(57)【要約】心室細動のような頻脈性不整脈の終結に成功した後の心臓機能を改善するための装置と方法を示す。１つまたは複数の特定の基準が満たされている場合に除細動ショックの前に一連の電気刺激パルスを送り出す。
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓電気活動を反映する電位図を生成するための検知チャンネルと、
心臓に除細動ショック・パルスを送り出すための除細動ショッキング・チャンネルと、
ショック後の心臓機能を改善するための刺激パルスを送り出すための刺激チャンネルと、
検知された電位図からの頻脈性不整脈の検出時に、先行する刺激パルスを伴わない最初の除細動ショックを除細動ショッキング・チャンネルに送るための調節器と
を含み、
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている
心調律管理デバイス。
【請求項２】
刺激チャンネルが調節器によりペーシング・チャンネルとしてさらに使用されてよい請求項１に記載の装置。
【請求項３】
除細動ショッキング・チャンネルが１対のショック電極を含み、さらに、刺激チャンネルが刺激パルスを送るために前記ショック電極を用いる請求項１に記載の装置。
【請求項４】
刺激パルスが約１０〜１００Ｈｚの周波数範囲にある請求項１に記載の装置。
【請求項５】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に送出される一連の刺激パルスが１００ミリ秒から２秒の程度の持続時間のパルス列である請求項１に記載の装置。
【請求項６】
刺激パルスが１５〜２００ボルトの程度の大きさである請求項１に記載の装置。
【請求項７】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１に記載の装置。
【請求項８】
規定された数の以前の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１に記載の装置。
【請求項９】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、頻脈性不整脈が規定された最小限の時間存在していた場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１に記載の装置。
【請求項１０】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、最初の除細動ショックよりも大きい大きさを有する後続の除細動ショックを与えるようにプログラムされている請求項１に記載の装置。
【請求項１１】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、後続の除細動ショックが規定された最小限の大きさである場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送出させるようにプログラムされている請求項７に記載の装置。
【請求項１２】
心臓電気活動を反映する電位図を生成するための検知チャンネルと、
心臓に除細動ショック・パルスを送り出すための除細動ショッキング・チャンネルと、
ショック後の心臓機能を改善するためのある一定の量の薬理作用剤または神経液性薬剤を含む薬物送付装置と、
検知された電位図からの頻脈性不整脈の検出時に、最初の除細動ショックを除細動ショッキング・チャンネルに送出させるための調節器と
を含み、
調節器が、頻脈性不整脈の検出時に薬理作用剤または神経液性薬剤を送付るようにプログラムされている
心調律管理デバイス。
【請求項１３】
心臓電気活動を反映する電位図を生成させる段階と、
検知された電位図からの頻脈性不整脈の検出時に、最初の除細動ショックを与える段階と、
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、ショック後の心臓機能を改善するために一連の刺激パルスを送り出す段階とを含み、
最初の除細動ショックに刺激パルスが先行しない、
心調律管理デバイスを操作する方法。
【請求項１４】
刺激パルスが約１０〜１００Ｈｚの周波数範囲にある請求項１３に記載の方法。
【請求項１５】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に送出される一連の刺激パルスが１０〜１００ミリ秒の持続時間を有するパルス列である請求項１３に記載の方法。
【請求項１６】
刺激パルスが１５〜２００ボルトの大きさを有する請求項１３に記載の方法。
【請求項１７】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１３に記載の方法。
【請求項１８】
