(57)【要約】【課題】過誤の責任が医療機関にあるときと審査支払機関にあるときとでは異なる処理を実行し、再審査請求の対象となったレセプトの処理時間を短縮して処理負担を低減することができ、システム全体の処理負担を低減することができるようにする。【解決手段】レセプトを作成して送信する医療機関システムと、医療機関システムからレセプトを受信する審査支払機関システムと、審査済みのレセプトを審査支払機関システムから受信する保険機関システムとを有し、保険機関システムは、過誤を含む審査済みのレセプトを再審査請求とともに審査支払機関システムに送信し、審査支払機関システムは、保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトの過誤が、医療機関システムにおいて発生したものである場合と審査支払機関システムにおいて発生したものである場合とでは、異なる処理を実行する。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
（ａ）医療機関に配設され、レセプトを作成して送信する医療機関システムと、
（ｂ）前記レセプトを審査する審査支払機関に配設され、前記医療機関システムから前記レセプトを受信する審査支払機関システムと、
（ｃ）前記レセプトに応じて前記医療機関に報酬の支払を行う保険機関に配設され、審査済みのレセプトを前記審査支払機関システムから受信する保険機関システムとを有し、
（ｄ）該保険機関システムは、過誤を含む審査済みのレセプトを再審査請求とともに前記審査支払機関システムに送信し、
（ｅ）該審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトの過誤が、医療機関システムにおいて発生したものである場合と審査支払機関システムにおいて発生したものである場合とでは、異なる処理を実行することによって前記過誤を訂正することを特徴とするレセプト再審査処理システム。
【請求項２】
前記審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトについて訂正すべき過誤が見出されない場合、過誤の訂正を行わず、再審査請求を棄却する旨の再審査結果を前記保険機関システムに送信する請求項１に記載のレセプト再審査処理システム。
【請求項３】
前記審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトについて訂正すべき過誤が見出された場合、該過誤が医療機関システムにおいて発生したものであるときは、前記審査済みのレセプトを内容確認要求とともに前記医療機関システムに送信し、該医療機関システムから前記過誤の訂正承諾の通知を受信すると、前記過誤を訂正したレセプトを前記保険機関システムに送信する請求項１に記載のレセプト再審査処理システム。
【請求項４】
前記審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトについて訂正すべき過誤が見出された場合、該過誤が審査支払機関システムにおいて発生したものであるときは、前記審査済みのレセプトを前記医療機関システムに送信することなく、前記過誤を訂正したレセプトを前記保険機関システムに送信する請求項１に記載のレセプト再審査処理システム。
【請求項５】
（ａ）レセプトに応じて医療機関に報酬の支払を行う保険機関に配設された保険機関システムは、過誤を含む審査済みのレセプトを再審査請求とともに、前記レセプトを審査した審査支払機関に配設された審査支払機関システムに送信し、
（ｂ）該審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトの過誤が、医療機関に配設された医療機関システムにおいて発生したものである場合と審査支払機関システムにおいて発生したものである場合とでは、異なる処理を実行することによって前記過誤を訂正することを特徴とするレセプト再審査処理方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、レセプト再審査処理システム及び方法に関するものである。
【背景技術】
【０００２】
従来、我が国における国民健康保険制度のような健康保険制度の下では、患者に対する医療手術、投薬、検査等の医療行為毎に診療報酬が決められており、これら医療行為を患者に施した医療機関は、診療報酬のルールに則り、作成した診療報酬請求書、すなわち、レセプトを使って、被保険者である患者が所属する保険者に診療費の支払を求めるようになっている。
【０００３】
