(57)【要約】【課題】外科手術部位へのアクセスを容易にするためのアクセスデバイスを提供すること。【解決手段】本願のアクセスデバイスは、アクセス部材を備え、アクセス部材は、長手方向軸を規定し、近位端および遠位端を有する。アクセス部材は、内側部材、および内側部材の周りに配置される外側部材を備える。内側部材は、この部材を通る開口部を規定し、外科手術部位へのアクセスを可能にし、外側部材に対して運動可能である。アクセスデバイスは、内側部材および外側部材に付随する、展開部材を備える。展開部材は、外側部材に対する内側部材の運動の際に、長手方向軸に対して少なくとも半径方向外向きの方向に展開され、これによって、身体組織に係合し、患者の身体内でのアクセス部材の保持を容易にするように適合される。展開部材は、カラーを備え、カラーは、第一の端部にて、内側部材と係合し、第二の端部にて、外側部材と係合する。【選択図】図１
2011011070.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
明細書中に記載の発明。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
（関連出願の引用）
本願は、２００３年１０月１７日に出願された、米国仮特許出願番号６０／５１２，３８９（その全内容は、本明細書中に参考として援用される）の優先権の利益を主張する。
【０００２】
（背景）
（１．技術分野）
本開示は、一般に、外科手術用アクセスデバイスに関し、そして具体的には、腹壁をしっかりと係合し、これによって、このアクセスデバイスが組織部位から不注意で外れる可能性を最小にするアンカー配置を有する、アクセスデバイスに関する。
【背景技術】
【０００３】
（２．関連技術の背景）
最小侵襲性外科手術手順（内視鏡手順と腹腔鏡手順との両方が挙げられる）は、外科手術が、組織内の開口部から遠く離れた器官、組織および脈管に対して実施されることを可能にする。これらの手順は、代表的に、カニューレを通して身体内に導入される、外科手術器具を使用する。このカニューレは、組織部以内の下にある組織へのアクセスを提供する。このカニューレは、しばしば、この器具の周囲に流体密なシールを提供して、体腔からの吹き込みガスの漏出を最小にするように適合された、シールアセンブリを組み込む。
【０００４】
最小侵襲性外科手術手順は、外科手術において非常に有効であることが示されているが、数個の欠点が残っている。このカニューレは、特に、カニューレシールを通して器具を操作する間に、腹壁における切開部から戻る傾向を有し得る。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００５】
（要旨）
従って、本開示は、外科手術部位へのアクセスを容易にするためのアクセスデバイスに関する。このアクセスデバイスは、アクセス部材を備え、このアクセス部材は、長手方向軸を規定し、そして近位端および遠位端を有する。このアクセス部材は、内側部材、およびこの内側部材の周りに配置された外側部材を備える。この内側部材は、開口部を規定し、この開口部を通して、外科手術部位へのアクセスを可能にする。この内側部材および外側部材は、互いに対して相対的に運動可能である。このアクセスデバイスはまた、この内側部材およびこの外側部材に付随する、展開部材を備える。この展開部材は、この内側部材と外側部材との互いに対する運動の際に、長手方向軸に対して少なくとも半径方向外向きの方向に展開され、これによって、身体組織を係合し、そして患者の身体内でのこのアクセス部材の保持を容易にするように、位置決めされる。この展開部材は、展開カラーを備え、この展開カラーは、このカラーの第一の端部において、内側部材に係合し、そしてこのカラーの第二の端部において、外側部材に係合する。
【０００６】
このカラーは、望ましくは、この内側部材の遠位端に隣接して配置される。特定の実施形態において、このカラーは、この内側部材とこの外側部材との間に配置される。
【０００７】
この展開部材は、好ましくは、少なくとも１つの展開セグメントを備え、この展開セグメントは、この長手方向軸に対して少なくとも半径方向外向きの方向に曲がるように適合される。この少なくとも１つの展開セグメントは、少なくとも１つのヒンジを備え得、これによって、この展開セグメントは、このヒンジに沿って旋回し、少なくとも半径方向外向きの方向に曲がる。特定の実施形態において、この少なくとも１つの展開セグメントは、複数の屈曲可能なセグメントを備え、これらの屈曲可能なセグメントは、この内側部材と外側部材との、互いに対する軸方向での運動の際に、半径方向外向きの方向に曲がるように配置される。
【０００８】
特定の実施形態において、上記外側部材は、その外壁部分において、軸方向スロットを規定し、上記少なくとも１つの展開セグメントは、この外側部材の内側に配置され、そしてこの軸方向スロットは、この少なくとも１つの展開セグメントの屈曲可能なセグメントが、その展開の際に、このスロットを通過することを可能にする。
【０００９】
この外側部材は、望ましくは、少なくとも１つのねじ部を、その外側表面に備え、ここで、少なくとも１つのねじ部は、組織を係合し、そしてこの装置を組織内に保持するように上記展開部材と協働するための寸法にされる。この少なくとも１つのねじ部は、この外側部材の外側表面の周りに、途切れた様式で配置された、複数のねじ部を備え得る。
【００１０】
特定の実施形態において、このアクセス装置は、上記内側部材または外側部材と作動的に係合する、カム部材をさらに備える。このカム部材は、この内側部材または外側部材を軸方向に駆動して、少なくとも１つの展開セグメントの展開を引き起こすように、運動可能である。このカム部材は、望ましくは、回転運動のために適合される。特定の実施形態において、このカム部材は、内側部材の近位端に取り付けられた内側ハウジング、および外側部材の近位端に取り付けられた外側ハウジングと作動的に係合し、これによって、このカム部材の回転運動は、これらの内側部材および外側部材の、互いに対する、軸方向での運動、ならびに少なくとも１つの展開セグメントの展開を、引き起こす。望ましくは、この内側ハウジングと外側ハウジングとのうちの少なくとも一方は、カムスロットを備え、そして上記カム部材は、このカムスロット内に作動的に係合して、展開手段の展開を引き起こす。このカム部材は、この内側ハウジングに回転可能に取り付けられ得、そしてこの外側ハウジングは、カムスロットを有し得、その結果、このカム部材の回転は、この外側部材を遠位方向に前進させる。
