(57)【要約】本発明は、ｈＣＧ又はその生物類似体が卵胞期の間に投与される、胎児着床率の改善及び／又は流産率の減少を導くプロトコルを提供する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
着床を助け及び／又は流産率を減少させるため、卵胞刺激ホルモン（ＦＳＨ）又はその類似体を使用するヒトの患者において制御下の過排卵刺激（ＣＯＨ）と併用するための薬剤の製造を目的とする、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）又はその類似体の使用において、該薬剤がＦＳＨ治療の開始後１０日目以前に投与開始されるようになっている、使用。
【請求項２】
薬剤は、ＦＳＨ治療の開始後９日目以前に投与開始されるようになっている、請求項１に記載の使用。
【請求項３】
薬剤が、ＦＳＨ治療の開始から少なくとも３日後に投与されるようになっている、請求項１又は２に記載の使用。
【請求項４】
薬剤が、ＦＳＨ治療の開始から７日目又は８日目又はその前後に始まって投与されるようになっている、請求項１、２又は３に記載の使用。
【請求項５】
薬剤は、１日に25〜1000ＩＵのｈＣＧという用量で投与されるようになっている、請求項１〜４のいずれか１項に記載の使用。
【請求項６】
薬剤は１日に50〜100ＩＵのｈＣＧという用量で投与されるようになっている、請求項１〜５のいずれか１項に記載の使用。
【請求項７】
薬剤は１つの丸薬として投与されるようになっている、請求項１〜６のいずれか１項に記載の使用。
【請求項８】
１つの丸薬は、ＦＳＨ治療の開始から７日又は８日目又はその前後に投与され、この丸薬が100〜500ＩＵのｈＣＧを含む、請求項７に記載の使用。
【請求項９】
薬剤は、排卵が誘発されるまで毎日投与されるようになっている、請求項１〜６のいずれか１項に記載の使用。
【請求項１０】
ＣＯＨが、インビトロ受精又はインビボ受精と併せて実施される、請求項１〜９のいずれか１項に記載の使用。
【請求項１１】
患者が内因性低ＬＨレベルを患っている、請求項１〜１０のいずれか１項に記載の使用。
【請求項１２】
患者が過去にＦＳＨを単独で用いて妊娠すること又は妊娠状態にとどまることに失敗している、請求項１〜１１のいずれか１項に記載の使用。
【請求項１３】
ｈＣＧが組換え型ｈＣＧである、請求項１〜１２のいずれか１項に記載の使用。
【請求項１４】
ｈＣＧが尿中ｈＣＧである、請求項１〜１２のいずれか１項に記載の使用。
【請求項１５】
ｈＣＧの類似体が使用され、この類似体が１本鎖ｈＣＧである、請求項１〜１２のいずれか１項に記載の使用。
【請求項１６】
ヒトの患者における受精卵の着床を促進しかつ／又は流産率を減少させるための薬剤の製造を目的とする、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）又はその類似体の使用において、前記薬剤が、排卵又は排卵惹起の前に投与される、使用。
【請求項１７】
薬剤が、月経の７日後又は８日後又はその前後に１つの丸薬として投与されるようになっている請求項１６に記載の使用。
【請求項１８】
薬剤が、月経の７日後又は８日後又はその前後に開始して排卵が起こるまで続けて毎日投与されるようになっている請求項１６に記載の使用。
【請求項１９】
ｈＣＧは、請求項１３〜１５のいずれか１項に記載の通りである、請求項１６〜１８のいずれか１項に記載の使用。
【請求項２０】
ＦＳＨの類似体が使用され、前記類似体がＦＳＨ−ＣＴＰであるか又はＦＳＨがアロマターゼ阻害物質又はクエン酸クロミフェンで置換される、請求項１〜１５のいずれか１項に記載の使用。
【請求項２１】
一用量あたり25〜1000ＩＵのｈＣＧ又はその類似体を含む、着床を助けかつ／又は流産率を減少させるための、ＣＯＨと併用するための医薬組成物。
【請求項２２】
一用量あたり75〜125ＩＵのｈＣＧ又はその類似体を含む、請求項２１に記載の医薬組成物。
【請求項２３】
ｈＣＧが、請求項１３〜１５のいずれか１項に記載の通りである、請求項２１又は２２に記載の医薬組成物。
【請求項２４】
１２日分以上のＦＳＨ又はその類似体の日用量及び４〜８日分のｈＣＧ又はその類似体の日用量を含む、ＣＯＨにおいて使用するためのキット。
【請求項２５】
１日あたり約25〜1000ＩＵのｈＣＧ又はその類似体の割合で４〜８日分のｈＣＧ日用量を含む、受精卵の着床を助け流産率を減少させるためのキット。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、インビボ及びインビトロでの生殖補助技術（ＡＲＴ）の分野に関し、詳細にはゴナドトロピンを用いた制御下の過排卵刺激に関する。
【背景技術】
【０００２】
