(57)【要約】【課題】所定の医療器具を利用した簡便な方法により、縫合不全のリスクを低減させることができる処置方法を提供する。【解決手段】処置方法は、接合対象となる生体器官の一方の被接合部位と他方の被接合部位の間に、生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置し（Ｓ１１）、一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に本体部の少なくとも一部を挟み込んだ状態で一方の被接合部位と他方の被接合部位を接合する（Ｓ１２）、ことを含む。【選択図】図９
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
接合対象となる生体器官の一方の被接合部位と他方の被接合部位の間に、生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置し、
前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位との間に前記医療器具の本体部の少なくとも一部を挟み込んだ状態で前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位を接合する、処置方法。
【請求項２】
前記医療器具を配置する際、前記一方の被接合部位および／または前記他方の被接合部位に前記医療器具の本体部の少なくとも一部を接触させる、請求項１に記載の処置方法。
【請求項３】
前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位の間に前記医療器具の本体部を配置した状態で、前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位を相対的に接近させることにより、前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位との間で前記医療器具の本体部を挟み込む、請求項１または請求項２に記載の処置方法。
【請求項４】
前記接合は、前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位を接合しつつ、前記本体部の少なくとも一部を前記一方の被接合部位および／または前記他方の被接合部位に対して接合する、請求項１〜３のいずれか１項に記載の処置方法。
【請求項５】
前記接合は、ステープルおよび／または縫合糸により行われる、請求項１〜４のいずれか１項に記載の処置方法。
【請求項６】
接合対象となる前記生体器官は、大腸であり、
前記一方の被接合部位は、前記大腸の口部周辺であり、
前記他方の被接合部位は、前記大腸の腸壁である、請求項１〜５のいずれか１項に記載の処置方法。
【請求項７】
前記大腸の口部へ吻合装置の第１係合器具を配置し、前記大腸の腸壁に形成された貫通孔に前記吻合装置の第２係合器具を配置することをさらに含み、
前記本体部は、前記第１係合器具または前記第２係合器具への前記医療器具の装着を可能にする孔部を有しており、
前記第１係合器具または前記第２係合器具に前記医療器具を装着した状態で前記大腸の口部周辺と前記大腸の腸壁を相対的に接近させることにより、前記大腸の口部周辺と前記大腸の腸壁との間で前記本体部を挟み込む、請求項６に記載の処置方法。
【請求項８】
接合対象となる前記生体器官は、膵実質および空腸であり、
前記一方の被接合部位は、切断した前記膵実質の切断面周辺であり、
前記他方の被接合部位は、前記空腸の腸壁である、請求項１〜５のいずれか１項に記載の処置方法。
【請求項９】
前記本体部は、前記膵実質内に延在する膵管と前記空腸の腸壁に形成された貫通孔とに位置合わせされる孔部を有しており、
前記膵実質の切断面周辺または前記空腸の腸壁に形成された前記貫通孔周辺に前記本体部を接触させた状態で、前記膵実質と前記空腸とを相対的に接近させることにより、前記膵実質と前記空腸との間で前記本体部を挟み込む、請求項８に記載の処置方法。
【請求項１０】
前記医療器具は、内腔が形成された第１管状部および内腔が形成された第２管状部を有しており、
前記第１管状部は、膵管に挿入され、
前記第２管状部は、前記空腸の腸壁に形成された前記貫通孔に挿入される、請求項８または請求項９に記載の処置方法。
【請求項１１】
前記膵実質と前記空腸との間で前記本体部を挟み込む前に、前記空腸に前記本体部を巻き付けた状態で前記空腸に対して前記本体部を固定する、請求項８に記載の処置方法。
【請求項１２】
接合対象となる前記生体器官は、食道および食道以外の生体器官であり、
前記一方の被接合部位は、食道の口部周辺であり、
前記他方の被接合部位は、前記食道の口部に対して接合される前記食道以外の生体器官の口部周辺である、請求項１〜５のいずれか１項に記載の処置方法。
【請求項１３】
前記本体部は、前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺との間に配置された状態で、前記食道の口部と前記食道以外の生体器官の口部とを相対的に接近させることにより、前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺との間に挟み込まれる、請求項１２に記載の処置方法。
【請求項１４】
前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺との接合は、前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺との間に前記本体部を挟み込んだ状態で、前記食道の周方向の異なる複数箇所で実施する、請求項１３に記載の処置方法。
【請求項１５】
前記医療器具は、前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺に対して前記本体部を接合する接合位置をガイドするガイド部を有しており、
前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺を接合する際、前記ガイド部により、前記本体部の接合位置を制御する、請求項１２〜１４のいずれか１項に記載の処置方法。
【請求項１６】
前記本体部には、前記本体部の厚み方向に貫通した貫通孔が形成されている、請求項１〜１５のいずれか１項に記載の処置方法。
【請求項１７】
大腸の口部周辺と大腸の腸壁の間に、生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置し、
前記大腸の口部周辺と前記大腸の腸壁との間に前記医療器具の本体部の少なくとも一部を挟み込んだ状態で前記大腸の口部周辺と前記大腸の腸壁を接合する、処置方法。
【請求項１８】
膵実質の切断面周辺と空腸の腸壁の間に、生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置し、
前記膵実質の切断面周辺と前記空腸の腸壁との間に前記医療器具の本体部の少なくとも一部を挟み込んだ状態で前記膵実質の切断面と前記空腸の腸壁を接合する、処置方法。
【請求項１９】
食道の口部周辺および食道以外の生体器官の口部周辺の間に、生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置し、
前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺との間に前記医療器具の本体部の少なくとも一部を挟み込んだ状態で前記食道の口部周辺と前記食道以外の生体器官の口部周辺を接合する、処置方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、生体器官を接合する処置方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
医療の分野において、生体器官を外科的手術により接合する手技（例えば、消化管の吻合術）が知られている。上記のような手技が行われた場合、生体器官同士が接合された接合部における癒合の遅延が生じないことが術後の予後決定因子として重要であることも知られている。
【０００３】
生体器官を接合する手技では種々の方法や医療器具が用いられるが、例えば、生分解性の縫合糸により生体器官を縫合する方法や、ステープラーによる吻合を行う機械式の吻合装置（特許文献１を参照）を利用する方法が提案されている。特に、機械式の吻合装置を利用して吻合術を行う場合、縫合糸を用いた方法と比較して接合部における生体器官同士の接合力を高めることができるため、縫合不全のリスクを低減させることが可能になる。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００４】
【特許文献１】特表２００７−５０５７０８号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
しかしながら、接合部における癒合の進行の程度は、患者の接合対象部位（被接合部位）における生体組織の状態等にも依存する。そのため、例えば、特許文献１に記載されているような吻合装置を使用した場合においても、患者の生体組織の状態如何によっては、縫合不全のリスクを十分に低減させることができない可能性もある。
【０００６】
