(57)【要約】  本発明の内容は：ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、ｂ）治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象における治療法または治療介入の指針となるか、ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、ｅ）対象の退院の決定を評価する、ための方法であり、ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用される方法である。【特許請求の範囲】
【請求項１】
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象におけるうっ血の治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための方法であって、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用され、
当該方法は、以下の：
・前記対象から得られた体液中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルを測定し；そして、
ａ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血またはうっ血の範囲を示唆するか、または
ｂ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、
を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、方法。
【請求項２】
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象におけるうっ血の治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための、請求項１に記載の方法であって、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用され、
当該方法は、以下の：
・前記対象から得られた体液中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のアミノ酸配列内の領域に結合する少なくとも１つのバインダーを使用することによって免疫反応性検体のレベルを測定し；そして、
ａ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血またはうっ血の範囲を示唆するか、または
ｂ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、治療法後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記免疫反応性検体のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、
を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、方法。
【請求項３】
前記うっ血の範囲が、うっ血スコア、特に臨床的うっ血スコアとして表される、請求項１または２に記載の方法。
【請求項４】
前記対象が、以下の：
ａ）うっ血のグレードに関する群、または
ｂ）うっ血の治療法または治療介入に対して非応答体、および／または応答体、および／または不十分な応答体、または
ｃ）うっ血緩和群またはうっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血群、
に層別化される、請求項１〜３のいずれか一項に記載の方法。
【請求項５】
前記断片が、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭまたは配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２から選択され得る、請求項１〜４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項６】
前記プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に対するバインダーを使用することによって測定される、請求項１〜５のいずれか一項に記載の方法。
【請求項７】
前記バインダーが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に結合する抗体、抗体フラグメントまたは非Ｉｇ足場を含む群から選択される、請求項６に記載の方法。
【請求項８】
前記閾値が、閾値範囲内にあり、すなわち、配列番号４による血漿成熟ＡＤＭ−ＮＨ２の閾値範囲が５０〜１００ｐｇ／ｍｌであり、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が０．５〜１．５ｎｍｏｌ／Ｌであり、および血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が８５〜３５０ｐｍｏｌ／Ｌである、請求項１〜７のいずれか一項に記載の方法。
【請求項９】
前記プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片の測定が、１人の患者において複数回実施される、請求項１〜８のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１０】
前記サンプルが、病院への入院時または退院時に採取される、請求項１〜９のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１１】
前記モニタリングが、得られた予防的および／または治療学的な測定値に対して前記対象の応答を評価するために実施される、請求項１〜１０のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１２】
前記方法が、前記対象をうっ血グレード群に層別化するのに使用される、請求項１〜１１のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１３】
前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、急性心不全または心不全に罹患している対象における死亡または有害事象のリスクと相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、死亡または有害事象の高いリスクを予測する、請求項１〜１２のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１４】
前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入のガイダンスに使用され、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を上回る場合には、ここで、治療法または治療介入が示唆され、かつ、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を下回る場合には、うっ血の治療法または治療介入が示唆されない、請求項１〜１３のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１５】
前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入の必要性を決定するのに使用される、請求項１〜１４のいずれか一項に記載の方法。
【請求項１６】
前記治療介入または治療法が、利尿剤の投与、循環作動薬の投与、血管拡張薬の投与、限外濾過を含む群から選択される、請求項１〜１５のいずれか一項に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明の内容は：
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象における治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための方法であり、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片の計測が、うっ血の早期代用マーカーとして使用される方法である。
【背景技術】
【０００２】
心不全（ＨＦ）は、心臓の構造または機能に関する問題が体の要求を満たすために十分な血流を供給できるその能力を損なったときに起こる心臓病である。それは、非常に多くの症状、特に、休息時もしくは労作中の息切れ（ＳＯＢ）、肺うっ血またはくるぶしの腫脹などの体液鬱滞の兆候、および休息時の心臓の構造または機能の異常の客観的証拠の原因となり得る。
【０００３】
心不全とは、心機能障害によって引き起こされる一連の症状および兆候を特徴とする臨床的な症候群である。それは、１〜２％の有病率を有する、先進国における罹患率および死亡率の主な原因の１つである。心不全は、慢性ＨＦと急性ＨＦに分類できる。慢性ＨＦに罹患している患者は、安定した慢性ＨＦ、慢性ＨＦの兆候および症状の悪化、ならびに慢性ＨＦの急性代償不全に分類される。急性心不全（ＡＨＦ）は、緊急の治療法または入院加療の必要性をもたらす、心不全の兆候および症状の急激な発生と規定される。ＡＨＦは、急性デノボＨＦ（これまでに心機能障害に罹患していない患者のＡＨＦの新規発症）または慢性ＨＦの急性代償不全と表すことができる。ＡＨＦは、６５歳より高齢な成人における入院加療の主な原因である。過去数十年間にわたる治療学的な進歩に主に関連する慢性心不全患者の予後における顕著な改善にもかかわらず、患者が非代償性心不全のためにいったん入院すると、短期および長期の転帰は共に、非常に悪い状態のままである。ＡＨＦのために入院した患者の約２５％が、退院後３０日間以内に再入院を必要とし、同時に、入院加療後５年間を越えて生き残っている患者は＜５０％である。罹患患者の生存とクオリティオブライフを著しく低減することに加えて、ヘルスケアシステムに対するＡＨＦの金銭的負担は甚大である。心不全ケアのトータルコストは、米国において２０１２年だけで３１０億ドルであると見積もられ、そして、このコストの大部分が院内ケアに関連している。このコストは、人々の高齢化により２０３０年には前例のない７００億ドルまで増大すると予測される。
【０００４】
心不全は、保存されたＥＦ（ＨＦｐＥＦ）を有するＨＦとしても知られている、典型的に≧５０％とみなされる正常な左室駆出分画率（ＬＶＥＦ）を有する患者から、低減したＥＦを有するＨＦ（ＨＦｒＥＦ）としても知られている、典型的に＜４０％とみなされる低減したＬＶＥＦを有する患者までの、幅広い患者を含む。４０〜４９％の範囲内にあるＬＶＥＦを有する患者は「グレー領域」に相当し、そしてそれは、中距離ＥＦを有するＨＦ（ＨＦｍｒＥＦ）と規定される（Ponikowski et al. 2016. European Heart Journal 18(8): 891-975）。
【０００５】
院内状況におけるＡＨＦ治療の第一目的は、うっ血緩和（単純に言うと、過剰な細胞内および細胞外液の除去）ならびにうっ血の症状および兆候の軽減である。利尿剤は、依然としてＡＨＦにおけるうっ血除去療法の主要な柱であり、ほとんどすべての入院患者がこの薬物群を受けている。循環作動薬および血管拡張薬のように；心拍出量を増強し、かつ、充満圧を低減する他のクラスの薬物療法が、選択された群の患者に与えられる。限外濾過はまた、一部の患者、特に利尿薬療法に対して適切に応答しない患者において検討されるであろう。
【０００６】
患者（通常）は利尿薬療法に対して良好に応答するが、患者の相当な割合が、うっ血緩和および正常血液量状態の適切なレベルに達することなく（すなわち、残留うっ血）退院する。これは主として、うっ血の臨床的評価に関する現在のアプローチが不十分であるという事実に関連する。退院中の残留うっ血が、退院後の悪い転帰、特に再入院に関連していることを示す一貫した根拠がある。したがって、達成されるうっ血緩和のレベルおよび退院のタイミングの妥当性に関してなされる客観かつ最適な決定を容易にできる、より的確かつ信頼性があるうっ血の代替物に関する未達成の非常に大きな必要性が存在する。
【０００７】
ペプチドアドレノメデュリン（ＡＤＭ）は、ヒト褐色細胞腫から単離された、５２個のアミノ酸を含む新規血圧降下ペプチドとして、最初に、Kitamuraらにより説明された（Kitamura et al. 1993. Biochemical and Biophysical Research Communications 192 (2): 553-560）。同じ年に、１８５個のアミノ酸を含む前駆体ペプチドをコードしているｃＤＮＡおよびこの前駆体ペプチドの完全アミノ酸配列も、説明された。とりわけＮ−末端に２１個のアミノ酸のシグナル配列を含む、前駆体ペプチドは、「プレプロアドレノメデュリン」（ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭ）と称される。Ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭは、１８５個のアミノ酸を含む。成熟ＡＤＭ−ＮＨ２は、配列番号４に示され、ＡＤＭ−Ｇｌｙは配列番号５に示されている。
【０００８】
成熟アドレノメデュリンペプチドは、５２個のアミノ酸を含み（配列番号４）、かつ、これはｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭからタンパク質分解性切断により形成され、ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭのアミノ酸９５〜１４６を含む、アミド化されたペプチドである（ＡＤＭ−ＮＨ２）。今日まで、ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭの切断において形成されたペプチド断片の実質的にごくわずかな断片が、より的確に特徴づけられ、特に生理活性ペプチドのアドレノメデュリン（ＡＤＭ）、および、２０個のアミノ酸（２２−４１）を含むペプチドで、これにｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭにおけるシグナルペプチドの２１個のアミノ酸が続く「ＰＡＭＰ」である。さらに、ＡＤＭおよびＰＡＭＰの両方に関して、生理活性のある小断片が、さらに発見され、より詳細に調べられている。１９９３年のＡＤＭの発見および特徴決定は、活性の集中的研究および溢れるような刊行物の引き金となり、その結果が様々な総説記事において最近まとめられ、本説明の文脈において、記事、Takahashi 2001. Peptides 22: 1691; Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711 and Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167が、特に参照された。
【０００９】
今日までの科学的研究において、とりわけ、ＡＤＭは、多機能性制御ペプチドとみなすことができることがわかった。これは、循環血中に、グリシンにより延長された不活性型で部分的に放出される（Kitamura et al. 1998. Biochem. Biophys. Res. Commun. 244(2): 551-555）。また、ＡＤＭに特異的であり、かつ、ＡＤＭの作用を恐らく調節する結合タンパク質（Pio et al. 2001. The Journal of Biological Chemistry 276(15): 12292-12300）も、存在する。
【００１０】
これまでの研究で最も重要であるＡＤＭに加えＰＡＭＰのこれらの生理作用は、血圧へ影響を及ぼす作用であった。したがって、ＡＤＭは、効果的な血管拡張薬である。
【００１１】
さらに、ｐｒｅ−ｐｒｏＡＤＭから形成された上述のさらなる生理活性ペプチドＰＡＭＰは、ＡＤＭの作用機序とは異なる作用機序を有するように見えたとしても、ＰＡＭＰは血圧降下作用を同様に示すことがわかった（Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711; Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167; Kuwasako et al. 1997. FEBS Lett 414(1): 105-110; Kuwasaki et al. 1999. Ann. Clin. Biochem. 36: 622-628; Tsuruda et al. 2001. Life Sci. 69(2): 239-245; Kangawa et al. EP 0 622 458）。
【００１２】
さらに、循環血および他の生物学的液体中で測定され得るＡＤＭの濃度は、数多くの病態において、対照健常者において認められる濃度を有意に上回っていることがわかった。したがって、うっ血性心不全、心筋梗塞、腎疾患、高血圧障害、糖尿病、ショックの急急性期ならびに敗血症および敗血症性ショックの患者におけるＡＤＭレベルは、様々な程度であるが、有意に増加した。またＰＡＭＰ濃度も、該病態の一部において増加したが、それらの血漿レベルは、ＡＤＭに比べ低下した（Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711）。
【００１３】
