(57)【要約】【課題】  故意に不正請求をする者に対してより一層不正請求を防止するレベルを向上せしめた不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システムを提供する。【解決手段】  開始確認手段として、センターシステム１００から利用者端末４００に対して訪問予定時刻から一定時間のみ動的に第１の動的コードを送信して利用者端末４００上に表示し、訪問者携帯端末２００により第１の動的コードを読み取らせセンターシステム１００に送信させる。終了確認手段として、センターシステム１００から利用者端末４００に対して終了予定時刻から一定時間のみ動的に第２の動的コードを送信して利用者端末４００上に表示し、訪問者携帯端末２００により第２の動的コードを読み取らせてセンターシステム１００に送信させる。センターシステム１００において、第１の動的コードおよび第２の動的コードをもとに訪問者が利用者宅に滞在したことを保証する。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
訪問医療の診療報酬、訪問看護の診療報酬、訪問歯科医療の診療報酬、訪問療養の診療報酬、訪問介護の介護報酬、または、訪問リハビリテーションの介護報酬の支払請求事務を処理する支払請求事務処理システムであって、
センターシステムと、
医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師、鍼灸師、介護福祉士、介護ヘルパー、理学療法士又は作業療法士が保持する訪問者携帯端末と、
あらかじめ利用者宅に設置された利用者端末と、
前記センターシステムから前記利用者端末に対して訪問予定時刻から一定時間のみ動的に第１の動的コードを送信して前記利用者端末に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第１の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する開始確認手段と、
前記センターシステムから前記利用者端末に対して終了予定時刻から一定時間のみ動的に第２の動的コードを送信して前記利用者端末に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第２の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する終了確認手段を備え、
前記第１の動的コードと前記第２の動的コードを異なるものとし、前記センターシステムにおいて、前記第１の動的コードおよび前記第２の動的コードをもとに前記訪問者が予定通りに前記利用者宅に滞在したことを保証する、不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム。
【請求項２】
前記開始確認手段において、前記一定時間を複数の時間帯に区切り、前記区切られた時間帯ごとに前記第１の動的コードとして異なるコードを送信し、
前記終了確認手段において、前記一定時間を複数の時間帯に区切り、前記区切られた時間帯ごとに前記第２の動的コードとして異なるコードを送信し、
前記センターシステムにおいて、受信した前記第１の動的コードを解析することにより訪問時刻が前記一定時間のうちどの時間帯であるか特定し、前記第２の動的コードを解析することにより終了時刻が前記一定時間のうちどの時間帯であるか特定することができることを特徴とする、請求項１に記載の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム。
【請求項３】
前記訪問者携帯端末がＧＰＳ情報取得機能を備え、
前記開始確認手段が、前記訪問者携帯端末から前記第１の動的コードおよび前記ＧＰＳ情報取得機能で得た第１のＧＰＳデータを前記センターシステムに送信する手段であり、
前記終了確認手段が、前記訪問者携帯端末から前記第２の動的コードおよび前記ＧＰＳ情報取得機能で得た第２のＧＰＳデータを前記センターシステムに送信する手段であり、
前記センターシステムにおいて、前記第１の動的コード、前記第１のＧＰＳデータ、前記第２の動的コードおよび前記第２のＧＰＳデータをもとに、前記訪問時刻および前記終了時刻のいずれにおいても、前記訪問者が前記利用者宅に滞在したことを保証する請求項１または２に記載の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム。
【請求項４】
前記訪問者携帯端末がＩＤ情報取得機能を備え、
前記開始確認手段が、前記訪問者携帯端末から、前記第１の動的コードと、前記ＧＰＳ情報取得機能で得た第１のＧＰＳデータと、前記ＩＤ情報取得機能で得た第１のＩＤ情報を前記センターシステムに送信する手段であり、
前記終了確認手段が、前記訪問者携帯端末から、前記第２の動的コードと、前記ＧＰＳ情報取得機能で得た第２のＧＰＳデータと、前記ＩＤ情報取得機能で得た第２のＩＤ情報を前記センターシステムに送信する手段であり、
前記センターシステムにおいて、前記第１の動的コード、前記第１のＧＰＳデータ、前記第１のＩＤ情報、前記第２の動的コード、前記第２のＧＰＳデータおよび前記第２のＩＤ情報をもとに、前記訪問時刻および前記終了時刻のいずれにおいても、前記訪問者自身が前記利用者宅に滞在したことを保証する請求項３に記載の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム。
【請求項５】
前記ＩＤ情報が、前記訪問者が携帯するＩＣカード内に記憶されたカードＩＤ情報であり、
前記ＩＤ情報取得機能が、前記ＩＣカード内に記憶された前記カードＩＤ情報を読み取るＩＣカードリーダー機能である請求項４に記載の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム。
【請求項６】
前記ＩＤ情報が、前記訪問者のバイオメトリクス情報であり、
前記ＩＤ情報取得機能が、前記訪問者のバイオメトリクス情報を読み取るバイオメトリクスリーダー機能である請求項４に記載の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム。
【請求項７】
前記第１の動的コードおよび前記第２の動的コードが二次元ドットコードであることを特徴とする請求項１から７のいずれかに記載の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム。
【請求項８】
訪問医療の診療報酬、訪問看護の診療報酬、訪問歯科医療の診療報酬、訪問療養の診療報酬、訪問介護の介護報酬、または、訪問リハビリテーションの介護報酬の支払請求事務を処理する支払請求事務処理方法であって、
センターシステムを利用し、
医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師、鍼灸師、介護福祉士、介護ヘルパー、理学療法士または作業療法士が訪問者携帯端末を保持し、
あらかじめ利用者宅に利用者端末を設置し、
前記センターシステムから前記利用者端末に対して訪問予定時刻から一定時間のみ動的に第１の動的コードを送信して前記利用者端末に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第１の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する開始確認と、
前記センターシステムから前記利用者端末に対して終了予定時刻から一定時間のみ動的に第２の動的コードを送信して前記利用者端末に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第２の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する終了確認を行い、
前記第１の動的コードと前記第２の動的コードを異なるデータとし、前記センターシステムにおいて、前記第１の動的コードおよび前記第２の動的コードをもとに前記訪問者が予定通りに前記利用者宅に滞在したことを保証する不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、訪問医療の診療報酬、訪問看護の診療報酬、訪問歯科医療の診療報酬、訪問療養の療養費、訪問介護の介護報酬、または、訪問リハビリテーションの介護報酬などの支払請求事務処理システムに関する。
本発明は、それら診療報酬または介護報酬の請求について、医師などの訪問者が利用者宅に予定通り訪問したことを保証することによって、訪問偽装などの不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システムである。
ここで訪問者は、医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師、鍼灸師、介護福祉士、介護ヘルパー、理学療法士、作業療法士など、利用者の自宅などに訪問して利用者の自宅にて利用者に対して各種サービスを提供し、報酬を得る者である。
【背景技術】
【０００２】
近年、高齢化社会の影響等により、訪問医療、訪問看護のみならず、訪問歯科医療、訪問療養、訪問介護、訪問リハビリテーションなど、利用者の自宅などに訪問して利用者の自宅にて利用者に対して各種サービスを提供するいわゆる“訪問型サービス”が増加している。
【０００３】
ここで、訪問医療とは、往診や訪問診療を総称するものであり、往診は患者の急変時など、患者の求めに応じてその都度診察を行う診療形態であり、訪問診療とは、医師が患者の自宅に定期的に訪問して診療や指導を行う診療形態を指すものとされている。
