(57)【要約】【課題】初心者でも内視鏡観察下における縫合，結紮のトレーニングが効果的に実施できるシートを提供する。【解決手段】縫合点20を通ってセンターライン11が表わされ，縫合点20の後方，センターライン上に共通第１ステップ領域21（21Ａ，21Ｂ）が表わされ，縫合点20と第１ステップ領域21との間においてセンターラインの左または右に，第２ステップ領域22Ａ，22Ｂが，さらに縫合点20の前方に第３ステップ領域23Ａ，23Ｂがそれぞれ表わされ，さらに縫合点20から後方に向ってＣループライン24Ａ，逆Ｃループライン24Ｂが描かれている。Ｃループライン24Ａ，右第２ステップ領域22Ａおよび左第３ステップ領域23Ａは第１の表現形態（たとえば青色）で，逆Ｃループライン24Ｂ，左第２ステップ領域22Ｂおよび右第３ステップ領域23Ｂは第１の表現形態とは視覚的に区別しうる第２の表現形態（たとえば赤色）でそれぞれ表わされている。【選択図】図５
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
縫合点を通って前後方向に引かれたセンターライン上であって縫合点よりも後方に置かれた共通第１ステップ領域，
センターラインの左側において，縫合点付近から共通第１ステップ領域よりも後方のセンターライン付近まで左方に突出するように湾曲したＣループライン，
センターラインの右側において，縫合点付近から共通第１ステップ領域よりも後方のセンターライン付近まで右方に突出するように湾曲した逆Ｃループライン，
センターラインの左右両側であって，前後方向には縫合点と共通第１ステップ領域との間に位置する左，右第２ステップ領域，および
センターラインの左右両側であって，縫合点よりも前方に位置する左，右第３ステップ領域が表面に表わされ，
少なくとも右第２ステップ領域および左第３ステップ領域は第１の表現形態で，少なくとも左第２ステップ領域および右第３ステップ領域は第１の表現形態とは視覚的に区別しうる第２の表現形態でそれぞれ表わされている，
内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項２】
Ｃループラインが第１の表現形態で，逆Ｃループラインが第２の表現形態でそれぞれ表わされている，請求項１に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項３】
共通第１ステップ領域は第１の表現形態と第２の表現形態の両方によって表わされている，請求項１に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項４】
第１の表現形態および第２の表現形態が互いに異なる色である，請求項１から３のいずれか一項に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項５】
第１の表現形態および第２の表現形態が互いに異なる模様である，請求項１から３のいずれか一項に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項６】
第１の表現形態および第２の表現形態が互いに異なる太さ，種類の線である，請求項１から３のいずれか一項に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項７】
縫合点を通ってセンターラインに直交する横線が描かれている，請求項１から６のいずれか一項に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項８】
縫合点を通ってセンターラインおよび横線に斜めに斜め線が描かれている，請求項７に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【請求項９】
共通第１ステップ領域が，異なる表現形態で描かれた同心の形状である，請求項３に記載の内視鏡下縫合結紮トレーニングシート。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
