(57)【要約】  本発明は、骨代謝の障害および抗RANKL抗体の効果によって引き起こされる低カルシウム血症などの治療誘発性副作用の治療および／または予防に使用することができる、抗ＲＡＮＫＬ抗体、カルシウム、ビタミンＤを有する医薬組成物に関する。【選択図】なし【特許請求の範囲】
【請求項１】
骨粗鬆症、閉経後骨粗鬆症、顕性骨粗鬆症、コルチコイド誘発性骨粗鬆症、男性または女性の骨粗鬆症、パジェット病、骨形成不全症を処置するため、上述の障害における骨折を予防するため、ならびに抗ＲＡＮＫＬ抗体療法によって誘発される低カルシウム血症の処置および／または予防において使用するための、抗ＲＡＮＫＬ抗体ならびにカルシウムおよびビタミンＤを含む薬学的組成物の使用であって、抗ＲＡＮＫＬ抗体を含む該薬学的組成物は、好ましくは、１〜２ｍｌの溶液中において３０〜９０ｍｇ（２０〜６０ｍｇ／ｍｌ）、より好ましくは、５０〜７０ｍｇ、なおもより好ましくは、好ましくは１ｍｌの溶液中において６０ｍｇ（６０ｍｇ／ｍｌ）の用量で、年１回または６ヶ月間隔で皮下投与され、カルシウムを含む該薬学的組成物は、１日あたり４００〜６００ｍｇ、特に好ましくは、１日あたり５００ｍｇの用量で経口投与され、ビタミンＤは、１日あたり８００〜１２００ＩＵのビタミンＤ、特に好ましくは、１０００ＩＵのビタミンＤの用量で経口投与されることを特徴とする、使用。
【請求項２】
骨関連合併症、特に、固形腫瘍、特に、乳癌、前立腺癌、肺癌、腸癌または骨癌（骨肉腫）に起因する骨関連合併症、病的骨折、骨の放射線照射、脊髄圧迫または骨の手術、骨転移、骨転移における疼痛、神経絞扼、１つ以上の固形腫瘍、例えば、乳癌、前立腺癌、肺癌または多発性骨髄腫に起因する変形を処置および／または予防するため、ならびに上述の障害における骨折を予防するため、ならびに抗ＲＡＮＫＬ抗体療法によって誘発される低カルシウム血症の処置および／または予防において使用するための、抗ＲＡＮＫＬ抗体ならびにカルシウムおよびビタミンＤを含む薬学的組成物の使用であって、抗ＲＡＮＫＬ抗体は、好ましくは、１〜３ｍｌの溶液中において６０〜１８０ｍｇ、より好ましくは、８０〜１５０ｍｇ、なおもより好ましくは、特に１．７ｍｌの溶液中において１２０ｍｇ（７０ｍｇ／ｍｌ）の用量で、少なくとも３〜４週間、皮下投与され、１日に４００〜６００ｍｇのカルシウム、特に好ましくは、１日に５００ｍｇのカルシウムが経口投与され、１日に８００〜１２００ＩＵのビタミンＤ、特に好ましくは、１日に１０００ＩＵのビタミンＤが経口投与されることを特徴とする、使用。
【請求項３】
前記薬学的組成物が、前記抗ＲＡＮＫＬ抗体の有害作用、特に、顎の骨壊死、顎の崩壊に至る非治癒性創傷、低カルシウム血症、心不整脈などの心血管有害作用、痙攣および二次性副甲状腺機能亢進症の処置および／または予防において使用するのに適している、請求項１又は２に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項４】
前記抗ＲＡＮＫＬ抗体が、重鎖および軽鎖を含むことを特徴とし、該重鎖は、配列番号２または配列番号８に記載のアミノ酸配列を含み、該軽鎖は、配列番号４または配列番号９に記載のアミノ酸配列を含む、請求項１〜３のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項５】
前記抗ＲＡＮＫＬ抗体が、配列番号５に記載のアミノ酸配列の重鎖の可変領域および／または配列番号６に記載のアミノ酸配列の軽鎖の可変領域を含むことを特徴とする、請求項１〜４のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項６】
前記抗ＲＡＮＫＬ抗体が、モノクローナル抗体、ポリクローナル抗体、単一特異性抗体、二重特異性抗体、二機能性抗体、一本鎖抗体、合成抗体、組換え抗体、変異抗体、ヒト抗体、ヒト化抗体、キメラ抗体、ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭもしくはＩｇＥ抗体、抗原結合フラグメントまたは抗体構築物、例えば、個別の鎖または抗体融合タンパク質もしくはそのフラグメント、特に、別個の軽鎖および重鎖から構成されるＦｖ（ｓｃＦｖ）、Ｆａｂ、Ｆａｂ／ｃ、Ｆｖ、ｓｃＦｖ、Ｆｄ、ｄＡｂ、Ｆａｂ’またはＦ（ａｂ ’）２であり、フラグメントは、軽鎖の可変領域および／または重鎖の可変領域を含む、請求項１〜５のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項７】
カルシウムが、特に、グルコン酸乳酸カルシウム、グルコン酸カルシウム一水和物、乳酸カルシウム五水和物、クエン酸カルシウム、クエン酸カルシウム四水和物、炭酸カルシウム、リン酸カルシウム、リン酸二水素カルシウム、リン酸水素カルシウム、リン酸水素カルシウム二水和物、酢酸カルシウム、アスコルビン酸カルシウム、塩化カルシウム、グルコヘプトン酸カルシウム、グリセロリン酸カルシウムおよび／または硫酸カルシウムを含む、請求項１〜６のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項８】
ビタミンＤが、特に、ビタミンＤおよび／またはビタミンＤ３および／またはビタミンＤ２および／またはそれらの誘導体、特に、カルシトリオール（１，２５−ジヒドロキシビタミンＤ３）または１α，２５−ジヒドロキシコレカルシフェロール、アルファカルシドール（１α−ヒドロキシビタミンＤ３）、２４，２５−ジヒドロキシビタミンＤ３、カルシフェジオール、ビタミンＤ２および／またはエルゴ−カルシフェロールを含む、請求項１〜７のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項９】
薬学的に好適な賦形剤および／または液体もしくは溶媒をさらに含む、請求項１〜８のいずれか一項に記載の薬学的組成物。
【請求項１０】
前記薬学的組成物のための前記賦形剤が、ラクトース、デンプン、酸性化剤、特に、クエン酸、リンゴ酸、酸性制御剤、特に、炭酸水素ナトリウムおよび炭酸ナトリウム、保湿剤、特に、ソルビトール、キシリトールおよびイヌリン、分離剤、特に、リン酸三カルシウム、脂肪酸、特に、マグネシウム塩、特に、ステアリン酸マグネシウム、天然のおよび天然と同一のおよび他の香味料および香味物質、甘味料、特に、サイクラミン酸ナトリウム、アスパルテームおよびサッカリンナトリウム、マルトデキストリン、色素、特に、レッドビートジュース粉末およびリボフラビン−５’−リン酸、二酸化ケイ素、特に、高分散性、二酸化ケイ素水和物、フェニルアラニン、アラビアゴム、サッカロース、ゼラチン、コーンスターチ、大豆油、グリセロール、ＤＬ−アルファトコフェロール、イソマルト、炭酸水素ナトリウム、炭酸二水素ナトリウム、クエン酸ナトリウム、クエン酸二水素ナトリウム、カルメロースナトリウム、アセスルファムカリウム、アスコルビン酸ナトリウム、トリグリセリド、特に中鎖トリグリセリドを含み、および／または薬学的に適合性の液体、特に、水、等張食塩水溶液、等張性ソルビトール−酢酸ナトリウム−ポリソルベート溶液、等張性ソルビトール−酢酸ナトリウム溶液、等張性グルコース溶液、または好適なｐＨの他の薬学的に好適な等張性溶液における、請求項１〜９のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項１１】
前記溶媒または液体が、水、等張食塩水またはグルコース溶液を含む、請求項１〜１０のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【請求項１２】
抗ＲＡＮＫＬ抗体を含む前記薬学的組成物が、注入液、注入液濃縮物、即時注入液または充填済みシリンジとして提供され、カルシウムおよび／またはビタミンＤを固体または液体の形態で含む該薬学的組成物が、発泡錠、嚥下可能な錠剤もしくはカプセル剤、チュアブル錠、発泡顆粒剤、使用準備済の顆粒剤、飲用溶液、滴剤または舌下スプレー剤として、個別にまたは組み合わせて、提供される、請求項１〜１１のいずれか一項に記載の薬学的組成物の使用。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、骨代謝の障害、および抗ＲＡＮＫＬ抗体の作用が原因である低カルシウム血症などの治療誘発性有害作用の処置および／または予防に適した、抗ＲＡＮＫＬ抗体、カルシウムおよびビタミンＤを含む薬学的組成物に関する。
【背景技術】
【０００２】
骨粗鬆症、腫瘍疾患（誘発性骨減少（ＣＴＩＢＬ、癌処置誘発性骨減少）を含む）、パジェット病または低カルシウム血症などの骨代謝の障害の処置は、医学研究における試みの重要な焦点となっている。ヒトの骨は、ヒドロキシアパタイト（Ｃａ３（ＰＯ４）２・Ｃａ（ＯＨ）２）の形態の無機塩（主にカルシウムおよびリン酸塩）と結合した有機マトリックスから構成される。基本原理として、ヒトにおける骨生理学は、骨組織の恒常的な形成および吸収（骨代謝回転）に基づく。持続的なリモデリングプロセスにおける骨の形成および吸収は、ホルモンによって（本質的には、エストロゲンおよび副甲状腺ホルモン（ＰＴＨ）によって）、ならびにシグナル伝達経路（本質的にはＲＡＮＫＬ（核因子−ｋＢ活性化受容体リガンド）／ＯＰＧ（オステオプロテゲリン）およびＣａ／ＰＴＨ／ビタミンＤ３）によって、制御される。小児期、特に思春期において、骨は、吸収されるよりも多く形成されるが、加齢に伴って、特に閉経中および閉経後の女性では、「正味の」骨吸収に向かう傾向が増す。
【０００３】
ヒトの生涯の経過にわたって、骨は、絶えず生理学的ストレスおよび機械的ストレスにさらされ、しかるべく順応する。このことは、Ｊｕｌｉｕｓ  Ｗｏｌｆｆ  １８６２によって１８６２年に初めて報告され、Ｗｏｌｆｆの法則は、骨の生体力学的な理解の礎となっている。Ｗｏｌｆｆは、骨の形状がその機能に順応すること、および骨は絶えず負荷にさらされていないと変性することを、大腿骨頭の研究において示すことができた。ゆえに、「リモデリング」の経過において、負荷にさらされていない骨は吸収され、これは、６０日間にわたって床上絶対安静した患者の床上安静研究において研究された現象である。他方で、強い機械的負荷にさらされた骨は、当該の力線に沿って強化され、これは、テニス選手の前腕骨の例を用いて実証された。
