(57)【要約】【課題】外科用器具を通る通気流体の漏れを防ぐために、外科用器具内の圧力を体腔内の圧力とバランスを保つための加圧メカニズムを組み込む外科用器具を提供すること。【解決手段】本体部分と、本体部分から延長する細長いチューブ状の部材とを有する加圧式の外科用器具が開示される。一次センサーは、作業する環境の圧力を検出するために、外科用器具内に置かれる。加圧式の外科用器具は、外科用器具の圧力を作業する環境とのバランスを保つために、外科用器具の本体部分内に置かれる加圧メカニズムをさらに含む。加圧メカニズムは、一次センサーに接続されるコントローラと、コントローラに接続される圧力送出システムとを含む。【選択図】図２
2011177515.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
加圧式の外科用器具であって、
本体部分と、該本体部分から延長する細長いチューブ状の部材とを有する外科用器具と、
作業する環境内の圧力を検出するための該外科用器具内に置かれる一次センサーと、
該外科用器具の本体部分内に置かれる加圧メカニズムであって、該一次センサーに接続されるコントローラと、該コントローラに接続される圧力送出システムとを含み、該圧力送出システムが該外科用器具の内部と流体連結している、加圧メカニズムと
を含む、加圧式の外科用器具。
【請求項２】
前記コントローラは、前記外科用器具内の圧力を検出するための第２のセンサーを組み込み、該コントローラが前記作業する環境内の圧力を該外科用器具内の圧力と比較する、請求項１に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項３】
前記圧力送出システムは、前記細長いチューブ状の部材の内部と流体連結している、請求項２に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項４】
前記圧力送出システムは、チューブを通して、前記細長いチューブ状の部材の内部と流体連結している、請求項３に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項５】
前記圧力送出システムは、前記外科用器具の本体部分内に置かれる内蔵型の気体カートリッジを含む、請求項３に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項６】
前記圧力送出システムは、前記内蔵型の気体カートリッジと前記コントローラとに接続されるバルブを含み、その結果、該バルブは該コントローラから受信された信号に応答し、該内蔵型の気体カートリッジによって放出される気体を調整する、請求項５に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項７】
前記圧力送出システムは、前記細長いチューブ状の部材の内部と流体連結し、かつ前記コントローラに接続される加圧するポンプを含む、請求項３に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項８】
前記圧力送出システムは、前記加圧式のポンプから前記本体部分の外部の位置までに延長する引き出しチューブをさらに含む、請求項７に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項９】
前記加圧するポンプは、前記コントローラから受信された信号に応答し、気体を送る、請求項７に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１０】
前記圧力送出システムは、バルブと、該バルブから接続継手までに延長する接続チューブとを含む、請求項３に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１１】
前記接続継手は、通気流体の外部ソースに解放可能に取り付け可能である、請求項１０に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１２】
前記バルブは、前記コントローラから受信された信号に応答し、加圧式のポンプによって放出される気体を調整する、請求項１０に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１３】
前記チューブの遠位端は、前記細長いチューブ状の部材の近位端と流体連結しているカラーに接続される、請求項４に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１４】
前記カラーは、該カラーの周囲に置かれる一連のポートを通して、前記細長いチューブ状の部材の前記近位端と流体連結している、請求項１３に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１５】
前記一次センサーは、前記細長いチューブ状の部材内に置かれる、請求項１に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１６】
前記一次センサーは、前記細長いチューブ状の部材の遠位端に隣接して置かれる、請求項１５に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１７】
前記一次センサーは、前記細長いチューブ状の部材の壁内に含まれる、請求項１５に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１８】
前記一次センサーは、センサーケーブルを通して、前記コントローラに接続される、請求項１に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項１９】
前記センサーケーブルは、前記細長いチューブ状の部材の壁内に含まれる、請求項１８に記載の加圧式の外科用器具。
【請求項２０】
前記細長いチューブ状の部材は、通気流体の損失を防ぐためのシールを組み込む、請求項１に記載の加圧式の外科用器具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
（関連出願への相互参照）
本出願は２０１０年３月２日に出願した米国仮特許出願番号６１／３０９，６０６の優先権および利益を主張する。前記文献の全部の内容はここで参照することにより組み込まれる。
【０００２】
（背景）
（１．技術分野）
本開示は加圧式の外科用器具に関する。より具体的には、本開示は、通気される体腔内で検出された圧力を内部でバランスを保つか、またはその圧力を上回るように構成される加圧メカニズムを組み込む加圧式の外科用器具に関する。
