(57)【要約】キャプチャ閾値に関する可変安全域がペーシング・パルスを送出する際に使用される心臓ペースメーカ。ペーシング・パルスの安全域は先行の固有の及びペース調整された拍動のパターンに従って変えられる。それによって、ペーシング・パルス・エネルギがキャプチャ閾値に関してより最適な値に維持される。
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
各チャネルが、心チャンバ付近に配置された電極、ペーシング・パルスを出力するパルス発生器、前記電極から電圧信号を受信するセンス増幅器、ペーシング・パルス・エネルギを調整するチャネル・インターフェースを備える１つまたは複数の感知／ペーシング・チャネルと、
パルス発生器の動作を制御する制御装置と、
抑制されたデマンド・ペーシング・モードに従って、心周期中に１つまたは複数のペーシング・パルスを心チャンバに送出する回路と、
先行するＮ心周期が全てペース調整された周期であった場合は第１の安全域ＳＭ１だけ、またはそうでない場合は第２の安全域ＳＭ２だけ特定のキャプチャ閾値を超えるように選択されたパルス・エネルギと共にペーシング・パルスを前記心チャンバに送出する、ただしＮは特定の整数である、回路と
を備える心臓ペースメーカ。
【請求項２】
ＳＭ１がＳＭ２よりも小さい請求項１に記載のペースメーカ。
【請求項３】
電極及びペーシング・パルスの後に生じる誘発反応を感知するセンス増幅器を具備する誘発反応感知チャネルをさらに備え、ペーシング・パルスが前記誘発反応からのキャプチャを行ったか否かを決定する回路をさらに備える請求項１に記載のペースメーカ。
【請求項４】
前記誘発反応感知チャネルからの試験電位図を記録し、前記試験電位図と少なくとも１つのペーシング・パルスによる心臓のキャプチャを表すテンプレート電位図を比較することにより、ペーシング・パルスによってキャプチャが行われたか否かを決定する回路をさらに備える請求項３に記載のペースメーカ。
【請求項５】
前記誘発反応と特定の閾値を比較することによってキャプチャがペーシング・パルスによって行われたか否かを決定する回路をさらに備える請求項３に記載のペースメーカ。
【請求項６】
各心周期中にキャプチャがペーシング・パルスによって行われたか否かを決定する回路をさらに備える請求項３に記載のペースメーカ。
【請求項７】
キャプチャがペーシング・パルスによって行われなかった場合に、安全域ＳＭ１とＳＭ２の両方を増加する回路をさらに備える請求項３に記載のペースメーカ。
【請求項８】
キャプチャが前記安全域ＳＭ１と共に送出されたペーシング・パルスによって行われなかった場合に、安全域ＳＭ１を増加する回路をさらに備える請求項３に記載のペースメーカ。
【請求項９】
キャプチャが前記安全域ＳＭ２と共に送出されたペーシング・パルスによって行われなかった場合に、安全域ＳＭ２を増加する回路をさらに備える請求項３に記載のペースメーカ。
【請求項１０】
前記安全域ＳＭ１及びＳＭ２が、最初にそれぞれ通常値０．２Ｖ及び０．４Ｖに特定される請求項１に記載のペースメーカ。
【請求項１１】
抑制されたデマンド・ペーシング・モードに従って、１つまたは複数のペーシング・パルスを心周期中に心チャンバに送出すること、及び
先行するＮ心周期が全てペース調整された周期であった場合は第１の安全域ＳＭ１だけ、またはそうでない場合は第２の安全域ＳＭ２だけ特定のキャプチャ閾値を超えるように選択されたパルス・エネルギと共にペーシング・パルスを前記心チャンバに送出することを含む、ただしＮは特定の整数である、心臓ペースメーカを操作する方法。
【請求項１２】
ＳＭ１がＳＭ２よりも小さい請求項１１に記載の方法。
【請求項１３】
ペーシング・パルスの後に生じる誘発反応を感知し、ペーシング・パルスが前記誘発反応からのキャプチャを行ったか否かを決定することをさらに含む請求項１１に記載の方法。
【請求項１４】
前記誘発反応感知チャネルからの試験電位図を記録し、前記試験電位図と少なくとも１つのペーシング・パルスによる心臓のキャプチャを表すテンプレート電位図を比較することによりペーシング・パルスによってキャプチャが行われたか否かを決定することをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１５】
