(57)【要約】【課題】  被保険者に対する不適切な介護サービスの提供を効率的にチェックすることを目的とする。【解決手段】  介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック装置における介護サービス適正チェック方法であって、介護サービス適正チェック装置が、介護サービス適正チェック装置の認定データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者の心身状態に係る認定データと、介護サービス適正チェック装置の給付データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者に提供された介護サービスの提供料に係る給付データと、を用いて、介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック段階と、介護サービス適正チェック段階においてチェックした結果を表示するチェック結果表示段階と、を含むことによって上記課題を解決する。【選択図】  図２
2006323520.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック装置における介護サービス適正チェック方法であって、
該介護サービス適正チェック装置が、
当該介護サービス適正チェック装置の認定データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者の心身状態に係る認定データと、当該介護サービス適正チェック装置の給付データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者に提供された介護サービスの提供料に係る給付データと、を用いて、介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック段階と、
前記介護サービス適正チェック段階においてチェックした結果を表示するチェック結果表示段階と、
を含むことを特徴とする介護サービス適正チェック方法。
【請求項２】
前記介護サービス適正チェック段階では、前記介護サービス適正チェック装置が、当該介護サービス適正チェック装置のルール情報格納手段に格納されている介護サービスの適正をチェックするルール情報に基づいて、前記認定データと、前記給付データと、を用いて、介護サービスの適正をチェックすることを特徴とする請求項１記載の介護サービス適正チェック方法。
【請求項３】
前記介護サービス適正チェック装置が、前記ルール情報格納手段に格納されているルール情報を編集又は選択するルール情報編集・選択段階を更に含むことを特徴とする請求項２記載の介護サービス適正チェック方法。
【請求項４】
前記介護サービス適正チェック装置が、前記給付データを用いて、前記認定データを修正する要介護認定修正段階を更に含み、
前記介護サービス適正チェック段階では、前記介護サービス適正チェック装置が、前記要介護認定修正段階において修正された認定データを用いて、介護サービスの適正をチェックすることを特徴とする請求項１乃至３何れか１項記載の介護サービス適正チェック方法。
【請求項５】
前記給付データは、介護保険の被保険者に提供された介護サービスの種類と、該サービス種類毎の項目と、を示すサービスコードを含み、
前記介護サービス適正チェック装置が、該サービスコードを、介護サービスの適正をチェックするのに意味のあるコードに変換するサービスコード変換段階を更に含み、
介護サービス適正チェック段階では、前記介護サービス適正チェック装置が、該サービスコード変換段階において変換されたコードを含む給付データを用いて、介護サービスの適正をチェックすることを特徴とする請求項１乃至４何れか１項記載の介護サービス適正チェック方法。
【請求項６】
請求項１乃至５何れか１項記載の介護サービス適正チェック方法を、前記介護サービス適正チェック装置に実行させることを特徴とする介護サービス適正チェックプログラム。
【請求項７】
請求項６記載の介護サービス適正チェックプログラムを記録した、前記介護サービス適正チェック装置読み取り可能な記録媒体。
【請求項８】
介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック装置であって、
介護保険の被保険者の心身状態に係る認定データを格納する認定データ格納手段と、
介護保険の被保険者に提供された介護サービスの提供料に係る給付データを格納する給付データ格納手段と、
前記認定データと、前記給付データと、を用いて、介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック手段と、
前記介護サービス適正チェック手段がチェックした結果を表示するチェック結果表示手段と、
を有することを特徴とする介護サービス適正チェック装置。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、介護サービス適正チェック方法、介護サービス適正チェックプログラム、記録媒体及び介護サービス適正チェック装置に関する。
【背景技術】
【０００２】
高齢化社会を迎えて、自治体（又は介護保険者）の介護保険財政の台所事情は苦しくなる一方である。
【０００３】
【特許文献１】特開平１１−１７５６１５号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００４】
このような中、従来、不適切な介護サービス（例えば、被保険者に不要な介護サービスや、過大な介護サービス）の提供に対するチェックを行う技術はなかった。したがって、例えば、介護事業者等によって、不適切な介護サービスが被保険者に提供され、このような介護サービスの料金を請求されても、自治体等は、チェックを行うことはできず、ますます介護保険財政の台所事情は苦しくなる問題があった。
【０００５】
本発明は上記の点に鑑みなされたもので、被保険者に対する不適切な介護サービスの提供を効率的にチェックすることを目的とする。
【課題を解決するための手段】
【０００６】
