(57)【要約】【課題】大腿骨近位部骨折に後外側欠損が伴う場合に、髄内釘などの既存の治療器具と併用することで、これを良好に治療することができる大腿骨骨折用の治療器具を提供する。【解決手段】治療器具１は、支持プレート２と、支持プレート２を骨幹部１０１に固定する固定具３とを備える。支持プレート２は、骨幹部１０１の後面にあてがわれる本体部２６と、本体部２６から延びて転子部１０３を支持する少なくとも１つのアーム部２０とを有する。アーム部２０は、その先端部分が前方に折り曲げられてなる鉤状の係止片２１を有している。【選択図】図５
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
大腿骨近位部骨折の治療に併用される治療器具であって、
転子部を後方から支持する支持プレートを少なくとも備え、
前記支持プレートは、骨幹部への固定に供される固定部と、転子部の後面の少なくとも一部分を覆う１つ又は複数のアーム部と、を有する、治療器具。
【請求項２】
前記１つ又は複数のアーム部のうちの少なくとも１つのアーム部は、前方に折り曲げられて転子部の後面の転子間稜に引っ掛け可能な鉤状の係止片を有している、請求項１に記載の治療器具。
【請求項３】
前記１つ又は複数のアーム部のうちの少なくとも１つのアーム部は、前記係止片が大転子近傍で転子間稜に引っ掛け可能に形作られている、請求項２に記載の治療器具。
【請求項４】
前記支持プレートを骨幹部に固定するための固定具をさらに備え、
前記固定具は、弾性変形可能なベルトで構成され、
前記ベルトは、広げられた状態で骨幹部に前記支持プレートの前記固定部を間に挟んで巻き付けられる、請求項１〜３のいずれかに記載の治療器具。
【請求項５】
骨幹部の前記支持プレートの前方に間隔をあけてあてがわれる補助プレートをさらに備え、
前記ベルトは、骨幹部に前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートを間に挟んで巻き付けられる、請求項４に記載の治療器具。
【請求項６】
前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの少なくとも一方は、前記ベルトの端部が挿し通される挿通部を有する、請求項５に記載の治療器具。
【請求項７】
前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの両方は、それぞれ前記ベルトの端部が挿し通される挿通部を有し、
前記ベルトの両方の端部には、それぞれ前記挿通部からの抜けを防止する抜け止め手段が設けられている、請求項６に記載の治療器具。
【請求項８】
前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの一方は、前記ベルトの一方の端部が挿し通される挿通部を有し、
前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの他方と前記ベルトのもう一方の端部とには、互いを定着させる定着手段が設けられる、請求項６に記載の治療器具。
【請求項９】
前記支持プレートの前記固定部は、前記ベルトの一方の端部が挿し通される挿通部を有し、
前記ベルトは、もう一方の端部に、幅の広がった幅広部を有する、請求項４に記載の治療器具。
【請求項１０】
前記支持プレートを骨幹部に固定するための固定具をさらに備え、
前記固定具は、ネジ部材で構成され、
前記支持プレートの前記固定部は、前記ネジ部材により骨幹部にネジ止めされる、請求項１〜３のいずれかに記載の治療器具。
【請求項１１】
前記支持プレートの前記固定部は、骨幹部に巻き付け可能にベルト状をなしている、請求項１〜３のいずれかに記載の治療器具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折、大腿骨頸部骨折などの大腿骨近位部骨折を治療する際に併用される治療器具に関する。
【背景技術】
【０００２】
従来から、例えば大腿骨転子部骨折に対する骨接合治療を行うための治療方法として、髄内釘による固定手術法（髄内固定法）が知られている。
【０００３】
髄内固定法は、大腿骨の大転子から髄腔内に金属製の髄内釘を差し込むとともに、固定ボルトにより髄内釘を骨幹部に固定する。そして、大腿骨の外側面から、骨頭部に向かって斜め上方にラグスクリューを、髄内釘を貫通するように打ち込むことで、骨折により分離した骨片を固定する固定方法である（例えば特許文献１を参照）。
【先行技術文献】
【特許文献】
【０００４】
【特許文献１】再公表特許第２０１０−０５０２５２号
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
大腿骨転子部骨折などでは、転子部の外側面にも骨折が生じることで、転子部の後外側部分が主骨部分から分離する後外側欠損を伴っているケースが多々存在する。しかし、上述した従来の髄内固定法では、大腿骨転子部骨折に後外側欠損が伴っていた場合に、転子部の後外側部分が支持されないために、不安定な状態で大腿骨転子部骨折の治療が行われるが、転子部の後外側部分が固定されない不安定な状態では、大腿骨転子部骨折の治療中に、骨頭部の旋回や遷延癒合、カットアウトなどの合併症を引き起こす原因となる。これでは、大腿骨転子部骨折の骨癒合が阻害されることになるので、従来の髄内固定法では、良好に大腿骨転子部骨折を治療できないという課題がある。
【０００６】
本発明は、上記課題を解決するためになされたものであり、大腿骨転子部骨折などの大腿骨近位部骨折に後外側欠損が伴っていた場合にも、髄内釘などの既存の治療器具と併用することで、これを良好に治療することができる大腿骨近位部骨折の治療に併用される治療器具を提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本発明の上記目的は、大腿骨近位部骨折の治療に併用される治療器具であって、転子部を後方から支持する支持プレートを少なくとも備え、前記支持プレートは、骨幹部への固定に供される固定部と、転子部の後面の少なくとも一部分を覆う１つ又は複数のアーム部と、を有する、治療器具により達成される。
【０００８】