インビトロ受精（ＩＶＦ）又は細胞質内精子注入（ＩＶＦ／ＩＣＳＩ）及び受精卵移植（ＥＴ）と併せたＩＶＦといったような生殖補助技術（ＡＲＴ）による不妊治療には、卵母細胞の数を増加させるための制御下での過排卵刺激（ＣＯＨ）が必要である1。ＣＯＨのための標準的投薬計画2は、ゴナドトロピン放出ホルモン（ＧｎＲＨ）アゴニストの投与により内因性黄体形成ホルモン（ＬＨ）が抑制されているダウンレギュレーション期とそれに続く、通常は約１５０ＩＵ／日の割合での卵胞刺激ホルモン（ＦＳＨ）の毎日の投与によって卵胞の発達（卵胞発育）が誘発される刺激期を内含する。ＦＳＨ活性をもつその他の分子も同様に使用可能である。代替的には、刺激は、通常ＦＳＨ投与の６又は７日目又はその前後に開始されるＧｎＲＨ−アンタゴニストの投与によってＬＨ急上昇の発生を防止しながら、自然発生的又は誘発された月経の後に開始される。ＡＲＴのための過剰排卵プロトコルにおいては、多重卵胞発生が所望の目標である。１６ｍｍを超える卵胞が少なくとも３つ（１つは１８ｍｍ）存在する場合、排卵を惹起するのに単一丸薬（５〜１０，０００ＩＵ）のｈＣＧが与えられる。卵母細胞回復のタイミングは、ｈＣＧ注入から３６〜３８時間後に調節される。
【０００３】
この状況下でのＧｎＲＨアゴニスト及びアンタゴニストの使用の理論的根拠は、早尚な排卵及び卵胞黄体形成を惹起することになる時機を得ないＬＨ急上昇の予防にある3。ＧｎＲＨアゴニスト投薬計画が、診療所において一般に認められた規範となっている。長期投薬計画（すなわち排卵誘発に先立つ周期の中黄体期中又はそれ以前に開始されるもの）には、より容易な患者計画、より大きい卵胞収量及び全体的なより優れた臨床結果が付随するということが発見されてきている4。ＧｎＲＨアンタゴニストの使用は、診療所にとって比較的新しいことであるが、より短期の治療投薬計画という付加的利点をもつ。
【０００４】
ＧｎＲＨアゴニストの長期投与又はＧｎＲＨアンタゴニストの投与は、内因性ＬＨの深刻な抑制を結果としてもたらす。この刺激は、卵胞の発生と相容れないものではないものの、自然の周期を模倣していない。自然の周期内では、ＬＨレベルは月経中期におけるピークより数日前に漸進的増加を示す。
【０００５】
いくつかのグループが、排卵誘発及びＡＲＴにおける絨毛性ゴナドトロピン（ＣＧ）の役割を調査した。当該技術分野において周知でありかつ認知されているように、排卵誘発（ＯＩ）の技術又は方法は、ＣＯＨの方法とは全く異なるが、両方共にＦＳＨの投与が関与し得る。
【０００６】
Filicoriらは、制御下の過排卵刺激における、ＬＨの代理としての低用量のｈＣＧの役割について調査した5。ｈＣＧ投与（一日あたり５０ＩＵのｈＣＧ）は、ＦＳＨ投与と同期的に開始され、１丸薬のｈＣＧで排卵が惹起されるまで毎日続行された。小（＜１０ｍｍ）、中（１０〜１４ｍｍ）及び大（＞１４ｍｍ）卵胞の数は、ｈＣＧの投与を受けたグループとＦＳＨのみの投与を受けた対照グループの間で比較可能であったが、ＦＳＨの累積的用量及びＦＳＨ刺激の持続時間は、ｈＣＧ治療対象グループで短縮された。
【０００７】
Messinisらは、刺激期の間日用量のｈＭＧ(ＦＳＨ及びＬＨ各々７５ＩＵ)を、又黄体期の間単一又は多重用量のｈＣＧを使用する投薬計画を用いた無排卵女性（ＷＨＯグループＩ）における排卵誘発について報告している。単一の排卵誘発／惹起用量のｈＣＧのみの投与を受けた対照グループに比べて、黄体期の間に多重ｈＣＧ用量の投与を受けた患者では、妊娠率が著しく増大することが発見された6。
【０００８】
適正な卵胞の発達は、当然、ＡＲＴ方法の成功にとって不可欠である。しかしながら、排卵及び受精が達成されながらしかも、受精卵の不適正な着床が妊娠を妨げているケースもいくつか存在する。その他のケースでは、特発性妊娠中絶（流産）が第１四半期中に発生している。これらの問題は両方共、ホルモンレベルにきわめて敏感である子宮内膜内の条件に関わっている可能性がある。
【０００９】
かくして、卵胞発達、排卵及び受精がひとたび起こった後でさえ、妊娠が成功する保証は全くなく、着床及び早期流産についての問題に遭遇することが多いということがわかる。
【００１０】
一部の患者においては、妊娠中絶又は着床の失敗の傾向は、場合によって克服できるものの、そうするためにはＡＲＴ周期の反復が必要であり、その結果、患者に対しマイナスの生理的及び心理的効果がもたらされることになる。他の患者においては、これらの問題は、妊娠に対する基本的に永続的なつまづきを表わしている。
【００１１】
かくして、特にＣＯＨと併せた、着床率を増加させ早期流産率を減少させるための方法が、強く望まれている。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【００１２】
本発明の１つの目的は、着床率の改善及び流産率の低減を導く、ＣＯＨのためのゴナドトロピンの改良型投与方法を提供することにある。
【００１３】
本発明のさらなる目的は、ＣＯＨの投与を受けていない患者、例えば、自然の排卵周期後の患者又は排卵誘発治療を受けている患者において着床率を改善しかつ／又は流産率を低減させることによって、妊娠率を増大させるための方法を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【００１４】
第１の態様では、本発明は、ヒトの患者において受精卵の着床を促進しかつ／又は流産率を減少させるための薬剤の製造を目的とした、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）又はその類似体の使用において、前記薬剤が排卵又は排卵惹起の前に投与される使用を提供している。
【００１５】
