(57)【要約】【課題】組織固定具で組織を固定する医療用の組織固定装置を提供する。【解決手段】組織固定装置は、作業端部１２６と制御端部との間で延び組織固定具１３４を受けるためのガイド１３６を有している長棒部材１２２と、作業端部においてガイドと連通している発射用開口１３２と、発射用開口内に配置されて延出した位置と後退した位置との間で回転可能であり、組織固定具の針ガイド１８８と係合する凹部１５０を備えている単一の弧状針１４０と、弧状針に連結され、弧状針を延出方向の回転により組織及び補綴材の内の一つを貫通して前進させて針ガイドと係合させ、弧状針を逆方向の回転により組織及び補綴材の内の一つを貫通して後退させて、組織固定具の係合した針ガイドを引張らせるように構成された駆動機構と、を備える。【選択図】図２１
2018083101.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
組織に留付けられる組織固定具であって、
先導端部と末端部との間で延在しているフィラメントと、
前記先導端部上に配され、弧状針と係合させて組織及び補綴材の少なくとも一つの内部に進入させる針ガイドと、
前記末端部上に配され、組織及び補綴材の少なくとも一つの内部への進入の抵抗となる保持部材と、
を備える組織固定具。
【請求項２】
前記針ガイドは、ループ状で、外形が円、長円、楕円、及び多角形の内の一つの形状であり、
前記針ガイドは、組織及び補綴材の少なくとも一つの内部での前進の抵抗とはならない一方で、そこからの後退に抵抗する方向に突出した保持要素を備える、
請求項１に記載の組織固定具。
【請求項３】
前記針ガイドは、前記針ガイドから接線方向に延出している少なくとも一つの保持要素を含み、前記保持要素は、組織及び補綴材の少なくとも一つの内部での前記針ガイドの後退に抵抗する、
請求項１に記載の組織固定具。
【請求項４】
前記先導端部は、歯状、フィン状、または返し状の保持要素を少なくとも一つ備えており、前記保持要素は組織及び補綴材の少なくとも一つの内部での前記針ガイドの後退に抵抗する、
請求項１に記載の組織固定具。
【請求項５】
前記フィラメントは、一又は複数の線形部分及び非線形部分を有する、
請求項１の組織固定具。
【請求項６】
前記保持部材は、前記針ガイドがなす平面と少なくとも部分的に交差する平面内にあり、
前記保持部材から外方向に延出している要素を、少なくとも一つ備える、
請求項１に記載の組織固定具。
【請求項７】
前記保持部材は、開口したループを有しており、前記開口したループは、そこを通る前記先導端部の前記針ガイドを受け止めることにより、前記組織固定具が組織へ留付けられた際に前記針ガイドと連結されるものである、
請求項１に記載の組織固定具。
【請求項８】
請求項１に記載の組織固定具を組織に留付けるための組織固定装置であって、
作業端部と制御端部との間で延びており、一又は複数の前記組織固定具を受けるためのガイドを少なくとも一つ有している長棒部材と、
前記作業端部において少なくとも一つの前記ガイドと連通している発射用開口と、
前記発射用開口内に配置されており、前進により延出した位置とその反対に後退した位置との間で回転可能な弧状針であり、前記組織固定具の前記針ガイドをその内部に受け止めて係合する凹部を備えている単一の弧状針と、
前記弧状針に連結され、前記弧状針を延出方向の回転により組織及び補綴材の少なくとも一つを貫通して前進させて前記組織固定具の前記針ガイドと係合させ、前記弧状針を逆方向の回転により組織及び補綴材の少なくとも一つの内部で後退させながら前記組織固定具の係合した前記針ガイドを引張らせるように構成された駆動機構と、
を備える組織固定装置。
【請求項９】
前記駆動機構は、前記制御端部に配されたトリガの使用により手動で動作させられるものであり、
前記トリガは、前記弧状針を延出させる位置と、前記弧状針を後退させる位置との間で移動可能である、
請求項８に記載の組織固定装置。
【請求項１０】
複数の前記組織固定具が線形に配置されたリボンを保持するリボンカートリッジを更に備え、
前記リボンカートリッジは、少なくとも一つの前記組織固定具を、組織への留付けに先立ち前記作業端部の前記発射用開口の上に保持し、前記組織固定具が前記弧状針と係合し前記リボンから離脱するように構成されている、
請求項８に記載の組織固定装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
関連出願のクロスリファレンス
本出願は，２０１３年２月１５日に出願した米国仮出願番号第６１／７６５，４６０号を基礎とする優先権を主張する。
【０００２】
本開示は一般的には医療装置に関し、より具体的には、組織または補綴材を固定するための組織固定装置、及び、これに使用する組織固定具に関する。
【背景技術】
【０００３】
医療業界において、組織を固定することが長く要請されてきており、それに応じて、限られた数の固定装置が異なる適用及び使用のために開発されてきた。これらの装置の中には腹腔鏡下での固定装置またはタッカーがあり、これらはヘルニアの腹腔鏡下修復術などの低侵襲手術で多く用いられている。典型的な腹腔鏡手術には、腹壁のヘルニア欠損に内部からアクセスするために、薄く、細長い器具を腹部における比較的小さな切開箇所またはアクセスポートに挿入することが含まれる。更に、腹腔鏡器具を用いて、人工メッシュを欠損部に配置し、タックなどを使用して人工メッシュを腹壁の内側に固定する。
【０００４】
従来の腹腔鏡タッカーは、比較的薄く細長い管状部材を備えている。この管状部材は、留付け可能なタックを有し、その遠位端に端部発射機構を有している。具体的には、端部発射機構は、細長い部材の先端から軸方向に直接タックを留付けるように構成されている。従って、細長い部材を、タックが留付けられる組織表面に対して垂直に位置させることが理想的である。しかしながら、腹腔鏡タッカーが比較的剛性で細長いこと、利用可能なアクセスポートの位置と数が限定されていること、及びヘルニア欠損の典型的な位置によって、腹腔鏡装置の端部を腹部内壁に対して垂直に位置させることは、困難であるか殆ど不可能である。実際には、腹腔鏡タッカーを用いる外科医は、時には器具を僅かに曲げさえしながら片手でタッカーの位置決めをする一方、もう片方の手で腹部外壁を押圧して、タックを取付けるためにベストな角度を実現する。
