(57)【要約】  本発明は、滑膜への追加の層、すなわち滑膜下層および新規の滑膜内層の形成による、哺乳動物の滑膜炎または滑膜炎に関連する疼痛の予防および／または治療に使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。滑膜炎は、変形性関節症もしくは慢性関節リウマチなどの関節炎、狼瘡または痛風に関連して起こり得、滑膜炎に罹患している哺乳動物は、好ましくはヒト、レーシング動物またはコンパニオン動物である。【特許請求の範囲】
【請求項１】
新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎の予防および／または治療における使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項２】
滑膜下層および新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎の予防および／または治療における、請求項１に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項３】
前記ポリアクリルアミドヒドロゲルを無菌条件下での注射によって投与する、請求項１または２に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項４】
前記ポリアクリルアミドヒドロゲルを関節内注射によって投与する、請求項１から３のいずれかに記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項５】
０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを関節内腔への注射によって投与する、請求項１から４のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項６】
０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、少なくとも１回、たとえば２回、たとえば３回、たとえば４回、たとえば５回、たとえば６回、たとえば７回、たとえば８回、たとえば９回、たとえば１０回、関節内腔への注射によって投与する、請求項１から５のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項７】
０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、一定の間隔で、たとえば２週間ごとに１回、たとえば４週間ごと、たとえば６週間ごと、たとえば８週間ごと、たとえば１０週間ごと、たとえば１２週間ごと、たとえば１４週間ごと、たとえば１６週間ごと、またはさらにそれ以上の期間ごとに１回、関節内腔への注射によって投与する、請求項１から５のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項８】
前記哺乳動物が、ヒト、レーシング動物またはコンパニオン動物である、請求項１から７のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。前記治療される哺乳動物がヒトであり、前記注射される１つまたは複数の関節が、膝、股関節、肘、手足の中手指節関節および指節間関節、種子骨関節ならびに／または顎関節である、請求項１から７のいずれか一項に記載のポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項９】
前記治療される哺乳動物がウマであり、前記注射される１つまたは複数の関節が、後肢の球節、蹄、繋、後膝および／または膝関節である、請求項１から９のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１０】
前記治療される哺乳動物がイヌであり、前記注射される１つまたは複数の関節が前肢の肘または後肢の膝関節もしくは股関節である、請求項１から９のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１１】
前記哺乳動物が滑膜炎に罹患している、請求項１から１０のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１２】
前記哺乳動物が、変形性関節症もしくは関節リウマチなどの関節炎、狼瘡または痛風に罹患している、請求項１から１１のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１３】
前記哺乳動物が変形性関節症または関節リウマチに罹患している、請求項１２に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１４】
新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎疼痛の予防および／または治療における使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１５】
滑膜下層および新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎疼痛の予防および／または治療における、請求項１４に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１６】
前記使用が請求項２から１３のいずれか一項で定義される通りである、請求項１４または１５に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、哺乳動物における滑膜炎の予防および／または治療に使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【背景技術】
【０００２】
滑膜炎は、滑膜の炎症の医学用語である。この膜は、滑膜関節として知られる、腔所を有する関節を裏打ちする。その状態は通常痛みを伴い、特に関節を動かした場合に痛みがある。関節は通常、滑液収集に起因して腫脹する。
【０００３】
原則として、滑膜の変化は炎症性または非炎症性であり得る。いくつかの良性腫瘍、たとえば腱鞘巨細胞腫、脂肪腫または滑膜軟骨腫症が後者の群に属する。まれな非炎症性変化は蓄積症の群である。炎症性滑膜疾患は、痛風および偽痛風などの結晶誘発性関節症、結核、サルコイドーシスおよび異物反応などの肉芽腫性疾患、ならびに非肉芽腫性滑膜炎の大きな群に分けることができる。この最後の群は圧倒的に最も一般的であり、しばしば組織病理学的所見を確定診断に割り当てるのを困難にする。
【０００４】
したがって、滑膜炎は、関節炎ならびに狼瘡、痛風および他の状態と関連して起こり得る。滑膜炎は、他の形態の関節炎よりも関節リウマチにおいてより顕著であり、したがって識別因子としての役割を果たし得るが、変形性関節症（ＯＡ）に罹患した多くの関節にも存在する。
【０００５】
粘膜補給は、ゲル様物質を関節に注入する工程である。この物質は、関節液への添加物と考えられ、したがって軟骨を潤滑にし、関節の柔軟性を改善する。しかし、この治療法は、現在使用されている物質は数週間から数か月以内に分解可能であるため効果が一時的のみであって、継続的な注射を必要とする。粘膜補給に使用される物質には、ヒアルロン酸またはＨＡ（Legend（登録商標）、Hylartin（登録商標）およびSynacid（登録商標）、Synvisc、Euflexxa、Supartz等）ならびにAdequan（登録商標）などのポリ硫酸化グリコサミノグリカン（ＰＳＧＡＧＳ）が含まれる。
【０００６】
ポリアクリルアミドヒドロゲル（ＰＡＡＧ）は、インビトロでの細胞増殖を支持し、インビボで宿主組織細胞の内殖を可能にするその能力で知られる。これは、マウス、ラット、ウサギ、ブタおよびヒトの軟部皮下組織において実証されている。組織の集積は、ＰＡＡＧ注射の直後にＰＡＡＧに対する一種の異物反応として始まる。宿主マクロファージおよび異物巨細胞が最初にＰＡＡＧを取り囲み、その後侵入する。その過程で、これらの細胞は徐々に線維芽細胞および内皮細胞に形質転換され、最終的にＰＡＡＧの内部に細い血管を有する線維状ネットワークを形成する。しかし、これらの組織におけるＰＡＡＧの集積はいずれの内腔表面とも会合しておらず、ＰＡＡＧは、注射後１４ヶ月までマクロファージおよび巨細胞を含んでいた。
【０００７】
国際公開第０２／１６４５３号は、たとえば関節炎を治療するためのポリアクリルアミドヒドロゲル（ＰＡＡＧ）の使用を開示しており、この治療は、ヒドロゲルの潤滑およびクッション作用に基づくと考えられる。国際公開第２０１２／１２３３８５号は、関節炎に罹患している哺乳動物での関節腫脹および／または骨浮腫の治療および／または予防におけるＰＡＡＧの使用を開示する。国際公開第０２／１６４５３号または国際公開第２０１２／１２３３８５号のいずれもが、哺乳動物における滑膜炎の予防および／または治療を開示していない。
【０００８】
ChristensenとDaugaard（J Arthritis 5: 217; September 16, 2016）は、変形性膝関節症をポリアクリルアミドゲル注射で処置した後の滑膜の組織学的外観に関する症例報告を提供している。
【０００９】
