(57)【要約】【課題】本発明は、より簡便に縫合でき、その縫合を容易に確認できる組織縫合結紮器を提供することを最も主要な特徴とする。【解決手段】細長の第１の挿入部１３７と、この第１の挿入部１３７内に配設された処置具チャンネル１３９と、第１の挿入部１３７の先端に設けられたステープルホルダ１２４と、アンビル受け孔１４０とを有する親縫合内視鏡１３６と、親縫合内視鏡１３６の処置具チャンネル１３９内を進退可能な第２の挿入部１４２と、第２の挿入部１４２の先端に設けられたアンビル１４６とを有する子縫合内視鏡１４１とを有するものである。【選択図】      図２２
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
細長の第１の挿入部と、この第１の挿入部の先端に設けられた縫合手段と、アンビル受け孔とを有する第１の処置具と、
前記第１の処置具の第１の挿入部とは別個に設けられた細長の第２の挿入部と、前記第２の挿入部の先端に設けられたアンビルとを有する第２の処置具とを具備し、
前記第１の処置具の前記縫合手段と、前記第２の処置具の前記アンビルとの間でステープルを成形して組織に固定することを特徴とする組織縫合結紮器。
【請求項２】
前記第１の処置具は、前記第１の挿入部内に配設された処置具チャンネルを有し、
前記第２の処置具は、前記第２の挿入部が前記第１の処置具の前記処置具チャンネル内を進退可能に挿通されていることを特徴とする請求項１に記載の組織縫合結紮器。
【請求項３】
前記アンビルは、前記第２の挿入部に対して着脱可能に連結されていることを特徴とする請求項１または２に記載の組織縫合結紮器。
【請求項４】
前記縫合手段は、複数のステープルを有し、該ステープルを放出するステープル保持手段を備えていることを特徴とする請求項１または２に記載の組織縫合結紮器。
【請求項５】
前記第１の処置具は、前記第１の挿入部の先端部中央部位に前記アンビル受け孔が配置され、前記第２の処置具は、前記第２の挿入部の先端部中央部位に前記アンビル受け孔に挿入可能なアンビル軸が突設されていることを特徴とする請求項１または２に記載の組織縫合結紮器。
【請求項６】
前記第１の処置具は、前記第１の挿入部の先端部における前記アンビル受け孔の周囲に第１の観察窓と第１の照明窓とが配設され、
前記第２の処置具は、前記第２の挿入部の先端部における前記アンビル軸の周囲に第２の観察窓と第２の照明窓とが配設されていることを特徴とする請求項５に記載の組織縫合結紮器。
【請求項７】
前記第１の処置具は、前記アンビル受け孔の中に前記アンビル軸を引き込む引き込み手段を有することを特徴とする請求項５に記載の組織縫合結紮器。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、例えば、大腸、小腸等の管状の臓器を切除した際、その切断面同志を縫合するための組織縫合結紮器に関する。
【背景技術】
【０００２】
大腸、小腸、十二指腸等の病変部を切除し、正常な部分同志を管状に縫合する組織縫合結紮器が知られている。組織縫合結紮器は臓器同志の縫合を複数のステープルや縫合リングを用いることで容易にし、手術時間を大幅に短縮させるものである。
【０００３】
この組織縫合結紮器は、大腸等の管状組織に挿入可能なシャフトからなる挿入部の先端部にステープルや縫合リングを装着した構成となっており、挿入部が硬性で直線状であったり、湾曲した構成になっている。
【０００４】
しかし、挿入部が硬性であると、大腸や小腸のように湾曲した管状組織に挿入することは困難であり、挿入ができたとしても深部まで挿入することはできない。したがって、大腸や小腸等の管状臓器を縫合する際には縫合部位の近傍の管状臓器に孔を開け、その孔から挿入部を挿入する面倒な手術が必要となる。
【０００５】
そこで、例えば、特許文献１に示すように、操作部と縫合部とを可撓性を有するシャフト部で接続し、操作部にシャフト部を湾曲させた状態で固定する手段を設け、縫合・切除はシャフト部の固定力で行う組織縫合結紮器が開発されている。
【０００６】
また、特許文献２に示すように、操作部と縫合部とを可撓性を有するシャフト部で接続し、縫合部に設けられた縫合用のステープルを変形させるための力と組織を切除するための力とを流体圧で操作部から伝える組織縫合結紮器が開発されている。