【０００４】
骨に力がかかると、通常のリモデリングプロセスに加えて、微小損傷または連続性の遮断（骨折）が、欠陥の形成を伴っておよび伴わずに生じ、これらは、瘢痕なしで治癒し得る。無機材料の場合、破壊点未満の負荷が繰り返されると、材料疲労／材料疲労骨折に至り、それらでは、小さなひびが生じ、そのひびは、臨界サイズに到達してその材料が壊れるまで伸びる。半脆性材料として、骨は、極めて小さなひび（いわゆる微小亀裂）を形成することによってエネルギーを吸収することによって、破砕を回避できる。微小亀裂は、早くも１９６０年にＨａｒｏｌｄ  Ｆｒｏｓｔによって報告されており、主に間質骨に生じる５０〜１００μｍの長さのはっきりと入ったひびである。概して、当該の生体力学的負荷に応じて、微小亀裂の長手方向軸は、横手方向軸よりも長く、微小亀裂は、海綿骨および皮質骨における生理学的な反復負荷（例えば、歩行またはランニング）の場合に生じ、加齢とともに程度が有意に高まる。
【０００５】
概して、微小亀裂は、リモデリングの経過において絶え間なく修復され、治癒されるので、臨床的には気付かれないままである。ひびが入ることにより、ＲＡＮＫＬなどの因子を放出する骨細胞のアポトーシスがもたらされる。これらは、破骨細胞性吸収を惹起し、骨芽細胞骨再生をもたらす。
【０００６】
健康な骨は、微小損傷の進行を阻害し、修復するが、老化した骨では、または例えば非常に強力な骨吸収抑制剤（例えば、ビスホスホネートまたは抗ＲＡＮＫＬ抗体）によるリモデリング抑制下では、蓄積、およびいくつかの場合では骨折罹患率の上昇が、例えば、非定型大腿骨折において、生じ得る。
【０００７】
骨芽細胞、破骨細胞および骨細胞が、骨リモデリングにおいて生じる持続的な骨再生プロセスに主に関与している。破骨細胞は、骨を破壊し、骨芽細胞は、骨を再生できる。
【０００８】
最後に、骨細胞の役割は、まだ詳細に明らかにされていない。骨細胞は、互いに接続され連絡している、骨に包埋された骨芽細胞起源の高分化細胞である。骨細胞の分岐部に損傷が起きたら、例えば、上に記載した微小亀裂の場合、まず、破骨細胞の吸収が始まり、次いで、骨芽細胞による骨形成が続く。骨芽細胞と破骨細胞と骨細胞の間の相互作用は、ＲＡＮＫＬ／ＯＰＧシグナル伝達経路（破骨細胞の分化）およびＷＮＴ／ＤＫＫ／ＳＯＳＴ経路（ＷＮＴは、ｗｉｎｇｌｅｓｓ（Ｗｇ）タンパク質およびｉｎｔ−１タンパク質から構成されるシグナルタンパク質である；ＤＫＫ＝Ｄｉｃｋｋｏｐｆ；ＳＯＳＴ＝スクレロスチンタンパク質に対するシンボル））（骨芽細胞の分化）によって本質的に制御される。
【０００９】
骨形成に関与する主要な経路は、骨芽細胞の分化のためのＷＮＴ経路およびＰＴＨシグナル伝達経路である。造血幹細胞から破骨細胞への分化は、ＲＡＮＫＬ／ＯＰＧシグナル伝達経路を介して制御される。
【００１０】
骨は、ヒトの身体に対するカルシウムの貯蔵庫として機能するので、リン酸カルシウムのホメオスタシスに決定的に関与している。骨の形成および吸収によって、過剰な貯蔵カルシウムは、血液から貯蔵され得るか、または必要に応じて利用可能にされ得る。
【００１１】
骨代謝の多種多様な障害では、この繊細なバランスが乱されている。骨代謝の最も頻度の高い障害は、骨粗鬆症である。骨代謝に影響する他の障害としては、パジェット病、骨形成不全症、原発性骨腫瘍、ならびに多発性骨髄腫（形質細胞腫）、骨肉腫および骨転移が挙げられる。骨転移／骨腫瘍によって引き起こされる合併症は、英語では「ｓｋｅｌｅｔａｌ  ｒｅｌａｔｅｄ  ｅｖｅｎｔｓ」（骨関連イベント）（ＳＲＥ）と呼ばれる。用語「骨関連イベント」（ＳＲＥ）には、急性のイベント（例えば、病的骨折、脊髄圧迫、骨痛または腫瘍誘発性高カルシウム血症）および治療的介入（例えば、骨転移または原発性骨腫瘍を有する患者において実施され得る、例えば、骨の放射線照射または骨の手術）が含まれる。
【００１２】
骨粗鬆症は、骨の質の低下とともに骨折リスクを高める、骨密度の減少を引き起こす。ＷＨＯは現在、骨粗鬆症を、ＤＸＡ（二重エネルギーＸ線吸収測定法）によって測定されたときの、健康集団（３０歳の女性）よりも−２．５標準偏差低い骨密度（いわゆるＴスコア）という測定可能な低下として定義している。骨折が起きているときは、顕性骨粗鬆症という。したがって、骨粗鬆症は、不完全な外傷に起因する骨折として顕れることが多い骨の全身性障害である。ドイツでは、およそ６００万人が広く一般的な疾患である骨粗鬆症に罹患しており、骨粗鬆症患者は、毎年７２０，０００を超える骨折を経験する。閉経後骨粗鬆症が、椎骨および椎骨以外の脆弱性骨折の圧倒的に最も頻度の高い原因である。骨折のリスクは、加齢とともにかなり高まる。
【００１３】
閉経後最初の５年間は、エストロゲン産生の停止により、個体間で重症度が異なる骨質量吸収がみとめられる。閉経後の骨質量減少は、１年あたり１５％もの多さであることがあり、ピークの骨質量が低い女性では、非常に速く最初の骨粗鬆症性骨折に至る。
【００１４】
不十分なカルシウム供給および血中ビタミンＤレベルの欠乏は、結局、骨によるカルシウム吸収に至る。加齢に伴って骨吸収を直接または間接的に促進するさらなる病的な機構が存在することも予想される。例えば、食物からカルシウムイオンを吸収する能力は、６５歳までにおよそ５０％低下する（若者と比べて）。加齢性の併存症（例えば、真性糖尿病、腎機能障害、不動またはグリタゾン類による処置）は、骨吸収に対して相加効果を及ぼすがゆえに骨粗鬆症の潜在性の進行を促進すると示された多くの危険因子の例のほんの一部である。
【００１５】
図１は、消化管において入手可能なカルシウムの量のたったおよそ３分の１しか吸収されないことを明らかに示している。食事性カルシウムの６５〜７０％は、便に排泄される。さらに、吸収プロセス自体が、様々な因子によって正または負に影響され得る。例えば、高濃度のリン酸塩を含む食物は、カルシウムの取り込みを極度に阻害し得る。
【００１６】
カルシウムのホメオスタシスを調節する主要なホルモンとしては、性ホルモン（エストロゲン、テストステロン）に加えて、カルシトニン、副甲状腺ホルモン（パラチリン）およびカルシトリオール（ビタミンＤ３の活性型）が挙げられる。カルシトリオールは、小腸においてカルシウムおよびリン酸塩の吸収を可能にするために不可欠である。さらに、カルシトリオールは、腎臓を介したカルシウムの再吸収を高め、骨石灰化（骨基質へのカルシウムの取り込み）を刺激する。
【００１７】
例えば、身体が、腸を介して吸収できるカルシウムよりも多くのカルシウムを排泄すると、カルシウムの負のバランスが生じる。この状態が、長期間にわたって持続する場合、結果は、骨吸収増加および二次性副甲状腺機能亢進症である。副甲状腺ホルモンは、「不足している」カルシウムを骨から動員するために、副甲状腺によって形成される。図２に示されているように、副甲状腺ホルモンは、骨吸収を刺激し、ひいては血中カルシウム濃度を高める。ゆえに、カルシウム濃度は、骨を犠牲にして血液中で比較的一定のままにされ、カルシウム欠乏の場合、骨は、血液中のカルシウムレベルを上昇させるためにカルシウムを放出する。
【００１８】
図３は、加齢に伴うカルシウム減少の図である。４０歳という早い段階で、１年あたり２〜３％という潜行性の骨密度低下が、男性および女性において始まる。２０％超の女性において、閉経後、年間の減少量が非常に増加し得る。罹患女性は、比較的短期間で自身の骨質量（＝カルシウム）の４分の１超をしばしば気づかずに失い、ゆえに、その後の生涯において骨折のリスクが極度に高くなる。「骨粗鬆症」という疾患は、多くの場合、診断されるのが遅すぎであり、通常、例えば、椎骨、股関節部または手関節の骨粗鬆症性骨折（すなわち、外傷性イベントのない骨折）が起きるまで診断されない。
【００１９】
５０歳を超える罹患男性および罹患女性における過小評価されるべきでないさらなる問題は、進行性のカルシウムの負のバランスに起因するカルシウム不均衡の増大である。図４に示されているように、加齢に伴って、１日のカルシウム必要量と実際の消化管からのカルシウム摂取量との差が大きくなる。加齢に関連してカルシウムの必要量が増加するのは、本質的に以下の因子によって影響される：消化管におけるカルシウム吸収の減少、カルシウム不足の食事（わずかな乳製品）、ビタミンＤ欠乏、運動不足、骨のカルシウム貯蔵庫の補充の必要性（新しい骨質量の形成）、血液中の副甲状腺ホルモンの増加（骨吸収の増加およびカルシウム減少）または腎機能障害（カルシウム再吸収の減少およびそれほど活性でないビタミンＤ）。
【００２０】
最終的には、皮膚および腎臓を介した天然のカルシウム減少を代償するため、ならびに生存に必要な血液中のカルシウムレベルを一定に維持するために、ヒトの身体は、２つの可能性しか有しない。
【００２１】
１．）「骨カルシウム貯蔵庫」からカルシウムを動員すること。欠点：この目的のために必要な骨組織の吸収は、長期的に、安定性の喪失および骨折をもたらし得る。
【００２２】
２．）消化管からのカルシウムの十分な吸収および腎臓におけるカルシウムの再吸収。これらのプロセスの両方が、ビタミンＤによって制御される。
【００２３】
生物学的に活性な形態のビタミンＤ３（１α，２５−ジヒドロキシコレカルシフェロール；カルシトリオール）は、消化管から血液中へのカルシウムの吸収を促進する。取り込み後３〜６秒以内に、最大血清濃度に到達する。全体としては、ビタミンＤは、体内へのカルシウムの取り込みを促進する。過量服用は、身体がビタミンＤを貯蔵するので、ビタミンＤ中毒に至ることがある。ビタミンＤ中毒は、骨の深刻な脱ミネラル化をもたらすことがあり、そしてその脱ミネラル化は、骨折をもたらす。同時に、高カルシウム血清濃度は、多種多様の軟部組織の異常な石灰化をもたらし得る。さらに、カルシウムの腎排泄の増加により、腎結石が生じ得る。
