(57)【要約】【課題】保険者に対する施術者からの療養費請求を、客観的に診療内容を確認し施術者による意図的な不正請求を確実に防止する。【解決手段】支払代行業者端末装置及び療養者端末装置とそれぞれネットワークを介して接続可能なサーバを有する療養費支給申請疑義通知システムにおいて、サーバは、療養費情報が支払代行業者端末装置から入力されたとき疑義管理データベースに登録する手段と、療養者端末装置からの、表示を要求するログインに対し、登録された療養費情報を療養者端末装置に対して表示する手段と、療養者端末装置からの療養費情報に関する疑義情報の入力を要求するログインに対し、療養費情報に関する疑義情報を入力可能とし、入力された疑義情報を療養費情報に付加して疑義管理データベースを更新する手段と、疑義情報を支払代行業者端末装置に通知する手段と、を備える。【選択図】図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
施術者から保険者に対する療養費支給申請を代行する支払代行業者における支払代行業者端末装置及び療養者における療養者端末装置とそれぞれネットワークを介して接続可能なサーバを有する療養費支給申請疑義通知システムにおいて、前記サーバは、
前記施術者からの療養費請求に伴う前記療養者に係る療養費情報が前記支払代行業者端末装置から入力されたとき、該療養費情報を疑義管理データベースに登録する手段と、
前記療養者端末装置からの前記療養費情報の表示を要求するログインに対し、登録された前記療養費情報を該療養者端末装置に対して表示する手段と、
前記療養者端末装置からの前記療養費情報に関する疑義情報の入力を要求するログインに対し、該療養費情報に関する疑義情報を該療養者端末装置にて入力可能とし、入力された疑義情報を該療養費情報に付加して前記疑義管理データベースを更新する手段と、
前記疑義情報を前記支払代行業者端末装置に通知する手段と、を備えたことを特徴とする療養費支給申請疑義通知システム。
【請求項２】
前記支払代行業者端末装置から入力された療養費情報に疑義通知日及び回答期限日が含まれており、
前記療養費情報を前記療養者端末装置に対して表示する手段は、前記療養者端末装置からの療養費情報の表示を要求するログインの日が前記疑義通知日以降であるか否かを判断し、前記疑義通知日以降である場合は、療養費情報を前記療養者端末装置に対して表示し、
前記疑義管理データベースを更新する手段は、前記療養者端末装置からの疑義情報の入力を要求するログインの日が前記回答期限日以前であるか否かを判断し、前記回答期限日以前である場合は、疑義情報を該療養者端末装置にて入力可能とすることを特徴とする請求項１に記載の療養費支給申請疑義通知システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、柔道整復師等から受領した療養費請求について療養者に疑義通知を行い、疑義の有無を管理する療養費支給申請疑義通知システムに関するものである。
【背景技術】
【０００２】
健康保険制度や国民健康保険制度の下では、療養者（被保険者）に対する医療手術、投薬、検査などの医療行為毎に診療報酬が決められており、これら医療行為を療養者に施した医療機関は、診療報酬のルールに則り、作成した保険支払請求申請書（レセプト）を使って療養者が所属する保険者（市町村国民健康保険組合、共済組合、健保組合）に対し診療費の支払を求める。
【０００３】
接骨院、鍼灸院、按摩マッサージ院など長期に療養が継続される療養型機関は、療養内容毎に療養費が決められており、これら療養行為を施した療養型機関は、療養費請求のルールに則り、作成した療養費支給申請書を使って療養者が所属する保険者に療養費の支払を求める。
【０００４】
