(57)【要約】患者の傷に圧迫を加えるためのドレッシングは、不可変の端壁および可変膜（１０６）を有するブラダーを備えている。ドレッシングは、片側に粘着層を有する可撓性ウェブを備えることができる。これは、患者の皮膚にブラダーを保持することを目的として、患者に対してドレッシングを固定するためである。膨張によって、可変膜は患者の皮膚の方へ突出し、傷からの血液の流れを減少させるために、傷に圧迫を与える。
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
患者の傷に対して圧迫を加えるドレッシングであって、
不可変の端壁と可変膜とを有し該膜が該端壁との間に閉鎖空間を定めるように該端壁と連結する膨張式ブラダーであって、前記膜が前記端壁に隣接している収縮状態と前記膜が前記端壁から間隔を保っている膨張状態とを有するブラダーを備え、
患者の皮膚に対して実質的に傷を覆う位置で前記ブラダーを保持する保持手段を備えるドレッシング。
【請求項２】
前記保持手段が、前記ブラダーの前記端壁と連結し前記ブラダーの前記端壁から外側に突出する可撓性ウェブを含む、請求項１に記載のドレッシング。
【請求項３】
前記可撓性ウェブが、前記ブラダーから放射状に外側へ全方向に向かって広がる、請求項２に記載のドレッシング。
【請求項４】
さらに、患者の皮膚に前記可撓性ウェブを接着するために、前記可撓性ウェブの片面に粘着層を備える、請求項２に記載のドレッシング。
【請求項５】
前記膨張状態における前記ブラダーが、前記端壁から遠い方向にサイズを減少する、請求項１に記載のドレッシング。
【請求項６】
前記膨張状態における前記ブラダーが、截頭円錐形または截頭角錐形を有する、請求項５に記載のドレッシング。
【請求項７】
前記端壁が硬質材料により形成される、請求項１に記載のドレッシング。
【請求項８】
前記端壁がプラスチックにより形成される、請求項１に記載のドレッシング。
【請求項９】
前記端壁が透明である、請求項１に記載のドレッシング。
【請求項１０】
前記端壁と前記可変膜とが、同一の材料により形成される、請求項１に記載のドレッシング。
【請求項１１】
前記端壁と前記可変膜とが、互いに一体成形される、請求項１０に記載のドレッシング。
【請求項１２】
患者の傷に対して圧迫を加える方法であって、
不可変の端壁と可変膜とを有し該膜が該端壁との間に閉鎖空間を定めるように該端壁と連結する膨張式ブラダーを備えるドレッシングを提供するステップ、および
患者の皮膚に対して実質的に傷を覆う位置で、ドレッシングを保持するステップ、
膨張したブラダーが傷からの血液の流れを減少させるように、傷に圧迫を与える膨張状態へと、ブラダーを膨張させるステップを含む方法。
【請求項１３】
前記ドレッシングを保持するステップが、ブラダーの端壁と連結し片面に粘着層を有する可撓性ウェブを提供することおよび可撓性ウェブを患者の皮膚に接着させることを含む、請求項１２に記載の方法。
【請求項１４】
膨張状態のブラダーが、端壁から遠い方向にサイズを減少する、請求項１２に記載の方法。
【請求項１５】
膨張状態のブラダーが、截頭円錐形または截頭角錐形を有する、請求項１４に記載の方法。
【請求項１６】
前記ドレッシングを提供するステップが、端壁と可変膜とが同一の材料から形成されるようなドレッシングを提供することを含む、請求項１２に記載の方法。
【請求項１７】
前記ドレッシングを提供するステップが、端壁と可変膜とが互いに一体成形されるようなドレッシングを提供することを含む、請求項１６に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、概して、多くの医学的処置のひとつによって引き起こされる患者の傷を圧迫するための装置および方法に関する。特定の実施態様において、本発明は、医学的処置によって引き起こされる患者の血管の穿刺傷を圧迫し且つシールするための、装置および方法を対象とする。
【背景技術】
【０００２】
心臓のカテーテル導入、拡張術（ｄｉｌａｔｉｏｎ）およびカウンターパルセーション法（ｃｏｕｎｔｅｒｐｕｌｓａｔｉｏｎ）のような特定の医療処置において、カテーテル等の装置が動脈中へ、最も一般には経皮的方法により挿入され、且つその後に動脈樹を経て、必要とされる位置、しばしば心臓の領域へ供給される。一般に挿入のために選択される位置は鼠径部であり、なぜなら、その領域中の大腿動脈は、場所を突き止めることが比較的容易だからである。