この発明は内視鏡下手術の手技の一つである縫合，結紮（糸結び）を習得するのに好適なトレーニングシートに関する。
【背景技術】
【０００２】
20数年前に初めて行なわれて以来，内視鏡下手術は内視鏡と組合せたＣＣＤカメラ，モニタ装置，レーザーメス，鉗子等の手術装置，手術器具の急速な発展と，内視鏡下手術の技術の向上により，現在ではさまざまな領域に導入され，かつ広まってきている。内視鏡下手術を行う医師の数も増大の一途を辿り，特に若手医師のトレーニングが益々重要となっている。中でも，腹腔，胸腔等の狭い空間内での内視鏡観察下縫合および結紮の手技の習得は必須である。
【０００３】
内視鏡や鉗子を挿入できる内視鏡手術トレーニングボックス，ボックス内に挿入された内視鏡カメラの捉えた画像を表示するモニター装置などを含むトレーニングシステムが開発されている。また，内視鏡下縫合・結紮手技講習会なども行なわれている（下記非特許文献参照）。しかしながら内視鏡下での縫合，糸結びの基本手技習得のための特別な器具，ツールはまだ不充分な情況である。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【０００４】
【非特許文献１】「内視鏡下縫合・結紮手技講習会テキストブック」2011年６月１日第４版発行，日本内視鏡外科学会教育委員会
【発明の概要】
【０００５】
この発明は，特に初心者が内視鏡下縫合結紮手技を習得するときに好適な内視鏡下縫合結紮トレーニングシートを提供するものである。ここで結紮とは糸結びの意味である。
【０００６】
この発明による内視鏡下縫合結紮トレーニングシートの表面には，センターライン，共通第１ステップ領域，Ｃループライン，逆Ｃループライン，左，右第２ステップ領域および左，右第３ステップ領域が表わされている。
【０００７】
トレーニングシートは方形でも，楕円形，円形，その他の任意の形状でよいが，説明の便宜上，前後，左右を定める。すなわち，トレーニングシートの表面上に直交する２方向を想定し，そのうちの一方向を前後方向，他方向を左右方向とする。またトレーニングシート上の任意の位置，好ましくは中心またはその近くに縫合点を定める（仮想する）。縫合点は縫合点を通って前後方向に仮想された裂け目（縫合すべき切断線）上の一点，たとえば裂け目の端の位置と考えるとよい。そしてトレーニングシートの縫合点の左右の部分を縫合すると考える。トレーニングシートは，ゴム製，布製，合成樹脂製等でもよいし，スポンジ，パッドのようにやや厚手で，表面が湾曲しているものでもよい。要するに，上述した各種ライン，領域がその表面に描け，かつ縫合針が通るものであればよい。各種ライン，各種領域の描画は通常の筆記具を用いても，印刷でも，ペイントでもよい。
【０００８】
トレーニングシートの表面において，縫合点を通って前後方向にセンターラインが引かれ，このセンターライン上であって縫合点よりも後方に共通第１ステップ領域が表わされる。センターラインの左側において縫合点付近から（縫合点からでもよい）共通第１ステップ領域よりも後方のセンターライン付近まで（センターラインまででもよい），左側に突出するように湾曲したＣループラインが表わされる。同様に，センターラインの右側において縫合点付近から（縫合点からでもよい）共通第１ステップ領域よりも後方のセンターライン付近まで（センターラインまででもよい），右側に突出するように湾曲した逆Ｃループラインが表わされる。
【０００９】
左右第２ステップ領域は，センターラインの左右両側であって，前後方向には縫合点と共通第１ステップ領域との間に表わされ，左右第３のステップ領域はセンターラインの左右両側であって，縫合点よりも前方に位置表わされる。そして，少なくとも右第２ステップ領域および左第３ステップ領域は第１の表現形態で，少なくとも左第２ステップ領域および右第３ステップ領域は第１の表現形態とは視覚的に区別しうる第２の表現形態でそれぞれ表わされている。
【００１０】
