(57)【要約】本開示は、ミオスタチンシグナル伝達を阻害する作用剤を使用することにより、ＳＭＡなどの筋肉状態を治療することに関する。本開示は、ミオスタチン阻害剤およびニューロン修正因子を含む併用療法を含む。一態様において、本発明は、対象の脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）を治療するための方法であって、前記対象に、ＳＭＡの治療に有効な量のミオスタチン阻害剤を投与するステップであって、前記対象が、ＳＭＮ修正因子療法を受けているか、またはＳＭＮ修正因子療法を受けることが予想される、ステップ、それにより前記対象の脊髄性筋萎縮症を治療するステップを含む、方法を提供する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
対象の脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）を治療するための方法であって、
前記対象に、ＳＭＡの治療に有効な量のミオスタチン阻害剤を投与するステップであって、前記対象が、ＳＭＮ修正因子療法を受けているか、またはＳＭＮ修正因子療法を受けることが予想される、ステップ、
それにより前記対象の脊髄性筋萎縮症を治療するステップ
を含む、方法。
【請求項２】
前記対象が、前記ミオスタチン阻害剤の投与の６カ月以内に前記ＳＭＮ修正因子療法を受けることが予想される、請求項１に記載の方法。
【請求項３】
前記ミオスタチン阻害剤が、
プロ型のミオスタチンと結合することによってミオスタチンの活性化を阻害する抗体またはその抗原結合性部分、
成熟ミオスタチンと結合することによってミオスタチン活性を中和する抗体またはその抗原結合性部分、
ミオスタチン受容体と結合する抗体またはその抗原結合性部分、
成熟ミオスタチンと結合するプロドメインまたはその断片、
成熟ミオスタチンと結合する可溶性ミオスタチン受容体断片、および
ミオスタチンの低分子アンタゴニスト
からなる群から選択される、請求項１〜２のいずれか一項に記載の方法。
【請求項４】
前記抗体またはその抗原結合性部分が、前記プロ型のミオスタチンのプロドメインと結合する、請求項３に記載の方法。
【請求項５】
前記抗体またはその抗原結合性部分が、プロ型／潜在型ミオスタチンと結合する、請求項３または４に記載の方法。
【請求項６】
前記抗体またはその抗原結合性部分が、前記プロ型のミオスタチンに関連していない成熟ミオスタチンには結合しない、請求項５に記載の方法。
【請求項７】
前記対象が、ＳＭＮ修正因子の応答個体である、前記請求項のいずれか一項に記載の方法。
【請求項８】
前記対象が、ＳＭＮ修正因子の非応答個体または低応答個体である、請求項１〜７のいずれか一項に記載の方法。
【請求項９】
前記ＳＭＮ修正因子が、
ａ）スプライス修飾因子、
ｂ）ＳＭＮ遺伝子置換もしくは遺伝子療法剤、
ｃ）ＳＭＮ転写エンハンサー、
ｄ）ＳＭＮタンパク質翻訳エンハンサー、または
ｅ）ＳＭＮタンパク質安定化剤
を含む、前記請求項のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１０】
前記ＳＭＮ修正因子が、アンチセンスＲＮＡまたは低分子である、前記請求項のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１１】
前記対象が、歩行不可能なＳＭＡまたは歩行可能なＳＭＡを有する、前記請求項のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１２】
前記対象が、Ｉ型ＳＭＡ、ＩＩ型ＳＭＡ、またはＩＩＩ型ＳＭＡと診断されている、前記請求項のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１３】
対象の歩行可能なＳＭＡを治療するための方法であって、歩行可能なＳＭＡを有する対象に、有効量のミオスタチン阻害剤を投与するステップを含み、前記対象がＳＭＮ修正因子療法を受けていない、方法。
【請求項１４】
対象のＳＭＡを治療するための方法であって、Ｓｍｎ突然変異のキャリアであると遺伝学的に同定されている対象に、筋肉萎縮の予防に有効な量のミオスタチン阻害剤を投与するステップを含み、前記対象がＳＭＮ修正因子療法を受けていない、方法。
【請求項１５】
前記対象が、前記ミオスタチン阻害剤の投与前に、≦６５のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する、前記請求項のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１６】
ＳＭＡの治療に有効な量が、
ａ）筋萎縮を遅延または緩和すること、
ｂ）α−運動ニューロンの喪失を遅延させること、
ｃ）未熟筋肉マーカーの発現を予防または遅延させること、
ｄ）筋組織の脂肪置換を特徴とする筋肉内脂肪沈着を予防、緩和、または遅延させること、
ｅ）拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを、未治療対照群と比較して≧１ポイント、または治療前に測定されたベースラインから≧１ポイント増加させること、
ｆ）１２カ月、２４カ月、または３６カ月間にわたって拡大ハマースミス運動機能評価スケールの漸進的減少を遅延させること、
ｇ）ＣＨＯＰ  ＩＮＴＥＮＤスコアを、未治療対照と比較して≧１ポイント増加させること、および／または
ｈ）ＭＦＭ−３２スコアを、未治療対照と比較して少なくとも１ポイント増加させること
に有効な量である、前記請求項のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１７】
前記抗体またはその抗原結合性断片が、静脈内注射または注入により投与される、請求項１〜１６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１８】
前記抗体またはその抗原結合性断片が、皮下注射により投与される、請求項１〜１６のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１９】
筋肥大を促進するための方法であって、
筋肉成長から利益を得る可能性があり、ミオスタチン阻害剤の低応答個体である対象に、前記ミオスタチン阻害剤の効果がブーストされるように有効量の同化刺激因子を投与するステップ
を含む方法。
【請求項２０】
前記同化刺激因子および前記ミオスタチン阻害剤が、併用療法として投与される、請求項１９に記載の方法。
【請求項２１】
前記対象が、筋肉減少症、悪液質、慢性ＳＣＩ、慢性または頻発感染症、骨粗鬆症、および高頻度の転倒／骨折からなる群から選択される状態を罹患している、請求項１９または２０に記載の方法。
【請求項２２】
前記対象が、６５歳またはそれよりも年長である、請求項１９〜２１のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２３】
前記対象が、ニューロン療法でさらに治療される、請求項１９〜２２のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２４】
前記対象が、筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）またはＳＭＡを有する、請求項２３に記載の方法。
【請求項２５】
前記ミオスタチン阻害剤が、ミオスタチンの低分子アンタゴニストまたはミオスタチンの生物学的アンタゴニストである、請求項１９〜２４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項２６】
前記ミオスタチンの生物学的アンタゴニストが、抗体またはその抗原結合性部分である、請求項２５に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、「脊髄性筋萎縮症を治療するための方法および組成物」とういタイトルで２０１６年６月１３日に出願された米国仮出願６２／３４９，５９６号、「ミオスタチン阻害剤の使用」というタイトルで２０１７年３月１０日に出願された６２／４７０，１５７号、「ミオスタチン阻害剤の使用」というタイトルで２０１７年４月１８日に出願された６２／４８６，９３４号、「ミオスタチン阻害剤の使用」というタイトルで２０１７年５月２６日に出願された６２／５１１，７０２号、および「ミオスタチン阻害剤の使用」というタイトルで２０１７年５月３０日に出願された６２／５１２，２５４号に対する優先権を主張し、それらのそれぞれの内容は、その全体が参照によって参照によって本明細書に組み込まれる。
【背景技術】
【０００２】
ミオスタチンは、増殖分化因子８としても公知であり、ＧＤＦ−８またはＧＤＦ８と略されるが、筋肉恒常性の重要な制御因子である。ミオスタチンの喪失に加えて、ミオスタチン活性の薬理学的阻害を引き起こす突然変異は、ヒトを含む多数の種で筋肉成長を増加させることが示されている。それが確認されたことにより、過去２０年にわたって、非活動性萎縮、筋肉減少症、および悪液質などの筋肉状態を治療するための治療剤として、多数のグループによるミオスタチン経路のアンタゴニストの開発が促されてきた。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００３】
近年、低分子および生物製剤を含む少なくとも６つのミオスタチン阻害剤薬物候補が臨床段階に入っているが、望ましくない副作用（例えば、毒性のリスク）、有意義な効力の欠如、またはそれらの両方のために失敗に終わっている。筋肉成長の制御におけるミオスタチンの生物学的役割には議論の余地がないにもかかわらず、多くの場合、前臨床結果が十分であっても、安全で有効な薬物への転換は成功していない。筋ジストロフィー、悪液質、筋肉減少症、孤発性封入体筋炎（ＳＩＢＭ）、および非活動性を含む多数の筋肉状態におけるミオスタチン阻害剤の臨床開発の転換がうまくいかないことは、当技術分野において難題を提示している。
【課題を解決するための手段】
【０００４】
本発明は、ミオスタチン阻害のｉｎ  ｖｉｖｏ効果が、生物学的な状況に依存するという認識を包含する。本発明によると、ミオスタチン阻害療法に対して標的筋肉の応答性を付与する要因としては、ｉ）標的筋肉の同化状態、ｉｉ）運動ニューロンによる機能的神経支配の度合い、および任意選択でｉｉｉ）標的筋肉に含まれる筋線維の型が挙げられる。したがって、本明細書にさらに詳細に記載されているように、こうした要因は、ミオスタチン阻害の利益を最大化または向上させるために考慮されるべきである。
【０００５】
本開示の発明者らは、ミオスタチン阻害が筋肉に至適効果を及ぼすことができる生物学的な状況（例えば、臨床状態）を決定するための有用な指針を提供することができる一式の基準を特定した：
ｉ）肥大を促進するために治療しようとする筋肉が、十分な同化能力を保持または回復していること、
ｉｉ）肥大を促進するためにおよび／または萎縮を予防するために治療しようとする筋肉が、運動ニューロンの少なくとも部分的な機能的神経支配を保持するかまたは取り戻していること、およびさらに一部の場合では、
ｉｉｉ）治療しようとする筋肉が、速筋（例えば、ＩＩ型）線維に依存する運動機能に必要であること。
【０００６】
したがって、本明細書で特定された好適な臨床属性のプロファイルは、筋肉におけるミオスタチン阻害の応答性の可能性を決定することができ、好適な臨床徴候を選択するための、およびそのような療法から利益を得る可能性が高い患者集団を特定するための指針を提供する。属性の１つまたは複数が患者に欠如しているかまたは不十分である一部の例では、効力を増強または最適化するために、さらなる作用剤（例えば、治療剤）を併用投与して、欠損を補償してもよい。したがって、ミオスタチンの阻害剤と併用されるそのような作用剤が組み込まれている併用療法が、本発明により包含される。
【０００７】
したがって、本発明は、対象の筋肉状態を治療するための方法の種々の実施形態を提供する。そのような方法は、筋肉／運動機能を増強するために、治療有効量のミオスタチン阻害剤を対象に投与するステップを含み、ただし、ｉ）標的筋肉は、完全な同化能力を保持または回復しており、意図されている臨床転帰が、筋肥大を促進することを含み、ｉｉ）標的筋肉は、機能的運動ニューロンの少なくとも部分的な神経支配を保持または取り戻しており、意図されている臨床転帰が、筋肥大を促進することおよび／または筋萎縮を予防することを含み、および／または、ｉｉｉ）筋肉状態で影響を受ける標的筋肉は、主にＩＩ型線維である速筋線維を含むかまたはそれを豊富に含む。
【０００８】
一部の実施形態では、対象は、標的筋肉の同化能力（成長する能力）を保持している。そのような対象は、小児科患者であってもよい。他の実施形態では、対象は、標的筋肉の同化能力が弱体化または損なわれたが、十分な同化能力を回復している。限定的な同化能力は、年齢、医学的状態（傷害、疾患など）、薬物治療の副作用、全体的な健康状態、またはそれらの任意の組合せによるものであってもよい。一部の実施形態では、対象は、筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）、筋肉減少症、悪液質、ＳＩＢＭ、免疫不全、筋ジストロフィー、またはそれらの任意の組合せを有する。一部の実施形態では、対象は、同化刺激因子、例えば、細胞性同化経路をブーストする作用剤で治療されている。一部の実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤および同化刺激因子を含む併用療法を受ける。
【０００９】
一部の実施形態では、対象は、運動ニューロン、例えば機能的神経筋接合部による標的筋肉の少なくとも部分的な機能的神経支配を保持している。一部の実施形態では、対象は、運動ニューロンの部分的除神経に関連する状態を有する。一部の実施形態では、対象は、神経伝達障害に関連する状態を有する。一部の実施形態では、神経伝達障害は、ニューロンの過興奮性、シナプス小胞の輸送もしくは放出障害、および／またはミトコンドリアが神経筋シグナル伝達を支援する機能もしくは利用能の障害を含む。一部の実施形態では、対象は、標的筋肉の少なくとも部分的な機能的運動ニューロン神経支配および／または運動ニューロンと標的筋肉との間の少なくとも部分的に正常な神経伝達が取り戻されまたは強化されている。一部の実施形態では、対象は、運動ニューロンの機能を促進する作用剤（つまり、ニューロン療法剤）で治療されている。一部の実施形態では、そのような作用剤は、神経伝達および／または膜興奮性を少なくとも部分的に修正する。一部の実施形態では、作用剤は、遺伝子欠損の修正因子（ｃｏｒｒｅｃｔｏｒ）である。一部の実施形態では、対象は、運動ニューロンの機能を促進して、少なくとも部分的な神経支配または機能を持続または回復させる（取り戻す）ことができることを目標とした、遺伝子欠損を修正する作用剤で治療される。
【００１０】
一部の実施形態では、対象は、脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）を有する。一部の実施形態では、遺伝子欠損は、生存運動ニューロン１（ＳＭＮ１）の突然変異である。一部の実施形態では、作用剤（例えば、修正因子作用剤）は、スプライス修飾因子または遺伝子療法剤である。一部の実施形態では、スプライス修飾因子は、低分子剤であり、他の実施形態では、スプライス修飾因子は、ＲＮＡに基づく作用剤などの核酸作用剤である。一部の実施形態では、修正因子療法は、運動ニューロンの機能および／または生存を促進する。一部の実施形態では、修正因子療法は、ＳＭＡの進行を遅延させる。
【００１１】
一部の実施形態では、対象は、修正因子作用剤で治療されており、および／または修正因子作用剤で治療される可能性が高い。例えば、対象は、ミオスタチン阻害剤療法の約６カ月以内に、例えば、ミオスタチン阻害剤の投与前または投与後の約６カ月以内に、修正因子作用剤で治療される。一部の実施形態では、そのような対象は、歩行不可能なＳＭＡを有するかまたは診断されている。一部の実施形態では、そのような対象は、Ｉ型ＳＭＡ、ＩＩ型ＳＭＡ、または歩行不可能なＩＩＩ型ＳＭＡを有する。
【００１２】
本発明によると、筋肉状態を治療するためのミオスタチン阻害剤の有効量は、臨床的有効性および安全性の両方を達成する量である。一部の実施形態では、有効量は、力の発生および運動機能などの筋肉機能を増強する量である。一部の実施形態では、有効量は、速筋線維（例えば、ＩＩ型線維）を必要とする運動機能を増強する量である。一部の実施形態では、運動機能は、筋肉の伸張性収縮を含む。一部の実施形態では、ミオスタチン療法の有効量は、疾患（例えば、筋萎縮）の進行を遅延または緩和すること、疾患ステータス（例えば、好適な運動機能試験、血漿タンパク質マーカー、代謝マーカーなどにより測定される／モニターされる）を維持すること、α−運動ニューロンの喪失を遅延させること、未熟筋肉マーカーの発現を予防または遅延させること、筋肉内脂肪沈着（例えば、筋組織の脂肪置換）を予防、緩和、または遅延させること、代謝調節異常を予防すること、骨喪失または骨折の頻度を予防または低減すること、拡大ハマースミス運動機能評価スケール（Ｅｘｐａｎｄｅｄ  Ｈａｍｍｅｒｓｍｉｔｈ  Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ  Ｍｏｔｏｒ  Ｓｃａｌｅ）スコアを、ミオスタチン阻害剤を受容しない対照と比較して≧１ポイント増加させること、悪化速度を緩徐すること、１２カ月、２４カ月、または３６カ月間にわたって拡大ハマースミス運動機能評価スケールの退行（例えば、漸進的減少）を遅延させること、および／またはＣＨＯＰ  ＩＮＴＥＮＤスコアを、ミオスタチン阻害剤を受容しない対照と比較して≧１ポイント増加させること、および／またはＭＦＭ−３２スコアを、ミオスタチン阻害剤を受容しない対照と比較して≧１ポイント増加させることに十分な量である。
【００１３】
一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤で治療される筋肉状態は、これらに限定されないが、以下のものを含む神経筋疾患に関連する：筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）、先天性筋無力症候群、先天性ミオパシー、けいれん性線維束形成症候群、デュシェンヌ型筋ジストロフィー（ＤＭＤ）、糖原病ＩＩ型、遺伝性痙性対麻痺、封入体筋炎（ＩＢＭ）、アイザック症候群、カーンズ−セイヤ症候群、ランバート−イートン筋無力症症候群、ミトコンドリアミオパシー、筋ジストロフィー、重症筋無力症、筋緊張性ジストロフィー、末梢神経障害、球脊髄性筋萎縮症、脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）、呼吸窮迫１型を伴う脊髄性筋萎縮症、全身硬直症候群、トロイアー症候群、およびギラン−バレー症候群。
【００１４】
一部の実施形態では、本発明によるミオスタチン阻害剤で治療される筋肉状態は、脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）である。
【００１５】
神経筋疾患がＳＭＡである実施形態では、遺伝子欠損は、ＳＭＮ１遺伝子の突然変異を含んでいてもよい。突然変異により影響を受ける運動ニューロンの機能を促進するために、対象を、遺伝子欠損を修正することを目標とした修正因子作用剤で治療してもよい。一部の実施形態では、作用剤は、核酸に基づく（例えば、ＲＮＡに基づく）作用剤であってもよく、または低分子剤であってもよいスプライス修飾因子である。一部の実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤を受容した約６カ月以内に、例えば、ミオスタチン阻害剤の投与前の約６カ月以内にまたは投与後の約６カ月以内に、修正因子作用剤で治療される。
【００１６】
本発明は、ミオスタチンシグナル伝達の好適な阻害剤を、患者が歩行能力を保持している、より低重症型のＳＭＡを治療するために、単独療法として（ＳＭＮ修正因子を用いずに）使用してもよいことをさらに企図する。そのような療法に好適な患者としては、歩行可能なＩＩＩ型ＳＭＡおよびＩＶ型ＳＭＡを有する患者が挙げられる。一部の実施形態では、そのような治療は、病理が歩行不可能な型に移行する前に、患者が対照よりも長い期間にわたって歩行能力を保持するように、ＳＭＡの進行を遅延させることができる。
【図面の簡単な説明】
【００１７】
【図１】図１は、ミオスタチン活性化の概略を提供する。二量体の各前駆体ポリペプチドは、プロドメインおよび増殖因子ドメインを含む。プロタンパク質転換酵素による最初のタンパク質分解性ステップでは、プロドメインと増殖因子ドメインとの間でプロミオスタチンが切断され、潜在型のミオスタチンが産生される。この形態では、プロドメインは、依然として増殖因子ドメインと物理的に関連している。その後、潜在型ミオスタチンはトロイドプロテアーゼにより切断され、その後活性成熟ミオスタチンが、潜在型複合体から放出される。
【００１８】
【図２】図２Ａおよび図２Ｂは、マウスにおけるデキサメタゾン誘導性萎縮症の概要を提供する。図２Ａは、健常マウスおよび萎縮症誘導マウスにおける単一用量ＳＲＫ−０１５治療の実験モデルを示す。図２Ｂは、表示されている時点で測定した腓腹筋重量の変化を提供する。
【００１９】
【図３】図３Ａ〜３Ｅは、健常動物へのｍｕＳＲＫ−０１５Ｐの投与が、筋肉機能を増強することを示す５つのグラフを提供する。（図３Ａ）ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ治療マウスおよび対照マウスにおける、刺激周波数の関数としての、腓腹筋により生じた最大の力（四肢の長さで正規化した）、（図３Ｂ）ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ治療マウスおよび対照マウスにおける、刺激周波数の関数としての、筋肉の長さ当たりのＥＤＬの最大の力、（図３Ｃ＆図３Ｄ）それぞれ、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ治療マウスおよび対照マウスにおけるＧＡおよびＥＤＬ筋肉重量、ならびに（図３Ｅ）ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ治療マウスおよび対照マウスにおけるＩＩＢ型平均線維面積。
【００２０】
【図４】図４は、ＳＭＮ修正因子で治療したΔ７  ＳＭＡマウスおよび野生型マウスにおける、足底屈筋群（腓腹筋、ヒラメ筋、および足底筋）の最大の力に対するｍｕＳＲＫ−０１５Ｐの効果を示すグラフを提供する。
【００２１】
【図５】図５Ａ〜５Ｃは、ＳＭＮ修正因子およびｍｕＳＲＫ−０１５Ｐまたは媒体で治療したΔ７  ＳＭＡマウスにおける、（図５Ａ）筋肉重量、（図５Ｂ）平均筋線維断面積、および（図５Ｃ）筋線維断面積度数分布に対するｍｕＳＲＫ−０１５Ｐの効果を示す３つのグラフを提供する。
【００２２】
【図６】図６Ａ〜６Ｂは、急性挫傷脊髄傷害モデルにおける、（図６Ａ）ＧＡ筋肉質量および（図６Ｂ）後肢握力に対するｍｕＳＲＫ−０１５Ｐの効果を示す２つのグラフを提供する。
【００２３】
【図７】図７Ａ〜７Ｄは、ＳＭＮΔ７マウスに由来する血清および筋肉の標的結合分析を示す。図７Ａには、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる４週間の治療後の循環中の潜在型ミオスタチンを測定した免疫ブロットが示されている。図７Ｂの免疫ブロットは、筋肉での標的結合を示す。図７Ｃは、ＵＶ画像化時に正規化を行うために、総レーンタンパク質含有量の視覚化および定量化を可能にするＴＧＸ無染色ゲルを示す。図７Ｄには、ＷＴマウスに存在する潜在型ミオスタチンと比較した、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐで治療したマウスの筋肉における潜在型ミオスタチンシグナルの定量化が示されている。
【００２４】
【図８】図８Ａ〜８Ｃは、ｓｃｉｄマウスにおけるＳＲＫ−０１５のＰＫおよびＰＤデータを提供する。図８Ａには、ＳＲＫ−０１５のＰＫ分析が示されている。用量投与後の表示されている時点でｑＮＭＲにより除脂肪質量を測定した。図８Ｂには、ＩｇＧ対照と比べた除脂肪質量の増加が示されている。ＳＲＫ−０１５の血清および筋肉での標的結合を、図８Ｃに示されているようなウェスタンブロットを使用して、血清および筋肉中の潜在型ミオスタチンのレベルを分析することにより評価した。
【００２５】
【図９】図９Ａ〜９Ｂは、カニクイザルにおけるＳＲＫ−０１５  ＰＫデータを提供する。ＳＲＫ−０１５濃度を、ＥＬＩＳＡにより評価した。図９Ａは、最初の抗体用量後の週中の血清ＳＲＫ−０１５濃度を示す。図９Ｂは、８回の週１回抗体用量の最後の１回以降の研究の最終５週間中の血清ＳＲＫ−０１５濃度を示す。
【００２６】
【図１０−１】図１０Ａ〜１０Ｄは、ＳＲＫ−０１５がカニクイザルでは複数用量で薬理学的に効果的であることを示すデータを提供する。筋肉重量は、カニクイザルでのＳＲＫ−０１５の最後の用量の５週間後に決定した。図１０Ａは、ＳＲＫ−０１５治療後の腓腹筋質量の増加を示す。図１０Ｂは、ＳＲＫ−０１５治療後の上腕二頭筋質量の増加を示す。サルの血清における標的結合の時間的経過を、半定量的ウェスタンブロット分析により分析した。図１０Ｃには、３ｍｇ／ｋｇまたは３０ｍｇ／ｋｇのＳＲＫ−０１５を週１回投与したサルの標的結合データが示されている。図１０Ｄに示されているように、ＳＲＫ−０１５は、試験した両用量で、潜在型ミオスタチンと結合した。
【図１０−２】図１０Ａ〜１０Ｄは、ＳＲＫ−０１５がカニクイザルでは複数用量で薬理学的に効果的であることを示すデータを提供する。筋肉重量は、カニクイザルでのＳＲＫ−０１５の最後の用量の５週間後に決定した。図１０Ａは、ＳＲＫ−０１５治療後の腓腹筋質量の増加を示す。図１０Ｂは、ＳＲＫ−０１５治療後の上腕二頭筋質量の増加を示す。サルの血清における標的結合の時間的経過を、半定量的ウェスタンブロット分析により分析した。図１０Ｃには、３ｍｇ／ｋｇまたは３０ｍｇ／ｋｇのＳＲＫ−０１５を週１回投与したサルの標的結合データが示されている。図１０Ｄに示されているように、ＳＲＫ−０１５は、試験した両用量で、潜在型ミオスタチンと結合した。
【００２７】
【図１１−１】図１１Ａ〜１１Ｂは、出生時から十分な治療用量のＳＭＮ−Ｃ１で治療したＳＭＮΔ７マウスの筋肉性能を示すデータを提供する。ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる４週間の治療後の、ＰＢＳ対照動物に対する体重増加（図１１Ａ）および腓腹筋質量の増加（図１１Ａ）を測定した。足底屈筋および咀嚼筋の性能を、３０５Ｃ筋肉レバーシステムを使用して測定した（図１１Ｂ）。
【図１１−２】図１１Ａ〜１１Ｂは、出生時から十分な治療用量のＳＭＮ−Ｃ１で治療したＳＭＮΔ７マウスの筋肉性能を示すデータを提供する。ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる４週間の治療後の、ＰＢＳ対照動物に対する体重増加（図１１Ａ）および腓腹筋質量の増加（図１１Ａ）を測定した。足底屈筋および咀嚼筋の性能を、３０５Ｃ筋肉レバーシステムを使用して測定した（図１１Ｂ）。
【００２８】
【図１２】図１２は、単独でまたはさらなる作用剤（例えば、同化刺激因子および／またはニューロンエンハンサー）との組合せのいずれかで、ミオスタチン阻害から利益を得る可能性が高いある特定の患者集団の選択を示す概略図である。
【発明を実施するための形態】
【００２９】
本発明は、ミオスタチン阻害の有効性が、少なくとも部分的に標的筋肉のステータスに依存するという認識、および筋肉機能に対して利益を付与するためにはある特定の状態が満たされなければならないという認識に、少なくとも部分的に基づく。本発明によると、ミオスタチン阻害は、以下の属性を有する臨床徴候を治療するために特に好適である：ｉ）治療しようとする筋肉が、完全な／ロバストな同化能力を保持または回復していること（例えば、より若年の対象）、ｉｉ）治療しようとする筋肉（つまり、標的筋肉）が、運動ニューロンによる少なくとも部分的な機能的神経支配（例えば、標的筋肉と神経支配運動ニューロンとの間の十分な神経筋シグナル伝達）を保持または回復していること、および／またはｉｉｉ）治療しようとする筋肉が、ＩＩ型線維に依存する運動機能に必要であること、例えば、速筋（解糖系）筋線維の機能をブーストすることにより、満たされていない医学的必要性に対処し、運動転帰の評価が速筋線維活性により駆動されること。こうした属性に基づき、療法および併用療法の種々の実施形態が、本明細書で開示されている。
【００３０】
本出願の状況では、用語「併用療法」は、互いと併用して使用される２つまたはそれよりも多くの生物学的に活性な作用剤（例えば、薬物）の併用投与を指す。併用療法は、単一製剤を含んでいてもよく、または複数の製剤を含んでいてもよい。併用投与は、同時投与または連続投与として実施してもよい。併用投与は、同じ投与経路で実施してもよく、または異なる投与経路で実施してもよい。補完的、相加的、または相乗効果的な臨床効果を達成するための２つ（またはそれよりも多くの）治療剤の効果が対象中で重複している限り、併用療法であると解釈される。