具体的には、患者は、病院、診療所、薬局、歯科等の医療機関で受診した場合に自己負担分を支払う。また、医療機関は、医療行為に対するレセプトを作成し、社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会等の審査支払機関に送付する。すると、審査支払機関では、医師等の専門性を備えた審査担当者がレセプトの正当性を審査し、レセプトの内容が正当であれば、市町村国民保健組合、共済組合、健保組合等の保険者に対して支払請求を行う。そして、保険者は、患者等の被保険者からの保険料と国庫負担等とを財源にして審査支払機関に対して支払承認を行う。すると、審査支払機関は、銀行等の金融機関を介して、医療機関に診療報酬の支払を行う。
【０００４】
通常、レセプトには、患者の所属保険、患者の名前、病名、手術の種類、使用した薬の名前と量等を含む１カ月分の診療内容が紙に記載される。レセプトは、医師、歯科医師等によって構成される審査委員会で審査され、その内容が診療報酬のルールに則しているかどうかが１枚ずつチェックされる。仮に、不正請求やルールから外れた不当請求であれば、指定解除、減額等が保険者及び医療機関に通知される。
【０００５】
また、支払請求を受けた保険者は、レセプトの内容に疑義がある場合には、審査支払機関に対して再審査請求を行うことができる。そして、審査支払機関は、当該レセプトを再度審査し、その内容に誤り、すなわち、過誤があると認めた場合には、当該レセプトを医療機関に差戻し、過誤を訂正させる。
【０００６】
なお、現在では、行政手続き等各種手続きの電子化が進められていることに伴い、レセプトも電子化され、電子レセプトとしてオンライン請求することができ、コンピュータによるレセプトの処理システムが採用されている（例えば、特許文献１参照。）。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００７】
【特許文献１】特開２００８−１３４７５６号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
しかしながら、前記従来のレセプトの処理システムにおいては、再審査請求の対象となったレセプトを再審査し、その内容に過誤があると認められた場合には、自動的に医療機関に差戻されるようになっている。そのため、レセプトの内容の過誤が審査支払機関における事務処理、データ処理等に起因するものである場合、すなわち、過誤の責任が審査支払機関にある場合であっても、医療機関に責任があるものとして差戻されてしまう。
【０００９】
そのため、医療機関においては、過誤の責任が自らにないレセプトも、再度、内容をチェックしなければならず、無用の手間と時間がかかってしまう。また、再審査されたレセプトの処理終了までの時間が長くなってしまう。
【００１０】
本発明は、前記従来のレセプトの処理システムの問題点を解決して、再審査請求の対象となったレセプトを再審査して該レセプトに訂正すべき過誤がある場合、過誤の責任が医療機関又は審査支払機関のいずれにあるのかを判断し、過誤の責任が医療機関にあるときと審査支払機関にあるときとでは異なる処理を実行することによって、再審査請求の対象となったレセプトの処理時間を短縮して処理負担を低減することができるとともに、システム全体の処理負担を低減することができるレセプト再審査処理システム及び方法を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１１】
そのために、本発明のレセプト再審査処理システムにおいては、医療機関に配設され、レセプトを作成して送信する医療機関システムと、前記レセプトを審査する審査支払機関に配設され、前記医療機関システムから前記レセプトを受信する審査支払機関システムと、前記レセプトに応じて前記医療機関に報酬の支払を行う保険機関に配設され、審査済みのレセプトを前記審査支払機関システムから受信する保険機関システムとを有し、該保険機関システムは、過誤を含む審査済みのレセプトを再審査請求とともに前記審査支払機関システムに送信し、該審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトの過誤が、医療機関システムにおいて発生したものである場合と審査支払機関システムにおいて発生したものである場合とでは、異なる処理を実行することによって前記過誤を訂正する。
【００１２】
本発明の他のレセプト再審査処理システムにおいては、さらに、前記審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトについて訂正すべき過誤が見出されない場合、過誤の訂正を行わず、再審査請求を棄却する旨の再審査結果を前記保険機関システムに送信する。
【００１３】
