(57)【要約】  僧帽弁逆流を減じるための方法及び装置（ｓ１）。前記装置は、患者の冠状静脈洞（３０）内の僧帽弁（３６）の後方弁膜（３９）の近くに挿入される。前記装置は、僧帽弁（３６）の後方弁膜（３９）の近くで冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを真っ直ぐに延ばすようになされ、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良し且つ僧帽弁逆流を減らす。
2007503287.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを真っ直ぐに延ばして僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かし、それによって弁輪の接合を改良するようになされた装置を、挿入することからなり、
前記装置は、冠状静脈洞内への挿入前の非応力状態で冠状静脈洞の湾曲度よりも小さい湾曲度を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、冠状静脈洞内への前記装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項２】
請求項１に記載の方法であって、
前記細長い本体が非応力状態でほぼ真っ直ぐである方法。
【請求項３】
請求項１に記載の方法であって、
前記細長い本体が非応力状態で少なくとも部分的に湾曲している方法。
【請求項４】
請求項１に記載の方法であって、
前記細長い本体が冠状静脈洞内へ挿入された後はほぼ真っ直ぐである方法。
【請求項５】
請求項１に記載の方法であって、
前記細長い本体が、冠状静脈洞内への挿入後に実質的に湾曲している方法。
【請求項６】
請求項１に記載の方法であって、
前記細長い本体が、中間部分によって相互に結合された第１及び第２の端部を含んでおり、該第１及び第２の端部は、前記細長い本体が冠状静脈洞内へ挿入された後は実質的に湾曲しており、更に、前記中間部分は、前記細長い本体が冠状静脈洞内へ挿入された後はほぼ真っ直ぐである方法。
【請求項７】
請求項１に記載の方法であって、
前記細長い本体が、中間部分によって相互に結合された第１及び第２の端部分を含んでおり、前記中間部分が、中央領域によって相互に結合された第１及び第２の領域を含んでおり、前記中央領域と前記第１及び第２の端部分とは、前記細長い本体が冠状静脈洞内に挿入された後は実質的に湾曲せしめられ、前記第１及び第２の領域は、前記細長い本体が冠状静脈洞内に挿入された後は実質的に真っ直ぐである方法。
【請求項８】
請求項７に記載の方法であって、
前記中央領域、前記第１及び第２の端部分並びに前記第１及び第２の領域は、前記細長い本体が僧帽弁の後方弁膜にほぼ隣接した冠状静脈洞の壁に前方への力をかけ且つ僧帽弁の合わせ目にほぼ隣接した壁に後方への力をかけるような長さを有している方法。
【請求項９】
請求項１に記載の方法であって、
前記細長い本体が少なくとも部分的に弾性材料によって形成されている方法。
【請求項１０】
請求項９に記載の方法であって、
前記細長い本体が、長期間に亘って連続的に弁の改造をもたらす方法。
【請求項１１】
請求項１０に記載の方法であって、
前記細長い本体が少なくとも部分的に超弾性材料によって作られている方法。
【請求項１２】
請求項１に記載の方法であって、
前記装置が前記細長い本体に係合している安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項１３】
請求項１２に記載の方法であって、
前記安定化骨格が、前記細長い本体が冠状静脈洞内へ挿入される前に冠状静脈洞内へ挿入される方法。
【請求項１４】
請求項１２に記載の方法であって、
前記安定化骨格が、前記細長い本体が冠状静脈洞内へ挿入されると同時に冠状静脈洞内へ挿入される方法。
【請求項１５】
請求項１２に記載の方法であって、
前記細長い本体が前記安定化骨格から分離されている方法。
【請求項１６】
請求項１２に記載の方法であって、
前記細長い本体が前記安定化骨格に選択的に結合可能である方法。
【請求項１７】
請求項１２に記載の方法であって、
前記安定化骨格が前記細長い本体と一体に形成されている方法。
【請求項１８】
請求項１２に記載の方法であって、
前記安定化骨格が、内部に開口部を有している円筒形の支持枠を含んでいる方法。
【請求項１９】
請求項１８に記載の方法であって、
前記安定化骨格が、前記細長い本体を内部に受け入れるために前記円筒形の支持枠に結合されたガイドを含んでいる方法。
【請求項２０】
請求項１８に記載の方法であって、
前記安定化骨格が複数のリブを含んでいる方法。
【請求項２１】
請求項１８に記載の方法であって、
前記リブが前記細長い本体に結合されている方法。
【請求項２２】
請求項１８に記載の方法であって、
前記リブが脊椎に結合されている方法。
【請求項２３】
請求項２２に記載の方法であって、
前記脊椎が前記細長い本体を受け入れることができる大きさの内腔を含んでいる方法。
【請求項２４】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分を前方へ動かすことにより後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされた装置を挿入することからなり、
前記装置は、冠状静脈洞内への挿入前の非応力状態で冠状静脈洞の湾曲度よりも真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項２５】
請求項２４に記載の方法であって、
前記装置が前記細長い本体に結合された安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項２６】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の湾曲度を小さくするようになされた装置を挿入し、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良することからなり、
前記装置は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項２７】
請求項２６に記載の方法であって、
前記装置が、前記細長い本体に結合された安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項２８】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の湾曲度の本来の半径を増すようになされた装置を挿入し、それによって、後方弁輪を前方へ動かして後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良することからなり、
前記装置は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項２９】
請求項２８に記載の方法であって、
前記装置が前記細長い本体に結合された安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項３０】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、末端と基端と中間部分とを有し、該装置が僧帽弁の後方弁膜に近接した冠状静脈洞内に配置されたときに、前記末端及び基端が前記冠状静脈洞の壁に後方への力をかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけて後方弁輪を前方へ動かし、それによって弁膜を改良する形状とされている装置を挿入することからなり、
前記装置は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項３１】
請求項３０に記載の方法であって、
前記装置が、前記細長い本体に結合された安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項３２】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ真っ直ぐな本体を挿入することからなり、前記真っ直ぐな細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして弁膜の接合を改良するような長さとされており、
前記ほぼ真っ直ぐ細長い本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有する棒を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項３３】
請求項３２に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐな細長い本体は、患者の体内に挿入される前はほぼ真っ直ぐであり且つ患者の体内に挿入された後は実質的に湾曲する方法。
【請求項３４】
請求項３２に記載の方法であって、
前記装置が、棒に結合された安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項３５】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ堅牢な細長い本体を挿入することからなり、前記実質的に堅牢な細長い本体は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接して異なる形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かし、それによって弁膜の接合を改良するような形状とされており、
前記実質的に堅牢な細長い本体は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する棒を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項３６】
請求項３５に記載の方法であって、
前記実質的に堅牢な細長い本体は、前記装置と前記僧帽弁との間に配置されている解剖学的な組織よりも堅牢であるが依然として可撓性である方法。
【請求項３７】
請求項３５に記載の方法であって、
前記装置が、棒に結合された安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項３８】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を挿入することからなり、前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして弁膜の接合を改良するような大きさとされており、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有する棒を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている方法。
【請求項３９】
請求項３８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐな細長い本体は、患者の体内に挿入される前はほぼ真っ直ぐであり且つ患者の体内に挿入された後は実質的に湾曲している方法。
【請求項４０】
請求項３８に記載の方法であって、
前記実質的に堅牢な細長い本体は、前記装置と前記僧帽弁との間に配置されている解剖学的な組織よりも堅牢であるが依然として可撓性である方法。
【請求項４１】
請求項３８に記載の方法であって、
前記装置が、棒に結合された安定化骨格を含んでいる方法。
【請求項４２】
請求項３８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が経皮的に冠状静脈洞内に挿入される方法。
【請求項４３】
請求項４２に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を、患者の頸静脈内に導入し、上大静脈へと下方へ進入させ、右心房内を通過させ、次いで、冠状静脈洞内へと通すことによって冠状静脈洞内へ挿入される方法。
【請求項４４】
請求項４２に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を、患者の左鎖骨下静脈内へ導入し、上大静脈へと下方へ進入させ、右心房内を通過させ、次いで、冠状静脈洞内へと通すことによって冠状静脈洞内へ挿入される方法。
【請求項４５】
請求項３８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、患者の心臓の切開部を介して冠状静脈洞内へ挿入される方法。
【請求項４６】
請求項３８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、当該細長い本体を予め位置決めされた給送カテーテル内を通過させることによって定位置へとガイドされる方法。
【請求項４７】
請求項４６に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、ガイドワイヤを冠状静脈洞内へ挿入し、該ガイドワイヤの周囲に沿って前記給送カテーテルを冠状静脈洞内へと通過させ、前記ガイドワイヤを取り出し、次いで、前記ほぼ真っ直ぐで実質的に細長い本体を給送カテーテルへと下方へ進入させることによって定位置へとガイドされる方法。
【請求項４８】
請求項３８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、当該細長い本体を予め位置決めされたガイドワイヤの周囲を通過させることによって定位置へとガイドされる方法。
【請求項４９】
請求項４８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、ガイドワイヤを冠状静脈洞内へ挿入し、次いで、前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を前記ガイドワイヤに沿って下方へ進入させることによって定位置へとガイドされる方法。
【請求項５０】
請求項３６に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を冠状静脈洞から取り出す後続のステップを更に含んでいる方法。
【請求項５１】
請求項３８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が可視状態で挿入される方法。
【請求項５２】
請求項５１に記載の方法であって、
前記可視状態が、蛍光法、超音波心臓検査法、脈管内超音波法、毛細血管顕微鏡法及びリアルタイム核磁気共鳴映像法からなる群から選択される方法を使用して行われる方法。
【請求項５３】
請求項３８に記載の方法であって、
前記選択された方法の効率を推定する付加的なステップを含んでいる方法。
【請求項５４】
請求項３８に記載の方法であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、ガイドカテーテル及びガイドワイヤを使用することなく定位置へとガイドされる方法。
【請求項５５】
僧帽弁逆流を減らす装置であって、
