(57)【要約】【課題】被検者の心収縮機能に関する情報を血圧の測定と同時かつ容易に測定可能な循環動態測定装置を提供する。【解決手段】被検者の心電図を取得する心電図取得部と、当該被検者の上腕の脈波を取得する脈波取得部と、心電図と脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、心機能に関する情報を算出する演算部と、を有する【選択図】図１
2018153342.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
被検者の心電図を取得する心電図取得部と、
前記被検者の上腕の脈波を取得する脈波取得部と、
前記心電図と前記脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、前記被検者の心機能に関する情報を算出する演算部と、
を有する循環動態測定装置。
【請求項２】
前記脈波取得部は、前記被検者の上腕に装着されたカフにより前記上腕に大気圧以上の圧力が加えられた状態で前記カフのカフ内圧に重畳する前記脈波を取得する、請求項１に記載の循環動態測定装置。
【請求項３】
前記脈波取得部は、前記被検者の上腕に装着された前記カフにより前記上腕に印加されるカフ圧を血圧の測定のために変化させる過程で前記脈波を取得する、請求項２に記載の循環動態測定装置。
【請求項４】
前記演算部は、所定の時点の前記脈波から算出した前記脈波伝搬時間に対する、前記脈波伝搬時間の経時的変化を前記被検者の心機能に関する情報として算出する、請求項１〜３のいずれか一項に記載の循環動態測定装置。
【請求項５】
前記心電図および前記脈波が取得された取得時間が、前記取得時間に取得された前記心電図と前記脈波とから得られる前記脈波伝搬時間に基づく、前記被検者の心機能に関する情報とともに表示される表示画像を作成する表示画像作成部をさらに有する、請求項１〜４のいずれか一項に記載の循環動態測定装置。
【請求項６】
前記表示画像作成部は、前記取得時間を横軸とし、横軸の前記取得時間に取得された前記心電図および前記脈波から得られる前記脈波伝搬時間に基づく、前記被検者の心機能に関する情報を縦軸とする二次元グラフにより、前記被検者の心機能に関する情報が表示される前記表示画像を作成する、請求項５に記載の循環動態測定装置。
【請求項７】
前記演算部は、前記脈波に基づいて血圧をさらに算出し、
前記表示画像作成部は、前記血圧と前記被検者の心機能に関する情報とが関連付けられて表示される前記表示画像を作成する、請求項５または６に記載の循環動態測定装置。
【請求項８】
前記被検者の心機能に関する情報を出力する情報出力部をさらに有する請求項１〜４のいずれか一項に記載の循環動態測定装置。
【請求項９】
前記表示画像を出力する画像出力部をさらに有する請求項５〜７のいずれか一項に記載の循環動態測定装置。
【請求項１０】
被検者の心電図を取得する心電図取得部と、
前記被検者の第１部位における第１脈波を取得する第１脈波取得部と、
前記被検者の、前記第１部位と異なる第２部位における第２脈波を取得する第２脈波取得部と、
前記心電図と前記第１脈波とから第１脈波伝搬時間を算出する第１演算部と、
前記心電図と前記第２脈波とから第２脈波伝搬時間を算出する第２演算部と、
を有する循環動態測定装置。
【請求項１１】
前記第１脈波取得部は、前記被検者の上腕を前記第１部位として、前記上腕における脈波を前記第１脈波として取得し、
前記第２脈波取得部は、前記被検者の指先を前記第２部位として、前記指先における指尖脈波を前記第２脈波として取得する、請求項１０に記載の循環動態測定装置。
【請求項１２】
前記第１脈波伝搬時間と前記第２脈波伝搬時間との差を算出する第３演算部をさらに有する、請求項１０または１１に記載の循環動態測定装置。
【請求項１３】
前記第１脈波伝搬時間、前記第２脈波伝搬時間、および前記第１脈波伝搬時間と前記第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つの関係の二次元グラフを算出する第４演算部と、
前記二次元グラフが表示される表示画像を作成する表示画像作成部と、
をさらに有する、請求項１２に記載の循環動態測定装置。
【請求項１４】
前記第１脈波伝搬時間、前記第２脈波伝搬時間、および前記第１脈波伝搬時間と前記第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つが表示される表示画像を作成する表示画像作成部をさらに有する、請求項１２に記載の循環動態測定装置。
【請求項１５】
前記表示画像作成部は、前記心電図、前記第１脈波、および前記第２脈波が取得された取得時間が、前記取得時間に取得された前記心電図と前記第１脈波とから算出される前記第１脈波伝搬時間、前記取得時間に取得された前記心電図と前記第２脈波とから算出される前記第２脈波伝搬時間、および、前記取得時間に取得された前記心電図と前記第１脈波とから算出される前記第１脈波伝搬時間と前記取得時間に取得された前記心電図と前記第２脈波とから算出される前記第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つとともに表示される表示画像を作成する、請求項１４に記載の循環動態測定装置。
【請求項１６】
前記表示画像作成部は、前記取得時間を横軸とし、横軸の前記取得時間に取得された前記心電図および前記第１脈波とから算出される前記第１脈波伝搬時間、横軸の前記取得時間に取得された前記心電図と前記第２脈波とから算出される前記第２脈波伝搬時間、および、横軸の前記取得時間に取得された前記心電図と前記第１脈波とから算出される前記第１脈波伝搬時間と前記取得時間に取得された前記心電図と前記第２脈波とから算出される前記第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つを縦軸とする二次元グラフにより、前記第１脈波伝搬時間、前記第２脈波伝搬時間、および前記第１脈波伝搬時間と前記第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つが表示される表示画像を作成する、請求項１５に記載の循環動態測定装置。
【請求項１７】
前記第１脈波に基づいて血圧を算出する血圧演算部をさらに有し、