【００１１】
特定の実施形態において、このアクセス装置は、レバーを有するレバー機構を備え、このレバーは、上記内側部材に回転可能に設置され、そして上記外側部材と作動的に係合している。このレバー機構は、望ましくは、この外側部材を駆動して、上記展開部材の展開を引き起こすように、回転可能である。
【００１２】
特定の実施形態において、このアクセス装置は、回転可能な制御ノブを備え、この制御ノブは、上記内側部材に回転可能に設置され、そして上記外側部材と作動的に係合する。このレバー部材は、望ましくは、外側部材を駆動して、展開手段の展開を引き起こすように、回転可能である。上記カラーは、内側部材の外側に配置され得る。
【００１３】
特定の実施形態において、上記展開カラーは、タブを備え、そして上記外側部材は、スロットを備える。これらのタブは、これらのスロット内に受容される。この装置は、凹部を有するロッキングカラーを備え得、この凹部は、この展開カラーの遠位端を係合するためのものである。このロッキングカラーは、上記内側部材に取り付けられる。
【００１４】
本発明のさらなる局面において、外科手術部位へのアクセスを容易にするためのアクセス装置は、アクセス部材を備え、このアクセス部材は、長手方向軸を規定し、そして内側部材、およびこの内側部材の周りに配置される外側部材を有する。この内側部材は、開口部を規定し、この開口部を通して、外科手術部位へのアクセスを可能にする。この内側部材とこの外側部材とは、互いに対して、軸方向で運動可能である。この装置は、近位端および遠位端を有するカラーを備え、この近位端は、この外側部材に取り付けられ、そしてこの遠位端は、この内側部材に取り付けられる。このカラーは、展開セグメントを有し、これらの展開セグメントは、この内側部材と外側部材との、互いに対する運動の際に、半径方向外向きの方向に曲がるように配置されている。カム部材が、この内側部材と外側部材とのうちの一方の表面に係合するために、この内側部材と外側部材のうちの他方に取り付けられており、これによって、この内側部材または外側部材の回転が、この内側部材と外側部材とを、互いに対して軸方向に運動させる。
【００１５】
この内側部材は、望ましくは、カラーの遠位端を係合するための溝を有する。上記展開セグメントは、近位ヒンジおよび遠位ヒンジを有し得、そしてこれらの展開セグメントの中心領域において、外向きに屈曲するように配置され得る。これらの展開セグメントは、これらの展開セグメントの中心領域で、外向きに屈曲するように配置され得る。これらの展開セグメントは、その中心領域に、第三のヒンジを有し得る。
【００１６】
特定の実施形態において、上記カラーは、上記外側部材の内側に配置され、そしてこの外側部材は、軸方向スロットを規定する。上記展開セグメントは、展開後、この軸方向スロットを通って延び得る。
【００１７】
添付の図面は、本明細書に組み込まれ、そして本明細書の一部を構成し、上に与えられた本開示の一般的な開示と、以下に与えられる実施形態の詳細な説明と一緒に、本開示の実施形態を説明し、本開示の原理を説明する役に立つ。
（項目１）
外科手術部位へのアクセスを容易にするためのアクセス装置であって：
アクセス部材であって、該アクセス部材は、長手方向軸を規定し、そして近位端および遠位端を有し、該アクセス部材は、内側部材および該内側部材の周りに配置される外側部材を備え、該内側部材は、開口部を規定し、該開口部を通して、外科手術部位へのアクセスを可能にし、該内側部材と該外側部材とは、互いに対して運動可能である、アクセス部材；ならびに
該内側部材および該外側部材に付随する展開部材であって、該展開部材は、該内側部材と該外側部材との互いに対する運動の際に、該長手方向軸に対して、少なくとも半径方向外向きの方向で展開され、これによって、患者の身体内での該アクセス部材の保持を容易にするために身体組織を係合するために位置決めされるように適合されている、展開部材、
を備え、
該展開部材は、展開カラーを備え、該展開カラーは、該カラーの第一の端部において、該内側部材と係合し、そして該カラーの第二の端部において、該外側部材と係合している、アクセス装置。
（項目２）
上記カラーが、上記内側部材の遠位端に隣接して配置されている、項目１に記載のアクセス装置。
（項目３）
上記カラーが、上記内側部材と上記外側部材との間に配置されている、項目２に記載のアクセス装置。
（項目４）
上記展開部材が、少なくとも１つの展開セグメントを備え、該展開セグメントは、上記長手方向軸に対して少なくとも半径方向外向きの方向で曲がるように適合されている、項目１に記載のアクセス装置。
（項目５）
上記少なくとも１つの展開セグメントが、少なくとも１つのヒンジを備え、該ヒンジによって、該展開セグメントは、該ヒンジに沿って旋回し、少なくとも半径方向外向きの方向に曲がる、項目４に記載のアクセス装置。
（項目６）
上記少なくとも１つの展開セグメントが、複数の屈曲可能なセグメントを備え、該屈曲可能なセグメントは、上記内側部材と上記外側部材との、軸方向での互いに対する運動の際に、半径方向外向きの方向に曲がるように配置されている、項目４に記載のアクセス装置。
（項目７）
上記外側部材が、該外側部材の外壁部分に、軸方向スロットを規定し、上記少なくとも１つの展開セグメントが、該外側部材の内側に配置されており、該軸方向スロットは、該少なくとも１つの展開セグメントの屈曲可能なセグメントが、該セグメントの展開の際に、該スロットを通過することを可能にする、項目６に記載のアクセス装置。
（項目８）
上記外側部材が、該外側部材の外側表面に、少なくとも１つのねじ部を備え、該少なくとも１つのねじ部が、組織を係合し、そして組織内に上記装置を保持するように上記展開部材と協働するための寸法にされている、項目１に記載のアクセス装置。
（項目９）
上記少なくとも１つのねじ部分が、上記外側部材の外側表面の周りで途切れた様式で配置された複数のねじ部を備える、項目８に記載のアクセス装置。
（項目１０）
カム部材をさらに備え、該カム部材は、上記内側部材と外側部材とのうちの一方と作動的に係合しており、該カム部材は、該内側部材と該外側部材とのうちの一方を軸方向に駆動して、上記少なくとも１つの展開セグメントの展開を引き起こすように可動である、項目４に記載の装置。
（項目１１）
上記カム部材が、回転運動のために適合されている、項目１０に記載のアクセス装置。
（項目１２）
