(57)【要約】      （修正有）【課題】医療保険制度の中で、被保険者・保険者もしくは審査支払い機関が処方を希望する医薬品を、医療機関・保険薬局が優先的に採用する機会を提供することを可能にさせるシステムの提供。【解決手段】保険医療機関が処方する医薬品について、代替品情報、保険者の処方希望優先順位情報を入力・保持する手段、審査支払機関によるレセプト審査承認のための条件・基準を入力・保持する手段、医療機関から診療行為毎に、処方医薬品の保険適用可否に関する照会を受付け、被保険者の症状等の個人情報に基づき、照会内容が保険者・審査支払機関の指定条件に合致しているか否かを判定する手段、上記照会内容が指定条件に合致していない場合は、保険者が指定する医薬品の中から、症状等の被保険者の情報に基づき指定条件を満たす他の医薬品を検索し代替品として医療機関に通知、医療機関にて処方内容の再選択を促す手段を有するシステム。【選択図】図３
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
(a) 被保険者に対して保険医療機関が処方する医薬品について、薬剤基本情報、代替品情報、保険者の処方希望優先順位情報等について入力する手段と、
(b) 上記(a)の情報について保持する手段と、
(c) 審査支払機関によるレセプト審査承認のための情報・条件・基準を入力する手段と、
(d) 上記(b)の条件・基準を保持する手段と、
(e) 医療機関から診療行為毎に処方医薬品の保険適用可否に関する照会を通信回線を介して受付け、照会内容が保険者・審査支払機関の指定条件に合致しているか否かをリアルタイムに判定、通信回線を介して返信する手段と、
(f) 上記(e)の照会内容が指定条件に合致していない場合は、保険者が指定する医薬品の中から、症状等の被保険者の情報に基づき指定条件を満たす他の医薬品を検索し代替品として医療機関に通知、医療機関にて処方内容の再選択を促す手段と、
から構成されることを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【請求項２】
上記請求項１の(c)における審査支払機関及び保険者により指定される条件は、審査対象の保険者に関する情報、被保険者の年齢・性別・体質・既往歴などの諸条件をもとに場合分けした個々の傷病や症状毎に算出される想定診療報酬点数・使用薬剤の薬価基準並びに保険点数、その他診療報酬明細書審査の際に必要となるデータ、等から構成されることを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【請求項３】
上記請求項１の(c)における条件の指定の方法は、被保険者の年齢・性別・体質・既往歴などの諸条件をもとに場合分けした個々の傷病や症状毎に、(1)特定の医薬品群の名称を指定しその範囲での使用を保険適用とする、もしくは(2)診療報酬点数・使用薬剤保険点数の上限値を設定しその上限値を超えない限り医薬品の処方を認める、という形式をとることを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【請求項４】
請求項１に記載の医薬品処方情報照会・配信システムにおいて、個々の診療行為毎に医療機関から医薬品処方につき照会を受付け、照会時に医療機関から提示される被保険者情報（医療保険関連情報、傷病・症状等の情報等）と、予め取得した情報とを照合し、被保険者が加入している保険者並びに担当の審査支払機関の指定条件を満たしているか否かをリアルタイムで判定することを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【請求項５】
請求項１に記載の医薬品処方情報照会・配信システムにおいて、医療機関から診療行為毎に照会される処方医薬品が、保険者・審査支払機関の指定条件を満たす場合、医療機関や被保険者の住所の近くに存在する保険薬局数軒での当該医薬品の取扱情報・在庫情報を保険薬局のデータベースにアクセスし確認を行うことを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【請求項６】
請求項１に記載の医薬品処方情報照会・配信システムにおいて、判定の結果、照会内容が審査支払機関及び保険者の入力情報や指定条件に適合しない場合には、これらを満たす医薬品群を検索・同定し、医療機関に配信することを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【請求項７】
