(57)【要約】  医療デバイスは、第１のエンドエフェクタにおいて終端する内腔式の細長い制御部材を含むことができる。医療デバイスは、第２のエンドエフェクタをさらに含むことができる。第２のエンドエフェクタは、内腔式の細長い制御部材内に位置決めすることができる。さらに、第２のエンドエフェクタは、内腔式の細長い制御部材に対して移動可能とすることができる。また、医療デバイスはシースレスとすることができる。【選択図】図９
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
第１のエンドエフェクタにおいて終端する内腔式の細長い制御部材と、
前記内腔式の細長い制御部材内に位置決めされかつ前記内腔式の細長い制御部材に対して移動可能な第２のエンドエフェクタと、
を含む医療デバイスであって、
前記医療デバイスはシースレスである、ことを特徴とする医療デバイス。
【請求項２】
前記第２のエンドエフェクタの中心長手方向軸は、前記内腔式の細長い制御部材の中心長手方向軸と同軸にある、請求項１に記載の医療デバイス。
【請求項３】
前記第１のエンドエフェクタ及び前記第２のエンドエフェクタの各々は、独立して作動可能である、請求項１又は２のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項４】
主本体と、
把持部材と、
を有するハンドルをさらに含み、
前記内腔式の細長い制御部材は、前記主本体に固定的に連結される、請求項１から３のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項５】
前記第２のエンドエフェクタの近位端は、前記ハンドルの近位端上の開口部を貫通して延びる、請求項４に記載の医療デバイス。
【請求項６】
前記第２のエンドエフェクタの近位端は、エネルギーコネクタに接続され、前記第２のエンドエフェクタは、患者の組織にエネルギーを送出するように構成される、請求項１から５のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項７】
前記第１のエンドエフェクタはバスケットを含む、請求項１から６のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項８】
前記第２のエンドエフェクタはレーザファイバーを含む、請求項１から７のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項９】
前記第１のエンドエフェクタはスネアを含む、請求項１から６のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項１０】
前記第２のエンドエフェクタは針を含む、請求項１から６及び９のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項１１】
前記第１のエンドエフェクタの少なくとも一部分はニチノールを含む、請求項１から１０のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項１２】
前記第１のエンドエフェクタは複数の脚を含む、請求項１から１１のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項１３】
貫通して延びる内腔を有するコネクタをさらに含み、前記内腔式の細長い制御部材及び第２のエンドエフェクタの各々は、前記コネクタの前記内腔を貫通して延びる、請求項１から１２のいずれかに記載の医療デバイス。
【請求項１４】
前記コネクタの前記内腔はテーパー付けされている、請求項１３に記載の医療デバイス。
【請求項１５】
前記コネクタは、ハンドルの遠位端に着脱可能に連結される、請求項１３及び１４のいずれかに記載の医療デバイス。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
［関連出願の相互参照］
本特許出願は、米国特許法１１９条に基づいて、２０１６年４月１４日出願の米国仮特許出願第６２／３２２，６１５号の優先権の利益を主張し、その開示内容全体が引用により本明細書に組込まれる。
【０００２】
本発明の種々の態様は、一般的に、医療システム、デバイス、及び関連方法に関する。より具体的には、本開示は、患者の体内で物体を回収するための及び／又は治療を行うためのデバイス、システム、及び関連方法に関する。
【背景技術】
【０００３】
バスケットのような医療デバイスは、多くの場合、患者の体腔又は身体通路を閉塞し又はそうでなければそれらの内部に存在し得る有機物質（血塊、組織、並びに尿路、胆管、及び膵結石などの生物学的結石）及び無機物質（例えば、医療デバイスの構成要素又は他の異物）を除去するために用いられる。例えば、結石は、腎臓、膵臓、尿管、及び胆嚢などの身体の特定の部分で発症する可能性がある。自然開口部を通して又は経皮的腎結石摘出（「ＰＣＮＬ」）処置中などの切開によりこれらの結石を除去するために、低侵襲医療処置が用いられる。また、患者の尿管中の尿路結石（例えば、腎臓結石）を治療するために砕石術及び尿管鏡検査治療に関する医療デバイスが用いられる。
【０００４】
このような医療デバイスは、挿入デバイスの遠位端で手術部位に到達するために、体腔に位置決めされた適切な挿入デバイス（例えば、内視鏡、尿管鏡、腹腔鏡など）のワーキングチャネルを通過することができる。従って、はさみ、スネア、鉗子、バスケット、レーザファイバー、及び／又は針などの医療デバイスの寸法（例えば、半径方向寸法、直径、及び／又は断面外形）は、挿入デバイスのワーキングチャネルの直径によって制限される可能性がある。もしくは、挿入デバイスのワーキングチャネルは、大きな外形の医療デバイスに適合するように大きくなる可能性があり、これは、挿入デバイスの可撓性、及び／又は挿入デバイスの他の機能構成要素（例えば、可視化デバイス、その他）を収容するもしくは洗浄又は吸引流体の１又は２以上を送給する能力の両方を阻害する可能性があり、もしくはスコープの外径が使用に適さない寸法まで大きくなる可能性がある。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
本開示のシステム、デバイス、及び方法は、上述の欠点の一部を是正すること又は従来技術の他の態様に取り組むものである。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
