(57)【要約】   【課題】  保険証資格喪失後の診療報酬請求を適切に見出す。  【解決手段】  被保険者等が保険証資格を喪失すると、保険者システム１６は、第１の保険証情報ファイル５２に資格喪失年月日を登録する。資格審査センタシステム１４は、第１の保険証情報ファイル５２を入手し、第２の保険証情報ファイル４０として保存する。医療機関からの保険証資格を問い合わせに応答して、資格審査センタシステム１４は第２の保険証情報ファイル４０を参照して保険証の情報や資格審査の日付などの履歴を審査履歴ファイル３８に作成、保存する。保険者システム１６は、診療報酬請求の内容を確認する際に、資格審査センタ１４にレコードの抽出を依頼し、審査履歴ファイル３８の資格審査日付と、第１の保険証情報ファイル５２の資格喪失年月日との比較を行うことにより、保険証資格喪失後の請求が含まれている診療報酬請求を検出し、資格喪失ファイル４８に出力する。【選択図】  図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルと、
診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段と、
前記第１の保険証情報ファイルの情報を定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成するように構成された資格審査センタシステムにおいて生成された抽出ファイルであって、前記資格審査センタシステムにおいて、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードにおいて、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを取得し、抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段と、を備えたことを特徴とする保険者システム。
【請求項２】
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段と、
保険者からの、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段と、を備えたことを特徴とする資格審査センタシステム。
【請求項３】
保険者システム、および、資格審査センタシステムを備えた診療報酬請求検査システムであって、
前記保険者システムが、
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルと、
診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段と、を備え、
前記資格審査センタシステムが、
前記第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段と、
保険者からの、前記抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段と、を備え、
さらに、前記保険者システムが、
前記抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段を備えたことを特徴とする診療報酬請求検査システム。
【請求項４】
前記保険者システムの抽出依頼ファイル生成手段が、抽出依頼ファイルのレコードを生成するごとに、前記資格審査センタシステムに対して、当該レコードを、ネットワークを介して送信し、かつ、
前記資格審査センタシステムの抽出ファイル生成手段が、受信したレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該レコードを、ネットワークを介して前記保険者システムに送信することを特徴とする請求項３に記載の診療報酬請求検査システム。
【請求項５】
前記保険者システムの抽出依頼ファイル生成手段が、前記抽出依頼ファイルを、ネットワークを介して前記資格審査センタシステムへ送信し、
前記資格審査センタシステムの抽出ファイル生成手段が、前記抽出ファイルを、ネットワークを介して前記保険者システムへ送信することを特徴とする請求項３に記載の診療報酬請求検査システム。
【請求項６】
前記保険者システムの抽出依頼ファイル生成手段が、前記抽出依頼ファイルを、可搬記憶媒体に格納し、かつ、
前記資格審査センタシステムの抽出ファイル生成手段が、前記可搬記憶媒体中の抽出依頼ファイルのレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該抽出ファイルを、可搬記憶媒体に格納することを特徴とする請求項３に記載の診療報酬請求検査システム。
【請求項７】
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを備えたコンピュータを、保険者システムとして動作させるための、当該コンピュータにより読み取り可能なコンピュータプログラムであって、前記コンピュータを、
診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段、並びに、
前記第１の保険証情報ファイルの情報を定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成するように構成された資格審査センタシステムにおいて生成された抽出ファイルであって、前記資格審査センタシステムにおいて、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードにおいて、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを取得し、抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段として機能させることを特徴とするプログラム。