【０００３】
通常、血管造影用ニードルを挿入し、続いてガイドワイヤをそのニードルに通して動脈中へ入れることにより、これら処置は開始される。このニードルはその後、ガイドワイヤを適当な位置に残して取り除かれる。次に、カテーテル等の装置の侵入を許容するように、開口を十分に拡張するため、シース（ｓｈｅａｔｈ）と拡張器とのセットが、ガイドワイヤを覆って、動脈中へ入れられる。拡張器は、シースまたはガイドカニューレを適当な位置に残して、その後取り除かれる。そしてカテーテル等の装置はカニューレを経て、これが遠位末端から現れる際に動脈の内腔にあることを十分に確信して挿入される。
【０００４】
処置、例えばカウンターパルセーション法が完了した後、シースは取り除かれ、且つ傷は閉鎖される必要がある。しばしば、このことは、単に、指圧を用いることにより達成されることが可能であり、一般に、従来の圧迫包帯（ｐｒｅｓｓｕｒｅ  ｄｒｅｓｓｉｎｇ）の使用により、止血が達成されるまで、増強されることが可能である。通例、圧迫は、少なくとも３０分、また、しばしばそれよりもさらに長時間加えられる必要がある。さらに、この期間中患者は、運動が閉鎖過程を妨げないように固定されなければならない。圧迫が加えられている間の時間および固定化が、この圧迫に必要とされるため、この処置は苦痛且つ不快である。またこれは、保健医療専門家の長く個人的な配慮を必要とする。最後に、この方法で得られる傷の閉鎖が、閉鎖が達成されたように見えてからずっと後に、予期せずして、開く傾向がある。したがって患者は、２４時間またはそれ以上病院に留まることをしばしば要求される。
【０００５】
患者の動脈や血管の穿刺傷をシールするために圧迫を加える必要があることに加えて、患者の体の特定部位に対して圧迫を加えることが必要とされる他の医学的状況がある。例えば、出血を止めること、血腫を縮小することに対して、また、生体組織検査、外来通院の透析療法（ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ  ｄｉａｌｙｓｉｓ）、静脈注射針の挿入、応急処理などの状況において、圧迫が必要とされることがある。
【０００６】
これらの状況、特に、動脈や血管の止血を達成することに付随する困難を処理するために装置が開発されたとしても、これらの装置はいろいろな程度の成功を経験し、そして、しばしば新しい困難を生み出す。したがって、安価、効果的で使い易く且つ患者にとって快適であり、従来技術による装置の多くの欠点を克服した、患者の傷に対して圧迫を加えるための装置が必要である。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
本発明は前述した必要性に対処するものである。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本発明の一側面は、患者の傷に対して圧迫を加えるためのドレッシング（ｄｒｅｓｓｉｎｇ）を提供することである。不可変の端壁と可変膜とを有し該膜が該端壁との間に閉鎖空間を定めるように該端壁と連結する膨張式ブラダーを、このドレッシングは備えている。このブラダーは、膜が端壁に隣接している収縮状態と、膜が端壁から間隔を保っている膨張状態とを有している。保持手段は、実質的に傷を覆う位置でブラダーを患者の皮膚に対して保持するために、提供される。
【０００９】
この保持手段には、ブラダーの端壁と連結しブラダーの端壁から外側に突出する可撓性ウェブを含むことができる。この可撓性ウェブは、ブラダーから放射状に外側へ全方向に向かって広がることができ、患者の皮膚に可撓性ウェブを接着するため、片面に粘着層を備えることができる。
【００１０】
膨張状態におけるブラダーは、端壁から遠い方向に向かってサイズを減少することができる。好ましい実施態様においては、膨張状態におけるブラダーは、截頭円錐形または截頭角錐形を有することができる。
【００１１】
端壁は、プラスチックのような硬質材料（ｒｉｇｉｄ  ｍａｔｅｒｉａｌ）により形成されてもよく、透明であってもよい。また、端壁は可変膜と同じような材料により形成されてもよく、可変膜と一体成形されてもよい。
【００１２】