【００３１】
上記の基準（ｉ）は、標的筋肉が、細胞成分の分解を促進するのではなく、細胞成分を合成する能力（例えば、構成的代謝作用（つまり同化作用））を維持または取り戻しているという点で十分に活性であることを示す。したがって、同化能力を有する筋肉は、衰弱（「萎縮」）ではなく、成長（「肥大」）する能力を有する。ミオスタチンは、筋肉質量の負の制御因子であることが確認されてから久しく、実際、いくつかのグループが、様々な筋肉状態でミオスタチン阻害剤を試験しているが、臨床的に有意義な結果をもたらすことができておらず、現在まで、こうした研究は、ミオスタチン阻害が筋肉成長の促進に対してその効果を及ぼすことができるこの「同化」基礎環境の重要性を考慮に入れることを無視している。実際、現在までミオスタチン阻害剤が試験されている臨床徴候のほとんどは、その筋肉が異化状態の傾向にある患者集団に伴うものである。本出願の発明者らは、筋肉合成および筋肉分解を制御する因子は動的平衡にあるという概念を共に考慮し、ミオスタチンシグナル伝達の阻害は、標的筋肉がタンパク質合成を駆動することになる十分な同化活性も保持する限り、筋肉増強効果をもたらすことができることを認識した。
【００３２】
上記の基準（ｉ）を満たすには、２つのシナリオを考えることができる。第１のシナリオでは、この基準は、成長期にあるかまたは代謝がロバストであり、細胞性同化経路が既にロバストおよび活性である、より若年の個体（例えば、小児科患者および若年成人）では自然に満たされる場合がある。したがって、こうした患者集団は、ミオスタチン阻害が臨床効果をもたらす好ましい基礎環境を有しており、筋肉成長を促進することができるミオスタチン阻害療法に応答する可能性がより高い。第２のシナリオでは、ミオスタチン阻害剤で治療される患者集団が、典型的には、より年長の個体またはそうでなければ同化機構もしくはその機能の少なくとも一部が失われているとみなされるもの（例えば、筋肉減少症、悪液質、免疫不全、感染症などを罹患しているもの）である場合、ミオスタチン阻害は、十分な同化活性が欠如しているため、望ましい利益をもたらさない場合がある。しかしながら、そのような欠乏は、患者の同化能力をブーストすることを目標とした第２の作用剤の併用投与により克服または補償することができ、それにより、患者を、ミオスタチン阻害剤の同時投与に対して筋肥大の促進においてより応答性にすることができる。したがって、本発明は、異化状態にある対象の筋肉状態を治療するための併用療法であって、ミオスタチン阻害剤（つまり、ミオスタチン活性化、活性、および／またはシグナル伝達を阻害する作用剤）および同化刺激因子（つまり、同化機能をブーストするか、またはタンパク質合成を促進する作用剤）を含む併用療法を含む。こうした作用剤は、筋肉成長を増強し（例えば、筋肉分解よりも筋肉合成を促進する）、対応する運動機能を改善するのに有効な量で対象に投与される。
【００３３】
本明細書で使用される場合、用語「異化状態」は、標的組織／細胞での合成および分解（例えば、タンパク質合成およびタンパク質分解）のバランスを、標的に正味の異化効果が存在するように後者に向けて傾斜させることを意味する。同様に、本明細書で使用される場合、用語「同化状態」は、標的組織／細胞での合成および分解（例えば、タンパク質合成およびタンパク質分解）のバランスを、標的に正味の同化効果が存在するように前者に向けて傾斜させることを意味する。したがって、異化状態にある患者集団の場合、ミオスタチンの阻害剤および同化刺激剤の両方が統合されている療法は、単独療法と比較して、ミオスタチン阻害の臨床利益の向上を達成することができる。典型的には、標的組織（例えば、筋肉）の状態は、種々のホルモン（例えば、ＩＧＦ−１、テストステロン）の循環レベルを決定することにより、および／または筋タンパク質合成のレベルを決定することにより測定される。ホルモンレベルの測定は、血清、唾液、または尿試料を使用して、競合イムノアッセイを含む当業者に公知の方法により実施することができる。筋タンパク質合成の測定は、筋生検を含む当業者に公知の方法により実施することができる。
【００３４】
基準（ｉｉ）の重要性の認識は、筋肉および標的筋肉を神経支配する運動ニューロン（集合的に「運動単位」とも呼ばれる）の機能が、少なくとも部分的に相互依存性であり、２つの成分（つまり、ニューロン成分および筋肉成分）間にある度合いの掛け合い応答（つまり、双方向シグナル伝達）があることが、神経筋機能の維持に必要であるという知見に基づく。ミオスタチン阻害が標的筋肉の機能に対して有意義な効果をもたらすには、筋肉は、神経支配運動ニューロンから十分な神経入力を受け取らなければならないこと（つまり、機能的神経筋シグナル伝達の存在）が企図される。これは、所望の主要転帰が、筋肉成長を促進することおよび筋肉喪失を予防することである両臨床状況に関連する可能性が高い。下記の実施例で示されているように、多重筋傷害モデルでは、ミオスタチン阻害は、傷害誘導性筋萎縮ならびに代謝調節異常を予防および軽減することができる。こうした動物モデルでは、傷害筋肉は、神経支配運動神経が完全に切断されているのではなく、少なくとも部分的に神経入力を保持した。文献におけるこれまでの報告では、ミオスタチン阻害は、完全脊髄傷害モデルでは筋肉機能を増強しないことが示されている。したがって、特定の理論に束縛されることは望まないが、神経支配運動ニューロンからの十分なニューロン入力（例えば、神経伝達）は、少なくとも部分的に、標的筋肉におけるミオスタチン阻害の有益効果に寄与することが企図される。典型的には、神経伝達は、無傷動物では、神経（例えば、筋肉を神経支配する神経）を直接刺激し、神経支配された筋肉群の収縮を測定することにより測定される。そのような測定では、筋収縮の欠如は、神経伝達の非存在を示す。同様に、反復刺激後に標的筋肉で測定される応答の漸進的低下は、膜興奮性、シナプス小胞輸送、ミトコンドリア機能／利用能、および／またはグルコース調節の障害を反映する場合がある「疲労」を示す場合がある。ＳＭＡでは、十分に神経支配された神経筋接合部の進行性喪失があり、それは、免疫蛍光法により評価することができる。また、当業者に公知の他の電気生理学的な方法を使用して、神経伝達（例えば、神経筋伝達）を測定することができる。
【００３５】
十分なニューロンシグナル伝達が必要であることは、神経筋肉掛け合い応答が、傷害またはある特定の疾患状況のいずれかで完全に喪失または破壊されている（つまり機能的神経筋シグナル伝達が存在しない）場合、ミオスタチン阻害剤は、至適利益をもたらさない場合があることを意味する。この概念により、本発明者らは、運動ニューロンを損なう遺伝子欠損を含む神経筋疾患では、標的筋肉それ自体は、疾患の初期段階中は依然として無傷である場合があるが、その機能は、運動ニューロンから筋肉への十分なニューロン入力ならびに筋肉から運動ニューロンへのフィードバックの欠如（つまり、機能的神経筋シグナル伝達の欠如）により、徐々に低下する場合があることを認識するに至った。したがって、本明細書では、その根底にあるニューロン欠損を標的とし、修正または取り戻す、神経−筋肉シグナル伝達を促進する介入（例えば、薬理学的介入）であれば、ミオスタチン阻害の利益を増強するはずであることが起想される。
【００３６】
したがって、本発明は、神経筋疾患を治療するための併用療法を含む。そのような併用療法は、ｉ）ミオスタチンシグナル伝達の阻害剤（例えば、ミオスタチン活性化、活性、および／またはシグナル伝達を阻害する作用剤）、ならびにｉｉ）運動ニューロンを治療して、ニューロン欠損（疾患を引き起こす遺伝子突然変異など）を修正することを目標とした作用剤を含むニューロン療法剤（例えば、ニューロン修正因子、ニューロンエンハンサーなど）を含む。ミオスタチン阻害剤および運動ニューロンを治療するための作用剤は、併用療法として、運動機能を増強するのに有効な量で互いに併用して投与することができる。
【００３７】
神経筋疾患を治療するためのミオスタチン阻害療法を受けるのに好適な患者集団としては、ニューロン療法剤を受けているもの（例えば、ニューロン修正因子／エンハンサーを受容したもの）が挙げられる。機能的運動単位は、標的筋肉と神経支配運動ニューロンとの間の双方向シグナル伝達を含むという概念に基づくと、一方の機能の増強は、他方の機能に肯定的な影響を及ぼすことができ、その逆も同様であることが企図される。したがって、ニューロン療法剤を受容したが、臨床的に有意義な様式でニューロン療法剤に応答しない患者の部分集団を、ミオスタチン阻害療法と併用したニューロン療法剤に対してより応答性にすることができる。同様に、ニューロン療法剤に応答性である患者の部分集団は、ミオスタチン阻害療法を受けると、さらなる臨床利益を得ることができる。
【００３８】
一部の実施形態では、本発明の方法は、筋肉状態または障害および神経筋疾患の治療または予防に好適である。本明細書で使用される場合、用語「筋肉状態」または「筋肉障害」は、筋肉が正常に機能しない疾患、状態、もしくは障害、または筋肉の機能は正常だが、筋肉利用能の量の低減のため、筋肉により発生される力がより少なくなる疾患、状態、もしくは障害を指す。本明細書で使用される場合、用語「神経筋疾患」は、ニューロンと筋組織との間のシグナル伝達の乱れまたは情報伝達の崩壊により引き起こされるかまたは関連する任意の疾患を指す。一部の実施形態では、神経学的シグナル伝達障害は、ニューロンがそれらの標的に向かってシグナルを伝達することができないニューロン構造の損傷により生じる。他の実施形態では、ニューロンの構造は無傷のままであるが、ニューロンのシグナル伝達能力が影響を受けるように、神経筋接合部に機能的な乱れまたは欠損、例えば阻止が存在する。一部の実施形態では、シグナル伝達の乱れは、除神経、例えば、その標的筋肉への神経供給またはニューロン入力の部分的な喪失または不調に関連する。一部の実施形態では、除神経は、傷害により誘導される。本発明に従って治療することができる好適な神経筋疾患または状態としては、これらに限定されないが、以下のものが挙げられる：筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）、先天性筋無力症候群、先天性ミオパシー、けいれん性線維束形成症候群、デュシェンヌ型筋ジストロフィー（ＤＭＤ）、糖原病ＩＩ型、遺伝性痙性対麻痺、封入体筋炎（ＩＢＭ）、アイザック症候群、カーンズ−セイヤ症候群、ランバート−イートン筋無力症症候群、ミトコンドリアミオパシー、筋ジストロフィー、重症筋無力症、筋緊張性ジストロフィー、末梢神経障害、球脊髄性筋萎縮症、脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）、呼吸窮迫１型を伴う脊髄性筋萎縮症、全身硬直症候群、トロイアー症候群、およびギラン−バレー症候群。
【００３９】
上記の実施形態のいずれでも、ニューロン機能を増強／促進することまたはその根底にあるニューロン欠損を修正／取り戻すことを目標とした作用剤（集合的に「ニューロン療法剤」と呼ぶ）およびミオスタチン阻害剤の併用投与が有用である。加えて、そのような併用療法は、その標的筋肉が異化状態にあってもよく、またはそのリスクがあってもよい患者のための同化刺激剤（つまり、同化刺激因子）をさらに含んでいてもよい。そのような同化刺激因子は、組み合わせて使用すると、ミオスタチン阻害剤の利益を増大させることができる。したがって、本発明は、患者の神経筋疾患を治療するための方法であって、ミオスタチン阻害剤、ニューロンエンハンサー／修正因子（つまりニューロン療法剤）、および同化刺激因子を含む有効量の併用療法剤を患者に投与するステップを含む方法を含む。
【００４０】
上記に記載のミオスタチン阻害剤療法の転帰に影響を及ぼす場合がある要因の認識は、図１２にさらに示されている。
【００４１】
基準（ｉｉｉ）には、筋肉は、部分的にそれらの線維型に基づきミオスタチン阻害の影響が異なるという概念が取り入れられている。本明細書で提供された証拠は、解糖系速筋線維を含む速筋線維（ＩＩ型線維など）を多く含む筋肉が、ミオスタチン阻害に特に感受性であり得ることを示唆する。したがって、ミオスタチン阻害剤療法は、速筋線維を多く含む筋肉（例えば、ＩＩ型線維を含む筋肉）に対して優先的に利益を提供し、速筋線維を必要とするかまたは依存する運動機能を増強することができる。図２に示されているように、腓腹筋は、ミオスタチン阻害療法に応答性であることが見出された。腓腹筋は、約７５％の速筋解糖系線維を含むことが公知であることに留意すべきである。
【００４２】
したがって、本発明は、運動機能を損なう神経障害を罹患している患者が、筋肉機能を標的とする作用剤（筋肉エンハンサーなど）ならびにスプライス調節因子および遺伝子修正因子などの神経機能を標的とする作用剤（一般的に「ニューロン療法剤」と呼ばれる場合がある）の両方の組合せから利益を得ることができるという認識に少なくとも部分的に基づく。本発明は、運動ニューロンとその標的筋肉との間のシグナル伝達障害（神経筋障害など）を含む状態の治療に特に有用である。本発明は、筋肉を神経支配するニューロンの部分的だが完全ではない喪失を含む状態の治療に特に有用である。
【００４３】
本発明は、高度に代謝性の速筋線維を多く含む筋肉が特に影響を受けやすい状態の治療に、ミオスタチンシグナル伝達の阻害が有利であり得るという認識を含む。特に有用な実施形態では、そのような状態を治療するための治療レジメンは、速筋線維を多く含む筋肉を神経支配する運動ニューロンを治療する作用剤との組合せで、ミオスタチンシグナル伝達の阻害剤またはアンタゴニストを含む。
【００４４】
そのような状態は、軸索輸送もしくはその制御の障害、小胞輸送もしくはその制御の障害、神経伝達もしくはその制御の障害、ミトコンドリア機能もしくは利用能の障害、またはそれらの任意の組合せをもたらす遺伝子突然変異に関連していてもよい。一部の実施形態では、そのような一般的突然変異は、エネルギー生産、エネルギー消費、グルコース利用の障害、またはそれらの制御の障害を引き起こす場合がある。
【００４５】
一部の実施形態では、そのような状態は、脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）である。
定義
【００４６】
冠詞「１つの（ａ）」および「１つの（ａｎ）」は、本明細書では、冠詞の文法的対象物の１つまたは１つよりも多く（つまり、少なくとも１つ）を述べるために使用される。例として、「要素（ａｎ  ｅｌｅｍｅｎｔ）」は、１つの要素または１つよりも多くの要素を意味する。
【００４７】
作業例または別様に示されている場合以外、本明細書で使用される成分の量または反応条件を表す数値はすべて、すべての例で用語「約」により修飾されていると理解されるべきである。パーセンテージに関して使用される場合、用語「約」は±１％を意味する場合がある。さらに、用語「約」は、値の±１％内を意味する場合がある。
【００４８】
用語「投与する」、「投与すること」、または「投与」は、ミオスタチン阻害剤、ニューロン修正因子、例えばＳＭＮ修正因子、および／または同化刺激因子、例えば医薬組成物を、対象の系に、または対象内もしくは対象上の特定の領域に（それぞれ、全身投与および局所投与）送達する任意の方法を含む。
【００４９】
本明細書で使用される場合、用語「応答個体」は、治療／生物学的薬物に対する予測応答が陽性である患者に関する。同様に、本明細書で使用される場合、用語「非応答個体患者」は、治療／生物学的薬物に対する予測応答が陰性または非存在である患者に関する。用語「低応答個体」は、本明細書で使用される場合、治療／生物学的薬物に対する予測応答が陽性であるが、疾患／障害の完全な治療を達成せず、さらなる療法から利益を得て、さらなるおよび／または向上された臨床応答を達成することになると考えられる患者を指す。
【００５０】
用語「予測応答」または同様のものは、本明細書で使用される場合、患者が、所与の療法／生物学的薬物に対して有利にまたは不利のいずれかで応答することになる可能性を決定することを指す。特に、用語「予測」は、本明細書で使用される場合、患者の進展を決定するのに有用であり得る任意のパラメーターの個々の評価に関する。当業者であれば理解するように、生物学的薬物による治療に対する臨床応答の予測は、対象を１００％正確に診断または評価することが好ましいが、そうである必要はない。しかしながら、この用語は、対象の統計的に有意な部分が、陽性応答を有する確率が高いと特定することができることを必要とする。対象が統計的に有意であるか否かは、当業者であれば、種々の周知の統計評価ツール、例えば、信頼区間の決定、ｐ値決定、スチューデントのｔ検定、マン−ホイットニー検定などを使用して、特段の労力をかけずに決定することができる。詳細は、DowdyおよびWearden、Statistics  for  Research、John  Wiley  &  Sons、New  York、１９８３年に見出される。好ましい信頼区間は、少なくとも５０％、少なくとも６０％、少なくとも７０％、少なくとも８０％、少なくとも９０％、少なくとも９５％である。ｐ値は、好ましくは、０．２、０．１、または０．０５である。
【００５１】
用語「臨床応答」は、本明細書で使用される場合、生物学的薬物で治療可能な病理を罹患している対象の前記生物学的薬物に対する応答を指す。標準的基準は、疾患毎に様々であってもよく、本明細書でより詳細に考察されている。
【００５２】
「筋肉成長から利益を得る」と考えられる患者は、健常患者、ならびに筋肉質量および／または筋力の減少を伴う疾患および／または障害を有する患者を両方とも含む。一実施形態では、筋肉成長から利益を得ると考えられる患者は、筋肉疾患または障害、例えば、ＳＭＡを有する対象である。
【００５３】
本明細書で使用される場合、用語「含むこと」または「含む」は、本発明に不可欠な組成物、方法、およびそれらの対応する成分に関して使用されるが、不可欠であるか否かにかかわらず、指定されていない要素を含む可能性が残されている。
【００５４】
用語「からなる」は、本明細書に記載の組成物、方法、およびそれらの対応する成分を指すが、実施形態のその説明で列挙されていないあらゆる要素が除外される。
【００５５】
用語「対照」または「対照試料」は、本明細書で使用される場合、任意の臨床的にまたは科学的に関連する比較試料、集団、または対応物を指し、それらには、例えば、健常対象に由来する試料、ある特定の疾患または状態を引き起こすまたは対象をそれらに対して感受性にする場合がある欠損を有する対象に由来する試料、目的の疾患または状態を有する対象、医薬担体により治療された対象に由来する試料、治療前の対象に由来する試料、偽薬または緩衝液で治療された対象または試料、および未治療の対象または試料などが含まれる。
【００５６】
用語「対照レベル」は、生物学的マーカーの許容されるまたは所定のレベル、例えば、治療前もしくは疾患の発病前、または薬物、例えばミオスタチン阻害剤もしくはＳＭＮ修正因子の投与前に得られるマーカーのレベルを指す。１つまたは複数の特定の特徴を有する、例えば特定の疾患または状態、例えばＳＭＡが存在または非存在の対象、または対象の集団に存在する生物学的マーカーのレベル。
【００５７】
用語「減少」は、本明細書で使用される場合、疾患症状の状況では、そのようなレベルの統計的に有意な減少を指す。減少は、例えば、少なくとも５％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、もしくは９５％、または検出方法の検出レベル未満であってもよい。また減少は、例えば、検出方法の検出レベル未満の約１〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、２０〜５０％、３０〜６０％、４０〜７０％、５０〜８０％、または６０〜９０％であってもよい。ある特定の実施形態では、低減は、レベルの正常化とも呼ばれる場合がある、そのような障害を有していない個体の正常範囲内として許容されるレベルに低下する。
【００５８】
例えば機能の喪失、または質量、例えば疾患に関連する筋肉質量の喪失などの、例えば疾患症状の状況における用語「増加」は、そのようなレベルの統計的に有意な増加を指す。増加は、例えば、少なくとも５％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、もしくは９５％、または検出方法の検出レベルよりも高くてもよい。また、増加は、例えば、検出方法の検出レベルよりも高い、約１〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、２０〜５０％、３０〜６０％、４０〜７０％、５０〜８０％、または６０〜９０％であってもよい。ある特定の実施形態では、増加は、レベルの正常化とも呼ばれる場合がある、そのような障害を有していない個体の正常範囲内として許容されるレベルまでである。ある特定の実施形態では、増加は、疾患の兆候または症状のレベルの正常化、疾患の兆候の対象レベルと疾患の兆候の正常レベルとの差の増加である。
【００５９】
本明細書で使用される場合、用語「除神経」は、筋組織などの、その標的組織の神経供給またはニューロン入力の喪失または不調を指す。したがって、「部分的な除神経」は、標的筋肉と神経支配運動ニューロンとの間の神経筋シグナル伝達の部分的障害と関連する場合がある。除神経の原因としては、疾患（例えば、運動ニューロンの遺伝子障害）、化学的毒性、身体的傷害、または神経の意図的な外科的切断などが挙げられる。除神経は、部分的な除神経（不完全な除神経とも呼ばれる）であってもよく、または完全な除神経であってもよい。部分的な除神経は、例えば、その標的組織への神経供給またはニューロン入力の少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、または９５％喪失または不調であってもよい。一部の実施形態では、部分的な除神経は、その標的組織に対する神経供給またはニューロン入力の約１〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、２０〜５０％、３０〜６０％、４０〜７０％、５０〜８０％、６０〜９０％の喪失または不調を含む。本明細書により詳細に記載されているように、部分的な除神経および神経筋損傷は、例えば、複合筋活動電位および運動単位数推定法を使用して測定される。
【００６０】
本明細書で使用される場合、「決定すること」は、アッセイを実施するかまたは方法を使用して、ある者またはある物の状態、例えば、ある特定の状態、バイオマーカー、疾患状態、または生理学的状態の存在、非存在、レベル、または度合いを確認することであると理解される。
【００６１】
疾患の「発症」または「進行」は、疾患の最初の顕在化および／またはその後の進行を意味する。疾患の発症は、標準的臨床技法を使用して検出可能であり、評価することができる。しかしながら、発症は、検出不能であってもよい進行も指す。本開示の目的では、発症または進行は、症状の生物学的経過を指す。「発症」は、発生、再発、および発病を含む。本明細書で使用される場合、ミオパシーに関連する疾患／障害の「発病」または「発生」は、最初の発病および／または再発を含む。
【００６２】
本明細書に記載されているものと類似または等価である方法および材料を、本開示の実施または試験に使用することができるが、好適な方法および材料は下記に記載されている。略語「例えば（ｅ．ｇ．）」は、ラテン語のｅｘｅｍｐｌｉ  ｇｒａｔｉａに由来し、本明細書では、非限定的な例を示すために使用される。したがって、略語「例えば（ｅ．ｇ．）」は、用語「例えば（ｆｏｒ  ｅｘａｍｐｌｅ）」と同義である。
【００６３】
本明細書で使用される場合、用語「有効量」および「有効用量」は、その意図されている目的、つまり、許容される利益／リスク比で、組織または対象における所望の生物学的または薬理的応答を満たすのに十分な、化合物または組成物の任意の量または用量を指す。例えば、本発明のある特定の実施形態では、意図されている目的は、ミオスタチンの活性化をｉｎ  ｖｉｖｏで阻害して、ミオスタチン阻害に関連する臨床的に有意義な転帰を達成することであってもよい。
【００６４】
関連する意図されている目的の測定は、客観的であってもよく（つまり、あるアッセイまたはマーカーにより測定可能）、または主観的であってもよい（つまり、効果の徴候または感じ方が対象により提供される）。一部の実施形態では、治療有効量は、疾患、障害、または状態（例えば、顕在化した症状、疾患進行／段階、遺伝子プロファイルなどにより決定される）のある特定の臨床基準を満たす患者集団に投与すると、その集団で統計的に有意な治療応答が得られる、量である。
【００６５】
一部の実施形態では、有効量は、特定のレジメンに従って投与すると、有害効果がある場合、それが患者にとって治療レジメンを継続する程度に十分耐えられるものであり、療法の利益が毒性のリスクを上回るように、有害効果（例えば毒性）が合理的に許容可能なレベルの陽性臨床転帰をもたらす量である。当業者であれば、本発明の一部の実施形態では、単位投薬量は、陽性転帰と相関する投薬レジメンの状況において投与に適切な量を含んでいる場合、有効量を含むとみなすことができることを理解するだろう。
【００６６】
治療有効量は、一般的に、複数の単位用量を含んでいてもよい用量投与レジメンで投与される。任意の特定の医薬作用剤では、治療有効量（および／または有効な用量投与レジメン内の適切な単位用量）は、例えば、投与経路、他の医薬作用剤との組合せに応じて様々であってもよい。一部の実施形態では、任意の特定の患者の特定の治療有効量（および／または単位用量）は、治療されている障害および障害の重症度、使用される特定の医薬作用剤の活性、使用される特定の組成物、患者の年齢、体重、全体的な健康、性別、および食事、投与の時間、投与の経路、ならびに／または使用される特定の医薬作用剤の排泄または代謝の速度、治療の期間、ならびに医学分野で周知の類似要因を含む様々な要因に依存する場合がある。
【００６７】
疾患または障害を「治療すること」または「予防すること」とは、そのような疾患または障害の発病を遅延または予防すること、そのような疾患または障害に関連する状態の進行、激化、もしくは悪化、またはそのような状態の進行もしくは重症度を反転させること、緩和すること、寛解すること、阻害すること、緩徐すること、または停止することを意味するが、疾患または障害の完全な治療または予防が必要とされるわけではない。一実施形態では、疾患または障害の症状は、少なくとも５％、少なくとも１０％、少なくとも２０％、少なくとも３０％、少なくとも４０％、または少なくとも５０％緩和される。
【００６８】
本明細書で使用される場合、用語「ニューロン療法剤」は、ニューロン機能を向上させる（例えば、増強または取り戻す）ことを目標とする作用剤を指す。ニューロン療法剤は、運動ニューロンとその標的筋肉との間のシグナル伝達障害（神経筋障害など）を含む状態の治療に有用である。具体的には、ニューロン療法剤は、筋肉を神経支配するニューロンの部分的だが完全ではない喪失を含む状態の治療に特に有用である。一実施形態では、「ニューロン療法剤」は、本明細書により詳細に記載されるような、遺伝子療法剤、低分子、またはアンチセンスオリゴヌクレオチドであってもよい。一実施形態では、「ニューロン療法剤」は、本明細書により詳細に記載されているような「ＳＭＮ修正因子」である。一部の実施形態では、ニューロン療法剤は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能を完全に取り戻すことが可能な作用剤である。一部の実施形態では、ニューロン療法剤は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能を部分的に取り戻すことが可能な作用剤である。一部の実施形態では、ニューロン療法剤は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能の少なくとも１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、９５％、９９％、またはそれより多くを取り戻すことが可能な作用剤である。当業者であれば、運動ニューロン機能は、典型的には、膜興奮性、軸索輸送、小胞輸送、神経伝達物質放出、ミトコンドリア機能、および／またはミトコンドリア利用能を含み、そのような機能は、当業者に公知のアッセイを使用して測定されることを理解するだろう。
脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）
【００６９】
脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）は、衰弱性であり、致死性であることが多い神経筋疾患であり、幼児死亡率の最も一般的な遺伝学的原因である（１）。ＳＭＡは、最も一般的な希少疾患の１つであり、５４人中およそ１人がキャリアであり、約１１，０００人の小児中１人が生まれつきＳＭＡである。ＳＭＡは、生存運動ニューロン１（ＳＭＮ１）遺伝子に突然変異または欠失を含む常染色体劣性遺伝障害である。具体的には、ＳＭＡは、ＳＭＮタンパク質レベルの低減により引き起こされ、脊髄の前角細胞の生存を促進するには、十分な量のＳＭＮタンパク質が必要である。運動ニューロンの喪失は、呼吸機能不全により死亡に至ることが多い深刻な筋萎縮をもたらす（２）。