上記カム部材が、上記内側部材の近位端に取り付けられた内側ハウジングと、上記外側部材に取り付けられた外側ハウジングとに、作動的に係合しており、これによって、該カム部材の回転運動が、該内側部材と該外側部材との、軸方向での互いに対する運動、および上記少なくとも１つの展開部材の展開を引き起こす、項目１１に記載のアクセス装置。
（項目１３）
上記内側ハウジングおよび上記外側ハウジングのうちの少なくとも１つが、カムスロットを備え、上記カム部材は、該カムスロットと作動的に係合して、上記展開部材の展開を引き起こす、項目１２に記載のアクセス装置。
（項目１４）
上記カム部材は、上記内側ハウジングに回転可能に取り付けられており、上記外側ハウジングは、上記カムスロットを有し、その結果、該カム部材の回転が、該外側部材を、該内側部材に対して遠位方向へと前進させる、項目１３に記載のアクセス装置。
（項目１５）
レバー機構をさらに備え、該レバー機構は、レバーを備え、該レバーは、上記内側部材に回転可能に設置されており、そして上記外側部材と作動的に係合しており、該レバー部材は、該外側部材を駆動して、上記展開部材の展開を引き起こすように回転可能である、項目１に記載のアクセス装置。
（項目１６）
回転可能な制御ノブをさらに備え、該制御ノブは、上記内側部材に回転可能に設置されており、そして上記外側部材と作動的に係合しており、上記レバー部材は、該外側部材を駆動して、上記展開手段の展開を引き起こすように回転可能である、項目１に記載のアクセス装置。
（項目１７）
上記カラーが、上記内側部材の外側に配置されている、項目１に記載のアクセス装置。
（項目１８）
上記展開カラーが、タブを備え、そして上記外側部材が、スロットを備え、該タブは、該スロット内に受容される、項目１に記載のアクセス装置。
（項目１９）
ロッキングカラーをさらに備え、該ロッキングカラーは、上記展開カラーの遠位端を係合するための凹部を有し、該ロッキングカラーは、上記内側部材に取り付けられている、項目１８に記載のアクセス装置。
（項目２０）
外科手術部位へのアクセスを容易にするためのアクセス装置であって：
アクセス部材であって、該アクセス部材は、長手方向軸を規定し、そして内側部材、および該内側部材の周りに配置される外側部材を有し、該内側部材は、開口部を規定し、該開口部を通して、外科手術部位へのアクセスを可能にし、該内側部材と該外側部材とは、軸方向で、互いに対して運動可能である、アクセス部材；ならびに
カラーであって、該カラーは、近位端および遠位端を有し、該近位端は、該外側部材に取り付けられており、そして該遠位端は、該内側部材に取り付けられており、該カラーは、展開セグメントを有し、該展開セグメントは、該内側部材と該外側部材との、互いに対する運動の際に、半径方向外向きの方向に曲がるように配置されている、カラー；ならびに
カム部材であって、該カム部材は、該内側部材と該外側部材のうちの一方の表面を係合するために、該内側部材と該外側部材とのうちの他方に取り付けられており、その結果、該内側部材または該外側部材の回転が、該内側部材と該外側部材とを、互いに対して軸方向で移動させる、カム部材、
を備える、アクセス装置。
（項目２１）
上記内側部材が、上記カラーの遠位端を係合するための溝を有する、項目２０に記載のアクセス装置。
（項目２２）
上記展開セグメントが、近位ヒンジおよび遠位ヒンジを有し、そして該展開セグメントの中心領域において外向きに湾曲するように配置されている、項目２０に記載のアクセス装置。
（項目２３）
上記展開セグメントが、近位ヒンジおよび遠位ヒンジを有し、そして上記展開セグメントの中心領域において外向きに湾曲するように配置されている、項目２２に記載のアクセス装置。
（項目２４）
上記展開セグメントが、上記中心領域において第三のヒンジを有する、項目２３に記載のアクセス装置。
（項目２５）
上記カラーが、上記外側部材の内側に配置されており、そして該外側部材が、軸方向スロットを規定し、上記展開セグメントは、展開後、該軸方向スロットを通って延びる、項目２０に記載のアクセス装置。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
【図１】図１は、本開示の実施形態に従う装置の斜視図である。
【図１Ａ】図１Ａは、図１の実施形態に従う装置の遠位端の拡大斜視図である。
【図２】図２は、図１および図１Ａの実施形態に従う装置の別の斜視図である。
【図３】図３は、トロカールが設置された、図１〜２の実施形態に従う装置の斜視図である。
【図４】図４は、部品が分解されて示されて種々の構成要素を説明する、図１〜３の実施形態に従う装置の拡大分解図である。
【図５】図５は、図１〜４の実施形態に従う装置の展開部材の拡大斜視図である。
【図６】図６は、図１〜５の実施形態に従う装置の外側シースの拡大斜視図である。
【図７】図７は、図１〜６の実施形態に従う装置の断面図である。
【図８】図８は、図１〜７の実施形態に従う装置の遠位端の拡大断面図である。
【図９】図９は、図１〜８の実施形態に従う装置内に位置決めされて組織に貫入しているトロカールを示す、この装置を図示する断面図である。
【図１０】図１０は、展開部材を展開状態で図示する、図１〜９の実施形態に従う断面図である。
【図１１】図１１は、展開部材と、図１〜１０に従う装置の内側シースおよび外側シースとの関係をさらに図示する、この装置の遠位端の、取り出された拡大断面図である。
【図１２】図１２は、展開状態にある展開部材をさらに図示する、図１〜１１の実施形態に従う装置の斜視図である。
【図１３】図１３は、下にある体腔へのアクセスを可能にするためにトロカールが取り外されたところを示す、図１〜１２の実施形態に従う装置の断面図である。
【図１４】図１４は、本開示の別の実施形態に従う装置の斜視図である。
【図１５】図１５は、図１４の線１５−１５に沿って見た、この装置の断面図である。
【図１６】図１６は、部品が分解された、図１４〜１５の実施形態に従う装置の分解図である。
【図１６Ａ】図１６Ａは、図１４〜１６に従う内側シースのロッキング溝の、取り出された拡大図である。
【図１６Ｂ】図１６Ｂは、図１４〜１６Ａの実施形態に従う展開部材のロッキングタブを示す、取り外された拡大図である。
【図１７】図１７は、図１４〜１６Ｂの実施形態に従う装置の断面図である。
【図１７Ａ】図１７Ａは、カム部材と、内側部材のハウジングとの関係を図示する、図１４〜１７の実施形態に従う装置の拡大断面図である。
【図１８】図１８は、図１４〜１７Ａの実施形態に従う装置の外側部材の基部の側面斜視図である。
