(57)【要約】      （修正有）【課題】カウンター組立体を有するクリップアプライアを提供すること。【解決手段】カウンター組立体２００は、計数機構２１８と、ラチェット機構２２８と、アクチュエータ２１４とを含む。計数機構は、ハンドル組立体内で回転するように位置付けられ、ハンドル組立体を通して視認可能なしるしを含む。ラチェット機構は、計数機構に回転可能に連結され、計数機構の多方向回転を妨げる。アクチュエータは、そこから突出する突起部２１６を含む。アクチュエータは、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられ、アクチュエータの突起部は、計数機構に係合して、計数機構を第１の方向に回転させ、ハンドル組立体を通して視認可能な計数機構のしるしを調節する。近位位置で、アクチュエータの突起部は、計数機構の近位に配設される。遠位位置で、アクチュエータの突起部は、計数機構の遠位に配設される。【選択図】図３ａ
2018130539.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
外科手術用クリップアプライアであって、
ハンドル組立体と、
前記ハンドル組立体から遠位に延在する細長い管状部材と、
前記ハンドル組立体内に並進移動可能に支持されたラックバーと、
前記ハンドル組立体内に支持されたカウンター組立体であって、
前記ハンドル組立体内で回転するように位置付けられた計数機構であって、前記ハンドル組立体を通して視認可能なしるしを含む、計数機構と、
前記計数機構に回転可能に連結されたラチェット機構であって、前記計数機構の多方向回転を妨げる、ラチェット機構と、
前記ラックバー上でそれと共に並進移動するように支持されたアクチュエータであって、そこから突出している突起部を含み、前記アクチュエータが、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられ、前記アクチュエータの前記突起部が、前記計数機構に係合して、前記計数機構を第１の方向に回転させ、前記ハンドル組立体を通して視認可能な前記計数機構の前記しるしを調節し、前記近位位置では、前記アクチュエータの前記突起部が前記計数機構の近位に配設され、前記遠位位置では、前記アクチュエータの前記突起部が前記計数機構の遠位に配設される、アクチュエータと、を含む、カウンター組立体と、を備える、外科手術用クリップアプライア。
【請求項２】
前記細長い管状部材内に配設された複数の外科手術用クリップをさらに含み、前記計数機構の前記しるしが、残りの前記複数の外科手術用クリップの数を示す、請求項１に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項３】
前記カウンター組立体が、ハウジングをさらに備え、前記ハウジングが、窓を画定し、前記窓を通して、前記計数機構の前記しるしが前記外科手術用クリップアプライアの使用中に視認可能である、請求項１に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項４】
前記計数機構が、周りに円周方向に位置付けられた複数の作動特徴部を含むカウンターホイールと、前記カウンターホイールを通して画定された穴の周りに円周方向に形成された複数の内側歯とをさらに含み、前記しるしが、前記カウンターホイールの周りに円周方向に配設されている、請求項３に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項５】
前記ラチェット機構が、
周りに円周方向に位置付けられた複数の歯を含む回動キャップと、
前記回動キャップから延在する軸であって、一対の径方向に突出した突起部を含む、軸と、
前記ラチェット機構の前記軸上で支持されたバネと、を備える、請求項４に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項６】
前記ラチェット機構が、前記計数機構の前記カウンターホイール内に位置付けられ、前記計数機構の前記複数の内側歯が、前記ラチェット機構の前記複数の歯と選択可能に係合する、請求項５に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項７】
前記カウンター組立体の前記ハウジングが、その内部に穴を画定し、前記穴が、前記軸及び前記一対の突起部の外側横断方向断面プロファイルに相補的である外側横断方向断面プロファイルを画定する、請求項６に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項８】
前記計数機構の前記複数の内側歯及び前記ラチェット機構の前記複数の歯の係合が、前記ハウジングの前記穴内の前記一対の突起部を含む前記軸の前記位置付けと共に、前記計数機構の多方向回転を妨げる、請求項７に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項９】
前記しるしが、前記複数の外科手術用クリップのうちの前記残りの外科手術用クリップの数を示す、複数の数を含む、請求項２に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１０】
前記しるしが、前記複数の外科手術用クリップのうちの前記残りの外科手術用クリップの数を示す、色を含む、請求項２に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１１】
前記カウンター組立体の前記ハウジングに連結された遮断機構をさらに含み、前記遮断機構が、設定数の回転後に前記計数機構の回転を妨害する、請求項３に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１２】
前記アクチュエータは、その前記突出部が前記計数機構に係合し、かつ前記計数機構を超えて遠位または近位に移動するように、前記アクチュエータが前記近位位置と前記遠位位置との間を並進移動するときに屈曲する、請求項１に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１３】
前記アクチュエータは、前記アクチュエータが前記近位位置と前記遠位位置との間を並進移動する間、非屈曲になると、ユーザに対する触覚または可聴フィードバックを提供する、請求項１に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１４】
外科手術用クリップアプライアであって、
ハンドル組立体と、
前記ハンドル組立体内に並進移動可能に支持されたラックバーと、
前記ハンドル組立体内に支持されたカウンター組立体であって、
