(57)【要約】  本発明は、被験動物における慢性骨髄性白血病、関連の骨髄増殖性疾患またはＰｈ陽性急性リンパ性白血病の治療方法であって、(a)慢性骨髄性白血病または関連の骨髄増殖性疾患に罹患しており、かつ、ＳＴＩ５７１による治療に耐性または不耐性を示す動物を選択または同定する工程、および(b)前記動物にホモハリングトニンを投与する工程を含んでなる方法に関する。好ましい態様では、前記動物はヒトである。【特許請求の範囲】
【請求項１】
被験動物における慢性骨髄性白血病、関連の骨髄増殖性疾患またはＰｈ陽性急性リンパ性白血病の治療方法であって、
(a) 慢性骨髄性白血病または関連の骨髄増殖性疾患に罹患しており、かつ、ＳＴＩ５７１による治療に耐性または不耐性を示す動物を選択または同定する工程、および
(b) 前記動物にホモハリングトニンを投与する工程
を含んでなる、方法。
【請求項２】
ホモハリングトニンが、ＳＴＩ５７１を含む一種類以上の他の抗白血病薬と併用される、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
ホモハリングトニンが、ＳＴＩ５７１を含む一種類以上の他の抗白血病薬と同時に併用される、請求項１または２に記載の方法。
【請求項４】
ホモハリングトニンが、それ以前の治療から継続して用いられているＳＴＩ５７１を含む一種類以上の他の抗白血病薬と同時に併用される、請求項１または２に記載の方法。
【請求項５】
ホモハリングトニンが、一種類以上の他の抗白血病薬と逐次的に併用される、請求項１または２に記載の方法。
【請求項６】
ホモハリングトニンが、継続して用いられているＳＴＩ５７１を含む一種類以上の他の抗白血病薬と逐次的に併用される、請求項１、２または５のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項７】
ホモハリングトニンが、ＳＴＩ５７１に対する応答を喪失し、またはこれに応答できない患者において現在行っているＳＴＩ５７１治療に加えることによって逐次的に併用され、下記の工程（ａ）〜（ｄ）、および場合により（ｅ）：
（ａ）慢性骨髄性白血病であって、場合によっては標準的なインターフェロンα療法に耐性の患者に、ＳＴＩ５７１（好ましくは１日当たり４００〜８００ｍｇを永続的に）を、完全な細胞遺伝学的効果（好ましくはデ・ノボ患者について）または少なくとも完全な血液学的効果（好ましくは、総ての他の更なる進行期について）が得られるまで投与し、
（ｂ）これらの部分的にＳＴＩ５７１耐性の患者において、完全な細胞遺伝学的または血液学的効果を有さない、またはこれを喪失した患者では、１日当たり３００〜４００ｍｇに減少させるが、ＳＴＩ５７１治療を止めず、
（ｃ）ホモハリングトニンを、０．２５〜５ｍｇ／ｍ２の用量で、好ましくは２．５ｍｇ／ｍ２の用量で、好ましくは２８日サイクル当たり２〜１４日間、皮下および／または静脈内および／または経口投与し、
（ｄ）ホモハリングトニン用量および／またはＳＴＩ５７１用量を、血球減少および／または副作用に従って調節し、
（ｅ）場合によっては、ホモハリングトニンと相乗的に働くオーラルヌクレオシドを皮下または静脈内投与する
ことを含んでなり、前記オーラルヌクレオシドはホモハリングトニンと同時または逐次的に添加することができる、請求項１、２、５または６のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項８】
工程（ｅ）の前記オーラルヌクレオシドがシタラビンであり、シタラビンをホモハリングトニンと同時または逐次的に添加することができる、請求項７に記載の方法。
【請求項９】
ＳＴＩ５７１耐性の過剰増殖性骨髄性細胞の増殖を阻害する方法であって、
a)  細胞をＳＴＩ５７１と接触させる工程、および
b)  細胞をホモハリングトニンと接触させる工程
を含んでなり、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンが前記骨髄性細胞の増殖を阻害するのに有効な量で提供される、方法。
【請求項１０】
被験動物における慢性骨髄性白血病、関連の骨髄増殖性疾患またはＰｈ陽性急性リンパ性白血病の治療方法であって、
a)  治療の第一コースにおいて、動物にＳＴＩ５７１を投与し、前記ＣＭＬまたは疾患がＳＴＩ５７１に耐性および／または不耐性を示し、
b)  治療の第二コースにおいて、動物にホモハリングトニンとＳＴＩ５７１の組合せを、骨髄性細胞の増殖を阻害するのに有効な量で投与する
ことを含んでなる、方法。
【請求項１１】
前記治療が、ＳＴＩ５７１に対する耐性および／または不耐性を克服することを可能とする、請求項１〜６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１２】
前記治療が、血液学的効果および／または細胞遺伝学的効果および／または生存を、弱い非血液学的毒性とともに誘導する、請求項１〜６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１３】
治療の効果が、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンとの相乗作用によって高められる、請求項２に記載の方法。
【請求項１４】
他の抗白血病薬が、インターフェロンαおよび／または一種類以上のヌクレオシドおよび／またはファルネシルトランスフェラーゼ阻害薬(FTI)である、請求項２〜６のいずれか一項に記載の治療方法。
【請求項１５】
他の抗白血病薬が、インターフェロンαまたはPEG-インターフェロンである、請求項６に記載の治療方法。
【請求項１６】
他の抗白血病薬がヌクレオシドである、請求項６に記載の治療方法。
【請求項１７】
他の抗白血病薬がファルネシルトランスフェラーゼ阻害薬(FTI)である、請求項１４に記載の治療方法。
【請求項１８】
ヌクレオシドが、シタラビン(Ａｒａ−Ｃ)および／またはデシタビンおよび／またはトロキサシタビンである、請求項１６に記載の治療方法。
【請求項１９】
ヌクレオシドがシタラビン(Ａｒａ−Ｃ)である、請求項１８に記載の治療方法。
【請求項２０】
他の薬剤が、インターフェロンαとシタラビンとの組合せである、請求項１４に記載の治療方法。
【請求項２１】
動物がヒトである、請求項１〜２０のいずれか一項に記載の治療方法。
【発明の詳細な説明】
【発明の背景】
【０００１】
本発明は、ホモハリングトニンを単独で、またはＳＴＩ５７１および／または他の抗白血病薬と組み合わせて、ＳＴＩ５７１による治療に耐性または不耐性の慢性骨髄性白血病患者を治療することを含む、該患者の治療方法に関する。
【０００２】
慢性骨髄性白血病(ＣＭＬ)は、米国または欧州で毎年約4,500の新しい症例が報告されている骨髄増殖性疾患である。この疾患のメジアン生存年数は、治療を行わなければ約3年である。インターフェロンα(INF)による標準的治療法の導入以来、この白血病のメジアン生存年数は約7年に達している。しかしながら、患者がインターフェロン耐性になると、急性期への進行が起こる。近年まで、新たな緩解を誘導することができる薬剤はごく僅かに過ぎなかった [参考文献1-5]。Cephalotaxus属から単離されたアルカロイドであるホモハリングトニン[参考文献1, 2, 6, 7]、および更に最近では合成生成物であるＳＴＩ５７１が、INFに耐性の患者に新たな緩解を与えることができる最新の薬剤である。更に、ＳＴＩ５７１は、米国においてＣＭＬの主要な療法として最近承認された。
【０００３】
ＳＴＩ５７１はＣＭＬの治療の標準となってきており、最近の臨床研究は、慢性期ＣＭＬの患者で良好な結果が得られ、完全な血液学的効果が>90%であり、細胞遺伝学的効果が50%であることを示している。しかしながら、移行期には限定された結果が見られ(<40%)、急性転化期には効力は乏しく(完全な血液学的効果の<10%)、緩解は一過性でしかない[参考文献8]。更に、ＳＴＩ５７１での15ヶ月後において、移行期または急性転化期への進行の統計的危険率は30%を上回ることが見出されている [参考文献9](未公表結果)。これらの治療上の制限を克服するため、ＳＴＩ５７１をINFに基づく現在行われている標準的治療法(PEG INFのような新しい形態のINFを含む)と組み合わせたものが、最近試みられた。これらの組合せの予備分析によれば、INFまたはPEG INFを添加しても、単独で投与されたそれぞれの薬剤の効力を実際に変化させないことが示されている[参考文献9] (未公表結果)。
【０００４】