第２の態様では、本発明は、ヒトの患者において受精卵の着床を促進しかつ／又は流産率を減少させることを目的とした、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）又はその類似体の使用において、前記ｈＣＧ又はその類似体が排卵又は排卵惹起の前に投与される使用を提供している。
【００１６】
第３の態様において、本発明は、着床を助けかつ／又は流産率を減少させるため、ＦＳＨ又はその類似体を使用するヒトの患者において制御下の過排卵刺激（ＣＯＨ）と併用するための薬剤の製造を目的とするヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）又はその類似体の使用において、該薬剤がＦＳＨ治療の開始後１０日目以前に投与開始されるようになっている、使用を提供している。
【００１７】
第４の態様においては、本発明は、着床を助けかつ／又は流産率を減少させるため、ＦＳＨ又はその類似体を使用するヒトの患者における制御下の過排卵刺激（ＣＯＨ）と併せたヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）又はその類似体の使用において、該薬剤がＦＳＨ治療の開始後１０日目以前に投与開始されるようになっている、使用を提供している。
【００１８】
第５の態様においては、本発明は、一用量あたり２５〜１０００ＩＵのｈＣＧを含んで成る、任意にかつ好ましくはＣＯＨと併せた、受精卵の着床を助けかつ／又は流産率を減少させる上で使用するための医薬組成物を提供している。
【００１９】
本発明のさらなる態様は、着床を助けかつ／又は流産率を減少させるため、ＦＳＨ又はその類似体を使用するヒトの患者において制御下の過排卵刺激（ＣＯＨ）と併用するためのｈＣＧ又はその類似体において、ＦＳＨ治療の開始後１０日目以前に投与開始されるようになっている、ｈＣＧ又はその類似体を提供している。
【００２０】
１つの変形形態においては、本発明は、ヒトの患者における受精卵の着床を促進しかつ／又は流産率を減少させるための、排卵又は排卵惹起の前に投与されるｈＣＧ又はその類似体を提供している。
【００２１】
さらにもう１つの態様においては、本発明は、患者における着床を促進しかつ／又は流産率を減少させる方法において、ＦＳＨ又はその類似体を用いた制御下の過排卵刺激と併わせて用いられ、ｈＣＧ又はその類似体を患者に投与することを含んで成る方法であって、前記投与がＦＳＨ治療の開始後１０日目以前に開始される、方法を提供している。
【００２２】
本発明は同様に、患者における着床を促進しかつ／又は流産率を減少させる方法において、患者にｈＣＧ又はその類似体を投与する段階を含んで成り、前記ｈＣＨ又はその類似体が排卵又は排卵惹起の前に投与される方法をも提供している。
【００２３】
さらなる態様においては、本発明は、１２日分以上、好ましくは１４日分以上のＦＳＨ日用量、つまり好ましくは一日あたり約７５〜２００ＩＵのＦＳＨ、より好ましくは約１５０ＩＵ、及び４〜８、５〜８又は６〜８日分のｈＣＧ日用量、例えば４、５、６、７又は８日分のｈＣＧ日用量つまり好ましくは一日あたり約２５〜１０００ＩＵ、より好ましくは約５０〜１００ＩＵのｈＣＧを含んで成り、ＣＯＨで使用するためのキットを提供している。
【００２４】
さらなる態様では、本発明は、受精卵の着床を助けかつ／又は流産率を減少させるためのキットにおいて、４〜８、５〜８又は６〜８日分、例えば４、５、６、７、又は８日分のｈＣＧ日用量つまり１日あたり約２５〜１０００ＩＵ好ましくは約５０〜１００ＩＵのｈＣＧを含むキットを提供している。かかるキットは、ＣＯＨと併用して又は併用せずに使用することができる。
【００２５】
好ましくは、本発明のキット及び医薬組成物は、本発明の方法及び使用において用いるために設計されている。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２６】
ヒト絨毛性ゴナドトロピン（ｈＣＧ）は、妊娠中に胎盤が産生するヘテロダイマーグリコシル化ペプチドホルモンである。それは、受精直後に血清中に現われ、ＬＨ分泌が減少した後黄体を維持するように作用し、エストロゲン及びプロゲステロンの持続的分泌を支持し、月経を防ぐ。それは、妊婦の体内で有意なレベルで存在するだけであるため、自然の排卵周期で有意な役割を果たすとは考えられていない。ｈＣＧに対するレセプタが、生殖腺、子宮、卵管、胎盤内及び子宮内膜組織及び子宮筋層細胞内に存在するということが知られている7。ｈＣＧは、ゴナドトロピンの最長半減期8を有する。
【００２７】
本発明者らは、予想外にも、ＡＲＴ周期の刺激相の間に低用量でｈＣＧ又は類似体を投与することが例えば、着床を助けるか又は増大させること及び／又は流産率を減少させることなどによって妊娠率に対し有意な効果をもつということを発見した。「低用量」という表現は、卵胞の成熟すなわち排卵直前の最終卵胞成熟を惹起するべく特定の患者において従来用いられてきた用量（「卵胞（又は排卵）惹起用量」）よりも少ない用量を包含する。ｈＣＧの卵胞／排卵惹起用量は、各患者ベースで変動することになる。
【００２８】
