(57)【要約】  本開示は一般的に、膠芽腫、非ホジキンリンパ腫、及び被験体が進行した固形腫瘍に悩む他の癌などの癌を処置する組成物及び方法に関連し、該方法は、ブロモドメイン及び外部末端タンパク質（ＢＥＴ）阻害剤、及びＢＥＴを直接阻害しない少なくとも１つの化学療法剤の投与を含む。ＢＥＴ阻害剤／化学療法剤の併用療法は相乗効果をもたらし、それによりＢＥＴ阻害剤又は化学療法剤の何れか単独の投与と比較して癌処置の有効性を増大させることができる。【選択図】図８
2019503358.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
癌又は腫瘍疾患を処置する方法であって、治療上有効な量の少なくとも１つのブロモドメイン及び外部末端（ＢＥＴ）タンパク質阻害剤、及び、ＢＥＴを直接阻害しない少なくとも１つの化学療法剤を、ヒト患者に投与する工程を含む、方法。
【請求項２】
ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤の投与は、ＢＥＴ阻害剤又は化学療法剤何れか単独の投与と比較して、患者の腫瘍における細胞増殖の相乗的な減少又は患者の腫瘍におけるアポトーシスの相乗的な増大を結果としてもたらす、ことを特徴とする請求項１に記載の方法。
【請求項３】
ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤両方に関する治療上有効な量は、一緒に投与されると、ＢＥＴ阻害剤及び化学療法剤が個別に使用される時よりも少なくとも５０％少ない、ことを特徴とする請求項１に記載の方法。
【請求項４】
化学療法剤は、テモゾロミド、ロミデプシン、及びタンパク質結合パクリタキセルから成る群から選択される、ことを特徴とする請求項１に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
＜関連出願＞
本出願は、２０１５年１２月２４日出願の米国仮特許出願第６２／３８７，３５９号、及び２０１６年１０月２７日出願の米国仮特許出願第６２／４１３，７６３号の優先権の利益を主張するものであり、これらは共に、全ての目的のために引用により本明細書に完全に組み込まれる。
【０００２】
＜技術分野＞
本明細書に記載される実施形態は、癌及び腫瘍疾患を処置するための組成物、製剤、及び方法を提供し；ここで、前記処置は、ブロモドメイン及び外部末端（ＢＥＴ）タンパク質阻害剤及びテモゾロミド又はパクリタキセルなどの化学療法剤の投与を含む、併用療法を含む。
【背景技術】
【０００３】
例えば基底細胞癌、再発性又は難治性の非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）、多形性膠芽腫、未分化星細胞腫、或いは他の進行した固形腫瘍など癌を患う被験体を処置するための組成物、製剤、及び方法が必要とされているままである。
【０００４】
例えば、基底細胞癌（ＢＣＣ）は、世界中で共通の癌であり、その発生率は増大している。米国だけでも、３５０万人を超える患者が新たに、非黒色腫皮膚癌と毎年診断されている。大半のＢＣＣは、局所療法、手術、放射線療法、又はそれらの組み合わせにより治癒することができる。しかし、進行したＢＣＣは、顔面などの太陽に晒される領域に共通して生じるため、関連する物理的且つ心理的な後遺症を伴う深刻な外観損傷及び病的状態を頻繁に引き起こしてしまう。更に、このような癌の少数が転移性であり、典型的な治療に適してはいない。ほぼ全てのＢＣＣが、無秩序な細胞増殖を刺激する異常なヘッジホッグ（Ｈｈ）シグナル伝達に関連し、様々な治療上のＨｈ阻害剤がＢＣＣの処置に役立つと証明されている。不運にも、ＢＣＣの約２０％は、通常は、薬物結合ポケットに干渉し、Ｈｈシグナル伝達活性を増大させ、又は抑圧遺伝子の同時のコピー数変化を通じて作用する突然変異によるＨｈ経路の再活性化を介して、現行のＨｈ阻害剤に対する抵抗を発達させる。患者は、例えば関連するシグナル伝達経路においてタンパク質下流を標的とすることによりこのような耐性経路を克服する、耐容性の良好な薬剤の開発から利益を得る。
【発明の概要】
【０００５】
本開示の態様及び実施形態は、進行した固形腫瘍、再発性又は難治性の非ホジキンリンパ腫、多形性膠芽腫、未分化星細胞腫、基底細胞癌、又はその他の癌を患う被験体など、癌及び腫瘍疾患を患う被験体を処置するための方法及び医薬組成物を提供する。少なくとも１つの実施形態は、癌及び腫瘍疾患を処置する方法を提供し、該方法は、治療上有効な量の少なくとも１つのＢＥＴの阻害剤及び治療上有効な量の少なくとも１つの化学療法剤を被験体に投与する工程を含む。化学療法剤は、テモゾロミドなどのアルキル化剤、或いは、パクリタキセル又はパクリタキセルのタンパク質結合粒子などの有糸分裂阻害剤でもよい。例示的なＢＥＴ阻害剤は、４［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オンである。方法に従い、ＢＥＴ阻害剤及び化学療法剤の投与は同時又は連続的に行われてもよい。
【０００６】
少なくとも１つの実施形態において、併用療法のＢＥＴ阻害剤及び化学療法剤は、単一の医薬組成物中で投与されてもよい。幾つかの実施形態は、薬学的に許容可能な担体中で製剤される、薬学的に有効な量のＢＥＴ阻害剤及びテモゾロミドを含む組成物を提供する。幾つかの実施形態は、薬学的に許容可能な担体中で製剤される、薬学的に有効な量のＢＥＴ阻害剤及びタンパク質結合パクリタキセルを含む組成物を提供する。１つの実施形態において、併用療法のＢＥＴ阻害剤及び化学療法剤は、同時に又は連続的に投与される別個の医薬組成物として存在してもよい。別の実施形態において、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤は、投与の前に混合される（即ち、注射又は注入のための薬学的に許容可能な溶液中で混合される）独立した医薬組成物である。また別の実施形態において、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤は、投与のために一緒に包装される（例えば、経口製剤を含有するブリスターパック、又は経口投薬形態及び注入可能な剤形を含むパッケージ）別個の医薬組成物として処理される。
【０００７】
少なくとも１つの実施形態において、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤の投与は結果として、ＢＥＴ阻害剤又は化学療法剤の何れか単独の投与と比較して、細胞増殖の相乗的な阻害又は細胞死（例えば腫瘍細胞死）の増加をもたらす。化学療法剤は、抗増殖性又はアポトーシス促進性の化合物であり、ＢＥＴ阻害剤と共に同時投与した時に相乗的な抗増殖性又はアポトーシス促進性の効果を示すように選択することができる。ＢＥＴ阻害剤及び化学療法剤での併用処置は、相乗的な抗癌効果を結果としてもたらし、又は発達した耐性を克服することができる。相乗効果、又は発達した耐性の克服により、より少ない用量が可能となり、実質的な患者集団における治療費を著しく下げることができる。
【図面の簡単な説明】
【０００８】
【図１】化合物Ａ（４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オン）を投薬した後の、ＴＮＢＣ  ＰＤＸモデル、ＣＯＨ７０における腫瘍体積により測定された、用量依存性の腫瘍増殖阻害を示すグラフである。化合物Ａは、３日連続、その後４日の休薬にわたり（３ｘ／週）、１日１回、経口投薬（ＰＯ）される；─はビヒクルであり；−−−−は１２．５ｍｇ／ｋｇ  ＰＯ  ３ｘ／週の化合物Ａであり；─ ─は１６ｍｇ／ｋｇのＰＯ  ３ｘ／週の化合物Ａであり；−─−─は２０ｍｇ／ｋｇのＰＯ  ３ｘ／週の化合物Ａであり；ＳＥＭは平均値の標準誤差である。
【図２】化合物Ａを投薬した後の、ＧＢＭ  ＰＤＸモデル、ＧＢＭ１５の腫瘍体積により測定される、用量依存性の腫瘍増殖阻害を示すグラフである。─はビヒクルであり；−−−は、５日連続、その後２日の休薬にわたり（５／２）、１日１回、１５ｍｇ／ｋｇ  ＰＯの化合物Ａであり；─ ─は、３日連続、その後４日の休薬にわたり（３／４）、１日１回、２５ｍｇ／ｋｇ  ＰＯの化合物Ａであり；−─−─は、２日連続、その後５日の休薬にわたり（５／２）、１日１回、３７．５ｍｇ／ｋｇ  ＰＯの化合物Ａであり；ＳＥＭは平均値の標準誤差である。
【図３】化合物Ａ又はテモゾロミド（ＴＭＺ）の何れか、或いは化合物ＡとＴＭＺの組み合わせの投与による、ＧＢＭ３（ＧＢＭ  ＰＤＸ）異種移植片の腫瘍増殖阻害を示すグラフである。─はビヒクルであり；−−−−は、１日１回、１２ｍｇ／ｋｇ  ＰＯの化合物Ａであり；−─−─は、１日２回、６ｍｇ／ｋｇ  ＰＯの化合物Ａであり；― ―は、７−９日目と２２−２４日目に与えられる５０ｍｇ／ｋｇ  ＩＰ（腹腔内注射）のＴＭＺと組み合わせた、１日２回、６ｍｇ／ｋｇ  ＰＯの化合物Ａであり；−−−は、７−９日目と２２−２４日目に与えられた５０ｍｇ／ｋｇ  ＩＰのＴＭＺであり；ＳＥＭは平均値の標準誤差である。
【図４】医薬組成物の安全性又は有効性を実証するのに役立つ全体的な試験設計を概説する図である。
【図５】事前分布に従う用量制限毒性（ＤＬＴ）の可能性に関連する。□はＳＥであり；○はＳＭであり；ΔはＳＬであり；＋はＦＭであり；ｘはＦＬである。
【図６】シミュレーションに役立つ用量毒性曲線を示す。
【図７】試験プロトコルとの一貫性のために修正された、処置により誘発された下痢の管理のための公開された推奨を示す図である（Ｂｅｎｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２２  Ｊ．  Ｃｌｉｎ．  Ｏｎｃｏｌ．  ２９１８  （２００４））。
【図８】化合物Ａ、ロミデプシン、又は化合物Ａとロミデプシンの組み合わせの何れかの投与による、ＰＡ０１６５異種移植片の腫瘍増殖阻害を示すグラフである。３／４は３日投与且つ４日休薬であり；Ｑ４Ｄは４日ごとに１回であり；Ｑ７Ｄは７日ごとに１回であり；─は対照であり；−−−−は２５ｍｇ／ｋｇ、３／４の化合物Ａであり；−─−─は、１．５ｍｇ／ｋｇ  Ｑ４Ｄｘ３のロミデプシンであり；― ―は、１．５ｍｇ／ｋｇ  Ｑ７Ｄのロミデプシンと組み合わせた、２５ｍｇ／ｋｇ、３／４の化合物Ａであり；−−−は、０．７５ｍｇ／ｋｇ  Ｑ７Ｄのロミデプシンと組み合わせた、２５ｍｇ／ｋｇ、３／４の化合物Ａである。腫瘍体積を、平均±平均値の標準誤差（ＳＥＭ）としてプロットした。
【図９】化合物Ａ、ロミデプシン、又は化合物Ａとロミデプシンの組み合わせの何れかの投与による、ＰＡ０１６５異種移植片の生残曲線を示すグラフである。３／４は３日継続且つ４日休薬であり；Ｑ４Ｄは４日ごとに１回であり；─は対照であり；−−−−は２５ｍｇ／ｋｇ、３／４の化合物Ａであり；−─−─は、１．５ｍｇ／ｋｇ  Ｑ４Ｄｘ３のロミデプシンであり；― ―は、１．５ｍｇ／ｋｇ  Ｑ７Ｄのロミデプシンと組み合わせた、２５ｍｇ／ｋｇ、３／４の化合物Ａであり；−−−は、０．７５ｍｇ／ｋｇ  Ｑ７Ｄのロミデプシンと組み合わせた、２５ｍｇ／ｋｇ、３／４の化合物Ａである。
【図１０】化合物Ａ、アブラキサン、又は化合物Ａとアブラキサンの組み合わせの何れかの投与による、ＰＡ０１６５異種移植片の腫瘍増殖阻害を示すグラフである。─は対照であり；−−−−は、２５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａであり；−─−─は、１０ｍｇ／ｋｇのアブラキサンであり；― ―は、１０ｍｇ／ｋｇのアブラキサンと組み合わせた２５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａであり；−−−は、１０ｍｇ／ｋｇのアブラキサンと組み合わせた１２．５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａである。腫瘍体積を、アッセイの腫瘍を、平均±の平均値の標準誤差（ＳＥＭ）としてプロットした。
【図１１】化合物Ａ、アブラキサン、又は化合物Ａとアブラキサンの組み合わせの何れかの投与による、ＰＡ０１６５異種移植片の生残曲線を示すグラフである。─は対照であり；−−−−は、２５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａであり；−─−─は、１０ｍｇ／ｋｇのアブラキサンであり；― ―は、１０ｍｇ／ｋｇのアブラキサンと組み合わせた２５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａであり；−−−は、１０ｍｇ／ｋｇのアブラキサンと組み合わせた１２．５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａである。
【発明を実施するための形態】
【０００９】
本発明は、本明細書に記載される特定の方法、プロトコル、及び試薬には制限されず、変動し得ることを理解されたい。本明細書で使用される技術用語は、特定の実施形態のみを説明するためのものであり、且つ、特許請求の範囲によってのみ定義される本発明の範囲を制限するようには意図されていない。
【００１０】
本明細書及び特許請求の範囲で使用されるように、単数形「ａ」、「ａｎ」、及び「ｔｈｅ」は、文脈が明確に他のものを指定していない限り、複数の参照を含む。用語「又は」は、例えば「何れか」により修飾されない限りは包括的なものである。操作の例以外に、或いは、他に示されている場合、本明細書で使用される試薬又は反応条件の量を表す全ての数は、用語「約」により全ての例において修飾されるように理解されるべきである。用語「約」は、パーセンテージに関連して使用した時に、±１％を意味し得る。他に定義されない限り、本明細書で使用される全ての技術用語及び科学用語は、本発明が属する分野における当業者に一般的に理解されるものと同じ意味を有する。
【００１１】
識別される全ての特許及び他の刊行物は、例えば、本発明に関連して使用され得るそのような刊行物に記載される方法を記載且つ開示する目的のために引用により本明細書に組み込まれるが、本明細書に提示されるものと一致しない用語の定義を提供するものではない。このような刊行物は、本出願の出願日前にそれらが開示されたことを示すためのみに提供される。この点に関して、発明者が、先行発明により、又は他の何らかの理由によりそのような開示に先行する権利がないという承認として解釈されるものは、何もない。日付に関する全ての声明又はこれら文書の内容に関する表現は、出願人に利用可能な情報に基づくものであり、日付又はこれら文書の内容の正確さに関する承認を構成するものではない。
【００１２】
少なくとも１つの実施形態は、併用療法により癌を処置する方法を提供し、該方法は、ブロモドメイン及び外部末端（ＢＥＴ）タンパク質の阻害剤及び化学療法剤の投与を含む。例えば、ＢＥＴ阻害剤は、４［２（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オン（化合物Ａ）などのブロモドメイン阻害剤であり；化学療法剤は、テモゾロミド（４−メチル−５−オキソ−２，３，４，６，８−ペントアザビシクロ［４．３．０］ノナ−２，７，９−トリエン−９−カルボキサミド）、タンパク質結合パクリタキセル（例えばＡＢＲＡＸＡＮＥ（登録商標））、又はロミデプシン（１Ｓ，４Ｓ，７Ｚ，１０Ｓ，１６Ｅ，２１Ｒ）−７−エチリデン−４，２１−ジイソプロピル−２−オキサ−１２，１３−ジチア−５，８，２０，２３−テトラアザビシクロ［８．７．６］トリコサ−１６−エン−３，６，９，１９，２２−ペントンであり得る。従って、例となる実施形態は、化合物Ａとテモゾロミドを含む併用療法を提供する。別の例となる実施形態は、化合物Ａ及びタンパク質結合パクリタキセルを含む併用療法を提供する。また別の例となる実施形態は、化合物Ａとロミデプシンを含む併用療法を提供する。本明細書でより詳細に記載されるように、化合物Ａは、後成的なＢＥＴタンパク質の強力及び可逆的阻害剤である。驚くことに、ＢＥＴ阻害剤（例えば化合物Ａ）及び化学療法剤（例えばテモゾロミド、タンパク質結合パクリタキセル、又はロミデプシン）の投与を含む併用療法は、相乗的な治療結果を示した。
【００１３】
少なくとも１つの実施形態は、癌、具体的には進行した固形腫瘍又は再発性／難治性ＮＨＬを患う被験体の処置を提供し、該処置は、ＢＥＴ阻害剤と、アルキル化剤（テモゾロミド）又は有糸分裂阻害剤（タンパク質結合パクリタキセルなど）などの化学療法剤とを含む医薬製剤を投与する工程を含む。例えば、ＢＥＴ阻害剤は化合物Ａなどのブロモドメイン阻害剤であり得る。具体例は、ヒト被験体における化合物Ａの安全性、忍用性、薬物動態、及び予備的な有効性の評価に関連する。
【００１４】
本実施形態は、進行した固形腫瘍又は再発性／難治性のＮＨＬ、例えばＤＬＢＣＬ又はｉＮＨＬなどの癌の処置において治療効果を提供する医薬製剤などの、方法及び組成物を提供する。固形腫瘍に関連する癌の付加的な例として、線維肉腫、粘液肉腫、脂肪肉腫、軟骨肉腫、骨肉腫、脊索腫、血管肉腫、内皮肉腫、リンパ管肉腫、リンパ管内皮肉腫、滑液膜腫、中皮腫、ユーイング腫瘍、平滑筋肉腫、横紋筋肉腫、結腸癌、結腸直腸癌、腎臓癌、膵臓癌、骨癌、乳癌、卵巣癌、前立腺癌、食道癌、胃癌、口腔癌、鼻腔癌、咽喉癌、扁平上皮癌、基底細胞癌、腺癌、汗腺癌、脂腺癌、乳頭状癌、乳頭状腺癌、嚢胞腺癌、髄様癌、気管支癌、腎細胞癌、肝癌、胆管癌、絨毛癌、セミノーマ、胎児性癌、ウィルム腫瘍、子宮頚癌、子宮癌、精巣癌、小細胞肺癌、膀胱癌、肺癌、上皮癌、神経膠腫、多形性膠芽腫、星細胞腫、髄芽細胞腫、頭蓋咽頭腫、上衣腫、松果体腫、血管芽腫、聴神経腫、乏突起膠腫、髄膜腫、皮膚癌、黒色腫、神経芽腫、及び網膜芽細胞腫が挙げられる。
【００１５】
用語「被験体」又は「患者」は、本明細書で使用されるように、固形腫瘍又は再発性／難治性ＮＨＬ（例えば、びまん性大細胞型Ｂ細胞リンパ腫（ＤＬＢＣＬ）又は緩徐進行性ＮＨＬ（ｉＮＨＬ））などの癌の診断、予後、又は治療が関連している任意の被験体、具体的には哺乳動物被験体を指す。文脈に示されるように、用語「被験体」又は「患者」は、ヒト、又はヒト以外の動物を含む場合がある。
【００１６】
本明細書で使用されるように、用語「処置する」、「緩和すること」、「改善すること」、「処置」、又は「〜の処置」（例えば、句「進行した固形腫瘍又は再発性／難治性ＮＨＬを患う患者を処置すること」における）は、本明細書で互換的に使用されるものであり、通常は、治療上の利益又は予防的な利益、例えば、疾患の可能性の低下、疾患の発生の低下、又は疾患の重症度の低減を指す。例えば、処置することは、被験体に投与された時に、更なる腫瘍増殖又は悪性腫瘍を予防するために、或いは疾患の症状、兆候、又は原因を少なくとも部分的に治癒又は和らげるための治療の能力を指し得る。処置することはまた、少なくとも１つの臨床症状の軽減又は低減、疾病の進行の阻害又は遅延、或いは疾患又は病気の発症の予防又は遅延を指す。故に、用語「処置する」、「処置すること」、又は「〜の処置」（又は文法上の同義語）は、予防的又は治療的両方の処置レジメンを指す。これら用語は、限定されないが治療的利益又は予防的利益を含む、有益な又は望ましい結果を得るための方法を指す。「治療的利益」は、処置されている根本的な障害の根絶又は寛解を意味する。また、治療的利益は、患者が未だに根本的な障害による影響を受けるかもしれないことにもかかわらず、患者の改善が観察されるように、根本的な障害に関連した生理学的症状の１以上の根絶又は寛解により達成される。予防的利益に関して、組成物は、疾患の診断が行われなくとも、特定の疾患を進行する危険のある患者に、又は、疾患の１以上の生理学的な症状を報告する患者に投与され得る。
【００１７】
従って、「治療薬」は、本明細書で使用されるように、望ましい効果、通常は有益な効果をもたらすために被験体に投与される治療上活性な物質を指す。用語「治療薬」は、例えば、一般的に小分子薬物と称される古典的な低分子量の治療薬；及び、限定されないが、抗体又はその機能的に活性な部分、ペプチド、脂質、タンパク薬物、タンパク複合体薬物、融合タンパク質、酵素、核酸、リボザイム、遺伝物質、ウイルス、細菌、真核細胞、及びワクチンを含む生物剤を含む。治療薬はプロドラッグでもあり得る。治療薬は放射性同位体でもあり得る。治療薬は、光又は超音波エネルギーなどのエネルギーの形態により活性化される、或いは、全身又は局所的に投与され得る他の循環する分子により活性化される薬剤であり得る。加えて、治療薬は薬学的に製剤され得る。
【００１８】
「医薬品」、「治療薬」、「薬学的に活性な」、「薬学的な」、「薬物」、「薬剤（ｍｅｄｉｃａｍｅｎｔ）」、「活性剤」、「活性薬物」、「活性医薬成分」などへの言及は、一般的な意味では医学及び科学の分野において有用な物質を指し、例えば、薬物、生物剤、診断用薬剤（例えば、色素又は造影剤）、或いは治療上、診断上、予防的（例えばワクチン）、又は試験の目的のために使用される他の物質を含む。例となる医薬品は、これらに任意のことの小分子、化学療法剤、造影剤、麻酔薬、干渉ＲＮＡ、遺伝子ベクトル、生物剤、免疫原、抗原、インターフェロン、ポリクローナル抗体調製物、モノクローナル抗体、インスリン、又はそれらの何れかの組み合わせを含む。注記されるように、医薬組成物又は医薬製剤は、１つ以上の活性な治療薬、或いは、典型的には適切な賦形剤を更に含む、活性であり且つ診断用の薬剤などの組み合わせを含む場合がある。
【００１９】
「不活性な」物質は、担体、賦形剤、希釈剤などを指し、これらは当該技術分野で周知ではあるが、このような物質は、例えば界面活性剤、無機塩又は有機塩、安定剤、希釈剤、可溶化剤、還元剤、酸化防止、キレート剤、防腐剤、アジュバント、等張剤又は緩衝剤、或いは医薬組成物において従来使用される賦形剤（即ち「薬学的に許容可能な賦形剤」）などの、混合された注入可能なものにおいて有益な機能を持つ場合がある。これら活性又は不活性な物質はまた、即時放出、遅延放出、制御放出、又は除放の特徴を持つ物質を含むこともある。
【００２０】
「医薬製剤」、「製剤」、又は「医薬組成物」は、少なくとも１つの活性剤を含む薬物製品を指し、少なくとも１つの薬学的に許容可能な賦形剤、担体、緩衝液、安定剤、又は当業者に周知の他の物質を更に含む場合もある。例えば、典型的な注入可能な医薬製剤は、発熱物質が無く且つ適切なｐＨ、等張性、及び安定性を持つ、非経口的に許容可能な水溶液を含む。医薬組成物は、様々な種、例えばヒトの患者又は被験体などにおける診断上、治療上、又は試験上の有用性を持ち得る。少なくとも１つの実施形態において、医薬組成物は、ＢＥＴ阻害剤、及び、テモゾロミド、タンパク質結合パクリタキセル、又はロミデプシンなどの化学療法剤を含む。例えば、ＢＥＴは、４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オン（化合物Ａ）であり得る。本明細書に記載される薬剤及び組成物は、許容された文献に記載されるように、１つ以上の薬学的に許容可能な担体又は賦形剤を使用して、従来の方法により製剤され得る。例えば、ＲＥＭＩＮＧＴＯＮ  −  ＳＣＩＥＮＣＥ  ＆  ＰＲＡＣＴＩＣＥ  ＯＦ  ＰＨＡＲＭＡＣＹ，  ２２ｎｄ  ｅｄｉｔｉｏｎ  （Ｌｌｏｙｄ，  ｅｄ．，  Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ  Ｐｒｅｓｓ，  Ｌｏｎｄｏｎ，  ＵＫ，  ２０１２）を参照。そのような製剤は、被験体への適切な投与のための形態を提供するように、適切な量の担体と一緒に、好ましくは精製された形態である本明細書に記載される治療上有効な量の活性剤を含んでいる。
【００２１】
「プロドラッグ」は、生理学的条件下で、又はソルボリシスによって、本明細書に記載される生物学的に活性な化合物へと変換され得る化合物を示すことを意味する。故に、用語「プロドラッグ」は、薬学的に許容可能な生物学的に活性な化合物の前駆体を指す。プロドラッグは、被験体に投与される時は不活性な場合もあるが、例えば加水分解により、活性化合物へとインビトロで変換される。プロドラッグ化合物は頻繁に、哺乳動物の生体における、溶解度、組織適合性、又は遅延放出という利点をもたらす。用語「プロドラッグ」はまた、そのようなプロドラッグが哺乳動物被験体に投与される時、インビボで活性化合物を放出する、任意の共有結合された担体を含むことも意味する。活性化合物のプロドラッグは、ルーチン操作又はインビボの何れかで、修飾物が親の活性化合物へと切断されるような方法で、活性化合物に存在する官能基の修飾により調製されてもよい。プロドラッグは化合物を含み、ここで、ヒドロキシ、アミノ、又はメルカプト基は、活性化合物のプロドラッグが哺乳動物被験体に投与される時、遊離ヒドロキシ、遊離アミノ、又は遊離メルカプト基を形成するために切断する、任意の基に結合される。プロドラッグの例は、限定されないが、活性化合物におけるアルコール又はアミンの官能基の酢酸塩、ギ酸塩、及び安息香酸塩の誘導体などを含む。例えば、ＤＥＳＩＧＮ  ＯＦ  ＰＲＯＤＲＵＧＳ，  ａｔ  ７−９，  ２１−２４  （Ｂｕｎｄｇａａｒｄ，  Ｅｄ．，  Ｅｌｓｅｖｉｅｒ，  Ａｍｓｔｅｒｄａｍ，  １９８５）を参照。例えば、テモゾロミドは、アルキル化剤であるダカルバジンのイミダゾテトラジン誘導体のプロドラッグである。
【００２２】
医薬製剤は、治療上有効な量の少なくとも１つの活性剤を含み得る。そのような有効な量は、投与される投薬形態の硬化、或いは、１より多くの薬剤が使用される場合に、薬剤と１以上の追加の活性剤の組み合わせの効果に部分的に基づいて、当業者により容易に決定され得る。治療上有効な量の活性剤はまた、個体に望ましい反応、例えば少なくとも１つの疾病のパラメータの改善を誘発するために、個体の病状、年齢、性別、及び体重、並びに薬剤（及び１つ以上の追加の活性剤）の能力に従い、変動し得る。例えば、治療上有効な量の投薬形態は、特定の障害を阻害（その重症度を和らげる又はその発生を排除する）、予防し、又は、当該技術分野で既知の又は本明細書に記載される特定の障害の症状の何れか１つを和らげることができる。治療上有効な量はまた、活性剤又は投薬形態の任意の毒性或いは不利益な効果が、治療上有益な効果を上回るものであり得る。
【００２３】
従って、活性剤は、単独療法として、併用投薬形態で別の活性剤との併用療法として、或いは、付加的な処置、例えば同じ、関連した、又は付加的な障害のための別の処置として、被験体に投与され得る。例えば、ＢＥＴ阻害剤は、同じ製剤において、或いは、同時又は連続的に投与される異なる製剤において、テモゾロミド又はタンパク質結合パクリタキセルなどの化学療法剤と組み合わせることができる。更に、併用療法は、被験体（例えばヒト患者）に治療的利益をもたらす１以上の薬剤（例えば抗生物質、抗凝血剤、抗高血圧薬、又は抗炎症薬）を被験体に投与する工程を含み得る。別の例において、併用療法は、ＢＥＴ阻害剤、テモゾロミド、又はＢＥＴ阻害剤とテモゾロミドを含む組み合わせ、並びに、進行した固形腫瘍又は再発性／難治性のＮＨＬなどの癌を患う被験体に治療的利益をもたらす１以上の追加の薬剤を、被験体に投与する工程を含み得る。同様に、別の例において、併用療法は、ＢＥＴ阻害剤、タンパク質結合パクリタキセル、又はＢＥＴ阻害剤とパクリタキセルを含む組み合わせ、並びに、癌を患う被験体に治療的利益をもたらす１以上の追加の薬剤を、被験体に投与する工程を含み得る。同様に、また別の例において、併用療法は、ＢＥＴ阻害剤、ロミデプシン、又はＢＥＴ阻害剤とロミデプシンを含む組み合わせ、並びに、癌を患う被験体に治療的利益をもたらす１以上の追加の薬剤を、被験体に投与する工程を含み得る。幾つかの実施形態において、活性剤及び１以上の追加の活性剤は、単一の投薬形態、例えばＢＥＴ阻害剤と、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンとを含む医薬組成物において投与される。他の実施形態において、活性剤は時間内に最初に投与され、追加の活性剤は時間内に２番目に投与される。幾つかの実施形態において、１つ以上の追加の活性剤は同時に投与されるが、異なる薬物の送達デバイス又は送達様式を使用し、例えば、ＢＥＴ阻害剤とテモゾロミド、ＢＥＴ阻害剤とパクリタキセル、又はＢＥＴ阻害剤とロミデプシンの投与を含む併用療法を提供する。少なくとも１つの実施形態において、ＢＥＴ阻害剤は、４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オン（化合物Ａ）である。
【００２４】
ＢＥＴ阻害剤の投与、或いは、本明細書に記載される併用療法としてのＢＥＴ阻害剤と化学療法剤両方の投与は、以前の又は現行の施されている治療を置き換え、或いはそれらを増大させるかもしれない。例えば、１つの医薬製剤での処置の際、追加の活性剤の投与は、停止され、又は減らすことができ、例えば、より低い濃度で、又は投与間のより長い間隔で投与することができる。幾つかの実施形態において、以前の治療の適用を維持することができる。幾つかの実施形態において、活性剤のレベルが治療効果をもたらすのに十分なレベルに達するまで、以前の治療が維持される。従って、２つの治療は一緒に、連続して、又は同時に施すことができる。
【００２５】
少なくとも１つの実施形態において、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤の投与を含む併用療法は、ＢＥＴ阻害剤又は化学療法剤何れか単独を含む治療投与と比較して付加的な効果を持つ。他の実施形態において、併用療法におけるＢＥＴ阻害剤と化学療法剤の投与には、ＢＥＴ阻害剤又は化学療法剤何れか単独を含む治療投与と比較して、相乗的な効果がある。幾つかの実施形態において、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤の投与を含む併用療法は、ＢＥＴ阻害剤又は化学療法剤何れか単独を含む治療投与、又は１つ以上の他の薬剤単独の投与と比較して、副作用を低減する。例えば、化合物Ａとテモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンとの投与を含む併用療法は、相乗的な治療結果を結果としてもたらした。
【００２６】
治療効果は必ずしも、特定の癌（例えば進行した固形腫瘍又は再発性／難治性ＮＨＬ）に対する治療法でないが、最も典型的には緩和；生存の増加；腫瘍の排除；癌に関連した症状の減少；癌の発生から結果として生じる二次疾患、障害、又は疾病の予防又は軽減；或いは転移の予防を含む結果を包含している。進行した固形腫瘍は切除可能でない固形腫瘍を含む。再発性又は難治性のＮＨＬはＤＬＢＣＬとｉＮＨＬを含む。
【００２７】
本明細書に記載される少なくとも１つの実施形態において、処置された被験体の病状（例えば、進行した固形腫瘍、或いは再発性／難治性ＮＨＬ）は、エピジェネティックス又は被験体の後成的な状態に関連する。エピジェネティックスは、通常、ＤＮＡ配列事態の変化に影響を及ぼすのではなく、外部又は環境要因が遺伝子発現に影響を及ぼす細胞の及び生理的な表現型形質の変動を指す。言いかえれば、ＤＮＡ配列（遺伝子型）に対する変化に基づいた遺伝学とは異なり、エピジェネティックスの遺伝子発現又は細胞表現型の変化には他の原因がある。例えば、ヌクレオソームヒストンタンパク質のＤＮＡメチル化及び翻訳後修飾は、基礎的なＤＮＡ配列を変えることなく、クロマチン構成と遺伝子発現を変える。故に、後成的修飾は、特定の遺伝子が発現される場合、そのような時、或いはそのような状況で影響を及ぼし、細胞が可逆的且つ選択的に差次的遺伝子発現を調節することを可能にし得る。Ｃｈａｉｄｏｓ  ｅｔ  ａｌ．，  ６  Ｔｈｅｒ．  Ａｄｖ．  Ｈｅｍａｔｏｌ．  １２８  （２０１５）。後成的修飾は、酵素のファミリーにより書かれ、消され、且つ読み取られる動的及び可逆的なプロセスである：「ライター（ｗｒｉｔｅｒｓ）」はアセチル基又はメチル基に共有結合し；「イレイサー（ｅｒａｓｅｒｓ）」はこれらの基を除去し；「リーダー（ｒｅａｄｅｒｓ）」はこれらの基を認識且つ結合する。Ａｒｒｏｗｓｍｉｔｈ  ｅｔ  ａｌ．，  １１  Ｎａｔｕｒｅ  Ｒｅｖ．  Ｄｒｕｇ  Ｄｉｓｃｏｖ．  ３８４  （２０１２）。癌の初発及び進行は、このような修飾の誤った読み取り、誤った書きとり、又は誤った消去に徐々に関連付けられている。Ｃｈｉ  ｅｔ  ａｌ．，  １０  Ｎａｔｕｒｅ  Ｒｅｖ．  Ｃａｎｃｅｒ  ４５７  （２０１０）。
【００２８】
ブロモドメイン及び外部末端（ＢＥＴ）タンパク質は、後成的なプロセスにおいて枢軸をなす役割を果たし、実際には細胞増殖と腫瘍形成に関与する遺伝子の発現を制御する、後成的な「リーダー」の基である。Ｗｙｃｅ，  ４  Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ  ２４１９  （２０１３ａ）。ヌクレオソームヒストンＮ末端の尾部の翻訳後のアセチル化は、開放構造のクロマチン及び活性遺伝子の転写の根本的な後成的なマークを表わす。ＢＥＴタンパク質ファミリーのメンバー、これらアセチル化されたリジンヒストンの尾部を認識且つ結合する、高度に相同性でタンデムなブロモドメイン（ＢＤ−１及びＢＤ−２）を特色とする。その後、ＢＥＴタンパク質は、転写に必要とされる転写因子及びクロマチンオーガナイザーを動員する足場として作用する。例えば、高度に保存されたアスパラギン残基及びチロシン残基とアセチル化されたリジンとの間の一連の水素結合相互作用を介して、ＢＥＴブロモドメインは、クロマチンをＣＤＫ９含有複合体Ｐ−ＴＥＦｂに関連付け、これはＲＮＡポリメラーゼＩＩの大きなサブユニットをリン酸化し、休止解放及び転写伸長を促進する。Ｃｈａｉｄｏｓ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１５。
【００２９】
ＢＥＴファミリーは、４つのメンバー：ＢＲＤ２、ＢＲＤ３、ＢＲＤ４、及びＢＲＤＴを含む。Ｄａｗｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，  Ｎｅｗ  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ３６７  （２０１２）；  Ｊｅｎｕｗｅｉｎ  ＆  Ａｌｌｉｓ，  ２９３  Ｓｃｉｅｎｃｅ  １０７４  （２００１）。ＢＲＤＴはもっぱら生殖細胞に見出されるが、ＢＲＤ２、ＢＲＤ３、及びＢＲＤ４は生殖細胞と体細胞に遍在している。Ｃｈａｉｄｏｓ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１５。ＢＲＤ４（ブロモドメイン含有タンパク質４）は、ヒストンＨ３とＨ４の尾部上のε−Ｎ−リジンアセチル化ポケットに結合する、転写性の共調節因子であり；これは、追加のタンパク質のクロマチン結合部位への動員を介して遺伝子発現を調節し、それによりクロマチンの構造と機能に影響を及ぼすことができる。Ｊａｃｏｂｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２８８  Ｓｃｉｅｎｃｅ  １４２２  （２０００）。加えて、ＢＲＤ４は、高アセチル化されたスーパーエンハンサープロモーター領域にて優先的に結合し、コアクチベーター又はコエクスプレッサーの複合体の動員により標的遺伝子の転写を調節する。Ｊｕｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  １２  Ｊ．  Ｎｅｕｒｏｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ  １  （２０１５）；  Ｊｕｎｗｅｉ  ＆  Ｖａｋｏｃ，  ５４  Ｍｏｌｅｃ．  Ｃｅｌｌ  ７２８  （２０１４）；  Ｊｅｎｕｗｅｉｎ  ＆  Ａｌｌｉｓ，  ２００１。
【００３０】