【０００５】
更に、ヘルニア欠損へのアクセスが限られていること、典型的なヘルニア修復は低侵襲に行われることから、腹腔鏡タッカーは、タックを留付ける動作が単純なタイプの機構を用いる傾向にあり、それに対応して、人工メッシュを腹部内壁に固定する手段が単純なタックを採用する傾向にある。より具体的には、従来のタッカーはねじ型または単純なプッシュ型の動作を採用しており、腹部の組織内にタックを埋め込む助けとなるねじ又はかかり（ｂａｒｂ）付きのタックを取付ける。金属製のコイル状タックの場合は、時間の経過に伴って、タックによって患者が刺激や痛みを感じたり、タックが腹壁から外れたり、術後に別の合併症の原因となることもある。このような金属製タックの欠点に対処するために、吸収性のタックが開発され採用されている。吸収性のタックは最終的に体内に吸収されるように設計されており、時間が経過しても刺激や痛みを起こしにくい。しかしながら、吸収性タックが備えている保持強度または引張り強度は、最適値に達していない傾向にある。そのような場合、ヘルニア欠損を縫合する、或いは人工メッシュを腹壁に縫合する方が、より効果的であるとされることもある。しかしながら、縫合に関する比較的複雑な事情により、腹腔鏡を介して、或いは他の低侵襲な手段によって、ヘルニア欠損に対して縫合器を使用することは困難である。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
従って、組織の固定または組織の縫合について、外科医またはユーザのインストール手順を実質的に容易にする低侵襲手段または腹腔鏡手段が要請されている。組織を閉じるため、また或いは、人工メッシュを組織に固定するために、より効果的で確実な手段を提供する医療用固定装置も要請されている。更に、組織の保持強度に悪影響を及ぼすことなく、患者の刺激、痛み、及び他の合併症を低減できる固定具を採用している医療用固定装置も要請されている。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
本開示の一つの態様によれば、組織固定装置が提供される。
【０００８】
組織固定装置は、作業端部と制御端部との間で延びており、一又は複数の前記固定具を受けるためのガイドを少なくとも一つ有している長棒部材と、前記作業端部において少なくとも一つの前記ガイドと連通している発射用開口と、前記発射用開口内に配置されており、前進により延出した位置とその反対に後退した位置との間で回転可能であり、前記固定具の端部を係合可能にその内部に受け止めるように構成された凹部を備えている単一の弧状針と、前記弧状針に連結され、前記弧状針を延出方向の回転により前記組織及び前記補綴材の内の一つを貫通して前進させて、前記固定具の端部と係合させ、前記弧状針を逆方向の回転により前記組織及び前記補綴材の内の一つを貫通して後退させて、前記固定具の係合した前記端部を引張らせるように構成された駆動機構と、を備えている。
【０００９】
本開示の他の態様によれば、組織固定具が提供される。
【００１０】
組織固定具は、先導端部と末端部との間で延在しているフィラメントと、先導端部上に配され、弧状針と係合させて組織及び補綴材の内の少なくとも一つを貫通させる針ガイドと、末端部上に配され、組織及び補綴材の内の少なくとも一つを貫通する前進に抵抗する保持部材と、を備えている。
【００１１】
本開示の上記態様と特徴、及び他の態様と特徴は、以下の詳細な説明を添付図面と共に参照することによって、より理解される。
【図面の簡単な説明】
【００１２】
【図１】参考例の固定装置の斜視図である。
【図２】図１の固定装置の平面図である。
【図３】図１の固定装置の側面図である。
【図４】図１の固定装置の作業端部の分解斜視図である。
【図５】図１の固定装置の分解斜視図である。
【図６】図１の固定装置の制御端部の側面視断面図である。
【図７】図１の固定装置の側面視断面図である。
【図８】留付けの異なる段階における、図１の固定装置の作業端部の側面視部分断面図である。
【図９】留付けの異なる段階における、図１の固定装置の作業端部の側面視部分断面図である。
【図１０】留付けの異なる段階における、図１の固定装置の作業端部の側面視部分断面図である。
【図１１】留付けの異なる段階における、図１の固定装置の作業端部の斜視図である。
【図１２】留付けの異なる段階における、図１の固定装置の作業端部の斜視図である。
【図１３】留付けの異なる段階における、図１の固定装置の作業端部の斜視図である。
【図１４】図１の固定装置と共に使用する固定具のリボンカートリッジの斜視図である。
【図１５】固定具の代替リボンカートリッジの斜視図である。
【図１６】固定具の代替リボンカートリッジの斜視図である。
【図１７】本開示の教示に従って構成された固定装置の斜視図である。
【図１８】図１７の固定装置の作業端部の斜視図である。
【図１９】図１７の固定装置の作業端部の平面図である。
【図２０】留付けの異なる段階における、図１７の固定装置の作業端部の斜視図である。
【図２１】留付けの異なる段階における、図１７の固定装置の作業端部の斜視図である。
【図２２】留付けの異なる段階における、図１７の固定装置の作業端部の斜視図である。
【図２３】非線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する固定具の変形例の斜視図である。
【図２４】非線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する固定具の変形例の斜視図である。
【図２５】非線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する固定具の変形例の斜視図である。
【図２６】非線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する固定具の変形例の斜視図である。
【図２７】非線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する固定具の変形例の斜視図である。
【図２８】非線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する固定具の変形例の斜視図である。