従って、長期間の緩解を提供するＣＭＬ治療の改良法が求められている。ＳＴＩ５７１には制限があるため、移行期ＣＭＬおよび急性転化期の治療において改良された結果を提供する治療法が求められている。
【０００５】
ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンの組合せはイン・ビトロで相加的または相乗的細胞毒性作用を示し[参考文献10-13]、それらを組み合わせて臨床使用することができることが最近公表された。もう一つの予備研究では、イン・ビトロでＳＴＩ５７１に耐性となった標準的骨髄性細胞系で、ホモハリングトニンが活性を示すことが示された。
【０００６】
本発明者らは、最近、ＳＴＩ５７１に耐性（resistant）の慢性骨髄性白血病の患者由来の細胞がホモハリングトニンに良好な感受性を示すことを見出した[14](未公表結果)。本発明者らは、ＳＴＩ５７１に耐性または不耐性（intolerant）の患者がホモハリングトニンに血液学的効果を示し、更にこの応答が時として一過性であることも見出した(Robin JP et al., 未公表結果)。この知見は、新たな悪性クローンが速やかに出現し、アポトーシス阻害の代替機構が白血病細胞の突然変異-選択過程によって「見出される」ことによって説明することができた。
【０００７】
このような機構は、２種類の薬剤が、２つの異なる代替経路、すなわち、
第一は、反応性酸素種（ＲＯＳ）発生とは無関係のホモハリングトニンについての[参考文献15]、
第二は、ＲＯＳ依存性のＳＴＩについての[参考文献16]
経路によってカスパーゼ（アポトーシスの誘発における重要な分子シグナル）の阻害の放出を誘導することを示唆している最近の文献によって更に支持される。
【０００８】
更に、現在、INF、ホモハリングトニンおよび更に最近ではＳＴＩ５７１のいずれとも併用されている第四の薬剤であるＡｒａ−Ｃは、ROS依存性機構によってアポトーシスを誘発する[参考文献17]。（幾つかの知見により、インターフェロンαの細胞毒性は、ROS依存性機構によって作用することが示されている[参考文献18]）。
【０００９】
このことは、ホモハリングトニンがＣＭＬに耐性の患者の新しい治療として用いることができるが、現在行われている耐性療法を止めて新たな活性と思われる治療法に代えることを含む標準的治療方法を改良すべきであることも示唆している。
【発明の概要】
【００１０】
本発明は、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンの組合せを用いるＣＭＬの治療では治療効果が向上し、ホモハリングトニンによる治療では、ＳＴＩ５７１に耐性または不耐性のＣＭＬが効果的に治療されることを見出したことに基づいている。本発明は、最初にＳＴＩ５７１を用い、次いでＳＴＩ５７１の非存在下でホモハリングトニンを用いるＣＭＬの治療は一過性応答を生じることがあることを見出したことにも基づいている。
【００１１】
本発明によれば、ホモハリングトニンをベースとした療法を伴う慢性骨髄性白血病、他の関連の骨髄増殖性疾患、およびＰｈ陽性急性リンパ性白血病の患者の新たな治療方法であって、ＳＴＩ５７１に対する一次または二次耐性および／または不耐性を克服し、穏和な非血液学的毒性で血液学的効果および／または細胞遺伝学的効果、最終的には生存を誘導し、または改良することができる新たな方法が提供される。ホモハリングトニンは、好ましくはＳＴＩ５７１それ自体を含む一種類以上の他の抗白血病薬と併用される。他の態様では、ホモハリングトニンは、継続使用されているＳＴＩ５７１それ自体を含む一種類以上の他の抗白血病薬と同時に併用される。他の態様では、ホモハリングトニンは、場合によっては継続使用されているＳＴＩ５７１それ自体を含む、一種類以上の他の抗白血病薬と逐次的に併用することができる。これらの方法の他の態様では、ホモハリングトニンを、下記の工程（ａ）〜（ｄ）、および場合により（ｅ）：（ａ）慢性骨髄性白血病であって、最終的には標準的なインターフェロンα療法に耐性の患者に、ＳＴＩ５７１（１日当たり４００〜８００ｍｇを永続的に）を、完全な細胞遺伝学的効果（好ましくはデ・ノボ患者について）または少なくとも完全な血液学的効果（好ましくは、総ての他の更なる進行期について）が得られるまで投与し；（ｂ）これらの部分的にＳＴＩ５７１耐性の患者において、完全な細胞遺伝学的または血液学的効果を有さない、またはこれを喪失した患者では、ＳＴＩ５７１の投与を止めないで単に１日当たり３００〜４００ｍｇへ減少させ；（ｃ）ホモハリングトニンを、０．２５〜５ｍｇ／ｍ２の用量で、好ましくは２．５ｍｇ／ｍ２の用量で、好ましくは２８日サイクル当たり２〜１４日間、皮下および／または静脈内および／または経口投与し；（ｄ）ホモハリングトニン用量および／またはＳＴＩ５７１用量を、血球減少および／または副作用に従って調節し；（ｅ）場合によっては、ホモハリングトニンと相乗的に働く、皮下、静脈内または経口ヌクレオシド(oral nucleoside)、好ましくはシタラビンをホモハリングトニンと同時または逐次的に添加することができる；の使用においてＳＴＩ５７１に対する応答を喪失しまたは応答できない患者などの現在行っているＳＴＩ５７１治療に加えることによって逐次的に併用することができる。
【００１２】
本発明は、被験動物における慢性骨髄性白血病、関連の骨髄増殖性疾患またはＰｈ陽性急性リンパ性白血病の治療方法であって、
(a)  慢性骨髄性白血病または関連の骨髄増殖性疾患に罹患しており、かつ、ＳＴＩ５７１による治療に耐性（resistant）または不耐性（intolerant）を示す動物を選択または同定する工程、および
(b)  前記動物にホモハリングトニンを投与する工程
を含んでなる方法に関する。
【００１３】
本発明は、さらに、被験動物における慢性骨髄性白血病または関連の骨髄増殖性疾患の治療方法であって、(a)慢性骨髄性白血病または関連の骨髄増殖性疾患もしくはＰｈ陽性急性リンパ性白血病に罹患しており、かつ、ＳＴＩ５７１による治療に耐性または不耐性を示す動物を選択または同定する工程、および(b)前記動物にホモハリングトニンを骨髄性細胞の増殖を阻害するのに有効な量で投与する工程を含んでなる方法にも関する。ある態様では、ホモハリングトニンとＳＴＩ５７１および／または他の抗白血病薬を組み合わせて投与し、更に好ましくは、ホモハリングトニンを、ＳＴＩ５７１投与を中断せずにＳＴＩ５７１を含んでなる治療プログラムに加える。他の態様では、ホモハリングトニンとＳＴＩ５７１および／または他の抗白血病薬を逐次治療で投与する。
【００１４】
好ましい態様では、ホモハリングトニンは、ＳＴＩ５７１を含む一種類以上の他の抗白血病薬と併用される。好ましくは、ホモハリングトニンは、ＳＴＩ５７１を含む一種類以上の他の抗白血病薬と同時に併用される。更に好ましくは、ホモハリングトニンは、それ以前の治療から継続して用いられているＳＴＩ５７１を含む一種類以上の他の抗白血病薬と同時に併用される。
【００１５】
もう一つの好ましい態様では、ホモハリングトニンは一種類以上の他の抗白血病薬と逐次的に併用される。好ましくは、ホモハリングトニンは、継続して用いられているＳＴＩ５７１それ自体を含む一種類以上の他の抗白血病薬と逐次的に併用される。
【００１６】
本発明は、過剰増殖性骨髄性細胞の増殖を阻害する方法、並びに被験動物でのＣＭＬまたは関連の骨髄増殖性疾患の治療方法であって、a)前記細胞をＳＴＩ５７１と接触させ、または前記動物にＳＴＩ５７１を投与する工程、およびb)前記細胞をホモハリングトニンと接触させ、または前記動物にホモハリングトニンを投与する工程を含んでなる方法も包含する。従って、本発明は、ＣＭＬまたは関連の骨髄増殖性疾患に罹患している被験動物におけるＳＴＩ５７１に対する耐性を防止する方法にも関する。更に好ましい態様では、本発明による方法は、上記の過剰増殖性骨髄性細胞または動物を、一種類以上の他の治療用抗白血病性化合物で、好ましくは逐次的治療で治療することをも含んでなる。適当な化合物の幾つかの例を、更に本明細書で述べる。ＳＴＩ５７１およびホモハリングトニンは、好ましくは骨髄性細胞の増殖を阻害するのに有効な量で投与される。
【００１７】
従って、本発明は、ＳＴＩ５７１に対する応答を喪失し、またはこれに応答することができない患者において、ホモハリングトニンを現在用いられているＳＴＩ５７１療法に加えて逐次的に併用する治療方法であって、下記の工程（ａ）〜（ｄ）、および場合により（ｅ）：
（ａ）慢性骨髄性白血病であって、場合によっては標準的なインターフェロンα療法に耐性の患者にＳＴＩ５７１（好ましくは１日当たり４００〜８００ｍｇを永続的に）を、完全な細胞遺伝学的効果（好ましくはデ・ノボ患者について）または少なくとも完全な血液学的効果（好ましくは、総ての他の更なる進行期について）が得られるまで投与し、
