(57)【要約】  本発明は、抑うつ障害、不安、及び睡眠障害を含む原発性の気分及び感情障害、並びにＣＮＳ障害を治療するための、神経毒の投与を含む方法を提供する。
2019504824.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
脳の少なくとも１又は２以上の領域における少なくとも１種の脳神経伝達物質の異常を有すると定義される中枢神経系障害の治療方法であって、
ａ．頭部又は頚部の頭蓋外領域にボツリヌス毒素を注射し、
ｂ．ＰＥＴスキャン、機能的磁気共鳴画像処理、又は脳スキャンを使用して異常な神経伝達物質活性を決定できるように、頭頸部の前記頭蓋外領域が脳の１つの領域に極めて近接しており、
ｃ．前記ボツリヌス毒素によって、少なくとも１種の神経伝達物質が関与する神経伝達が遮断される、
方法を含む、前記治療方法。
【請求項２】
神経伝達物質がグルタミン酸である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項３】
神経伝達物質がアセチルコリンである、請求項１に記載の治療方法。
【請求項４】
神経伝達物質がＧＡＢＡである、請求項１に記載の治療方法。
【請求項５】
神経伝達物質がノルエピネフリンである、請求項１に記載の治療方法。
【請求項６】
脳の異常が大うつ病性障害と関連している、請求項１に記載の治療方法。
【請求項７】
脳の異常が双極性疾患と関連している、請求項１に記載の治療方法。
【請求項８】
脳の異常が、全般性不安障害及び外傷後ストレス症候群と関連している、請求項１に記載の治療方法。
【請求項９】
障害が発作に関係している、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１０】
発作が焦点運動及び複雑部分発作を含む、請求項９に記載の治療方法。
【請求項１１】
障害が、アルツハイマー病、パーキンソン病、又はハンチントン病として特徴付けられる神経変性である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１２】
障害が脳血管偶発症候である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１３】
障害が中枢性高血圧である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１４】
障害が、本態性高血圧の中枢性要素を含む、請求項１３に記載の治療方法。
【請求項１５】
障害が、強迫性障害である食欲障害である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１６】
障害が概日リズム障害である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１７】
障害が睡眠障害である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１８】
障害が、片頭痛、緊張性頭痛、複合緊張性頭痛片頭痛、三叉神経痛、筋筋膜痛、群発頭痛、術後創疼痛として特徴付けられる疼痛障害である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項１９】
障害が統合失調症である、請求項１に記載の治療方法。
【請求項２０】
障害が季節性感情障害である、請求項１に記載の治療方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は、４件の２００５年６月１４日出願の米国特許仮出願第６０／６９０，１６２号、２００５年６月２７日出願の米国特許仮出願第６０／６９３，７７１号、２００５年９月２８日出願の米国特許仮出願第６０／７２１，０６０号、２００５年１１月２３日出願の米国特許仮出願第６０／７３８，９８１号の優先権を主張する２００６年６月７日出願の米国特許出願第１１／４４７，９８４号の優先権を主張する２０１４年８月２１日出願の米国特許出願第１４／４６４，７４０号の権益を主張するものであり、これらの出願はすべて、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。
【０００２】
本発明は、抑うつ、不安、及び睡眠障害、並びに他のＣＮＳ障害を含む原発性の気分及び感情障害の、神経毒による治療に関する。本発明は、ボツリヌスを投与する患者を選抜するため、及び神経伝達物質発現が異常である、ターゲットとなる脳及びＣＮＳ範囲に極めて近接した頭蓋外領域における適切な解剖学的部位を選択するための、脳及び中枢神経系断面の神経伝達物質画像処理の使用を扱う。本方法は、血液脳関門及び解剖学的表面脳関門を越えるボツリヌス毒素の拡散を可能にして、ボツリヌスを中枢神経系に安全かつ効果的に送達し、神経伝達物質機能の遮断を実現するものである。
【背景技術】
【０００３】
うつ病は、年齢及び性別に関係なく個体が見舞われる、最も一般的で蔓延している形態の精神病の１つである（非特許文献１、非特許文献２、非特許文献３）。大うつ病の生涯リスクは、一般に、男性で約１２％、女性で約２５％である（非特許文献４）。加えて、プライマリケア環境における全患者の約５〜１０％が、大うつ病を示すが、患者の約３〜５％は、気分変調症と診断されている（非特許文献５）。しかし、入院患者の状況では、全患者の１０〜１４％が大うつ病と診断されている（非特許文献６）。大うつ病は、一つには、繰り返し発生するので、特に、能力を奪うものであり有害である。大うつ病の患者の再発率は、最初のエピソードの後２年間で約４０％である。再発の発生は、２回目の大うつ病エピソードの診断後５年の期間内に約７５％に増加する（非特許文献７）。
【０００４】
抑うつ障害は、１）モノアミンオキシダーゼ阻害薬、２）複素環系抗うつ薬、及び３）選択的セロトニン再取込み阻害薬（ＳＳＲＩ）の３つの主要なクラスの化合物で治療されるのが最も一般的である。知られており、現在処方されている抗うつ薬は、非常に多くの副作用と隣り合わせである。モノアミンオキシダーゼ阻害薬は、臨床で使用された最初の抗うつ薬クラスであった。イソカルボキサジド、フェネイジン（pheneizine）、及びトラニルシプロミンを含むモノアミンオキシダーゼ阻害薬は、フェニルエチルアミンの代謝並びにドーパミン、セロトニン、及びノルエピネフリンの異化を阻害する。モノアミンオキシダーゼ阻害薬は、モノアミンオキシダーゼ阻害薬の使用と関連するおびただしい食事制限、高血圧、頭痛、ミオクローヌス発作、不眠、及び胃腸合併症を含む広範囲な副作用の結果として、現在は第一選択抗うつ薬としては使用されていない。イミプラミン、デシプラミン、ノルトリプリン（nortrypline）、アミトリプリン（amitrypline）、ドキセピン、及びプロトリプリン（protrypline）を含む三環系抗うつ薬は、様々な抗コリン作動性副作用、傾眠、起立性低血圧、心不整脈、及び体重増加を引き起こす。モノアミンオキシダーゼ阻害薬及び三環系抗うつ薬より一般に穏やかではあるが、ＳＳＲＩも、非常に多くの副作用を引き起こす。例えば、フルオキセチン、パロキセチン、フルボキサミン、セルトラリン、及びシタロプラムを含むＳＳＲＩは、胃腸障害、神経過敏、激越、及び不眠と関連付けられる。
【０００５】
伝統的な抗うつ薬薬物療法と関連する非常に多くの副作用に加えて、こうした治療薬は、有効性が最低限度であることも特徴とする。大うつ病のための抗うつ薬療法の有効性に関するいくつかの研究では、急性疾患の治療又は維持療法に伴う奏効率は、５０〜６０％であると結論付けられている（非特許文献８）。抗うつ薬対プラセボの平均絶対奏効率は、約２０〜２５％である（非特許文献９）。したがって、現在は新たな抗うつ薬療法が求められている。
【０００６】
非常に多くの抗うつ薬療法の、時に重度の有害な副作用及び最低限度の有効性を考慮すると、抑うつ障害及び睡眠障害を、うつ病及び／又は睡眠障害の治療と関連する副作用を引き起こすことなく効果的に治療する改良された医薬品が大いに求められている。本発明は、抑うつ及び／又は睡眠障害並びに他のＣＮＳ障害を治療するためのボツリヌス毒素神経毒を含む組成物を提供する。
【０００７】
医療用途のための、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品の効果は、末梢の運動神経、及び、ことによると感覚神経に作用すると伝統的に考えられてきた。こうした薬剤のこのような作用は、運動障害、疼痛症候群、自律神経症候群、及び痙性障害を含む種々の適応症に対する有益な効果のほとんどの説明に使用されている。今日まで、中枢神経系の関与を示し、末梢効果によって説明することのできない臨床における観察が、本発明者らによってなされてきた。中枢神経系に対する効果は、ボツリヌス毒素が、頭蓋内注射を除くいずれかの形態の注射による投与を含めて、頭皮、顔面、又は頚部領域に投与されるときでさえも観察される。このような観察には、眼周囲注射による羞明の改善、睡眠パターンの改善及び不眠症の軽快、身体／筋肉の欠陥によって修正される問題と釣り合わない不安の改善、身体／筋肉の欠陥によって生じる問題と釣り合わないうつ病の改善、並びに月経困難の症状に対する効果及びゴナドトロピンホルモン又は他の下垂体ホルモンに対する潜在的な効果が含まれる。
【０００８】
加えて、ボツリヌス毒素は、薬剤が脳実質に直接注射されると、中枢神経系内の神経伝達に対して効果を有することが示されている。変化には、電極脱分極の減少、ボツリヌス毒素効果と一致した期間におけるグルタミン酸放出、ＧＡＢＡ染色、及びＳＮＡＰ−２５の切断の減少が含まれている。実質内脳注射は、発作を誘発する瘢痕化が苛性化学物質注射によって引き起こされているときの、大脳半球内の発作活性の低下と関連付けられている。脳への直接の注射は、誘発される出血、瘢痕化、ニューロンの喪失及び配置の難しさ、感染症（髄膜炎）と関連付けられる可能性及びリスク、並びに必要な送達機序に関係した不都合のために、実用的でなく、実際に、発作性障害の治療における熟練した医師によって慣例的に実施される見込みはない。ＣＮＳへの直接の注射は、観血的な頭蓋内の手順と関連するこのような合併症のために、極めて実用的でない。本明細書では、直接送達に関連する有害作用がより少ない又は軽減されている、利便性及び安全性が向上した状態での中枢神経系への浸透を可能にする、ボツリヌス毒素を主体とした医薬品を（経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射を明確に含まない投与及び注射の方法によって）中枢神経系に送達するシステムが開示される。
【０００９】
本発明らは、驚いたことに、また思いがけなく、ボツリヌス毒素を用いて疼痛症候群を治療する対象を選抜する判定基準を発見した。本発明は、ボツリヌス毒素を用いた疼痛の治療に対する応答性が増大している対象を特定する方法を提供する。詳細には、本発明者らは、アトピー性疾患が種々の疼痛症候群と関連しており、アトピー性疾患の存在、及び触覚刺激による疼痛の軽快である感覚トリック（geste antagoniste）現象が、ボツリヌス毒素に対する疼痛応答を予想する際の予測値であるように思われることを発見した。
【００１０】
顔面筋疼痛の治療へのボツリヌス毒素の適用例には、当初は、緊張性頭痛、歯ぎしり、側頭下顎関節症候群、下部背痛、及び聴神経腫（後頭蓋窩脳腫瘍）を治療するための頚部の外科的切開後の手術後疼痛が含まれた。片頭痛治療へのボツリヌス毒素の適用は、額においてボツリヌス毒素によって顔面のしわを消した後、片頭痛が軽快したという同時発生的な観察の後、普及するようになった。
【００１１】
複数の症例報告によって、ボツリヌス毒素は、緊張性頭痛及び片頭痛並びに諸形態の顔面筋疼痛症候群の治療に有効であることが提言されている。この提言にもかかわらず、試験群に少数の患者を使用しての対照試験では、筋筋膜及び他の形態の疼痛の治療についてのボツリヌス毒素の有効性が証明されなかった（非特許文献１０）。対照試験において、ボツリヌス毒素が、様々な疼痛症候群を治療するのに無効であったのは、小さいサンプルサイズ及び比較的低い検出力のせいであるとされた。有効性のより強固な証拠を得るために、より多数の患者及びさらなる多施設調査の必要が不可欠であると考えられている。
【００１２】
ボツリヌス毒素が片頭痛疼痛症候群の治療に確かに有効であると提言する症例報告を考慮して、より大規模な研究を実施する取り組みがなされた。ボツリヌス毒素Ａ（BOTOX（商標））の最大の供給業者の１つであるAllergan Pharmaceutical Company社が協賛する最初の多施設対照研究では、（International Headache Classification-1988によって定義される）一般的な片頭痛の繰り返しの発生を予防するボツリヌス毒素の効力が示唆された。しかし、こうした結果の統計的有意性は、不確実であり、治療群間で一貫性がなく、説明のつかない逆の用量反応曲線を示した（非特許文献１１）。
【００１３】
片頭痛、緊張性頭痛、頭部の筋筋膜痛、及び慢性非定型顔面頭痛は、原発性頭痛障害（頭部内の構造的な病理と関連していない、又は別の疾患過程に続発するものでない頭痛）を代表するものである。こうした状態の治療には、（３５％もの）非常に高いプラセボ応答率が伴い、臨床試験において試験群と対照群間の有意差を検出するのに、多数の患者が必要である。応答性のより高い患者集団を特定する選抜基準（研究導入基準）を利用することで、対照研究の治療群内の対象についての奏効率が増し、この結果として、より小さい試験サンプルで、対照試験における治療有効性を確立することが可能になる。より重要な点で、いかなる状態についても、選抜基準（診断基準）が、的確で有効な医薬療法の基礎である。所与の治療に対する応答がより見込まれる患者を特定するパラメーターによって、１）複数の治療選択肢が存在するときの、治療法の中での優先順位付け、２）成功する見込みのない治療法の回避、及び３）リスク便益比を検討しながらの患者からのインフォームドコンセントの促進が可能になる。有効な選抜基準は、研究者が臨床的証拠に基づいて作用機序をさらに理解する助けとなる。