【図２９】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３０】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３１】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３２】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３３】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３４】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された単一の保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３５】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された二つの保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３６】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された二つの保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３７】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された二つの保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３８】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された二つの保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図３９】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された二つの保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図４０】線形フィラメント部分及び単一針の固定装置で使用するように構成された二つの保持要素を備える針ガイドを有する他の変形例の固定具の斜視図である。
【図４１】単一針の固定装置で使用するのに適した連結構造を有する他の固定具の斜視図である。
【図４２】図４１の固定具の平面図である。
【図４３】単一の弧状針によって係合される図４１の固定具の斜視図である。
【図４４】単一の弧状針によって係合される図４１の固定具の斜視図である。
【図４５】連結状態において留付けられた図４１の固定具の斜視図である。
【図４６】連結状態において留付けられた図４１の固定具の斜視図である。
【図４７】二重針の固定装置で使用するように構成された二つの先導端部を有する参考例の固定具の平面図である。
【図４８】図４７の固定具の斜視図である。
【図４９】二つの弧状針によって係合される図４７の固定具の斜視図である。
【図５０】二つの弧状針によって係合される図４７の固定具の斜視図である。
【発明を実施するための形態】
【００１３】
本開示には種々の変更及び代替構成が可能であるが、以下に例示的な実施形態を図示すると共に詳細に説明する。ただし、開示する特定の形態に本発明を限定する意図はなく、その反対に、本開示の要旨及び範囲に含まれる全ての変更構成、代替構成、及び均等物を包含することを意図している。
【００１４】
添付図面、特に図１を参照すると、医療用の固定装置は符号２０で示されている。固定装置２０は参考例であるが、以下の説明のうち後述する固定装置１２０と共通する構成に関する説明は、本発明の実施形態についての説明である。固定装置２０は、以下で更に詳述するように、外科手術環境下で固定具を送り出す効果的な手段として有用である。開示されている実施形態は、腹腔鏡手術などの低侵襲外科手術における固定具の取付けをより容易にする。図１〜図７に示す第１実施形態の固定装置２０は、例えば、ヘルニアの腹腔鏡治療では、腹部領域内またはその周辺で組織下に配されて、腹壁の組織を固定し、或いは人工メッシュを腹壁に内部から固定する。ここでは、腹腔鏡下で行われる組織固定の実施形態を開示しているが、本開示は他の医療処置にも同様に適用することができる。
【００１５】
図１〜図３に示すように、固定装置２０は、近位端に配された制御端部２４と遠位端に配された作業端部２６との間で延びている細長い部材２２を備えている。制御端部２４は、グリップ２８と、トリガ３０（圧縮トリガ）と、ユーザからの入力を受け、ユーザ入力を固定装置２０の作業端部２６で行なわれる固定動作に変換するための手段を備えている。作業端部２６は、側面発射用開口３２、つまり長手方向に対する側面に配された固定用のインターフェイスを備えており、ここから固定具３４が取付けられる。更に、一又は複数の固定具３４は、細長い部材２２において長手方向に延びる一又は複数の部分に沿って配されたガイド３６を通って、作業端部２６の側面発射用開口３２に向かって前進させられ、供給される。
【００１６】
更に図４〜図７に詳細に示すように、固定装置２０の作業端部２６では、第１弧状針３８及び第２弧状針４０が少なくとも部分的に囲い込まれており、それぞれ初期位置つまりデフォルト位置において、作業端部２６の側面発射用開口３２の内部に実質的に隠れている。具体的には、第１弧状針３８は、第１矢印４４で示すように第１軸４２周りに第１方向に回転して前進し、逆方向に回転して後退する。同様に、第２弧状針４０は、第２矢印４８で示すように、第１軸４２から軸方向がずれている第２軸４６周りに第２方向に回転して前進し、逆方向に回転して後退する。加えて、第１弧状針３８及び第２弧状針４０は、それぞれの内縁に、固定具３４を引掛けて係合するように構成されたフック状、溝状、歯状、傾斜面状、その他の適宜形状の凹部５０を備えている。ここでは、第１弧状針３８及び第２弧状針４０が、後退中に固定具３４と係合するように構成された逆方向型の凹部５０を備えている実施形態を示しているが、針の前進中に固定具３４と係合する順方向型の凹部など、他の構成も同様に採用し得る。他の変更例では、凹部は第１弧状針３８及び第２弧状針４０それぞれの外縁上に設けられてもよい。他の変更例では、作業端部２６の発射用開口は、端部発射用開口、傾斜発射用開口、その他の適宜の構成とすることができる。
