(57)【要約】  送達装置は、ハンドルと、ハンドルから延在する中心細長部材と、中心細長部材を覆って中心細長部材に対して摺動するように構成されたシースと、中心細長部材の遠位端に位置する遠位側テザ−保持器と、ハンドルの遠位側及び遠位側テザー保持器の近位側において、中心細長部材に沿って配置された近位側テザー拘束機構と、複数のテザーとを備えている。テザーは、近位側テザー拘束機構から遠位側テザー保持器に延在するように構成されている。
2019535483.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
ハンドルと、
前記ハンドルから延在する中心細長部材と、
前記中心細長部材を覆って前記中心細長部材に対して摺動するように構成されたシースと、
前記中心細長部材の遠位端に位置する遠位側テザ−保持器と、
前記ハンドルの遠位側及び前記遠位側テザー保持器の近位側において、前記中心細長部材に沿って配置された近位側テザー拘束機構と、
前記近位側テザー拘束機構から前記遠位側テザー保持器に延在するように構成された複数のテザーと、
を備えている送達装置。
【請求項２】
前記近位側テザー拘束機構は、前記遠位側テザー保持器から１インチから３インチ離れて位置している、請求項１に記載の送達装置。
【請求項３】
前記近位側テザー拘束機構は、前記シース内に配置されたミニクランプ機構から構成されている、請求項１に記載の送達装置。
【請求項４】
前記ミニクランプ機構は、前記複数のテザーの近位端が巻かれる一組のワッシャーを備えている、請求項３に記載の送達装置。
【請求項５】
前記シース内において前記ワッシャーを挟み込むように配置されたネジ及びナットを更に備え、前記ナットは、前記ワッシャーを互いに引き離して前記テザーの前記近位端を解放させるために、前記ネジに対して回転するように構成されている、請求項４に記載の送達装置。
【請求項６】
前記近位側テザー拘束機構は、前記シース内に配置された１つ又は複数の圧着具から構成されている、請求項１に記載の送達装置。
【請求項７】
各テザーごとに個別の圧着具が配置されている、請求項６に記載の送達装置。
【請求項８】
複数の貫通孔を有するように構成された単一の圧着取付具が配置され、各孔が個別のテザーを収容するように構成されている、請求項６に記載の送達装置。
【請求項９】
前記近位側テザー拘束機構は、前記テザーを締め付けるか又は緩めるように軸方向に移動するように構成されている、請求項１に記載の送達装置。
【請求項１０】
前記ハンドルは、前記近位側テザー拘束機構を軸方向に移動させるように構成されたテザー調整つまみを更に備える、請求項９に記載の送達装置。
【請求項１１】
前記テザー調整つまみは、ノブである、請求項１０に記載の送達装置。
【請求項１２】
前記ノブは、近位位置から遠位位置に軸方向に移動するように構成され、前記近位位置は、前記ノブの自由な回転をもたらし、前記遠位位置は、前記ノブのラチェット回転をもたらすようになっている、請求項１１に記載の送達装置。
【請求項１３】
前記近位位置にある前記ノブは、第１の方向及び第２の方向の両方に回転し、複数のテザーの締め付け又は緩めをもたらすように構成されている、請求項１１に記載の送達装置。
【請求項１４】
前記遠位位置にある前記ノブは、第１の方向においてのみ回転し、前記複数のテザーの締付けをもたらすが、前記複数のテザーを緩めないように構成されている、請求項１３に記載の送達装置。
【請求項１５】
前記シースを前記中心細長部材に対して軸方向に摺動させるように構成されたシース調整つまみを更に備えている、請求項１に記載の送達装置。
【請求項１６】
前記遠位側テザー保持器は、複数のポケットを備えている、請求項１に記載の送達装置。
【請求項１７】
前記複数のテザーは、各々、前記遠位端を適所に保持するために、前記複数のポケットの１つのポケット内に嵌合するように構成された特徴部を前記遠位端に備えている、請求項１６に記載の送達装置。
【請求項１８】
前記近位側テザー拘束機構は、複数のポケットを有する環状テザー保持器である、請求項１に記載の送達装置。
【請求項１９】
前記複数のテザーは、各々、前記近位端を適所に保持するために、前記複数のポケットの１つのポケット内に嵌合するように構成された特徴部を前記近位端に備えている、請求項１８に記載の送達装置。
【請求項２０】
前記近位側テザー拘束機構は、前記複数のテザーの近位端を保持するように構成された少なくとも１つのコイルバネから構成されている、請求項１に記載の送達装置。
【請求項２１】
ハンドルと、
前記ハンドルから延在する中心細長部材と、
前記中心細長部材を覆って前記中心細長部材に対して摺動するように構成された第１のシースと、
前記第１のシースを覆って配置された第２のシースであって、第１の形態及び第２の形態を有する、第２のシースと、
を備える送達装置であって、
前記第１の形態にある前記第２のシースは、前記中心細長部材に対して軸方向に固定され、前記第１のシースに対して軸方向に移動可能であり、
前記第２の形態にある前記第２のシースは、前記第１のシースに対して軸方向に固定され、前記第１のシースと共に前記中心細長部材に対して軸方向に対して移動可能である、
送達装置。
【請求項２２】
前記第２のシースは、僧帽弁の中心と位置整合するように構成されたマーカーを備えている、請求項２１に記載の送達装置。
【請求項２３】
前記マーカーは、前記第２のシースの残りに対して半径方向外方に延在する環状リングである、請求項２２に記載の送達装置。
【請求項２４】
前記ハンドルは、前記第１のシースの移動を制御するように構成された調整つまみを備える、請求項２１に記載の送達装置。
【請求項２５】
前記調整つまみは、ノブである、請求項２４に記載の送達装置。
【請求項２６】
前記中心細長部材の遠位端に位置するテザー保持器と、前記テザー保持器に向かって軸方向に延在する複数のテザーとを更に備えている、請求項２１に記載の送達装置。
【請求項２７】
前記第１及び第２のシースは、前記ハンドル上の解放機構が作動した時にのみ前記テザー保持器を露出させるために近位側に移動するように構成されている、請求項２６に記載の送達装置。
【請求項２８】
前記解放機構は、ラッチである、請求項２７に記載の送達装置。
【請求項２９】
前記ハンドルは、前記複数のテザーを締め付けるか又は緩めるように構成されたテザー調整つまみを更に備える、請求項２６に記載の送達装置。
【請求項３０】
前記第２のシースは、前記第１のシースが近位側に引っ張られ、これによって、前記第１のシースの遠位端及び前記第２のシースの遠位端が真っ直ぐに並んだ時、前記第１の形態から前記第２の形態に移行するように構成されている、請求項２１に記載の送達装置。
【請求項３１】
ハンドルと、
前記ハンドルから延在する中心細長部材と、
前記中心細長部材を覆って前記中心細長部材に対して摺動するように構成されたシースと、
前記シースを前記中心細長部材に対して軸方向に移動させるために回転するように構成された、前記ハンドル上の制御ノブと、
使用中に前記制御ノブに取り付けられ且つ前記制御ノブから取り外されるように構成されたトルクバーであって、取り付けられた時に前記制御ノブに対して半径方向外方に延びる、トルクバーと、
を備えている送達装置。
【請求項３２】
前記制御ノブは、複数の半径方向ノッチを備え、前記トルクバーは、前記複数の半径方向ノッチの２つの間に嵌合するように構成されている、請求項３１に記載の送達装置。
【請求項３３】
前記トルクバーは、前記制御ノブに嵌合するように構成された１つ又は複数のポストを備えている、請求項３１に記載の送達装置。
【請求項３４】
前記ノブは、前記シースを遠位側に移動させるために第１の方向に回転し、前記シースを近位側に移動させるために第２の方向に回転するように構成されている、請求項３１に記載の送達装置。
【請求項３５】
前記トルクノブは、前記第２の方向における回転を阻止するためにハンドルの一部に当接するように構成されている、請求項３４に記載の送達装置。
【請求項３６】
前記中心細長部材の遠位端に位置するテザー保持器と、前記テザー保持器に向かって延在する複数のテザーとを更に備えている、請求項３１に記載の送達装置。
【請求項３７】
前記シースは、前記テザー保持器を露出させるか又は被覆するために軸方向に摺動するように構成されている、請求項３１に記載の送達装置。
【請求項３８】
中心細長部材と、
前記中心細長部材を覆って摺動するように構成されたシースと、
前記中心細長部材を通って延びる複数のテザーであって、各テザーは、人工弁の一部を通るループを形成するように構成されている、テザーと、
前記中心細長部材を通って延びる複数の皮下チューブであって、各皮下チューブは、テザーを収容するように、及び前記中心細長部材から外に延びる時に近位側に湾曲するように構成されている、皮下チューブと、
前記細長部材、前記シース、及び前記複数のテザーに接続されたハンドルと、
前記シースを前記中心細長部材を覆って近位側及び遠位側に移動させ、これによって、前記複数の皮下チューブを前記中心細長部材から遠位側外に延ばし、及び前記テザーを前記人工弁から緩ませるように構成された、前記ハンドル上の調整つまみと、
を備えている送達装置。
【請求項３９】
人工僧帽弁を送達する方法であって、
人工送達装置を心臓に延ばすステップであって、前記人工僧帽弁は、送達装置のシース内に折り畳まれている、ステップと、
前記シースを摺動させ、前記人工弁の少なくとも近位アンカーを露出させるステップと、
前記近位アンカーに連結された前記送達装置の複数のテザーを緩め、前記近位アンカーを前記僧帽弁輪の第１の側において拡張された環状形態に自己拡張させる、ステップと、
前記テザーを収容する前記送達装置の複数の湾曲した皮下チューブによって前記近位アンカーを遠位側に押すステップと、
前記近位アンカーが自己拡張した後、前記人工弁の遠位アンカーを前記僧帽弁輪の第２の側において自己拡張させるステップであって、前記遠位アンカーの拡張によって、前記遠位アンカーが前記近位アンカーに向かって移動し、前記僧帽弁輪の組織を前記近位アンカーと前記遠位アンカーとの間に捕捉する、ステップと、
を含む方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
［関連出願の相互参照］
本願は、２０１６年１１月１８日に出願された米国仮特許出願第６２／４２４，０５１号の優先権を主張するものであり、その全体が参照することによってここに含まれるものとする。
【０００２】
本願は、２０１６年５月１３日に「心臓弁送達装置及びシステム」の表題で出願された国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０１６／０３２５４６号に関連しており、その全体が参照することによってここに含まれるものとする。
【０００３】
［参照による援用］
本明細書に記載される全ての刊行物及び特許出願は、あたかも個々の刊行物又は特許出願が具体的且つ個別に参照することによってここに含まれるのと同じ程度に、参照することによって、それらの全体がここに含まれるものとする。
【０００４】
［発明の分野］
本発明は、一般的に、心臓弁疾患の治療、例えば、僧帽弁置換に関する。特に、本願は、置換僧帽弁を送達及び配置するための装置に向けられている。
【背景技術】
【０００５】
僧帽弁は、心臓の左心房と左心室との間に位置している。変性僧帽弁疾患及び僧帽弁逸脱を含む種々の疾患は、僧帽弁の機能に悪影響を及ぼすことがある。これらの疾患は、弁が十分に開かず、これによって、血流を塞ぐ僧帽弁狭窄、及び／又は僧帽弁が役に立たず、血液が誤った方向に受動的に流れる僧帽弁閉鎖不全をもたらす可能性がある。
【０００６】
このような疾患の患者は、人工弁置換、例えば、僧帽弁置換によって治療することが可能である。これらの置換物は、最小侵襲的に移植されてもよいし、又は心肺バイパス外科技術によって移植されてもよい。
【０００７】
人工心臓弁置換手術は、困難な場合が多く、弁を配置する時、一般的に、種々の要因を考慮に入れる必要がある。第１に、人工弁は、生体弁と同一角度又はほぼ同一角度で配置されるべきである。軸が外れた弁は、血液の乱流及び／又は弁周囲漏れを生じる可能性がある。第２に、人工弁は。理想的には、同心であるべきである。これは、弁が生体弁と同一中心に配置されることを意味している。中心を外れた展開及び弁配置は、隣接する弁又は心臓の伝導系の機構に悪影響を与えることがある。最後に、人工弁は、生体弁の位置に対して患者の心臓弁内の適切な深さにあるべきである。もしそうでないなら、人工弁は、心臓の伝導障害をもたらす可能性がある。
【０００８】
本明細書では、これらの課題のいくつか又は全てに対処する心臓弁の置換のための安全且つ効率的な送達システム及び方法が記載される。
【発明の概要】
【０００９】
一般に、一実施形態において、送達装置は、ハンドルと、ハンドルから延在する中心細長部材と、中心細長部材を覆って中心細長部材に対して摺動するように構成されたシースと、中心細長部材の遠位端に位置する遠位側テザ−保持器と、ハンドルの遠位側及び遠位側テザー保持器の近位側において、中心細長部材に沿って配置された近位側テザー拘束機構と、複数のテザーを備えている。テザーは、近位側テザー拘束機構から遠位側テザー保持器に延在するように構成されている。
【００１０】
この及び他の実施形態は、以下の特徴の１つ又は複数を含むことができる。近位側テザー拘束機構は、遠位側テザー保持器から１インチ（２．５４センチ）から３インチ離れて位置していてもよい。  近位側テザー拘束機構は、シース内に配置されたミニクランプ機構から構成されていてもよい。ミニクランプ機構は、複数のテザーの近位端が巻かれる一組のワッシャーを備えていてもよい。送達装置は、シース内においてワッシャーを挟み込むように配置されたネジ及びナットを更に備えてもよく、ナットは、ワッシャーを互いに引き離してテザーの近位端を解放させるために、ネジに対して回転するように構成されていてもよい。近位側テザー拘束機構は、シース内に配置された１つ又は複数の圧着具から構成されていてもよい。  各テザーごとに個別の圧着具が配置されていてもよい。複数の貫通孔を有するように構成された単一の圧着取付具が配置され、各孔が個別のテザーを収容するように構成されていてもよい。近位側テザー拘束機構は、テザーを締め付けるか又は緩めるように軸方向に移動するように構成されていてもよい。ハンドルは、近位側テザー拘束機構を軸方向に移動させるように構成されたテザー調整つまみを更に備えていてもよい。テザー調整つまみは、ノブであってもよい。ノブは、近位位置から遠位位置に軸方向に移動するように構成され、近位位置は、ノブの自由な回転をもたらし、遠位位置は、ノブのラチェット回転をもたらすようになっていてもよい。近位位置にあるノブは、第１の方向及び第２の方向の両方に回転し、複数のテザーの締め付け又は緩めをもたらすように構成されていてもよい。遠位位置にあるノブは、第１の方向においてのみ回転し、複数のテザーの締付けをもたらすが、複数のテザーを緩めないように構成されていてもよい。送達装置は、シースを中心細長部材に対して軸方向に摺動させるように構成されたシース調整つまみを更に備えていてもよい。遠位側テザー保持器は、複数のポケットを備えていてもよい。複数のテザーは、各々、遠位端を適所に保持するために、複数のポケットの１つのポケット内に嵌合するように構成された特徴部を遠位端に備えていてもよい。近位側テザー拘束機構は、複数のポケットを有する環状テザー保持器であってもよい。複数のテザーは、各々、近位端を適所に保持するために、複数のポケットの１つのポケット内に嵌合するように構成された特徴部を近位端に備えていてもよい。近位側テザー拘束機構は、複数のテザーの近位端を保持するように構成された少なくとも１つのコイルバネから構成されていてもよい。
【００１１】
一般に、一実施形態において、送達装置は、ハンドルと、ハンドルから延在する中心細長部材と、中心細長部材を覆って中心細長部材に対して摺動するように構成された第１のシースと、第１のシースを覆って配置された第２のシースとを備えている。第２のシースは、第１の形態及び第２の形態を有している。第１の形態にある第２のシースは、中心細長部材に対して軸方向に固定され、第１のシースに対して軸方向に移動可能である。第２の形態にある第２のシースは、第１のシースに対して軸方向に固定され、第１のシースと共に前記中心細長部材に対して軸方向に対して移動可能である。
