(57)【要約】【課題】  施術措置が簡単で、骨を確実に止めつけ、且つ、可能な限りヘッド部分が薄くなるよう構成して術後の不具合を防止しうる骨固定バンドを提供する。【解決手段】  骨固定具のバンドヘッドを、バンドの延在方向に並んだ３つのバンド通し穴を具える略Ｎ字に湾曲したプレートで構成する。バンド通し穴を縫うようにバンドを差し入れ、折り返して再び通し穴に通して固定する。バンド先端には鋭利で湾曲したニードルを設けて、固定対象とする骨の周囲に廻しやすく、また骨に穴を開けてバンドを通しやすくする。【選択図】図８
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
外科手術で骨を固定するために用いる骨固定具であって、細長い帯状のバンドと、当該バンドの一端に設けられたバンドヘッドとを具え、当該バンドヘッドが、前記バンドの延在方向に並んだ２または４以上のバンド通し穴を具える一枚のプレートで構成されていることを特徴とする骨固定具。
【請求項２】
外科手術で骨を固定するために用いる骨固定具であって、細長い帯状のバンドと、当該バンドの一端に設けられたバンドヘッドとを具え、当該バンドヘッドが、前記バンドの延在方向に並んだ２以上のバンド通し穴を具え、当該バンド通し穴に連続的に前記バンドを通し易いように湾曲あるいは屈曲されたプレートで構成されていることを特徴とする骨固定具。
【請求項３】
請求項１または２に記載の骨固定具において、前記バンド及び／又はバンドヘッドが薄い金属材でなり、好ましくはステンレス鋼で構成されていることを特徴とする骨固定具。
【請求項４】
請求項１乃至３のいずれかに記載の骨固定具において、前記バンドの自由端部に湾曲したニードルを備えることを特徴とする骨固定具。
【請求項５】
請求項４に記載の骨固定具において、前記ニードルが全体的に扁平で、鋭利に尖った先端部を有し、少なくとも一部が前記バンドと同じか僅かに広い幅に形成されていることを特徴とする骨固定具。
【請求項６】
請求項１乃至５のいずれかに記載の骨固定具のバンドを切断する器具であって、前記バンドを案内するガイド溝と、前記バンドを切断する刃と、当該刃を操作する把持部とを具え、前記刃が湾曲形状を有し前記バンドの先端を丸く切断することを特徴とする切断具。
【請求項７】
外科手術で骨を固定するために用いる骨固定具用のバンドヘッドであって、直線方向に並んだ２以上のバンド通し穴を具えるとともに、当該バンド通し穴に連続的にバンドを通し易いように湾曲あるいは屈曲されたプレートで構成されていることを特徴とするバンドヘッド。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、外科手術用の骨固定具に関し、特に、胸骨や肋骨内部の手術において一旦分離した胸骨や拡開した肋骨を元通りに固定するための骨固定具に関する。
【背景技術】
【０００２】
例えば心臓手術など、胸骨内部の手術において胸骨軟骨を縦に完全分離した場合、閉胸時に分離した胸骨を元通りにするために骨固定バンドが用いられる（例えば、非特許文献１）。図１４はこの従来の骨固定バンドを示す図である。図１４（ａ）に示すように、骨固定バンド２０は長細くフラットなバンド２１と、バンド２１の一方の端部に設けられたニードル２２と、バンド２１の他方の端部に設けられたヘッド２３とで構成されている。ニードル２２は、バンド２１を骨の裏側に廻して再び手前に出せるように先端が湾曲している。各構成要素には生体適合性のステンレススチールが用いられる。図１４（ｂ）に示すように、ヘッド２３は、角筒状の挿入部２４と、対の羽部２５とを具えている。
【０００３】
図１５は、従来の骨固定バンドの使用方法を示す図である。この骨固定バンドは、ニードル２２を操作して対象とする骨の周りをくぐらせた後、ニードル２２をカッター等でバンド２１から切り離し、図１５（ａ）に示すようにバンド先端をヘッド２３の挿入部２４に通す。ヘッド２３の反対側から出たバンド２１を十分に引っ張った後、図１５（ｂ）に示すようにバンド２１を反対側に折り曲げる。その後、図１５（ｃ）に示すようにヘッド２３の対の羽部２５をそれぞれ内側に倒してバンド２１が浮き上がらないようにして、ヘッド２３から出ている余剰部分をカッター等で切り落し、固定を完了する。
【非特許文献１】商品カタログ「胸骨固定用バンド」，（承認番号21100BZY00311000），輸入販売元：日本ビー・エックス・アイ株式会社，製造元：TRANSYSTEM S. A.
