(57)【要約】  外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具が、ハウジングと、ハウジング内に配置された発射システムと、発射システムを作動させるためにハウジングと結合されたアクチュエータと、ハウジングから延びる細長シャフトであって、ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、近位端と遠位端との間に延びる第１の軸線とを有する、細長シャフトと、細長シャフト内に配置された１つ又は２つ以上の外科用締結具と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップと、を含む。遠位端キャップは、遠位端キャップから１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する。発射システムは、遠位端キャップから１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するために、細長シャフトを通して延びる発射ロッドを含む。発射ロッドは、細長シャフトの第１の軸線に沿って移動する近位区間と、第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って移動する遠位区間とを有する。
2019502516.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具であって、
ハウジングと、
前記ハウジング内に配置された発射システムと、
前記発射システムを作動させるために前記ハウジングと結合されたアクチュエータと、
前記ハウジングから延びる細長シャフトであって、前記ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、前記近位端と前記遠位端との間に延びる第１の軸線と、を有する、細長シャフトと、
前記細長シャフト内に配置された１つ又は２つ以上の外科用締結具と、
前記細長シャフトの前記遠位端に固定された遠位端キャップであって、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する、遠位端キャップと、を備え、
前記発射システムは、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するために、前記細長シャフトを通して延びる発射ロッドを含み、前記発射ロッドは、前記細長シャフトの前記第１の軸線に沿って移動する近位区間と、前記第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って移動する遠位区間と、を有する、アプリケータ器具。
【請求項２】
前記１つ又は２つ以上の外科用締結具は、前記細長シャフトの中に事前装填された複数の外科用締結具を含み、前記事前装填された外科用締結具は、前記第１の軸線に沿って延びる長さを有し、発射サイクルの間、前記器具は、前記事前装填された外科用締結具のうちの先頭の１つを再配向させ、それによって、前記遠位端キャップから分配されるために、前記先頭の外科用締結具の前記長さが前記第２の軸線に沿って延びる、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項３】
前記発射ロッドの前記近位区間と前記遠位区間とは、互いに枢動的に連結されている、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項４】
前記発射ロッドは、前記発射ロッドの前記近位区間と前記発射ロッドの前記遠位区間とを相互連結する接合部材を更に備え、前記接合部材は、前記発射ロッドの前記近位区間と枢動的に連結されている近位端と、前記発射ロッドの前記遠位区間と枢動的に連結されている遠位端と、を有する、請求項３に記載のアプリケータ器具。
【請求項５】
発射サイクルの初期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間及び前記発射ロッドの前記接合部材は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位シャフト区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記発射サイクルの後期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記接合部材は、前記第１の軸線及び前記第２の軸線に対して非平行である第３の軸線に沿って延びる、請求項４に記載のアプリケータ器具。
【請求項６】
前記遠位端キャップは、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するときに、前記発射ロッドの前記遠位区間の、前記第２の軸線に沿った移動を案内するように、前記第２の軸線に沿って延びる斜行ランプを有する、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項７】
前記遠位端キャップは、互いに組み付けられているトップキャップ部とボトムキャップ部とを有し、前記トップキャップ部は前記斜行ランプのシーリングを画定し、前記ボトムキャップ部は前記斜行ランプのフロアを画定し、前記外科用締結具分配窓は、前記斜行ランプの最遠位端に位置し、前記トップキャップ部の前記シーリング及び前記ボトムキャップ部の前記フロアによって境界を画されている、請求項６に記載のアプリケータ器具。
【請求項８】
前記遠位端キャップは、前記遠位端キャップの近位端と遠位端との間に延びる曲線状ランプを有し、前記発射ロッドは、前記発射ロッドの前記遠位区間が前記発射ロッドの前記近位区間に対して撓曲可能となるように、前記発射ロッドの前記近位区間と前記遠位区間とを相互連結する可撓性区間を備える、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項９】
前記曲線状ランプは、前記第１の軸線と整列されている近位区間と、前記第２の軸線と整列されている遠位端と、を有する、請求項８に記載のアプリケータ器具。
【請求項１０】
発射サイクルの初期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間及び前記遠位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射サイクルの後期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記可撓性区間は曲線状であり、前記遠位端キャップの前記曲線状ランプを通して延びる、請求項９に記載のアプリケータ器具。
【請求項１１】
前記発射ロッドの前記遠位区間は、前記１つ又は２つ以上の外科用締結具のレッグと係合するように適合された対向するタインを有する挿入フォークを備え、前記対向するタインは、互いに対向する開口部を備えた、Ｃ字形状の断面を有するタイン、互いに対向する開口部を有する、Ｃ字形状の断面を備えた近位端と、互いに対向する開口部を有する、Ｌ字形状の断面を有する遠位端とを有するタイン、及び互いに対向する開口部を有する、Ｌ字形状の断面を備えた、長さを有するタインからなる群から選択されている、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項１２】
前記発射ロッドの前記遠位区間は、前記１つ又は２つ以上の外科用締結具と係合するように適合された対向するタインを有する挿入フォークを備え、前記タインは、前記タインが更に離れている開放位置と、前記タインが互いに近づいている閉鎖位置との間で移動可能であり、前記挿入フォークは、前記対向するタインを前記開放位置へと通常は押しやる力を与えるスプリングを含み、前記アプリケータ器具は、前記スプリングの前記力に打ち勝ち、かつ前記タインを前記閉鎖位置へと押しやるために、発射サイクルの間に前記挿入フォークと係合するカム表面を含む、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項１３】
前記遠位端キャップは、上面と、前記第２の軸線に対して垂直である平面内で延びる遠位端面とを有し、前記遠位端キャップの前記上面は第１の組の離間突出部を有し、前記遠位端面は第２の組の離間突出部を有する、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項１４】
前記遠位端キャップは、第１の色を有する第１の区間と、第２の色を有する第２の区間とを有し、前記第２の色は、前記遠位端キャップの配向及び前記外科用締結具の送達窓の位置の視覚的指示を与える色対照の境界を画定するように、前記第１の色と対照的である、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項１５】
前記１つ又は２つ以上の外科用締結具は、前記細長シャフトの中に事前装填された複数の外科用締結具を含み、前記事前装填された外科用締結具は、前記第２の軸線に沿って延びる長さを有し、発射サイクルの間、前記器具は、前記第２の軸線に沿って前記遠位端キャップから前記外科用締結具のうちの先頭の１つを分配する、請求項１に記載のアプリケータ器具。
【請求項１６】
外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具であって、
ハウジングと、
前記ハウジング内に配置された発射システムと、
前記発射システムを作動させるために前記ハウジングと結合されたアクチュエータと、
前記ハウジングから延びる細長シャフトであって、前記ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、前記近位端と前記遠位端との間に延びる第１の軸線と、を有する、細長シャフトと、
前記細長シャフト内に配置された外科用締結具と、
前記細長シャフトの前記遠位端に固定された遠位端キャップであって、前記遠位端キャップから前記外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する、遠位端キャップと、を備え、
前記発射システムは、前記遠位端キャップから１つずつ前記外科用締結具を分配するために、前記細長シャフトを通して延びる発射ロッドを含み、前記発射ロッドは、近位区間と、遠位区間と、接合部材とを有し、前記接合部材は、前記発射ロッドの前記近位区間と枢動的に連結された近位端と、前記発射ロッドの前記遠位区間と枢動的に連結された遠位端とを有し、発射サイクルの初期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間及び前記接合部材は前記第１の軸線に沿って延び、前記遠位シャフト区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記発射サイクルの後期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記接合部材は、前記第１の軸線及び前記第２の軸線に対して非平行である第３の軸線に沿って延びる、アプリケータ器具。
【請求項１７】
前記遠位端キャップは、第１の色を有する第１の区間と、第２の色を有する第２の区間とを有し、前記第２の色は、前記遠位端キャップの配向及び前記外科用締結具の送達窓の位置の視覚的指示を与える色対照の境界を画定するように、前記第１の色と対照的である、請求項１６に記載のアプリケータ器具。
【請求項１８】
前記１つ又は２つ以上の外科用締結具は、前記細長シャフトの中に事前装填された複数の外科用締結具を含み、前記事前装填された外科用締結具は、前記第１の軸線に沿って延びる長さを有し、前記発射サイクルの前記初期の段階と前記後期の段階との間、前記発射システムは、前記事前装填された外科用締結具のうちの先頭の１つを再配向させ、それによって、前記遠位端キャップから分配されるために、前記先頭の外科用締結具の前記長さが前記第２の軸線に沿って延びる、請求項１６に記載のアプリケータ器具。
【請求項１９】
前記遠位端キャップは、前記遠位端キャップから前記外科用締結具のうちの前記１つを分配するときに、前記発射ロッドの前記遠位区間の、前記第２の軸線に沿った移動を案内するように、前記第２の軸線に沿って延びる斜行ランプを有する、請求項１６に記載のアプリケータ器具。
【請求項２０】
前記遠位端キャップは、互いに組み付けられているトップキャップ部とボトムキャップ部とを有し、前記トップキャップ部は前記斜行ランプのシーリングを画定し、前記ボトムキャップ部は前記斜行ランプのフロアを画定し、前記外科用締結具分配窓は、前記斜行ランプの最遠位端に位置し、前記トップキャップ部の前記シーリング及び前記ボトムキャップ部の前記フロアによって境界を画されている、請求項１９に記載のアプリケータ器具。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は、一般に、外科手技に用いられる医療装置に関し、より具体的には、補綴装置を固定する外科用締結具を配備するためのアプリケータ器具、システム及び方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
ヘルニアは、患者の腹部筋肉壁又は股間内の弱い場所又は欠陥を貫通して腸管又は腸の小さいループが突出する状態である。この状態は一般的にヒト、特に男性に生じる。ヘルニアは、患者が生まれつきこの疾患を有する先天性欠損により起こることもあるが、又は、腹部外科手術に先立って、過剰な負荷によって、若しくは重いものを持ち上げることによって起こることもある。重いものを持ち上げることは、腹壁に多大な圧力を生じさせ、腹筋の弱い部分で破裂又は破断を生じさせ、欠損部又は開口を生じさせる場合があることが既知であり得る。いずれの場合においても、患者はその欠損部を貫通して突出する見た目の悪い腸組織の出っ張りを有する状態となり、これが痛み、持ち上げる力の低下を生じさせる場合があり、場合によっては大腸の圧迫、又は、突出組織への血流が遮断された場合は他の合併症を生じさせる可能性がある。
【０００３】
上述した問題に対する一般的な解決法は外科手術であり得る。外科的手術の間、開いた切開部を通じて、又はトロカールなどのアクセスポートを通じて内視鏡的に欠損部にアクセスし、欠損部を注意深く検査する。いずれにせよ、血管及び神経の網状組織が典型的な欠損領域に存在するため、注意深い検査が必要とされ、これは、外科医が高度な技術及び注意をもってヘルニア治療を行うことを必要とする。この領域には、胃血管、外腸骨血管、及び下腹壁血管、並びに鼠径床を通じて延びる輸精管などの生殖管などの血管構造が見出され得る。
【０００４】
一旦、外科医が患者の生体構造に精通すると、外科医は、欠損部を通して内臓を患者の腹部内に慎重に再配置する。欠損部の修復には、欠損部を縫合糸又は締結具で閉じることが含まれ得るが、一般的には、欠損部の上にメッシュパッチなどの外科的補綴物を配置し、そのメッシュパッチを、通常の縫合糸を用いて若しくは外科用締結具を用いて腹壁又は鼠径床に取り付けることを含み得る。メッシュパッチはバリアとして機能し、欠損部を通した腸の排出を防ぐ。鼠径床にメッシュパッチを縫合することは、開放式手術に非常に適している場合があるが、内視鏡手術では、はるかに困難で時間がかかる場合がある。内視鏡手術が適用される場合、外科用締結具を適用する内視鏡外科用器具が使用され得る。しかしながら、鼠径床の組織は、クーパー靭帯などの構造を貫通するために針又は締結具が使用される場合に、特殊な困難を外科医に提示し得る。
【０００５】
現在、メッシュパッチを鼠径床に取り付けるために、内視鏡又は開放式手術において外科医が使用するために利用できる、様々な外科用器具及び締結具が存在する。使用される最も古いタイプの内視鏡外科用器具の１つは、外科用ステープラーである。複数の又は積み重ねた、これらの形成されていないステープルは一般的に、連続的な様式でステープルカートリッジ内に収容されている場合があり、かつ、ばね機構によって器具内で順次前進させられるか又は送達され得る。積み重ね体から最遠位のステープルを分離し、ばねで留めた積み重ね体の残りを保持するために二次弁機構又は送達機構が利用され得、かつ最遠位ステープルをステープル形成機構に送達するために該機構を使用することができる。この種類の供給機構は、米国特許第５，４７０，０１０号（Ｒｏｔｈｆｕｓｓら）、及び同第５，５８２，６１６号（同じくＲｏｔｈｆｕｓｓら）に見出される。