【００１２】
この及び他の実施形態は、以下の特徴の１つ又は複数を含むことができる。第２のシースは、僧帽弁の中心と位置整合するように構成されたマーカーを備えていてもよい。マーカーは、第２のシースの残りに対して半径方向外方に延在する環状リングであってもよい。
ハンドルは、第１のシースの移動を制御するように構成された調整つまみを備えていてもよい。調整つまみは、ノブであってもよい。送達装置は、中心細長部材の遠位端に位置するテザー保持器と、テザー保持器に向かって軸方向に延在する複数のテザーとを更に備えていてもよい。第１及び第２のシースは、ハンドル上の解放機構が作動した時にのみテザー保持器を露出させるために近位側に移動するように構成されていてもよい。解放機構は、ラッチであってもよい。ハンドルは、複数のテザーを締め付けるか又は緩めるように構成されたテザー調整つまみを更に備えていてもよい。第２のシースは、第１のシースが近位側に引っ張られ、これによって、第１のシースの遠位端及び第２のシースの遠位端が真っ直ぐに並んだ時、第１の形態から第２の形態に移行するように構成されていてもよい。
【００１３】
一般に、一実施形態において、送達装置は、ハンドルと、ハンドルから延在する中心細長部材と、シースと、制御ノブと、トルクバーとを備えている。シースは、中心細長部材を覆って中心細長部材に対して摺動するように構成されている。制御ノブは、ハンドル上位置し、シースを中心細長部材に対して軸方向に移動させるために回転するように構成されている。トルクバーは、使用中に制御ノブに取り付けられ且つ制御ノブから取り外されるように構成されている。トルクバーは、取り付けられた時に制御ノブに対して半径方向外方に延びるようになっている。
【００１４】
この及び他の実施形態は、以下の特徴の１つ又は複数を含むことができる。制御ノブは、複数の半径方向ノッチを備えていてもよく、トルクバーは、複数の半径方向ノッチの２つの間に嵌合するように構成されていてもよい。トルクバーは、制御ノブに嵌合するように構成された１つ又は複数のポストを備えていてもよい。ノブは、シースを遠位側に移動させるために第１の方向に回転し、シースを近位側に移動させるために第２の方向に回転するように構成されていてもよい。トルクノブは、第２の方向における回転を阻止するためにハンドルの一部に当接するように構成されていてもよい。送達装置は、中心細長部材の遠位端に位置するテザー保持器と、テザー保持器に向かって延在する複数のテザーとを更に備えていてもよい。シースは、テザー保持器を露出させるか又は被覆するために軸方向に摺動するように構成されていてもよい。
【００１５】
一般に、一実施形態において、装置装置は、中心細長部材と、中心細長部材を覆って摺動するように構成されたシースと、中心細長部材を通って延びる複数のテザーと、中心細長部材を通って延びる複数の皮下チューブと、ハンドルと、調整つまみとを備えている。各テザーは、人工弁の一部を通るループを形成するように構成されている。各皮下チューブは、テザーを収容するように、及び中心細長部材から外に延びる時に近位側に湾曲するように構成されている。ハンドルは、細長部材、シース、及び複数のテザーに接続されている。調整つまみは、ハンドル上に位置し、シースを中心細長部材を覆って近位側及び遠位側に移動させ、これによって、複数の皮下チューブを中心細長部材から遠位側外に延ばし、及びテザーを人工弁から緩ませるように構成されている。
【００１６】
一般に、一実施形態において、人工僧帽弁を送達する方法は、人工送達装置を心臓に延ばすステップであって、人工僧帽弁は、送達装置のシース内に折り畳まれている、ステップと、シースを摺動させ、人工弁の少なくとも近位アンカーを露出させるステップと、近位アンカーに連結された送達装置の複数のテザーを緩め、近位アンカーを僧帽弁輪の第１の側において拡張された環状形態に自己拡張させる、ステップと、テザーを収容する送達装置の複数の湾曲した皮下チューブによって近位アンカーを遠位側に押すステップと、近位アンカーが自己拡張した後、人工弁の遠位アンカーを僧帽弁輪の第２の側において自己拡張させるステップとを含んでいる。遠位アンカーの拡張によって、遠位アンカーが近位アンカーに向かって移動し、僧帽弁輪の組織を近位アンカーと遠位アンカーとの間に捕捉するようになっている。
【００１７】
本発明の新規の特徴は、後続の請求項に具体的に記載される。本発明の特徴及び利点は、本発明の原理が用いられる例示的な実施形態の以下の詳細な説明及び添付の図面を参照すれば、より理解されるだろう。
【図面の簡単な説明】
【００１８】
【図１】例示的な人工弁送達装置を示す図である。
【図２Ａ】人工弁の送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図２Ｂ】図２Ａの断面図である。
【図３】シースが部分的に近位側に引き出されている図２Aの送達装置を示す図である。
【図４】テザーが露出している図２Ａの送達装置を示す図である。
【図５】テザーが部分的に後退している図２Ａの送達装置を示す図である。
【図６】テザー及び保持要素が完全に後退している図２Ａの送達装置を示す図である。
【図７】人工弁送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図８】人工弁送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図９】人工弁送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図１０】人工弁送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図１１Ａ】人工弁送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図１１Ｂ】外側スリーブ及びテザー装填コーンは省略された図１１Ａの送達装置の拡大図である。
【図１１Ｃ】捕捉具が省略された長手方向に沿った図１１Ａに送達装置の断面図である。
【図１２Ａ】鞘出しされている図１１Ａに送達装置を示す図である。
【図１２Ｂ】図１２Ａの鞘出しされた送達装置の断面図である。
【図１２Ｃ】図１２Ａの鞘出しされた装置の遠位端の拡大断面図である。
【図１３Ａ】置換人工弁の近位端を展開させるためにテザー制御ノブが一連の皮下チューブと一緒に遠位側に押されている、図１２Ａの完全に鞘出しされた送達装置を示す図である。
【図１３Ｂ】図１３Ａの完全に鞘出しされた送達装置の断面図である。
【図１３Ｃ】一連の皮下チューブが遠位側に前進している図１３Ａの鞘出しされた装置の遠位端の拡大断面図である。
【図１４】テザー張力を保持する圧着具が取り外されている図１１Ａの送達装置を示す図である。
【図１５Ａ】遠位端の近くのテザー端保持器が露出し、テザー端が解放可能になっている図１１Ａの送達装置を示す図である。
【図１５Ｂ】図１５Ａのテザー端保持器の拡大図である。
【図１６Ａ．１６Ｂ】テザー端保持器を上から及び斜め側方から見た図である。
【図１７】テザー制御レバー及び二次解放ノブの断面図である。
【図１８Ａ】近位テザー調整つまみ及び円錐台ワッシャーを有する保持特徴部の代替的実施形態を示す図である。
【図１８Ｂ】３つの通路を有する図１８Ａの円錐台ワッシャーの上部分を示す図である。
【図１９】テザー制御レバー及び二次解放ノブの位置を保持するためのラチェットシステムを示す図である。
【図２０Ａ】人工弁が送達装置の遠位端に挿入されているが、送達装置に連結されていない図１１Ａの送達装置を示す図である。
【図２０Ｂ】人工弁が送達装置の近位端に取付けられているが、送達装置内に引き込まれていない図１１Ａの送達装置を示す図である。
【図２０Ｃ】人工弁が送達装置内に部分的に引き込まれている図１１Ａの送達装置を示す図である。
【図２１Ａ】捕捉具の上面図である。
【図２１Ｂ】図２１Ａの捕捉具の底面図である。
【図２２】捕捉具への嵌合取付けのための送達装置のハンドルの側面図である。
【図２３Ａ】送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図２３Ｂ】図２３Ａの送達装置の遠位端の拡大図である。
【図２３Ｃ】遠位内側シース及び近位内側シースが互いに離れる方に移動している図２３Ａの送達装置を示す図である。
【図２３Ｄ】互いに更に移動している図２３Ｃの遠位内側シース及び近位内側シースを示す図である。
【図２３Ｅ】図２３Ｄの状態に対して近位内側シースが近位方向に更に十分遠く移動した後に露出するテザー保持器を示す図である。
【図２３Ｆ】人工弁の近位端が展開しているが、図２３Ａの送達装置の一連のテザー端に依然として連結されている状態を示す図である。
【図２３Ｇ】人工弁が完全に展開し、図２３Ａの送達装置のテザー端から離脱している状態を示す図である。
【図２４Ａ】送達装置の他の実施形態を示す図である。
【図２４Ｂ】図２４Ａの送達装置の遠位端内側シースが遠位方向に部分的に延びている状態を示す図である。
【図２４Ｃ−２４Ｆ】図２４Ｃは、図２４Ａの送達装置の遠位内側シースが近位端ペタルが展開する位置に延びている状態を示す図である。図２４Ｄは、図２４Ｃに対して遠位内側シースが更なる遠位位置に延び、人工弁の是内が展開している状態を示す図である。図２４Ｅは、図２４Ａの遠位内側シースが最も遠い遠位端位置に延び、テザー保持器のポケットが露出し、テザー端が自由になっている状態を示す図である。図２４Ｆは、図２４Ａの装置のテザー端が後退し、送達装置が取外し可能になっている状態を示す図である。
【図２５Ａ】人工弁の近位端を遠位端の前に送達するように構成された送達装置を示す図である。
【図２５Ｂ】図２５Ａの送達装置から延びる湾曲した皮下チューブを示す図である。
【図２６】人工弁を心臓内に配置するための図２５Ａ−２５Ｂの装置の使用を示す図である。
【図２７Ａ】複数のノッチを備える送達装置のシャフトの遠位区分を示す図である。
【図２７Ｂ−２７Ｄ】図２７Ｂ、図２７Ｃおよび図２７Ｄは、図２７Ａに示されるシースの遠位区分内への弁の例示的な装填を示す図である。
【図２７Ｅ−２７Ｇ】図２７Ｅ、図２７Ｆおよび図２７Ｇは、図２７Ａに示されるシースの遠位区分内への弁の例示的な装填を示す図である。
【図２８Ａ−２８Ｃ】図２８Ａは、テザー回収機構を備える例示的な送達システムを示す図である。図２８Ｂは、図２８Ａのテザー保持器の断面図である。図２８Ｃは、図２８Ａの送達装置の投縄の近位端の拡大図である。
【図２８Ｄ−２８Ｈ】図２８Ｄは、図２８Ａの装置の長軸に沿った断面図である。図２８Ｅは、図２８Ａの装置の他の図である。図２８Ｆは、図２８Ｅの他の断面図である。図２８Ｇは、図２８Ｅの他の断面図である。図２８Ｈは、図２８Ｅの他の断面図である。
【図２８Ｉ】テザーの捕捉／取出しを行うために図２８Ａの送達装置の投縄の使用を示す図である。
【図２９Ａ−２９Ｃ】図２９Ａ、図２９Ｂおよび図２９Ｃは、他の例示的なテザー回収システムを示す図である。
【図３０Ａ−３０Ｄ】図３０Ａ、図３０Ｂ、図３０Ｃおよび図３０Ｄは、弁を後退位置に保持するために弁内に縫うように通される送達装置の一部である種々のケーブル又はワイヤ機構を示す図である。
【図３１Ａ−３１Ｅ】図３１Ａ、図３１Ｂ、図３１Ｃ、図３１Ｄおよび図３１Ｅは、図３０Ａ−３０Ｄに示されるようなケーブル又はワイヤのための例示的な解放機構を示す図である。
【図３２Ａ．３２Ｂ】図３２Ａおよび図３２Ｂは、弁を後退位置に保持するために弁内に縫うように通される送達装置の一部である追加的なケーブル又はワイヤ機構を示す図である。
【図３３Ａ−３３Ｄ】図３３Ａ、図３３Ｂおよび図３３Ｃは、図３２Ａおよび図３２Ｂに示されるケーブル又はワイヤ機構のための解放機構を示す図である。図３３Ｄは、図３２Ａおよび図３２Ｂに示されるケーブル又はワイヤ機構の溶解を示す図である。
【図３４Ａ−３４Ｃ】図３４Ａ、図３４Ｂおよび図３４Ｃは、弁を後退位置に保持するために弁内に縫うように通される送達装置の一部である他のケーブル又はワイヤ機構を示す図である。
【図３５】複数の後退可能なケーブル又はワイヤを備える例示的な送達装置を示す図である。
【図３６】テザーが可動マンドレルに取り付けられた例示的な送達装置を示す図である。
【図３７Ａ．３７Ｂ】図３７Ａおよび図３７Ｂは、テザーの近位端及び遠位端の両方を保持するために２つのテザー保持器が有する例示的な送達装置を示す図である。
【図３８Ａ．３８Ｂ】図３８Ａおよび図３８Ｂは、テザーの近位端をコイルバネ間に保持する例示的な送達装置を示す図である。
【図３９Ａ】人工弁の近位端を遠位端の前に送達させるように構成された送達装置を示す図である。
【図３９Ｂ−３９Ｅ】図３９Ｂ、図３９Ｃ、図３９Ｄおよび図３９Ｅは、図３９Ａの装置に人工弁を装填する方法を示す図である。
【図３９Ｆ−３９Ｉ】図３９Ｆ、図３９Ｇ、図３９Ｈおよび図３９Ｉは、図３９Ａの送達装置を用いて弁を展開する方法を示す図である。
【図４０Ａ】テザークランプ機構を備える例示的な送達装置を示す図である。
【図４０Ｂ】テザークランプ機構を備える例示的な送達装置を示す図である。
【図４１Ａ．４１Ｂ】図４１Ａおよび図４１Ｂは、弁内に縫うように通されるように構成されたケーブル又はワイヤ機構を備える送達装置を示す図である。
【図４１Ｃ−４１Ｆ】図４１Ｃ、図４１Ｄ、図４１Ｅおよび図４１Ｆは、弁内に縫うように通されるように構成されたケーブル又はワイヤ機構を備える送達装置を示す図である。
【図４２Ａ．４２Ｂ】図４２Ａおよび図４２Ｂは、送達装置のための例示的な捕捉具を示す図である。
【図４３Ａ−４３Ｃ】図４３Ａ、図４３Ｂおよび図４３Ｃは、ミニクランプ機構を備える例示的な送達装置を示す図である。
【図４４Ａ−４４Ｃ】図４４Ａ、図４４Ｂおよび図４４Ｃは、ミニクランプのワッシャーの周りにループ状に巻かれたテザーを示す図である。
【図４５Ａ．４５Ｂ】図４５Ａおよび図４５Ｂは、ミニクランプ機構のワッシャーに巻かれたテザーを示す図である。
【図４６Ａ】弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｂ．４６Ｃ】図４６Ｂおよび図４６Ｃは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｄ−４６Ｆ】図４６Ｄ、図４６Ｅおよび図４６Ｆは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｇ−４６Ｉ】図４６Ｇ、図４６Ｈおよび図４６Ｉは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｊ−４６Ｌ】図４６Ｊ、図４６Ｋおよび図４６Ｌは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｍ．４６Ｎ】図４６Ｍおよび図４６Ｎは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｏ】弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｐ．４６Ｑ】図４６Ｐおよび図４６Ｑは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｒ．４６Ｓ】図４６Ｒおよび図４６Ｓは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４６Ｔ−４６Ｖ】図４６Ｔ、図４６Ｕおよび図４６Ｖは、弁を送達する外科的方法の最中に用いられるように構成された例示的な送達装置を示す図である。
【図４７Ａ−４７Ｄ】図４７Ａ、図４７Ｂ、図４７Ｃおよび図４７Ｄは、人工弁を送達装置内に装填するための例示的な装填コーンを示す図である。
【図４８Ａ．４８Ｂ】図４８Ａおよび図４８Ｂは、圧着機構を備える送達装置を示す図である。
【図４８Ｃ．４８Ｄ】図４８Ｃおよび図４８Ｄは、圧着機構を備える送達装置を示す図である。
【図４９Ａ】圧着機構を備える他の例示的な送達装置を示す図である。
【図４９Ｂ】圧着機構を備える他の例示的な送達装置を示す図である。
【図４９Ｃ】圧着機構を備える他の例示的な送達装置を示す図である。
【図４９Ｄ】圧着機構を備える他の例示的な送達装置を示す図である。
【発明を実施するための形態】
【００１９】