訪問看護とは、疾病又は負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、看護師等が利用者の自宅などに訪問して行う療養又は診療に伴う看護や補助を指すものとされている。
【０００４】
訪問歯科医療とは、歯科に関する往診や訪問歯科診療を総称するものであり、往診は患者の突発的な歯痛など要請に応じてその都度歯科診察を行う診療形態であり、訪問歯科診療とは、歯科医師、歯科衛生士が患者の自宅に定期的に訪問して歯科診療や口腔ケアを行う診療形態を指すものとされている。
【０００５】
訪問療養は、疾病又は負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師、鍼灸師など国家資格を有する者が、利用者の自宅などに訪問して行う施術を指すものとされている。例えば、麻痺や拘縮などで独歩での通院が困難な利用者を対象にあん摩マッサージ指圧師の国家資格を持った者が利用者宅にお伺いし、身体機能の維持や改善を目的としたマッサージを行って医療サービスを提供する。
【０００６】
訪問介護は、利用者が可能な限り自宅などで自立した日常生活を送ることができるよう、介護福祉士やホームヘルパーが利用者の自宅などに訪問し、食事・排泄・入浴などの介護（身体介護）や、掃除・洗濯・買い物・調理などの生活の支援（生活援助）を指すものとされている。
訪問リハビリテーションは、主治医が「訪問リハビリテーションサービスの利用が必要」と認めた患者を対象としたサービスで主治医の指示に従って看護師や理学療法士などが自宅を訪問し機能回復訓練、療養上の世話、診療の補助などを行うことを指すものとされている。
【０００７】
本明細書では、これらを総称して“サービス”と呼ぶことがあり、当該サービスを行う主体を“サービス提供者”や“訪問者”と呼ぶことがある。
上記したような訪問型サービスにおいて、医療保険や介護保険などの保険対象となるメニューは、費用に関して患者負担分以外は保険者が負担する仕組みであり、保険支払請求を伴う事務処理を通じて支払いが行われる。また、訪問型サービスであるが、健康保険や介護保険などの保険対象とならないメニューについては、いわゆる“自由診療”として費用はすべて患者負担となる。
健康保険制度や国民健康保険制度の下では、利用者に対する診療内容、看護内容、歯科診療内容、療養内容ごとに診療報酬が決められており、請求者は診療報酬のルールに則り、作成したレセプトなどを使って利用者が所属する保険者に費用の支払いを求める。
接骨院、鍼灸院、按摩マッサージ院など長期に療養が継続される療養型機関は、療養内容毎に療養費が決められており、これら療養行為を施した療養型機関は、療養費請求のルールに則り、作成した療養費支給申請書を使って療養者が所属する保険者に療養費の支払を求める。
また、介護保険制度の下では、利用者に対する介護内容ごとに介護報酬が決められており、請求者は介護報酬のルールに則り、作成したレセプトなどを使って利用者が所属する保険者に費用の支払いを求める。
【０００８】
ここで、訪問者から保険者に対する保険請求において、診療報酬や介護報酬に関しては、サービス提供内容に応じて所定のルールにのっとりレセプトを作成し、保険者（市町村国民健康保健、共済組合、健保組合、介護保険、後期高齢者医療広域連合など）に提出し、保険者はレセプトの正当性を審査し、それが正当であれば保険請求者に診療報酬や介護報酬の支払いをする。
一方、療養費請求は、本来は償還払いのため、一旦利用者が費用を全額支払い、後から健康保険組合等に療養費の支給申請をして給付を受けることとなるが、療養費請求においても一定の条件のもと、代理請求が認められており、サービス提供者であるあん摩マッサージ指圧師が、サービス提供内容に応じて所定のルールにのっとりレセプトを作成し、保険者に提出し、保険者はレセプトの正当性を審査し、それが正当であれば請求者に療養費の支払いをする。
このように、診療報酬、介護報酬、療養費のいずれも、サービス提供者自らがレセプトを作成して保険者に請求を行っている。
【０００９】
しかし、従来から、サービス提供者が自らレセプトの作成と保険請求事務を行っていたため不適切な保険請求が問題となっていた。不適切な保険請求には過失による過誤請求もあれば故意による不正請求もある。過失による過誤請求であれば診療内容と保険点数の適合性チェック、保険点数計算の再計算チェックなどチェック方法を工夫すれば防止しやすい。
しかし、故意による不正請求がなされればその不正を見抜くことは難しい。つまり、利用者に対するサービス提供内容が、実際に行われた内容と合致するのか否かをその場に居ない保険者が完全にチェックするのは難しく、サービス提供者の自己申告をそのまま信じて保険金額を計算せざるを得ないため、故意による不正請求を見抜くことは難しい。
さらに、サービス提供者が利用者の自宅などに訪問して行う訪問型サービスでは、サービス提供者が訪問回数を水増しし、実際には訪問していない日にも訪問してサービスを提供したと偽るいわゆる“カラ訪問”という不正請求がなされるおそれがある。
レセプト支払審査機関は、大量のレセプト審査を行っており、上記のような不正請求に対して十分なチェックを行うことが難しい現状がある。
【００１０】
図１８は従来のレセプト作成支援機能がついたサービス提供者システムＢを用いて診療報酬や介護報酬を請求するシステムの流れである。
サービス提供者は利用者宅Ａを訪問してサービスを提供した後、サービス提供者の事業所に帰った後で、サービス提供者システムＢに対して利用者宅Ａで提供したサービス内容をまとめて入力し、レセプト作成支援機能を用いつつ人手でレセプトを完成させ、レセプト審査機関システムＣに請求していた。レセプト審査機関も膨大なレセプトの審査を行うことが難しく、不正が発見できない場合は保険者システムＤに対してレセプト審査の終了と診療報酬データを送信し、保険者は診療報酬の請求額をサービス提供者に支払っているのが現状である。
【００１１】
ここで、故意や誤解により正しい診療報酬や介護報酬の支払処理ができない場合がある。
まず例えば、サービス提供者が事業所に戻った後でサービス提供者システムＢに利用者宅で行ったサービス内容のすべてが正しく入力できないこともあり得る。故意や誤解で水増しになる場合もあれば、誤解で入力漏れがあり過小申告となる場合もあり得る。
次に、レセプト審査機関は膨大なレセプト審査を一定期間に終える必要があり、物理的に精緻な審査ができない場合もあり得る。
【００１２】
そこで、従来技術において、訪問型サービスの不正請求を防止する技術が開発されている。例えば、特開２００９−０３２１２９号公報に記載の支払請求事務代行システムがある。これは、利用者、サービス提供者、保険者の間を仲介しつつレセプト作成処理および保険者への提出処理を実行し、不正請求ができない保険支払請求を可能とするシステムである。
図１９は、特開２００９−０３２１２９号公報に記載の支払請求事務代行システムを示す図である。図１９に示すように、あらかじめ利用者住宅に訪問者携帯端末２００により読み取り可能な特殊コードを表示した据付物５０を設置しておき、在宅療養の訪問時にリーダー部２１を用いて読み取った据付物５０の特殊コードとＧＰＳ部２２０により取得した現在地点の緯度経度情報を送信させる。センターシステムにて、据付物５０の特殊コード情報およびＧＰＳで取得した緯度経度情報を解析し、利用者宅への訪問とマッサージ施術の実行を確認し、不正請求がないことを確認してレセプトを自動的に作成するものである。
この特開２００９−０３２１２９号公報に記載の支払請求事務代行システムは優れたシステムであり、利用者宅に実際に訪問していないのに訪問したように偽装して保険請求するいわゆる“カラ訪問”の不正請求を有効に防止する技術と言える。
【００１３】
【特許文献１】特開２００９−０３２１２９号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１４】
上記従来技術として挙げた特開２００９−０３２１２９号公報の支払請求事務代行システムは優れたシステムであるが、本発明はその不正請求防止技術をさらに発展させたものであり、故意に不正請求をする者に対してより一層不正請求を防止するレベルを向上せしめた不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１５】
上記目的を達成するため、本発明の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システムは、在宅医療の診療報酬、在宅看護の診療報酬、在宅歯科医療の診療報酬、在宅療養の診療報酬、在宅介護の介護報酬、または、在宅リハビリの介護報酬の支払請求事務を処理する支払請求事務処理システムであって、センターシステムと、医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師、鍼灸師、介護福祉士、介護ヘルパー、理学療法士、または作業療法士が保持する訪問者携帯端末と、あらかじめ利用者宅に設置された利用者端末と、前記センターシステムから前記利用者端末に対して訪問予定時刻から一定時間のみ動的に第１の動的コードを送信して前記利用者端末上に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第１の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する開始確認手段と、前記センターシステムから前記利用者端末に対して終了予定時刻から一定時間のみ動的に第２の動的コードを送信して前記利用者端末上に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第２の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する終了確認手段を備え、前記第１の動的コードと前記第２の動的コードを異なるデータとし、前記センターシステムにおいて、前記第１の動的コードおよび前記第２の動的コードをもとに前記訪問者が前記利用者宅に滞在したことを保証する不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システムである。