上記構成の治療器具においては、前記１つ又は複数のアーム部のうちの少なくとも１つのアーム部は、転子部の後面の転子間稜に引っ掛け可能な鉤状の係止片を有していることが好ましく、前記１つ又は複数のアーム部のうちの少なくとも１つのアーム部は、前記係止片が大転子近傍で転子間稜に引っ掛け可能に形作られていることがより好ましい。
【０００９】
また、上記構成の治療器具においては、前記支持プレートを骨幹部に固定するための固定具をさらに備えており、前記固定具は、弾性変形可能なベルトで構成され、前記ベルトは、広げられた状態で骨幹部に前記支持プレートの前記固定部を間に挟んで巻き付けられることが好ましい。
【００１０】
このベルトを用いて支持プレートを骨幹部に固定する実施態様においては、骨幹部の前記支持プレートの前方に間隔をあけてあてがわれる補助プレートをさらに備えており、前記ベルトは、骨幹部に前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートを間に挟んで巻き付けられることが好ましい。また、前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの少なくとも一方が前記ベルトの端部が挿し通される挿通部を有することがより好ましく、前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの両方がそれぞれ前記ベルトの端部が挿し通される挿通部を有し、前記ベルトの両方の端部にはそれぞれ前記挿通部からの抜けを防止する抜け止め手段が設けられていることがさらに好ましい。なお、前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの一方が前記ベルトの一方の端部が挿し通される挿通部を有している一方で、前記支持プレートの前記固定部及び前記補助プレートの他方と前記ベルトのもう一方の端部とには、互いを定着させる定着手段が設けられるように構成してもよい。
【００１１】
また、ベルトを用いて支持プレートを骨幹部に固定する実施態様においては、補助プレートを備えることなく、前記支持プレートの前記固定部が前記ベルトの一方の端部が挿し通される挿通部を有し、前記ベルトは、もう一方の端部に、幅の広がった幅広部を有するように構成してもよい。
【００１２】
また、支持プレートを骨幹部に固定するための固定具としては、ベルト以外のものを用いてもよく、例えば固定具をネジ部材で構成し、前記支持プレートの前記固定部を前記ネジ部材により骨幹部にネジ止めするように構成してもよい。
【００１３】
また、本発明に係る治療器具は、固定具を備えることなく、前記支持プレートの前記固定部が骨幹部に巻き付け可能なベルト状をなすことで、支持プレートが骨幹部に固定されるように構成してもよい。
【発明の効果】
【００１４】
本発明の治療器具によれば、大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折、大腿骨頸部骨折などの大腿骨近位部骨折の受傷時に、転子部の外側面に骨折が生じていて転子部の後外側部分が主骨部分から分離する後外側欠損が生じていても、支持プレートのアーム部により転子部が後方から支持される。よって、後外側部分が主骨部分に固定された安定な状態で転子部が保持されるので、後外側欠損に伴う骨頭部の旋回や遷延癒合、カットアウトなどの合併症のリスクを軽減することができ、良好に大腿骨近位部骨折を治療することができる。そのうえ、欠損した後外側部分が主骨部分に接合されるまで両者を互いに離れることなく保持できるので、両者の癒合が阻害されることがなく、後外側欠損を良好に整復することができる。
【図面の簡単な説明】
【００１５】
【図１】髄内釘が左大腿骨に取り付けられた状態を示す正面図である。
【図２】髄内釘が左大腿骨に取り付けられた状態を示す右側面図である。
【図３】本発明の一実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す正面図である。
【図４】本発明の一実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す背面図である。
【図５】本発明の一実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す右側面図である。
【図６】本発明の一実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す平面図である。
【図７】図３〜図６の治療器具を構成する支持プレートの正面図である。
【図８】図３〜図６の治療器具を構成する支持プレートの背面図である。
【図９】図３〜図６の治療器具を構成する支持プレートの右側面図である。
【図１０】図３〜図６の治療器具を構成するベルトの斜視図である。
【図１１】図３〜図６の治療器具を構成する補助プレートの正面図である。
【図１２】図３〜図６の治療器具を構成する補助プレートの背面図である。
【図１３】図３〜図６の治療器具を構成する補助プレートの右側面図である。
【図１４】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す正面図である。
【図１５】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す背面図である。
【図１６】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す右側面図である。
【図１７】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す平面図である。
【図１８】図１４〜図１７の治療器具を構成する支持プレートの正面図である。
【図１９】図１４〜図１７の治療器具を構成する支持プレートの背面図である。
【図２０】図１４〜図１７の治療器具を構成する支持プレートの左側面図である。
【図２１】図１４〜図１７の治療器具を構成するベルトの斜視図である。
【図２２】図１４〜図１７の治療器具を構成する補助プレートの正面図である。
【図２３】図１４〜図１７の治療器具を構成する補助プレートの背面図である。
【図２４】図１４〜図１７の治療器具を構成する補助プレートの左側面図である。
【図２５】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す正面図である。