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
しかしながら、上記従来の骨固定バンドは、バンド２１を折り返してからペンチ等で両側の羽部２５を倒さなければならず、面倒で精密な作業が必要であるとともに、熟練を要し、また処置に時間がかかるという問題がある。また、ヘッド２３の挿入部２４は角筒形状を確保すべく５ｍｍ以上の高さに構成されるが、この高さのため閉胸後に患者が異物感や痛みを訴える可能性がある。また、この挿入部２４はバンド２１を挿入する隙間を有するため、骨固定後にこの隙間に体液や組織が入り込み感染症を起こす可能性がある。
【０００５】
そこで本発明は、施術措置が簡単で、骨を確実に止めつけ、且つ、可能な限りヘッド部分が薄くなるよう構成して術後の不具合を防止しうる骨固定バンドを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
この目的を達成するために、本発明は、外科手術で骨を固定するために用いる骨固定具であって、細長い帯状のバンドと、当該バンドの一端に設けられたバンドヘッドとを具え、当該バンドヘッドが、前記バンドの延在方向に並んだ２または４以上のバンド通し穴を具える一枚のプレートで構成されていることを特徴とする。
【０００７】
また本発明は、外科手術で骨を固定するために用いる骨固定具において、細長い帯状のバンドと、当該バンドの一端に設けられたバンドヘッドとを具え、当該バンドヘッドが、前記バンドの延在方向に並んだ２以上のバンド通し穴を具えるとともに、当該バンド通し穴に連続的に前記バンドを通し易いように湾曲あるいは屈曲されたプレートで構成されていることを特徴とする。
【０００８】
本発明の骨固定具において、前記バンド及び／又はバンドヘッドが薄い金属材でなり、好ましくはステンレス鋼で構成されていることが有効である。
【０００９】
本発明の骨固定具はさらに、前記バンドの自由端部に湾曲したニードルを備えることを特徴とする。
【００１０】
この骨固定具において、前記ニードルが全体的に扁平で、鋭利に尖った先端部を有し、少なくとも一部が前記バンドと同じか僅かに広い幅に形成されていることが有効である。
【００１１】
本発明はまた、上記いずれかに記載の骨固定具のバンドを切断する器具であって、前記バンドを案内するガイド溝と、前記バンドを切断する刃と、当該刃を操作する把持部とを具え、前記刃が湾曲形状を有し前記バンドの先端を丸く切断することを特徴とする切断具に関する。
【００１２】
本発明はさらに、外科手術で骨を固定するために用いる骨固定具用のバンドヘッドであって、直線方向に並んだ２以上のバンド通し穴を具えるとともに、当該バンド通し穴に連続的にバンドを通し易いように湾曲あるいは屈曲されたプレートで構成されていることを特徴とするバンドヘッドに関する。
【発明の効果】
【００１３】
本発明の骨固定具は、固定対象となる骨の周囲にバンドを廻し、バンドの先端をバンドヘッドに設けられたバンド通し穴に縫うように差し入れ、十分に引っ張ってから折り返し、必要に応じ再びバンド通し穴に差し入れて固定を完了する。バンドヘッドを一枚のプレートで構成するため固定部分の厚みを従来より遙かに薄くすることができ、手術後に患者が違和感を感じたり組織にあたって痛みが生じることが防止される。また、バンドヘッドが従来器具のような角筒形状でないため隙間に体液が入り込んで感染症を起こしたりする可能性が飛躍的に軽減する。さらに、従来器具のように羽部をペンチで倒す必要がなく簡単に処置できるとともに、従来の骨固定具よりも遙かに低いコストで製造することができる。
【００１４】
また、バンドヘッドを湾曲あるいは屈曲させてバンド通し穴に連続的にバンドを通し易くしたため、施術が容易になるとともに所要時間を短縮することができる。また、骨固定具を高品位のステンレス鋼で構成すると、金属の塑性を利用してバンドを折り返すことにより骨を長期に亘り確実に固定しておくことができる。
【００１５】