末端と基端と中間部分とを有する本体であって、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に配置されたときに、前記末端及び基端が前記冠状静脈洞の壁に後方への力をかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけ、それによって、前記僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良する構造とされている本体を含み、
当該本体は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている装置。
【請求項５６】
請求項５５に記載の装置であって、
棒に結合された安定化骨格を更に含んでいる装置。
【請求項５７】
僧帽弁逆流を減じるための装置であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされたほぼ真っ直ぐな細長い本体であって、その全長が、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該ほぼ真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して実質的に真っ直ぐな構造とさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして該弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような長さとされているほぼ真っ直ぐな本体を含み、
当該本体は、非応力状態でほぼ真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている装置。
【請求項５８】
請求項５７に記載の装置であって、
前記ほぼ真っ直ぐな細長い本体は、患者の体内に挿入される前はほぼ真っ直ぐであり且つ患者の体内に挿入された後は解剖学的な構造との受動的な弾性相互作用によって実質的に湾曲する装置。
【請求項５９】
請求項５７に記載の装置であって、
前記装置が、棒に結合された安定化骨格を含んでいる装置。
【請求項６０】
僧帽弁逆流を減じるための装置であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされた実質的に堅牢な細長い本体であって、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して異なる構造を呈するようにさせ、それによって、後方弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような構造とされている実質的に堅牢な細長い本体を含み、
当該本体は、非応力状態でほぼ真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている装置。
【請求項６１】
請求項６０に記載の装置であって、
前記実質的に堅牢な細長い本体は、前記装置と前記僧帽弁との間に配置されている解剖学的な組織よりも堅牢であるが依然として可撓性である装置。
【請求項６２】
請求項６０に記載の装置であって、
前記装置が、棒に結合された安定化骨格を含んでいる装置。
【請求項６３】
僧帽弁逆流を減じるための装置であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされたほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体であって、その長さが、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して実質的に真っ直ぐな構造とさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして該弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような長さとされているほぼ真っ直ぐな本体を含み、
当該本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている装置。
【請求項６４】
請求項６３に記載の装置であって、
前記ほぼ真っ直ぐな細長い本体は、患者の体内に挿入される前はほぼ真っ直ぐであり且つ患者の体内に挿入された後は実質的に湾曲する装置。
【請求項６５】
請求項６３に記載の装置であって、
前記実質的に堅牢な細長い本体は、前記装置と前記僧帽弁との間に配置されている解剖学的な組織よりも堅牢であるが依然として可撓性である装置。
【請求項６６】
請求項６３に記載の装置であって、
前記装置が、棒に結合された安定化骨格を含んでいる装置。
【請求項６７】
請求項６３に記載の装置であって、
患者の冠状静脈洞内に配置されるようになされた給送カテーテルを更に含み、前記給送カテーテルは、実質的に冠状静脈洞の形状を呈する可撓性材料によって作られており且つ前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を内部に収容するようになされている装置。
【請求項６８】
請求項６７に記載の装置であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢で細長い本体がロッドに取り付けられており、当該ロッドは、該ロッドが冠状静脈洞の形状となるように可撓性材料によって作られており、更に、前記ロッドは、前記給送カテーテルに嵌合する大きさとされている装置。
【請求項６９】
請求項６３に記載の装置であって、
前記給送カテーテルを冠状静脈洞内に配置するための取り外し可能なガイドワイヤを更に含んでいる装置。
【請求項７０】
請求項６３に記載の装置であって、
冠状静脈洞内に配置されるようになされたガイドワイヤを更に含んでおり、当該ガイドワイヤは、実質的に冠状静脈洞の形状を呈するように可撓性材料によって作られており、更に、前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が前記ガイドワイヤに沿って運ばれるようにカニューレが挿入される装置。
【請求項７１】
請求項６３に記載の装置であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体の末端と基端とのうちの少なくとも一方が、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに冠状静脈洞にかかる応力を解放するための可撓性部分を含んでいる装置。
【請求項７２】
請求項６３に記載の装置であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体の末端と基端とのうちの少なくとも一方が、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに冠状静脈洞にかかる応力を解放するために傾斜が付けられている装置。
【請求項７３】
請求項６３に記載の装置であって、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が、前記冠状静脈小孔とＡＩＶとの間に配置されている冠状静脈洞部分よりも長さが短い装置。
【請求項７４】
請求項６７に記載の装置であって、
前記給送カテーテルが、前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が前記給送カテーテル内を通過せしめられるときに、前記給送カテーテルが下大静脈内へ給送されるのを防止するための支持カテーテルを更に含んでいる装置。
【請求項７５】
僧帽弁逆流を減じるための方法であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを逆にし、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁輪の接合を改良するようになされた装置を挿入することからなり、
前記装置は、棒と、当該棒に結合された安定化骨格とを含んでいる方法。
【請求項７６】
僧帽弁逆流を減じるための装置であって、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ挿入されるようになされた細長い本体を含み、
前記装置は、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを逆にし、それによって、僧帽弁輪を前方へ動かして僧帽弁膜の接合を改良し、前記装置は、棒と、当該棒に結合された安定化骨格とを含んでいる装置。
【発明の詳細な説明】
【関連出願】
【０００１】
本願は、
（１）Ｄａｎｉｅｌ  Ｃ．  Ｔａｉｌｏｒらによって２００２年２月５日に出願された“僧帽弁機能を改良するための方法及び装置”という名称の係属中の先行米国特許出願第１０／０６８，２６４号の一部継続出願であり、
（２）ｊｏｈｎ  Ｌｉｄｄｉｃｏａｔらによって２００２年３月２９日に出願された“僧帽弁機能を改良するための方法及び装置”という名称の係属中の先行米国特許出願第１０／１１２，３５４号の一部継続出願であり、
（３）Ｄａｎｉｅｌ  Ｃ．  Ｔａｉｌｏｒらによって２００２年８月１４日に出願された“僧帽弁機能を改良するための方法及び装置”という名称の係属中の先行米国特許出願第１０／２１８，６４９号の一部継続出願であり、
（４）Ｄａｎｉｅｌ  Ｃ．  Ｔａｉｌｏｒらによって２００２年２月５日に出願された“僧帽弁機能を改良するための方法及び装置”という名称の係属中の先行米国特許出願第１０／０６８，２６４号の一部継続出願であり、
（５）Ｄａｎｉｅｌ  Ｃ．  Ｔａｉｌｏｒらによって２００３年１月１４日に出願された“僧帽弁機能を改良するための方法及び装置”という名称の係属中の先行米国特許出願第１０／３４２，０３４号の一部継続出願であり、
（６）Ｗｉｌｌｉａｍ  Ｅ．  Ｃｏｈｎらによって２００２年６月２６日に出願された“僧帽弁機能を改良するための方法及び装置”という名称の係属中の先行米国特許出願第６０／３９１，７９０号の一部継続出願である。
【０００２】
これらの６つの上記の出願は、ここでは参考として組み入れられている。
【発明の分野】
【０００３】
本発明は、概して外科方法及び装置に関し、より特別には、僧帽弁の機能を改良するための外科的方法及び装置に関する。
【背景技術】
【０００４】
僧帽弁の交換は、全ての病因の僧帽弁逆流を矯正するための選択処置である。現在の外科技術の使用は、７０％乃至９５％の逆流を起こしている僧帽弁を修復することができる。僧帽弁の交換より優れた僧帽弁の修復の利点は良く著書に記載されている。これらの利点には、心臓の機能のより良い保全と抗凝固因子に関する出血、血栓塞栓症及び心内膜炎の危険性が低いことが含まれる。
【０００５】
現在の診療においては、僧帽弁の外科手術は、僧帽弁へのアクセスを得るために、胸壁の切開、心肺バイパス、心肺停止及び心臓自体に対する切開を必要とする。このような処置は、高い罹患率及び死亡率を伴う。この処置に伴う危険性により、最も重い病気の患者の多くは、僧帽弁逆流の外科的な矯正の潜在的な利点が否定される。更に、適度に症候性の僧帽弁逆流を有する患者は、早期の介入を拒絶され且つ心臓の機能不全が進行した後においてのみ外科的な矯正を受ける。
【０００６】
僧帽弁逆流は、心臓の欠陥を有する患者における一般的な症状であり、これらの患者における重要な罹患率及び死亡率の発生源である。心臓の欠陥を有する患者における僧帽弁逆流は、左心室、乳頭筋及び僧帽弁輪の幾何学的構造の変化によって惹き起こされる。これらの幾何学的構造の変化は、心収縮期における僧帽弁膜の不完全な接合をもたらす。この状況においては、僧帽弁逆流は、縫合単独か、伸長した弁輪の周縁を小さくし且つ僧帽弁輪の本来の幾何学的構造を回復させるために支持リングと組み合わせた縫合かによって僧帽弁輪を扇畳みにすることによって矯正される。
【０００７】
より特別には、僧帽弁の修復のための現在の外科的な処置は、一般的に、外科的に左心室を開き、次いで縫合を固定、より一般的には支持リングと組み合わせた縫合を弁輪の内側面に固定することによって、僧帽弁輪の半径を小さくすることを必要とし、この構造は、巾着のような形態で弁輪を締めてより小さい半径にし、それによって、弁膜の接合を改良することによって僧帽弁逆流を減じる。
【０００８】
この僧帽弁修復方法は、一般的に、“輪状形成術”と称され、心臓の欠陥がある患者の僧帽弁逆流を効率良く減じる。心臓の欠陥症状を減じ、生命の質を改良し且つ寿命を長くする。しかしながら、不幸にも、僧帽弁の外科手術の侵襲性及びこれに付随する危険性は、殆どの心臓欠陥患者を不幸な外科候補者にする。このようにして、弁膜の接合を増し且つそれによって心臓欠陥患者の僧帽弁逆流を減らす侵襲性がより少ない手段は、この治療方法を、より高いパーセントの患者に利用可能とする。
【０００９】
僧帽弁逆流はまた、急性心筋梗塞を患っている患者のほぼ２０％において起こる。更に、僧帽弁逆流は、急性心筋梗塞の凝固において苛酷な血行力学的な不安定さを起こしている患者の約１０％においては、心臓ショックの主な原因である。僧帽弁逆流と心臓ショックとを有する患者は、約５０％の病因の死亡率を有している。これらの患者における僧帽弁逆流の排除は重要な利点を有する。しかしながら、不幸にも、急性心筋梗塞が複雑化した急性僧帽弁逆流を患っている患者は、特に危険性が高い外科候補者であり、従って、伝統的な輪状形成術処置のための良好な候補者ではない。従って、これらの危険な病気の患者における僧帽弁逆流の一時的な減少又は排除をもたらすための侵襲性が最も低い手段は、これらの患者に、心筋梗塞又はその他の急性の生命を脅かす現象から回復させ且つ医療的介入又は外科的治療のためのより良好な候補者とする時間を与える。
【発明の開示】
【００１０】
本発明の目的は、僧帽弁逆流を減じるための改良された方法及び装置を提供することである。
本発明のもう一つ別の目的は、侵襲性が最少の僧帽弁逆流を減じるための方法及び装置を提供することである。
【００１１】
本発明の更に別の目的は、（例えば、心臓欠陥を有している患者に対して）永久的に又は（例えば、急性心筋梗塞による僧帽弁逆流を患っている患者に対して）一時的に配備され得る僧帽弁逆流を減じるための方法及び装置を提供することである。
【００１２】
これらの及びその他の目的は、僧帽弁逆流を減じるための改良された方法及び装置を含んでいる本発明によって達成される。