規定された数の以前の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送り出すことを含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１９】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、頻脈性不整脈が規定された最小限の時間存在していた場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送り出すことをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項２０】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、後続の除細動ショックが規定された最小限の大きさである場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送り出すことをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、心不整脈を治療し、心機能を改善するための装置と方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
頻脈性不整脈は、急速な心拍数を特徴とする異常な心調律である。心室頻脈性不整脈の例としては、心室頻拍（ＶＴ）や心室細動（ＶＦ）などがある。心室頻拍や心室細動は、血行動態に障害をきたす可能性があり、また生命を脅かすことがある。また、心室細動は、数秒以内に循環停止を引き起こし、心突然死の最も一般的な原因である。電気除細動（固有の脱分極と同期して心臓に与える電気ショック）や除細動（そのような同期を伴わずに与える電気ショック）を用いてＶＴとＶＦを含むほとんどの頻脈性不整脈を終結させることができる。本明細書で用いているように、除細動と電気除細動という用語は、細動を終結させるために同期させて、またはさせずに与える電気ショックを意味すると解釈すべきである。電気除細動においては、電流が心筋細胞の臨界量を脱分極し、その結果、残りの心筋細胞は細動を持続するのに十分ではない。
【０００３】
埋込み型電気除細動器／除細動器（ＩＣＤ）は、細動がデバイスにより検出されるとき、心臓にショック・パルスを送り出すことによる電気療法を提供する。ＩＣＤは、通常、胸または腹壁に埋め込まれるパルス発生器を含むコンピュータ化デバイスである。ＩＣＤにリード線により接続された電極を心臓上に置き、または静脈を通して心臓に通して、心活動を検知し、ショック・パルス発生器からのインパルスを伝達する。デバイスは、心臓に接触しているショック電極の間に電圧を加えることにより、検出された頻脈性不整脈に応答して心臓に除細動ショック・パルスを送り出す。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
除細動ショック後に一過性の低血圧がしばしば発生することが見出された。この低血圧は、数秒間、数分間または数時間持続することがあり、一部の患者にショック後の疲労をもたらすことがある。いくつかの証拠から、ショック後低血圧の可能性は細動の持続時間に関連し、また、ほとんどの患者において電気除細動の成功が約３０秒以内に得られるならば、動脈圧は速やかに正常に戻ることが示唆されている。特に反復除細動試行の後により長時間にわたりＶＦの状態のままの患者は、電気除細動の成功後に一過性低血圧を経験する可能性がより高い。
【課題を解決するための手段】
【０００５】
本発明は心室細動の終結後のショック後低血圧を防止するための装置と方法に関する。本発明はＩＣＤまたは体外式除細動デバイスに組み込むことができる。ショック後の心臓機能は、心臓が細動状態にある間に、除細動ショックに先立ち一連の電気刺激パルスを送り出すことにより改善される。最初の除細動ショックの遅延を避けるために、そのようなショック前刺激療法は、頻脈性不整脈の持続時間に応じて、あるいは除細動ショックのエネルギー・レベルに応じて、１回または複数回の除細動試行の失敗の後にのみ適用する。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００６】
ショック後の心臓機能を改善し、また、場合によって電気除細動の成功の可能性を高めるために、除細動ショックの前に一連の電気刺激パルスを送り出すことができる。例示のためであって、限定のためでないが、そのようなパルスは、１０〜１００Ｈｚの周波数範囲、１５〜２００ボルトの振幅と１００ミリ秒〜２秒の持続時間のパルス列として送り出すことができる。心臓が細動状態にあるときにそのような刺激パルスを送り出すことは、固有の心調律に無関係にパルスを送り出すことができる。しかし、ＶＦにある患者は循環停止状態にあるので、できる限り速やかに除細動療法を施すことが望ましいと通常考えられる。したがって、本発明によれば、一連の刺激パルスは、最初の除細動ショックで患者の除細動に失敗した後にのみ、ＶＦ時に除細動ショックの前に送り出す。他の実施形態において、決定アルゴリズムは、ＶＦの持続時間、除細動試行の失敗の回数、さらには漸増振幅のショックを与える場合に、除細動ショックのエネルギー・レベルのようなショック前刺激療法前の追加の基準を用いることができる。これらの状況においてのみショック前刺激療法を施すことによって、初期治療の遅延は起らず、この療法はそれが最も必要な場合にのみ適用する。
【０００７】