【図２６】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す背面図である。
【図２７】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す右側面図である。
【図２８】本発明の他の実施形態に係る治療器具が左大腿骨に取り付けられた状態を示す平面図である。
【図２９】図２５〜図２８の治療器具を構成する支持プレートの正面図である。
【図３０】図２５〜図２８の治療器具を構成する支持プレートの背面図である。
【図３１】図２５〜図２８の治療器具を構成する支持プレートの右側面図である。
【発明を実施するための形態】
【００１６】
以下、本発明の実施形態について添付図面を参照して説明する。本発明に係る大腿骨骨折用の治療器具は、大腿骨転子部骨折、大腿骨転子下骨折、大腿骨頸部骨折などの大腿骨近位部骨折を治療する際に、髄内釘やコンプレッションヒップスクリューなどの既存の治療器具と併用することで、大腿骨近位部骨折を良好に治療するためのものである。
【００１７】
図１及び図２は、例えば大腿骨（図示例では左大腿骨）１００の転子部骨折（図１などの骨折線Ｌ１に示す）の治療に用いられる髄内釘１０を表している。なお、本発明においては、図１〜図２（さらに図３〜図５、図１４〜図１６及び図２５〜図２７）の上側を近位側、下側を遠位側とし、図１（さらに図３、図１４及び図２５）の左側を内側、右側を外側とし、図２（さらに図５〜図６、図１６〜図１７及び図２７〜図２８）の左側を前方側、右側を後方側としている。
【００１８】
髄内釘１０は、大腿骨１００の大転子１０８から髄腔内に下方に差し込まれるものであり、骨幹部１０１の外側面から骨頭部１０２に向かって斜め上方に差し込まれる接続具１１と、髄内釘１０を骨幹部１０１に固定するための固定ボルト１２とを含む構成のものである。髄内釘１０は、例えばチタン、チタン合金、ステンレスなどの生体親和性を有する材料により形成されている。
【００１９】
髄内釘１０には、遠位側に、固定ボルト１２が挿入される貫通孔１４が１つ又は複数（本実施形態では２つ）形成されている。貫通孔１４は、略水平に延びるように髄内釘１０を貫通しており、これにより、固定ボルト１２は、骨幹部１０１に向けて水平にねじ込まれる。また、髄内釘１０には、近位側に、接続具１１が挿入される挿入孔１３が形成されている。挿入孔１３は、斜め上方に向けて延びるように髄内釘１０を貫通している。接続具１１は、挿入孔１３を介して骨頭部１０２に向かって斜め上方に打ち込まれることで、骨折により分離した骨頭部１０２を含む骨片を先端部のスクリューで捕捉して固定する。
【００２０】
なお、図１及び図２中、符号１５は補助接続具であり、接続具１１と並行に延びるように、髄内釘１０を貫通して、骨頭部１０２に向けて斜め上方に打ち込まれている。この補助接続具１５の先端部にもスクリューが形成されており、このスクリューにより骨片が補助接続具１５に捕捉されることで、補助接続具１５によっても骨片が固定される。このように、骨片が接続具１１とともに補助接続具１５にも捕捉されることで、治療中に骨片（骨頭部１０１）が回転することを防止できる。なお、髄内釘１０は、必ずしも補助接続具１５を含む構成のものである必要なない。
【００２１】
ここで、髄内釘１０により大腿骨転子部骨折の治療を行う際に、図２などの骨折線Ｌ２に示すように、転子部１０３の外側面に骨折が生じていて後外側部分１０４が転子部１０３の主骨部分１０５から分離する後外側欠損を伴っていると、髄内釘１０ではこの後外側部分１０４を支持することができないため、後外側部分１０４が固定されない不安定な状態で大腿骨転子部骨折の治療が行われることになる。しかし、転子部１０３の後外側部分１０４が固定されない不安定な状態では、大腿骨転子部骨折の治療中に、骨頭部１０２の旋回や遷延癒合、カットアウトなどの合併症を引き起こす原因となり、これでは、大腿骨転子部骨折の骨接合が阻害されることになるので、良好に大腿骨転子部骨折を治療することができない。
【００２２】
そこで、本発明に係る治療器具は、例えば大腿骨転子部骨折に後外側欠損が伴っていた場合において、髄内釘と併用することが可能であり、かつ、転子部１０３の欠損（剥離）した後外側部分１０４を支持して主骨部分１０５に固定することを可能とするものであり、これにより、大腿骨転子部骨折の治療中に骨頭部１０２の旋回や遷延癒合、カットアウトなどの合併症のリスクを軽減できるので、良好に大腿骨転子部骨折を治療することができるうえ、欠損した転子部１０３の後外側部分１０４の整復を維持することができる。以下、本発明に係る治療器具について詳述する。
【００２３】
図３〜図６は、本発明の一実施形態に係る大腿骨骨折用の治療器具１が大腿骨（図示例では左大腿骨）１００に取り付けられた状態を示している。また、図７〜図１３は、本発明の一実施形態に係る大腿骨骨折用の治療器具１を構成する各構成部材（支持プレート２、ベルト３０及び補助プレート４）の外観を示している。なお、図３〜図６においては、髄内釘１０は図示を省略している。
【００２４】
治療器具１は、転子部を後方から支持する支持プレート２を備えている。また、本実施形態の治療器具１は、支持プレート２を骨幹部１０１に固定するための固定具３と、骨幹部１０１の前面にあてがわれる補助プレート４とをさらに備えている。治療器具１は、例えばチタン、チタン合金、ステンレスなどの生体親和性を有する材料により形成されている。
【００２５】
支持プレート２は、大腿骨１００の後面側において、骨幹部１０１及び転子部１０３の一部分を覆うように配置される。支持プレート２は、図７〜図９に示すように、所定の厚みを有しかつ幅方向よりも上下方向に長い長手形状をなす板材からなり、配置される大腿骨１００の部分の表面に沿うように全体的に湾曲した形状をなしている。
【００２６】
支持プレート２は、骨幹部の後面にあてがわれて骨幹部１０１への固定に供される固定部２６と、転子部１０３の後面にあてがわれる１つ又は複数のアーム部２０とを有している。本実施形態の支持プレート２は、間隔をあけて並行して延びる２つのアーム部２０を有しており、各アーム部２０は転子間稜１０６に向かって斜め上方に延びている。各アーム部２０は、支持プレート２が骨幹部１０１に固定された際に、転子部１０３の後面の少なくとも一部分を覆って転子部１０３を後方から支持する。これにより、大腿骨転子部骨折に後外側欠損が伴っていた場合に、転子部１０３の欠損した後外側部分１０４がアーム部２０により押さえ付けられるので、主骨部分１０５に固定される。