【図１８Ａ】図１８Ａは、図１４〜１８の実施形態に従う基部のさらなる細部を示す拡大図である。
【図１９】図１９は、図１４〜１８Ａの実施形態に従うカム部材の斜視図である。
【図１９Ａ】図１９Ａは、図１４〜１９の実施形態に従うカム部材のさらなる細部を図示する拡大図である。
【図２０】図２０は、図１４〜１９Ａの実施形態に従う装置の近位端の斜視図である。
【図２１】図２１は、図２０の線２１−２１に沿って見た、装置の断面図である。
【図２２】図２２は、内側部材への外側部材の設置前の、図２０の図と類似の斜視図である。
【図２３】図２３は、図１４〜２２の実施形態に従う装置の遠位端の拡大断面図である。
【図２４】図２４は、展開部材を展開するために起動されたカム部材を図示する、図１５の図と類似の図である。
【図２５】図２５は、カム部材の起動の際の外側部材の前進を図示する、図１４〜２４の実施形態に従う装置の側面図である。
【図２６】図２６は、展開部材が完全に展開されたところを図示する、図１４〜２５の実施形態に従う装置の断面図である。
【図２７】図２７は、展開状態にある展開部材をさらに図示する、図１４〜２６の実施形態に従う装置の斜視図である。
【図２８】図２８は、身体組織内に展開された装置を示す、図１４〜２７の実施形態に従う装置の断面図である。
【図２９】図２９は、本開示の別の代替の実施形態の図である。
【図３０】図３０は、本開示の別の代替の実施形態の図である。
【図３１】図３１は、本開示の別の代替の実施形態の図である。
【図３２】図３２は、本開示の別の代替の実施形態の図である。
【図３３】図３３は、本開示のなお別の実施形態の図である。
【図３４】図３４は、本開示のなお別の実施形態の図である。
【図３５】図３５は、本開示のなお別の実施形態の図である。
【図３６】図３６は、本開示のなお別の実施形態の図である。
【発明を実施するための形態】
【００１９】
（好ましい実施形態の詳細な説明）
本開示の装置の好ましい実施形態が、ここで、図面を参照して詳細に説明される。図において、同じ参照番号は、いくつかの図にわたって、類似かまたは同じ要素を同定する。本明細書中で使用される場合、用語「遠位」とは、使用者から遠い方の部分をいい、一方で、用語「近位」とは、使用者に最も近い部分をいう。
【００２０】
最初に図１〜３を参照すると、本開示の実施形態に従う装置が図示されている。装置１０は、身体組織（特に、体腔）へのアクセスを可能にし、この装置を通して、種々の外科手術手順をこの腔内の内臓に対して実施するための物体を導入することを可能にすることを意図される。この物体は、外科手術用器具（例えば、腹腔鏡または内視鏡用のクリップアプライア、ステープラ、鉗子、解剖具、牽引子、電気外科デバイスなど）であり得る。あるいは、この物体は、例えば、手が身体（例えば、腹腔）内に導入されて、必要とされる外科手術において直接補助する手順の間に使用される場合、外科医の腕または手であり得る。装置１０は、展開の際にこの装置を身体組織内に固定し、これによって、この装置がその位置から意図されずに展開される可能性を最小にする機構を備える。
【００２１】
図１〜３と組み合わせて、図４を参照すると、装置１０は、一般に、３つの構成要素（すなわち、第一の部材、すなわち内側部材１２、長手方向軸「ａ」の周りでこの内側部材１２に対して同軸に設置された第二の部材、すなわち外側部材１４、ならびに内側部材１２の遠位端および外側部材１４の遠位端に隣接する展開部材１６）を備える。内側部材１２は、ハウジング１８、およびハウジング１８から遠位に延びる内側シース２０を備える。同様に、外側部材１４は、基部２２、および基部２２から延びる外側シース２４を備える。装置１０の組み立てられた状態において、内側部材１２は、ハウジング１８が基部２２の内部にあり、そして内側シース２０が外側シース２４の内部に位置決めされた状態で、外側部材１４の内部に配置される。エラストマーシール２６が、基部２２の内部に位置決めされ、基部２２とハウジング１８との間の界面を密封し得る。内側部材１２は、外側部材１４に対して軸方向に移動可能であり、本明細書中以下に提供される説明から理解されるように、展開部材１６を展開する。
【００２２】
外側部材１４の基部２２は、その近位表面２３において、スカラップ状の配置を有する。この配置は、一連の起伏部または相互接続されたロッキング凹部２８によって、規定される。基部２２は、１対の正反対の側にある細長いくぼみ３０をさらに備え、これらのくぼみもまた、近位表面にある。内側部材１２のハウジング１８は、その外側表面から半径方向外向きに延びるボス３２（図３）を備える。ボス３２は、基部２２のロッキング凹部２８のうちの１つの内部に受容されて、展開部材１６を展開位置にロックするように適合されている。ハウジング１８は、ボス３２の正反対の側にある関係で、送気ポート３４をさらに備える。送気ポート３４は、ネック３６を規定し、このネックもまた、ロッキング凹部２８のうちの１つに受容されて、展開部材１６の展開位置での保持を容易にするような、対応する寸法にされる。送気ポート３４は、身体内への流体の通過（例えば、腹腔への送気）を可能にする。
【００２３】
内側部材１２の内側シース２０は、管様の要素であり、そして従来の手段（接着剤、セメント、溶接および当該分野において公知の任意の他の方法が挙げられる）によって、ハウジング１８に固定される。あるいは、内側シース２０およびハウジング１８は、単一のユニットとして、モノリシックに形成され得る。外側シース２４もまた、管様であり、そして基部２２に対する外側シース２４の回転運動および軸方向運動を可能にするように、設置される。外側シース２４は、外側シース２５の外側表面２３上に、途切れたねじ切りされた構成を規定し、この構成は、一連の部分ねじ山３８を有し、これらのねじ山は、回転運動を介して装置１０を外科手術部位内に前進させる際、またはこの装置を組織内に保持する際に、補助する。図６に最もよく示されるように、外側シース２４はまた、長手軸方向に延びる複数の軸方向スロット４０を、シース２４の遠位端に隣接して備え、これらのスロットは、外側シース２４の長手軸方向で、シース２４を通って延びる。対応するロッキングスロット４２が、外側シース２４に、各軸方向スロット４０に隣接して、軸方向スロット４０の近位に形成される。軸方向スロット４０およびロッキングスロット４２は、協働して、展開部材１６を設置し、そして展開部材１６が、展開位置を呈することを可能にする。
【００２４】
