(57)【要約】【課題】  すべての複合原因等を洗いだしたという保証のある洗いだし方法が得られていないので、複合原因によるシステムの弱点の予測等は不可能といわれている。【解決手段】  システムを構成する諸要素をＡ、Ｂ、Ｃ・・・の分類番号を付した種類ごとの群に分類し、起こりうる状態と諸要素の組合せのすべてをＡ、Ｂ、Ｃ・・・を座標軸としたｎ次元空間で表示するかわりに回転と移行をＡ、Ｂ、Ｃ・・・軸に施し、それらを直列の一軸化されたＡ、Ｂ、Ｃ・・・軸に変換し、各要素を斜傾マトリクスで連結し、状態とそれに複合する要素とのすべての組合せを蚕の繭の糸のように直列化し漏れのない洗いだしをおこなう。【選択図】  図４
2006221591.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
システムの弱点等の洗いだしにおいて、一軸上に直列に表示したシステムを構成する各要素や弱点等を誘起せしめる諸要素を斜傾した直線等で結縁し、状態と状態に複合する要素との関係様式を蚕が作る繭の糸のように逐次的に漏れなく洗いだす方法およびこれを使用したシステムまたは教材
【請求項２】
システムの弱点等の洗いだしにおいて、システムを構成する諸要素や弱点等を誘起せしめる諸要素を種類ごとの群に分類し、分類した群にＡ、Ｂ、Ｃ、・・・等の分類番号を付し、そのシステムをＡ、Ｂ、Ｃ、・・・軸で構成された座標空間で表示するかわりに、Ａ、Ｂ、Ｃ、・・・等の座標軸に回転と移行を施して、それらのすべてを直列の一軸上に表示してそのシステムの弱点を洗いだす方法およびこれを使用したシステムまたは教材
【請求項３】
システムの弱点等の洗いだしにおいて、Ａ群〔Ａ１・Ａ２・Ａ３・・・〕とＢ群〔Ｂ１・Ｂ２・Ｂ３・・・〕とＣ群〔Ｃ１・Ｃ２・Ｃ３・・・〕と以下同様で、構成されているシステムの状態と複合する要素との関係の表示では、Ａｉ・ＢｊとはＡｉにＢｊが複合した状態、Ａｉ・Ｂｊ・ＣｋとはＡｉ・ＢｊにＣｋか複合した状態、以下同様に順番を整理する方法およびこれを使用したシステムまたは教材
【請求項４】
予知能力等の養成や教育等において上記請求項の一部または全部を使用しておこなう教育・訓練または教育・訓練用教材
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】  本発明はシステムの弱点等の洗いだしに関する
【背景技術】
【０００２】  この種の技術の現状はこの方面の第一人者が述べた下記の文章に要約されている。
システムの安全上の弱点を洗いだす技術が求められている。ＦＭＥＣＡ等があるが不十分である。複合原因の予測などは出来ない。人の予知能力に頼らざるを得ないのが現状である。危険を予知する能力を備える目利きを育てることも必要だが、システムの安全上の弱点を洗いだす技術・技法を開発することが重要である。計算機に載せられる危険予知プログラムを開発できれば、相当大規模なシステムも扱える。この方面の研究の進化が望まれる。（１）【０００３】  上記の「安全上の弱点を洗いだす技術」という字句が意とするものは、単に「安全上の弱点」ということではなくて、複雑システムに共通する問題、たとえば道路交通施設整備要求の優先順位の決め方、予算配分時の投資効率の評価、中越地震災害復旧業務の手順作成、良い病院の選択方法等のように、極端な場合には宗教・政治等までも含めて評価しなければならない場合、すなわち物理的なディメンションを有する量のみでは数量化ができない場合の評価や順位づけ、または意味づけ等をおこなわなければならない場合をも意味するものである。【０００４】  なお、上記のような難しい問題が生じる遠因は、システムの設計・施行・保守・管理等に関係する人たちおよび受益者の社会的な階層関係がシステムが複雑になる程複雑化し、本来は関係者全員が関係者として共有すべき学識経験が階層ごとの専門能力として乖離しているところにある。また、地震学と地震予知学とは異質の学術・技術であるように、安全工学や信頼性は複合原因の予測技術や弱点洗いだし技術とは異質のもので、洗いだし・原因予測に関する研究はほとんど手がつけられていない。
