(57)【要約】  本発明の一実施形態はくるぶし用補綴に関する。本発明の別の実施形態は、（a）くるぶしの関節炎（例えば、何らかの原因によるくるぶしの関節炎、ひどい傷の後、原発性疾患、誘発不整、後足固定後、再発性くるぶし不安定性によって、リュウマチ後或いは炎症性関節炎、通風、局部的成長、形成異常、成長板の停止、無血管壊死、血友病、遠隔敗血事故）の治療、（b）固定されたくるぶしの治療、及び/又は（c）傷の治療のための（部分的又は全体的な）くるぶしの交換に関する。このくるぶしの交換は、くるぶしの関節の一つ以上の関節面を取り替えることによって行われる。本発明の別の実施形態は、くるぶし用補綴を挿入する方法に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
第一及び第二面を有し、脛骨に取付けられる脛骨構成要素と、
第一及び第二面を有し、距骨に取り付けられる距骨構成要素とを含むくるぶし用補綴であって、
脛骨構成要素の第一面の少なくとも一部が脛骨に隣接して設置されるように構成され、
距骨構成要素の第一面の少なくとも一部が距骨に隣接して設置されるように構成され、
脛骨構成要素の第二面の少なくとも一部と距骨構成要素の第二面の少なくとも一部が、脛骨構成要素と距骨構成要素との間の関節インターフェースを形成するように構成され、
前記関節インターフェースが双顆関節構造を有し、脛骨構成要素の第二面の内側及び外側のそれぞれが湾曲した外形を含み、距骨構成要素の第二面の内側及び外側のそれぞれが湾曲した外形を含み、且つ
距骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形の半径が、脛骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形の半径と異なっているくるぶし用補綴。
【請求項２】
脛骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形が凹み、且つ距骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形が凸出している、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項３】
脛骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形が凸出し、且つ距骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形が凹んでいる、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項４】
距骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形の半径が、脛骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形の半径より小さい、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項５】
距骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形の半径が、脛骨構成要素の第二面の内側及び外側の各湾曲外形の半径より大きい、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項６】
くるぶし用補綴が外側腓骨アプローチによって移植されるように構成されている、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項７】
くるぶし用補綴は、後部くるぶしの大部分を維持した状態で移植できるように構成されている、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項８】
関節インターフェースが固定された軸受を含む、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項９】
くるぶし用補綴は、骨の成長によって固定されるように構成されている、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項１０】
関節面を有するボタンを更に含み、前記ボタンは腓骨に取付けられている、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項１１】
関節面が、球状面及び回転楕円形面を含む群から選ばれている、請求項１０に記載のくるぶし用補綴。
【請求項１２】
くるぶし用補綴が、外側溝の表面を更新せずに固定されるように構成されている、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【請求項１３】
くるぶし用補綴が、外側溝の少なくとも一部の表面を更新することによって固定されるように構成されている、請求項１に記載のくるぶし用補綴。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明の一実施形態は、くるぶし用補綴に関する。
本発明の別の実施形態は、くるぶしの全体を交換するための補綴に関する。
本発明の別の実施形態は、（a）くるぶしの関節炎（例えば、何らかの原因によるくるぶしの関節炎、ひどい傷の後、原発性疾患、誘発不整、後足固定後、再発性くるぶし不安定性によって、リュウマチ後或いは炎症性関節炎、通風、局部的成長、形成異常、成長プレートの停止、無血管壊死、血友病、遠隔敗血事故）の治療、（b）固定されたくるぶしの治療、及び/又は（c）傷の治療のための（部分的又は全体的な）くるぶしの交換に関する。このくるぶしの交換は、くるぶしの関節の一つ以上の面を取り替えることによって行われる。