非円形プロファイルを有する穴を画定しているハウジングと、
しるしを含む前記ハンドル組立体内で回転するように位置付けられた計数機構であって、前記ハンドル組立体を通して視認可能な計数機構と、
前記計数機構に回転可能に連結されたラチェット機構であって、前記ラチェット機構が一対の径方向に突出する突起部を有する軸を含み、前記ハウジングの前記穴が前記一対の突起部を含む前記軸を受容するように構成され、前記ハウジングの前記非円形穴内の前記軸の前記位置付けが、前記計数機構の多方向回転を阻止する、ラチェット機構と、を含む、カウンター組立体と、
前記ラックバー上でそれと共に並進移動するように支持されたアクチュエータであって、前記アクチュエータがそこから突出している突起部を含み、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられ、前記アクチュエータの前記突起部が、前記計数機構に係合して、前記計数機構を第１の方向に回転させ、前記ハンドル組立体を通して視認可能な前記計数機構の前記しるしを調節し、前記近位位置では、前記アクチュエータの前記突起部が前記計数機構の近位に配設され、前記遠位位置では、前記アクチュエータの前記突起部が前記計数機構の遠位に配設される、アクチュエータと、を備える、外科手術用クリップアプライア。
【請求項１５】
前記計数機構が、周りに円周方向に位置付けられた複数の作動特徴部を含むカウンターホイールと、前記カウンターホイールを通して画定された穴の周りに円周方向に形成された複数の内側歯と、をさらに含み、前記しるしが、前記カウンターホイールの周りに円周方向に配設される、請求項１４に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１６】
前記ラチェット機構が、
周りに円周方向に位置付けられた複数の歯を含む回動キャップと、
前記ラチェット機構の前記軸上に支持されたバネと、を備える、請求項１５に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１７】
前記ラチェット機構が、前記計数機構の前記カウンターホイール内に位置付けられ、前記計数機構の前記複数の内側歯が、前記ラチェット機構の前記複数の歯と選択可能に係合する、請求項１６に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１８】
前記計数機構の前記複数の内側歯及び前記ラチェット機構の前記複数の歯の前記係合が、前記ハウジングの前記非円形穴内の前記一対の突起部を含む前記軸の前記位置付けと共に、前記計数機構の多方向回転を妨げる、請求項１７に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項１９】
前記アクチュエータは、前記アクチュエータが前記近位位置と前記遠位位置との間を並進移動する間、非屈曲になると、ユーザに対する触覚または可聴フィードバックを提供する、請求項１４に記載の外科手術用クリップアプライア。
【請求項２０】
前記アクチュエータが、その前記突起部が前記計数機構に係合し、かつ前記計数機構を超えて遠位または近位に移動するように、前記アクチュエータが前記近位位置と前記遠位位置との間を並進移動するときに屈曲する、請求項１４に記載の外科手術用クリップアプライア。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願の相互参照
この出願は、２０１７年２月１４日に出願された、米国仮特許出願第６２／４５８，６０１号の利益及びこれに対する優先権を主張し、その全体的な開示は、参照により本明細書に組み込まれる。
【０００２】
背景
技術分野
本開示は、一般に、外科手術用クリップアプライアに関する。より具体的には、本開示は、カウンター組立体を有する内視鏡外科手術用クリップアプライアに関する。
【背景技術】
【０００３】
関連技術の考察
外科手術用クリップアプライアは、生体組織及び血管の従来式の縫合に対する代替手段を外科医に提供する。外科手術用クリップアプライアは、一般に、器具の近位端でハンドルを開閉する際に器具の遠位端で顎機構に順次供給される複数のクリップを保存する。ハンドルが閉鎖されると、顎部材は、顎部材間に位置付けられたクリップを変形させるように閉まり、顎部材は、変形されたクリップを放出するように開かれ、新規のクリップが、複数のクリップから顎部材間の位置へと供給される。複数のクリップ内のすべてのクリップが使用されるまで、この工程が繰り返される。
【０００４】
クリップアプライアのユーザが、クリップアプライア内にいくつのクリップが残っているか、及び／または複数のクリップの最後のクリップがいつ発射されたかを知る必要がある。
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本開示は、カウンター組立体を有する内視鏡外科手術用クリップアプライアに関する。
【０００６】
本開示の一態様によると、ハンドル組立体と、細長い管状部材と、ラックバーと、カウンター組立体とを含む外科手術用クリップアプライアが提供される。細長い管状部材は、ハンドル組立体から遠位に延在する。ラックバーは、ハンドル組立体内に並進移動可能に支持される。カウンター組立体は、ハンドル組立体内に支持される。カウンター組立体は、計数機構と、ラチェット機構と、アクチュエータとを含む。計数機構は、ハンドル組立体内で回転するように位置付けられ、ハンドル組立体を通して視認可能なしるしを含む。ラチェット機構は、計数機構に回転可能に連結される。ラチェット機構は、計数機構の多方向回転を妨げる。アクチュエータは、ラックバー上でそれと共に並進移動するように支持されている。アクチュエータは、そこから突出する突起部を含む。アクチュエータは、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられる。アクチュエータの突起部は、計数機構に係合して、計数機構を第１の方向に回転させ、ハンドル組立体を通して視認可能な計数機構のしるしを調節する。近位位置では、アクチュエータの突起部が、計数機構の近位に配設される。遠位位置では、アクチュエータの突起部が、計数機構の遠位に配設される。
【０００７】
いくつかの実施形態では、複数の外科手術用クリップが、細長い管状部材内に配設される。計数機構のしるしは、残りの複数の外科手術用クリップの数を示し得る。一実施形態では、しるしは、複数の外科手術用クリップのうちの残りの外科手術用クリップの数を示す、複数の数を含む。別の実施形態では、しるしは、複数の外科手術用クリップのうちの残りの外科手術用クリップの数を示す、色を含む。