また、バンド先端に湾曲したニードルを設けたため、骨の周囲にバンドを廻しやすくなる。さらにこのニードルを全体的に扁平で、鋭利に尖った先端部を有し、少なくとも一部が前記バンド以上の幅に形成したため、骨にニードルを貫通させてバンドを通すことが可能となり、例えば胸部手術の閉胸時に胸骨柄に穴を開けてバンドを通し固定する際に、骨や骨内部の毛細血管に与えるストレスを最小限に抑えることができる。
【００１６】
さらに、バンドの先端を丸く切断する切断具を用いることにより、術中や術後にバンド先端で組織を傷つけてしまうのを防止することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１７】
本発明を実施するための最良の形態について、添付図面を参照しながら以下に詳細に説明する。
【実施例１】
【００１８】
図１は、本発明に係る骨固定具の第１実施例の構成を示す図である。図１に示すように、骨固定具１は、細長い帯状のバンド１１と、バンド１１の一方の端部に設けられたニードル１２と、バンド１１の他方の端部に設けられたバンドヘッド１３とを具える。各要素はいずれも生体適合性の金属素材からなり、望ましくはノンフェライトの（磁性を帯びない）高品位ステンレスで形成する。このような金属の一例として、サンドビック社のステンレス鋼３１６ＬＶＭ（商品名）を好適に使用することができる。
【００１９】
バンド１１は可撓性および塑性を備え、例えば長さが１５０〜４００ｍｍ、幅１．５〜１２．０ｍｍ、厚さ０．１〜１．０ｍｍ程度に構成される。ニードル１２は骨の後ろに潜らせて再び手前に出せるように湾曲しており、長さ４０〜６０ｍｍ、幅１．５〜３．５ｍｍ、厚さ１．０〜２．０ｍｍ程度に構成されている。本実施例のニードル１２を図２に示す。本図に示すように、ニードル１２は全体的に扁平で、鋭利に尖った先端部を有し、少なくとも一部がバンド１１と同じか僅かに広い幅に形成されている。この構成により、例えば胸骨柄の部分などの骨にニードル１２を貫通させて、バンド１１を通すことができる。なお、このニードル１２は、適用する箇所に合わせて寸法形状や湾曲度などが適宜決定されるものとする。例えば、柔らかくて刺通し易い部位に用いるものはラウンドポイントといわれる丸針を使用してもよいし、刺通しにくい部位に用いるものは本実施例のように尖端を三角錐形状としたテーパカッティング針を使用する。
【００２０】
バンド１１はバンドヘッド１３にかしめピンまたはリベット１４で固定されており、図１に示すように、軽くＮ字型に湾曲あるいは屈曲している。このヘッド１３は、屈曲前の寸法で長さ７〜５０ｍｍ、幅４〜１５ｍｍ、厚さ０．２〜２．０ｍｍ程度に構成される。図３は、ヘッド１３部分の構成を示す斜視図である。本図に示すように、ヘッド１３は縁が丸まった長方形のプレートの端部をバンド１１の幅に合わせて狭めた形状を有し、バンド１１の延在方向にほぼ等間隔で並ぶ３つの通し穴１５ａ、１５ｂ、１５ｃを具える。さらにバンドヘッド１３は隣接する通し穴１５の間で鈍角に屈曲あるいは湾曲されており、全体として概略Ｎ字型の形状が付与されている。通し穴１５はバンド１１の幅と同じまたは少し大きい直径（例えば、１．５〜１２ｍｍ程度）の円形であり、１つの通し穴の中心から次の通し穴の中心までの距離は穴の半径以下とする（例えば、２〜１５ｍｍ程度）。このようなＮ字形状とすることにより、後述するようにバンド１１が通し易くなり、また通し穴１５にバンド１１を通す順番を間違えないようにすることができる。
【００２１】
図４と図５を用いて、骨固定具１を使用するために用いる器具について説明する。図４に支持器４０を示し、図５に切断具５０を示す。支持器４０は通し穴１５から出したバンド１１を引っ張る際にバンドヘッド１３を押さえるための器具であり、持ち手４１と、クランク形状に屈曲した支持端部４２とを備えている。支持端部４２の先端にはバンド１１より若干大きな幅のＵ字溝４３が設けられている。このＵ字溝４３にバンド１１を宛ってバンドヘッド１３を押さえることにより、バンドヘッド１３を骨から浮き上がらせることなくバンド１１を引っ張ることができる。
【００２２】