通常ＡＤＭの高い濃度が、敗血症または敗血症性ショックにおいて認められることが、さらに知られている（Eto et al. 2001. Peptides 22: 1693-1711; Hirata et al. 1996. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 81(4): 1449-1453; Ehlenz et al.1997. Exp Clin Endocrinol Diabetes 105: 156-162; Tomoda et al. 2001. Peptides 22: 1783-1794; Ueda et al. 1999 Am. J. Respir. Crit. Care Med.160: 132-136; Wang et al. 2001. Peptides 22: 1835-1840）。これらの知見は、敗血症および他の重症症候群、例えばＳＩＲＳなどの患者における疾患経過の典型的現象として知られている典型的血行動態変化に関連付けられている。アドレノメデュリンは、敗血症発症時（Wang, Shock 1998, 10(5):383-384; Wang et al. 1998. Archives of surgery 133(12): 1298-1304）、ならびに多くの急性および慢性疾患において（Parlapiano et al. 1999. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 3:53-61; Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167）中心的役割を果たす。
【００１４】
ＡＤＭのコグネート前駆体ペプチドのより安定した断片の決定により、ＡＤＭを、直接または間接のいずれかで循環ＡＤＭレベルを測定する、いくつかの方法が説明された。最近になって、循環成熟ＡＤＭを測定するアッセイを説明する方法が公開された（Marino et al. 2014. Crit Care 18: R34）。
【００１５】
ＡＤＭ前駆体由来の断片を定量する他の方法が、例えば、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの測定（Morgenthaler et al. 2005. Clin Chem 51(10):1823-9）、ＰＡＭＰの測定（Washimine et al. 1994. Biochem Biophys Res Commun 202(2):1081-7）、ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの測定（EP211552）について説明されている。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ測定のための市販のアッセイが、利用可能である（BRAHMS MR-proADM KRYPTOR; BRAHMS GmbH, Hennigsdorf, Germany）（Caruhel et al. 2009. Clin Biochem 42(7-8):725-8）。これらのペプチドは同じ前駆体から化学量論的比で生成されるので、これらの血漿レベルは、ある程度相関している。
【００１６】
ＡＤＭの血漿中濃度は、心不全に罹患している患者において上昇し、疾患の重症度と相関がある（Hirayama et al. 1999. J Endocrinol 160: 297-303; Yu et al. 2001. Heart 86: 155-160）。高血漿ＡＤＭは、これらの対象における独立した陰性予後指標である（Poyner et al. 2002. Pharmacol Rev 54: 233-246）。
【００１７】
心不全におけるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの役割は、いくつかの試験で調査された。ＢＡＣＨ試験（Maisel et al. 2010. J. Am. Coll. Cardiol. 55: 2062-2076）では、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは９０日間の死亡に関する強力な予後徴候であり、ナトリウム利尿性ペプチドを超える予後的価値を加えた。ＰＲＩＤＥ試験（Shah et al. 2012. Eur. Heart J. 33: 2197-2205）からの順次データは、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの潜在的予後の役割を強固なものにした；患者の中で、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、１年間での死亡率に関して最大の曲線下面積（ＡＵＣ）を有した。同様に、慢性心不全（ＣＨＦ）に罹患している患者のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭのレベルは、疾患の重症度と強く相関し、そして、ペプチドの上昇レベルは１２カ月の経過観察における高い死亡リスクと強く関係した（van Haehling et al. 2010. European Journal of Heart Failure 12: 484-491; Adlbrecht et al. 2009. European Journal of Heart Failure 11: 361-366）。
【００１８】
ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭは、急性非代償性心不全に罹患している患者の治療中に調査された（Boyer et al. 2012. Congest Heart Fail 18 (2): 91-97）：急性期治療中にＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルが上昇傾向にある患者は永続的なうっ血を伴うことが分かった。治療法後１２〜２４時間の期間内に、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの上昇を伴う患者は、末梢浮腫が高かった。Kaiserらは、単心室の患者におけるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭを計測した（Kaiser et al. 2014. Europ J Heart Failure 16: 1082-1088）。機能不全のフォンタン回路（腹水および末梢浮腫を示す）に罹患している患者におけるレベルは、フォンタン不全症に罹患していない患者と比較して、かなり高かった。そのうえ、Eisenhutは、アドレノメデュリンレベルの低減につながる治療が、肺炎および敗血症（Eisenhut 2006. Crit Care 10: 418）における肺胞浮腫の重症度および範囲を低減するかどうか推測した。
【００１９】
驚いたことに、本発明によれば、プロ−アドレノメデュリンまたはその断片が心不全または急性心不全に伴う、特に新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦもしくは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象における、あるいは、慢性心不全の兆候／症状の悪化を伴う慢性心不全に罹患している対象における、うっ血の早期かつ的確な代替物であることがわかった。
【発明の概要】
【００２０】
本発明の内容は：
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象におけるうっ血の治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための方法であり、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用される方法であって、以下の：
・前記対象から得られた体液中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルを測定し；そして、
ａ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血またはうっ血の範囲を示唆するか、または
ｂ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の治療法または治療介入の必要性または成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される方法である。
【図面の簡単な説明】
【００２１】
【図１】図１は、典型的なｂｉｏ−ＡＤＭ用量／シグナル曲線および１００μｇ／ｍＬの抗体ＮＴ−Ｈの存在下でのｂｉｏ−ＡＤＭ用量／シグナル曲線を示す。
【図２】異なるグレードのうっ血に罹患している患者におけるｂｉｏ−ＡＤＭの連続計測。
【図３】退院時の利尿剤治療とｂｉｏ−ＡＤＭ（入院）との相互作用の例示。７０ｐｇ／ｍＬ超または未満のｂｉｏ−ＡＤＭを用いた患者それぞれに関して、利尿剤を用いたまたはそれなしの治療に関するカプラン−マイヤープロット。利尿剤は、入院時に高いｂｉｏ−ＡＤＭを用いた患者において最も有益であり得る。  ＦＡＬＳＥ０：ｂｉｏ−ＡＤＭ＜７０ｐｇ／ｍＬ、利尿剤を用いた治療なし、  ＦＡＬＳＥ１：ｂｉｏ−ＡＤＭ＜７０ｐｇ／ｍＬ、利尿剤を用いた治療あり、  ＴＲＵＥ０：ｂｉｏ−ＡＤＭ＞７０ｐｇ／ｍＬ、利尿剤を用いた治療なし、  ＴＲＵＥ１：ｂｉｏ−ＡＤＭ＞７０ｐｇ／ｍＬ、利尿剤を用いた治療あり。
【図４】重度のうっ血（ＣＣＳ＝３）に罹患している患者に対するうっ血に罹患していないかまたは軽度のうっ血に罹患している患者（ＣＣＳ＜３、ｐ＜０．００１）に関するｂｉｏ−ＡＤＭのボックスプロット。
【図５】重度のうっ血（ＣＣＳ＝３）に罹患している患者に対するうっ血に罹患していないかまたは軽度のうっ血に罹患している患者（ＣＣＳ＜３、ｐ＜０．０１）に関するｂｉｏ−ＡＤＭのボックスプロット。
【発明を実施するための形態】
【００２２】
うっ血の重症度、うっ血の範囲、うっ血の度合い、うっ血のグレードなどは、本出願中を通じて同じ意味で使用される。
成熟ＡＤＭ、ｂｉｏ−ＡＤＭおよびＡＤＭ−ＮＨ２は、本出願中を通じて同じ意味で使用される、配列番号４による分子である。
急性心不全に罹患している対象、および／または悪化の兆候を示す心不全に罹患している対象、および／または心不全もしくは急性心不全の症状がある対象におけるうっ血の治療法または治療介入は、利尿剤の投与、循環作動薬の投与、血管拡張薬の投与、限外濾過、特に利尿剤を含む群から選択され得る。
【００２３】
プロ−アドレノメデュリンまたはその断片は、特に、急性心不全に罹患している対象、および／または悪化の兆候を示す心不全に罹患している対象、および／または心不全もしくは急性心不全の症状を有する対象における、急性心不全および心不全に伴ううっ血の早期の、定量的で、的確な代替物である。
急性心不全または心不全に伴ううっ血の早期かつ的確な代替物は、それらの濃度および／または免疫反応レベルがうっ血の範囲、特に実際のうっ血の範囲を反映することを意味する。
【００２４】
本明細書を通じて、対象とは、急性心不全に罹患している対象、および／または悪化の兆候を示す心不全に罹患している対象、および／または心不全もしくは急性心不全の症状を有する対象である。本発明の特定の一態様において、前記対象は、急性心不全、すなわち、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦのいずれかに罹患している。本発明の特定の別の態様において、前記対象は、急性非代償性慢性ＨＦ、または慢性心不全の兆候／症状の悪化に罹患している。本発明の特定の一態様において、前記対象は、急性心不全、特に新規発症ＡＨＦに罹患している。
【００２５】
「急性的」という用語は、急激な発症を意味し、そして、患者が緊急治療法または入院加療の必要性をもたらす心不全兆候および症状の変化を有すると特徴づけることができる症状出現を指す悪化したかまたは非代償性心不全を記載するのに使用される。
「慢性」という用語は、長い期間を指す。慢性心不全とは、通常、症状の治療によって安定が保たれた長期にわたる状態である（安定した慢性ＨＦ）。
【００２６】
安定した慢性ＨＦは、以下の：
（ｉ）身体の要求を満足する十分な血流を供給する心臓の能力を損なう構造上の欠陥または機能不全の存在、
（ｉｉ）容積過負荷（肺性および／または全身性うっ血が現れる）および／または深刻な心拍出量減少（低血圧、腎臓機能不全および／またはショック症候群が現れる）の不存在、
を特徴とし、かつ、ここで、前記患者が、緊急治療法または治療調節の必要がなく、また入院加療を必要としない。
【００２７】
兆候および症状の悪化がある慢性ＨＦは、以下の：
（ｉ）身体の要求を満足する十分な血流を供給する心臓の能力を損なう構造上の欠陥または機能不全の存在、
（ｉｉ）容積過負荷（肺性および／または全身性うっ血が現れる）および／または深刻な心拍出量減少（低血圧、腎臓機能不全および／またはショック症候群が現れる）、
を特徴とし、かつ、ここで、前記患者が、緊急治療法の必要がなく、また入院加療を必要としないが、治療調節を必要とする。
【００２８】
慢性心不全はまた、代償不全になってもよく（急性非代償性心不全または急性非代償性慢性心不全と呼ばれる）、そしてそれは、最も一般的には、治療介入性疾患（肺炎など）、心筋梗塞、不整脈、管理不良高血圧、または水分制限、食事もしくは薬物療法の維持を患者が怠った結果である。治療後に、急性非代償性慢性ＨＦに罹患している患者は、安定した慢性代償性状態（安定した慢性ＨＦ）に戻ってもよい。
【００２９】
新規発症急性ＨＦおよび急性非代償性慢性ＨＦは、以下の：
（ｉ）身体の要求を満足する十分な血流を供給する心臓の能力を損なう構造上の欠陥または機能不全の存在、
（ｉｉ）容積過負荷（肺性および／または全身性うっ血が現れる）および／または深刻な心拍出量減少（低血圧、腎臓機能不全および／またはショック症候群が現れる）、
を特徴とし、かつ、ここで、前記患者が、緊急治療法または治療調節の必要とし、また入院加療を必要とする。
【００３０】
【表１】
2019530851.tif 000002
【００３１】
新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦもしくは急性非代償性慢性ＨＦ、あるいは、慢性心不全の兆候／症状の悪化のいずれかがある急性心不全の上記定義は、Voors et al., European Journal of Heart Failure (2016), 18, 716 - 726と一致している。
ＨＦにおけるうっ血は、例えば呼吸困難、ラ音、および／または浮腫などのＨＦの兆候および症状に関連した高い左心室拡張期血圧と規定される。うっ血に関連するこれらの兆候および症状は、ＨＦに関連した入院加療の主要な理由である。
【００３２】
うっ血（および関連した兆候／症状）の除去と正常血液量状態の達成が、依然として院内ＡＨＦ治療法の第一目的であるが、うっ血を評価するための標準アルゴリズムも、または診断ツールも存在しない。うっ血の臨床的評価に関する現在の実務は、兆候および症状を中心に展開する。頸静脈圧（ＪＶＰ）、末梢浮腫、起座呼吸、Ｓ３心音および肝腫大などの身体的検査知見、または心肥大および間質／肺胞浮腫のような胸部Ｘ線写真知見が、うっ血の代替物として使用される。慎重に実施したＪＶＰ評価以外に、うっ血の検出のためのこれらのパラメーターの予測値が控え目〜中程度であることに注意しなければならない。うっ血の信頼でき、かつ、的確な代用マーカーを得るという、高度で、まだ対処されていない要求が存在する。定量的および質的な様式でうっ血およびうっ血緩和を測定し、予測し、評価し、および／または観察するという、高度、かつ、まだ対処されていない医療上の要求が存在する。うっ血の範囲、すなわち、うっ血のグレードを測定し、予測し、評価し、および／または観察するという要求が存在する。
【００３３】
よって、本発明の方法は、本発明のすべての実施形態において、本発明において詳細に記載したうっ血の早期代用マーカーとしてのプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片を使用することによって、以下の：
ａ）対象におけるうっ血を量的および質的に診断し、そして、対象におけるうっ血の範囲を評価または観察し、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象における治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価すること、
を可能にする方法であり、
ここで、前記対象は、急性心不全に罹患している対象、および／または兆候の悪化を示す心不全に罹患している対象、および／または心不全もしくは急性心不全の症状を有する対象である。
【００３４】
特に、本発明の方法は、本発明のすべての実施形態において、対象におけるうっ血を量的および質的に診断し、そして、対象におけるうっ血の範囲を評価または観察することを可能にし、ここで、前記対象が、急性心不全、すなわち、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦもしくは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかに罹患しているか、またはここで、前記対象が、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患しており、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、本発明において詳細に記載したうっ血の早期代用マーカーとして使用される。特に前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片は、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ、好ましくは、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、より好ましくは、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２を含む群から選択される。
【００３５】
特に、本発明の方法は、本発明のすべての実施形態において、うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象における治療法または治療介入の指針となることを可能にし、ここで、前記対象が、急性心不全、すなわち、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦもしくは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかに罹患しているか、またはここで、前記対象が、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患しており、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、本発明において詳細に記載したうっ血の早期代用マーカーとして使用される。特に前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片は、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ、好ましくは、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、より好ましくは、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２を含む群から選択される。