【先行技術文献】
【非特許文献】
【００１４】
【非特許文献１】Gainotti et al. (2001) J. Neural Neurosurg. Psychiatr. 71: 258-261
【非特許文献２】Wong et al. (2001) Nature Rev. Neurosci. 2: 343-351
【非特許文献３】Nestler et al. (2002) Neuron 34: 13-25
【非特許文献４】Kessler et al. (1994) Arch. Gen. Psychiatry 51: 8
【非特許文献５】Barrett et al. (1988) Arch. Gen. Psychiatry 45: 1100
【非特許文献６】Blackburn et al. (1997) Br. J. Psychiatry 171: 328
【非特許文献７】Solomon et al. (2000) Am. J. Psychiatry 157: 229
【非特許文献８】Schulberg et al. (1998) Arch. Gen. Psychiatry 55: 1121
【非特許文献９】Williams et al. (2000) Ann. Intern. Med. 132: 743
【非特許文献１０】Wheeler et al. (1998) A randomized, double-blind, prospective pilot study of botulinum toxin injection for refractory, unilateral, cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome. Spine 23(15): 1662-6
【非特許文献１１】Silberstein et al. (2000) Botulinum toxin type A as a migraine preventive treatment. Headache 40(6): 445-50
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１５】
本発明は、限定はしないが、筋筋膜痛、筋緊張性頭痛、及び慢性術後創症候群を含む種々の疼痛症候群に罹患している患者を、頭部及び頚部に関わる疼痛症候群の治療へのボツリヌス毒素の適用における後ろ向き及び前向き分析に基づいて選抜する方法を提供する。
【課題を解決するための手段】
【００１６】
本発明は、神経毒を含む医薬組成物の投与を含む、抑うつ、不安、及び睡眠障害の治療方法を提供する。
【００１７】
本発明は、うつ病の治療方法であって、ａ）抑うつ障害を有する対象を特定する、又は抑うつ障害の１若しくは２以上の症状を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、ボツリヌス毒素と薬学的に許容される担体とを含む有効量の組成物を投与するステップとを含む治療方法を提供する。
【００１８】
本発明はまた、不安の治療方法であって、ａ）不安障害を有する対象を特定する、又は不安障害の少なくとも１つの症状を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、ボツリヌス毒素と薬学的に許容される担体とを含む有効量の組成物を投与するステップとを含む治療方法を提供する。
【００１９】
本発明はまた、睡眠障害の治療方法であって、ａ）睡眠障害を有する対象を特定する、又は睡眠障害の少なくとも１つの症状を示す対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、ボツリヌス毒素と薬学的に許容される担体とを含む有効量の組成物を投与するステップとを含む治療方法を提供する。
【００２０】
本発明はまた、概日リズム障害の治療方法であって、ａ）概日リズム障害を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、ボツリヌス毒素と薬学的に許容される担体とを含む有効量の組成物を投与するステップとを含む治療方法を提供する。
【００２１】
本発明はまた、血液脳関門を越えてボツリヌス毒素を送達する方法であって、ａ）少なくとも１つの神経精神障害を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、神経毒と薬学的に許容される担体とを含む組成物を、血液脳関門を越えて前記神経毒を送達するのに十分な量で投与するステップとを含む方法を提供する。
【００２２】
本発明はまた、血液脳関門を越えてボツリヌス毒素を送達する方法であって、ａ）少なくとも１つの神経精神障害を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、神経毒と薬学的に許容される担体とを含む組成物を、血液脳関門を越えて前記神経毒を送達するのに十分な量で投与するステップとを含み、前記神経毒の前記投与によって、少なくとも１種の神経伝達物質が遮断される、方法を提供する。好ましい一実施形態では、神経伝達物質は、アセチルコリンである。
【００２３】
本発明はまた、不安障害の治療方法であって、ａ）少なくとも１つの不安障害を有する対象を特定する、又は不安障害の１若しくは２以上の症状を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、神経毒と薬学的に許容される担体とを含む組成物を投与するステップとを含み、前記組成物は、コリン作動性ニューロン伝達を低減するのに十分な量で、血液脳関門を越えて送達される、治療方法を提供する。
【００２４】
本発明はまた、睡眠障害の治療方法であって、ａ）少なくとも１つの睡眠障害を有する対象を特定する、又は睡眠障害の１若しくは２以上の症状を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、神経毒と薬学的に許容される担体とを含む組成物を投与するステップとを含み、前記組成物は、コリン作動性ニューロン伝達を低減するのに十分な量で、血液脳関門を越えて送達される、治療方法を提供する。好ましい一実施形態では、組成物によって、コリンアセチルトランスフェラーゼ活性が低減される。好ましい別の実施形態では、組成物によって、アセチルコリンの合成が低減される。好ましい別の実施形態では、睡眠障害は、不眠症である。好ましい別の実施形態では、睡眠障害は、ナルコレプシー、下肢静止不能症候群、又は睡眠時無呼吸である。
【００２５】
本発明はまた、概日リズム障害の治療方法であって、ａ）少なくとも１つの概日リズム障害を有する対象を特定する、又は概日リズム障害の１若しくは２以上の症状を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、神経毒と薬学的に許容される担体とを含む組成物を投与するステップとを含み、前記組成物は、コリン作動性ニューロン伝達を低減するのに十分な量で、血液脳関門を越えて送達される、治療方法を提供する。好ましい一実施形態では、組成物によって、コリンアセチルトランスフェラーゼ活性が低減される。好ましい別の実施形態では、組成物によって、アセチルコリンの合成が低減される。
【００２６】
本発明はまた、抑うつ障害の治療方法であって、ａ）少なくとも１つの抑うつ障害を有する対象を特定する、又は抑うつ障害の１若しくは２以上の症状を有する対象を特定するステップと、ｂ）前記対象に、神経毒と薬学的に許容される担体とを含む組成物を投与するステップとを含み、前記組成物は、コリン作動性ニューロン伝達を低減するのに十分な量で、血液脳関門を越えて送達される、治療方法を提供する。好ましい一実施形態では、組成物によって、コリンアセチルトランスフェラーゼ活性が低減される。好ましい別の実施形態では、組成物によって、アセチルコリンの合成が低減される。
【００２７】
本発明は、ボツリヌス毒素を用いて疼痛を治療する対象を選抜する方法であって、疼痛症候群並びに抑うつ障害、不安障害、及び睡眠障害からなる群から選択される状態に罹患している対象を特定するステップを含み、疼痛症候群並びに抑うつ障害、不安障害、及び睡眠障害からなる群から選択される状態を有する対象の特定は、ボツリヌス毒素を用いた疼痛の治療に対する応答性の増大を予測するものである、方法を提供する。好ましい一実施形態では、疼痛症候群は、顔面筋疼痛、片頭痛、術後創疼痛、副鼻腔炎関連頭痛、筋緊張性頭痛、外傷後頭痛、群発頭痛、側頭下顎関節症候群、線維筋痛症、非定型顔面痛、切開後創疼痛、頚部神経根症、及びむち打ち症からなる群から選択される疼痛症候群のいずれか１つ又は組合せである。
【００２８】
本発明の別の実施形態では、抑うつ障害、不安障害、及び睡眠障害からなる群から選択される状態に罹患している対象は、抑うつ障害、不安障害、又は睡眠障害それぞれの病歴を対象が有することを確認することにより特定した。
【００２９】
本発明はまた、ボツリヌス毒素を用いた疼痛障害の治療に対する応答性が増大している対象を特定する方法であって、対象の集団をスクリーニングして、疼痛障害並びに抑うつ障害、不安障害、及び睡眠障害からなる群から選択される状態に罹患している対象を特定するステップを含み、疼痛症候群並びに抑うつ障害、不安障害、及び睡眠障害からなる群から選択される状態を有する対象の特定は、ボツリヌス毒素を用いた疼痛の治療に対する応答性の増大を予測するものである、方法を提供する。好ましい一実施形態では、疼痛症候群は、顔面筋疼痛、片頭痛、術後創疼痛、副鼻腔炎関連頭痛、筋緊張性頭痛、外傷後頭痛、群発頭痛、側頭下顎関節症候群、線維筋痛症、非定型顔面痛、切開後創疼痛、頚部神経根症、及びむち打ち症からなる群から選択される疼痛症候群のいずれか１つ又は組合せである。
【００３０】
本発明は、疼痛症候群を特定又は診断するステップと、抑うつ障害、不安障害、及び睡眠障害からなる群から選択される状態の病歴を診断する又は引き出すステップと、特定された疼痛症候群を、ボツリヌス毒素を用いた治療に対する応答性が増大しているものとして分類するステップとを含む方法を提供する。一実施形態では、疼痛症候群は、International Headache Classification System（The International Headache Society（Ｉ．Ｈ．Ｓ．））に従って特定される。
【００３１】
本発明は、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品を用いたヒト頭痛障害の治療のために患者を選抜する方法であって、抑うつ障害、不安障害、強迫挙動体質、又は睡眠障害に罹患している患者において生じている頭痛型を診断するステップと、治療有効量のボツリヌス毒素を投与するステップとを含む方法を提供する。一実施形態では、頭痛障害は、片頭痛、緊張性頭痛、複合緊張性片頭痛、筋筋膜頭痛、副鼻腔炎性頭痛、側頭下顎関節症候群と関連する頭痛、線維筋痛症と関連する頭痛、又は神経痛と関連する頭痛である。
【００３２】
本発明はまた、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品を用いたヒト顔面痛障害の治療のために患者を選抜する方法であって、抑うつ障害、不安障害、強迫挙動体質、又は睡眠障害に罹患している患者において生じている顔面痛障害を診断するステップと、治療有効量のボツリヌス毒素を投与するステップとを含む方法を提供する。一実施形態では、顔面痛障害は、三叉神経痛である、顔面痛障害は、歯ぎしりと関連する、又は顔面痛障害は、術後慢性手術創疼痛である。
【００３３】
本発明の組成物は、ボツリヌス毒素と薬学的に許容される担体とを含む。好ましい一実施形態では、ボツリヌス毒素は、免疫型Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｆ、又はＧである。より好ましい一実施形態では、ボツリヌス毒素は、Ｈａｌｌ株のボツリヌス菌（Clostridium botulinum）からのＡ型ボツリヌス毒素である。
【００３４】
本発明の方法は、好ましくは、経皮（transcutaneous）、経皮（percutaneous）、皮下、腹腔内、経皮（transdermal）、筋肉内（intramuscular）、及び骨内を含むが、頭蓋内、経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射又は投与は明確に含まない注射によって、ボツリヌス毒素組成物を投与することにより実施してよい。一実施形態では、注射部位は、少なくとも２箇所ある。別の実施形態では、注射は、多極的である。ボツリヌス毒素は、好ましくは、額、頭皮、若しくは頚部、又は眼周囲領域、及び投与部位から中枢神経系（ＣＮＳ）への静脈ドレナージを増進する他の顔面範囲などの他の場所に投与することができる。別の実施形態では、ボツリヌス毒素は、神経頭蓋の外側の軟部組織に投与してもよい。別の実施形態では、ボツリヌス毒素は、門脈下垂体ドレナージによる取込みを最大限にする場所において投与してもよい。
【００３５】
本発明において使用することのできる化合物及び製剤の例としては、血清アルブミン又はヒアルロニダーゼなどのタンパク質で安定化されたボツリヌス毒素が挙げられる。好ましい一実施形態では、血清アルブミン又はヒアルロニダーゼは、組換え体である。別の実施形態では、血清アルブミンは、ボツリヌス毒素１００ＬＤ５０単位当たり５００μｇより高い濃度で存在する。ボツリヌス毒素医薬品は、安定化用の単糖又は多糖（例えば、スクロース、ラクトース、又はトレハロース）でさらに安定化してもよい。ボツリヌス毒素は、ボツリヌス毒素複合体タンパク質を含まない、分子量１５０，０００ダルトンの単一成分神経毒であることが好ましい。本明細書で開示する組成物は、ポリエチレングリコールポリマー、植物脂を主体とするナノエマルジョン、及び１又は２以上の一価不飽和又は多価不飽和油が使用されているいずれかのナノエマルジョンも含んでよい。好ましい一実施形態では、本発明の方法において使用するボツリヌス毒素組成物は、ボツリヌス毒素の皮膚への、また皮膚を介した浸透が増進されるように製剤化される。
