(57)【要約】  装置の一部として組み込まれた創傷閉鎖機構を有する外科用アクセス装置が提供される。本装置は、縫合糸が装置に直接挿入され、装置が手術部位から除去される時、又はその直後に開口部を閉鎖するように操作されることを可能にする。更に、創傷閉鎖機構は、閉鎖されるべき開口部を包囲する組織に縫合糸が侵入する角度を調整することによって、様々な向きの創傷閉鎖を達成させることができる。提供される創傷閉鎖機構のうちのいくつかとしては、外科用アクセス装置のハウジング（１０８）及びカニューレ（１１８）の両方に形成された開口部（１４０、１６０）と、ハウジング及びカニューレのうち一方又は両方に形成された複数の開口部と、調整可能であるかあるいは他の方法で移動可能な開口部の位置と、様々な可撓性シールと、が挙げられる。その他の機構、及び外科用アクセス装置が配設された開口部を閉鎖する方法もまた提供される。
2019515717.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
外科用アクセス装置であって、
ハウジングであって、前記ハウジングを貫いて延在する中央ルーメンと、前記中央ルーメンの周囲に配置された側壁と、を有し、前記側壁は前記側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部を有し、前記少なくとも１つの開口部は前記少なくとも１つの開口部と関連付けられた開口部シールを有する、ハウジングと、
前記ハウジングから遠位に延在し、前記中央ルーメンと流体連通して、外科用器具を受容するように寸法決め及び構成された作業チャネルを画定するカニューレであって、前記カニューレは、前記カニューレの側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部を有する、カニューレと、
シールであって、前記作業チャネル内に配置され、前記作業チャネルを貫いて配置される外科用器具が存在しない時に、前記作業チャネルをシールするように構成された、シールと、を備え、
縫合糸が、外部環境から、前記ハウジングの前記少なくとも１つの開口部を貫き、前記カニューレの前記少なくとも１つのシールされた開口部を貫いて、手術部位に至ることができるように、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部、及び前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部が縫合糸経路を形成するように構成されている、外科用アクセス装置。
【請求項２】
前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部、及び前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部は、前記カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する軸と、の間に形成される角度が調整可能であるように構成されている、請求項１に記載の装置。
【請求項３】
前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部は、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する複数の開口部を備え、各開口部は各開口部と関連付けされたシールを有し、
前記角度は、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部と、の間を延在する前記軸が、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記複数の開口部の第１の開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部の開口部と、の間を前記軸が延在する第１の位置と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記複数の開口部の第２の開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部の前記開口部と、の間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、請求項２に記載の装置。
【請求項４】
前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部は、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する複数のシールされた開口部を備え、
前記角度は、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部と、の間を延在する前記軸が、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記複数のシールされた開口部の第１のシールされた開口部と、の間を前記軸が延在する第１の位置と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の前記開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記複数のシールされた開口部の第２のシールされた開口部と、の間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、請求項２に記載の装置。
【請求項５】
前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部は、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を備え、前記細長い開口部は、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記細長い開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するために、前記細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点を備える、請求項２に記載の装置。
【請求項６】
前記ハウジングは、
第１の回転円板であって、前記第１の回転円板上に配置された前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の第１の開口部を有し、前記第１の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第１の回転円板と、
第２の回転円板であって、前記第１の回転円板の遠位に配置され、前記第２の回転円板上に配置された前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の第２の開口部を有し、前記第２の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第２の回転円板と、を備え、
前記第１及び第２の開口部は、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するように移動可能である、請求項２に記載の装置。
【請求項７】
前記第１及び第２の開口部は、前記第１及び第２の開口部が、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を形成するように位置合わせされるアライメント位置に移動するように構成され、前記細長い開口部は外科用器具の複数の入口点を可能として、それにより、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記調整可能な角度を提供するように構成されている、請求項６に記載の装置。
【請求項８】
前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部を移動させて、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するように構成された回転ダイヤルを更に備える、請求項２に記載の装置。
【請求項９】
前記角度は、およそ約１５度〜約６０度の値の間で調整可能である、請求項２に記載の装置。
【請求項１０】
前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部はシールを備え、前記シールは、前記作業チャネルに向かって面し、かつ前記シールの１つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成されたパターン付きガイド面を有する、請求項１に記載の装置。
【請求項１１】
前記パターン付きガイド面は、前記カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整可能にする摺動可能な浮動器具入口を提供する、請求項１０に記載の装置。
【請求項１２】
前記カニューレの近位部分は、前記カニューレの前記側壁の周辺部分よりも薄い前記側壁の一部を有し、前記薄い部分は、前記薄い部分を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部を有し、
前記装置はシールスリーブを更に備え、前記シールスリーブは、前記側壁の前記薄い部分と前記シールスリーブとの組み合わせの外径が前記カニューレの前記側壁の前記周辺部分の外径とほぼ同様となるように、前記薄い部分の上に配置されるように寸法決めされ、前記シールスリーブは、前記少なくとも１つのシールされた開口部のシール可能な性質を提供する、請求項１に記載の装置。
【請求項１３】
外科用アクセス装置であって、
ハウジングと、
前記ハウジングから遠位に延在するカニューレであって、前記ハウジング及び前記カニューレは、前記ハウジング及び前記カニューレを貫いて延在し、外科用器具を受容するように寸法決め及び構成された作業チャネルを画定する、カニューレと、
前記作業チャネル内に配置され、前記作業チャネルを貫いて配置される器具が存在しない時に、前記作業チャネルをシールするように構成されたシールと、
前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された少なくとも１つの入口ポートであって、前記少なくとも１つの入口ポートは前記少なくとも１つの入口ポートと関連付けられたシールを有する、入口ポートと、
前記カニューレの側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた出口ポートと、を備え、
前記少なくとも１つの入口ポート及び前記少なくとも１つのシールされた出口ポートは、前記カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する軸と、の間に形成される角度が調整可能であるように構成されている、外科用アクセス装置。
【請求項１４】
前記角度は、およそ約１５度〜約６０度の値の間で調整可能である、請求項１３に記載の装置。
【請求項１５】
前記少なくとも１つの入口ポートは、前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された複数の入口ポートを備え、各入口ポートは各入口ポートと関連付けられたシールを有し、
前記角度は、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸が、前記複数の入口ポートのうち第１の入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートのシールされた出口ポートとの間を前記軸が延在する第１の位置と、前記複数の入口ポートの第２の入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートの前記シールされた出口ポートとの間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、請求項１３に記載の装置。
【請求項１６】
前記少なくとも１つのシールされた出口ポートは、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する複数のシールされた出口ポートを備え、
前記角度は、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸が、前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された前記少なくとも１つの入口ポートの入口ポートと、前記複数のシールされた出口ポートの第１のシールされた出口ポートと、の間を前記軸が延在する第１の位置と、前記少なくとも１つの入口ポートの前記入口ポートと、前記複数のシールされた出口ポートの第２のシールされた出口ポートと、の間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、請求項１３に記載の装置。
【請求項１７】
前記少なくとも１つの入口ポートは、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を備え、前記細長い開口部は、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記細長い開口部と前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するために、前記細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点を備える、請求項１３に記載の装置。
【請求項１８】
前記ハウジングは、
第１の回転円板であって、前記第１の回転円板上に配置された前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された前記少なくとも１つの入口ポートの第１の入口ポートを有し、前記第１の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第１の回転円板と、
第２の回転円板であって、前記第１の回転円板の遠位に配置され、前記第２の回転円板上に配置された前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された第２の入口ポートを有し、前記第２の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第２の回転円板と、を備え、
前記第１及び第２の入口ポートは、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するように移動可能である、請求項１３に記載の装置。
【請求項１９】
前記第１及び第２の開口部は、前記第１及び第２の開口部が、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を形成するように位置合わせされるアライメント位置に移動するように構成され、前記細長い開口部は外科用器具の複数の入口点を可能として、それにより、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記調整可能な角度を提供するように構成されている、請求項１８に記載の装置。
【請求項２０】
前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するために、前記少なくとも１つの入口ポートを移動させるように構成された回転ダイヤルを更に備える、請求項１３に記載の装置。
【請求項２１】
前記少なくとも１つのシールされた出口ポートはシールを備え、前記シールは、前記作業チャネルに向かって面し、かつ、前記シールの１つ又は２つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成されたパターン付きガイド面を有する、請求項１３に記載の装置。
【請求項２２】
前記パターン付きガイド面は、前記角度が調整可能となるのを可能にする摺動可能な浮動器具入口を提供する、請求項２１に記載の装置。
【請求項２３】
前記カニューレの近位部分は、前記カニューレの前記側壁の周辺部分よりも薄い前記側壁の一部を有し、前記薄い部分は、前記薄い部分を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた出口ポートを有し、
前記装置はシールスリーブを更に備え、前記シールスリーブは、前記側壁の前記薄い部分と前記シールスリーブとの組み合わせの外径が前記カニューレの前記側壁の前記周辺部分の外径とほぼ同様となるように、前記薄い部分の上に配置されるように寸法決めされ、前記シールスリーブは、前記少なくとも１つのシールされた出口ポートのシール可能な性質を提供する、請求項１３に記載の装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本開示は外科用アクセス装置に関し、より具体的には、外科用アクセス装置が手術部位から除去される間、又はその直後に外科用アクセス装置が配設された開口部を閉鎖するのを補助する外科用アクセス装置に組み込まれる機構を提供する。本開示はまた、上記に関連する方法にも関する。
【背景技術】
【０００２】
外科手術では外科医が患者の体腔にアクセスを得る必要がしばしば生ずる。一般にこうした手術が必要とされる場合、体腔の外壁を切開し、切開によって形成された作業チャネルに器具を挿入する。こうした手術で使用される一般的な器具の１つにトロカールアセンブリがある。トロカールアセンブリは様々な構成要素を有するが、一般にトロカールカニューレ、トロカール栓子、及びトロカールハウジングを有し得る。多くの設計では、体腔へのアクセスを得るためには皮膚を貫通してトロカールカニューレを導入し、トロカール栓子をカニューレによって画定される内部ルーメンを通じて挿入する。次いでトロカール栓子を用いて、メス又は同様の器具によって、多くの場合、切開創が既に形成されている皮膚を貫通して体腔にアクセスする。より具体的には、特定の設計においては、トロカール栓子の近位端に圧力を作用させることによって、トロカール栓子の遠位端の尖った先端部を体腔に進入するまで皮膚を貫通させて押し込む。次いで、トロカール栓子によって形成された穿孔にトロカールカニューレを挿通し、トロカール栓子を抜去すると、トロカールカニューレの内部ルーメンが身体の外側から体腔にアクセスするための通路として残る。
【０００３】
トロカールハウジングはトロカールカニューレの近位端部分に連結することが可能であり、カニューレの内部ルーメンと連通した開放遠位端部分を有する作業チャンバを更に画定することができる。内部ルーメンは、栓子を受容できるのと同様に、他の長尺の外科用器具も受容することが可能であり、これにより、トロカールハウジングによって画定される作業チャンバの近位端部分を通じて器具を軸方向にカニューレ内に延長したり、カニューレから引き抜くことができる。例えば、外科医が手術中により見やすくするように、カニューレを通じて内視鏡を体腔の近傍又は内部に挿入することができる。更に、外科処置中に流体若しくは気体が逃げるのを防ぐのを補助するために、１つ又は複数のシールがハウジング及び／又はカニューレ内に配置されることは一般的である。こうした防止措置は、注入ガスを使用して体腔を拡張するような特定の低侵襲性外科手術において特に必要とされる。多くの場合、器具が作業チャネルを出入りする間にシールを保持するのを助けるために、少なくとも２つのシールが使用される。
【０００４】
