(57)【要約】  本発明は、哺乳動物またはヒトのような対象における貧血を治療または予防することに関する。特に、本発明は、中程度から重度の貧血に対処する。さらに、本発明は、赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の対象への投与を節約するための手段を提供する。【選択図】図５
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
対象における貧血を治療または予防する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が前記抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含み、前記貧血が治療または予防される、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項２】
前記アンタゴニストが、抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを含むかまたはそれらからなり、前記方法が
（ａ）最初の日（Ｄ０）に、前記対象に前記抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを投与することと、
（ｂ）Ｄ０から開始する少なくとも３連続週の期間において、ＥＳＡの複数回の用量を投与することであって、前記対象の血液Ｈｂ濃度が前記期間の全継続期間にわたってＤ０のベースライン濃度から上昇する、投与することと、を含み、
それによって、
（ｉ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１００％以上であり、前記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ超えて増加する、請求項１に記載のアンタゴニスト。
【請求項３】
貧血を治療する方法における使用のためのある量の抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントとある量のＥＳＡ（例えば、前記ＥＳＡの複数回用量を含む）の組み合わせであって、前記抗体、フラグメント、及び方法が、請求項２に記載される、組み合わせ。
【請求項４】
前記方法が、前記量の抗体またはフラグメントから単回用量を得ることを含み、前記単回用量がＤ０で前記対象に投与され、前記方法がさらに、前記ＥＳＡの複数回の用量を得ることを含み、少なくとも１回の用量がＤ０から毎週投与される、請求項３に記載の組み合わせ。
【請求項５】
前記抗体またはフラグメントが薬学的組成物に含まれ、前記抗体またはフラグメントが、Ｄ０における前記対象への投与のために前記ＥＳＡの用量と混合される、請求項３または４に記載の組み合わせ。
【請求項６】
請求項３〜５のいずれか１項に記載の組み合わせと、前記量の抗体またはフラグメントを含む第１の滅菌容器と、前記量のＥＳＡを含む第２の滅菌容器と、任意で前記方法を実施するための説明書とを含む医療キット。
【請求項７】
前記アンタゴニストが、エリスロポエチン刺激剤（ＥＳＡ）（例えば、前記ＥＳＡの複数回用量によって構成される）を含むか、またはそれらからなり、前記方法が
（ａ）最初の日（Ｄ０）に、前記対象に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを投与することと、
（ｂ）Ｄ０から開始する少なくとも３連続週の期間において、前記ＥＳＡの複数回の用量を投与することであって、前記対象の血液ヘモグロビン（Ｈｂ）濃度が前記期間の全継続期間にわたってＤ０のベースライン濃度から上昇する、投与することと、を含み、
それによって、
（ｉ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１００％以上であり、前記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ超えて増加する、請求項１に記載のアンタゴニスト。
【請求項８】
（ｉｉｉ）前記連続週期間の最終日のＨｂ濃度が、前記最終日の直前の７日目の  Ｈｂ濃度の少なくとも１２０％である、請求項２〜７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項９】
ＥＳＡが、前記抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与から２４時間以内に前記対象に投与される、請求項２〜８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１０】
前記連続週期間が３または４の連続週の期間からなる、請求項２〜９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１１】
前記期間中、Ｈｂ濃度が１〜８ｇ／ｄｌの範囲でベースラインを超える増加に達する、請求項２〜１０のいずれか１項（例えば、請求項１０）に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１２】
前記期間が３または４の連続週からなり、前記期間の最後にＨｂ濃度がベースラインの少なくとも１５０％に達する、請求項２〜１１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１３】
前記期間が３または４の連続週からなり、
（ａ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１１０％以上であり、前記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１５０％に達し、及び／または
（ｂ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ上回って増加し、前記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインを超えて１〜８ｇ／ｄｌの範囲の増加に達する、請求項２〜１２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１４】
前記期間において、前記抗体またはフラグメントがＤ０に投与される、請求項２〜１３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１５】
前記抗体またはフラグメントが、Ｄ０に単回用量として前記対象に投与される、請求項１４に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１６】
最初のＥＳＡ用量がＤ０またはその後２日以内に投与される、請求項２〜１５のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１７】
ＥＳＡ用量が、Ｄ０の直後の４〜９日目（例えば、７日目）に投与される、請求項２〜１６のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１８】
ＥＳＡ用量が、Ｄ０の直後の１２〜１６日目（例えば、１４日目）に投与される、請求項２〜１７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項１９】
ＥＳＡ用量が、Ｄ０の直後の１９〜２３日目（例えば、２１日目）に投与される、請求項２〜１８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２０】
前記期間中に４回の同用量のＥＳＡが投与される、請求項２〜１９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２１】
ＥＳＡが、前記最初のＥＳＡ投与後の第１及び第２の週の各々の間に前記対象に投与される、請求項２〜２０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２２】
ＥＳＡが、前記最初のＥＳＡ投与後の第１、第２、及び第３の週のそれぞれの間に前記対象に投与される、請求項２〜２１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２３】
ＥＳＡが、前記週の各々の終わりに単一用量として投与され、任意で前記期間がＤ０から開始する３または４週間からなる、請求項２１または２２に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２４】
前記期間中に前記対象に４回以下の用量のＥＳＡを投与し、任意で前記抗体またはフラグメントを１回用量を投与する、請求項２〜２３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２５】
前記期間（前記期間が４週間連続の期間である）にわたって、前記抗体の総用量及びＥＳＡの総用量が、Ｘ：Ｙの比で前記対象に投与され、Ｘが１０〜２×１０６かつＹが４である、請求項２〜２４のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２６】
前記期間の終了時のＨｂ濃度が、前記患者が前記期間中にＥＳＡの投与を受けていないことを除いて前記対象と同一の投与レジメンで前記抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＨｂ濃度の少なくとも１３０％である、請求項２〜２５のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２７】
前記期間の終了時の前記Ｈｂ濃度が、ｐ＜０．０００１のｐ値によって決定されるとき、前記期間の終了時の前記対照におけるものより有意に高い、請求項２６に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２８】
前記期間の終了時の平均赤血球ヘモグロビン（ＭＣＨ）が、前記患者が前記期間中にＥＳＡの投与を受けていないことを除いて前記対象と同一の投与レジメンで前記抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＭＣＨの少なくとも１０９％である、請求項２〜２７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項２９】
前記期間の終了時のＨｂ濃度が、前記患者が前記期間中に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与を受けていないことを除いて前記対象と同一の投与レジメンで前記ＥＳＡの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＨｂ濃度の少なくとも１２０％である、請求項２〜２８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３０】
前記期間の終了時の前記Ｈｂ濃度が、ｐ  ＜０．０００１のｐ値によって決定されるとき、前記期間の終了時の前記対照におけるものより有意に高い、請求項２９に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３１】
前記期間の終了時の平均赤血球ヘモグロビン（ＭＣＨ）が、前記患者が前記期間中に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与を受けていないことを除いて前記対象と同一の投与レジメンで前記ＥＳＡの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＭＣＨの少なくとも１１９％である、請求項２〜３０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３２】
前記期間の終了時の前記ＭＣＨが、ｐ  ＜０．０００１のｐ値によって決定されるとき、前記期間の終了時の前記対照におけるものより有意に高い、請求項３１に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３３】
Ｄ０の前記対象が慢性疾患の貧血（ＡＣＤ）に罹患しており、任意で前記貧血が慢性炎症（例えば、前記対象が関節炎に罹患している）もしくは細菌感染（例えばＳｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ感染）に関連しているか、または前記対象が、慢性腎疾患（ＣＫＤ）患者である、請求項２〜３２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３４】
前記期間の終了時の前記対象における貧血がＤ０よりもより軽い重症度である、請求項２〜３３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３５】
前記アンタゴニストが、抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを含むか、またはそれらからなる、請求項１に記載のアンタゴニスト。
【請求項３６】
前記抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ６への結合について参照抗体と競合し、前記参照抗体がｍＡｂ５０７（Ｒ＆Ｄ  Ｓｙｓｔｅｍｓ）、または
ａ．配列番号１もしくは２のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる重鎖、及び配列番号３のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる軽鎖、または
ｂ．配列番号４のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる重鎖、及び配列番号５のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる軽鎖、を含む抗体である、請求項２〜３４のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３７】
前記抗体またはフラグメントが配列番号６への結合について前記参照抗体と競合する、請求項２〜３６のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３８】
前記抗体またはフラグメントが、可溶性ヘモジュベリン（ＨＪＶ）のＢＭＰ６への結合を競合的に阻害する、請求項２〜３７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項３９】
前記抗体またはフラグメントが、可溶性ヘモジュベリン（ＨＪＶ）のＢＭＰ６への結合を競合的に阻害しない、請求項１〜３８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４０】
前記抗体がＶＤＪ領域配列によってコードされるＶＨドメインを含み、前記ＶＤＪがＶＨ遺伝子断片、Ｄ遺伝子断片、及びＪＨ遺伝子断片の組換えに由来し、前記ＶＨがヒト生殖系列の（ｉ）ＶＨ１〜３、（ｉｉ）ＶＨ２〜５、または（ｉｉｉ）ＶＨ３〜１５遺伝子断片である、請求項２〜３９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４１】
前記抗体がＶＪ領域配列によってコードされるＶＬドメインを含み、前記ＶＪがＶＬ遺伝子断片とＪＬ遺伝子断片の組換えに由来し、前記ＶＬがヒト生殖系列の（ｉｖ）Ｖκ３〜２０、（ｖ）Ｖλ３〜１、（ｖｉ）Ｖκ１〜１７、または（ｖｉｉ）Ｖλ１〜４０である、請求項２〜４０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４２】
前記抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ７に対する結合よりも強い親和性（ＳＰＲによって決定されるより低いＫＤ）でＢＭＰ６に結合し、任意で、ＢＭＰ５に対する結合よりも強い親和性でＢＭＰ６に結合する、請求項２〜４１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４３】
前記抗体またはフラグメントが配列番号６を含むヒトＢＭＰ６配列に結合する、請求項２〜４２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４４】
前記抗体が、１ｐＭ〜５ｎＭのＢＭＰ６への結合の親和性（ＫＤ）を有し、任意で結合が前記抗体のＦａｂを用いてＳＰＲによって３７℃、ｐＨ７．６において測定される、請求項２〜４３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４５】
前記抗体が、１×１０−５〜１×１０−３Ｓ−１のＢＭＰ６への結合の解離速度（Ｋｏｆｆ）を有し、任意で結合が前記抗体のＦａｂを用いてＳＰＲによって３７℃、ｐＨ７．６において測定される、請求項２〜４４のいずれか１項（例えば請求項４４）に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４６】
前記抗体が、１×１０５〜１×１０７Ｍ−１Ｓ−１のＢＭＰ６への結合の会合速度（Ｋｏｎ）を有し、任意で結合が前記抗体のＦａｂを用いてＳＰＲによって３７℃、ｐＨ７．６において測定される、請求項２〜４５のいずれか１項（例えば請求項４４及び／または４５）に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４７】
（ａ）前記期間が３または４の連続週間からなり、
（ｉ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１１０％以上であり、前記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）前記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ上回って増加し、前記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインを超えて１〜８ｇ／ｄｌの範囲の増加に達し、
（ｂ）前記期間の最初の３週間にＥＳＡの用量を少なくとも２回投与し、
（ｃ）前記抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ７に対する結合よりも強い親和性（ＳＰＲによって決定されるより低いＫＤ）でＢＭＰ６に結合し、任意で、ＢＭＰ５に対する結合よりも強い親和性でＢＭＰ６に結合し、
（ｄ）前記抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ６への結合について参照抗体と競合し、前記参照抗体がｍＡｂ５０７（Ｒ＆Ｄ  Ｓｙｓｔｅｍｓ）、または
Ｉ．配列番号１もしくは２のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる重鎖、及び配列番号３のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる軽鎖、または
ＩＩ．配列番号４のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる重鎖、及び配列番号５のアミノ酸配列をそれぞれ含むかもしくはそれからなる軽鎖、を含む抗体である、請求項２〜４６のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４８】
ａ．前記対象におけるＡＣＤを治療すること、
ｂ．前記対象における中程度または重度の貧血を治療または予防すること、
ｃ．炎症性疾患または状態に罹患している前記対象における貧血を治療または予防すること、
ｄ．前記対象への鉄の投与または輸血の必要性を排除または低減すること、
ｅ．細菌感染に罹患している前記対象における貧血を治療または予防すること、あるいは
ｆ．前記対象へのＥＳＡの投与を低減することのための、請求項１〜４７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【請求項４９】
対象における貧血を治療する方法であって、
（ａ）最初の日（Ｄ０）に、前記対象に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを投与することと、
（ｂ）Ｄ０から開始する少なくとも３連続週の期間において、赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の複数回の用量を投与することであって、前記対象の血液ヘモグロビン（Ｈｂ）濃度が前記期間の全継続期間にわたってＤ０のベースライン濃度から上昇する、投与することと、を含み、
前記期間の全継続期間において、−