【０００８】
カウンター組立体はさらに、ハウジングを含み得る。ハウジングは、窓を画定し得、その窓を通して、計数機構のしるしが外科手術用クリップアプライアの使用中に視認可能である。カウンター機構はまた、さらに、周りに円周方向に位置付けられた複数の作動特徴部を含むカウンターホイールと、カウンターホイールを通して画定された穴の周りに円周方向に形成された複数の内側歯とを含み得る。しるしは、カウンターホイールの周りに円周方向に配設され得る。
【０００９】
ラチェット機構は、回動キャップと、軸と、バネとを含み得る。回動キャップは、その周りに円周方向に位置付けられた複数の歯を含み得る。軸は、回動キャップから延在し得、一対の径方向に突出する突起部を含み得る。バネは、軸上に支持され得る。ラチェット機構は、計数機構のカウンターホイール内に位置付けられ得、計数機構の複数の内側歯は、ラチェット機構の複数の歯と選択可能に係合し得る。カウンター組立体のハウジングは、その内部に穴を画定し得る。穴は、軸及び一対の突起部の外側横断方向断面プロファイルに相補的である外側横断方向断面プロファイルを画定し得る。計数機構の複数の内側歯及びラチェット機構の複数の歯の係合は、ハウジングの穴内の突起部を含む軸の位置付けと共に、計数機構の多方向回転を妨げ得る。
【００１０】
本開示の一実施形態では、カウンター組立体のハウジングに連結された遮断機構。遮断機構は、設定数の回転後の計数機構の回転を妨害し得る。
【００１１】
アクチュエータは、その突起部が計数機構に係合し、計数機構を超えて遠位または近位に移動するように、アクチュエータが近位位置と遠位位置との間を並進移動するときに屈曲し得る。アクチュエータは、アクチュエータが近位位置と遠位位置との間を並進移動する間、非屈曲になると、ユーザに触覚または可聴フィードバックを提供し得る。
【００１２】
本開示の別の態様によると、外科手術用クリップアプライアは、ハンドル組立体と、ラックバーと、カウンター組立体とを含む。ラックバーは、ハンドル組立体内に並進移動可能に支持される。カウンター組立体は、ハンドル組立体内に支持される。カウンター組立体は、ハウジングと、計数機構と、ラチェット機構と、アクチュエータとを含む。ハウジングは、非円形プロファイルを有する穴を画定する。計数機構は、ハンドル組立体内で回転するように位置付けられ、しるしを含む。計数機構はまた、ハンドル組立体を通して視認可能である。ラチェット機構は、計数機構に回転可能に連結される。ラチェット機構は、一対の径方向に突出する突起部を有する軸を含む。ハウジングの穴は、一対の突起部を含む軸を受容するように構成され、ハウジングの非円形穴内の軸の位置付けが、計数機構の多方向回転を阻止する。アクチュエータは、ラックバー上で並進移動するように支持されている。アクチュエータは、そこから突出する突起部を含む。アクチュエータは、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられ、アクチュエータの突起部は、計数機構に係合して、計数機構を第１の方向に回転させ、ハンドル組立体を通して視認可能な計数機構のしるしを調節する。近位位置では、アクチュエータの突起部は、計数機構の近位に配設される。遠位位置では、アクチュエータの突起部は、計数機構の遠位に配設される。
【００１３】
カウンター機構はまた、さらに、周りに円周方向に位置付けられた複数の作動特徴部を含むカウンターホイールと、カウンターホイールを通して画定された穴の周りに円周方向に形成された複数の内側歯とを含み得る。しるしは、カウンターホイールの周りに円周方向に配設され得る。
【００１４】
いくつかの実施形態では、ラチェット機構はさらに、回動キャップと、バネとを含む。回動キャップは、その周りに円周方向に位置付けられた複数の歯を含み得る。バネは、ラチェット機構の軸上に支持され得る。ラチェット機構は、計数機構のカウンターホイール内に位置付けられ得、計数機構の複数の内側歯は、ラチェット機構の複数の歯と選択可能に係合する。計数機構の複数の内側歯及びラチェット機構の複数の歯の係合が、ハウジングの非円形穴内の突起部を含む軸の位置付けと共に、計数機構の多方向回転を妨げ得る。
【００１５】
アクチュエータは、その突起部が計数機構に係合し、かつ計数機構を超えて遠位または近位に移動するように、アクチュエータが近位位置と遠位位置との間を並進移動するときに屈曲し得る。アクチュエータは、アクチュエータが近位位置と遠位位置との間を並進移動する間、非屈曲になると、ユーザに触覚または可聴フィードバックを提供し得る。
【００１６】
他の態様、特徴、及び利点が、下記に続く説明、図、及び特許請求の範囲から明らかであろう。
本願明細書は、例えば、以下の項目も提供する。
（項目１）
外科手術用クリップアプライアであって、
ハンドル組立体と、
上記ハンドル組立体から遠位に延在する細長い管状部材と、
上記ハンドル組立体内に並進移動可能に支持されたラックバーと、
上記ハンドル組立体内に支持されたカウンター組立体であって、
上記ハンドル組立体内で回転するように位置付けられた計数機構であって、上記ハンドル組立体を通して視認可能なしるしを含む、計数機構と、
上記計数機構に回転可能に連結されたラチェット機構であって、上記計数機構の多方向回転を妨げる、ラチェット機構と、
上記ラックバー上でそれと共に並進移動するように支持されたアクチュエータであって、そこから突出している突起部を含み、上記アクチュエータが、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられ、上記アクチュエータの上記突起部が、上記計数機構に係合して、上記計数機構を第１の方向に回転させ、上記ハンドル組立体を通して視認可能な上記計数機構の上記しるしを調節し、上記近位位置では、上記アクチュエータの上記突起部が上記計数機構の近位に配設され、上記遠位位置では、上記アクチュエータの上記突起部が上記計数機構の遠位に配設される、アクチュエータと、を含む、カウンター組立体と、を備える、外科手術用クリップアプライア。
（項目２）
上記細長い管状部材内に配設された複数の外科手術用クリップをさらに含み、上記計数機構の上記しるしが、残りの上記複数の外科手術用クリップの数を示す、上記項目に記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目３）
上記カウンター組立体が、ハウジングをさらに備え、上記ハウジングが、窓を画定し、上記窓を通して、上記計数機構の上記しるしが上記外科手術用クリップアプライアの使用中に視認可能である、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目４）