外側シースに形成されたねじ山は、１つ以上の連続するねじ山、または途切れたねじ山を、外側シース２４上に備え得る。さらなる実施形態において、これらのねじ山は、外側シース上に形成される、１つ以上の突出部を備えるか、または省略され得る。
【００２５】
内側部材１２および外側部材１４の構成要素は、任意の適切な剛性の生体適合性材料（例えば、ステンレス鋼、チタン、アルミニウムまたはポリマー材料（アクリル、スチレン、カーボネートおよびこれらのポリマーが挙げられる）が挙げられる）から形成され得る。任意の適切な医療等級の材料が、使用され得る。内側部材１２および外側部材１４は、全体的にかまたは部分的に、不透明であっても透明であってもよい。
【００２６】
ここで図１Ａおよび図４〜６を参照して、展開部材１６が議論される。展開部材１６は、展開手段の一部であり、この展開手段は、装置１０を組織部位内に固定する。展開部材１６は、展開カラー４４を備え、この展開カラーは、図５において、斜視図で示される。展開カラー４４は、第一のリング４６および第二のリング４８を、カラー４４のそれぞれ近位端および遠位端に備え、これらのリングは、複数の展開セグメントまたはタブ５０によって、相互接続される。展開セグメント５０は、カラー４４の周りで半径方向に間隔を空けており、そして開口部４５を規定する。４つのセグメント５０が示されているが、セグメント５０の数は、４つより多くても少なくてもよい。展開セグメント５０は、各々、軸方向に間隔を空けた複数のヒンジ線または接合部５２を規定する。第一の対のヒンジ接合部５２ａ、５２ｂは、それぞれ、第一のリング４６および第二のリング４８に隣接して配置され、そして第三のヒンジ接合部５２ｃは、展開セグメント５０のおよそ中心点に配置される。展開セグメント５０は、展開部材１６の起動の際に、ヒンジ接合部５２に沿って、半径方向外向きの位置へとたわみ、装置１０を、体腔の組織内に固定する（図１０を参照のこと）。さらなる実施形態において、第三のヒンジ接合部５２ｃは、省略され得る。展開セグメント５０は、第三のヒンジ接合部５２ｃなしで、およそ中心点で屈曲し得る。
【００２７】
図１Ａおよび図４〜８の参照を続けて、展開カラー４４は、内側シース２０および外側シース２４に、以下の様式で設置される。第一のリング４６および第二のリング４８は、各々、複数の近位タブおよび遠位タブ５４を備え、これらのタブは、それらのそれぞれの周囲の周りで等距離で配置され、そしてリング４６、４８から外向きに延びる。近位タブ５４ａは、外側シース２４のロッキングスロット４２内に受容されるような、対応する寸法および配置にされており、第一のリング４６を、外側シース２４に対して固定する。この配置を用いて、展開セグメント５０は、外側シース２４の軸方向スロット４０と整列し、これによって、展開セグメント５０が、展開の間、軸方向スロット４０を通って半径方向に屈曲することを可能にする。１つの好ましい実施形態において、内側シース２０は、その遠位端に設置されたロッキングカラー５６を備える。ロッキングカラー５６は、好ましくは、内部環状凹部５８を備え、この凹部は、図８に図示されるように、内側シース２０の遠位端を収容する。内側シース２０は、内部環状凹部５８に隣接して、従来の手段（接着剤の使用、溶接、または当該分野において公知の他の任意の方法が挙げられる）によって、ロッキングカラー５６に固定される。ロッキングカラー５６は、面取りされた端部６０をさらに規定し、この端部は、外側シースの遠位端から延びる。面取りされた端部６０は、装置１０の、組織内への挿入を容易にする。ロッキングカラー５６の近位端は、展開カラー４４の第二のリング４８に当接する。従って、内側シース２０が外側シース２４に対して引き込まれるにつれて、ロッキングカラー５６は、第二のリング４８を、強制的に、対応する近位方向または引き込み方向にする。このような運動は、展開セグメント５０を、ヒンジ接合部５２に沿って外向きにたわませ、展開状態にする。遠位タブ５４ｂは、引き込み運動の間、外側シース２４の軸方向スロット４０内に入る。
【００２８】
さらなる実施形態において、展開手段は、拡張可能な膜、または膨張可能なスポンジを、その内側シース、外側シース、またはこの内側シースおよび／もしくは外側シースに付随するカラーに備える。さらなる実施形態において、展開セグメント５０は、外側シース２４上に提供され得る。さらなる実施形態において、この展開手段は、内側シース２０と一体的に形成される。
【００２９】
装置１０の操作が、ここで議論される。腹腔鏡外科手順において、腹腔は、送気されて、腔壁を上昇させ、その内部の組織および器官へのより大きいアクセスを提供する。図９を参照すると、トロカール１００は、装置１０の内部に配置され、そして前進して、遠位の貫入先端１０２を組織内に伸長させる。トロカール１００は、当該分野において通常であるように、腹壁を穿刺するために使用される。次いで、このトロカールは、所望であれば、取り外され得る。その後、内側部材１２が、外側部材１４に対して、近位方向または引き込まれた方向に、図１０に示されるような方向矢印「ｚ」の方向で、移動される。内側シース２０の近位への移動は、ロッキングカラー５６を近位に移動させる。ロッキングカラー５６の近位への移動は、展開カラー４４の第二のリング４８（これは、ロッキングカラー５６上に固定されている）を、近位に移動させる。この移動は、展開セグメント５０を、ヒンジ５２に沿って外向きに屈曲させ、そして外側シース２４の軸方向スロット４０を通して、図１１に示される配置へと拡張させる。この位置において、展開セグメント５０は、腹腔の内壁を係合し、これによって、この装置が、外科手術部位から不注意で引き抜かれることを防止する。あるいは、展開セグメント５０は、開口部の周囲の組織を係合するように操作され得、装置１０が、腹部から引き抜かれることを防止する。望ましくは、カラーが、外側シースと摩擦によってかまたはその他の様式で係合し、そして腹壁の外側表面を係合するために使用され、そして展開部材１６と協働して、装置１０を適所に固定する。図１２は、展開カラー４４を、完全に展開された位置で図示する。次いで、装置１０は、内側部材１２のハウジング１８を、図１２の方向矢印「ｙ」の方向に回転させることによって、展開位置に固定される。内側シース２０およびロッキングカラー５６は、展開カラー４４に対して一緒に回転される。なぜなら、展開カラー４４は、ロッキングカラー５６に取り付けられていないからである。あるいは、内側シース２０は、このような回転を可能にするように、ハウジング１８と係合する。次いで、送気ポート３４のボス３２およびネック３６は、外側部材１４の基部２２のそれぞれの凹部２８内に位置決めされる。ボス３２は、他の実施形態において、省略され得る。この位置において、内側部材１２は、引き込まれた位置に固定され、これによって、展開カラー４４を展開状態に維持する。図１３は、展開部材が完全に展開され、そしてトロカールが取り外されて、体腔内の内臓へのアクセスを可能にしている、装置を図示する。その後、外科手術用器具のような物体が、この装置内に導入されて、所望の外科手術が実施される。さらなる実施形態において、装置１０は、外科医の手を受容する大きさにされ、この手が、体腔に挿入される。