前記表示画像作成部は、前記第１脈波伝搬時間、前記第２脈波伝搬時間、および前記第１脈波伝搬時間と前記第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つと、算出された前記血圧と、が関連付けられて表示される前記表示画像を作成する、請求項１５または１６に記載の循環動態測定装置。
【請求項１８】
前記第１脈波伝搬時間、前記第２脈波伝搬時間、および前記第１脈波伝搬時間と前記第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つを出力する情報出力部をさらに有する、請求項１２に記載の循環動態測定装置。
【請求項１９】
前記表示画像を出力する画像出力部をさらに有する、請求項１３〜１７のいずれか一項に記載の循環動態測定装置。
【請求項２０】
被検者の心電図を取得する段階（ａ）と、
前記被検者の上腕の脈波を取得する段階（ｂ）と、
取得された前記心電図と前記脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、前記被検者の心機能に関する情報を算出する段階（ｃ）と、
を有する循環動態測定方法。
【請求項２１】
被検者の心電図を取得する段階（ａ）と、
前記被検者の第１部位における第１脈波を取得する段階（ｂ）と、
前記被検者の、前記第１部位と異なる第２部位における第２脈波を取得する段階（ｃ）と、
取得された前記心電図と前記第１脈波とから第１脈波伝搬時間を算出する段階（ｄ）と、
取得された前記心電図と前記第２脈波とから第２脈波伝搬時間を算出する段階（ｅ）と、
を有する循環動態測定方法。
【請求項２２】
被検者の心電図を取得する手順（ａ）と、
前記被検者の上腕の脈波を取得する手順（ｂ）と、
取得された前記心電図と前記脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、前記被検者の心機能に関する情報を算出する手順（ｃ）と、
をコンピューターに実行させるための循環動態測定プログラム。
【請求項２３】
被検者の心電図を取得する手順（ａ）と、
前記被検者の第１部位における第１脈波を取得する手順（ｂ）と、
前記被検者の、前記第１部位と異なる第２部位における第２脈波を取得する手順（ｃ）と、
取得された前記心電図と前記第１脈波とから第１脈波伝搬時間を算出する手順（ｄ）と、
取得された前記心電図と前記第２脈波とから第２脈波伝搬時間を算出する手順（ｅ）と、
をコンピューターに実行させるための循環動態測定プログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、循環動態測定装置、循環動態測定方法、および循環動態測定プログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
脈波伝搬時間（ＰＷＴＴ：Ｐｕｌｓｅ  Ｗａｖｅ  Ｔｒａｎｓｉｔ  Ｔｉｍｅ）は、一般的には、心電図のＲ波から末梢の脈波出現までの時間である。ＰＷＴＴは、前駆出時間（ＰＥＰ：Ｐｒｅ−Ｅｊｅｃｔｉｏｎ  Ｐｅｒｉｏｄ）、血圧に依存する比較的大きい血管の脈波伝搬時間、および血管抵抗に依存する末梢血管の脈波伝搬時間の総和である。
【０００３】
ＰＥＰは心機能の一つである心収縮機能を表すため心不全の指標となる。しかし、ＰＷＴＴには、血圧に依存する脈波伝搬時間と、血管抵抗に依存する脈波伝搬時間とが含まれる。このため、ＰＷＴＴを測定しても、血圧や血管抵抗の影響を受け、ＰＥＰの変化を明瞭に把握できない。
【０００４】
心機能の指標とされる血圧を、血圧と相関関係にあるＰＷＴＴを測定することにより、ＰＷＴＴに基づいて測定する従来技術としては下記特許文献１に記載されたものがある。すなわち、心電図と指先に装着された光電脈波センサーにより測定された指尖脈波とに基づいてＰＷＴＴを測定し、あらかじめ取得した、血圧とＰＷＴＴとの相関関係を用いて、測定されたＰＷＴＴに基づいて血圧を算出する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００５】
【特許文献１】特開平０８−１３１４１０号公報
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
しかし、上記特許文献１に記載された従来技術は、血圧のＰＷＴＴへの影響を利用するものであるため、当該従来技術によってＰＷＴＴに包含されるＰＥＰの変化を把握することは困難である。
【０００７】
本発明は、上記問題を解決するためになされたものである。すなわち、被検者の心収縮機能に関する情報を血圧の測定と同時かつ容易に測定可能な循環動態測定装置を提供する。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明の上記課題は、以下の手段によって解決される。
【０００９】
被検者の心電図を取得する心電図取得部と、当該被検者の上腕の脈波を取得する脈波取得部と、心電図と脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、被検者の心機能に関する情報を算出する演算部と、を有する循環動態測定装置。
【発明の効果】
【００１０】
心電図と上腕の脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、被検者の心機能に関する情報を算出する。これにより、被検者の心収縮機能に関する情報を血圧の測定と同時かつ容易に測定できる。
【図面の簡単な説明】
【００１１】
【図１】第１実施形態に係る循環動態測定システムの構成を示すブロック図である。
【図２】循環動態計測装置の制御部の構成を示すブロック図である。
【図３】心電図、大動脈起始部血圧、カフ脈波、および指尖脈波を示す図である。
【図４】心電図とカフ脈波とから算出されるＰＷＴＴＣＦ、ならびに最高血圧、最低血圧、および平均血圧が同時に表示される表示画像の例を示す図である。
【図５】循環動態計測装置の動作を示すフローチャートである。
【図６】第２実施形態に係る循環動態測定システムの構成を示すブロック図である。
【図７】ＰＷＴＴＣＦ、心電図と指尖脈波とから算出されるＰＷＴＴＦＴ、ならびに、最高血圧、最低血圧、および平均血圧が同時に表示される表示画像の例を示す図である。
【図８】ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、およびＰＷＴＴＣＦを駆出時間ＥＴで除した値が同時に表示される表示画像の例を示す図である。