１．ハードウエア・プラットフォーム
本発明は、体外式除細動器またはＩＣＤに組み込むことができる。しかし、以下の記述は主として、上述のショック前刺激療法を提供する方法を行うように構成され、プログラムされているＩＣＤに言及するものである。ＩＣＤのような心調律管理デバイスは、一般的に患者の胸の皮下に埋め込まれており、かつ検知と除細動ショックの送出に用いる電極にデバイスを接続するために心臓に至るまで静脈内に通されたリード線を有する。プログラマブル電子調節器は、不整脈が検出されたとき、除細動ショックを与える。調節器はまた、ペースメーカー機能を有するＩＣＤの場合にペーシング・パルスの出力を調節する。本発明は、ＩＣＤに組み込むか、あるいは体外式除細動デバイスに組み込むことができる。例示のために、電気除細動／除細動能力を有する埋込み式デバイスのブロック線図を図１に示す。このデバイスの調節器は、メモリ１２と交信するマイクロプロセッサにより構成されており、メモリ１２は、プログラム保存のためのＲＯＭ（読み出し専用メモリ）とデータ保存のためのＲＡＭ（ランダム・アクセス・メモリ）を備えている。調節器は、状態機械型設計を用いた他のタイプの論理回路（例えば、個別部品またはプログラマブル論理アレイ）により構築することができるが、マイクロプロセッサを用いたシステムが好ましい。
【０００８】
デバイスは、心臓電気活動を検知するための検知チャンネルと刺激パルスを送り出すための刺激チャンネルを有する。デバイスは、通常、心室が各チャンネルにより検知され、刺激されるように埋め込まれるであろう。この実施形態における各チャンネルは、二極検知と刺激のためのリング電極４３とチップ電極４３ｂを含むデバイスに接続されている単一リード線を用いる。特定の実施形態において、デバイスはペースメーカー機能を組み込むことができ、この場合、刺激チャンネルはペーシング・アルゴリズムに従って心臓にペースを与えるためにも用いることができる。マイクロプロセッサにより制御されるＭＯＳスイッチング・ネットワーク７０は、電極を検知チャンネルに対する検知増幅器４１の入力に接続するか、または刺激チャンネルに対するパルス発生器４２の出力に接続するかを切り替えるために用いる。スイッチング・ネットワークは、単極検知と刺激のためにリングまたはチップ電極の１つをパルス発生器４２に接続するかまたは検知増幅器４１に接続するためにも用いることができ、この場合、デバイスの伝導ケースまたは被覆管（ｃａｎ）６０を他の電極として用いる。マイクロプロセッサ１０のポートと双方向に交信するチャンネル・インターフェース４０は、検知増幅器からの検知信号入力をデジタル化するためのＡＤ変換器と、検知増幅器のゲインとしきい値値を調節するために書き込むことができるレジスタと、刺激パルスの出力を調節し、かつ／または刺激パルス振幅または周波数を変化させるためのレジスタとを含んでいてよい。心室に電気除細動／除細動ショックを与えるためのショック・リード線５０ａ、５０ｂを有する除細動ショック・パルス発生器５０も調節器に接続されている。別の実施形態において、刺激チャンネルは、刺激パルスを送り出すために検知リード線ではなく、ショック・リード線を用いることができる。
【０００９】
マイクロプロセッサ１０は、メモリに保存されているプログラムされた命令に従ってデバイスの全般的動作を調節する。検知チャンネルは、チャンネルによって発生された電位図信号（即ち、心臓電気活動を表す、電極により検知される電圧）が規定の検出しきい値値を超えたときに、房室検知、即ち心房検知または心室検知を検出する。デバイスにより適切な療法を提供することができるように、頻脈性不整脈を検出するためにそのような検知の間の時間間隔を測定する。介入の根拠となる頻脈性不整脈（例えば、心室細動）の検出時に、調節器は心臓にショック・パルスを送出させる。種々の実施形態に関して下に述べるように、調節器はまた、特定の基準が満たされているときに、刺激チャンネルを介してショック前刺激パルスを送り出すようにプログラムされる。
【００１０】
２．具体例としての決定アルゴリズム
図２Ａ〜２Ｄに図１のデバイスのプログラミングで実施することができるショック前刺激療法を提供するための決定アルゴリズムを示す。最初に図２Ａについて述べる。段階Ａ１で心室検知（Ｒ波）を検出して心調律をモニターし、ＶＦのような心室頻脈性不整脈が存在するかを判定する。心室頻脈性不整脈が検出された場合、段階Ａ２で除細動ショックを与える。このショックは、遅れずに与え、刺激パルスが先行しない。段階Ａ３で、心室頻脈性不整脈がまだ存在するかを判定する。患者の電気除細動が成功した場合、デバイスは段階Ａ１に戻る。心室頻脈性不整脈がまだ存在する場合、段階Ａ５で次の除細動ショックを与える前に、段階Ａ４で指定された周波数、大きさ、持続時間の一連の刺激パルスを送り出す。次いで、デバイスは段階Ａ３に戻って、除細動ショックが成功であったかを確認する。このように、この実施形態では、心室頻脈性不整脈の検出後ただちに与えた除細動ショックの最初の失敗の後にのみ、各除細動ショックの前に心臓機能を改善するためにショック前刺激療法を提供する。
【００１１】