（ｂ）これらの部分的にＳＴＩ５７１耐性の患者において、完全な細胞遺伝学的または血液学的効果を有さない、またはこれを喪失した患者では、１日当たり３００〜４００ｍｇに減少させるが、ＳＴＩ５７１治療を止めず、
（ｃ）ホモハリングトニンを、０．２５〜５ｍｇ／ｍ２の用量で、好ましくは２．５ｍｇ／ｍ２の用量で、好ましくは２８日サイクル当たり２〜１４日間、皮下および／または静脈内および／または経口投与し、
（ｄ）ホモハリングトニン用量および／またはＳＴＩ５７１用量を、血球減少および／または副作用に従って調節し、
（ｅ）場合によっては、ホモハリングトニンと相乗的に働くオーラルヌクレオシド(oral nucleoside)を皮下または静脈内投与する
ことを含んでなり、前記オーラルヌクレオシドはホモハリングトニンと同時または逐次的に添加することができる方法にも関する。
【００１８】
好ましい態様では、 工程（ｅ）の前記オーラルヌクレオシドはシタラビンであり、シタラビンはホモハリングトニンと同時または逐次的に加えることができる。
【００１９】
もう一つの態様では、本発明は、ＳＴＩ５７１に耐性の過剰増殖性骨髄性細胞の増殖を阻害する方法であって、
a)  細胞をＳＴＩ５７１と接触させる工程、および
b)  細胞をホモハリングトニンと接触させる工程
を含んでなり、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンが前記骨髄性細胞の増殖を阻害するのに有効な量で提供される方法に関する。
【００２０】
もう一つの態様では、本発明は、被験動物における慢性骨髄性白血病、関連の骨髄増殖性疾患またはＰｈ陽性急性リンパ性白血病の治療方法であって、
a)  治療の第一コースにおいて、この動物にＳＴＩ５７１を投与し、前記ＣＭＬまたは疾患がＳＴＩ５７１に耐性（resistance）および／または不耐性（intolerance）を示し、
b)  治療の第二コースにおいて、この動物にホモハリングトニンとＳＴＩ５７１の組合せを、骨髄性細胞の増殖を阻害するのに有効な量で投与する
ことを含んでなる方法に関する。
【００２１】
（過剰増殖性）骨髄性細胞または骨髄増殖性疾患は、好ましくはＳＴＩ５７１、すなわちホモハリングトニンと併用しないときのＳＴＩ５７１に耐性および／または不耐性であるものと特徴づけられる。好ましくは、この療法の効果はＳＴＩ５７１とホモハリングトニンの相乗作用によって高められる。
【００２２】
好ましくは、本発明による治療は、ＳＴＩ５７１に対する耐性および／または不耐性を克服することを可能とする。
【００２３】
更に好ましくは、上記治療は、血液学的効果および／または細胞遺伝学的効果および／または生存を誘導し、非血液学的毒性は弱い。
【００２４】
好ましい態様では、この療法の効力は、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンの相乗作用によって高められる。
【００２５】
好ましくは、他の抗白血病薬は、インターフェロンαおよび／または一種類以上のヌクレオシドおよび／またはファルネシルトランスフェラーゼ阻害薬(FTI)である。
【００２６】
更に好ましくは、他の抗白血病薬は、インターフェロンαまたはPEG-インターフェロンである。
【００２７】
更に好ましくは、他の抗白血病性はヌクレオシドである。更に好ましくは、このヌクレオシドは、シタラビン(Ａｒａ−Ｃ)および／またはデシタビンおよび／またはトロキサシタビンである。更に好ましくは、このヌクレオシドはシタラビン(Ａｒａ−Ｃ)である。
【００２８】
更に好ましくは、他の抗白血病薬はファルネシルトランスフェラーゼ阻害薬(FTI)である。
【００２９】
更に好ましくは、他の薬剤は、インターフェロンαとシタラビンとの組合せである。
【００３０】
好ましい態様では、本発明の治療によって治療される動物はヒトである。
【００３１】
本発明は、ホモハリングトニンと他の化学療法薬、特にＳＴＩ５７１との、ＣＭＬ治療において同時、個別または逐次的に使用するための、または関連の骨髄増殖性疾患の治療のための組合せ製剤、有利には、ＳＴＩ５７１に耐性または不耐性を示す動物、有利にはヒト、におけるＣＭＬまたは関連の骨髄増殖性疾患を治療するための組合せ製剤としての使用にも関する。
【００３２】
上記のように、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンは、同一の治療のコースまたはサイクル中に投与することができる。一つの態様では、それらは、場合によっては実質的に同時に、場合によっては単一医薬組成物として同時投与することができる。本発明による方法は、以前にＳＴＩ５７１を投与されたことがないヒト患者などの動物へ、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンとを投与することも含むことがある。しかしながら、好ましくは、ＳＴＩ５７１とホモハリングトニンは、骨髄増殖性疾患の治療の最初のコースまたはサイクルを行った動物に投与される。関連する態様では、本発明は、治療方法であって、２つ以上のコースの療法を行う方法にも関する。被験動物におけるＣＭＬまたは関連の骨髄増殖性疾患またはＰｈ陽性急性リンパ性白血病の治療方法であって、a)治療の第一のコースまたはサイクルにおいて、前記動物にＳＴＩ５７１を投与する工程、およびb)治療の第二のコースまたはサイクルにおいて、前記動物に、ホモハリングトニンとＳＴＩ５７１の組合せを、細胞の増殖を阻害するのに有効な量で投与する工程を含んでなる方法も包含される。一般に、この方法は、上記被験体が治療の第一のコースまたはサイクルでＳＴＩ５７１に耐性または不耐性を示す時に用いられる。
【００３３】
本発明による組合せ治療においてホモハリングトニンと共に用いることができる上記の他の抗白血病薬としては、インターフェロンα（インターフェロンαまたはPEG-インターフェロンなど）および／または一種類以上のヌクレオシド（シタラビン(Ａｒａ−Ｃ)および／またはデシタビンおよび／またはトロキサシタビンなど）および／またはファルネシルトランスフェラーゼ阻害薬(FTI)が挙げられる。この治療方法の好ましい態様では、他の薬剤はインターフェロンαとシタラビンとの組合せである。
【００３４】
承認済の医薬品として現在商業的に入手可能であり、かつ、本発明による方法を用いて特に意外な結果が得られたことから、一般にＳＴＩ５７１を参照してきたが、本発明は、他のタンパク質キナーゼ阻害薬、更に好ましくはBcr-Ablキナーゼ阻害薬のようなタンパク質チロシンキナーゼ阻害薬、または更に好ましくは２−フェニルアミノピリジン型の他の化合物などの他の関連薬剤にも適用される。
【００３５】
有利には、ホモハリングトニンは、引用により本明細書の開示の一部とされる米国特許出願第０９／８０１７５１号明細書に記載されているように、皮下投与によって投与される。有利には、ホモハリングトニンは、米国特許出願第０９／８０１７５１号明細書に記載されているように、塩の形態で投与される。
【発明の具体的説明】
【００３６】
本発明の主な態様によれば、ホモハリングトニン、ならびにこれとＳＴＩ５７１および最終的にはＡｒａ−Ｃのような第三の薬剤および最終的にはインターフェロンαのような第四の薬剤との組合せを用いる治療に基づく新規治療方法であって、ＳＴＩ５７１に対して応答を喪失し、もしくは応答することができず、または不耐性である、慢性骨髄性白血病、または他の関連の骨髄増殖性疾患もしくはＰｈ陽性急性リンパ性白血病の患者（特に、ヒト）において、緩解を誘発し、または血液学的および／または細胞遺伝学的効果の現在のレベル、および最終的には生存率を向上させるための方法が提供される。
【００３７】
更に、本発明によれば、ホモハリングトニンを、現在行われている治療のベースとなっているＳＴＩ５７１ならびに最終的にはインターフェロンαおよび／またはＡｒａ−Ｃのような別の薬剤に逐次的に添加することに基づくホモハリングトニンの使用の新たな方法であって、患者が耐性である現在行っている治療を停止せずに、新たな緩解を誘導し、この現在行っている治療に対する血液学的および／または細胞遺伝学的効果を有さず、またはそのレベルを喪失もしくは減少した慢性骨髄性白血病の患者における血液学的および／または細胞遺伝学的効果の現在のレベルを向上させることができる方法が提供される。
【００３８】