そこで、警察がおこなっている犯人洗いだしを参考にして以下のような発明をおこなうことにした。【０００５】  警察がおこなう洗いだしの具体例は不明であるが、状況調査と聞き込み調査との両面からすすめられる。工学系等には聞き込み調査に相当するものがない。それで、ベクトル「何かを優先させる気配、予知されることを隠蔽させる気配、または何かを断念させる気配」等を新設し、これが聞き込み調査に相当する、状況調査はランクマトリクス法等が相当するとして洗いだしや予測をおこなうことにした。
ランクマトリクス法とはシステムに関与する人間のあり方をＡ軸、システムの機能面をＢ軸としてマトリクスを構成し、マトリクスの各要素を決められた評価方法で評価する方法である。したがって、これに聞き込み調査分が複合するとこれは三次元以上の思考空間となる。すなわち、二次元マトリクスで洗いだされ一応正常化されたものに新規ベクトル分が複合すると何が生じるか、一応安全とされているものがどのように崩壊するか等の具体的思考が可能となる。ところで、課題が具体化されると本来人間が有する予知能力が目覚め、従来不可能とされた洗いだしや予測が可能となる。
【非特許文献】（１）井口雅一：特別講演Ｉ  安全からみた鉄道、自動車、宇宙  第３４回安全工学シンポジウム講演予稿集ｐｐ１〜６、２００４．．７．１
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】  マトリクス法とは行と列との二群でマトリクスを構成し、マトリクスの各要素ごとに具体的題目を表示し、それをあらかじめ決めてある評価方法で評価する方法である。したがって、第三の群が行と列で構成されたシステムに複合したときにそこに生じる新たな状態を漏れなく正確に洗いだせることが必要で、且つすべてを網羅したことを保証できなければならない。なお、欲を言えば、計算機にプログラムとして載せることが容易であることが望ましい。
【課題を解決するための手段】
【０００７】  そこに生じる新たな状態を漏れなく洗いだすことができる、洗いだした状態はすべての場合を網羅していると言える、という二つの条件を満足させるためには、蚕が一本の糸で複雑な三次元の形状の繭とそれを支持する部分を構成しているように、上記の行と列で構成されたシステムに第三の群が作用した三次元的事項を直列の一軸上に一次元的に表示するがそこには三次元的事項のすべてが載せられているという座標変換が必要で、本発明では一軸化斜形マトリクス法と称する方法を採用する。【０００８】  一軸化斜形マトリクス法とは以下のようなものをいう。
たとえば、Ａ１、Ａ２、Ａ３のＡ群を列、Ｂ１、Ｂ２、Ｂ３のＢ群を行としたマトリクスは図１のようになり平面上で図示すると図２となる。つぎに、マトリクスＡ・ＢにＣ１、Ｃ２、Ｃ３のＣ群が複合した場合は図３のように三次元的な説明図は画くことはできるが、Ａ，Ｂ，Ｃの３群の複合状態の要素のすべてを平面上に図示することはできない。また、図１のようなひとつのマトリクスとして表示することも難しい。そこで、図３の座標軸Ａ、Ｂ、Ｃの三軸に回転と移行を施し、図４のようにＡ軸、Ｂ軸、Ｃ軸を直列の一軸に変換する。つぎに、図１の短形状の格子のかわりに図４のように斜傾した格子を作成すると下記のような優れた特性のある一軸化斜傾マトリクスが得られる。