望ましい実施態様ではＣループラインは第１の表現形態で，逆Ｃループラインは第２の表現形態でそれぞれ表わされる。
【００１１】
好ましい実施態様では，共通第１ステップ領域は第１の表現形態と第２の表現形態の両方によって表わされる。
【００１２】
第１の表現形態および第２の表現形態はさまざまな形態で表わされる。たとえばこれらは互いに異なる色である。第１の表現形態および第２の表現形態が互いに異なる模様である。模様には，円形，三角形，星形，絞，等さまざまなものがある。または，これらは互いに異なる太さ，種類の線（ハッチングを含む）である。
【００１３】
他の実施態様では，縫合点を通ってセンターラインに直交する横線が描かれる。また，縫合点を通ってセンターラインおよび横線に斜めに斜め線が描かれる。
【００１４】
一実施態様では共通第１ステップ領域は，異なる表現形態で描かれた同心の形状である。第１，第２，第３ステップ領域も円，楕円，方形，扇形等さまざまな形状で描かれうる。これらの領域は点でもよい。
【００１５】
この発明によるトレーニングシートは，好ましくは，内視鏡手術トレーニングボックス（ドライボックス）内に置かれ，ＣＣＤカメラを持つ内視鏡によって撮影された動画をモニタ表示装置上に表示しながら，左，右の持針器，受針器等の把持（挟持，保持）鉗子で縫合針と縫合糸を持ってトレーニングシート上で縫合，結紮手技を練習（訓練）するために用いられる。
【００１６】
この発明におけるトレーニングシート上には，センターライン，共通第１ステップ領域，左右第２ステップ領域，左右第３ステップ領域，Ｃループライン，逆Ｃループラインが描かれ，右第２ステップ領域および左第３ステップ領域，さらに好ましくはＣループライン，そして共通第１ステップ領域が第１の表現形態で表わされる。また，左第２ステップ領域および右第３ステップ領域，さらには好ましくは逆Ｃループライン，そして共通第１ステップ領域が，第１の表現形態とは別の第２の表現形態で表わされる。したがって，トレーニーは，Ｃループラインまたは逆Ｃループラインに縫合糸を沿わせ，左または右の把持鉗子等の先端部を，同じ表現形態の第１ステップ領域，第２ステップ領域，第３ステップ領域に順次位置決めして進んでいくだけで，自ずと，縫合糸による結びが形成されていく。進んでいくときに把持鉗子を位置決めすべき第１，第２，第３ステップ領域がシート上に明示されているので，同じ表現形態の第１，第２，第３ステップ領域を進んでいくだけでよいから，縫合結紮の練習（訓練，トレーニング）が容易に行なえ，早く習得できる。とくに初心者にとっては運針が案内されるので，この発明によるトレーニングシートは縫合結紮の基礎的な訓練のツールとして便利に利用でき，学習効果が高められる。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】内視鏡下縫合結紮トレーニングシステムの構成の概要を示す。
【図２】トレーニングシートのホルダーの斜視図である。
【図３】トレーニングシートの前後左右の定義を示す。
【図４】内視鏡下縫合結紮トレーニングシートの一例を示す。
【図５】内視鏡下縫合結紮トレーニングシートの他の例を示す。
【図６】内視鏡下縫合結紮トレーニングシートのさらに他の例を示す。
【図７】内視鏡下縫合結紮トレーニングシートのさらに他の例を示す。
【図８】トレーニングシートを用いた操作法を示し，縫合針を刺入している様子を表わす。
【図９】トレーニングシートを用いた操作法を示し，縫合糸を引っ張っている様子を表わす。
【図１０】トレーニングシートを用いた操作法を示し，縫合糸のショートテールの長さを調整している様子を表わす。
【図１１】第１回目の結び目を形成する操作を示し，ロングテールをＣループラインに沿わせ，左持針器の先端を共通第１ステップ領域に位置決めしている様子を表わす。
【図１２】第１回目の結び目を形成する操作を示し，ロングテールを右持針器で持って，右持針器の先端を第２ステップ領域に位置決めしている様子を表わす。
【図１３】第１回目の結び目を形成する操作を示し，左持針器を進出させている様子を表わす。