【背景技術】
【０００３】
（２．関連技術の背景）
例えば腹腔鏡手順のような特定の外科手順の間に、外科用器具のための作業するスペースを作るために、患者の体壁を下にある組織から分離することはしばしば必要である。これは、典型的には、体壁を通る切開を形成し、切開を通してアクセスポートまたはカニューレを挿入することによって達成される。拡張または通気の流体または気体のソースは提供される。気体は、カニューレを通して体腔に押し込まれる。通気流体が体腔に入るとき、流体は、作業するスペースを作るように体壁を下にある組織から押し離す。これは結果的に、作業するスペースが体の外部の周囲の圧力より高い内部圧力を有することをもたらす。
【０００４】
いったん通気される作業するスペースが作られれば、外科手順を行うために、外科用器具はカニューレを通して、通気される体腔内に挿入され得る。これらの外科用器具は、典型的には、患者の体の外に残るハンドルまたは本体部分と、カニューレを通して加圧された体腔内に挿入される作業する器具またはエンドエフェクタを有する細長いチューブ状の部材とを含む。体腔が体腔の外の圧力より高い圧力であるゆえに、通気流体は、細長いチューブ状の部分を通して上へ抜け、外科用器具の本体部分内のギャップを通して出て行く傾向がある。細長いチューブ状の部材を通るこの通気気体の漏れおよび流れは、細長いチューブ状の部材内に引き出しまたは吸い上げる効果を作り、このことは、体液および組織を、エンドエフェクタを通して、細長いチューブ状の部分内へ引っ張る。エンドエフェクタおよび外科用器具の残りへの体液および組織の導入は、外科用器具の作業する部品を汚染し、かつ塞ぎ得る。これは結果的に、汚染物質が外科用器具を通過することに加えて、外科用器具を動作させることを困難にする。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
それゆえに、外科用器具を通る体液および組織の漏れを防ぐ外科用器具を提供することは望ましい。外科用器具を通る通気流体の漏れを防ぐために、外科用器具内の圧力を体腔内の圧力とバランスを保つための加圧メカニズムを組み込む外科用器具を提供することはさらに望ましい。カニューレによって体腔内に提供される通気流体を増やすように利用され得る加圧式の外科用器具を提供することはなおさらに望ましい。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本体部分と、本体部分から延長する細長いチューブ状の部材とを有する加圧式の外科用器具が開示される。一次センサーは、作業する環境の圧力を検出するために、外科用器具内に置かれる。加圧式の外科用器具は、外科用器具の圧力を作業する環境とのバランスを保つために、外科用器具の本体部分内に置かれる加圧メカニズムをさらに含む。加圧メカニズムは、一次センサーに接続されるコントローラと、コントローラに接続される圧力送出システムとを含む。圧力送出システムは、コントローラから受信された信号に応答し、外科用器具の内部へ正の圧力を提供し、外科用器具の内部と流体連結している。具体的には、圧力送出システムは、細長いチューブ状の部材の内部と流体連結している。
【０００７】
コントローラは、外科用器具内の圧力を検出するための第２のセンサーを組み込む。コントローラは、作業する環境の圧力を外科用器具内の圧力と比較する。
【０００８】
圧力送出システムはチューブを含み、チューブの遠位端は、細長いチューブ状の部材の近位端と流体連結しているカラーに接続される。カラーは、カラーの周囲に置かれる一連のポートを通して、細長いチューブ状の部材の近位端と流体連結している。
【０００９】
一次センサーは、細長いチューブ状の部材内に置かれる。具体的には、一次センサーは細長いチューブ状の部材の遠位端に隣接して置かれる。一次センサーは、センサーケーブルを通して、コントローラに接続される。特定の実施形態において、一次センサーおよびセンサーケーブルは細長いチューブ状の部材の壁内に含まれる。
【００１０】
１つの実施形態において、圧力送出システムは、外科用器具の本体部分内に置かれる内蔵型の気体カートリッジを含む。圧力送出システムは、内蔵型の気体カートリッジとコントローラとに接続されるバルブを含み、その結果、バルブがコントローラから受信された信号に応答して、内蔵型の気体カートリッジによって放出される気体を調整する。
【００１１】
代替実施形態において、圧力送出システムは、細長いチューブ状の部材の内部と流体連結し、およびコントローラに接続される加圧するポンプを含む。引き出しチューブは、ポンプ内に低い圧力の通気気体を引くために、加圧式のポンプから本体部分の位置および外部に延長する。
【００１２】
さらなる代替実施形態において、圧力送出システムは、バルブと、バルブから接続継手まで延長するコネクションとを含む。バルブはコントローラに接続される。この実施形態において、接続継手は、通気流体の外部ソースに対して解放可能に取り付け可能である。
【００１３】
上記課題を解決するために、本発明は、例えば、以下を提供する。
（項目１）  加圧式の外科用器具であって、
本体部分と、該本体部分から延長する細長いチューブ状の部材とを有する外科用器具と、
作業する環境内の圧力を検出するための該外科用器具内に置かれる一次センサーと、
該外科用器具の本体部分内に置かれる加圧メカニズムであって、該一次センサーに接続されるコントローラと、該コントローラに接続される圧力送出システムとを含み、該圧力送出システムが該外科用器具の内部と流体連結している、加圧メカニズムと
を含む、加圧式の外科用器具。
（項目２）  上記コントローラは、上記外科用器具内の圧力を検出するための第２のセンサーを組み込み、該コントローラが上記作業する環境内の圧力を該外科用器具内の圧力と比較する、上記項目に記載の加圧式の外科用器具。