図５（ａ）は切断具５０の全体構成を示す斜視図であり、図５（ｂ）はその先端部の拡大図である。本図に示すように切断具５０はペンチのような構成を有し、バンド１１と同じか若干大きな幅を有しバンド１１を案内するガイド溝５１と、前記バンドを切断する刃５２と、当該刃を操作する把持部５３とを具えている。ガイド溝５１は把持部５３側に連通しており、バンド１１をガイド溝５１に差し入れて把持部５３側に長く出すことができる。図４（ｂ）に示すように、刃５２は湾曲形状を有し、バンド１１の切断面を丸く切断することができる。
【００２３】
なお、上述した構成要素の寸法や形状は、骨固定具１の適用部位などの実施環境により適宜変更することができる。
【００２４】
このように構成された骨固定具１の使用方法を以下に説明する。図６は、本発明の骨固定具１の適用部位の一例を示す図である。本発明の骨固定具１は、例えば図６に示すように、胸骨内部の手術において胸骨軟骨を縦に完全分離した場合など、閉胸時に分離した胸骨を元通りに固定するために用いられる。すなわち、縦に分離した胸骨をくっつけ、胸骨の周りに骨固定具１を複数巻いて固定する。また、胸骨上部の胸骨柄の部分では、ニードル１２で骨を貫通しバンド１１を通して固定するようにする。この場合にニードル１２の先端は尖っており、またニードル１２はバンド１１と同じまたは僅かに広い幅を有するため、錐のような手段で骨に穴を開けてバンド１１を通す場合よりも骨内部の毛細欠陥の損傷を抑えることができる。ニードル１２を入れた向きでバンド１１が延在することになるため、施術においてはニードル１２の向きに注意することが必要である。
【００２５】
図７〜図８は、骨固定具１の使用方法の一例を説明する図である。施術においては、先ず、持針器等を用いてニードル１２を固定対象となる骨の周囲に潜らせるか、胸骨柄の部分はニードル１２を骨に刺してバンド１１を通す。このとき、バンドヘッド１３の表側（図１における上側）が上になるようバンドの向きに留意し、またニードル操作中にバンド１１が捩れないように注意する。
【００２６】
バンド１１を骨に廻したら、切断具５０あるいは他の器具を用いてバンド１１からニードル１２を切り離す（図示せず）。バンド１１に捻れがないことを確認してから、図７（ａ）〜（ｂ）に示すように、バンド１１の自由端をヘッド１３の第１の通し穴１５ａに裏側から出し、次に第２の通し穴１５ｂに差し入れ、再び第３の通し穴１５ｃから出す。この場合にバンドヘッド１３が略Ｎ字形状であるため、バンド１１の先端を直線的に差し入れることで隣接する３つの通し穴１５ａ〜１５ｃに通せるとともに、バンド１１を通す表裏の順番を間違えることがない。
【００２７】
次に、図７（ｃ）に示すように、持針器などの鉗子３０を用いて、第２の通し穴１５ｂと第３の通し穴１５ｃとの間の山型となっている部分Ａを平らにする。これにより骨にあたるバンドヘッド１３の部分が平坦になるため加圧が分散され、また骨とバンドヘッド１３との隙間に組織や体液が入り込んで生じる炎症を防止することができる。次に、図７（ｄ）に示すようにバンドヘッド１３の根元の部分を支持器４０で押さえつつ持針器３０でバンド１１を十分に引っ張り、骨が固定具１により密着した状態となることを確認する。
【００２８】
次に、図８（ｅ）に示すようにバンド１１を反対側に折り返し、図８（ｆ）に示すようにバンド１１の先端を第１の通し穴１５ａに差し入れる。さらに、図８（ｇ）に示すように切断具５０で余剰の部分を切り離し、図８（ｈ）に示すようにバンド１１の先端をさらに手前に折り返す。バンド１１は金属材でなり、折り返すことにより確実に固定され以降にバンド１１が通し穴から外れることがない。最後に支持器４０等でバンドヘッド１３の先端部分を上から押して平らにする。このようにして必要な箇所を骨固定具１で留めつけ、以降は通常の手順にしたがって骨の周りの組織を縫合し、手術を終了させる。
【００２９】