そこで本発明は、所定の医療器具を利用した簡便な方法により、縫合不全のリスクを低減させることができる処置方法を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本発明の一実施形態に係る処置方法は、接合対象となる生体器官の一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に、生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置し、前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位との間に前記医療器具の本体部の少なくとも一部を挟み込んだ状態で前記一方の被接合部位と前記他方の被接合部位とを接合することを含む。
【発明の効果】
【０００８】
本発明によれば、医療器具が備えるシート状の本体部を一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に挟み込ませるという簡便な方法により、接合手技後の縫合不全のリスクを低減させることができる。
【図面の簡単な説明】
【０００９】
【図１】本発明の処置方法に使用することが可能な医療器具の一形態を示す概観斜視図である。
【図２】図１に示す２−２線に沿った断面の一部を拡大して示す図である。
【図３】本発明の処置方法に使用することが可能な医療器具の変形例１を示す概観斜視図である。
【図４】本発明の処置方法に使用することが可能な医療器具の変形例２を示す概観斜視図である。
【図５】本発明の処置方法に使用することが可能な医療器具の変形例３を示す平面図である。
【図６】本発明の処置方法に使用することが可能な医療器具の変形例４を示す概観斜視図である。
【図７】本発明の処置方法に使用することが可能な医療器具の変形例５を示す概観斜視図である。
【図８】本発明の処置方法に使用することが可能な医療器具の変形例６を示す概観斜視図である。
【図９】本発明の処置方法の各手順を示すフローチャートである。
【図１０】本発明の第１実施形態に係る処置方法の各手順を示すフローチャートである。
【図１１】第１実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な断面図である。
【図１２】第１実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な断面図である。
【図１３】第１実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な断面図である。
【図１４】本発明の第２実施形態に係る処置方法の各手順を示すフローチャートである。
【図１５】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図１６】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図１７】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図１８】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図１９】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図２０】第２実施形態に係る処置方法を説明するための部分拡大図である。
【図２１】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図２２】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図２３】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図２４】第２実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図２５】第２実施形態に係る処置方法の変形例１を説明するための模式的な斜視図である。
【図２６】第２実施形態に係る処置方法の変形例１を説明するための模式的な斜視図である。
【図２７】第２実施形態に係る処置方法の変形例２を説明するための模式的な斜視図である。
【図２８】第２実施形態に係る処置方法の変形例２を説明するための模式的な斜視図である。
【図２９】本発明の第３実施形態に係る処置方法の各手順を示すフローチャートである。
【図３０】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３１】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３２】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３３】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３４】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３５】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３６】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３７】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３８】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図３９】第３実施形態に係る処置方法を説明するための模式的な斜視図である。
【図４０】図３２に示す４０−４０線に沿った断面の一部を簡略的に示す図である。
【図４１】図３６に示す４１−４１線に沿った断面の一部を簡略的に示す図である。
【図４２】第３実施形態に係る処置方法の変形例を説明するための模式的な斜視図である。
【図４３】第２実施形態に係る処置方法の変形例３の各手順を示すフローチャートである。
【図４４】第２実施形態に係る処置方法の変形例３に使用される医療器具の概観斜視図である。
【図４５】第２実施形態に係る処置方法の変形例３を説明するための模式的な斜視図である。
【図４６】第２実施形態に係る処置方法の変形例３を説明するための模式的な斜視図である。
【図４７】第２実施形態に係る処置方法の変形例３を説明するための模式的な斜視図である。
【図４８】第２実施形態に係る処置方法の変形例３を説明するための模式的な斜視図である。
【発明を実施するための形態】
【００１０】
以下、添付した図面を参照しながら、本発明の実施形態を説明する。
【００１１】
本発明に係る処置方法は、生体器官の接合対象となる所定の部位を接合する方法（例えば、消化管の吻合術）に関するものである。まず、図１〜図８を参照して、本発明に係る処置方法に使用することができる医療器具の構成例を説明する。
【００１２】
図１には、医療器具１０の一形態を概観斜視図により示している。図２には、図１に示す矢印２−２線に沿う断面図を示している。
【００１３】
図１に示すように、医療器具１０は、シート状（シート形状）の本体部２０で構成している。本体部２０は、例えば、生分解性のシート部材（薄膜状の部材）で形成することができる。
【００１４】
本体部２０には、複数の貫通孔２５が形成されている。複数の貫通孔２５は、図１に示すように、本体部２０の面方向において規則的かつ周期的に設けられている。複数の貫通孔２５は、例えば、本体部２０にランダムに設けられていてもよい。
【００１５】
複数の貫通孔２５は、図２に示すように、本体部２０の厚み方向（図２の上下方向）に沿って垂直に設けられている。複数の貫通孔２５は本体部２０の表面２１と裏面２３との間で略垂直に設けられている。ただし、複数の貫通孔２５は、本体部２０の厚み方向において、表面２１と裏面２３との間で湾曲するように設けられていてもよい。
【００１６】
本体部２０の厚み（図２に示すサイズＴ）は特に制限されないが、好ましくは０．０５ｍｍ〜０．３ｍｍであり、より好ましくは０．１ｍｍ〜０．２ｍｍである。本体部２０の厚みが０．０５ｍｍ以上であれば（特に０．１ｍｍ以上であれば）、医療器具１０の取り扱い時に本体部２０が破損しない程度の十分な強度を確保することができる。一方、本体部２０の厚みが０．３ｍｍ以下であれば（特に０．２ｍｍ以下であれば）、本体部２０が適用された生体組織に本体部２０が密着して、生体組織に追随するのに十分な柔軟性を確保することが可能になる。
【００１７】
図１に示すように、本体部２０は、平面視において、略矩形形状を有する。ただし、本体部２０の外形形状は、特に限定されず、例えば、円形や楕円形等であってもよい。
【００１８】
本体部２０は、複数の貫通孔２５のピッチＰ（図２に示す距離Ｐ）に対する複数の貫通孔２５の孔径Ｄ（図２に示す距離Ｄ）の比の値が、０．２５以上４０未満であることが好ましい。なお、貫通孔２５を平面視したときの形状が真円であれば、貫通孔２５の孔径Ｄは真円の直径に等しくなる。一方、貫通孔２５を平面視したときの形状が真円ではない場合には、貫通孔２５の開口部（貫通孔２５において表面２１または裏面２３に面した部分）の面積と同じ面積を有する真円の直径（円相当径）を当該貫通孔２５の孔径Ｄとすることができる。
【００１９】
また、本体部２０は複数の貫通孔２５を有する。そのため、本体部２０は、各貫通孔２５に対応する孔径Ｄの値が複数存在する。本実施形態では、上述した比の値を算出するにあたっては、複数の貫通孔２５にそれぞれ対応する孔径Ｄの値の２点以上の算術平均値を孔径Ｄの代表値として用いるものとする。一方、複数の貫通孔２５の「ピッチＰ」は、２つの貫通孔２５の開口部同士の最短距離をいう。ピッチＰの値についても隣接する貫通孔２５の組み合わせに対応するピッチＰの値が複数存在する。したがって、本実施形態では、上述した比の値を算出するにあたっては、隣接する貫通孔２５の組み合わせにそれぞれ対応するピッチＰの値の２点以上の算術平均値をピッチＰの代表値として用いるものとする。