【００３６】
最近の製薬技術の進歩は、経皮（transdermal）又は経皮（transcutaneous）送達系などの送達系の強化に重点を置いてきた。このような系は、より便利であり、関連する痛みはより少ないと考えられる。このような系に関連する問題として、表皮及び真皮を介した材料の浸透が不十分であることが挙げられる。ヒアルロニダーゼによって、浸透は改善される。
【００３７】
ボツリヌス神経毒と、ヒアルロニダーゼと、糖（単糖及び少糖）とを含む医薬組成物が、本発明の方法に適している。本発明の方法における使用に適するボツリヌス毒素医薬製剤は、いかなるヒト血液又は組換え血液製品も含まないことが好ましく、気流乾燥又は凍結乾燥された形態で安定化される。ｐＨは、ｐＨ３．０〜７．４であることが好ましく、調製物は、注射剤、経皮的又は局所的薬剤として使用することができる。本発明の方法における使用に適するボツリヌス毒素医薬製剤は、注射、無針送達系、及び電気穿孔、超音波処理、高圧空気ガスフロー注入などの破壊技術を要する方法によって、又はマイクロニードルの形態で、送達することができる。マイクロニードルは、一般に１５０〜６００ミクロンである。さらに、本発明の方法における使用に適するボツリヌス毒素医薬製剤は、ポリカチオンタンパク質をさらに含んでもよい。
【００３８】
現在、ヒアルロニダーゼは、いくつかの比活性で入手可能である。例えば、ヒツジ系の材料は、１，５００ｍｇを超える又は１．５ｍｃｇを超える比活性を有する場合がある。通常、７５〜３００Ｕが、眼球内外科手術用の球周囲麻酔を用いて行うものなどの注射に使用される。これは、安定化賦形剤として働くのに十分な、酵素タンパク質の質量で約１００〜４５０ｍｇに相当することになる。
【００３９】
以前の研究において、ヒト血清アルブミンなどのタンパク質賦形剤が、ボツリヌス毒素を安定化しうることが示されている。実施された試験研究によって、ヒアルロニダーゼも、ヒト血清アルブミンについて認められたのと同じレベルでボツリヌス毒素を安定化することが証明されている。
【００４０】
本明細書で開示する組成物は、用量が、眼球表面疾患治療のために経結膜浸透を促進する点眼剤としての投与に適する濃度に製剤化されるような組成物であってよい。本明細書で開示する組成物は、ＬＤ５０単位が、Ａ型ボツリヌス毒素について１．２５Ｕ〜３，０００単位の範囲になるような組成物であってよい。本明細書で開示する組成物は、ＬＤ５０単位が、Ｂ型ボツリヌスについて１．２５〜２０，０００Ｕの範囲になるような組成物であってよい。本明細書で開示する組成物は、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品の頭蓋内送達を容易にするために、製剤が鼻腔又は口腔にエアロゾルとして送達されるような組成物であってよい。本明細書で開示する組成物は、ボツリヌスを主体とする医薬品の頭蓋内送達を容易にするために、製剤が外耳道にエアロゾルとして送達されるような組成物であってよい。
【００４１】
本発明は、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品を、頭蓋内、経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射を除く、いずれかの注射又は局所適用法によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質を減少させるのに十分な治療有効量で、対象の中枢神経系に送達する方法を提供する。好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸、ノルエピネフリン、又はアセチルコリンである。より好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸である。別の実施形態では、本発明の方法によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質が減少して、不眠症、睡眠障害、不安障害、抑うつ障害、月経困難症、食欲若しくは摂食障害、又は発作性障害の少なくとも１つの症状が十分に軽減される。好ましい一実施形態では、発作性障害は、全般、焦点運動、又は複雑部分発作性障害である。
【００４２】
グルタミン酸は、いくつかの神経変性疾患及び障害、卒中などの血管偶発症候（vascular accident）、並びに発作性障害において認められる内因性神経毒活性を示す神経伝達物質である。例えば、軽度から中等度の認知症及びほぼ確実にアルツハイマー病を有する対象は、中枢神経系におけるグルタミン酸のレベルの上昇を呈することが示されている。中枢神経系におけるグルタミン酸の上昇は、初期段階のアルツハイマー病におけるグルタミン酸作動性活性の増大を反映するものである。アルツハイマー病並びに他の神経変性障害及び疾患において認められる進行性のニューロン喪失は、グルタミン酸の上昇、及びこの神経伝達物質のレベルの上昇と関連する興奮毒性の増大と相関する。
【００４３】
本発明は、中枢神経系、脳、又は脳の諸部分におけるグルタミン酸レベルを低減する方法であって、ボツリヌス毒素医薬品を、頭蓋内、経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射を除くいずれかの注射又は局所適用法によって、中枢神経系、脳、又は脳の諸部分におけるグルタミン酸レベルを、未治療対象に比べて低減するのに十分な量で、対象に投与するステップを含む方法を提供する。
【００４４】
本発明は、ボツリヌス毒素医薬品を、頭蓋内、経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射を除くいずれかの注射又は局所適用法によって、中枢神経系、脳、又は脳の諸部分におけるニューロン喪失を、未治療対象に比べて低減するのに十分な量で、対象に投与するステップを含む、神経保護のための方法を提供する。
【００４５】
本発明はまた、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品を、鼻洞への注射によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質を減少させるのに十分な治療有効量で、対象の中枢神経系に送達する方法を提供する。好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸、ノルエピネフリン、又はアセチルコリンである。より好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸である。別の実施形態では、本発明の方法によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質が減少して、不眠症、睡眠障害、不安障害、抑うつ障害、月経困難症、又は発作性障害の少なくとも１つの症状が十分に軽減される。好ましい一実施形態では、発作性障害は、全般、焦点運動、又は複雑部分発作性障害である。
【００４６】
本発明はまた、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品を、頭蓋内、経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射を除く、いずれかの注射又は局所適用法によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質を減少させるのに十分な治療有効量で、対象の中枢神経系に送達する方法を提供する。好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸、ノルエピネフリン、又はアセチルコリンである。より好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸である。別の実施形態では、本発明の方法によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質が減少して、精神遅滞、統合失調症、ハンチントン舞踏病、又はアルツハイマー病と関連する動揺した挙動が十分に軽減される。
【００４７】
本発明はまた、ボツリヌス毒素を主体とする医薬品を、頭蓋内、経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射を除く、いずれかの注射又は局所適用法によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質を減少させるのに十分な治療有効量で、対象の中枢神経系に送達する方法を提供する。好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸、ノルエピネフリン、又はアセチルコリンである。より好ましい一実施形態では、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質は、グルタミン酸である。別の実施形態では、本発明の方法によって、未治療対象に比べた場合、少なくとも１種の中枢神経系神経伝達物質が減少して、炎症と関連する神経変性疾患の少なくとも１つの症状が十分に軽減される。
【００４８】
本発明はまた、抑うつ障害、不安障害、睡眠障害、概日リズム障害、神経精神障害、アルツハイマー病などを含む、本明細書で開示する障害、疾患、又は状態のいずれか１つを治療するため、及び疼痛症候群と関連する、種々の頭痛などの疼痛を治療するための医薬の製造における、ボツリヌス毒素又は本発明のボツリヌス毒素組成物の使用を提供する。
【図面の簡単な説明】
【００４９】
【図１】ボツリヌス毒素処置マウスの新線条体におけるグルタミン酸受容体活性が、未処置マウスに比べて低下したことを示す図である。
【図２】グルタミン酸の偏りの位置を突き止めるグラフィック技法を示す図である。
【図３】過度のグルタミン酸の発現が示されている前頭皮質及び側頭皮質にかけての範囲を示す図である。
【図４】脳の領域が、過度のＧＡＢＡ神経伝達の範囲について局所的に分析され、頭蓋外注射戦略が、こうした範囲の治療をターゲットとしていることを示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００５０】
Ａ．定義
本明細書で使用するとき、組成物の「投与」とは、限定はしないが、経口、経鼻、経皮（transcutaneous）、経皮（percutaneous）、皮下、腹腔内、経皮（transdermal）、筋肉内、及び骨内を含むいずれかの投与経路を意味し、頭蓋内、経頭蓋、くも膜下腔内、又は脊髄内注射を除くいずれかの方法による投与を明確に除外する。
【００５１】
本明細書で使用するとき、「ボツリヌス毒素」とは、Ａ、Ｂ、Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３、Ｄ、Ｅ、Ｆ、及びＧなどの種々の免疫型を含むボツリヌス菌の菌株から単離されたタンパク質毒素及びその複合体を意味する。
【００５２】
本明細書で使用するとき、「抑うつ障害」とは、大うつ病、気分変調症、及び非定型うつ病又は特に指定のないうつ病を意味する。
【００５３】
本明細書で使用するとき、「有効量」とは、抑うつ、不安、若しくは睡眠障害、又は本明細書に記載の障害のいずれかと関連する１又は２以上の症状を軽減するのに十分な量である。
【００５４】
本明細書で使用するとき、用語「薬学的に許容される担体」とは、活性成分を組み合わせることができ、組み合わされた後、活性成分の対象への投与に使用することのできる化学組成物を意味する。「薬学的に許容される担体」はまた、限定はしないが、賦形剤、界面活性剤、分散剤、不活性希釈剤、造粒及び崩壊剤、結合剤、滑沢剤、甘味剤、着香剤、着色剤、保存剤、ゼラチンなどの生理的に分解可能な組成物、水性媒体及び溶媒、油性媒体及び溶媒、懸濁化剤、分散又は湿潤剤、乳化剤、粘滑剤、緩衝剤、塩、増粘剤、充填剤、乳化剤、酸化防止剤、抗生物質、抗かび剤、安定剤、並びに薬学的に許容される高分子又は疎水性材料の１又は２以上を含む。本発明の医薬組成物に含めてもよい他の「追加成分」は、当技術分野で知られており、例えば、参照により本明細書に組み込まれる、Genaro, ed., 1985, Remington's Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Co., Easton, Pa.に記載されている。
【００５５】
本明細書で使用するとき、「応答性の増大」とは、ボツリヌス毒素を用いた疼痛治療に応答性である対象の、（ボツリヌス毒素に対して応答性及び非応答性である）全対象に対する比の増大を指す。
【００５６】
本明細書で使用するとき、「応答比」とは、ボツリヌス毒素を用いた疼痛治療に応答性である対象の、（ボツリヌス毒素に対して応答性及び非応答性である）全対象に対する比を指す。
【００５７】
本明細書で使用するとき、用語「集団をスクリーニングする」とは、対象の病歴の後ろ向きの再調査及び分析、又は同時に存在する特定の診断の確認を意味する。
【００５８】
本明細書に記載の医薬組成物の製剤は、知られている、又は薬理学の分野で今後開発されるいずれかの方法によって調製することができる。一般に、そのような調製方法は、活性成分を担体又は１若しくは２以上の他の副成分と関連させ、次いで、必要又は所望であれば、製品を所望の１回量又は複数回量単位に成形又は包装するステップを含む。
【００５９】