【００３６】
特に、本発明の方法は、本発明のすべての実施形態において、対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測することを可能にし、ここで、前記対象が、急性心不全、すなわち、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦもしくは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかに罹患しているか、またはここで、前記対象が、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患しており、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、本発明において詳細に記載したうっ血の早期代用マーカーとして使用される。特に前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片は、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ、好ましくは、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、より好ましくは、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２を含む群から選択される。
【００３７】
特に、本発明の方法は、本発明のすべての実施形態において、対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価することを可能にし、ここで、前記対象が、急性心不全、すなわち、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦもしくは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかに罹患しているか、またはここで、前記対象が、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患しており、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、本発明において詳細に記載したうっ血の早期代用マーカーとして使用される。特に前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片は、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ、好ましくは、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、より好ましくは、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２を含む群から選択される。
【００３８】
特に、本発明の方法は、本発明のすべての実施形態において、対象の退院の決定を評価することを可能にし、ここで、前記対象が、急性心不全、すなわち、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦもしくは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかに罹患しているか、またはここで、前記対象が、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患しており、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、本発明において詳細に記載したうっ血の早期代用マーカーとして使用される。特に前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片は、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ、好ましくは、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、より好ましくは、配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２を含む群から選択される。
【００３９】
本発明に関して、うっ血の範囲は、うっ血のグレード重症度として表されてもよく、以下で記載するように測定された。しかしながら、当業者は、うっ血の範囲が、例えばAmbrosyらによって利用されたスコアなどの他のスコアまたは代替物によって表され得ることを知っている（Ambrosy et al. 2013. European Heart Journal 34 (11): 835-843）。
以前に強調したように、臨床的代替物は、うっ血の検出に関して最適を下回る予測値を有する。本発明に示された実施例のうちの１つの分析（ＰＲＯＴＥＣＴ試験）において、我々は、精度を高めるために３つの最も強力なうっ血の臨床的代替物（すなわち、ＪＶＰ、末梢浮腫、および起座呼吸）を組み合わせて、以下に提示されたスキームを使用して複合臨床うっ血スコア（ＣＣＳ）を開発した：
【００４０】
【表２】
2019530851.tif 000003
【００４１】
次に、これらの３つのパラメーターそれぞれのスコアは、複合うっ血スコアを得るために加算され、そしてそれは、０〜８の範囲をとった。
次に、以下のアルゴリズムが、うっ血のグレード重症度に利用された：
ＣＣＳ＝０、臨床的うっ血なし
ＣＣＳ  １〜３、軽度の臨床的うっ血
ＣＣＳ  ４〜５、中程度の臨床的うっ血
ＣＣＳ  ≧６、重度の臨床的うっ血
【００４２】
本発明中に示された別の実施例のための分析（ＢＩＯＳＴＡＴ試験）において、我々は、末梢浮腫のレベルによるうっ血のグレードを記載した（重症度が増大する順に：なし、足首、膝下、膝上）。ＰＲＯＴＥＣＴが、ロロフィリン対プラセボの効果に対する無作為化比較臨床試験に登録された急性非代償性心不全に罹患している世界中の患者の選抜集団であるのに対して、ＢＩＯＳＴＡＴ−ＣＨＦは、約２／３が入院しており、および１／３が外来患者の状況で診察された、悪化した心不全の兆候および／または症状を有する患者の２つのヨーロッパのコホートから成る。
【００４３】
上述の説明のとおり、うっ血は、多くの異なった方法で分類できる。当業者は、うっ血の範囲が他のスコアまたは代替物によって表され得ることを知っている。臨床分類は、うっ血の臨床的症状／兆候の存在を検出するための枕元の身体検査法（存在対不存在の場合、「乾」対「湿」）および／または末梢低灌流（存在対不存在の場合、「温」対「冷」）に基づくことができる（総説に関して、Ponikowski et al. 2016. Eur Heart J. ehw128を参照）。これらの選択肢の組み合わせは４つの群を分類する：温かくて湿っている（十分に灌流され、かつ、うっ血した）−最も多く存在する；冷たくて湿っている（低灌流で、かつ、うっ血した）；冷たくて乾いている（低灌流で、うっ血なし）；および温かくて乾いている（代償され、十分に灌流され、うっ血なし）。この分類法は、初期相における治療法を指導する助けとなり得、予後情報を含んでいる。
【００４４】
典型的に、ＡＨＦの症状および兆候は、体液の貯留（肺うっ血および／または末梢浮腫）または、頻度は低いが、末梢循環不全を伴った低減した心拍出量を反映する。胸部Ｘ線写真は、ＡＨＦの診断のための有用な試験になり得る。肺静脈うっ血、胸膜浸出液、組織間腔または肺胞浮腫、および心肥大はＡＨＦの最も特異的な知見であるが、ＡＨＦに罹患している患者のうちの最大２０％において、胸部Ｘ線写真はほぼ正常である。
【００４５】
うっ血の症状／兆候（左側）は、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難、肺ラ音（両側）、末梢浮腫（両側）と規定される。うっ血の症状／兆候（右側）は、頸静脈圧、末梢浮腫（両側）、うっ血性肝腫大、肝頸静脈逆流、腹水、腸うっ血の症状と規定される（総説に関して、Ponikowski et al. 2016. Eur Heart J. ehw128の表１２．２を参照）。
【００４６】
浮腫とは、間質液体積の異常膨脹から生じる細胞間組織における水分の貯留である。組織間腔および脈管間の空間の水分は、毛細管静水圧グラジエントおよび毛細管を越えた膠質浸透圧グラジエントによって調整される（Trayes et al. 2013. Am Fam Physician 88(2):102-110）。水分貯留は、この平衡状態を乱す局所的または全身的状態の時に起こり、増強された毛細管静水圧、増強された血漿量、減少した血漿膠質浸透圧（低アルブミン血症）、増強された毛細血管透過性、またはリンパ管閉塞に通じる。
【００４７】
臨床的に、浮腫は腫脹とも表す：間質液の量は、体液の恒常性によって決定され、そして、間質内の体液分泌の増加、または体液の減弱した除去が浮腫を引き起こす原因となり得る。静水圧の上昇は、心不全で起こる。全身に引き起こされる浮腫の原因は、複数の臓器および末梢における浮腫の原因となり得る。例えば、重度の心不全は、肺浮腫、胸膜浸出液、腹水、および末梢浮腫の原因となり得る。
【００４８】
肺浮腫は、肺の気腔および実質における体液貯留である。それは、減弱されたガス交換に通じ、そして、呼吸機能不全の原因となり得る。それは、肺循環から血液を適切に除去する左心室不全（「心原性肺浮腫」）または肺の肺実質または血管系に対する傷害（「非心原性肺浮腫」）のいずれかのためである（Ware and Matthay 2005. N. Engl. J. Med. 353 (26): 2788-96）。治療は３つの態様：第一に、呼吸機能を改善すること、第二に、原因疾患を治療すること、第三に、肺に対する更なる損害を避けること、に注目される。肺浮腫、特に急性のものは、致命的な呼吸困難または低酸素症による心拍停止につながり得る。それは、うっ血性心不全の主要な特徴である。
【００４９】
肺浮腫の抗し難い症状は、呼吸の難しさであるが、また、喀血（古典的にピンク色の、泡のような痰と考えられる）、多汗症、不安症、および蒼白皮膚も含み得る。息切れは、起座呼吸（息苦しさによりまっすぐ横たわることができないこと）および／または発作性夜間呼吸困難（夜間の重篤な突発性の息苦しさの症状出現）を表す。これらは、左心室不全による慢性肺浮腫の一般的に現れる症状である。肺浮腫の発症は、「体液の貯留」の症状および兆候に関連し得る；これは、身体の残りの部分に対して左心室不全の発現を記載するための特定的な用語ではなく、末梢浮腫（通常、陥凹性異形の、脚の腫脹、ここで、皮膚は、圧迫によりゆっくりと正常に戻る）、高い頸静脈圧、および肝臓が肥大し、柔らかくなるか、または拍動さえし得る肝腫大を含む。他の兆候としては、聴診による末端吸気性断続性ラ音（深呼吸の終わりに聞かれる音）および第三心音の存在が挙げられる。
【００５０】
本発明では、プロ−アドレノメデュリンまたはその断片が、うっ血の重症度および浮腫の範囲と相関があり、うっ血緩和および利尿剤の投与量を予測することが実証される。
本発明の一態様において、残留うっ血は、７日目までのＪＶＰ、起座呼吸、および浮腫の評価に基づいて、ＣＣＳ≧２と規定される。
【００５１】
本発明の一態様において、うっ血緩和は、単独または組み合わせのいずれかでの、以下の３種類の最先端のマーカーによって規定される：
・利尿反応：４０ｍｇの利尿剤用量あたりの４日目までの体重減少と規定される。
・血液濃度：０（ベースラインと比較して、４日目までにヘモグロビンレベルに減弱があるかまたは変化がない場合）または１（ベースラインと比較して、４日目までにヘモグロビンレベルの増大がある場合）とコードされる。
・重度の残留うっ血：７日目までにＪＶＰ、起座呼吸、および浮腫評価に基づいてＣＣＳ≧２と規定される。
【００５２】
本発明の内容は：
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象におけるうっ血の治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための方法であって、
ここで、前記対象は、急性心不全に罹患している対象、および／または兆候の悪化を示す心不全に罹患している対象、および／または心不全もしくは急性心不全の症状を有する対象であり、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片を、うっ血の早期代用マーカーとして使用することによって：
【００５３】
・前記対象から得られた体液中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のアミノ酸配列内の領域に結合する少なくとも１つのバインダーを使用することによって免疫反応性検体のレベルを測定し；そして、
ａ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血またはうっ血の範囲を示唆するか、または
ｂ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の治療法または治療介入の必要性または成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、治療法後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記免疫反応性検体のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、方法。
【００５４】
プロ−アドレノメデュリンまたはその断片、特に配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２のベースラインレベルが独立に、例えば、７日目までの、重度の残留うっ血、例えば、４日目までの、利尿反応、および例えば、４日目までの、血液濃度、を予測することが、実施例からわかった。ベースラインにてうっ血の重症度と相関するごく少数のベースライン臨床レベルの変数およびバイオマーカーが存在し、プロ−アドレノメデュリンまたはその断片、特に配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２は、圧倒的に、最も強力であると思われる。プロ−アドレノメデュリンまたはその断片、特に配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２は、ベースラインにおいて臨床的うっ血の重症度と強く相関し、例えば、７日目までの、重度の残留うっ血の存在を独立に予測する。データは、プロ−アドレノメデュリンまたはその断片、特に配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２が、うっ血に関して信頼できる、定量的な、早期代替物であるという概念を強く支持している。これは、ＡＨＦ患者におけるうっ血の評価、特に退院前の残留うっ血の存在の確認のための的確かつ信頼性が高いツールに対して非常に大きなまだ対処されていない医療的要求が存在することを前提として、興味深い知見である。これは、本発明によると、プロ−アドレノメデュリンまたはその断片、特に配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２は、退院前の残留うっ血の存在の確認に使用され得る。
【００５５】
本発明の内容は、前記うっ血の範囲が、うっ血スコア、特に臨床的うっ血スコアとして表される方法である。
【００５６】
本発明の内容は、前記対象が、以下の：
ａ）うっ血のグレードに関する群、または
ｂ）うっ血の治療法または治療介入に対して非応答体、および／または応答体、および／または不十分な応答体、または
ｃ）うっ血緩和群またはうっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血群、
に層別化される方法である。
【００５７】
本発明の内容は、前記対象が、患者群に層別化される方法であって、一方の群が治療法を必要としている患者を含み、もう片方の群が治療法を必要としていない患者を含む方法である。
【００５８】
これまで、とりわけ、マーカーＢＮＰおよびｐｒｏＢＮＰは、うっ血マーカーであるとみなされてきた。驚いたことに、バイオマーカーであるプロ−アドレノメデュリンまたは本発明のそれぞれの断片は、うっ血マーカーとしてこれまで使用された他のいかなる臨床的または生化学的パラメーターよりも、はるかに優れている。このことは、例えば、Kremer et al. European Journal of Heart Failure (2017) 19 (Suppl S1) 5-601によって示されており、Kremerらは、生物活性アドレノメデュリンに相当するバイオマーカーであるｂｉｏ−ＡＤＭの、ＡＤＨＦにおけるうっ血の潜在的マーカーとしての潜在的役割を試験し、そして、臨床的に評価したうっ血に加え、追加的な予後的価値を評価した。ｂｉｏ−ＡＤＭは、ＡＤＨＦのために入院した１５６２人の患者においてベースライン、２日目およびと７日目に評価された。臨床的うっ血は、浮腫、起座呼吸、および頸静脈怒張を組み込んだ複合臨床的うっ血スコア（ＣＣＳ）を使用して評価された。これを、ＢＮＰを含めた他の臨床的および生化学的パラメーターと比較した。多数の臨床的および生化学的パラメーターの中も、ｂｉｏ−ＡＤＭは、臨床的に評価されたうっ血の最も強力な予測因子であった。ＢＮＰレベルではなく、ベースラインｂｉｏ−ＡＤＭレベルが、７日目までの重度の残留うっ血の存在と強く、かつ、独立して相関していた。７日目の時点で残留うっ血がある患者において、ｂｉｏ−ＡＤＭレベルは高いままであったが、ＢＮＰレベルは低下した。ＢＮＰではなく、ｂｉｏ−ＡＤＭが、臨床的に評価されたうっ血に加えて、６０日間の心不全再入院に関する強力な独立した予測因子であった。よって、発明者らは、Ｂｉｏ−ＡＤＭは、ＡＤＨＦに罹患している患者において高められ、かつ、ＡＤＨＦのために入院した患者の（残留）うっ血の有望なマーカーであると結論づけた。ｂｉｏ−ＡＤＭは、退院後の早期再入院に関する強力で独立した予測因子であった。