【００２４】
腸からの吸収の減少により、ビタミンＤ欠乏では、血液に到達する食事性カルシウムが少なくなる。
【００２５】
カルシウムおよび／またはビタミンＤの欠乏は、カルシウムおよびビタミンＤを含む製剤の補給によって処置される。しかしながら、カルシウムおよびビタミンＤの使用は、議論の余地がある。カルシウムの許容度は、世界中で議論されており、一部の科学者は、カルシウム補給が心血管リスクになると考えている。カルシウムは、心臓発作などの心血管イベントのリスクを高めると主張されている。ドイツでは、この議論の結果は、カルシウム補給を頻繁に行わないというものである。
【００２６】
骨粗鬆症では、カルシウム欠乏は、骨折リスクの上昇とともに、その病態の悪化を意味する。
【００２７】
顕性骨粗鬆症では、骨塩量が減少し（Ｔスコア：＜−２．５）、骨折、例えば、１〜３個の椎骨骨折がすでに起きている。
【００２８】
長期の糖質コルチコイド治療は、糖質コルチコイド誘発性またはコルチコイド誘発性の重度の骨粗鬆症を骨折とともにもたらし得る。＞３ヶ月にわたる１日あたり＞５ｍｇのプレドニゾン等価物の投与では、予防的または治療的な措置が推奨される。特に、治療開始後の最初の６ヶ月間において、その経過中に用量を大幅に増加させる場合、および長期間の高用量治療の場合、処置を考慮すべき骨密度の有意な減少が予想され得る。糖質コルチコイド誘発性骨減少には、複数の原因がある。治療の開始時において、糖質コルチコイドは、骨吸収を増加させる。ステロイドは、骨芽細胞の増殖および機能を阻害し、そのアポトーシスを増加させる。このように、ステロイドは、骨の新生を減少させる。同時に、ステロイドは、カルシウムの腸管吸収を阻害することおよびカルシウムの尿中排泄を増加させることによって、カルシウムの負のバランスをもたらす。
【００２９】
骨代謝のさらなる障害は、変形性骨形成異常症（ｏｓｔｅｏｄｙｓｔｒｏｐｈｙ  ｄｅｆｏｒｍａｎｓ）、変形性骨炎、Ｐａｇｅｔ症候群またはＰａｇｅｔ病としても知られるパジェット病であり、原因が不明であるこの障害では、議論中である考えられる病因は、遺伝子、ウイルスおよび環境の影響である。パジェット病は、変形、慢性疼痛および骨折のリスクならびに関節、神経および心臓の合併症を伴う、局所的に増加した骨リモデリングプロセスを特徴とする骨代謝の慢性障害である。
【００３０】
原発固形腫瘍（例えば、乳癌、前立腺癌、肺癌、腸癌または骨癌（例えば、骨肉腫））は、骨に顕われ得るので、骨転移または骨障害を引き起こし得る。骨転移は、骨に他の腫瘍が移動してくることであり、それらは、疼痛および骨折を引き起こし得る。これは、骨吸収の増加または質の悪い骨組織の過剰な産生に起因する。これにより、骨の安定性が低下する。腫瘍誘発性骨合併症は、高罹患率、高骨折率、神経絞扼、およびいくつかの場合では耐え難い疼痛を特徴とする。多量のカルシウムが骨から放出され、血流中に移動する場合、腫瘍誘発性高カルシウム血症が発症し得る。例えば、転移性の乳癌、前立腺癌、肺癌、腸癌または骨癌（例えば、骨肉腫）を有し、中程度または重度の骨痛（ＢＰＩ−ＳＦ［簡易疼痛調査］における≧４点）を有する患者の数は、８０％超で最大であり、神経痛がおよそ１０％でそれに続くので、これを圧倒的に最も一般的な症状にしている（Ｃｌｅｅｌａｎｄ，Ｃ．Ｓ  ｅｔ  ａｌ．，Ａｎｎ．Ｏｎｃ．２００５，１６：９７２−９８０）。
【００３１】
用語「多発性骨髄腫」または「形質細胞腫」または「カーラー病」とは、抗体産生細胞（形質細胞）が急激に増加する骨髄の癌のことを指す。これらの悪性の形質細胞は、制御されない様式で増殖し、機能しない抗体またはその一部を形成する。この疾患の経過は、かなり様々であり得、中程度から高度に悪性の経過をたどり、未処置で放置されると急速に致命的になる。それらの症状は、それらの細胞の増殖によって、または産生される抗体もしくはそのフラグメントによって引き起こされるものであり、それら自体が、血液中へのカルシウム放出の増加に伴う、骨痛、骨質量の減少および骨折として顕われ得、腫瘍誘発性高カルシウム血症に至り得る。白血球数が減少する一方で、多くの抗体が、組織に沈着し、数多くの器官の機能障害、腎不全および循環障害を引き起こす。
【００３２】
骨代謝の障害を処置するための薬物は、従来技術において公知である。骨粗鬆症の薬学的処置では、主目的は、病的な骨質量の減少を止めることである。負のバランス（骨組織の形成と吸収との間の不均衡）は、破骨細胞（骨吸収）の阻害によって骨吸収抑制的に、または骨芽細胞（骨形成）の刺激によって同化的に、代償され得る。形成のプロセスと吸収のプロセスとのバランスが回復したときだけ、ならびにカルシウムおよびビタミンＤの十分な供給が保証されるときだけ、新しい骨質量が形成され得、骨粗鬆症性骨折のリスクが低下し得る。
【００３３】
骨粗鬆症を処置するために、一方では、抗ＲＡＮＫＬ抗体を用いて破骨細胞性骨吸収が阻害され得、他方では、同化薬を用いて骨形成が刺激され得る。この目的のために、副甲状腺ホルモンの組換え１−３４フラグメントが、骨粗鬆症の処置に対して承認されている。
【００３４】
抗ＲＡＮＫＬ抗体などの骨吸収抑制剤が、現在、代謝性骨障害を処置するための標準であり、それらは、骨吸収の効果的な阻害を必要とする。これには、骨粗鬆症を処置するため（非常に高い用量かつより短い処置間隔で）、ならびに腫瘍誘発性骨合併症の処置および／または予防のための、このクラスの物質の使用が含まれる。
【００３５】
抗ＲＡＮＫＬ抗体またはその誘導体は、通常、上述の障害（例えば、骨粗鬆症または腫瘍誘発性骨障害）を処置するために使用される。
【００３６】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の使用の結果として、カルシウムは、骨に残る。これは、例えば副甲状腺ホルモンによる骨吸収を様々な程度に阻害する。これは、低カルシウム血症のリスクがある。血清中の全カルシウムが２．２ｍｍｏｌ／ｌ（９ｍｇ／ｄｌ）未満であるとき、低カルシウム血症が存在する。破骨細胞の薬学的阻害では、血液中のカルシウム濃度は、カルシウムを外から供給することによって（経口的または静脈内に）のみ、バランスが保たれ得る。このことは、図５に示されている。ＰＴＨは、骨からのカルシウムの放出を活性化するが、これは、抗ＲＡＮＫＬ抗体の使用に起因する破骨細胞の阻害によって阻害される。ゆえに、外からのカルシウム供給が不可欠である。
【００３７】
低カルシウム血症のリスクは、ビタミンＤ欠乏に伴う二次性副甲状腺機能亢進症の存在下においても有意に高まる。この一般に存在するビタミンＤ不足の状態では、血清中カルシウム濃度のバランスを保つために、多量の副甲状腺ホルモンが分泌される。副甲状腺ホルモンは、破骨細胞を活性化することによって血漿中カルシウム濃度を間接的に増加させる。
【００３８】
骨吸収抑制治療は、破骨細胞が阻害されるので、この低カルシウム血症を増悪する。
【００３９】
特に、抗ＲＡＮＫＬ抗体などの骨吸収抑制剤の腫瘍学的使用において、カルシウムおよび／またはビタミンＤの供給不足は、劇的に悪化し得る。ＰＲＯＬＩＡ（デノスマブ６０ｍｇ）とＸＧＥＶＡ（デノスマブ１２０ｍｇ）の両方に対して、それらの高い骨吸収抑制効力が原因で、「既存の高カルシウム血症の場合を除くすべての患者においてカルシウムおよびビタミンＤの補給が必要である」ことを医師に明確に指示するいわゆる「緊急安全性情報」（ｒｅｄ  ｈａｎｄ  ｌｅｔｔｅｒ）が、２０１４年９月に発行された。
【００４０】
このように引き起こされる低カルシウム血症は、心不整脈に至ることがあり、特に重度の場合は、低カルシウム血症が発見されず、遅れずに処置されない場合、致命的にすらなり得る。さらに、外来患者の臨床処置では、カルシウムレベルは検査値として頻繁な間隔で測定されないので、低カルシウム血症は、検出されないままであることが多い。低カルシウム血症の治療誘発性有害作用を予防するために、本発明は、低カルシウム血症を予防し得る、抗ＲＡＮＫＬ抗体の使用におけるカルシウムおよびビタミンＤの補給を提案する。
【００４１】
カルシウムおよびビタミンＤの未検出の欠乏は、骨吸収抑制治療、例えば、抗ＲＡＮＫＬ抗体による治療の結果全体に負の影響を及ぼし得るので、骨吸収抑制治療中にカルシウムおよびビタミンＤの補給が提供されない場合、新たな骨折に対する所望の保護を減少させ得るか、または骨折の数を増加させることさえある。
【００４２】
顎の骨壊死は、抗ＲＡＮＫＬの有害作用として列挙されている。顎の骨壊死は、抗ＲＡＮＫＬ抗体による処置において生じることがあり、口腔内痛および非治癒性創傷をもたらし、顎の崩壊に至り得る。
【００４３】
骨吸収抑制治療のさらなる有害作用として、心不整脈などの心血管有害作用、痙攣および二次性副甲状腺機能亢進症が生じることがある。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【００４４】
本発明は、これらの課題を解決し、骨代謝の障害をよりうまく処置するためまたはこれらの障害を予防するため、最適な効果を保証するため、および治療誘発性有害作用（例えば、低カルシウム血症および／または不適切な使用）を妨げるかまたは予防するために、抗ＲＡＮＫＬ抗体ならびにカルシウムおよびビタミンＤおよび／またはそれらの誘導体の新規の薬学的組成物を提供する。
【課題を解決するための手段】
【００４５】