本明細書で示す医薬組成物についての記載は、ヒトへの倫理的な投与に適する医薬組成物を主に対象としているが、このような組成物が、一般に、すべての種類の動物への投与に適していることは、当業者に理解されるところとなる。ヒトへの投与に適する医薬組成物を、種々の動物への投与に適するものにするための変更は、よく理解されており、通常の獣医薬理学者であれば、そのような変更を、行うとしてもただ普通の実験だけで、設計及び実施することができる。本発明の医薬組成物の投与が企図される対象には、限定はしないが、ヒト及び他の霊長類、並びに他の哺乳動物が含まれる。
【００６０】
本発明の医薬組成物中の活性成分、薬学的に許容される担体、及びいずれかの追加成分の相対量は、治療を受ける対象の個性、大きさ、及び状態に応じて、さらに組成物を投与する経路に応じて様々となる。例として、組成物は、０．１％〜１００％（ｗ／ｗ）の活性成分を含む場合がある。活性成分に加えて、本発明の医薬組成物は、１又は２以上の薬学的に活性のある追加の薬剤をさらに含む場合もある。特に企図される追加の薬剤としては、制吐薬並びにシアン化物及びシアン酸捕捉剤などの捕捉剤が挙げられる。本発明の医薬組成物の制御又は持続放出製剤を、従来の技術を使用して作製してもよい。
【００６１】
本明細書で使用するとき、用語「生理的に許容される」エステル又は塩とは、医薬組成物の他のいずれの成分とも適合し、組成物が投与されることになる対象に有害でない、エステル又は塩形態の活性成分を意味する。
【００６２】
Ｂ．抑うつ障害
抑うつ障害は、大うつ病、気分変調症、及び非定型うつ病又は特に指定のないうつ病（「小うつ病」）の診断を包含する。抑うつ障害の種々の亜群は、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders第４版（ＤＳＭ−ＩＶ）によって類別され、定義されている（American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.sup.th Ed., Primary Care Version (DSM-IV-PC). American Psychiatric Association Press, Washington, D. C. 1995）。ＤＳＭ−ＩＶによれば、「大うつ病」の診断には、患者が、診断期間中に、次の９つの症状：１）１日の大部分が抑うつ気分（朝方が最も激しい）、２）ほとんどすべての活動における興味又は快楽の著しい減少（無快感症）、３）有意な体重減少又は増加、４）不眠症又は過眠症、５）精神運動性の激越又は遅滞、６）疲労及び気力の減退、７）罪悪感及び無価値感、８）集中力の低下及び決断不能、並びに９）死又は自殺についての反復思考のうちの少なくとも５つを示す必要がある。大うつ病の診断を裏付けるために、抑うつ気分又は関心の喪失（無快感症）が、５つの観察症状の１つにならなければならない。対照的に、うつ病の最も一般的な形態である「非定型うつ病」又は「特に指定のないうつ病」（「小うつ病」とも呼ばれる）の診断には、２〜４つの抑うつ症状が、少なくとも２週間毎日又はほぼ毎日存在することが必要である。気分変調症は、無快感症、低い自尊心、及び弱い気力を特徴とする、２年を超えて連続して続く、強度の弱い慢性の気分障害である。季節性感情障害は、季節的変化を特徴とする大うつ病の一形態であるとみなされる。
【００６３】
抑うつ障害は、正常な情動反応、正常な悲嘆反応、又は身体疾患や薬物暴露などの器質性の原因に続発する反応を含まない。本明細書で使用するとき、抑うつ障害とは、気分及び睡眠パターンの原発性の障害を指し、二次的又は反動的な障害を指さない。そのような反動的な障害は、多汗症、痙性斜頚、片頭痛、緊張性頭痛、種々の疼痛症候群、牙関緊急、眼瞼痙攣、斜視、炎症性の局所及び全身疾患、術後疼痛症候群、片側顔面痙攣、がん、心筋梗塞、卒中、退行性神経疾患、又は情動反応を引き起こす他のいずれかの身体疾患などの、他の医学的障害に続発的に生じる。
【００６４】
Ｃ．不安
不安は、明白な説明のつかないいくつかの心身症状を特徴とする一群の障害である。憂慮、自制を損なう恐怖、「発狂」する恐怖、死を待つ恐怖、切迫した危険、又は困惑は、最も一般的な精神症状の中に含まれる。一般的な身体症状には、眩暈、意識もうろう、胸痛、腹痛、悪心、心拍数の増加、又は下痢が含まれる。全般性不安障害とも呼ばれる慢性不安は、いつまでも続く心配、恐怖、及び最低６か月続く否定的思考として顕在化する。慢性不安は、多くの場合、日常活動における過度の心配、頭痛、及び悪心をもたらす。睡眠障害又は早期覚醒、抑うつ、緊張、筋肉痛、及び疲労はすべて、慢性不安に付随する場合がある。
【００６５】
急性不安、又はパニック障害は、動悸、胸痛、眩暈など、心臓発作に似ているともいえる症状を伴う突然の発作又は恐怖として襲来する。息切れ、胃のむかつき、寒気、冷や汗、のぼせ、又は不合理な死への恐怖が、こうした症状と組み合わさって、これらを経験している個人に、恐ろしい経験を引き起こす場合がある。ノルエピネフリンのレベルが過度になると、パニック発作に陥る者の呼吸及び脈拍の速度が増大すると見られる。外傷後ストレス障害も、不安障害として分類され、根深い精神的痛手となる事象を経験又は目撃する誰もが引き起こしうる。外傷後ストレス障害の一部の症状は、怒り、抑うつ、情動麻痺、フラッシュバック、悪夢、及びびっくりしやすい傾向である場合がある。
【００６６】
恐怖症、又は不合理な恐怖、及び繰り返される又は制御できない挙動への傾向である強迫性障害も、不安障害と一緒に分類される。これらは、強迫性障害を有する多くの個人が、ばい菌又は清潔を欠くことに対する恐怖症であり、自身の手又は浴槽を過度に洗浄することがあるように、一緒に同時に存在する場合もある。
【００６７】
不安障害は、正常な情動反応、ストレスに対する正常な反応、又は身体疾患や薬物暴露などの器質性の原因に続発する反応を含まない。
【００６８】
Ｄ．睡眠障害
概日リズムとは、生物が引き起こすおよそ２４時間の周期をいう。ほとんどの生理学系は、概日変化を示す。最も顕著な変化を伴う系は、睡眠−覚醒周期、体温調節、及び内分泌系である。概日リズム撹乱は、２つの主なグループ：一過性障害（例えば、時差ぼけ、仕事、社会的責任、及び疾患による睡眠スケジュールの変更）と慢性障害とに類別することができる。最も一般的な慢性障害は、睡眠相後退症候群（ＤＳＰＳ）、睡眠相前進症候群（ＡＳＰＳ）、及び不規則な睡眠−覚醒周期である。Katzenbergらは、概日リズムパターンの遺伝相関（すなわち、時計多型）を提言している。ＤＳＰＳは、社会的に受け入れられている時間に眠りにつき、目覚めることができない状態がいつまでも（６か月を超えて）続くことを特徴とする。こうした患者は、眠ってしまえば、その睡眠を維持し、正常な合計睡眠時間をとることができる。（対照的に、不眠症の患者は、睡眠を開始又は維持することが難しいために、合計睡眠時間が正常より短い。）ＡＳＰＳは、早い夜の睡眠開始（午後６：００〜９：００）と、早い朝の覚醒時間、一般に午前３：００〜５：００がいつまでも続くことを特徴とする。ＡＳＰＳは、ＤＳＰＳよりはるかに低頻度で存在し、高齢者、及び抑うつ状態の個人において最もよく認められる。
【００６９】
概日リズムの神経基盤である視交叉上核（ＳＣＮ）は、視床下部前腹側部に位置し、概日性の活動を生じる基質であることが確認されている。ＳＣＮの病変は、睡眠−覚醒周期、活動−休息周期、皮膚温度、及び副腎皮質ステロイド分泌の概日リズム性の喪失を招く。ＳＣＮに位置していない他のペースメーカーも存在する。例えば、深部体温リズムは、ＳＣＮの両側切除にもかかわらず存続する。さらに、自走研究によって、複数の概日性オシレーターの証拠が得られている。自走条件下では、概日リズムが、独立した成分に分かれる場合がある。
【００７０】
ＳＣＮは、哺乳動物における親概日時計の部位である。ＳＣＮ時計は、主に、明暗周期によって同調される。光の情報は、網膜から直接、網膜視床下部線維によってＳＣＮに伝達される。ＳＣＮは、前脳基底核からのコリン作動性線維のような他の投射も受け取る。コリン作動性の求心性及び伝達は、光によって誘発された概日リズムの調節に関与することが示されている（Erhardt et al. 2004 The Neuroanantomy of the Circadian Rhythm）。
【００７１】
米国では、ＤＳＰＳが一般的である。不眠症を訴える患者のおよそ７〜１０％が、概日リズム障害、最も多くの場合、ＤＳＰＳと診断される。ＤＳＰＳの患者では合計睡眠時間が通常は正常であり、またＤＳＰＳの患者は、生活様式を調整して自身の睡眠スケジュールに合わせるようにしており、医学的治療を求めないため、ＤＳＰＳの有病率は、不眠症よりもおそらく高い。思春期では、有病率は、およそ７％である。対照的に、ＡＳＰＳは、おそらくは実にまれである。しかし、年齢に関連した位相前進は、早寝早起きになる傾向のある高齢者では一般的である。
【００７２】
概日リズム障害の診断は、主として、詳細な社会的、身体的、及び神経学的経歴を根拠とする。一過性障害の慢性障害との識別、また原発性障害の続発性障害との識別は、評価及び治療計画の方向に影響を及ぼす。医学的及び精神医学的なすべての経歴と同様に、愁訴の性質も、最初に取り組むべきものである。不眠の症例では、睡眠の開始が難しい個人を、睡眠の維持が難しい個人、日中の障害が著しい個人、及び睡眠によって回復が推進されないことを訴える個人と区別することが重要である。
【００７３】
種々の睡眠障害と関連する障害には、ナルコレプシー、脱力発作、下肢静止不能症候群、及び睡眠時無呼吸が含まれる。不安障害は、正常な情動反応、ストレスに対する正常な反応、又は身体疾患や薬物暴露などの器質性の原因に続発する反応を含まない。
【００７４】
Ｅ．ＣＮＳ障害
本発明はまた、経皮的に、又は本明細書で開示する投与経路のいずれかによって注射されるボツリヌス毒素を主体とする医薬品を使用して、種々のＣＮＳ障害を治療するために中枢神経系抑制効果を誘発する方法を開示する。本発明者らは、ボツリヌス毒素が、頭皮に皮下注射されたラットにおいてＣＮＳ抑制効果を発揮することを見出した。注射は、頭蓋内又は脳に直接ではないが、くも膜下腔内及び脊髄内注射又は投与を含んでもよいし、又は明確に除外してもよい。ボツリヌス毒素の皮下投与は、血液／脳関門を通ると仮定される。本発明は、発作、不安、激越、躁病、双極性障害、全般発作、精神遅滞、譫妄、多動性症候群、注意欠陥障害（ＡＤＤ）、認知症、ハンチントン病、アルツハイマー病、パーキンソン病、精神病、統合失調症、不眠症、及び他のＣＮＳ障害を治療するための、本明細書で開示するボツリヌス毒素を主体とする医薬品の使用方法を提供する。
【００７５】
ある特定の実施形態では、本明細書で開示するボツリヌス毒素を主体とする医薬品は、ＣＮＳにおいて全般性の萎縮効果を誘発する種々の投与量レベルで使用される。この効果は、種々のＣＮＳ障害の治療において有用である。本発明者らは、高用量のボツリヌス毒素（すなわち、ＬＤ５０又はそれに近い用量）を注射したラットが、脳における側脳室の拡張又は拡大を示すことを見出した。対照では、そのような効果が示されないが、処置動物では、著しい効果が示される。全般性脳萎縮は、ボツリヌス毒素の皮下投与によって誘発されたものである神経伝達物質レベルでの生物学的活性の指標である。証拠は、処置動物の視床下部における抑制効果と一致する。これによって、甲状腺放出因子、ゴナドトロピン放出因子などのホルモンの放出に対する直接の効果が引き起こされる可能性もある。
【００７６】
すべての書籍、論文、特許、又は他の刊行物及び参考文献は、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。本明細書におけるいずれかの化合物への言及は、ラセミ体並びに単一鏡像異性体を含む。
【００７７】
頭頚部領域における頭蓋外軟部組織注射からのボツリヌス毒素注射の経頭蓋移動のさらなる証拠（動物研究を参照されたい）
ボツリヌス毒素は、動物における高用量頭蓋外頭部注射による形態変化を根拠として、脳に直接拡散されることで脳萎縮を引き起こすことが示されている。神経伝達、及びグルタミン酸、ノルエピネフリン、アセチルコリンなどの肝要な神経伝達物質の変化は、致死レベルに接近する用量において、著しく変わった。神経伝達に対する効果の科学的根拠の研究は、複数の肝要な神経伝達物質を用いて行った。ＧＡＢＡ受容体（図１を参照されたい）をモニタリングした。２０〜３０グラムのマウスの脳構造において、ボツリヌス毒素の頭蓋外注射後、ニューロンにおいてグルタミン酸受容体が減少するにつれて、驚いたことに、ＧＡＢＡ受容体でも、対照を上回る強度及び発現の減少が確認された。こうした受容体は、グルタミン酸及びその発現に対して神経伝達を均衡させる際に肝要であると考えられる。ＧＡＢＡ受容体も遮断されるという発見は、ボツリヌス毒素のＣＮＳ効果を理解することに密接に関係している。ベンゾジアゼピンなどのある特定のＧＡＢＡ受容体遮断薬は、不安、全般性不安障害、不安に関連した食欲不振症、強迫性人格特性、強迫性挙動、自己切断挙動、並びに外傷後ストレスの治療を含む多くの疾患の治療において有効であることが確認されている。通常、麻酔医は、有痛性の医学的経験の前に、このような薬物を疼痛及び激越の治療に使用して、疼痛の経験を緩和する。こうした薬物は、本明細書で言及したような気分及び感情障害においても使用されている。ＧＡＢＡ伝達の遮断は、グルタミン酸神経伝達受容体遮断と反対の効果を有する。ボツリヌス毒素は、グルタミン酸神経伝達に影響を及ぼすだけでなく、ＧＡＢＡ伝達に対しても効果を有すると思われる。これらを合わせた全てが、ボツリヌス毒素の頭蓋外注射の気分及び感情障害に対する変調及び安定化効果にとって肝要となる。
【００７８】
中枢性高血圧治療のためのボツリヌス毒素