【請求項８】
コンピュータを、資格審査センタシステムとして動作させるための、当該コンピュータにより読み取り可能なコンピュータプログラムであって、前記コンピュータを、
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段、並びに、
保険者からの、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段として機能させることを特徴とするプログラム。
【請求項９】
保険者システムおよび資格審査センタシステムを、診療報酬請求検査システムとして動作させるために、保険者システムを構成し、かつ、それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを備えた第１のコンピュータ、および、資格審査センタシステムを構成する第２のコンピュータにより読み取り可能なプログラムであって、
前記第１のコンピュータを、診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段として機能させ、
前記第２のコンピュータを、
前記第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段、並びに、
保険者からの、前記抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段として機能させ、かつ、
前記第１のコンピュータを、
前記抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段として機能させることを特徴とするプログラム。
【請求項１０】
前記第１のコンピュータを、前記抽出依頼ファイル生成手段として機能させるときに、抽出依頼ファイルのレコードを生成するごとに、前記資格審査センタシステムに対して、当該レコードを、ネットワークを介して送信するように、前記第１のコンピュータを動作させ、かつ、
前記第２のコンピュータを、前記抽出ファイル生成手段として機能させるときに、受信したレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該レコードを、ネットワークを介して前記保険者システムに送信するように、前記第２のコンピュータを動作させることを特徴とする請求項９に記載のプログラム。
【請求項１１】
前記第１のコンピュータを、前記抽出依頼ファイル生成手段として機能させるときに、前記抽出依頼ファイルを、ネットワークを介して前記資格審査センタシステムへ送信するように、前記第１のコンピュータを動作させ、
前記第２のコンピュータを、前記抽出ファイル生成手段として機能させるときに、前記抽出ファイルを、ネットワークを介して前記保険者システムに送信するように、前記第２のコンピュータを動作させることを特徴とする請求項９に記載のプログラム。
【請求項１２】
前記第１のコンピュータを、前記抽出依頼ファイル生成手段として機能させるときに、前記抽出依頼ファイルを、可搬記憶媒体に格納するように、前記第１のコンピュータを動作させ、かつ、
前記第２のコンピュータを、前記抽出ファイル生成手段として機能させるときに、前記可搬記憶媒体中の抽出依頼ファイルのレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該抽出ファイルを、可搬記憶媒体に格納するように、前記第２のコンピュータを動作させることを特徴とする請求項９に記載のプログラム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、保険証資格喪失後の診療報酬請求を検査するシステム、および、当該システムを構成する保険者システム、資格審査センタシステム、並びに、保険者システムや資格審査センタシステムにおけるプログラムに関する。
【背景技術】
【０００２】
保険医療機関（病院、診療所など、以下、単に「医療機関」と称する）では、初診時に、被保険者（公的医療保険制度に加入している者）またはその家族である被扶養者から、被保険者証（以下、「保険証」と称する）の提示を求め、その内容を確認する。確認の結果、保険証資格があると判断された場合、医療費の一部を、被保険者または被扶養者に直接請求し、それ以外の医療費は保険者（市区町村、社会保険庁、健康保険組合、共済組合など）へ審査支払機関（医療機関と保険者の間を仲介し、診療報酬請求の審査や、支払などを行う機関）経由で請求する。保険証の提示がない場合や資格がないと判断された場合は、医療費の全額を被保険者または被扶養者に直接請求する。
【０００３】
保険証には保険証資格を喪失したという情報がないため、医療機関は初診時に、保険証資格の有無を厳密に判断できず、保険証の交付年月日、被保険者または被扶養者の生年月日や保険証資格取得年月日等の代替情報から保険証資格があるかどうか判断している。また、再診時には、１枚の保険証情報により被保険者本人が複数の医療機関で受診する場合や被扶養者が使用する場合があるので、保険証情報の変更がなかったかどうか確認をするために、月初のみ保険証の提示を求め、毎回は保険証を確認していないことが多い。そのため、保険者は医療機関から診療費支払請求があった場合、診療時にその被保険者または被扶養者が、実際に保険証資格を有するかどうか確認する必要がある。
【０００４】
被保険者または被扶養者が診療時に保険証資格を喪失していた場合、保険者はその診療費支払請求に応じる責務はなく、審査支払機関に対して還付請求や再審査請求を行うことが可能である。しかし、実際には、保険者は一旦、審査支払機関経由で医療機関へ請求支払いを行い、後日、厳密に確認を行う場合が多い。保険者は保険証資格を喪失していたと判断した場合、その診療費を被保険者または被扶養者から回収することになるが、診療報酬請求の情報だけでは判断できず保険者が負担を強いられることが多い。
