(57)【要約】【課題】医療機関や薬局ではオンラインの返戻レセプトと紙の返戻レセプトに対応しなければならず、処理が複雑であった。【解決手段】医療費算定の基礎となる医療データを患者別に入力し登録する医療データ登録手段と、登録された医療データに基づいてレセプトを生成するレセプト生成手段と、生成されたレセプトを記憶するレセプト記憶手段と、１か月分のレセプトを集計して請求書を生成し、オンラインで医療費の請求処理を行う請求処理手段と、返戻された紙のレセプトを登録する返戻レセプト登録手段と、登録された返戻レセプトを修正して再請求可能にするレセプト修正手段と、を備え、請求処理手段はレセプト記憶手段に記憶されたレセプトと共に、レセプト修正手段により再請求可能に修正された返戻レセプトも一緒に請求処理を行う構成である。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
医療費算定の基礎となる医療データを患者別に入力し登録する医療データ登録手段と、登録された医療データに基づいてレセプトを生成するレセプト生成手段と、生成されたレセプトを記憶するレセプト記憶手段と、１か月分のレセプトを集計して請求書を生成し、オンラインで医療費の請求処理を行う請求処理手段と、返戻された紙のレセプトを登録する返戻レセプト登録手段と、登録された返戻レセプトを修正して再請求可能にするレセプト修正手段と、を備え、前記請求処理手段はレセプト記憶手段に記憶されたレセプトと共に、前記レセプト修正手段により再請求可能に修正された返戻レセプトも一緒に請求処理を行うものであり、更に、前記返戻レセプト登録手段は、オンラインで返戻されたレセプトも登録し、登録された紙の返戻レセプトとオンラインの返戻レセプトをそれぞれ識別可能に１つの一覧表にして出力することを特徴とするレセプト処理装置。
【請求項２】
前記レセプト記憶手段は、暦月単位にレセプトを記憶し、前記レセプト修正手段は、修正した返戻レセプトの再請求予定月を設定し、前記請求処理手段は、医療費の請求処理を行おうとする処理月が再請求予定月に該当する返戻レセプトを、前記レセプト記憶手段に記憶された当該処理月のレセプトと一緒に請求処理を行うことを特徴とする請求項１に記載のレセプト処理装置。
【請求項３】
前記返戻レセプト登録手段は、前記一覧表を出力する際、前記再請求予定月を一覧表に含めて出力することを特徴とする請求項２に記載のレセプト処理装置。
【請求項４】
前記返戻レセプト登録手段は、返戻レセプトのデータを記憶する返戻レセプト記憶手段を備え、紙の返戻レセプトを登録する際、前記レセプト記憶手段に記憶され、当該返戻レセプトに対応するレセプトのデータをコピーして前記返戻レセプト記憶手段に登録することを特徴とする請求項２に記載のレセプト処理装置。
【請求項５】
前記返戻レセプト登録手段は、前記請求処理手段により再請求が行われた返戻レセプトを除いて前記一覧表を出力することを特徴とする請求項４に記載のレセプト処理装置。
【請求項６】
前記医療データ、レセプトのデータ及び返戻レセプトのデータを患者番号により相互に関連付けて管理することを特徴とする請求項４に記載のレセプト処理装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、診療報酬明細書や調剤報酬請求書等のいわゆるレセプトを発行するためのレセプト処理装置に関する。
【背景技術】
【０００２】
医療機関において患者の診療データを登録し、医療費を算定して診療報酬明細書を発行する医療事務用計算機が普及している（特許文献１参照）。また、同様に、調剤薬局において調剤データを登録し、調剤料を算定して調剤報酬明細書（以下、診療報酬明細書とともにレセプトという。）を発行する事務用計算機が普及している。レセプトは患者ごとに１ヶ月分の診療（調剤）実績をまとめた明細書であり、医療費の算定・請求は、暦月１ヶ月単位に行われる。その際、その医療機関または調剤薬局の１か月分のレセプト全部を集計した診療報酬請求書あるいは調剤報酬請求書を作成し、レセプトと一緒に提出する。この請求書を作成し発行する機能も事務用計算機は有する。
【０００３】
レセプトの提出先（請求先）は、国保（国民健康保険）であれば国民保険団体連合会（国保連合会）、社保（社会保険）であれば社会保険診療報酬支払基金であり、これらを総称して審査支払機関と呼び、これらは一次受付窓口である。そして、この一次受付窓口の一次審査を経て、国保であれば各市町村、社保であればそれぞれの保険者（健保組合等）へ送られて二次審査の後、医療費が支払われることになる。
