(57)【要約】心臓弁または静脈弁の尖を固定するためのクリップが、ハブの下端に結合されるもつれ抵抗性ばね付勢外側アームの対と、外側アームに隣接し、ハブの上端に結合されるもつれ抵抗性ばね付勢内側アームの対とを有するハブを含む。送達カテーテルが、外側および内側アームが互いに対して開放位置において付勢されている間に標的弁に隣接して弁クリップを位置付けるために使用され得る。弁尖が開放された外側および内側アーム間に位置した後、付勢力は、解放され、クリップが弁尖の上をおおってクリップを自己閉鎖することを可能にし得る。
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
弁クリップであって、前記弁クリップは、
展開シャフトに取り外し可能に取り付けられるように構成されたハブと、
前記ハブに結合された第１の内側アームおよび第１の外側アームを備えている尖捕捉アームの第１の対と、
前記ハブに結合された第２の内側アームおよび第２の外側アームを備えている尖捕捉アームの第２の対と
を備え、
前記外側および内側アームは、離れるように付勢され、それらの間に尖捕捉空間を生成し、尖が捕捉された後、付勢解除されると、弁尖の上をおおって自己閉鎖するように構成されている、弁クリップ。
【請求項２】
前記尖捕捉アームの少なくともいくつかは、板ばねとして形成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項３】
前記外側および内側アームの少なくともいくつかは、前記ハブに取り付けられた弾力性のある基部および前記基部から延びているより弾力性の低い弁把持要素を伴う板ばねとして形成されている、請求項２に記載の弁クリップ。
【請求項４】
前記外側および内側アームの各々は、前記ハブに取り付けられた弾力性のある基部および前記基部から延びているより弾力性の低い弁把持要素を伴う板ばねとして形成されている、請求項３に記載の弁クリップ。
【請求項５】
前記弁把持要素は、前記外側および内側アームが付勢解除されると、共通軸から分岐し、Ｖ形状を形成する、請求項４に記載の弁クリップ。
【請求項６】
前記外側および内側アームの両方に対して、前記弾力性のある基部は、湾曲しており、前記弁把持要素は、直線である、請求項５に記載の弁クリップ。
【請求項７】
前記外側アームの弾力性のある基部は、前記外側アームの下面から前記内側アームの上面を分離するように選択されたＳ形曲線を有し、そのような分離は、弁尖を収容する、請求項６に記載の弁クリップ。
【請求項８】
前記外側アームの弾力性のある基部は、前記外側アームの下面から前記内側アームの上面を分離するように選択されたＳ形曲線を有し、そのような分離は、前記弁尖を収容する、請求項７に記載の弁クリップ。
【請求項９】
前記弁把持要素は、前記外側および内側アームが付勢解除されると、共通軸に平行である、請求項５に記載の弁クリップ。
【請求項１０】
前記内側アームは、略直線であるが、前記外側アームの基部は、前記外側アームの下面から前記内側アームの上面を分離するように選択された曲線を有し、そのような分離は、前記弁尖を収容する、請求項９に記載の弁クリップ。
【請求項１１】
心臓弁または静脈弁に弁クリップを送達するためのシステムであって、前記システムは、
請求項１に記載の弁クリップと、
前記弁クリップのハブに取り外し可能に取り付けられるように構成されている展開シャフトと
を備えている、システム。
【請求項１２】
前記展開シャフトは、右側の外側および内側アームと左側の外側および内側アームとの間の対称線に沿って、前記ハブから上方向に延びている、請求項１１に記載のシステム。
【請求項１３】
前記展開シャフトに結合された操向可能展開カテーテルをさらに備えている、請求項１２に記載のシステム。
【請求項１４】
前記展開シャフトの下端は、前記操向可能展開カテーテルに結合されるように構成されている、請求項１３に記載のシステム。
【請求項１５】
前記展開シャフトの上端は、前記操向可能展開カテーテルに結合されるように構成されている、請求項１４に記載のシステム。
【請求項１６】
前記操向可能展開カテーテルは、撮像構成要素を含む、請求項１３に記載のシステム。
【請求項１７】
前記撮像構成要素は、機械的尖位置インジケータ構成要素、光学撮像構成要素、超音波構成要素、およびＯＣＴ撮像構成要素のうちの１つ以上のものを含む、請求項１６に記載のシステム。
【請求項１８】
前記送達カテーテルを通して位置付けられ、前記外側アームに結合され、前記外側アームを弁尖捕捉位置に選択的に付勢するように構成されているテザーの第１の組をさらに備えている、請求項１１に記載のシステム。
【請求項１９】
前記テザーの第１の組は、前記外側アームが前記弁尖に向かって自己閉鎖するように前記外側アームを選択的に付勢解除するようにさらに構成されている、請求項１８に記載のシステム。
【請求項２０】
前記送達カテーテルを通して位置付けられ、前記内側アームに結合され、前記内側アームを弁尖捕捉位置に選択的に付勢するように構成されているテザーの第２の組をさらに備えている、請求項１１に記載のシステム。
【請求項２１】
前記テザーの第２の組は、前記内側アームが前記弁尖に向かって自己閉鎖するように前記内側アームを選択的に付勢解除するようにさらに構成されている、請求項２０に記載のシステム。
【請求項２２】
前記送達カテーテルを通して位置付けられ、前記外側アームに結合され、前記外側アームを弁尖捕捉位置に選択的に付勢するように構成されているテザーの第１の組と、前記送達カテーテルを通して位置付けられ、前記内側アームに結合され、前記内側アームを弁尖捕捉位置に選択的に付勢するように構成されているテザーの第２の組とをさらに備えている、請求項１１に記載のシステム。
【請求項２３】
前記展開シャフトに往復動可能に結合された支柱の対をさらに備え、前記支柱は、少なくとも前記２つの下側アームまたは前記２つの上側アームに係合し、前記下側および上側アームを弁尖捕捉位置に選択的に開放する、請求項１１に記載のシステム。
【請求項２４】
前記支柱は、各外側アームの上面に係合するように構成され、前記支柱を下方向に前進させることは、前記内側アームに対して前記外側アームを開放する、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２５】
前記内側アームは、前記支柱が前進させられるとき、静止したままであるように構成されている、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２６】
前記支柱は、各内側アームの下面に係合するように構成され、前記支柱を上方向に前進させることは、前記外側アームに対して前記内側アームを開放する、請求項２３に記載のシステム。
【請求項２７】
前記外側アームは、前記支柱が前進させられるとき、静止したままであるように構成されている、請求項２６に記載のシステム。
【請求項２８】
解剖学的弁をクリップ留めする方法であって、前記方法は、
外側アームの対および内側アームの対を有する弁クリップを前記解剖学的弁に隣接した場所に前進させることと、
（１）前記外側アームの対および（２）前記内側アームの対のうちの少なくとも１つを付勢し、隣接した外側および内側アーム間に弁尖捕捉空間を開放することと、
１つの弁尖が左外側および内側アーム間の前記弁尖捕捉空間内に位置付けられ、別の弁尖が右外側および内側アーム間の前記弁尖捕捉空間内に位置付けられるように、前記弁クリップを位置付けることと、
前記左外側および内側アームと前記右外側および内側アームとが前記弁尖の上をおおって自己閉鎖し、それらを固定するように、前記少なくとも１つの外側または内側アームの対に対する付勢を解放することと
を含む、方法。
【請求項２９】
初期留置後、前記弁クリップの再位置付けまたは除去を可能にするために、前記弁尖から前記内側アームを持ち上げ、前記尖から前記弁クリップを解放することをさらに含む、請求項２８に記載の方法。
【請求項３０】
前記解剖学的弁は、心臓弁である、請求項２９に記載の方法。
【請求項３１】
前記心臓弁は、僧帽弁である、請求項３０に記載の方法。
【請求項３２】
前記解剖学的弁は、静脈弁である、請求項３１に記載の方法。
【請求項３３】
前記付勢することは、前記少なくとも１つの外側または内側アームの対に取り付けられたテザーを引き寄せることを含む、請求項２９に記載の方法。
【請求項３４】
前記付勢することは、外側および内側アームの各対に取り付けられたテザーに張力を与えることを含む、請求項３３に記載の方法。
【請求項３５】
前記付勢を解放することは、前記テザーに対する張力を解放することを含む、請求項３４に記載の方法。
【請求項３６】
前記付勢することは、送達カテーテルを操作することを含み、前記弁クリップは、前記送達カテーテルの遠位端に解放可能に取り付けられている、請求項２９に記載の方法。
【請求項３７】
前記弁クリップが位置付けられているとき、前記送達カテーテル上の撮像構成要素を使用して、前記解剖学的弁および前記弁クリップを観察することをさらに含む、請求項３６に記載の方法。
【請求項３８】
前記付勢することは、支柱の対を前進させ、少なくとも前記２つの下側アームまたは前記２つの上側アームに係合させ、前記下側および上側アーム間に弁受け取り空間を選択的に開放することを含む、請求項２９に記載の方法。
【請求項３９】
前記支柱を各外側アームの上面に対して下方向に前進させることは、前記内側アームに対して前記外側アームを開放する、請求項３８に記載の方法。
【請求項４０】
前記支柱を各内側アームの下面に対して上方向に前進させることは、前記外側アームに対して前記内側アームを開放する、請求項３８に記載の方法。
【請求項４１】
前記弁クリップが位置付けられているとき、前記送達カテーテル上の撮像構成要素を使用して、前記解剖学的弁および前記弁クリップを観察することをさらに含む、請求項３５に記載の方法。
【請求項４２】
前記内側アームおよび外側アームのうちの少なくとも１つは、腱または送達システムとのもつれに抵抗するために側レールまたは障壁内に閉じ込められた返しまたは組織固定要素を有する、請求項３に記載の弁クリップ。
【請求項４３】
前記弁把持要素は、前記外側および内側アームが付勢解除されると、共通軸から分岐し、自然尖形状にぴったり合う湾曲形状を形成する、請求項４に記載の弁クリップ。
【請求項４４】
前記内側および外側アームは、尖の接合セグメント内で前記尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項４５】
前記内側および外側アームは、尖の接合セグメントおよび非接合セグメント内で前記尖を捕捉する、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項４６】
前記内側アームおよび外側アームは、自然尖ならびに弁輪の輪郭に沿って前記接合セグメントおよび非接合セグメント内で前記尖を捕捉するように構成されている、請求項４５に記載の弁クリップ。
【請求項４７】
前記内側および外側アームは、同時に尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項４８】
前記内側および外側アームは、連続的に尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項４９】
前記内側アームおよび外側アームは、独立して尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項５０】
前記展開シャフトは、圧力センサに結合されるように構成されている、請求項１４に記載のシステム。
【請求項５１】
前記展開シャフトは、超音波センサに結合されるように構成されている、請求項１４に記載のシステム。
【請求項５２】
前記展開シャフトは、ＯＣＴシステムに結合されるように構成されている、請求項１４に記載のシステム。
【請求項５３】
前記送達カテーテルを通して位置付けられ、前記外側アームに結合され、前記外側アームから前記尖を選択的に持ち上げるように構成されているテザーの第１の組をさらに備えている、請求項１１に記載のシステム。
【請求項５４】
前記送達カテーテルを通して位置付けられ、前記内側アームに結合され、前記外側アームに対して前記内側アームを選択的に上昇および降下させるように構成されているテザーの第２の組をさらに備えている、請求項５３に記載のシステム。
【請求項５５】
前記内側および外側アームの一方の対のサイズおよび形状は、前自然僧帽弁尖を捕捉するように構成され、前記内側および外側アームの他方の対は、後自然僧帽弁尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項５６】
前記内側および外側アームの第１の対のサイズおよび形状は、第１の自然三尖弁尖を捕捉するように構成され、前記内側および外側アームの第２の対は、第２の自然三尖弁尖を捕捉するように構成され、前記内側および外側アームの第３の対は、第３の自然三尖弁尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項５７】
前記内側および外側アームの各対のサイズおよび形状は、製造を容易にするために、かつ前記弁の疾患状態の変動に適合するために、モジュール式である、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項５８】
前記内側および外側アームは、弾性的に変形または延伸し、各心拍による弁輪の自然運動に部分的に適合するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項５９】
前記内側および外側アームは、各心拍による前記捕捉された尖の変形に弾性的に抵抗するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項６０】
前記内側および外側アームは、前記捕捉された尖を締めることによって、弁輪をより閉じて弾性的に締めるように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項６１】
前記展開シャフトに固定され、前記弁クリップに往復動可能に結合された支柱の対をさらに備え、前記支柱は、少なくとも前記２つの下側アームまたは前記２つの上側アームに係合し、前記下側および上側アームを弁尖捕捉位置に選択的に開放する、請求項１１に記載のシステム。
【請求項６２】
前記支柱は、各外側アームの上面に係合するように構成され、前記弁クリップを上方向に前進させることは、前記内側アームに対して前記外側アームを開放する、請求項６１に記載のシステム。
【請求項６３】
前記内側アームは、前記弁クリップが前記支柱に向かって前進させられるとき、静止したままであるように構成されている、請求項６１に記載のシステム。
【請求項６４】
前記支柱は、各内側アームの下面に係合するように構成され、前記弁クリップを下方向に前進させることは、前記外側アームに対して前記内側アームを開放する、請求項６１に記載のシステム。
【請求項６５】
前記展開シャフトに移動可能に結合され、前記弁クリップに往復動可能に結合された支柱の対をさらに備え、前記支柱は、少なくとも前記２つの下側アームまたは前記２つの上側アームに係合し、前記下側および上側アームを弁尖捕捉位置に選択的に開放する、請求項１１に記載のシステム。
【請求項６６】
前記支柱は、テザーの組に結合され、各外側アームの上面に係合するように構成され、前記支柱を下方向に前進させることは、前記内側アームに対して前記外側アームを開放する、請求項６５に記載のシステム。
【請求項６７】
前記支柱は、テザーの組に結合され、各内側アームの下面に係合するように構成され、前記支柱を上方向に前進させることは、前記外側アームに対して前記内側アームを開放する、請求項６５に記載のシステム。
【請求項６８】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、同時に尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項６９】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、連続的に尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項７０】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、独立して尖を捕捉するように構成されている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項７１】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除するために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項７２】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを上昇または降下させることと、前記外側アームから尖を持ち上げることとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項７３】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記外側アームを付勢または付勢解除することと、前記外側アームから尖を持ち上げ、前記尖から前記弁クリップを係合解除することとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項７４】
外側および内側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除し、前記尖を捕捉すること、または前記アームから前記捕捉された尖を解放することを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項７５】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除し、前記尖を捕捉すること、または前記アームから前記捕捉された尖を解放することと、前記弁クリップを回収することとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１に記載の弁クリップ。
【請求項７６】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、同時に尖を捕捉するように構成されている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項７７】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、連続的に尖を捕捉するように構成されている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項７８】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、独立して尖を捕捉するように構成されている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項７９】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除するために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８０】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを上昇または降下させることと、前記外側アームから尖を持ち上げることとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８１】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記外側アームを付勢または付勢解除することと、前記外側アームから尖を持ち上げ、前記尖から前記弁クリップを係合解除することとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８２】