（ｉ）Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１００％以上であり、前記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）Ｈｂ濃度がベースラインを超えて少なくとも１ｇ／ｄｌ増加する、方法。
【請求項５０】
前記方法、抗体フラグメント、またはＥＳＡが、請求項２〜４８のいずれか１項に記載のものである、請求項４９に記載の方法。
【請求項５１】
前記貧血が中程度または重度の貧血である、請求項１〜５０のいずれかに記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キットまたは方法。
【請求項５２】
対象において少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルに血液ヘモグロビン（Ｈｂ）を維持する方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含む、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項５３】
対象の血液ヘモグロビンレベルの１０ｇ／ｄＬ未満への減少を予防する方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含む、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項５４】
貧血に罹患している対象において血液ヘモグロビンを少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルまで上昇させる方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含み、前記貧血が治療される、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項５５】
炎症性疾患または状態に罹患している対象における貧血を治療または予防する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含み、前記貧血が治療または予防される、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項５６】
貧血に罹患している対象に対して鉄の投与または輸血の必要性を排除または低減する方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含み、前記必要性が排除または低減される、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項５７】
細菌感染に罹患している対象における貧血を治療または予防する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含む、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項５８】
貧血に罹患している対象に対する貧血を治療するための赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の投与を低減する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと前記ＥＳＡとを投与することを含み、貧血が前記対象において治療される、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項５９】
貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療するかまたは貧血のリスクを低減する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、前記方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと低用量の赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを前記対象に投与することを含み、前記対象において貧血が治療されるかまたは貧血のリスクが低減する、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【請求項６０】
前記アンタゴニストが、請求項１〜１、２、７〜４８、及び５１のいずれか１項に記載のものである、請求項５２〜５９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト。
【請求項６１】
前記アンタゴニストが、請求項５２〜５９に記載のもの以外の任意のものである、請求項５２〜５９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト。
【請求項６２】
前記ＥＳＡが、
ａ．エポエチンアルファであり、１０００、１５００、２５００、５０００、１１０００、１８０００、３４０００、または９００００単位未満の週１回の投与量で投与され、任意で前記対象は、それぞれ＜１５００、１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けているか、
ｂ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で前記対象は、それぞれ６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇの週１回のダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）治療を以前に受けているか、または
ｃ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、２０、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で前記対象は、それぞれ１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けている、請求項１〜６１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、または方法。
【請求項６３】
前記抗ＢＭＰ６アンタゴニストが抗体であり、各用量が合計で３０ｍｇ／ｋｇ以下で投与される、請求項１〜６２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、または方法。
【請求項６４】
貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療または予防するための治療レジメン方法で使用するための抗ＢＭＰ６アンタゴニスト及び／またはＥＳＡであって、前記レジメンが、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとを同時にまたは連続的に前記対象に投与することを含み、
ａ．０日目に、アンタゴニストを対象に投与し、７日目まで（例えば、１日目）にＥＳＡを前記対象に投与するか、または
ｂ．０日目に、前記ＥＳＡを対象に投与し、７日目まで（例えば、１日目）に前記アンタゴニストを前記対象に投与するか、または
ｃ．０日目に、前記アンタゴニストとＥＳＡとを同時に前記対象に投与するか、または
ｄ．０日目に、前記対象は既に前記ＥＳＡを投与されており、０日目に前記アンタゴニストを前記対象に投与する；または
ｅ．０日目に前記対象は既に前記アンタゴニストを投与されており、０日目に前記ＥＳＡを前記対象に投与し、
それによって１４日目またはそれ以降に、前記血液ヘモグロビンレベルが前記対象において少なくとも１０ｇ／ｄＬであり、前記貧血が治療または予防される、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項６５】
請求項１〜１、２、７〜４８、及び５１のいずれか１項にさらに記載の、請求項６４に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項６６】
前記抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡが、７日以内の間隔で前記対象に投与される、請求項６４または６５に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項６７】
前記レジメンが、前記対象における血中Ｈｂレベルを前記対象において１０ｇ／ｄＬを超えて維持する、請求項６４、６５、または６６に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項６８】
前記方法が、前記対象が前記抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡを投与された後少なくとも１３日または１４日目に前記対象において血液ヘモグロビンレベルを少なくとも１０ｇ／ｄＬに維持または上昇させる、請求項６４〜６７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項６９】
前記抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡが、１日以内の間隔で前記対象に投与される、請求項６７または６８に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項７０】
前記抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡが、同時に前記対象に投与される、請求項６４〜６９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項７１】
（例えば、１４日目において）前記対象の前記血液ヘモグロビンレベルが１０ｇ／ｄＬ未満まで低下することが予防される、請求項６４〜７０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項７２】
（例えば、１４日目において）前記対象の前記血液ヘモグロビンが少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルまで上昇する、請求項６４〜７１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項７３】
（例えば、１４日目において）前記対象における中程度または重度の貧血が予防される、請求項６４〜７２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【請求項７４】
前記対象が、
ａ．炎症性疾患もしくは状態に罹患しているか、または
ｂ．感染症に罹患しているか、
ｃ．腎臓病に罹患しているか、
ｄ．ＨＩＶに罹患しているか、もしくはＨＩＶ治療を受けているか、または
ｅ．癌に罹患しており、そして
前記対象において貧血が治療または予防される、請求項１〜７３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡ、または方法。
【請求項７５】
前記対象が哺乳動物である、請求項１〜７４のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡ、または方法。
【請求項７６】
抗炎症剤と組み合わされるか、または抗炎症剤が前記対象に投与される、請求項１〜７５のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡ、または方法。
【請求項７７】
前記ＥＳＡが、エリスロポエチン、例えば、ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）である、請求項１〜７６のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡまたは方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、哺乳動物またはヒトのような対象における貧血を治療または予防することに関する。特に、本発明は、中程度から重度の貧血に対処する。さらに、本発明は、赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の対象への投与を節約するための手段を提供する。
【背景技術】
【０００２】
貧血は、世界人口の２５％、または１７億人を超える人、特に妊婦、新生児、及び子供に影響を与える主要な疾患である。４０％を超える貧血が鉄の摂取、貯蔵、及び再利用の恒常性制御における機能不全を反映する。この調節不全は、感染（例えば、ＨＩＶ、肝炎）、炎症（例えば慢性関節リウマチ）、癌、及び腎臓疾患を含む様々な慢性疾患の結果である。鉄の恒常性の調節不全を引き起こす疾患の甚大な影響は、６５歳を超える成人の４０００万人のうち１０％が貧血に苦しみ、これらの１／３が慢性障害によって引き起こされる米国で見ることができる。
【０００３】
標準治療は、輸血、及びＥＰＯまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）（Ａｍｇｅｎ，Ｉｎｃ）などのＥＳＡによる治療に重点を置いている。
【０００４】
抗体などの抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストは、貧血を治療または予防する方法における使用のために開発されている（例えば、ＷＯ２０１６／０９８０７９、ＵＳ２０１６／０１７６９５６Ａ１を参照）。
【発明の概要】
【０００５】
本発明は、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとの併用療法を、貧血、特に中程度から重度の貧血（すなわち、９．５ｇ／ｄＬ未満の血中ヘモグロビンによって示される）の治療または予防に使用できるという発明者らの実現に基づく。
【０００６】
本発明者らは、そのような組み合わせが、ＡＣＤ（慢性疾患の貧血）、炎症、または感染のような貧血の治療に驚くほど有効であることを見出し、この併用療法が、血液ヘモグロビン濃度の維持及び上昇を生じさせ、これは抗ＢＭＰ６抗体単独の使用に対して統計学的に有意であることを実証した。さらに、そのような効果は、数週間にわたって驚くほど耐久性がある（単回投与で投与された抗ＢＭＰ６抗体の後でさえも）。我々は、これが先行技術において示されていないかまたは示唆されていないと考えている。
【０００７】
さらに、本発明の併用療法は、ＥＳＡを節約する貧血の治療に有用であり、すなわち、ＥＳＡの標準用量より低いＥＳＡによる治療を可能にする。これは、ＥＳＡの潜在的に有害な副作用の観点から有用である。本発明はまた、ＥＳＡに対して不応性であるか、または標準的なＥＳＡ療法に対する応答が低い対象における貧血治療に有用であり得る。本発明は、中程度から重度の貧血の範囲外に血液ヘモグロビンを有効に維持することができ、かつ／または血液ヘモグロビンのこのような範囲への減少を予防することができる。したがって、本発明は、鉄または輸血療法の必要性を低減するのに有用である。
【０００８】
本明細書に例示されるように、本発明は、炎症性疾患の背景及び微生物感染の背景における貧血治療に有用である。
【０００９】
この目的のために、本発明は、以下の形態１−１３を提供する：−
１．対象において少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルに血液ヘモグロビンを維持する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、方法。
【００１０】
２．対象の血液ヘモグロビンレベルの１０ｇ／ｄＬ未満への減少を予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、方法。
【００１１】
３．貧血に罹患している対象において血液ヘモグロビンを少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルまで上昇させる方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療される、方法。
【００１２】
４．対象における中程度または重度の貧血を治療または予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、方法。
【００１３】
５．炎症性疾患または状態に罹患している対象において貧血を治療または予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、方法。
【００１４】
６．貧血に罹患している対象に対して鉄の投与または輸血の必要性を排除または低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記必要性が排除または低減される、方法。
【００１５】
一例において、不安定な血漿鉄（ＬＰＩ）、強化ＬＰＩ（ｅＬＰＩ）、及び非トランスフェリン結合鉄（ＮＴＢＩ）のうちの１つ、より多くまたは全てが対象において減少する。一例において、不安定な血漿鉄（ＬＰＩ）、強化ＬＰＩ（ｅＬＰＩ）及び非トランスフェリン結合鉄（ＮＴＢＩ）のうちの１つ、より多くまたは全てが対象において減少する。
【００１６】
７．微生物感染に罹患している対象において貧血を治療または予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、方法。
【００１７】
８．貧血に罹患している対象に対する貧血を治療するための赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の投与を低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと上記ＥＳＡとを投与することを含み、貧血が対象において治療される、方法。
【００１８】
９．貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療するかまたは貧血のリスクを低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと低用量の赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、対象において貧血が治療されるかまたは貧血のリスクが低減する、方法。
【００１９】
１０．貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療または予防するための治療レジメンであって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとを同時にまたは連続的に対象に投与することを含み、
ａ．０日目に、アンタゴニストを対象に投与し、７日目まで（例えば、１日目）にＥＳＡを対象に投与するか、または
ｂ．０日目に、ＥＳＡを対象に投与し、７日目まで（例えば、１日目）にアンタゴニストを対象に投与するか、または
ｃ．０日目に、アンタゴニストとＥＳＡとを同時に対象に投与するか、または
ｄ．０日目に、対象は既にＥＳＡを投与されており、０日目にアンタゴニストを対象に投与するか、または
ｅ．０日目に対象は既にアンタゴニストを投与されており、０日目にＥＳＡを対象に投与し、
それによって１４日目またはそれ以降に、血液ヘモグロビンレベルが対象において少なくとも１０ｇ／ｄＬであり、上記貧血が治療または予防される、治療レジメン。
【００２０】
１１．対象における貧血を治療または予防するための、先行する項に記載の方法またはレジメンで使用するための併用療法であって、組み合わせが
ａ．抗ＢＭＰ６アンタゴニスト、
ｂ．ＥＳＡ、及び
ｃ．任意で、方法またはレジメンにおける使用のための指示書を含む、併用療法。
【００２１】
１２．対象における貧血を治療または予防するための先行するいずれかの形態の方法またはレジメンにおいて使用するための抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【００２２】
１３．対象における貧血を治療または予防する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が上記抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【００２３】
一態様において、アンタゴニストは、抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを含むか、またはそれらからなり、方法は、
（ａ）最初の日（Ｄ０）に、対象に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを投与することと、
