｖに送達するためのペーシング電極１１を含み、ペーシング電極１１は、ハウジング１０の（例えば、バッテリ３０に隣接する）遠位端部１０ｂに配置され、ペーシング電極１１は、金属（例えば、チタニウム）ハウジング１０に電気的に接続され、ハウジング１０は、電子モジュール２０への電気的接続部として機能する。
【００４６】
更に、ペースメーカ１は、ハウジング１０の近位端部１０ａに位置すると共に、特に、図２に示すような電気的に絶縁するワッシャ１４によって心内ペースメーカ・デバイス１の金属ハウジング１０から電気的に絶縁されるリターン電極（例えば、リング電極の形式）１２を含む。更に、リターン電極１２は、細長いリード延長部４０をハウジング１０の近位端部１０ａに固定するために使用される場合もあるロック・キャップ１５を用いて、ハウジング１０の近位端部１０ａに固定される場合がある。リード延長部４０は、前記近位端部１０ａからハウジング１０の軸方向ｚに突出すると共に、第１の電極４１と、特に、リード延長部４０の近位セクション４３の第２の電極４２と、を含み、電極４１、４２は、リード延長部４０の中に延びるワイヤ４４を介して電子モジュール２０に接続される。電子モジュール２０は、これらの電極４１、４２を用いて心房Ａの電気的活動を検知するように構成される。特に、少なくとも１つの第１の電極４１は、リード延長部４０の端部に配置される場合がある。リード延長部４０は、ハウジング１０が心室Ｖの中に植え込まれるときに、心房Ａの少なくともセクション（即ち、近位セクション４３を含む）に配置されるように構成され、リード延長部４０は、心室Ｖから弁（三尖弁）Ｔを通って心房Ａまで延びる。
【００４７】
更に、実施例によれば、金属ハウジング１０の全部の電気的フィードスルー１６は、心内ペースメーカ・デバイス１の近位端部１０ａに位置する（図２及び４Ｂ参照）。
【００４８】
更に、（例えば、チタニウム）ハウジング１０は、薄い生体適合性の電気的絶縁層１３（例えば、実施例ではパリレンであるが、シリコーンや任意の他の生体適合性絶縁材料にすることもできる）によって、中にそれが植え込まれる心室Ｖの組織から特に絶縁される。
【００４９】
バッテリ３０を密封ハウジング１０の遠位端部１０ｂまで動かすことは、ペーシング電極１１を電子モジュール２０に電気的に接続するために、密封ハウジング１０を用いることと相まって、従来の心内ペースメーカのアーキテクチャの場合に必要とされるであろうような、離れた電気的接続部がバッテリを通り過ぎるようにさせなければならないといった困難を回避する。唯一の電気的接続部は、バッテリ３０の遠位端部に作られることが必要とされ、それはペーシング電極１１との接続部である。本明細書に開示するアーキテクチャでは、バッテリ３０を迂回する単一の接続部は、ペーシング電極に電気的に接続される密封エンクロージャのチタニウム製ハウジング１０によって（特に、バッテリ・ハウジング１０ｂｂによって）作られる。
【００５０】
特に、図４Ａ及び４Ｂによれば、バッテリ３０は、密封してシールされ、２つの端子３０ａ、３０ｂを有し、一方は、それ自体が（例えば、チタニウム製）バッテリ・ハウジング１０ｂｂ（１つの実施例では負端子である）であり、他方は、フィードスルー絶縁部によってバッテリ・ハウジング１０ｂｂから電気的に絶縁されるフィードスルー・ピン３０ｂである。フィードスルー・ピン３０ｂは、バッテリ３０の近位端部（ペーシング電極１１のようなバッテリの反対端部）に位置する。これは、バッテリ負端子３０ｂが、モジュール２０にバッテリ３０が最近接するシーム１０ｃの近くの密封ハウジング１０の内部のモジュール２０との接続部を作るのを可能にする。負のバッテリ接続部は、密封ハウジング１０の内部の電子モジュールからバッテリ・ハウジング１０ｂｂへの単純な内部接続部である。
【００５１】