哺乳動物におけるすべての種類の滑膜炎に共通の症状には、哺乳動物における様々なレベルの疼痛（pain）が含まれる。滑膜炎の症状は、ＮＳＡＩＤなどの抗炎症薬で治療することができる。別の可能性は、罹患した関節にステロイドを直接注射することである。具体的な治療は、滑膜炎の根底にある原因に依存する。様々な種類の既存治療に共通するのは、それらがすべて難点、たとえば短期間の治療、毒性および副作用を有することである。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００１０】
【特許文献１】国際公開第０２／１６４５３号
【特許文献２】国際公開第２０１２／１２３３８５号
【非特許文献】
【００１１】
【非特許文献１】Christensen and Daugaard (J Arthritis 5: 217; September 16, 2016)
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１２】
したがって、哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するための代替的なまたは改善された方法が必要とされている。また、哺乳動物における滑膜炎の疼痛を予防および／または治療するための代替的なまたは改善された方法も求められている。
【００１３】
驚くべきことに、本発明者らは、ポリアクリルアミドヒドロゲル（ＰＡＡＧ）が滑膜炎の予防および／または治療に有用であることを見出した。特定の理論に拘束されるものではないが、滑膜炎に対する鎮痛効果は、結合組織の細い線維で横断される、ＰＡＡＧの安定で持続的な滑膜下層（sub-synovial layer）、および、滑膜細胞組成またはサイトカイン産生に対する変化によって引き起こされると考えられる。したがって、本発明は、驚くべきことに、新たな滑膜内層（synovial lining layer）が、哺乳動物関節へのＰＡＡＧの集積後に形成され、これが少なくとも２４ヶ月間持続することを実証した。
【課題を解決するための手段】
【００１４】
したがって、本発明の目的は、哺乳動物における滑膜炎の予防および／または治療に関する。本発明の別の目的は、滑膜炎に関連する疼痛の予防および／または治療である。
【００１５】
殊に、たとえば短期間の治療、毒性および副作用に関する先行技術の上述した問題を解決または低減する、哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するための代替的なまたは改善された方法を提供することが本発明の１つの目的である。
【００１６】
したがって、本発明の１つの態様は、新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００１７】
本発明の別の態様は、滑膜下層の形成によって哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００１８】
一実施形態では、本発明は、滑膜下層および新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００１９】
一実施形態では、本発明は、哺乳動物における滑膜炎の予防および／または治療のための方法であって、前記哺乳動物にポリアクリルアミドヒドロゲルを投与して新規滑膜内層を形成することを含む方法に関する。
【００２０】
一実施形態では、本発明は、哺乳動物における滑膜炎の予防および／または治療のための方法であって、前記哺乳動物にポリアクリルアミドヒドロゲルを投与して滑膜下層を形成することを含む方法に関する。
【００２１】
一実施形態では、本発明は、哺乳動物における滑膜炎の予防および／または治療のための方法であって、前記哺乳動物にポリアクリルアミドヒドロゲルを投与して滑膜下層および新規滑膜内層を形成することを含む方法に関する。
【００２２】
別の実施形態では、本発明は、新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するための薬剤を調製するためのポリアクリルアミドヒドロゲルの使用に関する。
【００２３】
別の実施形態では、本発明は、滑膜下層の形成によって哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するための薬剤を調製するためのポリアクリルアミドヒドロゲルの使用に関する。
【００２４】
別の実施形態では、本発明は、滑膜下層および新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するための薬剤を調製するためのポリアクリルアミドヒドロゲルの使用に関する。
【００２５】
本発明のさらなる態様は、新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎疼痛（synovitis pain）を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００２６】
本発明のさらなる態様は、滑膜下層の形成によって哺乳動物における滑膜炎疼痛を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００２７】
本発明のさらなる実施形態は、滑膜下層および新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎疼痛を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００２８】
本発明のこの態様の一実施形態は、哺乳動物における滑膜炎疼痛の予防および／または治療のための方法であって、前記哺乳動物にポリアクリルアミドヒドロゲルを投与して新規滑膜内層を形成することを含む方法に関する。
【００２９】
本発明のこの態様の一実施形態は、哺乳動物における滑膜炎疼痛の予防および／または治療のための方法であって、前記哺乳動物にポリアクリルアミドヒドロゲルを投与して滑膜下層を形成することを含む方法に関する。
【００３０】
本発明のこの態様の１つの実施形態は、哺乳動物における滑膜炎疼痛の予防および／または治療のための方法であって、前記哺乳動物にポリアクリルアミドヒドロゲルを投与して滑膜下層および新規滑膜内層を形成することを含む方法に関する。
【００３１】
別の実施形態は、新規滑膜内層の形成によって哺乳動物の滑膜炎疼痛の予防および／または治療のための薬剤を調製するためのポリアクリルアミドヒドロゲルの使用に関する。
【００３２】
別の実施形態は、滑膜下層の形成によって哺乳動物における滑膜炎疼痛を予防および／または治療するための薬剤を調製するためのポリアクリルアミドヒドロゲルの使用に関する。
【００３３】
別の実施形態は、滑膜下層および新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎疼痛を予防および／または治療するための薬剤を調製するためのポリアクリルアミドヒドロゲルの使用に関する。
【図面の簡単な説明】
【００３４】
【図１】図１は、の、ＰＡＡＧを注射したウサギ正常膝関節の、１０日後（ａ、ｂ）、９０日後（ｃ）および１８０日後（ｄ）を示す。１０日目に、ＰＡＡＧは滑膜内層のすぐ下の腔内にまだ存在し（ａ、矢印）、増殖中の滑膜細胞によって支配されていた（ｂ、矢印）。９０日目および１８０日目に、滑膜内層は無傷であり（ｃ、ｄ、矢印）、集積したＰＡＡＧは、線維状ネットワークと混在する散在性の慢性炎症細胞だけを含んでいた（ｄ、丸で囲んでいる）。ＨＥ×６０（ａ）、ＨＥｘ４００（ｂ）、ＨＥｘ１００（ｃ）、ＨＥｘ３００（ｄ）。
【図２】図２は、ＯＡのためにＰＡＡＧで処置したウマ球節関節の、３ヶ月および８ヶ月後（ａ、ｂ）ならびに２４ヶ月後（ｃ、ｄ）を示す。滑膜表層（synovial surface lining）を矢印で示している。ｄにおいて２４ヶ月目のＰＡＡＧ内部の微細な線維状ネットワークを丸で囲んでいる。ＨＥｘ２００（ａ）、ＨＥｘ１００（ｂ）、ＨＥｘ６０（ｃ）およびワンギーソン／アルシアンブルーｘ１５０（ｄ）。
【発明を実施するための形態】
【００３５】
ＰＡＡＧは、参照により本明細書に組み込まれる、国際公開第０２／１６４５３号およびさらに国際公開第２０１２／１２３３８５号に記載されているように調製される。ＰＡＡＧは、国際公開第０２／１６４５３号および国際公開第２０１２／１２３３８５号に記載されているヒドロゲルの任意の実施形態を含み得る。
【００３６】
上記のように、本発明の１つの態様は、滑膜下層の形成および／または新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００３７】
関連する態様では、本発明は、滑膜下層の形成および／または新規滑膜内層の形成によって哺乳動物における滑膜炎の疼痛を予防および／または治療するのに使用するためのポリアクリルアミドヒドロゲルに関する。
【００３８】
一実施形態では、滑膜下層および／または新規滑膜内層は、最大で１ヶ月（Ｍ）以上、たとえば２Ｍ、たとえば３Ｍ、たとえば４Ｍ、たとえば５Ｍ、たとえば６Ｍ、たとえば７Ｍ、たとえば８Ｍ、たとえば９Ｍ、たとえば１０Ｍ、たとえば１１Ｍ、たとえば１２Ｍ、たとえば１３Ｍ、たとえば１４Ｍ、たとえば１５Ｍ、たとえば１６Ｍ、たとえば１７Ｍ、たとえば１８Ｍ、たとえば１９Ｍ、たとえば２０Ｍ、たとえば２１、たとえば２２Ｍ、たとえば２３Ｍ、たとえば２４Ｍ、たとえば２４Ｍ、たとえば２５Ｍ、たとえば２６Ｍ、たとえば２７Ｍ、たとえば２８Ｍ、たとえば２９Ｍ、たとえば３０Ｍ、たとえば３０〜３５Ｍ、たとえば３５〜４０Ｍ、たとえば４０〜４５Ｍ、たとえば４５〜５０Ｍ、たとえば５０〜５５Ｍ、たとえば５５〜６０Ｍまたは６０Ｍ超にわたって存在／持続する。