図８は、一例として、従来の一般的な柔道整復師の療養費請求と支払の概略を示す図である。療養者８０１は柔道整復師８０２に対して保険証を提示し、柔道整復師８０２は問診票などを書き込んだ後、治療計画を立てる。長期の療養が必要な接骨治療や捻挫治療などでは、療養費請求の際には療養費支給申書が必要である。この療養費支給申請書には療養者８０１のサインが必要であるところ、支払請求のための申請書作成処理及び申請書送付処理のタイミングと療養者８０１の来院のタイミングが合わないので、申請書作成・送付時に療養者８０１のサインを貰うことが事実上難しい。そのため、初診時に療養者８０１に対してサインを貰い、白紙委任を取り付けているのが実情となっている。療養者８０１は治療を受け、その後窓口で診療費の自己負担分（例えば１割や３割）を支払う。柔道整復師８０２は施術行為に対する療養費支給申請書を作成し、直接保険者８０３（市町村国民健康保険組合、共済組合、健保組合）に通知する、保険者８０３は請求の正当性を審査し、それが正当であれば柔道整復師８０２に療養費の支払をする。
【０００５】
従来から、柔道整復師等の施術者が自ら申請書作成の請求事務を行うことによる不適切な療養費の支払請求が問題となっていた。不適切な療養費の支払請求には、過失による過誤請求もあれば故意による不正請求もある。過失による過誤請求の場合、診療内容と保険点数の適合性チェック、保険点数計算の再計算チェックなどのチェック方法を工夫すれば防止しやすい。しかし、故意による不正請求の場合は、チェックする方法が難しいといわれている。
【０００６】
第一の問題は、療養者に対する診療内容や施術内容が実際に行なわれた内容であるのか否かは第三者がチェックできず、施術者の自己申告をそのまま信じて療養費を計算せざるを得ず、不正請求の温床となっている。
第二の問題は、接骨治療や捻挫治療など長期に繰り返し治療する療養型機関の場合、療養費支給申請書のサインは初診時に行い、内容については白紙委任している状況であるので、施術者の架空診療の書き込みをそのまま信じて療養費を計算せざるを得ず、不正請求の温床となっている。
【０００７】
本発明に関連する公知技術文献としては、下記特許文献１及び特許文献２がある。
特許文献１では、施術者携帯端末により読み取り可能な特殊コード印刷物を療養者に対して予め付与しておき、施術者が療養者を訪問した際に施術者携帯端末により当該印刷物を読み取り、ＧＰＳ機能により所在地を特定することにより、訪問事実と施術実行を確認する不正請求防止システムが開示されている。
特許文献２には、療養者の療養型機関への来院時と退院時に、第三者管理端末がＩＤ情報を読み取り、来院時と退院時の間の期間にのみ、施術者により施術内容入力部から入力された施術内容に基づくレセプトデータの入力・編集を可能とする第三者主体の管理システムが開示されている。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００８】
【特許文献１】特開２００９−３２１２９号公報
【特許文献２】特開２００９−１０４５５９号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】
従来技術では、故意の不正請求に対しては、依然として確実にはチェックしたり防止したりすることが難しいという問題点がある。
柔道整復師等の施術者による故意の不正請求を防止する手立てとしては、まず第一は療養費支給申請書の作成を各施術者自らが作成するのではなく第三者機関が行うことが有効である。更に、第三者機関が療養費支給申請書の作成にあたり各施術者からの申告のみではなく、当該施術者ではない他社による申告や確認を取ることが有効である。
【００１０】
しかし、従来技術では、療養費支給申請書の作成自体は依然、各施術者自らが作成するものであり、療養費支給申請書の第三者作成については何も開示がなく、施術者による療養費の故意の不正請求を防止する手立てとしては不十分である。
【００１１】
また、療養費支給申請書の作成自体を第三者機関（診療報酬請求事務代行・情報サービス装置）が行なう仕組みも開示されている。しかし、療養者が施術者に提示する療養者ＩＤカード番号と、診療内容の申告に含まれた療養者ＩＤカード番号を付き合わせることが唯一のチェック事項であり、療養者ＩＤカード番号が合致する限り、第三者機関は各施術者からの申告内容のみに基づいて療養費支給申請書を作成することになる。
【００１２】