本開示の実施例は、特に医療用回収デバイスに関する。本明細書に開示された実施例の各々は、他の開示された実施例のいずれかに関連して説明する特徴のうちの１又は２以上を含むことができる。
【０００７】
１つの実施例では、医療デバイスは、第１のエンドエフェクタにおいて終端する内腔式の細長い制御部材を含むことができる。医療デバイスは、第２のエンドエフェクタをさらに含むことができる。第２のエンドエフェクタは、内腔式の細長い制御部材内に位置決めすることができる。さらに、第２のエンドエフェクタは、内腔式の細長い制御部材に対して移動可能とすることができる。また、医療デバイスはシースレスとすることができる。
【０００８】
医療デバイスの実施例は、追加的に及び／又は代替的に以下の特徴のうちの１又は２以上を含むことができる。第２のエンドエフェクタの中心長手方向軸は、内腔式の細長い制御部材の中心長手方向軸と同軸とすることができる。第１のエンドエフェクタ及び第２のエンドエフェクタの各々は、独立して作動可能とすることができる。医療デバイスは、主本体と把持部材とを有することができるハンドルをさらに含むことができ、内腔式の細長い制御部材は、主本体に固定的に連結することができる。第２のエンドエフェクタの近位端は、ハンドルの近位端上の開口部を貫通して延びることができる。第２のエンドエフェクタの近位端は、エネルギーコネクタに接続することができ、第２のエンドエフェクタは、患者の組織にエネルギーを送出するように構成することができる。第１のエンドエフェクタはバスケットを含むことができる。第２のエンドエフェクタはレーザファイバーを含むことができる。第１のエンドエフェクタはスネアを含むことができる。第２のエンドエフェクタは針を含むことができる。第１のエンドエフェクタの少なくとも一部分はニチノールを含むことができる。第１のエンドエフェクタは複数の脚を含むことができる。医療デバイスは、これを貫通して延びる内腔を有するコネクタをさらに含むことができ、内腔式の細長い制御部材及び第２のエンドエフェクタの各々は、コネクタの内腔を貫通して延びることができる。コネクタの内腔はテーパー付けすることができる。コネクタは、ハンドルの遠位端に着脱可能に連結することができる。
【０００９】
別の実施例では、医療システムは、ハンドルを有する挿入デバイスと、ハンドルに連結されたシャフトと、ハンドル上に位置決めされかつシャフトのワーキングチャネルと流体連通状態のポートとを含むことができる。システムは、第１のエンドエフェクタにおいて終端する内腔式の細長い制御部材を有するシースレス医療デバイスをさらに含むことができる。また、医療デバイスは、内腔式の細長い制御部材内に位置決めされた第２のエンドエフェクタを有することができる。加えて、医療デバイスはハンドルを含むことができる。さらに、システムは、医療デバイスのハンドルに連結された第１の端部と挿入デバイスのポートに連結された第２の端部とを有するコネクタを含むことができる。
【００１０】
医療システムの実施例は、追加的に及び／又は代替的に、以下の特徴のうちの１又は２以上を含むことができる。第１のエンドエフェクタ及び第２のエンドエフェクタの各々は、独立して移動可能とすることができる。第１のエンドエフェクタはバスケットを含むことができる。第２のエンドエフェクタはレーザファイバーを含むことができる。第１のエンドエフェクタはスネアを含むことができる。第２のエンドエフェクタは針を含むことができる。コネクタは、これを貫通して延びるテーパー付き内腔を含むことができ、内腔式の細長い制御部材及び第２のエンドエフェクタの各々は、コネクタのテーパー付き内腔を貫通して延びることができる。
【００１１】
別の実施例では、患者を治療するための方法は、挿入デバイスのシャフトを患者内の所定の場所に送出するステップを含むことができる。シャフトは、挿入デバイスのハンドルに連結されかつ挿入デバイスのハンドル上のポートと流体連通状態とすることができる。本方法は、挿入デバイスのシャフト内にシースレス医療デバイスを位置決めするステップをさらに含むことができ、医療デバイスは第１のエンドエフェクタ及び第２のエンドエフェクタを含むことができ、第２のエンドエフェクタは、第１のエンドエフェクタの内腔を通って移動可能とすることができる。また、本方法は、第１のエンドエフェクタの少なくとも一部分がシャフトの遠位端の遠位に位置決めされるように、第１のエンドエフェクタを遠位に移動させるステップを含むことができる。さらに、本方法は、第２のエンドエフェクタの少なくとも一部分がシャフトの遠位端の遠位に位置決めされるように、第２のエンドエフェクタを遠位に移動させるステップを含むことができる。第１のエンドエフェクタ及び第２のエンドエフェクタは、互いに対して独立して移動可能とすることができる。
【００１２】
本方法の実施例は、追加的に及び／又は代替的に、以下の特徴のうちの１又は２以上を含むことができる。第２のエンドエフェクタの少なくとも一部分がシャフトの遠位端の遠位に位置決めされるように第１のエンドエフェクタを遠位に移動させると、第１のエンドエフェクタの半径方向拡張をもたらすことができる。本方法は、患者内の所定の場所で組織にエネルギーを与えるステップをさらに含むことができる。本方法は、第１のエンドエフェクタを挿入デバイスのシャフト内の所定の位置の近位に後退させるステップと、第１のエンドエフェクタ及び第２のエンドエフェクタの位置を安定化させるステップとをさらに含むことができる。第１のエンドエフェクタはバスケット及びスネアのうちの１つを含むことができる。第２のエンドエフェクタはレーザファイバー及び針のうちの１つを含むことができる。
【００１３】
上述の概要及び以下の詳細な説明の両方は、単に例示的及び説明的であって特徴を制限するものではないことを理解されたい。
【００１４】
本明細書で用いられる場合、用語「備える」、「備えている」、又はその他の変形形態は非排他的介在物を包含することが意図されており、要素リストを含むプロセス、方法、物品、又は装置がこれらの要素だけを含むのではなく、このようなプロセス、方法、物品、又は装置に明示的にリストアップされていない又は本来備わっていない他の要素を含むことができる。加えて、本明細書で用いられる場合、用語「例示的な」は、「概念的」ではなくて「実例」の意味で用いられる。
【００１５】
本明細書に組み込まれてその一部を構成する添付図面は、本開示の例示的な特徴を示し、説明と一緒に本開示の原理を説明する役割を果たす。
【図面の簡単な説明】
【００１６】
【図１】例示的な医療デバイスを示す。
【図２】図１の例示的な医療デバイスの一部の断面図を示す。