本発明の更に他のレセプト再審査処理システムにおいては、さらに、前記審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトについて訂正すべき過誤が見出された場合、該過誤が医療機関システムにおいて発生したものであるときは、前記審査済みのレセプトを内容確認要求とともに前記医療機関システムに送信し、該医療機関システムから前記過誤の訂正承諾の通知を受信すると、前記過誤を訂正したレセプトを前記保険機関システムに送信する。
【００１４】
本発明の更に他のレセプト再審査処理システムにおいては、さらに、前記審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトについて訂正すべき過誤が見出された場合、該過誤が審査支払機関システムにおいて発生したものであるときは、前記審査済みのレセプトを前記医療機関システムに送信することなく、前記過誤を訂正したレセプトを前記保険機関システムに送信する。
【００１５】
本発明のレセプト再審査処理方法においては、レセプトに応じて医療機関に報酬の支払を行う保険機関に配設された保険機関システムは、過誤を含む審査済みのレセプトを再審査請求とともに、前記レセプトを審査した審査支払機関に配設された審査支払機関システムに送信し、該審査支払機関システムは、前記保険機関システムから再審査請求とともに受信した審査済みのレセプトの過誤が、医療機関に配設された医療機関システムにおいて発生したものである場合と審査支払機関システムにおいて発生したものである場合とでは、異なる処理を実行することによって前記過誤を訂正する。
【発明の効果】
【００１６】
本発明によれば、レセプト再審査処理システムにおいては、再審査請求の対象となったレセプトを再審査して該レセプトに訂正すべき過誤がある場合、過誤の責任が医療機関又は審査支払機関のいずれにあるのかを判断し、過誤の責任が医療機関にあるときと審査支払機関にあるときとでは異なる処理を実行するようになっている。これにより、再審査請求の対象となったレセプトの処理時間を短縮して処理負担を低減することができるとともに、システム全体の処理負担を低減することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】本発明の実施の形態におけるレセプト再審査処理システムの構成を示す図である。
【図２】本発明の実施の形態における電子診療報酬明細書のデータ構造を示す図である。
【図３】本発明の実施の形態におけるレセプト再審査処理システムの動作を示すフローチャートである。
【発明を実施するための形態】
【００１８】
以下、本発明の実施の形態について図面を参照しながら詳細に説明する。
【００１９】
図１は本発明の実施の形態におけるレセプト再審査処理システムの構成を示す図、図２は本発明の実施の形態における電子診療報酬明細書のデータ構造を示す図である。
【００２０】
図１において１０は、本実施の形態におけるコンピュータシステムとしてのレセプト再審査処理システムであり、医療機関システム１１、審査支払機関システム１２及び保険機関システムとしての保険者システム１３を有する。なお、前記医療機関システム１１、審査支払機関システム１２及び保険者システム１３は、それぞれ、単数であっても複数であってもよく、その数が限定されるものではないが、図１においては、描画の都合上、１つずつ示されている。また、以下に説明する各システムの処理機能（送信処理、入力処理等を含む個別の処理）は各システム上で動作する制御プログラムによって実現される。制御プログラムはひとつに集約されていてもよいし、各処理機能別に分割されたものであってもよい。
【００２１】
前記医療機関システム１１は、病院、診療所、薬局、歯科等の医療機関に配設されたコンピュータシステムであり、ＣＰＵ、ＭＰＵ等の演算手段、磁気ディスク、半導体メモリ等の記憶手段、キーボード、マウス、押しボタン、タッチパネル等の入力手段、ＣＲＴ、液晶ディスプレイ、ＬＥＤ（Ｌｉｇｈｔ  Ｅｍｉｔｔｉｎｇ  Ｄｉｏｄｅ）ディスプレイ等の表示手段、通信インターフェイス等を備えるパーソナルコンピュータ、サーバ、ワークステーション等の端末装置を含み、更に、ＯＣＲ（Ｏｐｔｉｃａｌ  Ｃｈａｒａｃｔｅｒ  Ｒｅａｄｅｒ）機能を備えたスキャナ装置、紙等の媒体に印刷を行うプリンタ等の印刷装置等が接続されていることが望ましい。なお、前記端末装置は、単数であっても複数であってもよい。そして、前記医療機関システム１１は、サブシステムとしてのコンピュータシステムである電子診療報酬明細書入力システム１１ａを備える。また、前記医療機関システム１１は、無線又は有線の専用通信回線網又は公衆通信回線網、インターネット、ＬＡＮ（Ｌｏｃａｌ  Ａｒｅａ  Ｎｅｔｗｏｒｋ）、イントラネット等の通信回線を介して、前記審査支払機関システム１２と通信可能に接続されている。電子診療報酬明細書入力システム１１ａは、前記医療機関システム１１と同一のコンピュータ内にプログラムとして構成されても良いし、別のコンピュータ上にプログラムとして構成し、前記医療機関システム１１に接続するようにしてもよい。
