(57)【要約】      （修正有）【課題】頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に固定する術式において、微調整が容易にできるフラップ式固定治具を提供する。【解決手段】頭蓋骨内面側で頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する内フラップ１０と、頭蓋骨外面側で頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する外フラップ２０と、内フラップ１０と外フラップ２０とを貫通したシャフト３０と、手指で押下すればシャフト３０に沿って可動して押下しないと静止する可動チューブ体４０を備えている。シャフト３０の一端に内側制止体３１があり、内フラップ１０の頭部内側方向への移動が制止されている。チューブ体４０を押下することにより外フラップ２０のシャフト３０における位置の微調整を行って仮固定したのち、外フラップ２０と可動チューブ体４０との接点で切断するとともにシャフト３０に対して外フラップ２０の移動を制止する外側制止体により頭蓋骨骨弁を本固定する。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に固定する頭蓋骨固定治具であって、
頭蓋骨内面側で頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する内フラップと、
頭蓋骨外面側で前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する外フラップと、
前記内フラップと前記外フラップとを貫通せしめたシャフトと、
前記シャフト上の一端に設けた前記内フラップの前記頭部内側方向への移動を制止する内側制止体と、
前記シャフト上において前記外フラップより前記頭蓋骨の外向き方向に設けたチューブ体であって、内壁面と前記シャフト表面との摩擦力で前記シャフトに対して静止し、外部から印加した押下力が前記摩擦力を上回ると前記シャフトに沿って可動する可動チューブ体を備え、
前記内側制止体により前記内フラップの前記シャフトにおける位置を固定し、前記チューブ体により前記外フラップの前記シャフトにおける位置を仮固定することを可能とした頭蓋骨固定治具。
【請求項２】
前記可動チューブ体を押下して前記外フラップを前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部にまたがるように仮固定した状態にある前記可動チューブ体と前記外フラップとの接点を切断するとともに、切断口において、前記外フラップの前記頭蓋骨の外向き方向への移動を制止する外側制止体を動的に製作することにより、前記内フラップと前記外フラップにより前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部を挟持した状態で本固定する請求項１に記載の頭蓋骨固定治具。
【請求項３】
前記可動チューブ体において、前記外フラップに対向する端部の外形が小さく絞られた絞り構造となっていることを特徴とする請求項１または２に記載の頭蓋骨固定治具。
【請求項４】
前記絞り構造がテーパー構造であることを特徴とする請求項３に記載の頭蓋骨固定治具。
【請求項５】
前記絞り構造が丸み構造であることを特徴とする請求項３に記載の頭蓋骨固定治具。
【請求項６】
前記外フラップと前記可動チューブ体が切離可能に一体化されている請求項１から５のいずれか１項に記載の頭蓋骨固定治具。
【請求項７】
前記外フラップの周縁が前記頭蓋骨側に向けて曲がった撓りを備え、前記内フラップの周縁が前記頭蓋骨側に向けて曲がった撓りを備え、前記外フラップと前記内フラップによる前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁との挟持力を向上せしめた請求項１から６のいずれか１項に記載の頭蓋骨固定治具。
【請求項８】
前記シャフトに目盛りが設けられたことを特徴とする請求項１から７のいずれか１項に記載の頭蓋骨固定治具。
【請求項９】
頭蓋骨固定治具を用いて頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に固定する頭蓋骨固定方法であって、
前記頭蓋骨固定治具が、内フラップと、外フラップと、前記内フラップと前記外フラップとを貫通せしめたシャフトと、前記シャフト上の一端に設けた前記内フラップの前記頭部内側方向への移動を制止する内側制止体と、前記シャフト上において前記外フラップより前記頭蓋骨の外向き方向に設けたチューブ体であって、内壁面と前記シャフト表面との摩擦力で前記シャフトに対して静止し、外部から印加した押下力が前記摩擦力を上回ると前記シャフトに沿って可動する可動チューブ体を備えたものであり、
前記内フラップを前記内側制止体で制止した状態にて前記頭蓋骨内面側で前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する手順と、前記頭蓋骨骨弁を前記頭蓋骨開頭部の所定位置に嵌め込む手順と、前記可動チューブ体を押下して前記外フラップを前記頭蓋骨外面側で前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁をまたぐように仮固定する手順とを備えた頭蓋骨骨弁仮固定手順と、
前記外側フラップを前記頭蓋骨内向き方向に押しつつ前記外フラップと前記可動チューブ体との接点において前記シャフトを切断するとともに、当該切断部分において前記外フラップの前記頭蓋骨外向き方向への移動を制止する外側制止体を動的に製作して前記内フラップと前記外フラップにより前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部を挟持した状態で本固定する頭蓋骨骨弁本固定手順とを備えた頭蓋骨固定方法。
【請求項１０】
前記シャフトを挟持するシャフトグリッパーと、前記シャフトを切断するシャフトカッターを備えた固定支援器具を用い、