【００７０】
ＳＭＡ患者は、機能的ＳＭＮ１遺伝子を欠如するが、パラロガス遺伝子ＳＭＮ２は、転写物を短縮する選択的スプライシングにより、低レベルの機能的ＳＭＮタンパク質を産生する。筋萎縮の予防およびニューロン生存の促進に効果的な、ＳＭＡ患者を治療するための好適な方法および組成物には、多大な関心が寄せられている。ＳＭＡは、臨床的に不均質であり、患者は、疾患の重症度に基づいて分類される。
【００７１】
０型は、最も重症型のＳＭＡであり、子宮内の胎動低減により出生前に診断される。患者は、出生時に人工呼吸装置支援を必要とする。１型ＳＭＡは、典型的には、出生から６カ月の間に診断され、患者は、自分で座るための十分な強さを獲得することはない。介入がない場合、ほとんどの１型患者は、呼吸支援なしでは２年間を過ぎて生存しない。ＩＩ型およびＩＩＩ型を有する人々は、より多くの量のＳＭＮタンパク質を産生し、重症度はより低いが、依然として生活を変える形態のＳＭＡを有する。ＩＩ型患者は、６〜１８カ月の間の年齢で診断される。ＩＩ型患者は、支援なしで座ることができるが、支援なしでは歩くことができない。ＩＩＩ型ＳＭＡを有する場合、患者は、１８カ月以降の年齢で診断され、支援なしで座ることおよび歩くことができるが、以後の人生では車椅子に依存することになる場合がある。ＩＶ型ＳＭＡは、成人発症性であり、表現型が軽度であり、非常に希少である（１、３）。型によるＳＭＡ階層化は、有用な臨床パラダイムであるが、疾患表現型は、別個の（discreet）分類というよりより連続的な分類として存在する（４）。
【００７２】
ＳＭＡの臨床的な不均質性は、部分的には、疾患が遺伝学的に複雑なためである。ＳＭＮ１遺伝子の突然変異はＳＭＡに至るが（５）、ヒトでは、ほとんど同一の遺伝子ＳＭＮ２は、ＳＭＮ１の極近傍に位置する（６）。こうした遺伝子間の主な差異は、エクソンスプライスサイレンサーを生成し、最終ｍＲＮＡ転写物からのエクソン７の除去をもたらすＣからＴへの移行である。短縮型ＳＭＮタンパク質は不安定であり、迅速に分解される。それにもかかわらず、ＳＭＮ２から産生されるｍＲＮＡのおよそ１０％は、正確にスプライスされ、全長ＳＭＮタンパク質を産生するが、この量は、ＳＭＮ１の喪失を完全に補償するには不十分である。ＳＭＮ２のコピー数は個体毎に様々であり、一般的には、より多くのコピー（３〜４個）は、より軽症型のＳＭＡと関連する（１〜４）。
【００７３】
運動ニューロンの生存および機能の制御におけるＳＭＮの役割は、完全には解明されていないが、その最も特徴付けられている機能は、ｓｎＲＮＰバイオジェネシスおよびプレｍＲＮＡスプライシングである（２）。また、運動ニューロンは、ＳＭＮタンパク質レベルの低減に特に感受性であると考えられるが、ＳＭＮは遍在的に発現されており、ＳＭＡ患者では、肝臓、脾臓、消化器系、自律神経系、および骨を含む他の臓器系も影響を受ける（３）。上記に記載されているように、ＳＭＡ患者では、重度の骨格筋萎縮が観察され、それは、主に運動ニューロン神経支配の喪失によるものであるが、筋肉はすべてが等しく影響を受けるわけではなく、体軸筋は、一般的には体肢筋よりも大きな萎縮および除神経を示す（２、７）。ＳＭＡ患者では、隔膜は、横隔神経の保存により大部分が影響を免れる（８）。興味深いことには、速筋ＩＩ型筋線維は、遅筋Ｉ型線維よりも著しく大きな萎縮を示す（９）。筋萎縮の度合いは、神経支配の度合いと直接関連し、神経により神経支配される筋肉は、ＳＭＮタンパク質の喪失による影響がより少なく、より少ない萎縮を示す（７、８、１０）。それにもかかわらず、ＳＭＡのマウスモデルから単離された筋原細胞は、筋原遺伝子発現調節異常を示し、未成熟で分化し、不良な筋管形成に結び付くため（１１、１２）、ＳＭＮタンパク質は、骨格筋で直接的な役割を果たすと考えられる。加えて、筋肉病理の証拠は、発症前マウスで示されており、ＳＭＮエクソン７の筋肉特異的欠失は、重度筋ジストロフィーに結び付く（１３、１４）。
ＳＭＡの治療手法−ＳＭＮ修正因子
【００７４】
ＳＭＮタンパク質レベルを取り戻すための複数の治療手法：ＳＭＮ１遺伝子置換療法、ＳＭＮ２スプライシングを調節する低分子、およびＳＭＮ２イントロンスプライシングサイレンサーを阻止し、したがってエクソン７の包含を増加させるためのアンチセンスオリゴヌクレオチド（ＡＳＯ）の使用が研究中である。
【００７５】
アデノ随伴ウイルスベクター（ＡＡＶ）を使用するＳＭＮ１遺伝子置換療法は、ＳＭＡのマウスモデルにおいて有益性を示し、ＡＶＸＳ−１０１、ＡｖｅＸｉｓに由来するＡＡＶ９−ＳＭＮ１ベクターは、現在、第Ｉ相臨床試験中である（ＮＣＴ０２１２２９５２を参照）（１５）。
【００７６】
他の手法は、エクソン７が、より高いパーセンテージの転写物に保持され、全長ＳＭＮタンパク質の産生増加に結び付くように、ＳＭＮ２スプライシングを調節することに着目している。ＮｏｖａｒｔｉｓおよびＰＴＣ  Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ／Ｒｏｃｈｅは両社とも、ＳＭＮ２エクソン７の包含を選択的に増強し、ＳＭＡのマウスモデルにおいて全長ＳＭＮタンパク質レベルおよび治療効果の増加に結び付く低分子を開発した（１６〜１９）。両社のこれら低分子は、現在、第２相臨床試験中である（治験ＮＣＴ０２９１３４８２、ＮＣＴ０３０３２１７２、ＮＣＴ０２９０８６８５、ＮＣＴ０２２６８８５５２を参照）。ＳＭＡの軽度および重度前臨床モデルにおけるＲＧ７８００、ＳＭＮ−Ｃ２、およびＳＭＮ−Ｃ３の経口投与により、上記化合物が、治療したマウスの脳および筋組織のＳＭＮタンパク質レベルを両方とも、媒体と比較して増加させたことが示された。また、上記分子は、血液脳関門（ＢＢＢ）を効率的に通過した。重度ＳＭＡマウスモデルでは、両化合物は、運動挙動を正常化し、かつ媒体と比較して体重および生存率を増加させた。しかしながら、臨床プログラムは、安全性の懸念により保留された。
【００７７】
また、別の臨床段階の低分子ＳＭＮ２スプライス調節因子であるＬＭＩ０７０は、前臨床動物研究の結果が、末梢神経および脊髄、精巣、ならびに腎臓の血管に傷害を示したため中止された。
【００７８】
現在まで、筋肉を対象とした１つの薬物であるＣＫ−２１２１０７は、収縮性を変更するために骨格筋トロポニンを標的とする。
【００７９】
低分子に基づくさらなるＳＭＮ２スプライス修正因子は、例えば、２００９年１月２９日に公開された米国特許出願公開第ＵＳ２００９／００３１４３５号、および２０１３年３月１９日に公開された米国特許第８，３９９，４３７号に記載されており、各々の内容は、参照によりそれらの全体が本明細書に組み込まれる。しかしながら、当技術分野で公知のＳＭＮ２スプライス修正因子を含む他の低分子スプライス修正因子は、当業者であれば明白であり、本開示の範囲内であることが理解されるべきである。
【００８０】
第３の手法は、例えば、ＳＭＡのマウスモデルにおいて、ＳＭＮ２イントロンスプライシングサイレンサーを阻止し、したがってエクソン７の包含を増加させ、この場合も疾患を救済するための、アンチセンスオリゴヌクレオチド（ＡＳＯ）の使用である（２０〜２２）。Ｂｉｏｇｅｎ／Ｉｏｎｉｓは、ヌシネルセンを開発し、ヌシネルセンは、臨床有効性を示すＡＳＯスプライス修飾因子であり、ＦＤＡにより最近承認され、Ｓｐｉｎｒａｚａ（商標）として市販された（２３〜２５）。しかしながら、ヌシネルセンの各投与は、全身麻酔下での髄腔内送達を必要とする。加えて、アンチセンス修正因子ヌシネルセンは、有望であることが証明されているが、臨床有効性は中程度であると考えられ、幼児発病性ＳＭＡ（Ｉ型）の患者の６０％が非応答個体であることが報告されており、ヌシネルセンで治療した患者の４３％は、ハマースミス運動機能評価スケール（拡大版）（ＨＦＭＳＥ）による≧３ポイントの増加を達成せず、治療患者群の平均増加は、プラセボと比較して６ポイント未満だった。したがって、ヌシネルセン治療による改善の達成は、部分的にすぎない。
【００８１】
これら分子はすべて、前臨床的に、ヌシネルセンの場合は臨床的に、有意な有効性を示したが、いずれも疾患の完全な治癒を提供しない。マウスモデルでは、低分子およびＡＳＯスプライス修飾因子は両方とも、疾患重症度を有意に低減するにもかかわらず、治療動物は、健常動物と比較して、寿命、体重、筋肉質量、および筋肉機能の不足を示す（２１、２６）。幼児発病性ＳＭＡの二重盲検臨床試験では、ヌシネルセンは、中間分析時に臨床的に有意義な利益をもたらした（プラセボでは０％だったのに対して、治療群の４１％が、ハマースミス乳幼児神経学的検査（Ｈａｍｍｅｒｓｍｉｔｈ  Ｉｎｆａｎｔ  Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ  Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ）を使用した運動マイルストーンの改善を示した）。到達した運動機能マイルストーンは、Ｉ型患者で顕著であり、８１人の治療患者のうち５人が、支援なしで座ることができた（これら患者では、マイルストーンはほとんどまったく達成されない）。それにもかかわらず、これら患者は、発育マイルストーンをすべての範囲で達成したわけではなく、正常な個体であれば、達成されたマイルストーンは期待外れとみなされるだろう（２５）。ＩＩ型ＳＭＡの第２のプラセボ対照試験では、ヌシネルセンは、この場合も臨床的に有意義な改善を示し、ハマースミス運動機能評価スケール−拡大版（ＨＦＭＳＥ）のスコアが、プラセボ群と比べて５．９ポイント増加した。なお、ＨＦＭＳＥの最大スコアは６６ポイントであり、ほとんどのＩＩ型患者は、スコアが２０未満である（２７、２８）。それにもかかわらず、この治験では、患者の４３％は、運動機能の少なくとも３ポイント改善を達成することができなかった（２５）。こうした結果により、ＳＭＮ２スプライス調節因子は、ＳＭＡ疾患経過、患者の生活の質に有意な効果を示す可能性があるが、疾患負荷の低減をさらに改善するには、さらなる機能獲得が必要であることが示される。
【００８２】
本明細書で使用される場合、用語「ＳＭＮ修正因子」は、ＳＭＮ遺伝子発現（例えば、ＳＭＮ１遺伝子発現および／またはＳＭＮ２遺伝子発現）、ＳＭＮタンパク質産生、および／または機能的ＳＭＮ活性を増加または改善するために使用することができる任意の療法剤または化合物を指す。ＳＭＮ修正因子としては、例えば、ＳＭＮ２転写物のスプライシングを変更するスプライス修正因子／修飾因子が挙げられる。全身性送達されるＳＭＮスプライス修飾因子は、ＳＭＮが発現される他の（つまり非神経）組織でのＳＭＮスプライシングにも影響を及ぼす場合があることが留意されるべきである。
【００８３】
「ＳＭＮ修正因子」は、中枢性修正因子または全身性修正因子であってもよい。中枢性修正因子は、髄腔内経路で中枢神経系（ＣＮＳ）に直接投与される。対照的に、全身性修正因子は、任意の経路、例えば経口で投与することができ、ＣＮＳだけでなく、身体全体にわたって他の組織にも影響を及ぼす。
【００８４】
一部の実施形態では、「機能的ＳＭＮタンパク質」は、運動ニューロン機能および／または生存を促進することが可能である。一部の実施形態では、「機能的ＳＭＮタンパク質」は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能を完全に取り戻すことが可能である。一部の実施形態では、機能的ＳＭＮタンパク質は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能を部分的に取り戻すことが可能である。一部の実施形態では、機能的ＳＭＮタンパク質は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能の少なくとも１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、９５％、９９％、またはそれよりも多くを取り戻すことが可能である。一部の実施形態では、全長ＳＭＮタンパク質は、正確にスプライスされたＳＭＮ  ｍＲＮＡのタンパク質翻訳（例えば、細胞での）の結果である。一部の実施形態では、機能的ＳＭＮタンパク質は、エクソン７を含むＳＭＮ２  ｍＲＮＡからコードされる。
【００８５】
一実施形態では、「ＳＭＮ修正因子」は、本明細書でより詳細に記載されるような、遺伝子療法剤、低分子、またはアンチセンスオリゴヌクレオチドであってもよい。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、オリゴヌクレオチド分子である。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、アンチセンス分子である。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、ＳＭＮ２遺伝子の発現を増加させるアンチセンス分子であってもよい。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、エクソン７を含むＳＭＮ２  ｍＲＮＡの発現を増加させるアンチセンス分子であってもよい。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、機能的ＳＭＮタンパク質、例えば、エクソン７を含むＳＭＮ２  ｍＲＮＡによりコードされるＳＭＮタンパク質の発現を増加させるアンチセンス分子であってもよい。例えば、ＳＭＮ２遺伝子のイントロン７のイントロンスプライスサイレンサー部位（ＩＳＳ）を阻害することを目的としたアンチセンスオリゴヌクレオチドは、プレｍＲＮＡプロセシングを調節し、ＳＭＮ２の成熟ｍＲＮＡ転写物内のエクソン７の包含のより大きな可能性に結び付き、機能的ＳＭＮタンパク質の産生増加をもたらすことができる。
【００８６】
用語「スプライス修正因子」、「スプライス調節因子」、および「スプライス修飾因子」は、本明細書で使用される場合、交換可能であり、ＳＭＮ２遺伝子によりコードされるものなど、ＲＮＡ転写物の異常スプライシングを修正し、および／またはＳＭＮタンパク質の発現を調節する作用剤を指す。一部の実施形態では、ＳＭＮ２スプライス修正因子は、ＳＭＮ２プレｍＲＮＡでのエクソン７の包含を増加させる。一部の実施形態では、ＳＭＮ２プレｍＲＮＡでのエクソン７の包含の増加は、ニューロン機能および／または生存を促進することが可能なＳＭＮタンパク質など、細胞または対象での機能的ＳＭＮタンパク質の発現増加（例えば、ＳＭＮ２遺伝子からの）に結び付く。
【００８７】
一実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、遺伝子療法であってもよい。本明細書で使用される場合、用語「遺伝子療法」は、対象の状態を、癒やす、治癒する、またはそうでなければ改善するために核酸を使用する任意の手順を指す。遺伝子療法では、核酸を特定の細胞内に送達する必要がある。送達方法としては、ウイルスまたは非ウイルス手段が挙げられ、それらは当技術分野で公知である。例えば、Patilら、AAPS  J.、７巻（１号）：Ｅ６１〜Ｅ７７頁（２００５年）；Gasconら、Non-Viral  Delivery  Systems  in  Gene  Therapy（２０１３年）；Somiariら、Molecular  Therapy、２巻（３号）、１７８〜１８７頁（２０００年）；Herweijer,  H.およびJ.  A.  Wolff、Gene  therapy、１０巻（６号）：４５３〜４５８頁（２００３年）；ならびにNayerossadatら、Advanced  biomedical  research、１巻（２号）：１〜１１頁（２０１２年）を参照されたい。遺伝子療法を送達するためのウイルス手段は、ウイルスベクターの使用を含む。ウイルスベクターは、治療的遺伝子ペイロードを搭載することができ、典型的に野生型ウイルス感染に伴う副作用を起こすことなく、特定の組織に感染し、引き続きそこに前記ペイロードを転送できるように再プログラムされた、遺伝子組換えウイルスである。レトロウイルス、アデノウイルス、単純ヘルペスウイルス、レンチウイルス、ポックスウイルス、およびエプスタインバーウイルスを含むいくつかのウイルスを、ウイルスベクターとして使用することができる。ウイルスベクターは、野生型ウイルスよりも安全であるが、免疫応答を誘導する場合があるため、非ウイルス送達方法の使用が必要とされることがある。一実施形態では、ウイルスベクターは、ＡＡＶウイルスベクターである。非ウイルス送達方法としては、これらに限定されないが、ネイキッドＤＮＡの注射、エレクトロポレーション、遺伝子銃衝撃、および超音波などの物理的方法、ならびに生化学的方法が挙げられる。別の送達技法であるマグネトフェクションは、物理的および生化学的要素の組合せである。
【００８８】
一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子の「有効量」は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能を完全に取り戻すことが可能な作用剤の量である。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能を部分的に取り戻すことが可能な作用剤である。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子の「有効量」は、細胞（例えば、対象内の細胞）の運動ニューロン機能の少なくとも１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、９５％、９９％、またはそれよりも多くを取り戻すことが可能な作用剤の量である。当業者であれば、運動ニューロン機能は、典型的には、膜興奮性、軸索輸送、小胞輸送、神経伝達物質放出、ミトコンドリア機能、および／またはミトコンドリア利用能を含むことを理解するだろう。
【００８９】
一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、例えば、ＳＭＮ２  ｍＲＮＡ転写物でのエクソン７の包含を促進することにより、機能的ＳＭＮタンパク質の発現を増加させる作用剤、例えば、低分子またはオリゴヌクレオチド（例えば、アンチセンスオリゴヌクレオチド）である。一部の実施形態では、細胞は、対象、例えばＳＭＮ修正因子が投与される対象内の細胞である。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、細胞、例えば対象中の細胞にエクソン７を含まないＳＭＮ２  ｍＲＮＡと比較して、エクソン７を含むＳＭＮ２  ｍＲＮＡの相対量を増加させる。一部の実施形態では、「有効量」のＳＭＮ修正因子は、細胞（例えば、対象内の細胞）中の正確にスプライスされたＳＭＮ２  ｍＲＮＡの量を、細胞内のＳＭＮ２  ｍＲＮＡの少なくとも１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、７５％、８０％、８５％、９０％、９５％、９９％、またはそれよりも多くがエクソン７を含むように増加させる。一部の実施形態では、「有効量」のＳＭＮ修正因子は、対象中のエクソン７を含むＳＭＮ２  ｍＲＮＡのレベルを、少なくとも５％、１０％、２０％、３０％、４０％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、１００％、１５０％、２００％、４００％、５００％、６００％、７００％、８００％、９００％、１０００％、またはそれより大きく増加させる。一部の実施形態では、「有効量」のＳＭＮ修正因子は、対象中の機能的ＳＭＮタンパク質のレベルを、少なくとも５％、１０％、２０％、３０％、４０％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、１００％、１５０％、２００％、４００％、５００％、６００％、７００％、８００％、９００％、１０００％、またはそれよりも大きく増加させる。
ミオスタチンを標的とした筋肉機能の改善−ミオスタチン阻害剤
【００９０】
患者運動機能を改善する１つの治療手法は、骨格筋を直接標的として筋萎縮を低減し、したがって、ＳＭＡなどの筋肉状態を有する対象の筋力を改善することである。ミオスタチン（増殖分化因子８またはＧＤＦ−８としても公知である）の阻害は、ＳＭＡ患者など筋肉状態を有する患者の筋肉質量および機能を増加させる有望な手法を提供する。ミオスタチンは、ＴＧＦβスーパーファミリーのメンバーであり、筋肉成長の重要な負の制御因子である。ミオスタチンの遺伝的喪失は、筋肉質量の著しい増加をもたらし、これは筋細胞肥大および過形成の両方に起因する（２９）。また、ミオスタチン機能喪失突然変異と同様に、ミオスタチンの薬理学的阻害は、筋肉質量を増加させるが、これは、過形成ではなく筋肥大により媒介される（３０）。加えて、動物モデルでの証拠は、ミオスタチンシグナル伝達の阻止により、四肢固定、がん悪液質、およびコルチコステロイド治療に関連する筋萎縮が予防されることを示唆している（３１〜３４）。ノックアウトマウスで最初に報告されて以降、ミオスタチンの突然変異および関連する筋肥大が、ウシ、イヌ、およびヒトで特定されている。ミオスタチンの喪失は、いかなる有害効果も引き起こさないと考えられている（３５〜３７）。
【００９１】
ミオスタチン喪失が筋肉質量に対して非常に大きな効果を示すこと、ならびにミオスタチン突然変異による病理が観察されないことは、この増殖因子が、筋肉減少症、がん悪液質、筋ジストロフィー、および非活動性萎縮を含む、筋肉消耗が顕著な特徴である徴候の重要な治療標的であることを示唆する（３８）。複数の企業が、ミオスタチンを阻害し、したがって筋肉質量および筋力を増加させるための様々な手法を追求している。ミオスタチン阻害の最も一般的な手法は、（１）成熟増殖因子と結合および阻害する抗体（一般的には「中和」抗体と呼ばれる）、（２）ミオスタチン受容体ＡｃｔＲＩＩＢに対する抗体、（３）ＡｃｔＲＩＩＢ−Ｆｃなどの可溶性リガンドトラップ、ならびに（４）フォリスタチンなどのミオスタチン阻害剤のウイルス媒介性発現である（３９〜４３）。しかしながら、こうした療法の多くは、ミオスタチンを標的とすることに加えて、ＧＤＦ１１およびアクチビンなどの関連ファミリーメンバーも阻害する。成熟ミオスタチンおよびＧＤＦ１１のアミノ酸配列は、９０％同一であるため、ミオスタチンと特異的に結合するが、ＧＤＦ１１には結合しない抗体を生成することは、非常に困難である。ミオスタチン、ＧＤＦ１１、およびアクチビンはすべて、ＡｃｔＲＩＩＢを介してシグナル伝達するため、ＡｃｔＲＩＩＢを阻止する抗体または可溶性ＡｃｔＲＩＩＢリガンドトラップは、３つすべての増殖因子の活性を阻害することになる（４４）。フォリスタチンは、ミオスタチンの内因的阻害剤であるが、これも、ＧＤＦ１１およびアクチビンと結合および阻害する（４５）。これら分子のいくつかは、親和性が低いとはいえ、ＢＭＰ９およびＢＭＰ１０などの、より関連性が低い増殖因子にも結合する。この特異性の欠如は、望ましくない副作用の可能性を有する。発生中のＧＤＦ１１の明確な役割は解明されているが、出生後のその生物学的な役割およびＧＤＦ１１阻害の影響は不明である。ＧＤＦ１１は、老化促進因子でもあり、老化防止因子でもあり、筋肉成長および再生に有益でもあり、有害でもあることが示唆されている（４６〜５３）。アクチビンＡは、卵胞刺激ホルモンの放出、卵胞発育、および月経後の子宮内膜修復を含む複数の生殖機能に重要である（５４）。ＢＭＰ９は、脈管上皮完全性の維持に関与し、このリガンドの阻害は、ＡＣＥ−０３１、ＡｃｔＲＩＩｂ−Ｆｃ融合体で治療された患者で観察された毛細管拡張症および歯肉出血に結び付いたと考えられている（４１）。まとめると、こうした観察は、関連増殖因子の１つまたは複数のシグナル伝達経路の意図しない阻害により引き起こされる場合がある有害効果のリスクを最小限に抑えるために、ミオスタチンシグナル伝達の選択的阻害剤を開発することの重要性を指し示している。本開示の発明者らは、ミオスタチン阻害の特異性が、依然として成長期にあるより若年の患者、ならびに一部の場合では疾患の生涯にわたる管理を含む長期療法を受ける必要のある患者の治療の毒性リスクを最小限に抑えるために特に重要であることを認識した。
【００９２】
上記に列挙されているものなど、発生中の種々のミオスタチン阻害剤はすべて、げっ歯動物では筋肉質量および筋力を著しく増加させたが、患者ではいずれも主要臨床エンドポイントの達成に成功していない（３１、３２、３４、３８、４４、５５〜５７）。ＰｆｉｚｅｒのＭＹＯ−０２９、抗ミオスタチン抗体は、不良な薬理学的特性を有することが示され、それがその臨床失敗に寄与した可能性が高い（５８）。ＡｃｃｅｌｅｒｏｎのＡＣＥ−０３１は、ＢＭＰ９阻害の結果、有害出血事象があったため中止された（４１）。他の場合では、失敗の根本的な原因は、それほど明確ではない。例えば、複数の企業が、それら分子を、高齢患者（例えば、筋肉減少症のより高齢の虚弱な易転倒者）での治験に使用している。こうした治験の患者は筋肉質量の多少の増加を示したが（約２〜３％）、筋力には相応の改善はなかった（３８、４０、５９）。この非関連性の１つの可能性は、こうした治験の期間が十分ではなく、筋肉機能の改善を検出できなかったことである。中枢神経系がより大きな筋肉に適応するには、さらなる時間が必要である可能性がある。あるいは、高齢者の同化能力が低下していることにより（つまり、ＩＧＦ−１およびテストステロンの発現低減、筋タンパク質合成低減）、この集団でのミオスタチン阻害の有効性が制限された可能性がある（６０、６１）。まとめると、こうした結果は、多少の筋肉成長が達成された場合さえ、必ずしも筋肉機能（例えば、筋力、力の発生）、したがってある特定の運動タスクを行う能力などの運動機能が改善されることにつながるとは限らないことを警告している。
【００９３】
本明細書で使用される場合、用語「ミオスタチン阻害剤」は、ミオスタチンシグナル伝達を阻止またはアンタゴナイズすることが可能である任意の作用剤を指す。そのような作用剤としては、ミオスタチンの低分子アンタゴニスト、およびミオスタチンの生物学的アンタゴニスト（例えば、タンパク質断片および抗体）を挙げることができる。一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤は、抗体（例えば、米国特許第６，２９１，１５８号、第６，５８２，９１５号、第６，５９３，０８１号、第６，１７２，１９７号、および第６，６９６，２４５号に記載のようなドメイン抗体（ｄＡｂ）などの、その断片を含む）、低分子阻害剤、アドネクチン（Ａｄｎｅｃｔｉｎ）、アフィボディ、ＤＡＲＰｉｎ、アンチカリン（Ａｎｔｉｃａｌｉｎ）、アビマー（Ａｖｉｍｅｒ）、バーサボディ（Ｖｅｒｓａｂｏｄｙ）、または遺伝子療法剤であってもよい。現在まで当技術分野で公知であるミオスタチン阻害剤またはアンタゴニストとしては、これらに限定されないが、以下のものが挙げられる：ＰＦ０６２５２６１６（Ｐｆｉｚｅｒ）、Ｔｒｅｖｏｇｒｕｍａｂ（Ｒｅｇｎｅｒｏｎ）、ＡＣＥ−０８３（Ａｃｃｅｌｅｒｏｎ）、ＢＭＳ−９８６０８９（ＢＭＳ）、フォリスタチン（Ｎａｔｉｏｎｗｉｄｅ）、ＡＣＥ−０３１（Ａｃｃｅｌｅｒｏｎ）、Ｍｙｏ−０２９（Ｗｙｅｔｈ）、ＬＹ２４９５６５５（Ｅｌｉ  Ｌｉｌｌｙ）、Ｐｉｎｔａ−７４５（Ａｔａｒａ）、Ｂｉｍａｇｒｕｍａｂ／ＢＹＭ３３８（Ｎｏｖａｒｔｉｓ）、およびＰＣＴ／ＪＰ２０１５／００６３２３（中外製薬）に記載の抗潜在型ミオスタチン抗体またはそれらに任意の誘導体（親和性成熟誘導体またはヒト化誘導体または断片など）、および本明細書に記載の抗ミオスタチン抗体、例えばＳＲＫ−０１５またはその抗原結合性断片。また、本発明により包含されるミオスタチン阻害剤の使用は、モノボディおよび単一ドメイン抗体などの抗体模倣体を含む。モノボディは、典型的には分子スキャフォールドとしてフィブロネクチンＩＩＩ型ドメイン（ＦＮ３）を使用した合成結合タンパク質である。モノボディとしては、第１０フィブロネクチンＩＩＩ型ドメインに基づくＡｄｎｅｃｔｉｎ（商標）が挙げられる。Ａｄｎｅｃｔｉｎの１つの例は、ＢＭＳ−９８６０８９である。
【００９４】
好ましくは、ミオスタチン阻害剤は、ミオスタチン選択的である。ミオスタチン活性を阻止すると文献に記載されている多くの作用剤は、ミオスタチン選択的でないことが見出されている。実際、多くのそのような作用剤は、他の関連増殖因子、特に、ミオスタチンと高い配列相同性（約９０％同一性）を共有するＧＤＦ１１にも影響を及ぼす。有害効果の可能性を低減するため、ミオスタチンシグナル伝達を特異的に（他の増殖因子シグナル伝達に影響を及ぼさずに）阻止する作用剤が好ましい。これは、依然として成長中であり、同化作用的に活性な小児集団および若年成人にとって、特に重要であり得る。例えば、ＧＤＦ１１は、初期発生中に重要な役割を果たす。したがって、個体成長時に完全なＧＤＦ１１シグナル伝達を保存することは、正常な発生プロセスの不調を回避するのに重要であり得る。同様に、他の生物学的経路よりもミオスタチンシグナル伝達に高度に選択的な介入は、一部の場合では生涯にわたる治療を含む場合がある長期療法が正当化される状況で有利であり得る。このように、あらゆる望ましくない副作用および毒性が経時的に蓄積して長期的な有害効果を引き起こすことを最小限に抑えるかまたは予防することができる。