【００１７】
更に図４〜図７に示すように、固定装置２０は少なくとも一つの駆動機構５２を備えている。駆動機構５２は、第１弧状針３８及び第２弧状針４０それぞれに操作可能に連結されており、制御端部２４を通じて受け取ったユーザ入力に応答して、第１弧状針３８及び第２状針４０のそれぞれを後退位置と延出位置との間で回転させ係合させるように構成されている。例えば、図４に示すように、駆動機構５２は、第１弧状針３８に直接連結された第１歯車５４と、第２弧状針４０に直接連結された第２歯車５６と、第１弧状針３８及び第１歯車５４のそれぞれに直接連結された駆動歯車５８とを備えている。より具体的には、第１歯車５４及び第２歯車５６は軸方向がずれているが、回転により互いに噛合し、第１歯車５４の回転に直接対応して第２歯車５６は逆方向に同じだけ回転する。逆回転の場合も同様である。更に、駆動機構５２は長手方向に移動する歯車ラック６０を備えている。歯車ラック６０は、少なくとも一部が作業端部２６の内部に配置されており、少なくとも駆動歯車５８と直接に機械的に連動する。
【００１８】
従って、図４〜図７に示す具体的な実施形態では、例えば、歯車ラック６０が近位方向、つまり矢印６２で示すように制御端部２４に向かって移動すると、駆動歯車５８が矢印４４で示すように反時計回りに回転し、それに伴い第１弧状針３８と第１歯車５４が回転する。更に、第１歯車５４が回転するのに伴い、第２歯車５６と第２弧状針４０は、矢印４８で示すように、逆方向つまり時計回りに、同時に同じだけ回転する。或いは、歯車ラック６０が遠位方向、つまり作業端部２６に向かって移動すると、駆動歯車５８が時計回りに回転するのに伴い、第１弧状針３８と第１歯車５４とが回転し、第２歯車５６と第２弧状針４０は、反時計回りに同時に同じだけ回転する。図面では一例のみを示しているが、添付の特許請求の範囲から逸脱することなく他の駆動機構及び／又は他の歯車構成も可能であることは、当業者には明らかであろう。例えば、他の変更例の固定装置２０は、何れかが逆方向に回転する３以上の弧状針を備えてもよいし、互いが同一の方向に回転する３以上の弧状針を備えてもよい。他の代替的な変更例では、第１弧状針３８及び第２弧状針４０は、互いが同時に回転するのではなく、順に連続して回転するように構成されてもよいし、及び／又は、互いに異なる角速度で回転するように構成されてもよい。更なる変更例では、第１弧状針３８及び第２弧状針４０は、軸方向がずれているのではなく、共通の軸周りに回転するように構成されてもよい。更なる変更例の固定装置２０は、細長い部材２２に平行な軸周り、或いは細長い部材２２に対して直角ではない軸周りに、回転するように構成された弧状針を備えてもよい。更に別の変更例では、固定装置２０の作業端部２６は、細長い部材２２に対して、一又は複数の軸周りに枢動または移動可能に連結されていてもよい。
【００１９】
図４〜図７に示す駆動機構５２は、更に、任意の数の異なる動作手段を採用する制御端部２４に合わせて適合され、及び／又は拡張されてもよく、その動作手段は、機械的、電気的、電子機械的、電磁手段など、駆動機構５２の動作を可能とする適宜の手段を含む。例えば、図５〜図７に示すように、グリップ２８及びトリガ３０（圧縮トリガ）を備える制御端部２４は、アクチュエータロッド６４、駆動カラー６６、駆動ピン６８、圧縮ばね７０などの機械的アセンブリを使用して構成されてもよい。アクチュエータロッド６４は、細長い部材２２内に摺動可能に配されており、少なくとも作業端部２６の歯車ラック６０と制御端部２４との間で軸方向に延びるように構成されている。より具体的には、アクチュエータロッド６４の遠位端は、歯車ラック６０の穴７４にロッドピン７２をしっかりと固定する手段によって、または他の適宜の手段によって、歯車ラック６０の近位端に直接連結されている。駆動カラー６６は、アクチュエータロッド６４の近位端に同軸に固定されており、これによって、少なくともアクチュエータロッド６４、細長い部材２２、及び駆動カラー６６の全てが、制御端部２４に対して同時に回転可能となっている。駆動カラー６６は、更に、その周りに周方向に配された溝７６を備えており、溝７６の一部を駆動ピン６８が通るように構成されている。
【００２０】
図４〜図７に示すように、トリガ３０は、横軸のアンカーピン８０周りに枢動可能に制御端部２４に軸支されたヨーク７８を介して、枢動可能に制御端部２４に連結されている。駆動ピン６８は、トリガ３０のヨーク７８を横切るように連結されており、駆動カラー６６、アクチュエータロッド６４及び細長い部材２２の回転位置に関係なく、駆動ピン６８を駆動カラー６６の溝７６に対して少なくとも部分的に付勢するように構成されている。更に、トリガ３０のヨーク７８は、駆動カラー６６の周りに十分なクリアランスを持って取付けられるように構成されている。加えて、圧縮ばね７０は、アクチュエータロッド６４の近位端の周りに同軸に配されており、駆動カラー６６を軸方向に付勢することにより、アクチュエータロッド６４を固定装置２０の遠位端に向かって軸方向に付勢する。トリガ３０の初期位置つまり開始位置は、弧状針が完全に後退している針位置、すなわち、第１弧状針３８及び第２弧状針４０がそれぞれ作業端部２６の側面発射用開口３２内部に没入している針位置に対応している。
【００２１】
駆動機構５２を動作させるには、トリガ３０を圧縮、つまり矢印８２で示すようにグリップ２８に向かって枢動させ、これにより、駆動ピン６８は駆動カラー６６とアクチュエータロッド６４の双方を固定装置２０の近位端に向かって押す。より具体的には、作業端部２６から離れるようにアクチュエータロッド６４が引張られると、その遠位端のロッドピン７２は歯車ラック６０を同様に、図４で矢印６２によって示したように近位方向に引張る。更に、歯車ラック６０が矢印６２の方向に引張られると、駆動歯車５８が回転し、第１歯車５４及び第２歯車５６が回転する。第１歯車５４及び第２歯車５６がそれぞれ回転すると、第１弧状針３８及び第２弧状針４０は、針が完全に延出した位置に達するまで、反対の方向４４，４８に同時に回転する。駆動機構５２を反対に動作させるには、トリガ３０を減圧し、初期位置まで戻す。トリガ３０を解放することによって、駆動ピン６８、駆動カラー６６及びアクチュエータロッド６４が、制御端部２４から離れるように固定装置２０の遠位端に向かって押され、圧縮ばね７０が解放されて負荷が初期状態まで低減する。更に、トリガ３０が解放されるのに伴い、アクチュエータロッド６４のロッドピン７２は、歯車ラック６０を長手方向に押して初期位置まで戻し、第１弧状針３８及び第２弧状針４０を、それぞれデフォルト位置つまり完全に後退した針位置に復帰させる。