前記頭蓋骨骨弁本固定手順において前記シャフトを切断する際に、前記固定支援器具の前記シャフトグリッパーにより前記シャフトを挟持しつつ、前記固定支援器具の前記シャフトカッターにより切断することにより、切断された前記シャフト切片が前記頭蓋骨内に落下しないようにする請求項９に記載の頭蓋骨固定方法。
【請求項１１】
前記固定支援器具の前記シャフトカッターによる切断の際に、前記固定支援器具の前記シャフトカッターにより前記シャフトの切断面がかしめられ、前記外側制止体が動的に製作されるものである請求項１０に記載の頭蓋骨固定方法。
【請求項１２】
前記頭蓋骨骨弁本固定手順における前記シャフトを切断する際に、前記固定支援器具が前記外側フラップを前記頭部内向き方向に押下し、当該押下力が、前記頭蓋骨骨弁および前記頭蓋骨開頭部縁を傷つけず、前記外フラップおよび前記内フラップにより前記頭蓋骨骨弁および前記頭蓋骨開頭部縁が挟持される力である請求項１０または１１に記載の頭蓋骨固定方法。
【請求項１３】
前記可動チューブ体において、前記外フラップに対向する端部の外形が小さく絞られた絞り構造となっており、前記頭蓋骨骨弁本固定手順において前記固定支援器具の前記シャフトカッターにより前記シャフトを切断する際に、前記可動チューブ体の前記外フラップに対向する端部が切断されにくく、前記可動チューブ体の切片が前記頭蓋骨内に落下しないようにした請求項１０から１２のいずれか１項に記載の頭蓋骨固定方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、開頭手術の際に切り出される頭蓋骨弁を術後に開頭部へ固定するのに用いられる頭蓋骨固定治具に関する。
【背景技術】
【０００２】
医療の現場において開頭手術を伴うことがある。例えば、脳神経外科において脳動脈瘤などの治療のために開頭手術を行うことがある。開頭手術は、患者の頭皮を切開して頭蓋骨を露出させ、開頭部の周辺を取り囲む位置にドリルでバーホールと呼ばれる複数の穿孔を形成し、これらの穿孔の間の頭蓋骨を骨切り用線鋸等で切断することにより頭蓋骨弁を頭蓋骨から切り離すのが一般的である。そして、頭蓋骨弁が切り離された後に形成される開頭部を介して、内部の硬膜を切開し、脳組織に対する処置を行うことになる。頭蓋骨内の治療を行った後、再び骨弁を開口部に戻して固定し、頭皮の傷を縫い合わせるという手順で行われる。
【０００３】
脳組織への処置が終了した後に、開頭部を修復するには、硬膜を被せた後に頭蓋骨弁を開頭部に嵌め合わせる必要があるが、ドリルおよび骨切り用線鋸等により切断された頭蓋骨弁と頭蓋骨との間には隙間が形成されるために、単に嵌め合わせただけでは頭蓋骨弁を頭蓋骨に固定することはできない。
そこで、従来技術において主に２通りの頭蓋骨弁固定術式が用いられる。
従来の第１の頭蓋骨弁固定術式は、穿孔への挿入側に向かって先細になるテーパ状のバーホールボタンを埋設して隙間を埋める術式である。例えば、多孔性リン酸カルシウム化合物を主材とするバーホールボタンが知られている（特許文献１など）。
【０００４】
従来の第２の頭蓋骨弁固定術式は、フラップ式固定治具を用いた頭蓋骨弁固定術式である。フラップ式固定治具は２枚の対向するフラップを１本のシャフトでつないだ治具であり、フラップの大きさはバーホールの大きさよりも大きなものを選ぶものである。バーホール内にシャフトを通し、バーホールの表面および裏面の双方をフラップで塞ぐとともに、フラップ間隔を頭蓋骨穿孔縁部および頭蓋骨骨弁の厚さとしてそれらを２枚のフラップで挟み付けるように固定することで頭蓋骨骨弁を頭蓋骨穿孔の所定位置に固定するものである（特許文献２）など。フラップをシャフトに対して移動させたり固定させたりする機構は様々あるが、例えば、特許文献２ではシャフトとフラップ間にラチェット式の可動調節機構が設けられている。フラップをシャフトに対してラチェット移動していき、フラップ間隔が頭蓋骨穿孔縁部および頭蓋骨骨弁の厚さとなった時点でラチェット移動を停止すればフラップ間隔を概ね頭蓋骨穿孔縁部および頭蓋骨骨弁の厚さに固定することができる。その後、余ったシャフト部分をカットして除去する。
【０００５】
【特許文献１】特開平５−２３７１３７号公報
【特許文献２】特開２００４−００８８０４号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
しかし、上記従来の頭蓋骨固定術式には以下の問題があった。
上記従来のバーホールボタンを用いた頭蓋骨固定術式は、テーパ面を頭蓋骨弁と頭蓋骨との隙間に外側から押し込むことで、隙間を押し広げるようにしていわゆる“かしめた状態”とするものである。したがって、頭蓋骨に対して頭蓋骨弁を、その表面に沿う方向には一応固定することが可能であるが、頭蓋骨に対して頭蓋骨弁を厚さ方向に固定することは困難であるという問題がある。このため、開頭手術後に、頭蓋骨内の脳のマイクロモーション等により、経時的にカシメ状態が弛んで、バーホールボタンや充填材が脱落したり、頭蓋骨弁が開頭部において沈下したりする不都合がある。この脱落や沈下を防止するため、金属線や繊維によるワイヤリングまたはスーチャリングを併用することが好ましいとされ、術式が複雑になり、また、患者にかかる負担も大きいという問題があった。
【０００７】
また、バーホールボタンはバーホールに対して一気に押し込んで固定するため、仮固定のようなことができず、一度打ち込んでしまうと微調整が難しいという問題あった。バーホールは少なくとも３ヵ所あるため、バーホールボタンの打ち込みが順々に進むにつれ、先行して打ち込んでしまったバーホールボタンの打ち込み位置を微調整したくても難しいという問題が生じてしまう。
【０００８】
次に、上記従来のフラップ式固定治具を用いた頭蓋骨弁固定術式では、上記従来のバーホールボタンを用いる術式に比べて、頭蓋骨弁の厚さ方向への固定もしっかりできるという点で有利な方式であるが、従来のフラップ式固定治具では、いわゆる仮固定などができず、フラップ式固定治具を１つずつ一気に押し込んで固定するため、一度固定してしまうと微調整が難しいという問題あった。バーホールは少なくとも３ヵ所あるため、フラップ式固定治具の固定が順々に進むにつれ、先行して固定したフラップ式固定治具の固定位置を微調整したくても難しいという問題が生じてしまう点はバーホールボタンの場合と同様である。