加えて、ＢＥＴタンパク質の調節解除が、様々な腫瘍性疾患において観察された。例えば、めったに活動的でない上皮性腫瘍（精巣中の核タンパク質（ＮＵＴ）中線癌種）は、ＮＵＴタンパク質のＢＲＤ３又はＢＲＤ４との融合により駆動され；ＢＥＴ阻害剤はこの腫瘍における前臨床の活性を示した。Ｆｉｌｉｐｐａｋｏｐｏｕｌｏｓ  ＆  Ｋｎａｐｐ，  ２０１０；  Ｆｒｅｎｃｈ，  ２０３  Ｃａｎｃｅｒ  Ｇｅｎｅｔ．  ＆  Ｃｙｔｏｇｅｎｅｔ．  １６（２０１０）。ＢＲＤ４調節解除はまた、白血病、肝細胞癌、及び乳癌にも生じる。Ｚｕｂｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，  ４７８  Ｎａｔｕｒｅ  ５２４  （２０１１）；  Ｌｉ  ｅｔ  ａｌ．，  ７  Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ  ２４６２  （２０１５）。更に、ＢＲＤ２とＢＲＤ４の過剰発現は膠芽腫細胞において実証され、Ｉ−ＢＥＴ−１５１（ＧＳＫ１２１０１５１Ａ）によるＢＥＴ阻害は、多形性膠芽腫（ＧＢＭ）異種移植片において、テモゾロミドに匹敵する活性を示した。Ｐａｓｔｏｒｉ  ｅｔ  ａｌ．，  ９  Ｅｐｉｇｅｎｅｔｉｃｓ  ６１１  （２０１４）。別々に、ＢＥＴ阻害は、肺腺癌細胞株において腫瘍形成性転写因子ＦＯＳＬ１及びその標的を抑えた。Ｌｏｃｋｗｏｏｄ  ｅｔ  ａｌ．，  １０９  ＰＮＡＳ  １９４０８  （２０１２）。
【００３１】
ＢＲＤ４も、ＭＹＣ、ＦＯＳＬ１、及びＧＬＩ１などの、細胞増殖及び腫瘍形成に関与する遺伝子の発現を制御すると示された。Ｓｈｉ  ｅｔ  ａｌ．，  ２５  Ｃａｎｃｅｒ  Ｃｅｌｌ  ２１０  （２０１４）；  Ｆｉｌｉｐｐａｋｏｐｏｕｌｏｓ  ＆  Ｋｎａｐｐ，  １３  Ｎａｔｕｒｅ  Ｒｅｖ．  ３３７  （２０１４）。スーパーエンハンサー部位で結合するＢＲＤ含有複合体は、全ての癌の７０％近くにおいて活性化される、腫瘍遺伝子ｃ−ＭＹＣなどの主要な転写因子のプロモータ領域へと頻繁に局在化される。Ｎｉｌｓｓｏｎ  ＆  Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ  ２２  Ｏｎｃｏｇｅｎｅ  ９００７  （２００３）；  Ｗｈｙｔｅ  ｅｔ  ａｌ．，  １５３  Ｃｅｌｌ  ３０７  （２０１３）；  Ｌｏｖｅｎ  ｅｔ  ａｌ．  １５３  Ｃｅｌｌ  ３２０  （２０１３）。ＢＥＴ阻害剤はこのような複合体を破壊し、ＭＹＣをダウンレギュレートし、ＭＹＣにより駆動される血液腫瘍及び固形腫瘍のヒト腫瘍異種移植片において活性を示した。Ｍｅｒｔｚ  ｅｔ  ａｌ．，  １０８  ＰＮＡＳ  １６６６９  （２０１１）；  Ｐｕｉｓｓａｎｔ  ｅｔ  ａｌ．，  ３  Ｃａｎｃｅｒ  Ｄｉｓｃｏｖ．  ３０８  （２０１３）；  Ｓｈｉｍａｍｕｒａ  ｅｔ  ａｌ．，  １９  Ｃｌｉｎ．  Ｃａｎｃｅｒ  Ｒｅｓ．  ６１８３  （２０１３）；  Ｗｙｃｅ  ｅｔ  ａｌ．，  ８  ＰＬｏＳ  Ｏｎｅ  ｅ７２９６７  （２０１３ｂ）；  Ｂａｎｄｏｐａｄｈａｙａｙ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０  Ｃｌｉｎ．  Ｃａｎｃｅｒ  Ｒｅｓ．  ９１２  （２０１４）；  Ｈｕ  ｅｔ  ａｌ．  １６  Ｉｎｔ．  Ｊ．  Ｍｏｌ．  Ｓｃｉ．  １９２８  （２０１５）；  Ｌｉ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１５；  Ｍａｚｕｒ  ｅｔ  ａｌ．，  ２１  Ｎａｔ．  Ｍｅｄ．  １１６  （２０１５）。更に、活性は、難治性／耐性リンパ腫及び白血病におけるＢＥＴ阻害剤の臨床試験に見られた。Ｄｏｍｂｒｅｔ  ｅｔ  ａｌ．，  ＡＳＨ  ２０１４，  Ａｂｓｔｒａｃｔ  １１７。それ故、ＢＲＤ４は多くの遺伝子の転写における役割を持ち、ＢＲＤ４の阻害はこのような転写された遺伝子を潜在的にダウンレギュレートすることができ、前記転写された遺伝子は、薬物ポンプなどの薬物耐性に関与する遺伝子を含む。癌の薬物／治療耐性に関与する遺伝子の例は、多剤耐性（Ｐ−糖タンパク質、ＭＤＲ１）、多剤輸送体タンパク質（ＭＲＰ１、ＡＢＣＣ１）、乳癌耐性タンパク質（ＢＣＲＰ、ＭＸＲ、ＡＢＣＧ２）、及びグルタチオン（ＧＳＨ）である。
【００３２】
ＢＥＴタンパク質はまた、上皮間葉転換（ＥＭＴ）及び癌幹細胞（ＣＳＣ）の進行において役割を持つように思われる。上皮間葉転換は、多くの癌腫の進行と転移に関連し、ＣＳＣのＥＭＴ、科学的抵抗、及び発生の間に相関性が存在するように思われる。Ｔｈｉｅｒｙ，  ２  Ｎａｔ．  Ｒｅｖ．  Ｃａｎｃｅｒ  ４４２  （２００２）；  Ｔｈｉｅｒｙ，  １５  Ｃｕｒｒ．  Ｏｐｉｎ．  Ｃｅｌｌ  Ｂｉｏｌ．  ７４０  （２００３）；  Ｈｕｂｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，  １７  Ｃｕｒｒ．  Ｏｐｉｎ．  Ｃｅｌｌ  Ｂｉｏｌ．  ５４８  （２００５）；  Ｍａｎｉ  ｅｔ  ａｌ．，  １３３  Ｃｅｌｌ  ７０４  （２００８）；  Ｃａｓｔｅｌｌａｎｏｓ  ｅｔ  ａｌ．，  ６  ＯｎｃｏＴａｒｇｅｔｓ  Ｔｈｅｒ．  １２６１  （２０１３）；  Ｓａｔｏｈ  ｅｔ  ａｌ．，  ５０  Ｊ．  Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ．  １４０  （２０１５）。ＣＳＣには無制限の増殖があり、自身で再生し、他の細胞型へと分化し、且つ免疫不全のマウスに腫瘍を形成することができる。Ｃａｓｔｅｌｌａｎｏｓ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１３。実際に、ＣＳＣは腫瘍の初発、進行、再発、及び転移、加えて腫瘍の不均一性及び処置に対する耐性の原因となり得る。Ｓｈｅｒｉｄａｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ８  Ｂｒｅａｓｔ  Ｃａｎｃｅｒ  Ｒｅｓ．  Ｒ５９  （２００６）；  Ｃａｍｐｂｅｌｌ  ＆  Ｐｏｌｙａｋ，  ６  Ｃｅｌｌ  Ｃｙｃｌｅ  ２３３２  （２００７）；  Ｌｉ  ｅｔ  ａｌ．，  １００  Ｊ．  Ｎａｔｌ．  Ｃａｎｃｅｒ  Ｉｎｓｔ．  ６７２  （２００８）；  Ｚｈｕ  ｅｔ  ａｌ．，  ３２  Ｃｌｉｎ．  Ｔｒａｎｓｌａｔ．  Ｍｅｄ．  １  （２０１４）；  Ｄａｗｏｏｄ  ｅｔ  ａｌ．，  ２８  Ｏｎｃｏｌ．  Ｊ．  １１０１  （２０１４）。ＣＳＣは、白血病、胸（特に基底様乳癌）、結腸、ＧＢＭ、頭頸部、肝臓、肺、黒色腫、膵臓、及び前立腺の癌腫において識別されている。Ｆａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ６５  Ｃａｎｃｅｒ  Ｒｅｓ  ９３２８  （２００５）；  Ｍａ  ｅｔ  ａｌ．，  １３２  Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ．  ２５４２  （２００７）；  Ｔａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ２１  ＦＡＳＥＢ  Ｊ．  ３７７７  （２００７）；  Ｅｐｐｅｒｔ  ｅｔ  ａｌ．，  １７  Ｎａｔｕｒｅ  Ｍｅｄ．  １０８６  （２０１１）；  Ｌａｔｈｉａ  ｅｔ  ａｌ．，  ２９  Ｇｅｎｅｓ  ＆  Ｄｅｖｅｌ．  １２０  （２０１５）。
【００３３】
更にＥＭＴに関して、Ｔｗｉｓｔ転写因子はＥＭＴの主要な活性化因子であると確認されている。Ｗｕ  ＆  Ｄｏｎｏｈｏｅ，  ２  ＲＮＡ  Ｄｉｓ．  １  （２０１６）。Ｔｗｉｓｔは、高い転移の可能性を持つ活動的な膵癌細胞と乳癌ＣＳＣの両方において、高レベルで存在する。Ｍａｎｉ  ｅｔ  ａｌ．，  ２００８；  Ｖｏｎ  Ｂｕｒｓｔｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，  １３７  Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ．  ３６１  （２００９）。重要なことに、ＢＲＤ４はＴｗｉｓｔに結合し、このＴｗｉｓｔ／ＢＲＤ４の相互作用は、ＢＬＢＣにおいて腫瘍原性及び侵襲を呼び起こす。Ｓｈｉ，  （２０１４）。しかし、ＢＥＴ阻害剤は、このＴｗｉｓｔ−ＢＲＤ４の相互作用を遮断し、基底様乳癌異種移植片モデルの増殖を阻害することができる。結腸直腸癌における作用は、ＥＭＴにおけるＢＲＤ４の主要な役割を支持する：ＢＲＤ４阻害剤であるＭＳ４１７は、結腸細胞の増殖、転移（ｍｉｇｒａｔｉｏｎ）、及び侵襲を阻害し；ＣＲＣ異種移植片モデルの増殖を損なわせ；及び肝転移の進行を抑えた。Ｈｕ  ｅｔ  ａｌ．，  １６  Ｉｎｔｌ．  Ｊ．  Ｍｏｌ．  Ｓｃｉ．  １９２８  （２０１５）。
【００３４】
更に、ＢＥＴタンパク質は、ＣＳＣにおいて活性化されるヘッジホッグ（Ｈｈ）経路の重要な調節因子である。Ｖａｒｎａｔ  ｅｔ  ａｌ．，  １  ＥＭＢＯ  Ｍｏｌ．  Ｍｅｄ．  ３３８  （２００９）；  Ａｍａｋｙｅ，  １９  Ｎａｔｕｒｅ  Ｍｅｄ．  １４１０  （２０１３）；  Ｔａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１４；  Ｉｎｆａｎｔｅ  ｅｔ  ａｌ．，  ３６  Ｔｒｅｎｄｓ  Ｐｈａｒｍａ．  Ｓｃｉ．  ５４  （２０１５）。Ｈｈ経路は、胚形成中の細胞増殖及び分化の主要な調節因子であるが、成体組織において通常は不活性である。Ｉｎｇｈａｍ  ＆  ＭｃＭａｈｏｎ，  １５  Ｇｅｎｅｓ  ＆  Ｄｅｖｅｌ．  ３０５９  （２００１）；  Ｖｏｎ  Ｈｏｆｆ  ｅｔ  ａｌ．，  ３６１  Ｎｅｗ  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  １１６４  （２００９）。この経路の異常な活性化は、髄芽腫、横紋筋肉腫、及び略全てのＢＣＣなど様々な癌の腫瘍形成に関係する。Ｘｉｅ  ｅｔ  ａｌ．，  ３９１  Ｎａｔｕｒｅ  ９０  （１９９８）；  Ｅｐｓｔｅｉｎ，  ８  Ｎａｔｕｒｅ  Ｒｅｖ．  ７４３  （２００８）；  Ｔｅｇｌｕｎｄ  ＆  Ｔｏｆｔｇａｒｄ，  １８０５  Ｂｉｏｃｈｉｍ．  Ｂｉｏｐｈｙｓ．  Ａｃｔａ  １８１  （２０１０）。Ｈｈリガンドの過剰発現も、胸、結腸直腸、食道、肺、胃、膵臓、及び前立腺の腫瘍において観察された。Ｔｅｇｌｕｎｄ  ＆  Ｔｏｆｔｇａｒｄ，  ２０１０。
【００３５】
加えて、異常なＨｈ経路シグナル伝達は、神経膠腫に関連する腫瘍遺伝子ホモログ１（ＧＬＩ１）転写活性を順にアップレギュレートする、スムーズンド受容体（ＳＭＯ）を活性化する。ＧＬＩ転写は他に、腫瘍増殖因子ベータ及びＫＲＡＳにより駆動されているＨｈシグナル伝達から独立している。ＧＬＩ１で駆動される転写は、膵臓癌の進行に寄与する。Ｎｏｌａｎ−Ｓｔｅｖａｕｘ  ｅｔ  ａｌ．，  ２３  Ｇｅｎｅｓ  ＆  Ｄｅｖｅｌ．  ２４  （２００９）。ＢＲＤ４及び他のＢＥＴタンパク質は、ＳＭＯのＧＬＩ１転写を下流に調節する。特に、ＢＲＤ４はＧＬＩ１及びＧＬＩ２プロモータを直接占有する。Ｔａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０  Ｎａｔｕｒｅ  ７３２  （２０１４）。この占有はＢＥＴ阻害剤により阻害され、それにより、ＳＭＯによる活性化への依存性にかかわらず、Ｈｈで駆動される腫瘍において標的を提供することができる。注目すべきことに、ＢＥＴ阻害剤であるＪＱ１は、ＳＭＯアンタゴニストに耐性のある腫瘍を含む、Ｈｈで駆動される腫瘍においてインビトロ及びインビボで腫瘍細胞増殖を減少させた。Ｔａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１４。別のＢＥＴ阻害剤であるＩ  ＢＥＴ  １５１は、インビトロ及びインビボで髄芽腫のＨｈ依存性増殖を抑え、且つインビトロでＨｈ経路のＳＭＯ非依存性の活性化を抑えた。Ｌｏｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ２８９  Ｊ．  Ｂｉｏｌ．  Ｃｈｅｍ．  （２０１４）。
【００３６】
異常なＨｈシグナル伝達は、基底細胞癌腫（ＢＣＣ）のうち９５％にも生じる。Ｍｉｇｄｅｎ  ｅｔ  ａｌ．，  １６  Ｌａｎｃｅｔ  Ｏｎｃｏｌ．  ７１６  （２０１５）。ＢＣＣは、世界中で共通の癌であり、その発生率は増大している。Ｒｕｂｉｎ，  ３５３  Ｎｅｗ  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ２２６２  （２００５）；  Ａｍ．  Ｃａｎｃｅｒ．  Ｓｏｃ．，  Ｓｋｉｎ  Ｃａｎｃｅｒ  Ｆａｃｔｓ，  ｖｉａ  ＡＣＳ  ｗｅｂｓｉｔｅ，  ２０１５。推定２００万〜３００万の非黒色腫皮膚癌が毎年世界的に生じており、そのおよそ８０％がＢＣＣである。Ｗｏｒｌｄ  Ｈｅａｌｔｈ  Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，  Ｕｌｔｒａｖｉｏｌｅｔ  ｒａｄｉａｔｉｏｎ  ＆  ｔｈｅ  ＩＮＴＥＲＳＵＮ  Ｐｒｏｇｒａｍｍｅ  ｗｅｂｓｉｔｅ，  （２０１５）；  ＡＣＳ，  ２０１５。これは恐らく過小評価であり、その理由として、登録が大半の国よりも良く文書化されている米国では、３５０万人を超える新たな患者が毎年、非黒色腫皮膚癌と診断されると推測されているためである。更に、欧州での発生率は、１年で１００，０００人に１人ずつ増大している。ＡＣＳ，  ２０１５；  Ｒｕｂｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２００５；  Ｌｏｍａｓ  ｅｔ  ａｌ．，  １６６  Ｂｒ．  Ｊ．  Ｄｅｒｍａｔｏｌ．  １０６９  （２０１２）。
【００３７】
大半のＢＣＣは、局所療法、手術、放射線療法、又はそれらの組み合わせにより治癒することができる。ＮＣＣＮ，  ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ；  Ｔｒａｋａｔｅｌｌｉ  ｅｔ  ａｌ．，  ２４  Ｅｕｒ．  Ｊ．  Ｄｅｒｍａｔｏｌ．  ３１２  （２０１４）。しかし、その少数は、そのような処置に適していない、局所的に進行した、又は１％未満の転移性のＢＣＣへと進行し、或いはそれを提示する。Ａｌｏｎｓｏ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０  ＪＥＡＤＶ  ７３５  （２００６）；  Ｄａｎｉａｌ  ｅｔ  ａｌ．，  １６９  Ｂｒ．  Ｊ．  Ｄｅｒｍａｔｏｌ．  ６７３  （２０１３）；  Ｓｅｋｕｌｉｃ  ｅｔ  ａｌ．，  ３６６  Ｎｅｗ  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ２１７１  （２０１３）；  Ｂａｓｓｅｔｔ−Ｓｅｇｕｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，  １６  Ｌａｎｃｅｔ  Ｏｎｃｏｌ．  ７２９  （２０１５）。進行したＢＣＣは、頭部などの太陽に晒される領域に最も共通して生じるため、関連する物理的且つ心理的な問題を伴う深刻な外観損傷及び病的状態を頻繁に引き起こしてしまう。Ｗｏｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ３２７  Ｂｒ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ７９４  （２００３）。進行した且つ転移性の症例の処置はＨｈ阻害剤の利用可能性以前に困難であった。
【００３８】
ＢＣＣにおいて、細胞外のＨｈタンパク質が膜貫通受容体Ｐａｔｃｈｅｄ（ＰＴＣＨ１）に結合し、ＳＭＯ膜貫通型タンパク質を遊離する時、異常なＨｈシグナル伝達経路が始まる。Ｉｎｇｈａｍ，  １５  Ｇｅｎｅｓ  ＆  Ｄｅｖｅｌ．  ３０５９  （２００１）；  Ｒｕｂｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２００６。ＳＭＯによるシグナル伝達は、通常は潜在性のジンクフィンガー転写因子ＧＬＩ２を動員し、これはＧＬＩ１プロモータを転写促進させる。Ｈｕａｎｇｆｕ  ＆  Ａｎｄｅｒｓｏｎ，  １０２  ＰＮＡＳ  １１３２５  （２００５）；  Ｈａｙｃｒａｆｔ  ｅｔ  ａｌ．，  １  ＰＬｏＳ  Ｇｅｎｅｔ  ４８  （２００５）；  Ｌｉｕ  ｅｔ  ａｌ．，  １３２  Ｄｅｖｅｌ．  ３１０３  （２００５）。ＧＬＩ１とＧＬＩ２は、ＭＹＣＮ及びＣＣＮＤ１などの細胞増殖に関与する様々なものを含むＨｈ標的遺伝子の転写を直接活性化する。Ｄａｙａ−Ｇｒｏｓｊｅａｎ  ＆  Ｃｏｕｖｅ−Ｐｒｉｖａｔ，  ２２５  Ｃａｎｃｅｒ  Ｌｅｔｔ．  １８１  （２００５）；  Ｓｃａｌｅｓ，  ３０  Ｔｒｅｎｄｓ  Ｐｈａｒｍａ  Ｓｃｉ．  ３０３  （２００９）；  Ｏｌｉｖｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，  １００  ＰＮＡＳ  ７３３１  （２００３）；  Ｔａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１４。加えて、ＧＬＩ１は、正のフィードバックループにおいてＧＬＩ２の転写を活性化することによりＨｈシグナル伝達を増幅する。Ｒｅｇｌ  ｅｔ  ａｌ．，  ２１  Ｏｎｃｏｌ．  ５５２９  （２００２）。
【００３９】
更に、ＰＴＣＨ１とＳＭＯの突然変異が、基底細胞母班症候群及び散在性のＢＣＣにおいて確認された。Ｈａｈｎ，  １９９６；  Ｇａｉｌａｎｉ，  １９９６；  Ｕｎｄｅｎ，  １９９７；  Ｘｉｅ，  １９９８。ＢＣＣの症例のうち８０−９０％において、突然変異は、ＰＴＣＨ１の機能の損失を引き起こし、これは通常ＳＭＯのシグナル伝達活性を阻害するものである。Ａｌｃｅｄｏ，  １９９６；  Ｈａｈｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ８５  Ｃｅｌｌ  ８４１  （１９９６）；  Ｊｏｈｎｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２７２  Ｓｃｉｅｎｃｅ  １６６８  （１９９６）；  Ｂａｓｓｅｔｔ−Ｓｅｇｕｉｎ，  ２０１５。ＢＣＣの症例のうち別の１０％は、ＳＭＯの構成的な活性化を原因とする。Ｘｉｅ，  １９９８；  Ｂａｓｓｅｔｔ−Ｓｅｇｕｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，  １６  Ｌａｎｃｅｔ  Ｏｎｃｏｌ．  ７２９  （２０１５）；  Ｒｅｉｆｅｎｂｅｒｇｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，  １５２  Ｂｒ．  Ｊ．  Ｄｅｒｍａｔｏｌ．  ４３  （２００５）。これら突然変異は、構成的なＨｈ経路シグナル伝達を引き起こし、基底細胞において結果として生じるＧＬＩ１の発現はＢＣＣの進行に関連する。Ｄａｈｍａｎｅ  ｅｔ  ａｌ．  ３８９  Ｎａｔｕｒｅ  ８７６  （１９９７）；  Ｖｏｎ  Ｈｏｆｆ  ｅｔ  ａｌ．，  ３６１  Ｎｅｗ  Ｅｎｇｌ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  １１６４  （２００９）。従って、ＳＭＯを阻害することが可能な薬剤が開発された。
【００４０】
ＥＲＩＶＥＤＧＥ（登録商標）（ビスモデギブ）は、ＳＭＯに直接結合し且つそれを阻害し、従ってＧＬＩ１の形成を減少させる。ＬｏＲｕｓｓｏ  ｅｔ  ａｌ．，  １７  Ｃａｎｃｅｒ  Ｒｅｓ  ２５０２  （２０１１）；  Ｓｅｋｕｌｉｃ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１２；  Ｖｏｎ  Ｈｏｆｆ  ｅｔ  ａｌ．，  ２００９。例えば、ＥＭＡ  Ｅｕｒｏｐａのウェブサイトにてオンラインで利用可能な、Ｅｒｉｖｅｄｇｅ  （ｖｉｓｍｏｄｅｇｉｂ）  Ｅｕｒ．  ＰＡＲ  （Ｇｒｅｎｚａｃｈ−Ｗｙｈｌｅｎ，  Ｇｅｒｍａｎｙ，  Ｒｏｃｈｅ  Ｐｈａｒｍａ  ＡＧ，  ２０１５）を参照。ビスモデギブは、本質的に活性化されたＳＭＯの突然変異及びＰＴＣＨ１の突然変異の両方に関連したＢＣＣを標的とする。ビスモデギブは、手術又は放射線療法が自身には不適切であった被験体において局所的に進行したＢＣＣについて３０．３％の独立的に調べられた反応率及び４２．９％の反応率を有しているが、反応の中間持続時間は僅か７．６カ月であり、処置した被験体のうち３分の２は応答しなかった。近年の安全性に関する調査は、少なくとも１２か月の経過観察により、被験体の３６％が有害事象のためビスモデギブ処置を取り止め、加えて１０％が被験体の要求により取り止めたことを示した。Ｂａｓｓｅｔｔ  Ｓｅｇｕｉｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１５。
【００４１】
別のＳＭＯ阻害剤であるＯＤＯＭＺＯ（登録商標）（ソニデジブ）は、局所的に進行したＢＣＣに対する５８％の独立的に調べられた反応率を有しており、反応は幾らか更に持続すると思われ、局所的に進行したＢＣＣのうち６０％には、少なくとも６か月持続する治験責任医師により評価されている反応がある。Ｍｉｇｄｅｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１５。しかし、被験体の２８パーセント（２８％）では中止され、被験体の３２％では有害反応のために用量が調整された。現在、反応の耐久性及びＳＭＯ阻害剤に対する耐性では、実質的な数の被験体は医療の必要性を満たしていないままである。例えば、ＥＭＡ  Ｅｕｒｏｐａのウェブサイトからオンラインで利用可能な、Ｏｄｏｍｚｏ  （ｓｏｎｉｄｅｇｉｂ），  Ｅｕｒｏｐｅａｎ  ＰＡＲ  （Ｎｕｒｅｍｂｅｒｇ，  Ｇｅｒｍａｎｙ，  Ｎｏｖａｒｔｉｓ  Ｐｈａｒｍａ  ＧｍｂＨ，  ２０１５）を参照。
【００４２】
重要なことに、ＢＣＣ癌の約２０％は耐性を発達させている。Ｒｉｄｋｙ  ＆  Ｃｏｔｓａｒｅｌｉｓ，  ２７  Ｃａｎｃｅｒ  Ｃｅｌｌ  ３１５  （２０１５）。これは通常、耐性のＢＣＣのうち６９％−７７％と比較して、未処置のＢＣＣのうち１５％−３３％のみに存在するＳＭＯ突然変異を介したＨｈ経路の再活性化に関連する。ＳＭＯ突然変異は、薬物結合ポケットに干渉するか、基底のＳＭＯ活性を増大させるか、又は融合タンパク質のサプレッサー（ＳＵＦＵ）及びＧＬＩ２の同時のコピー数変化を介して作用する。Ａｔｗｏｏｄ  ｅｔ  ａｌ．，  ２７  Ｃａｎｃｅｒ  Ｃｅｌｌ  ３４２  （２０１５）；  Ｓｈａｒｐｅ  ｅｔ  ａｌ．，  ２７  Ｃａｎｃｅｒ  Ｃｅｌｌ  ３２７  （２０１５）。ＳＭＯに機構を下流に標的とすることによりこれらの耐性の経路を克服することができる、耐容性の良好な薬剤が有益である。
【００４３】
ＢＲＤ４及び他のＢＥＴブロモドメインタンパク質はＳＭＯのＧＬＩ１転写を下流に調節し、ＢＲＤ４はＧＬＩ１及びＧＬＩ２プロモータを直接占有する。この占有はＢＥＴ阻害剤により阻害することができ；ＢＥＴ阻害剤であるＪＱ１は、Ｈｈで駆動される腫瘍、更にＳＭＯ抑制に耐性のある腫瘍においてインビトロ及びインビボの両方で、腫瘍細胞増殖を減少させた。Ｔａｎｇ  ｅｔ  ａｌ．，  ２０１４。従って、デノボ又は獲得耐性を持つ、局所的に進行した又は転移性のＢＣＣ被験体におけるＢＥＴ阻害剤の臨床治験は保証される。
【００４４】
従って、イソキノリノン及び関連する複素環式構造に基づいて、特定の置換された複素環式誘導体化合物は、ヒストンなどのタンパク質においてアセチルリジン領域のブロモドメイン媒介性の認識を阻害するため、後成的な調節に有用であると証明され；従って、癌と腫瘍疾患の処置に有用である。これら化合物と医薬組成物が有用となる癌の例として、ＮＵＴ中線癌種、バーキットリンパ腫、前立腺癌、乳癌、膀胱癌、肺癌、黒色腫、膠芽腫などが挙げられる。このような置換された複素環式誘導体化合物は、イソキノリノン及び関連する複素環式構造に基づき、且つ、アリールやヘテロアリールなどの基により４位置にて、及びメチル基などの小さなアルキル基を含むイソキノリノン又は関連する複素環式構造の窒素原子上で、典型的に置換される。そのような化合物の例は、本明細書で議論される４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オンであり、ＢＲＤを含む後成的な標的ＢＥＴタンパク質の強力且つ可逆的な阻害剤である。一般に、本実施形態の置換された複素環式誘導体は、例えば式１、式２、又はそれらの塩により表わされる構造を持つ化合物の分類に属する。ＷＯ２０１５０５８１６０；米国特許公開第ＵＳ２０１５０１１１８８５号；米国特許第９，０３４，９００号を参照。
【００４５】
より具体的には、ＢＥＴ阻害剤の活性を持つ置換された複素環式誘導体の実施形態は、式１に示される：
【００４６】
【化１】
2019503358.tif 000003
式中、
Ｒ２は、ＣＨ３、ＣＨ２ＣＨ３、ＣＨ２ＣＦ３、ＣＨ２Ｆ、ＣＨＦ２、ＣＦ３、ＣＨ２Ｄ、ＣＨＤ２、又はＣＤ３であり；
Ｘ５はＣ−Ｒ５又はＮであり、ここで
Ｒ５は水素、ハロゲン、ＯＨ、ＣＮ、ＯＲ６１、ＮＨＲ６１、Ｎ（Ｒ６１）２、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルであり、そこではＲ６１はそれぞれ独立して、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから選択され；
Ｘ６はＣ−Ｒ６又はＮであり、ここで
Ｒ６は、水素、ハロゲン、ＯＨ、ＣＮ、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アミノ、アルキルアミノ、ジアルキルアミノ、シクロアルキルアルキルアミノ、アルコキシ、又はシクロアルキルアルコキシであり；
Ｘ７はＣ−Ｒ７又はＮであり、ここで
Ｒ７は、水素、ハロゲン、ＯＨ、ＣＮ、ＯＲ６１、ＮＨＲ６１、Ｎ（Ｒ６１）２、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルであり；
Ｘ８はＣ−Ｒ８又はＮであり、ここで
Ｒ８は水素、ハロゲン、又はアルキルであり；
ここでＸ５、Ｘ６、Ｘ７、又はＸ８のうち多くとも２つがＮである場合があり；
ＲＡは
【００４７】
【化２】
2019503358.tif 000004
であり、
式中、Ｘ２はＮ又はＣ−Ｒ１２であり、ここでＲ１２は水素、ハロゲン、アルキル、又はアルコキシであり；
Ｒ１３はＹ−Ｚであり；ここで
Ｙは、単結合、ＣＨ２、ＣＨ（Ｃ１−Ｃ４アルキル）から選択され；及び
Ｚは、ＳＯ２Ｒ２１、Ｎ（Ｒ２２）ＳＯ２Ｒ２１、ＳＯ２Ｎ（Ｒ２２）２、Ｎ（Ｒ２２）ＳＯ２Ｎ（Ｒ２２）２、ＣＯＮ（Ｒ２２）２、Ｎ（Ｒ２２）ＣＯ２Ｒ２１、Ｎ（Ｒ２２）ＣＯＮ（Ｒ２２）２、Ｎ（Ｒ２２）ＣＯＲ２１、ＣＯＲ２１、ＯＣ（Ｏ）Ｎ（Ｒ２２）２、ＯＳＯ２Ｎ（Ｒ２２）２、又はＮ（Ｒ２２）ＳＯ３Ｒ２１から選択され；
Ｒ２１はそれぞれ独立して、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから選択され；及び
Ｒ２２はそれぞれ独立して、水素、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから独立して選択され；
Ｘ３はＮ又はＣ−Ｒ１４であり、ここでＲ１４は水素、ハロゲン、−ＣＮ、アルキル、シクロアルキル、又はアルコキシであり；及び
Ｘ４はＮ又はＣ−Ｒ１５であり、ここでＲ１５は水素、ハロゲン、アルキル、ＣＮ、又はアルコキシであり；
Ｒ１６は水素、ハロゲン、又はＷ−Ｘであり、ここで
Ｗは、単結合、Ｏ、Ｓ、又はＮＨであり、及び
Ｘは、アルキル、アリール、アラルキル、シクロアルキル、シクロ−アルキルアルキル、アルキニル、シクロアルキルアルキニル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから選択される。
【００４８】
ＢＥＴ阻害剤の活性を持つ置換された複素環式誘導体の別の実施形態は、式２に示される：
【００４９】
【化３】
2019503358.tif 000005
式中、
Ｒ２は、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、ヘテロシクリルアルキル、アラルキル、又はヘテロアリールアルキルであり；
Ｘ５はＣ−Ｒ５又はＮであり；ここで
Ｒ５は水素、ハロゲン、ＯＨ、ＣＮ、ＯＲ６１、ＮＨＲ６１、Ｎ（Ｒ６１）２、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルであり、ここで
Ｒ６１はそれぞれ独立して、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから選択され；
Ｘ６はＣ−Ｈ又はＮであり、但し、Ｘ６がＮの場合にはＸ５はＣ−Ｒ５であり、Ｘ５がＮの場合にはＸ６はＣＨであることを前提とし；
Ｒ６は、水素、ハロゲン、ＯＨ、ＣＮ、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アミノ、アルキルアミノ、ジアルキルアミノ、シクロアルキルアルキルアミノ、アルコキシ、Ｓ−アルキル、シクロアルキルアルコキシ、ヘテロシクリル、アラルコキシ、ヘテロアリールオキシ、アリールオキシ、アルキニルオキシ、又はＮ（Ｈ）ＣＯアルキルであり；
ＲＡは
【００５０】
【化４】
2019503358.tif 000006
であり、
ここでＸ２はＮ又はＣ−Ｒ１２であり、ここでＲ１２は水素、ハロゲン、アルキル、又はアルコキシであり；
Ｒ１３は−Ｙ−Ｚであり；
ここでＹは、単結合、−ＣＨ２−、又は−ＣＨ（Ｃ１−Ｃ４アルキル）−から選択され、Ｚは、−ＳＯ２Ｒ２１、−Ｎ（Ｒ２２）ＳＯ２Ｒ２１、−ＳＯ２Ｎ（Ｒ２２）２、−Ｎ（Ｒ２２）ＳＯ２Ｎ（Ｒ２２）２、−ＣＯＮ（Ｒ２２）２、−Ｎ（Ｒ２２）ＣＯ２Ｒ２１、−Ｎ（Ｒ２２）ＣＯＮ（Ｒ２２）２、−Ｎ（Ｒ２２）ＣＯＲ２１、−ＣＯＲ２１、−ＯＣ（Ｏ）Ｎ（Ｒ２２）２、−ＯＳＯ２Ｎ（Ｒ２２）２、又は−Ｎ（Ｒ２２）ＳＯ３Ｒ２１から選択され；
Ｒ２１はそれぞれ独立して、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから選択され；及び
Ｒ２２はそれぞれ独立して、水素、アルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アリール、アラルキル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから選択され；
Ｘ３はＮ又はＣ−Ｒ１４であり、ここでＲ１４は水素、ハロゲン、−ＣＮ、アルキル、シクロアルキル、又はアルコキシであり；
Ｘ４はＮ又はＣ−Ｒ１５であり、ここでＲ１５は水素、ハロゲン、アルキル、−ＣＮ、又はアルコキシであり；及び
Ｒ１６は水素、ハロゲン、Ｎ（Ｈ）ＣＯＸ、又はＷ−Ｘであり、ここでＷは、単結合、Ｏ、Ｓ、又はＮＨであり、及びＸは、アルキル、アリール、アラルキル、シクロアルキル、シクロアルキルアルキル、アルキニル、シクロアルキルアルキニル、ヘテロシクリル、ヘテロシクリルアルキル、ヘテロアリール、又はヘテロアリールアルキルから選択され；
但し、Ｘ６がＮである場合、Ｒ５とＲ６は水素ではないと仮定する。
【００５１】
ＢＥＴ阻害剤活性を持つ複素環式誘導体化合物の具体例は、４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オンであり；これは、化学式Ｃ２１Ｈ２１ＮＯ４Ｓ、分子量３８３、及び式３に表わされる構造を持つ：
【００５２】
【化５】
2019503358.tif 000007
ＷＯ２０１５０５８１６０；米国特許公開第ＵＳ２０１５０１１１８８５号；米国特許第９，０３４，９００号を参照。
【００５３】
４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オン（化合物Ａ）は、ＢＲＤ２、ＢＲＤ３、ＢＲＤ４、及びＢＲＤＴを含むＢＥＴファミリーメンバーの強力で可逆的な阻害剤である。これは、ＧＬＩ１の用量及び時間に依存する阻害を示し、そのため、Ｈｈで駆動される腫瘍及びＧＬＩで駆動される転写を伴う腫瘍の処置に有用である。いかにより詳細に議論されるように、化合物Ａは、インビボでＢＬＢＣモデルにおける腫瘍細胞接種を減らし、ＧＢＭ３異種移植片モデルにおいて、現行の臨床的標準のテモゾロミドよりも強力な活気を示した。興味深いことに、化合物Ａは、テモゾロミドと組み合わせた付加的又は相乗的な効果を示し、これによりＣＳＣを伴う腫瘍及びＭＹＣで駆動される腫瘍に有用であり得ることが示唆されている。本明細書で注記且つ例証されるように、化合物Ａは経口投与のために製剤され得る。
【００５４】
アルキル化剤は、癌の処置のためのＢＥＴ阻害剤と組み合わせて使用され得る化学療法剤の例である。例えば、テモゾロミドはプロドラッグであり、且つ、アルキル化剤であるダカルバジンのイミダゾテトラジン誘導体である。テモゾロミドの化学名は、３，４−ジヒドロ−３メチル−４−オキソイミダゾ［５，１−ｄ］−ａｓ−テトラジン−８−カルボキサミドであり、以下の構造／式を有している：
【００５５】
【化６】
2019503358.tif 000008
【００５６】
テモゾロミドは、中性且つアルカリ性のｐＨ値で活性な５−（３−メチルトリアゼン−１−イル）イミダゾール−４−カルボキサミド（ＭＴＩＣ）へと急速に加水分解され、加水分解はアルキル性ｐＨで更に速く行われる。米国特許第５，２６０，２９１号；ＷＯ１９９７０２７２０２；ＷＯ２００２０５７２６９；ＷＯ  ２００８０３８０３１；ＥＰ０２５２６８２；ＵＳ  ２００６／１８３８９８を参照。
【００５７】
テモゾロミドは、星細胞腫の第２選択処置、及び多形性膠芽腫の第１選択処置として幾つかの脳癌の処置において、アルキル化剤として使用される。ＮＩＣＥ  Ｇｕｉｄａｎｃｅ  （２００１）；  Ｓｔｅｖｅｎｓ，  ｉｎ  ＣＡＮＣＥＲ  ＤＲＵＧ  ＤＥＳＩＧＮ  ＆  ＤＩＳＣＯＶＥＲＹ  （Ｎｅｉｄｌｅ，  Ｅｄ．，  Ａｃａｄｅｍｉｃ  Ｐｒｅｓｓ，  Ｎｅｗ  Ｙｏｒｋ，  ２００８）を参照。テモゾロミドの治療的利益は、ＤＮＡをアルキル化／メチル化する能力に依存し、これは最も頻繁に、グアニン残基のＮ−７又はＯ−６の位置に生じる。このメチル化はＤＮＡを傷つけ、腫瘍細胞の死を引き起こす。不運にも、幾つかの腫瘍細胞は、Ｏ６アルキルグアニンＤＮＡアルキルトランスフェラーゼ（ＡＧＴ）の発現によりこの種のＤＮＡ損傷を修復し、Ｏ−６−メチルグアニン−ＤＮＡメチルトランスフェラーゼ（ＭＧＭＴ）遺伝子によりヒトにおいてコードされ、従ってテモゾロミドの治療効力を減少しかねない。幾つかの腫瘍において、ＭＧＭＴ遺伝子の後成的なサイレンシングは、この酵素の合成を防ぎ、結果的にこのような腫瘍はテモゾロミドによる死滅に対してより敏感になる。反対に、脳腫瘍におけるＡＧＴタンパク質の存在は、テモゾロミドへの乏しい反応を予測する。Ｓｉｔｒｕｋ  ｅｔ  ａｌ．，  ３８  Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｉｅ  Ｏｂｓｔｅｔｒｉｑｕｅ  ＆  Ｆｅｒｔｉｌｉｔｅ  ６６０  （２０１０）；  Ｊａｃｉｎｔｏ  ＆  Ｅｓｔｅｌｌｅｒ，  ６  ＤＮＡ  Ｒｅｐａｉｒ  １１５５  （２００７）；  Ｈｅｇｉ  ｅｔ  ａｌ．，  ３５２  Ｎｅｗ  Ｅｎｇ．  Ｊ．  Ｍｅｄ．  ９９７  （２００５）；  Ｈｅｇｉ  ｅｔ  ａｌ．，  １０  Ｌａｎｃｅｔ  Ｏｎｃｏｌ．  ４５９  （２００９）を参照。
【００５８】
テモゾロミドは、経口使用のためのカプセルとして製剤することができ、各カプセルが５ｍｇ、２０ｍｇ、１００ｍｇ、１４０ｍｇ、１８０ｍｇ、又は２５０ｍｇのテモゾロミドを含有している。テモゾロミドは、静脈注射により投与される注入用にも製剤することができ、そこでは注入の用量は経口カプセル製剤の用量と同じである。例えば、新しく診断された膠芽腫において、投薬は、４２日にわたり７５ｍｇ／ｍ２（病巣の放射線療法が付随する）、その後２８日のサイクルの１日目から５日目にわたり１５０ｍｇ／ｍ２から成る。難治性の未分化星細胞腫について、初回量は、２８日間のサイクルの５日間連続にわたり１日１回１５０ｍｇ／ｍ２である。
【００５９】