請求項１に記載の医薬品処方情報照会・配信システムにおいて、医療機関が発行した処方箋に記されている医薬品の保険適用につき、保険薬局からの照会を受付け、処方箋発行医療機関との照会履歴の有無、結果について配信することを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【請求項８】
請求項１に記載の医薬品処方情報照会・配信システムにおいて、本システムを介して為された一連の照会履歴を審査支払機関及び保険者に配信することを特徴とする医薬品処方情報照会・配信システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、医薬品処方情報照会・配信装置、医薬品処方情報照会・配信システム及び医薬品処方情報照会・配信方法に関する。
【背景技術】
【０００２】
医療機関による医薬品の処方に際しては、被保険者（患者）が保健医療機関で医師の診察を受け、その診断結果をもとに医師が処方箋を発行、同処方箋に基づき保険薬局にて医薬品が調剤、提供される、という流れになっている。保険が適用される医薬品の費用請求については、被保険者による一部費用負担を除くと、医療機関・保険薬局などが、レセプトと呼ばれる診療報酬明細書に、診療、検査、投薬、手術など医療行為の内容を記入し、月ごとに審査支払機関に提出、医療費を請求する。審査は、社会保険診療報酬支払基金と都道府県支部、国民健康保険中央会と各都道府県の国民健康保険団体連合会にて実施され、かかった医療費をそのまま医療保険から支払う「出来高払い制」を採用されている。
【０００３】
現在、上記レセプトの作成・申請を従来の書面による方法から電子化に置き換える情報システムが既に実用化されている。一方、米国では、Pharmacy Benefit Management (“PBM”)と称される保険契約者に対する調剤コスト管理を行う業務が存在しており、民間企業等の被保険者と保険会社との間に入り、患者が購入する医薬品のコスト管理をする仲介役を果たしている。United States Patent Application Publication No. US2003/0018495 A1において、PBMの事業モデルを特許申請している例が存在する。
【０００４】
【特許文献１】米国特許出願公開番号 US2003/0018495 A1
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００５】
従来の支払審査の方法では、医療機関が処方箋を発行し保険薬局等で医薬品を患者に処方・費用支払後に、当該診療行為に関わる審査請求が審査支払機関に対してなされるため、審査支払機関が医療機関等に対して事前に申請内容の適否を判断することが出来ない。
また、医薬品費用を負担する被保険者・保険者（健康保険組合等）が、効能・価格等の医薬品に関する情報を十分に知らされていない、複数の代替品の存在に関する情報を十分には知らされていない、といった場合が多い。このため、医薬品の選択に際しては医療機関の判断に全面的に委ねており、費用負担者及び需要者としての医薬品選択の権利が行使しにくい状況が生まれている。
【０００６】
尚、現在、診療報酬審査請求を書面ではなく電子化することで作業の効率化を目指す例があるが、これは医療機関での事務作業の省力化を目的とするものであり、審査支払機関・保険者の医薬品の選択肢拡大、医薬品費用削減を目的とするものではない。また、米国のPBMは企業等の法人を主要な顧客として薬剤費用管理サービスを提供するものであり全ての国民を対象とはしていないため、国民の医療サービス受給の公平性を目的とするものではない。
【０００７】
結果として、医療サービス受給の公平性を保ちつつ、代替品が存在する医薬品の中で、被保険者・保険者や審査支払機関が、効果・価格等の観点から望ましいと考える医薬品を選択する機会が十分に提供されていない。
従って、本発明の課題は、わが国の医療保険制度の中で、医療サービス受給の公平性を維持しつつ、被保険者・保険者もしくは審査支払機関が、代替品の中から最も強く処方を希望する医薬品を、医療機関・保険薬局が、他の代替品の中から優先的に採用する機会を提供することを可能にさせる、医療用医薬品処方情報照会・配信システムを提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