【００２０】
上記の貫通孔２５のピッチＰ、孔径Ｄ、ピッチＰに対する孔径Ｄの比等は、一例であり、これに限定されることはない。
【００２１】
本体部２０は、生分解性の材料で構成することができる。本体部２０の構成材料について特に制限はなく、例えば、生分解性樹脂が挙げられる。生分解性樹脂としては、例えば、特表２０１１−５２８２７５号公報、特表２００８−５１４７１９号公報、国際公報第２００８−１９５２号、特表２００４−５０９２０５号公報等に記載されるものなどの公知の生分解性（共）重合体が使用できる。具体的には、（１）脂肪族ポリエステル、ポリエステル、ポリ酸無水物、ポリオルソエステル、ポリカーボネート、ポリホスファゼン、ポリリン酸エステル、ポリビニルアルコール、ポリペプチド、多糖、タンパク質、セルロースからなる群から選択される重合体；（２）上記（１）を構成する一以上の単量体から構成される共重合体などが挙げられる。すなわち、生分解性シートは、脂肪族ポリエステル、ポリエステル、ポリ酸無水物、ポリオルソエステル、ポリカーボネート、ポリホスファゼン、ポリリン酸エステル、ポリビニルアルコール、ポリペプチド、多糖、タンパク質、セルロースからなる群から選択される重合体、ならびに前記重合体を構成する一以上の単量体から構成される共重合体からなる群より選択される少なくとも一種の生分解性樹脂を含むことが好ましい。
【００２２】
本体部２０の製造方法は特に限定されないが、例えば、上述した生分解性樹脂からなる繊維を作製し、当該繊維を用いてメッシュ形状のシートを製造する方法が挙げられる。生分解性樹脂からなる繊維を作製する方法としては、特に限定されないが、例えば、エレクトロスピニング法（電界紡糸法・静電紡糸法）や、メルトブロー法等が挙げられる。本体部２０は、上記の方法のうち１種のみを選択して用いてもよいし、２種以上を選択し適宜組み合わせてもよい。なお、本体部２０の製造方法のさらに別の例として、上述した生分解性樹脂からなる繊維を常法に従って紡糸し、得られた繊維をメッシュ状に編むことによって本発明に係る生分解性シートを製造してもよい。
【００２３】
本体部２０は、本体部２０を構成する生分解性樹脂等の構成材料によって生体反応を惹起させる。本体部２０は、この作用により、フィブリン等の生体成分の発現を誘導する。このようにして誘導された生体成分は、本体部２０の貫通孔２５を貫通するようにして集積することで、癒合を促進することができる。例えば、接合対象（吻合対象）となる生体器官同士の間に医療器具１０の本体部２０を配置することにより、上記のメカニズムによる癒合の促進が生じる。
【００２４】
次に、医療器具の変形例を説明する。なお、各変形例の説明において、上述した医療器具１０で説明した構成や内容については、その説明を適宜省略する。
【００２５】
＜変形例１＞
図３には、変形例１に係る医療器具１１０の概観斜視図を示す。
【００２６】
図３に示すように、医療器具１１０は、平面視において円形形状を有する本体部１２０を備える。本体部１２０は、平面視した際の略中心位置に、貫通孔２５よりも孔径ｄ１が大きく形成された孔部（中心孔）１３０を有している。
【００２７】
孔部１３０の孔径は、例えば、５ｍｍ〜２５ｍｍに形成することができる。また、孔部１３０の外形形状は、例えば、真円に形成できるが、楕円形、矩形形状、その他の形状等であってもよい。
【００２８】
＜変形例２＞
図４には、変形例２に係る医療器具２１０の概観斜視図を示す。
【００２９】
図４に示すように、医療器具２１０は、平面視において円形形状を有する本体部２２０を備える。本体部２２０は、平面視した際の略中心位置に、貫通孔２５よりも孔径ｄ１が大きく形成された孔部２３０を有している。また、本体部２２０は、本体部２２０の側面と孔部２３０とに連なるスリット２４０を有している。
【００３０】
孔部２３０の孔径は、例えば、１ｍｍ〜２０ｍｍに形成することができる。また、スリット２４０の形状は、例えば、平面視において直線形状に形成できるが、曲線、直線が蛇行した形状（ジグザグ形状）等であってもよい。
【００３１】
＜変形例３＞
図５には、変形例３に係る医療器具３１０の平面図を示す。
【００３２】
図５に示すように、医療器具２１０は、第１分割片３２１および第２分割片３２２からなる本体部３２０を有する。第１分割片３２１と第２分割片３２２は、互いに略同一の形状を有するように本体部３２０を直径方向に分割して形成している。第１分割片３２１に形成された凹部３２１ａと、第２分割片３２２に形成された凹部３２２ａは、第１分割片３２１と第２分割片３２２とを並べて配置した際に、本体部３２０の略中心位置に孔部に相当する空間３３０を形成する。
【００３３】
本体部３２０の分割数（分割片の数）、各分割片の形状等は、特に限定されず、適宜変更することが可能である。
【００３４】
＜変形例４＞
図６には、変形例４に係る医療器具４１０を示す。
【００３５】
図６に示すように、医療器具４１０は、孔部４３０が形成されたシート状の本体部４２０と、本体部４２０の表面２１側から突出した中空な第１管状部４５０と、本体部４２０の裏面２３側から突出した中空な第２管状部４６０と、を有している。
【００３６】
第１管状部４５０と第２管状部４６０は、本体部４２０の孔部４３０を介して連通している。
【００３７】
第１管状部４５０は、例えば、本体部４２０と同一の材料（前述した本体部２０と同一の材料）で形成することができる。第１管状部４５０の内部には流体が流通可能な内腔が形成されている。また、第１管状部４５０には貫通孔２５が形成されている。
【００３８】
第２管状部４６０は、貫通孔２５が形成された略筒形状の外側部材４６１と、外側部材４６１の内面に配置された略筒形状の内側部材４６２と、を有している。
【００３９】
外側部材４６１と内側部材４６２は、本体部４２０と同一の材料で形成している。ただし、内側部材４６２には貫通孔２５が形成されていない。また、内側部材４６２の内部には、体液等の流体が流通可能な内腔が形成されている。
【００４０】
＜変形例５＞
図７には、変形例５に係る医療器具５１０の概観斜視図を示す。
【００４１】
図７に示すように、変形例７に係る医療器具５１０は、シート状の本体部５２０と、ガイド部５７０と、を有している。
【００４２】
本体部５２０は、平面視において略矩形形状を有している。ガイド部５７０は、本体部５２０の面方向と略直交するように設けられている。
【００４３】
ガイド部５７０は、貫通孔２５が形成された第１シート部材５７１と、第１シート部材５７１に重ねて配置された第２シート部材５７２と、を有している。第２シート部材５７２には貫通孔２５が形成されていない。
【００４４】
第２シート部材５７２は、例えば、第１シート部材５７１よりも高い剛性を有する（硬い物性を有する）ように構成することができる。一例として、第１シート部材５７１および第２シート部材５７２は本体部５２０と同様の材料で形成し、第１シート部材５７１に貫通孔２５を形成することにより、第１シート部材５７１と第２シート部材５７２の剛性の大小関係を調整することができる。
【００４５】
＜変形例６＞
図８には、変形例６に係る医療器具６１０の概観斜視図を示す。
【００４６】
図８に示すように、変形例６に係る医療器具６１０は、シート状の本体部６２０と、ガイド部５７０と、本体部６２０の一辺（側面）から突出した突出部６８０と、を有している。本体部６２０およびガイド部５７０は、前述した変形例５と同一に形成できる。
【００４７】
突出部６８０は、例えば、図８に示すように、本体部６２０の一つの側面に四つ設けることができる。なお、突出部６８０の形状、突出方向の長さ、突出方向と交差する方向の幅、突出部６８０間のピッチ、突出部６８０の個数等は、特に限定されない。医療器具６１０は、例えば、医療器具６１０が食道−胃管の吻合術に使用される場合、手技に採用される支持糸の個数等に応じて任意の個数の突出部６８０を備えることができる。
【００４８】
以上、各変形例に基づいて医療器具の構成の一例を説明したが、本発明に係る処置方法に使用される医療器具は、生体組織の癒合を促進する機能を持つシート状の本体部を少なくとも備えている限り、その具体的な構成は限定されない。その他の変形例として、例えば、医療器具は、本体部の側面に露出する連通孔が形成されていてもよい。また、医療器具は、本体部に形成された貫通孔が本体部の厚み方向（図２の上下方向）と交差する方向に一部が広がる形状を有していてもよい。また、医療器具は、本体部に形成された貫通孔が本体部の厚み方向（図２の上下方向）と交差する方向に一部が狭まる形状を有していてもよい。
【００４９】
次に、本発明に係る処置方法を説明する。
【００５０】
図９は、本発明に係る処置方法の手順を示すフローチャートである。
【００５１】
本発明に係る処置方法は、生体器官の接合対象となる一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置すること（Ｓ１１）、一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に医療器具の本体部の少なくとも一部を配置した状態で一方の被接合部位と他方の被接合部位とを接合すること（Ｓ１２）、を含む。
【００５２】