一旦処置が完了したら、トロカールは除去され、それを通してトロカールが挿入される、形成された開口部（本明細書では創傷と称される場合もある）は一般的には閉鎖される。開口部の寸法は、トロカールの寸法に依存する。いくつかの一般的なトロカールの寸法としては、５ミリメートルのトロカール、８ミリメートルのトロカール、１２ミリメートルのトロカール、及び１５ミリメートルのトロカールとして分類されるトロカールが挙げられ、寸法はカニューレの内径とほぼ相関する。少なくとも幅８ミリメートル以上の開口部の場合、開口部を閉鎖して術後のヘルニア形成（herinations）を予防するために典型的に縫合糸が用いられる。開口部の縫合は、典型的にはトロカール、又は少なくともトロカールのハウジング部分が除去され、その位置でガス注入する能力が失われた後で実施される。縫合プロセスは、典型的には、追加の用具を使用すること、及び主要な外科的方法が完了した後でいくつかの追加の工程を実施することを伴う。そのため、開口部を閉鎖するのがより困難になり、外科手術を実施するための時間が増加し、開口部を包囲する組織に不要な外傷を生じさせる可能性が増す。腹壁の場合でよく見られるように、開口部が形成された腔壁が厚い、例えば、約１．９センチメートル（３／４インチ）以上である場合、開口部を縫合することは特に困難となり得る。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
したがって、外科処置中にトロカールが通過する開口部を閉鎖するために用いられる追加的な用具の必要性を低減又は排除し、開口部を閉鎖するのに必要な工程量を低減する必要性が存在する。解決法は、外科医が開口部を閉鎖し、一般には周辺組織及び患者に外傷を与える可能性を低減するための、より便利かつ簡単な方法を提供すべきである。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本開示では、外科用アクセス装置が開口部から引き抜かれる間又はその直後に、外科用アクセス装置が貫いて通される開口部を閉鎖することを可能にする創傷閉鎖機構（又は開口部閉鎖機構）を組み込んだ外科用アクセス装置が提供される。様々な構成が、外科用アクセス装置のハウジング又は近位端と関連付けられるシールされた開口部、及び外科用アクセス装置のカニューレと関連付けられるシールされた開口部を提供する。ハウジング及びカニューレのそれぞれと関連付けられる複数の開口部が存在してもよく、それによって創傷閉鎖機構は調整可能となる。異なる開口部を貫いて縫合糸を通すことにより、縫合糸が組織を貫いて通る角度を変えることができる。本明細書では噛み込み角度と称されるこの角度が調整されると、縫合糸が貫いて通る組織の量に影響を与え、また開口部を閉鎖するための様々な構成を提供する。噛み込み角度の調整性は、本開示で提供される可動又はその他の方法で調整可能な開口部を提供することによって更に向上させることができる。例えば、開口部のうちの１つ以上を、外科用アクセス装置の中央長手方向軸を中心に回転させることができ、並びに／又は、開口部自体が、可撓性となることによって、及び／若しくは、開口部自体よりも小さな器具受容開口部を提供することによって、いくらかの調整性を提供することができる。器具受容開口部が開口部自体よりも小さい場合、器具受容開口部は開口部自体に対して移動して、器具受容開口部内に配置された器具が開口部を通過する角度を調整することができる。また、更に、本開示は、それを通過する外科用器具を所望の位置に配置及び位置決めするための、貢献性（conducive）のパターン付きガイド面を含むシールも提供する。更に、このシールは裂け耐性があるため、望ましくないシールの残渣が体内に侵入することを防ぐ。
【０００７】
例示的な一実施形態では、外科用アクセス装置は、ハウジングと、ハウジングから遠位に延在するカニューレと、を含む。ハウジングは、ハウジングを貫いて延在する中央ルーメンと、中央ルーメンの周囲に配置された側壁と、を有し、カニューレは中央ルーメンと流体連通して外科用器具を受容するように寸法決め及び構成された作業チャネルを画定する。ハウジング側壁は、側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部を有し、開口部は開口部と関連付けられた開口部シールを有し、カニューレは、カニューレの側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部を有する。シールは作業チャネル内に配置される。シールは、シールを貫いて配置される外科用器具が存在しない時に、作業チャネルをシールするように構成される。ハウジング側壁を貫いて延在する開口部（複数可）、及びカニューレ側壁を貫いて延在するシールされた開口部（複数可）は、縫合糸経路（複数可）を形成するように構成される。縫合糸経路は、縫合糸が、外部環境から、ハウジングの少なくとも開口部を通過し、カニューレの少なくとも１つのシールされた開口部を通過して、手術部位に至ることを可能にする。
【０００８】
ハウジング側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部、及びカニューレ側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部は、カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、ハウジング側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部とカニューレ側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する軸と、の間に形成される角度が調整可能であるように構成され得る。本開示では、噛み込み角度と称される場合もあるこの角度の調整性を実現する様々な異なる機構が提供される。例えば、ハウジング側壁は、ハウジング側壁を貫いて延在する複数の開口部を含むことができ、各開口部は開口部と関連付けられたシールを有する。こうした場合、この角度は、少なくとも、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の開口部間を延在し、ハウジング側壁を貫いて延在する複数の開口部の異なる開口部を貫いて通る軸によって調整可能である。例えば、第１の位置では、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の開口部間を延在する軸は、ハウジング側壁を貫いて延在する複数の開口部の第１の開口部と、カニューレ側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部の開口部と、の間を延在することができ、また、第２の位置では、同じ軸が、ハウジング側壁を貫いて延在する複数の開口部の第２の開口部と、カニューレ側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部の開口部と、の間を延在することができる。
【０００９】
更なる例として、カニューレ側壁を貫いて延在する複数のシールされた開口部を含むカニューレ側壁によって、噛み込み角度の調整性を提供することができる。こうした場合、この角度は、少なくとも、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の開口部間を延在し、カニューレ側壁を貫いて延在する複数のシールされた開口部の様々なシールされた開口部を通過する軸によって調整可能である。例えば、第１の位置では、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の開口部間を延在する軸は、ハウジング側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部の開口部と、カニューレ側壁を貫いて延在する複数のシールされた開口部の第１のシールされた開口部と、の間を延在することができ、また、第２の位置では、同じ軸が、ハウジング側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部の開口部と、カニューレ側壁を貫いて延在する複数のシールされた開口部の第２のシールされた開口部と、の間を延在することができる。
【００１０】
また更なる例として、噛み込み角度の調整性を１つ以上の細長い開口部によって提供することができる。ハウジング側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部は、中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を含むことができる。細長い開口部は、中央長手方向軸と、細長い開口部とカニューレ側壁の少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整するために、細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点を更に含むことができる。
【００１１】
更に別の例として、噛み込み角度の調整性は、それぞれカニューレを通って延びる中央長手方向軸を中心に回転するように構成された第１の回転円板及び第２の回転円板を含むハウジングによって提供することができる。更に、各円板は、それぞれの円板上に配置されたハウジング側壁を貫いて延在する、開口部（複数可）のうち１つ以上の開口部を含むことができ、第１の円板上に配置された開口部は、少なくともこの場合では第１の開口部と称され、第２の円板上に配置された開口部は、少なくともこの場合では第２の開口部と称される。第１及び第２の開口部は、例えば、中央長手方向軸を中心にこれらを回転させて、カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の開口部間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整することによって可動にすることができる。
【００１２】
第１及び第２の回転円板を含むいくつかの実施形態では、第１及び第２の開口部は、第１及び第２の開口部が中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を形成するように位置合わせされるアライメント位置まで移動するように構成することができる。細長い開口部は、中央長手方向軸と、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の開口部間を延在する軸と、の間に形成される調整可能な角度を提供するために、外科用器具の複数の入口点を可能とするように構成することができる。
【００１３】
別の例として、噛み込み角度の調整性は回転ダイヤルによって制御することができる。回転ダイヤルは、ハウジング側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部を移動させるように構成することができる。この開口部の移動により、中央長手方向軸と、ハウジング側壁及びカニューレ側壁を貫いて延在する開口部間を延在する軸と、の間に形成される角度が調整される。
【００１４】
噛み込み角度の調整性に関して説明された様々な実施形態は組み合わせることができる。非限定的な例として、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の両方は複数の開口部を含んでもよく、そのいずれも、調整可能な入口点を有する又は有さない細長い開口部であってよい。更なる非限定的な例として、ハウジングの側壁内に形成される任意の数の開口部は、１つ以上の回転円板上に形成されてもよい。なお更なる非限定的な例として、回転ダイヤルを用いて、機構の中でもとりわけ、回転円板、及び／又は細長い開口部の調整可能な入口点といった構成要素を制御してもよい。提供される実施形態のいずれにおいても、中央長手方向軸と、ハウジング側壁及びカニューレ側壁の開口部間を延在する軸と、によって形成される角度は、およそ約１５度〜約６０度の範囲の値の間で調整することができる。形成される角度は、様々な壁厚を貫通することを可能にする。したがって、本開示を考慮すると、器具及び／又は縫合糸が貫いて通され得る壁厚の範囲は、提供される外科用アクセス装置を考慮すれば、およそ約１センチメートル〜約５センチメートルの範囲である。
【００１５】
一部の実施形態では、カニューレ側壁の少なくとも１つのシールされた開口部は、作業チャネルに向かって面するパターン付きガイド面を有するシールを含むことができる。パターン付きガイド面は、シールの１つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成することができる。パターン付きガイド面は、カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、ハウジング側壁の少なくとも１つの開口部とカニューレ側壁の少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整可能にする摺動可能な浮動器具を含むことができる。
【００１６】
カニューレの近位部分は、カニューレ側壁の周辺部分よりも薄いその側壁の一部を有することができる。更に、薄い部分は、カニューレ側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部を有することができる。このような実施形態では、薄い部分の上に配置されるように寸法決めされたシールスリーブを含むことができる。シールスリーブは、側壁の薄い部分とシールスリーブとの組み合わせの外径がカニューレ側壁の周辺部分の外径とほぼ同様となるように寸法決めされ得る。その後、シールスリーブは、外科用アクセス装置の少なくとも１つのシールされた開口部のシール可能な性質を提供することができる。
【００１７】
別の代表的実施形態では、外科用アクセス装置は、ハウジングと、ハウジングから遠位に延在するカニューレと、シールと、少なくとも１つの入口ポートと、少なくとも１つのシールされた出口ポートと、を含む。ハウジング及びカニューレは、２つの構成要素を貫いて延在する作業チャネルを画定し、作業チャネルは外科用器具を受容するように寸法決め及び構成される。シールは作業チャネル内に配置され、作業チャネル内に器具が配置されていない場合は作業チャネルをシールするように構成される。少なくとも１つの入口ポートが、ハウジング内又はハウジングに近接して配置され、かつ入口ポートと関連付けられたシールを有する。少なくとも１つのシールされた出口ポートがカニューレの側壁を貫いて延在する。更に、入口及び出口ポートは、カニューレを貫いて延在する中央長手方向軸と、ポート間を延在する軸と、の間に形成される角度、すなわち噛み込み角度が調整可能であるように構成される。
【００１８】
中央長手方向軸と、ポート間を延在する軸と、の間に形成される角度は、およそ約１５度〜約６０度の値の間で調整可能である。形成される角度は、様々な壁厚を貫通することを可能にする。したがって、本開示を考慮すると、器具及び／又は縫合糸が貫通し得る壁厚の範囲は、提供される外科用アクセス装置を考慮すれば、およそ約１センチメートル〜約５センチメートルの範囲である。一部の実施形態では、少なくとも１つの入口ポートは、ハウジング内又はハウジングに近接して配置された複数の入口ポートを含むことができ、各開口部は開口部と関連付けられたシールを有する。こうした場合、角度は、少なくとも、入口ポートと出口ポートとの間を延在して複数の入口ポートの異なる入口ポートを貫通する軸によって調整可能である。例えば、第１の位置では、入口ポートと出口ポートとの間を延在する軸は、複数の入口ポートのうち第１の入口ポートと少なくとも１つのシールされた出口ポートの出口ポートとの間を延在することができ、また、第２の位置では、同じ軸が、複数の入口ポートの第２の入口ポートと少なくとも１つのシールされた出口ポートの出口ポートとの間を延在することができる。
【００１９】
いくつかの実施形態では、少なくとも１つのシールされた出口ポートは、カニューレの側壁を貫いて延在する複数のシールされた出口ポートを含むことができる。こうした場合、角度は、少なくとも、入口ポートと出口ポートとの間を延在して複数のシールされた出口ポートの異なるシールされた出口ポートを通過する軸によって調整可能である。例えば、第１の位置では、入口ポートと出口ポートとの間を延在する軸は、少なくとも１つの入口ポートの入口ポートと複数のシールされた出口ポートの第１のシールされた出口ポートとの間を延在することができ、また、第２の位置では、同じ軸が、少なくとも１つのシールされた入口ポートの入口ポートと複数のシールされた出口ポートの第２のシールされた出口ポートとの間を延在することができる。
【００２０】
少なくとも１つの入口ポートは、中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を含むことができる。細長い開口部は、中央長手方向軸と、細長い開口部と少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整するために、細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点を更に含むことができる。
【００２１】
ハウジングは、場合によっては第１の回転円板及び第２の回転円板の両方を含むことができ、各板はカニューレを貫いて延在する中央長手方向軸を中心に回転するように構成される。第１の回転円板は、ハウジング内又はハウジングに近接して配置された少なくとも１つの入口ポートの第１の入口ポートを、その上に配置して有することができ、第２の回転円板は、同様に、ハウジング内又はハウジングに近接して配置された少なくとも１つの入口ポートの第２の入口ポートを、その上に配置して有することができる。第１及び第２の入口ポートは、中央長手方向軸と、入口ポートと出口ポートとの間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整するために移動可能であってもよい。
【００２２】
第１及び第２の回転円板を含むいくつかの実施形態では、第１及び第２の入口ポートは、第１及び第２の入口ポートが中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を形成するように位置合わせされるアライメント位置まで移動することができる。細長い開口部は、中央長手方向軸と、入口ポートと出口ポートとの間を延在する軸と、の間で形成される調整可能な角度を提供するために、外科用器具の複数の入口点を可能とするように構成することができる。
【００２３】
いくつかの実施形態では、噛み込み角度の調整を補助するために回転ダイヤルを含むことができる。回転ダイヤルは、少なくとも１つの入口ポートを移動させるように構成され得る。入口ポートの移動により、中央長手方向軸と、入口ポートと出口ポートとの間を延在する軸と、の間に形成される角度が調整される。
【００２４】
繰り返すが、噛み込み角度を調整することができる異なる方法に関して説明された様々な実施形態は組み合わせることができる。非限定的な例として、複数の入口ポート及び出口ポートが存在してもよく、そのいずれも、調整可能な入口点を有する又は有さない細長い開口部を含んでよい。更なる非限定的な例として、任意の数の入口ポートを１つ又は複数の回転円板上に形成してもよい。なお更なる非限定的な例として、回転ダイヤルを用いて、機構の中でもとりわけ、回転円板、及び／又は細長い開口部の調整可能な入口点といった構成要素を制御してもよい。
【００２５】