そこで、上記問題を解決するため、本発明は、介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック装置における介護サービス適正チェック方法であって、該介護サービス適正チェック装置が、当該介護サービス適正チェック装置の認定データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者の心身状態に係る認定データと、当該介護サービス適正チェック装置の給付データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者に提供された介護サービスの提供料に係る給付データと、を用いて、介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック段階と、前記介護サービス適正チェック段階においてチェックした結果を表示するチェック結果表示段階と、を含むことを特徴とする。
【０００７】
本発明によれば、介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック装置における介護サービス適正チェック方法であって、該介護サービス適正チェック装置が、当該介護サービス適正チェック装置の認定データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者の心身状態に係る認定データと、当該介護サービス適正チェック装置の給付データ格納手段に格納されている介護保険の被保険者に提供された介護サービスの提供料に係る給付データと、を用いて、介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェック段階と、前記介護サービス適正チェック段階においてチェックした結果を表示するチェック結果表示段階と、を含むことにより、例えば調査業務等を行うことなく、被保険者に対する不適切な介護サービスの提供を効率的にチェックすることができる。
【０００８】
また、上記問題を解決するため、本発明は、介護サービス適正チェックプログラム、記録媒体及び介護サービス適正チェック装置としてもよい。
【発明の効果】
【０００９】
本発明によれば、被保険者に対する不適切な介護サービスの提供を効率的にチェックすることができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１０】
以下、本発明の実施の形態について図面に基づいて説明する。始めに、介護サービス適正チェック装置（又はＰＣ（Ｐｅｒｓｏｎａｌ  Ｃｏｍｐｕｔｅｒ））１のハードウェア構成の一例を、図１に示す。図１は、介護サービス適正チェック装置のハードウェア構成図である。
【００１１】
図１に示されるように、介護サービス適正チェック装置１は、ハードウェア構成として、入力部１１と、表示部１２と、記録媒体ドライブ部１３と、ＲＯＭ（Ｒｅａｄ  Ｏｎｌｙ  Ｍｅｍｏｒｙ）１５と、ＲＡＭ（Ｒａｎｄｏｍ  Ａｃｃｅｓｓ  Ｍｅｍｏｒｙ）１６と、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ  Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ  Ｕｎｉｔ）１７と、インターフェース部１８と、ＨＤ（Ｈａｒｄ  Ｄｉｓｋ）１９と、を含む。
【００１２】
入力部１１は、介護サービス適正チェック装置１の操作者（又はユーザ）が操作するキーボード及びマウス等で構成され、介護サービス適正チェック装置１に各種操作情報等を入力するのに用いられる。表示部１２は、介護サービス適正チェック装置１の操作者が利用するディスプレイ等で構成され、各種情報（又は画面）等を表示するのに用いられる。インターフェース部１８は、介護サービス適正チェック装置１をネットワーク等に接続するインターフェースである。例えば介護サービス適正チェック装置１は、入力部１１等を介したユーザからの要求に応じて、後述する介護サービスの適正のチェック結果等のデータを、ネットワークを介して当該介護サービス適正チェック装置１と接続されたプリンタ等に送信し、印刷等させる。
【００１３】
介護サービスの適正をチェックする介護サービス適正チェックプログラムは、例えば、ＣＤ−ＲＯＭ等の記録媒体１４によって介護サービス適正チェック装置１に提供されるか、ネットワーク等を通じてダウンロードされる。記録媒体１４は、記録媒体ドライブ部１３にセットされ、介護サービス適正チェックプログラムが記録媒体１４から記録媒体ドライブ部１３を介してＨＤ１９にインストールされる。
【００１４】
ＲＯＭ１５は、介護サービス適正チェック装置１の電源投入時に最初に読み込まれるプログラム等を記録する。ＲＡＭ１６は、介護サービス適正チェック装置１のメインメモリである。ＣＰＵ１７は、必要に応じて、ＨＤ１９より介護サービス適正チェックプログラムを読み出して、ＲＡＭ１６に格納し、介護サービス適正チェックプログラムを実行することで、後述する機能の全て又は一部を提供したり、後述するフローチャート等を実行したりする。また、ＨＤ１９は、介護サービス適正チェックプログラム以外に、例えば後述する認定データや、給付データ、適正ルール等を格納する。
【００１５】
以下、介護サービス適正チェック装置１の機能構成の一例を、図２に示す。図２は、介護サービス適正チェック装置の機能構成図である。図２に示されるように、介護サービス適正チェック装置１は、機能構成として、認定データ初期処理部２１と、給付データ初期処理部２２と、認定過誤修正部２３と、給付過誤修正部２４と、適正ルール編集・選択部２５と、適正チェック部２６と、チェック結果表示部２７と、認定データ格納部３１と、給付データ格納部３２と、初期処理済認定データ格納部と、初期処理済ヘッダーデータ格納部と、初期処理済明細データ格納部と、初期設定済適正ルール格納部４０と、過誤修正済認定データ格納部３３と、サービスコード変換テーブル格納部３４と、変換修正済明細データ格納部３５と、変換修正済集計データ格納部３６と、選択済適正ルール格納部３７と、保険者名称マスタ格納部と、被保険者名称マスタ格納部と、計画事業者名称マスタ格納部と、サービス事業者名称マスタ格納部と、チェック結果サマリデータ格納部３８と、チェック結果明細データ格納部３９と、を含む。
【００１６】
なお、上述した初期処理済認定データ格納部、初期処理済ヘッダーデータ格納部、初期処理済明細データ格納部、過誤修正済認定データ格納部３３、サービスコード変換テーブル格納部３４、変換修正済明細データ格納部３５、変換修正済集計データ格納部３６、選択済適正ルール格納部３７、保険者名称マスタ格納部、被保険者名称マスタ格納部、計画事業者名称マスタ格納部、サービス事業者名称マスタ格納部、チェック結果サマリデータ格納部３８、チェック結果明細データ格納部３９等に格納されているデータは、ＨＤ１９に格納されていてもよいし、ＲＡＭ１６等に格納されていてもよい。以下に示す他の格納部に格納されているデータ等も同様である。