前記誘発反応と特定の閾値を比較することによってキャプチャがペーシング・パルスによって行われたか否かを決定することをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１６】
各心周期中にキャプチャがペーシング・パルスによって行われたか否かを決定することをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１７】
ペーシング・パルスによってキャプチャが行われなかった場合に、安全域ＳＭ１とＳＭ２の両方を増加することをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１８】
前記安全域ＳＭ１と共に送出されたペーシング・パルスによってキャプチャが行われなかった場合に、安全域ＳＭ１を増加することをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１９】
前記安全域ＳＭ２と共に送出されたペーシング・パルスによってキャプチャが行われなかった場合に、安全域ＳＭ２を増加することをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項２０】
前記安全域ＳＭ１及びＳＭ２が、最初にそれぞれ通常値０．２Ｖ及び０．４Ｖに特定される請求項１１に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、心臓ペースメーカとその操作方法に関する。本発明は、詳細には、ペーシング・パラメータの設定と調整に関する。
【背景技術】
【０００２】
移植可能心臓ペースメーカは、心臓の選択されたチャンバに電気刺激をペーシング・パルスの形で提供する心調律管理装置の類のものである。（ペースメーカとは、その用語を本明細書で使用するように、任意の追加の機能に関係なく電気除細動／除細動などを行うことができるペーシング機能を有する任意の心調律管理装置である。）大抵のペースメーカは、最低心拍数を実現することによる徐脈の治療で使用される。ペースメーカは、適正に機能する場合、正しい調律で心臓自体のペースを調整できない心臓の無力を補うものである。心調律の概念には、心チャンバが心周期中に収縮して血液を有効にポンピングする方法と程度も含まれる。心臓再同期療法と呼ばれる、心房及び／または心室の収縮の協調性の向上を試みて、心周期中に単一または複数の部位で１つまたは両方の心房及び／または心室に電気ペーシング刺激を与えるペースメーカが開発されてきた。こうした複数のペースが、通常、心周期中に徐脈ペーシングに使用されるのと同様のペーシング・モードで心チャンバに送出される。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
ペースメーカを有効にするには、装置によって送出されるペースが「キャプチャ」を行わなければならない。「キャプチャ」とは、刺激と収縮を伝播する波（たとえば心拍）の結果生じる心筋の十分な脱分極を生じさせることを指す。したがって、心臓をキャプチャしないペーシング・パルスは、無効のパルスである。これはペースメーカの制限されたエネルギ源（電池）からのエネルギを無駄にするばかりでなく、有害な生理的効果をもたらすこともある。なぜなら、キャプチャを行わないデマンド・ペースメーカは、最低心拍数を実施し、かつ／または再同期療法を提供する機能を実行しないからである。幾つかの要因によって、所与のペーシング・パルスでキャプチャが行われたか否かを決定することができるが、本明細書で関心が持たれる主な要因は、パルスのエネルギであり、これはパルスの振幅と幅の関数である。特定のペーシング・チャネルによってキャプチャを行うのに必要とされる最低ペーシング・パルス・エネルギは、キャプチャ閾値と呼ばれる。プログラム可能なペースメーカによって、ペーシング・パルスの振幅とパルス幅を他のパラメータと共に調整することができる。最初に高エネルギでペーシングを開始することによってキャプチャ閾値を決定してキャプチャを確保し、次いで、キャプチャが行われなくなるまで心周期のシーケンス中にペーシング・パルス・エネルギを徐々に低下させるのが一般的な方法である。次いで、キャプチャ閾値に特定の安全域を足したものと等しくなるようにキャプチャ閾値をセットすることによって決定されたキャプチャ閾値に従って、ペーシング・パルス・エネルギを適切な値に調整することができる。理想的には、安全域は、心臓を確実にペース調整するには十分大きいが、エネルギの消耗を最低限に抑え、それによって電池の寿命を延長にするには十分小さくなければならない。