本発明の一つの形態においては、僧帽弁逆流を減じるための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに装置を挿入することを含み、この装置は、僧帽弁の後方弁膜の近くに冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを真っ直ぐにし、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００１３】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに装置を挿入することを含み、この装置は、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分を前方へ動かし、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００１４】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに装置を挿入することを含み、この装置は、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の湾曲度を小さくし、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００１５】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに装置を挿入することを含み、この装置は、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の湾曲度を大きくし、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００１６】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに装置を挿入することを含み、この装置は、末端と、基端と、中間部分とを有し、冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに配置されたときに、前記末端及び基端が後方への力を冠状静脈洞の壁にかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけ、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良する。
【００１７】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ真っ直ぐな細長い本体を挿入することを含み、該ほぼ真っ直ぐな細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして弁膜の接合を改良するような長さとされている。
【００１８】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに装置を挿入することを含み、この装置は、末端と、基端と、中間部分とを有し、冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに配置されたときに、前記末端及び基端が後方への力を冠状静脈洞の壁にかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけ、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良する。
【００１９】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ真っ直ぐな細長い本体を挿入することを含み、該ほぼ真っ直ぐな細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして弁膜の接合を改良するような長さとされている。
【００２０】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ真っ直ぐな細長い本体を挿入することを含み、該ほぼ真っ直ぐな細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接して異なる形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するような長さとされている。
【００２１】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を挿入することからなり、前記真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を示すようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして弁膜の接合を改良するような大きさとされている。
【００２２】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、末端と基端と中間部分とを有する本体であって、冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くに配置されたときに、前記末端及び基端が前記冠状静脈洞の壁に後方への力をかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけ、それによって、前記僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良する構造とされている本体を含んでいる。
【００２３】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、末端と基端と中間部分とを有する本体であって、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に配置されたときに、前記末端及び基端が前記冠状静脈洞の壁に後方への力をかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけ、それによって、前記僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良する構造とされている本体を含んでいる。
【００２４】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされた実質的に真っ直ぐな細長い本体であって、その全長が、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該実質的に真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して実質的に真っ直ぐな構造を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして該弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような長さとされている実質的に真っ直ぐな本体を含んでいる。
【００２５】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされた実質的に堅牢な細長い本体であって、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して異なる構造を呈するようにさせ、それによって、後方弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような構造とされている実質的に堅牢な細長い本体を含んでいる。
【００２６】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされたほぼ真っ直ぐな実質的に堅牢な細長い本体であって、その長さが、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該実質的に真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して実質的に真っ直ぐな構造を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして該弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような長さとされている実質的に真っ直ぐな本体を含んでいる。
【００２７】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを真っ直ぐに延ばし、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁輪の接合を改良するようになされた装置を挿入することからなり、
前記装置は、冠状静脈洞内への挿入前の非応力状態で冠状静脈洞の湾曲度よりも小さい湾曲度を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への前記装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００２８】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分を前方へ動かすことにより後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされた装置を挿入することからなり、
前記装置は、冠状静脈洞内への挿入前の非応力状態で冠状静脈洞の湾曲度よりも真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００２９】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の湾曲度を小さくするようになされた装置を挿入し、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良することからなり、
前記装置は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３０】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の湾曲度の本来の半径を増すようになされた装置を挿入し、それによって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良することからなり、
前記装置は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３１】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、末端と基端と中間部分とを有し、該装置が僧帽弁の後方弁膜に近接した冠状静脈洞内に配置されたときに、前記末端及び基端が前記冠状静脈洞の壁に後方への力をかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけて後方弁輪を前方へ動かし、それによって弁膜を改良する形状とされている装置を挿入することからなり、
前記装置は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する細長い本体を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３２】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ真っ直ぐな本体を挿入することからなり、前記真っ直ぐな細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を示すようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして弁膜の接合を改良するような長さとされており、
前記ほぼ真っ直ぐ細長い本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有する棒を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３３】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ堅牢な細長い本体を挿入することからなり、前記実質的に堅牢な細長い本体は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接して異なる形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かし、それによって弁膜の接合を改良するような形状とされており、
前記実質的に堅牢な細長い本体は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有する棒を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３４】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の冠状静脈洞内の僧帽弁の後方弁膜の近くにほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を挿入することからなり、前記真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体の全長は、僧帽弁の後方の弁膜の近くの冠状静脈洞の本来の曲線に対して、当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されているときに、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁の後方弁膜に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして弁膜の接合を改良するような大きさとされており、
前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有する棒を含んでおり、前記装置は、該装置と僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅固であり、それによって、冠状静脈洞内への装置の配置によって後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３５】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、
末端と基端と中間部分とを有する本体であって、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に配置されたときに、前記末端及び基端が前記冠状静脈洞の壁に後方への力をかけ、前記中間部分が冠状静脈洞の壁に前方への力をかけ、それによって、前記僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良する構造とされている本体を含み、
当該本体は、非応力状態で比較的真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３６】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされた実質的に真っ直ぐな細長い本体であって、その全長が、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該実質的に真っ直ぐな細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して実質的に真っ直ぐな構造とさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして該弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような長さとされている実質的に真っ直ぐな本体を含み、