一部の実施形態では、少なくとも１つのシールされた出口ポートは、作業チャネルに向かって面するパターン付きガイド面を有するシールを含むことができる。パターン付きガイド面は、シールの１つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成することができる。パターン付きガイド面は、中央長手方向軸と、入口ポートと出口ポートとの間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整可能にする摺動可能な浮動器具入口を含むことができる。
【００２６】
カニューレの近位部分は、カニューレ側壁の周辺部分よりも薄いその側壁の一部を有することができる。更に、薄い部分は、カニューレ側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた出口ポートを有することができる。このような実施形態では、薄い部分の上に配置されるように寸法決めされたシールスリーブを含むことができる。シールスリーブは、側壁の薄い部分とシールスリーブとの組み合わせの外径がカニューレ側壁の周辺部分の外径とほぼ同様となるように寸法決めされ得る。その後、シールスリーブは、外科用アクセス装置の少なくとも１つのシールされた出口ポートのシール可能な性質を提供することができる。
【００２７】
外科的方法の例示的な実施形態は、第１のフィラメント末端部を、外科用アクセス装置のハウジングの側壁を貫いて延在する第１の開口部に通し、ハウジングから遠位に延在するカニューレの側壁を貫いて延在する第１の開口部に通し、かつ組織の開口部に隣接する組織を貫通させることを含む。この方法は、第２のフィラメント末端部を、外科用アクセス装置のハウジングの側壁を貫いて延在する第２の開口部に通し、カニューレの側壁を貫いて延在する第２の開口部に通し、かつ組織の開口部に隣接する組織を貫通させることを更に含む。第１及び第２のフィラメント末端部のうち少なくとも１つに張力が印加され、この張力が組織の開口部の寸法を減少させる。
【００２８】
いくつかの実施形態では、第１及び第２のフィラメント末端部を、ハウジング側壁を貫いて延在する第１及び第２の開口部にそれぞれ通す工程は、対応する第１又は第２のフィラメント末端部が組織を貫いて通る所望の角度に基づいて、互いに近接して対応する第１又は第２の開口部となる、ハウジング側壁を貫いて延在する複数の開口部のうち１つの開口部を選択することを含むことができる。同様に、いくつかの実施形態では、第１及び第２のフィラメント末端部を、カニューレ側壁を貫いて延在する第１及び第２の開口部にそれぞれ通す工程は、対応する第１又は第２のフィラメント末端部が組織を貫いて通る所望の角度に基づいて、カニューレ側壁を貫いて延在して対応する第１又は第２の開口部となる複数の開口部のうち１つの開口部を選択することを含むことができる。
【００２９】
ハウジング側壁を貫いて延在する第１及び第２の開口部の少なくとも１つは、カニューレを貫いて延在する中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を含むことができる。細長い開口部は、細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点を更に含むことができる。こうした実施形態では、方法は、対応する第１又は第２のフィラメント末端部が組織に侵入するように誘導される角度を調整するために、調整可能な入口点を長手方向に移動させることを含むことができる。更に、外科的方法は、対応する第１又は第２のフィラメント末端部が組織に侵入するように誘導される角度を調整するために、ハウジング側壁を貫いて延在する第１及び第２の開口部のうち少なくとも１つを移動させることを含むことができる。
【００３０】
例示的な一実施形態では、第１の縫合糸経路の一方の入口が外科用アクセス装置のハウジングと関連付けられ、第１の縫合糸経路のもう一方の入口がハウジングから遠位に延在するカニューレと関連付けられ、もう一方の入口は、ハウジングと関連付けられた入口と比較して装置の概ね反対側に位置するように、外科用アクセス装置の作業チャネル全体に延在する第１の縫合糸経路を含む外科用アクセス装置。装置は、第２の縫合糸経路の一方の入口が第１の縫合糸経路と関連付けられたハウジングの入口と概ね反対側の位置で外科用アクセス装置のハウジングと関連付けられ、第２の縫合糸経路のもう一方の入口が第１の縫合糸経路と関連付けられたカニューレの入口と概ね反対側の位置でカニューレと関連付けられるように、外科用アクセス装置の作業チャネル全体に延在する第２の縫合糸経路を更に含む。第１及び第２の縫合糸経路は、経路のうちの少なくとも１つを通って延びる中央軸と、外科用アクセス装置の中央長手方向軸と、によって形成される角度が調整可能となるように構成される。結果として、縫合糸挿入又はインプラント器具が経路を貫いて延在する角度、ひいてはこうした器具と関連付けられた縫合糸は調整され、器具及び／又は縫合糸を、外科用装置に隣接して配置された特定の厚さの組織を通過できるようにより良好に構成することができる。
【００３１】
本開示は、一方又は両方の経路に関して上記の角度が調整され得る多種多様な方法を提供する。このような機構の非限定例としては、ハウジング及びカニューレのうち一方又は両方に形成された複数の開口部と、円板（複数可）内に形成されたハウジングの１つ又は複数の開口部を有する１つ又は複数の回転円板と、１つ又は複数の細長いシールと、非限定的な例として、細長いシール（複数）の細長い長さに沿って移動する調整可能な入口点を制御するための回転ダイヤルと、噛み込み角度の調整を実現するためにカニューレの開口部（複数）内に配置されたシールの一部として含まれる摺動可能な浮動器具入口と、装置の作業チャネルに向かって面し、シールの１つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成されたパターン付きガイド面を有するシールと、シールスリーブと、シールスリーブを含む実施形態においては、カニューレ及びシールスリーブによって形成される直径が、カニューレの残部の外径とほぼ同様となるように薄い部分を有するカニューレの一部と、が挙げられる。本開示を考慮すれば、当業者であれば、本開示の趣旨から逸脱することなく、噛み込み角度を調整するためには、いかにこうした機構を選択的に組み合わせ、かつ／又は他の全ての機構と独立して用いればよいかを理解するであろう。更に、いくつかの実施形態では、シール（例えば、ダックビルシール）を作業チャネル内に配置してもよく、また作業チャネル内に外科用器具が配置されていない時に作業チャネルをシールするように構成してもよい。更に、調整される角度は、約１５度〜約６０度の値の間で調整することができる。
【００３２】
別の例示的実施形態では、外科用アクセス装置は、貫通延在する中央ルーメンを有するハウジングと、ハウジングから遠位に延在して中央ルーメンと流体連通し、外科用器具を受容するように寸法決め及び構成された作業チャネルを画定するカニューレと、を含む。ハウジングは、中央ルーメンの周囲に配置された側壁を更に含む。縫合糸経路が、ハウジングと関連付けられた縫合糸挿入入口と、カニューレと関連付けられた縫合糸挿入出口と、の間に形成される。カニューレを通って延びる中央長手方向軸に対して経路が延在する角度は選択的に調整可能である。より具体的には、装置は、中央長手方向軸に対して経路が延在する角度を制御するように構成された縫合糸経路調整要素を含む。その結果、ユーザは上記の角度を調整することができるため、ユーザは、縫合糸経路を貫いて配置された縫合糸がカニューレに近接して配置された組織に侵入する角度を変更することができる。
【００３３】
縫合糸経路調整要素は、本開示に基づいて多様な構成を有することができる。２つの非限定的な例として、縫合糸経路調整要素は、ハウジングと関連付けられた細長い開口部内に配置される縫合糸挿入入口である調整可能な入口ポートを制御する回転ダイヤル、及び／又は、回転して角度を調整することのできる縫合糸挿入入口としての役割を果たす、１つ以上の開口部を有するハウジングの１つ以上の回転円板であることができる。いくつかの実施形態では、第２の縫合糸経路が提供され得る。第２の縫合糸経路は、両方の経路が同時に調整されるような縫合糸経路調整要素によって制御されてもよく、又は、例えば第２の縫合糸経路調整要素によって独立して調整可能であってもよい。他の実施形態では、縫合糸経路調整要素は、両方の縫合糸経路を互いに独立して制御するように構成することができる。調整される角度は、約１５度〜約６０度の値の間で調整することができる。
【００３４】
選択的に調整可能な縫合糸経路（複数可）に焦点が当てられた実施形態に組み込むことができるその他の機構としては、噛み込み角度の調整を実現するためにカニューレの開口部（複数）内に配置された、シールの一部として含まれる摺動可能な浮動器具入口と、装置の作業チャネルに向かって面し、シールの１つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成されたパターン付きガイド面を有するシールと、シールスリーブと、シールスリーブを含む実施形態においては、カニューレ及びシールスリーブによって形成される直径が、カニューレの残部の外径とほぼ同様となるように薄い部分を有するカニューレの一部と、が挙げられる。本開示を考慮すれば、当業者であれば、本開示の趣旨から逸脱することなく、いかにこうした機構を選択的に組み合わせ、かつ／又は他の機構とは独立して用いればよいかを理解するであろう。更に、いくつかの実施形態では、シール（例えば、ダックビルシール）を作業チャネル内に配置してもよく、また作業チャネル内に外科用器具が配置されていない時に作業チャネルをシールするように構成してもよい。
【００３５】
更に別の例示的実施形態では、外科用アクセス装置は、組織の開口部内に配置されるように構成されたカニューレを含み、カニューレは貫通延在する内部ルーメンを有して、外科用アクセス装置の作業チャネルを提供する。カニューレは、装置の中央長手方向軸の周囲を半径方向に延在する側壁を含み、これは内部ルーメンを画定するのに役立ち得る。開口部が内部ルーメンと外部環境との間に通路を形成するように、１つ以上の開口部が側壁に形成される。こうした開口部はそれぞれ、その中に配置されたシールを含むことができる。シールは、内部ルーメンに向かって面するパターン付きガイド面を含むことができ、シールの１つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成することができる。予め画定された再シール可能開口部は、予め画定された破断位置とも称され得る。こうした開口部又は位置は、シールを貫いて器具を通すことから生じ得る引裂き残余物（tear remnants）を最小化又は排除することができ、また、シールを貫いて器具を通すために、シールを貫いて挿入される器具に加えられる負荷の量を低減することができる。
【００３６】
一部の実施形態では、外科用アクセス装置は、それからカニューレが遠位に延在できるハウジングであって、ハウジングはハウジングを貫いて延在する中央ルーメンを有し、その結果、中央ルーメンがカニューレの内部ルーメンと流体連通して作業チャネルを画定する、ハウジングと、外科用アクセス装置の作業チャネル内に配置され、外科用器具がシールを貫いて配置されていない時に作業チャネルをシールするように構成された、シールと、ハウジング側壁に形成され、それによりハウジングの開口部（複数可）とカニューレの開口部（複数可）との間に縫合糸経路を画定することができる、１つ以上の開口部と、噛み込み角度が調整できるように構成された１つ以上の機構と、のうちの１つ以上が挙げられるがこれらに限定されない、本明細書で提供されるその他の構成要素のうちのいくつか又は全てを含むことができる。噛み込み角度を調整できるように構成された機構のいくつかの非限定的な例は、ハウジング及びカニューレのうち一方又は両方に形成された複数の開口部と、円板（複数可）内に形成されたハウジングの１つ又は複数の開口部を有する１つ又は複数の回転円板と、１つ又は複数の細長いシールと、非限定的な例として、細長いシール（複数）の細長い長さに沿って移動する調整可能な入口点を制御するための回転ダイヤルと、噛み込み角度の調整を実現するためにシールのパターン付きガイド面の一部として含まれる摺動可能な浮動器具入口と、カニューレのシールされた開口部を形成するのを助けるためにパターン付きガイド面を含むシールスリーブであって、一部の例では、カニューレの一部は、カニューレ及びシールスリーブによって形成される直径が、カニューレの残部の外径とほぼ同様となるように薄い部分を有する、シールスリーブと、である。本開示を考慮すれば、当業者であれば、本開示の趣旨から逸脱することなく、噛み込み角度を調整するためには、いかにこうした機構を選択的に組み合わせ、かつ／又は他の全ての機構と独立して用いればよいかを理解するであろう。
【図面の簡単な説明】
【００３７】
本開示は、以下の詳細な説明を添付図面と併せ読むことで、より完全に理解されよう。
【図１Ａ】組織内に形成された開口部の概略図である。
【図１Ｂ】組織内に形成された開口部の概略図である。
【図１Ｃ】組織内に形成された開口部の概略図である。
【図１Ｄ】組織内に形成された開口部の概略図である。
【図２Ａ】外科用アクセス装置の一例示的実施形態の正面図である。
【図２Ｂ】図２Ａの外科用アクセス装置の斜視図である。
【図２Ｃ】線Ｃ−Ｃに沿って取った、図２Ｂの外科用アクセス装置の断面斜視図である。
【図２Ｄ】ハウジングの一部が除去されている、図２Ｂの外科用アクセス装置の部分的に透明な斜視図である。
【図３】縫合糸と関連付けられた縫合糸インプラント装置の一例示的実施形態の斜視図である。
【図４Ａ】図３の縫合糸インプラント装置及び縫合糸が貫通配置されている、図２Ａの外科用アクセス装置の部分的に透明な斜視図である。
【図４Ｂ】縫合糸インプラント装置が外科用アクセス装置から取り除かれている、図４Ａの外科用アクセス装置の正面図である。
【図４Ｃ】第２の縫合糸が貫通配置されている、図４Ｂの外科用アクセス装置の正面図である。
【図４Ｄ】一体に結合してループを形成する第１及び第２の縫合糸を有する図４Ｃの外科用アクセス装置の正面図である。
【図４Ｅ】潰れたループを示す、図４Ｄの外科用アクセス装置の正面図である。
【図５Ａ】外科用アクセス装置の別の例示的実施形態及び縫合糸インプラント装置の別の例示的な実施形態の一部の斜視図である。
【図５Ｂ】図５Ａの外科用アクセス装置及び縫合糸インプラント装置の一部の詳細な斜視図である。
【図５Ｃ】縫合糸インプラント装置が外科用アクセス装置を貫いて配置されている、図５Ａの外科用アクセス装置及び縫合糸インプラント装置全体の斜視図である。
【図５Ｄ】縫合糸インプラント装置が外科用アクセス装置から取り除かれ、外科用アクセス装置の反対側に近接して位置している、図５Ｃの外科用アクセス装置及び縫合糸インプラント装置の斜視図である。
【図５Ｅ】縫合糸インプラント装置が外科用アクセス装置を貫いて配置されている、図５Ｄの外科用アクセス装置及び縫合糸インプラント装置の斜視図である。
【図６】外科用アクセス装置の更に別の例示的実施形態の斜視図であり、装置は外科用アクセス装置のハウジング及びカニューレのそれぞれと関連付けられた複数のポートを有している。
【図７】装置のハウジング及びカニューレのそれぞれと関連付けられる複数のポート、並びに外科用アクセス装置を貫いて配置された縫合糸インプラント装置の一部を有する、外科用アクセス装置の別の例示的実施形態の斜視図である。
【図８】外科用アクセス装置のなお別の例示的実施形態の斜視図であり、装置は、装置のハウジング及びカニューレのそれぞれと関連付けられた複数の細長いポートを有し、ハウジングの細長いポートのうち少なくとも１つは、回転ダイヤルで制御可能である調整可能な入口点を含む。
【図９】図８の回転ダイヤルの斜視図であり、回転ダイヤルは、貫通配置された複数の縫合糸インプラント装置を有する。
【図１０】線Ｄ−Ｄに沿って取った、図８の外科用アクセス装置の断面斜視図であり、外科用アクセス装置は貫通配置されている図９の縫合糸インプラント装置を有している。
【図１１】縫合糸インプラント装置を２つの異なる位置で示した、図８の外科用アクセス装置の正面図である。
【図１２Ａ】それぞれ２つの異なる位置で配置された図１１の縫合糸インプラント装置の概略図である。
【図１２Ｂ】それぞれ２つの異なる位置で配置された図１１の縫合糸インプラント装置の概略図である。
【図１３】装置のハウジング及びカニューレのそれぞれと関連付けられる複数のポート、並びに貫通配置された縫合糸インプラント装置の一部を有する、外科用アクセス装置の別の例示的実施形態の斜視図である。
【図１４】図１３の縫合糸インプラント装置を２つの異なる位置で示した、図１３の外科用アクセス装置の正面図である。
【図１５Ａ】それぞれ２つの異なる位置で配置された図１４の縫合糸インプラント装置の概略図である。
【図１５Ｂ】それぞれ２つの異なる位置で配置された図１４の縫合糸インプラント装置の概略図である。
【図１６】装置のハウジング及びカニューレのそれぞれと関連付けられる複数のポート、並びに貫通配置された縫合糸インプラント装置の一部を有する、外科用アクセス装置の更に別の例示的実施形態の斜視図である。
【図１７】外科用アクセス装置の別の例示的実施形態の斜視図であり、装置は、装置のカニューレと関連付けられた複数の細長いポートを含んでいる。
【図１８Ａ】図１７の細長いポートと関連付けられたシールの正面図である。
【図１８Ｂ】図１８Ａのシールの側面図である。
【図１９Ａ】図１７の細長いポートと併用可能なシールの一例示的実施形態の正面図である。
【図１９Ｂ】図１９Ａのシールの側面図である。
【図２０Ａ】図１７の細長いポートと併用可能なシールの別の例示的実施形態の正面図である。
【図２０Ｂ】図２０Ａのシールの側面図である。
【図２１】外科用アクセス装置のなお別の例示的実施形態の正面図であり、装置は、装置のカニューレと関連付けられた摺動可能な浮動シールを含み、２つの異なる位置でその中に配置された縫合糸インプラント装置を有する。
【図２２Ａ】図２１の摺動可能な浮動シール及び縫合糸インプラント装置の概略側面図であり、縫合糸インプラント装置は休止位置に配置されている。
【図２２Ｂ】図２２Ａの摺動可能な浮動シール及び縫合糸インプラント装置の概略側面図であり、縫合糸インプラント装置は第１の位置に配置されている。
【図２２Ｃ】図２２Ａの摺動可能な浮動シール及び縫合糸インプラント装置の概略側面図であり、縫合糸インプラント装置は第２の位置に配置されている。
【図２３】外科用アクセス装置の別の例示的実施形態の側面図であり、装置は装置のカニューレと関連付けられたシールを提供するために用いられるスリーブを含む。
【図２４】図２３の外科用アクセス装置の斜視図であり、装置は、カニューレからスリーブが取り外されて、カニューレ内に形成された開口部を露出している。
【図２５】図２３のスリーブの斜視図である。
【発明を実施するための形態】
【００３８】
以下に、本明細書で開示する装置及び方法の構造、機能、製造、及び使用の原理の全体的な理解が得られるように、特定の例示的な実施形態を説明する。これらの実施形態の１つ以上の実施例が、添付の図面に示されている。当業者は、具体的に本明細書において説明され、添付の図面において例解される装置及び方法が、非限定的な例示的な実施形態であること、並びに本開示の範囲が、特許請求の範囲によってのみ定義されることを理解するであろう。１つの例示的な実施形態に関連して例示又は説明される特徴は、他の実施形態の特徴と組み合わせることができる。かかる修正及び変形は、本開示の範囲内に含まれることが意図される。更に、本開示では、種々の実施形態の同様の参照番号を有する要素は、これらの要素が同様の性質及び／又は同じ目的のものである場合には、一般的に同様の特徴を有する。更に、機構、側面、方向、工程、が「第１の機構」又は「第１の方向」若しくは「第２の機構」又は「第２の方向」として本明細書で記載される限り、そのような数の順序は、一般的には任意であり、したがって、そのような番号付けは互換的であり得る。