本発明の更に別の実施形態は、くるぶし用補綴を挿入する方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
作業可能なくるぶし形成術の研究において、種々の構成が試みられてきた。下の表１に見られるように、従来のくるぶし全体の関節形成術に関する公表された或る結果は、患者と外科医の両方にとって失望的なものであった（表１の典型的な臨床シリーズは平均して５年以下の２０〜４０人の患者を含み、一般的な観察のみがこのデータから可能である）。
【０００３】
【表１】
2007508123.tif 000002
【０００４】
表１が示すように、従来のセメント製のくるぶし用インプラントによる患者の満足度は１９〜８５％の範囲にあった。（例えば、Dinni  AA, Bassett FH.Smithの全くるぶし交換の初期の結果. Clin Orthop 1980, 146.228-230, Goldie IF, Herberts P. くるぶし関節の補綴への交換. Reconstr Surg and Traumar 1981, 18. 205-210, Jensen NC, Kroer K, 全くるぶし関節の交換. 臨床追跡調査. Orthopedics 1992, 15. 236-240, Carlsson AS, Henricson A, Linder L, Nilsson JA, Redlund-Johneur. Orthopedics 1992, 15. 236-240, Carlsson AS, Henricson A, Linder L, Nilsson JA, Redlund-johneur. ５２例のBath-Wessexのくるぶし交換の生存分析. The Foot 1994, Kumar DJR. 全くるぶしの関節形成. ３７例の観察. JTn Med Assoc 1988, 81. 682-685, Buechel FF, Pappas M, Iorio U. NJの低接触応力の全くるぶし交換, セメントの無い２３例の生物機械的な理論的解釈と観察. Foot Ankle 1988, 8. 270-290, Kirkup J. Richard Smithのくるぶし関節形成術, J Roy Soc Med 1985, 78. 301-304, Kitaoka HB, Patzer GL, Mayoの全くるぶし関節形成術の臨床結果。J Bone Joint Surg 1996, 78A. 1658-1664を参照のこと）。
【０００５】
長期の追跡調査を受ける患者は一般的に満足度が低下するので、追跡調査の長さは患者の満足度の主たる要因であったと信じられている。表２に示されているように、これらの従来インプラントによるＸ線写真的緩みの割合は、実質的に２２〜７５％の範囲にわたっていた。（例えば、Goldie IF, Herberts P. くるぶし関節の形成交換. Reconstr Surg and Traumat 1981, 18. 205-210, Jensen NC, Kroner K. 全くるぶし関節の交換. 臨床的追跡調査. Orthopedics 1992, 15. 236-240, Carlsson AS, Henricson A, Linder L, Nilsson JA, Redlund-Johneur. ５２例のBath-Wessexのくるぶしの交換. The Foot 1994, 4. 34-40, Kumar DJR. 全くるぶし関節形成術. ３７例の観察. JTn Med Assoc 1988, 81. 682-685, Kirkup J. Richard Smithのくるぶし関節形成術. J Roy Soc Med 1985, 78. 301-304, Kitaoka HB, Patzer GL. Mayoの全くるぶし関節形成術の臨床結果. J Bone Joint Surg 1996, 1658-1664, Helm R, Stevens J. 全くるぶし交換の長期間の結果. J Arthroplasty 1986, 1. 271-277, Bolton-Maggs BG, Sudlow RA, Freeman MAR. 全くるぶし関節形成術.  ロンドン病院における体験の長期間の観察. J Bone Joint Surg 1985, 67B. 785-790を参照のこと）。緩みに関係する主な因子の幾つかは、１）非常に無理な設計と、２）セメントによる固定（セメントのみを使用した場合、或いはセメントを他と組み合わせて使用した場合に、固定するための適宜な空間を作ることが緩みの割合を増加させる主な因子になっていた。）
【０００６】
【表２】
2007508123.tif 000003
【０００７】
更に、従来の全体的くるぶし関節形成術は、異常に高い創傷問題も生じさせた。特にリュウマチにかかっている老年の患者においては、くるぶし領域の周囲の軟組織が、形成された関節のための比較的薄い膜を提供する。表面的及び深い感染、切除式関節形成、再移植或いは関節固定の試み、場合によっては膝下切断を伴う問題が従来の全体的くるぶし関節交換を行う多くの整形外科医の熱意を減衰させている。これに関して、発表された従来くるぶし関節固定術後の「長期間」の結果に関する下の表３を参照されたい。
【０００８】
【表３】
2007508123.tif 000004
【０００９】