（ｂ）Ｄ０から開始する少なくとも３連続週の期間において、ＥＳＡの複数回の用量を投与することであって、上記対象の血液Ｈｂ濃度が上記期間の全継続期間にわたってＤ０のベースライン濃度から上昇する、投与することと、を含み、
それによって、
（ｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１００％以上であり、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ超えて増加する。
【００２４】
以下に、方法または実施例及びデータによってさらなる実例を提示する。
【図面の簡単な説明】
【００２５】
【図１】マウスＢｒｕｃｅｌｌａモデルにおけるヘモグロビン値−抗体１０ｍｇ／ｋｇ  ０日目及び６日目、ＥＳＡなし
【図２】マウスＢｒｕｃｅｌｌａモデルにおけるヘモグロビン値−抗体１０ｍｇ／ｋｇ  ０日目及び６日目、１日目のＥＳＡ
【図３】マウスＢｒｕｃｅｌｌａモデルにおけるヘモグロビンレベル−抗体１０ｍｇ／ｋｇ  ０日目及び６日目、７日目のＥＳＡ
【図４】治療概要
【図５】ヘモグロビン濃度
【図６】平均赤血球ヘモグロビン（ＭＣＨ）レベル
【発明を実施するための形態】
【００２６】
鉄はあらゆる形態の生命にとって必須のものであり、環境から供給されなければならないため、身体における利用可能性と使用は厳重に制御されている。鉄の恒常性の重要な調節因子は、ヘプシジンと呼ばれる２５アミノ酸のペプチドホルモンである。ヘプシジンは肝臓によって産生され、鉄輸送体分子フェロポーチンの発現を制御することにより、主要な鉄摂取及び保存区画であるところの十二指腸腸細胞及びマクロファージに鉄を保持させる。ヘプシジン自体は、感染及び／または炎症の際の免疫系の活性化ならびに赤血球生成の後に、恒常性制御機構を通じて鉄のレベルによって調節される。重要なことに、ヘプシジンレベルは、慢性炎症状態、感染、及び特定の癌において上昇する。上昇したヘプシジンレベルは、腸細胞、マクロファージ、及び肝細胞において鉄を隔離し、それによって、ヘモグロビン合成及び赤血球生成を抑制する。これは、鉄貯蔵レベルが正常であるにもかかわらず、貧血をもたらす。ヘプシジン遺伝子発現は、ＢＭＰ６（骨形成タンパク質６）と呼ばれる可溶性因子によって制御される。ＢＭＰ６が存在しない場合、サイトカイン単独（または他のＢＭＰ）はＢＭＰ６シグナルの欠損を克服することができないため、ＢＭＰ６はマスター調節因子と考えられている。したがって、本発明者らは、ＢＭＰ６が、例えば慢性疾患の貧血（ＡＣＤ）におけるような貧血における鉄恒常性の異常な調節不全を制御するための重要な薬物標的であることに注目した。
【００２７】
ＢＭＰ６は、マウス及びヒトにおけるヘプシジン産生の「マスター」調節因子と考えられる高度に保存された可溶性タンパク質因子である。したがって、ＢＭＰ６のマウスへの投与は、ヘプシジンレベルを増加させ、血液及び血清の鉄を減少させるが、ＢＭＰ６の阻害剤は逆のことをする。さらに、マウスＢＭＰ６遺伝子のノックアウトまたはＢＭＰ６経路内のヒト突然変異は、ヘプシジンならびに血液及び血清の鉄レベルの制御におけるＢＭＰ６の中心的役割を裏付ける。さらに、ＢＭＰ６を標的とする前臨床及び臨床評価は、それぞれ、抗ＢＭＰ６抗体をげっ歯類若しくはカニクイザルに投与することによる、またはフェーズＩ試験においてＨＪＶ−Ｆｃ（ＦＭＸ−８、Ｆｅｒｒｕｍａｘ  Ｉｎｃ）を用いてＢＭＰ６中和を行うことによる、利用可能な鉄のレベルの増加に由来する。Ａｎｄｒｉｏｐｏｕｌｏｓ  Ｊｒ．  Ｂ，Ｃｏｒｒａｄｉｎｉ  Ｅ，Ｘｉａ  Ｙ，Ｆａａｓｓｅ  ＳＡ，Ｃｈｅｎ  Ｓ，Ｇｒｇｕｒｅｖｉｃ  Ｌ，Ｋｎｕｔｓｏｎ  ＭＤ，Ｐｉｅｔｒａｎｇｅｌｏ  Ａ，Ｖｕｋｉｃｅｖｉｃ  Ｓ，Ｌｉｎ  ＨＹ  ａｎｄ  Ｂａｂｉｔｔ．２００９．ＢＭＰ−６  ｉｓ  ａ  ｋｅｙ  ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓ  ｒｅｇｕｌａｔｏｒ  ｏｆ  ｈｅｐｃｉｄｉｎ  ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ  ａｎｄ  ｉｒｏｎ  ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ．Ｎａｔ．Ｇｅｎｅｔ．４１（４），４８２−４８７；ＷＯ２０１６／０９８０７９、及びＵＳ８９８０５８２が参照される。
【００２８】
本発明の態様は以下のとおりであり、これらの態様（及び番号が付されていない全ての段落）は、任意の他の本明細書に記載される本発明の形態、例、特徴、態様、または条項と組み合わせることができ、本発明のアンタゴニスト（例えば、抗ＢＭＰ６抗体もしくはフラグメント）またはＥＳＡは、以下の態様における方法において使用するために提供することができる（または方法において使用することができる）。
１．対象において少なくとも１０、１０．５、１１、１１．５、１２、１２．５、または１３ｇ／ｄＬのレベルに血液ヘモグロビンを維持する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、方法。
【００２９】
一例において、対象におけるＨｂレベルは１１．１１．５、または１２ｇ／ｄｌ以下である。
２．対象において対象の血液ヘモグロビンレベルの１０、１０．５、１１、１１．５、１２、１２．５、または１３ｇ／ｄＬ未満への減少を予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、方法。
【００３０】
３．貧血に罹患している対象において血液ヘモグロビンを少なくとも１０、１０．５、１１、１１．５、１２、１２．５、または１３ｇ／ｄＬのレベルまで上昇させる方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療される、方法。
【００３１】
任意の態様の一例において、対象は、ＢＭＰ６アンタゴニストの投与前に、中等度または重度の貧血に罹患している。一実施形態において、方法の結果は対象が貧血を有していないか、または軽度（及び中程度または重度でない）の貧血を有することである。
【００３２】
４．対象における中程度または重度の貧血を治療または予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、方法。
【００３３】
５．炎症性疾患または状態に罹患している対象において貧血を治療または予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、方法。
【００３４】
一例において、炎症性疾患または状態は、微生物感染（例えば、細菌感染）または関節リウマチの炎症からなる群から選択される。一例において、貧血は炎症の貧血（慢性疾患の貧血、ＡＣＤとしても知られる）である。
【００３５】
６．貧血に罹患している対象に対して鉄の投与または輸血の必要性を排除または低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記必要性が排除または低減される、方法。
【００３６】
一実施形態において、方法は、鉄の用量（例えば、毎週、２週間、または毎月の用量）または投薬頻度を低減する。
【００３７】
７．微生物（例えば細菌）感染に罹患している対象において貧血を治療または予防する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、方法。
【００３８】
８．貧血に罹患している対象に対する貧血を治療するための赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の投与を低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと上記ＥＳＡとを投与することを含み、貧血が対象において治療される、方法。
【００３９】
９．貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療するかまたは貧血のリスクを低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと低用量の赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、対象において貧血が治療されるかまたは貧血のリスクが低減する、方法。
【００４０】
用量は、対象、例えば、男性または女性のようなヒトまたは成人における貧血を治療または低減するために典型的に使用される標準用量よりも低い。治療または予防のための典型的な用量は、当業者には容易に明らかであろう。たとえば、態様１０を参照できる。
【００４１】
Ｅｐｏｇｅｎは、典型的には複数の製剤でバイアル中に処方される。等張性塩化ナトリウム／クエン酸緩衝液で製剤化された単回用量バイアルは、複数の強度で供給される。各１ｍＬバイアルは、注射用水であるＵＳＰ（ｐＨ６．９±０．３）中に、２０００、３０００、４０００、または１０，０００単位のエポエチンアルファ、アルブミン（ヒト）（２．５ｍｇ）、クエン酸（０．０６ｍｇ）、塩化ナトリウム（５．９ｍｇ）、及びクエン酸ナトリウム（５．８ｍｇ）を含む。等張性塩化ナトリウム／リン酸ナトリウム緩衝液で製剤化された単回用量の１ｍＬバイアルは、注射用水であるＵＳＰ（ｐＨ６．９±０．３）中に、４０，０００単位のエポエチンアルファアルブミン（ヒト）（２．５ｍｇ）、クエン酸（０．００６８ｍｇ）、塩化ナトリウム（５．８ｍｇ）、クエン酸ナトリウム（０．７ｍｇ）、リン酸二水素ナトリウム（１．８ｍｇ）、及びリン酸一塩基一水和物（１．２ｍｇ）を含む。複数回投与である２ｍＬのバイアルは、１ｍＬの注射用水であるＵＳＰ（ｐＨ６．１±０．３）当たり、１０，０００単位のエポエチンアルファ、アルブミン（ヒト）（２．５ｍｇ）、ベンジルアルコール（１％）、塩化ナトリウム（８．２ｍｇ）、及びクエン酸ナトリウム（１．３ｍｇ）を含む。複数回投与である１ｍＬのバイアルは、１ｍＬの注射用水であるＵＳＰ（ｐＨ６．１±０．３）中に、１ｍＬ当たり、２０，０００単位のエポエチンアルファ、アルブミン（ヒト）（２．５ｍｇ）、ベンジルアルコール（１％）、塩化ナトリウム（８．２ｍｇ）、クエン酸（０．１１ｍｇ）、及びクエン酸ナトリウム（１．３ｍｇ）を含む。本発明の一例において、ＥＳＡは、これらの製剤の１つとして投与される。
【００４２】
１０．ＥＳＡが
ａ．エポエチンアルファであり、１０００、１５００、２５００、５０００、１１０００、１８０００、３４０００、または９００００単位未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ＜１５００、１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けている；
ｂ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇの週１回のダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）治療を以前に受けているか、または
ｃ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、２０、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けている、先行するいずれかの態様の方法。
【００４３】
１１．抗ＢＭＰ６アンタゴニストが抗体であり、１、２、もしくは３週毎、または毎月、２か月毎、もしくは３か月毎などで３０ｍｇ／ｋｇ以下（例えば、０．１〜３０ｍｇ／ｋｇ）の総用量で投与される、先行するいずれかの態様の方法。投与は、例えば、静脈内または皮下であり得、対象はヒト成人のようなヒトである。
【００４４】
１２．貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療または予防するための治療レジメンであって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとを同時にまたは連続的に対象に投与することを含み、
ａ．０日目に、アンタゴニストを対象に投与し、５６、２８、１４、または７日目まで（例えば、１、６、または７日目）にＥＳＡを対象に投与するか、または
ｂ．０日目に、ＥＳＡを対象に投与し、５６、２８、１４、または７日目まで（例えば、１、６、または７日目）にアンタゴニストを対象に投与するか、または
ｃ．０日目に、アンタゴニストとＥＳＡとを同時に対象に投与するか、または
ｄ．０日目に、対象は既にＥＳＡを投与されており、０日目にアンタゴニストを対象に投与する；または
ｅ．０日目に対象は既にアンタゴニストを投与されており、０日目にＥＳＡを対象に投与し、
それによって１４日目またはそれ以降（例えば２８、５６、または７０日目）に、血液ヘモグロビンレベルが対象において少なくとも１０、１０．５、１１、１１．５、１２、１２．５、または１３ｇ／ｄＬであり、上記貧血が治療または予防される、治療レジメン。
【００４５】
任意で、アンタゴニストは、７日目までに２回目が投与される（例えば、アンタゴニストが６日目に投与される）。
【００４６】
１３．抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとが７日を超えない間隔で対象に投与される、先行するいずれかの態様の方法またはレジメン。
【００４７】
１４．方法またはレジメンが、対象における血中ヘモグロビンレベルを対象において１０ｇ／ｄＬを超えて維持する、先行するいずれかの態様のいずれか１つの方法またはレジメン。
【００４８】
１５．方法またはレジメンが、対象が抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡを受けた後少なくとも１３日または１４日目に対象において血液ヘモグロビンレベルを少なくとも１０ｇ／ｄＬに維持または上昇させる、先行するいずれかの態様のいずれかの方法またはレジメン。
【００４９】
１６．抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとが１日を超えない間隔で対象に投与される、態様１４または１５の方法またはレジメン。
【００５０】
１７．抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとが同時に対象に投与される、先行するいずれかの態様の方法またはレジメン。
【００５１】
１８．対象の血液ヘモグロビンレベルが、（例えば、１４日目において）１０、１０．５、１１、１１．５、１２、１２．５、または１３ｇ／ｄＬ未満まで低下することが予防される、先行するいずれかの態様の方法またはレジメン。
【００５２】
１９．対象の血液ヘモグロビンが、（例えば、１４日目において）少なくとも１０、１０．５、１１、１１．５、１２、１２．５、または１３ｇ／ｄＬのレベルまで上昇する、先行するいずれかの態様の方法またはレジメン。
【００５３】
２０．対象において（例えば、１４日目において）中程度または重度の貧血が予防される、先行するいずれかの態様の方法またはレジメン。
【００５４】
２１．対象が、
ａ．炎症性疾患もしくは状態に罹患しているか、または
ｂ．感染症に罹患しているか、
ｃ．腎臓病に罹患しているか、
ｄ．ＨＩＶに罹患しているか、もしくはＨＩＶ治療を受けているか、または
ｅ．癌に罹患しており、そして
対象において貧血が治療または予防される、先行するいずれかの態様の方法またはレジメン。
【００５５】
一例において、対象は、ＨＩＶ感染に罹患している、はＨＩＶ、肝炎、慢性関節リウマチ、慢性腎臓病、または末期腎臓病である。例えば、感染はグラム陰性細菌感染である。例えば、感染はグラム陽性細菌感染である。
【００５６】
抗ＨＩＶ療法で治療されたＨＩＶ感染したヒトは、貧血を発症する可能性がある。したがって、本発明は、そのような患者の貧血を治療または予防するために有用であり得る。一例において、方法またはレジメンは、例えば、ジドブジンが４２００ｍｇ／週未満で投与される抗ＨＩＶ療法を施されたＨＩＶ感染したヒトにおける貧血を治療または予防する。
【００５７】
抗癌化学療法（例えば、抗ＣＴＬＡ４、抗ＰＤ−Ｌ１、抗ＴＩＧＩＴ、抗ＩＣＯＳ、または抗ＰＤ１抗体などの対象に免疫チェックポイント阻害剤を投与することなどによる免疫療法）で治療された癌患者は貧血を発症する可能性がある。したがって、本発明は、そのような患者の貧血を治療または予防するために有用であり得る。一例において、方法またはレジメンは、癌に罹患しているヒトにおける貧血を治療または予防する。当技術分野において、エリスロポエチンなどのＥＳＡは、典型的には、初めに週に３回、１５０単位／ｋｇの用量の静脈内または皮下でそのような患者に投与され、代替的に化学療法の過程が終了するまで週に１回、４０，０００単位の皮下で投与される。一例において、本発明は、ＥＳＡを週に３回、静脈内または皮下に１５０単位／ｋｇ未満で、もしくは４５０単位／  ｋｇ未満の１週間の総週用量で、または毎週、皮下に４０，０００単位未満で、ヒトに投与して、ヒト癌患者の貧血を治療または予防する。
【００５８】
ＥＳＡ治療は、当該技術分野において、患者、例えば外科手術を受けている患者における赤血球（ＲＢＣ）輸血の必要性の低減のために使用されている。したがって、ＥＳＡ治療は、例えば、待期的手術、非心臓手術、非血管手術のような手術による手術前後の失血のリスクが高い、１０ｇ／ｄＬを超えるが１３ｇ／ｄＬ以下の手術前ヘモグロビンを有するヒト患者において使用される。ＥＳＡは、３００単位／ｋｇを皮下で１５日間連続して１日１回投与される（手術前の１０日間、手術の日、手術後４日間）、代替的に６００単位／ｋｇを皮下で、手術の２１、１４、及び７日前、ならびに手術日の４回投与される。一例において、本発明は、ヒトの外科手術患者における貧血を治療または予防し、ＥＳＡは、３００単位／ｋｇ未満で連続１５日間（手術前１０日間、手術の日、手術後４日間）に１日１回、もしくは４５００単位／ｋｇ未満の合計１５日用量、または３〜５回もしくは４回用量で６００単位／ｋｇ未満、例えば、手術の２１日前、１４日、前及び７日前及び手術当日に、ヒトに投与される。
【００５９】
２２．対象において中程度または重度の貧血が治療または予防される、態様２１の方法。
【００６０】
２３．対象が哺乳動物である、先行するいずれかの態様の方法またはレジメン。
【００６１】
２４．対象における貧血を治療または予防するための、先行するいずれかの態様に記載の方法またはレジメンで使用するための併用療法であって、組み合わせが
ａ．抗ＢＭＰ６アンタゴニスト、
ｂ．ＥＳＡ、及び
ｃ．任意で、方法またはレジメンにおける使用のための指示書を含む、併用療法。
【００６２】
２５．対象における貧血を治療または予防するための先行するいずれかの態様の方法またはレジメンにおいて使用するための抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【００６３】
２６．中程度または重度の貧血を治療または予防するための、態様２４の組み合わせまたは態様２５のアンタゴニスト。
【００６４】
２７．抗炎症剤と組み合わされる、態様２４〜２６のいずれか１つのアンタゴニストの組み合わせ。
【００６５】
２８．アンタゴニストが抗ＢＭＰ６抗体結合部位を含み、例えば、アンタゴニストが抗体または抗ＢＭＰ６トラップである、先行するいずれかの態様の方法、レジメン、組み合わせ、またはアンタゴニスト。
【００６６】
一例において、トラップは、ヒト抗体Ｆｃ領域に融合したヒトＢＭＰ６受容体ドメインを含む。一実施形態において、Ｆｃはヒトγ−１または−４重鎖定常領域を含む。
【００６７】
２９．ＥＳＡがエリスロポエチンである、先行するいずれかの態様の方法、レジメン、組み合わせ、またはアンタゴニスト。
【００６８】
３０．抗炎症剤が対象に投与される、態様１〜２３、２８、及び２９のいずれか１つの方法またはレジメン。
【００６９】
一例において、本発明は、内在性の鉄貯蔵を動員し、ヘモグロビン合成を増加させ、任意で赤血球産生をも増加させるために抗ＢＭＰ６モノクローナル抗体（ｍＡｂ）を使用する。本発明は、一態様において、ＡＣＤ患者における静脈内の鉄または血液の注入の同時かつ一般的な使用の必要性を低減し得る。追加的または代替的に、本発明は、ＥＳＡ（例えばＥＰＯ）による標準治療の基礎をなす用量を低減することができるか、またはＥＳＡ（例えばＥＰＯ）に非応答性患者（もしくは低応答性のもの）を、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとのＥＳＡの共投与に応答性にすることができる。追加的または代替的に、本発明は、貧血がＥＳＡ標準治療に不応性または非応答性である患者における貧血を治療または予防することができる。ＥＳＡは、制御不能の高血圧を有するか、またはＥＳＡ（例えば、Ａｒｅｎｅｓｐ（登録商標）のようなダルベポエチンアルファ、または例えばＥｐｏｇｅｎ（登録商標）にもしくはＰｒｏｃｒｉｔ（登録商標）のようなエポエチンアルファ）を投与されることに起因する赤芽球癆（ＰＲＣＡ、貧血の一種）を有する患者において普及している。