【００２２】
図８〜図１３は、作業端部２６の第１弧状針３８及び第２弧状針４０の前進における異なる段階を示すものであり、図４〜図７に示した駆動機構５２の動作中のものである。初期位置である後退した針位置では、図８及び図１１に示すように、第１弧状針３８及び第２弧状針４０はそれぞれ作業端部２６の側面発射用開口３２内部及び下部に配され、実質的に隠れている。加えて、取付けられる一又は複数の固定具３４は、その端部または針ガイド８６，８８を第１弧状針３８及び第２弧状針４０との係合が容易となるように位置させた状態で、側面発射用開口３２に沿って取外し可能に保持されていてもよい。前進する間、第１弧状針３８及び第２弧状針４０はそれぞれ、図９及び図１２に示すように、関連する組織部分、及び／又は該当する場合には補綴材を貫通して、回転により延出しながら前進する。図１０及び図１３に示すように、完全に延出した針位置では、第１弧状針３８及び第２弧状針４０はそれぞれ、取付けられる固定具３４それぞれの針ガイド８６，８８と係合する位置となる。具体的には、図１０及び図１３に示すように、第１弧状針３８のフック（凹部５０）は第１端部または針ガイド８６と係合し、第２弧状針ガイド４０のフック（凹部５０）は第２端部または針ガイド８８と係合する。
【００２３】
しっかりと係合したら、固定具３４の留付けのために、ユーザによってトリガ３０が解放され、これにより駆動機構５２が解放される。解放後、第１弧状針３８及び第２弧状針４０はそれぞれ、図１０及び図１３に示した延出した針位置から後退させられ、関連する組織部分、及び／又は補綴材を貫通して後退し、それぞれ固定具３４の端部（針ガイド８６，８８）を引張りながら、図８及び図１１に示す初期位置、つまり後退した針位置に戻る。具体的には、第１弧状針３８及び第２弧状針４０が図８及び図１１に示す完全に後退した針位置に到達するまで、第１弧状針３８のフック（凹部５０）は、係合している固定具３４の第１針ガイド８６を第１弧状針３８の経路を通って後退しながら引張り、一方、第２弧状針４０のフック（凹部５０）は、固定具３４の第２針ガイド８８を第２弧状針４０の経路を通って後退しながら引張る。図８及び図１１に示すように、留付けられた状態では、固定具３４の第１端部（針ガイド８６）は、完全に後退した針位置の第１弧状針３８の近傍の組織部分の内部に、少なくとも一部が取付けられる。一方、固定具３４の第２端部（針ガイド８８）は、完全に後退した針位置の第２弧状針４０の近傍の組織部分の内部に、少なくとも一部が取付けられる。より一般的には、固定具３４は、一又は複数の組織、及び／又は補綴材の内部に、実質的に螺旋状の構成となった状態で取付けられる。この螺旋状の構成は、部分的に、固定具３４の端部（針ガイド８６，８８）上に配置される保持要素などによって維持されてもよい。例えば、固定具３４の端部（針ガイド８６，８８）は、組織への進入は容易であるが、いったん留付けられたら、後退への抵抗となり、固定具３４が組織内に留付けられた状態を維持するような構成としてもよい。
【００２４】
図８〜図１０に示すように、第１弧状針３８及び第２弧状針４０それぞれの外形は、真の円弧状である必要はなく、むしろ傾いた弧状形とすることができる。従って、第１弧状針３８及び第２弧状針４０それぞれの経路は、完全な円形である必要はない。むしろ、このような構成によって、第１弧状針３８及び第２弧状針４０それぞれが、完全に後退した針位置では、図８及び図１１に示すように低プロファイルを維持することができ、前進している間は、図９及び図１２に示すように組織の内部まで延出して最適に到達することができる。このような前進では、第１弧状針３８が組織の第１部分を通って入り組織の第２部分を通って出る一方、これと同時に第２弧状針４０が、組織の第２部分を通って入り組織の第１部分を通って出る。反対に、解放及び後退中には、第１弧状針３８が、組織の第２部分を通って後退し組織の第１部分を通って出る一方、これと同時に第２弧状針４０が、組織の第１部分を通って後退し組織の第２部分を通って出る。更に、第１弧状針３８及び第２弧状針４０それぞれは、形状により、及び／又は、カム方式で回転させる他の態様により、組織を通って移動するにつれて次第に引張り力が強くなり、組織をより締め付けて固定するように構成されてもよい。
【００２５】
図５，図６及び図１４に示すように、固定装置２０は更に、取付けられる一又は複数の固定具３４を、例えば、カートリッジ、ストリング、リボン９０、その他適宜の固定具３４の集合体の態様で備えていてもよい。例えば図５，図６及び図１４の実施形態では、固定具３４のリボン９０は、少なくとも制御端部２４から作業端部２６の遠位端まで延びている細長い部材２２に沿って、ガイド３６間に長手方向に配されている。より具体的には、細長い部材２２は、リボン９０の新しいセグメントを供給するように構成される供給経路９２を備えており、取付けられる固定具３４は作業端部２６の側面発射用開口３２に向けて保持される。同様に、細長い部材２２は、リボン９０の使用済みセグメントを制御端部２４に配された戻りロール９１に向かって戻すように構成された戻り経路９４を備えていている。更に固定装置２０は、使用済みのリボン９０が交換可能であり、新しいリボン９０が着脱可能にコンパートメント９６内に取付けられ、または挿入されるように構成されてもよい。そのようなコンパートメント９６は、内部に収容されたリボン９０が、細長い部材２２の供給経路９２及び／又は戻り経路９４に対して適切に位置合わせされるように配置される。例えば、図５，図６及び図１４で示すように、コンパートメント９６は細長い部材２２に直接連結されていてもよく、更に、供給経路９２及び戻り経路９４とリボン９０との間の配置関係を維持するように、細長い部材２２の軸方向に回転するものとすることができる。
【００２６】