【００２７】
アーム部２０は、大腿骨１００の後面側において、その先端が転子部１０３を越えて転子間稜１０６まで到達することが可能に形作られている。そして、アーム部２０は、その先端部分が他の部分よりも深く前方（内向き）に折り曲げられており、これにより鉤状の係止片２１を有している。係止片２１は、大腿骨１００の後面側において、転子部１０３と頸部１０７との間で隆起する（大転子１０８と小転子との結ぶ稜線である）転子間稜１０６に引っ掛かけることが可能である。この係止片２１により、支持プレート２で転子部１０３の欠損した後外側部分１０４をしっかりと保持することができる。
【００２８】
なお、本実施形態では、複数（本実施形態では２つ）のアーム部２０の全てが係止片２１を有しているが、全てのアーム部２０が係止片２１を有している必要はなく、少なくとも１つのアーム部２０が係止片２１を有していればよい。この場合、より上方に位置するアーム部２０が係止片２１を有していることが好ましい。ただし、アーム部２０が１つの場合はその１つのアーム部２０が係止片２１を有していることが好ましい。また、係止片２１を有するアーム部２０は、係止片２１が大転子１０８近傍で転子間稜１０６に引っ掛けることができるように形作られていることが好ましい。ここで、「近傍」とは、転子間稜１０６の大転子１０８側からの端より、５ｍｍ〜４０ｍｍ程度の範囲を指す。
【００２９】
また、係止片２１は、アーム部２０よりも幅が広く形成されていてもよい。係止片２１が幅広に形成されることで、複数のアーム部２０は間隔をあけて設けられるが、係止片２１は隣接する係止片２１と間隔をあけることなく（あるいは僅かな間隔をあけて）設けることができ、各係止片２１により転子間稜１０６の全域を覆うこともできる。なお、係止片２１を１つしか有していない場合には、その１つの係止片２１により転子間稜１０６の全域を覆わせることもできる。
【００３０】
アーム部２０の幅は、特に限定されるものではなく、アーム部２０の数によっても変動するが、例えば３ｍｍ以上３０ｍｍ以下が好ましく、５ｍｍ以上２０ｍｍ以下がより好ましい。
【００３１】
また、支持プレート２がアーム部２０を複数有する場合、隣接するアーム部２０の所定の間Ｄをあけて配置されるが、この間隔Ｄは特に限定されるものではなく、アーム部２０の数によっても変動するが、例えば０ｍｍ以上４０ｍｍ以下が好ましく、５ｍｍ以上３０ｍｍ以下がより好ましい。
【００３２】
支持プレート２は、さらに、固定具３をなすベルト３０の一方の端部（以下、「一端部」という。）３１が挿し通される挿通部２２を有している。ベルト３０は、支持プレート２を骨幹部１０１に押し付けて固定するための固定具３を構成するが、挿通部２２は、ベルト３０が支持プレート２に対して位置ズレしたり支持プレート２から外れたりすることを防止する役割を果たす。
【００３３】
挿通部２２は、本実施形態では、固定部２６の表面からベルト３０を跨ぐように架設された橋状（ベルトループ）をなしている。橋状の挿通部２２により、ベルト３０を支持プレート２の表面との間で挟持することで、ベルト３０が支持プレート２に対し位置ズレなどすることが防止される。なお、挿通部２２は、必ずしも橋状をなす形態に限られるものではなく、例えば、支持プレート２に挿通部２２として、固定部２６の表裏面を貫通する挿通孔を形成し、ベルト３０の端部を支持プレート２の表面から前記挿通孔に挿し通して支持プレート２の裏面に回すことで、ベルト３０が支持プレート２に対し位置ズレなどすることを防止してもよい。また、固定部２６に挿通部２２として挿通孔を間隔をあけて２つ形成し、ベルト３０の端部を支持プレート２の表面から一方の挿通孔に挿し通した後、支持プレートの２の裏面から他方の挿通孔に挿し通して支持プレート２の表面に再び回すことで、ベルト３０が支持プレート２に対し位置ズレなどすることを防止してもよい。
【００３４】
また、支持プレート２には、カンシなどの施術時に支持プレート２を把持するための器具を挿入するための貫通孔２３が適当な位置、本実施形態では、アーム部２０に形成されている。なお、この貫通孔２３は必ずしも支持プレート２に形成されている必要はない。
【００３５】
次に、固定具３は、支持プレート２を骨幹部１０１に固定するためのものであり、本実施形態では、骨幹部１０１に巻き付けられるベルト３０で構成されている。
【００３６】
ベルト３０は、図１０に示すように、略円弧状に湾曲した板状をなしており、その曲率が骨幹部１０１の曲率よりも大きくなる、例えばその半径はＲ８（ｍｍ）以上〜Ｒ３０（ｍｍ）以下、好ましくはＲ１０（ｍｍ）以上〜Ｒ２０（ｍｍ）以下となるように設定されている。ベルト３０は、弾性変形が可能であり、両端部が広げられた状態で骨幹部１０１の周りに間に支持プレート２を挟んだ状態で巻き付けられて、ベルト３０の復元力により支持プレート２を骨幹部１０１に押し付けることで、支持プレート２を骨幹部１０１に固定する。
【００３７】
ベルト３０の長さは、骨幹部１０１の周りに巻き付けられた状態で復元力（弾性力）により骨幹部１０１に保持できる程度の長さに設定されていれば、特に限定されない。例えば、骨幹部１０１の周面のうちの半周程度に巻き付けられる長さであってもよいし、骨幹部１０１の周面のほぼ全周にわたって巻き付けられる長さであってもよい。
【００３８】
また、ベルト３０の幅は、特に限定されるものではないが、例えば３ｍｍ以上２０ｍｍ以下が好ましく、５ｍｍ以上１５ｍｍ以下がより好ましい。
【００３９】
なお、ベルト３０の一端部３１には、挿通部２２からの抜けを防止する抜け止め手段５を設けてもよい。なお、抜け止め手段５の詳細については後述する。
【００４０】
補助プレート４は、大腿骨１００の前面側において、骨幹部１０１及び転子部１０３の一部分を覆うように配置される。補助プレート４は、図１１〜図１３に示すように、所定の厚みを有しかつ幅方向よりも上下方向に長い長手形状をなす板材からなり、配置される大腿骨１００の部分の表面に沿うように全体的に湾曲した形状をなしている。
【００４１】