【図９】ＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴと、最高血圧、最低血圧、および平均血圧と、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴｐとの関係の二次元グラフとが同時に表示される表示画像の例を示す図である。
【図１０】ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴｐとの関係の二次元グラフの表示画像の例を示す図である。
【図１１】循環動態計測装置の動作を示すフローチャートである。
【発明を実施するための形態】
【００１２】
以下、図面を参照して、本発明の実施形態に係る循環動態測定装置、循環動態測定方法、および循環動態測定プログラムについて詳細に説明する。図中、同一の部材には同一の符号を用いた。図面における寸法比率は説明の都合上誇張されており、実際の比率とは異なる場合がある。
【００１３】
（第１実施形態）
図１は、第１実施形態に係る循環動態測定システムの構成を示すブロック図である。循環動態測定システム１０は、心電図測定装置２００、血圧測定装置３００、および循環動態計測装置１００を有する。
【００１４】
心電図測定装置２００は、被検者の所定の部位に装着される複数の電極２１０を介して心筋の興奮により生じる活動電位を示す心電図を連続的に検出し、検出した心電図を循環動態計測装置１００に送信する。
【００１５】
血圧測定装置３００は、カフ３１０、排気弁３２０、加圧ポンプ３３０、圧力センサー３４０、フィルター３５０、およびＡＤコンバーター３６０を有する。
【００１６】
カフ３１０は、被検者の上腕に空気袋が巻回されることにより装着される。加圧ポンプ３３０によりカフ３１０の空気袋に空気が送り込まれることにより、空気袋内の圧力（以下、「カフ内圧」と称する）が増加する。これにより、カフ３１０による被検者の上腕への圧迫圧力（以下、「カフ圧」と称する）を増加させ得る。また、排気弁３２０が大気に開放されることで、カフ３１０から徐々に空気が排気され、カフ内圧が減少する。これにより、カフ圧を減少させ得る。
【００１７】
圧力センサー３４０はカフ内圧を検出する。カフ内圧には、カフ圧が増加および減少される過程における被検者の脈波が重畳する。フィルター３５０は、検出されたカフ内圧からカフ内圧に重畳した脈波を抽出し、カフ内圧および抽出した脈波をそれぞれアナログ信号としてＡＤコンバーター３６０に出力する。ＡＤコンバーター３６０は、カフ内圧および脈波のアナログ信号をデジタル信号に変換して循環動態計測装置１００に送信する。
【００１８】
循環動態計測装置１００は、制御部１１０、表示部１２０、および入力部１３０を有する。
【００１９】
図２は、循環動態計測装置の制御部の構成を示すブロック図である。
【００２０】
制御部１１０は、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ  Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ  Ｕｎｉｔ）１１１、ＲＡＭ（Ｒａｎｄｏｍ  Ａｃｃｅｓｓ  Ｍｅｍｏｒｙ）１１２、ＲＯＭ（Ｒｅａｄ  Ｏｎｌｙ  Ｍｅｍｏｒｙ）１１３、ＨＤＤ（Ｈａｒｄ  Ｄｉｓｋ  Ｄｒｉｖｅ）１１４、および入出力部１１５を有し、これらの構成要素はバス１１６により相互に通信可能に接続される。ＣＰＵ１１１は、心電図取得部、脈波取得部、演算部、および表示画像作成部を構成する。
【００２１】
ＣＰＵ１１１は、プログラムにしたがって制御部１１０の各構成要素、表示部１２０、および入力部１３０を制御するとともに、各種演算を行う。また、ＣＰＵ１１１は、心電図測定装置２００および血圧測定装置３００を制御する。
【００２２】
ＣＰＵ１１１は、ＨＤＤ１１４に記憶された循環動態測定プログラムＰを実行することにより、心電図および脈波から脈波伝搬時間（以下、「ＰＷＴＴ」と称する）を算出する。具体的には、ＣＰＵ１１１は、心電図測定装置２００から心電図を受信することで取得する。ＣＰＵ１１１は、被検者の上腕に装着されたカフ３１０のカフ内圧およびカフ内圧に重畳した上腕の脈波（以下、「カフ脈波」と称する）を血圧測定装置３００から受信することにより、カフ内圧およびカフ脈波を取得する。そして、ＣＰＵ１１１は、心電図とカフ脈波とから算出したＰＷＴＴ（以下、「ＰＷＴＴＣＦ」と称する）を、心機能に関する情報として算出する。
【００２３】
ＰＷＴＴＣＦは、後述するように、心機能のうちの特に心収縮機能を反映する。心機能に関する情報には、心収縮機能のほかあらゆる心機能に関する情報が含まれ得る。心機能に関する情報には、たとえば、ＰＷＴＴＣＦ、後述するＰＷＴＴＣＦを駆出時間（以下、「ＥＴ（Ｅｊｅｃｔｉｏｎ  Ｔｉｍｅ）」と称する）で除した値（ＰＷＴＴＣＦ／ＥＴ）、およびこれらの経時的変化が含まれる。
【００２４】
ＰＷＴＴＣＦが心収縮機能を反映する理由について説明する。
【００２５】
図３は、心電図、大動脈起始部血圧、カフ脈波、および指尖脈波を示す図である。本図により、ＰＥＰ、ＰＷＴＴ、およびＥＴについて説明する。
【００２６】
ＰＥＰは、心室収縮開始から実際に血液の駆出が始まるまでの時間である。ＰＥＰは、心電図のＲ波から大動脈起始部血圧の立ち上がり開始点までの時間として現れる。ＰＥＰは、心収縮機能を反映する。これは、左心室の収縮機能に関する指標の一つである左室駆出率（以下、「ＥＦ（Ｅｊｅｃｔｉｏｎ  Ｆｒａｃｔｉｏｎ）」と称する）が、ＰＥＰと負の相関関係があるからである。ＥＦは、心拍ごとに心臓が送り出す血液量（駆出量）を心臓が拡張したときの左室容積で除した値である。
【００２７】
大動脈起始部血圧は、通常、先端に圧センサーを設けたカテーテルにより測定される。したがって、ＰＥＰを非侵襲的に測定することは困難である。
【００２８】
ＰＷＴＴＣＦは、心電図のＲ波からカフ脈波の立ち上がり開始点までの時間であり、ＰＥＰと、脈波が動脈を通じて心臓からカフが装着された上腕に達するまでのＰＷＴＴ（以下、「ＰＷＴＴａ」と称する）との和である。ＰＷＴＴＣＦは、心電図とカフ脈波とに基づいて非侵襲的に測定できる。上腕は比較的心臓に近い部位であるため、ＰＷＴＴＣＦに占めるＰＷＴＴａの割合は比較的小さい一方、ＰＷＴＴＣＦに占めるＰＥＰの割合は比較的大きい。このため、ＰＷＴＴＣＦは、血圧に依存するＰＷＴＴａの影響が比較的小さく、心収縮機能を十分反映する。したがって、ＰＷＴＴＣＦを、ＰＥＰに代替して心機能に関する情報として利用し得る。