また、本発明によれば、ＳＴＩ５７１のホモハリングトニンによる一連の置換的組合せに基づく新規な治療方法であって、生物学的および／または臨床的応答を有さない、または喪失した、慢性骨髄性白血病の患者に新たな緩解を誘発することができる方法が提供される。
【００３９】
本発明者らは、ＳＴＩ５７１による治療後に再発した慢性骨髄性白血病の急性転化患者の白血病細胞がホモハリングトニンに感受性であり、ホモハリングトニンとＳＴＩ５７１との間に交差耐性がないことを見出した。
【００４０】
更に、本発明者らは、２種類の前記薬剤の組合せを分析するため、２種類のＳＴＩ５７１耐性細胞系：K562-sおよびLAMA84-s、すなわち慢性骨髄性白血病の特徴を示す２種類のヒト細胞系を選択した。ホモハリングトニンの効果は、ＳＴＩ５７１耐性のそれぞれの相当物であるK-562-rおよびLAMA84-rでも決定した。ホモハリングトニンは、K562-sおよびLAMA84-sにおいて、穏和に拮抗的でないとすれば明らかに相加的であるが、意外にも、それらのＳＴＩ５７１耐性相当物であるK-562-rおよびLAMA84-rでは明らかに相乗的であった（例２の表IIを参照されたい）。換言すれば、細胞系の耐性が強いほど、ホモハリングトニンの現在用いられているＳＴＩ５７１への添加は一層相乗的になる。この観察は、通常は相乗効果は交差耐性と関連しないので、予想外のものである。この観察結果は本発明の重要な側面の一つであり、ホモハリングトニン−ＳＴＩ５７１の組合せは、ＳＴＩ５７１に耐性の患者の方が、この生成物に感受性の患者に比べて効率的であり、この効力は、ＳＴＩ５７１がホモハリングトニンの投与の際に保持されている場合には、一層高くなる。
【００４１】
下記の治療の方法が用いられる：
標準的インターフェロンをベースとした療法に耐性または非耐性の慢性骨髄性白血病の患者に、完全な血液学的効果が得られるまでＳＴＩ５７１を投与し；
次いで、血液学的効果を有さないか、またはこれを喪失した患者に、通常の計画（2.5mg/m2, 5-7日/28日サイクル）を用いて、しかし化学療法での通常の実施とは逆に、患者が部分的に耐性である第一の薬剤(ＳＴＩ５７１)の投与は中止せずに、ホモハリングトニンを投与することによって相乗効果を起こし；
次に、血液学的効果を有さないか、またはこれを喪失した患者を、第三の薬剤、好ましくはシタラビン(Ａｒａ−Ｃ)によって治療してもよい。
【００４２】
この新たな逐次添加治療法によれば、高比率の完全な血液学的効果を得ることができ、これによるメジアン生存期間は、本発明以前にはなしえなかった時間に到達する。血液学的効果およびメジアン生存期間は、これまでなしえなかった時間に達する。
【００４３】
「細胞増殖性疾患」とは、多細胞生物において１以上の細胞群の望ましくない細胞増殖が起こり、多細胞生物に害（例えば、不快または予測寿命の減少）をもたらす疾患をいう。細胞増殖性疾患は、様々な種類の動物およびヒトで起こり得る。細胞増殖性疾患には、ＣＭＬのような骨髄増殖性疾患がある。
【００４４】
「治療効果」とは、一般に、細胞増殖性疾患を引き起こし、またはこれに寄与する細胞の増殖をある程度まで阻害することをいう。治療効果は、細胞増殖性疾患の症状の１つ以上をある程度まで軽減する。骨髄増殖性疾患の治療に関しては、治療効果は、1)癌（例えば、白血病）細胞の数の減少、2)血液学的効果、3)細胞遺伝学的効果、および／または4)疾患に関連した症状の１つ以上をある程度まで軽減すること、の１つ以上を包含することができるが、これらに限定されない。
【００４５】
本発明による化合物は、単独で、または活性化合物とキャリヤーまたは賦形剤とを含んでなる医薬組成物として患者に投与することができる。好ましい化合物についての処方物、投薬量、および投与方法は既に入手可能であり、例えば、ＳＴＩ５７１の広汎な商業的使用、およびホモハリングトニンを用いて行なわれた以前の研究が挙げられ、また、投与の方法は、当技術分野で知られている任意の適当な方法を用いて、または例に記載の方法で行うことができる。しかしながら、化合物または医薬組成物は、静脈内、皮下、経口または局所など、これらに限定されない様々な処方物または投薬量などで、様々な経路によって投与することができる。
【００４６】
研究の原理
以下において更に説明するように、臨床的研究は、移行期および急性転化期における完全な血液学的効果(CHR)または慢性期ＣＭＬにおける完全な細胞遺伝学的効果(CCGR)を喪失し、またはこれを有さない、ＳＴＩ５７１のみの継続投与を受けている慢性期ＣＭＬ患者を検査する目的でデザインされている。患者を無作為化してホモハリングトニンをＳＴＩ５７１に添加し、コントロールアームにおけるST1での継続治療の観察と比較する。移行期もしくは急性転化期（ＳＴＩ５７１で15ヶ月後には、ＡＰまたはＢＰへ進行する統計的危険率は>30%である）または患者の死までの進行抑制期間を、評価項目として用いる。場合によっては、同一の検討を、検討アームのみを用いて行うことができた。包含基準は次の通りである：フィラデルフィア染色体陽性患者；急性転化期、移行期または慢性期の特徴；年齢＞１８；髄外疾患なし；ホモハリングトニンの投与経験なし；患者は、包含される時点で、ＳＴＩ５７１のみによるＣＭＬの継続治療を１〜４月間以上受けていなければならず、また、患者はこのＳＴＩ５７１での継続治療によりCCGRまたはCHRを喪失し、または有さないものでなければならない。ＳＴＩ５７１の前にINF+/-Ａｒａ−Ｃを投与することは許される。
【００４７】
治療：本研究では、ＣＭＬについてＳＴＩ５７１のみによる継続治療を受けている患者を、逐次添加ホモハリングトニン療法（現在行っているＳＴＩへのホモハリングトニンの添加）の検討アームとＳＴＩの継続の観察のためのコントロールアームとの間で無作為化されるように登録する。
【００４８】
評価基準：ＳＴＩ５７１へのホモハリングトニンの添加日からの進行抑制期間を、ＳＴＩ５７１のみを継続した場合と比較し、これを、通常の承認をサポートするための主要評価項目として評価する。検討アームにおけるＳＴＩ５７１へのホモハリングトニンの添加から２〜４ヶ月後のCHRまたはCCGRの割合を、副次的評価項目として、コントロールアームにおいてＳＴＩ５７１のみを継続した場合と比較する。更に、治療アームのそれぞれの患者のCCGRを、ホモハリングトニンの添加前および後のそれ自体と比較する。ホモハリングトニン＋ＳＴＩ５７１対ＳＴＩ５７１のこれら２種類の応答比較を、中間分析によって評価する。このような研究のシングル・アームバージョンでは、ホモハリングトニンのＳＴＩ５７１への添加後のCHRまたはCCGRの割合の経過的比較のみを評価する。
【００４９】
例１：
ＳＴＩ５７１療法での再発患者由来の細胞のホモハリングトニンに対する応答
慢性骨髄性白血病およびＰｈ陽性急性リンパ性白血病の患者から、インフォームド・コンセントの後に末梢血標本を得る。試料は、ＳＴＩ５７１の開始前および血液学的再発の時点で採取する。総白血球を赤血球溶解によって分離し、試験の目的で加工するまで液体窒素で低温保存する。急性転化再発患者由来の前駆細胞のＳＴＩ５７１療法での応答を、ＳＴＩ５７１またはホモハリングトニンの存在下または非存在下においてＣＦＵ−ＧＭ分析法で検討した。
【００５０】
ＣＦＵ−ＧＭ分析法：単核細胞（ＭＮＣ）を、低温保存した上記末梢血白血球からlymphoprep (Nycomed, オスロ, ノルウェー)で分離し、20ng/ml組換えヒトインターロイキン-3を補足したIscovesのメチルセルロース培地中に50,000個/mlで播種した。ホモハリングトニンを、必要な濃度でメチルセルロースに加えた。少なくとも50個の細胞のコロニーを、播種から14日目に倒立顕微鏡で可視化して計数する。総てのクローン的分析は、２回または３回行う。
【００５１】
結果：興味深いことに、薬剤での治療前に得られた材料でのコロニー形成のＳＴＩ５７１による阻害は無視し得る程度であり、イン・ビトロでのＳＴＩ５７１に対する応答は再発時に回収された細胞が示す応答と余り異ならなかった。対照的に、再発の前後におけるこれらの患者からの前駆体では、ホモハリングトニンに対する有意な感受性が見られ、ＳＴＩ５７１に耐性のＣＭＬ急性転化細胞では、ホモハリングトニンに対する有意な交差耐性は見られないことを強く示唆している。
【００５２】
例２：
相乗効果がＳＴＩ５７１感受性細胞よりも耐性細胞での方が強いことを示すための薬剤併用分析