療養費の不正請求が行なわれる要因は多数ある。例えば、療養者が実際に来院し、正当な療養者ＩＤカード番号を提示して受付を行なった後は、診療内容の水増しが可能である。療養者ＩＤカード番号のみがチェック事項であるので、受付により療養者ＩＤカード番号が入力された後は、当該療養者ＩＤカード番号を含める限り、診療内容の申告は正当なものとして認証されてしまい、実際には行なっていない診療内容を含めて申告してしまえば、療養費の不正請求が可能となる。不正請求により１割や３割など自己負担する療養者の負担分も増えるが、よほどルーチン化された同じ内容の診療行為が続かない限り、窓口での料金支払時の請求額のみでは、療養者は施術者の不正請求には気がつかないことがほとんどである。
【００１３】
上記問題点に鑑み、本発明の目的は、柔道整復師等の施術者から保険者に対する療養費支給申請を、第三者機関を経由して行うことを基本とし、施術者による自己申告のみに頼らず客観的に診療内容を確認することにより、施術者による意図的な不正請求を確実に防止することを可能とする療養費支給申請疑義通知システムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【００１４】
上記目的を達成するために、本発明の療養費支給申請疑義通知システムは、施術者から保険者に対する療養費支給申請を代行する支払代行業者における支払代行業者端末装置及び療養者における療養者端末装置とそれぞれネットワークを介して接続可能なサーバを有する療養費支給申請疑義通知システムにおいて、前記サーバは、前記施術者からの療養費請求に伴う前記療養者に係る療養費情報が前記支払代行業者端末装置から入力されたとき、該療養費情報を疑義管理データベースに登録する手段と、前記療養者端末装置からの前記療養費情報の表示を要求するログインに対し、登録された前記療養費情報を該療養者端末装置に対して表示する手段と、前記療養者端末装置からの前記療養費情報に関する疑義情報の入力を要求するログインに対し、該療養費情報に関する疑義情報を該療養者端末装置にて入力可能とし、入力された疑義情報を該療養費情報に付加して前記疑義管理データベースを更新する手段と、前記疑義情報を前記支払代行業者端末装置に通知する手段と、を備えたものである。
また、上記システムにおいて、前記支払代行業者端末装置から入力された療養費情報に疑義通知日及び回答期限日が含まれており、前記療養費情報を前記療養者端末装置に対して表示する手段は、前記療養者端末装置からの療養費情報の表示を要求するログインの日が前記疑義通知日以降であるか否かを判断し、前記疑義通知日以降である場合は、療養費情報を前記療養者端末装置に対して表示し、前記疑義管理データベースを更新する手段は、前記療養者端末装置からの疑義情報の入力を要求するログインの日が前記回答期限日以前であるか否かを判断し、前記回答期限日以前である場合は、疑義情報を該療養者端末装置にて入力可能とすることが好適である。
【発明の効果】
【００１５】
以上のように本発明の療養費支給申請疑義通知システムによれば、次のような効果がある。
保険者に対する柔道整復師等の施術者からの療養費支給申請を第三者機関を経由して行うことを基本とし、その療養費請求の詳細な内容を、第三者機関から療養者自身に提示して疑義の有無をチェックさせることにより、また、疑義通知日及び回答期限日を設定してこのチェックを適切な期間内に行わせることにより、施術者による自己申告のみに頼らず、客観的に診療内容を確認し、施術者による意図的な不正請求を確実に防止することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１６】
【図１】本発明の一実施の形態例を示すシステム構成図である。
【図２】疑義管理データベースに格納される療養費データの一例を示す図である。
【図３】疑義管理データベースに格納される療養者データの一例を示す図である。
【図４】支払代行業者が療養費支給申請疑義通知システムに療養費情報を登録する際の処理の概要を表すフローチャートである。
【図５】療養費支給申請疑義通知システムが療養者に療養費情報を通知する際の処理の概要を表すフローチャートである。