第１の実施形態において、本発明は、骨粗鬆症、閉経後骨粗鬆症、顕性骨粗鬆症、コルチコイド誘発性骨粗鬆症、男性または女性の骨粗鬆症、パジェット病および骨形成不全症を処置するため、上述の障害における骨折を予防するため、ならびに抗ＲＡＮＫＬ抗体療法によって誘発される低カルシウム血症の処置および／または予防において使用するための、抗ＲＡＮＫＬ抗体および／またはその抗原結合フラグメントならびにカルシウムならびにビタミンＤを含む薬学的組成物の使用に関し、抗ＲＡＮＫＬ抗体および／またはその抗原結合フラグメントを含む薬学的組成物は、より好ましくは、１〜２ｍｌの溶液中において３０〜９０ｍｇ（２０〜６０ｍｇ／ｍｌ）、より好ましくは、５０〜７０ｍｇ、なおもより好ましくは、好ましくは１ｍｌの溶液中において６０ｍｇ（６０ｍｇ／ｍｌ）の用量で、年１回または６ヶ月間隔で皮下投与され、カルシウムを含む薬学的組成物は、１日あたり４００〜６００ｍｇ、特に好ましくは、１日あたり５００ｍｇの用量で経口投与され、ビタミンＤは、１日に８００〜１２００ＩＵ（国際単位）のビタミンＤ、特に好ましくは、１０００ＩＵのビタミンＤの用量で経口投与されることを特徴とする。
【００４６】
さらなる例において、本発明は、骨関連合併症、特に、病的骨折、骨の放射線照射、脊髄圧迫、骨の手術、骨転移、骨転移における疼痛、神経絞扼または１つ以上の固形腫瘍、例えば、乳癌、前立腺癌、肺癌または多発性骨髄腫に起因する変形を予防するため、ならびに上述の障害における骨折を予防するため、ならびに抗ＲＡＮＫＬ抗体療法によって誘発される低カルシウム血症の処置および／または予防において使用するための、抗ＲＡＮＫＬ抗体および／またはその抗原結合フラグメントならびにカルシウムおよびビタミンＤを含む薬学的組成物の使用に関し、抗ＲＡＮＫＬ抗体および／またはその抗原結合フラグメントは、好ましくは、１〜３ｍｌの溶液中において６０〜１８０ｍｇ、より好ましくは、８０〜１５０ｍｇ、なおもより好ましくは、特に１．７ｍｌの溶液中において１２０ｍｇ（７０ｍｇ／ｍｌ）の用量の抗ＲＡＮＫＬ抗体で少なくとも３〜４週間、皮下投与され、１日に４００〜６００ｍｇのカルシウム、特に好ましくは、１日に５００ｍｇのカルシウムが経口投与され、１日に８００〜１２００ＩＵのビタミンＤ、特に好ましくは、１日に１０００ＩＵのビタミンＤが経口投与されることを特徴とする。
【００４７】
さらに、本発明は、さらなる態様において、上述の例における治療誘発性有害作用の処置および／または予防における様々なカルシウム化合物およびビタミンＤの使用、ならびに薬学的に好適な賦形剤および溶媒の使用に関する。
【００４８】
以下の図面および実施例は、例示目的であって、本発明を前記図面または実施例に限定するものではない。
【図面の簡単な説明】
【００４９】
【図１】消化管から血液および骨へのカルシウム供給ならびにカルシウム取り込みを増加または減少させる影響因子に関する図を示している。
【００５０】
【図２】食事における不十分なカルシウム取り込みの結果を示している。
【００５１】
【図３】ヒトの生涯にわたる骨質量の増加および減少、ならびに骨質量が低下した高齢者の高い骨折リスクを示している。
【００５２】
【図４】実際のカルシウム取り込みの低下に起因する、加齢に伴うカルシウム必要量の増加を示している。
【００５３】
【図５】血清中の全カルシウムが２．２ｍｍｏｌ／ｌ（９ｍｇ／ｄｌ）未満である場合、低カルシウム血症が存在する。破骨細胞の薬学的阻害では、血液中のカルシウム濃度は、カルシウムを外から供給することによって（経口的または静脈内に）のみ、バランスが保たれ得る。このことは、図５に示されている。
【００５４】
【図６】ＲＡＮＫＬに対するタンパク質配列の例（配列番号７）を示している。
【００５５】
【図７】抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖に対するｃＤＮＡ配列の例（配列番号１）を示している。
【００５６】
【図８】抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖に対するタンパク質配列の例（配列番号２）を示している。
【００５７】
【図９】抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖に対するＤＮＡ配列の例（配列番号３）を示している。
【００５８】
【図１０】抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖に対するタンパク質配列の例（配列番号４）を示している。
【００５９】
【図１１】抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖の可変領域に対するタンパク質配列の例（配列番号５）を示している。
【００６０】
【図１２】抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖の可変領域に対するタンパク質配列の例（配列番号６）を示している。
【００６１】
【図１３】抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖に対するタンパク質配列のさらなる例（配列番号８）を示している。
【００６２】
【図１４】抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖に対するタンパク質配列のさらなる例（配列番号９）を示している。
【発明を実施するための形態】
【００６３】
抗ＲＡＮＫＬ抗体は、非常に有効な骨吸収抑制剤であり、骨代謝の障害の処置に使用される。その有効性にもかかわらず、抗ＲＡＮＫＬ抗体による処置は、かなりの有害作用、時折、重度の有害作用を伴う。本発明は、抗ＲＡＮＫＬ抗体による処置を有効性および安全性に関して実質的に改善する薬学的組成物を提供する。それらの薬学的組成物は、抗ＲＡＮＫＬ抗体に加えて、カルシウムおよびビタミンＤを含む。
【００６４】
抗ＲＡＮＫＬ抗体は、ＲＡＮＫＬに結合する。ＲＡＮＫＬは、膜貫通タンパク質であるが、可溶性タンパク質としても存在し得る。ＲＡＮＫＬは、破骨細胞の形成、機能および生存において決定的な役割を果たす。多発性骨髄腫および骨転移では、ＲＡＮＫＬによって刺激される破骨細胞活性が増大する。これにより、骨吸収が増加する。
【００６５】
ヒトＲＡＮＫＬタンパク質の配列は、図６に示されている。このタンパク質は、様々なアイソフォームで存在する。アイソフォーム２は、アミノ酸１〜７３を欠き、アイソフォーム３は、アミノ酸１〜４７を欠く。
【００６６】
抗ＲＡＮＫＬ抗体は、ＲＡＮＫ−ＲＡＮＫＬ相互作用を妨げる。これにより、破骨細胞の数および機能が低下し、骨吸収が減少する。
【００６７】
用語「抗ＲＡＮＫＬ抗体」には、破骨細胞の活性化が減少するかまたは阻害されるように、ＲＡＮＫＬの少なくとも１つのエピトープに結合し、ひいてはＲＡＮＫＬの活性に影響する、すなわち、ＲＡＮＫへのＲＡＮＫＬの結合を阻止するかまたは減少させる、すべてのＲＡＮＫＬ結合分子が含まれる。ＲＡＮＫＬの選択されたヒトアミノ酸配列は、図６（配列番号７）に示されている。
【００６８】
用語「エピトープ」とは、抗原上の結合部位、この場合、抗ＲＡＮＫＬ抗体に特異的に結合するＲＡＮＫＬ上の結合部位のことを指す。エピトープは、典型的には少なくとも３個のアミノ酸、通常少なくとも５個、または例えば８〜１０個のアミノ酸を含む、ＲＡＮＫＬのアミノ酸一次配列に結合する。ＲＡＮＫＬの３次元構造に応じて、エピトープは、互いに連続して続かないがその３次元構造のおかげで近くに配置されるアミノ酸にも結合し得る。
【００６９】
用語「特異的に結合する」は、抗体が、例えば、「鍵と鍵穴の原理」に従って、あるエピトープの少なくとも２個、好ましくは３個、より好ましくは、４個のアミノ酸と相互作用できることを意味する。
【００７０】
用語「特異的」は、抗体が、ＲＡＮＫＬ分子に結合するが、他のタンパク質または分子には本質的に結合しないことを意味する。抗体が、他の種のＲＡＮＫＬ分子と交差反応することもあり得る。しかしながら、抗体は、例えばＲＡＮＫなどの他の分子に結合するべきでない。結合は、一般に、結合親和性が１０−５Ｍを超えるとき、特異的であるとみなされる。特異的結合親和性は、好ましくは、およそ１０−１１〜１０−８Ｍ（ＫＤ）、より好ましくは、およそ１０−１１〜１０−９Ｍである。
【００７１】
用語「本質的に結合しない」は、本発明の抗ＲＡＮＫＬ抗体が、他の任意のタンパク質に結合しないこと、特に、別のタンパク質または分子に対して、３０％、好ましくは、２０％、より好ましくは、１０％未満の交差反応性しか示さないこと、特に、９、８、７、６または５％未満の結合しか示さないことを意味する。
【００７２】
用語「ポリペプチド」は、用語「タンパク質」と同じ意味を有する。タンパク質は、共有結合によって互いに結合された１つ以上のアミノ酸を含む。タンパク質は、例えば、グリコシル化などの翻訳後修飾を受けることがある。このことは、当該分野で一般的に知られている。
【００７３】
用語「抗体」には、免疫グロブリン遺伝子またはその一部によって少なくとも部分的にコードされる１つまたは複数の抗原結合ドメインを有するタンパク質が含まれる。「免疫グロブリン」は、「抗体」である。抗体は、典型的には、各々およそ２５ｋＤａの２本の軽鎖および各々およそ５０ｋＤａの２本の重鎖から構成されるグリコシル化された三量体（タンパク質）を含む。抗体の軽鎖には２つのタイプが存在する：ラムダおよびカッパー。それらの軽鎖は、それぞれ１つの可変ドメインおよび１つの定常ドメインから構成される。これらは、ＶＬおよびＣＬと呼ばれる。重鎖の定常領域のアミノ酸配列に応じて、免疫グロブリンは、５つのクラス、Ａ、Ｄ、Ｅ、ＧおよびＭに分けられ、いくつかは、さらにサブグループ、例えば、ＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３、ＩｇＧ４、ＩｇＡ１およびＩｇＡ２に分けられる。各重鎖は、１つのドメイン、ＩｇＧおよびＩｇＡの場合は３つの可変ドメイン、またはＩｇＭおよびＩｇＥの場合は４つの定常ドメインを有する。同じように、これらは、ＶＨおよびＣＨ１、ＣＨ２、ＣＨ３と呼ばれる。
【００７４】