上述の標準ＣＯＨ投薬計画についての論述からわかるように、この「高用量」又は排卵惹起用量のｈＣＧの投与は、当該技術分野において往々にして排卵惹起段階、卵母細胞成熟段階又は排卵刺激段階と呼ばれる。しかしながら、高用量のｈＣＧの投与が関与するこのような排卵刺激又は惹起段階又は卵母細胞成熟段階は、ＣＯＨの投薬計画の刺激相の間、すなわち卵胞発生を誘発するべくＦＳＨ又はその類似体の投与が関与する相の間に適切な卵胞の発達がひとたび達成された時点でのみ実施される。本発明の方法及び使用と先行技術の投薬計画との間の主要な差異は、ｈＣＧが刺激相中、すなわち適切な卵胞の発達が達成される前でかつ排卵が起こる前に投与され、卵母細胞の成熟及び排卵の刺激を誘発する用量より低い用量すなわち排卵惹起用量より低い用量で投与されるという点にある。本発明のかかる投薬計画は、着床及び流産に関して驚くほどの利点を生じさせるものである。かくして本発明に従うと、適切な卵胞の発達が起こる前でかつ卵母細胞成熟及び排卵を惹起するべく最終高排卵惹起用ｈＣＧ用量が投与される前の刺激相の間にＣＯＨ投薬計画と併せて低用量のｈＣＧが投与される。
【００２９】
患者がＣＯＨの投与を受けていない本発明の態様においては、低用量のｈＣＧが同様に、卵胞発生相の間及び適切な卵胞の発達が達成される前にも投与される。ここでも又、これらのｈＣＧ用量は、排卵惹起用量より低い。上述のように、かかる患者は、自然の排卵周期を有する可能性があり、その場合には、結局ｈＣＧを排卵惹起用量投与する必要はなくなる。しかしながら、本発明の方法に従った低用量のｈＣＧの投与による治療が可能な、ＣＯＨの投与を受けていない患者の一部分は、自然の排卵周期をもっていない可能性があり（例えばＯＩを受けている患者）、その場合には、適切な卵胞発達が達成されたとひとたび判断された時点で、排卵惹起用量のｈＣＧの投与を実施することができる。
【００３０】
本書で記述されている本発明の態様においてｈＣＧが使用される場合、用量は、一日あたり２５〜４０００ＩＵ、好ましくは２５〜１０００ＩＵ、より好ましくは３０〜１０００又は３０〜５００ＩＵそして特に好ましくは５０〜１００ＩＵ又は７５〜１２５又は７５〜１００ＩＵのｈＣＧ又は１００〜５００又は７５又は１００〜１０００ＩＵの範囲内にあるべきである。かかる用量は、排卵惹起用量より低く、上述した通り、本書でｈＣＧの「低用量」とも呼ばれている。ｈＣＧの類似体が用いられる場合、これらのｈＣＧ用量の当量が投与されなくてはならない。
【００３１】
上述のように、本発明の方法及び使用において用いるためのこのようなｈＣＧ用量を含有しうる上述の医薬組成物又はキットも同様に提供されている。
【００３２】
ｈＣＧ（又はその類似体）がＦＳＨ又はその類似体を用いたＣＯＨと併用される本発明の態様においては、ｈＣＧ（又はその類似体）の投与は、ＦＳＨでの治療の開始後１０日目まで、より好ましくはＦＳＨでの治療の開始後９日目までに始まるべきである。ｈＣＧの投与は好ましくは、ＦＳＨ治療の開始後少なくとも３日が経過するまで、例えばＦＳＨ治療の開始後３日目から１０日目の間まで、より好ましくはＦＳＨ治療の開始後少なくとも５又は６日後まで開始されるべきではない。特に好ましくは、ｈＣＧの投与は、ＦＳＨ治療の開始後７日目又は８日目又はその前後に始められるべきである。かくしてｈＣＧは、卵胞期の間に投与され、ｈＣＧ投与の好ましい時期は、周期の中卵胞段階、すなわちＦＳＨ治療の開始から少なくとも５、６、７又は８日後又はその前後である。
【００３３】
本発明に従ったｈＣＧの投与は、単一丸薬であってよく、その場合、それは好ましくは、ＦＳＨ治療の開始後７日目又は８日目又はその前後に行なわれるべきであり、用量は好ましくは、１００〜１０００ＩＵ、より好ましくは１００〜５００ＩＵ又は１５０〜６００ＩＵ、特に好ましくは約２５０ＩＵのｈＣＧを含むべきである。単一丸薬としての投与には、医師及び患者の両方にとって便宜上の利点がある。
【００３４】
代替的には、本発明に従ったｈＣＧの投与は、卵胞成熟が惹起されるか又は従来のｈＣＧ丸薬で排卵が誘発／惹起されるまで、毎日実施することができる。毎日の投与のためには、用量は、一日あたり２５〜４０００ＩＵ、好ましくは２５〜１０００ＩＵ、より好ましくは３０〜１０００又は３０〜５００ＩＵ、最も好ましくは５０〜１００ＩＵ又は７５〜１２５ＩＵ又は７５〜１００又は７５又は１００〜５００又は７５又は１００〜１０００ＩＵのｈＣＧの範囲内にあるべきである。ＦＳＨ治療の開始後７日目に開始し１日あたり５０〜１００ＩＵのｈＣＧを使用する毎日の投薬計画が特に有効であることがわかっている。例えば２日、３日又は４日毎好ましくは２日毎といったより少ない頻度で、排卵が惹起されるまでｈＣＧを投与することも同様に可能である。かかる投薬計画においては、以上で概略的に示したもののような用量を使用することができるが、５０〜２００ＩＵのｈＣＧという用量が最も好ましい。
【００３５】
以上の説明から、本発明に従って用いられるｈＣＧは、例えば排卵惹起用量のｈＣＧにより排卵が惹起される前か又は排卵が発生する前に始まって、投与され、排卵が発生するか又は惹起されるまで続行される、ということが明らかとなるだろう。本発明の全ての投薬計画において、ｈＣＧの投与は、望まれる場合、患者にとって有益であると考えられるならば排卵後も続行することができる。
【００３６】