上記構成により、訪問予定時刻から一定時間のみ動的に第１の動的コードが利用者端末に直接送信・表示され、一定時間（例えば１０分）を経過すると第１の動的コードが表示されなくなる運用であれば、サービス提供者は、かならず利用者宅への訪問をしない限り第１の動的コードをセンターシステム側に送信できなくなる。同様に、終了予定時刻から一定時間のみ動的に第２の動的コードが利用者端末に直接送信・表示され、一定時間（例えば１０分）を経過すると第２の動的コードが表示されなくなる運用であれば、サービス提供者は、かならず利用者宅に終了予定時刻まで利用者宅に滞在しない限り第２の動的コードをセンターシステム側に送信できなくなる。
【００１６】
なお、第１の動的コードの表示は訪問予定時刻から一定時間のみとしたが、訪問予定時刻の所定時間前からの一定時間としても良い。つまり、訪問予定時刻の５分前から訪問予定時刻の１０分後までなど、訪問予定時刻の前後にわたって表示させても良い。
同様に、第２の動的コードの表示は終了予定時刻から一定時間のみとしたが、終了予定時刻の所定時間前からの一定時間としても良い。つまり、終了予定時刻の５分前から終了予定時刻の１０分後までなど、終了予定時刻の前後にわたって表示させても良い。
つまり、やや早く到着してしまうケースや、移動に時間がかかりやや遅く到着してしまうケースもあることを考慮した運用も可能である。
【００１７】
ここで、動的コードは、固定的な静的コードとは異なり、毎回異なるコードが動的に作成されて送信される仕組みである。そのため不正請求を行おうとするサービス提供者が、２回目の訪問以降は実際に訪問せずに、１回目の訪問時に得た第１の動的コードや第２の動的コードを使い回して不正請求を試みようとしても、運用では毎回異なるコードがセンターシステムにおいて割り当てられるため、過去の動的コードを使いまわすことができない。サービス提供者が正しい動的コードを得るため毎回実際に利用者宅を訪問することが保証される。
【００１８】
さらに、第１の動的コードと第２の動的コードが異なるデータであるという工夫がなされているので、利用者宅での予定された時間の滞在が保証される。例えば、不正のパターンとして、訪問予定時刻にはきちんと訪問した上で第１の動的コードを得た後、途中でサービス提供を切り上げて終了してしまい、利用者宅から引き揚げて終了予定時刻になると外部から再度同じ第１の動的コードを送信して誤魔化そうという不正を試みたとしても、第１の動的コードと第２の動的コードとは合致しないため、利用者宅から離れていることが判明するわけである。
なお、当然であるが、訪問時の“第１の動的コード”、終了時の“第２の動的コード”は、毎回動的に変えられるものである。つまり、毎回動的に与えられる“第１の動的コード”、終了時の“第２の動的コード”は、それぞれ過去に割り当てられた訪問時の“第１の動的コード”、“終了時の第２の動的コード”とは異なるものであることは言うまでもない。
このように、本システムでは、第１の動的コードおよび第２の動的コードをもとに、訪問予定時刻および終了予定時刻のいずれにおいても、サービス提供者が利用者宅に滞在したことを保証できる。
【００１９】
ここで、動的コードとは、限定されないが、多数のパターンが生成できるよう担持できる情報量がある程度多いものが好ましく、例えば、二次元ドットコードなどが例として挙げられる。
動的コードに担持させる情報には、全くの乱数のみでも良いが、利用者ＩＤ情報や利用者住所情報などの利用者情報と乱数から演算して得た情報などでも良い。
【００２０】
次に、上記構成のさらなる工夫として、時刻を正確に特定する工夫がある。
上記の開始確認手段において、一定時間を複数の時間帯に区切り、区切られた時間帯ごとに第１の動的コードとして異なるコードを送信し、さらに、終了確認手段においても、一定時間を複数の時間帯に区切り、区切られた時間帯ごとに第２の動的コードとして異なるコードを送信する工夫である。
この工夫を行えば、センターシステムにおいて、第１の動的コードを解析することにより一定時間のうちどの時間帯に訪問者携帯端末が第１の動的コードを読み取ったか特定することができ、同様に、第２の動的コードを解析することにより一定時間のうちどの時間帯に訪問者携帯端末が第２の動的コードを読み取ったか特定することができる。つまり、サービス提供者が実際に訪問した訪問時刻、実際にサービス提供を終了した終了時刻が何時であったかを保証することができる。なお、このように時間帯で動的コードを変える工夫には不正請求防止のセキュリティを向上させる効果がある。もし、時刻の特定を、訪問者携帯端末の時計機能を用いるシステムであれば、訪問者携帯端末の時計時刻を変更されてしまう可能性がある。つまり、一般に携帯端末には、時刻合わせ機能があり、その時刻合わせ機能を悪用し、時刻設定を変えてしまう不正があり得る。また、利用者端末の時計機能を用いるシステムであれば、利用者端末の時計時刻を変更されてしまう可能性がある。つまり、一般に利用者端末には、時刻合わせ機能があり、その時刻合わせ機能を悪用し、時刻設定を変えてしまう不正があり得る。また、動的コードの担持する情報の中に時刻情報を入れ込んでしまう工夫は、第１の動的コードや第２の動的コードの中の時刻が固定的になってしまい、サービス提供者の訪問時刻や終了時刻を細かく正確に把握することができない。
しかし、上記のように、時間帯に区切って動的コードを変更する構成であれば、例えば１分おきに動的コードを変更させれば、センターシステムは訪問者携帯端末からどの時間帯の動的コードが送信されたかを分析することにより、分単位であるものの時刻を正確に特定することができる。
【００２１】
次に、上記構成のさらなる工夫として、利用者端末の持ち出しの防止に関する工夫がある。
訪問者携帯端末がＧＰＳ情報取得機能を備え、開始確認手段が訪問者携帯端末から第１の動的コードと、ＧＰＳ情報取得機能で得た第１のＧＰＳデータをセンターシステムに送信する手段とし、終了確認手段が訪問者携帯端末から第２の動的コードと、ＧＰＳ情報取得機能で得た第２のＧＰＳデータを前記センターシステムに送信する手段とする工夫である。
もしサービス提供者が不正請求を行うべく、利用者端末そのものを利用者宅から持ち出してしまい、手元において不正請求を働こうとしても、センターシステムでは、第１のＧＰＳデータと第２のＧＰＳデータをもとに、第１の動的コードを読み込んだ訪問時刻および第２の動的コードを読み込んだ終了時刻におけるサービス提供者の位置情報を確認することができ、訪問者が訪問時刻および終了時刻のいずれも利用者宅に滞在したことを保証することができる。
【００２２】
次に、さらなる工夫として、サービス提供者のなりすまし防止に関する工夫がある。
訪問者携帯端末がＩＤ情報取得機能を備え、開始確認手段が訪問者携帯端末から、第１の動的コードと、ＧＰＳ情報取得機能で得た第１のＧＰＳデータと、ＩＤ情報取得機能で得た第１のＩＤ情報をセンターシステムに送信する手段であり、終了確認手段が訪問者携帯端末から、第２の動的コードと、ＧＰＳ情報取得機能で得た第２のＧＰＳデータと、ＩＤ情報取得機能で得た第２のＩＤ情報をセンターシステムに送信する手段とする工夫である。
もしサービス提供者が不正請求を行うべく、サービス提供者本人ではなく関係者が訪問してサービス提供を行う、いわゆる“なりすまし偽装”の不正を行おうとしても、センターシステムにおいて、第１の動的コード、第１のＧＰＳデータ、第１のＩＤ情報、第２の動的コード、第２のＧＰＳデータ、第２のＩＤ情報をもとに、訪問時刻および終了時刻のいずれにおいても、サービス提供者本人が利用者宅に滞在したことを保証するものである。
【００２３】
例えば、ＩＤ情報が、訪問者が携帯するＩＣカード内に記憶されたカードＩＤ情報であり、ＩＤ情報取得機能がＩＣカード内に記憶されたカードＩＤ情報を読み取るＩＣカードリーダー機能とする工夫がある。例えば、ＩＣカードにサービス提供者自身の顔写真が入ったものであり、利用者に提示してからＩＣカードリーダー機能でカードＩＤ情報を読み取る運用とすれば“なりすまし偽装”が防止できる。
また、ＩＤ情報が、サービス提供者のバイオメトリクス情報であり、ＩＤ情報取得機能が、バイオメトリクス情報を読み取るバイオメトリクスリーダー機能とする工夫がある。
例えば、指の指紋パターン、指の静脈パターン、目の虹彩パターン、声の声紋パターンなどのバイオメトリクスを入力させる運用とすれば、不正改ざんが難しいバイオメトリクス情報のマッチングにより確実な本人証明とすることができ、“なりすまし偽装”が防止できる。
【００２４】
本発明にかかる不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理方法は、在宅医療の診療報酬、在宅看護の診療報酬、在宅歯科医療の診療報酬、在宅療養の診療報酬、在宅介護の介護報酬、または、在宅リハビリの介護報酬の支払請求事務を処理する支払請求事務処理方法であって、センターシステムを利用し、医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師、鍼灸師、介護福祉士、介護ヘルパー、理学療法士、または作業療法士が訪問者携帯端末を保持し、あらかじめ利用者宅に利用者端末を設置し、前記センターシステムから前記利用者端末に対して訪問予定時刻の所定時刻前から一定時間のみ動的に第１の動的コードを送信して前記利用者端末上に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第１の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する開始確認と、前記センターシステムから前記利用者端末に対して終了予定時刻の所定時刻前から一定時間のみ動的に第２の動的コードを送信して前記利用者端末上に表示せしめ、前記訪問者携帯端末により前記第２の動的コードを読み取らせて前記センターシステムに送信する終了確認を行い、前記第１の動的コードと前記第２の動的コードを異なるデータとし、前記センターシステムにおいて、前記第１の動的コードおよび前記第２の動的コードをもとに、前記訪問予定時刻および前記終了予定時刻のいずれにおいても、前記訪問者が前記利用者宅に滞在したことを保証する方法である。