外側および内側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除し、前記尖を捕捉すること、または前記アームから前記捕捉された尖を解放することを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８３】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除し、前記尖を捕捉すること、または前記アームから前記捕捉された尖を解放することと、前記弁クリップを回収することとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８４】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、同時に尖を捕捉するように構成されている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８５】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、連続的に尖を捕捉するように構成されている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８６】
前記内側および外側アームの第１の対と内側および外側アームの第２の対とは、独立して尖を捕捉するように構成されている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８７】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除するために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８８】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記アームを上昇または降下させることと、前記外側アームから尖を持ち上げることとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項８９】
少なくとも外側弁葉捕捉アームは、前記外側アームを付勢または付勢解除することと、前記外側アームから尖を持ち上げ、前記尖から前記弁クリップを係合解除することとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項９０】
前記外側および内側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除し、前記尖を捕捉すること、または前記アームから前記捕捉された尖を解放することを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【請求項９１】
少なくとも前記外側弁葉捕捉アームは、前記アームを付勢または付勢解除し、前記尖を捕捉すること、または前記アームから前記捕捉された尖を解放することと、前記弁クリップを回収することとを行うために使用されることができるテザーに解放可能に取り付けられている、請求項１１に記載の弁クリップ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
（関連出願の引用）
本願は、米国仮出願第６２／３６１，９５３号（２０１６年７月１３日出願、代理人事件番号５２２０６−７０３．１０１）の利益を主張し、上記出願の全内容は、参照により本明細書に引用される。
【０００２】
（発明の背景）
（１．発明の分野）
本発明は、概して、医療方法、デバイス、およびシステムに関する。特に、本発明は、組織接近または弁修復等、身体組織の血管内、経皮的、または低侵襲性外科手術処置のための方法、デバイス、およびシステムに関する。より具体的には、本発明は、低侵襲性および他の手技を通した僧帽弁および三尖心臓弁、静脈弁、ならびに他の組織構造の修復のための方法およびデバイスに関する。
【背景技術】
【０００３】
身体組織の外科手術修復は、多くの場合、組織接近および接近配列におけるそのような組織の締結を伴う。弁を修復するとき、組織接近は、多くの場合、弁の尖を治療配列において接合することを含み、これは、次いで、尖を締結または固定することによって維持され得る。尖のそのような固定は、僧帽弁において最も一般的に起こる逆流を処置するために使用されることができる。
【０００４】
僧帽弁逆流は、心臓の左心室から機能不全の僧帽弁を通した左心房の中への逆流によって特徴付けられる。心臓収縮の正常なサイクル（収縮期）中、僧帽弁は、左心房の中に戻るような酸素供給された血液の流動を防止するための逆止弁として作用する。このように、酸素供給された血液は、大動脈弁を通して大動脈の中に圧送される。弁の逆流は、心臓の圧送効率を有意に減少させ、患者を深刻な進行性心不全のリスクに晒し得る。
【０００５】
僧帽弁逆流は、僧帽弁または左心室壁におけるいくつかの異なる機械的欠陥からもたらされ得る。弁尖、尖を乳頭筋に接続する弁腱、乳頭筋自体、または左心室壁は、損傷する、または別様に機能不全になり得る。一般的に、弁輪は、損傷する、拡張される、または弱化し、収縮期中に左心室の高圧に対して適正に閉鎖する僧帽弁の能力を限定し得る。
【０００６】
僧帽弁逆流のための最も一般的な処置は、弁置換または尖および弁輪再造形を含む弁修復に依拠し、後者は、概して、弁形成術と称される。対向する弁尖の隣接するセグメントをともに縫合することに依拠する僧帽弁修復のための１つの技法は、「ボウタイ」または「切端」技法と称される。全てのこれらの技法は効果的であり得るが、それらは、通常、患者の胸部が、典型的には、胸骨切開術を介して開放され、患者が心肺バイパス術を受ける心臓切開外科手術に依拠する。胸部を開放することと、患者をバイパス術にかけることの両方の必要性は、外傷性であり、高い死亡率および疾病率と関連付けられる。
【０００７】
いくつかの患者では、固定デバイスが、低侵襲性技法を使用して、心臓の中に設置されることができる。固定デバイスは、対向する弁尖の隣接するセグメントをともに保持し、僧帽弁逆流を低減させることができる。僧帽弁の前尖および後尖をともにクリップ留めするために使用される１つのそのようなデバイスは、Ａｂｂｏｔｔ  Ｖａｓｃｕｌａｒ（Ｓａｎｔａ  Ｃｌａｒａ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ，ＵＳＡ）によって販売されるＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）固定デバイスである。
【０００８】
ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）弁尖固定デバイス等の固定デバイスは、多くの場合、クリップアームが移動され、処置部位における組織に対して位置付けられ、次いで、組織に対して閉鎖される際、弁組織を把持および保持するように設計されるクリップを含む。そのようなクリップは、組織を継続して把持するために、最終位置に閉鎖され、次いで、その位置に機械的に係止されるように設計される。
【０００９】
加えて、把持および最終位置に閉鎖する行為は、尖および潜在的に弁輪を締める。ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）が、機械的に係止される鋼（Ｅｌｇｉｌｏｙ（登録商標））アームを伴う比較的に堅性のデバイスであることを考慮して、弁輪の自然膨張および収縮は、改変される。
【００１０】
さらに、脱出を達成し、デバイスを除去または再位置付けするために、デバイスを極端な角度において（反転点まで）撓曲させ、把持を解放することが、要求される。デバイスの展開前、位置付け、閉鎖、および脱出中の固定デバイスの構成要素の本極端な移動および変形は、固定デバイスの弱化および早期劣化につながり得る。加えて、これは、複数の構成要素とともにデバイスを極端に複雑にし、デバイスの比較的に大きい全体的サイズに寄与し、したがって、対応して大きい（ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）固定デバイスに関して約２４Ｆｒ）送達システムに寄与する。本大きいカテーテルサイズは、患者に追加の外傷を与える。比較すると、典型的な経中隔挿入器シースは、８．５Ｆｒ〜１２Ｆｒ（内径）および９Ｆｒ〜１６Ｆｒ（外径）である
【００１１】
いくつかの組織固定処置は、デバイスが適切に展開され、標的組織が所望の位置に適切に固定された後であっても、固定デバイスがある程度の可撓性および可動性を維持し、ある範囲の生理学的移動を可能にすることを要求する。これは、（例えば、弁尖の連続的開放および閉鎖からの）撓曲する構成要素の継続される変形が、デバイスの好ましくない劣化につながるため、デバイスの複雑な係止機構の早期故障のリスクを増加させ得る。
【００１２】
弁の解剖学的構造および疾患状態に応じて、概して、尖形状における接合長さおよび非類似性（例えば、前僧帽弁尖と後僧帽弁尖との間の非類似性）の変動が存在し得る。しかしながら、現在のデバイスおよび市場を先導するＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）固定デバイスは、１つのサイズしか提供されていない。これは、種々の弁サイズ、接合長さ、脆弱性、ならびに処置されるべき種々の機能性および変性弁欠陥を提示されるとき、外科医に対して問題をもたらし得る。
【００１３】
脱出および再位置付けする能力は、医療デバイスの大部分に関して重要な安全性考慮事項である。現在の市場をリードするＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）固定デバイスは、これが脱出および再位置付けを可能にするため、ある程度これらの属性を保有する。しかしながら、これは、時として、組織または送達機構が組織握持特徴の返しに引っ掛かった状態になり得る安全性リスクを提示する。
【００１４】
最後に、本手技中およびその後の可視化は、デバイスの正常な送達および結果の転帰において重要な役割を果たす。現在の最新技術のデバイスは、蛍光透視法および経食道心エコー図（ＴＥＥ）に依拠する。ＴＥＥは、主として、全身麻酔を要求し、本タイプの修復手技が典型的に実施される、老齢および虚弱な患者集団に有意なリスクを追加する。
【００１５】
少なくともこれらの前述の理由から、以下の必要性が依然としてある。
ａ）  より少ない構成要素を伴うより単純なデバイス：多数かつ複雑な構成要素と関連付けられる安全性および製造リスクを増加させることなく、撓曲する構成要素の有益な弾性および耐久性を提供し得る、組織固定のための代替および／または追加の方法、デバイス、ならびにシステム。
ｂ）  係止なしデバイス：デバイスの係止に関連する手技的リスクおよび展開後の係止機構の故障と関連付けられるリスクを排除するためのより単純なデバイスの必要性。
ｃ）  弾性および伸縮性デバイス：弁輪（または尖）のある程度の自然膨張および収縮を保全しながら弁輪（または尖）を緩やかに締めるデバイスの必要性。
ｄ）  より小さいカテーテルサイズ／外形：これらの処置を受ける殆どの患者は、老齢かつ複数の併存疾患によって虚弱であり得ることを考慮して、２４Ｆｒよりもはるかに小さい送達デバイスを作製し、血管アクセスと関連付けられるリスクを低下させる必要性もまたある。
ｅ）  複数のデバイスサイズ：固定デバイスの組織把持能力を限定しない様式でそのような方法、デバイス、およびシステムを提供する。例えば、短い接合長さおよび／または虚弱な尖に対処するために、尖の形状および長さに適合しながら、尖の接合領域を越えて把持する能力の必要性があり得る。
ｆ）  もつれなし設計：現在の市場をリードするＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）固定デバイスは、組織握持特徴の両側上に露出される返しを有する。腱、組織、およびデバイス送達機構は、そのような露出される返しによって閉じ込められた状態になり得る。したがって、組織または送達機構が本手技中にデバイス内で膠着するリスクをさらに軽減する、デバイスの脱出および再位置付けの安全性を改良する必要性がある。
ｇ）  可視化：患者への外傷を殆ど伴わずに本手技を安全かつ正常に実施するために、改良された可視化およびフィードバックの必要性がある。
ｈ）  局所麻酔：理想的な手技は、全身麻酔の使用を伴わずに局所麻酔下であろう。これは、全身麻酔と関連付けられるより高いリスクを軽減する。
下記に開示される実施形態の少なくともいくつかは、これらの目的を対象とする。
【００１６】
（２．背景技術の説明）
僧帽弁尖を接合および修正し、僧帽弁逆流を処置するための低侵襲性および経皮的手技が、ＰＣＴ公開第ＷＯ  ９８／３５６３８号（特許文献１）、第ＷＯ  ９９／０００５９号、第ＷＯ  ９９／０１３７７号、および第ＷＯ  ００／０３７５９号、第ＷＯ  ２０００／０６０９９５号、第ＷＯ  ２００４／１０３１６２号に説明されている。Ｍａｉｓａｎｏ、他（１９９８年）Ｅｕｒ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．１３：２４０−２４６、Ｆｕｃｃｉ、他（１９９５年）Ｅｕｒ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ．Ｓｕｒｇ．９：６２１−６２７、およびＵｍａｎａ、他（１９９８年）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒｎｅ．Ｓｕｒｇ．６６：１６４０−１６４６は、対向する弁尖の縁が逆流を減少させるためにともに縫合される、「切端」または「ボウタイ」僧帽弁修復を実施するための観血術手技を説明している。ＤｅｃおよびＦｕｓｔｅｒ（１９９４年）Ｎ．Ｅｎｇｌ．Ｊ．Ｍｅｄ．３３１：１５６４−１５７５およびＡｌｖａｒｅｚ、他（１９９６年）Ｊ．Ｔｈｏｒｎｅ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ．Ｓｕｒｇ．１１２：２３８−２４７は、拡張型心筋症の性質および処置を議論する総説論文である。
【００１７】
僧帽弁形成術が、以下の公開、すなわち、ＢａｃｈおよびＢｏｌｌｉｎｇ（１９９６年）Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．７８：９６６−９６９、Ｋａｍｅｄａ、他（１９９６年）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒｎｅ．Ｓｕｒｇ．６１：１８２９−１８３２、Ｂａｃｈおよび  Ｂｏｌｌｉｎｇ（１９９５年）Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１２９：１１６５−１１７０、ならびにＢｏｌｌｉｎｇ、他（１９９５）１０９：６７６−６８３に説明されている。僧帽弁修復に関する線形セグメント弁形成術が、Ｒｉｃｃｈｉ、他（１９９７年）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒｎｅ．Ｓｕｒｇ．６３：１８０５−１８０６に説明されている。三尖弁形成術が、ＭｃＣａｒｔｈｙおよびＣｏｓ−  ｇｒｏｖｅ（１９９７年）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒｎｅ．Ｓｕｒｇ．６４：２６７−２６８、Ｔａｇｅｒ、他（１９９８年）Ａｍ．Ｊ．Ｃａｒｄｉｏｌ．８１：１０１３−１０１６、ならびにＡｂｅ、他（１９８９年）Ａｎｎ．Ｔｈｏｒｎｅ．Ｓｕｒｇ．４８：６７０−６７６に説明されている。
【００１８】
経皮経管的心臓修復手技が、Ｐａｒｋ、他（１９７８年）Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ  ５８：６００−６０８、Ｕｃｈｉｄａ、他（１９９１年）Ａｍ．Ｈｅａｒｔ  Ｊ．１２１：  １２２１−１２２４、およびＡｌｉ  Ｋｈａｎ、他（１９９１年）Ｃａｔｈｅｔ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ．Ｄｉａｇｎ．２３：２５７−２６２に説明されている。血管内心臓弁置換が、米国特許第５，８４０，０８１号（特許文献２）、第５，４１１，５５２号、第５，５５４，１８５号、第５，３３２，４０２号、第４，９９４，０７７号、および第４，０５６，８５４号に説明されている。米国特許第３，６７１，９７９号は、人工心臓弁の一時的留置のためのカテーテルを説明している。
【００１９】
他の経皮的および血管内心臓修復手技が、米国特許第４，９１７，０８９号（特許文献３）、第４，４８４，５７９号、および第３，８７４，３３８号、ならびにＰＣＴ公開第ＷＯ  ９１／０１６８９号に説明されている。
【００２０】
腹腔鏡下および他の低侵襲性心臓弁修復ならびに置換手技が、米国特許第５，８５５，６１４号（特許文献４）、第５，８２９，４４７号、第５，８２３，９５６号、第５，７９７，９６０号、第５，７６９，８１２号、および第５，７１８，７２５号に説明されている。
【００２１】
組織に係合するＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）デバイス、システム、および方法が、米国特許第８，０５７，４９３号（特許文献５）、第７，２２６，４６７号に説明されている。
【００２２】
米国特許公開第２０１５／０２５７８８３号は、主要発明者が本明細書における発明者である本願に特に関連する。
【先行技術文献】
【特許文献】
【００２３】
【特許文献１】国際公開第９８／３５６３８号
【特許文献２】米国特許第５，８４０，０８１号明細書
【特許文献３】米国特許第４，９１７，０８９号明細書
【特許文献４】米国特許第５，８５５，６１４号明細書
【発明の概要】
【課題を解決するための手段】
【００２４】
（発明の要約）
本発明は、処置部位における組織接近および修復のためのデバイス、システム、ならびに方法を提供する。本発明のデバイス、システム、および方法は、血管内、低侵襲性、および観血術手技を含む種々の治療手技における使用を見出し、腹部、胸部、心臓血管系、心臓、腸管、胃、尿路、膀胱、肺、ならびに他の器官、血管、および組織を含む、種々の解剖学的領域において使用されることができる。本発明は、遠隔組織場所、特に、利用される器具が処置部位への長く狭い蛇行した経路を通り抜けなければならないものへの低侵襲性または血管内アクセスを要求するそれらの手技において特に有用である。加えて、本発明のデバイスおよびシステムの多くは、内部組織との干渉またはそれに対する外傷を伴わずに、任意の点において患者から可逆的かつ取り外し可能であるように適合される。
【００２５】