【００２２】
そして、前記医療機関の医師、薬剤師、歯科医師等の医療従事者が、国民健康保険制度のような健康保険制度における被保険者である患者に対して医療行為を施すと、前記医療機関の事務職員等の担当者は、前記電子診療報酬明細書入力システム１１ａを使用して医療行為に対する診療報酬請求書、すなわち、レセプトを作成する。該レセプトは、電子化されたいわゆる電子レセプトであり、ここでは、電子診療報酬明細書と称する。そして、作成された電子診療報酬明細書は、通信回線を介して、医療機関システム１１から審査支払機関システム１２に送信される。なお、前記電子診療報酬明細書入力システム１１ａは、記憶手段を備え、該記憶手段に電子診療報酬明細書のフォーマット情報、作成済み電子診療報酬明細書の記載内容等のデータが格納されている。
【００２３】
前記審査支払機関システム１２は、社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会等の審査支払機関に配設されたコンピュータシステムであり、ＣＰＵ、ＭＰＵ等の演算手段、磁気ディスク、半導体メモリ等の記憶手段、キーボード、マウス、押しボタン、タッチパネル等の入力手段、ＣＲＴ、液晶ディスプレイ、ＬＥＤディスプレイ等の表示手段、通信インターフェイス等を備えるパーソナルコンピュータ、サーバ、ワークステーション等の端末装置を含み、更に、ＯＣＲ機能を備えたスキャナ装置、紙等の媒体に印刷を行うプリンタ等の印刷装置等が接続されていることが望ましい。なお、前記端末装置は、単数であっても複数であってもよい。そして、前記審査支払機関システム１２は、サブシステムとしてのコンピュータシステムである電子診療報酬明細書審査システム１２ａを備える。また、前記審査支払機関システム１２は、無線又は有線の専用通信回線網又は公衆通信回線網、インターネット、ＬＡＮ、イントラネット等の通信回線を介して、前記医療機関システム１１及び保険者システム１３と通信可能に接続されている。
【００２４】
そして、前記審査支払機関システム１２が医療機関システム１１から送信された電子診療報酬明細書を受領すると、前記審査支払機関の医師、薬剤師、歯科医師等の専門性を備えた審査担当者を含む担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、受領した電子診療報酬明細書の正当性を審査し、受領した電子診療報酬明細書の内容が正当であるか否かを判断する。そして、内容が正当であると判断された審査済み電子診療報酬明細書は、支払請求とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から保険者システム１３に送信される。なお、前記電子診療報酬明細書審査システム１２ａは、記憶手段を備え、該記憶手段に電子診療報酬明細書のフォーマット情報、審査済み電子診療報酬明細書の記載内容等のデータが格納されている。また、前記電子診療報酬明細書審査システム１２ａは、電子診療報酬明細書の書式、記載内容等の審査対象事項の少なくとも一部を自動的に審査する自動審査機能を備えることが望ましい。
【００２５】
前記保険者システム１３は、市町村国民保健組合、共済組合、健保組合等の保険者と称される団体、事業体等、すなわち、保険機関に配設されたコンピュータシステムであり、ＣＰＵ、ＭＰＵ等の演算手段、磁気ディスク、半導体メモリ等の記憶手段、キーボード、マウス、押しボタン、タッチパネル等の入力手段、ＣＲＴ、液晶ディスプレイ、ＬＥＤディスプレイ等の表示手段、通信インターフェイス等を備えるパーソナルコンピュータ、サーバ、ワークステーション等の端末装置を含み、更に、ＯＣＲ機能を備えたスキャナ装置、紙等の媒体に印刷を行うプリンタ等の印刷装置等が接続されていることが望ましい。なお、前記端末装置は、単数であっても複数であってもよい。そして、前記保険者システム１３は、サブシステムとしてのコンピュータシステムである電子診療報酬明細書保存システム１３ａを備える。また、前記保険者システム１３は、無線又は有線の専用通信回線網又は公衆通信回線網、インターネット、ＬＡＮ、イントラネット等の通信回線を介して、前記審査支払機関システム１２と通信可能に接続されている。
【００２６】
そして、前記保険者システム１３が審査支払機関システム１２から送信された支払請求及び審査済み電子診療報酬明細書を受領すると、前記保険者の担当者は、前記電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して支払承認を行う。すると、支払承認が行われた旨の通知が保険者システム１３から、通信回線を介して、審査支払機関システム１２に送信される。これにより、審査支払機関は、銀行等の金融機関を介して、医療機関に診療報酬の支払を行うことができる。なお、前記電子診療報酬明細書保存システム１３ａは、記憶手段を備え、該記憶手段に支払承認済みの電子診療報酬明細書の記載内容等のデータが格納され、保存されている。