したがって、本発明の一実施形態において、対象（例えば、ヒト）は、
ｉ．ＥＳＡ（例えば、ダルベポエチンアルファまたはエポエチンアルファ）に対する不応性または非反応性であるか、
ｉｉ．高血圧（例えば、制御不能の高血圧）に罹患するか、罹患しているか、または
ｉｉｉ．赤芽球癆（例えば、ダルベポエチンアルファまたはエポエチンアルファのようなＥＳＡを投与されて引き起こされる）に罹患するか、罹患している。
【００７０】
ＥＳＡ治療などの薬物治療に関連した「難治性」は、当業者には容易に明らかであり、例えば、対象がＥＳＡ抵抗性であるか、またはＥＳＡに対する低い応答性（すなわち、平均応答未満）であり、ＥＳＡを用いる標準治療によって貧血が効果的に治療されていないことを意味する。
【００７１】
ＥＳＡは、典型的にはヘモグロビンを最低レベルに維持するために使用され、それは輸血を最小限に抑えることと、患者のニーズを最も満たすこととの両方をもたらす。上に説明したように、本発明は、その様々な形態、態様、例、及び実施形態において、ＥＳＡを節約する貧血の治療に有用であり、すなわち、ＥＳＡの標準用量より低いＥＳＡによる治療を可能にする。これは、ＥＳＡの潜在的に有害な副作用の観点から有用である。表１〜４は、この点に関する関連情報を提供する。
【００７２】
【表１−１】
2019515933.tif 000003
【００７３】
【表１−２】
2019515933.tif 000004
【００７４】
一例において、対象は、透析を受けていない慢性腎疾患（ＣＫＤ）患者である。一例において、対象は、透析を受けている慢性腎疾患（ＣＫＤ）患者である。一例において、対象は化学療法患者である（例えば、癌の化学療法を受けるか、または受けている）。
【００７５】
【表２−１】
2019515933.tif 000005
【００７６】
【表２−２】
2019515933.tif 000006
【００７７】
【表２−３】
2019515933.tif 000007
【００７８】
【表２−４】
2019515933.tif 000008
【００７９】
【表２−５】
2019515933.tif 000009
【００８０】
一実施形態において、本発明の治療または予防は、表２に列挙された一つ以上の副作用、例えば、「一般的」な、「より一般的」な、または「非常に一般的」な副作用の一つ以上の発生またはリスクを、対象において低減させる。
【００８１】
一態様において、本発明は、貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象の副作用を低減したＥＳＡ治療の方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、方法を提供する。任意で、表２に列挙された一つ以上のＥＳＡの副作用（例えば、「一般的」な、「より一般的」な、または「非常に一般的」な副作用の一つ以上）の発生またはリスクが低減する。一例において、治療は貧血治療である。一例において、治療は貧血予防である。一例において、貧血は中程度または重度の貧血である。
【００８２】
【表３】
2019515933.tif 000010
【００８３】
一実施形態において、本発明の治療または予防は、対象において、表３に列挙される１つ以上の副作用の発生またはリスク、例えば、短縮した全生存期間及び／または腫瘍進行または再発の増加したリスクであって、ここで対象は、乳癌、非小細胞肺癌、頭頸部癌、リンパ性癌、及び子宮頸癌患者であるか、または脳卒中のような心臓血管または血栓塞栓反応を有するリスクを低減する。
【００８４】
一態様において、本発明は、貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象の副作用を低減したＥＳＡ治療の方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、方法を提供する。任意で、表３に列挙される１つ以上のＥＳＡの副作用の発生またはリスク（例えば、短縮した全生存期間及び／または腫瘍進行または再発の増加したリスクであって、ここで対象は、乳癌、非小細胞肺癌、頭頸部癌、リンパ性癌、及び子宮頸癌患者であるか、または脳卒中のような心臓血管または血栓塞栓反応を有するリスク）が低減される。一例において、治療は貧血治療である。一例において、治療は貧血予防である。一例において、貧血は中程度の貧血である。一例において、貧血は中程度から重度の貧血である。一例において、貧血は重度の貧血である。一例において、本発明の貧血は、骨髄抑制化学療法による貧血である。
【００８５】
【表４】
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【００８６】
本発明の態様は、（ｉ）及び（ｉｉ）を提供する。
（ｉ）貧血に罹患している対象に対する貧血を治療するための赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の投与を低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと上記ＥＳＡとを投与することを含み、貧血が対象において治療される、方法。
【００８７】
（ｉｉ）貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療するかまたは貧血のリスクを低減する方法であって、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと低用量の赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、対象において貧血が治療されるかまたは貧血のリスクが低減する、方法。
【００８８】
これらの態様の例では、ＥＳＡは
ａ．エポエチンアルファであり、１０００、１５００、２５００、５０００、１１０００、１８０００、３４０００、または９００００単位未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ＜１５００、１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けているか、
ｂ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇの週１回のダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）を以前に受けているか、または
ｃ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、２０、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けている。
【００８９】
一例において、ＥＳＡは
（ｉ）エポエチンアルファであり、３０００〜３００００単位の範囲の週用量で投与されるか、または
（ｉｉ）ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、１５〜１００単位の範囲の週用量で投与され、かつ
対象はヒト、例えば成人である。
【００９０】
一例において、血液ヘモグロビンは、１０ｇ／ｄＬを超えるレベルまで上昇するか、または維持される。
【００９１】
一例において、対象は成人である。一例において、対象は乳幼児のヒトである。一例において、対象は、透析治療を受けているヒトＣＫＤ患者である。一例において、対象は末期腎疾患を有するヒトである。
【００９２】
本発明の方法において、アンタゴニスト及びＥＳＡの治療上または予防上の有効量が対象に投与される。一例において、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡは、１０、１４、２１または２８日を超えない間隔で対象に投与される。例えば、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡは、１ヶ月または２ヶ月以下の間隔で対象に投与される。
【００９３】
赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の例は、エポエチンアルファ、Ｅｐｏｇｅｎ（登録商標）、Ｄｙｎｅｐｏ（登録商標）、Ｅｐｒｅｘ（登録商標）、エリスロポエチン、ダルベポエチンアルファ、Ａｒａｎｅｓｐ（登録商標）、エポエチンベータ、ＮｅｏＲｅｃｏｒｍｏｎ（登録商標）、メトキシポリエチレングリコール−エポエチンベータ、Ｍｉｒｃｅｒａ（登録商標）、Ｐｒｏｃｒｉｔ（登録商標）である。一実施形態において、本発明のＥＳＡは、これらのいずれか１つまたはこれらの２つ以上の組み合わせである。
一例において、ＥＳＡは、例えば以下の表から選択される組換えエリスロポエチンを含むか、またはそれからなる。エリスロポエチンは、様々なグリコシル化パターンを有し、アルファ、ベータ、デルタ、及びオメガの形態を生じる：
【００９４】
【表５−１】
2019515933.tif 000012
【００９５】
【表５−２】
2019515933.tif 000013
【００９６】
一例において、本発明のＥＳＡは、アルファ、ベータ、デルタ、ゼータ、及びオメガの形態からなる群より選択される。
【００９７】
一例において、ＥＳＡは、低酸素誘導性因子プロリル−ヒドロキシラーゼ（ＨＩＦ−ＰＨ）阻害剤、例えば、ロキサデュスタットまたはＦＧ−４５９２である。ＨＩＦは、体内の赤血球（ＲＢＣ）の産生の主要な調節因子であり、潜在的に新規な貧血治療の機序である。この新規な作用機序は、低酸素誘導因子−プロリルヒドロキシラーゼ（ＨＩＦ−ＰＨ）阻害剤と呼ばれている。ＨＩＦ−ＰＨ阻害剤は、貧血に対する生体の自然な応答を模倣することによって作用する。これにより、体内の赤血球生成系の制御された、適応性のある刺激が可能になる。このシステム全体の活性化は、赤血球（ＲＢＣ）産生の増加と骨髄の鉄供給の安定化の向上の両方をもたらし、このようなＲＢＣ産生に必要な鉄のヘモグロビンへの適切な取り込みを保証する。この適応シミュレーションは、人が高地に上昇するときに誘発される自然の応答と非常によく類似する。より高い高地においては、血流中を循環する低レベルの酸素が、腎臓及び肝臓中の関連する細胞における低減したＨＩＦ−ＰＨ活性をもたらす。低減したＨＩＦ−ＰＨ活性は、タンパク質ＨＩＦ１α及びＨＩＦ２α（まとめてＨＩＦαと呼ばれる）の細胞内レベルを安定化及び増加させる。ほとんどの細胞に関して、ＨＩＦ２αの安定化はＨＩＦ１αの安定化よりも大きく、最終的にはエリスロポエチン（ＥＰＯ）分泌の増加及びその後のＲＢＣ産生の増加をもたらす。ＨＩＦ−ＰＨ阻害剤は、ＨＩＦαタンパク質の分解を促進するプロリルヒドロキシラーゼ酵素の作用を遮断することによって作用する。分解が阻害されると、これらのＨＩＦαタンパク質のレベルは細胞内で増加する。これらのＨＩＦは、生体及びその個々の細胞の全てが酸素レベルの変化に適応することを可能にする主要なタンパク質メディエーターである。両方のＨＩＦαタンパク質が定常的に産生され、細胞中のそれらのレベルは、ＨＩＦαタンパク質を分解の標的とするＨＩＦ−ＰＨ酵素の活性によって調節される。ＨＩＦ１αは、細胞が非常に低い酸素条件で生存するのを助けるが、ＨＩＦ２αは海面から７５００フィートまでの高度の変化に伴って起こるような酸素の中程度の変化に細胞や生体が適応するのを助ける。ＨＩＦαが安定化されているとき、それがタンパク質ＨＩＦに結合し、細胞の核に移動する。共に結合すると、それらはＥＰＯ及び他のいくつかのタンパク質の産生のための遺伝子シグナルを誘導する。ＨＩＦ−ＰＨ阻害剤は、酸素の減少がＨＩＦαレベルを増加させるのと同じように、体内のＨＩＦ−ＰＨ酵素を阻害することによってＨＩＦαレベルを増加させる。ＨＩＦαの持続的な安定化（より高い高度での滞在またはＨＩＦ−ＰＨ阻害剤の毎日の投与による）によって、血液中を循環する酸素の量を増加させるために、ヘモグロビン及びＲＢＣのレベルが上昇する。
【００９８】
一例において、アンタゴニストは、代わりに抗ＢＭＰ６抗体または抗ＢＭＰ６抗体結合フラグメントである。抗ＢＭＰ６抗体の例は、Ｒ＆Ｄ  Ｓｙｓｔｅｍｓより市販されているＭＡＢ５０７である（モノクローナルマウスＩｇＧ２Ｂ、クローン＃７４２１９）。他の好適な抗体は、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとしての本発明における可能性のある使用のために、その開示（ならびに明示的にそれらの中の抗体、可変領域、及びＣＤＲの配列）が参照により本明細書に組み入れられる、ＵＳ８９８０５８２、ＷＯ２０１６／０９８０７９、及びＵＳ２０１６／０１７６９５６Ａ１に開示される。
【００９９】
一実施形態において、アンタゴニストは、軽鎖可変領域（ＬＣＶＲ）及び重鎖可変領域（ＨＣＶＲ）を含む、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体またはその抗原結合フラグメントを含むか、またはそれらからなり、ここで、ＬＣＶＲは、相補性決定領域（ＣＤＲ）であるＬＣＤＲ１、ＬＣＤＲ２、及びＬＣＤＲ３を含み、ＨＣＶＲは、ＣＤＲであるＨＣＤＲ１、ＨＣＤＲ２、及びＨＣＤＲ３を含み、ここでＬＣＤＲ１は、配列番号２のポリペプチドであり、ＬＣＤＲ２は、配列番号３のポリペプチドであり、ＬＣＤＲ３は、配列番号４のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ１は、配列番号５のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ２は、配列番号６または配列番号７のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ３は、配列番号８のポリペプチドである。配列番号は、ＵＳ８９８０５８２に開示されているものであり、これらの配列は、本発明における可能性のある使用のために、及び本明細書の１項以上の請求項に可能性として含めるために、参照により明示的に組み入れられる。
【０１００】
一実施形態において、アンタゴニストは、軽鎖可変領域（ＬＣＶＲ）及び重鎖可変領域（ＨＣＶＲ）を含む、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体またはその抗原結合フラグメントを含むか、またはそれらからなり、ここで、ＬＣＶＲは、相補性決定領域（ＣＤＲ）であるＬＣＤＲ１、ＬＣＤＲ２、及びＬＣＤＲ３を含み、ＨＣＶＲは、ＣＤＲであるＨＣＤＲ１、ＨＣＤＲ２、及びＨＣＤＲ３を含み、ここでＬＣＤＲ１は、配列番号２のポリペプチドであり、ＬＣＤＲ２は、配列番号３のポリペプチドであり、ＬＣＤＲ３は、配列番号４のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ１は、配列番号５のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ２は、配列番号６のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ３は、配列番号８のポリペプチドである。配列番号は、ＵＳ８９８０５８２に開示されているものであり、これらの配列は、本発明における可能性のある使用のために、及び本明細書の１項以上の請求項に可能性として含めるために、参照により明示的に組み入れられる。
【０１０１】
一実施形態において、アンタゴニストは、軽鎖可変領域（ＬＣＶＲ）及び重鎖可変領域（ＨＣＶＲ）を含む、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体またはその抗原結合フラグメントを含むか、またはそれらからなり、ここで、ＬＣＶＲは、相補性決定領域（ＣＤＲ）であるＬＣＤＲ１、ＬＣＤＲ２、及びＬＣＤＲ３を含み、ＨＣＶＲは、ＣＤＲであるＨＣＤＲ１、ＨＣＤＲ２、及びＨＣＤＲ３を含み、ここでＬＣＤＲ１は、配列番号２のポリペプチドであり、ＬＣＤＲ２は、配列番号３のポリペプチドであり、ＬＣＤＲ３は、配列番号４のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ１は、配列番号５のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ２は、配列番号７のポリペプチドであり、ＨＣＤＲ３は、配列番号８のポリペプチドである。配列番号は、ＵＳ８９８０５８２に開示されているものであり、これらの配列は、本発明における可能性のある使用のために、及び本明細書の１項以上の請求項に可能性として含めるために、参照により明示的に組み入れられる。
【０１０２】
一実施形態において、アンタゴニストは、ＬＣＶＲ及びＨＣＶＲを含み、ＬＣＶＲが配列番号９のポリペプチドであり、ＨＣＶＲが配列番号１０または配列番号１１のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体またはそれらの抗原結合フラグメントを含むか、またはそれらからなる。さらなる実施形態において、アンタゴニストは、ＬＣＶＲ及びＨＣＶＲを含み、ＬＣＶＲが配列番号９のポリペプチドであり、ＨＣＶＲが配列番号１０のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体またはそれらの抗原結合フラグメントを含むか、またはそれらからなる。別の実施形態において、アンタゴニストは、ＬＣＶＲ及びＨＣＶＲを含み、ＬＣＶＲが配列番号９のポリペプチドであり、ＨＣＶＲが配列番号１１のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体またはそれらの抗原結合フラグメントを含むか、またはそれらからなる。配列番号は、ＵＳ８９８０５８２に開示されているものであり、これらの配列は、本発明における可能性のある使用のために、及び本明細書の１項以上の請求項に可能性として含めるために、参照により明示的に組み入れられる。
【０１０３】
一実施形態において、アンタゴニストは、ＬＣＶＲ及びＨＣＶＲを含み、ＬＣＶＲが配列番号９のポリペプチドであり、ＨＣＶＲが配列番号１０または配列番号１１のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を含むか、またはそれらからなる。さらなる実施形態において、本発明は、ＬＣＶＲ及びＨＣＶＲを含み、ＬＣＶＲが配列番号９のポリペプチドであり、ＨＣＶＲが配列番号１０のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を提供する。別の実施形態において、アンタゴニストは、ＬＣＶＲ及びＨＣＶＲを含み、ＬＣＶＲが配列番号９のポリペプチドであり、ＨＣＶＲが配列番号１１のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を含むか、またはそれらからなる。配列番号は、ＵＳ８９８０５８２に開示されているものであり、これらの配列は、本発明における可能性のある使用のために、及び本明細書の１項以上の請求項に可能性として含めるために、参照により明示的に組み入れられる。
【０１０４】
一実施形態において、アンタゴニストは、軽鎖（ＬＣ）及び重鎖（ＨＣ）を含み、ＬＣが配列番号１２のポリペプチドであり、ＨＣが配列番号１３または配列番号１４のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を含むか、またはそれらからなる。さらなる実施形態において、アンタゴニストは、ＬＣ及びＨＣを含み、ＬＣが配列番号１２のポリペプチドであり、ＨＣが配列番号１３のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を含むか、またはそれらからなる。別の実施形態において、アンタゴニストは、ＬＣ及びＨＣを含み、ＬＣが配列番号１２のポリペプチドであり、ＨＣが配列番号１４のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を含むか、またはそれらからなる。配列番号は、ＵＳ８９８０５８２に開示されているものであり、これらの配列は、本発明における可能性のある使用のために、及び本明細書の１項以上の請求項に可能性として含めるために、参照により明示的に組み入れられる。
【０１０５】
一実施形態において、アンタゴニストは、２本の軽鎖及び２本の重鎖を含み、各々の軽鎖が配列番号１２のポリペプチドであり、各々の重鎖が配列番号１３のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を含むか、またはそれらからなる。一実施形態において、アンタゴニストは、２本の軽鎖及び２本の重鎖を含み、各々の軽鎖が配列番号１２のポリペプチドであり、各々の重鎖が配列番号１４のポリペプチドである、ヒトＢＭＰ−６（配列番号１）に結合する抗体を含むか、またはそれらからなる。配列番号は、ＵＳ８９８０５８２に開示されているものであり、これらの配列は、本発明における可能性のある使用のために、及び本明細書の１項以上の請求項に可能性として含めるために、参照により明示的に組み入れられる。