【００５９】
本発明の具体的実施形態において、該ｐｒｏＡＤＭおよび／または少なくとも５個のアミノ酸を有するそれらの断片は、下記を含む群から選択される：
配列番号１（ｐｒｏＡＤＭ）：１６４個のアミノ酸（ｐｒｅｐｒｏＡＤＭの２２〜１８５）
【００６０】
【化１】
2019530851.tif 000004
【００６１】
配列番号２（プロアドレノメデュリンＮ−２０末端ペプチド、ＰＡＭＰ）：ｐｒｅｐｒｏＡＤＭの第２２〜４１アミノ酸
【化２】
2019530851.tif 000005
【００６２】
配列番号３（中央領域アドレノメデュリン、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ）：ｐｒｅｐｒｏＡＤＭの第４５〜９２アミノ酸
【化３】
2019530851.tif 000006
【００６３】
配列番号４（成熟アドレノメデュリン（成熟ＡＤＭ）；アミド化ＡＤＭ；ｂｉｏ−ＡＤＭ；ｈＡＤＭ）：第９５〜１４６アミノ酸−ＣＯＮＨ２
【化４】
2019530851.tif 000007
【００６４】
配列番号５（アドレノメデュリン１−５２−Ｇｌｙ（ＡＤＭ １−５２−Ｇｌｙ））：ｐｒｅｐｒｏＡＤＭの第９５〜１４７アミノ酸
【化５】
2019530851.tif 000008
【００６５】
配列番号６（Ｃ−末端プロアドレノメデュリン、ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ）：ｐｒｅｐｒｏＡＤＭの第１４８〜１８５アミノ酸
【化６】
2019530851.tif 000009
【００６６】
本発明の具体的実施形態において、該ｐｒｏＡＤＭおよび／または少なくとも５個のアミノ酸を有するそれらの断片は、成熟ＡＤＭ−ＮＨ２（配列番号４）、ＡＤＭ １−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）およびＣＴ−ＡＤＭ（配列番号６）を含む群から選択される。
【００６７】
本発明の具体的実施形態において、成熟ＡＤＭ−ＮＨ２（配列番号４）および／若しくはＡＤＭ １−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）−免疫反応性のレベルまたはＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）免疫反応性のレベルまたはＣＴ−ＡＤＭ（配列番号６）免疫反応性のレベルのいずれかが、治療法または治療介入に関する該患者の必要性を決定し、かつ、これと相関され、ここで、該患者は、該対象の体液中の成熟ＡＤＭ−ＮＨ２（配列番号４）および／若しくはＡＤＭ １−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）−免疫反応性のレベルまたはＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）免疫反応性のレベルまたはＣＴ−ＡＤＭ（配列番号６）免疫反応性のレベルが閾値を上回る場合に、斯かる必要性を有するものとして確定される。
【００６８】
本発明の具体的実施形態において、ｐｒｏ−ＡＤＭおよび／またはそれらの断片のレベルは、成熟ＡＤＭ−ＮＨ２（配列番号４）および／またはＡＤＭ １−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の後続の配列内に構成される領域に結合するバインダー、および成熟ＡＤＭ−ＮＨ２（配列番号４）および／またはＡＤＭ １−５２−Ｇｌｙ（配列番号５）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダー：の群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される。
【００６９】
本発明の具体的実施形態において、ｐｒｏ−ＡＤＭおよび／またはそれらの断片のレベルは、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、およびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号３）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダー：の群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される。
【００７０】
本発明の具体的実施形態において、ｐｒｏ−ＡＤＭ（配列番号１）および／またはそれらの断片のレベルは、ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の配列内に構成される領域に結合するバインダー、およびＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ（配列番号６）の配列内に構成される領域に結合する第二のバインダー：の群から選択される少なくとも１種のバインダーを使用することにより決定される。
【００７１】
本発明の内容は、特定の実施形態において、前記断片が、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭまたは配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２から選択され得る、本発明による方法である。
本発明の内容は、前記プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に対するバインダーを使用することによって測定される、本発明による方法である。
【００７２】
本発明の内容は、前記バインダーが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に結合する抗体、抗体フラグメントまたは非Ｉｇ足場を含む群から選択される、本発明による方法である。
本発明による体液は、特定の一実施形態において、血液サンプルである。血液サンプルは、全血、血清および血漿を含む群から選択され得る。本発明の具体的な実施形態において、前記サンプルは、ヒトクエン酸血漿、ヘパリン血漿およびＥＤＴＡ血漿を含む群から選択される。
【００７３】
本発明の内容は、前記プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片の測定が、１人の患者において複数回実施される、本発明による方法である。
本発明の内容は、前記サンプルが、病院への入院時または退院前に採取される方法である。
【００７４】
本発明の内容は、前記モニタリングが、得られた予防的および／または治療学的な測定値に対して前記対象の応答を評価するために実施される、本発明による方法である。
本発明の内容は、前記方法が、前記対象をうっ血グレード群に層別化するのに使用される、本発明による方法である。
本発明の内容は、前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、急性心不全または心不全に罹患している対象における死亡または有害事象のリスクと相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、死亡または有害事象の高いリスクを予測する、本発明による方法である。
【００７５】
本発明の具体的な実施形態において、アッセイが、ｐｒｏＡＤＭおよび／または少なくとも５個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定するために使用され、ここで該アッセイのアッセイ感度は、健常対象の成熟ＡＤＭ−ＮＨ２を定量することができ、かつ、＜７０ｐｇ／ｍｌ、好ましくは＜４０ｐｇ／ｍｌ、およびより好ましくは＜１０ｐｇ／ｍｌである。
【００７６】
本発明の具体的な実施形態において、アッセイが、ｐｒｏＡＤＭおよび／または少なくとも５個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定するために使用され、ここで該アッセイのアッセイ感度は、健常対象のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭを定量することができ、かつ、＜０．５ｎｍｏｌ／Ｌ、好ましくは＜０．４ｎｍｏｌ／Ｌ、およびより好ましくは＜０．２ｎｍｏｌ／Ｌである。
【００７７】
本発明の具体的な実施形態において、アッセイが、ｐｒｏＡＤＭおよび／または少なくとも５個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定するために使用され、ここで該アッセイのアッセイ感度は、健常対象のＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを定量することができ、かつ、＜１００ｐｍｏｌ／Ｌ、好ましくは＜７５ｐｍｏｌ／Ｌ、およびより好ましくは＜５０ｐｍｏｌ／Ｌである。
【００７８】
本発明の具体的な実施形態において、該バインダーは、ｐｒｏＡＤＭおよび／またはそれらの断片への結合親和性の少なくとも１０７Ｍ−１、好ましくは１０８Ｍ−１を示し、好ましい親和性は、１０９Ｍ−１より大きく、最も好ましくは１０１０Ｍ−１よりも大きい。当業者は、化合物のより高い投与量を適用することにより、より低い親和性を補償すると考えることができ、この方策は、本発明の範囲外に繋がるものではないことを知っている。
【００７９】
アドレノメデュリンに対する抗体の親和性を決定するために、アドレノメデュリンの固定化された抗体に対する結合キネティックスを、Ｂｉａｃｏｒｅ ２０００システム（GE Healthcare Europe GmbH, Freiburg, Germany）を使用する、非標識表面プラズモン共鳴により決定した。抗体の可逆的固定化は、製造業者の指示に従い、ＣＭ５センサー表面に高密度で共有結合された抗−マウスＦｃ抗体を使用し実行した（マウス抗体捕獲キット；GE Healthcare）（Lorenz et al. 2011. Antimicrob Agents Chemother. 55 (1): 165-173）。
【００８０】
本発明の具体的な実施形態において、該バインダーは、ｐｒｏＡＤＭおよび／またはそれらの断片へ結合する抗体または抗体断片または非−Ｉｇスカフォールドを含む群から選択される。
本発明の具体的な実施形態において、アッセイは、ｐｒｏＡＤＭおよび／または少なくとも５個のアミノ酸を有するそれらの断片のレベルを決定するために使用され、ここで斯かるアッセイは、サンドイッチアッセイ、好ましくは完全に自動化されたアッセイである。
【００８１】
本発明の一実施形態において、これは、完全に自動化されたアッセイシステムを必要としない、患者の傍で１時間以内に検査を行うことができる検査技術である、いわゆるＰＯＣ−検査（ポイントオブケア）であってよい。この技術の一例は、免疫クロマトグラフィー検査技術である。
【００８２】
本発明の一実施形態において、斯かるアッセイは、非限定的に、酵素標識、化学発光標識、電気化学発光標識を含む検出技術の任意の種類を使用するサンドイッチイムノアッセイ、好ましくは完全自動化アッセイである。本発明の一実施形態において、斯かるアッセイは、酵素標識されたサンドイッチアッセイである。自動化または完全自動化アッセイの例は、下記のシステムの一つに使用され得るアッセイを含む：Ｒｏｃｈｅ Ｅｌｅｃｓｙｓ（登録商標）、Ａｂｂｏｔｔ Ａｒｃｈｉｔｅｃｔ（登録商標）、Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｃｅｎｔａｕｅｒ（登録商標）、Ｂｒａｈｍｓ Ｋｒｙｐｔｏｒ（登録商標）、ＢｉｏｍｅｒｉｅｕｘＶｉｄａｓ（登録商標）、Ａｌｅｒｅ Ｔｒｉａｇｅ（登録商標）。
【００８３】
様々な免疫測定が公知であり、かつ、本発明のアッセイおよび方法のために使用することができ、これらは、放射免疫測定（「ＲＩＡ」）、均一酵素−増幅免疫測定（「ＥＭＩＴ」）、酵素結合免疫吸着測定（「ＥＬＩＳＡ」）、アポ酵素再活性化免疫測定（「ＡＲＩＳ」）、ディップスティック免疫測定および免疫−クロマトグラフィーアッセイを含む。
本発明の具体的な実施形態において、該２種のバインダーの少なくとも１種は、検出されるために標識されている。
【００８４】
好ましい検出方法は、例えば放射免疫測定（ＲＩＡ）、化学発光−および蛍光−免疫測定、酵素結合免疫測定（ＥＬＩＳＡ）、Ｌｕｍｉｎｅｘ−ベースのビーズアレイ、タンパク質マイクロアレイアッセイなどの、様々なフォーマットの免疫測定、ならびに即時免疫クロマトグラフィーストリップ試験などの、迅速試験フォーマットを含む。
好ましい実施形態において、該標識は、化学発光標識、酵素標識、蛍光標識、放射性ヨウ素標識を含む群から選択される。
【００８５】
これらのアッセイは、均一または不均一アッセイ、競合および非競合アッセイであることができる。一実施形態において、アッセイは、非競合的免疫測定である、サンドイッチアッセイの形状であり、ここで検出および／または定量されるべき分子は、第一の抗体および第二の抗体へ結合される。第一の抗体は、固相、例えばビーズ、ウェル若しくは他の容器の表面、チップまたはストリップに結合され、第二の抗体は、例えば、色素、放射性同位体、または反応性部分若しくは触媒活性部分により、標識されている抗体である。次に被検体へ結合された標識された抗体の量が、好適な方法により測定される。「サンドイッチアッセイ」に関与した一般的組成物および手順は、良く確立されており、かつ、当業者に公知である（The Immunoassay Handbook, Ed. David Wild, Elsevier LTD, Oxford; 3rd ed. (May 2005); Hultschig et al. 2006. Curr Opin Chem Biol. 10 (1):4-10）。
【００８６】
別の実施形態において、アッセイは、２種の捕獲分子、好ましくは両方共液体反応混合物中の分散体として存在する抗体を含み、ここで第一の標識成分は、第一の捕獲分子に付着され、該第一の標識成分は、蛍光−または化学発光−消光または増幅を基にした標識システムの一部であり、ならびに該印付けシステムの第二の標識成分は、第二の捕獲分子へ付着され、その結果両方の捕獲分子の被検体への結合時に、測定可能なシグナルが発生され、試料を含有する溶液中で形成されたサンドイッチ複合体の検出が可能になる。
【００８７】
別の実施形態において、該標識システムは、蛍光色素または化学発光色素、特にシアニン型の色素と組み合わせた、希土類クリプテートまたは希土類キレートを含む。
本発明の文脈において、蛍光ベースのアッセイは、色素の使用を含み、これは例えば、ＦＡＭ（５−または６−カルボキシフルオレセイン）、ＶＩＣ、ＮＥＤ、フルオレセイン、フルオレセインイソチオシアネート（ＦＩＴＣ）、ＩＲＤ−７００／８００、ＣＹ３、ＣＹ５、ＣＹ３．５、ＣＹ５．５、Ｃｙ７などのシアニン色素、キサンテン、６−カルボキシ−２’，４’，７’，４，７−ヘキサクロロフルオレセイン（ＨＥＸ）、ＴＥＴ、６−カルボキシ−４’，５’−ジクロロ−２’７’−ジメトキシフルオレセイン（ＪＯＥ）、Ｎ，Ｎ，Ｎ’，Ｎ’−テトラメチル−６−カルボキシローダミン（ＴＡＭＲＡ）、６−カルボキシ−Ｘ−ローダミン（ＲＯＸ）、５−カルボキシローダミン−６Ｇ（Ｒ６Ｇ５）、６−カルボキシローダミン−６Ｇ（ＲＧ６）、ローダミン、ローダミングリーン、ローダミンレッド、ローダミン１１０、ＢＯＤＩＰＹ ＴＭＲなどのＢＯＤＩＰＹ色素、オレゴングリーン、ウンベリフェロンなどのクマリン、Ｈｏｅｃｈｓｔ ３３２５８などのベンズイミド；フェナントリジン、例えばテキサスレッド、Ｙａｋｉｍａ Ｙｅｌｌｏｗ、Ａｌｅｘａ Ｆｌｕｏｒ、ＰＥＴ、臭化エチジウム、アクリジニウム色素、カルバゾール色素、フェノキサジン色素、ポルフィリン色素、ポリメチン色素および同類のものを含む群から選択され得る。
【００８８】
本発明の文脈において、化学発光ベースのアッセイは、文献（Kirk-Othmer, Encyclopedia of chemical technology, 4th ed. 1993. John Wiley & Sons, Vol.15: 518-562, incorporated herein by reference, including citations on pages 551-562）において化学発光物質に関して説明された物理原理を基に、色素の使用を含む。好ましい化学発光色素は、アクリジニウムエステルである。
【００８９】
本明細書で言及する「アッセイ」または「診断アッセイ」は、診断分野において適用される任意の型であることができる。斯かるアッセイは、検出されるべき被検体の、１または複数の捕獲プローブへの、ある親和性での結合を基にすることができる。捕獲分子と標的分子または関心対象の分子の間の相互作用に関して、親和定数は、１０８Ｍ−１よりも大きいことが好ましい。
【００９０】
本発明の文脈において、「バインダー分子」は、試料由来の標的分子または関心対象の分子、すなわち被検体（すなわち、本発明の文脈において、ＰＣＴおよびそれらの断片）への結合に使用することができる分子である。したがってバインダー分子は、標的分子または関心対象の分子へ特異的に結合するために、空間的に、ならびに表面電荷、疎水性、親水性、ルイスドナーおよび／またはアクセプターの存在若しくは非存在などの表面特徴に関しての両方で、適切に造形されなければならない。これにより、結合は、捕獲分子と標的分子または関心対象の分子の間の、例えば、イオン結合、ファンデルワールス結合、π−π結合、σ−π結合、疎水性結合または水素結合の相互作用または前述の相互作用の２またはそれ以上の組み合わせにより媒介され得る。本発明の文脈において、バインダー分子は、例えば、核酸分子、糖分子、ＰＮＡ分子、タンパク質、抗体、ペプチドまたは糖タンパク質を含む群から選択され得る。好ましくは、バインダー分子は、標的または関心対象の分子に対する十分な親和性を伴うそれらの断片を含む抗体、ならびに組み換え抗体または組み換え抗体断片を含む抗体に加え、それらの長さが少なくとも１２個のアミノ酸を伴う変種鎖由来の該抗体または断片の化学的および／または生化学的に修飾された誘導体である。