【００１７】
認定データ初期処理部２１は、認定データ格納部３１に格納されている認定データや、処理条件設定画面４１（後述する図４参照）を用いてユーザに設定された認定データ処理条件等を用いて、初期処理を行い、初期処理済認定データを作成し、該初期処理済認定データを初期処理済認定データ格納部に格納する。なお、認定データ初期処理部２１における認定データ初期処理の詳細は、後述する図２４のフローチャート等を用いて説明する。
【００１８】
ここで、認定データ格納部３１に格納されている認定データの一例を、図３に示す。図３は、認定データ格納部に格納されている認定データを示す図である。認定データは、被保険者が、介護保険の介護サービスの給付を受けるために要介護度（非該当、要支援、要介護１〜５の７ランクがある）を定めるときのデータであり、被保険者の１回の認定毎に１レコード存在する。なお、１回の認定には、複数月の認定有効期間があり、被保険者は、当該認定有効期間に当該要介護度（二次判定の要介護度）に対応した介護サービスの給付を受けることができる。
【００１９】
図３に示されるように、認定データは、項目として、「保険者番号」と、「被保険者番号」と、「認定申請日」と、「生年月日」と、「性別」と、「被保険者名」と、「一次判定結果」と、「二次判定結果」と、「認定有効期間開始日」と、「認定有効期間終了日」と、「身体の麻痺」と、「関節の拘縮」と、「寝返り」と、「起き上がり」と、「物を盗られたなどと被害的になることが」と、「作話をし、周囲に言いふらすことが」と、「過去１４日に受けた医療」と、「障害老人の自立度」と、「認知症老人の自立度」と、を含む。
【００２０】
認定データは、認定申請時に定められた認定有効期間の情報を含んでいるが、後日、心身状態の変化等の理由により、該認定有効期間の途中であっても、要介護度を変更するための認定申請が行われる場合がある。したがって、後の認定データの認定有効期間の情報が、前の認定データの有効期間の情報と重なる場合がある。このような場合、後述するような過誤修正で、例えば後の認定データの認定有効期間の情報を正として、認定有効期間の重なりを除去する必要がある。
【００２１】
ここで、処理条件設定画面４１の一例を、図４に示す。図４は、処理条件設定画面を示す図である。ユーザは、図４に示されるような処理条件設定画面４１を用いて、例えば、介護サービス適正チェック処理における共通の処理条件を設定する。また、図２では、説明の簡略化のため図示しなかったが、介護サービス適正チェック装置１は、図４や、後述する図で示されるような画面を生成する生成部や、制御する制御部等を有するようにしてもよい。
【００２２】
再び、図２の説明に戻り、給付データ初期処理部２２は、給付データ格納部３２に格納されている給付データや、給付データ処理条件を設定する画面を用いてユーザに設定された給付データ処理条件等を用いて、初期処理を行い、初期処理済ヘッダーデータと、初期処理済明細データと、を作成し、初期処理済ヘッダーデータを初期処理済ヘッダーデータ格納部に格納し、初期処理済明細データを初期処理済明細データ格納部に格納する。なお、給付データ初期処理部２２における給付データ初期処理の詳細は、後述する図２５のフローチャート等を用いて説明する。
【００２３】
ここで、給付データは、被保険者が、認定を受けた要介護度に従って、サービス事業者から給付された介護サービスのデータであり、審査月別の被保険者別のサービス事業者別に、給付を受けた介護サービスのサービスコード（数千種類のコードがある）毎の明細レコードが存在する。明細レコードには、当該サービスコードの利用回数（若しくは日数）と、サービス単位数（１単位の料金を約１０円とした時の単位数であり、１単位の料金を掛けることで利用料金になり、１単位の料金は、地域性等を考慮して予め定められている）と、が設定されている。また、審査月別の被保険者別のサービス事業者別に、ヘッダー情報が付加されており、当該ヘッダーに含まれる明細情報も介護サービスの内容により、複数のフォーマットが存在する。
【００２４】
以下、給付データ格納部３２に格納されている給付データのデータ構成の一例を、図５に示す。図５は、給付データ格納部に格納されている給付データのデータ構成を示す図である。図５に示されるように、給付データには、ヘッダー情報が、審査月別の被保険者別のサービス事業者別に含まれており、該ヘッダー情報毎に対応する明細情報が複数含まれている。明細情報は、レコードの内容により一部のフォーマットが異なる。なお、給付データは、保険者の審査月毎に１つのファイルとして扱われる。
【００２５】
以下、ヘッダー情報に含まれるデータと、明細情報に含まれるデータと、の一例を、図６に示す。図６は、ヘッダー情報に含まれるデータと、明細情報に含まれるデータと、を示す図である。図６に示されるように、ヘッダー情報は、項目として、「レコード識別情報」と、「作成区分」と、「保険者番号」と、「被保険者番号」と、「サービス提供月」と、「サービス事業者番号」と、「生年月日」と、「性別」と、「二次判定結果」と、「認定有効期間開始日」と、「認定有効期間終了日」と、「計画事業者番号」と、「審査月」と、を含む。
【００２６】
また、図６に示されるように、明細情報は、項目として、「レコード識別情報」と、「保険者番号」と、「被保険者番号」と、「サービス提供月」と、「サービス事業者番号」と、「サービスコード」と、「日数・回数」と、「サービス単位数」と、「審査月」と、を含む。
【００２７】
給付データは、保険者別の月毎にまとめて処理された結果のデータであるが、サービス事業者の請求誤りや、不正請求等の理由で同一被保険者への同一サービス事業者の同一サービス提供月であっても複数のデータが存在することがある。この場合は、複数の審査月（給付データを審査した月）が発生することになる。この様な過誤データに対しては、後述するような過誤修正で、例えば最後の審査月のデータで置き換える必要がある。
【００２８】
ここで、図６に示した明細情報に含まれるサービスコードの一例を、図７に示す。図７は、サービスコードを示す図である。図７に示されるように、サービスコードは、サービス種類を識別する２桁のコード（番号）と、サービス種類の項目を識別する４桁のコードと、を併せた６桁のコードで表される。図８は、サービス種類を示す図である。