図２Ｂに、段階Ａ３で心室頻脈性不整脈がまだ存在することが判定された後に追加の段階Ａ３３を実施する別の実施形態を示す。段階Ａ３３は、段階Ａ４でショック前刺激療法を提供する前に、少なくともＮ回の以前の不成功の除細動ショックが与えられていなければならないという要件を追加している。図２Ｃに、頻脈性不整脈の持続時間をテストするために段階Ａ３４を段階Ａ３の後に追加する他の実施形態を示す。この場合、頻脈性不整脈が少なくともＭ秒間存在していたことが判定された場合にのみ、段階Ａ４でショック前刺激療法を提供する。
【００１２】
図２Ｄに、除細動ショックのエネルギー・レベルに従ってショック前刺激療法を適用するか否かの実施形態を示す。心室細動は、心筋細胞の臨界量におけるトランスメンブラン電位を変化させることにより細動を終結させるために必要なショックの大きさと持続時間に関するしきい値を示す現象である。例えば、心室細動しきい値（ＶＤＦＴ）は、心室細動を正常な洞調律に確実に転換するために心臓に与えることができるエネルギーの最小量と定義される。ＩＣＤによって与えられるショックの大きさが大きいほど、電池の消耗は大きく、それにより、デバイスの寿命が短くなり、より大きい不快感が患者に科せられる。したがって、除細動ショックはできる限り小さく、ＶＤＦＴに近いことが望ましい。しかし、除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功である場合、ＩＣＤは除細動ショックのエネルギーを増加させるようにプログラムすることができる。除細動ショックの大きさは、ショック・エネルギー・レベルに関してある種の段階的治療を行うために各連続的ショックの失敗の後、または規定の回数のショックの失敗の後に増加させることができる。図２Ｄの実施形態は、除細動試行の毎回の失敗の後に規定の最大まで除細動ショックのエネルギー・レベルを増加させるための段階Ａ３１を加えている。段階３５は、段階Ａ３４でショック前刺激療法を提供する前に除細動ショックのエネルギー・レベルが少なくともＫジュールであるかを判定する。
【００１３】
別の実施形態において、調節器１０が介入の根拠となる頻脈性不整脈を検出したならば、薬物送付インターフェース３３０にも命令を出すことができる。そのとき、薬物送付インターフェースは、ショック後の心臓機能を改善するためのある量の薬理作用剤または神経液性薬剤（例えば、エピネフリンまたは非エピネフリン）を送付するデバイスに組み込まれている薬物送付装置３３１を作動させる。薬物送付装置は、多くの形態をとることができる。そのような装置の１例は、デバイスのヘッダ部分にあるポンプとリザーバであり、ポンプは静脈内に配置されたカテーテルと交信する。ハウジング内の薬物送付インターフェースは、フィードスルーを介してヘッダに通っている制御配線によりポンプと交信する。薬物送付インターフェース３３０による作動時に、ポンプがリザーバからある量の薬物をカテーテルの管腔内に送り出す。
【００１４】
本発明を前記の特定の実施形態に関連して記述したが、多くの代替形態、変形形態、修正形態は、当業者には明らかであろう。そのような代替形態、変形形態、修正形態は、添付した特許請求の範囲の範囲に入るものとする。
【図面の簡単な説明】
【００１５】
【図１】本発明に組み込むことができる具体例としての心調律管理デバイスのシステム図を示す図である。
【図２Ａ】心臓機能を改善するために刺激パルスを送り出す具体例としてのアルゴリズムを示す図である。
【図２Ｂ】心臓機能を改善するために刺激パルスを送り出す具体例としてのアルゴリズムを示す図である。
【図２Ｃ】心臓機能を改善するために刺激パルスを送り出す具体例としてのアルゴリズムを示す図である。
【図２Ｄ】心臓機能を改善するために刺激パルスを送り出す具体例としてのアルゴリズムを示す図である。
【図１】
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【図２Ａ】
2005531369.tif 000004
【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図２Ｄ】
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【手続補正書】
【提出日】平成17年2月7日(2005.2.7)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
心臓電気活動を反映する電位図を生成するための検知チャンネルと、
心臓に除細動ショック・パルスを送り出すための除細動ショッキング・チャンネルと、
ショック後の心臓機能を改善するための刺激パルスを送り出すための刺激チャンネルと、
検知された電位図からの頻脈性不整脈の検出時に、先行する刺激パルスを伴わない最初の除細動ショックを除細動ショッキング・チャンネルに送るための調節器と
を含み、
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている
心調律管理デバイス。
【請求項２】
刺激チャンネルが調節器によりペーシング・チャンネルとしてさらに使用されてよい請求項１に記載のデバイス。
【請求項３】