【０００９】
上記問題点に鑑み、本発明は、頭蓋骨骨弁を頭蓋骨穿孔の所定位置に固定する頭蓋骨弁固定術式においてフラップ式固定治具の基本構造を採用しつつ、複数個所あるバーホールへの取り付け位置や取り付け状態を確認しつつ簡単に仮固定したり、再度緩めて取り付け位置や取り付け状態を微調整したりすることが容易にできる改良型のフラップ式固定治具を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１０】
上記目的を達成するため、本発明の頭蓋骨固定治具は、頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に固定する頭蓋骨固定治具であって、
頭蓋骨内面側で頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する内フラップと、
頭蓋骨外面側で前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する外フラップと、
前記内フラップと前記外フラップとを貫通せしめたシャフトと、
前記シャフト上の一端に設けた前記内フラップの前記頭部内側方向への移動を制止する内側制止体と、
前記シャフト上において前記外フラップより前記頭蓋骨の外向き方向に設けたチューブ体であって、内壁面と前記シャフト表面との摩擦力で前記シャフトに対して静止し、外部から印加した押下力が前記摩擦力を上回ると前記シャフトに沿って可動する可動チューブ体を備え、
前記内側制止体により前記内フラップの前記シャフトにおける位置を固定し、前記チューブ体により前記外フラップの前記シャフトにおける位置を仮固定することを可能とした頭蓋骨固定治具である。
【００１１】
上記構成により、外フラップのシャフトにおける位置の微調整が可能となり、複数個所（例えば４カ所）のバーホールについて頭蓋骨固定治具を仮固定することができ、頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に嵌め込んだ後、全体のバランスを確認しながら各々の頭蓋骨固定治具の取り付け位置を微調整することができる。このように仮固定状態の頭蓋骨固定治具は可動チューブ体により外フラップと内フラップ間に適度な挟持力が与えられ、頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁を挟み込んで自立する。つまり、仮固定状態の頭蓋骨固定治具は、施術者の手指で支持することなく自立するので、施術者の手を塞ぐことなく本固定の前に頭蓋骨固定状態を確認することができる。
【００１２】
なお、本発明の頭蓋骨固定治具を本固定する場合、前記可動チューブ体を押下して前記外フラップを前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部にまたがるように仮固定した状態にある前記可動チューブ体と前記外フラップとの接点を切断するとともに、切断口において、前記外フラップの前記頭蓋骨の外向き方向への移動を制止する外側制止体を動的に製作することにより、前記内フラップと前記外フラップにより前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部を挟持した状態で本固定する。
【００１３】
ここで、前記可動チューブ体において、前記外フラップに対向する端部の外形が小さく絞られた絞り構造となっていることが好ましく、例えば、前記絞り構造がテーパー構造や丸み構造とすることが好ましい。
上記構成により、本固定においてシャフトを切断する際に可動チューブが一緒に切り落とされにくくなり、切りくずの切片などが発生しない。
【００１４】
次に、上記本発明の頭蓋骨固定治具の構造において前記外フラップと前記可動チューブ体が切離可能に一体化されている構造が好ましい。
外フラップと可動チューブ体が一体化されていない場合、外フラップがシャフト上を自由にブラブラと遊んでしまうこととなり、頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に嵌める施術において、頭蓋骨固定治具を内フラップを下に立設すると、上方にあるべき外フラップが内フラップに重なるように下方に落ち込んでしまい、いちいち外フラップを上方に持ち上げつつ頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に嵌める必要がある。外フラップと可動チューブ体が一体化されている場合、可動チューブがシャフト上に静止している場合、外フラップは可動チューブとともにシャフト上に静止するので、いちいち外フラップを上方に持ち上げる手間が省ける。なお、外フラップと可動チューブ体は切離可能な構造とすることが好ましい。本固定の際には外フラップと可動チューブの間を切り離して外側制止体を製作する必要があるからである。
【００１５】
次に、前記外フラップの周縁が前記頭蓋骨側に向けて曲がった撓りを備え、前記内フラップの周縁が前記頭蓋骨側に向けて曲がった撓りを備え、前記外フラップと前記内フラップによる前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁との挟持力を向上せしめたものとすることが好ましい。
このような撓りがあれば、頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁との挟持力が向上するため、頭蓋骨穿孔施術に対して有用である。
【００１６】
また、前記シャフトに目盛りが設けておくことも好ましい。シャフトに目盛りが設けられていると頭蓋骨の肉厚に合わせて外フラップと内フラップとの間隙の距離を調整する際に目盛りを読んで手掛かりとすることができる。
次に、本発明の頭蓋骨固定治具を用いた頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に固定する頭蓋骨固定方法は、大きくは、頭蓋骨骨弁仮固定手順と頭蓋骨骨弁本固定手順の２つの手順からなる。