補助プレート４は、支持プレート２との間に間隔をあけて前後方向に並べて配置される。そして、ベルト３０を骨幹部１０１の周りに、支持プレート２とともに補助プレート４を骨幹部１０１との間に挟んだ状態で巻き付けることで、ベルト３０の復元力により補助プレート４は支持プレート２とともに骨幹部１０１に押し付けられて、骨幹部１０１に固定される。
【００４２】
支持プレート２を補助プレート４とともにベルト３０により骨幹部１０１に固定することで、ベルト３０のもう一方の端部（以下、「他端部」という。）３２は補助プレート４に接触することになる。ここで、治療器具１が補助プレート４を備えていない場合には、ベルト３０の他端部３２は骨幹部１０１に直接接触するが、骨幹部１０１の表面はでこぼこがあり滑らかでないため、ベルト３０の他端部３２は骨幹部１０１の表面に密に接触せず、骨幹部１０１との接触面積が小さい結果、揺動して安定せず、よって、支持プレート２を良好に骨幹部１０１に固定できないおそれがある。これに対して、治療器具１が補助プレート４を備えていると、補助プレート４が骨幹部１０１の表面の形状に沿って湾曲しているため、ベルト３０によって骨幹部１０１に押し付けられた補助プレート４と骨幹部１０１との接触面積が増大する。そのため、ベルト３０及び補助プレート４が揺動することが抑制された状態で骨幹部１０１に巻き付けられる結果、支持プレート２を良好に骨幹部１０１に固定することが可能である。
【００４３】
また、治療器具１が補助プレート４を備えていることで、支持プレート２とで前後両側から転子部１０３が挟持され、主骨部分１０５が補助プレート４により支持された状態で後外側部分１０４を支持プレート２により主骨部分１０５に押し付けることができるので、治療器具１により転子部１０３をより安定した状態で保持することができる。
【００４４】
次に、本実施形態の治療器具１を用いた大腿骨転子部骨折の外科手術における施術手順を簡単に説明する。まず、髄内釘１０を従来から公知の差込用器具（図示せず）に装着する。そして、大腿骨１００の大転子１０８近傍の皮膚を切開し、ドリル（図示せず）で大腿骨１００に穿孔を形成して、差込用器具を用いて髄内釘１０を髄腔内へ挿入する。そして、転子部１０３の外側面近傍の皮膚を切開し、接続具１１及び補助接続具１５を骨幹部１０１から髄内釘１０を貫通させて骨頭部１０２に向けて差し込むことで、骨折により分離した骨頭部１０２を含む骨片を骨幹部１０１に接続する。その後、骨幹部１０１近傍の皮膚を切開し、固定ボルト１２を髄内釘１０の貫通孔１４を介して骨幹部１０１にねじ込むことで、髄内釘１０を骨幹部１０１に固定する。
【００４５】
次に、カンシや徒手などで支持プレート２を把持しながら転子部１０３の外側面近傍の切開部分から体内に挿入し、アーム部２０で転子部１０３を後方から支持するようにして支持プレート２を骨幹部１０１の後面側に配置した後、補助プレート４を支持プレート２と前後方向に間隔をあけて骨幹部１０１の前面側に配置し、そして、ベルト３０を支持プレート２及び補助プレート４の上から骨幹部１０１に巻き付けることで、支持プレート２及び補助プレート４を骨幹部１０１に固定する。
【００４６】
本実施形態の治療器具１によると、支持プレート２が転子部１０３の後面にあてがわれ、アーム部２０により転子部１０３が後方から押さえ付けられている。よって、図５や図６の骨折線Ｌ２に示すように、転子部１０３の外側面に骨折が生じていて後外側部分１０４が主骨部分１０５から分離する後外側欠損が生じている場合に、後外側部分１０４はアーム部２０により後方から支持されているので、後外側部分１０４が主骨部分１０５に固定された安定な状態で転子部１０３が保持される。よって、大腿骨転子部骨折の治療中に、後外側欠損に伴う骨頭部１０２の旋回や遷延癒合、カットアウトなどの合併症のリスクを軽減することができ、良好に大腿骨転子部骨折を治療することができる。そのうえ、欠損した後外側部分１０４が主骨部分１０５に接合されるまで両者を互いに離れることなく保持できるので、両者の癒合が阻害されることがなく、良好な整復位を維持することができる。
【００４７】
また、本実施形態の治療器具１によると、アーム部２０の先端部分が前方に折り曲げられてなる鉤状の係止片２１を有しており、係止片２１が、大腿骨１００の後面側の転子部１０３と頸部１０７との間の転子間稜１０６に引っ掛かけることにより、支持プレート２で転子部１０３の欠損した後外側部分１０４を保持することができる。
【００４８】
また、本実施形態の治療器具１によると、大腿骨転子部骨折を治療するための既存の器具である髄内釘１０と干渉することなく、髄内釘１０とは互いに独立して大腿骨１００に装着されるので、施術者の意図した位置に治療器具１を装着することができるうえ、既存の髄内釘１０と併用することができる。なお、説明は省略しているが、大腿骨頸部骨折の治療に用いられるコンプレッションヒップスクリューとも併用することができる。
【００４９】
また、本実施形態の治療器具１によると、髄内釘１０の接続具１１及び補助接続具１５を体内に挿入するために切開した転子部１０３の外側面近傍の切開部分から体内に当該治療器具１を挿入できるので、身体に対する侵襲度を低くすることができる。そのため、患者の負担を低く抑えることができる。
【００５０】
さらに、本実施形態の治療器具１によると、ベルト３０を単に骨幹部１０１に巻き付けることで支持プレート２を骨幹部１０１に固定しており、スクリューなどのネジ部材で支持プレート２を骨幹部１０１に固定していないので、身体に対する侵襲度を低くすることができる。そのため、患者の負担を低く抑えることができる。
【００５１】
さらに、本実施形態の治療器具１によると、支持プレート２を補助プレート４とともにベルト３０により骨幹部１０１に固定することで、補助プレート４が骨幹部１０１の表面の形状に沿って湾曲しているため、ベルト３０によって骨幹部１０１に押し付けられた補助プレート４と骨幹部１０１との接触面積が増大する。そのため、ベルト３０及び補助プレート４が揺動することが抑制された状態で骨幹部１０１に巻き付けられる結果、支持プレート２を良好に骨幹部１０１に固定することができる。そのうえ、支持プレート２及び補助プレート４により前後両側から転子部１０３が挟持され、主骨部分１０５が補助プレート４により支持された状態で後外側部分１０４が支持プレート２により主骨部分１０５に押し付けられるので、治療器具１により転子部１０３をより安定した状態で保持することができる。
【００５２】