【課題を解決するための手段】
【０００４】
本発明は、ペーシング・パルスの送出に可変安全域を使用する心臓ペースメーカと操作方法である。ペーシング・パルスによるキャプチャは、固有の活動に対抗するキャプチャを有する事前のペーシングによって容易になることは明らかである。したがって、ペーシング・パルス・エネルギを先行の固有の及びペース調整された拍動のパターンに従って変えるようにすれば、ペーシング・パルス・エネルギを最適化することができる。例示の一実施態様では、ペースメーカは、抑制されたデマンド・ペーシング・モードに従って、心周期中に１つまたは複数のペーシング・パルスを心チャンバに送出するように構成される。次いで、装置をさらにプログラミングして、先行するＮ心周期が全てペース調整された周期であった場合は第１の安全域ＳＭ１だけ、または、そうでなければ第２の安全域ＳＭ２だけ特定のキャプチャ閾値を超えるように選択されたパルス・エネルギでペーシング・パルスを心チャンバに送出する。ただし、Ｎは特定の整数で有り、ＳＭ１はＳＭ２よりも小さいものとする。個々の安全域ＳＭ１、ＳＭ２をそれぞれ、ペーシング中に実行されるキャプチャ確認試験の結果に従って動的に調整することもできる。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００５】
本発明は、心周期中にペースが各対の心房及び／または心室に送出され、または複数のペースが単一のチャンバに送出される、様々なタイプの再同期療法を送出するマルチサイト・ペーシング構成を含む、幾つかの異なるペーシング構成を有するペースメーカに組み込むことができる。しかし例示の目的で、図１で示したように、２つの心室ペーシング・チャネルを有し、両心室をペース調整し、または２つのペースを単一の心室に送出する二重チャンバ・ペースメーカ（すなわち心房と心室の両方を感知かつ／またはペース調整するもの）を参照して本発明を説明する。
【０００６】
ａ．ハードウェア・プラットフォーム
ペースメーカは、通常、患者の胸の皮下に埋め込まれ、かつ感知とペーシングに使用される電極に装置を接続する、静脈内から心臓内に挿入されるリードを有している。プログラム可能な電子制御装置が、時間間隔の経過と感知された電気活性（すなわち、ペーシング・パルスの結果生じたのではない固有の心拍）に応答してペーシング・パルスを出力させる。ペースメーカは、感知すべきチャンバ付近に配置された内部電極によって固有の心臓電気活性を感知する。ペースメーカによって検出される心房または心室の固有の収縮に関連する脱分極波は、それぞれ心房感知、または心室感知と呼ばれる。固有の拍動が存在しない場合にこうした収縮を起こすには、キャプチャ閾値より大きいエネルギでペーシング・パルス（心房ペースまたは心室ペース）をチャンバに送出しなければならない。
【０００７】
ペースメーカの制御装置は、メモリ１２と通信するマイクロプロセッサ１０を備え、メモリ１２は、プログラム・ストレージ用ＲＯＭ（読み出し専用メモリ）やデータ・ストレージ用ＲＡＭ（ランダムアクセス・メモリ）を備えている。制御装置は、状態マシン・タイプの設計を使用する他のタイプの論理回路（たとえば個別の構成要素またはプログラム可能な論理アレイ）によって実装することもできるが、マイクロプロセッサベースのシステムが好ましい。本明細書で使用する、用語「回路」は、個別の論理回路またはマイクロプロセッサのプログラミングを指すと考えられたい。遠隔測定装置インターフェース８０は、外部プログラマ３００と通信するために設けられている。外部プログラマは、制御装置３３０を有するコンピュータ化された装置であり、制御装置３３０は、ペースメーカに問い合わせて格納されたデータを受け取る他に、ペースメーカの動作パラメータを調整することができる。
【０００８】