【００１７】
まず、頭蓋骨骨弁仮固定手順は、前記内フラップを前記内側制止体で制止した状態にて前記頭蓋骨内面側で前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置する手順と、前記頭蓋骨骨弁を前記頭蓋骨開頭部の所定位置に嵌め込む手順と、前記可動チューブ体を押下して前記外フラップを前記頭部内向き方向に移動させ、前記外フラップを前記頭蓋骨外面側で前記頭蓋骨骨弁と前記頭蓋骨開頭部縁をまたぐように仮固定する手順とを備えている。
【００１８】
次に、頭蓋骨骨弁本固定手順は、前記外側フラップを前記頭部内向き方向に押しつつ前記シャフトを切断するとともに、当該切断部分において前記外フラップの前記頭部外向き方向への移動を制止する外側制止体を動的に製作して前記外フラップを本固定する手順である。
【００１９】
ここで、上記した本発明の頭蓋骨固定方法において用いる治具として、前記シャフトを挟持するシャフトグリッパーと、前記シャフトを切断するシャフトカッターを備えた固定支援器具を用いることが好ましい。
この固定支援器具を用いれば、前記頭蓋骨骨弁本固定手順において前記シャフトを切断する際に、前記固定支援器具の前記シャフトグリッパーにより前記シャフトを挟持しつつ、前記固定支援器具の前記シャフトカッターにより切断することにより、切断された前記シャフト切片が前記頭蓋骨内に落下しないようにすることができる。
【００２０】
さらに、この固定支援器具を用いれば、前記固定支援器具の前記シャフトカッターによる切断の際に、前記固定支援器具の前記シャフトカッターにより前記シャフトの切断面がかしめられ、前記外側制止体が動的に製作される。
なお、前記頭蓋骨骨弁本固定手順における前記シャフトを切断する際に、前記固定支援器具が前記外側フラップを前記頭部内向き方向に押下し、当該押下力が、前記頭蓋骨骨弁および前記頭蓋骨開頭部縁を傷つけず、前記外フラップおよび前記内フラップにより前記頭蓋骨骨弁および前記頭蓋骨開頭部縁が挟持される力であることが好ましい。
【発明の効果】
【００２１】
本発明の頭蓋骨固定治具によれば、外フラップのシャフトにおける位置の微調整が可能となり、複数個所のバーホールについて頭蓋骨固定治具を仮固定することができ、頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に嵌め込んだ後、全体のバランスを確認しながら各々の頭蓋骨固定治具の取り付け位置を微調整することができる。このように仮固定状態の頭蓋骨固定治具は可動チューブ体により外フラップと内フラップ間に適度な挟持力が与えられ、頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁を挟み込んで自立する。つまり、仮固定状態の頭蓋骨固定治具は、施術者の手指で支持することなく自立するので、施術者の手を塞ぐことなく本固定の前に頭蓋骨固定状態を確認することができる。
本発明の頭蓋骨固定治具を用いた頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に固定する頭蓋骨固定方法によれば、大きくは、頭蓋骨骨弁仮固定手順と頭蓋骨骨弁本固定手順の２つの手順からなり、頭蓋骨骨弁仮固定手順の段階で、微調整しつつ複数個所のバーホールについて頭蓋骨固定治具を仮固定することができ、全体のバランスを確認しながら各々の頭蓋骨固定治具の取り付け位置を微調整することができる。頭蓋骨骨弁本固定手順の段階で、頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁とがしっかりと挟持され、頭蓋骨穿孔施術に対して有用である。
【図面の簡単な説明】
【００２２】
【図１】実施例１に係る本発明の頭蓋骨固定治具１００の構成例を模式的に示す図
【図２】可動チューブ体４０を手指などで押下してシャフト３０上を移動させるようすを示す図
【図３】本発明の頭蓋骨固定治具１００を用いた頭蓋骨骨弁の仮固定の手順を模式的に示す図（その１）
【図４】本発明の頭蓋骨固定治具１００を用いた頭蓋骨骨弁の仮固定の手順を模式的に示す図（その２）
【図５】固定支援器具２００を模式的に示した図
【図６】本発明の頭蓋骨固定治具１００を用いた頭蓋骨骨弁３２０の本固定の手順を模式的に示した図
【図７】本発明の頭蓋骨固定治具１００を用いて頭蓋骨開頭部３００に対して頭蓋骨骨弁３２０を嵌め込む様子を鳥瞰した図（その１）
【図８】本発明の頭蓋骨固定治具１００を用いて頭蓋骨開頭部３００に対して頭蓋骨骨弁３２０を嵌め込む様子を鳥瞰した図（その２）
【図９】実施例２にかかる頭蓋骨固定治具１００ａの外観を模式的に示した図
【図１０】実施例２にかかる他の頭蓋骨固定治具１００ｂの外観を模式的に示した図
【図１１】実施例３にかかる頭蓋骨固定治具１００ｃの外観を模式的に示した図
【図１２】実施例４にかかる頭蓋骨固定治具１００ｄの構成例を示した図
【発明を実施するための形態】
【００２３】
以下、本発明の頭蓋骨固定治具および固定支援器具の実施例を説明する。なお、本発明はこれらの構成例に限定されるものではない。
【実施例１】
【００２４】
まず、本発明の実施例１に係る頭蓋骨固定治具１００および固定支援器具２００について説明する。
図１は実施例１にかかる本発明の頭蓋骨固定治具１００の構成例を模式的に示す図である。
図１（ａ）に示すように、実施例１の頭蓋骨固定治具１００は、頭蓋骨骨弁の固定施術前（使用前）において、内フラップ１０、外フラップ２０、シャフト３０、内側制止体３１、可動チューブ体４０を備えている。
【００２５】
内フラップ１０は、基本形状は平板状の部材であり、この構成例では外周縁に花弁状の切れ込みが入ったものとなっている。施術後は頭蓋骨内に埋設された状態となるため体液で溶出することのない硬質で抗菌性の高い金属が好ましい。例えば純チタンが好ましい。内フラップ１０のサイズは使用箇所に応じたサイズが用いられる。例えばバーホールに適用するものであればそのサイズをバーホールの径よりも大きいものとする。また例えば、頭蓋骨開頭部縁と頭蓋骨骨弁の隙間に適用するものであればそのサイズを当該隙間の幅よりも大きいものとする。このように適用する箇所よりも大きいサイズを選択することにより、後述するように頭蓋骨内面側の適用箇所において頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置することが可能となる。