ＩｇＭ抗体は、１０個の抗原結合部位を含む。基本単位は、２本の重Ｈ鎖および２本の軽Ｌ鎖から構成される。ＩｇＭは、免疫応答中に最初の免疫グロブリンとして産生され、補体系を活性化する。内在性の天然に産生されるＩｇＭ抗体は、Ｂ１細胞（ＣＤ２０＋，ＣＤ２０＋，ＣＤ２７＋，ＣＤ４３＋およびＣＤ７０＋細胞）によって分泌される。侵入微生物を防ぐことに加えて、ＩｇＭ抗体は、補体依存性機構を用いて、アポトーシス細胞および改変細胞のクリアランスを介する組織ホメオスタシスに関与する。それらは、炎症性プロセスを阻害し、改変細胞を除去する。
【００７５】
ＩｇＡ抗体は、Ｊ鎖とともに単位を形成し得る４本の鎖単位のうち２〜５個を含む。ＩｇＡは、単量体（すなわち、ただ１つの分子）または二量体（抗体ｙの長端において結合した２つの分子）として存在し得る。二量体の場合、これは、いわゆる分泌型ＩｇＡ（ｓＩｇＡ）である。
【００７６】
各軽鎖は、Ｎ末端可変（Ｖ）ドメイン（ＶＬ）および定常ドメイン（ＣＬ）を含む。各重鎖は、１つのＮ末端Ｖドメイン（ＶＨ）、３つまたは４つのＣドメイン（ＣＨ）および１つのヒンジ領域を含む。
【００７７】
抗体の定常ドメインは、抗原結合に直接関与しないが、例えば、抗体依存性細胞毒性において、様々なエフェクター機能を有し得る。抗体が、細胞毒性を示す場合、それは、好ましくは、ＩｇＧ１サブタイプであるはずであり、ＩｇＧ４サブタイプは、この能力を有しない。
【００７８】
ＶＨおよびＶＬの結合によって、抗原結合部位が形成される。各Ｌ鎖は、共有結合性のジスルフィド架橋を介してＨ鎖に結合され、２本のＨ鎖は、Ｈ鎖アイソタイプに応じて１つまたはいくつかのジスルフィド架橋によって互いに結合される。ＶＨおよびＶＬドメインは、超可変配列、相補性決定領域、ＣＤＲを含む３つの領域に対してフレームワークを形成する比較的高度に保存された配列を有する４つの領域（ＦＲ１、ＦＲ２、ＦＲ３およびＦＲ４）から構成される。ＣＤＲは、抗原と抗体との相互作用に本質的に関わる。ＣＤＲは、より詳細には、ＣＤＲ１、ＣＤＲ２およびＣＤＲ３と表される。したがって、重鎖のＣＤＲ領域は、Ｈ１、Ｈ２およびＨ３と表され、軽鎖のＣＤＲ領域は、Ｌ１、Ｌ２およびＬ３と表される。
【００７９】
用語「可変」とは、配列に可変性を有し、ある特定の抗体の特異性および結合親和性を定義する、免疫グロブリンドメインの一部、例えば、可変ドメインのことを指す。可変性は、抗体において均一に分布しておらず、軽鎖および重鎖のそれぞれのサブドメインに集中しており、それらのサブドメインは、超可変領域またはＣＤＲと表される。
【００８０】
可変ドメインのあまり保存されてない領域または非超可変領域は、いわゆるフレームワーク領域（ＦＲ）であり、それらは、ベータ−折り畳み構造を有することが多い。ＦＲ領域およびＣＤＲは、抗原が認識し、結合する構造を形成する（Ｋａｂａｔ  Ｅ．Ａ．，Ｗｕ，Ｔ．Ｔ．，Ｐｅｒｒｙ，Ｈ．，Ｇｏｔｔｅｓｍａｎ，Ｋ．ａｎｄ  Ｆｏｅｌｌｅｒ，Ｃ．（１９９１）Ｓｅｑｕｅｎｃｅｓ  ｏｆ  Ｐｒｏｔｅｉｎｓ  ｏｆ  Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｉｃａｌ  Ｉｎｔｅｒｅｓｔ，Ｆｉｆｔｈ  Ｅｄｉｔｉｏｎ．ＮＩＨ  Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎ  Ｎｏ．９１−３２４２）。定常ドメインは、抗原抗体結合に直接関与しないが、他の反応（例えば、抗体依存性細胞傷害および細胞媒介性細胞傷害ならびに補体活性化）を媒介する。
【００８１】
用語「ＣＤＲ」または「ＣＤＲｓ」とは、相補性決定領域（ＣＤＲ）のことを指す。上で述べたように、ＣＤＲは、ＣＤＲ１〜３と呼ばれ、軽鎖のＣＤＲは、ＣＤＲＬ１、ＣＤＲＬ２およびＣＤＲＬ３と呼ばれ、重鎖の可変領域を含むＣＤＲは、ＣＤＲＨ１、ＣＤＲＨ２およびＣＤＲＨ３と呼ばれる。ＣＤＲは、抗体の活性に決定的に寄与する。ＣＤＲの正確な長さは、時折、様々な体系において異なって分類され、ナンバリングされる。ＣＤＲは、ＫａｂａｔおよびＣｈｏｔｈｉａに従って以下において指定される。すべての体系が、可変配列内の超可変領域の指定に関して重複する部分を有する（Ｋａｂａｔ  ｅｔ  ａｌ．，Ｃｈｏｔｈｉａ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．，１９８７，１９６；９０１およびＭａｃＣａｌｌｕｍ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．，１９９６，２６２：７３２）；本文書では、主にＫａｂａｔのナンバリングを参照する。
【００８２】
用語「アミノ酸」または「アミノ酸残基」とは、アラニン（ＡｌａまたはＡ）；アルギニン（ＡｒｇまたはＲ）；アスパラギン（ＡｓｎまたはＮ）；アスパラギン酸（ＡｓｐまたはＤ）；システイン（ＣｙｓまたはＣ）、グルタミン（ＧｌｎまたはＱ）；グルタミン酸（ＧｌｕまたはＥ）；グリシン（ＧｌｙまたはＧ）；ヒスチジン（ＨｉｓまたはＨ）；イソロイシン（ＩｌｅまたはＩ）；ロイシン（ＬｅｕまたはＬ）；リジン（ＬｙｓまたはＫ）；メチオニン（ＭｅｔまたはＭ）；フェニルアラニン（ＰｈｅまたはＦ）；プロリン（ＰｒｏまたはＰ）；セリン（ＳｅｒまたはＳ）；トレオニン（ＴｈｒまたはＴ）；トリプトファン（ＴｒｐまたはＷ）；チロシン（ＴｙｒまたはＹ）；バリン（ＶａｌまたはＶ）の群から選択される当該分野で公知のアミノ酸のことを指し、改変されたアミノ酸、合成アミノ酸または稀なアミノ酸も使用され得る。
【００８３】
用語「超可変領域」または「ＣＤＲ」は、アミノ酸配列において大きな差異を示す、免疫グロブリンの軽鎖（Ｌ鎖）および重鎖（Ｈ鎖）における領域のセグメントのことを指す。それらは、抗原の認識に関わる抗体またはＴ細胞レセプターの領域である。ＣＤＲは、レセプターの最も可変的な部分であり、それらの多様性に関わる。３つの相補性決定領域ＣＤＲ１、ＣＤＲ２およびＣＤＲ３は、抗体のＶドメインの末端におけるループである。それらは、抗原と直接接触する。従来技術では、ＣＤＲを特定するための方法が少なくとも２つ知られている：異種間の配列可変性に基づくアプローチ（Ｋａｂａｔ  ｅｔ  ａｌ．）および抗原−抗体複合体の結晶学的研究に基づく別のアプローチ（Ｃｈｏｔｈｉａ，Ｃ．ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ｍｏｌ．Ｂｉｏｌ．，１９６：９０１−９１７（１９８７））。一般に、いわゆるＫａｂａｔナンバリングに従ってＣＤＲの特定を行うことが好ましい。
【００８４】
用語「フレームワーク領域」は、当業者に公知であり、超可変領域であるＣＤＲの間に存在する抗体の可変領域の一部のことを指す。そのようなフレームワーク領域は、典型的には、フレームワーク領域１〜４（ＦＲ１、ＦＲ２、ＦＲ３およびＦＲ４）と表され、抗原結合表面を提供するために、３次元空間において６つのＣＤＲ（軽鎖の３つおよび重鎖の３つ）に対してフレームワークを形成する。
【００８５】
本発明は、Ｋａｂａｔナンバリングシステムに従って相互交換可能であると考えられ、抗原結合機能を有する、すなわち、ＲＡＮＫＬエピトープに結合できる、すべての抗ＲＡＮＫＬを含む。
【００８６】
「抗体」は、ＲＡＮＫＬ分子に結合する、モノクローナル抗体、ポリクローナル抗体、単一特異性抗体、二重特異性抗体、二機能性抗体、一本鎖抗体、合成抗体、組換え抗体、変異抗体、ヒト抗体、ヒト化抗体またはキメラ抗体（Ｈａｒｌｏｗ  ａｎｄ  Ｌａｎｅ，“Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，Ａ  Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ  Ｍａｎｕａｌ”，ＣＳＨ  Ｐｒｅｓｓ，Ｃｏｌｄ  Ｓｐｒｉｎｇ  Ｈａｒｂｏｒ，ＵＳＡ）またはこの結合能を保持するかもしくは本質的に保持する誘導体を意味する。ドメイン抗体（ｄＡｂ）およびナノボディも用語「抗体」に含められる。
【００８７】
二重特異性抗体または二機能性抗体は、２つの異なる重鎖／軽鎖および２つの異なる結合部位を有する人工ハイブリッド抗体である。この用語およびそれを作製するための方法は、当業者に公知である（例えば、Ｓｏｎｇｓｉｖｉｌａｉ＆Ｌａｃｈｍａｎｎ，Ｃｌｉｎ．Ｅｘｐ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．７９：３１５−３２１（１９９０）；Ｋｏｓｔｅｌｎｙ  ｅｔ  ａｌ．，Ｊ．Ｉｍｍｕｎｏｌ．１４８，１５４７−１５５３（１９９２）。
【００８８】
モノクローナル抗体の作製は、従来技術において公知である（例えば、Ｋｏｈｌｅｒ  ａｎｄ  Ｍｉｌｓｔｅｉｎ（１９７５），Ｎａｔｕｒｅ，２５６：４９５−４９９）；さらなる方法としては、いわゆるファージディスプレイ（Ｌａｄｎｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，米国特許第５，２２３，４０９号）が挙げられる。
【００８９】
これらの抗体の好ましい誘導体は、例えば、マウスまたはラットの可変領域およびヒトの定常領域を含む、キメラ抗体である。用語「抗体」には、二機能性抗体または二重特異性抗体および抗体構築物（例えば、個々の鎖または抗体融合タンパク質から構成されるＦｖ（ｓｃＦｖ））も含まれる。用語「ｓｃＦｖ」（一本鎖Ｆｖフラグメント）は、当業者に公知であり、そのフラグメントは組換え的に作製され得るので、好ましい。
【００９０】
抗体は、ヒト抗体またはヒト化抗体であり得る。用語「ヒト化抗体」は、少なくとも１つの抗体結合部位（相補性決定領域（ＣＤＲ））、例えば、ＣＤＲ３、好ましくは、６つすべてのＣＤＲが、所望の特異性のヒト抗体のＣＤＲによって置換されていることを意味する。必要に応じて、抗体の非ヒト定常領域が、ヒト抗体の定常領域によって置換される。ヒト化抗体を作製するための方法は、例えば、ＥＰ０２３９４００Ａ１およびＷＯ９０／０７８６１に記載されている。
【００９１】