（項目３）  上記圧力送出システムは、上記細長いチューブ状の部材の内部と流体連結している、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目４）  上記圧力送出システムは、チューブを通して、上記細長いチューブ状の部材の内部と流体連結している、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目５）  上記圧力送出システムは、上記外科用器具の本体部分内に置かれる内蔵型の気体カートリッジを含む、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目６）  上記圧力送出システムは、上記内蔵型の気体カートリッジと上記コントローラとに接続されるバルブを含み、その結果、該バルブは該コントローラから受信された信号に応答し、該内蔵型の気体カートリッジによって放出される気体を調整する、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目７）  上記圧力送出システムは、上記細長いチューブ状の部材の内部と流体連結し、かつ上記コントローラに接続される加圧するポンプを含む、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目８）  上記圧力送出システムは、上記加圧式のポンプから上記本体部分の外部の位置までに延長する引き出しチューブをさらに含む、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目９）  上記加圧するポンプは、上記コントローラから受信された信号に応答し、気体を送る、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１０）  上記圧力送出システムは、バルブと、該バルブから接続継手までに延長する接続チューブとを含む、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１１）  上記接続継手は、通気流体の外部ソースに解放可能に取り付け可能である、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１２）  上記バルブは、上記コントローラから受信された信号に応答し、加圧式のポンプによって放出される気体を調整する、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１３）  上記チューブの遠位端は、上記細長いチューブ状の部材の近位端と流体連結しているカラーに接続される、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１４）  上記カラーは、該カラーの周囲に置かれる一連のポートを通して、上記細長いチューブ状の部材の上記近位端と流体連結している、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１５）  上記一次センサーは、上記細長いチューブ状の部材内に置かれる、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１６）  上記一次センサーは、上記細長いチューブ状の部材の遠位端に隣接して置かれる、記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１７）  上記一次センサーは、上記細長いチューブ状の部材の壁内に含まれる、記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１８）  上記一次センサーは、センサーケーブルを通して、上記コントローラに接続される、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目１９）  上記センサーケーブルは、上記細長いチューブ状の部材の壁内に含まれる、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
（項目２０）  上記細長いチューブ状の部材は、通気流体の損失を防ぐためのシールを組み込む、上記項目のいずれかに記載の加圧式の外科用器具。
【００１４】
（摘要）
加圧される外科の環境に用いられるための加圧式の外科用器具が提供される。加圧式の外科用器具は、使用の間に、外科用器具内に中立または正の圧力の流れを維持するための加圧するシステムを含む。加圧するシステムは、外科の環境の圧力を検出するための一次センサーと、外科用器具の圧力を外科の環境とのバランスを保つための加圧するメカニズムとを含む。加圧するメカニズムは、一次センサーから送られた信号を受信し、器具の周囲または内部の圧力と比較するためのコントローラと、コントローラから受信された信号に応答して外科用器具の内部へ正の圧力を提供するための圧力送出システムとを含む。圧力送出システムのための圧力のソースは、外部であり得、または外科用器具内に内蔵され得る。
【図面の簡単な説明】
【００１５】
本開示される加圧式の外科用器具のさまざまな実施形態は、図面を参照することとともにここで開示される。
【図１】図１は、従来技術の外科用器具と、体腔の壁を通して、通気または加圧される体腔内に挿入される従来技術のカニューレとの側面図である（部分的に断面で示される）。
【図２】図２は、従来技術のカニューレを通して、加圧される体腔内に挿入される加圧式の外科用器具の第１の実施形態の側面図である（部分的に断面で示される）。
【図３】図３は、加圧式の外科用器具のハンドルまたは本体部分内に位置している内蔵型の加圧メカニズムを説明する図２の拡大されたエリアの詳細図である。
【図４】図４は、加圧式の外科用器具の細長いチューブ状の部材の遠位端に隣接して置かれる一次センサーを説明する図２の拡大されたエリアの詳細図である。
【図５】図５は、細長いチューブ状の部材内の圧力を等しくするための内蔵型の加圧メカニズムの動作を説明する図２に類似する図である。
【図６】図６は、外科用器具内に、加圧される体腔内の圧力より高い圧力を作るための内蔵型の加圧メカニズムの動作を説明する図２に類似する図である。
【図７】図７は、従来技術のカニューレを通して、加圧される体腔内に挿入される加圧式の外科用器具の代替実施形態の側面図である（部分的に断面で示される）。
【図８】図８は、加圧式の外科用器具のハンドルまたは本体部分内に位置している加圧メカニズムの代替実施形態を説明する図７の拡大されたエリアの詳細図である。
【図９】図９は、加圧式の外科用器具の細長いチューブ状の部材内の圧力を等しくするための加圧メカニズムの動作を説明する図７に類似する図である。
【図１０】図１０は、外科用器具内に、加圧される体腔内の圧力より高い圧力を作るための加圧メカニズムの動作を説明する図７に類似する図である。
【図１１】図１１は、従来技術のカニューレを通して、加圧される体腔内に挿入される加圧式の外科用器具のさらなる代替実施形態の側面図である（部分的に断面で示される）。
【図１２】図１２は、加圧式の外科用器具のハンドルまたは本体部分内に位置している加圧メカニズムのさらなる代替実施形態を説明する図１１の拡大されたエリアの詳細図である。
【図１３】図１３は、加圧式の外科用器具の細長いチューブ状の部材内の圧力を等しくするための加圧メカニズムの動作を説明する図１１に類似する図である。