【００３９】
本明細書において「近位」及び「遠位」なる用語は、手術部位に対する臨床医の位置を基準に用いられ、用語「近位」は臨床医に最も近い部分を指し、用語「遠位」は臨床医から離れた位置を指す。簡便かつ明瞭にするため、「垂直」、「水平」、「上」、及び「下」などの空間的用語は、本明細書において図面に対して使用される場合があることが更に理解されるであろう。しかしながら、外科用器具は多くの向き及び位置で使用されるものであり、これらの用語は限定的及び／又は絶対的であることを意図したものではない。更に、一部の場合では、構成要素は、用語「アセンブリ」を含んで、及び含まずに、互換的に引用される（例えば、トロカール及びトロカールアセンブリ）。異なる構成要素を参照する用語に特別な意図はない。同様に、用語「器具」及び「装置」などの用語は互換的に使用することができる。
【００４０】
本開示は、概して、創傷（又は開口部）閉鎖能力を改善するための機構を直接外科用アクセス装置又はシステムに組み込んだ装置又はシステムを提供する。より詳細には、提供される外科用アクセス装置及びシステムは、概してハウジング及びカニューレの両方を有し、カニューレがハウジングから遠位に延在するトロカールと説明される。１つ以上の開口部は、開口部を貫いて通る器具、装置、又は縫合糸が、更にハウジングを貫いて通り、ハウジング及びカニューレによって画定される作業チャネル内に入るようにハウジングと関連付けられる。同様に、１つ以上の開口部が、ハウジングと関連付けられた１つ以上の開口部を貫いて通り作業チャネルに入る器具、装置、又は縫合糸が、カニューレ側壁の１つ以上の開口部を介して作業チャネルを貫いて通りカニューレ外の環境に到達することができるように、カニューレの側壁と関連付けられる。ハウジングと関連付けられた開口部（複数可）とカニューレと関連付けられた開口部（複数可）との間を延在する通路又は経路（本明細書では縫合糸経路と称される場合がある）は、そこを貫いて通る器具、装置、又は縫合糸が存在しない場合は、流体が外科用アクセス装置外部の環境と作業チャネルとの間を通るのを防止するようにシールされ得る。ハウジング及びカニューレと関連付けられた開口部を介して外科用アクセス装置を貫いて通った縫合糸は、開口部に近接する組織内に入ることができ、開口部の中には外科用アクセス装置が配置され、続いて、外科用アクセス装置が開口部から取り外される間、又はその後、縫合糸を締め付けて開口部を閉鎖することができる。
【００４１】
本開示は更に、通路を通して配置された縫合糸を、希望するとおりの様々な角度で組織内に通すことを可能とするために外科用アクセス装置に組み込むことができる多数の調整可能な機構を提供する。これらの機構としては、とりわけ、ハウジング及びカニューレのいずれか又は両方と関連付けられた複数の開口部を用いること、外科用アクセス装置の中央長手方向軸に対する開口部の位置を調整できる構成要素を用いること、細長い開口部、回転ダイヤルを用いること、及び／又は可撓性のシール若しくはシーリング構成要素を用いることが挙げられる。図１Ａ〜図１Ｄは、組織に形成された開口部を閉鎖する際の縫合糸の、可能性のある、所望の縫合経路のいくつかの例示的な図を提供する。特に、図１Ａ〜図１Ｄの図示された構成のそれぞれでは、開口部は終端し、したがって完全には組織全体を延在しないが、こうした縫合パターンは、それを通してトロカールアセンブリが一般的に配置される開口部などの、組織を完全に貫通して延在する開口部にも等しく適用可能である。
【００４２】
図１Ａは、組織８の開口部６を閉鎖するための、可能性のある、所望の縫合経路の一例を提供する。示されるように、外科用アクセス装置（図示せず）の第１の（左側に示される）側面Ｅから外科用アクセス装置の第２の（右側に示される）側面Ｆまでを、近位から遠位に延在する２つの潜在的な縫合糸経路１、２が存在する。縫合糸は、一方又は両方の経路１、２に沿って通すことができる。更に、一方又は両方の経路１、２は、更に提供される、第２の側面Ｆから第１の側面Ｅまで近位から遠位に延在する２つの他の経路３、４と組み合わせて用いてもよい。示されるように、本明細書では噛み込み角度と称される、開口部６を貫いて延在する（また、開口部を介して配置された時は外科用アクセス装置を貫いて延在する）、中央長手方向軸Ａに対して経路が配置される角度α１、α２、α３、α４は、様々な経路で異なる。これが、外科用アクセス装置がまだ開口部内に配置されている間に噛み込み角度を調整する能力が望ましい理由である。外科用アクセス装置のハウジング及びカニューレと関連付けられる開口部（複数可）の位置によって画定される噛み込み角度が調整可能であることにより、装置が開口部内に残っている間、縫合糸は図示される様々な経路に従って通ることができる。本開示以前は、これらの変化する角度は、外科用アクセス装置を取り外し、続いて、外科用アクセス装置とは完全に独立して、縫合糸を所望の角度で組織に通すことによって作られていた。当業者であれば、噛み込み角度は、経路及び軸線の任意の２つの側面の間で測定可能であり、したがって、噛み込み角度の例示される構成は、どこから噛み込み角度を測定するかの定義を限定するものではないことを理解するであろう。
【００４３】
図１Ｂ、図１Ｃ、及び図１Ｄも同様に、組織内に形成された開口部の代替的な経路の選択肢を図示している。より具体的には、図１Ｂは、組織８’の開口部６’を貫いて延在する中央長手方向軸Ａ’に対する噛み込み角度α１’、α２’、α３’、α４’を作る、外科用アクセス装置（図示せず）の第１の（左側に示される）側面Ｅ’から外科用アクセス装置の第２の（右側に示される）側面Ｆ’まで近位から遠位に延在する２つの経路１’、２’、及び第２の側面Ｆ’から第１の側面Ｅ’まで延在する２つの経路３’、４’を示し、一方で図１Ｃは、外科用アクセス装置（図示せず）の第１の（左側に示される）側面Ｅ’’から外科用アクセス装置の第２の（右側に示される）側面Ｆ’’まで近位から遠位に延在する２つの経路１’’、２’’、及び第２の側面Ｆ’’から第１の側面Ｅ’’まで延在する１つの経路３’’を示す。更に、図１Ｄは、組織８’’の開口部６’’を貫いて延在する中央長手方向軸Ａ’’に対する噛み込み角度α１’’、α２’’、α３’’、α４’’を作る、外科用アクセス装置（図示せず）の第１の（左側に示される）側面Ｅ’’’から外科用アクセス装置の第２の（右側に示される）側面Ｆ’’’まで延在する１つの経路１’’’、及び第２の側面Ｆ’’’から第１の側面Ｅ’’’まで延在する１つの経路２’’’を示す。図１Ｄの実施形態では、２つの経路１’’’、２’’’は、互いに対して完全な垂直角度、及び組織８’’’の開口部６’’’を貫いて延在する中央長手方向軸Ａ’’’に対して約４５度の噛み込み角度α１’’’、α２’’’を形成する。本明細書に提供される開示を鑑みれば、当業者であれば、組織の開口部又は創傷を閉鎖するように形成され得る無数の経路、及びこうした経路が一般的に達成可能であることを理解するであろう。
【００４４】
トロカールアセンブリ
図２Ａ〜図２Ｄは、トロカール又はトロカールアセンブリ１００として示される、外科用アクセス装置の１つの例示的な実施形態を示している。トロカール１００は、通常、トロカールカニューレ１０２とトロカールハウジング（又はハンドル）１０４とを含むことができる。ハウジング１０４には多数の構成が利用可能である。図示した実施形態では、ハウジング１０４は近位取り外し式キャップ部分１０５及び遠位チャンバ部分１０７を有する略円筒形状を有し、キャップ部分１０５は遠位チャンバ部分１０７から選択的に着脱可能である。図２Ｄは、近位キャップ部分１０５が遠位チャンバ部分１０７から取り外された例を示す。トロカールハウジング１０４は、より一般的には、トロカールアセンブリ１００、ひいてはトロカールカニューレ１０２を貫いて延在する中央長手方向軸Ｌの周囲を延在する側壁１０８によって画定される。ハウジング１０４は、開放近位端部１０４ｐから遠位端部１０４ｄまで延在する中央ルーメン１１０を含む。ハウジング１０４は、以下で説明するように様々な構成要素をその内部に配置することができる。示されるように、キャップ部分１０５は、遠位チャンバ部分１０７内に形成されるスロット１１４として示されるメス嵌合部材（図２Ｃ）と相補的に係合するキャップ部分１０５のタブ１１２として示されるオス嵌合部材（図２Ｃ）によって、遠位チャンバ部分１０７と選択的に嵌合する。更に、キャップ部分１０５は、その近位端に、閉塞具（図示せず）などの様々な構成要素を受容するための、スロット１１６として示されるメス嵌合部材も提供する。
【００４５】
トロカールカニューレ１０２は、ハウジング１０４から遠位に延在し、また、一般的には中央長手方向軸Ｌの周囲を延在する側壁１１８によって画定される。一般に、カニューレ１０２の直径は、ハウジング１０４の直径より小さい。更に、トロカールカニューレ１０２は、開放近位端部１０２ｐ及び開放遠位端部１０２ｄを有する内部ルーメン１２０を画定することができる。図２Ａ及び図２Ｃに示されるように、近位端部１０２ｐは、トロカールハウジング１０４の遠位端部１０４ｄ内に延在して遠位端部１０４ｄに取り付けられて、近位端部１０４ｐからカニューレ１０２の開放遠位端部１０２ｄまで延在する外科用アクセス装置１００の作業チャネル１２２を画定することができる。その結果、ハウジング１０４は、トロカールカニューレ１０２の内部ルーメン１２０と流体連通する。更に、手術部位までの例えば二酸化炭素などの注入流体又はガスの流れを制御するために、遠位チャンバ部分１０７に示されるガス注入ポート１２４がハウジング１０４と関連付けられてもよい。より具体的には、ガス注入ポート１２４は、協働して、可撓性の管を通り、トロカールハウジング１０４及びトロカールカニューレ１０２の一部に入る注入流体又はガスの通過を許す及び／又は防ぐことができるストップコック弁１２６及びコック弁レバー１２８を含むことができる。
【００４６】
１つ以上のシールアセンブリを、作業チャネル内に少なくとも部分的に配置することができる。図２Ｃに示すように、第１の近位シールアセンブリ１３０、及び第２の遠位シールアセンブリ１３２の両方がハウジング中に配置され、かつ両方が作業チャネル１２２内に配置される。器具シールとも称される第１の近位シールアセンブリ１３０は、図示される実施形態ではキャップ部分１０５の一部として提供される。器具シール１３０は、器具シール１３０が器具の外部と密封係合することができ、よってトロカールアセンブリ１００内に器具が存在する時はトロカールハウジング１０４を通る流体の通過を防ぐことができるように、少なくとも部分的にトロカールカニューレ１０２を介して挿入される任意の器具の外部と協働するように適合させることができる。主に外科用器具であるが、あらゆる種類の器具が、少なくとも部分的にトロカールカニューレ１０２を介して挿入されることができる。このような器具の一例は、低侵襲外科処置中の可視化を可能にする内視鏡又は同様の装置である。当業者であれば、トロカールカニューレ１０２の少なくとも一部に挿入するための他の多くの器具が知られており、これに応じて、近位シールアセンブリ１３０も同様にこうした器具の外面と密封係合できるということも認識するであろう。
【００４７】
ゼロ閉鎖又はダックビルシールとも呼ばれる第２の遠位シールアセンブリ１３２は、チャンバ部分１０７の一部として例示的実施形態で提供される。ダックビルシール１３２は、器具が作業チャネル１２２を貫いて配置されていない場合に作業チャネル１２２内にシールを形成し、したがって、トロカールハウジング１０４を通して体腔に送達される注入ガスの漏れを防止するように構成され得る。その結果、ガス注入ポート１２４は、ダックビルシール１３２の遠位に配置された作業チャネル１２２の一部と流体連通するように構成される。示されるように、ダックビルシール１３２は、それから側壁１３６が遠位に延在する略円形のフランジ１３４を有する。側壁１３６の形状は変化してもよいが、図示される実施形態では、側壁１３６は、互いに向かってある角度で遠位方向に延在し、遠位端で一体となってシール面１３８を形成する対向するフラップ１３５を含む（１つのみが図示されている）。対向するフラップ１３５は互いに対して移動可能であり、それによりシール面１３８は、器具がそれを貫いて配置されておらず、シール面１３８がトロカールアセンブリ１００の作業チャネル１２２をシールする、閉鎖位置と、器具が内部を貫通して配置されている開放位置と、の間で移動可能となる。
【００４８】
当業者であれば、ハウジング１０４内に、並びに、カニューレ１０２内を含む、１つ以上のシーリングアセンブリを配置することができる他の場所に、シールアセンブリ１３０、１３２を配置することができる様々な方法を理解するであろう。更に、当業者であれば、例示的な実施形態では作業チャネル１２２内に２つのシールアセンブリが提供されているが、他の実施形態では１つのシールアセンブリ、又は３つ以上のシールアセンブリもトロカールアセンブリ１００内で用いることができることを理解するであろう。また更に、当業者であれば、本明細書に提供される調整機構に悪影響を及ぼすことなく、本開示のトロカールアセンブリ１００又はその他のトロカールアセンブリの一部として含むことが可能な、その他の構成要素及び機構を理解するであろう。
【００４９】
トロカールアセンブリ１００の図示される実施形態、及び本明細書で提供されるトロカールアセンブリのその他の実施形態は、創傷閉鎖に関する機構を使用することができるトロカールアセンブリの例示的で非限定的な実施形態である。本開示を検討すれば、本開示の趣旨から逸脱することなく多種多様なトロカールアセンブリを容易に適合させることができる。トロカールアセンブリ及びその構成要素のいくつかの例示的な実施形態は、参照により各内容の全体が本明細書に組み込まれる米国特許第７，９８１，０９２号、同第８，５７９，８０７号、同第８，５６８，３６２号、同第８，６３６，６８６号、同第８，６９０，８３１号、米国特許出願公開第２０１５／００３８７９３号、及び同第２０１５／００３８９９４号に提供されている。更に、当業者であれば、トロカールアセンブリの様々な構成要素を形成するのに用いられる典型的な材料、及び使用可能なトロカールアセンブリの様々な寸法を理解するであろう。非限定的な例として、本開示と共に用いることのできるトロカールアセンブリの寸法としては、２／３ミリメートル、５ミリメートル、８ミリメートル、１０／１２ミリメートル、１５ミリメートル、及び１８ミリメートルのトロカールアセンブリが挙げられる。当業者であれば、これらのトロカールの寸法は、一般的には、トロカールのカニューレの内径の寸法を示し、したがってカニューレを貫いて配置することのできる器具の寸法に関する情報をユーザに与えるということを理解するであろう。したがって、トロカールの外径はより大きい。非限定的な例として、５ミリメートルのトロカールの外径は、典型的には約８．０ミリメートルであり、１０／１２のトロカールの外径は、典型的には１５．１５ミリメートルである。
【００５０】
ハウジング及びカニューレ内に形成された開口部又はポート
図２Ｂ〜図２Ｄで最も示されるように、対向する開口部又はポート１４０がハウジング１０４内に配置される。開口部１４０は、ハウジング１０４の側壁１０８内に形成することができ、ハウジング１０４を貫いて延在し、流体がそれを貫いて流れることができるチャネル１４２を形成することができる。図示した実施形態では、開口部１４０は実質的に円形であり、チャネル１４２は実質的に円筒形であるが、本開示の趣旨から逸脱することなく、その他の形状及び構成も可能である。シール１４４はチャネル１４２の長さに沿ったどこかに配置される。図示した実施形態では、チャネル１４２への近位入口としての役割を果たす開口部１４０にシール１４４が配置される。その他の実施形態では、シール１４４は、チャネル１４２を貫く経路に沿って更に遠位に、すなわち、中央長手方向軸Ｌのより近くに配置することもできる。図示した実施形態では、チャネル１４２への入口は、外側壁１０８とほぼぴったりと重なり、作業チャネル１２２内に延在するチャネル１４２は、チャネルが最遠位シール、すなわちダックビルシール１３２の遠位で終端して、それによって外部環境と手術部位との間に縫合糸経路を形成するように、中央長手方向軸Ｌに対して斜角βで配置される。本開示の構成は、器具又は縫合糸がチャネル１４２を通過する時であっても、ガス注入が実質的に維持されることを可能にする。図に示すように、チャネル１４２の近位端は、おおよそ最遠位シール１３２の一部と同じ水平面上に配置されるが、そのように配置される必要はない。開口部１４０は、チャネル１４２と関連付けられるシール１４４が開放されている時に、外部環境と作業チャネルとの間の流体連通を促進する。
【００５１】
図２Ａ〜図２Ｄは、カニューレ１０２内に配置された対向する開口部又はポート１６０を更に示す。開口部１６０は、カニューレ１０２の側壁１１８を貫いて形成され、延在することができる。シール１６４は、例えば開口部１６０内に置かれることによって、又は後述の実施形態で説明するように、カニューレの開口部の周囲に配置されたシールとしての機能を果たすスリーブを有することによって、開口部１６０と関連付けられている。いくつかの例では、開口部１６０は、シール１６４が開口１６０に対して近接しているため、シールされた開口部又はポートと称され得る。カニューレ１０２内に形成される開口部１６０は、ハウジング開口部１４０及び作業チャネル１２２に通される器具、装置、又は縫合糸によって到達可能である。これにより、ハウジング１０４の開口部（複数可）１４０とカニューレ１０２の開口部（複数可）１６０との間に、装置１００の作業チャネル１２２を横断する複数の経路を形成することができる。シールされた開口部又はポート１６０は様々な形状及び構成を有することができるが、図示される実施形態では、どちらの開口部１６０も細長く、実質的に長円の形状を有する。ポート１６０の細長い性質により、様々な噛み込み角度を達成することができ、またこの性質を他の調整機構（adjustability features）及び特別に構成されたシールと併用して、本明細書で説明する所望の結果を達成することができる。ハウジング１０４及びカニューレ１０２の両方と関連付けて開口部又はポート１４０、１６０を含めることは、特に有用であり、かつ単独で新規な本開示の一態様である。別であるが、同様に特に有用であり、かつ単独で新規な本開示のもう１つの態様は、噛み込み角度が、トロカールアセンブリ１００のような外科用アクセス装置によって形成された１つ以上の縫合糸経路全体にわたって調整される能力である。
【００５２】
シール１６４、及びハウジング１０４と関連付けられたシール１４４を形成するために用いられる材料は、ポリイソプレン、ブチルゴム、アニオン重合イソプレン（例えば、Ｋｒａｔｏｎ  Ｐｏｌｙｍｅｒｓ（Ｈｏｕｓｔｏｎ，Ｔｅｘａｓ）製のＫｒａｔｏｎ（登録商標））、ポリウレタン、シリコーン、及びその他の同様の材料などの様々なエラストマー及びゴムが挙げられるがこれらに限定されない当業者に既知の任意の材料であってよい。一部のシールは、これらの材料のうちの２つ以上から製造してもよい。図示した実施形態では、ハウジング１０４内に形成された開口部１４０とカニューレ１０２内に形成された開口部１６０とは、対応する開口部１６０のほぼ全体を貫いて通る長手方向に延在する平面が、ハウジング１０４の対応する開口部１４０のほぼ全体を貫いて延在する長手方向に延在する平面と実質的に平行するように、実質的に位置合わせされる。しかしながら、開口部１４０、１６０は、所望に応じて、対応するハウジング１０４及びカニューレ１０２の周囲の任意の位置に配置してもよく、また、後述するように、これらの位置は操作可能である。