本発明に係る処置方法により接合される生体器官および生体器官における被接合部位は特に限定されず、任意に選択することができる。ただし、以下の説明では、（ｉ）大腸吻合術、（ｉｉ）膵実質−空腸吻合術、および（ｉｉｉ）食道−胃管吻合術に本発明の処置方法を適用した例を説明する。また、以下に説明する各手技において使用される医療器具としては、例えば、前述した各医療器具１０、２１０、３１０、４１０、５１０、６１０の中から任意のものを選択することが可能であるし、その他の医療器具を選択することもできる。ただし、以下の説明では、各手技に好適に用いることができる代表的な例として、特定の医療器具の使用例を説明する。また、以下に説明する各手技において、公知の手技手順や公知の医療装置・医療器具等については詳細な説明を適宜省略する。
【００５３】
以下、本明細書の説明において「生体器官の間に医療器具を配置する」とは、生体器官に医療器具が直接的にまたは間接的に接触した状態で配置されること、生体器官との間に空間的な隙間が形成された状態で医療器具が配置されること、またはその両方の状態で医療器具が配置されること（例えば、一方の生体器官に医療器具が接触し、他方の生体器官には医療器具が接触していない状態で配置されること）の少なくとも一つを意味する。また、本明細書の説明において「周辺」とは、厳密な範囲（領域）を規定するものではなく、発明の目的（生体器官同士の接合）を達成し得る限りにおいて、所定の範囲（領域）を意味する。また、各処置方法において説明する手技手順は、発明の目的を達成し得る限りにおいて、順番を適宜入れ替えることが可能である。また、本明細書の説明において「相対的に接近させる」とは、接近させる対象となる二つ以上のものを、互いに接近させること、一方のみを他方のみに接近させることの両方を意味する。
【００５４】
＜処置方法の第１実施形態（大腸吻合術）＞
図１０は、第１実施形態に係る大腸吻合術の手順を示すフローチャートであり、図１１〜図１３は、第１実施形態に係る大腸吻合術の説明に供する図である。
【００５５】
本実施形態に係る処置方法において、接合対象となる生体器官は、癌腫瘍の切除に伴い切断された大腸である。具体的には、接合対象となる生体器官は、切断した大腸の口側Ａ１と、切断した大腸の肛門側Ａ２である。以下の説明では、切断した大腸の口側Ａ１の口部周辺（一方の被接合部位）と、切断した大腸の肛門側Ａ２の腸壁の一部（他方の被接合部位）を接合する手順を説明する。また、本実施形態では、医療器具１１０（図３を参照）の使用例を説明する。
【００５６】
図１０に示すように、本実施形態に係る処置方法は、大腸の口部周辺と大腸の腸壁の間に医療器具を配置すること（Ｓ１０１）、大腸の口部周辺と大腸の腸壁を相対的に接近させること（Ｓ１０２）、大腸の口部周辺と大腸の腸壁との間で医療器具の本体部を挟み込むこと（Ｓ１０３）、大腸の口部周辺と大腸の腸壁との間に医療器具の本体部を挟み込んだ状態で接合すること（Ｓ１０４）、大腸の口部周辺と大腸の腸壁との間に医療器具の本体部を留置すること（Ｓ１０５）、を含む。
【００５７】
次に、図１１〜図１３を参照して、本実施形態に係る処置方法を具体的に説明する。
【００５８】
図１１に示すように、医師等の術者（以下、術者とする）は、大腸の口側Ａ１に、吻合装置７００の第１係合器具７１０を挿入する。術者は、大腸の肛門側Ａ２に、吻合装置７００の第２係合器具７２０を配置する。術者は、第２係合器具７２０を大腸の肛門側Ａ２に配置するのに先立ち、大腸の肛門側Ａ２に、吻合装置７００の第２係合器具７２０を挿入するための貫通孔Ａ２１を形成しておく。なお、貫通孔Ａ２１を形成するタイミングは、第２係合器具７２０を配置する前であれば、特に限定されない。
【００５９】
吻合装置７００としては、例えば、大腸吻合術に使用される公知の装置を用いることができる。吻合装置７００は、第１係合器具７１０と第２係合器具７２０の係合に伴い、第１係合器具７１０と第２係合器具７２０との間に配置された生体組織の切除とともに、切除した生体組織の周囲をステープルにより円周状に縫合する。第１係合器具７１０は、例えば、筒状の被係合部７１１を備える器具であり、第２係合器具７２０は、例えば、第１係合器具７１０の被係合部７１１に挿入および係合される係合ピン７２１を備える器具である。
【００６０】
次に、術者は、図１１に示すように、大腸の口側Ａ１と大腸の肛門側Ａ２との間に医療器具１１０を配置する。本実施形態では、本体部１２０に孔部（中心孔）１３０が形成された医療器具１１０（図３を参照）を使用する。術者は、医療器具１１０を配置する際、第２係合器具７２０が備える係合ピン７２１に本体部１２０に形成された孔部１３０を通す。この際、術者は、大腸の肛門側Ａ２において貫通孔Ａ２１が形成された付近に医療器具１１０の本体部１２０を接触させる。なお、術者は、第１係合器具７１０が備える被係合部７１１に本体部１２０に形成された孔部１３０を通すことにより、大腸の口側Ａ１に医療器具１１０を配置してもよい。
【００６１】
次に、術者は、図１２に示すように、第１係合器具７１０と第２係合器具７２０を相対的に接近させて係合させる。術者は、第１係合器具７１０と第２係合器具７２０との間で、大腸の口側Ａ１の口部周辺、医療器具１１０の本体部１２０、大腸の肛門側Ａ２の腸壁に形成した貫通孔Ａ２１周辺を挟み込む。術者は、吻合装置７００を操作することにより、第１係合器具７１０と第２係合器具７２０との間に挟み込まれた大腸の口側Ａ１の一部、医療器具１１０の本体部１２０の一部、および大腸の肛門側Ａ２の一部を切除しつつ、切除した部位の周囲をステープル（図示省略）により接合する。
【００６２】
次に、術者は、図１３に示すように、吻合装置７００を、例えば、大腸の肛門側Ａ２から肛門を介して生体外へ取り出す。また、術者は、大腸の口側Ａ１の口部周辺と大腸の肛門側Ａ２の腸壁との間に医療器具１１０の本体部１２０の一部が挟み込まれた状態で医療器具１１０を留置する。
【００６３】
以上のように、本実施形態に係る処置方法は、大腸を接合する手技に適用することができる。本実施形態に係る処置方法では、大腸の口部周辺と大腸の腸壁を接合する。この処置方法によれば、大腸の口側Ａ１の口部周辺と大腸の肛門側Ａ２の腸壁の間に配置した医療器具１１０の本体部１２０により、大腸の口側Ａ１周辺の生体組織と大腸の肛門側Ａ２の腸壁の生体組織の癒合を促進することができ、大腸吻合術後の縫合不全のリスクを低減させることができる。
【００６４】
また、本実施形態に係る処置方法は、大腸の口部へ吻合装置７００の第１係合器具７１０を配置し、大腸の腸壁に形成された貫通孔Ａ２１に吻合装置７００の第２係合器具７２０を配置することを含む。そして、医療器具１１０の本体部１２０は、第１係合器具７１０または第２係合器具７２０への医療器具１１０の装着を可能にする孔部１３０を有している。そして、本実施形態に係る処置方法では、第１係合器具７１０または第２係合器具７２０に医療器具１１０を装着した状態で大腸の口部周辺と大腸の腸壁を相対的に接近させることにより、大腸の口部周辺と大腸の腸壁との間で医療器具１１０の本体部１２０を挟み込むことを含む。上記の処置方法によれば、吻合装置７００を使用した大腸吻合術において、吻合装置７００への医療器具１１０の装着、被接合部位への医療器具１１０の配置、被接合部位同士による医療器具１１０の本体部１２０の挟み込みといった各作業を容易かつ円滑に実施することができる。
【００６５】
＜処置方法の第２実施形態（膵実質−空腸吻合術）＞
図１４は、第２実施形態に係る膵実質−空腸吻合術の手順を示すフローチャートであり、図１５〜図２４は、第２実施形態に係る膵実質−空腸吻合術の説明に供する図である。
【００６６】
本実施形態に係る処置方法において、接合対象となる生体器官は、膵頭十二指腸切除後の膵実質Ｂ１と、空腸Ｂ２である。以下の説明では、切断した膵実質Ｂ１の切断面周辺（一方の被接合部位）と空腸Ｂ２の腸壁の任意の部位（他方の被接合部位）を接合する手順を説明する。また、本実施形態では、医療器具１１０（図３を参照）の使用例を説明する。
【００６７】
図１４に示すように、本実施形態に係る処置方法は、膵実質と空腸の間に医療器具を配置すること（Ｓ２０１）、膵実質と空腸を相対的に接近させること（Ｓ２０２）、膵実質と空腸の間で医療器具の本体部を挟み込むこと（Ｓ２０３）、膵実質と空腸の間に医療器具の本体部を挟み込んだ状態で接合すること（Ｓ２０４）、膵実質と空腸の間に医療器具の本体部を留置すること（Ｓ２０５）、を含む。
【００６８】
次に、図１５〜図２４を参照して、本実施形態に係る処置方法を具体的に説明する。
【００６９】
図１５に示すように、術者は、切断した膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに医療器具１１０の本体部１２０を配置する。この際、術者は、本体部１２０に形成された孔部１３０を膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに臨む膵管Ｂ１ｂの開口端（膵管Ｂ１ｂにおいて膵実質Ｂ１の外表面に臨む部分）に位置合わせして配置する。このようにして、術者は、医療器具１１０の本体部１２０を膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着させる。
【００７０】
次に、術者は、図１５に示すように、膵実質Ｂ１の前壁（膵実質Ｂ１の周方向の手前側の部分）から後壁（膵実質Ｂ１の周方向の奥側の部分）に向けて、両端針８１０ａを運針する。両端針８１０ａとしては、生体適合性を備える針部８１１と、針部８１１が両端部に取り付けられた生体吸収性を備える吸収糸８１２と、を備える公知のものを利用することができる。なお、後述する各両端針８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄについても上記と同様の公知の両端針を利用することができる。
