(57)【要約】  本発明は、パーキンソニズムプラス症候群の治療及び／又は予防のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨを放出し、若しくは活性を増強する物質の使用に関する。特に、本発明多系統萎縮症の治療及び／又は予防のためのｈＧＨの使用に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
パーキンソニズムプラス症候群の治療及び／又は予防のための医薬の製造のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨを放出し、若しくは内在性ｈＧＨの活性を増強する物質の使用。
【請求項２】
前記パーキンソニズムプラス症候群が、進行性核上麻痺（ＰＳＰ）、多系統萎縮症（ＭＳＡ）、グアムのパーキンソン−筋萎縮性側索硬化症、全身性レビー小体病、進行性核上性麻痺、アルツハイマー／パーキンソン重複症候群、ハンチントン病：硬直変異、ハラーフォルデン−シュパッツ病、ゲルストマン−シュトロイスラー症候群から成る群から選択される、請求項１に記載の使用。
【請求項３】
前記パーキンソニズムプラス症候群が多系統萎縮症である、請求項２に記載の使用。
【請求項４】
前記物質が、
ａ）ヒト成長ホルモン；
ｂ）ｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）のフラグメント；
ｃ）（ａ）又は（ｂ）と７０％以上の配列同一性を有し、且つｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
ｄ）中程度のストリンジェント条件下において（ａ）又は（ｂ）をコードする未変性ＤＮＡ配列の相補体とハイブリダイズするＤＮＡ配列によりコードされ、且つｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
ｅ）ｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、又は（ｄ）の塩又は機能的誘導体、
から選択される、請求項１〜３のいずれか一項に記載の使用。
【請求項５】
前記物質が天然ヒト成長ホルモンである、請求項１〜４のいずれか一項に記載の使用。
【請求項６】
前記物質が組換えヒト成長ホルモンである、請求項１〜４のいずれか一項に記載の使用。
【請求項７】
前記フラグメントがｈＧＨのＣ末端フラグメントである、請求項４又は６に記載の使用。
【請求項８】
前記Ｃ末端フラグメントがｈＧＨの１７７〜１９１のアミノ酸を含んで成る、請求項７に記載の使用。
【請求項９】
前記ヒト成長ホルモンの変異体が、ヒト成長ホルモンのＮ末端において付加的なメチオニン残基を有するメチオニルヒト成長ホルモンである、請求項４又は６に記載の使用。
【請求項１０】
前記ヒト成長ホルモンのフラグメントが、Ｇｌｕ３２〜Ｇｌｕ４６の１５個のアミノ酸残基を欠いているヒト成長ホルモンである、請求項４〜６のいずれか一項に記載の使用。
【請求項１１】
前記フラグメントが、Ｎ末端において最初の８個のアミノ酸残基を欠いている切頭されたヒト成長ホルモンである、請求項４に記載の使用。
【請求項１２】
前記フラグメントが、Ｎ末端において最初の１３個のアミノ酸残基を欠いている切頭されたヒト成長ホルモンである、請求項４に記載の使用。
【請求項１３】
前記機能的誘導体が、鎖間のジスルフィド結合を介して結合されたジスルフィド二量体、共有結合性の不可逆的な非ジスルフィド二量体、非共有結合性二量体、及びこれらの混合物から成る群から選択されるヒト成長ホルモンの二量体を含んで成る、請求項４に記載の使用。
【請求項１４】
前記機能的誘導体がヒト成長ホルモンの化学的誘導体である、請求項４に記載の使用。
【請求項１５】
前記ヒト成長ホルモンがＮ末端においてアセチル化されている、請求項１４に記載の使用。
【請求項１６】
前記ヒト成長ホルモンが脱アミノ化されている、請求項１４又は１５に記載の使用。
【請求項１７】
前記ヒト成長ホルモンが１又は複数のメチオニン残基においてスルホキド化されている、請求項１４〜１６のいずれか一項に記載の使用。
【請求項１８】
前記成長ホルモンが、一日一人あたり約０．１〜１０ｍｇ、又は一日一人あたり約０．５〜６ｍｇの投与量において投与される、請求項１〜１７のいずれか一項に記載の使用。
【請求項１９】
前記成長ホルモンが一日一人あたり約１ｍｇの投与量において投与される、請求項１８に記載の使用。
【請求項２０】
前記成長ホルモンが毎日又は一日おきに投与される、請求項１８又は１９に記載の使用。
【請求項２１】
前記成長ホルモンが、最初の投与量が二番目の投与量よりも多い、交互の毎日の投与量において投与される、請求項１〜２０のいずれか一項に記載の使用。
【請求項２２】
前記最初の投与量が一人あたり約１ｍｇであり、且つ二番目の投与量が一人あたり約０．５ｍｇである、請求項２１に記載の使用。
【請求項２３】
前記成長ホルモンの一週間の投与量が一人あたり約６ｍｇ、又は一人あたり約５ｍｇ、又は一人あたり約４．５ｍｇである、請求項１〜２２のいずれか一項に記載の使用。
【請求項２４】
前記物質が、
ａ）ヒト成長ホルモン放出ホルモン（ｈＧＨＲＨ）；
ｂ）ｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）のフラグメント；
ｃ）（ａ）又は（ｂ）と７０％以上の配列同一性を有し、且つｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
ｄ）中程度のストリンジェント条件下において（ａ）又は（ｂ）をコードする未変性ＤＮＡ配列の相補体とハイブリダイズするＤＮＡ配列によりコードされ、且つｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
（ｅ）ｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、又は（ｄ）の塩又は機能的誘導体、
から選択させる請求項１〜３のいずれか一項に記載の使用。
【請求項２５】
前記機能的誘導体が、アミノ酸残基における１又は複数の側鎖として生じる、１又は複数の官能基に付着される少なくとも１つの部分を含んで成る、請求項４又は２４に記載の使用。
【請求項２６】
前記部分がポリエチレングリコール（ＰＥＧ）部分である、請求項２５に記載の使用。
【請求項２７】
パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のためのＩＧＦ（インスリン様成長因子）の使用。
【請求項２８】
前記ＩＧＦがＩＧＦ−Ｉ又はＩＧＦ−IIから選択される、請求項２７に記載の使用。
【請求項２９】
前記医薬が、順番に、別々に、又は同時に使用するための、ＩＧＦＢＰ（インスリン様成長因子結合タンパク質）を更に含んで成る、請求項２７又は２８に記載の使用。
【請求項３０】
前記ＩＧＦＢＰがＩＧＦＢＰ３である、請求項２９に記載の使用。
【請求項３１】
前記医薬が請求項１〜２６のいずれか一項に記載の物質を更に含んで成る、請求項２７〜３０のいずれか一項に記載の使用。
【請求項３２】
パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨを放出し、若しくは内在性ｈＧＨの活性を増強する物質のコード配列を含んで成る、核酸分子の使用。
【請求項３３】
前記医薬が皮下投与される、請求項１〜３２のいずれか一項に記載の使用。
【請求項３４】
前記医薬が筋肉内投与される、請求項１〜３２のいずれか一項に記載の使用。
【請求項３５】
前記物質が、オートインジェクターで投与される、請求項１〜３４のいずれか一項に記載の使用。
【請求項３６】
パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し、若しくは内在性ｈＧＨの活性を増強する物質の内在的産生を誘導及び／又は増強するベクターの使用。
【請求項３７】
パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターと結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し、若しくは内在性ｈＧＨ活性を増強する物質を産出するために遺伝子改変された細胞の使用。
【請求項３８】
ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターと結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し、若しくは内在性ｈＧＨ活性を増強する物質の有効量を、それが必要な患者に対して投与することを含んで成る、パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、神経疾患の分野に関する。より具体的には、パーキンソニズムプラス症候群（parkinsonism-plus syndrome）、及び特に多系統萎縮症（ＭＳＡ）の治療及び／又は予防のための医薬の製造のためのヒト成長ホルモンの使用に関する。
【背景技術】
【０００２】
ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）は、ソマトロピン（ＩＮＮ）又はソマトトロピンとしても知られており、下垂体前葉のソマトトロピン細胞により産出され、分泌されるタンパク質ホルモンである。ヒト成長ホルモンは、タンパク質、炭水化物、及び脂質の代謝における影響を介して、幼少期における体細胞の成長、及び成人期における代謝に重要な役割を果たす。
【０００３】
ヒト成長ホルモンは、２つのジスルフィド結合を有する１９１のアミノ酸の単一のポリペプチド鎖であり(Bewly et al, 1972)、そのうちの１つは、Ｃｙｓ−５３とＣｙｓ−１６５の間に、分子中に大きなループを形成し、そして他方はＣｙｓ−１８２とＣｙｓ−１８９の間において、Ｃ末端の付近に小さなループを形成する。アミノ酸配列を確認するＤＮＡ配列はMartial et al (1979)により報告された。精製されたｈＧＨは、凍結乾燥形態において白色の無定形粉末である。ｐＨ６．５〜８．５の範囲において水性バッファー中で容易に可溶化される（濃度＞１０ｍｇ／Ｌ）。
【０００４】
溶液において、ｈＧＨは、主に単量体として、二量体としての小フラクション、及び高分子量のオリゴマーを伴い存在する。一定の条件下において、ｈＧＨは、大量の二量体、三量体、及び高オリゴマーを形成するように誘導することができる。
【０００５】
ｈＧＨのいくつかの誘導体は既知であり、天然誘導体、変異体、及び代謝生成物、生合成ｈＧＨの一次分解生成物、及び遺伝子的方法により産出されるｈＧＨの操作された誘導体を含む。ｈＧＨの天然誘導体の１つの例は、ＧＨ−Ｖであり、胎盤中に見つかる成長ホルモンの変異体である。遺伝子座の他のメンバーは、Chen et al (1989)において説明されている。
【０００６】
メチオニルｈＧＨは、組換えＤＮＡ技術を介して産出されたｈＧＨの最初の形態であった。当該化合物は、Ｎ末端において１つの付加メチオニン残基を有するｈＧＨの実際の誘導体である(Goeddel et al, 1979)。
【０００７】
２０−Ｋ−ｈＧＨと称されるｈＧＨの天然変異体は、下垂体、並びに血流中に生じることが報告されている(Lewis et al, 1978; Lewis et al, 1980)。Ｇｌｕ−３２〜Ｇｌｎ−４６の１５のアミノ酸残基を欠く当該化合物は、メッセンジャ−リボ核酸のオールタナティブスプライシングに起因する(DeNoto et al, 1981)。当該化合物は、ｈＧＨの生物学定特徴の全てとはいわないが、多くを共有する。
【０００８】
２０−Ｋ−ｈＧＨは、下垂体で作られ、そして血液中に分泌される。これは、成人の約５％の成長ホルモン量、及び小児の２０％の成長ホルモン量を構成する。これは、２２ｋＤａの成長ホルモンとして同一の成長促進活性を有し、そして２２ｋＤ形態として、同量又はより多量の脂肪分解活性を有することが報告されている。それは、２２ｋＤ成長ホルモンとして同等の親和性を伴い成長ホルモンレセプターと結合し、そして２２ｋＤとして１０分の１の乳腺刺激性（プロラクチン様）生物活性を有する。２２ｋＤと異なり、２０−ｋ−ｈＧＨは弱い抗インスリン活性を有する。
【０００９】
いくつかのｈＧＨの誘導体は、タンパク質分解性の分子修飾に起因する。ｈＧＨの代謝のための第一の経路は、タンパク質分解に関する。およそ１３０〜１５０の残基のｈＧＨの領域は、タンパク質分解に極めて感受性であり、そして当該領域において切れ目又は欠失を有するいくつかのｈＧＨの誘導体が説明されている(Thorlacius-Ussing, 1987)。当該領域は、ｈＧＨの大きなループにおいて存在し、そしてペプチド結合の切断は、Ｃｙｓ−５３とＣｙｓ−１６５におけるジスルフィド結合を介して結合される２本の鎖の産出をもたらす。これらの２本鎖形態の多くは、生物活性を増加することが報告されている(Singh et al, 1974)。ヒト成長ホルモンの多くの誘導体は、酵素の使用を介して人工的に産出されている。当該酵素であるトリプシン、及びサブチリジン、並びに他のものは、分子中の多様な部位においてｈＧＨを修飾するために使用されている(Lewis et al, 1977; Graff et al, 1982)。２本鎖のアナボリックプロテイン（２−ＣＡＰ）と称されるこのような１つの誘導体は、トリプシンを使用してｈＧＨの制御されたタンパク質分解を介して形成された(Becker et al, 1989)。２−ＣＡＰは、無処置のｈＧＨ分子のものと極めて異なる生物特徴を有すること、即ちｈＧＨの成長促進活性が大きく保持され、そして炭水化物の代謝における影響の多くが破壊されたことが発見された。
【００１０】
タンパク質中のアスパラギン及びグルタミン残基は、適当な条件下において脱アミド反応に感受性である。下垂体ｈＧＨは、当該タイプの反応を経て、アスパラギン酸へのＡｓｎ−１５２の変換を生じ、そしてまた小程度のグルタミン酸へのＧｌｎ−１３７の変換を生じることが示された(Lewis et al, 1981)。脱アミド化ｈＧＨは、酵素サブチリジンでのタンパク質分解に対する変化した感受性を有することが示され、脱アミド化は、ｈＧＨの直接的なタンパク質分解性切断において生理学的な有意性を有することが示唆される。生合成のｈＧＨは一定の保存条件下において分解し、異なるアスパラギン（Ａｓｎ−１４９）における脱アミドを生じることが知られている。これは、脱アミドの主要部位であるが、Ａｓｎ−１５２における脱アミドもまた見られる(Becker et al, 1988)。Ｇｌｎにおける脱アミドは生合成ｈＧＨにおいて報告されていない。
【００１１】
タンパク質中のメチオニン残基は、酸化に対して、主にスルホキシドに対して感受性である。下垂体−誘導、及び生合成ｈＧＨは、Ｍｅｔ−１４及びＭｅｔ−１２５においてスルホキシド化を経る(Becker et al, 1988)。また、Ｍｅｔ−１７０における酸化は、下垂体において報告されるが、生合成ｈＧＨにおいては報告されていない(Becker et al, 1988)。
【００１２】
ｈＧＨの切頭形態は、酵素の作用を介して、又は遺伝子的方法により産出されている。トリプシンの調節された作用により産出した２−ＣＡＰは、ｈＧＨのＮ末端において最初の８つの残基が除かれている。他のｈＧＨの切頭変異体は、適当な宿主における発現の前に遺伝子を改変することにより産出される。特有の生物特徴(Gertler et al, 1986)を有する誘導体を産出するために、ポリペプチド鎖は切断されずに、最初の１３の残基が除去されている。
【００１３】
ヒト成長ホルモンは、本来、死体の下垂体腺から得られ、これらの調製物は電気泳動的に均一でなく、そして抗体は５０％の純度の調製物で処置した患者の血清中において生じ、免疫原生は、不活性な成分に起因された。組換えＤＮＡ技術は、いくつかの異なる組織におけるｈＧＨの制限のない供給の生産を許容した。培養培地からのｈＧＨの精製は、少量の混入タンパク質の存在により促進される。実際、ｈＧＨが、研究室スケールにおいて、逆相ＨＰＬＣカラムにおいて１回の工程により精製できることが示された(Hsiung et al (1989)）。
【００１４】