図１のＢ１の列（Ａ１・Ｂ１、Ａ２・Ｂ１、Ａ３・Ｂ１）と図４のＢ１の列（Ａ１・Ｂ１、Ａ２・Ｂ１、Ａ３・Ｂ１）とを比較すると全く同じである。つぎに、図４の軸上でＢ１を介した斜形マトリクス中のＣ１、Ｃ２、Ｃ３は図３のＣ軸上の要素で、状態Ａ１・Ｂ１、Ａ２・Ｂ１、Ａ３・Ｂ１に複合する要素である。したがって、Ｂ１の列のみに注目すると図４は図３の三次元座標としてのＢ１に関するマトリクスの要素を表示し、Ａ１・Ｂ１、Ａ２・Ｂ１、Ａ３・Ｂ１にＣ１、Ｃ２、Ｃ３が複合する場合を図示したことになる。ただし、図４ではＢ２、Ｂ３も同時に表示されるので、複合には同類複合と異類複合が存在することまでを図示してくれる。なお、Ｃ群の他に、Ｄ，Ｅ群等がさらに複合するとしても、図４のＣ３の下にそれらを付記するだけで、状態とそれに複合する要素との組合せのすべての洗いだしをすすめることができる。【０００９】  以上のようにしてＢ１の列が終了すると、Ｂ２の位置をＢ１の位置に昇段させ、Ｂ１の位置をＢ３の位置に降段させ上記と同じ手続きをおこなう。ついで、Ｂ２の手続きが終わればＢ３を昇段させ同じ手続きをおこなうとＡ列Ｂ行のマトリクスにＣ群が複合した場合の洗いだし作業とＡ列Ｂ行のマトリクスの同類複合の洗いだしのすべてが終了する。また、この作業は、段の入れ替えはあるが決められた手続きに添って図４の一軸上での直列作業であるから、蚕の繭の糸のように一つの線上に洗いだし作業のすべてをのせたことになる。【００１０】  以上のことは、複雑システムにはシステムを構成する要素と要素が複合して生じる状態と、状態に複合する要素と、状態に複合した要素によって生じた状態に更に次の要素が複合するというように複雑システムでは種々の場合があるので、これらが混乱しないように順序づけておく必要がある。本発明では蚕の糸のように一本の線上にすべてをのせることが目的であるから、ＡにＢが複合する場合をＡ・Ｂ、Ａ・Ｂという状態にＣが複合する場合をＡ・Ｂ・Ｃ、Ａ・Ｂ・Ｃという状態にＤが複合する場合をＡ・Ｂ・Ｃ・Ｄという整理形式を採ることにする。つぎに、座標変換は一軸化を目的としておこない、各要素がすべて結縁されるようにそれらを斜傾マトリクス化するということになる。
一軸化斜傾マトリクスの作成が終了すると、斜傾マトリクスが三次元マトリクスとしての効用を発揮するように、たとえば、図１のマトリクスの上位列（Ａ１・Ｂ１、Ａ２・Ｂ１、Ａ３・Ｂ１）を図４のＢ１の列に挿入する。ついで、平面上で三次元マトリクスが具体化するようにＢ１の斜形欄部にＢ２、Ｂ３、Ｃ３、・・・を記入し、複合状態がＡ１・Ｂ１・Ｂ２、Ａ２・Ｂ１・Ｂ２、Ａ３・Ｂ１・Ｂ２、Ａ１・Ｂ１・Ｂ３、Ａ２・Ｂ１・Ｂ３、Ａ３・Ｂ１・Ｂ３、Ａ１・Ｂ１・Ｃ１、Ａ２・Ｂ１・Ｃ１、Ａ３・Ｂ１・Ｃ１・・・・・Ａ３・Ｂ１・Ｃ３のすべてを洗いだす。ここで、Ｂ１の列が終了するから、Ｂ１の列をＢ３の列に降段し、Ｂ２をＢ１の段に昇段し、上記と同じ作業を終了させ、Ｂ３の作業にうつり、Ａ・ＢマトリクスにＣ群が複合するすべての場合の洗いだしを完遂する。【００１１】  しかしながら、複雑システムでは、Ａ・Ｂ・Ｃの順に構築されたシステムとＢ・Ａ・Ｃの順に構築されたシステムとでは異なる場合が多い。それゆえに、Ａ、Ｂ、Ｃ・・・軸の移行と回転による一軸化には幾通りもの順序が存在し、図４は回転と移行の一つの場合で、図４の他にＡ・Ｃ・Ｂ、Ｂ・Ａ・Ｃ、Ｂ・Ｃ・Ａ、Ｃ・Ａ・Ｂ、Ｃ・Ｂ・Ａ等が存在する。また、軸がＡ、Ｂ、Ｃ、Ｄの四軸になると移行と回転による一軸化の種類は更に増加する。しかし、一軸化の目的は漏れなき洗いだしにあるから、三軸であっても、四軸であってもそれのすべてについて洗いだしをおこなう必要がある。
【発明の効果】
【００１２】  一軸化斜傾マトリクスはシステムを構成する要素とそれが生じる状態との間のすべての複合を蚕の糸のように網羅するがゆえに、本発明による弱点洗いだしまたは予測はそのシステムに生じるすべての場合を斜傾マトリクス内に具体的に列記しておこなわれる。したがって、本発明ではおこりうるすべてを具体化して評価するので、「できない」とされてきた複合原因を予測できるようになった。また、一本の糸状の系に課題のすべてをのせるので、計算機にプログラムとしてのせることが容易である。