以上、本発明の一実施形態に係る治療器具１について説明したが、本発明の治療器具は上述した実施形態に限定されるものではなく、その趣旨を逸脱しない限りにおいて、種々の変更が可能である。
【００５３】
例えば、上記実施形態では、ベルト３０の他端部３２は、補助プレート４の表面に単にあてがわれているだけであって、ベルト３０の弾性力（復元力）により補助プレート４に押し付けられているだけで、補助プレート４に定着されていないが、補助プレート４及びベルトの他端部３２に互いを定着させる定着手段（図示は省略）を設けて、ベルト３０の他端部３２を補助プレート４に定着させるようにしてもよい。これにより、ベルト３０の他端部３２が補助プレート４に対して揺動することがない安定した状態でベルト３０を骨幹部１０１に巻き付けることができるので、支持プレート２をさらに良好に骨幹部１０１に固定することができる。
【００５４】
補助プレート４及びベルト３０の他端部３２の定着方法としては、両者を完全に固定する方法、あるいは、抜け止めや係合など係止する方法など、種々の方法が考えられる。例えば具体的には、定着手段として、ベルト３０の他端にＬ字状やＴ字状などのアンカー部を設けるとともに、補助プレート４に前記アンカー部を引っ掛けることが可能なベルトループなどの受け具や係止孔（あるいは係止溝）などを設け、ベルト３０の他端の前記アンカー部を補助プレート４の前記受け具などに係止させることで、ベルト３０の他端部３２を補助プレート４に定着させる方法を例示できる。なお、補助プレート４に前記アンカー部を設け、ベルト３０に前記アンカー部を引っ掛けることが可能な受け具や係止孔（あるいは係止溝）などを設けてもよい。また、その他、固定する方法としては、補助プレート４及びベルト３０の他端部をかしめて固定する方法、リベットで固定する方法、溶接などにより固定する方法などを例示することができる。
【００５５】
また、上記実施形態では、支持プレート２にベルト３０の一方の端部３１が挿し通される挿通部２２が設けられ、補助プレート４がベルト３０のもう一方の端部３２と定着されるように構成されているが、支持プレート２がベルト３０の一方の端部３１と定着され、補助プレート４にベルト３０のもう一方の端部３２が挿し通される挿通部２２が設けられるように構成してもよい。
【００５６】
また、上記実施形態では、支持プレート２及び補助プレート４のいずれか一方に挿通部２２が設けられているが、図１４〜図２４に示すように、支持プレート２及び補助プレート４の両方にそれぞれベルト３０の端部３１，３２が挿し通される挿通部２２が設けられるように構成してもよい。
【００５７】
図１４〜図１７は、本発明の他の実施形態に係る大腿骨骨折用の治療器具１が大腿骨（図示例では左大腿骨）１００に取り付けられた状態を示している。また、図１８〜図２４は、本発明の他の実施形態に係る大腿骨骨折用の治療器具１を構成する構成部材（支持プレート２、ベルト３０及び補助プレート４）の外観を示している。なお、図１４〜図１７においては、髄内釘１０は図示を省略している。
【００５８】
本実施形態の治療器具１は、図３〜図６の上記実施形態の治療器具１と同様に、転子部１０３を後方から支持する支持プレート２と、支持プレート２を骨幹部１０１に固定するための固定具３（ベルト３０）と、骨幹部１０１の前面にあてがわれる補助プレート４とを備えている。
【００５９】
支持プレート２は、大腿骨１００の後面側において、骨幹部１０１及び転子部１０３の一部分を覆うように配置される。支持プレート２は、図１８〜図２０に示すように、所定の厚みを有しかつ幅方向よりも上下方向に長い長手形状をなす板材からなり、配置される大腿骨１００の後面側の骨幹部１０１及び転子部１０３の一部分の表面に沿うように全体的に湾曲した形状をなしている。
【００６０】
支持プレート２は、上記実施形態における図７〜図９の支持プレート２と同様に、骨幹部１０１への固定に供される固定部２６及び１つ又は複数アーム部２０を有している。また、本実施形態の支持プレート２は、係止片２１及び挿通部２２を有しているが、挿通部２２については、図７〜図９の支持プレート２と同様の構成であり、ここでは詳細な説明は省略する。なお、本実施形態の支持プレート２は、貫通孔２３が形成されていないが、図７〜図９の支持プレート２と同様、貫通孔２３が形成されていてもよい。
【００６１】
本実施形態の支持プレート２は、１つのアーム部２０を有しており、アーム部２０は大転子１０８に向けて固定部２６から上方に延びており、転子部１０３の後面の少なくとも一部分を覆って転子部１０３を後方から支持する。
【００６２】
アーム部２０には、大腿骨１００の後面側において、先端部分が転子部１０３を越えて転子間稜１０６まで到達するとともに前方（内向き）に折り曲げられた鉤状の係止片２１を有している。係止片２１は、大腿骨１００の後面側において転子間稜１０６に引っ掛かけることが可能であり、これにより、支持プレート２で転子部１０３の欠損した後外側部分１０４を保持することができる。なお、アーム部２０は、係止片２１が大転子１０８近傍において転子間稜１０６に引っ掛けることができるように形作られている。
【００６３】
また、本実施形態では、アーム部２０には、小転子近傍においてアーム部２０から分岐して転子間稜１０６近傍まで延びる分岐片２７が設けられており、分岐片２７により転子部１０３の後面が広く押さえ付けられている。分岐片２７の先端部分は鉤状に形成されておらず、転子間稜１０６に引っ掛かけられていないが、分岐片２７の先端部分を前方（内向き）に折り曲げて鉤状に形成することで係止片とし、転子間稜１０６に引っ掛けることができるようにしてもよい。この分岐片２７は、アーム部２０に複数設けてもよく、また、必ずしも設けなくてもよい。
【００６４】
補助プレート４は、大腿骨１００の前面側において、骨幹部１０１及び転子部１０３の一部分を覆うように配置される。補助プレート４は、図２２〜図２４に示すように、所定の厚みを有しかつ幅方向よりも上下方向に長い長手形状をなす板材からなり、配置される大腿骨１００の部分の表面に沿うように全体的に湾曲した形状をなしている。
【００６５】
補助プレート４は、支持プレート２との間に間隔をあけて前後方向に並べて配置される。そして、ベルト３０を骨幹部１０１の周りに、支持プレート２とともに補助プレート４を骨幹部１０１との間に挟んだ状態で巻き付けることで、ベルト３０の復元力により補助プレート４は支持プレート２とともに骨幹部１０１に押し付けられて、骨幹部１０１に固定される。
