(57)【要約】【課題】ペースメーカ等の埋め込み式医療デバイスに調整可能な心臓再同期化を行う技法を提供する。【解決手段】心臓再同期化は、ある期間中には行われてもよいが、他の期間中は行われなくてもよく、または心臓再同期化は、選択された検知事象に応答して行われてもよい。調整可能な心臓再同期化は、心臓の両心室が検知心房事象に応答してペーシングされる両心室ペーシング等の治療に適用可能である。  調整可能な心臓再同期化を行う装置は、心臓に心臓再同期化を施すペーシング回路と、第１の期間中に心臓再同期化を施し、第２の期間中に心臓再同期化を施さないように、前記ペーシング回路を制御するプロセッサとを備える。
2005508720.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行うこと、および
第２の期間中に心臓に心臓再同期化を行わないこと、
を含む方法。
【請求項２】
前記第１の期間は１日のうちの一部であり、該１日は前記第１の期間と前記第２の期間とを合わせた期間に等しい請求項１に記載の方法。
【請求項３】
第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行うことをさらに含み、前記第１の期間は１日のうちの第１の部分であり、前記第３の期間は１日のうちの第２の部分であり、前記１日は、前記第１の期間と前記第２の期間と前記第３の期間とを合わせた期間に等しい請求項１に記載の方法。
【請求項４】
第１の基準時間に開始する前記第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行うこと、および
第２の基準時間に開始する第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行うこと、
をさらに含む請求項１に記載の方法。
【請求項５】
前記第１の期間は前記第３の期間に先行し、前記第１の期間は前記第３の期間よりも短い持続時間からなる請求項４に記載の方法。
【請求項６】
前記第１の基準時間に開始する前記第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行う命令を受け取ること、および
前記第２の基準時間に開始する前記第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行う命令を受け取ること、
をさらに含む請求項４に記載の方法。
【請求項７】
前記心臓に心臓再同期化を行うことは、
心房事象を検知すること、および
前記心房事象後に両心室ペーシングを送出すること、
を含む請求項１に記載の方法。
【請求項８】
前記第１の期間中に心臓再同期化を行う命令を受け取ることをさらに含む請求項１に記載の方法。
【請求項９】
前記第２の期間中に心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出することをさらに含む請求項１に記載の方法。
【請求項１０】
第１の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行うこと、および
第２の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わないこと、
を含む方法。
【請求項１１】
Ｘ：Ｙの比率を受け取ること、および
Ｙ回の検知心臓事象ごとにＸ回の心臓再同期化を行うこと、
をさらに含む請求項１０に記載の方法。
【請求項１２】
Ｘ２：Ｙ２の第２の比率を受け取ること、および
Ｙ２回の検知心臓事象ごとにＸ２回の心臓再同期化を行うこと、
をさらに含む請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
前記心臓に心臓再同期化を行うことは、
心房事象を検知すること、および
該心房事象後に両心室ペーシングを送出すること、
を含む請求項１０に記載の方法。
【請求項１４】
前記第２の検知事象に応答して心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出することをさらに含む請求項１０に記載の方法。
【請求項１５】
心房事象を検知すること、
両心室ペーシングが指示されているか否かを判定すること、および
両心室ペーシングが指示されている場合、前記心房事象後に前記両心室ペーシングを送出すること、
を含む方法。
【請求項１６】
前記心房事象後に両心室ペーシングを送出することは、前記心房事象に続く遅延期間に続いて両心室ペーシングを送出することを含む請求項１５に記載の方法。
【請求項１７】
前記心房事象後にカウンタをインクリメントすること、および
前記カウンタに基づいて両心室ペーシングが指示されているか否かを判定すること、
をさらに含む請求項１５に記載の方法。
【請求項１８】
前記両心室ペーシングが指示されていない場合、前記心房事象後に１つの心室にペーシングパルスを送出することをさらに含む請求項１５に記載の方法。
【請求項１９】
Ｘ：Ｙの比率を受け取ることをさらに含み、前記両心室ペーシングはＹ回の検知心房事象ごとにＸ回指示される請求項１５に記載の方法。
【請求項２０】
期間を受け取ることをさらに含み、前記両心室ペーシングは前記期間に生じる心房事象に関して指示される請求項１５に記載の方法。
【請求項２１】
Ｘ：Ｙの比率を受け取ること、
心臓事象を検知すること、および
該心臓事象に応答して同期心臓ペーシングを施すこと、
を含み、
前記Ｘは同期心臓ペーシングの回数を表し、
前記Ｙは検知心臓事象の回数を表し、
前記Ｘは前記Ｙよりも少ない方法。
【請求項２２】
Ｙ回の検知心臓事象ごとにＸ回の心臓再同期化を行うことをさらに含み、該心臓再同期化を実行することは、
心臓の第１の腔に第１のペーシングを送出すること、および
該第１のペーシングと同期して心臓の第２の腔に第２のペーシングを送出すること、
を含む請求項２１に記載の方法。
【請求項２３】
Ｘ２：Ｙ２の第２の比率を受け取ることであって、該第２の比率Ｘ２：Ｙ２は、前記比率Ｘ：Ｙとは異なる、第２の比率を受け取ること、
Ｙ２回の検知心臓事象ごとにＸ２回の心臓再同期化を行うことであって、
心臓の第１の腔に第１のペーシングを送出すること、および
該第１のペーシングと同期して心臓の第２の腔に第２のペーシングを送出すること
を含む、心臓再同期化を行うこと、
をさらに含む請求項２１に記載の方法。
【請求項２４】
前記心臓事象を検知することは心房事象を検知することを含む請求項２１に記載の方法。
【請求項２５】
前記同期心臓ペーシングは両心室ペーシングを含む請求項２１に記載の方法。
【請求項２６】
心臓に心臓再同期化を施すペーシング回路と、
第１の期間中に心臓再同期化を施し、第２の期間中に心臓再同期化を施さないように、前記ペーシング回路を制御するプロセッサと、