【００２９】
再び、図２の説明に戻り、認定過誤修正部２３は、初期処理済認定データ格納部に格納されている初期処理済認定データや、初期処理済ヘッダーデータ格納部に格納されている初期処理済ヘッダーデータ等を用いて、認定過誤修正処理を行い、過誤修正済認定データを作成し、該過誤修正済認定データを過誤修正済認定データ格納部３３に格納する。なお、認定過誤修正部２３における認定過誤修正処理の詳細は、後述する図２６のフローチャート等を用いて説明する。
【００３０】
ここで、過誤修正済認定データ格納部３３に格納されている過誤修正済認定データの一例を、図９に示す。図９は、過誤修正済認定データ格納部に格納されている過誤修正済認定データを示す図である。図９に示されるように、過誤修正済認定データは、項目として、保険者番号」と、「被保険者番号」と、「認定申請日」と、「被保険者名」と、「一次判定結果」と、「二次判定結果」と、「認定有効期間開始日」と、「認定有効期間終了日」と、「身体の麻痺」と、「関節の拘縮」と、「寝返り」と、「起き上がり」と、「物を盗られたなどと被害的になることが」と、「作話をし、周囲に言いふらすことが」と、「過去１４日に受けた医療」と、「障害老人の自立度」と、「認知症老人の自立度」と、を含む。
【００３１】
再び、図２の説明に戻り、給付過誤修正部２４は、初期処理済明細データ格納部に格納されている初期処理済明細データや、サービスコード変換テーブル格納部３４に格納されているサービスコード変換テーブル等を用いて、給付過誤修正処理を行い、変換修正済明細データと、変換修正済集計データと、を作成し、変換修正済明細データを変換修正済明細データ格納部３５に格納し、変換修正済集計データを変換修正済集計データ格納部３６に格納する。なお、給付過誤修正部２４における給付過誤修正処理の詳細は、後述する図２７のフローチャート等を用いて説明する。
【００３２】
ここで、サービスコード変換テーブル格納部３４に格納されているサービスコード変換テーブルの一例を、図１０に示す。図１０は、サービスコード変換テーブル格納部に格納されているサービスコード変換テーブルを示す図である。該サービスコード変換テーブルは、図７に示したような（又は図１０の１行目の項目に示される）サービスコードを、図１０の２行目の項目から１０行目の項目毎の値に分解したコードに変換するためのテーブルである。
【００３３】
次に、変換修正済明細データ格納部３５に格納されている変換修正済明細データの一例を、図１１に示す。図１１は、変換修正済明細データ格納部に格納されている変換修正済明細データを示す図である。図１１に示されるように、変換修正済明細データは、項目として、「保険者番号」と、「被保険者番号」と、「性別」と、「年令」と、「サービス提供月」と、「サービス事業者番号」と、「計画事業者番号」と、「サービス種類」と、「リハビリ対応」と、「認知症対応」と、「所要時間」と、「要員追加」と、「本体と別行」と、「加算区分」と、「減算区分」と、「サービス種類別区分」と、「日数・回数」と、「サービス単位数」と、「審査月」と、を含む。
【００３４】
また、変換修正済集計データ格納部３６に格納されている変換修正済集計データの一例を、図１２に示す。図１２は、変換修正済集計データ格納部に格納されている変換修正済集計データを示す図である。図１２に示されるように、変換修正済集計データは、項目として、「保険者番号」と、「被保険者番号」と、「性別」と、「年令」と、「サービス提供月」と、「サービス事業者番号」と、「計画事業者番号」と、「サービス種類」と、「リハビリ対応」と、「認知症対応」と、「所要時間」と、「要員追加」と、「日数・回数」と、「サービス単位数」と、「審査月」と、を含む。
【００３５】
再び、図２の説明に戻り、適正ルール編集・選択部２５は、初期設定済適正ルール格納部に格納されている初期設定済適正ルールを、例えば後述する適正ルール選択画面４２及び／又は適正ルール内容表示画面４３及び／又は適正ルール編集画面４４等からの要求に応じて、編集及び／又は選択し、選択済適正ルールとして選択済適正ルール格納部３７に格納する。なお、適正ルール編集・選択部２５における適正ルール編集・選択処理の詳細は、後述する図２８のフローチャート等を用いて説明する。
【００３６】
ここで、初期設定済適正ルール格納部４０に格納されている初期設定済ルールの一例を、図１３に示す。図１３は、初期設定済適正ルール格納部に格納されている初期設定済ルールを示す図である。図１３に示されるように、初期設定済適正ルールは、項目として、「ルール連番」と、「警告レベル」と、「警告区分」と、「心身状態」と、「警告内容」と、「１つ目の項目」と、「１つ目の符号」と、「１つ目の項目の値」と、・・・「ｎ個目の項目」と、「ｎ個目の符号」と、「ｎ個目の項目の値」と、を含む。図１３に示されるように、１つの適正ルール（選択済適正ルール）には、ｎ（ｎは１以上の自然数）個の条件を設定することができる。適正ルールに複数の条件が設定されている場合、これらは、ＡＮＤ条件となる。例えば、適正ルールの一例として、"警告レベル：１（最高度）、警告区分：１７（福祉用具付与）、心身状態レベル：１（軽度）、警告内容：歩行が自立で杖を支給、１つ目の項目：歩行、１つ目の符号：＝、１つ目の項目の値：自立、２つ目の項目：福祉用具付与の杖のサービス単位数、２つめの符号：＞、２つ目の項目の値：０"等が初期設定済適正ルール格納部４０に格納されている。なお、初期設定済適正ルール格納部４０は、初期設定済ルール以外に、例えば、該初期設定済ルールを後述する適正ルール内容表示画面４３や、適正ルール編集画面４４等を用いてユーザが編集等した訪問系サービスを強化したルールや、通所系サービスを強化したルール等も格納する。
【００３７】
次に、選択済適正ルール格納部３７に格納されている選択済適正ルールの一例を、図１４に示す。図１４は、選択済適正ルール格納部に格納されている選択済適正ルールを示す図である。上述したように、選択済適正ルール格納部３７には、ユーザ等によって、編集及び／又は選択された適正ルールが、選択済適正ルールとして格納される。
【００３８】
以下、適正ルール選択画面４２の一例を、図１５に示す。図１５は、適正ルール選択画面を示す図である。例えば、ユーザは、図１５に示されるような適正ルール選択画面４２を用いて、適正ルール編集・選択部２５等を介し、初期設定済適正ルール格納部４０から適正ルールを選択する。