ホモハリングトニンとＳＴＩ５７１の併用を評価するため、コンピュータープログラムCalculSyn (Biosoft, ケンブリッジ, 英国)によるChou and Talabayのメジアン効果イソボログラフィック法(median effect isobolographic method)を用いる[参考文献19]。これらの分析の評価項目は、本質的には以下に記載の細胞増殖分析法(MTS)から誘導されるが、細胞を試験薬剤とＳＴＩ５７１との一定比率の組合せに暴露する第三の実験群が組込まれている。組合せの比率は、可能な場合には、両薬剤がそれらの達成可能な血清濃度に関連する範囲になるように選択される。ＳＴＩ５７１感受性および耐性細胞を、広範囲のホモハリングトニンの倍加希釈物に暴露する(表１)。暴露していないコントロールとの比較におけるこの分析法での細胞増殖の阻害の程度は、「効果」と表され、0.0 (増殖阻害なし)から1.0 (MTS試薬の細胞性転換なし、完全な細胞死を表す)の範囲であった。ホモハリングトニン治療の効果をプロットして分析し、ホモハリングトニン単独または組合せに対する相対応答のコンピューターによる推定値を得る。このようにして、相乗、相加または拮抗効果を検出することができる。それぞれの細胞系／薬剤の組合せについて、２回または３回の独立した実験を設定する。それぞれの場合に、分析により、CI (組合せインデックス)対効果のプロットが得られる。0.9-1.1のCI値は相加的組合せを表し、一方でCI>1.1は拮抗的相互作用を表し、CI<0.9はホモハリングトニンとＳＴＩ５７１との相乗作用を示す。これらの値は、所望な生理学的水準の作用である高い作用水準において最も重要である。従って、CI曲線は、効果0.5、0.75および0.9での平均CI値として表すことができる(それぞれ、IC50、IC75およびIC90)。
【００５３】
【表１】
2005508896.tif 000002
【００５４】
細胞増殖分析法(MTS)
細胞増殖は、CellTiter 96（登録商標）AQucous One Solution Cell Proliferation Assay (Promega, 英国)で観察する。それぞれの細胞系と薬剤を用いる第一の実験の培養物は、組織培養フラスコで1x105個/mlに設定する。1日目から4日目まで毎日採取したアリコートについて増殖を評価して、最も代表的な時点を設定する。その後、反復実験を、細胞を96穴プレートで直接培養し、3日目にMTSで染色することによって設定する。トリパンブルー染色によって評価した最小でも95%の生育力が、全実験の開始に必要とされる。それぞれの細胞系について、50□lの細胞のRF10懸濁液をlx105個/mlで平底ウェルに播種し(1x104個/ウェル)、これに2x薬剤のRF10希釈液50□lを加える。ブランクウェルは、100μlのRF10を含んでいた。総ての試料は、4回ずつ播種する。プレートを、37℃、5%CO2で湿った環境でインキュベーションする。3日目に、MTS試薬20μlをそれぞれのウェルに加え、プレートを更に3-4時間再インキュベーションして発色させる。この期間の終了時に、プレートを緩やかに攪拌し、それぞれのウェルの490nmでの吸光度を自動マイクロプレートリーダー(MRX, Dynatech, ビリングスハースト, 英国)上に記録する。ブランク平均値（細胞なし、薬剤なし）を試料値から差し引き、これらのA490補正値を薬剤の非存在下で増殖させたコントロール培養物の百分率として算出する。誤差バーは、２回の実験で規定される範囲を示し、有意差は、平均値の範囲における重複の領域の外側になったものと考えられる。このような方法は、ノンパラメトリックMann-Whitney U検定によって支持される。
【００５５】
【表２】
2005508896.tif 000003
【００５６】
結論：HHTは、K562-sおよびLAMA84-sにおいて、穏和に拮抗的でないとすれば、明らかに相加的であるが、そのＳＴＩ５７１耐性相当物では明らかに相乗的である。
【００５７】
例３：
ＳＴＩ５７１ (Glyvec)に対する重篤な不耐性後にホモハリングトニン＋シタラビンによって治療した患者の症例
研究の目的：2000年7月に発生したＳＴＩ５７１不耐性の慢性骨髄性白血病 (ＣＭＬ)の移行期のフランス人患者(#14, Dr. HMにより治療を受けたMrs. Tar. Fr.)での、ホモハリングトニンと毎日低用量のＡｒａ−Ｃを用いる救済療法を説明する。
【００５８】
説明：移行期慢性骨髄性白血病を有する４３才の女性患者（移行期までの進行抑制期間：３６ヶ月）は、２コースのＳＴＩ５７１治療の後、重篤な肝不耐性を体験した。患者は、ホモハリングトニン（2.5mg/m2/日, 15日間）による誘導の開始時点でインターフェロンα、BCNU、HUに耐性であった。白血球数および血小板数の回復の後、シタラビン(Ａｒａ−Ｃ)10mg/日(均一用量)と組み合わせて、ホモハリングトニンの７日間サイクルを更に１０サイクル投与した。２８日サイクル当たり、一日量のＡｒａ−Ｃを平均７日間用いた(図１の治療計画を参照)。
【００５９】
結果：治療の第二サイクルの後、以前の治療に帰属される疾患の総ての症状と副作用が消失した。無形成の期間は２４日間であり、この間に治療可能な感染症が起こった。シタラビンに関連する口腔潰瘍および歯槽出血が見られ、これはホモハリングトニンを継続したにも拘わらず、Ａｒａ−Ｃを中止してコルチコステロイドを開始した後に解決した。１年間の治療期間中にホモハリングトニンに帰属される非血液学的な有害な事象はなかった。完全な血液学的効果が１年間保持された。しかしながら、細胞遺伝学的効果は、小さく、かつ、一過性であった。
【００６０】
結論：ＳＴＩ５７１に対する重篤な肝不耐性のある移行期ＣＭＬのこの患者について、静脈内ホモハリングトニンとＡｒａ−Ｃとの組合せは、他に例を見ないほど効率的であり、かつ、十分に許容されるものであった。
【００６１】
計画：Mrs. Tar. フランス人；C1はホモハリングトニンを用いる治療の第一サイクルである。
【００６２】
例３の患者の症例における経時的白血球（ＷＢＣ）数を、図２に示す。
【００６３】
例４：
ＳＴＩ５７１を含む５種類の薬剤に連続的に耐性の患者の症例
Mr. MG, (患者番号＃15), ４４才は、以前、進行した慢性期のフィラデルフィア陽性慢性骨髄性白血病の治療を受けた。ヒドロキシ尿素によるデバルキング(debulking)治療の後、インターフェロンα(5MU/m2/日)と低用量シタラビンとの組合せを標準的養生法(皮下方式の投与、15mg/m2/6日、毎日、永続的)に準じて投与した。次に、血液学的効果を初期レベルに保持するため、シタラビン養生法を中間用量(200mg/m2/日)まで増加させた。白血球（ＷＢＣ）数の増加は、インターフェロンα下での最初の再発を示していた。ファルネシルトランスフェラーゼ阻害薬(すなわち、FTI, Sobering Plough Laboratory)を用いる新たな研究的治療は、一過性の末梢血応答を誘導した。新規な経口薬剤ＳＴＩ５７１を、第四のライン療法として800mg/日の用量で用いた。部分的血液学的効果が、末梢血正常化と共に得られた。しかしながら、第三の再発は、ＳＴＩ５７１で速やかに起こった。最後に、ホモハリングトニンのみに基づく治療を開始した。ホモハリングトニン治療の開始時点では、ＷＢＣ数は31,000/μlであり、2.5mg/m2/日, 14日間とした。17日目に、ＷＢＣは2,400/μlまで減少した。ＷＢＣ増加の第二の波は、ホモハリングトニンの第二サイクルによって停止した。次に、3,000-4,500/μlのＷＢＣ数のレベルで、(評価の時点で)１ヶ月間安定化していた(計画参照)。しかしながら、幾つかの臨床的徴候が持続したため、血液学的効果は部分的であった。結論として、単一薬剤として投与されたホモハリングトニンは、インターフェロンα、ヒドロキシ尿素、シタラビン、FTIおよびＳＴＩ５７１に連続的に耐性の患者では、部分的血液学的効果を明確に誘導することができる。
【００６４】
例４のこの患者の症例における経時的白血球（ＷＢＣ）数を、図３に示す。
【００６５】
例５：
研究HS1a：４ヶ月間以上ＳＴＩ５７１で治療を行った後、完全なCGRを喪失し、またはこれを有さないＣＭＬの慢性期の患者における{ホモハリングトニンのＳＴＩ５７１への添加対ＳＴＩ５７１のみの継続の観察}の第III相比較研究(図４参照)
【００６６】
原理：ＣＭＬの慢性期にあり、かつ、ＳＴＩ５７１のみにより４ヶ月間以上継続治療を受けており、完全な細胞遺伝学的効果(CCGR)を喪失し、またはこれを有さない患者を無作為化して、ホモハリングトニンをＳＴＩ５７１に添加し、コントロールアームにおいて現在行っているＳＴＩによる治療の継続の観察と比較する。移行期もしくは急性転化期(ＳＴＩ５７１で１５ヶ月後、ＡＰまたはＢＰへ進行する統計的リスクは>30%である)または患者の死までの進行抑制期間を、通常の承認のための評価項目として用いる。ホモハリングトニンをＳＴＩ５７１に添加して４ヶ月後のCCGRの割合(またはその回復)の中間分析を用いて、同じ研究での迅速承認をサポートする。場合によっては、生存に対するホモハリングトニンの効果を単離することができる十分に対照化された研究が、承認の時点で（すなわち、同疾患の別の相において）活発な蓄積を継続している場合には、迅速承認をサポートするために、検討アームのみを用いて同じ研究を行うことができる(HSlb研究)。