【００２７】
また、前記保険者の担当者は、前記電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して審査支払機関システム１２から支払請求とともに受領されて記憶手段に保存されている電子診療報酬明細書の内容を適時チェックする。既に支払承認が行われ、医療機関への診療報酬の支払が完了した電子診療報酬明細書についても、その内容をチェックすることができる。なお、前記電子診療報酬明細書保存システム１３ａは、電子診療報酬明細書の書式、記載内容等の審査対象事項の少なくとも一部を自動的にチェックする自動チェック機能を備えることが望ましい。
【００２８】
そして、過誤を含む審査済み電子診療報酬明細書、すなわち、記載内容に疑義のある電子診療報酬明細書を見つけた場合、前記保険者の担当者は、前記電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して再審査請求を行う。すると、記載内容に疑義のある電子診療報酬明細書は、再審査請求とともに、通信回線を介して、保険者システム１３から審査支払機関システム１２に送信される。
【００２９】
本実施の形態において、保険者システム１３から送信される電子診療報酬明細書は、図２に示されるようなデータ構造を有する。図２において、（１）は、電子診療報酬明細書データであって、医療機関システム１１から送信された電子診療報酬明細書のデータである。また、（２）は、医療機関返戻関連データであり、電子診療報酬明細書を医療機関システム１１に戻すためのデータである。さらに、（３）は、過誤理由データであり、保険者システム１３から審査支払機関システム１２に再審査請求とともに送信される電子診療報酬明細書の記載内容における過誤があると思われる理由を示すデータである。過誤理由データは、当該電子診療報酬明細書についての再審査請求が保険者システム１３から審査支払機関システム１２に送信される毎に更新される。さらに、（４）は、過誤履歴データであり、当該電子診療報酬明細書についての過去に行われた再審査請求の履歴を示すデータである。
【００３０】
前記審査支払機関システム１２が保険者システム１３から送信された再審査請求及び電子診療報酬明細書を受領すると、前記審査支払機関の審査担当者を含む担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、再審査請求とともに受領した電子診療報酬明細書の正当性を再審査し、受領した電子診療報酬明細書のデータに含まれる過誤理由データを審査する。この場合、保険者の担当者によって過誤があると指摘された項目を審査して、当該項目に訂正すべき過誤があるか否かを判断する。
【００３１】
そして、訂正すべき過誤が見出されない場合、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａに「原審通り」、すなわち、再審査請求を棄却する、との再審査結果を入力する。すると、電子診療報酬明細書は、再審査結果とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から保険者システム１３に送信される。
【００３２】
また、訂正すべき過誤が見出された場合、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａに「容認：審査支払機関の責任」、すなわち、再審査請求を認める：審査支払機関システム１２において発生した過誤である、との再審査結果、又は、「容認：医療機関の責任」、すなわち、再審査請求を認める：医療機関システム１１において発生した過誤である、との再審査結果を入力する。すると、電子診療報酬明細書は、再審査結果とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から保険者システム１３に送信される。なお、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、差額返還処理を実行する。これにより、過誤によって余分に請求された診療報酬の差額が、金融機関を介して、保険者に返還される。
【００３３】
次に、前記構成のレセプト再審査処理システム１０の動作について説明する。なお、ここでは、再審査請求を処理する動作に重点をおいて説明する。
【００３４】
図３は本発明の実施の形態におけるレセプト再審査処理システムの動作を示すフローチャートである。
【００３５】
まず、医療機関において医療従事者が患者に対して医療行為を施すと、前記医療機関の担当者は、電子診療報酬明細書入力システム１１ａを使用して電子診療報酬明細書を発行する。該電子診療報酬明細書は、通信回線を介して、医療機関システム１１から審査支払機関システム１２に送信される。