【００３０】
装置１０は、弁アセンブリまたはシールアセンブリを有し得ることが企図され、このアセンブリは、ハウジング１８に設置され得るか、またはハウジング１８および／もしくは基部２２に組み込まれ得る。好ましい弁アセンブリまたはシールアセンブリは、挿入される物体の周りにシールを形成して、装置１０を通る吹き込みガスの放出を防止するように適合された、少なくとも１つの弁要素またはシール要素を備え得る。この弁アセンブリまたはシールアセンブリはまた、物体が存在しない場合にこの装置の軸方向開口部を閉じるための、ゼロ閉鎖弁（例えば、フラッパ弁またはダックビル弁）を備え得る。この目的に適切な１つの弁アセンブリは、同一人に譲渡された、Ｓｍｉｔｈらに対する米国特許第５，６０３，７０２号に開示されており、その内容は、本明細書中に参考として援用される。この’７０２号特許は、特定の実施形態において、ハウジング１８を、取り外し可能な接続など（差し込み連結、摩擦ばめ、螺合接続、または当該分野において公知の他の任意の適切な接続が挙げられる）を通して設置するように適合され得る、弁アセンブリを開示する。この弁アセンブリは、ハウジング１８、基部２２、またはこれらの両方に組み込まれ得る。
【００３１】
さらなる実施形態において、トロカール１００は、排除され、そして鈍い閉塞具が、内側シース２０の内部で使用される。装置１０および閉塞具は、身体組織に切開を作製した後に、身体内に進められる。
【００３２】
特定の実施形態において、上記展開手段は、内側シースに付随し、そしてこの展開手段と一体的に形成された内側シースの部分を備え得るか、またはこの内側シースの遠位端に設置された別個のカラーを備え得る。上記外側シースは、上記展開手段の展開に適合するための、この外側シースに形成されたスロットを有するか、またはこの外側シースは、展開手段の展開を可能にするための寸法にされる。この内側シースの遠位端は、この外側シースに接続され得、その結果、内側シースの遠位への移動の際に、上記展開セグメントは、外側シースの軸方向スロットを通って拡張する。
【００３３】
図１４〜１７を参照すると、本開示の装置の別の実施形態が図示されている。装置１２０は、第一の部材、すなわち内側部材１２２、内側部材１２２に対して長手方向軸「ａ」の周りで同軸に設置された第二の部材、すなわち外側部材１２４、ならびに内側部材１２２の遠位端および外側部材１２４の遠位端に隣接する展開部材１２６を備える。内側部材１２２は、ハウジング１２８、およびハウジング１２８から遠位に延びる内側シース１３０を備える。同様に、外側部材１２４は、基部１３２、およびこの基部から延びる外側シース１３４を備える。装置１２０の組み立てられた状態において、内側部材１２２は、ハウジング１２８が基部１３２の内部にあり、そして内側シース１３０が外側シース１３４の内部に位置決めされた状態で、外側部材１２４の内部に配置される。この装置は、カム部材１３６をさらに備え、このカム部材は、基部１３２の内部に、ハウジング１２８と基部１３２との間に位置決めされる。カム部材１３６は、カム機構の一部を形成し、このカム機構は、展開部材１２６を展開するように作用する。一般に、カム部材１３６は、内側部材１２２と外側部材１２４とを、互いに対して軸方向に移動させて、展開部材１２６を展開するように、回転可能である。カム部材１３６の細部および作動は、本明細書中以下で、より詳細に議論される。
【００３４】
示される実施形態において、外側シース１３４は、図１に示されるものと同様に、ねじ山を備えない。しかし、さらなる実施形態において、連続的かまたは途切れたねじ山が、備えられ得る。
【００３５】
装置１２０は、アダプタ１３８をさらに備え、このアダプタは、内側部材１２２の近位端に隣接して位置決めされ、そしてハウジング１２８に設置される。アダプタ１３８は、エラストマーのダックビルシールまたはゼロシール（ｚｅｒｏ  ｓｅａｌ）１４０に載る。このようなシール１４０は、装置１２０に挿入される物体が存在しない場合に閉じ、この装置を通る吹き込みガスの通過を防止する。アダプタ１３８を設置するための種々の手段が企図され、この手段としては、例えば、差し込み連結、スナップばめ配置、螺合配置、接着剤などが挙げられる。装置１２０は、ハウジング１２８に取り付けられた送気ポート１４２をさらに備え、この送気ポートは、腹腔に送気するために必要な吹き込み流体の導入のためのものである。弁１４４は、当該分野において公知であるように、送気ポート１４２に組み込まれる。
【００３６】
図１４〜１７と組み合わせて、図１８を参照すると、内側部材１２２のハウジング１２８は、その外側表面に、凹状の領域または円弧部分１４６を備え、そしてハウジング１２８の遠位部分に隣接して、周囲リブ１４８を備える。周囲リブ１４８は、環状凹部または周囲凹部１５０を規定し、この凹部は、カム部材１３６の、ハウジング１２８に対する設置を容易にする。ハウジング１２８の近位端は、拡大されたフランジ１５２を有する。フランジ１５２は、アダプタ１３８を支持するための支持表面を規定する。理解されるように、アダプタ１３８は、所望であれば、接着剤などの使用によって、フランジ１５２に固定され得る。ハウジング１２８の遠位端は、減少した直径のセクション１５４を備える。
【００３７】