【００６７】
サイズ：１２０×２名の患者（または研究のシングル・アームバージョン(HS1b研究)では１２０名の患者）。
【００６８】
包含基準：フィラデルフィア染色体陽性患者；慢性期の特徴；年齢＞１８；骨髄外疾患なし；ホモハリングトニンの投与経験なし；患者は包含の時点でＣＭＬのＣＰについてＳＴＩ５７１のみによる継続治療を４ヶ月間以上行っており、さらに、患者はこのＳＴＩ５７１の継続治療でのCCGRを喪失し、またはこれを有さないものでなければならない。ＳＴＩ５７１の前にINF+/-Ａｒａ−Ｃの投与経験があってもよい。
【００６９】
層化：年齢(60才でカットオフ)。診断からの期間(12ヶ月でカットオフ)；予知因子の評価のためのＳＴＩ５７１での治療中の現存する応答の種類：4層：1. CHR, 2. NEL (血球減少を伴うCHR), 3. CHR/NELなし、血球減少なし；4. CHR/NELはないが、血球減少有り。
【００７０】
治療：慢性期ＣＭＬについてＳＴＩ５７１のみによる継続治療(すなわち、400-600mg/日)を受けている患者を、逐次添加ホモハリングトニン療法(現行のＳＴＩへのホモハリングトニンの添加)のための検討アームとＳＴＩの継続の観察のためのコントロールアームとの間で無作為化されるように登録する。検討アームでは、ＳＴＩ５７１用量を300mg/日に減少させ、同時にホモハリングトニンによる誘導をホモハリングトニン治療の添加によって開始し(2.5 mg/m2, Dl-D6)、STIを減少させる。ホモハリングトニンの第二のサイクルから、用量調節のＳＴＩ５７１規則を、+/-(2日/月のホモハリングトニンと100mg/日のＳＴＩ５７１との組み合わせ)のステップで、骨髄抑制に従って両アームで用いる。例えば、400 mg/日/8日間または200mg/日/4日間。一方の薬剤に帰属することができるグレード3-4の非血液学的有害事象でない限り、両薬剤の用量は絶対に個別に調節してはならない。それぞれの薬剤に関するＳＴＩ５７１またはホモハリングトニンの用量減少の規則は、それぞれの薬剤に帰属することができる任意の重大なおよび／または制御不可能な非血液学的副作用に対して用いられる。
【００７１】
評価基準：ＳＴＩ５７１のみへのホモハリングトニン添加の日からの移行期または急性転化期への進行抑制期間をＳＴＩ５７１のみを継続した場合と比較し、これを、通常の承認をサポートするための主要評価項目として評価する。検討アームにおけるＳＴＩ５７１のみへのホモハリングトニンの添加から４ヶ月後のCCGRの割合を、副次的評価項目として、コントロールアームにおいてＳＴＩ５７１のみを継続した場合と比較する。更に、治療アームのそれぞれの患者のCCGRを、ホモハリングトニンの添加前および後のそれ自体と比較する。ホモハリングトニン+ＳＴＩ５７１対ＳＴＩ５７１のこれら２種類の応答比較を、４ヶ月目の２つの中間分析(第一は60名の患者の累積後、第二は120名の患者の累積後)によって評価し、同じ研究による迅速承認をサポートする目的で用いる。シングル・アームバージョンの研究では、ホモハリングトニンをＳＴＩ５７１に添加した後のCCGRの経過的比較を、迅速承認のみのサポートの目的で評価する。
【００７２】
図４は、例５によるＳＴＩ５７１療法で完全な細胞遺伝学的効果(CGR)を喪失し、または有さないＣＰ ＣＭＬ患者における、現在行っているＳＴＩ５７１療法へのHHTの添加の大規模第III相比較研究の計画を示す。図４は、更に下記の脚注に相当する参照番号[1]-[6]をも含む。
【００７３】
1.  同じデザインを、検討アームのみの原理を用いるシングル・アーム研究に用いることができた。
【００７４】
2.  完全な細胞遺伝学的効果(CCGR)は、フィラデルフィア染色体CHRの非存在として定義することができ、骨髄および末梢血における正常血球数に加えて、臓器巨大症などＣＭＬの臨床的徴候がないことを含む。PHRでは、末梢血(<5%)および巨脾腫症(<50%ベースライン)における少数の未成熟な成分が残存していてもよい。
【００７５】
3.  ＡＰ/ＢＰ ＣＭＬには、進行したＣＰ-ＣＭＬ患者(15ヶ月目で32%)は含まれない。ＡＰ ＣＭＬについては、他の研究を参照されたい。
【００７６】
4.  ＳＴＩ５７１に部分耐性の患者でこの薬剤による治療を継続すると、耐性クローンの出現が防止される。同じ方法は、(インターフェロンα+Ａｒａ−Ｃ)に耐性の進行ＣＰ ＣＭＬの患者でＡｒａ−Ｃをホモハリングトニンと併用したときに用いられた：メジアン生存時間はホモハリングトニン+Ａｒａ−Ｃでは>50ヶ月間であったのに対して、ホモハリングトニンのみでは30ヶ月間であった。
【００７７】
5.  用量減少は、ＣＭＬの維持治療でのホモハリングトニンをベースとする様々な併用の以前の臨床経験に基づいており、インターフェロンα(IFN)では、ホモハリングトニンの用量を4日間/28日サイクルに減少させ、IFNを8.5MUの代わりに1.67MU/日に減少させ(５回に分割)、Ａｒａ−Ｃでは、ホモハリングトニン用量を5日間/28日サイクルに減少させ、Ａｒａ−Ｃを200-300mg(Sokal)の代わりに75mg/m2/月(Kantarjian)に減少させ、Ａｒａ−Ｃ+IFN(三薬併用)では、ホモハリングトニンを2日間/月に減少させ、Ａｒａ−Ｃを35mg/m2/月のみに減少させた(維持)。調節の規則については、移行期研究を参照されたい。
【００７８】
6.  通常の承認のため。
【００７９】
例６：
研究HS2a：主要な血液学的効果を喪失し、またはこれを有さないＡＰ ＣＭＬについて治療した患者における{ホモハリングトニンのＳＴＩへの逐次添加}対{ＳＴＩ５７１のみの観察}の大規模第III相比較研究
【００８０】
原理：ＳＴＩ５７１の標準的用量(600-800mg/日)で少なくとも２ヶ月間治療し、CHRまたはNELを有さない、またはこれを喪失した移行期ＣＭＬの治療を以前に受けた患者を、観察(コントロールアーム)対検討アームにおけるホモハリングトニンの添加の２アーム無作為化の研究に登録する。それぞれの治療(すなわち、{逐次添加ＳＴＩ５７１+ホモハリングトニン}および{ＳＴＩ５７１のみ})を、互いに比較し(下記参照)、ホモハリングトニンの効果を単離するため、それぞれの患者を、以前にＳＴＩ５７１のみで治療したときの経過と比較する。ホモハリングトニンをＳＴＩ５７１に添加して３ヶ月後のCHRの割合の中間分析を用いて迅速承認をサポートし、２年生存率を通常の承認に使用する。
【００８１】
サイズ：80×2名
【００８２】
包含基準：フィラデルフィア染色体陽性患者；PBまたはBMでは10-29%に芽球；髄外疾患なし；以前に少なくとも２ヶ月間のＳＴＩ５７１療法；ＣＭＬについては集中的化学療法の経験なし；以前のＳＴＩ５７１治療による総体的機能不全の患者(ＳＴＩ５７１は血液学的効果の非存在/喪失で停止する)またはＳＴＩ５７１治療を受けているCHRまたはNELの患者は除く。
【００８３】
層化：年齢(カットオフ60)。ＳＴＩ５７１での治療中に見られる応答の種類(RCP; PHR)。
【００８４】
治療方法：慢性期ＣＭＬについてＳＴＩ５７１のみ(すなわち、400-600mg/日)を少なくとも２ヶ月間投与した患者を、無作為化の研究に登録する。検討アームでは、逐次ホモハリングトニン療法を、現行のＳＴＩにホモハリングトニンを添加することによって行う。従って、ＳＴＩ５７１用量は200mg/日の一段階減少させ、同時にホモハリングトニンによる誘導がホモハリングトニンの一日用量を添加することによって起こる(出発用量: 2mg, 一定用量, 毎日永続的)。骨髄抑制に対するホモハリングトニン一日用量を、ホモハリングトニンの投与頻度を減少させる(すなわち、2mgを2日毎など)ことによって、両薬剤による継続的(永続的)養生法となるまで調節する。
【００８５】
次に、用量調節のＳＴＩ５７１規則を、ホモハリングトニンアームにおけるホモハリングトニンとは関係なく、同じ割合のＳＴＩ/ホモハリングトニンの保持における骨髄抑制に従って両アームで用いる。任意の重大および／または制御不能な非血液学的副作用については、ＳＴＩ５７１またはホモハリングトニンの規則を用いる。