【図６】療養者が療養費支給申請疑義通知システムに疑義情報を登録する際の処理の概要を表すフローチャートである。
【図７】療養費支給申請疑義通知システムが支払代行業者に疑義情報を通知する際の処理の概要を表すフローチャートである
【図８】従来の一般的な柔道整復師の療養費請求と支払の概略を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００１７】
図１は、本発明の実施例を概略的に示すシステム構成図である。本発明は、接骨院、鍼灸院、按摩マッサージ院などの保険対象の施術を行う療養型機関又は施術者からの療養費支給申請に対して適用可能である。以下では、療養費支給申請を保険者に対して行う療養型機関又は施術者が、柔道整復師である場合を例として説明する。
【００１８】
療養費支給申請疑義通知値システム１０１は、第三者により管理され、適宜のコンピュータに導入されたサーバにより実施される。療養者１０８及び支払代行業者１０９の実体は、それぞれ適宜のコンピュータである療養者端末装置及び支払代行業者端末装置である。サーバと各端末装置は、ネットワークを介して接続可能である。サーバは、ＷＥＢサーバ機能を備え、各端末装置はＷＥＢブラウザを備えている。
【００１９】
療養者１０８が柔道整復師１１０にて施術を受けた後、柔道整復師１１０は施術に関する療養費の立替請求を、療養費情報と共に支払代行業者１０９に対して行う。支払代行業者１０９が、療養費支給申請疑義通知システム１０１に療養費情報を登録する。療養費支給申請疑義通知システム１０１は、療養者１０８に対して療養費情報を通知する。療養者１０８は、通知された療養費情報に対する疑義内容を療養費支給申請疑義通知システム１０１に入力する。療養費支給申請疑義通知システム１０１は、疑義内容を疑義情報として支払代行業者１０９に通知する。
【００２０】
支払代行業者１０９は、通知された疑義情報を元に、疑義があった療養費情報分の療養費を差し引いた療養費を柔道整復師１１０に支払うと共に、保険者１１１に対して疑義があった療養費情報分の療養費を差し引いた療養費について療養費請求すなわち療養費支給申請を行う。保険者１１１は、支払代行業者１０９からの療養費支給申請に対する療養費の支払を行う。このようにして、柔道整復師１１０からの療養費請求のうち疑義のあるものについては、保険者に対する療養費支給申請の対象から外すことができる。
【００２１】
図１の実施例の療養費支給申請疑義通知システム１０１は、療養費情報入力部１０２と、疑義通知部１０３と、回答入力部１０４と、疑義情報出力部１０５と、ユーザ管理部１０６から構成され、疑義管理データベース１０７を備えている。
【００２２】
療養費情報入力部１０２は、支払代行業者１０９が柔道整復師から請求された療養費について入力を行って療養費情報をシステムに登録するものであり、例えばＷＥＢブラウザの画面から支払代行業者１０９が療養費情報を入力する。
【００２３】
疑義通知部１０３は、療養費情報入力部１０２にて入力された療養費情報を元に、療養者１０８に対して療養費情報を通知するものであり、例えばＷＥＢブラウザの画面に療養者名・柔道整復師名・療養期間・療養費金額・回答期限日を表示し療養者が参照可能な状態とする。
【００２４】
回答入力部１０４は、療養者１０８宛に通知された療養費情報に対して、療養者１０８が疑義内容を回答するものであり、例えばＷＥＢブラウザの画面に疑義内容を記載できるような枠を設け療養者１０８が疑義内容を入力・訂正できるようにする。
【００２５】
疑義情報出力部１０５は、療養者１０８から回答された疑義内容を元に支払代行業者１０９に疑義情報を通知するものであり、例えばＷＥＢブラウザの画面に療養者名・柔道整復師名・療養期間・療養費金額・疑義内容を表示したものを支払代行業者１０９が参照し、その情報を元に療養費の支払を行う。
【００２６】
ユーザ管理部１０６は、療養者１０８が自身の療養費情報を参照したり疑義有無を回答するための認証情報を管理するものであり、例えばＷＥＢブラウザ画面から療養者コード、パスワードを入力させユーザ認証を行う。
【００２７】