【０００４】
診療報酬の請求は、従来は紙に印刷したレセプトあるいはレセプトデータを記憶させた磁気記憶媒体を審査支払機関に送っていたが、近年は通信ネットワークを経由して直接、レセプトデータを審査支払機関に送信して請求する、いわゆるオンライン請求が主流となってきている。
【０００５】
ところで、レセプトには基礎データを記入する欄と点数欄と摘要欄がある。基礎データとしては、医療機関の名称や所在地等の医療機関に係る情報、患者の氏名や生年月日等の患者に係る情報、保険者番号や記号・番号等の保険に係る情報、さらに傷病名や診療開始日、転帰、診療実日数等の診療に係る情報、等を記載する。また、点数欄には各診療行為の点数と回数を記載する。この診療行為の点数と薬価点数との合計で診療報酬が計算されるものである。そして、これらのデータに不備があると、レセプトはその発行元である医療機関あるいは調剤薬局に戻される。これをレセプトの返戻（へんれい）といい、戻されたレセプトを返戻レセプトと呼んでいる。この返戻レセプト分の診療報酬が減じられて医療費は支払われる。医療機関では返戻レセプトの不備を解消し、翌月以降に再請求する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００６】
【特許文献１】特開２０００−１８１９７２
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
一次受付窓口からの返戻、これを一次返戻と呼ぶが、オンライン請求している場合はこの一次返戻もオンラインで行われる。しかし、二次審査の結果戻されるレセプト（二次返戻）は、紙に印刷されたレセプト（紙レセプト）である。そのため、医療機関や薬局ではオンラインの返戻レセプトと紙の返戻レセプトに対応しなければならず、処理が複雑であった。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明は、医療費算定の基礎となる医療データを患者別に入力し登録する医療データ登録手段と、登録された医療データに基づいてレセプトを生成するレセプト生成手段と、生成されたレセプトを記憶するレセプト記憶手段と、１か月分のレセプトを集計して請求書を生成し、オンラインで医療費の請求処理を行う請求処理手段と、返戻された紙のレセプトを登録する返戻レセプト登録手段と、登録された返戻レセプトを修正して再請求可能にするレセプト修正手段と、を備え、請求処理手段はレセプト記憶手段に記憶されたレセプトと共に、レセプト修正手段により再請求可能に修正された返戻レセプトも一緒に請求処理を行うものであり、更に、返戻レセプト登録手段は、オンラインで返戻されたレセプトも登録し、登録された紙の返戻レセプトとオンラインの返戻レセプトをそれぞれ識別可能に１つの一覧表にして出力することで、上記課題を解決するものである。
【発明の効果】
【０００９】
本発明によれば、オンラインによる返戻レセプトと紙レセプトによる返戻レセプトとを一緒にして管理できるようになり、再請求の処理が簡単になる。また、返戻レセプトの一覧表を出力する際、それぞれの返戻レセプトがオンラインによる返戻か紙レセプトによる返戻かが識別可能に出力するので、どの返戻レセプトがどれだけあるかが一目で分かるようになる。また、再請求処理がなされた返戻レセプトは一覧表から削除するようにしたので、どのレセプトが未処理で残っているかが容易に分かるものである。
【図面の簡単な説明】
【００１０】
【図１】実施形態のレセプト処理装置のブロック構成図である。
【図２】実施形態のレセプト処理装置の処理手順を示す図である。
【図３】実施形態の一覧表の出力例を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００１１】
本発明の実施の形態におけるレセプト処理装置１０のブロック構成を図１に示す。図において４はＬＣＤ等で構成した情報表示手段としての表示装置、５はデータ入力手段としてのキーボード、６はマウス等のポインティングデバイス、１は制御手段としてのＣＰＵ２と、ＲＯＭ及びＲＡＭ等のメモリ３とを備えた制御装置、７はハードディスク装置等の記憶手段で構成したファイル装置である。このファイル装置７７には、マスタファイル１１と、患者ファイル１２と、医療情報ファイル１３と、レセプトファイル１４と、返戻レセプトファイル１５と、管理設定ファイル１６とを記憶している。ファイル装置７はレセプト記憶手段、返戻レセプト記憶手段として機能する。