従来インプラントに関連する幾分良好な短期間の結果はくるぶし全体の交換において興味を刺激したが、これらの従来インプラントは欠点を示した。例えば、一つの従来補綴（AGILITYくるぶし交換装具）は初期の追跡調査では全体として高い満足度を示したが、明らかな問題点を有していた。（例えば、Pyevich MT, Saltzman CL, Callaghan JJ, Alvine FGの 全くるぶし関節形成術. 独特の設計. ２〜１２年の追跡調査. J. Bone Joint Surg., Vol 80-A(10). 1410-1420, October, 1998, Saltzman CL, Moss T, Brown TD, Buckwalter JAの全くるぶし交換の再訪問. JOSPT 30(2). 56-67, February 2000, Saltzman CL, Alvine FG, Standers RW, Gall RJの全くるぶしの最初の使用に挑戦. 臨床的整形外科および関連する研究（受理）参照のこと。）
【００１０】
これに関する一つの問題点は、従来手術の際に切除される大量の骨である。これは、引き続く骨の不足が固定の問題を提起するので、修正が必要な場合には問題となる。大量の骨を切除しなければならないことによって生ずる困難性は、追跡調査が長くなれば修正の必要が更に一般的になるので、時間と共に明らかになるであろう。
【００１１】
従来AGILITYくるぶし交換に伴うもう一つの問題は、手術後に可能となる運動の範囲が制限されることである。約５０％の場合に患者の足底の屈曲の拘縮が残り、患者が中立位置から著しくは背屈できなくなるものと信じられている。
【００１２】
大量の骨を切除する必要が無いものと信じられている第二従来補綴（STAR）は、内側/外側方向に平らな関節接触面を有し、通常歩行の際にくるぶしに加わる内反/外反負荷に抵抗する場合に必要な縁負荷を作る。（例えば、Kofoed H, Danborg L. くるぶし関節形成術における生物学的固定. Foot 1995, 5. 27-31, Kofoed H, Toben S. リュウマチ性関節炎及び変形性関節症用のくるぶし関節形成術：セメント製交換装具の将来的な長期研究. J Bone Joint Surg 1998, 80B. 328-332を参照のこと。）
【００１３】
更に別の論文には次のようなものがある。Morgan CD, Henke JA, Bailey RW, Kaufer H. 距骨関節固定術の長期結果. J Bone Joint Surg 1985, 7A. 546-550, Glick TM, Morgan DD, Myerson MS, Sampson TO, Mann JA. 関節鏡法を用いたくるぶし関節固定術. ３４の例の長期追跡調査. Arthroscopy 1996, 12. 428-434, Morrey BF, Wiedeman GP. 傷に続くくるぶし関節固定術の長期結果における合併症. J Bone Joint Surg 1980, 62A, 777-784, Ahlberg A, Henricson AS. くるぶし固定の後期結果. Acta Orthop Scand 1981, 52, 103-105, Mazur JM, Schwartz E, Simon SR. くるぶし関節固定術, 歩行分析による長期追跡調査. J Bone Joint Surg 1979, 61A. 964-975, Boobbyer GN. くるぶし関節固定術の長期結果. Acta Orthop Scand 1981, 52. 107-110, Said B, Hunka L, Siller TN. 今日、くるぶし固定はどこにあるか. J Bone Joint Surg 1978, 60B. 211-214, Lynch AF, Bourne RB, Rorabeck CH. 関節固定術の長期結果. J Bone Joint Surg 1988, 70B. 113-116。
【００１４】
更に、発行された特許は次のものを含んでいる。くるぶし用補綴の名称の米国特許６，１８３，５１９、調節可能な人工関節の名称の米国特許５，９５７，９８１、くるぶし用補綴の名称の米国特許５，８２４，１０６、角度調節装置付きくるぶし用補綴の名称の米国特許５，８００，５６４、全くるぶし用補綴及び方法の名称の米国特許５，７６６，２５９、発泡ブロックのくるぶしの付いた補綴の名称の米国特許５，７２８，１７７、人工関節装具の名称の米国特許５，３１２，２１６、一つ以上の姿勢で固定可能なくるぶし用関節用補綴の名称の米国特許５，１５６，６３０、人工くるぶし用の多軸回転システムの名称の米国特許５，０１９，１０９、補綴の対向面及びこれを埋め込む方法の名称の米国特許４，７７８，４７３、人工関節の名称の米国特許４，７５５，１８５、人工関節の表面及びインプラント方法の名称の米国特許４，６５９，３３１、関節の内部補綴の名称の米国特許４，４７０，１５８、生物学的機構のくるぶし装置の名称の米国特許４，４４２，５５４、くるぶし用補綴の名称の米国特許４，３６０，９３１、ニュージャージー半月板軸受型膝用交換装置の名称の米国特許４，３４０，９７８、ニュージャージー半月板軸受型膝用交換装置の名称の米国特許４，３０９，７７８、補強された人工関節用装具の名称の米国特許４，１６６，２９４、全くるぶし用補綴の名称の米国特許４，１５６，９４４、全くるぶし用補綴の名称の米国特許４，０６９，５１８、くるぶし用補綴の名称の米国特許４，０２１，８６４、全くるぶし用補綴の名称の米国特許D２４２，９５７、外科的に移植可能な全くるぶし用補綴の名称の米国特許３，９８７，５００、全くるぶし用関節形成術の名称の米国特許３，９７５，７７８。
【発明の開示】
【００１５】