一つの可能性のある変更例では、例えば図１５に示すように、留付けられる固定具３４の多数を長くつなげた供給ロール９３が、図１４のリボン９０に更に接合されているものとすることができ、供給ロール９３は予め固定装置２０に充填される。例えば、供給ロール９３は、固定装置２０のコンパートメント内に収容させ、作業端部２６に向かって徐々に送られる供給経路９２に連結することができる。加えて、図１６に示すように、固定具３４は、連続した固定具３４のリボン９８として供給されてもよい。更に、リボン９０，９８は、例えば、それらに沿って保持されている各固定具３４が、第１弧状針３８及び第２弧状針４０によって係合さたら外れるように構成されてもよい。各固定具３４はまた、それらの端部または針ガイド８６，８８が、対応する第１弧状針３８及び第２弧状針４０に対して適切に位置合わせされて係合し得るように、それぞれのリボン９０，９８上に間隔をあけて位置させておくことができる。固定装置２０、駆動機構５２、リボン９０，９８、及び／又はコンパートメント９６は更に、側面発射用開口３２、第１弧状針３８及び第２弧状針４０の上に、新しい固定具３４が適切に配置されるように、リボン９０，９８を徐々に前進させる構成としてもよい。リボン９０，９８は更に、手動、半自動、または自動的に前進させられるものとすることができる。
【００２７】
図１７〜図１９では、医療用の固定装置１２０の実施形態を示している。図１〜図７に示した固定装置２０と同様に、固定装置１２０は、近位に配された制御端部１２４と遠位に配された作業端部１２６との間で延びている細長い部材１２２を備えている。制御端部１２４は、グリップ１２８と、それに向かって圧縮されるトリガ１３０を備えるものが図示されているが、制御端部１２４は、ユーザからの入力を受け、ユーザ入力に応じて固定装置１２０を動作させるための他の適宜な手段を採用するものであってもよい。上述の実施形態と同様に、作業端部１２６は、側面発射用開口１３２、つまり長手方向の側面に配される固定用インターフェイスを備えており、これを介して固定具１３４が取付けられる。更に、一又は複数の固定具１３４は、例えば近位に配されたコンパートメント１９６から、固定具１３４のリボン１９０として送り出されるものであり、細長い部材１２２の一又は複数の長手方向の部分に沿って配されたガイド１３６を通って、作業端部１２６の側面発射用開口１３２に向かって前進させられ供給される。他の変更例では、作業端部１２６の発射用開口は、端部発射用開口、傾斜発射用開口、その他の適宜の構成とすることができる。更に別の変更例では、固定装置１２０の作業端部１２６は、細長い部材１２２に対して、一又は複数の軸周りに枢動または移動可能に連結されていてもよい。
【００２８】
固定装置１２０の作業端部１２６は、図１８，図１９により具体的に図示するように、単一針の構成を採用しており、この構成では、例えば単一の弧状針１４０は少なくとも部分的に囲い込まれており、初期位置つまり完全に後退した針位置にある間、作業端部１２６の側面発射用開口１３２の内部に実質的に隠れている。上述の実施形態における第２弧状針４０と同様に、図１８及び図１９に示す弧状針１４０は、一又は複数の組織部分を通って、横軸１４６周りに、第１矢印１４８で示す第１方向に回転して前進し、反対に、逆方向に回転して一又は複数の組織部分から後退する。加えて、弧状針１４０は、その内縁は、固定具１３４を引掛けて係合するように構成されたフック状、溝状、歯状、傾斜面状、その他の適宜形状の凹部１５０を備えている。ここでは、弧状針１４０が、後退中に固定具１４と係合するように構成された逆方向型の凹部１５０を備えている実施形態を示しているが、針の前進中に固定具１３４と係合する順方向型の凹部など、他の構成も同様に採用し得る。他の変更例では、凹部は弧状針１４０の外縁上に設けられてもよい。
【００２９】
更に図１７〜図１９に示すように、固定装置１２０は上述の実施形態の駆動機構５２と同様の駆動機構１５２を備えている。詳細な説明は省略するが、駆動機構１５２は同様に弧状針１４０と操作可能に連結されており、制御端部１２４で受け取ったユーザ入力に応答して、弧状針１４０を後退位置と延出位置との間で回転させ係合するように構成されている。具体的には、駆動機構１５２は、トリガ１３０を矢印１８２で示す方向に圧縮したとき、弧状針１４０を図示した回転方向１４８に回転させることによって、例えば、関連する組織部分、及び／又は、適宜の補綴材を貫通して、完全に延出した針位置に到達するまで前進させるように構成されている。更に、完全に延出した針位置は、トリガ１３０がグリップ１２８に対して完全に圧縮された位置に、直接対応するものであってもよい。更に、駆動機構１５２は、矢印１８２の方向とは反対方向にトリガ１３０を解放したとき、矢印１４８の方向とは反対方向に弧状針１４０が回転し、完全に後退した針位置に達するまで関連する組織部分から後退するように構成される。完全に後退した針位置は、トリガ１３０がグリップ１２８に対して完全に解放された位置に直接対応するものであってもよい。図１７〜図１９に示す駆動機構１５２は、固定装置１２０の制御端部１２４を介した弧状針１４０の制御を可能とするための歯車ラック及び歯車セット、またはその他の適切な機構を使用して構成されていてもよい。他の変更例では、固定装置１２０は、例えば、図１の固定装置２０の第１弧状針３８と同様に、延出し回転するように構成された弧状針を採用可能である。更なる他の変更例では、固定装置１２０は、細長い部材１２２に平行な軸周り、或いは細長い部材１２２に対して直角ではない軸周りに、回転するように構成された弧状針を備えてもよい。
【００３０】