本明細書に記載される送達装置は、さまざまな心臓置換弁、例えば、人工僧帽弁の送達及び展開に用いられるものである。本明細書に記載される送達装置によって送達及び展開可能な例示的な人工弁として、２０１４年１月３１日に「心臓弁補修及び置換のためのシステム及び方法」の表題で出願された米国特許第８，８７０，９４８号、２０１６年５月１３日に「置換僧帽弁」の表題で出願された国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０１６／０３２５５０号、及び２０１５年４月２日に「置換心臓弁並びに使用方法及び製造方法」の表題で出願された米国特許出願第１４／６７７，３２０号に記載される拡張可能な人工弁が挙げられる。これらの文献は、いずれも参照することによって、ここに含まれるものとする。例えば、本明細書における送達装置は、遠位アンカー及び近位アンカーを備える僧帽弁のような置換心臓弁を送達し、且つ展開することができるように構成されている。
【００２０】
置換心臓弁は、送達形態に折り畳まれ、本明細書に記載される送達装置内に組み込まれるようになっている。置換心臓弁は、送達装置内において治療部位に送達され、次いで、展開される。送達装置は、遠位アンカー及び近位アンカーが必要に応じて折畳形態から拡張形態に連続的に展開されるように、構成されている、必要に応じて、置換弁は、再位置決めされ、すなわち、（部分的又は完全に）再鞘入れされ、次いで、最展開されることが可能になっている。
【００２１】
いくつかの実施形態では、本明細書に記載される送達装置を用いて、人工心臓弁を外科ルート（例えば、心肺バイパス中にもたらされる外科経路）又は経心房ルート（例えば、患者の体に小さい切開を作り、人工弁を心臓の心尖を介して、例えば、僧帽弁に通す送達経路）によって送達することができる。置換僧帽弁に対するこのような外科的送達法又は経心房送達法において、最遠位アンカーが心室に送達され、最近位アンカーが心房に送達されるようになっている。
【００２２】
図１は、例えば、経心房達法によって人工僧帽弁を送達及び展開させるように構成された例示的な送達装置１００を示している。送達装置１００は、人工弁の遠位部分、例えば、遠位アンカーの自己拡張及び人工弁の近位部分、例えば、近位アンカーの制御された展開を可能にする。送達装置１００は、中心ハブ１０７を備える中央制御アセンブリを備えている。中心ハブ１０７は、該ハブを貫通する管腔を有している。中心ステム１１８が、中心ハブ１０７の管腔内に配置され、且つ固定されている。中心ステム１１８は、中心ハブ１０７よりも更に遠位側に延在し、その遠位領域がノーズコーン１０６に連結されている。中央制御アセンブリは、人工弁の拡張を制御するために、中心ステム１１８に固定された保持部材１２０を更に備えている。保持部材１２０は、（明瞭にするために図示されていない）人工弁の近位領域と相互作用するように構成されており、以下に説明するシース１１６の使用によって、人工弁の近位領域の制御された展開を促進するようになっている。
【００２３】
送達装置１００は、シース調整つまみ１５２に連結された外側シース１１６を更に備えている。中央制御アセンブリは、シース１１６内に配置され、システムは、シース１１６が中央制御アセンブリに対して軸方向に沿って（近位側又は遠位側に）移動可能となるように構成されている。中心ハブ１０７の遠位領域１２３、ノーズコーン１０６の近位端、及びシース１１６の内面が、人工弁装置領域１１５を画定している。人工弁送達領域１１５は、送達のための折畳形態にある人工弁を受入れ、且つ保持するように構成されている。
【００２４】
人工弁は、明瞭にするために図示されていないが、送達装置のこの形態では、拡張可能な人工弁は、シース１１６によって与えられる半径方向の拘束によって、送達領域１１５内に折畳形態で配置されている。折り畳まれると、人工弁の近位部分は、保持部材１２０の隆起要素１２５と相互作用する（例えば、隆起要素１２５に取り付けられる）。人工弁の近位部分は、複数の自己拡張可能なセル、アーク、又はアーチ（これらは、ここでは総称的にセルと呼ばれる）を備えることができる。このような特徴部は、例えば、（参照することによって、ここに含まれている）米国特許出願第１４／６７７，３２０号、米国特許第８，８７０，９４８号、及び国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ２０１６／０３２５５０号に記載されている。人工弁の近位部分（例えば、近位アンカー）のセルは、折り畳まれると、隆起要素１２５と相互作用し、これによって、これらのセルは、隆起要素１２５の周りにループを形成する。隆起要素１２５は、半径方向外方に突出し、互いに隣接する隆起要素１２５間の溝１１９よりも更に半径方向に延在している。従って、溝１１９の形態は、突出する隆起要素１２５の形態によって画定されることになる。隆起要素１２５は、シース１１６が隆起要素１２５を超えて位置した時（すなわち、隆起要素に対して半径方向外方に配置された時）、人工弁の近位部部分のセルがシース１１６の内面と隆起要素１２５の半径方最外面との間の空間を貫通しないように、形作られ且つ寸法決めされている。従って、隆起要素１２５及びシース１１６は、人工弁の最近位部分を隆起要素１２５の近位側に保持し且つ人工弁の残りを隆起要素１２５の遠位側に保持するように、寸法決めされ且つ構成されている。これによって、シースが人工弁の展開中に近位側に後退した時に人工弁の近位部分がが所望の時期よりも早く拡張することが防がれることになる。
【００２５】
また、シース１１６及び隆起要素１２６は、シース１１６の遠位端が隆起要素１２５に対して近位側に十分に後退した後でしか人工弁の自己拡張可能な近位部分が半径方向外方に拡張しないように、寸法決めされ且つ構成されている。シースロック１５３が取り外されると、シース１１６を中央制御アセンブリに対して近位側に後退させ、これによって、人工弁を露出させ、自己拡張させることができる。すなわち、シース１１６の遠位端が隆起領域１２５を超えて近位側に後退した時、シースの半径方向の拘束が除かれるので、人工弁の拡張可能な近位部分がその拡張形態に拡張されることになる。
【００２６】
図２Ａ〜図２Ｂは、（図１の実施形態の）アンカーの近位部分の拡張を制御すると共に展開された近位アンカーの再捕獲及び／又は移動を可能にするように構成された送達装置２００を示している。この送達装置２００は、中心ステム２１８、近位側に後退可能なシース２１６、及び中央制御アセンブリを備えている。中央制御アセンブリは、該アセンブリを貫通する複数のループ状テザー２２６（図２Ｂ参照）、及び該デザーの周りに延在する拘束要素２２４を有する環状部材を備えている。
【００２７】
テザー２２６は、装置１００の中心に沿って下方に延在している。テザー２２６は、遠位端においてループを形成しており、拘束要素２２４がこれらのループを貫通している。使用時に、（ループを形成する）テザー２２６は、人工弁の一部、例えば、近位アンカーを貫通し、次いで、テザー２２６の端が、（以下に説明するように、シース２１６によって適所に保持される）拘束要素２２４の周りにループを形成することになる。テザー２２６は、ハンドルの調整つまみを用いて緩ませるように構成されている。テザー２２６のループを緩めることによって、人工弁の近位端を拡張させ、ループを締めることによって、人工弁の近位端を折り畳むことができる。テザー２２６の例示的な材料として、Force Fiber HDPEテザーのようなポリマー、ニチノール、タングステン、又はステンレス鋼のワイヤ、又は編組タングステン又はステンレス鋼ケーブルが挙げられる。
【００２８】
拘束要素２２４は、例えば、形状記憶材料から形成可能であり、前述したように、テザー２２６のループを貫通するように構成されている。いくつかの実施形態では、拘束要素２２４は、複数の形状記憶合金、例えば、ニチノール製のフラップ又は帯片から構成されている。これらのフラップは、シース２１６によって下向きに保持されているが、シース２１６が後退すると、開放、解放、又は拡張することになる。従って、シース２１６は、複数の拘束要素２２４を閉形態又は捕捉形態に保持し、これによって、弁を通るテザーのループが確実に維持されることになる。
【００２９】
図２Ａ及び図２Ｂは、シース２１６がステム２１８を覆って完全に遠位側に延びている状態を示している。この形態では、人工弁は、シース２１６内に完全に密閉されている。すなわち、人工弁の遠位部分は、シース２１６によって折畳形態に保持され、人工弁の近位部分は、（拘束具２２４によって適所に保持された）締付け状態にあるテザー２２６によって折畳形態に保持されている。
【００３０】
図２Ａ〜図６は、装置２００の使用の順序を示している。図３は、シース２１６が中心ステム２１８に対して部分的に近位側に引き出され、これによって、シース２１６の遠位端が、拘束要素２２４を有する環状部材の遠位端と実質的に真っ直ぐに並んだ後の送達装置２００を示している。この位置では、人工弁の遠位端、例えば、遠位アンカーは、自己拡張及び／又は自己展開することが可能である。しかし、シース２１６の遠位端が依然として拘束要素２２４の遠位側に位置しているので、捕捉要素２２４は、依然として閉形態にあり、これによって、テザー２２６を保持している。
【００３１】
図４は、最近位ハンドル１０９を遠位側に前進させることによって、テザー２２６が遠位側に前進した後の送達装置を示している。ループ状のテザー２２６が遠位側に前進することによって、人工弁に対するループが緩み、これによって、人工弁の近位部分を拡張させることができる。しかし、テザー２２６は、依然として近位側の適所に位置しているので、必要に応じて、近位アンカーを折り畳むことができる。
【００３２】
従って、図５を参照すると、有利には、例えば、（人工弁の移動及び／又は最適な配置をもたらすために）テザー２２６を遠位側に引っ張り、これによって、テザー２２６を締め付け、近位アンカーを折り畳むことができる。すなわち、図５は、締め付けられたテザー２２６を示し、これによって、人工弁の近位部分が再折畳みされている。必要に応じて、弁の全体をシース２１６内に戻すこともできる。この場合、送達装置は、シースが遠位側に前進した後の図２に示される状態と同様の状態にある。
【００３３】
図６を参照すると、人工弁を完全に展開し且つ解放するために、（テザー２２６が依然として取り付けられた適切な配置にある状態から）シース２１６を拘束部材２２４を超えて遠位側に引っ張り、これによって、テザー２２６が拘束部材２２４から跳ね上がることになる。
【００３４】
図７は、図２〜図６の実施形態と同様の他の実施形態による送達装置３００を示している。しかし、この実施形態では、捕捉要素３２４は、形状記憶形態を有していない。この実施形態では、捕捉要素３２４は、その形態を閉形態から開形態又は解放形態に能動的に変化させるように構成されている。保持要素３２４の各々は、中心アセンブリの窪み３２５に嵌合又はキー嵌合するように構成されている。この実施形態では、捕捉要素３２４は、実質的に三角形状を有している。（シース３１６によって覆われる）この嵌合形態によって、捕捉要素３１４は、窪み３２５との嵌合を維持することになる。シース３１６が捕捉要素３１４を超えて後退しても、捕捉要素３１４は、保持要素３２４の材料特性によって自動的に開形態に戻らない。むしろ、捕捉要素３２４は、人工弁の近位部分の自己拡張特性によって開形態に移行する。図２〜図６に記載されるように、テザー又は他の拘束要素を再び用いて、人工弁の近位部分の拡張を更に制御することができる。
【００３５】
図８は、他の送達装置４００を示している。送達装置４００は、本明細書に記載される他の装置に関して記載されるのと同様の中心ステム４１８及びシース４１６を備えている。更に、捕捉要素４２４は、捕捉要素３２４と同様に機能する。
【００３６】
図９は、ポケット５３１を有するテザー端保持器５２４を有する代替的送達装置５００を示している。ポケットは、（捕捉要素の周りにテザーループを有するのではなく）テザーの端を保持するように構成されている。このようなテザー端保持器５２４について、以下、例えば、図１１Ａに関して更に説明する。テザーは、テザー管腔５３２を貫通している。いくつかの実施形態では、テザー（又は縫合糸、ワイヤ、又は他の制御可能な保持要素）の端は、近位部分が保持要素から離脱した時に位置を変化するように構成された放射線不透過性マーカーを備えることができる。例えば、放射線不透過性マーカーは、「開（open）」状態になる領域にあるとよい。近位部分が解放され（及び任意選択的に拡張された時）位置を変化するように構成された部分にマーカーを備えることによって、いつ近位部分が拘束構成によって解放され、且つ拡張されたかを視覚的に決定することが可能になる。
【００３７】
図１１Ａは、他の実施形態による人工弁置換送達装置７００を示している。送達装置７００は、装置近位端７０２及び装置遠位端７０４を備えている。図１１Ａ〜図１１Ｃから分かるように、送達装置７００は、装置遠位端７０４のノーズコーン７０６で終端する細長部分を有している。ノーズコーン７０６は、中心ステム７１８に連結され、中心ステム７１８は、（以下に詳細に説明する）テザー端保持器７２０に連結されている。細長部分は、外側シース７１２及び内側シース７１６を備えている。中心ステム７１８は、中心ステム７１８に沿って摺動可能なテザー／縫合糸を保持するための一連の皮下チューブにも連結されている（皮下チューブについては、以下に更に詳細に説明する）。内側シース７１６は、中心ステム７１８に対して摺動（延長及び後退）するように構成されており、これによって、送達装置のいくつかの保持特徴部、例えば、テザー端保持器７２０を被覆し又は露出させ（図１１Ｂ参照）、また展開前に送達装置７００内における人工弁の保持を助長することが可能になる。装置近位端７０２は、送達装置を保持するためのハンドル７０９を備えている。送達装置７０の近位部分内に保持される他の構成要素については、後述する。図１１Ｂは、送達装置７００の遠位端の拡大図を示している。この図において、ノーズコーン７０６が中心ステム７１８に取り付けられ、中心ステム７１８がテザー端保持器７２０に連結されていることがより明らかである。図１１Ｃは、送達装置７００の断面図を示している。
【００３８】
図１１Ｂに最もよく示されるように、ノーズコーン７０６は、送達装置７００の装置遠位端７０４に位置しており、テーパが付された遠位チップを備えている。ノーズコーン７０６は、送達装置７００を患者の心臓内の満足のいく弁配置のための位置に挿入するのを助長するように構成されている。ノーズコーン７０６のチップは、もしノーズコーン７０６が患者の心臓のいずれかの部分に触れても、心臓に損傷を与えないように小さい表面積を有している。また、ノーズコーン７０６のチップは、もしノーズコーン７０６のチップが心臓の表面に接触しても患者の心臓を穿孔するおそれを低減するために先が丸められているか又は鈍角になっている。
【００３９】
テザー７２６（図２０参照）は、人工弁を装置７００内に保時するのを支援するものである。殆どの場合、テザーは、縫合糸材料から作製されている。テザーの近位端は、（テザー制御レバー７３８）を備えるクランプ機構７７１によって保持され、テザーの遠位端は、テザー保持器７２０内に保持されている。テザーは、長さ方向において、中心ステム７１８の周りを沿って延在し、各々、個別の環状構造体内に縫うように通されている。テザー保持器７２０に連結されたテザー端は、以下に更に説明するように、テザー端をテザー保持器７２０に連結するための特徴部を更に備えている。
【００４０】
テザーの遠位端は人工弁の近位端、例えば、近位アンカー内に縫うように通されるように構成されている。テザーの遠位端は、いったん人工弁のアンカー内に縫うように通されたなら、テザー保持器７２０によって保持される。送達装置７００、中心ステム７１８、及びノーズコーン７０６に関連するテザー保持器７２０が、図１１Ｂに示されている。また、図１６は、取り付けられていないテザー保持器７２０自体を２つの異なる角度から見た図である。テザー保持器７２０は、実質的に環状又は円筒状であり、内側シース７１６内に嵌合することが可能となる寸法を有している。テザー保持器７２０は、テザー保持器中心開口７２１と、その内部コア内の開口列７２３とを備えている。テザー保持器中心開口７２１は、送達装置７００内にテザー保持器７２０を保持するためのものである。テザーは、開口列７２３内に開口ごとに一本のテザーの割合で縫うように通される。一連の皮下チューブ（図１３Ｃ参照）が、開口７２３の各々と真っ直ぐに並んでいる。各単一テザーは、開口列を出る前、皮下チューブ内に通されている。皮下チューブ７３２によって、個々のテザーは、送達装置７００の周りに均等に離間し、中心ステム７１８を中心とする非対称な配列が阻止される。対称的な装填によって、人工弁の近位端ペタル（花弁片）への対称的な張力付与が確実となり、装置の負荷及び解放特性を改良することができる。この実施形態では、送達装置本体内に個々のテザーを均等に離間して保持するために９つの開口と９つの皮下チューブが配置されている。他の例では、個々の又は多数のテザーラインを維持するために、９つよりも多いか又は少ない数の開口及び皮下チューブが設けられてもよい。