ここで図１７〜１８と組み合わせて、図１９〜２２を参照して、カム部材１３６が議論される。カム部材１３６は、環状部分１５６、および環状部分１５６から延びる手動操作用レッグ１５８を備える。環状部分１５６は、ハウジング１２８の減少した直径のセクション１５４の周りでの同軸状の設置のための開口部１６０を規定する。環状部分１５６は、内部溝１６２、この溝１６２に隣接して半径方向内向きに延びる複数のタブ１６４、および内部リブ１６６をさらに規定する（図１９および図１９Ａ）。カム部材１３６の、ハウジング１２８上で組み立てられた位置において、タブ１６４は、カム部材１３６の内部リブ１６６が、ハウジング１２８の減少した直径の部分とスライド接触した関係にある状態で、ハウジング１２８の内部溝１５０内に受容される。図１７および図１７Ａは、これらの構成要素の関係を詳細に図示する。従って、理解されるように、カム部材１３６は、カム部材１３６の端部１６４とハウジング１２８の内部溝１５０との関係によって、ハウジング１２８に対して自由に回転運動するが、内側部材１２２に軸方向に固定される。好ましくは、タブ１６４は、これらの構成要素の組み立ての間にたわむように十分に可撓性であり、これによって、タブ１６４がたわんで、ほぼスナップばめの関係で、内部溝１５０内に受容されることを可能にする。タブ１６４は、好ましくは、この組み立てプロセスを容易にするための、面取りされた表面１６８を備える。タブ１６４は、環状部分１５６の周りで、間隔を空けた関係で配置される。
【００３８】
環状部分１５６はまた、第一のカムピンおよび第二のカムピン１７０を備え、これらのカムピンは、ほぼ正反対の側にある関係で配置され、そして軸「ａ」に対して半径方向外向きに延びる。カムピン１７０は、カム部材１３６の回転運動の間、外側部材１２４の基部１３２内に規定されたカムスロット１７２内に受容され、そしてこれらのスロット１７２を横断し、外側部材１２４と内側部材１２２との、互いに対する軸方向での運動を駆動する。カム部材１３６の、手動操作用レッグ１５８は、図２１に最もよく図示されるように、ハウジング１２８の凹状の円弧部分１４６内に収容される。手動操作用レッグ１５８は、軸方向スロット１７５（図１６および図２２）をさらに規定し、この軸方向スロットは、基部１３２に設置される場合に、基部１３２の外壁の一部を受容するための寸法にされる。図２２は、外側部材１２４の設置前に、内側部材１２２のハウジング１２８に設置されたカム部材１３６を図示する。図２０および図２１は、外側部材１２４が内側部材１２２の周りで同軸状に設置される場合の、カム部材１３６の軸方向スロット１７４内での、基部１３２の外壁部分の受容を図示する。
【００３９】
ここで図１６および図２３を参照して、展開部材１２６が議論される。展開部材１２６は、組織部位内で装置１２０を固定する、展開手段の一部である。展開部材１２６は、展開カラー１７４を備え、この展開カラーは、図１６において、斜視図で示される。展開カラー１７４は、第一のリング１７６および第二のリング１７８を、カラー１７４のそれぞれ近位端および遠位端に備え、これらのリングは、複数の展開セグメント１８０によって相互接続され、開口部１８１を規定する。展開セグメント１８０は、カラー１７４の周りで半径方向に間隔を空ける。４つのセグメント１８０が示されているが、セグメント１８０の数は、４つより多くても（例えば、５つ、６つ）、４つより少なくてもよい。展開セグメント１８０は、各々、第一のリング１７６と第二のリング１７８とのそれぞれに隣接して配置された、軸方向に間隔を空けた複数のヒンジ線またはヒンジ接合部１８２を規定する。展開セグメント１８０は、ヒンジ接合部１８２に沿ってたわみ、そして展開部材１２６の軌道の際に、その中心領域１８３に隣接して外向きに、半径方向外側の位置まで屈曲し、これによって、装置１２０を、体腔の組織内に固定する。
【００４０】
展開カラー１７４は、以下の様式で、内側シース１３０および外側シース１３４に設置される。第一のリング１７６は、複数のピン１８４を備え、これらのピンは、このリングの周囲の周りに等間隔で配置され、そしてリング１７６から外向きに延びる。ピン１８４は、外側シース１３４のロッキング開口部１８６内に、スナップばめの関係で受容され、第一のリング１７６を外側シース７４に固定するように、対応する寸法および配置にされる。第二のリング１７８は、複数の内部タブ１９０（図２３）を備え、これらのタブは、リング１７８の内部領域に等間隔で配置される。タブ１９０は、内側シース１３０の溝１８８（図１６Ａ）内に受容され、リング１７８を内側部材１２４に固定するように、配置される。この配置を用いて、展開カラー１７４は、内側シース１３０および外側シース１３４に軸方向に固定され、これによって、展開セグメント１８０が、展開の間、外向きに屈曲することを可能にする。１つの好ましい実施形態において、展開カラー１７４は、その遠位端にて、面取りされた端部１９２を備え、この面取りされた端部は、第二のリング１７８の遠位端から延びる（図２３）。面取りされた端部１９２は、組織内への装置１２０の挿入を容易にする。
【００４１】
図１４および図１６を再度参照すると、装置１２０は、外側部材１２４の外側シース７４の周りに同軸状に設置された、可撓性のスライドリングまたは輪状部品１９４をさらに備え得る。輪状部品１９４は、外側シース１２４に沿って進み、対向の組織に押し付けられて位置決めされ、展開部材１２６と協働して、この組織内での装置１２０の固定をさらに容易にするように、適合される。輪状部品１９４は、外側シース７４と摩擦により係合し、そして内部リブ１９６を有して、外側シース７４の周りでの摩擦係合を容易にし得る。輪状部品１９４は、好ましくは、エラストマー材料を含む。特定の実施形態において、この外側シースは、この外側シースの外側表面の全体または一部分に、ねじ山を備える。
【００４２】
装置１２０の作動が、ここで議論される。腹腔鏡外科手術において、腹腔が送気されて、腔壁を上昇され、その内部の組織および器官へのより大きいアクセスが提供される。トロカールは、体腔にアクセスし、装置１２０をその組織部位内に残すために、利用される。図２４を参照すると、カム部材１３６のレッグ１５８は、方向矢印「ｙ」の方向に移動される。この移動の間、カムピン１７０は、図２５に図示されるように、基部１３２のカムスロット１７２に沿って動く。カムスロット１７２の、傾斜しているかまたは斜めの関係は、外側部材１２４（基部１３２および外側シース１３４を含む）を、内側部材１２２に対して、方向矢印「ｚ」によって示される、軸方向遠位方向に駆動させる。図２６に示されるように、外側シース１３４の遠位への移動は、展開カラー１７４の第一のリング１７６を、第二のリング１７８に対して遠位に移動させる。この移動は、展開セグメント１８０を、図２６および図２７に示される配置へと、ヒンジ接合部１８２に沿って外向きに屈曲させる。この位置において、展開セグメント１８０は、腹腔の内壁に係合させ、この装置が、手術部位から不注意で引き抜かれることを防止する。図２６に示されるように、展開セグメント１８０は、屈曲した配置を規定する。なぜなら、ヒンジ接合部が、中心領域１８３に位置しないからである。展開セグメント１８０は、望ましくは、ポリマー材料、または他の屈曲可能な材料から形成され、そして中心領域１８３のヒンジ接合部なしで屈曲するような大きさにされる。さらなる実施形態において、展開セグメント１８０は、図５における接合部５２ｃと同様に、中心領域１８３に、ヒンジ接合部を備える。さらなる実施形態において、展開セグメントは、ヒンジ接合部なしで屈曲するように配置される。望ましくは、展開セグメント１８０は、弓形の中心領域１８３において、湾曲した形状を有し、一方で、接合部５２ｃは、展開セグメント５０の中心領域において、尖った形状を作製する。あるいは、展開セグメント１８０は、開口部を囲む組織を係合するように操作され得、これによって、装置１２０を、この切開部内に固定する。