【００３９】
以下、適正ルール内容表示画面４３の一例を、図１６に示す。図１６は、適正ルール内容表示画面を示す図である。例えば、ユーザは、図１６に示されるような適正ルール内容表示画面４３を用いて、図１５の適正ルール選択画面４２を用いて選択した適正ルールの内容を表示させる。
【００４０】
以下、適正ルール編集画面４４の一例を、図１７に示す。図１７は、適正ルール編集画面を示す図である。例えば、ユーザは、図１７に示されるような適正ルール編集画面４４を用いて、図１６の適正ルール内容表示画面４３を用いて表示した適正ルールの内容を編集する。
【００４１】
再び、図２の説明に戻り、適正チェック部２６は、例えば、図４に示される処理条件設定画面４１においてユーザに指定された条件を、後述する図２０に示されるような適正チェック画面４５においてユーザに、保険者や、サービス提供月を確認され、実行ボタン等を押下された旨の情報を受け取ると、過誤修正済認定データ格納部３３に格納されている過誤修正済認定データと、変換修正済明細データ格納部３５に格納されている変換修正済明細データと、変換修正済集計データ格納部３６に格納されている変換修正済集計データと、選択済適正ルール格納部３７に格納されている選択済適正ルールと、を用いて、介護サービスの適正をチェックし、チェック結果であるチェック結果サマリデータや、チェック結果明細データを作成し、チェック結果サマリデータをチェック結果サマリデータ格納部３８に格納し、チェック結果明細データをチェック結果明細データ格納部３９に格納する。また、適正チェック部２６は、適正チック処理の実行結果を、適正チェック画面４５に表示する。なお、適正チェック部２６は、介護サービスの適正のチェック結果と、保険者名称マスタ格納部に格納されている保険者名称マスタと、被保険者名称マスタ格納部に格納されている被保険者名称マスタと、計画事業者名称マスタ格納部に格納されている計画事業者名称マスタと、サービス事業者名称マスタ格納部に格納されているサービス事業者名称マスタと、を用いて、チェック結果明細データを作成する。但し、適正チェック部２６における適正チェック処理の詳細は、後述する図２９のフローチャート等を用いて説明する。
【００４２】
ここで、チェック結果サマリデータ格納部３８に格納されているチェック結果サマリデータの一例を、図１８に示す。図１８は、チェック結果サマリデータ格納部に格納されているチェック結果サマリデータを示す図である。図１８に示されるように、チェック結果サマリデータは、項目として、「サマリ項目」と、「番号」と、「件数」と、を含む。
【００４３】
次に、チェック結果明細データ格納部３９に格納されているチェック結果明細データの一例を、図１９に示す。図１９は、チェック結果明細データ格納部に格納されているチェック結果明細データを示す図である。図１９に示されるように、チェック結果サマリデータは、項目として、「結果連番」と、「被保険者番号」と、「被保険者氏名」と、「二次判定」と、「性別」と、「年令」と、「計画事業者番号」と、「計画事業者名」と、「サービス事業者番号」と、「サービス事業者名」と、「サービス提供月」と、「審査月」と、「サービス種類」と、「リハビリ対応」と、「認知症対応」と、「所要時間」と、「要員追加」と、「本体と別行」と、「加算区分」と、「減算区分」と、「サービス種類別区分」と、「ルール連番」と、「警告レベル」と、「警告区分」と、「心身状態」と、「警告内容」と、を含む。
【００４４】
以下、適正チェック画面４５の一例を、図２０に示す。図２０は、適正チェック画面を示す図である。上述したように、例えば、ユーザは、適正チェック画面４５において、保険者や、サービス提供月を確認して、実行ボタンを押下することにより、介護サービスの適正のチェックを、例えば適正チェック部２６等に要求する。また、適正チェック画面４５は、例えば適正チェック部２６等が行った介護サービスの適正のチェック処理の実行結果を表示する。
【００４５】
再び、図２の説明に戻り、チェック結果表示部２７は、例えば図２０に示した適正チェック画面４５において、ユーザ等によって結果サマリ確認ボタンが押下された旨の情報を受け取ると、チェック結果サマリデータ格納部３８に格納されているチェック結果サマリデータを用いて、後述する図２１に示されるような適正チェック結果サマリ画面４６を作成し、表示する。
【００４６】
図２１は、適正チェック結果サマリ画面を示す図である。図２１に示される適正チェック結果サマリ画面４６では、サービス事業者のタグが選択されている例が示されている。例えばチェック結果表示部２７等は、図２１に示されるような適正チェック結果サマリ画面４６において、ユーザに、抽出条件設定ボタンがクリックされた旨の情報を受け取ると、後述するチェック結果抽出条件設定画面４７を作成し、表示する。
【００４７】
図２２は、チェック結果抽出条件設定画面を示す図である。例えばチェック結果表示部２７等は、図２２に示されるようなチェック結果抽出条件設定画面４７において、ユーザに、チェック結果抽出条件等を選択（又は入力）され、実行ボタン等を押下された旨の情報を受け取ると、チェック結果抽出条件に基づいて、チェック結果明細データ格納部３９に格納されているチェック結果明細データを取得し、該取得したチェック結果明細データを用いて、後述する図２３に示されるような適正チェック明細画面４８を作成し、表示する。
【００４８】
図２３は、適正チェック明細画面を示す図である。図２３に示されるように、適正チェック明細画面４８には、チェック結果抽出条件設定画面４７において設定された抽出条件に適合する、チェック結果明細データが表示されている。なお、チェック結果表示部２７におけるチェック結果表示処理の詳細は、後述する図３０のフローチャート等を用いて説明する。
【００４９】
以下、認定データ初期処理部２１における認定データ初期処理の一例を、図２４に示す。図２４は、認定データ初期処理部における認定データ初期処理を示すフローチャートである。なお、図２４のフローチャートで示される実線は、データの流れを示している。以下のフローチャートにおいても同様である。
【００５０】
ステップＳ１０において、認定データ初期処理部２１は、例えば認定データ処理条件としてユーザ等に指定される複数の認定データファイル名と、処理条件設定画面４１を用いてユーザに設定された処理条件に適合する認定データと、を、認定データ格納部３１より取得し、条件適合認定データを作成し、条件適合認定データ格納部に格納する。なお、認定データ初期処理部２１は、ステップＳ１０の処理において、例えば心身情報がない認定データ等は破棄し、本システムで使用するデータ項目だけを含む認定データ（条件適合認定データ）を作成する。