【００２９】
ＰＥＰをＥＴで除した値（ＰＥＰ／ＥＴ）もＥＦと相関関係があるため、心収縮機能を反映する。ＥＴは、カフ脈波の立ち上がりからノッチ（切痕）までの時間である。上述したように、ＰＷＴＴＣＦはＰＥＰに代替し得る。このため、ＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値（ＰＷＴＴＣＦ／ＥＴ）もＰＥＰをＥＴで除した値（ＰＥＰ／ＥＴ）に代替し得る。したがって、ＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値（ＰＷＴＴＣＦ／ＥＴ）を、心機能に関する情報とし得る。ＥＴは、カフ脈波に基づいて測定され得る。
【００３０】
脈波が、カフが装着された上腕から末梢動脈を通じて指先に達するまでのＰＷＴＴ（以下、「ＰＷＴＴｐ」と称する）については第２実施形態において後述する。
【００３１】
ＣＰＵ１１１は、ＰＷＴＴＣＦおよびＥＴを、血圧測定装置３００から取得したカフ脈波に基づいて算出する。このため、ＰＷＴＴＣＦ、および、ＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値（ＰＷＴＴＣＦ／ＥＴ）は、被検者の上腕に装着されたカフ３１０により上腕に印加されるカフ圧を、血圧測定のために変化させてカフ脈波が測定される過程で取得され得る。すなわち、ＣＰＵ１１１は、血圧測定に伴って、心機能に関する情報を算出できる。ＰＷＴＴＣＦは、カフ圧が大気圧以上のときのカフ脈波に基づいて算出され得る。
【００３２】
ＣＰＵ１１１は、所定の時点のカフ脈波から算出したＰＷＴＴＣＦに対するＰＷＴＴＣＦの経時的変化を、心機能に関する情報として算出してもよい。所定の時点は、たとえば退院時とし得る。これにより、心機能に関する情報を、被検者の在宅時における継続的な心機能の指標とし得る。
【００３３】
ＣＰＵ１１１は、算出した心機能に関する情報が表示される表示画像を作成し、表示画像を表示部１２０に送信して表示させ得る。
【００３４】
ＣＰＵ１１１は、心電図およびカフ脈波が取得された取得時間を、当該取得時間に取得された心電図とカフ脈波とから得られるＰＷＴＴＣＦとともに表示される表示画像を作成し得る。
【００３５】
ＣＰＵ１１１は、心電図およびカフ脈波が取得された取得時間を横軸とし、横軸の取得時間に取得された心電図およびカフ脈波から得られるＰＷＴＴＣＦを縦軸とする二次元グラフにより、心機能に関する情報が表示される表示画像を作成し得る。
【００３６】
ＣＰＵ１１１は、血圧測定装置３００から受信されるカフ内圧およびカフ脈波に基づいて、血圧測定装置３００に対しカフ内圧を変化させる制御をする。具体的には、ＣＰＵ１１１は、血圧測定装置３００に対し、オシロメトリック法による血圧測定のためにカフ内圧を所定値になるまで増加させた後に減少させる制御をする。ＣＰＵ１１１は、カフ内圧を増加および減少させる過程において変化するカフ内圧およびカフ脈波の振幅に基づいて最高血圧、最低血圧、および平均血圧を算出する。
【００３７】
なお、カフ内圧を変化させる制御信号とカフ内圧との対応テーブルをＨＤＤ１１４に記憶させておき、当該対応テーブルを参照することにより制御信号に基づいてカフ内圧を算出してもよい。この場合は、ＣＰＵ１１１は、血圧測定装置３００からカフ内圧を受信する必要はない。
【００３８】
ＣＰＵ１１１は、算出した最高血圧、最低血圧、および平均血圧のうち少なくともいずれかと、心機能に関する情報とが関連付けられて表示される表示画像を作成し得る。
【００３９】
図４は、ＰＷＴＴＣＦ、ならびに最高血圧、最低血圧、および平均血圧が同時に表示される表示画像の例を示す図である。
【００４０】
図４の表示画像は、心機能に関する情報であるＰＷＴＴＣＦ、ならびに、最高血圧、最低血圧、および平均血圧の時間推移の二次元グラフであり、これらの経時的変化が示されている。横軸は、被検者の退院時からの経過時間である。当該表示画像においては、ＰＷＴＴＣＦの二次元グラフと、最高血圧、最低血圧、および平均血圧の時間推移の二次元グラフとで、横軸の経過時間のスパンおよび目盛が共通している。これにより、ＰＷＴＴＣＦと、最高血圧、最低血圧、および平均血圧とが関連付けされて表示されている。心機能を含む循環動態の指標として一般的な血圧が、心収縮機能を反映するＰＷＴＴＣＦとともに表示されることにより、心不全の兆候が早期に検出され得る。
【００４１】
図４に示す表示画像においては、横軸を被検者の退院時からの経過時間としているが、横軸は、心電図およびカフ脈波が取得された取得時間であってもよい。取得時間は、心電図およびカフ脈波が取得された、年、月、日、時間（時分）とし得る。この場合、縦軸は、横軸の取得時間に取得された心電図およびカフ脈波から得られるＰＷＴＴＣＦ、ならびに、最高血圧、最低血圧、および平均血圧とし得る。なお、当該取得時間は、図４に示す二次元グラフの各プロットに付記されてもよい。
【００４２】
ＣＰＵ１１１は、被検者の心機能に関する情報、および表示画像を、入出力部１１５を介して表示部１２０に出力する。
【００４３】
ＲＡＭ１１２は揮発性の記憶デバイスであり、プログラム、および測定データを含む各種データを一時的に記憶する。
【００４４】
ＲＯＭ１１３は、不揮発性の記憶デバイスであり、循環動態測定プログラムＰが実行される際に使用する各種設定データを含む各種データを記憶する。
【００４５】
ＨＤＤ１１４は、オペレーティングシステム、および循環動態測定プログラムＰを含む各種プログラム、ならびに測定データ、および患者の基本情報を含む各種データを格納する。患者の基本情報には、患者のＩＤ、氏名、および年齢が含まれ得る。
【００４６】
入出力部１１５は、表示部１２０および入力部１３０との間で信号のやりとりを行うためのインターフェースである。入出力部１１５は、たとえばインターフェースボードにより構成され得る。入出力部１１５は、情報出力部および画像出力部を構成する。
【００４７】
表示部１２０は、制御部１１０から受信した、被検者の心機能に関する情報、および表示画像を表示する。表示部１２０は、たとえば液晶ディスプレイにより構成され得る。
【００４８】