【００３６】
続いて、該審査支払機関システム１２が医療機関システム１１から送信された電子診療報酬明細書を受領すると、審査支払機関の担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、受領した電子診療報酬明細書の内容を審査する。そして、内容が正当であると判断された審査済みの電子診療報酬明細書は、支払請求とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から保険者システム１３に送信される。
【００３７】
続いて、該保険者システム１３が審査支払機関システム１２から送信された支払請求及び審査済み電子診療報酬明細書を受領すると、保険者の担当者は、電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して支払承認を行う。これにより、審査支払機関は、銀行等の金融機関を介して、医療機関に診療報酬の支払を行うことができる。
【００３８】
続いて、保険者の担当者は、電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して審査支払機関システム１２から支払請求とともに受領されて記憶手段に保存されている電子診療報酬明細書の内容をチェックする。そして、過誤を含む審査済みの電子診療報酬明細書、すなわち、記載内容に疑義のある電子診療報酬明細書を見つけると、保険者の担当者は、電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して、当該電子診療報酬明細書の再審査請求を行う。すると、当該電子診療報酬明細書は、再審査請求とともに、通信回線を介して、保険者システム１３から審査支払機関システム１２に送信される。
【００３９】
続いて、該審査支払機関システム１２が保険者システム１３から送信された再審査請求及び電子診療報酬明細書を受領すると、審査支払機関の担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、当該電子診療報酬明細書を再審査する。具体的には、当該電子診療報酬明細書のデータに含まれる過誤理由データを審査する。そして、保険者の担当者によって過誤があると指摘された項目を審査して、訂正すべき過誤が見出されたか否かを判断する。
【００４０】
そして、訂正すべき過誤が見出されないと判断した場合、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａに「原審通り」、すなわち、再審査請求を棄却する、との再審査結果を入力する。すると、当該電子診療報酬明細書は、再審査結果とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から保険者システム１３に送信される。
【００４１】
また、訂正すべき過誤が見出されたと判断した場合、担当者は、当該過誤が審査支払機関システム１２において発生した過誤であるのか医療機関システム１１において発生した過誤であるのか、すなわち、過誤の責任が審査支払機関にあるのか又は医療機関にあるのかを判断する。
【００４２】
そして、過誤の責任が審査支払機関にあると判断した場合、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａに「容認：審査支払機関の責任」、すなわち、再審査請求を認める：審査支払機関システム１２における過誤である、との再審査結果を入力する。また、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、当該電子診療報酬明細書における過誤を訂正する。つまり、担当者は、当該電子診療報酬明細書の内容の改訂を容認する旨、すなわち、改訂承諾を再審査結果として入力する。すると、過誤が訂正された電子診療報酬明細書は、再審査結果とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から保険者システム１３に送信される。なお、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、差額返還処理を実行する。これにより、過誤によって余分に請求された診療報酬の差額が、金融機関を介して、保険者に返還される。
【００４３】