更に、図１７〜図１９に示す駆動機構１５２は、任意の動作手段の組合せを採用する制御端部１２４に合わせて適合されてもよく、その動作手段は、機械的、電気的、電子機械的、電磁手段などを含む。図１７に示すように、グリップ１２８及びトリガ１３０を備える制御端部１２４は、上述の実施形態と同様に、駆動カラー１６６、駆動ピン１６８、圧縮ばね１７０などのアセンブリを使用して構成されている。更に、駆動カラー１６６は、作業端部１２６の駆動機構１５２に連結されており、これによって、少なくとも細長い部材１２２及び駆動カラー１６６の全てが制御端部１２４に対して同時に回転可能となっている。駆動カラー１６６は、更に、その周りに周方向に配された溝１７６を備えており、溝１７６の一部を駆動ピン１６８が通るように構成されている。トリガ１３０は、横軸のアンカーピン１８０周りに枢動可能に制御端部１２４に軸支されたヨーク１７８を介して、枢動可能に制御端部１２４に連結されている。駆動ピン１６８は、トリガ１３０のヨーク１７８を横切るように連結されており、駆動カラー１６６及び細長い部材１２２の回転位置に関係なく、駆動ピン１６８を駆動カラー１６６の溝１７６に対して少なくとも部分的に付勢するように構成されている。具体的には、トリガ１３０のヨーク１７８は、駆動カラー１６６の周りに十分なクリアランスを持って取付けられるように構成されている。更に、圧縮ばね１７０は、細長い部材１２２に対して同軸に配されており、駆動カラー１６６を軸方向に付勢することによって、弧状針１４０を初期位置である完全に後退した針位置に向かって付勢するように構成されている。
【００３１】
図２０〜図２２は、作業端部１２６の弧状針１４０の前進における異なる段階を示すものであり、駆動機構１５２の動作中のものである。後退した針位置では、例えば図２０に示すように、弧状針１４０は作業端部１２６の側面発射用開口１３２の内部及び下部に配され、実質的に隠れている。更に、取付けられる一又は複数の固定具１３４は、側面発射用開口１３２に沿って離脱可能に保持されており、端部１８６，１８８は弧状針１４０との係合が容易な位置に配される。弧状針１４０は前進する間、例えば図２１〜図２２に示すように、関連する組織部分を貫通し、回転しながら延出する。完全に延出した針位置では、弧状針１４０は、取付けられる固定具１３４の先導端部または針ガイド１８８と係合する位置となる。針ガイド１８８と係合したら、固定具１３４を取付けるためにユーザによってトリガ１３０が解放され、弧状針１４０は延出した針位置から関連する組織部分を貫通して後退し、固定具１３４の先導端部または針ガイド１８８を引張りながら、図２０に示す初期位置つまり後退した針位置に戻る。留付けられた状態では、固定具１３４は、組織及び／又は補綴材の一又は複数の部分内に取付けられており、固定具１３４の一又は複数の端部１８６，１８８上に配された保持部材、保持要素などによって、部分的に保持させることができる。例えば、固定具１３４の端部１８６，１８８は、組織への固定具１３４の進入を促進するが後退に抵抗し、且つ、固定具１３４が組織内に留付けられている形状を保持するような態様とされる。
【００３２】
図２３〜図４０は、例えば図１７〜図２２に示す単一針型の医療用の固定装置１２０と共に使用することが可能な、種々の例示的な実施形態の固定具２３４，３３４，４３４を示している。図示するように、固定具２３４，３３４，４３４はそれぞれ、先導端部２８８，３８８，４８８と末端部２８６，３８６，４８６との間で延在する細長いフィラメント２０２，３０２，４０２を備えている。先導端部２８８，３８８，４８８は、弧状針１４０の凹部１５０（フック）などと接続または係合するように構成された、針ガイドの形状とすることができる。具体的には、先導端部２８８，３８８，４８８（針ガイド）はそれぞれ、留付けに際して弧状針１４０と係合可能なループ、円、長円、楕円、多角形、その他の適宜の形状とすることができる。更に、先導端部２８８，３８８，４８８（針ガイド）はそれぞれ、少なくとも一つの保持要素２０４，３０４，４０４を備えていてもよい。保持要素２０４，３０４，４０４は、先導端部２８８，３８８，４８８（針ガイド）の上に配されて、そこから接線方向に延出し、一旦取付けられた組織からの後退に抵抗するように構成される。保持要素２０４，３０４，４０４は、一又は複数の歯、フィン、返し要素（ｃａｎｔｅｄ  ｅｌｅｍｅｎｔ）などを備えていてもよい。更に、先導端部２８８，３８８，４８８（針ガイド）及び保持要素２０４，３０４，４０４は、組織部分を貫通する前進は促進するが組織部分からの後退には抵抗するような構成とすることができる。また更に、固定具２３４，３３４，４３４の末端部２８６，３８６，４８６は、組織部分を貫通する前進に抵抗するように構成された保持部材２０６，３０６，４０６を備えていてもよい。例えば、各保持部材２０６，３０６，４０６はそれぞれ、先導端部２８８，３８８，４８８（針ガイド）の平面に対して同一の平面、或いは、それらの平面と交差する平面内、或いは、それらを任意の組み合わせた平面内で、少なくとも一つの外方向に延出する要素を備えていてもよい。
【００３３】
具体的には、図２３〜図２８の実施形態によれば、固定具２３４（２３４−１〜２３４−６）はそれぞれ、全体的に線形ではあるが一又は複数の非線形部分２０８も含む、細長いフィラメント２０２を備えている。図２３〜図２８で示すように、細長いフィラメント２０２は、その線形部分と、先導端部２８８またはその針ガイドとの間に配された、湾曲した非線形部分２０８を有している。このような構成は、例えば、弧状針１４０との係合を補助すると共に、弧状針１４０が控えている側面発射用開口１３２に固定具２３４を位置させることを補助する点で、有利である。更に、図２３〜図２８の実施形態の先導端部２８８（針ガイド）はそれぞれ、そこから接線方向に延出する単一の保持要素２０４を有するループ形状である。更に、保持要素２０４は、一旦留付けられたなら固定具２３４の後退に抵抗するように構成された、返し要素の形態とすることができる。
【００３４】
図２３〜図２８の固定具２３４と比較すると、図２９〜図３４の固定具３３４（３３４−１〜３３４−６）はそれぞれ、非線形部分のない完全に線形な細長いフィラメント３０２を備えているが、先導端部３８８（針ガイド）としては同様の構成を備えている。より具体的には、図２９〜図３４の先導端部３８８（針ガイド）はそれぞれ、そこから接線方向に延出し、一旦留付けられたなら固定具３３４の後退に抵抗するように構成された単一の返し状の保持要素３０４を有するループ形状である。更なる比較では、図３５〜図４０の固定具４３４（４３４−１〜４３４−６）はそれぞれ、図２９〜図３４の固定具３３４と同様に、非線形部分のない完全に線形な細長いフィラメント４０２を備えていると共に、図２３〜図３４の固定具２３４，３３４と同様に、ループ形状の先導端部４８８（針ガイド）を備えている。しかしながら、対照的に、固定具４３４はそれぞれ、そこから接線方向に延出する二つの返し状の保持要素４０４を有する先導端部４８８（針ガイド）を備えている。これら二つの保持要素４０４は、固定具４３４の後退に抵抗するため、その方向を先導端部４８８から末端部４８６に向かう方向とすることができる。