なお、上記した不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システムは、不正請求防止機能を中心に説明したが、レセプト作成支援機能、保険者への支払請求事務処理機能を備えたものであっても良いことは言うまでもない。
【発明の効果】
【００２５】
本発明の不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システムおよび方法によれば、サービス提供者が予定通り利用者宅へ確実に訪問してサービス提供を行ったことを確認・保証でき、不正請求のない支払請求事務処理が可能となる。
【図面の簡単な説明】
【００２６】
【図１】本発明の支払請求事務処理システムの全体像を簡単に示す図である。
【図２】本発明の支払請求事務処理システムのうちセンターシステム１００と訪問者携帯端末２００の構成を中心に詳しく示す図である。
【図３】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その１）である。
【図４】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その２）である。
【図５】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その３）である。
【図６】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その４）である。
【図７】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その５）である。
【図８】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その６）である。
【図９】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示すフローチャート（その１）である。
【図１０】支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示すフローチャート（その２）である。
【図１１】スケジュール管理部１３０において管理されている、時間帯ごとに送信された第１の動的コード、第２の動的コードを簡単にリスト化して示した図である。
【図１２】本発明の実施例３にかかる支払請求事務処理システムのうちセンターシステム１００と訪問者携帯端末２００の構成を中心に詳しく示した図である。
【図１３】ＩＤ情報としてＩＣカードのＩＤ情報を読み取る場合の支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その１）である。
【図１４】ＩＤ情報としてＩＣカードのＩＤ情報を読み取る場合の支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その２）である。
【図１５】ＩＤ情報としてバイオメトリクス情報をＩＤ情報として読み取る場合の支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その１）である。
【図１６】訪問者のバイオメトリクス情報を入力する概念を簡単に示した図である。
【図１７】ＩＤ情報としてバイオメトリクス情報をＩＤ情報として読み取る場合の支払請求事務処理システムのデータ処理の流れを示す図（その２）である。
【図１８】従来のレセプト作成支援機能がついたサービス提供者システムＢを用いて診療報酬や介護報酬を請求するシステムの流れを示す図である。
【図１９】特開２００９−０３２１２９号公報に記載の支払請求事務代行システムを示す図である。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２７】
以下、本発明を実施するための最良の形態について実施例により具体的に説明する。なお、本発明はこれらの実施例に限定されるものではない。
【実施例１】
【００２８】
本発明にかかる不正請求防止機能を向上した支払請求事務処理システム１００の構成例を、図面を参照しつつ説明する。
以下の説明において、本発明の支払請求事務処理システム１００が対象とする診療報酬には、訪問医療の診療報酬、訪問看護の診療報酬、訪問歯科医療の診療報酬、訪問療養の診療報酬などがあり、介護報酬には訪問介護の介護報酬、訪問リハビリテーションの介護報酬などがあり、それらの支払請求事務処理を行えるものであるが、例えば、すべてのケースを扱える総合型システムも可能であるし、特化型システムも可能である。つまり、医療機関向けにチューニングしたシステムであれば、訪問医療の診療報酬、訪問看護の診療報酬を中心に扱うシステムとなり、歯科医院向けにチューニングしたシステムであれば、訪問歯科医療の診療報酬を中心に扱うシステムとなる。同様に、マッサージ・鍼灸院向けにチューニングしたシステムであれば、訪問療養の診療報酬を中心に扱うシステムとなり、介護ステーションやリハビリステーション向けにチューニングしたシステムであれば、訪問介護の介護報酬、訪問リハビリテーションの介護報酬を中心に扱うシステムでも良い。
以下、サービス提供者およびサービス提供者が所属する機関は特に限定されず、保険者も特に限定しない形で説明する。また、センターシステムの運用者は、支払請求事務代行機関を例として説明するが、レセプト審査機関や保険者自身がセンターシステムの運用者となる構成も可能である。
【００２９】
図１は、本発明の支払請求事務処理システムの全体像を簡単に示す図である。
図２は、本発明の支払請求事務処理システムのうちセンターシステム１００と訪問者携帯端末２００の構成を中心に詳しく示したものである。
図１に示すように、この全体像では、支払請求事務代行機関が設置するセンターシステム１００、サービス提供者が携帯する訪問者携帯端末２００、設置するサービス提供者が設置するサービス提供者システム３００、利用者の自宅に設置されている利用者端末４００、支払基金・国保連合会等のレセプト審査支払機関が設置・管理しているレセプト審査システム５００、保険者が設置・管理している保険者システム６００がある。
センターシステム１００は、保険請求者となるサービス提供者と、レセプト審査機関、保険者との間に介在し、両者間におけるレセプトデータの作成処理の代行実行と、診療報酬や介護報酬の請求事務処理の代行実行するものである。
なお、ここでは、センターシステム１００を設置・管理する主体は、独立した存在である請求事務代行主体として説明するが、レセプト審査機関や保険者自身がセンターシステムの運用者となる構成も可能である。
【００３０】
センターシステム１００の各構成要素について説明する。
図２のセンターシステム１００の構成例では、サービス提供者情報データベース１１０、利用者情報データベース１２０、スケジュール管理部１３０、訪問確認部１４０、レセプトデータ作成部１５０、保険情報データベース１６０、通信部１７０を備えている。
【００３１】
サービス提供者情報データベース１１０は、在宅訪問型で診療や療養や介護などのサービス提供を行うサービス提供者の諸情報を格納したデータベースであり、氏名、資格情報、サービス提供者ＩＤ情報などのほか、サービス提供者が訪問を予定している利用者の氏名、住所、サービス内容とスケジュールのサービス情報についても格納されている。サービス提供者ＩＤ情報がバイオメトリックス情報の場合、サービス提供者のバイオメトリックス情報、たとえば、指の静脈パターン情報、指紋情報、手のひらの静脈パターン情報、虹彩パターン情報、声紋パターン情報などが格納されている。
【００３２】
利用者情報データベース１２０は、在宅訪問型で診療や療養や介護などのサービス提供を希望する利用者ごとの諸情報を格納したデータベースであり、利用者の氏名、住所、年齢、保険番号などの利用者属性を示す各種情報のほか、利用者の抱える病名や症状や要介護度などの利用者の状態を示す利用者状態情報、利用者に対して提供を予定しているサービス内容とそのスケジュールなどのサービス情報についても格納されている。
【００３３】
スケジュール管理部１３０は、サービス提供者ごとに訪問スケジュールを管理し、スケジュールに従って動的コードを発行し、スケジュール情報と動的コードを関係づけて管理する。
動的コードとしては、面積あたりの情報容量が比較的大きい二次元コードなどが好ましい。二次元コードには、ＱＲコード、DataMatrix、ＰＤＦ４１７など多種多様なものがある。
動的コードの情報としては、全くの乱数のみでも良いが、利用者ＩＤ情報や利用者住所情報などの利用者情報と乱数から演算して得た情報などでも良い。乱数部分を毎回変更すれば、動的コードが日々変更されることとなり、サービス提供者による不正請求・架空請求が極めて困難になりセキュリティが向上するという効果が得られる。
発行された第１の動的コードおよび第２の動的コードはサービス提供開始とサービス提供終了の確認に用いる。