図３によれば、ペーシング電極１１は、軸方向ｚに延びるピン１１０を用いてハウジング１０に電気的に接続される場合がある。更に、ペースメーカ１は、電気的に絶縁するリング要素１１１を介してハウジングの遠位端部１０ｂに連結される環状部材５２（図４Ａ及び４Ｂ参照）に連結される複数のタイン５１を含むタイン・アレイ５０を含む場合がある。特に、環状部材５２は、リング要素１１１の中央開口１１１ａに配置されてペーシング電極１１に係合する環状ロック要素１１２を用いて、電気的に絶縁するリング要素１１１に締結される。更に、実施例では、ロック要素１１１は、ペーシング電極１１を取り囲む。更に、実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイス１は、ペーシング電極１１の端部セクションを取り囲むカラー１１３、特に、ステロイドを含むカラーを含み、端部セクションは、ロック要素１１２の外に突出して、ペーシング・パルスを心室Ｖに適用するための心臓組織との接触を作るのに役立つ。１つの実施例では、ステロイドは、リードを備えた従来のペーシング・システムの急性及び慢性のペーシング限界値双方を改善するためによく知られているデキサメタゾン・アセテートである。
【００５２】
また、別の実施例では、図３に示すピン１１０は、ハウジング１０の一体部分として、ピン１１０を含めることによって、取り除かれる。これは、デバイス１の組立てを簡略化して、コストを軽減する。他の実施例では、ペーシング電極１１の全体は、図４Ａに示すようなハウジング１０の一体部分である。この実施例では、ペーシング電極１１は、表面再構築Ｔｉ（これは電極の電荷注入能力を最適化するために行われる）にする場合があり、或いは、ペーシング電極１１は、ＩｒＯｘ（酸化イリジウム）又はＴｉＮ（窒化チタン）などの高い電荷注入能力を有する別個の材料でコーティングされる場合がある。図４Ａでは、タイン・アレイ５０は、図３と関連して上で説明するように、近位端部１０ｂに連結される場合がある。
【００５３】
バッテリ３０を密封ハウジング１０の遠位端部１０ｂに位置させることは、インプラント１の機械的安定性も改善する。この理由は、バッテリ３０が、心内ペーシング・システム１全体について最高密度を有するからである。最高密度の構成要素をタイン・アレイ５０によって右に位置させることは、（アンカ点により近いインプラント重心のおかげで）心臓周期中のインプラント１の揺動運動を最小化するのに役立つ。また、心臓周期中に近位端部が万が一に心臓組織に衝突する場合に、インプラント１の有する運動量を最小化するのに役立つ（これは挫傷の可能性を最小化するのに役立つ）。
【００５４】
バッテリ３０は、ケース負、ケース正、又はケース中立のどれかである場合がある。好適な実施例では、ケース負である。バッテリ・ハウジング１０ｂｂ／ハウジング１０が、ペーシング電極１１に電気的に短絡されるので、バッテリ・ケース負の設計におけるペーシングは、電子装置が負電位をペーシング電極に置く、より従来的なペーシングのアーキテクチャではなくて、正電位をリターン電極１２に置く電子モジュール２０によって達成される。心臓組織に対して、これは、何も変化させず、その理由は、組織がペーシング電極１１とリターン・リング１２の電位差に対応するだけであるからである。ケース正のバッテリ設計では、ペーシングは、更に高い電位をリターン電極／リング１２に置く回路２０によって達成され、したがって、ペーシング電極１１とリターン・リング１２の電位の差は、所望のペーシング振幅である。ケース中立の設計では、より従来的なペーシング回路は、使用される場合があるが、ケース中立のバッテリは、エネルギ密度が僅かに低く、その理由は、ケースの絶縁がバッテリ３０の利用可能な容量を低下させるからである。ケース中立のバッテリの容量の低下は、従来寸法のペースメーカ・バッテリにとって無視できるものであるが、心内ペーシング・システムにおける最小寸法のバッテリにとっては、深刻なものになる場合がある。
【００５５】
リターン（例えば、リング）電極１２は、密封ハウジング１０の近位端部１０ａの電気的に絶縁されるセクションに位置する場合があるか（図１参照）、或いは、密封ハウジング１０の近くのリード延長部４０のリングとして位置する場合がある（図１の破線の参照数字ラインを参照のこと）。両方の選択肢は、図１に例証している。一般に、リターン・リング１２がペーシング電極１１に近ければ近いほど、不要なノイズの検知がより少なくなり、信号を処理する観点から、密封ハウジング１０の近位端部におけるそういったリング１２の配置は、好ましい。
【００５６】
他の実施例では、図２及び４Ｂに示すように、３つのフィードスルー１６が存在し、全てが、密封ハウジング１０の近位端部１０ａに位置する。これらの３つのフィードスルー１６のうちの２つは、心房Ａの検知リング４１、４２に電気的に接続し、１つは、リターン電極１２に接続する。既に述べたように、ペーシング電極１１との接続部は、フィードスルーを必要とせず、寧ろ、密封ハウジング１０自体のチタニウムを介して作られる。