【００４１】
いったん全てのテザーが人工弁の近位端ペタルの周りに縫うように通されたなら、テザーの自由端が、テザー保持器７２０に戻される。図１６Ｂから分かるように、テザー保持器７２０の外面は、対応する一連のテザー長孔７２２と流体接続する一連の均等に離間したテザーポケット７２４を備えている。図２０Ａは、テザー７２６の自由端を有する送達装置７００を示している。各テザー７２６の遠位端は、円錐台形状とすることができ、各テザー端のインフィニティ結び（infinity knot）がテザーを対応する円錐台内に保持することになる。円錐台は、遠位側から近位側に向かうテーパが付されている。各円錐台は、ポケット７２４の１つに挿入され、これによって、各テザーが対応する長孔７２２内に維持されることになる。内側シース７１６がテザーポケット７２４を覆うように遠位側に延びるようになっている。これによって、テザー端は、テザーポケット７２４内に保持されることになる。
【００４２】
テザーの遠位端の円錐台は、どのような適切な剛性材料から作製されていてもよい。円錐台は、テザー保持器７２０から容易に離脱するように設計されている。円錐台の幾何学的形状は、特にテザーポケット７２４に嵌合するように構成されている。テザーポケット７２４は、張力負荷時にテザー端の円錐台を維持するための追加的な特徴部を備えていてもよい。更に、テザーの遠位端の特徴部は、必ずしも円錐でなくてもよく、球状又は他の形状を有していてもよい。遠位特徴部の材料の例として、プラスチック、ステンレス鋼、非反応性ポリマー等が挙げられる。更に、遠位特徴部の材料は、経心房手順中の撮像において配置／解放の確認を支援するために最大の放射線不透過性を有するように選択されるとよい。一例では、遠位特徴部は、少なくとも部分的にタンタルから作製されている。
【００４３】
また、テザー保持器７２０は、その近位端にＯリング７０８用の溝を有している。Ｏリング７０８は、過剰な血液が手順中に送達装置の残りに浸透するのを防ぐためのものである。更に、テザー保持器７２０の近位端は、遠位端の直径よりもいくらか小さい直径を有しているとよい。これによって、Ｏリングが装着された時にテザー保持器が依然として内側シース７１６内に嵌合することが可能になる。
【００４４】
テザー７２６を用いて、送達装置内の人工弁を制御し、僧帽弁部位への人工弁の配置を支援することができる。一連のテザー遠位端は、テザー保持器７２０内に保持されている。図１１Ａを参照すると、一連のテザー近位端は、テザー（心房）制御レバー７３８によって保持されている。テザー制御レバー７３８は、テザー近位端を保持するための一連の開口７３９を備えている。テザー近位端の適切な結び目が、テザーを適所に保持するようになっている。代替的に、テザー近位端は、テザー端がテザー制御レバー７３８から逸脱するのを防ぐ結び目保持特徴部を備えていてもよい。テザー制御レバー７３８は、オペレータが親指によってテザー端への張力を容易に調整することを可能にするレバーである。いったんテザー端が人工弁の近位端ペタルを縫うように通ってテザーポケット７２４内に嵌入したなら、オペレータは、テザー制御レバー７３８を後方に引っ張り、人工弁を内側シース７１６内に引っ張ることによって、張力をテザーに加えることができる。テザー端が装着された後、テザー制御ロック７３４を押し下げ、テザー制御ノッチ７３６に接触させるとよい。テザー制御ロック７３４は、テザーを適所に保持するものである。
【００４５】
いったん置換物が送達装置７００内に装填されたなら、テザークランプ機構７７１によってテザーへの張力を維持することができる。一実施形態では、テザークランプ機構７７１は、つまみネジ７４０及びテザー制御レバー７３８を備えている。図１７は、つまみネジ７４０及びテザー制御レバー７３８を示す拡大断面図である。皮下チューブ７３２のいくつかが見えている。テザー近位端は、テザー制御通路７３９を通ってテザー制御レバー７３８に入り、皮下チューブ７３２に入る前につまみネジ１４０に隣接するワッシャーの周りに延びている。つまみネジ７４０は、テザー制御レバー７３８に隣接するワッシャーに対して締め付けられると、テザー制御レバー７３８が近位側に引っ張られる時にテザー近位端への張力を維持することになる。
【００４６】
図１２Ａ〜図１２Ｃを参照すると、送達装置７００のハンドル７０９は、テザー制御レバー７３８を備えている。テザー制御レバー７３８は、つまみネジ７４０に連結されている。テザー制御レバー７３８及びつまみネジ７４０は、テザーの近位端を保持するように作用する。また、中心ステム７１８の周りに配置された一連の皮下チューブ７３２（簡略的にハイポチューブとも呼ぶ）が、テザー制御レバー７３８の遠位側に連結されている。一連の皮下チューブ７３２は、各々、１つのテザーを保持し、テザー制御レバー７３８と共に延長及び後退することができる。
【００４７】
図１３Ａ〜図１３Ｃは、テザー制御レバー７３８及びつまみネジ７４０が遠位側に押し出されている送達装置７００を示している。この遠位側移動によって、一連の皮下チューブ７３２も同様に中心ステム７１８に沿ってより近位側の位置からより遠位側の位置に移動し、これによって、一連の皮下チューブ７３２は、テザー端保持器７２０に会合し、且つ当接する。このような移動時、テザー端保持器７２０は、中心ステム７１８の適所に静止している。皮下チューブ７３２は、テザーの展開中又は人工弁の装填時に前方への移動によってテザーラインに緩みが生じる時に、テザーを互いに分離した状態で維持する働きがある。テザー端保持器７２０が中心ステム７１８の適所に静止していることに留意されたい。これによって、装填時及び展開時に、人工弁を送達装置７００の最適な位置に配置することができる。
【００４８】
図１２Ａを参照すると、ハンドル部分７０９は、送りネジ７５０に連結された内側シース制御ノブ７５２も備えている。これらの２つの構成養素は、内側シース７１６を延長又は後退させるように作用する。クリップ７５４が、シース制御ノブ７５２の近位側に着座している。クリップ７５４は、人工弁が完全に展開する準備が整うまで、内側シース７１６が近位側に過度に後退することを防ぐためのものである。完全な準備が整ったなら、クリップ７５４が引き出される。
【００４９】
使用時に、人工弁は、最初、装置７００内に装填される。図２０Ａは、例示的な人工僧帽弁７９０の装填を示している。人工弁７９０は、概して、中心開口７９３を有するケージ状外観を有している。人工弁７９０は、近位端ペタル７９１及び遠位端ペタル７９２を備えている。この実施形態では、人工僧帽弁は、半径方向に延在するペタル又はループを備える一連のセルを有する２つのアンカーを備えている。人工弁を送達装置７００内に装填するために、最初、中心ステム７１８及びノースコーン７０６が人工弁の中心開口内に挿入される。次に、装置近位端７０２から中心ステム７１８の周りに沿って延在する一連のテザーのそれぞれが、人工弁の近位端（送達装置の近位端に近い端）から各ペタル部分に縫うように通される。人工弁の近位端のペタルの全てが必ずしも個々のテザーに連結されなくてもよいが、一連のテザーが近位方向に向かって軸方向に引っ張られた時に人工弁の近位端の全てのペタルが均等及び均一に真っ直ぐに延びて中心ステム７１８の周りを囲むのに十分なペタルが個々のテザーに連結されるべきである。次いで、円錐台形を有するテザー７２６の自由端が、テザー保持器７２０の対応するポケット７２４内に滑り込むことになる。
【００５０】
テザー制御レバー７３８を用いて、テザー／縫合糸に張力を加え、人工弁の近位側ペタルを真っ直ぐに引っ張った後、内側シース７１６をシース制御ノブ７５２によって遠位側に延ばすとよい。これによって、内側シース７１６が人工弁の真っ直ぐに伸びた近位側ペタルを覆い始める。テザー保持器７２０の更なる後退によって、張力が人工弁の他の部分に伝達される。この追加的な張力によって、人工弁の遠位側ペタルを内側シール７１６に向かって引っ張ることができる。この時点で、近位側ペタルがすでに内側シース７１６内に保持されており、これによって、人工弁の近位端への更なる張力が人工弁の遠位ペタルを真っ直ぐに伸ばすことに留意されたい。いったん人工弁の遠位端ペタルが内側シース７１６内に完全に保持されたなら、送達装置７００は、完全に装填されたことになる。内側シース７１６は、ノーズコーン７０６と会合するまで完全に遠位側に延ばされるとよい。これは、シース制御ノブ７５２を回転させることによって、行われる。シース制御ノブ７５２を一方向に回転させることによって、内側シース７１６をノースコーン７０６と接触するまで延ばすことができ、シース制御ノブ７５２を反対方向に回転させることによって、内側シース７１６を送達装置７００の細長部分７０１に沿って近位側に後退させることができる。
【００５１】
装置７００の経心房送達を支援するために、外側シース又は心房アクセスシースが用いられてもよい。例えば、送達装置００は、図１２Ａ〜１２Ｃに見られる外側シース７１２を備えている。図１２Ａは、送達装置７００の概略図である。図１２Ｂは  縦断面に沿った送達装置７００の断面図を示し、図１２Ｃは、送達装置７００の遠位端の拡大断面図を示している。図１２Ａは、内側シース７１６に対する外側シースを示している。外側シース７１２は、主に患者の体腔内への送達装置７００の挿入中に用いられる。外側シース７１２は、細長部分７０１に沿って摺動可能になっており、これによって、細長部分７０１をノーズコーン７０６に至るまで覆うことができる。いったん切開がなされたなら、該切開の周囲が縫合糸によって巾着縫合される。この（巾着縫合された）縫合糸を引っ張ることによって、切開を小さくすることができる。図１２Ａから分かるように、外側シース７１２は、その遠位端の周りに配置された外側シース溝７１４を備えている。切開は、外側シース溝７１４の周りに締め付けられ、送達装置７００を除けば、本質的に閉鎖されることになる。これは、有利である。何故なら、外側シースは、外側環境への患者の内部系の露出を最小限に抑え、これによって、有害な媒体が患者の内部系と接触するおそれを低減させるからである。加えて、送達装置１００の周りに締め付けられた切開部位は、手術中の血液損失の量を低減させることになる。
【００５２】
外側シース７１２は、送達装置７００の残りに対して軸方向に移動するように構成されているので、オペレータは、切開部位内において送達装置７００を依然として軸方向に操作することができ、人工弁を展開させる最適な位置を見出すために、切開部位内においてある程度円運動させることができる。従って、いったん切開部位の縫合糸が外側シース溝７１４の周りに締め付けられたなら、送達装置７００は、外側シース７１２を静止状態とし、人工弁を以下に更に説明する送達装填の構成要素によって送達することができる。
【００５３】
シース７１２を用いて、オペレータは、装置遠位端７０４を患者の心臓内の適切な位置に位置決めすることができる。いったんオペレータが装置遠位端７０４の位置に満足したなら、シース制御ノブ７５２を回転させ、シース７１６を近位側に引っ張り、人工弁の遠位端ペタルを露出させることができる。図１３Ａ及び図１３Ｂは、後退した内側シース７１６を示している。これによって、弁の遠位端を露出させ、（該遠位端を拡張させ）、（テザーによって折畳形態に保持されている）弁の折り畳まれた近位端を露出させることができる。
【００５４】
弁の近位端を拡張させるために、テザー制御ロック７３４が解除され、これによって、オペレータは、テザー制御レバー７３８を調整し始めることができる。テザー制御レバー７３８を引っ張ることによって、テザーへの張力が減少する。後退する内側シース７１６とテザーへの張力の減少の組合せによって、人工弁の一連の近位ペタルが捲れ、その自然の形状に戻される。有利には、この時点で、もしオペレータが近位アンカー及び／又は弁の全体が所望されるように位置決めされていないと判断したなら、テザーを再び締付け、近位アンカーを折り畳むことができる。これによって、内側シースが前進し、弁を完全に覆い、再位置決め又は完全な取外しが可能になる。
【００５５】
いったん弁の位置決めが完了したなら、オペレータは、弁を送達装置７００から解放することができる。図１４を参照すると、弁を解放するために、（図１２Ａに示される）送りねじ７５０の端に配置された（内側シース７１６が過度に後退するのを防ぐ機能を有する）クリップ７５４が取り外されるとよい。図１５Ａ〜図１５Ｂに示されるように、これによって、シース制御ノブ７５２がテザー端（図１４）を解放するために装置近位端７０２に向かって更に移動させることができる。具体的には、クリップ７５４を取り外すことによって、内側シース７１６を最遠近位位置まで後退させることができる。いったん内側シース７１６が最遠近位位置に達したなら、テザー保持ポケット７２４が露出し、テザー端をポケット７２４内に維持する内側シース７１６が存在しないことによって、テザー近位端が、それらのそれぞれのポケット７２４から飛び出し、人工弁の近位側が展開可能になる。
【００５６】
このようにして、人工弁の全体が展開したなら、送達装置が取り外されることなる。外側シース７１２は、外側シース溝７１４及び巾着縫合によって切開部位に連結されている。しかし、いったん巾着縫合糸が取り除かれたなら、送達装置の全体を取り外すことができる。
【００５７】
いくつかの実施形態では、オペレータは、（例えば、テザーがアンカーに捕捉され及び／又はポケットから飛び出さない場合に）テザーを近位アンカーから取り外すための代替的又は追加的な方法を望むことがある。
【００５８】
図１１Ａ〜図１７を参照すると、クランプ機構７７１のつまみネジ７４０は、テザーが人工弁の装填又は展開中に縺れるか又は絡まった場合にテザーを解放する代替的な方法をもたらす二次解放機構として機能することができる。図１７が示すように、テザーは、遠位端が人工弁の周りに縫うように通される箇所まで遠位側に移動する前に、ワッシャー又はクッションを超えてテザー制御レバー内に縫うように通されるようになっている。図１７に示されるように、つまみネジ７４０は、テザーの近位端に張力を加えるために、ワッシャー又はクッションの下方にねじ込まれている。つまみネジ７４０を用いるために、オペレータは、ノブ７４０をワッシャー／クッションへの力を減少させる方向に回転させ、これによって、ワッシャーに対するテザー端の張力を低下させることができる。オペレータが縺れた又は絡まったテザーを調整する必要がない限り、つまみネジ７４０を調整する必要がないので、つまみネジ７４０は、異なる色（例えば、赤色）に着色されているとよい。これによって、オペレータが人工弁の完全な装填前にテザー端を偶発的に解放することを防ぐために又は弁の最適な位置を見出す前に人工弁を偶発的に展開させることを防ぐために、このノブは、絶対に必要でない限り調整されるべきではないことをオペレータに警告するようになっている。
【００５９】
代替的実施形態によるクランプ機構１８７１が、図１８Ａ及び図１８Ｂに示されている。ここでは、円錐台７８２及び対応する漏斗状ワッシャー７８０が張力を近位テザー端に加えるようになっている。この形態においてテザー端が取る経路は、前述の形態（図１７）においてテザー近位端が取らねばならない略９０°の屈曲と比較して、より自然な角度を有している。この例では、テザー又は縫合糸は、３本が３つの通路７８５の各々に通されている。この代替的構成では、つまみネジ７４０を通り抜ける時、ワッシャー７８０の回転を防ぐために、スラスト軸受７８４が用いられている。この特徴部が存在しないと、つまみネジ７４０がテザー７２６へのある大きさの力によって回転した時、テザーを一緒に捻る可能性があり、その結果、テザーへの張力の調整が困難になる。
【００６０】