〔発明の詳細な説明〕
本発明の詳細な実施形態がここに開示されているが、この開示された実施形態は単なる例示であって、種々の形に具体化されることを理解するべきである。更に、これらの種々の実施形態に関連して示された各例は、あくまでも例示に過ぎず、限定的なものではない。更に、各図は必ずしも一定の尺度で描かれてはおらず、或る特長は誇張されて特定の構成部品の詳細を示している。したがって、ここに開示されている特別な構造及び機能の詳細は限定的なものではなく、単に当業者に対して本発明を様々に使用するために教える代表的な基礎として掲げられている。
【００１６】
一実施形態において、本発明のくるぶし補綴は、この補綴内に適宜中央負荷分布を維持しつつ、内反/外反安定性を良好にする双顆関節の形状を用いることによって縁負荷を軽減する。これに関して、切除された骨を補綴によって適切に骨カバーすることと組合わせて、中央負荷分布が（骨のストレスを少なくして）補綴の骨への沈下を少なくするものと信じられている。このような双顆関節の形状が、関節の圧縮負荷中心を関節接触面上で中央又は側方に移動させることによって内反/外反安定性の達成を可能にするが、関節圧縮負荷中心が接触面の縁へ達することを防止する。内反/外反安定性のために適宜機構は、内反/外反負荷を適度にするために中央から側方の双顆関節面への関節接触負荷を移動させ、くるぶしの関節に及ぶ付随靱帯において張力負荷によってこの安定性機構を増強する。付随靱帯負荷を作るために、靱帯を引っ張る必要があり、そのようにして中央或いは側方のいずれかの顆面を開く。内側及び外側の双顆関節面の全曲率半径を使用して、この実施形態は、内側或いは外側のいずれか顆における実質的に完全な中心接触を維持しながら、例えば（これは例示であって限定的ではないが）内反/外反角度を約３度から５度の範囲にすることができる。これによって、著しい縁負荷無しに適宜付随靱帯の所望の接触負荷の移動と引っ張りが可能になる。（例示的であって限定的ではない）別の例では、角度は１〜１０度である。
【００１７】
別の実施形態では、本発明のくるぶし補綴は円錐形の関節面を使用し、これらは屈曲/伸張及び反転/裏返しを組合わせて作動する（安定歩行及び適正な足/接地パターンに対する寄与ファクターは、くるぶしの関節に通常に生じる屈曲/伸張機構及び反転/裏返の間の組合せである。）
【００１８】
別の実施形態において、本発明のくるぶし用補綴は、（a）極端な背屈の場合、最大の足底屈曲モーメントアームを提供し、（b）極端な足底屈曲の場合、最大の背屈モーメントアームを提供する。これは、一つ以上の関節面に対して適宜な曲率半径を選んで（（単なる例示であって限定的ではないが）約２又は３mmの脛骨と距骨の構成要素の前後移動を可能にする）ことによって行われる。（単なる例示であって限定的ではないが）別の実施形態においては、１〜５mmの脛骨と距骨の前後移動が提供される。
【００１９】
別の実施形態において、くるぶし用補綴は「接触点」、即ち前方には背屈で、後方には足底屈曲で移動するため（例えば、くるぶし関節を、運動の極限位置においてより好ましいモーメントアームを有する筋肉群が極限運動に逆らう群であるという生物学的機構の原理、に従わせることによって許容範囲の運動を達成するために）、接触圧力の中心を提供する。
【００２０】
従来くるぶし用補綴は、可動軸受に見られるような完全に合致する接触面を用いるか、或いは円筒形の表面を提供する所謂フラット-オン-フラット設計を用いるかして低接触応力及び低摩耗を得ようとしていることに留意されたい。本発明の種々の実施形態は上述の双顆関節形状、関連する屈曲と伸張及び反転と裏返し、並びに上述の関節接触面の中心の前後移動を提供するが、別の実施形態は、これらの三つの特長を組合わせて完全に合致した関節面か線接触の関節面のいずれかを避けている。（即ち、本発明の一実施形態は前後方向又は内側/外側（medial／lateral）方向に完全には一致しない関節面を使用している。）詳しくは、この実施形態の表面形状は、円弧で構成されている。これらの円弧は脛骨-距骨関節面の外側/内側及び前後の外形の両方を形成している。更に、内側/外側方向において、これらの半径は円錐部分に横たわっている。一例（例示であって限定的ではない）において内側及び外側の双顆関節面の両者の居骨の曲率半径の比率は、内側/外側方向において、対応する脛骨要素の外側及び内側の双顆関節面の曲率半径の９２％〜９６％の間にある。（例示であって限定的なものではない）別の実施形態において、前後方向におけるこれらの二つの関節頭面に対する対応比率は、８５％〜９６％の間にある。
【００２１】
くるぶしの関節は三つの関節面で構成されている。即ち、脛骨/距骨関節、うちくるぶし/距骨関節、及びそとくるぶし/距骨関節である。
【００２２】
典型的な従来のくるぶし用補綴では、手術時に外科医がこれらの三つの関節面のどれを交換するかを選ぶことができない（幾つかの従来補綴は半関節形成術のみを外側及び内側に施すものと信じられている）。これが金属面に対する関節面の接触による衝突や苦痛の潜在的な原因である。これが必ずしも全ての患者における心配事ではないことは事実であるが、多くの患者は内側或いは外側の溝に小さな関節炎的変化を有しており、本発明の実施形態による手術時に（例えば、外科医が内側或いは外側溝に関節炎を認めた場合に、半関節形成術よりも全関節形成術が行われるように）融通性を持たせることが望ましい。
【００２３】
別の実施形態において、くるぶしの交換、インプラント処置及びインプラント器具の使用は、１）過剰な骨の切除を行わず（過剰な骨の切除はインプラントの修正及び/又は変換のために融合を難しくする）、２）インプラントをあまり弱い骨の上には載せず（沈下を促進する可能性のある）、３）固定が弱くてインプラントが緩み過ぎないようにし、４）傷の問題の発生率が高くならないようにする。