【００５７】
代替的な実施例では、心房Ａの検知は、リターン・リング１２に対して検知を行う心房Ａのたった１つの電極４１を用いて行われる。このシステムは、（３つというより寧ろ）２つのフィードスルー１６を有するであろうが、この実施例は、長めの検知ベクトル長さのために、より電気的なノイズをピックアップしそうである。第３の実施例では、心房Ａに多数（例えば、２つより多く）の電極が存在し、システム１が、最強の信号のために多数の心房検知ベクトルを電気的に検索するのを可能にするであろう。第４の実施例では、フィードスルー１６のうちの１つは、リターン・リング電極１２又は密封エンクロージャのハウジング１０のどちらかに短絡される心房Ａに電極４１、４２の一方（参照電極）を有することによって取り除かれる。
【００５８】
同じく可能なことは、このアーキテクチャを使用して、ＤＤＤペーシング・システムを作り出すことである。心房Ａのリング電極４１、４２が興奮性組織の近くである限り、ペーシング並びに検知は、この構成の場合に達成できたであろう。１つの実施例では、心房リード延長部４０に多数（例えば、２つより多く）の電極が存在する。この実施例では、システム１は、多数のベクトルを電気的に検索して、最低のペーシング限界値を備えた１つのものを見つけ出すことができる。
【００５９】
現在の心内ペースメーカ・デバイスは、既に存在する解決策と比較して、以下の利点を有する。先ず第１に、ＶＤＤペーシングモードを支持して、心内ペーシングとのＡＶ共時性を与える。更に、フィードスルー１６の単一のアレイ（例えば、密封ハウジングの近位端部に位置する１つのフィードスルー・アレイ）を包含する。更に、バッテリを横切る電気的な相互接続用のバッテリ３０を通るチューブを包含していない。更に、バッテリ３０を横切る電気的な相互接続用の密封ハウジング１０の外側のワイヤを包含していない。更に、インプラント１の安定性を改善する（最高密度の構成要素がアンカによって右に位置するという理由）。更に、多数の（例えば、好適な実施例では２つよりも多い）電極及び／又はリード延長部４０の埋込型センサ（例えば、温度、加速度等々）まで伸ばせる。更に、ＤＤＤシステムまで伸ばせて（心房電極が、興奮性組織の近くである限り、ペーシング並びに検知することができる）、最終的に、ハウジング１０との統合によってペーシング電極の相互接続を単純化して、部品点数と組立て時間を低減する。
【００６０】
更に、以下の実施例は、細長いリード延長部を心臓Ｈの心房Ａに係留及び位置決めすることに関する。
【００６１】
特に、図５に示す実施例１によれば、心内ペースメーカ・デバイス１のこの実施例のハウジング１０は、右心室Ｖに植え込まれるように構成される。心内ペースメーカ・デバイス１のハウジング１０が、右心室Ｖに植え込まれるとき、細長いリード延長部４０は、ハウジング１０の近位端部１０ａから突出し、三尖弁Ｔを貫通し、更には、右心房Ａの中に延びる。特に、細長いリード延長部４０は、その遠位部分では軟らかく従順であり、しかしながら、その近位部分４３（ハウジング１０から最遠方の延長部４０の部分である植え込み中の植込み者に近位の部分）では、ニチノール・ワイヤなどの形状記憶合金ワイヤ４５（図６参照）を含み、図５に示すように心房Ａを部分的に一周する円形の構成に設定された形状である。これは、延長部４０を心房Ａの所定位置に保つのに役立つ。図６に示すように、細長いリード延長部４０は、少なくとも１つの電極、ここでは、特に、２つの電極４１、４２をリード延長部４０の近位部分４３に含み、第１の電極４１は、リード延長部４０の端部４０ａに配置される。２つの電極４１、４２は、ワイヤ４４を介して電子モジュール２０にそれぞれ接続され、図６に示すように心内リードレス・ペースメーカが心房で差別的に検知するのを可能にする。
【００６２】
この実施例の１つの利点は、（例えば、ニチノール）ワイヤ４５の大型の円形形状が、心臓組織に対して電極４１、４２を上に強制して、これが、心房ペーシング並びに検知を可能にすることがある、ということである。細長いリード延長部４０の柔らかく薄く従順な遠位部分４６は、従来の右心室ペーシング・リードが三尖弁Ｔを慢性的に横断するのと略同じように、弁Ｔを横断する。１つの実施例では、リード延長部４０の遠位部分４６（即ち、ペースメーカ１に最近接する部分）は、構造及び断面が従来の右心室ペーシング・リードと同一である。