【００７１】
次に、術者は、図１６に示すように、空腸Ｂ２の空腸漿膜筋層に針部８１１を通すように両端針８１０ａを運針する。
【００７２】
次に、術者は、図１７に示すように、空腸Ｂ２側から両端針８１０ａを膵実質Ｂ１側へ折り返すように運針し、膵実質Ｂ１の後壁から膵実質Ｂ１の前壁へ針部８１１を通す。また、術者は、両端針８１０ａを上記のように運針しつつ、膵実質Ｂ１を空腸Ｂ２側へ近付ける。医療器具１１０の本体部１２０は、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着した状態で膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に挟み込まれる。
【００７３】
術者は、ここまでの作業を行うことにより、両端針８１０ａを利用して膵実質Ｂ１の後壁と空腸Ｂ２の空腸漿膜筋層と医療器具１１０の本体部１２０を縫合することができる。次に、術者は、図１８に示すように、両端針８１０ａの吸収糸８１２に結び目を作るなどして、両端針８１０ａを所定の位置に保持する。
【００７４】
次に、術者は、図１９に示すように、他の両端針８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄを利用して、前述した作業と同様の作業を実施し、両端針８１０ａにより縫合した箇所と異なる３箇所で膵実質Ｂ１の後壁と空腸Ｂ２と医療器具１１０の本体部１２０を縫合する。術者は、膵実質Ｂ１の後壁に対する縫合を終えた後、各両端針８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄの各々の吸収糸に結び目を作るなどして、各両端針８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄを所定の位置に保持する。術者は、以上の作業を行うことにより、図１９に示すように、８針を膵実質Ｂ１に掛ける。
【００７５】
次に、術者は、図１９に示すように、空腸Ｂ２の空腸漿膜面に、空腸Ｂ２の内部および外部を貫通する貫通孔Ｂ２ａを形成する。
【００７６】
次に、術者は、図２０に示すように、空腸Ｂ２の内部側から膵管チューブ８３０を挿入する。また、術者は、膵管チューブ８３０を空腸Ｂ２に形成した貫通孔Ｂ２ａに通して、膵管チューブ８３０を膵管Ｂ１ｂに挿入する。なお、膵管チューブ８３０としては、例えば、膵管Ｂ１ｂに挿入される端部側に抜け防止用のコブ（凸部）が形成された樹脂製の公知のものを利用することができる。
【００７７】
術者は、膵管チューブ８３０を膵管Ｂ１ｂに挿入し、所定の位置に膵管チューブ８３０を位置決めした後、図２１に示すように生分解性の縫合糸８２０を利用して、膵管チューブ８３０を膵管Ｂ１ｂに対して縫合（固定）する。
【００７８】
次に、術者は、図２２および図２３に示すように、膵実質Ｂ１で保持していた各両端針８１０ａ、８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄを運針し、膵実質Ｂ１の前壁と空腸Ｂ２の空腸漿膜筋層と医療器具１１０の本体部１２０を縫合する。空腸Ｂ２は、上記の縫合がなされると、縫合時に生じる張力により、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａおよび医療器具１１０の本体部１２０を包み込むように変形する。
【００７９】
術者は、図２４に示すように、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に医療器具１１０の本体部１２０が挟み込まれた状態で医療器具１１０を留置する。医療器具１１０の本体部１２０は、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁とに接触しつつ、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に留置されることにより、膵実質Ｂ１の生体組織と空腸Ｂ２の腸壁の生体組織の癒合を促進する。
【００８０】
以上のように、本実施形態に係る処置方法は、膵実質Ｂ１および空腸Ｂ２を接合する手技に適用される。また、上記の処置方法では、切断された膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａ周辺と空腸Ｂ２の腸壁（空腸漿膜筋層）を接合する。この処置方法によれば、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁の間に挟み込んだ医療器具１１０の本体部１２０により、膵実質Ｂ１の生体組織と空腸Ｂ２の腸壁の生体組織の癒合を促進することができ、膵実質−空腸吻合術後の縫合不全のリスクを低減させることができる。
【００８１】
また、本実施形態に係る処置方法に使用される医療器具１１０の本体部１２０は、膵実質Ｂ１内に延在する膵管Ｂ１ｂと空腸Ｂ２の腸壁に形成された貫通孔Ｂ２ａとに位置合わせされる孔部１３０を有している。そして、本実施形態に係る処置方法は、膵実質Ｂ１が切断された切断面Ｂ１ａ周辺または空腸Ｂ２の腸壁に形成された貫通孔Ｂ２ａ周辺に医療器具１１０の本体部１２０を接触させた状態で、膵実質Ｂ１と空腸Ｂ２を相対的に接近させることにより、膵実質Ｂ１と空腸Ｂ２との間で医療器具１１０の本体部１２０を挟み込む。上記の処置方法によれば、膵実質−空腸吻合術において、膵実質Ｂ１と空腸Ｂ２の腸壁との間に配置された医療器具１１０の本体部１２０が膵管Ｂ１ｂと空腸Ｂ２との連通を阻害することを防止できる。また、術者は、医療器具１１０を膵実質Ｂ１に配置する際、本体部１２０に形成された孔部１３０を膵実質Ｂ１の膵管Ｂ１ｂに位置合わせするためのガイドとして用いることができるため、医療器具１１０を膵実質Ｂ１の所望の位置に対して容易に位置決めすることができる。
【００８２】
＜第２実施形態の変形例１＞
次に、図２５および図２６を参照して、第２実施形態の変形例１に係る処置方法を説明する。
【００８３】
図２５および図２６に示すように、変形例１に係る処置方法では、二つの分割片３２１、３２２からなる本体部３２０を備える医療器具３１０（図５を参照）を使用する。
【００８４】
術者は、図２５に示すように、膵実質Ｂ１の後壁側と空腸Ｂ２の腸壁とを縫合する前に、第１分割片３２１を膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着させる。次に、術者は、両端針８１０ａを運針することにより、膵実質Ｂ１の後壁側と空腸Ｂ２の腸壁と第１分割片３２１を縫合する。次に、術者は、前述した処置方法と同様の手順により（図２１を参照）、他の両端針８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄを使用して膵実質Ｂ１の後壁側と空腸Ｂ２の腸壁との間に第１分割片３２１を挟み込んだ状態で接合する。この際、第１分割片３２１を縫合固定してもよい。
【００８５】
術者は、図２６に示すように、各両端針８１０ａ、８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄを使用して膵実質Ｂ１の後壁側と空腸Ｂ２の腸壁と第１分割片３２１を縫合した後、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａにおいて第１分割片３２１が付着した部分と異なる部分に第２分割片３２２を付着させる。第１分割片３２１と第２分割片３２２は、互いに隣接して配置されることにより、本体部３２０の略中心位置に空間（孔部）３３０を形成する（図５を参照）。
【００８６】
次に、術者は、両端針８１０ａ、８１０ｂ、８１０ｃ、８１０ｄを使用して、膵実質Ｂ１の前壁側と空腸Ｂ２の腸壁との間に第２分割片３２２を挟み込んだ状態で接合する。この際、第２分割片３２２を縫合固定してもよい。術者は、医療器具３１０の本体部３２０を膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁とに接触させつつ、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に留置する。
【００８７】
本変形例に係る処置方法によれば、医療器具３１０の本体部３２０を構成する第１分割片３２１を、膵実質Ｂ１の後壁側と空腸Ｂ２の腸壁とを縫合する前に膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着させ、医療器具３１０の本体部３２０を構成する第２分割片３２２を、膵実質Ｂ１の前壁側と空腸Ｂ２の腸壁とを縫合する前に膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着させる。そのため、第１分割片３２１を膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着させる作業を容易に行うことができるとともに、第２分割片３２２を膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着させる作業を容易に行うことができる。
【００８８】
＜第２実施形態の変形例２＞
次に、図２７および図２８を参照して、第２実施形態の変形例２に係る処置方法を説明する。
【００８９】