を備える装置。
【請求項２７】
前記第１の期間の持続時間を記憶するメモリをさらに備える請求項２６に記載の装置。
【請求項２８】
心臓の第１の腔の近位に配置される第１のペーシング電極と、
心臓の第２の腔の近位に配置される第２のペーシング電極と、
をさらに備え、
前記プロセッサは、前記第１の期間中に前記第１のペーシング電極および前記第２のペーシング電極を介して心臓に心臓再同期化を施すように、前記ペーシング回路を制御する請求項２６に記載の装置。
【請求項２９】
前記第１の腔は右心室であり、前記第２の腔は左心室である請求項２８に記載の装置。
【請求項３０】
心臓の近位に配置される検知電極をさらに備え、前記プロセッサは、前記検知電極を介して心臓事象を検知し、検知事象に応答して心臓再同期化を施す請求項２６に記載の装置。
【請求項３１】
心臓に同期心臓ペーシングを施すペーシング回路と、
心臓事象を検知して、該心臓事象に応答して前記同期心臓ペーシングを施すように前記ペーシング回路を制御するプロセッサと、
比率Ｘ：Ｙを記憶するメモリと、
を備え、
前記Ｘは同期心臓ペーシングの回数を表し、
前記Ｙは検知心臓事象の回数を表し、
前記Ｘは前記Ｙよりも少ない装置。
【請求項３２】
前記プロセッサは、Ｙ回の心臓事象ごとにＸ回の同期心臓ペーシングを施すように前記ペーシング回路を制御する請求項３１に記載の装置。
【請求項３３】
心臓の第１の腔の近位に配置される第１のペーシング電極と、
心臓の第２の腔の近位に配置される第２のペーシング電極と、
をさらに備え、
前記プロセッサは、前記第１のペーシング電極および前記第２のペーシング電極を介して同期心臓ペーシングを施すように、前記ペーシング回路を制御する請求項３１に記載の装置。
【請求項３４】
心臓の近位に配置される検知電極をさらに備え、前記プロセッサは、前記検知電極を介して前記心臓事象を検知する請求項３１に記載の装置。
【請求項３５】
心臓の第１の腔の近位に配置される第１のペーシング電極と、
心臓の第２の腔の近位に配置される第２のペーシング電極と、
心臓再同期化が指示されているか否かを判定し、心臓再同期化が指示されている場合に前記第１のペーシング電極および前記第２のペーシング電極にペーシングパルスを送出する埋め込み式医療デバイスと、
を備える装置。
【請求項３６】
心臓の近位に配置される検知電極をさらに備え、前記埋め込み式医療デバイスは、前記検知電極を介して心臓事象を検知し、検知された事象に応答してペーシングパルスを送出する請求項３５に記載の装置。
【請求項３７】
前記埋め込み式医療デバイスは、心臓再同期化が指示されているか否かを判定するプログラム可能プロセッサを備える請求項３５に記載の装置。
【請求項３８】
心臓再同期化が指示されているか否かを判定するパラメータを記憶するメモリをさらに備える請求項３７に記載の装置。
【請求項３９】
プログラム可能プロセッサに、
第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせ、かつ第２の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせないようにする命令を含むコンピュータ可読媒体。
【請求項４０】
前記第１の期間は１日のうちの一部であり、該１日は前記第１の期間と前記第２の期間とを合わせた期間に等しい請求項３９に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４１】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、
第１の基準時間に開始する前記第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせ、かつ
第２の基準時間に開始する第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせるようにする請求項３９に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４２】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、前記第２の期間中に心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出させるようにする請求項３９に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４３】
プログラム可能プロセッサに、
第１の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わせ、かつ第２の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わせないようにする命令を含むコンピュータ可読媒体。
【請求項４４】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、
Ｘ：Ｙの比率を受け取るようにさせ、かつ
Ｙ回の検知心臓事象ごとにＸ回の心臓再同期化を行わせる請求項４３に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４５】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、
Ｘ２：Ｙ２の第２の比率を受け取るようにさせ、かつ
Ｙ２回の検知心臓事象ごとにＸ２回の心臓再同期化を行わせる請求項４４に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４６】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、前記第２の検知事象に応答して心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出させる請求項４３に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４７】
プログラム可能プロセッサに、
心房事象を検知させ、両心室ペーシングが指示されているか否かを判定させ、かつ両心室ペーシングが指示されている場合、前記心房事象後に前記両心室ペーシングを送出させる命令を含むコンピュータ可読媒体。
【請求項４８】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、
前記心房事象後にカウンタをインクリメントさせ、かつ