入力部１３０は、各種入力を受け付ける。各種入力には、たとえば患者の基本情報が含まれる。入力部１３０は、キーボード、タッチパネル、または専用キーにより構成され得る。
【００４９】
図５は、循環動態計測装置の動作を示すフローチャートである。本フローチャートは、循環動態測定プログラムＰにしたがって、ＣＰＵ１１１により実行され得る。
【００５０】
ＣＰＵ１１１は、心電図測定装置２００から被検者の心電図を取得する（Ｓ１０１）。
【００５１】
ＣＰＵ１１１は、血圧測定装置３００からカフ内圧およびカフ脈波を取得する（Ｓ１０２）。
【００５２】
ＣＰＵ１１１は、カフ内圧およびカフ脈波に基づいて血圧を算出する（Ｓ１０３）。
【００５３】
ＣＰＵ１１１は、心電図およびカフ脈波からＰＷＴＴＣＦを心機能に関する情報として算出する（Ｓ１０４）。
【００５４】
ＣＰＵ１１１は、血圧とＰＷＴＴＣＦとが同時に表示される表示画像を作成する（Ｓ１０５）。
【００５５】
ＣＰＵ１１１は、表示部１２０に表示画像を送信して表示させる（Ｓ１０６）。
【００５６】
本実施形態は以下の効果を奏する。
【００５７】
心電図と上腕の脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、被検者の心機能に関する情報を算出する。これにより、被検者の心収縮機能に関する情報を血圧の測定と同時かつ容易に測定できる。
【００５８】
さらに、被検者の上腕に装着されたカフにより当該上腕に大気圧以上の圧力が加えられた状態でカフ内圧に重畳する脈波を上腕の脈波として取得する。これにより、カフによる血圧測定の際に測定される上腕の脈波を利用して心収縮機能に関する情報を測定できる。
【００５９】
さらに、被検者の上腕に装着されたカフにより上腕に印加されるカフ圧を血圧の測定のために変化させる過程で上腕の脈波を取得する。これにより、血圧測定の過程において心収縮機能に関する情報を測定できる。
【００６０】
さらに、所定の時点の脈波から算出した脈波伝搬時間に対する、脈波伝搬時間の経時的変化を心機能に関する情報として算出する。これにより、在宅時などにおいて、退院時に正常であった心収縮機能からの変化を容易に検知できるため、心不全の兆候を早期に検出できる。
【００６１】
さらに、心電図および脈波が取得された取得時間が、当該取得時間に取得された心電図と脈波とから得られる脈波伝搬時間に基づく、被検者の心機能に関する情報とともに表示される表示画像を作成する。これにより、被検者の心機能に関する情報に対応する日時を容易に把握できる。
【００６２】
さらに、心電図および脈波が取得された取得時間を横軸とし、取得時間に取得された心電図および脈波から得られる脈波伝搬時間に基づく、被検者の心機能に関する情報を縦軸とする二次元グラフにより、被検者の心機能に関する情報が表示される表示画像を作成する。これにより、被検者の心機能に関する情報の経時的変化を時間推移として明確に把握できる。
【００６３】
さらに、心機能に関する情報が血圧と関連付けされて表示される表示画像を作成する。これにより、心収縮機能を反映する情報とともに一般的な循環動態の指標である血圧が表示されることにより、心不全の兆候をより高精度かつ早期に検出できる。
【００６４】
さらに、被検者の心機能に関する情報を出力する情報出力部を有する。これにより、被検者の心機能に関する情報をデータとして送信できる。
【００６５】
さらに、上記表示画像を出力する画像出力部を有する。これにより、表示画像をデータとして送信できる。
【００６６】
（第２実施形態）
第２実施形態について説明する。本実施形態と第１実施形態とで異なる点は次の点である。すなわち、本実施形態は、被検者の心電図と、所定の第１部位における第１脈波とに基づいて第１脈波伝搬時間を算出するとともに、心電図と、第１部位と異なる第２部位における第２脈波とに基づいて第２脈波伝搬時間を算出する。そして、第１脈波伝搬時間と第２脈波伝搬時間とが同時に表示される表示画面を作成する点である。本実施形態の説明において、第１実施形態の説明と重複する説明は省略または簡略化する。
【００６７】
図６は、本実施形態に係る循環動態測定システムの構成を示すブロック図である。循環動態測定システム１０は、心電図測定装置２００、血圧測定装置３００、光電センサー４００、および循環動態計測装置１００を有する。
【００６８】
心電図測定装置２００は、検出した被検者の心電図を循環動態計測装置１００に送信する。
【００６９】
血圧測定装置３００は、被検者の上腕に装着されたカフ３１０のカフ圧を変化させる過程において測定したカフ内圧およびカフ脈波を循環動態計測装置１００に送信する。被検者の上腕は第１部位を構成し得る。カフ脈波は第１脈波を構成し得る。
【００７０】
光電センサー４００は、たとえば被検者の指先に装着され、血液中の酸素飽和度（ＳｐＯ２）を測定することで、指先における脈波である指尖脈波を循環動態計測装置１００に送信する。被検者の指先は第２部位を構成し得る。指尖脈波は第２脈波を構成し得る。
【００７１】
なお、第１部位は第２部位と異なる部位であればよく、第１部位は、たとえば手首であってもよい。また、第２部位は、たとえば第１部位より心臓に対し遠位の足首であってもよく、この場合、足首に装着されたカフにより第２脈波が測定され得る。
【００７２】
循環動態計測装置１００は、制御部１１０、表示部１２０、および入力部１３０を有する。
【００７３】
制御部１１０の構成は、第１実施形態と同様であり、図２に示されている。
【００７４】
制御部１１０は、ＣＰＵ１１１、ＲＡＭ１１２、ＲＯＭ１１３、およびＨＤＤ１１４を有する。ＣＰＵ１１１は、心電図取得部、第１脈波取得部、第２脈波取得部、第１演算部、第２演算部、第３演算部、第４演算部、表示画像作成部、および血圧演算部を構成する。
【００７５】
ＣＰＵ１１１は、心電図およびカフ脈波からＰＷＴＴＣＦを算出する。具体的には、ＣＰＵ１１１は、心電図測定装置２００から心電図を受信することで取得する。ＣＰＵ１１１は、被検者の上腕に装着されたカフ３１０のカフ内圧およびカフ内圧に重畳したカフ脈波を血圧測定装置３００から受信することで取得する。そして、ＣＰＵ１１１は、取得した心電図およびカフ脈波からＰＷＴＴＣＦを算出する。ＰＷＴＴＣＦは第１脈波伝搬時間を構成する。
【００７６】