組換えヒト成長ホルモンｒｈＧＨは、SEROSTIM（登録商標）としてSerono International S. Aにより生産され、ＡＩＤＳ患者の体重の減少及び消耗の治療のために当該製品は早期にＦＤＡの認可を与えられている。SAIZEN（登録商標）は、小児におけるＧＨ欠乏、少女におけるターナー症候群、並びに小児における慢性腎不全に必要な組換えヒト成長ホルモンである。Genentech, Inc. (South San Francisco, CA）により生産されるPROTROPIN（登録商標）は、Ｎ末端における付加的なメチオニン残基を有し、天然のｈＧＨ配列と構造において僅かに異なる。組換えｈＧＨは、一般的に、凍結乾燥形態において、ｈＧＨと賦形剤、例えば、グリシン及びマンニトールを含むバイアルとして市販されている。付随する希釈バイアルが供され、患者に、当該用量の投与前に、当該製品を所望の濃度に再構成することを許容する。また、組換えｈＧＨは、他の周知な手段において、例えば、前充填されたシリンジ等により市販される。
【００１５】
一般的に、組換え天然配列ｈＧＨ、組換えＮ−メチオニル−ｈＧＨ、又はヒト下垂体由来物質の薬物動態学的、又は生物活性における有意な違いは観察されていない(Moore et al, 1988; Jorgensson et al, 1988)。
【００１６】
発達中、内在性成長ホルモンは、多数の重要な事象を促進し、そして実質的に身体の全ての組織において直接的又は間接的に機能し、そして作用する。従って、成熟中枢神経系（ＣＮＳ）中の重複性の成長ホルモンレセプターは、新規の治療法を供し得る。更にＧＨは、主な成長の達成後、長期間、多くの種において重要な代謝作用を有する。肝臓インスリン様成長因子−１（ＩＧＦ−１）の産出を介して全体に媒介されるＧＨの作用は長いと考えられていたが、ＧＨは多くの組織において直接的な影響を有し、循環由来のＩＧＦ−１に追加して、局所的に産出されるＩＧＦ−１（及びおそらく多くの他の成長因子）と協力して作用することが現在明らかである。
【００１７】
成長ホルモンは主に下垂体において合成されるが、脳の異なる領域における広範な異所性生成物が存在する(Johansson et al., 2000)。更に、成長ホルモンレセプターのＩＧＦ−１及びＩＧＦ−１レセプターが大量に発生する。ＣＮＳにおける成長ホルモン処置中、ＧＨ、ＧＨ依存因子、及び神経伝達物質のＣＳＦレベルにおける変化もまた存在する。これは、神経内分泌メカニズムが、成長ホルモン欠乏の成人における成長ホルモン治療の間に観察される身体的、及び心理的幸福の改善に関することを示唆しうる。
【００１８】
初期の実験的発見は、ＧＨが脳の可塑性を増加することを示し、放射標識ＧＨでの実験は、ＣＮＳ中の特異的な結合部位の存在を示唆したが、極めて広い分布が想定されたが、低い存在量が存在し、そして視床下部領域、及び脈絡叢において認識された(Harvey et al., 1993)。ＣＮＳにおけるＧＨの生理的影響は、オートフィードバック回路の一部としてのそれ自身の放出の阻害である(Tannenbaum, 1980）。
【００１９】
成長ホルモン不全（ＧＨＤ）を伴う患者は、より高いレベル知覚される健康問題を有する。群として、これらの患者は、より低い活力、より低い身体移動性、及びより社会的に孤立である(Johannsson et al., 2000)。更に、彼らは熟睡することが少なく、亜正常の記憶機能を有する。これらの患者における訴えは、主に疲労、低い活力、及び自発性の欠乏、集中力の欠乏、記憶の困難性及び被刺激性である。
【００２０】
ＧＨ処置の間、活力及び気分、並びに記憶は改善した。同様の活力、気分、及び記憶が健康な人の観察おいて観察されたことから、当該変化は、正常化を示す。
【００２１】
ＧＨ不全、及びより具体的にはＧＨ処置は、主に中枢神経伝達物質、これらの生合成酵素、又はこれらのレセプターにおける変化の多様性に関連するが(Andersson et al., 1983)、これらの系に直接作用する内在性ＧＨの生理的役割は、未だ確立されていない。大部分は見過ごされたが、ＧＨはいくつかの神経栄養性作用（ニューロン及びグリア細胞の増殖の刺激、ミエリン形成の増加、及び脳サイズの増加）を有し、ＧＨ不全は、脳の発達における欠陥に関連する(Elias Eriksson, 1985)。
【００２２】
一ヶ月間の二重盲検プラセボ対照試験において、ＧＨ不全の成人におけるＧＨ処置が、ＣＦＳにおいて平均１０倍のＧＨの増加を生じることが示された。更に、ＣＳＦ  ＩＧＦ−１濃度における平均値の増加は、約５０％であり、ＣＳＦドーパミン代謝性生物のホモバニリン酸（ＨＶＡ）濃度(Harvey et al., 1993)は減少し、そしてＣＳＦ  β−エンドルフィンの免疫反応性はＧＨ処置中で増加した。ＣＦＳ  ＨＶＡ濃度の減少は、ＧＨがＣＮＳにおいてドーパミンの代謝回転に影響することを示し、以前の動物実験及びBurman 等の実験(Burman et al., 1995）と一致する。これらの神経内分泌の変化は、ＧＨ不全の成人のＧＨ処置における心理的幸福の向上に関係しうるようである。
【００２３】
パーキンソニアン−プラス、又は単にパーキンソン−プラスとも称されるパーキンソニズムプラス症候群は、古典的なパーキンソン病とは異なる疾患群を形成する。パーキンソニズムプラス症候群は、以下の疾患を含む：進行性核上麻痺（ＰＳＰ）、多系統萎縮症（ＭＳＡ）、グアム（Guam)のパーキンソン−筋萎縮性側索硬化症、全身性レビー小体病、進行性核上性麻痺（ＣＧＤ）、アルツハイマー／パーキンソン重複症候群、ハンチントン病、：硬直変異（rigid variant)、ハラーフォルデン−シュパッツ病、ゲルストマン−シュトロイスラー症候群。
【００２４】
進行性ＰＳＰの症状の開始は通常５５〜７０歳で発生し、一方５０歳前に開始することは稀である。臨床的な判定基準の異なる設定は、当該疾患の最初の記述から考えられた。臨床的な診断が基づく２つの最も明確な症状は、核上注視麻痺、例えば、先端刺激に対する注視を動かすことができないこと、及び初期の不全を伴う姿勢の不安定性を含む。重要な排除判定基準、例えば、レボドパ処置によるエイリアンハンド症候群、幻覚症、皮質性痴呆症、小脳症候、及び初期の自立神経障害の症状の良好且つ持続的な効果は、更に1996年Litvan 等により提唱された判断基準により確立された。当該特徴的な顕微鏡病理学は、神経原線維変化、糸屑状構造物、及び淡蒼球、質、黒質、上丘、中脳水道周囲灰白質、視蓋前野、脳幹、及び骨髄中のニューロンの減少として報告されている。
【００２５】
ＰＳＰの病原は、ニューロン及びグリア細胞中のタウタンパク質の蓄積を伴う細胞骨格成分（神経フィラメント）の異常な代謝に関する。ＰＳＰは、孤発性障害であると考えられるが、遺伝、例えば、タウ遺伝子に関する遺伝子改変が原因となる。初期の症状は、末端において存在しない軸型の硬直を伴う両側性運動緩徐である。当該疾患の経路は、常に進行性であり、そしてパーキンソン病及びＭＳＡよりも変異性でないように見える。男性は当該疾患によりより影響され、そして悪い予後を有する傾向にあり、女性及び疾患の初期開始を伴う患者は、いくらかよい予後を有する。疾患から数年後において、当該臨床像はしばしばより明らかになる。眼球運動は、最初に水平に、それから垂直に緩慢となる。当該患者は、焦点を合わせること、及び臨床医と目を合わせることが困難となり、眼球の固定化による付随性持続のために一点を見つめる。疾患後、下方注視、及び方形波痙動の麻痺を伴う核上眼球麻痺は、典型的にはＰＳＰにおいて見られる。歩調は腕の外転を伴い悪化し、体勢を曲げ延ばしする場合に旋廻（ピボット）する。典型的な「驚いた」顔の表情が説明され、そして患者はしばしば、前頭葉機能障害による重度の問題を否定する。いくつかの姿勢の不安定性は、疾患の経過の中盤において最も顕著に発生し、そして支配的な問題となる。転倒による腕及び足の骨折を伴う多発性外傷、更には致命的な外傷も発生しうる。
【００２６】
皮質基底核変性症（ＣＢＤ）は、１９６８年に初めて説明され、初期の疾患において診断を行うことが最も困難であると多くが考えられている。ＣＢＤは稀な症状であり、信頼できる有病率データを利用することができない。臨床的発症の平均年齢は６０〜６５歳である。パーキンソン病に関する臨床像は、しばしば時間とともに異なる。当該症状は、主な知見として、巨大に腫大したアクロマティックニューロンの存在を伴うパーキンソン病とは異なる。皮質及び基底構造、すなわち基底核、黒質、及び脳幹の両方の萎縮症が見られる。症状の開始は、通常、上肢の１つに局在する。同側の上肢は反対側が関与される前に影響される。当該症状は、３つのカテゴリーに分類できる：１）皮質、２）基底核、又は３）他の構造の関与、の影響を示す症状。ジストニアは頻繁に見られる。一側性動作振戦が存在する場合、当該像は本態性振戦のものと区別が付かないであろう。時間を伴い振戦はミオクローヌス性になる。失行症は時折初期に存在し、診断の手がかりを与えるが、血管病変は、同様の像を生じる。数年後、当該特徴的な「エイリアン肢」現象が見られる。皮質感覚喪失は後の特徴であり、当該症候群とパーキンソン病を区別するために有用である。他の症状、例えば、核上注視麻痺、構音障害、嚥下障害、垂体症候は、当該疾患の後の症状である。しかしながら症状の非対称性は持続性であり、従って当該症状とＰＳＰとの混乱の危険は小さい。
【００２７】
びまん性レビー小体病（ＤＬＢＤ）は、アルツハイマー病（ＡＤ）後の高齢者における退行性痴呆症の二番目に一般的な原因として現れる。しかしながら、これらの疾患における臨床的な分化は困難である。ＤＬＢＤの場合、疾患の初期における歩調障害、硬直、静止振戦、並びに精神病、及び痴呆が報告される。当該疾患の初期段階における複合的視覚性幻覚は、特にＤＬＢＤの特徴である。進行性認知減退はＤＬＢＤの診断可能性に必要であり、そして診断可能なものの１つである。１．注意及び機敏性において明白な変化を伴う振動性認知、２．反復性、典型的には、よく形成された、視覚的幻覚、及び３．パーキンソニズムの運動特徴。補足的な特徴は、診断には必要ではないが、反復性転倒、失神、意識の一過性喪失、神経遮断、感受性、系統化妄想、及び他の様式における幻覚が挙げられる。
【００２８】
多系統萎縮症（ＭＳＡ）は、脳領域における変性が、運動、バランス、血圧、並びに性機能及び尿路機能の損なわれた制御に導く神経変性疾患である。
【００２９】
ＭＳＡは、異なる臨床病理学的な実態(Gilman et al., 1998)である。振戦麻痺の特徴が優勢である場合、患者はＭＳＡ−Ｐと称され、小脳の特徴が優勢である場合、ＭＳＡ−Ｃと称される。ＭＳＡ−Ｍは、垂体又は小脳の症状を伴う患者を含む混合型のサブタイプである。
【００３０】
ＭＳＡは、典型的には男性において僅かに高い発生率を有し、５０代〜７０代の者に存在する。患者は通常、自律神経系機能障害を最初に有する。尿生殖器機能障害は、女性において最も多い初期の訴えであり、一方、性交不能は男性における最も多い初期の訴えである。起立性低血圧は共通であり、そして眩暈、視覚の暗化、頭又は首の痛み、あくび、一時的な混乱、睡眠不足、及び低血圧が重度の場合には、患者は横臥位から立ち上がることにより失神する場合がある。
【００３１】
ＭＳＡは、いくつかの重要な観点において古典的なパーキンソン病と異なる:（パーキンソン患者よりも５〜１０歳若い）初期の発症は、Ｌ−ドーパ処置における辺縁性応答であり、急速進行性であり、そして診断後７年以上の生存は稀である。パーキンソン病において、損傷のほこ先は、１つの系において主要であり、ＭＳＡの複数のニューロン系においては黒失線条体経路が損傷される。ＭＳＡの発生率は５〜１５：１００，０００であり、そして１０％の臨床的な特発性パーキンソンを伴う患者が考えられる。この理由はわかっておらず、既知の治療法も存在しない。
【００３２】
ＭＳＡにおける症状が、ニューロンの進行性の変性に関係することが仮説とされている(Holmberg et al., 1998)。ＭＳＡ患者は、脳脊髄液中に、神経変性用マーカーの上昇したレベルを有することが示された。
【００３３】
多系統萎縮症（ＭＳＡ）は、おそらく、運動障害ユニット（movement disorder unit）においてパーキンソン病に対する最も頻繁な鑑別診断であり、振戦麻痺を伴う１０％未満の全ての患者を含んで成る(Quinn 1989)。ＭＳＡは３つの部分から成る：シャイ−ドレーガー症候群、線条体黒質変性症、及びオリーブ橋小脳萎縮症である。上述のとおり、多系統萎縮症（ＭＳＡ）は、脳領域中の変性が運動、バランス、血圧、並びに性機能及び尿路機能の障害性の制御に導く神経変性疾患である。
【００３４】
上記疾患の発症は不定である。最も初期の場合、４０代において現れ、解剖確認のケースの研究において、平均の発症は５０代である(Wenning 1996)。僅かに男性の優勢が見られる。
【００３５】
ＭＳＡの語は、基底核、垂体経路慢性変性疾患、小脳、脳幹、及び自律神経系の異なる組み合わせを生じる障害を含んで成る。ＭＳＡの異なる徴候の命名法は不定であり、そして疾患の認識に遅れる。主に振戦麻痺症状を伴う患者のために、ＭＳＡ−ＳＮＤの語が示唆され、ＭＳＡ−ＯＰＣＡは小脳の優勢が発見されたときに使用することができる(Quinn 1989)。１９９０年代において、当該命名法は更に議論された。ＭＳＡ−Ｐ及びＭＳＡ−Ｃもまた、それぞれ振戦麻痺及び小脳の優勢を伴う疾患の多様な表現の説明として提唱された語である。診断基準の異なる設定が提唱されてきた(Quinn 1989）。これらの基準の系統的な評価は現在のところ作成されていないが、ＭＳＡの臨床診断の精度は、神経学者により遡及的に評価された(Litvan et al., 1997)。ＭＳＡを認識するための９０％以上の特異性は、最初の臨床評価において発見されたが、反復評価に関わらず、感度は低さを残した。
【００３６】
神経病理学的な発見は、被殻において特異的な神経細胞質封入体、グリコーシス、及び神経細胞の減少、黒質、基底橋、オリーブ、小脳回、脊髄中間外側カラム、オヌフ核を含んで成る（Daniel, 1999)。当該疾患により影響される更なる領域は、青斑核、迷走神経背側核、垂体路、及び前角細胞である(Wenning, 1996, Wenning, 1997, Van der Ecken et al., 1960)。
【００３７】
ＭＳＡは典型的には、孤発性疾患である(Bandmann et al., 1997)。当該疾患の経路は不均一であり、更にその外観の多様な命名に影響する。
【００３８】
自律神経機能障害は、ＭＳＡにおいて通常発見され、そして前失神性発症（presyncopal episode）、失調症又は性機能障害として存在しうる(Wenning, 1994)。他の低特異的な自律神経疾患の徴候は、眩暈、筋肉痛、便秘、及び疲労である。また冷たい黒ずんだ手はＭＳＡを疑うべきである (Klein et al., 1997）。反復性の失神を伴う血圧の低下が発展すると、予後は乏しくなる。患者の４０％以上が、運動障害により５年以内に車椅子に乗ることになる。
【００３９】
個々の予後は実質的に変動しうる。２０年以上の疾患の持続期間を伴うＭＳＡの患者が報告されており(Wenning 1997)、死体解剖確認において、当該平均生存期間は、より活動的な場合の偏見もあろうが、発症から６〜９年である(Wenning 1997, Wenning 1994)。
【００４０】
うつ及び不安は、全てのパーキンソニズムプラス症候群の過程における初期及び後期の両方に共通に見られ、しばしば抗うつ剤に良好な応答を伴う。
【００４１】
研究室方法からの診断補助は、臨床的な診断又は死後に判明されたケースの比較的小規模の研究群においてこれまで評価されてきただけである。高感受性（上記疾患を伴う患者の試験数／総数により真に陽性に予測された診断数）、及び特異性（上記疾患を伴わない患者の試験数／総数により真に陰性に予測された診断の数）を伴う方法、並びにデータの対象の数量化を与えるものが約束されており、臨床診断を補助する。
【００４２】
ＭＲＩの発見は、ＭＳＡを伴う患者において共通に報告されており、当該技術は、パーキンソン病及び核上麻痺（ＰＳＰ）からＭＳＡ−Ｐを区別するために時折有用である。特に、Ｔ２強調ＭＲＩシークエンスにおける低−及び超強度の被殻シグナル変化は、感受性は低いが、診断に高特異的であると考えられてきた(Schrag, 1998; Kraft et al., 1999)。これらの発見は、陽性のレボドパ応答を伴う一定のＭＳＡ−Ｐ患者とパーキンソン病と伴う患者とを区別することに有用である。被殻における単離された低い強度変化もまた、ＭＳＡにおいて共通であるが、パーキンソン病及びＰＳＰにおいて報告されている(Schrag et al., 1998)ように低特異性である。テント下の異常性もまた報告されている；横行の橋線維、中小脳脚の交差及びびまん性超強度に類似する橋超強度は共存している萎縮症を伴い見られる(Schrag et al., 1998)。これらのテント下の変化は、これらが、小脳及び脳幹に関する症候の典型的な組み合わせにより先行される傾向にあるように、臨床診断の補助としてのみ役立つことができ、すでにＭＳＡと、パーキンソン病及びＰＳＰとを区別する。