【００６３】
図７に例証されている別の実施例によれば、心内ペースメーカ・デバイス１は、下大静脈（ＩＶＣ）（或いは、代替的な実施例では、上大静脈（ＳＶＣ））に展開するように構成されるアンカ４８を含み、アンカ４８は、テザー４７と共に、細長いリード延長部４０の電極４１、４２が心房Ａに留まるのを確実にするために一緒に行動する。特に、アンカ４８は、構造体のような自己拡張ステントとして設計される場合がある。１つの実施例では、更にそれを所定位置に固定するために、小さいバーブ４９をその上に有する（図７参照）。他の実施例では、アンカ４８は、バーブを有しておらず、ステント構造（図８参照）を含む場合のある自己拡張アンカ４８の径方向力によってＩＶＣの所定位置に保たれる。全てのこれらの実施例では、ＩＶＣアンカは、（図７に示すように）ペースメーカ１のハウジング１０から突出する細長いリード延長部４０にアンカ４８を結び付けるそれに取り付けられるテザー４７を有する。テザー４７は、血液の流れに抵抗するために張力を適用することによって、リード延長部４０の第１の電極４１を心房Ａに保つ。１つの実施例では、テザー４７は、ナイロン、ポリエステル、ＰＶＤＦ、及びポリプロピレンなどの非吸収性の外科縫合材料で作られる。
【００６４】
図７及び８と関連して説明するインプラント１用の送達システム１００は、図９に例証されている。送達システム１００は、好適な実施例では、大腿部アクセスを介して静脈系の中に挿入されるカテーテル１０１を含む。送達システム・カテーテル１０１は、次いで、ＩＶＣを通して心房Ａまで上に、次いで、三尖弁Ｔを通して心室Ｖまで、操作される。１つの実施例では、送達カテーテル１０１は、操縦できる。カテーテル１０１は、遠位端部でカップ１０３の中に心内ペースメーカ・デバイス１が事前装着され、ＩＶＣアンカ４８が、ペースメーカ・デバイス１に近位のカテーテル・ルーメン１０２の中に駐在し、（図９に示すように）カテーテルによってコンパクトな圧縮状態に保持される。１つの実施例では、ペースメーカ１は、心臓壁への固定のために、ニチノール・タイン５１を有する。タイン５１は、カテーテル・カップ１０３が引き戻されるときに露出する。植え込まれる構成は、図９の右手側に示されている。
【００６５】
図１０は、インプラント展開の様々なステージの送達システム２００の２カテーテル実施例を示す。左の像は、デバイス１が展開前にその中に装填された送達ツール２００を示す。中央は、ペースメーカ１が展開するが、ＩＶＣアンカ４８が未だ展開してない送達ツール２００を示す。このステージの部分的な展開は、「テザー・モード」と呼ばれる。それは、測定すべき限界値をペーシングするために、チェックすべき振幅を検知するために、また、測定すべき電極インピーダンスのために、全てがＩＶＣアンカ４８を展開させることなく、ペースメーカ１が心臓Ｈをペーシングするのを可能にする。テザー・モードで測定したペーシング・パラメータが万が一に不適当である場合に、心内ペースメーカ・デバイス１は、送達カテーテル２００の中に縮退することができ、また、異なった位置に再展開することができる。いったんインプラント位置が許容できるペーシング・パラメータで見い出されると、デバイス１及びＩＶＣアンカ４８は、先ず、外側カテーテル２０１を引っ込めること（リードレス・ペースメーカ及び心房延長部を展開させること）、次いで、ＩＶＣアンカ４８をその所望の位置に位置決めすること（フロロ（ｆｌｏｒｏ）に示されるように）、最後に、内側カテーテル２０２上を引き戻すことによってＩＶＣアンカ４８を展開させること、によって完全に展開される。この完全に展開した状態は、図１０の右に例証されている。
【００６６】
図１１に示す別の実施例によれば、細長いリード延長部４０は、形状記憶ワイヤ４５、特に、ニチノール・ワイヤ、をその全体長さにわたって有する。ワイヤ４５は、リード延長部４０を、弁Ｔを通って上に、そして、心房Ａの中に、延ばすために設定された形状である。１つの実施例では、延長部は、真っ直ぐにするために設定された形状であり、他の実施例では、緩い曲線を有するために設定された形状である。どちらの実施例でも、形状記憶ワイヤ４５は、十分に大きく、細長いリード延長部４０が血液の流れと他の力（重力、熱、運動等々）に抵抗して恒久的に三尖弁Ｔを横断して電極４１、４２を心房Ａの中で上に保つ、ことが引き起こされる。リード延長部４０が万が一に心室Ｖの中に下に絶えず移動する場合に、形状設定ワイヤ４５は、細長いリード延長部４０をその延長位置の方に後退付勢するであろうし、その結果として、心房Ａの中にそれが徐々に後退移動する。