【００５３】
縫合糸挿入装置、及び当該装置とトロカールアセンブリとの併用
図３は、本明細書で提供される外科用アクセス装置と併用可能な、縫合糸インプラント装置とも称される縫合糸挿入装置１０００の例示的な一実施形態を提供する。こうした装置は当業者に周知であるため、これらがどのように機能するかについて詳細な説明は不要である。一般に、装置１０００は、近位ハンドル又は把持部１００２と、近位ハンドル部１００２から延在する細長いシャフト１００４と、装置１０００に対する所定の位置で組織を穿刺しかつ／又は縫合糸を保持して、縫合糸を外科用アクセス装置内に入れて通過させ、続いてその外科用アクセス装置に近接して配置された組織内に入れるのを助けるように構成された遠位先端又は針１００６と、を含む。例示的な実施形態では、縫合糸１０１０は接続アンカー又は部材１０１２に結合され、接続アンカー１０１２は装置１０００の遠位先端１００６に結合されて、縫合糸を装置に対して固定する。より詳細には、接続アンカー１０１２は、その一部を貫いて延在するルーメン（図示せず）を有し、装置１０００の遠位先端１００６と、アンカー１０１２のルーメンを包囲するアンカー１０１２の内壁とは、着脱自在に一体結合されるように構成される。縫合糸１０１０を装置１０００に接続するための他の機構及び態様も可能である。非限定的な例として、Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ（Ｄｕｂｌｉｎ，Ｒｅｐｕｂｌｉｃ  ｏｆ  Ｉｒｅｌａｎｄ）製のＥｎｄｏ  Ｃｌｏｓｅ（商標）挿入装置などの、先端針を有するバネ付勢されたスタイレットを用いてもよい。更に、下記で説明するように、接続アンカー１０１２を縫合糸挿入装置１０００から切り離し、続いて第２の接続アンカーと結合させて単一の縫合糸を形成してもよい。
【００５４】
外科用アクセス装置１００と共に縫合糸挿入装置１０００を使用する一例示的実施形態を図４Ａ〜図４Ｅに示す。示されるように、縫合糸挿入装置１０００を、ハウジング１０４の開口部１４０（図４Ａ〜図４Ｅの目的のため、図４Ａ〜図４Ｅの目的のために１４０ｂと識別される対向する開口部１４０と区別するために１４０ａと識別される）に通し、作業チャネル１２２を貫通させ、続いて開口部１４０ａと対向するカニューレ１０２のシールされた開口部１６０（図４Ａ〜４Ｅの目的のため、図４Ａ〜４Ｅの目的のために１６０ａと識別される対向する開口部１６０と区別するために１６０ｂと識別される）に通すことができ、その結果、接続アンカー１０１２、及び縫合糸挿入装置１０００の少なくとも一部が、外科用アクセス装置１００外で、外科用アクセス装置１００が配置される組織に近接して配置される。縫合糸１０１０は、例えば接続アンカー１０１２によって縫合糸挿入装置１０００と結合させることができ、また、開口部１６０ｂを出る時に、将来開口部を閉鎖するために外科用アクセス装置１００が配置される開口部に近接する組織を貫いて通ることができる。接続アンカー１０１２、及びひいては縫合糸１０１０を縫合糸挿入装置から切り離して、縫合糸挿入装置を取り出し、それにより縫合糸１０１０及び接続アンカー１０１２を図４Ｂに示す構成にすることができる。
【００５５】
縫合糸挿入装置１０００、又は別の縫合糸挿入装置を、第２の縫合糸１０１０’を外科用アクセス装置１００内に入れて通すように更に操作してもよい。例えば、装置１０００をもう一方のハウジング開口部１４０ｂに入れて、作業チャネル１２２を貫き、もう一方のシールされた開口部１６０ａを貫いて通し、その結果、第２の縫合糸１０１０’と関連付けられた接続アンカー又は部材１０１２’、及び縫合糸挿入装置１０００の少なくとも一部が、外科用アクセス装置１００の外で、外科用アクセス装置１００が配置される組織に近接して配置されてもよい。その後、縫合糸挿入装置１０００を取り外すことにより、図４Ｃに示す構成を得ることができる。
【００５６】
図４Ｄに示すように、第１及び第２の縫合糸１０１０、１０１０’が単一の縫合糸ループ１０１４を形成するように、２つの接続部材１０１２、１０１２’を一体に連結することができる。図示した実施形態では、部材１０１２、１０１２’は、カニューレ１０２の遠位端１０２ｄに位置するシールされた開口部１８０を貫いて通される。シールされた開口部１８０は、シールされた開口部１６０ａ、１０６ｂに関連して上記で説明された同じ特徴のうちの少なくともいくつかを有して、流体が作業チャネル１２２と外部環境との間を不必要に通過するのを防ぐことができる。その他の実施形態では、接続部材１０１２、１０１２’は、外科用アクセス装置１００の外部で結合され得るか、あるいは、２つの縫合糸１０１０、１０１０’、及び／又は外科用アクセス装置１００の開口部１４０、１６０を貫いて通った追加の縫合糸は、それを貫いて外科用アクセス装置１００が配置される開口部を閉鎖するように独立して操作され得る。再び図示される実施形態を参照すると、図４Ｅに示すように、形成されたループ１０１４は、続いて、例えば、縫合糸１０１０、１０１０’の一方又は両方の近位端１０１０ｐ、１０１０ｐ’に対してそれぞれ方向Ｐ及びＱに張力を加えることによって閉鎖され得る。張力は、外科用アクセス装置１００が組織の開口部から取り除かれる時、又は取り除かれた後に加えて、それを貫いて外科用アクセス装置１００が配置されていた開口部を迅速かつ効率よく閉鎖することができる。
【００５７】
外科用アクセス装置及び縫合糸挿入装置の代替的実施形態
図５Ａ〜図５Ｅは、トロカールアセンブリ２００として示される外科用アクセス装置の別の例示的な実施形態、及び縫合糸挿入装置２０００の別の例示的な実施形態を示す。トロカール２００は、通常、トロカールカニューレ２０２とトロカールハウジング（又はハンドル）２０４とを含み、トロカールアセンブリ１００と同様の機構及び構成要素を有する。したがって、構成要素の中でもとりわけ、取り外し式キャップ部分２０５、遠位チャンバ部分２０７、中央ルーメン２１０、内部ルーメン２２０、中央ルーメン２１０と内部ルーメン２２０とによって形成される作業チャネル２２２、ガス注入ポート２２４、及びシール（図示せず）などの構成要素のいかなる詳細も論じる必要はない。提供される様々な実施形態の中で、こうした構成要素に関して本明細書に提供される開示を考慮すれば、こうした構成要素の構造及び操作は当業者に理解される。
【００５８】
トロカール１００とトロカール２００との間の例示される１つの差異は、ハウジング２０４と関連付けられた開口部又はポート２４０の位置である。トロカール２００の開口部又はポート２４０は、外部環境と作業チャネル２２２及びそれと関連付けられたシール２４４（図５Ｃ）との間を延在するチャネル２４２を含むが、図５Ａ〜図５Ｅのチャネル２４２の入口は、ハウジング２０４の側壁２０８と重なり合っていない。示されるように、対向するチャネル２４２は側壁２０８とは別に延在し、チャネル２４２の入口は、外側壁２０８が位置するのと比較して、装置２００の中央長手方向軸Ｌ’からより半径方向に遠く離れている。更に、図５Ｅに示すように、入口は中央長手方向軸Ｌ’に対して角度をなしている。より具体的には、示されるように、チャネル２４２の入口及び中央長手方向軸Ｌ’のほぼ全体にわたって延在する平面Ｊによって形成される角度γは斜めである。図５Ｃ及び図５Ｅに示すように、チャネル２４２は、依然として作業チャネル２２２、及びトロカール１００のシールされた開口部１６０に関して提供される、カニューレ２０２の側壁２１８に形成された対向するシールされた開口部２６０と連通している。更に、対向する開口部２４０及び２６０によって形成される経路は、例えば、チャネル２４２の入口に近接するシール２４４と、カニューレ２０２を貫いて延在する開口部２６０と関連付けられたシール２６４と、を提供することによって、両端部でシールされる。図示した実施形態では、カニューレ２０２のシールされた開口部２６０は、側壁２１８に形成された開口部（図示せず）、及びカニューレ２０２の周囲に配置されたスリーブ２７０によって形成され、スリーブ２７０の内部に開口部２６０と形状相補的な予形成されたシール２６４が形成され、その結果、開口部２６０とシール２６４との組み合わせがカニューレ２０２のシールされた開口部を形成する。示されるように、スリーブ２７０はカニューレ２０２の直径を増大させるが、その他の実施形態では、例えば図２３〜図２５に関して下記で説明するように、カニューレ及び／又はスリーブは、カニューレとスリーブとの組み合わせの直径が、スリーブが配置されていない場所でのカニューレの直径とほぼ等しくなるように構成され得る。
【００５９】
更に、図５Ａ〜図５Ｅに提供される縫合糸挿入又はインプラント装置２０００は、縫合糸挿入装置の別のアレンジメントである。装置２０００は一般に、近位ハンドル部２００２、細長いシャフト２００４、及び遠位先端又は針２００６を含み、これらの全てが縫合糸挿入装置１０００と同様に構築される。例示される１つの差異は、近位ハンドル部２００２は、縫合糸２０１０（図５Ｂ）の装置２０００に対する位置を維持するためにバネ付勢されて保持位置に置かれるバネ荷重アクチュエータ２００３を含むことである。アクチュエータ２００３を押すことによって、縫合糸２０１０を装置２０００から解放させることができ、それによって装置２０００を取り外し、用いられた縫合糸２０１０が外科的修復を完了することを可能にする。一部の実施形態では、図５Ｂに示すように、接続アンカー又は部材２０１２を用いて、縫合糸２０１０を装置２０００と関連付けするのを助けることができる。
【００６０】
使用時は、縫合糸２０１０と関連付けされた縫合糸挿入装置２０００は、外部環境から開口部２４０内に通され、入口を通ってチャネル２４２内に入り、作業チャネル２２２を通り、シールされた開口部２６０から外に出て、手術部位に至る。縫合糸２０１０は挿入装置２０００から分離され、続いて挿入装置２０００が取り外される。続いて、縫合糸挿入装置２０００はそれと関連付けられた第２の縫合糸を有し（あるいは、第２の縫合糸挿入装置が第２の縫合糸と共に用いられ）、外部環境から開口部２４０内に通され、入口を通って対向するチャネル２４２内に入り、作業チャネル２２２を通り、他方のシールされた開口部２６０から外に出て、手術部位に至る。縫合糸は再び挿入装置２０００（又は第２の縫合糸挿入装置）から分離され、続いて挿入装置２０００が取り外される。続いてトロカール２００が開口部から取り除かれる時、又はその後に、縫合糸を操作して、それを通ってトロカール２００が配置される開口部を閉鎖することができる。
【００６１】
互いに近接した複数の開口部を有する外科用アクセス装置
図６及び図７は、ハウジング及びカニューレのそれぞれと関連付けられた複数の開口部を有し、ハウジング及びカニューレのそれぞれの開口部が互いに近接している、外科用アクセス装置の２つの代替的な実施形態を提供する。すなわち、前述の実施形態は、ハウジング内に形成された複数の開口部、及びカニューレ内に形成された複数の開口部を含んでいたが、これらの開口部は、ハウジング内の１開口部、及びカニューレの対向する側の１開口部が縫合糸経路を形成するように、概ね互いと対向していた。ハウジング又はカニューレの同じ側面に形成され、様々な噛み込み角度を形成する多種多様な縫合糸経路の選択肢を提供するための複数の開口部は存在しなかった。しかしながら、図６及び図７の実施形態は、同じ構成要素内で互いに近接する複数の開口部を提供し、これは、縫合糸挿入装置及び／又は縫合糸がどの開口部を貫いて通されるかに応じて異なる噛み込み角度を達成する能力を提供する。
【００６２】
図６に示すように、ハウジング３０４と、ハウジング３０４から遠位に延在するカニューレ３０２と、の両方を有するトロカール３００は、普通であれば円筒形のハウジング３０４から半径方向に延在するポート延長部３０１を含む。延長部３０１はその内部に形成された複数の開口部又はポート３４０を含み、各ポート又は開口部はチャネル３４２への入口としての役割を果たし、チャネル３４２は延在して延長部３０１を貫き、ハウジング３０４を貫いて作業チャネル３２２に入り、作業チャネル３２２はトロカール３００を貫いて延在する。その他の実施形態と同様に、作業チャネル３２２は、ハウジング３０４を貫いて延在する中央ルーメン３１０と、カニューレ３０２を貫いて延在する内部ルーメン３２０と、によって形成される。各開口部３４０は、チャネル３４２の入口、又は入口と作業チャネル３２２との間の更に奥のいずれかで開口部３４０と関連付けられたシール３４４を有することができる。開口部３４０は任意のパターンで形成してよいが、図示した実施形態では、３つの開口部の間に形成される三角形のパターンを有する３つの開口部３４０が存在する。延長部３０１は、所望される噛み込み角度、所望される開口部３４０の数、並びにトロカール３００が併用されるように設計された構成要素及び方法に少なくとも部分的に応じた任意の寸法及び形状であってよい。図示した実施形態では、延長部３０１は、実質的に平面状の近位に面する表面３０１ｆ内に形成された開口部３４０と、側壁３０８から半径方向に延在して実質的に平面状の近位に面する表面３０１ｆの最外壁３０１ｗに至る傾斜側面３０１ｓと、を備える実質的に三角形の形状を有する。図示されてはいないが、装置３００の対向する側面上、又はハウジング３０４周辺の任意の他の位置に、相補的な延長部、及び１つ以上の開口部又はポートが形成されてもよい。
【００６３】
また、複数の開口部又はポート３６０もカニューレ３０２の側壁３１８内に形成されて、複数の開口部３６０が互いに近接していてもよい。ハウジング３０４の開口部３４０と同様に、開口部３６０も任意のパターンで形成されてよいが、図示した実施形態では、３つの開口部３６０の間に形成される三角形のパターンを有する３つの開口部３６０が存在し、１つの開口部である中央頂点３６０ｃ（すなわち、他の２つの開口部からほぼ等距離に離間配置された開口部）は、他の２つよりも近位にあり、他の２つは装置３００を通って延びる長手方向軸Ｌ’’に対して実質的に位置合わせされている。開口部３６０のそれぞれは、カニューレと関連付けられる開口部又はポートに関連しており、したがって一部の実施形態では各開口部３６０内に配置されたシール３６４を含むことができるため、本明細書の他の箇所で説明するものと同様の方法でシールされてよい。更に、図示されてはいないが、図６に関して示される性質を有する開口部３６０は、カニューレ３０２の対向する側面上、又はその周辺の任意の他の位置にも形成することができる。また、カニューレ３０２に形成された開口部３６０のいずれか１つを、延長部３０１内に形成された開口部３４０のいずれか１つと併用することができる。ハウジング３０４及びカニューレ３０２内の開口部３４０、３６０の異なる組み合わせはそれぞれ、異なる噛み込み角度を提供することができる。
【００６４】
図７は、ハウジング４０４及びハウジング４０４から遠位に延在するカニューレ４０２の両方にそれぞれ互いに近接する複数の開口部４４０、４６０をそれぞれ有して複数の噛み込み角度を可能にする、トロカール４００の別の構成を提供する。図示される実施形態では、トロカール４００は、組織８’’’’に形成された開口部６’’’’内に配置される。図示される実施形態のハウジング４０４と関連付けられた開口部又はポート４４０は、図５Ａ〜図５Ｅのトロカール２００の開口部２４０と同様に構成されており、また、開口部４６０と共に使用して、これらの間を延在する経路に沿って縫合糸を通して組織内に入れ、トロカール４００が開口部６’’’’から取り除かれる時、又はその直後に開口部６’’’’を閉鎖することができる。
【００６５】
示されるように、３つの開口部又はポート４４０は、ハウジング４０４の側壁４０８から半径方向に延在し、各ポート４４０は隣接するポートよりも遠位にある。図示される実施形態では、３つのポート４４０は、装置４００の中央長手方向軸Ｌ’’’と実質的に平行な長手方向軸Ｍに沿って実質的に位置合わせされている。他の実施形態では、１つ以上のポート４４０は、１つ以上の他のポート４４０と実質的に長手方向に位置合わせされていない場所にある位置に位置決めされてもよい。各ポート４４０は、外部環境から延在し、ハウジング４０４を貫いて、作業チャネル４２２に入るチャネル４４２を含むことができ、作業チャネル４２２は装置を貫いて延在し、ハウジングの中央ルーメン４１０及びカニューレ４０２の内部ルーメン４２０によって画定される。図示した実施形態では、各チャネル４４２の入口は、中央長手方向軸Ｌ’’’に対して側壁４０８が位置するよりも、中央長手方向軸Ｌ’’’から半径方向に遠く離れて配置される。各チャネル４４２は、入口に、又はチャネル４４２に沿ってより遠位に配置されるかのいずれかで、チャネル４４２と関連付けられたシール４４４を含み、外部環境が作業チャネル４２２からシールされるようにする。チャネル４４２の入口を実質的に通って延在する平面Ｊ’は、中央長手方向軸Ｌ’’’に対して斜角δを形成することができる。
【００６６】
また、複数の開口部又はポート４６０もカニューレ４０２の側壁４１８内に形成されて、複数の開口部４６０が互いに近接していてもよい。ハウジング４０４の開口部４４０と同様に、開口部４６０も任意のパターンで形成されてよいが、図示した実施形態では、３つの開口部の間に形成される三角形のパターンを有する３つの開口部４６０が存在し、示されるように、１つの開口部である中央頂点４６０ｃ（すなわち、他の２つの開口部からほぼ等距離に離間配置された開口部）は、他の２つの共位置合わせされた頂点の右側に配置される。２つの共位置合わせされた頂点のうちの１つである最近位頂点４６０ｐは、他の２つの頂点よりも近位にある。開口部４６０のそれぞれは、カニューレ内に形成された開口部又はポートに関連しており、したがって一部の実施形態では各開口部４６０内に配置されたシール４６４を含むことができるため、本明細書の他の箇所で説明するものと同様の方法でシールされてよい。更に、図示されてはいないが、図７に関して示される性質を有する開口部４６０は、カニューレ４０２の対向する側面上、又はその周辺の任意の他の位置にも形成することができる。また、カニューレ４０２に形成された開口部４６０のいずれかを、ハウジング４０４から延在する開口部４４０のいずれかと併用することができる。ハウジング４０４及びカニューレ４０２内の開口部４４０、４６０の異なる組み合わせは、それぞれ異なる噛み込み角度を提供することができる。更に、いくつかの実施形態では、ハウジング４０４と関連付けられた開口部、及びカニューレ４０２と関連付けられた開口部４６０のいずれか又は両方に標識を付けて、達成された噛み込み角度をユーザが確認するのを助けることができる。マークは、側壁４０８及び４１８上のユーザの目で見ることのできる位置、及び／又は、内視鏡、若しくはマークを見るための他の視認器具を用いて目で見ることのできる位置に形成することができる。
【００６７】