ヒト化抗体の代わりに、ヒト抗体が提供される。トランスジェニック動物、例えば、マウスは、免疫化後に、典型的なマウス抗体配列を有しないヒト抗体を産生することができる。それらは、完全なヒト抗体を形成し得る（例えば、Ｊａｋｏｂｏｖｉｔｓ  ｅｔ  ａｌ．，Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ，９０：２５５１（１９９３））。あるいは、いわゆるファージディスプレイ技術が、ヒト抗体または抗原結合フラグメントを作製するために使用され得る。この手法は、従来技術において公知である（ＭｃＣａｆｆｅｒｔｙ  ｅｔ  ａｌ．，Ｎａｔｕｒｅ  ３４８：５５２−５５３（１９９０）；Ｊｏｈｎｓｏｎ，Ｋｅｖｉｎ  Ｓ．ａｎｄ  Ｃｈｉｓｗｅｌｌ，Ｄａｖｉｄ  Ｊ．，Ｃｕｒｒ．Ｏｐｉｎ．Ｓｔｒｕｃｔ．Ｂｉｏｌ．３：５６４−５７１（１９９３））。
【００９２】
抗原結合フラグメントという用語は、上で定義されたような「抗体」のフラグメント、例えば、別個の軽鎖および重鎖、Ｆａｂ、Ｆａｂ／ｃ、Ｆｖ、ｓｃＦｖ、Ｆｄ、ｄＡｂ、Ｆａｂ’、Ｆ（ａｂ’）２のことを指す。抗原結合フラグメントは、軽鎖の可変領域および重鎖の可変領域を含み得るが、必ずしも両方を同時に含むとは限らない。
【００９３】
抗体を作製および単離するための方法は、従来技術において公知であり、例えば、Ｈａｒｌｏｗ  ａｎｄ  Ｌａｎｅ；Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ：Ａ  Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ  Ｍａｎｕａｌ，Ｃｏｌｄ  Ｓｐｒｉｎｇ  Ｈａｒｂｏｒ  Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｎｅｗ  Ｙｏｒｋ（１９８８）を参照のこと。一般的な抗体精製方法としては、塩析（例えば、硫酸アンモニウムを用いるもの）；イオン交換クロマトグラフィー（例えば、中性ｐＨで行うことができ、イオン強度を上げる段階的勾配で溶出される、陽イオンまたは陰イオン交換カラムにおけるもの）；ゲル濾過クロマトグラフィー（ゲル濾過ＨＰＬＣを含む）および親和性樹脂（例えば、プロテインＡ、プロテインＧ、ヒドロキシアパタイトまたは抗Ｉｇ）におけるクロマトグラフィーが挙げられる。抗体は、抗原セグメントを含むアフィニティーカラムでも精製され得る。好ましいフラグメントは、プロテインＡ  ＣＬセファロース４Ｂクロマトグラフィーの後、ＤＥＡＥセファロース４Ｂイオン交換カラムにおけるクロマトグラフィーによって精製される。
【００９４】
本発明は、Ｈ鎖とＬ鎖との一方の対が第１の抗体から得られ、他方の対が別の第２の抗体のＨ鎖およびＬ鎖から得られる、ハイブリッド抗体も含む。本発明の目的で、Ｌ鎖とＨ鎖との対は、抗ＲＡＮＫＬに由来する。一例において、各Ｌ−Ｈ鎖対は、ＲＡＮＫＬ特異的抗原の様々なエピトープに結合する。そのようなハイブリッドは、ヒト化Ｈ鎖またはヒト化Ｌ鎖を用いて形成することもできる。本発明は、他の二重特異性抗体、例えば、定常領域を介して共有結合的に結合された２つの別個の抗体を含む抗体も含む。
【００９５】
抗原結合フラグメントのサイズは、所望の機能を提供するために必要な最小のサイズにすぎないことがあり得る。それは、所望であれば、抗原結合フラグメントに対して天然であるかまたは異種起源のさらなるアミノ酸配列を必要に応じて含み得る。抗ＲＡＮＫＬ抗原結合フラグメントは、抗体Ｖ領域配列からの５つ連続したアミノ酸残基を含み得る。抗体のＬ鎖またはＨ鎖のＶ領域からの７個アミノ酸残基、より好ましくは、例えば、１０個のアミノ酸残基、より好ましくは、例えば、１５個のアミノ酸残基、より好ましくは、例えば、２５個のアミノ酸残基、より好ましくは、例えば、５０個のアミノ酸残基、より好ましくは、例えば、７５個のアミノ酸残基を含むポリペプチドも含まれる。抗体のＬ鎖またはＨ鎖のＶ領域全体を含むポリペプチドが、さらにより好ましい。
【００９６】
置換は、１つ以上のアミノ酸残基を変更または改変することから、例えばＶ領域などのある領域を完全に新しくデザインすることにまで及び得る。アミノ酸置換は、存在する場合、好ましくは、そのペプチドの折り畳みまたは機能特性に悪影響を及ぼさない保存的置換である。保存的置換が行われ得る機能的に関係するアミノ酸残基の群は、グリシン／アラニン、バリン／イソロイシン／ロイシン；アスパラギン／グルタミン、アスパラギン酸／グルタミン酸；セリン／トレオニン／メチオニン；リジン／アルギニンおよびフェニルアラニン／チロシン／トリプトファンである。抗体は、グリコシル化されることもあるし、グリコシル化されないこともあるし、翻訳後に修飾されることもあるし（例えば、アセチル化およびリン酸化）、合成的に修飾されることもある（例えば、標識基の結合）。
【００９７】
さらに、アミノ酸配列が変更された抗ＲＡＮＫＬ抗体が提供される。これらの変更には、個々のまたは複数のアミノ酸の欠失、挿入および置換が含まれ得る。このため、翻訳後修飾が、変更を受けることもある。
【００９８】
軽鎖および重鎖のＣＤＲの変更、特に、超可変領域における変更が、最も有用であるが、軽鎖および／または重鎖におけるＦＲの変更も考えられ得る。ＣＤＲ配列が、６個のアミノ酸を含む場合、１〜３個のアミノ酸が変更され得る。ＣＤＲ配列が、１５個のアミノ酸を含む場合、１〜６個のアミノ酸が変更され得る。ＣＤＲが、軽鎖および／または重鎖において変更される場合、その変更されたアミノ酸配列は、元のＣＤＲ配列と少なくとも６０％、より好ましくは、６５％、なおもより好ましくは、７０％、特に好ましくは、７５％、最も好ましくは、８０％同一であるべきである。このため、元のＣＤＲとの同一性の程度は、それぞれのＣＤＲの長さに依存する。５個のアミノ酸および１つの変更を含むＣＤＲは、８０％同一であるのに対して、１個のアミノ酸の変更を有するより長いＣＤＲにおける変更は、パーセンテージベースでは、より低い。ゆえに、ＣＤＲは、元のＣＤＲと異なる程度の同一性を有し得、例えば、ＣＤＲＨ１は、９０％同一であり得るが、ＣＤＲＬ２は、８３％同一である。
【００９９】
抗ＲＡＮＫＬ抗体における好ましい変更を表１に示す。
【０１００】
【表１】
2019516799.tif 000002
【０１０１】
これらは、例として列挙されており、元のＣＤＲ配列と、好ましくは、６０％、より好ましくは、６５％、なおもより好ましくは、７０％、なおもより好ましくは、７５％、最も好ましくは、８０％同一である。ＲＡＮＫＬに特異的に結合する配列が含まれる。さらに、ＣＤＲの変更に関する方法が知られている（例えば、米国特許第６，１８０，３７０号；同第５，６９３，７６２号；同第５，６９３，７６１号；同第５，５８５，０８９号および同第５，５３０，１０１号）。
【０１０２】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖に対するｃＤＮＡ配列の例は、図７（配列番号１）に示されている。
【０１０３】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖に対するタンパク質配列の例は、図８（配列番号２）に示されている。
【０１０４】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖に対するＤＮＡ配列の例は、図９（配列番号３）に示されている。
【０１０５】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖に対するタンパク質配列の例は、図１０（配列番号４）に示されている。
【０１０６】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖の可変領域に対するタンパク質配列の例は、図１１（配列番号５）に示されている。
【０１０７】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖の可変領域に対するタンパク質配列の例は、図１２（配列番号６）に示されている。
【０１０８】
ＲＡＮＫＬに対するタンパク質配列の例は、図１３（配列番号７）に示されている。
【０１０９】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の重鎖に対するタンパク質配列のさらなる例は、図１４（配列番号８）に示されている。
【０１１０】
抗ＲＡＮＫＬ抗体の軽鎖に対するタンパク質配列のさらなる例は、図１５（配列番号９）に示されている。
【０１１１】
本発明によると、抗ＲＡＮＫＬ抗体の抗原結合フラグメントも含まれる。
【０１１２】
Ｐｒｏｌｉａ（医薬製剤として承認された抗ＲＡＮＫＬ抗体であるデノスマブを含む）は、Ａｍｇｅｎ  ＧｍｂＨによって販売されている。それは、６０ｍｇのデノスマブ注射溶液を含む。各充填済みシリンジは、１ｍｌの溶液中に６０ｍｇのデノスマブを含む（６０ｍｇ／ｍｌ）。Ｐｒｏｌｉａの推奨用量は、６ヶ月ごとに１回の皮下注射として投与される６０ｍｇである（大腿、腹部または上腕）。Ｐｒｏｌｉａは、椎骨および椎骨以外の骨折を予防するために閉経後の女性における骨粗鬆症を処置するため、骨粗鬆症および高い骨折リスクを有する男性において骨塩量を増加させるように処置するため、ならびに高い骨折リスクがある場合、アロマターゼ阻害剤による補助療法下の乳癌を有する女性およびホルモン遮断療法下の前立腺癌を有する男性における併用処置として、使用される。
【０１１３】
Ｘｇｅｖａという医薬製剤も、抗ＲＡＮＫＬ抗体を含む（デノスマブ、Ａｍｇｅｎ、各注射バイアルが、１．７ｍｌの溶液中に１２０ｍｇのデノスマブを含む（７０ｍｇ／ｍｌ））。Ｘｇｅｖａは、固形腫瘍に起因する骨転移を有する成人における骨関連合併症（病的骨折、骨の放射線照射、脊髄圧迫または骨の手術）を予防するため、ならびに切除不可能な骨の巨細胞腫を有するか外科的切除が重篤な病的状態に至る可能性がある、成人および骨格的に成熟した若者を処置するために、使用される。製品特性の要旨は、カルシウムおよびビタミンＤの十分な摂取を推奨しているだけであり、正確な投与量は、示されていない。