好ましい実施形態では、本発明のデバイス、システム、および方法は、処置部位における組織の固定のために適合される。例示的組織固定用途は、心臓弁修復、中隔欠損修復、血管結紮および咬持、裂傷修復、ならびに創傷閉鎖を含むが、本発明は、多種多様な組織接近および修復手技における使用を見出し得る。特に好ましい実施形態では、本発明のデバイス、システム、および方法は、逆流のための治療として、心臓弁、特に、僧帽弁の修復のために適合される。本発明は、逆流を低減させるために、「切端」または「ボウタイ」技法を使用して２つ以上の弁尖が接合されることを可能にするが、従来のアプローチのように胸部および心臓壁を通した観血術を要求しない。加えて、尖の位置は、石灰化、脱出、または動揺等の疾患のタイプおよび程度に応じて、罹患した僧帽弁において変動し得る。これらのタイプの疾患は、一方の尖が他方よりも可動性（例えば、捕捉することがより困難）であり、したがって、他方の尖と同一の把持において対称的に把持することがより困難であることをもたらし得る。本発明の特徴は、固定デバイスが、予測不可能な標的組織幾何学形状の課題を満たすように適合され、かついったんこれが捕捉されると、組織に対してよりロバストな把持を提供することを可能にする。加えて、本発明は、随意に、可視化技法を組み込み、デバイス留置手技が全身麻酔の使用を伴わずに実施されることを可能にする。
【００２６】
本発明のデバイス、システム、および方法は、介入システムを形成するために、個別に、または種々の組み合わせにおいて使用され得る種々のデバイスを中心とする。好ましい実施形態では、介入システムは、マルチカテーテル誘導システム、送達カテーテル、および介入デバイスを含む。これらの構成要素の各々は、本明細書に議論されるであろう。
【００２７】
例示的実施形態では、本発明は、外側アーム（または固定要素）の対を有する固定デバイスを提供し、各外側アームは、遊離端と、組織に係合するための係合面とを有し、外側アームは、組織を捕捉するための第１の位置と組織を固定するための第２の位置との間で移動可能である。好ましくは、係合面は、第１の位置において離間され、第２の位置においてともにより近接し、概して、互いに向かって面する。固定デバイスは、好ましくは、細長いシャフトと、近位端と、遠位端とを有する送達カテーテルによって、患者の身体内の標的場所に送達され、送達カテーテルは、血管穿刺もしくは切開または外科手術貫通等の遠隔アクセス点から標的場所に位置付けられるように構成される。好ましい実施形態では、標的場所は、心臓内の弁である。
【００２８】
本発明の特定の利点は、平行または垂直関係において僧帽弁の尖（またはこれが使用される任意の他の組織）を接合するその能力である。言い換えると、尖は、捕捉され、一緒に引き寄せられ、固定され得、したがって、その近位上流面は、互いに平行に配置され、概して、接合点における弁を通した流動の方向と整列させられる。固定デバイスのいくつかの実施形態では、十分に剛性の外側アーム、高度に摩擦的かつ圧縮性の内側アーム、および受動的閉鎖機構の使用は、最適な接合構成を達成するために、尖を垂直に保ちながら（血流と整列させられる）、尖が離間関係において把持され、次いで、接合関係において一緒に引き寄せられることを可能にする。
【００２９】
本発明の特定の利点は、尖の解剖学的輪郭と並んで把持しながら、平行または垂直関係において僧帽弁の尖（またはこれが使用される任意の他の組織）を接合するその能力である。言い換えると、尖は、捕捉され、一緒に引き寄せられ、固定され得、したがって、接合から離れるように解剖学的輪郭と並んで付加的に把持しながら、その近位上流面は、互いに平行に配置され、概して、接合点における弁を通した流動の方向と整列させられる。固定デバイスのいくつかの実施形態では、十分に可撓性の外側アーム、高度に摩擦的かつ圧縮性の内側アーム、および受動的閉鎖機構の使用は、最適な接合構成を達成するために、尖を垂直に保ちながら（血流と整列させられる）、尖が離間関係において把持され、次いで、接合関係において一緒に引き寄せられることを可能にする。
【００３０】
本発明の特定の利点は、尖の解剖学的輪郭と並んで把持しながら、尖形状の近接する解剖学的関係において僧帽弁の尖（またはこれが使用される任意の他の組織）を接合するその能力である。言い換えると、尖は、捕捉され、一緒に引き寄せられ、固定され得、したがって、その自然解剖学的形状は、保持される。固定デバイスのいくつかの実施形態では、十分に可撓性の外側アーム、高度に摩擦的かつ圧縮性の内側アーム、および受動的閉鎖機構の使用は、最適な接合構成を達成するために、尖を垂直に保ちながら（血流と整列させられる）、尖が離間関係において把持され、次いで、接合関係において一緒に引き寄せられることを可能にする。
【００３１】
固定デバイスは、好ましくは、デバイスの外形を最小化するように構成される送達位置における外側アームとともに送達される。心房側から僧帽弁に接近するとき、固定デバイスのいくつかの実施形態は、デバイスが、送達デバイスシャフトの縦方向軸に対して約９０°を下回る、好ましくは、約２０°を下回る角度を形成する略近位方向に向く外側アームの遊離端とともに送達されることを可能にする。この位置では、係合面は、概して、互いに向かって面しており、互いに対して約１８０°を下回る、好ましくは、約４０°を下回る角度において配置されている。心室アプローチに関して、送達位置では、外側アームの遊離端は、略遠位方向に向いており、送達デバイスシャフトの縦方向軸に対して約９０°を下回る、好ましくは、約２０°を下回る角度を形成する。この位置では、係合面は、概して、互いに向かって面しており、通常、互いに対して約１８０°を下回る、好ましくは、約９０°を下回る角度において配置されている。代替として、いくつかの心室アプローチでは、送達位置において略近位方向に向く固定要素の遊離端および互いから離れるように面する係合面を有することが、好ましくあり得る。
【００３２】
本発明のデバイスおよびシステムの可逆性ならびに除去可能性を提供するために、尖は、縫合糸またはワイヤを使用して、十分に可撓性の外側アームから持ち上げられ、外側アームの反転を事実上模倣し、これは、デバイスが抜去されることが所望される場合、周辺組織とのもつれおよび干渉を最小化する。僧帽弁修復用途では、これは、腱索、弁尖、およびデバイスがもつれた状態になり得る他の組織の存在に起因して、特に重要である。（模倣された反転位置における）僧帽弁の心房側からのアプローチに関して、縫合糸またはワイヤは、互いに対して約１８０°を上回る、好ましくは、２７０°を上回る角度において配置される。模倣された反転位置における弁への心室アプローチに関して、縫合糸またはワイヤは、カテーテルシャフトに対して遠位方向に向いており、係合面は、概して、互いに向かって面し、通常、互いに対して約１８０°を下回る、好ましくは、９０°を下回る角度において配置されているであろう。
【００３３】
開放位置において、外側アームの係合面は、好ましくは、その中で弁尖または他の標的組織を捕捉する面積を最大限にするように、互いに対して最大１８０°の角度を形成する。外側アームは、好ましくは、係合面が互いに係合する、または互いに対して０°と同程度に小さい角度を形成する閉鎖位置まで可撓性である。外側アームは、種々の厚さ、幾何学形状、および間隔の組織の固定を可能にするために、内側アームに対向する圧縮力を付与しながら、可撓性であり、種々の位置のいずれかに恒久的に残されるように構成される。
【００３４】
本発明の特定の利点は、外側および内側アームの両方が十分に超弾性かつ可撓性であり、ａ）尖の解剖学的形状およびｂ）尖に対する生理学的力と適合するようにわずかな移動を可能にしながら、組織に対して永続的かつ緩やかな（非外傷性）反力を付与することである。
【００３５】
本発明の特定の利点は、外側および内側アームの両方が十分に超弾性、伸縮性、かつ可撓性であり、これが、開放状態における尖を閉鎖された最終構成に捕捉することに応じて、拡張期中のある程度の自然膨張を保全し、収縮期中の弁輪の自然収縮を補助しながら、弁輪に対する緩やかな治療締めを（直接または尖を介して）与えることである。弁輪に対するこの緩やかな締めは、潜在的に、特に、拡大した心臓の拡張した弁輪において、弁輪の肯定的再造形を促進する。加えて、これは、拡張期中の自然弁輪膨張を保全し、それは、順に、拡張期中の心房から心室への強化された血流のために弁のオリフィス面積を増加させる。本発明の弁クリップは、ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）デバイスよりも外傷性ではなく、より可撓性であろうが、クリップは、弁尖を堅く咬持および固定するために依然として十分にロバストであり、したがって、それらは、処置される弁を通した流量制御を改良するように所望に応じて機能することができる。
【００３６】
本発明の別の特定の利点は、摩擦要素（返し）がアーム本体の長軸に沿って内側に配置され、連続的かつ忠実の側面によって閉じ込められることである。ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）デバイスとは異なり、返しは、側に沿って露出されない。これは、腱索、弁尖、およびデバイスがもつれた状態になり得る他の組織のもつれのリスクを有意に低減させるため、有利である。さらに、本特徴は、縫合糸またはワイヤもしくは潜在的に固定デバイスと接触し得る他のそのような送達カテーテル要素のもつれのリスクを低減させる。
【００３７】
好ましい実施形態では、本発明の固定デバイスはさらに、少なくとも１つの内側アーム（または把持要素）と、１つの外側アーム（または接合要素）とを含むであろう。各内側アームおよび外側アームは、互いに対して移動可能であり、内側アームと外側アームの係合面との間に組織を捕捉するように構成されるであろう。好ましくは、外側アームおよび内側アームは、独立して移動可能であるが、いくつかの実施形態では、同一の機構を用いて移動可能であり得る。内側アームは、好ましくは、固定要素の係合面に向かって付勢され、逆もまた同様であり、その間に捕捉された組織に対して圧縮力を提供し得る。
【００３８】
別の側面では、本発明は、カテーテルへの結合のために構成される結合要素と、結合要素に接続される外側アームの対とから成る固定デバイスを提供し、各外側アームは、組織を把持するために係合面を保持する。
【００３９】
僧帽弁の修復等のいくつかの用途では、固定デバイスは、送達カテーテルから取り外され、患者内に恒久的に残されるように適合される。そのような用途では、多くの場合、固定デバイスの周囲の組織成長を促進することが、望ましい。この目的のために、固定デバイスの構成要素のいくつかまたは全ては、好ましくは、組織成長を促進するためのカバーまたはコーティングを用いて被覆される。一実施形態では、生体適合性織物カバーが、外側アームおよび／または内側アームの上をおおって位置付けられる。カバーは、随意に、組織成長促進物質、抗生物質、抗凝固剤、血液希釈剤、および他の作用剤を含む、種々の治療剤を用いて含浸またはコーティングされ得る。代替として、または加えて、固定要素および／またはカバーのいくつかもしくは全ては、生体侵食性、生体分解性、または生体吸収性材料から成り得、したがって、これは、修復された組織がともに成長した後、分解する、または身体によって吸収され得る。
【００４０】
僧帽弁の修復等のいくつかの用途では、固定デバイスは、送達カテーテルから取り外され、患者内に一時的に残されるように適合される。そのような用途では、多くの場合、血液適合性かつ生体適合性表面を提供しながら、固定デバイスの周囲の組織成長を助長しないことが、望ましい。この目的のために、固定デバイスの構成要素のいくつかまたは全ては、好ましくは、組織成長を伴わずに血液適合性を促進するためのカバーまたはコーティングを用いて被覆される。一実施形態では、生体適合性織物カバーが、外側アームおよび／または内側アームの上をおおって位置付けられる。カバーは、随意に、組織成長阻害物質、抗生物質、抗凝固剤、血液希釈剤、および他の作用剤を含む、種々の治療剤を用いて含浸またはコーティングされ得る。代替として、または加えて、固定要素および／またはカバーのいくつかもしくは全ては、生体侵食性、生体分解性、または生体吸収性材料から成り得、したがって、これは、修復された組織がともに成長した後、分解する、または身体によって吸収され得る。
【００４１】
外側アームおよび内側アームは、固定デバイスが心臓サイクル全体を通して標的組織に確実に締結されたままであるように、十分に高い保定力を提供するように構成されるであろう。同時に、遠位および内側アームは、それらによって係合される組織へのいずれの急性外傷も最小化するように構成されるであろう。これは、固定デバイスが、組織への臨床的に有意な傷害を生成することなく、初期適用後に組織から除去されることを可能にする。有意な外傷を生成することなく保定を強化するために、内側アームおよび／または外側アームは、標的組織に係合するその表面上に摩擦強化特徴を有し得る。そのような摩擦強化特徴は、とりわけ、返し、突起、溝、開口部、チャネル、粗面化、カバー、およびコーティングを含み得る。好ましくは、摩擦強化特徴は、デバイスが除去される場合、有意な傷害または瘢痕を残さないまま、組織に対する遠位および内側アームの保定力を増加させるように構成されるであろう。
【００４２】
外側および内側アームはさらに、保定力を最大限にし、標的組織への外傷を最小化するための形状および可撓性を有し得る。好ましい実施形態では、外側アームの係合面は、内側アームが、標的組織とともに、外側アーム内で入れ子になる、またはその中に後退されることを可能にするように構成される凹状形状を有する。これは、外側アームによって係合される組織の表面積を増加させ、平面係合面よりも高い保定力を有する組織係合の幾何学形状を作成する。外傷を最小化するために、外側アームの縦方向縁ならびに遊離端は、好ましくは、係合面から離れるように外向きに湾曲し、したがって、これらの縁は、標的組織に対して丸形面を提示する。外側アームおよび／または内側アームはまた、それらが、それによって係合される組織に対する力に応答してある程度まで偏向し、組織がそのような力に応答して断裂する、または損傷するであろう可能性を低減させるように、可撓性であり得る。
【００４３】
固定デバイスは、外側アームを開放、閉鎖、および反転位置間で移動させるための作動機構を含むであろう。種々の作動機構が、使用され得る。例示的実施形態では、送達システムハンドルによってユーザによって制御可能である縫合糸またはストリングまたはワイヤもしくはレバーが、外側または内側アームを上昇および降下させ、尖を捕捉するために使用され得る。
【００４４】
本発明の固定デバイスは、好ましくは、送達カテーテルに取り外し可能に接続可能である結合部材を含む。結合部材は、種々の構造を有し得るが、例示的実施形態では、ハンドルから固定デバイスまで同軸上に、かつスライド可能に延びている、十分な引張強度の可撓性ロッド、ワイヤ、またはスタイレットを備えている。ユーザが所望するとき、ユーザは、結合部材の後退を可能にするハンドル安全解除機構を操作する。これは、順に、結合部材を、送達システムと固定デバイスとの間で係合要素からスライドさせる。送達カテーテルは、結合部材および固定デバイスの両方に取り外し可能に接続するように構成されるであろう。一実施形態では、送達カテーテルは、細長い部材を通した丸形孔と、細長い部材の孔内にスライド可能に配置されるロッド／ワイヤ／スタイレットとを有する。結合部材、細長い部材、および固定デバイスの接合部は、Ｓ字曲線または角度面もしくは平面を含む、種々の形状を有し得る噛合面を備えている。ロッド／ワイヤ／スタイレットは、送達カテーテルから外側部材内の軸方向チャネルを通して延び、固定デバイスとのその接続を維持する。ロッド／ワイヤ／スタイレットは、ねじ山付き接続を含む、種々の接続構造によって接続され得る。送達カテーテルの中に戻るようなロッド／ワイヤ／スタイレットの取り外しおよび後退は、送達カテーテルを結合解除し、固定デバイスの展開を可能にする。
【００４５】
本発明の送達デバイスは、介入デバイスを身体内の標的場所に送達する。そのような介入デバイスは、特に、固定デバイスまたは弁尖等の組織に接近する任意のデバイスを含む。送達デバイスおよびシステムは、患者の脈管等を通した低侵襲性アプローチを通して介入デバイスを標的場所に向け、組織に接近させるため等の標的場所における介入デバイスの操作を提供する。随意に、送達デバイスおよびシステムは、介入デバイスの結合解除を提供し、介入デバイスがインプラントとして残されることを可能にし得る。
【００４６】
本発明のある側面では、好ましくは、身体内の蛇行した経路を通した導入のために好適な細長い可撓性シャフトを備えている送達デバイスが、提供される。細長いシャフトは、近位端と、遠位端と、その間の主要管腔とを有する。送達デバイス内に含まれるものは、主要管腔を通して延びている、少なくとも１つの細長い本体、特に、少なくとも１つの可撓性管状ガイドである。いくつかの実施形態では、管状ガイドは、近位端に近接して、かつ遠位端に近接してシャフトに固定され、主要管腔内で側方に移動可能であるように、その間でシャフトに対して拘束されない。代替として、管状ガイドは、その部分のより高い可撓性を提供するように、シャフトの遠位部分においてのみ拘束されない場合がある。
【００４７】
いくつかの実施形態では、２つの可撓性管状ガイドが、存在する。しかしながら、３つ、４つ、５つ、６つ、またはそれを上回る可撓性ガイドが、代替として、存在し得る。管状ガイドは、金属またはポリマーコイル等、圧縮下で強度を提供しながら側方可撓性を提供する任意の好適な材料から成り得る。加えて、円筒形ロッド、ワイヤ、縫合糸、スタイレット等の他の細長い本体も、存在し、追加の引張強度を提供し得る。いくつかの実施形態では、主要管腔は、流体によって占有され、したがって、細長い本体は、そのような流体によって囲繞される。
【００４８】
本発明のある側面では、送達デバイスは、可撓性管状ガイドのうちの少なくとも１つの中に移動可能に配置され、近位端と遠位端との間に延びている作動要素を含む。作動要素は、介入要素の移動可能構成要素との結合のために適合され、したがって、作動要素の移動は、移動可能要素を移動させる。そのような介入要素は、典型的には、シャフトの遠位端に取り外し可能に結合される。移動可能構成要素は、把持、接近、切断、アブレーション、ステープル留め、または別様に組織に係合することを含む、種々の機能のいずれかを有し得る。一実施形態では、移動可能構成要素は、弁尖の接合等の組織の接近を提供する。好ましい実施形態では、介入要素は、その間で組織に係合するために適合される第１および第２の組織係合要素を有する。したがって、これらの実施形態では、作動要素は、組織に係合するように組織係合要素を移動させるために使用される。さらに、いくつかの実施形態では、シャフトおよび介入要素は、血管を通した位置付けのために適合される。
【００４９】
本発明のある側面では、システムが、組織を処置部位に接近させるために提供される。いくつかの実施形態では、システムは、近位端と、遠位端と、その間の主要管腔と、主要管腔を通して延びている少なくとも１つの可撓性管状ガイドとを有する細長い可撓性シャフトを備えている。再び、好ましい実施形態では、管状ガイドは、近位端に近接して、かつ遠位端に近接してシャフトに固定され、主要管腔内で側方に移動可能であるように、その間で主要管腔の少なくとも一部の中に拘束されない。いくつかの実施形態では、システムはまた、管状ガイド内に移動可能に配置される作動要素と、シャフトの遠位端に結合される接近デバイスとを含み、接近デバイスは、その間で組織に係合するための第１および第２の係合要素を有し、係合要素のうちの少なくとも１つは、移動可能であり、作動要素に結合される。
【００５０】