当該本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３７】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされた実質的に堅牢な細長い本体であって、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して異なる構造を呈するようにさせ、それによって、後方弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような構造とされている実質的に堅牢な細長い本体を含み、
当該本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３８】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための装置が提供され、この装置は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内に挿入されるようになされた実質的に真っ直ぐな実質的に堅牢な細長い本体であって、その長さが、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞の本来の曲率に対して、当該実質的に真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体が冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して実質的に真っ直ぐな構造とさせ、それによって、僧帽弁輪の曲率半径を大きくして該弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような長さとされている実質的に真っ直ぐな本体を含み、
当該本体は、非応力状態で実質的に真っ直ぐな形状を有している棒を含んでおり、当該装置は、当該装置と前記僧帽弁との間に配置された解剖学的組織よりも堅牢であり、それによって、冠状静脈洞内への該装置の配置によって、後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良するようになされている。
【００３９】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が提供され、この方法は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを逆にし、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁輪の接合を改良するようになされた装置を挿入することからなり、
前記装置は、棒と、当該棒に結合された安定化骨格とを含んでいる。
【００４０】
本発明のもう一つ別の形態においては、僧帽弁逆流を減らすための方法が装置され、この装置は、
患者の僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞内へ挿入されるようになされた細長い本体を含み、
前記装置は、僧帽弁の後方弁膜の近くの冠状静脈洞の少なくとも一部分の本来の曲がりを逆にし、それによって、僧帽弁輪を前方へ動かして僧帽弁膜の接合を改良し、前記装置は、棒と当該棒に結合された安定化骨格とを含んでいる。
【００４１】
重要なことは、本発明は、僧帽弁逆流を減じるために、永久的に又は一時的に侵襲性が最少の方法で実施することができることである。
【好ましい実施形態の説明】
【００４２】
本発明のこれらの及びその他の目的及び特徴を、添付図面と共に考慮される以下の本発明の好ましい実施形態の詳細な説明により十分に説明し又は明らかにさせる。添付図面においては、同様の参照符号は同様の構成要素を示している。
【００４３】
冠状静脈洞は、人間の心臓内の最も大きい静脈である。房室の溝内の経路の大部分において、冠状静脈洞は、典型的には、約５乃至１０センチメートルの距離に亘って心臓の左心房に隣接して延びている。重要なことは、その長さの一部分、例えば典型的には７乃至９センチメートルに対して、冠状静脈洞は、僧帽弁の後方弁膜にほぼ隣接して延びている。本発明はこの事実を利用している。より特別には、新規な装置を冠状静脈洞内に配備することによって、僧帽弁の後方弁膜に隣接した冠状静脈洞の本来の曲がりは、僧帽弁の後方弁膜の近くで変形され、それによって、後方弁膜が前方へ動かされて弁膜の接合が改良され、その結果、僧帽弁逆流が減じられる。
【００４４】
本発明の一つの好ましい実施形態においては、この新規な装置は、ほぼ真っ直ぐな形状を有する細長い本体であって、その全長が、前記僧帽弁の後方弁膜の近くで前記冠状静脈洞内に配置されたときに、前記冠状静脈洞の少なくとも一部分が前記僧帽弁の後方弁膜に隣接して真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁の弁輪を前方へ動かし且つそれによって弁膜の接合を改良するような長さとされているほぼ真っ直ぐな本体を含んでいる。
【００４５】
更に、本発明の一つの好ましい実施形態においては、冠状静脈洞へのアクセスは経皮的になされ、例えば、前記細長い本体は、頚静脈を介して又は左鎖骨下静脈を介して患者の脈管系内へ挿入され、上大静脈内を下方へ通され、右心房内を通され、次いで、冠状静脈洞内へ通され、該冠状静脈洞内に配備される。別の方法として、前記細長い本体は、心臓内の小さな切開部を介して冠状静脈洞内へ導入されるか又は他の何らかの切開部を介して患者の脈管系内へ導入することができる。
【００４６】
更に、本発明の一つの好ましい実施形態においては、前記細長い本体は、（ｉ）予め位置決めされたカテーテル内を通すことによって、及び／又は（ｉｉ）予め位置決めされたガイドワイヤの周囲に沿って通すことによって、及び／又は（ｉｉｉ）（例えば操作可能な給送器具の端部上で）ガイド無しで通すことによって外科部位へと通過させることによって、冠状静脈洞内の定位置内へとガイドされる。
【００４７】
ひとたび配備されると、この新規な装置は、永久的に定位置に残しても良いし（例えば、心臓欠陥に伴う僧帽弁逆流を患っている患者の場合）、又は該新規な装置は、一時的にのみ定位置に残しても良い（例えば、急性心筋梗塞に伴う僧帽弁逆流を患っている患者の場合）。
【００４８】
この処置の視覚化は、蛍光透視法、超音波心臓検査法、脈管内超音波血管鏡、リアルタイム核磁気共鳴撮像等によって得ることができる。この処置の効力は、他の撮像物理療法もまた適するかも知れないけれども、超音波心臓検査法によって測定することができる。
【００４９】
図１を参照すると、患者の循環系３の形体が示されている。より特別には、循環系３は、一般的に、心臓６と、上大静脈９と、右鎖骨下静脈１２と、左鎖骨下静脈１５と、頚静脈１８と、下大静脈２１とを含んでいる。上大静脈９と下大静脈２１とは、心臓の右心房２４と連通している。冠状静脈小孔２７は、冠状静脈洞３０につながっている。冠状静脈洞３０の遠位端３１（図２）において、脈管構造は、垂直方向に下降している前室間静脈（“ＡＩＶ”）３２につながっている（図１及び図２参照）。本発明の目的のためには、“冠状静脈洞”という用語は、冠状静脈小孔２７とＡＩＶ３２との間に延びている脈管構造を意味するものと考えるのが一般的に便利である。
【００５０】
図２に示されているように、冠状静脈小孔２７とＡＩＶ３２との間には、冠状静脈洞３０が僧帽弁３６の弁輪３３の後方外周にほぼ隣接して延びている。僧帽弁３６は、後方弁膜３９と前方弁膜４２とを含んでいる。僧帽弁が逆流する場合、後方弁膜３９と前方弁膜４２とが、概して心収縮期において適正に接合できず、それによって不所望な逆流を生じさせ得る介在空間４５を残す。
【００５１】
続いて、図３を参照すると、本発明の一つの好ましい実施形態を含んでいる装置１００が示されている。より特別には、装置１００は、概して、ガイドワイヤ１０３と、給送カテーテル１０６と、プッシュロッド１０９とを含んでいる。
【００５２】
ガイドワイヤ１０３は、末端１１５と基端１１８とを有する可撓性の本体１１２を含んでいる。ガイドワイヤ１０３の末端１１５は、ガイドワイヤ１０３が患者の脈管系内を通過しつつある間にガイドワイヤ１０３の末端が脈管構造を傷を付けること無くあちこち移動するのを可能にするばね先端１２１を含んでいる。
【００５３】
給送カテーテル１０６は、末端１２７と基端１３０とを有している可撓性の本体１２４を含んでおり、調整可能な弁１３３が取り付けられているのが好ましい。中心内腔１３６が末端１２７から基端１３０まで延びている。いくつかの状況においては、脈管構造内に、給送カテーテル１０６の末端１２７を固定するための固定機構を設けるのが好ましいかも知れない。限定的ではない例として、膨張可能なバルーン１３９は、末端１２７のすぐ隣に隣接した位置の可撓性本体１２４の外周に、膨張用内腔１４２がバルーン１３９と膨張用嵌合部１４５との間に延びる状態で配置しても良い。
【００５４】
プッシュロッド１０９は、末端１５１と基端１５４とを有する可撓性本体１４８を含んでいる。種々の異なる長さを有していても良いほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が、末端１５１に隣接して可撓性本体１４８上に形成されている。取り外し可能な基端補強材（又はハンドル）１６０を、細長い本体１５７と基端１５４との間に配置して、例えば、進入又は後退の目的のために、可撓性本体１４８の手動による把持を容易にしても良い。
【００５５】
装置１００は、以下のように使用して僧帽弁逆流を減らすことができる。
まず最初に、ガイドワイヤ１０３の末端１１５が患者の頚静脈１８（又は左鎖骨静脈１５）内を下方へ通され、上大静脈９内を下方へ通され、心臓の右心房２４内を通され、次いで、冠状静脈洞３０に沿って進められる（図４参照）。可撓性のガイドワイヤ１０３が冠状静脈洞３０内を下方へ通されると、ガイドワイヤは、その可撓性によって冠状静脈洞の本来の湾曲形状を呈する傾向があることはわかる。ガイドワイヤの非外傷性のばね先端１２１は、ガイドワイヤ１０３が定位置へと操作されるときに、脈管構造に対する最少の損傷を確保する助けとなるであろう。
【００５６】
次に、給送カテーテル１０６が冠状静脈洞３０内に配置されるまで、給送カテーテル１０６の末端１２７は、ガイドワイヤ１０３の基端１１８の周囲に配置され且つ下方へと進められる（図５参照）。同じく、可撓性の給送カテーテル１０６が冠状静脈洞を下方へと進められるときに、給送カテーテル１０６は、給送カテーテルの可撓性によって冠状静脈洞の本来の湾曲形状を呈する傾向があることがわかるであろう。
【００５７】
ひとたび給送カテーテル１０６が冠状静脈洞内に配置されると、ガイドワイヤ１０３は取り出される（図６参照）。ガイドワイヤ１０３が取り出される前か後に、バルーン１３９は、給送カテーテル１０６の末端１２７を冠状静脈洞３０内の定位置に固定するために膨張させることができる。
【００５８】
次いで、プッシュロッド１０９が給送カテーテル１０６の中心内腔１３６内を下方へ進められる。プッシュロッドのほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が給送カテーテル１０６の中心内腔１３６内を下方へと進められると、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７は、給送カテーテル１０６を、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が現在存在する場所でほぼ真っ直ぐな形状を呈するように付勢するであろう（図７）。プッシュロッド１０９が給送カテーテル１０６内を下方へと進められると、バルーン１３９は、給送カテーテル１０６の末端１２７を冠状静脈洞３０内の定位置に保持する役目を果たす。
【００５９】
プッシュロッド１０９は、必要に応じて基端のハンドル１６０（図３）を利用して、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が僧帽弁３６の後方弁輪３３に隣接して配置されるまで、給送カテーテル１０６内を下方へ押し込まれる（図７参照）。この動作がなされると、給送カテーテル１０６内のほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が、冠状静脈洞３０の少なくとも一部分がこの場所でほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにして、僧帽弁３６の後方弁輪３３が前方へ押されるようにする。これは、僧帽弁の後方弁膜３９を同じく前方へ動かして僧帽弁の弁膜の接合を改良し、それによって僧帽弁逆流を減じる（又は、完全に排除する）。この点に関して、後方弁輪は前方へずらされて、（例えば、左心室の変形によって弁膜が係留される場所で）解剖学的に可能な程度まで弁膜同士の係合又は弁膜と弁輪との係合を達成するか又は達成するように試みる。これらのタイプの係合又は目標とされた係合の両方が、“改良された弁膜の接合”及び／又は“高められた弁膜の接合”等という用語によって包含されることを意図されている。標準的な可視化手段（例えば、超音波心臓検査法及び／又は蛍光透視法）を使用して、僧帽弁３６の逆流を減らす（か又は完全に排除する）ために、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７の正確な位置が調整される。
【００６０】
この点に関して、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７は、冠状静脈小孔２７とＡＩＶ３２との間の冠状静脈洞の長さよりも幾分短い長さとされるのが好ましい。しかしながら、いくつかの環境においては、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を、冠状静脈洞３０から右心房２４まで延びるような大きさとすることが望ましいかも知れない。
【００６１】
更に、この装置は、配備中にユーザーにある程度の触覚的なフィードバックを提供することもまた理解されるべきである。より特別には、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が右心房２４から冠状静脈洞３０内へと押し込まれる際に、典型的にはかなりの抵抗を受けるであろう。次いで、本体１５７が冠状静脈洞中を動かされるときに、抵抗は典型的には低下するであろう。次いで、プッシュロッド１０９の末端１５１（図３）及び／又は本体１５７の前縁が冠状静脈洞の末端３１のところに達すると、典型的には、抵抗は再び著しく増大するであろう。このようにして、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が冠状静脈小孔２７とＡＩＶ３２との間の冠状静脈洞内に配置されたときに、何らかの触覚的な“スイートスポット”が存在し、この触覚的な“スイートスポット”は、このほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を冠状静脈洞内に適正に位置決めする際のユーザーに対する助けとすることができる。
【００６２】