過剰なグルタミン酸発現は、脳における過剰なノルエピネフリン伝達、及び中枢性高血圧の病因と関連付けられている。中枢性高血圧は、中枢神経系神経伝達物質の異常によって引き起こされる形態の高血圧であり、脳及び脳幹構造からの交感神経性流出の増加をもたらす。グルタミン酸によって惹起されるノルエピネフリン放出は、文献において記録されている。過去には、中枢性高血圧の変調においてＮ−メチル−Ｄ−アスパラギン酸（ＮＭＤＡ）受容体及びグルタミン酸受容体のアンタゴニストを使用する研究があった。ＮＭＤＡ受容体及びグルタミン酸受容体並びに他の形態のグルタミン酸受容体は、中枢性交感神経緊張及び高血圧に対する調節効果を示しうることが強く示唆されている。
【００７９】
中枢性高血圧のために、ボツリヌス毒素を脳に移動させて、関係する代謝型グルタミン酸受容体及び／又はＮＭＤＡ受容体を遮断することは、ボツリヌス毒素の中枢神経系に対する複数の効果から導かれた構想である。その機序は、
１．不安に対する直接の効果
２．中枢神経系交感神経性流出に対する直接の効果
３．睡眠促進及び不眠症軽快に対する直接の効果
４．アンジオテンシン−レニンアルドステロン系の調節及び統治などの概日周期に対する直接の効果
を含む。
【００８０】
本発明者らは、顔面及び眼の周囲にボツリヌス毒素注射が施された患者で、気分及び感情の改善、うつ病の改善、及び血圧の低下とも関連する不安の軽減のあった患者の例を見てきている。ある特定の患者における光への感受性の変化は、アンジオテンシンレニン周期に影響を及ぼす概日効果を示唆している。このような観察は、
１．薬学的技術、すなわち薬物を使用している中枢性高血圧又は抵抗性高血圧患者を特定するステップと、
２．基底核及び青斑核の領域、橋、中脳、並びに視床を含む中枢神経系の領域へのボツリヌス毒素の拡散を強化するような方法において、神経頭蓋の外側の軟部組織にボツリヌス毒素を注射するステップと
によって、厄介な、高血圧の患者の治療に利用することができる。尾状核も、ボツリヌス毒素拡散のターゲットであり、頭蓋外注射を使用するターゲットにもなりうる。ターゲットは、中枢神経系内、より詳細には、脳幹が統治する自律神経出力の領域にある。
【００８１】
これが行われて少なくとも１種の神経伝達物質が遮断される正確な機序は、中枢性高血圧の治療において重要である。このような中枢性高血圧は、脳疾患に応じて起こる場合もあり、又は特発性であり、本態性高血圧の構成要素の一端である場合もある。本態性高血圧は、ボツリヌス毒素による治療のターゲットである。これは、腎疾患、脳疾患に続発しない、又は他の続発性の形の高血圧でない高血圧を意味する。
【００８２】
ＮＭＤＡ受容体活性の上方調節は、視床下部に対する効果を示す場合もある。前もって教示した概日時計の異常を伴う睡眠障害も、高血圧が介在する形態である。ボツリヌス毒素が概日リズム障害の治療に有用であるとされており、視床下部をターゲットとすると、高血圧が改善することは、以前から考えられていた。
【００８３】
こうした知見は、本発明者が、３０年ボツリヌス毒素を注射している自らの経験を使用し、ボツリヌス毒素を繰り返し受けている６１歳を超える患者が、２００７年米国国勢調査において追跡される平均的な者より長生きするように思われたことを確認して発見した効果である、The Centurion Effectと呼ばれる以前からの考えと一致する。
【００８４】
気分、感情、不安、及び高血圧の関係
前もって教示したとおり、ボツリヌス毒素は、うつ病（大うつ病、強迫性人格特性、外傷後ストレスを含む不安障害、並びに全般性浮動性不安及び種々の形態の不安ノイローゼ、並びに種々の形態の不眠症を含む睡眠障害）からなる気分及び感情障害に有効である。本明細書では、
１．気分及び感情の問題、特に、高血圧に続いて起こる不安、不安ノイローゼ、又は睡眠障害を治療することと、
２．ボツリヌス毒素が中枢神経系脳実質に拡散して、脳の少なくとも１種の神経伝達物質に影響を及ぼすように、ボツリヌス毒素を神経頭蓋の外側の軟部組織に注射することと、
３．中枢性高血圧の患者を特定することと、
４．収縮期及び拡張期血圧の改善になる成果を評価することと
を含む多面的で多手法の技術を利用して高血圧を治療する方法を記載する。
【００８５】
本明細書に記載するものは、中枢性高血圧を診断するステップも含む。中枢性高血圧は、少なくとも１種の神経伝達物質の異常を特定することにより診断できる。この神経伝達物質は、ノルエピネフリン、グルタミン酸、グルタミン酸受容体、ＮＭＤＡ受容体、ノルエピネフリン受容体及びノルエピネフリン神経伝達物質、並びにアセチルコリン受容体及びアセチルコリン神経伝達物質、より詳細には、グルタミン酸神経伝達物質、又はＮＭＤＡ受容体を含むグルタミン酸受容体である場合がある。
【００８６】
こうした知見を踏まえると、スキャン法は、スペクトルＭＲＩスキャン、ＰＥＴスキャン、又は神経伝達物質の異常をアッセイする他のいずれかのスキャン形態の撮像スキャンを含みうる。その手法は、
１．高血圧を診断する
２．高血圧が、ベータ遮断薬、ＡＣＥ阻害薬、ＡＣＥ受容体阻害薬、カルシウムチャネル遮断薬、又は利尿薬の使用などの通常療法に対して抗療性であるかどうかを診断する
ものとなる。こうした薬が妥当又は有効でない場合、そこには中枢性高血圧があると推定することができる。さらに、またより詳細には、脳、脳幹（間脳、中脳、橋、又は延髄を含む）のレベルでの神経伝達物質異常が異常であるかどうかを診断することが可能となる。そのような異常は、グルタミン酸受容体、グルタミン酸神経伝達、又は他のいずれかの形態の神経伝達物質伝達を画像処理することを含みうる。中枢性高血圧の診断が出されたなら、神経頭蓋の外側で軟部組織に注射されるような、より好ましくは、注射部位が、脳における重要な異常範囲により近い距離に対応して、より少ない用量を使用してボツリヌス毒素がその領域に拡散する十分なチャンスを有するようになるような、単局的又は多局的点注射戦略で、２．０〜３，０００ＬＤ５０単位の投薬のＡ型ボツリヌス毒素を投与して、欠点を緩和することができる。こうした用量は、最も好ましくは、Ａ型毒素８００単位未満、より好ましくは、Ａ型毒素４００単位未満、最も好ましくは、Ａ型毒素２００単位未満とすることができる。目的は、神経頭蓋、血液脳関門を越えた中枢神経系への拡散を引き起こして、高血圧を治療できるように神経伝達物質に対する効果を引き起こすものである。高血圧は、中枢性高血圧であり、腎血管性高血圧を含む他の形態の高血圧によって引き起こされるものでないと理解することが不可欠である。本態性特発性高血圧は、中枢性高血圧と起こりうる腎機能の異常の組合せである場合がある。これも、提案する本発明のターゲットである。
【００８７】
ターゲットとなるグルタミン酸受容体神経伝達物質関連疾患
グルタミン酸は、重要な神経伝達物質であり、ヒト脳及び脊髄において起こる全シナプス伝達の約４０％〜５０％を構成する。グルタミン酸は、特に高レベルで細胞死及び神経毒性に関係することが確認されている肝要な神経伝達物質である。高レベルでは、グルタミン酸神経伝達は、ＮＭＤＡ受容体及びグルタミン酸受容体と関連する、細胞死をもたらす神経細胞へのイオン流入と関連付けられている。複数の中枢神経系疾患を治療するために、グルタミン酸受容体遮断薬を使用する多大な取り組みがなされている。ケタミンは、グルタミン酸受容体を遮断し、したがってうつ病を軽快させることによる、うつ病の治療と関連付けられている。いくつかの中枢神経系疾患過程にグルタミン酸受容体遮断を使用するいくつかの取り組みがなされている。グルタミン酸受容体遮断薬の卒中後の神経保護薬としての使用が試みられている。グルタミン酸受容体遮断薬として作用するいくつかの試験薬物による複数の副作用のために、この手法は、これまで不成功に終わっている。いくつかの中枢神経系疾患の治療には、毒性の低い安全で有効なグルタミン酸受容体遮断薬が必要となる。血液脳関門を通って中枢神経系に移動し、両方のグルタミン酸受容体を有効に下向き調節し、また他の機序によってグルタミン酸神経伝達を遮断するボツリヌス毒素の能力のユニークな特性は、いくつかの中枢神経系疾患の治療法において明らかに前進となる。ボツリヌス毒素の確立された高い安全性プロファイルによって、本明細書に記載の神経保護を求める多くの臨床的状況における適用可能性が強調される。
【００８８】
こうした中枢神経系疾患は、大うつ病、双極性疾患、双極性うつ病、双極性躁病、躁病、統合失調症、精神病、認知症、アルツハイマー病、ハンチントン病、パーキンソン病、強迫性人格特性、再発性てんかん、諸形態の食欲不振症、中枢神経系が関与する全身性エリテマトーデスなどのグルタミン酸が関与する自己免疫性中枢神経系疾患、頭部損傷、頭部外傷、脳挫傷、脳動脈瘤破裂、水頭症、又は組織の崩壊を伴う他のいずれかの中枢神経系疾患を含む気分及び感情の疾患又は障害を含む。
【００８９】
グルタミン酸が、スペクトルＭＲＩ、ＰＥＴスキャン、又は他のいずれかの方法によって画像化できることは重要である。疾患過程においてグルタミン酸又は他のいずれかの神経伝達物質が高レベルであることを証明する種々の方法及び技術によって、神経伝達物質に関連する神経毒性から保護するために投与されるボツリヌス毒素の投与にとって優れた機会が与えられる。
【００９０】
本明細書では、頭部の頭蓋外部分におけるボツリヌス毒素の投与を含む、中枢神経系疾患の進行を治療及び予防する方法を記載する。この頭蓋外部分には、ボツリヌス毒素の脳への十分な拡散を実現するために、頭皮、顔面、眼周囲領域、頭頚部、下顎領域、耳周囲領域又は鼻洞、鼻腔、洞、骨構造、及び中咽頭が含まれうる。本発明に固有なのは、ボツリヌス毒素の脳への直接の拡散、及び重要な１種の神経伝達物質の遮断を引き起こすことである。他者らが以前に教示したのは、ボツリヌス毒素が血液脳関門を通るのを遮断することである。本明細書では、ボツリヌス毒素が脳に入り、神経伝達物質に対して直接の効果を示しうるという、反対で新規な知見を記載する。より詳細には、神経伝達物質は、グルタミン酸、アセチルコリン、グリシン、ＧＡＢＡを含み、適切な受容体の発現に影響を及ぼして、毒性の神経伝達物質が細胞死を引き起こすのを無効にすることができる。
【００９１】
本方法は、
１．中枢神経系の状態を確認するステップと、
２．ボツリヌス毒素を脳に拡散させるために頭蓋外軟部組織に適用し、それによって、脳における少なくとも１種の神経伝達物質を遮断し、したがって、中枢神経系疾患の症状を改善し、又はその進行を減衰させるステップと、
４．注射の結果を、神経画像処理並びに臨床歴及び身体検査によって評価するステップと、
５．中枢神経系疾患の進行が起こらないように、ボツリヌス毒素の適用を繰り返し、効果をモニタリングするステップと
を含む。
【００９２】
重ねて、中枢神経系疾患は、神経変性の性質であり、脳血管性の性質であり、外傷性の性質である場合がある。保護は、脳神経のレベルで行うことができる。神経保護は、ウイルス若しくは細菌による感染症、又は脳の出血に関して機能しうる。
【００９３】
要約すれば、本発明は、
１．画像処理された神経伝達物質異常を評価して中枢神経系疾患を確認すること、
２．頭頚部の頭蓋外軟部組織においてボツリヌス毒素を適用すること、
３．中枢神経系疾患によって生じた症状の改善を評価する、又は中枢神経系疾患の進行速度を減速すること
であると述べることができる。
【００９４】
投薬
重ねて、投薬は、２．５〜３０００単位である。投薬は、多局的な位置に配置することができる。脳への選択的な投与は、ターゲットとした脳の範囲の上に注射することにより可能である。例えば、脳幹及び中脳をターゲットとする場合、眼周囲注射が好ましいことになる。洞注射を施してもよいだけでなく、この領域には鼻腔洞注射を施すことができる。ターゲットが側頭葉の方にある場合、側頭骨耳周囲範囲上に注射を施すことができる。ターゲットが後頭葉の中にある場合、頭部のその部分にある板間静脈を通して拡散が実現しうるように、頚部の下、又は大後頭孔の上、又は後頭骨の上に注射を施すことができる。頭蓋外循環内では脳への静脈排液が軟部組織においてなされることが多いが、この機序は、この侵入経路に限定されない場合もあることを留意すべきである。少量の毒素の、軟部組織、及び骨さえも介した直接の拡散が可能である。頭頚部の神経頭蓋外領域の静脈排液を示すガイダンスマップを図１に示す。
【００９５】
注射は、総体的症状の改善のために、疾患の進行に関連した必要に応じて、３〜４か月の間隔で繰り返す必要がある。同時に、神経伝達物質についての画像処理を行ってもよい。詳細には、神経伝達物質は、グルタミン酸、アセチルコリン、ＧＡＢＡ、グリシン、又はノルエピネフリンから選択されるものでよい。
【００９６】
神経伝達物質の相対的割合を、異なる画像処理技術を用いて評価し、ボツリヌス毒素効果とターゲットとした疾患の病因の両方に、診断によって符合させることができる。
【００９７】
本発明の本出願は、実現をもたらす診断（enabling diagnosis）及び関連する神経伝達物質異常と詳細に対応しているとみなすべきである。気分及び感情疾患は、大うつ病、双極性疾患、小うつ病、反応性うつ病、統合失調症、季節性感情障害、全般性不安障害、下位区分を有する不安ノイローゼ、外傷後ストレス症候群を含む一般用語である。さらに、不安関連食欲不振症、神経性食欲不振症、精神病、強迫性人格特性；全般発作、複雑部分発作、焦点運動発作を含むすべての形態の再発性てんかん；及び中枢神経系で生じるいずれかの毒性代謝障害が、局所神経伝達物質異常のターゲットとなりうる。
【００９８】
優先的な注射戦略
現在、脳の神経伝達物質に影響を及ぼすボツリヌスの浸透及び拡散があることは知られているため、脳の特定の部分がボツリヌス毒素の優先的な投薬を受けられるように、注射戦略を変更することが可能である。脳の異なる領域における優先的な投薬は、中枢神経伝達がターゲットとされる脳の領域に対して拡散勾配が最適化されるように、神経頭蓋の外側の軟部組織内の異なる領域において段階分けされた量のボツリヌス毒素の使用を含むことになる。これは、例えば、この範囲にある静脈構造の解剖学的排液パターン、並びに隣接した近い位置にあることを根拠に、眼周囲領域は、中脳、前頭葉、及び視床領域の範囲に拡散する見込みがより高くなり、眼窩上領域は、見込みが最も高くなることを意味する。側頭葉範囲の治療は、側頭骨上での注射を含むことになる。小脳の注射は、後頭蓋窩及び小脳の上に横たわる後部後頭骨上での注射を含むことになる。上位頚髄への注射は、脊髄の上に横たわる棘突起である傍棘突起（paraspinal bone processes）上での注射を含むことになる。