図２７および図２８に示すように、変形例２に係る処置方法では、第１管状部４５０および第２管状部４６０を備える医療器具４１０（図６を参照）を使用する。
【００９０】
術者は、図２７に示すように、膵実質Ｂ１と空腸Ｂ２を縫合する前に、医療器具４１０の第１管状部４５０を膵管Ｂ１ｂに挿入する。医療器具４１０の本体部４２０は、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａに付着させる。術者は、第１管状部４５０を膵管Ｂ１ｂに挿入することにより、医療器具４１０を膵実質Ｂ１に容易に配置することができる。
【００９１】
術者は、図２８に示すように、医療器具４１０の第２管状部４６０を空腸Ｂ２に形成した貫通孔Ｂ２ａに挿入する。医療器具４１０は、第１管状部４５０および第２管状部４６０を介して、膵管Ｂ１ｂと空腸Ｂ２の内部とを連通させる。医療器具４１０の本体部４２０は、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２との間に挟み込まれる。なお、空腸Ｂ２に貫通孔Ｂ２ａを形成するタイミングは、第２管状部４６０を貫通孔Ｂ２ａに挿入する前であれば、特に限定されない。
【００９２】
以上のように、本変形例に係る処置方法では、第１管状部４５０および第２管状部４６０を備える医療器具４１０を使用することにより、膵管Ｂ１ｂと空腸Ｂ２の内部とを連通させる。
【００９３】
また、前述したように、医療器具４１０が備える本体部４２０および第１管状部４５０には貫通孔２５が形成されている（図６を参照）。そのため、医療器具４１０は、本体部４２０および第１管状部４５０により、膵実質Ｂ１、膵管Ｂ１ｂ、空腸Ｂ２の間の癒合を好適に促進することができる。また、医療器具４１０が備える第２管状部４６０の外側部材４６１にも貫通孔２５が形成されている。そのため、第２管状部４６０の外側部材４６１は、空腸Ｂ２の内面に接触して配置されることにより、空腸Ｂ２に対する癒合が促進される。一方、第２管状部４６０の内側部材４６２には、貫通孔２５が形成されていない。そのため、第２管状部４６０は、潰れやキンクが発生するのを防止できる。したがって、第２管状部４６０は、内側部材４６２の内腔により形成される流路を適切な形状に維持することができ、内側部材４６２の内腔が狭まったりすることにより、狭窄が生じるのを好適に防止できる。さらに、第２管状部４６０の内側部材４６２は、貫通孔２５が形成されていないため、貫通孔２５に生体成分（例えば、タンパク等）が溜まることによる内側部材４６２の内腔の狭窄を防止できる。
【００９４】
なお、第２実施形態に係る処置方法では、例えば、図４に示す医療器具２１０を好適に使用することもできる。術者は、医療器具２１０を使用する場合、膵管チューブ８３０を膵管Ｂ１ｂと空腸Ｂ２の貫通孔Ｂ２ａに挿入した状態で、本体部２２０に形成されたスリット２４０に膵管チューブ８３０を通すことで、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に本体部２２０を配置することができる。
【００９５】
＜処置方法の第３実施形態（食道−胃管吻合術）＞
図２９は、第３実施形態に係る食道−胃管吻合術の手順を示すフローチャートであり、図３０〜図４１は、第３実施形態に係る食道−胃管吻合術の説明に供する図である。
【００９６】
本実施形態に係る処置方法において、接合対象となる生体器官は、癌腫瘍の切除に伴い切断された食道と食道以外の生体器官である再建胃管（以下、胃管とする）である。以下の説明では、切断した食道Ｃ１の口部周辺（一方の被接合部位）と、胃管Ｃ２の口部周辺（他方の被接合部位）とを接合する手順を説明する。また、本実施形態では、医療器具５１０（図７を参照）の使用例を説明する。
【００９７】
図２９に示すように、本実施形態に係る吻合術は、食道の口部周辺と胃管の口部周辺の間に医療器具を配置すること（Ｓ３０１）、食道の口部周辺と胃管の口部周辺を相対的に接近させること（Ｓ３０２）、食道の口部周辺と胃管の口部周辺の間で医療器具の本体部を挟み込むこと（Ｓ３０３）、食道の口部周辺と胃管の口部周辺の間に医療器具の本体部を挟み込んだ状態で接合すること（Ｓ３０４）、食道の口部周辺と胃管の口部周辺の間の別の箇所で医療器具の本体部を挟み込んだ状態で接合すること（Ｓ３０５）、食道の口部周辺と胃管の口部周辺の間に医療器具の本体部を留置すること（Ｓ３０６）、を含む。
【００９８】
次に、図３０〜図４１を参照して、本実施形態に係る処置方法を具体的に説明する。なお、本実施形態では、食道−胃管の三角吻合術を説明する。
【００９９】
術者は、図３０に示すように、食道Ｃ１と胃管Ｃ２とに支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを掛ける。術者は、各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを食道Ｃ１と胃管Ｃ２に掛ける際、医療器具５１０の本体部５２０に各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを通して、食道Ｃ１と胃管Ｃ２との間に医療器具５１０を配置する。各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃは、例えば、生体吸収性を備える公知の縫合糸で構成することができる。
【０１００】
次に、術者は、図３１に示すように、各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを操作して、食道Ｃ１と胃管Ｃ２を挙上させつつ相対的に接近させる。術者は、食道Ｃ１と胃管Ｃ２を相対的に接近させることにより、食道Ｃ１と胃管Ｃ２との間で医療器具５１０の本体部５２０を挟み込む。
【０１０１】
ここで、図４０には、食道Ｃ１と胃管Ｃ２との間に医療器具５１０の本体部５２０を挟み込んだ状態の断面図（図３２において矢印４０−４０で示す部分の概略断面図）を示している。術者は、図４０に示すように、例えば、医療器具５１０の本体部５２０の一部を食道Ｃ１の外表面Ｃ１ａと胃管Ｃ２の外表面Ｃ２ａとの間に配置することができる。術者は、このように医療器具５１０の本体部５２０を配置した状態で、後述する自動縫合器９５０による縫合を行う。なお、自動縫合器９５０による縫合箇所は、食道Ｃ１の外表面Ｃ１ａと、医療器具５１０の本体部５２０と、胃管Ｃ２の外表面Ｃ２ａとが重なり合う部分（例えば、図４０において破線ｓ１で示す部分）に設定することができる。また、術者は、自動縫合器９５０による食道Ｃ１と胃管Ｃ２の縫合作業を行う際、ガイド部５７０の位置を基準にして、医療器具５１０の本体部５２０の切除位置（図４０の上下方向の位置）を制御する（定める）ことができる。それにより、術者は、自動縫合器９５０による縫合作業を円滑に実施することができる。
【０１０２】
次に、術者は、図３２に示すように、自動縫合器９５０を使用して、食道Ｃ１と胃管Ｃ２と医療器具５１０の本体部５２０を縫合する。自動縫合器９５０による縫合は、自動縫合器９５０に装填されたステープラー９５１（図３３を参照）により行うことができる。術者は、自動縫合器９５０による縫合を行う際、自動縫合器９５０により食道Ｃ１と胃管Ｃ２と医療器具５１０の本体部５２０の一部を切除する。なお、自動縫合器９５０としては、例えば、食道−胃管吻合術に使用される公知のものを利用することができる。
【０１０３】
図３３には、自動縫合器９５０による縫合を終えた状態の食道Ｃ１、胃管Ｃ２、医療器具５１０を示す。術者は、縫合を終えた後、食道Ｃ１と胃管Ｃ２との間に本体部５２０の一部を挟み込んだ状態で医療器具５１０を留置する。
【０１０４】
次に、術者は、食道Ｃ１および胃管Ｃ２において縫合がなされていない別の箇所（食道Ｃ１および胃管Ｃ２における周方向の別の箇所）に対して、縫合を実施する。
【０１０５】
術者は、図３４に示すように、食道Ｃ１と胃管Ｃ２とに支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを掛ける。術者は、各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを食道Ｃ１と胃管Ｃ２に掛ける際、医療器具５１０の本体部５２０に各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを通して、食道Ｃ１と胃管Ｃ２との間に医療器具５１０を配置する。また、術者は、図３５に示すように、各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを操作して、食道Ｃ１と胃管Ｃ２を挙上させつつ相対的に接近させる。術者は、食道Ｃ１と胃管Ｃ２を相対的に接近させることにより、食道Ｃ１と胃管Ｃ２との間で医療器具５１０の本体部５２０を挟み込む。
【０１０６】
ここで、図４１には、食道Ｃ１と胃管Ｃ２との間に医療器具５１０の本体部５２０を挟み込んだ状態の断面図（図３６において矢印４１−４１で示す部分の概略断面図）を示している。術者は、図４１に示すように、例えば、医療器具５１０の本体部５２０の一部を食道Ｃ１の内表面Ｃ１ｂと胃管Ｃ２の内表面Ｃ２ｂとの間に配置することができる。術者は、このように医療器具５１０の本体部５２０を配置した状態で、自動縫合器９５０による縫合を行う。自動縫合器９５０による縫合箇所は、食道Ｃ１の内表面Ｃ１ｂと、医療器具５１０の本体部５２０と、胃管Ｃ２の内表面Ｃ２ｂとが重なり合う部分（例えば、図４１において破線ｓ２で示す部分）に設定することができる。また、術者は、自動縫合器９５０による食道Ｃ１と胃管Ｃ２の縫合作業を行う際、ガイド部５７０の位置を基準にして、医療器具５１０の本体部５２０の切除位置（図４１の上下方向の位置）を定めることができる。それにより、術者は、自動縫合器９５０による切除−縫合作業を円滑に実施することができる。