この処置におけるこの時点で、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７は、例えば、給送カテーテルの調整可能な弁１３３（図３）を閉じることによって定位置に係止され、バルーン１３９を減圧することができる。
【００６３】
装置１００（ガイドワイヤ１０３が既に取り出されているのでより小さい）は、不要となるまでこの位置に残される。いくつか場合（例えば、急性の心筋梗塞に伴う僧帽弁逆流を患っている患者の場合）には、このことは、装置１００が何時間か何日か何週間かに亘って定位置に残されることを意味している。他の場合（例えば、心臓の欠陥に伴う僧帽弁逆流を患っている患者の場合）には、装置１００は実質的に永久的であっても良い。装置１００が取り出される場合及び取り外されるべきときには、プッシュロッド１０９は、給送カテーテル１０６から取り出され、次いで、給送カテーテル１０６が患者から抜き取られる。
【００６４】
このように、本発明においては、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７は、基本的には、僧帽弁の後方弁膜の通常の湾曲した部分内に圧入されることがわかるであろう。当該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７の長さを患者の解剖学的構造の本来の湾曲度に対して適正な大きさとすることにより及び該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を患者の冠状静脈洞内に適正に位置決めすることによって、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体によって、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁３６の後方弁膜３９に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにされるであろう。この作用は、次いで、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして、弁膜の接合を改良し、それによって、僧帽弁逆流を減じる。このように、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を僧帽弁３６の後方弁膜３９に隣接した冠状静脈洞３０内へ挿入することによって、僧帽弁の弁輪３３は、大きくされた曲率半径を呈するように効率的に操作される。
【００６５】
上記したように、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体を患者の解剖学的構造の本来の湾曲に対して適正な大きさとすることによって且つほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を患者の冠状静脈洞内に適正に位置決めすることによって、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を、冠状静脈洞の少なくとも一部分に僧帽弁３６の後方弁膜３９に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ駆動して弁膜の接合を改良して僧帽弁逆流を減じる。この目的のために、各々が異なる大きさの細長い本体１５７を有する複数の異なるプッシュロッド１０９を備えたキットの一部としてプッシュロッド１０９が設けられ、それによって、医師が特定の患者の解剖学的構造に対して適切な大きさとされた細長い本体１５７を選択し且つ配備することができるようにするのが好ましい。更に、配備の際に、異なる大きさの細長い本体１５７が必要とされることが、（例えば、超音波心臓検査法及び／又は蛍光透視法によって）発見された場合には、第１のプッシュロッド１０９は、所望の大きさの細長い本体１５７を有する第２のプッシュロッド１０９によって置き換えても良い。
【００６６】
本発明の一つの好ましい形態においては、診断用プッシュロッド１０９が、最初に、特定の患者の解剖学的構造のための細長い本体１５７の適当な長さを最初に決定する目的で冠状静脈洞内に挿入しても良く、同じく、一連の異なる大きさの診断用プッシュロッド１０９を、続いて、患者の冠状静脈洞内に挿入して細長い本体１５７にとって好ましい大きさを決定する。その後に、弁膜の接合を改良して僧帽弁逆流を減じるために、適当な大きさの治療用プッシュロッド１０９を、冠状静脈洞内に挿入することができる。
【００６７】
更に、診断用プッシュロッド１０９を患者の冠状静脈洞内へ挿入する前に、医師は、診断用プッシュロッド１０９の細長い本体１５７のための初期の予測長さを決定する目的で冠状静脈洞の大きさの仮の査定を行うことができる。このことは、放射線不透過性の標識を表面に有するガイドワイヤ１０３を使用する蛍光透視法によるか、放射線不透過性の標識を表面に有する給送カテーテル１０６を使用することによるか又は放射線不透過性の標識を表面に有する別の装置（例えば、可撓性部材）を冠状静脈洞内へ挿入することによるか又は当業者にとって明らかとなるその他の方法によって行うことができる。放射線不透過性の標識を使用して、医師は、冠状静脈洞の大きさの仮の査定を行い、それによって、診断用プッシュロッド１０９の細長い本体１５７のための初期の予測長さを決定し、次いで、この診断用プッシュロッド１０９は、適切な長さの細長い本体１５７が決定されるまで必要に応じて交換し、適当な大きさの診断用プッシュロッドを治療用プッシュロッド１０９によって置換される。
【００６８】
ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を僧帽弁の後方弁膜に隣接した冠状静脈洞内に挿入することによって、患者の左心室もまた鬱血性心不全を軽減する助けとするために改造することもできることもわかった。
【００６９】
本発明においては、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７の末端及び基端が冠状静脈洞３０の壁に（例えば、図７において矢印Ｐによって示されているように）後方への力をかけ、一方、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７は、冠状静脈洞３０の壁に（例えば、図７において矢印Ａによって示されているように）前方への力をかけることを記載しておくことは重要である。
【００７０】
いくつかの場合には、給送カテーテル１０６の基端１３０（図３）は、接着テープ、巾着縫合、皮膚用ステープル等のような標準的な患者管理方法を使用して患者の外皮に固定することができる。他の場合には、給送カテーテル１０６の基端１３０は、給送カテーテルが縫合によって患者の組織に固定できる縫い目カフを含んでいても良い。例えば、縫い目カフ１６６が給送カテーテル１０６の基端１３０に取り付けられた状態で示されている図８を参照のこと。所望ならば、部材１６９を調整可能な弁１３３の基端に設け、それによって、可撓性のプッシュロッド１０９が調整可能な弁１３３（図３）を使用することなく、カテーテル１０６に迅速に給送させても良い。例えば、部材１６９は、可撓性のプッシュロッド１０９を給送カテーテル１０６に固定するためのクリップできる部材を含んでいても良く、この給送カテーテル１０６は、次いで、例えば継ぎ目カフ１６６によって患者に固定される。所望ならば、アセンブリの基端は、例えば永久的な移植の場合には、患者の皮膚の下に埋め込んでも良い。
【００７１】
上記したように、プッシュロッド１０９を給送カテーテル内に押し込む前に、給送カテーテル１０６の末端を冠状静脈洞内の定位置に固定することが便利である。このような構造は、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が右心房内で回転し且つ冠状静脈洞内へ入るときに給送カテーテルを定位置に維持するであろう。このような固定部材が無い場合には、プッシュロッドは、給送カテーテルを下大静脈２１内を下方へ動かすことができる。より特別には、給送カテーテル１０６の末端を冠状静脈洞３０の壁に固定することによって、給送カテーテルは、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７が冠状静脈洞内で回転を行うことに対する初期抵抗を受けるときに、下大静脈２１を下方へ分岐することに対して安定化させることができる。バルーン１３９は、このような固定を行う一つの方法である。しかしながら、給送カテーテル１０６の末端１２７を冠状静脈洞３０内の定位置に固定するための他のタイプの固定機構、例えば、ばねクリップ、リブ等を利用することも可能である。
【００７２】
所望ならば、プッシュロッド１０９の末端１５１は、それ自体に、例えば図９に示されている末端アンカー１７２のような末端アンカーが設けられていても良い。プッシュロッド１０９上のこのような末端アンカーは、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７を冠状静脈洞３０内の適正な位置に保持する助けとなり得る。
【００７３】
冠状静脈洞の壁に給送カテーテルの末端を繋ぎ止めることなく給送カテーテル１０６が下大静脈２１へと分岐するのを防止することもまた可能である。より特別には、図１０を参照すると、給送カテーテル１０６の可撓性本体１２４よりも堅牢な材料によって作られている支持カテーテル１７３が示されている。支持カテーテル１７３は、その末端１７４を冠状静脈小孔２７内に配置することができ、次いで、プッシュロッド１０９が給送カテーテル１０６へと下方へ進められたときに、その側壁１７４Ａが下大静脈２１に隣接した給送カテーテル１０６を支持し、それによって、給送カテーテル１０６が下大静脈２１へと下方へ分岐するのを防止することができる。図１０はまた、頚静脈１８への入口に位置している導入器カテーテル１７４Ｂをも示している。
【００７４】
上記した装置１００の説明においては、プッシュロッド１０９は、給送カテーテル１０６を介して外科部位へ進入せしめられ且つ外科部位にある間は給送カテーテル１０６内に維持され、プッシュロッド１０９が取り出されるときには、次いで給送カテーテル１０６を取り出すものとして記載されている。しかしながら、所望ならば、ひとたびプッシュロッド１０９が外科部位に配備されると、次いで、給送カテーテル１０６を取り出し、プッシュロッド１０９のみを外科部位に残しても良い（例えば、図１１参照）。
【００７５】
プッシュロッド１０９を、給送カテーテル内を通過させることなく外科部位へ直接進入させることも可能であり、この場合には、プッシュロッド１０９は、冠状静脈洞３０内に配備されるまで、介入脈管構造内を自力で進入させられる。
【００７６】
上記したように、プッシュロッド１０９が僧帽弁の後方弁輪に隣接した領域へと進入せしめられると、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７は、冠状静脈洞の本来の形状を変形させて、ほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせるであろう。この作用は、所望の弁改造を誘起するけれども、冠状静脈洞の壁、特に、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７の末端及び基端に著しい応力を誘起することもできる。細長い本体１５７の末端及び基端応力は集中せしめられるであろう（図７の矢印Ｐを参照）。この目的のために、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７の構造は、この応力をより良好に分布させるために幾分改造しても良い。
【００７７】
より特別には、次いで図１２を参照すると、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７の末端及び基端は、冠状静脈洞の壁上にかかる応力をより良く分配する助けとするために比較的可撓性の部分１７５を含んでいても良い。更に、及び／又は代替的に、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７の末端及び基端に適用されるテーパー部は、冠状静脈洞の壁にかかる応力をより良好に分布させるために、例えば図１３において符号１７８によって示されているように長くしても良い。本発明の一つの好ましい形態においては、図１４を参照すると、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７は、比較的長いテーパー部１７８を備えた比較的長く且つ比較的可撓性の部分１７５を有していても良い。所望ならば、比較的長いテーパー１７８を備えた比較的長く比較的可撓性の部分１７５の各々は、細長い本体１５７のほぼ真っ直ぐで実質的堅牢な中間部分と同じ長さか又はより長くしても良い。
【００７８】
次に図１５を参照すると、本発明のもう一つ別の好ましい実施形態を含んでいる装置１８１が示されている。装置１８１は、より特別には、概して、ガイドワイヤ１０３、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４及び押し込みカニューレ１８７を含んでいる。
【００７９】
ガイドワイヤ１０３は、既に説明したようなものである。ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４は、種々の異なる長さで提供され、末端１８８と基端１９０とを含んでいる。末端１８８と基端１９０との間には中心内腔１９３が延びている。中心内腔１９３はガイドワイヤ１０３を収容する。
【００８０】
押し込みカニューレ１８７は、末端１９４と基端１９６とを含んでいる。末端１９４と基端１９６との間には中心内腔１９９が延びている。中心内腔１９９はガイドワイヤ１０３を収容する。
【００８１】
装置１８１は、僧帽弁逆流を減じるために以下のように使用することができる。
第１に、ガイドワイヤ１０３の末端１１５は、患者の頚静脈１８（又は、左鎖骨下静脈１５）内を下方へ進められ、上大静脈９内を下方へ進められ、心臓の右心房２４内へ進められ、冠状静脈洞３０に沿って通される。可撓性のガイドワイヤ１０３が冠状静脈洞３０内を下方へ通過せしめられるとき、ガイドワイヤは、その可撓性によって冠状静脈洞の本来の湾曲した形状を呈する傾向があるであろうということは理解されるであろう。ガイドワイヤの非外傷性のばね先端１２１は、ガイドワイヤが定位置へと進入せしめられるときに脈管構造に対する損傷を最少化する助けとなるであろう。
【００８２】
次に、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の末端１８８は、ガイドワイヤ１０３の基端１１８の周囲に配置され、ガイドワイヤから若干の距離だけ下方へ進められる。次いで、押し込みカニューレ１８７の末端１９４がガイドワイヤ１０３の基端１１８の周囲に配置され、次いで、押し込みカニューレ１８７はガイドワイヤから下方へ進入せしめられる。押し込みカニューレ１８７がガイドワイヤから下方へ進入せしめられると、その末端１９４は、その進行方向に前記ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４を押す（図１６参照）。
【００８３】
ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４が冠状静脈洞内を下方へ進められると、冠状静脈洞を付勢して、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４が現在存在している場所においてほぼ真っ直ぐな形状を採らせる。押し込みカニューレは、必要に応じて、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４が僧帽弁の後方弁輪に隣接して配置されるまでガイドワイヤに沿って下方へ押される。このことが起こるときに、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４が冠状静脈洞内に存在することによって、冠状静脈洞はこの場所で実質的に真っ直ぐな形状を呈するようにされ、その結果、僧帽弁の後方弁輪は前方へ付勢される。このことにより、後方弁膜は同じく前方へ動かされて弁膜の接合を改良し、それによって、僧帽弁逆流を減らす（か又は完全に排除する）。標準的な可視化手段（例えば、超音波心臓検査法及び／又は蛍光透視法）を使用して、僧帽弁逆流を減らす（か又は完全に排除する）ために、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体の正確な位置が調整される。
【００８４】
所望ならば、押し込みカニューレ１８７には、該カニューレが該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の基端１９０を解除可能に固定できるように解除可能に取り付けることができる境界部（例えば、把手）を設けても良い。このような特徴によって、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体は、位置決めするか又は取り出すために、冠状静脈洞内で後方へ引っ張られるのが可能になるであろう。
【００８５】
このようにして、本発明においては、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４が本質的に僧帽弁の後方弁膜に隣接した冠状静脈洞の通常湾曲した部分内へ嵌入される。ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の長さを適正なサイズとすることによって及びほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４を患者の冠状静脈洞内に適正に位置決めすることによって、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４は、冠状静脈洞の少なくとも一部分は、僧帽弁３６の後方弁膜３９に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにされるであろう。この作用は、次いで、僧帽弁の後方弁輪を前方へ駆動して弁膜の接合を改良し、それによって、僧帽弁逆流を減らす、このように、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４を僧帽弁３６の後方弁膜に隣接した冠状静脈洞３０内へ挿入することによって、僧帽弁の弁輪３３は、大きな曲率半径を呈するように効率良く操作される。
【００８６】
上記したように、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の長さを患者の解剖学的構造の本来の曲率に対して適正なサイズとすること及びほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４を患者の冠状静脈洞内に適正に配置することによって、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４は、冠状静脈洞の少なくとも一部分が僧帽弁３６の後方弁膜３９に隣接してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせ、それによって、僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かして弁膜の接合を改良し、それによって僧帽弁逆流を減らす。この目的のために、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４は、各々が異なる大きさの細長い本体１８４を備えた複数の異なるほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４を有するキッの一部分として提供され、それによって、医師が特定の患者の解剖学的構造に対して適切な大きさの細長い本体１８４を選択し且つ配備させるようにするのが好ましい。更に、（例えば、超音波心臓検査法及び／又は蛍光透視法によって）、配備時に異なる大きさの細長い本体１８４が必要とされていることが発見された場合には、第１の細長い本体１８４は、所望の治療結果を得るために必要とされる大きさを有する第２の細長い本体１８４によって置き換えても良い。
【００８７】
本発明の一つの好ましい形態においては、最初に、特定の患者の解剖学的構造に対する細長い本体１８４の適切な長さを最初に決定する目的で患者の冠状静脈洞内に診断用の細長い本体１８４が挿入される。以前と同じく、連続して一連の異なるサイズの診断用の細長い本体が患者の冠状静脈洞内へ挿入されて、治療用細長い本体１８４の好ましいサイズが決定される。その後に、適切なサイズの治療用の細長い本体１８４を冠状静脈洞内に挿入して弁膜の接合を改良し、それによって僧帽弁逆流が減じられる。
【００８８】
更に、診断用の細長い本体１８４を患者の冠状静脈洞内に挿入する前に、医師は、診断用の細長い本体１８４のための最初に予測する長さを決定する目的で、冠状静脈洞のサイズの初期の査定を行っても良い。これは、放射線不透過性の標識を表面に有するガイドワイヤ１０３を使用する蛍光透視法によって又は放射線不透過性の標識を表面に有する別の装置（例えば可撓性部材）を冠状静脈洞内に挿入することによって、又は当業者にとって明らかな他の方法で行うことができる。放射線不透過性の標識を使用する場合には、医師は、冠状静脈洞のサイズの初期の査定を行い、それによって、診断用の細長い本体１８４の初期の予測される長さを決定し、次いで、この診断用の細長い本体１８４は、診断用の細長い本体１８４の適当な長さが決定されるまで必要に応じて変えられ、適当な長さの診断用の細長い本体１８４が決定されると、この適当なサイズの診断用の細長い本体１８４を治療用の細長い本体１８４と置き換える。
【００８９】
同じく上記したように、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４が僧帽弁の後方弁輪に隣接した領域へと進められると、該ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４は、冠状静脈洞の本来の形状を変形してほぼ真っ直ぐな形状を呈するようにさせるであろう。この作用は所望の弁改造を惹き起こすけれども、これは、特に応力が集中するほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の末端及び基端における冠状静脈洞の壁に大きな応力を惹き起こし得る（例えば、図７における矢印Ｐを参照のこと）。この目的のために、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の形状は、この応力をより良好に分布させるように幾分改造しても良い。
【００９０】
より特別には、次に図１７を参照すると、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の末端及び基端は、冠状静脈洞の壁にかかる応力をより良く分布させる助けとするために、比較的可撓性の部分１８８Ａ，１９０Ａを含んでいても良い。更に及び／又は代替的に、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４の末端及び基端に適用されたテーパーは、冠状静脈洞の壁にかけられる応力をより良好に分布させるために、例えば図１８において１８８Ｂ，１９０Ｂで示されているように細長くしても良い。本発明の一つの好ましい形態においては、図１９を参照すると、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１８４は、比較的細長いテーパー部１８８Ｂ，１９０Ｂを備えた比較的長く且つ比較的可撓性の部分１８８Ａ，１９０Ａを備えていても良い。所望ならば、比較的長いテーパー部１８８Ｂ，１９０Ｂを備えたこの比較的長く且つ比較的可撓性の部分１８８Ａ，１９０Ａの各々は、細長い本体１８４のほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な中間部分と同じ長さか又はより長くても良い。以前の説明においては、細長い本体１５７（又は１８４）は、比較的可撓性の部分１７５（図１２）（又は１８８Ａ，１９０Ａ，図１７）及び／又はテーパー部１７８（図１３）（又は１８８Ｂ，１９０Ｂ，図１８）及び／又は細長く比較的可撓性のテーパー部（図１４）（１８８Ａ，１８８Ｂ，１９０Ａ，１９０Ｂ，図１９）を備えた又は備えていないほぼ真っ直ぐで且つ実質的に堅牢なものとして一般的に記載されている。しかしながら、“ほぼ真っ直ぐ”、“実質的に堅牢な”及び“比較的可撓性の”等の用語は、解剖学的組織の文脈において解釈されるべきものであり、絶対的な意味において解釈されるべきものではないことは理解されるべきである。
【００９１】
基本的に、細長い本体１５７（又は１８４）は、（１）その中間部分が（例えば図７において矢印Ａによって示されているように）冠状静脈洞の壁に前方への力を付与し、（２）その末端及び基端が（例えば図７において矢印Ｐによって示されているように）冠状静脈洞の壁に後方への力を付与する構造とされている。逆に、大きな中心負荷Ｌ１（図２０）が僧帽弁の弁輪によって細長い本体１５７（又は１８４）の中間部分に付与され、より小さい端部負荷Ｌ２（図２０）が冠状静脈洞の後方部分によって細長い本体１５７（又は１８４）の末端及び基端に導かれる。
【００９２】
とりわけ、このような作用は、（１）僧帽弁輪の後方弁膜に隣接した冠状静脈洞の部分の本来の湾曲度よりも真っ直ぐであり（しかしながら、必ずしも完全に真っ直ぐである必要はない）、配備された細長い本体１５７（又は１８４）によって変位せしめられるべき解剖学的組織よりも堅牢である（しかしながら、必ずしも完全に堅牢である必要はない）細長い本体１５７（又は１８４）を使用することによって形成することができる。
【００９３】
上記したように、冠状静脈洞の基端部分上の負荷をより良好に分布させるために、細長い本体１５７（又は１８４）の末端及び基端は、比較的可撓性の部分１７５（図１２）（又は、１８８Ａ，１９０Ａ，図１７）及び／又はテーパー部１７８（図１３）（又は１８８Ｂ，１９０Ｂ，図１８）及び／又は細長い比較的可撓性のテーパー部１７５、１７８（図１４）（１８８Ａ，１８８Ｂ，１９０Ａ，１９０Ｂ，図１９）を有していても良い。更に、これらの部分１７５（１８８Ａ，１９０Ａ）、１７８（１８８Ｂ，１９０Ｂ）及び／又は１７５，１７８（１８８Ａ，１８８Ｂ，１９０Ａ，１９０Ｂ）の可撓性は、その長さに沿って変化し得る。従って、この細長い比較的可撓性のテーパー部１７５，１７８（図１４）（１８８Ａ，１８８Ｂ，１９０Ａ，１９０Ｂ，図１９）は、これらがその外側の端部に向かって延びるときにより可撓性となり得る。
【００９４】
実際には、細長い本体１５７（又は１８４）の中間部分が絶対的に堅牢であることを必要とするようなものは本発明には存在せず、事実、僧帽弁によってかけられるより大きな中間負荷Ｌ１（図２０）に対して実質的に耐える限り満足に機能するであろう。この設計は、細長い本体１５７（又は１８４）の末端及び基端を冠状静脈洞の後方壁によって導かれるより小さな端部負荷Ｌ２（図２０）に対して幾分耐性を低くすることによって更に高める。このようにして、中心又は中心の近くの堅牢性が最も高く、２つの端部又は２つの端部の近くの堅牢性がより低くなされた長さ方向に沿った可撓性の勾配（又は、逆に、中心又は中心近くの可撓性が最も低く、２つの端部若しくは該２つの端部近くの可撓性がより高くなされた長さ方向に沿った可撓性の勾配）を備えた、その長さに沿った堅牢性の勾配を有する装置によって満足すべき設計を付与することができる。これは、細長い本体にテーパー部を設けることにより及び／又はその組成及び／又は材料特性を変えることにより及び／又は本発明に関する当業者に明らかとなるその他の技術によって達成することができる。或いは、満足すべき設計は、その全長に沿ってある程度の可撓性を有する装置によって付与することができ、この可撓性は長さに応じて変えることができ又は該細長い本体１５７（又は１８４）の全長に沿って実質的に一定であっても良い。
【００９５】
このようにして、上記したように、満足すべき設計は、（１）僧帽弁の弁輪の後方弁膜に隣接した冠状静脈洞の部分の本体の曲がりよりも真っ直ぐであり（しかしながら、必ずしも完全に真っ直ぐである必要はない）、（２）配備された細長い本体１５７（又は１８４）によって変位されるべきである解剖学的組織よりも堅牢である（しかしながら、必ずしも完全に堅牢である必要はない）細長い本体１５７（又は１８４）によって実行することができる。他の代替的な実施形態においては、細長い本体１５７，１８４は、１以上の可撓性の区分Ｆによって相互に結合された２以上のほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な区分Ｒによって形成しても良い。例えば、このような構造を示している図２１及び２２を参照のこと。区分Ｒ及びＦの相対的な長さを変えることにより並びに可撓性の区分Ｆの相対的な可撓性を変えることにより、優れた弁輪の変位をもたらし、それによって僧帽弁逆流を良好に減じることができる。
【００９６】
図２３及び２４は、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な細長い本体１５７，１８４が複数の区分Ｓ1，Ｓ2，Ｓ3を含んでおり、区分Ｓ1は選択された程度の可撓性を有するような構造とされており、区分Ｓ2は区分Ｓ1よりも低い可撓性を有するような構造とされており、区分Ｓ3は区分Ｓ1よりも高い可撓性を有する構造とされている。区分Ｓ1，Ｓ2，Ｓ3は、相互に一体に形成されても良いし又は継ぎ手によって相互に結合されても良い。この構造の結果として、区分Ｓ1は僧帽弁の弁輪を再構築する負荷を担持するであろうし、区部Ｓ2はこの負荷を中心から離れた区分Ｓ3へと伝達させ、区分Ｓ3は負荷を冠状静脈洞の側壁へと分散させるであろう。本発明の一つの好ましい形態においては、区分Ｓ1は、僧帽弁の弁輪の再形成を支援するある度合いの可撓性が、区分Ｓ1がこの場所における僧帽弁の弁輪の湾曲の弓形に大まかに合致するようにさせる構造とされており、区分Ｓ2は、僧帽弁の弁輪の再形成によって発生される負荷のほぼ全てが区分Ｓ3へ伝達されるように可撓性の度合いを十分に低くするような構造とされており、区分Ｓ2は、（例えば、図７において矢印Ｐによって示されているような）冠状静脈洞の壁に対する後方への力が弁の横連合の実質的に基端及び末端に適用されるように十分な長さを有している。この形態においては、純粋に真っ直ぐにする作用は、このような力が逆流を惹き起こす傾向があるかも知れない横連合間よりもむしろ心臓の基部の連続した繊維に張力をかける外方への圧力をかける。とりわけ、このような構造は、それ自体を後方弁膜の曲がりに自然に合致するように成形した。所望ならば、このような“５つの領域からなる”細長い本体は、種々の体の領域を形成するために使用される種々の直径を有する単一材料によって形成することができる。