【００９１】
化学発光標識は、アクリジニウムエステル標識、イソルミノール標識に関与するステロイド標識および同類のものであることができる。
酵素標識は、乳酸デヒドロゲナーゼ（ＬＤＨ）、クレアチンキナーゼ（ＣＰＫ）、アルカリホスファターゼ、アスパラギン酸アミノ基転移酵素（ＡＳＴ）、アラニンアミノ基転移酵素（ＡＬＴ）、酸性ホスファターゼ、グルコース−６−リン酸デヒドロゲナーゼなどであることができる。
【００９２】
本発明の一実施形態において、該２種のバインダーの少なくとも１種は、磁気粒子として固相に、およびポリスチレン表面に結合されている。
本発明の具体的な実施形態において、該２種のバインダーの少なくとも１種は、固相に結合されている。
【００９３】
本発明の具体的な実施形態において、前記閾値が、血漿ＡＤＭ−ＮＨ２の閾値範囲内にあって、すなわち、５０〜１００ｐｇ／ｍｌ、好ましくは６０〜９０ｐｇ／ｍｌ、最も好ましくは７０ｐｇ／ｍｌの閾値が適用される。
本発明の具体的な実施形態において、前記閾値が、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲内にあって、すなわち、０．５〜１．５ｎｍｏｌ／Ｌ、好ましくは０．７〜１ｎｍｏｌ／Ｌ、最も好ましくは０．８ｎｍｏｌ／Ｌの閾値が適用される。
本発明の具体的な実施形態において、前記閾値が、血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲内にあって、すなわち、８５〜３５０ｐｍｏｌ／Ｌ、好ましくは１００〜２５０ｐｍｏｌ／Ｌ、最も好ましくは１５０ｐｍｏｌ／Ｌの閾値が適用される。
【００９４】
本発明のＡＤＭ−ＮＨ２レベルまたはｐｒｏＡＤＭレベルもしくはその断片は、それぞれ、実施例に概説されているように、記載したＡＤＭ−ＮＨ２アッセイ（あるいは、ｐｒｏＡＤＭまたはその断片のアッセイ、それぞれ）を用いて決定した。これらが本発明に使用されるアッセイシステムとは異なる方法で較正された場合、上記の言及された閾値は、他のアッセイにおいて異なっているであろう。そのため、上記の言及されたカットオフ値は、較正の差を考慮して、こうして別の方法で較正されたアッセイのために適切に適用されるべきである。較正における差を定量化する１つの可能性が、両方の方法で使用したサンプル中のそれぞれのバイオマーカー（例えば、ｂｉｏ−ＡＤＭ）を計測することによって、本発明で使用したそれぞれのバイオマーカーアッセイと、問題のアッセイとの方法比較解析（相関）である。別の可能性は、問題のアッセイを用いて決定することであり、所定のこの試験が十分な分析感度を有し、代表的な正規母集団のバイオマーカーレベルの中央値が、文献に記載のように、結果をバイオマーカーレベルの中央値と比較し、そして、この比較によって得られた差に基づく較正を再計算することである。本発明に使用される較正では、正常な（健常な）対象からのサンプルが計測された：血漿ｂｉｏ−ＡＤＭ（成熟ＡＤＭ−ＮＨ２）の中央値は２４．７ｐｇ／ｍｌであり、最低値は１１ｐｇ／ｍｌであり、９９パーセンタイル値は４３ｐｇ／ｍｌであった。あるいは、市販の対照サンプルが、異なった較正の調節に使用される場合がある（例えば、ICI Diagnostics, Berlin, Germany）。
【００９５】
正常な（健常な）対象における血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ濃度の中央値は、Caruhelら（Caruhel et al. 2009. Clin Biochem 42:725-8）に記載のとおり、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの検出のための自動化されたサンドイッチ蛍光アッセイを使用して０．４１（四分位範囲０．２３〜０．６４）ｎｍｏｌ／Ｌであった（Smith et al. 2009. Clin Chem 55:1593-1595）。
普通の健常対象（ｎ＝２００）の血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭ濃度の中央値は、７７．６ｐｍｏｌ／Ｌ（最低４６．６ｐｍｏｌ／Ｌ、最高１３６．２ｐｍｏｌ／Ｌ）であり、９５％パーセンタイル値が、１１３．８ｐｍｏｌ／Ｌであった（ＥＰ ２ １１１ ５５２ Ｂ１）。
【００９６】
本発明の具体的な実施形態において、血漿ＡＤＭ−ＮＨ２の閾値は、健常集団の濃度中央値の５倍であり、好ましくは濃度中央値の４倍であり、より好ましくは濃度中央値の３倍であり、最も好ましくは濃度中央値の２倍である。
本発明の具体的な実施形態において、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの閾値は、健常集団の濃度中央値の５倍であり、好ましくは濃度中央値の４倍であり、より好ましくは濃度中央値の３倍であり、最も好ましくは濃度中央値の２倍である。
本発明の具体的な実施形態において、血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの閾値は、健常集団の濃度中央値の５倍であり、好ましくは濃度中央値の４倍であり、より好ましくは濃度中央値の３倍であり、最も好ましくは濃度中央値の２倍である。
【００９７】
本発明の抗体は、抗原へ特異的に結合する免疫グロブリン遺伝子により実質的にコードされた１または複数のポリペプチドを含むタンパク質である。認識された免疫グロブリン遺伝子は、κ、λ、α（ＩｇＡ）、γ（ＩｇＧ１、ＩｇＧ２、ＩｇＧ３、ＩｇＧ４）、δ（ＩｇＤ）、ε（ＩｇＥ）およびμ（ＩｇＭ）定常領域遺伝子に加え、無数の免疫グロブリン可変領域遺伝子を含む。完全長免疫グロブリン軽鎖は一般に、約２５Ｋｄまたは長さ２１４アミノ酸である。完全長免疫グロブリン重鎖は一般に、約５０Ｋｄまたは長さ４４６アミノ酸である。軽鎖は、ＮＨ２−末端で可変領域遺伝子（長さ約１１０アミノ酸）により、およびＣＯＯＨ−末端でκまたはλ定常領域遺伝子によりコードされている。重鎖は同様に、可変領域遺伝子（長さ約１１６アミノ酸）および他の定常領域遺伝子の一つによりコードされている。
【００９８】
抗体の基本的構造単位は一般に、免疫グロブリン鎖の２つの同一対からなる四量体であり、各対は、１本の軽鎖および１本の重鎖を有する。各対において、軽鎖および重鎖可変領域は、抗原へ結合し、かつ、定常領域はエフェクター機能を媒介する。免疫グロブリンはまた、例えば、Ｆｖ、Ｆａｂ、および（Ｆａｂ’）２、さらには二機能性ハイブリッド抗体および単鎖抗体を含む、様々な他の形でも存在する（例えば、Lanzavecchia et al. 1987. Eur. J. Immunol. 17:105; Huston et al. 1988, Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A., 85:5879-5883; Bird et al. 1988, Science 242:423-426; Hood et al., Immunology, Benjamin, N.Y., 2nd ed., 1984; Hunkapiller and Hood 1986. Nature 323:15-16を参照）。免疫グロブリン軽鎖または重鎖可変領域は、相補性決定領域（ＣＤＲ）とも称される、３つの超可変領域により中断されたフレームワーク領域を含む（「免疫学的関心のあるタンパク質配列（Sequences of Proteins of Immunological Interest, E. Kabatet al., U.S. Department of Health and Human Services, 1983を参照）。前述のように、ＣＤＲは主に、抗原のエピトープへの結合に寄与する。免疫複合体は、抗原に特異的に結合された、モノクローナル抗体、キメラ抗体、ヒト化抗体若しくはヒト抗体、または機能性抗体断片などの、抗体である。
【００９９】
キメラ抗体は、その軽鎖および重鎖遺伝子が、通常異なる種に属する免疫グロブリン可変領域遺伝子および定常領域遺伝子から、遺伝子操作により構築される抗体である。例えば、マウスモノクローナル抗体由来の遺伝子の可変セグメントが、κおよびγ１またはγ３などの、ヒト定常セグメントへ連結され得る。したがって一例において、治療用キメラ抗体は、マウス抗体由来の可変または抗原−結合ドメインおよびヒト抗体由来の定常またはエフェクタードメインで構成されたハイブリッドタンパク質であるが、他の哺乳動物種も使用することができ、あるいは可変領域は、分子技術により作製することができる。キメラ抗体の作製方法は、当該技術分野において周知であり、例えば米国特許第５，８０７，７１５号を参照されたい。「ヒト化」免疫グロブリンは、ヒトフレームワーク領域および非−ヒト（マウス、ラットまたは合成など）免疫グロブリン由来の１または複数のＣＤＲを含む免疫グロブリンである。ＣＤＲを提供する非−ヒト免疫グロブリンは、「ドナー」と称され、フレームワークを提供するヒト免疫グロブリンは、「アクセプター」と称される。一実施形態において、全てのＣＤＲは、ヒト化免疫グロブリン中のドナー免疫グロブリンに由来する。定常領域は、存在する必要はないが、存在する場合、これらはヒト免疫グロブリン定常領域と実質的に同一、すなわち少なくとも約８５〜９０％、例えば約９５％以上など同一でなければならない。したがって、可能性のあるＣＤＲを除き、ヒト化免疫グロブリンの全ての部分は、天然のヒト免疫グロブリン配列の対応する部分と実質的に同一である。「ヒト化抗体」は、ヒト化された軽鎖およびヒト化された重鎖免疫グロブリンを含む抗体である。ヒト化抗体は、ＣＤＲを提供するドナー抗体と同じ抗原に結合する。ヒト化免疫グロブリンまたは抗体のアクセプターフレームワークは、ドナーフレームワークから採用されたアミノ酸による限定数の置換を有することができる。ヒト化または他のモノクローナル抗体は、抗原結合または他の免疫グロブリン機能に対し実質的に作用しない追加の保存的アミノ酸置換を有することができる。保存的置換の例は、ｇｌｙ、ａｌａ；ｖａｌ、ｉｌｅ、ｌｅｕ；ａｓｐ、ｇｌｕ；ａｓｎ、ｇｌｎ；ｓｅｒ、ｔｈｒ；ｌｙｓ、ａｒｇ；および、ｐｈｅ、ｔｙｒなどの置換である。ヒト化免疫グロブリンは、遺伝子操作により構築することができる（例えば、米国特許第５，５８５，０８９号を参照）。ヒト抗体は、軽鎖遺伝子および重鎖遺伝子が、ヒト起源である抗体である。ヒト抗体は、当該技術分野において公知の方法を用いて、産生することができる。ヒト抗体は、関心対象の抗体を分泌するヒトＢ細胞の不死化により産生することができる。不死化は、例えば、ＥＢＶ感染によるか、またはトリオーマ細胞を作製するためのヒトＢ細胞の骨髄腫若しくはハイブリドーマ細胞との融合により、達成することができる。ヒト抗体はまた、ファージディスプレイ法（例えば、Dowerら、ＰＣＴ公開番号ＷＯ９１／１７２７１；McCaffertyら、ＰＣＴ公開番号ＷＯ９２／００１０４７；およびWinter、ＰＣＴ公開番号ＷＯ９２／２０７９１を参照）により産生されるか、またはヒトコンビナトリアルモノクローナル抗体ライブラリーから選択されることができる（Ｍｏｒｐｈｏｓｙｓウェブサイトを参照）。ヒト抗体はまた、ヒト免疫グロブリン遺伝子を保有するトランスジェニック動物を用いて、調製することができる（例えば、Lonbergら、ＰＣＴ公開番号ＷＯ９３／１２２２７；およびKucherlapati、ＰＣＴ公開番号ＷＯ９１／１０７４１を参照）。
【０１００】
したがって、本抗体は、当該技術分野において公知のフォーマットを有することができる。例としては、ヒト抗体、モノクローナル抗体、ヒト化抗体、キメラ抗体、ＣＤＲ−グラフト化抗体がある。好ましい実施形態において、本発明の抗体は、例えばＩｇＧ、典型的完全長免疫グロブリン、または重鎖および／または軽鎖の少なくともＦ−可変ドメインを含む抗体断片のように、組み換えにより作製された抗体、例えば化学的に結合された抗体（断片抗原結合）であり、Ｆａｂミニボディ、一本鎖Ｆａｂ抗体、エピトープタグを伴う一価Ｆａｂ抗体、例えばＦａｂ−Ｖ５Ｓｘ２を含むＦａｂ−断片；ＣＨ３ドメインを伴う二量体化された二価Ｆａｂ（ミニ−抗体）；例えば異種ドメインに支援された多量体化により形成された、例えばｄＨＬＸドメインの二量体化により形成された、二価Ｆａｂまたは多価Ｆａｂ、例えばＦａｂ−ｄＨＬＸ−ＦＳｘ２；Ｆ（ａｂ’）２−断片、ｓｃＦｖ−断片、多量体化された多価および／または多重特異性ｓｃＦｖ−断片、二価および／または二重特異性ディアボディ、ＢＩＴＥ（登録商標）（二重特異性Ｔ細胞誘導抗体）、三機能性抗体、例えばＧ以外の様々なクラス由来の多価抗体；単−ドメイン抗体、例えばラクダ科動物または魚類免疫グロブリン由来のナノボディ、ならびに多くの他のものを含むが、これらに限定されるものではない。
【０１０１】
抗体に加え、標的分子と複合し、かつ、高度に標的特異性のバイオポリマーを作製するために使用される他のバイオポリマー足場は、当該技術分野において周知である。例としては、アプタマー、スピーゲルマー、アンチカリンおよびコノトキシンがある。
【０１０２】
好ましい実施形態において、抗体フォーマットは、Ｆｖ断片、ｓｃＦｖ断片、Ｆａｂ断片、ｓｃＦａｂ断片、（Ｆａｂ）２断片およびｓｃＦｖ−Ｆｃ融合タンパク質を含む群から選択される。別の好ましい実施形態において、抗体フォーマットは、ｓｃＦａｂ断片、Ｆａｂ断片、ｓｃＦｖ断片、およびＰＥＧ化された断片など、それらの生物学的利用能が最適化された複合体を含む群から選択される。最も好ましいフォーマットの一つは、ｓｃＦａｂフォーマットである。
【０１０３】
非−Ｉｇ足場は、タンパク質足場であってよく、かつ、これらはリガンドまたは抗原に結合することが可能であるので、抗体模倣体として使用されてよい。非−Ｉｇ足場は、テトラネクチン−ベースの非−Ｉｇ足場（例えば、ＵＳ２０１０／００２８９９５に記載）、フィブロネクチン足場（例えば、ＥＰ１２６６０２５に記載）；リポカリン−ベースの足場（例えば、ＷＯ２０１１／１５４４２０に記載）；ユビキチン足場（例えば、ＷＯ２０１１／０７３２１４に記載）、トランスフェリン足場（例えば、ＵＳ２００４／００２３３３４に記載）、プロテインＡ足場（例えば、ＥＰ２２３１８６０に記載）、アンキリン反復配列ベースの足場（例えば、ＷＯ２０１０／０６０７４８に記載）、マイクロタンパク質（好ましくは形成するシスチンノットを形成するマイクロタンパク質）足場（例えば、ＥＰ２３１４３０８に記載）、Ｆｙｎ ＳＨ３ドメインベースの足場（例えば、ＷＯ２０１１／０２３６８５に記載）、ＥＧＦＲ−Ａ−ドメインベースの足場（例えば、ＷＯ２００５／０４０２２９に記載）、およびＫｕｎｉｔｚドメインベースの足場（例えば、ＥＰ１９４１８６７に記載）を含む群から選択されてよい。
【０１０４】
本発明の一実施形態において、本発明の抗体は、下記のように作製され得る：
Ｂａｌｂ／ｃマウスを、０および１４日目に、ＡＤＭ−１００μｇペプチド−ＢＳＡ−複合体（完全フロイントアジュバント１００μｌ中に乳化された）、ならびに２１および２８日目に５０μｇ（不完全フロイントアジュバント１００μｌ中）により免役化した。動物は、融合実験の３日前に、１回腹腔注射および１回静脈内注射として投与される、食塩水１００μｌ中に溶解した該複合体５０μｇを、受け取った。
【０１０５】
免疫化されたマウス由来の脾細胞および骨髄腫細胞株ＳＰ２／０の細胞を、５０％ポリエチレングリコール１ｍｌにより、３０秒間、３７℃で融合した。洗浄後、細胞を、９６−ウェル細胞培養プレートに播種した。ハイブリッドクローンを、ＨＡＴ培地［２０％ウシ胎仔血清およびＨＡＴ−補充物を補充したＲＰＭＩ１６４０培養培地］において成長させることにより選択した。２週間後、ＨＡＴ培地を、３継代のためにＨＴ培地と交換し、引き続き通常の細胞培養培地に戻した。
【０１０６】
この細胞培養物上清を、融合後３週間、抗原特異性ＩｇＧ抗体について一次スクリーニングした。陽性の試験した微量培養物を、増殖のために、２４−ウェルプレートへ移した。再試験後、選択された培養物を、限定−希釈技術を用い、クローニングおよび再クローニングし、かつ、アイソタイプを決定した（同じく、Lane 1985. J. Immunol. Meth. 81: 223-228; Ziegler, B. et al. 1996 Horm. Metab. Res. 28: 11-15を参照）。
【０１０７】
抗体は、下記の手順に従うファージディスプレイにより作製することができる：
ヒトナイーブ抗体遺伝子ライブラリーＨＡＬ７／８を、アドレノメデュリンペプチドに対する組み換え一本鎖Ｆ−可変ドメイン（ｓｃＦｖ）の単離のために、使用した。この抗体遺伝子ライブラリーを、アドレノメデュリンペプチド配列へ２種の異なるスペーサーにより連結されたビオチンタグを含むペプチドの使用を含む、パニング戦略によりスクリーニングした。非特異的に結合された抗原およびストレプトアビジン結合された抗原を使用するパニングラウンド混合物を使用し、非特異的バインダーのバックグラウンドを最小化した。パニングの第３ラウンドから溶離されたファージを使用し、モノクローナルｓｃＦｖ発現している大腸菌株を作製した。これらのクローン性株の培養物からの上清を、抗原ＥＬＩＳＡ試験に直接使用した（Hust et al. 2011. Journal of Biotechnology 152: 159-170; Schutte et al. 2009. PLoS One 4, e6625を参照）。
【０１０８】
マウス抗体のヒト化は、下記の手順に従い実行することができる：マウス起源の抗体のヒト化のために、この抗体配列を、相補性決定領域（ＣＤＲ）を伴うフレームワーク領域（ＦＲ）と抗原の構造的相互作用について分析した。構造モデリングを基に、ヒト起源の好適なＦＲを選択し、かつ、マウスＣＤＲ配列を、ヒトＦＲに移植した。ＣＤＲまたはＦＲのアミノ酸配列に変動を導入し、ＦＲ配列に関する種スイッチにより無効とされた構造相互作用を取り戻すことができる。この構造相互作用の回復は、ファージディスプレイライブラリーを使用するランダムアプローチによるか、または分子モデリングによりガイドされる方向づけられたアプローチを介して、達成され得る（Almagro et al. 2008. Front Biosci. 2008; 13:1619-33を参照）。
【０１０９】