【００３９】
本発明によれば、滑膜下層の形成および新規滑膜内層の形成は、関節において、本発明のポリアクリルアミドヒドロゲルを関節腔に注入すると、身体が元の滑膜の上に新規の滑膜下層を付加／形成することを意味する。言い換えれば追加の層が滑膜に付加される。関節腔に面した新規の滑膜下層の上に、新規の滑膜内層が形成／付加される。驚くべきことに、滑膜における付加された新規滑膜下層および新規滑膜内層は、どちらも安定であり、非常に長期間持続する。
【００４０】
本発明によれば、疼痛は、Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index（ＷＯＭＡＣ）を用いて評価される。これは、医療従事者が、関節の痛み、硬さおよび物理的機能を含む、膝および股関節の変形性関節症を有する患者の状態を評価するために使用する、標準化されたアンケートの独自のセットである。したがって、ＷＯＭＡＣは、ヒトにおける膝、股関節、肘、手および足の中手指節関節および指節間関節、種子骨関節ならびに／または顎関節の痛みを評価するために使用される。ウマまたはイヌなどの哺乳動物における疼痛は、獣医師によって主観的に評価される。
【００４１】
好ましくは、本発明によれば、ポリアクリルアミドヒドロゲルは無菌条件下での注射によって投与される。一実施形態では、ポリアクリルアミドヒドロゲルは関節内注射によって投与される。
【００４２】
ＰＡＡＧの注射は局所麻酔下で実施され得るが、局所麻酔は必ずしも必要ではない。しかし、この手順は、好ましくは無菌条件下で実施される。注射領域を覆う毛髪をいずれも切り取り、皮膚を、たとえばクロルヘキシジンおよびエタノールで（たとえば交換可能に３回）十分に洗浄する。次いで、カニューレを関節腔に挿入し、関節内に適切に配置されていることを吸引によって確認する。一般に、少なくとも注入することが決定された液体量のために関節を空にし、その後所望の量のＰＡＡＧを注入する。関節の医原性感染を防止するために、抗生物質をＰＡＡＧに含めてもよい。
【００４３】
本発明の一実施形態では、０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを関節内腔への注射によって投与する。
【００４４】
別の実施形態では、０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、少なくとも１回、たとえば２回、たとえば３回、たとえば４回、たとえば５回、たとえば６回、たとえば７回、たとえば８回、たとえば９回、たとえば１０回、関節内腔への注射によって投与する。さらなる実施形態では、０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、全部で少なくとも１〜２回、たとえば全部で１〜５回、たとえば全部で１〜１０回、たとえば全部で１〜１５回、たとえば全部で１〜２０回、たとえば全部で１〜３０回、たとえば全部で１〜４０回、たとえばさらに全部で４０回を超えて投与する。投与は、数年、たとえば１年、２、３、４、５、６、７、８、９または１０年の間にわたって実施することができる。
【００４５】
さらに別の実施形態では、０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、一定の間隔で、たとえば２週間ごとに１回、たとえば４週間ごと、たとえば６週間ごと、たとえば８週間ごと、たとえば１０週間ごと、たとえば１２週間ごと、たとえば１４週間ごと、たとえば１６週間ごと、またはさらにそれ以上の期間ごとに１回、関節内腔への注射によって投与する。
【００４６】
さらに別の実施形態では、０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、たとえば２週間ごとに１回、たとえば４週間ごと、たとえば６週間ごと、たとえば８週間ごと、たとえば１０週間ごと、たとえば１２週間ごと、たとえば１４週間ごと、たとえば１６週間ごと、またはさらにそれ以上の期間ごとに１回の間隔で、たとえば合計で２回の注射、たとえば合計３回、たとえば合計４回、たとえば合計５回、たとえば合計６回、たとえば合計７回、たとえば合計８回、たとえば合計９回、たとえば合計１０回にわたる関節内腔への注射によって投与する。
【００４７】
０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルはまた、１年に１回またはそれ以上、たとえば毎年２回、３回、４回、５回、６回、７回、８回、９回、１０回、１１回または１２回、１年間またはそれ以上、たとえば２年間、または３年間、または４年間、または５年間、または６年間、または７年間、または８年間、または９年間、または１０年間にわたって、関節内腔への注射によって投与し得る。
【００４８】
ポリアクリルアミドヒドロゲルの適切な量は、０．１ｍｌ〜２０ｍｌの範囲内、たとえば０．２、０．３、０．４、０．５、０．６、０．７、０．８、０．９、１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８または１９ｍｌである。しかし、関節が拡張されるようなあまりに多くのヒドロゲルを注入することは勧められない。正確な量は、関節の大きさおよび滑膜炎の重症度に基づき、治療する医師または獣医によって決定される。
【００４９】
好ましくは、１〜２ｍｌまたはそれ以上、たとえば１〜３、たとえば１〜４、たとえば１〜５、たとえば１〜６、たとえば１〜７、たとえば１〜８、たとえば１〜９、たとえば１〜１０、たとえば１〜１１、たとえば１〜１２、たとえば１〜１３、たとえば１〜１４、たとえば１〜１５、たとえば１〜１６、たとえば１〜１７、たとえば１〜１８、たとえば１〜１９ｍｌの量を投与する。
【００５０】
本発明の一実施形態では、哺乳動物は、ヒト、レーシング動物またはコンパニオン動物である。最も適切な哺乳動物は、ヒト、ウマおよびラクダなどのレーシング動物、ならびにネコおよびイヌなどのコンパニオン動物であるが、ゾウ、キリン、トラ等のような治療を必要とする他の哺乳動物も該当する。好ましい一実施形態では、哺乳動物は、ヒト、ウマまたはイヌである。さらにより好ましい実施形態では、哺乳動物はヒトである。
【００５１】
滑膜炎に罹患した任意の関節が治療され得る。非限定的な例は、ヒトの膝、股関節、肘、手足の中手指節関節および指節間関節、ウマの後肢の球節、蹄、繋、後膝および膝関節、ならびにネコおよびイヌの肘、膝および股関節である。また、種子骨関節および顎関節などの他の関節の治療も適切であり得る。
【００５２】
本発明の別の好ましい実施形態では、治療される哺乳動物はヒトであり、治療される１つまたは複数の関節は、膝、股関節、肘、手足の中手指節関節および指節間関節、種子骨関節ならびに／または顎関節である。
【００５３】
本発明のさらに別の実施形態では、治療される哺乳動物はウマであり、治療される１つまたは複数の関節は、後肢の球節、蹄、繋、後膝および／または膝関節である。
【００５４】
本発明のなおさらなる実施形態では、治療される哺乳動物はイヌであり、治療される１つまたは複数の関節は、前肢の肘または後肢の膝もしくは股関節である。
【００５５】
本発明のなおさらなる実施形態では、哺乳動物は滑膜炎に罹患している。
【００５６】
本発明の一実施形態では、哺乳動物は、変形性関節症もしくは関節リウマチなどの関節炎、狼瘡または痛風に罹患している。
【００５７】
関節炎は、身体の関節への損傷を含む一群の状態である。１００を超える異なる形態の関節炎が存在する。最も一般的な形態である変形性関節症（変性関節疾患）は、関節に対する外傷、関節の感染、または加齢の結果である。他の関節炎形態は、関節リウマチ、乾癬性関節炎および関連する自己免疫疾患である。敗血症性関節炎は、関節感染によって引き起こされる。
【００５８】
変形性関節症（ＯＡ）は、公知の治療法がない、痛みを伴う衰弱性の関節疾患である。これは、熱、痛み、腫脹、関節摩擦音（轢音、カサカサ音または皮膚の下の耳ざわり感もしくは音）、および罹患した関節における運動範囲の減少を特徴とする。ヒトにおいては、手、膝、股関節、脊柱および他の関節を侵す。ウマは、主に蹄、繋、球節、手根および後膝関節において変形性関節症に罹患し、発生率は年齢、体重および品種に依存する。
【００５９】
関節リウマチ（ＲＡ）は、主に関節を侵す持続性の自己免疫疾患である。
【００６０】
狼瘡またはエリテマトーデスは、ヒト免疫系が過活動性になり、関節などの正常で健康な組織を攻撃する自己免疫疾患の集合に与えられる名称である。
【００６１】
痛風（母趾の基部の関節を含む場合は足部痛風としても知られる）は、通常、炎症性関節炎の再発性発作−赤く、圧痛があり、熱を持ち、腫脹した関節−を特徴とする。
【００６２】
関節炎の種類にかかわらず、すべての関節炎障害に共通の症状には、多様なレベルの疼痛、腫脹、関節の硬さおよび時として関節周囲の持続性の痛みが含まれる。関節炎を患っている個人の主な愁訴は関節の痛みである。痛みはしばしば持続性であり、罹患した関節に局在し得る。関節炎による痛みは、関節の周囲に起こる炎症、疾患による関節の損傷、関節の毎日の損耗および断裂、硬くて痛みのある関節に対する強い運動によって引き起こされる筋緊張ならびに疲労に起因して起こる。
【００６３】
本発明の別の実施形態では、哺乳動物は変形性関節症または関節リウマチに罹患している。