【図３】例示的な挿入デバイスに連結された図１及び２の医療デバイスの側面図を示す。
【図４】図３の挿入デバイスに連結された図１及び２の医療デバイスの拡大図を示し、医療デバイスは伸長状態にある。
【図５】図３の挿入デバイスに連結された図１及び２の医療デバイスの拡大図を示し、医療デバイスは後退状態にある。
【図６】本開示の態様による例示的なコネクタを示す。
【図７】本開示の態様による医療デバイスの例示的なエンドエフェクタを示す。
【図８】本開示の態様による医療デバイスの別の例示的なエンドエフェクタを示す。
【図９】本開示の態様による例示的な多機能医療デバイスの図を示す。
【図１０】本開示の態様による例示的な多機能医療デバイスの図を示す。
【図１１】本開示の態様による例示的な多機能医療デバイスの図を示す。
【図１２】本開示の態様による例示的な多機能医療デバイスの図を示す。
【図１３】本開示の態様による例示的な多機能医療デバイスの図を示す。
【図１４】本開示の態様による別の例示的な多機能医療デバイスの図を示す。
【図１５】本開示の態様による別の例示的な多機能医療デバイスの図を示す。
【発明を実施するための形態】
【００１７】
概要
本開示の実施例は、被験者の身体の内部領域を診断及び／又は治療するための医療システム及びデバイスに関する。医療システムは、挿入デバイスと、挿入デバイスを通って導入するための縮小された外形の１又は２以上の医療デバイスとを含むことができる。
【００１８】
詳細な実施例
上述かつ添付図面に示した本開示の実施例を参照する。可能な限り、図面全体にわたって同じ又は同様の要素を指すために同じ参照番号が用いられる。
【００１９】
本明細書では、用語「近位の」及び「遠位の」は、例示的な医療デバイス又は挿入デバイスの構成要素の相対位置を指すのに用いられる。本明細書で用いられる場合、「近位の」は、身体の外部に比較的近い、又は医療デバイス又は挿入デバイスを用いる医療専門家に近い位置を指す。対照的に、「遠位の」は、医療デバイスを用いる医療専門家から比較的離れている、又は身体の内部に近い位置を指す。
【００２０】
図１及び２は、例示的な医療デバイス１００の部分を示す。医療デバイス１００は、細長い制御部材１０２（例えば、その近位端から遠位端に並進力及び／又は回転力を伝達するように構成されたワイヤ、ロッド、ハイポチューブ、ブレード、シャフト、及び／又は何らかの他の適切な駆動部材）の遠位端に、エンドエフェクタ１０４（例えば、バスケット、スネア、鉗子、はさみ、レーザファイバー、及び／又はニードル）を含むことができる。一部の構成では、エンドエフェクタ１０４は、以下でさらに詳細に説明するように、半径方向折り畳み構成と半径方向拡張構成の間で移動可能とすることができる。エンドエフェクタ１０４の少なくとも一部分は、以下でさらに詳細に説明するように、伸長状態と後退状態との間で挿入デバイス２００（図４）のワーキングチャネル２１０に対して移動可能とすることができる。医療デバイス１００は、シース、スリーブ、又は他のこのような拘束部材（例えば、医療デバイス１００の外部を取り囲む）が周りに位置決めされない「シースレス」又は「シースフリー」医療デバイスとすることができ、医療デバイスが後退状態に位置決めされる間に、医療デバイス１００の拡張可能な部分又は作動可能な部分（例えば、エンドエフェクタ１０４）がもしあれば、挿入デバイス２００のシャフト２０４内でワーキングチャネル２１０の内部円周壁に向かって自由に拡張することができるようになっている。従って、従来のように伸長状態（随意的に半径方向に拡張する）と後退状態（随意的に半径方向に押し込まれる）との間でエンドエフェクタ１０４を移動させるためのシースに対するエンドエフェクタ１０４の移動ではなくて、本開示では、医療デバイスのエンドエフェクタ１０４は、以下でさらに詳細に説明するように、挿入デバイス２００のエンドエフェクタ１０４とワーキングチャネル２１０との間の相互作用によって伸長状態（随意的には半径方向に拡張する）と後退状態（随意的には半径方向に押し込まれる）との間を移動する。
【００２１】
本開示の実施例によれば、エンドエフェクタ１０４の１又は２以上の部分（又は以下に説明するバスケット３０４、鉗子３２４、バスケット４０４、又はスネア５０２）は、少なくとも部分的に形状記憶材料で作ることができる。形状記憶材料は、特定の形状に形成することができ、静止状態の間にその形状を維持し（例えば、成形された材料が外力を受けない場合、又は成形された材料に加えられた外力が実質的に形状を変形させるのに不十分である場合）、十分に強い外力を受けた場合に第２の形状に変形することがで、さらに外力がもはや加えられない場合に初期の形状に実質的に戻ることができる材料である。形状記憶材料の例としては、合成プラスチック、ステンレス鋼、及びニッケル／チタン（例えばニチノール）、銅、コバルト、バナジウム、クロミウム、鉄、又は同様のものの超弾性金属合金を挙げることができる。代替的なエンドエフェクタ１０４は、非限定的に、他の金属合金、粉末金属、セラミックス、熱可塑性複合材、セラミック複合材、及びポリマーを含む。また、これら及び他の金属の組み合わせを用いることができる。
【００２２】
また、医療デバイス１００は、細長い制御ワイヤ１０２の近位端にハンドル組立体１０６を含むことができる。ハンドル組立体１０６は、以下でさらに詳細に説明するように、伸長状態と後退状態との間でエンドエフェクタ１０４を移動させるために主本体１１８に対して移動可能な把持部材１０８を含むことができる。主本体１１８は、医療専門家が主本体１１８をしっかりと把持するのを助けるように構成された１又は２以上の表面特徴又はバッフル１２８を含むことができる。任意数及び配列のバッフル１２８は、主本体１１８上に配置することができる。
【００２３】
図２に示すように、主本体１１８は、内部に把持部材１０８を移動可能に受け入れるように構成される。主本体１１８は、中空とすることができ、半円形の断面形状を有することができる。把持部材１０８は、主本体１１８の内部に嵌合可能に収容されるように構成することができる。図２に示すように、把持部材１０８は、長手方向に延びる部材１３０及びニップル１３４を含む遠位対向端１３２を含むことができる。長手方向に延びる部材１３０は、医療専門家による医療デバイス１００の操作を容易にするための隆起面１３６を含むことができる。例えば、隆起面１３６は、親指又は指掛け部を含むことができる。
【００２４】