該カウンタに基づいて両心室ペーシングが指示されているか否かを判定させる請求項４７に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４９】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、前記両心室ペーシングが指示されていない場合に前記心房事象後に１つの心室にペーシングパルスを送出させる請求項４７に記載のコンピュータ可読媒体。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、ペースメーカ等の埋め込み式医療デバイスによる調整可能な心臓再同期化を行う技法に関する。
【背景技術】
【０００２】
鬱血性心不全（ＣＨＦ）を患う多くの患者では、心臓の心室の一方の活性化の遅延に起因する幅広いＱＲＳ群が発生する。この心室「同期不全（dysynchrony）」は、心臓の拡張により引き起こされる場合があり、これは伝導路を遮断し、脱分極シーケンスを妨げる。心室同期不全は、心不全の症状を悪化させ得る。
【０００３】
典型的な場合の心室同期不全では、患者の右心室がまず活性化して、その後左心室が活性化する。心臓がわずかに異なる時に収縮を開始するため、患者の心拍出量は低下することが多い。タイミングの不均衡により、患者に中隔奇異性運動、僧帽弁逆流、または心室充満時間の減少が見られる場合もある。
【０００４】
幅広いＱＲＳ群を有する患者は、両心室をペーシングするペースメーカ等の埋め込み式医療デバイスから利益を受けることができる。埋め込み式医療デバイスは、心房収縮を検知し、検知された各心房収縮の後に所定時間（すなわち房室（ＡＶ）遅延）待機し、それから両心室をペーシングする。心室は同時にペーシングされてもよく、または一方の心室が他方の心室の前にペーシングされてもよい。この両心室ペーシングは、心臓再同期化の一形態であり、多くのＣＨＦ患者にクオリティ・オブ・ライフ、運動能力、および全心房機能の向上を提供する。
【０００５】
一般的には、心臓再同期化とは、心臓の２つ以上の腔においてペーシングリード線を有する埋め込み式医療デバイスにより施されるペーシング治療を指す。検知事象に応答して、ペースメーカは心臓の２つの腔にペーシングパルスを送出する。ペーシングパルスは同時に送出されてもよいが、そうである必要はない。以下の説明では心室同期不全の処置に対する両心室ペーシングを強調しているが、心臓再同期化は、例えば心房収縮の再同期化も包含する。
【０００６】
心臓再同期化、特に両心室ペーシングは、心臓への作業負荷を増大させる可能性がある。心臓再同期化に反応する患者は通常、駆出分画、すなわち心室から駆出される血液と心室の容積との比率が増加する。
【０００７】
さらに、心臓再同期化に反応する患者は、その後突然心不全になる場合がある。心不全が心臓への作業負荷の増大によるものか、他の要因によるものかはわかっていない。この現象は現在継続中の調査の対象であるが、最初に心臓再同期化に良好に反応した患者の中には、その後反応が悪くなる者がいることを懸念する心臓専門医もいる。
〔発明の概要〕
包括的には、本発明は、ペースメーカ等の埋め込み式医療デバイスによる調整可能な心臓再同期化を行う技法に関する。心臓再同期化は、例えば、ある期間には心臓再同期化を行うが他の期間には行わないことにより調整してもよい。また、心臓再同期化は、検知事象すべてに応答してではなく、選択された検知事象に応答して心臓再同期化を行うことにより調整してもよい。心臓再同期化はさらに、選択された時に選択された検知事象に応答して心臓再同期化を行うことにより、両方の側面次元で調整してもよい。
【０００８】
本発明による埋め込み式医療デバイスは、心臓再同期化に関連する１つまたは複数のプログラムされたパラメータを受け取る。１つのパラメータは、どの検知事象が心臓再同期化をトリガして、どの事象が心臓再同期化をトリガしないかを規定する比率であってよい。この比率は、例えば検知事象に対する同期ペーシングの回数として表すことができる。両心室ペーシングの状況では、比率は、心房検知に対する両心室ペーシングの回数を表すことができる。期間もまたプログラムされたパラメータであってよい。心臓再同期化は、一日中ではなく、プログラムされた時に行われることができる。
【０００９】
プログラムされたパラメータは変化してもよい。心臓が心臓再同期化に慣れてくると、さらに心臓再同期化を行うことができる。埋め込み式医療デバイスは、同期ペーシングと検知事象とのより高い比率に応じて、またはより長い期間、あるいはその両方で心臓再同期化を行うことができる。一実施形態では、本発明は、第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行うこと、および第２の期間中に心臓に心臓再同期化を行わないことを含む方法に関する。１つの例示的な実施態様では、心臓再同期化は、一日のうちの一部の期間行われるが、一日中ではない。本方法はさらに、第１の期間中に行われる心臓再同期化の量を変えることを含んでよい。心臓再同期化は第２の期間中は行われないが、他の心臓治療を第２の期間中に行ってもよい。
【００１０】
別の実施形態では、本発明は、第１の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行うこと、および第２の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わないことを含む方法に関する。１つの例示的な実施態様では、心臓再同期化は、Ｘ：Ｙの比率に応じて行われ、心臓再同期化はＹ回の検知心臓事象ごとにＸ回実行される。本方法はさらに、比率を変えることを含んでもよい。心臓再同期化は第２の検知事象に応答して行われないが、他の心臓治療を第２の検知事象に応答して行ってもよい。
【００１１】
さらなる実施形態では、本発明は、心房事象を検知すること、両心室ペーシングが指示されているか否かを判定すること、および両心室ペーシングが指示されている場合に心房事象後に両心室ペーシングを送出することを含む方法に関する。本方法は、Ｘ：Ｙの比率を受け取ること、およびＹ回の検知心房事象ごとにＸ回の両心室ペーシングを指示することも含む。本方法は、期間を受け取ること、およびその期間に生じる心房事象に関して両心室ペーシングを指示することも含んでよい。
【００１２】
本発明は、プログラム可能なプロセッサに上記の方法を実行させる命令を含むコンピュータ可読媒体として具現してもよい。さらなる実施形態では、本発明は、心臓の第１の腔の近位に配置された第１のペーシング電極、および心臓の第２の腔の近位に配置された第２のペーシング電極を備える装置に関する。本装置は、心臓再同期化が指示されているか否かを判定して、心臓再同期化が指示されている場合に第１および第２のペーシング電極にペーシングパルスを送出する埋め込み式医療デバイスも含む。
【００１３】