【００９５】
ミオスタチンの好適な阻害剤としては、抗体（例えば、ＳＲＫ−０１５）などの生物製剤が挙げられる。生物製剤としては、以下のものが挙げられる：ｉ）その前駆体からのミオスタチンの活性化ステップを阻害する抗体またはそれらの抗原結合性断片のクラス、ｉｉ）成熟ミオスタチン活性を中和する抗体またはそれらの抗原結合性断片のクラス、およびｉｉｉ）ミオスタチンとその受容体との相互作用を阻止する抗体またはそれらの抗原結合性断片のクラス。一部の実施形態では、上記の（ｉ）の抗体が好ましい。そのような抗体の非限定的な例は、例えば、ＰＣＴ／ＵＳ２０１５／０５９４６８およびＰＣＴ／ＵＳ２０１６／０５２０１４に開示されている。これら文献の各々は、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。一部の実施形態では、本発明の実施に好適な抗体またはそれらの抗原結合性部分は、１つまたは複数のＣＤＲ配列、可変重鎖および軽鎖配列、または以下の表１、表２、もしくは表３に記載されているものから選択される重鎖および軽鎖配列を含む。
【表１】
2019523295.tif 000002
【表２−１】
2019523295.tif 000003
【表２−２】
2019523295.tif 000004
【表２−３】
2019523295.tif 000005
【表２−４】
2019523295.tif 000006
【表２−５】
2019523295.tif 000007
【表３−１】
2019523295.tif 000008
【表３−２】
2019523295.tif 000009
【表３−３】
2019523295.tif 000010
【００９６】
一実施形態では、抗体またはその抗原結合性断片は、配列番号１０〜１１のいずれか１つに示されている配列を含む相補性決定領域３を含む重鎖可変ドメイン（ＣＤＲＨ３）を含む。一実施形態では、抗体またはその抗原結合性断片は、配列番号２２〜２３のいずれか１つに示されている配列を含む相補性決定領域３を含む軽鎖可変ドメイン（ＣＤＲＬ３）を含む。一実施形態では、抗体またはその抗原結合性断片は、６つの相補性決定領域（ＣＤＲ）：ＣＤＲＨ１、ＣＤＲＨ２、ＣＤＲＨ３、ＣＤＲＬ１、ＣＤＲＬ２、およびＣＤＲＬ３を含み、ＣＤＲＨ１は、配列番号１〜３のいずれか１つに示されている配列を含み、ＣＤＲＨ２は、配列番号４〜９のいずれか１つに示されている配列を含み、ＣＤＲＨ３は、配列番号１０〜１１のいずれか１つに示されている配列を含み、ＣＤＲＬ１は、配列番号１２〜１７のいずれか１つに示されている配列を含み、ＣＤＲＬ２は、配列番号１８〜２１のいずれか１つに示されている配列を含み、ＣＤＲＬ３は、配列番号２２〜２３のいずれか１つに示されている配列を含む。
【００９７】
一実施形態では、ＣＤＲＨ１は、配列番号１または２に示されている配列を含み、ＣＤＲＨ２は、配列番号４または５に示されている配列を含み、ＣＤＲＨ３は、配列番号１０に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ１は、配列番号１２または１３に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ２は、配列番号１８または１９に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ３は、配列番号２２に示されている配列を含む。
【００９８】
一実施形態では、ＣＤＲＨ１は、配列番号１または３に示されている配列を含み、ＣＤＲＨ２は、配列番号６または７に示されている配列を含み、ＣＤＲＨ３は、配列番号１１に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ１は、配列番号１４または１５に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ２は、配列番号２０または２１に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ３は、配列番号２３に示されている配列を含む。
【００９９】
一実施形態では、ＣＤＲＨ１は、配列番号１または３に示されている配列を含み、ＣＤＲＨ２は、配列番号８または９に示されている配列を含み、ＣＤＲＨ３は、配列番号１１に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ１は、配列番号１６または１７に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ２は、配列番号２０または２１に示されている配列を含み、ＣＤＲＬ３は、配列番号２３に示されている配列を含む。
【０１００】
好ましい実施形態では、本発明で使用される好適なモノクローナル抗体は、ＳＲＫ−０１５である。ＳＲＫ−０１５は、プロ型／潜在型ミオスタチン複合体のプロドメイン内の「アーム」領域に結合し、潜在型／不活性型複合体からの成熟増殖因子（つまり、ＧＤＦ−８）の放出を阻害する。ミオスタチンのアーム領域は、本明細書では、配列番号１１６（ＲＥＬＩＤＱＹＤＶＱＲＤＤＳＳＤＧＳＬＥＤＤＤＹＨＡＴＴＥＴＩＩＴＭＰＴＥＳＤＦＬＭＱＶＤＧＫＰＫＣＣＦＦＫＦＳＳＫＩＱＹＮＫＶＶＫＡＱＬＷＩＹＬＲＰＶＥＴＰＴＴＶＦＶＱＩＬＲＬＩＫＰＭＫＤＧＴＲＹＴＧＩＲＳＬＫＬＤＭＮＰＧＴＧＩＷＱＳＩＤＶＫＴＶＬＱＮＷＬＫＱＰＥＳＮＬＧＩＥＩＫＡＬＤＥＮＧＨＤＬＡＶＴＦＰＧＰＧＥＤＧＬＮＰＦＬＥＶＫＶＴＤＴＰＫＲＳＲＲ）として提供されている。ミオスタチンの他のドメインは、当業者に周知であり、例えば、２０１６年５月１２日に公開されたＷＯ１６／０７３８７９の少なくとも表２に列挙されている。この文献の内容全体が、参照により明示的に本明細書に組み込まれる。
【０１０１】
ＳＲＫ−０１５の結合は、プロ型／潜在型ミオスタチン特異的であり、したがってＳＲＫ−０１５は、成熟ＧＤＦ−８またはＧＤＦ−１１（またはＴＧＦβスーパーファミリーの増殖因子の任意の他のメンバー）とは結合せず、そのため、他の生物学的経路に影響を及ぼさずに、ミオスタチンシグナル伝達の選択的な標的化が可能になる。この結合特異性に加えて、ＳＲＫ−０１５は、マウスおよび非ヒト霊長類の両方において好ましい薬物動態学的（ＰＫ）および薬力学的（ＰＤ）特性を示した（実施例８および９を参照）。一部の実施形態では、ＳＭＡを治療するためにヒト患者に投与するためのＳＲＫ−０１５の好適な投薬量は、１〜３０ｍｇ／ｋｇの間、例えば、１〜５ｍｇ／ｋｇ、３〜５ｍｇ／ｋｇ、３〜１０ｍｇ／ｋｇ、５〜１０ｍｇ／ｋｇ、５〜１５ｍｇ／ｋｇ、５〜２０ｍｇ／ｋｇ、１０〜２０ｍｇ／ｋｇなどの範囲である。一部の実施形態では、患者には、週１回、２週に１回、３週に１回、月１回、６週に１回などでＳＲＫ−０１５を投与する。
脊髄性筋萎縮症を治療するための併用療法
【０１０２】
驚くべきことに、標的筋肉は、神経入力が筋肉機能に寄与するという認識に基づき、運動ニューロン機能を促進または改善するように設計された修正因子が存在すると、ミオスタチン阻害に対してより大きな応答性をもたらすことができ、運動機能の改善に結び付くことを発見した。加えて、最も重症型のＳＭＡは、典型的には、一般的にミオスタチン介入に好適であるロバストな同化能力を有する集団である非常に幼い子供で初期発病を示す。さらに、ＳＭＡ患者は、速筋線維の機能が関与することが多い単純な運動活動およびタスクを完了することが困難である。まとめると、ＳＭＡは、基礎環境にＳＭＮ修正因子があると、ミオスタチン阻害から利益を得ることになる臨床徴候である。
【０１０３】
したがって、本発明は、各作用剤のみの単独療法と比較して患者の臨床利益の向上を達成する、ＳＭＡなどの神経筋障害を治療するための併用療法を提供する。具体的には、患者の運動ニューロン機能の改善を目標とした修正因子を併用して、筋肉機能の増強を目標としたミオスタチンシグナル伝達の特異的阻害剤で罹患筋肉を標的とすることは、後者のみの場合と比べて有益な臨床転帰をもたらす。そのような効果は、単独療法と比較して、補完的、相加的、または相乗効果的であってもよい。補完的効果をもたらす併用療法とは、併用療法によりもたらされる臨床利益の合計が、単独療法（例えば、ニューロン療法のみ、またはミオスタチン阻害療法のみのいずれか）の臨床利益よりも大きいことを意味する。相加効果をもたらす併用療法とは、組み合わせた作用剤の臨床利益が、単独療法の総計を反映することを意味する。相乗効果をもたらす併用療法とは、組合せで達成される利益全体が、各作用剤の相加効果よりも大きいことを意味する。さらに、一部の実施形態では、併用療法の相加効果または相乗効果により、単独療法剤のみの投与と比較して、療法剤の１つもしくは複数のより低頻度の用量投与、および／または１つもしくは複数の療法剤のより低い用量を使用することができる。他の実施形態では、併用療法の療法剤の１つまたは複数の投薬量がより低いことおよび／または用量投与の頻度が少ないことは、療法剤の１つまたは複数による副作用がより少なくなるため、毒性の低下をもたらすことができる。したがって、一部の実施形態では、対象の疾患（ＳＭＡなど）を治療するために併用療法の成分として使用される作用剤（ＳＭＮ修正因子など）の有効量は、単独療法として使用される同じ作用剤の有効量よりも少ない。
【０１０４】
したがって、本発明の一態様は、特に、ＳＭＮ修正因子などの運動ニューロン欠損に取り組むための療法を共に受ける患者のＳＭＡを治療するためのミオスタチン阻害剤の使用を提供する。したがって、本発明は、ＳＭＮ修正因子で治療されている対象の脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）を治療するための方法であって、ミオスタチン阻害剤を投与するステップを含む方法を包含する。
【０１０５】
一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤は、成熟ミオスタチン、プロ型のミオスタチン（例えば、プロおよび／または潜在型ミオスタチン）、またはミオスタチン受容体に結合する、ＳＭＡの治療に有効な量の抗体またはその抗原結合性断片を含む。一部の実施形態では、好適な抗体は、成熟ミオスタチンと結合するが、ＧＤＦ１１にも結合する。一部の実施形態では、好適な抗体は、成熟ミオスタチンと選択的に結合するが、ＧＤＦ１１には結合しない。一部の実施形態では、好適な抗体は、成熟ミオスタチンおよび潜在型ミオスタチンと結合するが、プロミオスタチンには結合しない。一部の実施形態では、好適な抗体は、プロおよび潜在型ミオスタチンと結合するが、成熟ミオスタチンには結合しない。一部の実施形態では、そのような抗体は、プロミオスタチン複合体を安定化することにより、ミオスタチン活性化のステップを阻害する。一部の実施形態では、そのような抗体は、タンパク質分解の１つまたは複数のステップを妨害することにより、ミオスタチン活性化のステップを阻害する。例えば、一部の実施形態では、そのような抗体は、ミオスタチンプロドメインのプロテアーゼ依存性切断を阻害する。一部の実施形態では、プロテアーゼは、フューリンもしくはフューリン様プロテアーゼ、またはトロイドもしくはトロイド様プロテアーゼである。一部の実施形態では、そのような抗体は、抗体が中性ｐＨでその抗原に結合し、酸性ｐＨで解離するという点で、ｐＨ感受性であってもよい。
【０１０６】
本発明によると、ミオスタチン阻害剤は、ＳＭＮ修正因子療法の応答個体、低応答個体、または非応答個体のいずれかであるＳＭＡ患者に投与することができる。低応答個体または非応答個体の場合、ミオスタチンシグナル伝達の同時阻害は、部分的には筋肉機能増強により神経筋シグナル伝達を改善し、それにより、非応答個体の神経支配運動ニューロンを、ＳＭＮ修正因子に対してより応答性にすることができる。特定の理論に束縛されることは望まないが、筋肉成分の増強は、神経筋シグナル伝達の性質が双方向性であるため、正のフィードバックによりニューロン成分に影響を及ぼすことができ、その逆も同様であることが企図される。
【０１０７】
ＳＭＮ修正因子の低応答個体および／または非応答個体は、ミオスタチン阻害から利益を得ることができるが、それにもかかわらず、より好ましい患者集団は、ＳＭＮ修正因子の応答個体であるものを含む。ＳＭＮ修正因子療法と組み合わせて使用されるミオスタチン阻害療法により、そうした個体の運動機能をさらに改善することができることが企図される。
【０１０８】
本発明の「併用療法」は、１つの薬物（ＳＭＮ修正因子など）の薬理学的効果が、別の薬物（ミオスタチン阻害剤など）の薬理学的効果とｉｎ  ｖｉｖｏで重複することを意味することが意図されている。したがって、２つの薬物を単一製剤として投与する必要はなく、同時に投与する必要もなく、同じ経路で投与する必要もない。例えば、各薬物のＰＫ／ＰＤに応じて、患者は、一般的には、最良の結果を得るために互いに６カ月以内にＳＭＮ修正因子およびミオスタチン阻害剤を受容することが企図される。
【０１０９】
上記で考察されているように、好適な「ＳＭＮ修正因子」としては、スプライス修飾因子、ＳＭＮ遺伝子置換または遺伝子療法剤、ＳＭＮ転写エンハンサー、ＳＭＮタンパク質翻訳エンハンサー、およびＳＭＮタンパク質安定化因子が挙げられる。一部の実施形態では、そのようなＳＭＮ修正因子は、低分子剤、生物製剤、または核酸であってもよい。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、Ｓｍｎ２の低分子スプライス修飾因子である。一部の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、Ｓｍｎ２のアンチセンスＲＮＡスプライス修飾因子である。一部の実施形態では、遺伝子療法は、１つまたは複数の導入遺伝子を患者に導入することを含む。一部の実施形態では、遺伝子移入は、ウイルスベクターおよび脂質に基づく担体などの好適なベクターを使用することにより達成される。ウイルスベクター媒介性遺伝子送達の場合、遺伝子療法は、対象における有害免疫応答を最小限に抑えるために、初期治療に特定の血清型を使用し、その後、後の治療には異なる血清型を使用することを含み得る。一部の実施形態では、遺伝子療法は、ＣＲＩＳＰＲ／Ｃａｓ９技術またはその変法などの標的ゲノム編集を含む。本開示によるミオスタチン阻害剤と組み合わせて使用されるＳＭＮ修正因子の非限定的な例としては、これらに限定されないが、以下のものが挙げられる：ヌシネルセン（Ｂｉｏｇｅｎ）、ＡＶＸＳ−１０１（ＡｖｅＸｉｓ）、ＲＧ７９１６（Ｒｏｃｈｅ／ＰＴＣ／ＳＭＡＦ）、ＲＧ７８００（Ｒｏｃｈｅ／ＰＴＣ）、ｏｌｅｓｏｘｉｍｅ（Ｒｏｃｈｅ／Ｔｒｏｐｈｏｓ）、ＶＹ−ＳＭＮ１０１（Ｖｏｙａｇｅｒ／Ｇｅｎｚｙｍｅ）、ＬＭＩ０７０（Ｎｏｖａｒｔｉｓ）、ＳＭＮ遺伝子療法（Ｇｅｎｚｙｍｅ／Ｓａｎｏｆｉ）、およびアンチセンスオリゴヌクレオチド（ＲａＮＡ）。
患者集団
【０１１０】
本明細書に記載の併用療法は、対象の任意の型のＳＭＡ、例えばＳＭＡ  Ｉ型、ＩＩ型、ＩＩＩ型、およびＩＶ型の治療に好適であってもよい。「対象」、「個体」、または「患者」は、本明細書では同義的に使用され、脊椎動物、好ましくは哺乳動物、より好ましくはヒトを指す。哺乳動物としては、これらに限定されないが、マウス、ラット、サル、ヒト、家畜動物、スポーツ動物、およびペットが挙げられる。実施形態では、対象は、ヒト対象である。
【０１１１】
本明細書に記載の療法から利益を得ることができる患者集団としては、歩行不可能なＳＭＡを有するもの、および歩行可能なＳＭＡを有するものが挙げられる。それらには、ＳＭＡ  Ｉ型、ＳＭＡ  ＩＩ型、ＳＭＡ  ＩＩＩ型、またはＳＭＡ  ＩＶ型を罹患する患者が含まれる。一部の実施形態では、対象は、ＩＩ型ＳＭＡを有する。一部の実施形態では、対象は、歩行不可能なＩＩＩ型ＳＭＡを有する。一部の実施形態では、対象は、Ｉ型ＳＭＡを有する。一部の実施形態では、対象は、歩行可能なＩＩＩ型ＳＭＡを有する。
【０１１２】
本発明の一部の実施形態では、ミオスタチン阻害療法剤（例えば、ミオスタチン阻害剤）およびニューロン療法剤（例えば、ＳＭＮ修正因子）を含む併用療法は、Ｉ型、ＩＩ型、および歩行不可能なＩＩＩ型ＳＭＡなどの歩行不可能な型のＳＭＡのために考慮される。他の実施形態では、ミオスタチン阻害剤の単独療法は、歩行可能なＩＩＩ型およびＩＶ型ＳＭＡなどの、歩行可能な型のＳＭＡのために考慮される。加えて、ミオスタチン阻害剤単独療法は、遺伝子スクリーニングによりＳＭＮ遺伝子突然変異のキャリアであると特定された対象を治療するのに好適であってもよい。そのような遺伝子スクリーニングは、新生児／幼児対象、ならびに子宮内（例えば、胎児）で実施することができる。疾患の重症度は、Ｓｍｎ２遺伝子のコピー数およびその発現に大きく依存するため、非常に若年の患者を、最終的に重症型のＳＭＡを発症することになるものと、より軽症型のＳＭＡを発症することになるものとに区別するには、遺伝子型特定だけでは不十分である場合がある。この理由でおよび他の理由で、ＳＭＮ修正因子などのニューロン療法剤を開始するための決定は、時期尚早であると考えられる場合がある。それにもかかわらず、Ｓｍｎ１の突然変異を特定することにより、ミオスタチン阻害を含む早期薬理学的介入を正当化することができ、その間に臨床利益を提供することができる。
【０１１３】
一部の実施形態では、ＳＭＡを有する対象は、０〜６カ月の間の年齢である。ＳＭＡを有する対象は、６〜１５カ月の間の年齢であってもよい。別の実施形態では、ＳＭＡを有する対象は、＜３歳であってもよい。別の実施形態では、ＳＭＡを有する対象は、＞３歳であってもよい
【０１１４】
一実施形態では、対象は、遺伝子スクリーニングを含む当業者に周知の様式で、ＳＭＮ突然変異のキャリアであると特定されており、例えば、ＳＭＡに関連するＳＭＮ遺伝子の突然変異を有する。一実施形態では、対象は、例えば、子宮内または幼児のいずれかでの遺伝子スクリーニングにより、ＳＭＮ突然変異のキャリアであると特定されている。
【０１１５】
本明細書で使用される場合、対象は、神経筋機能の部分的な損傷を被っていてもよい。神経筋機能および／または神経筋損傷は、当業者に一般的に公知であり、本明細書でより詳細に記載されている方法を使用して測定される。例えば、神経筋機能に対する損傷は、神経刺激に応答した筋肉収縮の良好性が測定される複合筋活動電位（ＣＭＡＰ）を使用して測定してもよい。また、神経筋機能に対する損傷は、所与の神経を形成する運動単位数が決定される運動単位数推定法（ＭＵＮＥ）を使用して測定してもよい。
【０１１６】
本明細書に記載の方法は、対象を選択することをさらに含んでいてもよい。一部の実施形態では、対象は、筋肉状態または障害、例えばＳＭＡを罹患しているか、または発症するリスクがある。一部の実施形態では、対象は、神経学的シグナル伝達障害に関連する疾患または障害を罹患しているか、または発症するリスクがある。一実施形態では、対象は、遺伝子スクリーニング、例えば、疾患、例えばＳＭＡに関連する遺伝子突然変異、例えばＳＭＮの遺伝子突然変異を特定することに基づいて選択することができる。一実施形態では、対象は、出生の２４時間以内の遺伝子スクリーニングに基づいて選択することができる。別の実施形態では、対象は、子宮内での遺伝子スクリーニングに基づいて選択することができる。
投薬量および投与
【０１１７】
本明細書で開示された方法を実施するため、上記に記載されている有効量の医薬組成物を、静脈内投与などの好適な経路で、例えば、ボーラスとして、またはある期間にわたる連続注入により、筋肉内、腹腔内、脳脊髄内、皮下、関節内、滑液包内、髄腔内、経口、吸入、もしくは局所経路により、治療を必要とする対象（例えば、ヒト）に投与することができる。
【０１１８】
用語は「投与する」、「投与すること」、または「投与」は、抗体またはその抗原結合性断片、例えば、そのような抗体もしくは抗原結合性断片または作用剤を含む医薬組成物を、対象の系にまたは対象内もしくは対象上の特定の領域に（それぞれ、全身投与および局所投与）送達するための任意の方法を含む。
【０１１９】
一部の実施形態では、対象には、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子が、ほぼ週１回、２週に１回、月１回などで投与される。典型的には、ミオスタチン阻害剤の好適な投薬量は、約０．１〜３０ｍｇ／ｋｇの間を含む。一般的には、半減期などの実験的な考慮事項が、投薬量の決定に寄与するだろう。そのようなミオスタチン阻害剤は、静脈内注射／注入により投与することができる。一部の実施形態では、そのようなミオスタチン阻害剤は、皮下注射により、例えば皮膚下に投与してもよい。他の実施形態では、ミオスタチン阻害剤は、髄腔内に、例えば脊髄内に投与してもよい。同様に、ＳＭＮ修正因子、例えばスプライス修飾因子は、経口で、例えば口から投与してもよい。
【０１２０】
一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤の投与前に、ＳＭＮ修正因子を受容している。別の実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤の投与と同時に、ＳＭＮ修正因子を同時に受容している。別の実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤の投与後に、ＳＭＮ修正因子を受容することになる。
【０１２１】
一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の６カ月以内に、ＳＭＮ修正因子を受容している。一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の３カ月以内に、ＳＭＮ修正因子を受容している。一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の６カ月、５カ月、４カ月、３カ月、２カ月、または１カ月以内に、ＳＭＮ修正因子を受容している。一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の４週間、３週間、２週間、または１週間以内に、ＳＭＮ修正因子を受容している。一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与と同じ日に、ＳＭＮ修正因子を受容している。
【０１２２】
一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の６カ月以内に、ＳＭＮ修正因子を受容する予定である。一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の３カ月以内に、ＳＭＮ修正因子を受容する予定である。一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の６カ月、５カ月、４カ月、３カ月、２カ月、または１カ月以内に、ＳＭＮ修正因子を受容する予定である。一実施形態では、対象は、ミオスタチン阻害剤投与の４週間、３週間、２週間、または１週間以内に、ＳＭＮ修正因子を受容する予定である。
【０１２３】
一実施形態では、併用療法のＳＭＮ修正因子成分は、アンチセンスヌクレオチドであり、髄腔内注射により対象の中枢神経系に投与される。一実施形態では、アンチセンスヌクレオチドは、数カ月毎に、例えば、月１回、２カ月毎に、３カ月毎に、４カ月毎に、５カ月毎に、６カ月毎に、または１２カ月毎に、対象に投与される。別の実施形態では、初期治療は、より高頻度の用量投与、次いで、その後のより低頻度の維持用量を含んでいてもよい。
【０１２４】
別の実施形態では、併用療法のＳＭＮ修正因子成分は、低分子であり、経口で対象に投与される。一実施形態では、低分子は、対象に１日１回投与される。別の実施形態では、低分子は、週１回、２週に１回、または月１回対象に投与される。
【０１２５】
一実施形態では、併用療法のＳＭＮ修正因子成分は、遺伝子療法剤であり、静脈内注射により投与される。一実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、遺伝子療法剤であり、髄腔内注射により投与される。一実施形態では、初期治療は、より高頻度の用量投与、次いで、その後のより低頻度の維持用量を含んでいてもよい。より低頻度の維持用量は、遺伝子療法剤に対する不適切な免疫応答を回避するために、好ましい場合がある。
【０１２６】
一実施形態では、併用療法のミオスタチン阻害剤成分は、静脈内投与により対象に投与される。一実施形態では、併用療法のミオスタチン阻害剤部分は、経口投与により対象に投与される。一実施形態では、併用療法のミオスタチン阻害剤成分は、皮下注射により対象に投与される。一実施形態では、ミオスタチン阻害剤は、１日１回、週１回、２週に１回、または月１回対象に投与される。一実施形態では、初期治療は、より高頻度の用量投与、次いで、その後のより低頻度の維持用量を含んでいてもよい。
【０１２７】
ＳＭＡを治療するための「有効量」は、本明細書で使用される場合、これらに限定されないが、以下のものを含む臨床有効性を達成する量であってもよい：筋萎縮を遅延または緩和すること、α−運動ニューロンの喪失を遅延させること、筋肉マーカーの発現を予防または低減すること、筋肉内脂肪沈着（筋組織の脂肪置換）を予防、緩和、または遅延させること、人工呼吸装置／レスピレータの使用を予防または遅延させること、患者が車椅子生活になるまでの時間を遅延させること、拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを、未治療対照群と比較して≧１ポイント、または修正因子治療前に測定されたベースラインから≧１ポイント増加させること、１２カ月、２４カ月、または３６カ月間にわたって、拡大ハマースミス運動機能評価スケールの漸進的減少を遅延させること、ＣＨＯＰ  ＩＮＴＥＮＤスコアを、未治療対照と比較して≧３ポイント増加させること、ＭＦＭ−３２スコアを、未治療対照と比較して少なくとも１ポイント増加させること、歩行可能なＳＭＡから歩行不可能なＳＭＡへの移行を遅延させること、入院回数の低減など。こうした測定の各々は、下記により詳細に記載されている。
【０１２８】
本明細書で使用される場合、用語「治療すること」は、障害、疾患の症状、または疾患／障害に対する素因を治癒する、癒やす、緩和する、軽減する、変更する、直す、寛解する、改善する、または影響を及ぼすことを目的として、１つまたは複数の活性作用剤を含む組成物を、ミオパシーに関連する疾患／障害、疾患／障害の症状、または疾患／障害に対する素因を有する対象に適用または投与することを指す。
【０１２９】
ミオスタチン阻害剤およびニューロン修正因子を含む併用療法が一般的には好ましいが、一部の場合では、ミオスタチン阻害剤の単独療法を考慮してもよい。そのような単独療法が考慮される好適な患者集団としては、歩行可能なＩＩＩ型ＳＭＡおよびＩＶ型（例えば、成人発病性）ＳＭＡなどの、より軽症型のＳＭＡを有するものが挙げられる。上記で詳細に考察されている基準（ｉｉ）の要件に基づき、例えば、歩行能力を有する患者は、十分な神経筋機能を保持している。したがって、ミオスタチン阻害は、同時ニューロン修正因子療法の非存在下でさえ、こうした患者の筋肉機能を増強する利益を提供することができる。したがって、軽症型のＳＭＡ（例えば、歩行可能なＳＭＡ）を治療するためのミオスタチン阻害剤を含む単独療法は、本発明により包含される。
【０１３０】
一部の実施形態では、歩行可能なＩＩＩ型ＳＭＡを有する患者を治療するためのミオスタチン阻害剤単独療法は、歩行不可能なＳＭＡへの疾患進行の遅延を支援することができる。一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤単独療法を受ける患者は、対照群（同様の診断だが、単独療法を受けない）と比較して、運動機能を保持またはさらに改善することができる場合がある。しかしながら、そのような患者は、ミオスタチン阻害の利益をブーストすることができるニューロン療法剤の非存在下でミオスタチン阻害剤に応答することが留意されるべきである。一部の実施形態では、歩行可能なＳＭＡを有する患者を治療するためのミオスタチン阻害剤単独療法は、臨床的に有意義な転帰をもたらすのに有効な量のミオスタチン阻害剤を、対象に投与するステップを含む。こうした実施形態では、臨床的に有意義な臨床転帰は、未治療対照群よりも少なくとも１ポイント（≧１）高いか、またはミオスタチン阻害剤治療前に測定されたベースラインよりも少なくとも１ポイント（≧１）高い改善された拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアに相当する。一部の実施形態では、有意義な臨床転帰は、それぞれＳＭＮ修正因子療法またはミオスタチン阻害剤療法を受ける前に測定されたベースラインまたは修正値よりも少なくとも１ポイント（≧１）高い改善された拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアに相当してもよい。他の実施形態では、それぞれＳＭＮ修正因子療法またはミオスタチン阻害剤療法を受ける前に測定されたベースラインまたは修正値よりも、少なくとも２ポイント（≧２）、少なくとも３ポイント（≧３）、少なくとも４ポイント（≧４）、少なくとも５ポイント（≧５）、少なくとも６ポイント（≧６）、少なくとも７ポイント（≧７）、少なくとも８ポイント（≧８）、少なくとも９ポイント（≧９）、少なくとも１０ポイント（≧１０）、少なくとも１２ポイント（≧１２）、少なくとも１５ポイント（≧１５）、少なくとも２０ポイント（≧２０）、少なくとも２５ポイント（≧２５）、少なくとも３０ポイント（≧３０）、少なくとも３５ポイント（≧３５）、少なくとも４０ポイント（≧４０）、少なくとも４５ポイント（≧４５）、少なくとも５０ポイント（≧５０）、または少なくとも６０ポイント（≧６０）高い拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアである。一部の実施形態では、有意義な臨床転帰は、未治療対照群よりも少なくとも１ポイント（≧１）高い改善された拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアに相当してもよい。一部の実施形態では、有意義な臨床転帰は、未治療対照群よりも、少なくとも２ポイント（≧２）、少なくとも３ポイント（≧３）、少なくとも４ポイント（≧４）、少なくとも５ポイント（≧５）、少なくとも６ポイント（≧６）、少なくとも７ポイント（≧７）、少なくとも８ポイント（≧８）、少なくとも９ポイント（≧９）、または少なくとも１０ポイント（≧１０）、少なくとも１２ポイント（≧１２）、少なくとも１５ポイント（≧１５）、少なくとも２０ポイント（≧２０）、少なくとも２５ポイント（≧２５）、少なくとも３０ポイント（≧３０）、少なくとも３５ポイント（≧３５）、少なくとも４０ポイント（≧４０）、少なくとも４５ポイント（≧４５）、少なくとも５０ポイント（≧５０）、または少なくとも６０ポイント（≧６０）高い改善された拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアに相当してもよい。