【００６７】
好適な実施例では、植込み型のリードレス・ペースメーカ・システムは、再捕捉のためにスネア係合（ｓｎａｒｅｄ）されるのを可能にするために特徴部３００を有する。１つの実施例では、このスネア特徴部３００は、図１１に示すように細長いリード延長部の近位端部４０ａにある。第２の実施例では、スネア特徴部３００は、図１２に示すように密封ハウジング１０の近位端部にある。１つの実施例では、スネア特徴部３００は、小さいフック構造であり、他の実施例では、それは、Ｔ形状の構造である。完全に展開したデバイス１のエクスプラント（ｅｘｐｌａｎｔａｔｉｏｎ）の間、スネア特徴部３００は、先ず、図１３に示すように、スネア３０１を用いて、スネア係合され、次いで、インプラント・カテーテル２００と類似のエクスプラント・カテーテル４００の内側カテーテル４０１（ハンドル４５０付き）は、インプラント１に向けてスネア３０１を越えて上に前進する。この内側カテーテル４０１は、スネア・ループをスネア特徴部３００のまわりにきつく締める。次いで、外側カテーテル４０２は、内側カテーテル４０１を超えて前進し、そして、次には、ペースメーカ１を超えて前進する。次いで、スネア３０１は、スネアを引き戻すことによってペースメーカ１を心臓組織から係合解除するために使用され、その間、外側カテーテル４０２は、ペースメーカ１が組織から引き抜かれている心臓組織に対して徐々に押し返す（図１４参照）。エクスプラントの手順は、ＩＶＣアンカ４８を備えたシステムにとってもう少し複雑である。この実施例では、ＩＶＣアンカ４８は、先ず、断念するか又は再捕捉するかのどちらかが必要である。１つの実施例では、ＩＶＣアンカ４８は、それがスネア係合するのを可能にする特徴部を有する。いったんスネア係合すると、ＩＶＣアンカ４８は、潰れてカテーテルの中に引き戻されるように設計される。このポイントで、エクスプラント・カテーテルは、リード延長部４０に向けてテザー４７を越えて上に前進し、次いで、リード延長部を越え、最後には、ペースメーカ１を越えて上に前進し続ける。次いで、スネア３０１は、スネアを引き戻すことによってペースメーカ１を心臓組織から係合解除するために使用され、その間、外側カテーテル４０２は、心臓組織に対して徐々に押し返す。代替的に、いったんＩＶＣアンカは、カテーテルの中に引き入れられると、切削ツールは、そのときテザー４７を切削する場合があり、ＩＶＣアンカ４８は、脈管構造から取り外される場合がある。そのポイントで、ペースメーカ１の残部は、リード延長部４０付きでＩＶＣアンカ４８なしのペースメーカ１について上で概説した手順にならって、取り外される場合がある。
【００６８】
心房Ａの内部でもたらされるローカル（おそらくバイポーラ）な検知サポートを越えて採用されるインプラント実施例に関係なく、心房リード延長部４０は、より包括的な表面様のイー・グラム（ｅ−ｇｒａｍ）にアクセスするための手段を供給する。そういったサポートは、心房リード延長部４０の先端４０ａからデバイス・ハウジング１０又はペーシング電極１１のどちらかまでにわたる長めの検知ベクトルのための追加の選択肢の実現を通して到達する。心臓Ｈの長軸と整合するこの長めのベクトルは、より形態的に強化された信号収集の自然増加を容易化するであろう。このタイプの強化されたデータ収集は、次には、改善された臨床ケアの決定のための有意義なインターフェースを提供するであろう。追加の特典として、イー・フィールド・ベース（ｅ−ｆｉｅｌｄ−ｂａｓｅｄ）の戦略に関係するインプラント信頼者（ｉｍｐｌａｎｔ  ｒｅｌｉａｎｔ）との任意のコミュニケーションは、拡張されるベクトルがそういった約束事のための機能的なアンテナとして効果的に機能するので、この長めのベクトルからの利益を促進させるであろう。更に、本開示は、ペースメーカ１が心房Ａで検知してＶＤＤ及び／又はＶＤＤＲペーシング・セラピを与えることを可能にする。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【外国語明細書】
2019136502000001.pdf