【００６４】
本発明のさらなる実施形態では、哺乳動物は変形性関節症に罹患している。
【００６５】
本発明のなおさらなる実施形態では、哺乳動物は関節リウマチに罹患している。
【００６６】
ポリアクリルアミドヒドロゲル（ＰＡＡＧ）の調製
ヒドロゲルは、参照により本明細書に組み込まれる、国際公開第０２／１６４５３号に記載されているように調製され得る。以下では、ポリアクリルアミドヒドロゲルはＰＡＡＧと略記され得る。
【００６７】
ヒドロゲルは、国際公開第０２／１６４５３号および国際公開第２０１２／１２３３８５号に記載されているヒドロゲルの任意の実施形態を含み得る。好ましくは、ヒドロゲルは、ヒドロゲルの総重量に基づき、０．５〜２５重量％のポリアクリルアミドを含む。ヒドロゲルは、典型的には、少なくとも７５重量％の発熱物質不含水または生理食塩水、好ましくは発熱物質不含水をさらに含む。
【００６８】
ヒドロゲルは、アクリルアミドと架橋モノマーを組み合わせ、ラジカル開始によって重合を開始させ、発熱物質不含水または生理食塩水で洗浄することによって得られ、前記組み合わせおよび洗浄は、ヒドロゲルの総重量に基づき、約０．５〜２５重量％のポリアクリルアミドを与えるような量および洗浄である。このようにして得られたヒドロゲルは生体安定性と生体適合性の両方を有し、体内で再吸収されない。
【００６９】
典型的には、ヒドロゲルは、アクリルアミドと架橋剤、たとえばＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドを、１５０：１〜１０００：１のモル比で組み合わせることによって得られる。Ｎ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドなどの架橋剤は、ポリマー鎖間の架橋を提供する働きをし、モル比は、ヒドロゲルの様々な架橋密度を提供するように変化させ得る。ヒドロゲルを得るための条件は、たとえば、ヒドロゲルを注入しようとする関節の性質に応じて変更し得る。弾性などの所望のレオロジー特性は、ヒドロゲルの固形分重量によって少なくとも部分的に制御し得る。本発明のヒドロゲルは、ヒドロゲルの総重量に基づき、約０．５〜２５重量％のポリアクリルアミドを含む。本発明の適切な実施形態では、ヒドロゲルは、ヒドロゲルの総重量に基づき、１５重量％未満のポリアクリルアミド、好ましくは１０重量％未満、より好ましくは７．５重量％未満、さらにより好ましくは５重量％未満、最も好ましくは３．５重量％未満のポリアクリルアミドを含む。
【００７０】
この組み合わせは、典型的には脱気された、成分試薬であるアクリルアミドと架橋剤、たとえばＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドを、典型的には操作者の接触を最小限に抑える方法で組み合わせることを含む。試薬成分は、任意に、予め組み合わせて不活性混合物を形成してもよい。不活性混合物は、成分試薬の間で化学反応が進行しない混合物である。この組み合わせは、アクリルアミド、Ｎ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドなどの架橋剤、および重合を開始させるためのラジカル開始剤成分を組み合わせることを含む。適切な実施形態では、アクリルアミド、Ｎ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドなどの架橋剤、およびＮ，Ｎ，Ｎ'，Ｎ'−テトラメチレン−エチレンジアミン（ＴＥＭＥＤ）の不活性予混合物を過硫酸アンモニウム（ＡＭＰＳ）開始剤溶液と組み合わせる。しかし、これらの成分は、単独として、または選択的な複数の予混合物として組み合わせてもよい。
【００７１】
アクリルアミドとＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドなどの架橋剤を、適切には約１５０：１〜１０００：１、典型的には約１５０：１〜９００：１、好ましくは約１７５：１〜８００：１、より好ましくは約２００：１〜６００：１、最も好ましくは２５０：１〜６００：１のモル比で組み合わせる。表２および３に示すように、異なる固形分含量およびレオロジー特性のヒドロゲルを制御可能に調製し得る。所望のレオロジー特性を有するヒドロゲルは、アクリルアミドとＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドを約２５０：１、約２６０：１、約２７０：１、約２８０：１、約２９０：１、約３００：１、約３１０：１、約３２０：１、約３３０：１、約３４０：１、約３５０：１、約３６０：１、約３７０：１、約３８０：１、約３９０：１、約４００：１、約４１０：１、約４２０：１、約４３０：１、約４４０：１、約４５０：１、約４６０：１、約４７０：１、約４８０：１、約４９０：１および約５００：１の比率で組み合わせることによって得られた。
【００７２】
殊に、ヒドロゲルを関節内に注入する実施形態では、ヒドロゲルの弾性が非常に重要である。好ましい実施形態では、本発明のヒドロゲルは、約１〜２００Ｐａ、たとえば約２〜１７５Ｐａ、典型的には約５〜１５０Ｐａ、たとえば１０〜１００Ｐａの弾性率を有する。当業者は、意図される使用のために適切な弾性を有するヒドロゲルを得る方法がわかるであろう。また、低、中および高弾性のヒドロゲルの調製を説明する以下の実施例も参照されたい。
【００７３】
ヒドロゲルは、少なくとも７５重量％の発熱物質不含水または生理食塩水、好ましくは発熱物質不含水を含む。本発明の適切な実施形態では、ヒドロゲルは、少なくとも８０重量％の発熱物質不含水または生理食塩水、好ましくは少なくとも８５重量％、より好ましくは少なくとも９０重量％、さらにより好ましくは少なくとも９５重量％の発熱物質不含水または生理食塩水を含む。
【００７４】
適切な生理食塩水は、間質液の浸透圧と類似の浸透圧を有する。適切な生理食塩水には、０．２５〜１％塩化ナトリウム水溶液、リンガー−ロッカール溶液、アール溶液、ハンクス溶液、イーグル培地、０．２５〜１％グルコース溶液、塩化カリウム溶液および塩化カルシウム溶液を含む群が含まれるが、これらに限定されない。好ましい実施形態では、生理食塩水は、０．８〜１％塩化ナトリウム水溶液、たとえば０．８、０．９または１％塩化ナトリウム水溶液、最も好ましくは約０．９％塩化ナトリウム水溶液である。
【００７５】
当業者には明らかなように、ＰＡＡＧの調製および／またはＰＡＡＧの洗浄のいずれかのために生理食塩水を使用する実施形態では、ＰＡＡＧの固形分重量は、ポリアクリルアミドによってもたらされる寄与分より高いが、典型的には追加の１％以下である。
【００７６】
本発明のとりわけ適切な実施形態では、ヒドロゲルは、ヒドロゲルの総重量に基づき、約２．５重量％のポリアクリルアミドおよび約９７．５％の発熱物質不含水を含む。
【００７７】
発熱物質不含水または生理食塩水は、洗浄工程でヒドロゲルを洗浄するために使用される。この洗浄工程は、一部には、モノマーのアクリルアミドおよびＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドなどの架橋剤のほぼすべてを除去する役割を果たす。これらのモノマーは、ヒドロゲルの安定性に有害であるだけでなく、患者に対して毒性である。洗浄工程は、好ましくは、残存するモノマーアクリルアミドおよびＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドなどの架橋剤の濃度が５０ｐｐｍ未満、より好ましくは４０ｐｐｍ未満、たとえば３０ｐｐｍ未満、最も好ましくは２０ｐｐｍ未満、典型的には１０ｐｐｍ未満、殊に好ましくは５ｐｐｍ未満であるように行う。
【００７８】
架橋剤
本発明によるヒドロゲルは、Ｎ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミド、Ｎ，Ｎ'−エチレン−ビス−アクリルアミド、エチレン−ビス（オキシエチレンニトリル）−四酢酸オキシド、エチレン−ビス−（オキシエチレンニトリル）四酢酸、およびそれらの混合物からなる群より選択される架橋剤を含み得る。一実施形態では、架橋剤は、Ｎ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミド、Ｎ，Ｎ'−エチレン−ビス−アクリルアミド、およびそれらの混合物からなる群よる選択される。さらなる実施形態では、架橋剤はＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドである。
【００７９】
本発明の態様の１つに関連して記載される実施形態および特徴は、本発明の他の態様にも適用されることに留意すべきである。
【００８０】
本出願において引用されるすべての参考文献は、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【００８１】
本発明を以下の非限定的な実施例においてさらに詳細に説明する。
【実施例】
【００８２】
［実施例１］ヒドロゲルの調製
ヒドロゲルの調製：
ＰＡＡＧは、アクリルアミド（ＡＭ）およびＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミド（ｂｉｓＡＭ）のモノマーの重合によって製造されるポリアクリルアミドゲルである。最終生成物は種々の弾性率を有し得る。
【００８３】