【００４３】
レボドパに対する臨床的な応答は、パーキンソニズム障害のための診断基準の全ての設定において重要な特徴である。いくらかの著者は、鑑別診断及び長期間の処置効果の予測のための道具として、アポモルヒネ(Hughes, 1990)又はレボドパ(Hughes et al., 1991; Rossi et al., 2000)の単回用量試験を提唱した。
【００４４】
姿勢−歩行−手動作（Posturo-Locomotion-Manual)記録でのレボドパ試験は、更なる診断的情報を供することができる。当該試験は、患者が援助なく歩くことができることが必要な複合的な全身の運動課題である。
【００４５】
ニューロンの変性及びグリオーシスのマーカーは、最近、診断、予後、及び治療の評価の有望な方法として出現した(Rosengren et al., 1994; Rosengren et al., 1996)。中枢神経系（ＣＮＳ）に対する急性又は慢性的な損傷を伴う多様な条件におけるニューロン変性及びグリア細胞の応答性は、脳脊髄液（ＣＳＦ）中の多様な脳特異的なタンパク質の高い濃度により確認することができる(Rosengren et al., 1999)。更に、これらは、多様なパーキンソニズム疾患の臨床的な診断基準に本質的に関係ないデータを供する。
【００４６】
神経フィラメントは、軸索内径、ニューロンの大きさ、及び形を維持するニューロンの主な構造因子である。高レベルの神経フィラメントは、筋萎縮性側索硬化症及びアルツハイマー病を伴う患者のＣＳＦ中において、並びに他の神経変性疾患において検出されており、そしてＣＳＦ中のＮＦＬは、軸索の変異のマーカーとして使用することが示唆されてきた(Rosengren, 1996)。
【００４７】
ＧＦＡタンパク質は、主に繊維状アストロサイトにおいて発現される主なアストログリアのタンパク質である。ＧＦＡタンパク質のＣＳＦ濃度は、脳の異なる病状により影響される。高レベルのＧＦＡタンパク質は、急性ＣＮＳ障害及びアストログリア細胞の崩壊の結果として観察されてきた(Rosengren et al., 1994)。グリオーシスを伴う慢性脳疾患、例えば、痴呆、多発性硬化症、及び慢性脳症において、ＧＦＡタンパク質レベルは増加した(Rosengren et al., 1994, Rosengren et al., 1995)。従って、ＧＦＡタンパク質は、ＣＮＳ組織崩壊及びアストログリオーシスの両方のＣＳＦマーカーとして使用できることが示唆されてきた(Rosengren et al., 1994)。
【００４８】
Kimber ら (1997)は、クロニジン診断試験が、ＭＳＡタンパク質の同定に有用であることを報告した。成長ホルモン（ＧＨ）の報告された測定は、クロニジンの静脈内注射の後に行われた。ＭＳＡタンパク質の群は、パーキンソン病患者と比較して、クロニジンに対して有意に低下した応答を有することが発見され、そして当該試験は、中枢自律神経不全の指標となりうることを示唆し、視床下部を神経支配している延髄カテコールアミン性ニューロンの損失を示している。更なる研究において(Kimber et al., 2000)、クロニジン注射後のＧＨ濃度が、コントロール及びＰＳＰ患者の両方と比較して、ＭＳＡ患者の群において有意に低下していることが発見され、従って、ＭＳＡを他の神経変性疾患と区別するための診断試験を供する。
【発明の開示】
【００４９】
本発明は、ヒト成長ホルモンが、多系統萎縮症と称される、パーキンソニズム−プラス症候群に属する疾患に苦しむ患者において有用な効果を有することの発見に基づく。従って、本発明は、パーキンソニズムプラス症候群の治療及び／又は予防のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨを放出し、若しくは活性を増強する物質の使用に関する。上記物質は、特に、古典的なパーキンソン病と明確に区別される未だ治療不能な疾患である多系統萎縮症（ＭＳＡ）の治療及び／又は予防に適当である。
【００５０】
更に、本発明は、パーキンソニズムプラス症候群、特にＭＳＡの治療及び／又は予防のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出し、若しくは活性を増強する物質のコード配列を含んで成る、核酸分子の使用に関する。
【００５１】
パーキンソニズムプラス症候群、特にＭＳＡの治療及び／又は予防のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し、若しくは活性を増強する物質の内在的産生を誘導及び／又は増強するベクターの使用もまた、本発明の範囲内である。
【００５２】
更に、本発明は、パーキンソニズムプラス症候群、特にＭＳＡの治療及び／又は予防のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの活性を刺激し、若しくは活性を増強する物質を産出するために遺伝子改変された細胞に関する。
【００５３】
本発明の詳細な説明
本発明は、パーキンソニズムプラス症候群に属する疾患である多系統萎縮症が、有効量のヒト成長ホルモンの投与により治療することができることの発見に基づく。
【００５４】
従って、本発明は、パーキンソニズムプラス症候群の治療及び／又は予防のための、医薬の調製のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し、又は活性を増強する物質の使用に関する。
【００５５】
本発明の好ましい態様において、パーキンソニズムプラス症候群は、進行性核上麻痺（ＰＳＰ）、多系統萎縮症（ＭＳＡ）、グアム（Guam)のパーキンソン−筋萎縮性側索硬化症、全身性レビー小体病、皮質基底神経節変性、アルツハイマー／パーキンソン重複症候群、ハンチントン病、硬直変異、ハラーフォルデン−シュパッツ病、及びゲルストマン−シュトロイスラー症候群から成る群から選択される。
【００５６】
これらの疾患は、これらを診断し、そして互いに及び他の神経疾患から区別するための可能性ととともに、上述の「背景技術」において詳細に説明されている。
【００５７】
特に好ましい態様において、パーキンソニズムプラス症候群は、多系統萎縮症である。ＭＳＡは、例えば、パーキンソン病に苦しむ患者と異なる実態により特徴づけられる異なる臨床病理学的な実態であり(Gilman et al., 1998)、ＭＳＡ患者は、一般的に、レボドパ（Ｌ−ドパ）処置に対して辺縁性の応答のみを示す。レボドパに対する臨床的応答評価のための試験は、上述の「背景技術」中に説明されている。本発明は、「背景技術」において説明されたように、ＭＳＡ−Ｐ、ＭＳＡ−Ｃ、及びＭＳＡ−Ｍ、ＭＳＡ−ＳＮＤ、又はＭＳＡ−ＯＰＣＡを含むいずれかのタイプのＭＳＡであってよい。
【００５８】
本明細書において使用される「治療」及び「予防」の語は、パーキンソン−プラス症候群、並びにパーキンソン−プラス症候群を付随する症候、疾患、又は合併症の１又は複数の症候又は原因を、部分的に又は完全に、予防、阻害、減弱、寛解、又は回復することとして理解すべきである。パーキンソン−プラス症候群を「治療する」場合、本発明に従う物質は、当該疾患の発症後に与えられ、「予防」は疾患の徴候が診断され又は患者において顕在化する前に当該物質を投与することに関する。
【００５９】
本発明の好ましい態様において、上記物質は以下から選択される：
ａ）ヒト成長ホルモン；
ｂ）ｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）のフラグメント；
ｃ）（ａ）又は（ｂ）と７０％以上の配列同一性を有し、且つｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
ｄ）中程度のストリンジェント条件下において（ａ）又は（ｂ）をコードする未変性ＤＮＡ配列の相補体とハイブリダイズするＤＮＡ配列によりコードされ、且つｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
ｅ）ｈＧＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、又は（ｄ）の塩又は機能的誘導体。
【００６０】
本発明において使用される「ヒト成長ホルモン」、又は「ｈＧＨ」の語は、上述の天然及び合成誘導体を含むことを意図し、「背景技術」において詳細に説明されるように、制限することなく、２０ｋＤ及び２２ｋＤヒト成長ホルモン、ＧＨＶ、及び成長ホルモン遺伝子座位の他のメンバーを含む。
【００６１】
上記ｈＧＨは、天然ヒト成長ホルモンであってよく、又は好ましくは組換えｈＧＨであってよい。組換えＧＨは、原核生物、又は真核生物宿主のいずれかの適当な宿主において発現されることができる。例えば、大腸菌（E.coli)は、ｈＧＨの発現に特に適当な宿主である。酵母、昆虫、又は哺乳類細胞は、組換え成長ホルモンの発現に更に適当である。好ましくはｈＧＨはヒト又は動物細胞、例えば、中国ハムスター卵巣（ＣＨＯ）細胞において発現される。
【００６２】
本明細書に使用される「ｈＧＨ」又は「成長ホルモン」の語はまた、成長ホルモンの生物活性、即ち、成長ホルモンレセプターに対してアゴニストとして作用する、機能的誘導体、変異体、類似体、又は塩を含む。言い換えれば、これらは当該レセプターのシグナリング活性を惹起するために成長ホルモンレセプターに結合することができる。
【００６３】
本明細書に使用される「機能的誘導体」の語は、当業者に既知な方法により、Ｎ−又はＣ末端の残基における側鎖として生じる官能基から調製することができる誘導体を網羅し、そしてこれらが医薬的に受容可能で、且つ本明細書において説明されるようなｈＧＨの生物活性、即ち、ｈＧＨと結合し、そしてレセプターシグナリングを惹起する能力を破壊しない限り、且つそれを含有する組成物において毒性を与えない限り、本発明中に含まれる。誘導体は化学部分、例えば、糖、又はリン酸残基を有してよく、供されたこのような誘導体はｈＧＨの生物活性を維持し、且つ医薬的な受容可能性を維持する。
【００６４】
例えば、誘導体は、カルボキシル基の脂肪族エステル、アンモニア又は一級若しくは二級アミンとの反応によるカルボキシル基のアミド、アシル部分（例えば、アルカノイル、又はカルボシクリックアロイル基）と形成されるアミノ酸残基のＮ−アシル誘導体又は遊離アミノ基、又はアシル部分と形成される有利ヒドロキシル基（例えば、セリル又はとレオニル残基のもの）のＯ−アシル誘導体を含む。また、このような誘導体は、例えば、抗原性部位をマスクし、そして体液中の分子の滞留を延長するポリエチレングリコール側鎖を含んでよい。
【００６５】
特に重要なものは、長期間持続するために錯体形成剤で誘導体化され、又は結合された成長ホルモンである。従って、本発明の好ましい態様は、ヒト成長ホルモンのペグ化型に関する。身体中において活性の長期間の持続を示すために遺伝子操作された成長ホルモンはまた、本発明の範囲内のｈＧＨ誘導体の例として挙げられる。
【００６６】
Ｎ末端においてアセチル化されたｈＧＨは単離され同定されている(Lewis et al, 1978; Lewis et al, 1980)。アシル化が調節の役割を果たすのか、又は単に精製の人為的結果であるかは明らかでない。しかしながら、当該分子が、他のｈＧＨ誘導体と似たような様式で抗−ＭＳＡ活性を示すことが予想される。従って、好ましい態様において、本発明はそのＮ末端においてアセチル化されたヒト成長ホルモンに関する。
【００６７】
本発明の更に好ましい化学的誘導体は、脱アミノ化ｈＧＨ、又は１又は複数のメチオニン残基においてスルホキド化されたｈＧＨを含んで成る。
【００６８】
好ましくは、本発明に従う医薬は、鎖間のジスルフィド結合を介して結合されたジスルフィド二量体、共有結合性の不可逆的な非ジスルフィド二量体、非共有結合性二量体、及びこれらの混合物から成る群から選択されるヒト成長ホルモンの二量体を含んで成る。
【００６９】
本明細書の「塩」の語は、カルボキシル基の塩、及びｈＧＨ分子のアミノ基の酸付加塩、又はこれらの類似体に関する。カルボキシル基の塩は、当業界において既知の方法により形成することができ、そして無機塩、例えば、ナトリウム、カルシウム、アンモニウム、三価鉄、又は亜鉛塩等、及び形成されたこれらのように有機塩基を伴う塩、例えば、トリエタノールアミン、アルギニン、又はリジン、ピペリジン、プロカイン等を含む。酸付加塩は、例えば、鉱酸、例えば、塩酸、硫酸を伴う塩、及び有機酸、例えば、酢酸又はシュウ酸を伴う塩を含む。当然にこれらのいかなる塩も本発明に関するｈＧＨの生物活性、即ち、ｈＧＨレセプターと結合し、レセプターシグナリングを惹起する能力を維持しなければならない。
【００７０】
更に好ましい態様において、本発明はヒト成長ホルモンのフラグメントに関する。
【００７１】
本発明に従う成長ホルモンの「フラグメント」は、分子のいずれかのサブセット、即ち所望の生物活性を維持する短いペプチドを意味する。フラグメントは、ｈＧＨ分子のいずれかの末端からアミノ酸を除去し、そしてｈＧＨレセプターアゴニストとしての特徴のための結果を試験することにより容易に調製することができる。ポリペプチドのＮ−末端又はＣ−末端のいずれかから１回に１つのアミノ酸を除去するためのプロテアーゼが知られており、そして所望の生物化性を維持するフラグメントをそのように決定することは慣習的な実験を含む。
【００７２】
好ましくは、本発明に関するｈＧＨフラグメントは、欠失が、ｈＧＨの生物活性、即ち、結合し、ｈＧＨレセプターを介してシグナリングを惹起することに影響しない限り内部欠失を有してよい。本発明に従う好ましいフラグメントは、グルタミン酸（Ｇｌｕ）３２〜グルタミン酸４６を欠く。
【００７３】
更に、ｈＧＨフラグメントは、Ｃ−又はＮ−末端において切頭されていてもよい。ヒト成長ホルモンの最初の８のＮ−末端残基又は最初の１３のＮ−末端残基を欠く切頭されたｈＧＨもまた本発明に従い好ましい。
【００７４】
短いＣ−末端ｈＧＨフラグメントはｈＧＨの生物活性を維持することが説明されている。例えば、米国特許第5,869452号を参照のこと。従って、ｈＧＨのＣ−末端フラグメントの使用は本発明に従い好ましい。少なくとも１７７〜１９１のｈＧＨ（ＬＲＩＶＱＣＲＳＶＥＧＳＣＧＦ）を含んで成るｈＧＨ１７７〜１９１は、本発明に関して特に好ましい。更に好ましいものは、当該ペプチドの誘導体、例えば、米国特許第6,335,319号、又はW099/12969に説明されるペプチド変異体、例えば、環状ペプチドである。
【００７５】
更に、このようなｈＧＨレセプターアゴニスト活性を有するポリペプチドは、ｈＧＨ自体、類似体若しくは変異体、塩、機能的誘導体、又はこれらのフラグメントであり、またｈＧＨポリペプチドと隣接する追加的なアミノ酸残基を含んでよい。生じた分子が、コアポリペプチドのｈＧＨレセプターアゴニスト活性を維持する限り、慣習的な実験により、いずれかのこのような隣接残基がコアペプチドの基礎及び新規な特徴、即ち、そのレセプターアゴニスト特徴に影響するか否かを決定することができる。
【００７６】
好ましくは本発明に関するこのようなＧＨ変異体の例は、ヒト成長ホルモンのＮ−末端において追加のメチオニン残基を有するメチオニルヒト成長ホルモン（Ｍｅｔ−ｈＧＨ）である。
【００７７】
本発明に従う好ましいｈＧＨの変異体は、そのＮ−末端において追加のメチオニン残基を有するメチオニルヒト成長ホルモンを含んで成る。更に好ましい変異体はＧｌｕ３２〜Ｇｌｕ４６の１５のアミノ酸残基を欠くヒト成長ホルモンである。
【００７８】
本発明に従うヒト成長ホルモンの「変異体」の語は、当該全体のタンパク質又はそのフラグメントのいずれかに実質的に類似する分子に関する。また変異体は「ムテイン」と称することもできる。変異体は、例えば、ｈＧＨのアイソフォーム、例えば、オールタナティブスプライシングにより産出された変異体であってよい。変異体（ポリ）ペプチドはまた、当業界に周知な方法を使用して変異体ペプチドの直接的な化学合成により慣習的に調製することができる。当然に変異体ヒト成長ホルモンは、ｈＧＨとして、少なくとも類似したｈＧＨレセプター結合及びシグナル惹起活性を有し、このため類似したｈＧＨの抗−ＭＳＡ活性を有することが予測される。
【００７９】