他の代替的なテザークランプ機構４０７１が図４０Ａ〜図４０Ｂに示されている。二次解除機構４０４０は、つまみネジ４０４０を備え、このつまみネジ４０４０の周りにテザーが巻き付けられている。２つの大きなワッシャー４０５５ａ，４０５５ｂが、それらの間に（及びつまみネジに対して）テザーを締め付けるように配置されている。ワッシャー４０５５ａ，４０５５ｂは、つまみネジ４０４０（及び／又は図１７のワッシャー）に対していくらか大きくなっている。大きいワッシャ−４０５５ａ，４０５５ｂは、有利には、テザーをクランプし（更に摩擦をもたらすための）より大きい表面積、重複、捩り、及び／又は誤誘導を回避する組立中の直接的な視覚化、及び緊急離脱の場合のテザー解放を改良する視認可能なワッシャー分離をもたらすことになる。つまみネジ４０４０が回転すると、ワッシャー４０５５ａ，４０５５ｂは、互いにいくらか離れる方に引っ張られ、これによって、テザーの近位端を解放することができる。更に、つまみネジ４０４０が回転すると、ワッシャ−４０５５ａ，４０５５ｂが個別に持ち上がり、分離を確実にする（このようにワッシャーが持ち上がらないと、テザーの張力がワッシャーとつまみネジを一緒に保持することになる）。つまみネジシャフトにおける段付き特徴部が、大きなワッシャー４０５５ａ，４０５５ｂの幾何学的形状とさらに相互作用し、この分離を確実なものとする。
【００６１】
いくつかの実施形態では、ハンドルの一部としてクランプ機構を備えるのではなく、むしろミニクランプ機構が送達装置の遠位端に用いられるようになっている。すなわち、図４３Ａ〜図４３Ｃを参照すると、送達装置４３００は、送達装置４３００の遠位端に（例えば、テザー保持器４３２０のすぐ近位側に）ミニクランプ機構４３４３を備えることができる。ミニクランプ機構４３４３は、一連のワッシャー４３４５を備え、これらのワッシャー４３４５の周りにテザーの近位端は巻き付けられ、これらのワッシャー間にクランプされている。ワッシャー４３４５は、ネジとナットとの間に挟み込まれている。更に、ナットは、チューブ４３５６に接続されている。チューブ４３５６は、ワッシャー４３４５に対して回転し、軸方向に摺動するようになっている。チューブ４３５６が回転すると、該チューブ４３５６がナットを緩め、ワッシャー４３４５を離れる方に引っ張ることになる。外側チューブ４３４６が、ハンドル内にフランジを介して回転可能に固定されている。
【００６２】
ハンドル４３０９の近位端におけるつまみネジ４３４０を回転させ、チューブ４３４６及びナット４４４９を回転させ、ワッシャー４３５５を緩め、これによって、テザーを解放することができる（すなわち、主解放機構又は二次解放機構として用いることが可能である）。いくつかの実施形態では、テザーの遠位特徴部は、テザーが解放される時にテザー保持器内に保持されるように構成することができる。
【００６３】
図４４Ａ〜図４４Ｃに示されるように、ミニクランプ機構４４４３のテザー４４２６の近位端をワッシャー４４４５ａ〜４４４５ｃの周りに（例えば、テザー４４２６が軸方向においてワッシャ−４４４５ａ〜４４４５ｆの各々の周りを完全に周回するように）縫うように通すことができる。更に、ワッシャー４４４５ａ〜４４４５ｆは、円錐状とすることができ、この場合、有利には、テザー４４２６をそれらの間に摩擦を増大させることができる。ワッシャー４４４５ａ〜４４４５ｆのいくつか又は全てが、１つ又は複数の位置合せ特徴部４４４８を備え、これらの位置合せ特徴部内にテザー４４２６をクランプ中に損傷しないように着座させることができる。ミニクランプ機構４４４３に関して前述したように、ミニクランプ機構４４４３のワッシャー４４４５は、ネジ４４４８とナット４４４９との間に挟み込まれている。ネジ４４４８及びナット４４４９が（例えば、ハンドルのつまみネジの作動によって）互いに対して回転すると、ナット４４４９及びネジ４４４８は、互いに離れる方に移動し、これによって、ワッシャー４４４５を緩め、テザー４４２６を取り外すことが可能になる。
【００６４】
図４５Ａ〜図４５Ｂに示されるように、ミニクランプ機構４５４３のテザー４５２６の近位端は、ループを形成するよりもむしろワッシャー４５４５ａ〜４５４５ｃの周りに織り込まれてもよい。
【００６５】
いくつかの実施形態では、図４３Ａ〜図４５Ｂに関して述べたミニクランプ機構は、十分な空間を有する細長体の先端のすぐ近位側に配置されてもよく、この場合、他の構成要素と干渉することなく作動させることができる。
【００６６】
有利には、図４３Ａ〜図４５Ｂに関して述べたミニクランプ機構によって、テザーを短くすることが可能である。何故なら、この場合、テザーは、（ハンドルからテザー保持器内まで延長させるのと違って）遠位側のミニクランプ機構から弁を通してテザー保持器内に延長する部分しか必要ではないからである。その結果、（例えば、二次解放機構によって）解放された時に引き出されるテザ−が短くなる。更に、ミニクランプ機構を別に製造し、次いで、送達装置の残りに挿入することによって、製造が容易になる。加えて、テザーを装置の遠位端のみに延在するように短くすることによって、プラグ又はシール機構を装置の遠位端の近く（テザーのすぐ近位端）に配置し、これによって、装置内への流体の漏れを阻止することができる。更に、テザーを短くすることによって、正確な配置を損なうテザー材料の伸縮性を最小限に抑えることができる。いくつかの実施形態では、テザーの長さを２〜４インチ、例えば、２．５〜３．５インチ、例えば、略３．３インチとすることができる。
【００６７】
テザー長さを短くする代替的な設計について、図４８及び図３６〜図３８を参照して説明する。
【００６８】
一実施形態では、ミニクランプ機構に代わって圧着機構を用いることができる。図４８Ａ〜図４８Ｄを参照すると、テザーの近位端を保持するために、１つ又は複数の圧着具４８５８が用いられている。圧着具４８５８は、テザー保持具４８２０のすぐ近位側に位置する送達装置の遠位端（すなわち、遠位アセンブリ４８５０）に配置されている。いくつかの実施形態では、圧着具４８５８は、テザーをそれぞれ収容するための複数の孔を有することができる。従って、（図４８Ｄに示されるように）、１つのみの圧着取付具しか必要ではない。他の実施形態では、個々のテザーが圧着されるようになっていてもよい。使用時に、（図４６Ｎに示されるように）ハウジング内に拘束された圧着具４８５８を剛性作動チューブ及び／又はケーブルによって作動することができる。剛性作動チューブ及び／又はケーブルは、図４６Ｐ，４６Ｑに示されるノブによって回転させることができる。圧着具を用いることによって、有利には、クランプ機構と比べて、より短いテザーの使用、テザーの近位特徴部と遠位特徴部との間の長さ制御の改良、組立時間の短縮、及び保持力の増大が可能になる。
【００６９】
いくつかの実施形態では、圧着具を用いる時、二次解放機構としてテザーの切断機構を用いることができる。このような切断機構は、２０１７年６月１６日に出願された国際特許出願第ＰＣＴ／ＵＳ１７／３７８５０合に記載されている、この文献は、参照することによって、その全体がここに含まれるものとする。
【００７０】
他の実施形態では、図３６に示されるように、テザー３６２６は、その近位端が可動マンドレル３６２３に取り付けられている。可動マンドレル３６２３は、例えば、実質的にシャフトの遠位端にに至るまで延びることが可能である。このような実施形態では、遠位テザー保持器３６２０は、他の実施形態と比較して、更に近位側に（遠位端から離れる方に）移動させることができる。使用時に、（例えば、取り外すために）、マンドレル３６２３を用いて、テザーを近位側に引っ張ることができる。
【００７１】
他の実施形態では、図３７Ａ〜図３７Ｂに示されるように、テザー３７２６は、その近位端及び遠位端の両方にビード３７８０ａ，３７８０ｂを有することができる。遠位端ビード３７８０ａは、（他の箇所で説明するように）、テザー保持器３７２０内に着座するように構成され、近位端ビード３７８０ａは、シャフトの中央に配置される第２のテザー保持器３７３３内に着座するように構成されている。
【００７２】
他の実施形態では、図３８Ａ〜図３８Ｂに示されるように、いくつかの実施形態では、テザー３８２６の近位端は、シャフト中央に沿って配置された緊密にコイル巻されたバネ３８３７のコイル間に保持されることが可能である。内側シャフト又はケーブル３８７３を近位側に引っ張り、バネ３８３７のコイルを延ばし、これによって、テザー３８２６の近位端を解放することができる。
【００７３】
いくつかの実施形態では、本明細書に記載される送達装置は、つまみネジの後退（例えば、すべり）を阻止するためのラチェット機構を有している。ラチェット機構の概略図が、図１９に示されている。図１９は、（装置７００の）つまみネジ７４０の断面図である。つまみネジ７４０は、中心ステム７４５及び中心ネジ７４６を備えている。中心ステム７４５は、中心ネジ７４６のネジ山の自然な外側輪郭に適合するための内側特徴部を備えている。中心ネジ７４６は、中心ステム７４５内の近位端及び遠位端に一連のラチェット歯を備えている。一連の３つの凹み７７２が、中心ステム６４５の両側の各々に配置されている。つまみネジ７４０は、２つの通路７７１を備えている。これらは、互いに向き合った側に１８０°隔てて配置されている。中心ステム７４５に最も近い各通路７７１内に、同一のボール軸受７７４が配置されている。ボール軸受７７４の各々の隣接して２つの同一のバネ７７６が配置され、バネ７７６と対向する側においてバネ７７６に隣接して２つのラチェットアクチュエータ７７８が配置されている。このラチェット機構は、ボール軸受が着座する一連の凹み７７２に基づく３つの作動位置を有している。ボール軸受７７４が最近位凹み内にある時、これによって、ラチェット機構は、つまみネジ７４０及びテザー制御レバー７３８の後退を阻止する位置にある。ボール軸受７７４が最遠位凹み内にある時、これによって、ラチェット機構は、つまみネジ７４０及びテザー制御レバー７３８を前方駆動させる位置にある。最後に、ボール軸受７７４が一連の凹み７７２の中心位置にある時、つまみネジ７４０及び制御レバー７３８は、中心ネジ７４６の軸に沿って遠位側又は近位側に自在に移動することが可能になる。いくつかの例では、オペレータは、アクチュエータ７７８を引っ張り、ボール軸受７７４に対する張力を解放し、テザー制御ノブ７３８を調整し、ボール軸受７７６を３つの可能な位置間に移動させることになる。他の例では、ラチェットアクチュエータ７７８は、２つの位置を有している。第１の位置では、ラチェットアクチュエータ７７８は、バネ７７６によって各ボール軸受７７４に対する力を維持し、ボール軸受７７６を所望の凹み７７２内に維持する。第２の位置では、オペレータは、ラチェットアクチュエータ７７８がボール軸受７７４に加える力を解除し、つまみネジ７４０を調整することによって、ボール軸受７７４を一連の凹み２５ａ７７２の異なるものに移行させることができる。ボール軸受７７４に加えられたラチェットアクチュエータ７７８を解放することができる。
【００７４】
他の例示的な送達装置４６００が、図４６Ａ〜図４６Ｖに示されている。送達装置４６００は、外科的送達法（例えば、心肺バイパス中に行う送達法）に用いられるように構成されており、ハンドル４６０９及び細長部分４６１０を備えている。細長部分４６１０は、鈍角チップで終端している。この鈍角チップが、テザー保持器４６２０を備えている。更に、窪みＩＤチューブ４６４６が細長部分４６１０を覆って延在している。窪みＩＤチューブ４６４６の遠位端は、マーカー４６５０（例えば、窪みＩＳチューブから突出する環状リング）を備えることができる。このマーカー４６５０は、僧帽弁の中心と位置整合するように構成されている。窪みＩＤチューブは、以下にさらに説明するように、細長部分４６１０の残りに対して摺動可能になっている。
【００７５】
図４６Ｂに最もよく示されるように、ハンドル４６０９は、シース４６１６の移動を制御するように構成されたシース制御ノブ４６５２を備えることができる。ハンドル４６０９は、シースアダプタ４６７１及びシーススリーブ４６７２を更に備えている。シーススリーブ４６７２は、シース４６１６の外径に溶着され、シース３６１６を拘束するためにシースアダプタ４６７１の止めネジと相互作用するように構成されている。また、ハンドル４６０９は、窪みＩＤチューブ４６４６に溶着された窪みＩＤチューブスライド４６７３も備えている。ボールプランジャー４６７４が、シースアダプタ４６７１がスライダ４６７３の近位肩と相互作用するまで、窪みＩＤチューブスライド４６７３を下向きに保持するようになっている。加えて、ハンドル４６０９は、最終解放ボタン４６７７、最終解放ボタンラッチ４６７６、及び最終解放ボタラッチバネ４６７５を備えている。
【００７６】
使用中のシース４６１６及び窪みＩＤチューブ４６４６の後退が、図４６Ｂ〜図４６Ｈに示されている。すなわち、図４６Ｂ及び図４６Ｃにおいて、シース４６１６及び窪みＩＤチューブ４６４６は、いずれも十分に遠位側に前進しており、マーカー４６５０が弁輪４６４６と位置整合している。図４６Ｄにおいて、シース４６４１６が、（シース制御ノブ４６５２の回転によって）部分的に後退する。しかし、（ボールプランジャー４６７４によって適所に保持された）窪みＩＤチューブ４６４６は、依存として十分に前進している。図４６Ｅ及び図４６Ｆにおいて、シース４６１６は、シース４６１６の先端が窪みＩＤチューブ４６４６の先端と真っ直ぐに並ぶまで後退される。この形態では、窪みＩＤチューブ４６４６は、十分に前進しており、（従って、マーカー４６５０が弁輪４６６４と位置整合しているが、シースアダプタ４６７１が、窪みＩＤチューブスライド４６７３と係合することになる。図４６Ｇにおいて、シースアダプタ４６７１が窪みＩＤスライド４６７３と係合しているので、シースアダプタ４６７１は、シース４６１６と共に後方に移動し、スライド４６７３をボールプランジャー４６７４を通して該ボールプランジャー４６７４を超えるまで引っ張り、これによって、窪みＩＤチューブ４６４６をシース４６１６と同時に移動させることが可能になる。従って、図４６Ｇにおいて、シース４６１６及び窪みＩＤチューブ４６４６をテザー保持器４６２０の遠位端と真っ直ぐに並ぶまで後退させることができる。この位置において、シースアダプタ４６７１は、最終解放ボタンラッチ４６７６と係合する。図４６Ｈ及び図４６Ｉにおいて、シース制御ノブ４６５２が回転されている間に、最終解放ボタン４６７７が押される。これによって、窪みＩＤチューブ４６４６及びシース４６１６をテザー保持器４６２０の近位端まで完全に後退させることができる。
【００７７】
最終解放ボタン４６７７の拡大図が、図４６Ｊ〜図４６Ｌに示されている。解放ボタン４６７７は、シース４６１６の移動を拘束し、これによって、偶発的な解放を阻止するように構成されている。従って、弁が鞘出しされた時、ラッチ４６７６は、シースアダプタ４６７１を捕捉するが、テザー保持器４６２０のポケットは、覆われており、テザーが解放されないようになっている。次いで、オペレータが、制御ノブ４６５２を回転させながら（図４６Ｋに示される）ボタン４６７７を押し続けることによって、最終的な解放をもたらすことができる。図４６Ｊ〜図４６Ｌに示されるように、最終解放ボタ４６７７は、２つの止めネジ４６８２ａ，４６８２ｂによってハンドル４６０９上に保持されたピン４６８１の周りに回転するように構成されている。バネ４６７５は、ラッチ４６７６の近位面を押し、これによって、ボタン４６７７が（図４６Ｊに示されるような）休止位置にある時の移動を阻止する。ボタン４６７７が押されると、ラッチ４６７６が解除され、これによって、窪みＩＤチューブ４６４６及びシース４６１６を解放することになる。
【００７８】
図４６Ｍ〜図４６Ｎを参照すると、テザー４６２６の近位端を保持するために、１つ又は複数の圧着具４６４８を用いることができる。圧着具４６４８は、細長部分４６１０の内側の（例えば、テザー保持器のすぐ近位側、例えば、テザー保持器から略１〜３インチ、例えば、略２インチ離れた）位置に配置されている。圧着具ハウジング４６９１は、（例えば、各テザー４６２６ごとに１つの割合で設けられる）個々の円筒状圧着具４６４８を保持するように構成された溝を有することができる。圧着具シース４６９２は、圧着具４６４８をハウジング４６９１の溝内に拘束するように構成されている。圧着具シース４６９２は、圧着作動チューブ４６９２の肩に当接するようになっている。圧着具作動チューブ４６９２は、圧着具４６４８の遠位端及びハンドル４６９１のテザー終端具４６３５に取り付けられる。更に、圧着具シース４６９３は、圧着具ハウジング４６９１によって作動チューブ４６９２の肩に対して軸方向に拘束される。圧着ハウジング４６９１は、圧着具シース４６９２を挟み込むまで、作動チューブ４６９３にねじ込まれるようになっている。