【０００６】
別のヘルニアメッシュ取り付け器具は、ばねの小部分に似た螺旋状ワイヤ締結具を用いる。多数の螺旋状ワイヤ締結具は、５ｍｍシャフト内に連続的に保存されてもよく、組織内へと螺旋状に進められるか又は回転されてもよい。荷重ばねが、複数の螺旋状締結具をシャフト内の遠位方向に付勢又は供給するために用いられ得る。突出部はシャフト内に延伸して、荷重ばねによる締結具の積み重ね体の排出を防ぐ可能性があり、また回転式締結具の通過を可能にし得る。これらの種類の器具及び締結具は、米国特許第５，５８２，６１６号（Ｂｏｌｄｕｃら）、同第５，８１０，８８２号（Ｂｏｌｄｕｃら）、及び同第５，８３０，２２１号（Ｓｔｅｉｎら）に見出される。
【０００７】
一方で、上記の外科用器具はヘルニア締結用途に使用されてもよく、これらは外科用器具を通じて複数の締結具を送達するためにばね機構を使用する。ばね機構は、通常、長く柔らかいコイルばねを使用して、外科用器具のシャフト内のガイド又はトラックを介して締結具の積み重ね体を押す。これらの種類の送達機構は、一般的に単純かつ確実であり得るが、１つの締結具を積み重ね体から分離し送達するために、追加的な二次弁機構又は突出部を必要とし得る。
【０００８】
ヘルニアメッシュ取り付けのために、他の外科用締結具が使用され得るが、そうした締結具は、少数の締結具を保持する、再装填可能な単発器具又は回転式マガジンのいずれかを利用する。これらの種類の外科用締結器具は、米国特許第５，２０３，８６４号及び同第５，２９０，２９７号（いずれもＥｄｗａｒｄ  Ｐｈｉｌｌｉｐｓ）に見出され得る。これらの器具は外科のコミュニティでは受け入れられておらず、その理由は恐らくは、これらの単発の能力及び回転式マガジンの大きな寸法により、これらがこのような器具を開放式手術に限定する場合があるためである。
【０００９】
上記の全ての外科用器具はヘルニア締結用途に使用され得るが、これらは外科用器具を通じて複数の締結具を送達するためのばね機構、又は送達機構の代わりに回転式マガジンのいずれかを使用する。外科用クリップなどの、他の種類の外科用締結具も利用可能であり得、これらはクリップを遠位に送達するために、ばねの使用を必要としない送達機構を利用し得る。往復送給機構が、米国特許第５、６０１，５７３号、同第５，８３３，７００号、及び同第５，９２１，９９７号（Ｆｏｇｅｌｂｅｒｇら）に記載されている。Ｆｏｇｅｌｂｅｒｇらの参照文献は、連続したクリップの積み重ね体を供給するための往復式送給バーを利用する送給機構を有するクリップアプライヤについて教示している。フィーダーシューは遠位方向に移動するフィードバーと動作可能に係合しかつ共に移動し得、また近位方向に移動するフィードバーと摺動可能に係合し得る。そのため、フィーダーシューは、遠位方向に移動するフィードバーと共にクリップの積み重ね体を遠位方向に割送り又は押すことができ、近位方向に移動するフィードバーに対しては静止状態を維持する。弁機構はまた、積み重ね体から最遠位クリップを分離し、最遠位クリップが血管に適用され得る際に、積み重ね体を静的に維持することを要求され得る。Ｆｏｇｅｌｂｅｒｇらの参照文献は、単一の往復部材を有する往復式送達機構を教示するが、これらはヘルニアメッシュの取り付けにおけるクリップ適用器具の使用を教示せず、また移動部材による各クリップの個別の駆動又は送達を教示することもない。
【００１０】
米国特許第３，７４０，９９４号（ＤｅＣａｒｌｏ  Ｊｒ．）には、複数のステープル又はクリップを割送りし得、かつ一対の対向する板ばねアセンブリのうちの一方を往復運動させることによって複数のステープル又はクリップの発射の準備をさせ得る、新規な往復式供給機構が記載されている。ステープルは、ガイドレールの平面内に延在する固定された板ばねアセンブリと共に、ガイドレール内に連続して存在する。往復運動する板ばねアセンブリは、固定された板ばねアセンブリに向かって内側に対向して延びてもよい。往復式板ばねアセンブリが遠位方向に移動すると、アセンブリの独立した板ばねの各々はステープルと係合してこれを遠位方向に移動させ得る。遠位方向に移動するステープルによって、固定した板ばねアセンブリの局所の独立した板ばねが偏向され、偏向した板ばねは、ステープルが通過した後に非偏向位置に戻り得る。移動する板ばねアセンブリが近位方向に移動すると、固定した板ばねアセンブリの板ばねはステープルを静止状態に維持し、その近位への移動を防ぐ。二次ガイドレール及び弁機構は、積み重ね体から単一のステープルを分離して形成するために提供され得、単一のクリップが形成されると、ステープルの積み重ね体を静止状態に維持し得る。
【００１１】
加えて、類似の供給機構は、米国特許第４，４７８，２２０号（ＤｉＧｉｏｖａｎｎｉら）及び同第４，４７１，７８０号（Ｍｅｎｇｅｓら）に開示されている。これらの関連特許の両方には、１つの固定部材及び１つの往復部材を用いて、複数のクリップを供給するか又は遠位方向に割送る往復式供給機構が教示されている。角度を付けられた可撓性指部がヒンジ連結によって往復部材に取り付けられ、遠位方向に移動するときにクリップと動作可能に係合し、近位方向に移動するときにクリップと摺動可能に係合し得る。クリップが遠位方向に移動して跳ね上がると、固定された部材内の角度を付けられた可撓性指部が常道を外れて偏向し、クリップが通過した後にクリップの近位への移動を阻止する。二次弁機構も更に開示される。
【００１２】
その開示内容が参照により本明細書に組み込まれる、本願と同一譲受人に譲渡された米国特許第７，４８５，１２４号は、複数の独立した外科用締結具を送達するための装置を教示している。一実施形態において、送達装置は、遠位端及び近位端を有する駆動機構を含む。駆動機構は、移動部材及び固定された対向部材を有し、それにより、移動部材は送達装置に対して近位方向及び遠位方向に移動可能である。移動部材は、組織を貫通するための尖った遠位端を有する。装置は、第１の部材と第２の部材との間に位置した少なくとも１つの外科用締結具を含む。少なくとも１つの外科用締結具の各々は、近位端及び遠位端を有する。装置はまた、少なくとも２つの連続位置を有するアクチュエータを有する。移動部材を遠位方向に移動させ、組織を貫通するための第１の位置、及び移動部材を近位方向に移動させ、それによって締結具の遠位端を展開するための第２の位置である。
【００１３】
腹腔鏡的に使用されるメッシュを固定するためのタックは、一般的にステンレス鋼、ニチノール、又はチタンなどの金属から作製されている。金属製タックは、十分な保持強度、様々なプロテーゼメッシュの貫通、及び製造の容易さを提供するために必要であった。最近まで市販の吸収性タックは存在せず、外科医は、身体内に恒久的に残留しない固定手段を提供するには吸収性縫合糸を使用するしかなかった。しかしながら、縫合糸を使用することは、腹腔鏡手技に対しては過度に困難となり、したがって、縫合糸は、修復が開放形式で行われる場合を除いて一般的には用いられない。異質体の蓄積が最小限である、より低い侵襲性の技術に繋がる外科的傾向により、腹腔鏡的に適用され得る、外形が最小の吸収性タックが必要とされている。
【００１４】
その開示内容が参照によって本明細書に組み込まれる、本願と同一譲受人に譲渡された米国特許第８，９２０，４３９号は、近位シャフト区間と遠位シャフト区間とを有する細長シャフトを有する外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具を開示している。アプリケータ器具は、遠位シャフト区間と近位シャフト区間との間の角度を選択的に変更するために遠位シャフト区間に連結された関節運動制御装置を有する。関節運動制御装置は、シャフトを通って延びる少なくとも１つの可撓性リンクを有し、アクチュエータに接続された近位端と、遠位シャフト区間と連結された遠位端とを有する。アクチュエータは、少なくとも１つの可撓性リンクを近位方向及び遠位方向に移動させるために、ハウジングの近位端と遠位端との間をスライドするようにハウジングに取り付けられる。外科用締結具は、細長シャフトの遠位端から１つずつ分配されるように細長シャフト内に配設される。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００１５】
上記の進歩にもかかわらず、腹腔鏡手術中の術中状態は依然として外科医にとって障害となっている。エルゴノミクスを改善し、同側性（同じ側）のメッシュの緊張を可能にし、体腔の内側と外側の両方に操作性をもたらす外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具が依然として必要とされている。また、腹壁ヘルニアの手術中に腹壁へのより良好なアクセスを可能にするために、外科用締結具を器具の第１の軸線に対してある角度をなして分配するためのアプリケータ器具が依然として必要とされている。加えて、恥骨上のクーパー靱帯に効果的にメッシュを取り付ける外科用締結具を分配するアプリケータ器具が依然として必要とされている。関節運動は、上記ニーズのうちのいくつかへの潜在的な解決策であるが、それらのニーズに関節運動なしに対処し得る装置に対しても望ましいものである。このような装置は、より単純でかつより直感的なインターフェース、より単純でかつより低コストの機構を有し、関節運動器具を使用するときにトロカールサイトで経験されるトルクの量を減少させ得る。
【課題を解決するための手段】
【００１６】
一実施形態では、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具が、ハウジングと、ハウジング内に配置された発射システムと、発射システムを作動させるためにハウジングに結合されたアクチュエータとを含む。一実施形態では、アプリケータ器具は、ハウジングから延びる細長シャフトであって、ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、近位端と遠位端との間に延びる第１の軸とを有する、細長シャフトと、細長シャフト内に配置された１つ又は２つ以上の外科用締結具とを含む。一実施形態では、遠位端キャップが、細長シャフトの遠位端に固定され、遠位端キャップは、遠位端キャップから１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する。一実施形態では、発射システムは、遠位端キャップから１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するために、細長シャフトを通して延びる発射ロッドを有する。一実施形態において、発射ロッドは、細長シャフトの第１の軸線に沿って移動する近位区間と、第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って移動する遠位区間とを有する。
【００１７】
一実施形態において、アプリケータ器具は、細長シャフトの中へ事前装填された複数の外科用締結具を含む。一実施形態では、事前装填された外科用締結具は、細長シャフトの第１の軸線に沿って延びる長さを有する。一実施形態では、発射サイクルの間、発射システムは、事前装填された外科用締結具のうちの先頭の１つを再配向させ、それによって、第１の軸線に対してある角度で遠位端キャップから分配されるために、先頭の外科用締結具の長さが第２の軸線に沿って延びる。
【００１８】
一実施形態では、発射ロッドの近位区間と遠位区間とは、互いに枢動的に連結されている。一実施形態では、発射ロッドは、発射ロッドの近位区間と発射ロッドの遠位区間とを相互連結する接合部材を含む。一実施形態では、接合部材は、発射ロッドの近位区間と枢動的に連結されている近位端と、発射ロッドの遠位区間と枢動的に連結されている遠位端とを有する。一実施形態では、接合部材は可撓性を有し、発射ロッドの近位端と遠位端の両方に堅固に連結されている。
【００１９】
一実施形態において、発射ロッドは、近位区間と、近位区間の延長部と、接合部材と、遠位区間とを含む。一実施形態では、近位区間と近位区間の延長部とが互いに接合され、発射サイクル中に長手方向軸線Ａ１に沿って遠位及び近位に移動する。一実施形態では、接合部材は、発射ロッドの近位区間の延長部の遠位端と枢動的に連結されている近位端と、発射ロッドの遠位区間の近位端と枢動的に連結されている遠位端とを有する。一実施形態では、発射ロッドの遠位区間は、外科用締結具のそれぞれのレッグと係合するように適合されたタインを有する挿入フォークを含む。
【００２０】
一実施形態では、発射サイクルの初期の段階の間、発射ロッドの近位区間及び発射ロッドの接合部材は第１の軸線に沿って延び、発射ロッドの遠位シャフト区間は第２の軸線に沿って延びる。一実施形態では、発射サイクルの後期の段階の間、発射ロッドの近位区間は第１の軸線に沿って延び、発射ロッドの遠位区間は、第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って延び、発射ロッドの接合部材は、第１の軸線及び第２の軸線に対して非平行である第３の軸線に沿って延びる。
【００２１】
一実施形態では、遠位端キャップは、細長シャフトの遠位端から外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する。一実施形態では、遠位端キャップは、遠位端キャップから先頭の外科用締結具を分配するときに、第２の軸線に沿った発射ロッドの遠位区間及び先頭の外科用締結具の運動を案内するように、第２の軸線に沿って延びる斜行ランプ含む。
【００２２】
一実施形態では、遠位端キャップは、互いに組み付けられているトップキャップ部とボトムキャップ部とを有する。一実施形態では、トップキャップ部は斜行ランプのシーリングを画定し、ボトムキャップ部は、遠位及び近位方向に移動する際の遠位シャフト区間の配向を集合的に維持する斜行ランプのフロアを画定する。一実施形態では、遠位端キャップ上の外科用締結具分配窓は、斜行ランプの最遠位端に位置し、トップキャップ部のシーリング及びボトムキャップ部のフロアによって境界を画されている。
【００２３】
一実施形態において、遠位端キャップは、遠位端キャップの近位端と遠位端との間に延びる曲線状ランプを有する。一実施形態において、発射ロッドは、発射ロッドの遠位区間が発射ロッドの近位区間に対して撓曲可能となるように、発射ロッドの近位区間と遠位区間とを相互連結する可撓性区間を含む。一実施形態では、曲線状ランプは、第１の軸線と整列されている近位区間と、第２の軸線と整列されている遠位端とを有する。
【００２４】
一実施形態では、発射サイクルの初期の段階の間、発射ロッドの近位及び遠位区間は第１の軸線に沿って延び、発射サイクルの後期の段階の間、発射ロッドの近位区間は第１の軸線に沿って延び、したがって発射ロッドの遠位区間は第２の軸線に沿って延び、発射ロッドの可撓性区間は曲線状であり、遠位端キャップの曲線状ランプを通して延びる。
【００２５】
一実施形態では、挿入フォークは、１つ又は２つ以上の外科用締結具のそれぞれのレッグと係合するように適合された対向するタインを有する。一実施形態では、対向するタインは、互いに対向する開口部を備えた、Ｃ字形状の断面を有する。一実施形態では、タインは、互いに対向する開口部を有する、Ｃ字形状の断面を備えた近位端と、互いに対向する開口部を有する、Ｌ字形状の断面を有する遠位端と、を有する。一実施形態では、タインは、互いに対向する開口部を有する、Ｌ字形状の断面を備えた長さを有する。一実施形態では、Ｌ字形状の断面を有するタインは、特に外科用締結具がある高さで遠位側に前進され、次いで挿入フォークに装填されるためにタインと整列するようにシフトされるときに、タインの間に外科用締結具を装填することを容易にする。
【００２６】
一実施形態では、発射ロッドの遠位区間は、１つ又は２つ以上の外科用締結具と係合するように適合された対向するタインを有する挿入フォークを含む。一実施形態では、タインは、タインが更に離れている開放位置と、タインが互いに近づいている閉鎖位置との間で移動可能である。一実施形態では、挿入フォークは、対向するタインを開放位置へと通常は押しやる力を与えるスプリングを含み、アプリケータ器具は、このスプリングの力に打ち勝ち、かつタインを閉鎖位置へと押しやるために、発射サイクルの間に挿入フォークと係合するカム表面を有する。一実施形態では、スプリングは通常はタインを閉鎖し、カム表面はタインを開放する。
【００２７】