本発明のもう一つの側面は、患者の傷に圧迫を加える方法を提供することである。この方法には、不可変の端壁と可変膜とを有し該膜が該端壁との間に閉鎖空間を定めるように該端壁と連結する膨張式ブラダーを備えるドレッシングを提供するステップ、患者の皮膚に対して傷を覆う位置でドレッシングを保持するステップ、および膨張したブラダーが傷からの血液の流れを減少させるように、傷に圧迫を与える膨張状態へとブラダーを膨張させるステップが含まれる。
【００１３】
前記ドレッシングを保持するステップには、ブラダーの端壁と連結し片面に粘着層を有する可撓性ウェブを提供すること、および可撓性ウェブを患者の皮膚に接着させることを含むことができる。
【００１４】
膨張状態におけるブラダーは、端壁から遠い方向にサイズを減少することができる。好ましい方法においては、膨張状態のブラダーは截頭円錐形または截頭角錐形を有することができる。
【００１５】
前記ドレッシングを提供するステップには、端壁と可変膜とが同一の材料から形成されるようなドレッシングを提供することを含むことができる。さらに、前記ドレッシングを提供するステップには、端壁と可変膜とが、互いに一体成形されるようなドレッシングを提供することを含むことができる。
【発明の効果】
【００１６】
本発明による好ましいドレッシングおよびそれを使用する圧迫方法は、保健医療専門家が傷に対して手で圧迫を加えなければならない時間を短縮させ、さらに加えて、患者の動きやすさと快適さを増加させる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１７】
本発明の対象およびそのさまざまな利点についてのより完全な認識は、添付図に対して言及される、以下の詳細な記述を参照することにより、得られる。
【００１８】
例えば、大動脈内バルーンパンピング（「ＩＡＢＰ」）、経皮経管的冠動脈形成術（「ＰＴＣＡ」）および血管造影法という特定の処置において、図１をよく参照すると、カテーテルまたは他の装置１０が穿刺傷１４を通り、そして血管または動脈１６、最も頻繁には患者の足２０の鼠径部における総大腿動脈の中に挿入される。穿刺傷１４は、患者の皮膚から動脈１６が分離している組織層を通り延びている組織経路を含む。しばしば、装置１０の挿入は、ガイドワイヤ２２を覆い、ガイドカニューレ２４に通して、この装置を動かすことにより、容易になる。処置（例えば、カウンターパルセーション法）が完了したとき、装置（例えば、カテーテル）、ガイドワイヤおよびガイドカニューレは取り除かれなければならず、穿刺傷は閉鎖されなければならない。経皮的な処置によって作られるような穿刺傷は、すべてのカニューレとカテーテルの除去の後では、一般的に、細長い孔に似ているけれども、理解を容易にするために、本願の図面においては円孔として描写されている。しかしながら、穿刺傷の形は重要ではない。
【００１９】
本発明は、患者を治療するために使用される医学装置の性質とは無関係であることが理解されるべきである。したがって、「カテーテル」の語は、本願において、厳密な意味での「カテーテル」のみでなく体内に挿入されるどんな装置も含めるために、一般的で大まかに使用される。
【００２０】
同様に、本発明は、特定の血管が含まれるかどうかとは無関係であり、そうだとすると、どの血管が含まれるかとは無関係である。大腿動脈は、多くの経皮的な処置のために使用される最も一般的な血管だろうと予想されるのだが、静脈も他の動脈も容易に含まれ得る。
【００２１】
穿刺傷１４のシーリング（ｓｅａｌｉｎｇ）用の圧迫ドレッシング（ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ  ｄｒｅｓｓｉｎｇ）１００が図２および３に示されている。ドレッシング１００は、内部領域１０８を囲む上部壁１０４および下部膜１０６を有する膨張可能なブラダー１０２を備える。上部壁１０４は、通常の使用中、ブラダー１０２が膨張している状態に対する圧迫における実質的な変形に抵抗するであろう材料から形成される。したがって、例えば、上部壁１０４は硬質プラスチック材料、硬質金属または他の比較的硬い材料から形成されることができる。好ましくは、それを通して、ブラダー１０２の膨張と、穿刺傷１４からのどんな血液の流れも直ちに観察されることが可能なように、上部壁１０４は透明なプラスチックディスクから形成される。