【図１４】図１４は、加圧式の外科用器具内に、加圧される体腔内の圧力より高い圧力を作るための加圧メカニズムの動作を説明する図１１に類似する図である。
【発明を実施するための形態】
【００１６】
（実施形態の詳細な説明）
本開示される加圧式の外科用器具の実施形態は、ここで、図面を参照することとともに詳細に記述され、図面では、同じ数字がいくつかの図の各々内の同一または対応する要素を示す。当技術分野で一般的であるように、用語「近位」は、ユーザーまたはオペレーター、例えば、外科医または内科医に近い部分または部品を指し、その一方で、用語「遠位」は、ユーザーから離れた部分または部品を指す。
【００１７】
最初に図１を参照すると、従来技術の外科用器具１０と従来技術のカニューレ１２とが説明される。従来技術のカニューレ１２は説明され、体腔の壁ＢＣＷを通して形成される切開Ｉを通して挿入され、体腔ＢＣ内に延長する。従来技術のカニューレ１２は、体腔ＢＣ内に外科の操作を行うように、カニューレを通る従来技術の外科用器具１０の部分を受け取るように提供される。従来技術のカニューレ１２は、概して、本体部分１４と、本体部分１４から遠位に延長する従来技術のカニューレチューブ１６とを含む。本体部分１４とカニューレチューブ１６とは、従来技術の外科用器具１０の部分の受け取りのために、貫通孔１８を形成する。貫通孔１８は、本体部分１４の近位端２０からカニューレチューブ１６の開放の遠位端２２までに延長する。
【００１８】
例えば、シール２４と２６のような１組のシールは、体腔ＢＣの外への気体の漏れを防ぎ、従来技術の外科用器具１０の周囲を密封するように、本体部分１４内に提供され得る。加圧され、それによって体腔ＢＣ内に作業するスペースを作るために、気体ポート２８は、気体または通気流体３０のソースの受け取りのために本体部分１４上に提供される。通気流体３０のソースは、体腔ＢＣ内に作業するスペースを拡張し、かつ作るように、例えば、二酸化炭素のような不活性、無毒な気体を提供する。バルブ３２は、体腔ＢＣ内への気体の流れをコントロールするように、気体ポート２８上に提供される。
【００１９】
従来技術の外科用器具１０は、概して、本体部分３４から遠位に延長する細長いチューブ状の部材３６を有するハンドルまたは本体部分３４を含む。エンドエフェクタ４０は、体腔ＢＣ内に位置している組織上の外科の操作を行うために、細長いチューブ状の部材３６の遠位端３８上に位置している。従来技術の外科用器具１０において、エンドエフェクタ４０は、ステーブルカートリッジ４２と、ステーブルカートリッジ４２に対して移動可能に取り付けられるアンビル部材４４とを含む。アンビル部材４４は、ステーブルカートリッジ４２からスペースされる開放の位置と、アンビル部材４４がステーブルカートリッジ４２と近く協同的な一列になる閉じた位置との間に移動可能である。エンドエフェクタ４０は、ステーブルカートリッジ４２とアンビル部材４４とを含むように説明される一方で、例えば、カッター、捕捉装置、バイオブシーデバイス、電子メスデバイス、などのような他のタイプのエンドエフェクタも、従来技術の外科用器具１０に用いられるために考えられる。作動装置またはトリガー４６は、本体部分３４上に提供され、ステーブルカートリッジ４２に対する開放の位置と閉じた位置との間にアンビル部材４４を移動するように動作可能である。回転装置のカフ４８は、本体部分３４上に回転可能に取り付けられ、細長いチューブ状の部材３６にはり付けられる。回転装置のカフ４８は、動作される組織に対してエンドエフェクタ４０を正しく向かわせるために、細長いチューブ状の部材３６を回転し、このようにして、エンドエフェクタ４０を回転するように提供される。
【００２０】
体腔ＢＣ内に外科の操作を行うように従来技術の外科用器具１０および従来技術のカニューレ１２を使うとき、切開Ｉは体腔の壁ＢＣＷを通して形成され、カニューレチューブ１６は、従来技術のカニューレ１２がアクセスポートを形成するように切開Ｉを通して体腔ＢＣ内に挿入される。いったん従来技術のカニューレ１２が正しく置かれれば、バルブ３２は、矢印Ａの方向に通気気体を通気流体のソース３０から、貫通孔１８を通して、体腔ＢＣ内へ流すように開放され、それによって、作業するスペースを作るように体腔ＢＣを拡張する。通気気体が体腔ＢＣ内へ流れるとき、体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１は、体腔ＢＣの外側の外部または周囲の圧力Ｐ２より高いレベルに上昇させられる。
【００２１】
いったん体腔ＢＣが正しく拡張され、圧力Ｐ１に加圧されれば、従来技術の外科用器具１０は、エンドエフェクタ４０および細長いチューブ状の部材３６が、シール２４と２６および貫通穴１８を通して従来技術のカニューレ１２内に挿入されるように操作される。いったんエンドエフェクタ４０がカニューレチューブ１６の遠位端２２の外へ延長されれば、所望の外科の操作は、体腔ＢＣ内で行われる。
【００２２】
体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１が体腔ＢＣの外側の圧力Ｐ２より高いので、体腔ＢＣ内に位置しているエンドエフェクタ４０と、体腔ＢＣの外側に位置している本体部分３４のような従来技術の外科用器具１０の残りとの間に圧力差が存在する。体腔ＢＣ内に位置している通気気体は、（いくつかの場合において）、矢印Ｂの方向に従来技術の外科用器具１０を通して近位に押し出され得、本体部分３４内へ、回転装置のカフ４８と本体部分３４との間およびトリガー４６と本体部分３４との間のギャップの間に外へ抜け得る。従来技術の外科用器具１０は、典型的には、通気気体の漏れを防ぐようなさまざまなシール（示されていない）を含む一方で、これらのシールは、作動の間に、特に従来技術の外科用器具１０の内部の部品がシールに対して移動するとき、なおリークし得る。通気気体が、従来技術の外科用器具１０を通して近位に移動するとき、通気気体は、体液および組織粒をエンドエフェクタ４０および細長いチューブ状の部材３６を通して、近位に引き出し、または吸い上げる傾向があり、それによって、従来技術の外科用器具１０の内部の部品を汚染し、いくつかの場合において、もしかするとそれにダメージを与える。さらに、従来技術の外科用器具１０は、通気気体の漏れのための細道を提供し得、それによって、体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１を低下させる。
【００２３】