本発明による調整可能な心臓再同期化には多くの利点がある。調整可能な心臓再同期化は、常に心臓再同期化を行う装置よりも少ない頻度でペーシングする柔軟性を有する。ペーシングの減少により、心臓への作業負荷が減り、心不全の危険性が低減する。ペーシングの減少によりバッテリー電力も節約される。
【００１４】
調整可能な心臓再同期化を用いて、患者の心臓を訓練してもよい。心臓は、常に心臓再同期化を受ける代わりに、特定の時に複数回の心臓再同期化を受けることができる。このように、心臓は治療およびそれに関連する心臓作業負荷の増大にさらに順応することができる。
【００１５】
さらに、調整可能な心臓再同期化は、他の単一腔または複数腔ペーシング治療に対処する。埋め込み式医療デバイスが両心室ペーシングを提供しない場合、例えば、装置が１つの心室をペーシングすることができる。
【００１６】
本発明の１つまたは複数の実施形態の詳細は、添付図面および以下の説明に記載する。本発明の他の特徴、目的、および利点は、説明、図面、および特許請求の範囲から明らかとなるであろう。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１７】
以下で説明する技法は、心室同期不全を処置するための心臓再同期化に関連して提示する。しかしながら、本発明は心室収縮の再同期化に限定されない。本発明は、例えば心房収縮を再同期化するために実施されてもよい。
【００１８】
図１は、本発明を実施することができる埋め込み式医療デバイス１０を示す図である。人間の心臓１２とともに示す埋め込み式医療デバイス１０は、４腔ペーシングシステムを含む。右心室ペーシングリード線１４は、その遠位端が心臓１２の右室心尖にあるように右心室１６に従来通りに位置決めされる。右心室ペーシングリード線１４は、電気信号を検知して右心室１６にペーシングパルスを送出することができる双極電極１８および２０を保持する。
【００１９】
右心房リード線２２は、その遠位端が右心房２４内に位置するように位置決めされる。右心房リード線２２は、双極電極２６および２８を保持する。電極２６および２８は、右心房２４において電気活動を検知し、右心房２４にペーシングパルスを送出することもできる。左心房リード線３０は、右心房２４を通過することにより、リード線３０の遠位端が冠状静脈洞３２に位置決めされる。左心房リード線３０の電極３４および３６は、左心房３８において電気活性を検知し、左心房３８にペーシングパルスを送出することもできる。左心室リード線４０は、冠状静脈洞３２を介して中心臓静脈または大心臓静脈等の心臓静脈４２に位置決めされる。左心室リード線４０の遠位電極４４および４６は、左心室４８に関してペーシングおよび検知を行うように位置決めされる。
【００２０】
リード線１４、２２、３０、および４０は、従来の方法でペースメーカ５０に接続される。ペースメーカ５０は、心房および心室の電極により検知される電気信号を受け取り、心房および心室にペーシングパルスを送出することができる。特に、ペースメーカ５０は、電極２６または２８からの心房検知を受け取り、所定のＡＶ遅延後に両心室ペーシングを送出する。ペースメーカ５０は、右心室１６および左心室４８をペーシングすることにより両心室ペーシングを送出し、心臓再同期化を生じさせる。心室は同時にペーシングされてもよく、または一方の心室が他方の心室の前にペーシングされてもよい。以下でより詳細に説明するように、ペースメーカ５０は、心房検知後ごとに両心室ペーシングを送出するのではない。むしろ、ペースメーカ５０は、患者を治療に順応させるように心臓再同期化を調整する。
【００２１】
埋め込み式医療デバイス１０は、本発明の技法を用いることができる例示的な装置である。本発明は図示の装置に限定されない。例えば、本発明は、双極電極ではなく単極電極を用いて実施してもよい。本発明はさらに、検知／ペーシング電極を有する２つの心室リード線および検知電極を有する１つの心房リード線を備える装置等の、より複雑性の低い装置で実施してもよい。これとは反対に、本発明は、それぞれのリード線が図１に示すよりも多い電極を有する装置等の、より複雑な装置で実施してもよい。
【００２２】
図２は、本発明を実施するシステム７０のブロック図である。図２は、本発明を実施することができる装置の例示的なタイプであるが、本発明は様々な装置の実施態様で実施することができる。
【００２３】
電極３４および３６は、左心房３８の近位にあり、ペースメーカ５０のＰ波増幅器７２に結合される。Ｐ波増幅器７２は、電極３４および３６により検知されるＰ波の振幅に応じた調整可能な検知しきい値を提供する、自動利得制御増幅器の形態を取ってもよい。増幅器７２は、電極３４と３６の間で検知された信号が検知しきい値を超えると常に、Ｐ出力ライン（P-out line）７４に信号を生成する。同様に、電極２６および２８は、右心房２４の近位にあり、Ｐ波増幅器７６に結合される。増幅器７６は、電極２６と２８の間で検知された信号が検知しきい値を超えると常に、Ｐ出力ライン７８に信号を生成する。
【００２４】
同様に、電極４４および４６は、左心室４８の近位にあり、Ｒ波増幅器８０に結合され、電極１８および２０は、右心室１６の近位にあり、別のＲ波増幅器８４に結合される。増幅器８０は、電極４４と４６の間で検知された信号が検知しきい値を超えると常に、Ｒ出力ライン８２に信号を生成し、増幅器８４は、電極１８と２０の間で検知された信号が検知しきい値を超えると常に、Ｒ出力ライン８６に信号を生成する。
【００２５】
ペーサタイミングおよび制御回路部８８は、Ｐ出力ライン７４、７８、およびＲ出力ライン８２、８６から信号を受け取る。ペーサタイミングおよび制御回路部８８は、単腔ペーシングおよび多腔ペーシングのモードに関連する基本時間間隔を制御するプログラム可能なデジタルカウンタを含むことが好ましい。
【００２６】
マイクロプロセッサ９０は、例えば、適切なペーシング治療を決定し、心臓ペーシングパルスの振幅を決定することにより、ペーサタイミングおよび制御回路部８８を管理する。マイクロプロセッサ９０は、バス９２を介してペーシング命令をペーサタイミングおよび制御回路部８８にロードする。以下でより詳細に説明するように、この命令は、心臓再同期化比率に関するパラメータおよび／または心臓再同期化時間パラメータを含むことができる。これらのパラメータは、患者の担当医がプログラムすることができ、ランダムアクセスメモリ（ＲＡＭ）９４等のメモリに記憶することができる。医師は、例えば、テレメトリにより埋め込み式医療デバイス１０と通信するプログラマを用いてパラメータをプログラムしてもよい。
【００２７】
心臓再同期化または他のペーシングが指示されると、ペーサタイミングおよび制御回路部８８は、１つまたは複数のペーシングパルス発生器９６、９８、１００、１０２をトリガする。ペーシングパルスは、ペーシングパルス発生器９６、９８、１００、１０２から対応する電極を介して心臓組織へ送られる。例えば、右心室ペーシングパルス発生器１０２が発生するペーシングパルスは、電極１８および２０を介して右心室１６に送出される。両心室ペーシングでは、ペーサタイミングおよび制御回路部８８は、ペーシングパルス発生器１００および１０２から送出されるペーシングパルスをトリガする。