図２は、図１の疑義管理データベース１０７に格納される療養費情報の一例を示す図である。図に示すように、療養費請求コード２０１、療養者コード２０２、療養期間２０３、療養費２０４、柔道整復師情報２０５、疑義通知日２０６、回答期限日２０７、回答日２０８、疑義フラグ２０９、疑義内容２１０の各項目から構成され、更新ごとに各項目のデータが登録される。
【００２８】
このうち、療養費請求コード２０１によって、他の全項目すなわち療養者コード２０２、療養期間２０３、療養費２０４、柔道整復師情報２０５、疑義通知日２０６、回答期限日２０７、回答日２０８、疑義フラグ２０９、疑義内容２１０を特定できるようになっている。よって、療養費請求コード２０１は療養費請求を一意に識別するコードである。
【００２９】
療養者コード２０２は、療養者１０８を一意に識別するコードである。療養期間２０３は、療養者１０８が柔道整復師１１０にて施術を受けた期間である。療養費２０４は、療養者１０８が柔道整復師１１０にて受けた施術について保険者１１１に請求する療養費の金額である。柔道整復師情報２０５は、療養者１０８が施術を受けた柔道整復師１１０の名称及び住所情報である。
【００３０】
疑義通知日２０６は、療養費支給申請疑義通知システム１０１から療養者１０８に対して療養費情報を通知可能となる日を示す。疑義通知日以降であれば、療養者１０８に対して療養費情報を通知できる。回答期限日２０７は、療養者１０８が療養費支給申請疑義通知システム１０１に対して疑義内容の回答入力を行なうことができる期限日である。
【００３１】
療養費情報入力部１０２にて療養費情報の登録を行う。例えば、支払代行業者１０９が療養費情報「療養者コード00003333、療養期間2008.2.22〜2008.3.5、療養費1500、柔道整復師『柔道２  柔道２住所』、疑義通知日2009.5.1、回答期限日2009.5.15」を入力した場合、図２に示すように、療養費請求コード２０１に一意に識別できる値として「000003」、療養者コード３０２として「00003333」、療養期間２０３として「2008.2.22〜2008.3.5」、療養費２０４として「1500」、柔道整復師情報２０５として「柔道２  柔道２住所」、疑義通知日２０６に疑義通知日「2009.5.1」を、回答期限日２０７に回答期限日「2009.5.15」を登録する。
【００３２】
回答日２０８は、療養者１０８から疑義内容を入力された日、疑義フラグ２０９は療養者１０８から入力された疑義内容が疑義有か疑義無かを判定するフラグであり、回答入力部１０４にて更新を行う。例えば療養者１０８から疑義内容に対する回答が「2009.5.9に『疑義有、受診期間誤り』」と入力された場合、図２に示すように、回答日２０８に回答された日「2009.5.9」を、疑義フラグ２０９に疑義有として「１」を、疑義内容２１０に患者１０８が入力した疑義内容「受診期間誤り」を更新する。
【００３３】
図３は、疑義管理データベース１０７に格納される療養者データの一例を示す図である。図に示すように、療養者コード３０１、療養者氏名３０２、パスワード３０３の各項目から構成され、更新ごとに、療養者コード、療養者氏名、パスワードの各項目のデータが登録される。このうち、療養者コード３０１によって、療養者氏名３０２、パスワード３０３を特定できるようになっている。よって、療養者コード３０１は療養者１０８を一意に識別するコードである。療養者コード３０１は、図２の療養者コード２０１と同一のデータであり、療養者氏名３０２は療養者１０８の氏名であり、パスワード３０３は療養者１０８が療養費支給申請疑義通知システム１０１にログインするために必要なパスワードである。これらの療養者データは、ユーザ管理部１０６にて登録を行う。例えば、療養者１０８がユーザ登録を行った場合、図３に示すように、療養者コード３０１「00001111」、療養者氏名「山田  太郎」、パスワード「xxxxxxxxxx」が登録される。
【００３４】
以上のように構成された療養費支給申請疑義通知システム１０１の動作を、以下に説明する。
【００３５】
図４は、図１で支払代行業者１０９が療養費支給申請疑義通知システム１０１に療養費情報を入力する際の処理の概要を表すフローチャートである。当処理は、図１の療養費情報入力部１０２に該当する。