開始確認のため、スケジュール管理部１３０から利用者端末４００に対して訪問予定時刻から一定時間のみ動的に第１の動的コードを送信して利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示して訪問者携帯端末２００に読み取らせる。
終了確認のため、スケジュール管理部１３０から利用者端末４００に対して終了予定時刻から一定時間のみ動的に第２の動的コードを送信して利用者端末４００のサイネージ部４１０上に表示して、訪問者携帯端末２００に読み取らせる。
【００３４】
訪問確認部１４０は、通信部１７０を介して訪問者携帯端末２００から受信したデータを解析して、サービス提供者が利用者宅への訪問し、予定通りの時間にわたり利用者宅に滞在し、サービス提供を実行したのか否かを確認する部分である。後述するように、第１の動的コード、第１のＧＰＳデータ、第１のＩＤ情報、第２の動的コード、第２のＧＰＳデータ、第２のＩＤ情報などの諸データをもとに解析して確認する。この確認処理に関しては後述する。
本発明の支払請求事務処理システムは、スケジュール管理部１３０と訪問確認部１４０の連動により、サービス提供の開始確認とサービス提供の終了確認を保証する。
この開始確認手段、終了確認手段については、後述する。
【００３５】
レセプトデータ作成部１５０は、訪問者携帯端末２００の入力部２３０から入力された診療データを受け取り、当該診療データに基づいてレセプトデータを作成する機能と、作成したレセプトデータをレセプト審査システム５００に送信する機能を備えている。
在宅訪問型のサービスでは訪問先の利用者に対して適切な施術を施すが、施した内容をセンターシステム１００にて収集し、レセプトを作成する。レセプトデータを後述するレセプト審査システム５００に送信する。
【００３６】
保険情報データベース１６０は、自治体等、各企業等の基本情報（被保険者等の情報）および病院等の医療機関・調剤薬局の基本情報（認可申請等の情報）、および法改訂時における厚生省等が発行した診療報酬算定時に必要な情報などを格納しており、レセプトデータ作成部１５０は診療内容を保険点数化するときに保険情報データベース１６０にアクセスして診療内容を保険点数化するための配点や計算式など必要な情報を取得することができる。
診療報酬は最終的には保険者に請求されるのであるが、その前にレセプトがレセプト審査機関において審査に付される。
【００３７】
通信部１７０は、データ通信機能である。データ通信機能に加えて音声通信機能を備えている構成も可能である。ここでは、後述する訪問者携帯端末２００の動的コードリーダー部２１０で読み取られた第１の動的コードおよび第２の動的コードと、ＧＰＳ部２２０で取得したＧＰＳ緯度経度情報、ＩＤ情報入力部２３０で入力されたＩＤ情報などを受け取る。
【００３８】
次に、訪問者携帯端末２００を説明する。訪問者携帯端末２００は、サービス提供者が携帯する訪問者携帯端末２００は、医師、看護師、歯科医師、歯科衛生士、あん摩マッサージ指圧師、柔道整復師、鍼灸師、介護福祉士、介護ヘルパー、理学療法士、または作業療法士など所定の資格を有するサービス提供者が携帯する端末である。
例えば、本発明の訪問者携帯端末２００として機能するためのアプリケーションを搭載したスマートフォンなどである。スマートフォンの基本機能のほか、カメラなどの動的コード読み取り機能、ＧＰＳ機能、その他のＩＤ情報読み取り機能などが搭載されている。詳しくは後述するが、動的コード読み取り機能により利用者端末のサイネージ部４１０に表示される第１の動的コードと第２の動的コードを撮影して得るとともに、ＧＰＳ機能との組み合わせで、訪問者携帯端末２００の保有者が訪問スケジュール通りに利用者宅に滞在したことを保証し、さらに、ＩＤ情報読み取り機能により訪問者携帯端末２００を携帯した者が登録通りのサービス提供者であることを保証することができる。
訪問者携帯端末２００は、動的コードリーダー部２１０、ＧＰＳ部２２０、入力部２３０、表示部２４０、通信部２５０を備えている。これらの各要素を持つものとして、本発明の機能を発揮するようにアプリケーションをインストールしたスマートフォンを用いて訪問者携帯端末２００を構成することができる。
【００３９】
動的コードリーダー部２１０は、後述するように在宅訪問先に装備されている利用者端末４００のサイネージ部４１０に動的に表示される動的コードの読み取りを行う部分である。例えば、カメラ機能と、撮影した動的コードをデコードするアプリケーションを備えた構成がある。
【００４０】
ＧＰＳ部２２０は、ＧＰＳ衛星とのデータ送受信を通じて現在地点の緯度経度情報を得るものである。なお、現在のＧＰＳで得られる緯度経度情報の精度は１０ｍ以上であると言われているが、将来的に精度の高いＧＰＳが利用できれば精度が向上する。
【００４１】
入力部２３０は、操作する施術者によるデータ入力を可能とする入力インターフェイスである。入力方式は特に限定されず、例えば、入力ボタン、十字キー、タッチパネルなど特に限定されない。音声認識入力も採用可能である。例えば、当日施術した内容を入力部２３０から入力する。
【００４２】
表示部２４０は、操作する施術者に対するデータ出力を可能とする出力インターフェイスである。表示方式は特に限定されず、例えば、液晶表示パネルなどである。施術者が視覚障碍者である場合、音声出力機能を備えていることが好ましい。
たとえば、動的コードをセンターシステム１００に送信した後、センターシステム１００から当日の施術内容を確認するために施術内容のデータを受信してこの表示部２４０に表示させる仕組みも可能である。
【００４３】
通信部２５０は、データ通信機能である。データ通信機能に加えて音声通信機能を備えている構成も可能である。
【００４４】
次に、サービス提供者システム３００を説明する。
サービス提供者システム３００は、サービス提供者が管理運用するシステムである。提供するサービスによって様々な形態があり得る。
訪問診療、訪問看護であれば、医療機関の運営主体が運用する。訪問歯科診療であれば歯科医院などの運営主体が運用する。訪問療養であれば、マッサージ院や鍼灸院などの運営主体が運用する。訪問介護であれば訪問介護事業者や居宅介護支援事業者などの運営主体が運用する。訪問リハビリテーションであれば、医療機関の運営主体が運用する。
サービス提供者がサービス提供するにあたって行うべき業務をサポートする機能を備えており、例えば、利用者に対して提供するサービス内容のスケジュールを組んで保険者の承認を得る業務をサポートしたり、センターシステム１００に対してスケジュールを通知してセンターシステム１００におけるスケジュール管理をサポートしたりする。
なお、近年のスマートフォンは、コンピュータリソースとしても能力が向上しており、訪問者携帯端末２００がサービス提供者システム３００を兼用する構成でもよい。
【００４５】
利用者端末４００は、あらかじめ利用者宅に設置された端末である。
利用者端末４００は、サイネージ部４１０、通信部４２０を備えている。
サイネージ部４１０は、センターシステムから送信された動的コードを表示する。サイネージ部４１０の解像度は二次元コードが正確に表示できる程度の解像度は必要である。なお、近年の液晶モニタなどは十分な解像度を備えている。
通信部４２０は、センターシステム１００からのデータを受信する通信機能を備えている。
利用者端末４００は、センターシステム１００のスケジュール管理部１３０から所定時刻になると送信されてくる動的コードを受信し、サイネージ部４１０に表示する。所定時間が経過するとサイネージ部４１０に表示されていた動的コードがサイネージ部４１０から消去される。
【００４６】
なお、利用者端末４００は動的コードの表示機能以外に他の付加価値を装備することも可能である。例えば、通信部４２０を介して、広告データや広報データを受け取り、サイネージ部４１０に広告や広報を表示することも可能である。広告を表示することによりスポンサーからの広告料収入を利用者端末４００の設置費用に充てることもできる。行政組織などが定期的に発行している広報は紙媒体で配布されていることが通例であるが、利用者端末４００に表示することができれば、広報の発行コストを低減することができ、行政サービスの向上に資することができる。
【００４７】
次に、レセプト審査システム５００について説明する。レセプト審査システム５００は、支払基金・国保連合会等のレセプト審査支払機関が設置・管理しているシステムであり、レセプト審査に必要なレセプトデータ等の情報を受け取り、レセプト審査の結果情報（返戻通知情報等）を送り返す。本発明では医療機関システム２０と審査システム５００の間にセンターシステム１００が介在しているので、レセプトデータ等の情報の受け取り、レセプト審査の結果情報の返信はセンターシステム１００に対して行う。
【００４８】
保険者システム６００は自治体等（国民健康保険等）および各企業等（健康保険組合等）の保険者が設置・管理しているシステムであり、被保険者の情報を備え、レセプト審査機関が承認したレセプトデータに従い診療報酬請求に応じて保険支払処理などを行う。
【００４９】
以上が、支払請求事務処理システムの構成例である。
次に、支払請求事務処理システムにおいて実行する、利用者宅への訪問確認処理と、サービス提供後の訪問終了処理、さらにはレセプト処理について説明する。
図３〜図８は、図２に示した支払請求事務処理システムの構成例においてデータ処理の流れを示した図であり、図９〜図１０はその処理の流れを示すフローチャートである。
【００５０】
前提として、利用者宅には利用者端末４００が装備されており、また、センターシステム１００の利用者情報データベース１２０に保険処理に必要な氏名、住所、保険番号などの利用者情報の登録手続きが完了しているものとする。
また、事前に、サービス提供者が利用者宅を訪問するスケジュールが組まれているものとする。さらに、訪問療養であれば療養計画のものと療養費支給申請書が作成され、必要な療養費支給申請書の署名などの事務処理は完了しているものとする。