図示した実施形態では、縫合糸挿入又はインプラント装置４０００が、ハウジング開口部４４０の最近位開口部４４０ｐ、及びカニューレ開口部４６０の最近位開口部４６０ｐを通過するものとして図示されている。それを貫いて縫合糸挿入装置が挿入されるハウジング４０４の開口部４４０の位置は、そこを通って同じ装置が挿入されるカニューレの開口部４６０の位置と同様であることができ、すなわち、装置は、ハウジング及びカニューレの両方の最近位開口部を通り、縫合糸挿入装置及び／又は縫合糸は、ハウジングの開口部のうちのいずれかからカニューレの開口部のうちのいずれかに通すことができる。したがって、第１の位置は、装置及び／又は縫合糸が最近位ハウジング開口部と、最近位カニューレ開口部と、を通る位置であってもよく、第２の位置は、装置及び／又は縫合糸が最近位ハウジング開口部と、最遠位カニューレ開口部のうちの一方と、を通る位置であってもよく、第３の位置は、装置及び／又は縫合糸が最近位ハウジング開口部と、最遠位カニューレ開口部のうちのもう一方と、を通る位置であってもよく、第４の位置は、装置及び／又は縫合糸が中央ハウジング開口部と、最近位カニューレ開口部と、を通る位置であってもよく、以下同様である。任意の数の位置が、ハウジング及びカニューレ内に提供される開口部の数と、これらの開口部の調整性（後述するとおり）と、開口部の寸法及び形状と、これらと併用される器具と、に少なくとも部分的に応じて達成され得る。使用時に、本開示を考慮すれば、当業者は、所望の噛み込み角度を達成するために、挿入器具及び／又は縫合糸を通すための様々な開口部を選択する方法を認識するであろう。様々な構成で縫合糸を組織８’’’’内に通して、トロカール４００が開口部６’’’’から取り除かれる間、又はその直後に開口部６’’’’を閉じることを可能にするために、様々な噛み込み角度を用いることができる。本開示を考慮すれば、当業者であれば、本明細書で提供される一部の他の外科用アクセス装置の実施形態は、組織、又は組織に形成された開口部若しくは創傷に関連して示されていないが、その他の実施形態は、外科用アクセス装置がこうした開口部又は創傷から除去される間、又はその直後に、その中に装置が配置された開口部を閉鎖するために用いることができるということを理解するであろう。
【００６８】
細長い調整可能な開口部を有する外科用アクセス装置
図８〜図１１は、外科用アクセス装置、例えば、トロカール５００の例示的な一実施形態を示し、装置５００は、装置５００のハウジング５０４内に形成された細長い開口部又はスロット５４０を有し、細長い開口部５４０は、それを貫いて通る縫合糸挿入若しくはインプラント装置又は縫合糸の、装置５００の中央長手方向軸Ｌ’’’’に対する角度を調整するために、スロット５４０の長さに沿って移動可能である調整可能な入口ポート５４１を含む。示されるように、ハウジング５０４は、延長部５０１内に形成され、ハウジング５０４の側壁５０８から半径方向に遠ざかるように延在する、細長い開口部又はスロット５４０を含むが、その他の実施形態では、スロット５４０は側壁５０８自体の内部に形成されてもよく、及び／又は延長部５０１が側壁５０８の一部であると見なされてもよい。開口部５４０は様々な形状及び構成を有することができるが、図示される実施形態では、開口部５４０は細長く、実質的に長円の形状を有する。本明細書では器具受容開口部、又は調整可能なシール可能開口部とも称される調整可能な入口ポート５４１は、細長い開口部５４０内に配置され、関連付けられたシール５４４を有している。シール５４４は、示されるように延長部５０１の表面に配置してもよく、又は中央長手方向軸Ｌ’’’’により近接した位置に配置してもよい。シール５４４は、外部環境と、ハウジング５０４の中央ルーメン５１０とカニューレ５０２の内部ルーメン５２０とによって画定される装置５００の作業チャネル５２２と、の間にシールを提供する。上述した実施形態では、チャネルは、対応するハウジング１０４、２０４、３０４、４０４を貫いて延在する様々な開口部１４０、２４０、３４０、４４０と関連付けられていたが、トロカール５００は、開口部５４０の回転がより容易に達成され得るように、こうしたチャネルを備えていない。その代わり、下記でより詳細に説明するように、開口部５４０は、回転円板５９０内に形成された開口部を開口する前にハウジング内に入るまでの距離を延長している。
【００６９】
調整可能な入口ポート５４１は、それを貫いて縫合糸挿入若しくはインプラント装置、及び／又は縫合糸を受容するように構成され、縫合糸縫合若しくはインプラント装置、及び／又は縫合糸は、続いて作業チャネル５２２、ハウジング５０４から遠位に延在するカニューレ５０２の側壁５１８内に形成されたシールされた開口部５６０を貫いて通り、手術部位に至ることができる。シールされた開口部５６０は、例えば、シール５６４を開口部５６０内に配置することによってシールすることができる。下記で説明するとおり、調整可能な入口ポート５４１は開口部５４０の長さに沿って移動可能であり、開口部５４０を貫いて配置された挿入装置及び／又は縫合糸が作業チャネル５２２を通過して組織内に入る噛み込み角度を調整する。図示されてはいないが、細長い開口部又はスロット、及び調整可能な入口ポートを有する相補的な延長部を、装置５００の反対側の面、又はハウジング５０４の周辺に沿った任意の他の位置に形成することができる。
【００７０】
調整可能な入口ポート５４１は、多種多様な技術を用いて、開口部５４０を通って移動させることができ、また、図示された実施形態では、調整可能な入口ポート５４１を移動させるために回転ダイヤル５９０が提供される。図９及び図１０に示される回転ダイヤル５９０は、調整可能な入口点５４１の入口の遠位、及び図１０で最も良く分かるようにハウジング５０４内に配置された最遠位シール５３２（典型的にはダックビル又はゼロ閉鎖シール）の遠位に配置することができる。回転ダイヤル５９０は、器具を受容して調整可能な入口ポート５４１から作業チャネル５２２まで通すために、その中に形成された１つ以上の受容開口部５９２を含むことができる。受容開口部５９２は、それを貫いて通る装置が様々な角度で移動することができるように、回転ダイヤル５９０の半径の半分より概ね大きい直径又は幅を有することができる。図１０に示すように、器具５０００は調整可能な入口ポート５４１から延在し、受容開口部５９２を通って、作業チャネル５２２に入ることができる。
【００７１】
図９を再度参照すると、回転ダイヤル５９０は、回転ダイヤル５９０の表面５９６上に配置された、対向するカム５９４を更に含むことができ、カム５９４は調整性を実現するために傾斜を付けられている。回転ダイヤル５９０を付勢するために、シールバネ（図示せず）が更にその中に配置されてもよい。一実施形態では、図９に示すように、カム５９４が方向Ｒに回転することによって、回転ダイヤル５９０が方向Ｓに上方へ付勢されるように、バネが受容開口部５９２の底部に向けて付勢されてもよい。したがって、回転ダイヤル５９０が、例えば反時計回りの方向Ｒに回転されると、開口部５９２内に配置された器具５０００は方向Ｓに摺動してカム５９４の高い方へと移動することができる。特に、器具５０００は、ダイヤル５９０が回転される時に必ずしも開口部５９２内に配置されている必要はなく、そうした場合、装置５０００が最終的にダイヤル５９０に通された時に、ダイヤル５９０の回転によって定められた図示の構成を達成する。
【００７２】
図８に示すように、回転ダイヤルはいずれかの方向に回転させることができ、これによって、続いて調整可能な入口ポート５４１が細長い開口部５４０を通って上下に移動し、縫合糸挿入装置及び付随する縫合糸のための噛み込み角度を確立させる。更に、カム５９４の曲線の積極性（aggressiveness）は、作り出された噛み込み角度に影響を与えることができ、曲線が積極的であるほど噛み込み角度の変動は大きくなる。図示した実施形態では、カム５９４の曲線は、およそ約１５度〜約４５度の範囲で噛み込み角度の変化を生じさせ、非限定的な例示的一実施形態では噛み込み角度の変化は約３０度である。また、回転ダイヤル５９０の外縁部は、ユーザがダイヤルを容易に回転させることを支援するために、例えば隆起、溝などの１つ以上の把持機構５９８を含み得る。一部の実施形態では、ダイヤル５９０は、それに鍵合わせされた（keyed）個別の設定位置を有し、その結果、ダイヤル５９０が回転されると、様々な噛み込み角度を生じさせる様々な予め設定された鍵合わせ構成の間を移動するように構成され得る。
【００７３】
図１１は、回転ダイヤル５９０が反時計回りの方向Ｒに回転することによって移動される、調整可能な入口点５４１（目視できない）を示す。示されるように、ダイヤル５９０が反時計回りの方向Ｒに回転されると、調整可能な入口ポート５４１に近接して位置する器具５０００の一部は下向きの方向Ｔに移動し、一方でカニューレ５０２のシールされた開口部５６０に近接して位置する器具５０００の一部は上向きの方向Ｕに移動し、それにより器具５０００と関連付けられた噛み込み角度を減少させる。組織９に対する２つの異なる噛み込み角度が図１２Ａ及び図１２Ｂにより明瞭に示されており、図１２Ｂでは、回転ダイヤル５９０が反時計回りの方向Ｒに移動され、調整可能な入口点５４１が開口部５４０（目視できない）を通って遠位に移動すると、角度εが減少する。具体的には、図１２Ａに図示される実施形態は第１の位置Ｇに配置される器具５０００に関し、図１２Ｂに図示される実施形態は第２の位置Ｈに配置される器具５０００に関しており、どちらの位置も図１１で特定されている。
【００７４】
当業者であれば、外科用アクセス装置５００の構成要素は、更なる適応性及び調整性などを提供するために、ハウジング５０４、回転ダイヤル５９０、及び／又はカニューレ５０２のいずれかに形成された追加の開口部を有して、より大きな及びより小さな噛み込み角度を達成することが可能ないずれかの方向への回転などの様々なその他の構成を達成するために改変することができることを理解するであろう。図示した実施形態では、調整の角度は、およそ約１５度〜約６０度の範囲内であるが、本開示の趣旨から逸脱することなく、より小さい及びより大きい角度を達成することもできる。形成される角度は、様々な壁厚を貫通することを可能にする。したがって、本開示を考慮すると、器具及び／又は縫合糸が貫通し得る壁厚の範囲は、提供される外科用アクセス装置を考慮すれば、およそ約１センチメートル〜約５センチメートルの範囲である。
【００７５】
中央長手方向軸に対して回転する開口部を有する外科用アクセス装置
図１３及び図１４並びに図１６は、外科用アクセス装置の２つの追加的な実施形態を提供し、その両方が様々な噛み込み角度を達成するための複数の開口部を提供し、また更に、外科用アクセス装置の対応する中央長手方向軸に対する開口部の移動を提供して、様々な噛み込み角度を達成するための追加的な調整性の選択肢を提供する。より具体的には、開口部は、外科用アクセス装置の中央長手方向軸を中心に回転するように構成される。
【００７６】
図１３及び図１４は、トロカール６００のハウジング６０４内に形成された調整可能な開口部６４０を有するトロカール６００として示される外科用アクセス装置の例示的な一実施形態を示す。示されるように、ハウジング６０４は、ハウジング６０４の遠位チャンバ部分６０７と関連付けられた複数の回転式円板６０９ａ、６０９ｂを含み、キャップ部分６０５は、遠位チャンバ部分６０７と着脱自在かつ交換自在に取付可能である。図示した実施形態では、ガス注入ポート６２４はキャップ部分と関連付けられ（図１４）、２つの回転式円板６０９ａ、６０９ｂは、遠位チャンバ部分６０７と関連付けられる。各円板６０９ａ、６０９ｂは、その内部に形成された１つ以上の開口部６４０を含むことができる。開口部６４０は、図８〜図１１の装置に関連して上記で説明した開口部５４０と同様に、中央長手方向軸Ｌ’’’’’に向かって延在することができる。図示されてはいないが、回転円板は、下記では回転円板６０９ａ、６０９ｂとして提供される場合があり、これは上記の回転円板５９０と同様に動作することができるため、チャネル又は経路を、開口部６４０の間で、こうした回転円板内に形成された開口部を貫いて、トロカールの作業チャネル６２２まで形成することができ、ここで作業チャネル６２２は、ハウジング６０４の中央ルーメン６１０、及びカニューレ６０２の内部ルーメン６２０によって画定される。
【００７７】
本開示を考慮すれば、様々な噛み込み角度を達成するために、複数のハウジング開口部６４０のいずれも、回転させて、複数のカニューレ開口部６６０のいずれかと共に用いることができる。図１４は、様々な回転円板６０９ａ、６０９ｂの開口部６４０内に配置されることによって様々な噛み込み角度を有する挿入器具６０００の一例を提供する。しかしながら、当業者であれば、円板６０９ａ、６０９ｂのいずれかが回転し、また器具６０００をカニューレ６０２の他の開口部６６０と共に用いることができるため、器具６０００が配置されて回転する円板６０９ａ、６０９ｂのみによっても、同じハウジング開口部６４０を用いて異なる噛み込み角度を作ることができるということも理解するであろう。示されるように、器具６０００が上部回転円板６０９ａ内に配置された開口部内に配置され、カニューレ６０２内に形成された細長いシールされた開口部６６０を貫いて通されている時は、器具６０００は第１の噛み込み角度を有し、一方で、装置６０００が底部回転円板６０９ｂ内に配置された開口部６４０内に配置され、カニューレ６０２内に形成された別の細長いシールされた開口部６６０を貫いて通されている時は、器具６０００は第２の噛み込み角度を有する。特に、図１４のカニューレ６０２の側壁６１８に提供される細長いシールされた開口部６６０は、長さではなく幅に沿って細長いが、上述したように、いずれの構成も許容され得る。他の実施形態で詳細に説明されるとおり、シール６６４は開口部６６０と関連付けることができる。両方の構成の達成された噛み込み角度θは、図１５Ａ及び１５Ｂの組織９’に関して示されており、図１５Ａに図示される実施形態は、第１の位置Ｇ’に配置される器具６０００に関し、図１５Ｂに図示される実施形態は、第２の位置Ｈ’に配置される器具６０００に関し、どちらの位置も図１４で特定されている。
【００７８】
図１６は、回転円板７０９ａ、７０９ｂを有するトロカール７００として示される外科用アクセス装置の代替的な一実施形態を示す。図１３及びｖ１４の外科用アクセス装置と同様に、２つの円板７０９ａ、７０９ｂとして示される複数の円板は、トロカール７００のハウジング７０４の一部として含まれ、各円板７０９ａ、７０９ｂはその内部に形成された複数の開口部７４０を含む。図１３及び図１４に示す実施形態では、円板６０９ａ、６０９ｂ内に形成された開口部７４０は、各開口部６４０全体の周囲に配置された、対応する円板６０９ａ、６０９ｂの外壁の一部を有していた。一方で、円板７０９ａ、７０９ｂ内に形成された開口部７４０は、開放端である少なくとも１つの開口部７４０を含み、その結果、開放端開口部７４０は、一方の円板７０９ａと関連付けられる一方の開口部７４０が、もう一方の円板７０９ｂと関連付けられるもう一方の開口部７４０と位置合わせされるアライメント位置に移動して、細長い開口部７４０Ｃを形成することができる。続いて、縫合糸挿入若しくはインプラント器具７０００、及び／又は縫合糸を、形成された細長い開口部７４０Ｃの任意の一部を通して、ハウジング７０４の中央ルーメン７１０とカニューレ７０２の内部ルーメン７２０とによって形成されたトロカール７００の作業チャネル７２２内に入れ、カニューレ７０２の側壁７１８内に形成された開口部７６０を通して、手術部位まで通すことができる。
【００７９】
図示した実施形態では、複数の細長い開口部７４０Ｃは同時に形成されるが、各円板７０９ａ、７０９ｂ上の開口部７４０は、こうした方法で離間される必要はない。いくつかの例では、２つの開口部７４０が互いに対してアライメント位置内に配置される時、単一の細長い開口部７４０Ｃのみが形成される。更に、本明細書で説明するように、一方の円板７０９ａに形成された開口部７４０が隣接する円板７０９ｂに形成された開口部７４０と位置合わせされていない時、隣接する円板７０９ｂの表面が第１の円板７０９ａの開口部７４０を閉鎖し、その結果、開口部７４０を用いて縫合糸挿入若しくはインプラント器具、及び／又は縫合糸を受容することができる。円板７０９ａ、７０９ｂのいずれか又は両方が、外科用アクセス装置７００の中央長手方向軸Ｌ’’’’’’を中心に回転して、円板７０９ａ、７０９ｂの１つ以上の開口部７４０をアライメント位置の内外に選択的に移動させることができる。
【００８０】
他の実施形態と同様に、１つ以上のシールされた開口部７６０は、カニューレ７０２の側壁７１８内に形成することができる。図示した実施形態では、３つの開口部７６０が示されており、それぞれ、中央長手方向軸Ｌ’’’’’’に対してほぼ垂直の水平面（示されるように、紙面から出入りする平面）に沿って細長く、中央頂点７６０ｃは、シールされた開口部の三角形構成の２つの位置合わせされた近位頂点よりも遠位にある。他の実施形態で詳細に説明されるとおり、シール７６４は開口部７６０と関連付けることができる。更に、図示される実施形態は、関連付けられた開口部を有する２つの回転円板を提供しているが、本開示の趣旨から逸脱することなく、より少ない又はより多い円板を任意の外科用アクセス装置のハウジングに組み込むことができる。
【００８１】
有用かつ単独で新規な本開示の一態様は、それがユーザに与える、外科用アクセス装置のハウジングと関連付けられた１つ以上の開口部間を延在する縫合糸経路と、外科用アクセス装置のカニューレと関連付けられた１つ以上の開口部と、の間に形成される噛み込み角度を選択的に調整する能力である。調整する能力が、ハウジング又はカニューレと関連付けて複数の開口部を含むこと、外科用アクセス装置の中央長手方向軸に対して開口部を移動させる（例えば、１つ以上の回転円板によって中央長手方向軸を中心に回転させる）能力、調整可能な入口ポートを細長いシール内で移動させる能力、回転ダイヤルを操作して、調整可能な入口ポート又は開口部をより広く移動させる能力、又は本開示によって得られる任意の他の調整可能機構のいずれの結果であろうとも、選択可能な調整は、縫合糸が組織に侵入する角度をユーザが操作することを可能にして、手術装置が挿入される開口部が所望の方法で閉鎖できるようにするため、外科的処置を改善させる。
【００８２】
シール及びカニューレのシールされた開口部
図１７は、トロカール８００として示される外科用アクセス装置の別の例示的な実施形態を提供する。前述の実施形態と同様に、トロカール８００は、それから遠位に延在するカニューレ８０２を有するハウジング８０４を含み、１つ以上の開口部８４０、８６０が、それぞれハウジング８０４及びカニューレ８０２のそれぞれと関連付けられて、縫合糸挿入若しくはインプラント器具、及び／又は縫合糸が、外部環境から、ハウジング８０４を通り、ハウジング８０４の中央ルーメン８１０及びカニューレ８０２の内部ルーメン８２０によって画定される装置８００の作業チャネル８２２を通り、カニューレ８０２を通り、手術部位まで通って移動することができる経路の形成を可能にする。この実施形態の焦点は、カニューレ８０２内に形成されるシールされた開口部８６０であり、開口部８６０は図１８Ａ及び図１８Ｂにより詳細に図示されている。図１７に示すように、２つの対向するシールされた開口部８６０が、カニューレ８０２の側壁８１８内に形成されている。各開口部８６０は細長く、概して楕円形である。装置の中央長手方向軸Ｌ’’’’’’’に対して平行な軸Ｙにほぼ沿った方向のシールされた開口部８６０の長さｌは、シールされた開口部８６０の幅ｗよりも大きい。各シールされた開口部８６０は、側壁８１８内にルーメンを形成し、シール８６４をルーメンと組み合わせることによって形成される。様々な実施形態では、シール８６４は、ルーメン内に又はルーメンの上に配置することができる。示されるように、シール８６４はルーメンにぴったりと嵌まり、流体が、シール８６４と、ルーメンを画定する側壁８１８の一部と、の間を概ね通過しないように寸法決めされる。
【００８３】