【０１３１】
一部の実施形態では、本明細書で提供されたミオスタチン阻害剤療法は、ミオスタチン阻害剤を受容しない対照群と比較して、ミオスタチン阻害剤を受容した患者集団において疾患ステータスの維持を支援することができる。疾患ステータスの維持は、例えば、そうした患者の運動機能の経時的な変化により評価される、罹患筋肉のさらなる悪化を防止すること、または疾患進行速度を遅延もしくは緩徐することを指す。したがって、運動機能試験スコアの改善が示されない場合でさえ、ミオスタチン阻害剤療法は、疾患進行に対抗することにより臨床利益を提供することができる。したがって、そのような臨床利益は、対照群と比較して、ミオスタチン阻害剤で治療した患者集団が以前の試験スコアを維持するかまたは経時的なスコア低減速度の緩徐を示すまで、観察される期間がより長くなるにつれて現れ得る。
ミオスタチン阻害剤およびＳＭＮ修正因子の生物学的効果
【０１３２】
本明細書に記載されている単独のまたはＳＭＮ修正因子と組み合わせたミオスタチン阻害剤の臨床効果は、種々の手段によりモニターし、および／または有効性を評価することができる。例示的なそのような生物学的に有益な効果は、本明細書に提供されている。対象における有益な生物学的効果は、ＳＭＮ修正因子と組み合わせてミオスタチン阻害剤を投与することにより達成することができる。一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子は、下記に記載の生物学的効果の１つまたは複数を引き起こすのに有効な量で投与される。
【０１３３】
ＳＭＡ患者で確実に測定することができる機能スケールを評価する能力は、患者の疾患進行ならびに療法の効果を経時的に追跡するために重要である。筋肉機能は、筋力および力の発生などの生理学的な測定により評価することができるが、運動機能スケールは、日常生活における患者の機能性に関し、強度それ自体を定量化する尺度よりも多くの意味および関連性を伝える様式で、疾患進行をモニターする。限定することは意図されていないが、ＳＭＡ患者を評価するために利用することができるいくつかの公知の運動機能評価試験のリストは、下記に提供されている。他の試験としては、これらに限定されないが、粗大運動機能尺度（ＧＭＦＭ）、６分間歩行試験、１０メートル歩行／走行試験、床からの立ち上がり所要時間試験、タイムドアップアンドゴー試験（ＴＵＧ、ｔｉｍｅｄ  ｕｐ  ａｎｄ  ｇｏ  ｔｅｓｔ）、および階段昇段試験が挙げられ、これらの方法は、当業者に周知である。
拡大ハマースミス運動機能評価スケール
【０１３４】
本明細書に記載のミオスタチン阻害剤による治療前、治療中、および治療後のいずれでも、ＳＭＡを有する患者の疾患重症度は、当業者に周知の多数の試験およびアッセイを使用して分類することができる。ハマースミス運動機能評価スケール、拡大版（ＨＦＭＳＥ）は、ＳＭＡ  ＩＩ型および歩行不可能なＩＩＩ型の検証されているエンドポイントであり、当業者に周知である。試験体系は、運動機能を評価する３３項目（例えば、運動タスクまたは活動）を含む。ＩＩ型速筋線維を必要とする主に筋力で駆動される短時間の運動活動である項目としては、以下のものが挙げられる：手の支えなしで３秒間座っていること、座位から横になること、仰向けからうつ伏せに回転すること、３秒間腕立ての姿勢をとること、膝位から立ち上がること、４段の階段を昇降すること、前方に１２インチジャンプすることなど。
【０１３５】
一部の実施形態では、対象は、修正因子またはミオスタチン阻害剤療法剤を受容する前（「ベースライン」）に、＜６６の、例えば≦６５、≦６０、≦５５、≦５０、≦４０、≦３５、≦３０、≦２５、≦２０などのベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一実施形態では、対象は、修正因子またはミオスタチン阻害剤を受容する前に、≦５０のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一実施形態では、対象は、修正因子またはミオスタチン阻害剤を受容する前に、≦４０のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一実施形態では、対象は、修正因子またはミオスタチン阻害剤を受容する前に、≦３５のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一実施形態では、対象は、修正因子またはミオスタチン阻害剤を受容する前に、≦３０のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一実施形態では、対象は、修正因子またはミオスタチン阻害剤を受容する前に、≦２５のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一実施形態では、対象は、修正因子またはミオスタチン阻害剤を受容する前に、≦２０のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。
【０１３６】
一部の実施形態では、対象は、ＳＭＮ修正因子療法後に、増加した（または「修正後の」）拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一部の実施形態では、対象は、ＳＭＮ修正因子の受容後、スコアを、ベースラインよりも少なくとも３ポイント、少なくとも４ポイント、少なくとも５ポイント、少なくとも６ポイント、少なくとも７ポイント、少なくとも８ポイント、少なくとも９ポイント、少なくとも１０ポイント、少なくとも１１ポイント、少なくとも１２ポイント、少なくとも１３ポイント、少なくとも１４ポイント、または少なくとも１５ポイント改善する。一部の実施形態では、対象は、ＳＭＮ修正因子療法後に、増加した拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一部の実施形態では、対象は、スコアを、少なくとも３ポイント、少なくとも４ポイント、少なくとも５ポイント、少なくとも６ポイント、少なくとも７ポイント、少なくとも８ポイント、少なくとも９ポイント、少なくとも１０ポイント、少なくとも１１ポイント、少なくとも１２ポイント、少なくとも１３ポイント、少なくとも１４ポイント、または少なくとも１５ポイント改善する。一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤でさらに治療すると（つまり併用療法）、対象は、ＳＭＮ修正因子治療を受ける前に測定したベースラインよりも、または未治療対照群との比較のいずれかで、スコアを、少なくとも３ポイント、少なくとも４ポイント、少なくとも５ポイント、少なくとも６ポイント、少なくとも７ポイント、少なくとも８ポイント、少なくとも９ポイント、少なくとも１０ポイントさらに改善する。
【０１３７】
例えば、多くの歩行不可能なＳＭＡ患者は、合計６６ポイントのうち、１５から３０ポイントまでの範囲で、ベースラインのハマースミススコアを有する。ＳＭＮ修正因子療法の結果、そのような患者は、スコアを、対応するベースラインよりも平均で４〜１０ポイント改善することができる。ミオスタチン阻害剤を含む併用療法では、そのような患者は、スコアをさらに改善することができる。一部の実施形態では、そのような患者は、拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを、対応するベースラインよりも１〜２０ポイント改善する。一部の実施形態では、そのような患者は、拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを、ＳＭＮ修正因子療法後に測定された既に修正されたスコアよりも少なくとも１ポイントさらに改善する。
【０１３８】
ＳＭＡ患者では、種々の運動試験スコア体系の差がわずか１ポイントであっても、臨床的に有意であることに留意すべきである。これを正しく理解するために、歩行不可能なＳＭＡ患者の標準ＨＦＭＳＥ体系の試験項目に基づく説明のための例を下記に提供する。
【０１３９】
ＨＦＭＳＥ試験のタスク１および２は、上体を起こして３＋秒間座ること（背部の支持なしで）を含む。患者が、手の支えなしで３つまたはそれより多く数える間座っていることができれば、２ポイントが与えられ、一方の手を支えとして使用して３つ数える間バランスを維持できれば、１ポイントが与えられ、バランスをとるのに両手が必要であれば、ポイントは与えられない。実生活の設定では、手を支えとして使用せずに座る能力（２ポイント）と、バランスをとるのにさえ一方の手の使用を必要とすること（１ポイント）との差は、非常に大きい。それは、前者の場合、患者は、上体を起こして座ったまま活動を行う（物品を持つことなど）のに両手を使用することができるからである。試験のタスク３は、患者が、座ったままで、一方の手を上げて、耳レベルよりも上の頭部に触ることができるか否かを評価する。この一見単純なタスクを実施する能力は、助けを借りずに自分の毛髪をとかすことができることまたは帽子をかぶることができることに差がでる場合がある。
運動機能尺度（ＭＦＭ）
【０１４０】
運動機能尺度（ＭＦＭ）試験は、約６および６２歳の歩行可能および歩行不可能な小児および成人を含む、様々な度合いの疾患重症度を有するＳＭＡ患者の運動機能の種々のパラメーターを評価するための遺伝的スケールを提供する。様々な患者集団に対して適用される複数のＭＦＭの改訂版が存在する。例えば、ＭＦＭ３２は、６歳より年長の小児に好適であり、修正版であるＭＦＭ２０は、６歳未満の小児で検証されている。ＭＦＭは、臨床試験で使用して、経時的な悪化を反映する患者の運動機能の変化をモニターまたは検出することに成功している（例えば、ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ｇｏｖ  ＮＣＴ０２６２８７４３を参照）。
【０１４１】
一実施形態では、ＳＭＡを有し、本明細書に記載の療法剤または併用療法剤が投与されている対象は、療法剤または併用療法剤の投与後に少なくとも２倍、少なくとも３倍、少なくとも４倍、または少なくとも５倍のＭＦＭスコアの増加を示す。
上肢モジュール（ＵＬＭ）
【０１４２】
上肢モジュール（ＵＬＭ）試験は、特にアドオン式のモジュールとして設計されており、腕機能の評価を提供する。ＵＬＭは、典型的には粗大運動機能の尺度には含まれていない日常生活の活動の成績を捕捉することが意図される。評価は、小児が確実に実施することができ、完了するのに約１０分間かかる９項目の活動を含む。ＵＬＭは、多施設設定および臨床試験で使用されている。
【０１４３】
一実施形態では、ＳＭＡを有し、本明細書に記載の療法剤または併用療法剤が投与されている対象は、療法剤または併用療法剤の投与後に少なくとも２倍、少なくとも３倍、少なくとも４倍、または少なくとも５倍のＵＬＭスコアの増加を示す。
改訂版上肢モジュール
【０１４４】
改訂版上肢モジュール（ＲＵＬＭ）は、ＳＭＡを有する患者の腕機能の評価を可能にするものであり、良好な妥当性および信頼性を示しており、臨床研究での使用に好適である。ＲＵＬＭは、３０カ月と幼い小児が完了を成功させることができる２０項目の活動を含んでいた。こうした項目としては、膝からテーブルまで手をのばすこと、小さな物品を拾い上げること、ボタンを押すこと、紙を裂くこと、ジップロック容器を開けること、手を肩よりも上に上げること、および様々な重量の物品を様々な高さに持ち上げることなどのタスクが挙げられる。結果尺度は、研究者らにより使用され、治験のある特定の治療が患者に任意の効果を示しているか否かを評価する試験である。正しい結果尺度を使用することは、治験が、治療の奏功を証明することができることを確認するために重要である。ＳＭＡ  Ｎｅｗｓ  Ｔｏｄａｙによると、ＲＵＬＭは、疾患範囲の虚弱側で漸進的筋力低下を効果的に捕捉した。６分間歩行試験
【０１４５】
６分間歩行試験（６ＭＷＴ）は、ＳＭＡを有する患者の信頼性が高く有効な機能評価であることが報告されており、疾患の疲労要素を捕捉することができる。例えば、ＳＭＡ試験患者で観察された疲労は、６ＭＷＴ中の最初の１分から最後の１分までに歩行速度が１７％減少したことに反映されていた。
【０１４６】
一実施形態では、ＳＭＡを有し、本明細書に記載の療法剤または併用療法剤が投与されている対象は、療法剤または併用療法剤の投与後に少なくとも２倍、少なくとも３倍、少なくとも４倍、または少なくとも５倍のＲＵＬＭスコアの増加を示す。
ＣＨＯＰ  ＩＮＴＥＮＤスコア
【０１４７】
ＣＨＯＰ  ＩＮＴＥＮＤは、脊髄性筋萎縮症Ｉ型の運動技能を評価するために開発された臨床医評価質問票である。１６項目が０から４までのスコアで評価される。グローバルスコアは、０から６４までの範囲であり、より高いスコアが、より良好な運動技能を示す。（Glanzman  AM、Mazzone  E、Main  M、Pelliccioni  M、Wood  J、Swoboda  KJ、Scott  C、Pane  M、Messina  S、Bertini  E、Mercuri  E、Finkel  RS.、The  Children's  Hospital  of  Philadelphia  Infant  Test  of  Neuromuscular  Disorders  (CHOP  INTEND):  test  development  and  reliability.、Neuromuscul  Disord.、２０１０年３月；２０巻（３号）：１５５〜６１頁を参照）。ＣＨＯＰＳ  ＩＮＴＥＮＤは、検証されており、ＳＭＡ  Ｉ型対象での信頼性が示されている。ＣＨＯＰＳ  ＩＮＴＥＮＤは、部分的にはＴＩＭＰ（幼児運動機能試験）から派生したものであり、神経筋疾患を有する虚弱幼児の運動機能を測定するように設計されている。この試験は、能動的運動（自発的、目標指向的）および誘発反射運動を含むが、呼吸または吸乳評価は含まれていない。
【０１４８】
一実施形態では、ＳＭＡを有し、本明細書に記載の療法剤または併用療法剤が投与されている対象は、療法剤または併用療法剤の投与後に、１６のＣＨＯＰ項目の少なくとも１つが、少なくとも２倍、少なくとも３倍、少なくとも４倍、または少なくとも５倍の増加を示す。
ＣＭＡＰ試験
【０１４９】
神経筋損傷は、神経の電気刺激を提供し、その神経により供給される筋肉を覆う表面電極からの複合筋活動電位を記録する複合筋活動電位（ＣＭＡＰ）試験を使用して評価することができる。この試験は、手首、肘、ならびに頻度はより少ないが腋窩および腕神経叢を刺激することを含んでいてもよい。
【０１５０】
ＣＭＡＰは、個々の筋線維活動電位の合計電圧レスポンスを測定する。典型的には、対象の標的筋肉に電極を設置し、安定したベースラインの振幅が得られるまで３０〜６０秒毎に２〜３分間にわたって繰り返した超最大刺激（つまり、電極と接触している神経または筋線維をすべて活性化するのに必要なものよりも著しく大きな強度を有する刺激）を与えることによりＣＭＡＰを得た。その後、対象は、筋虚血を防止するために１５秒毎に短時間（３〜４秒）休止して、２〜５分間にわたって標的筋肉を収縮させた。筋肉の運動時は毎分、３０分間の運動後またはＣＭＡＰ振幅のさらなる減少が観察されなくなるまでは、１〜２分毎にＣＭＡＰを記録した。ＣＭＡＰ振幅は、典型的にはミリボルト（ｍＶ）で測定される。運動後の最大振幅から運動後の最小振幅を減算し、それを運動後の最大振幅で除算することにより、振幅減少のパーセンテージを算出した。筋肉疾患を有していない人々の群で実施したＣＭＡＰ試験では、ＣＭＡＰ振幅減少は、５．４％から２８．８％までの範囲だった（平均１５％）。ＣＭＡＰ振幅の４０％よりも大きな減少を、筋肉疾患の診断であるとみなした。
【０１５１】
一部の実施形態では、対象のＣＭＡＰ振幅の減少は、少なくとも４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、８０％、９０％、またはそれよりも大きい。一部の実施形態では、筋肉疾患（例えばＳＭＡ）を有する対象の負のＣＭＡＰピークの振幅は、筋肉疾患を有していない対象（対照対象）の対応する負のＣＭＡＰピークの振幅と比較して、実質的により低い。一実施形態では、筋肉疾患を有する対象の負のＣＭＡＰピークの振幅は、対照対象の対応する負のＣＭＡＰピークの振幅よりも、少なくとも３０％、４０％、４５％、５０％、５５％、６０％、６５％、７０％、８０％、９０％、またはそれを超えてより低い。ＣＭＡＰ試験は、本明細書に記載のように、治療前後のＣＭＡＰ漸減を比較することにより、療法の有効性を決定するために使用することができる。
【０１５２】
一実施形態では、ＳＭＡを有し、本明細書に記載の療法剤または併用療法剤が投与されている対象は、療法剤または併用療法剤の投与後に少なくとも２倍、少なくとも３倍、少なくとも４倍、または少なくとも５倍のＣＭＡＰの増加を示す。
ＭＵＮＥ試験
【０１５３】
運動単位数推定法（ＭＵＮＥ）は、筋肉または筋肉群の運動ニューロンの概数を決定するために使用することができる試験である。ＭＵＮＥ試験は、試験されている筋肉または筋肉群に供給する運動ニューロンまたは軸索（運動制御入力）の推定数を表す計算値を提供する。加えて、ＭＵＮＥは、運動単位サイズを測定するための手段を提供し、運動ニューロン喪失の追跡を可能にする。ＭＵＮＥ試験は、典型的には、筋萎縮性側索硬化症および脊髄性筋萎縮症などの神経筋障害で最も頻繁に使用される。
【０１５４】
典型的には、ＭＵＮＥ試験では、皮膚表面の双極電極は、電極を設置した部位のその運動単位（つまり、運動ニューロンまたは軸索）および構成筋線維のすべてを活性化することに相当する、その中の運動軸索のすべてを活性化するのに十分な強度で神経を刺激し、完全な脱分極および筋肉収縮をもたらした。この筋肉活動により発生する電気インパルスを、皮膚表面の筋肉に設置された電極で記録する。健常筋肉では、運動単位すべておよびそれらのすべての筋線維が、この試験中に同時に活性化され、最大運動応答である複合運動活動電位（ＣＭＡＰ、ｃｏｍｐｏｕｎｄ  ｍｏｔｏｒ  ａｃｔｉｏｎ  ｐｏｔｅｎｔｉａｌ）が生成される。ＣＭＡＰの振幅は、活性化された運動単位および筋線維の総数に対応する。各部位の第３の応答の振幅を合計し、その後９で除算して、平均単一運動単位活動電位（ＳＭＵＰ、ａｖｅｒａｇｅ  ｓｉｎｇｌｅ  ｍｏｔｏｒ  ｕｎｉｔ  ａｃｔｉｏｎ  ｐｏｔｅｎｔｉａｌ）振幅を得る。この振幅を、最大複合運動単位活動電位（ＣＭＡＰ、ｍａｘｉｍｕｍ  ｃｏｍｐｏｕｎｄ  ｍｏｔｏｒ  ｕｎｉｔ  ａｃｔｉｏｎ  ｐｏｔｅｎｔｉａｌ）振幅に除算して、ＭＵＮＥを得る。
【０１５５】
正常健常対象の平均ＭＵＮＥは、２２５（±８７）であり、例えば、ベースラインで筋肉疾患（例えば、ＡＬＳまたはＳＭＡ）を有する対象では、４１．９（±３９）だった。筋肉状態または障害を有する対象は、明白な経時的漸減を示し、平均減退率は、１カ月当たりおよそ９％と高い。一実施形態では、筋肉疾患または障害を有する対象のＭＵＮＥ値の１カ月の平均減退率は、筋肉疾患を有していない対照対象の対応するＭＵＮＥ値と比べて、少なくとも５％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、５０％、６０％であるか、またはそれよりも大きい。筋肉疾患を有する対象は、正常なＣＭＡＰ振幅測定値を有するが、対照対象の５０％未満のＭＵＮＥ値を有する場合があることも考えられる。一実施形態では、正常なＣＭＡＰ振幅値を有する対象は、筋肉疾患を有していない対照対象の対応するＭＵＮＥ値と比べて、少なくとも５％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、５０％、６０％、またはそれを超えてより低いＭＵＮＥ値を有する。
【０１５６】
一実施形態では、ＳＭＡを有し、本明細書に記載の療法剤または併用療法剤が投与されている対象は、療法剤または併用療法剤の投与後に少なくとも２倍、少なくとも３倍、少なくとも４倍、または少なくとも５倍のＭＵＮＥ値の増加を示す。
ヒト対象における筋肉の質量および／または機能に対する効果
【０１５７】
ヒト対象におけるミオスタチン阻害剤の投与および／または筋組織の機能。一部の実施形態では、筋組織は、平滑筋組織、骨格筋組織、および心筋組織からなる群から選択される。平滑筋組織は、長く先細りの細胞で構成されており、一般的に不髄意であり、アクチン／ミオシン比が非常により高く、目立ったサルコメアがなく、その静止長よりも非常に短く収縮することができることが横紋筋と異なる。平滑筋細胞は、腸周囲および子宮の、特に血管壁に見出される。心筋組織は、脊椎動物心臓のポンプ活動を担当する横紋筋だか不髄意の組織である。個々の心筋細胞は、横紋筋組織のように互いに融合して多核構造を形成することはない。骨格筋組織は、随意制御下にある。筋肉線維は、シンシチウムであり、筋原線維、縦列整列のサルコメアを含む。骨格筋線維には、それらの特定のミオシン重鎖（ＭＨＣ）アイソフォームの発現に応じて２つの基本型が存在する：遅筋（例えば、Ｉ型線維）および速筋（例えば、ＩＩ型線維）。遅筋は、典型的には、好気的である場合のほうが動作しやすいように構成されており、長距離走などの長期持久行動を可能にすることを支援し、速筋は、典型的には、より急速に疲労するが、嫌気的である場合のほうが動作しやすいように構成されており、短距離走などの強力な爆発的な動きに使用される。遅筋線維と速筋線維との区別は、ミオシンアデノシントリホスファターゼ（ＡＴＰａｓｅ）の組織化学的染色およびミオシン重鎖の型に基づく。遅筋線維（主にＩ型線維）は、ＭＨＣアイソフォームＩであり、３つの速筋アイソフォーム（主にＩＩ型線維）は、ＭＨＣアイソフォームＩＩａ、ＭＨＣアイソフォームＩＩｄ、およびＭＨＣアイソフォームＩＩｂである（S.  Schiaffino、J.  Muscle  Res.  Cell.  Motil.、１０巻（１９８９年）、１９７〜２０５頁）。一部の実施形態では、ヒト対象の速筋組織の質量および／または機能が増加される。他の実施形態では、ヒト対象の遅筋組織の質量および／または機能が増加される。
【０１５８】
一部の実施形態では、有効量のミオスタチン阻害剤、例えば、本明細書に記載の抗体またはその抗原結合性断片の対象への投与は、筋肉質量の増加を引き起こすことができる。好ましくは、筋肉質量のそのような増加は、対象の利益またはそうでなければ健康ステータスの改善に臨床的に有意義である。例えば、筋肉質量の臨床的に有意義な変化は、患者の易動度、自己ケア、代謝などを改善することができる。一部の実施形態では、筋肉質量の増加は、１つまたは複数の除脂肪筋肉の増加である。一部の実施形態では、身体全体または実質的に身体全体の筋肉が測定可能な効果が示されるように、筋肉質量のそのような増加は、全身的な効果である。他の実施形態では、効果は、筋肉のある特定の群／型に局在化されている。
【０１５９】
一部の実施形態では、筋組織、例えば除脂肪筋組織の質量は、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％増加される。他の実施形態では、筋組織、例えば除脂肪筋組織の質量は、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％増加される。筋肉質量のそのような増加は、ＭＲＩによる断面積（例えば、前腕断面）、外周、隔膜幅（例えば超音波による）などの測定を含む、任意の好適な公知の方法により推定または測定することができる。
【０１６０】
一部の実施形態では、本明細書に記載されている有効量の抗体またはその抗原結合性断片の対象への投与は、筋肉機能の増強を引き起こすことができる。筋肉機能は、限定ではないが、力の発生、握力（例えば、最大握力）、持久力、筋肉酸化能力、動的把持持久力などを含む、様々な尺度により評価することができる。一部の実施形態では、感度が限定的であるとはいえ、筋肉質量を示すことが検証されているバイオマーカーとして、血清クレアチニンレベルを使用する。
【０１６１】
一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤の投与は、ヒト対象の自発運動機能を増加させる。一部の実施形態では、ヒト対象の自発運動機能は、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％増加される。他の実施形態では、ヒト対象の自発運動機能は、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％増加される。
【０１６２】
別の実施形態では、ミオスタチン阻害剤の投与は、ヒト対象の筋力を増加させる。一部の実施形態では、ヒト対象の筋力は、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％増加される。他の実施形態では、ヒト対象の筋力は、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％増加される。
【０１６３】
一部の実施形態では、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子の投与は、患者の機能性増強に対応する、筋肉機能の臨床的に有意義な変化を引き起こすことができる。一部の実施形態では、機能性増強は、患者の易動度、自己ケア、代謝などの改善を含む。
筋肉内脂肪沈着のレベルに対する効果
【０１６４】
ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子の投与は、ヒト対象の筋肉内脂肪沈着のレベルに影響を及ぼす。一実施形態では、筋組織の脂肪置換が、予防、緩和、または遅延される。本明細書で使用される場合、用語「脂肪組織」は、脂肪を貯蔵する結合組織を含む脂肪を指す。脂肪組織は、前脂肪細胞に由来する。
【０１６５】
脂肪組織の質量は、当業者に公知の任意の方法により決定することができる。例えば、脂肪組織は、二重エネルギーＸ線吸収法（ＤＸＡ）により測定することができる。また、筋肉内脂肪沈着の定量化は、磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）を使用して決定することができる。例えば、ＭＲデュアルエコーデュアルフリップアングルスポイル勾配リコール（ＳＰＧＲ、ｓｐｏｉｌｅｄ  ｇｒａｄｉｅｎｔ  ｒｅｃａｌｌｅｄ）ＭＲＩ技法、または三点ディクソンＭＲＩ技法を、対象の筋肉内脂肪沈着のレベルの評価に使用することができる。筋肉内脂肪沈着を定量化するための前述のＭＲＩ技法およびプロトコールは、例えば、Leroy-Willigら、Magnetic  Resonance  Imaging、１５巻、７号、７３７〜７４４頁、１９９７年、およびGaetaら、Skeletal  Radiol、DOI  10.1007/s00256-011-1301-5に記載されており、これら文献の内容は、それらの全体が参照により本明細書に組み込まれる。しかしながら、筋肉内脂肪沈着を決定および定量化する他の方法は、当技術分野で公知であり、当業者であれば明白であることが認識されるべきである。
【０１６６】
一部の実施形態では、筋肉内脂肪沈着の置換レベルは、対象への療法剤の投与後に、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％減少する
ヒト対象の生活の質に対する効果
【０１６７】