前記課題を解決するための本発明は、以下の各部から構成されることを特徴とする
(1)被保険者に対して保険医療機関が処方する医薬品について、代替品情報、保険者の処方希望優先順位情報を入力・保持
(2)審査支払機関によるレセプト審査承認のための条件・基準を入力・保持
(3)医療機関から診療行為毎に、処方医薬品の保険適用可否に関する照会を受付け、被保険者の症状・既往歴・年齢等の個人情報及び上記(1)(2)の情報に基づき、照会内容が保険者・審査支払機関の指定条件に合致しているか否かをリアルタイムに判定
(4)上記照会内容が指定条件に合致していない場合は、保険者が指定する医薬品の中から、症状等の被保険者の情報に基づき指定条件を満たす他の医薬品を検索し代替品として医療機関に通知、医療機関にて処方内容の再選択を促す。
【発明の効果】
【０００９】
本発明により、医薬品流通市場における、医療機関・保険薬局といった供給者・処方者と、審査支払機関・保険者・被保険者といった需要者の間で、医療用医薬品の処方・購入に関わる取引に関しリアルタイムに当事者間の合意形成の有無を明確にすることが可能となる。これにより、審査支払機関・保険者は医薬品選択に関わる実効的な意思表示の機会を得ることとなり、自らが希望する医薬品処方につき選択肢が拡大、満足度・費用対効果を向上させることが可能となる。これにより、例えば、審査支払機関がより効能の高い医薬品の処方優先順位を上げることで多くの医療機関で当該医薬品が処方され、結果として被保険者間の医療サービスの質やコストの公平性が促進される。また、同等の効能を持つ複数の医薬品の中で最も安価の医薬品の処方が増加することによる保険者・被保険者の医薬品費用の低減、といった効果も得られる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１０】
以下、本発明を添付図面を用いて詳細に説明する。
図１は、本発明の医薬品処方情報照会・配信方法を活用したビジネスモデルの一例の概略を示す図面であり、図２は、当該ビジネスモデルをより具体的に示す図面であり、図３は、情報システム構成の一例を示す図面であり、図４は、情報照会・判定の一例を示すフローチャートであり、図５は、本発明の医薬品処方情報照会・配信のための情報システム内のデータファイルの一例を示す図面であり、図６は、当該情報システムと接続した医療機関の端末の入出力イメージの一例を示す図である。
【００１１】
まず図１において、本発明の情報システムに接続される関係者を明らかにする。本情報システムには、被保険者に医薬品を処方する医療機関、及び医療機関が発行する処方箋に基づき医薬品を調剤し被保険者に提供する保険薬局、及び医療保険費用を負担する保険者、及び医療機関・保険薬局からの診療報酬明細を審査する審査支払機関、が接続される。後述される一連の必要な情報を各当事者が情報システムに提供することにより、情報システムでは、(1)被保険者に対して保険医療機関が処方する医薬品について、代替品情報、保険者の処方希望優先順位情報を入力・保持、(2)審査支払機関によるレセプト審査承認のための条件・基準を入力・保持、(3)医療機関から診療行為毎に、処方医薬品の保険適用可否に関する照会を受付け、被保険者の症状・既往歴・年齢等の個人情報及び上記(1)(2)の情報に基づき、照会内容が保険者・審査支払機関の指定条件に合致しているか否かをリアルタイムに判定、(4)上記照会内容が指定条件に合致していない場合は、保険者が指定する医薬品の中から、症状等の被保険者の情報に基づき指定条件を満たす他の医薬品を検索し代替品として医療機関に通知、医療機関にて処方内容の再選択を促す、といった処理を実行し、迅速かつ効率的に、処方医薬品の選択、保険適用の可否について、当事者間の合意形成を図る。
【００１２】
次に、図２を用いて本発明の手段が実行されるフローを時系列で説明する。本発明の手段の実行は情報システムを通じて行われるが、この実行は大別して、システムの準備段階及び運用段階の二段階に分けられる。
【００１３】