【図１４】第１回目の結び目を形成する操作を示し，左持針器がショートテールを把持した様子を表わす。
【図１５】第１回目の結び目を形成する操作を示し，結び形成のために両持針器を互いに離れる方向に動かそうとしている様子を表わす。
【図１６】第１回目の結び目を形成する操作を示し，左持針器の先端を第３ステップ領域に位置決めしている様子と第１回目の結び目ができている様子を示す。
【図１７】第２回目の結び目を形成する操作を示し，ロングテールを逆Ｃループラインに沿わせている様子を表わす。
【図１８】第２回目の結び目を形成する操作を示し，右持針器の先端を共通第１ステップ領域に位置決めしている様子を表わす。
【図１９】第２回目の結び目を形成する操作を示し，ロングテールを左持針器で持って，左持針器の先端を第２ステップ領域に位置決めしている様子を表わす。
【図２０】第２回目の結び目を形成する操作を示し，右持針器を進出させ，ショートテールを把持した様子を表わす。
【図２１】第２回目の結び目を形成する操作を示し，右持針器を退入させている様子を表わす。
【図２２】第２回目の結び目を形成する操作を示し，右持針器の先端を第３ステップ領域に位置決めしている様子と第２回目の結び目ができている様子を示す。
【図２３】第２回目の結び目を形成する操作を示し，ロングテールを引っ張って第２回目の結び目ができた様子を示す。
【図２４】第３回目の結び目の形成操作が始まろうとしている様子を示す。
【実施例】
【００１８】
図１は内視鏡（観察）下縫合結紮トレーニングシステムの構成の概要を示すものである。
【００１９】
内視鏡手術トレーニングボックス40内には，内視鏡下縫合結紮トレーニングシート10を張った状態で保持するホルダー60が置かれている（ホルダーの出入口は図示略）。またボックス40の表面カバーの中心線上にＣＣＤカメラを内蔵した内視鏡53が，ボックス40に設けられたトロッカー43を介してボックス40内に挿入されている。内視鏡用のトロッカー43の両側には持針器（把持鉗子）用のトロッカー41，42が設けられ，これらのトロッカー41，42を通して左右の持針器51，52がボックス40内に挿入されている。内視鏡53はモニタ装置54に接続され，内視鏡53内のＣＣＤカメラが撮影した画像（動画）がモニタ装置54の表示画面上に表示される。
【００２０】
内視鏡下縫合結紮手技を習得しようとする人（医師）（その訓練を受ける人）（以下，「トレーニー」という）は，コアキシャル・セットアップ・ポジションをとることが好ましい。すなわち，トレーニー，内視鏡53（その長手方向），ホルダー60（トレーニングシート10の後述するセンターライン）およびモニタ装置54（その画面の中心）が一直線上に並んだ状態をとることが最も望ましい。この状態でトレーニーはモニター画面を見ながら，左右の持針器52，51を操作して，ホルダー60に保持されたシート10を用いて縫合，結紮の練習，訓練ないしはトレーニングを行う。縫合結紮の最も適切な鉗子として持針器を例示しているが，受針器，その他の縫合針や縫合糸を保持，把持または挟持する適切な鉗子を用いることができるのはいうまでもない。
【００２１】
図２はホルダー60とこれに保持されたシート10を示すものである。ホルダー60は基台61とこれに軸63により片持ち状に支持された支持板62とを含む。軸63のつまみを緩めることにより支持板62の傾斜角度を調整でき，つまみを締めることにより，任意の角度に固定できる。支持板62の４隅には保持軸64が立設されている。この保持軸64にシート10の４隅の取付孔19（図４等を参照）を強制的に挿入することにより，シート10が４つの保持軸64に弛みなく張られ，保持される（一例としてシート10は弾性を有している）。
【００２２】