【０００５】
医療機関が、診療時に保険証資格を確認し、保険証資格が有効な場合にのみ審査支払機関への診療報酬請求を行う対応がとられることがある。たとえば、特許文献１には、初診時には保険証ＩＣカードのカードＩＤから使用禁止保険証ＩＣカードデータベースに対して保険証の正当性を問合せ、保険証が正当であれば診察ＩＣカードに保険証カード情報を書き込み、再来受付時には診察ＩＣカードの保険証カード情報から同様な保険証の正当性チェックを行う技術が開示されている。
【０００６】
特許文献２には、医療機関が個人情報カード内の保険証情報から得た個人番号とデータ更新日を保険証資格確認センタへ送信し、保険証資格確認センタが受け取った個人番号がキー情報ファイルに登録されているかどうか確認し、登録されていれば最新の保険証情報を医療機関に送信して医療機関が個人情報カードを更新する技術が開示されている。
【０００７】
また、特許文献３には、保険証の有効性が記録された記録部と、１つの保険証に付与されている記号番号を記録された媒体とその記号番号を読み出す読出部と、読出部で読み出された記号番号が付与されている保険証の有効性を記録部の記録に基づいて確認する確認部を備えた技術が開示されている。
【０００８】
さらに、特許文献４には、被保険者または被扶養者ごとの保険証資格に関するデータベースを持つ資格確認装置が備えられ、医療機関が資格確認装置に接続し、保険証資格の問い合わせを行うことにより、保険証資格の確認を行う技術が開示されている。
【特許文献１】特開平１１−２５０１４０号公報（第２−４頁、第４−５図）
【特許文献２】特開平１１−３４５２６３号公報（第４−５頁、第７−８図）
【特許文献３】特開２００３−１６７９５６号公報（第３−５頁、第２−４図）
【特許文献４】特開２００３−２０８４７０号公報（第２−４頁、第１１図）
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００９】
しかしながら、このように対応しても、例えば資格確認装置の保険証資格に関するデータベースに保険証資格喪失日の情報が反映される前に被保険者または被扶養者が診療を受けた場合、保険証資格があると判断される問題がある。被保険者が退職する場合や被扶養者が就職する場合に、保険者に対して保険証資格喪失の手続きをする必要があるが、被保険者が保険証資格喪失日以降に一定の猶予期間内に事業所経由で保険証資格喪失の手続きをすればよいため、資格確認装置の保険証情報に保険証資格喪失日の情報が反映されるまでにタイムラグが発生する。医療機関は、審査支払機関経由で保険者に診療報酬請求を行う際、審査支払機関の運用規定に従い、診療毎の診療報酬請求ではなく、月単位に合算した診療報酬請求を行う運用になっている。そのため、保険証資格が喪失した日付が月中である場合、保険者は、診療毎の明細がないので、審査支払機関からの月単位に合算した診療報酬請求の中に、保険証資格喪失後の診療報酬請求が含まれているかどうか判断できない問題がある。例えば、図１１に示すように、「診療日２」における診療は資格喪失日以降の診療であるため、医療機関は保険者に対して請求できない。しかし、資格喪失日が保険証資格に関するデータベースに反映される前に（たとえば、「診療日２」の時点で）、医療機関が問い合わせを行うと、資格があると判断される。この場合、医療機関からの診療報酬請求は、「診療日１」および「診療日２」の２回の診療に関する請求の合計となっており、保険者は診療報酬請求の情報をもとにしたのでは「診療日２」の請求が含まれていることを判断できない。
【００１０】
本発明は、上述したような、保険証資格喪失後の診療報酬請求を適切に見出すことができるシステムを提供することを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【００１１】
本発明においては、被保険者または被扶養者が保険証資格を喪失すると、保険者システムが、第１の保険証情報ファイルに資格喪失年月日を登録する。資格審査センタシステムは、保険者システムから第１の保険証情報ファイルを入手し、これを第２の保険証情報ファイルとして保存する。医療機関が保険証資格の確認機能を持つ資格審査センタシステムへ保険証資格の問い合わせを行うと、資格審査センタシステムは第２の保険証情報ファイルを参照して保険証の情報や資格審査を行った日付などの履歴を審査履歴ファイルに作成、保存する。
【００１２】
また、保険者システムは、診療報酬請求の内容を確認する際に、前述した審査履歴ファイルを検索し、審査履歴ファイルの資格審査日付と、第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日との比較を行うことにより、保険証資格喪失後の請求が含まれている診療報酬請求を検出し、資格喪失ファイルに出力する。
【００１３】
より詳細には、本発明の目的は、それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルと、
診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段と、
前記第１の保険証情報ファイルの情報を定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成するように構成された資格審査センタシステムにおいて生成された抽出ファイルであって、前記資格審査センタシステムにおいて、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードにおいて、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを取得し、抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段と、を備えたことを特徴とする保険者システムより達成される。