ニップル１３４は、遠位対向端１３２の遠位に延びてコネクタ１２６に連結するように構成することができる。例えば、ニップル１３４及びコネクタ１２６は、例えば、螺合接続又は摩擦嵌合接続のような何らかの適切な手段を介して連結することができる。従って、コネクタ１２６及びニップル１３４は、着脱可能に接続することができる。コネクタ１２６は、雄型ルアーフィッティングを含むことができる。図２に示すように、細長い制御部材１０２は、コネクタ１２６内の内腔１４０を通り、ニップル１３４内の内腔１３８を通り、長手方向に延びる部材１３０に沿って支持管１２０を通って、保持部材１２２に向かって近位方向に延びることができる。保持部材１２２は主本体１１８に連結することができ、バイス１４２又は何らかの他の適切な保持機構を形成することができる。バイス１４２が閉じる場合、細長い制御部材１０２は、主本体１１８に対して固定的に連結することができる。端部キャップ１２４は、保持機構１２２及びバイス１４２の近位端上に配置することができ、細長い制御部材１０２の周りでバイス１４２を閉じるのを助ける。バイス１４２及び／又は保持部材１２２は、外ねじ部（図示せず）を含むことができ、端部キャップ１２４は、相補的な内ねじ部（図示せず）を含むことができ、端部キャップ１２４は、保持部材１２２及びバイス１４２上にねじ込めるようになっている。図３〜５に示すように、細長い制御部材１０２は、端部キャップ１２４の開口部１４４を貫通してハンドル組立体１０６の近くに延びることができる。従って、医療専門家がシャフト２０４に対して細長い制御部材１０２の作業長を調節する必要性を見極めた場合、医療専門家は、バイス１４２が十分に開いて細長い制御部材１０２をハンドル組立体１０６に対して伸長又は後退できるようにするように、端部キャップ１２４を保持部材１２２から弛める（例えば、少なくとも部分的にねじを緩める）ことができる。
【００２５】
図３は、シャフト２０４に連結されたハンドル２０２を備える例示的な挿入デバイス２００を示す。挿入デバイス２００は、医療専門家が被験者に医療診断及び／又は治療を行うことを可能にするように構成された何らかのデバイスを含むことができる。例えば、挿入デバイス２００は、ユーザが被験者の身体の内部領域にアクセスして観察することを可能にするように構成された何らかのデバイスを含むことができる。追加的に又は代替的に、挿入デバイス２００は、それ自体が医療デバイスとすることができ、及び／又は、例えば、生検鉗子、把持装置、バスケット、スネア、プローブ、はさみ、回収デバイス、レーザ、及び／又は他のツールなどの医療デバイス１００を被験者の身体の中に送出するように構成された何らかのデバイスを含むことができる。挿入デバイス２００は、種々の身体開口部、内腔、及び／又は空洞のうちの１つに挿入することができる。例えば、挿入デバイス２００は、尿管のような尿路、食道のような胃腸内腔、血管内腔、及び／又は気道のいずれかの部分に挿入することができる。
【００２６】
本開示の態様によれば、挿入デバイス２００は尿管鏡とすることができる。一部の想定された実施例では、挿入デバイス２００は、無菌、単回使用、及び使い捨て尿管鏡とすることができる。もしくは、挿入デバイス２００は、複数使用、非使い捨て尿管鏡とすることができる。しかしながら、尿管鏡は、具体例として内視鏡、子宮内視鏡、子宮鏡、気管支鏡、膀胱鏡、及び同様のデバイスを含む他のタイプのデバイスに置き換えることができる。このようなデバイスは、単回使用の使い捨てデバイス又は複数使用の非使い捨てデバイスとすることができる。
【００２７】
挿入デバイス２００のハンドル２０２は、挿入デバイス２００を把持して制御するのに適した何らかの形状を有することができる。例えば、ハンドル２０２は、手、例えば手の掌の中に快適に保持するように設計された人間工学的形状を有することができる。シャフト２０４は、近位端２０６から遠位端２０８に延びることができ、シャフト２０４の近位端２０６は、ハンドル２０２の遠位端２１２に連結（例えば、これに着脱可能に又は恒久的に結合）できるようになっている。ハンドル２０２及び／又はシャフト２０４は使い捨てとすることができる。
【００２８】
挿入デバイス２００は、１又は２以上の平面に沿ってシャフト２０４を偏向させるためのステアリング機構を含むことができる。例えば、ハンドル２０２は、ステアリングワイヤ（図示せず）などの１又は２以上の制御部材を用いてシャフト２０４の遠位端２０８又はその近くのシャフト２０４の１又は２以上の部分に連結されたアクチュエータ２２０を含むことができる。何らかの適切なステアリング機構及び／又はアクチュエータを用いることができる。アクチュエータ２２０は、ハンドル２０２に（例えば、図示されていない回転可能なポスト又はシャフトを用いて）移動可能に（例えば、枢動可能に）連結することができ、回転、枢動、又は移動アクチュエータ２２０が平面に沿ってシャフト２０４の遠位端２０８を移動させるようになっている（例えば、左／右又は上／下）。一部の態様によれば、アクチュエータ２２０は係止デバイス（図示せず）を含むことができ、アクチュエータ２２０は、シャフト２０４の遠位端２０８が所望の位置にある場合に所定位置に係止できる。
【００２９】
シャフト２０４は、シャフト２０４の近位端２０６とシャフト２０４の遠位端２０８との間に延びる少なくとも１つのワーキングチャネル２１０（図４）を含むことができる。例えば、図４及び１１〜１５には、単一のワーキングチャネル２１０のみが示されているが、このような描写は単なる例示である。例えば、ワーキングチャネル２１０は、以下でさらに詳細に説明するように、１又は２以上の医療デバイス１００を送出するための一次ワーキングチャネル２１０とすることができる。しかしながら、シャフト２０４は、シャフト２０４の近位端２０６と遠位端２０８との間に延びる追加のチャネル（図示せず）を含むことができる。このような追加のチャネルは、様々な形状及び／又は寸法を有することができる。例えば、ワーキングチャネル２１０は、第１の断面寸法（例えば、直径）又は第１の形状（例えば、円形、卵形など）を有することができるが、１又は２以上の追加のチャネルは、第１の断面寸法及び第１の形状とは異なる、第２の断面寸法（例えば、直径）又は第２の形状（例えば、円形、卵形など）を有することができる。一部の実施例では、シャフト２０４は、カメラ又は他の撮像デバイス、光源、及び／又は他のセンサ（図示せず）などの１又は２以上の電子構成要素を含むことができる。追加的に又は代替的に、追加のチャネルのうちの１つは、光送出及び／又はシャフト２０４を操縦するためのアクチュエータ２２０に関連したステアリング制御部材（図示せず）のための内腔を備えることができる。