ＳＭＡ患者など、重度または慢性状態を有する患者の生活の質の評価は、身体的、精神的、社会的、および他のパラメーターの種々の局面を評価するための統合的手法を含んでいてもよい。一般的には、より高い度合いの生活の質には、以下のものなどの要因が関連する：支援技術の利用し易さ、地域社会の再建、下肢の機能性ならび歩行および車椅子易動度、精神保健、神経学的障害および自律神経機能異常の重症度、疼痛管理、機能的独立性および自己ケア、上肢の強さ、ならびに痙性制御。本明細書に記載のミオスタチン阻害剤の投与は、ヒト対象の生活の質を増加させて、標準化された生活の質試験／体系により測定して臨床的に有意義な改善を達成する。
【０１６８】
患者の生活の質を評価するためのいくつかの好適な試験が当技術分野で公知であり、限定ではないが、以下のものが挙げられる：脊髄障害自立度評価法（ＳＣＩＭ、Ｓｐｉｎａｌ  Ｃｏｒｄ  Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ  Ｍｅａｓｕｒｅ）、機能的自立度評価法（ＦＩＭ、Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ  Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ  Ｍｅａｓｕｒｅ）、失禁生活の質質問票（Ｉ−ＱＯＬ、Ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ  Ｑｕａｌｉｔｙ  ｏｆ  Ｌｉｆｅ  Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ）、生活満足度質問票（ＬＩＳＡＴ−９、ＬＩＳＡＴ−１１）、生活の質インデックス（ＱＬＩ）、身体障害を有する成人のための生活の質プロファイル（ＱＯＬＰ−ＰＤ、Ｑｕａｌｉｔｙ  ｏｆ  Ｌｉｆｅ  Ｐｒｏｆｉｌｅ  ｆｏｒ  Ａｄｕｌｔｓ  ｗｉｔｈ  Ｐｈｙｓｉｃａｌ  Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｉｅｓ）、福祉の質（ＱＷＢ、Ｑｕａｌｉｔｙ  ｏｆ  Ｗｅｌｌ  Ｂｅｉｎｇ）および福祉−自己管理の質（ＱＷＢ−ＳＡ、Ｑｕａｌｉｔｙ  ｏｆ  Ｗｅｌｌ  Ｂｅｉｎｇ−Ｓｅｌｆ−Ａｄｍｉｎｉｓｔｅｒｅｄ）、Ｑｕａｌｉｖｅｅｎ、生活満足度スケール（ＳＷＬＳ、Ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ  ｗｉｔｈ  Ｌｉｆｅ  Ｓｃａｌｅ、Ｄｅｉｎｅｒ  Ｓｃａｌｅ）、ショートフォーム３６（ＳＦ−３６、Ｓｈｏｒｔ  Ｆｏｒｍ  ３６）、疾病影響プロファイル６８（ＳＩＰ６８）、ならびに世界保健機構生活の質−ＢＲＥＦ（ＷＨＯＱＯＬ−ＢＲＥＦ、Ｗｏｒｌｄ  Ｈｅａｌｔｈ  Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ  Ｑｕａｌｉｔｙ  ｏｆ  Ｌｉｆｅ−ＢＲＥＦ）。
【０１６９】
一部の実施形態では、生活の質は、ＳＦ−３６生活の質スコア体系に従って評価される。これは、検証されているスコア体系であり、８ポイントの変化が、臨床的に有意義であるとみなされる。一部の実施形態では、有効量のミオスタチン阻害剤の投与は、標準化された生活の質試験スコアで臨床的に有意義な改善をもたらす。
【０１７０】
本明細書で使用される場合、用語「臨床的に有意義な改善」は、標準レベルを超える有意な改善を指す。一部の実施形態では、患者のＳＦ−３６生活の質スコアは、本明細書に記載されている有効量の抗体またはその抗原結合性断片による治療後に、治療前の患者のスコアと比較して、少なくとも８ポイント増加する。一部の実施形態では、患者は、ＳＦ−３６生活の質試験により評価してより高いスコア、例えば、ＳＦ−３６生活の質スコア体系のスコアの少なくとも９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、３０、４０、または５０ポイント増加を達成する。他の実施形態では、ＳＦ−３６生活の質スコア体系のスコアは、少なくとも約８〜１０、１０〜１５、１５〜２０、２０〜３０、３０〜４０、４０〜５０、８〜２０、８〜３０、８〜４０、または８〜５０増加する。
【０１７１】
一部の実施形態では、生活の質尺度の１つまたは複数を使用して、本明細書で開示されたミオスタチンシグナル伝達の阻害剤による治療前または治療後に、患者の生活の質を評価する。この試験の利点には、以下のものが挙げられる：ｉ）実施が容易であること、ｉｉ）身体機能および精神保健が両方とも評価されること、ならびにｉｉｉ）いくつかの臨床徴候で高度に検証されていること。
筋肉喪失または萎縮の予防に対する効果
【０１７２】
有効量のミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子の投与は、筋肉喪失および／または萎縮を発症するリスクのあるヒト対象の筋肉喪失または萎縮を予防、遅延、または緩和する。一部の実施形態では、筋肉喪失または萎縮は、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％減少または予防される。他の実施形態では、筋肉喪失または萎縮は、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子を受容しない対照群と比較して、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％減少または予防される。
【０１７３】
特定の実施形態では、上記で参照した対照群は、ＳＭＮ修正因子で治療されているに過ぎない。異なる実施形態では、上記で参照した対照群は、ＳＭＮ修正因子で治療されていない。
【０１７４】
有効量のミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子の投与は、罹患筋肉のさらなる悪化の予防、またはこうした患者の疾患進行速度の遅延もしくは緩徐をもたらすことができる。一部の実施形態では、有効量のミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子の投与は、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子を受容しない対照群と比較して、筋肉喪失および／または萎縮を発症するリスクのあるヒト対象の筋肉喪失または萎縮を遅延させることができる。一部の実施形態では、筋肉喪失または萎縮は、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子を受容しない対照群と比較して、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子を受容するヒト対象では、少なくとも１カ月、２カ月、３カ月、６カ月、８カ月、１２カ月、２年、３年、５年、または１０年間遅延される。特定の実施形態では、上記で参照した対照群は、ＳＭＮ修正因子のみで治療されているに過ぎない。異なる実施形態では、上記で参照した対照群は、ＳＭＮ修正因子で治療されていない。
【０１７５】
罹患筋肉のさらなる悪化の予防は、以下のものを含む疾患ステータスを維持することを指す：例えば、対照と比較して運動機能試験スコアをより長期間にわたって維持すること、運動機能試験により測定／モニターして疾患進行速度がより遅いこと、入院がより少ないこと、傷害（例えば骨折）がより少ないこと、人口呼吸装置を必要とするまでの時間が長いこと、車椅子生活になるまでの時間が長いことなど。
【０１７６】
本明細書に記載されているミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子を使用することによる筋肉喪失または萎縮の予防は、罹患筋肉に関する運動機能を評価するための任意の好適な方法により容易にモニターまたは評価することができる。
骨恒常性に対する効果
【０１７７】
有効量のミオスタチン阻害剤の投与は、患者の骨に臨床的に有意義な保護を提供することができる。そのような効果としては、これらに限定されないが、患者の骨密度の増加、骨質量の増加、骨塩密度の増加、骨強度の増加、骨喪失の予防、および骨折頻度の低減が挙げられる。当業者であれば、骨恒常性の種々のパラメーターを測定するために使用することができる好適な技法に精通している。そのような技法としては、マイクロＣＴ走査などの画像化技法、および中央二重エネルギーＸ線吸収法（ｃｅｎｔｒａｌ  ｄｕａｌ−ｅｎｅｒｇｙ  ｘ−ｒａｙ  ａｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙ）（中央ＤＸＡ）試験が挙げられる。
代謝制御に対する効果
【０１７８】
有効量のミオスタチン阻害剤の投与は、代謝制御に対して臨床的に有意義な効果を提供することができる。こうした効果としては、これらに限定されないが、患者の代謝制御異常発症の予防、および患者の代謝制御異常の緩和が挙げられる。
ｉ）ヒト対象のインスリン感受性に対する効果
【０１７９】
インスリン感受性を測定するための方法は、当技術分野で公知であり、例えば、グルコース負荷試験、および空腹時インスリンまたはグルコース試験である。グルコース負荷試験中、空腹患者は、７５グラムの経口用量のグルコースを摂取してから、血中グルコースレベルを、その後２時間にわたって測定する。７．８ｍｍｏｌ／Ｌ（１４０ｍｇ／ｄｌ）未満の血糖は、正常であるとみなされ、７．８〜１１．０ｍｍｏｌ／Ｌの間（１４０〜１９７ｍｇ／ｄｌ）の血糖は、耐糖能障害（ＩＧＴ）とみなされ、１１．１ｍｍｏｌ／Ｌ（２００ｍｇ／ｄｌ）よりも多いまたはそれと等しい血糖は糖尿病とみなされる。空腹時インスリン試験の場合、２５ｍＩＵ／Ｌまたは１７４ｐｍｏｌ／Ｌよりも高い空腹時血清インスリンレベルは、インスリン抵抗性とみなされる。一部の実施形態では、代謝速度は、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％増加される。他の実施形態では、代謝速度は、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％増加される。
ｉｉ）ヒト対象の脂肪組織のレベルに対する効果
【０１８０】
ミオスタチン阻害剤、例えば、プロ型／潜在型ミオスタチンと特異的に結合する抗体またはその抗原結合性断片の投与は、ヒト対象の脂肪組織のレベルに影響を及ぼす。本明細書で使用される場合、用語「脂肪組織」は、脂肪を貯蔵する結合組織を含む脂肪を指す。脂肪組織は、前脂肪細胞に由来する。その主な役割は、脂質の形態でエネルギーを貯蔵することであるが、身体のクッションまたは断熱としての役割もある。脂肪組織には、２つの型：エネルギーを貯蔵する白色脂肪組織（ＷＡＴ）および体熱を発生させる褐色脂肪組織（ＢＡＴ）がある。
【０１８１】
褐色脂肪組織（ＢＡＴ）は、寒さまたは過剰摂食に応じた化学エネルギーの消散に関与することが公知であり、エネルギー収支を調節する能力も有する。褐色脂肪組織の活性化は、ヒトのグルコース恒常性およびインスリン感受性を改善することが示されており、インスリン機能障害を有するものは誰でも、ＢＡＴの活性化から利益を得ることができることが示唆される（Stanfordら、J  Clin  Invest.、２０１３年、１２３巻（１号）：２１５〜２２３頁）。
【０１８２】
ベージュ脂肪組織は、ベージュ化としても公知のＷＡＴの褐色化の結果として生成される。これは、ＷＡＴ貯蔵場所内の脂肪細胞がＢＡＴの特徴を発生する際に生じる。ベージュ脂肪細胞は、多胞性の外観（いくつかの脂質滴を含む）を呈し、脱共役タンパク質１（ＵＣＰ１）の発現を増加させる。このようにして、このような通常はエネルギーを貯蔵する白色脂肪細胞は、エネルギーを放出する脂肪細胞になる（Harmsら、Nature  Medicine.、２０１３年、１９巻（１０号）：１２５２〜６３頁）。
【０１８３】
内臓脂肪または腹部脂肪（臓器脂肪または腹腔内脂肪としても公知である）は、腹腔内部に位置し、臓器（胃、肝臓、腸、腎臓など）間に詰め込まれている。内臓脂肪は、皮膚下の皮下脂肪、骨格筋に散在する筋肉内脂肪とは異なる。大腿および臀部などの下半身の脂肪は、皮下であり、一貫して離間されている組織ではないのに対して、腹部の脂肪は、ほとんど内臓性であり、半流動性である。過剰な内臓脂肪は、中心性肥満または「おなか太り」として公知であり、腹部が過度に突出し、ボディ体積指数（ＢＶＩ）などの新たに開発されたものは、腹部体積および腹部脂肪を測定するように特に設計されている。また、過剰な内臓脂肪は、２型糖尿病、インスリン抵抗性、炎症性疾患、および他の肥満関連の疾患と関連付けられている（Mokdadら、JAMA:  The  Journal  of  the  American  Medical  Association.、２００１年、２８９巻（１号）：７６〜９頁）。
【０１８４】
脂肪組織の質量は、当業者に公知の任意の方法により決定することができる。例えば、脂肪組織は、二重エネルギーＸ線吸収法（ＤＸＡ）により測定することができる。
【０１８５】
ミオスタチン阻害剤、例えば、プロ型／潜在型ミオスタチンと特異的に結合する抗体またはその抗原結合性断片の投与は、ヒト対象の褐色脂肪組織のレベルおよび／またはベージュ脂肪組織のレベルを増加させる。その一方で、ミオスタチン阻害剤、例えば抗プロ型／潜在型ミオスタチン抗体またはその抗原結合性部分の投与は、ヒト対象の白色脂肪組織および内臓脂肪組織のレベルを減少させる。
【０１８６】
一部の実施形態では、褐色またはベージュ脂肪組織のレベルは、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％増加される。他の実施形態では、褐色またはベージュ脂肪組織のレベルは、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％増加される。
【０１８７】
一部の実施形態では、白色または内臓脂肪組織のレベルは、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％減少される。他の実施形態では、白色または内臓脂肪組織のレベルは、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％減少される。
ｉｉｉ）ヒト対象の脂肪対筋組織の比に対する効果
【０１８８】
ミオスタチン阻害剤、例えば、プロ型／潜在型ミオスタチンと特異的に結合する抗体またはその抗原結合性断片の投与は、ヒト対象の脂肪対筋組織の比を減少させる。一部の実施形態では、脂肪対筋組織の比は、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％減少される。他の実施形態では、脂肪対筋組織の比は、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％減少される。
ｉｖ）ヒト対象のグルコース取込みに対する効果
【０１８９】
ミオスタチン阻害剤、例えば、プロ型／潜在型ミオスタチンと特異的に結合する抗体またはその抗原結合性断片の投与は、ヒト対象の組織によるグルコース取込みに影響を及ぼす。一部の実施形態では、筋組織によるグルコース取込みが増加される。例えば、筋組織によるグルコース取込みは、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％増加される。一部の実施形態では、筋組織によるグルコース取込みは、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％増加される。
【０１９０】
他の実施形態では、白色脂肪組織、肝臓組織、および血管組織によるグルコース取込みが低減される。一部の実施形態では、白色脂肪組織、肝臓組織、および血管組織によるグルコース取込みは、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％低減される。他の実施形態では、白色脂肪組織、肝臓組織、および血管組織によるグルコース取込みは、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％低減される。
ｖ）ヒト対象の筋肉内脂肪浸潤に対する効果
【０１９１】
ミオスタチン阻害剤、例えば、プロ型／潜在型ミオスタチンと特異的に結合する抗体またはその抗原結合性断片の投与は、ヒト対象の筋肉内脂肪浸潤を減少させる。一部の実施形態では、筋肉内脂肪浸潤は、少なくとも１％、２％、３％、４％、５％、６％、７％、８％、９％、１０％、１５％、２０％、２５％、３０％、３５％、４０％、４５％、５０％、６０％、７０％、８０％、９０％、または１００％減少される。他の実施形態では、筋肉内脂肪浸潤は、少なくとも約１〜５％、５〜１０％、１０〜２０％、１〜３０％、１〜４０％、１〜５０％、１０〜５０％、２０〜３０％、２０〜６０％、３０〜８０％、４０〜９０％、または５０〜１００％減少される。
α−運動ニューロン喪失遅延の効果
【０１９２】
有効量のミオスタチン阻害剤の投与は、α−運動ニューロンの喪失を遅延させることができる。当業者であれば、α−運動ニューロンの喪失を示す種々のパラメーターを測定するために使用することができる好適な技法に精通している。そうした技法としては、均一系時間分解蛍光法（ＨＴＲＦ、Ｃｉｓｂｉｏ  Ｂｉｏａｓｓａｙｓ）、マイクロＣＴ走査法、ならびに光学および電子顕微鏡法などの、画像化技法を使用する免疫蛍光方法が挙げられる。
バイオマーカーの発現
【０１９３】
ＳＭＡのある特定のバイオマーカー（例えば、血漿バイオマーカー）のレベルの変化を測定して、病理の進行、ならびに治療に対する患者の応答性をモニターすることができる。患者試料に由来する好適なバイオマーカーのレベルの変化を測定するための好適な方法およびアッセイは、当技術分野で公知である。したがって、本発明の検出方法は、ｍＲＮＡ、タンパク質、ｃＤＮＡ、またはゲノムＤＮＡを、例えば、ｉｎ  ｖｉｔｒｏならびにｉｎ  ｖｉｖｏの生物学的試料で検出するために使用することができる。例えば、ｍＲＮＡを検出するためのｉｎ  ｖｉｔｒｏ技法としては、ノーザンハイブリダイゼーションおよびｉｎ  ｓｉｔｕハイブリダイゼーションが挙げられる。マーカータンパク質を検出するためのｉｎ  ｖｉｔｒｏ技法としては、酸素免疫測定アッセイ（ＥＬＩＳＡ）、ウェスタンブロット、免疫沈降法、および免疫蛍光法が挙げられる。ゲノムＤＮＡを検出するためのｉｎ  ｖｉｔｒｏ技法としては、サザンハイブリダイゼーションが挙げられる。ｍＲＮＡを検出するためのｉｎ  ｖｉｖｏ技法としては、ポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）、ノーザンハイブリダイゼーション、およびｉｎ  ｓｉｔｕハイブリダイゼーションが挙げられる。さらに、マーカータンパク質を検出するためのｉｎ  ｖｉｖｏ技法としては、タンパク質に対する標識抗体またはその断片を対象に導入することが挙げられる。例えば、抗体は、対象におけるその存在および位置を標準的画像化技法により検出することができる放射性マーカーで標識されていてもよい。
【０１９４】
より詳しくは、マーカーの発現レベルに対する作用剤（例えば、ミオスタチン阻害剤および／またはＳＭＮ修正因子）の影響のモニタリングは、基本的薬物スクリーニングだけでなく、臨床試験、ならびに疾患維持および進行の評価、ならびに特定の療法に対する患者の応答性の評価にも適用することができる。例えば、マーカー発現に影響を及ぼす作用剤の有効性を、例えば、治療前、治療中、および／または治療後に、ＳＭＡの治療を受ける対象から収集される生物学的試料でモニターし、マーカーのレベルおよび／またはマーカーの発現レベルにおける変化を経時的に測定することによってなされ得る。好ましい実施形態では、本発明は、作用剤による対象の治療の有効性をモニターするための方法であって、（ｉ）作用剤を投与する前に、対象から投与前試料を得るステップ、（ｉｉ）投与前試料中の、本発明の１つまたは複数の選択したマーカーの発現レベルを検出するステップ、（ｉｉｉ）対象から１つまたは複数の投与後試料を得るステップ、（ｉｖ）投与後試料中のマーカーの発現レベルを検出するステップ、（ｖ）投与前試料中のマーカーの発現レベルを、１つまたは複数の投与後試料中のマーカーの発現レベルと比較するステップ、および（ｖｉ）治療レジメンの有効性を評価し、必要な場合、それに応じて治療を変更または調整するステップを含む方法を提供する。例えば、治療の経過中のマーカー遺伝子の発現増加は、投薬量が有効でないこと、および投薬量の増加が望ましいことを示す場合がある。反対に、マーカー遺伝子の発現減少は、治療が効果的であること、および投薬量を変更する必要性がないことを示す場合がある。
【０１９５】
好適なバイオマーカーとしては、Kobayashiら（２０１３年）PLOS  ONE、８巻、４号、ｅ６０１１３頁に開示されている血漿タンパク質が挙げられる。試料収集が容易であるため、血清試料に存在する１つまたは複数のバイオマーカーが好ましいが、ある特定の場合では、例えば組織生検により収集される筋肉バイオマーカーを使用してもよい。
【０１９６】
一部の実施形態では、ＳＭＡ血漿タンパク質マーカーは、下記のリストから選択される：ＣＩＬＰ２（軟骨中間層タンパク質２）、ＴＮＸＢ（テネイシンＸＢ）、ＣＬＥＣ３Ｂ（Ｃ型レクチンドメインファミリー３、メンバーＢ（テトラネクチン））、ＴＮＸＢ（テネイシンＸＢ）、ＡＤＡＭＴＳＬ４（ＡＤＡＭＴＳ様４）、ＴＨＢＳ４（トロンボスポンジン４）、ＣＯＭＰ（軟骨オリゴマーマトリックススタンパク質）、ＣＲＴＡＣ１（軟骨酸性タンパク質１）、Ｆ１３Ｂ（凝固第ＸＩＩＩ因子、Ｂポリペプチド）、ＰＥＰＤ（ペプチダーゼＤ）、ＬＵＭ（ルミカン）、ＣＤ９３（補体成分１、ｑサブコンポーネント、受容体１）、補体Ｃ２／Ｂ混合物、ＡＰＣＳ（アミロイドＰ成分、血清）、ＶＴＮ（ビトロネクチン）、ＤＰＰ４（ジペプチジルペプチダーゼ４（ＣＤ２６、アデノシンデアミナーゼ複合タンパク質２））、ＣＲＰ（Ｃ反応性タンパク質、ペントラキシン関連）、ＨＢＢ（ヘモグロビンベータ）、ＧＳＮ（ゲルゾリン）、ＮＣＡＭ１（神経細胞接着分子１）、ＣＦＩ第Ｉ因子（補体）、ＡＰＯＡ４（アポリポタンパク質ＡＩＶ）、ＶＴＮ（ビトロネクチン）、Ｆ１３Ａ１（凝固第ＸＩＩＩ因子、Ａ１ポリペプチド）、ＩＮＨＢＣ（インヒビン、ベータＣ）、ＲＰＳ２７Ａ（ユビキチンおよびリボソームタンパク質Ｓ２７ａ前駆体）、ＣＤＨ１３（カドヘリン１３、Ｈカドヘリン（心臓））、補体Ｃ２／Ｂ混合物、Ｃ２補体成分２、ＣＰ（セルロプラスミン（フェロキシダーゼ））、ＨＢＡ（ヘモグロビンサブユニットアルファ）、ＱＳＯＸ１（Ｑｕｉｅｓｃｉｎ  Ｑ６）、ＬＲＧ１（ロイシンリッチアルファ２−糖タンパク質１）、Ｃ９（補体成分９）、ＳＥＲＰＩＮＡ１０（セルピンペプチダーゼ阻害剤、クレードＡ（アルファ１抗プロテイナーゼ、抗トリプシン）、メンバー１０）、ＡＬＰ（アルカリホスファターゼ、肝臓／骨／腎臓）、ｆｃ−ガンマ受容体ＩＩＩ−Ａ／Ｂ混合物、ＰＲＯＣ（プロテインＣ（凝固第Ｖａ因子および第ＶＩＩＩａ因子の失活因子））、ＶＣＡＭ１（血管細胞接着分子１）、ＧＡＰＤＨ（グリセルアルデヒド−３−リン酸デヒドロゲナーゼ）、ＯＭＤ（オステオモジュリン）、ＩＧＫＶＤ４１（免疫グロブリンカッパ可変４１）、ＩＧＦＢＰ６（インスリン様増殖因子結合タンパク質６）、ＰＴＰＲＧ（チロシンホスファターゼタンパク質、受容体タイプ、Ｇ）、Ｓ１００Ａ９（Ｓ１００カルシウム結合タンパク質Ａ９（カルグラニュリンＢ））、ＶＮＮ１（Ｖａｎｉｎ  １）、ＳＥＲＰＩＮＤ（セルピンペプチダーゼ阻害剤、クレードＤ（ヘパリンコファクター）、メンバー１）、ＣＡ１（炭酸脱水酵素Ｉ）、ＣＴＳＤ（カテプシンＤ（リソソームアスパルチルペプチダーゼ））、ＨＰ（ハプトグロビン）、ＳＥＬＥＮＢＰ１（セレン結合タンパク質１）、ＯＲＭ２（オロソムコイド２）、ＰＲＤＸ２（ペルオキシレドキシン２）、ＡＯＣ３（アミンオキシダーゼ、銅含有３（血管接着タンパク質１））、ＣＯＬ６Ａ３（コラーゲン、ＶＩ型、アルファ３）、ＰＺＰ（妊娠性血漿タンパク質）、ＣＯＬ６Ａ１（コラーゲン、ＶＩ型、アルファ１）、ＰＡＲＫ７（パーキンソン病（常染色体劣性、早期発症型）７）、ＴＨＢＳ１（トロンボスポンジン１）、ＣＡＴ（カタラーゼ）��ＬＣＰ１（リンパ球サイトゾルタンパク質１（Ｌプラスチン））、ＡＦＭ（アファミン）、ＨＰＲ（ハプトグロビン関連タンパク質）、ＳＥＬＬ１（セレクチンＬ（リンパ球接着分子１））、ＥＮＧ（エンドグリン）、ＰＦＮ１（プロフィリン１）、ＰＩ１６（ペプチダーゼ阻害剤１６）、ＳＥＲＰＩＮＡ６（セルピンペプチダーゼ阻害剤、クレードＡ（アルファ１抗プロテイナーゼ、抗トリプシン）、メンバー６）、Ｆ９（凝固第ＩＸ因子）、ＰＲＯＣＲ（プロテインＣ受容体、内皮）、ＯＲＭ１（オロソムコイド１）、ＮＥＯ１（ネオゲニン相同体１）、ＭＭＲＮ２（マルチメリン２）、ＬＧＢ（ベータ−ラクトグロブリン）、ＣＮＴＮ４（コンタクチン４）、ＳＨＢＧ（性ホルモン結合グロブリン）、ＣＡ２（炭酸脱水酵素ＩＩ）、ＩＧＦＢＰ５（インスリン様増殖因子結合タンパク質５）、ＰＬＴＰ（リン脂質転移タンパク質）、ＦＧＡ（フィブリノーゲンアルファ鎖）、ＴＰＭ４（トロポミオシン４）、ＭＢ（ミオグロビン）、ＳＰＰ１（オステオポンチン）、ＡＸＬ（ＡＸＬ受容体チロシンキナーゼ）、ＡＰＳＣ（アミロイドＰ成分、血清）、ＣＲＰ（Ｃ反応性タンパク質、ペントラキシン関連）、ＣＣＬ２２（ケモカイン（Ｃ−Ｃモチーフ）リガンド２２（マクロファージ由来ケモカイン））、ＴＨＢＤ（トロンボモジュリン）、ＣＡＬＣＡ（カルシトニン）、ＬＥＰ（レプチン）、ＮＰＰＢ（脳性ナトリウム利尿ペプチドｂ）、ＭＭＰ２（マトリックスメタロプロテイナーゼ２）、ＣＫ（クレアチンキナーゼ  筋肉／骨）、ＡＣＥ（アンギオテンシン転換酵素）、ＦＡＰＢ３（脂肪酸結合タンパク質（心臓））、ＣＤ４０（ＣＤ４０リガンド）、ＭＩＦ（マクロファージ遊走阻害因子）、ＡＮＧＰＴ２（アンジオポエチン２）、ＡＨＳＧ（アルファ−２−ＨＳ−糖タンパク質（フェチュインＡ））、ＣＦＨ（補体因子Ｈ）、ＩＬ８（インターロイキン８）、Ｃ３（補体成分３）、ＰＰＹ（膵臓ポリペプチド）、ＶＥＧＦＡ（血管内皮増殖因子）、ＴＦ（トランスフェリン）、ＰＧＦ（胎盤増殖因子）、ＥＧＦ（上皮増殖因子）、ＧＳＴＡ１（グルタチオンＳトランスフェラーゼアルファ）、ＳＯＤ１（スーパーオキシドディスムターゼ１）、ＶＣＡＭ１（血管細胞接着分子１）、ＰＡＩ１（プラスミノーゲン活性化因子阻害因子１）、ＣＳＦ１（マクロファージコロニー刺激因子１）、Ｓ１００Ａ１２（Ｓ１００タンパク質Ａ１２）、ＶＴＮ（ビトロネクチン）、ＦＡＳＬＧ（Ｆａｓリガンド）、Ａ１Ｍ（アルファ−１−ミクログロブリン）、ＡＳＴ（アスパラギン酸（Astartate）トランスアミナーゼ）、ＡＣＣＴ（アルファ−１−抗キモトリプシン）、ＣＣＬ３（ケモカイン（Ｃ−Ｃモチーフ）リガンド３（マクロファージ炎症性タンパク質１ベータ））、ＳＯＲＴ１（ソルチリン）、ＴＢＧ（チロキシン結合グロブリン）、ＡＰＯＡ１（アポリポタンパク質Ａ１）、ＭＰＯミエロペルオキシダーゼ）、Ｂ２Ｍ（ベータ２ミクログロブリン）、ＥＰＯ（エリスロポエチン）、ＭＭＰ１０（マトリックスメタロプロテイナーゼ１０）、ＰＲＯＳ１（ビタミンＫ依存性タンパク質Ｓ）、ＭＭＰ７（マトリックスメタロプロテイナーゼ７）、ＡＧＥＲ（終末糖化産物受容体）、ＩＬ１８（インターロイキン１８）、ＣＣＬ１１（ケモカインＣ−Ｃモチーフリガンド１１）、ＩＧＡ（免疫グロブリンＡ）、Ｃペプチド（プロインスリンＣペプチド）、Ａ２Ｍ（アルファ−２−マクログロブリン）、ＰＤＧＦ  ＢＢ（血小板由来増殖因子）、ＣＣＬ１６（ケモカインＣ−Ｃモチーフリガンド１６）、ＩＬ１Ａ（インターロイキン１アルファ）、ＡＰＯＡ４（アポリポタンパク質Ａ４）、ＭＭＰ９（マトリックスメタロプロテイナーゼ９）、ＳＰＰ１（オステオポンチン）、ＣＬＥＣ３Ｂ（Ｃ型レクチンドメインファミリー３、メンバーＢ（テトラネクチン））、ＩＧＦＢＰ６（インスリン様増殖因子結合タンパク質６）、ＦＡＢＰ４（脂肪酸結合タンパク質（脂肪細胞））、ＣＨＩ３Ｌ１（キチナーゼ３様１（ＹＫＬ−４０））、ＬＥＰ（レプチン）、ＣＴＳＤ（カテプシンＤ）、ＭＳＴ１（マクロファージ刺激１（肝細胞増殖因子様））、ＭＩＦ（マクロファージ遊走阻害因子）、Ｓ１００Ａ４（Ｓ１００カルシウム結合タンパク質Ａ４）、ＧＬＯ１（グリオキサラーゼ１（ラクトイルグルタチオンリアーゼ））、ＥＮＧ（エンドグリン）、ＦＴＬ１（Ｆｍｓ関連チロシンキナーゼ１（血管内皮増殖因子受容体））、ＥＲＢＢ２（ヒト上皮増殖因子受容体２（ＨＥＲ２））、ＮＤＫＢ（ヌクレオシドホスファターゼキナーゼアイソフォームＢ）、ＰＲＤＸ−４（ペルオキシレドキシン４）、ＰＬＡＵＲ（プラスミノーゲン活性化因子、ウロキナーゼ受容体）、ＩＬ６Ｒ（インターロイキン６受容体）、ＣＣＬ２４（ケモカイン（Ｃ−Ｃモチーフ）リガンド２４（エオタキシン２））、ＧＳＮ（ゲルゾリン）、ＰＳＡＴ１（ホスホセリンアミノトランスフェラーゼ１）、およびＴＧＦＢ１（形質転換増殖因子ベータ１）。
【０１９７】
一部の実施形態では、バイオマーカーは、２つのＳＭＡ集団の上位１３個のＳＭＡ運動機能退行因子を示す下記のリストから選択される：ＣＯＭＰ、ＡＸＬ、ＣＤ９３  ＰＥＰＤ、ＴＨＢＳ４、ＬＵＭ、ＭＢ、ＤＰＰ４、ＳＰＰ１、ＣＨＩ３Ｌ１、ＣＤＨ１３、ＡＰＣＳ、およびＬＥＰ。
【０１９８】