ＣＰＵ１１１は、心電図および指尖脈波から、脈波が動脈を通じて心臓から光電センサー４００が装着された指先に達するまでのＰＷＴＴ（以下、「ＰＷＴＴＦＴ」と称する）を算出する。具体的には、ＣＰＵ１１１は、光電センサー４００から指尖脈波を受信することで取得し、心電図および指尖脈波からＰＷＴＴＦＴを算出する。ＰＷＴＴＦＴは第２脈波伝搬時間を構成する。
【００７７】
図３を再び参照してＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの関係を説明する。
【００７８】
ＰＷＴＴＣＦは、上述したように、心電図のＲ波からカフ脈波の立ち上がり開始点までの時間であり、ＰＥＰと、ＰＷＴＴａとの和である。ＰＷＴＴＦＴは、心電図のＲ波から指尖脈波の立ち上がり開始点までの時間であり、ＰＥＰと、ＰＷＴＴａと、ＰＷＴＴｐとの和である。ＰＷＴＴｐは、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差（ＰＷＴＴＦＴ−ＰＷＴＴＣＦ）である。ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとを比較すると、ＰＷＴＴＦＴにはＰＷＴＴｐが含まれる一方ＰＷＴＴＣＦにはＰＷＴＴｐが含まれない。ＰＷＴＴｐは、脈波が、カフ３１０が装着された上腕から末梢動脈を通じて指先に達するまでのＰＷＴＴであり、血管抵抗を反映する。このため、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとを比較することにより血管抵抗の状態を把握できる。一方、ＰＷＴＴＣＦにはＰＷＴＴｐが含まれないため、ＰＷＴＴＣＦに占めるＰＥＰの割合が、ＰＷＴＴＦＴに占めるＰＥＰの割合より大きくなる。ＰＥＰは、上述したように心収縮機能を反映する。したがって、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとを比較することにより心収縮機能の状態も把握できる。
【００７９】
ＣＰＵ１１１は、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差（すなわちＰＷＴＴｐ）を算出する。また、ＣＰＵ１１１は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、および、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、のうちいずれか２つの関係の二次元グラフを算出する。
【００８０】
ＣＰＵ１１１は、カフ内圧およびカフ脈波に基づいて血圧を算出する。
【００８１】
ＣＰＵ１１１は、心収縮機能の状態および血管抵抗の状態を同時に把握可能な表示画像を作成する。
【００８２】
表示画像は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、およびＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、のうちいずれか２つの関係の二次元グラフが表示される画像であり得る。
【００８３】
表示画像は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、およびＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、のうちいずれか２つが同時に表示される画像であり得る。表示画像においては、心電図、カフ脈波、および指尖脈波が取得された取得時間が、さらに表示され得る。すなわち、当該取得時間に取得された、心電図とカフ脈波とから算出されるＰＷＴＴＣＦ、心電図と指尖脈波とから算出されるＰＷＴＴＦＴ、およびこれら両者の差のうちのいずれか２つが当該取得時間とともに表示され得る。
【００８４】
表示画像は、上記取得時間を横軸とし、横軸の取得時間に取得された心電図とカフ脈波とから算出されるＰＷＴＴＣＦ、心電図と指尖脈波とから算出されるＰＷＴＴＦＴ、およびこれら両者の差のうちのいずれか２つを縦軸とする二次元グラフであり得る。
【００８５】
表示画像は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、およびＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、のうちいずれか２つが血圧と関連付けられて表示される画像で有り得る。また、表示画像は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、およびＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、のうちいずれか２つの関係の二次元グラフが血圧と同時に表示される画像であり得る。
【００８６】
表示画像には、さらにＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値（ＰＷＴＴＣＦ／ＥＴ）が含まれ得る。
【００８７】
ＣＰＵ１１１は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、およびＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差の少なくともいずれか２つ、ＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値、血圧、ならびに表示画像を、入出力部１１５を介して表示部１２０に出力して表示させ得る。
【００８８】
図７は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、ならびに、最高血圧、最低血圧、および平均血圧が同時に表示される表示画像の例を示す図である。
【００８９】
図７の表示画像は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、ならびに、最高血圧、最低血圧、および平均血圧の時間推移の二次元グラフであり、これらの経時的変化が示されている。横軸は、被検者の退院時からの経過時間である。当該表示画像においては、ＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴの二次元グラフと、最高血圧、最低血圧、および平均血圧の時間推移の二次元グラフとで、横軸の経過時間のスパンおよび目盛が共通している。これにより、ＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴと、最高血圧、最低血圧、および平均血圧とが関連付けされて表示されている。心機能を含む循環動態の指標として一般的な血圧が、心収縮機能を反映するＰＷＴＴＣＦとともに表示されることにより、心不全の兆候が早期に検出され得る。