【００１４】
本発明によれば、資格審査センタにおいて、資格喪失後であったにもかかわらず、医療機関からの照会により資格を有すると判断された保険診療請求を、保険者において特定することが可能となる。
【００１５】
なお、診療年月とは、診療報酬請求単位による時期をいい、「＊＊年１月」、「＊＊年２月」などが該当する。
【００１６】
本発明の別の実施態様において、資格審査センタシステムは、
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段と、
保険者からの、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段と、を備える。
【００１７】
この資格審査センタシステムが、抽出ファイルを生成して、保険者システムに対して与えることにより、資格喪失後であったにもかかわらず、医療機関からの照会により資格を有すると判断された保険診療請求を、保険者において特定することが可能となる。
【００１８】
また、本発明の目的は、保険者システム、および、資格審査センタシステムを備えた診療報酬請求検査システムであって、
前記保険者システムが、
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルと、
診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段と、を備え、
前記資格審査センタシステムが、
前記第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段と、
保険者からの、前記抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段と、を備え、
さらに、前記保険者システムが、
前記抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段を備えたことを特徴とする診療報酬請求検査システムによっても達成される。
【００１９】
好ましい実施態様においては、前記保険者システムの抽出依頼ファイル生成手段が、抽出依頼ファイルのレコードを生成するごとに、前記資格審査センタシステムに対して、当該レコードを、ネットワークを介して送信し、かつ、
前記資格審査センタシステムの抽出ファイル生成手段が、受信したレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該レコードを、ネットワークを介して前記保険者システムに送信する。
【００２０】
また、別の好ましい実施態様においては、前記保険者システムの抽出依頼ファイル生成手段が、前記抽出依頼ファイルを、ネットワークを介して前記資格審査センタシステムへ送信し、
前記資格審査センタシステムの抽出ファイル生成手段が、前記抽出ファイルを、ネットワークを介して前記保険者システムへ送信する。
【００２１】
さらに別の好ましい実施態様においては、前記保険者システムの抽出依頼ファイル生成手段が、前記抽出依頼ファイルを、可搬記憶媒体に格納し、かつ、
前記資格審査センタシステムの抽出ファイル生成手段が、前記可搬記憶媒体中の抽出依頼ファイルのレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該抽出ファイルを、可搬記憶媒体に格納する。
【００２２】
また、本発明の目的は、それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを備えたコンピュータを、保険者システムとして動作させるための、当該コンピュータにより読み取り可能なコンピュータプログラムであって、前記コンピュータを、
診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段、並びに、
前記第１の保険証情報ファイルの情報を定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成するように構成された資格審査センタシステムにおいて生成された抽出ファイルであって、前記資格審査センタシステムにおいて、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードにおいて、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを取得し、抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段として機能させることを特徴とするプログラムにより達成される。
【００２３】
また、別の実施態様において、コンピュータを、資格審査センタシステムとして動作させるための、当該コンピュータにより読み取り可能なコンピュータプログラムは、前記コンピュータを、
それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段、並びに、
保険者からの、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段として機能させる。
【００２４】
また、本発明の目的は、保険者システムおよび資格審査センタシステムを、診療報酬請求検査システムとして動作させるために、保険者システムを構成し、かつ、それぞれのレコードが、被保険者または被扶養者を特定する保険証キー情報の項目と、その資格喪失年月日の項目とを含む第１の保険証情報ファイルを備えた第１のコンピュータ、および、資格審査センタシステムを構成する第２のコンピュータにより読み取り可能なプログラムであって、