【００２８】
本発明は、図２に示すシステム７０に限定されない。例えば、本発明は、ディフィブリレーション療法またはカーディオバージョン療法を提供するペースメーカで実施してもよい。本発明は、例えば、心房検知を提供するが心房ペーシングを提供しないシステムにおいて、または左心房３８を検知またはペーシングする電極を含まないシステムにおいて、実施することもできる。
【００２９】
さらに、マイクロプロセッサ９０とペーサタイミングおよび制御回路部８８とは、論理的に異なる構成要素として図２に示しているが、本発明はそのような構成に限定されない。本発明は、マイクロプロセッサ９０の機能とペーサタイミングおよび制御回路部８８の機能とを１つの構成要素に組み合わせたペースメーカで実施してもよい。特に、いくつかの実施形態では、ペーサタイミングおよび制御回路部８８の機能は、マイクロプロセッサ９０のプログラムされた機構であってよい。以下で説明する例示的な実施形態では、心臓再同期化に関する決定はマイクロプロセッサ９０により行われるが、このような決定は、ペーサタイミングおよび制御回路部８８または図２に示さない別のプロセッサ等の構成要素により行われてもよい。
【００３０】
マイクロプロセッサ９０は、ある状況では心臓再同期化を行うが他の状況では行わないようにプログラムすることができる。例えば、マイクロプロセッサ９０は、ある検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行ってもよいが、別の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わなくてもよい。プログラムされたパラメータとしてマイクロプロセッサ９０により受け取られる比率は、どの検知事象では心臓再同期化を行い、どの事象では行わないかを規定することができる。
【００３１】
比率は、同期ペーシングの回数対検知事象の回数として表すことができる。両心室ペーシングの状況では、比率は、心房検知に対する両心室ペーシングの回数を表すことができる。例えば、１：４の比率は、４回の心房検知ごとに両心室ペーシングを１回行うことを示し、２：３の比率は、３回の心房検知ごとに両心室ペーシングを２回行うことを示す。
【００３２】
いかなる比率を用いてもよいが、同期ペーシングの回数は通常は検知事象の回数以下である。同期ペーシングの回数が検知事象の回数よりも少ない場合、患者はいくつかの検知事象の後に心臓再同期化治療を受けるが、検知事象ごとには受けない。したがって、心臓再同期化は制限された「パートタイム（part-time）」ベースで実施することができる。
【００３３】
図３は、両心室ペーシングの状況で同期ペーシング対検知事象の比率を用いた調整可能な心臓再同期化の動作例を示す流れ図である。マイクロプロセッサ９０は、ある比率を用いてプログラムされていると仮定する。心房信号により増幅器７６がＰ出力ライン７８に信号を生成すると、例えば、心房事象が検知される（１１０）。心房事象は心房事象カウンタのインクリメントをもたらす（１１２）。心房事象カウンタの値は、心臓再同期化を行うべきか否かを左右する（１１４）。１つの例示的な実施形態では、マイクロプロセッサ９０が３：４の比率でプログラムされている場合、心房カウンタが１である場合は心臓再同期化が指示されず、心房カウンタが２、３、または４である場合に心臓再同期化が指示される。
【００３４】
心臓再同期化が指示されると、心房事象の検知と両心室ペーシングの提供との間に遅延が生じる。このＡＶ遅延（１１６）は、心房収縮と両心室収縮の間の時間に対応する。ＡＶ遅延は、心臓の自然なＡＶ遅延よりも短いため、心房が自発的に収縮を開始する前に両心室ペーシング（１１８）が起こる。
【００３５】
心房カウンタはいつリセット（１２０、１２２）されてもよい。図３では、マイクロプロセッサ９０が、両心室ペーシング（１１８）の後に必要に応じて心房カウンタをリセットする（１２０、１２２）。
【００３６】
プログラムされた比率は１：１であってもよく、これは両心室ペーシングが心房検知ごとに行われることを意味する。しかしながら、比率が１：１以外である場合、続いて両心室ペーシングを伴わない心房事象がある。しかしながら、両心室ペーシングが起こらない場合でも、マイクロプロセッサ９０は単腔ペーシングを提供するようにプログラムされることができる。図３は、両心室ペーシングと単腔ペーシングの例示的な関係を示し、心臓再同期化が必ずしも他のペーシング法を除外しているのではないことを示す。
【００３７】
心臓再同期化が指示されない場合（１１４）、心房事象の検知と心室収縮の間に遅延が生じる。心室収縮は、心室ペーシング（１２８）または心室の自発的な収縮によりもたらされ得る。通常の実施態様では、ペーシングはＡＶ間隔（１２４）の間は延期される。心室がＡＶ間隔中に自発的に収縮した場合、心室ペーシングは必要ない（１２６）。しかしながら、心室活動がないままこの間隔が終了した場合、心室ペーシングが必要となり（１２６）、送出される（１２８）。
【００３８】
図４は、本発明の実施形態を示す流れ図である。同期ペーシング対検知事象のプログラムされた比率は、一定である必要はない。例えば、初めて心臓再同期化を施されている患者は、心臓を酷使する恐れがある１：１の比率からは十分に利益を得ることができない。実際、酷使は患者によっては問題となる場合がある。したがって、最初はより小さい比率をプログラムして、患者が心臓再同期化に順応してきたらその比率を変えることができる。
【００３９】
マイクロプロセッサ９０は、最初は１：４等の小さい比率でプログラムされてもよい（１４０）。マイクロプロセッサ９０はさらに、ある期間の後にその比率を１：３等のより高い比率に変えるようプログラムされてもよい。場合によっては、マイクロプロセッサ９０は、いくつかの段階で、例えば１：４、１：３、１：２、２：３、３：４、１：１と続くように比率を進行させるようプログラムされてもよい。数ヶ月間にわたって進行してよい各段階で、心臓はより多くの心臓再同期化を施され、心臓再同期化治療を受け入れるようにさらに訓練される。マイクロプロセッサ９０は、現在の比率に従って心臓再同期化治療を提供する（１４２）。マイクロプロセッサ９０は、新たな比率に変えるべきか否かを定期的に決定する（１４４）。この決定は、時間の経過、心臓再同期化に対する患者の過去の反応、または他の要因に基づいたものであり得る。マイクロプロセッサ９０は、比率を変えると、新たな比率に従って心臓再同期化治療を提供する（１４６）。
【００４０】