上記計数機構が、周りに円周方向に位置付けられた複数の作動特徴部を含むカウンターホイールと、上記カウンターホイールを通して画定された穴の周りに円周方向に形成された複数の内側歯とをさらに含み、上記しるしが、上記カウンターホイールの周りに円周方向に配設されている、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目５）
上記ラチェット機構が、
周りに円周方向に位置付けられた複数の歯を含む回動キャップと、
上記回動キャップから延在する軸であって、一対の径方向に突出した突起部を含む、軸と、
上記ラチェット機構の上記軸上で支持されたバネと、を備える、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目６）
上記ラチェット機構が、上記計数機構の上記カウンターホイール内に位置付けられ、上記計数機構の上記複数の内側歯が、上記ラチェット機構の上記複数の歯と選択可能に係合する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目７）
上記カウンター組立体の上記ハウジングが、その内部に穴を画定し、上記穴が、上記軸及び上記一対の突起部の外側横断方向断面プロファイルに相補的である外側横断方向断面プロファイルを画定する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目８）
上記計数機構の上記複数の内側歯及び上記ラチェット機構の上記複数の歯の係合が、上記ハウジングの上記穴内の上記一対の突起部を含む上記軸の上記位置付けと共に、上記計数機構の多方向回転を妨げる、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目９）
上記しるしが、上記複数の外科手術用クリップのうちの上記残りの外科手術用クリップの数を示す、複数の数を含む、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１０）
上記しるしが、上記複数の外科手術用クリップのうちの上記残りの外科手術用クリップの数を示す、色を含む、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１１）
上記カウンター組立体の上記ハウジングに連結された遮断機構をさらに含み、上記遮断機構が、設定数の回転後に上記計数機構の回転を妨害する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１２）
上記アクチュエータは、その上記突出部が上記計数機構に係合し、かつ上記計数機構を超えて遠位または近位に移動するように、上記アクチュエータが上記近位位置と上記遠位位置との間を並進移動するときに屈曲する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１３）
上記アクチュエータは、上記アクチュエータが上記近位位置と上記遠位位置との間を並進移動する間、非屈曲になると、ユーザに対する触覚または可聴フィードバックを提供する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１４）
外科手術用クリップアプライアであって、
ハンドル組立体と、
上記ハンドル組立体内に並進移動可能に支持されたラックバーと、
上記ハンドル組立体内に支持されたカウンター組立体であって、
非円形プロファイルを有する穴を画定しているハウジングと、
しるしを含む上記ハンドル組立体内で回転するように位置付けられた計数機構であって、上記ハンドル組立体を通して視認可能な計数機構と、
上記計数機構に回転可能に連結されたラチェット機構であって、上記ラチェット機構が一対の径方向に突出する突起部を有する軸を含み、上記ハウジングの上記穴が上記一対の突起部を含む上記軸を受容するように構成され、上記ハウジングの上記非円形穴内の上記軸の上記位置付けが、上記計数機構の多方向回転を阻止する、ラチェット機構と、を含む、カウンター組立体と、
上記ラックバー上でそれと共に並進移動するように支持されたアクチュエータであって、上記アクチュエータがそこから突出している突起部を含み、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられ、上記アクチュエータの上記突起部が、上記計数機構に係合して、上記計数機構を第１の方向に回転させ、上記ハンドル組立体を通して視認可能な上記計数機構の上記しるしを調節し、上記近位位置では、上記アクチュエータの上記突起部が上記計数機構の近位に配設され、上記遠位位置では、上記アクチュエータの上記突起部が上記計数機構の遠位に配設される、アクチュエータと、を備える、外科手術用クリップアプライア。
（項目１５）
上記計数機構が、周りに円周方向に位置付けられた複数の作動特徴部を含むカウンターホイールと、上記カウンターホイールを通して画定された穴の周りに円周方向に形成された複数の内側歯と、をさらに含み、上記しるしが、上記カウンターホイールの周りに円周方向に配設される、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１６）
上記ラチェット機構が、
周りに円周方向に位置付けられた複数の歯を含む回動キャップと、
上記ラチェット機構の上記軸上に支持されたバネと、を備える、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１７）
上記ラチェット機構が、上記計数機構の上記カウンターホイール内に位置付けられ、上記計数機構の上記複数の内側歯が、上記ラチェット機構の上記複数の歯と選択可能に係合する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１８）
上記計数機構の上記複数の内側歯及び上記ラチェット機構の上記複数の歯の上記係合が、上記ハウジングの上記非円形穴内の上記一対の突起部を含む上記軸の上記位置付けと共に、上記計数機構の多方向回転を妨げる、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目１９）
上記アクチュエータは、上記アクチュエータが上記近位位置と上記遠位位置との間を並進移動する間、非屈曲になると、ユーザに対する触覚または可聴フィードバックを提供する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（項目２０）