【００７９】
ハンドル４６０９の遠位端におけるテザー制御特徴部が、図４６Ｏ〜図４６Ｓに示されている。（装置の遠位端において圧着具４６４８及びテザー４６２６に連結された）圧着具作動チューブ４６９２は、ハンドル４６０９内に延び、ルアキャップ４６３５内において終端する。ルアキャップ４６３５は、作動チューブ４６９２にねじ込まれている。ルアキャップ４６３５は、（例えば、ガイドワイヤ、フラッシュアクセス等が通過するための）標準ルアポートに嵌合するように構成されている。テザー終端具４６３５は、装置の遠位部分におけるテザーの捻じれを防ぐための回転抵抗をもたらすために、２つのポイント止めネジ４６３９によって作動チューブ４６９２に取り付けられている。ネジ４６３９は、作動チューブ４６９２をねじ付きロッド４６３７に更に連結している。テザー制御ノブ４６３８の回転が作動チューブ４６９２を移動させ、これによって、圧着具４６４８及びテザーを近位側及び遠位側に作動／移動させることができる。加えて、テザー制御特徴部は、１つ又は複数の爪４６３３が取り付けられた近位レースプレート４６３４と、溝４６１７を有する遠位レースプレート４６３１と、溝内のボール軸受４６７４と、１つ又は複数の爪４６３３と、縫合糸制御ノブスリーブ４６３２とを備えている。
【００８０】
図４６Ｆ〜図４６Ｑに示されるように、テザー制御ノブ４６３８は、近位位置（図４６Ｐ）から遠位位置（図４６Ｑ）に移動するように構成されている。近位位置では、ノブ４６３８は、（テザーを締付け又は緩めるために）両方向において自在に旋回するように構成されている。遠位位置では、ノブ４６３８は、単一方向（例えば、テザーを締め付ける方向）においてのみラチェットを介して旋回するように構成されている。
【００８１】
近位位置（自在旋回位置）では、制御ノブ４６３８の近位面の溝４６１９は、柔軟なプラスチックから作製される爪４６３３に係合するように構成されている。ノブ４６３８を回転すると、溝４６１９間のこれらの爪４６３８の移動が、ノブ４６３３が近位側の自在旋回形態において移動していることを示す聴覚フィードバック（例えば、クリッキング）をもたらすことができる。また、爪４６３３は、旋回に対する抵抗をもたらし、これによって、逆回転への耐抗性をもたらすことができる。自在旋回モードは、有利には、迅速移動、例えば、十分な血流を達成するための迅速な心房アンカーの設置をもたらすことができる。
【００８２】
遠位位置（ラチェット旋回位置）では、制御ノブ４６３８上の傾斜したラチェット特徴部４６１８が遠位レースプレート４６３４１上の対応するラチェット特徴部４６１７と干渉する。これらの傾斜したラチェット特徴部４６１８，４６１７の相互作用によって、ネジ付きロッド４６３７の逆回転を阻止し、これによって、テザーを緩める方向における回転が阻止される。これは、例えば、弁の近位アンカーを折り畳む時又はシース４６１６を遠位アンカーを覆って前進させる時に有用である。更に、ラチェット４６１７，４６１８を介する回転は、テザーが後方に移動しているかどうかに関する聴覚フィードバックをもたらすことになる。
【００８３】
図４６Ｒ〜図４６Ｓを参照すると、２つのバネ及びボールプランジャー４６１６が、ノブスリーブ４６３２の特徴部４６１５（例えば、凹み）に係合するために、制御ノブ４６３８内にねじ込まれてもよい。バネ及びボールプランジャー２６１６と特徴部４６１５との相互作用によって、ノブ４６３８が近位位置又は遠位位置のいずれにあるかを決めることができる。使用中、ノブ４６３８は、装置の軸に沿って保持され、且つ押し出され／引き出されることが可能である。このような移動によって生じる力がボールプランジャー２６１６を内方に押し、軸方向移動を可能にする。遠位特徴部４６１５は、近位特徴部４６１５よりも大きい凹みを有し、これによって、ノブ４６３８が自在旋回のための近位位置内に滑り込むことなく、遠位位置におけるラチェット特徴部内に挿入することが確実になる。
【００８４】
図４６Ｂ及び４６Ｔ〜図４６Ｖを参照すると、いくつかの実施形態において、シース制御ノブ４６５２を回転させる時に追加的な梃子作用及び制御をもたらすために、トルクバー４６９９を用いることができる。トルクバー４６９９は、ノブ４６５２内の対応する特徴部（例えば、ノブ４６５２の半径方向ノッチ間）と嵌合するように構成された１つ又は複数のポスト４６９８を備えている。嵌合すると、バー４６９９は、ノブ４６５２に対して半径方向外方に延び、入力が加えられる半径を増大させることによって、追加的な梃子作用をもたらすことができる（すなわち、バー４６９９をノブ４６５２の外径に対して押すことができる）。これによって、有利には、特に弁に対する折畳み力が高い時、ユーザーは、鞘入れ又は鞘出しを容易に行うことができる。更に、ノブ４６５２内へのバー４６９９の挿入は、（ハンドル本体との当接によって）ノブ４６５２の回転を阻止し、これによって、偶発的な回転又は逆駆動に対してノブを適所に保持することができる。
【００８５】
他の例示的な送達装置４９００が、図４９Ａ〜図４９Ｄに示されている。送達装置４９００は、外部クランプ機構ではなく圧着具を備えている。装置４９００は、（外科手術的でなくむしろ）経心房経路を介してに送達されるようにに設計され、そのためにテーパ付きノーズコーン４９０６を備える点を除けば、装置４６００と同様である。装置４９００は、窪み識別チューブ及びマーカーを更に備えていない。何故なら、経心房送達中、概して、直接的な視覚化というよりもむしろＸ線及びエコーが用いられるからである。代わって、ノーズコーン及び／又はカテーテルチップ上のＸ線不透過性マーカー、例えば、タンタルリングによって、Ｘ線及び／又はエコー下において深さ方向及び直交方向の案内を行うようになっている。
【００８６】
この実施形態では、心房アクセスシース４９９１は、溝リング４９９５を備えている。溝リング４９９５は、使用中に締付けられた心房組織を保持するように構成することができる。心房アクセスシース４９９１は、送達装置の残りが止血を維持しながら軸方向に沿って内外に移動する時に、適所に保持されるようになっている。加えて、装置４９００は、（本明細書に記載される他の装置と同様）同一平面上の経路を形成し、止血を維持するために、装置４９０内の全体にわたって種々のシールを備えることができる。
【００８７】
前述の他の送達装置と同様、送達装置４９００は、細長部分４９１０に接続されたハンドル４９０９を備えている。中心ステム４９１８が、テーパ付きノーズコーン４９０６で終端し、内側シース４９１６が中心ステム４９１８の周りに沿って延在している。テザー保持器４９２０が、前述したようにテザーの遠位端を保持するためにノーズコーン４９０２のすぐ近位側に配置されている。シース４９１６の移動を制御するために（すなわち、テザー保持器４９２０の被覆及び露出を制御するために）、シース制御ノブ４８５２が用いられる。更に、解放ノブ４９５０が、ハンドル４９０９の近位端に配置されている。解放ノブ４９５０の回転によって、テザーを緩め、例えば、装置のアンカーを拡張させることができる。解放ノブ４９５０は、ハンドル４９０９の遠位端に位置する外部二次解放機構４９５９に更に接続されている。外部二次解放機構４９５９は、テザー終端具４９９５、２つの平坦なワッシャー４９５５ａ，４９５５ｂ、及びつまみネジ４９５２を備えている。つまみネジ４９５２は、例えば、ワッシャーが嵌合する外部段を有している。テザーの近位端がワッシャー４９５５ａ，４９５５ｂの周りに縫うように通され、次いで、終端具４９９５によってクランプされている。（例えば、緊急時に）、もしつまみネジ４９５２が緩められたなら、ワッシャー４９５５ａ，４９５５ｂが分離し、テザーの近位端を緩め、解放することになる。
【００８８】
いくつかの実施形態では、人工弁の近位部分が遠位部分の前に拡張されるとよい（すなわち、外科的アプローチ又は経心房的アプローチにおいて、心房アンカーが心室アンカーの前に拡張されるとよい）。例えば、もし遠位部分を最初に展開させるために送達装置を左心室内に十分前進させのが困難な場合、又は僧帽弁の解剖学的構造（例えば、腱）に対して遠位部分を最初に展開させるが望ましくない場合、近位部分が最初に展開されるとよい。本明細書における送達装置は、遠位部分を後続の拡張のために半径方向に拘束しながら近位部分を拡張させることを可能とするために軸方向に移動可能な外側構成要素を有するように改良されてもよい。
【００８９】
図２３Ａ〜図２３Ｇを参照すると、他の実施形態による僧帽弁置換送達装置８００が示されている。送達装置８００は、前述の送達装置の特徴部と同一の特徴部を多く共有している。従って、明瞭にするために、同じように機能する特徴部については、必要な場合を除いて、繰り返して説明しないことにする。前述の送達装置と送達装置８００との間の主な違いは、前述の送達装置では、人工弁の遠位端ペタルが最初に展開し、これに続いて、近位端ペタルが展開するようになっているが、送達装置８００では、近位端ペタルが最初に展開するようになっている（例えば、近位アンカーが最初に心房内において展開し、次いで、遠位アンカーが心室内において展開するようになっている）。
【００９０】
送達装置８００は、装置近位端８０２及び装置遠位端８０４を有している。送達装置８００は、２つのシース、すなわち、遠位内側シース８１５及び近位内側シース８１６を備えている。遠位内側シース８１５は、近位内側シース８１６の遠位端を覆って伸縮することができるようになっている（図２３Ａ及び図２３Ｂ）。図２３Ｃ及び図２３Ｄは、近位内側シース８１６がいかに遠位内側シース８１５と関連して延長及び後退することができるかを示している。前述の送達装置と同様、送達装置８００は、テザー保持器８２０を備えている。テザー保持器８２０は、中心ステム８１８に沿って静止している。人工弁は、前述の送達装置におけるのと同じように配向されている。
【００９１】
いったん人工弁がテザーに連結され、テザー端がテザー保持器８２０によって保持されたなら、テザー制御レバー８３８を近位側に引っ張り、人工弁の近位ペタルに張力を加え、これによって、該ペダルを中心ステム８１８の周りに閉じることができる。近位内側シース８１６を更に押すことによって、人工弁の遠位端ペタルを閉位置に押し込み、最終的に、人工弁の全体を覆うことができる。いったん人工弁の全体が折り畳まれたなら、近位内側シース８１６の一部が遠位内側シース８１５によって覆われるとよい。遠位内側シース８１５は、遠位シース制御装置８１９によって制御され、これによって、遠位内側シース８１５を後退及び延長させることができる。その最遠位位置において、遠位内側シース８１５は、ノーズコーン８０６と当接する。いったん折り畳まれた人工弁が遠位内側シース内に配置されたなら、近位内側シース８１６を近位側に後退させることができる。
【００９２】
人工弁を解放するために、テザーの張力が緩和されるとよい。図２３Ｅ及び図２３Ｆに示されるように、最初、遠位内側シース８１５及び近位内側シース８１６は、人工弁の近位端ペタルを露出させるように位置決めされるとよい。これは、遠位内側シース８１５を遠位方向に延ばすると共に近位内側シース８１６を近位方向にいくらか引っ張ることによって行われるとよく、これによって、最初、近位端ペタルが露出する。いったん人工弁の近位端ペタルが十分に開き、且つ位置決めされたなら、オペレータは、遠位内側シース８１５を遠位側に移動させ、人工弁の遠位端ペタルを露出させるとよい。遠位ペタルは、いったん遠位内側シース８１５が取り外されたなら、自然にそれらの元の状態に巻かれ／広がる。テザー保持器８２０を露出させるために、近位内側シース８１６を更に後退させ、これによって、テザー端を含むテザーポケットが露出し、テザー端が各ポケットから跳ね上がることになる。送達装置８００は、患者の心臓内に最初に装置を位置決めするための外側シースを備えていてもよい。
【００９３】
弁の近位端を遠位端の前に送達するように構成された他の送達装置２５００が、図２５Ａ及び図２５Ｂに示されている。装置２５００は、テザーが貫通する皮下チューブ２５３２を用いる点を除けば、装置８００と同様である。皮下チューブ２５３２は、形状記憶合金、例えば、ニチノールから作製され、シャフト２５２５よりも１．５〜２インチ長くなっている。更に、皮下チューブ２５３２は、その遠位端が湾曲するように形状が設定されている。すなわち、皮下チューブ２５３２は、シャフト２５２５内に配置されている時、実質的に直線形態にあるように構成されている。しかし、スライダが前進し、テザーを前進させ、（近位アンカーが拡張可能になると）、皮下チューブ２５２５も同様にシャフト２５２５から延び、（テザーを内部に保持しながら）近位側後方に湾曲する。
【００９４】
図２６に示されるように、各皮下チューブ２５３２の端は、心臓２６２６内への弁の配置中、弁２６００の近位アンカーの一部に対して（例えば、弁の平坦特徴部又は嵌合特徴部に対して）着座するように構成されている。従って、使用時、（組織に対して近位アンカーを着座させために）、送達装置２５００の全体が遠位側に押されると、皮下チューブ２５２５は、（例えば、近位アンカーが逆に折り畳まれないことを確実にするために）アンカー２６００の近位部分を支持することになる。
【００９５】
人工弁の近位端を遠位端の前に送達するように構成された他の例示的な送達装置３９００が、図３９Ａに示されている。装置３９００は、２つのテザー保持器３９２０ａ，３９２０ｂを備えている。テザー保持器３９２０ａは、弁の近位端を貫通するテザーを保持するように構成され、テザー保持器３９２０ｂは、弁の遠位端を貫通するテザーを保持するように構成されている。
【００９６】
弁３９２２を装置３９００に装填する方法が、図３９Ｂ〜図３９Ｅに示されている。最初、図３９Ｂにおいて、弁の両側にテザー３９２６ａ，３９２６ｂが通され、テザービードがテザー保持器３９２０ａ，３９２０ｂ内に配置される。図３９Ｃにおいて、遠位シースが保持器３９２０ｂを覆って近位側に引っ張られ、近位シースがテザー保持器３９２０ａを覆って遠位側に引っ張られる。図３９Ｄにおいて、テザー３９２６ａが、弁の近位端を折り畳むために近位側に引っ張られる。図３９Ｅにおいて、テザー３９２６ｂが、弁の遠位端を折り畳むために、遠位側に引っ張られる。次いで、シースが、折り畳まれた弁を覆って完全に引っ張られる。
【００９７】
弁３９００を展開する方法が、図３９Ｆ〜図３９Ｉに示されている。図３９Ｆにおいて、弁は、完全に鞘入れされている。図３９Ｇにおいて、シースが弁から取り外される。図３９Ｈにおいて、テザー３９２６ａを緩めることによって、弁の近位側が解放される。図３９Ｉにいて、テザー３９２６ｂを緩めることによって、弁の遠位側が解放される。
【００９８】
人工弁送達のための更に他の実施形態による装置装置９００が、図２４Ａ〜図２４Ｆに示されている。送達装置９００は、人工弁の近位端ペタルを最初に解放するようになっている。図２４Ａに示される送達装置９００は、送達装置８００と比較して、人工弁のテザーを保持するために、いくらか異なる保持モードを用いている。送達装置８００と同様、送達装置９００は、装置遠位端９０４においてノーズコーント当接する短い遠位シース９１５を備えている。しかし、送達装置９００の遠位シース９１５は、シース制御装置９５２まで延在してシース制御装置９５２によって後退するようになっている（図２４Ｂ）。送達装置９００は、中心ステム９１８を更に備えている。前述の形態と違って、中心ステム９１８は、ここでは、一連の入れ子式チューブを更に備えている。この特定の形態では、９つの入れ子式チューブ９３３が中心コアを覆ってノーズコーン９０６まで延在している。中心コアは、カテーテル業界において知られているガイドワイヤを収容している。テザー制御レバーに代わって、送達装置９００は、テザー制御ノブ９３８を備えている。テザー制御ノブ９３８は、テザー端への張力を増大させ、減少させ、又は維持するように機能する。他の送達装置と同様、テザーの近位端は、制御ノブ９３８によって保持されている。一例では、各テザーは、テザー保持器に９２０に達するまで、テザー制御ノブから入れ子式チューブ９３３に延在している。各テザーは、その遠位位置において入れ子式チューブから出て、対応するテザー保持開口９２３内に入る。各テザーは、テザー保持器９２０の長さに沿って移動し、その近位端においてテザー保持開口９２３から出る。ここから、各テザー遠位端は、対応するテザーポケット９２４及びテザー長孔９２２内に導かれることになる。