ヒト成長ホルモンのアミノ酸配列変異体は、合成ヒト成長ホルモン誘導体をコードするＤＮＡにおける突然変異により調製することができる。このような変異体は、例えば、アミノ酸配列中の残基の欠失形態、又は挿入又は置換形態を含む。欠失、挿入、及び置換のいずれかの組み合わせはまた、最終生成物に達するように作製することができるが、但し、最終作成物は所望の活性を有する。明らかに、変異体ペプチドをコードするＤＮＡにおいて作成される突然変異体はリーディングフレームを変化させてはならない。
【００８０】
遺伝的レベルにおいて、これらの変異体は、ペプチド分子をコードするＤＮＡ中のヌクレオチドの部位特異的変異誘発により調製することができ(Adelman et al, 1983に例示されている)、これにより変異体をコードするＤＮＡを産出し、その後、組換え細胞培養液中でＤＮＡを発現させる。当該変異体は、典型的には、非変異ペプチドと少なくとも同じ定性的な生物活性を示す。
【００８１】
本発明に従うヒト成長ホルモンの「類似体」は、実質的に類似する全体の分子又はその活性フラグメントである非天然分子に関する。本発明に有用なヒト成長ホルモンの類似体は抗−ＭＳＡ活性を示すであろう。
【００８２】
本発明に従うヒト成長ホルモンにおいて作製できる置換のタイプは異なる種の相同タンパク質間のアミノ酸変化の頻度の分析に基づくことができる。このような分析に基づき保存的置換は以下の５つの群の１つにおける交換として本明細書において定義することができる：
Ｉ．小さな脂肪族で無極性又はわずかに極性の残基：
Ａｌａ、Ｓｅｒ、Ｔｈｒ、Ｐｒｏ、Ｇｌｙ
II．極性で負に帯電した残基及びこれらのアミド：
Ａｓｐ、Ａｓｎ、Ｇｌｕ、Ｇｌｎ
III ．極性で正に帯電した残基：
Ｈｉｓ、Ａｒｇ、Ｌｙｓ
IV．大きな脂肪族で無極性の残基：
Ｍｅｔ、Ｌｅｕ、Ｉｌｅ、Ｖａｌ、Ｃｙｓ
Ｖ．大きな芳香族の残基
Ｐｈｅ、Ｔｒｙ、Ｔｒｐ
【００８３】
先の基中、以下の置換基は「高保存的」であると考えられる。
Ａｓｐ／Ｇｌｕ
Ｈｉｓ／Ａｒｇ／Ｌｙｓ
Ｐｈｅ／Ｔｙｒ／Ｔｒｐ
Ｍｅｔ／Ｌｅｕ／Ｉｌｅ／Ｖａｌ
【００８４】
準保存的置換は、上記（Ｉ）、（II）、及び（III ）を含んで成るスーパー群（Ａ）、又は上記（IV）及び（Ｖ）を含んで成るスーパー群（Ｂ）に限定されている（Ｉ）〜（IV）の２つの基の間で変換されているものと定義される。置換は、遺伝的にコードされているもの、又は天然アミノ酸に制限されない。当該エピトープは、ペプチド合成により調製され、そして所望のアミノ酸は直接使用することができる。あるいは、遺伝的にコードされているアミノ酸は、選択的な側鎖又は末端残基と反応することができる有機誘導体化剤と反応させることにより修飾することができる。
【００８５】
システイニル残基は、アルファ−ハロアセテート（及び対応するアミン）、例えば、クロロ酢酸、又はクロロアセトアミドと最も一般的に反応し、カルボキシルメチル、又はカルボキシルアミドメチル誘導体を与える。システイニル残基はまた、ボロモトリフルオロアセトン、アルファ−ブロモ−ベータ−（５−イミダゾイル）プロピオン酸、クロロアセチルホスフェート、Ｎ−アルキルマレイミド、３−ニトロ−２−ピリジニルジスルフィド、メチル−２−ピリジル、ジスルフィド、ｐ−クロロメルクリベンゾエート、２−クロロメルクリ−４−ニトロフェノール、又はクロロ−７−ニトロベンゾ−２−オキサ−１，３−ジアゾールとの反応により誘導される。
【００８６】
ヒスチジル残基は、ｐＨ５．５〜７．０において、ジエチルプロカルボネートとの反応により、当該試薬がヒスチジル側鎖と比較的特異的であるために誘導される。パラブロモフェンアシルブロミドもまた有用である；当該反応は、０．１Ｍの炭酸ナトリウムとｐＨ６．０において行うことが好ましい。
【００８７】
リジニル及びアミノ末端残基は、コハク酸又は他のカルボン酸無水物と反応される。これらの試薬での誘導体化は、リジニル残基の変化を逆転させる効果を有する。アルファ−アミノ酸を誘導化するための他の適当な試薬は、イミドエステル、例えば、メチルピコリニミデート；ピリドキサルリン酸；ピリドキサル；クロロ水素化ホウ素；トリニトロベンゼンスルホン酸；Ｏ−メチリオスレア（O-methyliosurea）；２，４−ペンタンジオン；及びグリオキシル酸によるトランスアミナーゼ−触媒反応を含む。
【００８８】
アルギニル残基は、１又は数個の慣習的な試薬、例えば、フェニルグリオキサール；２，３−ブタンジオン；及びニンヒドリンとの反応により修飾される。アルギニン残基の誘導体化は、グアニジン官能基の高ｐＫａのために、アルカリ条件において反応を行うことが必要である。更にこれらの試薬はリジン、並びにアルギニンイプシロン−アミノ基と反応することができる。
【００８９】
チロシル残基それ自体の特異的な修飾は、特に、芳香族ジアゾニウム化合物又はテトラニトロメタンとの反応によるスペクトル標識のチロシル残基への導入に注目して、大規模に研究されている。最も一般的には、それぞれ、Ｏ−アセチルチロシル種、及びε−ニトロ誘導体を形成するためにＮ−アセチルイミダゾール及びテトラニトロメタンが使用される。
【００９０】
カルボキシル側鎖（アスパルチル又はグルタミル）は、カルボジイミド（Ｒ’Ｎ−Ｃ−Ｎ−Ｒ’）、例えば、１−シクロヘキシル−３−[２−モルホリニル−（４−エチル）]カルボジイミド、又は１−エチル−３−（４−アゾニア−４，４−ジメチルペンチル）カルボジイミドとの反応により選択的に修飾される。更にアスパルチル及びグルタミル残基はアンモニウムイオンとの反応によりアスパラギニル及びグルタミニル残基に変換される。
【００９１】
グルタミニル及びアスパラギニル残基は、対応するグルタミル及びアスパルチル残基によく脱アミド化される。あるいはこれらの残基は、穏やかな酸性条件下で脱アミド化される。これらの残基のいずれの形態も本発明の範囲内である。
【００９２】
本発明における使用のためのｈＧＨの類似体を得るために使用することができるタンパク質中のアミノ酸置換基の生成の例は、いずれかの既知の方法、例えば、Mark et alらによる米国特許第RE 33,653号;第4,959, 314号;第4, 588, 585号及び第4, 737,462号; Koths et alによる第5,116, 943 号; Namen et alによる第4,965, 195号;及びLee, et alによる第5,017, 691号において供され、そしてリジン置換タンパク質は米国特許第4,904, 584号(Shaw et al)において供される。さらに成長ホルモン変異体は、例えば、米国特許第6,143, 523号(Cunningham et al.)において説明される。
【００９３】
本発明に関して使用することができる、ヒト成長ホルモンと結合し、そしてシグナリングを惹起する置換基は、文献、例えば、米国特許第5,851, 992号;第5,849, 704号; 第5,849, 700号;第5,849, 535号;第5,843, 453号；第5,834, 598号;第5,688, 666号;第5,654, 010号;第5,635, 604号;第5,633, 352号;第 5,597, 709号；及び第5,534, 617号中に開示されているすでに既知な全ての成長ホルモン類似体及び擬態である。
【００９４】
好ましくはｈＧＨ変異体又は類似体は、未変性アミノ酸配列と少なくとも７０％の同一性を有するアミノ酸配列を有し、且つその生物活性を維持する未変性配列又はその生物活性フラグメントのものと同様のコア配列を有する。より好ましくは、このような配列は、未変性配列に対して少なくとも８０％、少なくとも９０％の同一性、又は最も好ましくは少なくとも９５％の同一性を有する。
【００９５】
「同一性」は、配列を比較することにより決定される、２又は複数のポリポリペプチド配列、あるいは２又は複数のポリヌクレオチド配列の関係を反映する。一般的に、同一性は、比較される配列間の長さにわたり、それぞれ２つのヌクレオチド間、又は２つのポリペプチド間の配列に対応する正確なヌクレオチドに対するヌクレオチド、又はアミノ酸に対するアミノ酸を意味する。
【００９６】
正確な一致が存在しない場合の配列のために、「％同一性」が決定される。一般的に比較する２つの配列を整列させ、配列間の最大相関を与える。これは、片方又は両方の配列中に「ギャップ」を挿入することを含み、アライメントの程度を増強する。％同一性は、比較される各配列の全長（いわゆるグローバルアライメント）にわたり決定することができ、これは同じ又は極めて近似した長さの配列に特に有用であり、あるいはより短く定義された長さ（いわゆるローカルアライメント）にわたり決定することができ、これは異なる長さの配列により適当である。
【００９７】
２又は複数の配列の同一性又は相同性を比較する方法は、当業界において周知である。従って、例えば、ウィスコンシン配列分析パッケージ（Wisconsin Sequence Analysis Package）、バージョン９．１において入手可能なプログラム(Devereux et al., 1984)、例えば、プログラムＢＥＳＴＦＩＴ及びＧＡＰを２つのポリヌクレオチド間の％同一性及び、２つのポリペプチド配列間の％同一性及び％相同性を決定するために使用することができる。ＢＥＳＴＦＩＴは、ＳｍｉｔｈとＷａｔｅｒｍａｎの「ローカルホモロジー」アルゴリズムを使用し(Smith and Waterman, 1981)、そして、２つの配列間の類似性の最良な単一領域を発見する。配列間の同一性及び／又は類似性を決定するための他のプログラムもまた、当業界において既知であり、例えば、プログラムのＢＬＡＳＴファミリー(Altschul et al., 1990; Altschul et al., 1997、www. ncbi. nlm. nih. gov においてＮＣＢＩのホームページを介して構築される)、及びＦＡＳＴＡ（Pearson, 1990 ; Pearson and Lipman, 1988)がある。
【００９８】
本発明に関する変異体又はムテインの好ましい変化は、「保存的な」置換として知られる。成長ホルモンポリペプチド又はタンパク質の保存的なアミノ酸置換は、グループのメンバー間の置換基が分子の生物活性を保存するであろう、十分に類似する物理化学的な特徴を有する群における同義アミノ酸を含んでよい(Grantham, 1974)。また、アミノ酸の挿入及び欠失は、特に、当該挿入又は欠失が少数、例えば、３０以下、そして好ましくは１０以下のアミノ酸のみを含み、そして、機能的構造に重大なアミノ酸、例えば、システイン残基を除去又は置換しない場合、これらの機能を変化することなく上に定義した配列において作製することができる。このような欠失、及び／又は挿入により産出されたタンパク質及びムテインは、本発明の範囲内である。
【００９９】
また、本発明に関する類似体又は変異体は、以下の手順に従い決定することができる。未変性ＤＮＡの配列は、先行技術に対して既知であり、そして文献中に見つけられる(Martial et al, 1979)。高ストリンジェント又は中程度のストリンジェント条件下において未変性ＤＮＡ又はＲＮＡの相補体とハイブリダイズするいずれかの核酸、例えば、ＤＮＡ又はＲＮＡによりコードされるポリペプチドは、ポリペプチドが未変性配列の生物活性を維持する限り、本発明の範囲内であると考えられる。
【０１００】
ストリンジェンシー条件は、上記ハイブリダイゼーション実験中で使用される、ハイブリダイゼーション溶液中の温度、一価のカチオンのモル濃度、及びホルムアミドのパーセンテージの機能である。いずれかの与えられた条件の設定に関するストリンジェンシーの程度を決定するために、まず、ＤＮＡ−ＤＮＡハイブリッドの融点Ｔｍとして表現される１００％同一性のハイブリッドの安定性を決定するために、Meinkothらの式（1984）を使用する：
Tm = 81. 5 ℃+ 16.6 (Log M) + 0.41 (% GC)-0. 61 (% form)-500/L
ここでＭは、一価のカチオンのモル濃度であり、％ＧＣはＤＮＡ中のＧ及びＣヌクレオチドのパーセンテージであり、％form はハイブリダイゼーション溶液中のホルムアミドのパーセンテージであり、そしてＬは塩基対におけるハイブリッドの長さである。１００％同一性ハイブリッドのために算出したものからＴｍが低下する各１℃のために、約１％許容されるミスマッチの量が増加される。従って、特定の塩及びホルムアミド濃度におけるいずれかの与えられたハイブリダイゼーション実験のために使用されるＴｍが、Meinkothの式（Ｉ）の化合物に従う１００％のハイブリッドのために算出されたＴｍより１０℃下である場合、ハイブリダイゼーションは約１０％未満のミスマッチが生じるであろう。
【０１０１】
本明細書において使用される、高ストリンジェント条件は、約１５％未満の配列相違まで寛容であり、一方中程度のストリンジェントは、約２０％未満の配列相違まで寛容である。制限することなく、高ストリンジェント（１２〜１５℃下の算出されたハイブリッドのＴｍ）及び中程度（１５〜２０℃下の算出されたハイブリッドのＴｍ）条件の実験は、ハイブリッドの算出したＴｍ以下の適当な温度において、２×ＳＳＣの洗浄溶液（標準クエン酸生理食塩水）、及び０．５％ＳＤＳを使用する。安定なハイブリッドとともに形成するためのより低い安定なハイブリッドを許容する、当該条件の究極のストリンジェンシーは、特に使用されるハイブリダイゼーションがこのような場合に主に、洗浄条件による。高ストリンジェンシーにおける当該洗浄条件は、より低い安定なハイブリッドを除去する。上述に説明した中程度のストリンジェント洗浄条件に対する高ストリンジェントで使用することができる通常のハイブリダイゼーション条件は、約２０〜２５℃以下のＴｍにおける、６×ＳＳＣ（又は、６×ＳＳＰＥ）、５×Denhardt's 試薬、０．５％ＳＤＳ、１００μｇ／ｍｌ変性フラグメント化サケ血清ＤＮＡの溶液中のハイブリダイゼーションである。混合されたプローブが使用される場合、ＳＳＣの代わりにテトラメチルアンモニウムクロライド（ＴＭＡＣ）が使用されることが好ましい(Ausubel, 1987-1998)。
【０１０２】
本発明発明は、ヒト成長ホルモン誘導体を作成するための組換え方法を供する一方、これらの誘導体はまた、当業者に周知な慣習的なタンパク質合成法により作製することも可能である。
【０１０３】
ヒト成長ホルモン又はフラグメント、変異体、類似体、若しくは機能的誘導体、又はこれらの塩は、多様な投与量において投与することができる。
【０１０４】
好ましい態様において、成長ホルモンは、一日一人あたり約０．１〜１０ｍｇ、又は一日一人あたり約０．５〜６ｍｇの投与量において投与される。
【０１０５】
更に好ましい態様において、上記成長ホルモンは、一日一人あたり約１ｍｇの投与量が投与される。
【０１０６】
更に好ましい態様において、上記成長ホルモンは、毎日又は一日おきに投与される。
【０１０７】
本発明に関して、成長ホルモンはまた、最初の投与量が二番目の投与量よりも多い、交互の毎日の投与量において投与することができる。好ましくは、最初の投与量は、一人あたり約１ｍｇであり、そして二番目の投与量は一人あたり約０．５ｍｇである。
【０１０８】
本発明の他の好ましい態様において、成長ホルモンの週における投与量は一人あたり約６ｍｇ、又は一人あたり約５ｍｇ、又は一人あたり約４．５ｍｇである。
【０１０９】
本発明に関する成長ホルモン処置は、外来性成長ホルモンの投与により、又は内在性スマトスタチン分泌を抑制することにより、内在性成長ホルモンの産出を直接又は間接的に刺激する物質の投与により達成することができる。
【０１１０】
従って、本発明の更に好ましい態様において、パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のために使用される、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターに結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨを刺激し若しくは活性を増強する物質は、以下から選択される：
（ａ）ヒト成長ホルモン放出ホルモン（ｈＧＨＲＨ）；
（ｂ）ｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）のフラグメント；
（ｃ）（ａ）又は（ｂ）と７０％以上の配列同一性を有し、且つｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