タキサン（パクリタキセルとドセタキセル）は、ＢＥＴ阻害剤での併用療法に使用され得る化学療法剤の別の例を表わす。例えば、米国特許第４，８１４，４７０号を参照。Ｔａｘｕｓ  ｂｒｅｖｉｆｏｌｉａ（太平洋イチイ）から天然のジテルペンとして元々は単離されているため、アルカロイドパクリタキセルは、微小管のβ−チューブリンサブユニットを結合し、それにより細胞分裂中に生じる分解から微小管を安定させ：スピンドル機能の阻害により細胞分裂の通常の進行を遮断することで、最終的にアポトーシスを引き起こす。とりわけ植物細胞の発酵、クロマトグラフィー精製、及び結晶化からの抽出によりここで得られるように、パクリタキセルは、卵巣、胸、肺、膵臓、及び他の癌を処置するために使用される。パクリタキセルの完全な化学名は、（２α，４α，５β，７β，１０β，１３α）−４，１０−ビス（アセチルオキシ）−１３−｛［（２Ｒ，３Ｓ）−３−（ベンゾイルアミノ）−２−ヒドロキシ−３−フェニルプロパノイル］オキシ）｝−１，７−ジヒドロオキシ−９−オキソ−５，２０−エポキシタックス（ｅｐｏｘｙｔａｘ）−１１−エン−２−イル安息香酸塩であり；パクリタキセルには以下の構造がある：
【００６０】
【化７】
2019503358.tif 000009
【００６１】
幾つかの実施形態において、タキサンは、ナノ粒子アルブミンに結合されたＡＢＲＡＸＡＮＥ（登録商標）（注入可能な懸濁液のためのパクリタキセルタンパク質結合粒子）（ｎａｂ−パクリタキセルとも称される）である。例えば、ＷＯ２００１０８９５２２Ａ１を参照。このタンパク質結合パクリタキセルは、非小細胞肺癌、膵臓癌、及び乳癌を含む様々な癌のための第１選択治療又は併用療法として示される。例えば、ＷＯ２００８０５７５６２を参照。この組成物は、可逆的にパクリタキセルに結合し、これを内皮細胞にわたって輸送し、腫瘍の領域にパクリタキセルを集中するために、アルブミンの天然特性を使用する。より具体的には、薬物送達の機構は部分的に、パクリタキセル結合アルブミンの糖タンパク質−６０−媒介性の内皮細胞の経細胞輸送、及び、オステオネクチンとしても知られる酸性且つシステイン豊富な分泌タンパク質（ＳＰＡＲＣ）に結合するアルブミンによる腫瘍の領域における蓄積に関与し、オステオネクチンは、通常の進行中又は損傷への応答時にリモデリングを受ける組織において優先的に発現される糖タンパク質である。臨床試験により、ｎａｂ−パクリタキセルは他のパクリタキセル製剤よりも著しく有効であり、前者は反応率をほぼ２倍にし、疾患進行前の時間を増大させ、第２選択の患者の生存を増加させる。ＷＯ２０１００６５９５を参照。
【００６２】
ロミデプシンはプロドラッグとして作用し、ジスルフィド結合は亜鉛に結合したチオールを放出するために細胞内での減少を受ける。チオールは、その活性を遮断するために、Ｚｎ依存性のヒストン脱アセチル化酵素の結合ポケットにおいて亜鉛原子と可逆的に相互作用する。故に、これはＨＤＡＣ阻害剤である。多くのＨＤＡＣ阻害剤は、細胞周期の停止、分化、及びアポトーシスを結果としてもたらしかねない癌抑制遺伝子の通常の発現を後成的に修復する能力を介した癌の潜在的な処置である。ロミデプシンは、全身治療の前に≧１を受けた悪性皮膚Ｔ細胞リンパ腫（ＣＴＣＬ）を患う患者、及び治療の前に≧１を受けた末梢性Ｔ細胞性リンパ腫（ＰＴＣＬ）を患う患者の処置のために示される。
【００６３】
少なくとも１つの実施形態は、複素環式誘導体ＢＥＴ阻害剤及びテモゾロミドのうち１つを含む併用療法を提供する。少なくとも１つの実施形態において、複素環式誘導体は、式３（化合物Ａ）の４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オンである。特に、相乗効果は、テモゾロミドに耐性のある異種移植片多形性膠芽腫（ＧＢＭ）モデルにおける化合物Ａとテモゾロミドの使用について観察された。より具体的には、Ｏ−６−メチルグアニルメチル−トランスフェラーゼ（ＭＧＭＴ）は、テモゾロミドのアルキル化ＤＮＡ損傷に対するＧＢＭ耐性に関係していた。ＧＢＭ３は、ＧＢＭ、高度のＭＧＭＴ発現を伴う患者由来の異種移植片（ＰＤＸ）マウスモデル、非メチル化ＭＧＭＴプロモーター、及びテモゾロミド耐性の表現型である。ＧＢＭ３から培養されたニューロスフェアに関する以前の試験において、ＲＴ−ＰＣＲは、化合物Ａが用量に反応する様式でＭＧＭＴをダウンレギュレートしたことを示した。ＧＢＭ３を持つマウスに１回量の化合物Ａが与えられた時、ｑＲＴ−ＰＣＲは、採取された腫瘍におけるＭＧＭＴのダウンレギュレーションを示した。有効性の実験は、化合物Ａがテモゾロミド耐性のＧＢＭをテモゾロミドに感作することが可能かどうか、及び組み合わせに相乗効果があったかどうかを調査した。簡単に、ＧＢＭ３を持つマウスの同齢集団は、テモゾロミド、化合物Ａ、或いは化合物Ａとテモゾロミドの組み合わせの何れかで処置された。腫瘍増殖阻害（ＴＧＩ）は、化合物Ａ単独、又はテモゾロミドと組み合わせての投薬の後に観察された。テモゾロミドは単独で与えられた時に著しいＴＧＩ（３％）をもたらさなかったが；化合物Ａは単独で与えられた時、実質的なＴＧＩ（６３％）（１２ｍｇ／ｋｇ  ＱＤ）及び７６％（６ｍｇ／ｋｇ  ＢＩＤ）を結果としてもたらした。図３を参照。これらのデータは、恐らく耐性の原因である遺伝子の発現を減少させることにより（例えば薬物ポンプ）、テモゾロミドなどの化学療法剤に対する感作物質としての化合物ＡなどのＢＥＴ阻害剤の使用を支持する。
【００６４】
驚くことに、化合物Ａとテモゾロミドの組み合わせは、他の全ての治療レジメンよりも著しく優れており、相乗作用を実証した。図３を参照。そのため、化合物Ａとテモゾロミド両方のより少ない用量が効果的に使用され得ることが、可能である。これは順に、もしあれば、効果を減らすことのない化合物Ａ又はテモゾロミドの何れかの投与に関連する、毒性と副作用を減らす。
【００６５】
他のインビトロ及びインビボの試験が化合物Ａを特徴づけるために行われた。例えば、化合物ＡによるＴＧＩは、ＴＮＢＣとＧＢＭの腫瘍の異種移植片モデルにおいて実証された。トリプルネガティブ乳癌（ＴＮＢＣ）ＰＤＸモデルにおいて、ＣＯＨ７である化合物Ａでの処置は、ＮＯＤ／ＳＣＩＤ／ＩＬ２Ｒγｃ−／−（ＮＳＧ）マウスにおいて著しいＴＧＩを示した。図１を参照。ＧＢＭ  ＰＤＸモデルにおいて、ＧＢＭ１５である化合物Ａの有効性は、様々な治療スケジュールを使用して示された。図２を参照。化合物Ａは、ＧＬＩ１の用量及び時間に依存する阻害を示し、ＢＣＣなどの、Ｈｈで駆動される腫瘍又はＧＬＩで駆動される転写を伴う腫瘍の処置に有用である。化合物Ａはまた、インビボで基底様乳癌（ＢＬＢＣ）モデルにおける腫瘍細胞播種を減らし、ＧＢＭ３異種移植片モデルにおいてテモゾロミドよりも強力な活気を示し、同様にテモゾロミドと組み合わせた相乗効果を示して、それによりテモゾロミドと組み合わせた化合物Ａが癌幹細胞を伴う腫瘍又はＭＹＣで駆動される腫瘍に役立つことが示唆された。
【００６６】
例えば、ＢＲＤ４によるＭＹＣ遺伝子発現の調節は、ＢＲＤ４の阻害を伴うバーキットリンパ腫のモデルにおいて示され、増殖の停止につながる。Ｍｅｒｔｚ，２０１１。同様に、肺腺癌のモデルにおいて、ＢＲＤ４阻害も抗増殖性であることが分かったが、この効果はＦＯＳＬ１のダウンレギュレーションが原因である。Ｌｏｃｋｗｏｏｄ，２０１２。ＢＲＤ４はまた、ＧＬＩ１遺伝子発現を調節し、それにより、様々な癌型において調節不全にされると知られているヘッジホッグシグナル伝達経路を調節することが示されている。Ｔａｎｇ，２０１４。化合物Ａ処置は、０．０６μＭの平均ＩＣ５０値を伴うラージバーキットリンパ腫細胞のＭＹＣ遺伝子発現；０．０３μＭのＩＣ５０値を伴うＵ８７膠芽腫星状細胞腫細胞のＦＯＳＬ１遺伝子発現；及び０．２４μＭのＩＣ５０値を伴うＭＩＡ  ＰａＣａ−２膵臓腺癌細胞のＧＬＩ１遺伝子発現を阻害した。化合物ＡでのＣＯＨ７（トリプルネガティブ乳癌（ＴＮＢＣ）患者由来の異種移植片（ＰＤＸ）腫瘍）を持つマウスの処置はＭＹＣのダウンレギュレーションを結果としてもたらし、ＭＹＣ発現レベルの調節は、化合物Ａの腫瘍内濃度に関連付けられた。用量依存性の様式で遺伝子発現を調節すること加えて、腫瘍細胞の増殖はインビトロで阻害された。
【００６７】
他の様々なインビトロ及びインビボの試験が、化合物Ａの吸収、ＰＫ、分布、代謝、及び除去を特徴づけるために実行された。化合物Ａの薬物動態及び経口バイオアベイラビリティは、スプラーグドーリーラットとビーグル犬において評価された。腫瘍を持つマウスのインビボの処置は、インビトロのデータを複製し、投薬、スケジューリング、及び血漿曝露情報を提供した。化合物Ａのレベルの定量化のための堅固且つ再現可能な生物学的分析法が開発され、ＰＫ及び毒素動態の試験に使用された。ヒトのＰＫパラメータ及び曝露は、相対成長率を使用して予測された。
【００６８】
化合物Ａの代謝は、ヒト肝細胞を使用してインビトロで評価され、Ｎ−デスメチル誘導体は単一の代謝物として確認された。この代謝物も、ラット、イヌ、及びサルの肝細胞に観察された。固有のヒト代謝物は識別されなかった。組み換え型ＣＹＰ酵素を使用する試験は、多数のＣＹＰ酵素が化合物Ａを代謝させることが可能であることを示唆する。インビトロでは、化合物ＡはＣＹＰ１Ａ２とＣＹＰ３Ａ４を阻害しないが、ＣＹＰ２Ｃ９、ＣＹＰ２Ｃ１９、及びＣＹＰ２Ｄ６を阻害する場合がある。肝細胞において、化合物Ａは、ＣＹＰ１Ａ２、ＣＹＰ２Ｂ６、又はＣＹＰ３Ａ４を誘発しなかった。従って、臨床的に関連する濃度において、化合物Ａでは、ＣＹＰ基質である同時投与された薬物との薬物間相互作用を引き起こす可能性が最小である。
【００６９】
化合物Ａとテモゾロミドを含む併用療法の安全性及び忍用性、加えて生物学的及び臨床的活性が、臨床試験において評価される。化合物Ａに対する前臨床試験はこの目的に役立つ。ＧＬＰ準拠の４週間のラット及びイヌの試験において主な治療に関連する効果が生じた用量及び曝露に基づいて、両方の種は、化合物Ａの投与に関連した毒性に対する同様の感度を考慮される。提案されたヒトにおける開始用量は、毎週３日連続して１日１回、その後、４日連続の休薬を伴う、１５ｍｇの化合物Ａの塩基である（３／７日の用量スケジュール）。化合物Ａとテモゾロミドが相乗効果を示すので、併用療法における何れか又は両方の用量が調べられる。
【００７０】
本明細書中の実施形態は、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤；例えば化合物Ａとテモゾロミドの投与を含む、癌を処置する方法を提供する。従って、この実施形態は、有効成分として有効成分としてＢＥＴ阻害剤、又は有効成分としてＢＥＴ阻害剤とテモゾロミドの両方を含む医薬組成物を更に提供する。そのような医薬組成物は、投与の望ましい方法を含む多くの要因に依存して必要な任意の物理的形態を取る場合があり、物理化学的且つ立体化学的な形態が、これらの薬剤又はその薬学的に許容可能な塩により取られる。そのような物理的形態は、個体、液体、気体、ゾル、ゲル、エアロゾル、又は現在既知の又はまだ開示されていない他の物理的形態を含む。これらの薬剤のうち１つ又は両方を含む医薬組成物のコンセプトはまた、他の添加剤を含むことのないこれらの薬剤を包含する。医薬組成物の物理的形態は投与経路に影響を及ぼす場合があり、当業者は、組成物の物理的形態及び処置される障害を考慮して投与の経路を選択することを分かっている。ＢＥＴ阻害剤、又はＢＥＴ阻害剤とテモゾロミドの両方の何れかを含む医薬組成物は、医薬の分野において周知の方法を用いて調製されてもよい。化合物Ａ、又は化合物Ａとテモゾロミドの両方の何れかを含む医薬組成物は、追加の活性剤を含んでもよい。この追加の活性剤は、化合物Ａと同じ又は同様の分子標的、或いはテモゾロミド又はアルブミン結合パクリタキセルと同様の分子標的を持つ場合があり、或いは、１以上の生物化学経路に関して分子標的の上流又は下流に作用する場合がある。
【００７１】
投与の方法は経口投与及び非経口投与を含むが、これらに限定されない。非経口投与は、皮内、筋肉内、腹腔内、静脈内、皮下、鼻腔内、硬膜外、舌下、鼻腔内、大脳内、脳室内、鞘内、膣内、経皮、直腸、吸入、又は局所的に耳、鼻、目、又は皮膚を含むが、これらに限定されない。投与の他の方法は、口腔粘膜、直腸、及び腸粘膜など、上皮又は粘膜皮膚の内膜を介した吸収による、注入又はボーラス注射を含む注入技術を含むが、これに限定されない。非経口投与のための組成物は、アンプル、使い捨て注射器、又はガラス、プラスチック、或いは他の材料で作られる複数回用量バイアルに包含されてもよい。本明細書に記載される併用療法は、同じ又は異なる投与経路のために調製される、ＢＥＴ阻害剤と、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンとを含む。例えば、化合物Ａは経口投与のために調製される一方で、テモゾロミドは注入のために調製されてもよい。
【００７２】
有効な量のＢＥＴ阻害剤（化合物Ａなど）及び化学療法剤（テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンなど）の決定は、本明細書で提供される開示に照らして当業者の能力内にある。特定の目的のために使用される有効な量の医薬組成物、同様に、毒性、分泌、及び全体的な耐容性により決定される薬理学的に許容可能な用量は、当業者に現在知られる医薬及び毒物学的な手順により、又は開示される同様の方法により細胞培養物又は実験動物において決定され得る。１つの例は、細胞株又は標的分子におけるインビトロでの医薬組成物のＩＣ５０（最大の阻害濃度の半分）の決定である。別の例は、実験動物における医薬組成物のＬＤ５０（試験された動物の５０％において死を引き起こす致死量）の決定である。有効な量の決定に使用される正確な技術は、医薬組成物のタイプ及び物理的／化学的性質、試験されている特性、及び試験がインビトロ又はインビボで行われるべきかといった要因に依存する。有効な量の医薬組成物の決定は、その決定をなす際に任意の試験から得られたデータを使用する当業者に周知である。癌細胞に添加するための、薬剤、例えば化合物Ａと、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンの有効な量の組み合わせの決定はまた、有効な治療量の決定を含み、ヒトを含むインビボでの使用のための有効量範囲の製剤を含んでいる。
【００７３】
処置は、限定されないが哺乳動物（特にヒト）、同様に、絶滅危惧の状態の物を含む経済的又は社会的に重要な他の哺乳動物を含む、生きている実態において考慮される。更なる例は、家畜、或いは、ヒトの消費のために通常飼われている他の動物、及び飼いならされたコンパニオンアニマルを含む。医薬組成物の毒性及び治療効力は、細胞培養物又は動物における標準の製薬手順により決定されてもよい。例として、被験体化合物の併用療法のためのＩＣ５０及びＬＤ５０の決定が挙げられる。これら細胞培養アッセイ及び動物試験から得たデータは、ヒトにおける使用のために様々な範囲の用量を製剤する際に使用され得る。
用量は、利用された剤形及び利用された投与経路に依存して変動してもよい。
【００７４】
組み合わせた化合物Ａとテモゾロミドでの治療における有効な量の活性剤は、癌細胞又はＴＧＩの拡張の減速を結果としてもたらすが、非癌細胞に対する効果は最小限である。これらの効果を生む濃度は、例えば、インビトロ又はインビボの何れかでアポトーシス指数及び／又はカスパーゼ活性などのアポトーシスマーカーを使用して決定され得る。
【００７５】
化合物Ａと、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンとの組み合わせを使用して癌を処置する方法は、これらを治療上有効な量で含み、これらの化合物の何れか１つ又は両方を投薬する方法を包含する。投薬は、有効成分として化合物Ａ、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシン、或いは、化合物Ａと、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンの両方を含む多くの医薬組成物の何れかの単回又は複数回の投与を含み得る。例として、遅延放出組成物の単回投与、規則的又は不規則な方式での様々な処置を含む処置の経路、疾患状態の減少が達成されるまでの期間にわたる複数回投与、症状の扇動（ｉｎｓｔｉｇａｔｉｏｎ）の前に適用される予防的処置、或いは、当業者が潜在的に有効なレジメンと認識する、当該技術分野で既知の又は開示される他の投薬レジメンが挙げられる。投与の規則性及び様式を含む最終的な投薬レジメンは、処置される被験体；特定の疾患状態又は薬剤の有効性のバイオマーカー決定要因；病気の重症度；投与の方法；疾患進行の段階；妊娠や幼児期などの１つ以上の他の状態の存在；１つ以上の付加的な疾患の存在；或いは、投与の様式、投与される用量、及び用量が投与される期間の選択に影響を及ぼす、現在既知の又はまだ開示されていない他の要因を含む、多くの要因の何れかに依存する。
【００７６】
化合物Ａを含む医薬組成物は、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンを含む医薬組成物の投与の前、同時、又はその後に投与されてもよい。組成物が同時に投与される場合、それらは同時に、又は互いに１分以内に投与される。同時に投与されない場合、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンと化合物Ａを含む医薬組成物は、他の薬剤を含む医薬組成物の１分以上、１時間以上、１週間以上、又は１か月以上の期間の前又は後に投与されてもよい。代替的に、医薬組成物の組み合わせは周期的に投与されてもよい。治療のサイクルは、ある期間にわたる１つ以上の医薬組成物の投与、その後のある期間にわたる１つ以上の異なる医薬組成物の投与を含み、組成物のうち１つ以上に対する耐性の発達を減らすため、組成物のうち１つ以上の副作用を回避する又は減らすため、或いは処置の効果を向上させるためにこの連続的な投与を繰り返す。
【００７７】
加えて、末梢血単核細胞（ＰＢＭＣ）及び全血における化合物Ａでのエキソビボの処置の後に発現が減少する、遺伝子のセットが識別された。現在の試験において、全血におけるこれら遺伝子又は腫瘍生検標本における他の遺伝子の発現の変化は、用量が薬理学的に活性であるという確認を提供し、どの用量が最も説得力のある薬理学的活性を示すのかを区別するのを手助けすることができる。予測的なバイオマーカーは、単一の薬剤としての、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンと組み合わせた、或いは他の薬剤と組み合わせた化合物Ａからおそらく臨床的に利益を得る患者の予期される識別を可能にする。現行の試験における予測的な診断解析は、本来探索的であるが、バイオマーカーと将来の診断により駆り立てられる試験の土台を提供する反応との関連性を明らかにする。
【００７８】
これら実施形態は、本明細書に記載される併用療法を含み且つ別の治療法を更に含む、癌を処置する方法を更に包含する。
そのような治療法は、限定されないが、放射線療法、化学療法、手術、免疫療法、癌ワクチン、放射免疫治療、本明細書に記載されるもの以外の医薬組成物での処置、或いは、現在既知の開示された化合物又はまだ開示されていない化合物と組み合わせて癌を効果的に処置する他の方法を含む。本件併用療法は相乗的に作用する：化合物Ａと、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンの組み合わせは、何れか単独で施される治療よりも有効である。別の治療法は、有効性において相加的又は相乗的であり得る。そのため、両方の治療法のより少ない用量が、効果的に使用されてもよい。これは順に、もしあれば、効果の減少無しに何れかの様相の投与に関連する、毒性と副作用を減らす。
【００７９】
別の態様において、化合物Ａとテモゾロミドを含む併用療法は、治療上有効な量の放射線療法と組み合わせて施される。放射線療法は、化合物Ａと、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシン治療の投与と同時、その前、又はその後に施されてもよい。放射線療法は、併用療法により付加的又は相乗的に作用するかもしれない。本発明のこの特定の態様は、放射線療法に反応すると知られる癌において最も有効である。放射線療法に反応すると知られる癌には、限定されないが、非ホジキンリンパ腫、ホジキン病、ユーイング肉腫、精巣癌、前立腺癌、卵巣癌、膀胱癌、喉頭癌、子宮頚癌、鼻咽腔癌、乳癌、結腸癌、膵臓癌、頭頚部癌、食道癌、直腸癌、小細胞肺癌、非小細胞肺癌、脳腫瘍、他の中枢神経系腫瘍、或いは現在既知の又はまだ開示されていない他の腫瘍が挙げられる。
【００８０】
別の態様において、膠芽腫患者は、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンと組み合わせた化合物Ａなどのブロモドメイン阻害剤により処置される。併用療法における薬剤の有効量は、障害の症状の発生を防ぐ、又は患者が苦しむ障害の幾つかの症状を処置するのに有効な量である。有効量はまた、有効な量、治療量、又は、望ましい薬理学的又は治療上の効果を誘発し、それにより障害の有効な予防又は処置を結果としてもたらすのに十分な量を含む。故に、膠芽腫の患者を処置する際に、有効な量の併用療法は、腫瘍の進行、移動、転移、増殖、又は発達を遅くし又は阻止するのに十分な、化合物Ａと、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンの量を提供する。寿命が伸ばされるという結果が生じるかもしれない。薬理学的に許容可能な用量又は最大の許容可能な用量は、患者にとって致死的でなく、患者の健康又は生命を脅かす効果を引き起こさない、患者に投与され得る用量を含む。
【００８１】
特に、患者は、疾患に苦しむヒト、ヒト以外の霊長類、コンパニオンアニマル、又は哺乳動物を含む。１つの態様において、患者は、腫瘍又は脳における他の増殖の存在を示す症状を有している。そのような症状は、頭痛、発作、精神的又は人格変化、質量効果、又は、耳鳴り（ｒｉｎｇｉｎｇ  ｏｒ  ｂｕｚｚｉｎｇ）音、難聴、調整の失調、感覚減退、虚弱又は麻痺、歩行又は会話の困難、平衡維持の困難、筋肉制御の減少、又は複視を含む、多くの病巣又は局所的な系のうち１つを含む。患者は、聴神経腫、星細胞腫、上衣腫、多形性膠芽腫、髄膜腫、別の腫瘍のタイプを由来とする転移性腫瘍、混合性膠芽腫、オリゴデンドロ膠芽腫（ｏｌｉｇｏｄｅｎｄｒｏｇｌｉｏｂｌａｓｔｏｍａ）、又は松果体部腫瘍を含む、１つ以上の異なる脳腫瘍のタイプを表示し得る。
【００８２】
従って、様々な悪性腫瘍における抗悪性腫瘍活性についての、特にテモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンと組み合わせた、例となるＢＥＴ阻害剤である化合物Ａの臨床治験が、是認される。ヒトにおける調査は、様々な用量レベル／レジメンを持つ薬物の安全性及び薬物動態プロファイルを評価するように設計されており、第２相臨床試験の発展を進めるために薬効の最初のシグナルを反映する。ヒトの試験は全て、医薬品の臨床試験の実施の基準に関してＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ  Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅに従って行なわれる。
【００８３】
より具体的には、化学療法剤と組み合わせたＢＥＴ阻害剤に関する試験は、例えば進行した固形腫瘍又は再発性／難治性ＮＨＬを持つ被験体における、オープンラベルの、相１ａの、用量漸増及び拡張のファースト・イン・ヒューマン（ＦＩＨ）臨床試験を含む。試験は、用量漸増（パートＡ）及び用量拡張（パートＢ）の２つの部分で行われてもよい。例となる提案されたヒトの開始用量は、毎週３日連続して１日１回、その後、４日連続の休薬を伴う、１５ｍｇの化合物Ａの塩基である（３／７日の用量スケジュール）。主要な探索的目的は、安全であるだけでなく薬理学的活性を示す、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤の用量を識別することである。例えば、テモゾロミド、パクリタキセル、又はロミデプシンと化合物Ａとの併用療法の提案された開始用量は、現存の投薬レジメン、典型的には更に薬物動態学的、薬理学的、及び毒性の試験を参照して確認することができる。
【００８４】
試験（パートＡ）の用量漸増部分は、ＢＥＴ阻害剤と化学療法剤の最大耐用量（ＭＴＤ）及び／又はＲＰＴＤを推定するために、併用療法の経口用量の増加を探索する。試験（パートＢ）の拡張部分は更に、選択された拡張コホートにおけるＭＴＤ又はそれよりも下で施される併用療法の安全性と有効性を評価する。１以上の投薬レジメン又は疾患の亜群が、コホートの拡張のために選択され得る。パートＡとＢは、スクリーニング、処置、及び経過観察の期間といった３つの期間から成る（図４を参照）。試験目的を表１に要約し、試験エンドポイントを表２に要約する。２つの表は以下のとおりである：
【００８５】
【表１】
2019503358.tif 000010
【００８６】
【表２】
2019503358.tif 000011
【００８７】
治療期間中、ＢＥＴ阻害剤を含む製剤は最初に、４週ごとのサイクルで、毎週３日連続で１日１回（ＱＤ）経口投与され、その後４日連続で休薬されてもよい（３／７日の投薬スケジュール）。代替的な投薬スケジュール（例えば、毎週、２日間投与（ｄａｙｓ−ｏｎ）／５日間休薬（ｄａｙｓ−ｏｆｆ））は、利用可能な安全性、ＰＫ、薬力学（ＰＤ）、及び有効性のデータのＳＲＣ調査に基づいて調べられる。併用療法期間中、ＢＥＴ阻害剤を含む製剤は最初に、４週ごとのサイクルで、毎週３日連続で１日１回経口投与され、その後４日連続で休薬されてもよく（３／７日の投薬スケジュール）；テモゾロミドを含む製剤は、４週サイクルのうち７−９日目と２２−２４日目に投与されてもよい。代替的な投薬スケジュール（例えば、毎週、２日間投与／５日間休薬）は、利用可能な安全性、ＰＫ、薬力学（ＰＤ）、及び有効性のデータのＳＲＣ調査に基づいて調べられる。
【００８８】
用量コホート、より高用量のコホート、中用量のコホート、より低用量の増加、代替的な投薬スケジュール（例えば、ＢＥＴ阻害剤を毎週、２日間投与／５日間休薬）内の追加の被験体を評価する、又はＭＴＤと断定するための決定も、利用可能な安全性（即ち、ＤＬＴ及び非ＤＬＴデータ）、ＰＫ、ＰＤ、及び有効性の情報のＢＬＲＭ評価及びそれらの調査に基づいてＳＲＣにより判定される。
【００８９】
第１の用量が用量漸増中に任意のコホートに投与された後、次の用量コホートが開始され得る前に２８日間、各コホートにおける被験体が観察される。１日当たり多くとも１人の被験体が、用量漸増コホートに登録される。ＤＬＴについて評価可能でない被験体は交替される。
【００９０】
パートＢのコホート拡大に関して、用量漸増（パートＡ）の完了後、選択された腫瘍コホートは拡大期（パートＢ）に登録され、それぞれ最大およそ２０の被験体が評価可能である。拡大は、用量漸増期において確立されたＭＴＤ及びスケジュールにて、或いは、パートＡの併用療法からの利用可能な安全性、ＰＫ、ＰＤ、及び有効性のデータの調査に基づいて代替的な耐用量及びスケジュールにて生じるかもしれない。１以上の投薬レジメンが、コホートの拡大のために選択され得る。ＳＲＣは、適切なものとして、試験の全体にわたり規則的に安全性データを調査し続け、試験の継続及び用量の修正を推奨する。
【００９１】
例えば、化合物Ａは、経口投与のための錠剤として製剤することができ；テモゾロミドは、経口投与のためのカプセルとして製剤することができる。代替的に、化合物Ａとテモゾロミドは、経口投与のための単一の錠剤又はカプセルとして同時に製剤される。別の代替的な例において、化合物Ａは経口投与のための錠剤として製剤され、テモゾロミドは注入のために製剤される。別の例として、アルブミン結合パクリタキセルは注入のために製剤されるため、化合物Ａは経口投与のために製剤される場合もある。代替的に、化合物Ａはタンパク質結合パクリタキセルと共に注入されるのに適しているかもしれない。標識化は、例えば、関連する国の保健局の規則の通りの治験用途に適切である。
【００９２】
主要な有効性の評価のために、被験体は、サイクル６を通じて２サイクルごと、その後３サイクルに、有効性を評価される。処置を中止する被験体は全て、新たな全身抗癌療法が進行又は開始するまで追跡される。経過観察期間において、被験体は全て、併用療法の任意の成分の最後の投薬後の安全性のために追跡される。安全性の経過観察訪問の後、被験体は全て、最大２年間、或いは死亡するまで、経過観察不能になるまで、又は試験の終わりまでの生存経過観察の間、続く３カ月ごとに追跡される。
【００９３】
腫瘍反応が判定される。固形腫瘍については、Ｒｅｓｐｏｎｓｅ  Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ  Ｃｒｉｔｅｒｉａ  ｉｎ  Ｓｏｌｉｄ  Ｔｕｍｏｒｓ（ＲＥＣＩＳＴ  １．１）に基づいて評価が行われる。Ｅｉｓｅｎｈａｕｅｒ  ｅｔ  ａｌ．，  ４５  Ｅｕｒ．  Ｊ．  Ｃａｎｃｅｒ  ２２８  （２００９）。ＮＨＬについては、Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ  Ｗｏｒｋｉｎｇ  Ｇｒｏｕｐ  Ｒｅｖｉｓｅｄ  Ｒｅｓｐｏｎｓｅ  Ｃｒｉｔｅｒｉａ  ｆｏｒ  Ｍａｌｉｇｎａｎｔ  Ｌｙｍｐｈｏｍａに基づいて評価が行われる。Ｃｈｅｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．，  ２５  Ｊ．  Ｃｌｉｎ．  Ｏｎｃｏｌ．  ５７９  （２００７）。［１８Ｆ］−フルオロデオキシグルコース（ＦＤＧ）ポジトロン断層撮影（ＰＥＴ）又はＦＤＧ  ＰＥＴ／ＣＴ画像化は、ＦＤＧ集積陽性（ａｖｉｄ）の腫瘍を持つ被験体での完全応答を確認するよう求められる。
【００９４】
パートＡの用量漸増中、およそ３０〜４０の被験体が登録される。パートＢの用量拡大中、各腫瘍コホートについて少なくとも１４の効果を評価可能な被験体が最初に集められる（ａｃｃｒｕｅｄ）。反応率が２０％以上である場合、１人以上のレスポンダーが第１の１４の被験体において第一の有効性エンドポイントとしてＤＣＲへの変化に基づき統計学により更新されると観察される可能性は、９５％を越える。Ｇｅｈａｎ，  １３  Ｊ．  Ｃｈｒｏｎｉｃ  Ｄｉｓ．  ３４６  （１９６１）。レスポンダーが１４の被験体から観察されない場合、この腫瘍コホートの登録は無駄なため止められる。他の場合、レスポンダーが観察される場合、腫瘍コホートは最大およそ２０の被験体にまで拡大される。
【００９５】
全ての決定時点で、ＢＬＲＭは、観察されたＤＬＴに基づいて用量漸増の変化を許容するが、次のコホートの用量の増加は、以前の用量から１００％を超過しない。ＭＴＤは、活性剤の第１のサイクルにおいて処置された被験体の≧３３％にＤＬＴをおそらく引き起こさない（＜２５％の事後確率）、最大の用量である。
【００９６】
パートＢのコホート拡大に関して、用量漸増（パートＡ）の完了後、選択された腫瘍コホートは拡大期（パートＢ）に登録され、それぞれ最大およそ２０の被験体が評価可能である。拡大は、用量漸増期において確立されたＭＴＤ及びスケジュールにて、或いは、パートＡからの利用可能な安全性、ＰＫ、ＰＤ、及び有効性のデータの調査に基づいて代替的な耐用量及びスケジュールにて生じるかもしれない。１以上の投薬レジメンが、コホートの拡大のために選択され得る。
【００９７】
治験の終わりは、プロトコルにおいて予め指定されるように、処置後の経過観察を完了するための最後の被験体の最後の訪問の日、或いは、第１の、第２の、及び／又は探索的な解析が求められる最後の被験体から最後のデータポイントを受理日のうち、どちらか遅い方として定められる。
【実施例】
【００９８】
実施例１：４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オン（化合物Ａ）の合成
【００９９】
別段の定めのない限り、試薬と溶媒を、商業供給者から受け取ったものとして使用した。無水の溶媒と炉乾燥させたガラス器具を、湿気及び／又は酸素に敏感な合成形質転換に使用した。収率は最適化されなかった。反応時間はおよそのものであり、最適化されなかった。別段の定めのない限り、カラムクロマトグラフィーと薄層クロマトグラフィー（ＴＬＣ）をシリカゲル上で行なった。スペクトルをｐｐｍ（Δ）で与え、結合定数（Ｊ）をヘルツで報告した。１Ｈ  ＮＭＲスペクトルについては、溶媒のピークを基準ピークとして用いた。
【０１００】
４−（メチルスルホニル）フェノールをテトラヒドロフラン（ＴＦＨ）中のでＮ−ブロモスクシンイミド（ＮＢＳ）とＨ２ＳＯ４（ｃａｔ）と混合し、２−ブロモ−４−（メチルスルホニルフェノールを生成し、これを後に、アセトン中で臭化シクロプロピルメチル及びＫ２ＣＯ３と反応させて、２−ブロモ−Ｎ−（シクロ−プロピルメチル）−４−メチルスルホニルアニリンを得た。５：１のジオキサン：Ｈ２Ｏの中の２−ブロモ−Ｎ−（シクロプロピル−メチル）−４−メチルスルホニルアニリン、Ｋ３ＰＯ４、及びＰｄ（ｄｐｐｆ）Ｃｌ２の混合物を、窒素で３回パージし、次にＮ２の下で、７０℃で１８時間撹拌した。混合物を濾過し、濃縮した。残留物を分取ＨＰＬＣにより精製することで、表題化合物を得た。米国特許第９，０３４，９００号を参照。
【０１０１】
４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オンの特徴：１Ｈ  ＮＭＲ  （ＣＤＣｌ３，  ４００  ＭＨｚ）  Δ  ８．５４  （ｄ，  Ｊ＝７．６  Ｈｚ，  １Ｈ），  ７．８０  （ｄｄ，  Ｊ１＝８．８  Ｈｚ，  Ｊ２＝２．４  Ｈｚ，  １Ｈ），  ７．６７  （ｄ，  Ｊ＝２．４  Ｈｚ，  １Ｈ），  ７．６０−７．５５  （ｍ，  ２Ｈ），  ７．１７  （ｄ，  Ｊ＝８．０  Ｈｚ，  １Ｈ），  ７．１５  （ｓ，  １Ｈ），  ６．７７  （ｄ，  Ｊ＝８．８  Ｈｚ，１Ｈ），  ４．２４−４．２３  （ｍ，  １Ｈ），  ３．６６  （ｓ，  ３Ｈ），  ３．０６  （ｓ，  ３Ｈ），  ３．０３−２．９９  （ｍ，  ２Ｈ），  ０．９３−０．９１  （ｍ，  １Ｈ），  ０．４５−０．３７  （ｍ，  ２Ｈ），  ０．１２−０．０５４  （ｍ，  ２Ｈ）。ＬＣＭＳ（Ｍ＋Ｈ）＋＝３８３．１（Ｍ＋Ｈ）＋
【０１０２】
実施例２．インビトロの阻害アッセイ、及びインビトロの細胞ベースのアッセイ
化合物Ａを含む、本明細書に記載される複素環式誘導体ＢＲＤ４阻害剤のＩＣ５０（米国特許第９，０３４，９００号を参照）を判定した。Ｈｉｓ−タグを付けたＢＲＤ４のクローンを作り、発現させ、均質になるまで精製した。Ｆｉｌｉｐａｋｏｐｏｕｌｏｓ  ｅｔ  ａｌ．，  ４６８  Ｎａｔｕｒｅ  １０６７  （２０１０）。ＢＲＤ４結合及び阻害を、ＡｌｐｈａＳｃｒｅｅｎ  ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ  （Ｌｉｆｅ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）を用いてビオチン化したＨ４−テトラアセチルペプチド（ＡｎａＳｐｅｃ、Ｈ４Ｋ５／８／１２／１６（Ａｃ）、ビオチン標識を付けた）の標的との相互作用をモニタリングすることにより評価した。３８４ウェルのＰｒｏｘｉＰｌａｔｅ  ＢＲＤ４（ＢＤ１）（最終２ｎＭ）を、ＤＭＳＯ（最終０．４％のＤＭＳＯ）の存在下、又はＤＭＳＯ中の化合物希釈系列の存在下の何れかで、５０ｍＭのＨＥＰＥＳ（ｐＨ７．３）、１０ｍＭのＮａＣｌ、０．２５ｍＭのＴＣＥＰ、０．１％（ｗ／ｖ）のＢＳＡ、及び０．００５％（ｗ／ｖ）のＢｒｉｊ−３５において、ペプチド（最終１５ｎＭ）と組み合わせた。室温で２０分のインキュベーション後、アルファストレプトアビジンドナービーズ及びニッケルキレートアクセプタービーズを、５μｇ／ｍＬの最終濃度に加えた。２時間の平衡後、プレートをＥｎｖｉｓｉｏｎ器具の上で読み取り、４つのパラメーターの非線形の曲線あてはめを用いてＩＣ５０を算出した。化合物ＡがＢＲＤ４活性を阻害する能力を定量化し、それぞれのＩＣ５０値を判定した。
【０１０３】