ヒドロゲルは、典型的には約９５％の水を含む。モノマーのアクリルアミドおよびＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミドの濃度は、１０ｐｐｍ未満であることが示されており、しばしば５ｐｐｍ未満で、最終生成物の所望の安定性に十分である。
【００８４】
最終生成物は、ｐＨ、重金属が含まれていないこと、屈折率、安定性、発熱物質不含であることについて適合しなければならず、また無菌で、実際上不活性であり、実質的にモノマーを含まないものでなければならない。
【００８５】
調製１．１
合成による調製は、適切には以下の操作を含む：
１．２つの混合物、Ａ１およびＡ２を調製する。Ａ１は、水、アクリルアミド、Ｎ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミド、Ｎ，Ｎ，Ｎ'，Ｎ'−テトラメチレン−エチレン−ジアミン（ＴＥＭＥＤ）を含む。Ａ２は、水および過硫酸アンモニウムを含む；
２．２つの混合物を以下の比率、すなわち、Ａ１  １９９０ｍＬ、Ａ２  １０ｍＬで組み合わせ、４５℃に保持して、窒素下で２０秒間脱気する；
３．反応混合物をいくつかの１００ｍＬビーカーに流し込む；
４．重合を０．５〜１．５時間進行させる；
５．ゲルを離型する；
６．残留モノマーを抽出し、ＷＦＩ水中で９２時間平衡させて、水を数回、典型的には９２時間の間に８回交換する；
７．精製されたゲルを、垂直振動格子で摩砕することによって均質化する；
８．シリンジを均質化されたゲル物質で満たす；
９．シリンジのオートクレーブ処理。
【００８６】
ヒドロゲルを調製するための典型的な方法は、以下のように要約し得る：
【００８７】
調製１．２
工程の要約
ゲルは、アクリルアミド（ＡＭ）および架橋剤としてのＮ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミド（ｂｉｓＡＭ）のモノマー水溶液と、共開始剤としてのＮ，Ｎ，Ｎ'，Ｎ'−テトラメチレンエチレンジアミン（ＴＥＭＥＤ）およびフリーラジカル開始剤（レドックス系）としての過硫酸アンモニウム（ＡＭＰＳ）とを混合することによって調製する。バルク溶液を窒素下で脱気することによって、重合が開始する。最終的な重合後、ゲルを、ネットトレイを有する洗浄タンクに移し、ゲルをネットトレイの上に置く。水洗浄の間に、ゲルが膨潤し、モノマー残留物が抽出される。膨潤したゲルを供給し、オートクレーブされたシリンジにゲルを送達させる充填ユニット中に排出する。２つの代替的な製剤、すなわち弾性が下端の製剤と上端の製剤を調製した。
【００８８】
【表１】
2019515944.tif 000002
【００８９】
上記はヒドロゲルの典型的な製剤であり、一定の範囲内で調整し得る。
【００９０】
調製１．３
インライン架橋工程によるポリアクリルアミド製剤
本発明のヒドロゲルを調製する、とりわけ興味深い方法は、インライン架橋工程を含む。２つの個別の最終的に脱気された流れ、すなわち１つはアクリルアミド、Ｎ，Ｎ'−メチレン−ビス−アクリルアミド（架橋剤）およびＴＥＭＥＤの予混合物であり、もう１つはＡＭＰＳ開始剤溶液である流れを、混合、化学的開始および重合が起こるテフロン（登録商標）製または鋼製の管型反応器内へのその後の下流押出のためにスタティックミキサーにポンプで注入する。反応器からのゲルの表面積が大きいため、ゲルの洗浄は簡易化される。
【００９１】
モノマー、架橋剤および開始剤の濃度およびそれらの相対モル比を選択すること、ならびに２つの流れの速度および重合温度を調節することによって、架橋度および固体含量が異なるゲルを生成することが可能である。
【００９２】
調製１．４
試薬を表２、３および４に記載する比率で組み合わせ、表に記載されているように（特に指示がない限り発熱物質不含水を用いて）洗浄して、低、中および高弾性製剤を得た。０．５〜２５％ポリアクリルアミドの固形分重量を有するヒドロゲルを調製した。
【００９３】
【表２】
2019515944.tif 000003
【００９４】
【表３】
2019515944.tif 000004
【００９５】
【表４】
2019515944.tif 000005
【００９６】
【表５】
2019515944.tif 000006
【００９７】
［実施例２］動物の関節へのＰＡＡＧ（ポリアクリルアミドヒドロゲル）の集積試験
この組織病理学的試験の目的は、ＰＡＡＧの関節内注射が正常およびＯＡ動物の関節中に集積されるかどうか、されるとすればどこであるのか、およびこの集積が長時間持続するかどうかを調べることであった。
【００９８】
方法
２つの動物の関節種を検討した。第一に、ウサギにおける正常膝関節についての前向きで長期的な対照試験を実施し、第二に、死亡前の種々の時点でＰＡＡＧによって処置したＯＡのウマの関節に関して死後検査を行った。これらすべての症例で使用したＰＡＡＧはAquamid Reconstruction（登録商標）（Contura International A/S,Soeborg, Denmark）であった。倫理的承認をDanish Animal Welfare Organization（dyreforsogstilsynet, reference J. nr. 2010/561-1774）から得た。
【００９９】
正常ウサギ関節における前向き比較試験
合計１０匹の２歳のニュージーランド白色ウサギを使用した。最初の４匹には、２．５％ＰＡＡＧを右膝に注射し、対照として左膝に生理食塩水を注射した。残りの６匹のウサギにも右膝にＰＡＡＧを注射したが、左膝には対照としてとしてヒアルロン酸（ＨＡ、Durolane  ２０ｍｇ／ｍｌ、Galderma, Switzerland）を注射した。注射したＰＡＡＧ、生理食塩水またはＨＡの容量は、各膝につき０．３ｍｌであった。これを、数滴の関節液を除去した後に投与した。ウサギを毎日健康状態に関して観察し、体重を週に１回測定し、標準条件下で対にして維持した。最初の４匹のウサギ（生理食塩水対照群）を１０日後に処分した。残りの６匹のウサギは、３、６および１２ヶ月後に一度に２匹ずつ処分した。１０匹すべてのウサギについて、両膝関節を摘出し、肉眼的に検査した。関節のすべての滑膜、軟骨、腱および脂肪組織を切除し、組織マーカーとしてＨ＆Ｅおよびワンギーソン／アルシアンブルー染色を用いて組織病理学的検査のために処理した。
【０１００】
ウマにおける変形性関節症の関節の試験
この試験には、ＰＡＡＧで処置されていた、獣医によって診断されたＯＡの合計１３の関節を呈する７頭のウマ（５〜１３歳、中央値１０歳）が含まれた。ＯＡのない５つの関節を対照として用いた。ウマは３つの異なる馬施設で実施された大規模な前向き臨床試験の一部であり、各関節につき１〜４（平均２）ｍｌのＰＡＡＧを注射し、処置の効果を術後２年まで追跡調査した。その期間中に死亡したウマの脚関節について組織病理学的検査を行った。ＰＡＡＧによる治療は、以前に７日間から２年間実施されていた。すべてのウマを、ＰＡＡＧ処置とは無関係の原因で安楽死させていた。関節の切開および肉眼的検査後、内包を示すすべての滑膜組織を定期的に固定し、パラフィン包埋して、光学顕微鏡検査用に染色した。軟骨からの試料も検査した（各関節から２つ）。
【０１０１】
結果−ウサギの試験
正常関節を有するウサギは、注射時にすべて健康であり、試験期間中もそのままで、いずれの時点でも関節運動の変化（たとえば活動の制限または跛行）はなかった。肉眼検査では、注射部位にわずかな包出血があった２例以外は差がなかった。関節腔を開放すると、滑液および滑膜内層の両方が、１０日目の生理食塩水処置側と比較して、ＰＡＡＧ処置側でわずかに厚くなっているように見えた。いずれの時点でも、ＰＡＡＧ処置関節とＨＡ処置関節の間で肉眼的な違いは識別できなかった。
【０１０２】
１０日目のＰＡＡＧ処置側の光学顕微鏡検査は、増殖中の滑膜細胞を含むＰＡＡＧ（図１ｂ）に起因して、生理食塩水注入側より５〜１０倍厚い新規の滑膜内層を示した（図１ａ）。
【０１０３】
９０日目、１８０日目および３６０日目に、滑膜層は、ＰＡＡＧ処置側では依然として最大１０倍厚く（図１ｃ）、滑膜内層が腔に面したＰＡＡＧの上に存在した。この時点で、散在性の滑膜細胞だけが、微細な線維状ネットワークと混在してＰＡＡＧの内部に見られ（図１ｄ、関節腔内にはＰＡＡＧが認められなかった（図１ｃおよび１ｄ）。
【０１０４】
結果−ウマの試験
肉眼的所見：蹄、球節および膝関節がＰＡＡＧで処置されていた。３つの未処置の蹄関節と２つの球節関節は対照としての役割を果たした。関節腔を開くと、様々な等級の骨棘形成および／または軟骨欠損が、５つの処置した球節関節のうちの３つにおいてのみ見られた。ＰＡＡＧは、厚く、滑らかで輝きのある黄色の物質として、または蹄関節では腔に面した前縦腱の内側部分に沿って小さい透明な沈着物として現れた。腔の内部の遊離ＰＡＡＧは、肉眼検査では関節液と識別できなかった。
【０１０５】
光学顕微鏡検査所見：短期間では、処置の１週間後および２週間後に、ＰＡＡＧは、ウサギモデルで見られた組織学と同様に、増殖中の滑膜細胞と混在する滑膜ライニングの内層として現れた。１ヶ月目に、滑膜細胞は明らかに表面の方へ移動しており、３ヶ月目には滑膜細胞の別個の層が集積されたＰＡＡＧの上に形成されていた（図２ａ）。８ヶ月目（図２ｂ）および２４ヶ月目（図２ｃおよび２ｄ）に同じパターンが認められた。一般に、集積されたＰＡＡＧの膜厚の減少はなく、より高い倍率では、ＰＡＡＧは、最初は散在する炎症細胞、おそらく滑膜細胞を有し（図２ａ）、その後は微細な繊維状ネットワークとごくわずかな炎症細胞を有する（図２ｄ）、厚い集積帯として現れたことが認められた。