【０１１４】
十分な１日の総カルシウム供給量は、１０００ｍｇである。カルシウムは、食事を介して吸収されるため、必要な１日量は、カルシウムが豊富な食事を消費することによって達成され得る。１日あたり２５００ｍｇを超えるカルシウムの摂取量は、他の理由の中でも、これによって腎結石形成のリスクが高まり得るので、問題であると考えられる。過剰なカルシウム摂取に起因する心血管有害作用の様々な報告を理由に、多くの患者は、抗ＲＡＮＫＬ抗体による処置中でさえ、十分な量のカルシウムを摂取することを控えていた。
【０１１５】
多くの場合、このことは、抗ＲＡＮＫＬ抗体による処置の結果を概して危うくし、不十分なカルシウム供給に起因して、または骨から血液中へのカルシウムの吸収を阻害する抗ＲＡＮＫＬ抗体での処置による骨吸収の強い阻害に起因して、心血管有害作用を引き起こす。
【０１１６】
これにより、心血管有害作用をもたらす低カルシウム血症に至る。原理上、これは、所望の結果のまさに正反対の結果を引き起こす。カルシウムの過剰供給ではなくカルシウム欠乏が理由で、高い心血管有害作用が生じるが、これは、抗ＲＡＮＫＬ抗体による処置中に適切なカルシウム供給を提供することによって予防され得る。
【０１１７】
十分なカルシウムを含む食事を消費する人における１日あたり１０００〜１５００ｍｇのカルシウムを含む薬学的組成物による補給は、カルシウムの過剰な摂取をもたらし得、それにより、心血管有害作用のリスクが高まる。Ａｃｌａｓｔａの製品特性の要旨における１０００〜１５００ｍｇのカルシウムの１日量を含む研究デザインとは対照的に、低カルシウム血症および心血管有害作用を処置または予防するために、本発明では、より低い投与量を提供する。
【０１１８】
一方では、カルシウム不足の食事をとっている患者において基本レベルのカルシウムを達成するために、他方では、上述のリスクに関連するがゆえに患者にとって許容できないカルシウムの過剰供給を避けるために、薬学的組成物中のカルシウムの好ましい量は、１日あたり４００〜６００ｍｇのカルシウム、特に好ましくは、１日あたり５００ｍｇのカルシウムである。ドイツで行われたＮａｔｉｏｎａｌ  Ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ  Ｓｔｕｄｙ  ＩＩの結果報告によると、男性の４６％および女性の５５％が、１日推奨量のカルシウムを摂取していない。５１〜８０歳の年齢群では、平均カルシウム摂取量は、１日あたり４９０〜１７９０ｍｇのカルシウムの範囲である。
【０１１９】
Ｘｇｅｖａの製品特性の要旨によると、１日あたり４００ＩＵのビタミンＤと併用して、１日あたり５００ｍｇのカルシウムを摂取すべきである。Ｘｇｅｖａに対する研究は、米国の患者に適合されていた。米国では、多くの食品（例えば、乳、オレンジジュース、様々なパンまたは朝食用シリアル）にビタミンＤが補給されている。ドイツおよびＥＵでは、これは、通常、事実と異なるため、本発明によると、１日あたり８００〜１２００ＩＵというより多量のビタミンＤ、特に好ましくは、１日あたり１０００ＩＵのビタミンＤが提供される。より多い量のビタミンＤは、潜在的により少ない量のカルシウムを消化管から血液中に輸送することを促進できるので、より少量のカルシウムであっても、十分な血清中カルシウムレベルが達成される。
【０１２０】
ゆえに、Ｘｇｅｖａに対する製品特性の要旨とは対照的に、抗ＲＡＮＫＬ抗体、１日に４００〜６００ｍｇのカルシウムおよび８００〜１２００ＩＵのビタミンＤを用いた併用療法が、低カルシウム血症の予防および処置のために提供される。このように、ビタミンＤの増加によって、１日に４００〜６００ｍｇ、好ましくは、５００ｍｇのカルシウムという低カルシウム用量が、カルシウム濃度を２．２ｍｍｏｌ／ｌ（９ｍｇ／ｄｌ）を超える標準的なレベルで維持することが保証される。
【０１２１】
ビタミンＤレベルは、容易に測定できる。本発明に係る併用は、２０ｎｇ／ｍｌ（５０ｎｍｏｌ／ｌ血清）以上のビタミンＤ血清濃度のために提供される。
【０１２２】
重度の欠乏（＜１０ｎｇ／ｍｌ血清）では、１０日間にわたって２００，０００ＩＵ、次いで、毎週２０，０００ＩＵの置換が行われるべきである。著しい欠乏（１０〜２０ｎｇ／ｍｌ血清）では、１００，０００ＩＵの最初の置換が行われた後、２０，０００ＩＵ／週の維持が行われるべきである。通常の欠乏（２１〜３０ｎｇ／ｍｌ血清）の場合、２０，０００ＩＵ／週の置換が行われるべきである。正常なビタミンＤレベルに到達したら（３１〜６０ｎｇ／ｍｌ血清）、８００〜１２００ＩＵ、特に好ましくは、１０００ＩＵのビタミンＤという本発明に係る毎日の置換が行われるべきである。
【０１２３】
抗ＲＡＮＫＬ抗体およびカルシウムの本発明に係る薬学的組成物の投与において、４００ＩＵのビタミンＤの補給は、ビタミンＤレベルを３１〜６０ｎｇ／ｍｌ血清という正常範囲で維持するためには十分でない。
【０１２４】
したがって、抗ＲＡＮＫＬ抗体、カルシウムおよびビタミンＤの本発明に係る薬学的組成物を用いて、低カルシウム血症が予防される。
【０１２５】
本発明によると、骨粗鬆症、閉経後骨粗鬆症、顕性骨粗鬆症、コルチコイド誘発性骨粗鬆症、男性または女性の骨粗鬆症、パジェット病、骨形成不全症を処置するため、上述の障害における骨折を予防するため、ならびに抗ＲＡＮＫＬ抗体療法によって誘発される低カルシウム血症の処置および／または予防において使用するための、抗ＲＡＮＫＬ抗体を含む薬学的組成物は、好ましくは、１〜２ｍｌの溶液中において３０〜９０ｍｇ（２０〜６０ｍｇ／ｍｌ）、より好ましくは、５０〜７０ｍｇ、なおもより好ましくは、好ましくは１ｍｌの溶液中において６０ｍｇ（６０ｍｇ／ｍｌ）の用量で、年１回または６ヶ月間隔で皮下投与される。
【０１２６】
本発明によると、抗ＲＡＮＫＬ抗体を含む薬学的組成物は、腫瘍学の分野において、骨関連合併症、特に、固形腫瘍、特に、乳癌、前立腺癌、肺癌、腸癌または骨癌（骨肉腫）に起因する骨関連合併症、病的骨折、骨の放射線照射、脊髄圧迫または骨の手術、骨転移、骨転移における疼痛、神経絞扼、１つ以上の固形腫瘍（例えば、乳癌、前立腺癌、肺癌または多発性骨髄腫）に起因する変形を処置および／または予防するため、ならびに上述の障害における骨折を予防するため、ならびに抗ＲＡＮＫＬ抗体療法によって誘発される低カルシウム血症の処置および／または予防において使用するために、好ましくは、１〜３ｍｌの溶液中において６０〜１８０ｍｇ、より好ましくは、８０〜１５０ｍｇ、なおもより好ましくは、特に１．７ｍｌの溶液中において１２０ｍｇ（７０ｍｇ／ｍｌ）の用量の抗ＲＡＮＫＬ抗体を、少なくとも３〜４週間にわたって、皮下投与される。
【０１２７】
本発明によると、上に列挙された薬学的組成物が使用され、ここで、抗ＲＡＮＫＬ抗体は、モノクローナル抗体、ポリクローナル抗体、単一特異性抗体、二重特異性抗体、二機能性抗体、一本鎖抗体、合成抗体、組換え抗体、変異抗体、ヒト抗体、ヒト化抗体またはキメラ抗体、ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭもしくはＩｇＥ抗体、抗原結合フラグメントまたは抗体構築物（例えば、個々の鎖または抗体融合タンパク質またはそれらのフラグメント、特に、別個の軽鎖および重鎖から構成されるＦｖ（ｓｃＦｖ））、Ｆａｂ、Ｆａｂ／ｃ、Ｆｖ、ｓｃＦｖ、Ｆｄ、ｄＡｂ、Ｆａｂ’またはＦ（ａｂ’）２を含み、ここで、フラグメントは、軽鎖の可変領域および／または重鎖の可変領域を含む。
【０１２８】
用語「カルシウム」には、薬学的に許容され得る公知のすべてのカルシウム化合物が含まれ、それらとしては、特に以下のものが挙げられるが、これらに限定されない：クエン酸カルシウム、さらなる名称：クエン酸三カルシウム、ＴＣＣ、二クエン酸三カルシウム、トリカルシウム−ジ−［２−ヒドロキシ−１，２，３−プロパントリカルボキシレート］−四水和物、Ｅ３３３、Ｃ１２Ｈ１０Ｃａ３Ｏ１４、ＣＡＳ番号：８１３−９４−５（無水）、５７８５−４４−４（四水和物）；グルコン酸カルシウム一水和物（Ｃ１２Ｈ２２ＣａＯ１４・Ｈ２Ｏ、ＣＡＳ番号：２９９−２８−５（無水）および６６９０５−２３−５（一水和物））；グルコン酸乳酸カルシウム、混合物の形態の乳酸とグルコン酸との複塩、さらなる名称：ＣＬＧ、グルコン酸乳酸カルシウム、ラクトグルコン酸カルシウム、Ｅ３２７、Ｅ５７８、ＣＡＳ番号：１１１１６−９７−５、８１４−８０−２（乳酸カルシウム五水和物）、１８０１６−２４−５（グルコン酸カルシウム一水和物）または炭酸カルシウムＣａＣＯ３、ＣＡＳ番号：４７１−３４−１、リン酸カルシウム、リン酸二水素カルシウム、リン酸水素カルシウム、リン酸水素カルシウム二水和物、酢酸カルシウム、アスコルビン酸カルシウム、塩化カルシウム、グルコヘプトン酸カルシウム、グリセロリン酸カルシウムおよび／または硫酸カルシウム。
【０１２９】
用語「ビタミンＤ」には、ビタミンＤまたはその誘導体が含まれ、それらとしては、特に、ビタミンＤ３（コレカルシフェロール、Ｃ２７Ｈ４４Ｏ、ＣＡＳ番号：６７−９７−０）、カルシトリオール（１，２５−ジヒドロキシビタミンＤ３、１α，２５−ジヒドロキシコレカルシフェロール、１，２５（ＯＨ）２ビタミンＤ３、１，２５（ＯＨ）２Ｄ３，（５Ｚ，７Ｅ）−（１Ｓ，３Ｒ）−９，１０−セココレスタ−５，７，１０（１９）−トリエン−１，３，２５−トリオール、ＣＡＳ番号：３２２２２−０６−３）または１α，２５−ジヒドロキシコレカルシフェロール（生物学的活性型のビタミンＤ３）、アルファカルシドール（１α−ヒドロキシビタミンＤ３）、２４，２５−ジヒドロキシビタミンＤ３またはカルシフェジオール（２５−ヒドロキシビタミンＤ３  ２５−ヒドロキシコレカルシフェロール、ＣＡＳ番号：１９３５６−１７−３，ＩＵＰＡＣ名：（６Ｒ）−６−［（１Ｒ，３ａＲ，４Ｅ，７ａＲ）−４−［（２Ｚ）−２−［（５Ｓ）−５−ヒドロキシ−２−メチリデン−シクロヘキシリデン］エチリデン］−７ａ−メチル−２，３，３ａ，５，６，７−ヘキサヒドロ−１Ｈ−インデン−１−イル］−２−メチル−ヘプタン−２−オール）、ビタミンＤ２（３β，５Ｚ，７Ｅ，２２Ｅ）−９，１０−セコエルゴスタ−５，７，１０（１９），２２−テトラエン−３−オール、カルシフェロール、エルゴ−カルシフェロール、ＣＡＳ番号：５０−１４−６またはそれらの生物学的形態が挙げられるが、これらに限定されない。