【００８６】
評価基準：ＳＴＩ５７１のみへのホモハリングトニン添加から急性転化期への進行抑制期間および30ヶ月目の生存率を、通常の承認をサポートするための主要評価項目として、ＳＴＩ５７１のみの継続と比較する。検討アームにおけるＳＴＩ５７１へのホモハリングトニンの添加から３ヶ月後のCHRの割合を、副次的評価項目として、コントロールアームにおいてＳＴＩ５７１のみを継続した場合と比較する。更に、治療アームのそれぞれの患者のCHRを、ホモハリングトニンの添加前および後のそれ自体と比較する。ホモハリングトニン+ＳＴＩ５７１対ＳＴＩ５７１のこれら２種類の応答比較を、４ヶ月目の応答の中間分析(第一は80名の累積後、第二は160名の患者の累積後)によって評価し、同じ研究による迅速承認をサポートする目的で用いる。この研究のシングル・アームバージョン(HS2b)では、ＳＴＩ５７１へのホモハリングトニンの添加後のCCGRの経過的比較のみを、比較研究が別の設定で継続されている場合にのみ、迅速承認の目的で評価する。
【００８７】
例７：
研究HS2b：主要な血液学的効果を喪失し、またはこれを有さない移行期のＣＭＬについて治療を行った患者における、現在行っているＳＴＩ５７１のみの治療にホモハリングトニンを逐次添加する大規模第II相シングル・アーム研究(図５を参照)
【００８８】
原理：移行期ＣＭＬについて少なくとも２ヶ月間ＳＴＩを投与し、主要な血液学的効果(すなわち、CHRおよびNEL)を喪失し、またはこれを有さないが、ＳＴＩ下では最小限の血液学的効果を有する患者を、現在行っているＳＴＩ５７１療法へのホモハリングトニンの添加についての研究に登録する。患者を、ＳＴＩ５７１療法下で存在する応答のレベルによって層化する。ホモハリングトニンの効果を正確に単離するには、総ての患者は以前に完了した血液学的効果(安定なWBCおよび特異数)を持っていなければならず、または疾患が進行しなければならない。ＳＴＩ５７１に無反応性(すなわち、一次耐性)の患者は除く。ＳＴＩ５７１にホモハリングトニンの添加の３ヶ月後のMHR(またはその回復)の割合を、迅速承認のサポートのために行なう。
【００８９】
サイズ：80名。
【００９０】
包含基準：フィラデルフィア染色体陽性患者；年齢>18；末梢血(PB)または骨髄(BM)に10-29%の芽球；髄外疾患なし；ＣＭＬについて以前に集中的化学療法の経験なし；ホモハリングトニンの投与経験なし；以前に少なくとも２ヶ月間のＳＴＩ５７１投与経験有り。患者は疾患が進行していなくてはならず、または研究に登録される２週間前に行った２つのWBC数の比較により、研究に入る前の最大血液学的効果を少なくとも完了していなければならない(ＳＴＩに対する血液学的効果のメジアン時間は１ヶ月間だけである)。以前に行ったＳＴＩ５７１に一次耐性を有する患者(ＳＴＩ５７１は血液学的効果の非存在/喪失で停止する)またはＳＴＩ５７１投与中のCHRまたはNELの患者は除く。
【００９１】
層化：年齢(カットオフ60)。ＳＴＩ５７１での治療中に存在する応答の種類(2) (慢性期へ回帰, RCP)または(末梢血応答のみ, PBR)。
【００９２】
治療方法：現行のＳＴＩ５７１用量を400mg/日(または60才を上回る高齢患者には300mg)に減少させ、同時にホモハリングトニンによる誘導を、ホモハリングトニンの一日用量2.5mg/m2/日, D1-D8 (または高齢患者にはDl-D6)の添加によって起こす。ホモハリングトニンの日数を、ＳＴＩ５７１の一日用量/ホモハリングトニン一月用量の同じ割合を+/-(2日/月のホモハリングトニンと100mg/日のＳＴＩ５７１との組み合わせ)のステップで、骨髄抑制について調節する。例えば、血球減少の場合には、標準的な上記養生法を300mg/日のＳＴＩ５７１およびホモハリングトニン6日間(D1-D6)まで減少させる。一方の薬剤に帰属することができるグレード3-4の非血液学的有害事象でない限り、両薬剤の用量は絶対に個別に調節してはならない。それぞれの薬剤に関するＳＴＩ５７１またはホモハリングトニンの用量減少の規則は、それぞれの薬剤に帰属することができる任意の重大なおよび／または制御不可能な非血液学的副作用に対して用いられる。
【００９３】
評価基準：ホモハリングトニンのＳＴＩ５７１への添加の３ヶ月後の(CHR+NEL)の割合を、(比較研究が、承認請求の時点に継続しており、積極的に累積している場合に)迅速承認の目的で評価する。
【００９４】
図５は、ＡＰ ＣＭＬについてＳＴＩ５７１による治療が継続しており、例７による主要な血液学的効果を喪失し、またはこれを有さない患者における、HHTの逐次添加の大規模第II相シングル・アーム研究の計画を提供する。図５は、下記の脚注に相当する参照番号[1]から[7]も含む。
【００９５】
1.  理論的には、比較研究について同一デザインを用いることができ、無作為化を、検討アームでのホモハリングトニンの添加対コントロールアームでのＳＴＩ５７１の継続の観察について行う。３ヶ月目のMHRの割合の分析を、迅速承認に用いる。次に、生存(急性転化期への進行抑制期間)の最終分析は、同一研究での通常の承認をサポートする。
【００９６】
2.  主要な血液学的応答(MHR)は、完全な血液学的効果(CHR)または白血病の徴候なし(NEL)として定義することができる。CHRとしては、骨髄および末梢血における正常血球数と、臓器巨大症などのＣＭＬの臨床的徴候がないことが挙げられる。NELとしては、残存血球減少を除くCHRの定義が挙げられる。総ての他の応答は、機能不全と考えられる。
【００９７】
3.  末梢血応答(PBR)は、CHRのみの末梢血の特徴と定義することができる(末梢芽球<5%)。
【００９８】
4.  ＳＴＩ５７１に部分耐性の患者でＳＴＩ５７１療法を継続すると、耐性クローンの発生が防止され、同じ方法は、以前にＡｒａ−Ｃを、進行ＣＰ ＣＭＬの(インターフェロンα+ Ａｒａ−Ｃ)耐性の患者でホモハリングトニンと併用したときに用いられ、生存のメジアン時間はホモハリングトニン+Ａｒａ−Ｃで>50ヶ月間であったが、ホモハリングトニンのみでは30ヶ月間であった。
【００９９】
5.  用量減少は、ＣＭＬの維持治療におけるホモハリングトニンベースの様々な組合せの以前の臨床的経験に基づいており、インターフェロンα(IFN)では、ホモハリングトニンの用量を4日間/28日サイクルに減少させ、IFNは8.5MUの代わりに1.67MU/日に減少させ(5回に分割)、Ａｒａ−Ｃでは、ホモハリングトニン用量を5日間/28日サイクルに減少させ、Ａｒａ−Ｃを200-300mg (Sokal)の代わりに75mg/m2/月 (Kantarjian)に減少させ、Ａｒａ−Ｃ+IFN(三薬併用)では、ホモハリングトニンを2日間/月に減少させ、Ａｒａ−Ｃを35mg/m2/月のみに減少させた(維持)。
【０１００】
6.  誘導の際の安全のため、ＳＴＩ+ホモハリングトニンを停止するための評価項目としての骨髄抑制は、(ホモハリングトニンの骨髄抑制効果を予想して)ANC<1,000/μlおよび／またはPLT<50,000/μlによって定義される。ANC>1,500/μlおよびPLT>75,000/μlのとき、両薬剤による次のサイクルが再開される。骨髄抑制評価項目が所定の誘導サイクル中に見られない限り、両薬剤の新たな誘導サイクル(継続的ＳＴＩ５７１と断続的ホモハリングトニン)は先のサイクルの最下点の関数で再開される。次に、治療は、維持の目的で下記のように継続される。血球数が回復した後(ANC>1,500/μlおよびPLT>75,000/μl)、ＳＴＩ５７１のみを前のサイクルと同じ用量で再開し、血球数減少(WBCおよび／またはPLT数)の場合にはＳＴＩ５７１のみについての用量減少の規則(ruler)が適用される。ＳＴＩ５７１のみで安定かつ正常な血球数の場合には、直前の誘導サイクルで用いた用量の半量を用いるホモハリングトニンの回復が、毎月生じる。正常数を上回る血球数(WBCまたはPLT数)、またはベースライン上の末梢芽球または(芽球+プロミロサイト(promylocyte))の50%を上回る場合には、ホモハリングトニンによる新たなサイクル誘導が再開され、計画は上記のように継続される。
【０１０１】
7.  ほとんどのMHRは、ホモハリングトニン処理の僅か1サイクル後(7日後)に得られると思われる。
【０１０２】
例８：
研究HS3：急性転化期ＣＭＬについて治療を受け、主要な血液学的効果を喪失し、またはこれを有さない患者において、ホモハリングトニンを現在行っているＳＴＩ５７１のみの治療に逐次添加する大規模第II相シングル・アーム研究
【０１０３】