比色定量の細胞増殖アッセイ（細胞−ＭＴＳアッセイ）を行い、化合物Ａを含む本明細書に開示された複素環式誘導体ＢＲＤ４阻害剤（米国特許第９，０３４，９００号を参照）が確立された癌細胞株の増殖を達成させる能力を評価した。細胞−ＭＴＳアッセイは、試験化合物の存在下又は不在下で、新しく生成されたＮＡＤＨの量を定量化する、７日間のプレートベースの比色試験である。ＮＡＤＨレベルを、癌細胞増殖の定量化のために使用する。様々な駆動（ｄｒｉｖｉｎｇ）突然変異で確立された癌細胞株を、Ａｍｅｒｉｃａｎ  Ｔｙｐｅ  Ｃｕｌｔｕｒｅ  Ｃｏｌｌｅｃｔｉｏｎ（ＡＴＣＣ）から得て、ＡＴＣＣプロトコルに従って慣例的に継代させた。慣例的なアッセイのために、これら細胞を、培養の７日後に約９０％のコンフルエンスを可能にした密度で播種した。ラージヒトバーキットリンパ腫細胞（ｃＭＹＣ）を、９６のウェルにつき１５，０００の細胞において播種した。ＨＬ−６０であるヒト白血病性貧血細胞（ＮＲＡＳ、ｐ１６、ｐ５３、ｃ−Ｍｙｃを増幅させたもの）を、９６のウェルにつき５，０００の細胞において播種した。ＮＣＩ−Ｈ４６０であるヒト非小細胞肺癌細胞（ＫＲＡＳ、ＰＩＫ３ＣＡ、ＳＴＬＫ１１、ｐ１６）を、９６のウェルにつき３，０００の細胞において播種した。
【０１０４】
播種の２４時間後、細胞は、１００μＭから２．０ｎＭの終末濃度範囲を持つ試験化合物の１１点の稀釈を受けた。３７℃、及び５％のＣＯ２で１６８時間、化合物の存在下で細胞をインキュベートする。こののインキュベーション期間の終わりに、８０μＬの培地を取り除き、２０μのＣｅｌｌＴｉｔｅｒ  ９６（登録商標）ＡＱｕｅｏｕｓ  Ｎｏｎ−Ｒａｄｉｏａｃｔｉｖｅ  Ｃｅｌｌ  Ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｏｎ  Ａｓｓａｙの溶液（Ｐｒｏｍｅｇａ）を加えた。ＯＤ４９０が＞０．６になるまで、細胞をインキュベートした。ＩＤＢＳ  ＸＬｆｉｔソフトウェアパッケージを使用してＩＣ５０値を計算し、これは、バックグラウンド減算したＯＤ４９０値、及びＤＭＳＯ対照に対する標準化を含んでいた。細胞増殖のＩＣ５０値をアップロードし、Ｃｈｅｍ  Ｂｉｏｇｒａｐｈｙ  Ｐｌａｔｆｏｒｍを用いてアーカイブに保管した。
【０１０５】
これらインビトロのアッセイにおける、４−［２−（シクロプロピルメチルアミノ）−５−メチルスルホニルフェニル］−２−メチルイソキノリン−１−オンのＩＣ５０データは、以下の通りである：
【０１０６】
【数１】
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【０１０７】
実施例３．インビトロの薬理
ＢＲＤ４によるＭＹＣ遺伝子発現の調節は、増殖の停止に繋がる、ＢＲＤ４の阻害を伴うバーキットリンパ腫のモデルにおいて示されている（Ｍｅｒｔｚ，  ２０１１）。同様に、肺腺癌のモデルにおいて、ＢＲＤ４阻害も抗増殖性であることが分かったが、この効果はＦＯＳＬ１ダウンレギュレーションによるものであった（Ｌｏｃｋｗｏｏｄ，２０１２）。ＢＲＤ４はまた、ＧＬＩ１遺伝子発現を調節し、それにより、様々な癌型にて調節不全にされると知られているＨｈシグナル伝達経路を調節することが示されている。（Ｔａｎｇ，２０１４）。ＭＹＣ、ＦＯＳＬ１、及びＧＬＩ１遺伝子発現に対する化合物Ａでの処置の効果を、定量的逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（ｑＲＴ  ＰＣＲ）により評価した。化合物Ａでの処置は、０．０６μＭの平均の最大半量の阻害濃度（ＩＣ５０）値を伴うラージバーキットリンパ腫細胞におけるＭＹＣ遺伝子発現；０．０３μＭのＩＣ５０値を伴うＵ８７膠芽腫細胞のＦＯＳＬ１遺伝子発現；及び０．２４μＭのＩＣ５０値を伴うＭＩＡ−ＰａＣａ−２膵臓腺癌細胞のＧＬＩ１遺伝子発現を阻害した。
【０１０８】
化合物Ａは、細胞株を用いた抗増殖性の二次元（２−Ｄ）培養を使用した癌細胞増殖のインビトロの阻害、及び、ＰＤＸ  ＧＢＭ腫瘍モデル及びＰＤＸ乳癌モデルからの細胞を用いた三次元（３−Ｄ体）細胞小器官培養を使用したコロニー形成の阻害を実証した。
【０１０９】
１４のＰＤＸ由来のＧＢＭ腫瘍モデルにおけるコロニー形成に対する化合物Ａの効果を、インビトロのニューロスフェアアッセイを使用して評価した。３倍の増加において、０．０００３μＭから２０μＭに及ぶ濃度で化合物Ａを試験した。顕微鏡検査法によりコロニーの数を定量化することにより、処置の７日後にコロニー形成を評価した。化合物Ａは、用量依存性の様式でコロニー形成を阻害し、０．１１±０．０４μＭから２．００±０．４０μＭの範囲の、且つ１８倍の活性範囲に及ぶ（ｓｐａｎｎｉｎｇ）、平均の最大半量の阻害濃度（ＩＣ５０）値±平均値の標準誤差（ＳＥＭ）をもたらした。ＧＢＭモデルの全体的な平均は０．６２±０．１３μＭであった。
【０１１０】
４つのＰＤＸ由来の乳癌モデルにおけるコロニー形成に対する化合物Ａの効果を、３Ｄのマトリゲル（Ｍａｔｒｉｇｅｌ）ベースのインビトロでの培養システムを使用して評価した。化合物Ａを、５倍の増加における０．００８μＭから５μＭまで又は０．００１６μＭから１μＭまでのいずれかの範囲の濃度で試験した。顕微鏡検査によりコロニー数を定量化することによって、コロニー形成を７日間または１４日間の処置後に評価した。化合物Ａは、用量依存的な方法でコロニー形成を阻害し、０．１２±０．０１μＭのＢＲ０８６９ｆエストロゲン受容体（ＥＲ）陰性、プロゲステロン受容体（ＰＲ）陰性、およびＨＥＲ２／ｎｅｕ陽性（ＥＲ−ＰＲ−Ｈｅｒ２＋）の腫瘍モデルに対する平均のＩＣ５０値を産出し、それぞれ、０．０７μＭ、０．１８±０．０２μＭ、および０．０８±０．００μＭのＣＯＨ６９、ＣＯＨ７１、およびＴＮＢＲ３のトリプルネガティブ乳癌（ＴＮＢＣ）モデルに対するＩＣ５０値を産出した。３つのＴＮＢＣモデルに対する全体平均は０．１１±０．０４μＭであった。
【０１１１】
実施例４．インビボでの薬理
マウス試験において、化合物Ａは、ＴＮＢＣおよびＧＢＭの腫瘍の患者由来の異種移植片（ＰＤＸ）における用量依存的な腫瘍増殖阻害（ＴＧＩ）を実証した。さらに、限界希釈アッセイを使用して、（毎日の投与スケジュールで実行されたが、Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎに含まれない）化合物Ａでの処置後に、腫瘍始原細胞（ＴＩＣ）頻度の減少が示された。
【０１１２】
化合物Ａの異なる用量およびスケジュールを、前臨床的に評価した。３日間の投与／４日間の休薬のスケジュールで投与された化合物Ａは、継続的な投与スケジュールで見られた有効性と同等のＴＧＩ有効性を示した上に、継続的な投与スケジュールと比べて改善された忍容性も示した。体重、胃腸（ＧＩ）、および骨髄（ＢＭ）の毒性は、それほど頻繁でない投与スケジュールによって十分に可逆的であるように見え、回復は毎週の繰り返しの投与に適していた。
【０１１３】
ＴＮＢＣ ＰＤＸ腫瘍であるＣＯＨ７０を持つマウスの２ｍｇ／ｋｇまたは１０ｍｇ／ｋｇの化合物Ａでの処置は、結果としてＭＹＣのダウンレギュレーションをもたらした。２ｍｇ／ｋｇの化合物Ａは、２時間でＭＹＣ発現を最大限に５１．３％抑制し、ＭＹＣ発現は投与後８時間までに対照レベルにリバウンドした。１０ｍｇ／ｋｇの化合物Ａは、４時間でＭＹＣ発現を最大限に６３．４％抑制したが、ＭＹＣ発現は投与後２４時間までに対照レベルにリバウンドすることはなかった。化合物Ａの対応する腫瘍濃度を、投与の２、４、および８時間後にＣＯＨ７０モデルにおいて測定した。化合物Ａの最大限に測定された腫瘍レベルは、投与の２時間後のものあり、２ｍｇ／ｋｇおよび１０ｍｇ／ｋｇで、それぞれ、１．３±０．３μＭおよび６．７±１．７μＭであった。ＭＹＣ発現レベルの調節は、化合物Ａの腫瘍内濃度と相関した。
【０１１４】
ＴＮＢＣ ＰＤＸの皮下モデルが、１２．５ｍｇ／ｋｇ、１６ｍｇ／ｋｇ、および２０ｍｇ／ｋｇの化合物Ａの用量でＮＯＤ／ＳＣＩＤガンマ（ＮＳＧ）マウスにおいて有意なＴＧＩを有していることが留意された。投薬は、各週、３日間連続して毎日１回（ＱＤ）強制経口投与によって行われて、その後、４日間の休薬が続き（図１で３ｘ／週として指定された）（３ｘ／週＝連続する３日間の毎日１回の化合物Ａ投薬に続く４日間の休薬；ＰＯ＝経口；ＳＥＭ＝平均値の標準誤差）、これを６週間続けた化合物Ａは、２５ｍｇ／ｋｇの日用量まで十分に許容性があった。腫瘍体積が３８日目で測定されたときに、ビヒクル対照と比較して、処置された腫瘍の平均のパーセントＴＧＩは、１２．５ｍｇ／ｋｇ／用量の群に対して６４％、１６ｍｇ／ｋｇ／用量の群に対して６８％、および２０ｍｇ／ｋｇ／用量の群に対して７２％であった。平均体重はすべての群において増加した。１２．５ｍｇ／ｋｇおよび１６ｍｇ／ｋｇの用量レベルに対する最終的な投与後に、定常状態の薬物動態パラメーターを判定した。１２．５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａの０時間から２４時間の間の血漿中濃度−時間曲線下面積（ＡＵＣ０−２４時間）は、１２，００３ｎｇ・ｈｒ／ｍＬであり、１６ｍｇ／ｋｇでは、１５，１７４ｎｇ・ｈｒ／ｍＬであった。
【０１１５】
ＧＢＭ ＰＤＸの皮下モデル、ＧＢＭ１５において、４週間、毎週５日間ＱＤから週２回までの範囲の幾つかのスケジュールで、化合物Ａの有効性が示された（図２）（ＰＯ＝経口；ＳＥＭ＝平均値の標準誤差）。腫瘍を持つマウスを、７５ｍｇ／ｋｇに等しい各スケジュールで累積的な毎週の化合物Ａの投与量での幾つかのスケジュールでＱＤで経口投与した。投与スケジュールは以下であった：
５日間連続の投与および２日間の休薬（５／２）での１５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａ、
３日間連続の投与および４日間の休薬（３／４）での２５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａおよび
２日間連続の投与および５日間の休薬（２／５）での３７．５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａ。
【０１１６】
腫瘍体積を、２９日目で測定し、対照ビヒクルと比較したときに、処置された腫瘍の平均のパーセントＴＧＩは、１５ｍｇ／ｋｇ／用量（５／２）の群に対して６５％、２５ｍｇ／ｋｇ／用量（３／４）の群に対して６５％、および３７．５ｍｇ／ｋｇ／用量（２／５）の群に対して７０％であった。すべての群において最小の体重減少が見られた（ビヒクル群＝−１．２％、１５ｍｇ／ｋｇ／用量の群＝−６．６％、２５ｍｇ／ｋｇ／用量の群＝−３．７％、および３７．５ｍｇ／ｋｇ／用量の群＝−３．１％）。
【０１１７】
マウスのＮＵＴ中線癌腫（ＮＭＣ）の異種移植片モデルを試験する。定着腫瘍を有するマウスの一致したコホートを、毎日の腹腔内注射によって投与される、試験化合物（化合物Ａ、またはテモゾロミドのいずれか、あるいは化合物Ａとテモゾロミドの両方を含む製剤）またはビヒクルでの処置に無作為化する。無作為化前且つ４日間の治療後、マウスを、１８Ｆ−フルオロデオキシグルコース（ＦＤＧ）−ＰＥＴイメージングによって評価する。腫瘍体積、毒性、または体重減少を測定する。ＢＲＤ４−ＮＵＴ腫瘍性タンパク質、細胞伸展、ケラチン発現、核Ｋｉ６７、およびＴＵＮＥＬ染色のために、腫瘍を得て、切断し、免疫組織化学的に検査する。処置された及び未処置のマウスからの対のサンプルを、標準化されたプロトコルおよび市販のソフトウェア（即ち、ＩｍａｇｅＳｃｏｐｔ；Ａｐｅｒｉｏ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）を使用して調製し、分析する。
【０１１８】
実施例５．ＭＣＦ−７乳癌の異種移植片モデルにおける抗腫瘍効果
０．７２ｍｇの１７−βエストラジオールを含有している徐放性ペレットを、ｎｕ／ｎｕマウスへと皮下に埋め込む。ＭＣＦ−７細胞を、５％のＣＯ２、３７℃で、１０％のＦＢＳを含有しているＲＰＭＩにおいて成長させる。細胞を、１×１０７細胞／ｍＬで５０％のＲＰＭＩ（無血清）および５０％のマトリゲルにおいて、遠心沈殿させ、再懸濁する。ＭＣＦ−７細胞を、ペレットの埋め込みの２−３日後に右脇腹上に皮下注射し（１００μＬ／動物）、腫瘍体積（長さ×幅２／２）を隔週でモニタリングする。腫瘍が〜２００ｍｍ３の平均体積に達すると、動物を無作為化し、処置を開始する。動物を、４週間毎日、試験化合物またはビヒクルで処置する。腫瘍体積および体重を、研究の全体にわたって隔週でモニタリングする。処置期間の終わりに、血漿および腫瘍のサンプルを、それぞれ、薬物動態学的および薬理学的な分析のために採取する。
【０１１９】
実施例６．ラージ・ヒト・バーキットリンパ腫モデルにおける抗腫瘍効果
手順：雌のＳＣＩＤ ＣＢ１７マウス（６−８週、Ｃｈａｒｌｅｓ Ｒｉｖｅｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ）に、（３．５×１０６細胞／マウスで）ラージ細胞を右脇腹領域において皮下に接種させ、腫瘍をおよそ１５０ｍｍ３に成長させた。その後、マウスを、処置コホート（Ｎ＝８）へと無作為化し、２１日間ビヒクル対照または試験化合物により毎日１回経口で処置した。試験化合物を、５ｍｇ／ｋｇから５０ｍｇ／ｋｇの範囲の用量で、１％のＴｗｅｅｎ ８０、４０％のＰＥＧ４００、および０．５％ ＨＰＭＣの５９％、または０．５％ ＨＰＭＣの９％のＤＭＳＯ＋５０％のいずれかで、懸濁液として投与した。腫瘍の長さおよび幅を、１週当たり３回ミリメートル単位で測定した。腫瘍体積を式：Ｖ＝Ｌ×Ｗ×Ｗ／２によって計算した。腫瘍増殖阻害（ＴＧＩ）を、式：ＴＧＩ＝１００−（処置群の平均腫瘍体積／ビヒクル対照群の平均腫瘍体積）×１００で計算した。対照群における腫瘍の体積が３，０００ｍｍ３に達するまで、ＴＧＩ測定を実行した。両側ｔ検定を使用して統計分析を実行した。Ｐ値＜０．０５は、統計的に有意であると考えられた。ＴＧＩを４２％から８０％の範囲であると判定した。
【０１２０】
実施例７．テモゾロミド耐性の異種移植片ＧＢＭモデルにおける化合物Ａおよびテモゾロミドの相乗効果。
Ｏ−６−メチルグアニルメチルトランスフェラーゼ（ＭＧＭＴ）は、テモゾロミド（ＴＭＺ）のアルキル化するＤＮＡ損傷に対するＧＢＭ耐性に関係している。ＧＢＭ３は、非メチル化ＭＧＭＴプロモーターである、ＰＣＲによる高いＭＧＭＴ発現を有するＧＢＭ ＰＤＸの皮下モデルであり、ＴＭＺに耐性のある表現型を有している。ＧＢＭ３から培養されたニューロスフェアに関する従来の試験では、ＲＴ−ＰＣＲ分析は、化合物Ａが、用量反応性の方法で、ＭＧＭＴの発現をダウンレギュレートしたことを示した。ＧＢＭ３を持つマウスに、２０ｍｇ／ｋｇの化合物Ａの単回用量を与えたときに、ｑＲＴ−ＰＣＲは、採取された腫瘍におけるＭＧＭＴダウンレギュレーションを明らかにした。これは、化合物ＡがＴＭＺ耐性のＧＢＭをＴＭＺに対して感作させることができ、単独で投与されるいずれの化合物と比較しても相乗効果を示すかどうかを理解するための有効性実験につながった。
【０１２１】
ＧＢＭ３を持つＮＳＧマウスのコホートを、２週間ごと（Ｑ２ ｗｅｅｋｓ）に腹腔内（ＩＰ）×３で５０ｍｇ／ｋｇのＴＭＺにより処置したか；１日２回（ＢＩＤ）経口で６ｍｇ／ｋｇまたは１日１回経口１２ｍｇ／ｋｇの化合物Ａにより処置したか；あるいはＢＩＤ経口的で６ｍｇ／ｋｇの化合物Ａと２週間ごとにＩＰ×３で５０ｍｇ／ｋｇのＴＭＺとの組み合わせにより処置した。化合物Ａ単独またはＴＭＺとの組み合わせによる投与後に、腫瘍体積によって測定された、有意な腫瘍増殖阻害が観察された（図３）。ＴＭＺ単独では有意なＴＧＩは誘発されなかった（３％）。化合物Ａ単独では、６３％（１２ｍｇ／ｋｇ ＱＤ）および７６％（６ｍｇ／ｋｇ ＢＩＤ）の有意なＴＧＩが誘発された。化合物ＡとＴＭＺの組み合わせは、相乗効果を実証したが、ＴＧＩの点では他のすべてのレジメンより有意に優れていた。組み合わせの群において試験経過の一部の間に中程度の体重減少が観察された（最下点（ｎａｄｉｒ）−５．１％）が、体重減少は回復し、すべての処置群は、試験の終わりに平均体重の純増加（ｎｅｔ ｇａｉｎ）を示した。
【０１２２】
実施例８．経口剤形
４８重量％の化合物Ａ、またはその薬学的に許容可能な塩、４５重量％の微結晶性セルロース、５重量％の低置換されたヒドロキシプロピルセルロース、および２重量％のステアリン酸マグネシウムを混合することによって、錠剤を調製する。直接圧縮によって錠剤を調製する。圧縮錠剤の総重量を２５０−５００ｍｇに維持する。
【０１２３】
実施例９．非臨床薬物動態および薬物代謝
本明細書に記載されるように、化合物Ａの吸収、ＰＫ、分布、代謝および除去を特徴づけるために、一連の（ａ ｂａｔｔｅｒｙ ｏｆ）インビトロおよびインビボでの試験を行った。化合物Ａレベルの定量化のための堅固且つ再現可能な生物分析法を開発し、ＰＫおよび毒素動態の試験に使用した。相対成長率を使用して、ヒトのＰＫパラメーターおよび暴露を予測した。
【０１２４】
化合物Ａの薬物動態および経口バイオアベイラビリティを、スプラーグドーリーラットおよびビーグル犬において評価した。全身クリアランスは雄雌両方のラットにおいて低かった（およそ５％〜１３％の肝血流量）が、雄は雌よりおよそ２倍高いクリアランスを示した。分配量は、総体水分量組織のおよそ１〜３倍の範囲に及び、これは、組織への化合物Ａの分配を示唆している。化合物Ａの平均の経口バイオアベイラビリティは、ラットにおいて４０％および犬において７６％であった。雄雌のラット間の全身クリアランスにおける性差が原因で、および毒性試験において比較可能な全身暴露を得るために、雄のラットに投与された化合物Ａの用量は、雌のラットより３倍多かった。ラットおよび犬における化合物Ａのトキシコキネティクスは、全身暴露における性差を示さず、全身暴露の用量に比例した増加を示し、ラットにおける蓄積を示さず、繰り返しの投与後の犬における最大３倍の蓄積を示した。化合物Ａは、限定された脳内分布を示し、腫瘍を持つＮＳＧマウスにおける脳対血漿の比率は、０．１４対０．１６であった。
【０１２５】
相対成長由来のＰＫパラメーターおよび６２％の経口バイオアベイラビリティ（前臨床種（ｐｒｅ−ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｐｅｃｉｅｓ）において観察された平均）の想定を用いて、１５ｍｇの経口量の１週間（３日間の投与／４日間の休薬）の投与後のヒトにおける化合物Ａの予測された定常状態の全身暴露（ＡＵＣ０ ２４時間）は、７３１ｎｇ・ｈ／ｍＬから２２６３ｎｇ・ｈ／ｍＬの範囲になり得る。
【０１２６】
化合物Ａの血漿タンパク結合の顕著な差は、前臨床種（８９．９％〜９３．３％）およびヒトソース（ｈｕｍａｎ ｓｏｕｒｃｅｓ）（９０．２％）に由来する血漿において観察されなかった。
【０１２７】
化合物Ａの代謝を、ヒト肝細胞および単一の代謝産物を使用してインビトロで評価した、すなわち、Ｎ−デスメチル誘導体を特定した。この代謝産物は、ラット、犬およびサルの肝細胞において観察された。特有のヒトの代謝産物は特定されなかった。組換えシトクロムＰ４５０（ＣＹＰ）酵素を使用する試験は、複数のＣＹＰ酵素（ＣＹＰ２Ｃ９、ＣＹＰ２Ｃ１９およびＣＹＰ３Ａ４）が化合物Ａを代謝することができることを示唆しているが、個々の酵素の相対的寄与は未知である。
【０１２８】
インビトロでは、化合物ＡはＣＹＰ１Ａ２およびＣＹＰ３Ａ４を阻害しない。化合物Ａは、ＣＹＰ２Ｃ９、ＣＹＰ２Ｃ１９およびＣＹＰ２Ｄ６の阻害を引き起こし、ＩＣ５０値は、それぞれ、１３．９μＭ、２６．７μＭおよび５４．３μＭであった。肝細胞では、化合物Ａ（最大１０μＭまで）は、ＣＹＰ１Ａ２、ＣＹＰ２Ｂ６およびＣＹＰ３Ａ４の誘導因子ではない。したがって、臨床的に関連する濃度では、化合物ＡがＣＹＰ基質である同時投与された薬物との薬物間相互作用を引き起こす可能性は最小である。
【０１２９】
ラットにおいて、放射標識されていない化合物Ａの静脈内（ＩＶ）投与後に、平均０．９％の用量が胆汁または尿のいずれかにおいて未変化で（ｉｎｔａｃｔ）排出され、これは、未変化の薬物の排出が除去の主要な様式でないこと、および代謝が化合物Ａの処分において主要な役割を果たし得ることを示している。
【０１３０】
実施例１０．非臨床の毒性試験
非ＧＬＰの探索的な毒性および遺伝毒性の試験、およびＧＬＰ反復投与（≦４週間の非臨床の毒性試験）試験において、化合物Ａを評価した。ＧＬＰの４週間の経口毒性試験（４週間の回復期間が伴う）を、ラット（雌に対して０ｍｇ、５ｍｇ、１０ｍｇ、または２０ｍｇのベース／ｋｇ／用量（ｂａｓｅ／ｋｇ／ｄｏｓｅ）、および雄に対して０ｍｇ、１５ｍｇ、３０ｍｇ、または６０ｍｇのベース／ｋｇ／用量）およびビーグル犬（０ｍｇ、１．７５ｍｇ、３．７５ｍｇ、または７．５ｍｇのベース／ｋｇ／用量）において行った。投与スケジュールは、合計４週間で各週に３日連続の薬物の１日１回の投与に続く４日連続の休薬というものであった。
【０１３１】
ラットにおいて、毒性の主要な標的組織は、胃腸（ＧＩ）管、骨髄、リンパ器官、精巣、および骨を構築する組織である。犬において、毒性の主要な標的組織は、ＧＩ管、骨髄、リンパ器官、および精巣を構築する組織である。
【０１３２】
４週間のラット試験において、≧２０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量は極めて毒性であった。この用量は、結果として早ければ６日目に動物の死亡または瀕死の犠牲をもたらし、最終的に投薬の終了および１１日目の生き残った６０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量の群の動物（雄）の犠牲につながり、投薬の終了および生き残った２０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量の群の動物（雌）（Ｎ＝９）の１１日目の犠牲または（Ｎ＝４）に対する回復期の開始につながる。２０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量未満の用量での化合物Ａ関連の死亡はなかった。低用量レベル（５ｍｇ ベース／ｋｇ／用量［雌］、１５ｍｇ ベース／ｋｇ／用量［雄］）での有害な所見はなかった。
【０１３３】
毒性に関して、臨床的な、検査の、肉眼的病理の、および組織病理学的な所見の集まり（ｃｏｎｓｔｅｌｌａｔｉｏｎ）に基づいて、ラットの１０％における極めて毒性の用量（ＳＴＤ１０）は、雌において２０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量および雄において３０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量であった。あらゆる臨床試験に関して、包括的なＳＴＤ１０は２０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量と考えられるべきである。有害な所見の欠如により、雌における無毒性量（ＮＯＡＥＬ）は、５ｍｇ／ｋｇ／用量であり、男性においては１５ｍｇ／ｋｇ／用量であった。あらゆる臨床試験に関して、包括的なＮＯＡＥＬは５ｍｇ ベース／ｋｇ／用量と考えられるべきである。これらの値は、３日間の投与／４日間の休薬の化合物Ａの投与スケジュールに当てはまる。回復動物の評価は、すべての被験物質関連の所見が、投薬の中止から４週間の期間後に可逆的であったことを実証した（但し、可逆性を評価するように元来指定された６０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量の群の雄の瀕死の犠牲が原因で評価することができなかった精巣関連の所見を例外とする）。
【０１３４】
ＧＬＰ ４週間の反復投与毒性のラット試験の一部として化合物Ａの潜在的な中枢神経作用を判定するために、安全性薬理の評価、即ち、機能観察バッテリー（ＦＯＢ）も実行した。化合物Ａ関連のＦＯＢ効果はなかった。
【０１３５】
４週間のビーグル犬試験において、極めて毒性の用量は７．５０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量であった。この用量は、結果として早ければ１１日目に動物（４匹の雄および１匹の雌）の瀕死の犠牲をもたらし、最終的に生き残った７．５０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量の群の雄への投薬の終了、および生き残った７．５０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量の群の雄に対する回復期の開始につながった。７．５０ｍｇ ベース／ｋｇ／用量未満の用量での化合物Ａ関連の死亡はなかったが、評価されたすべての用量で化合物Ａ関連の所見があった。
【０１３６】
臨床的な、検査の、肉眼的病理の、および組織病理学的な所見の集まりに基づいて、３．７５ｍｇ ベース／ｋｇ／用量が、最も高い極めて毒性でない用量（ＨＮＳＴＤ）として確立され、ＮＯＡＥＬは特定されなかった。これらの値は、３日間の投与／４日間の休薬の投与スケジュールに当てはまる。低用量（１．７５ｍｇ ベース／ｋｇ／用量）では、有害な所見は、胸腺重量および睾丸／精巣上体の毒性の減少に限定された。回復動物の評価は、精巣および精巣上体関連の所見を例外として、すべての被験物質関連の所見が投薬の中止から４週間の期間後に可逆的であったことを実証した。
【０１３７】
ＧＬＰ ４週間の反復投与の毒性試験の一部としての意識のあるビーグル犬における化合物Ａの潜在的な心血管および呼吸器の効果を判定するために、安全性薬理の評価を実行した。心電図、心拍数、または呼吸数に対する化合物Ａ関連の効果はなかった。
【０１３８】
インビトロでのヒトのｅｔｈｅｒ−ａ−ｇｏ−ｇｏ関連の遺伝子（ｈＥＲＧ）試験は、２４．３μＭのＩＣ５０を特定した。
【０１３９】
非ＧＬＰ微生物復帰突然変異試験法（Ａｍｅｓ）において、化合物Ａは非変異原性であると判定された。
【０１４０】
全体的に、化合物Ａは、腫瘍学的な臨床候補に対する前臨床種において許容可能な安全性プロファイルを示し、化合物Ａに対する毒性プログラムは、癌患者における臨床試験の遂行を十分にサポートしている。
【０１４１】
実施例１２．ヒトにおける化合物Ａの安全性および忍容性
化合物Ａは、固形腫瘍およびＮＨＬを有する被験体の処置のための強固な生物学的合理性を有する新しい治験薬である。ヒトにおける化合物Ａの安全性および忍容性の他に、生物学的および臨床的な活性も、臨床研究において評価される。
【０１４２】
化合物Ａを用いる臨床研究が行われてこなかったため、ヒトにおける化合物Ａの有効性および安全性プロファイルは知られていない。化合物Ａに対する潜在的な毒性は、化合物Ａを用いる非臨床試験に基づいて特定される。第Ｉ相のファースト・イン・ヒューマン（ＦＩＨ）試験において試験された２つのＢＥＴの阻害剤の安全性プロファイルは、主要なＤＬＴ（Ａｂｒａｍｓｏｎ， ２０１５； Ｈｅｒａｉｔ， ２０１５）としての血小板減少またはＤＬＴ（Ｄｏｍｂｒｅｔ， ２０１４； Ｈｅｒａｉｔ， ２０１５）としてのＧＩ管毒性（主として下痢）を有する各々の２１日間のサイクルにおける１４日間の継続的な毎日の投与での優れた忍容性を明らかにしている。
【０１４３】
化合物Ａ−ＳＴ−００１のために提案された安全性評価の頻度および質は、ＦＩＨ試験のために予期される評価に特有なものであり、ラットおよび犬における化合物Ａの毒物学的研究に関する所見と一致している。ラットおよび犬において、毒性の主要な標的組織は、ＧＩ管、骨髄、リンパ器官、および精巣であった。全体的な前臨床の及び組織病理学的なデータは、ＧＩ系が化合物Ａ媒介性の毒性の重要な標的であるかもしれないことを示唆している。
【０１４４】
被験体の重量、水分補給状態、血清電解質、下痢および嘔吐の発病率および重症度の頻繁な初期のモニタリングに加えて、腹痛（胃、腸内）のエピソードも、安全性モニタリングプランの重大な要素であり、吐き気、嘔吐または下痢の初期の発症（即ち、グレード１）に対する積極的な支持療法による処置の実施が強く推奨される。ラットおよび犬のＧＩ管において観察された形態学的変化、腸絨毛の平板化、および粘液性びらんに基づいて、吸収不良症候群、活動性潰瘍／胃炎、またはＧＩ出血の再発エピソードを有する被験体は、登録から除外される。食道／胃粘膜の保護のための粘膜コーティング剤が、治験責任医師の他にＧＩ出血のためのモニタリング対象の裁量で推奨される。被験体は、ＧＩの不快感または痛み、食欲喪失、または下血のエピソードを報告するように促される。
【０１４５】
骨髄の低細胞性およびリンパ組織（胸腺、ひ臓、リンパ節）枯渇の所見は、血小板および白血球（ＷＢＣ）の分画（ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ）とともに、頻繁な血球数のモニタリングの重要性を強調するものである。被験体は、全血球数、プロトロンビン時間（ＰＴ）／活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）／国際標準化比（ＩＮＲ）、および血清生化学検査を含む、標準および専門の臨床検査によって潜在的な毒性に関してモニタリングされる。
【０１４６】
化合物Ａを用いる非臨床の毒性試験におけるほんの数回の機会のみで血中グルコースの一過性変化が観察された。さらに、新しい治験のＢＥＴｉ、ＯＴＸ０１５の予備的な臨床データは、非白血病性の血液悪性腫瘍を有する３７人の患者のうち７人が、グレード１−２の高血糖症を経験し、１人の患者がグレード３の高血糖症を経験したことを報告した（Ｔｈｉｅｂｌｅｍｏｎｔ，２０１４）。高血糖症がヒトにおいて化合物Ａを用いて観察され得るかどうかは知られておらず、標準の検査パネルは空腹時血糖の測定値を含む。潜在的な高血糖症の管理のための一般的なガイドラインは図７に提供される。
【０１４７】
雄のラットおよび犬の精巣および精巣上体における組織病理学的所見は、臨床研究の期間の間および最後の試験投与後の少なくとも３か月間の間の精液の提供および子供を授かること（ｆａｔｈｅｒｉｎｇ ｃｈｉｌｄｒｅｎ）の禁止を保証する。非臨床試験において雌動物の生殖器中の組織学的病変はなかった。この前臨床の所見および潜在的且つ相対的な臨床的リスクの重要性は、この時点では知られていない。化合物Ａを用いた発達上および生殖上の毒性試験は行われていない。被験体は、本明細書に記載されるような妊娠予防ガイドラインに従うことが必要とされる。
【０１４８】
これがＦＩＨ試験であるため、心不全、虚血性心疾患、管理不良な高血圧症、深刻な不整脈、または心電図上のＱＴ間隔の延長を有する被験体は、登録から除外される。すべての試験の被験体は、ベースラインで十分な左室駆出分画（＞４５％）の文書化を必要とする。
【０１４９】
本明細書に詳述されるように、試験は以下の２つのパートで行われる：用量漸増（パートＡ）および用量拡大（パートＢ）。
【０１５０】
パートＡでは、過量投与制御を伴う漸増（ＥＷＯＣ）を利用するベイズ流ロジスティック回帰モデル（ＢＬＲＭ）は、用量漸増を化合物Ａに対する推測されたＭＴＤにガイドする（Ｂａｂｂ １９９８， Ｎｅｕｅｎｓｃｈｗａｎｄｅｒ ２００８）。従来の漸増設計（例えば、３＋３、６回転（ｒｏｌｌｉｎｇ ｓｉｘ）、加速された滴定（ａｃｃｅｌｅｒａｔｅｄ ｔｉｔｒａｔｉｏｎ））を細胞毒性薬のために設計し、用量漸増決定は、有効性および毒性が用量ともに増加するという基礎的な想定とともに毒性率に基づいた。より新しい分子標的薬剤は、異なる用量毒性および用量有効性の曲線を有し得、単なる毒性データ以上の利用に基づいた設計は、推奨された用量を判定するのにより有効であり得る。Ｔｏｕｒｎｅａｕ ｅｔ ａｌ．， １０１ Ｊ． Ｎａｔｌ． Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔ． ７０８ （２００９）； Ｉｖｙ ｅｔ ａｌ．， １６ Ｃｌｉｎ． Ｃａｎｃｅｒ Ｒｅｓ． １７２６ （２０１０）。
【０１５１】
統計モデルベースのアプローチ（ＥＷＯＣを有するＢＬＲＭ）によって、用量レベルへの各被験体の割り当てにおいて、非臨床データを観察された臨床データ（例えば、毒性、薬理、薬物動態、有効性など）と組み合わせて利用することが可能になり、治療量以下の用量または非許容量で処置された被験体の数を減少させる可能性がある。Ｔｏｕｒｎｅａｕ ｅｔ ａｌ．， ７ ＰＬｏＳ ＯＮＥ ｅ５１０３９ （２０１２）。ＥＷＯＣの使用は、ＭＴＤを越える投与を避けるための規則または制約を提供する。設計の追加の詳細は以下に示される。１つ以上の投与レジメン及び／又は疾患サブセットが、被験体のより大きなコホート（各コホートにおいておよそ２０まで）に関する追加の安全性および有効性の情報を得るためにパートＢにおけるコホート拡大のために選択され得る。
【０１５２】
主要な処置関連の効果が、ＧＬＰに準拠した、４週間のラットおよび犬の試験において生じた用量および暴露に基づいて、両方の種は、化合物Ａの投与に関連した毒性に対して類似した感受性を有すると考えられる。提案されたヒトの開始用量は、毎週１日１回３日間連続した薬物の投与と続く４日間連続の休薬（３／７日の投与スケジュール）での、１５ｍｇの化合物Ａベースである。この化合物Ａの用量を、ＩＣＨ Ｈａｒｍｏｎｉｓｅｄ Ｔｒｉｐａｒｔｉｔｅ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ Ｓ９， Ｎｏｎｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｎｔｉｃａｎｃｅｒ ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ （２００９）に記載されるアプローチを使用して計算して、表３に要約した：
【０１５３】
【表３】
2019503358.tif 000013
【０１５４】
ヒトにおける提案された開始用量は、ラットにおけるＳＴＤ１０の１／１０未満であり、犬においてはＨＮＳＴＤの１／６未満であり、１５ｍｇの化合物Ａベースの用量での予測されたヒトの暴露と比べてラットおよび犬における（ＡＵＣによって測定された）暴露の倍数に基づいて安全であると考えられる。表１で留意されるように、１５ｍｇベースでのヒトの暴露は、７３６−２２６３ｎｇ・ｈｒ／ｍＬの範囲であると予測され、これらの値は、ラットＳＴＤ１０（５２８００ｎｇ・ｈｒ／ｍＬ）に対応する平均の暴露よりおよそ２３〜７２倍低く、イヌＨＮＳＴＤ（１００００ｎｇ・ｈｒ／ｍＬ）に対応する平均の暴露よりおよそ４〜１４倍低い。これらの毒素動態のデータに基づいて、１５ｍｇの化合物Ａベースの提案されたヒトの開始用量は安全であると予期される。
【０１５５】
この試験の重要な探検的目的は、安全であるだけでなく薬理活性を示す化合物Ａの用量を特定することである。末梢血の単核細胞（ＰＢＭＣ）および全血における化合物Ａによるエクスビボでの処置で発現が減少される１セットの遺伝子が特定された。現在の試験では、全血中のこれらの遺伝子または腫瘍生検中の他の遺伝子の発現の変化は、用量が薬理学的に活性であるかどうかの確証を提供するかもしれず、どの用量が最も説得力のある薬理活性を示すかを判別する助けとなり得る。
【０１５６】
予測バイオマーカーは、単一の薬剤として化合物Ａまたは他の薬剤との組み合わせから臨床的に恩恵を得る傾向にある患者の特定の予測を可能にする。現在の試験における予測的な診断解析は、本来探検的であるが、バイオマーカーと反応答との間の関連性を明らかにし、これは将来の診断によって促進された研究のための基準を提供し得る。
【０１５７】
試験のパートＡからの結果、前臨床の有効性、および裏付けとなる文献に依存して、パートＢにおける化合物Ａの用量拡大コホートのための異なる腫瘍タイプが選択される。ＢＥＴのファミリーメンバーの可逆的阻害剤として、局所的に進行した基底細胞癌（ＢＣＣ）を有する被験体の拡大コホートを、パートＢに登録する。
【０１５８】
ＢＲＤ４および他のＢＥＴブロモドメインタンパク質は、ＳＭＯの下流のＧＬＩ１転写を調節し、ＢＲＤ４はＧＬＩ１およびＧＬＩ２のプロモーターを直接占有する。Ｔａｎｇ， ２０１４。この占有はＢＥＴ阻害剤によって阻害され得、ＢＥＴ阻害剤、ＪＱ１は、Ｈｈ駆動型の腫瘍において、それがＳＭＯ阻害に耐性の腫瘍であっても、インビトロおよびインビボで腫瘍細胞増殖を減少させる。Ｔａｎｇ， ２０１４。したがって、デノボ耐性または獲得耐性の局所的に進行した又は転移性のＢＣＣ被験体におけるＢＥＴ阻害剤の臨床試験が保証される。同様に、様々な悪性腫瘍中の抗新生物活性のためのＢＥＴ阻害剤化合物Ａの臨床試験が保証される。本実施例は、様々な用量レベル／レジメンでの薬物安全性および薬物動態プロファイルを評価するように設計された、ヒトにおける化合物Ａに関する試験を提供し、第２相の臨床試験の発展を進めるために薬物有効性の最初のシグナルも検出する。