【００２２】
その一方、膜１０６は、例えば、ブラダー１０２の膨張を膜１０６が変形させるであろうような、曲げやすく、空気が不浸透性の材料から形成される。一つの形態においては、膜１０６は、上部壁１０４と同じような材料から形成されることが可能である。例えば、ワンピース成形（ｏｎｅ−ｐｉｅｃｅ  ｍｏｌｄｉｎｇ）作業において、上部壁１０４は、使用中、ブラダー１０２が膨張している状態の圧迫において実質的に変形されないであろうような、比較的厚い断面を伴って形成されることができ、膜１０６は、ブラダー１０２の膨張に対してすぐに変形されるような、比較的薄い断面を伴って形成されることができる。あるいは、上部壁１０４と膜１０６は、全く異なる材料から形成されることも可能である。
【００２３】
膨張状態におけるブラダー１０２は、出血を止めるために、患者の足に十分な圧迫を与える能力のあるどんな形状も有することができる。しかしながら、好ましい形態においては、膜１０６は、膨張したブラダー１０２が患者の方向に向かって、大きいサイズから小さいサイズへ縮小するであろうような形状を有する。例えば、膨張状態において、ブラダー１０２は、逆ピラミッド形または逆円錐形の形状を有することができる。このような形状は、患者の局所的な部位、望ましくは、傷つけられた動脈を覆っている部位に対し、圧迫ドレッシング１００によって与えられる圧迫を集中させるであろう。また、膨張状態におけるブラダー１０２は截頭角錐形、または截頭円錐形を有することが可能であって、それにより、患者の皮膚に対して押し付けられるブラダー１０２が膨張した先端を有することに起因し得る、患者に対するどんな痛みも避けることになる。本願においては、他の形状もまた期待される。さらに、さまざまな力の程度および患者の皮膚の外形との適合が、壁の厚さおよび膜１０６の形状を変えることによって、成し遂げられ得ることが認識されるだろう。
【００２４】
膜１０６は、圧迫ドレッシング１００の使用に起因する、穿刺傷１４における感染症の発生を最小限にするために、抗菌コーティングで処理されることができる。加えて、膜１０６は、穿刺傷１４の治療を助け、または痛みや合併症を減らすために、当業者に知られたどんな材料によっても処理されることができる。
【００２５】
ブラダー１０２は付属ウェブ１１０の下部表面に固定されている。ウェブ１１０は、望ましくは、患者の脚の外形に直ちに適合するであろう可撓性材料から形成される。特に好ましいものは、織物や開孔プラスチックシートのような空気に対して透過性のある材料である。ウェブ１１０に対するブラダー１０２の取り付けは、粘着性のあるもの、縫合またはステープリングのような機械的手段、超音波または溶媒の溶着、およびその他の知られているどんな技術によってもなされることができる。好ましい形態においては、ブラダー１０２のエッジは、図９に関して以下に述べるように、一つまたはそれ以上の粘着層の中に入れられる。開口１１２は上部壁１０４を覆っている領域におけるウェブ１１０上に形成されることができる。開口１１２は、圧迫ドレッシング１００の適切な配置と操作を確実にするために、ブラダー１０２の全体が、ウェブ１１０を通して実質的に見えることを可能にし得る。
【００２６】
ウェブ１１０は、ブラダー１０２周辺の連続領域を決めるように、ブラダー１０２から外側に向かって全方向に広がることができ、それによって、ドレッシング１００が患者の脚に取り付けられ得る。しかしながら、ウェブ１１０は、全方向に等量で、ブラダー１０２から外側へ広がる必要はない。したがって、図２に示されるように、ウェブ１１０は実質的に、ブラダー１０２から放射状に外側へ向かって広がる垂直アーム１１４および１１６を、ウェブ１１０の残りの部分よりも大きい範囲で備えることができる。図２はアーム１１４をアーム１１６よりも短かいように示しているが、必ずしもそうとは限らない。アーム１１４はアーム１１６より長くてもよく、または、アーム１１４と１１６とが実質的に同じ長さを有してもよい。
【００２７】