【００５１】
ステップＳ１１において、認定データ初期処理部２１は、条件適合認定データを、保険者番号、被保険者番号、認定申請日、補助キー（同一申請日の中で複数申請があった場合の連番）の昇順に並べ替え、並び変え済認定データを作成し、並び変え済認定データ格納部に格納する。
【００５２】
ステップＳ１２において、認定データ初期処理部２１は、並び変え済認定データの内、重複したデータを削除し、初期処理済認定データを作成し、初期処理済認定データ格納部に格納する。例えば、認定データ初期処理部２１は、並び変え済認定データの内、同一被保険者番号の同一認定申請日の認定データ（並び変え済認定データ）が存在すると、最後の認定データ（並び変え済認定データ）を採用することで、重複したデータを削除する。
【００５３】
以下、給付データ初期処理部２２における給付データ初期処理の一例を、図２５に示す。図２５は、給付データ初期処理部における給付データ初期処理を示すフローチャートである。ステップＳ２０において、給付データ初期処理部２２は、例えば給付データ処理条件としてユーザ等に指定される複数の給付データファイル名と、処理条件設定画面４１を用いてユーザに設定された処理条件に適合する給付データと、を、給付データ格納部３２より取得し、条件適合ヘッダーデータと、条件適合明細データと、を作成し、条件適合ヘッダーデータを条件適合ヘッダーデータ格納部に、条件適合明細データを条件適合明細データ格納部に格納する。
【００５４】
ステップＳ２１において、給付データ初期処理部２２は、条件適合ヘッダーデータを、保険者番号、被保険者番号、サービス提供月、サービス事業者、審査月、作成区分（新規、修正、取消）の昇順に並べ替え、並び替え済ヘッダーデータを作成し、並び替え済ヘッダーデータ格納部に格納する。
【００５５】
また、ステップＳ２２において、給付データ初期処理部２２は、条件適合明細データを、保険者番号、被保険者番号、サービス提供月、サービス事業者、サービスコード、審査月、作成区分の昇順に並べ替え、初期処理済明細データを作成し、初期処理済明細データ格納部に格納する。
【００５６】
また、ステップＳ２３において、給付データ初期処理部２２は、並び替え済ヘッダーデータの内、重複したデータを削除し、初期処理済ヘッダーデータを作成し、初期処理済ヘッダーデータ格納部に格納する。例えば、給付データ初期処理部２２は、並び変え済ヘッダーデータの内、同一被保険者番号の同一サービス提供月のヘッダーデータ（並び変え済ヘッダーデータ）が存在すると、最後のヘッダーデータ（並び変え済ヘッダーデータ）を採用することで、重複したデータを削除する。
【００５７】
以下、認定過誤修正部２３における認定過誤修正処理の一例を、図２６に示す。図２６は、認定過誤修正部における認定過誤修正処理を示すフローチャートである。ステップＳ３０において、認定過誤修正部２３は、初期処理済認定データを、保険者番号、被保険者番号、認定有効期間開始日、認定有効期間終了日、認定申請日の昇順に並べ替え、並び替え済認定データを作成し、並び替え済認定データ格納部に格納する。
【００５８】
一方、ステップＳ３１において、認定過誤修正部２３は、初期処理済ヘッダーデータを、保険者番号、被保険者番号、認定有効期間開始日、認定有効期間終了日、サービス提供月、審査月の昇順に並べ替え、並び替え済ヘッダーデータを作成し、並び替え済ヘッダーデータ格納部に格納する。
【００５９】
ステップＳ３２において、認定過誤修正部２３は、並び替え済認定データの内、被保険者毎の認定有効期間に重なりがあった場合、重なりを除去し、重なり除去済認定データを作成し、重なり除去済認定データ格納部に格納する。例えば、認定過誤修正部２３は、重なっている認定有効期間が同一期間内であれば、後のデータを採用し、異なっている期間であれば前の期間の終了日を後の期間の開始日の前日に置き換える等し、重なりを除去する。
【００６０】
ステップＳ３３において、認定過誤修正部２３は、並び替え済ヘッダーデータの内、被保険者毎の認定有効期間に重なりがあった場合、ステップＳ３２と同様に重なりを除去し、重なり除去済ヘッダーデータを作成し、重なり除去済ヘッダーデータ格納部に格納する。
【００６１】
ステップＳ３４において、認定過誤修正部２３は、ヘッダーデータに、同一被保険者で認定有効期間が重なる認定データを突合（統合）し、過誤修正済認定データを作成する。なお、認定過誤修正部２３は、二次判定結果と、認定有効期間と、は、正確度が高いヘッダーデータ側を採用し、突合する。また、認定過誤修正部２３は、１つのヘッダーデータに複数の認定データを突合した場合、突合した認定データの数だけ過誤修正済認定データを作成する。このような場合、認定過誤修正部２３は、ヘッダーデータの有効期間を２つ目以降の認定データの認定有効期間開始日で区切ることで、複数の認定情報の心身状態情報を活かした複数の突合情報を作成する。
【００６２】
図２６のステップＳ３４に示したように、認定過誤修正部２３が、二次判定結果と、認定有効期間と、は、正確度が高いヘッダーデータ側（つまり、給付データ側）を採用し、認定データを修正することにより、誤りのない認定データ（過誤修正済認定データ）を作成することができる。
【００６３】
以下、給付過誤修正部２４における給付過誤修正処理の一例を、図２７に示す。図２７は、給付過誤修正部における給付過誤修正処理を示すフローチャートである。ステップＳ４０において、給付過誤修正部２４は、初期処理済明細データの内、保険者番号、被保険者番号、サービス提供月、サービス事業者、サービスコード毎に最後の作成区分が取消ではないデータを採用することで、過誤修正を行い、過誤修正済明細データを作成し、過誤修正済明細データ格納部に格納する。
【００６４】
また、ステップＳ４１において、給付過誤修正部２４は、過誤修正済明細データ格納部に格納されている過誤修正済明細データに含まれるサービスコードを、サービスコード変換テーブル格納部３４に格納されているサービスコード変換テーブルに従い、適正チェック処理において意味のあるコードに変換し、該変換したコードを含むコード変換済明細データを作成し、コード変換済明細データ格納部に格納する。ここで、サービスコードを変換する理由は、サービスコードは、サービス種類（訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション等）番号と、サービス種類毎の項目（訪問介護の場合、介護のタイプ、提供時間の長さ、訪問者の資格、訪問者の人数、訪問時間帯等）と、を含み、その種類が、膨大であるからである。