図５は、本発明の別の実施形態を示す流れ図である。心臓再同期化は、一日中行われる必要はなく、プログラムされた時に行われてよい。マイクロプロセッサ９０は、ある期間中に心臓再同期化を行ってよく、別の期間中は心臓再同期化を行わなくてもよい。例えば、初めて心臓再同期化を施されている患者は、１日２４時間行われる心臓再同期化からは十分に利益を得ることができない。このような患者は、１日のうちの一部のみの間心臓再同期化が行われる場合により利益を得ることができる。心臓再同期化治療を提供する期間は、段階的に増やすことができる。患者は、例えば、第１週目には１日２時間の心臓再同期化治療、翌週は１日４時間の心臓再同期化治療、その翌週は１日６時間の心臓再同期化治療を施されてもよい。この技法により、心臓は心臓再同期化治療を受け入れるよう訓練される。
【００４１】
さらに、患者は、必要な場合に心臓再同期化を施されることにより利益を得ることができる。例えば、患者は、昼間はより活動的であるため、心臓再同期化の血行力学的利益を必要とする可能性がある。しかしながら、患者は、夜間はあまり活動的ではないため、血行力学的な利益をあまり必要としない。マイクロプロセッサ９０は、心臓再同期化治療があまり有益ではない期間中はこの治療を提供しないようにすることができる。
【００４２】
マイクロプロセッサ９０は、時間パラメータ、すなわち心臓再同期化が行われるべき時間に関する命令でプログラムされてもよい（１５０）。例えば、パラメータは、心臓再同期化治療の持続時間、およびこの治療を開始する時間または日時を含んでよい。プログラミングはさらに、その後の基準時間にパラメータを変更する命令を含んでもよい。例えば、患者は、第１週の初めから開始するある期間の治療を提供され得るが、第２週の初めから開始するより長期間の治療を提供されてもよい。
【００４３】
心臓再同期化を行う時が来ると（１５２）、マイクロプロセッサ９０は治療を提供する（１５４）。他の時には心臓再同期化は指示されない。
とはいえ、マイクロプロセッサ９０は単腔ペーシング等の他の治療を提供してもよく（１５６）、またはさらなる治療を提供しなくてもよい。マイクロプロセッサ９０はさらに、必要な場合に時間パラメータを変更する（１５８、１６０）。
【００４４】
図４および図５に示す実施形態は、他のペーシング治療を除外しない。さらに、図４および図５の実施形態は、互いに排他的であるのではなく、互いに組み合わせることができる。マイクロプロセッサ９０は、例えば毎朝２時間１：４の比率で心臓再同期化治療を提供するようプログラムされてもよい。さらに、図４および図５に例示する調整可能な心臓再同期化技法は、両心室ペーシングに限定されない。プログラムされた比率および時間は、例えば両心房ペーシングでも有益である場合がある。
【００４５】
図６は、本発明のさらなる実施形態を示す流れ図である。上述のように、比率および／または時間パラメータは、患者の担当医によりプログラムすることができる。図６は、パラメータをプログラムする技法を示す。この技法は、埋め込み式医療デバイス１０または埋め込み式医療デバイス１０をパラメータでプログラムするプログラマ等の中間装置により適用することができる。以下に記載する例示的な実施形態では、この技法はプログラマにより実行されるが、このような技法はプログラマでの使用に限定されない。
【００４６】
心臓再同期化を患者の治療の一部とすべき場合、プログラマは、医師に心臓再同期化比率をプロンプトする（１７０）。医師は比率を提供するか提供しないかを選択する。医師が比率を提供する場合、プログラマはその比率の進行に関する命令を医師にプロンプトする（１７２）。例えば、医師は最初に１：４の比率をプログラムすることができ、１０日後にその比率を１：３に変えるよう指定することができる。医師は数段階の進行をプログラムすることができる。
【００４７】
プログラマは、医師に時間パラメータをプロンプトし（１７４）、医師はそれを提供するか否かを選択する。医師が時間パラメータを提供する場合、プログラマはその時間パラメータの進行に関する命令を医師にプロンプトする（１７６）。例えば、医師は最初に１日に１回２時間の心臓再同期化治療をプログラムすることができ、１０日後にその治療を１日に２回２時間に増やすように指定することができる。
【００４８】
プログラマは、埋め込み式医療デバイス１０をプログラムする（１７８）。プログラマは、図６に示さないさらなるステップを実施してもよい。例えば、プログラマは、医師の命令を確認し、および／またはその命令の矛盾があればそれを指摘することができる。調整可能な心臓再同期化には多くの利点がある。調整可能な心臓再同期化は、常に心臓再同期化を行う装置よりも少ない頻度でペーシングする柔軟性を有する。ペーシングの減少により、心臓への作業負荷が減り、心不全の危険性が低減する。ペーシングの減少によりバッテリー電力も節約される。
【００４９】
調整可能な心臓再同期化を用いて、患者の心臓を訓練してもよい。心臓は、常に心臓再同期化を受ける代わりに、特定の時に複数回の心臓再同期化を受けることができる。このように、心臓は治療により順応するようになることができる。
【００５０】
さらに、調整可能な心臓再同期化は、他の単一腔または複数腔ペーシング治療に適合する。埋め込み式医療デバイスが両心室ペーシングを提供しない場合、例えば、装置が１つの心室をペーシングすることができる。
【００５１】
本発明の種々の実施形態を説明した。上述の技法は、命令を含むコンピュータ可読媒体において具現することができる。命令は、マイクロプロセッサ９０等のプログラム可能なプロセッサにこれらの技法を実施させる。これらおよび他の実施形態は、添付の特許請求項の範囲内にある。
【図面の簡単な説明】
【００５２】
【図１】本発明が実施され得る埋め込み式医療デバイスを人間の心臓とともに示す図である。
【図２】本発明を実施する複数腔ペーシングシステムのブロック図である。
【図３】調整可能な心臓再同期化の技法の例示的な動作を示す流れ図である。
【図４】調整可能な比率での心臓再同期化の送出を示す流れ図である。
【図５】調整可能な時間パラメータでの心臓再同期化の送出を示す流れ図である。
【図６】埋め込み式医療デバイスの心臓再同期化送出のプログラミングを示す流れ図である。
【図１】
2005508720.tif 000003
【図２】
2005508720.tif 000004
【図３】
2005508720.tif 000005
【図４】
2005508720.tif 000006
【図５】
2005508720.tif 000007
【図６】
2005508720.tif 000008
【手続補正書】
【提出日】平成15年12月30日(2003.12.30)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行う手段と、