【００３５】
図２３〜図４０の固定具２３４，３３４，４３４は、例えば、その保持部材２０６，３０６，４０６を変更することにより、変形例とすることができる。例えば、図２３，図２９及び３５に示すように、保持部材２０６−１，３０６−１，４０６−１は、それぞれの固定具２３４−１，３３４−１，４３４−１の平面と同一の平面内で、横方向に延出する線形の要素である。図２４，図３０及び図３６に示す保持部材２０６−２，３０６−２，４０６−２は、それぞれ固定具２３４−２，３３４−２，４３４−２の更なる前進に抵抗するように構成された内向きのスロットを備える、同一平面上にあるディスク状の要素である。図２５，図３１及び図３７に示す保持部材２０６−３，３０６−３，４０６−３は、それぞれ固定具２３４−３，３３４−３，４３４−３の末端部２８６，３８６，４８６から径方向に延出したディスクである。他の実施形態とは対照的に、図２５，図３１及び図３７の保持部材２０６−３，３０６−３，４０６−３は、それぞれ固定具２３４−３，３３４−３，４３４−３の平面に対して直角な平面内にある。
【００３６】
加えて、図２６，図３２及び図３８に示す保持部材２０６−４，３０６−４，４０６−４は、それぞれのフィラメント２０２，３０２，４０２に対して平行であり、それぞれの固定具２３４−４，３３４−４，４３４−４と同一の平面上にある、Ｈ字型の突起である。図２７，図３３及び図３９に示す保持部材２０６−５，３０６−５，４０６−５は、それぞれ組織を貫通する前進に対抗する向きに配された、それぞれの固定具２３４−５，３３４−５，４３４−５と同一の平面上にある、Ａ字型の突起である。同様に、図２８，図３４及び図４０に示す保持部材２０６−６，３０６−６，４０６−６は、それぞれ組織を貫通する前進に対抗するように内向きに丸く曲げられた構成で、それぞれの固定具２３４−６，３３４−６，４３４−６と同一の平面上にある突起である。図２３〜図４０を用いて一定の実施形態の固定具２３４，３３４，４３４のみを示してきたが、添付の特許請求の範囲から逸脱することのない更なる代替例または変形例が、当業者にとって明らかであることが理解されよう。
【００３７】
図４１〜図４６では、単一針の構成と共に用いられうる他の実施形態の固定具５３４を示している。上述の実施形態と同様に、固定具５３４は、先導端部５８８と末端部５８６との間で線形に延びている細長いフィラメント５０２を備えている。固定具５３４は、先導端部５８８において、組織を貫通する固定具５３４の前進を促進するが後退には抵抗するように、そこから接線方向に延出している返し状の保持要素５０４を有する針ガイドの構成を備えている。固定具５３４は、末端部５８６において、一旦取付けられたなら先導端部５８８と連結されるように構成された、開口した保持部材５０６を備えている。より具体的には、取付けられる固定具５３４の開口した末端部５８６は、図４３で示すように、単一の弧状針１４０の前進方向の端部上に直接的に配置されている。これにより、動作した弧状針１４０は、図４４で示すように、末端部５８６を貫通して前進する。完全に延出した状態では、弧状針１４０の凹部１５０（フック）は、固定具５３４の先導端部５８８と係合するように構成されている。弧状針１４０が後退するのに伴い、固定具５３４の可撓性の先導端部５８８は、開口した末端部５８６を通り完全に挿通される。図４５〜図４６に示すように、先導端部５８８の保持要素５０４と末端部５８６の開口した保持部材５０６の引掛りによる連結によって、固定具５３４が組織内に保持される。
【００３８】
図４７〜図５０では、参考例の固定具６３４を示している。図示するように、固定具６３４は、何れも先導端部の形態で構成された第１端部６８６及び第２端部６８８を備えている。より具体的には、第１端部６８６及び第２端部６８８はそれぞれ、そこから接線方向に延出しており、組織を貫通する前進は促進するが後退に抵抗するように構成された、一又は複数の保持要素６０４を有している。更に、図４７〜図４８の固定具６３４は、図４９〜図５０に示すように、二重針の構成、つまり互いに同軸に配置された二つの弧状針１４０を有する構成を採用している固定装置を使用することにより、取付けることができる。更に、それぞれの弧状針１４０は、駆動機構によって操作可能に駆動されるものとすることができ、動作すると、図５０で示すように、双方の弧状針１４０は前進方向の回転により組織を貫通して同時に前進し、取付けられる固定具６３４の第１端部６８６及び第２端部６８８それぞれと係合するように構成されている。一方、解放時には、双方の弧状針１４０は逆方向の回転により組織を貫通して同時に後退し、係合している固定具６３４の第１端部６８６及び第２端部６８８を引張るように構成されている。
【００３９】
上記のように、本開示の医療用の固定装置によれば、組織、及び／又は、適宜の補綴材を固定するために、迅速かつ確実に固定具を取付けることができる。本装置は、単に、組織を固定するために要する時間を著しく短縮するだけではなく、他の方法に比べて使用が非常に容易である。更に、本開示で示した要素を独自に組み合わせることにより、患者に対する刺激と他の合併症のおそれを低減し、且つ、取付けや閉止の完全性に悪影響を及ぼすことなく、組織の固定状態をより確実に保持することができる。
【符号の説明】
【００４０】
１２０  固定装置（組織固定装置）
１２２  細長い部材（長棒部材）
１２４  制御端部
１２６  作業端部
１３０  トリガ
１３２  側面発射用開口（発射用開口）
１３４  固定具（組織固定具）
１３６  ガイド
１５０  凹部
１４０  弧状針
１８８  針ガイド
１９０  リボン
２０２，３０２，４０２，５０２  フィラメント
２０４，３０４，４０４，５０４  保持要素
２０６，３０６，４０６，５０６  保持部材
２３４，３３４，４３４，５３４  固定具（組織固定具）
２８６，３８６，４８６，５８６  末端部
２８８，３８８，４８８，５８８  先導端部
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図５０】
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