「卵胞／排卵惹起用量」のｈＣＧを投与することにより排卵が惹起されうるタイミングは、ＡＲＴ投薬計画の当業者にとっては周知のものであり、しかるべく決定可能である。一般に、卵胞の発達が使用中の投薬計画のタイプに適切なものであるとみなされた場合に、排卵が惹起される。卵胞の発達レベルは一般に、卵胞のサイズ（例えば超音波による）及び患者の血清エストラジオール（Ｅ2）レベルを測定することによって決定される。このとき、これらの方法の目的が一般にインビトロで受精され患者に再導入される増大した数の成熟卵胞／ＯＣを産生するための多重卵胞の発達であることから、問題の投薬計画がＣＯＨである場合には、排卵惹起のタイミングは、この問題の投薬計画が、インビボで排卵され受精される１つ又多くとも２つの成熟卵胞を産生することを目的とする排卵誘発である場合と、わずかに異なるものである確率が高い。例えば、ＣＯＨの投薬計画が関与する実施形態においては、直径１８ｍｍ以上の少なくとも２つの卵胞が検出され、３００ｐｇ／ｍｌのエストラジオール血清レベルが達成された場合、５０００〜１００００例えば１００００ＩＵのｈＣＧで排卵を惹起することができる。代替的には、ＣＯＨ投薬計画が関与する実施形態においては、最大卵胞が少なくとも１８ｍｍという平均直径に達した時点で排卵を惹起することができ、１６ｍｍ以上の平均直径を伴う少なくとも２つのその他の卵胞が存在し（例えば、１６ｍｍ以上の卵胞が３つ以上存在し、うち１つは１８ｍｍ以上である）、エストラジオール（Ｅ2）レベルは、存在する卵胞の数について受容可能な範囲内にある（約１５０ｐｇ／ｍｌ／成熟卵胞）。ＯＩについては、１７ｍｍ以上の卵胞が少なくとも１つ存在する場合、排卵惹起用量のｈＣＧを与えることができる。（そして、３つ以上の卵胞が≧１５ｍｍである場合に、これを差し控えることができる）。
【００３７】
ｈＣＧは、体内で比較的長い半減期を有する。このような理由から、複数回投与が用いられる場合、蓄積によって望ましくない高レベルが導かれないよう、注意を払わなくてはならない。排卵誘発丸薬の投与に先立ち、ｈＣＧの血清レベルが、実質的に５０ＩＵ／Ｌ、好ましくは２５ＩＵ／Ｌ、最も好ましくは約１０ＩＵ／Ｌより高く上昇しないことが好ましい。ｈＣＧレベルが実質的にこのレベルより高く上昇する場合、早尚な黄体形成という結果に至ると思われる。筋内及び皮下注射の後のｈＣＧの丸薬注入の薬物動態学は、Mannaerts et al.,により報告されている9。
【００３８】
ＣＯＨ技術又は投薬計画とＦＳＨ（又はその類似体）が併用される本発明の態様においては、適切な用量及び投薬計画は当業者にとって明白であり、適切なあらゆる用量及び投薬計画を使用することができる。例えば、ＦＳＨを７５〜２５０又は７５〜２００ＩＵ／日程度、好ましくは１５０〜２００ＩＵ／日程度、最も好ましくは１５０ＩＵ／日程度の用量で毎日投与することができる。ＦＳＨに対する応答が低減している一部の患者においては、最高６００ＩＵ／日の用量を使用することが望まれる可能性がある。標準的な投薬計画は、以下のとおりである：患者への投薬は、一日あたりＦＳＨ１５０ＩＵで開始される。３日又は４日後、発達する卵胞を評価するため超音波検査が実施される。卵胞の発達が適切である場合、一日あたりＦＳＨ１５０ＩＵという用量を維持することができる。卵胞の発達が不適切である場合、用量を一日あたりＦＳＨ２２５、３００、３７５、４５０、５２５、又は６００ＩＵまで増加させることができる。好ましくはＦＳＨの投与は、排卵ＴＲ用量のｈＣＧが与えられるまで続く。理想的には、ＦＳＨの累積用量は、６０００ＩＵ／周期を超えるべきではない。
【００３９】
着床又は妊娠に対する効果に関連して本書で使用されている「改善された率」、「促進する」、「助ける」、「増大した率」といった語には、例えば単数又は複数の未治療患者における着床又は妊娠の発生レベル又は発生頻度と比較した場合、又は、より早い時点で視察された同じ患者における着床又は妊娠の発生レベル又は頻度と比較した場合の（例えば「基線」レベルとの比較）、本発明に従って治療された個々の患者又は患者グループにおける着床又は妊娠の発生頻度のあらゆる測定可能な改善又は増加が内含される。例えば、ＣＯＨと併わせてｈＣＧが使用される実施形態においては、相当する比較は、これらの実施形態に従って治療された患者を、従来のＣＯＨをもつ患者グループ又は従来のＣＯＨをもつ同一の患者に対し比較することである。好ましくは、改善又は増加は、統計的に有意なものとなり、好ましくは０．０５未満の確率値をもつものとなる。結果の統計的有意性を決定する方法は、当該技術分野において周知でかつ立証済みであり、適切なあらゆる方法を使用することが可能である。
【００４０】
流産に対する効果に関連して本書で使用されている「低減した」「低減する」、「減少」、「減少する」などといった語は、例えば、単数又は複数の未治療の患者における流産の発生頻度と比較した場合又はより早い時点で視察された同じ患者における流産の発生レベル又は発生頻度に比べた場合（例えば「基線」レベルとの比較）の、本発明に従って治療された個々の患者又は患者グループにおける流産の発生頻度の測定可能なあらゆる低減又は減少を意味する。例えば、ＣＯＨとｈＣＧ又が併用される実施形態においては、相当する比較は、これらの実施形態に従って治療された患者を、従来のＣＯＨをもつ患者グループ又は従来のＣＯＨをもつ同一の患者に対し比較することである。好ましくは減少は、統計的に有意なものとなり、より好ましくは、０．０５未満の確率値をもつものとなる。最も好ましくは、本発明に従った本書で記述された通りの使用及び方法は、結果として流産の防止をもたらす。かくして、流産の予防も同じくこれらの用語により包含される。