【０１０６】
結果の要約
注射したＰＡＡＧの集積は、ウサギでは１０日目に、ウマでは１４日目までに明らかであり、滑膜細胞の増殖およびＰＡＡＧへの侵入を伴った。ウサギ関節では９０日目まで、ウマ関節では３０日目までに、ＰＡＡＧは滑膜下層を形成しており、これは、血管を有する結合組織の細い線維によって横断され、関節腔に面した新規の滑膜内層によって覆われていた。この組織学的外観は、ウマ関節では注射後２年まで持続した。
【０１０７】
結論
ＰＡＡＧの関節内注射は、結合組織の細い線維で横断されるＰＡＡＧの安定で長期間持続性の滑膜下層をもたらす。さらに、注入されたＰＡＡＧは、マクロファージおよび巨細胞を含まなかった。巨細胞は感染に応答して生じることがあり、したがって、この状況でのそれらの存在は、ＰＡＡＧの炎症または不安定な集積の徴候であった可能性がある。したがって、今回の試験は、驚くべきことに、そして独特に、ＰＡＡＧの集積後の鎮痛性、非毒性、長期間持続性の安定な新規の滑膜内層の形成を実証し、これはいずれの時点でも巨細胞を含まなかった（図１（ａ、ｃ、ｄ）および図２（ａ〜ｄ））。
【０１０８】
理論に拘束されるものではないが、哺乳動物における疼痛性滑膜炎の予防および／または治療を提供するのは、滑膜細胞組成またはサイトカイン産生の変化であることが見出されている。したがって、関節内ＰＡＡＧは関節滑膜中に存在し、長時間にわたって持続する。
【０１０９】
［実施例３］変形性関節症の関節におけるヒト疼痛スコアの臨床試験
臨床試験の概要
試験の名称：
変形性膝関節症の患者におけるAquamid Reconstruction（登録商標）の後ろ向きおよび前向き観察試験。
【０１１０】
試験期間：
患者を２０１０年３月から２０１５年１月まで治療し、治療後少なくとも１２週間追跡調査した。
【０１１１】
目的：
第一の目的は、Aquamid Reconstruction（登録商標）による治療の少なくとも１２週間後のＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアにおけるベースラインからの結果を評価することであった。
【０１１２】
第二の目標は、１）ＷＯＭＡＣスコアの合計および硬さと機能性のサブスコアのベースラインからの結果を評価すること；２）Aquamid Reconstruction（登録商標）の注射の少なくとも１２週間後の患者の主観的な治療効果の認識を評価することであった。
【０１１３】
方法：
これは、変形性膝関節症のためにAquamid Reconstruction（登録商標）によって承認適応症外で治療されていた患者の非介入的フォローアップ試験であった。
【０１１４】
この試験は、患者の医療記録から人口統計学的およびベースライン特性を検索した後ろ向き部分と、ベースラインのＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアを有する患者が試験に参加することができた前向きのフォローアップ部分で構成された。前向き部分については、データの大部分が症例報告書から収集された。Aquamid Reconstruction（登録商標）で治療した後、少なくとも１２週間後に患者を追跡調査した。
【０１１５】
患者数：
２４名の患者を含み、合計３２の膝関節を治療した。
【０１１６】
診断および選択基準：
この試験に適格であるためには、患者は以下の通りでなければならない：
１）疼痛、腫脹、過剰な関節液および関節の動きの制限などの主観的症状を伴う変形性膝関節症のためにAquamid Reconstruction（登録商標）で治療されており、アメリカリウマチ学会（American College of Rheumatology）によって定められた基準に従って中等度から重度の変形性関節症を有すると分類され、これまでに他の治療に失敗している。
２）インフォームドコンセントフォームに署名している。
【０１１７】
評価基準：
効果：有効性の主要評価項目は、ベースラインから少なくとも１２週間のフォローアップまでのＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアの変化である。
【０１１８】
有効性の副次評価項目は、ＷＯＭＡＣスコアの合計の変化およびベースラインから少なくとも１２週間までの硬さと機能性のサブスコアならびに患者の治療有効性の主観的認識である。
【０１１９】
結果：
効果：ベースラインから最後の追跡調査訪問までの、ＷＯＭＡＣ疼痛サブスコア（Ｐ＝０．０００２）および３つの有効性の副次評価項目（ＷＯＭＡＣスコアの合計ならびに硬さおよび身体機能のサブスコア）の各々（それぞれ（Ｐ＝０．００１２）、（Ｐ＝０．０００８）および（Ｐ＝０．００４８））の平均変化において統計的に有意な改善があった。
【０１２０】
安全性：重篤な有害事象は報告されなかった。周術期および術後に、少数の患者において腫脹および不快感などの注射に対する一般的な軽度で一過性の副作用が観察されたが、感染などの重大な合併症は認められなかった。追跡調査時に不快感／有害事象を報告した患者はいなかった。
【０１２１】
結論：
Aquamid Reconstruction（登録商標）は、持続的な効果を有する、膝関節の変形性関節症の患者のための有効で安全な治療である。
【０１２２】
臨床試験の詳細
Aquamid Reconstruction（登録商標）（ＡＲ）は、ポリアクリルアミドヒドロゲル（ＰＡＡＧ）である。
【０１２３】
１．背景
２０１０年３月から２０１５年１月の間に、アメリカリウマチ学会によって定められた基準に基づく膝のＯＡを有する２４名の患者にＡＲを注射した。合計３２の膝関節にＡＲによる治療を行った。注射の前に、Ｘ線によってＯＡの診断を確定し、ＯＡの重症度を５つのスコア（０、なし；１、疑わしい；２、軽度；３、中等度；４、重度）からなるKellgren and Lawrence分類に従って等級付けた。
【０１２４】
有効性評価項目は、最初の治療から少なくとも１２週間後のＷＯＭＡＣサブスコアおよび合計スコアの変化ならびに患者の治療成績の主観的認識である。
【０１２５】
膝関節のＯＡを有する患者におけるAquamid Reconstruction（登録商標）での治療は、他の治療（非薬理学的および薬理学的）に対して適切な応答がなく、人工膝関節置換術を延期することができるまたは潜在的に完全に回避することができる治療への希望を表明した患者において承認適応症外状況で行われた。
【０１２６】
１．１  検査装置
ＡＲは、２．５％のポリアクリルアミドおよび９７．５％の非発熱性の水を含む。ＡＲは、生体適合性、非生分解性であり、安定で無菌である。
【０１２７】
ゲルは、滅菌された１ｍｌの密封プレフィルドシリンジ中で提供される。ゲルを、滅菌２１Ｇ×２インチ（０．８×５０ｍｍ）針を用いて関節内に注射した。
【０１２８】
ゲルは、通常の室温（３０℃以下）で乾燥した環境で保存すべきである。これは単回使用だけを意図されている。注射前に、パッケージが損傷を受けておらず、目で見える変化がないことを確認すべきである。
【０１２９】
１．２  投与方法
ＡＲを注射したすべての患者に対して以下のアプローチを用いた：
手順は無菌条件下で行った。注射の前に、注射部位を、注射部位の周りの少なくとも半径５ｃｍで、クロルヘキシジンとアルコールで３回、１分の間隔をおいて拭いた。注射は関節腔内に行った。関節滲出液が存在する場合は、同じ針を用いて注射の前に除去した。２１Ｇ×２インチ（０．８×５０ｍｍ）の針を使用した。
【０１３０】
ヒドロゲルの注射は局所麻酔下で実施した（関節内および注射部位で直接の両方）。
【０１３１】
注射は、外側近位凹部において超音波を用いて実施した。患者は、横になるかまたは膝を８０〜９０°に曲げて座っていた。
【０１３２】
シリンジ、針および未使用の物質は治療時間後に廃棄した。
【０１３３】
１．３  投与
最初に１〜５ｍｌを注射した。十分な有効性が得られなかった場合は、少なくとも２週間後に別の１〜６ｍｌを注射した。一部の患者には３回まで注射を実施した。表６参照。
【０１３４】
１．４  試験計画
この非介入試験は、過去のデータを患者の医療記録から検索した後ろ向き部分と、追跡調査訪問時にデータを前向きに収集したフォローアップ部分で構成された。ＡＲ注射および関連するデータは、日常的な臨床業務の一部として収集され、そのため具体的なフォローアップ間隔は計画されておらず、また厳密な評価スケジュールにも従わなかった。
【０１３５】
ベースラインのＷＯＭＡＣスコアを有し、最初のＡＲ注射後少なくとも１２週間追跡調査された患者が含まれた。患者の医療記録およびＣＦＲから、治療前および／または治療後に記録された以下のデータを得た：
・治療の日付
・人口統計学的特性（年齢、性別、身長、体重）
・変形性膝関節症の重症度（Kellgren Lawrenceグレーディング）
・ＡＲ治療前の他の治療／介入
・治療についての詳細（注入された容量）
・ＷＯＭＡＣスコア
・治療成績の主観的認識
・合併症／有害事象
【０１３６】
患者は、ＷＯＭＡＣアンケートを完了し、治療効果の主観的認識を提供するため、およびＡＲによる治療後に患者が経験した可能性のある合併症／医学的問題についての情報を提供するために、診療所を訪れるかまたは電話で連絡を取った。
【０１３７】
１．５  適格基準