上記アクチュエータが、その上記突起部が上記計数機構に係合し、かつ上記計数機構を超えて遠位または近位に移動するように、上記アクチュエータが上記近位位置と上記遠位位置との間を並進移動するときに屈曲する、上記項目のいずれかに記載の外科手術用クリップアプライア。
（摘要）
カウンター組立体は、クリップアプライアのハンドル組立体内に支持される。カウンター組立体は、計数機構と、ラチェット機構と、アクチュエータとを含む。計数機構は、ハンドル組立体内で回転するように位置付けられ、ハンドル組立体を通して視認可能なしるしを含む。ラチェット機構は、計数機構に回転可能に連結され、計数機構の多方向回転を妨げる。アクチュエータは、そこから突出する突起部を含む。アクチュエータは、近位位置と遠位位置との間を並進移動するように位置付けられ、アクチュエータの突起部は、計数機構に係合して、計数機構を第１の方向に回転させ、ハンドル組立体を通して視認可能な計数機構のしるしを調節する。近位位置で、アクチュエータの突起部は、計数機構の近位に配設される。遠位位置で、アクチュエータの突起部は、計数機構の遠位に配設される。
【００１７】
カウンター組立体を含む外科手術用クリップアプライアの図示的な実施形態が、図を参照して本明細書に開示されている。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
【図１】本開示による外科手術用クリップアプライアの斜視図である。
【図２】図１の外科手術用クリップアプライアの顎構造の拡大斜視図である。
【図３ａ】図１の外科手術用クリップアプライアのカウンター組立体の構成要素の拡大図である。
【図３ｂ】図１の外科手術用クリップアプライアのカウンター組立体の構成要素の拡大図である。
【図３ｃ】図１の外科手術用クリップアプライアのカウンター組立体の構成要素の拡大図である。
【図３ｄ】図１の外科手術用クリップアプライアのカウンター組立体の構成要素の拡大図である。
【図３ｅ】図１の外科手術用クリップアプライアのカウンター組立体の構成要素の拡大図である。
【図４ａ】図３ａのカウンター組立体内で使用するための遮断機構の拡大図である。
【図４ｂ】図３ａのカウンター組立体内で使用するための遮断機構の拡大図である。
【図５ａ】図３ａのカウンター組立体内で使用するように含まれた代替的な遮断機構の拡大図である。
【図５ｂ】図３ａのカウンター組立体内で使用するように含まれた代替的な遮断機構の拡大図である。
【図６ａ】図１のクリップアプライアのアクチュエータの実施形態の拡大図である。
【図６ｂ】図１のクリップアプライアのアクチュエータの実施形態の拡大図である。
【図６ｃ】図１のクリップアプライアのアクチュエータの実施形態の拡大図である。
【図７】図３ａのカウンター組立体を含む外科手術用アプライアのハンドル組立体の、本体の半分が取り除かれた状態での側面図である。
【発明を実施するための形態】
【００１９】
次に、本開示による外科手術用クリップアプライアの実施形態が、同様の符号が同様または同一の構造的要素を示す図を参照して詳細に記載されるだろう。図内に示され、下記の説明全体にわたって記載されるように、外科手術用器具上での関連する位置付けを参照するときに従来よりそうであるように、「近位」という用語は、ユーザにより近い装置の端部を指し、「遠位」という用語は、ユーザからさらに離れる装置の端部を指す。
【００２０】
次に、図１及び２を参照すると、外科手術用クリップアプライア１０は、一般に、ハンドル組立体１２と、ハンドル組立体１２から遠位に延在する細長い管状部材１４とを含む。ハンドル組立体１２は、プラスチック材料から形成され得、細長い管状部材１４は、ステンレス鋼から形成され得る。一対の顎１６は、細長い管状部材１４の遠位端上に取り付けられ、ハンドル組立体１２内に移動可能に取り付けられたトリガ１８により作動される。一対の顎１６は、内部に外科手術用クリップを受容するための通路２２を画定する。一対の顎１６は、ステンレス鋼またはチタンから形成され得る。ノブ２０は、ハンドル組立体１２の遠位端上に回転可能に取り付けられ、かつ細長い管状部材１４に固着されて、細長い管状部材１４及び一対の顎１６のそれらの長手方向軸の周りでの３６０度の回転を提供する。カウンター窓２４は、例えば、ハンドル組立体１２と関連付けられたカウンター組立体等の表示器を見るために、ハンドル組立体１２内に提供される。ハンドル組立体１２は、ウィッシュボーンリンク２８の手段によりトリガ１８に接続される長手方向に移動可能なラックバー２６を含む（図７）。ピン３０は、ウィッシュボーンリンク２８をラックバー２６に接続するために提供される。ラックバー２６は、トリガ１８の作動に応答して顎１６間に外科手術用クリップを前進及び圧着させるために提供される。ラックバー２６は、戻りバネにより近位位置に付勢される。外科手術用クリップアプライアの内面加工及び動作の完全な説明は、発明の名称が「ＥＮＤＯＳＣＯＰＩＣ  ＳＵＲＧＩＣＡＬ  ＣＬＩＰ  ＡＰＰＬＩＥＲ」である、Ｗｈｉｔｆｉｅｌｄらに対して共通して割り当てられた米国特許第７，９０５，８９０号に見られ得、その全体的な内容は、参照により本明細書に組み込まれる。
【００２１】
次に、図３ａ〜３ｅを参照すると、外科手術用クリップアプライア１０内で使用するためのカウンター組立体２００が図示される。カウンター組立体２００は、発射されたクリップの数または外科手術用クリップアプライア１０内に残っているクリップの数のいずれかの表示を提供するように構成される。カウンター組立体２００は、ハウジング２０２と、アクチュエータ２１４と、計数機構２１８と、ラチェット機構２２８とを含む。
【００２２】
カウンター組立体２００のハウジング２０２は、第１のハウジング半体２０２ａと、第２のハウジング半体２０２ｂとを含む。第１及び第２のハウジング半体２０２ａ、２０２ｂは、共にスナップ嵌合され得るか、または任意の他の適当な方法で接続され得る。接続されると、第１及び第２のハウジング半体２０２ａ、２０２ｂは、ハンドル組立体１２のカウンター窓２４と一致する窓２０４を内部に画定する。さらに、ハウジング２０２は、カウンター組立体２００の他の構成要素を包み込む。
【００２３】
ハウジング２０２の第１のハウジング半体２０２ａは、アクチュエータ２１４がカウンター組立体２００内の近位位置と遠位位置との間を並進移動することを可能にするように構成及び適合された直線通路２１０を画定する。さらに、第１のハウジング半体２０２ａはさらに、計数機構２１８を回転可能に支持するように構成及び適合された円形凹部２０５を内部に画定する。静止支柱２０６は、第１のハウジング半体２０２ａの円形凹部２０５内に中央位置付けされ、そこから垂直に延在する。静止支柱２０６は、カウンター組立体２００のすべての構成要素の接続を容易にする。さらに、一実施形態では、第１のハウジング半体２０２ａは、遮断機構２０８を含む。