【０１０６】
一実施形態において、本発明は、本発明の抗ＢＭＰ６アンタゴニスト（例えば、抗体またはそれらの抗原結合フラグメント）及び許容可能な担体、希釈剤または賦形剤を含む薬学的組成物を提供する。より詳細には、本発明の組成物は、１種以上の追加の治療剤、例えばＥＳＡ及び／または抗炎症剤をさらに含む。好適な抗炎症剤は、抗体または抗体フラグメント、例えば抗ＴＮＦα抗体（例えば、アダリムマブ、Ｈｕｍｉｒａ（登録商標）、インフリキシマブ、Ｒｅｍｉｃａｄｅ（登録商標）、ゴリムマブ、Ｓｉｍｐｏｎｉ（登録商標）、またはトラップ（例えば、エタネルセプトもしくはＥｎｂｒｅｌ（登録商標））；または抗ＴＮＦＲ抗体もしくは抗体フラグメント、または抗ＩＬ６Ｒ抗体（例えば、サリルマブ、トシリズマブまたはＡｃｔｅｍｒａ（登録商標））であり得る。
【０１０７】
一例において、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト、抗体またはフラグメントは、当該技術分野で公知の一般的な方法によって、例えば、表面プラズモン共鳴（ＳＰＲ）バイオセンサーを３７℃で使用することによって測定されるとき、約１×１０−８Ｍ未満、好ましくは約１×１０−９Ｍ未満のＫＤでＢＭＰ６に結合する。
【０１０８】
「有効量」とは、生物学的もしくは医学的反応または所望の治療効果を対象、哺乳動物またはヒトに対して引き起こす本発明のアンタゴニスト（例えば、抗体）もしくはＥＳＡまたは本発明の薬学的組成物の量を意味し、研究者、医師、または他の臨床医によって求められる。有効量は、個人の病状、年齢、性別、及び体重、ならびに個人における所望の応答を引き起こす抗体及び／またはＥＳＡの能力などの要因に応じて変動し得る。有効量はまた、任意の毒作用または有害作用よりも治療的に有益な効果が上回る量である。
【０１０９】
用語「治療」、「治療する」、「治療する」などは、貧血、中程度の貧血、重度の貧血または血液ヘモグロビン減少などの障害の進行を遅くするまたは逆行させることを含むことを意味する。これらの用語は、障害または状態が実際に完全には消失しない場合でさえ、障害または状態（貧血、中程度の貧血、重度の貧血または血液ヘモグロビン減少など）の１つ以上の症状を緩和する、改善する、軽減する、排除する、または低減することを含む。対象または患者は、ＢＭＰ−６活性の阻害から恩恵を受ける哺乳動物、好ましくは、疾患、障害または状態（例えば、貧血または貧血のリスクがある）を有するヒトを指す。「予防する」という用語は、例えば、貧血などの疾患または状態のリスクを低減することである。
【０１１０】
本発明のＥＳＡ、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト抗体、もしくはそれらの抗原結合フラグメント、またはそれらを含む薬学的組成物は、非経口経路（例えば、皮下、静脈内、腹腔内、筋肉内、または経皮）によって投与され得る。投与は単独で、または医薬的に許容可能な担体及び／もしくは希釈剤と１回または複数回の用量で組み合わせて対象に投与することができる。本発明の薬学的組成物、組み合わせ、またはアンタゴニストは、当該技術分野において周知の方法（例えば、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ：Ｔｈｅ  Ｓｃｉｅｎｃｅ  ａｎｄ  Ｐｒａｃｔｉｃｅ  ｏｆ  Ｐｈａｒｍａｃｙ，１９ｔｈ  ｅｄ．（１９９５），Ａ．Ｇｅｎｎａｒｏ  ｅｔ  ａｌ．，Ｍａｃｋ  Ｐｕｂｌｉｓｈｉｎｇ  Ｃｏ．）によって調製され得、１種以上の薬学的に許容可能な担体、希釈剤、または賦形剤を含むか、またはそれらと組み合わせてもよい。
【０１１１】
一例において、対象は、ＢＭＰ６アンタゴニストの投与前に中程度または重度の貧血に罹患しており、中程度または重度の貧血が治療される。一実施形態において、対象は投与前に中程度の貧血に罹患しており、対象は治療後に軽度の貧血を有するかまたは貧血を有していない。一実施形態において、対象は投与前に重度の貧血に罹患しており、対象は治療後に軽度もしくは中程度の貧血を有するかまたは貧血を有していない。一実施形態において、治療後、対象は、軽度の貧血を有するかまたは貧血を有しておらず、そして中程度または重度の貧血を有していない。別の実施形態において、治療後、対象は貧血を有さない。一実施形態において、対象は、投与前に９．５ｇ／ｄＬ未満の血液ヘモグロビンレベルを有し、治療後、対象は、少なくとも１０、１１、１２、１３または１４ｇ／ｄＬの血液ヘモグロビンレベルを有する。
【０１１２】
ヘモグロビン濃度が妊婦で１１ｇ／ｄＬ、妊娠していない女性で１２ｇ／ｄＬ、男性で１３ｇ／ｄＬを下回るとき、一般的に貧血を考慮に入れる。
【０１１３】
貧血の重篤度は、以下のヘモグロビン濃度範囲によって分類される：
●ヘモグロビンが９．５〜１３．０ｇ／ｄＬの間にあるとき、軽度の貧血を考慮に入れる。
●ヘモグロビンが８．０〜９．５ｇ／ｄＬの間にあるとき、中程度の貧血を考慮に入れる。
●ヘモグロビン濃度が８．０ｇ／ｄＬ未満であるとき、重度の貧血を考慮に入れる。
【０１１４】
一例において、ヘモグロビンのレベルは、海面での測定値であるか、またはそれと同等である。
【０１１５】
一実施形態において、対象はヒトの男性、例えば、成人または乳幼児である。一実施形態において、対象はヒトの女性、例えば成人または乳幼児、例えば妊娠していない女性または妊婦である。一例において、ヒトは透析患者である。乳幼児は、生後１ヶ月超のヒトであり得る。
【０１１６】
一例において、方法は、貧血に罹患している対象に対して鉄の投与または輸血の必要性を排除または低減する方法、例えば、対象に対する鉄の用量及び投与頻度を低減するための方法である。
【０１１７】
本発明は、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡを同時にまたは連続的に投与することを含み得る。一例において、アンタゴニストとＥＳＡは、１ヶ月、４週間、３週間、２週間、１週間、１０日間、９日間、８日間、７日間、６日間、５日間、４日間、３日間、２日または１日を超えない間隔で投与される。本明細書に例示されるように、アンタゴニストとＥＳＡの投与は、７日を超えない（例えば、１日を超えない）間隔である場合に有効であり得る。一例において、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡは、１０、１４、２１または２８日を超えない間隔で対象に投与される。
【０１１８】
一例において、ＥＳＡは、１週間に２、３、または４回投与される。一例において、ＥＳＡは、１月当たりまたは８週間の期間に１、２、３、または４回投与される。一例において、ＥＳＡ（例えば、エポエチンアルファ）は、＜３０００、２９００、２８００、２７００、２６００、＜２５００、２５００、２４００、２３００、２２００、２１００、＜２０００、２０００、１９００、１８００、１７００、１６００、１５００、１４００、１３００、１２００、１１００、または１０００単位／ｋｇ／週の総用量で投与される。別の例において、ＥＳＡは、１月当たりまたは８週間の期間に１、２、３、または４回投与される。一例において、ＥＳＡ（例えば、エポエチンアルファ）は、＜１５、＜３０、１２、１１、１０、９、８、７、６、または５単位／ｋｇ／週の総用量で投与される。
【０１１９】
一例において、ＥＳＡ及び／またはアンタゴニストは、静脈内または皮下で対象に投与される。
【０１２０】
一例において、貧血は、ジドブジン治療を受けるか、または受けている対象にある。
【０１２１】
任意で、本発明のいずれの形態はまた、以下の１つ以上のものである：
（ａ）例えば、貧血のリスクを治療または低減するために、増加した血液の鉄の増加または維持すること、
（ｂ）鉄欠乏症を治療すること、
（ｃ）慢性炎症貧血（ＡＣＩ）のリスクを治療または低減すること、
（ｄ）慢性疾患の貧血（ＡＣＤ）のリスクを治療または低減すること、
（ｅ）癌、腎臓病またはＧｖＨＤに関連する貧血のリスクを治療または低減すること、
（ｆ）血液または血清の鉄レベルを上昇させること、
（ｇ）網状赤血球数を増加させること、
（ｈ）赤血球数を増加させること、
（ｉ）ヘモグロビンを増加させること、及び
（ｊ）対象（例えば、ヒト）におけるヘマトクリットを増加させること。
【０１２２】
一実施形態において、本発明は、対象における赤血球生成を調節する（例えば、増加させる）ためのものである。
【０１２３】
一実施形態において、対象は、ＢＭＰ６遺伝子ＳＮＰ  ｒｓ１１１５８８６９３を含むヒトである。これは貧血の傾向の増加と相関する可能性がある。
【０１２４】
一例において、貧血は、癌の貧血または慢性腎疾患（ＣＫＤ）の貧血などの慢性疾患の貧血（ＡＣＤ）である。過剰な炎症性サイトカインが鉄恒常性の調節不全、赤血球生成の減少、及び赤血球の寿命の低下を引き起こすとき、癌、腎臓疾患、及び自己免疫疾患のようなある種の慢性疾患がＡＣＤを引き起こす可能性がある。ヘプシジンは鉄恒常性に関与する重要なホルモンであると同定されており、高レベルのヘプシジンは、ＡＣＤで見られる鉄制限赤血球生成と関連している。ＢＭＰ−６は、ヘプシジン発現を増加させることが示されている。一例において、本発明は、対象における減少したヘプシジンレベルを低減または維持するためのものである。
【０１２５】
ＣＫＤの貧血は、ＣＫＤに罹患している患者の初期かつ一般的な合併症である貧血である。癌の貧血は、血液悪性腫瘍、及び一部の固形腫瘍によって引き起こされる貧血であり、一方、化学療法誘発性（例えば、免疫療法誘発性）貧血は、化学療法剤による癌患者の治療によって引き起こされる貧血である。ＣＫＤにおける貧血は、諸状態のうちで、糖尿病性神経障害、心血管疾患、及び網膜症を悪化させる。癌関連貧血は、相対的死亡リスクの増加と関連している。赤血球生成刺激剤は化学療法誘発性貧血のみに適応するため、癌関連貧血の現在の治療選択肢は輸血に限られている。
【０１２６】
一例において、対象は、癌（例えば、血液悪性腫瘍または固形腫瘍）、腎臓疾患、自己免疫障害のような慢性疾患、または化学療法誘発貧血に罹患している。一例において、対象（例えば、ヒト）は、ＣＫＤ、ならびに糖尿病性神経障害、心臓血管疾患、及び網膜症の１つ以上に罹患している。
【０１２７】
一例において、貧血は、ヘプシジン関連鉄制限貧血である。一例において、貧血は鉄剤不応性鉄欠乏性貧血（ＩＲＩＤＡ）である。一実施形態において、ＩＲＩＤＡは、対象のＴＭＰＲＳＳ６遺伝子の欠損によって引き起こされ、例えばＩＲＩＤＡがＴＭＰＲＳＳ６遺伝子変異（例えば、ｒｓ８５５７９１、ｒｓ２５４３５１９、ｒｓ２２３５３２４、またはｒｓ１４２１３１２などのＳＮＰ）によって引き起こされる。
【０１２８】
一例において、この方法は、貧血を治療または予防することに加えて、またはその代わりにシェーグレン症候群を治療または予防する方法である。
【０１２９】
一例において、本発明は、対象（例えば、ヒト）における血液鉄レベル、血清鉄レベル、網状赤血球数、赤血球数、ヘモグロビン、及び／またはヘマトクリットを増加させるためのものである。
【０１３０】
一実施形態において、本発明は、医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供する。さらなる実施形態において、本発明は、例えば中程度から重度の貧血のような貧血の治療または予防のための医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供する。別の実施形態において、本発明は、慢性疾患の貧血の治療のための医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供する。別の実施形態において、本発明は、慢性腎疾患の貧血の治療のための医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供する。別の実施形態において、本発明は、癌の貧血の治療のための医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供する。一実施形態において、本発明は、ＩＲＩＤＡの治療のための医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供する。さらなる実施形態において、本発明は、ＩＲＩＤＡの治療のための医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供し、ここでＩＲＩＤＡは、ＴＭＰＲＳＳ６遺伝子変異（例えば、ｒｓ８５５７９１、ｒｓ２５４３５１９、ｒｓ２２３５３２４、またはｒｓ１４２１３１２などのＳＮＰ）によって引き起こされる。一実施形態において、本発明は、シェーグレン症候群の治療のための医薬の製造のための抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡの使用を提供する。
【０１３１】
条項
本発明の条項は以下のとおりであり、これらの条項（及び番号が付されていない全ての段落）は、本明細書に記載される本発明の任意の他の形態、例、特徴、または態様と組み合わせることができ、本発明のアンタゴニスト（例えば、抗ＢＭＰ６抗体もしくはフラグメント）またはＥＳＡは、以下の条項における方法において使用するために提供することができる（または方法において使用することができる）。
１．対象における貧血を治療または予防する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が上記抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【０１３２】
一実施形態において、方法は、対象における貧血を治療するためのものであり、上記貧血が治療される。
【０１３３】
一例において、アンタゴニストは、抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメント、例えばヒト抗体、ヒト化抗体、またはキメラ抗体を含むか、またはそれらからなる。抗体またはフラグメントの代わりに、異なるＢＭＰ６アンタゴニスト、例えば抗ＢＭＰ６トラップまたはＨＪＶ−Ｆｃが本発明によって企図される。
【０１３４】
２．アンタゴニストが抗ＢＭＰ６抗体またはそのフラグメントを含むかまたはそれからなるアンタゴニストであって、方法が
（ａ）最初の日（Ｄ０）に、対象に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを投与することと、
（ｂ）Ｄ０から開始する少なくとも３連続週の期間において、ＥＳＡの複数回の用量を投与することであって、上記対象の血液Ｈｂ濃度が上記期間の全継続期間にわたってＤ０のベースライン濃度から上昇する、投与することと、を含み、
それによって、
（ｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１００％以上であり、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ超えて増加する、条項１に記載のアンタゴニスト。
【０１３５】
本明細書の任意の条項で、上記期間の全継続期間の例において、Ｈｂ濃度は、少なくとも１ｇ／ｄｌ、例えば少なくとも１．５、２、または２．５ｇ／ｄｌでベースラインを超えて上昇する。一例において、例えば成人男性または女性のヒトである対象におけるＨｂ濃度は１１、１１．５、または１２ｇ／ｄｌ以下である。
【０１３６】
Ｈｂ濃度、及びＭＣＨ（下記参照）は、対象から得られる１つ以上の血液試料を用いて測定され得る。例えば、上記期間の各週の終わりに採取された血液試料（及びＤ０で採取された試料を用いて測定されたベースライン）を用いて決定される。
【０１３７】
３．貧血を治療する方法における使用のためのある量の抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントとある量のＥＳＡ（例えば、上記ＥＳＡの複数回用量を含む）の組み合わせであって、抗体、フラグメント、及び方法が、条項２に記載される、組み合わせ。
【０１３８】
４．方法が、上記量の抗体またはフラグメントから単回用量を得ることを含み、単回用量がＤ０で対象に投与され、方法がさらに、上記ＥＳＡの複数回の用量を得ることを含み、少なくとも１回の用量がＤ０から毎週投与される、条項３に記載の組み合わせ。
【０１３９】
本明細書の任意の条項では、一例において、ＥＳＡの第１の用量は、Ｄ０に投与される。
【０１４０】
５．抗体またはフラグメントが薬学的組成物に含まれ、抗体またはフラグメントが、Ｄ０における上記対象への投与のためにＥＳＡの用量と混合される、条項３または４に記載の組み合わせ。
【０１４１】
６．条項３〜５のいずれか１項に記載の組み合わせと、上記量の抗体またはフラグメントを含む第１の滅菌容器と、上記量のＥＳＡを含む第２の滅菌容器と、任意で上記方法を実施するための説明書とを含む医療キット。
【０１４２】
７．アンタゴニストが、エリスロポエチン刺激剤（ＥＳＡ）（例えば、上記ＥＳＡの複数回用量によって構成される）を含むか、またはそれらからなり、方法が
（ａ）最初の日（Ｄ０）に、対象に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを投与することと、
（ｂ）Ｄ０から開始する少なくとも３連続週の期間において、上記ＥＳＡの複数回の用量を投与することであって、上記対象の血液ヘモグロビン（Ｈｂ）濃度が上記期間の全継続期間にわたってＤ０のベースライン濃度から上昇する、投与することと、を含み、
それによって、
（ｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１００％以上であり、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ超えて増加する、条項１に記載のアンタゴニスト。
【０１４３】
８．条項２〜７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキットであって、
（ｉｉｉ）上記連続週期間の最終日のＨｂ濃度が、上記最終日の直前の７日目のＨｂ濃度の少なくとも１２０％である、アンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１４４】
９．ＥＳＡが、抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与から２４時間以内に対象に投与される、条項２〜８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１４５】
１０．上記連続週期間が３または４の連続週の期間からなる、条項２〜９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１４６】
１１．上記期間中、Ｈｂ濃度が１〜８ｇ／ｄｌの範囲でベースラインを超える増加に達する、条項２〜１０のいずれか１項（例えば、条項１０）に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１４７】
本明細書の任意の条項では、上記期間中の一例において、Ｈｂ濃度がベースラインを超えて１〜３、２．５、２、１．５、または１．２５ｇ／ｄｌの範囲の増加に達する。例えば、Ｈｂ濃度は１〜２ｇ／ｄｌまでの増加に達する。
【０１４８】
１２．上記期間が３または４の連続週からなり、上記期間の最後にＨｂ濃度がベースラインの少なくとも１５０％に達する、条項２〜１１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１４９】
１３．期間が３または４の連続週からなり、
（ａ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１１０％以上であり、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１５０％に達し、及び／または
（ｂ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ上回って増加し、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインを超えて１〜８ｇ／ｄｌの範囲の増加に達する、条項２〜１２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。例えば、Ｈｂ濃度は１〜２ｇ／ｄｌまでの増加に達する。
【０１５０】
１４．上記期間において、抗体またはフラグメントがＤ０に投与される、条項２〜１３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１５１】