前記第１のコンピュータを、診療年月、医療機関を特定する医療機関識別コード、保険証キー情報、および、請求保険点数の項目を含む診療報酬請求情報ファイルのレコードについて、前記第１の保険証情報ファイルを参照して、該当する被保険者または被扶養者が、既に資格喪失をしているか否かを判断し、既に資格喪失している場合には、診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出依頼ファイルのレコードを生成する抽出依頼ファイル生成手段として機能させ、
前記第２のコンピュータを、
前記第１の保険証情報ファイルを定期的に取得して、第２の保険証情報ファイルを更新し、医療機関システムの資格照会に応答して、前記第２の保険証情報ファイルを参照して、資格喪失の有無を前記医療機関システムに伝達するとともに、保険証キー情報の項目、資格照会にかかる医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む審査履歴ファイルのレコードを生成する審査履歴ファイル生成手段、並びに、
保険者からの、前記抽出依頼ファイルのレコードを取得すると、前記審査履歴ファイル中、前記抽出依頼ファイルのレコードと、保険証キー情報および医療機関識別コードが一致するレコードを見出し、見出された審査履歴ファイルのレコード中、資格審査結果の項目として、資格を有する値が設定され、かつ、資格審査日付の項目に示す年月と診療年月とが一致する場合に抽出されたレコードを含む抽出ファイルを生成する抽出ファイル生成手段として機能させ、かつ、
前記第１のコンピュータを、
前記抽出ファイル中の資格審査日付と、前記第１の保険証情報ファイルの資格喪失年月日とを比較して、資格審査の際に、既に資格喪失している場合には、保険証キー情報、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付の項目を含む資格喪失ファイルのレコードを生成する資格喪失ファイル生成手段として機能させることを特徴とするプログラムによっても達成される。
【００２５】
好ましい実施態様においては、前記第１のコンピュータを、前記抽出依頼ファイル生成手段として機能させるときに、抽出依頼ファイルのレコードを生成するごとに、前記資格審査センタシステムに対して、当該レコードを、ネットワークを介して送信するように、前記第１のコンピュータを動作させ、かつ、
前記第２のコンピュータを、前記抽出ファイル生成手段として機能させるときに、受信したレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該レコードを、ネットワークを介して前記保険者システムに送信するように、前記第２のコンピュータを動作させる。
【００２６】
また、別の好ましい実施態様においては、前記第１のコンピュータを、前記抽出依頼ファイル生成手段として機能させるときに、前記抽出依頼ファイルを、ネットワークを介して前記資格審査センタシステムへ送信するように、前記第１のコンピュータを動作させ、
前記第２のコンピュータを、前記抽出ファイル生成手段として機能させるときに、前記抽出ファイルを、ネットワークを介して前記保険者システムに送信するように、前記第２のコンピュータを動作させる。
【００２７】
さらに別の好ましい実施態様においては、前記第１のコンピュータを、前記抽出依頼ファイル生成手段として機能させるときに、前記抽出依頼ファイルを、可搬記憶媒体に格納するように、前記第１のコンピュータを動作させ、かつ、
前記第２のコンピュータを、前記抽出ファイル生成手段として機能させるときに、前記可搬記憶媒体中の抽出依頼ファイルのレコードに基づいて、抽出ファイルのレコードを生成し、当該抽出ファイルを、可搬記憶媒体に格納するように、前記第２のコンピュータを動作させる。
【発明の効果】
【００２８】
本発明によれば、資格審査センタシステムが保険証資格を確認する際に、保険証資格喪失情報の更新が遅れたため、実際には保険証資格を喪失しているのに保険証資格があると判断され、そのときの診療に対する診療報酬請求が保険者に対してなされた場合でも、保険者システムは、診療報酬請求のなかに保険証資格を喪失した後に受診した際の請求が含まれているかどうかを判断できる。その結果、保険者は審査支払機関への還付請求処理や再審査請求処理を容易に行うことができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２９】
以下、添付図面を参照して、本発明の実施の形態について説明する。図１は、本発明の実施の形態にかかる全体のシステム構成を示すブロックダイヤグラムである。図１に示すように、医療機関システム１２と資格審査センタシステム１４とが、ネットワーク１３にて接続され、資格審査センタシステム１４と保険者システム１６とが、ネットワーク１５にて接続されている。図１においては、ネットワーク１３とネットワーク１５とは別のものとして描かれているが、無論、このような構成に限定されるものではなく、医療機関システム１２と資格審査センタシステム１４とが通信できればよい。なお、資格審査センタシステム１４と保険者システム１６とは、必ずしもネットワークにて接続されていなくても良い。
【００３０】
医療機関システム１２は、医療機関により使用される。また、保険者システム１６は、保険者により使用される。資格審査センタシステム１４は、保険証資格の有効性を確認する機能を持つものであり、審査支払機関にあってもよいし、第三者機関にあってもよい。
【００３１】
医療機関システム１２は、医療機関サーバ２２と入出力装置２６とを有する。医療機関サーバ２２は、後述する資格審査処理部３４との間で通信を実行する医療機関処理部２４を有する。
【００３２】