原理：主要な血液学的効果(すなわち、CHRまたはNEL)を喪失し、またはこれを有さない非リンパ様急性転化期のＣＭＬについてＳＴＩ５７１により継続治療を受けている患者に、継続ＳＴＩ５７１治療に加えてホモハリングトニンを投与する。ホモハリングトニンの添加の効率は、ホモハリングトニンをＳＴＩ５７１へ添加する前および後の(CHR+NEL)の割合を比較することによって得られる。この研究は、応答(生存ではない)に対するホモハリングトニンの添加の効果を単離するのに適しており、従って、生存に対するホモハリングトニンの効果を評価することができる十分な比較研究が承認請求の時点に継続しており、積極的に累積している場合に、迅速承認をサポートするためにのみ用いることができる。
【０１０４】
包含基準：フィラデルフィア染色体陽性患者；PBまたはBMでは30%以上に芽球；髄外疾患なし；ＣＭＬについては集中的化学療法の経験なし；以前のＳＴＩ５７１治療による総体的機能不全なし(ＳＴＩ５７１は血液学的効果の総体的非存在/喪失で停止する)；ＳＴＩ５７１のみによる継続治療１ヶ月以上；ＳＴＩ５７１治療を受けているCHRまたはNELの患者は除く。
【０１０５】
層化：年齢(カットオフ60)。ＳＴＩでの治療中に存在する応答の種類: 慢性期へ回帰(RCP); 部分的血液学的効果(PHR)。
【０１０６】
治療方法：ＡＰ ＣＭＬのHS2b研究を参照されたい。
【０１０７】
評価基準：ＡＰ ＣＭＬのHS2b研究を参照されたい。HS2研究は、ＳＴＩ５７１によるＡＰ ＣＭＬの治療失敗におけるホモハリングトニンの評価が完了し次第開始する(フランス国で特例的に使用)。HS2研究(CHRを持たない患者)における２つのホモハリングトニンアームの間のCHRの割合の差が統計的に有意であれば、効率的でない方のアームを停止する(推定的にホモハリングトニンのみのアーム)。
【０１０８】
参考文献：
下記の参考文献の幾つかは本願明細書に引用されており、その内容は、その開示の一部として本明細書に引用されている。
1. Kantarjian. H. M., et al., 「慢性骨髄性白血病-過去20年にわたるM.D. Anderson Cancer Centerの進歩、および将来の方向：第一回Emil J Freireich賞受賞講演」 Clin Cancer Res, 1997.3 (12 Pt 2): p. 2723-33. 
2. Kantarjian, H. M., et al. 「慢性骨髄性白血病の臨床的経過およびインターフェロンαおよび化学療法による治療」Hematol Oncol Clin North Am, 1998.12 (1) : p. 31-80. 
3. Cortes, J. E., M. Talpaz, and H. Kantarjian, 「慢性骨髄性白血病: 総説」Am J Med, 1996. 100 (5) : p. 555-70. 
4. Faderl, S. , H. M. Kantarjian, and M. Talpaz, 「慢性骨髄性白血病: 生物学および治療についての最新情報」 Oncology (Huntingt), 1999. 13 (2): p. 169-80; discussion 181, 184. 
5. Silver, R. T., et al. 「慢性期の慢性骨髄性白血病の治療におけるブスルファン、ヒドロキシ尿素、インターフェロン、および同種骨髄移植の効果の徴候に基づく分析: 米国血液学会に対して展開[解説参照]」 Blood, 1999.94 (5): p. 1517-36. 
6. Grem, J. L., et al. 「セファロタキサンエステル: 抗白血病の前進または治療の失敗?」 J Natl Cancer Inst, 1988.80 (14): p. 1095-103. 
7. Slichenmyer, W. J. and D. D. Von Hoff, 「癌化学療法における新たな天然物」J Clin Pharmacol, 1990.30 (9): p. 770-88. 
8. Novartis, 「Gleevec (イマチニブメシレート)、処方情報: 臨床研究」 Sponsor's Brochure T2001-14 90012401,2001 : p. 1. 
9. Goldman, J., 私的情報 2001. 
10. Tipping, A. J., et al., 「ＳＴＩ５７１耐性細胞の他の化学療法薬およびシグナル導入阻害薬に対する応答」Blood, 2000. Suppl. 1 abstract 420. 
11. Scappini, B., et al., 「Ｐｈ陽性の骨髄性白血病由来細胞の増殖に対するＳＴＩ５７１含有薬剤の組合せのイン・ビトロ効果」 Blood, 2000. Suppl. 1 abstr. 425. 
12. Kano, Y. , et al., 「普通に用いられる抗白血病薬と組み合わせたチロシンキナーゼ阻害薬ＳＴＩ５７１のイン・ビトロでの細胞毒性作用」
Blood, 2001.97 (7): p. 1999-2007. 
13. Scappini, B., et al., 「フィラデルフィア陽性骨髄性白血病細胞の増殖に対するＳＴＩ５７１含有薬の組合せのイン・ビトロでの効果」 Cancer, 2001. 印刷中 
14. Tiping, A., et al., 「ＳＴＩ５７１耐性細胞の薬剤応答: ＳＴＩ５７１と他の化学療法剤との相乗作用」 JNCI, 投稿中, 2001. 
15. Cai, Z., et al., 「ヒトwt p53白血病細胞におけるホモハリングトニンに対するアポトーシス応答は反応性酸素種の発生とは独立し、Bax転移、ミトコンドリア性シトクロムc放出およびカスパーゼ活性化に関係する」 Leukemia, 2001.15 (4): p. 567-74. 
16. Sattler, M., et al., 「BCR/ABLチロシンキナーゼは造血細胞における反応性酸素種の産生を誘導する」 J Biol Chem, 2000.275 (32): p. 24273-8. 
17. Iacobini, M. , et al., 「ヒト多形核細胞におけるシタラビンによって誘導されるアポトーシスにおける酸素ラジカルの関与」 Biochem Pharmacol, 2001. 61 (8): p. 1033-40. 
18. Hellstrand, K., et al., 「ヒスタミンおよびサイトカイン療法」 Acta Oncol, 1998. 37 (4): p. 347-53. 
19. Chou, T. C. and P. Talalay, 「用量-効果関係の定量分析: 多剤または酵素阻害薬の併用効果」Adv Enzyme Regul, 1984.22 : p. 27-55.
【図面の簡単な説明】
【０１０９】
【図１】ＣＭＬの慢性期(ＣＰ)、移行期(ＡＰ)または急性転化期(ＢＰ)についてのＳＴＩ５７１による継続治療中の患者であって、主要な血液学的効果を喪失し、またはこれを有さない患者にHHTを連続して添加するシングル・アーム研究の計画。
【図２】ＳＴＩ５７１に対する重篤な不耐性後の１年間ホモハリングトニン+シタラビンを投与した患者の場合の経時的白血球(WBC)数のグラフ：La Roche-Sur-Yon;患者番号14, Tar. Fr.,女性, 43才；移行期慢性骨髄性白血病（診断：>15%末梢、INF+Ａｒａ−Ｃ、HU、BCNUに耐性、次いでＳＴＩ５７１下で重症の肝細胞溶解）。白血球数追跡。
【図３】ＳＴＩ５７１などの５剤に連続して耐性で、ホモハリングトニンを投与した患者の場合の経時的白血球(WBC)数のグラフ：患者番号15, MG,男性, 44才,  ホモハリングトニン投与。慢性期ＣＭＬ（診断：INF 5MU/日+Ａｒａ−Ｃ 200mg/m2/日；HU；ファルネシルトランスフェラーゼ阻害薬(FTI)；次いでＳＴＩ５７１ 600mg、次いで800mg/日に耐性：血液学的機能不全）。白血球数追跡。
【図４】ＳＴＩ５７１による治療下で完全な細胞遺伝学的効果(CGR)を喪失し、またはこれを有さないＣＭＬのＣＰの患者において、現在行っているＳＴＩ５７１療法にHHTを添加する大規模第III相比較研究の計画。
【図５】主要な血液学的効果を喪失し、またはこれを有さないＣＭＬのＡＰのＳＴＩ５７１による継続治療を行っている患者において、HHTの連続添加の大規模第II相シングル・アーム研究の計画。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【国際調査報告】
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