本発明の送達デバイスは、ユーザが、（血管内アプローチを通してか、または外科手術アプローチを通してかを問わず）遠隔アクセス点から標的部位に固定デバイスを送達し、デバイスを標的組織と整合させ、外側アームを選択的に閉鎖、開放、反転、係止、または係止解除することを可能にするように適合される。送達デバイスは、好ましくは、最小の細長いならびに高い引張および圧縮強度を伴う、高度に可撓性、耐キンク性、捩り堅性シャフトを有するであろう。送達デバイスはまた、降下および上昇位置間でアームを移動させ、アームを標的組織と係合するように移動させ、送達カテーテルから外側アームを取り外すために使用される、移動可能構成要素および関連付けられるアクチュエータを有するであろう。好ましくは、低摩擦係数を伴う、好ましくは、金属コイルまたはプラスチック管もしくは多管腔管の形態における複数の管状ガイドが、シャフトの内側管腔を通して延び、その近位および遠位端に近接してシャフトに固定されるが、その間に拘束されず、高度に可撓性かつ耐キンク性の構造を提供する。固定デバイスの内側アームおよび係止解除機構を作動させるためのラインは、これらの管状ガイドを通して延び、内側アームおよび係止解除機構に取り外し可能に結合される。
【００５１】
送達カテーテルは、加えて、送達カテーテルからの取り外しに続くデバイスの回収を目的として、固定デバイスの一部に取り外し可能に結合される縫合糸またはワイヤもしくは可撓性ロッドから成るテザーを含み得る。テザーは、送達カテーテルから固定デバイスまで延びている別個の可撓性フィラメントであり得るが、代替として、係止解除機構または内側アームのいずれかに結合され、それらの構成要素を作動させるためにもまた使用されるラインであり得る。いずれの場合も、テザーは、固定デバイスから取り外し可能であり、したがって、これは、いったんデバイスが正常に展開されると、取り外され得る。
【００５２】
いくつかの実施形態では、送達デバイスはさらに、少なくとも１つの可撓性管状ガイドのうちの１つの中に移動可能に配置される作動要素と、シャフトの遠位端に結合され、心臓の小室内に位置付けるために適合される固定デバイスとを含む。典型的には、固定デバイスは、シャフトに解放可能に結合される。いくつかの実施形態では、固定デバイスは、それらの間で弁尖に係合するように適合される少なくとも１つの内側アームおよび少なくとも１つの外側アームを有し、内側および外側アームのうちの少なくとも１つは、移動可能であり、作動要素に結合される。代替として、または加えて、作動要素は、係止ラインまたは内側アームラインもしくは外側アームライン等の可撓性ラインを備えている。
【００５３】
システムはさらに、主要管腔を通して近位端から遠位端まで延びている、第１および第２の可撓性管状ガイドを備え得る。第１および第２の管状ガイドは、好ましくは、近位端に近接して、かつ遠位端に近接してシャフトに固定され、主要管腔内で側方に移動可能であるように、その間で主要管腔の少なくとも一部の中に拘束されない。さらに、第１の移動可能要素は、第１の管状ガイドを通して延び、第２の移動可能要素は、第２の管状ガイド内に移動可能に配置される。
【００５４】
システムはまたさらに、シャフトの近位端に接続されるアクチュエータハンドルであって、本体を有する、アクチュエータハンドルと、それに移動可能に結合される、第１、第２、および第３の作動要素であって、第１、第２、および第３の移動可能要素に結合される、第１、第２、および第２の作動要素とを備え得る。
【００５５】
本発明のシステムは、加えて、標的場所への送達カテーテルおよび固定デバイスの導入ならびにナビゲーションを促進するガイドを含み得る。ガイドは、好ましくは、送達カテーテルおよび固定デバイスがスライド可能に位置付けられ得る、その近位端と遠位端との間に延びているチャネルを伴う管状である。ガイドの遠位端は、操向可能であり、通常、少なくとも１つの軸を中心として、好ましくは、２つの軸を中心として偏向可能である。ガイドは、これが使用されている用途のために好適なサイズ、材料、可撓性、および他の特性を有するであろう。僧帽弁修復に関して、ガイドは、好ましくは、大腿静脈内に導入され、下大静脈を通して心臓の中に、心房中隔内の貫通を横断して、左心房内の僧帽弁と整合するように前進させられるように構成される。
【００５６】
代替として、ガイドは、腕頭静脈または腋窩静脈もしくは頸静脈（首／肩アクセス）内に導入され、上大静脈を通して心臓の中に、心房中隔内の貫通を横断して、左心房内の僧帽弁と整合するように前進させられるように構成され得る。
【００５７】
代替として、ガイドは、大腿動脈、腋窩動脈、または腕頭動脈内の導入ならびに大動脈および大動脈弁を通した、これが僧帽弁と整合するように操向される心室の中への前進のために構成され得る。さらなる代替では、ガイドは、僧帽弁にアプローチするための、胸壁における穿刺または切開部を通した、かつ心臓の壁における切開部を通した導入のために構成され得る。
【００５８】
例示的実施形態では、ガイドは、内側管状部材または内側ガイドカテーテルと、外側管状部材または外側ガイドカテーテルとを含む、２つの構成要素を有するマルチカテーテル誘導システムを備えている。外側管状部材は、軸を中心として偏向可能な遠位端を有する。内側管状部材は、追加の軸を中心として偏向可能な遠位端を有する。さらに、内側管状部材の遠位端は、角度的に偏向可能であり得る。追加の方向における、かつ追加の軸を中心とする可動性が、随意に、提供され得る。
【００５９】
本発明はさらに、ある組織部位において治療介入を実施する方法を提供する。一実施形態では、本方法は、近位端と、遠位端と、遠位端に近接する固定デバイスとを有する介入ツールを患者の身体内のある場所に前進させるステップであって、固定デバイスは、それぞれ、遊離端と、係合面とを有する外側アームの対を含む、ステップと、外側アームを開放位置に移動させるステップであって、遊離端は、離間される、ステップと、係合面がその組織部位における組織に係合するように外側アームを位置付けるステップと、介入ツールから固定デバイスを取り外すステップとを含む。好ましくは、本方法はさらに、脱出を可能にする、または本手技を再試行するために、外側アームから尖を結合解除するステップを含む。
【００６０】
本開示の少なくとも一実施形態は、基部区分と、遊離端および基部に結合される固定端を有する第１の外側アームならびに離端および基部に結合される固定端を有する第１の内側アームと、続けて、モジュール方式で基部に同様に結合される第２の外側アームおよび第２の内側アームとを含む、組織把持デバイスに関し、組織は、遠位および近位アーム間に把持され、遠位および近位アームは、生理学的環境において超弾性を呈するように構成される弾塑性材料または粘性材料もしくは形状記憶材料から形成され、基部は、生理学的環境において超弾性を呈するように構成される弾性／塑性材料または形状記憶材料から形成される。
【００６１】
本開示の少なくとも一実施形態は、血管内送達のために構成され、僧帽弁（または三尖弁）の処置中に僧帽弁（または三尖弁）組織を継合する際に使用するために構成される組織固定システムに関し、システムは、基部区分と、遊離端および基部に結合される固定端を有する第１の外側アームならびに遊離端および基部に結合される固定端を有する第１の近位アームと、続けて、モジュール方式で基部に同様に結合される第２の外側アームおよび第２の近位アームとを含む、組織把持デバイスを含み、組織は、遠位および近位アーム間に把持され、遠位および近位アームは、生理学的環境において超弾性を呈するように構成される形状記憶材料から形成され、基部は、生理学的環境において超弾性を呈するように構成される弾性／塑性材料または形状記憶材料から形成される。
【００６２】
内側または外側アームの少なくとも一実施形態は、返しの両側上の平滑な外側縁内に包含される返しを有し、組織または送達機構が返しにおいて膠着するリスクを限定し、返しは、生理学的環境において超弾性を呈するように構成される弾塑性材料または粘性材料もしくは形状記憶材料から形成される。
【００６３】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、能動的超音波プローブを組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、超音波マーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、マルチモダリティ撮像特徴、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、手技中、および手技後に補助、識別、ならびにナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上の特徴を有する。
【００６４】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、受動的超音波プローブを組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、超音波マーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、および／または手技中、ならびに／もしくは手技後に補助、識別、およびナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上のマルチモダリティ撮像有効化特徴を有する。
【００６５】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、能動的光コヒーレンストモグラフィ（ＯＣＴ）プローブを組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、ＯＣＴマーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、マルチモダリティ撮像特徴、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、および／または手技中、ならびに／もしくは手技後に補助、識別、およびナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上の有効化特徴を有する。
【００６６】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、受動的光コヒーレンストモグラフィ（ＯＣＴ）プローブを組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、ＯＣＴマーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、マルチモダリティ撮像特徴、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、および／または手技中、ならびに／もしくは手技後に補助、識別、およびナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上の特徴を有する。
【００６７】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、バルーンの内側に格納される能動的光学カメラベースの撮像システムを組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、バルーンは、バルーンが標的組織に接触するか、またはその近傍にあるかのいずれかのとき、可視化を可能にする流体（ガスまたは液体）を用いて充填され得、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、光学マーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、マルチモダリティ撮像特徴、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、および／または手技中、ならびに／もしくは手技後に補助、識別、およびナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上の有効化特徴を有する。
【００６８】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、バルーンの内側に格納される受動的光学カメラベースの撮像システム（例えば、限定ではないが、光ファイバ撮像システム）を組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、バルーンは、バルーンが標的組織に接触するか、またはその近傍にあるかのいずれかのとき、可視化を可能にする流体（ガスまたは液体）を用いて充填され得、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、光学マーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、マルチモダリティ撮像特徴、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、および／または手技中、ならびに／もしくは手技後に補助、識別、およびナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上の特徴を有する。
【００６９】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、能動的センサ／トランスデューサ／アクチュエータシステムを組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、マーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、圧力、歪み、応力、ＥＣＧ、ＥＭＧ、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、マルチモダリティ撮像特徴、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、および／または手技中、ならびに／もしくは手技後に補助、識別、およびナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上の有効化特徴を有する。
【００７０】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、受動的センサ／トランスデューサ／アクチュエータシステム（例えば、限定ではないが、ＲＦＩＤベースのシステム）を組み込む、送達システムに内蔵されるスタンドアロンまたは専用プローブの提供があり、プローブは、後退可能、平行移動可能、回転可能、操向可能であり、限定ではないが、マーカまたは造影剤の使用の有無を問わず、圧力、歪み、応力、ＥＣＧ、ＥＭＧ、２Ｄ撮像、ドップラ、３Ｄ撮像、４Ｄ撮像、マルチモダリティ感知／変換特徴、（例えば、限定ではないが、心拍および呼吸によって引き起こされる）生理学的アーチファクトを限定するための同期または同期外れ、手技前、および／または手技中、ならびに／もしくは手技後に補助、識別、およびナビゲートすることに役立つ等、少なくとも１つ以上の有効化特徴を有する。
【００７１】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、生体適合性および組織界面を強化するためにコーティングされるデバイスの提供があり、コーティングは、金属（例えば、限定ではないが、チタン、タンタル、金、白金、イリジウム、タングステン、またはそれらの組み合わせ）、および／またはセラミック、および／またはポリマー、例えば、限定でないが、フルオロポリマー（ＰＴＦＥ、ＰＦＡ、ＦＥＰ、ＥＣＴＦＥ、ＥＴＦＥ）、パリレン、ポリエステル、ＰＥＲ、ポリプロピレン、ＰＥＥＫ、ＰＶＤＦ、ＨＤＰＥ、ＬＤＰＥ、ＵＨＭＷＰＥ、ホスホリルコリン、ヒドロキシアパタイト、ＣａＰ、ＴＨＶ、生体分解性材料（ポリ乳酸、ポリグリコール酸）、ポリジオキサノン、ポリ（ε−カプロラクトン）、ポリ酸無水物、ポリ（オルトエステル）、コポリ（エーテル−エステル）、ポリアミド、ポリラクトン、ポリ（プロピレンフマル酸）等の生体侵食性材料、ならびに／もしくはそれらの組み合わせを用いてであり得、これらのコーティングは、親水性または疎水性であり得る。
【００７２】
固定デバイス送達システムの少なくとも一実施形態では、生体適合性および組織界面を強化するためにコーティングされるデバイスの提供があり、コーティングは、金属（例えば、限定ではないが、チタン、タンタル、金、白金、イリジウム、タングステン、またはそれらの組み合わせ）、および／またはセラミック、および／またはポリマー、例えば、限定でないが、フルオロポリマー（ＰＴＦＥ、ＰＦＡ、ＦＥＰ、ＥＣＴＦＥ、ＥＴＦＥ）、パリレン、ポリエステル、ＰＥＲ、ポリプロピレン、ＰＥＥＫ、ＰＶＤＦ、ＨＤＰＥ、ＬＤＰＥ、ＵＨＭＷＰＥ、ホスホリルコリン、ヒドロキシアパタイト、ＣａＰ、ＴＨＶ、および生体分解性材料（ポリ乳酸、ポリグリコール酸）、ポリジオキサノン、ポリ（ε−カプロラクトン）、ポリ酸無水物、ポリ（オルトエステル）、コポリ（エーテル−エステル）、ポリアミド、ポリラクトン、ポリ（プロピレンフマル酸）等の生体侵食性材料、ならびに／もしくはそれらの組み合わせを用いてであり得、これらのコーティングは、親水性または疎水性であり得る。
【００７３】
本開示の少なくとも一実施形態は、組織を把持する方法に関し、本方法は、標的組織に近接して組織把持デバイスを位置付けるステップであって、組織把持デバイスは、形状記憶材料から形成され、基部区分と、第１のアームと、第２のアームとを含み、各アームは、基部区分に結合される第１の端部と、基部区分から延びている遊離端とを有し、第１および第２のアームは、互いに対向して配置される、ステップと、展開前構成から展開構成に向かって組織把持デバイスを移動させるステップであって、組織把持デバイスが展開前構成から展開構成に向かって移動されるにつれて、第１および第２のアームは、遠位方向において弛緩構成に向かって伸縮自在に撓曲するように構成される、ステップとを含む。
【００７４】
本開示の少なくとも一実施形態は、組織把持デバイスを製造する方法に関し、本方法は、１つ以上の構造的特徴を形状記憶合金のストリップまたはシート原材料に切断するステップであって、１つ以上の構造的特徴は、原材料の側縁から離れた１つ以上の部位に配置される複数のスロット付き陥凹を含む、ステップと、１つ以上の屈曲特徴を原材料に熱形状設定するステップとを含む。
【００７５】
第１の具体的側面では、本発明による弁クリップは、ハブと、ハブに結合された第１の内側アームおよび第１の外側アームを備えている尖捕捉アームの第１の対と、ハブに結合された第２の内側アームおよび第２の外側アームを備えている尖捕捉内側アームの第２の対とを備えている。外側および内側アームは、離れるように付勢され、それらの間に尖捕捉空間を生成し、尖が捕捉された後、付勢解除されると、弁尖の上をおおって自己閉鎖するように構成される。
【００７６】
ハブは、典型的には、展開シャフトに取り外し可能に取り付けられるように構成され、尖捕捉アームの少なくともいくつかは、典型的には、板ばねとして形成される。各内側アームの外面は、各外側アームの内面に隣接して位置付けられ、各アームの下端は、ハブに結合され、各内側アームの下端は、典型的には、各外側アームの下端の上方にある。用語「下」および「上」は、弁クリップが埋込されるであろう患者解剖学的構造に関連して定義される。例えば、僧帽弁内に埋込されるとき、上は、心房に面するクリップの側を指し、下は、心室に面するクリップの側を指す。静脈内に埋込されるとき、上は、上流方向を指すであろう一方、下は、下流方向を指す。
【００７７】
ばね付勢外側および内側アームは、「開放され」、最初に弁尖の対を捕捉し、尖が捕捉された後、弁尖の上をおおって自己閉鎖するように構成される。「開放される」とは、個々のアームが屈曲または付勢され得、したがって、それらがその通常の付勢解除構成、すなわち、それらに外力の印加に起因する変形がないときから移動されることを意味する。
【００７８】