１５．抗体またはフラグメントが対象にＤ０で単回用量として投与される、条項１４に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１５２】
本明細書の任意の条項では、一例において、抗体またはフラグメントは、Ｄ０に単回用量として対象に投与され、単回用量は、１回または複数回のアリコートで対象に投与される。
【０１５３】
１６．最初ＥＳＡ用量がＤ０またはその後２日以内に投与される、条項２〜１５のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１５４】
１７．ＥＳＡ用量が、Ｄ０の直後の４〜９日目（例えば、７日目）に投与される、条項２〜１６のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１５５】
１８．ＥＳＡ用量が、Ｄ０の直後の１２〜１６日目（例えば、１４日目）に投与される、条項２〜１７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１５６】
１９．ＥＳＡ用量が、Ｄ０の直後の１９〜２３日目（例えば、２１日目）に投与される、条項２〜１８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１５７】
本明細書の任意の条項では、一例において、ＥＳＡ用量は、Ｄ０直後の、（ｉ）４〜９日目（例えば、７日目）、（ｉｉ）１２〜１６日目（例えば、１４日目）、及び（ｉｉｉ）１９〜２３日目（例えば、２１日目）の各々で投与される。
【０１５８】
２０．上記期間中に４回の同用量のＥＳＡが投与される、条項２〜１９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１５９】
本明細書において「等価」によって、ＥＳＡの複数のアリコートを（例えば、同一の日にまたは連続的に）投与することができ、アリコートがＥＳＡの総用量に達することを意図する。一例において、ＥＳＡはダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、用量は１５〜１００ｍｃｇ（マイクログラム）または３０〜１００ｍｃｇの範囲である。一例において、ＥＳＡはエポエチンアルファであり、用量は３０００〜３００００単位（すなわち、単位はＩＵ、ＵＩ、ＩＥ、ＭＥ、ＮＥとしても知られている国際単位を指す）の範囲である。
【０１６０】
一般的に、本明細書では、１つのアリコートまたは複数のアリコート（例えば、同一の日に、同時に、３０、１または２４時間の期間内）で（例えば、抗体、フラグメントまたはＥＳＡの）用量を投与することができる。
【０１６１】
２１．ＥＳＡが、最初のＥＳＡ投与後の第１及び第２の週の各々の間に対象に投与される、条項２〜２０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１６２】
２２．ＥＳＡが、最初のＥＳＡ投与後の第１、第２、及び第３の週のそれぞれの間に対象に投与される、条項２〜２１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１６３】
２３．ＥＳＡが、上記週の各々の終わりに単一用量として投与され、任意で上記期間がＤ０から開始する３または４週間からなる、条項２１または２２に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１６４】
任意の条項の例において、上記期間はＤ０から始まる４週間からなり、貧血は第４週に治療される。
【０１６５】
２４．上記期間中に対象に４回以下の用量のＥＳＡを投与し、任意で上記抗体またはフラグメントの１回用量を投与する、条項２〜２３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１６６】
２５．上記期間（期間が４週間連続の期間である）にわたって、抗体の総用量及びＥＳＡの総用量が、Ｘ：Ｙの比で上記対象に投与され、Ｘが１０〜２×１０６かつＹが４である、条項２〜２４のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１６７】
一例において、ＥＳＡ（例えば、対象がヒトである）の総週用量は、１０または１５〜８０、１００、２００または３００ｍｃｇ（マイクログラム）である。例えば、総週用量は１０〜８０、１５〜８０、または３０〜８０ｍｃｇである。例えば、ＥＳＡは、ダルベポエチンアルファ、エポエチンアルファまたは本明細書中に開示される任意の他のＥＳＡを含むか、またはそれらからなる。一例において、ＥＳＡの各用量（または週用量）は、１．５〜２ｍｃｇ／ｋｇ  ＥＳＡの範囲で対象に投与される。
【０１６８】
ある形態において、方法は、ＥＳＡの投与の低減または節約に関する。この場合、例えば、ＥＳＡの総週用量（例えば、対象がヒトである）は、１〜２０ｍｃｇ、例えば１〜１５ｍｃｇである。ＥＳＡ節約または低減がある例において、ＥＳＡの各用量（または週用量）を、０．０１、または０．１〜０．３、または１ｍｃｇ／ｋｇのＥＳＡ、例えば０．０１〜０．３、または０．１〜０．３、０．０１〜１、または０．１〜１ｍｃｇ／ｋｇの範囲で対象に投与する。
【０１６９】
２６．上記期間（例えば３または４の連続週期間）の終了時のＨｂ濃度が、患者が上記期間中にＥＳＡの投与を受けていないことを除いて上記対象と同一の投与レジメンで抗ＢＭＰ６またはフラグメントの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＨｂ濃度の少なくとも１３０％である、条項２〜２５のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７０】
２７．上記期間の終了時の上記Ｈｂ濃度が、ｐ＜０．０００１のｐ値によって決定されるとき、上記期間の終了時の上記対照におけるものより有意に高い、条項２６に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７１】
２８．上記期間の終了時の平均赤血球ヘモグロビン（ＭＣＨ）が、患者が上記期間中にＥＳＡの投与を受けていないことを除いて上記対象と同一の投与レジメンで抗ＢＭＰ６またはフラグメントの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＭＣＨの少なくとも１０９％である、条項２〜２７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７２】
平均赤血球ヘモグロビン（ＭＣＨ）は、血液試料中の赤血球当たりのヘモグロビンの平均質量である。
【０１７３】
２９．上記期間（例えば３または４の連続週期間）の終了時のＨｂ濃度が、患者が上記期間中に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与を受けていないことを除いて上記対象と同一の投与レジメンで上記ＥＳＡの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＨｂ濃度の少なくとも１２０％である、条項２〜２８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。任意で、対照患者は、ＢＭＰ６に特異的に結合しない対照ＩｇＧ４抗体を投与された（例えば、ＢＭＰ６抗体と対照抗体がそれぞれ対象と対照患者に同一の用量で投与される）。任意に、Ｘは１０〜２×１０５、２×１０４、または２×１０３である。
【０１７４】
３０．上記期間の終了時の上記Ｈｂ濃度が、ｐ＜０．０００１のｐ値によって決定されるとき、上記期間の終了時の上記対照におけるものより有意に高い、条項２９に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７５】
３１．上記期間（例えば３または４の連続週期間）の終了時の平均赤血球ヘモグロビン（ＭＣＨ）が、患者が上記期間中に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントの投与を受けていないことを除いて上記対象と同一の投与レジメンで上記ＥＳＡの投与を受けた同種の対照貧血患者におけるＭＣＨの少なくとも１１９％である、条項２〜３０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７６】
３２．上記期間の終了時の上記ＭＣＨが、ｐ＜０．０００１のｐ値によって決定されるとき、上記期間の終了時の上記対照におけるものより有意に高い、条項３１に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７７】
３３．Ｄ０の上記対象が慢性疾患の貧血（ＡＣＤ）に罹患しており、任意で貧血が慢性炎症（例えば、対象が関節炎に罹患している）もしくは細菌感染（例えばＳｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ感染）に関連しているか、または対象が、慢性腎疾患（ＣＫＤ）患者である、条項２〜３２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７８】
３４．上記期間の終了時の上記対象における貧血がＤ０よりもより軽い重症度である、条項２〜３３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１７９】
３５．アンタゴニストが、抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを含むか、またはそれらからなる、条項１に記載のアンタゴニスト。
【０１８０】
３６．抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ６への結合について参照抗体と競合し、参照抗体がｍＡｂ５０７（Ｒ＆Ｄ  Ｓｙｓｔｅｍｓ）、または
ａ．配列番号１または２のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる重鎖、及び配列番号３のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる軽鎖、または
ｂ．配列番号４のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる重鎖、及び配列番号５のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる軽鎖、を含む抗体である、条項２〜３４のいずれか１項に記載の、アンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１８１】
本明細書中における競合は、例えば、（ｐＨ７．６で３７℃において、及び任意でＦａｂとして）ＳＰＲによって、ＥＬＩＳＡによって、蛍光活性化細胞ソーティング（ＦＡＣＳ）によって、または均一性時間分解蛍光法（ＨＴＲＦ）アッセイによって、測定することができる。ＳＰＲは、Ｂｉａｃｏｒｅ（商標）、Ｐｒｏｔｅｏｎ（商標）、または別の標準的なＳＰＲ技術を用いて実施することができる。一実施形態において、競合は、当業者に容易に明らかな技術であるＦｏｒｔｅＢｉｏ  Ｏｃｔｅｔ（登録商標）Ｂｉｏ−Ｌａｙｅｒ  Ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｍｅｔｒｙ（ＢＬＩ）によって決定される。
【０１８２】
代替的に、参照抗体は、ＷＯ２０１６／０９８０７９に開示されている任意の抗ＢＭＰ６抗体である（そのような抗体に関する配列及び開示は、本発明における可能性のある使用のために本明細書に組み入れられる）。
【０１８３】
３７．抗体またはフラグメントが配列番号６への結合について上記参照抗体と競合する、条項２〜３６のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。上記配列番号６は、ペプチドそのもの、より大きなペプチドの一部、またはＢＭＰ６タンパク質の一部（例えば、野生型ヒトＢＭＰ６または組換え産生ＢＭＰ６）として使用することができる。
【０１８４】
これに加えてまたはこれに代えて、抗体またはフラグメントは、配列番号７〜１９からなる群より選択されるさらなる配列への結合に関して上記参照抗体と競合する。上記さらなる配列は、ペプチドそのもの、より大きなペプチドの一部（例えば配列番号６を含む）、またはＢＭＰ６タンパク質の一部（例えば、野生型ヒトＢＭＰ６または組換え産生ＢＭＰ６、例えば配列番号６を含む）として使用することができる。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号７への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号８への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号９への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１０への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１１への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１２への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１３への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１４への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１５への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１６への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１７への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１８への結合に関して上記参照抗体と競合する。例えば、抗体またはフラグメントは、配列番号１９への結合に関して上記参照抗体と競合する。
【０１８５】
３８．抗体またはフラグメントが、可溶性ヘモジュベリン（ＨＪＶ）のＢＭＰ６への結合を競合的に阻害する、条項２〜３７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１８６】
３９．抗体またはフラグメントが、可溶性ヘモジュベリン（ＨＪＶ）のＢＭＰ６への結合を（例えばＳＰＲ、ＨＴＲＦ、またはＥＬＩＳＡによって測定されるとき、）競合的に阻害する、条項１〜３８のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１８７】
４０．抗体がＶＤＪ領域配列によってコードされるＶＨドメインを含み、ＶＤＪがＶＨ遺伝子断片、Ｄ遺伝子断片、及びＪＨ遺伝子断片の組換えに由来し、ＶＨがヒト生殖系列の（ｉ）ＶＨ１〜３、（ｉｉ）ＶＨ２〜５、または（ｉｉｉ）ＶＨ３〜１５遺伝子断片である、条項２〜３９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１８８】
４１．抗体がＶＪ領域配列によってコードされるＶＬドメインを含み、ＶＪがＶＬ遺伝子断片とＪＬ遺伝子断片の組換えに由来し、ＶＬがヒト生殖系列の（ｉｖ）Ｖκ３〜２０、（ｖ）Ｖλ３〜１、（ｖｉ）Ｖκ１〜１７、または（ｖｉｉ）Ｖλ１〜４０である、条項２〜４０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１８９】
４２．抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ７に対する結合よりも強い親和性（ＳＰＲによって決定されるより低いＫＤ）でＢＭＰ６に結合し、任意で、ＢＭＰ５に対する結合よりも強い親和性でＢＭＰ６に結合する、条項２〜４１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１９０】
任意で、抗体またはフラグメントは、ＢＭＰ２、４、５、及び９のそれぞれに対するよりも強い親和性でＢＭＰ６に結合する。
【０１９１】
４３．抗体またはフラグメントが配列番号６を含むヒトＢＭＰ６配列に結合する、条項２〜４２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１９２】
４４．抗体が、１ｐＭ〜５ｎＭのＢＭＰ６への結合の親和性（ＫＤ）を有し、任意で結合が上記抗体のＦａｂを用いてＳＰＲによって３７℃、ｐＨ７．６において測定される、条項２〜４３のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１９３】
一例において、抗体（例えばＦａｂとして）またはフラグメントは、以下のＢＭＰ６に結合する親和性（ＫＤ）を有する。
（ａ）２、３、４、５、または１０ｐＭから３、４、または５ｎＭまで、
（ｂ）１〜１０ｐＭから５ｎＭまで、
（ｃ）１０ｐＭから３、４、または５ｎＭまで、
（ｄ）５０または８０ｐＭから２００ｎＭまで、
（ｅ）５０または８０ｐＭから１５０ｎＭまで、または
（ｆ）５０または８０ｐＭから１００ｎＭまで。
【０１９４】
一例において、ＫＤは５〜１５ｐＭ（または約５〜１５ｐＭ）（例えば、１０ｐＭ）である。一例において、ＫＤは２〜５ｎＭ（または約２〜５ｎＭ）（例えば、３ｎＭ）である。一例において、ＫＤは１００〜４００ｐＭ（または約１００〜４００ｐＭ）（例えば、１４０または３９０ｐＭ）である。
【０１９５】
４５．抗体が、１×１０−５〜１×１０−３Ｓ−１のＢＭＰ６への結合の解離速度（Ｋｏｆｆ）を有し、任意で結合が上記抗体のＦａｂを用いてＳＰＲによって３７℃、ｐＨ７．６において測定される、条項２〜４４のいずれか１項（例えば条項４４）に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１９６】
一例において、抗体（例えばＦａｂとして）またはフラグメントは、以下のＢＭＰ６への結合の解離速度（Ｋｏｆｆ）を有する。
（ａ）１×１０−５〜５×１０−４Ｓ−１、
（ｂ）１×１０−５〜６×１０−４Ｓ−１、
（ｃ）１×１０−５〜７×１０−４Ｓ−１、
（ｄ）１×１０−５〜８×１０−４Ｓ−１、
（ｅ）２×１０−５〜１×１０−３Ｓ−１、
（ｆ）２×１０−５〜５×１０−４Ｓ−１、
（ｇ）２×１０−５〜６×１０−４Ｓ−１、
（ｈ）２×１０−５〜７×１０−４Ｓ−１、または
（ｉ）２×１０−５〜８×１０−４Ｓ−１。
【０１９７】
一例において、Ｋｏｆｆは、５×１０−４Ｓ−１（または約５×１０−４Ｓ−１）である（例えば、ＫＤが２ｎＭ〜４００ｐＭ（または約２ｎＭ〜約４００ｐＭ）であるとき、ＫＤが２〜５ｎＭ（または約２〜５ｎＭ）（例えば、３ｎＭ）であるとき、またはＫＤが１００〜４００ｐＭ（または約１００〜４００ｐＭ）（例えば、１４０または３９０ｐＭ）であるとき）。一例において、Ｋｏｆｆは３×１０−５Ｓ−１（または約３×１０−５Ｓ−１）である（例えば、ＫＤが５〜１５ｐＭ（または約ＫＤが５〜１５ｐＭ）（例えば１０ｐＭ）であるとき）。
【０１９８】
４６．抗体が、１×１０５〜１×１０７Ｍ−１Ｓ−１のＢＭＰ６への結合の会合速度（Ｋｏｎ）を有し、任意で結合が上記抗体のＦａｂを用いてＳＰＲによって３７℃、ｐＨ７．６において測定される、条項２〜４５のいずれか１項（例えば条項４４及び／または４５）に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０１９９】
一例において、抗体（例えばＦａｂとして）またはフラグメントは、以下のＢＭＰ６への結合の会合速度（Ｋｏｎ）を有する。
（ａ）１×１０５〜１×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｂ）１×１０５〜２×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｃ）１×１０５〜３×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｄ）１×１０５〜４×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｅ）１×１０５〜５×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｆ）２×１０５〜５×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｇ）３×１０５〜５×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｈ）４×１０５〜５×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｉ）５×１０５〜５×１０６Ｍ−１Ｓ−１