【００９７】
このように、種々の代替的な実施形態において、細長い本体１５７及び／又は１８４は、その長さの少なくとも一部分に沿って可撓性であっても良い。局部の可撓性及び局部の堅牢性は、冠状静脈洞の選択された位置及び後方弁輪の対応する位置を真っ直ぐにするのを可能にすることができる。これは、僧帽弁の弁輪領域を前方へ移動させて、弁膜の接合の局部的な改良をもたらすことができる。更に、この細長い本体は、微繊維によって相互に結合された２つの区分によって形成しても良く、２つの端区分を解剖学的構造に対して固定し且つ教えられた微繊維を引っ張ることによって、冠状静脈洞の本来の曲がりを真っ直ぐにして僧帽弁の後方弁輪を前方へ動かし、それによって僧帽弁逆流を減じることができる。
【００９８】
細長い本体１５７，１８４の堅牢性を変更することによって、ある範囲に亘る僧帽弁に対する解剖学的な変形をもたらすことができる。より特別には、図２５は、弁膜３９，４２が適正に接合している正常な僧帽弁を示しており、図２６は、弁膜３９，４２が適正に接合していない逆流する僧帽弁３６を示している。
【００９９】
細長い本体１５７，１８４の中心部分が解剖学的構造と比較して大きく且つ実質的に完全に堅牢であり、細長い本体１５７，１８４の２つの端部が比較的可撓性の部分（例えば、このような構造が図１４及び１９に示されている）で終わっており、解剖学的な変形は、実質的に図２７及び２８に示されているもののようにすることができる。
【０１００】
細長い本手１５７，１８４が、中心部Ｓ１と２つの端部Ｓ３との両方に何らかの可撓性を備え且つ結合部分Ｓ２（例えば、このような構造は図２３及び２４に示されている）に比較的可撓性でない部分を備えた棒を有している場合には、この細長い本体は、弁輪を支持し且つ図２９及び３０に示されているもののような冠状静脈洞の壁との緩やかな係合をするための可撓性の吊り革を提供するように作ることができる。本発明の一つの好ましい形態においては、細長い本体１５７，１８４は、その長さに沿って形成された可撓性を有して、本来の弁輪の幾何学的構造にぴったりと合致して、後方弁輪を、図３１及び３２に示されたもののような本来の曲がり状態に後方弁輪を支持しつつ、後方弁輪（及び後方弁膜）を前方弁膜の方へ動かすようになされている。
【０１０１】
一つの好ましい構造においては、細長い本体１５７，１８４は、冠状静脈洞の壁に対する（例えば、図７において矢印Ｐによって示されているような）後方への力が、主として前方及び後方の横連合の基端側及び末端側の位置に各々適用されるように作られた幾何学的構造及び可撓性を有している。例えば、図３０及び３２を参照すべきであり、これらの図は、図示された構造が、患者の解剖学的構造すなわち冠状静脈洞の壁に（矢印Ａによって示されているような）前方への力を付与する中間部分及び冠状静脈洞の壁に（矢印Ｐによって示されているような）後方への力を付与する末端及び基端に力を付与する形態を示している。弁の横連合の領域に後方への力Ｐをかけることによって、横連合の領域の側方蛇行が最少化され、優れた弁の接合が得られる。
【０１０２】
上記に加えて、僧帽弁の弁輪にかけられる力の大きさは、細長い本体１５７，１８４のサイズ及び幾何学的構造とその可撓性との関数であろうということは理解されるであろう。本発明の一つの好ましい形態においては、細長い本体１５７のサイズ、幾何学的構造及び弾性は、比較的大きな力（例えば、約０．９１〜２．２キログラム（約２〜５ポンド）の力）が僧帽弁の中心部分にかけられ、それによって、ほぼ完全な改造が典型的には細長い本体１５７，１８４を冠状静脈洞内へ挿入するとすぐさま達成されるようにすることが好ましい。本発明の別の好ましい形態においては、細長い本体１５７，１８４のサイズ、幾何学的構造及び弾性は、著しく小さい力（例えば、約０．４５〜１．３６キログラム（約１〜３ポンド））が僧帽弁の弁輪にかけられ、それによって、ほんの部分的な改造が典型的には細長い本体１５７，１８４を冠状静脈洞内へ挿入するとすぐに達成されるようにすることが好ましい。しかしながら、細長い本体１５７，１８４をニチノールのような十分な弾性又は好ましくは超弾性材料によって作ることによって、この細長い本体は、その後に、かけられる負荷に応じて解剖学的構造が動き始める場合においてさえ僧帽弁に改造するための力をかけ続け、このようにして、所望の完全な改造が次第にもたらされるであろう。
【０１０３】
細長い本体１５７，１８４は、弾性材料によって作られ、所望の弁改造が常に次第にもたらされるようになされている後者の場合には、細長い本体１５７，１８４によってかけられる力は、常に、比較的一定のままであることが望ましい場合が多い。この目的のためには、ある種の材料は他の材料よりも望ましいかも知れない。より特別には、次に図３３を参照すると、ニチノール及びステンレス鋼のような２つの材料のための力対変形の曲線を示している図が示されている。図３３においてわかるように、ニチノールは初期の移植中に変形せしめられ、次いで、後続の組織改造中に弛緩されるので、これは、比較的一定の力を組織にかける。しかしながら、ステンレス鋼が変形せしめられ且つ次いで弛緩されるので、これは、広範囲に変化する力を組織にかける。細長い本体１５７，１８４は、少なくとも部分的にニチノール又はその他の超弾性材料によって作られることが一般的に望ましい。
【０１０４】
上記に加えて、細長い本体１５７及び／又は１８４は、その長さに沿って種々の非直線形状のうちのいずれかを有しても良い。例えば、該細長い本体は、その長さの全て又は一部分に沿って、波状、螺旋状又は湾曲状とされていても良い。例として、細長い本体１５７及び／又は１８４は、冠状静脈洞の本来の湾曲を逆にするために、すなわち、該細長い本体が前方弁輪に向かって曲げられるように湾曲した形状を有していても良い。又は、該細長い本体は、その長さに沿って複合形状を有していても良く、例えば、中心が前方弁輪の方を向いている“ｗ”形状の種類を有していても良い。これらの又はその他の代替的な形状のうちのいずれもが、僧帽弁逆流の減少を生じさせる後方弁輪の前方への変位をもたらすことができる。
【０１０５】
次に図３４〜３６を参照すると、細長い本体１５７及び／又は１８４には本体１５７，１８４から径方向外方へ延びている冠状のリブ２００を設けても良いことがわかるであろう（図３４及び３５）。これらのリブ２００は、給送カテーテル１０６の壁と係合し、すなわち、給送カテーテル１０６が使用されていない場所若しくは給送カテーテル１０６が既に抜き取られた場所においては、冠状静脈洞３０の壁は、始終本体１５７，１８４の移動を減じる。リブ２００はまた、本体１５７，１８４内の環状の溝２０２（図３６）によって形成され、この場合には、リブ２００の外周面２０４は、本体の外周面２０５と一致している。リブ２００には、ほぼ平らな外周端縁２０６（図３４及び３６）か又はほぼ切頭円錐形状（図３５）の外周端縁２０７を設けても良い。後者の場合には、リブ２００のうちのいくつかの端縁２０７の傾斜面２０８は基端方向を向いており、一方、残りのリブの傾斜面２０８は末端方向を向いているのが好ましい（図３５）。細長い本体１５７，１８４が可撓性部分１７５（図１２）（又は、１８８Ａ，１９０Ａ，図１７）及び／又はテーパー部１７８（図１３）（又は、１８８Ｂ，１９０Ｂ，図１８）及び／又は細長い比較的可撓性のテーパー部１７５，１７８（図１４）（又は、１８８Ａ，１８８Ｂ，１９０Ａ，１９０Ｂ，図１９）を含んでいる場合には、リブ２００は、同様に、これらの構造上に形成しても良い。
【０１０６】
図３７には、安定化骨格２１０が図３４に示されている細長い本体１５７，１８４と組み合わせて使用されている代替的な実施形態が示されている。この実施形態においては、安定化骨格２１０は、冠状静脈洞内に配置されるほぼ円筒形の円材を含んでおり且つ冠状静脈洞の壁に固定されており、その後、細長い本体１５７，１８４（表面にリブ２００を備えている）が、この安定化骨格２１０内に配置される。細長い本体１５７，１８４のリブ２００は、安定化骨格２１０のいくつかの部分と係合して、該細長い本体が冠状静脈洞３０内の定位置に固定されるようになされている。例えば、安定化骨格２１０がその骨組みの円材間に開口部を含んでいる場合には、リブ２００は、細長い本体１５７，１８４を安定化骨格２１０に係止する助けとなるようにこれらの円材及び開口部と相互作用することができる。
【０１０７】
より特別には、本発明のこの形態においては、安定化骨格２１０は、（例えば、外方伸長部及び／又は安定化骨格内への組織侵入によって及び／又は骨格によって担持されている棘状部等によって）冠状静脈洞の壁に固定され、細長い本体１５７，１８４（表面にリブ２００を備えている）は、（例えば、リブと骨格との係合によって）安定化骨格２１０に固定されており、それによって、（１）細長い本体１５７，１８４を長手方向に進入しないように固定する助けとなって僧帽弁逆流の維持可能な減少を提供し、及び／又は（２）より大きな負荷Ｌ１（図２０）が冠状静脈洞上にかけられる場合に冠状静脈洞３０を支持する助けとなり、及び／又は（３）細長い本体１５７，１８４の集中した端部負荷Ｌ２（図２０）を冠状静脈洞のより大きな領域へと分布させて宿主血管に対する外傷を最少化する助けとし、及び／又は（４）血管の内側に適用される負荷に応答して血管の断面の形態変化を制限して信頼性の高い血液の流れを確保し且つ脈管の外傷を最少化する助けとなる。この点に関して、冠状静脈洞は概してその長さに沿って種々の特性（例えば、直径、壁の堅牢さ等）を有し、安定化骨格２１０は、これに対応して、それ自体の長さに沿って異なる特性を呈するように作ることができる。非限定的例として、安定化骨格２１０は、冠状静脈洞の典型的な幾何学的構造に対応させるために、その末端の直径をより小さく、その基端の直径をより大きくすることができる。更に別の非限定的例として、安定化骨格２１０は、（静脈が比較的軟らかい場合が多い）冠状静脈洞の基端に、より大きな支持を提供し且つ（静脈が比較的硬い場合が多い）冠状静脈洞の末端に、より小さな支持を提供するように作っても良い。
【０１０８】
細長い本体１５７が冠状静脈洞３０内の安定化骨格２１０の内側に配置される本発明の一つの形態においては、上記したように、ガイドワイヤ１０３が最初に冠状静脈洞内へと進入せしめられる。内部に安定化骨格２１０を有している骨格配備用カテーテル２１２（図３８）が、ガイドワイヤ１０３に沿って冠状静脈洞内へと進入せしめられる。安定化骨格２１０が冠状静脈洞内の所望の位置に配置されると、ガイドワイヤ１０３上に載っている干渉部材２１４が安定化骨格と係合せしめられ、骨格配備用カテーテル２１２は、安定化骨格２１０を配備するために十分に後方へ引っ張られ、次いで緩衝部材２１４に沿って引き抜かれて安定化骨格２１０及びガイドワイヤ１０３が冠状静脈洞３０内の定位置に残される。次いで、給送カテーテル１０６が、給送カテーテルの末端が冠状静脈洞内で安定化骨格内に位置決めされるまで、ガイドワイヤ１０３に沿って進入せしめられる。ひとたび、給送カテーテル１０６が冠状静脈洞内の安定化骨格内に位置決めされると、ガイドワイヤ１０３は抜き取られる。次いで、プッシュロッド１０９が、細長い本体１５７が僧帽弁３６の後方弁輪に隣接して安定化骨格２１０内に配置されるまで給送カテーテル１０６の中心内腔１３６内を進入せしめられる。次いで、給送カテーテル１０６は引き抜かれ、そのとき、本体リブ２００は、上記したように安定化骨格と係合して細長い本体１５７が安定化骨格２１０内に係止された状態でプッシュロッド１０９を定位置に残す。
【０１０９】
細長い本体１８４が冠状静脈洞内の安定化骨格２１０の内側に配置される本体のもう一つ別の形態においては、骨格２１０の内側に配置されるガイドワイヤ１０３は、上記したように、冠状静脈洞内へ進入せしめられる。安定化骨格２１０を備えている骨格配置用カテーテル２１２は、ガイドワイヤ１０３上に取り付けられ且つ冠状静脈洞３０内へ進入せしめられる。次いで、緩衝部材２１４が安定化骨格２１０を定位置に保持している状態で、骨格配備カテーテル２１２は、安定化骨格２１０を配備するのに十分なだけ後方へ引っ張り、次いで、緩衝部材２１４に沿って引き抜かれてガイドワイヤ１０３及び安定化骨格２１０を定位置に残す。次いで、本体１８４及び押し込みカニューレ１８７が、細長い本体１８４が安定化骨格２１０内に配置されるまで、ガイドワイヤ１０３の周囲に沿って進入せしめられる。次いで、押し込みカニューレ１８７及びガイドワイヤ１０３が抜き取られ、細長い本体１８４と安定化骨格２１０とは、細長い本体１８４が安定化骨格内に係止された状態で定位置に残される。
【０１１０】
図３９を参照すると、安定化骨格２１０上に最も大きな負荷（Ｌ１）が存在し、細長い本体１５７，１８４はその中間部分にあって安定化骨格従って本体１５７，１８４の末端方向か基端方向への移動を減少させていることがわかるであろう。
【０１１１】
次に図４０及び４１を参照すると、細長い本体１５７，１８４は安定化骨格２１０の直径よりも実質的に小さい直径を有することができることもわかるであろう。この場合には、安定化骨格２１０には、細長い本体１５７，１８４を受け入れるためのガイド２１１を設けることができる。例として、ガイド２１１は、安定化骨格２１０の内側壁上に形成された中空管を含んでいても良く、ガイド２１１は、細長い本体１５７，１８４を収容でき且つ安定化骨格２１０に対して固定するような大きさとされている。所望ならば、安定化骨格２１０は、例えば図４０，４１に示されているような細長い本体１５７，１８４の端部から離れた位置で終端していても良い。代替的には、安定化骨格２１０は、例えば、図４２及び４３に示された方法で、細長い本体１５７，１８４の端部で共に終端しても良く、又は、安定化骨格２１０は、例えば、図４４及び４５に示された方法で細長い本体１５７，１８４の端部を越えて延びていても良い。
【０１１２】
図４０，４１又は図４２，４３又は図４４，４５の安定化骨格２１０２１０及び細長い本体１５７，１８４を使用するための一つの好ましい方法においては、安定化骨格２１０２１０は、最初は、ガイドワイヤ１０３が例えば図４６に示されている方法で安定化骨格２１０のガイド２１１内を通るように中心がずらされるように改造されている以外は図３８に示されているものに似た骨格配備用カテーテル２１２及び緩衝部材２１４を使用して配備することができる。安定化骨格２１０２１０は、最初に、上記した方法で配備され、ガイドワイヤ１０３は、安定化骨格２１０のガイド２１１内を含む冠状静脈洞内の位置に細長い本体１５７，１８４を装填するために使用される。
【０１１３】
もう一つ別の構造においては、図４７を参照すると、細長い本体１５７，１８４は、安定化骨格が骨格配備用カテーテル２１２内に装填されたときに安定化骨格のガイド２１１内に予め装填することができ、この構造においては、安定化骨格２１０２１０及び細長い本体１５７，１８４は冠状静脈洞内に同時に配備される。