続いて、保険者システム１３は、審査支払機関システム１２から送信された再審査結果とともに電子診療報酬明細書、すなわち、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書を受領する。そして、保険者の担当者は、電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書の記載内容をチェックする。チェックの結果、記載内容に問題がなければ、再審査請求の処理を終了する。また、依然として記載内容に問題がある場合には、再度、当該電子診療報酬明細書の再審査請求を行う。これにより、以上の動作が繰り返される。
【００４４】
この結果、図２において（４）として示されるように、当該電子診療報酬明細書についての過誤履歴データが電子診療報酬明細書保存システム１３ａの記憶手段に蓄積される。つまり、当該電子診療報酬明細書について、再審査請求の処理がｎ回繰り返された場合には、ｎ回分のデータが蓄積される（なお、ｎは自然数である。）。そして、保険者の担当者は、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書の記載内容をチェックする際に、過誤履歴データを参照することにより、再審査請求前後の診療報酬の差額を把握することができる。また、過誤履歴データを参照することにより、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書の記載内容のチェックを容易かつ迅速に行うことができる。同様に、審査支払機関の担当者も、再審査の際に、過誤履歴データを参照することにより、再審査請求前後の診療報酬の差額を把握することができるとともに、再審査を容易かつ迅速に行うことができる。
【００４５】
一方、過誤の責任が審査支払機関にあるのか医療機関にあるのかを判断して、過誤の責任が医療機関にあると判断した場合、審査支払機関の担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａに「容認：医療機関の責任」、すなわち、再審査請求を認める：医療機関システム１１における過誤である、との再審査結果を入力する。また、担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、当該電子診療報酬明細書の内容を確認して過誤を訂正する旨の要求を作成する。つまり、担当者は、再審査結果とともに、当該電子診療報酬明細書の内容を改訂すべく医療機関への内容確認要求を入力する。すると、当該電子診療報酬明細書は、再審査結果及び内容確認要求とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から医療機関システム１１に送信される。
【００４６】
続いて、該医療機関システム１１が審査支払機関システム１２から送信された再審査結果及び内容確認要求とともに電子診療報酬明細書を受領すると、医療機関の担当者は、電子診療報酬明細書入力システム１１ａを使用して、当該電子診療報酬明細書の記載内容を確認する。すなわち、内容確認を行う。そして、担当者は、内容確認後、当該電子診療報酬明細書の内容の改訂を容認する旨、すなわち、改訂承諾を確認したと、電子診療報酬明細書入力システム１１ａに入力する。すると、医療機関システム１１は、内容確認後、当該電子診療報酬明細書の内容の改訂を容認する旨、すなわち、改訂承諾を審査支払機関システム１２に通知する。
【００４７】
続いて、該審査支払機関システム１２が医療機関システム１１からの通知を受領すると、審査支払機関の担当者は、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、当該電子診療報酬明細書における過誤を訂正し、当該電子診療報酬明細書の内容の改訂を容認する旨、すなわち、改訂承諾を入力する。すると、過誤が訂正された電子診療報酬明細書は、再審査結果とともに、通信回線を介して、審査支払機関システム１２から保険者システム１３に送信される。なお、担当者は、「容認：審査支払機関の責任」の場合と同様に、電子診療報酬明細書審査システム１２ａを使用して、差額返還処理を実行する。これにより、過誤によって余分に請求された診療報酬の差額が、金融機関を介して、保険者に返還される。
【００４８】
続いて、保険者システム１３は、審査支払機関システム１２から送信された再審査結果とともに電子診療報酬明細書、すなわち、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書を受領する。そして、保険者の担当者は、「容認：審査支払機関の責任」の場合と同様に、電子診療報酬明細書保存システム１３ａを使用して、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書の記載内容をチェックする。チェックの結果、記載内容に問題がなければ、再審査請求の処理を終了する。また、依然として記載内容に問題がある場合には、再度、当該電子診療報酬明細書の再審査請求を行う。これにより、以上の動作が繰り返される。