【０１５９】
より具体的には、化合物Ａに関する試験は、進行した固形腫瘍、あるいは再発性または難治性のＮＨＬを有する被験体における化合物Ａの非盲検、第１ａ相、用量漸増および拡大、ファースト・イン・ヒューマン（ＦＩＨ）臨床試験を含む。試験の用量漸増パート（パートＡ）は、化合物ＡのＭＴＤ及び／又はＲＰＴＤを推定するために化合物Ａの漸増する経口量を探索する。ＥＷＯＣを利用するＢＬＲＭ（Ｂａｂｂ， １９９８； Ｎｅｕｅｎｓｃｈｗａｎｄｅｒ ２００８を参照）は、科学審査委員会（ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ）（ＳＲＣ）によって下された最終的な決定とともに化合物Ａの用量漸増の決定をガイドするのを助ける。試験の拡大パート（パートＢ）は、各々ＲＰ２Ｄをさらに定義するために、およそ２０人までの評価可能な被験体の選択された拡大コホートにおけるＭＴＤで又はＭＴＤ未満で投与された化合物Ａの安全性および有効性をさらに評価する。１つ以上の投与レジメンまた又は疾患サブセットが、コホート拡大のために選択され得るパートＡおよびＢは以下の３つの期間から成る：スクリーニング、処置、および経過観察期間（図４を参照）。試験の目的は表１に要約され、試験のエンドポイントは表２に要約される。
【０１６０】
典型的に、スクリーニング期間は、化合物Ａの第１の投与の２８日前に開始する。インフォームドコンセント文書（ＩＣＤ）は、他の試験手順の開始前に被験体および管理スタッフによって署名並びに日付が記入される。スクリーニング試験および手順はすべて、化合物Ａの第１の投与前の２８日以内に完了される。
【０１６１】
処置期間の間に、化合物Ａを含む製剤は、最初に、毎週１日１回３日間連続した薬物の投与と続く４日間連続の休薬（３／７日の投与スケジュール）で、経口で投与される。代替的な投与スケジュール（例えば、２日間の投与／５日間の休薬、各週）は、利用可能な安全性、ＰＫ、薬理（ＰＤ）、および有効性のデータのＳＲＣ調査に基づいて審査される。以下に記載されるパートＡにおいて、用量制限毒性（ＤＬＴ）の評価に対するウィンドウは、サイクル１の間の２８日間（４週間）になる。
【０１６２】
経過観察期間において、すべての被験体は、化合物Ａの最後の投与後に、安全性に関して２８日間（±２日）フォーローアップされる。疾患進行（または再発）、新しい抗癌療法の開始、全試験からの同意の撤回以外の理由で処置を中止する被験体は、新しい全身性の抗癌療法の進行または開始まで、指定された腫瘍評価スケジュールに従って疾患評価を実行する。安全性のフォーローアップ訪問後に、すべての被験体は、続く３か月（±２週）ごとに、最初に生じる、２年まで又は死亡、経過観察不能、あるいは治験の終了までの生存の経過観察を受ける。
【０１６３】
パートＡの用量漸増に関して、最小の３人の被験体が各用量レベルで登録される。最初の化合物Ａの用量は１５ｍｇである。ＥＷＯＣを有するＢＬＲＭは、利用可能な事前の安全情報を組み込み、被験体の各々の新しいコホートがサイクル１を完了した後にモデルパラメーターを更新する。次の用量のための決定は、ＢＬＲＭを使用するリスク評価の算定、および利用可能な安全性（即ち、ＤＬＴおよび非ＤＬＴ安全性データ）、ＰＫ、ＰＤ、並びに有効性の情報に基づいてＳＲＣによって下される。さらに、関連する非臨床データ（例えば、ＧＬＰ毒性試験、異種移植片モデルからのインビボでの薬理など）が、評価に利用され得る。統計的方法論の詳細は以下に提供される。
【０１６４】
すべての決定時点で、ＢＬＲＭは、観察されたＤＬＴに基づいた用量増加の変化を許容する。しかしながら、次のコホートのための用量は、前の用量からの１００％の増加を超えない。ＭＴＤは、化合物Ａの処置の第１のサイクルで処置された被験体の≧３３％においてＤＬＴを引き起こしそうにない（＜２５％の事後確率）最大用量である。ＳＲＣは、各コホートに対する化合物Ａの用量に関して最終的な決定を下す。
【０１６５】
用量漸増の間に、化合物Ａの用量は、下記の条件を満たした後にＭＴＤ及び／又はＲＰ２Ｄと断定され得る：
・  少なくとも６つの評価可能な被験体がその用量で処置されている；
・  その用量での標的とされた毒性の事後確率が、６０％を超え、漸増用量の間で最も高いか、あるいは最小の２１人の被験体が試験で処置されている；および
・  その用量がＢＬＲＭに従って推奨され、ＳＲＣがそれを承認している。
【０１６６】
ＳＲＣは、治験責任医師（または指定された代表者）、スポンサーの試験内科医、安全性に関する医師（ｓａｆｅｔｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ）、試験の統計学者、および試験責任者を含む。臨時の出席者には、試験の薬物動態学者および追加の試験の臨床科学者が含まれてもよい。必要に応じて、ＳＲＣにより他の内部および外部の専門家から意見を求めてもよい。
【０１６７】
用量コホート、より高用量のコホート、中用量コホート、より低用量の増加、代替的な投与スケジュール（例えば、２日間の投与／５日間の休薬、各週）内で追加の被験体を評価するか、あるいはＭＴＤを断定するための決定も、ＢＬＲＭ評価、および利用可能な安全性（即ち、ＤＬＴおよび非ＤＬＴデータ）、ＰＫ、ＰＤ、および有効性の情報のそれらの調査に基づいてＳＲＣによって判定される。最終的な決定はＳＲＣによって下される。
【０１６８】
第１の用量が用量漸増の間にコホートにおいて投与された後、次の用量コホートが始まる前に、各コホートにおける被験体は２８日間（サイクル１、ＤＬＴウィンドウ）観察される。１日当たり１人を超えない被験体が、与えられた用量漸増コホートに登録される。ＤＬＴに対して評価可能でない被験体は入れ替えられる。ＤＬＴに対して評価可能な被験体は、以下であると定義される：
・  ＤＬＴを経験することなくサイクル１の間に化合物Ａの１２回の投与の少なくとも１０回の投与（または合計の計画された用量強度の≧８０％）を受けた；または
・  化合物Ａの少なくとも１回の投与を受けた後にＤＬＴを経験した。
【０１６９】
被験体内の用量漸増は、ＤＬＴ評価期間の間は許されない。しかしながら、サイクル≧３において、化合物Ａの割り当てられた用量を許容する、疾患進行の証拠のない被験体は、（治験責任医師の裁量および試験のメディカルモニターとの相談で）この試験において（即ち、過剰投与のリスクがＢＬＲＭ評価に基づいて２５％未満であるときに）被験体の少なくとも１つのコホートによって十分に許容されると示された最も高い用量レベルにまで拡大され得る。
【０１７０】
パートＢのコホート拡大に関して、用量漸増（パートＡ）の完了後、選択された腫瘍コホートは、それぞれおよそ２０人までの評価可能な被験体とともに拡大期（パートＢ）へと登録される。拡大は、パートＡからの利用可能な安全性、ＰＫ、ＰＤおよび有効性のデータの調査に基づいて、用量漸増期に確立されたＭＴＤおよびスケジュールで生じ得るか、または代替的な許容量およびスケジュールで生じ得る。ＳＲＣは、コホート拡大に対する対象の用量およびスケジュールを選択する。コホート拡大に対して１つ以上の投与レジメンが選択され得る。ＳＲＣは、必要に応じて、試験の全体にわたって安全性データを定期的にレビューし続け、試験の継続および用量の修正を推奨する。
【０１７１】
試験集団の登録に関して、進行した又は切除不能な固形腫瘍および再発性または難治性のＮＨＬ（ＤＬＢＣＬおよびｉＮＨＬ）を有する１８歳以上の男性および女性が、試験に登録される。登録は、完了するのにおよそ３０か月（用量漸増に対して１２〜１８か月および拡大に対して９〜１２か月）かかると予想される。積極的治療および処置後の経過観察の完了は、さらに４〜２８か月かかると予想される。全試験はおよそ４年続くと予想される。治験の終了は、処置後の経過観察を完了する最後の被験体の最後の訪問の日付、あるいは予め指定された、一次、二次、または探検的な分析に必要とされる最後の被験体からの最後のデータポイントの受理日のいずれか遅い方の日付として定義される。
【０１７２】
臨床的に有意な疾患進行の証拠、容認できない毒性、または取りやめるという被験体／医師による決定があった場合、治験治療は中止され得る。被験体は、メディカルモニターと相談した治験責任医師の裁量で疾患進行にかかわらず試験薬を受け続け得る。
【０１７３】
少なくとも１つの実施形態では、化合物Ａは経口投与のために錠剤に製剤される。例えば、関連する国の保健局の規則に従う治験用途のために、標識化が適切である。
【０１７４】
重要な有効性の評価に関して、被験体は、サイクル６まで２サイクルごとに、およびその後、３サイクルごとに、有効性に関して評価される。疾患進行、新しい抗癌療法の開始、または全試験からの同意の撤回以外の理由で処置を中止した被験体はすべて、新しい全身性の抗癌療法の進行または開始まで追跡される。
【０１７５】
腫瘍反応は治験責任医師によって判定される。固形腫瘍に関して、評価は、固形癌効果判定基準（ＲＥＣＩＳＴ １．１）に基づく。Ｅｉｓｅｎｈａｕｅｒ ｅｔ ａｌ．， ４５ Ｅｕｒ． Ｊ． Ｃａｎｃｅｒ ２２８ （２００９）。ＮＨＬに関して、評価は、Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ Ｒｅｖｉｓｅｄ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ Ｌｙｍｐｈｏｍａに基づく。Ｃｈｅｓｏｎ ｅｔ ａｌ．， ２５ Ｊ． Ｃｌｉｎ． Ｏｎｃｏｌ． ５７９ （２００７）。［１８Ｆ］−フルオロデオキシグルコース（ＦＤＧ）ポジトロン断層撮影（ＰＥＴ）またはＦＤＧ ＰＥＴ／ＣＴイメージングには、ＦＤＧ集積陽性の腫瘍を有する被験体において完全寛解を確認することが必要とされる。
【０１７６】
この試験に対する安全性変数は、有害事象、安全性の臨床検査変数、１２誘導心電図、ＥＣＯＧパフォーマンスステータス、左室駆出率の評価、身体検査、バイタルサイン、治験治療への暴露、併用薬の評価、および子供を産む可能性のある女性のための妊娠検査を含む。化合物ＡのＰＫプロファイルは、連続する採血から判定される。
【０１７７】
化合物Ａを用いる臨床研究が行われてこなかったため、ヒトにおける化合物Ａの有効性および安全性プロファイルは知られていない。化合物Ａに対する潜在的な毒性が、化合物Ａを用いる非臨床試験に基づいて特定されている。化合物Ａ−ＳＴ−００１のために提案された安全性評価の頻度および質は、ＦＩＨ試験のために予期される評価に特有なものであり、ラットおよび犬における化合物Ａの毒物学的研究に関する所見と一致している。ラットおよび犬において、毒性の主要な標的組織は、ＧＩ管、骨髄、リンパ器官、および精巣であった。全体的な前臨床の及び組織病理学的なデータは、ＧＩ系が化合物Ａ媒介性の毒性の重要な標的であるかもしれないことを示唆している。
【０１７８】
被験体の重量、水分補給状態、血清電解質、下痢および嘔吐の発病率および重症度の頻繁な初期のモニタリングに加えて、腹痛（胃、腸内）のエピソードも、安全性モニタリングプランの要素であり、吐き気、嘔吐または下痢の初期の発症（即ち、グレード１）に対する積極的な支持療法による処置の実施が推奨される。ラットおよび犬のＧＩ管において観察された形態学的変化、腸絨毛の平板化、および粘液性びらんに基づいて、吸収不良症候群、活動性潰瘍／胃炎、またはＧＩ出血の再発エピソードを有する被験体は、登録から除外され得る。食道／胃粘膜の保護のための粘膜コーティング剤が、治験責任医師の他にＧＩ出血のためのモニタリング対象の裁量で推奨される。被験体は、ＧＩの不快感または痛み、食欲喪失、または下血のエピソードを報告するように促される。
【０１７９】
ＦＩＨ試験では、心不全、虚血性心疾患、管理不良な高血圧症、深刻な不整脈、または心電図上のＱＴ間隔の延長を有する被験体は、登録から除外され得る。すべての試験の被験体は、ベースラインで十分な左室駆出分画（＞４５％）の文書化を必要とする。プロトコルに対する免除は、いかなる場合においても、この試験の実施の間には認められない。
【０１８０】
骨髄の低細胞性およびリンパ組織（胸腺、ひ臓、リンパ節）枯渇の所見は、血小板およびＷＢＣの分画とともに、頻繁な血球数のモニタリングの重要性を強調するものである。被験体は、全血球数、プロトロンビン時間（ＰＴ）／部分トロンボプラスチン時間（ＰＴＴ）／国際標準化比（ＩＮＲ）、および血清生化学検査を含む、標準および専門の臨床検査によって潜在的な毒性に関してモニタリングされるべきである。
【０１８１】
雄のラットおよび犬の精巣および精巣上体における組織病理学的所見は、臨床研究の期間の間および最後の試験投与後の少なくとも３か月間の間の精液の提供および子供を授かることの禁止を保証する。非臨床試験において雌動物の生殖器中の組織学的病変はなかったが、これの有意性は知られていない。化合物Ａを用いた発達上および生殖上の毒性試験は行われていない。被験体は、妊娠予防ガイドラインに従うことが必要とされる。
【０１８２】
薬理（ＰＤ）評価が以下に記載される。この試験の主目的は、ＭＴＤまたはＲＰ２Ｄの判定を含む、化合物Ａを含む医薬製剤による処置の安全性および忍容性を評価することである。ＭＴＤを推定するための分析法は、ＥＷＯＣ原則（Ｂａｂｂ， １９９８； Ｎｅｕｅｎｓｃｈｗａｎｄｅｒ， ２００８）によってガイドされたＢＬＲＭである。
【０１８３】
統計分析は、必要に応じて又は適用可能なように、用量レベル（パートＡ）および腫瘍コホート（パートＢ）によって実行される。すべての分析はすべて純粋に描写的となる。安全性データの要約はすべて、化合物Ａ（治療集団）を受ける被験体を用いて行われる。試験データは、傾向、人口統計およびベースラインの特性、暴露、有効性、安全性、ＰＫ、およびＰＤに関して要約される。カテゴリーデータは、度数分布（被験体の数およびパーセンテージ）によって要約され、連続データは、記述統計（平均、標準偏差、中央値、最小値および最大値）によって要約される。
【０１８４】
治療創発的有害事象（ＴＥＡＥ）は、Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｃｏｍｍｏｎ Ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔのグレードによって要約される。ＴＥＡＥの頻度は、医薬品規制用語集の器官別大分類および優先使用語によって作表される。グレード３または４のＴＥＡＥ、化合物Ａの中止につながるＴＥＡＥ、試験薬関連のＴＥＡＥ、およびＳＡＥは、別々に作表される。選択された臨床検査項目、バイタルサイン、１２誘導心電図、およびＥＣＨＯ／ＭＵＧＡスキャンにおけるベースラインからの変化が要約される。データはすべて被験体ごとのリストで示される。
【０１８５】
主要な有効性変数はＤＣＲである。しかしながら、化合物ＭｏＡがＳＤおよび疾患管理（Ｄｉｓｅａｓｅ ｃｏｎｔｒｏｌ）を結果としてもたらすため、ＰＦＳおよびＯＳは、追加の有効性評価として機能し得る。ＯＯＳおよびＰＦＳはＦＩＨにおいて通常評価されないが、化合物Ａの投与は、Ｓｄｓおよび効果（Ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ）（例えばＮＨＬ ｐｔｓ）を結果としてもたらし得る。疾患管理は、（治験責任医師によって評価した）ＣＲ、ＰＲおよびＳＤの腫瘍反応として定義される。ＤＣＲの推定値および９５％の信頼区間が報告される。（最良の反応が完全寛解または部分寛解である被験体のパーセンテージとして定義された）奏効率、効果／安定している疾患の持続期間、無増悪生存率、および全生存率は、カテゴリー変数に対して頻度集計または連続変数に対して記述統計を使用して要約される。有効性の分析は、主要であると考えられる治療集団を使用する結果とともに、治療集団および有効性評価可能集団（治験治療の少なくとも１つのサイクルで、ベースラインの疾患査定評価、および１つの試験中の疾患査定評価を受けた被験体）のために繰り返される。
【０１８６】
パートＡの用量漸増の間に、およそ３０〜４０人の被験体が登録される。パートＢの用量拡大の間に、各腫瘍コホートに対する少なくとも１４人の有効性が評価可能な被験体が最初に集められる。奏効率が２０％以上である場合、１人以上のレスポンダーが最初の１４人の被験体において観察された確率が９５％を超え、これは、主要な有効性のエンドポイントとしてＤＣＲに対する変化に基づいた統計によって更新される。Ｇｅｈａｎ， １９６１。１４人の被験体からレスポンダーが観察されない場合、この腫瘍コホートに対する登録は無益であるために止められる。そうでなく、レスポンダーが観察される場合、腫瘍コホートはおよそ２０人までの被験体に拡大される。
【０１８７】
より具体的には、化合物Ａは、進行した固形腫瘍および再発性または難治性のＮＨＬを有する被験体における非盲検、第１ａ相、用量漸増および拡大、ＦＩＨ臨床試験において評価される。試験の用量漸増パート（パートＡ）は、化合物ＡのＭＴＤまたはＲＰＴＤを推定するために化合物Ａの漸増する経口量を探索する。ＥＷＯＣを利用するＢＬＲＭ（Ｂａｂｂ， １９９８； Ｎｅｕｅｎｓｃｈｗａｎｄｅｒ ２００８）は、科学審査委員会（ＳＲＣ）によって下された最終的な決定とともに化合物Ａの用量漸増の決定をガイドするのを助ける。拡大パート（パートＢ）は、各々ＲＰ２Ｄをさらに定義するために、およそ２０人までの評価可能な被験体の選択された拡大コホートにおけるＭＴＤで又はＭＴＤ未満で投与された化合物Ａの安全性および有効性をさらに評価する。１つ以上の投与レジメン及び／又は疾患サブセットが、コホート拡大のために選択され得る。パートＡおよびＢは３つの期間から成る：スクリーニング、処置、および経過観察の期間（図４を参照）。
【０１８８】
留意されるように、スクリーニング期間は、化合物Ａの第１の投与の２８日前に開始する。インフォームドコンセント文書（ＩＣＤ）は、他の試験手順の開始前に被験体および管理スタッフによって署名並びに日付が記入される。スクリーニング試験および手順はすべて、化合物Ａの第１の投与前の２８日以内に完了されなければならない。処置期間の間に、化合物Ａは、最初に、各々４週間のサイクルで毎週１日１回３日間連続した薬物の投与と続く４日間連続の休薬（３／７日の投与スケジュール）で、経口で投与される。代替的な投与スケジュール（例えば、２日間の投与／５日間の休薬、各週）は、利用可能な安全性、ＰＫ、ＰＤ、および有効性のデータのＳＲＣによる調査に基づいて審査される。パートＡにおいて、用量制限毒性（ＤＬＴ）の評価に対するウィンドウは、サイクル１の間の２８日間（４週間）になる。経過観察期間において、すべての被験体は、安全性に関して化合物Ａの最後の投与後に２８日間（±２日）フォーローアップされる。疾患進行（または再発）、新しい抗癌療法の開始、全試験からの同意の撤回以外の理由で処置を中止する被験体は、新しい全身性の抗癌療法の進行及び／又は開始まで、指定された腫瘍評価スケジュールに従って疾患評価を実行する。安全性のフォーローアップ訪問後に、すべての被験体は、続く３か月（±２週）ごとに、最初に生じる、２年まで又は死亡、経過観察不能、あるいは治験の終了までの生存の経過観察を受ける。
【０１８９】
パートＡの用量漸増に関して、最小の３人の被験体が各用量レベルで登録される。最初の化合物Ａの用量は１５ｍｇである。ＥＷＯＣを有するＢＬＲＭは、利用可能な事前の安全情報を組み込み、被験体の各々の新しいコホートがサイクル１を完了した後にモデルパラメーターを更新する。次の用量のための決定は、ＢＬＲＭを使用するリスク評価の算定、および利用可能な安全性（即ち、ＤＬＴおよび非ＤＬＴ安全性データ）、ＰＫ、ＰＤ、並びに有効性の情報に基づいてＳＲＣによって下される。さらに、関連する非臨床データ（例えば、ＧＬＰ毒性試験、異種移植片モデルからのインビボでの薬理など）が、評価に利用され得る。統計的方法論の詳細は付録Ｈにおいて提供される。
【０１９０】
すべての決定時点で、ＢＬＲＭは、観察されたＤＬＴに基づいた用量増加の変化を許容する。しかしながら、次のコホートのための用量は、前の用量からの１００％の増加を超えない。ＭＴＤは、化合物Ａの第１のサイクルで処置された被験体の≧３３％においてＤＬＴを引き起こしそうにない（＜２５％の事後確率）最大用量である。ＳＲＣは、各コホートに対する化合物Ａの用量に関して最終的な決定を下す。
【０１９１】
用量漸増の間に、化合物Ａの用量は、下記の条件を満たした後にＭＴＤ及び／又はＲＰ２Ｄと断定され得る：
・  少なくとも６つの評価可能な被験体がその用量で処置されている；
・  その用量での標的とされた毒性の事後確率が、６０％を超え、漸増用量の間で最も高いか、あるいは最小の２１人の被験体が試験で処置されている；および
・  その用量がＢＬＲＭに従って推奨され、ＳＲＣがそれを承認している。
【０１９２】
ＳＲＣは、治験責任医師（及び／又は指定された代表者）、スポンサーの試験内科医、安全性に関する医師、試験の統計学者、および試験責任者を含む。臨時の出席者には、試験の薬物動態学者および追加の試験の臨床科学者が含まれてもよい。必要に応じて、ＳＲＣにより他の内部および外部の専門家から意見を求めてもよい。
【０１９３】
用量コホート、より高用量のコホート、中用量コホート、より低用量の増加、代替的な投与スケジュール（例えば、２日間の投与／５日間の休薬、各週）内で追加の被験体を評価するか、あるいはＭＴＤを断定するための決定も、ＢＬＲＭ評価、および利用可能な安全性（即ち、ＤＬＴおよび非ＤＬＴデータ）、ＰＫ、ＰＤ、および有効性の情報のそれらの調査に基づいてＳＲＣによって判定される。
【０１９４】
第１の用量が用量漸増の間にコホートにおいて投与された後、次の用量コホートが始まる前に、各コホートにおける被験体は２８日間（サイクル１、ＤＬＴウィンドウ）観察される。１日当たり１人を超えない被験体が、与えられた用量漸増コホートに登録される。ＤＬＴに対して評価可能でない被験体は入れ替えられる。ＤＬＴに対して評価可能な被験体は、以下であると定義される：
・  ＤＬＴを経験することなくサイクル１の間に化合物Ａの１２回の投与の少なくとも１０回の投与（または合計の計画された用量強度の≧８０％）を受けた；または
・  化合物Ａの少なくとも１回の投与を受けた後にＤＬＴを経験した。
【０１９５】
被験体内の用量漸増は、ＤＬＴ評価期間の間は許されない。しかしながら、サイクル≧３において、化合物Ａの割り当てられた用量を許容する、疾患進行の証拠のない被験体は、（治験責任医師の裁量および試験のメディカルモニターとの相談で）この試験（即ち、過剰投与のリスクがＢＬＲＭ評価に基づいて２５％未満である）において被験体の少なくとも１つのコホートによって十分に許容されると示された最も高い用量レベルにまで拡大され得る。
【０１９６】
パートＢのコホート拡大に関して、用量漸増（パートＡ）の完了後、選択された腫瘍コホートは、それぞれおよそ２０人までの評価可能な被験体とともに拡大期（パートＢ）へと登録される。拡大は、パートＡからの利用可能な安全性、ＰＫ、ＰＤおよび有効性のデータの調査に基づいて、用量漸増期に確立されたＭＴＤおよびスケジュールで生じ得るか、または代替的な許容量およびスケジュールで生じ得る。ＳＲＣは、コホート拡大に対する対象の用量およびスケジュールを選択する。１つ以上の投与レジメンが、コホート拡大のために選択され得る。ＳＲＣは、必要に応じて、試験の全体にわたって安全性データを定期的にレビューし続け、試験の継続および用量の修正についての推奨を行う。
【０１９７】
評価のスケジュールは表４に示され、評価が以下に記載される。この試験に対する安全性変数は、有害事象、安全性の臨床検査変数、１２誘導心電図、ＥＣＯＧパフォーマンスステータス、左室駆出率の評価、身体検査、バイタルサイン、治験治療への暴露、併用薬の評価、および子供を産む可能性のある女性のための妊娠検査を含む。被験体は、サイクル６まで２サイクルごとに、およびその後、３サイクルごとに、有効性に関して評価される。疾患進行、新しい抗癌療法の開始、または全試験からの同意の撤回以外の理由で処置を中止した被験体はすべて、新しい全身性の抗癌療法の進行及び／又は開始まで追跡される。
【０１９８】
化合物ＡのＰＫプロファイルの判定のための及び探索的なＰＤ評価のための指定された時間点で血液が採取される。処置活性のバイオマーカーの分析のための対の腫瘍生検は、用量漸増期において随意であるが、用量拡大期においては強制的である。
【０１９９】
試験は、Ｔｅｃｈｎｉｃａｌ Ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ ｆｏｒ Ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ ｆｏｒ Ｈｕｍａｎ ＵｓｅのＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｕｎｃｉｌ ｏｎ Ｈａｒｍｏｎｉｓａｔｉｏｎ（ＩＣＨ）／医薬品の臨床試験の実施の基準（ＧＣＰ）および適用される規制要件に従って行われる。
【０２００】
登録は、完了するのにおよそ３０か月（用量漸増に対して１２〜１８か月および拡大に対して９〜１２か月）かかると予想される。積極的治療および処置後の経過観察の完了は、さらに４〜２８か月かかると予想される。全試験はおよそ４年続くと予想される。
【０２０１】
治験の終了は、処置後の経過観察を完了する最後の被験体の最後の訪問の日付、あるいはプロトコルにおいて予め指定された、一次、二次、または探検的な分析に必要とされる最後の被験体からの最後のデータポイントの受理日のいずれか遅い方の日付として定義される。
【０２０２】
本実施例は、およそ３０〜４０人の被験体がパートＡ（用量漸増）の間に登録される、多施設、非盲検の試験を提案している。パートＢ（用量拡大）の間に、２０人までの評価可能な被験体が、選択された用量拡大コホートの各々に登録され得る。登録は、パートＡに関してはヨーロッパのおよそ４〜６の場所で行われる。パートＢの登録は、米国およびヨーロッパにおける追加の場所を含み得る。
【０２０３】
包含基準に関して、被験体は、この試験の用量漸増（パートＡ）における登録のための以下の基準を満たさなければならない：
１．インフォームドコンセント文書（ＩＣＤ）に署名した時点で、≧１８歳の男性および女性；
２．被験体は、試験関連の評価／手順が行われる前にＩＣＤを理解し、ＩＣＤに自発的に署名しなければならない；
３．被験体は、試験の訪問スケジュールおよび他のプロトコル要件を厳守する意思がある且つ厳守することができる；
４．標準の抗癌療法を受けている（あるいは身体合併症（ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ）または容認できない毒性が原因で許容することができない）、または他の承認された通常療法が存在しない被験体を含む、進行した切除不能な固形腫瘍またはｉＮＨＬ（ＤＬＢＣＬおよびｉＮＨＬ）の組織学的または細胞学的な確証を有する被験体；
５．固形腫瘍およびｉＮＨＬを有する被験体において、測定可能な疾患の少なくとも１つの部位（長軸で＞１．５ｃｍまたは長軸および短軸の両方で＞１．０ｃｍ）が存在していなければならない；
６．被験体は、パートＢにおける強制的な腫瘍生検（スクリーニングおよびサイクル１）に同意する。腫瘍生検標本はパートＡにおいては随意である；
７．０〜１のＥＣＯＧパフォーマンスステータス；
８．被験体はスクリーニング時に以下の臨床検査値を有していなければならない：
・  ７日間（被験体がペグフィルグラスチムを受けた場合１４日間）成長因子によるサポートなしで絶対好中球数（ＡＮＣ）≧１．５×１０９／Ｌ
・  ヘモグロビン（Ｈｇｂ）≧９ｇ／ｄＬ（ＮＨＬ被験体に対しては≧８ｇ／ｄＬ）
・  血小板数（ｐｌｔ）≧７５×１０９／Ｌ（ＮＨＬ被験体に対して７日間輸血なしで≧５０×１０９／Ｌ）  
・  正常範囲内の血清カリウム濃度、または補足で修正可能な血清カリウム濃度
・  血清ＡＳＴＭ／ＳＧＯＴおよびＡＬＴ／ＳＧＰＴ≦３．０×正常上限（ＵＬＮ）または肝臓転移が存在する場合≦５．０×ＵＬＮ
・  血清総ビリルビン≦１．５×ＵＬＮまたは肝臓転移が存在する場合≦２×ＵＬＮ
・  血清クレアチニン≦１．５×ＵＬＮ、またはコッククロフト・ゴールト式を使用して２４時間測定されたクレアチニンクリアランス≧５０ｍＬ／分
・  文書化された肝臓転移を有する被験体は、血清アルブミン≧３ｇ／ｄＬを有していなければならない
・  ＩＮＲ＜１．５×ＵＬＮおよびＰＴＴ＜１．５×ＵＬＮ；
９．出産の可能性のある女性（ＦＣＢＰ）は以下を満たさなければならない：
・  異性との接触を完全に断つことを約束する（これは毎月調査されなければならず、ソースが文書化されなければならない）、あるいは少なくとも２つの有効な避妊法（経口、注射可能、または移植可能なホルモン避妊薬；卵管結紮； 子宮内避妊器具； 殺精子薬を用いるバリア型避妊具； または精管切除したパートナー）であって、それらのうちの１つが、ＩＣＤへの署名から、試験の全体にわたって、および化合物Ａの最後の投与後２８日間または３か月間までの間、バリア型でなければならない、避妊法を使用する、およびそれらに準拠することに同意する；および
・  化合物Ａを投与し始める前に２つの妊娠検査が陰性であると治験責任医師によって確証されている：
・  スクリーニング時の陰性の血清妊娠検査（少なくとも２５ｍＩＵ／ｍＬの感受性）
・  治験治療のサイクル１の１日目の前７２時間以内の陰性の血清または尿の妊娠検査（治験責任医師の裁量）。
・  化合物Ａの最後の投与後の３か月間妊娠を回避する。
・  試験の間に、および治験治療の終了後に進行中の妊娠検査に同意する。これは、被験体が異性との接触を完全に断った２（ａｂｓｔｉｎｅｎｃｅ２）場合であっても適用される。
１０．男性は、異性との接触を完全に断たなければならない（これは毎月調査されなければならない）か、あるいはを妊娠している女性またはＦＣＢＰとの性的接触中にコンドーム（ラテックス製コンドームが推奨される）を使用することに同意しなければならず、たとえ精管切除術が成功していたとしても、ＩＣＤへの署名から、試験に参加している間、休薬期間の間、および化合物Ａの中止後少なくとも３か月間、妊娠を回避する。
【０２０４】
出産の可能性のある女性は、１）子宮摘出術（子宮の外科的除去）または両側卵巣摘出術（両方の卵巣の外科的除去）を経験していない、または２）少なくとも２４か月間連続して自然に閉経していない（例えば、先の連続する２４か月間の間のいかなる時も月経がある）、性的に成熟した女性である。異性との接触の完全な断絶は、被験体の好ましい及び通常のライフスタイルに沿っているときに許容可能である。周期的な断絶（例えば、周期避妊法、排卵法、排卵徴候体温法、排卵後法）および禁断（ｗｉｔｈｄｒａｗａｌ）は、許容可能な避妊法ではない。
【０２０５】
以下のいずれかい当てはまる場合、被験体は登録から除外される：
１．被験体は、ＩＣＤに署名する前の≦４週または５半減期以内のいずれか短い方で、抗癌治療（承認された又は治験的な治療のいずれか）を受けた；
２．前の全身性の癌治療に起因する毒性が、化合物Ａによる処置の開始前に≦ＮＣＩ ＣＴＣＡＥグレード１になったことに違いない。
末梢神経障害≧ＮＣＩ ＣＴＣＡＥグレード２；
３．被験体は、化合物Ａによる処置の開始前≦３か月に自己由来の血液幹細胞移植（ＨＳＣＴ）または≦６か月に同種異型のＨＳＣＴを受けた；
・  自己由来または同種異型の移植が実行されたかどうかにかかわらず、ＨＳＣＴ関連の毒性からの回復のための６か月の除外期間が適用される；
４．被験体は、ＩＣＤに署名する前≦４週間に大手術を受けたか、または≦２週間に小手術を受けたか、あるいは手術から回復していない；
５．被験体は、ＩＣＤに署名する前＜４週間に放射線療法を完了した；
６．被験体は、医学的管理にもかかわらず、吸収不良症候群（セリアック病または炎症性腸疾患など）が原因の持続性下痢≧ＮＣＩ ＣＴＣＡＥグレード２を有しているか、あるいは化合物Ａの吸収に影響を与え得る他の有意なＧＩ障害を有している；
７．症候性潰瘍またはコントロール不能な潰瘍（胃または十二指腸）を有する被験体、特に、穿孔およびＧＩ管出血の病歴及び／又はリスクを有する被験体；
８．症候性または不安定な中枢神経系の転移
・  最近ＣＮＳ転移のために全脳照射または定位放射線照射で処置された被験体は、サイクル１、１日目の少なくとも４週間前に治療を完了していなければならず、放射線療法の完了の４週間以上後に転移の安定または改善のいずれかを実証する経過観察の脳ＣＴまたはＭＲＩを受けていなければならない（後者はスクリーニング評価の一部として得られる）；
９．広範囲の腫瘍量（測定可能な病変の直径の合計で＞１０ｃｍ）を有する高グレードの急速に増殖する固形腫瘍（例えば、小細胞肺癌、胚細胞腫瘍、神経芽細胞腫）およびＬＤＨ＞ＵＬＮ；
１０．既知の症候性の急性または慢性の膵炎；
１１．以下のいずれかを含む、心臓機能障害または臨床的に有意な心臓病：
・  マルチゲート（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｇａｔｅｄ ａｃｑｕｉｓｉｔｉｏｎ）（ＭＵＧＡ）スキャンまたは心エコー図（ＥＣＨＯ）によって判定された、ＬＶＥＦ＜４５％。
・  完全左脚ブロックまたは二束ブロック。
・  先天性のＱＴ延長症候群。
・  持続性の又は臨床的に意味のある心室性不整脈または心房細動。
・  スクリーニングＥＣＧ上でＱＴｃＦ≧４７０ミリ秒（３回の記録の平均）。
・  化合物Ａの投与の開始前の≦６か月の不安定狭心症または心筋梗塞。
・  処置を必要とするうっ血性心不全または管理不良な高血圧症（血圧≧１６０／９５ｍｍ Ｈｇ）などの他の臨床的に有意な心臓病；
１２．妊娠している又は授乳中の女性；
１３．既知のＨＩＶ感染症；
１４．既知の慢性活動性肝炎ＢまたはＣウイルス（ＨＢＶ、ＨＣＶ）感染
・  ＨＢＶ予防接種が原因で血清陽性である被験体は適格である。
・  活動性ウイルス感染がなく、ＨＢＶ再活性化に対する十分な予防薬を受けている被験体は適格である。
・  ＨＣＶに関するＨＣＣのための手当（Ａｌｌｏｗａｎｃｅ）が考慮され得る；
１５．抗凝血剤（例えば、ワルファリン、低分子ヘパリン、因子Ｘａ阻害剤）の慢性的な、治療上の投与による進行中の処置。カテーテルのメンテナンスのための低用量の低分子ヘパリンは許容される；
１６．積極的な、継続する全身療法を必要とする同時発生的な第２の癌の病歴；
１７．臨床的に有意な認知障害または活性な認知障害の病歴を有する被験体；
１８．被験体は、被験体が試験に参加するのを妨げる（またはコンプライアンスを損なう）、あるいは試験に参加する場合に被験体を容認できないリスクにさらす、あらゆる有意な病状（例えば、活性または管理不能の感染または腎臓病）、検査異常、または精神病を有している；
１９．臨床的に有意な認知障害または活性な認知障害の病歴を有する被験体；および
２０．被験体は、試験からデータを解釈する能力を混乱させる疾病を有している。
【０２０６】
手順に関して、プロトコルに関する質問は、メディカルモニターまたは被指名人に向けられるべきである。試験に登録された各被験体のために行われた手順は、表４に概説される：
【０２０７】
【表４−１】
2019503358.tif 000014
【０２０８】
【表４−２】
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【０２０９】
【表４−３】
2019503358.tif 000016
【０２１０】
【表４−４】
2019503358.tif 000017
【０２１１】
【表４−５】
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【０２１２】
【表４−６】
2019503358.tif 000019
【０２１３】
【表４−７】
2019503358.tif 000020
【０２１４】
試験訪問はすべて、以下に又は事象の表（表４を参照）に別段の定めがない限り、±２日のウィンドウを有する。検査の血液サンプルはすべて、別段の定めがない限り（例えばＰＫサンプル）、投与前に採取されるべきである。試験の手順は、原資料および電子症例報告書（ｅＣＲＦ）に記録されるべきである。被験体がスクリーニングに失敗した場合、最小の情報が、データベース指示につきｅＣＲＦ上で文書化される。