【００４１】
本発明に従ったｈＣＧの使用は、不妊症の原因が早期流産又は着床不全にあると考えられているあらゆる患者にとって、その患者がその他の外因性ゴナドトロピンを受けているか否かに関わらず有用でありうる。
【００４２】
流産は、独立して生存する能力をもつ前の胎児の娩出として定義づけされる。早期流産は、胎児の発達の最初の月に起こる流産を意味する。本発明の方法及び使用は、早期流産のレベルを低減させる上で特に有用である。
【００４３】
ＣＯＨと本発明に従ったＡＣＧの併用は、通常、インビトロ受精技術と併せて用いられる。しかしながら、本書に記述されている通りのＣＯＨとｈＣＧの併用を、インビボ受精と併わせて用いることも可能である。
【００４４】
さらに、本発明に従ったｈＣＧの使用は、ＣＯＨ例えば、自然排卵及び例えば抗エストロゲン又はアロマターゼ阻害物質を用いた排卵誘発投薬計画（すなわち外因性ゴナドトロピンの投与が関与しない投薬計画）の両方が関与する投薬計画を受けていない患者において、インビボ受精との併用であってもよい。その他の外因性ゴナドトロピンを全く受けていない患者において使用される場合、ｈＣＧは、任意の与えられた周期において排卵が起こると予想される前に始まって、好ましくは生理後６日目、７日目又は８日目又はその前後に始まって、投与されるべきである。単一丸薬を与える（例えば、単一丸薬の投与について、上述した用量、特に１００〜５００ＩＵのｈＣＧ）ことも可能であり、又、自然に又は必要とあらば上述の通り排卵ＴＲ用量でＴＲすることによって、排卵が起こるまで、それを毎日（例えば日常的投与について上述した用量特に５０〜１００ＩＵのｈＣＧ）又は２日に１回（例えば上述の用量、特に５０〜２００ＩＵのｈＣＧ）投与することも可能である。
【００４５】
ＣＯＨの投与を受けていない患者において、ｈＣＧが用いられる本発明の実施形態においては、かかる患者は、代替的に、外因性ゴナドトロピン（例えば外因性ＦＳＨ）を用いたＯＩを受けている可能性がある。この使用のためのｈＣＧの適切な用量は、本書の他の箇所で記述されている通りである。排卵は、上述のように高いｈＣＧ用量により適切な時点でＴＲされる。
【００４６】
かくして、上述のように、本発明に従ったｈＣＧの使用がＦＳＨを用いたＣＯＨ投薬計画と併用しても有利であるのと同様に、ｈＣＧは、ＣＯＨ投薬計画による治療を受けていないものの妊娠が成功する確率を改善しようと試みているヒトの患者において受精卵の着床を改善しかつ／又は流産を減少させるためにも用いることができる。かかる患者（又はそのパートナー）は一般に、何らかのタイプの受胎能力の問題を経験する、すなわち幾分かのレベルの不妊症又は低受胎を有することになると思われる。代替的には又は付加的には、患者は、排卵及び受精に関しては明白な受胎能力の問題をもたないかもしれないが、早期流産及び／又は着床不全の傾向に起因する不妊症を示す可能性がある。着床に関する問題及びより高い流産レベルが認められているより高齢の女性、例えば３５歳以上の女性は、この治療の好適な候補者である。
【００４７】
かかる患者においては、排卵は自然に発生する可能性もあれば、例えば上述のような外因性ＦＳＨ因子又は（内因性ＦＳＨ分泌を刺激する）アロマターゼ阻害薬などが関与するＯＩ投薬計画といったような、ＣＯＨ投薬計画ではない排卵誘発投薬計画によって誘発される可能性もある。かかるＯＩ投薬計画は標準的であり当該技術分野において充分記述されている。
【００４８】
ＣＯＨ投薬計画が関与しないこのような使用においては、ｈＣＧの投与のタイミングは一般に、月経の開始日から起算されるが、ＦＳＨを用いたＯＩ投薬計画では、投与のタイミングは、ＦＳＨ治療の開始日から起算することができる。月経後又はＦＳＨ治療開始後の適切なタイミングは、上述のとおりである。上述の通り、ｈＣＧは、（自然の排卵であっても排卵ＴＲ用量のｈＣＧによってＴＲされたものであってもよい）排卵の前、卵胞期の間そして好ましくは周期の中卵胞期内例えば月経後５〜８日目、例えば月経後６、７又は８日目又はＦＳＨ治療開始後少なくとも５又は６日目、例えばＦＳＨ治療開始後５、６、７又は８日目から始まって投与される。かくして、かかる患者における治療投薬計画はＦＳＨを用いたＣＯＨを受けている患者とは異なっているものの、ｈＣＧの好ましい投与タイミングは類似している、すなわち周期の中卵胞期又はその前後である。
【００４９】
本発明に従ったｈＣＧの投与は、ＧｎＲＨアゴニスト又はアンタゴニストでの治療を受けている患者において有用である。本発明に従ったｈＣＧの投与は、ＩＶＦ又はＩＶＦ／ＩＣＳＩと併用した場合に特に有用である。該方法の結果、着床率は増大し、第１四半期の経過後も妊娠が継続することになる。ｈＣＧの使用は、排卵に付随しない問題が原因でＩＶＦ投薬計画の失敗を以前に示したことのある患者においてさえ、着床を導くことができる。
【００５０】
本発明に従ったｈＣＧの使用は、以前に例えば標準的ＣＯＨ又はＯＩ投薬計画において、ＦＳＨのみを用いて妊娠又は妊娠状態の維持に失敗した患者にも用いることができる。