本発明の内容はまた、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、治療法または治療介入のガイダンスに使用され、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を上回る場合には、ここで、治療法または治療介入が示唆され、かつ、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を下回る場合には、治療法または治療介入が示唆されない、本発明による方法でもある。閾値および閾値範囲は先に与えられる。
【０１１０】
以下の実施形態が、本発明の対象である：
１．
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象におけるうっ血の治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための方法であり、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用される方法であって、以下の：
【０１１１】
・前記対象から得られた体液中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルを測定し；そして、
ａ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血またはうっ血の範囲を示唆するか、または
ｂ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、方法。
【０１１２】
２．
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象におけるうっ血の治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための方法であり、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、かつ、ここで、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用される方法であって、以下の：
【０１１３】
・前記対象から得られた体液中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のアミノ酸配列内の領域に結合する少なくとも１つのバインダーを使用することによって免疫反応性検体のレベルを測定し；そして、
ａ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血またはうっ血の範囲を示唆するか、または
ｂ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、治療法後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記免疫反応性検体のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させることはできないことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、方法。
【０１１４】
３．
前記うっ血の範囲が、うっ血スコア、特に臨床的うっ血スコアとして表される、項目１または２に記載の方法。
【０１１５】
４．
前記対象が、以下の：
ａ）うっ血のグレードに関する群、または
ｂ）うっ血の治療法または治療介入に対して非応答体、および／または応答体、および／または不十分な応答体、または
ｃ）うっ血緩和群またはうっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血群、
に層別化される、項目１〜３のいずれか一項に記載の方法。
【０１１６】
５．
前記断片が、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭまたは配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２から選択され得る、項目１〜４のいずれか一項に記載の方法。
【０１１７】
６．
前記プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に対するバインダーを使用することによって測定される、項目１〜５のいずれか一項に記載の方法。
【０１１８】
７．
前記バインダーが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に結合する抗体、抗体フラグメントまたは非Ｉｇ足場を含む群から選択される、項目６に記載の方法。
【０１１９】
８．
前記閾値が、閾値範囲内にあり、すなわち、配列番号４による血漿ＡＤＭ−ＮＨ２の閾値範囲が５０〜１００ｐｇ／ｍｌであり、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が０．５〜１．５ｎｍｏｌ／Ｌであり、および血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が８５〜３５０ｐｍｏｌ／Ｌである、項目１〜７のいずれか一項に記載の方法。
【０１２０】
９．
前記プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片の測定が、１人の患者において複数回実施される、項目１〜８のいずれか一項に記載の方法。
【０１２１】
１０．
前記サンプルが、病院への入院時または退院前に採取される、項目１〜９のいずれか一項に記載の方法。
【０１２２】
１１．
前記モニタリングが、得られた予防的および／または治療学的な測定値に対して前記対象の応答を評価するために実施される、項目１〜１０のいずれか一項に記載の方法。
【０１２３】
１２．
前記方法が、前記対象をうっ血グレード群に層別化するのに使用される、項目１〜１１のいずれか一項に記載の方法。
【０１２４】
１３．
前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、急性心不全、すなわち、新規発症ＡＨＦ、急性非代償性ＨＦ、または急性非代償性慢性ＨＦのいずれかに罹患している対象における死亡または有害事象のリスクと相関があるか、あるいは、ここで、前記対象が、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、死亡または有害事象の高いリスクを予測する、項目１〜１２のいずれか一項に記載の方法。
【０１２５】
１４．
前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、治療法または治療介入のガイダンスに使用され、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を上回る場合には、ここで、治療法または治療介入が示唆され、かつ、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を下回る場合には、治療法または治療介入が示唆されない、項目１〜１３のいずれか一項に記載の方法。
【０１２６】
１５．
前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、治療法または治療介入の必要性を決定するのに使用される、項目１〜１４のいずれか一項に記載の方法。
【０１２７】
１６．
前記治療介入または治療法が、利尿剤の投与、循環作動薬の投与、血管拡張薬の投与、限外濾過を含む群から選択される、項目１〜１５のいずれか一項に記載の方法。
【０１２８】
１７．
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象における治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための試薬、医療薬またはキットの製造におけるバインダーの使用であり、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、ならびに、ここで、前記バインダーが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に結合し、そして、前記対象から得られた体液サンプル中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルを決定でき、かつ、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用され；そして、ここで、
【０１２９】
ａ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血を示唆するか、または
ｂ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象における治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、試薬、医療薬またはキットの製造におけるバインダーの使用。
【０１３０】
１８．
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）うっ血の治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象におけるうっ血の治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ための試薬、医療薬またはキットの製造における少なくとも１つのバインダーの使用であり、
【０１３１】
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、ならびに、ここで、前記バインダーが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のアミノ酸配列内の領域に結合し、そして、前記対象から得られた体液サンプル中の免疫反応性検体のレベルを決定でき、かつ、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片が、うっ血の早期代用マーカーとして使用され；そして、ここで、
【０１３２】
ａ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血を示唆するか、または
ｂ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象における治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、治療法後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記免疫反応性検体のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、試薬、医療薬またはキットの製造における少なくとも１つのバインダーの使用。
【０１３３】
１９．
前記うっ血の範囲が、うっ血スコア、特に臨床的うっ血スコアとして表される、項目１７または１８に記載の使用。
【０１３４】
２０．
前記対象が、以下の：
ａ）うっ血のグレードに関する群、または
ｂ）うっ血の治療法または治療介入に対して非応答体、および／または応答体、および／または不十分な応答体、または
ｃ）うっ血緩和群またはうっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血群、
に層別化される、項目１７〜１９のいずれか一項に記載の使用。
【０１３５】
２１．
前記断片が、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭまたは配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２から選択され得る、項目１７〜２０のいずれか一項に記載の使用。
【０１３６】
２２．
前記バインダーが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に結合する抗体、抗体フラグメントまたは非Ｉｇ足場を含む群から選択される、項目１７〜２１のいずれか一項に記載の使用。
【０１３７】
２３．
前記閾値が、閾値範囲内にあり、すなわち、配列番号４による血漿ＡＤＭ−ＮＨ２の閾値範囲が５０〜１００ｐｇ／ｍｌであり、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が０．５〜１．５ｎｍｏｌ／Ｌであり、および血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が８５〜３５０ｐｍｏｌ／Ｌである、項目１７〜２２のいずれか一項に記載の使用。
【０１３８】
２４．
前記プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片の測定が、１人の対象において複数回実施される、項目１７〜２３のいずれか一項に記載の使用。
【０１３９】
２５．
前記サンプルが、病院への入院時または退院時に採取される、項目１７〜２４のいずれか一項に記載の使用。
【０１４０】
２６．
前記モニタリングが、得られた予防的および／または治療学的な測定値に対して前記対象の応答を評価するために実施される、項目１７〜２５のいずれか一項に記載の使用。
【０１４１】
２７．
前記方法が、前記対象をうっ血グレード群に層別化するのに使用される、項目１７〜２６のいずれか一項に記載の使用。
【０１４２】
２８．
前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、急性心不全または心不全に罹患している対象における死亡または有害事象のリスクと相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、死亡または有害事象の高いリスクを予測する、項目１７〜２７のいずれか一項に記載の使用。
【０１４３】
２９．
前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、治療法または治療介入のガイダンスに使用され、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を上回る場合には、ここで、治療法または治療介入が示唆され、かつ、ここで、前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたは断片のレベルが特定の閾値を下回る場合には、治療法または治療介入が示唆されない、項目１７〜２８のいずれか一項に記載の使用。
【０１４４】
３０．
前記Ｐｒｏ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベル、あるいは、前記免疫反応性検体のレベルが、治療法または治療介入の必要性を決定するのに使用される、項目１７〜２９のいずれか一項に記載の使用。
【０１４５】
３１．
前記治療介入または治療法が、利尿剤の投与、循環作動薬の投与、血管拡張薬の投与、限外濾過を含む群から選択される、項目１７〜３０のいずれか一項に記載の使用。
【０１４６】
３２．
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象における治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ためのキット、試薬または医療薬であり、
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、ならびに、ここで、前記キット、試薬または医療薬が、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に結合するバインダーを含み、そして、そのバインダーが、前記対象から得られた体液サンプル中のプロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のレベルを決定でき；そして、ここで、
【０１４７】
ａ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血を示唆するか、または
ｂ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、前記対象における治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記プロ−アドレノメデュリンまたはその断片のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、キット、試薬または医療薬。
【０１４８】
３３．
ａ）対象におけるうっ血を診断するか、またはうっ血の範囲を評価もしくは観察するか、
ｂ）治療法または治療介入の必要性を予測、決定、もしくは観察するか、またはうっ血の治療法または治療介入の成功を予測、決定、もしくは観察するか、または対象における治療法または治療介入の指針となるか、
ｃ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を予測するか、
ｄ）対象におけるうっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血を評価するか、あるいは、
ｅ）対象の退院の決定を評価する、
ためのキット、試薬または医療薬であり、
【０１４９】
ここで、前記対象は、新規発症ＡＨＦまたは急性非代償性ＨＦまたは急性非代償性慢性ＨＦのいずれかである急性心不全に罹患している対象であるか、あるいは、ここで、前記対象は、慢性心不全の兆候／症状の悪化がある慢性心不全に罹患している対象であり、ならびに、ここで、前記キット、試薬または医療薬が、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片のアミノ酸配列内の領域に結合する少なくとも１つのバインダーを含み、そして、そのバインダーが、前記対象から得られた体液サンプル中の免疫反応性検体のレベルを決定でき；そして、ここで、
【０１５０】
ａ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象におけるうっ血の範囲と相関があるか、またはうっ血を診断し、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルがうっ血を示唆するか、または