（ｄ）中程度のストリンジェント条件下において（ａ）又は（ｂ）をコードする未変性ＤＮＡ配列の相補体とハイブリダイズするＤＮＡ配列によりコードされ、且つｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）又は（ｂ）の変異体；
（ｅ）ｈＧＨＲＨレセプターにおいてアゴニスト活性を有する（ａ）、（ｂ）、（ｃ）、又は（ｄ）の塩又は機能的誘導体。
【０１１１】
ヒト成長ホルモン放出ホルモン（ｈＧＨＲＨ）はｈＧＨの放出を刺激することが知られている。従って、ｈＧＨの生物活性は、ＧＨＲＨの生物活性を維持する、即ち、成長ヒト成長ホルモンの放出を刺激することができるＧＨＲＨ、又は機能的誘導体、塩、変異体、又はこれらのフラグメントを投与することにより間接的に得ることができる。従って、例えば、ＧＨＲＨに加えて、少なくとも７０％の配列同一性、より好ましくは８０％、又は９０％、あるいは最も好ましくは９５％の配列同一性を有し、更に、上述で与えられた定義に関する全ての、中程度のストリンジェント条件下、より好ましくは高ストリンジェントの条件下においてＧＨＲＨをコードする未変性のＤＮＡとハイブリダイズするＤＮＡによりコードされるペプチドであるＧＨＲＨ、又は変異体若しくは類似体の生物活性を維持し、上述の定義に関するこれらの機能的誘導体、これらの類似体又は変異体を使用することができる。
【０１１２】
本発明の好ましい態様において、ｈＧＨ又はＧＨＲＨの機能的誘導体、又はいずれかのこれらの活性フラグメント、変異体、又は類似体は、１又は複数の官能基に付着し、アミノ酸残基において、１又は複数の側鎖として生じる少なくとも１の部分を含んで成る。ポリエチレングリコール（ＰＥＧ）の付着が好ましい。本発明に関連して使用することができる好ましいＰＥＧ化ＧＨＲＨ（ＧＲＦとも称される）分子は、例えば、WO 99/27897において説明されている。本発明の物質はまた、ヒトの身体中で半減期を延長するためにアルキル化されてもよい。
【０１１３】
長持続性製剤、例えば、３０時間以上の半減期（ＴH）の活性物質における製剤は、本発明に関して特に好ましい。
【０１１４】
成長ホルモンの放出を刺激するとして、文献、例えば、米国特許第5,792, 747号; 第5,776, 901号; 第5,696, 089号; 第5,137, 872号; 第5,767, 085号; 第5,612, 470号; 第5,846, 936号; 及び第5,847, 066号において知られている、又は開示されているいかなるＧＨＲＨ又はＧＨＲＨ類似体又はアゴニストも本発明に関して使用することができる。また、Thorner et al (1997), Felix et al (1995), Alba-Roth et al (1988), Friend et al (1997)も参照のこと。
【０１１５】
本発明に関して使用することができる生体内中の成長ホルモンの放出を促進することができる他の物質は、米国特許第5,807, 985号; 第5,804, 578号; 第5,795, 957号; 第5,777, 112号; 第5,767, 118号; 第5,731, 317号; 第5,726, 319号; 第5,726, 307号; 第5,721, 251号; 第5,721, 250号等において開示されているものを含む。
【０１１６】
ｈＧＨレセプターと結合し、レセプターのシグナリングを惹起するいずれかの他の分子もまた本発明に関して使用することができる。ｈＧＨレセプターと結合し、そしてこれらを凝集させ、シグナリングを惹起し、ここでシグナルの開始は当該レセプターと結合している天然ｈＧＨで得られるものと同じである、例えば、しばしば分泌促進物質と称される小分子が開発されている。このような分子は、例えば、米国特許第5,773, 441号; 第5,798, 337号; 第5, 830, 433号; 第5,767, 124号; 及び第5,723, 616号により知られている。またBowers et al (1991), Thorner et al (1997), Camanni et al (1998), Smith et al (1993)、及びGhigo et al (1998)も参照のこと。
【０１１７】
従って、本発明は、パーキンソニズムプラス症候群、特にＭＳＡに関する治療において、天然ｈＧＨの投与としての究極の定性効果を得るために、ｈＧＨレセプターに結合し、そしてそのシグナリングを惹起するいずれかの物質を含むことを意図する。
【０１１８】
インスリン様成長因子（ＩＧＦ）は、成長ホルモンのシグナリングカスケードに属することが当業界において周知である。ＩＧＦ−Ｉ及びＩＧＦ−IIと称される２つのＩＧＦがこれまでに説明されてきた。ＩＧＦ−Ｉは、ほとんどのＧＨの成長促進作用を媒介する。強力な分裂促進成長因子であるＩＧＦ−Ｉは、プロインスリンに対して著しい相同性を生じる。それは、より低い親和性においてインスリンとも結合する特異的なレセプターと結合する。ＧＨ刺激ＩＧＦ−Ｉ生成の主な部位は肝臓であり、ここでいくつかの肝臓外の組織もまた、ＩＧＦ−Ｉを合成する。ＩＧＦ−Ｉは、ネガティブフィードバック調節によりＧＨ遺伝子発現及び分泌を調節し、これらの下垂体栄養ホルモンのそれぞれの甲状腺及び副腎性ホルモンによる阻害に類似する。
【０１１９】
従って、本発明は、更に、パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のためのＩＧＦ（インスリン様成長因）の使用に関する。好ましくはＩＧＦは、ＩＧＦ−Ｉ、又はＩＧＦ−IIから選択される。
【０１２０】
ＩＧＦは、ＩＧＦ結合タンパク質（ＩＧＦＢＰ）と称される特異的な結合タンパク質と複合体を形成する。これらの結合タンパク質は、脈管構造及びクロスインタクト毛細管膜中でＩＧＦを輸送すること、特定の組織及び細胞タイプにＩＧＦを局在化すること、細胞表面レセプターとのＩＧＦ相互作用を制御すること、及びＩＧＦの生物作用を調節することを含む４つの機能を行うことが提唱されている(Clemmons et al., 1993)。特に、インスリン様成長因子（ＩＧＦ）−結合プロテイン−３（ＩＧＦＢＰ−３）はＩＧＦの循環レベルの主な決定因子であり、そしてＧＨ欠乏の評価、及びＧＨ処置の応答を予測するために臨床的に有用である。
【０１２１】
従って、本発明の好ましい態様において、上記医薬は更に、ＩＧＦＢＰを含んで成る。好ましくはＩＧＦＢＰはＩＧＦＢＰ−３である。
【０１２２】
更に、パーキンソン−プラス症候群、特にＭＳＡの治療及び／又は予防のための、ＩＧＦ−Ｉ、ＩＧＦ−II、ＩＧＦＢＰとヒト成長ホルモン又はＧＨＲＨ、あるいはいずれかのこれらのフラグメント、変異体、機能的誘導体、又は塩の組み合わせは、本発明の範囲内である。当該物質は、順番に、別々に、又は同時に使用することができる。
【０１２３】
更に、本発明は、パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターと結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し若しくは活性を増強する物質のコード配列を含んで成る核酸分子の使用に関する。
【０１２４】
上記核酸分子は更に、例えば、本発明に関するｈＧＨの投与のための遺伝子治療を使用するために、発現ベクターの配列を含んで成ってよい。
【０１２５】
好ましくは、本発明の医薬は、皮下に投与される。
【０１２６】
また、上記医薬は筋肉内に投与することも好ましい。
【０１２７】
更に他の態様において、上記物質は、オートインジェクターで投与される。オートインジェクターは、医薬の皮下投与を促進する装置である。オートインジェクターは、例えば、Easyject（登録商標）と称されるものとして当業界において既知であり、特に、ｈＧＨの投与に有用である。また、本発明に関して、当業界に既知な特別な装置を使用して針無し投与もまた使用することもできる。
【０１２８】
更に、本発明は、パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターと結合し、シグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し若しくは活性を増強する物質の内在生成を誘導及び／又は増強するためのベクターの使用に関する。
【０１２９】
上記ベクターは、本発明の物質を発現するための所望の細胞中の機能的な制御因子を含んで成ってよい。このような制御配列又は因子は、例えば、プロモーター又はエンハンサーであってよい。それから当該制御配列は、相同組換えによりゲノムの右座中に導入され、従って、制御配列は遺伝子と連結可能的であり、当該発現が誘導又は増強されることが必要とされる。当該技術は一般的に「内在性遺伝子活性化」（ＥＧＡ）に関し、そして例えば、WO 91/09955において説明される。
【０１３０】
本発明は更に、パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療及び／又は予防のための医薬の調製のための、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターと結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し若しくは活性を増強する物質を産出するために遺伝子改変された細胞の使用に関する。
【０１３１】
本発明は更に、患者に対して、ヒト成長ホルモン（ｈＧＨ）レセプターと結合し、そしてシグナリングを惹起する物質、又は内在性ｈＧＨの放出を刺激し若しくは活性を増強する物質の有効量を投与することを含んで成る、パーキンソニズムプラス症候群、特に多系統萎縮症の治療方法に関する。
【０１３２】
本発明に従う投与のための医薬組成物は、任意的に医薬的な受容可能な担体、賦形剤、安定化剤、又は補助剤と組み合わせられた、医薬的に受容可能な形態において本発明に従う、少なくとも１つのヒト成長ホルモンを含んで成ってよい。
【０１３３】
これらの組成物は、意図される目的を達成するいずれかの方法により投与することができる。本発明に従う組成物の投与の量及び投与計画は、パーキンソニズムプラス症候群、特にＭＳＡの治療のために、当業者により容易に決定することができる。
【０１３４】
本発明の範囲内の組成物は、意図する目的を達成するための有効量における本発明に従う少なくとも１つのヒト成長ホルモン、又はその誘導体、類似体又は変異体を含んで成る全ての組成物を含む。個々に対して変えることが必要であるが、核組成物の有効量の最適な範囲の決定は、当業者の範囲である。典型的な投与量は、一日あたり約０．００１〜約０．１ｍｇ／ｋｇ体重を含んで成る。ＭＳＡ患者に対して投与される場合、ｈＧＨ抗−ＭＳＡ治療は、これらの疾患において示されうる他の治療と同時に投与することができる。
【０１３５】
本発明の好ましい態様において、ｈＧＨは一日約０．１〜１０ｍｇ、又は０．５〜６ｍｇの薬用量において投与される。更に好ましくは、一日一人あたり約１ｍｇのヒト成長ホルモンの薬用量である。
【０１３６】
更に好ましい態様において、ｈＧＨは、最初の薬用量は二番目の薬用量よりも多い交互の薬用量において投与される。好ましくは最初の薬用量は約１ｍｇであり、そして二番目の薬用量は約０．５ｍｇである。週の薬用量は、好ましくは約６ｍｇ、又は約５ｍｇ、又は約約４．５ｍｇであり、患者の必要性に依存する。
【０１３７】
例えば、投与は、非経口的、例えば、皮下、静脈内、筋肉内、経口、腹腔内、エアロゾル、経皮、くも膜下腔内、又は直腸経路によるものであってよい。当該投与投薬量は、レシピエントの年齢、健康、体重、存在する場合には前の又は併用の治療の種類、処置の頻度、及び所望の効果の性質に依存する。
【０１３８】
本発明に関して、好ましくは投与経路は、皮下及び筋肉内経路である。特に好ましい投与経路は、経口経路である。
【０１３９】
また、有用であるために、供される処置は絶対である必要はないが、臨床的な価値を保有するために十分であることを理解するべきである。他の薬剤が、特に個々に無効である場合、保護の全体的なレベルを増強するための他の薬剤との組み合わせにおいて使用できる場合、又は競合薬剤よりも安全である場合、競合薬剤よりも低い程度の処置を供する薬剤は、未だ価値を有しうる。
【０１４０】
本発明に従う組成物の適当な用量は、レシピエントの年齢、健康、及び体重、存在する場合には併用の治療の種類、処置の頻度、及び所望のクコかの性質に依存することが理解されている。しかしながら、最も好ましい薬用量は、個々の対象に許容されることができ、過度の実験をすることなく当業者により理解され、決定される。典型的には、これは標準的な用量の調節、例えば、低い体重を有する患者の場合には低い用量とすることを含む。
【０１４１】
各処置のために必要とされる総量は、複数回の用量、又は単回用量において投与してもよい。上記組成物は、単独で、又は疾患又は他のそれらの症候に対する他の治療との組み合わせにおいて投与することができる。
【０１４２】
本発明の化合物に追加して、医薬組成物は、医薬的に使用することができる、活性化合物の調製工程を促進する適当な医薬的に受容可能な担体、例えば、賦形剤担体及び／又は補助剤を含んでよい。
【０１４３】
当該発明はこのたび完全に説明されたため、本発明の精神及び範囲と離れることなく及び過度の実験をすることなく、相当するパラメーター、濃度、及び条件の広い範囲において当業者により同様に行うことができることが認識されるだろう。
【０１４４】
当該発明はその特定の態様に関して説明された一方、更なる改変が可能であることが理解されるであろう。本出願は、本発明のいずれかの変動、使用又は適応を網羅することを意図し、一般的に、発明の原理に従い、そして既知又は本発明の属する当業界において慣習的な実施範囲であるとして、及び付加したクレームの範囲中に明記されたような前述した不可欠な特徴を適用することができるものとして本開示から離れるものを含む。
【０１４５】
本発明に引用される引用例、例えば、学術論文又は要約、公開された又は公開されていない米国又は外国特許出願、発行された米国又は外国特許、又はいずれかの他の引用例は本明細書中に、引用例中に供される全てのデータ、表、図、文章を含む引例により組み入れられている。更に本明細書中に引用される引用例中に引用される引例の全体的な内容もまた引用例により全体的に組み入れられている。
【０１４６】
既知の方法工程、慣習的な方法工程、既知の方法、又は慣習的な方法は、いかなる場合においても、関連技術において本発明のいずれかの観点、記載、又は態様が開示され、教示し、示唆されることを承認するわけではない。
【０１４７】
具体的な態様の先の記載は、本発明の一般的な性質を完全に明らかにするために、当業者の知識（本明細書に引用される引用例の内容を含む）を適用することにより、過度な実験をすることなく、本発明の一般的な概念から離れることなく、このような具体的な態様の多様な適用を容易に改変及び／又は適用することができる。従って、このような適用及び改変は、本明細書中に供された教示及びガイダンスに基づき、開示された態様に相当する範囲の意味内にあることを意図する。本明細書の言い回し又は用語は、説明の目的のためであり、制限を目的とするものではなく、本明細書の用語及び言い回しは、当業者の知識の組み合わせにおいて、本明細書に供される教示及びガイダンスに明るい当業者により解釈されるべきものである。
【０１４８】
このたび、本発明が説明されたことにより、例示的な臨床的実験のアウトラインの以下の実施例に関する引用例により容易に理解されるだろう。即ち、説明により供され、本発明を制限することを意図するもとではない。
【実施例】
【０１４９】
略語のリスト
ＡＥ              有害事象
ＡＳＴ            アスパラギン酸トランスアミナーゼ
ＡＬＴ            アラニントランスアミナーゼ
ＣＮＳ            中枢神経系
ＣＰＭＰ          医薬品委員会
ＣＲＡ            臨床研究協会
ＣＲＦ            症例報告書
ＣＳＦ            脳脊髄液
ＤＥＲ            症例報告書
ＤＥＲ            薬剤事象報告書（フォーム）
ＦＤＡ            食品医薬品局（米国）
ＧＣＰ            優良臨床試験基準
ＧＦＡＰ          グリア線維性酸性タンパク質
ＧＨ              成長ホルモン
ＧＨＤ            成長ホルモン不全
ＧＬＰ            優良試験所基準
ｈＣＧ            ヒト絨毛性ゴナドトロピン
５−ＨＩＡＡ      ５−ヒドロキシインドール酢酸