一実施形態では、遠位端キャップは、上面と、第２の軸線に対して垂直である平面内で延びる遠位端面とを有する。一実施形態では、遠位端キャップの上面は第１の組の離間突出部を有し、遠位端面は第２の組の離間突出部を有する。
【００２８】
一実施形態では、遠位端キャップは、第１の色を有する第１の区間と、第２の色を有する第２の区間とを有し、第２の色は、遠位端キャップの配向及び外科用締結具分配窓の位置の視覚的指示を与える色対照の境界を画定するように、第１の色と対照的である。一実施形態では、色対照の境界は、外科用締結具の分配角度を指示する第２の軸線と整列される。一実施形態では、色対照の境界は、外科用締結具分配窓を指し示す矢印を画定する。一実施形態では、矢印は第２の軸線と整列される。
【００２９】
一実施形態では、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具が、ハウジングと、ハウジング内に配置された発射システムと、発射システムを作動させるためにハウジングに結合されたアクチュエータとを含む。一実施形態では、アプリケータ器具は、ハウジングから延びる細長シャフトであって、ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、近位端と遠位端との間に延びる第１の軸線とを有する、細長シャフトと、細長シャフト内に配置された外科用締結具と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップであって、遠位端キャップから外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する、遠位端キャップとを有する。
【００３０】
一実施形態では、発射システムは、遠位端キャップから１つずつ外科用締結具を分配するために、細長シャフトを通しって延びる発射ロッドを含む。一実施形態では、発射ロッドは、近位区間と、遠位区間と、接合部材とを有し、接合部材は、発射ロッドの近位区間と枢動的に連結された近位端と、発射ロッドの遠位区間と枢動的に連結された遠位端とを有する。一実施形態では、発射サイクルの初期の段階の間、発射ロッドの近位区間及び接合部材は第１の軸線に沿って延び、遠位シャフト区間は第２の軸線に沿って延びる。一実施形態では、発射サイクルの後期の段階の間、発射ロッドの近位区間は第１の軸線に沿って延び、発射ロッドの遠位区間は、第１の軸線に対して斜行する第２の軸線に沿って延び、接合部材は、第１の軸線及び第２の軸線に対して非平行である第３の軸線に沿って延びる。
【００３１】
一実施形態では、複数の外科用締結具が細長シャフトの中に事前装填される。事前装填された外科用締結具は、第１の軸線に沿って延びる長さを有する。一実施形態では、発射サイクルの初期の段階と後期の段階との間で、発射システムは、事前装填された外科用締結具のうちの先頭の１つを第１の軸縁から第２の軸線へと再配向させ、それによって、遠位端キャップから分配するために、先頭の外科用締結具の長さが第２の軸線に沿って延びる。
【００３２】
一実施形態では、遠位端キャップは、互いに組み付けられているトップキャップ部とボトムキャップ部とを有する。一実施形態では、トップキャップ部は斜行ランプのシーリングを画定し、ボトムキャップ部は斜行ランプのフロアを画定し、それによって、外科用締結具分配窓は斜行ランプの最遠位端に位置し、トップキャップ部のシーリング及びボトムキャップ部のフロアによって境界を画されている。一実施形態では、キャップの外面は、斜行ランプに対して垂直になるように傾斜を付けられている。したがって、装置が事前装填されるとき、メッシュ及び組織がこの外面に適合し、ストラップを組織の中へと垂直に接近させることが可能となる。
【００３３】
一実施形態では、ヘルニア欠損部を修復する方法は、患者の腹腔の中にメッシュを挿入することと、ヘルニア欠損部の上にメッシュを配置することと、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具を提供することとを含む。一実施形態では、アプリケータ器具は、ハウジングと、ハウジング内に配置された発射システムと、発射システムを作動させるためにハウジングと結合されたアクチュエータと、ハウジングから延びる細長シャフトであって、ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、近位端と遠位端との間に延びる第１の軸線とを有する、細長シャフトと、細長シャフト内に配置された１つ又は２つ以上の外科用締結具と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップであって、遠位端キャップから１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する、遠位端キャップと、を備え、発射システムは、遠位端キャップから１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するために、細長シャフトを通して延びる発射ロッドを含み、発射サイクルの間、発射ロッドは、細長シャフトの第１の軸線に沿って移動する近位区間と、第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って移動する遠位区間とを有する。一実施形態では、本方法は、患者の腹腔の中に細長シャフトの遠位端を挿入することと、遠位端キャップをメッシュに当接させ、メッシュを通しかつ患者の腹壁の中へと外科用締結具のうちの１つを分配するためにアクチュエータを働かせることとを含む。
【００３４】
一実施形態では、事前装填された外科用締結具は、細長シャフトの細長軸線（例えば軸線Ａ１）と同じ配向を有する長さ又は第１の軸線を有する。
【００３５】
一実施形態では、外科用締結具は、それぞれの第１の軸線が外科用締結具分配窓の第２の軸線（例えば軸線Ａ２）と実質的に同じとなるように、細長シャフト内に位置決めされる。
【００３６】
一実施形態では、第１の軸線Ａ１に対する第２の軸線Ａ２の角変位は約１０度〜４５度である。
【００３７】
一実施形態では、遠位端キャップは、発射サイクルの間に外科用メッシュを操作し、外科用メッシュを所定位置に保持するために、外科用メッシュと解放可能に係合するように外科用締結具分配窓に隣接して設けられた突出部を有する。一実施形態では、突出部は、遠位端キャップの遠位端面から半径方向外向き及び／又は軸方向に延びる。
【００３８】
一実施形態では、発射ロッドの遠位区間は外科用締結具と係合し、細長シャフトの第１の軸線に沿った第１の位置から、外科用締結具分配窓の第２の軸線に沿った第２の位置へと外科用締結具を回転させる。
【００３９】
一実施形態では、接合部材は、発射ロッドの近位区間と遠位区間との間に配置される。一実施形態では、遠位端キャップは、発射サイクル中に接合部材を変位させることを可能にするために、中央開口部をその中に設けられている。一実施形態において、遠位端キャップから外科用締結具を分配するために発射ロッドが完全に延長されたとき、発射ロッドの近位区間は第１の軸線に沿って延び、発射ロッドの遠位区間は、第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って延び、接合部材は、第１の軸線に対して非平行であり、第２の軸線に対しても非平行である第３の軸線に沿って延びる。
【００４０】
一実施形態では、ハウジングは、細長シャフトの第１の軸線に対してある角度を規定する軸線に沿って延びるハンドグリップを有する。一実施形態では、第１の軸線に対するハンドグリップの角度は約１５度〜２５度、より好ましくは約２０度である。一実施形態では、細長シャフトの第１の軸線に対するハンドグリップの角度は調節可能であってもよい。
【００４１】
本発明はいかなる動作理論にも限定されるものではないが、本明細書で開示したアプリケータ器具を提供することにより、補綴装置を組織に固定するための外科用締結具を送達及び分配するのに必要な力の大きさを低減することができ、それによって、よりタイトな曲線状の幾何学的形状及び／又はより鋭角な送達角度が可能となる。
【００４２】
一実施形態では、本アプリケータ器具は、腹壁ヘルニア手術中に腹壁へのアクセスをより良好にする角度で、外科用締結具を分配することを可能にする。
【００４３】
一実施形態では、上述の改善されたアクセスが、改良されたハンドルと組み合わされて、手技のエルゴノミクスを改善し、それによって、ユーザが組織に装置を押し付ける代わりに、装置を回転させることを可能にする。
【００４４】
一実施形態では、外科用締結具の分配角度を変化させることにより、シャフトの遠位端の角度を変化させる（例えば関節運動）の必要性が排除され、それによって複雑性及びコストが最小化され、外科手技の時間が短縮され得る。
【００４５】
一実施形態において、本明細書で開示するアプリケータ器具は、クーパー靭帯を恥骨に固定するために、腹腔鏡下の鼠径ヘルニア修復術の間に使用され得る。外科手技の間は、多くの場合、クーパー靭帯の真上に固定点を設けることが望ましい。しかしながら、靭帯の真下には硬質の恥骨がある。靱帯は非常に薄い（約１ｍｍ〜３ｍｍ）ため、靭帯の上に直接締結具を送達することは困難である。しかしながら、本明細書で開示するアプリケータ器具は、組織に対してある角度をなして外科用締結具を送達することを可能にし、それによって外科用締結具は、締結具又は送達装置に損傷を与えることなく、恥骨を横切り、メッシュをクーパー靭帯により効果的に固定する。
【００４６】
本発明のこれら及びその他の好ましい実施形態は、下記でより詳しく記述される。
【図面の簡単な説明】
【００４７】
【図１】本発明の一実施形態による、ハウジング、アクチュエータ、細長シャフト、及び遠位端キャップを含む、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具の側面図を示す。
【図２】本発明の一実施形態による、細長シャフト、近位区間と接合部材と遠位区間とを有する発射ロッド、トップキャップ部とボトムキャップ部とを含む遠位端キャップ、外科用締結具、及び発射ロッドインサートを含む、図１に示すアプリケータ器具の遠位端の分解図を示す。
【図３】本発明の一実施形態による、図２の発射ロッド及びその発射ロッドに組み付けられた２つのインサートを示す。
【図４Ａ】図１及び２に示す細長シャフトの遠位端を示す。
【図４Ｂ】図１及び２に示す細長シャフトの遠位端を示す。
【図４Ｃ】図１及び２に示す細長シャフトの遠位端を示す。
【図４Ｄ】図１及び２に示す細長シャフトの遠位端を示す。
【図５】図２に示すトップキャップ部及びボトムキャップ部を示す。
【図６Ａ】図２及び５に示すトップキャップ部を示す。
【図６Ｂ】図２及び５に示すトップキャップ部を示す。
【図６Ｃ】図２及び５に示すトップキャップ部を示す。
【図７Ａ】図２及び５に示すボトムキャップ部を示す。
【図７Ｂ】図２及び５に示すボトムキャップ部を示す。
【図７Ｃ】図２及び５に示すボトムキャップ部を示す。
【図８Ａ】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具の遠位端を示す。
【図８Ｂ】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具の遠位端を示す。
【図８Ｃ】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具の遠位端を示す。
【図９Ａ】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するときの図８Ａ〜８Ｃのアプリケータ器具の遠位端を示す。
【図９Ｂ】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するときの図８Ａ〜８Ｃのアプリケータ器具の遠位端を示す。
【図９Ｃ】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するときの図８Ａ〜８Ｃのアプリケータ器具の遠位端を示す。
【図１０Ａ】図２のトップキャップ部、発射ロッド及び外科用締結具を示す。
【図１０Ｂ】図２のボトムキャップ部、発射ロッド、及び外科用締結具を示す。
【図１１】図２に示す外科用締結具の斜視図を示す。
【図１２Ａ】発射サイクルの間の図１のアプリケータ器具を示す。
【図１２Ａ−１】図１２Ａ〜１２Ｃに示す発射サイクルの間のアプリケータ器具の発射システムを示す。
【図１２Ｂ】発射サイクルの間の図１のアプリケータ器具を示す。
【図１２Ｂ−１】図１２Ａ〜１２Ｃに示す発射サイクルの間のアプリケータ器具の発射システムを示す。
【図１２Ｃ】発射サイクルの間の図１のアプリケータ器具を示す。
【図１２Ｃ−１】図１２Ａ〜１２Ｃに示す発射サイクルの間のアプリケータ器具の発射システムを示す。
【図１３】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具を使用したヘルニア修復手技を示す。
【図１４】恥骨にクーパー靭帯を付着させるための外科用手技を示す。
【図１５】本発明の一実施形態による、ハウジング、アクチュエータ、細長シャフト、曲線状シャフト、及び遠位端キャップを含む、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具の側面図を示す。
【図１６】本発明の一実施形態による、細長シャフト、可撓性区間を有する発射ロッド、及び遠位端キャップを含む、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具の分解図を示す。
【図１７Ａ】図１６に示す発射ロッドの遠位端を示す。
【図１７Ｂ】図１６に示す発射ロッドの遠位端を示す。
【図１８】本発明の一実施形態による、細長シャフトと、曲線状ランプを有する遠位端キャップとを有するアプリケータ器具を示す。
【図１９Ａ】本発明の一実施形態による、曲線状ランプを備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を使用する方法を示す。
【図１９Ｂ】本発明の一実施形態による、曲線状ランプを備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を使用する方法を示す。
【図１９Ｃ】本発明の一実施形態による、曲線状ランプを備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を使用する方法を示す。
【図１９Ｄ】本発明の一実施形態による、曲線状ランプを備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を使用する方法を示す。
【図１９Ｅ】本発明の一実施形態による、曲線状ランプを備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を使用する方法を示す。
【図１９Ｅ−１】図１９Ｅに示すアプリケータ器具の斜視図及び側面図を示す。
【図１９Ｅ−２】図１９Ｅに示すアプリケータ器具の斜視図及び側面図を示す。
【図２０】本発明の一実施形態による、挿入フォークを含んだ遠位区間を備えた発射ロッドを有するアプリケータ器具を示す。
【図２１】本発明の一実施形態による、アプリケータ器具用の挿入フォークを示す。
【図２２】本発明の別の実施形態による、アプリケータ器具用の挿入フォークを示す。
【図２３】本発明の更に別の実施形態による、アプリケータ器具用の挿入フォークを示す。
【図２４】本発明の更に別の実施形態による、開放され得るタインを備えた挿入フォークを含んだ遠位区間を備えた発射ロッドを有するアプリケータ器具を示す。
【図２５Ａ】本発明の一実施形態による、細長シャフト、細長シャフトに事前装填された外科用締結具、発射ロッド、及び遠位端キャップを含む、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具を示す。
【図２５Ｂ】図２５Ａに示すアプリケータ器具の断面図を示す。
【図２６】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具用の発射ロッドを示す。
【図２７Ａ】図２６に示す発射ロッドを含んだアプリケータ器具を示す。
【図２７Ｂ】図２６に示す発射ロッドを含んだアプリケータ器具を示す。
【図２７Ｃ】図２６に示す発射ロッドを含んだアプリケータ器具を示す。