【０１１４】
図４８に示されているように、本体１５７，１８４は、安定化骨格２１０の一部分として形成しても良く、この組み合わせの安定化骨格部分は、冠状静脈洞が治療するために配置された冠状静脈洞の負荷である最も大きな負荷Ｌ１をかける本体１５７，１８４の中間部分に配置されている。同じく、安定化骨格２１０は細長い本体１５７，１８４の端部から離れて終端していても良く（図４８）、又は、安定化骨格２１０は細長い本体１５７，１８４の端部で共に終端していても良く（図４９）、又は、安定化骨格２１０は細長い本体１５７，１８４の端部を越えて延びていても良い（図５０）。
【０１１５】
図５１及び４２に示されているもう一つ別の実施形態においては、細長い本体１５７，１８４と安定化骨格２１０との組み合わせは、部分２１０Ａ及び２１０Ｂのような２以上の骨格部分を含んでおり、部分２１０Ａはこの組み合わせの中間部分に配置されており、部分２１０Ｂは部分２１０Ａ内を伸長しており且つそこから端部を形成するように延びており、より大きな弾性を有している端部を形成している。本体１５７，１８４は、本体１５７，１８４の中間部分に配置された概して円筒形状の骨格部分２１０Ａ及び円筒形の骨格部分２１０Ｂに固定されている。細長い本体と安定化骨格との組み合わせの最も強い部分である中間部分２１０Ａは、最も大きな負荷Ｌ１に耐える部分である。
【０１１６】
図５３及び５４には、細長い本体１５７，１８４が２列の一連のリブ２１５に固定されている代替的な実施形態が示されている。図５４において見ることができるように、リブ２１５の線は、相対的にずらされて細長い本体１５７，１８４の一方の側上のリブが細長い本体の反対側上のリブと対向しないようにされているのが好ましい。このことは、リブ２１５が反対側のリブと係合することなく反対側に向かって撓ませられる。これらのリブの撓みは、リブがカテーテル内に配置されるように圧縮される。
【０１１７】
図５５には、図５４のものと似ているが脊椎２１６に結合されたリブ２１５を示している代替的な構造が示されており、脊椎２１６は、その中に細長い本体１５７，１８４を収容するようにカニューレを挿入されている。
【０１１８】
図５６には、細長い本体と骨格組立体との代替的な組み合わせが示されており、安定化骨格２１０２１０は、骨格と一体化されたロッドの形態の細長い本体部分１５７，１８４を含んでいる。図５６に示されている実施形態においては、少なくとも１つの本体部分１５７，１８４は、該組立体の一端から他端まで延びており、一方、他の本体部分１５７，１８４は、該組立体の中間部分内のみに延びている。従って、組立体の端部は、その中間部分よりも堅牢性が低い。
【０１１９】
図５７を参照すると、本体１５７，１８４は、中間部分が３つの安定化骨格２１０’，２１０”及び２１０’”の全てを含み、中間部分の中心から離れた部分が安定化骨格２１０”，２１０’”を含み、一方、端部が唯一の安定化骨格２１０’”を含んでいる安定化骨格、例えば安定化骨格２１０’，２１０”及び２１０’”のみを含んでいても良い。このように、本体１５７，１８４の中間部分は、移動に対して最も抵抗し、一方、端部は、最も抵抗が小さく、安定化骨格２１０”における領域は、中間部分よりも小さいが端部よりも大きい抵抗を付与する。
【０１２０】
次に、図５８〜６０を参照すると、細長い本体と骨格組立体との代替的な組み合わせが示されており、該組み合わせにおいては、細長い本体は、図２３及び２４に示された種類の５つの領域からなる細長い本体１５７，１８４を含んでおり、該骨格は、３つの支持骨格を含んでおり、すなわち、図４０〜４７に示された種類の各々は、細長い本体１５７，１８４を収容するためのガイド２１１を有している。より特別には、この５つの領域からなる細長い本体１５７，１８４は、複数の区分Ｓ1，Ｓ2及びＳ3を含んでおり、区分Ｓ1は選択された可撓性度合いを有する構造とされており、Ｓ2は区分Ｓ1よりも低い可撓性度合いを有する構造とされており、区分Ｓ3は区分Ｓ1よりも高い可撓性度合いを有する構造とされている。この構造の結果として、区分Ｓ1は、僧帽弁の弁輪を再形成する負荷を担持し、区分Ｓ2は区分Ｓ3の遙か中心から離れた負荷を伝達し、区分Ｓ3は冠状静脈洞の側壁の中心から離れた負荷を分散させるであろう。本発明の好ましい形態においては、区分Ｓ1は、僧帽弁の弁輪の再形成を支援する可撓性度合いが、区分Ｓ1が依然として係合箇所における僧帽弁の弁輪の曲線の弓形に大まかに合致するようにさせる構造とされており、区分Ｓ2は僧帽弁の弁輪の再形成によって発生される負荷のほぼ全てが区分Ｓ3に伝達されるように十分に低い可撓性度合いを有するような構造とされており、区分Ｓ2は、例えば、（図７において矢印Ｆによって示されているような）冠状静脈洞の壁上に後方への力が弁の横連合の領域内に適用されるのに十分な長さを有している。支持骨格２１０は、一つの骨格２１０が区分Ｓ1を収容し、一つの骨格２１０が一つの区分Ｓ2を収容し、一つの骨格２１０が他の区分Ｓ3を収容するように、冠状静脈洞３０内に位置決めされる。細長い本体１５７，１８４は、支持骨格２１０と同時に配備されても良いし、又は支持骨格２１０が配備された後に配備されても良い。好ましい区分Ｓ3は、特に、細長い本体１５７，１８４が長期間に亘って次第に組織を再形成するように設計されている骨格ガイド２１１内を摺動することができる。とりわけ、このような構造は、後方弁膜の周囲の領域に自然に自動的に中心に合うように形成され且つ後方弁膜の曲線に程良く一致する。所望ならば、このような“５つの領域からなる”細長い本体は、異なる本体領域を形成するために使用される異なる直径を有する単一の材料によって作ることができる。
【０１２１】
骨格２１０は、ステント形状を有していても良く又は図５３及び５４に示されているようなリブ形状を有していても良いことも理解されるべきである。
次に、図６１〜６３を参照すると、冠状静脈洞の壁と係合する３つの領域を有している端位置の骨格構造を形成するために、ガイド２１１が骨格領域の各々の間に延びている以外は図５８〜６０に示されているものと類似している細長い本体と骨格組立体との組み合わせが示されている。
【０１２２】
このように、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な本体の移動を防止するための種々の安定化骨格及び同様にこのような移動を防止するための本体と安定化骨格２１０との組み合わせが提供されている。
【０１２３】
本発明は、本明細書に開示され及び／又は図面に示されている特別な構造に決して限定されないばかりでなく、特許請求の範囲に包含されるあらゆる変形又は等価物を含むことが理解されるべきである。
【図面の簡単な説明】
【０１２４】
【図１】図１は、人間の脈管系の一部の概略図である。
【図２】図２は、人間の心臓の一部分の概略図である。
【図３】図３は、本発明に従って形成された好ましい装置の概略図である。
【図４】図４は、僧帽弁逆流を減らすために図３の装置の使用方法を示している一連の図である。
【図５】図５は、僧帽弁逆流を減らすために図３の装置の使用方法を示している一連の図である。
【図６】図６は、僧帽弁逆流を減らすために図３の装置の使用方法を示している一連の図である。
【図７】図７は、僧帽弁逆流を減らすために図３の装置の使用方法を示している一連の図である。
【図８】図８は、給送カテーテルの代替的な形態を示している図である。
【図９】図９は、可撓性のプッシュロッドの代替的な形成を示している図である。
【図１０】図１０は、本発明のもう一つの別の代替的な形態を示している図である。
【図１１】図１１は、本発明のもう一つの別の代替的な形態を示している図である。
【図１２】図１２は、本発明の一つの形態を含んでいる細長い本体のための代替的な構造を示している図である。
【図１３】図１３は、本発明の一つの形態を含んでいる細長い本体のための代替的な構造を示している図である。
【図１４】図１４は、本発明の一つの形態を含んでいる細長い本体のための代替的な構造を示している図である。
【図１５】図１５は、本発明に従って形成された代替的な装置を示している図である。
【図１６】図１６は、この装置の細長い本体の配備中に図１５の装置が形成される方法を示している図である。
【図１７】図１７は、細長い本体の更に別の代替的な実施形態の側面図である。
【図１８】図１８は、細長い本体の更に別の代替的な実施形態の側面図である。
【図１９】図１９は、細長い本体の更に別の代替的な実施形態の側面図である。
【図２０】図２０は、本発明のアセンブリの作動部分に係合する力の概略図である。
【図２１】本発明のもう一つ別の代替的な形態の概略図である。
【図２２】図２２は、冠状静脈洞内に配備された図２１の構造を示している概略図である。
【図２３】図２３は、本発明のもう一つ別の代替的な形態の概略図である。
【図２４】図２４は、冠状静脈洞内に配備された図２３の構造を示している概略図である。
【図２５】図２５は、通常の僧帽弁の概略図である。
【図２６】図２６は、逆流する僧帽弁の概略図である。
【図２７】図２７は、冠状静脈洞内に挿入された細長い本体を示している概略図であり、前記細長い本体は、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な中心部分を含んでいる。
【図２８】図２８は、冠状静脈洞内に挿入された細長い本体を示している概略図であり、前記細長い本体は、ほぼ真っ直ぐで実質的に堅牢な中心部分を含んでいる。
【図２９】図２９は、冠状静脈洞内に挿入された別の細長い本体を示している概略図であり、前記細長い本体は、弾性の中心部分及び端部を含んでいる。
【図３０】図３０は、冠状静脈洞内に挿入された別の細長い本体を示している概略図であり、前記細長い本体は、弾性の中心部分及び端部を含んでいる。
【図３１】図３１は、冠状静脈洞内に挿入された別の細長い本体を示している概略図であり、前記細長い本体は、その長さ方向に沿って可変の弾性率を有している。
【図３２】図３２は、冠状静脈洞内に挿入された別の細長い本体を示している概略図であり、前記細長い本体は、その長さ方向に沿って可変の弾性率を有している。
【図３３】図３３は、ニチノール及びステンレス鋼の２つの材料の力による変形曲線を示している。
【図３４】図３４は、前記細長い本体の更に別の代替的な実施形態の側面図である。
【図３５】図３５は、前記細長い本体の更に別の代替的な実施形態の側面図である。
【図３６】図３６は、前記細長い本体の更に別の代替的な実施形態の側面図である。
【図３７】図３７は、安定化骨格と協働係合状態にある細長い本体を示している側面図である。
【図３８】図３８は、図２７の安定化骨格の配備における一つのステップを示している断面図である。
【図３９】図３９は、冠状静脈洞内の定位置で示された図３７の細長い本体の概略図である。
【図４０】図４０は、本発明のもう一つ別の形態の概略図である。
【図４１】図４１は、図４０における栓４１−４１に沿った断面図である。
【図４２】図４２は、本発明のもう一つ別の形態の概略図である。
【図４３】図４３は、図４２における線４３−４３に沿った断面図である。
【図４４】図４４は、本発明のもう一つ別の形態の概略図である。
【図４５】図４５は、図４４における線４４−４４に沿った断面図である。
【図４６】図４６は、冠状静脈洞に配備された状態の図４０乃至４５の構造を示している概略図である。
【図４７】図４７は、本発明のもう一つ別の形態の概略図である。
【図４８】図４８は、細長い本体と安定化骨格とを係合するための代替的な構造を示している。
【図４９】図４９は、細長い本体と安定化骨格とを係合するための代替的な構造を示している。
【図５０】図５０は、細長い本体と安定化骨格とを係合するための代替的な構造を示している。
【図５１】図５１は、細長い本体と安定化骨格とを係合するための代替的な構造を示している。
【図５２】図５２は、図５１の細長い本体と安定化骨格との結合体の斜視図である。
【図５３】図５３は、リブがそこから延びている細長い本体の斜視図である。
【図５４】図５４は、図５３の細長い本体とリブ組立体との頂面図である。
【図５５】図５５は、細長い本体と安定化骨格とのもう一つ別の結合体の斜視図である。
【図５６】図５６は、細長い本体と安定化骨格との結合体の斜視図であり、前記安定化骨格の構造が複数の細長い本体構成要素を含んでいる。
【図５７】図５７は、安定化骨格部材によって全体が構成されている細長い本体の側面図である。
【図５８】図５８は、本発明に従って形成された細長い本体と安定化骨格とのもう一つ別の結合体を示している側面図である。
【図５９】図５９は、患者の冠状静脈洞内に配備された図５７の安定化骨格を示している側面図である。
【図６０】図６０は、患者の冠状静脈洞内に配備された状態の図５７の細長い本体と安定化骨格との結合体を示している側面図である。
【図６１】図６１は、本発明に従って形成された細長い本体と安定化骨格とのもう一つ別の結合体の側面図である。
【図６２】図６２は、患者の冠状静脈洞内に配備された状態の図６０の安定化骨格を示している側面図である。
【図６３】図６３は、患者の冠状静脈洞内に配備された状態の図６０の安定化骨格を示している側面図である。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図５０】
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【図５１】
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【図５２】
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【図５３】
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【図５４】
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【図５５】
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【図５６】
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【図５７】
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【図５８】
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【図５９】
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【図６０】
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【図６１】
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【図６２】
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【図６３】
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【国際調査報告】
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