【００２４】
ハウジング２０２の第２のハウジング半体２０２ｂは、ラチェット機構２２８の軸２３４が第２のハウジング半体２０２ｂを通過することを可能にするように適合及び構成される穴２１２を内部に画定する。穴２１２は、軸２３４に対して相補的な形状を有するように画定され得る。さらに、実施形態では、第２のハウジング半体２０２ｂは、遮断機構２０８を含む。
【００２５】
図３ａ及び３ｅに特に見られるように、計数機構２１８は、しるし２２２と、作動特徴部２２４と、内側歯２２６とを含むカウンターホイール２２０を含む。実施形態では、カウンターホイール２２０は、その周りに円周方向に位置付けられるか、または表示されたしるし２２２を含む中空円筒へと形成される。しるし２２２は、残りの外科手術用クリップの数または発射された外科手術用クリップの数のいずれかを示す数字の形態を取り得る。しるし２２２は、残りの外科手術用クリップの数を示す色等の他の形態を取り得る。例えば、赤い色は、少数の外科手術用クリップが残っていることを示し得る。さらに、しるし２２２は、英数字及び色等の異なるしるしの組み合わせを含み得る。例えば、カウンターホイール２２０のしるし２２２の数が増えるか、または減ると、カウンターホイール２２０のしるし２２２の色も変化し得る。
【００２６】
穴２２１（図６ａ）は、計数機構２１８がカウンター組立体２００のハウジング２０２に接続されることを可能にするように構成及び寸法決めされるカウンターホイール２２０の中心を通して画定される。
【００２７】
カウンターホイール２２０の作動特徴部２２４は、カウンターホイール２２０の片側の周りに円周方向に位置付けられ得る。いくつかの実施形態では、作動特徴部２２４は、カウンターホイール２２０がアクチュエータ２１４との係合時に一方向にのみ並進移動／回転することを可能にする、歯の形態を取る。さらに、作動特徴部２２４の各々のプロファイルは、作動特徴部２２４とアクチュエータ２１４との間の一方向の係合のみを可能にするだろう。さらに、作動特徴部２２４の数は、クリップアプライア１０の外科手術用クリップの数に相当し得る。
【００２８】
図３ａ及び３ｃに特に見られるように、複数の内側歯２２６は、カウンターホイール２２０の内側空洞内に形成され、径方向アレイ内に配列される。また、複数の内側歯２２６は、カウンターホイール２２０の穴２２１の周りに円周方向に形成される。実施形態では、複数の内側歯２２６の各内側歯は、三角形へと形成され得る。さらに、内側歯２２６の数は、カウンターホイール２２０の作動特徴部２２４の数及び／またはクリップアプライア１０の外科手術用クリップの数に相当する。
【００２９】
再び、図３ａを参照すると、ラチェット機構２２８は、その上に形成された複数の歯２３２を有する回動キャップ２３０と、一対の径方向に突出する突起部２３６ａ、２３６ｂを含む軸２３４と、バネ２１７とを含む。回動キャップ２３０の複数の歯２３２は、径方向アレイ内のキャップ２３０の片側の周りに円周方向に位置付けられ得る。実施形態では、回動キャップ２３０の複数の歯２３２は、カウンターホイール２２０の複数の内側歯２２６に対応する。回動キャップ２３０は、回動キャップ２３０の複数の歯２３２がカウンターホイール２２０の複数の内側歯２２６に係合して、カウンターホイール２２０の並進移動／回転を阻止するように、カウンターホイール２２０の空洞内に回転受容するように構成される。
【００３０】
図３ｂ〜３ｄを参照すると、ラチェット機構２２８の軸２３４は、一対の突起部２３６ａ、２３６ｂを含む。軸２３４は、軸２３４が非円形外側プロファイルを画定するように、一対の突起部２３６ａ、２３６ｂによりハウジング２０２にキー付けられる。いくつかの実施形態では、一対の突起部２３６ａ、２３６ｂの各突起部は、軸２３４から垂直方向に延在する翼付き突起部へと形成され得る。また、図示されたように、実施形態では、突起部２３６ａは、突起部２３６ｂから１８０度離れて位置付けられ得る。上に述べたように、ハウジング２０２の穴２１２は、ラチェット機構２２８の回転がカウンターホイール２２０の回転中に妨げられると同時に、回動キャップ２３０の複数の歯２３２及びカウンターホイール２２０の複数の内側歯２２６の形状及び構成に起因した軸方向の分離／接近を可能にするように、軸２３４及び一対の突起部２３６ａ、２３６ｂの横断方向断面プロファイルに相補的な形状による開口２１２ａを画定する。ラチェット機構２２８は、回動キャップ２３０をカウンターホイール２２０との係合へと付勢する機能を果たすバネ２１７を含む。さらに、バネ２１７は、軸２３４上に支持され、カウンターホイール２２０の内側歯２２６及び回動キャップ２３０の歯２３２のプロファイルと共に、カウンターホイール２２０の一方向の回転のみを可能にするように構成及び寸法決めされる。
【００３１】
図４ａ及び４ｂを簡単に参照すると、遮断機構２０８の一実施形態が図示される。この実施形態では、カウンターホイール２２０は、その外側径方向表面内に形成されたレッジ２２３を含む。遮断機構２０８は、第２のハウジング半体２０２ｂに連結されるか、またはその一部として一体的に形成され、ハウジング２０２の窓２０４の片側縁部を画定する。遮断機構２０８は、カウンターホイール２２０が回転されるときに、遮断機構２０８がカウンターホイール２２０の外側表面に対して滑ることを可能にするバネ（図示せず）を含む。カウンターホイール２２０の回転中、すべての外科手術用クリップが発射されたとき、またはその後に、レッジ２２３が遮断機構２０８に接触することが想定される。このように、レッジ２２３は、カウンターホイール２２０が遮断機構２０８を超えて回転することを妨害するだろう。
【００３２】
次に、図５ａ及び５ｂを簡単に参照すると、遮断機構の別の実施形態が図示され、一般に、符号２０８’により特定される。遮断機構２０８’は、カウンターホイール２２０上に遮断突起部２０９と、複数の作動特徴部２２４とを含む。この実施形態では、遮断突起部２０９は、第１のハウジング半体２０２ａ内に配置され得る。遮断突起部２０９は、第１のハウジング半体２０２ａの円形凹部２０５内に位置付けられ得る。さらに、この実施形態では、単一の作動特徴部２２４ａは、作動特徴部２２４の残りの部分よりさらに径方向に突出し得る。例えば、より長い作動特徴部２２４ａは、使用中に遮断突起部２０９と係合するのに十分な長さであり得る。この実施形態では、より長い作動特徴部２２４ａは、最初に、遮断突起部２０９の第１の側に隣接して位置付けられ得、最終的に、カウンターホイール２２０の完全な回転後に遮断突起部２０９の第２の側に隣接して位置付けられ、それによりカウンター組立体２００がさらに回転することを妨げる。より長い作動特徴部２２４ａは、すべての外科手術用クリップが発射されたとき、またはその後に、遮断突起部２０９の第２の側に達することが想定される。