【００９０】
図７に示す表示画像においては、横軸を被検者の退院時からの経過時間としているが、横軸は、心電図、カフ脈波、および指尖脈波が取得された取得時間であってもよい。この場合、縦軸は、横軸の取得時間に取得された心電図、カフ脈波、および指尖脈波から得られるＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴならびに、最高血圧、最低血圧、および平均血圧とし得る。なお、当該取得時間は、図７に示す二次元グラフの各プロットに付記されてもよい。
【００９１】
図８は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、およびＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値が同時に表示される表示画像の例を示す図である。表示画像は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、およびＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値の時間推移の二次元グラフであり、これらの経時的変化が示されている。横軸は、被検者の退院時からの経過時間である。当該表示画像においては、ＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴの二次元グラフと、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差の二次元グラフと、ＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値の二次元グラフとで、横軸の経過時間のスパンおよび目盛が共通している。これにより、ＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴと、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差と、ＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値とが関連付けされて表示されている。
【００９２】
図８に示す表示画像においては、横軸を被検者の退院時からの経過時間としているが、横軸は、心電図、カフ脈波、および指尖脈波が取得された取得時間であってもよい。この場合、縦軸は、横軸の取得時間に取得された心電図、カフ脈波、および指尖脈波から得られるＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴ、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差、ならびにＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値とし得る。なお、当該取得時間は、図８に示す二次元グラフの各プロットに付記されてもよい。
【００９３】
図９は、ＰＷＴＴＣＦおよびＰＷＴＴＦＴと、最高血圧、最低血圧、および平均血圧と、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴｐ（ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差）との関係の二次元グラフとが同時に表示される表示画像の例を示す図である。ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴｐとの関係の二次元グラフにおいては、経時的変化の方向を示す矢印により、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴｐとの関係の経時的変化が示されている。当該二次元グラフにおいては、ＰＥＴＴＣＦが心収縮機能の指標として表示され、ＰＷＴＴｐが血管抵抗の状態を示す末梢血管収縮機能の指標として表示され得る。当該二次元グラフによれば、心収縮機能および末梢血管収縮機能が次のような経時的変化をたどったことが理解され得る。すなわち、図中（１）の段階において、心収縮機能が低下し、末梢血管が拡張したことで血圧が低下している。（２）の段階において、心収縮機能が抹消血管の収縮により代償され、血圧が維持されている。そして、（３）の段階において、心機能が回復し、抹消血管がさらに収縮することで血圧が維持されている。
【００９４】
図１０は、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴｐとの関係の二次元グラフの表示画像の例を示す図である。このように、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴｐとの関係の二次元グラフのみが表示画像として表示され得る。
【００９５】
図９および図１０においては、ＰＷＴＴＣＦを心収縮機能の指標として表示したが、ＰＷＴＴＣＦの代わりにＰＷＴＴＣＦ／ＥＴや、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＣＦ／ＥＴそれぞれの平均値を表示してもよい。
【００９６】
入出力部１１５は、表示部１２０および入力部１３０との間で信号のやりとりを行うためのインターフェースである。入出力部１１５は、情報出力部および画像出力部を構成する。
【００９７】
表示部１２０は、制御部１１０から受信した、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、およびＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴとの差の少なくともいずれか２つ、ＰＷＴＴＣＦをＥＴで除した値、血圧、ならびに表示画像を表示する。
【００９８】
入力部１３０は、各種入力を受け付ける。
【００９９】
図１１は、循環動態計測装置の動作を示すフローチャートである。本フローチャートは、循環動態測定プログラムＰにしたがって、ＣＰＵ１１１により実行され得る。