（ｊ）６×１０５〜５×１０６Ｍ−１Ｓ−１。
【０２００】
一例において、Ｋｏｎは１または２×１０−５Ｍ−１Ｓ−１（または約１または２×１０−５Ｍ−１Ｓ−１）である（例えば、ＫＤが２〜５ｎＭ（例えば３ｎＭ）であるとき）。一例において、Ｋｏｎは１〜４、１、２、３、または４×１０−６Ｍ−１Ｓ−１（または約１〜４、１、２、３、または４×１０−６Ｍ−１Ｓ−１）である（例えば、ＫＤが５〜４００ｐＭ（または約５〜４００ｐＭ）（例えば１４０もしくは３９０ｐＭ）、または５〜１５ｐＭ（例えば１０ｐＭ）であるとき）。
【０２０１】
４７．条項２〜４６のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキットであって、
（ａ）期間が３または４の連続週間からなり、
（ｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１１０％以上であり、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）上記期間の全継続期間にわたって、Ｈｂ濃度がベースラインを少なくとも１ｇ／ｄｌ上回って増加し、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインを超えて１〜８ｇ／ｄｌの範囲の増加に達し、
（ｂ）上記期間の最初の２または３週間にＥＳＡの用量を少なくとも２回投与し、
（ｃ）抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ７に対する結合よりも強い親和性（ＳＰＲによって決定されるより低いＫＤ）でＢＭＰ６に結合し、任意で、ＢＭＰ５に対する結合よりも強い親和性でＢＭＰ６に結合し（及び任意でＢＭＰ２、４、５、及び９の各々に対するものよりも強い親和性でＢＭＰ６に結合し）、
（ｄ）抗体またはフラグメントが、ＢＭＰ６への結合について参照抗体と競合し、参照抗体がｍＡｂ５０７（Ｒ＆Ｄ  Ｓｙｓｔｅｍｓ）、または
Ｉ．配列番号１または２のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる重鎖、及び配列番号３のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる軽鎖、または
ＩＩ．配列番号４のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる重鎖、及び配列番号５のアミノ酸配列をそれぞれ含むかまたはそれからなる軽鎖、を含む抗体である、アンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０２０２】
任意で部分Ｉにおいて、重鎖は配列番号１のアミノ酸配列からなり、軽鎖は配列番号３のアミノ酸配列からなる。任意で部分Ｉにおいて、重鎖は配列番号２のアミノ酸配列からなり、軽鎖は配列番号３のアミノ酸配列からなる。任意で部分ＩＩにおいて、重鎖は配列番号４のアミノ酸配列からなり、軽鎖は配列番号５のアミノ酸配列からなる。
【０２０３】
一例では（下記の実施例２で使われる抗体のように）、部分（ｄ）において、本発明の抗ＢＭＰ６抗体は、ＨＴＲＦアッセイにおいて、部分Ｉまたは部分ＩＩの参照抗体と競合する抗体である。例えば、ＨＴＲＦアッセイにおいて、本発明の抗体は、ヒトＢＭＰ６とプレインキュベートされ、続いて（ＩまたはＩＩに従う）非標識参照抗体と組み合わされた標識抗体であり、抗体間の競合は、アッセイにおいて検出される。一例において、アッセイは、ＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７標識された本発明の抗体を使用する。代替的に、ヒトＢＭＰ６を標識する（例えば、ＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７によって標識し、試験抗体はＥｕ３＋クリプテート−ストレプトアビジンとの結合のためにビオチンで標識され、参照抗体は標識されていない）。
【０２０４】
任意で、本発明の抗ＢＭＰ６抗体（試験抗体）は、ヒトＢＭＰ６に結合するための参照抗体とのＨＴＲＦアッセイにおいて競合（または参照抗体と同一のヒトＢＭＰ６のエピトープに結合する）し、アッセイは、ドナー（例えば、Ｅｕ３＋クリプテートなど）、またはアクセプターフルオロフォア（例えば、ＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７など）によって直接的または間接的に標識された、直接的または間接的に標識された試験抗体、及びドナーまたはアクセプターフルオロフォアのいずれかで標識された標的ＢＭＰ６を用い、ドナーとアクセプター間のエネルギー移動を可能にし、これによって、蛍光シグナルが生成され、検出される。ＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７標識が使用される例において、試験抗体が参照抗体の存在下にあるとき、参照抗体なしのシグナルに対する６６５ｎＭにおける少なくとも２０％の蛍光シグナルの減少によって競合が検出される。任意で、６６５ｎＭにおけるシグナルの減少は、少なくとも２０、３０、４０、５０、６０、７０、８０、または９０％である。
【０２０５】
任意で、抗ＢＭＰ６抗体（試験抗体）は、ＨＴＲＦアッセイにおいてヒトＢＭＰ６への結合に関して参照抗体と競合する（または参照抗体と同一のヒトＢＭＰ６のエピトープに結合する）ものであり、参照抗体はそれぞれ配列番号１または２のアミノ酸配列を含む重鎖、及びそれぞれ配列番号３のアミノ酸配列を含む軽鎖を含み、アッセイは、ドナー標識（例えば、Ｅｕ３＋クリプテートなど）、またはアクセプターフルオロフォア標識（例えば、ＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７など）によって直接的または間接的に標識された試験抗体、及びアクセプターフルオロフォアまたはドナーのいずれかで標識されたヒトＢＭＰ６を用い、それぞれがドナーとアクセプター間のエネルギー移動を可能にし、試験抗体が参照抗体の存在下にあるとき、参照抗体なしのシグナルに対する少なくとも２０％の蛍光シグナルの減少によって抗体間の上記競合が検出される。例えば、試験抗体がＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７標識によって直接的または間接的に標識され、試験抗体が参照抗体の存在下にあるとき、参照抗体なしのシグナルに対する６６５ｎＭにおける少なくとも２０％の蛍光シグナルの減少によって競合が検出される。任意で、６６５ｎＭにおけるシグナルの減少は、少なくとも２０、３０、４０、５０、６０、７０、８０、または９０％である。
【０２０６】
任意で、抗ＢＭＰ６抗体（試験抗体）はまた、ＨＴＲＦアッセイにおいてヒトＢＭＰ６への結合に関して参照抗体と競合する（または参照抗体と同一のヒトＢＭＰ６のエピトープに結合する）し、参照抗体はそれぞれ配列番号４のアミノ酸配列を含む重鎖、及びそれぞれ配列番号５のアミノ酸配列を含む軽鎖を含み、アッセイは例えば、ドナー標識（例えば、Ｅｕ３＋クリプテートなど）、またはアクセプターフルオロフォア標識（例えば、ＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７など）によって直接的または間接的に標識された試験抗体、及びアクセプターフルオロフォアまたはドナーのいずれかで標識されたヒトＢＭＰ６を用い、それぞれがドナーとアクセプター間のエネルギー移動を可能にし、試験抗体が参照抗体の存在下にあるとき、参照抗体なしのシグナルに対する少なくとも２０％の蛍光シグナルの減少によって抗体間の上記競合が検出される。例えば、試験抗体がＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７標識によって直接的または間接的に標識され、試験抗体が参照抗体の存在下にあるとき、参照抗体なしのシグナルに対する６６５ｎＭにおける少なくとも２０％の蛍光シグナルの減少によって競合が検出される。任意で、６６５ｎＭにおけるシグナルの減少は、少なくとも２０、３０、４０、５０、６０、７０、８０、または９０％である。
【０２０７】
例えば、部分（ｂ）において、ＥＳＡの用量は、上記期間の最初の３週間の間に、または上記期間中に、２、３、または４回投与される。
【０２０８】
代替的に、参照抗体は、ＷＯ２０１６／０９８０７９に開示されている任意の抗ＢＭＰ６抗体である（そのような抗体に関する配列及び開示は、本発明における可能性のある使用のために本明細書に組み入れられる）。
【０２０９】
４８．条項１〜４７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、またはキットであって、
ａ．対象におけるＡＣＤを治療することと、
ｂ．対象における中程度または重度の貧血を治療または予防することと、
ｃ．炎症性疾患または状態に罹患している対象における貧血を治療または予防することと、
ｄ．対象への鉄の投与または輸血の必要性を排除または低減することと、
ｅ．細菌感染に罹患している対象における貧血を治療または予防することと、
ｆ．対象へのＥＳＡの投与を低減することと、のための、アンタゴニスト、組み合わせ、またはキット。
【０２１０】
４９．対象における貧血を治療する方法であって、
（ａ）最初の日（Ｄ０）に、対象に抗ＢＭＰ６抗体またはフラグメントを投与することと、
（ｂ）Ｄ０から開始する少なくとも３連続週の期間において、赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の複数回の用量を投与することであって、上記対象の血液ヘモグロビン（Ｈｂ）濃度が上記期間の全継続期間にわたってＤ０のベースライン濃度から上昇する、投与することと、を含み、
上記期間の全継続期間において、−
（ｉ）Ｈｂ濃度がベースラインＨｂ濃度の１００％以上であり、上記期間中、Ｈｂ濃度がベースラインの少なくとも１２０％に達し、及び／または
（ｉｉ）Ｈｂ濃度がベースラインを超えて少なくとも１ｇ／ｄｌ増加する、方法。
【０２１１】
５０．方法、抗体フラグメント、またはＥＳＡが、条項２〜４８のいずれか１項に記載のものである、条項４９に記載の方法。
【０２１２】
５１．貧血が中程度または重度の貧血である、先行する条項のいずれかに記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キットまたは方法。
【０２１３】
５２．対象において少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルに血液ヘモグロビン（Ｈｂ）を維持する方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【０２１４】
５３．対象の血液ヘモグロビンレベルの１０ｇ／ｄＬ未満への減少を予防する方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【０２１５】
５４．貧血に罹患している対象において血液ヘモグロビンを少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルまで上昇させる方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療される、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【０２１６】
５５．炎症性疾患または状態に罹患している対象における貧血を治療または予防する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記貧血が治療または予防される、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【０２１７】
５６．貧血に罹患している対象に対して鉄の投与または輸血の必要性を排除または低減する方法において使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、上記必要性が排除または低減される、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【０２１８】
５７．細菌感染に罹患している対象における貧血を治療または予防する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が抗ＢＭＰ６アンタゴニストと赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含む、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【０２１９】
５８．貧血に罹患している対象に対する貧血を治療するための赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）の投与を低減する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと上記ＥＳＡとを投与することを含み、貧血が対象において治療される、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト。
【０２２０】
５９．貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療するかまたは貧血のリスクを低減する方法で使用するための抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニストであって、方法が、抗ＢＭＰ６アンタゴニストと低用量の赤血球生成促進剤（ＥＳＡ）とを対象に投与することを含み、対象において貧血が治療されるかまたは貧血のリスクが低減する、抗骨形成タンパク質６（ＢＭＰ６）アンタゴニスト。
【０２２１】
６０．アンタゴニストが、請条項１〜１、２、７〜４８、及び５１のいずれか１項に記載のものである、条項５２〜５９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト。
【０２２２】
６１．アンタゴニストが、条項５２〜５９に記載のもの以外の任意のものである、条項５２〜５９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト。
【０２２３】
６２．ＥＳＡが、
ａ．エポエチンアルファであり、１０００、１５００、２５００、５０００、１１０００、１８０００、３４０００、または９００００単位未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ＜１５００、１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けているか、
ｂ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ６．２５、１０、１２．５、２０、２５、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇの週１回のダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）を以前に受けているか、または
ｃ．ダルベポエチンアルファまたはＡｒａｎｅｓｐ（登録商標）であり、６．２５、１０、２０、４０、６０、１００、または２００ｍｃｇ未満の週１回の投与量で投与され、任意で対象は、それぞれ１５００〜２４９９、２５００〜４９９９、５０００〜１０９９９、１１０００〜１７９９９、１８０００〜３３９９９、３４０００〜８９９９９、または≧９００００単位の週１回のエポエチンアルファ治療を以前に受けている、先行するいずれか条項のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、または方法。
【０２２４】
６３．抗ＢＭＰ６アンタゴニストが抗体であり、各用量が合計で３０ｍｇ／ｋｇ以下で投与される、先行するいずれかの条項に記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、または方法。
【０２２５】
６４．貧血に罹患しているかまたは貧血のリスクのある対象において貧血を治療または予防するための治療レジメン方法で使用するための抗ＢＭＰ６アンタゴニスト及び／またはＥＳＡであって、レジメンが、抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡとを同時にまたは連続的に対象に投与することを含み、
ａ．０日目に、アンタゴニストを対象に投与し、７日目まで（例えば、１日目）にＥＳＡを対象に投与するか、または
ｂ．０日目に、前記ＥＳＡを対象に投与し、７日目まで（例えば、１日目）にアンタゴニストを対象に投与するか、または
ｃ．０日目に、アンタゴニストとＥＳＡとを同時に対象に投与するか、または
ｄ．０日目に、対象は既にＥＳＡを投与されており、０日目にアンタゴニストを対象に投与するか、または
ｅ．０日目に対象は既にアンタゴニストを投与されており、０日目にＥＳＡを対象に投与し、
それによって１４日目またはそれ以降に、血液ヘモグロビンレベルが対象において少なくとも１０ｇ／ｄＬであり、上記貧血が治療または予防される、抗ＢＭＰ６アンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２２６】
６５．条項１〜１、２、７〜４８、及び５１のいずれか１項にさらに記載の、条項６４に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２２７】
６６．抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡが、７日以内の間隔で対象に投与される、条項６４または６５に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２２８】
６７．レジメンが、対象における血中Ｈｂレベルを対象において１０ｇ／ｄＬを超えて維持する、条項６４、６５、または６６に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２２９】
６８．方法が、対象が抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡを投与された後少なくとも１３日または１４日目に前記対象において血液ヘモグロビンレベルを少なくとも１０ｇ／ｄＬに維持または上昇させる、条項６４〜６７のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２３０】
６９．抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡが、１日以内の間隔で対象に投与される、条項６７または６８に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２３１】
７０．抗ＢＭＰ６アンタゴニストとＥＳＡが、同時に前記対象に投与される、条項６４〜６９のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２３２】
７１．（例えば、１４日目において）対象の血液ヘモグロビンレベルが１０ｇ／ｄＬ未満まで低下することが予防される、条項６４〜７０のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２３３】
７２．（例えば、１４日目において）対象の血液ヘモグロビンが少なくとも１０ｇ／ｄＬのレベルまで上昇する、条項６４〜７１のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２３４】
７３．（例えば、１４日目において）対象における中程度または重度の貧血が予防される、条項６４〜７２のいずれか１項に記載のアンタゴニスト及び／またはＥＳＡ。
【０２３５】
７４．対象が、
ａ．炎症性疾患もしくは状態に罹患しているか、または
ｂ．感染症に罹患しているか、
ｃ．腎臓病に罹患しているか、
ｄ．ＨＩＶに罹患しているか、もしくはＨＩＶ治療を受けているか、または
ｅ．癌に罹患しており、そして
対象において貧血が治療または予防される、先行する条項のいずれかに記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡ、または方法。
【０２３６】
７５．対象が哺乳動物である、先行する条項のいずれかに記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡ、または方法。
【０２３７】
７６．抗炎症剤と組み合わされるか、または抗炎症剤が対象に投与される、先行する条項のいずれかに記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡ、または方法。