【０２１５】
安全性の検査分析が局所的に実行され得る。スクリーニングの臨床検査値は、被験体の適格性を実証しなければならないが、必要ならば、スクリーニングウィンドウ内で繰り返されてもよい。ＩＣＤは、スクリーニング訪問時に資格のある治験スタッフによってすべての被験体に投与される。それは、他の試験手順の開始前に被験体および管理スタッフによって署名され、日付が記入されなければならず、その完了は原資料およびｅＣＲＦにおいて文書化されなければならない。スクリーニング試験および手順はすべて、表４に示されるスケジュールに従って化合物Ａの最初の投与の前の２８日以内に完了されなければならない。
【０２１６】
インフォームドコンセントが得られた後、スクリーニング時に以下が実行される：
・  包含および除外基準は、スクリーニング時に評価され、原資料およびｅＣＲＦに記録される；
・  避妊に関するカウンセリング；
・  医療、腫瘍・手術の履歴、および人口統計データ（各被験体の生年月日、性別、人種、および民族を含む）が、地方条例に一致させてスクリーニング時に収集される。腫瘍の履歴は、主要な診断および日付、治療、および反応の詳細な病歴を含む；
・  前治療薬および併用薬並びに手順に関する情報が収集される；
・  統合効果技術のシステム（ＩＲＴ）への登録；
・  有害事象のモニタリング；
・  身長および重量の測定；
・  バイタルサインの評価；
・  身体検査（文書化されたソースのみ）およびＥＣＯＧパフォーマンスステータス；
・  適格基準を満たすために、三回の１２誘導心電図が化合物Ａの第１の投与の≧７２時間前に実行され、投与前に中央読み取りから結果を受けた；
・  左室駆出率（ＬＶＥＦ）評価；
・  出産の可能性のある女性のための妊娠検査。適切な避妊法および胎児暴露の潜在的なリスクが、スクリーニング中に被験体と議論される。出産の可能性のある女性のための二重避妊法（Ｄｏｕｂｌｅ ｃｏｎｔｒａｃｅｐｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄｓ）（それらのうちの１つはバリアー法でなければならない）（例えば、経口、注射可能、または移植可能なホルモン避妊薬；子宮内避妊器具；殺精子薬を用いるバリア型避妊具；または精管切除したパートナー）および男性のための単一の避妊法（コンドーム）は、ＩＣＤが署名された時間から、被験体による試験の全体にわたって、および化合物Ａの最後の投与後の２８日間の間、使用されなければならない。これは原資料において文書化される；
・  臨床検査は、表２に指定された時間枠内で完了される；および
・  有効性／腫瘍の評価。
【０２１７】
資格のある医療専門家は、被験体の避妊に関するカウンセリングに特有の要件で訓練される。訓練されると、これらの医療スタッフは、被験体が避妊の使用を含むすべての要件に従うこと、および被験体が化合物Ａに関連したリスクを理解することを確かなものとするために、化合物Ａの投与前に被験体に対してカウンセリングを行う。
【０２１８】
処置期間の間に、被験体がＩＣＤに署名したときに始まり、試験の全体にわたって、および化合物Ａの最後の投与後２８日までに得られ、実行された併用薬および手順はすべて、原資料およびｅＣＲＦに記録される。
【０２１９】
有害事象および重篤有害事象（ＳＡＥ）は、被験体がＩＣＤに署名した時間から、化合物Ａの最後の投与後２８日まで記録される。ＡＥを経験する被験体は、治験責任医師によって判定された関連する臨床評価および臨床検査でモニタリングされる。進行中のＡＥに対する回復日（ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ｄａｔｅｓ）を文書化するためのあらゆる試みがなされる。ＡＥは、ｅＣＲＦのＡＥページ上および被験体の原資料に記録される。皮疹の写真は、将来の検索のために、可能ならいつでも得られ、匿名にされ、適切に保存される。
【０２２０】
被験体の体重は、表４にリストされた訪問時に文書およびｅＣＲＦに記録される。バイタルサインは、体温、血圧、脈拍数、および呼吸数を含み、表４に記載されるように安全性のモニタリングのために、スクリーニング時に及び試験の間の様々な時点で記録される。記録された測定値は、原資料およびｅＣＲＦ中に保存される。完全な身体検査およびＥＣＯＧパフォーマンスステータス（ＥＣＯＧ ＰＳ；付録Ｄを参照）は、表４にリストされた訪問時に実行される。両方の結果が原資料に記録される。ＥＣＯＧ ＰＳに対する結果もｅＣＲＦ上に収集される。身体検査の所見は正常または異常のいずれかとして分類される。異常な場合、異常および臨床的な重要性の記載が原資料に提供される。ベースラインからの臨床的に有意な変化は、ｅＣＲＦのＡＥセクションに記録される。三回の標準の１２誘導心電図（ＥＣＧ）が、表４にリストされた訪問で記録される。１２誘導心電図（２５ｍｍ／秒の報告リズム（ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ ｒｈｙｔｈｍ）、心拍数、ＰＲ間隔、ＱＲＳ群、ＱＴ間隔、およびＱＴｃ間隔での１２誘導）は、被験体が少なくとも５分間仰臥位にあった後に実行される。三回のＥＣＧ（２±１分の間隔内での３回の記録）は以下で実行される：
・  スクリーニング
・  サイクル１
・  １日目：投与前（投与前３０分以内）および投与の２時間後（±１０分）
・  １７日目：投与前（投与前３０分以内）および投与の２時間後（±１０分）
・  サイクル２以上
ｏ  １日目：投与前（投与前３０分以内）
【０２２１】
単回のＥＣＧがＥＯＴ訪問で実行される。代替的な投与スケジュールに関して、サイクル１の１７日目のＥＣＧは、サイクル１の化合物Ａの投与の最後の日に実行される。治験責任医師は、ＥＣＧ結果の解釈に基づいて即時の臨床決定を下し、ｅＣＲＦにＥＣＧの全体的な評価を提供する。ベースラインからの臨床的に有意な変化が、ｅＣＲＦのＡＥセクションに記録される。ＥＣＧ出力も決定的な分析および解釈のために中心的なＥＣＧ検査アップロードされる。左室駆出率（ＬＶＥＦ）（マルチゲート（ＭＵＧＡ）スキャン、または心エコー図［ＥＣＨＯ］）が、すべての被験体においてスクリーニング時に行われる。表４に示されるような経過観察評価が必要とされる。経過観察評価では、スクリーニング評価で使用された手順と同じ手順を使用するべきである。臨床的に有意な減少は、ＬＶＥＦの≧２０％の絶対的減少または４５％未満の低下のいずれかとして定義される。
【０２２２】
出産の可能性のある女性（ＦＣＢＰ）は、以下に当てはまる性的に成熟した女性として定義される：
・  子宮摘出術または両側卵巣摘出術を経験していない、および
・  少なくとも２４か月間連続して自然に閉経していない（癌治療後の無月経は出産の可能性を除外しない）（例えば、先の連続する２４か月間の間のいかなる時も月経がある）。
【０２２３】
治験責任医師は、この定義に従って女性の被験体をＦＣＢＰとして分類する。妊娠検査は、非ＦＣＢＰの被験体には必要とされないが、ｅＣＲＦおよび原資料に妥当性が記録されなければならない。妊娠検査は地域の検査によって行われる。
【０２２４】
妊娠検査の結果は原資料およびｅＣＲＦに記録される。ＦＣＢＰに関して、妊娠検査は表４にリストされた訪問で行われる：
・  少なくとも２５ｍＩＵ／ｍＬの感受性での血清妊娠検査は、スクリーニング時に行われ、（治験責任医師の裁量に基づいた）血清または尿の妊娠検査は、治験治療のサイクル１の１日目の前の７２時間以内に行われる。治験責任医師が２つのスクリーニングの妊娠検査を陰性であると確証するまで、被験体は化合物Ａを受けないかもしれない。
・  血清または尿の妊娠検査（治験責任医師の裁量および最小の試験感受性（ｍｉｎｉｍｕｍ ｔｅｓｔ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔ）［２５ｍＩＵ／ｍＬ］に基づく）は、すべてのサイクルの１日目の前の７２時間以内および処置（ＥＯＴ）訪問の終わりに行われるべきである。治験責任医師が妊娠検査を陰性であると確証するまで、被験体は化合物Ａを受けないかもしれない。
・  ＦＣＢＰまたはパートナーがＦＣＢＰである男性の被験体は、化合物Ａの最後の投与後３か月の間、受胎につながり得る活動を回避しなければならない。
【０２２５】
以下の臨床検査評価は、スクリーニング往診時に及び表４中の記載されるような試験の間の時点で実行される。サンプルはすべて、別段の定めがない限り、投与前に採取されるべきである。臨床検査評価は、原資料およびｅＣＲＦに記録され、以下の通りである：
・  血液学的評価：ヘモグロビン、ヘマトクリット、（芽球数を含む）絶対微分を有するＷＢＣ数、および血小板数を含む、全血球数（ＣＢＣ）。
・  血清化学的評価：アルブミン、全タンパク質、重炭酸塩またはＣＯ２、マグネシウム、リン、カルシウム、クレアチニン、尿素／ＢＵＮ、グルコース（≧４時間に空腹）、カリウム、ナトリウム、クロリド、総ビリルビン（正常範囲外である場合分画する）、アルカリフォスファターゼ、ＡＳＴＭまたは血清グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ（ＳＧＯＴ）、ＡＬＴまたは血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ（ＳＧＰＴ）、ＬＤＨ、および尿酸；高血糖症がクリニックにおいて他のＢＥＴｉに基づいて有意であった場合のベースラインのヘモグロビンＡ１ｃ。
・  特別な化学的評価：アミラーゼ、リパーゼ、Ｔ細胞サブセット（ＣＤ４＋およびＣＤ８＋）、甲状腺刺激ホルモン（ＴＳＨ；遊離Ｔ４に対する異常反射がある場合）。
・  凝固：ＰＴ、ＩＮＲ、およびＰＴＴ
・  尿検査：尿試験紙
・  陽性（１＋またはそれ以上）の血液またはタンパク質の場合の顕微鏡検査
・  ２＋またはそれ以上のタンパク質の場合のクレアチニンクリアランスおよびタンパク質定量化のための２４時間の収集
・  包含基準を満たすためにスクリーニング時に必要とされるクレアチニンクリアランスの判定。
【０２２６】
処置を恒久的に中止する決定が下された後できるだけすぐに（≦２８日）、あらゆる理由で処置から撤退する被験体のために、ＥＯＴ評価（手順に関して表４を参照）が実行される。被験体はすべて、ＡＥ報告および併用薬の情報のために化合物Ａの最後の投与後２８日間追跡される。２８日間（±２日）の安全性の経過観察の接触は電話で行われてもよい。さらに、化合物Ａに関連している疑いのある、その後いつでも治験責任医師に知られるようになったＳＡＥが報告される。安全性の経過観察の訪問後に、被験体すべて、続く３か月（±２週）ごとに、最初に生じる、２年まで又は死亡、経過観察不能、あるいは治験の終了までの生存の経過観察を受ける。新しい疾患用の治療薬が同じタイムスケジュールで収集されるべきである。生存経過観察は、記録のレビュー（公記録を含む）及び／又は被験体、家族、または被験体の処置する医師との電話での接触によって行われ得る。
【０２２７】
有効性の評価に関して、腫瘍評価は、スクリーニング時に実行され、既知の又は疑いのある大脳の合併症を有する被験体のための、胸部、腹部および骨盤のＣＴ、および脳のスキャン（ＣＴまたはＭＲＩ）を含む。スクリーニング後、放射線学的な腫瘍の評価が、スクリーニング時に使用されるスキャニングモダリティと同じＣＴ／ＭＲＩスキャニングモダリティを使用して、サイクル２、４、および６の終わり（２８日目±７日）に行われ、その後、３回のサイクルごとに行われる。前のスキャンが２８日以内にあった場合、ＥＯＴスキャンを得る必要はない。
・  さらに、ＮＨＬ被験体に関して、腫瘍がＦＤＧ集積陰性であると知られていない限り、スクリーニングＦＤＧ ＰＥＴまたはＦＤＧ ＰＥＴ／ＣＴスキャンが実行される。続くスキャンはＣＲを確認するために得られる。
・  既知の又は疑いの骨髄の合併症を有するＮＨＬ被験体に関して、フローイムノフェノタイピング（ｆｌｏｗ ｉｍｍｕｎｏｐｈｅｎｏｔｙｐｉｎｇ）での骨髄の評価は、２サイクル（サイクル２の終わり）後、スクリーニング時に実行され、完全寛解（ＣＲ）を確認する。
【０２２８】
疾患進行、新しい抗癌療法の開始、または全試験からの同意の撤回以外の理由で処置を中止した被験体はすべて、新しい全身性の抗癌療法の進行及び／又は開始まで、指定された腫瘍評価スケジュールに従って追跡される。各々のスクリーニング後の評価での腫瘍反応は、固形腫瘍に関しては付録Ｂに記載されるような固形癌効果判定基準（ＲＥＣＩＳＴ）１．１およびＮＨＬに関しては付録Ｃに記載されるようなＲｅｖｉｓｅｄ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ Ｌｙｍｐｈｏｍａに基づいて、治験責任医師によって判定される。
【０２２９】
ＰＫ評価は以下に記載される。血漿中の化合物ＡのＰＫの評価のために、表５にリストされた時点ですべての被験体から血液サンプルが収集される。各サンプル収集の実時間は、原資料および電子症例報告書（ｅＣＲＦｓ）に記録される。ベースラインのＰＫサンプルは、パートＢの１日目での収集を含み得る。
【０２３０】
【表５】
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【０２３１】
ＣＳＦにおける化合物Ａの濃度の探索的な分析は、シャントまたはリザーバーが適所にある一次または転移性のＣＮＳの病変を有し、随意の収集の同意を提供している被験体のために実行され得る。ＣＳＦ収集のために推奨された時間は、暴露前のサンプル、その後、１７日目（あるいは代替的な投与スケジュールは実施された場合にサイクル１の化合物Ａの投与の最後の日）の投与後４時間（±１時間）を含み得る。ＣＳＦ収集のための時間は、ＣＳＦ収集のための時間がＰＫ日にあり、投与後１〜８時間のスケジューリングされた血液ＰＫ収集時間のうちの１つと一致している限り、許容され得る。スポンサーは、治験治療の安全性を経過観察する或いは疾患の進行または治験治療に対する疾患の反応をより良く理解するために、ＰＫサンプルについての追加の分析を行ってもよい。サンプルの収集、取り扱い、および処理は、優良試験所基準の標準命令に従う。
【０２３２】
バイオマーカー、薬理、および薬理ゲノミクスに関して、ホルマリン固定された、パラフィン包埋（ＦＦＰＥ）ブロックまたはマウントされた切片（ｍｏｕｎｔｅｄ ｓｅｃｔｉｏｎｓ）（１５のスライドが推奨される）としての、アーカイブにある（ａｒｃｈｉｖａｌ）腫瘍は、単一の場合の免除がスポンサーによって認められない限り、適格な被験体がＩＲＴシステムに登録された後に回収される。薬理ゲノミクスの血液サンプルに関して、化合物Ａの安全性、活性または暴露の潜在的な薬理ゲノミクスのマーカーの評価のために適格な被験体がＩＲＴシステムに登録された後に、全血サンプルが収集される。サンプルの収集、取り扱い、および処理の指示に関しては、実験室マニュアルおよび付録Ｇを参照。
【０２３３】
薬理および予測のバイオマーカーのためのスケジュールは以下に提供される：
・  ＰＤバイオマーカー試験のための全血
・  サイクル１の１日目：投与前（≦３時間）、および化合物Ａの投与の２時間、４時間、８時間（各々±１５分）および２４時間（±１時間）後
・  ＰＤバイオマーカー試験のための腫瘍組織
・  スクリーニング：−７〜−１日目（すべての包含および除外基準を満たした後）
・  サイクル１の１６日目または１７日目：化合物Ａ投与の２時間（±１時間）後
・  随意、ＥＯＴ訪問までの他の時間。
【０２３４】
スポンサーは、治験治療の安全性を経過観察する或いは疾患の進行または治験治療に対する疾患の反応をより良く理解するために、ＰＤサンプルについての追加の分析を行ってもよい。
【０２３５】
腫瘍生検は、パートＢでは強制的であり、パートＡでは随意である（しかし奨励される）。生検は、スクリーニング時に及びサイクル１の１６日目または１７日目に腫瘍切除（好ましくは）またはコア針（４つの通路が推奨される）によって収集される。細針吸引は腫瘍生検材料のソースとしては十分でない。サンプルは、新鮮凍結パラフィン包埋（ＦＦＰＥ）として処理され得る。最適なように、腫瘍組織サンプルは同じ腫瘍部位から得られる。化合物Ａがサイクル１の１６日目または１７日目の投与を完了する前に中断される場合、少なくとも２回分の連続する用量が投与されるまで腫瘍生検が延期されることが推奨される。さらに、維持療法または耐性機構の効果を解明するために、後の処置サイクルの間または処置の中止後（２８日間の経過観察期間中の時間）に、それぞれ、パートＡおよびパートＢの両方において随意の腫瘍生検が得られ得る。サンプルの収集、取り扱い、および処理の指示に関しては、実験室マニュアルおよび付録Ｇを参照。
【０２３６】
治験薬は化合物Ａであり、これはｇ／ｍｏｌｅの分子量を有する。化合物Ａの臨床薬品は製剤として提供される。化合物Ａの臨床薬品は、パッケージラベル上に示されるように保存されるべきである。
【０２３７】
化合物Ａは、パートＡおよびパートＢの両方において≧６時間継続する一晩の絶食後に、１日１回空腹時の朝に（即ち、朝食の≧１時間前）少なくとも２４０ｍＬの水と一緒に投与される。被験体は、各投与後≧１時間の間、食物または他の薬物摂取を避けるべきである。被験体は、１日目から開始して、各々４週のサイクルで毎週３日間連続の薬物の投与と続く４日間連続の休薬（３／７日間の投与スケジュール）で、化合物Ａを投与される。代替的な投与スケジュールは、ＳＲＣによって臨床的な安全性および検査値の調査に基づいて実施され得る。
【０２３８】
ＰＫ評価を必要とする試験日に、化合物Ａが、あらゆる投与前の評価が完了した後にクリニックで投与される。他のすべての試験日に、被験体は、自ら割り当てられた用量を家で投与し、投薬時間を試験の日誌カードに記録する。
【０２３９】
臨床的に有意な疾患進行の証拠、容認できない毒性、または取りやめるという被験体／医師による決定があった場合、治験治療は中止され得る。被験体は、スポンサーのメディカルモニターと相談した治験責任医師の裁量で疾患進行にかかわらず試験薬を受け続け得る。
【０２４０】
用量漸増の決定のために、少なくとも３人の被験体が連続するコホートに登録される。
最初のコホートは１５ｍｇの開始用量で処置される。被験体は、最小の安全性評価および薬物暴露による処置を最少で１サイクルを完了しなければならないか、あるいは用量漸増の決定のために評価可能であると考えられる処置の最初のサイクル内でＤＬＴを有していなければならない。被験体のコホートがこれらの基準を満たしたときに、用量漸増の決定が下される。用量漸増の決定はＳＲＣによって下される。決定は、評価可能な被験体からの、安全性情報、ＤＬＴ、サイクル１の間のすべての処置関連のＣＴＣＡＥグレード≧２の毒性データ、およびＰＫデータを含む、進行中の試験で評価されたすべての用量レベルから入手可能なすべての関係データの合成に基づく。被験体からのＰＫデータは、試験の全体にわたって継続的に入手可能となり、それにしたがって投与は適合される。次の被験体のコホートのために推奨された用量は、ＥＷＯＣ原則を有するＢＬＲＭによってガイドされる。
【０２４１】
適応性のあるベイジアン法は、ＭＴＤを超えない化合物Ａの用量レベルの推定値を提供し、この推定に関するすべての用量レベルですべてのＤＬＴ情報を組み込む。一般に、次の推奨された用量は、ＤＬＴ率が標的間隔で低下する（１６−３３％）およびＥＷＯＣ原則を常に満たす確率が最も高くなる。すべての場合において、次のコホートのために推奨された用量は、前の用量からの１００％の上昇を超えない。入手可能な臨床データのすべてを考察すると、用量の増加が縮小されることがＳＲＣによって推奨され得る。
【０２４２】
試験のための被験体における各用量コホートの増加および用量漸増／段階的縮小の決定のための準備のための手順は、以下の通りである：
１．治療量以下で処置されている被験体の数を制限するために、この試験は、各用量レベルで少なくとも３人の評価可能な被験体のコホートにおいて化合物Ａを評価することによって開始する。最初に、コホート間の用量の増加は１００％になる。（異なるコホートに存在し得る）２人の被験体が、ＮＣＩ ＣＴＣＡＥグレード２の処置関連の毒性を経験したか、あるいは１人の被験体が、ＤＬＴまたはグレード≧３の毒性を経験したときに、コホートのサイズは、現在の及び続くコホートに対して少なくとも６人の評価可能な被験体に増加され得る。化合物Ａの用量の増加は、各々の続く用量漸増コホートに対して≦５０％となる。
２．コホートにおけるすべての評価可能な被験体に対するサイクル１の完了後に、ＥＷＯＣ原則を有する２パラメーターのＢＬＲＭは、次の用量レベルに対するＳＲＣへの推奨を行うために使用されるが、以下の例外がある：
・  コホートにおける最初の２人の被験体がＤＬＴを経験した場合、ベイズ流モデルがこの新しい情報で更新されるまで、そのコホートに追加の被験体は登録されない。同様に、コホートにおける２人の被験体があらゆる追加の被験体の登録前にＤＬＴを経験した場合、モデルは再評価される。
・  より高い用量レベルに拡大される決定が下されたが、先行する用量レベルで処置された１人以上の追加の被験体（下記の番号４を参照）が、サイクル１でＤＬＴを経験した場合、追加の被験体が現在の（より高い）用量レベルに登録される前に、ＢＬＲＭは更新される。
３．各コホート後、ＳＲＣは、ＢＬＲＭ評価からのデータおよび利用可能な安全性（即ち、ＤＬＴおよび非ＤＬＴデータ）、ＰＫ、ＰＤ、および有効性の情報を満たし、レビューする。最終的な用量漸増の決定はＳＲＣによって下される。
【０２４３】
上記の工程を繰り返した後に、化合物Ａの用量は、下記の条件を満たした後にＭＴＤ及び／又はＲＰ２Ｄと断定され得る：
・  少なくとも６つの評価可能な被験体がその用量で処置されている、
・  その用量での標的とされた毒性の事後確率が、６０％を超え、漸増用量の間で最も高いか、あるいは最小の２１人の被験体が試験で処置されている、および
・  その用量がＢＬＲＭに従って推奨され、ＳＲＣがそれを承認している。
【０２４４】
化合物Ａの安全性、忍容性およびＰＫをより良く理解するためにＳＲＣの裁量で、被験体の追加のコホートは、前の用量レベルで、あるいは更なる用量漸増を進める前またはその間の中用量レベルに登録され得る。
【０２４５】
被験体のコホートを分けるために割り当てられる暫定的な用量レベルが本明細書に記載される。しかしながら、漸増の間の用量決定は、これらの用量に限定されない。プロトコルによって可能にされた用量の漸増および最大の増加の間の判定ポイントでも超えていないかもしれない最高用量に関するＢＬＲＭの推奨に基づいて、中用量が被験体の続く新しいコホートに投与され得る。用量コホート、より高用量のコホート、中用量コホート、より低用量の増加、代替的な投与スケジュール内で追加の被験体を評価するか、あるいはＭＴＤを断定するための決定も、臨床的な及び検査のデータの調査に基づいて、ＳＲＣによって判定される。
【０２４６】
化合物Ａを少なくとも１回分の容量を受ける被験体はすべて、安全性に関して評価可能となる。第１の用量が用量漸増の間にコホートにおいて投与された後、次の用量コホートが始まる前に、各コホートにおける被験体は２８日間（サイクル１、ＤＬＴウィンドウ）観察される。１日当たり１人を超えない被験体が、与えられた用量漸増コホートに登録される。ＤＬＴに対して評価可能な被験体は、以下であると定義される：
・  ＤＬＴを経験することなくサイクル１の間に化合物Ａの１２回の投与の少なくとも１０回の投与（または合計の計画された用量強度の≧８０％）を受けた；または
・  化合物Ａの少なくとも１回の投与を受けた後にＤＬＴを経験した。
【０２４７】
ＤＬＴに対して評価可能でない被験体は入れ替えられる。あらゆる用量コホート内の追加の被験体がＳＲＣの裁量で登録され得る。被験体内の用量漸増は、ＤＬＴ評価期間の間は許されない。ＭＴＤは、処置の最初のサイクルの間にＤＬＴを経験する被験体が結果として≦３３％になる最大用量として定義される。ＭＴＤの推定が本明細書に記載される。ＳＲＣの裁量でＭＴＤを正確に判定するために、可変の用量コホート（例えば、それほど頻繁でない投与）が評価され得る。
【０２４８】
用量漸増の間に、ＤＬＴ評価期間はサイクル１（２８日間）である。Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ （ＮＣＩ） Ｃｏｍｍｏｎ Ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔｓ （ＣＴＣＡＥ）、バージョン４．０３が、有害事象の重症度の等級付けのためのガイドとして使用される。ＤＬＴは、事象が明らかに化合物Ａに関連していないと判定されない限り、ＤＬＴ評価内に生じる以下の毒性のうちのいずれかとして定義される。用量制限毒性が以下に記載される：
・  あらゆる持続期間のグレード４の非血液学的毒性；
・  以下を除外する≧３の非血液学的毒性：
−  （最適な医療管理での）≦３日間の持続期間のグレード３の下痢、吐き気、または嘔吐。
−  （最適な医療管理での）７日間の試験薬の休薬期間内でグレード≦２になる及び同じ用量での試験薬の再開で同じレベルで再発しない、ざ瘡様、膿疱性、斑点状丘疹のタイプのグレード３の発疹。
−  （最適な医療管理での）７日間の試験薬の休薬期間内でグレード≦２になる及び同じ用量での試験薬の再開で同じレベルで再発しない、グレード３の疲労。
・  以下の通りの血液学的毒性：
−  発熱性好中球減少症
−  ＞７日間続くグレード４の好中球減少症
−  ＞７日間続くグレード４の血小板減少症、臨床的に有意な出血を伴うグレード≧３の血小板減少症
・  サイクル１の間に用量レベルの減少を必要とする、薬物に関連していないと明らかに判定されない場合の、ＡＥ；および
・  恐らく保持されたグレード３の高血糖症（×２、少なくとも２４時間間隔で）または症候性の絶食ｇ３あるいはより高い高血糖症。
【０２４９】
関連する臨床徴候または症状（例えば、低マグネシウム血症、高マグネシウム血症、低アルブミン血症、低リン酸血症、リンパ球数増加または減少）のない独立した検査の変化は、この定義には含まれないかもしれない。これらの所見は、ＳＲＣによって議論され、調査される。
【０２５０】
次の被験体のコホートにおける用量漸増に対する基準は、以下の通りに評価される。コホートは少なくとも３人の評価可能な被験体から成る。ＳＲＣはすべての最終的な用量漸増の決定を下す。用量漸増に対する決定基準は以下の通りである：
・  ３人の評価可能な被験体のうちの０人以下または６人の評価可能な被験体のうちの１人が、用量コホートにおいてＤＬＴウィンドウ内のＤＬＴを経験する場合、次により高用量のコホートに対する用量漸増が生じ得る。ＤＬＴが観察されるときに６人未満の被験体が評価可能である場合、追加の被験体が登録されて、コホートを６人の評価可能な被験体に拡大する。
・  最大６人までの評価可能な被験体の２人以上が用量コホートにおいてＤＬＴウィンドウ内のＤＬＴを経験する場合、さらなる動員は取りやめられ、この用量はＮＴＤとして定義される。
・  ＳＲＣは、追加の被験体が、ＭＴＤを定義するために６人の評価可能な被験体を有するようにより低用量のコホートに登録されるかどうか、あるいは中用量コホートまたは代替的なスケジュールが６人までの新しく登録された被験体において探索される調査されるかどうかを判定する。
【０２５１】
コホートの数は、ＤＬＴの発生率に左右される。被験体は２以上のＤＬＴを経験する場合もある。用量漸増の決定はＤＬＴ事象を経験する被験体の数に基づく。
【０２５２】
パートＡの間の、用量漸増の中止基準は本明細書に記載される。減量は、サイクル１を含むすべてのサイクルにおいて許容される。用量漸増中にサイクル１において行われる減量は、概説されるようにＤＬＴを成すだろうが、被験体は、減量された用量で化合物Ａを継続することができる。減量が指示されると、次により低い用量コホート、またはより低い頻度の投与スケジュールが選択される。２度の減量が認められる。一旦用量が減量されると、毒性がグレード≦１に達するまで漸増され得る。より高い用量において毒性が再発する場合、用量は再度、減量されるが、再度の漸増は認められない。被験体が２度の減量（１つは開始投与に対するもの）の後に、容認できない毒性を経験し続ける場合、化合物Ａは恒久的に中止される。被験体内の用量漸増は、ＤＬＴ評価期間中には認められない。
【０２５３】
さらに、減量に関して、ＤＬＴの定義を満たすＡＥは投与の中断を要する。グレード≧２の毒性が次の投与時までにグレード≦１にならなければ、投与を延期すべきである。グレード≧３の毒性あるいは慢性的なグレード２の毒性は、化合物Ａの減量を正当化し得る。用量の変更が行なわれる前に、そのような症例についてスポンサー（メディカルモニターおよび治験担当医師）と討議すべきである。
【０２５４】
さらに、用量の増加基準に関して、パートＡ（漸増段階）において、被験体に最初に割り当てられた用量を超える被験体内の用量漸増は、サイクル１では許可されない。サイクル２を過ぎても化合物Ａを摂取し続けるものは、もしも代替的な投与が本試験の被験体の少なくとも１つのコホートによって十分に許容されるものであると示されれば（つまり、過量投与のリスクは、ＢＬＲＭ評価に基づき２５％未満である）、ＳＲＣによる承認に従い、増量された投与を受ける。被験体内の用量漸増の事象において、および被験体の（任意の）同意を得て、パートＡにおけるサイクル１の１日目のＰＫスケジュールに従ったＰＫ評価のために、血液を取り出す。ＰＫサンプリングは、被験体内の化合物ＡのＰＫを評価するために、より高用量における化合物Ａの少なくとも２回の投与の後に行われる。パートＢ（拡大段階）では、ＭＴＤを超える用量漸増は認められない。
【０２５５】
処置は、毒性（脱毛症を除く）がグレード≦１またはベースラインレベルのいずれかに達するまで、最大４週間まで中断されてもよい。処置は、治験責任医師の裁量または本明細書に記載されるようにして、同じまたは減量された用量のいずれかで再開してもよい。そのような処置の中断は、スポンサーのメディカルモニターと討議されなければならない。
【０２５６】
用量漸増段階におけるＤＬＴ評価期間に、ＤＬＴ以外の理由によって化合物Ａの投与を＞２回免れることを伴う処置の中断により、被験体はＤＬＴに関して評価不能となり、投与コホートにおいてその被験体の代わりが必要となる。そのような処置の中断は、スポンサーの試験モニターと討議されねばならない。
【０２５７】
好中球減少症、血小板減少症、および貧血などの選択された有害事象の管理に関して、造血因子、またはエリトロポイエチン、ダーベポエチン、果粒球コロニー刺激因子（Ｇ−ＣＳＦ）、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）、ＲＢＣ輸血または血小板輸血などの他の血液学的支持（ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃ ｓｕｐｐｏｒｔ）が、治療意図を有する試験において認められる。Ｇ−ＣＳＦの治療用途は、グレード３／４の好中球減少症、またはすべてのグレードの発熱性の好中球減少症を経験する被験体に対して、いつでも可能である。顆粒球（または顆粒球マクロファージ）生長因子の予防的使用は、サイクル１の間は認められない。グレード３または４の好中球減少症を有する被験体は、グレード≦１になるまで臨床検査によって頻繁にモニタリングされるべきである。抗菌剤、抗真菌剤、および抗ウイルス剤による予防法が考慮されるべきである。痛みについては、腫瘍による痛みまたは処置によって生じた痛みは、オピオイド、およびコデイン、メペリジン、プロポキシフェン、またはモルヒネなどのオピオイド関連の鎮痛剤によって制御することができ、これらは臨床医の裁量において、および医学的必要に従って投与される。出血のリスクは、特に血小板減少症の設定において、非ステロイド系抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）およびアスピリンの使用に先立って考慮されるべきである。
【０２５８】
胃腸の効果については、食道／胃粘膜の保護のための粘膜コーティング剤は、ＧＩの出血に関する被験体のモニタリングと共に、治験責任医師の裁量において推奨される。被験体は、ＧＩの不快感または痛み、食欲不振、あるいは下血の全ての症状を報告するよう奨励される。下痢を経験する被験体を、図７で提供されるガイドラインに従って管理することが推奨される。ロペラミドなどの下痢止剤による治療は、グレード１−２の下痢の最も初期の発症において開始されるべきである。予防処置として、および下痢の処置のために、下痢止薬を投与してもよい。脱水症と電解質障害は迅速に治療されるべきである。低繊維食などの下痢を改善するための一般処置、および液体吸収を増加させるための一般処置が考慮されるべきである。
【０２５９】
血糖の変化は、化合物Ａを用いた非臨床毒物学試験では観察されなかった。しかしながら、新しい治験のＢＥＴｉ、ＯＴＸ０１５の予備的な臨床データにより、非白血病の血液系悪性腫瘍を有する３７人の患者のうち７人が、グレード１−２の高血糖症を経験し、１人の患者がグレード３の高血糖症を経験したことが報告された。Ｔｈｉｅｂｌｅｍｏｎｔ（２０１４）。高血糖症が化合物Ａと共に観察されるかどうかは不明であり、また、起こり得る高血糖症の管理のための一般的なガイドラインは付録Ｅで提供される。
【０２６０】
過量投与は、本プロトコルに関して定義されるように、化合物Ａの投与のみを指す。１回当たりの用量に基づいて、過量投与は、関連する有害事象または後遺症に関わらず、所与の被験体に割り当てられた化合物Ａの、プロトコルに明示された用量を超える、以下の量として定義される：
・ＰＯ  プロトコルに明示された用量を超える量
【０２６１】
スケジュールまたは頻度に基づき、過量投与は、プロトコルが求めるスケジュールまたは頻度よりもより頻繁なものとして定義される。過量投与が偶然または故意であったかどうかに関わらず、全ての過量投与を含む投薬についての完全なデータを、症例報告書で報告すべきである。
【０２６２】
処置の割り当て方法に関して、適格な被験体は、パートＡ（用量漸増）において順次、登録される。パートＢ（用量拡大）での登録は、該当する場合、疾患コホートおよび投与スケジュールによって階層化される。自動応答技術（ＩＲＴ）システムは、パートＡにおける被験体の投与レベルの割り当て、およびパートＢにおける腫瘍コホートを追跡するために使用される。
【０２６３】
化合物Ａ用のラベルは、スポンサーの名前と住所と電話番号、プロトコルの番号、化合物Ａ、剤形と強さ（該当する場合）、１つの容器当たりの化合物Ａの量、ロット番号、有効期限日（該当する場合）、薬物識別／キット番号、服用指示、保存条件、および所与の注意書き、および／または該当する場合の規制文を含む。地方条例ごとに、該当する場合は、追加の情報がラベルに含まれていてもよい。
【０２６４】
治験責任医師および関係施設要員は、化合物Ａの受取を文書化するための手順、加えて化合物Ａを集計し一致させる、化合物Ａを廃棄する、およびこれらのプロセスを文書化するための手順を訓練されており、および施設または適切な被指名人に対する責任を含む、化合物Ａの返却、廃棄、または破壊のためのプロセスを治験責任医師および関係施設要員と審査する。
【０２６５】
薬剤師または治験責任医師による被指名人のみが、化合物Ａの製剤を調剤する。各被験体のために調剤され、各被験体によって摂取された化合物Ａのカプセル剤／錠剤の数の記録を保存しなければならない。薬剤師または治験責任医師による被指名人は、適切な試験記録に、調剤された／投与された用量を文書で記録する。被験体は、自宅で、化合物Ａの毎日の自己投与を記録するための日誌カードを使用する。日誌カードを完成させる者は、優良文書化基準に従ってカードに署名／イニシャル、日付を記す。これらは、被験体がクリニックを訪れる度に、治験スタッフによって見直される。必要であれば、記入内容は明確化され、その結果、適切な情報をｅＣＲＦに取り込むことができる。治験実施施設要員は、化合物Ａ投与のコンプライアンスチェックを行ない、被験体の原資料および適切なｅＣＲＦにこの情報を記録する。
【０２６６】