ＨＶＡ            ホモバニリン酸
ＩＣＨ            医薬品異性ハーモナイゼーション国際会議
ＩＥＣ            独立倫理委員会
ＩＧＦ−１        インスリン様成長因子Ｉ
ＩＧＦＢＰ−３    インスリン様成長因子結合プロテイン３
ＩＲＢ            治験審査委員会
ＩＵ              国際単位
ＩＶ              静脈内
Ｌ−ＤＯＰＡ      レボドパ
ＬＴＰ            長期間増強
ＭＧ              ミリグラム
ＭＲＡ            医薬研究協会
ＭＳＡ            多系統萎縮症
ＮＦＬ            神経フィラメントタンパク質
ＮＨＰ            ノッティンガム・ヘルス・プロファイル
ＰＬＭ            姿勢−歩行−手動作試験
ｒ−ｈＧＨ        組換えヒト成長ホルモン
ＲＮＡ            リボ核酸
ＳＡＥ            重度の有害事象
ＴＤ              治療責任者
ＴＰＮ            完全静脈栄養
ＵＰＤＲＳ        パーキンソン病統一スケール
ＷＨＯ            世界保健機構
【０１５０】
研究概要
タイトル：多系統萎縮症（ＭＳＡ）の治療における皮下投与した組換えヒト成長ホルモン（ｒ−ｈＧＨ）のフェーズII、単一中心、二重結合、ランダム化、プラセボ−制御研究
プロジェクトフェーズ：フェーズII
徴候：多系統萎縮症
一次目的：
１）研究室：脳脊髄液中のグリア線維性産生タンパク質（ＧＦＡＰ）及び神経フィラメントタンパク質（ＮＦＬ）、神経変性のためのマーカーの分析によるｒ−ｈＧＨでの処置の効果を測定すること(Holmberg et al., 1998)。
２）臨床：
（ａ）パーキンソン病統一スケールで測定した機能的アセスメントにおけるプラセボ群との比較による安定化（以下を参照のこと）。
（ｂ）自律神経試験の結果におけるプラセボとの比較による安定化
二次目的：
（ａ）当該特許出願におけるｒ−ｈＧＨの安全性及び耐用性の評価
（ｂ）姿勢−歩行−手動作試験（ＰＬＭ）を使用する疾患の進行における群中のいずれかの相違の検出
（ｃ）ノッティンガム・ヘルス・プロファイル（ＮＨＰ）を使用する測定としての生活の質における向上（以下を参照のこと）
【０１５１】
試料サイズ：４０人の評価可能な患者
実験薬剤：Saizen（登録商標）[組換えヒト成長ホルモン（ｒ−ｈＧＨ）]
処置投与計画：１２ヶ月間で１週間あたり１ｍｇを３回（患者が有意に悪化している場合、１ｍｇ及び０．５ｍｇの交互の毎日の注射に対する６ヶ月での可能な用量の増大を伴う）。
【０１５２】
投与経路：皮下
手順：患者は、介在前にＭＳＡの臨床的に可能な診断の判断基準を履行することが必要とされる。これらは実験前評価、実験１日目、３ヶ月目、６ヶ月目、９ヶ月目、及び１２ヶ月目における６回の来診である。ＧＦＡＰ及びＮＦＬのための脳脊髄液の分析は、実験前評価、６ヶ月目、及び１２ヶ月目において行われる。実験１日目、６ヶ月目及び１２ヶ月目おいて、患者は、ＮＨＰアンケートを完成することが求められ、彼らは、ＵＰＤＲＳで機能性について評価され、そして自律神経試験が行われる。
【０１５３】
安全性及び有効性データは、上述の具体的な手順に追加して、慣習的な臨床追跡調査、慣習的な血液学、臨床化学及び検尿を介して得られる。
【０１５４】
目的
実験の目的：
一次目的
・研究室：脳脊髄液中のＧＦＡＰ及びＮＦＬ（神経変性のマーカー）の分析によるｒ−ｈＧＨでの処置の効果、即ち、プラセボ群における、ｒ−ｈＧＨを受けた患者中のＧＦＡＰ及びＮＦＬの安定性及び存続する分解の徴候としてのこれらのマーカー中の増加を測定する(Holmberg et al., 1998)。
・臨床：
・パーキンソン病統一スケールで測定した機能的アセスメントにおけるプラセボ群との比較による安定化（付表Ｆ）。
・自律神経試験の結果におけるプラセボとの比較による安定化（付表Ｉ）。
二次目的
・当該特許出願におけるｒ−ｈＧＨの安全性及び耐用性の評価。
・姿勢−歩行−手動作（ＰＬＭ）を使用する疾患の進行における群間のいずれかの相違の検出。
・ノッティンガム・ヘルス・プロファイル（ＮＨＰ）を使用する測定としての生活の質における向上（以下を参照のこと）。
実験群
４０人の患者が当該実験に含まれる。各患者は：
・具体的なタイムフレーム中の以下のセクション中に特定された組み入れ基準及び排除基準の全てを満たすこと、
・割り当てられた処置経路を受け、且つプロトコルにおいて特定される必要な活性を完了すること、及び、
・患者（彼又は彼女）の症例報告書（ＣＲＦ）を完成させ、受け取り、そして主催者より、必要とされる基準にたいして全てのアンケートを分析すること
が必要である。
組み入れ基準
当該実験中の組み入れに適格とするために、各患者は実験１日目前２８日中に以下の基準を履行しなければならない：
１）ＭＳＡの臨床可能性診断の基準を履行すること（以下）。
２）少なくとも１年の平均余命を有すること。
３）３０〜７５歳の間とすること。
４）実験の持続期間中、プロトコルに従う意思及び能力を有すること。
５）患者が、将来の診断の偏見なしにいつでも同意を撤回できることを理解し、患者の通常の診断の一部ではないいずれかの実験に関する手順前に同意書に記載させること。
６）女性患者は、
（ａ）閉経後又は外科的に不妊されていること、
又は、（ｂ）当該実験期間中、ホルモン避妊薬、子宮内装置、殺精子薬を伴うダイヤフラム、及び殺精子薬を伴うコンドームを使用すること、
及び、（ｃ）妊娠、又は授乳していないこと、
が必要である。
【０１５５】
女性患者が妊娠していないことの確認は、実験１日目の２８日前に陰性血清／尿ｈＧＨ妊娠検査により証明されていなければならない。妊娠試験は、患者が閉経後又は外科的に不妊されている場合には必要ではない。
【０１５６】
除外基準
いずれかの以下の基準を満たす患者は、当該実験から除外する：
１．血液又は脳脊髄液中の随伴性感染又は炎症性疾患の臨床的証拠。
２．血清クレアチニン、ＡＳＴ、又はＡＬＴ＞２．５×正常範囲の上限値（実験１日目１ヶ月前よりも古くない値）。
３．糖尿病の存在又は病歴。
４．いずれかの活性悪性腫瘍の存在又は病歴。
５．甲状腺機能低下症（チロイドホルモン補充療法での適切な治療がされていない場合）
６．良性頭蓋内圧亢進症。
７．手根管症候群の前歴が外科的に除かれていないこと。
８．非悪性器官又は全身性疾患又は癌の有意な二次効果のために医薬リスクが乏しい患者が適格である。臨床的に有意な心臓病を伴う患者（即ち、顕著な制限を伴う明らかな心臓症状の存在、及び症状を制御するための追加的な安静が必要な場合）は適格でない。
９．実験に入る３ヶ月以内に他の調査薬剤を有し、又はいずれかの実験手順に参加している。
１０．ｒ−ｈＧＨの前アレルギー歴。
１１．ｒ−ｈＧＨでの前処置。
【０１５７】
患者数及び治療群の割り当て
４０人の患者を当該実験及びエントリーに登録し、１２ヶ月間の二重盲検法（患者が有意に悪化している場合、６ヶ月において１ｍｇ及び０．５ｍｇの交互の一日の注射の可能な上昇用量を伴う）においてSAIZEN（登録商標）又はプラセボ１ｍｇのいずれかの皮下注射を受けることをランダム化する。各患者に割り当てた処置は、コンピューターで作成したランダム化リストに従い決定される。患者パック及び封入されたバイアルはユニークな患者認識番号でラベルされる。
【０１５８】
患者が当該実験に適格であると認められ、そして全ての実験前手順が完了してから、彼／彼女は、実験１日目における全てのベースラインアセスメントが完了後、連続した入力順のユニークな患者認識番号が割り当てられる。患者番号の割り当て前、全ての患者は彼らのイニシャル及び誕生日により認識されるべきである。ランダム化後に患者が当該実験から退いた場合、彼又は彼女の認識番号は再割り当てされない。
【０１５９】
実験薬適用
提供、調製、保存、及びラベリング
実験薬（Saizen（登録商標）又はプラセボ）は、２４ＩＵ（８．８ｍｇ）のｒ−ｈＧＨ及び賦形剤（スクロース、リン酸８５％、及びリン酸８５％から希釈したリン酸又は水酸化ナトリウム）を含有するガラスバイアル中の多数回用量調製物としてSerono社から供され、又は賦形剤のみを含有するプレセボガラスバイアルを対応させる。再構成のための溶媒は、注射用水中のメタクレゾール０．３％（ｗ／ｖ）を含有するカートリッジ中に供される。
【０１６０】
実験薬の１つのバイアルは、１．５１ｍｌの希釈剤で再構成される。Easyject（登録商標）オートインジェクターを当該実験のために使用し、そして再構成キット及びニードルとともに患者に供される。
【０１６１】
凍結乾燥製品を２５℃以下で保存し、そして光から保護する。全ての実験薬は、安全な場所、好ましくは、錠をかけ、温度制御された冷蔵庫又は冷室に保存しなければならない。実験薬は、適当には、研究者により、薬剤師により、又は研究者により特別に認可されたスタッフのメンバーによりのみ分配できる。推奨される保存条件からのいずれかのずれは、主催者に直ぐに報告すべきであり、そして実験薬の使用は、主催者がその継続した使用を認可するまで中断するべきである。
【０１６２】
静菌性希釈剤で再構成したら、当該薬剤は２℃〜８℃で保存し、そして注射のための２１日以内に使用すべきである。
【０１６３】
ラベリング及びパッケージングは、局所調節の必要性に合うように調製される。
【０１６４】
実験薬投与の用量、経路、及びスケジュール
各患者は、好ましくは就寝時において、週に３回（好ましくは月曜日、水曜日、及び金曜日）１ｍｇの用量において、１２ヶ月間皮下注射を受ける。しかしながら、６ヶ月目において、以下のいずれかの臨床的な症状又は知見において患者が有意に悪化する場合、当該用量は１ｍｇ及び０．５ｍｇの交互の毎日の注射により増加される。
・構音障害、嚥下障害、不全麻痺、協調、硬直、バランス、歩行能力、尿自制、又は性機能の悪化。
・脳脊髄液中のＮＦＬの増加レベル。
・心血管反射試験の結果の更なる機能障害。
【０１６５】
注射部位は、腹部、腕、及び足をローテーションするべきである。研究者の慎重さにおいて、患者又は家族メンバー／パートナーは注射を投与することが教えられる。
【０１６６】
患者は、毎日のカードにおいて注射の回数、注射量、及びいずれかの場所又は全身性の有害事象の記録することが求められる。
【０１６７】
同時治療
実験の間、抗−血液凝固薬物（アスピリンの除外を伴う）の使用は許容されない。
【０１６８】
記述した除外を伴い、患者の幸福に必要であると考えられ、且つ実験薬と干渉しないいずれかの薬物は、研究者の慎重さにおいて与えることができる。全ての併用薬物の投与は投与の用量、経路、日付、及び使用の理由とともにＣＲＦの適当なセクションにおいて報告しなければならない。更に、実験期間中に行われたいずれかの計画していない診断、治療、又は外科的手順、例えば、日付、症状、及び手順及びこれらの結果の説明は、併用のＣＲＦの手順セクションにおいて報告しなければならない。
【０１６９】
いずれかの生薬／天然製品、又は他の「民間療法」、ビタミン、栄養サプリメント、及び全ての他の併用の薬物の使用は、観衆的な薬物として同じ方法において症例報告書に記載しなければならない。
【０１７０】
これは外来実験であるため、患者はダイアリーカードに、いずれかの自己薬物を詳細に記録することを求められる。
【０１７１】
説明と同意
適格の可能性のある各患者は、実験の目的、及び必要な全てを説明される。患者の治療において慣習的には行われないいずれかの移行前試験を行う前に、研究者は患者の情報パンフレット／説明同意書を使用して患者に完全に実験を説明する。患者が当該実験に関与することを同意する場合、関与すること考慮するために十分な時間、及び更に詳細に質問する機会が与えられた後、説明同意書の記載が要求される。当該説明同意書は、患者及び研究者／サブ研究者によりサインされそして個人的に日付を入れる。サインフォームのコピーは患者に供され、そしてオリジナルは原本とともに保有される。看護スタッフが患者に試験を説明することに関することができるが、研究者／サブ研究者は、患者と話し合い、そして説明同意書にサイン及び個人日付を入れなければ成らない。
【０１７２】
短いＣＲＦは、説明同意書にサインしたが、引き続き実験に移行しない全ての患者のために完成される。これらの患者は、彼らのイニシャル及び誕生日により認識され；更に、彼らの人種、性別、及び実験から除外される理由が記録される。
【０１７３】
実験前評価
実験１日目（ｒ−ｈＧＨの最初の注射日）の２８日以内に、実験に適格である場合、患者は測定するために評価されなければならない。当該評価は以下に関する：
・組み入れ及び除外基準（研究室の結果は、２つの除外基準、即ち、クレアチニン、ＡＳＴ／ＡＬＴを満足するために利用できる）を満足する十分な医薬レビュー及び履歴。
・腰椎穿刺を行い、そして脳脊髄液の試料を得る。当該試料はＧＦＡＰ及びＮＦＬレベルの分析のために地方の研究室に送る。
【０１７４】
実験１日目
以下のベースラインデータ及びアセスメントは、ｒ−ｈＧＨの最初の注射前に実験１日目において収集／行い、及び記録するべきである。
・ＭＳＡに無関係な完全な病歴。
・既知及び以前の治療が存在する場合、診断、サブタイプのデータを含む実験下の状態の履歴。
・誕生日、民族性、及び性別のデータを含む統計データの収集。
・体重、及びバイタルサインを含む、身体検査。
・健康状態、併用薬物及び手順に関する現在の疾患。
・慣習的な血液学、臨床化学、内分泌学、検尿、及びｈＧＨに対する抗体。
・患者は、生命アンケートのノッティンガム・ヘルス・プロファイル（以下を参照のこと）を完成することが要求される。研究者又は実験看護師は患者に対してこれを説明する。
・研究者は、パーキンソン病統一スケール（ＵＰＤＲＳ）（以下を参照のこと）を完成することにより患者の機能を評価する。
・姿勢−歩行−手動作（ＰＬＭ）試験は、以下に説明するように研究者により行われる。
・自律神経性試験は、研究者により行われる（制御された強制呼吸における心拍変動、血圧、及び傾きに対する心拍数応答）。
【０１７５】
３ヶ月目
以下の手順は、３ヶ月末において行われる（計画された往診の１週前又は１週間後）：
・バイタルサインを含む身体検査。
・有害事象、併用薬物、及び手順のアセスメント。
・慣習的な血液学、臨床化学、及び検尿。
【０１７６】
・６ヶ月目
以下の手順は、６ヶ月末において行われる（計画された往診の１週前又は１週間後）：
・バイタルサインを含む身体検査。
・慣習的な血液学、臨床化学、検尿、及びｈＧＨに対する抗体。
・有害事象、併用薬物、及び手順のアセスメント。
・腰椎穿刺を行い、そして脳脊髄液の試料を得る。当該試料はＧＦＡＰ及びＮＦＬレベルの分析のために地方の研究室に送る。
・患者は、生命アンケートのノッティンガム・ヘルス・プロファイル（以下を参照のこと）を完成することが要求される。これは、研究者又は実験看護師により患者に説明される。
・研究者は、パーキンソン病統一スケール（ＵＰＤＲＳ）（以下を参照のこと）を完成することにより患者の機能を評価する。
・自律神経性試験は、研究者により行われる（制御された強制呼吸における心拍変動、血圧、及び傾きに対する心拍数応答）。
以下のいずれかの臨床的な症候又は発見において患者が有意に悪化する場合、当該用量は１ｍｇ及び０．５ｍｇの交互の毎日の注射に増加される。
・構音障害、嚥下障害、不全麻痺、協調、硬直、バランス、歩行能力、尿自制、又は性機能の悪化。
・ＣＳＦ−ＮＦＬの上昇したレベル。
・心血管反射試験の結果の更なる機能障害。
【０１７７】
９ヶ月目
以下の手順は、９ヶ月末において行われる（計画された往診の１週前又は１週間後）：
・バイタルサインを含む身体検査。
・有害事象、併用薬物、及び手順のアセスメント。
・慣習的な血液学、臨床化学、及び検尿。
【０１７８】
１２ヶ月目（又は中止後）
以下の手順は、１２ヶ月末において行われる（計画された往診の１週前又は１週間後）、即ち、ｒ−ｈＧＨでの処置の最後、又は実験から患者が中止した初期：
・バイタルサインを含む身体検査。
・慣習的な血液学、臨床化学、検尿、及びｈＧＨに対する抗体。
・有害事象、併用薬物、及び手順のアセスメント。
・腰椎穿刺を行い、そして脳脊髄液の試料を得る。当該試料はＧＦＡＰ及びＮＦＬレベルの分析のために地方の研究室に送る。
・患者は生命アンケートのノッティンガム・ヘルス・プロファイル（以下を参照のこと）を完成することが要求される。これは、研究者又は実験看護師により患者に説明される。
・研究者はパーキンソン病統一スケール（ＵＰＤＲＳ）（以下を参照のこと）を完成することにより患者の機能を評価する。