図３は内視鏡下縫合結紮トレーニングシートの平面形状の例と前後左右の定義を示すものである。一例としてトレーニングシート10の平面形状は矩形（長方形，正方形）である（実線で示す）。直交する２つの方向を想定（仮想）し，そのうちの一方向を前後方向とし，他の方向を左右方向とする。図３の例では長方形シートの長手方向が前後方向であり，これと直交する方向が左右方向である。前後方向と左右方向を逆にしてもよい。内視鏡観察下縫合結紮トレーニングシートの平面形状は，破線で示すように円形でも，一点鎖線で示すように楕円でも，その他の形状でもよい。いずれにしても，シートの表面上で直交する２方向の一方を前後方向，他方を左右方向とすればよい。
【００２３】
内視鏡下縫合結紮トレーニングシートは，一例としてはゴムシートである。ゴムの材質は合成ゴムでも天然ゴムでもよい。他の例としては合成樹脂シートである。合成樹脂シートは一層でも二層以上の層が接合されたものでもよい。さらに他の例としては，パッドである。パッドはスポンジでもよいし，布，合成樹脂等の比較的薄い袋の中に何らかの詰め物を入れたものでもよい。シートとはパッドも含む概念であり，縫合結紮の対象物（たとえば人体の一部）を平面的に（湾曲していてもよい）摸したものであればよい。
【００２４】
図４は内視鏡下縫合結紮トレーニングシートの一表面上に描かれた（表現された）線（ライン）および領域の一例を示すものである。表現形態はさまざまなものがあるが，図４ではすべての領域がその領域の境界を示す線で表現されている。好ましくはこれらの線はカラーで表わされる。一例として，実線（太いセンターライン11）および細い横線（トラバースライン12）は黒である。一点鎖線で表わされた斜めの線13，14も黒である。符号21Ａ，22Ａ，23Ａおよび24Ａで示され，太い点線（破線）で表わされた線は一例として青である。符号21Ｂ，22Ｂ，23Ｂ，24Ｂで示され，太い一点鎖線で表わされた線は一例として赤である。青と赤の線は，実際上は破線や一点鎖線で表わす必要はなく，実線で表現することができる。
【００２５】
それぞれの線や線で囲まれた領域（または点）のトレーニングシート上での位置，大きさとトレーニングにおける技術的意味について以下に説明する。
【００２６】
トレーニングシート10の左右方向の中心位置を通り前後方向に描かれた太い実線の直線がセンターライン11であり、シート10の左右を分ける。シート10のセンターライン11上であって前後方向の中心，またはその付近に縫合点20を定める。縫合点20はそこに縫い合わせるべき裂け目があると仮定して，縫い合わせるべき位置を示す。縫合点20はシート10上の前方向または後方向にずれていてもよい。縫合点20の左右の近傍の位置に縫合針を刺す（挿入する）（刺入）または抜く（刺出）。この実施例では縫合点20を通ってセンターライン11と直交するように横線（トラバースライン）12が描かれている。この実施例では，さらに便宜的に，センターライン11または横線12に斜めに（一例として45°の角度で）斜め線13，14が描かれている。
【００２７】
このトレーニングシート10は，発明者が創出し命名した匍匐前進法という縫合結紮トレーニング法に好適なものである。この匍匐前進法では，持針器をセンター，右，左またはセンター，左，右というように３ステップで前進させていく。
【００２８】
第１ステップで持針器を置く場所が共通第１ステップ領域21である。共通第１ステップ領域21とは２種類の線21Ａ，21Ｂによって円形で表わされている。共通第１ステップ領域21は縫合点20よりも後方で，その中心がセンターライン11上にある。共通第１ステップ領域21は縫合結紮のいわばスタート位置を示す。
【００２９】
左右の第２ステップ領域22Ｂ，22Ａは，センターライン11から離れた両側方にあり，かつ前後方向には縫合点20（横線12）と共通第１ステップ領域21との間にある。第２ステップ（領域）は縫合，結紮のきっかけをつくるステップ（領域）である。
【００３０】
左右の第３ステップ領域23Ａ，23Ｂは，センターライン11から離れた両側方にあり，かつ前後方向には縫合点20（横線12）よりも前方の位置にある。第３ステップ領域23Ａ，23Ｂは結紮（結び）を決める位置であり，後述する縫合糸のショートテール（ショートエンド）の長さを規定する（ショートテールが長くならないようにその持針器の位置を定める）。第３ステップ領域23Ａ，23Ｂは斜め線13，14上に描かれているが，必ずしも斜め線13，14上である必要はない。