【００９９】
この選択的な注射は、送達に基づき解剖学的に統御され、投薬によって最適化することもできる。以前に述べたとおり、頭蓋外注射の意義によって、この注射は、副作用が限定され、皮質及び脳構造などの中枢神経系の肝要な構造に対する損傷も限定されており、診察室を拠点とした治療に適用可能になる。本発明は、こうしたいずれかの技術による脳への直接の注射を教示しない。注射を強化するために、必要に応じてより顕著な拡散を可能にして所与の領域においてそれを超える効果をもたらしうる小さいスクリューコンジット(screw conduits)を、神経頭蓋の肝要な範囲において使用する、補助療法を含めることが可能である。
【０１００】
本明細書で教示することについてのユニークな知見は、軟部組織における注射による神経頭蓋の外側でのボツリヌス毒素の注射によって、中枢神経伝達が制御できることである。本発明者が、他の特許について前もって教示しているとおり、ボツリヌス毒素の拡散は、用量依存的な現象である。神経頭蓋の外側の軟構造への注射による患部脳組織への接近容易性は、以前は正しく認識されていなかった、中枢神経系への新規な接近手段となる。神経伝達物質の画像処理の進歩により、この形態の発明及び注射戦略は、投薬、投与、及び疾患のターゲット化の新規な手段となっている。こうした疾患には、アルツハイマー病、パーキンソン病、ハンチントン病、発作性障害、損傷を伴う再発性発作性障害、気分及び感情障害、及び脳血管閉塞による損傷を含む神経変性疾患を含めてよい。脳血管閉塞の損傷を限定することは、肝要な神経伝達物質の排泄を制限することでもある。より詳細には、この神経伝達物質には、グルタミン酸又は中枢シナプスレベルでのグルタミン酸関連活性が含まれうる。そこで、本明細書では、本発明の実施において、
１．神経伝達物質疾患及び活性の限局的範囲がある脳の範囲を画像処理研究によって特定すること、
２．直接の注射によって、又は本開示の他の部分で教示するとおりの他の形態の経皮送達系によって、この領域に極めて近接してボツリヌス毒素を適用すること、
３．このような注射戦略の臨床的利益をアッセイすること、
４．スキャンシステム又はスキャンを繰り返して、神経伝達物質活性過剰が適切に抑制されているか確かめること
が教示される。何年もかけた注射の繰り返しが予期される。
【０１０１】
ボツリヌス毒素及びユニークな注射戦略を使用してターゲットとした脳領域
ボツリヌス毒素は、静脈排液系又は他の導管を通して神経頭蓋に直接拡散し、血液脳関門を通ることができるため、グルタミン酸神経伝達のレベルが異常に高い脳の領域をターゲットとすることが可能である。この技術は、これまで、以前に記載されておらず、本明細書に記載の種々の中枢神経系障害に適用することのできる、投薬し、局所の脳神経伝達を変更するユニークな方法を提供する。脳画像処理における最近の技術の進歩の中で、ＰＥＴスキャン（陽電子放射断層撮影法）及びスペクトルＭＲＩ（磁気共鳴画像法）を使用する研究によって、種々の神経伝達物質画像処理を実現することができる。他の方法も予想される。このような進歩は、多くの気分及び感情の障害（大うつ病、双極性疾患、躁病、統合失調症、パーキンソン病、アルツハイマー病、不安、外傷後、卒中、脳出血、概日リズム障害（睡眠障害、高血圧、不眠症、過眠症、睡眠時無呼吸）、不安障害、外傷後ストレス症候群、慢性不安、食欲不振障害、食欲過剰）の機序を特徴付け、理解することにおいて、種々の伝達物質の欠陥がもたらす寄与の評価を始める上で有用である。こうした画像処理方法によって、神経伝達の異常が特徴付けられるだけでなく、神経伝達が異常である中枢神経系範囲の地理的な位置確認が可能となりうる。このような位置確認方法によって、頭蓋外注射を投与して、ボツリヌス毒素を主体とする製剤の血液脳関門を介した神経頭蓋への浸透の最大化を可能にして、ターゲットとした領域が薬物の投与を受けるようにする場合に、薬物適用が望ましくなく、顔面表情の障害、下垂、眼瞼を閉じられない、頭部の動作が鈍い、流唾、眉毛下垂、麻痺性外反症、顔面非対称、顔面麻痺、複視、不明瞭言語、嚥下困難、上気道機能不全、誤嚥、憂い顔の外観、又は頭頚部領域における筋組織の過剰投与に関連した他の副作用などの副作用を引き起こすことになる、筋肉、末梢、及び中枢神経の範囲から離れた浸透を最小限に抑えることに関して、詳細な計画が得られる。
【０１０２】
神経伝達物質異常の特徴付けを、前述の診断実体に適用して、障害の性質をさらに特徴付けることができる。
【０１０３】
特徴付けは、神経伝達物質型によってだけでなく、異常な神経伝達物質活性が生じている特定の脳領域によってもなされることになる。例えば、脳の領域Ｙにおいて神経伝達物質Ｘの異常な活性が見出される場合、ボツリヌス毒素の神経頭蓋の外側の軟部組織への注射は、神経伝達物質Ｘを遮断するために領域Ｙへの優先的な浸透及び拡散をターゲットとするように適合させることができる。
【０１０４】
領域Ｙは、
間脳（吻側脳幹、尾状核、視床、レンズ核）、中脳、橋、延髄、右脳若しくは左脳半球中の特定のいずれかの回、視床下部、下垂体腺、前頭頭頂側頭葉、脊髄、及び後頭葉、又は他のいずれかの中枢神経系部分のいずれか１つ又は組合せである場合がある。
【０１０５】
神経伝達物質Ｘは、グルタミン酸、アセチルコリン、ガンマアミノ安息香酸（ＧＡＢＡ）、ノルエピネフリン、グリシン、セロトニン、又はドーパミン、より詳細には、グルタミン酸、アセチルコリン  ＧＡＢＡ、又はノルエピネフリンのいずれか１つ又は組合せである場合がある。
【０１０６】
注射は、静脈排液（眼窩静脈、顔面静脈、板間静脈）による浸透による経頭蓋送達、又は他のいずれかの血液脳関門構成要素のいずれかによって拡散及び中枢神経系送達が最大化される、神経頭蓋外側のいかなる場所でもよい。注射部位からの距離分析は、ＭＲ画像処理又はＣＴ画像処理を使用し、画像処理された解剖学的構造上でのコンピューター測定によって、容易に分類整理することができる。
【０１０７】
中枢神経系疾患は、大うつ病、双極性疾患、双極性うつ病、双極性躁病、躁病、統合失調症、精神病、認知症、アルツハイマー病、ハンチントン病、パーキンソン病、強迫性人格特性、再発性てんかん、中枢神経系が関与する全身性エリテマトーデスなどのグルタミン酸が関与する自己免疫性中枢神経系疾患、頭部損傷、頭部外傷、脳挫傷、脳動脈瘤破裂、水頭症、又は神経組織の崩壊を伴う他のいずれかの中枢神経系疾患を含む気分及び感情の疾患又は障害を含む。
【０１０８】
本発明に固有なのは、グルタミン酸は、スペクトルＭＲＩ、ＰＥＴスキャン、又はグルタミン酸若しくは他のいずれかの神経伝達物質がより高いレベルであることを示す他のいずれかの機序を用いて画像処理することができる、またこのような神経伝達物質は、ニューロンに対する毒作用と関連付けられているという考えである。
【０１０９】
また、本明細書では、頭部の頭蓋外部分においてボツリヌス毒素を投与して、頭蓋外ボツリヌス毒素を使用して神経毒神経伝達物質を遮断することにより、いずれかの中枢神経系疾患の進行を、防ぎ、遅らせ、緩慢化し、又は阻止さえすることを含む、中枢神経系疾患を治療する、その進行を緩慢化する、又は防ぐ方法を記載する。
【０１１０】
注射部位には、ボツリヌス毒素の脳における選択領域への十分な拡散を実現するために、頭皮、顔面、眼周囲領域、頭頚部、下顎領域、耳周囲領域又は鼻洞、鼻腔、洞、骨、及び中咽頭が含まれうる。位置を求める過程は、神経伝達に異常があることを示した脳の範囲が前述の技術によって分析されること、及び最大の送達が可能になる頭頚部の頭蓋外領域を選択することによる。本発明に固有なのは、ボツリヌス毒素の（直接の脳注射なしの）経頭蓋通路による脳への直接の拡散、及び重要な１種の神経伝達物質の遮断を引き起こすことである。他者ら全員が以前に教示したのは、ボツリヌス毒素が血液脳関門を通るのを遮断することである。本明細書では、優勢な考え方とは反対の見解、及びボツリヌス毒素が、頭蓋外注射によって、注射後数時間から数日以内に脳に入り、神経伝達物質に対して直接の効果を示しうるという、新規な知見を記載する。より詳細には、神経伝達物質は、グルタミン酸、アセチルコリン、グリシン、ＧＡＢＡを含み、ボツリヌス毒素は、適切な受容体の発現に影響を及ぼして、毒性の神経伝達物質が細胞死を引き起こすのを無効にすることができる。
【０１１１】
本方法は、以下のことを含む。
１．診断による中枢神経系の状態（診断実体）を確認すること。選択診断について神経伝達物質が異常であると判定された脳領域を特定すること。
２．ボツリヌス毒素を、ターゲットとされた脳領域に拡散するのに十分な量で、又はある特定の状況では、脳全体に散漫に、頭蓋外軟部組織に適用すること。
３．脳において少なくとも１種の神経伝達物質を遮断し、したがって、疾患の症状を改善し、又はその進行を低減すること。
４．神経画像処理並びに徴候及び症状の臨床評価によって、注射の結果を評価すること。神経画像処理は、注射の位置又は治療する診断実体の性質若しくは亜型を確立するのに事前に使用されたことがある場合もある。
５．中枢神経系疾患の進行が起こらないように、ボツリヌス毒素の適用を繰り返し、効果をモニタリングすること。
【０１１２】
脳神経伝達への接近手段を表す表：
以下は、ターゲットとされた投与が企図される付随診断状態を有する種々の脳範囲に接近するためのボツリヌス毒素注射についての接近手段表である。この表は、概算及び例のためのものである。神経伝達の障害を有する各個人の神経画像処理は、適用の前に評価する必要があることになる。
【０１１３】
【表１】
2019504824.tif 000003
【０１１４】
個々の回、又は脳の極めて特異的な限局的範囲を頭蓋外注射によって治療できる領域では、より特異的な注射を施すことができる。例えば、焦点運動発作が、左大脳半球の前前頭皮質から発出している場合、隣接する領域に対する影響を引き起こすことなく直接投与するために、この領域内の神経頭蓋上での注射を実現することができる。
【０１１５】
上の表は、一例でしかなく、Grant's atlas of Anatomy and Gray's Anatomy and Functional neuroanatomy textbooksに記載されているような従来の解剖学に基づいて拡大してよい。臨床業務では、神経画像処理研究、特に、スペクトルＭＲＩ及びＰＥＴスキャン法、又は状態が脳において局所性であることを確認する他のいずれかの形態の位置確認技術を使用することで、位置確認が最適に行われる。全般性の脳又は脊髄病態では、拡散型の注射戦略を使用し、脳に対してより全般的な効果を生じるように個別調整することができる。
【０１１６】
注射戦略のさらなる仕上げ
ボツリヌスが脳に浸透し、その結果として神経伝達物質に対する効果を示すことは確立されているため、脳の特定の部分がボツリヌス毒素の優先的な投薬を受けるように、注射戦略を変更することが可能である。脳の異なる領域における優先的な投薬は、中枢神経伝達がターゲットとされる脳の領域に対して拡散勾配が最適化されるように、神経頭蓋の外側の軟部組織内の異なる領域において段階分けされた量のボツリヌス毒素の使用を含むことになる。これは、例えば、この範囲にある静脈構造の脳への解剖学的排液パターン、並びに隣接した近い位置にあることを根拠に、眼周囲領域への注射は、中脳、前頭葉、及び視床領域の範囲に拡散する見込みがより高くなるということを意味する。側頭葉範囲の治療は、側頭骨上での軟部組織への注射を含むことになる。小脳の注射は、後頭蓋窩及び小脳の上に横たわる後部後頭骨上での注射を含むことになる。上位頚髄への注射は、脊髄の上に横たわる棘突起である傍棘突起上での注射を含むことになる。
【０１１７】
この選択的な注射は、送達に基づき解剖学的に統御され、投薬によって最適化することもできる。以前に述べたとおり、頭蓋外注射の意義によって、この注射は、副作用が限定され、皮質及び脳構造などの中枢神経系の肝要な構造に対する損傷も限定されており、診察室を拠点とした治療に適用可能になる。本発明は、こうしたいずれかの技術による脳への直接の注射を教示しない。
【０１１８】
注射を強化するために、必要に応じてより顕著な拡散を可能にして所与の領域においてそれを超える効果をもたらしうる小さいスクリューコンジットを、神経頭蓋の肝要な範囲において使用する、補助療法を含めることが可能である。
【０１１９】
経頭蓋拡散を強化するための植込み型コンジットピン：
経頭蓋拡散は、骨及び血液脳関門を介したボツリヌス毒素の脳構造への送達に必要であるので、侵襲性を最小限に抑えることができ、いかなる大々的な神経外科的手順も必要としない、この過程の強化に利用可能な方法が存在する。こうした方法は、ターゲットとされた位置における、神経頭蓋骨円蓋、３層の髄膜（硬膜、くも膜、及び軟膜）を介した脳実質へのボツリヌス毒素の直接の浸透、又は拡散適用を強化するデバイスの植込みを含むことになる。例えば、開いた導管を備えたチタンピンで、自己掘穿（self-drilling）ネジを作り、頭蓋の外、中間、状況によっては内側タブレットに、配置することができる。このような植込み物によって、静脈の周囲で、骨質の頭蓋に見られる自然の導管が強化され、こうした植込み物上で注射がなされれば、より多くの毒素の浸透が可能になる。こうしたデバイスは、生体適合性であるいずれかの生体適合性材料（チタン、セラミック、プラスチック、プラスチック）製のものでよい。こうしたデバイスは、将来の注射が必要とならないときでも、適切な位置に残して置くことができる。
【０１２０】