【００１２】
制御装置１は、キーボード５やポインティングデバイス６からの入力を受け付ける機能、表示装置４の表示を制御する機能、ファイル装置７への記憶を制御する機能、装置１０全体を制御する機能を有する。キーボード５とポインティングデバイス６は以下の説明において入力手段として機能する。レセプト処理装置１０はパーソナルコンピュータ等の一般のコンピュータを基本ハードウェアとすることもできる。そして、本装置に特有の機能を奏するプログラムを予めＲＯＭあるいはファイル装置７にインストールしておいてもよいし、ＣＤ−ＲＯＭ等の記憶媒体に格納して供給してもよい。あるいはネットワークを介してダウンロード可能にしてもよい。制御装置１が同プログラムを導入して実行することで本装置に特有の機能を発揮する構成である。
【００１３】
ファイル装置７に記憶されたマスタファイル１１は、この医療機関で使う可能性がある技術料や指導等の診療行為、薬剤や処方等の名称を固有の診療コードとともに予め登録したファイルである。患者ファイル１２は、患者の氏名や住所、保険に関する情報等の患者固有の情報を記憶するファイルである。医療情報ファイル１３は、患者に実施した処置や処方、検査さらに患者の病名等の診療に係る情報を患者別、診療日別に記憶するファイルである。これらのデータは、医療費算定の基礎となる医療データである。レセプトファイル１４は、医療情報ファイル１３に記録された医療情報に基づいて作成されたレセプトのデータを記憶するファイルであり、患者別に請求月単位にレセプトデータを記憶する。返戻レセプトファイル１５は、返戻されたレセプトのデータを記憶する。そして、患者ファイル１２、医療情報ファイル１３、レセプトファイル１４及び返戻レセプトファイル１５とは固有の患者番号により関連付けられている。管理設定ファイル１５は、診療支援装置の動作を規定する各種の設定情報を記憶するファイルである。
【００１４】
次に、図２を参照して本実施形態の動作を説明する。制御装置１はキーボード５、表示装置４、医療情報ファイル１３とともに医療データ登録手段２０として機能する。調剤薬局においては、院外処方箋に基づいて調剤データ／処方データ等の医療データを入力する。入力されたデータは医療情報ファイル１３に登録、記憶される。その際、医療データ登録手段２０は、マスタファイル１１を参照して医薬品の薬価や、調剤基本料等の技術料の保険点数を読み出して医療情報ファイル１３に登録する。また、医療データは患者毎に処方箋単位即ち受診単位に登録されるが、医療データの入力の前に患者に係るデータは登録されている。患者の情報は患者ファイル１２に登録される。こうして処方箋が持ち込まれる度にその医療データを登録していく。
【００１５】
そして、月が変わって翌月初になると、医療情報ファイル１３に記憶された医療データに基づいてレセプト生成手段３０がレセプトデータを作成する。ここでは制御装置１はキーボード５、表示装置４とともにレセプト生成手段３０として機能する。レセプト生成手段３０は、前月を処理対象月としてその１ヶ月間の医療データを患者別にまとめてその明細データを生成し、患者別のレセプトデータとしてレセプトファイル１４に登録する。これを処理月に実績のあったすべての患者について実行する。こうして処理月の全レセプトがまとめて登録される。尚、本実施形態では複数月に渡ってレセプトが記憶できるようになっている。
【００１６】
次に、請求処理手段６０が処理月のレセプトをレセプトファイル１４からすべて読み出して集計し、全部をまとめた請求書を作成する。これは種類ごとにレセプトの件数、日数、点数、患者負担金等を集計したもので、調剤薬局にあっては調剤報酬請求書であり、医療機関にあっては診療報酬請求書と呼ばれるものである。尚、請求書の作成に際しては、返戻レセプトファイル１５からもレセプトデータ（返戻レセプトのデータ）を読み出して一緒に集計するようにしている。そして、この請求書のデータを当該処理月のレセプトのデータのヘッダとして添付し、審査支払機関７０に送信して医療費の請求処理を実行する。即ち、オンライン請求をする。尚、ここでは、制御装置１はキーボード５、表示装置４とともに請求処理手段６０として機能する。