ウェブ１１０の底面（すなわち、患者の皮膚に向かい合っている表面）は、穿刺傷１４周辺部位における患者の皮膚にドレッシング１００を接着させるための、粘着層１２０を備える。粘着層１２０は完全にウェブ１１０の底面を覆うことができる。あるいは、ブラダー１０２に隣接するウェブ１１０の一部が患者の皮膚に対してしっかりと保持されるように、粘着層１２０を、ウェブ１１０の底面の不連続な領域だけに用いることができる。さらに、前述のように、粘着層１２０は、図４および５示されるように、ブラダー１０２の上部壁１０４と付属ウェブ１１０とを接着させるために使用され得る。取り外し可能な保護シート１３０は、出荷および輸送の間中、粘着層１２０を覆うことができる。以下に説明する通り、保護シート１３０は、ドレッシング１００から、その使用に先立って取り除かれる。
【００２８】
ブラダー１０２を膨張させるための装置１４０は、ブラダーの上部壁１０４の上に提供される。装置１４０は、コネクター１４４によって上部壁１０４に連結する一端を有し上部壁１０４における開口１４６を通ってブラダー１０２の内部に連絡しているチューブ１４２を備える。一方向バルブ組立部品１４８はチューブ１４２のもう一方の端と連結している。知られているどんな膨張装置もブラダー１０２を膨張させるために使用され得る。そのような膨張装置の一つは、図６に示されているスクイーズバルブ（ｓｑｕｅｅｚｅ  ｂｕｌｂ）１５０のようなスクイーズバルブであり、バルブ組立部品１４８によって装置１４０と連結することができる。他の膨張装置には、圧縮空気缶、壁または天井を通って分配される集中化された空気の源、化学薬液瓶が砕かれること等によって生じるようなブラダー１０２の中の化学反応を通じて生じる気体、が含まれるがこれらに限定されるものではない。あるいは、ブラダー１０２は、ドレッシングに重量を与え、膨張したブラダーの圧縮性を減らすために、生理食塩水のような流動体によって膨張させられることもできる。
【００２９】
圧迫ドレッシング１００の患者に対する適用およびその操作法は、次に、図６〜８への言及で述べられるであろう。保護シート１３０が取り除かれた後であって、且つブラダー１０２が膨張する前に、ドレッシング１００は、粘着層１２０が患者の皮膚と接するように、またブラダー１０２が、穿刺傷１４を覆って若しくは穿刺傷１４のちょうど上流側に位置づけられるように、用いられる。そして、スクイーズバルブ１５０または他の膨張装置は、ブラダー１０２を所望の圧迫にまで膨張させるために使用され得る。上部壁１０４はブラダー１０２が膨張する際の変形に抵抗するので、膨張材料がブラダー１０２の内部領域１０８を満たす際に、膜１０６は上部壁１０４から離れ、そして患者の皮膚に向かって押されるだろう。このとき、ウェブ１１０上の粘着層１２０は、患者の皮膚とぴったりと結びついて、ブラダー１０２を保持する。結果として、ブラダー１０２の膨張は、患者の皮膚、下層組織および動脈に対して、圧迫をもたらし、それによって、下方の組織からの出血を止める。
【００３０】
ドレッシング１００は手動の圧迫を行う初期過程を伴って、あるいは伴わないで、使用されることができる。その点において、ドレッシング１００の適用前に止血を達成するため、傷の場所に対して、はじめに、手動圧迫を用いることができる。止血が達成されたあとで、ドレッシング１００を用い、ブラダー１０２を膨張させることができる。あるいは、手動圧迫は、患者に対するドレッシング１００の適用後であって、しかしながら、それが膨張する前、ドレッシング１００上に直接行われ得る。さらに異なるものとして、ブラダー１０２の膨張に引き続き、手動圧迫を、ドレッシング１００上に直接行うことができる。この点において、膜１０６はこの圧迫を加え易くする形状で形成され得る。これらの方法のすべてにおいて、いったん手動圧迫が完了すると、膨張ブラダー１０２は、止血を維持するために、穿刺傷に対する圧迫を維持しつづけるだろう。
【００３１】
本発明によるドレッシングの他の実施の形態を、ドレッシング２００として、図９に示す。ドレッシング２００は、上述のドレッシング１００と実質的に同じようなものであるが、可変膜の形状、および付属ウェブに対するブラダーの固定方法において相違する。例えば、ドレッシング２００は、膜１０６よりも円形であって患者を不快にさせるどんな鋭い角またはエッジも除去している膜２０６を備える。また、ドレッシング２００は、実質的に付属ウェブ２１０の片面を覆い且つブラダー２０２が前記ウェブに接着する粘着性の第一層２２０を備え、膜が上部壁２０４と連結している領域において膜２０６の周囲のエッジを覆っている粘着性の第二層２８０を備える。この形態と併せて、上部壁２０４と膜２０６の外側のエッジは、患者の皮膚に接触する自由なエッジが一つもないように、粘着性のもので包まれている。粘着層２２０と同じような外側への広がりを有する粘着層２８０を備えず、または粘着層２８０と同じような外側への広がりを有する粘着層２２０を備えないで、同一の効果が得られることは、認識されるだろう。