【００４９】
この結果、「容認：審査支払機関の責任」の場合と同様に、当該電子診療報酬明細書についての過誤履歴データが電子診療報酬明細書保存システム１３ａの記憶手段に蓄積される。そして、保険者の担当者は、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書の記載内容をチェックする際に、過誤履歴データを参照することにより、再審査請求前後の診療報酬の差額を把握することができる。また、過誤履歴データを参照することにより、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書の記載内容のチェックを容易かつ迅速に行うことができる。同様に、審査支払機関の担当者も、再審査の際に、過誤履歴データを参照することにより、再審査請求前後の診療報酬の差額を把握することができるとともに、再審査を容易かつ迅速に行うことができる。
【００５０】
次に、フローチャートについて説明する。
ステップＳ１  医療機関の担当者は、電子診療報酬明細書を発行する。
ステップＳ２  審査支払機関の担当者は、受領した電子診療報酬明細書の内容を審査する。
ステップＳ３  保険者システム１３が、審査済み電子診療報酬明細書を受領する。
ステップＳ４  保険者の担当者は、記載内容に疑義のある電子診療報酬明細書の再審査請求を行う。
ステップＳ５  審査支払機関の担当者は、電子診療報酬明細書を再審査する。
ステップＳ６  審査支払機関の担当者は、改訂承諾を入力し、差額返還処理を実行する。
ステップＳ７  保険者システム１３は、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書を受領する。
ステップＳ８  審査支払機関の担当者は、電子診療報酬明細書の内容を改訂すべく医療機関への内容確認要求を入力する。
ステップＳ９  医療機関の担当者は、内容確認後、改訂承諾を確認したと、電子診療報酬明細書入力システム１１ａに入力する。
ステップＳ１０  医療機関システム１１は、内容確認後、改訂承諾を審査支払機関システム１２に通知する。
ステップＳ１１  審査支払機関の担当者は、改訂承諾を入力し、差額返還処理を実行する。
ステップＳ１２  保険者システム１３は、内容改訂容認後の電子診療報酬明細書を受領する。
【００５１】
このように、本実施の形態においては、審査支払機関システム１２が保険者システム１３から再審査請求及び過誤を含む審査済みの電子診療報酬明細書を受領すると、当該電子診療報酬明細書の再審査が行われ、当該電子診療報酬明細書に訂正すべき過誤がある場合、医療機関システム１１における過誤であるのか審査支払機関システム１２における過誤であるのかが判断され、医療機関システム１１において発生した過誤であるときと、審査支払機関システム１２において発生した過誤であるときとでは、前記過誤を訂正するために、異なる処理を実行するようになっている。
【００５２】
これにより、再審査の対象である電子診療報酬明細書の処理時間を短縮して処理負担を低減することができる。また、レセプト再審査処理システム１０全体の処理負担を低減することができる。
【００５３】
さらに、電子診療報酬明細書についての過誤履歴データが電子診療報酬明細書保存システム１３ａの記憶手段に蓄積されるようになっている。そのため、過誤履歴データを参照することができ、電子診療報酬明細書の記載内容の再審査等を容易かつ迅速に行うことができる。
【００５４】
なお、本実施の形態において説明した審査支払機関は、診療報酬請求書、すなわち、レセプトの審査支払機能を有するものであれば、いかなる機関であってもよい。また、保険者も、医療機関に診療報酬の支払を行うことができるものであれば、いかなるものであってもよい。
【００５５】
なお、本発明は、保険者と審査支払機関又は医療機関で取り交わされるいかなる種類のデータに関しても適用することが可能である。
【００５６】
また、本発明は前記実施の形態に限定されるものではなく、本発明の趣旨に基づいて種々変形させることが可能であり、それらを本発明の範囲から排除するものではない。
【産業上の利用可能性】
【００５７】
本発明は、レセプト再審査処理システム及び方法に適用することができる。
【符号の説明】
【００５８】
１０    レセプト再審査処理システム
１１    医療機関システム
１２    審査支払機関システム
１３    保険者システム
【図１】
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【図２】
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【図３】
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