システムの準備段階では、審査支払機関及び保険者が必要な情報の入力、条件の指定を行う。審査支払機関及び保険者により入力される情報及び指定される条件の例としては、審査対象の保険者に関する情報、被保険者の年齢・性別・体質・既往歴などの諸条件をもとに場合分けした個々の傷病や症状毎に算出される想定診療報酬点数・使用薬剤の薬価基準並びに保険点数、その他診療報酬明細書審査の際に必要となるデータ、等がある。その上で、審査支払機関及び保険者が、優先的に処方を希望する医薬品につき指定を行う。指定の方法は、被保険者の年齢・性別・体質・既往歴などの諸条件をもとに場合分けした個々の傷病や症状毎に、(1)特定の医薬品群の名称を指定しその範囲での使用を保険適用とする、もしくは(2)診療報酬点数・使用薬剤保険点数の上限値を設定しその上限値を超えない限り医薬品の処方を認める、という形式をとる。これら入力された情報及び指定された条件については情報システムの中にデータとして格納される。
【００１４】
システムの運用段階では、以下の処理をリアルタイムで実施する。すなわち、個々の診療行為に際して保健医療機関からの処方医薬品の保険適用の可否の問い合わせが通信回線を介して行われ、この問い合わせを前述の審査支払機関及び保険者の入力情報や指定条件に照らし合わせて、審査支払機関及び保険者が保険適用を却下しないか否かを判定し結果を医療機関に配信し、図６に示されるような入出力画面によって医療機関の端末に表示される。尚、判定の結果、問い合わせ内容が審査支払機関及び保険者の入力情報や指定条件に適合しない場合には、これらを満たす医薬品群を検索・同定し、医療機関に配信する。併せて、指定条件を満たした医薬品については、医療機関や被保険者の住所の近くに存在する保険薬局数軒での当該医薬品の取扱情報・在庫情報を保険薬局のデータベースにアクセスし確認を行う。また、保険薬局が、医療機関が発行した処方箋に記されている医薬品の保険適用につき照会を行う場合には、処方箋発行医療機関との照会履歴の有無、結果について配信する。
【００１５】
このような情報システムの構成の一例を図３に示す。本情報システム例では、審査支払機関・保険者・保険医療機関・保険薬局のそれぞれに設置される通信手段をそなえた通常のパーソナルコンピューターのような、少なくとも、表示及び出力部・入力部・データ格納部、を備えた端末、及び情報照会・判定を行う中央システムとが、インターネットのような通信回線を介して接続される。当該中央システムは、演算部・表示及び出力部・入力部・データ格納部から構成され、演算時に参照するデータファイルの例が図５に示される。
【００１６】
以下に、図４を用いて情報照会・判定の手順の一例のフローチャートを説明する。まず審査支払機関・保険者・保険医療機関・保険薬局から必要な情報を取得する。審査支払機関及び保険者から取得する情報・指定条件は前述の通りであり、医療機関・保険薬局からは所在地等の基本情報に加え、使用希望薬剤情報・医薬品取扱情報・同在庫情報等を取得し、取得したデータを格納する。
【００１７】
そして個々の診療行為毎に医療機関から医薬品処方につき照会を受けると、照会時に医療機関から提示される被保険者情報（医療保険関連情報、傷病・症状等の情報等）と、予め取得した情報とを照合し、被保険者が加入している保険者並びに担当の審査支払機関の指定条件を満たしているか否かをリアルタイムで判定する。
【００１８】
指定条件を満たしていると判定した場合には、次に、医療機関・保険者の住所から近くに存在する複数の保険薬局に対して、処方対象医薬品の取扱状況・在庫状況を確認、結果をあわせて医療機関へ配信する。一方、指定条件を満たしていないと判定した場合には、審査支払機関及び保険者の指定条件に合致する範囲内で医療機関が提示した被保険者情報をもとに導出される処方推奨対象となる医薬品のリストを医療機関に配信、医療機関にて再選択を促す。医療機関にて処方推奨医薬品が選択されると、近隣の保険薬局での取扱状況・在庫状況を確認、結果を通知する。
【００１９】
医療機関からの照会後、処方医薬品を確定した段階で医療機関から最終の処方内容が情報システムに送信される。保険薬局から処方箋記載の医薬品の保険適用の可否について照会があった場合には、医療機関との照会履歴の有無、結果を配信する。
最後に、一連の照会履歴を審査支払機関及び保険者に配信し、情報照会・判定の手順を終了する。
【図面の簡単な説明】
【００２０】
【図１】ビジネスモデル概略図。
【図２】ビジネスモデル具体図。
【図３】情報システム構成例。
【図４】情報照会・判定のフローチャート例。
【図５】情報システム内のデータファイル例。
【図６】入出力イメージの例。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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