【００３３】
図３ａに戻って参照すると、カウンター組立体２００の組立方法が図示される。上に述べたように、カウンター組立体２００のすべての構成要素が、互いに相互接続する。第１のハウジング半体２０２ａの静止支柱２０６は、カウンターホイール２２０の穴２２１を通して延在し、それにより計数機構２１８をハウジング２０２に固定する。静止軸２０６はまた、ラチェット機構２２８の軸２３４へと延在し、それにより計数機構２１８及び回動機構２２８を接続する。軸２３４のバネ２１７は、静止軸２０６の周りに嵌合する。次に、一対の突起部２３６ａ、２３６ｂを含むラチェット機構２２８の軸２３４は、第２のハウジング半体２０２ｂの穴２１２を通して延在し、それにより回動機構２２８の計数機構２１８を第２のハウジング半体２０２ｂに接続する。最後に、第１のハウジング半体２０２ａ及び第２のハウジング半体２０２ｂは、共にスナップ嵌合され、それによりカウンター組立体２００のすべての構成要素に接続する。
【００３４】
図６ａ〜６ｃを参照すると、アクチュエータ２１４の実施形態が図示される。上に述べたように、アクチュエータ２１４は、クリップアプライア１０のラックバー２６（図７）に連結され、ラックバー２６の並進移動に反応して並進移動する。アクチュエータ２１４は、並進移動するハウジング２０２の直線軌道２１０内で並進移動するように構成及び寸法決めされる。
【００３５】
一実施形態では、図６ａに図示されたように、アクチュエータ２１４は、内部に形成された長手方向に延在する通路２１５と、そこから延在する突起部２１６とを含み得る。この実施形態では、突起部２１６は、三角形の形態（例えば、歯）を取り得る。また、突起部２１６は、アクチュエータ２１４上に軸方向に中央配置され得る。アクチュエータ２１４の通路２１５は、突起部２１６が十分な量だけ屈曲／偏向することを可能にすると同時に、カウンターホイール２２０がラチェット機構２２８により静止保持される間に、突起部２１６がカウンターホイール２２０の作動特徴部２２４を超えてスナップ／カムするように、アクチュエータ２１４が近位位置で並進移動するように構成及び寸法決めされる。さらに、アクチュエータ２１４が遠位方向に並進移動するときに、突起部２１６は、それがカウンターホイール２２０の作動特徴部２２４に係合し、それによりカウンターホイール２２０がカウンターホイール２２０の複数の内側歯２２６がラチェット機構２２８の複数の歯２３２を超えて滑るように回転することを生じさせるときに屈曲しない。アクチュエータ２１４は、ラックバー２６に連結される。上に述べたように、ラックバー２６は、アクチュエータ２１４も近位位置に付勢されるように、クリップアプライア１０の戻りバネ１６により近位位置に付勢される。トリガ１８の作動が、ラックバー２６を近位位置から遠位位置へと並進移動させる。トリガ１８の放出時に、ラックバー２６は、遠位位置から近位位置に戻るように並進移動する。アクチュエータ２１４がラックバー２６に連結されたと仮定すると、アクチュエータ２１４はまた、トリガ１８の作動及び放出に応答して近位位置と遠位位置との間を並進移動する。この実施形態では、アクチュエータ２１４が近位位置から遠位位置へと並進移動するときに、突起部２１６は、カウンターホイール２２０の作動特徴部２２４の１つに係合して、カウンターホイール２２０の回転を生じさせる。この回転は、ラックバー２６及びアクチュエータ２１４の直線力により生じる。突起部２１６がカウンターホイール２２０の作動特徴部２２４に係合した後、アクチュエータ２１４は、遠位位置へと並進移動し続けるだろう。トリガ１８の放出時に、アクチュエータ２１４は、作動特徴部２２４との接触時に、突起部２１６がカウンター組立体２００を通過するように屈曲／偏向するように、近位位置まで戻る。
【００３６】
上に記載されたように、カウンターホイール２２０は、一方向に回転するように構成される。軸２３４上に支持されたバネ２１７と、カウンターホイール２２０の内側歯２２６のプロファイルと、ラチェット機構２２８の歯２３２との連動が、遠位位置から近位位置へのアクチュエータ２１４の突起部２１６の並進移動中のカウンターホイール２２０の回転を妨げる。ラチェット機構２２８は、突起部２１６がカウンターホイール２２０を超えて屈曲／偏向するように促されるように、カウンターホイール２２０に対する必要な抵抗を提供する。したがって、アクチュエータ２１４は、近位位置に戻るように並進移動することができる。いったんアクチュエータ２１４が近位位置に達するか、またはその突起部２１６がカウンターホイール２２０に近接して移動すると、アクチュエータ２１４の突起部２１６は、係合または非屈曲位置に戻る。
【００３７】
さらに、係合または非屈曲位置に戻ると、突起部２１６は、ユーザに可聴／触覚フィードバックを提供する。突起部２１６は、クリック音を生成し得る、係合または非屈曲位置に戻るように「スナップ」する。また、ユーザは、突起部２１６がトリガ１８を介して係合位置戻ったことを感じ得る。この可聴／触覚フィードバックは、アクチュエータ２１４及びトリガ１８が近位位置に戻り、クリップアプライア１０が再び発射され得ることをユーザに示す。
【００３８】
図６ｂは、アクチュエータの別の実施形態を図示し、一般に、２１４’により指定される。この実施形態では、アクチュエータ２１４’は、近位端２１４ａ’を含む。近位端２１４ａ’は、カウンター組立体２００と係合するように構成及び寸法決めされる。近位端２１４ａ’は、カウンターホイール２２０の作動特徴部２２４の角度プロファイルに対する相補的な形状を有する端部を画定する。
【００３９】
アクチュエータ２１４’は、近位位置と遠位位置との間を直線状に並進移動する。アクチュエータ２１４’が近位位置に位置付けられる間、アクチュエータ２１４’の近位端２１４ａ’は、カウンターホイール２２０の作動特徴部２２４の１つと係合する。遠位位置では、アクチュエータ２１４の近位端２１４ａ’は、カウンターホイール２２０から係合離脱する。
【００４０】
図６ｂに示すように、遠位位置から近位位置へ戻ると、アクチュエータ２１４’は、点「Ａ」でカウンターホイール２２０の作動特徴部２２４の１つと係合し始める。アクチュエータ２１４’は、カウンターホイール２２０を回転させる点「Ａ」を超えて並進移動し続ける。いったんアクチュエータ２１４’が点「Ｂ」に達すると、アクチュエータ２１４’の近位端２１４ａ’は、近位位置に達し、アクチュエータ２１４’のカウンターホイール２２０の表面に対して屈曲／偏向するだろう（仮想線で図示されたように）。近位端２１４ａ’が点「Ｂ」に達すると、クリップアプライア１０が再び発射され得る。さらに、作動特徴部２２４の係合作動特徴部が点「Ａ」から点「Ｂ」へと回転したときに、しるし２２２は、残りの外科手術用クリップの数または発射された外科手術用クリップの数のいずれかを反映するように調節されるだろう。