ｂ）前記免疫反応性検体のレベルが、前記対象における治療法または治療介入の成功と相関があり、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、治療法または治療介入の成功を予測し、および、ここで、特定の閾値を上回るレベルが、治療法または治療介入の必要性を示唆するか、または
ｃ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血の予測と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、うっ血の治療法または治療介入後の残留うっ血を予測し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を予測するか、または、
ｄ）前記免疫反応性検体のレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和または残留うっ血と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、治療法または治療介入後の残留うっ血を示唆し、それに対して、特定の閾値を下回るレベルが、うっ血の治療法または治療介入後のうっ血緩和を示唆するか、または
ｅ）前記免疫反応性検体のレベルが、退院の決定の評価と相関があり、ここで、特定の閾値を上回る上昇レベルが、対象を退院させることはできないことを意味し、かつ、ここで、特定の閾値を下回るレベルが、対象を退院させてもよいことを意味すること、を含み、
ここで、前記プロ−アドレノメデュリンまたは断片が、配列番号１によるプロ−アドレノメデュリン、または配列番号２によるＰＡＭＰ、または配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ、または配列番号４によるＡＤＭ−ＮＨ２、または配列番号５によるＡＤＭ−Ｇｌｙ、または配列番号６によるＣＴ−ｐｒｏＡＤＭを含む群から選択される、キット、試薬または医療薬。
【０１５１】
３４．
前記断片が、配列番号３によるＭＲ−ｐｒｏＡＤＭまたは配列番号４による成熟ＡＤＭ−ＮＨ２から選択され得る、項目３２または３３に記載のキット、試薬または医療薬。
【０１５２】
３５．
前記バインダーが、プロ−アドレノメデュリンまたは少なくとも５個のアミノ酸から成るその断片に結合する抗体、抗体フラグメントまたは非Ｉｇ足場を含む群から選択される、項目３２〜３４のいずれか一項に記載のキット、試薬または医療薬。
【０１５３】
３６．
前記閾値が、閾値範囲内にあり、すなわち、配列番号４による血漿ＡＤＭ−ＮＨ２の閾値範囲が５０〜１００ｐｇ／ｍｌであり、血漿ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が０．５〜１．５ｎｍｏｌ／Ｌであり、および血漿ＣＴ−ｐｒｏＡＤＭの閾値範囲が８５〜３５０ｐｍｏｌ／Ｌである、項目３２〜３５のいずれか一項に記載のキット、試薬または医療薬。
【実施例】
【０１５４】
実施例１
抗体の作製およびそれらの親和定数の決定
本発明者らは、ｂｉｏ−ＡＤＭのＮ−末端（ＮＴ−ＡＤＭ）、中央領域（ＭＲ−ＡＤＭ）およびＣ−末端（ＣＴ−ＡＤＭ）部分に結合するマウスモノクローナル抗体を開発し、かつ、それらの親和定数を決定した（表１）。
【０１５５】
免疫化のためのペプチド
ペプチドは、JPT Peptide Technologies GmbH（Berlin, Germany）により供給された。ペプチドは、スルホ−ＳＭＣＣ架橋法を用い、ＢＳＡに結合させた。この架橋手順は、製造業者（Thermo Fisher/ Pierce）の指示に従い行った。
マウス抗体の作製
Ｂａｌｂ／ｃマウスを、０および１４日目に、１００μｇペプチド−ＢＳＡ−複合体（完全フロイントアジュバント１００μｌ中に乳化された）、ならびに２１および２８日目に５０μｇ（不完全フロイントアジュバント１００μｌ中）により免役化した。動物は、融合実験の３日前に、１回腹腔注射および１回静脈内注射として投与される、食塩水１００μｌ中に溶解した複合体５０μｇを受け取った。
【０１５６】
免疫化されたマウス由来の脾細胞および骨髄腫細胞株ＳＰ２／０の細胞を、５０％ポリエチレングリコール１ｍｌにより、３０秒間、３７℃で融合した。洗浄後、細胞を、９６−ウェル細胞培養プレートに播種した。ハイブリッドクローンを、ＨＡＴ培地［２０％ウシ胎仔血清およびＨＡＴ−補充物を補充したＲＰＭＩ１６４０培養培地］において成長させることにより選択した。２週間後、ＨＡＴ培地を、３継代のためにＨＴ培地と交換し、引き続き通常の細胞培養培地に戻した。
【０１５７】
この細胞培養物上清を、融合後３週間、抗原特異性ＩｇＧ抗体について一次スクリーニングした。陽性の試験した微量培養物を、増殖のために、２４−ウェルプレートへ移した。再試験後、選択された培養物を、限定−希釈技術を用い、クローニングおよび再クローニングし、かつ、アイソタイプを決定した（Lane, 1985. J. Immunol. Meth. 81: 223-228; Ziegler et al. 1996. Horm. Metab. Res. 28: 11-15を参照）。
【０１５８】
表１：
【表３】
2019530851.tif 000010
【０１５９】
モノクローナル抗体産生
抗体は、標準抗体産生法（Marx et al, 1997. Monoclonal Antibody Production, ATLA 25, 121）により作製し、およびプロテインＡにより精製した。抗体の純度は、ＳＤＳゲル電気泳動分析を基に、＞９５％であった。
【０１６０】
親和定数
抗体のアドレノメデュリンに対する親和性を決定するために、固定化された抗体に対するアドレノメデュリンの結合キネティックスを、Biacore 2000システム（GE Healthcare Europe GmbH, Freiburg, Germany）を使用する、無標識表面プラズモン共鳴により決定した。抗体の可逆性固定化は、製造業者の指示に従い、ＣＭ５センサー表面へ、高密度で共有結合された抗−マウスＦｃ抗体を用いて行った（マウス抗体捕獲キット；GE Healthcare）。
【０１６１】
標識手順（トレーサー）
抗体（ＰＢＳ中１ｍｇ／ｍｌ、ｐＨ７．４）１００ｕｇ（１００ｕｌ）を、アクリジニウムＮＨＳ−エステル（アセトニトリル中１ｍｇ／ｍｌ、InVent GmbH, Germany）１０ｕｌと混合し（EP 0 353 971）、かつ、室温で２０分間インキュベーションした。標識したＣＴ−Ｈを、Ｂｉｏ−Ｓｉｌ（登録商標）ＳＥＣ  ４００−５（Bio-Rad Laboratories, Inc., USA）上のゲル−濾過ＨＰＬＣにより精製した。精製された標識された抗体を、溶液（リン酸カリウム３００ｍｍｏｌ／Ｌ、ＮａＣｌ １００ｍｍｏｌ／Ｌ、Ｎａ−ＥＤＴＡ １０ｍｍｏｌ／Ｌ、ウシ血清アルブミン５ｇ／Ｌ、ｐＨ７．０）中に希釈した。最終濃度は、２００μＬにつき標識された化合物およそ８００．０００相対発光量（ＲＬＵ）（およそ２０ｎｇ標識抗体）であった。アクリジニウムエステル化学発光を、AutoLumat LB 953（Berthold Technologies GmbH & Co. KG）を用いて測定した。
【０１６２】
固相
ポリスチレンチューブ（Greiner Bio-One International AG, Austria）を、抗体（（抗体１．５μｇ／０．３ｍＬ、ＮａＣｌ １００ｍｍｏｌ／Ｌ、トリス／ＨＣｌ ５０ｍｍｏｌ／Ｌ、ｐＨ７．８）によりコーティングした（室温、１８時間）。５％ウシ血清アルブミンでブロックした後、チューブをＰＢＳ（ｐＨ７．４）で洗浄し、真空乾燥した。
【０１６３】
キャリブレーター
合成ヒトＡＤＭ（ｈＡＤＭ）（Bachem, Switzerland）を、５０ｍＭトリス／ＨＣｌ、２５０ｍＭ ＮａＣｌ、０．２％Ｔｒｉｔｏｎ Ｘ−１００、０．５％ＢＳＡ、２０錠／Ｌプロテアーゼコンプリートプロテアーゼ阻害カクテル錠（Roche AG）；ｐＨ７．８を用い、線形希釈した。キャリブレーターは、使用まで−２０℃で貯蔵した。
【０１６４】
実施例２
高シグナル／ノイズ比を生じる抗体組み合わせの決定
ＡＤＭ免疫測定： 
サンプル（またはキャリブレーター）５０ｕｌを、標識された二次抗体（２００ｕｌ）の添加後、コーティングされたチューブにピペットで入れ、これらのチューブを、室温で２時間インキュベーションした。未結合のトレーサーを、洗浄液（２０ｍＭ ＰＢＳ、ｐＨ７．４、０．１％ＴｒｉｔｏｎＸ−１００）により、５回洗浄（各１ｍｌ）することにより除去した。チューブに結合した化学発光を、ＬＢ ９５３（Berthold Technologies GmbH & Co. KG）を用いて測定した。
【０１６５】
全ての抗体を、コーティングされたチューブおよび標識抗体として、サンドイッチイムノアッセイにおいて使用し、下記の変数と組み合わせた（表２）。インキュベーションは、ｈＡＤＭ−免疫測定で説明したように行った。結果は、特異的シグナル（１０ｎｇ／ｍｌ ＡＤＭ）／バックグラウンド（ＡＤＭを含まないサンプル）シグナルの比で示した。
【０１６６】
表２：
【表４】
2019530851.tif 000011
【０１６７】
驚くべきことに、本発明者らは、最高シグナル／ノイズ比の組み合わせとしてＭＲ−ＡＤＭとＣＴ−ＡＤＭの組み合わせを認めた。
引き続き、本発明者らは、この抗体−組み合わせを、ｂｉｏ−ＡＤＭを計測するためのさらなる研究に使用した。本発明者らは、固相抗体として抗ＭＲ−ＡＤＭを、および標識抗体として抗ＣＴ−ＡＤＭを使用した。典型的投与量／シグナル曲線を、図１に示している。本アッセイの分析感度（１０回試行の平均、ＡＤＭ−非含有サンプル＋２ＳＤ）は、２ｐｇ ＡＤＭ／ｍｌであった。
【０１６８】
実施例３
ヒトアドレノメデュリンの安定性：
ヒトＡＤＭを、ヒトクエン酸血漿中に希釈し（ｎ＝５、最終濃度１０ｎｇ  ＡＤＭ／ｍｌ）、２４℃でインキュベーションした。選択された時点で、アリコートを、−２０℃で凍結した。これらのサンプルを解凍した直後に、前述のｈＡＤＭ免疫測定を使用し、ｈＡＤＭを定量した。
【０１６９】
表３は、ヒト血漿中、２４℃でのｈＡＤＭの安定性を示す。
【表５】
2019530851.tif 000012
【０１７０】
驚くべきことに、サンドイッチイムノアッセイにおいてＭＲ−ＡＤＭおよびＣＴ−ＡＤＭの抗体−組み合わせを使用すると、この被検体の分析前安定性は、高かった（わずかに０．９％／時の免疫反応性の平均喪失）。対照的に、別のアッセイ法を使用すると、わずか２２分間の血漿半減期が報告された（Hinson et al. 2000 Endocrine Reviews 21(2):138-167）。病院の日常業務におけるサンプルの採取から分析までの時間は２時間未満であるので、使用されたＡＤＭ検出法は、日常的診断に適している。許容し得るＡＤＭ−免疫反応性の安定性に達するには、サンプルへの一般的でない添加物（アプロチニンなど（Ohta et al. 1999. Clin Chem 45 (2): 244-251））は不要であることは、驚きに値する。
【０１７１】
実施例４
キャリブレーター−調製の再現性
本発明者らは、ＡＤＭアッセイのためのキャリブレーターの調製において、結果の高い変動性を認めた（平均ＣＶ ８．５％、表４を参照）。これは、プラスチックおよびガラスの表面へのｈＡＤＭの高い吸着のためであるかもしれない（Lewis et al. 1998. Clinical Chemistry 44 (3): 571-577）。この作用は、界面活性剤（最大１％ＴｒｉｔｏｎＸ １００または１％Ｔｗｅｅｎ ２０）、タンパク質（最大５％ＢＳＡ）および高イオン強度物質（最大１Ｍ ＮａＣｌ）またはそれらの組み合わせの添加により、わずかだけ低下した。驚くべきことに、余分の抗ＡＤＭ抗体（１０ｕｇ／ｍｌ）を、キャリブレーター希釈緩衝液に添加した場合、ＡＤＭアッセイキャリブレーター−調製物の回収および再現性は、調製間においてＣＶ＜１％まで実質的に改善された（表４）。
幸いなことに、Ｎ−末端抗体の存在は、ＭＲ−およびＣ−末端抗体の組み合わせにより発生したｂｉｏ−ＡＤＭ−シグナルに影響を及ぼさなかった（図１）。
【０１７２】
表４：
【表６】
2019530851.tif 000013
【０１７３】
キャリブレーターの調製物間変動
ＡＤＭアッセイキャリブレーターを、ＮＴ−ＡＤＭ−抗体１０μｇ／ｍｌを伴うまたは伴わずに、上述のように調製した。変動係数（ＣＶ）は、５つの独立した調製試行から得た。キャリブレーターは、上述のＡＤＭアッセイを用いて測定した（ｓ／ｎ−ｒ＝シグナル対ノイズ比）。全ての下記の試験について、本発明者らは、トレーサー緩衝液中の補充物としてＮＴ−ＡＤＭ抗体１０μｇ／ｍｌおよびＮＴ−ＡＤＭ抗体１０μｇ／ｍｌの存在下で調製したキャリブレーターを基にした、ＡＤＭアッセイを使用した。
【０１７４】
実施例５
感度
アッセイ感度の目的は、健常対象のＡＤＭ濃度を完全に対象とすることである。
【０１７５】
健常対象におけるｂｉｏ−ＡＤＭ濃度：
健常対象（ｎ＝１００、平均年齢５６歳）を、ｂｉｏ−ＡＤＭアッセイを用いて測定した。中央値は２４．７ｐｇ／ｍｌであり、最低値は１１ｐｇ／ｍｌであり、９９パーセンタイル値は４３ｐｇ／ｍｌであった。アッセイ感度は２ｐｇ／ｍｌであったので、全健常対象の１００％が、記載のｂｉｏ−ＡＤＭアッセイを用い、検出可能であった。
【０１７６】
市販の完全に自動化された均質時間分解アッセイを使用し、血漿中のＭＲ−ｐｒｏＡＤＭ（BRAHMS MR-proADM KRYPTOR; BRAHMS GmbH, Hennigsdorf, Germany）を測定した（Caruhel et al. 2009. Clin Biochem. 42 (7-8):725-8）。
【０１７７】
実施例６
（ＰＲＯＴＥＣＴ）
調査集団および計測値
この試験の詳細は、公開されている（Massie et al. 2010. N Engl J Med. 363:1419-1428.; Weatherleyfunctioned al. 2010. J Card Fail. 16:25-35.; Voors et al. 2011. J Am Coll Cardiol. 57:1899-1907）。要するに、腎機能障害（クッククロフト？ゴルト式を有する２０〜８０ｍＬ／分の間のクレアチンクリアランスであると見積もられている）を有する２，０３３人の急性心不全患者を、組み入れ、そして、ロロフィリンまたはプラセボに無作為化した。ＰＲＯＴＥＣＴ試験のプロトコールは、それぞれの参加施設にて倫理委員会によって承認され、すべての関係者から書面によるインフォームドコンセントを得た。
【０１７８】
ｂｉｏ−ＡＤＭを、Sphingotec GmbH（Hennigsdorf, Germany）によって開発された免疫学的アッセイを使用して、ＰＲＯＴＥＣＴトライアル（すべての利用可能なベースラインサンプル）に組み込まれた１５７２人の入院ＡＨＦ患者において、ベースライン評価中に採取した血漿から計測した。ＰＲＯＴＥＣＴ（うっ血および腎機能に対する治療効果を評価するために急性心不全および体液過剰で入院した患者に関する、選択的Ａ１アデノシン受容体アンタゴニストのプラセボ対照無作為化調査を表す）は、ＡＨＦのために入院した２０３３人の患者におけるプラセボに対してロロフィリンを比較した、多施設、無作為化二重盲検試験であった。
【０１７９】
転帰の試験
臨床的うっ血スコア
以前に強調したように、臨床的代替物は、うっ血の検出に関して最適を下回る予測値を有する。この分析において、我々は、精度を高めるために３つの最も強力なうっ血の臨床的代替物（すなわち、ＪＶＰ、末梢浮腫、および起座呼吸）を組み合わせて、以下に提示されたスキームを使用して複合臨床うっ血スコア（ＣＣＳ）を開発した：
【０１８０】
【表７】
2019530851.tif 000014
【０１８１】
次に、これらの３つのパラメーターそれぞれのスコアは、複合うっ血スコアを得るために加算され、そしてそれは、０〜８の範囲をとった。類似のスキームが、Ambrosyら（Ambrosy et al. 2013. European Heart Journal 34 (11): 835-843）によって以前に利用された。
【０１８２】
次に、以下のアルゴリズムを、うっ血のグレード重症度に利用した：
ＣＣＳ＝０、臨床的うっ血なし
ＣＣＳ  １〜３、軽度の臨床的うっ血
ＣＣＳ  ４〜５、中程度の臨床的うっ血
ＣＣＳ  ≧６、重度の臨床的うっ血
【０１８３】
うっ血緩和のマーカー
・利尿反応：４０ｍｇの利尿剤用量あたりの４日目までの体重減少と規定される。
・血液濃度：０（ベースラインと比較して、４日目までにヘモグロビンレベルに減弱があるかまたは変化がない場合）または１（ベースラインと比較して、４日目までにヘモグロビンレベルの増大がある場合）とコードされる。
・重度の残留うっ血：７日目までにＪＶＰ、起座呼吸、および浮腫評価に基づいてＣＣＳ≧２と規定される。
【０１８４】
統計解析
ベースライン臨床的特徴およびｂｉｏ−ＡＤＭを含めたバイオマーカーを、ベースラインにおける臨床的うっ血の重症度によってまとめた（先に提示したスキーム）。ベースラインにおける臨床的うっ血の重症度と独立に相関したベースライン因子を、多変数論理計算回帰モデルを使用して決定した（ＣＣＳ変数を、２つのレベル；０＝軽度／中程度（ＣＣＳ＜６）および１＝重度（ＣＣＳ≧６）を用いた二元転帰として再コード化した）。
【０１８５】
ベースラインｂｉｏ−ＡＤＭレベルと利尿反応（連続的変量）との関係は、線形回帰分析を使用して評価した。血液濃度および重度の残留うっ血転帰に関して、二元論理計算回帰分析を実施した。多変数モデルを、ｂｉｏ−ＡＤＭレベルとこれらの転帰との調整後相関を評価するために利用した。
【０１８６】
結果
表５では、うっ血の重症度につれてｂｉｏ−ＡＤＭ濃度が増大することが実証される。
【０１８７】
表５：ベースラインにおける臨床的うっ血の重症度によるベースライン臨床変数およびバイオマーカー
【表８−１】
2019530851.tif 000015
【表８−２】
2019530851.tif 000016
【表８−３】
2019530851.tif 000017
【０１８８】
さらに、ｂｉｏ−ＡＤＭがうっ血の重症度の独立予測因子であり、かつ、すべての他の入手可能な変数の中で最も強力であることが、多変数ロジスティック回帰によって実証された（表６）。
【０１８９】