制御装置は、幾つかのプログラムによるモードでペースメーカを操作することができ、プログラムによるモードは、感知した事象と時間間隔の終了に応答してペーシング・パルスが出力される方法を定義付ける。制御装置は、プログラムによるモードに従って、時間間隔の経過と感知した電気活性（すなわち固有の心拍）に応答してペーシング・パルスを出力させる。大抵のペースメーカは、抑制されたデマンド・モード（別名、同期モード）で動作するようにプログラミングされる。その場合、ペーシング・パルスは、チャンバによる固有の拍動が検出されない場合のみ、心周期中に心チャンバに送出される。補充収縮間隔はペース調整されたチャンバごとに規定され、それはペースが送出される前に拍動が検出されなければならない最短時間間隔である。したがって、心室補充収縮間隔は、ペースメーカが心臓の拍動を可能にする最低レートを規定するものであり、それは通常、下限レートと呼ばれる。
【０００９】
ペースメーカは、リング電極３３ａ、チップ電極３３ｂ、センス増幅器３１、パルス発生器３２、マイクロプロセッサ１０のポートと両方向に通信する心房チャネル・インターフェース３０を備える心房感知／ペーシング・チャネルを有する。この装置は、リング電極４３ａと５３ａ、チップ電極４３ｂと５３ｂ、センス増幅器４１と５１、パルス発生器４２と５２、心房チャネル・インターフェース４０と５０を同様に備える２つの心室感知／ペーシング・チャネルも有する。電極は、チャネルごとにリードによってペースメーカに接続され、感知とペーシングの両方に使用される。マイクロプロセッサによって制御されるＭＯＳスイッチング・ネットワーク７０を使用して、電極をセンス増幅器の入力からパルス発生器の出力に切り替える。ペースメーカは、誘発反応チャネル(Evoked Response Channel)・インターフェース２０、センス増幅器２１を備える誘発反応感知チャネルも有する。センス増幅器２１は、その差動入力部がスイッチング・ネットワーク７０を介して単極電極２３とデバイス・ハウジングすなわち缶６０に接続されている。以下で説明するように、誘発反応感知チャネルを使用して、ペーシング・パルスが心臓のキャプチャを行ったことを確認することができる。
【００１０】
チャネル・インターフェースは、センス増幅器からの感知信号入力をディジタル化するためのアナログ・ディジタル変換器、センス増幅器の利得及び閾値を調整するために書込むことができるレジスタ、及び、心室ならびに心房チャネル・インターフェースの場合は、ペーシング・パルスの出力を制御し、かつ／またはパルス振幅またはパルス幅を変えることによってペーシング・パルス・エネルギを調整するためのレジスタを備える。マイクロプロセッサ１０は、メモリに格納されたプログラによる命令に従って装置の操作全体を制御する。ペースメーカの感知回路は、電極が感知した電圧が特定の閾値を超えた場合に心房及び心室感知信号を生成する。次いで制御装置は、感知チャネルからの感知信号を解釈し、プログラムによるペーシング・モードに従ってペースの送出を制御する。図１のペースメーカの任意の感知チャネルからの感知信号を制御装置によってディジタル化し記録して電位図を構成することができ、それを遠隔測定リンク８０を介して外部プログラマ３００に伝送し、または後で伝送するために格納することができる。
【００１１】
ｂ．キャプチャ確認及びキャプチャ閾値の決定
所与のペース調整された心周期中にキャプチャが行われたか否かを決定するのに使用することができる技法は、ペーシング・パルスの直後に続く「誘発反応(evoked response)」を探すことである。誘発反応は、ペーシング・パルスの結果生じる脱分極化の波であり、ペース調整されたチャンバが適切に反応し収縮した証拠である。特定の値を超える（すなわち、それぞれ体表面心電図または内部電位図における同等のもの上に示された誘発されたＰ波または誘発されたＲ波に一致する）誘発された心房または心室の脱分極を検出することによって、ペーシング・パルス（ＡパルスまたはＶパルス）が心臓のキャプチャに有効であったか、すなわちそれぞれ心チャンバに収縮を生じさせたか否かを検出することができる。キャプチャ閾値（すなわち、キャプチャをもたらす最低ペーシング・パルス・エネルギ）を決定する例示のアルゴリズムは以下の通りである。
ａ）ペーシング・パルスの送出後にキャプチャ確認試験を行う
ｂ）それぞれ先行のキャプチャ確認試験中にキャプチャが存在し、または存在しなかった場合に、特定の量だけペーシング・パルス・エネルギを増加または減少する
ｃ）ペーシング・パルス・エネルギを増加または減少してキャプチャ確認試験を繰り返す