ここで、図２を参照すると、体腔ＢＣ内の外科の操作を行うための従来技術のカニューレ１２とともに使用するための加圧式の外科用器具５０が開示される。加圧式の外科用器具５０は、加圧式の外科用器具５０を通して、体腔ＢＣの外への通気気体の漏れを抑制するように設計される。加圧式の外科用器具５０は、概して、本体部分５２から遠位に延長する細長いチューブ状の部材５４を有するハンドルまたは本体部分５２を含む。エンドエフェクタ５６は、細長いチューブ状の部材５４の遠位端５８上に取り付けられ、ステーブルカートリッジ６０と、ステーブルカートリッジ６０に対して移動可能に取り付けられるアンビル部材６２とを含む。トリガーまたは作動装置６４は、アンビル部材６２をステーブルカートリッジ６０からスペースされる開放の位置からステーブルカートリッジ６０に隣接する閉じた位置までに移動するように提供される。加圧式の外科用器具５０はエンドエフェクタ５６を含むように開示される一方で、従来技術の外科用器具１０に関して、本明細書において前述されたそれらのような他のエンドエフェクタは提供され得る。回転装置のカフ６６は、動作される組織に対してエンドエフェクタ５６を正しく向けるために、本体部分５２の遠位端６８上に回転可能に取り付けられ、細長いチューブ状の部材５４にはり付けられる。
【００２４】
加圧式の外科用器具５０を通る体腔ＢＣの外への通気気体の漏れを防ぐために、加圧式の外科用器具５０は、細長いチューブ状の部材５４内に体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１より高い、または等しい圧力Ｐ３（図５）を生成するように提供される加圧メカニズム７０を含む。細長いチューブ状の部材５４内に圧力Ｐ３の生成は、通気気体の漏れと、加圧式の外科用器具５０内への体液および組織の吸い上げとを防ぐ。一次センサー７２は、細長いチューブ状の部材５４の遠位端５８に隣接して位置し、圧力Ｐ１を検出するように提供される。本明細書の後により詳しく記述される方法において、センサーケーブル７４は、細長いチューブ状の部材５４を通して、一次センサー７２から加圧メカニズム７０までに延長する。
【００２５】
ここで、図３を参照すると、本明細書において前述されたように、作動装置６４は、本体部分５２に対して移動可能に取り付けられる。作動装置６４は、ピボット７６で本体部分５２に取り付けられる。エンドエフェクタ５６（図２）を作動させるために、コントロールロッド７８は、作動装置６４の内部の末端８０から、細長いチューブ状の部材５４を通して延長する。コントロールロッド７８の近位端８２は、内部の末端８０上に形成されるスタッド８４によって、内部の末端８０に移動可能にはり付けられる。コントロールロッド７８の遠位端（示されていない）は、エンドエフェクタ５６を作動させるように、エンドエフェクタ５６にはり付けられる。さらに本明細書において前述されたように、外科用器具は、典型的には、外科用器具を通る気体の漏れを防ぐことを助けるためのさまざまなシールを含む。加圧式の外科用器具５０は、コントロールロッド７８の周囲を密封するように、細長いチューブ状の部材５４の近位端８８に位置しているシール８６を含む。
【００２６】
加圧メカニズム７０は、内部の圧力をモニターすることと、一次センサー７２により送られる信号を受信し、加圧メカニズム７０によって生成されるべき圧力Ｐ３を決定するように提供される標準回路またはコントローラ９０とを含む。具体的に示されていない一方で、コントローラ９０は、比較センサーと、一次センサー７２によって感知された加圧する体腔の圧力Ｐ１を、体腔ＢＣの外部のコントローラ９０内のセンサーによって検出された周囲の圧力Ｐ２と比較するためのマイクロプロセッサーまたはアナログコントロール回路とを含む。コントローラ９０は、バルブで調整または加圧する標準メカニズムが、圧力Ｐ１より高いまたは等しいレベルで外科用器具の内部の圧力Ｐ３を生成し、かつ維持するように、トリガーする。センサーケーブル７４の近位端９２は、一次センサー７２から受信された信号を送るように、コントローラ９０に接続される。
【００２７】
加圧メカニズム７０は、本体部分５２内に置かれる内蔵型の気体キャニスター９４をさらに含む。内蔵型の気体キャニスター９４は、二酸化炭素の通気気体を含む。バルブ９６は、内蔵型の気体キャニスター９４の外への、および加圧式の外科用器具５０を通る気体の流量を調整するように、内蔵型の気体キャニスター９４上に提供される。バルブケーブル９８は、コントローラ９０からバルブ９６までに延長する。コントローラ９０は、加圧式の外科用器具５０内に気体圧力Ｐ３を提供するために、一次センサー７２によって検出された圧力Ｐ１を比較し、バルブ９６を開けるようにトリガーする。内蔵型の気体キャニスター９４、バルブ９６、およびバルブケーブル９８は、加圧メカニズム７０の圧力送出システム１００を形成する。
【００２８】
圧力送出システム１００は、バルブ９６に接続される第１末端１０４と、シール８６の遠位に細長いチューブ状の部材５４の近位端１０８に接続される第２末端１０６とを有する圧力チューブ１０２をさらに含む。具体的には、カラー（ｃｏｌｌａｒ）１１０は、カラー１１０で形成される複数のポート１１２を通して、細長いチューブ状の部材５４と流体連結している。圧力チューブ１０２の第２末端１０６は、加圧気体または通気流体を内蔵型の気体キャニスター９４から細長いチューブ状の部材５４までへ送るようにカラー１１０にはり付けられる。
【００２９】
今は、図４を参照すると、本明細書において前述されたように、一次センサー７２は、細長いチューブ状の部材５４の遠位端５８に隣接して位置している。センサーケーブル７４の遠位端１１４は、一次センサー７２にはり付けられる。一次センサー７２は、細長いチューブ状の部材５４の内部の表面１１６にはり付けられ得、または、代わりに、一次センサー７２は、細長いチューブ状の部材５４の壁１１８の内部に形成され得、型に入れて作られ得、または別の方法で置かれ得る。さらに、センサーケーブル７４も、壁１１８の内部に、一次センサー７２の近位から細長いチューブ状の部材５４の近位端８８までに延長し得る。一次センサー７２が、細長いチューブ状の部材５４内に位置しているように開示される一方で、一次センサー７２が加圧式の外科用器具５０内の他の場所にでも位置し得ることは注意すべきである。
【００３０】