【００３１】
センターライン11の左側において，縫合点20付近から共通第１ステップ領域21よりも後方のセンターライン付近まで，左方向に突出するように湾曲したＣループライン24Ａが描かれている。これとは逆に，センターライン11の右側において，縫合点20付近から共通第１ステップ領域21よりも後方のセンターライン付近まで，右方向に突出するように湾曲した逆Ｃループライン24Ｂが描かれている。これらのＣループライン24Ａ，逆Ｃループライン24Ｂはほぼ半円形の形状である。Ｃループライン24Ａ，逆Ｃループライン24Ｂの両端は，縫合点20やセンターライン11に接しても，接していなくてもよい。
【００３２】
後に説明する操作方法（運針法）から分るように，左側のＣループライン24Ａに沿って縫合糸（ロングテール）を置いた場合には，持針器の先端部は，目安として，Ｃループライン24Ａと同じ表現形態（線の種類，色（青）など）の共通第１ステップ領域21Ａ（左持針器），第２ステップ領域22Ａ（右持針器），そして第３ステップ領域23Ａ（左持針器）に置かれ，１回の結びが完成する。同様に，右側の逆Ｃループライン24Ｂに沿って，縫合糸（ロングテール）を置いた場合には，持針器の先端部は，目安として，逆Ｃループライン24Ｂと同じ表現形態（線の種類，色（赤）など）の共通第１ステップ領域21Ｂ（右持針器），第２ステップ領域22Ｂ（左持針器），そして第３ステップ領域23Ｂ（右持針器）に置かれ，１回の結びが完成する。
【００３３】
トレーニングシート10は内視鏡観察下における縫合，結紮のトレーニング用である。内視鏡観察下手術は腹腔，胸腔等内で行なわれ，その空間は狭い。狭い空間で行う縫合，結紮のためのトレーニングであるから，同程度またはもう少し広目の空間で行なわれることになる。これらの情況を考慮すると，持針器の先を移動できる範囲も自ずと限られてくるので，Ｃループライン24Ａ，逆Ｃループライン24Ｂ，第１ステップ領域21Ａ，21Ｂ，第２ステップ領域22Ａ，22Ｂ，第３ステップ領域23Ａ，23Ｂの位置（たとえば縫合点20からの距離）も限られ，その寸法等は当業者（医者またはトレーニングシートの製造業者）にとっては想像（認識）可能な範囲であり，図４等をみれば設計することは充分に可能である。
【００３４】
以下にいくつかの変形例について説明する。
【００３５】
図５に示すトレーニングシート10Ａでは，図４に示すものと比較すると，斜め線13，14が省略されている。このように，斜め線13，14は必ずしも必要ではない。
【００３６】
図６に示すトレーニングシート10Ｂでは，図４，図５に示す横線12も省略されている。第３ステップ領域23Ａ，23Ｂはやや大き目の円で描かれている。取付孔19に相当するものもない。トレーニングシートをクリップ等で挟持して張れば取付孔は必ずしも必要ないし，パッドなどの場合にも取付孔は必ずしも必要ない。
【００３７】
図７に示すトレーニングシート10Ｃでは，図４に示すものと比較すると，第２ステップ領域および第３ステップ領域の表現形態が異なっている。縫合点20を中心に，共通第１ステップ領域21の中心（その近傍でもよい）を通る円33が描かれている。この円33は破線および一点鎖線で示すように，90°ごとに表現形態が異なっている。第２ステップ領域32Ａはセンターライン11と逆Ｃループライン24Ｂと円33の一部（横線12より後方の破線で示す１／４の円）とによって囲まれた領域である。第２ステップ領域32Ｂはセンターライン11とＣループライン24Ａと円33の一部（横線12より後方の一点鎖線で示す１／４の円）とによって囲まれた領域である。第３ステップ領域33Ａはセンターライン11と横線12の左側の部分と，円33の一部（横線12より前方の破線で示す１／４の円）とによって囲まれた領域である。第３ステップ領域33Ｂは，センターライン11と横線12の右側の部分と円33の一部（横線12の前方の一点鎖線で示す１／４の円）とによって囲まれた領域である。