図１７、図１８Ａ、及び図１８Ｂに示すように、シール８６４は、トロカール８００の作業チャネル８２２に向かって面する表面内に形成された複数の隆起部８６３を含む。隆起部８６３は、予め画定された引き裂きゾーンとも称される開口部８６５が隆起部８６３の間に形成されるような綾目パターンである。開口部８６５のうちの１つ以上が、例えば、それを貫いて通る縫合糸挿入若しくはインプラント装置、及び／又は縫合糸、並びに作業チャネル８２２と手術部位との間のシールを維持するための器具及び／又は縫合糸周囲のシールなどの器具を有するように構成することができる。隆起部８６３は、器具及び／又は縫合糸を方向付けすることのできる予め画定された経路を提供し、また更にシールの補強を提供し、その結果、器具及び／又はシールがシールを貫いて通る時に、シール８６４の残余物がシールの残りの部分から分離されないようにする。更に、図１８Ｂで最も良く示すように、隆起部８６３は、シール８６４の長さに沿った個別のポケット８６７を形成し、各ポケット８６７間には狭いネック部８６９が備えられ、それにより、それを貫いて器具及び／又は縫合糸を配置することができる、個別の、予め画定された開口部８６５を提供する。更に、予形成されたパターンは、シール８６４を貫いて通る器具及び／又は縫合糸に加えなければならない負荷の量を最小化させる。
【００８４】
図１９Ａ〜図２０Ｂは、図１７の細長い開口部８６０と関連付けることができる、パターン化されたガイド面を有するシール８６４’、８６４’’の２つの更なる非限定的な実施形態を示す。図１９Ａ及び図１９Ｂのシール８６４’は、シール８６４’の長手方向軸Ｎに沿って中央に配置された複数の予形成された開口部又は引き裂きゾーン８６５’を有するパターン付きガイド面を含む。シール８６４と同様に、パターン化されたガイド面は、シール８６４’を貫いて通る器具及び／又は縫合糸に加えなければならない負荷の量を最小化させる。シール８６４’が開口部８６０内に配置される時、長手方向軸Ｎは、外科用アクセス装置８００の中央長手方向軸Ｌ’’’’’’’と実質的に平行である。４つの予形成された開口部８６５’はそれぞれ、器具又は縫合糸がそれを貫いて配置されていない時は閉鎖するように構成され、また、それを貫いて配置される器具及び／又は縫合糸の周囲をシールするように構成される。予形成された各開口部８６５’は、予形成された他の開口部８６５’から独立して開閉可能である。図１９Ｂで最も良く示されるシール８６４と同様に、狭いネック部８６９’が開口部８６５’のそれぞれの間を延在して、それを貫いて器具及び／又は縫合糸を配置することができる、個別の、予め画定された開口部を提供することができる。各開口部８６５’を貫いて器具が通される時、各開口部８６５’を包囲する部分がシール８６４’から剥離しないように、各開口部周辺に配置される材料がシールの補強に役立つことができる。更に、シール８６４’は一般に６度だけ可撓性となることができ、それによって１つの開口部８６５’を貫いて配置された器具を、２つの方向である程度の自由をもたせて、長手方向に、水平方向に、及びシール８６４’を貫いて移動させることができる。したがって、器具及び／又は縫合糸をどの開口部８６５’に通すかの選択は、関連付けられた噛み込み角度に影響を与えるが、シール８６４’の可撓性のために、こうした器具及び／又は縫合糸が単一の開口部８６５’内に配置された時にも噛み込み角度を調整することができる。
【００８５】
図２０Ａ及び図２０Ｂは、パターン付きガイド面を含み、少なくとも１つの予形成された開口部８６５’’がその内部に形成されたシール８６４’’の代替的な一実施形態を示す。示されるように、予形成された開口部又は引き裂きゾーン８６５’’がシール８６４’’内の中央に形成され、複数の放射状アーク８６１’’が予形成された開口部８６４’の上下に配置され得る。シール８６４’’は概して、器具及び／又は器具と関連付けられた縫合糸が中央開口部８６５’’を貫いて通ることができるように構成され、アーク８６１’’は、それを貫いて通る器具及び／又は縫合糸が操作されて様々な噛み込み角度を達成できるように可撓性を提供することができる。各開口部８６５’’を貫いて器具が通される時に、各開口部８６５’’を包囲する部分がシール８６４’’から剥離しないように、アーク８６１’’は、シール８６４’’の補強も提供する。長手方向スリット８７１’’は、シール８６４’’の長さに沿って延在することができ、それによって、アーク８６１’’のいずれかを通して器具及び／又は縫合糸を挿入する能力も提供される。図２０Ｂに示すように、各アーク８６１’’の間に配置されるスリット８６３’’は、それを貫いて器具及び／又は縫合糸を配置することができる個別のポケット８６７’’を形成するのを助けることができる。
【００８６】
図２１〜図２２Ｃは、外科用アクセス装置のカニューレの側壁と関連付けられた可動シールの例示的な実施形態を示す。図２１に示すように、外科用アクセス装置、例えば、トロカールアセンブリ９００は、ハウジング９０４と、ハウジング９０４から遠位に延在するカニューレ９０２と、を含む。１つ以上の開口部９４０、９６０が、ハウジング９０４及びカニューレ９０２のそれぞれと関連付けられる。更に、可動シール９６４が、カニューレ９０２の側壁９１８内に形成された１つの開口部９６０内に配置される。可動シール９６４は、縫合糸挿入若しくはインプラント器具、及び／又は縫合糸がそれを貫いて配置される時に噛み込み角度の調整を可能にする、摺動可能な浮動器具入口９６５を含む。係合解除状態では、摺動可能な浮動再シール可能器具入口９６５は、シール９６４、ひいては開口部９６０に対して実質的にセンタリングされ得る。摺動可能な浮動再シール可能器具入口９６５は、貫通配置される器具が存在しない時は、ハウジング９０４の中央ルーメン９１０、及びカニューレ９０２の内部ルーメン９２０によって画定される作業チャネル９２２と、外部環境と、の間のシールを維持する。シール９６４に可撓性を提供するのを助けるために、複数のスリット９６３をシール９６４の表面に形成することができる。図２２Ａに示すように、シール９６４が器具９０００の周囲にシールを形成するように、器具９０００を器具入口９６５に通すことができる。図２１にラベリングされているとおり、また図２２Ｂ及び図２２Ｃにそれぞれ示されているとおり、器具は第１の位置Ｖと第２の位置Ｗとの間で操作することができる。操作中は、図２２Ｂ及び図２２Ｃに示すように、流体がシール９６４を通過しないように器具９０００の周囲でシールが維持される。上記の実施形態と同様に、摺動可能な浮動器具入口９６５及び関連付けられるシール９６４の、予め画定され、予め形成される性質によって、シール９６４を貫いて通る器具及び／又は縫合糸に加える必要のある負荷量が最小化され、同時に、シール本体の残余物がシール９６４から取り除かれるリスクも最小化される。
【００８７】
本明細書で提供されるシールの構造はそれ自体で、残余物がシールから分離するリスクを低減しつつ、同時に噛み込み角度の調整を可能にする可撓性シールをもたらすことができるが、シールを形成するのに用いられる材料もまた、可撓性を提供し、残余物が取り除かれるリスクを低減させる助けになり得る。よって、伸縮性及び耐引裂性を有する材料が、カニューレ及び／又はハウジング内に形成されるシールされた開口部に使用するのに適している。シールを形成するために用いることができる材料のいくつかの非限定的な例としては、ポリイソプレン、ブチルゴム、アニオン重合イソプレン（例えばＫｒａｔｏｎ  Ｐｏｌｙｍｅｒｓ（Ｈｏｕｓｔｏｎ，Ｔｅｘａｓ）製のＫｒａｔｏｎ（登録商標））、ポリウレタン、シリコーン、及びその他の同様の材料などの様々なエラストマー及びゴムが挙げられる。本明細書で提供されるシールのいずれかを形成するのに１つ以上の材料を用いてもよい。
【００８８】
本明細書で提供される特定のシール構造は、本開示の有用で、かつ独立して新規な態様である。シールは、残された引裂き残余物を最小にする予め定められた破断位置を提供し、これは外科用アクセス装置のカニューレ側壁に形成されたシールに特に有用である。当業者であれば、本明細書で提供されるシールは、医療装置の別のタイプ又は部分、及び本開示が有用となる、シールを用いるその他の分野でも効果的に用いることができることを理解するであろう。
【００８９】
シールスリーブ
図５Ａ〜図５Ｅの外科用アクセス装置２００は、カニューレ２０２の側壁２１８内に形成される開口部２６０の周囲に配置されてシールされた開口部を作るシールスリーブ２７０を含む。しかしながら、この実施形態では、スリーブ２７０の厚さによって、カニューレ２０２全体の直径は、カニューレ２０２の長さに沿ったスリーブ２７０のある位置では他の位置よりも大きくなる。図２３〜図２５は、カニューレ２０２’の直径が、カニューレ２０２’のシールされた開口部２６０’及びスリーブ２７０’を含む部分で必ずしもより大きくなるとは限らないように、外科用アクセス装置、例えば、トロカールアセンブリ２００’のカニューレ２０２’が、スリーブ２７０’の厚さに対応するように修正された代替の実施形態を提供する。
【００９０】
図２３及び図２４に示すように、外科用アクセス装置、例えばトロカールアセンブリ２００’は、ハウジング２０４’と、ハウジング２０４’から遠位に延在するカニューレ２０２’と、を含む。上述したように、ハウジング２０４’及びカニューレ２０２’のそれぞれは、縫合糸挿入若しくはインプラント器具、及び／又は縫合糸をこれらに通すために、これらと関連付けられた少なくとも１つの開口部２４０’、２６０’をそれぞれ含むことができる。カニューレ２０２’内の開口部（複数）２６０’は、カニューレ２０２’の近位部分２０２ｐ’内に形成することができる。図示の実施形態では、カニューレ２０２’内には２つの対向する開口部２６０’が形成されているが、１つのみが目視できる。しかしながら、提供される他の実施形態と同様に、カニューレ２０２’の側壁２１８’内のほとんどあらゆる位置に、任意の数の構成又はパターンで、任意の数の開口部２６０’を形成することができる。
【００９１】
少なくとも図５Ａ〜図５Ｅに関して説明したように、器具などがシール２６４’内に配置されていない時に流体が開口部２６０’を通過するのを防ぐように構成され、シール２６４’を貫いて通る器具などの回りをシールすることができる、シールされた開口部を形成するために、１つ以上の予形成シール２７４’を有するシールスリーブ２７０’を、開口部２６０’と共に用いることができる。スリーブの他の実施形態では、予形成シールは形成されず、スリーブ自体がそれを貫いて通る器具及び／又は縫合糸の回りにシールを一般に形成するが、何もそれを貫いて通らない時はシールを維持するように構成される。
【００９２】
シールスリーブ２７０’の１つの例示的実施形態が、図２５に示される。シールスリーブ２７０’は概して円筒形状であり、それを貫いて延在するルーメン２７３’を含む。ルーメン２７３’は、スリーブ２７０’がカニューレ２０２’の周囲又はその上に配置されると、スリーブ２７０’がカニューレ２０２’と弾性的に結合できるように概ね寸法決めされる。具体的には、シールスリーブ２７０’は、延伸してカニューレ２０２’の任意の部分に沿ってスナップ留めするように構成することができ、ここでは、それと関連付けられたシールを有するように設計された開口部２６０’がカニューレ２０２’上に配置される。スリーブ２７０’は、予形成開口部２６４’及び／又は上述したパターン面を含む、それと関連付けられた任意の数の構成を有することができ、また、例えば、ポリイソプレン、ブチルゴム、アニオン重合イソプレン（例えばＫｒａｔｏｎ  Ｐｏｌｙｍｅｒｓ（Ｈｏｕｓｔｏｎ，Ｔｅｘａｓ）製のＫｒａｔｏｎ（登録商標））、ポリウレタン、シリコーン、及びその他の同様の材料などの様々なエラストマー及びゴムなどの、シーリング特性を提供することが当業者に周知されている材料から製造することができる。本明細書で提供されるシールのいずれかを形成するのに１つ以上の材料を用いてもよい。
【００９３】
図２４に示すように、近位部分２０２ｐ’の一部は、カニューレ２０２’及びスリーブ２７０’の両方を含む部分で装置２００’の直径を増大させることなしに、シールスリーブ２７０’を開口部２６０’上に配置することに対応するために取り外される側壁２１８’の一部２１９’を有することができる。図２５に示すように、シールスリーブ２７０’は厚さｔを有し、また図２４に示すように、取り外された側壁２１８’の一部２１９’は、２つの出っ張り２１７’の間に配置される凹部２１５’を結果としてもたらし、各出っ張り２１７’は、スリーブ２７０’と同じ厚さｔを概して有するように寸法決めされる。凹部２１５’の形状は、シールスリーブ２７０’の形状に相補的（complimentary）となるような形状であり、したがって図示の実施形態では、これは実質的に円筒形である。シールスリーブ２７０’が凹部２１５’に配置されると、シールスリーブ２７０’の外壁が、カニューレ２０２’の外側壁２１８’と概ね位置合わせされるように、シールスリーブ２７０’はカニューレ２０２’の残部と概ねぴったりと重なり合うように着座し得る。シールスリーブ２７０’の厚さｔ、ひいては出っ張り２１７’の厚さｔは、カニューレの寸法（例えば、カニューレの厚さであり、これは一部の実施形態では約０．８ミリメートルである）、患者、及び外科医の選好を含む、様々な要因に依存し得るが、一部の例示的な実施形態では、厚さｔは、およそ約０．０５ミリメートル〜約０．５ミリメートルの範囲であってもよく、より具体的には、一部の実施形態では、およそ約０．１ミリメートル〜約０．３ミリメートルの範囲であってもよく、非限定的な一実施形態では、厚さｔは約０．４ミリメートルである。
【００９４】
当業者であれば、様々な実施形態で提供された様々な機構は、本開示の趣旨から逸脱することなく、他の実施形態と互換的に用いることができることを理解するであろう。非限定的な例として、ある実施形態が細長い開口部を含み、別の実施形態がこれを含まない程度において、細長い開口部を他の実施形態に容易に組み込むことができる。１つ以上の機構をある実施形態から任意の他の実施形態へと移転する能力は、本開示を考慮すれば容易に理解され得る。ある実施形態におけるある機構の記述はその機構を限定するものではなく、その機構は、単にその実施形態で導入され得るのみである。
【００９５】
更に、当業者であれば、本発明には従来の内視鏡装置及び開放手術装置のみならず、ロボット支援手術における用途もあることを理解するであろう。
【００９６】
本明細書に開示される装置は、１回の使用後に廃棄されるように設計することができ、又は複数回使用されるように設計することができる。しかしながら、いずれの場合も、装置は、少なくとも１回の使用後に再使用のために再調整することができる。再調整には、装置の分解工程、それに続く特定の部品の洗浄工程又は交換工程、及びその後の再組立工程の任意の組み合わせを含むことができる。特に、装置は分解することができ、装置の任意の数の特定の部品又は部分を、任意の組み合わせで選択的に交換するか又は取り外すことができる。特定の部分を洗浄及び／又は交換した後、装置を後の使用のために、再調整施設で、又は外科処置の直前に外科チームによって再組み立てすることができる。当業者であれば、装置の再調整が、分解、洗浄／交換、及び再組立のための様々な技術を利用できることを理解するであろう。かかる技術の使用、及び結果として得られる再調整された装置は、全て本出願の範囲内にある。
【００９７】
好ましくは、本明細書に記載の器具は、手術前に処理される。最初に、新しい又は使用済みの器具を入手し、必要であれば洗浄する。次いで、器具を滅菌することができる。１つの滅菌技術では、器具は、プラスチックバッグ又はＴＹＶＥＫ（登録商標）バッグなど、閉鎖され密封された容器に入れられる。次に、容器及びその内容物は、γ線、Ｘ線又は高エネルギー電子などの、容器を貫通できる放射線場の中に設置される。放射線は、器具上又は容器内の細菌を死滅させる。この後、滅菌された器具を滅菌容器内で保管することができる。密封された容器は、医療設備において開封されるまで器具を滅菌状態に保つ。
【００９８】
装置は滅菌されることが好ましい。これは、β線又はγ線、酸化エチレン、蒸気を含む、当業者に既知のあらゆる方法によって行うことができる。
【００９９】
当業者であれば、上述の実施形態に基づいた本開示の更なる特徴及び利点を理解するであろう。したがって、本開示は、添付の特許請求の範囲によって示される場合を除き、具体的に示され、かつ説明されている内容によって限定されるものではない。更に、本開示は主に、縫合糸挿入若しくはインプラント装置又は縫合糸をハウジング開口部とカニューレ開口部との間に形成された経路に通すことに関して論じているが、当業者であれば、本開示を考慮すれば、本開示の趣旨から逸脱することなく、その他の装置、器具なども、開口部、及び外科用アクセス装置の他の機構の間に通すことができるということを理解するであろう。本明細書に引用される全ての刊行物及び参照文献はそれらの全容を参照によって本明細書に明示的に援用するものである。
【０１００】
〔実施の態様〕
（１）  外科用アクセス装置であって、
ハウジングであって、前記ハウジングを貫いて延在する中央ルーメンと、前記中央ルーメンの周囲に配置された側壁と、を有し、前記側壁は前記側壁を貫いて延在する少なくとも１つの開口部を有し、前記少なくとも１つの開口部は前記少なくとも１つの開口部と関連付けられた開口部シールを有する、ハウジングと、
前記ハウジングから遠位に延在し、前記中央ルーメンと流体連通して、外科用器具を受容するように寸法決め及び構成された作業チャネルを画定するカニューレであって、前記カニューレは、前記カニューレの側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた開口部を有する、カニューレと、
シールであって、前記作業チャネル内に配置され、前記作業チャネルを貫いて配置される外科用器具が存在しない時に、前記作業チャネルをシールするように構成された、シールと、を備え、
縫合糸が、外部環境から、前記ハウジングの前記少なくとも１つの開口部を貫き、前記カニューレの前記少なくとも１つのシールされた開口部を貫いて、手術部位に至ることができるように、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部、及び前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部が縫合糸経路を形成するように構成されている、外科用アクセス装置。
（２）  前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部、及び前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部は、前記カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する軸と、の間に形成される角度が調整可能であるように構成されている、実施態様１に記載の装置。
（３）  前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部は、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する複数の開口部を備え、各開口部は各開口部と関連付けされたシールを有し、