【０１３０】
ビタミンＤ製剤および抗ＲＡＮＫＬ抗体（デノスマブ、ＰｒｏｌｉａおよびＸｇｅｖａ，Ａｍｇｅｎ  Ｉｎｃ．）の両方およびカルシウムが、商業的に入手可能であり、それを生成するための方法は、当業者に公知である。
【０１３１】
さらなる例において、薬学的組成物は、抗ＲＡＮＫＬ抗体の有害作用、特に、口腔内痛に伴う顎の骨壊死、顎の崩壊に至る非治癒性創傷、低カルシウム血症、心不整脈などの心血管有害作用、痙攣および二次性副甲状腺機能亢進症の処置および／または予防において使用するために適している。
【０１３２】
一例において、上に示された量の抗ＲＡＮＫＬ抗体が、薬学的に許容され得る溶液（例えば、等張食塩水溶液または等張性ソルビトール−酢酸ナトリウム−ポリソルベート溶液、等張性ソルビトール−酢酸ナトリウム溶液、等張性グルコース溶液または好適なｐＨの他の薬学的に好適な等張性溶液）における１〜３ｍｌの注入溶液として提供される。
【０１３３】
さらなる例において、カルシウムおよびビタミンＤは、薬学的に好適な賦形剤、特に、ラクトース、デンプン、酸性化剤、特に、クエン酸およびリンゴ酸、酸性制御剤、特に、炭酸水素ナトリウムおよび炭酸ナトリウム、保湿剤、特に、ソルビトール、キシリトールおよびイヌリン、分離剤、特に、リン酸三カルシウム、脂肪酸、特に、マグネシウム塩、特に、ステアリン酸マグネシウム、天然のおよび天然と同一のおよび他の香味料および香味物質、甘味料、特に、サイクラミン酸ナトリウム、アスパルテームおよびサッカリンナトリウム、マルトデキストリン、色素、特に、レッドビートジュース粉末およびリボフラビン−５’−リン酸、二酸化ケイ素、特に、高分散性、二酸化ケイ素水和物、フェニルアラニン、アラビアゴム、サッカロース、ゼラチン、コーンスターチ、大豆油、グリセロール、ＤＬ−アルファトコフェロール、イソマルト、炭酸水素ナトリウム、炭酸二水素ナトリウム、クエン酸ナトリウム、クエン酸二水素ナトリウム、カルメロースナトリウム、アセスルファムカリウム、アスコルビン酸ナトリウム、トリグリセリド、特に、中鎖トリグリセリドとともに、および／または薬学的に適合性の液体、特に、水、等張食塩水またはグルコース溶液中に提供される。
【０１３４】
さらなる例において、抗ＲＡＮＫＬ抗体、カルシウムおよびビタミンＤは、必要に応じて、薬学的に好適な賦形剤および／または液体とともに、特に、発泡錠、嚥下可能な錠剤もしくはカプセル剤、チュアブル錠、発泡顆粒剤、使用準備済の顆粒剤、飲用溶液、滴剤、舌下スプレー剤として、注入液濃縮物、即時注入液、注射液濃縮物、注射液または充填済みシリンジとして、個別にまたは組み合わせて、提供される。
【実施例１】
【０１３５】
ビタミンＤ欠乏は、骨学の診療において一般的な診断である。治療の開始時に、４２３人のうち８９人の患者が、２０ｎｇ／ｍｌ血清または５０ｎｍｏｌ／ｌという標準値より低いビタミンＤ欠乏を示した。維持量は、１日あたり１０００ＩＵのビタミンＤであった。１日あたり４００ＩＵのビタミンＤという維持量は、ビタミンＤ濃度を標準レベルで維持するには十分ではなかった。表２は、１０００ＩＵのビタミンＤという維持量が、ビタミンＤレベルを正常範囲で維持するために適していることを示している。
【０１３６】
【表２】
2019516799.tif 000003
【実施例２】
【０１３７】
さらに３７人の患者のビタミンＤレベルを解析した。治療の開始時、患者のおよそ５１％（ｎ＝１９）に、ビタミンＤ欠乏［２５（ＯＨ）ＶｉｔＤ血清濃度＜３０ｎｇ／ｍｌ血清または７５ｎｍｏｌ／ｌ］が存在した。患者の２７％（ｎ＝１０）では、２５（ＯＨ）ＶｉｔＤ血清濃度が、２０ｎｇ／ｍｌ血清または５０ｎｍｏｌ／ｌ未満（＝重度のビタミンＤ欠乏）であった。下記の表３のそれぞれの左の欄は、食事におけるカルシウムの１日摂取量を、ｍｇを単位として示している。食事における１０００ｍｇ未満の１日摂取量は、カルシウムの負のバランスをもたらす。これにより、二次性副甲状腺機能亢進症が生じ、骨組織が失われる。５００ｍｇ未満というカルシウムの１日供給量は、椎骨以外の骨折に対する骨折リスクの上昇に関連する。
【０１３８】
【表３】
2019516799.tif 000004
【実施例３】
【０１３９】
いわゆる「椅子立ち上がり試験」（起立試験）を３人の患者において行った。
【０１４０】
椅子立ち上がり試験（起立試験）によって、被験者の強さおよび転倒リスクに関する測定を行うことが可能である。被験者は、胸の前で腕を組んだ状態で、通常の高さ（およそ４６ｃｍのシート高）の椅子から手を使わずにできるだけ速く５回起立して着席するように要請される。患者がこれをできなかった場合、秒数ではなく、成功した回数をカウントする。患者が１０〜１１秒より長い時間を要した場合、その患者は、転倒リスクが高いと推定されなければならない。
【０１４１】
表４：６０ｍｇの抗ＲＡＮＫＬ抗体／デノスマブ（Ｐｒｏｌｉａ）＋５００ｍｇのカルシウム＋１０００ＩＥのビタミンＤ３による治療を開始する前に、椅子立ち上がり試験を３人の骨粗鬆症患者において行い（左の欄）、その後、６ヶ月間繰り返した（中央の欄）。右の欄に、％を単位として改善が示されている。
【０１４２】
【表４】
2019516799.tif 000005
【０１４３】
治療は、転倒リスクを１１〜２９％低下させた。
【実施例４】
【０１４４】
以下の表５における癌患者（前立腺癌）からのデータは、４週間ごとの１２０ｍｇのデノスマブ（抗ＲＡＮＫＬ抗体，Ｘｇｅｖａ）の投与ならびに１日に５００ｍｇのカルシウムおよび１日に１０００ＩＵのビタミンＤ３の経口投与における、カルシウムおよびビタミンＤ３の血清レベルを示している。
【０１４５】
【表５】
2019516799.tif 000006
【０１４６】
以下の表６における骨粗鬆症患者からのデータは、６ヶ月ごとの６０ｍｇの抗ＲＡＮＫＬ抗体／デノスマブ（Ｐｒｏｌｉａ）の投与ならびに１日に５００ｍｇのカルシウムおよび１日に１０００ＩＵのビタミンＤ３の経口投与における、カルシウムおよびビタミンＤ３の血清値を示している。
【０１４７】
【表６】
2019516799.tif 000007
【０１４８】
＜２０ｎｇ／ｍｌの２５（ＯＨ）ビタミンＤ血清濃度において、重度のビタミンＤ欠乏が存在すると考えられ、これは、ＤＶＯガイドラインによると、高い骨折リスクを意味する。実施例４におけるデータは、本発明に係る併用が、３〜６ヶ月以内に２５（ＯＨ）ビタミンＤレベルを２０ｎｇ／ｍｌまたは２０μｇ／ｌ超に正常化すること、およびゆえに骨折リスクを低下させることに適していることを示している。
【０１４９】
一般に、骨粗鬆症を有する患者におけるカルシウム血清濃度は、正常範囲内である。癌患者では、血液中のカルシウム濃度は、治療に起因して、上昇している（＝腫瘍誘発性高カルシウム血症）か、または低下している（治療誘発性低カルシウム血症）ことがある。ゆえに、カルシウム不足の食事を摂っている患者は、低カルシウム血症に対するリスクが高い。本発明に係る１日に５００ｍｇのカルシウムの補給によって、バランスのとれたカルシウムが提供される。
【０１５０】
高ＰＴＨレベル（＝二次性副甲状腺機能亢進症）、および抗ＲＡＮＫＬ抗体（デノスマブ）での骨吸収抑制治療によって誘発される低カルシウム血症は、顎壊死の発生に対する危険因子である。このため、カルシウムおよびビタミンＤの本発明に係る補給は、顎壊死のリスクを低下させる。
【０１５１】
上記データは、本発明に係る併用が、３〜６ヶ月以内に２５（ＯＨ）ビタミンＤ血清濃度を２０ｎｇ／ｍｌまたは２０μｇ／ｌ超に正常化すること、およびほぼすべての患者においてカルシウムの正のバランスを達成することに適していることを示している。患者は、有害作用を示さず、特に、顎の骨壊死、顎の崩壊に至る非治癒性創傷、治療誘発性低カルシウム血症、心血管有害作用（例えば、心臓発作、心房細動、心不整脈）、二次性副甲状腺機能亢進症、痙攣および／またはしびれが無かった。
【０１５２】
さらに、骨関連合併症、特に、固形腫瘍、特に、乳癌、前立腺癌、肺癌、腸癌または骨癌（骨肉腫）に起因する骨関連合併症が無く、（病的）骨折、骨の放射線照射、脊髄圧迫または骨の手術が無く、骨転移、骨転移における疼痛、神経絞扼、１つまたは複数の固形腫瘍（例えば、乳癌、前立腺癌、肺癌または多発性骨髄腫）に起因する変形が無かった。
【図１】
2019516799.tif 000008
【図２】
2019516799.tif 000009
【図３】
2019516799.tif 000010
【図４】
2019516799.tif 000011
【図５】
2019516799.tif 000012
【図６】
2019516799.tif 000013
【図７】
2019516799.tif 000014
【図８】
2019516799.tif 000015
【図９】
2019516799.tif 000016
【図１０】
2019516799.tif 000017
【図１１】
2019516799.tif 000018
【図１２】
2019516799.tif 000019
【図１３】
2019516799.tif 000020
【図１４】
2019516799.tif 000021
【配列表】
2019516799000001.app
【国際調査報告】
2019516799.tif 000022
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