【００９９】
人工弁を装填するために、送達装置９００の遠位端の近くのテザー自由端が、人工弁の遠位端ペタルに縫うように通される。いったんテザーが人工弁に連結されたなら、テザー制御ノブ９３８は、テザー制御ノブ９３４を調整することによって遠位端ペタルに張力を加え、これらの遠位端ペタルを中心ステム９１８に向かって閉じるよう引っ張る。送達装置９００では、遠位シース９１５は、中心ステム９１８に沿って近位側に引き戻されるとよい。遠位端ペタルにそのように張力を加え、該ペタルを直線状に引っ張ると、遠位端シース９１５が近位側に延ばされ、遠位端ペタルを覆うことになる。遠位端シース９１５を更に後退させると、該遠位端シースが人工弁の近位端ペタルを覆い始める。折り畳まれた人工弁及びテザー保持器９２０は、遠位内側シース９１５内に完全に均等に保持されることになる。シース制御ノブ９５２は、送りネジ９５０によって遠位内側シース９１５の位置を調整する。遠位シース９１５は、ノーズコーン９０６に当接する。
【０１００】
人工弁を展開するために、遠位内側シース９１５は、シース制御ノブ９５２を調整することによって、テザー保持器９２０に対して遠位側に延ばされる。これによって、近位端ペタルが露出する。遠位内側シース９１５は、近位ペタルを直線形態に維持することのみしか行わないので、いったんこの拘束が取り外されたなら、近位端ペタルは、緩和され、それらの元の形状に巻かれることになる（図２４Ｃ）、いったん近位端ペタルが患者心臓内の最適な位置に配置されたなら、遠位内側シース９１５は、テザー制御ノブ９３８の調整によってテザー端への張力を緩和することに併せて遠位側に更に延びることによって、遠位端ペタルを緩和及び拡張させることができる（図２４Ｄ）。遠位内側シース９１５は、更に遠位側に前進され、これによって、テザー保持器９２０のポケットが露出し、テザー端がテザー保持器９２０から離脱されることになる（図２４Ｅ）。最終的に、テザー端に張力が加えられ、これによって、人工装置から完全に離れるように引っ張られ（図２４Ｆ）、ここで、送達装置が取り外される。
【０１０１】
図１０は、遠位部分の前に近位部分を拡張するように構成された他の例示的な送達装置６００を示している。送達装置の中心アセンブリは、本明細書の他の実施形態におけるのと同様の拡張制御部材を備えている。しかし、この例では、拡張制御部材は、遠位部分を折畳形態に保持するように位置決めされ、且つ構成されている。近位部分は、外側シースの後退時に自在に拡張することが可能である。使用時に、シース制御ハンドル６５２は、（矢印によって示される）近位方向に後退し、近位シース６１６を近位側に引き戻すようになっている。これによって、拡張可能なアンカーの近位部分を自己拡張させることになる。拡張可能なアンカーの遠位部分は、遠位シース６１５内において、依然として半径方向に折り畳まれた送達形態に保持されている。アンカーの遠位部分を拡張させるために、シース制御ハンドル６５２を遠位側に前進させ、（矢印によって示されるように）、遠位シース６１５を拡張可能なアンカーの遠位部分を超えて遠位側に前進させることになる。これによって、遠位アンカーが自己拡張することになる。従って、装置６００は、拡張可能なアンカーの近位部分が遠位部分の前に拡張するように、構成されている。図１０の装置は、同様に、近位アンカー部分又は遠位アンカー部分のいずれかの拡張を更に制御するために、本明細書に記載される追加的な拘束要素のいずれか（例えば、テザー）を備えることができる。
【０１０２】
二次解放機構によってテザ−を離脱又は切断するようになっているいくつかの実施形態では、（テザーが患者の体内に残らないことを確実にするために）、テザー回収機構が用いられるとよい。例えば、図２８Ａ〜図２８Ｈは、テザー回収機構を備える送達装置２８００を示している。テザー回収機構は、送達装置の遠位端（例えば、保持器２８２０）において、１つ又は複数のテザー２８２６の周りに配置されるように構成された複数の投縄２８３８ａ，２８２７ｂ，２８２７ｃを備えている。投縄２８３８ａ，２８２７ｂ，２８２７ｃの近位端は、リング２８３０に取り付けられている（図２８Ｃ）。リング２８３０は、送達装置のシャフトの近位端（例えば、ハンドルの一部）に配置されている。使用時に、テザーが切断又は解放されたなら、リング２８３０が近位側に引っ張られ、投縄２８３８を引っ張り、これによって、テザー２８３６を人体の外に引っ張ることになる。有利には、テザーの端を引っ張ることによって、弁からテザーの完全な離脱を確認することができる。
【０１０３】
他の例示的なテザー回収機構を備える送達システムが、図２９Ａ〜図２９Ｃに示されている。カテーテルは、軸方向に移動可能なテザー保持器２９２０を備えている。使用時に、テザー保持器２９２０が軸方向に引っ張られると、（図２９Ｃに示されるように）、テザーが長さ方向に沿って引っ張られることになる。有利には、シース及びノースコーンが静止した状態で、テザーを長さ方向に沿って引き戻すことができる。
【０１０４】
いくつかの実施形態では、送達装置７００内への人工弁の装填を助長するために、テザー装填コーン７１０（図１１Ａ参照）を用いることができる。オペレータは、テザー制御レバー７３８を用いて一連のテザーに張力を加え、これによって、人工弁の近位ペタルを内側シース７１６内に装着させるのに十分に真っ直ぐに延ばすことができる。テザー装填コーン７１０は、個々のペタルを内側シース７１６内に導くのを助長する。オペレータが一連のテザーを近位側に引っ張り続けると、近位端ペタルは、内側シース７１６内に完全に収容され、これに続いて、人工弁の中心部分が内側シース７１６内に収容される（図２０Ｃ）。いったん人工弁の中心部分が内側シース７１６内に引っ張られたなら、人工弁に加えられる張力は、人工弁を軸方向に沿って近位方向に引っ張り続け、これによって、遠位端ペタルが、内側シース７１６内に引っ張られながら、巻き戻されて真っ直ぐに延ばされる。仮に張力がテザー制御レバー７３８によって人工弁の近位端に保持されても、弁の全体が内側シース７１６内に維持された時、人工弁は、完全に装填される。いったん人工弁が装填されたなら、テザー装填コーン７１０が取り除かれ、弁配置手順が進められることになる。
【０１０５】
他の例示的装填コーン４７１０が、図４７Ａ〜図４７Ｄに示されている。装填コーン４７１０は、その内面に沿って周方向に延在する複数のループ状のワイヤ４７４７を備えている。ワイヤ４７４７は、底に張られた円筒ビーズ４７７４を有している。複数のループ状ワイヤ４７４７及びビーズ４７７４は、コーン４７１０の内面に沿って間隔を隔てて配置されている。一実施形態では、ループ状のワイヤ４７４７は、コーン４７１０の内面に沿った種々の周方向位置に配置された支持体４７７９を通り抜けることができる。使用時、弁が送達装置内に引っ張られると、ビーズ４７７４は、回転又は転動し、弁を装置内に移動させるのを支援することができる。
【０１０６】
いくつかの実施形態では、本明細書に記載される送達装置は、オペレータが患者の心腔を貫く装置遠位端の深さを調整し、及び使用中に送達装置を適所に維持するこを可能にする捕捉具を備えている。
【０１０７】
例えば、捕捉具７６０は、図１１Ａ、図２１Ａ及び図２１Ｂに示されている。捕捉具７６０は、捕捉具連結開口７６２、捕捉具磁石７６４、及び捕捉具連結ホイール７６８に機械的に連結された捕捉具調整ノブ７６６を備えている。捕捉具７６０は、概して、横長形状を有している。一端において、捕捉具７６０は、捕捉具連結開口７６３を備え、他端において、捕捉具連結ホイール７６８に連結された捕捉具調整ノブ７６６を備えている。捕捉具磁石７６４は、捕捉具ホイール７６８に隣接する底面に位置している。捕捉具連結ホイール７６８は、開口内に位置し、該開口内において捕捉具の表面の上方に隆起している。図２２から分かるように、送達装置７００は、装置の片側に配置された装置磁気片７５８を備えることができる。装置磁気帯片７５８は、単一の矩形磁石であってもよいし、一連の個々の磁石であってもよい。使用時、捕捉具磁石７６４は、装置磁石７５８に連結することができる。装置７００は、装置磁気片７５８に隣接する一連のトラックを備えるレール７５６を更に備えている。レール７５６は、捕捉具連結ホイール７６８に連結されるように構成され、その結果、オペレータが捕捉具調整ノブ７６６を回転させると、捕捉具連結ホイール７６８の歯が装置トラック７５６に沿って近位側及び遠位側に移動し、これによって、捕捉具と装置との間の制御された相対運動が可能になる。この例における捕捉具連結開口７６２は、送達装置７００を支持し、且つ調整するために捕捉具７６０を標準ＶＢＭアームに連結するネジ接続部である。捕捉具７６０が送達装置７００及び支持アーム（例えば、ＶＢＭアーム）の両方に連結された時、オペレータは、捕捉具調整ノブ７６６を単純に調整することによって、患者の心腔内における送達装置遠位端１０４の深さを調整することができる、
【０１０８】
他の例示的な捕捉具２１６０が、図４２Ａ〜図４２Ｂに示されている。捕捉具２１６０は、捕捉具７６０と同様であるが、（磁気片５９５８に着座する）送達装置のレール、例えば、図５９Ｂに示されるレール５９５６の周りに挟み込まれた２つの捕捉磁石２１６４ａ，２１６４ｂを備えている。捕捉具２１６０は、レール５９５６の歯と係合するように構成された歯を備える捕捉具連結ホイール２１６８を更に備えている。従って、捕捉具調整ノブ２１６６がユーザーによって回転されると、ホイール２１６８も回転し、レール５９５６、従って、送達装置５９００を段階的に移動させることができる。
【０１０９】
近位端を最初に送達するように構成された実施形態のいずれも、最初に遠位端を送達するように設計された実施形態に関して述べた特徴物のいずれかを備えることができる。
【０１１０】
本明細書に記載される送達装置のいずれに対しても、送達装置のいくつかの部分は、透明材料又透視材料から構成されてもよい。これによって、オペレータは、内側シース及び／又は外側シース内に保持された状態でテザーの長さ部分及び／又は人工弁に何が生じたかを視覚化することができる。
【０１１１】
本明細書に記載の送達装置のいずれかは、弁の回復を助長するように構成された特徴部を備えることができる。例えば、図２７Ａを参照すると、送達装置のシャフトの遠位区域２７７０は、その周方向の周りに複数のノッチ２７２７及びタブ２７２９を備えている。タブ２７２９は、遠位端に向かって狭くかつ柔軟になっている。その結果、ノッチ２７２７及びタブ２９２９によって、遠位区分２７７０は、半径方向外方の力が加えられた時に漏斗状に外方に拡張し、これによって、弁を装置内に引き戻すことが可能になる。いくつかの実施形態では、タブ又はノッチは、遠位区域２７７０内への弁の挿入を滑らかにするためにジャケット又は薄い材料層によって覆われているとよい。（フレア状に広がる）遠位区域２７７０内に弁を装填する例示的な方法が、図２７Ｂ〜図２７Ｇに示されている。
【０１１２】
いくつかの実施形態では、本明細書に記載される送達装置は、弁を折畳形態に保持するために、縫合糸式テザーを用いるよりもむしろ強力なワイヤ又はワイヤを備えることができる。
【０１１３】
一例では、図３０Ａを参照すると、弁を後退位置に保持するために、１つ又は複数のコイル３０３０（例えば、ケーブル、ワイヤ、又は強力な縫合糸）が弁３０００内に縫うように通されている。コイル３０３０は、離脱可能接続点３０３２において送達装置の残りに取り付けられている。図３０Ｂ〜図３０Ｄは、弁内に縫うように通され、離脱可能な接続点３０３２において送達装置に接続された（例えば、ケーブル又はワイヤの）パイ状特徴部３０３３を備える同様の機構を示している。
【０１１４】
図３１Ａ〜図３１Ｅは、図３０Ａ〜図３０Ｃに示されるようなケーブル（例えば、強力な縫合糸）又はワイヤのための例示的な離脱機構を示している。例えば、図３１Ａは、電解によって溶解可能な離脱可能な接続点３１３２ａを示している。図３１Ｂは、捻ることによって離脱される離脱可能な接続点３１３２ｂを示している。図３１Ｃ及び図３１Ｄは、離脱可能な噛合クランプを備える離脱可能な接続点３１３２ｃ，３１３２ｄを示している。図３１Ｅは、離脱のために外方に摺動するピンを備える離脱可能な接続点３１３２ｆを示している。
【０１１５】
図３２Ａ〜図３２Ｂは、折畳みのために弁内に縫うように通されるように構成された他のケーブル（例えば、強力な縫合糸）又はワイヤ機構を示している。この機構は、複数のリング又はクリップ３２３４を備えている。クリップの各々は、折畳まれた弁の１つ又は複数の部分に留められている。図３３Ａ〜図３３Ｃに示されるように、クリップは、２つの重なる部分を離れる方に引っ張ることによって離脱される。他の実施形態では、図３３Ｄに示されるように、クリップは、離脱を可能にするために電解によって溶解される部分を有することができる。図３４Ａ〜図３４Ｃは、折畳むために弁内に縫うように通されるように構成された他のケーブル又はワイヤ機構を示している。この機構は、近位リング３４３５から延びて遠位端において係止する複数のフック３４３４を備えている。
【０１１６】
図３５は、弁内に縫うように通されるように構成されたケーブル（例えば、強力縫合糸）又はワイヤ機構の他の実施形態を示している。この実施形態では、送達装置は、複数の離脱可能なケーブル又はワイヤ３５３６を備えている。ケーブル又はワイヤ３５３６は、装置の中心を沿って延在し、遠位端で湾曲し、縫合糸保持器３５２０の半径方向最外部分内に収容されている。縫合糸保持器３５２０は、その遠位端に複数のポケットを更に備えている。ポケットは、弁のループを収容するように構成され、ループは、後退可能なケーブル又はワイヤ３５３６５によってポケット内に保持されている。
【０１１７】
図４１Ａ〜図４１Ｆは、他の保持機構を備える送達システム４１００を示している。ケーブル（例えば、強力縫合糸）又はワイヤ機構は、弁内に縫うように通されるように構成されている。このシステムは。例えば、保持機構を作動するように構成された伸縮ネジロッド４１８１を備えることができる。クリップ４１８２は、望ましくない移動を阻止するために、ロッド４１８１を適所に保持することができる。更に、ケーブル又はワイヤは、それぞれ、円筒部材４１８６に接続されて中心シャフト４１８５によって近位側及び遠位側に作動されるループ又はタブ４１８４ａ，４１８４ｂとすることができる。図４１Ｃに示されるように、装置４１００を装填するために、ループ４１８４a又はタブ４１８４ｂが弁４１９９内に装填される間、装置を安定して保持するために。捕捉具が用いられてもよい。
【０１１８】
いくつかの実施形態では、本明細書に記載される送達装置は、ステンレス鋼から作製することができる。ステンレス鋼は、有利には、弁の部分による引掻きを回避するのに十分強靭である。更に、いくつかの実施形態では、内部層が外側シース、すなわち、弁を収容するシース上に堆積されてもよい。内部層は、例えば、プラズマ蒸着された炭素皮膜とすることができる。炭素皮膜は、硬度を高め、シースの内部の摩擦係数を低減させることができる。いくつかの実施形態では、本明細書に記載される送達装置は、引掻きを回避する
のに十分強靭であると共に電解腐食のおそれを最小限に抑えるチタン（例えば、６〜４チタン）から作製されてもよい。
【０１１９】
上記の送達装置及び方法の態様は、米国特許出願第１４／６７７，３２０号、米国特許第８，８７０，９４８号、又は２０１６年５月１３日に「置換僧帽弁」の表題で出願された国際特許出願に記載される送達装置及び方法の態様と組み合わされてもよい。なお、これらの文献は、参照することによって、それらの全体がここに含まれるものとする。
【０１２０】
いくつかの実施形態を（心肺バイパス中の）外科経路及び経心房経路に対して用いられる実施形態として説明してきたが、どの実施形態の特徴も他の実施形態の特徴と組み合わされてもよいことを理解されたい。
【０１２１】
更に、本明細書に記載される送達装置は、経心房送達法又は外科的送達法によって用いられるものとして説明したが、いくつかの実施形態では、経中隔経路、すなわち、静脈系を通って中隔穿孔を介して左心房に入る経路に沿って人工心臓弁を送達するために用いられてもよい。