【００２４】
別の実施形態では、くるぶし用補綴は、くるぶしの関節面のいずれか一つ或いは両方の上に載せることが可能で距骨の構成要素（又は任意の生物学的機構軸）の外側の面との関節界面を形成する要素（例えば（例えば球形または回転楕円形の）関節面を有するボタン）を含む。一実施形態では（例示であって限定的ではない）、この特長は内側と外側の溝の一方又は両方の表面を新しくする外科的選択肢を提供する（例えば、この外側溝は外側腓骨と距骨の関節面を含んでいる）。
【００２５】
図１A〜１Eを参照すると、本発明の実施形態によるくるぶし用補綴が示されている。
このくるぶし用補綴を移植するのに使用される手術方法（及びこれに対応する器具の使用）を参照すると、本発明は前方アプローチ、外側アプローチ、外側及び内側アプローチの組合わせ、又は外側及び前方アプローチの組合わせで使用される。
【００２６】
いずれの場合にも、図２A〜２Kを参照すると、本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴を移植する工程は次の通りである。
１）外側アプローチ、ふくらはぎ側の骨切り及び関節の露出を行う。
２）２本のピンを脛骨に取付け、１本を内側の距骨に取付ける。
３）X線透視を用いて、脛骨の整合を調節し、脛骨のシャフトが整合冶具のX線不透過ロッドに平行になるようにロック（lock）する。
４）足を透明な足プレートに固定する。
５）カッター回転組立体を調節して、側面切開器具（例えばドリル）が脛骨から脛骨の構成部分の外表面を円弧状に切り取る。この装置は基端−先端調節及び前後調節ができる。一組の回転ガイドがインプラントの各寸法と関連し、即ち、小さいインプラントに対しては小さな曲率半径としてよい。これらのガイドは、ストッパーも有し、側面ビットによる過剰接近を防いでいる。
６）適宜な量の骨が脛骨から切り取られた（例えば、踵骨が中立位置に来るように、足の適正な位置決めを可能にするのに充分に）後、注意は距骨側に向けられる。
７）足プレートは、足全体の足底が脛骨に垂直になるように位置決めされる。足がその上に確保されている半透明のプレートは、踵骨と全ての中足骨に外科医が確実に接することを可能にする。
８）次に、距骨の上ドームが同じ回転ガイドアセンブリによって側面カットされる。
９）切削箇所の平行度と、三角形の過剰張力が無いこと確認するために、テスト用スペーサーが置かれる。
１０）これらのスペーサーは隆起孔と張出し部を穿孔し、それを通じてピンが一時的に設置されて隆起孔等にガイドを固定する。
１１）外側-内側の隆起孔の一方又は両方が先端脛骨の表面の露出した切断面に隣接して穿孔され、これらの他方が基端距骨の上面で穿孔される。
１２）テスト用の脛骨と距骨の構成要素が設置され、再び三角形の緊密性が評価される。必要に応じて更に多くの骨が側面切削器具（例えばドリル）と回転ガイドによって切削される。
１３）時には、外科医は前内側の切開を行って関節の外側から骨を切除する（外科医は距骨構成要素までの外側かつ/または内側の張出し部と同じインプラントを用いることを決めてもよい）。外科医は、ふくらはぎの内側にセメント付けされたポリエチレン製のボタンを使用することを決めてもよい。
１４）そして、外側は上下方向において調節され、踵骨-腓骨の靱帯の張力を維持する。
１５）外側腓骨は、プレート及び/又はねじ等の標準型の整形外科用ハードウエア、張力バンド技術或いは骨髄内装置等によって固定される。
【００２７】
上述の工程（２）に関連する別の実施形態において、外科医はピンを距骨に設置するのみでなく、踵骨にも設置してもよい。
【００２８】
別の実施形態において、上述のステップ（７）は上述のステップ（４）と組合されてステップ（４）が両方の要素（即ち、足を透明な足プレート上に固定し、この足プレートを位置決めする）を含むようにしてもよい。
【００２９】
本発明のその他の実施形態は次の手術方法及び対応する器具の使用を含む。
【００３０】
〔前方アプローチ〕
技術
−一実施形態による前方アプローチでは、真っ直ぐな切り口が用いられる（例えば、傷の問題を最小にするために）。切開は伸筋拇指鞘を介して、EHL腱を内側に後退させ且つ神経血管束を外側に後退させて行われる（これは傷の問題が生じた場合に、皮膚弁において使用できるようにextensor digitorurn brevisへの血液の供給を完全にする）。
【００３１】
−脛骨のカットは、足がAP視で蹠行位置にあり且つ外側視で脛骨の中間長手軸に垂直な場合に、床に実質的に平行にセットされたカッティングブロックによって行われる。カッティングブロックの位置を決めるのに透視検査が使用されて、最小量の骨が適正な整合性をもって切除される。一実施形態（例示であって限定的ではない）においては、患者は足の裏の平面に基づくガイドシステムを用いて治療され、脛骨と距骨の上部においてカットがこの平面に平行に作られる。距骨の上部分のカットのために、脛骨ブロックの延長が使用できる。次に前後或いは側面のカットが行われる。前後カットのために、別のカットブロックが距骨に取り付けられてもよい。側面のカットのために同じカットブロック又は距骨に関係する第三カットブロックが用いられてもよい。カットが終了すると、脛骨と距骨のテスト用構成要素が載せられ、運度範囲及び靱帯の緩み/緊張が決められる最後に、靱帯のバランスが図られ、靱帯が過剰に緩んだり緊張したりすることなく、内側及び外側の両方に適当な靱帯張力が得られることを助ける。別の例（例示的で限定的ではない）では、器具用ストッパーが、使用される幾つかの又は全てのカットのために利用でき且つ/又は適宜な構成特長が組み込まれて、それが所望の範囲を超えることを難しくしている（例えば、腱と神経への損傷が起こり得る脛骨の後部領域において、全くるぶし交換の際にこのようなカットから腱の裂傷が生じていた）。