特定の実施形態では、弁クリップの外側および内側アームの少なくともいくつかは、弾力性のある基部およびより伸縮性のない（より剛性の）弁把持要素を伴う「板ばね」として形成される。弾力性のある基部は、通常、板ばね構造に関する伸縮性または屈曲能力の殆どもしくは全てを提供し、これがハブに直接または間接的に取り付けられ得るように構成される。弁把持要素（例えば、限定ではないが、返し）は、対照的に、通常、標的弁の尖の上をおおって展開されるとき、殆どまたは全く屈曲を被らないであろう。通常、外側および内側アームは全て、説明されるような構成を有するであろう。
【００７９】
他の具体的実施形態では、弁クリップの隣接する外側および内側アームは、略合同形状を有するであろう。略合同とは、外側および内側アームが、同一または相補的形状を有し、ハブに取り付けられ、その付勢解除構成にあるときに「入れ子」になることが可能であろうことを意味する。通常、外側および内側アームがその付勢解除構成にあり、弁尖が弁クリップによって捕捉されるときにその間に弁尖を収容するとき、内側アームの下面と外側アームの上面との間に、典型的には、０ｍｍ〜６ｍｍ、好ましくは、０．５ｍｍ〜２．５ｍｍの短い距離または間隙が存在するであろう。これらの間隙値は、内側および外側アーム間に典型的な厚さの単一の尖を収容する。２つ以上の尖がアームの対間に捕捉される他の具体的実施形態では、これらの間隙値は、２または３倍に増加され得る。最小間隙が存在し得るが、アームのばね付勢は、尖壁厚さの全範囲を収容するためにそれ自体で十分であり得る。
【００８０】
第１の例証される実施形態では、弁クリップの弁把持要素は、外側および内側アームが付勢解除されると、ハブを通して共通軸から分岐し、Ｖ形状を形成するであろう。典型的には、弾力性のある基部は、湾曲しており、弁把持要素は、外側および内側アームの両方において直線である。さらにより典型的には、外側アーム上の弾力性のある基部は、間隙または分離を提供し、先に説明されるように弁尖を収容するために、内側アームの下面から外側アームの上面をオフセットまたは分離するように選択されるＳ形曲線を有する。代替として、スペーサが、尖を収容するための空間を生成するためにアーム間において使用され得る。
【００８１】
他の例証される実施形態では、弁把持要素は、外側および内側アームが付勢解除されると、共通軸に平行である。そのような事例では、内側アームは、略直線であるが、外側アームの基部は、その間に弁尖を収容するために、内側アームの下面から外側アームの上面を分離するように選択された曲線を有する。
【００８２】
本発明の第２の側面では、弁クリップを心臓または静脈弁に送達するためのシステムが、上記または別の場所もしくは本明細書に説明される弁クリップ設計のいずれかを備えているであろう。システムはさらに、弁クリップのハブに取り外し可能に取り付けられるように構成される、展開シャフトを備えているであろう。
【００８３】
本発明のシステムの特定の実施形態では、展開シャフトは、ハブを通した対称軸に沿って、かつ右側の外側および内側アームと左側の外側および内側アームとの間で、ハブから上方向に延び得る。
【００８４】
例示的実施形態では、システムはさらに、展開シャフトに取り外し可能に、または固定して結合される操向可能展開カテーテルを備えている。いくつかの事例では、展開シャフトの下端は、操向可能展開カテーテルに結合されるように構成される。他の事例では、展開シャフトの上端は、操向可能展開カテーテルに結合されるように構成される。
【００８５】
またさらなる実施形態では、操向可能カテーテルは、埋込手技のリアルタイム可視化を可能にするために、撮像構成要素を含み得る。撮像構成要素は、光学撮像構成要素、超音波撮像構成要素、ＯＣＴ撮像構成要素、または同等物のうちの１つ以上のものを含み得る。撮像構成要素は、展開カテーテル上に位置付けられ、したがって、それらは、弁クリップが弁尖にわたる埋込のために操作されている際に標的解剖学的弁および弁クリップの両方を可視化し得る。またさらなる実施形態では、送達システムおよび／または固定デバイスは、尖が完全に挿入されると位置を変化させる放射線不透過性かつ／または音波発生機械的インジケータを含有し、それによって、ユーザが、従来の蛍光透視または超音波撮像を介して可視化することによって尖の挿入を確認することを可能にし得る。
【００８６】
本発明のシステムのさらに他の実施形態では、操向可能カテーテルは、アームを開放し、弁尖を受容および捕捉するための間隙または空間を生成するために、弁クリップの外側および／または内側アームに付勢力を選択的に印加するための機構を含むであろう。例証される実施形態では、テザーの第１の組が、送達カテーテル上に、またはそれを通して位置付けられ、外側アームに結合され得、したがって、テザーは、外側アームを弁尖捕捉位置に選択的に付勢するように張力付与され得る。テザーの第２の組が、通常、送達カテーテルを通して位置付けられ、内側アームに結合され、内側アームを弁尖捕捉位置に選択的に付勢するように構成されるであろう。テザーの両方の組は、典型的には、外側アームおよび内側アームを選択的に付勢解除するようにさらに構成され、したがって、外側および内側アームは、本明細書および上で説明される病状のいずれかの処置のために尖を固定するために、弁尖に向かって、かつそれの上をおおって自己閉鎖することを可能にされる。
【００８７】
第３の具体的側面では、本発明は、種々の病状を処置するために、解剖学的弁をクリップ留めし、その弁の尖を固定する方法を提供する。例えば、僧帽弁の尖が、僧帽弁逆流を処置するためにクリップ留めされ得る。別の例では、静脈弁の尖が、静脈不全を処置するためにクリップ留めされ得る。
【００８８】
本発明の方法は、外側アームの対および内側アームの対を有する弁クリップを標的解剖学的弁に隣接した場所に前進させるステップを含む。（１）外側アームの対および（２）内側アームの対のうちの少なくとも１つは、付勢され、隣接した外側および内側アーム間に弁尖捕捉空間または間隙を開放する。弁クリップは、次いで、１つの弁尖が左外側および内側アーム間の間隙または空間内に位置する、もしくは捕捉され、別の弁尖が右外側および内側アーム間の間隙または空間内に位置付けられるように位置付けられる。弁尖は、次いで、左外側および内側アームならびに右外側および内側アームが弁尖の上をおおって自己閉鎖し、したがって、尖を一緒に固定するように、外側または内側アームの少なくとも１つの対に対する付勢力または張力を解放することによって固定され得る。
【００８９】
本発明の方法の特定の実施形態では、外側アームの対および内側アームの対の両方は、その間に弁尖捕捉間隙または空間の開放をもたらすために、最初に付勢されるであろう。付勢は、典型的には、外側および内側アームの対のうちの少なくとも１つに取り付けられるテザーを引き寄せることによって遂行され、典型的には、別個のテザー構造が、外側および内側アームの各対に取り付けられる。テザーは、外側および内側アームを付勢するために張力付与され得、したがって、それらは、互いから離れるように移動し、その間に弁尖捕捉間隙または空間を生成する。外側および内側アームが開放するように付勢され、弁尖が捕捉された後、テザーに対する張力は、外側および内側アームが弁尖の上をおおって自己閉鎖するように解放され得る。
【００９０】
テザーの使用の代替として、付勢するステップは、外側および内側アームの少なくとも１つの対に対して支柱または他の係合部材の対を前進させるステップを含み得る。支柱は、少なくとも２つの下側アームまたは少なくとも２つの上側アームに係合し、下側および上側アームを弁尖捕捉位置に選択的に開放し得る。いくつかの事例では、支柱は、各外側アームの上面に係合し得、したがって、支柱を下方向に前進させることは、内側アームに対して外側アームを開放する。内側アームは、随意に、支柱が前進させられるとき、静止したままであるように構成され得る。他の事例では、支柱は、各内側アームの下面に係合し得、したがって、支柱を上方向に前進させることは、外側アームに対して内側アームを開放する。外側アームは、随意に、支柱が前進させられるとき、静止したままであるように構成され得る。
【００９１】
本明細書の方法の他の実施形態では、弁クリップを位置付けるステップは、送達カテーテルを操作するステップを含み、弁クリップは、送達カテーテルの遠位端に解放可能に取り付けられる。位置付けるステップはさらに、弁クリップが位置付けられている際に、機械的弁位置インジケータ（上で説明されるような）を観察することによって、および／または送達カテーテル上の撮像構成要素を使用することによって、解剖学的弁ならびに弁クリップを観察するステップを含み得る。
【００９２】
本発明の特定の利点は、固定デバイスの複数のサイズおよび形状である。固定デバイスは、尖の小さい区分（尖接合が平行シールをともに形成する場所）、または好ましい実施形態では、尖の平行接合区分ならびに湾曲輪郭区分を含むより大きい区分に取り付けられるように構成されることができる。より長い輪郭アームが、尖のより容易な捕捉を可能にする。
【００９３】
本発明の別の特定の利点は、固定デバイスが、超弾性かつ十分に可撓性の内側および外側アームを使用することによって、係止なしであることである。
【００９４】
本発明の別の特定の利点は、固定デバイスが、生理学的力下で尖の十分な動的移動を可能にしながら、組織を確実にであるが、非外傷性で把持する、十分に可撓性の内側および外側アームから作製されることである。
【００９５】
本発明の別の特定の利点は、内側および外側アームの摩擦要素が、側上に陥凹形成およびバリケードされ、これが、腱、組織、または送達システムとのもつれのリスクを軽減することである。
【００９６】
本発明の別の特定の利点は、外側および内側アームの両方のモジュール製造および／または組立を含む。種々の形状ならびにサイズの内側および外側アーム組み合わせは、患者／ユーザ臨床処置必要性に適合させるために、モジュール様式で置換可能に製造される、および／または組み立てられることができる。例えば、内側および外側アームの１つの側は、より大きい前僧帽弁尖を把持するためにより長くあり得る一方、より短い内側および外側アーム組み合わせは、より短い後僧帽弁尖を把持するために使用され得る。
【００９７】
本発明の別の特定の利点は、尖把持アームの反転等、脱出中の固定デバイスの大きい増加される移動の排除である。これは、把持アームから離れるように尖を持ち上げるための縫合糸、ストリング、またはワイヤの使用によって達成される。
【００９８】
本発明の別の特定の利点は、固定デバイスの比較的に単純かつコンパクトなサイズである。これは、より小さい直径のカテーテルの使用を可能にし、したがって、展開を患者に対してより非外傷性にする。例えば、ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）デバイスは、２４Ｆｒ外径ガイドカテーテルを使用する。好ましい実施形態では、本発明は、１２Ｆｒ外径ガイドカテーテルを使用する。
【００９９】
本発明の別の特定の利点は、商業的に利用可能な経中隔挿入器シースとの互換性である。これは、送達デバイスを標準的な商業的に利用可能な固定または操向可能経中隔挿入器シースと互換性にすることによって達成される。商業的挿入器シース差合図のいくつかの例は、限定ではないが、７Ｆｒ、７．５Ｆｒ、８Ｆｒ、８．５Ｆｒ、９Ｆｒ、９．５Ｆｒ、１０Ｆｒ、１０．５Ｆｒ、１１Ｆｒ、１１．５Ｆｒ、および１２Ｆｒ内径を含む。商業的に利用可能な挿入器のいくつかの事例（これらの例に限定されない）は、Ｍｅｒｉｔ  Ｍｅｄｉｃａｌ  Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｉｎｃ．（ＵＴ）によるＨｅａｒｔＳｐａｎ  Ｆｉｘｅｄ  Ｃｕｒｖｅ  Ｂｒａｉｄｅｄ  Ｔｒａｎｓ−ｓｅｐｔａｌ  ＳｈｅａｔｈおよびＨｅａｒｔＳｐａｎ  Ｓｔｅｅｒａｂｌｅ  Ｓｈｅａｔｈ  Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ、Ｂｏｓｔｏｎ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ（ＭＡ）によるＤＩＲＥＸＴＭおよびＺｕｒｐａｚＴＭ  Ｓｔｅｅｒａｂｌｅ  Ｓｈｅａｔｈ、ならびにＳｔ．Ｊｕｄｅ  Ｍｅｄｉｃａｌ（ＭＮ）によるＡｇｉｌｉｓ  ＮｘＴＴＭを含む。
【０１００】
本発明の別の利点は、局所麻酔下で本手技を実施し、したがって、全身麻酔のリスクを排除する潜在性である。これは、経食道心エコー法（ＴＥＥ）の必要性に取って代わる、可視化技法を送達カテーテルシステム内に、またはそれと併せて組み込むことによって達成される。
【０１０１】
本発明の他の目的および利点が、付随の図とともに、続く詳細な説明から明白となるであろう。
【図面の簡単な説明】
【０１０２】
【図１Ａ−１】図１Ａ−１は、収縮期中のヒト心臓の左心室および左心房を図示する。
【図１Ａ−２】図１Ａ−２は、正常な接合における僧帽弁尖の自由縁を図示する。
【図１Ａ−３】図１Ａ−３は、逆流性接合における僧帽弁尖の自由縁を図示する。
【図１Ｂ−１】図１Ｂ−１は、尖に対して逆行性配向において搭載される固定デバイスを図示する。
【図１Ｂ−２】図１Ｂ−２は、尖に対して好ましい順行性配向において搭載される固定デバイスを図示する。
【図２Ａ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｂ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｃ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｄ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｅ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｆ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｇ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｈ】図２Ａ−２Ｈは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用されるカテーテルベースの送達システムの種々の実施形態を描写する。
【図２Ｉ】図２Ｉ−１および２Ｉ−２は、２方向操向可能構成において操作されるときの挿入器シースの遠位セグメントを図示する。
【図２Ｊ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図２Ｋ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図２Ｌ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図２Ｍ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図２Ｎ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図２Ｏ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図２Ｐ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図２Ｑ】図２Ｊ−２Ｐおよび２Ｑ−１−２Ｑ−３は、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【図３Ａ】図３Ａ、３Ｂ−１、３Ｂ−２、および３Ｃは、固定デバイスの種々の例示的実施形態を示す。
【図３Ｂ】図３Ａ、３Ｂ−１、３Ｂ−２、および３Ｃは、固定デバイスの種々の例示的実施形態を示す。
【図３Ｃ】図３Ａ、３Ｂ−１、３Ｂ−２、および３Ｃは、固定デバイスの種々の例示的実施形態を示す。
【図４Ａ】図４Ａ−４Ｆは、同時尖捕捉を使用する好ましい実施形態の段階的展開を描写する。
【図４Ｂ】図４Ａ−４Ｆは、同時尖捕捉を使用する好ましい実施形態の段階的展開を描写する。
【図４Ｃ】図４Ａ−４Ｆは、同時尖捕捉を使用する好ましい実施形態の段階的展開を描写する。
【図４Ｄ】図４Ａ−４Ｆは、同時尖捕捉を使用する好ましい実施形態の段階的展開を描写する。
【図４Ｅ】図４Ａ−４Ｆは、同時尖捕捉を使用する好ましい実施形態の段階的展開を描写する。
【図４Ｆ】図４Ａ−４Ｆは、同時尖捕捉を使用する好ましい実施形態の段階的展開を描写する。
【図５】図５Ａ−５Ｄは、内側アームの独立した操作を介した横並捕捉を使用する僧帽弁尖の段階的捕捉を描写する。
【図６】図６Ａ−６Ｄは、内側および外側アームの独立した操作を介した横並捕捉を使用する僧帽弁尖の段階的捕捉を描写する。
【図７】図７Ａ−７Ｆは、アームによる任意の程度の尖捕捉後の段階的脱出手技を描写する。
【図８Ａ】図８Ａは、それによって外側アームが操作される機構を図示する。
【図８Ｂ】図８Ｂは、図８Ｂの実施形態の詳細図示である。
【図８Ｃ】図８Ｃは、脱出中に外側アームを制御するための図８Ａおよび８Ｂの機構の中間位置を図示する。縫合糸のこの位置は、デバイスから僧帽弁尖を取り出すために有益である。
【図８Ｄ】図８Ｄは、図８Ｃの機構の詳細図である。
【図９Ａ】図９Ａは、内側アームを操作するための機構を図示する。
【図９Ｂ】図９Ｂは、図９Ａの機構の詳細図である。
【図９Ｃ】図９Ｃは、内側アームを操作するための機構の代替実施形態を示す。
【図９Ｄ】図９Ｄは、圧潰状態における内側アームを伴う図９Ｃの機構を示す。
【図１０Ａ】図１０Ａは、クリップならびに内側および外側アームの両方を制御するための展開機構の別の実施形態を図示する。
【図１０Ｂ】図１０Ｂは、解放ロッドの後退を伴う図１０Ａの展開機構の詳細図示である。
【図１０Ｃ】図１０Ｃは、図１０Ｂの解放ロッドを使用する弁クリップの解放を描写する。
【図１０Ｄ】図１０Ｄは、図１０Ｃに描写される解放機構の詳細図である。
【図１０Ｅ】図１０Ｅは、弁クリップの解放後の送達システムの後退を描写する。
【図１１】図１１および１１Ａ−１１Ｄは、内側および外側アームの隔離図を伴う、具体的固定デバイス（弁クリップ）実施形態を図示する。
【図１２】図１２および１２Ａ−１２Ｄは、内側および外側アームの隔離図を伴う、対向するアームが類似しない長さを有する弁クリップ固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。図１２Ｅは、僧帽弁内に埋込される図１２の弁クリップを図示する。
【図１３Ａ】図１３Ａは、内側および外側アームが単一の部品によって形成される弁クリップ固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｂ】図１３Ｂは、基部内にスペーサを有する弁クリップ固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｃ】図１３Ｃは、２つのアームを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｄ】図１３Ｄは、自然尖の接合長さに沿って４つのアームを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｅ】図１３Ｅは、内側および外側アームの３つの対を伴う例示的実施形態を図示する。これは、例えば、三尖弁における別個の３つの尖を捕捉するためのものである。