ここで、図２−６を参照すると、最初に図２に関して、加圧式の外科用器具５０の使用が、ここで、記述される。従来技術のカニューレ１２は、従来技術のカニューレ１２の遠位端２２が体腔ＢＣ内に位置しているように、体腔の壁ＢＣＷを通して形成される切開Ｉを通して挿入される。その後は、バルブ３２は、気体を通気流体３０から、気体ポート２８を通して従来技術のカニューレ１２の遠位端２２の外へ流すように開放される。気体は、体腔ＢＣを周囲の圧力Ｐ２より高い圧力Ｐ１に通気し、体腔ＢＣ内に作業するスペースを作るように、矢印Ａの方向に流れる。本明細書において前述された従来技術の外科用器具１０に類似して、加圧式の外科用器具５０が静止または非動作の状態であるとき、通気気体は、矢印Ｂの方向に加圧式の外科用器具５０を通して近位に流れ得、それによって、加圧式の外科用器具５０を通して器具内へ通気流体および体の組織を吸い上げする。
【００３１】
ここで、図３と５を参照すると、加圧メカニズム７０の作動時、コントローラ９０（図３）は、一次センサー７２によって検出された圧力Ｐ１に比例する信号を受信し、それを加圧式の外科用器具５０内の圧力Ｐ３と比較する。圧力Ｐ１がＰ３より高いであれば、コントローラ９０は、バルブ９６を含む圧力送出システム１００が開放し、高い圧力の気体を内蔵型の気体キャニスター９４から、圧力チューブ１０２を通して、細長いチューブ状の部材５４の近位端１０８でのカラー１１０までへ流すように、信号を送る。これは、矢印Ｃの方向に加圧式の外科用器具５０を通して遠位への気体の流れを起こす。気体が矢印Ｃの方向に加圧式の外科用器具５０を通して遠位に流れるとき、加圧式の外科用器具５０内の圧力は、加圧式の外科用器具５０内の圧力Ｐ３が体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１と等しいであるように等しくされ、それによって、加圧式の外科用器具５０を通して近位への他の流れまたは、体液または組織の吸い上げを防ぐ。コントローラ９０が、圧力Ｐ１と等しく、または圧力Ｐ１より高い圧力Ｐ３を提供するように調整され得ることは注意すべきである。
【００３２】
ここで、図６を参照すると、本明細書において前述されたように、コントローラ９０は、体腔ＢＣ内に圧力Ｐ１より高い圧力Ｐ３を提供するように調整され得る。追加の通気流体が、通気された状態の体腔ＢＣを維持し、追加のアクセスポートまたは従来技術のカニューレ１２を通る通気気体の損出に対して防ぐ必要があり得ることは望ましい。この場合において、コントローラ９０は、矢印Ｃの方向に、加圧式の外科用器具５０を通して、細長いチューブ状の部材５４の遠位端５８の外へ、体腔ＢＣ内への（Ｐ１より高い圧力Ｐ３を有する）高い圧力気体の流れを提供するように、圧力送出システム１００をトリガーする。
【００３３】
この方法において、加圧式の外科用器具５０は、加圧式の外科用器具５０を通して戻る体液および組織の吸い上げを防ぎ、他のアクセスポートを通る他の損失をオフセットするように体腔ＢＣ内に追加の通気流体を提供するように利用され得る。
【００３４】
ここで、図７−１０を参照すると、最初に図７に関して、体腔ＢＣ内に外科の操作を行うための従来技術のカニューレ１２とともに使用するための加圧式の外科用器具１２０のもう１つの代替実施形態が開示される。本明細書において前述された加圧式の外科用器具５０と同様に、加圧式の外科用器具１２０は、腔ＢＣの外への通気気体の漏れを防ぎ、このようにして加圧式の外科用器具１２０を通る体液または組織の吸い上げを防ぐように設計される。加圧式の外科用器具１２０の操作上の構造は、加圧式の外科用器具５０のものに類似し、一般的には、本体部分１２２から遠位に延長する細長いチューブ状の部材１２４を有するハンドルまたは本体部分１２２を含む。エンドエフェクタ１２６は、細長いチューブ状の部材１２４の遠位端１２８上に取り付けられ、ステーブルカートリッジ１３０とアンビル部材１３２と含む。アンビル部材１３２は、ステーブルカートリッジ１３０に対して移動可能に取り付けられる。トリガーまたは作動装置１３４は、ステーブルカートリッジ１３０からスペースされた開放の位置からステーブルカートリッジ１３０に隣接する閉じた位置までにアンビル部材６２を移動するように提供される。回転装置のオフ１３６は、動作される組織に対してエンドエフェクタ１２６を向かわせるように、本体部分１３２の遠位端１３８上に回転可能に取り付けられる。
【００３５】
加圧式の外科用器具１２０は、加圧式の外科用器具１２０を通る体腔ＢＣの外への通気気体の漏れを防ぐための加圧メカニズム１４０を含む。加圧メカニズム１４０は、細長いチューブ状の部材１２４内に、体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１より高い、または等しい圧力Ｐ４（図９）を生成するように提供される。本明細書において前述された方法において、一次センサー１４２は、細長いチューブ状の部材１２４の遠位端１２８に隣接して位置し、圧力Ｐ１を検出するように提供される。センサーケーブル１４４は、細長いチューブ状の部材１２４を通して、一次センサー１４２から加圧メカニズム１４０までへ延長する。加圧式の外科用器具５０内の一次センサー７２およびセンサーケーブル７４に類似して、一次センサー１４２およびセンサーケーブル１４４は、細長いチューブ状の１２４の内側上提供され得、または細長いチューブ状の部材１２４の壁内に含ませ得る。
【００３６】
ここで、図８を参照すると、作動装置１３４は、ピボット１４６で本体部分１２２に対して回転可能に取り付けられる。コントロールロッド１４８は、回転装置１３４の内部の末端１５０から、細長いチューブ状の部材１２４を通して、エンドエフェクタ１２６へ延長する。細長いチューブ状の部材１２４を通して作動装置１３４の動作によるコントロールロッド１４８の並進は、ステーブルカートリッジ１３０に対する開放の位置と閉じた位置との間に、公知の方法でアンビル部材１３２を移動する。コントロールロッド１４８の近位端１５２は、スタッド１５４によって、作動装置１３４の内部の末端１５０に固定される。シール１５６は、細長いチューブ状の部材１２４を通して体腔ＢＣの外への通気気体の漏れを最小にするように、細長いチューブ状の部材１２４の近位端１５８内に提供される。
【００３７】
加圧メカニズム１４０は、加圧するポンプ１６２を組み込む圧力送出システム１６０をさらに含む。加圧するポンプ１６２は、体腔ＢＣ内に位置している圧力Ｐ１より高い、または等しい圧力Ｐ４を生成するように提供される。圧力送出システム１６０は、加圧するポンプ１６２に接続される近位端１６６と、細長いチューブ状の部材１２４の近位端１５８上に提供されるカラー１７０に接続される遠位端１６８とを有する圧力チューブ１６４をさらに含む。カラー１７０は、シール１５６の遠位に位置し、細長いチューブ状の部材１２４の内部と流体連結している複数のポート１７２を含む。
【００３８】