【００３６】
支払代行業者１０９は、療養費情報を療養費支給申請疑義通知システム１０１に入力する。入力する療養費情報の項目は、図２に示した療養者コード２０２、療養期間２０３、療養費２０４、柔道整復師情報２０５、疑義通知日２０６、回答期限日２０７である。（ステップ４０１）
療養費支給申請疑義通知システム１０１は、入力された療養費情報が登録済みであるか否かを判定する。療養者コード２０２、療養期間２０３、療養費２０４、柔道整復師情報２０５が同一であれば、登録済みであると判定する。（ステップ４０２）
入力された療養費情報が登録済みでないと判定されれば、一意に識別できる療養費請求コード２０１を付与し、療養費情報を登録する。（ステップ４０３）
入力された療養費情報が登録済みであると判定されれば、支払代行業者１０９に更新不可であると通知する。例えばＷＥＢブラウザの画面に「同一療養費情報が登録済みです」といったメッセージを表示する。（ステップ４０４）
【００３７】
図５は、図１で療養費支給申請疑義通知システム１０１が療養者１０８に療養費情報を通知する際の処理の概要を表すフローチャートである。当処理は図１の疑義通知部１０３に該当する。
【００３８】
療養者１０８は、療養費支給申請疑義通知システム１０１に療養者コード３０１とパスワード３０３を入力し、ユーザ管理部１０６が認証してログインを行う。（ステップ５０１）
療養費支給申請疑義通知システム１０１は、ログインを行った日が図２の疑義通知日２０６以降であるか否かを判定する。（ステップ５０２）
ログインした日が疑義通知日２０６以降であれば、療養者コード３０１と一致する療養費情報を表示する。（ステップ５０３）
ログインした日が疑義通知日２０６以降でなければ、療養費情報の表示を行わない。（ステップ５０４）
【００３９】
図６は、図１で療養者１０８が療養費支給申請疑義通知システム１０１に疑義情報を入力する際の処理の概要を表すフローチャートである。当処理は図１の回答入力部１０４に該当する。
【００４０】
療養費支給申請疑義通知システム１０１は、図５で表示する療養費情報について、ログインを行った日が図２の回答期限日２０７以前であるかを判定する。（ステップ６０１）
ログインした日が回答期限日２０７以前であれば、療養費情報に関する疑義情報を入力可能とする。（ステップ６０２）
ログインした日が回答期限日２０７以前でなければ、療養費情報に関する疑義情報は入力不可とする。（ステップ６０３）
疑義情報が入力可能である場合、療養者１０８は療養費情報についての疑義情報を入力する。入力する疑義情報の項目は、図２の疑義フラグ２０９、疑義内容２１０である。（ステップ６０４）
療養費支給申請疑義通知システム１０１は、入力された疑義情報を療養費情報に付加して更新する。（ステップ６０５）
【００４１】
図７は、図１で療養費支給申請疑義通知システム１０１が支払代行業者１０９に疑義情報を通知する際の処理の概要を表すフローチャートである。当処理は図１の疑義情報出力部１０５に該当する。
【００４２】
療養費支給申請疑義通知システム１０１は、疑義フラグ２０９に「１」が設定されているかを判定する。（ステップ７０１）
疑義フラグ２０９が「１」であれば、「疑義あり」と判定し療養費情報に疑義内容２１０を付加して表示する。（ステップ７０２）
疑義フラグ２０９が「１」でなければ、「疑義なし」と判定し療養費情報に「疑義なし」という情報を付加して表示する。（ステップ７０３）
【符号の説明】
【００４３】
１０１  療養費支給申請疑義通知システム
１０２  療養費情報入力部
１０３  疑義通知部
１０４  回答入力部
１０５  疑義情報出力部
１０６  ユーザ管理部
１０７  疑義管理データベース
１０８  療養者（端末装置）
１０９  支払代行業者（端末装置）
１１０  柔道整復師
１１１  保険者
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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