【００４３】
カム部材１３６は、カムスロット１７２の凹部１９８内のカムピン１７０の受容によって、展開位置に固定され得る（図２４）。カムピン１７０が前進するにつれて、これらのカムピンは、カムスロット１７２に隣接する基部１３２の段１９９の上に載る。段１９９は、カムスロット１７２の凹部１９８を規定し、その結果、ピン１７０は、図２５に示されるように、段１９９に対してロックされる。カム部材１３６は、スロット１７２の中心領域において、カムスロット１７２に沿ったさらなる段の提供によって、中心点の位置で固定され得ることが、企図される。その後、輪状部品１９４は、外側シース１３４に沿って前進され、患者の外壁を係合し、これによって、装置１２０を、切開内に固定する。図２８は、展開部材１２６が完全に展開され、可撓性の輪状部品１９４が患者の外壁にしっかりと係合している、装置１２０を図示する。その後、外科手術用器具のような物体が、この装置内に導入されて、所望の外科手術を実施する。さらなる実施形態において、装置１２０は、体腔内に挿入される、外科医の手を受容するための大きさにされる。
【００４４】
ここで図２９〜３２を参照すると、本開示の別の実施形態が図示されている。このデバイス２００は、図１４〜２８のデバイスと実質的に類似であり、そして内側部材および外側部材を備え、これらの部材には、内側シースおよび外側シース、ならびにハウジング２２８および基部２３２が付随している。しかし、この実施形態の場合、外側部材を遠位方向に駆動して、展開部材を展開するために、カム機構が、レバー機構２０２で置き換えられる。具体的には、レバー機構２０２は、手動で係合可能なレバー２０４を備え、このレバーは、レバーピン２０６を通る、内側部材のハウジング２２８の回転運動のために設置される。レバーピン２０６は、カラー２０８と係合可能であり、そしてカラー２０８における開口部分２１０内に回転可能に受容される。次に、カラー２０８は、従来の手段を介して、外側シースに接続される。レバーピン２０６は、その外周部において、螺旋状の溝２１２を備え、この溝は、ハウジング２２８に付随する、対応する横断溝ピン２１４を受容する。その結果、レバー２０４の回転は、溝ピン２１４上に沿った螺旋状溝２１２の動きを介して、レバーピン２０６を遠位方向に平行移動させる。レバーピン２０６の遠位方向への移動は、カラー２０８および外側部材を、遠位に駆動し、展開部材を、上述の様式で展開する。図１〜１３に示される展開部材１６、または図１４〜２８の展開部材１２６が、使用され得る。
【００４５】
ここで図３３〜３６を参照すると、本開示の別の代替の実施形態が図示されている。この実施形態は、外側部材を駆動して展開部材の展開を引き起こすための、回転可能な制御機構３００を備える。回転制御機構３００は、回転可能なノブ３０２、およびノブ３０２から近位方向に延びるピン３０４を備える。ノブ３０２は、カラー３０６の対応する開口部３１０内への、ノブ３０２の吊下部分３０８の受容によって、カラー３０６に作動的に接続される。吊下部分３０８は、開口部３１０内で回転可能である。ピン３０４は、内側部材１２２のハウジング３２８に付随する、内部ボア３１２を通って延びる。ピン３０４は、おねじ３１４を備え、このおねじは、ボア内のめねじ３１６と螺合可能に係合する。従って、回転可能なノブ３０２の回転は、それぞれの螺合配置を介して、ピン３０４の対応する回転、ならびにノブ３２０およびピン３０４の対応する軸方向移動を引き起こし、これによって、カラー３０６および外側シースを駆動し、展開部材を展開する。制御ノブ３０２は、外科医による係合を容易にするための、スカラップ状の外側表面３１８を備え得る。制御ノブ３０２は、展開部材の部分的な展開を引き起こすために、選択的に回転され得ることが、注目される。
【００４６】
上で議論された実施形態において、展開部材１６または展開部材１２６は、この展開部材上に、比較的薄いエラストマーフィルムを備え、組織とのシールを提供し、外科手術の間、吹き込みガスが逃れることを防止する。
【００４７】
種々の改変が、本明細書中に開示された実施形態に対してなされ得ることが、理解される。従って、上記説明は、限定として解釈されるべきではなく、単に、好ましい実施形態の例示として解釈されるべきである。当業者は、本明細書に添付された特許請求の範囲および精神内で、他の改変を予測する。
【図１】
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【図１Ａ】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１６Ａ】
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【図１６Ｂ】
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【図１７】
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【図１７Ａ】
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【図１８】
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【図１８Ａ】
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【図１９】
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【図１９Ａ】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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