【００３２】
器具の使用
−器具は、基端脚に固定された長いロッドに取付けられた先端脛骨カット用のカットブロックを含む。このブロックは上下、内外方向の微調節が可能に構成され、鋸刃のための把持機構を有している。このカットブロックは透視検査によって制御されている。一実施形態（例示であって限定的ではない）において、二本のピンが脛骨の固定のために使用される。この場合、第一ピンは内外回転を考慮して設けられる。その後、内反-外反位置が透視検査の映像及び/又は足の裏の平面によって決められ、そして第二ピンが設置される。次に、外側X線映像用の伸張-屈曲位置が決められ、ブロックの位置が脛骨の中間長手軸に直交するカットを可能にする場合には、脛骨用ロッドの高さが基端脛骨のレベルに固定される。カット高さはカットブロックで微調整される。AP視が繰り返され、カットの内外方向の範囲が調整され、ロックされる。鋸はストッパーを有し、生体の後部軟組織を傷つける可能性を少なくする。このカットが行われた後、距骨は三つの平面に位置決めされ、ブロックの延長部が上面を除去するのに使用される。
【００３３】
−器具は距骨上に前後及び内側/外側のカット部を作るため左右ガイドを含む。更に、本発明は、くるぶしの対応表面をカットし、ボタン（例えばポリボタン）のためのスロットを設けるためのガイドを採用している。
【００３４】
〔外側アプローチ〕
技術
−このアプローチの利点（前方アプローチに対する）は、１）骨の切除が少ないこと、２）基本的に外側関節空間へのアクセスが完全なこと、３）慢性的に緊張した後部くるぶし及び/又は下部距骨関節の靱帯を制御して緩める能力を有する、４）後部脛骨上に牽引子を設置する能力によって腱及び/又は神経の裂傷のリスクを減少させること、５）同様に外傷の合併症の発生率を減少させることである。更に、この外側アプローチはこれらの関節面の両方（即ち、先端の脛骨と基端の距骨）に一つ以上の湾曲したカット及び/又は一つ以上の湾曲したカットに近似した平坦カットを行う能力を有する。これらの一つ以上の湾曲カット及び/又は湾曲カットに近似した平坦カットは、骨の切除を少なくし、くるぶし周囲の骨のストック（stock）（応力の移転のために特に強い骨）を保持する。骨の切除を最小にする湾曲した或いは少し湾曲した面は、この強い骨の被覆面積を大きくする。
【００３５】
−くるぶしへアクセスするために、腓骨の外側は骨が切除される。腓骨の先端の断片は、前部の距骨と腓骨の断片（これは手順の最後に補修される）を切開した後に後方に曲げられる。骨切りされた腓骨は後に、処理の終わりにねじ、プレート、その他の固定手段によって固定される。一実施例（例示であって限定的なものではない）において、骨のカットは湾曲した距骨及び/又は脛骨のカット或いは骨の切除が少ない平坦なカットに対しては、振動する湾曲した鋸によって行われる。これらのカット部は骨の目標によって且つ/又は整合ガイドを外して揃えられる。Kワイヤーが設置されて透視的にチェックされ、整合ガイドを固定し且つ/又は骨のカット部をガイドするのに使用される。ここに述べられたアプローチは距骨の外側関節面及び外側くるぶしの内側面へのアクセスを可能にする。これらの表面の一つ或いは両方はこのアプローチによって新しくするために準備される。
【００３６】
−腓骨を介してのアプローチが使用される場合、内側関節面への適宜なアクセスを得るために、くるぶし関節の前内側に別の切開を行う。前内側及び外側切開を通じて、前部の骨増殖体が除去される。このアプローチは距骨の内側態様、内側くるぶしの外側の態様及び外側からの脛骨と距骨の制御されたカット面を新しくすることを可能にする。カットが外側から内側に向かって行われる場合に、前内カットから骨刀が上部内側溝に沿って脛骨内に設置されるか、或いはピンが用いられて鋸刃の侵入を阻止して内側のくるぶしのカットを防ぐ。湾曲したカットが用いられる場合、湾曲の前後への延長はくるぶし用補綴のそれよりも僅かに大きい。外側アプローチによってインプラントの初期の固定のための一つ以上の小さいスロットが作られる。一実施形態（例示であって限定的ではない）において、これらのスロットのカットは関節ラインを通じてドリルによって直接に行われ、同時に脛骨と距骨に一つのスロットを形成する。これは脛骨及び/又は距骨のテスト用構成要素及び/又はインプラント上の小さなペグに対応し、挿入をガイドし、整合を維持する。内側アプローチによって、外科医はインプラント固定のために、必要に応じて距骨の内側態様及び/又は内側くるぶしの外側態様を準備する。
【００３７】
器具の使用
−湾曲カットが採用される場合、振動鋸、ドリル、バー及び/又はルーターが、カットに使用されている。脛骨側では、ピンが透視検査のガイドの下に設置されてカット面を形成する。AP投影において、このピンは、脛骨トレイの内反-外反及び内部-外部回転位置にロックするために設置される。一例（例示であって限定的ではない）において、ピンを取付けるガイド用スロットを有する湾曲カット用鋸が使用される。距骨のカットを位置決めするために、ピンが距骨の側面に垂直に、或いは円錐との整合によってこの垂直から少しずれて用いられ、又はカットは距骨が外科医チームによって正しい内反-外反及び内部-外部回転量で保持された後に既に脛骨に挿入されたピンを避けて行われる。脛骨と距骨をガイドするために、整合カットブロックが使用される。一例（例示であって限定的ではない）においては、ペグのためのカットがドリル、ルーター、小さな鋸によって行われ、同時に脛骨と距骨の構成要素のためのスロットを作る。これは当業者にとって周知の方法の一つで行われる。次に、スロットに対して寸法の小さいペグによるテスト（trial）が行われる。このテストは、整合、衝突しない適当な運動範囲及び靱帯の張力を判断するものである。