また、図１（ｂ）に示すように、内フラップ１０は、後述するシャフト３０の径よりやや大きな径の貫通孔１１を備えている。なお、この構成例では内フラップ１０の外周縁は花弁状の切れ込みが入ったものとなっている。
【００２６】
次に、外フラップ２０は、内フラップ１０と同様、基本形状は平板状の部材であり、この構成例でも外周縁に花弁状の切れ込みが入ったものとなっている。施術後は頭蓋骨外表面に密着した状態となるため、やはり体液で溶出することのない硬質で抗菌性の高い金属が好ましい。例えば純チタンが好ましい。外フラップ２０のサイズは内フラップ１０同様、バーホールや、頭蓋骨開頭部縁と頭蓋骨骨弁の隙間などの適用箇所のサイズよりも大きいものとする。適用箇所よりも大きいサイズを選択することにより、外フラップ２０がバーホールや頭蓋骨開頭部縁と頭蓋骨骨弁の隙間を通過してしまうことはなく、後述するように頭蓋骨外面側の適用箇所において頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁をまたぐように配置することが可能となる。
また、図１（ｃ）に示すように、外フラップ２０は、後述するシャフト３０の径よりやや大きな径の貫通孔２１を備えている。なお、この構成例では外フラップ２０の外周縁は花弁状の切れ込みが入ったものとなっている。
【００２７】
また、この構成例では、図１（ａ）の側面図に見るように、内フラップ１０、外フラップ２０ともに撓りを持たせたものとなっている。内フラップ１０を頭蓋骨側つまり上向きに向けて曲がった撓りを備えたものとし、外フラップ２０も頭蓋骨側つまり下向きに向けて曲がった撓りを備えたものとなっている。このように内フラップ１０と外フラップ２０に撓りを持たせておくと、後述するように外フラップ２０を押下して行く際に一種のバネ等の弾性体の働きをし、頭蓋骨骨弁３２０と頭蓋骨開頭部縁３１０をしっかりと挟持することができるようになる。
【００２８】
シャフト３０は、内フラップ１０と外フラップ２０とを貫通するシャフトである。棒状の形状をしており、施術後はバーホール内に留まるため、やはり体液で溶出することのない硬質で抗菌性の高い金属が好ましい。例えば純チタンが好ましい。シャフト３０の径は内フラップ１０と外フラップ２０で頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁をしっかりと挟持するような負荷がかかっても折れることのない程度の強度を奏するものとする必要がある。
【００２９】
図１（ａ）に示すように、シャフト３０は内フラップ１０、外フラップ２０をそれぞれ貫通しており、内フラップ１０と外フラップ２０を軸方向に移動自在に保持しているが、下記に示すように、内フラップ１０と外フラップ２０はシャフト３０上に設けられている内側制止体３１と可動チューブ４０により軸方向の移動が制限されている。
【００３０】
内側制止体３１は、シャフト３０において内フラップ１０より頭部内向き方向（頭蓋骨とは逆方向）に設けられた構造物であって、ここでは、シャフト３０の端部（図１（ａ）では下端部）がかしめられて扁平となり貫通孔１１が通過しないサイズに変形している。このように内側制止体３１を設けておくことにより内フラップ１０は軸方向の移動がシャフト３０の端部で制限されることとなる。
【００３１】
可動チューブ体４０は、シャフト３０において外フラップ２０より頭部外向き方向（頭蓋骨とは逆方向）に設けられたチューブ体である。チューブ体４０は外フラップ２０の頭部外向き方向への移動を制限するとともにシャフト３０上を可動するため外フラップ２０のシャフト３０上の位置を微調整する機能を奏する。
【００３２】
可動チューブ体４０の素材は、抗菌処理などが施された樹脂素材、例えば、シリコン樹脂などが好ましい。可動チューブ体４０の内径はシャフト３０の軸径と略同一であり、後述するように内壁面とシャフト３０の軸表面との間で摩擦力が生じるように設計されている。また、可動チューブ体４０の外径は外フラップ２０の貫通孔２１の径よりも大きいものとなっており、可動チューブ体４０が存在すれば外フラップ４０の移動が制限される。
【００３３】
可動チューブ体４０はチューブ内壁面とシャフト３０の表面との間に摩擦力が生じる。この摩擦力によりシャフト３０上で静止することができる。外部から印加した押下力が摩擦力を上回らない限り、シャフト３０を挟持し続ける。外部から印加した押下力が摩擦力を上回った場合、シャフト３０に沿って移動する。
【００３４】
図２は、可動チューブ体４０を手指などで押下してシャフト３０上を移動させるようすを示す図である。図２（ａ）に示すように静止状態にある可動チューブ体４０に対して摩擦力に勝る押下力を与えると、図２（ｂ）に示すように可動チューブ体４０がシャフト３０上を移動して行き、押下力が摩擦力を下回るとその時点で図２（ｃ）に示すように再度静止する。
なお、可動チューブ体４０に生じる摩擦力は、後述するように内フラップ１０と外フラップ２０により頭蓋骨骨弁と頭蓋骨開頭部縁を挟持して頭蓋骨固定治具１００全体を立設して仮固定するために外フラップ２０を押圧する力を生じるものとなるように設計しておく。
このように、可動チューブ体４０を用いることにより外フラップ２０のシャフト３０における位置の微調整が可能となる。
【００３５】
次に、頭蓋骨固定治具１００を用いた頭蓋骨骨弁の固定施術の手順について説明する。ここでは、頭蓋骨固定治具２００を用いて頭蓋骨固定治具１００を本固定するものとして説明する。
図３および図４は、本発明の頭蓋骨固定治具１００を用いた頭蓋骨骨弁の仮固定の手順を模式的に示す図である。分かりやすいように断面図において示している。
前提として、頭蓋骨開頭術式によりこの例では例えば３カ所にバーホールが設けられ、頭蓋骨骨弁が切り出されており、３つの頭蓋骨固定治具１００をこれらバーホールに取り付けて頭蓋骨骨弁を固定する術式とする。