中枢神経系浸透を助けるためにコンジットを使用することで、神経筋効果の拡散による、中枢神経系の外側での過度の脱力を引き起こさずに、より少ない用量を使用して、脳の神経毒レベルをより高くすることが可能になる。
【０１２１】
認知症及び他の形態の神経変性における限局的効果：
本明細書で教示することについてのユニークな知見は、軟部組織における注射による神経頭蓋の外側でのボツリヌス毒素の注射によって、中枢神経伝達が制御できることである。参考文献として引用した特許において以前に教示されているとおり、ボツリヌス毒素の拡散は、用量依存的な現象であり、神経頭蓋の外側の軟構造への注射による患部脳組織への接近容易性は、以前は正しく認識されていなかった、又は以前は直接的に実施されていた、中枢神経系への新規な接近手段となる。神経伝達物質の画像処理における進歩により、この形態の発明及び注射戦略は、以前に教示したとおり、投薬投与、及び疾患のターゲット化の新規な手段となっている。こうした疾患には、アルツハイマー病、パーキンソン病、ハンチントン病、発作性障害、損傷を伴う再発性発作性障害、気分及び感情障害、及び脳血管閉塞による損傷を含む神経変性疾患が含まれうる。脳血管閉塞の損傷を限定することは、ニューロンの細胞損傷に関与する肝要な神経伝達物質を制限することでもある。より詳細には、この神経伝達物質には、グルタミン酸又は中枢シナプスレベルでのグルタミン酸関連活性が含まれうる。そこで、本明細書では、本発明の実施において、
１．神経伝達物質疾患及び活性の限局的範囲がある脳の範囲を特定すること、
２．直接の注射によって、又は本開示の他の部分で教示するとおりの他の形態の経皮送達系によって、この領域に極めて近接してボツリヌス毒素を適用すること、
３．このような注射戦略の臨床的利益をアッセイすること、
４．スキャンシステム又はスキャンを繰り返して、神経伝達物質活性過剰が適切に抑制されているか確かめること
が教示される。
【０１２２】
不眠症
不眠症は、これまで、概日リズム機能のある特定の問題と関連することが指摘されてきた。睡眠、全身循環における血圧調節、コルチゾール分泌の両方の概日リズム機能は、ある程度は、中枢神経系概日系と相互に関係している。
【０１２３】
医学的観点から、不眠症という障害は、血圧コントロールの支障と関連付けられている。睡眠障害は、ある特定の治療抵抗性高血圧患者集団において高い血圧と関連する場合がある。こうした集団では、ボツリヌス毒素を頭蓋外軟部組織注射の形で使用して、神経毒が睡眠障害を緩和し、したがって、高血圧を緩和しうるように、中枢神経系に影響を及ぼすことが可能である。ボツリヌス毒素が高血圧に作用しうる機序は、以下である：
１．睡眠障害を改善する
２．不安を改善する
３．大うつ病を改善する
４．概日時計及び概日リズムがより良好に維持されるようにグルタミン酸中枢神経系神経伝達に影響を及ぼす。
【０１２４】
上記の複合効果には、ボツリヌス毒素が、頭蓋外注射位置から神経頭蓋を通り抜けて移動し、少なくとも１種の神経伝達物質に影響を及ぼすことが必要である。神経伝達物質は、グルタミン酸となる見込みが最も高いが、ノルエピネフリン、アセチルコリン、又は他の形態の神経伝達物質になる場合もある。脳への拡散は、本発明がどのように作用するかにおいて肝要である。詳細には、本発明は、感覚神経に影響を及ぼす、感覚神経順応に対して効果を示す、又はいずれかの形態の神経筋効果を制限して脱力を引き起こすことによって作用するのではない。本発明を実施する際、次の点を考慮に入れるべきである。
１．従来の使用に抵抗性である高血圧又は前治療なしの原発性高血圧の診断、
２．付随する睡眠の問題の診断、
３．睡眠障害を治療し、それによって高血圧を調整するためのボツリヌス毒素の投与、
４．標準のモニター及び手順を使用して高血圧をモニタリングすること。
【０１２５】
上記では、特発性高血圧並びに他の形態の高血圧への中枢神経系の寄与が正しく認識される。
【０１２６】
睡眠障害は、少数派の中での高い発生率と関連付けられている。睡眠障害は、肥満において起こる見込みがより高く、また人種構成では、黒人集団においてより起こりやすくなる。このような集団は、心血管疾患のリスクもより高く、そのため、人種及び民族性は、本明細書に記載の本発明の利用を予測する助けとすることにおいて重要である。この状況において、評価は、睡眠障害及び心血管障害両方の発生率がはるかに高いアフリカ系アメリカ人の人種選択など、高リスク集団において行われる必要があることになる。このような差異を活用して、本発明の実施を高リスク集団に集中させることができる。さらに、本発明は、医師によって投与される技術であり、患者のいかなる遵守も要しないので、本発明は、服薬遵守の扱いが制限される患者において使用することができる。
【０１２７】
こうした状況において、医師は、毒素をＡ型２．５単位〜３０００単位の用量で定期的に投与する。患者は、指定の時間に毎日薬物適用を行う必要がないため、遵守の要素は限定される。１２〜１６週間という非常に長いボツリヌス毒素作用のユニークな持続期間は、有益となりうる。
【０１２８】
うつ病における投与、ユニークな属性
（大うつ病、双極性うつ病、季節性感情障害、外傷後ストレス症候群）
本明細書では、抑うつ障害、特に、大うつ病性障害（ＭＤＤ）へのボツリヌス毒素の使用について教示する。ボツリヌス毒素は、双極性うつ病、外傷後ストレス症候群、及び季節性感情障害などの他の種々の形態のうつ病にも使用することができる。
【０１２９】
本明細書では、ボツリヌス毒素を、毎日の患者の遵守を必要としないという点における利点として投与する方法を記載する。また、これにより自殺のリスクも限定される。うつ病では、投与が完全に医師主導であり、患者は、多量の経口薬に接触する必要がないためである。
【０１３０】
要するに、ボツリヌス毒素投与の自殺リスクは、本質的にゼロである。これは、うつ病患者の治療において非常に有利である。本明細書では、大うつ病の治療だけでなく、自殺リスクの高い大うつ病の治療方法も記載する。本発明の実施では、精神医学者又は医師が、患者の過去の経歴、以前の自殺企図、及び薬物適用の使用に関する以前の遵守に基づき、患者の自殺リスクを評価する。リスクが明らかになれば、ボツリヌス毒素が推奨される。これの発明としての性質は、ボツリヌス毒素が医師によって一方的に与えられ、投薬又は使用に関する限り、患者の協力を要しないことに依拠する。この状況において、これは、実用性における重要な利点となり、精神医学の実務内の主要な問題を解決するという点で、発明性がある。
【０１３１】
高血圧、グルタミン酸、及び概日障害：
血圧調節は、日内変動を伴う主要な概日機能である。
【０１３２】
高血圧は、中枢神経系機能の異常によって引き起こされる場合があり、その治療は、ボツリヌス毒素調製物などの、ＣＮＳに作用する薬剤の使用によって変調することができる。自律神経性ＣＮＳ中心からの過度の交感神経性流出は、病的な結果をもたらしかねない概日機序によって統治される。心筋梗塞は、一つには、朝に血圧及び心血管刺激が日周的に増大するために、朝方に最もよく経験される。視床下部における概日時計機序へのボツリヌス毒素の経頭蓋拡散によって交感神経出力を緩和することは、血圧コントロールを変調するのに事実上有用となりうる。
【０１３３】
視床下部の周室核（ＰＶＮ）は、ラット実験モデルにおいて高血圧の発生の一因となる。ニューロンの一集団は、脊髄及び頭側腹側外側骨髄における交感神経細胞へと投射しており、交感神経性流出並びに血管緊張及び血圧を調節する。交感神経活動の上昇は、自然発症高血圧ラットモデルなどの本態性高血圧の一因である。グルタミン酸は、室傍核における主要な神経伝達物質である。グルタミン酸は、室傍核における主な神経伝達物質であり、前交感神経細胞へのグルタミン酸入力の増加は、ラットモデルにおいて血管運動緊張の増大及び高血圧を引き起こすことが示されている。室傍核は、視交叉上核からの入力が著しい概日神経系構造の一部である。
【０１３４】
視床下部（００７４）、基底核、及び下垂体血管系への流れを最大にする、こうした領域におけるグルタミン酸神経伝達を変調するための、頭蓋外構造に向けた注射は、室傍核内などのこうした領域からの交感神経出力を調節及び抑制して、血圧を調節することにおいて有効である。こうした領域におけるグルタミン酸は、概日リズムと関連付けられている（Castanada T R, Circadian Rhythms of dopamine, glutamate, and GABA in the striatum and nucleus accumbens in the awake rat, modulation by light J. Pineal Res. 2004 36(3), 177-85）。
【０１３５】
したがって、概日リズムを統治する脳範囲へのボツリヌス毒素の静脈排液及び輸送を最大にする顔面前頭部及び頭蓋外領域へのボツリヌス毒素の使用は、１回又は複数回の注射を使用して、中枢性高血圧、より詳細には、概日日内変動によって統治される高血圧の治療を対象とする。この形態の高血圧障害は、心筋梗塞という心血管のリスクに関してより危険であることが示されている。この形態の高血圧では、多くの場合、睡眠中の血圧降下の痕跡がなくなる。ボツリヌス毒素は、概日リズム障害を治療することにより、効果的に日周性の血圧変動を回復させ、高血圧を緩和する。用量は、本明細書に記載するとおりでよい。
【０１３６】
概日リズム障害：
概日リズムは、種々の神経伝達物質及び関連する受容体の変動及び発現の影響下にある。種々の概日リズム障害は、知覚上の光遮断（盲目）、神経伝達物質の後天性障害、並びに酵素、機械的タンパク質、受容体、及び神経伝達の分子基盤の他の成分の遺伝的異常に基づく神経伝達物質の病的な変動の結果として起こりうる。
【０１３７】
【表２】
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【０１３８】
概日リズムの機能を変更することで、睡眠障害、注意欠陥障害、高血圧、中枢神経系交感神経性流出による心血管ストレス、体重及び体脂肪量を調節する食欲、情動性変性生理機能不全などのいくつかの関連する障害を有効に治療することができる。情動性変性機能不全には、不安及びストレスと関連する下痢（痙攣性結腸疾患）、過換気、広汎性発汗、心拍−動悸、喘息、疼痛の増強、眩暈、胸部不快感、不注意、失念、及び疲労が含まれる。
【０１３９】
睡眠、睡眠同調を改善することは、多くの連合した概日機能を効果的に助け、したがって、関連する機能不全の治療に役立っている。例えば、睡眠同調及び関連する血圧調節を改善することは、高血圧、冠状動脈閉塞の症状、喘息、機能性腹痛、痙攣性結腸、ＡＤＤ、及び全身性非破壊疲労症候群（generalized non disrupt fatigue syndrome）の治療において役立ちうる。
【０１４０】
睡眠同調の改善によって、大うつ病、躁病、双極性疾患、不安障害、片頭痛関連障害、慢性緊張性頭痛、背痛、又は他のいずれかの慢性疼痛障害を改善することができる。睡眠の改善によって、
１．疼痛症候群
２．ＤＳＭ  ＩＶにおいて規定される大うつ病、不安症候群を含む他の気分及び感情障害
３．全身性疲労
４．器質性脳症状、認知症、記憶、及び認知
５．日常の生活機能における気力及び興味の減退
６．集中力の低下
７．食欲の病的変化
８．興奮性及び病的な激越
９．反復思考
１０．本態性高血圧の情動性要素
を有効に改善することができる。
【０１４１】
ボツリヌス毒素の摂食障害への使用
本明細書で前もって記載したとおり、ボツリヌス毒素は、ある特定の形態の摂食障害の治療に使用することができる。こうした摂食障害には、全般性不安、恐怖症、外傷後ストレス症候群、及びうつ病と関連する諸形態の食欲不振症と関連する摂食障害が含まれる。神経性食欲不振症も、適切な形態の心理社会的と関連する場合、ボツリヌス毒素の企図される適応症であり、気分及び感情障害も、治療のターゲットとなる場合がある。
【０１４２】
概日リズムは、血圧、睡眠、及び他の形態の概日リズム機能の維持に関与するだけでなく、食物の摂取を統治することにおいても関連が示唆されている。グルタミン酸神経伝達物質、並びに他の形態の神経伝達物質は、食欲の発生及び食欲不振症にとって重要な場合がある。本明細書では、中枢神経系の異常及び神経伝達と関連しうる、ある特定の形態の食欲不振症の患者の治療方法を記載する。重ねて、適用は、通常使用される用量、例えば、５〜２０００単位、より詳細には、１００〜３００単位、より詳細には、約１５０〜２００単位での頭蓋外注射戦略によるものである。
【０１４３】
こうした注射は、単局的及び多局的な位置に施され、皮下（subcutaneous）、皮下（subdermal）、経皮、骨内注射である。注射は、拡散が食欲を統治する重要な範囲に向けられ、脳が、視床下部及び視床、頭側の範囲、並びに脳幹及び中脳を包含することになるように、毒素を限局的に投与する方法で施すことができる。これは、他の形態の食欲不振症療法と併せて使用することができ、食欲不振症、悪心、及び食欲をコントロールするのに有用となりうる。
【０１４４】
対向する受容体の下方調節：
本明細書では、対向する神経伝達物質であるグルタミン酸とＧＡＢＡに対する効果を記載する。中枢系ニューロン上での受容体発現を下方調節することによる二重活性は、ボツリヌス毒素が中枢神経系内でどのように作用するのかという点で、非常にユニークな属性である。グルタミン酸は、神経の活動過剰と関連し、ＧＡＢＡは、ニューロンの抑圧因子と関連するため、ボツリヌス毒素は、ニューロン生物活性の興奮性と抑圧という両方の機能を変調する。このような効果は、限定はしないが、ある意味では不安激越の局面を、他の局面では抑うつを経験することを含む、気分及び感情に関するユニークな特性を示しうる。
［実施例］
【０１４５】
以下の実施例は、本発明をさらに説明する役割を果たし、決してその範囲を限定するとは解釈されない。
【実施例１】
【０１４６】