【図２７Ｃ−１】図２７Ｃに示すアプリケータ器具の斜視図を示す。
【図２８】本発明の一実施形態による、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具用の発射ロッドを示す。
【図２９】図２８に示す発射ロッドを含んだアプリケータ器具を示す。
【図３０Ａ】本発明の一実施形態による、突出部を有する遠位端キャップを含んだアプリケータ器具を示す。
【図３０Ｂ】本発明の一実施形態による、突出部を有する遠位端キャップを含んだアプリケータ器具を示す。
【図３０Ｃ】本発明の一実施形態による、突出部を有する遠位端キャップを含んだアプリケータ器具を示す。
【図３１Ａ】ヘルニア欠損を修復するための外科手技を示す。
【図３１Ｂ】ヘルニア欠損を修復するための外科手技を示す。
【図３２Ａ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３２Ｂ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３３Ａ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３３Ｂ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３４Ａ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３４Ｂ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３５Ａ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３５Ｂ】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケーション器具を示す。
【図３６】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【図３７】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【図３８】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【図３９】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【図４０】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【図４１】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【図４２】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【図４３】外科手技の間にアプリケータ器具を配向させるための視覚的指標を備えた遠位端キャップを有するアプリケータ器具を示す。
【発明を実施するための形態】
【００４８】
図１を参照するが、一実施形態では、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具５０は、近位端５４と遠位端５６とを有するハウジング５２を有する。ハウジング５２は、ハンドル５８を有する。本明細書でより詳細に説明するように、外科用締結具を分配する発射システムを起動するためのトリガ６０がハウジング５２に結合される。
【００４９】
一実施形態では、アプリケータ器具５０は、ハウジング５２の遠位端５６に連結された近位端６４と、それから離れた遠位端６６とを備えた細長シャフト６２を有する。一実施形態では、細長シャフト６２は、実質的に直線状であり、長手方向軸線Ａ１に沿って延びる。アプリケータ器具５０は、細長シャフト６２の遠位端６６に固定された遠位端キャップ６８を有する。遠位端キャップ６８は、細長シャフト６２の長手方向軸線Ａ１に対して軸外にあるか又は斜行する外科用締結具を分配するように設計される。
【００５０】
図２を参照するが、一実施形態では、アプリケータ器具５０は、遠位端６６を有する細長シャフト６２を有する。一実施形態では、細長シャフト６２は、管状の形状を有し、近位端から遠位端６６へと延びる細長導管を含む。一実施形態では、発射システムは、ハウジング５２（図１）の内部に配置され、細長シャフト６２の細長導管を通って延びる。一実施形態では、発射システムは、延長部７２を備えた近位区間７０と、接合部材７４と、遠位区間７６とを有する発射ロッドを含み、遠位区間はタイン７７Ａ、７７Ｂを有する挿入フォーク７６を有し、タインは、細長シャフト６２の遠位端６６から外科用締結具７８を分配するように適合される。
【００５１】
一実施形態では、発射ロッドの近位区間７０と発射ロッドの近位区間の延長部７２とが互いに連結され、軸線Ａ１に沿って遠位及び近位方向に一緒に移動するように適合される。発射ロッドの近位区間７０は、スペーサ８２の下側のスペーサ突出部８１を受容するように適合された１つ又は２つ以上の開口８０Ａが中に形成されている。一実施形態では、スペーサ８２は、プラスチック又は金属から作製され、細長導管内における発射ロッドの近位区間７０及び近位区間の延長部７２の移動を制限するように適合され、そのため、発射ロッドの近位区間及び延長部は長手方向軸線Ａ１に沿って移動する。一実施形態では、発射ロッドの近位区間の延長部７２は、上記で説明したものと同様のスペーサ８２を受容するように適合された１つ又は２つ以上の開口部８０Ｂを有する。
【００５２】
一実施形態では、発射ロッドの近位区間の延長部７２は、遠位ピボット連結部８４を備えた遠位端８６を有する。接合部材７４は、延長部７２の遠位端８４と接合部材７４の近位端８８とを枢動的に連結するための近位枢動連結部９０を備えた近位端８８を有する。一実施形態では、接合部材７４は遠位枢動連結部９４を備えた遠位端９２を有し、発射ロッドの遠位区間７６は、接合部材７４の遠位端９２と発射ロッドの遠位区間７６の近位端９６とを枢動的に連結するための近位枢動連結部９８を備えた近位端９６を有する。
【００５３】
一実施形態において、遠位端キャップ６８は、細長シャフト６２の遠位端６６に固定される。一実施形態では、遠位端キャップ６８は、細長シャフト６２の遠位端６６から分配される外科用締結具７８のためのシーリングを画定するトップキャップ部１００と、細長シャフトの遠位端から分配される外科用締結具のためのフロアを画定するボトムキャップ部１０２とを含む。一実施形態では、遠位端キャップ６８は成形プラスチックから作製され、トップキャップ部１００とボトムキャップ部１０２は互いに連結される。
【００５４】
図３を参照すると、一実施形態では、発射ロッドの近位区間７０は、２つ又は３つ以上のスペーサ８２Ａ、８２Ｂを固定され、近位区間７０の長さに沿って互いに離間されている。スペーサは、スペーサ突出部８１を用いて近位区間７０に固定されている。図３には２つのスペーサ８２が示されているが、他の実施形態では、１つ又は２つ以上のスペーサが発射ロッド７０の近位区間７０及び延長部７２に固定されてもよい。
【００５５】
図４Ａ〜４Ｄを参照すると、一実施形態では、細長シャフト６２の遠位端６６は、遠位端キャップ６８（図１及び２）が固定されるように設計されている。一実施形態では、細長シャフト６２の遠位端６６は、遠位端キャップのトップキャップ部１００（図２）の近位端を着座させるように適合された上部カットアウト１０６を有する頂側部１０４と、遠位端キャップのボトムキャップ部１０２（図２）を着座させるように適合された下部カットアウト１１０を有する下端１０８とを有する。一実施形態では、細長シャフト６２の遠位端６６は、上端１０４と下端１０８との間に延びる第１の側壁１１２と、同様に上端１０４と下端１０８との間に延びる対向する第２の側壁１１４とを含む。第１の側壁１１２は、下端に位置する第１の固定フランジ１１６を有し、第２の側壁１１４は、下端に位置する第２の固定フランジ１１８を有する。第１及び第２の固定フランジ１１６、１１８は、ボトムキャップ部１０２を細長シャフト６２の遠位端６６に固定するために、ボトムキャップ部の外側部上のノッチと係合するように適合される。一実施形態では、対向する第１及び第２の側壁１１２、１１４のそれぞれの下部縁部は、第１及び第２の側壁の最遠位端に向かって上向きに傾斜する傾斜表面を画定する。
【００５６】
図２及び５を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ６８は、互いに組み付けられかつ細長シャフト６２の遠位端６６に固定されるように適合されたトップキャップ部１００とボトムキャップ部１０２とを含む。本明細書でより詳細に説明するように、トップキャップ部１００はシーリングを画定し、ボトムキャップ部１０２は、細長シャフト６２の遠位端から分配されるときの外科用締結具のためのフロアを画定する。一実施形態では、トップ及びボトムキャップ部１００、１０２は、外科用締結具がアプリケータ器具の遠位端から分配されるときに外科用締結具の配向及び位置を確実に制御するために、発射ロッドの遠位区間７６及び／又は遠位区間へと装填された外科用締結具７８と係合する内部表面を有する。
【００５７】
図６Ａ〜６Ｃを参照すると、一実施形態では、トップキャップ部１００は、細長シャフトの遠位端に固定される近位端１２０と、アプリケータ器具の最遠位端を規定する遠位端１２２とを有する。トップキャップ部１００は、管状の形状を有する外壁１２４と、トップキャップ部１００の頂側部に位置する第１の組の把持機構１２８（例えば突出部）のための基部１２６とを有する。基部１２６は、外壁１２４の外側表面に対して隆起して後方停止表面１３０と側方停止表面１３２とを画定する。図６Ａ〜６Ｂ及び図４Ａ〜４Ｂを参照すると、トップキャップ部１００が細長シャフト６２の遠位端６６に固定されるとき、後方停止表面１３０及び側方停止表面１３２は、細長シャフト６２に対してトップキャップ部１００を適切に配向させるために、またトップキャップ部が細長シャフト６２の遠位端６６に対して移動及び／又はシフトすることを防止するために、上部カットアウト１０６の近位端及び外側部と係合する。
【００５８】
図６Ａ〜６Ｃを参照すると、一実施形態では、トップキャップ部１００は、近位面１３４と、その近位面１３４と遠位端１０４との間で上向きに傾斜する傾斜底面１３６とを有する。傾斜底面１３６は、外科用締結具を分配するために発射ロッド（図２）の遠位区間７６が遠位端キャップを通って遠位側に移動するときに、発射ロッドの遠位区間のスライド移動を案内するシーリングを画定する。トップキャップ部１００は、近位面１３４から遠位端１０４へと延びる中央開口部１３７を有する。一実施形態では、中央開口部１３７は、外科用締結具が遠位端キャップ６８（図２）から分配されるときに発射ロッドの接合部材７４及び遠位区間７６の近位端９６が移動する（例えば、上向きに枢動又はシフトする）ための空間を設ける。
【００５９】
図６Ａ及び６Ｃを参照すると、一実施形態では、トップキャップ部１００は、ボトムキャップ部１０２（図２）との連結を形成するために傾斜底面１３６から延びる一対の突出部１３８Ａ、１３８Ｂを有する。傾斜底面１３６は、突出部１３８Ａ、１３８Ｂの周りに延び、突出部の間に延びる内部領域１４０Ａ、１４０Ｂを有する。一実施形態では、内部領域１４０Ａ、１４０Ｂは、発射ロッドの遠位区間７６の移動及び配向を制御するトップキャップ部上のシーリングを画定する。突出部１３８Ａ、１３８Ｂは、ボトムキャップ部１０２（図５）とのスナップ嵌め連結を形成するために使用される。
【００６０】
図６Ａ〜６Ｃを参照すると、一実施形態では、トップキャップ部分１００は、アプリケータ器具の最遠位端と対向するメッシュを把持及び係合するためにトップキャップ部１００の最遠位端に位置する第２の組の把持機構１４２を有する。
【００６１】
図７Ａ〜７Ｃを参照すると、一実施形態では、ボトムキャップ部１０２は、近位端１４４と遠位端１４６とを有する。ボトムキャップ部の近位端１４４は、ボトムキャップ部１０２を細長シャフト６２（図４Ｂ及び４Ｃ）に固定するために細長シャフトの遠位端１６６にある下部カットアウト１３７によってボトムキャップ部を拘束する、キーイング機構１４８を有する。
【００６２】
一実施形態では、ボトムキャップ部は、発射ロッドの遠位区間７６が遠位端キャップ６８を通って遠位側に移動するときに発射ロッドの遠位区間を案内するために、近位端１４４と遠位端１４６との間で上向きに傾斜する傾斜フロア１５０を有する。傾斜フロア１５０は、それぞれのスロット１５６Ａ、１５６Ｂを備えた上端１５４Ａ、１５４Ｂを有する対向する側壁１５２Ａ、１５２Ｂによって境界を画されており、それらのスロットは、上部キャップ部１００（図６Ａ）とボトムキャップ部が互いに組み付けられ、細長シャフトの遠位端に固定されるときに、上部キャップ部の突出部１３８Ａ、１３８Ｂを受容するように適合されている。
【００６３】
一実施形態では、対向する側壁１５２Ａ、１５２Ｂの各々は、それらの外部側方表面に形成されたノッチ１５８を有する。図４Ｃ〜４Ｄ及び図７Ａ〜７Ｂを参照すると、一実施形態では、細長シャフト６２の遠位端６６にある固定フランジ１１６、１１８は、ボトムキャップ部１０２を細長シャフト６２に固定するために、ボトムキャップ部の対向する側壁１５２Ａ、１５２Ｂ上にあるノッチ１５８の中へと挿入される。シャフトの固定フランジがボトムキャップ部１０２のノッチと係合することは、ボトムキャップ部をシャフトに対して適切に配向させるのに役立ち、またボトムキャップ部がシャフトに対して移動することを防止することになる。この係合はまた、ボトムキャップ部とトップキャップ部とを互いに保持することになり、また、細長シャフト６２（図４Ｄ）の遠位端６６にあるカットアウト１０６に対してトップキャップ部１００（図６Ｂ）の後方停止部１３０を付勢することによって、トップキャップ部１００を拘束することになる。
【００６４】
図７Ａ〜７Ｃを参照すると、一実施形態では、ボトムキャップ部１０２の遠位端１４６は、第１の組の把持機構１６２を有する下部縁１６０を有し、それらの把持機構は互いに離間され、下部縁１６０に沿って側方に延びる。一実施形態では、ボトムキャップ部１０２は、第２の組の把持機構１６４Ａ、１６４Ｂを有し、それらの把持機構は、第１の組の把持機構１６２の上方に位置している。一実施形態では、第２の組の把持機構のうちの第１の把持機構１６４Ａは、第１の側壁１５２Ａと整列され、第２の組の把持機構のうちの第２の把持機構１６４Ｂは第２の側壁１５２Ｂと整列される。一実施形態では、把持機構の第２の組１６４Ａ、１６４Ｂは傾斜フロア１５０の最遠位端に隣接して配置される。把持機構は、メッシュを位置決めし、外科用締結具が器具から分配されるときにメッシュがアプリケータ器具に対して移動することを防止するために、対向する外科用メッシュに係合するように適合されている。
【００６５】
図８Ａ〜８Ｃを参照すると、一実施形態では、トップキャップ部１００とボトムキャップ部１０２は互いに組み付けられて遠位端キャップ６８を形成し、遠位端キャップは細長シャフト６２の遠位端６６に固定される。図４Ａ〜４Ｄ及び図８Ａ〜８Ｃを参照すると、一実施形態では、トップキャップ部１００の隆起基部１２６の後方停止部１３０は、細長シャフト６２の遠位端６６において上部カットアウト１０６と係合し、ボトムキャップ部１０２のキーイング機構１４８は細長シャフト６２の遠位端６６において下部カットアウト１１０と係合し、細長シャフト６２の遠位端６６にある固定フランジ１１６、１１８は、遠位端キャップ６８を細長シャフト６２の遠位端６６に固定するために、また遠位端キャップを細長シャフトに対して適切に配向させるために、ボトムキャップ部１０２のノッチ１５８と係合する。
【００６６】
図８Ａを参照すると、遠位端キャップ６８が細長シャフト６２の遠位端６６に固定されているとき、トップキャップ部１００の傾斜底面１３６及びボトムキャップ部１０２の傾斜フロア１５０は、細長シャフト６２の長手方向軸線Ａ１に対して約２５度〜３５度の鈍角を規定する軸線Ａ２に沿って延びる。トップキャップ部の傾斜底面１３６は、発射ロッドの遠位区間が軸線Ａ２に沿って移動するようにするために、挿入フォーク７６の移動を確実に制御するシーリングを画定する。ボトムキャップ部の傾斜フロア１５０は、トップキャップ部の傾斜底面１３６と対向し、また、挿入フォークが軸線Ａ２に沿って移動するようにするために、発射ロッドの遠位区間の遠位側への移動を確実に制御する。本明細書で用いられるとき、発射ロッドの遠位区間という用語は、外科用締結具と係合する対向するタインを有する挿入フォークを指すこともある。