【００５１】
その他の適切な患者グループの例としては、ＰＣＯＤ（多嚢胞卵巣）、不適正黄体期及び免疫因子を患う患者、及び３５歳以上の患者（「高齢患者」）がある。好ましくは、患者は４５歳以下であり、より好ましくは４２歳以下である。
【００５２】
使用されるｈＣＧは、その作用に実質的な影響を与えることになる何らかの物質（特にその他のゴナドトロピン）で汚染されていないことを条件として、あらゆる供給源からのものでありうる。尿中ｈＣＧを使用することも可能であるが、純度が高いことを理由にして組換え型ｈＣＧ（ｒｈＣＧ）を使用することが好ましい。
【００５３】
ｈＣＧの類似体には、ｈＣＧと同じ生理学的、生化学的又は生物学的効果を及ぼしかつ／又はｈＣＧと同じレセプタに結合する全ての分子が内含される。黄体形成ホルモン（ＬＨ）は、ｈＣＧといくつかの生理学的作用を共有するものとして知られているが、本発明においてはＬＨはｈＣＧの類似体から排除される。
【００５４】
ｈＣＧのいくつかの類似体は、β−サブユニットのＣ末端がα−サブユニットのＮ末端に触合している一本鎖ｈＣＧが内含されている（Sugahara et al., PNAS, 92, 1995, 2041-2045）。類似体のその他の例は、例えば欧州特許ＥＰ  ０  ３２２  ２２６ (Applied Research Systems)、ＷＯ９２／２２５６８(University of Medicine & Dentistry of New Jersey)、ＷＯ９６／０５２２４(Washington University)、ＷＯ９０／０９８００  (Washington University)、ＷＯ９３/０６８４４(Washington University)、ＷＯ９８/４３９９９(Washington University)、ＷＯ９９/２５８４９（Washington University) に開示されている通りである。
【００５５】
ｈＣＧは、例えばVaitukaitisら10によって記述されたような放射線免疫検定ならびにＥＬＩＳＡ検定11を用いた適切なあらゆる技術によって検出可能である。ｈＣＧの生物活性は、例えばマウスのライディヒ細胞生物検定12などの適切なあらゆる技術により測定可能である。
【００５６】
ＦＳＨが使用されている本発明の実施形態においては、当業者であれば、ＦＳＨを生物活性のある類似体又は内因性ＦＳＨ分泌を刺激する化合物によって置換することができる、ということを理解することだろう。この後者の部類には、クエン酸クロミフェン（ＣＣ）又はタモキシフェンといったような抗エストロゲン及びアロマターゼ阻害薬が含まれる。これらの化合物は、（ＣＣ及びタモキシフェンの場合のようにエストロゲンレセプタを中和することによってか又はアロマターゼ阻害薬の場合のようにエストロゲンを大幅に減少させることによって）視床下部に対しエストロゲンが及ぼすマイナスのフィードバックを除去することによって、内因性ＦＳＨ分泌を刺激する。
【００５７】
本発明に従ったｈＣＧと併用して用いるためのＦＳＨの特に好ましい形態は、ＦＳＨ−ＣＴＰとして知られている。この長時間作用するヒトＦＳＨは、ＷＯ９３／０６８４４に記述されており、野生型ＦＳＨαサブユニット及び、ｈＣＧのβサブユニット（未変性ｈＣＧβ配列の位置１４５までの残基１１２〜１１８）のカルボキシ末端ペプチド（ＣＴＰ）に対しそのカルボキシ末端で融合した野生型ＦＳＨβ−サブユニットから成るβ−サブユニットを有する。その他のタイプのＦＳＨ類似体は、例えば、ＷＯ９６／０５２２４に記述されているようにそれ自体ＦＳＨα−サブユニットに融合したｈＣＧのＣＴＰ（一本鎖ＦＳＨ−ＣＴＰ）にβ−サブユニットが融合されている一本鎖ＦＳＨ類似体を含む。
【００５８】
上述のｈＣＧについては、本発明の方法において使用されるＦＳＨはあらゆる供給源由来のものでありうる。かかる供給源は、排卵誘発及びＣＯＨ処置の分野の当業者にとっては周知のものとなろう。例えばＦＳＨ及びＬＨ活性を１：１の比で含むｈＭＧといったようなＦＳＨの尿調製物を使用することができる。好ましくは、その高い純度のため、組換え型ＦＳＨが使用されることだろう（ｒＦＳＨ）。
【００５９】
排卵誘発における刺激期そしてＩＶＦについてはＣＯＨの間にＦＳＨに置き換わるべく、ヒト更年期ゴナドトロピン（ｈＭＧ）が用いられてきた。ｈＭＧは、ＦＳＨ及びＬＨ活性（１：１の比率）の両方を含有する閉経後の女性の尿に由来する比較的天然のままのホルモン抽出物である。一般的なｈＭＧは、活性ホルモンを２％しか含有していない可能性があり、従ってタンパク質含有量の９８％にも及ぶ量の尿汚染物質でありうる。本発明の方法の中でＦＳＨの代りにｈＭＧが用いられる場合、上述のようなｈＣＧでの補充が、例えば、着床を助けかつ／又は流産を防止又は減少させるために有用であることも判明するかもしれない。ｈＣＧ投与は、ｈＭＧ治療の開始後１０日目以前、より好ましくはｈＭＧ治療の開始後９日目以前、特に好ましくはｈＭＧ治療の開始後７日目又は８日目又はその前後に開始されるべきである。ｈＣＧの投与は、好ましくはｈＭＧ治療後３日目以降に開始されるべきである。用量及び投薬計画は、ＦＳＨと併せたｈＣＧの使用について示された通りである。好ましい用量は、一日あたり１５０ＩＵより好ましくは５０又は１００ＩＵのｈＣＧである。