このように骨固定具１を用いることにより、骨を確実に固定することができる。また、３つの通し穴１５ａ〜１５ｃを円形としているため、通し穴１５に通した帯状のバンド１１との接点が２カ所となり、金属バンドの弾性・可撓性と相俟ってバンドが強固に固定される。また、バンドヘッド１３は薄いプレートで構成され、固定状態でも全体の高さが低く抑えられているため、手術後に患者の組織にあたって痛みが生じたりすることがない。さらに、固定状体でバンド１１とバンドヘッド１３の間に殆ど隙間が生じないため、器具内部に組織が入り込んで炎症を起こしたりすることがない。さらに、切断具５０によりバンド１１の切断部分は半円形となるため、この部分で組織を傷つけてしまうことがない。
【実施例２】
【００３０】
次に、本願発明にかかる骨固定具の第２実施例について説明する。図９〜図１０は本実施例に係る骨固定具６０およびその使用方法を説明する図である。本実施例では、骨固定具６０のバンドヘッド６１が略Ｎ型形状ではなく、３つの通し穴６２ａ，６２ｂ，６２ｃを備える一枚の平坦なプレートで構成されている。その他の構成は図１に示す第１実施例と同じである。
【００３１】
本実施例の骨固定具６０を用いてバンド６３を骨の周囲に廻し、切断具５０またはカッター等の器具を用いてバンド６３からニードルを切り離す（図示せず）。バンド６３に捻れがないことを確認してから、図９（ａ）〜（ｂ）に示すように、バンドの自由端をヘッド６１の第１の通し穴６２ａに上から差し入れ、第３の通し穴６２ｃから表に出す。次に、図９（ｃ）に示すように、バンド６３を反転させて第２の通し穴６２ｂに差し入れ、再び第１の通し穴６２ａから上に出す。
【００３２】
次に、図１０（ｄ）に示すように、支持器４０で第３の通し穴６２ｃのバンド下を押さえつつ、持針器３０でバンドを引っ張る。さらに、図１０（ｅ）に示すように、支持器４０で第１の通し穴６２ａのバンド下を押さえ、バンド端部を持針器３０で引っ張る。このようにして骨が所望の状態で固定されたことを確認し、図１０（ｆ）に示すように、第１の通し穴６２ａから出ているバンド６３の余剰部分を切除して固定を完了する。その後は、通常の手順にしたがって骨の周りの組織を縫合し、手術を終了させる。このバンド６３の切除は図５に示す切断具５０により行ってもよい。
【００３３】
本実施例では、金属のバンド６３が第３の通し穴６２ｃで折り返されるとともに、その後に第２の通し穴６２ｂから第１の通し穴６２ａに通したバンド部分が常に上から押さえられ、固定後にバンド６３が通し穴から外れることがない。このように、通し穴へのバンドの通し方は様々なバリエーションを考えることができる。
【実施例３】
【００３４】
図１１は、本発明に係る骨固定具の第３実施例の構成を示す側面図である。図１１に示すように、本発明の骨固定具７０では、バンド７１とバンドヘッド７２とが一体的に成形される。この骨固定具７０において、ヘッド７２は強度を持たせるためバンド７１より厚みをつけて形成されている。その他の構成は実施例２の骨固定具６０と同様である。このように構成すると、バンドとバンドヘッドをリベット止めする必要がなくなるため、部品点数を減らせるとともに骨固定具７０の高さをリベットの分だけ低くすることができる。なお、骨固定具７０の製造方法としては、バンドヘッド７２の厚さを有する金属板を用意して所望の形にカットし、その後にバンド７１の部分だけを薄く伸延していく方法が考えられる。
【実施例４】
【００３５】
図１２は、骨固定具の第４実施例の構成を示す図である。図１２に示す骨固定具８０も、バンドとバンドヘッドとのリベット結合を不要とすべく、両者を一体的に成形する実施例である。本実施例では、バンド部分の厚みを有する金属板を、図１２（ａ）に示すように、バンドヘッドの輪郭を複数つなげた形状にカットし、図１２（ｂ）に示すように折り返してプレスする。その後に通し穴を開けてバンドヘッド８１を完成させる。このように構成すれば、所望の強度を有するバンドヘッドを比較的安価で得ることができる。なお、図１２に示す実施例では金属板を３回折り返してバンドヘッドを構成しているが、これは２回でも４回以上であってもよい。
【００３６】