【００６７】
一実施形態では、発射ロッドの近位区間７０の延長部７２は、長手方向軸線Ａ１に沿って遠位及び近位方向に移動するように適合される。延長部７２の遠位端８４は、接合部材７４の近位端８８に枢動的に連結される。一方、接合部材７４の遠位端９２は、発射ロッドの遠位区間７６の近位端９６に枢動的に連結される。
【００６８】
図９Ａ〜９Ｃを参照すると、発射サイクルの間、延長部７２は、細長シャフト６２の遠位端６６に向かって、軸線Ａ１に沿って遠位側に移動する。挿入フォーク７６のタイン７７が軸線Ａ２に沿ってのみ移動し得るように、トップキャップ部１００の傾斜底面１３６（図６Ａ）及びボトムキャップ部１０２の傾斜フロア１５０は、細長シャフト６２の軸線Ａ１に対する発射ロッドの遠位区間７６の配向及び遠位移動を確実に制御する。接合部材７４の近位及び遠位端における枢動連結は、挿入フォーク７６が図８Ａに示す位置から図９Ａに示す位置へと移動するときに、挿入フォークが図９Ａに示す配向を維持することを可能にする。挿入フォークが遠位側に移動するとき、接合部材７４は両端部で枢動し、そのため、接合部材の遠位端９２及び挿入フォーク７６の近位端９６はトップキャップ部１００（図６Ａ〜６Ｃ）の中央開口部１３７を通過する。図９Ａに示す延長位置において、発射ロッドの近位区間７２は軸線Ａ１に沿って延び、発射ロッドの遠位区間７６は、軸線Ａ１に対して約２５度〜３５度の角度を規定する軸線Ａ２に沿って延び、発射ロッドの接合部材７４は、Ａ１とＡ２のいずれに対しても非平行である軸線Ａ３に沿って延びる。
【００６９】
図１０Ａ及び１０Ｂを参照すると、発射ロッドの近位区間の延長部７２が軸線Ａ１に沿って遠位側に移動するとき、接合部材７４の両端部にある枢動連結により、接合部材がボトムキャップ部１０２の傾斜フロア１５０から離れてトップキャップ部１００の中央空間１３７（図６Ａ及び６Ｂ）の中へと移動することが可能となる。挿入フォーク７６が遠位側に移動するとき、挿入フォーク７６のタイン７７Ａ、７７Ｂの上面は、軸線Ａ２に沿ったタイン７７Ａ、７７Ｂの配向を維持するために、トップキャップ部１００の傾斜底面１３６と係合する。同時に、挿入フォーク７６のタイン７７Ａ、７７Ｂの底面は、軸線Ａ２に沿ったタイン７７Ａ、７７Ｂの配向を維持するために、ボトムキャップ部１０２の傾斜フロア１５０と係合する。その結果、遠位端キャップ６８から分配される外科用締結具７８は、軸線Ａ２に沿って延びる長さを有する。その結果、外科用締結具は、細長シャフトの長手方向軸線Ａ１に対して約２５度〜３５度の角度で分配される。
【００７０】
一実施形態では、アプリケータ器具５０（図１）は、その開示内容が参照によって本明細書に組み込まれる、本願と同一譲受人に譲渡された米国特許第８，５７９，９２０号、同第８，７２８，０９８号、同第８，７２８，０９９号、同第８，８９４，６６９号、及び同第８，９２０，４３９号に開示されているように、内部に事前装填された複数の外科用締結具を収容する多段発射デバイスである。一実施形態において、アプリケータ器具は、細長シャフトの長さ方向に沿って直列に格納された複数の外科用締結具を含む。一実施形態では、細長シャフトは、タブ付きの機構を中に組み込まれた一対のフラットスタンピングを有する。フラットスタンピングのうちの一方は、外科用締結具が細長シャフト内で近位側に移動することを防止するための静止型の後退防止スタンピングである。もう一方のフラットスタンピングは、細長シャフトの長さ方向に沿った外科用締結具の漸増的前進を促進するように、トリガが絞り込まれ、解放されるたびに、遠位及び近位方向にサイクル運動するアドバンサスタンピングである。一実施形態では、先頭の外科用締結具は、スプリングを有するステージングアセンブリによって、発射のためにステージングされる。先頭の外科用締結具がステージングアセンブリによってステージングされた後、発射ロッドが先頭の外科用締結具の中へと案内され、外科用締結具分配窓を通してその外科用締結具を送達する。一実施形態では、細長シャフトは曲線状であり、スタンピングは可撓性であり、そのため、シャフトによって画定された曲線状経路に沿って外科用締結具を案内する間、スタンピングはシャフトの曲線に適合するように湾曲し得る。一実施形態では、トリガが引かれるたびに、単一の先頭の外科用締結具が分配される。各トリガの引き込みの間、後続の外科用締結具の各々は、関節運動シャフトの遠位端に向かって遠位側に前進される。一実施形態では、アプリケータ器具は、１つの外科用締結具のみを分配する単発の装置である。
【００７１】
一実施形態では、一連の外科用締結具がアプリケータ器具５０（図１）の細長シャフト６２の中に事前装填される。図１１を参照すると、一実施形態では、単一の外科用締結具７８は、近位端１７０と、先細端部の間にメッシュ繊維を捕捉するために互いから離間された挿入チップ１７４、１７６を有する遠位端１７２とを有する。一実施形態では、外科用締結具７８は、その開示内容が参照によって本明細書に組み込まれる、本願と同一譲受人に譲渡された米国特許第８，５７９，９２０号、同第８，７２８，０９８号、同第８，７２８，０９９号、同第８，８９４，６６９号、及び同第８，９２０，４３９号に開示されている特徴のうちの１つ又は２つ以上を有する。
【００７２】
図１２Ａを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具５０は、発射システムを収容するハウジング５２と、ハウジングから上向きにかつ近位側に突出するハンドル５８とを含む。アプリケータ器具は、発射システム１８０を起動するためにハンドル５８に向かって絞り込まれるトリガ６０を含む。一実施形態では、発射システム１８０は、その開示内容が参照によって本明細書に組み込まれる、本願と同一譲受人に譲渡された米国特許第８，５７９，９２０号、同第８，７２８，０９８号、同第８，７２８，０９９号、同第８，８９４，６６９号、及び同第８，９２０，４３９号に開示されている特徴に類似した１つ又は２つ以上の特徴を有する。一実施形態では、発射システム１８０は、スプリングブロック１８２と、発射ロッド７０と、スプリングブロック１８２の内側に配置された発射スプリング（図示せず）とを含み、発射スプリングは、トリガ６０が絞り込まれたときにエネルギーを蓄積するものである。一実施形態では、発射システム１８０は、トリガ６０が絞り込まれると時計回りの方向に回転するトリガギア１８４を介してトリガ６０と結合される。トリガギア１８４は、スライディングヨーク１８８上の歯１８６と結合される。トリガギア１８４が時計回りの方向に回転すると、ヨーク１８８は、軸線Ａ１−Ａ１に沿って遠位方向にスライドする。トリガギア１８４が反時計回りの方向に回転すると、ヨーク１８８は、軸線Ａ１−Ａ１に沿って近位方向にスライドする。
【００７３】
図１２Ａ−１を参照すると、一実施形態では、発射システム１８０は、発射ロッドリリース１９０と、通常は発射ロッドリリース１９０を直立位置に保持する（図１２Ａ−１に示す）リリーススプリング１９２とを含む。発射ロッドリリース１９０は直立位置にあるとき、長手方向軸線Ａ１に沿った発射ロッド７０の遠位移動Ｄ１（すなわち、図１２Ａ−１において左に向かう）を抑制するために、発射ロッド７０の側方延長部７３と係合する。ヨーク１８８の遠位端は、発射ロッドリリース１９０をＶ１で示される方向に下方へ移動させるために、発射ロッドリリースの下端と係合するように適合された傾斜表面１８９を有する。
【００７４】
図１２Ａ及び１２Ｂを参照すると、トリガ６０がハンドル５８に向かって絞り込まれると、トリガギア１８４はヨーク１８８及びスプリングブロック１８２を長手方向軸線Ａ１に沿って遠位方向Ｄ１に押しやる。同時に、発射ロッド７０が遠位側に移動するのを抑制するために、発射ロッドリリース１９０の上端が発射ロッド７０の側方延長部７３と係合する。トリガが絞り込まれると、スプリングブロック１８２の内側に配置された発射ロッドスプリング（図示せず）にエネルギーが蓄積される。
【００７５】
図１２Ｃ及び１２Ｃ−１を参照すると、スプリングブロック１８２の内側に配置された発射ロッドスプリングに付加的なエネルギーを蓄積するために、トリガ６０が更に絞り込まれている。ヨーク１８８の傾斜表面１８９（図１２Ａ−１）は、図１２Ｃ−１に示す位置へと発射ロッドリリース１９０を押しやり、その結果、発射ロッド７０の側方延長部７３は、軸線Ａ１（図１２Ｂ）に沿ったものであり得る遠位方向Ｄ１に自在に移動する。発射ロッドスプリングに蓄積されたエネルギーは、アプリケータ器具の遠位端から外科用締結具を分配すべく発射ロッド７０を遠位方向Ｄ１に駆動するために、発射ロッド７０に伝達される。
【００７６】
図１４を参照すると、一実施形態では、ヘルニア欠損を有する患者Ｐに対し、腹腔鏡下のヘルニア修復手技の準備がなされている。患者Ｐは診察され、ヘルニアの位置ＨＬが触診又は他の方法を用いて確認される。患者には、導入及び吸入による従来の方式で、従来の全身麻酔が投与される。ヴェレス針が皮膚を通して腹腔の中に挿入される。１ｋＰａ〜２．０ｋＰａ（８ｍｍＨｇ〜１５ｍｍＨｇ）の気腹が作り出される。１本の１０ｍｍのトロカールが、可能な限り側方へ左上腹部に挿入される。３０度の腹腔鏡カメラがトロカールを通して挿入され、腹腔の内容物が評価される。２本の付加的な５ｍｍのトロカールが、１０ｍｍのポートと同じ側で側方に置かれる。ヘルニアの内容物を低減するために腹腔鏡器具が使用される。欠損の周りの正常な筋膜の縁部が調べられ、腹壁への臓器の癒着が全て分離されて、メッシュを固定するための自由空間が作り出される。欠陥の大きさが評価される。一実施形態では、欠損部は、必要に応じて主に縫合糸で閉鎖され得る。
【００７７】
手技におけるこの時点では、外科医は次いで、メッシュヘルニアパッチを作製する。メッシュＭは、すべての辺において欠損部の縁を越えて適切に重なり合うように寸法を定められる。メッシュは丸められ、１０ｍｍのトロカールを通して腹腔の中に挿入される。メッシュは広げられ、欠損部上に配置される。所望により、滞在縫合糸（stay suture）をメッシュを通して腹部組織内に配置してもよく、即ちメッシュの４つの羅針盤の方位（北、南、東、西）に配置してもよい。
【００７８】
一実施形態では、本明細書で開示されるアプリケータ器具５０は、５ｍｍのトロカールの１つを通して挿入される。アプリケータ器具５０の細長シャフト６２上にある遠位端キャプ６８は、メッシュＭを操作し、固定するのに先立って所望の位置にメッシュを配置するために使用されてもよい。一実施形態では、アプリケータ器具５０のトリガ６０は、メッシュＭを通して腹壁の中へと外科用締結具を送達するように配備される（例えば絞り込まれる）。メッシュＭの周囲が、クラウン構成をなして複数の外科用締結具を使用して固定される。一実施形態では、外科用締結具の第２の内部クラウンもまた、必要に応じて適用されてよい。一実施形態では、外科医は、必要に応じて、アプリケータ器具を他のトロカールのうちの１本に移動させてもよい。
【００７９】
メッシュ修復は、腹壁に十分に固定されるように検査される。アプリケータ器具は、トロカールから取り外される。カメラ、腹腔鏡器具、及びトロカールが腹腔から取り出される。トロカール切開部は、適切な縫合又は閉鎖技法を用いて閉鎖され得る。患者は回復室に移動される。
【００８０】
図１４を参照すると、一実施形態では、腹腔鏡下の鼠径ヘルニア修復の間、多くの場合、クーパー靭帯のすぐ上に固定点を設けることが望ましい。しかしながら、靭帯の真下には硬質の恥骨がある。クーパー靭帯は非常に薄い（例えば１ｍｍ〜３ｍｍ）ため、締結具７８（約６ｍｍ〜８ｍｍの長さを有し得る）を直接クーパー靭帯の上に送達することは困難である。しかしながら、外科用締結具が組織に対してある角度をなして送達され得る場合、その外科用締結具は、恥骨を横切り、より効果的に固定されることになる。この角度付きの送達をもたらすために、本明細書で開示されるアプリケータ器具のうちの１つ又は２つ以上が使用され得る。
【００８１】
図１５を参照すると、一実施形態では、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具５０’は曲線状シャフト６２’を有する。一実施形態では、発射ロッド及びスタンピングは可撓性であり、そのため、細長シャフトの曲線状経路に沿って外科用締結具を案内する間、発射ロッド及びスタンピングはシャフト６２’の曲線に適合するように湾曲し得る。アプリケータ器具は、本明細書で開示されるように、軸外し外科用締結具を分配するように構成される。
【００８２】
図１６を参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具２５０が、細長シャフト２６２と、長手方向軸線Ａ１に沿って遠位及び近位方向に往復運動する発射ロッド２７０とを含む。発射ロッドの遠位端は、可撓性挿入フォーク２７６を含む。可撓性挿入フォーク２７６は、外科用締結具２７８のレッグと係合するタイン２７７Ａ、２７７Ｂを有する。アプリケータ器具は、曲線状のランプを中に形成された遠位端キャップ２６８を含む。本明細書でより詳細に説明するように、曲線状のランプは、外科用締結具２７８が細長シャフト２６２の長手方向軸線Ａ１に対してある角度をなして分配されるように、外科用締結具の配向を変化させる。可撓性挿入フォーク２７６は、遠位端キャップ２６８の曲線状のランプ区間を通過するときに湾曲するように適合されている。
【００８３】
図１７Ａ及び１７Ｂを参照すると、一実施形態では、可撓性挿入フォーク２７６のタイン２７７Ａ、２７７Ｂは外科用締結具２７８のレッグと係合する。前進位置にあるとき、可撓性挿入フォーク２７６は、外科用締結具２７８を分配するために遠位端キャップ２６８の最遠位端を越えて延びる。図１７Ｂは、直線状構成にある可撓性挿入フォーク２７６を示しているが、可撓性挿入フォークは、遠位端キャップ２６８内に位置する曲線状ランプを通過するために、湾曲するように適合されている。一実施形態では、遠位端キャップ２６８は、可撓性挿入フォーク２７６のための曲線状経路と直線状経路との間でトグルされ得る。
【００８４】
図１８を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ２６８が、アプリケータ器具２５０の細長シャフト２６２の遠位端に固定される。遠位端キャップ２６８は、可撓性挿入フォーク２７６の遠位移動を案内する曲線状ランプ２７５を中に配設されている。一実施形態では、複数の外科用締結具２７８Ａ、２７８Ｂが細長シャフト２６２の内部に事前装填される。２つの外科用締結具のみが示されているが、最多で２０、３０、又はそれより多数の外科用締結具が細長シャフト２６２の中に事前装填されてもよい。一実施形態では、アプリケータ器具上のトリガが絞り込まれるたびに、細長シャフト２６２の遠位端に１ポジションだけより近くに外科用締結具を前進させるために、アドバンサ（図示せず）が遠位側に移動する。先頭の外科用締結具２７８Ａ（すなわち、最遠位側の外科用締結具）が、シャフトの遠位端において可撓性挿入フォーク２７６と係合される。可撓性挿入フォーク２７６が遠位端キャップ２６８を通して先頭の外科用締結具２７８Ａを駆動するとき、可撓性挿入フォーク２７６は、曲線状ランプ２７５の曲線状経路に従うように湾曲する。先頭の外科用締結具２７８Ａが遠位端キャップ２６８から分配されるとき、先頭の外科用締結具２７８Ａは、細長シャフト２６２の長手方向軸線Ａ１に対して約２５度〜３５度（α１で示す）の角度を規定する軸線Ａ２に沿って分配される。
【００８５】
図１９Ａを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具３５０が、細長シャフト３６２と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップ３６８とを含む。アプリケータ器具は、可撓性挿入フォーク３７６を有する発射ロッド３７０と、細長シャフトの遠位端に向かって外科用締結具３７８を前進させるアドバンサ３９０と、外科用締結具３７８が近位側に移動するのを防止する後退防止スタンピング３９２と、アドバンサ３９０と整列される第１の位置から可撓性挿入フォーク３７６と整列される第２の位置に先頭の外科用締結具３７８Ａをシフトさせるステージングアセンブリ３９４とを含む、発射システムを有する。遠位端キャップ３６８は、外科用締結具が遠位端キャップ３６８を通過するときに外科用締結具の配向を変化させるように設計された曲線状ランプ３７５を中に配設されている。