【００３０】
ハンドル２０２は、少なくとも１つのポートカップリング２５０（例えば、Ｔ字形又はＹ字形ルアーポート接続部）を含むことができる。ポートカップリング２５０は、ワーキングチャネル２１０と連通する第１の分岐部２５２を含み、例えば、ワーキングチャネル２１０を通ってシャフト２０４の遠位端２０８への１又は２以上の医療デバイス１００の挿入を可能にする。例えば、図３に示すような第１の分岐部２５２は、コネクタ１２６に連結することができ、エンドエフェクタ１０４は、このコネクタを通って第１の分岐部２５２及びワーキングチャネル２１０の中に送出させることができる。コネクタ１２６は、何らかの適切な手段（例えば、螺合、摩擦嵌合など）によって第１の分岐部２５２に連結することができる。また、ポートカップリング２５０は、第２の分岐部２５４を含むことができる。第２の分岐部２５４は、洗浄及び／又は吸引流体の１又は２以上の供給源に流体接続することができる。従って、洗浄流体（図示せず）は、ワーキングチャネル２１０を通って第２の分岐部２５４を介して送出され（例えば、圧送され）、減摩をもたらすこと及び／又は可視化を助けることができる。また、ハンドル２０２は、データ転送及び／又は光源への給電などの電気的接続及び機能を助けるアンブリカスハブ（ｕｍｂｉｌｉｃｕｓ  ｈｏｂ）又はコネクタ２６０を含むことができる。
【００３１】
図３に示すように及び上述のように、ハンドル組立体１０６の主本体１１８は、ハンドル組立体１０６の把持部材１０６に対して第１の方向Ｏ及び第２の方向Ｃに移動可能である。すなわち、図４に示すように、主本体１１８がハンドル組立体１０６の把持部材１０８に対して第１の方向Ｏに付勢されると、エンドエフェクタ１０４は、伸長状態に向かって移動し、ここで、少なくともエンドエフェクタ１０４は、ワーキングチャネル２１０を通ってシャフト２０４の遠位端２０８の遠位に延びる。対照的に、図５に示すように、主本体１１８がハンドル組立体１０６の把持部材１０８に対して第２の方向Ｃに付勢されると、エンドエフェクタ１０４は、後退状態に向かって移動し、ここで、少なくともエンドエフェクタ１０４は、シャフト２０４の遠位端２０８の近くのワーキングチャネル２１０の内部に位置決めさられる。
【００３２】
上述したように、コネクタ１２６は雄型ルアーフィッティングを含むことができる。図６に示すように、例えば、コネクタ１２６の内腔１４０は、コネクタ１２６の近位端１５２と遠位端１５４との間に延びる内周壁１５６によって少なくとも部分的に定めることができる。近位端１５２に隣接する内周壁１５６の第１の部分１５８は、選択的にコネクタ１２６をハンドル組立体１０６のニップル１３４に連結及び連結解除するためのねじ山１６０を含むことができる。第１の部分１５８の遠位に延びる内周壁の第２の部分１６２は、コネクタ１２６の中心長手方向軸１６４に対して、狭くすること又はテーパー付けすることができる。すなわち、内腔１４０は、内腔１４０の最遠位端１６６の断面寸法（例えば、直径）が、最遠位端１６６の近位の内腔１４０の断面寸法（例えば、直径）よりも小さくなるように、遠位方向にテーパー付けすることができる。従って、ワーキングチャネル２１０を通って送出するためにコネクタ１２６を通ってエンドエフェクタ１０４及び／又は細長い制御部材１０２を挿入すると、コネクタ１２６のテーパー付き内腔１４０は、エンドエフェクタ１０４及び／又は細長い制御部材１０２を、コネクタ１２６の最遠位端１６６を通ってワーキングチャネル２１０の中へ案内する又は向かわせることを助ける。バスケッ又はスネアの場合、コネクタ１２６のテーパー付き内腔１４０は、ワーキングチャネル２１０の中へのバスケット又はスネアエンドエフェクタ１０４の折り畳みを助けることができる。
【００３３】
図７は、本開示の態様による第１の例示的な医療デバイス３００を示す。図７に示すように、医療デバイス３００は、上述の細長い制御部材１０２と類似の構成及び機能の細長い制御部材３０２を含むことができる。加えて、医療デバイス３００は、何らかの適切な方法（例えば、溶接、接着剤、摩擦嵌合、機械的ファスナ、及び同様のもの）で細長い制御部材３０２に連結されたバスケット３０４を含むエンドエフェクタを備えることができる。例えば、バスケット３０４を形成する方法は、管状部材３０６のような中空管又はカニューレから始まる段階を伴うことができる。次に、管状部材３０６の少なくとも一部分は、カットパターンで切断（例えば、レーザ切断）して１又は２以上の脚３０８を製作することができる。図７には３つの脚３０８が示されているが、管状部材３０６からより多い数の又はより少ない数の脚３０８を形状できることを理解されたい。例えば、２つの脚３０８を有する構成は、スネアデバイス（図示せず）を形成することができる。軸方向のバスケット３０４の特徴部（例えば、バスケット３０４の基礎構造の長手方向軸に沿って実質的に軸方向に延びる特徴部）に関して、カットパターンは、管状部材３０６の長手方向軸に実質的に平行な管状部材３０６の外壁に沿って縦方向に切断されたスロットを含むことができる。単なる軸方向ではない螺旋状、渦巻状、又は他の特徴部（管状部材３０６の長手方向軸に対してある角度で延びる特徴部）に関して、カットパターンは、軸方向成分及び半径方向成分の両方で切断されたスロットを含むことができる。切断後、得られた脚３０８の何らかの１又は２以上の部分は、さらに製造加工及び／又は機械加工することができる。
【００３４】
切断及び何らかのさらなる機械加工及び／又は洗浄に続いて、得られた形態は、縦方向に圧縮して（例えば、半径方向に拡張）、脚３０８を広げて所望の形状に加工することができる。次に、この形状を熱処理して（例えば、焼きなまし）、所望のバスケット３０４構成を形成するための素材にすることができる。従って、バスケット３０４は、一体形成された一体部品とすることができる。上記の説明は、バスケット３０４の例示的な製造方法を詳述するが、本開示の範囲から逸脱することなく、他の適切な方法を用いることができる。図７に示すように、医療デバイス３００はシースレス又はシースフリーである。従って、バスケット３０４の半径方向拡張及び折り畳みは、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０に対するバスケット３０４の伸長及び後退によって達成することができる。例えば、シャフト２０４の遠位端２０８の遠位へのバスケット３０４の伸長は、バスケット３０４を伸長状態に向かってを移動させ、バスケット３０４の脚３０８は、図７に示す構成に向かって半径方向外向きに拡張することができる。加えて、シャフト２０４の遠位端２０８の中へのバスケット３０４の後退は、図５に示すように、バスケット３０４を収縮させるか又は折り畳んで後退状態に向かって移動させる。