【００５１】
まず、訪問スケジュールに従い、センターシステム１００のスケジュール管理部１３０から、訪問予定時刻に合わせて第１の動的コードを送信し（図３、図９ステップＳ１）、訪問者携帯端末２００のサイネージ部４１０に第１の動的コードを表示させる（図３、図９ステップＳ２）。
【００５２】
ここでは、第１の動的コードの表示時間は、訪問予定時刻の所定時間前からの一定時間とする。この例では訪問予定時刻の１０分前から訪問予定時刻の１０分後まで訪問予定時刻の前後にわたって表示させる運用とする。つまり、訪問予定時刻から１０分を経過すると第１の動的コードが表示されなくなり、サービス提供者は、かならず利用者宅への予定訪問時刻の前後で利用者宅に訪問しない限り第１の動的コードをセンターシステム１００側に送信できなくなる。
【００５３】
また、ここでは、第１の動的コードは、利用者ＩＤ情報や利用者住所情報などの利用者情報と乱数から演算して得たデータをエンコードして生成したＱＲコードとする。
なお、時間帯ごとに異なる第１の動的コードを送信して利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示する工夫については実施例２において述べる。
また、ここでは、第１の動的コードは、訪問予定時刻の１０分前から訪問予定時刻の１０分後まで同じ第１の動的コードを表示し続ける例とする。
【００５４】
訪問予定時刻になり、サービス提供者は利用者宅など在宅訪問によるサービス提供を行う場所に訪問する。ここでサービス提供者は訪問者携帯端末２００を携帯して訪問する。
サービス提供者は、訪問者携帯端末２００のアプリケーションを操作して『開始』のボタンをタップする。
サービス提供者は、訪問者携帯端末２００の動的コードリーダー部２１０を操作して、利用者の了解のもと、利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示されている第１の動的コードを撮影して読み取る（図３、図９ステップＳ３）。
【００５５】
訪問者携帯端末２００のアプリケーションは、ＧＰＳ部２２０を起動して現在地の緯度経度データからなる第１のＧＰＳデータを取得し（図４、図９ステップＳ４）、動的コードリーダー部２１０を介して撮影された第１の動的コードと、ＧＰＳ部２２０を介して得た第１のＧＰＳデータ、訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報とともに、センターシステム１００に送信する（図４、図９ステップＳ５）。
【００５６】
なお、ここでは、第１の動的コードとＧＰＳデータと訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報を送信する例としたが、その他の情報、例えば、訪問者のＩＤ情報も入力して送信する例は、実施例３において述べる。
センターシステム１００において、第１の動的コードと、第１のＧＰＳデータ、訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報は、解析部１４０において受信される（図４、図９ステップＳ６）。
【００５７】
引き続き、訪問者は所定の時間にわたり所定のサービスを利用者に対して提供する。
訪問スケジュールに従い、所定の時間にわたり所定のサービスを提供し終える頃、所定の時刻頃になっている。
センターシステム１００のスケジュール管理部１３０から、終了予定時刻に合わせて第２の動的コードを送信し（図５、図９ステップＳ７）、訪問者携帯端末２００のサイネージ部４１０に表示させる（図５、図９ステップＳ８）。
【００５８】
ここでは、第２の動的コードの表示時間は、終了予定時刻の所定時間前からの一定時間とする。この例では、訪問予定時刻の１０分前から訪問予定時刻の１０分後まで訪問予定時刻の前後にわたって表示させる運用とする。終了予定時刻から１０分を経過すると第２の動的コードが表示されなくなり、サービス提供者は、かならず利用者宅への終了予定時刻の前後で利用者宅に訪問しない限り第２の動的コードをセンターシステム１００側に送信できなくなる。
また、ここでは、第２の動的コードも、利用者ＩＤ情報や利用者住所情報などの利用者情報と乱数から演算して得たデータをエンコードして生成したＱＲコードとする。
【００５９】
なお、時間帯ごとに異なる第２の動的コードを送信して利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示する工夫については実施例２において述べる。つまりここでは、第２の動的コードは、終了予定時刻の１０分前から終了予定時刻の１０分後まで同じ第２の動的コードを表示し続ける例とする。
【００６０】
サービス提供者は、訪問者携帯端末２００のアプリケーションを操作して『終了』のボタンをタップする。
訪問者は、訪問者携帯端末２００の動的コードリーダー部２１０を操作して、利用者の了解のもと、利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示されている第２の動的コードを撮影して読み取る（図５、図９ステップＳ９）。
【００６１】
訪問者携帯端末２００のアプリケーションは、ＧＰＳ部２２０を起動して現在地の緯度経度データからなる第２のＧＰＳデータを取得し（図６、図９ステップＳ１０）、動的コードリーダー部２１０を介して撮影された第２の動的コードと、ＧＰＳ部２２０を介して得た第２のＧＰＳデータ、訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報とともに、センターシステム１００に送信する（図６、図９ステップＳ１１）。
なお、ここでは、第２の動的コードと第２のＧＰＳデータと訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報を送信する例としたが、その他の情報、例えば、訪問者のＩＤ情報も入力して送信する例は、実施例３において述べる。
【００６２】
センターシステム１００において、第２の動的コードと、第２のＧＰＳデータ、訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報は、解析部１４０において受信され、解析処理が行われる（図６、図１０ステップＳ１２）。
【００６３】
解析部１４０は、訪問者携帯端末２００から送信された第１の動的コード、第１のＧＰＳデータ、第２の動的コード、第２のＧＰＳデータをもとに、スケジュール管理部１３０で管理されている訪問予定時刻と第１の動的コードおよび終了予定時刻と第２の動的コードの組み合わせ、さらに、サービス提供者情報データベース１１０で管理されている訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報、さらに、利用者情報データベース１２０で管理されている利用者宅のＧＰＳデータなどを突合してすべてのデータが合致し、異常が認められないことを確認することにより（図６、図１０ステップＳ１３：Ｙｅｓ）、訪問時刻および終了時刻のいずれにおいても、訪問者が利用者宅に滞在したことを保証する（図６、図１０ステップＳ１４）。
【００６４】
もし、いずれかのデータの突合に失敗し、異常が認められる場合（図６、図１０ステップＳ１３：Ｎｏ）、訪問時刻および終了時刻のいずれかにおいて、訪問者が利用者宅に予定通り滞在したことが保証できないとアラームを上げる（図６、図１０ステップＳ２２）。
【００６５】
なお、ここでは詳述しないが、訪問者が利用者宅に予定通り滞在したことが保証できない場合、不正請求のおそれがあるケースと判定し、決められた運営に従って処理する。
ここでは、解析部１４０により、訪問時刻および終了時刻のいずれにおいても、訪問者が利用者宅に滞在したことが保証されたものとして説明を続ける。
【００６６】
サービス提供者は、訪問者携帯端末２００のアプリケーションを操作して『施術したサービスメニュー』のボタンをタップする。
サービス提供者は、訪問者携帯端末２００の入力部２３０を介して、利用者宅において利用者に提供したサービス内容を入力する（図７、図１０ステップＳ１５）。入力方式には様々なものがあり得るが、ここでは、表示部２４０に予定のサービスメニューが表示され、そのメニューのうち予定通りに提供できたサービスについてタップすることにより、提供できたサービス内容を入力する。
訪問者から入力部２３０を介して入力されたサービス内容を示すデータは、センターシステム１００に対して送信され（図７、図１０ステップＳ１６）、センターシステム１００のレセプトデータ作成部１５０に渡される。
【００６７】
センターシステム１００のレセプトデータ作成部１５０は、訪問者から送信された当日施術したサービス内容のデータを受け、保険情報データベース１６０にアクセスして保険点数を確認しつつレセプトデータを作成し（図７、図１０ステップＳ１７）、レセプト審査システム５００に対してレセプトデータを送信する（図７、図１０ステップＳ１８）。なお、レセプトデータは日締めで送信するか、週締めで送信するか、月締めで送信するかは運用により変更可能であることは言うまでもない。
【００６８】
その後、レセプト審査システム５００においてレセプトの審査が行われ（図８、図１０ステップＳ１９）、審査に合格すれば各保険者にレセプトデータが送付され（図８、図１０ステップＳ２０）、診療報酬請求が行われる。
診療報酬または介護報酬が、サービス提供者が管理するサービス提供者システム３００に対して支払われる（図８、図１０ステップＳ２１）。
【００６９】
以上が、支払請求事務処理システムにおいて実行する、利用者宅への訪問確認処理と、サービス提供後の訪問終了処理、さらにはレセプト処理の流れの概要である。