【００８６】
図１９Ｂを参照すると、一実施形態では、トリガが引き込まれるとき、エネルギーが発射ロッドスプリングに蓄積され、アドバンサ３９０が外科用締結具を遠位側に前進させ、それにより、先頭の外科用締結具２７８Ａはステージングアセンブリ３９４に装填される。図１９Ｃを参照すると、トリガが更に引き込まれると、アドバンサ３９０が後退し、それにより、ステージングアセンブリ３９４は、可撓性挿入フォーク３７６と整列するように先頭の外科用締結具３７８Ａを自在にシフトさせる。
【００８７】
図１９Ｄを参照すると、一実施形態では、可撓性挿入フォーク３７６のタインを先頭の外科用締結具３７８Ａのレッグの上に誘導するために、可撓性挿入フォークを遠位方向に移動させるようにトリガが更に引き込まれる。図１９Ｅを参照すると、一実施形態では、発射ロッドリリース（図示せず）は発射ロッド３７０の近位側方延長部から係合解除される。発射ロッドスプリングに蓄積されたエネルギーが発射ロッド３７０及び可撓性挿入フォーク３７６を遠位方向に駆動する。可撓性挿入フォーク３７６は、遠位端キャップ３６８の曲線状ランプ３７５を通過するときに湾曲する。先頭の外科用締結具３７８Ａが遠位端キャップ３６８から分配されるとき、先頭の外科用締結具３７８Ａは、細長シャフト３６２の長手方向軸線Ａ１に対して約３０度の角度を規定する軸線Ａ２に沿って延びる。図１９Ｅ−１及び１９Ｅ−２を参照すると、遠位端キャップ３６８の内部の曲線状ランプは、先頭の外科用締結具３７８Ａが細長シャフト３６２の長手方向軸線Ａ１に対して約３０度の角度を規定する軸線Ａ２に沿って延びるように、可撓性挿入フォーク３７６を湾曲させる。
【００８８】
図２０を参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具４５０は、遠位端キャップ４６８をその遠位端に固定された細長シャフト４６２を有する。アプリケータ器具は、挿入フォーク４７６を含んだ遠位区間を有する発射ロッドを含み、挿入フォークは、外科用締結具を細長シャフトの遠位端から分配するために、外科用締結具４７８Ａのレッグと係合するタイン４７７Ａ、４７７Ｂを有する。図２０には示されていないが、一実施形態では、挿入フォーク４７６の近位端は、本明細書に図示及び説明されるように、発射システムの発射ロッドの近位区間と連結される。
【００８９】
一実施形態では、複数の外科用締結具がアプリケータ器具４５０の細長シャフト４６２の内部に配置される。一実施形態では、アプリケータ器具のトリガが引き込まれるたびに、一連の外科用締結具が細長シャフトの遠位端に向かって遠位側にシフトされる。一実施形態では、外科用締結具は、外科用締結具の１つ又は２つ以上と接触するスプリングによって遠位側に付勢されてもよい。一実施形態では、外科用締結具４７８は、第１の高さにおいて細長シャフトを通して遠位側に移動する。最遠位の位置に到達すると、先頭の外科用締結具４７８Ａは、第２の高さへと下降されて、挿入フォーク４７６のタイン４７７Ａ、４７７Ｂと整列する。
【００９０】
図２１を参照すると、一実施形態では、挿入フォーク４７６のタイン４７８Ａ、４７８Ｂは、それぞれのタインの長さに沿って延びるＣ字形状の断面を有する。このことは、先頭の外科用締結具４７８Ａ（図２０）の近位端がタイン４７７Ａ、４７７Ｂの最遠位端から完全に離れ、タインが先頭の外科用締結具４７８Ａのレッグを受容し得るようにすることを必要とする。
【００９１】
図２２を参照すると、先頭の外科用締結具４７８Ａ（図２０）を挿入フォーク４７６’のタイン４７７Ａ’、４７７Ｂ’に装填するために必要となるクリアランス空間の大きさを低減するために、一実施形態では、タインは、タインの近位端に隣接してＣ字形状の断面を有し、またタインの遠位端に隣接してＬ字形状の断面を有する。Ｌ字形状の断面は、外科用締結具の近位端とタイン４７７Ａ’、４７７Ｂ’の遠位受容端部との間に必要とされるクリアランス空間の大きさを低減することによって、先頭の外科用締結具を上方からタインに装填することを容易にする。
【００９２】
図２３を参照すると、先頭の外科用締結具４７８Ａ（図２０）を挿入フォーク４７６’’のタイン４７７Ａ’’、４７７Ｂ’’に装填するのに必要とされるクリアランス空間の大きさを更に低減するために、一実施形態では、タインは、それぞれのタインの全長に沿って延びるＬ字形状の断面を有する。Ｌ字形状の断面は、外科用締結具の近位端とタイン４７７Ａ’’、４７７Ｂ’’の遠位受容端部との間に必要とされるクリアランス空間の大きさを更に低減することによって、先頭の外科用締結具を上方からタインに装填することを容易にする。図２３の挿入フォーク４７６’’は、図２２の挿入フォーク４７６’と比べて、より小さなクリアランス空間を必要とし、そのため、図２１の挿入フォーク４７６よりも小さなクリアランス空間を必要とすることになる。
【００９３】
図２４を参照すると、一実施形態では、挿入フォークのタインは、外科用締結具を挿入フォークに装填するための開放位置と、外科用締結具を挿入フォークのタインの間で固定するための閉鎖位置との間で移動する。一実施形態では、タインは、挿入フォークが開放位置にあるときには更に離れ、挿入フォークが閉鎖位置にあるときには互いに近づく。一実施形態では、スプリングアセンブリが通常、外科用締結具を挿入フォークに装填するためにタインを開放構成に保持し得る。一実施形態では、アプリケータ器具５５０は、遠位端キャップ５６８をその遠位端に固定された細長シャフト５６２を有する。アプリケータ器具は挿入フォーク５７６を有し、挿入フォークは、外科用締結具を細長シャフトの遠位端から分配するために、外科用締結具５７８Ａのレッグと係合するタイン５７７Ａ、５７７Ｂを有する。一実施形態では、挿入フォーク５７６は、挿入フォークのタイン５７７Ａ、５７７Ｂに結合されたスプリングアセンブリ５８５を含む。スプリングアセンブリ５８５は通常、タイン５７７Ａ、５７７Ｂを開放構成に維持し、その開放構成において、先頭の外科用締結具５７８Ａのレッグは、先頭の外科用締結具をタインに装填するために、挿入フォークの開放したタインの間の位置へと降下し得る。一実施形態では、先頭の外科用締結具がタインの間に整列された後、タインは、外科用締結具を挿入フォークのタインの間に堅固に固定するために、閉鎖構成へと移動される。一実施形態では、発射システムは、タインを閉鎖構成へと移動させるために挿入フォークと係合するカム表面を有し得る。図２４には示されていないが、一実施形態では、挿入フォーク５７６の近位端は、本明細書に図示及び説明されるように、細長シャフト５６２の遠位端から外科用締結具を分配する発射ロッドと結合される。一実施形態では、スプリングアセンブリは通常は、タインを閉鎖位置に維持してもよく、タインは、外科用締結具を挿入フォーク５７６に装填するために、発射サイクルの初期の段階の間に開放される。タインは次いで、発射のために閉鎖される。
【００９４】
図２５Ａ及び２５Ｂを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具６５０が、細長シャフト６６２と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップ６６８とを含む。複数の外科用締結具６７８が細長シャフトの中に事前装填される。一実施形態では、外科用締結具６７８は、細長シャフトの長手方向軸線Ａ１に対してある角度をなして積み重ねられる。一実施形態では、外科用締結具６７８は、細長シャフト６６２の長手方向軸線Ａ１に対して約３０度の角度を規定する軸線Ａ２に沿って延びる長さをそれぞれ有する。一実施形態では、アプリケータ器具６５０は、発射ロッドを含んだ発射システムを有し、発射ロッドは、近位区間６７０と、延長部６７２と、接合部材６７４とを有し、接合部材は、延長部６７２の遠位端に枢動的に連結された近位端と、接合部材６７４の遠位端に枢動的に連結された近位端を有する挿入フォークを含んだ遠位端６７６とを有する。一実施形態では、発射サイクルの間、先頭の外科用締結具６７８Ａは、遠位端キャップ６６８から分配されるように挿入フォークに装填され、それにより、先頭の外科用締結具６７８Ａは、細長シャフト６６２の長手方向軸線に対してある角度をなして分配される。一実施形態では、締結具分配角度は、締結具が格納される軸線と同じ軸線Ａ２に沿ったものである。
【００９５】
一実施形態では、外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具は、アプリケータ器具の細長シャフトの外側に延びる１つ又は２つ以上の要素を含む。図２６を参照すると、一実施形態では、発射システムは、近位区間７７０と延長部７７１とを有する発射ロッドを含み、延長部は、発射サイクルの間に長手方向軸線Ａ１に沿って遠位側及び近位側に移動するように適合されている。延長部は、枢動部材７７２に枢動的に連結されている。一実施形態では、枢動部材７７２は、第１の枢動点７７３を備えた上端と、第２の枢動点７７５を備えた下端と、第１の枢動点７７３と第２の枢動点７７５との間に配置された細長スロット７７９とを有する。一実施形態では、延長部７７１の遠位端は、細長いスロット７７９において枢動部材７７２に枢動的かつスライド可能に固定される。一実施形態では、第１の枢動点７７３は、細長シャフト７６２の内部に固定される。一実施形態では、枢動部材７７２の第２の枢動点７７５は、接合部材７７４の近位端７７８と枢動的に連結され、接合部材７７４の遠位端７９２は挿入フォーク７７６の近位端７９６に枢動的に連結される。
【００９６】
図２７Ａを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具７５０は、図２６の要素を細長シャフト７６２の内部に組み付けられる。アプリケータ器具７５０は、細長シャフト７６２の遠位端に固定された遠位端キャップ７６８を含む。遠位端キャップ７６８は、斜行ランプ７７７を中に設けられ、斜行ランプは、外科用締結具７７８が遠位端キャップ７６８から分配されるときに、挿入フォーク７７６及び外科用締結具の配向を制御するものである。一実施形態では、枢動部材７７２の第１の枢動点７７３は細長シャフト７６２に枢動的に連結される。細長シャフト７６２の外壁は、枢動部材７７２の第２の枢動点７７５と整列される開口部７８１が中に形成されている。発射サイクルの間、開口部７８１は、枢動部材７７２及び接合部材７７４を細長シャフトの外壁の外に移動させるための空間を提供する。
【００９７】
図２７Ａを参照すると、一実施形態では、発射サイクルの第１の段階の間、先頭の外科用締結具７７８が挿入フォーク７７６に装填される。挿入フォーク７７６及び外科用締結具７７８の配向は、斜行ランプ７７７によって制御される。枢動部材７７２及び接合部材７７４は、細長外側シャフト７６２の外壁の周辺部の内部に配置されている。
【００９８】
図２７Ｂを参照すると、一実施形態では、発射サイクルの第２の段階の間、発射ロッド７７０は長手方向軸線Ａ１に沿って遠位側に移動している。枢動部材７７２の細長スロット７７９と枢動的に連結された、発射ロッドの近位区間７７０の延長部７７１は、細長スロット７７９内でスライドするが、次にそれにより、第２の枢動点７７５が第１の枢動点７７３を中心として遠位方向に旋回する。枢動部材７７２の枢動的な移動により、結果として、第２の枢動点７７５及び接合部材７７４の近位端７８８は、開口部７８１を通って細長シャフト７６２の外部へと進むことになる。同時に、挿入フォーク７７６及び先頭の外科用締結具７７８は、遠位端キャップ７６８の遠位端面を越えて外科用締結具７７８を前進させるために、斜行ランプ７７７に沿って遠位側に移動する。
【００９９】
図２７Ｃ及び２７Ｃ−１を参照すると、発射サイクルの第３の段階の間、発射ロッドの近位区間７７０は長手方向軸線Ａ１に沿ってその最遠位の位置に移動する。近位区間７７０の延長部７７１は、枢動部材７７２の細長スロット７７９内で更にスライドし、次にそれにより、第２の枢動点７７５が第１の枢動点７７３を中心として遠位方向に旋回する。枢動部材７７２の枢動的な移動により、結果として、第２の枢動点７７５及び接合部材７７４の近位端７８８は、細長シャフト７６２の外壁にある開口部７８１を通って遠位側に進むことになる。発射サイクルの第３の段階の間、挿入フォーク７７６は、外科用締結具７７８を遠位端キャップ７６８から分配するために、斜行ランプ７７７に沿って遠位側に移動し続ける。
【０１００】
図２８を参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具は、挿入フォーク８９６を遠位及び近位方向に移動させるためのラックアンドピニオン構成を有する発射システムを含む。一実施形態では、発射システムは、ラック８９５と、ラック８９５と噛み合うピニオン８７９を有する枢動部材８７２と、枢動部材８７２に枢動的に連結された近位端８８８を有する接合部材８７４と、接合部材８７４の遠位端８９２に枢動的に連結された近位端８９８を有する挿入フォーク８９６とを含む。一実施形態では、ピニオン８７９は、枢動点を中心として旋回するために、アプリケータ器具の細長シャフトと枢動的に連結される。
【０１０１】
図２９を参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具８５０は、上記で図２７Ａ〜２７Ｃに示す開口部と類似した開口部８８１を備えた細長シャフト８６２を含み、それにより、枢動部材８７２及び接合部材８７４が発射サイクルの間に開口部８８１を通して進むことが可能となっている。一実施形態では、アプリケータ器具８５０は、遠位側及び近位側に移動するときの挿入フォーク８７６の配向角度を制御するために、斜行ランプ８７５を中に配設された遠位端キャップ８６８を含む。ラック８９５は、発射ロッドの遠位端に固定され、長手方向軸線Ａ１に沿って遠位側及び近位側に移動する。ピニオン８７９は、枢動点８７３において細長シャフトに枢動的に連結されている。発射サイクルの間、ラック８９５は、枢動点８７３を中心として時計回りの方向（図２９）にピニオン８７９を回転させるために、遠位側に移動する。結果として、枢動部材８７２は、ピニオン８７９と共に時計回りの方向に回転し、次にそれによって、接合部材８７４及び挿入フォーク８７６が遠位側に前進することになる。枢動部材８７２及び接合部材８７４は、図２８に示す第１の位置から図２９に示す第２の位置に移動するときに、開口部８８１を通って進む。
【０１０２】
図３０Ａ〜３０Ｃを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具９５０が、遠位端キャップ９６８を有する細長シャフト９６２を含み、遠位端キャップは細長シャフトの遠位端に固定されている。遠位端キャップ９６８は、遠位端面に形成された外科用締結具分配開口部９６９を有する。一実施形態では、遠位端キャップ９６８は、遠位端キャップの外壁から半径方向外向きに延びる第１の組の把持要素９２８を含む。一実施形態では、第１の組の把持要素９２８は、遠位端キャップ９６８の外壁の周りで、互いから均等に離間配置されている。一実施形態では、遠位端キャップは、遠位端キャップの遠位端面から軸方向に延びる第２の組の把持要素９４２を含む。第２の組の把持要素９４２は、外科用締結具分配開口部９６２の周りで、互いから均等に離間配置されている。
【０１０３】
図３１Ａ及び３１Ｂは、腹腔にアクセスするために細長シャフトを有するアプリケータ器具がトロカールに通されるヘルニア修復手技を示す。図３１Ｂに示すように、多くの事例では、遠位端キャップは通常、細長シャフトの遠位端の下方、後方、又は側方から観測されるため、外科医がメッシュ及び腹壁に対する細長シャフトの遠位端の配向を判断することが困難となり得る。細長シャフトの遠位端にある分配窓がメッシュに対して適切に配向されていない場合、分配される外科用締結具は、下にある腹壁にメッシュを適切に固定できないことがある。このことは、外科用締結具が細長シャフトの長手方向軸線に対してある角度をなして分配されるアプリケータ器具に対して特に当てはまる。したがって、外科用メッシュ及び下にある組織に対する遠位端キャップの配向並びに分配窓の配向を外科医が迅速かつ容易に判断することを可能にする、アプリケータ器具用の遠位端キャップが必要とされている。
【０１０４】