【００４１】
上に述べたように、カウンターホイール２２０は、一方向に回転するように構成される。軸２３４上に支持されたバネ２１７と、カウンターホイール２２０の内側歯２２６のプロファイルと、ラチェット機構２２８の歯２３２との連動が、近位位置から遠位位置へのアクチュエータ２１４’の近位端２１４ａ’の並進移動中のカウンターホイール２２０の回転を妨げる。
【００４２】
図６ｃを参照すると、一般に２１４’’で指定されたアクチュエータのまた別の実施形態が図示される。アクチュエータ２１４’’は、上に記載されたアクチュエータ２１４’に非常に類似しているため、その差のみが下にさらに詳細に考察されるだろう。アクチュエータ２１４’’は、そこから延在する突起部２１６’’を含む。突起部２１６’’は、アクチュエータ２１４’’の近位端２１４ａ’’に位置付けられ得る三角形の形態（例えば、歯）を取り得る。突起部２１６’’の高さは、アクチュエータ２１４’’とカウンターホイール２２０の作動特徴部２２４との間の十分な係合を可能にする任意の高さであり得る。
【００４３】
アクチュエータ２１４’’は、近位位置と遠位位置との間を直線状に並進移動する。アクチュエータ２１４’’は、近位位置内に位置付けられ、アクチュエータ２１４’’の突起部２１６’’は、作動特徴部２２４の少なくとも１つの作動特徴部に近接して位置付けられる。遠位位置では、突起部２１６’’は、カウンターホイール２２０の作動特徴部２２４の遠位に位置付けられる。
【００４４】
図６ｃに示すように、近位位置から変位位置へのアクチュエータ２１４’’の並進移動時に、突起部２１６’’は、点「Ｃ」、例えば、近位位置でカウンターホイール２２０の作動特徴部２２４の１つと係合し始める。アクチュエータ２１４’’は、点「Ｃ」を超えて並進移動し続け、カウンターホイール２２０を回転させる。いったんアクチュエータ２１４’’が点「Ｄ」に達すると、突起部２１６’’は、アクチュエータ２１４’’が遠位位置に達するまでアクチュエータ２１４’’が並進移動し続け得るように、作動特徴部２２４の１つの作動特徴部と係合離脱する。カウンターホイール２２０が点「Ｃ」から点「Ｄ」へと回転すると、しるし２２２は、残りの外科手術用クリップの数または発射された外科手術用クリップの数のいずれかを反映するように調節されるだろう。外科手術用クリップの形態は、アクチュエータ２１４’’が遠位位置に達したときに完成されるだろう。いったんアクチュエータ２１４’’が遠位位置に達すると、トリガ１８が放出され、アクチュエータ２１４’’は、近位位置に戻るように並進移動する。
【００４５】
上に述べたように、カウンターホイール２２０は、一方向に回転するように構成される。軸２３４上に支持されたバネ２１７と、カウンターホイール２２０の内側歯２２６のプロファイルと、ラチェット機構２２８の歯２３２との連動が、点「Ｄ」から点「Ｃ」へのアクチュエータ２１４’’の突起部２１６’’の並進移動中のカウンターホイール２２０の回転を妨げる。アクチュエータ２１４’’が遠位位置から近位位置へと並進移動すると、突起部２１６’’は、点「Ｄ」で作動特徴部２２４の少なくとも１つの作動特徴部に対して係合する。突起部２１６’’は、いったんアクチュエータ２１４’’が近位位置に達すると、位置「Ｃ」まで戻るように「スナップ」するだろう。さらに、近位位置に戻ると、アクチュエータ２１４’’は、可聴／触覚フィードバックをユーザに提供する。上に述べたように、突起部２１６’’は、クリック音を生成する点「Ｃ」へと戻るように「スナップ」する。また、ユーザは、突起部２１６’’がトリガ１８を介して点「Ｃ」に戻ったことを感じ得る。この可聴／触覚フィードバックは、アクチュエータ２１４’’及びトリガ１８が近位位置に戻り、クリップアプライア１０が再び発射され得ることをユーザに示す。
【００４６】
図７を参照すると、上記のように、ハンドル組立体１２は、それと関連付けられたカウンター組立体２００を露出させ得るカウンター窓２４がその近位端に提供される。カウンター組立体２００の窓２０４は、ユーザがクリップアプライア１０使用中にしるし２２２を見ることができるように、カウンター窓２４と整列する。上に述べたように、アクチュエータ２１４は、ラックバー２６及びアクチュエータ２１４の並進移動により生成された直線力を用いることにより、カウンター組立体２００の回転を生じさせる。
【００４７】
前述の説明は、本発明のクリップアプライアを図示するためのものであることを理解するべきである。本開示から逸脱することなく、種々の代替例及び変形例が、当業者により想定され得る。したがって、本開示は、すべてのそのような代替例、変形例、及び変更例を包含することを企図している。添付の図を参照して記載された実施形態は、クリップアプライアの一定の例を実証するためだけに提示されている。上に記載されたものとは非実質的に異なる、かつ／または添付の特許請求の範囲内の、他の要素、ステップ、方法、及び技術がまた、本開示の範囲内にあることを企図している。
【図１】
2018130539.tif 000003
【図２】
2018130539.tif 000004
【図３ａ】
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【図３ｂ】
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【図３ｃ】
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【図３ｄ】
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【図３ｅ】
2018130539.tif 000009
【図４ａ】
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【図４ｂ】
2018130539.tif 000011
【図５ａ】
2018130539.tif 000012
【図５ｂ】
2018130539.tif 000013
【図６ａ】
2018130539.tif 000014
【図６ｂ】
2018130539.tif 000015
【図６ｃ】
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【図７】
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