表６：多変数論理計算回帰モデル（重度対軽度／中程度）におけるベースライン臨床的うっ血の重症度と独立に相関するベースライン因子
【表９】
2019530851.tif 000018
【０１９０】
【化７】
2019530851.tif 000019
【０１９１】
さらに、ｂｉｏ−ＡＤＭがうっ血緩和を予測するか否か分析した。表７では、ｂｉｏ−ＡＤＭが、７日目までの重度の残留うっ血の独立予測因子であることが実証される。
【０１９２】
表７：ベースラインｂｉｏ−ＡＤＭレベルとうっ血緩和のマーカーとの相関
【表１０】
2019530851.tif 000020
【０１９３】
【化８】
2019530851.tif 000021
【０１９４】
うっ血のマーカーに関して、ｂｉｏ−ＡＤＭ濃度がより高いことが予想されるように、より多くの利尿剤が治療法に使用された（表８および９）。
【０１９５】
表８：ベースラインｂｉｏ−ＡＤＭレベルの三分位における、７日目または退院（より早期の場合）までの総ＩＶ利尿剤用量；ＰＲＯＴＥＣＴ
【表１１】
2019530851.tif 000022
【０１９６】
表９：ベースラインｂｉｏ−ＡＤＭレベルと、７日目またはより早期であれば退院までの総ＩＶ利尿剤用量との間の未調整相関および調整相関；線形回帰分析；ＰＲＯＴＥＣＴ
【表１２】
2019530851.tif 000023
【０１９７】
同じサンプルセットにおいて、同様にＭＲ−ｐｒｏＡＤＭを測定した。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの三分位によるベースライン特徴を表１０に示す：ｂｉｏ−ＡＤＭに類似して、高レベルのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭが、浮腫の増大した範囲と相関していた。
【０１９８】
表１０：ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの三分位によるベースライン特徴
【表１３−１】
2019530851.tif 000024
【表１３−２】
2019530851.tif 000025
【表１３−３】
2019530851.tif 000026
【０１９９】
実施例７（ＢＩＯＳＴＡＴ）
追加解析を、ＢＩＯＳＴＡＴ調査（BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure）により実施した。調査は、詳細に記載されている（WWW.BIOSTAT-CHF.EU; Voors et al. 2016. Eur J Heart Fail. Jun;18 (6):716-26）。BIOlogy Study to TAilored Treatment in Chronic Heart Failure（ＢＩＯＳＴＡＴ−ＣＨＦ）には、欧州諸国１１か国から、心不全の悪化の兆候／症状がある２５１６人の患者が組み入れられ、そしてかれらは、準最適な医学的処置を受けていると考えられた。スコットランドからの別の１７３８人の患者を、バリデーションコホートに組み入れた。全体的に、両患者コホートともよく一致していた。患者の大部分が、急性心不全のために入院しており、残りは、外来診療所において心不全の悪化の兆候および／または症状が現れていた。患者の約半分が、ニューヨーク心臓協会のクラスＩＩＩに入っており、そして、７％対３４％の指数対バリデーションコホートの患者が、保存された駆出分画率を有する心不全に罹患していた。調査設計に従って、すべての患者に利尿剤を使用したが、両コホートの組み入れ基準のため、患者には、最適な、徴候ベースの薬物療法ではなかった。追跡期間において、ガイドライン推奨用量への漸増が奨励された。
【０２００】
調査集団
患者は、以下の組み入れ基準を満たした：
・新規発症または悪化した心不全の症状を有している≧１８歳の年齢であり、
・以下のいずれかによって記録される心機能不全に関する客観的証拠を有しており、
・≦４０％ＯＲの左心室駆出分画率、
・それぞれ、＞４００ｐｇ／ｍＬまたは＞２０００ｐｇ／ｍｌのＢＮＰおよび／またはＮ末端親脳性ナトリウム利尿ペプチド（ＮＴ−ｐｒｏＢＮＰ）の血漿中濃度、
【０２０１】
・組み入れ時点で、経口または静脈内フロセミド≧４０ｍｇ／日または同等物を用いて治療されており、
・以前に徴候ベースの治療法［アンギオテンシン変換酵素（ＡＣＥ）阻害剤／アンギオテンシン受容体拮抗薬（ＡＲＢ）およびβ−ブロッカー］を用いて治療されていないか、あるいは組み入れ時点で、これらの薬物の目標用量の≦５０％を受けているか、
・治療医によってＡＣＥ阻害薬／ＡＲＢおよび／またはβ−ブロッカーが開始されるか、または漸増されることが予期される。
【０２０２】
患者を、入院患者として、または外来診療所から登録した。約２／３が入院しており、そして１／３が外来患者の状態で見出された。
ベースラインにおけるバイオマーカー計測値が入手可能であった、トライアルに含まれるすべてのタイプの患者（ｎ＝１８０６）を含めた患者のサブセットを、本発明で分析した。ＰＲＯＴＥＣＴ調査（実施例６）に類似して、ＢＩＯＳＴＡＴ調査でも同様に、高レベルのｂｉｏ−ＡＤＭが、高い重症度の浮腫と相関した（表１１）。
【０２０３】
表１１：末梢浮腫の重症度に基づくベースライン臨床変数および標準的なバイオマーカー；ＢＩＯＳＴＡＴ
【表１４】
2019530851.tif 000027
【０２０４】
同じサンプルセットにおいて、同様にＭＲ−ｐｒｏＡＤＭを測定した。ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの三分位によるベースライン特徴を表１２に示す：ｂｉｏ−ＡＤＭに類似して、高レベルのＭＲ−ｐｒｏＡＤＭが、浮腫の増大した範囲と相関していた。
【０２０５】
表１２：ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの三分位によるベースライン特徴
【表１５−１】
2019530851.tif 000028
【表１５−２】
2019530851.tif 000029
【表１５−３】
2019530851.tif 000030
【０２０６】
実施例８
（サブグループ分析ＰＲＯＴＥＣＴ）
表１３は、左室駆出分画率（ＬＶＥＦ）の状態に基づく、ｂｉｏ−ＡＤＭレベルと臨床的うっ血との相関に対するＰＲＯＴＥＣＴトライアルに関するデータを示す。駆出分画率に基づく分類法が現在心不全に使用されている中で最も相関のある表現型検査なので、分析を、ＨＦｒＥＦ対ＨＦｐＥＦサブグループで実施した。ｂｉｏ−ＡＤＭレベルと臨床的うっ血スコアとの相関は、２つのサブグループで同等であった。
【０２０７】
表１３：ＰＲＯＴＥＣＴにおける駆出分画率の状態によるベースラインｂｉｏ−ＡＤＭレベル（ログ変換）と臨床的うっ血スコアとの間の相関
【表１６】
2019530851.tif 000031
【０２０８】
低減された駆出分画率（ＨＦｒＥＦ）を伴う心不全を、ＬＶＥＦ＜４０％と規定し、そして、保存された駆出分画率（ＨＦｐＥＦ）を伴うと心不全を、ＬＶＥＦ≧５０％と規定した。
ＬＶＥＦデータは、７６３人の患者（利用可能なベースラインｂｉｏ−ＡＤＭ計測値を有する１５７２人の患者のうち）においてのみ利用可能であった；これらのうち、５４５人がＨＦｒＥＦを有し、１０２人がＨＦｐＥＦを有していた。
【０２０９】
実施例９
うっ血のある患者におけるｂｉｏ−ＡＤＭの連続計測値（モニタリング）（ＰＲＯＴＥＣＴ調査）
うっ血状態に関するｂｉｏ−ＡＤＭレベルを観察するために、ＰＲＯＴＥＣＴトライアルに組み込まれた入院ＡＨＦ患者において、追跡評価中に採取した血漿（２日目および７日目のすべての入手可能なサンプル）から、ｂｉｏ−ＡＤＭを計測した。異なった時点でのすべての患者のｂｉｏ−ＡＤＭレベルの中央値を、表１４にまとめる。ｂｉｏ−ＡＤＭレベルを、７日目の治療成功に基づいて経時的に分析した（先に説明したように複合うっ血スコア［ＣＣＳ］を利用して、７日目までのうっ血の状態に基づいて規定した）。
図２は、７日目までの重度の残留うっ血がある患者が、高いベースラインレベルのｂｉｏ−ＡＤＭを有し、そして、これらの高レベルが、治療法の７日間の経過後にも維持され、それに対して、ベースラインと比較して下がったレベルが、７日目までに軽度のうっ血のみまたはうっ血が見られない患者において７日目まで観察されたことを示す。
【０２１０】
【表１７】
2019530851.tif 000032
【０２１１】
実施例１０
臨床的に評価したうっ血に関するｂｉｏ−ＡＤＭとＭＲ−ｐｒｏＡＤＭの予測値の比較分析
ａ）ＰＲＯＴＥＣＴ調査
表１５には、ＰＲＯＴＥＣＴトライアルにおける、ベースライン時の臨床的うっ血の重症度の予測に関するｂｉｏ−ＡＤＭとＭＲ−ｐｒｏＡＤＭとの比較分析、ならびに７日目までの重度の残留うっ血の存在が提示される。臨床的うっ血を、先に記載した複合うっ血スコア（ＣＣＳ）を用いて評価した。ベースライン臨床的うっ血の重症度を、ＣＣＳが＜６であった場合には、軽度／中程度、そして、ＣＣＳが≧６である場合には、重度と等級づけした。次に、ベースラインにおけるｂｉｏ−ＡＤＭ、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルおよび臨床的うっ血の重症度の間の未調整相関および調整相関を、一変量および多変量バイナリ論理計算回帰モデルにより評価した。ボディーマスインデックス、血清アルブミン、総コレステロール、ＢＮＰ、心房細動の病歴および既往ＨＦ入院加療を含めたベースライン多変数モデルを、２０．０％の有意水準でベースライン時の臨床的うっ血の重症度と相関した単変量変数を含めたモデル対する後退的選択を実施した後に、多変数解析のために同定した。曲線下面積（ＡＵＣ）を、ｂｉｏ−ＡＤＭおよびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭに関して計算して、軽度／中程度と重度の臨床的うっ血との間の２つのバイオマーカーの判別値を定量化し、そして、比較した。
【０２１２】
残留うっ血に関して、７日目に評価したＣＣＳを利用した。７日目までのＣＣＳが≧３であった場合に、重度の残留うっ血が存在したと見なした。再び、７日目までのｂｉｏ−ＡＤＭ、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルおよび重度の残留うっ血の存在の間の未調整相関および調整相関を、一変量および多変量バイナリ論理計算回帰モデルにより評価した。起座呼吸、頸静脈圧、末梢浮腫、経皮的な治療介入の履歴、ペースメーカー、ＡＣＥＩ／ＡＲＢ使用、ＢＭＩ、拡張期血圧、ＢＵＮ、ヘマトクリットおよびＢＮＰを含めたベースラインモデルを、２０．０％の有意水準で７日目までの重度の残留うっ血の存在と相関した単変量変数を含めたモデルに対する後退的選択を実施した後に、多変数解析のために同定した。ＡＵＣを計算して、重度の残留うっ血の存在に関するバイオマーカーの判別値を定量化し、そして、比較した。
【０２１３】
表１５：ベースライン時のうっ血の重症度およびＰＲＯＴＥＣＴにおいて７日目までの重度の残留うっ血の存在を予測する際のベースラインｂｉｏ−ＡＤＭおよびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルの比較分析
【表１８】
2019530851.tif 000033
【０２１４】
ｂ）ＢＩＯＳＴＡＴ調査
表１６には、ＢＩＯＳＴＡＴにおけるｂｉｏ−ＡＤＭ、ＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルおよびベースライン臨床的うっ血の重症度の間の相関が提示される。臨床的うっ血を、わずかに異なったＣＣＳ（ＰＲＯＴＥＣＴで利用したものとの比較）を利用して評価したが、類似した統計的アプローチを分析に利用した。浮腫、起座呼吸および頸静脈圧を使用することによって、ＣＣＳを計算したが、以下の表中に提示したとおり、スコアは０〜５の範囲のみに及んだ：
【０２１５】
【表１９】
2019530851.tif 000034
【０２１６】
うっ血のベースライン重症度を、ＣＣＳが＜２であった場合に、なし／軽度（Ｎ＝７０９）、そして、ＣＣＳが≧２であった場合に、重度（Ｎ＝６３５）と規定した。バイナリの論理計算回帰モデルを利用して、未調整相関および調整相関を評価した。ＰＲＯＴＥＣＴ（ＢＭＩ、血清アルブミン、総コレステロール、ＢＮＰ、心房細動の病歴および既往ＨＦ入院加療を含む）において同定されたのと同じベースラインモデルを、多変数調節のために利用した。
【０２１７】
表１６：ＢＩＯＳＴＡＴにおけるベースライン時のうっ血の重症度を予測する際のベースラインｂｉｏ−ＡＤＭおよびＭＲ−ｐｒｏＡＤＭレベルの比較分析
【表２０】
2019530851.tif 000035
【０２１８】
実施例１１
ａ）ＧＲＥＡＴ調査
３つの国（英国、仏国およびスイス）の参加大学病院の救急外来への急性呼吸困難を示す任意抽出ＡＨＦ患者（ｎ＝１０７５）の３つのコホートを採用した。ＡＨＦを欧州心臓病学会のガイドラインに従って、利尿剤および／または血管拡張療法の強化を必要とする肺もしくは末梢の浮腫または頸静脈圧の臨床徴候に伴う息切れの進行性の悪化および新規発症と規定した。組み入れは、腎臓機能とは無関係であるが、確定された腎代償療法による末期腎不全に罹患している患者は除いた。これらの調査は、ヘルシンキの宣言書およびそれぞれの研究倫理委員会からの倫理承認を受けた。すべての患者が、書面によるインフォームドコンセントを提出した。
【０２１９】
血漿サンプリング
署名入りのインフォームドコンセント後に、静脈血を、横臥患者から採血し、抗凝血物質としてＥＤＴＡを入れた予冷チューブ内に回収した。この入院サンプルを得る間隔は、最長４時間（パリ）、１時間（バーゼル）および１２時間（レスター）であった。血漿を、単一バッチで−８０℃にて分析まで保存した。
【０２２０】
結果
患者の特徴を表１７にまとめ、そしてバイオマーカー分布を表１８にまとめる。経過観察の初年度中に、２９９人が亡くなった。コホートの１つ（パリ）は、再入院加療の原因に対するデータを有していなかったので、その終点まで除外した。残りの施設は、ｎ＝８６１人の患者に関する経過観察データを有しており、そのうちの３４５人が、１年以内に亡くなったか、または心不全（ＨＦ）のために再入院した。
【０２２１】
ｂｉｏ−ＡＤＭは、一変量および多変数の両方（両方ｐ＜０．０００１）で、１年死亡率（ｐ＜０．０００１）および１年死亡率またはＨＦのための再入院加療（ｐ＜０．０００１）に相関していた。とりわけ、ｂｉｏ−ＡＤＭと利尿剤を用いたる治療との相互作用が、退院に対してもたらされた（ｐ＝０．０００１、表１９および２０、ならびに図３）。正規化ＨＲ（ｌｏｇ１０変換ｂｉｏＡＤＭの１つの標準偏差（ＳＤ）に対して正規化された）は、ｂｉｏ−ＡＤＭに関して１．７（ｐ＜０．０００１）であり、そして、利尿治療との相互作用期間に関して０．６１（ｐ＜０．０００１）であった。
【０２２２】
【表２１】
2019530851.tif 000036
【０２２３】
【表２２】
2019530851.tif 000037
【０２２４】
【表２３】
2019530851.tif 000038
【０２２５】
【表２４】
2019530851.tif 000039
【０２２６】
ｂｉｏ−ＡＤＭはまた、臨床的うっ血とも相関していた。データを、レスターおよびパリの施設から入手可能であった（ｎ＝１１０７）。臨床的うっ血スコアを、末梢浮腫、起座呼吸および頸静脈圧＞６ｃｍの存在と組み合わせる（スコアにポイントをそれぞれ追加した、表２１を参照）。ｂｉｏ−ＡＤＭは、３の臨床的うっ血スコア（ＣＣＳ）を有する患者において上昇した（ｎ＝２８４、ｐ＜０．００１、図４）。
【０２２７】
【表２５】
2019530851.tif 000040
【０２２８】
【表２６】
2019530851.tif 000041
【０２２９】
実施例１２
ＤｉＳｏｍｍａ調査
調査集団
これは、集中治療室で実施した予測的な、観察的トライアルであった。我々は、ローマのSant’ Andrea病院の救急外来（ＥＤ）からのＡＨＦのために入院した患者を登録した。臨床的うっ血スコア（ＣＣＳ：末梢浮腫、頸静脈怒張および起座呼吸）、利尿治療およびｂｉｏ−ＡＤＭ値を含めた臨床および実験データを、来院時に収集し、そして、退院まで患者を観察し続けた。調査は、ローマのSant’ Andrea病院の倫理委員会によって承認された。すべての患者が、書面によるインフォームドコンセントを提出した。
【０２３０】
血漿採取
ＡＤＭ計測のための血漿サンプルを入院時に得た。
【０２３１】
結果
ＡＨＦの最終診断を受けた２０９人の患者を動員した。臨床的うっ血スコアは、１６８人の患者において入手可能であった。患者の特徴を表１７にまとめる。２２．６％、３８．１％、２１．４％、および１７．９％の患者が、それぞれ０、１、２および３のＣＣＳを示した。０〜２の間のＣＣＳを有する患者と比較して、３のＣＣＳを有する患者および大静脈指数＞１（ｐ＝０．０５）を有する患者においてｂｉｏ−ＡＤＭはより高い結果となり（ｐ＝０．０１）、（心不全患者にとって死亡および再入院加療の主な原因であると考えられる）うっ血の検出におけるｂｉｏ−ＡＤＭの潜在的役割を示唆した。そのうえ、ｂｉｏ−ＡＤＭのより高いレベルは、フロセミド治療の増強、およびたぶんうっ血量に相関する院内死亡率のより高い割合に関係した（それぞれｐ＝０．００２およびｐ＜０．００１）。
【０２３２】
【表２７】
2019530851.tif 000042
【０２３３】
ｂｉｏ−ＡＤＭもまた、臨床的うっ血と相関していた。臨床的うっ血スコアを、末梢浮腫、起座呼吸および頸静脈圧＞６ｃｍの存在と組み合わせる（スコアにポイントをそれぞれ追加した）。ＢｉｏＡＤＭは、３の臨床的うっ血スコア（ＣＣＳ）を有する患者において上昇した（ｎ＝３０、ｐ＜０．０１、図５）。
【図１】
2019530851.tif 000043
【図２】
2019530851.tif 000044
【図３】
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【図４】
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【図５】
2019530851.tif 000047
【配列表】
2019530851000001.app
【国際調査報告】
2019530851.tif 000048
2019530851.tif 000049
2019530851.tif 000050