図３２Ａ〜４３は、外科医が外科用締結具を分配するときに器具を適切に配向させ得るように、外科医に視覚的指標を提示する端キャップを有するアプリケータ器具を示す。本発明はいかなる特定の動作理論による制限も受けないが、視覚的指標によって外科医が、分配窓の位置及び配向、並びに分配窓から分配される外科用締結具の配向及び位置を迅速に確認することが可能になると考えられる。
【０１０５】
図３２Ａ及び３２Ｂを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具１０５０が、細長シャフト１０６２と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップ１０６８とを含む。遠位端キャップ１０６８は、細長シャフト１０６２の長手方向軸線Ａ１に対してある角度を規定する軸線Ａ２に沿って外科用締結具を分配するように適合された外科用締結具分配窓１０６９を有する。遠位端キャップは、遠位端キャップ１０６８の上面から突出する第１の組の把持要素１０２８と、分配窓１０６９の側部、頂部、及び底部に結合された第２及び第３の把持要素１０４２、１０４３とを有する。遠位端キャップ１０６８は、外科医が分配窓１０６９の配向を判断することを可能にするために、端キャップの幅にわたって延びる凹部１０５５を上面に設けられている。
【０１０６】
図３３Ａ及び３３Ｂを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具１１５０が、細長シャフト１１６２と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップ１１６８とを含む。遠位端キャップ１１６８は、細長シャフト１１６２の長手方向軸線Ａ１に対してある角度を規定する軸線Ａ２に沿って外科用締結具を分配するように適合された外科用締結具分配窓１１６９を有する。遠位端キャップは、遠位端キャップ１１６８の上面から突出する第１の組の把持要素１１２８と、分配窓１１６９の側部、頂部、及び底部に結合された第２及び第３の把持要素１１４２、１１４３とを有する。遠位端キャップ１１６８は、平坦な上面と、曲線状の底面とを有する。平坦な上面、曲線状の底面、並びに把持要素１１２８、１１４２及び１１４３は、外科医がメッシュ及び下にある腹壁に対して分配窓１１６９を配向させるのを補助するための視覚ガイドとして使用されてもよい。
【０１０７】
図３４Ａ及び３４Ｂを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具１２５０が、細長シャフト１２６２と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップ１２６８とを含む。遠位端キャップ１２６８は、細長シャフト１２６２の長手方向軸線Ａ１に対してある角度を規定する軸線Ａ２に沿って外科用締結具を分配するように適合された外科用締結具分配窓１２６９を有する。遠位端キャップは、遠位端キャップ１２６８の上面から突出する第１の組の把持要素１２２８と、分配窓１２６９の側部、頂部、及び底部に結合された第２及び第３の把持要素１２４２、１２４３とを有する。遠位端キャップ１２６８は、端キャップの幅にわたって延びるＶ字形状の凹部１２５５を上面に設けられている。遠位端キャップは、曲線状の底面を有する。Ｖ字形状の凹部１２５５、曲線状の底面、並びに把持要素１２２８、１２４２及び１２４３は、外科医がメッシュ及び下にある腹壁に対して分配窓１２６９を配向させるのを補助するための視覚ガイドとして使用されてもよい。
【０１０８】
図３５Ａ及び３５Ｂを参照すると、一実施形態では、アプリケータ器具１３５０が、細長シャフト１３６２と、細長シャフトの遠位端に固定された遠位端キャップ１３６８とを含む。遠位端キャップ１３６８は、細長シャフト１３６２の長手方向軸線Ａ１に対してある角度を規定する軸線Ａ２に沿って外科用締結具を分配するように適合された外科用締結具分配窓１３６９を有している。遠位端キャップは、遠位端キャップ１３６８の上面から突出する第１の組の把持要素１３２８と、分配窓１３６９の側部、頂部、及び底部に結合された第２及び第３の把持要素１３４２、１３４３とを有する。遠位端キャップ１３６８は、端キャップの幅にわたって延びる凹部１３５５を上面に設けられている。遠位端キャップは、曲線状の底面を有する。凹部１３５５、曲線状の底面、並びに把持要素１３２８、１３４２及び１３４３は、外科医がメッシュ及び下にある腹壁に対して分配窓１３６９を配向させるのを補助するための視覚ガイドとして使用されてもよい。
【０１０９】
図３６を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ１４６８が、外科用締結具分配窓の配向、及び外科用締結具が分配窓から分配される軸線に関する視覚的な手掛かりを外科医に与えるために、種々に着色された区間を含む。一実施形態では、端キャップの頂部区間１４９０は、淡色の材料から作製され、端キャップの底部区間１４９２はそれよりも暗色の材料から作製される。別の実施形態では、遠位端キャップ１４６８は、一体型であるが、２種類の色を印刷される。一実施形態では、頂部区間１４９０と底部区間１４９２との間のコントラストが、頂部区間と底部区間との間に延びる境界線１４９４を規定する。境界線１４９４は、分配窓と交差する軸線に沿って延び、また、外科用締結具が端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向及び位置を指示する。遠位端キャップはまた、端キャップの頂部及び幅にわたって延びる凹部１４５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。一実施形態では、凹部は、遠位端キャップの物理的断面を低減することなく同じ効果を与える透明な構成要素で置き換えられる。
【０１１０】
図３７を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ１５６８が、外科用締結具分配窓の配向、及び外科用締結具が分配窓から分配される軸線に関する視覚的な手掛かりを外科医に与えるために、種々に着色された区間を含む。一実施形態では、端キャップの頂部区間１５９０は、暗色の材料から作製され、端キャップの底部区間１５９２は淡色の材料から作製される。別の実施形態では、遠位端キャップ１５６８は、一体型であるが、２種類の色を印刷される。一実施形態では、頂部区間１５９０と底部区間１５９２との間のコントラストが、頂部区間と底部区間との間に延びる境界線１５９４を規定する。境界線１５９４は、分配窓と交差する軸線に沿って延び、また、外科用締結具が端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向を指示する。遠位端キャップはまた、端キャップの頂部及び幅にわたって延びる凹部１５５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。一実施形態では、凹部は、遠位端キャップの物理的断面を低減することなく同じ効果を与える透明な構成要素で置き換えられる。
【０１１１】
図３８を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ１６６８が、外科用締結具分配窓の配向、及び外科用締結具が分配窓から分配される軸線に関する視覚的な手掛かりを外科医に与えるために、種々に着色された区間を含む。一実施形態では、端キャップの近位区間１６９０は、暗色の材料から作製され、端キャップの遠位区間１６９２は淡色の材料から作製される。一実施形態では、遠位区間１６９０と近位区間１６９２との間のコントラストが、近位区間と遠位区間との間に延びる、先端１６９６を有する矢印形状の境界線１６９４を規定する。矢印形状の境界線１６９４の先端１６９６は、分配窓と整列され、また、外科用締結具が端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向を指示する。遠位端キャップはまた、端キャップの頂部及び幅にわたって延びる凹部１６５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。
【０１１２】
図３９を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ１７６８が、外科用締結具分配窓の配向、及び外科用締結具が分配窓から分配される軸線に関する視覚的な手掛かりを外科医に与えるために、種々に着色された区間を含む。一実施形態では、端キャップの近位区間１７９０は、淡色の材料から作製され、端キャップの遠位区間１７９２は暗色の材料から作製される。一実施形態では、遠位区間１７９０と近位区間１７９２との間のコントラストが、近位区間と遠位区間との間に延びる、先端１７９６を有する矢印形状の境界線１７９４を規定する。矢印形状の境界線１７９４の先端１７９６は、分配窓と整列され、また、外科用締結具が端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向を指示する。遠位端キャップはまた、端キャップの頂部及び幅にわたって延びる凹部１７５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。
【０１１３】
図４０を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ１８６８が、外科用締結具分配窓の配向、及び外科用締結具が分配窓から分配される軸線に関する視覚的な手掛かりを外科医に与えるために、種々に着色された区間を含む。一実施形態では、端キャップの頂部区間１８９０は暗色の材料から作製され、端キャップの底部区間１８９２は同じ暗色の材料から作製され、淡色の材料から作製されたバンド１８９４が、暗色の頂部区間１８９０と底部区間１８９２との間に延びる。バンド１８９４は、遠位端キャップの底部から遠位端キャップの側部へと延びる。淡色のバンド１８９４の遠位端は、分配窓と整列されかつ分配窓と交差し、また、外科用締結具が端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向を指示する。遠位端キャップはまた、遠位端キャップの頂部及び幅にわたって側方に延びる凹部１８５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。
【０１１４】
図４１を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ１９６８は淡色の材料から作製された頂部区間１９９０と、同様に淡色の材料から作製された底部区間１９９２と、淡色の頂部区間１９９０と底部区間１９９２との間に延びる、暗色の材料から作製されたバンド１９９４とを含む。バンド１９９４は、遠位端キャップの側部に沿って延びている。暗色のバンド１９９４の近位区間は、細長シャフトの長手方向軸線Ａ１を示し、暗色のバンドの遠位区間は、分配窓と整列されかつ分配窓と交差する。バンドの遠位区間は、外科用締結具が遠位端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向（すなわち、軸線Ａ２と整列される）を指示する。遠位端キャップはまた、遠位端キャップの頂部及び幅にわたって側方に延びる凹部１９５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。
【０１１５】
図４２を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ２０６８は、暗色の材料から作製された頂部区間２０９０と、淡色の材料から作製された底部区間２０９２とを含む。一実施形態では、頂部区間２０９０と底部区間２０９２との間のコントラストが、頂部区間と底部区間との間に延びる境界線２０９４を規定する。境界線２０９４は、遠位端キャップの底部から遠位端キャップの側部へと延びる。境界線２０９４は、分配窓と交差する軸線に沿って延び、また、外科用締結具が端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向を指示する。遠位端キャップはまた、端キャップの頂部及び幅にわたって延びる凹部２０５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。
【０１１６】
図４３を参照すると、一実施形態では、遠位端キャップ２１６８は、淡色の材料から作製された頂部区間２１９０と、暗色の材料から作製された底部区間２１９２とを含む。一実施形態では、頂部区間２１９０と底部区間２１９２との間のコントラストが、頂部区間と底部区間との間に延びる境界線２１９４を規定する。境界線２１９４は、遠位端キャップの底部から遠位端キャップの側部へと延びる。境界線２１９４は、分配窓と交差する軸線に沿って延び、また、外科用締結具が端キャップから分配されるときに外科用締結具の配向を指示する。遠位端キャップはまた、端キャップの頂部及び幅にわたって延びる凹部２１５５を有し、この凹部は外科医に更なる視覚的手掛かりを与える。
【０１１７】
上記の説明は本発明の実施形態に関するものであるが、本発明の他の及び更なる実施形態を本発明の基本的な範囲から逸脱することなく行うことが可能であり、本発明の範囲は、添付の特許請求の範囲によってのみ限定される。例えば、本発明では、本明細書に説明されるか又は本明細書に参照により組み込まれる実施形態のいずれかに示す特徴のいずれかを、本明細書に説明されるか又は本明細書に参照により組み込まれるがやはり本発明の範囲内に含まれる残りの実施形態のいずれかに示す特徴のいずれかと、組み合わせてもよいことが意図されている。
【０１１８】
〔実施の態様〕
（１）  外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具であって、
ハウジングと、
前記ハウジング内に配置された発射システムと、
前記発射システムを作動させるために前記ハウジングと結合されたアクチュエータと、
前記ハウジングから延びる細長シャフトであって、前記ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、前記近位端と前記遠位端との間に延びる第１の軸線と、を有する、細長シャフトと、
前記細長シャフト内に配置された１つ又は２つ以上の外科用締結具と、
前記細長シャフトの前記遠位端に固定された遠位端キャップであって、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する、遠位端キャップと、を備え、
前記発射システムは、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するために、前記細長シャフトを通して延びる発射ロッドを含み、前記発射ロッドは、前記細長シャフトの前記第１の軸線に沿って移動する近位区間と、前記第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って移動する遠位区間と、を有する、アプリケータ器具。
（２）  前記１つ又は２つ以上の外科用締結具は、前記細長シャフトの中に事前装填された複数の外科用締結具を含み、前記事前装填された外科用締結具は、前記第１の軸線に沿って延びる長さを有し、発射サイクルの間、前記器具は、前記事前装填された外科用締結具のうちの先頭の１つを再配向させ、それによって、前記遠位端キャップから分配されるために、前記先頭の外科用締結具の前記長さが前記第２の軸線に沿って延びる、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（３）  前記発射ロッドの前記近位区間と前記遠位区間とは、互いに枢動的に連結されている、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（４）  前記発射ロッドは、前記発射ロッドの前記近位区間と前記発射ロッドの前記遠位区間とを相互連結する接合部材を更に備え、前記接合部材は、前記発射ロッドの前記近位区間と枢動的に連結されている近位端と、前記発射ロッドの前記遠位区間と枢動的に連結されている遠位端と、を有する、実施態様３に記載のアプリケータ器具。