【０１００】
ＣＰＵ１１１は、心電図測定装置２００から被検者の心電図を取得する（Ｓ２０１）。
【０１０１】
ＣＰＵ１１１は、血圧測定装置３００からカフ内圧およびカフ脈波を取得する（Ｓ２０２）。
【０１０２】
ＣＰＵ１１１は、光電センサー４００から指尖脈波を取得する（Ｓ２０３）。
【０１０３】
ＣＰＵ１１１は、カフ内圧およびカフ脈波に基づいて血圧を算出する（Ｓ２０４）。
【０１０４】
ＣＰＵ１１１は、心電図およびカフ脈波からＰＷＴＴＣＦを算出し（Ｓ２０５）、心電図および指尖脈波からＰＷＴＴＦＴを算出する（Ｓ２０６）。
【０１０５】
ＣＰＵ１１１は、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴの差を算出する（Ｓ２０７）。
【０１０６】
ＣＰＵ１１１は、カフ脈波から算出したＥＴでＰＷＴＴＣＦを除した値を算出する（Ｓ２０８）。
【０１０７】
ＣＰＵ１１１は、ＰＷＴＴＣＦ、ＰＷＴＴＦＴ、ＰＷＴＴＣＦとＰＷＴＴＦＴの差、ＥＴでＰＷＴＴＣＦを除した値、および血圧が同時に表示される表示画像を作成する（Ｓ２０９）。
【０１０８】
ＣＰＵ１１１は、表示部１２０に表示画像を送信して表示させる（Ｓ１０６）。
【０１０９】
本実施形態は以下の効果を奏する。
【０１１０】
被検者の心電図および第１部位の脈波から算出した第１脈波伝搬時間と、心電図および第１部位と異なる第２部位の脈波から算出した第２脈波伝搬時間とを算出する。これにより、心臓に対し近位における脈波伝搬時間と、心臓に対し遠位における脈波伝搬時間とを比較可能にすることで、被検者の心収縮機能の状態と血管抵抗の状態とを同時に把握できる。
【０１１１】
さらに、被検者の上腕を第１部位、指先を第２部位とする。これにより、被検者の心収縮機能の状態と血管抵抗の状態とを簡単に把握できる。
【０１１２】
さらに、第１脈波伝搬時間と第２脈波伝搬時間との差を算出する。これにより、被検者の血管抵抗の状態を明確に把握できる。
【０１１３】
さらに、第１脈波伝搬時間、第２脈波伝搬時間、および、第１脈波伝搬時間と第２脈波伝搬時間の差、のうち少なくともいずれか２つの関係の二次元グラフを算出し、当該二次元グラフが表示される表示画像を作成する。これにより、被検者の心収縮機能の状態と血管抵抗の状態との相互の関係の変化が容易に把握できるとともに、心不全の兆候の有無を適切に判断できる。
【０１１４】
さらに、第１脈波伝搬時間、第２脈波伝搬時間、および第１脈波伝搬時間と第２脈波伝搬時間の差、のうち少なくともいずれか２つが同時に表示される表示画像を作成する。これにより、被検者の心収縮機能の状態と血管抵抗の状態とを画像により同時に把握できる。
【０１１５】
さらに、第１脈波伝搬時間、第２脈波伝搬時間、および第１脈波伝搬時間と第２脈波伝搬時間の差、のうち少なくともいずれか２つを、これらの算出に用いられた心電図、第１脈波、および第２脈波が取得された取得時間とともに表示される表示画像を作成する。これにより、被検者の心収縮機能および血管抵抗の状態を示す情報が取得された日時を容易に把握できる。
【０１１６】
さらに、上記取得時間を横軸とし、取得時間に取得された心電図、第１脈波、および第２脈波に基づき算出された、第１脈波伝搬時間、第２脈波伝搬時間、およびこれらの差の少なくともいずれか２つを縦軸とする二次元グラフを表示画像として作成する。これにより、被検者の心収縮機能および血管抵抗の状態を示す情報の経時的変化を時間推移として明確に把握できる。
【０１１７】
さらに、第１脈波に基づいて血圧を算出し、算出された血圧と関連付けされた、第１脈波伝搬時間、第２脈波伝搬時間、およびこれらの差の少なくともいずれか２つが表示される表示画像を作成する。これにより、心収縮機能の状態と血管抵抗の状態とが把握可能な画像が、一般的な循環動態の指標である血圧と関連付けされて同時に表示されることにより、心不全の兆候をより高精度かつ早期に検出できる。
【０１１８】
さらに、第１脈波伝搬時間、第２脈波伝搬時間、および第１脈波伝搬時間と第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つを出力する情報出力部を有する。これにより、第１脈波伝搬時間、第２脈波伝搬時間、および第１脈波伝搬時間と第２脈波伝搬時間との差、のうち少なくともいずれか２つをデータとして送信できる。
【０１１９】
さらに、上記表示画像を出力する画像出力部を有する。これにより、表示画像をデータとして送信できる。
【０１２０】
以上、本発明の実施形態に係る循環動態測定装置、循環動態測定方法、および循環動態測定プログラムついて説明したが、本発明は上述した実施形態に限定されない。
【０１２１】
たとえば、上述した実施形態において、カフを用いて測定された脈波は、インピーダンス脈波計により測定されてもよい。
【０１２２】
また、循環動態測定装置は制御部のみにより構成されてもよい。この場合、表示部および入力部は循環動態測定装置に接続される外部装置として構成され得る。
【０１２３】
また、上記実施形態においてプログラムにより実行される機能の一部または全部は電子回路などのハードウェアにより実行されてもよい。
【符号の説明】
【０１２４】
Ｐ        循環動態測定プログラム、
１０      循環動態測定システム、
１００    循環動態計測装置、
１１０    制御部、
１２０    表示部、
１３０    入力部、
２００    心電図測定装置、
２１０    電極、
３００    血圧測定装置、
３１０    カフ、
３２０    排気弁、
３３０    加圧ポンプ、
３４０    圧力センサー、
３５０    フィルター、
３６０    ＡＤコンバーター。
【図１】
2018153342.tif 000003
【図２】
2018153342.tif 000004
【図３】
2018153342.tif 000005
【図４】
2018153342.tif 000006
【図５】
2018153342.tif 000007
【図６】
2018153342.tif 000008
【図７】
2018153342.tif 000009
【図８】
2018153342.tif 000010
【図９】
2018153342.tif 000011
【図１０】
2018153342.tif 000012
【図１１】
2018153342.tif 000013