【００３８】
このようにそれぞれの領域（第１〜第３ステップ領域）は真円や真円の一部を用いて規定することもできるし，真円の代わりに楕円を用いて表現してもよいし，図４〜図７に示すように端正な形でなくても，たとえば他の曲線，場合によっては手書きの線で表現してもよい。また，各領域の境界を明確な線で描かなくても，たとえば領域内の色を変える，ハッチングを施すなどにより各領域の境界を表わすこともできる。領域は一つの点であってもよい。
【００３９】
図５に示すトレーニングシート10Ａを用いた内視鏡下縫合結紮手技の匍匐前進法によるトレーニング方法（操作方法）について，図８〜図23を参照して説明し，このトレーニングシートの有用性を示す。図８〜図23は，図１に示すトレーニングシステムにおいてモニタ表示装置54に表示された画面と理解してもよいし，トレーニングシート上の持針器，縫合針，縫合糸の動きを図式的に示すものと理解してもよい。トレーニングシート10Ａの外郭線および符号は省略されている。
【００４０】
図８において，縫合針70として，丸針の無傷針（糸付針）70が用いられている。右持針器51で縫合針70を持って，縫合点20の右から刺入し，左側に刺出する。
【００４１】
図９を参照して縫合針70をシートに通した後，右持針器51で縫合針70に付いているシートから引出された縫合糸80（ロングテール，ロングエンドと呼ばれる部分81）を持って引っ張っていく。
【００４２】
続いて図10に示すように，左持針器52の先端で縫合点20付近を押さえながら，右持針器51でロングテール81を引っ張り続け，縫合糸80のシート内に挿入（刺入）されていない残りの部分（ショートテール，ショートエンド）82の長さを調整する。
【００４３】
図11において，シートに挿入されて刺出したロングテール81を右持針器51でＣループライン24Ａに沿わせる。ショートテール82の長さは，結びのために必要な長さで，やや短か目に保つ。左持針器52の先端部を共通第１ステップ領域21（厳密には領域22Ａ）内（その外側の付近でも大きな問題はない）に当てる。左持針器52はロングテール81の上方にある。右持針器51はロングテール81を持っている。
【００４４】
図12に示すようにして，右持針器51で縫合糸のロングテール81を持ったまま右持針器51の先端部を第２ステップ領域22Ａ内に置く（多少ずれてもよい）。右持針器51の先端は共通第１ステップ領域21に置かれたままである。ロングテール81は左持針器52の先端部を下から上に廻るようになる。
【００４５】
図13，図14に連続的に示すように，右持針器51の先端部は第２ステップ領域22Ａに置いたまま，共通第１ステップ領域21にあった左持針器52の先端部をそのままその軸方向（右前方向）に進出させ，ショートテール82を捕まえていく。そして左持針器52の先端部でショートテール82を挟持する。
【００４６】
図15に示すように，ショートテールを挟持した左持針器52を元の位置の方向（左後方）に戻し右持針器51はロングテール81を持ったままその先端部を右方向に移動させる。
【００４７】
そうして，図16に示すように左持針器52の先端部を第３ステップ領域23Ａまたはその付近に当てるとともに，右持針器51をやや右後方向に引っ張る。これにより第１回目の結びができる。左持針器52の先端部を第３ステップ領域23Ａの位置に置くことにより，ショートテール82の長さが決る（規定される）。この第３ステップ領域23Ａが描かれていなければ，ショートテール82の長さは決らず，初心者の場合には左持針器52をより前方に持っていってしまい，ショートテール82の長さが長くなってしまう。このことは，逆にロングテール81の長さを充分に確保できない結果を生むことになる。ショートテールの長さを決めることにより自分の必要なロングテールの長さを確保できる。以上の点は，結びを何回も繰返したり，連続縫合していくような場合にきわめて重要である。
【００４８】