資格審査センタシステム１４は、資格審査センタサーバ３２、入出力装置３６、外部記憶装置に格納された抽出ファイル３７、審査履歴ファイル３８、抽出依頼ファイル３９、および、保険証情報ファイル４０を有する。資格審査センタサーバ３２は、資格審査を行う資格審査処理部３４を有する。
【００３３】
保険者システム１６は、保険者サーバ４２、入出力装置４６、外部記憶装置に格納された資格喪失ファイル４８、抽出ファイル５０、抽出依頼ファイル５１、保険証情報ファイル５２および診療報酬請求情報ファイル５３を有する。保険者サーバ４２は、保険証資格喪失後の診療報酬請求を検知する保険者処理部４４を有する。
【００３４】
資格審査センタシステム１４は、保険者システム１６の外部記憶装置に格納された保険証情報ファイル５２を、ネットワーク１５を介して受信し、自身の外部記憶装置に、保険証情報ファイル４０として格納する。無論、この保険証情報ファイル５２は、磁気テープなどの可搬記憶媒体で、保険者から送付され、資格審査センタシステム１４の外部記憶装置に、保険証情報ファイル４０として格納されても良い。
【００３５】
また、資格審査センタシステム１４は、定期的に（たとえば、毎週所定の日時に）、保険者システム１６の外部記憶装置に格納された保険証情報ファイル５２の変更情報を入手して、自身の外部記憶装置中の保険証情報ファイル４０に反映させる。この変更情報も、ネットワーク１５を介して受信しても良いし、磁気テープなどを用いて、当該磁気テープの情報を読み込むように構成しても良い。
【００３６】
図２は、保険証情報ファイル４０、５２のデータ構成を示す図である。図２に示すように、保険証情報ファイルのレコードは、項目として、保険者番号、被保険者証記号番号、氏名、性別、生年月日（以下、これらの項目を「保険証キー情報」とよぶ）、および、資格喪失年月日などから構成されている。また、保険証情報ファイルのレコードは、被保険者または被扶養者ごとに生成される。さらに、図２に示すように、保険証情報ファイルの資格喪失年月日の項目は、値として、資格を喪失した年月日が格納される。資格喪失年月日の項目に値を有するレコードも、一定期間（たとえば、６ヶ月）保存される。
【００３７】
医療機関においては、被保険者または被扶養者が診察を受ける場合に、医療機関システム１２から、ネットワーク１３を介して資格審査センタシステム１４にアクセスして、保険証の資格審査を依頼する。図３は、医療機関処理部２４と、資格審査処理部３４との間で実行される処理例を示すフローチャートである。
【００３８】
図３に示すように、医療機関処理部２４は、医療機関の担当者が入出力装置２６を操作して入力した医療機関のユーザＩＤ、パスワードを、ネットワーク１３を介して、資格審査処理部３４に送信して、接続を要求する（ステップ３０１）。資格審査処理部３４は、予め外部記憶装置などに登録済みのユーザＩＤおよびパスワードと、受信したユーザＩＤおよびパスワードとを比較し、正当な接続要求か否かを認証する（ステップ３０２）。接続要求が正当であれば、資格審査処理部３４は、入力画面を、医療機関処理部２４に送信する（ステップ３０３）。正当な接続要求でないと判断された場合には、接続を行わずに処理を終了する。
【００３９】
医療機関処理部２４は、担当者が入出力装置２６を操作して入力した保険証キー情報を読み取って、画面上に表示し、担当者の確認を受け付けた後（ステップ３０４）、資格照会メッセージを、ネットワーク１３を介して、資格審査処理部３４に送信する（ステップ３０５）。保険証キー情報の読み取りは、ＩＣカードや磁気カードを用いて、カードリーダにこれらカードを読み取らせることにより実現しても良いし、或いは、担当者が、キーボードを操作して打ち込むことにより実現しても良い。資格照会メッセージには、医療機関識別コード及び保険証キー情報を含む。なお、医療機関識別コードは、都道府県番号および医療機関コードである。
【００４０】
資格審査処理部３４は、資格照会メッセージに含まれる保険証キー情報中の値が、外部記憶装置の保険証情報ファイル４０に登録されているものと一致するか否かを判断するとともに、処理当日の日付が、資格喪失年月日より後でないか否かを判断する（ステップ３０６）。この判断は、資格審査に相当する。次いで、資格審査処理部３４は、資格照会メッセージ、資格審査日付および資格審査結果（「可」または「不可」）を、図４に一例を示す審査履歴ファイル３８に書き出すとともに（ステップ３０７）、資格審査結果を、ネットワーク１３を介して、医療機関処理部２４に送信する（ステップ３０８）。なお、送受信にあたっては、レコードを暗号化するのが望ましい。図４に示すように、審査履歴ファイル３８においては、レコードは、保険証キー情報の項目、医療機関識別コード、資格審査日付、および、資格審査結果の項目を含む。
【００４１】
医療機関は、医療機関処理部２４により受信された資格審査結果が「不可」であった場合には、医療費の全額を被保険者または被扶養者に請求する。
【００４２】
図５は、診療報酬請求情報ファイル５３のデータ構成の例を示す図である。図５に示すように、診療報酬請求情報ファイル５３は、項目として、診療年月、医療機関識別コード、保険証キー情報の項目、および、請求保険点数を含む。図６は、保険者が審査支払機関から診療報酬請求情報を受領した場合に、保険者処理部４４が診療報酬請求情報ファイル５３に含まれる保険証キー情報に基づいて、抽出条件を指定した抽出依頼ファイル５１を生成し、これを保険者がオンライン或いはオフラインで資格審査センタに送付し、資格審査処理部３４が審査履歴ファイル３８から抽出条件を満たすレコードを抽出する処理の例を示すフローチャートである。保険者が審査支払機関から診療報酬請求情報を紙媒体で受け取った場合は、あらかじめ保険者の担当者が診療報酬請求情報に含まれる診療年月、医療機関識別コード、保険証キー情報を入出力装置４６から入力し診療報酬請求情報ファイル５３として外部記憶装置に格納しておく。保険者処理部４４が、診療報酬請求情報のレコードを、ネットワークを介して受理した場合や、電子媒体から読み出した場合には、保険者処理部４４は診療報酬請求情報のレコードに含まれる診療年月、医療機関識別コード、保険証キー情報を診療報酬請求情報ファイル５３として外部記憶装置に格納する。