・自律神経性試験は、研究者により行われる（制御された強制呼吸における心拍変動、血圧、及び傾きに対する心拍数応答）。
【０１７９】
進行中の有害事象、例えば、臨床的に有意な研究室的異常の場合、適当な安全性評価を頻繁に繰り返し、及び／又は臨床的に示される場合には（又は研究者の慎重さにおいて）、解決するまで又は最後の実験用量後３０日間が経過するまでのどちらか短い期間、追加試験を行うべきである。
【０１８０】
中途実験中断及び交代ポリシー
中断基準
患者は、彼らの医療に対する偏見なく、いつでも当該実験を中止する権利を有すること、及びその理由を述べることを強要されないことを説明される。いずれかの中止は、ＣＲＦにおいて全て記載しなければならず、研究者により行われるべきである。
【０１８１】
更に、研究者は患者の最も望むように考慮した場合には、いつでも患者を中止することができる。
【０１８２】
実験の経過中、患者は以下の理由により中断しなければならない：
・実験薬に関して、研究者によりみなされた（修正）ＷＨＯのグレード３又は４の毒性。
【０１８３】
患者はこれらの理由により中断することができる：
・集中治療室への入院。
・非−服薬遵守、及び追跡の喪失を含むプロトコル違反。
・重篤な介入性疾病、又は介入性疾病の有意な悪化。
・有害事象。
・行政的理由。
【０１８４】
患者が経過観察のために戻ることができない場合、戻らない理由が有害事象でないことを保証するために試験は患者と連絡することにより行うべきである。同様に、患者が例えば、個人的理由により当該実験を中止することを決定する場合、当該試験は、本当の理由が有害事象でないことを確証するようにするべきである（患者が彼らの理由を述べる義務がないことを覚えている）。
【０１８５】
実験薬治療が早期に中止される場合、中止の主な理由はＣＲＦの適当なセクションに記録しなければならず、全ての試みを完了させ、そしてできるだけ徹底的に観察を記録しなければならない。完全な最終評価はセクション６．７に説明されるように患者の中止に従い行うべきである。いずれかの有害事象は、解決するまで又は実験約の最後の用量後３０日間が経過するまで経過観察すべきである。
【０１８６】
交代ポリシー
患者が当該実験から脱落又は中止する場合、彼又は彼女らの数は再割り当てされない。４０人の評価可能な患者が実験を評価するために必要であることから、全ての不適格な（適格性基準を満たさずに誤って含まれた患者）患者は交代しなければならない。
【０１８７】
悪性事象の報告
定義
悪性事象（ＡＥ）は、医薬製品を投与された患者又は臨床的研究対象におけるいずれかの有害な医学的な出来事として定義され、当該処置と必然的な関係を必ずしも有さない。従って有害事象は、薬用（研究用）製品の使用に時間的に関する、いずれかの好ましくない且つ意図されない徴候（異常な研究室の知見を含む）、症状、又は疾患となりえ、いずれにしろ薬用（実験用）製品に関する。
【０１８８】
報告
臨床実験中に遭遇する上述の全てのＡＥ、並びにいずれかの重篤な悪性事象はＣＲＦの適当なセクションにおいて報告される。これは、ＡＥの持続期間（開始／回復日）、重症度、薬物との関係（可能性がある（possible)、多分関連性がある(probably)、多分関連性がない(unlikely)−以下を参照のこと）、頻度、及びいずれかの併用処置の依存度（ま他の作用）を含むことが重要である。
【０１８９】
多分関連性がある（Probable）： 同時発生的疾患に寄与しそうにない薬物、又は他の薬物、又は化学物質の投与に対する、合理的な時系列を伴う研究室試験の異常性を含む臨床的事象であって、退薬（試験の中止）において臨床的に合理的な応答を伴う。試験の中止の情報は当該定義を満足するために必要ではない。
【０１９０】
可能性がある（passible）：薬物の投与に対する合理的な時系列を伴う研究室試験の異常性を含む臨床的事象であるが、同時発生的疾患、又は他の薬物、又は化学物質により説明することもできる。退薬における情報は欠けていても、あるいは不明瞭であってもよい。
【０１９１】
多分関連性がない（unlikely)：薬物投与の時間的関係を伴う研究室試験の異常性を含む臨床的事象であって、因果関係がなく、そして他の薬物、化学物質、又は根底にある疾患が真実味のある説明を供する。
【０１９２】
有害事象の重症度は、修正されたＷＨＯ毒性グレーディングスケールに従い類別される。ＡＥがこれらの基準に挙げられない場合、研究者は以下の定義を使用してその重症度を評価する：
軽度（Mild)：患者は、事象又は症状に気づくが、当該事象又は症状は容易に許容される。
中程度（Moderate)：当該患者の経験が、彼又は彼女の活動を妨害又は低下するのに十分不快である。
重度（Severe)：有意な機能障害：患者は通常の活動を行うことができない。
生命の危機(life−threatening)：患者の生命が有害事象により脅かされている。
【０１９３】
有害事象データは、患者の申し出による、又は患者のアンケートを介していずれかの情報により得られる。更にまた、有害事象データは、ダイアリーカードの使用を介しても収集される。
【０１９４】
重度の有害事象
重度の有害事象（ＳＡＥ）は、いずれかの用量における、いずれかの有害な医薬発生として定義される：
・死をもたらす。
・生命を脅かす（即ち、患者は当該事象時において死亡する危険性がある。より重篤な場合には、当該用量は、仮説上は、死亡の原因とはなりうる事象に関係しない。
・患者の入院、又は入院の延長を必要とする。
・持続又は有意な能力障害又は無能力をもたらす。
・先天性異常、又は先天性欠損である。あるいは、
・医学的に重要な他の状態である（即ち、即時に生命を脅かす、又は死亡若しくは入院をもたらすわけではないが、主な臨床的な有意性が明らかである。患者を危険にさらす、又は他の重篤な結果の一つを予防するために介入することが必要となりうる。このような事象の例は、緊急室における、あるいは入院、又は薬物依存の発達、又は薬物乱用をもたらさない自宅におけるアレルギー性気管支痙攣、血液疾患、又は痙攣のための集中治療である。）
【０１９５】
【表１】
2007515375.tif 000002
【０１９６】
これらの試験は、ベースライン来診においてのみ行われる。
上記に挙げる全ての試験は、以下の実験スケジュールにおいて説明される頻度において行われる。
【０１９７】
血液試料の採取及び血清の調製
３０ｍｌの血液を抜く（各４ｍｌの血清チューブ６本、及び各３ｍｌの血漿ＥＤＴＡチューブ３本）。ヘモグロビン、白血球、血小板、ディファレンシャル、及びグルコースを慣習的な病院の手順に従い分析する。全ての他の試料は、Sahlgrenska 病院において−８０℃でアッセイまで保管する。全ての分析は、Sahlgrenska 大学病院の研究室で行う。
【０１９８】
抗−ＧＨ抗体の血清試料の採取
抗凝固剤を含まないチューブを使用して、実験プラン（下）において示される間隔において、５ｍｌの血液試料を採取する。全ての血清試料は患者認識番号及び患者のイニシャル、採取日、及び血液試料の時間をラベルする。試料は、都合のよいとき（即ち、特定の時間ではないが、意図された実験日内）に採取してよいが、試料採取の正確な時間及び日にちを記録しなければならない。試料採取前のｒ−ｈＧＨ用量の投与の正確な時間はＣＲＦに記録しなければならない。
【０１９９】
８ｍｌの血液をプレーンチューブに抜き、冷蔵庫（最大３０分）中での凝固により血清を調製する。遠心分離は、室温での１０分間（製造規格に従う）３５００ＰＰＭとし、血清を採取し、そして各１ｍｌとして４つに分けた。試料は、出荷まで、即時に−２０℃以下で凍結させた。１つのアリコットを、中央研究所まで送り（凍結）、３つをバックアップ試料として実験場所にて−２０℃以下で凍結保存する。試料を、コーポレートＣＲＡにより中央研究所に出荷する。
【０２００】
実験スキーム
【表２】
2007515375.tif 000003
【０２０１】
パーキンソン病統一スケール（ＵＰＤＲＳ）
パーキンソン病の長期の経過を追跡するための評価ツールとしてのＵＰＤＲＳの使用は、一般的に受け入れられる方法である。それは１）精神作用、行動、及び気分、２）ＡＤＬ、及び３）運動セクションから構成される。これらは面接により評価される。いくつかのセクションは、各端に割り当てた複数の段階を必要とする。全部で１９９のポイントがある。１９９は最悪の能力障害（全て）、０は能力障害がないことを表す。
【０２０２】
１．精神作用、行動、及び気分
・知的障害
０−無し。
１−軽度（他の困難性を有さない事象の部分的な記憶を伴う一貫性の忘却）。
２−失見当識を伴う中程度の記憶喪失、及び複合的な問題を伴う中程度の困難性。
３−時間及びしばしば場所に対して失見当識を伴う重度の記憶喪失、問題を伴う重度の機能障害。
４−ヒトに対してのみ失見当識を伴う重度の記憶喪失であり、問題を判断又は解決することができない。
【０２０３】
・思考障害
０−無し。
１−鮮明な夢を見る。
２−保持された病識を伴う「良性」の幻覚を見る。
３−病識を伴わない頻繁な幻覚又は妄想が生じ、毎日の活動に支障をきたしうる。
４−持続的な幻覚、妄想、又は顕症の精神病を有する。
【０２０４】
・うつ
０−無し。
１−通常よりもひどい寂しさ、又は罪の意識の期間、数日又は１週間以上持続しない。
２−１週間以上の持続的なうつ。
３−自律神経症状（不眠、摂食障害、無意識、体重減少）
４−自殺願望を伴う自律神経症状
・意欲／自発性
０−正常。
１−独断力の喪失、より受動的。
２−選択的活動における自発性又は興味の喪失。
３−（日常）の活動を話すための一日における自発性又は興味の喪失。
４−引きこもり、完全な喪失。
【０２０５】
II．日常生活の活動
・会話
０−正常
１−僅かに影響し、理解に困難性は無い。
２−中程度に影響し、もう一度繰り返すように頼まれる場合がある。
３−重度に影響され、頻繁もう一度繰り返すように頼まれる。
４−大抵の場合、理解することができない。
【０２０６】
・唾液
０−正常。
１−僅かであるが、注目すべき増加があり、夜間に流涎を有しうる。
２−中程度の過剰な唾液があり、極小の流涎を有する。
３−著しい流涎を有する。
【０２０７】
・嚥下
０−正常。
１−稀にむせる。
２−しばしばむせる。
３−やわらかい食品を必要とする。
４−ＮＧ−チューブ又はＧ−チューブを必要とする。
【０２０８】
・書字
０−正常。
１−僅かに字が小さい又は書字がゆっくりである。
２−全ての字が小さいが読むことができる。
３−激しく影響され、すべての文字を読むことはできない。
４−ほとんど読むことができない。
【０２０９】
・食べ物のカット／食器の取り扱い
０−正常。
１−ゆっくりでぎこちないが、助けは必要ない。
２−ほとんどの食べ物を切ることができるが、助けを必要とする場合がある。
３−切ってもらう必要があるが、一人で食べることができる。
４−食べさせてもらう必要がある。
【０２１０】
・着衣
０−正常。
１−ゆっくりであるが、介助は必要ない。
２−袖のボタン又は腕を通す場合に介助が必要な場合がある。
３−考慮すべき介助が必要であるが、一人で何とかすることができる。
４−ひとりではすることができない。
【０２１１】
・衛生
０−正常。
１−ゆっくりであるが、介助は必要ない。
２−衛生介護において、シャワー、又は風呂において介助が必要であり、あるいは極めてゆっくりと行うことができる。
３−洗浄、歯磨き、トイレにいくために介助が必要である。
４−ひとりではすることができない。
【０２１２】
寝返り／シーツをなおす
０−正常。
１−すこし遅く、不器用だが介助は必要ない。
２−ひとりで寝返りをうったりシーツを直せるが、たいへんな努力を要する。
３−寝返りやシーツをなおす動作は始められるが、完結できない。
４−自分ではまったくできない。
【０２１３】
・すくみに関係しない転倒
０−無し。
１−転倒はまれである。
２−たまにあるが、１日あたり１回以下である。
３−平均１日あたり１回である。
４−１日あたり１回以上である。
【０２１４】
・歩行中のすくみ
０−正常。
１−稀であるが、歩き始めに躊躇がある場合がある。
２−すくみによりしばしば転倒する。
３−頻繁にすくみ、しばしば転倒する。
４−すくみにより頻繁に転倒する。
【０２１５】
・歩行
０−正常。
１−軽く困難であり、腕の振りが無かったり、足を引きずることがある。
２−中程度の困難性であるが、介助は必要でない。
３−重度の障害があり、介助が必要である。
４−介助によっても全く歩行することができない。
【０２１６】
・振戦
０−無し。
１−僅かで稀であり、患者にとってわずらわしくない。
２−中程度であり、患者にとってわずらわしい。
３−重度であり、多くの活動に干渉する。
４−顕著である、多くの活動に干渉する。
【０２１７】
・パーキンソニズムに関する感覚障害
０−無し。
１−たまにしびれ、刺痛、及び軽い痛みを有する。
２−頻繁であるが、困難ではない。
３−頻繁な有痛性感覚。
４−耐え難い痛み。
【０２１８】
III ．運動検査
・言語
０−正常。
１−表現、発音、声量の僅かな喪失。
２−単調、不明瞭な発音であるが理解することができ、中程度の障害性である。
３−顕著な障害性であり、理解することが困難である。
４−理解できない。
【０２１９】
・顔の表現
０−正常。
１−僅かに軽躁であり、ポーカーフェースとなりうる。
２−僅かであるが、明らかな表情の減少。
３−中程度の表情の乏しさ、時々唇が離れる。
４−仮面様又は表情が固まっており、１／４インチ又はそれ以上唇が離れ、表現を完全に失う。
【０２２０】
・休息時の振戦
・顔
０−無し。
１−軽く、ほとんどの時間存在する。
２−中程度であり、ほとんどの時間存在する。
３−顕著であり、ほとんどの時間存在する。
【０２２１】
・右上肢
０−存在しない。
１−僅かであり、まれである。
２−軽く、ほとんどの時間存在する。
３−中程度であり、ほとんどの時間存在する。
４−顕著であり、ほとんどの時間存在する。
【０２２２】
・左上肢
０−存在しない。
１−僅かであり、まれである。
２−軽く、ほとんどの時間存在する。
３−中程度であり、ほとんどの時間存在する。
４−顕著であり、ほとんどの時間存在する。
【０２２３】
・右下肢
０−存在しない。
１−僅かであり、まれである。
２−軽く、ほとんどの時間存在する。
３−中程度であり、ほとんどの時間存在する。
４−顕著であり、ほとんどの時間存在する。
【０２２４】
・左下肢
０−存在しない。
１−僅かであり、まれである。
２−軽く、ほとんどの時間存在する。
３−中程度であり、ほとんどの時間存在する。
４−顕著であり、ほとんどの時間存在する。
【０２２５】
・行為又は姿勢時振戦
・右上肢
０−存在しない。
１−僅かであり、行為とともに存在する。
２−中程度であり、行為とともに存在する。
３−中程度であり、行為とともに存在し、姿勢を維持する。
４−顕著であり、食事を妨害する。
【０２２６】
・左上肢
０−存在しない。
１−僅かであり、行為とともに存在する。
２−中程度であり、行為とともに存在する。
３−中程度であり、行為とともに存在し、姿勢を維持する。
４−顕著であり、食事を妨害する。
【０２２７】
・硬直
・首
０−存在しない。
１−僅かであり、又は動作によってのみおこる。
２−軽い／中程度。
３−運動の全ての範囲において顕著である。
４−重度である。
【０２２８】
・右上肢
０−存在しない。
１−僅かであり、又は動作によってのみおこる。
２−軽い／中程度。
３−運動の全ての範囲において顕著である。
４−重度である。
【０２２９】
・左上肢
０−存在しない。
１−僅かであり、又は動作によってのみおこる。
２−軽い／中程度。
３−運動の全ての範囲において顕著である。
４−重度である。
【０２３０】
・右下肢
０−存在しない。
１−僅かであり、又は動作によってのみおこる。
２−軽い／中程度。
３−運動の全ての範囲において顕著である。
４−重度である。
【０２３１】
・左下肢
０−存在しない。
１−僅かであり、又は動作によってのみおこる。
２−軽い／中程度。
３−運動の全ての範囲において顕著である。
４−重度である。
【０２３２】
・指タップ
・右
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２３３】
・左
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２３４】
・手の動作（速い連続において手を開いたり閉じたりする）
・右
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２３５】
・左