【図１３Ｆ】図１３Ｆ−１および１３Ｆ−２は、送達カテーテルからの固定デバイスのより容易な取り外しを可能にする輪郭特徴を伴う基部ブラケット１０のさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｇ】図１３Ｇ−１−１３Ｋ−２は、展開中に固定デバイスの外側アームの拡散を可能にする支柱特徴を伴う解放バー１６のさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｈ】図１３Ｇ−１−１３Ｋ−２は、展開中に固定デバイスの外側アームの拡散を可能にする支柱特徴を伴う解放バー１６のさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｉ】図１３Ｇ−１−１３Ｋ−２は、展開中に固定デバイスの外側アームの拡散を可能にする支柱特徴を伴う解放バー１６のさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｊ】図１３Ｇ−１−１３Ｋ−２は、展開中に固定デバイスの外側アームの拡散を可能にする支柱特徴を伴う解放バー１６のさらなる実施形態を図示する。
【図１３Ｋ】図１３Ｇ−１−１３Ｋ−２は、展開中に固定デバイスの外側アームの拡散を可能にする支柱特徴を伴う解放バー１６のさらなる実施形態を図示する。
【図１４】図１４は、両側のアームが異なる長さである、固定デバイスのさらなる実施形態構成を図示する。
【図１５】図１５は、両側のアームが異なる角度にある、固定デバイスのさらなる実施形態構成を図示する。
【図１６】図１６は、両側のアームが形状設定における異なる角度または非拘束角度にある、固定デバイスのさらなる実施形態構成を図示する。
【図１７Ａ】図１７Ａは、側上に露出される返し６０を伴う内側把持アームを示す、ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）実施形態（図１１Ｂ、第ＵＳ  ８，０５７，４９３号、Ｂ２；ページ８／６８）を再現する。
【図１７Ｂ】図１７Ｂは、返し６０がアーム６０’の幅内に再位置付けされ、本発明のもつれ抵抗側面と一直線である、Ｍｉｔｒａｃｌｉｐ（登録商標）デバイスに対する改良を図示する。
【図１８Ａ】図１８Ａ−１８Ｅは、展開中に視覚を提供するために種々の形式の視認バルーンを伴うカメラ／光学システムを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１８Ｂ】図１８Ａ−１８Ｅは、展開中に視覚を提供するために種々の形式の視認バルーンを伴うカメラ／光学システムを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１８Ｃ】図１８Ａ−１８Ｅは、展開中に視覚を提供するために種々の形式の視認バルーンを伴うカメラ／光学システムを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１８Ｄ】図１８Ａ−１８Ｅは、展開中に視覚を提供するために種々の形式の視認バルーンを伴うカメラ／光学システムを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１８Ｅ】図１８Ａ−１８Ｅは、展開中に視覚を提供するために種々の形式の視認バルーンを伴うカメラ／光学システムを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図１９】図１９は、展開中に視覚を提供するためにＯＣＴセンサを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【図２０】図２０は、展開中に視覚を提供するために超音波エコーグラフィセンサを利用する固定デバイスのさらなる実施形態を図示する。
【発明を実施するための形態】
【０１０３】
（発明の詳細な説明）
（Ｉ．心臓生理機能）
収縮期における正常な心臓Ｈの左心室ＬＶが、図１Ａ−１に図示される。左心室ＬＶは、収縮しており、血流が、矢印の方向において三尖（僧帽）弁ＡＶを通して外向きに流動する。僧帽弁ＭＶを通した血液の還流または「逆流」は、僧帽弁が、左心室内の圧力が左心房ＬＡ内のものよりも高いときに還流を防止する「逆止弁」として構成されるため、防止される。僧帽弁ＭＶは、図１Ａ−１に図示されるように、閉鎖するように均一に接する自由縁ＦＥを有する尖の対を備えている。尖ＬＦの対向する端部は、弁輪ＡＮと称される環状領域に沿って周辺心臓構造に付着する。尖ＬＦの自由縁ＦＥは、弁尖ＬＦのそれぞれの下面の上をおおって固定される複数の分岐する腱を含む腱索ＣＴ（以降では腱と称される）を通して左心室ＬＶの下側部分に固定される。腱ＣＴは、順に、乳頭筋ＰＭに付着し、これは、左心室の下側部分および心室内中隔ＩＶＳから上向きに延びている。
【０１０４】
心臓内のいくつかの構造的欠陥が、僧帽弁逆流を引き起こし得る。逆流は、弁尖が適切に閉鎖せず、心室から心房の中への漏出を可能にするときに起こる。図１Ａ−２に示されるように、前尖および後尖の自由縁は、通常、接合線Ｃに沿って接する。逆流を引き起こす欠陥の例が、図１Ａ−３に示される。ここでは、心臓の拡大が、僧帽弁輪を拡大した状態にさせ、自由縁ＦＥが収縮期中に接することを不可能にする。これは、血液が心室収縮期中に弁を通して漏出することを可能にする間隙Ｇをもたらす。破裂または伸張した腱も、不適正な張力が腱を介して尖に伝達されるため、弁尖を脱出させ得る。他の尖は、正常な外形を維持するが、２つの弁尖は、適切に接さず、左心室から左心房の中への漏出が、起こるであろう。そのような逆流はまた、左心室が適切な閉鎖をもたらすために十分に接触しない虚血性心疾患を患う患者において起こり得る。
【０１０５】
（ＩＩ．一般的概観）
本発明は、心臓弁逆流、特に、僧帽弁逆流を処置するために、弁尖等の組織を把持し、接近させ、固定する方法およびデバイスを提供する。本発明はまた、そのように所望される場合、特に、除去が腱ＣＴ等の解剖学的特徴によって妨げられ得る面積において、デバイスの再位置付けおよび除去を可能にする特徴を提供する。そのような除去は、そのように所望される場合、外科医が新しい様式で弁に再アプローチすることを可能にするであろう。
【０１０６】
把持は、好ましくは、いくつかの利益を提供する非外傷性であろう。非外傷性とは、本発明のデバイスおよび方法が、尖構造または機能のいずれの有意な臨床的障害も引き起こすことなく弁尖に適用され、次いで、除去され得ることを意味する。尖および弁は、本発明が適用される前と実質的に同一に継続して機能する。したがって、尖のある程度のわずかな貫通またはへこみが、本発明を使用して起こり得るが、依然として、「非外傷性」の定義を満たす。これは、本発明のデバイスが、弁機能に悪影響を及ぼすことなく、罹患した弁に適用され、所望される場合、除去または再位置付けされることを可能にする。加えて、いくつかの場合では、把持、固定のいずれか、またはその両方の間に尖を穿刺する、もしくは別様にそれに恒久的に影響を及ぼすことが必要である、または望ましくあり得ることを理解されたい。これらの場合のいくつかでは、把持および固定は、単一のデバイスによって遂行され得る。いくつかの実施形態が、これらの結果を達成するために提供されるが、基本的特徴の一般的概観が、本明細書に提示されるであろう。そのような特徴は、本発明の範囲を限定するように意図されず、本願において後で提示される個々の実施形態の説明のための基礎を提供することを目標として提示される。
【０１０７】
本発明のデバイスおよび方法は、所望の処置部位に近接して位置付けられ、標的組織を把持するために使用される介入ツールの使用に依拠する。血管内用途では、介入ツールは、典型的には、介入カテーテルである。外科手術用途では、介入ツールは、典型的には、介入器具である。好ましい実施形態では、把持された組織の固定は、インプラントとして残される介入ツールの一部を用いて把持を維持することによって遂行される。本発明は、身体全体を通した組織接近および固定のための種々の用途を有し得るが、これは、弁、特に、僧帽弁および三尖弁等の心臓弁の修復のために特に明確に適合される。
【０１０８】
図１Ｂ−１および１Ｂ−２は、それぞれ、展開のための逆行性および順行性構成の両方における固定デバイスを図示する。固定デバイスは、遠位送達カテーテル４９９の一部である解放バー１６または１６６に取り付けられる。両方の外科手術方法において、デバイスの留置および位置は、変化しないままである。これは、固定デバイスが、ユーザ必要性に最良に適合する種々の進入点を使用して展開されることを可能にし得る。例証を目的として、順行性アプローチが、主として、以下に説明されるであろう。
【０１０９】
図２Ａ−２Ｈは、固定デバイスを展開するために使用され得るカテーテルベースの固定デバイス送達システムの種々の実施形態を描写する。ノブ５０２および５０３が、２つの尖ＬＦを固定するために、それぞれ、固定デバイスの内側（１４、２２）および外側（１２、２０）アームを（１４’、２２’）および（１２’、２０’）に位置付ける（逆もまた同様である）ために使用される（アーム操作）。各ノブは、デバイスの外側または内側アームのいずれかを操作するように構成され得る。２つのみのハンドルシステムが例示されているが、本概念は、固定および／または操向可能シャフトシステムの組み合わせを有する３つもしくはそれを上回るハンドルシステムを含むように拡大され得る。
【０１１０】
図２Ａは、４方向操向可能送達カテーテルとの組み合わせにおいて固定曲線挿入器シースを利用する送達システムの一実施形態を図示する。アーム操作ノブ５０２および５０３は、同一のカテーテルハンドル５０８上に構成される。ノブ５００および５０１は、カテーテルの遠位送達シャフト４９９を４つの方向に操向するために使用され、各ノブ（５００および５０１）は、２方向操向を提供する。遠位挿入器シース４９８は、固定曲線を保持する。
【０１１１】
図２Ｂは、２方向操向可能送達カテーテルとの組み合わせにおいて固定曲線挿入器シースを利用する送達システムのさらなる実施形態を図示する。アーム操作ノブ５０２および５０３は、カテーテルハンドル５０８と同様に構成される。ノブ５０４は、カテーテルの遠位送達シャフト４９９を２つの方向に向け、２方向操向を提供するために使用される。遠位挿入器シース４９８は、固定曲線を保持する。
【０１１２】
図２Ｃは、送達カテーテルとの組み合わせにおいて２方向操向可能挿入器シースを利用する送達システムのさらなる実施形態を図示する。挿入器シースハンドル５１０は、遠位シース４９８を操作および操向するために、２方向操向ノブ５０５を格納する。これは、別のハンドル５１１と連携して配置され、それは、順に、アーム操作ノブ５０２および５０３を保持する。Ｍｅｒｉｔ  Ｍｅｄｉｃａｌからの既製の２方向操向可能挿入器シース（ＨｅａｒｔＳｐａｎ（登録商標）  Ｓｔｅｅｒａｂｌｅ  Ｓｈｅａｔｈ  Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ，ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｍｅｒｉｔ．ｃｏｍ／ｃａｒｄｉａｃ−ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ／ｅｐ−ａｎｄ−ｃｒｍ／ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ／ｈｅａｒｔｓｐａｎ−ｓｔｅｅｒａｂｌｅ−ｓｈｅａｔｈ−ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ／）が、例証を目的として、例として示されることに留意されたい。
【０１１３】
図２Ｄは、送達カテーテルとの組み合わせにおいて４方向操向可能挿入器シースを利用する送達システムの類似する実施形態を図示する。挿入器シースハンドル５１０は、遠位シース４９８を操作および操向し、４方向操向性を提供するために、２つの２方向操向ノブ５０６および５０７を格納する。これは、別のハンドル５１１と連携して配置され、それは、順に、アーム操作ノブ５０２および５０３を保持する。
【０１１４】
図２Ｅは、２方向操向可能送達カテーテルとの組み合わせにおいて２方向操向可能ガイドカテーテルを利用する送達システムのさらなる実施形態を図示する。挿入器シースハンドル５１０は、遠位シース４９８を操作および操向するために、２方向操向ノブ５０５を格納する。これは、別のハンドル５１５と連携して配置され、それは、順に、アーム操作ノブ５０２、５０３を保持し、加えて、遠位送達シャフト４９９の２方向操向を提供するノブ５１８を保持する。Ｍｅｒｉｔ  Ｍｅｄｉｃａｌからの既製の２方向操向可能挿入器シース（ＨｅａｒｔＳｐａｎ（登録商標）  Ｓｔｅｅｒａｂｌｅ  Ｓｈｅａｔｈ  Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ，ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｍｅｒｉｔ．ｃｏｍ／ｃａｒｄｉａｃ−ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ／ｅｐ−ａｎｄ−ｃｒｍ／ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ／ｈｅａｒｔｓｐａｎ−ｓｔｅｅｒａｂｌｅ−ｓｈｅａｔｈ−ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ／）が、例証を目的として、例として示されることに留意されたい。
【０１１５】
図２Ｆは、４方向操向可能送達カテーテルとの組み合わせにおいて２方向操向可能ガイドカテーテルを利用する送達システムのさらなる実施形態を図示する。挿入器シースハンドル５１０は、遠位シース４９８を操作および操向するために、２方向操向ノブ５０５を格納する。これは、別のハンドル５１７と連携して配置され、それは、順に、アーム操作ノブ５０２、５０３を保持し、加えて、４方向操向性をもたらす、それぞれ、遠位送達シャフト４９９の２方向操向を提供するノブ５２０および５２１を保持する。Ｍｅｒｉｔ  Ｍｅｄｉｃａｌからの既製の２方向操向可能挿入器シース（ＨｅａｒｔＳｐａｎ（登録商標）  Ｓｔｅｅｒａｂｌｅ  Ｓｈｅａｔｈ  Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ，ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｍｅｒｉｔ．ｃｏｍ／ｃａｒｄｉａｃ−ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ／ｅｐ−ａｎｄ−ｃｒｍ／ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ／ｈｅａｒｔｓｐａｎ−ｓｔｅｅｒａｂｌｅ−ｓｈｅａｔｈ−ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ／）が、例証を目的として、例として示されることに留意されたい。
【０１１６】
図２Ｇは、２方向操向可能送達カテーテルとの組み合わせにおいて４方向操向可能ガイドカテーテルを利用する送達システムのさらなる実施形態を図示する。操向可能ガイドカテーテルハンドル５２３は、遠位シース４９８を操作および４方向操向するために、２つの２方向操向ノブ５２９および５２８を格納する。これは、別のハンドル５１５と連携して配置され、それは、順に、アーム操作ノブ５０２、５０３を保持し、加えて、遠位送達シャフト４９９の２方向操向を提供するノブ５１８を保持する。いくつかの実施形態では、ノブ５１８は、送達カテーテル操向性の代わりにアーム操作のために構成され得る。
【０１１７】
図２Ｈは、２方向操向可能送達カテーテルとの組み合わせにおいて４方向操向可能挿入器シースを利用する送達システムのさらなる実施形態を図示する。挿入器シースハンドル５２３は、遠位シース４９８を操作および４方向操向するために、２つの２方向操向ノブ５２９および５２８を格納する。これは、別のハンドル５１７と連携して配置され、それは、順に、アーム操作ノブ５０２、５０３を保持し、加えて、４方向操向性をもたらす、それぞれ、遠位送達シャフト４９９の２方向操向を提供するノブ５２０および５２１を保持する。
【０１１８】
図２Ｉ−１および２Ｉ−２は、２方向操向構成を伴う遠位挿入器シース４９８の移動を図示する。
【０１１９】
図２Ｊ−２Ｑは、心臓内に固定デバイスを展開するために使用される例示的１２Ｆｒカスタムカテーテルベースの送達システムの好ましい実施形態を描写する。
【０１２０】
図２Ｊは、図２Ｇと類似するが、しかしながら、カスタムハンドル７４５、７４７を使用する、送達カテーテルとの組み合わせにおいて４方向操向可能ガイドカテーテルを利用する例示的１２Ｆｒ送達システムのさらなる実施形態を図示する。操向可能ガイドカテーテルハンドル７４５は、シース４９８を４方向操向するために、２つの２方向操向ノブ５２９および５２８を格納する。操向可能ガイドは、送達カテーテルハンドル７４７と連携して配置され、それは、順に、アーム操作ノブ５０２、５０３を保持し、加えて、送達カテーテル操向性の代わりにアーム操作のために構成されるノブ５１８を保持する。好ましい実施形態では、ノブ５０２は、一方の内側アームを独立して操作するために使用される一方、ノブ５０３は、他方の内側アームを独立して操作するために使用される。第３のノブ５１８は、２つの外側アームを同時に操作するために使用される。
【０１２１】
図２Ｋは、図２Ｊに示されるカテーテルシステムの遠位セグメントを示す。見られ得るように、例示的９Ｆｒ外径送達カテーテルシャフト４９９は、例示的１２Ｆｒ内径操向可能ガイドカテーテルシャフト４９８の管腔を通過する。
【０１２２】
図２Ｌは、操向可能ガイドおよび送達カテーテルハンドルを横並で示す。例示的ステンレス鋼管６２３は、操向可能ガイドカテーテルハンドルを好適なスタンド（図示せず）上に支持し、取り付けるための手段を提供する。一方、例示的ステンレス鋼管６１５は、操向可能ガイドハンドルの内側にあるとき、送達カテーテルを支持し、平行移動させるための手段を提供する。
【０１２３】
図２Ｍは、随意に、解放バー１６において血行力学的圧力を測定するために使用され得る、フラッシュポート７１５を伴う送達カテーテルハンドルの詳細図を示す。加えて、図は、例示的４分の１回転係止解放ロッドノブ５５０を示す。ノブ５５０は、解放ロッド１８を操作し、それによって、固定要素を解放／展開するために使用されることができる。
【０１２４】
図２Ｎは、カスタム送達カテーテルの例示的遠位セグメントを示す。
【０１２５】
図２Ｏは、拡張器近位シャフト４０３および４分の１回転係止拡張器ノブ７３０を伴う操向可能ガイドハンドル７４５の詳細を示す。加えて、操向可能ガイドカテーテルハンドルは、係止可能かつ挟持可能止血弁７３５から成る。係止解除され、ユーザによって挟持されていないとき、止血弁は、止血シールを提供するために、それ自体を堅く閉鎖するように圧潰する。図２Ｏに示されるように、拡張器４０３（または送達カテーテル）が存在する場合、これは、次いで、拡張器４０３（または送達カテーテル）上で閉鎖され、止血シールを提供することに加えて、これはまた、拡張器４０３（または送達カテーテル）の運動を拘束するであろう。
【０１２６】
図２Ｐに示されるようにロック７２７を使用して係止されると、またはユーザによって挟持されると、止血弁は、開放され、拡張器（または送達カテーテル）の自由移動または通過を可能にする。随意かつ例示的標識７００および７０２は、ノブ５２０および５２８の操向性機能を示す。
【０１２７】
図２Ｑ−１は、操向可能ガイドカテーテルシャフト４９８の遠位セグメントの詳細図を示す。シャフト４９８は、要求される耐キンク性、トルク付与性、および押出性を提供するように補強されたワイヤである。近位シャフト４０５は、比較的に堅性である一方、遠位操向可能シャフト４０２は、比較的に可撓性であり、中間シャフト４０１は、中間レベル混合堅性を提供する。蛍光透視法下の可視化を強化するために、３つの放射線不透過性マーカ４００が存在する。
【０１２８】