【０１０７】
次に、術者は、図３６に示すように、自動縫合器９５０を使用して、食道Ｃ１と胃管Ｃ２と医療器具５１０の本体部５２０を縫合する。また、術者は、自動縫合器９５０を使用した縫合を行う際、自動縫合器９５０により食道Ｃ１と胃管Ｃ２と医療器具５１０の本体部５２０の一部を切除する。
【０１０８】
図３７には、自動縫合器９５０による縫合を終えた状態の食道Ｃ１、胃管Ｃ２、医療器具５１０を示す。術者は、縫合を終えた後、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺との間に本体部５２０の一部を挟み込んだ状態で医療器具５１０を留置する。術者は、以上の作業を行うことにより、図３０〜図３３で示した縫合箇所とは異なる別の箇所で食道Ｃ１と胃管Ｃ２を縫合することができる。ここまでの作業を終えた段階で、食道Ｃ１と胃管Ｃ２は、食道Ｃ１および胃管Ｃ２の周方向の異なる２箇所で接合された状態となる。
【０１０９】
次に、術者は、食道Ｃ１および胃管Ｃ２において縫合がなされていないさらに別の箇所に対して、縫合を実施する。具体的には、図３８に示すように、食道Ｃ１および胃管Ｃ２において未接合の部分を縫合する。なお、縫合の具体的な手順は、縫合箇所が異なるだけで図３４〜図３７に示す手順と実質的に同一であるため、説明は省略する。
【０１１０】
図３９には、自動縫合器９５０による縫合を終えた状態の食道Ｃ１、胃管Ｃ２、医療器具５１０を示す。術者は、上述した各作業を実施することにより、食道Ｃ１および胃管Ｃ２を周方向の異なる三箇所で縫合する。また、術者は、上記三箇所の各部において、食道Ｃ１と胃管Ｃ２の間に医療器具５１０の本体部５２０を挟み込んだ状態で医療器具５１０を留置する。
【０１１１】
なお、術者は、食道Ｃ１および胃管Ｃ２の縫合を終えた後、各医療器具５１０の不要な部分（食道Ｃ１と胃管Ｃ２の間からはみ出た部分）を適宜切除することができる。
【０１１２】
以上のように、本実施形態に係る処置方法は、食道と胃管を接合する手技に使用される。また、上記の処置方法では、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺を接合する。この処置方法によれば、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺の間に配置した医療器具５１０の本体部５２０により、食道Ｃ１の口部周辺の生体組織と胃管Ｃ２の口部周辺の生体組織の癒合を促進することができ、食道−胃管吻合術後の縫合不全のリスクを低減させることができる。
【０１１３】
また、本実施形態では、医療器具５１０の本体部５２０は、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺との間に配置された状態で、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺を相対的に接近させることにより、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺との間に挟み込まれる。そのため、術者は、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺を相対的に接近させる簡便な作業により、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺の間で医療器具５１０の本体部５２０を挟み込むことができる。
【０１１４】
また、本実施形態では、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺の接合は、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺との間に医療器具５１０の本体部５２０を挟み込んだ状態で、食道Ｃ１および胃管Ｃ２の周方向の異なる複数箇所で実施する。そのため、術者は、医療器具５１０を使用した手技において、例えば、食道−胃管の三角吻合術を好適に実施することができる。
【０１１５】
また、本実施形態では、医療器具５１０は、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺に対する医療器具５１０の本体部５２０の接合位置をガイドするガイド部５７０を有している。そして、術者は、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺を接合する際、ガイド部５７０により、医療器具５１０の本体部５２０の接合位置を制御する。したがって、術者は、医療器具５１０の本体部５２０の接合位置を容易に位置決めすることができる。
【０１１６】
＜第３実施形態の変形例＞
次に、図４２を参照して、第３実施形態の変形例に係る処置方法を説明する。
【０１１７】
図４２に示すように、変形例に係る処置方法では、本体部６２０、ガイド部５７０、突出部６８０を備える医療器具６１０（図８を参照）を使用する。
【０１１８】
術者は、図４２に示すように、食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺に対して各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを掛けた状態で、医療器具６１０を食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺の間に配置する。この際、隣接する突出部６８０の間に形成された隙間に各支持糸９１０ａ、９１０ｂ、９１０ｃを通すことにより、医療器具６１０の本体部６２０を食道Ｃ１の口部周辺と胃管Ｃ２の口部周辺の間に容易に配置することができる。その他の処置手順は、前述した第３実施形態で説明した手順と実質的に同一であるため、説明を省略する。なお、第３実施形態およびその変形例で説明した食道−胃管の三角吻合術を行う場合には、例えば、接合箇所毎に異なる種類の医療器具を配置することも可能である。
【０１１９】
上述した各実施形態で説明したように、本発明に係る処置方法は、接合対象となる生体器官の一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に、生体組織の癒合を促進するシート状の本体部を備える医療器具を配置すること、一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に本体部の少なくとも一部を挟み込んだ状態で一方の被接合部位と他方の被接合部位を接合すること、を含む。本処置方法によれば、医療器具が備えるシート状の本体部を一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に挟み込ませるという簡便な方法により、接合手技（例えば、消化管の吻合術）後の縫合不全のリスクを低減させることができる。
【０１２０】
また、上記の処置方法は、医療器具を配置する際、一方の被接合部位の外表面および／または他方の被接合部位の外表面に医療器具の本体部の少なくとも一部を接触させる。そのため、被接合部位の外表面に医療器具の本体部を付着させて医療器具を被接合部位付近に容易に仮留めすることができるため、手技を円滑に進めることができる。
【０１２１】
また、上記の処置方法は、一方の被接合部位と他方の被接合部位との間に医療器具の本体部を配置した状態で、一方の被接合部位と他方の被接合部位とを相対的に接近させることにより、一方の被接合部位と他方の被接合部位との間で本体部を挟み込むことを含む。そのため、被接合部位同士を相対的に接近させる簡便な作業により、被接合部位同士の間に医療器具の本体部を挟み込むことができる。
【０１２２】
また、上記の処置方法では、接合は、一方の被接合部位と他方の被接合部位を接合しつつ、本体部の少なくとも一部を一方の被接合部位および／または他方の被接合部位に対して接合することを含む。そのため、各被接合部位に対して医療器具の本体部をより確実に固定することができるため、医療器具の本体部を留置した後、医療器具により癒合を好適に促進させることができる。
【０１２３】
また、上記の処置方法では、接合は、ステープルおよび／または縫合糸を使用して行われる。そのため、術者は、ステープルや縫合糸を使用して被接合部位同士を簡便に接合することができる。
【０１２４】
＜第２実施形態の変形例３＞
次に、前述した第２実施形態に係る処置方法（膵実質−空腸吻合術）の変形例３および当該変形例に好適に使用することが可能な医療器具１０１０について説明する。本形例の説明では、前述した第２実施形態及びその変形例１、２で既に説明した内容と同一の内容については説明を適宜省略する。
【０１２５】
図４３は、変形例３に係る処置方法の各手順を示すフローチャートである。図４３に示すように、変形例３に係る処置方法は、空腸に医療器具を巻き付けることにより、医療器具を固定すること（Ｓ２１０）を含む点において、前述した第２実施形態に係る処置方法と相違する（図１４を参照）。上記の（Ｓ２１０）の作業は、膵実質と空腸の間に医療器具を配置する作業（Ｓ２０１）と同時に、又は、当該作業（Ｓ２０１）を終えた後に実施することができる。
【０１２６】
医療器具１０１０について説明する。
【０１２７】
図４４に示すように、医療器具１０１０は、貫通孔２５が形成されたシート状の本体部１０２０を有している。貫通孔２５は、本体部２０の厚み方向に沿って貫通している。