加えてまたはその代わりに、電気インピーダンスミオグラフィー（ＥＩＭ）、定量的筋肉磁気共鳴画像法（ｑＭＲＩ）、二重エネルギーＸ線吸収法（ＤＥＸＡ）などを含む、当技術分野で公知の任意の好適な生理学的測定を実施して、筋肉機能を評価することができる。
筋肥大を促進するための療法
【０１９９】
別の態様では、本発明は、筋肥大を促進して、筋肉の同化能力を保持または回復している対象の筋肉機能を改善するためのミオスタチン阻害剤の使用であって、同化経路（タンパク質産生の細胞機構）が十分に保全されている（つまり、機能的および活性である）ことを特徴とする、使用を提供する。
【０２００】
これは、典型的には若年／成長中の対象（例えば、小児科集団）に当てはまるが、より年長の対象の場合、筋肉は、ロバストな同化能力を失っている場合があり、言いかえれば、同化−異化バランスは、後者に向かって傾斜する傾向がある。ミオスタチン阻害がそうした対象において至適効果をもたらすため、同化経路を刺激する作用剤をミオスタチン阻害剤と併用して投与することが企図される。細胞経路の同化部門を同時にブーストすることにより、標的筋肉を、ミオスタチン阻害の効果に対してより応答性にすることができる。
【０２０１】
典型的には、同化能力を保持または回復した対象の筋肉機能は、テストステロンなどの同化ホルモンを対象に投与し、筋肉成長および筋力に対するその効果を測定することにより評価される。同化ホルモンに対するこうした対象の応答は、当業者に公知の方法により測定することができる。
【０２０２】
一部の実施形態では、筋肉質量増加から利益を得る対象には、本明細書に記載されているものなどのミオスタチン阻害剤が投与される。ミオスタチン阻害治療が、対象に有意な利益をもたらさない場合、同化刺激因子のさらなる投与を、本開示に従ってミオスタチン阻害剤の効果をブーストするために併用療法として行うことを考慮することができる。
【０２０３】
筋肉成長増強から利益を得ることができる対象は、ミオパシーの臨床症状を示していてもよく、または示していなくともよい。したがって、そのような使用は、それにもかかわらず筋肉機能改善から利益を得ることができる全体的に「健常」な個体に対して、筋肉質量の増加、ある特定の運動機能（タスク）を実施する能力の増強などを含んでいてもよい健康利益を提供することができる。
【０２０４】
本明細書に記載のミオスタチン阻害剤は、単独療法または併用療法のいずれでも、ミオパシーの１つまたは複数の臨床症状を示す患者の治療に好適である。本明細書で使用される場合、用語「ミオパシー」は、典型的には筋力低下をもたらす筋肉構造または機能の障害を特徴とする筋肉状態を指す。また、「ミオパシー」は、筋肉構造は正常だが、次いで筋肉機能に影響を及ぼすニューロン入力が正常に機能しないかまたは異常であることを特徴とする筋肉状態を含んでいてもよい。また、「ミオパシー」は、炎症性ミオパシーおよび／または自己免疫性ミオパシー、例えば重症筋無力症を含んでいてもよい。
【０２０５】
ミオパシーとしては、性質が神経筋性または筋骨格性である筋肉状態が挙げられる。一部の実施形態では、ミオパシーは、遺伝性ミオパシーである。遺伝性ミオパシーとしては、限定ではないが、ジストロフィー、筋緊張症、先天性ミオパシー（例えば、ネマリンミオパシー、マルチ／ミニコアミオパシー、および中心核ミオパシー）、ミトコンドリアミオパシー、家族性周期性ミオパシー、炎症性ミオパシー、および代謝性ミオパシー（例えば、糖原病および脂質蓄積障害）が挙げられる。一部の実施形態では、ミオパシーは、後天性ミオパシーである。後天性ミオパシーとしては、限定ではないが、外来物質誘導性ミオパシー（例えば、薬物誘導性ミオパシーおよびグルココルチコイドミオパシー、アルコール性ミオパシー、ならびに他の毒性作用剤によるミオパシー）、筋炎（例えば、皮膚筋炎、多発性筋炎（polymositis）、および封入体筋炎）、骨化性筋炎、横紋筋変性、およびミオグロビン尿症、および非活動性萎縮が挙げられる。一部の実施形態では、ミオパシーは、筋肉の長期不使用により引き起こされ、正常な筋肉機能の悪化に結び付く場合のある非活動性萎縮である。非活動性萎縮は、入院、骨折（例えば、股関節骨折）の結果であってもよく、または神経傷害によるものであってもよい。一部の実施形態では、ミオパシーは、筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）、脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）、腎不全、ＡＩＤＳ、心臓状態、および／またはがんによる悪液質症候群などの疾患または障害と関連している。一部の実施形態では、ミオパシーは、加齢と関連している。一部の実施形態では、ミオパシーは、筋肉減少症と関連している。一部の実施形態では、ミオパシーは、傍脊柱筋萎縮（ＰＭＡ）と関連している。
【０２０６】
一部の実施形態では、ミオパシーは、一次ミオパシーである。一実施形態では、一次ミオパシーは、非活動性萎縮を含む。一部の実施形態では、非活動性萎縮は、股関節骨折、人工関節置換、クリティカルケアミオパシー（ｃｒｉｔｉｃａｌ  ｃａｒｅ  ｍｙｏｐａｔｈｙ）、脊髄傷害、または卒中発作に関連している。一部の実施形態では、ミオパシーは、例えば、筋ジストロフィーに関連する遺伝的筋力低下である。
【０２０７】
一部の実施形態では、ミオパシーは、筋肉喪失または機能障害が疾患病理に対して二次的である二次ミオパシーである。一部の実施形態では、二次ミオパシーは、除神経または悪液質を含む。一部の実施形態では、二次ミオパシーは、モニターニューロン機能障害に関連する除神経により引き起こされる。一部の実施形態では、運動ニューロン機能障害は、運動ニューロンに影響を及ぼす遺伝子突然変異による。運動ニューロンの突然変異が関与することが公知の疾患としては、これらに限定されないが、筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）および脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）が挙げられる。一部の実施形態では、二次ミオパシーは、腎不全、ＡＩＤＳ、心臓状態、がん、または加齢に関連する悪液質である。一部の実施形態では、二次ミオパシーは、手術などの医療手技中に被った望ましくない神経傷害を含む神経傷害により引き起こされる。標的組織（例えば、標的筋肉）の機能に対するそのような傷害の有害効果は、本明細書に記載のミオスタチン阻害剤の投与により効果的に治療することができる。例えば、そのような投与は、ミオパシーを予防および／もしくは緩和することができ、ならびに／または回復を促進することができる。
【０２０８】
ミオパシー治療の意図されている臨床転帰が、主に筋肉成長（肥大）を促進することである場合、患者には、本明細書に記載されているものなどのミオスタチン阻害剤を、最初に単独療法として投与してもよい。療法に対する応答性は、臨床効果がモニターされるべきである。有意義な利益が、合理的な時間枠内に、例えばミオスタチン阻害療法を開始した１〜６カ月内に単独療法から得られない場合、併用療法として同化刺激因子による補完を行うことを考慮してもよい。
【０２０９】
あるいは、異化基礎環境を有するミオパシー患者は、ミオスタチン阻害の十分な効果を実現して、有意義な筋肉成長を達成するために、同化を同時にブーストすることが必要とされる可能性が高く、したがって併用療法の候補とみなされる。こうした患者集団としては、これらに限定されないが、高齢（例えば６５歳またはそれよりも年長）であるもの、筋肉減少症の臨床症状を示しているもの、悪液質の臨床症状を示しているもの、骨粗鬆症の症状を示しているもの、頻発または慢性感染症に罹患しているもの、全身性免疫不全を引き起こす状態を有するもの、長期不動状態を引き起こす重度傷害または疾患を有するものなどが挙げられる。
【０２１０】
したがって、本発明は、ミオスタチン阻害剤および同化刺激因子を含む併用療法を包含する。そのような併用療法は、患者が運動および／または代謝機能の改善から利益を得るが、その同化能力が損なわれている任意の状態を治療するために有利であり得る。
【０２１１】
ミオスタチン阻害および同化刺激を両方とも達成することを目標とした治療レジメンは、特に高齢集団に有利であってもよい。したがって、本開示は、ミオスタチンシグナル伝達の阻害剤、および同化経路をブーストまたは促進する作用剤、例えば同化刺激因子が両方とも組み込まれている併用療法を包含する。例えば、そのような併用療法は、筋肉減少症などの加齢関連の筋肉状態を治療するのに有用であってもよい。これは、同化活性が、タンパク質合成の減少、より緩徐された代謝などにより明らかなように、正常な加齢プロセスの一部として徐々に失われ、この背景では、ミオスタチン阻害は、その筋肉増強効果を発揮する効果がより低い場合があるという観察に基づく。同様に、そのような併用療法は、悪液質、孤発性封入体筋炎（ＳＩＢＭ）、および非活動関連筋肉消耗などの状態の治療に有用であってもよい。細胞性同化機構の活性を取り戻すまたはブーストする作用剤の存在下で、ミオスタチン阻害の筋肉増強効果を完全に達成することができることが企図される。これは、非常に多くの臨床ミオスタチン阻害剤が、現在まで、臨床的に有意義な転帰の達成に限定的な成功しか示していない理由を、少なくとも部分的に説明することができる。こうした研究は、典型的には、その同化能力が、年齢、または平衡を同化状態よりも異化状態に向けて優先的に駆動する他の条件により弱体化されていた可能性の高いより年長の患者で行われた。この認識は、ミオスタチン阻害剤療法に応答する可能性が高い適切な患者集団の選択を解明し、本発明は、そのような認識を包含する。
【０２１２】
本明細書で使用される場合、細胞性同化経路をブーストする作用剤としては、タンパク質分解よりもタンパク質合成を刺激または促進する任意の作用剤が挙げられ、本明細書では集合的に「同化刺激因子」と呼ばれる場合がある。典型的には、組織／臓器での同化刺激は、組織／臓器でのタンパク質分解よりも多くの正味陽性タンパク質合成の結果として肥大を導くことができる。対照的に、異化経路が同化経路よりも優勢である場合、正味結果は、タンパク質合成よりもタンパク質分解が促進されることによる組織／臓器の萎縮を含む場合がある。したがって、正味転帰は、ｉｎ  ｖｉｖｏでのシグナル伝達のこうした相反する機能部門間のバランスである可能性が高い。
【０２１３】
多くの同化刺激因子が、当技術分野で公知である。同化刺激因子としては、限定ではないが、ＩＧＦ１アゴニスト、同化ホルモン、テストステロン、ステロイド（例えば、アンドロゲン、オキシメトロン、エストロゲン、プロゲストーゲン（progestrogen）など）、ＧＨ／ソマトトロピン、副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）、プロスタグランジン、レプチン、スタチン、およびそれらの任意の誘導体が挙げられる。タンパク質合成を促進もしくは刺激し、および／または一般的には代謝速度を増加させるあらゆる作用剤が、同化刺激因子として機能することができる。
【０２１４】
本発明によると、同化刺激因子は、ミオスタチン阻害剤療法の応答個体、低応答個体、または非応答個体のいずれかである患者に投与することができる。低応答個体または非応答個体では、同化経路の同時刺激は、対象の同化能力を改善することができ、それによりミオスタチン阻害剤が、運動および／または代謝機能の改善から利益を得ることを可能にする。
【０２１５】
それにもかかわらず、ミオスタチン阻害剤（inhibitior）の低応答個体および／または非応答個体は、同化刺激から利益を得ることができるが、代替的な患者集団は、ミオスタチン阻害剤の応答個体であるものを含む。同化刺激因子療法と組み合わせて使用されるミオスタチン阻害療法により、そうした個体の運動機能をさらに改善することができることが企図される。
筋萎縮を予防するための療法
【０２１６】
一部の実施形態では、本発明の方法は、筋肉喪失（萎縮）の予防に好適である。筋萎縮の予防は、一般的に健康が良好であるものを含む広範囲の患者集団にわたって望ましい場合がある。したがって、本発明は、意図されている臨床転帰が、筋肉喪失の予防を含むあらゆる状況で有用である。これは、筋肉分解および／または脂肪合成を促進することにより、身体のエネルギー消費（グルコースレベルなど）を感知して筋肉恒常性を制御する「代謝スイッチ」としてミオスタチンがより幅広い役割を果たすという概念に少なくとも部分に基づく。本明細書に記載のミオスタチン阻害療法を使用して、この作用に対抗することができる。
【０２１７】
したがって、ミオスタチン阻害療法に好適な患者としては、種々の遺伝子障害、筋肉状態、代謝障害、傷害などを被っているものが挙げられる。傷害としては、これらに限定されないが、筋肉、骨、腱、および神経に対する傷害または損傷を挙げることができる。長期不動状態を引き起こす重度傷害または疾病を有する患者も、ミオスタチン阻害療法から利益を得ることができる。
【０２１８】
一部の実施形態では、本発明の方法は、筋萎縮の予防に好適である。筋萎縮は、不使用期間中に生じる（例えば、非活動性萎縮）および／または傷害もしくは全身性炎症亢進に応答した（例えば悪液質）高度に制御された異化プロセスである。筋萎縮は、脊髄傷害などの全身性状態、ならびに声帯不全麻痺／声帯麻痺などのより局所的な状態を含む、広範囲の臨床状態を含んでいてもよい。本明細書で使用される場合、用語「声帯不全麻痺／声帯麻痺」は、喉頭筋肉（喉頭筋）への異常な神経入力に起因する状態を指す。麻痺は、神経インパルスが完全に遮断され、運動が生じないことを含んでいてもよく、不全麻痺は、神経インパルスが部分的に遮断され、喉頭筋の運動が弱くなるかまたは異常をきたすことを含んでいてもよい。一部の実施形態では、抗ミオスタチン抗体またはその抗原結合性断片は、例えば、罹患声帯筋肉への直接局所注射により、局所投与される。
【０２１９】
一部の実施形態では、本発明の方法は、傍脊柱筋萎縮（ＰＭＡ）を含む、筋肉状態および障害の治療または予防に好適である。一実施形態では、本明細書に記載の抗体またはその抗原結合性断片は、術後傍脊柱筋萎縮、つまり手術後の傍脊柱筋萎縮である傍脊柱筋萎縮を治療する方法で使用される。一実施形態では、治療方法は、神経傷害依存性筋萎縮を治療することを含む。一実施形態では、本明細書に記載の治療方法は、術後神経傷害依存性筋萎縮を治療することを含む。一実施形態では、治療方法は、術後筋萎縮を治療することを含み、手術が脊椎手術である。一実施形態では、治療方法は、術後筋萎縮を治療すること含み、脊椎手術が、腰椎手術または腰椎術、例えば、腰椎固定術、腰椎非固定術（ｌｕｍｂａｒ  ｎｏｎｆｕｓｉｏｎ  ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ）、後方腰椎固定術、前方腰椎固定術、低侵襲性（ＭＩＳ）後方腰椎減圧術、低侵襲性（ＭＩＳ）後方腰椎固定術、同様の非ＭＩＳ術などである。一実施形態では、治療方法は、腰椎固定術後の傍脊柱筋萎縮を治療することを含む。一実施形態では、治療方法は、後方腰椎固定術後の傍脊柱筋萎縮を治療することを含む。一実施形態では、治療方法は、非ＭＩＳ腰椎固定術後の傍脊柱筋萎縮を治療することを含む。一部の実施形態では、有効量の投与は、傷害、手術、および他の医療手技などの状態からの回復を促進または加速させる。好適なそのような状態は、神経損傷（傷害または外科もしくは他の臨床手技に起因するか否かにかかわらず）に関連する状態を含んでいてもよい。
【０２２０】
本開示の別の態様は、先天性ミオパシーに関連する疾患または状態を有する対象を治療する方法を含む。例示的な先天性ミオパシーとしては、限定ではないが、Ｘ連鎖性筋細管ミオパシー、常染色体優性中心核ミオパシー、常染色体劣性中心核ミオパシー、ネマリンミオパシー、および先天性線維型不均衡ミオパシーが挙げられる。
【０２２１】
本開示の別の態様は、筋ジストロフィーに関連する筋肉疾患または状態を有する対象を治療する方法を含む。例示的な筋ジストロフィーとしては、限定ではないが、デュシェンヌ型、ベッカー型、顔面肩甲上腕型（ＦＳＨ）、および肢帯型筋ジストロフィーが挙げられる。
【０２２２】
本開示の別の態様は、泌尿婦人科関連疾患または状態、声門障害（狭窄）、外眼ミオパシー、手根管（carpel  tunnel）、ギラン−バレー、または骨肉腫を有する対象を治療する方法を含む。
本発明を実施するための非限定的な実施形態としては、以下のものが挙げられる。
【０２２３】
一実施形態では、本発明は、ＳＭＮ修正因子療法を受けているか、ＳＭＮ修正因子療法を受けることが予想される対象の脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）の治療に使用するためのミオスタチン阻害剤を提供する。
【０２２４】
上記で参照されている本発明の一部の実施形態では、対象は、歩行不可能なＳＭＡを有する。特定の実施形態では、歩行不可能なＳＭＡは、ＳＭＡ  Ｉ型、ＩＩ型、またはＩＩＩ型である。一実施形態では、対象は、歩行不可能なＳＭＡ  ＩＩＩ型を有する。
【０２２５】
本明細書に記載されているこうした実施形態のいずれかでは、対象は、≦６５のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有していてもよい。特定の実施形態では、対象は、≦６０、≦５５、≦５０、≦４５、≦４０、≦３５、≦３０、≦２５、または≦２０のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。ある特定の実施形態では、本発明は、ＳＭＮ修正因子療法を受けているか、またはＳＭＮ修正因子療法を受けることが予想される対象の脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）の治療に使用するためのミオスタチン阻害剤であって、対象が、ＳＭＮ修正因子療法を受けた後、≦６０、≦５５、≦５０、≦４５、≦４０、≦３５、≦３０、≦２５、または≦２０の修正後の拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する、ミオスタチン阻害剤を提供する。上記で参照されている本発明のある特定の実施形態では、対象は、ＳＭＮ修正因子療法を受けた後、ベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアよりも少なくとも１ポイント改善された、修正後の拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。一実施形態では、ベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアは、ミオスタチン阻害剤を対象に投与する前に決定される。一実施形態では、ベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアは、ＳＭＮ修正因子を対象に投与する前に決定される。一実施形態では、ベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアは、ミオスタチン阻害剤およびＳＭＮ修正因子を対象に投与する前に決定される。上記で参照されている本発明のある特定の他の実施形態では、対象は、ＳＭＮ修正因子療法を受けた後、修正後の拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアの改善を示さない。
【０２２６】
本明細書に記載されているこうした実施形態のいずれかでは、ＳＭＮ修正因子療法は、ａ）スプライス修飾因子、ｂ）ＳＭＮ遺伝子置換もしくは遺伝子療法、ｃ）ＳＭＮ転写エンハンサー、ｄ）ＳＭＮタンパク質翻訳エンハンサー、またはｅ）ＳＭＮタンパク質安定化剤を含む。
【０２２７】
特定の実施形態では、ＳＭＮ修正因子は、中枢性修正因子または全身性修正因子である。用語「中枢性修正因子」は、本明細書で使用される場合、髄腔内経路でＣＮＳに直接投与されるＳＭＮ修正因子を指す。用語「中枢性修正因子」は、本明細書で使用される場合、全身投与され（例えば、経口投与）、ＣＮＳだけでなく他の組織にも同様に影響を及ぼすＳＭＮ修正因子を指す。異なる実施形態では、（ａ）のスプライス修飾因子は、ＲＮＡに基づくスプライス修飾因子である。本明細書に記載されている特定の実施形態では、（ａ）のスプライス修飾因子は、対象に髄腔内投与される（つまり、脳脊髄液（ＣＳＦ）に到達するように、脊柱管内に、またはくも膜下腔内に投与される）。異なる実施形態では、ＳＭＮ修正因子療法は、ベクターで送達される（ｂ）のＳＭＮ遺伝子置換または遺伝子療法を含み、ベクターが任意選択でウイルスベクターである。用語「ベクター」および「ウイルスベクター」は、それらの通常の意味を有するとし、生化学分野の当業者であれば明白であろう。
【０２２８】
一実施形態では、上記に記載の（ａ）のスプライス修飾因子は、低分子スプライス修飾因子である。特定の実施形態では、低分子スプライス修飾因子は、経口投与される（つまり、物質が口から摂取される投与）。特定の実施形態では、低分子スプライス修飾因子は、１日２回、１日１回、２日に１回、週２回、または週１回で投与される。
【０２２９】
一実施形態では、本発明は、歩行可能なＳＭＡを有し、ＳＭＮ修正因子療法を受けていない対象のＳＭＡの治療に使用するためのミオスタチン阻害剤を提供する。上記に記載される本発明の特定の実施形態では、歩行可能なＳＭＡは、歩行可能なＩＩＩ型またはＩＶ型である。上記に記載される本発明のさらなる実施形態では、対象は、≧４０、≧４５、≧５０、または≧５５のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。上記に記載される本発明の異なる実施形態では、対象は、４８以上〜５８以下の範囲のベースラインの拡大ハマースミス運動機能評価スケールスコアを有する。
【０２３０】
一実施形態では、本発明は、ＳＭＮ突然変異のキャリアであると特定されており、ＳＭＮ修正因子療法を受けていない対象のＳＭＡの治療に使用するためのミオスタチン阻害剤を提供する。用語「ＳＭＮ突然変異のキャリア」は、それらの通常の意味を有するとし、この状況では、ＳＭＮ劣性（つまり非優性）対立遺伝子を受け継いでいるが、その形質を示さないか、またはＳＭＮ優性対立遺伝子により引き起こされる疾患の症状を示さない個人または他の生物を指すものとする。上記に記載される本発明のさらなる実施形態では、対象は、子宮内での（つまり子宮の内部での）または幼児での遺伝子スクリーニングによりキャリアであると特定される。
【０２３１】
一実施形態では、本発明は、対象の筋肉質量の増加に使用するためのミオスタチン阻害剤であって、ｉ）標的筋肉が同化状態にあり、および／またはｉｉ）対象が同化刺激因子で治療される、ミオスタチン阻害剤を提供する。
【０２３２】
上記に記載される本発明のさらなる実施形態では、対象は、筋肉減少症、悪液質、感染症、長期不動状態を罹患しているか、または対象は、≧６５歳である。
【０２３３】
一実施形態では、本発明は、対象の筋肉喪失の予防に使用するためのミオスタチン阻害剤であって、対象が、神経筋機能の部分的な損傷を含む状態を罹患しており、対象が、運動ニューロンを治療または増強するためのニューロン療法を受けている、ミオスタチン阻害剤を提供する。上記に記載される本発明のさらなる実施形態では、状態は、ニューロン機能に影響を及ぼす遺伝子障害、または傷害である。
【０２３４】
本明細書に記載されているこうした実施形態のいずれかでは、ミオスタチン阻害剤は、ａ）ミオスタチンシグナル伝達の低分子アンタゴニスト、またはｂ）ｉ）プロ型／潜在型ミオスタチン、ｉｉ）成熟ミオスタチン、もしくはｉｉｉ）ミオスタチン受容体に結合する抗体もしくはその抗原結合性部分を含む。
上記に記載される本発明のさらなる実施形態では、抗体またはその抗原結合性部分は、プロ型／潜在型ミオスタチンには結合するが、成熟ミオスタチンまたはＧＤＦ１１とは結合しない。上記に記載される本発明の異なる実施形態では、抗体またはその抗原結合性部分は、成熟ミオスタチンには結合するが、成熟ＧＤＦ１１とは結合しない。上記に記載される本発明の別の実施形態では、抗体またはその抗原結合性部分は、１ｍｇ／ｋｇ〜３０ｍｇ／ｋｇの間の範囲の投薬量で対象に投与される。上記に記載される本発明の異なる実施形態では、抗体またはその抗原結合性部分は、週２回、週１回、２週に１回、または月１回で対象に投与される。ミオスタチン阻害剤が記載されている上記の実施形態のいずれかでは、抗体またはその抗原結合性部分は、対象に静脈内投与（つまり、静脈に注射される）または皮下投与される（つまり、皮膚に注射される）。
【０２３５】
一実施形態では、本発明は、ＳＭＡの治療に使用するためのミオスタチン阻害剤の使用であって、ミオスタチン阻害剤が、単独療法または併用療法として投与される、使用を提供する。一実施形態では、本発明は、標的筋肉が同化状態にあり、および／または同化刺激因子で治療される対象の筋肉成長を促進するためのミオスタチン阻害剤の使用を提供する。
【０２３６】
一実施形態では、本発明は、神経筋機能の部分的な損傷を含む状態を罹患し、ニューロン療法で治療される対象の筋萎縮を予防するためのミオスタチン阻害剤の使用を提供する。本明細書に記載されている本発明の特定の実施形態では、状態は、ＡＬＳである。一実施形態では、本発明は、ＳＭＡを治療するための医薬の製造におけるミオスタチン阻害剤の使用を提供する。異なる実施形態では、本発明は、実施形態Ｃ１のミオスタチン阻害剤および賦形剤を含む医薬組成物を提供する。特定の実施形態では、上記に記載されている医薬組成物は、静脈内投与または皮下投与用に製剤化される。
【０２３７】
一実施形態では、筋肥大を促進するための方法であって、筋肉成長から利益を得る可能性があり、ミオスタチン阻害剤の低応答個体である対象に、ミオスタチン阻害剤の効果がブーストされるように有効量の同化刺激因子を投与するステップを含む方法が、本明細書で提供される。一実施形態では、同化刺激因子およびミオスタチン阻害剤は、併用療法として投与される。
【０２３８】
一実施形態では、対象は、筋肉減少症、悪液質、慢性ＳＣＩ、慢性または頻発感染症、骨粗鬆症、および高頻度の転倒／骨折からなる群から選択される状態を罹患している。一実施形態では、対象は６５歳またはそれよりも年長である。
【０２３９】
一実施形態では、対象は、ニューロン療法でさらに治療される。一実施形態では、対象は、筋萎縮性側索硬化症（ＡＬＳ）またはＳＭＡを有する。
【０２４０】
一実施形態では、ミオスタチン阻害剤は、ミオスタチンの低分子アンタゴニストまたはミオスタチンの生物学的アンタゴニストである。別の実施形態では、ミオスタチンの生物学的アンタゴニストは、抗体またはその抗原結合性部分である。
【０２４１】
一実施形態では、ヒト対象の筋肉状態を治療するための方法であって、完全な同化能力を有する標的筋肉を有し、標的筋肉と神経支配運動ニューロンとの間の機能的神経筋シグナル伝達が部分的に損なわれているヒト対象を選択するステップ、およびヒト対象に、標的筋肉の機能を増強するのに有効な量のミオスタチン阻害剤を投与し、それによりヒト対象の筋肉状態を治療するステップを含む方法が、本明細書で開示される。一実施形態では、標的筋肉は、運動ニューロンの少なくとも部分的な神経支配を保持または回復している。一実施形態では、標的筋肉は、速筋ＩＩ型線維を含む。一実施形態では、ヒト対象は、小児科対象である。
【０２４２】
一実施形態では、本方法は、対象に同化刺激因子を投与するステップをさらに含む。一実施形態では、同化刺激因子は、ミオスタチン阻害剤の投与前に、ミオスタチン阻害剤の投与と同時に、またはミオスタチン阻害剤の投与後に、対象に投与される。一実施形態では、筋肉状態は、運動ニューロンの欠陥に関連している。一実施形態では、欠陥は、遺伝子欠陥である。一実施形態では、遺伝子欠陥は、Ｓｍｎ１の突然変異である。
【０２４３】
一実施形態では、本方法は、遺伝子欠陥を修正する作用剤をヒト対象に投与するステップをさらに含む。一実施形態では、作用剤は、スプライス調節因子である。一実施形態では、作用剤は、低分子作用剤または核酸作用剤である。一実施形態では、作用剤は、運動ニューロン機能を増加させる。一実施形態では、運動ニューロン機能は、膜興奮性、軸索輸送、小胞輸送、神経伝達物質放出、ミトコンドリア機能、および／またはミトコンドリア利用能を含む。一実施形態では、作用剤は、ＳＭＮ修正因子である。
【０２４４】
一実施形態では、筋肉状態は、神経筋疾患に関連している。一実施形態では、神経筋疾患は、脊髄性筋萎縮症（ＳＭＡ）である。一実施形態では、ＳＭＡは、Ｉ型ＳＭＡ、ＩＩ型ＳＭＡ、またはＩＩＩ型ＳＭＡである。一実施形態では、ＩＩＩ型ＳＭＡは、歩行可能なＳＭＡまたは歩行不可能なＳＭＡである。
【０２４５】
本発明によると、本明細書に記載のミオスタチン阻害剤はいずれも、ミオスタチン阻害剤および任意選択で賦形剤を含む医薬組成物に製剤化されていてもよい。そのような医薬組成物は、本開示に従って単独療法または併用療法のいずれかとして、ヒト対象の疾患または状態の治療に使用される。
【０２４６】
本発明は、本開示に従ってヒト対象に投与するために好適な医薬を製造するための、本明細書に記載の任意のミオスタチン阻害剤の使用を包含する。
【０２４７】
本発明は、以下の例によりさらに説明されるが、以下の例は、限定と解釈されるべきではない。
【実施例】