【００３５】
図８は、本開示の態様による別の例示的な医療デバイス３２０を示す。図８に示すように、医療デバイス３２０は、上述の細長い制御部材１０２及び３０２と類似の構成及び機能の細長い制御部材３２２を含むことができる。加えて、医療デバイス３２０は、何らかの適切な方法（例えば、溶接、接着剤、摩擦嵌合、機械的ファスナ、及び同様のもの）で細長い制御部材３２２に連結された鉗子３２４を含むエンドエフェクタを備えることができる。鉗子３２４は、バスケット３０４に関して説明したのと同様の方法で形成することができる。従って、管状部材３２６は、２又は３以上のアーム３２８を形成するように切断（例えば、レーザ切断）することができる。例えば、図８に示すように、管状部材３２６は、３つのアーム３２８を形成するように切断することができる。図８には３つのアーム３２８が示されているが、管状部材３２６からより多い数の又はより少ない数のアーム３２８を形成することができることを理解されたい。上述の医療デバイス１００及び３００と同様に、医療デバイス３２０は、シースレス又はシースフリーの医療デバイスである。従って、鉗子３２４の半径方向拡張及び折り畳みは、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０に対する鉗子３２４の伸長及び後退によって達成することができる。例えば、シャフト２０４の遠位端２０８の遠位への鉗子３２４の伸長は、鉗子３２４を伸長状態に向かって移動させ、鉗子３２４のアーム３２８は、図８に示す構成に向かって半径方向外向きに拡張することができる。加えて、鉗子３２４のシャフト２０４の遠位端２０８の中への後退は、図５に示すように、鉗子３２４を収縮させるか又は折り畳んで後退状態に向かって移動させる。
【００３６】
上述したように、医療デバイス１００、３００、及び３２０は、挿入デバイス２００に連結する際に、シャフト２０４以外のシース又はこのような他の半径方向拘束部材が、医療デバイス１００、３００、及び３２０（エンドエフェクタ１０４、バスケット３０４、及び鉗子３２４を含む）を取り囲まない点でシースレス又はシースフリーの医療デバイスである。従って、医療デバイス１００の断面寸法、大きさ、又は外形は、従来の医療デバイスに対して低減される。従って、医療デバイス１００によって占有されていないワーキングチャネル２１０内の利用可能な空間（又はスペース(real estate)）は、従来の医療デバイスに対して増やすことができる。シャフト２０４のワーキングチャネル２１０内のこの相対的に増えた利用可能なスペースは、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０を通る洗浄流体又はこのような他の流体の流量を増やすこと（例えば、第２の分岐部２５４を介して）、及び／又は物質（患者の身体内に位置する有機又は無機物質）の排出を助けることができる。追加的に又は代替的に、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０内の相対的に増えた利用可能なスペースは、医療デバイス１００、３００、及び３２０と並行に第２の（又はそれ以上の）医療デバイスの挿入を助けることができる。
【００３７】
医療デバイスを送出するために必要なスペースをさらに低減するために、１又は２以上の医療デバイスを組み合わせて、別個の送出機構を必要とすることなく、複合治療を行うことができる。例えば、図９〜１３は、本開示の態様による例示的な多機能又は組み合わせ式医療デバイス４００を示す。医療デバイス４００は、例えば、組み合わせ式のバスケット４０４及びレーザファイバー４０６とすることができる。このような構成では、医療デバイス４００は、ハンドル組立体１０６から延びて内腔４１０（図１０）を定める内腔式の（例えば、管状、中空など）細長い制御部材４０２を含むことができる。内腔式の細長い制御部材４０２は、何らかの適切な方法（例えば、接着剤、溶接、圧接、及び／又は機械的ファスナなど）でハンドル組立体１０６の主本体１１８及び／又は保持部材１２２のうちの１又は２以上にしっかり固定することができる。一部の構成では、内腔式の細長い制御部材４０２は、ニップル１３４にしっかり固定することができる。従って、内腔式の細長い制御部材４０２の伸長及び後退は、上述の方向Ｏ及びＣへの主本体１１８の移動によって制御することができる。
【００３８】
図１０に示すように、内腔式の細長い制御部材４０２は、遠位端上にエンドエフェクタ４０４を含むことができる。例えば、エンドエフェクタ４０４は、上述のバスケット３０４と類似の構成のバスケット４０４とすることができる。従って、複数の脚４０８は、上述の管状部材３０６の一部分に沿った脚３０８の形成と同様の方法で、内腔式の細長い制御部材４０２の遠位端部分によって形成することができる（例えば、レーザ切断）。内腔式の細長い制御部材４０２による脚４０８の形成は、以下でさらに詳細に説明するように、内腔式の細長い制御部材４０２の内腔４１０が延びることができる遠位カラー４１２を形成することができる。
【００３９】
バスケット４０４に加えて、組み合わせ式医療デバイス４００は、内腔式の細長い制御部材４０２の内腔４１０を貫通して延びるエネルギー伝達要素４１４を含むことができる。エネルギー伝達要素４１４は、１又は２以上の治療（例えば、砕石術）を行うために、それを通してエネルギーを送出するための何らかの適切な機構を含むことができる。例えば、エネルギー伝達要素４１４は、患者を治療するために、熱、化学、電気、電磁（例えば、光）、音響、核、運動、又はポテンシャルエネルギーのうちの１又は２以上を送出するように構成することができる。例示的に、エネルギー伝達要素４１４はレーザファイバー４１４を含むことができる。
【００４０】