【００６６】
補助プレート４は、さらに、固定具３をなすベルト３０の他端部３２が挿し通される挿通部２２を有している。ベルト３０は、補助プレート４を骨幹部１０１に押し付けて固定するための固定具３を構成するが、挿通部２２は、ベルト３０が補助プレート４に対して位置ズレしたり補助プレート４から外れたりすることを防止する役割を果たす。
【００６７】
補助プレート４の挿通部２２は、支持プレートの挿通部２２と同様に、補助プレート４の表面からベルト３０を跨ぐように架設された橋状（ベルトループ）をなしている。橋状の挿通部２２により、ベルト３０を補助プレート４の表面との間で挟持することで、ベルト３０が補助プレート４に対し位置ズレなどすることが防止される。
【００６８】
ベルト３０は、図２１に示すように、略円弧状に湾曲した板状をなしており、その曲率が骨幹部１０１の曲率よりも大きくなる、例えばその半径はＲ８（ｍｍ）以上〜Ｒ３０（ｍｍ）以下、好ましくはＲ１０（ｍｍ）以上〜Ｒ２０（ｍｍ）以下となるように設定されている。ベルト３０は、弾性変形が可能であり、両端部が広げられた状態で骨幹部１０１の周りに間に支持プレート２及び補助プレート４を挟んだ状態で巻き付けられて、ベルト３０の復元力により支持プレート２及び補助プレート４を骨幹部１０１に押し付けることで、支持プレート２及び補助プレート４を骨幹部１０１に固定する。ベルト３０の長さや幅は、上記実施形態における図１０のベルト３０と同様である。
【００６９】
ベルト３０の両端部３１，３２には、それぞれ挿通部２２からの抜けを防止する抜け止め手段５が設けられている。この抜け止め手段５により、ベルト３０が支持プレート２及び補助プレート４に対して位置ズレしたり補助プレート４から外れたりすることを確実に防止することができる。その結果、ベルト３０が安定した状態で骨幹部１０１に巻き付けられるので、支持プレート２を良好に骨幹部１０１に固定することができる。
【００７０】
抜け止め手段５としては、ベルト３０の両端部３１，３２が、橋状の挿通部２２から抜け出ることを防止できるのであれば種々の構造のものを用いることができる。例えば、本実施形態では、ベルト３０の一端に、支持プレート２の挿通部２２を通り抜けできない大きさのＴ字状（あるいはＬ字状）のアンカー部３４を設けている。一方で、ベルト３０の他端側については、ベルト３０に表裏面を貫通するＵ字状の切り欠き３５を形成することで、ベルト３０に対して折り返し可能な折り返し部３６が設けられている。そして、図１４及び図１６に示すように、この折り返し部３６を折り返してベルト３０の表面に突き出させることで、ベルト３０の他端部３２が補助プレート４の挿通部２２を通り抜け不能となっている。なお、抜け止め手段５としては、ベルト３０の一端側に折り返し部３６を設け、ベルト３０の他端にアンカー部３４を設けてもよい。
【００７１】
この実施形態の治療器具１によっても、図１６や図１７の骨折線Ｌ２に示すように、転子部１０３の外側面に骨折が生じていて後外側部分１０４が主骨部分１０５から分離する後外側欠損が生じている場合に、後外側部分１０４はアーム部２０により後方から支持されているので、後外側部分１０４が主骨部分１０５に固定された安定な状態で転子部１０３が保持される。よって、大腿骨転子部骨折の治療中に、後外側欠損に伴う骨頭部１０２の旋回や遷延癒合、カットアウトなどの合併症のリスクを軽減することができ、良好に大腿骨転子部骨折を治療することができる。そのうえ、欠損した後外側部分１０４が主骨部分１０５に接合されるまで両者を互いに離れることなく保持できるので、両者の癒合が阻害されることがなく、良好な整復位を維持することができる。
【００７２】
また、この実施形態の治療器具１によっても、アーム部２０の先端部分が前方に折り曲げられてなる鉤状の係止片２１を有しており、係止片２１が、大腿骨１００の後面側の転子部１０３と頸部１０７との間の転子間稜１０６に引っ掛かけることにより、支持プレート２で転子部１０３の欠損した後外側部分１０４を保持することができる。
【００７３】
また、この実施形態の治療器具１によっても、大腿骨転子部骨折を治療するための既存の器具である髄内釘１０と干渉することなく、髄内釘１０とは互いに独立して大腿骨１００に装着されるので、施術者の意図した位置に治療器具１を装着することができるうえ、既存の髄内釘１０と併用することができる。なお、説明は省略しているが、大腿骨頸部骨折の治療に用いられるコンプレッションヒップスクリューとも併用することができる。
【００７４】
また、この実施形態の治療器具１によっても、髄内釘１０の接続具１１及び補助接続具１５を体内に挿入するために切開した転子部１０３の外側面近傍の切開部分から体内に当該治療器具１を挿入できるので、身体に対する侵襲度を低くすることができる。そのため、患者の負担を低く抑えることができる。
【００７５】
さらに、この実施形態の治療器具１によっても、ベルト３０を単に骨幹部１０１に巻き付けることで支持プレート２を骨幹部１０１に固定しており、スクリューなどのネジ部材で支持プレート２を骨幹部１０１に固定していないので、身体に対する侵襲度を低くすることができる。そのため、患者の負担を低く抑えることができる。
【００７６】
さらに、この実施形態の治療器具１によっても、支持プレート２を補助プレート４とともにベルト３０により骨幹部１０１に固定することで、補助プレート４が骨幹部１０１の表面の形状に沿って湾曲しているため、ベルト３０によって骨幹部１０１に押し付けられた補助プレート４と骨幹部１０１との接触面積が増大する。そのため、ベルト３０及び補助プレート４が揺動することが抑制された状態で骨幹部１０１に巻き付けられる結果、支持プレート２を良好に骨幹部１０１に固定することができる。そのうえ、支持プレート２及び補助プレート４により前後両側から転子部１０３が挟持され、主骨部分１０５が補助プレート４により支持された状態で後外側部分１０４が支持プレート２により主骨部分１０５に押し付けられるので、治療器具１により転子部１０３をより安定した状態で保持することができる。
【００７７】