ＡＲによる治療を受けるためには、患者は以下の基準を満たさなければならなかった：
１．アメリカリウマチ学会によって定められた基準に基づく膝のＯＡ
２．署名済みのインフォームドコンセントフォーム
【０１３８】
２．効果
２．１  Western Ontario and McMaster Universities（ＷＯＭＡＣ）変形性関節症指数
Western Ontario and McMaster Universities（ＷＯＭＡＣ）変形性関節症指数は、痛み、硬さおよび身体機能を評価するために、股関節および／または膝の変形性関節症を有する患者によって完成されるように設計された疾患特異的アンケートである。ＷＯＭＡＣのアンケートは、５ポイントのリッカートタイプおよび１００ｍｍの視覚的アナログスケール（ＶＡＳ）形式で利用可能である。ＶＡＳとリッカートスケールの回答は高い相関を示すが、リッカートスケールは、連続線上にＸのマークを付けるよりも単語や語句に関連するチェックボックスの方が患者は理解しやすいので、実施がより容易であると考えられる。すべての患者に使用されたリッカートスケールバージョンは、すべての項目について以下の記述子：なし、軽度、中等度、重度および極度を使用する。これらは０〜４の順序尺度に対応する。
【０１３９】
スコアを各サブスケールの項目について合計し、可能な範囲は次の通りである：痛み＝０〜２０、硬さ＝０〜８、身体機能＝０〜６８。総ＷＯＭＡＣスコアは、３つすべてのサブスケールの項目を合計して作成される。より高いＷＯＭＡＣスコアは、より悪化した痛み、硬さおよび機能制限を示す。可能な最高合計スコアは９６である。
【０１４０】
ＷＯＭＡＣ変形性関節症指数は、３つのサブスケールに分けられた２４の項目で構成される：
・痛み（５項目）：歩行、階段の使用、就寝、座るまたは横になる、および立っている間
・硬さ（２項目）：１日の最初の起床後およびそれより後
・身体機能（１７項目）：階段の使用、座位からの立ち上がり、立っていること、屈曲、歩行、車の乗り降り、買い物、靴下の着脱、ベッドからの起き上がり、ベッドへの横たわり、風呂に入る／風呂から出ること、便器に座る／便器から離れること、重い家事、軽い家事。
【０１４１】
アンケートは、本人が直接、電話で、またはコンピュータで完了することができ、主に患者が追跡調査訪問のために訪れた時に診療所で完了されたが、一部は電話で完了された。
【０１４２】
２．２  患者の主観的認識
患者は、自らの状態を表すための４つの選択肢：痛みなし（治癒）、改善、変化なし、悪化の１つを選択することによって治療成績の認識を示すように求められた。
【０１４３】
さらに、患者は、人工膝関節置換術を受けるどうかを尋ねられた。
【０１４４】
２．３  安全性
各追跡調査訪問時に、患者はＡＲ注射以後のＡＥ／医学的問題の発生について尋ねられた。合併症および医学的問題をＣＲＦに記録した。周術期および術後の合併症／ＡＥがあれば、それらを医療記録に記載した。
【０１４５】
３．統計方法
３．１  サンプルサイズの考察
患者の数を利用可能なデータによって決定した。したがって、サンプルサイズの評価またはパワー計算のいずれも行わなかった。
【０１４６】
３．２  結果の報告のための一般的なアプローチ
収集されたデータを、記述統計を用いて要約する。連続パラメータの記述統計は、該当する場合、観測値数（ｎ）、欠測値数（ｎｍｉｓｓ）、平均値、標準偏差（ＳＤ）、中央値、最小値（ｍｉｎ）および最大値（ｍａｘ）を含み、一方カテゴリパラメータは頻度およびパーセンテージを含む。
【０１４７】
該当する場合、９５％の信頼区間で推定値を提示する。多重度の補正は適用しない。正規仮説検定は行わない。
【０１４８】
３．３  有効性評価項目の解析および報告
有効性の主要評価項目は、ベースラインから１２週間のフォローアップまでのＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアの変化である。ベースライン値は、投与の前または投与の当日に評価された最後のＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアと定義する。１２週間のフォローアップは、１２週間目またはそれ以降に評価された最初のＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアと定義する（投与日を１日目として、１２週間×７日以上を評価の相対日と定義する）。
【０１４９】
主要評価項目の平均値および標準偏差を含む記述統計を提示する。該当する場合、評価項目の正規分布を仮定した平均値の９５％信頼区間を提示する。正規分布を使用するための前提条件は、評価項目の分布を示すことによってグラフで検討する。前提条件が満たされないと考えられる場合は、評価項目の変更またはノンパラメトリック法の使用などの、解析のための他のアプローチを用いる。該当する場合、変化をベースライン値に対して補正する。
【０１５０】
予備解析のために、応答をベースラインから少なくとも２０％の改善と定義することなどの、さらなる応答者の定義を導入してもよい。
【０１５１】
３．４  安全性評価項目の報告
合併症および有害事象の数を記述的に要約し、全体数としておよびタイミングごとに（投与前と投与後および投与後少なくとも１２週間に生じたもの）、および該当する場合は注入順序番号ごとに提示する。
【０１５２】
【表６】
2019515944.tif 000007
【０１５３】
３．５  治療および追跡調査情報
２４名の患者で、３２の膝にＡＲ治療を行った。治療した３２の膝のうち、２６の膝（８１．３％）に再注射した；２３の膝には２回の注射を行い、３つの膝には３回の注射を行った。
【０１５４】
各関節に注入された総容量の中央値は６．５０ｍｌ（範囲２．０〜１１．０）であった。詳細は表６参照。ほとんどの患者は、最初の注射の２〜１４週間後に２回目の注射を受けた；しかし、３名の患者は、最初の注射から２６、３２および２１２週間後に２回目の治療を受けた。
【０１５５】
【表７】
2019515944.tif 000008
【０１５６】
治療前および追跡調査訪問時に、患者はＷＯＭＡＣアンケートを完了した。追跡調査訪問時に、患者はまた、治療成績の認識について、および膝の人工膝関節置換術を受けたかどうかを尋ねられた。最初のＡＲ治療からの追跡調査期間の平均値±ＳＤ（中央値）は、４２８±５２２（２１０）日（範囲１０４〜１７４４日）であった。
【０１５７】
４．有効性評価データ（データは示していないが、以下に要約する）。
４．１  治療成績の患者の主観的認識
治療成績の患者の主観的評価は、２０の膝（６２．６％）が「治癒／痛みなし」（６．３％）または「改善」（５６．３％）のいずれかに分類されることを示した。８つの膝（２５．０％）は「変化なし」と報告され、３つの膝（９．４％）は「悪化」と報告された。１名の患者が、試験期間中に左膝の人工膝関節置換術を受けた（「切除」）。
【０１５８】
治療成績の患者の主観的認識を表７に示す。
【０１５９】
【表８】
2019515944.tif 000009
【０１６０】
痛みがない（治癒した）または改善したと報告した患者は、ＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアにおいても最も高い変化を示し、それぞれ（−１０．０）および（−４．９）であった。総ＷＯＭＡＣスコアおよび２つのサブスコア（硬さと身体機能）についても同様の関係が見られる。患者が報告した治療成績に関連するＷＯＭＡＣスコアについて、結果を表８に示す。
【０１６１】
【表９】
2019515944.tif 000010
【０１６２】
１  患者ＩＤ５４は、左膝に注射を受け、当初は処置に対して良好な反応があり、２ヶ月後にこれが減少し、患者は戻って２回目の注射を左膝に受けた。同じ時点で、左膝にもまたＡＲを注入された。左右両方の膝に良好な改善が示され、患者は１日に４０ｋｍサイクリングした。改善は約６ヶ月間持続し、その後左膝の効果が減少し、患者には膝全置換が予定された。右膝の前処理ＷＯＭＡＣは取得されなかったが、この膝は、注射後４２ヶ月、優れている。後処理ＷＯＭＡＣはＡＲ注入後３．５月に取得された。
【０１６３】
５．安全性評価
５．１．有害事象
重篤な有害事象は報告されなかった。周術期および術後に、少数の患者において腫脹および不快感などの注射に対する一般的な軽度で一過性の副作用が観察されたが、感染などの重大な合併症は認められなかった。
【０１６４】
追跡調査時に不快感／有害事象を報告した患者はいなかった。
【０１６５】
治療された患者の数は限られており、これは、観察された合併症の欠如を説明し得る。しかし、ＰＡＡＧは、他の適応症において合併症がほとんどない、良好な安全性プロファイルを示している。
【０１６６】
６．結論
３２の膝についての今回の試験、それに続くＰＡＡＧ治療後平均７ヶ月の追跡調査で見られたＷＯＭＡＣスコアの低下は、総ＷＯＭＡＣスコアおよびすべてのサブスコアについて統計的に有意であった。プラセボ効果は、現在の非侵襲的治療では最大６ヶ月間持続することが公知である。その期間後、再注射しなければ症状が再発する。
【０１６７】
試験の主要評価項目−ＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアの変化−は、すべてのＯＡ重症度群で約４０％有意に低下した（Ｐ＝０．０００２）。ＯＡ重症度群１および２は、ＯＡ重症度群３および４（中央値変化−２．０）よりも疼痛スコアへの数値的に大きな効果（中央値変化−５．５）を示した。