図２Ｑ−２は、例示的標識７０２のうちの１つを示す。対応するノブ（図２Ｏ、２Ｐに示されるような５２８）の操作は、操向可能ガイドカテーテルシャフト４９８の遠位セグメント４０２、４０１の例示的操向をもたらす。
【０１２９】
図３Ａ−３Ｃは、固定デバイスタイプの例示的プロトタイプを示す。
【０１３０】
図３Ａは、内側および外側アームが縫合糸およびピンを使用して締結される、最初のベアボーンプロトタイプを示す。さらに、本例示的プロトタイプでは、内側および外側アームは、自然弁の要求される接合を越えて追加の把持を可能にするように輪郭付けられる。本例示的プロトタイプの内側および外側アームは、ニチノールから作製された。
【０１３１】
図３Ｂ−１は、輪郭固定デバイスのまた別の例示的実施形態を示す。見られ得るように、これは、（内側アーム１４、２２、外側アーム１２、２０、基部ブラケット１０、および締結具２４を伴う）固定デバイスの完全なプロトタイプである。本例示的プロトタイプの内側および外側アームは、ニチノールから作製される一方、基部ブラケット１０および締結具２４は、チタンから作製される。
【０１３２】
図３Ｂ−２は、図３Ｂ−１に示される固定デバイスの個々の内側アーム１４、２２および外側アーム１２、２０を示す。図３Ｂ−１および３Ｂ−２の外側アームは、図３Ａまたは３Ｃに示されるプロトタイプの外側アームと比較したとき、より少ない返しまたは摩擦要素を有することに留意されたい。
【０１３３】
図３Ｃは、輪郭固定デバイスのまた別の例示的実施形態を示す。見られ得るように、これは、（内側アーム１４、２２、外側アーム１２、２０、基部ブラケット１０、および締結具２４を伴う）固定デバイスの完全なプロトタイプである。本例示的プロトタイプの内側および外側アームは、ニチノールから作製される一方、基部ブラケット１０および締結具２４は、チタンから作製される。図３Ａおよび３Ｂ−１の固定デバイスの輪郭プロトタイプと比較して、このプロトタイプは、主として、自然弁の接合領域のために設計される。
【０１３４】
図４Ａ−４Ｆは、例えば、ノブ５０２、５０３、および／または５１８によって制御されるべきアーム操作を描写する。具体的には、これらの図は、順行性配向における固定デバイスの好ましい段階的展開を図示する。
【０１３５】
僧帽弁を通したデバイスおよび送達アセンブリの挿入前、デバイスは、操向可能ガイドカテーテルシャフト４９８の内側で圧潰状態のままであり、全てのアームは、上向きに折畳される。これは、アーム１２、２０、１４、２２の位置によって図４Ａに図示される。
【０１３６】
図４Ａは、僧帽弁尖ＬＦを過ぎたデバイスの挿入後の外側アーム１２および２０の位置１２’および２０’への操作６０および６１を示す。
【０１３７】
図４Ｂはさらに、弁尖ＬＦの真下で上に面する外側アーム１２および２０の最終位置を示すことによって、これを図示する。
【０１３８】
図４Ｃは、僧帽弁尖ＬＦが外側アーム２０および１２によって固定されるような固定デバイスの再位置付けを示す。これは、デバイスを約１ｃｍ心房方向に向かって平行移動させることによって達成される。
【０１３９】
図４Ｄは、位置１４’および２２’へのアーム１４および２２の６２および６３移動による尖ＬＦの捕捉を示す。該要素の返し付き特徴は、尖ＬＦを固定デバイスに固定する。
【０１４０】
図４Ｅはさらに、アーム１４、２２、１２、および２０が僧帽弁の尖ＬＦを効果的に捕捉した捕捉の最終結果を図示する。
【０１４１】
図４Ｆは、固定デバイスの展開状態を示す。図４Ｆは、好ましい実施形態の展開に関する全ての説明される手技の最終状態であることに留意されたい。
【０１４２】
図５Ａ−５Ｄは、例えば、ノブ５０２、５０３、および／または５１８によって制御されるべきアーム操作を描写する。具体的には、これらの図は、内側アーム２２および１４がそれぞれ独立して尖を捕捉する、順行性配向における固定デバイスの段階的展開を図示する。
【０１４３】
図５Ａは、図４Ｃに先に説明されるように、僧帽弁尖ＬＦの真下のその留置後の好ましい実施形態を図示する。
【０１４４】
図５Ｂは、内側アーム２２を位置２２’に降下させ、第１の尖ＬＦを捕捉するための独立した操作６２を描写する。
【０１４５】
図５Ｃは、操作６２の進行位置を図示する。
【０１４６】
図５Ｄは、第２の尖ＬＦを捕捉する、第２の内側アーム１４の位置１４’への独立した操作６３を描写する。操作６２および６３の順序は、好ましいユーザ必要性を満たすために置換可能であることに留意されたい。
【０１４７】
図６Ａ−６Ｄは、尖ＬＦを連続的に捕捉するための独立したアーム操作の代替変形を描写する。具体的には、これらの図は、アイデアの表現を目的として、順行性配向における固定デバイスの段階的展開を図示する。
【０１４８】
図６Ａは、外側アーム２０の位置２０’への操作６０を図示する。デバイスは、ここでは、尖ＬＦがアーム２０の返し付き特徴に並置するように位置付けられなければならない。
【０１４９】
図６Ｂは、内側アーム２２の位置２２’．への降下６２による尖ＬＦの捕捉を示す。これは、第１の尖ＬＦを捕捉する。
【０１５０】
操作６２が続く操作６０の結果は、図６Ｃに示され、デバイスは、１つの尖ＬＦを正常に捕捉した。これはまた、外側アーム１２を位置１２’に再位置付けするための操作６１を示す。
【０１５１】
図６Ｄは、第２の尖ＬＦを捕捉するために、内側アーム１４を位置１４’に降下させる操作６３を図示する。
【０１５２】
操作対（６０、６２）および（６１、６３）は、ユーザ必要性を満たすために置換され得ることに留意されたい。
【０１５３】
図６Ａ−６Ｄに描写される操作の結果は、図４Ｅに図示され、アーム１４、２２、１２、および２０は、僧帽弁の尖ＬＦを効果的に捕捉している。
【０１５４】
好ましい実施形態は、ユーザがいずれかの複雑性に続いてデバイス展開を中断することを可能にするように設計される。さらに、脱出手技が、尖の準最適捕捉を補正する、または再位置付けするために必要とされ得る。「脱出」手技の例が、図７Ａ−７Ｆに図示される。
【０１５５】
図７Ａは、僧帽弁尖ＬＦの完全な捕捉後の例示的固定デバイスを示す。
【０１５６】
図７Ｂは、操作６４および６５を介して内側捕捉アーム２２および１４を位置２２’および１４’に持ち上げることによる尖ＬＦの解放を示す。図７Ｃは、操作６４および６５の最終結果を描写する。図７Ｄは、縫合糸セグメント４２および４４が位置４２’および４４’に平行移動されるような縫合糸４７および４８の作動５１および５２を図示する。本平行移動は、尖ＬＦを外側アーム１２および２０から位置ＬＦ’に持ち上げることに留意されたい。図７Ｅは、これらの操作５１および５２の最終結果を示す。図７Ｆは、アーム２０および１２が完全に上向きに圧潰される、操作５１および５２のさらなる実施形態を示す。本段階において、脱出は、完了し、固定デバイスは、僧帽弁から離れて心房の中に後退されることができる。ユーザは、本手技を再試行するか、または操向可能ガイドカテーテルシャフト４９８を通して固定デバイスおよび送達カテーテル４９９を完全に後退させ、除去するかを選定し得る。
【０１５７】
図８Ａ−８Ｄは、固定デバイスを送達システムに接続する縫合糸に焦点を当てる、固定デバイスの移動および操作のより詳細な描写を与える。
【０１５８】
図８Ａは、図示の混乱を回避するために、内側アーム１４および２２を示すことなくデバイス（直面構成要素１６）の裏側を図示する。本描写は、外側アーム１２および２０が捕捉できる状態である間の全ての他のデバイス要素の位置を表す。縫合糸９５は、カテーテル管ならびに要素２８および１６を辿って、次いで、ループ９８を通して進行し、セグメント９１および９３を形成する。縫合糸９７は、カテーテル管ならびに要素２８および１６を辿って進行し、セグメント９２および９４を形成する。縫合糸９１および９２の遠位端は、孔３０を通して解放ロッド１８にループ形成される。縫合糸９６はまた、カテーテル管ならびに要素２８および１６の前側を辿って進行し、それは、順に、ループ９８を通してループ形成されるように特徴３０を通して進行する。図８Ｂは、特徴３０の周囲に描かれる円によって指定される、図８Ａのズームイン画像である。ループ９８の使用は、縫合糸９６の遠位端におけるループを利用することによって現実的意味を失い得ることに留意されたい。
【０１５９】
図８Ｃは、図８Ａ内の図示のさらなる実施形態を表す。ここでは、操作１１０、１１１、および１１２は、図８Ａに保持されるその元々の位置から縫合糸セグメント９３、９４、および９８を平行移動させる。操作１１０および１１２は、ハンドル上のノブ（例えば、ノブ５１８）を介してであり得る一方、これは、外側アーム１２および２０上のその位置から尖ＬＦを取り出し、脱出を可能にすることに留意されたい。図８Ｃは、本質的に、図７Ｅの好ましい実施形態のより詳細な図示である。図８Ｄは、要素３０の周囲に描かれる黒色円によって指定される、図８Ｃの実施形態のズーム画像を提供する。好ましい例示的実施形態では、操作１１０および１１２は、送達ハンドル上のノブの能動的操作（例えば、単一のノブ５１８を使用する１１０および１１２の両方の同時引き）であり得る一方、操作１１１は、受動的（例えば、ばねを使用する一定の張力の付与）であり得ることに留意されたい。
【０１６０】
図９Ａ−９Ｄは、内側アーム１４および２２を操作する機構のより詳細な図を提供する。外側アーム１２および２０に関与する縫合糸ならびに機構は、簡易化するために図９Ａ−９Ｄに表示されないことに留意されたい。
【０１６１】
図９Ａは、内側アーム１４および２２を圧潰させるための縫合糸７５および７６に対する操作７７および７８作用に先立つ固定デバイスを図示する。縫合糸７６はまた、セグメント７４および７２から成ることに留意されたい。同様に、縫合糸７５は、セグメント７３および７１から成る。セグメント７１および７２の遠位端は、展開バー１６上の特徴２６を通して解放ロッド１８の周囲にループ形成される。図９Ｂは、特徴２６の周囲に描かれる円によって指定される、上で説明される機構および縫合糸の拡大図を提供する。図９Ｃは、縫合糸セグメント７１および７３が内側アーム１４に取り付けられる別個の縫合糸ループ８３を介してループ形成する、固定デバイスのさらなる実施形態を描写する。同様に、縫合糸セグメント７２および７４は、別個の縫合糸ループ８２を介してループ形成し、縫合糸は、ループ８３および８２を通してループ形成する。図９Ｄは、操作７７および７８の継続が内側アーム１４および２２を正常に圧潰させた固定デバイスを示す。これは、デバイスが後退のためにコンパクトになることを可能にするため、脱出手技において不可欠である。加えて、外側アームが降下された状態を保ちながら、内側アームを上昇および降下させるためのこの操作は、ユーザが尖を捕捉するためにいくつかの試行を行うことを可能にする。
【０１６２】
図１０Ａ−１０Ｅは、送達システムからの固定デバイスの展開および分離を図示する。
【０１６３】
図１０Ａは、僧帽弁尖ＬＦ（図示せず）を捕捉した後のその最終位置における固定デバイスを描写する。図１０Ｂは、要素３０の周囲に描かれる円によって指定される、図１０Ａの円形部分のズーム画像である。ここでは、操作１８０は、これが、例えば、解放ロッドノブ５５０を使用して送達システムから引動されるにつれて、解放ロッド１８に作用する。この操作の結果は、図１０Ｃに示され、固定デバイスは、展開バー１６から効果的に分離されている。図１０Ｄは、縫合糸セグメント９１および９２に対する操作１８０の影響を描写し、それらは、解放ロッド１８の除去に起因してデバイスからリンク解除され、送達システムを通して上にその長さに沿って後退される。縫合糸セグメント７１および７２の解放は、特徴２６を通した同一の機構を通して起こることに留意されたい。解放の最終結果は、図１０Ｅで視認されることができ、デバイスは、心臓内に正常に埋込されており、遠位送達シスタムは、後退できる状態である。
【０１６４】
図１１は、固定デバイスの外側に形状設定された内側（２２、１４）および外側（１２、２０）アーム支柱を伴う実施形態の例を示す。加えて、これは、レーザまたはワイヤＥＤＭ切断ニチノール平面を使用してアームを製造する１つの方法を図示するために、平坦パターンの内側（２２”、１４”）および外側（１２”、２０”）アームを示す。
【０１６５】
図１２は、固定デバイスの外側に形状設定された内側（２２、１２２）および外側（１２０、２０）アーム支柱を伴う好ましい実施形態の例を示す。内側１２２および外側１２０アームは、２２および２０よりも短く、より短い後僧帽弁尖を収容することに留意されたい。加えて、これは、レーザまたはワイヤＥＤＭ切断ニチノール平面を使用してアームを製造する１つの方法を図示するために、平坦パターンの内側（１２２”）および外側（１２０”）アームを示す。
【０１６６】
図１３Ａ−１３Ｅは、固定デバイスの種々の代替実施形態を図示する。これらの実施形態および先に議論される実施形態の任意の組み合わせが、所望のユーザ必要性に対処するために使用され得ることに留意されたい。
【０１６７】
図１３Ａは、両方の外側アームが、両側上の尖を把持する単一の連続的分岐外側アーム構成要素２０１として形成される実施形態を図示する。同様に、両方の内側アームが、両側上の尖を把持する単一の連続的分岐内側アーム構成要素２０２として形成される。
【０１６８】
図１３Ｂは、内側アーム間にスペーサ２０３が存在する、固定デバイスの実施形態の例を示す。本スペーサは、ａ）より厚い尖ＬＦのための空間を提供し、ｂ）内側アームに追加の可撓性を提供し、ｃ）固定デバイスを送達カテーテルと取り外し可能に結合するための代替部位を提供する。
【０１６９】
図１３Ｃは、尖ＬＦを捕捉するために設計される、２つの外側アーム２０４のみを有し、いかなる内側アームも有していない弁クリップ固定デバイス実施形態の例を図示する。加えて、図１３Ｃは、アーム間にスペーサ２０３が存在する、固定デバイスの実施形態の例を示す。本スペーサは、組織捕捉のための、または送達カテーテルへの固定デバイスの取り付けのための間隙を提供するために使用され得る。
【０１７０】
図１３Ｄは、主として、自然弁の接合線２０５に沿って尖ＬＦを捕捉するために、外側アーム１３６、１３２および内側アーム１３４、１３８の対を使用する弁クリップ固定デバイス実施形態を図示する。捕捉アームが尖を把持するときに接合線から分岐する、先の実施形態と対照的に、図１３Ｃおよび１３Ｄの捕捉アームは、尖を把持するときに接合線と並列に整列させられる。
【０１７１】
図１３Ｅは、内側および外側アーム２０６の３つの対が存在する、弁クリップ固定デバイスの実施形態を示す。これは、三尖弁等の尖の３つの組を把持するためのものである。
【０１７２】
図１３Ｆ−１および１３Ｆ−２は、展開中の解放ロッド１８の除去に応じた固定デバイスの上への容易な取り外しを強化する、傾斜特徴１１を伴う基部ブラケット１０の例示的実施形態を示す。
【０１７３】
図１３Ｇ−１−１３Ｇ−４は、２つの支柱１７を伴う解放バー１６の例示的実施形態を示す。支柱は、展開中に固定デバイスからのシームレスな取り外しを可能にしながら、尖の捕捉中に外側アームの拡散（または降下）を補助する。
【０１７４】
図１３Ｈ−１および１３Ｈ−２は、支柱１７の機能を図示する。図１３Ｈ−１および１３Ｈ−２は、それぞれ、解放バー１６の背面図および側面図ならびに基部ブラケット１０および解放ロッド１８サブアセンブリを示す。アームは、明確化のために示されないことに留意されたい。開始位置では、基部ブラケット１０は、より低い位置にあり、支柱１７と基部ブラケット１０との間に間隙５４が存在する。
【０１７５】
図１３Ｉ−１および１３Ｉ−２では、基部ブラケットは、例えば、送達カテーテルハンドルノブのうちの１つに接続されるワイヤまたは縫合糸を使用して、支柱１７に向かって操作される。この操作は、間隙５４の低減をもたらす。
【０１７６】
図１３Ｊ−１および１３Ｋ−２は、解放バー１６、解放ロッド１８の正面図の一部、ならびに外側アーム１３２、１３６および内側アーム１３４、１３６の概略を示す。図１３Ｊ−１は、開始位置における基部ブラケット１０を示す。本例示的実施形態では、内側および外側アームは、典型的には、ニチノール等の超弾性材料から作製される。外側アームは、垂直位置に向かって形状設定される一方、内側アームは、水平位置に向かって形状設定される。したがって、外側アームが図１３Ｄのように垂直位置に向かって移動するための一定の付勢が存在する一方、内側アームは、外側アームに向かって常に付勢される。さらに、外側アームは、例えば、より厚い外側アームを使用することによって、内側アームと比較してより強くされる。さらに、内側アームは、例えば、図９Ｄの先に説明される技法を使用して、上昇位置に位置付けられる。したがって、外側アームは、支柱１７のみによって拘束される。図１３Ｊ−２では、基部ブラケット１０は、支柱１７に向かって上向きに操作される。これは、それらが支柱１７に対して下に押動されるにつれて、外側アームの所望の降下をもたらす。
【０１７７】
図１３Ｋ−１および１３Ｋ−２は、図１３Ｊ−１および１３Ｊ−２と類似し、内側アーム１３４、１３８は、降下位置にあるように事前設定される。
【０１７８】
図１３Ｇ−１−１３Ｋ−２は、解放バー１６に固定される支柱を示すが、支柱を移動可能にすることが、当業者に明白であろう。例えば、支柱は、レバーアーム上に搭載され、解放バー１６にヒンジ止めされ、テザーを使用する機械的利点とともにアームを操作するために使用され得る。
【０１７９】
図１４は、外側アームが返しまたは摩擦要素を有していない実施形態の例を示す。代替として、内側アームは、返しまたは摩擦要素を有する場合とそうではない場合がある。さらに、各個々の内側または外側アームの長さは、
【０１８０】
オフセット長さＡ＝０〜１００ｍｍ、Ｂ＝０〜１００ｍｍ、Ｃ＝０〜１００ｍｍ、Ｄ＝０〜１００ｍｍ、およびＡ≧Ｂ、またはＢ≧Ａ、もしくはＢ≠Ａ、Ｃ≧Ｄ、またはＤ≧Ｃ、もしくはＣ≠Ｄ、Ｂ≧Ｄ、またはＤ≧Ｂ、もしくはＢ≠Ｄ、Ａ≧Ｃ、またはＣ≧Ａ、もしくはＣ≠Ａであるように変動し得る。オフセット長さのみが描写されたが、同一物が、アーム全体の個々の物理的長さまたは尖と係合するアームの区分のみに適用され得ることに留意されたい。つまり、各個々のアームは、厚さ、長さ、および幅において異なるサイズであり得る。
【０１８１】
図１５は、最終角度（Ａｆ、Ｂｆ、Ｃｆ、Ｄｆ）＝０〜１８０度、および角度Ａｆ≧角度Ｂｆ、または角度Ａｆ≦角度Ｂｆ、もしくは角度Ａｆ≠角度Ｂｆ、角度Ｃｆ≧角度Ｄｆ、または角度Ｃｆ≦角度Ｄｆ、もしくは角度Ｃｆ≠角度Ｄｆ、角度Ａｆ≧角度Ｃｆ、または角度Ａｆ≦角度Ｃｆ、もしくは角度Ａｆ≠角度Ｃｆ、角度Ｂｆ≧角度Ｄｆ、またはＢｆ≦角度Ｄｆ、もしくは角度Ｂｆ≠角度Ｄｆであるような固定デバイス実施形態の種々の構成を図示する。好ましい構成では、内側および外側アームは、それらの間に留置されるときに尖を確実に捕捉するように、十分な力を用いて互いに向かって弾性的または超弾性的に付勢されることに留意されたい。
【０１８２】
図１６は、最終角度（Ａｓ、Ｂｓ、Ｃｓ、Ｄｓ）＝０〜１８０度、および角度Ａｓ≧角度Ｂｓ、または角度Ａｓ≦角度Ｂｓ、もしくは角度Ａｓ≠角度Ｂｓ、角度Ｃｓ≧角度Ｄｓ、または角度Ｃｓ≦角度Ｄｓ、もしくは角度Ｃｓ≠角度Ｄｓ、角度Ａｓ≧角度Ｃｓ、または角度Ａｓ≦角度Ｃｓ、もしくは角度Ａｓ≠角度Ｃｓ、角度Ｂｓ≧角度Ｄｓ、または角度Ｂｓ≦角度Ｄｓ、もしくは角度Ｂｓ≠角度Ｄｓであるような固定デバイス実施形態の種々の構成を図示する。好ましい実施形態では、最終および形状設定角度は、以下の関係、すなわち、角度Ａｆ≦角度Ａｓ、角度Ｂｆ≦角度Ｂｓ、角度Ｃｓ≦角度Ｃｆ、角度Ｄｆ≦角度Ｄｓ、角度Ａｓ≠角度Ｂｆ、角度Ｃｓ≠角度Ｄｓを有し得る。
【０１８３】
図１７Ａは、側上に露出される返し６０を伴う内側把持アームを示す、ＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）実施形態（図１１Ｂ、第ＵＳ  ８，０５７，４９３号  Ｂ２；ページ８／６８）を再現する。