加圧するポンプ１６２は、例えば、内部バッテリー、外部パワーソースなどのようなさまざまな方法で動力を供給され得る。さらに、加圧するポンプ１６２は、外部エアーソースからその加圧する流体を引き出し得、この場合において、圧力Ｐ４が圧力Ｐ１と等しくすべきであり、または、圧力Ｐ１より高い圧力Ｐ４を生成することが望ましいとき、加圧するポンプは、低い圧力の通気流体の外部ソースに接続され得る。圧力送出システム１６０は、加圧するポンプ１６２に接続される第１の末端１７６と、通気流体の外部ソースに接続される第２の末端１７８とを有する引き出しチューブ１７４をさらに含む。外部チューブ１８０は、通気流体の外部ソースの接続のために提供され、第２の末端１７８に接続される。ブッシング１８２は、引き出しチューブ１７４の第２の末端１７８を外部チューブ１８０に接続するために提供され得る。
【００３９】
加圧メカニズム１４０は、加圧式の外科用器具５０に対して、本明細書において前述されたコントローラ９０と大体に同じ機能を果たすコントローラ１８４をさらに含む。センサーケーブル１４４の近位端１８６は、一次センサー１４２によって検出される信号を送るためのコントローラ１８４に接続される。ポンプケーブル１８８は、コントローラ１８４と加圧するポンプ１６２との間に延長する。コントローラ１８４は、所望の圧力Ｐ４を生成するために、一次センサー１４２からの信号を受信し、加圧するポンプ１６２に命令の信号を送る。
【００４０】
ここで、図７から１０を通して参照すると、加圧式の外科用器具１２０内に圧力を生成するための加圧するメカニズム１４０の使用がここで記述される。カニューレ１２は、本明細書において前述された方法において、体腔の壁ＢＣＷを通して置かれ、体腔ＢＣは、作業するスペースを作るように圧力Ｐ１に通気される。その後は、加圧式の外科用器具１２０は、エンドエフェクタ１２６が体腔ＢＣ内に置かれるように、カニューレ１２を通して操作される。
【００４１】
最初に図７を参照すると、最初または非アクティブな状態において、通気気体は、矢印Ａの方向に、従来技術のカニューレ１２を通して体腔ＢＣ内に押し込まれる。加圧するメカニズム１４０がアクティブされていないとき、体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１は、体腔ＢＣの外側の圧力Ｐ２より高い、それによって、通気気体を矢印Ｂの方向に、加圧式の外科用器具１２０を通して流す。本明細書において前述されたように、矢印Ｂの方向の通気気体の漏れは、引き出しまた引き上げる効果を引き起こし、加圧式の外科用器具１２０内に体液および組織を吹き込む。
【００４２】
ここで、図８と９を参照すると、加圧式の外科用器具１２０を通る体液の吸い上げることを防ぐように望まれるとき、加圧式の外科用器具１２０は、一次センサー１４２が体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１を検出するようにアクティブされる。一次センサー１４２によって検出された信号は、センサーケーブル１４４を通して、加圧するメカニズム１４０に送られる。具体的には、信号は加圧メカニズム１４０のコントローラ１８４へ送られ、次に、加圧メカニズムは加圧送出システム１６０へ信号を送る。加圧するポンプ１６２は、アクティブされ、引き出しチューブ１７４を通して流体を引き出し、圧力チューブ１６４を通して細長いチューブ状の部材１２４内に流体を押し込む。流体圧力は、加圧式の外科用器具１２０の細長いチューブ状の部材１２４内に圧力Ｐ４を生成するように、矢印Ｃのラインに沿って押し流される。示されているように、生成される圧力Ｐ４は、体液または組織の吸い上げまたは漏れを防ぐように、加圧式の外科用器具１２０内の圧力を等しくする体腔圧力Ｐ１と等しい。
【００４３】
ここで、図１０を参照すると、体腔ＢＣ内に追加の通気流体を提供することが望ましいイベントにおいて、コントローラ１８４から加圧するポンプ１６２へ送られた信号は、加圧するポンプ１６２が体腔圧力Ｐ１より高い圧力Ｐ４を生成するようである。示されているように、加圧するポンプ１６２によって生成される加圧する気体は、加圧式の外科用器具１２０を通して、矢印Ｃの方向に進み、細長いチューブ状の部材１２４の遠位端１２８から出ていき、体腔ＢＣ内に入る。
【００４４】
この方法において、加圧式の外科用器具１２０は、加圧式の外科用器具１２０内の圧力のバランスを保つか、または体腔ＢＣ内に通気流体の追加のソースを提供するように十分な圧力を生成するかのいずれかのように、加圧するメカニズム１４０の圧力送出システム１６０内に、内部の加圧するポンプ１６２を組み込む。
【００４５】
ここで、図１１から１４を通して参照すると、加圧式の外科用器具１９０の他の実施形態が開示される。加圧式の外科用器具１９０は、概して、ハンドルまたは本体部分１９２と、本体部分１９２から遠位に延長する細長いチューブ状の部材１９４と含む。エンドエフェクタ１９６は、細長いチューブ状の部材１９４の遠位端１９８上に提供される。エンドエフェクタ１９６は、ステーブルカートリッジ２００と、ステーブルカートリッジ２００に移動可能に取り付けられるアンビル部材２０２と含む。トリガーまたは回転装置２０４は、本体部分１９２上に移動可能に取り付けられ、ステーブルカートリッジ２００からスペースされる開放の位置からステーブルカートリッジ２００に隣接する閉じた位置までにアンビル部材２０２を移動するように提供される。回転装置のカフ２０６は、本体部分１９２の遠位端２０８上に回転可能に取り付けられ、動作される組織に対してエンドエフェクタ１９６を向かわせるように回転可能である。
【００４６】
加圧式の外科用器具１９０は、加圧式の外科用器具１９０を通る通気気体の漏れおよび体液の吸い上げを防ぐような加圧メカニズム２１０を含む。一次センサー２１２は、細長いチューブ状の部材１９４の遠位端１９８に隣接して置かれ、センサーケーブル２１４は、一次センサー２１２と加圧メカニズム２１０との間に延長する。前記の実施形態に類似して、一次センサー２１２とセンサーケーブル２１４が細長いチューブ状の部材１９４の壁（示されていない）内に含まれ得ることは注意すべきである。
【００４７】
前に開示された実施形態と対照的に、加圧式の外科用器具１９０は、高い圧力の通気気体の外部ソース２１６を利用する。本明細書の後により詳しく記述される方法において、供給チューブ２１８は、提供され、外部ソース２１６から延長し、本体部分１９２内に提供される圧力送出システム２２０に接続される。
【００４８】