【００６５】
ステップＳ４２において、給付過誤修正部２４は、コード変換済明細データを、保険者番号、被保険者番号、サービス提供月、サービス事業者、変換済コード（サービス種類、リハビリ対応、認知症等を示すコード）の昇順に並べ替え、並び替え済明細データを作成し、並び替え済明細データ格納部に格納する。
【００６６】
ステップＳ４３において、給付過誤修正部２４は、並び替え済明細データを、保険者番号、被保険者番号、サービス提供月、サービス事業者、変換済コード毎に集計（日数・回数、サービス単位数）し、変換修正済明細データを作成して、変換修正済明細データ格納部３５に格納すると共に、並び替え済明細データを、保険者番号、被保険者番号、サービス提供月、サービス事業者、サービス種類毎に集計し、変換修正済集計データを作成し、変換修正済集計データ格納部３６に格納する。なお、上述した図１１に示した変換修正済明細データ格納部３５に格納されている変換修正済明細データは、ステップＳ４３の処理が終了した後の変換修正済明細データの一例である。
【００６７】
図２７のステップＳ４１に示したように、過誤修正済明細データに含まれるサービスコードを、適正チェック処理において意味のあるコードに変換することにより、適切な適正チェック処理が行えるようになると共に、ユーザが見て分かり易いコードにすることができる。
【００６８】
以下、適正ルール編集・選択部２５における適正ルール編集・選択処理の一例を、図２８に示す。図２８は、適正ルール編集・選択部における適正ルール編集・選択処理を示すフローチャートである。ステップＳ５０において適正ルール編集・選択部２５は、例えば上述したように、適正ルール選択画面４２、適正ルール内容表示画面４３、適正ルール編集画面４４等からの要求に応じて、初期設定済適正ルールを編集又は追加（追加修正）又は削除（以下、単に追加修正を例に説明する）等し、追加修正した追加修正済適正ルールを、追加修正済適正ルール格納部に格納する。なお、追加修正済適正ルール格納部には、追加修正した追加修正済適正ルールを複数格納するようにしてもよい。また、適正ルール編集・選択部２５は、追加修正済適正ルール格納部に格納されている追加修正済適正ルールを更に追加修正し、追加修正済適正ルール格納部に格納するようにしてもよい。
【００６９】
ステップＳ５１において、適正ルール編集・選択部２５は、上述した適正ルール選択画面４２等からの要求に応じて、適正ルールを選択し、選択済適正ルールを作成し、選択済適正ルール格納部３７に格納する。
【００７０】
図２８に示したように、適正ルール編集・選択部２５が、画面等を介したユーザからの要求に応じて、初期設定済適正ルール格納部４０に格納されている初期設定済適正ルールを、選択し、編集又は追加修正等することにより、例えば介護サービス適正チェック装置１が設置されている自治体毎の介護事業者の特性や、地域性等が考慮された適正ルールを生成、格納することができる。
【００７１】
以下、適正チェック部２６における介護サービスの適正チェック処理の一例を、図２９に示す。図２９は、適正チェック部における介護サービスの適正チェック処理を示す図である。ステップＳ６０において、適正チェック部２６は、まず選択済適正ルール格納部３７より、選択済適正ルールを読み出し、次に過誤修正済明細データの１件毎に、過誤修正済認定データを突合させ、突合データ毎に、選択済適正ルールのチェックを行う。
【００７２】
適正チェック部２６は、選択済適正ルールに適合した突合データを、突合した件数だけ、選択済適正ルールを併記し、チェック結果明細データとしてチェック結果明細データ格納部３９に格納する。なお、適正チェック部２６は、チェック結果明細データをチェック結果明細データ格納部３９に格納する際、保険者番号、被保険者番号、計画事業者番号、サービス事業者番号は、各々の名称マスタにデータが存在すれば、名称を付して格納する。同様に、適正チェック部２６は、過誤修正済集計データに対しても過誤修正済認定データを突合させ、突合データ毎に、選択済適正ルールのチェックを行い、選択済適正ルールに適合した突合データを、突合した件数だけ、選択済適正ルールを併記し、チェック結果明細データとしてチェック結果明細データ格納部３９に格納する。
【００７３】
また、適正チェック部２６は、計画事業者、サービス事業者別と、警告レベル別と、警告区分別と、心身状態別と、でチェック結果明細データの件数をカウントし、チェック結果サマリデータを作成し、チェック結果サマリデータ格納部３８に格納する。
【００７４】
図２９に示しように、適正チェック部２６が、選択済み適正ルールを用いて、認定データと、給付データと、を比較して、介護サービスの適正をチェックすることにより、例えば調査業務等を行うことなく、被保険者に対する不適切な介護サービスの提供を効率的にチェックすることができる。
【００７５】
以下、チェック結果表示部２７におけるチェック結果表示処理の一例を、図３０に示す。図３０は、チェック結果表示部におけるチェック結果表示処理のフローチャートである。ステップＳ７０において、チェック結果表示部２７は、例えば上述した図２０に示したような適正チェック画面４５において、ユーザ等によって結果サマリ確認ボタンが押下された旨の情報を受け取ると、チェック結果サマリデータ格納部３８に格納されているチェック結果サマリデータを用いて、上述した図２１に示されるような適正チェック結果サマリ画面４６を作成し、表示する。
【００７６】
また、チェック結果表示部２７は、例えば上述した図２１に示したような適正チェック結果サマリ画面４６において、ユーザに、抽出条件設定ボタンがクリックされた旨の情報を受け取ると、上述した図２２に示されるようなチェック結果抽出条件設定画面４７を作成し、表示する。
【００７７】
ステップＳ７１において、チェック結果表示部２７は、上述した図２２に示されるようなチェック結果抽出条件設定画面４７において、ユーザに、チェック結果抽出条件等を選択（又は入力）され、実行ボタン等を押下された旨の情報を受け取ると、チェック結果抽出条件に基づいて、チェック結果明細データ格納部３９に格納されているチェック結果明細データを取得し、該取得したチェック結果明細データを用いて、上述した図２３に示されるような適正チェック明細画面４８を作成し、表示する。