【０１８４】
図１７Ｂは、図１７ＡのＭｉｔｒａＣｌｉｐ（登録商標）外部返し６０が、内部返し６０’（図１７Ｂ）と置換され、それを用いて再設計され、本発明と一直線である本発明のさらなる実施形態を描写する。本発明では、返しがアームの外部ではなくアーム内にあるようにアームを設計することはさらに、腱、組織、または送達デバイス構成要素（例えば、縫合糸またはワイヤ）が意図せず、または偶発的に、心臓内での固定デバイスの操作中に引っ掛からない、もつれないか、もしくは構造的に損なわれないことを確実にする。
【０１８５】
図１８Ａ−１８Ｃは、本手技中に固定の可視化を補助するための実施形態を図示する。これは、生理食塩水またはＤＩ水等のクリアな液体を用いて充填されたバルーン８０２の内側に埋設される光源８００を伴う光学カメラを介して達成される。代替として、原位置カメラおよび／または光源は、光ファイバベースのスコープと置換され得る。
【０１８６】
図１８Ｂは、バルーンが送達カテーテル管腔を介して膨張され、光学可視化が透明バルーンの表面に沿って達成される実施形態の例を示す。本実施形態では、半コンプライアントまたは可変堅性バルーン構成が、使用され得る。展開中、バルーン８０２は、クリアな生理食塩水またはＤＩ水を用いて膨張され、クリップおよび／または組織に接触し、カメラ８００を介して視覚フィードバックを提供する。視覚フィードバックは、本手技を計画および実施するために使用されることができる。
【０１８７】
図１８Ｃは、光源８００を伴う光学カメラを囲繞する非多孔質内部バルーン８０６を囲繞する多孔質外側バルーン８０４の例を示し、多孔質外側バルーンは、改良された可視化のために周囲血液を変位させる。
【０１８８】
図１８Ｄは、可変コンプライアンスを伴うバルーン８０８の内側の後退可能／操向可能構造上の光源８００を伴う光学カメラを示す。バルーンの高コンプライアンス内面８１２は、クリップおよび尖の上面に適合し、増加された可視化のための改良された接触を提供する。バルーンの上面８１２は、クリップおよび尖にわたるバルーン８１０の完全膨張を確実にするために、より堅性であり得る。バルーン８１０は、送達カテーテルまたはインプラント上にあり得る、もしくはスタンドアロンデバイスとしてであり得る。
【０１８９】
図１８Ｅは、後退可能／操向可能構造８２４上に搭載されるバルーン８２２内またはその上に格納される光学カメラもしくは光ファイバセンサ８２０の対を示す。代替として、これらのセンサ／カメラは、操向可能／後退可能シャフト８２６上に搭載され得る。
【０１９０】
図１９は、送達システムの遠位シャフト８３２に取り付けられる１つ以上の光コヒーレンストモグラフィ（ＯＣＴ）センサ８３０を示す。これらのセンサ８３０は、倍数単位で、または後退可能および／もしくは操向可能シャフト８３４上に搭載され得る。これは、埋込中の高分解能組織および送達デバイス撮像を可能にするであろう。
【０１９１】
図２０は、送達システムの遠位シャフト８４２に取り付けられる１つ以上の超音波センサ８４０を示す。これらのセンサ８４０は、倍数単位で、または後退可能および／もしくは操向可能シャフト８４４上に搭載され得る。これは、本手技をナビゲートおよび実施することに役立つように統合される２Ｄ、３Ｄ、ならびにドップラモダリティを可能にするであろう。
【０１９２】
図１８Ａ−Ｅ−２０に図示される実施形態の任意の組み合わせが、可視化を遂行するために本発明の一部として使用され得ることに留意されたい。好ましい実施形態では、開示されるこれらの可視化アイデアは、経食道心エコー図（ＴＥＥ）および／または蛍光透視法に取って代わるために十分であるはずである。ＴＥＥは、患者が本手技中に全身麻酔を受ける主要な理由のうちの１つである。したがって、本手技中のＴＥＥの要件を排除することは、全身麻酔と関連付けられるリスクを低減させる。一方、蛍光透視法を低減させることは、Ｘ線からのリスクを低下させる。
【０１９３】
本発明に関連して使用され得るセンサおよびアクチュエータは、送達システムおよび固定デバイスの安全性、容易な使用、ならびに有効性を改良するためのものである。センサおよびアクチュエータは、デバイス送達（急性）および有効性（急性または慢性）を補助ならびに評価するために使用され得る。センサおよびアクチュエータは、能動的もしくは受動的、取り外し可能、または埋込可能であり得、患者健康を判断または評価するために、急性または慢性生理学的もしくは非生理学的データを提供し得る。センサおよびアクチュエータは、能動的もしくは受動的、取り外し可能、または埋込可能であり、インプラント完全性を判断または評価するために、急性または慢性生理学的もしくは非生理学的データを提供し得る、ならびに／または機能センサが、可視化のために使用され得、熱、光学、超音波（ＩＣＥを含む）、ＯＣＴ、蛍光センサおよびアクチュエータが、電気的、機械的、磁気的、ＲＦ、化学的、または組み合わせであり得る。センサおよびアクチュエータは、有線または無線であり得、モバイルまたは固定外部インターフェースと通信し得る。本発明のカテーテルは、外部センサ、例えば、Ｓｗａｎ−Ｇａｎｚカテーテルに取って代わる圧力センサのための導管として使用され得る。センサおよびアクチュエータという用語は、同義的に使用され得る。列挙されるセンサおよびアクチュエータは、例にすぎない。任意の好適な金属またはポリマーもしくはセラミック、有機または無機、可撓性または剛性、マトリクスまたは材料、およびそれらの組み合わせが、所望のセンサおよびアクチュエータを生産するために使用され得る。
【０１９４】
本発明に説明される全てのインプラント実施形態は、随意に、生体適合性および組織界面を改良するために、被覆される、被着される、コーティングされる、または同等物であり得る。好適なカバーは、織物、連結網、繊維質、編組、織成、または非織成であり得る。コーティングは、金属、セラミック、ポリマー、またはそれらの組み合わせであり得る。好適な金属コーティングは、チタン、ＴｉＮ、タンタル、金、白金、およびそれらの合金を含む。好適なセラミックおよび無機コーティングは、二酸化チタン、ヒドロキシアパタイト、ＣａＰ、および同等物を含む。好適なポリマーコーティングは、フルオロポリマー、例えば、ＰＴＦＥ、ＰＦＡ、ＦＥＰ、ＥＣＴＦＥ、ＥＴＦＥ、パリレン、ポリエステル、ＰＥＴ、ポリプロピレン、ＰＥＥＫ、ＰＶＤＦ、ＨＤＰＥ、ＬＤＰＥ、ＵＨＭＷＰＥ、ホスホリルコリン、ＴＨＶ、および同等物を含む。好適な生体分解性物は、ポリ（乳酸）、ポリ（グリコール酸）、ポリジオキサノン、ポリ（ε−カプロラクトン）、ポリ酸無水物、ポリ（オルトエステル）、コポリ（エーテル−エステル）、ポリアミド、ポリラクトン、ポリ（プロピレンフマル酸）、およびそれらの組み合わせを含む。そのような金属、セラミック、および／またはポリマーコーティングは、例としてのみ列挙される。任意の好適な金属、セラミック、ポリマー、およびそれらの組み合わせが、望ましいコーティングを生産するために使用され得る。
【０１９５】
以下は、本願において使用される参照番号の一覧表である。
【表１−１】
2019522555.tif 000003
【表１−２】
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【表１−３】
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【表１−４】
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【０１９６】
本開示の多くの実施形態が詳細に説明されたが、ある変形例および修正が、本明細書に説明される全ての特徴および利益を提供しない実施形態を含め、当業者に明白となるであろう。本開示は、具体的に開示される実施形態を超えて、他の代替または追加の実施形態および／もしくは使用ならびにその明白な修正および均等物に及ぶことが、当業者によって理解されるであろう。加えて、いくつかの変形例が、可変詳細において示され、説明されたが、本開示の範囲内である他の修正が、本開示に基づいて当業者に容易に明白となるであろう。また、実施形態の具体的特徴および側面の種々の組み合わせまたは副次的組み合わせが、成され得、依然として本開示の範囲内に該当することが想定される。故に、開示される実施形態の種々の特徴および側面は、本開示の可変モードを形成するために、互いに組み合わせられる、または互いに代用され得ることを理解されたい。したがって、開示される本明細書における本開示の範囲は、上で説明される特定の開示される実施形態によって限定されるべきではないことが意図される。上で説明される実施形態の全てに関して、任意の方法のステップは、連続的に実施される必要はない。
【図１Ａ−１】
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【図１Ａ−２】
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【図１Ａ−３】
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【図１Ｂ−１】
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【図１Ｂ−２】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図２Ｃ】
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【図２Ｄ】
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【図２Ｅ】
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【図２Ｆ】
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【図２Ｇ】
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【図２Ｈ】
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【図２Ｉ】
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【図２Ｊ】
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【図２Ｋ】
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【図２Ｌ】
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【図２Ｍ】
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【図２Ｎ】
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【図２Ｏ】
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【図２Ｐ】
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【図２Ｑ−１】
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【図２Ｑ−２】
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【図２Ｑ−３】
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【図３Ａ】
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【図３Ｂ−１】
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【図３Ｂ−２】
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【図３Ｃ】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図４Ｄ】
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【図４Ｅ】
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【図４Ｆ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図５Ｃ】
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【図５Ｄ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図６Ｃ】
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【図６Ｄ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図７Ｃ】
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【図７Ｄ】
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【図７Ｅ】
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【図７Ｆ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
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【図８Ｄ】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図９Ｃ】
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【図９Ｄ】
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【図１０Ａ】
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【図１０Ｂ】
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【図１０Ｃ】
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【図１０Ｄ】
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【図１０Ｅ】
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【図１１】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１１Ｃ】
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【図１１Ｄ】
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【図１２】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ．１２Ｅ】
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【図１２Ｃ】
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【図１２Ｄ】
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【図１３Ａ】
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【図１３Ｂ】
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【図１３Ｃ】
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【図１３Ｄ】
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【図１３Ｅ】
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【図１３Ｆ−１】
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【図１３Ｆ−２】
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【図１３Ｇ−１】
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【図１３Ｇ−２】
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【図１３Ｇ−３】
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【図１３Ｇ−４】
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【図１３Ｈ−１】
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【図１３Ｈ−２】
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【図１３Ｉ−１】
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【図１３Ｉ−２】
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【図１３Ｊ−１】
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【図１３Ｊ−２】
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【図１３Ｋ−１】
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【図１３Ｋ−２】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７Ａ】
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【図１７Ｂ】
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【図１８Ａ】
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【図１８Ｂ】
2019522555.tif 000103
【図１８Ｃ】
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【図１８Ｄ】
2019522555.tif 000105
【図１８Ｅ】
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【図１９】
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【図２０】
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【国際調査報告】
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