第２回目の結びの操作は，第１回目の結びの操作と左右が逆であることを除いて同じである。これは男結び（スクウェアノット）の手法である。
【００４９】
２回目の結び操作のはじめに，図17に示すように，右持針器51でロングテール81を持ち直し（第１回目の結びにやや近い位置を挟持し），ロングテール81を逆Ｃループライン24Ｂに沿うように湾曲させる。左持針器52はその先端を第３ステップ領域23Ａに置いたままである。
【００５０】
図18から図19に示すように，ロングテール81から右持針器51を離し，右持針器51の先端部を共通第１ステップ領域21（厳密には領域21Ｂ）に当てる（少しくらい外れてもよい）。当然に右持針器51はロングテール81の上方にある。
【００５１】
左持針器52でロングテール81を把持し，その先端部を第２ステップ領域22Ｂに置く。ロングテール81は右持針器51の下をくぐり，その先端部の上を通っている。
【００５２】
図20に示すように，先端部が共通第１ステップ領域21にあった右持針器51を先に延ばし，ショートテール82を取りに行き，捕える。左持針器52はその先端部が第２ステップ領域22Ｂ内，またはその付近に置いたままである。
【００５３】
図21に示すように，ショートテール82を捕えた右持針器51を元の位置に戻すように引いていき，図22に示すように，２つの持針器51と52を互いに離れる方向に移動させていくと，図23に示すように２回目の結びができあがる。このとき，右持針器51の先端部は第３ステップ領域23Ｂに置いたままである。２回目の結び操作の間に１回目の結び目の位置がずれたりして，２回目の結びが終ったときに，縫合点20の左右の刺入点，刺出（導出）点の間の縫合糸が緩み（長くなって），縫合点20の左右がしっかりと縫合されていない場合がある。このような場合には，スリップノットの手法で結びを一旦緩めて，縫合箇所をしっかりと縫合するように結びを固くするとよい。
【００５４】
第３回目の結びは，図24に示すように，右持針器51でロングテール81をＣループライン24Ａに沿わせ，左持針器52の先端部を共通第１ステップ領域21に当てる。これは図12の状態と同じで，この状態から第１回目の結び操作と同じ操作を繰返していけばよい。
【００５５】
以上のようにこのトレーニングシート10，10Ａ〜10Ｃを用いると，トレーニーは縫合糸をＣループラインまたは逆Ｃループラインに沿わせ，そして左または右の持針器の先端部を，同じ表現形態（色，線など）の第１ステップ領域，第２ステップ領域，第３ステップ領域に順次当てて進んでいく（置いていく）だけで自ずと縫合糸による結びが形成されていくことになる（匍匐前進法）。進んでいく第１，第２，第３ステップ領域が明示されており，同じ表現形態の第１，第２，第３ステップ領域を進んでいくだけでよいから，縫合結紮の練習（訓練）が容易でかつ早く習得できる。トレーニングシート上の持針器の動きはいわば平面上における二次元的な動きであるが，トレーニングシートを用いて練習した後は，三次元空間でも，そして内視鏡下という制限された環境下でも容易に結びの形成ができるようになる。このトレーニングシートは，特に初心者にとって，縫合結紮の基礎訓練の便利なツールとして効果的であり，その学習の効果を高めることができる。
【符号の説明】
【００５６】
10，10Ａ，10Ｂ，10Ｃ  トレーニングシート
11  センターライン
12  横軸（トラバースライン）
13，14  斜め線
20  縫合点
21，21Ａ，21Ｂ  共通第１ステップ領域
22Ａ，22Ｂ，32Ａ，32Ｂ  第２ステップ領域
23Ａ，23Ｂ，33Ａ，33Ｂ  第３ステップ領域
40  トレーニングボックス
51，52  持針器
53  ＣＣＤカメラ付内視鏡
54  モニタ表示装置
70  縫合針
80  縫合糸
81  ロングテール
82  ショートテール
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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