前記角度は、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部と、の間を延在する前記軸が、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記複数の開口部の第１の開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部の開口部と、の間を前記軸が延在する第１の位置と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記複数の開口部の第２の開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部の前記開口部と、の間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、実施態様２に記載の装置。
（４）  前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部は、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する複数のシールされた開口部を備え、
前記角度は、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部と、の間を延在する前記軸が、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記複数のシールされた開口部の第１のシールされた開口部と、の間を前記軸が延在する第１の位置と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の前記開口部と、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記複数のシールされた開口部の第２のシールされた開口部と、の間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、実施態様２に記載の装置。
（５）  前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部は、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を備え、前記細長い開口部は、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記細長い開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するために、前記細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点を備える、実施態様２に記載の装置。
【０１０１】
（６）  前記ハウジングは、
第１の回転円板であって、前記第１の回転円板上に配置された前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の第１の開口部を有し、前記第１の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第１の回転円板と、
第２の回転円板であって、前記第１の回転円板の遠位に配置され、前記第２の回転円板上に配置された前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部の第２の開口部を有し、前記第２の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第２の回転円板と、を備え、
前記第１及び第２の開口部は、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するように移動可能である、実施態様２に記載の装置。
（７）  前記第１及び第２の開口部は、前記第１及び第２の開口部が、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を形成するように位置合わせされるアライメント位置に移動するように構成され、前記細長い開口部は外科用器具の複数の入口点を可能として、それにより、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記調整可能な角度を提供するように構成されている、実施態様６に記載の装置。
（８）  前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部を移動させて、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するように構成された回転ダイヤルを更に備える、実施態様２に記載の装置。
（９）  前記角度は、およそ約１５度〜約６０度の値の間で調整可能である、実施態様２に記載の装置。
（１０）  前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部はシールを備え、前記シールは、前記作業チャネルに向かって面し、かつ前記シールの１つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成されたパターン付きガイド面を有する、実施態様１に記載の装置。
【０１０２】
（１１）  前記パターン付きガイド面は、前記カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つの開口部と前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部との間を延在する軸と、の間に形成される角度を調整可能にする摺動可能な浮動器具入口を提供する、実施態様１０に記載の装置。
（１２）  前記カニューレの近位部分は、前記カニューレの前記側壁の周辺部分よりも薄い前記側壁の一部を有し、前記薄い部分は、前記薄い部分を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた開口部を有し、
前記装置はシールスリーブを更に備え、前記シールスリーブは、前記側壁の前記薄い部分と前記シールスリーブとの組み合わせの外径が前記カニューレの前記側壁の前記周辺部分の外径とほぼ同様となるように、前記薄い部分の上に配置されるように寸法決めされ、前記シールスリーブは、前記少なくとも１つのシールされた開口部のシール可能な性質を提供する、実施態様１に記載の装置。
（１３）  外科用アクセス装置であって、
ハウジングと、
前記ハウジングから遠位に延在するカニューレであって、前記ハウジング及び前記カニューレは、前記ハウジング及び前記カニューレを貫いて延在し、外科用器具を受容するように寸法決め及び構成された作業チャネルを画定する、カニューレと、
前記作業チャネル内に配置され、前記作業チャネルを貫いて配置される器具が存在しない時に、前記作業チャネルをシールするように構成されたシールと、
前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された少なくとも１つの入口ポートであって、前記少なくとも１つの入口ポートは前記少なくとも１つの入口ポートと関連付けられたシールを有する、入口ポートと、
前記カニューレの側壁を貫いて延在する少なくとも１つのシールされた出口ポートと、を備え、
前記少なくとも１つの入口ポート及び前記少なくとも１つのシールされた出口ポートは、前記カニューレを通って延びる中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する軸と、の間に形成される角度が調整可能であるように構成されている、外科用アクセス装置。
（１４）  前記角度は、およそ約１５度〜約６０度の値の間で調整可能である、実施態様１３に記載の装置。
（１５）  前記少なくとも１つの入口ポートは、前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された複数の入口ポートを備え、各入口ポートは各入口ポートと関連付けられたシールを有し、
前記角度は、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸が、前記複数の入口ポートのうち第１の入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートのシールされた出口ポートとの間を前記軸が延在する第１の位置と、前記複数の入口ポートの第２の入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートの前記シールされた出口ポートとの間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、実施態様１３に記載の装置。
【０１０３】
（１６）  前記少なくとも１つのシールされた出口ポートは、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する複数のシールされた出口ポートを備え、
前記角度は、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸が、前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された前記少なくとも１つの入口ポートの入口ポートと、前記複数のシールされた出口ポートの第１のシールされた出口ポートと、の間を前記軸が延在する第１の位置と、前記少なくとも１つの入口ポートの前記入口ポートと、前記複数のシールされた出口ポートの第２のシールされた出口ポートと、の間を前記軸が延在する第２の位置と、を有する結果として調整可能である、実施態様１３に記載の装置。
（１７）  前記少なくとも１つの入口ポートは、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を備え、前記細長い開口部は、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記細長い開口部と前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するために、前記細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点を備える、実施態様１３に記載の装置。
（１８）  前記ハウジングは、
第１の回転円板であって、前記第１の回転円板上に配置された前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された前記少なくとも１つの入口ポートの第１の入口ポートを有し、前記第１の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第１の回転円板と、
第２の回転円板であって、前記第１の回転円板の遠位に配置され、前記第２の回転円板上に配置された前記ハウジング内又は前記ハウジングに近接して配置された第２の入口ポートを有し、前記第２の回転円板は前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸を中心に回転するように構成されている、第２の回転円板と、を備え、
前記第１及び第２の入口ポートは、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するように移動可能である、実施態様１３に記載の装置。
（１９）  前記第１及び第２の開口部は、前記第１及び第２の開口部が、前記中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さを有する細長い開口部を形成するように位置合わせされるアライメント位置に移動するように構成され、前記細長い開口部は外科用器具の複数の入口点を可能として、それにより、前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記調整可能な角度を提供するように構成されている、実施態様１８に記載の装置。
（２０）  前記カニューレを通って延びる前記中央長手方向軸と、前記少なくとも１つの入口ポートと前記少なくとも１つのシールされた出口ポートとの間を延在する前記軸と、の間に形成される前記角度を調整するために、前記少なくとも１つの入口ポートを移動させるように構成された回転ダイヤルを更に備える、実施態様１３に記載の装置。
【０１０４】
（２１）  前記少なくとも１つのシールされた出口ポートはシールを備え、前記シールは、前記作業チャネルに向かって面し、かつ、前記シールの１つ又は２つ以上の予め画定された再シール可能開口部を貫いて外科用器具を方向付けするように構成されたパターン付きガイド面を有する、実施態様１３に記載の装置。
（２２）  前記パターン付きガイド面は、前記角度が調整可能となるのを可能にする摺動可能な浮動器具入口を提供する、実施態様２１に記載の装置。
（２３）  前記カニューレの近位部分は、前記カニューレの前記側壁の周辺部分よりも薄い前記側壁の一部を有し、前記薄い部分は、前記薄い部分を貫いて延在する前記少なくとも１つのシールされた出口ポートを有し、
前記装置はシールスリーブを更に備え、前記シールスリーブは、前記側壁の前記薄い部分と前記シールスリーブとの組み合わせの外径が前記カニューレの前記側壁の前記周辺部分の外径とほぼ同様となるように、前記薄い部分の上に配置されるように寸法決めされ、前記シールスリーブは、前記少なくとも１つのシールされた出口ポートのシール可能な性質を提供する、実施態様１３に記載の装置。
（２４）  第１のフィラメント末端部を、外科用アクセス装置のハウジングの側壁を貫いて延在する第１の開口部に通すことと、
前記第１のフィラメント末端部を、前記ハウジングから遠位に延在するカニューレの側壁を貫いて延在する第１の開口部に通すことと、
前記第１のフィラメント末端部を、組織の開口部に隣接する組織を貫通させることと、
第２のフィラメント末端部を、前記外科用アクセス装置の前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する第２の開口部に通すことと、
前記第２のフィラメント末端部を、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する第２の開口部に通すことと、
前記第２のフィラメント末端部を、前記組織の前記開口部に隣接する組織を貫通させることと、
前記第１及び第２のフィラメント末端部のうち少なくとも１つに張力を印加して、前記組織の前記開口部の寸法を減少させることと、を含む、外科的方法。
（２５）  前記第１のフィラメント末端部を、前記ハウジングの側壁を貫いて延在する第１の開口部に通す前記工程と、第２のフィラメント末端部を、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する第２の開口部に通す前記工程と、のうちの少なくとも１つが、
前記対応する第１又は第２のフィラメント末端部が前記組織を貫通する所望の角度に基づいて、互いに近接して前記対応する第１又は第２の開口部となる、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する複数の開口部のうちの１つの開口部を選択することを更に含む、実施態様２４に記載の方法。
【０１０５】
（２６）  前記第１のフィラメント末端部を、前記カニューレの側壁を貫いて延在する第１の開口部に通す前記工程と、第２のフィラメント末端部を、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する第２の開口部に通す前記工程と、のうちの少なくとも１つが、
前記対応する第１又は第２のフィラメント末端部が前記組織を貫通する所望の角度に基づいて、前記対応する第１又は第２の開口部となる、前記カニューレの前記側壁を貫いて延在する複数の開口部のうちの１つの開口部を選択することを更に含む、実施態様２４に記載の方法。
（２７）  前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記第１及び第２の開口部のうちの少なくとも１つが、前記カニューレを通って延びる中央長手方向軸と実質的に平行して延在する細長い長さと、前記細長い長さに沿って移動可能である調整可能な入口点と、を有する細長い開口部を備え、前記方法は、
前記対応する第１又は第２のフィラメント末端部が前記組織に侵入するように誘導される角度を調整するために、前記調整可能な入口点を長手方向に移動させることを更に含む、実施態様２４に記載の方法。
（２８）  前記対応する第１又は第２のフィラメント末端部が前記組織に侵入するように誘導される角度を調整するために、前記ハウジングの前記側壁を貫いて延在する前記第１及び第２の開口部のうちの少なくとも１つを移動させることを更に含む、実施態様２４に記載の方法。
【図１Ａ】
2019515717.tif 000003
【図１Ｂ】
2019515717.tif 000004
【図１Ｃ】
2019515717.tif 000005
【図１Ｄ】
2019515717.tif 000006
【図２Ａ】
2019515717.tif 000007
【図２Ｂ】
2019515717.tif 000008
【図２Ｃ】
2019515717.tif 000009
【図２Ｄ】
2019515717.tif 000010
【図３】
2019515717.tif 000011
【図４Ａ】
2019515717.tif 000012
【図４Ｂ】
2019515717.tif 000013
【図４Ｃ】
2019515717.tif 000014
【図４Ｄ】
2019515717.tif 000015
【図４Ｅ】
2019515717.tif 000016
【図５Ａ】
2019515717.tif 000017
【図５Ｂ】
2019515717.tif 000018
【図５Ｃ】
2019515717.tif 000019
【図５Ｄ】
2019515717.tif 000020
【図５Ｅ】
2019515717.tif 000021
【図６】
2019515717.tif 000022
【図７】
2019515717.tif 000023
【図８】
2019515717.tif 000024
【図９】
2019515717.tif 000025
【図１０】
2019515717.tif 000026
【図１１】
2019515717.tif 000027
【図１２Ａ】
2019515717.tif 000028
【図１２Ｂ】
2019515717.tif 000029
【図１３】
2019515717.tif 000030
【図１４】
2019515717.tif 000031
【図１５Ａ】
2019515717.tif 000032
【図１５Ｂ】
2019515717.tif 000033
【図１６】
2019515717.tif 000034
【図１７】
2019515717.tif 000035
【図１８Ａ】
2019515717.tif 000036
【図１８Ｂ】
2019515717.tif 000037
【図１９Ａ】
2019515717.tif 000038
【図１９Ｂ】
2019515717.tif 000039
【図２０Ａ】
2019515717.tif 000040
【図２０Ｂ】
2019515717.tif 000041
【図２１】
2019515717.tif 000042
【図２２Ａ】
2019515717.tif 000043
【図２２Ｂ】
2019515717.tif 000044
【図２２Ｃ】
2019515717.tif 000045
【図２３】
2019515717.tif 000046
【図２４】
2019515717.tif 000047
【図２５】
2019515717.tif 000048
【国際調査報告】
2019515717.tif 000049
2019515717.tif 000050
2019515717.tif 000051
2019515717.tif 000052