【００１７】
ところで、審査支払機関７０に送られたレセプトに不備があるとそのレセプトは返戻される。オンラインで請求した場合、一次返戻はオンラインで行われる。即ち、不備のあったレセプトのデータがそのままオンラインで送り返される。一方、二次返戻の場合は、オンライン請求されたものであっても、紙に出力されたレセプト（紙レセプト）で返戻される。
【００１８】
そこで、返戻レセプト登録手段４０は、返戻レセプトを登録する。このとき、制御装置１はキーボード５、表示装置４とともに返戻レセプト登録手段４０として機能する。この返戻レセプトの登録作業は月初に限定されず、随時実施することができる。オンラインで返戻された場合は、その返戻レセプトをオンラインで取り込んでそのデータを返戻レセプトファイル１５に登録する。その際、それがオンラインで返戻されたことが分かるようにマーク付けして登録する。
【００１９】
また、紙レセプトの返戻があった場合は、その返戻レセプトに係る患者の患者番号をキーボードから入力する。返戻レセプト登録手段４０は、レセプトファイル１４から当該患者番号の患者のレセプトデータをコピーし、返戻レセプトファイル１５に登録する。尚、患者番号は通常、紙レセプトの患者記載欄に印字されている。
【００２０】
返戻レセプト登録手段４０は、また、登録した返戻レセプトの一覧表を出力することができる。一覧表はレセプト毎に患者番号、調剤年月、再請求予定月、患者氏名、保険者番号及び医療機関名の各情報を少なくとも含んで構成される、レセ１件が１行の一覧表であり、それがオンラインで返戻されたものであれば、そのことが分かるように行頭にマークを付して一覧表に出力する。紙レセプトの返戻の場合は、行頭には何も付けない。出力先としては表示装置４でもよいし、図示しないプリンタでもよい。この一覧表により、現在返戻レセプトがどれだけあるか、また、それらがオンラインによる返戻か紙レセプトによる返戻かが識別可能となる。また、再請求処理がなされると、その返戻レセプトは一覧表には出力しないようにしている。従って、この一覧表により、どの返戻レセプトが未処理で残っているかが容易に判別できるものであり、再請求予定月がいつかも分かるものである。図３に一覧表の出力例を示す。左端の○印が、オンラインによる返戻レセプトを示すマークである。
【００２１】
こうして返戻レセプトを登録した後、レセプト修正手段４０によって返戻レセプトを修正し、不備を解消する。このレセプト修正手段４０は、制御装置１とキーボード５と表示装置４によって機能達成される。レセプト修正手段４０は返戻レセプトファイル１５に登録された返戻レセプトのリストを表示装置４に表示し、修正したい所望の返戻レセプトに対する選択入力に応じてその返戻レセプトの修正画面を表示し、レセプトデータを修正可能とする。その際、返戻レセプトに返戻理由が付してある場合は、それを参照することができる。また、修正後の返戻レセプトを再請求する月（再請求予定月）を設定する。このようにレセプト修正手段４０により、返戻レセプトファイル１５上で返戻レセプトを修正し、再請求予定月を設定してその返戻レセプトを再請求可能な状態に設定する。
【００２２】
この結果、その再請求予定月が処理月になったとき、請求処理手段６０が返戻レセプトファイル１５から該当する返戻レセプトをすべて読み出し、レセプトファイル１４から読み出した通常のレセプトと一緒にして医療費の請求処理を実行するものである。
【符号の説明】
【００２３】
１  制御装置
４  表示装置
５  キーボード
７  ファイル装置
１１  マスタファイル
１２  患者ファイル
１３  医療情報ファイル
１４  レセプトファイル
１５  返戻レセプトファイル
２０  医療データ登録手段
３０  レセプト生成手段
４０  返戻レセプト登録手段
５０  レセプト修正手段
６０  請求処理手段
【図１】
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【図２】
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【図３】
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