【０１６８】
興味深いことに、ＷＯＭＡＣ疼痛サブスコアの変化は、ＯＡ重症度スコア３および４について有意（Ｐ＝０．０１０７）であった。
【０１６９】
驚くべきことに、本発明者らは、ポリアクリルアミドヒドロゲル（ＰＡＡＧ）が変形性関節症（ＯＡ）に罹患しているヒトにおける疼痛の予防および／または治療に有用であることを見出した。
【０１７０】
滑膜炎は、変形性関節症（ＯＡ）に罹患した多くの関節に存在する。したがって、特定の理論に拘束されるものではないが、変形性関節症に罹患しているヒトへの今回の試験で観察された鎮痛効果は、ＰＡＡＧのヒト関節への集積後の新規の滑膜内層および／または新規の滑膜下層の存在、したがって滑膜疼痛の軽減によってもたらされると考えられる。
【０１７１】
［実施例４］ヒト患者の膝の組織検査
臨床背景
変形性関節症に罹患している２名の患者の膝関節にＰＡＡＧ（Aquamid）を注射し、ＰＡＡＧ（Aquamid）は、その受動的集積および滑膜への充填作用によって疼痛の軽減または完全な除去をもたらした。変形性関節症の重症度に依存して、この疼痛軽減は２年５ヶ月まで持続した。その後、ＴＫＡ（膝関節全置換術、すなわち人工膝関節置換術）が実施された。
【０１７２】
ＴＫＡからの病理学的所見
膝関節の１０分の１に相当する、各々の手術においてほぼ同じ量の組織を切除した後、標準的なＴＫＡ手術からの骨、軟骨および軟組織を得た。軟組織および軟骨で覆われた骨を小片に切断し、組織学的検査のために処理した。骨の４分の３を除くすべての組織を検査した。軟組織の量は、膝によってわずかに変動があった。
【０１７３】
ＴＫＡ手術の間に膝関節組織の１０分の１しか切除されず、集積されたAquamidが観察されなかったことは、関節の異なる部分における異なるAquamid取り込みの結果である可能性が最も高い。
【０１７４】
患者１
臨床：両側重度変形性膝関節症を有する７７歳の女性に、２０１４年８月７日および８月２８日にAquamid  ５ｍｌを両膝に注射した（各膝当たり合計１０ｍｌ）。ゲルは、約２年半のうちの最初の２年間は有用であったが、２０１６年９月１２日に、重度の末期ＯＡのために左側のＴＫＡが実施された。
【０１７５】
完全に一体化されたゲルが、検査したすべての軟組織内で豊富に見られた。血管周囲炎症の領域、結合組織線維の縞模様および明細胞マクロファージの巣も、滑膜軟組織内に見られた。巨細胞を含む深部ゲル沈着物は、軟組織への直接ゲル注入の所見を与え、予想されたように、腔内に対してだけではなかった。軟骨または骨には、ゲルは全く存在しなかった。ゲルは２年５ヶ月前に注射されていた。
【０１７６】
患者２
臨床：中等度の変形性膝関節症の６９歳の女性に、２０１４年３月１７日にAquamid  ３ｍｌを注射した。Aquamid注射は、当初は有用であったが、２年後に変形性関節症の痛みが再発し、ＴＫＡが実施された。
【０１７７】
十分に集積されたAquamidゲルが、生検の３分の１で見られた。ゲルは、成熟ネットワークならびに散在性の炎症細胞および線維芽細胞と完全に一体化していた。巨細胞は存在せず、軟組織への直接の深部ゲル注入の所見を与える領域もなかった。軟骨または骨には、ゲルは全く存在しなかった。ゲルは２年前に注射されていた。
【０１７８】
結論
Aquamidゲルは、滑膜内層転位と周囲の宿主細胞の内殖の組み合わせによって、すなわち滑膜下層および／または新規の滑膜内層の形成によって、滑膜に組み入れられるようになる。ゲル内の細胞充実性は、正常滑膜組織内のものよりも低く、Aquamid注射の疼痛軽減作用の一部は、おそらく、細胞、血管および関連する神経の少なさによってもたらされる。
【図１】
2019515944.tif 000011
【図２】
2019515944.tif 000012
【手続補正書】
【提出日】平成30年2月21日(2018.2.21)
【手続補正１】
【補正対象書類名】特許請求の範囲
【補正対象項目名】全文
【補正方法】変更
【補正の内容】
【特許請求の範囲】
【請求項１】
新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎の予防および／または治療における使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項２】
滑膜下層および前記新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎の予防および／または治療における、請求項１に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項３】
前記滑膜下層および／または新規の滑膜内層が、最大１５ヶ月まで、たとえば１８ヶ月まで、たとえば２４ヶ月まで存在／持続する、請求項１から２のいずれかに記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項４】
前記ポリアクリルアミドヒドロゲルを無菌条件下での注射によって投与する、請求項１から３のいずれかに記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項５】
前記ポリアクリルアミドヒドロゲルを関節内注射によって投与する、請求項１から４のいずれかに記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項６】
０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを関節内腔への注射によって投与する、請求項１から５のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項７】
０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、少なくとも１回、たとえば２回、たとえば３回、たとえば４回、たとえば５回、たとえば６回、たとえば７回、たとえば８回、たとえば９回、たとえば１０回、関節内腔への注射によって投与する、請求項１から６のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項８】
０．１〜２０ｍｌのポリアクリルアミドヒドロゲルを、一定の間隔で、たとえば２週間ごとに１回、たとえば４週間ごと、たとえば６週間ごと、たとえば８週間ごと、たとえば１０週間ごと、たとえば１２週間ごと、たとえば１４週間ごと、たとえば１６週間ごと、またはさらにそれ以上の期間ごとに１回、関節内腔への注射によって投与する、請求項１から６のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項９】
前記哺乳動物が、ヒト、レーシング動物またはコンパニオン動物である、請求項１から８のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１０】
前記治療される哺乳動物がヒトであり、前記注射される１つまたは複数の関節が、膝、股関節、肘、手足の中手指節関節および指節間関節、種子骨関節ならびに／または顎関節である、請求項１から９のいずれか一項に記載のポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１１】
前記治療される哺乳動物がウマであり、前記注射される１つまたは複数の関節が、後肢の球節、蹄、繋、後膝および／または膝関節である、請求項１から９のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１２】
前記治療される哺乳動物がイヌであり、前記注射される１つまたは複数の関節が前肢の肘または後肢の膝関節もしくは股関節である、請求項１から９のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１３】
前記哺乳動物が滑膜炎に罹患している、請求項１から１２のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１４】
前記哺乳動物が、変形性関節症もしくは関節リウマチなどの関節炎、狼瘡または痛風に罹患している、請求項１から１３のいずれか一項に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１５】
前記哺乳動物が変形性関節症または関節リウマチに罹患している、請求項１４に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１６】
新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎疼痛の予防および／または治療における使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１７】
滑膜下層および新規の滑膜内層の形成による哺乳動物の滑膜炎疼痛の予防および／または治療における、請求項１６に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【請求項１８】
前記使用が請求項２から１５のいずれか一項で定義される通りである、請求項１６または１７に記載の使用のためのポリアクリルアミドヒドロゲル。
【国際調査報告】
2019515944.tif 000013
2019515944.tif 000014