【００７０】
ここで重要なことは、ＧＰＳ機能によるＧＰＳデータの取得と、利用者宅内の利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示される動的コードの読み取りの両方を同時に行う点である。ＧＰＳ機能付の端末を用いればＧＰＳにより取得される緯度経度情報をトレースすれば施術者の大まかな移動状況が分かるが、現在のＧＰＳは誤差がありその精度は数十から数百メートルあると言われている。一方、集合住宅や高層マンションが増えている事情もありサービス提供者が巡回する利用者宅が近しい場合も多い。そのため、ＧＰＳによる緯度経度情報のみでは利用者宅への訪問が確実には証明できない。一方、利用者宅にある利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示された動的コードを読み取ることでも、サービス提供者が利用者宅から利用者端末４００を持ち出してしまえばかならずしも当該利用者宅に訪問しなくとも別の場所、例えば、自分の事務所にて利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示された動的コードを読み取れば架空の訪問サービスが可能となってしまう。
【００７１】
しかし、本発明は、ＧＰＳ情報と動的コードの読み取りを同時に組み合わせることにより訪問の確実な証明を実現したものである。訪問者が不正請求しようとする場合、車などで利用者自宅近くを巡回しつつ、利用者宅から持ち出した利用者端末４００のサイネージ部４１０に表示される動的コードをリーダー部２１０で読み取って送信するという手順を踏まなければならない。このような手順を踏んでまで不正請求するメリットはほとんどなく、利用者宅への訪問が証明できる。
【００７２】
また、重要なことは、第１の動的コードと第２の動的コードが異なるデータであるという工夫がなされているので、利用者宅での予定された時間の滞在が保証される。たとえ、訪問予定時刻にきちんと訪問した上で第１の動的コードを得たとしても、終了予定時刻に送信される第２の動的コードが第１の動的とは異なるものであるので、使いまわすことができず、かならず、終了予定時刻には利用者宅に滞在していなければならない。もし、終了確認処理において同じ第１の動的コードを送信したとしても第１の動的コードと第２の動的コードとは合致しないため、利用者宅から離れてしまったことが判明してしまう。
このように、本システムでは、第１の動的コード、第１のＧＰＳデータ、第２の動的コード、第２のＧＰＳデータをもとに、訪問予定時刻および終了予定時刻のいずれにおいても、サービス提供者が利用者宅に滞在したことを保証できる。
【実施例２】
【００７３】
実施例２の本発明の支払請求事務処理システムとして、時刻を正確に特定する工夫を施した構成例を示す。
基本的構成は実施例１と同様であるが、開始確認手段および終了確認手段で用いる動的コードに関して、表示時間を複数の時間帯に区切り、区切られた時間帯ごとに異なるコードを送信する工夫を施したものである。
【００７４】
上記した実施例１では、開始確認手段および終了確認手段において、スケジュール管理部１３０から送信する動的コードが一定時間にわたり同じものであった。例えば、開始確認手段において訪問予定時刻の１０分前から表示を始め、訪問予定時刻の１０分後まで、つまり、訪問予定時刻を挟んで２０分間にわたり同じ第１の動的コードが表示される例であったが、本実施例２では、その時間を複数の時間帯に区切り、区切られた時間帯ごとに異なるコードを送信する。例えば、２０分を１分毎に区切って１分ごとに異なる動的コードに切り替えて表示するという工夫である。終了確認手段においても同様の工夫を施す。
【００７５】
図１１の前側に表示されたリストは、スケジュール管理部１３０において管理されている、時間帯ごとに送信された第１の動的コードを簡単にリスト化して示した図である。
図１１の前側に表示されたリストには２０個の動的コードが示されている。９時５０分に送信される第１の動的コードが「動的コードＡ１」、９時５１分に送信される第１の動的コードが「動的コードＡ２」、９時５２分に送信される第１の動的コードが「動的コードＡ３」、・・・、１０時００分に送信される第１の動的コードが「動的コードＡ１１」、・・・、１０時０９分に送信される第１の動的コードが「動的コードＡ２０」となっており、１分ごとにパターンの異なる２０個の動的コードが第１のコードとして送信される例となっている。
【００７６】
このように時間帯に区切って異なる動的コードを送信する工夫を行えば、訪問者携帯端末２００の動的コードリーダー部２１０にて読み取られた第１の動的コードは、いずれかの時間帯の動的コードであり、動的コードを解析することによりどの時間帯の動的コードであるのか特定することができる。つまり、訪問者携帯端末２００が撮影してセンターシステム１００に送信された第１の動的コードを解析部１４０においてスケジュール管理部１３０に管理されている図１１に示すデータと突合させて解析すれば、その第１の動的コードがどの時間帯に送信した動的コードか特定することができる。この例では１分おきに動的コードを変更させているので、訪問者携帯端末２００から送信されてきた第１の動的コードを解析すれば、分単位ではあるが、訪問者が利用者端末４００にアクセスした時刻を正確に特定することができる。
【００７７】
例えば、訪問者携帯端末２００から返信された動的コード情報が、９時５７分〜９時５８分に送信した第１の動的コードＡ８に相当するコード情報であった場合、センターシステム１００の解析部１４０は、実際の訪問時刻が９時５８分と確認することができる。
同様に、終了時刻についても、同様に、第２の動的コードについて表示する時間を時間帯ごとに区切って異なる動的コードを第２の動的コードとして送信する。
【００７８】
図１１の後ろ側のリストは、スケジュール管理部１３０から区切られた時間帯ごとに送信される第２の動的コードを簡単にリストで示した図である。
終了予定時刻の１１時００分の１０分前から１０分後までの２０分を１分毎に区切って１分ごとに異なる動的コードに切り替えて送信している。つまり、１０時５０分に送信される第２の動的コードが「動的コードＢ１」、１０時５１分に送信される第２の動的コードが「動的コードＢ２」、・・・、１１時００分に送信される第２の動的コードが「動的コードＢ１１」、・・・、１１時０９分に送信される第２の動的コードが「動的コードＢ２０」となっており、１分ごとにパターンの異なる２０個の動的コードが第２のコードとして送信される例となっている。
【００７９】
解析部１４０がスケジュール管理部１３０において管理されている図１１に示すデータと突合させて解析すれば、その第２の動的コードがどの時間帯に送信した動的コードか特定することができる。例えば、訪問者携帯端末２００から返信された動的コード情報が、１１時６分〜１１時７分に送信した第２の動的コードＢ１７に相当するコード情報であった場合、センターシステム１００の解析部１４０は、実際の終了時刻が１１時６分と確認することができる。
【００８０】
このように、実施例２にかかる支払請求事務処理システムでは、訪問確認手段および終了確認手段において、訪問者が実際に訪問した訪問時刻、実際にサービス提供を終了した終了時刻が何時であったかを保証することができる。
【００８１】
ここで重要なことは、時刻の特定において、利用者端末４００の持つ時計機能、訪問者携帯端末２００の時計機能などを使用していないことである。一般にデジタル時計機能は時刻合わせ機能を備えており、不正を行おうとする訪問者が、時計機能の時刻を改ざんしてしまう可能性があるが、本実施例２では、利用者端末４００の持つ時計機能、訪問者携帯端末２００の時計機能などを使用せず、センターシステム側から送信される第１の動的コード、第２の動的コードのパターンが時間帯ごとに変更することで時間を把握する。
【００８２】
さらに、第１の動的コード、第２の動的コード自体に、時刻情報を持たせてエンコードしていない点も重要である。第１の動的コード、第２の動的コード自体に、時刻情報を持たせてエンコードすると、逆にデコードした際、ＩＴ技術に長けたものであれば、コード情報において何桁目が時刻情報を指していると解析してしまう者がいるかもしれないが、本実施例２の例では、第１の動的コード、第２の動的コード自体に、時刻情報が含まれていないので、たとえＩＴ技術に長けたものがデコードして、コード情報の時刻情報の部分を改ざんしようとしても時刻情報自体が含まれていないため改ざんができない。毎回、１分ごとに異なるパターンが送られるため、予測して動的コードを自分で作成することも不可能である。
【実施例３】
【００８３】
実施例３は、実施例１や実施例２に説明した構成に加え、訪問者が予定通りの有資格者本人であるという確認処理を強化するため、ＩＤ情報の取得を行って、ＩＤ情報を開始確認処理および終了確認処理において組み合わせたものである。
【００８４】
図１２は、本発明の実施例３にかかる診療報酬請求事務代行システムのブロック図である。特に説明がない部分は実施例１に説明したものと同様で良い。
図１２に示すように、訪問者携帯端末２００ａは、実施例１の訪問者携帯端末２００に比べて、ＩＤ情報取得部２６０ａが追加されている。なお、他の構成要素は実施例１の訪問者携帯端末２００の構成要素と同じであるので、ここでの説明は省略する。
ＩＤ情報取得部２６０ａは、指定されたＩＤ情報を読み取る機能を装備したデバイスである。
例えば、有資格者ごとに発行されて携帯する本人認証用のＩＣカードにＩＤ情報が記憶されており、ＩＣカードのＩＤ情報を読み取る例がある。この場合、訪問者携帯端末２００ａのＩＤ情報取得部がＩＣカードとの間と通信してＩＤ情報を読み取るＩＣカードリーダーとなる。