【００４３】
図６において、保険者処理部４４は診療報酬請求情報ファイル５３の診療年月、医療機関識別コード、保険証キー情報を読み込む。そして保険証キー情報をもとにして保険証情報ファイル５２を読み込み（ステップ６０１）、上記保険証キー情報により特定されるレコードに資格喪失年月日の値が設定されているか否かチェックする（ステップ６０２）。資格喪失年月日の値が設定されていれば（ステップ６０２で「はい(Yes)」）、図７に一例を示す診療年月、医療機関識別コードおよび保険証キー情報の項目を含む抽出条件のレコードを抽出依頼ファイル５１として外部記憶装置に格納する（ステップ６０３）。上述の診療年月、医療機関識別コード、保険証キー情報が無くなるまでこれらの処理を繰り返す（ステップ６０４）。
【００４４】
保険者システム１６と資格審査センタシステム１４とがネットワークで接続されていないオフラインの場合には、保険者処理部４４は、抽出依頼ファイル５１を磁気テープなどの可搬記憶媒体に格納し、保険者の担当者が当該可搬記憶媒体を資格審査センタに送付し、審査履歴ファイル３８中から所定の条件に合致するレコードの抽出を依頼する。保険者システム１６と資格審査センタシステム１４とが図１に示すようにネットワークで接続されているオンラインの場合には、保険者処理部４４は、ネットワーク１５を介して、抽出依頼ファイル５１を資格審査処理部３４に送信すると共に、審査履歴ファイル３８中のレコード抽出を依頼する（ステップ６０５）。
【００４５】
所定の条件とは、審査履歴ファイル３８中のレコードにおいて、抽出依頼ファイル５１のレコード中の保険証キー情報の項目および医療機関識別コードが一致し、かつ、資格審査結果の値が「可」であり、かつ、審査履歴ファイル３８中の資格審査日付に示す年月と、抽出依頼ファイル５１のレコード中の診療年月とが一致することである。資格審査処理部３４は、受け取った抽出依頼ファイル５１を抽出依頼ファイル３９として外部記憶装置に格納する。そして抽出依頼ファイル３９をもとにして、上記所定の条件に合致するレコードを、審査履歴ファイル３８から抽出し、抽出ファイル３７として外部記憶装置に格納する（ステップ６０６）。資格審査処理部３４は、抽出ファイル３７を、オフラインの場合には可搬記憶媒体に格納して保険者に送付し、或いは、オンラインの場合にはネットワーク１５を介して、保険者処理部４４に送信する（ステップ６０７）。
【００４６】
保険者処理部４４は、オフラインの場合には可搬記憶媒体に格納されたレコードを読み込み外部記憶装置の抽出ファイル５０として格納し、オンラインの場合にはネットワーク１５を介して受信したレコードを、外部記憶装置の抽出ファイル５０として格納する（ステップ６０８）。抽出ファイル３７および抽出ファイル５０のデータ構成は審査履歴ファイル３８（図４）と同様である。なお、ネットワーク１５を介した、レコードの送信およびレコード抽出依頼、並びに、レコードの受信は、ユーザ認証を伴って実行される。また、この場合、レコードを暗号化することが望ましい。
【００４７】
図８は、抽出ファイル５０を外部記憶装置に格納した後に、保険者処理部４４が実行する、保険証資格喪失後の資格審査チェック処理の例を示すフローチャートである。まず、保険者処理部４４は、抽出ファイル５０から１件のレコードを読み込む(ステップ８０１)。
【００４８】
次いで、保険者処理部４４は、読み込んだレコードの保険証キー情報の項目の値を参照して、保険証情報ファイル５２を検索し、保険証キー情報の項目の値が一致するレコードを取得する（ステップ８０３）。保険者処理部４４は、抽出ファイル５０のレコード中の資格審査日付と、抽出された保険証情報ファイル５２の資格喪失年月日とを比較する（ステップ８０４）。ここで、「資格審査日付≧資格喪失年月日」つまり、資格審査日付が、資格喪失年月日以降であれば、資格喪失後に診療を受けたことになるため、資格喪失と判断され（ステップ８０５で「はい(Yes)」）、保険者処理部４４は、抽出ファイル５０のレコードの情報を、資格喪失ファイル４８のレコードとして書き出す（ステップ８０６）。図９に示すように、資格喪失ファイル４８のレコードは、項目として、保険証キー情報の項目、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付を有する。
【００４９】
保険者処理部４４は、上記処理を、抽出ファイル５０中の全てのレコードについて実行する（ステップ８０２）。
【００５０】
このような処理を実行することにより、保険者は、資格喪失ファイル４８のレコードの情報に基づいて、別途、被保険者および／または医療機関に資格喪失年月日以降の日付の診療報酬請求情報を問い合わせることができる。これにより、診療報酬請求情報の中に保険証資格が喪失した後に受信した際の請求が含まれているかどうか判断することができ、したがって、審査支払機関への還付請求処理や再審査請求処理を容易に行うことが可能となる。
【００５１】
現状において、診療報酬請求情報の請求保険点数は１か月分が合算されており、何日に診療を行ったかを把握するような診療日ごとの明細の情報は含まれていない。したがって、図１１に示すように、医療機関が保険証資格審査処理を行った際に、保険証資格喪失日後でかつデータベースに反映前であるために、資格検査結果が「可」であると回答された日の診療については、保険証資格喪失日後であるにもかかわらず、診療報酬請求情報に含まれてしまう。これは、資格審査の結果が「可」と回答されるためである。
【００５２】