レーザファイバー４１４は、内腔式の細長い制御部材４０２内に移動可能に配置することができる。すなわち、レーザファイバー４１４は、ハンドル組立体１０６の近くの端部キャップ１２４の開口部１４４（図２）を貫通して延びることができ、図９に示すようなエネルギーコネクタ４１６に作動可能に接続することができる。エネルギーコネクタ４１６は、例えば、本開示の範囲から逸脱することなくレーザエネルギーの供給源にレーザファイバー４１４を接続するためのレーザファイバーコネクタのような何らかの利用可能なレーザコネクタ４１６とすることができる。加えて、エネルギーコネクタ４１６は、レーザファイバー４１４の周囲をシールして所定位置にレーザファイバー４１４を解除可能に保持するように構成された、ルアーフィッティング、止血弁、又は他の弁（図示せず）を含むことができ、サイドポートを含むことができる（例えば、吸引のために）。医療専門家がシャフト２０４に対してレーザファイバー４１４の作業長を調節する、及び／又はバスケット４０４に対してレーザファイバー４１４の位置を調節する必要性を見極めた場合、医療専門家は、レーザファイバー４１４を軸方向に前進及び／又は後退させて１又は２以上の治療を行うように、バイス１４２が十分に開いてレーザファイバー４１４をハンドル組立体１０６に対して伸長又は後退（例えば、方向Ｆ又はＲに）できるようにするように、端部キャップ１２４を保持部材１２２から弛める（例えば、少なくとも部分的にねじを緩める）ことができる。すなわち、バイス１４２を弛めると、レーザファイバー４１４は、図９に示すように前進及び後退することができる。加えて、内腔式の細長い制御部材４０２が、主本体１１８及び／又は保持部材１２２のうちの１又は２以上にしっかりと固定されると、内腔式の細長い制御部材４０２は、静止したままにすることができるが、レーザファイバー４１４は、ハンドル組立体１０６に対して伸長及び後退する。例示的に、レーザファイバー４１４は、バスケット４０４に対して前進又は後退し、患者の身体内で物質（例えば、結石又は他の結石）を断片化又は破砕するための砕石術処置を助けることができる。例えば、一部の構成では、医療専門家は、破砕されることになる物質を捕捉又は保持するようにバスケット４０４を操作することができるが、その医療専門家は、レーザファイバー４１４を活性化させてバスケット４０４内に捕捉した物質を破砕、断片化、又は微粉化する。
【００４１】
加えて、図１１及び１２に示すように、バスケット４０４及びレーザファイバー４１４の各々は、独立して作動可能である。従って、伸長状態に向けてのバスケット４０４の移動の前に、レーザファイバー４１４は単独で使用すること及び／又は配置することができる。このような構成では、バスケット４０４は、レーザファイバー４１４をシャフト２０４に対して安定化させるために又は中心に置くために利用することができる。例えば、ハンドル組立体のバスケット４０４の主本体１１８は、後退させること又は後退構成で維持することができる（図５に示す）。このような構成では、バスケット４０４の脚４０８は、図１１に示すように、シャフト２０４の内周壁に向かって半径方向外向きに拡張する（例えば、外向き撓む）ことができる。従って、バスケット４０４の脚４０８のシャフト２０４の内周壁との相互作用は、所定位置にバスケット４０４を安定化させる、固定する、又は維持することができる。バスケット４０４は、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０内の適切な位置に維持されるが、レーザファイバー４１４は、図１２に示すように、遠位カラー４１２の内腔４１０を通ってシャフト２０４の遠位端２０８の遠位方向に進むことができる。このような構成では、レーザファイバー４１４は、エネルギー送出を一層正確にするためにシャフト２０４に対して安定させることができる。レーザファイバー４１４のエネルギー送出の間に破砕された何らかの物質（例えば、結石断片又は結石微粉）は、シャフト２０４の内周壁と内腔式の細長い制御部材４０２の外面（例えば、半径方向の一番外側）との間に定められたチャネルを通って引き戻すことができることを理解されたい。すなわち、内腔式の細長い制御部材４０２とシャフト２０４との間の半径方向空間によって形成されたチャネルは、このような破砕物質の引き戻しのための戻りチャネルを形成するように負圧源に接続することができる。
【００４２】
随意的に、遠位カラー４１２を通るレーザファイバー４１４の伸長に続いて、バスケット４０４は、シャフト２０４の遠位端２０８の遠位にさらに延びることができ、バスケット４０４及びレーザファイバー４１４の両方は、互いに関連して用いることができる。追加的に又は代替的に、図１３に示すように、レーザファイバー４１４は、内腔式の細長い制御部材４０２の内腔４１０から取り外すことができる。このような構成では、シャフト２０４及び内腔式の細長い制御部材４０２は、洗浄流体の送給及び除去のための洗浄回路を形成することができる。このようにして、洗浄流体は、シャフト２０４の内周壁と内腔式の細長い制御部材４０２の外面（例えば、半径方向の一番外側）との間でシャフト２０４のワーキングチャネル２１０を通って送給することができる。すなわち、内腔式の細長い制御部材４０２とシャフト２０４との間の半径方向空間によって形成されたチャネルは、洗浄流体の送給チャネルを構成することができる。加えて、内腔式の細長い制御部材４０２の内腔４１０は、洗浄流体の戻りチャネルを形成するように負圧源に接続することができる。内腔式の細長い制御部材４０２の内腔４１０の寸法（例えば、直径）は、使用時に変わらないので、医療専門家は、処置の間に患者内の洗浄流体の圧力及び流体量を維持及び安定化させることができる。
【００４３】
図１４及び１５は、本開示のさらなる態様によるさらなる例示的な多機能又は組み合わせ医療デバイス５００を示す。医療デバイス５００は、例えば、組み合わせ式のスネア５０４及び針５０２とすることができる。このような構成では、針５０２は、１又は２以上の流体（生理食塩水、薬剤、ヒドロゲルなど）の送給のために針内腔５０６を定めることができ、組織穿孔を容易にするように構成された鋭い先端５１０で終端することができる。針５０２の近位端は、上述のレーザファイバー４１４と類似の方法でハンドル組立体１０６の近位端及び端部キャップ１２４を貫通して延びることができる。すなわち、針５０２は、端部キャップ１２４の開口部１４４を貫通して延びることができる。医療専門家がシャフト２０４に対して針５０２の作業長を調節する、及び／又はスネア５０４に対して針５０２の位置を調節する必要性を見極めた場合、その医療専門家は、針５０２を軸方向に前進及び／又は後退させて１又は２以上の治療を行うように、バイス１４２が十分に開いて針５０２をハンドル組立体１０６に対して伸長又は後退できるようにするように、端部キャップ１２４を保持部材１２２から弛める（例えば、少なくとも部分的にねじを緩める）ことができる。
【００４４】