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２３６】
・急速に変化する運動（手を回内及び回外する）
・右
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２３７】
・左
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２３８】
・足の敏捷性（かかとで地面をタップする、振幅は３インチとする）
・右
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２３９】
・左
０−正常。
１−僅かにゆっくりであり、及び／又は振幅が低下している。
２−中程度の障害性である。限局的ですぐに疲れ、たまに停止する。
３−重度の障害性である。たまに躊躇し、そして停止する。
４−かろうじて行うことができる。
【０２４０】
・椅子から立ち上がる（腕を胸で組んだ状態で立ち上がる）
０−正常。
１−ゆっくりであり、１回以上の試みが必要である。
２−自身で腕又は席を押す。
３−のけぞる傾向があり、複数回の試みが必要であるが介助無しで立ち上がることができる。
４−介助無しに立ち上がることはできない。
【０２４１】
・姿勢
０−正常な直立。
１−僅かに猫背であり、年配者としては正常である。
２−明らかに異常であり、中程度の猫背であり、片側に傾いている。
３−脊柱後弯症を伴い重度の猫背である。
４−極度に異常な姿勢を伴い、顕著な屈曲がある。
【０２４２】
・歩調
０−正常。
１−ゆっくりと歩き、短い歩幅が混ざり、加速歩行又は前方突進はない。
２−歩くことが困難であり、介助はほとんど又はいらず、いくらかの加速歩行又は前方突進がある。
３−重度の障害があり、頻繁な介助が必要である。
４−歩くことができない。
【０２４３】
・姿勢安定性
０−正常。
１−補助なく立ち直ることができる。
２−つかまらないと転倒しうる。
３−自然に転倒する。
４−立つことができない。
【０２４４】
・身体の運動緩徐／運動低下
０−無し。
１−極小の緩慢を有し、正常である場合もあり、慎重な特徴を有する。
２−軽く緩慢であり、動きが貧弱であり、明らかに異常であり、又は運動の振幅がやや小さい。
３−中程度の緩慢であり、貧弱であり、小さな振幅がある。
４−顕著な緩慢があり、貧弱又は振幅がある。
【０２４５】
ノッティンガム・ヘルス・プロファイル
当該アンケートの使用は、生活の質を測定するために一般的に受け入れられる方法である。
【０２４６】
以下に挙げるものは、かれらの生活において有するいくつかの問題である。リストを注意深く読み、そのときの自分にあてはまるいずれかの問題の「はい」の下のボックスにチェックする。自分にあてはまらない問題には、「いいえ」の下のボックスにチェックする。すべての問題に答えること。はい又はいいえのいずれか不明である場合には、そのとき最も当てはまると考えられるいずれかにチェックする。
【表３】
2007515375.tif 000004
【０２４７】
最初に戻り、アンケートの全ての問いに対する「はい」又は「いいえ」の答えを確認すること。
【０２４８】
姿勢−歩行−手動作試験の説明
(Johnels B, Ingvarsson P. E, Thorselius M, Valls M, Steg G. Disability profiles and objective quantitative assessment in Parkinson's disease. Acta Neurol. Scand. , 1989: 79: 227-238)。
【０２４９】
姿勢−歩行−手動作（ＰＬＭ）試験は、パーキンソン病における能力障害の程度を測定するために設計された新しい方法である。自由に動く患者の身体の動きを記録するために光電子カメラを利用する。自動コンピューター技術は、対象の評価を安全にするために運動性を数量化する。
【０２５０】
試験手順
ＰＬＭ試験は、対象が床にあるものを拾うこと、及び対象のあごの高さに置かれたシェルフにそれを運ぶために歩くことを必要とし、姿勢の変化及び歩行運動を強制し、そして目標に向かう手−腕の動きを必要とする。同年齢の正常な対象の行動と比較することにより、当該試験は、姿勢、歩行、及び手動作における障害の程度を測定するために使用することができ、全ての基本的な運動機能は、独立して生活するために必要であり、パーキンソニアン患者においてしばしば不完全である。
【０２５１】
当該考えは、パーキンソン病を伴う患者が、脳中のドーパミン神経細胞変性の程度及びパターンにおいて互いに異なること、及び各場合において、姿勢、歩行、及び手動作障害、機能障害プロファイル、必要且つ個別化される処置の程度を変化することを示す。このような場合、ＰＬＭ試験は、合理的処置の基礎として、各患者の当該プロファイルを記録し、そして数量化することに貢献するはずである。
【０２５２】
自律神経試験の説明
Holmberg B, Kallio M, Johnels B, Elam M. Cardiovascular Reflex Testingは、パーキンソニアン症候群の臨床的評価及び異なる診断に寄与する。
【０２５３】
全ての自律神経試験は、臨床的な神経生理学の分野において行われ、自律神経機能の臨床的な慣習試験は、時間領域における心拍数、及び血圧（ＢＰ）変化の分析に基づく。対象は傾いたテーブルに置かれ、安全にされ、そして心拍数及び血圧の記録が開始される。連続的な容積固定原理に従う非観血的指血圧測定(Finapres, Ohmeda Monitoring Systems, Englewood, Colorado, USA)、及び左上腕に置かれたカフを伴う自律神経血圧測定法(Sphygmomanometer BP-203Y, Nippon Colin Co, Muranaka, Komaki-City, Japan)の両方が使用される。心拍数は、コンピュータープログラムで計算され、Finapresからのパルスシグナルにより引き起こされる。洞不整脈は、休息及び制御された深呼吸において６０秒間評価される（１期間あたり６呼吸サイクル）、及び以下の式に従い計算される：100 (HRmax-HRmin) /HRmean
【０２５４】
起立試験は、引き続き、水平位置から、２秒間に制限された７５°のヘッドアップの傾きに傾いたテーブルに起き上がるために使用される時間で行われる。フィンガーカフを心臓の位置に置くように注意したとしても、静水学的誤差はFinapres装置で避けることが難しいため、傾きの８分間における定量的心拍数（ＨＲ）及び血圧（ＢＰ）変化は、血圧データに基づく。数人の患者において、休息において顕著な起立性血圧降下が、Finapresシグナルにより定量的に実証され、ここで患者が前失神性の症状により水平位置に戻らなければならない前に、信頼できるカフ血圧データを獲得できない。
【０２５５】
ＭＳＡのための診断基準
・多系統萎縮症
(Gilman S, Low PA, Quinn N et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. J Auton Nerv Syst 1998 ; 74: 189-192)。
【０２５６】
表１：ＭＳＡの診断において使用される臨床領域、特徴及び基準
Ｉ．自律神経性及び泌尿器機能障害
Ａ．自律神経及び泌尿器特徴
１．（２０ｍｍＨｇ収縮期又は１０ｍｍＨｇの弛緩期）による起立性血圧低下
２．泌尿器失調症又は不完全な膀胱エンプティング（emptying)
Ｂ．ＭＳＡにおける自律神経不全又は泌尿器機能障害の基準
（３０ｍｍＨｇ収縮期又は１５ｍｍＨｇの弛緩期）による起立性血圧低下、又は、
泌尿器失調症（男性における勃起不全により付随される持続性、付随性の部分的又は全ての膀胱エンプティング）又はその両方。
【０２５７】
II．パーキンソニズム
Ａ．パーキンソニアン特徴
１．運動緩徐（反復動作中の速度及び振幅における進行性の低下を伴う自発的な動きの緩慢）
２．硬直
３．姿勢の不安定性（最初の視覚的な、前庭、小脳、又は固有受容性機能障害により生じない）
４．振戦（姿勢、休息又は風呂）
Ｂ．ＭＳＡにおけるパーキンソニズム基準
運動緩徐＋項目２〜４の少なくとも１つ。
【０２５８】
III ．小脳機能障害
Ａ．小脳特徴
１．歩行失調（不規則な幅及び方向の歩調を伴うワイド型スタンス）
２．失調性構音障害
３．四肢失調
４．持続性凝視−誘発眼振
Ｂ．ＭＳＡにおける小脳機能障害の判定基準
歩行失調＋項目２〜４の少なくとも１つ。
【０２５９】
IV．皮質脊髄路機能障害
Ａ．皮質脊髄路特徴
１．反射亢進を伴う伸展性足底反応
Ｂ．ＭＳＡにおける皮質脊髄路機能障害：ＭＳＡの診断を定義することにおいて、皮質脊髄路特徴は使用されない。
【０２６０】
特徴（Ａ）は疾患の特徴であり、そして基準（Ｂ）は診断に必要な特徴、又は特徴の複合を定義する。
【０２６１】
表２：ＭＳＡの診断カテゴリー
１．ＭＳＡの可能性がある：１つの判定基準と別の他の領域からの２つの特徴。当該基準がパーキンソニズムである場合、１つの特徴として乏しいレボドパ応答が認められる（それゆえ１つだけの追加的な特徴が必要とされる）。
II．おそらくＭＳＡである：判断基準:自律神経不全／泌尿器機能障害と乏しく発生したレボドパ応答パーキンソニズム又は小脳機能障害。
III ．明らかにＭＳＡである：黒質線条体及びオリーブ橋小脳経路における変性の組み合わせに関する高密度のグリア細胞質封入体の存在により病理学的に確認されている。
【０２６２】
表３：ＭＳＡ診断のための除外基準
Ｉ．履歴
症状は３０歳以下で開始する。
類似する疾患の家族の病歴
全身性疾患又は特徴のための他の同定可能な原因を表１に挙げた。
幻覚は薬物に関係しない。
II．身体検査
痴呆のＤＭＳ基準
垂直断続性運動又は垂直核上注視麻痺の顕著な緩慢
限局的な皮質機能障害、例えば、失語症、エイリアン四肢症候群、及び頭頂部機能障害の徴候
III ．研究室調査
代謝性、分子遺伝学及び表１に挙げられる特徴の別の理由の徴候をイメージする。
【０２６３】
６ヵ月後の結果
ベースラインの特徴
合計４３人のランダム化した以外の１８人の患者は、安全性の目的のために当該暫定分析に含まれた（９のプラセボ、９のｒ−ｈＧＨ）。これら１８人中１２人の患者は有効性分析に含まれた（６のプラセボ、６のｒ−ｈＧＨ）。
【０２６４】
個体群の統計
２つの群の間に、統計的な違いはなかった。プラセボ群において僅かに高い体重及びＢＭＩが観察されたが、これはいずれの臨床的な関連性もない。
【０２６５】
疾患タイプ
疾患タイプ、即ちＭＳＡ−Ｐ又はＭＳＡ−Ｃの分配において、処置群間の違いは見つからなかった。しかしながら、注意することは、疾患のタイプの全体分布であった。当該疾患エリアの「正常な」個体群において、ＭＳＡ−Ｐを伴う患者は約２／３であり、ＭＳＡ−Ｃを伴う患者は１／３であることが予測された。しかしながら、本分析において個体群はちょうどそれぞれ５０％に割れた。予想したパターンに従ったものは１つの中心のみであった。他の２つの中心はＭＳＡ−ＣのほうがＭＳＡ−Ｐよりも僅かに多かったことが観察された。
【０２６６】
これらの違いは、処置群間の良好な分布が与えられた臨床的な関連性のいずれかではなかった。
【０２６７】
疾患の症状
実験薬の最初の用量に対するＭＳＡ診断由来の時間の平均持続期間は、ｒ−ｈＧＨ患者において僅かに低かった（プラセボの２年と比較して薬１．５年）。しかしながら、より詳しくデータを分析すると、実際にはＭＳＡを診断するために他の症状を見ると、患者は２年ではなく、約３〜５年の疾患を有することが観察された。
【０２６８】
有効性パラメーター
有効性評価の目的のために、６ヶ月のアセスメント前に抜けた患者を除外した。当該６人の患者を除外した結果として、各処置群は３人となった。１人は呼吸及び循環不全により、他方は急性心筋梗塞により２人の患者がこれらの治療段階中に死亡したことが報告された。３人の患者は、有害事象が原因で中止し、そして２人の患者は当該実験を抜けるという彼ら自身の意思で中止した。
【０２６９】
従って、１２人の患者のうち有効性の評価の目的のために、各処置群中６人が含まれた。
【０２７０】
運動検査
６ヶ月のベースラインからのスコアにおける変化を見ると、両方の処置群の平均レベルが増加していた。しかしながら、プラセボ群はｒ−ｈＧＨにおけるよりも多く増加していた。ｒ−ｈＧＨ群において見られる変化のレベルは通常に予想されるよりも極めて良好であった。
【０２７１】
従って、ｒ−ｈＧＨの支持において、処置群間で明らかな臨床的な違いがあったことが結論される。
【０２７２】
ＵＰＤＲＳ全スコア
６ヶ月のベースラインからのスコアにおける変化を見ると、両方の処置群の平均レベルが増加していた。しかしながら、プラセボ群はｒ−ｈＧＨにおけるよりも多く増加していた。これはおそらく運動検査スコアにおける良好な結果後の効果であったことに注意する。約１０〜１５ポイントの増加は正常であり、ｒ−ｈＧＨ群通の平均的な変化はこれを僅かに下回った。
【０２７３】
従って、ｒ−ｈＧＨの支持において、処置群間で明らかな臨床的な違いがあったことが結論される。
【０２７４】
自律神経試験
深呼吸におけるＨＲＶ
６ヶ月のベースラインからの深呼吸におけるＨＲＶのレベルの変化を見ると、r−ｈＧＨ群における平均レベルが増加したことと比較してプラセボ群において変化の平均レベルが低下した。実際に、r−ｈＧＨ群における平均値は６ヶ月のベースラインから２倍近くなった。
【０２７５】
これらの結果は、プラセボとの比較において、ｒ−ｈＧＨにより心拍数のよりよい制御を約束し、そして示す。
【０２７６】
従って、ｒ−ｈＧＨの支持において、処置群間で明らかな臨床的な違いがあったことが結論される。
【０２７７】
平均動脈圧（ＭＡＰ）
６ヶ月のベースラインからの深呼吸におけるＭＡＰのレベルの変化を見ると、ｒ−ｈＧＨ群における平均レベルの増加と比較してプラセボ群における変化の平均レベルの減少が存在した。
【０２７８】
これらの結果は、極めて有望であるように見え、そしてプラセボとの比較において、ｒ−ｈＧＨによる圧力のより優れた制御を示す。
【０２７９】
従って、ｒ−ｈＧＨの支持において、処置群間で明らかな臨床的な違いがあったことが結論される。
【０２８０】
ノッティンガム・ヘルス・プロファイル
痛み
６ヶ月のベースラインからのＮＨＰフォーム由来の痛みスコアの変化レベルを見ると、ｒ−ｈＧＨ群における変化の平均のレベルにおける極めて少ない変化と比較してプラセボ群における変化の平均レベルにおける僅かな増加が存在した。これはｒ−ｈＧＨの利益を示す。
【０２８１】
感情
６ヶ月のベースラインからのＮＨＰフォーム由来の感情のスコアの変化レベルを見ると、ｒ−ｈＧＨ群における変化の平均のレベルにおける減少と比較してプラセボ群における変化の平均レベルにおける極めて少ない変化が存在した。これはｒ−ｈＧＨの利益を示す。
【０２８２】
身体
６ヶ月のベースラインからのＮＨＰフォーム由来の身体のスコアの変化レベルを見ると、ｒ−ｈＧＨ群における変化の平均のレベルにおける極めて少ない変化と比較してプラセボ群における変化の平均レベルにおける僅かな増加が存在した。これはｒ−ｈＧＨの利益を示す。
【０２８３】
ＳＢＳ仰臥
６ヶ月のベースラインからのＮＨＰフォーム由来の仰臥血圧の変化レベルを見ると、プラセボ群における増加レベルはｒ−ｈＧＨ群のものよりも僅かに低い。
【０２８４】
従って、ｒ−ｈＧＨの支持において、処置群間で明らかな臨床的な違いがあったことが結論される。
【０２８５】
ＳＢＰ起立
６ヶ月のベースラインからのＮＨＰフォーム由来の仰臥血圧の変化レベルを見ると、両方の処置群において平均レベルにおける増加が見られた。プラセボ群における増加レベルはｒ−ｈＧＨ群のものよりも極めて低い。
【０２８６】
従って、ｒ−ｈＧＨの支持において、処置群間で明らかな臨床的な違いがあったことが結論される。
【０２８７】
有効性の結論
全ての自律神経の計量値、即ち、ＨＲＶ、ＭＡＰ、及び血圧におけるｒ−ｈＧＨの肯定的な効果、並びにスケールの運動症状における効果が観察することができる。従って、ｈＧＨは多系統萎縮症の新しい処置として提唱される。
【表４】
2007515375.tif 000005
【表５】
2007515375.tif 000006
【表６】
2007515375.tif 000007
【表７】
2007515375.tif 000008
【国際調査報告】
2007515375.tif 000009
2007515375.tif 000010
2007515375.tif 000011
2007515375.tif 000012
2007515375.tif 000013