【００７８】
上述したように、本実施例によれば、被保険者に対する不適切な介護サービスの提供を効率的にチェックすることができる。
【００７９】
以上、本発明の好ましい実施例について詳述したが、本発明は係る特定の実施形態に限定されるものではなく、特許請求の範囲に記載された本発明の要旨の範囲内において、種々の変形・変更が可能である。
【図面の簡単な説明】
【００８０】
【図１】図１は、介護サービス適正チェック装置のハードウェア構成図である。
【図２】図２は、介護サービス適正チェック装置の機能構成図である。
【図３】図３は、認定データ格納部に格納されている認定データを示す図である。
【図４】図４は、処理条件設定画面を示す図である。
【図５】図５は、給付データ格納部に格納されている給付データのデータ構成を示す図である。
【図６】図６は、ヘッダー情報に含まれるデータと、明細情報に含まれるデータと、を示す図である。
【図７】図７は、サービスコードを示す図である。
【図８】図８は、サービス種類を示す図である。
【図９】図９は、過誤修正済認定データ格納部に格納されている過誤修正済認定データを示す図である。
【図１０】図１０は、サービスコード変換テーブル格納部に格納されているサービスコード変換テーブルを示す図である。
【図１１】図１１は、変換修正済明細データ格納部に格納されている過誤修正済明細データを示す図である。
【図１２】図１２は、変換修正済集計データ格納部に格納されている過誤修正済集計データを示す図である。
【図１３】図１３は、初期設定済適正ルール格納部に格納されている初期設定済ルールを示す図である。
【図１４】図１４は、選択済適正ルール格納部に格納されている選択済適正ルールを示す図である。
【図１５】図１５は、適正ルール選択画面を示す図である。
【図１６】図１６は、適正ルール内容表示画面を示す図である。
【図１７】図１７は、適正ルール編集画面を示す図である。
【図１８】図１８は、チェック結果サマリデータ格納部に格納されているチェック結果サマリデータを示す図である。
【図１９】図１９は、チェック結果明細データ格納部に格納されているチェック結果明細データを示す図である。
【図２０】図２０は、適正チェック画面を示す図である。
【図２１】図２１は、適正チェック結果サマリ画面を示す図である。
【図２２】図２２は、チェック結果抽出条件設定画面を示す図である。
【図２３】図２３は、適正チェック明細画面を示す図である。
【図２４】図２４は、認定データ初期処理部における認定データ初期処理を示すフローチャートである。
【図２５】図２５は、給付データ初期処理部における給付データ初期処理を示すフローチャートである。
【図２６】図２６は、認定過誤修正部における認定過誤修正処理を示すフローチャートである。
【図２７】図２７は、給付過誤修正部における給付過誤修正処理を示すフローチャートである。
【図２８】図２８は、適正ルール編集・選択部における適正ルール編集・選択処理を示すフローチャートである。
【図２９】図２９は、適正チェック部における介護サービスの適正チェック処理を示す図である。
【図３０】図３０は、チェック結果表示部におけるチェック結果表示処理のフローチャートである。
【符号の説明】
【００８１】
１    介護サービス適正チェック装置
１１  入力部
１２  表示部
１３  記録媒体ドライブ部
１４  記録媒体
１５  ＲＯＭ
１６  ＲＡＭ
１７  ＣＰＵ
１８  インターフェース部
１９  ＨＤ
２１  認定データ初期処理部
２２  給付データ初期処理部
２３  認定過誤修正部
２４  給付過誤修正部
２５  適正ルール編集・選択部
２６  適正チェック部
２７  チェック結果表示部
３１  認定データ格納部
３２  給付データ格納部
３３  過誤修正済認定データ格納部
３４  サービスコード変換テーブル格納部
３５  変換修正済明細データ格納部
３６  変換修正済集計データ格納部
３７  選択済適正ルール格納部
３８  チェック結果サマリデータ格納部
３９  チェック結果明細データ格納部
４０  初期設定済適正ルール格納部
４１  処理条件設定画面
４２  適正ルール選択画面
４３  適正ルール内容表示画面
４４  適正ルール編集画面
４５  適正チェック画面
４６  適正チェック結果サマリ画面
４７  チェック結果抽出条件設定画面
４８  適正チェック明細画面
【図１】
2006323520.tif 000003
【図２】
2006323520.tif 000004
【図３】
2006323520.tif 000005
【図４】
2006323520.tif 000006
【図５】
2006323520.tif 000007
【図６】
2006323520.tif 000008
【図７】
2006323520.tif 000009
【図８】
2006323520.tif 000010
【図９】
2006323520.tif 000011
【図１０】
2006323520.tif 000012
【図１１】
2006323520.tif 000013
【図１２】
2006323520.tif 000014
【図１３】
2006323520.tif 000015
【図１４】
2006323520.tif 000016
【図１５】
2006323520.tif 000017
【図１６】
2006323520.tif 000018
【図１７】
2006323520.tif 000019
【図１８】
2006323520.tif 000020
【図１９】
2006323520.tif 000021
【図２０】
2006323520.tif 000022
【図２１】
2006323520.tif 000023
【図２２】
2006323520.tif 000024
【図２３】
2006323520.tif 000025
【図２４】
2006323520.tif 000026
【図２５】
2006323520.tif 000027
【図２６】
2006323520.tif 000028
【図２７】
2006323520.tif 000029
【図２８】
2006323520.tif 000030
【図２９】
2006323520.tif 000031
【図３０】
2006323520.tif 000032