本発明によれば、保険者において、保険資格喪失者の診療報酬請求情報を受けた場合に、その被保険者について保険証資格喪失日後で、かつ、資格審査センタの保険証情報ファイル４０の更新前の何日に医療機関が保険証資格審査処理を行ったかをチェックし、保険証資格喪失日後のいずれかの日に医療機関が保険証資格審査処理を行っていることが判明した場合には、保険者は、何らかの方法によって被保険者および／または医療機関に問い合わせを行うことが可能となる。
【００５３】
次に、本発明の他の実施の形態について説明する。第１の実施の形態においては、診療報酬請求情報ファイル５３のレコードに含まれる保険証キー情報に基づいて、抽出依頼ファイル５１を生成し、これを、オンライン或いはオフラインで、資格審査センタに送付している。第２の実施の形態においては、診療報酬請求情報ファイル５３のレコードを読み、必要に応じて、ネットワーク１５を介して、資格審査処理部３４にレコードの抽出を依頼している。図１０は、第２の実施の形態にかかる資格審査処理部３４と保険者処理部４４との間で実行される処理の例を示すフローチャートである。
【００５４】
図１０に示すように、保険者処理部４４は、診療報酬請求情報ファイル５３から、１件のレコードを読み込む（ステップ１００１）。次いで、保険者処理部４４は、読み込んだレコードの保険証キー情報に基づいて、保険証情報ファイル５２中の対応するレコードを見出し（ステップ１００３）、当該レコードの資格喪失年月日の項目に値が設定されているかどうかを判断する（ステップ１００４）。
【００５５】
資格喪失年月日の項目に値が設定されていなければ（ステップ１００４で「いいえ(No)」）、ステップ１００１に戻り、次のレコードの処理に進む。値が設定されている場合には（ステップ１００４で「はい(Yes)」）、保険者処理部４４は、診療年月、医療機関識別コード、保険証キー情報を含む抽出条件メッセージを、ネットワーク１５を介して、資格審査処理部３４に送信する（ステップ１００５）。
【００５６】
資格審査処理部３４は、抽出条件メッセージを受信すると、審査履歴ファイル３８を参照して、レコード中の項目の値が、メッセージに含まれる条件（つまり、診療年月、医療機関識別コード、保険証キー情報）に一致し、かつ、資格審査結果の値が「可」であるようなレコードを抽出する（ステップ１００６）。抽出されたレコードは、ネットワーク１５を介して、保険者処理部４４に送信される（ステップ１００７）。
【００５７】
保険者処理部４４は、受信したレコードを参照して、当該レコード中、資格審査日付に示す年月日が、資格喪失年月日以降であるか否かを判断する（ステップ１００８）。ステップ１００８で「いいえ(No)」と判断されれば、ステップ１００１に戻り、次のレコードの処理に進む。その一方、ステップ１００８で「はい(Yes)」と判断されれば、保険証キー情報の項目、医療機関識別コード、資格喪失年月日、および、資格審査日付を含むレコードを生成して、資格喪失ファイル４８に書き出す（ステップ１００９）。保険者処理部４４は、上述した処理を、診療報酬請求情報ファイル５３の全てのレコードについて実行する（ステップ１００２）。なお、保険者処理部４４と資格審査処理部３４との間で通信する際に、認証を伴って通信し、また、レコードを暗号化して通信するのが望ましい。
【００５８】
本発明は、上記実施の形態に限定されることなく、特許請求の範囲に記載された発明の範囲内で、種々の変更が可能であり、それらも本発明の範囲内に包含されるものであることは言うまでもない。
【図面の簡単な説明】
【００５９】
【図１】図１は、本発明の実施の形態にかかる全体のシステム構成を示すブロックダイヤグラムである。
【図２】図２は、保険証情報ファイルのデータ構成の例を示す図である。
【図３】図３は、医療機関処理部と資格審査処理部との間で実行される処理の例を示すフローチャートである。
【図４】図４は、審査履歴ファイルおよび抽出ファイルのデータ構成の例を示す図である。
【図５】図５は、診療報酬請求情報ファイルのデータ構成の例を示す図である。
【図６】図６は、本実施の形態にかかる資格審査処理部と保険者処理部との間で実行される処理の例を示すフローチャートである。
【図７】図７は、抽出依頼ファイルのデータ構成の例を示す図である。
【図８】図８は、抽出ファイルを外部記憶装置に格納した後に、保険者処理部が実行する、保険証資格喪失後の資格審査チェック処理の例を示すフローチャートである。
【図９】図９は、資格喪失ファイルのデータ構成の例を示す図である。
【図１０】図１０は、第２の実施の形態にかかる資格審査処理部と保険者処理部との間で実行される処理の例を示すフローチャートである。
【図１１】図１１は、診療日および資格喪失日の例を示す図である。
【符号の説明】
【００６０】
１２        医療機関システム
１３，１５  ネットワーク
１４        資格審査センタシステム
１６        保険者システム
２２        医療機関サーバ
２４        医療機関処理部
３２        資格審査センタサーバ
３４        資格審査処理部
３７        抽出ファイル
３８        審査履歴ファイル
３９        抽出依頼ファイル
４０        保険証情報ファイル
４２        保険者サーバ
４４        保険者処理部
４８        資格喪失ファイル
５０        抽出ファイル
５１        抽出依頼ファイル
５２        保険証情報ファイル
５３        診療報酬請求情報ファイル
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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