被験体がＩＣＤに署名した時から摂取が開始された全ての薬物（評価対象の腫瘍に対する事前の癌治療を除く）、および処置の中断後２８日までの試験中の全ての併用治療は、用量、投与頻度、および治療使用のための理由と共に、原資料および併用薬のｅＣＲＦに文書で記録される。化学療法、生物学、免疫学、放射線治療、および外科手術を含む、評価対象の腫瘍に対する全ての事前の癌治療が、専用の事前癌処置ｅＣＲＦに文書で記録される。治験責任医師は、ＩＣＤに署名した後に摂取した新しい薬物について、治験スタッフに知らせるように被験体に指示する。全ての薬物治療および有意な非薬物療法（薬草剤、理学療法など）、および既存の薬物を用いた投与における変更は、ｅＣＲＦに文書で記録される。使用上の注意に応じて、被験体の治療に必要と認められた併用薬／治療薬は、使用されるべきである。薬物の吸収または代謝に影響すると疑われる併用薬に変更が行われた場合、繰り返しのＰＫ評価を行ってもよい。下記は、許容される併用薬および手順である：
・≧グレード１の下痢を有する被験体は、ジフェノキシラート／アトロピン（ロモティル）、またはロペラミド（イモジウム）、または下痢用の代替的な市販薬による処置を速やかに開始すべきである。後に行われる化合物Ａの投与に対する、下痢止剤を用いた準備投与は、適切で有り得、およびメディカルモニターと討議されるべきである。
・被験体がＣＴＣＡＥ≧グレード１の吐き気または嘔吐を経験するまで、抗催吐薬は差し控えられる。次に被験体は、治験責任医師の裁量において、予防的な抗催吐薬を受け取ってもよい。
・被験体は、治験責任医師の裁量において、予防的な粘膜保護剤を受け取ってもよい。
・顆粒球生長因子の治療用途は、発熱性の好中球減少症またはグレード３／４の好中球減少症を経験している被験体に対して、いつでも認められる。顆粒球コロニー刺激因子または顆粒球マクロファージコロニー刺激因子を用いた慣例的な予防処置は、治験責任医師の裁量において認められ、サイクル２と共に開始し、以後も継続する。
・化合物Ａの開始に先立ち少なくとも４週間、組み換えエリトロポイエチンまたはダーベポエチンαの安定的投与を受けた被験体は、試験を通してそれらの前処置投与を継続してもよい。もし貧血に関する併存原因の臨床的疑い（例えば、化合物Ａによる誘発）がなければ、被験体は、サイクル２で開始されるエリトロポイエチン刺激剤（ＥＳＡ）を用いたデノボ処置を、化学療法への暴露に続発する低増殖性の貧血症のために始めてもよい。
・非経口のインフルエンザ予防接種が許容される。
・慣例的な感染症予防は必要ではない。しかしながら、抗生物質、抗ウイルス剤、抗ニューモシスティス、抗真菌剤、または他の予防法が、治験責任医師の裁量において試験中に実施される場合もある。
・ビスホスホネート（例えばパミドロネート、ゾレドロネート）または他の薬剤（例えばデノスマブ）を用いた処置は、骨転移の進行を予防または遅らせるために許容される。試験を通じて安定的な投与レジメンの維持が推奨される。
・癌関連の症状（例えば局所的な骨痛）の処置のための限局性の姑息的放射線治療は、治験責任医師の裁量において治験治療中に認められる。
・被験体は、副腎不全に対する維持療法として、グルココルチコイドの生理学的代替投与（最大で１０ｍｇ等量の毎日のプレドニゾンまで）を受けてもよい。
・維持ホルモン療法は、乳癌または前立腺癌の病歴を有する被験体に認められる。
【０２６７】
被験体が試験されている間、他の試験的治療を使用してはならない。被験体が試験されている間、治験治療以外の抗癌療法（化学療法、生物学的または試験的な治療、および手術）を、被験体に行ってはならない。そのような処置が必要な場合、被験体の試験を中断しなければならない。常習的な抗凝血剤（例えば、ワルファリン、低分子ヘパリン、第Ｘａ因子阻害剤）の治療投与を用いた処置は認められない。抗凝血薬は、医学的に示される場合、被験体（例えば、術後に入院した被験体）への短期の予防的投与を考慮してもよい。
【０２６８】
統計的考察に関して、本試験の主たる目的は、３／７日のスケジュールで、重度の固形腫瘍および再発した／難治性のＮＨＬを有する成人被験体に経口で投与された時の、化合物Ａの安全性、耐用性、およびＭＴＤを判定すること、およびそのＰＫ特徴を判定することである。第２の目的は、化合物Ａの抗腫瘍活性の予備的な評価を行うことである。データ要約／統計分析は、該当する場合は、試験パート（パートＡまたはＢ）、投与レベル（パートＡ）、および腫瘍コホート（パートＢ）によって行なわれる。
【０２６９】
試験集団の定義は以下のとおりである：
・登録集団：登録番号を割り当てられ、包含／除外基準を満たす全ての被験体。
・処置集団：登録し、および化合物Ａの少なくとも１回の投与を受けた全ての被験体。
・有効性評価可能（ＥＥ）集団：試験に登録し、適格基準を満たし、化合物Ａの少なくとも１つのサイクル（割り当てられた用量の少なくとも８０％の摂取）を完了し、およびベースラインと少なくとも１つの有効なベースライン後腫瘍評価を有する全ての被験体。
・薬物動態（ＰＫ）評価可能集団：登録し、および化合物Ａの少なくとも１回の投与を受け、および少なくとも１つの測定可能な化合物Ａ濃度を有する全ての被験体。
・バイオマーカー評価可能（ＢＥ）集団：登録し、治験薬の少なくとも１回の投与を受け、不適格の評価を除く少なくとも１つのバイオマーカー評価を有する全ての被験体。
【０２７０】
試験のパートＡの間、過量投与制御（ＥＷＯＣ）の原則を伴う漸増により導かれる、適応性のあるベイズ流ロジスティク回帰（ＢＬＲ）モデル（２つのパラメータを有する）。サンプル数を決定するための正式な統計的電力計算は、本試験では行なわなかった。被験体の実数は、試験される用量レベル／コホートの数に依存する。被験体の予想される数はおよそ４０である。ＭＴＤまたはＲＰＴＤがパートＡから決定された後、パートＢは、あらかじめ指定された腫瘍タイプ当たりおよそ１４人から最大２０人までの追加の被験体を登録する。
【０２７１】
パートＢについて、サンプル数は、電力計算ではなく、この種の探索的研究において従来より使用される、臨床的、経験的、および実践的な考察に基づいて決定される。ある腫瘍タイプにおける最初の１４人の被験体に客観的反応がない場合、または少なくとも４ヶ月継続する（すなわち、２つ以上のベースライン後、腫瘍評価時点）安定している疾患を有する被験体が３人未満の場合、腫瘍特異的コホートへの登録は、無益であるため中止する。少なくとも１つの客観的反応、または≧４ヶ月継続する安定している疾患を有する３人の被験体が、登録された最初の１４人の有効性評価可能被験体の中で観察された場合、コホートにおいて評価可能被験体の合計が２０人になるように、最大６人まで追加の被験体を登録する。奏効率が２０％ならば、最初の１４人の被験体において反応がみられない可能性は４．４％になるだろう。少なくとも４ヶ月間継続する安定している疾患の比率が４０％ならば、少なくとも４ヶ月間継続する安定した疾患を有する３人未満の被験体が見られる可能性は４％になるだろう。客観的反応よりもＳＤの方が多い場合、ＯＲＲよりも疾患制御率を評価してもよい。
【０２７２】
パートＡでは、被験体のベースライン特徴は登録された集団に対する用量コホートによって概括される。パートＢでは、被験体のベースライン特徴は腫瘍タイプによって概括される。年齢、体重、身長、および他の連続的な人口統計学的およびベースライン変数は、記述統計を用いて概括される。活動度、ジェンダー、人種、および他のカテゴリー変数は、頻度集計を用いて概括される。病歴のデータは、器官別大分類および優先使用語によって、頻度集計を用いて概括される。
【０２７３】
処置と試験からの被験体の傾向（解析集団の割当、進行中、中止、加えて主な理由）は、頻度とパーセントを用いて概括される。施設ごとに登録された被験体の概要が提供される。プロトコル違反は頻度集計を使用して概括される。補助的な対応する被験体のリストがさらに提供される。
【０２７４】
有効性の分析は、処置された集団に基づいており、病勢コントロール率（ＤＣＲ）、客観的奏効率（ＯＲＲ）、反応または安定している疾患の期間、無増悪生存率（ＰＦＳ）、および用量コホートと投与スケジュール（パートＡ）または腫瘍タイプと投与スケジュール（パートＢ）によるＯＳの、概要を含む。腫瘍治療効果（ＣＲ、ＰＲ、ＳＤ、ＰＤ、または評価不能）は、固形癌効果判定基準（ＲＥＣＩＳＴ）、バージョン１．１、およびＩＷＧ基準に従って、治験責任医師により評価される。ＤＣＲは、最良効果がＣＲ、ＰＲまたはＳＤである被験体のパーセントとして定義される。ＯＲＲは、最良効果がＣＲまたはＰＲである被験体のパーセントとして定義される。ＳＤが最良効果である場合、試験参加後に少なくとも１回、最低７週間の間隔の後に（つまり、最初のベースライン後効果判定時点−評価ウィンドウに一致）、Ｘ線写真で記録しなければならない。ＳＤの最良効果についての最低時間に満たない場合、被験体の最良効果は後の評価の結果に左右される。例えば、最初の評価においてＳＤ（最初の評価は、ＳＤについての最低持続基準を満たさない）、および２度目の評価においてＰＤを示す被験体は、ＰＤの最良効果を有すると分類される。ＳＤについての最低持続基準を満たさなかった場合、最初のＳＤ評価の後の追跡評価を受けなかった被験体は、評価不能とみなされるだろう。
【０２７５】
両側９５％のＣｌｏｐｐｅｒ−Ｐｅａｒｓｏｎ正確信頼区間がＯＲＲとＤＣＲの推定のために提供される。類似の分析が、有効性評価可能集団と共に、効果の確定したそれらの被験体を包含するために実行される。ＣＲまたはＰＲの最良効果を有する被験体について、ＣＲ／ＰＲの基準が最初に満たされた（いずれかが最初に記録された）時点から、進行性疾患が客観的に文書に記録された最初の日付まで、効果期間を測定する。ＳＤの最良効果を有する被験体について、最初の投与日から、進行の基準が満たされるまで、ＳＤ期間を測定する。化合物Ａの中止に先立って進行が文書に記録されていない場合、全奏効の期間、およびＳＤの期間は、最後の適切な腫瘍評価の日付で打ち切られる。
【０２７６】
治験責任医師の評価に基づいた効果期間／ＳＤ期間は、処置された集団についての記述統計（平均値、標準偏差、中央値、最小および最大）によって概括される。カプラン−マイヤー法を使用して、実測値および打ち切り値に基づいて算出される中央値を除いて、全ての他の統計（平均値、標準偏差、最小および最大）が、実測値のみに基づいて算出される。
【０２７７】
無増悪生存率（ＰＦＳ）は、化合物Ａの最初の投与から、進行性疾患の最初の発生または何らかの原因による死までの時間として定義される。データの締切日において、進行も死も起こらなかった被験体は、最後の適切な腫瘍評価日で打ち切られる。ＰＦＳは、処置された集団についての記述統計（平均値、標準偏差、中央値、最小および最大）を用いて概括される。カプラン−マイヤー法を使用して、実測値および打ち切り値に基づいて算出される中央値を除いて、全ての他の統計（平均値、標準偏差、最小および最大）が、実測値のみに基づいて算出される。
【０２７８】
全生存期間（ＯＳ）は、化合物Ａの最初の投与から、何らかの原因による死までの時間として定義され、ＰＦＳに関して記載されたものと類似の方法で分析される。
【０２７９】
治療創発的有害事象（ＴＥＡＥ）を含む有害事象、検査評価、バイタルサイン、ＥＣＧ結果、ＥＣＯＧパフォーマンスステータス、ＬＶＥＦ評価、身体検査、バイタルサイン、治験治療への接触、併用薬の評価、および出産の可能性のある女性に対する妊娠検査を、処置された集団に対して（パートＡでは用量コホート、およびパートＢでは腫瘍タイプによって）概括する。
【０２８０】
観察された有害事象を、医薬品規制用語集（ＭｅｄＤＲＡ）、バージョン１７．１以上、器官別大分類（ＳＯＣ）および優先使用語（ＰＴ）を使用して分類する。被験体ごとの分析では、２回以上同じＡＥを有した被験体を、１回のみと数える。全ての有害事象を、ＳＯＣ、ＰＴおよびＮＣＩ  ＣＴＣＡＥグレード（バージョン４．０以上）によって概括する。治験治療の中止をもたらす有害事象、すなわちグレード３または４として分類される、治験薬関連のＡＥおよびＳＡＥ（死を含む）を別個に作表する。全てのＡＥ、ＴＥＡＥ、ＳＡＥ（死を含む）、およびそれらの属性の、被験体ごとのリストを提供する。
【０２８１】
臨床検査の結果を、用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）および訪問ごとに記述的に概括し、それはさらにベースラインからの変化の表示を含む。ベースラインから、最悪のベースライン後の検査値までの変化（低い／正常／高い）を実証する変化表を、用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）毎に、クロス集計で表示する。処置期間中の、ベースラインから最悪のベースライン後の重篤度グレードまでの、ＮＣＩ  ＣＴＣＡＥグレードの変化を実証する類似の変化表を、用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）毎に、適用可能な分析のために提示する。ＮＣＩ  ＣＴＣＡＥ重篤度グレード（該当する場合）に従った異常な臨床検査データ、異常なフラグ（低い又は高い）、および後者の臨床的重篤度のリストを提供する。
【０２８２】
グラフ式の表示（例えば「スパゲッティ」図または箱ひげ図）を、キーとなる臨床検査項目のために提供する。バイタルサインについての記述的統計、すなわち観測値とベースラインからの変化の両方を、用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）および訪問毎に概括する。ベースラインから、最悪のベースライン後値までの変化を実証する変化表を、用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）毎にクロス集計で表示する。バイタルサインの測定は、被験体および訪問毎に表記される。ＥＣＧパラメータおよびベースラインからの変化を、記述統計を使用して、用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）および訪問毎に概括する。ベースライン後の異常なＱＴｃ（ＱＴｃＦとＱＴｃＢの両方）値を、頻度集計を用いて、以下の５つのカテゴリーに関して概括する：
・ＱＴｃ＞４５０ミリセカンド
・ＱＴｃ＞４８０ミリセカンド
・ＱＴｃ＞５００ミリセカンド
・ベースラインからのＱＴｃ増加＞３０ミリセカンド
・ベースラインからのＱＴｃ増加＞６０ミリセカンド
【０２８３】
ベースラインから最悪のベースライン後への変化の異常性の質的評価（つまり、「正常」と「異常、臨床的に有意ではない」と「異常、臨床的に有意」、または「正常」と「異常」）を、用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）毎にクロス集計で表示する。被験体毎、訪問毎のＥＣＧパラメータのリストを提供する。
【０２８４】
正式な中間分析は計画していない。データは継続的に見直される。
【０２８５】
用量漸増に対する統計的手法に関して、ＥＷＯＣ原則を伴う漸増によって導かれる適応性のあるＢＬＲＭは、投与を奨励し、かつ試験の漸増段階中のＭＴＤを推定するために使用される（付録Ｈを参照）。試験の漸増パートにおけるＤＬＴ関係は、以下のベイズ流ロジスティク回帰モデルによって記載される：
【０２８６】
【数２】
2019503358.tif 000022
【０２８７】
各ｐｊは各用量におけるＤＬＴ比率である；各ｄｊは投与レベルである；ｄ＊＝９０ｍｇは基準用量である；αはｄ＊におけるＤＬＴのオッズである。事前の特定化に関して、（ｌｏｇ（α），ｌｏｇ（β））に対する事前分布：モデルパラメータ（ｌｏｇ（α），ｌｏｇ（β））に対する曖昧な二変量正規事前分布は、各用量におけるＤＬＴの確率用の、臨床前データおよび広い信頼区間からの事前推定量（中央値）に基づいて導き出される。事前ＭＴＤは、臨床前データに基づいて１８０ｍｇであると推定される。最初の投与に関するＤＬＴの確率は低いと推定される。モデルパラメータの事前分布のパラメータは、Ｎｅｕｅｎｓｃｈｗａｎｄｅｒ  ｅｔ  ａｌ．（２０１５）に記載された、弱情報事前分布を構成するための方法に基づいて選択され、および表６で提供される。図５は、表６で提供された事前分布から導き出したＤＬＴ比率の、最終的な事前分布を例示する：
【０２８８】
【表６】
2019503358.tif 000023
【０２８９】
仮の投与レベルは、１５ｍｇ、３０ｍｇ、６０ｍｇ、９０ｍｇ、１２０ｍｇ、１５０ｍｇ、１８０ｍｇ、および２００ｍｇである。明らかになっている安全性情報に基づいて、試験の過程でいくつかの投与をとばす、または追加の投与レベルを加えることができる。各被験体コホートに、異なる投与レベルにおけるＤＬＴ比率の確率に関する事後分布が得られる。この分析の結果は、各投与レベルにおける真のＤＬＴ比率がそれぞれ以下の区間にあるであろうという、推定の確率の観点から概括される：
・［０，０．１６）過少量投与
・［０．１６，０．３３）標的とされた毒性
・［０．３３，１．００］過度の毒性
【０２９０】
ＥＷＯＣを伴う漸増の原則に従って、被験体の各コホート後に推奨される用量は、ＥＷＯＣを満たす用量内の標的区間（１６％、３３％）に低下するＤＬＴ比率の最も高い事後確率を有するものであり、つまり投与におけるＤＬＴ比率が過度の毒性区間に低下すること（＜２５％の事後確率）はありそうもない。
【０２９１】
標的とされた毒性の事後確率を最大化する用量は、ＭＴＤの最良の推定量であり、しかしそれは、データの量が不十分な場合には、過量投与基準に従って容認される用量ではない場合もあることに留意されたい。曖昧な事前情報をＤＬＴ確率に関して使用すれば、試験の初期段階では、この漸増手続きは保守的な方略を反映する。
【０２９２】
適応性のあるベイズ流ロジスティックモデルによって推奨された用量は、調査されるべき次の投与レベルを決定する際に、分析時に観察された毒性プロフィールの臨床的評価に統合されるガイダンスおよび情報として見なされ得る。
【０２９３】
薬物動態の評価に関して、化合物ＡのＡＵＣ２４ｈ、Ｃｍａｘ、Ｔｍａｘ、ｔ１／２、ＣＬ／Ｆ、およびＶｚ／Ｆなどの血漿ＰＫパラメータが、化合物Ａの血漿濃度−時間プロフィールから、非コンパートメント分析法によって算出される。データが許せば、追加のＰＫパラメータを計算してもよい。被験体の数（Ｎ）、平均値、標準偏差（ＳＤ）、変動係数（ＣＶ％）、幾何平均値、幾何学的なＣＶ％、中央値、最小値、および最大値を含む概略的な統計が、化合物Ａの濃度に関して、名目上の時点、試験日および用量コホート毎に提供される。血漿濃度の平均値および個々のプロットが、オリジナルおよびセミログプロットの両方の尺度で提示される。概略的な統計が、化合物ＡのＰＫパラメータ用に、試験日および用量コホート毎に提供され、表形式で提示される。化合物Ａの容量、血漿への暴露、および選択された臨床エンドポイント（例えば、毒性、有効性、および／またはバイオマーカーの測定値）の関係性が探究され得る。
【０２９４】
薬動力学の評価に関しては、ベースライン、ベースライン後値、およびベースラインからの変化、または各バイオマーカーのベースラインからのパーセント変化のために、記述統計（Ｎ、平均値、ＳＤ、中央値、最小値、および最大値）が用量コホート（パートＡ）または腫瘍タイプ（パートＢ）毎に提供される。被験体の経時的なバイオマーカーの結果がプロットされる。処置前および処置中のバイオマーカーレベルの比較は、ウィルコクソンの符号付順位検定によって行なわれる。バイオマーカー分析から有意で有効な結果を得ることができれば、バイオマーカーレベルのパーセント変化と、ＯＲＲとＤＣＲを含む臨床エンドポイントとの関係性が探索される。
【０２９５】
さらに、有害事象、特に有害事象のモニタリング、記録、および報告に関して、ＡＥは、試験の過程で被験体に現われ又は悪化し得る、有害で、意図しない、または好ましくない医学的事象である。それは、病因にかかわらず、新たな併発性の病気、悪化する併発性の病気、外傷、または臨床検査値を含む被験体の健康状態の併発性の障害である場合もある。悪化（つまり、既存の疾病の頻度または強さにおける、臨床的に有意な逆転）は、ＡＥと見なされるべきである。診断または症候群の個々の兆候または症状よりもむしろ、診断または症候群がＣＲＦのＡＥページに記録されるべきである。治験薬に関する乱用、撤回、感度または毒性は、ＡＥとして報告されるべきである。過量投与は、偶然か故意であるか、それがＡＥに関係しているか否かに関わらず、過量投与ＣＲＦで報告されるべきである。偶然または故意の、治療薬の過量投与による続発症は、ＡＥ  ＣＲＦでＡＥとして報告されるべきである。過量投与の続発症がＳＡＥであれば、続発症はＳＡＥ報告書およびＡＥ  ＣＲＦで報告されなければならない。結果としてＳＡＥをもたらす過量投与は、ＳＡＥ報告書およびＣＲＦにおいて、事象の原因として識別されるべきだが、それ自体をＳＡＥとして報告すべきではない。
【０２９６】
過量投与の場合には、被験体は適切にモニタリングされるべきであり、必要であれば対症療法を受けるべきである。化合物Ａの過量投与に対する既知の対処解毒法は存在しない。実際の処置は、臨床症状の重篤度、および処置を行う医師の判断と経験に依存すべきである。
【０２９７】
全ての被験体は試験の間、ＡＥに関してモニタリングされる。評価は、以下のいずれか、または全てのパラメータのモニタリングを含み得る：被験体の臨床症状、検査または病理学的または外科的所見、理学的検査の所見、他の試験および／または手続きからの所見。
【０２９８】
すべてのＡＥは、被験体がインフォームドコンセントに署名したときから、化合物Ａの最後の投与の２８日後まで、その後のいつでも治験責任医師が知ることになった、化合物Ａとの関係が疑われるＳＡＥと共に、治験責任医師によって記録される。ＡＥとＳＡＥは、ＣＲＦのＡＥページ、および被験体の原資料に記録される。全てのＳＡＥは、ファックスまたは他の適切な方法によって、ＳＡＥ報告書または承認された同等の様式を使用して、治験責任医師がその事象について知ってから２４時間以内に、医薬品安全担当に報告されなければならない。
【０２９９】
資格のある治験責任医師は、重篤度に関して全ての有害事象を評価する。ＳＡＥは、いかなる投与においても起こるＡＥである：
・結果として死に至る；
・生命を脅かす（つまり、治験責任医師の見解では、被験体はＡＥによる差し迫った死の危険にある）；
・入院患者の入院または既存の入院の延長を要する（入院は、滞在日数にかかわらず、入院患者の入院として定義される）；
・持続的または重篤な障害／無能力に至る（通常の生活機能を行うための被験体の能力の本質的破壊）；
・先天性異常／先天的欠損症；
・重要な医学的事象を成す。
【０３００】
重要な医学的事象は、直ちに生命を脅かしまたは死に至る、入院、または障害に至ることはないかもしれないが、被験体を危険にさらし得る、または先に表記された他の結果のうちの１つを防ぐための医学的または外科的介入を要し得るものとして定義される。医学的および科学的な判断は、そのようなＡＥが重篤であるかどうかを決定するために行われるべきである。
【０３０１】
ＳＡＥとみなされない事象は、以下の目的の入院である：
・プロトコルの治療投与のための標準的手続き。しかしながら、治療投与の合併症のための入院または入院の延長は、ＳＡＥとして報告する。
・疾病の悪化に関連しない、試験される適応症の慣例的な処置あるいはモニタリング。
・試験される適応症の慣例的な処置としての、血液投与または血小板輸血。しかしながら、そのような輸血の合併症のための入院または入院の延長は、報告可能なＳＡＥのままである。
・プロトコル／疾病関連の試験（例えば、外科手術、スキャン、内視鏡検査、検体検査のためのサンプリング、骨髄サンプリング）のための手続き。しかしながら、そのような手続きの合併症のための入院または入院の延長は、報告可能なＳＡＥのままである。
・ＡＥの欠如における、技術的、実用的、または社会的理由による入院または入院の延長。
・計画された（つまり、試験における処置の開始に先立って計画された）手続き；原資料とＣＲＦに文書化しなければならない。合併症のための入院または入院の延長は、報告可能なＳＡＥのままである。
・試験される適応症とは関係がなく、ベースラインから悪化していない既存の疾病の、待機的処置またはそれに対する待機的手術。
・上記の他の重篤度基準を満たさない限りの、緊急外来患者治療あるいは入院に至ることのない観察。
【０３０２】
ＡＥが重篤と見なされれば、ＣＲＦのＡＥページ／画面およびＳＡＥ報告書の両方を完成させなければならない。各ＳＡＥについて、治験責任医師は、重篤度、開始および停止日、ＩＰとの関係、ＩＰに関して講じられた処置、および結果を提供する。
【０３０３】
ＡＥとＳＡＥの両方について、治験責任医師は、事象の重篤度／強さを評価しなければならない。ＡＥの重篤度／強さは、有害事象共通用語規準（Ｃｏｍｍｏｎ Ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ａｄｖｅｒｓｅ Ｅｖｅｎｔｓ（ＣＴＣＡＥ）、バージョン４．０３）；ｈｔｔｐ：／／ｃｔｅｐ．ｃａｎｃｅｒ．ｇｏｖ／ｐｒｏｔｏｃｏｌＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ／ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ＿ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ／ｃｔｃ．ｈｔｍ＃ｃｔｃ＿４０の現在有効な下位版に従い、被験体の症状に基づいてグレード付けされる。
【０３０４】
ＣＴＣＡＥで定義されないＡＥは、以下の尺度に従って重篤度／強さを評価すべきである：
・グレード１＝軽症：一時的または軽い不快感；活動の制限はない；医療行為／治療を要さない。
・グレード２＝中等症：軽度から中程度の活動の制限、ある程度の援助を要する場合もある；医療行為／治療を要さない、または最小限の医療行為／治療を要する。
・グレード３＝重症：著しい活動の制限、常にある程度の援助を要する；医療行為／治療を要する、入院が有り得る。
・グレード４＝生命を脅かす：活動の極度の制限、大幅な援助を要する；大幅な医療行為／治療を要する、入院またはホスピスケアの可能性あり。
・グレード５＝死：死に至る事象。
【０３０５】
用語「重症（ｓｅｖｅｒ）」は、特定の事象の強さ（軽症の、中等症の、または重症の筋梗塞など）を記載するためにしばしば使用される；しかしながら、事象そのもの（重症の頭痛など）の医学的重要度は比較的些細である場合もある。この基準は、被験体の生命または機能を脅かす事象に関する、被験体／事象の結果あるいは活動基準に基づく、「重篤な」と同じではない。重症度ではなく重篤度が、規制義務を定義するための規準となる。
【０３０６】
因果関係が評価される。以下に定義されるように、治験責任医師は、化合物Ａの投与と、ＡＥ／ＳＡＥの発生との関係を、疑わしくない又は疑わしいと確定しなければならない：
・疑わしくない：有害事象と化合物Ａ投与との因果関係は、ありそうもない又は薄い、あるいは、他の薬物、治療の介入、または基礎疾患が、観察された事象の十分な説明となる。
・疑わしい：化合物Ａ投与が有害事象を引き起こした合理的な可能性がある。「合理的な可能性」は、ＩＰと有害事象の因果関係を示唆する証拠があることを意味する。
【０３０７】
現在利用可能な情報に基づき、すべてのＡＥ／ＳＡＥに関して因果関係を評価し、提供するべきである。追加の情報が利用可能になれば、因果関係を再評価して提供する。事象が、対照薬、すなわちスポンサーによって製造または提供されていない補助的または付加的な化合物Ａに関連する疑いがあると評価された場合、事象を報告する際に製造者の名前を提供してください。
【０３０８】
持続期間に関しては、ＡＥとＳＡＥの両方について、治験責任医師は、事象の開始および停止日の記録を提供する。治験責任医師は、該当する場合、ＡＥまたはＳＡＥの結果としてＩＰを用いて行われた行動（例えば、適切であれば、ＩＰの中止、中断または減量）を報告し、および事象に対して併用および／または追加の処置がとられた場合に報告する。治験責任医師は、ＡＥとＳＡＥの両方に関する事象の結果を報告する。被験体の試験への参加の中止に際しても解決されなかったすべてのＳＡＥは、回復する（ベースラインに戻る）まで、続発症を伴って回復するまで、または（ＳＡＥによる）死まで、追跡されなければならない。
【０３０９】
異常な検査値に関して、異常が以下である場合、異常な臨床検査値はＡＥであると考えられる：
・結果として試験の中止に至る異常；
・処置、化合物Ａ投与の緩和／中断、または他の治療の介入を要する異常；または、
・有意な臨床的重要性、例えば、新しい疾患プロセスおよび／または臓器毒性を示すもの、と判断される異常、または既存の疾病の増悪または悪化である異常。
【０３１０】
重症度グレードにかかわらず、重篤度基準を満たす検査異常のみが、重篤な有害事象として文書に記録される必要がある。検査異常が診断または症候群の１つの構成要素である場合、診断または症候群のみが、ＣＲＦのＡＥページ／画面に記録されるべきである。もし異常が診断または症候群の一部ではなかった場合、検査異常はＡＥとして記録されるべきである。可能であれば、検査異常は、単純に異常な検査結果としてではなく、医学用語で記録されるべきである（例えば、減少した血小板ではなく、血小板減少症）。
【０３１１】
出産の可能性のある女性被験体、または男性被験体の出産の可能性のあるパートナーのいずれかにおいて起こるすべての妊娠または妊娠の疑いは、速やかに報告される事象である。妊娠している女性（例えば、介護者、薬剤師、治験コーディネーター、またはモニター）の化合物Ａとの接触もまた、速やかに報告され得る事象である。被験体が化合物Ａを投与されている、または被験体が化合物Ａを最後に投与されてから（判定される）３か月以内に起こる、妊娠および妊娠の疑い（疾患の状態に関わらず、出産能力の可能性のある女性被験体におけるβ−ｈＣＧの増加または陽性の妊娠テストを含む）は、速やかに報告され得る事象とみなされる。治験薬は直ちに中止されることになる。妊娠、妊娠の疑い、または陽性の妊娠テストは、電子メール、電話、またはファックス、あるいは他の適切な手段により、妊娠第一次報告書または承認された同等の様式を使用して、スポンサーの医薬品安全担当に速やかに報告されなければならない。
【０３１２】
女性被験体は、さらなる評価と助言のために、産婦人科医、好ましくは生殖毒性に熟達している産婦人科に紹介されるべきである。治験責任医師は、妊娠の完了まで女性被験体を追跡し、妊娠経過報告書、または承認された同等の様式を使用して、妊娠の結果（正常および異常な結果いずれも）をスポンサーの医薬品安全担当に通知しなければならない。妊娠の結果が異常であった場合（例えば自然流産）、治験責任医師は異常な結果をＡＥとして報告する。異常な結果が重篤基準のいずれかを満たす場合、ファックスまたは他の適切な方法により、治験責任医師が事象を知ってから２４時間以内に、ＳＡＥ報告書または承認された同等の様式を使用して、ＳＡＥとしてスポンサーの医薬品安全担当に報告されなければならない。生後２８日以内に起こったすべての新生児死亡は、因果関係に関係なくＳＡＥとして報告される。加えて、子宮内での化合物Ａとの接触に関係すると治験責任医師が疑う２８日以降の乳児死亡もまた、ファックスまたは他の適切な手段により、治験責任医師が事象を知ってから２４時間以内に、ＳＡＥ報告書または承認された同等の様式を使用して、スポンサーの医薬品安全担当に報告すべきである。
【０３１３】
男性被験体に関しては、化合物Ａを摂取している男性被験体の女性パートナーが妊娠した場合、化合物Ａを摂取している男性被験体は治験責任医師に通知し、および妊娠した女性パートナーは、直ちに彼らの医療サービス提供者に電話するように助言されるべきである。該当する場合、男性被験体への化合物Ａは中止される必要があるかもしれないが、治験責任医師とメディカルモニターの裁量で後に再開される場合もある。
【０３１４】
ＳＡＥに関する基準を満たすＡＥは、ＣＲＦのＡＥページ／画面での記録に加えてＳＡＥ報告書を完成させることが求められる。全てのＳＡＥは、ファックスまたは他の適切な手段により（例えば電子メールを介して）、治験責任医師が事象を知ってから２４時間以内に、ＳＡＥ報告書または承認された同等の様式を使用して、スポンサーの医薬品安全担当に報告される。この指示は、経過報告書と共に最初のＳＡＥ報告書にも関係する。治験責任医師は、これらの様式上のデータが正確で一致していることを保証するように求められる。この要件は、試験期間中に起きた（被験体がインフォームドコンセントに著名した時から、化合物Ａの最後の投与から２８日後まで）、すべてのＳＡＥ（化合物Ａとの関係に関わらず）、または、その後のいつでも治験責任医師が知ることになった、化合物Ａに関係すると疑われるＳＡＥに適用される。処置に先立って（ＩＣＤに署名した後に）起きた重篤な有害事象が把握されるだろう。ＳＡＥ報告書は、ＳＡＥの詳細な説明を提供し、入院記録および他の関係資料の簡潔な要約を含むべきである。被験体が死亡し、検死が行なわれた場合、検死報告書と死亡診断書のコピーは、可能になり次第、スポンサーの医薬品安全担当に送られる。経過データは、続くＳＡＥ報告書、または承認された同等の様式で詳述され、スポンサーの医薬品安全担当に送られるべきである。現地の立法が要求する場合、治験責任医師は、ＳＡＥについて治験審査委員会／倫理委員会（ＩＲＢ／ＥＣ）に通知し、事象についての全ての関連する一次情報および経過情報を提供する責任がある。治験責任医師は、ファイルに、スポンサーおよびＩＲＢ／ＥＣとの通信を含むすべてのＳＡＥ情報のコピーを保存しなければならない。
【０３１５】
ＳＡＥに関する問合せは、ファックスまたは電子メールによって医薬品安全担当から施設へと伝達される。返答期間は５営業日を超えないことが期待される。緊急の問合せ（例えば、因果関係評価を逃した）は電話によって行われる場合もある。
【０３１６】
規定上の報告のために、医薬品安全担当は治験薬概要書に基づいて、化合物Ａに関係すると疑われる事象の可能な予測を決定する。アメリカでは、予期せぬ重篤な有害反応の疑い（ＳＵＳＡＲ）はすべて、２１ ＣＦＲ ３１２．３２に従い、迅速な方法で報告される。欧州経済地域（ＥＥＡ）内の国々に関しては、正式代表者は迅速な方法で、規制当局および関係のある倫理委員会に、臨床試験指令（２００１／２０／ＥＣ）および、ヒト用の治験薬の臨床試験から生じる有害反応報告書の収集、検証、および公開に関する詳細な手引き（ＥＮＴＲ／ＣＴ３）に従って、さらに各国独自の要件に従って、予期せぬ重篤な有害反応の疑い（ＳＵＳＡＲ）を報告する。疾患の進行、疾患の進行に関係した死などの有害事象（化合物Ａに関連する重篤な事象の欠如下における）、および試験された適応症の再発による重篤な事象は、スポンサーによって規制当局に迅速に報告されるべき対象ではない。
【０３１７】
正式代表者は以下の情報を治験責任医師に通知するものとする：
・重篤で予期しない、本試験または他の試験における化合物Ａの使用に関連する疑いのあるＡＥ（例えばＳＵＳＡＲ）；
・ヒト被験体にとっての著しいリスクを示唆する、突然変異誘発性、催奇形性、あるいは発癌性の報告を含む、実験動物による試験からの発見。
【０３１８】
現地の立法が要求する場合、治験責任医師は、これらの新しい重篤で予期しないＡＥまたは被験体に対する有意なリスクについて、自身のＩＲＢ／ＥＣに速やかに通知するものとする。治験責任医師は、化合物Ａの製剤供給者、責任者およびＩＲＢ／ＥＣとの通信を含むファイルに、全ての関係のある安全性情報のコピーを保管しなければならない。
【０３１９】
以下の事象は、被験体に治験薬を中止させるのに十分な理由と見なされる：
・有害事象
・被験体による撤回
・有効性の欠如
・医師の決定
・プロトコル違反
・進行性の疾患
・死
・経過観察不能
・その他（ＣＲＦに明記されるもの）
【０３２０】
処置の中止理由は、ＣＲＦおよび原資料に記録されるべきである。被験体の処置を中止する決定は、処置を行う医師の責任内にあり、スポンサーによって延期または拒否されることはない。しかしながら、被験体を中止させる前に、治験責任医師はメディカルモニターに連絡をとり、見直しと討議のための適切な関係書類を送付してもよい。
【０３２１】
以下の事象は、被験体に試験を中止させるのに十分な理由と見なされる：
・スクリーニングの失敗
・有害事象
・被験体による撤回
・有効性の欠如
・医師の決定
・プロトコル違反
・進行性の疾患
・死
・経過観察不能
・その他（ＣＲＦに明記されるもの）
【０３２２】
試験中止の理由はＣＲＦ、および原資料に記録されるべきである。
【０３２３】
これは非盲検試験である；したがって、化合物Ａは包装ラベルで識別される。
【０３２４】
試験に登録された被験体には、本試験名および緊急連絡番号の示された識別カードが発行される。これは、被験体の試験への参加について緊急情報を探す医療従事者によって使用され得る。