除細動ショッキング・チャンネルが１対のショック電極を含み、さらに、刺激チャンネルが刺激パルスを送るために前記ショック電極を用いる請求項１に記載のデバイス。
【請求項４】
刺激パルスが約１０〜１００Ｈｚの周波数範囲にある請求項１に記載のデバイス。
【請求項５】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に送出される一連の刺激パルスが１００ミリ秒から２秒の程度の持続時間のパルス列である請求項１に記載のデバイス。
【請求項６】
刺激パルスが１５〜２００ボルトの程度の大きさである請求項１に記載のデバイス。
【請求項７】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１に記載のデバイス。
【請求項８】
規定された数の以前の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１に記載のデバイス。
【請求項９】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、頻脈性不整脈が規定された最小限の時間存在していた場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１に記載のデバイス。
【請求項１０】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、最初の除細動ショックよりも大きい大きさを有する後続の除細動ショックを与えるようにプログラムされている請求項１に記載のデバイス。
【請求項１１】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、後続の除細動ショックが規定された最小限の大きさである場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送出させるようにプログラムされている請求項７に記載のデバイス。
【請求項１２】
心臓電気活動を反映する電位図を生成するための検知チャンネルと、
心臓に除細動ショック・パルスを送り出すための除細動ショッキング・チャンネルと、
ショック後の心臓機能を改善するためのある一定の量の薬理作用剤または神経液性薬剤を含む薬物送付装置と、
検知された電位図からの頻脈性不整脈の検出時に、最初の除細動ショックを除細動ショッキング・チャンネルに送出させるための調節器と
を含み、
調節器が、頻脈性不整脈の検出時に薬理作用剤または神経液性薬剤を送付るようにプログラムされている
心調律管理デバイス。
【請求項１３】
心臓電気活動を反映する電位図を生成させる段階と、
検知された電位図からの頻脈性不整脈の検出時に、最初の除細動ショックを与える段階と、
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、ショック後の心臓機能を改善するために一連の刺激パルスを送り出す段階とを含み、
最初の除細動ショックに刺激パルスが先行しない、
心調律管理デバイスを操作する方法。
【請求項１４】
刺激パルスが約１０〜１００Ｈｚの周波数範囲にある請求項１３に記載の方法。
【請求項１５】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に送出される一連の刺激パルスが１０〜１００ミリ秒の持続時間を有するパルス列である請求項１３に記載の方法。
【請求項１６】
刺激パルスが１５〜２００ボルトの大きさを有する請求項１３に記載の方法。
【請求項１７】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、調節器が、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送るようにプログラムされている請求項１３に記載の方法。
【請求項１８】
規定された数の以前の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功であった場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送り出すことを含む請求項１３に記載の方法。
【請求項１９】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、頻脈性不整脈が規定された最小限の時間存在していた場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送り出すことをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【請求項２０】
最初の除細動ショックが頻脈性不整脈を終結させるのに不成功で、後続の除細動ショックが規定された最小限の大きさである場合に、後続の除細動ショックの送出の前に、心臓に一連の刺激パルスを送り出すことをさらに含む請求項１３に記載の方法。
【国際調査報告】
2005531369.tif 000008
2005531369.tif 000009
2005531369.tif 000010
2005531369.tif 000011