上記の実施例ではバンドヘッドの通し穴を円形としているが、この通し穴はバンドが好適に留まる限りにおいて他の構成とすることができる。例えば、通し穴は図１３（ａ）に示すように楕円形状としてもよく、また図１３（ｂ）に示すように略三角形状としてもよい。これらのように構成しても、バンドを通したときに端の２点で接触し、バンドの可撓性と相俟って確実に留めつけることができる。
【００３７】
また、バンド通し穴は３つとも上述のような形状に構成されることが望ましいが、最もバンド側にある第３の通し穴（図３の通し穴１５ｃ）のみを上記形状とし、後は任意形状（例えば、長方形など）としてもよい。バンドの折り返し部分に最も強い力が加わるため、折り返し部分のみでも上記形状としておけば必要十分な固定強度を得ることができる。
【００３８】
さらに、上記実施形態の骨固定具はいずれもバンド通し穴が３つ設けられているが、バンド通し穴は２つであっても、また４つ以上であってもよい。通し穴が２つの場合は、バンドを根元側の通し穴から出した後、折り返して他方の通し穴に差し入れて固定する。通し穴が４つ以上の場合は多彩なバリエーションが考えられるが、いずれかの穴から出したバンドを折り返して別の穴に収めることにより確実に固定することができる。また、上記第２実施例ではバンドヘッドをフラットな板状体で構成しているが、特に細い骨の周囲にまわして用いるような骨固定具では、バンドヘッドを予め骨の外形に応じて湾曲させた板状体として構成してもよい。また、上記実施例で骨固定具はニードルを具えているが、ニードルは必須の構成要素ではなく、バンドとバンドヘッドのみの構成としてもよい。ニードルの寸法形状や湾曲度は適用部位等の実施環境に応じて適宜決定されることは上述のとおりである。
【産業上の利用可能性】
【００３９】
例えば心臓手術など、胸骨を縦に完全分離して胸骨内部の手術を行った場合、本発明の骨固定具を胸骨の周りに５〜６本配置し、分離した胸骨を接合させて固定する。また、人体側部から肋骨を拡開して内部手術を行った場合、本発明の骨固定具１を２〜３本用いて離れた肋骨を近づけて固定する。その他、骨固定具１は頭骨、大腿骨などの固定や補強に好適に用いることができる。
【図面の簡単な説明】
【００４０】
【図１】本発明に係る骨固定具の第１実施例の構成を示す図である。
【図２】ニードル１２の構成を示す斜視図である。
【図３】図１に示すバンドヘッド１３の構成を示す斜視図である。
【図４】骨固定具を使用するための支持器の構成を示す斜視図である。
【図５】骨固定具を使用するための切断器の構成を示す図である。
【図６】骨固定具を胸骨に適用した例を示す図である。
【図７】図１に示す骨固定具１の使用方法を説明する図である。
【図８】図１に示す骨固定具１の使用方法を説明する図である。
【図９】本願第２実施例に係る骨固定具の使用方法を説明する図である。
【図１０】本願第２実施例に係る骨固定具の使用方法を説明する図である。
【図１１】本願第３実施例に係る骨固定具の構成を示す図である。
【図１２】本願第４実施例に係る骨固定具の構成を示す図である。
【図１３】更なる実施例におけるバンドヘッドの構成を示す図である。
【図１４】従来の骨固定具の構成を示す図である。
【図１５】従来の骨固定具の使用方法を説明する図である。
【符号の説明】
【００４１】
１、６０，７０，８０  骨固定具
１１    バンド
１２    ニードル
１３    バンドヘッド
１５ａ  第１の通し穴
１５ｂ  第２の通し穴
１５ｃ  第３の通し穴
【図１】
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【図２】
2006288864.tif 000004
【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
2006288864.tif 000013
【図１２】
2006288864.tif 000014
【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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