【０３２５】
本試験の遂行、評価、および文書化に関して本試験のプロトコルに設定された手順は、スポンサー、その正式代表者、および治験責任医師が、医薬品規制ハーモナイゼーション国際会議（ＩＣＨ）のガイドラインＥ６に記載されているように、およびヘルシンキ宣言に概説された一般的な倫理原則に従って、医薬品の臨床試験の実施の基準（ＧＣＰ）を固守することを確実にすべく設計されている。試験は、開始に先立ってＩＲＢ／ＥＣからの承認を受ける。治験責任医師は、適用される国、州、および地方の、関係する規制当局の法律に従って、本試験のすべての態様を遂行する。
【０３２６】
治験責任医師の責任は、ＩＣＨ臨床試験実施基準および地方条例に定められている。スタッフまたは正式代表者は、全ての治験責任医師を評価および承認し、逆に治験責任医師はそれらのスタッフを選ぶ。治験責任医師は、試験を補助するすべての人員が、スポンサー情報の秘密保持の義務を含む、試験に関連する義務および職務と共に、プロトコルと改訂と治験治療について適切に通知されることを確実にすべきである。治験責任医師は、自身が重要な試験関連業務を委任した治験補助医師および他の適切な適格者のリストを保管すべきである。治験責任医師は、インフォームドコンセント用紙（ＩＣＦ）に署名し、試験へのエントリーのためにスクリーニングされるすべての被験体の記録を保管する責任がある。スクリーニングに失敗した被験体は、被験体の原資料にその理由を記録しなければならない。治験責任医師、または治験責任医師のスタッフの指名されたメンバーは、モニタリング訪問時にデータを見直し、問合せを解決し、および原データの検証のために被験体記録（例えば、医療記録、診察所のカルテ、病院のカルテ、および試験関連のカルテ）への直接閲覧を認めることができるべきである。治験責任医師は、ＣＲＦと問合せの適時で正確な完成を確実にしなければならない。
【０３２７】
治験責任医師は、試験に関する手続きに先立って、被験体および／または被験体の法定代理人のインフォームドコンセントを得る。試験被験体の試験へのエントリーに先立ってインフォームドコンセントが存在したことの証拠文書、およびインフォームドコンセントのプロセスについての証拠文書は、日付を含む試験被験体の原資料に記録されるべきである。試験被験体の試験へのエントリーに先立ち、試験被験体および試験被験体に同意する人物によって署名され、および日付を記された原ＩＣＦは、治験責任医師の試験ファイルに保存され、およびコピーが試験被験体に与えられなければならない。加えて、プロトコルが改訂され、それがインフォームドコンセントの内容に影響する場合は、ＩＣＦは改訂されなければならない。改訂されたプロトコルが実施された時に、試験に参加している試験被験体は、ＩＣＦの改訂版に再同意しなければならない。改訂されたＩＣＦは、試験被験体によって署名され、および日付を記され、また、治験責任医師の試験ファイルに保存すると共にコピーが試験被験体に与えられなければならない。
【０３２８】
プロトコルへのいかなる改訂も、治験医師／メディカルモニターによって承認されなければならない。改訂は、書面による承認のためにＩＲＢ／ＥＣに提出される。書面による承認は、改正版の実施が行われる前に取得されねばならない。ＩＲＢ／ＥＣからの書面による署名済の承認は、特に、治験責任医師の名前、プロトコル番号、試験タイトル、および該当する改訂番号に言及すべきである。改訂が本質的に管理上のものである場合は、ＩＲＢ／ＩＥＣの承認を必要としないが、情報提供の目的でＩＲＢ／ＩＥＣに提出される。
【０３２９】
試験開始前に、プロトコル、ＩＣＦ、および他の適切な文書を、カバーレターまたは、提出文書と発行日と承認の必要な施設（または、該当する場合、管轄区域または地域）を表記した様式を添えて、ＩＲＢ／ＥＣに提出する。該当する場合、該文書を、現地の法的必要条件に従って当局にも提出する。試験を開始するための全ての倫理的および法的必要条件についての証拠書類が、スポンサーまたはその正式代表者に受理された後にのみ、スポンサーまたはその正式代表者は治験責任医師にＩＰを提供することができる。この証拠書類はさらに、ＩＲＢ／ＥＣのメンバー、彼らの職業と資格のリストを含んでいなければならない。ＩＲＢ／ＥＣが委員の名前、職業および資格を公開しない場合、委員会の構成がＧＣＰに従うことを確認する声明書を発行するように依頼すべきである。例えば、ＩＲＢ Ｇｅｎｅｒａｌ Ａｓｓｕｒａｎｃｅ Ｎｕｍｂｅｒはこのリストの代用として容認され得る。ＩＲＢ／ＥＣによる正式な承認は、プロトコルのタイトル、番号、改訂番号（該当する場合）、試験実施施設（または、該当する場合の管轄区域や地域）、および他の審査された文書に言及すべきである。それは、決定がなされた日付に言及し、委員によって公式な署名をされなければならない。最初の被験体が試験に登録される前に、すべての倫理的および法的必要条件を満たさなければならない。ＩＲＢ／ＥＣ、および該当する場合は当局に、現地の法的必要条件に従って、続く全てのプロトコルの改訂を通知しなければならない。正式な承認が求められるかどうか、およびＩＣＦも改訂すべきかどうかを決定するために、改訂を評価しなければならない。治験責任医師は、ＩＲＢ／ＥＣとの、および該当する場合は治験調整医師とＩＲＢ／ＥＣとの間の、すべての通信記録を保管しなければならない。この声明書はさらに、治験責任医師（または、該当する場合は、治験調整医師）と規制当局との間の通信にも適用される。
【０３３０】
立法またはＩＲＢ／ＥＣにより求められる場合、治験責任医師はＩＲＢ／ＥＣに次のものを提出しなければならない：
・重篤な、または予期しない有害事象についての情報を可能な限り迅速に報告；
・試験の進行状況についての定期報告；
・プロトコルからの逸脱、あるいは被験体への付加的なリスクを含み得るすべての事項。
【０３３１】
スポンサーは、医学的または運営上の合理的理由により、本試験をいつでも、早期に終了させる権利を留保する。早期中止は、現地の必要条件（例えばＩＲＢ／ＥＣ、規制当局等）に従って適切に文書化される。加えて、治験責任医師またはスポンサーは、以下のような医学的および運営上の理由により、試験中にいつでも、１つの施設を中止する権利を有する：
・不十分な登録；
・ＧＣＰの不遵守；
・不正確または不完全なデータ収集；
・記録の偽造；
・プロトコルの厳守の失敗。
【０３３２】
データの取扱いおよび記録に関して、治験責任医師は、研究の運営および治験薬の配分に関する記録および文書が、完全で、正確で、ファイリングされ、保管されていることを保証しなければならない。原資料の例には、入院記録、クリニックと診察所のカルテ、検査ノート、メモ、被験体の日記または評価用チェックリスト、調剤記録；自動計器の記録データ、正確なコピーであることが検証によって保証されたコピーまたは写本、マイクロフィッシュ、Ｘ線フィルムおよび報告書、およびＣＲＦまたはＣＤ−ＲＯＭのコピーと共に薬局および検査室に保管された記録を含む。
【０３３３】
データはＣＲＦによって収集され、スポンサーのＳＯＰごとに臨床データベースに入力される。このデータは、臨床チームによって指定された、プログラムされたエディットチェックの使用によって電子的に検証される。必要であれば、臨床チーム、治験実施施設要員の注意をデータの矛盾に向けさせる。これらの問題への解答はデータベースに反映される。システム内の監査証跡は、データに行なわれた全ての変更を追跡する。
【０３３４】
治験責任医師は、治験契約に概説された期間に従って、必須文書を保存しなければならない。治験責任医師は、上述の期間、または現地の立法または必要条件に従った期間のいずれか長い方の期間、これらの文書を保管しなければならない。必須文書は限定されないが、下記を含む：
・全ての被験体についての署名されたＩＣＦ；
・被験体識別コードリスト、スクリーニングログ（該当する場合）、および登録ログ；
・治験責任医師とＩＲＢ／ＥＣとの間の全ての通信記録；
・ＩＲＢ／ＥＣの構成；
・治験責任医師、スポンサー、および彼らの正式代表者との間の全ての通信記録；
・治験補助医師、および治験責任医師が重要な試験関連の義務を委任した他の適格者のリスト、これに加えて彼らの試験における役割、履歴書、および署名；
・ＣＲＦ（紙の場合）、および全ての被験体についての修正の証拠書類のコピー；
・化合物Ａの管理記録；
・保存された体液または組織サンプルの記録；
・他の全ての原資料（被験体記録、入院記録、検査記録等）；
・ＧＣＰにおけるガイドラインに統合されたＩＣＨの８条に表記される、他の全ての文書（治験運営に関する必須文書）。
【０３３５】
治験責任医師は、他者に必須文書を譲渡したい、他の場所にそれらを移したい、または、所定期間それらを保持することができない場合、スポンサーに通知しなければならない。治験責任医師は、記録の破壊に先立ってスポンサーから書面での承認を得なければならない。治験責任医師がこの義務を果たすことができない場合、治験責任医師は代替的な手配をするための許可をスポンサーに求めなければならない。これらの手配の詳細は文書化されるべきである。関連する保健機関によって要求された場合、全ての試験文書が利用可能であるべきである。治験責任医師または機関は、これらの文書の偶然または早期の破壊を防ぐための手段を取るべきである。
【０３３６】
試験の全ての態様は、現在のＧＣＰおよびＳＯＰに関して該当する政府規制の遵守のために、スポンサーまたはその正式代表者によって注意深くモニタリングされる。スポンサーは、適切なモニタリング手続が試験前、試験中、および試験後に行なわれることを保証する。試験の全ての態様が、試験開始時の訪問および／または治験責任医師会議において、治験責任医師とスタッフにより審査される。試験に被験体を登録する前に、代表者は、プロトコル、ＣＲＦ、インフォームドコンセントを得るための手続き、記録保管、およびＡＥ／ＳＡＥの報告について、治験責任医師と審査する。モニタリングは、郵便、電子メール、ファックス、または電話による適切な通信と共に、治験責任医師およびそのスタッフによる実地訪問を含む。モニタリング訪問中に、施設、治験薬保管エリア、ＣＲＦ、被験体の原資料、および他の全ての試験資料は、治験モニタリング計画に従って、スポンサーの代表者により検査／審査される。
【０３３７】
原データの検証、すなわちＣＲＦに行われた記入と、適切な原資料との直接比較を行なうことによって、正確さをチェックする。その結果見つかった不一致は、治験責任医師および／またはそのスタッフと再吟味される。必要な修正は、ＣＲＦに直接、または治験責任医師および／またはそのスタッフによる照会を介して行われる。モニタリング手続きには、インフォームドコンセント、包含／除外基準の固守、およびＳＡＥの証拠書類、およびそれらの記録の適切さが検証されていることが求められる。さらなるモニタリング活動は、試験独自のモニタリング計画で概説されてもよい。
【０３３８】
慣例的なモニタリング手続きに加えて、臨床試験の実施に関する基準の信頼性保証部門が、スポンサー内に存在する。この部門の代表者は、臨床試験の実施に関する基準のガイドラインおよび規制の遵守を評価するために、スポンサーＳＯＰに従って臨床調査活動の監査を行う。
【０３３９】
治験責任医師は、ＩＲＢ／ＥＣ、規制当局（例えばＦＤＡ、ＥＭＡ、カナダ保健省）および会社の正式代表者による監査と査察のために、試験が行われた施設、原資料、ＣＲＦ、および、試験被験体の参加に関する該当する関係記録への直接閲覧を認めるように求められる。治験責任医師は、監査および／または査察に有効なあらゆる努力をするべきである。治験責任医師が査察に関して規制当局から連絡を受けた場合、スポンサーと直ちに連絡をとるべきである。
【０３４０】
【表７−１】
2019503358.tif 000024
【０３４１】
【表７−２】
2019503358.tif 000025
【０３４２】
【表７−３】
2019503358.tif 000026
【０３４３】
【表７−４】
2019503358.tif 000027
【０３４４】
付録Ｂ：ＲＥＣＩＳＴバージョン１．１
以下の情報が、Ｅｉｓｅｎｈａｕｅｒ、２００９、固形癌効果判定基準：改訂版ＲＥＣＩＳＴガイドライン（Ｎｅｗ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｉｎ Ｓｏｌｉｄ Ｔｕｍｏｒｓ：Ｒｅｖｉｓｅｄ ＲＥＣＩＳＴ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ）（バージョン１．１）から抽出／概括される。さらなる情報に関しては一次資料を参照されたい。
【０３４５】
＜定義＞
スクリーニングにおいて、腫瘍病変／リンパ節は測定可能または測定不能として分類される。
【０３４６】
＜測定可能な疾患＞
腫瘍病変。少なくとも１方向で、以下の最小サイズを用いて正確に測定されなければならない（測定面の最大径が記録されること）：
・ＣＴスキャンで１０ｍｍ（ＣＴスキャンのスライス厚は５ｍｍ以下）
・臨床検査としての測径器による測定で１０ｍｍ（測径器により正確に測定できない病変は、測定不能と記録されるべきである）
・胸部Ｘ線で２０ｍｍ
【０３４７】
＜悪性リンパ節＞
病的な腫大と判断され、かつ測定可能なリンパ節は、ＣＴスキャン（ＣＴスキャンのスライス厚は５ｍｍ以下を推奨）で評価された時に、短径が≧１５ｍｍでなければならない。ベースラインおよび経過中は、短径のみを測定して追跡する。
【０３４８】
＜測定不能な疾患＞
実際に測定不能な病変と共に、小病変（最大径＜１０ｍｍまたは短径が≧１０から＜１５ｍｍである病理リンパ節）を含む全ての他の病変。真に測定不能であると見なされる病変は以下を含む：軟髄膜の疾患、腹水、胸水または心膜液、炎症性乳房疾患、皮膚または肺のリンパ管炎、複製可能な撮像技術によって測定可能ではないと健康診断によって識別された腹部腫瘤／腹部の臓器巨大症。
【０３４９】
＜腫瘍の治療効果判定＞
＜標的病変＞
ベースラインにおいて複数の測定可能な腫瘍病変が存在する場合、全ての関係のある臓器を代表するものとして、計５病変まで（および各臓器につき２病変まで）を、標的病変として識別すべきであり、ベースラインで記録し測定する。標的病変は、そのサイズ（最大径を有する病変）に基づいて選択されるべきであり、すべての関係する臓器を代表するものであり、ただし加えて、複製可能で再現性を有する測定に向いているものである必要がある。病的結節は、ＣＴスキャンによる短径≧１５ｍｍの測定可能基準を満たさなければならず、およびこれらの結節の短径のみが、ベースラインの総計に加えられるであろうことに留意されたい。他のすべての病的結節（短径≧１０ｍｍだが＜１５ｍｍのもの）は、非標的病変と見なされるべきである。短径＜１０ｍｍの結節は非病的と見なされ、記録または追跡するべきではない。ベースラインにおいて、標的病変の総計（腫瘍病変の最大径＋リンパ節の短径：全体で最大５）を記録する。
【０３５０】
ベースラインの後、各評価ごとに、すべての識別された標的病変に関して、ｅＣＲＦに数値を提供すべきである。極めて小さいわずかな病変が、測定不能であるが存在すると考えられる場合、５ｍｍのデフォルト値を使用してもよい。病変が小さすぎて測定できず、確実に存在しないと考えられる場合、０ｍｍのデフォルト値を使用してもよい。
【０３５１】
＜非標的病変＞
すべての測定不能な病変（または疾患の部位）と、標的病変として表記されたもの以外の測定可能な病変が、非標的病変と見なされるべきである。測定は必要ではないが、これらの病変はベースラインに記され、「あり」、「なし」、または「明らかな増悪」として追跡されるべきである。
【０３５２】
＜治療効果判定基準＞
標的および非標的病変は、治療効果について個別に判定され、次に腫瘍量全体が、全奏効として判定される。
【０３５３】
標的病変の治療効果：標的病変は以下のように判定される：
・完全寛解（ＣＲ）。すべての標的病変の消失。病的リンパ節（標的、非標的に関わらず）は、短径において＜１０ｍｍに減少していなければならない。
・部分寛解（ＰＲ）。ベースラインの径和に比して、標的病変の径和が少なくとも３０％減少。
・進行性疾患（ＰＤ）。試験中の最小の径和（これは、試験中の最小値である場合のベースライン径和を含む）に比して、標的病変の径和が少なくとも２０％増加。２０％の相対的増加に加えて、径和は、さらに少なくとも５ｍｍの絶対的増加を示さなければならない（以下に留意：１つ以上の新病変の出現も進行と見なされる）。
・安定している疾患（ＳＤ）。試験中の最小の径和に比して、ＰＲと見なすのに十分な縮小も、ＰＤと見なすのに十分な増大もない。
【０３５４】
非標的病変の治療効果：非標的病変は以下のように判定される：
・完全寛解（ＣＲ）。すべての非標的病変の消失、および腫瘍マーカーレベルの正常化。すべてのリンパ節はその大きさの点で非病的（＜１０ｍｍの短径）でなければならない。
・非ＣＲ／非ＰＤ。１つ以上の非標的病変の持続、および／または正常範囲を超える腫瘍マーカーレベルの持続。
・進行性疾患（ＰＤ）。既存の非標的病変の明白な進行（下記のコメントを参照）。（以下に留意：１つ以上の新たな病変の出現も進行と見なされる）。
【０３５５】
被験体がさらに測定可能な疾患を有する時：この設定では、非標的疾患に基づいて「明らかな増悪」と判定されるためには、ＳＤまたはＰＲの評価であっても、全体の腫瘍量の増加として治療を中止するのに十分値する程度の、非標的病変の全体量の著しい悪化がなければならない。１つ以上の非標的病変のサイズが若干「増大」しても、通常は明らかな増悪とみなすのに十分ではない。したがって、標的病変がＳＤまたはＰＲの場合、非標的病変の変化のみに基づいて全体的な増悪と判定することは、きわめて稀であろう。
【０３５６】
被験体が測定不能な疾患のみを有する場合：測定可能な疾患を有することが試験へのエントリーの基準でない時、いくつかの第３相試験においてこの状況が起こる。上述されたように、同様の一般的な概念がここに当てはまる；しかしながら、この実例では、測定可能病変の評価を、測定不能病変量の増大の解釈に加えることができない。非標的疾患の増悪は、容易に定量化できない（すべての病変が真に測定不能であれば定義上自明）ため、明らかな増悪と被験体を判定する際に適用される有用な試験は、測定不能な疾患の変化に基づく全体的な腫瘍量の増加が、測定可能な疾患のＰＤを宣言するのに求められるであろう増加量に匹敵するかどうかを考慮することである：つまり、「体積」としてさらなる７３％の増加に相当する腫瘍量の増加（それは測定可能病変では径の２０％増加と同等である）。例としては、「微量」から「大量」への胸水の増加、限局していたリンパ管性疾患の広範な拡大を含み、またはプロトコルに「治療の変更を要するに十分」と表現しておくこともできる。「明らかな増悪」が見られる場合、その時点で被験体はＰＤの総合効果を有していたと考えるべきである、測定不能な疾患に適用するための客観的基準を有するのが理想であろうが、疾患の性質上それは不可能であり、したがって増大は顕著な（ｓｕｂｓｔａｎｔｉａｌ）ものであるとせざるを得ない。
【０３５７】
全奏功は、標的病変を有する被験体については表７に、および非標的病変のみを有する被験体については表８に従って、判定されるべきである：
【０３５８】
【表８】
2019503358.tif 000028
【０３５９】
【表９】
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【０３６０】
＜病状悪化＞
被験体の健康状態の全体的な悪化により、その時点での疾患の増悪の客観的証拠を得られないまま処置の中止が必要となった場合は、「病状悪化」と記録されるべきである。処置の中止後においても、客観的に増悪を文書に記録するためのあらゆる努力をするべきである。病状悪化は、客観的反応の１カテゴリーではない：それは試験治療の中止理由である。そのような被験体の客観的反応は、標的および非標的疾患の評価によって判定される。
【０３６１】
付録Ｃ：改定版悪性リンパ腫治療効果判定基準（Ｒｅｖｉｓｅｄ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ Ｌｙｍｐｈｏｍａ）
国際ワーキンググループによる改訂版悪性リンパ腫治療効果判定基準（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ Ｒｅｖｉｓｅｄ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ Ｍａｌｉｇｎａｎｔ Ｌｙｍｐｈｏｍａ）（Ｃｈｅｓｏｎ，２００７）は、ｈｔｔｐ：／／ｊｃｏ．ａｓｃｏｐｕｂｓ．ｏｒｇ／ｃｇｉ／ｒｅｐｒｉｎｔ／２５／５／５７９（「ｍａｎｕａｌ ｄｏｗｎｌｏａｄ ｆｏｒ ｆｕｌｌ ｔｅｘｔ ＰＤＦ ｏｆ ｍａ ｎｕｓｃｒｉｐｔ」をクリック）において、オンラインでアクセス可能である。
【０３６２】
付録Ｄ：パフォーマンスステータス基準
【０３６３】
【表１０】
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【０３６４】
付録Ｅ：高血糖症を取り扱うための一般的なガイドライン
空腹時血糖は、用量制限毒性の評価および臨床管理決定のために、最後の食事から≧４時間モニタリングされたレベルとして定義される。被験体に、低血糖症および高血糖症を認識する方法について指示すべきである。高血糖症または高血糖症に関連する症状を経験する被験体を、化合物Ａの中断／減量を伴う治療基準ごとに管理すべきである。さらなるガイドラインは以下に記載される：
・持続性の空腹時高血糖症（＞１２６ｍｇ／ｄＬまたは１４ｍｍｏｌ／Ｌ）の場合、またはグレード２以上、または治験責任医師が適切と考える時に、経口の抗糖尿病剤（ＯＡＤ）を用いた処置が開始されることを推奨する。
・グレード≧３の空腹時高血糖症の場合には、高血糖症がグレードｅ≦２になるまで、クリニックでモニタリングを行うべきである。
・持続性のグレード３の空腹時高血糖症（＞２５０ｍｇ／ｄＬまたは２７．８ｍｍｏｌ／Ｌ）の場合には、インスリン療法を、個別にまたはＯＡＤとの併用のいずれかで考慮すべきである。被験体が入院する場合のみ、長時間作用型インスリンを使用すべきである。可能性のある跳ねかえり効果ゆえに、（速効型または長時間作用型の）インスリンの投与に続いて少なくとも６時間、血糖のモニタリングを継続すべきである。メディカルモニターに通知されるべきである。
・グレード４の空腹時血糖（＞５０ｍｇ／ｄＬまたは２７．８ｍｍｏｌ／Ｌ）の場合には、インスリン療法が開始される一方で、化合物Ａは差し控えられる。メディカルモニターに通知されるべきである。＞４週間、処置を中断すると、本試験から被験体を除く必要がある。
・治験責任医師の裁量において、指穿刺試験による毎日の自宅モニタリング（ＡＭにおける空腹時の間）を開始してもよい。被験体は、血糖値測定器を提供され、そして、指穿刺試験を行うための、およびクリニックへの訪問毎に見直される日誌カードに結果を文書化するための訓練を受ける。さらに被験体は、高い空腹時血糖の結果（＞１６０ｍｇ／ｄＬまたは８．９ｍｍｏｌ／Ｌ）の場合に治験スタッフと迅速に連絡をとる方法を指示され、その場合にはクリニックでの迅速な評価が必要である；またはクリニックに電話をし、およびクリニックの訪問時にグレード３またはそれ以上かを特定する。そのような場合、被験体の適切な管理に関して内分泌科医の意見が望まれるだろう。
【０３６５】
グルコファージ、および他のビグアニド治療は、計画された放射線腫瘍検査（例えばＣＴスキャン）がヨウ素を含む対照物を含んでいる場合は、一時的に中止されるべきである。Ｇｏｌｄｂｅｒｇ（２００５）およびＴｕｒｉｎａ（２００６）は、高血糖症の取り扱いのための方策を示唆している。
【０３６６】
付録Ｇ：生物検体の管理（検査マニュアルへの追加）
サンプルの取り扱いと保管：分析後に使い果たされなかった、バイオマーカーおよび本試験の一部としての遺伝子研究のために収集された全ての血液および組織サンプルは、試験が完了した後、最大５年まで研究利用のために保管される。癌および他の疾患についてのさらなる習得のための、将来の研究に使用するために、被験体の同意を得て、保管期間は試験の完了後２０年まで延長される。サンプルは、長期のサンプル保管用に設計され、適切なアクセス制御、モニタリングおよびバックアップシステムを備えた、安全な実験施設に保管される。
【０３６７】
サンプルのコード化：すべてのバイオマーカーおよび遺伝子研究サンプルは、コード（被験体識別番号）によってのみ識別される。これらのサンプルは、他のいかなる個人情報も有さない。治験担当医師は、コードキーを保管する。サンプルおよびコードキーは、機密扱いで個別に保管される。サンプルのテストを行なう研究者は、コードのみを見て、被験体を具体的に識別する情報は見ない。
【０３６８】
血液および組織サンプルの研究：バイオマーカーと遺伝子研究のサンプルは、化合物Ａが被験体および被験体の癌に対して有する効果を特定するために、スポンサーまたはスポンサーが契約した会社によって試験される。これは、血球または腫瘍細胞内のバイオマーカーが、化合物Ａの生物学的活性を実証するかどうかの特定を含む。さらに、全血および腫瘍組織からのＤＮＡサンプルは、薬物に対する被験体の反応と相関する遺伝子変化に関して分析される。
【０３６９】
バイオマーカーおよび遺伝的結果の報告および利用可能性：バイオマーカーと遺伝子研究サンプル試験結果は、被験体、保険会社、および、上述のサンプル分析に関与しない他のいかなる第三者とも共有されることはない。結果は、被験体の医療記録にはファイリングされない。試験結果は研究目的に限り、被験体の慣例的な医療に関する決定を行うためには使用されない。
【０３７０】
被験体と識別子の名前は、出版物または報告書では言及されず、それによって、このバイオマーカーおよび遺伝子情報の知識から生じ得る、エンプロイアビリティ、付保能力、または差別のリスクなどの心理的または社会的リスクの可能性を最小化する。
【０３７１】
同意の撤回に際して、サンプルの破壊を要請するためのメカニズム：被験体が試験に参加する同意を撤回した場合、彼らはさらに、バイオマーカーと遺伝子研究サンプルの破壊を要請してもよい。そのような場合、被験体は、同意の撤回を治験担当医師に通知し、保管された未使用サンプルの破壊を要請する。そして、未使用サンプルはスポンサーによって破壊される。しかしながら、同意の撤回前にサンプルを分析していた場合、スポンサーは既に利用可能となったデータをそのまま使用してもよい。
【０３７２】
被験体が、将来の研究のためにバイオマーカーと遺伝子研究サンプルを２０年間保存することに合意した場合、彼らはまた、いつでもその決定を自由に撤回することができる。被験体は、将来の研究のためのサンプル使用許可を撤回したことを治験担当医師に通知する。そして、未使用サンプルはスポンサーによって破壊される。しかしながら、同意の撤回前にサンプルを分析していた場合、スポンサーは既に利用可能となったデータをそのまま使用してもよい。
【０３７３】
付録Ｈ：ベイズ流ロジスティク回帰モデルの特性
過量投与制御（ＥＷＯＣ，Ｂａｂｂ ｅｔ ａｌ １９８８）を伴う用量漸増のための適応性のあるベイズ流ロジスティク回帰モデル（ＢＬＲＭ，Ｎｅｕｅｎｓｃｈｗａｎｄｅｒ，ｅｔ ａｌ．，２００８）は、本試験において用量漸増を導くために使用され得る。
【０３７４】
この付録は、コンピューターシミュレーションを介して、投与と毒性の様々な関係下におけるＭＴＤを推定する際の、設計の精度を例示する性能測定基準（能率特性）を提示する。加えて、過量投与制御原理を伴うＢＬＲＭによる次の投与レベルの推奨は、それがどのように試験中の用量漸増決定を促すのかを示すために、初期コホート（単純化のために各コホートに３人の評価可能な患者がいると推定する）における、仮説に基づいた様々な結果のシナリオ下で提供される。
【０３７５】
シミュレーション試験の詳細な説明と結果に関して、様々に推定される真の投与と毒性の関係下におけるＭＴＤを推定する設計の精度を例示する。シミュレーション（図６を参照）は、真の投与とＤＬＴの関係の５つのシナリオにおいて、ＢＬＲＭについて行なわれる：
ａ．投与とＤＬＴの関係は、急勾配の曲線であり、およびＭＴＤは初期の投与レベル（ＳＥ）に達する。
ｂ．投与とＤＬＴの関係は、急勾配の曲線であり、およびＭＴＤは中期の投与レベル（ＳＭ）に達する。
ｃ．投与とＤＬＴの関係は、急勾配の曲線であり、およびＭＴＤは後期の投与レベル（ＳＬ）に達する。
ｄ．投与とＤＬＴの関係は、平坦な曲線であり、およびＭＴＤは中期の投与レベル（ＦＭ）に達する。
ｅ．投与とＤＬＴの関係は、平坦な曲線であり、およびＭＴＤは後期の投与レベル（ＦＬ）に達する。
【０３７６】
【表１１】
2019503358.tif 000031
【０３７７】
能率特性を、個々の正確な真のシナリオ下におけるＢＬＲＭの全体的な性能を調査するために審査する。表１１は、行なわれたシミュレーションの結果を概括する：
【０３７８】
【表１２】
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【０３７９】
全体として、特定の事前分布を伴うＢＬＲＭモデルは、合理的に実行されている。同様のサンプル数または少し多いサンプル数で、ＢＬＲＭモデルは、特にシナリオ「ａ」と「ｂ」と「ｄ」に関し、より高い確率で標的範囲のＭＴＤを選択することができる。
【０３８０】
先に試験した全体的な能率特性は別として、初期のコホートにおける推定の用量漸増シナリオに関して、設計は観察された毒性に基づいて試験中に合理的な決定を下すべきである。所与のコホートの完了後に、次のコホートに対する用量漸増と実際に選択される用量の決定は、ＥＷＯＣ原則および利用可能な臨床データおよび検査データによるＢＬＲＭの推奨に依存する。
【０３８１】
第３用量コホートまでの用量漸増を例示するいくつかのシナリオは、２つのパラメータのＢＬＲＭを使用して、表１２に表記される。各コホートには少なくとも３人の評価可能な患者がいると推定する。いずれかの患者がＤＬＴを経験する場合、用量の増加は、続く用量漸増に対して５０％より大きくなることはない。ＢＬＲＭモデルは、推定の用量漸増シナリオにとって合理的に実行されている。
【０３８２】
【表１３】
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【０３８３】
ベイズ流ロジスティク回帰モデルによって、試験におけるすべての安全性データに基づいて推奨される用量を更新すると共に、前臨床情報を組み込むことが可能になる。表に提示された基準を再検討することによって、モデルが異なる真のシナリオに反応しないことが理解され得る。一般的に、このモデルは過量投与制御基準ゆえに保守的である。全てのシナリオにおいて、真のＰ（ＤＬＴ）≧３３％での投与を推奨する可能性は、ＭＴＤとして１６％から３３％の間の真のＰ（ＤＬＴ）での投与を推奨する可能性よりもかなり小さい。
【０３８４】
モデルに基づいた試験中の推奨は、臨床判断のプロセスと一致しており、および、ＭＴＤの決定のために試験される投与レベルを決定する際に、スポンサーの治験チームおよび治験責任医師によって、他の利用可能な臨床情報と合わせて考慮されるべきである。
【０３８５】
＜実施例１３。膵臓異種移植片ＰＡ０１６５マウスモードにおける、化合物Ａとヒストン脱アセチル化酵素（ＨＤＡＣ）阻害剤ロミデプシンの相乗効果＞
ＢＥＴ  ブロモドメインタンパク質ＢＲＤ４は、膵臓における代謝経路の調整に関係がある。ＢＲＤ４の発現は、ヒト膵管上皮細胞中のそれと比較して、膵管腺癌細胞株において有意に増加する。さらに、ＢＲＤ４が膵管腺癌細胞の増殖を促進し、ゲムシタビンなどのいくつかの化学療法剤に対する抵抗を高めることが、試験により示されている。したがって、ＢＲＤ４阻害は膵臓癌処置において有望である。これは、化合物Ａを媒介としたＢＲＤ４阻害が、ＨＤＡＣ阻害剤ロミデプシン処置に対して膵臓腫瘍細胞を反応させることができるか否かを理解するための、薬効インビボ実験に結びついた。
【０３８６】
ＰＡ０１６５を有する４〜６週齢のＮＳＧマウスを、ロミデプシン１．５ｍｇ／ｋｇを静脈内（ＩＶ）ｘ  ３  Ｑ４Ｄで処置した；化合物Ａ  ２５ｍｇ／ｋｇを経口で１日１回、３日投与、次に４日休薬；または、化合物Ａ  ２５ｍｇ／ｋｇを経口で１日１回、３日投与、次に４日休薬と、ロミデプシン１．５または０．７５ｍｇ／ｋｇ  ＩＶ  Ｑ７Ｄの併用。処置を２１日間継続した。腫瘍容積によって測定されたように、有意な腫瘍成長阻害が、全ての処置グループにおいて観察された（図８）。ロミデプシンだけで、４５％の有意なＴＧＩを誘発した。化合物Ａだけで、３８％の有意なＴＧＩを誘発した。化合物Ａとロミデプシンの併用は相乗作用を示し、ＴＧＩの観点において他のすべての投与法よりも有意に優れていた（化合物Ａと０．７５ｍｇ／ｋｇのロミデプシンの併用による６８％；化合物Ａと０．７５ｍｇ／ｋｇのロミデプシンの併用による６５％）。全ての処置グループが、１０日目と１５日目の測定の間に著しい体重減少を示し、そして回復した。化合物Ａのみ、または併用治療グループは、ロミデプシンのみの処置グループと比較して、著しく大きな生存率を示す（図９）。最初の処置後の３０日目における、ロミデプシンのみの処置グループでの生存率は約１０％であった。対照的に、化合物Ａのみ、または併用治療グループでの生存率は約７０％であった。化合物Ａのみのグループと併用治療グループとの間に、生存率の有意な違いは見られなかった。
【０３８７】
ＢＥＴ ブロモドメインタンパク質ＢＲＤ４は、膵臓における代謝経路の調整に関係がある。ＢＲＤ４の発現は、ヒト膵管上皮細胞中のそれと比較して、膵管腺癌細胞株において有意に増加する。さらに、ＢＲＤ４が膵管腺癌細胞の増殖を促進し、ゲムシタビンなどのいくつかの化学療法剤に対する抵抗を高めることが、試験により示されている。したがって、ＢＲＤ４阻害は膵臓癌処置において有望である。これは、化合物Ａを媒介としたＢＲＤ４阻害が、タンパク質結合ヨウ素パクリタキセルアブラキサン処置に対して膵臓腫瘍細胞を反応させることができるか否かを理解するための、薬効インビボ実験に結びついた。
【０３８８】
ＰＡ０１６５を有するＮＳＧマウスのコホートを、アブラキサン１０ｍｇ／ｋｇのＩＶ  ｘ  ３  Ｑ４Ｄで処置した；化合物Ａ  ２５ｍｇ／ｋｇを経口で１日１回、３日投与、次に４日休薬；または、アブラキサン１０ｍｇ／ｋｇのＩＶ  Ｑ７Ｄと化合物Ａの併用、または１２．５ｍｇ／ｋｇを経口で１日１回、３日投与、次に４日休薬。処置を２１日間継続した。腫瘍容積によって測定されたように、有意な腫瘍成長阻害が、全ての処置グループにおいて観察された（図１０）。アブラキサンだけで、５５％の有意なＴＧＩを誘発した。化合物Ａだけで、４９．３％の有意なＴＧＩを誘発した。化合物Ａとアブラキサンの併用は相乗作用を示し、ＴＧＩの観点において他のすべての投与法よりも有意に優れていた（アブラキサンと２５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａの併用による７８．１％；アブラキサンと１２．５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａの併用による７９．１％）。全ての処置グループにおいて、試験の過程の一部で適度な体重減少が観察された；より大きな腫瘍を有するマウスで体重減少が観察された。併用治療グループは、個別治療グループと比較して、大幅に大きな生存率を示した（図１１）。最初の処置後の４１日目における、アブラキサンのみの処置グループでの生存率は０％であり、化合物Ａのみの処置グループでは約２０％であった。対照的に、併用グループでの生存率はそれぞれ、アブラキサンと２５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａを併用した場合は約６０％であり、アブラキサンと１２．５ｍｇ／ｋｇの化合物Ａを併用した場合は７０％であった。
【図１】
2019503358.tif 000034
【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７−１】
2019503358.tif 000040
【図７−２】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
2019503358.tif 000044
【図１１】
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【国際調査報告】
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