【０１２８】
本体部１０２０は、図４４に示すように、外力が付与されていない自然状態において、一方の面側（図示例では表面２１側）が凸状に湾曲した円弧形状を有している。本体部１０２０には円弧形状が予め形状付けされている。後述するように、本体部１０２０は、空腸Ｂ２の外周面（腸壁の外周面）に巻き付けて配置される（図４５を参照）。術者は、本体部１０２０が円弧形状で形成されていることにより、本体部１０２０を空腸Ｂ２の外周面に容易に巻き付けることができる。なお、本体部１０２０に対する円弧形状の形状付けは、例えば、医療器具１０１０の製造時等に本体部１０２０を円弧形状に成形する方法を採用することができる。
【０１２９】
本体部１０２０の周縁部に位置する第１端部１０２１の外表面には第１接続部１０２１ａを配置している。また、第１端部１０２１と対をなす反対側の第２端部１０２２の内表面には第２接続部１０２２ａを配置している。第１端部１０２１と第２端部１０２２は、互いに接続分離可能に構成している。そのため、術者は、本体部１０２０を空腸Ｂ２の外周面に巻き付けた状態で、第２端部１０２２の内表面に位置する第２接続部１０２１ｂを第１端部１０２１の外表面に位置する第１接続部１０２１ａに接触させることにより、第１端部１０２１と第２端部１０２２を接続することができる（図４５、図４６を参照）。術者は、各接続部１０２１ａ、１０２２ａ同士を接続することにより、本体部１０２０を空腸Ｂ２に対して固定することができる。
【０１３０】
第１接続部１０２１ａおよび第２接続部１０２２ａは、互いに接続可能である限り、具体的な構成は特に限定されない。ただし、各接続部１０２１ａ、１０２２ａは、各端部１０２１、１０２２間に比較的小さな力を付与して両者の接続を簡便に行うことができるように構成されていることが好ましい。このような理由より、各接続部１０２１ａ、１０２２ａは、例えば、生体適合性を備える磁石や生体適合性を備える面ファスナーで構成することが好ましい。
【０１３１】
なお、各接続部１０２１ａ、１０２２ａは、本体部１０２０に一体的に取り付けられた構造を有していなくてもよい。例えば、各接続部１０２１ａ、１０２１ｂは、本体部１０２０を固定する際に各端部１０２１ａ、１０２２ａに塗布される生体適合性を備える接着剤や、各端部１０２１ａ、１０２２ａに取り付けられる縫合糸等であってもよい。縫合糸を用いる場合、本体部１０２０を空腸Ｂ２の外周面に巻き付けた状態で、縫合糸をさらに腸管Ｂ２に巻き付けることにより、本体部１０２０を空腸Ｂ２に対して固定することができる。なお、縫合糸は、例えば、空腸Ｂ２に縫い付けることにより、本体部１０２０を空腸Ｂ２に対して固定するように使用してもよい。また、縫合糸を本体部１０２０に取り付ける場合、本体部１０２０の各端部１０２１、１０２２には、本体部１０２０の強度を部分的に高めるように構成された貫通孔２５の形成されていないフレーム部を設けることが好ましい。本体部１０２０に設けたフレーム部に縫合糸を縫い付けることにより、縫合糸を介して本体部１０２０に外力が付与される際、本体部１０２０が破損することを防止することが可能になる。
【０１３２】
本体部１０２０において各接続部１０２１ａ、１０２１ｂを配置する位置は、本体部１０２０を空腸Ｂ２の外周面に沿って巻き付けた際に、本体部１０２０の一部同士を接続することにより、空腸Ｂ２に本体部１０２０を固定することが可能な限り、特に限定されない。したがって、本体部１０２０の各端部１０２１、１０２２以外の部分に接続部１０２１ａ、１０２１ｂを配置してもよいし、各端部１０２１、１０２２の一部のみに接続部１０２１ａ、１０２２ａを配置してもよい。
【０１３３】
本体部１０２０は、空腸Ｂ２の外周面を周方向全体に亘って覆うように配置することが可能な大きさおよび形状で形成されていることが好ましい。ただし、本体部１０２０の大きさや形状は特に限定されない。例えば、本体部１０２０は、外力が付与されていない自然状態において図４４に示すような円弧形状を有していなくてもよい。
【０１３４】
次に、第２実施形態の変形例３に係る処置方法の手順例を説明する。前述した第２実施形態で既に説明した手順と同様の手順については説明を省略する。
【０１３５】
術者は、図４５に示すように、膵実質Ｂ１と空腸Ｂ２を縫合する前に、膵実質Ｂ１と空腸Ｂ２の間に医療器具１０１０の本体部１０２０を配置する。この際、術者は、空腸Ｂ２の外周面に本体部１０２０を巻き付ける。また、術者は、本体部１０２０の第１端部１０２１の外表面に配置された第１接続部１０２１ａに、本体部１０２０の第２端部１０２２の内表面に配置された第２接続部１０２２ａを接触させることにより、各接続部１０２２ａ、１０２２ｂ同士を接続させる。本体部１０２０は、各接続部１０２２ａ、１０２２ｂ同士が接続されることにより、空腸Ｂ２の外周面に巻き付けられた状態で空腸Ｂ２に対して固定される。術者は、本体部１０２０を空腸Ｂ２に対して固定することにより、この後に引き続き行われる各処置の最中に、本体部１０２０が空腸Ｂ２から脱落や位置ずれしたり、本体部１０２０が変形してよれたりすることを防止できる。
【０１３６】
次に、術者は、図４６に示すように、空腸Ｂ２の空腸漿膜面に、空腸Ｂ２の内部および外部を貫通する貫通孔Ｂ２ａを形成する。空腸Ｂ２に固定した本体部１０２０にも貫通孔Ｂ２ａと対応した位置に貫通孔（図示省略）を形成する。なお、本体部１０２０への貫通孔の形成は、本体部１０２０を空腸Ｂ２に固定する前に実施してもよい。
【０１３７】
次に、術者は、膵実質Ｂ１側から空腸Ｂ２側へ両端針８１０ａを運針して縫合する。また、術者は、図４７に示すように、複数の両端針８１０ａ、８１０ｂ、８１１ｃ、８１０ｄを使用して、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に本体部１０２０の一部が挟み込まれた状態で、空腸Ｂ２、膵実質Ｂ１、本体部１０２０を縫合（固定）する。なお、図示省略するが、術者は、空腸Ｂ２、膵実質Ｂ１、本体部１０２０を縫合する前に、貫通孔Ｂ２ａおよび膵管チューブ８３０（図２０を参照）を介して空腸Ｂ２の内部と膵管Ｂ１ｂを連通させる作業を行う。
【０１３８】
術者は、空腸Ｂ２、膵実質Ｂ１、本体部１０２０を縫合した後、本体部１０２０において膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２との間に配置されていない部分（膵実質Ｂ１と腸壁の癒合の促進に寄与しない部分）を切断等により切り離すことができる。切り離す対象となる部分は、例えば、本体部１０２０の各端部１０２１、１０２２や、各端部１０２１、１０２２を含む任意の部分である。なお、本体部１０２０には、各端部１０２１、１０２２を切り離すための切れ目等を予め形成しておいてもよい。図４８では切断する前の本体部１０２０を二点鎖線で概略的に示している。
【０１３９】
術者は、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に医療器具１０１０の本体部１０２０の一部が挟み込まれた状態で医療器具１０１０を留置する。医療器具１０１０の本体部１０２０は、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁とに接触しつつ、膵実質Ｂ１の切断面Ｂ１ａと空腸Ｂ２の腸壁との間に留置されることにより、膵実質Ｂ１の生体組織と空腸Ｂ２の腸壁の生体組織の癒合を促進する。
【０１４０】
以上、本変形例に係る処置方法によれば、膵実質Ｂ１と空腸Ｂ２の間で医療器具１０１０の本体部１０２０を挟み込む前に、空腸Ｂ２に本体部１０２０を巻き付けた状態で空腸Ｂ２に対して本体部１０２０を固定する。そのため、膵実質−空腸吻合術を実施している最中に、空腸Ｂ２の外周面に巻き付けた本体部１０２０が、空腸Ｂ２から脱落や位置ずれしたり、変形してよれたりすることを防止できる。それにより、膵実質−空腸吻合術を円滑かつ容易に実施することができる。
【０１４１】
なお、第２実施形態の変形例３で説明した医療器具１０１０は、その用途が膵実質−空腸吻合術のみに限定されることはなく、他の手技に適用することも可能である。
【０１４２】
以上、実施形態を通じて本発明に係る処置方法を説明したが、本発明は実施形態で説明した内容のみに限定されるものでなく、特許請求の範囲の記載に基づいて適宜変更することが可能である。
【０１４３】
例えば、接合対象となる生体器官、被接合部位、具体的な手技手順等は、実施形態において説明したものに限定されない。また、医療器具の材質、大きさ、形状、具体的な構造等は、医療器具が備える本体部により被接合部位の生体組織の癒合を促進する機能を持つ限り、特に限定されない。
【符号の説明】
【０１４４】
１０、１１０、２１０、３１０、４１０、５１０、６１０、１０１０    医療器具、
２０、１２０、２２０、３２０、４２０、５２０、６２０、１０２０    本体部、
２５    貫通孔、
１３０、２３０、３３０、４３０    孔部、
２４０  スリット、
３２１  第１分割片、
３２２  第２分割片、
４５０  第１管状部、
４６０  第２管状部、
５７０  ガイド部、
６８０  突出部、
Ａ１  大腸の口側、
Ａ２  大腸の肛門側、
Ｂ１  膵実質、
Ｂ２  空腸、
Ｃ１  食道、
Ｃ２  胃管（食道以外の生体器官）。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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