図１２を参照すると、作動装置２０４は、ピボット２２２で本体部分１９２に移動可能に取り付けられる。コントロールロッド２２４は、細長いチューブ状の部材１９４を通して延長し、その近位端２２８で作動装置２０４の内部の末端２２６に接続される。内部の末端２２６上に形成されたスタッド２３０は、コントロールロッド２２４の近位端２２８を作動装置２０４に固定する。シール２３２は、通気気体の漏れの防止を助けるように、細長いチューブ状の部材１９４の近位端２３４で提供される。
【００４９】
この実施形態において、圧力送出システム２２０は、概して、供給チューブ２１８に解放可能な取り付けのための継手２３８を組み込むバルブ２３６を含む。圧力チューブ２４０は、提供され、バルブ２３６と細長いチューブ状の部材２３４との間に延長する。具体的には、圧力チューブ２４０の近位端２４２は、バルブ２３６に接続され、圧力チューブ２４０の遠位端２４４は、細長いチューブ状の部材１９４の近位端２３４の周囲に提供されるカラー２４６に接続される。カラー２４６は、一連のポート２４８を通して、細長いチューブ状の部材１９４と流体連結している。
【００５０】
加圧メカニズム２１０は、加圧式の外科用器具５０と１２０に関して本明細書において前述されたそれらのコントローラに大体類似しているコントローラ２５０を含む。センサーケーブル２１４の近位端２５２は、一次センサー２１２によって検出された圧力と比較可能な信号を送るように、コントローラ２５０に接続される。バルブケーブル２５４は、提供され、コントローラ２５０に接続される第１の末端２５６と、バルブ２３６に接続される第２の末端２５８とを有する。コントローラ２５０は、センサーケーブル２１４を通して送られる信号を受信し、バルブ２３６の操作をコントロールするように、バルブケーブル２５４に沿って信号を送る。
【００５１】
ここで、図１１−１４を参照すると、最初に図１１に関して、加圧式の外科用器具１９０の操作が、ここで、記述される。カニューレ１２は、体腔の壁ＢＣＷを通して形成される切開Ｉを通して挿入され、体腔ＢＣは、体腔ＢＣ内に作業するスペースを作るように、圧力Ｐ１に通気される。その後は、加圧式の外科用器具１９０は、カニューレ１２を通して、体腔ＢＣ内にエンドエフェクタ１９６を置くように操作される。前例の場合のように、加圧メカニズム２１０のアクティブ化の前に、通気流体は、矢印Ｂの方向に加圧式の外科用器具１９０を流れ通り得、それによって、加圧式の外科用器具１９０内に体液および組織を引き出す吸い上げ効果を作る。
【００５２】
ここで、図１２と１３を参照すると、加圧メカニズム２１０のアクティブ化時、一次センサー２１２は、圧力Ｐ１を検出し、センサーケーブル２１４に沿ってコントローラ２５０に信号を送る。次に、コントローラ２５０は、バルブケーブル２５４を介してバルブ２３６に信号を送る。加圧式の外科用器具１９０の所望の状態を依存し、バルブ２３６は、供給チューブ２１８を介して高い圧力の通気流体の外部ソース２１６を受け取るように開放され、通気流体を、圧力チューブ２４０を通してカラー２４６へ流す。バルブ２３６は、体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１と等しい圧力Ｐ５を、圧力チューブ２４０内へ通過させる程度に開放される。高い圧力の通気流体は、ポート２４８を通して、細長いチューブ状の部材１９４内へ流れる。通気流体は、加圧式の外科用器具１９０内に圧力を等しくするように、矢印Ｃの方向に遠位に流れる。
【００５３】
図１４を参照すると、体腔ＢＣ内に追加の通気流体を提供するように通気流体の外部ソースを利用するように望まれるイベントにおいて、バルブ２３６は、圧力Ｐ５を体腔ＢＣ内に位置している圧力Ｐ１より高くさせる程度に開放される。この場合において、通気流体は、矢印Ｃの方向に、加圧式の外科用器具１９０を完全に通して、体腔ＢＣ内へ流れる。
【００５４】
この方法において、加圧式の外科用器具１９０は、体腔ＢＣ内に含まれる圧力Ｐ１と等しくされ得、または、体腔ＢＣ内の圧力Ｐ１より高い程度に加圧され得、および通気気体の追加のソースを提供するように利用され得る。さらに、加圧された通気流体の外部ソース２１６を利用することによって、加圧式の外科用器具１９０は、加圧気体の供給を本質的に無制限的に受け取り得る。
【００５５】
前に議論されるように、加圧式の外科用器具５０、１２０および１９０は、通気される体腔ＢＣの内側の圧力に対してそれぞれの外科用器具内に圧力を等しくするように供給を組み込み、もちろん、他のアクセスポートを通る損失をオフセットするように体腔ＢＣ内に通気流体の追加のソースを提供する。
【００５６】
ここで開示される実施形態に対して、さまざまな修正が加えられることは理解される。例えば、開示される加圧メカニズム、一次センサー、およびセンサーケーブルは、例えば内視鏡バイオプシーデバイス、可視化デバイス、などのような内視鏡および／または腹腔鏡手順に利用される他の器具内に組み込まれ得る。さらに、および本明細書において前述されたように、一次センサーは、さまざまなポイントで外科用器具内の圧力を検出するように、外科用器具内にさまざまな位置に位置し得る。さらに、シールは、動作装置、回転装置のカフ、および他の外部デバイスを受け取る外科用器具の本体部分の開口部で提供され得、細長いチューブ状の部材はもちろん、本体部分も含む全部の外科用器具は加圧され得る。従って、前の記述は、制限したものとして解釈されるべきではなく、むしろ単に特定の実施形態の例としている。当業者は、本明細書に添付の特許請求の範囲およびその意図内に他の修正を想像する。
【符号の説明】
【００５７】
ＢＣ  体腔
１２  カニューレ
５０  加圧式の外科用器具
５２  本体部分
５４  細長いチューブ状の部材
５６  エンドエフェクタ
６０  ステーブルカートリッジ
６２  アンビル部材
６４  トリガーまたは作動装置
【図１】
2011177515.tif 000003
【図２】
2011177515.tif 000004
【図３】
2011177515.tif 000005
【図４】
2011177515.tif 000006
【図５】
2011177515.tif 000007
【図６】
2011177515.tif 000008
【図７】
2011177515.tif 000009
【図８】
2011177515.tif 000010
【図９】
2011177515.tif 000011
【図１０】
2011177515.tif 000012
【図１１】
2011177515.tif 000013
【図１２】
2011177515.tif 000014
【図１３】
2011177515.tif 000015
【図１４】
2011177515.tif 000016