【００８５】
図１３は、ＩＤ情報としてＩＣカードのＩＤ情報を読み取る構成例を示す図である。
実施例１では、確認開始手段として、訪問者携帯端末２００ａのアプリケーションを操作して『開始』のボタンをタップして開始確認手段を起動すれば、図３に示した第１の動的コードの読み取り（図３、図９ステップＳ３）から、図４に示したＧＰＳ部２２０ａのＧＰＳデータ取得、第１の動的コードとＧＰＳデータと端末ＩＤ情報のセンターシステム１００ａへの送信（図４、図９ステップＳ４、Ｓ５）という一連の処理が行われるが、この例では、図４が図１３の流れとなる。つまり、訪問者携帯端末２００ａのアプリケーションは、ＧＰＳ部２２０ａを起動して現在地の緯度経度データからなる第１のＧＰＳデータを取得し（図１３ Ｓ４−１）、訪問者携帯端末２００ａの表示部２４０ａに『ＩＣカード読み取り』というガイダンスを出し、図１３に示すように、訪問者が携帯しているＩＣカードをＩＤ情報取得部２６０ａにかざしてＩＣカード中のＩＤ情報を入力させる（図１３ Ｓ４−２）。ここでは、開始確認手段で入力されたＩＤ情報は“第１のＩＤ情報”とする。そして、センターシステム１００ａへの送信処理（図１３ Ｓ５−１）において、第１の動的コードと、第１のＧＰＳデータと、端末ＩＤ情報に加え、ＩＤ情報取得部２６０ａで取得した第１のＩＤ情報もセンターシステム１００ａに送信する。
解析部１４０ａは、第１の動的コードとＧＰＳデータと端末ＩＤ情報に加え、第１のＩＤ情報も受信する（図１３ Ｓ６−１）。
【００８６】
同様に、終了確認手段として、実施例１では、訪問者携帯端末２００ａのアプリケーションを操作して『終了』のボタンをタップして終了確認手段を起動すれば、図５に示した第２の動的コードの読み取り（図５、図９ステップＳ９）から、図６に示したＧＰＳ部２２０ａのＧＰＳデータ取得、第２の動的コードとＧＰＳデータと端末ＩＤ情報のセンターシステム１００ａへの送信（図６、図９ステップＳ１０、Ｓ１１）という一連の処理が行われるが、本実施例３では、図６が図１４の流れとなる。つまり、訪問者携帯端末２００ａのアプリケーションは、ＧＰＳ部２２０ａを起動して現在地の緯度経度データからなる第２のＧＰＳデータを取得し（図１４ Ｓ１０−１）、訪問者携帯端末２００ａの表示部２４０ａに『ＩＣカード読み取り』というガイダンスを出し、図１４に示すように、訪問者が携帯しているＩＣカードをＩＤ情報取得部２６０ａにかざしてＩＣカード中のＩＤ情報を入力させる（図１４ Ｓ１０−２）。ここでは、終了確認手段で入力されたＩＤ情報は“第２のＩＤ情報”とする。そして、センターシステム１００ａへの送信処理（図１４ Ｓ１１−１）において、第２の動的コードと、第２のＧＰＳデータと、端末ＩＤ情報に加え、ＩＤ情報取得部２６０ａで取得した第２のＩＤ情報もセンターシステム１００ａに送信する。
解析部１４０ａは、第１の動的コードとＧＰＳデータと端末ＩＤ情報に加え、第１のＩＤ情報も受信し、解析処理を行なう（図１４ Ｓ１２−１）。
【００８７】
解析部１４０ａは、スケジュール管理部１３０ａで管理されている訪問予定時刻と第１の動的コードおよび終了予定時刻と第２の動的コードの組み合わせ、利用者情報データベース１２０ａで管理されている利用者宅のＧＰＳデータ、さらに、サービス提供者情報データベース１１０ａで管理されている訪問者携帯端末２００の端末ＩＤ情報および第１のＩＤ情報、第２のＩＤ情報などを突合してすべてのデータが合致し、異常が認められないことを確認することにより、訪問時刻および終了時刻のいずれにおいても、訪問者が利用者宅に滞在したことを保証する（図１４ Ｓ１２−１：Ｙｅｓ）。
もし、いずれかのデータの突合に失敗し、異常が認められる場合、訪問時刻および終了時刻のいずれかにおいて、訪問者が利用者宅に予定通り滞在したことが保証できないとアラームを上げる（図１４ Ｓ１２−１：Ｎｏ）。
【００８８】
次に、ＩＤ情報として、訪問者のバイオメトリクス情報を利用する例を説明する。
ＩＤ情報取得部２６０ｂは、指定されたＩＤ情報を読み取る機能を装備したデバイスであるが、この例では、例えば、バイオメトリクス情報としては、例えば、手のひらや指の静脈パターンを読み取る静脈認証、指の指紋を読み取る指紋認証、虹彩パターンを読み取る虹彩認証、声の声紋パターンを認識する声紋認証などがある。この場合、訪問者携帯端末２００のＩＤ情報取得部２６０ｂがバイオメトリクスの読み取り能力があるデバイスとなる。なお、訪問者携帯端末２００ｂはスマートフォンを前提としたが、バイオメトリクスの読み取り能力があるデバイスがスマートフォンの基本装備にない場合、ＵＳＢで接続可能な外付けのデバイスでもよい。指紋認証用デバイス、指の静脈読み取り用のスキャン型の静脈認証デバイス、目の虹彩の読み取り用のスキャン型の虹彩認証デバイスなどがある。
【００８９】
図１５は、訪問者のバイオメトリクス情報を読み取る構成例を示す図である。
図１６は、訪問者のバイオメトリクス情報を入力する概念を簡単に示した図である。
図１５に示すように、サービス提供者情報データベース１１０ｂには訪問者のバイオメトリクス情報が格納されている。
【００９０】
図４に示した流れが図１５の流れとなる。つまり、訪問者携帯端末２００ｂのアプリケーションは、ＧＰＳ部２２０ｂを起動して現在地の緯度経度データからなる第１のＧＰＳデータを取得し（図１５ Ｓ４−１）、訪問者携帯端末２００ｂの表示部２４０ｂに『バイオメトリクス読み取り』というガイダンスを出し、例えば、『指紋をスキャンしてください』というガイダンスを出して、図１６に示すように、指紋認証用デバイスに指を当てて指紋をスキャンして指紋データを入力する（図１５ Ｓ４−２）。ここでは、開始確認手段で入力されたバイオメトリクス情報は“第１のＩＤ情報”とする。そして、センターシステム１００ｂへの送信処理（図１５ Ｓ５−１）において、第１の動的コードと、第１のＧＰＳデータと、端末ＩＤ情報に加え、ＩＤ情報取得部２６０ｂで取得した第１のＩＤ情報であるバイオメトリクス情報もセンターシステム１００ｂに送信する。
【００９１】
解析部１４０ｂは、第１の動的コードとＧＰＳデータと端末ＩＤ情報に加え、第１のＩＤ情報も受信する（図１５ Ｓ６−１）。
同様に、終了確認手段として、この例では、実施例１に示した図６が図１７の流れとなる。つまり、訪問者携帯端末２００ｂのアプリケーションは、ＧＰＳ部２２０ｂを起動して現在地の緯度経度データからなる第２のＧＰＳデータを取得し（図１７ Ｓ１０−１）、訪問者携帯端末２００ｂの表示部２４０ｂに『バイオメトリクス情報読み取り』というガイダンスを出し、例えば、『指の静脈パターンを入力してください。』とガイダンスを出し、静脈認証デバイスであるＩＤ情報取得部２６０ｂを介して訪問者の静脈のバイオメトリクス情報を入力させる（図１７ Ｓ１０−２）。ここでは、終了確認手段で入力されたＩＤ情報は“第２のＩＤ情報”とする。そして、センターシステム１００への送信処理（図１７ Ｓ１１−１）において、第２の動的コードと、第２のＧＰＳデータと、端末ＩＤ情報に加え、ＩＤ情報取得部２６０ａで取得した指の静脈パターンのバイオメトリクス情報である第２のＩＤ情報もセンターシステム１００ｂに送信する。
【００９２】
解析部１４０ｂは、第１の動的コードとＧＰＳデータと端末ＩＤ情報に加え、第１のＩＤ情報も受信し、解析処理を行なう（図１７ Ｓ１２−１）。
解析部１４０ｂは、スケジュール管理部１３０ｂで管理されている訪問予定時刻と第１の動的コードおよび終了予定時刻と第２の動的コードの組み合わせ、利用者情報データベース１２０ｂで管理されている利用者宅のＧＰＳデータ、さらに、サービス提供者情報データベース１１０ｂで管理されている訪問者携帯端末２００ｂの端末ＩＤ情報および第１のＩＤ情報である指紋のバイオメトリクス情報、第２のＩＤ情報である指の静脈パターンのバイオメトリクス情報などを突合してすべてのデータが合致し、異常が認められないことを確認することにより、訪問時刻および終了時刻のいずれにおいても、訪問者が利用者宅に滞在したことを保証する（図１７ Ｓ１２−１：Ｙｅｓ）。
もし、いずれかのデータの突合に失敗し、異常が認められる場合、訪問時刻および終了時刻のいずれかにおいて、訪問者が利用者宅に予定通り滞在したことが保証できないとアラームを上げる（図１７ Ｓ１２−１：Ｎｏ）。
【００９３】
本発明の実施例３にかかる支払請求事務処理システムによれば、ＩＤ情報も加えた形で訪問者の本人認証を行うことができる。
【００９４】
以上、本発明の診療報酬請求事務代行システムの構成例における好ましい実施形態を図示して説明してきたが、本発明の技術的範囲を逸脱することなく種々の変更が可能であることは理解されるであろう。
【産業上の利用可能性】
【００９５】
本発明の支払請求事務処理システムは訪問医療の診療報酬、訪問看護の診療報酬、訪問歯科医療の診療報酬、訪問療養の診療報酬、訪問介護の介護報酬、または、訪問リハビリテーションの介護報酬などの支払請求事務処理システムに適用することができる。
【符号の説明】
【００９６】
１００  センターシステム
１１０  サービス提供者情報データベース
１２０  利用者情報データベース
１３０  スケジュール管理部
１４０  解析部
１５０  レセプトデータ作成部
１６０  保険情報データベース１６０
１７０  通信部
２００  訪問者携帯端末
２１０  動的コードリーダー部
２２０  ＧＰＳ部
２３０  入力部
２４０  表示部
２５０  通信部
３００  サービス提供者システム
４００  利用者端末
５００  レセプト審査システム
６００  保険者システム
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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