第２の期間中に心臓に心臓再同期化を行わない手段と、
を含むことを特徴とする装置。
【請求項２】
前記第１の期間は１日のうちの一部を含み、前記１日は前記第１の期間と前記第２の期間とを合わせた期間に等しい請求項１に記載の装置。
【請求項３】
第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行う手段をさらに含み、前記第１の期間は１日のうちの第１の部分であり、前記第３の期間は１日のうちの第２の部分であり、前記１日は、前記第１の期間と前記第２の期間と前記第３の期間とを合わせた期間に等しいことを特徴とする請求項１に記載の装置。
【請求項４】
第１の基準時間に開始する前記第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行う手段と、
第２の基準時間に開始する第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行う手段と、
をさらに含むことを特徴とする請求項１に記載の装置。
【請求項５】
前記第１の期間は前記第３の期間に先行し、前記第１の期間は前記第３の期間よりも短い持続時間からなる請求項４に記載の装置。
【請求項６】
前記第１の基準時間に開始する前記第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行う命令を受け取る手段と、
前記第２の基準時間に開始する前記第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行う命令を受け取る手段と、
をさらに含むことを特徴とする請求項４に記載の装置。
【請求項７】
前記心臓に心臓再同期化を行う手段は、
心房事象を検知する手段と、
該心房事象後に両心室ペーシングを送出する手段と、
を含む請求項１に記載の装置。
【請求項８】
前記第１の期間中に心臓再同期化を行う命令を受け取る手段をさらに含むことを特徴とする請求項１に記載の装置。
【請求項９】
前記第２の期間中に心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出する手段をさらに含むことを特徴とする請求項１に記載の装置。
【請求項１０】
第１の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行う手段と、
第２の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わない手段と、
を含むことを特徴とする装置。
【請求項１１】
Ｘ：Ｙの比率を受け取る手段と、
Ｙ回の検知心臓事象ごとにＸ回の心臓再同期化を行う手段と、
をさらに含むことを特徴とする請求項１０に記載の装置。
【請求項１２】
Ｘ２：Ｙ２の第２の比率を受け取る手段と、
Ｙ２回の検知心臓事象ごとにＸ２回の心臓再同期化を行う手段と、
をさらに含むことを特徴とする請求項１１に記載の装置。
【請求項１３】
前記心臓に心臓再同期化を行う手段は、
心房事象を検知する手段と、
該心房事象後に両心室ペーシングを送出する手段と、
を含むことを特徴とする請求項１０に記載の装置。
【請求項１４】
前記第２の検知事象に応答して心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出する手段をさらに含むことを特徴とする請求項１０に記載の装置。
【請求項１５】
心房事象を検知する手段と、
両心室ペーシングが指示されているか否かを判定する手段と、
両心室ペーシングが指示されている場合、前記心房事象後に前記両心室ペーシングを送出する手段と、
を含むことを特徴とする装置。
【請求項１６】
前記心房事象後に両心室ペーシングを送出する手段は、前記心房事象に続く遅延期間に続いて両心室ペーシングを送出する手段をさらに含むことを特徴とする請求項１５に記載の装置。
【請求項１７】
前記心房事象後にカウンタをインクリメントする手段と、
該カウンタに基づいて両心室ペーシングが指示されているか否かを判定する手段と、
をさらに含むことを特徴とする請求項１５に記載の装置。
【請求項１８】
前記両心室ペーシングが指示されていない場合、前記心房事象後に１つの心室にペーシングパルスを送出する手段をさらに含むことを特徴とする請求項１５に記載の装置。
【請求項１９】
Ｘ：Ｙの比率を受け取る手段をさらに含み、前記両心室ペーシングはＹ回の検知心房事象ごとにＸ回指示されることを特徴とする請求項１５に記載の装置。
【請求項２０】
期間を受け取る手段をさらに含み、前記両心室ペーシングは前記期間に生じる心房事象に関して指示されることを特徴とする請求項１５に記載の装置。
【請求項２１】
Ｘ：Ｙの比率を受け取る手段と、
心臓事象を検知する手段と、
該心臓事象に応答して同期心臓ペーシングを施す手段と、
を含み、
前記Ｘは同期心臓ペーシングの回数を表すこと、
前記Ｙは検知心臓事象の回数を表すこと、
前記Ｘは前記Ｙよりも少ないこと、
を特徴とする装置。
【請求項２２】
Ｙ回の検知心臓事象ごとにＸ回の心臓再同期化を実行する手段をさらに含み、前記心臓再同期化を実行する手段は、
心臓の第１の腔に第１のペーシングを送出する手段と、
該第１のペーシングと同期して心臓の第２の腔に第２のペーシングを送出する手段と、を含むことを特徴とする請求項２１に記載の装置。
【請求項２３】
Ｘ２：Ｙ２の第２の比率を受け取る手段であって、該第２の比率Ｘ２：Ｙ２は、前記比率Ｘ：Ｙとは異なる、第２の比率を受け取る手段と、
Ｙ２回の検知心臓事象ごとにＸ２回の心臓再同期化を実行する手段であって、
心臓の第１の腔に第１のペーシングを送出する手段と、
該第１のペーシングと同期して心臓の第２の腔に第２のペーシングを送出する手段と
を含む、心臓再同期化を実行する手段と、
をさらに含むことを特徴とする請求項２１に記載の装置。
【請求項２４】
前記心臓事象を検知する手段は心房事象を検知する手段を含む請求項２１に記載の装置。
【請求項２５】
前記同期心臓ペーシングは両心室ペーシングを含む請求項２１に記載の装置。
【請求項２６】
心臓に心臓再同期化を施すペーシング回路と、
第１の期間中に心臓再同期化を施し、第２の期間中に心臓再同期化を施さないように、前記ペーシング回路を制御するプロセッサと、
を備えることを特徴とする装置。
【請求項２７】
前記第１の期間の持続時間を記憶するメモリをさらに備えることを特徴とする請求項２６に記載の装置。
【請求項２８】
心臓の第１の腔の近位に配置される第１のペーシング電極と、
心臓の第２の腔の近位に配置される第２のペーシング電極と、
をさらに備え、
前記プロセッサは、前記第１の期間中に前記第１のペーシング電極および前記第２のペーシング電極を介して心臓に心臓再同期化を施すように、前記ペーシング回路を制御すること、