【００６０】
ここで、本発明について、以下の制限的意味のない例の中でより詳細に記述する。
【実施例】
【００６１】
例１
刺激プロトコル
対照グループ１：月経初日に、患者にデカペプチド（０．１ｍｇ）を毎日注射することによって脱感作に付した。１４日後、超音波検査を実施し、嚢胞が無い場合、ｒＦＳＨ（１５０〜２００ＩＵ／日）で刺激を開始した。７日後、卵胞の成長を超音波で検査し、Ｅ2血液濃度を測定した。患者を毎日検査し、直径が１８ｍｍ以上の卵胞が２つ以上検出されＥ2の３００ｐｇ／ｍＬという血清レベルが達成された時点で、排卵がＴＲされた。
【００６２】
対照グループ２：対照グループ１での７日目の時点で、対照グループ２にｒＦＳＨに加えてｈＭＧ（一日１５０ＩＵ）を与えた。
【００６３】
実験グループ：対照グループ内で７日目の時点で、実験グループは、排卵が上述の通りにＴＲされるまで、ｒＦＳＨと組合わせて毎日ｈＣＧを５０〜１００ＩＵ受けた。
【００６４】
卵母細胞はインビトロで受精された。４時間後に、これらを洗浄し培地内に入れた（ＩＳＭ１）。２０時間後に、受精をチェックし、受精卵を、４８時間後に、受精をチェックし、受精卵を、４８時間まで同じ培地内に移した（ＩＳＭ２）。２つの最良の受精卵を次に患者に移し、残りを、未分化胚芽細胞形成が達成されるで（５〜６日目）培養した。
【００６５】
結果
結果は、表１、２及び３にまとめられている。表１及び２は、実験グループ（ｒＦＳＨ＋ｈＣＧ）と対照グループ１（ｒＦＳＨ単独）を比較した結果を示している。表３は、実験グループ（ｒＦＳＨ＋ｈＣＧ）と対照グループ２（ｒＦＳＨ＋ｈＭＧ）を比較した結果を示している。
【００６６】
刺激期間の長さには全く相異はなかった。Ｅ2レベルは、ｈＣＧの投与を受けたグループにおいて増加させられた。移植率は両方のグループで類似していた：すなわち、ｈＣＧでは９２％であるのに対し、対照グループでは８６％であった（ｐ＝０．１）。過剰受精卵からの未分化胚芽細胞形成は、２つのグループ間で異ならなかった（ｈＣＧでは１８５／４１１＝４５％であったのに対し対照では２９２／６２７＝４６．５％、ｐ＝０．６２２）。着床率（ｈＣＧ２４．５％対対照１４．６％、ｐ＝０．０１３４）ならびに移植一回あたりの妊娠率（ｈＣＧ３７．５％対対照２３．６％、ｐ＝０．０２４６）は、ｈＣＧグループにおいて増加させられ、移植一回につき受精卵１．９という平均数を生み出した。
【００６７】
【表１】
2005501918.tif 000002
【００６８】
【表２】
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【００６９】
【表３】
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【００７０】
参考：
1  Healy et al.; Lancet 343 1994; 1539-1544
2  例えば、EP 0170502 (Serono Laboratories, Inc.)の中で従来の技術が記述されている。
3  Filicori, M.; J. Clin. Endocrinol. Metab. 81 1996; 2413-5
4  Filicori, M. et al.; Fertil Steril. 65 1996; 387-93
5  Filicori et al.; J. Clin. Endocrinol. Metab. 84 1999; 2659-2663
6  Messinis et al.; Fertility & Sterility 50 1988; 31-35
7  Lei et al.; J. Clin. Endocrinol. Metab. 75 1992; 651-659
8  Bennett et al.; Pharmacol, Rev. 30 1979; 247-292
9  Mannaerts et al.; Human Reproduction 13 1998; 1461-1464
10  Vaitukaitis et al.; AM. J. Obstet. Gynecol. 113 1972; 751; Clin. Chem. 31 1985; 1749
11  Tyrey et al.; Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 15 1988; 457
12  Robertson, W.R. and Binden, S. P: ペプチドホルモンのin vitro生物検定。Hulton J.C.及びSiddle, K. (編)中、ペプチドホルモン：その実践的アプローチ IRL Press, Oxford (1990).
【国際公開パンフレット】
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【国際公開パンフレット（コレクトバージョン）】
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【国際調査報告】
2005501918.tif 000028
2005501918.tif 000029
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