【００１３】  システムの弱点等を構成する複合原因には同類複合と異類複合があることを立証し、同類複合の評価と異類複合の評価に関してはシステムによっては基準を変えなければならない場合があることを認知させた。【００１４】  本発明では、システムの構成要素をその種類ごとの群に集合させ、それらを直列の一軸として整理するので、複雑性の程度が把握できるので、統合的・大局的に必要経費等も含めた思考が可能になる。【００１５】  また、本発明では「聞き込み調査」に相当する「何かを優先させる気配」「予知されることを隠蔽させる気配」等の本能として有する予知能力をも構成要素として一軸化斜傾マトリクスは構成されている。それゆえに、本発明は予知能力を有する目利き養成に必要な教材または訓練方法としても使用できることは勿論のことで、実務として本発明を使用している間に洗いだし力・予知力が高くなる。なお、本発明を教材に使用すると、洗いだした問題点の適否・評価等が引き続き教育・訓練の対象となり、洗いだし力・評価力の養成にも貢献する。なお、洗いだしに必要な要素群を発掘する力の養成とそれを的確に評価するか否かを検査する手段としても有効である。
【発明の実施のための最良の形態】
【００１６】  図５は医療機関における事故防止・安全性向上のために最近提案されたランク・マトリクス（２）である。医療現場の複雑性は命令系統の違う人間の集合体であることの他に、命令系統は同じであっても専門分野別にそれぞれが相互不可侵的に独立しているところにある。図５ではこれらの矛盾が克服しきれていない。本発明では、特性の異なる群ごとに座標軸Ａ、Ｂ、Ｃ、・・・を与え、そのあとで一軸化するので、本発明を利用すると医師、薬剤師、技師、看護士、事務職員、患者、家族の相互干渉と整合不良、医療業務としての研究開発、予防、診察等の諸業務上の関連性や連携不備から停電・災害時に生じる問題等に至るまでの複合的問題を自動的に洗いだせる。また、患者や家族と医療機関との関係のあり方を発掘的に具象化できる。
【００１７】  図６は航空関係の事故防止として昨年提案されたランク・マトリクス（２）で、ここでも多元的な問題を二次元化するところから種々の無理が見受けられる。
本発明では、経費上から生じる諸圧力、軍用機、侵入犯、待遇の公平性、訓練方法等を別次元として多軸化したあとで一軸化するので、航空システムとしての洗いだしの他に、航空システムを取り囲む社会環境システムをも洗いだしまたは予測の対象として一軸化できるので、従来よりも確実な評価が得られることになる。
【非特許文献】  （２）鈴木善久：安全評価におけるその他の事例  第３４回安全工学シンポジウム講演予稿集ｐｐ３１７〜３２０  ２００４．７．１〜７．２
【図面の簡単な説明】
【００１６】
【図１】  Ｂ１、Ｂ２、Ｂ３の行とＡ１、Ａ２、Ａ３、の列で構成されたマトリクス
【図２】  図１のマトリクスの平面上の位置図
【図３】  図１のマトリクスにＣ１、Ｃ２、Ｃ３の群が複合した場合の三次元空間としての説明図
【図４】  図３のＡ軸、Ｂ軸、Ｃ軸に回転と移行を施して一軸化し、図１の矩形状格子を斜傾化した一軸化斜傾マトリクス
【図５】  医療機関の事故防止・安全向上用のマトリクス
【図６】  航空関係の事故防止マトリクス
【符号の説明】
【００１７】Ａ  マトリクスＡ・Ｂを構成する列
Ｂ  マトリクスＡ・Ｂを構成する行
Ａ１、Ａ２、Ａ３  マトリクスの列を構成する要素
Ｂ１、Ｂ２、Ｂ３  マトリクスの行を構成する要素
Ｃ                マトリクスＡ・Ｂにあらたに複合する要素群
Ｃ１、Ｃ２、Ｃ３  マトリクスＡ・Ｂにあらたに複合する要素
【図１】
2006221591.tif 000003
【図２】
2006221591.tif 000004
【図３】
2006221591.tif 000005
【図４】
2006221591.tif 000006
【図５】
2006221591.tif 000007
【図６】
2006221591.tif 000008