ｄ）ペーシング・パルス・エネルギがステップｂで減少され、キャプチャ確認試験を繰り返す間に、または別の方法でステップｂからｄまでを繰り返す間にキャプチャの損失が生じた場合は、減少する前のペーシング・パルス・エネルギとしてキャプチャ閾値を決定する
【００１２】
キャプチャ閾値決定手順は、パルス幅及び／または電圧振幅を変えてペーシング・パルス・エネルギを調整することによって実施することができる。この方法で決定されたキャプチャ閾値の値は、個々の患者、リードの配置、使用するリードのタイプで変化する。モデム・リードでは、キャプチャが行われる最低エネルギのペーシング・パルスの電圧振幅とパルス幅についての通常の長期のキャプチャ閾値は、それぞれ約１．０ボルトで０．５ミリ秒である。
【００１３】
キャプチャ確認及び閾値決定は、臨床セッティングで行うことができ、その場合、臨床家がペーシング・パラメータを調整して心臓が確実にペース調整されるようにする。しかし、ペースメーカ自体がキャプチャを確認することができ、キャプチャの損失が生じたときにそれが検出され、次いでペーシング・パラメータが自動的に調整されることを可能にする、自動キャプチャとして知られた機能が望ましい。（たとえば、参照により本明細書に組み込む、現在Ｃａｒｄｉａｃ  Ｐａｃｅｍａｋｅｒｓ，Ｉｎｃ．に譲渡されている、ＫｅｎＫｎｉｇｈｔ他に発行された米国特許第６，１６９，９２１号を参照されたい。）自動キャプチャ機能は、ペースメーカに寿命の延期、より良い使い易さ、患者のより大きい安全性をもたらす。ペースメーカ制御装置は、定期的間隔で、または外部プログラマから遠隔測定リンクを介して受信されるコマンドに従って、拍動間隔に基づいて選択された電極またはペーシング・チャネルでキャプチャ確認試験を行うようにプログラミングすることができる。キャプチャの損失が検出された場合、制御装置は、キャプチャ閾値決定を実施し、ペーシング・パルス・エネルギを必要に応じて調整することができる。キャプチャ損失事象は、後で外部プログラマに伝送するために制御装置のメモリにロギングすることもできる。
【００１４】
誘発反応は、通常別の目的で使用される感知チャネル、または誘発反応の感知専用の感知チャネルで感知することができる。いずれの場合も、誘発反応感知チャネルは、スイッチング回路によってペースメーカの感知／ペーシング・チャネルの選択された電極に接続される。誘発反応感知チャネルを、キャプチャを確認するために試験すべき電極に切り替えた後、ペーシング・パルスが出力され、誘発反応が検出されるかまたは検出されないのいずれかである。それぞれキャプチャの存在または損失を示す。キャプチャ確認試験中にペーシングと誘発反応検出のために同じ電極を使用することができるが、誘発反応感知チャネルの入力は、別の感知／ペーシング・チャネルに切り替えられることが好ましい。誘発反応検出に使用される特定の電極は、どの電極がペーシング電極による誘発反応を最も容易に感知することができる場所に配置されているかによって選択することができる。
【００１５】
キャプチャ確認の一方法では、誘発反応と特定の閾値を比較する。誘発反応感知チャネルのセンス増幅器は、試験された感知／ペーシング・チャネルによるペーシング・パルス出力に後続する特定のブランキング期間にわたりキャプチャ確認試験中ブランキングされる。ブランキング期間にキャプチャ検出ウィンドウが続き、キャプチャ検出ウィンドウ中は、誘発反応を誘発反応感知チャネルによって感知することができる。例示の一実施形態では、ブランキング期間は、約１０ミリ秒であり、キャプチャ検出ウィンドウの幅は、約５０〜３５０ミリ秒である。次いで、キャプチャ検出ウィンドウ中の誘発反応信号の振幅を使用して、ペーシング・パルスによるキャプチャが行われたか否かを決定する。キャプチャ確認試験を実施する他の方法は、心周期中の誘発反応電位図の波形を記録し、記録した波形とペーシング・パルスによる心臓のキャプチャを表すテンプレート波形を比較するものである。テンプレートと誘発反応の波形の比較は、たとえば時間領域相互関係によって実施することができる。この方法でキャプチャ確認を実施する場合、電気活性の波が広がるときに両極電極よりも大きい心筋体積が見られる単極電極を有する電位図を記録することが好ましい。図１で示した実施形態では、心房及び心室感知ペーシング・チャネルは両極電極を使用しており、専用誘発反応感知チャネルには単極電極が設けられている。代替実施形態では、心房及び／または感知／ペーシング・チャネルで単極電極を使用することができ、その場合、単極電極による誘発反応の感知を専用チャネルの代りにこうしチャネルで実施することができる。