また、上述したいずれの実施形態も、治療器具１は補助プレート４を構成部材として備えているが、必ずしも補助プレート４を備えていなくてもよい。ただし、治療器具１が補助プレート４を備えていない場合には、ベルト３０の幅を広くする、あるいは、少なくともベルト３０の他端部が幅の広がった幅広部（図示せず）を有するようにベルト３０を形成することで、ベルト３０の他端部３２と骨幹部１０１の表面との接触面積を増大させて、ベルト３０が安定した状態で骨幹部１０１に巻き付けられるようにすることが好ましい。
【００７８】
また、上述したいずれの実施形態も、支持プレート２を骨幹部１０１に固定するための固定具３がベルト３０で構成されているが、図２５〜図３１に示すように、スクリューなどのネジ部材３３で構成してもよい。
【００７９】
図２５〜図２８は、本発明の他の実施形態に係る大腿骨骨折用の治療器具１が大腿骨（図示例では左大腿骨）１００に取り付けられた状態を示している。また、図２９〜図３１は、本発明の他の実施形態に係る大腿骨骨折用の治療器具１を構成する構成部材（支持プレート２）の外観を示している。なお、図２５〜図２８においては、髄内釘１０は図示を省略している。
【００８０】
本実施形態の治療器具１は、転子部１０３を後方から支持する支持プレート２と、支持プレート２を骨幹部１０１に固定する固定具３とを備えているが、図３〜図６の上記実施形態の治療器具１とは異なり、固定具３はスクリューなどのネジ部材３１で構成されている。
【００８１】
支持プレート２は、大腿骨１００の後面側において、骨幹部１０１及び転子部１０３の一部分を覆うように配置される。支持プレート２は、図２９〜図３１に示すように、所定の厚みを有しかつ幅方向よりも上下方向に長い長手形状をなす板材からなり、配置される大腿骨１００の後面側の骨幹部１０１及び転子部１０３の一部分の表面に沿うように全体的に湾曲した形状をなしている。
【００８２】
支持プレート２は、図７〜図９の支持プレート２と同様に、骨幹部１０１への固定に供される固定部２６及び１つ又は複数のアーム部２０を有している。本実施形態の支持プレート２は、間隔をあけて並行して延びる２つのアーム部２０を有しており、各アーム部２０は骨頭部１０２に向けて斜め上方に延びている。一方で支持プレート２は、上記実施形態とは異なり挿通部２２を有しておらず、その代わりに、固定部２６はネジ部材３３により骨幹部１０１にネジ止めされる固定孔２５を有している。なお、支持プレート２のアーム部２０、係止片２１及び貫通孔２３については、図７〜図９の支持プレート２と同様の構成であり、ここでは詳細な説明は省略する。
【００８３】
固定部２６は、骨幹部１０１の後面側から外側面を跨いで前面側に至るように形成されており、固定部２６の前面側の部分２４には、ネジ部材３３を挿入できる固定孔２５が１つ又は複数（図示例では２つ）形成されている。ネジ部材３３を固定孔２５を介して骨幹部１０１にねじ込むことで、固定部２６が骨幹部１０１にネジ止めされ、支持プレート２が骨幹部１０１に固定される。
【００８４】
この実施形態の治療器具１によっても、図２７や図２８の骨折線Ｌ２に示すように、転子部１０３の外側面に骨折が生じていて後外側部分１０４が主骨部分１０５から分離する後外側欠損が生じている場合に、後外側部分１０４はアーム部２０により後方から支持されているので、後外側部分１０４が主骨部分１０５に固定された安定な状態で転子部１０３が保持される。よって、大腿骨転子部骨折の治療中に、後外側欠損に伴う骨頭部１０２の旋回や遷延癒合、カットアウトなどの合併症のリスクを軽減することができ、良好に大腿骨転子部骨折を治療することができる。そのうえ、欠損した後外側部分１０４が主骨部分１０５に接合されるまで両者を互いに離れることなく保持できるので、両者の癒合が阻害されることがなく、良好な整復位を維持することができる。
【００８５】
また、この実施形態の治療器具１によっても、アーム部２０の先端部分が前方に折り曲げられてなる鉤状の係止片２１を有しており、係止片２１が、大腿骨１００の後面側の転子部１０３と頸部１０７との間の転子間稜１０６に引っ掛かけることにより、支持プレート２で転子部１０３の欠損した後外側部分１０４をしっかりと保持することができる。
【００８６】
また、この実施形態の治療器具１によっても、大腿骨転子部骨折を治療するための既存の器具である髄内釘１０と干渉することなく、髄内釘１０とは互いに独立して大腿骨１００に装着されるので、施術者の意図した位置に治療器具１を装着することができるうえ、既存の髄内釘１０と併用することができる。なお、説明は省略しているが、大腿骨頸部骨折の治療に用いられるコンプレッションヒップスクリューとも併用することができる。
【００８７】
また、この実施形態の治療器具１によっても、髄内釘１０の接続具１１及び補助接続具１５を体内に挿入するために切開した転子部１０３の外側面近傍の切開部分から体内に当該治療器具１を挿入できるので、身体に対する侵襲度を低くすることができる。そのため、患者の負担を低く抑えることができる。
【００８８】
また、上述したいずれの実施形態においても、左大腿骨に取り付ける治療器具１について説明しているが、治療器具１は右大腿骨に取り付けることもできる。なお、支持プレート２や補助プレート４の形状は、図７〜図９、図１８〜図２０、図２９〜図３１、図１１〜図１３及び図２２〜図２４に示す左大腿骨用のものと左右を逆にした形状（左大腿骨用のものを鏡に映した形状）とすることが好ましい。
【符号の説明】
【００８９】
１    治療器具
２    支持プレート
３    固定具
４    補助プレート
５    抜け止め手段
２０  アーム部
２１  係止片
２２  挿通部
２６  固定部
３０  ベルト
３１  ベルトの一端部
３２  ベルトの他端部
３３  ネジ部材
３４  アンカー部
３６  折り返し部
１００  大腿骨
１０１  骨幹部
１０２  骨頭部
１０３  転子部
１０４  後外側部分
１０５  主骨部分
１０６  転子間稜
１０７  頸部
１０８  大転子
【図１】
2018029709.tif 000003
【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
2018029709.tif 000021
【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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