【００３６】
（手順１）内フラップ１０の取り付け
内フラップ１０を下側にして頭蓋骨固定治具１００を持つと内フラップ１０はシャフト３０の最下端まで落下移動し、内側制止体３１に引っ掛かって制止した状態となる。この際、外フラップ２０が内フラップ１０と一緒に落下移動しないように上方で維持しておく。内フラップ１０を内側制止体３１で制止した状態で、バーホールの頭蓋骨内面側に内フラップを入れる。３カ所のバーホールにそれぞれ入れて各々の内フラップ１０を配置する。頭蓋骨固定治具１００は頭蓋骨に対して立設するように配置される。図３（ａ）では模式的に頭蓋骨開頭部３００の左側に頭蓋骨開頭部縁３１０が描かれている。図３（ａ）から図３（ｂ）に示すように頭蓋骨固定治具１００の内フラップ１０を所定位置に取り付ける。
【００３７】
（手順２）頭蓋骨骨弁の頭蓋骨開頭部の所定位置への嵌め込み
全体のバランスを見つつ頭蓋骨骨弁３２０を頭蓋骨開頭部３００の所定位置に嵌め込む。図３（ｃ）では模式的に頭蓋骨開頭部３００の左側に頭蓋骨開頭部縁３１０、右側に頭蓋骨骨弁３２０が描かれている。ここではバーホール３０１が穿たれている箇所を示しているので、頭蓋骨開頭部縁３１０と頭蓋骨骨弁３２０の間の空間がバーホール３０１となっている。頭蓋骨骨弁３２０の頭蓋骨開頭部３００への嵌め込みにより、各々の内フラップ１０は頭蓋骨骨弁３２０と頭蓋骨開頭部縁３１０をまたぐように配置されることとなる（図３（ｃ））。
【００３８】
（手順３）外フラップ２０の取り付け
上方に維持されていた外フラップ２０をシャフト３０に沿って頭蓋骨骨弁３２０および頭蓋骨開頭部縁３１０の方に移動させる。外フラップ２０はシャフト３０を落下移動し、頭蓋骨骨弁３２０および頭蓋骨開頭部縁３１０に接して制止した状態となる。図３（ｄ）に示すように、内フラップ１０と外フラップ２０ともに頭蓋骨開頭部縁３１０と頭蓋骨骨弁３２０をまたぐように配置されている。なお、この時点では、外フラップ２０を押下する力が掛っておらず、遊んでいる状態である。
【００３９】
（手順４）頭蓋骨骨弁３２０の仮固定
可動チューブ体４０を押下して外フラップ２０を頭部内向き方向に移動させ、外フラップ２０を頭蓋骨外面側に適度に押し付ける。可動チューブ体４０はシャフト３０との間で適度な摩擦力が生じているので、施術者が手を離しても可動チューブ体４０による外フラップ２０の頭蓋骨外面側への押下は維持される。その結果、内フラップ１０と外フラップ２０との間に挟持力が生じ、頭蓋骨骨弁３２０と頭蓋骨開頭部縁３１０をまたぐように挟み込み、頭蓋骨固定治具１００が仮固定される。本発明では、上記の手順１から手順４までをまとめて「頭蓋骨骨弁仮固定手順」と呼ぶ。図４（ａ）は可動チューブ体４０を押下して外フラップ２０を押圧している様子、図４（ｂ）は可動チューブ体４０の押下を微調整し、内フラップ１０と外フラップ２０の撓りをたわませて頭蓋骨固定治具１００を仮固定する様子を示す図である。
【００４０】
（手順５）頭蓋骨骨弁３２０の本固定
手順４に続き、外側フラップ２０を頭部内向き方向に押し、シャフト３０を引き上げつつシャフト３０を切断し、シャフト３０の切断面に外側制止体３２を動的に形成し、頭蓋骨固定治具を本固定する。
ここでは、固定支援器具２００を利用して本固定を行う例を説明する。
【００４１】
まず、頭蓋骨骨弁３２０の本固定の説明に先立ち、固定支援器具２００を説明する。
図５は固定支援器具２００を模式的に示した図である。図５に示すように、固定支援器具２００は、シャフト３０を切断するシャフトカッター２１０、シャフト３０を切断する際にシャフト３０を挟持するシャフトグリッパー２２０を備えている。図５ではシャフトカッター２１０、シャフトグリッパー２２０を動作させる機構などの図示は省略しているが、下記するように、シャフトグリッパー２２０によるシャフト３０の挟持動作とシャフト３０の引き上げ動作、シャフトカッター２１０によるシャフトの切断動作などの各部の動きを奏する機構を備えているものであれば良く、手動または電動でシャフトカッター２１０やシャフトグリッパー２２０を操作できる器具のようなものでも良い。
【００４２】
シャフトカッター２１０は、シャフト３０をカットするための刃と機械的構造強度を備えており、例えば、いわゆる鋏のような持ち手があり、鋏刃のように操作することができるものとなっている。シャフト３０が純チタン製など硬度の大きな素材で形成されているが、そのシャフト３０を切断する能力が必要である。
なお、シャフトカッター２１０の刃先は、シャフト３０の切断の際にシャフト３０の切断面がかしめられるようになっているものとする。このシャフト３０がかしめられてできる外側制止体３２が動的に製作する機能を備えている。
【００４３】
外側制止体３２は、外フラップ２０の動きを抑えて外フラップ２０を本固定するものであり、形成される外側制止体３２の径は外フラップ２０の貫通孔２１の径よりも大きいものとなっており、外フラップ２０が外側制止体３２を通り抜けることはできない構造となる。
【００４４】
シャフトグリッパー２２０は、シャフト３０を切断する際に、シャフト３０を挟持しつつ適度なテンションで引き上げる挟持機構であり、例えば、左右２枚の板材を備え、シャフトカッター２１０の刃先の動きに連動して左右２枚の板材が近づいてシャフト３０の上部を把持する構造となっている。
このように、シャフトグリッパー２２０がシャフトカッター２１０の刃先の動きに連動してシャフト３０を把持することにより、切断されたシャフト３０の切片が頭蓋骨内に落下しないように防ぐことができる。
以上の固定支援器具２００を用いて頭蓋骨骨弁３２０の本固定を行う。
【００４５】
図を参照しつつ頭蓋骨骨弁本固定手順を説明する。
まず、可動チューブ体４０により仮固定されている頭蓋骨固定治具１００の位置を確認した後、シャフトグリッパー２２０でシャフト３０を把持して引き上げつつ、シャフトカッター２１０によりシャフト３０の余部を切断する（手順５−１）。