【０１２２】
本明細書に記載される送達装置は、人工僧帽弁と共に用いられるものとして説明してきたが、ステント又は他の人工弁を含む種々の異なる移植可能な装置と共に用いられてもよい。
【０１２３】
本明細書において、ある特徴部又は要素が他の特徴部又は要素の「上」に位置すると記載される時、該特徴部又は要素は、他の特徴部又は要素の上に直接位置してもよいし、又は介在する特徴部又は要素が存在してもよい。対照的に、ある特徴部又は要素が他の特徴部又は要素の「直接上」に位置すると記載される時、どのような介在する特徴部又は要素も存在しない。ある特徴部又は要素が他の特徴部又は要素に「接続」、「付着」、又は「連結」されると記載される時、該特徴部又は要素は、他の特徴部又は要素に直接的に接続、付着、又は連結されてもよいし、又は介在する特徴部又は要素が存在してもよい。対照的に、ある特徴部又は要素が他の特徴部又は要素に「直接接続」、「直接付着」又は［直接連結］されると記載される時、どのような介在する特徴部又は要素も存在しない。一実施形態においてしか記載又は図示されていなくても、そのように記載又は図示される特徴部又は要素は、他の実施形態に適用される。また、他の特徴部に「隣接して」配置される構造又は特徴部への言及は、隣接する特徴部の上又は下に位置する部分を含むことは、当業者によって理解されるだろう。
【０１２４】
本明細書に用いられる専門用語は、特定の実施形態を説明することのみを目的とし、本発明を制限することを意図していない。例えば、本明細書に用いられる単数形の「a」、「an」、及び「the」は、文脈が明らかに別のことを指摘しない限り、複数形も含むことが意図されている。本明細書に用いられる「〜を備える（comprise）」及び／又は「〜を備えている（comprising）」という用語は、記載される特徴、ステップ、操作、要素、及び／又は構成部品の存在を特定するが、１つ又は複数の他の特徴、ステップ、操作、要素、構成部品、及び／又はそれらの群の存在又は追加を排除しないことを更に理解されたい。本明細書に用いられる「及び／又は」という用語は、列挙された関連項目の１つ又は複数のあらゆる組合せを含み、「／」と略されることもある。
【０１２５】
「〜の下に」、「〜の下方に」、「〜の下側」、「〜の上に」、「〜の上側に」等の空間に関連する用語は、本明細書において、図面に示される１つの要素又は特徴部と１つ又は複数の他の要素又は特徴部との関係の記述を容易にするために用いられる。空間に関連する用語は、図面に描かれる方位に加えて、使用時又は操作時における装置の別の方位も含むことが意図されていることを理解されたい。例えば、図面において装置が反転した場合、他の要素又は特徴部の「下方に」又は「真下に」に位置すると記載される要素は、他の要素又は特徴部の「上方に」に配向される。従って、「〜の下方に」という例示的な用語は、上方の方位と下方の方位の両方を含んでいる。装置は、これ以外に配向されることもあり（すなわち、９０°又は他の方位に回転することもあり）、この場合には、本明細書に用いられる空間に関連する用語も、これに応じて解釈されるとよい。同様に、「上方に」、「下方に、「垂直の」、「水平の」等の用語は、本明細書では、特に他のことが指定されない限り、単なる説明のために用いられている。
【０１２６】
「第１の」及び「第２の」という用語は、本明細書において、（ステップを含む）種々の特徴部／要素を記載するために用いられるが、これらの特徴部／要素は、文脈が他のことを指定しない限り、これらの用語によって制限されるべきではない。これらの用語は、１つの特徴／要素を他の特徴部／要素から区別するために用いられる。従って、本発明の示唆から逸脱することなく、先に述べた第１の特徴部／要素は、第２の特徴部／要素と呼ばれてもよく、同様に、先に述べた第２の特徴部／要素は、第１の特徴部／要素と呼ばれてもよい。
【０１２７】
本明細書及び後続の請求項を通して、文脈が他のことを必要としない限り、「〜を備える（comprise）」という用語及びそれらの変形「（例えば、（comprises）及び（comprising）」は、方法及び物品（例えば、装置及び方法を含む組成及び設備）において協同で用いられる種々の構成要素を意味している。例えば、「〜を備える又は含む（comprising）」という用語は、記載される任意の要素又はステップを含むが、任意の他の要素又はステップの排除を意図しないことを理解されたい。
【０１２８】
本明細書及び請求項に用いられる全ての数字、例えば、実施例に用いられる全ての数字は、他のことが明示的に指摘されない限り、「約（about）」又は「略（approximately）」の語句が、仮にその語句が明白に記載されていなくても、付記されていると読み取られるとよい。「約」又は「略」という語句は、記載される値及び／又は位置がそれらの値及び／又は位置の合理的な予測範囲内にあることを示す大きさ及び／又は位置を記述する時に用いられるとよい。例えば、数値は、記載される値（又は値の範囲）の±０．１％、±１％、±２％、±５％、±１０％、等の値を有する。本明細書に記載されるどのような数値範囲も全ての部分範囲を含むことが意図されている。
【０１２９】
以上、種々の例示的な実施形態について説明してきたが、請求項に記載される本発明の範囲から逸脱することなく、種々の実施形態に対してどのような変更がなされてもよい。例えば、種々の記載の方法ステップが行われる順序は、多くの場合、代替的実施形態において変更されてもよく、他の代替的実施形態では、１つ又は複数の方法ステップが一緒に省略されてもよい。種々の装置実施形態及び方法実施形態の任意選択的な特徴は、いくつかの実施形態に含まれてもよいし、他の実施形態において含まれなくてもよい。従って、前述の記載は、主に例示を目的としてなされており、請求項に記載される本発明の範囲を制限すると解釈されるべきではない。
【０１３０】
本明細書に含まれる実例及び説明図は、主題が実施する特定の実施形態を単に例示的に示すにすぎず、制限するものではない。前述したように、他の実施形態が利用されてもよいし、そこから導き出されてもよく、構造的及び論理的な置換及び変更が本開示の範囲から逸脱することなくなされてもよい。本発明の主題のこのような実施形態は、本明細書では、単に慣習的に個別的又は集合的に「発明（invention）」という用語によって呼ばれるが、もし２つ以上が実際に開示されたなら、この出願の範囲をどのような単一の発明又は単一の発明概念にも制限することが意図されていない。従って、特定の実施形態が図示されかつ記載されているが、図示される特定の実施形態に対して同一の目的を達成するためのどのような構成がなされてもよい。本開示は、種々の実施形態のあらゆる全ての修正及び変更を包含することが意図されている。当業者にとって、前述の説明を再検討すれば、上記の実施形態の組合せ及び本明細書に具体的に記載されない他の実施形態が明らかになるだろう。
【図１】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１２Ｃ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１４】
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【図１５Ａ】
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【図１５Ｂ】
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【図１６Ａ．１６Ｂ】
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【図１７】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
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【図１９】
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【図２０Ａ】
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【図２０Ｂ】
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【図２０Ｃ】
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【図２１Ａ】
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【図２１Ｂ】
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【図２２】
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【図２３Ａ】
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【図２３Ｂ】
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【図２３Ｃ】
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【図２３Ｄ】
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【図２３Ｅ】
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【図２３Ｆ】
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【図２３Ｇ】
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【図２４Ａ】
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【図２４Ｂ】
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【図２４Ｃ−２４Ｆ】
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【図２５Ａ】
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【図２５Ｂ】
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【図２６】
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【図２７Ａ】
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【図２７Ｂ−２７Ｄ】
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【図２７Ｅ−２７Ｇ】
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【図２８Ａ−２８Ｃ】
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【図２８Ｄ−２８Ｈ】
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【図２８Ｉ】
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【図２９Ａ−２９Ｃ】
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【図３０Ａ−３０Ｄ】
2019535483.tif 000057
【図３１Ａ−３１Ｅ】
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【図３２Ａ．３２Ｂ】
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【図３３Ａ−３３Ｄ】
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【図３４Ａ−３４Ｃ】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７Ａ．３７Ｂ】
2019535483.tif 000064
【図３８Ａ．３８Ｂ】
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【図３９Ａ】
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【図３９Ｂ−３９Ｅ】
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【図３９Ｆ−３９Ｉ】
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【図４０Ａ】
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【図４０Ｂ】
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【図４１Ａ．４１Ｂ】
2019535483.tif 000071
【図４１Ｃ−４１Ｆ】
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【図４２Ａ．４２Ｂ】
2019535483.tif 000073
【図４３Ａ−４３Ｃ】
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【図４４Ａ−４４Ｃ】
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【図４５Ａ．４５Ｂ】
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【図４６Ａ】
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【図４６Ｂ．４６Ｃ】
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【図４６Ｄ−４６Ｆ】
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【図４６Ｇ−４６Ｉ】
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【図４６Ｊ−４６Ｌ】
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【図４６Ｍ．４６Ｎ】
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【図４６Ｏ】
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【図４６Ｐ．４６Ｑ】
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【図４６Ｒ．４６Ｓ】
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【図４６Ｔ−４６Ｖ】
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【図４７Ａ−４７Ｄ】
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【図４８Ａ．４８Ｂ】
2019535483.tif 000088
【図４８Ｃ．４８Ｄ】
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【図４９Ａ】
2019535483.tif 000090
【図４９Ｂ】
2019535483.tif 000091
【図４９Ｃ】
2019535483.tif 000092
【図４９Ｄ】
2019535483.tif 000093
【国際調査報告】
2019535483.tif 000094
2019535483.tif 000095
2019535483.tif 000096