すなわち、針５０２は、スネア５０４の内腔式の細長い制御部材５１２内に移動可能に位置決めすることができる。内腔式の細長い制御部材５１２は、何らかの適切な方法（例えば、接着剤、溶接、圧接、及び／又は機械的ファスナなど）でハンドル組立体１０６の主本体１１８及び／又は保持部材１２２のうちの１又は２以上にしっかりと固定することができる。従って、内腔式の細長い制御部材５１２の伸長及び後退は、以下でさらに詳細に説明するように、上述の医療デバイス１００の細長い制御部材１０２と類似の方法で制御することができる。
【００４５】
図１４及び１５に示すように、内腔式の細長い制御部材５１２は、遠位端上にスネア５０４を含むことができる。例えば、スネア５０４は、上述のバスケット３０４と類似の構成とすることができる。従って、複数の脚５０８は、上述の管状部材３０６の一部分に沿った脚３０８の形成と同様の方法で、内腔式の細長い制御部材５１２の遠位端部分によって形成することができる（例えば、レーザ切断）。内腔式の細長い制御部材５１２による脚５０８の形成は、以下でさらに詳細に説明するように、内腔式の細長い制御部材５１２の内腔５１６が延びることができる遠位カラー５１４を形成することができる。
【００４６】
加えて、図１４及び１５に示すように、スネア５０４及び針５０２の各々は、独立して作動可能である。従って、伸長状態に向けてのスネア５０４の移動の前に、針５０２は単独で使用すること及び／又は配置することができる。このような構成では、スネア５０４は、針５０２をシャフト２０４に対して安定化させるために又は中心に置くために利用することができる。例えば、ハンドル組立体バスケット４０４の主本体１１８は、後退させること又は後退構成で維持することができる（図１４に示す）。このような構成では、スネア５０４の脚５０８は、図示のようにシャフト２０４の内周壁に向かって半径方向外向きに拡張する（例えば、外向きに撓む）ことができる。従って、脚５０８のシャフト２０４の内周壁との相互作用は、所定位置にスネア５０４を安定化させる、固定する、又は維持することができる。スネア５０４は、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０内の適切な位置に維持されるが、針５０２は、図１４に示すように、内腔５１６及び遠位カラー５１４を通ってスネア２０４の遠位端２０８の遠位方向に進むことができる。このような構成では、針５０２は、針５０２を通る物質の送給を一層正確にするためにシャフト２０４に対して安定化させることができる。随意的に、遠位カラー５１４を通る針５０２の伸長に続いて、スネア５０４は、シャフト２０４の遠位端２０８の遠位にさらに延びることができ、スネア５０４及び針５０２の両方は、互いに関連して用いることができる。追加的に又は代替的に、針５０２は、内腔式の細長い制御部材５１２の内腔５１６から取り外すことができる。さらに、組織の焼灼（又は他の治療）のために、針５０２の近位端は、針５０２を通してエネルギーを送出するためにエネルギーコネクタに接続することができることを解されたい。
【００４７】
図９〜１５は、種々のシースレス医療デバイスを示すが、このような実施例は説明目的に過ぎないことを理解されたい。実際には、図９〜１３は、レーザファイバー及びバスケットを含む組み合わせ式医療デバイス４００を示し、図１４及び１５は、スネア及び針を含む組み合わせ式医療デバイス５００を示すが、このような構成は単に実例である。むしろ、他のこのような組み合わせ式医療デバイスは、バスケット及び針、スネア及びレーザファイバー、鉗子及びレーザファイバー、鉗子及び針、針及びレーザファイバーなどを含むことができる。
【００４８】
使用中に、医療専門家は、挿入デバイス２００を被験者の身体内の所定の場所に挿入することができる。医療専門家が１又は２以上の治療を行う必要性を見極めた場合、その医療専門家は、当該治療を行うために、挿入デバイス２００のシャフト２０４のワーキングチャネル２１０を通して医療デバイスを送出することができる。このような医療デバイスは、上述の医療デバイス１００、３００、３２０、４００、又は５００のうちの任意の１又は２以上を含むことができる。このような医療デバイスの各々の構成がシースレス又はシースフリーであり、随意的に組み合わせ式医療デバイスであることに起因して、このような医療デバイスの外形（例えば、大きさ、断面寸法、直径など）は、従来の医療デバイスに比べて小型にすることができる。このように、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０内で利用可能な空間又はスペースは、他の用途に使用することができる。例えば、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０内の利用可能な空間又はスペースは、洗浄流体、吸引流体、及び／又は粉砕物質（例えば、結石断片又は結石微粉）の送給又は抽出に使用することができる。追加的に又は代替的に、シャフト２０４のワーキングチャネル２１０内の利用可能な空間又はスペースは、追加の医療デバイスの送出に使用することができる。
【００４９】
本開示の原理は、特定の用途の例示的な実施例を参照して本明細書で説明されているが、本開示はそれに限定されないことを理解されたい。本明細書に提示される教示を利用する当業者であれば、本明細書に記載の特徴の範囲内に全て含まれる追加の修正、適用、実施形態、及び均等物の置換を認識することができる。従って、特許請求の範囲に記載の特徴は、上記の説明によって限定されると考えるべきではない。
【符号の説明】
【００５０】
１０６  ハンドル組立体
１０８  把持部材
１１８  主本体
１２４  端部キャップ
１２６  コネクタ
４００  医療デバイス
４０２  内腔式の細長い制御部材
４０４  エンドエフェクタ
４１４  エネルギー伝達要素
４１６  エネルギーコネクタ
【図１】
2019518484.tif 000003
【図２】
2019518484.tif 000004
【図３】
2019518484.tif 000005
【図４】
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【図５】
2019518484.tif 000007
【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【国際調査報告】
2019518484.tif 000018
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