図６（ａ）から図６（ｂ）は、外フラップ２０を適切に押下し、シャフトグリッパー２２０によりシャフト３０を把持して引き上げつつシャフトカッター２１０の刃先を近づけてゆく様子、図６（ｂ）から図６（ｃ）は、シャフト３０がシャフトカッター２１０によりカットされ、シャフト３０の上部の余部はシャフトグリッパー２２０により把持される様子を示している。
【００４６】
シャフトカッター２１０によりシャフト３０を切断する際に、可動チューブ体４０で押下している外フラップ２０が緩まないように、シャフトグリッパー２２０でシャフト３０を把持して引き上げるとともに、固定支援器具２００が外側フラップ２０を頭部内向き方向に押下することが好ましい。このようにシャフト３０を引き上げるとともに外フラップ２０を適切に押下することにより、仮固定から本固定に移る際に不本意に頭蓋骨固定治具１００が緩まず、予定した通りに頭蓋骨骨弁３２０を頭蓋骨開頭部３００内に固定することができる。なお、当該押下力が、頭蓋骨骨弁３２０および頭蓋骨開頭部縁３１０を傷つけない程度の力で、かつ、外フラップ２０および内フラップ１０により頭蓋骨骨弁３２０および頭蓋骨開頭部縁３１０を適切に挟持する力であることが好ましい。
なお、シャフトグリッパー２２０により切断されたシャフトの切片を把持しているので、頭蓋骨内の術野に落下することがない。
【００４７】
次に、外フラップ２０と可動チューブ体４０との接点に外側制止体３２が製作される。（手順５−２）。
シャフト３０が切断されると外側制止体３２が製作される。この例ではシャフト３０の切断と同時にシャフト３０がかしめられて外側制止体３２が製作される。図６（ｄ）は外側制止体３２が製作される様子を模式的に示している。シャフト３０が切断されるとその切断口がかしめられ、シャフト３０の軸径よりも大きな径の外側制止体３２が形成される。
【００４８】
シャフトカッター２１０により外側制止体３２が形成されると、最初から形成されている内側制止体３１と相俟って、内フラップ１０と外フラップ２０の間隔が固定され、頭蓋骨骨弁３２０と頭蓋骨開頭部縁３１０に対する位置関係が固定されるともに、内フラップ１０と外フラップ２０による頭蓋骨骨弁３２０と頭蓋骨開頭部縁３１０の挟持力が決まってしまってしまうため、固定支援器具２００によりシャフト３０を切断し、外側制止体３２を形成する前に、それぞれの頭蓋骨固定治具１００の位置などを微調整しておく必要がある。
固定支援器具２００によるシャフト３０の切断により、頭蓋骨固定治具１００の両端に内側制止体３１と外側制止体３２が形成され、内フラップ１０と外フラップ２０により頭蓋骨骨弁３２０が頭蓋骨開頭部縁３１０に対して本固定される。
【００４９】
図７は、本発明の頭蓋骨固定治具１００を用いて３カ所のバーホールが設けられて開頭された頭蓋骨開頭部３００に対して頭蓋骨骨弁３２０を嵌め込む様子を鳥瞰した図である。
まず、図７（ａ）に示すように、頭蓋骨開頭部３００のバーホール３１０Ａ，３１０Ｂ，３１０Ｃが設けられ、頭蓋骨開頭部３００が開けられている。図７（ｂ）に示すように、切り取っていた頭蓋骨骨弁３２０が嵌め込まれることとなる。なお、実際には頭蓋骨骨弁３２０の嵌め込みの前に、頭蓋骨開頭部３００のバーホール３１０Ａ，３１０Ｂ，３１０Ｃに対して、頭蓋骨固定治具１００Ａ，１００Ｂ，１００Ｃの各々の内フラップ１０を配置しておく必要がある。
【００５０】
次に、図８（ａ）に示すように、頭蓋骨固定治具１００Ａ，１００Ｂ，１００Ｃの各々の外フラップ２０を頭蓋骨骨弁３２０と頭蓋骨開頭部縁３１０をまたがるように配置し、頭蓋骨固定治具１００Ａ，１００Ｂ，１００Ｃの各々の可動チューブ体４０を押し下げて頭蓋骨固定治具１００Ａ，１００Ｂ，１００Ｃを仮固定する。
【００５１】
次に、図８（ｂ）に示すように、固定支援器具２００を用いて、頭蓋骨固定治具１００Ａ，１００Ｂ，１００Ｃの各々のシャフト３０を引き上げつつ余部を切断し、外側制止体３２を動的に形成し、頭蓋骨固定治具１００Ａ，１００Ｂ，１００Ｃを本固定する。
【００５２】
以上、実施例１の頭蓋骨固定治具１００によれば、外フラップのシャフトにおける位置の微調整が可能となり、複数個所のバーホールについて頭蓋骨固定治具を仮固定することができ、頭蓋骨骨弁を頭蓋骨開頭部の所定位置に嵌め込んだ後、全体のバランスを確認しながら各々の頭蓋骨固定治具の取り付け位置を微調整することができる。
【実施例２】
【００５３】
実施例２の頭蓋骨固定治具として、可動チューブ体における工夫を施した例を説明する。実施例２の頭蓋骨固定治具の可動チューブ体は、外フラップに対向する端部側の外形を小さく絞った「絞り構造」とする工夫が施されている。
【００５４】
図９は、実施例２にかかる頭蓋骨固定治具１００ａの外観を模式的に示した図である。
図９（ａ）の例では、可動チューブ体４０ａの端部の「絞り構造」としてテーパー構造となっている例である。図９に示すように、可動チューブ体４０ａの端部にテーパー構造などの「絞り構造」が設けられていると、実施例１で説明したように、頭蓋骨固定治具１００ａの本固定において、固定支援器具２００のシャフトカッター２１０でシャフト３０を切断する際、シャフトカッター２１０の先端により可動チューブ体４０ａの端部が誤って切断されにくくなり、シャフト３０のみを切断しやすくなる。
【００５５】
図９（ｂ）は、シャフトカッター２１０で頭蓋骨固定治具１００ａのシャフト３０を切断する様子を示す図である。シャフトカッター２１０の刃先が左右からシャフト３０方向に近づく過程において、可動チューブ体４０ａと外フラップ２０との間にシャフトカッター２１０の刃先が入り込みやすくなっている。可動チューブ体４０ａの端面は外フラップ２０に接しているが、シャフトカッター２１０の刃先が可動チューブ体４０ａの端面を切断してしまうことがなくなる。
【００５６】
図１０は、実施例２にかかる他の頭蓋骨固定治具１００ｂの外観を模式的に示した図である。
図１０（ａ）の例では、可動チューブ体４０ｂの端部の「絞り構造」として丸み構造となっている例である。図１０（ａ）に示すように、可動チューブ体４０ｂの端部に丸み構造などの「絞り構造」が設けられていると、図９の場合と同様、頭蓋骨固定治具１００ｂの本固定において、固定支援器具２００のシャフトカッター２１０でシャフト３０を切断する際、シャフトカッター２１０の先端により可動チューブ体４０ｂの端部が誤って切断されにくくなり、シャフト３０のみを切断しやすくなる。