（５）  発射サイクルの初期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間及び前記発射ロッドの前記接合部材は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位シャフト区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記発射サイクルの後期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記接合部材は、前記第１の軸線及び前記第２の軸線に対して非平行である第３の軸線に沿って延びる、実施態様４に記載のアプリケータ器具。
【０１１９】
（６）  前記遠位端キャップは、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するときに、前記発射ロッドの前記遠位区間の、前記第２の軸線に沿った移動を案内するように、前記第２の軸線に沿って延びる斜行ランプを有する、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（７）  前記遠位端キャップは、互いに組み付けられているトップキャップ部とボトムキャップ部とを有し、前記トップキャップ部は前記斜行ランプのシーリングを画定し、前記ボトムキャップ部は前記斜行ランプのフロアを画定し、前記外科用締結具分配窓は、前記斜行ランプの最遠位端に位置し、前記トップキャップ部の前記シーリング及び前記ボトムキャップ部の前記フロアによって境界を画されている、実施態様６に記載のアプリケータ器具。
（８）  前記遠位端キャップは、前記遠位端キャップの近位端と遠位端との間に延びる曲線状ランプを有し、前記発射ロッドは、前記発射ロッドの前記遠位区間が前記発射ロッドの前記近位区間に対して撓曲可能となるように、前記発射ロッドの前記近位区間と前記遠位区間とを相互連結する可撓性区間を備える、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（９）  前記曲線状ランプは、前記第１の軸線と整列されている近位区間と、前記第２の軸線と整列されている遠位端と、を有する、実施態様８に記載のアプリケータ器具。
（１０）  発射サイクルの初期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間及び前記遠位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射サイクルの後期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記可撓性区間は曲線状であり、前記遠位端キャップの前記曲線状ランプを通して延びる、実施態様９に記載のアプリケータ器具。
【０１２０】
（１１）  前記発射ロッドの前記遠位区間は、前記１つ又は２つ以上の外科用締結具のレッグと係合するように適合された対向するタインを有する挿入フォークを備え、前記対向するタインは、互いに対向する開口部を備えた、Ｃ字形状の断面を有するタイン、互いに対向する開口部を有する、Ｃ字形状の断面を備えた近位端と、互いに対向する開口部を有する、Ｌ字形状の断面を有する遠位端とを有するタイン、及び互いに対向する開口部を有する、Ｌ字形状の断面を備えた、長さを有するタインからなる群から選択されている、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（１２）  前記発射ロッドの前記遠位区間は、前記１つ又は２つ以上の外科用締結具と係合するように適合された対向するタインを有する挿入フォークを備え、前記タインは、前記タインが更に離れている開放位置と、前記タインが互いに近づいている閉鎖位置との間で移動可能であり、前記挿入フォークは、前記対向するタインを前記開放位置へと通常は押しやる力を与えるスプリングを含み、前記アプリケータ器具は、前記スプリングの前記力に打ち勝ち、かつ前記タインを前記閉鎖位置へと押しやるために、発射サイクルの間に前記挿入フォークと係合するカム表面を含む、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（１３）  前記遠位端キャップは、上面と、前記第２の軸線に対して垂直である平面内で延びる遠位端面とを有し、前記遠位端キャップの前記上面は第１の組の離間突出部を有し、前記遠位端面は第２の組の離間突出部を有する、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（１４）  前記遠位端キャップは、第１の色を有する第１の区間と、第２の色を有する第２の区間とを有し、前記第２の色は、前記遠位端キャップの配向及び前記外科用締結具の送達窓の位置の視覚的指示を与える色対照の境界を画定するように、前記第１の色と対照的である、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
（１５）  前記１つ又は２つ以上の外科用締結具は、前記細長シャフトの中に事前装填された複数の外科用締結具を含み、前記事前装填された外科用締結具は、前記第２の軸線に沿って延びる長さを有し、発射サイクルの間、前記器具は、前記第２の軸線に沿って前記遠位端キャップから前記外科用締結具のうちの先頭の１つを分配する、実施態様１に記載のアプリケータ器具。
【０１２１】
（１６）  外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具であって、
ハウジングと、
前記ハウジング内に配置された発射システムと、
前記発射システムを作動させるために前記ハウジングと結合されたアクチュエータと、
前記ハウジングから延びる細長シャフトであって、前記ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、前記近位端と前記遠位端との間に延びる第１の軸線と、を有する、細長シャフトと、
前記細長シャフト内に配置された外科用締結具と、
前記細長シャフトの前記遠位端に固定された遠位端キャップであって、前記遠位端キャップから前記外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する、遠位端キャップと、を備え、
前記発射システムは、前記遠位端キャップから１つずつ前記外科用締結具を分配するために、前記細長シャフトを通して延びる発射ロッドを含み、前記発射ロッドは、近位区間と、遠位区間と、接合部材とを有し、前記接合部材は、前記発射ロッドの前記近位区間と枢動的に連結された近位端と、前記発射ロッドの前記遠位区間と枢動的に連結された遠位端とを有し、発射サイクルの初期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間及び前記接合部材は前記第１の軸線に沿って延び、前記遠位シャフト区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記発射サイクルの後期の段階の間、前記発射ロッドの前記近位区間は前記第１の軸線に沿って延び、前記発射ロッドの前記遠位区間は前記第２の軸線に沿って延び、前記接合部材は、前記第１の軸線及び前記第２の軸線に対して非平行である第３の軸線に沿って延びる、アプリケータ器具。
（１７）  前記遠位端キャップは、第１の色を有する第１の区間と、第２の色を有する第２の区間とを有し、前記第２の色は、前記遠位端キャップの配向及び前記外科用締結具の送達窓の位置の視覚的指示を与える色対照の境界を画定するように、前記第１の色と対照的である、実施態様１６に記載のアプリケータ器具。
（１８）  前記１つ又は２つ以上の外科用締結具は、前記細長シャフトの中に事前装填された複数の外科用締結具を含み、前記事前装填された外科用締結具は、前記第１の軸線に沿って延びる長さを有し、前記発射サイクルの前記初期の段階と前記後期の段階との間、前記発射システムは、前記事前装填された外科用締結具のうちの先頭の１つを再配向させ、それによって、前記遠位端キャップから分配されるために、前記先頭の外科用締結具の前記長さが前記第２の軸線に沿って延びる、実施態様１６に記載のアプリケータ器具。
（１９）  前記遠位端キャップは、前記遠位端キャップから前記外科用締結具のうちの前記１つを分配するときに、前記発射ロッドの前記遠位区間の、前記第２の軸線に沿った移動を案内するように、前記第２の軸線に沿って延びる斜行ランプを有する、実施態様１６に記載のアプリケータ器具。
（２０）  前記遠位端キャップは、互いに組み付けられているトップキャップ部とボトムキャップ部とを有し、前記トップキャップ部は前記斜行ランプのシーリングを画定し、前記ボトムキャップ部は前記斜行ランプのフロアを画定し、前記外科用締結具分配窓は、前記斜行ランプの最遠位端に位置し、前記トップキャップ部の前記シーリング及び前記ボトムキャップ部の前記フロアによって境界を画されている、実施態様１９に記載のアプリケータ器具。
【０１２２】
（２１）  ヘルニア欠損部を修復する方法であって、
患者の腹腔の中にメッシュを挿入することと、
ヘルニア欠損部の上に前記メッシュを配置することと、
外科用締結具を分配するためのアプリケータ器具を提供することであって、前記アプリケータ器具は、ハウジングと、前記ハウジング内に配置された発射システムと、前記発射システムを作動させるために前記ハウジングと結合されたアクチュエータと、前記ハウジングから延びる細長シャフトであって、前記ハウジングに固定された近位端と、遠位端と、前記近位端と前記遠位端との間に延びる第１の軸線と、を有する、細長シャフトと、前記細長シャフト内に配置された１つ又は２つ以上の外科用締結具と、前記細長シャフトの前記遠位端に固定された遠位端キャップであって、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するための外科用締結具分配窓を有する、遠位端キャップと、を備え、前記発射システムは、前記遠位端キャップから前記１つ又は２つ以上の外科用締結具を分配するために、前記細長シャフトを通して延びる発射ロッドを含み、発射サイクルの間、前記発射ロッドは、前記細長シャフトの前記第１の軸線に沿って移動する近位区間と、前記第１の軸線に対してある角度を規定する第２の軸線に沿って移動する遠位区間と、を有する、ことと、
前記患者の腹腔の中に前記細長シャフトの前記遠位端を挿入することと、
前記遠位端キャップを前記メッシュに当接させ、前記メッシュを通してかつ前記患者の腹壁の中へと前記１つ又は２つ以上の外科用締結具のうちの１つを分配するために前記アクチュエータを働かせることと、を含む、方法。
【図１】
2019502516.tif 000003
【図２】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
2019502516.tif 000007
【図４Ｃ】
2019502516.tif 000008
【図４Ｄ】
2019502516.tif 000009
【図５】
2019502516.tif 000010
【図６Ａ】
2019502516.tif 000011
【図６Ｂ】
2019502516.tif 000012
【図６Ｃ】
2019502516.tif 000013
【図７Ａ】
2019502516.tif 000014
【図７Ｂ】
2019502516.tif 000015
【図７Ｃ】
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【図８Ａ】
2019502516.tif 000017
【図８Ｂ】
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【図８Ｃ】
2019502516.tif 000019
【図９Ａ】
2019502516.tif 000020
【図９Ｂ】
2019502516.tif 000021
【図９Ｃ】
2019502516.tif 000022
【図１０Ａ】
2019502516.tif 000023
【図１０Ｂ】
2019502516.tif 000024
【図１１】
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【図１２Ａ】
2019502516.tif 000026
【図１２Ａ−１】
2019502516.tif 000027
【図１２Ｂ】
2019502516.tif 000028
【図１２Ｂ−１】
2019502516.tif 000029
【図１２Ｃ】
2019502516.tif 000030
【図１２Ｃ−１】
2019502516.tif 000031
【図１３】
2019502516.tif 000032
【図１４】
2019502516.tif 000033
【図１５】
2019502516.tif 000034
【図１６】
2019502516.tif 000035
【図１７Ａ−１７Ｂ】
2019502516.tif 000036
【図１８】
2019502516.tif 000037
【図１９Ａ】
2019502516.tif 000038
【図１９Ｂ】
2019502516.tif 000039
【図１９Ｃ】
2019502516.tif 000040
【図１９Ｄ】
2019502516.tif 000041
【図１９Ｅ】
2019502516.tif 000042
【図１９Ｅ−１】
2019502516.tif 000043
【図１９Ｅ−２】
2019502516.tif 000044
【図２０】
2019502516.tif 000045
【図２１】
2019502516.tif 000046
【図２２】
2019502516.tif 000047
【図２３】
2019502516.tif 000048
【図２４】
2019502516.tif 000049
【図２５Ａ】
2019502516.tif 000050
【図２５Ｂ】
2019502516.tif 000051
【図２６】
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【図２７Ａ】
2019502516.tif 000053
【図２７Ｂ】
2019502516.tif 000054
【図２７Ｃ】
2019502516.tif 000055
【図２７Ｃ−１】
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【図２８】
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【図２９】
2019502516.tif 000058
【図３０Ａ】
2019502516.tif 000059
【図３０Ｂ】
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【図３０Ｃ】
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【図３１Ａ】
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【図３１Ｂ】
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【図３２Ａ】
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【図３２Ｂ】
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【図３３Ａ】
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【図３３Ｂ】
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【図３４Ａ】
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【図３４Ｂ】
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【図３５Ａ】
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【図３５Ｂ】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【国際調査報告】
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2019502516.tif 000081
2019502516.tif 000082
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