【００１６】
ｃ．可変安全域を有するペーシング
本発明は、その一態様では、可変安全域を有するペーシング・パルス・エネルギの最適化に関する。周知のように、ペーシング・パルスに関するキャプチャ閾値は、事前のペース調整または心臓の固有の活動に従って変化する。具体的には、ペーシング・パルスによるキャプチャは、固有の活動に対抗するキャプチャを有する事前のペーシングによって容易になる。すなわちキャプチャ閾値は、固有の拍動が先行する場合、時間内のどの点においてもペース調整された拍動が先行する場合よりも大きい。この現象を使用して、事前の固有のまたはペース調整された拍動のパターンに従って、ペーシング・パルス（すなわちペーシング安全域）のパルス・エネルギを変えることにより利益を得ることができる。
【００１７】
例示の一実施形態では、２つのペーシング安全域、ＳＭ１、ＳＭ２がペーシング・パルスを送出するために使用されている。ただし、ＳＭ１はＳＭ２よりも小さい。固有の活動の感知後にペースが最初に送出された場合は常に、ペースは安全域ＳＭ２と共に送出される。しかし、ペーシングがペース調整された拍動の特定の数Ｎだけ継続された場合、安全域はＳＭ１に減少される。例示の一実装形態では、ＳＭ１は通常の値０．２Ｖを有し、ＳＭ２は通常の値０．４Ｖを有しており、Ｎは４に等しい。図２は、この方式を示す流れ図であり、心チャンバがプログラムによる補充収縮間隔で抑制されたデマンド間隔でペース調整されている。ペース調整された心チャンバはたとえば心室でもよく、補充収縮間隔は、心房トラッキングまたはＡＶシーケンシャル・ペーシングの場合は心室補充収縮間隔または房室間隔でもよい。ステップＡ１で、ペース調整されたチャンバ内の固有の活動を監視する。固有の拍動が検出されるまで補充収縮間隔タイマを稼動し、ステップＡ２で補充収縮間隔タイマをリセットする。整数変数ＣＮＴＲもステップＡ１の監視に戻る前に消去される。固有の活動が検出されない場合、ステップＡ３で補充収縮間隔タイマを検査する。アルゴリズムは、補充収縮間隔が終了するまでステップＡ１にループ・バックする。補充収縮間隔が終了すると、ステップＡ４で変数ＣＮＴＲが特定の値Ｎに達するまで変数ＣＮＴＲを増分する。次いで、ステップＡ５で変数ＣＮＴＲを試験する。ＣＮＴＲがＮと等しい場合、ステップＡ６でペースを安全域ＳＭ１と共に送出する。ＣＮＴＲがＮと等しくない場合、ステップＡ７でペースを安全域ＳＭ２と共に送出する。したがって、特定数の連続するペース調整された拍動だけ先行するこうしたペースについてペーシング・パルス・エネルギが減少される。
【００１８】
本発明の他の態様では、安全域ＳＭ１、ＳＭ２は、拍動間隔に基づき、または定期的にペーシング中に実施されるキャプチャ確認試験の結果に従って自動的に調整される。安全域ＳＭ１と共に送出されたペースでキャプチャが行われなかった場合はＳＭ１を増加し、安全域ＳＭ２と共に送出されたペースでキャプチャが行われなかった場合はＳＭ２を増加する。安全域は、特定の最大値に達するまで、一定増分だけ増加することができる。この装置はさらに、ペースがキャプチャを行わなくなるまで各安全域を徐々に減少し、各ペースがその安全域と共に送出されるようにプログラミングすることができる。
【００１９】
本発明を以上の特定の実施形態と併せて説明したが、多くの変更形態、変形形態、修正形態が当業者には明らかであろう。こうした変更形態、変形形態、修正形態は、頭記の特許請求の範囲内にあるものとする。
【図面の簡単な説明】
【００２０】
【図１】マルチサイト・ペースメーカを示すブロック図である。
【図２】可変安全域の例示の実装形態を示す流れ図である。
【図１】
2005538815.tif 000003
【図２】
2005538815.tif 000004
【国際調査報告】
2005538815.tif 000005
2005538815.tif 000006
2005538815.tif 000007
2005538815.tif 000008