【０２４８】
（実施例１）
ＳＲＫ−０１５：ミオスタチン活性化の特異的阻害
他のＴＧＦβファミリーメンバーと同様に、ミオスタチンは、プロドメインが存在することにより、その受容体への増殖因子の接近が遮断されている、プロミオスタチンと称される不活性前駆体として分泌される。ミオスタチン活性化は、２つの別個のタンパク質分解的切断ステップに起因する（図１）。プロミオスタチンは、まず、プロドメインと成熟増殖因子との間のＲＸＸＲ部位を認識する、フューリンなどのプロタンパク質転換酵素により切断される（３０、６２）。切断後、増殖因子およびプロドメインは、依然として一緒のままであり、その受容体に結合することができない潜在型複合体（潜在型ミオスタチン）を形成する。活性増殖因子は、ＢＭＰ／トロイドファミリー（ＴＬＬ−２、トロイド様タンパク質２など）のメンバーによる第２の切断後に放出される（６３）。活性化後、ミオスタチンは、Ｉ型受容体（Ａｌｋ４／５）およびＩＩ型受容体（ＡｃｔＲＩＩＡ／Ｂ）からなる受容体複合体に結合し、Ｓｍａｄ２／３のリン酸化および活性化をもたらす。最終的に、このシグナル伝達経路の活性化は、タンパク質合成の低減およびタンパク質分解の増強を引き起こす（６４）。ミオスタチンは、ｉｎ  ｖｉｖｏでは２つの区画：循環中および筋肉中で検出されている。循環中では潜在型が多く、筋肉中ではプロミオスタチンが多く、これは、パールカンなどの細胞外マトリックスタンパク質と結合している（６５〜６８）。
【０２４９】
新規の手法を使って、固有の作用機序を有し、ほとんどの他の阻害剤よりも特異性が非常に向上されているミオスタチン阻害剤を発見および開発した。上記に記載されているように、成熟型のミオスタチンおよびＧＤＦ１１は９０％同一であるため、ミオスタチンに特異的な抗体を同定することは困難である。しかしながら、これら増殖因子のプロドメインの同一性は、わずか４３％である。したがって、本発明者らは、前駆体型のミオスタチンを標的とし、特異的に結合して、潜在型からの成熟ミオスタチンの活性化を阻害する抗体を生成した。
【０２５０】
抗体ＳＲＫ−０１５Ｐ（「Ｐ」は親分子であることを表す）を最適化して、完全ヒトモノクローナル抗体であるＳＲＫ−０１５を生成した。ＳＲＫ−０１５は、相補性決定領域の外側の可変ドメインにある５つの残基がその親クローンと異なる。両抗体は、プロ型および潜在型ミオスタチンに高親和性で結合するが（１桁のナノモル範囲など、例えば２〜９ｎＭ）、いかなる形態のＧＤＦ１１もしくはアクチビンＡとも、または成熟ＢＭＰ９、ＢＭＰ１０、もしくはＴＧＦβ１とも検出可能な結合を示さない。プロミオスタチン（社内で哺乳動物発現系から発現および精製された）、フューリン、およびｍＴＴＬ−２プロテアーゼと共にインキュベートすると、ＳＲＫ−０１５は、Ｓｍａｄ２／３リポーター細胞株でのルシフェラーゼ発現の活性化により測定して、成熟ミオスタチンの放出を阻害した。ＳＲＫ−０１５は、プロＧＤＦ１１を基質として使用した同様のプロテアーゼ活性アッセイにおいて効果を示さず、この場合も、プロ型および潜在型ミオスタチンに対するＳＲＫ−０１５の特異性が示された。ＳＲＫ−０１５は、このアッセイでは、成熟ミオスタチンのシグナル伝達能力を阻害しなかった。ＳＲＫ−０１５およびＳＲＫ−０１５Ｐは両方とも、リポーターアッセイでは、ヒトおよびマウスプロミオスタチンに対して同様の機能的活性を示しており、ヒトおよびマウスプロミオスタチンを使用したプロミオスタチン活性化アッセイでの２つの抗体のＥＣ５０値は類似している。ｍＴＬＬ−２による潜在型ミオスタチンの切断後に産生されたタンパク質断片を分析して、ＳＲＫ−０１５が、ミオスタチン活性化に必要な第２の（トロイド媒介性）タンパク質分解ステップを阻害したことを示した。ＳＲＫ−０１５は、ミオスタチンプロドメインと結合し、トロイド切断を阻害する能力があることが示された。精製した組換え潜在型ミオスタチンを、漸増濃度のＳＲＫ−０１５の存在下で、ＴＬＬ−２トロイドプロテアーゼと共にインキュベートした。試料を、還元ＳＤＳ−ＰＡＧＥで分離し、ミオスタチンプロドメインを認識する抗体を用いたウェスタンブロットにより探索した。切断断片のプロテアーゼ依存性産生は、漸増量の抗体で阻害され、ＳＲＫ−０１５の潜在型ミオスタチンへの結合が、第２のトロイド媒介性切断ステップを阻害したことが示された。
（実施例２）
ミオスタチンプロ型のｉｎ  ｓｉｔｕ局在化
【０２５１】
ＳＲＫ−０１５は、プロ型および潜在型ミオスタチンと結合するため、マウス骨格筋中のこうしたプロ型の局在化を調査して、こうした型のミオスタチンが筋肉の細胞外空間に存在し、ＳＲＫ−０１５抗体により結合および阻害することができることを確認した。健常マウスに由来する前脛骨筋の凍結切片を、プロ型および潜在型ミオスタチンには結合するが、成熟増殖因子とは結合しない抗体ＧＤＦ８＿０６８で免疫染色した。組織を、筋肉細胞外マトリックスの成分であるラミニンに対する抗体でも免疫染色した。結果は、筋肉で検出された大多数のミオスタチン前駆体は、細胞外空間に存在し、細胞内で検出されたシグナルはほとんどないことを示した。間質細胞外空間および間質核周囲で著しい同時染色が生じた。抗体染色の特異性を確認するために、試料を、１００倍モル過剰の精製プロミオスタチンまたはプロＧＤＦ１１で事前にインキュベートしておいたＧＤＦ８−０６８で免疫染色した。プロミオスタチンとの事前インキュベーションは、シグナルを完全に消失させたが、プロＧＤＦ１１との事前インキュベーションは染色に影響を及ぼさなかった。こうしたデータは、プロ型および潜在型ミオスタチンが、骨格筋の細胞外空間に存在し、したがってＳＲＫ−０１５により結合および阻害することができることを示す。
（実施例３）
ＳＲＫ−０１５はデキサメタゾン誘導性筋萎縮を予防する
【０２５２】
ＳＲＫ−０１５は、健常動物の筋肉質量を増加させ、デキサメタゾン誘導性萎縮モデルでの筋肉喪失を低減した。図２に示されているように、健常雄マウス（媒体群）に単回２０ｍｇ／ｋｇ用量のＳＲＫ−０１５を投与すると、１５日後に筋肉質量の有意な増加がもたらされた（ＩｇＧ対照に対して１７．５％）。雌マウスでも同様の筋肉質量の増加が観察された（データは示されていない）。また、ＳＲＫ−０１５は、デキサメタゾン処置時の筋肉喪失を予防するのに有効だった。デキサメタゾンの慢性投与は、８日目までに筋肉質量の有意な喪失をもたらした（１６％減少、ＩｇＧ媒体対ＩｇＧ  Ｄｅｘ）。デキサメタゾン処置マウスに対するＳＲＫ−０１５の単回２０ｍｇ／ｋｇ投与は、研究の経過全体にわたって筋萎縮を予防し、治療群とＩｇＧ媒体対照群との間に有意差は観察されなかった（図２）。
（実施例４）
ＳＲＫ−０１５Ｐは、健常動物の筋肉重量および機能を増強する
【０２５３】
ＳＲＫ−０１５による治療は、筋肉質量の増加に加えて、筋肉機能の獲得をもたらした。ＳＲＫ−０１５媒介性の機能的効果を評価するために、ヒトＩｇＧ４定常領域をマウスＩｇＧ１の定常領域と置換して、４週間の研究にわたって抗体に対する免疫応答を制限させたマウス型のＳＲＫ−０１５Ｐ（ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ）を使用した。３つのすべての抗体、ｍｕＳＲＫ−０１５、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ、およびＳＲＫ−０１５は、同様の親和性（それぞれ、２．５７ｎＭ、２．８８ｎＭ、および８．３５ｎＭのＫｄ）でマウスプロミオスタチンと結合する。健常１０週齢Ｃ５７ＢＬ／６マウスを、４週間にわたって、媒体（ＰＢＳ）または２０ｍｇ／ｋｇのｍｕＳＲＫ−０１５Ｐで週１回治療した。治療した後、足底屈筋筋肉群（腓腹筋、ヒラメ筋、および足底筋）の神経誘発機能を、生理学的に関連する活性化範囲にわたってｉｎ  ｖｉｖｏで調査した。治療動物は、６０Ｈｚよりも高い周波数では等尺性トルク発生の１９％増加を示した（Ｐ＝０．００３）（図３Ａ）。最大収縮率の３１％増加が観察されたが、力−周波数応答には変化はなかった（データは示されていない）。神経機能および血液供給の影響を受けずに、筋肉に対するミオスタチン阻害の直接的効果を確認するために、単離ＥＤＬ筋肉のｉｎ  ｖｉｔｒｏでの力を測定した。ＥＤＬ力発生のｉｎ  ｖｉｔｒｏ評価は、機能が同様に増加したことを示した。８０Ｈｚでは２４％増加（Ｐ＝０．０２４）、１００Ｈｚでは２８％増加（Ｐ＝０．０１０）、および１５０Ｈｚでは２７％増加（Ｐ＝０．０１１）だった（図３Ｂ）。治療後、ＥＤＬの収縮および緩和速度または力と周波数の関係性には、変化は観察されなかった（データは示されていない）。予想通り、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる４週間の治療も、筋肉質量に影響を及ぼし、腓腹筋は２２％増加し（Ｐ＝０．００９、図３Ｃ）、ＥＤＬは３４％増加した（Ｐ＝０．００７、図３Ｄ）。力を筋肉重量に対して正規化したところ、媒体と、腓腹筋またはＥＤＬ筋のいずれの治療群との間にも差異はなく、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ治療により誘導された肥大は、筋肉品質または興奮性に否定的な影響を及ばさなかったことが示された（データは示されていない）。足底屈筋群の組織学的分析は、総断面積の２７％増加（Ｐ＝０．０１９、データは示されていない）、ＩＩＢ型筋肉線維の断面積の２９％増加の結果（Ｐ＝０．００９、図３Ｅ）を示した。Ｉ、ＩＩＡ、またはＩＩＸ型線維の断面積にも変化はなく、治療後の線維型分布にも変化はなかった（データは示されていない）。
（実施例５）
ミオスタチン阻害は、スプライス修正因子で治療したＳＭＡマウスの筋肉機能を改善する
【０２５４】
ＳＭＡの筋肉機能を改善するＳＲＫ−０１５の能力を評価するために、変異型のＳＭＡの薬理学的モデルを使用した。このモデルでは、様々な量の低分子ＳＭＮ２スプライス調節因子ＳＭＮ−Ｃ１を投与することにより、疾患の重症度を和らげることができる（１７、２６）。このモデルの土台は、重度ＳＭＡのΔ７マウスモデルである。このマウスは、唯一の内因性マウスＳＭＮ遺伝子を欠如しており、ヒトＳＭＮ２の２つのコピーならびにエクソン７を欠如するＳＭＮの２つのコピーを発現する（Ｓｍｎ−／−、ｈＳＭＮ２、ＳＭＮΔ７）。このモデルでは疾患が重度であるため、このマウスの生存中央値は１３日であり、潜在的治療剤の効力を評価するには時間が十分ではない（７０）。低用量（０．１ｍｇ／ｋｇ／日）のＳＭＮ−Ｃ１を出生時からΔ７マウスに投与することにより生存期間が延長され、疾患重症度は依然として高いものの、治療マウスの７０％が出生後日数（ＰＮＤ）５２日目まで生存する。高用量３ｍｇ／ｋｇ／日のＳＭＮ−Ｃ１による治療は、軽症型のＳＭＡをもたらし、マウスは、おおよそ健康そうであり、体重および機能のわずか欠損を示すに過ぎない。重症度の中間モデルは、Δ７マウスに、出生後の最初の２４日間にわたって０．１ｍｇ／ｋｇ／日のＳＭＮ−Ｃ１を投与し、その後３ｍｇ／ｋｇ／日に移行すること（低−高治療）により達成することができる。こうした低−高治療マウスの表現型は、体重および筋肉機能の点では、低用量表現型と高用量表現型とのほぼ中間である（１７、２６、７１）。また、低−高ＳＭＮ−Ｃ１パラダイムは、診断後に、スプライス修正因子（つまり、ヌシネルセン）による治療を出生数カ月または数年後に開始する重度ＳＭＡ患者を模倣するため、ＳＭＮ２スプライス調節因子との組合せ治療の治療可能性の評価に有用である。高用量ＳＭＮ−Ｃ１と同時に第２の治療剤による治療を開始することにより、併用療法の効果の決定が可能になる。
【０２５５】
ＳＭＮ２スプライス修正と組み合わせたミオスタチン活性化阻害の有効性を評価するため、Δ７マウスを、低−高ＳＭＮ−Ｃ１レジメンに供し、媒体または週１回用量の２０ｍｇ／ｋｇ  ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐを投与し、ＰＮＤ２４には、高用量ＳＭＮ−Ｃ１への切り替えを同時に開始した。マウスを、３ｍｇ／ｋｇ／日のＳＭＮ−Ｃ１およびｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ、または媒体でさらに４週間治療した。対照として、未治療野生型マウスが含まれていた。研究終了時に、足底屈筋筋肉群および咬筋の筋肉重量、線維断面積、および神経誘発機能を評価した。Δ７マウスでは、咬筋は、重度に影響を受ける筋肉であるが、腓腹筋は、影響を比較的免れる（７）。
【０２５６】
ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐは咬筋機能を改善しなかったが、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ治療は、足底屈筋筋肉群による最大トルク発生の有意な６０％増加をもたらした（図４Ａ、図４Ｂ）。興味深いことには、腓腹筋の質量または足底屈筋群の平均断面積の有意な増加は観察されなかった（図５Ａ、図５Ｂ）。しかしながら、筋線維断面積の度数分布には、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐで治療した動物は、より多くが１０００〜２０００μｍ２の間である筋線維を有し、媒体で処置したマウスは、より多数が１０００μｍ２よりも小さな筋線維を有しているという点で、変化が観察された（図５Ｃ）。このモデルでは、治療により力の発生は有意に増加したが、筋肉重量は増加しなかった。その理由は不明である。現在まで、この分子で実施された動物研究はすべて、筋肉重量の有意な増加をもたらしており、ミオスタチン阻害が、質量増加の非存在下で筋肉機能を改善したという報告は発表されていない。１つの可能性は、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる治療が、筋肉の健康および／または品質を改善することができ、その結果、神経栄養因子の発現が増加し、運動ニューロン生存が改善されるということである。筋肉による複数の神経栄養因子（つまり、ＨＧＦ、ニューロトロフィン−４、およびＧＤＮＦ）の発現は、運動ニューロン生存および成長を支援することが示されている（７３〜７５）。
（実施例６）
ミオスタチン阻害の利益は、十分な筋神経支配を必要とする
【０２５７】
腓腹筋（足底屈筋群の大部分を構成する）および咬筋に対するｍｕＳＲＫ−０１５Ｐの有効性の違いは、ＳＭＡ疾患病理の２つの側面に起因する可能性がある。第１に、ミオスタチン阻害は、速筋解糖系筋肉線維（マウスではＩＩＢ型）の肥大を優先的にもたらすことが公知であり、ここでも示されている（（７６、７７）および図３Ｅ）。マウス腓腹筋は、主にＩＩＢ型線維からなり（約７５％）、咬筋は、それよりも著しく少数であり、１０〜２５％の間である（７８、７９）。第２に、重度に影響を受ける筋肉であるため、咬筋の除神経は、腓腹筋の除神経よりも広範である（７）。有効であるためには、ミオスタチン阻害は、十分な筋神経支配に依存し、ミオスタチン阻害剤による治療は、完全脊髄傷害のモデルにおける傷害のレベル未満の筋肉に対して効果を示さない（８０）。対照的に、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐを使用した場合、脊髄傷害の挫傷モデルにおける傷害のレベル未満の筋肉質量および機能が有意に保存され、除神経は部分的なものに過ぎなかったことが観察された（図６）。この研究では、雌８週齢Ｃ５７ＢＬ／６（ｎ＝６〜８）を、胸部レベル９（Ｔ９）で椎弓切除し、その後、インフィニットホライゾンコンパクター（ｉｎｆｉｎｉｔｅ  Ｈｏｒｉｚｏｎ  Ｃｏｍｐａｃｔｏｒ）デバイスを使用して、重度（６５ｋＤｙｎｅ）の脊髄挫傷を加えた。偽薬対照動物は、椎弓切除のみを受けた。傷害後直ちに、媒体（ＰＢＳ）、ＩｇＧ対照、または４０ｍｇ／ｋｇのｍｕＳＲＫ−０１５Ｐをマウスに投与した。なお、ＰＢＳおよびＩｇＧ対照は、等価であることが複数のモデルで示されている（データは示されていない）。週１回の治療を施し、１４日目に研究を終了した。（図６Ａ）部分的に重度のＳＣＩを受けたマウスは、後肢筋肉の有意な萎縮を示したが、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐを投与した動物は、この萎縮から保護された。Ｐ＜０．０５。（図６Ｂ）ＳＣＩの７および１４日後に筋肉機能試験を実施した。後肢握力を、デジタルフォースゲージを使用して評価した。媒体およびＩｇＧで処置したマウスは、著しい握力喪失を示したが、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐを投与したマウスは、病変レベル未満の有意な度合いの四肢握力を保持した。Ｐ＜０．００１。データは、平均±ＳＥＭとして示されており、一元配置ＡＮＯＶＡ、その後チューキーの事後比較で分析した。
【０２５８】
重要なことには、ヌシネルセンで治療したＳＭＡ患者は、複合筋活動電位（ＣＭＡＰ）振幅の改善を示した。この尺度は、こうした患者では通常は低下するのみであるはずであり、ＳＭＮ２スプライス調節により、十分な筋神経支配が少なくとも一部の筋肉で維持され、ミオスタチン阻害が効果的であることを示す（２５）。
【０２５９】
こうした前臨床結果、特に部分的除神経の２つのモデル（ＳＭＡおよび不完全脊髄傷害）における筋肉機能の改善に対するｍｕＳＲＫ−０１５Ｐの顕著な効果は、ＳＲＫ−０１５がＳＭＡ患者の筋肉機能を有意に取り戻す可能性に対する支持を提供した。ＳＲＫ−０１５による治療は、十分な神経支配が残存しているより軽症型の疾患（つまり、ＩＩＩ型ＳＭＡ）を有する患者では、スプライス修正因子との組合せであってもよく、または単独療法としてであってもよい。
（実施例７）
ＳＭＮΔ７マウスでの標的結合
【０２６０】
ＳＭＮΔ７マウスを、出生時から出生後日数（ＰＮＤ）２４日目まで０．１ｍｇ／ｋｇ／日のＳＭＮ−Ｃ１、ＳＭＮスプライス調節因子で治療した。ＰＮＤ２４には、マウスを、高用量のＳＭＮ−Ｃ１（３ｍｇ／ｋｇ／日）に切り替え、媒体または２０ｍｇ／ｋｇ／週のｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる治療を開始した。マウスには、４週間にわたって抗体を週１回投与した。研究終了時に、血清およびＴＡ筋肉を収集し、蛍光ウェスタンブロットにより標的結合を分析した。１群当たり３〜５匹の動物に由来する試料を、こうした分析に使用した。
【０２６１】
ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐで治療したＳＭＮΔ７マウスで、標的結合が観察された。結合した標的は、抗体の半減期を有すると考えられ、循環中および標的組織に蓄積するため、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐとの結合は、潜在型ミオスタチンの蓄積をもたらす。本発明者らは、ミオスタチンプロドメインに対する抗体を使用して、抗体投与後の血清および筋肉中の潜在型ミオスタチンレベルを評価するウェスタンブロットアッセイを開発した。本発明者らは、以前に、ミオスタチンノックアウト動物に由来する試料を使用して、抗体の特異性を決定している。示されているように、抗体用量投与は、出生後日数２４日目に開始し、同時にＳＭＮ−Ｃ１修正因子を低用量から高用量へと切り替えた。４週間の用量投与後、血清および前脛骨筋を収集し、標的結合を評価した。図７に示されているように、結果は、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる４週間の治療後、循環中での潜在型ミオスタチンの結合（抗体結合時の標的蓄積により示される）を示した（図７Ａの免疫ブロットを参照）。レーン１は、少量の潜在型ミオスタチンを含む組換え精製プロミオスタチンである。同様に、図７Ｂは、筋肉での標的結合を示す。４週間の治療後に、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐで治療したマウスの筋肉で、潜在型ミオスタチンの蓄積が観察され、抗体との結合が示されている。レーン１は、組換えプロ型／潜在型ミオスタチンである。レーンの正規化を可能にするため、試料をＴＧＸ無染色ゲルに流して、ＵＶ画像化時の総レーンタンパク質含有量の視覚化および定量化を可能にした（図７Ｃ）。筋肉中の潜在型ミオスタチンシグナルの定量化は、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ群では３倍の標的蓄積を示し、標的結合があったことが示される。各レーンの潜在型ミオスタチンシグナルを、そのレーンの総タンパク質含有量に対して正規化し、ＷＴマウスに存在する潜在型ミオスタチンと比較した（図７Ｄ）。
（実施例８）
ｓｃｉｄマウスにおけるＳＲＫ−０１５の薬物動態および薬力学
【０２６２】
雄ｓｃｉｄマウスに、単回５ｍｇ／ｋｇ  ＩＶ用量のＳＲＫ−０１５を投与した。別々のコホートのマウスを、用量投与の４時間、２、８、１５、２２、２９、および５６日後に犠牲にし、ＰＫおよび標的結合アッセイのために、血清およびＴＡ筋肉を収集した。１群当たりＮ＝４または８。図８Ａには、ＳＲＫ−０１５のＰＫ分析が示されている。用量投与後の表示されている時間で採取した血清試料から、ＳＲＫ−０１５レベルを決定した。分析は、抗ヒトＩｇＧ  ＥＬＩＳＡを使用して実施した。ｓｃｉｄマウスにおける５ｍｇ／ｋｇのＳＲＫ−０１５の半減期は、約２０．３日だった。
【０２６３】
同様に、図８Ｂに示されているように、これら動物への単回５ｍｇ／ｋｇ用量の投与は、ＩｇＧ対照と比べて、除脂肪質量の有意な増加をもたらした。除脂肪質量は、用量投与後の表示されている時点でｑＮＭＲを用いて測定した。加えて、ＳＲＫ−０１５は、単回５ｍｇ／ｋｇ用量後の、血清および筋肉での長期標的結合を示す（図８Ｃを参照）。用量投与５６日後には、大部分のＳＲＫ−０１５がこの時点で除去されているため、標的結合はもはや観察されなかった（データは示されていない）。標的結合は、ウェスタンブロットを使用して、血清および筋肉中の潜在型ミオスタチンのレベルを分析することにより評価した。結合した標的は、抗体の半減期を有すると考えられ、循環中および標的組織に蓄積するため、ＳＲＫ−０１５との結合は、潜在型ミオスタチンの蓄積をもたらす。ミオスタチンノックアウト動物に由来する試料を使用して、抗体の特異性を決定した後、ミオスタチンプロドメインに対する抗体を、このアッセイで使用した。有意な標的結合が、筋肉では２日以内に、循環中では４時間以内に生じ、用量投与２９日後まで維持される。各コホートの３匹のマウスに由来する試料を分析した。
（実施例９）
カニクイザルにおけるＳＲＫ−０１５の薬物動態および薬力学
【０２６４】
また、カニクイザルにおいてＳＲＫ−０１５  ＰＫ特性を決定した。２〜３歳の雄動物（平均年齢３４カ月）に、３ｍｇ／ｋｇまたは３０ｍｇ／ｋｇのＳＲＫ−０１５の週１回用量を８週間にわたって投与した。最後の用量後、薬物投与の非存在下でさらに５週間にわたって動物を追跡した。この用量投与後期間の試料を、ＰＫパラメーターの算出に使用した。図９Ａは、最初の抗体用量後の週中のＳＲＫ−０１５濃度を示す。抗体レベルは、ＥＬＩＳＡにより評価した。図９Ｂは、８回の週１回抗体用量の最後の１回以降の研究の最終５週間中のＳＲＫ−０１５濃度を示し、高用量で飽和したことが示される。
【０２６５】
カニクイザルにおいてＳＲＫ−０１５について得られた薬物動態データは、下記に表４に要約されている。
【表４】
2019523295.tif 000011
【０２６６】
研究終了時、動物を、最後の用量の５週間後に、上記に記載のように犠牲にし、筋肉重量を決定した。腓腹筋および上腕二頭筋（それぞれ図１０Ａおよび図１０Ｂ）は、ＳＲＫ−０１５治療後に質量増加を示す。腓腹筋重量は、媒体対照と比べて、３ｍｇ／ｋｇ群では２１％、３０ｍｇ／ｋｇ群では２３％増加した。＊は、媒体に対する一元配置ＡＮＯＶＡによる統計的有意差を示し、Ｐ＜０．００７である。上腕二頭筋重量は、媒体対照と比べて、３ｍｇ／ｋｇ群では１８％、３０ｍｇ／ｋｇ群では２５％増加した。＊は、媒体に対する一元配置ＡＮＯＶＡによる統計的有意差を示し、Ｐ＜０．００２である。図１０Ｃおよび１０Ｄに示されているように、ＳＲＫ−０１５は、試験した両用量で、潜在型ミオスタチンと結合した。図１０Ｃには、３ｍｇ／ｋｇまたは３０ｍｇ／ｋｇを週１回投与したサルの血清中での標的結合の時間的経過が示されている。表示されている研究日に血清試料を収集し、半定量的ウェスタンブロット分析により分析した。ＳＲＫ−０１５結合を示す潜在型ミオスタチンの蓄積は、８日目までには明白である。標的は、さらなる用量の投与と共に蓄積を継続する。潜在型ミオスタチンレベルを、上記の実施例７に記載のように定量化した。筋肉重量に対するＳＲＫ−０１５の効果は、投薬量の下限値（例えば、３ｍｇ／ｋｇ／週）でさえ、ＳＲＫ−０１５が、最大効力に必要な標的結合レベルであるか、またはそのレベル付近であることを示す。
（実施例１０）
出生時から十分な治療用量のＳＭＮ−Ｃ１で治療したＳＭＮΔ７マウスの筋肉性能
【０２６７】
ＳＭＮΔ７マウスに、出生後日数（ＰＮＤ）１日目から開始して３ｍｇ／ｋｇ／日のＳＭＮスプライス調節因子ＳＭＮ−Ｃ１を投与した。この用量のＳＭＮ−Ｃ１による治療は、疾患の有意な修正をもたらし、歩行可能なＩＩＩ型またはＩＶ型ＳＭＡなどのＳＭＡの軽度症状を模倣することが意図されていた。ＰＮＤ２４に、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐ（２０ｍｇ／ｋｇ／週）によるマウスの治療を開始した。対照群には、ＰＢＳを投与した。ＰＮＤ５２に、マウス筋肉機能を、足底屈筋筋肉群（腓腹筋、ヒラメ筋、および足底筋）および咬筋で評価した。安楽死させた後、個々の筋肉を単離し、計量した（図１１Ａおよび１１Ｂ）。遺伝的背景が同じである未治療野生型マウスを、対照として使用した。
【０２６８】
筋肉性能は、上記に記載のように、３０５Ｃ筋肉レバーシステム（Ａｕｒｏｒａ  Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ  Ｉｎｃ．、Ａｕｒｏｒａ、ＣＡＮ）を使用して測定した。
【０２６９】
ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる４週間の治療後、ＳＭＮΔ７マウスは、ＰＢＳの対照動物と比べて、１７．７％の体重増加を示した（Ｐ＝０．００２１）（図１１Ａ）。また、ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐによる治療は、腓腹筋を含む複数の後肢筋肉の質量増加をもたらした（２６．５％増加、Ｐ＝０．００７１）（図１１Ａ）。この質量増加は、機能的獲得を反映していた。ｍｕＳＲＫ−０１５Ｐで治療したマウスは、生理学的に関連する周波数の範囲にわたって（４０〜８０Ｈｚ）、足底屈筋群の力発生の２２〜３７％改善を示した（図１１Ｂ）。このモデルでは腓腹筋よりも重度に影響を受ける筋肉である咬筋では、抗体治療の効果は観察されなかった。
参考文献
【化１】
2019523295.tif 000012
【化２】
2019523295.tif 000013
【化３】
2019523295.tif 000014
【化４】
2019523295.tif 000015
【化５】
2019523295.tif 000016
【化６】
2019523295.tif 000017
【０２７０】
上記の個々のセクションで参照されている本発明の種々の特徴および実施形態は、適切である場合、必要に応じて変更を加えれば他のセクションにも該当する。結果的に、１つのセクションで指定されている特徴は、適切である場合、他のセクションで指定された特徴と組み合わせることができる。
【０２７１】
当業者であれば、単なる日常的な実験作業を使用して、本明細書に記載されている本発明の特定の実施形態に対する多数の等価物を認識し、または確認することができるだろう。そのような等価物は、以下の特許請求の範囲により包含されることが意図されている。
【図１】
2019523295.tif 000018
【図２】
2019523295.tif 000019
【図３】
2019523295.tif 000020
【図４】
2019523295.tif 000021
【図５】
2019523295.tif 000022
【図６】
2019523295.tif 000023
【図７】
2019523295.tif 000024
【図８】
2019523295.tif 000025
【図９】
2019523295.tif 000026
【図１０−１】
2019523295.tif 000027
【図１０−２】
2019523295.tif 000028
【図１１−１】
2019523295.tif 000029
【図１１−２】
2019523295.tif 000030
【図１２】
2019523295.tif 000031
【配列表】
2019523295000001.app
【国際調査報告】
2019523295.tif 000032
2019523295.tif 000033
2019523295.tif 000034
2019523295.tif 000035
2019523295.tif 000036
2019523295.tif 000037
2019523295.tif 000038