【００３８】
−距骨上の内側及び外側カット用のガイドは、インプラントを適合させるのに適当な距骨の幅を確認するのに用いられる。一例（例示であって限定的ではない）において、上部の距骨をカットした後、外側カットが距骨上で行われる。次に距骨の上部上にガイドが使用され、前内側切開を通じて対応する内側カット、及びふくらはぎアプローチを介して外側カットを行う。これは逆の順序で行われてよい。内側カットが、前方技術について述べられたように行われてよい。外側カットは外側関節面に沿った切欠きによって行われてよい（例えば、それは深さストッパー付きの側面カットドリルによって仕上げられる）。外側くるぶしの内側表面はセメント付きボタン（例えばポリボタン）を設置可能にするために標準的膝蓋骨面として準備される。内側くるぶしの外側面は鋸によるカットによって準備されボタンペグ用のスロットが形成される。
【００３９】
図３を参照すると、本発明の別の実施形態による器具の使用が示されている。
別の実施形態では器具の使用は、骨の標識及び/又は透視検査による制御に基づいてカットを整合させる。
別の実施形態では、カット用のガイドは外部固定器に固定され、且つ/又は骨に直接に固定され、且つ/又はガイドシステム（例えば、足底の平面から）上に基礎を置いている。上述の形態は全体的な整合と安定を目的に使用される。
【００４０】
別の実施形態において、幾つかの又は全ての器具は左右のくるぶしに用いられるように作られている（即ち、全ての器具は左右のくるぶしに用いられるように作られ、或いは右及び/又は左側用の別々の器具であってもよい）。
【００４１】
別の実施形態では、くるぶし用交換部品はくるぶしを構成する骨の曲線形状に順応して形作られている。
【００４２】
別の実施形態において、湾曲カット及び直線カットは、インプラント用の骨表面を形成するために使用されてよい（例えば、直線カットのみの場合に比べて骨の切除を少なくするために）。
【００４３】
別の実施形態において、くるぶし用交換部品は外側及び内側アプローチを介して挿入される（勿論、インプラントは別の（例えば前方アプローチによって挿入されてもよい）。
【００４４】
別の実施形態では、骨に対面する表面にねじ山付きの（雄型）固定ペグを有する修正された脛骨及び距骨用インプラントが、種々の寸法（長さ、幅及び形状）の交換可能な（例えば雌型）固定装置と共に使用される。
【００４５】
別の実施形態では、くるぶし用交換部品は、金属、セラミック、超高分子量ポリエチレンのプラスチック及び/又はタンタルのメッシュで構成される。
【００４６】
別の実施形態では、くるぶし用補綴は、少なくとも一つの構成要素（例えば脛骨用部品）が高分子プラスチック（例えば超高分子量ポリエチレン（UHMWPE））製の軸受面を具えており、この軸受面が金属及び/又はセラミック製のバックプレートに一体的に取付けられている。このプレートは骨に対面して取付けられる適宜な表面を具えている。更に、この対面する表面は多孔性であって骨の成長を可能にする。更に、くるぶし用構成要素は普遍的であってもよい。これらの構成要素は骨-セメントのインターフェース及び/又は適宜な多孔性金属のバッキングを有する機械的な取付け手段を用いて、骨への固定が可能である。
【００４７】
別の実施形態では、ポリエチレン製の関節面が直接圧縮成形（優れた耐老化性及び磨耗性を提供するプロセス）によって製造される。
【００４８】
別の実施形態では、ポリエチレンの軸受面と金属のバッキングとの間の取付け方法が、（当業者に周知のいずれかの方法（例えば、アンダーカット及び/又は多孔表面穿孔）によって提供されるインターロッキングによる）関節面の金属バッキングに対する直接圧縮成形を利用している。
【００４９】
別の実施形態では、修正手術（及び/又は融合への変換）の特別な必要性のために都合のよいインプラントのシステムが提供される。沈下と骨の減損、亜脱臼及び起こり得る脱臼等の修正の問題がこの実施形態によって対処される。このような問題が起こった場合には（又は他のくるぶし交換全体を修正するために）、修正用インプラントが提供されてよい。脱臼又は亜脱臼に対しては、関節が亜脱臼しないように骨のカットを修正する能力が必要であり、そして提供される。この例（及び著しい骨の損失の例）においては骨のストックの増大が斟酌される。骨の代替物及び/又は骨の代替物と共に移植片を使用することが可能である。修正された補綴に捻じ込まれる金属ペグ及び/又はスロット及び/又はフィン等の構成物が使用される。これらの構成物は患者の骨に関節結合され、固定を助ける（例えば、患者の骨への骨移植片及びインプラントの）。
【００５０】
別の実施形態において、本発明は直接的にコンピューター指導及び/又はロボット式移植を行う。例えば、ナビゲーションシステムを使用して、脛骨に対して足を適正に整合させ、外反足等に対する足の整合と脛骨に対する足の位置を判断することを助ける。更に、本発明の一実施形態は切断機構が、固定具に取付けられた切断ガイドによって（固定具の配置を介して）関節の直接の延伸を可能にするように切断脛骨に取付けられることに留意されたい。
【００５１】
別の実施形態では、本発明の一要素は脛骨及び距骨の構成要素の骨側において湾曲又は殆ど湾曲した形状であってよい。これらは、湾曲した或いは殆ど湾曲したカットであり、一連の平坦なカットを用いて最少の骨を除去する。