睡眠障害及び不安を指摘した７８歳の男性は、当初は眼瞼痙攣と診断された。ボツリヌス毒素を注射によって投与すると、対象は、睡眠の改善及び不安の軽減を指摘した。
【実施例２】
【０１４７】
４４歳のバス運転手は、片側顔面痙攣と診断され、不安の症状を報告した。ボツリヌス毒素を注射によって投与した。対象は、以前より仕事に関係するストレスに対処でき、難しい状況により少ないストレスで対処できていることを指摘した。
【実施例３】
【０１４８】
睡眠障害及び不安を報告した、片側顔面痙攣と診断された７２歳のコンサルタントは、注射によって投与されるボツリヌス毒素による治療を受けた。対象は、睡眠が改善され、不安が軽減し、激越がより少なくなったことを報告した。
【実施例４】
【０１４９】
４５歳の女性は、美容適応症のためにボツリヌス毒素による治療を受けた。当初の診断は、美容上の皺皮であった。対象は、２か月間、抑うつの症状がより少なく、不安もより少ないことを指摘した。
【実施例５】
【０１５０】
重度の緊張性頭痛及び睡眠障害と診断された４４歳の女性は、注射によるボツリヌス毒素治療を受けた。対象は、治療後２か月まで睡眠パターンが改善され、頭痛がより少なかったことを指摘した。
【実施例６】
【０１５１】
特発性眼瞼痙攣の７３歳男性は、「神経質な緊張」を特徴とする睡眠障害及び不安を報告した。ボツリヌス毒素を注射によって投与した。対象は、注射後、不安が少なくなり、睡眠が改善されたことを指摘した。症状の軽減は、２〜３か月持続し、結局は再発した。
【実施例７】
【０１５２】
顔面筋疼痛及び睡眠の問題を抱える４３歳の人物は、注射によるボツリヌス毒素治療を受けた。対象は、注射後、睡眠パターンがより良好になり、それが３か月持続したことを指摘した。
【実施例８】
【０１５３】
４２歳の人物は、顔面筋疼痛、緊張性頭痛、及びうつ病と診断され、注射によって投与されるボツリヌス毒素により治療された。対象は、毒素注射後、睡眠パターンが多少改善したことを指摘した。
【実施例９】
【０１５４】
対象は、特発性眼瞼痙攣及びうつ病と診断された５４歳の人物である。ボツリヌス毒素を注射によって導入した。対象は、ボツリヌス毒素注射後、うつ病の症状がより少なくなったことを指摘した。
【実施例１０】
【０１５５】
対象は、特発性眼瞼痙攣と診断された５７歳の医師である。ボツリヌス毒素を注射によって導入した。対象は、ボツリヌス毒素注射後、多幸、安寧の感覚、及び気分の向上を指摘した。
【実施例１１】
【０１５６】
頚原性頭痛及び頻繁な不眠症の問題の経歴を有する４７歳の女性。不眠症は、睡眠開始の困難、間欠的な覚醒、早朝の覚醒、及び睡眠を維持できないことを特徴としていた。痙性斜頚の治療に一般に使用される領域、並びに前方と後方両方の髪の生え際に沿った多数の位置において、注射を施した。用量は、皮下注射部位あたり５〜２０単位の範囲とし、合計用量を１００Ｕとした。３〜５日以内に、不眠症の改善が起こり、１０〜１４週間持続した。この女性の睡眠障害の各要素の改善が生じた。睡眠障害の再発は、１０〜１４週間後に起こった。
【実施例１２】
【０１５７】
５２歳の女性は、眉間の皺皮（顔面のしわ）を目立たなくするためにボツリヌス注射を受けた。髪の生え際に沿った多数の位置にさらなる注射を施しており、この女性は、睡眠の開始及び睡眠の維持が困難な不眠症も患っていた。ボツリヌス毒素注射後、睡眠パターンは改善し、約１０〜１２週間持続した。多数の位置に投与した合計用量は、３０単位であった。
【実施例１３】
【０１５８】
特発性眼瞼痙攣を有する７１歳の男性は、眼周囲領域及び額に沿って分けられた６０Ｕの注射を受けた。各注射後、より継続的な睡眠を特徴とする、睡眠パターンの改善が認められた。便益は、約３か月持続し、３回の注射サイクルにかけて認められた。患者の注意を喚起すると、患者は、改善をボツリヌス毒素注射と関連付けた。患者が、ボツリヌス毒素注射を繰り返す時期だと感じた頃、不眠症が再発した。
【実施例１４】
【０１５９】
いずれかの免疫型（Ａ〜Ｇ）から、ヒト血清アルブミン、及びナノエマルジョンを種々の添加量で含有する、アクセサリータンパク質又は複合タンパク質を含まない単成分神経毒分子からなるボツリヌス毒素組成物を調製する。ナノエマルジョンは、ポリエチレングリコール、植物油、植物油誘導体、又は一価不飽和若しくは多価不飽和油のいずれかからなるポリマーを含有してよい。組成物においてｐＨを変更して、透過性を強化してもよい。別法として、単成分神経毒からなる免疫型Ａ〜Ｇから、ナノエマルジョン担体、アルブミン、及び１〜６単位の酸性ｐＨなしで、ボツリヌス毒素を調製する。神経変性疾患の調査用に通常使用されるげっ歯動物モデル（２０〜３０グラムのマウス）を使用して、経頭蓋注射からの中枢神経系に対する効果を実証した。Ａ型ボツリヌス毒素による注射を、この動物についてのＬＤ５０に近い及び近づく用量で、頭皮領域一面に施した。生存動物を剖検にかけ、脳を連続的に切断し、標準のニッスル法を使用して組織学的に染色した。基底核及び室周囲細胞の実質的な萎縮が認められた。このような変化は、直接の脳病理なしの全身性疾患では見られないのが普通である。神経病理学的評価は、（動物モデルについてのＬＤ５０に近い）高い用量において、中枢神経系内で直接の抑制効果が生じることである。不眠症、月経困難症、うつ病、及び不安に対する効力についての臨床知見に基づく、より少ない治療用量では、より微細な変化が予想され、認められる。本明細書に記載する実験では、通常は興奮性神経伝達物質の神経伝達の遮断が、脳構造において病的変化が生じる程度に示される。遮断される主要な中枢神経系神経伝達物質には、グルタミン酸、ノルエピネフリン、アセチルコリンが含まれる。ＧＡＢＡ効果は、増大する。ＳＮＡＰ−２５は、ターゲットとされた範囲全域において切断されるのが認められる。
【実施例１５】
【０１６０】
神経変性疾患の調査用に通常使用されるげっ歯動物モデル（２０〜３０グラムのマウス）を使用して、経頭蓋注射からの中枢神経系に対する効果を実証した。４回のボツリヌス毒素注射（合計０．８ＬＤ５０単位）を頭皮領域一面に施した。生存動物を剖検にかけ、脳を連続的に切断し、標準のニッスル法を使用して組織学的に染色した。基底核及び室周囲細胞の実質的な萎縮が認められた。コリン作動性ニューロンの実質的な減少が認められた。コリンアセチルトランスフェラーゼの量の実質的な減少が認められた。不眠症、月経困難症、うつ病、及び不安に対する効力についての臨床知見に基づく、より少ない治療用量では、より微細な変化が予想される。本明細書に記載する実験では、通常は興奮性神経伝達物質の神経伝達の遮断が、脳構造において病的変化が生じる程度に示される。遮断される主要な中枢神経系神経伝達物質には、グルタミン酸、ノルエピネフリン、及びアセチルコリンが含まれる。ＧＡＢＡ効果は、増大する。ＳＮＡＰ−２５は、ターゲットとされた範囲全域において切断されるのが認められる。
【実施例１６】
【０１６１】
神経変性疾患の調査用に通常使用されるげっ歯動物モデル（２０〜３０グラムのマウス）を使用して、経頭蓋注射からの中枢神経系に対する効果を実証した。４回のボツリヌス毒素注射（合計０．８ＬＤ５０単位）を頭皮領域一面に施した。生存動物を剖検にかけ、脳を連続的に切断し、標準のニッスル法を使用して組織学的に染色した。連続的に切断されたマウス組織切片は、クレシルバイオレットを使用してニッスル物質について染色し、グルタミン酸受容体活性について免疫染色した。切片を、１０％の正常ヤギ血清を含有するTween 20添加ＴＲＩＳ緩衝食塩水（ＴＢＳ−Ｔ）中で１時間すすいだ。次いで、ＴＢＳ−Ｔ中で、切片を、０．１％アジ化ナトリウム及び抗ＧｌｕＲ４と共に終夜インキュベートした。切片をＴＢＳ−Ｔ中で３回すすいだ後、グルタミン酸を検出するために、ヤギ抗マウスペルオキシダーゼ結合二次抗体を含有するＴＢＳ−Ｔ中で２〜３時間インキュベートした。次いで、切片をＴＢＳ−Ｔ中で３回すすいだ。ジアミノベンジジンを使用して、抗体複合体を可視化した。抗体特異性、及び本検出アッセイから生じるバックグラウンドを示すために、過剰なターゲットタンパク質の前吸収、又は一次若しくは二次抗体の除外を利用した。Spot RTデジタルカメラを備えたNikon Eclipse E800顕微鏡を使用して、組織切片を調べた。未処置マウス（疑似注射）及びボツリヌス毒素処置マウス（頭皮領域一面に経皮注射される合計０．８ＬＤ５０のBOTOX（登録商標）の４回の注射）における新線条体の組織切片の写真を、図１に示す。
【実施例１７】
【０１６２】
ボツリヌス毒素の脳実質及び脳構造への経頭蓋移動の科学的証拠が積み上げられるかどうか、さらに理解するために、Alexa色素とボツリヌス毒素の融合を利用し、本明細書に記載の実験用ラットモデルに入れた。この融合調製物は、ヒト疾患の治療において、Allergan Pharmaceuticals社が販売するBotox（商標）として通常使用されている製造型式のＡ型毒素Ｈａｌｌ株に使用したのと同じ菌株及び培養物から生じたものとした。このボツリヌス毒素Ａ型神経毒のAlexa色素との融合物で、３、６、１２、２４時間、及び２週間の時点における、頭蓋外注射からの脳への拡散の可能性について研究した。各期間について、一連の３〜５匹のマウスを分析した。６時間の時点で、Alexa色素が脳中に認められ、脳切断片及び脳薄片を免疫蛍光顕微鏡法によって調べることで、中枢神経系構造の免疫組織化学分析を行った。３時間の時点では、このような色素は認められず、その後も、色素は認められなかった。これは、毒素と色素が一緒に、頭蓋外注射から脳に移動したことを示唆する薬物動態実験となった。
【０１６３】
この発見は、致死量近くでの解剖学的な萎縮性変化及び重要な脳神経伝達物質の受容体発現の変化と相まって、ボツリヌス毒素が、神経頭蓋へと移動し、少なくとも１種の神経伝達物質に対する生物学的効果を示しうることを明確に示している。本明細書では、気分及び感情が関与する疾患の治療において役立つ、この実験モデルからの実用、すなわち、本明細書に記載のとおりの気分及び感情の障害にとって重要な神経伝達物質が関与する中枢神経系神経伝達の操作について記載する。
【実施例１８】
【０１６４】
大うつ病性障害では、基底核及び近接した半球内で、正常な対照比較データに比べて、グルタミン酸神経伝達の異常が確認される。ＭＤＤの症状は、ＤＳＭ  ＩＶの基準に従って評価される。治療計画は、解剖学的パラメーターを使用し、用量依存的な拡散戦略を計算して、神経伝達物質の異常な活性が確認されている吻側基底核に極めて近接してボツリヌス毒素が適用されるように構築される。
【０１６５】
解剖学的スキャンを重ね合わせて、神経画像処理研究から最も短い距離が外挿されるように、異常な神経伝達物質活性（例えば、グルタミン酸神経伝達、グルタミン酸含有量、又はグルタミン酸受容体発現）を符合させる。様々な用量のボツリヌス毒素を、単一又は複数の投与位置において投与し、その結果、送達が頭蓋外注射から中枢神経系及び脳へと向けられる。
【実施例１９】
【０１６６】
セロトニン再取込み阻害薬（Cymbalta（商標））及び三環系抗うつ薬に応答性でなく、大うつ病のＤＳＭ  ＩＶ決定因子の少なくとも５つを有すると診断されている、大うつ病の４４歳女性を、適切なコンピューター支援プログラムを用いてグルタミン酸神経伝達及びグルタミン酸含有量用に設定したＰＥＴスキャンによって分析して、抑うつでない正常対照における対照レベルと比較し、グラフィック技法によって逸脱を測定し、図２に示すような画像におけるグルタミン酸逸脱の位置を突き止める。逸脱を矢印で示す。
【０１６７】
Ａ型ボツリヌス毒素を、左眼周囲領域に沿って、左鼻腔の粘膜深く、及び顔面中央に注射する。ボツリヌス毒素投薬は、合わせて４〜３０００単位であるが、しかし、用量は、多数の投薬試験複臨床研究において、著しい生物学的効果と相関する頭蓋外解剖学領域、用量、注射回数、及びグルタミン酸神経伝達に対する効果を明らかにする画像を用いて予め決定された変化のノモグラム決定に基づき調整される。用量は、顔面表情筋に対する有害作用を緩和するような形で適用され、そのため、非顔面筋領域が好ましい。美容上の便益に資する顔面筋には、より高度な用量分割が施され、そのため、顔面非対称又は美観が損なわれた状態が回避される。
【０１６８】
数週間後に、大うつ病に対する効果について評価を行う。６〜１４週間の間隔で、繰り返し注射を施す。ヒアルロニダーゼ又はポリカチオンタンパク質などの種々のパラメーターを、注射戦略において使用することができる。
【実施例２０】
【０１６９】
６７歳の高齢男性は、記憶及び空間識の障害を抱えている。この男性は、アルツハイマー病を有すると臨床で診断されている。ＰＥＴ及びスペクトルＭＲＩスキャンでは、大脳皮質全域に広がっているが、前頭及び側頭領域にかけてより顕著な、グルタミン酸活性の増大が示されている。アルツハイマー病が進行する世代におけるグルタミン酸からの神経毒性を制限するために、前頭及び側頭領域において多数の注射を施す。図３において、前頭皮質及び側頭皮質にかけての範囲（矢印で示す）では、過剰なグルタミン酸の発現が示されている。関与する大脳皮質上の骨構造においてボツリヌスを注射して、グルタミン酸活性を低下させ、したがって、器質性脳機能不全の症状を抑制し、進行性認知症の進行を緩和する。
【実施例２１】
【０１７０】
ある患者は、神経画像処理研究に基づき、ＧＡＢＡ神経伝達が過剰であることが認められる。図４は、脳の領域が、過剰なＧＡＢＡ神経伝達の範囲について局所的に分析され、頭蓋外注射戦略が、こうした範囲の治療を対象とすることを示す。ボツリヌス毒素は、本明細書で示す動物研究によれば、ＧＡＢＡ神経伝達の抑制を示しており、頭蓋外領域における単一又は複数の位置において、５〜３０００Ｕの範囲の有効量が与えられる。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【国際調査報告】
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