【００３２】
ドレッシング１００および２００を変形することは、当業者にとって、明らかであるだろう。例えば、患者の皮膚に粘着して固定される付属ウェブを有するよりもむしろ、ウェブのアーム１１６は、患者の脚の辺りに広がることができ且つ例えば、縛ること、留め金、面ファスナー等によって互いに連結できる十分な長さを伴って形成され得る。あるいは、上部壁上に位置し、または動作可能なようにその上部壁に連結しているベルト、ストラップまたは他の装置によって、ブラダーが患者の脚に固定され得る。
【００３３】
本願において、発明は、特定の実施の形態との関係で説明されたが、これらの実施の形態が単に、本発明の原理および適用を説明するに過ぎないものであることは、理解されるべきである。したがって、前記の実施の形態に対して、多数の変更がなされ得ること、および請求項中に記載の本発明の真意および範囲から外れずに、他の形態が考案され得ることが、理解されるべきである。
【産業上の利用可能性】
【００３４】
本発明のドレッシングは、医療関係者の不断の注意を伴わずに、患者の傷に対して圧迫を加えることを可能にする。
【図面の簡単な説明】
【００３５】
【図１】図１は、バルーンカテーテルが、ガイドカニューレを通りガイドワイヤを覆って、患者の大腿動脈の中に入ったところを示す、挿入側の一形式の模式的拡大断面図である。
【図２】図２は、穿刺傷に面する側を示す、本発明の圧迫ドレッシングにおける一形態の底面図である。
【図３】図３は、図２の圧迫ドレッシングの平面図である。
【図４】図４は、収縮状態におけるブラダーを示す、図３の４−４線に沿って得られる、圧迫ドレッシングの断面図である。
【図５】図５は、膨張状態におけるブラダーを示す、図４と同様の断面図である。
【図６】図６は、圧迫ドレッシングのブラダーが収縮状態となっている、患者に対する圧迫ドレッシングの適用を示す斜視図である。
【図７】図７は、圧迫ドレッシングのブラダーは膨張状態となっている、患者に対する圧迫ドレッシングの適用を示す斜視図である。
【図８】図８は、穿刺傷をシールするための圧迫ドレッシングの使用を示めし、カテーテル、カニューレおよびガイドワイヤが取り除かれた後の図１の挿入側を示めす模式的拡大断面図である。
【図９】図９は、膨張状態におけるブラダーを示す、本発明の他の実施の形態による圧迫ドレッシングの断面図である。
【符号の説明】
【００３６】
１０      カテーテルまたは他の装置
１４      穿刺傷
１６      動脈
２０      患者の足
２２      ガイドワイヤ
２４      ガイドカニューレ
１００    圧迫ドレッシング
１０２    ブラダー
１０４    上部壁
１０６    膜
１０８    内部領域
１１０    ウェブ
１１２    開口
１１４    アーム
１１６    アーム
１２０    粘着層
１３０    保護シート
１４０    ブラダー１０２を膨張させるための装置
１４２    チューブ
１４４    コネクター
１４６    開口
１４８    バルブ組立部品
１５０    スクイーズバルブ
２００    圧迫ドレッシング
２０２    ブラダー
２０４    上部壁
２０６    膜
２１０    ウェブ
２２０    粘着層
２８０    粘着層
【図１】
2005521464.tif 000003
【図２】
2005521464.tif 000004
【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
2005521464.tif 000009
【図８】
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【図９】
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【国際調査報告】
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