を特徴とする請求項２６に記載の装置。
【請求項２９】
前記第１の腔は右心室であり、前記第２の腔は左心室である請求項２８に記載の装置。
【請求項３０】
心臓の近位に配置される検知電極をさらに備え、前記プロセッサは、前記検知電極を介して心臓事象を検知し、検知された事象に応答して心臓再同期化を施すことを特徴とする請求項２６に記載の装置。
【請求項３１】
心臓事象を検知して、該心臓事象に応答して前記同期心臓ペーシングを施すように前記ペーシング回路を制御するプロセッサと、
比率Ｘ：Ｙを記憶するメモリと、
を備え、
前記Ｘは同期心臓ペーシングの回数を表すこと、
前記Ｙは検知心臓事象の回数を表すこと、および
前記Ｘは前記Ｙよりも少ないこと、
を特徴とする請求項２６に記載の装置。
【請求項３２】
前記プロセッサは、Ｙ回の心臓事象ごとにＸ回の同期心臓ペーシングを施すように前記ペーシング回路を制御する請求項２６または３１に記載の装置。
【請求項３３】
心臓の第１の腔の近位に配置される第１のペーシング電極と、
心臓の第２の腔の近位に配置される第２のペーシング電極と、
をさらに備え、
前記プロセッサは、前記第１のペーシング電極および前記第２のペーシング電極を介して同期心臓ペーシングを施すように、前記ペーシング回路を制御すること、
を特徴とする請求項２６または３１に記載の装置。
【請求項３４】
心臓の近位に配置される検知電極をさらに備え、前記プロセッサは、前記検知電極を介して前記心臓事象を検知することを特徴とする請求項２６または３１に記載の装置。
【請求項３５】
心臓の第１の腔の近位に配置される第１のペーシング電極と、
心臓の第２の腔の近位に配置される第２のペーシング電極と、
心臓再同期化が指示されているか否かを判定し、心臓再同期化が指示されている場合に前記第１のペーシング電極および前記第２のペーシング電極にペーシングパルスを送出する埋め込み式医療デバイスと、
を備えることを特徴とする請求項２６に記載の装置。
【請求項３６】
心臓の近位に配置される検知電極をさらに備え、前記埋め込み式医療デバイスは、前記検知電極を介して心臓事象を検知し、検知された事象に応答してペーシングパルスを送出することを特徴とする請求項２６または３５に記載の装置。
【請求項３７】
前記埋め込み式医療デバイスは、心臓再同期化が指示されているか否かを判定するプログラム可能プロセッサを備えることを特徴とする請求項２６または３５に記載の装置。
【請求項３８】
心臓再同期化が指示されているか否かを判定するパラメータを記憶するメモリをさらに備えることを特徴とする請求項２６または３７に記載の装置。
【請求項３９】
プログラム可能プロセッサに、第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせ、かつ第２の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせないようにする命令を含むコンピュータ可読媒体。
【請求項４０】
前記第１の期間は１日のうちの一部であり、前記１日は前記第１の期間と前記第２の期間とを合わせた期間に等しい請求項３９に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４１】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、第１の基準時間に開始する前記第１の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせ、かつ第２の基準時間に開始する第３の期間中に心臓に心臓再同期化を行わせるようにする請求項３９に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４２】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、前記第２の期間中に心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出させるようにする請求項３９に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４３】
プログラム可能プロセッサに、第１の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わせ、かつ第２の検知事象に応答して心臓に心臓再同期化を行わせないようにする命令を含むコンピュータ可読媒体。
【請求項４４】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、Ｘ：Ｙの比率を受け取るようにさせ、かつＹ回の検知心臓事象ごとにＸ回の心臓再同期化を行わせる請求項４３に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４５】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、Ｘ２：Ｙ２の第２の比率を受け取るようにさせ、かつＹ２回の検知心臓事象ごとにＸ２回の心臓再同期化を行わせる請求項４４に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４６】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、前記第２の検知事象に応答して心臓の１つの腔にペーシングパルスを送出させる請求項４３に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４７】
プログラム可能プロセッサに、心房事象を検知させ、両心室ペーシングが指示されているか否かを判定させ、かつ両心室ペーシングが指示されている場合に前記心房事象後に両心室ペーシングを送出させる命令を含むコンピュータ可読媒体。
【請求項４８】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、前記心房事象後にカウンタをインクリメントさせ、かつ前記カウンタに基づいて両心室ペーシングが指示されているか否かを判定させる請求項４７に記載のコンピュータ可読媒体。
【請求項４９】
前記命令はさらに、プログラム可能プロセッサに、前記両心室ペーシングが指示されていない場合に前記心房事象後に１つの心室にペーシングパルスを送出させる請求項４７に記載のコンピュータ可読媒体。
【国際調査報告】
2005508720.tif 000009
2005508720.tif 000010
2005508720.tif 000011
2005508720.tif 000012
2005508720.tif 000013
2005508720.tif 000014
2005508720.tif 000015