【００５７】
図１０（ｂ）は、シャフトカッター２１０で頭蓋骨固定治具１００ｂのシャフト３０を切断する様子を示す図である。図９と同様、可動チューブ体４０ｂと外フラップ２０との間にシャフトカッター２１０の刃先が入り込みやすくなっている。特に丸み構造になっているとシャフトカッター２１０の刃先の角度と可動チューブ体４０ｂの端面が平行になるので可動チューブ体４０ｂの端面を切断してしまうことがなくなる。
【実施例３】
【００５８】
実施例３の頭蓋骨固定治具１００ｃとして、外フラップ２０ｃと可動チューブ体４０ｃが切離可能に一体化されている工夫を施した例を説明する。
図１１（ａ）は、実施例３にかかる頭蓋骨固定治具１００ｃの外観を模式的に示した図である。図１１（ａ）の例では、例えば、可動チューブ体４０ｃは外フラップ２０ｃと接着剤などにより接着され、一体化されている。外フラップ２０ｃの素材は純チタンなどの金属であり、可動チューブ体４０ｃはシリコン樹脂などの樹脂材料であるので、金属と樹脂の界面を接着できる接着剤であり、かつ、万一生体内に溶出しても人体に影響のない無毒な接着剤を用いることが好ましい。
【００５９】
外フラップ２０ｃと可動チューブ体４０ｃが切離可能に一体化されているメリットは、頭蓋骨骨弁仮固定手順において施術者の手数が減って扱いやすくなる点である。実施例１に示した、頭蓋骨骨弁仮固定手順の手順１である「内フラップ１０の取り付け」や、手順２である「頭蓋骨骨弁３２０の頭蓋骨開頭部３００の所定位置への嵌め込み」において、外フラップ２０ｃおよび可動チューブ体４０ｃを上方に維持しておく必要があるところ、もともと可動チューブ体４０ｃはシャフト３０との摩擦力によりシャフト３０に対して静止することができるが、実施例１に示すように外フラップ２０がシャフト３０上を自由に移動できるものであれば、手指により外フラップ２０ｃを上方に支えなければならない。そこで、本実施例３に示すように外フラップ２０ｃを可動チューブ体４０ｃに対して一体化しておけば、特に手指で支えなくても外フラップ２０が下方に落下してくることはない。
【００６０】
図１１（ｂ）は実施例３にかかる頭蓋骨固定治具１００ｃを用いて頭蓋骨骨弁３２０を頭蓋骨開頭部３００へ固定する手順の一部分のみを示す図である。
図１１（ｂ）は内フラップ１０が頭蓋骨骨弁３２０と頭蓋骨開頭部縁３１０をまたぐように配置された状態を示す図である。手指で外フラップ２０ｃを支えなくとも可動チューブ体４０ｃと一体化しており、可動チューブ体４０とともにシャフト３０上に静止する。
【００６１】
次に、図１１（ｃ）は可動チューブ体４０を押下して外フラップ２０を押圧している様子を示す図である。外フラップ２０ｃは可動チューブ体４０ｃと一体化されているので、手指などで可動チューブ体４０ｃを押し下げることにより外フラップ２０ｃも一緒に押下され、頭蓋骨骨弁３２０および頭蓋骨開頭部縁３１０に接するまで押し下げられる。
図１１以降の外フラップ２０ｃと可動チューブ体４０ｃの動きは実施例１の図４、図６などと同様であるのでここでは省略する。
【実施例４】
【００６２】
実施例４の頭蓋骨固定治具１００ｄとして、シャフト３０ｄに目盛りが設けられた例を説明する。
図１２は実施例４にかかる頭蓋骨固定治具１００ｄの構成例を示した図である。実施例４の頭蓋骨固定治具１００ｄのシャフト３０ｄには目盛りが設けられており、一目で外フラップと内フラップとの間隙の距離を把握することができるようになっている。
【００６３】
バーホールを穿つ位置や頭蓋骨骨弁の切り取りラインの位置により、頭蓋骨骨弁３２０や頭蓋骨開頭部縁３１０の厚さは微妙に異なる。頭蓋骨固定治具１００ｄを仮固定する際に可動チューブ体４０を押下しながら外フラップ２０を微調整するため、手指に伝わる微妙な感覚を手掛かりに施術者が外フラップ２０の押下力を調整することとなる。
【００６４】
ここで、事前の診断などにより、頭蓋骨骨弁３２０、頭蓋骨開頭部縁３１０の厚さが既知であれば、外フラップ２０と内フラップ１０との間隙の距離を当該厚さに合わせて調整できれば、手指の感覚を補足することができる。その際、シャフト３０ｄの目盛りの目視により、外フラップ２０と内フラップ１０との間隙を測ることができる。
【００６５】
このように、シャフト３０ｄに目盛りが設けられていると、事前の診断などにより内フラップ１０と外フラップ２０との間隔の目標値がある場合は、メジャーなどで計測することなく、当該目標値に容易に合わせることができる。また、事前の目標値がない場合も、術式で固定した頭蓋骨固定治具１００ｄを取り付けた位置の内フラップ１０と外フラップ２０の間隔が如何なる大きさであったのかを容易に把握することができる。
【００６６】
以上、本発明の頭蓋骨固定治具の構成例における好ましい実施例を図示して説明してきたが、本発明の技術的範囲を逸脱することなく種々の変更が可能であることは理解されるであろう。
【産業上の利用可能性】
【００６７】
本発明の頭蓋骨固定治具および頭蓋骨固定方法は、頭蓋骨の開頭手術を伴う医療施術に広く適用することができる。
【符号の説明】
【００６８】
１０  内フラップ
２０  外フラップ
３０  シャフト
３１  内側制止体
３２  外側制止体
４０  可動チューブ体
１００  頭蓋骨固定治具
２００  固定支援器具
２１０  シャフトカッター
２２０  シャフトグリッパー
３００  頭蓋骨開頭部
３０１  バーホール
３１０  頭蓋骨開頭部縁
３２０  頭蓋骨骨弁
【図１】
2011010831.tif 000003
【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
2011010831.tif 000012
【図１１】
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【図１２】
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