【０２３８】
７７．ＥＳＡがエリスロポエチンである、先行する条項のいずれかに記載のアンタゴニスト、組み合わせ、キット、ＥＳＡ、または方法。
【０２３９】
一例において、対象は慢性腎疾患（ＣＫＤ）に罹患している。ＫＤＩＧＯ  Ｃｌｉｎｉｃａｌ  Ｐｒａｃｔｉｃｅ  Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ  ｆｏｒ  Ａｎｅｍｉａ  ｉｎ  Ｃｈｒｏｎｉｃ  Ｋｉｄｎｅｙ  Ｄｉｓｅａｓｅ”，Ｋｉｄｎｅｙ  Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ  Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｓ（２０１２）２，２７９；ｄｏｉ：１０．１０３８／ｋｉｓｕｐ．２０１２．３７が参照される。これは、慢性腎疾患のステージ（ステージ１〜５）、診断、ＣＫＤ命名法、様々な年齢のヒトのＨｂのレベル及び範囲、ならびにＥＳＡ低反応性について議論する。この参考文献は以下を開示する。
貧血の診断
●Ｈｂ濃度が男性で１３．０ｇ／ｄｌ未満、女性で１２．０ｇ／ｄｌ未満のとき、ＣＫＤを有する成人と１５歳を超える子供において貧血と診断する。（等級付けされていない）
●Ｈｂ濃度が０．５〜５歳の子供において１１．０ｇ／ｄｌ未満、５〜１２歳の子供において１１．５ｇ／ｄｌ未満、１２〜１５歳の子供において１２．０ｇ／ｄｌ未満であれば、ＣＫＤを有する子供において貧血と診断する。（等級付けされていない）
したがって、本発明においては、任意で、
（ａ）対象がＣＫＤを有する成人または１５歳を超える子供であり、上記期間中（例えば、Ｄ０から３週目の初めに）Ｈｂ濃度が１３．０ｇ／ｄｌ未満（対象が男性であるとき）、または１２．０ｇ／ｄｌ未満（対象が女性であるとき）であるか、または、
（ｂ）ＣＫＤを有する対象及び上記期間（例えば、Ｄ０から３週目の初めに）Ｈｂ濃度が１１．０ｇ／ｄｌ未満（対象が０．５〜５歳である）、１１．５ｇ／ｄｌ未満（対象が５〜１２歳である）、または１２．０ｇ／ｄｌ未満（対象が１２〜１５歳である）である。
【０２４０】
任意で、対象は、悪性腫瘍と診断されたＣＫＤ患者であり、１回以上の卒中に罹患しており、かつ／または悪性腫瘍に罹患している。ＥＳＡ療法は、通常、そのような患者においては（仮にそうであったとしても）慎重に進められるべきであり、したがって、本発明（特にそのＥＳＡ低減または節約の態様）は、そのような対象において有益である。
【０２４１】
任意で、対象は、９．０〜１０．０ｇ／ｄｌのＨｂ濃度を有するＣＫＤ  ５Ｄ患者（例えば、ヒト成人、例えば、男性または女性）である。
【０２４２】
任意で、本発明は、ＣＫＤを有するヒト成人患者において１１．５ｇ／ｄｌを超えるＨｂ濃度を維持するためのものである。
【０２４３】
任意で、本発明は、ＣＫＤを有するヒト成人患者において９．０〜１３ｇ／ｄｌ（例えば９．０〜１１．５ｇ／ｄｌ）のＨｂ濃度を維持するためのものである。
【０２４４】
任意で、本発明は、ＣＫＤを有するヒト乳幼児患者において１１．０〜１２ｇ／ｄｌのＨｂ濃度を維持するためのものである。一例において、患者は１５歳以下、または１５歳未満、または１０歳以下である。
【０２４５】
一例において、ＣＫＤ患者は成人男性である。別の例において、ＣＫＤ患者は成人女性である。
【０２４６】
任意で、対象（例えば、成人）は、ＣＫＤ  ５ＨＤ患者、血液濾過患者、または血液透析ろ過法患者であり、方法はＥＳＡの静脈内または皮下投与を含む。
【０２４７】
任意で、対象（例えば、成人）は、ＣＫＤ  ＮＤまたはＣＫＤ  ５ＰＤ患者であり、方法はＥＳＡの皮下投与を含む。
【０２４８】
任意で、フラグメントの抗ＢＭＰ６抗体の投与前に、患者は、ＥＳＡ治療１ヶ月後（本発明の方法を実施する前）にＨｂ濃度の５％未満の増加または増加なしで示されるＥＳＡ低反応性である。
【実施例】
【０２４９】
実施例１：貧血のマウスモデルにおけるヘモグロビン代謝に対するＥＳＡを伴うＢＭＰ６アンタゴニストの評価
貧血のマウスモデルにおいて
１．目的
貧血は、感染症及び炎症性疾患の一般的な合併症である。この研究の目的は、Ｋｉｍ  ｅｔ  ａｌ，２０１４（下記）によって記載されるように、健康なＣ５７ＢＬ／６Ｊ雄マウスへの熱及びフェノールで死滅させたＢｒｕｃｅｌｌａ  ａｂｏｒｔｕｓ（ＢＡ）の注射によって誘発された急性貧血のマウスモデルにおいて、ベースラインのヘモグロビンレベル及び赤血球生成促進剤であるダルベポエチンαに対するヘモグロビン応答に対する抗ヒトＢＭＰ６抗体（以後、ヒト抗体「ＫＹＡＢ１２４８」）の時間依存性効果を評価することであった。ＫＹＡＢ１２４８の効果を、ＢＭＰ６に特異的に結合しないヒトＩｇＧ４アイソタイプ対照（抗体ＫＹＡＢ１１１０）のものと比較した。
【０２５０】
［Ｋｉｍ  Ａ，Ｆｕｎｇ  Ｅ，Ｐａｒｉｋｈ  ＳＧ，Ｖａｌｏｒｅ  ＥＶ，Ｇａｂａｙａｎ  Ｖ，Ｎｅｍｅｔｈ  Ｅ，ａｎｄ  Ｇａｎｚ  Ｔ．２０１４．Ａ  ｍｏｕｓｅ  ｍｏｄｅｌ  ｏｆ  ａｎａｅｍｉａ  ｏｆ  ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ：  ｃｏｍｐｌｅｘ  ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ  ｗｉｔｈ  ｐａｒｔｉａｌ  ｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ  ｏｎ  ｈｅｐｃｉｄｉｎ．Ｂｌｏｏｄ．１２３（８），１１２９−１１３６２．］
【０２５１】
２．材料及び方法
２．１．動物
実験は、実験開始時に体重２０−３５ｇ（１２週齢）の１２０匹の雄Ｃ５７ＢＬ／６Ｊマウスを用いて実施した。
【０２５２】
動物は、室温（２２±２℃）、湿度（５５±１０％）、明／暗サイクル（１２時間／１２時間）、空気置換（１５−２０容量／時間）、水及び食物（ＳＤＳ、公称１５９．３ｍｇ／ｋｇ鉄含有ＲＭ１）を自由に与える、標準的な条件下でポリスルホンケージ（床面積＝１５００ｃｍ２）内で５〜１０匹の群で収容した。攻撃性が優勢の場合、マウスは社会集団から隔離された。実験前にマウスを環境条件に少なくとも５日間順化させた。マウスは、消えないマーカーを用いてそれらの尾をマークすることによって同定した。この試験は、実験における動物使用のためのＥＵ動物福祉規則（Ｅｕｒｏｐｅａｎ  Ｄｉｒｅｃｔｉｖｅ  ２０１０／６３／ＥＵ）のもとで実施された。
【０２５３】
２．２．種の選択
マウスは、血清鉄、ヘプシジン遺伝子発現、及び非ヘム鉄の組織レベルを含む鉄代謝の急性マーカーを調べるための適切な非臨床モデルとしての歴史的文献から十分に確立されているので、抗体の効果を評価するように選択されている（Ａｎｄｒｉｏｐｏｕｌｏｓ  ｅｔ  ａｌ．，２００９、前掲）。さらに、Ｋｉｍら（Ｋｉｍ  ｅｔ  ａｌ．，２０１４、前掲）に記載されているように、Ｃ５７ＢＬ／６Ｊマウスを用いてＢＡ誘発貧血モデルを開発した。
【０２５４】
２．３．Ｂｒｕｃｅｌｌａ  ａｂｏｒｔｕｓ懸濁液の調製
熱及びフェノールによって不活性化されたＢｒｕｃｅｌｌａ  ａｂｏｒｔｕｓ（Ｗｅｙｂｒｉｄｇｅ  ９９株）の濃縮懸濁液をマウスにおいて貧血を誘発するのに使用した（Ｐｏｕｒｑｕｉｅｒ  Ｗｒｉｇｈｔの血清凝集性ブルセラ症抗原、ｒｅｆ  Ｐ００１１０、Ｉｄｅｘｘ）。この懸濁液を濃縮懸濁液の調製まで５±３℃で保存した。ＢＡ懸濁液を１５，０００ｇで１５分間室温で遠心分離した。ペレットを滅菌ＰＢＳ（ｒｅｆ．１４１９０−０９４、Ｇｉｂｃｏ）に再懸濁し、５０倍濃縮ＢＡ懸濁液を得た。アリコートを調製し、使用するまで−８０℃で保存した。投与の日に、この懸濁液を滅菌ＰＢＳで１０倍の所望の濃度に希釈した。
【０２５５】
２．４．投与プロトコール
マウスを処理群の１つ（Ｎ＝４／群）に無作為に割り当て、以下の表６に記載の処理スケジュールに従って投与した。
【０２５６】
熱及びフェノールで死滅させたＢＡをマウス１匹当たり２００μＬの固定容量の１０倍濃縮ＢＡ懸濁液を単回腹腔内（ｉｐ）注射として投与した（第０日）。「前投与」群において、マウスにＢＡ懸濁液を投与しなかった。「１日目のＥＳＡ」群において、マウスはＢＡ懸濁液の代わりにＰＢＳ（２００μＬ）の腹腔内投与を受けた。
【０２５７】
ＫＹ１１１０のｈＩｇＧ４アイソタイプ対照のものと比較したＫＹＡＢ１２４８の効果を評価するために、意図された臨床経路であるため、静脈内（ｉｖ）投与経路を用いた。ＫＹＡＢ１１１０及びＫＹＡＢ１２４８の各投与は、５ｍＬ／ｋｇ体重の容量で１０ｍｇ／ｋｇ体重の用量での抗体溶液の尾静脈ボーラス静脈内注射として、０日目及び６日目に実施した。投与前に各マウスの体重を計量した。ＫＹＡＢ１２４８及びＫＹＡＢ１１１０の用量は、各抗体の既知の薬理学的プロファイルに従って選択した。
【０２５８】
「前投与」群において、マウスに抗体をいっさい投与しなかった。「１日目のＥＳＡ」群において、マウスはＫＹＡＢ１１１０またはＫＹＡＢ１２４８の代わりにＰＢＳ（５ｍＬ／ｋｇ体重の容量で）の静脈内投与を受けた。
【０２５９】
０日目の投薬のために、ＢＡ懸濁液を最初に投与し、次いで直ちにＫＹＡＢ１２４８またはＫＹＡＢ１１１０抗体静脈内注射を５分の時間内に実施した。
【０２６０】
ＥＳＡ（ダルベポエチンアルファ、Ａｒａｎｅｓｐ（登録商標）、Ａｍｇｅｎ）を、１日目または７日目（抗体投与後２４時間）１０ｍＬ／ｋｇ体重の容量で、１００μｇ／ｋｇ体重の用量で単回皮下（ｓｃ）注射として投与した。投与前に各マウスの体重を計量した。
【０２６１】
【表６−１】
2019515933.tif 000014
【０２６２】
【表６−２】
2019515933.tif 000015
【０２６３】
【表６−３】
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【０２６４】
【表６−４】
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【０２６５】
【表６−５】
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【０２６６】
【表６−６】
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【０２６７】
【表６−７】
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【０２６８】
【表６−８】
2019515933.tif 000021
【０２６９】
２．５．パラメーター
臨床徴候を評価した。ヘモグロビンは、「７日目のＫＹＡＢ１２４８＋ＥＳＡ」投与群（８日目の犠牲）からのものを除き、全ての動物において測定した。
【０２７０】
２．６．終末手順
２．６．１．終末採血
終末手順は、上述の表に示された群番号を有する示された時点（すなわち、投与後６時間後、２４時間後、７、８、１４、２１、及び２８日目）において実施した。前投与群（Ｔ０、非投与マウス）もまた犠牲にした。
【０２７１】
実験終了時、すなわち各時点で、全ての動物をペントバルビタール（１８０ｍｇ／ｋｇ、腹腔内）で麻酔し、心臓穿刺を用いて静脈血を採取した。以下に記載するように、全血を直ちにリチウムヘパリン処理した採血管に入れた。採血管を静かに混合した。血液サンプリングの正確な時間を各動物について記録した。０．２ｍＬの非溶血全血の最小容量を、標準的な血液学的評価のための第１のリチウムヘパリン処理した採血管に入れた。
【０２７２】
各試験項目における製剤は、投与日に滅菌条件下で新たに調製した。各抗体について、１０ｍｇ／ｋｇの用量で動物を投与するためには、２ｍｇ／ｍＬの濃度の溶液が必要である。この溶液は、ビヒクル（滅菌エンドトキシンで試験したＰＢＳ（Ｌｉｆｅ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ，Ｐｒｏｄｕｃｔ  １００１００２３））中で１０ｍｇ／ｍＬの原液を１：５希釈比で希釈することによって得た。
【０２７３】
３．結果
抗体用量のみを投与されたＢＡ接種動物（すなわち、ＥＳＡ投与なし）においては、ＫＹＡＢ１２４８とｈＩｇＧ４アイソタイプ対照群（図１）との間の血液ヘモグロビン貧血プロフィールに差異は認められなかった。
【０２７４】
アイソタイプ対照抗体を投与されたＢＡ処理動物に対するＥＳＡの投与は、ヘモグロビンレベル及び貧血の重篤度に影響を及ぼさなかった（１４日目の平均ヘモグロビン結果は、「ＥＳＡなし」群（図１参照）、「１日目のＥＳＡ」（図２参照）、及び「７日目のＥＳＡ」（図３参照）についてそれぞれ８．１、７．８、及び８．２ｇ／ｄＬであった）。
【０２７５】
しかしながら、血液ヘモグロビンの変化及び貧血の改善は、ＫＹＡＢ１２４８抗体及びＥＳＡを投与された動物において達成された。この効果は、１日目、すなわちＢＡ注射と最初のＫＹＡＢ１２４８抗体注射の２４時間後にＥＳＡを投与された動物において最も顕著であった（図２）。アイソタイプ対照の投与された動物と比較してヘモグロビンのより高い平均レベルは、ＢＡ後の試験された各時点（８、１４、２１、及び２８日目）で記録され、１４日目のヘモグロビンの最下点である時点において統計学的に有意に達した（７．８ｇ／ｄＬ（アイソタイプ抗体＋ＥＳＡ）対１０．１ｇ／ｄＬ（ＫＹＡＢ１２４８＋ＥＳＡ）、ｐ＜０．０５  ＡＮＯＶＡ）。１４日目における平均ヘモグロビンレベルの増加は、統計学的に有意ではないが、７日目、すなわち貧血がすでに発症している時点にＥＳＡ注射を受けたＫＹＡＢ１２４８抗体投与動物においても見られた（９．３ｇ／ｄＬ（ＫＹＡＢ１２４８＋ＥＳＡ）対８．２ｇ／ｄＬ（アイソタイプ抗体＋ＥＳＡ））。
【０２７６】
実施例２：慢性疾患の貧血（ＡＣＤ）治療モデルにおける抗ＢＭＰ６／ＥＳＡ対抗ＢＭＰ６単独でのヘモグロビン濃度及び平均赤血球ヘモグロビン（ＭＣＨ）の実証での維持及び統計学的に有意な増加
雌Ｌｅｗｉｓラットを、標準的なげっ歯類の飼料で、６〜８週齢及び１４０〜１６０ｇの体重に達するまで維持した。全ての処理は、腹腔内（ｉ．ｐ．）または皮下（ｓ．ｃ．）注射によって実施した。１５μｇラムノース／ｇ体重の総用量で、Ａ群連鎖球菌ペプチドグリカン−多糖類（ＰＧ−ＡＰＳ）（Ｌｅｅ  Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ，Ｇｒａｙｓｏｎ，ＧＡ，ＵＳＡ）の腹腔内注射を用いてＡＣＤを引き起こす慢性炎症（関節炎）を誘導した。
【０２７７】
関節炎の発達及び増加した好中球数によって決定されるＰＧ−ＡＰＳ注射に応答するラットを４つの異なる群に無作為化した。処理は、ＰＧ−ＡＰＳ注射の２週間後に開始した（０日目＝Ｄ０）。図４は、以下のような治療スケジュールを示す：
群１：ＩｇＧ４アイソタイプ対照抗体［３ｍｇ／ｋｇ］をＤ０で単回皮下注射した非炎症対照ラット（ＰＧ−ＡＰＳを投与しなかった）。対照は、ＢＭＰ６に特異的に結合しないヒト化ＩｇＧ４抗体であった。
群２：ＩｇＧ４アイソタイプ対照抗体［３ｍｇ／ｋｇ］をＤ０で単回皮下注射したＡＣＤラット（すなわち、ＡＣＤを有するラット）。
群３：抗ＢＭＰ６ＩｇＧ４抗体［３ｍｇ／ｋｇ］をＤ０で単回皮下注射したＡＣＤラット。
群４：ＩｇＧ４アイソタイプ対照抗体［３ｍｇ／ｋｇ］をＤ０で単回皮下注射したＡＣＤラット。そして、毎週１回、１０μｇ／ｋｇ体重の用量で、ダルベポエチンアルファ（ＡＲＡＮＥＳＰ（登録商標）、Ａｍｇｅｎ  Ｉｎｃ）単回皮下注射。このようなダルベポエチンアルファ注射は合計で４回であった。
群５：抗ＢＭＰ６ＩｇＧ４抗体［３ｍｇ／ｋｇ］をＤ０で単回皮下注射したＡＣＤラット。そして、毎週１回、１０μｇ／ｋｇ体重の用量で、ダルベポエチンアルファ単回皮下注射。このようなダルベポエチンアルファ注射は合計で４回であった。
【０２７８】
４週間の処理後（ＰＧ−ＡＰＳ適用の６週間後）に実験を終了し、ラットを犠牲にした。ヘモグロビンレベルの測定（経時的のために、各動物からの尾静脈穿刺により少量の血液試料（３００μＬ）を、毎週採取した。
【０２７９】
４週間の処理後、動物を犠牲にし、実験を終了した。
【０２８０】
抗ＢＭＰ６抗体（試験抗体）は、ＨＴＲＦアッセイにおいてヒトＢＭＰ６への結合に関して参照抗体と競合する（または参照抗体と同一のヒトＢＭＰ６のエピトープに結合する）ものであり、参照抗体はそれぞれ配列番号１または２のアミノ酸配列を含む重鎖、及びそれぞれ配列番号３のアミノ酸配列を含む軽鎖を含み、アッセイは、ドナー標識であるＥｕ３＋クリプテートによって標識された試験抗体、及びアクセプターフルオロフォアであるＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７によって標識されたヒトＢＭＰ６を用い、ドナーとアクセプター間のエネルギー移動を可能にし、試験抗体が参照抗体の存在下にあるとき、参照抗体なしのシグナルに対する少なくとも２０％の蛍光シグナルの減少によって抗体間の上記競合が検出される。
【０２８１】
抗ＢＭＰ６抗体（試験抗体）は、ＨＴＲＦアッセイにおいてヒトＢＭＰ６への結合に関して参照抗体と競合する（または参照抗体と同一のヒトＢＭＰ６のエピトープに結合する）ものであり、参照抗体はそれぞれ配列番号４のアミノ酸配列を含む重鎖、及びそれぞれ配列番号５のアミノ酸配列を含む軽鎖を含み、アッセイは、ドナー標識であるＥｕ３＋クリプテートによって標識された試験抗体、及びアクセプターフルオロフォアであるＡｌｅｘａＦｌｕｏｒ（商標）６４７で標識されたヒトＢＭＰ６を用い、ドナーとアクセプター間のエネルギー移動を可能にし、試験抗体が参照抗体の存在下にあるとき、参照抗体なしのシグナルに対する少なくとも２０％の蛍光シグナルの減少によって抗体間の上記競合が検出される。
【０２８２】
結果
実験群における血液Ｈｂ濃度及びＭＨＣレベルを示す図５及び６を参照する。
統計：Ｄｕｎｎｅｔｔの多重比較検定を伴うＡｎｏｖａを用いた。
＊＝抗ＢＭＰ６抗体単独を投与したラット対抗ＢＭＰ６抗体＋ＥＳＡを投与したラットを比較した
＊＊＊＊  ｐ＜０．０００１
＊＊＊  ｐ＜０．００１
＊＊  ｐ＜０．０１
＊  ｐ＜０．０５
＃＝ＥＳＡ単独を投与したラット対抗ＢＭＰ６抗体＋ＥＳＡを投与したラットを比較した
＃＃＃＃  ｐ＜０．０００１
＃＃＃  ｐ＜０．００１
＃＃  ｐ＜０．０１
＃    ｐ＜０．０５
【０２８３】
【表７】
2019515933.tif 000022
【０２８４】
【表８−１】
2019515933.tif 000023
【０２８５】
【表８−２】
2019515933.tif 000024
【０２８６】
【表９】
2019515933.tif 000025
【０２８７】
【表１０−１】
2019515933.tif 000026
【０２８８】
【表１０−２】
2019515933.tif 000027
【０２８９】
【表１１】
2019515933.tif 000028
【０２９０】
【表１２−１】
2019515933.tif 000029
【０２９１】
【表１２−２】
2019515933.tif 000030
【０２９２】
結果は、抗ＢＭＰ６抗体とＥＳＡ（群５）の組み合わせが、貧血を確立した対象を治療するために使用することができることを実証した。組み合わせ処理は、３及び４週間の期間（Ｄ０から数えた）にわたってベースライン値を上回るＨｂ濃度を維持し、４週間の終わりにＨｂ濃度がベースラインから８ｇ／ｄｌを超えて上昇した。これは、抗ＢＭＰ６抗体単独の投与（群３）と比較して非常に有意な結果であり（ｐ＜０．０００１のｐ値により決定された）、これは、従来の量より低くＥＳＡ用量を下げるか、節約する（したがってＥＳＡの副作用を最小限にする）能力を裏付けると考えられる。処理期間の終わりのＨｂ濃度もまた、ＥＳＡ単独と比べて組み合わせ処理において有意に高かった（ｐ＜０．０００１のｐ値によって決定されるとき）。
【０２９３】
組み合わせ群において、期間（抗体投与後４週目）の終わりに向かってでさえ、他の治療群では観察されなかった２５％増加が存在した。
【０２９４】
（ｐ＜０．０００１のｐ値によって決定されるように）第３と第４週の終わりの両方において、組み合わせ処理をＥＳＡ単独と比較するときにもＭＣＨにおける有意な改善が見られた。重要なことに、組み合わせ群のＭＣＨは有意に減少しなかった。したがって、組み合わせ群において上昇したＨｂ濃度は、増加した赤血球生成（増加したＨｂ濃度及びＭＣＨの有意な減少がないことによって示される）において生産的に使用されると考えられる。
【図１】
2019515933.tif 000031
【図２】
2019515933.tif 000032
【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【配列表】
2019515933000001.app
【国際調査報告】
2019515933.tif 000037
2019515933.tif 000038
2019515933.tif 000039
2019515933.tif 000040