別の実施形態では、本発明の一要素は、整合のための外部の固定冶具であり、脛骨及び距骨のカットは整合目的で使用される。
【００５２】
別の実施形態では、本発明の一要素は、冶具全体を脛骨と足に固定するものである。
別の実施形態では、補綴は内側-外側の隆起部を具えている。
別の実施形態では、補綴は縁を殆ど発達させない安定性を維持している。
【００５３】
本発明の多くの実施形態につて述べてきたが、これらの実施形態は例示であって限定的なものではなく、当業者であれば多くの改変が可能なことは明らかである。例えば、外科的処理（及び/又は任意の組立/製造）に関連して述べた工程は所望の順序で行ってもよく、幾つかのステップは省略されてもよく、且つ/又は他のステップが加えられてもよい。更に、ここで述べられた器具の幾つかは使用されなくてもよく、且つ/又は別の器具が採用されてもよい。更に、くるぶし用補綴は左側及び右側構成要素（例えば、脛骨及び距骨構成要素）を具えている。特に、一実施形態において、左側及び右側構成要素は関節形状の円錐形要素のために使用される。更に、勿論、この装置（及び/又はそれの構成要素）は所望の寸法（例えば、所望の患者-男、女或いは子供のための）を有している。更に、この装置（及び/又はそれの構成要素）は、装置の「ライン」又は「家族」（例えば、小、中、大,成人、子供、男性、女性）のために設けられてよい。更に、この装置（及びその構成要素）は標準寸法で提供されてよい。
【図面の簡単な説明】
【００５４】
【図１Ａ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴を示す。
【図１Ｂ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴を示す。
【図１Ｃ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴を示す。
【図１Ｄ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴を示す。
【図１Ｅ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴を示す。
【図２Ａ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｂ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｃ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｄ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｅ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｆ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｇ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｈ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｉ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｊ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図２Ｋ】本発明の一実施形態によるくるぶし用補綴の移植を示す。
【図３】本発明の別の実施形態による器具を示す。
【図１Ａ】
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【図１Ｂ】
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【図１Ｃ】
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【図１Ｄ】
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【図１Ｅ】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図２Ｄ】
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【図２Ｅ】
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【図２Ｆ】
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【図２Ｇ】
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【図２Ｈ】
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【図２Ｉ】
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【図２Ｊ】
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【図２Ｋ】
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【図３】
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【国際調査報告】
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