【特許文献１】特開昭６３−３０５８４号公報
【特許文献２】特開昭５９−５０１７７７号公報
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
ところで、例えば直腸やＳ字状結腸など、肛門に近い部分を縫合する際には肛門から組織縫合結紮器を挿入することが可能であるが、それより奥になると、たとえシャフト部が軟性であっても、これを盲目的に縫合部位まで挿入するのは困難である。特に腹腔鏡を用い開腹せずに大腸切除を行おうとする場合にはまず不可能といえる。
【０００８】
また、前記特許文献１は、切除する臓器の空洞の内側に縫合部を挿入して行く際、臓器内壁の抵抗を受けてシャフト部が屈曲するようになっている。このため、臓器の屈曲部を通過させようとしても臓器の屈曲通りにシャフト部が屈曲せず、挿入がしにくい。
【０００９】
また、特許文献２においても、切除部位までその縫合部が到達するまでに送気内壁の抵抗を受けてシャフト部が屈曲するようになっている。しかし、縫合部へ縫合する力と組織を切除する力を伝達するためにシャフト部にはある程度の剛性が必要であり、この剛性のため臓器の内壁になじんだ形状になりにくい。
【００１０】
そのため、縫合部を臓器の内部に挿入するために縫合部位の近くに臓器の側壁を切開し、組織縫合結紮器が入るだけの開口部を作る必要がある。この開口部は処置が終了した後は縫合せねばならず、患者に与える負担を少なくするという点から好ましくない。
【００１１】
さらに、図６１に示すように、大腸等の腸管ａをステープルｂによって縫合した場合、縫合部ｃが腸管ａの内側になり、外側から見ただけでは確実に縫合されているか否か確認が難しいという問題がある。
【００１２】
本発明は上記事情に着目してなされたもので、その目的は、より簡便に縫合できる組織縫合結紮器を提供することにある。更なる目的は、その縫合を容易に確認できる組織縫合結紮器を提供することにある。
【課題を解決するための手段】
【００１３】
請求項１の発明は、細長の第１の挿入部と、この第１の挿入部の先端に設けられた縫合手段と、アンビル受け孔とを有する第１の処置具と、前記第１の処置具の第１の挿入部とは別個に設けられた細長の第２の挿入部と、前記第２の挿入部の先端に設けられたアンビルとを有する第２の処置具とを具備し、前記第１の処置具の前記縫合手段と、前記第２の処置具の前記アンビルとの間でステープルを成形して組織に固定することを特徴とする組織縫合結紮器である。  
そして、本請求項１の発明では、組織縫合結紮器を臓器に挿入するための孔を臓器に開ける必要がなく、患者の負担も軽減できるようにしたものである。
【００１４】
請求項２の発明は、前記第１の処置具は、前記第１の挿入部内に配設された処置具チャンネルを有し、前記第２の処置具は、前記第２の挿入部が前記第１の処置具の前記処置具チャンネル内を進退可能に挿通されていることを特徴とする請求項１に記載の組織縫合結紮器である。
【００１５】
請求項３の発明は、前記アンビルは、前記第２の挿入部に対して着脱可能に連結されていることを特徴とする請求項１または２に記載の組織縫合結紮器である。
【００１６】
請求項４の発明は、前記縫合手段は、複数のステープルを有し、該ステープルを放出するステープル保持手段を備えていることを特徴とする請求項１または２に記載の組織縫合結紮器である。
【００１７】
請求項５の発明は、前記第１の処置具は、前記第１の挿入部の先端部中央部位に前記アンビル受け孔が配置され、前記第２の処置具は、前記第２の挿入部の先端部中央部位に前記アンビル受け孔に挿入可能なアンビル軸が突設されていることを特徴とする請求項１または２に記載の組織縫合結紮器である。
【００１８】
請求項６の発明は、前記第１の処置具は、前記第１の挿入部の先端部における前記アンビル受け孔の周囲に第１の観察窓と第１の照明窓とが配設され、前記第２の処置具は、前記第２の挿入部の先端部における前記アンビル軸の周囲に第２の観察窓と第２の照明窓とが配設されていることを特徴とする請求項５に記載の組織縫合結紮器である。
【００１９】
請求項７の発明は、前記第１の処置具は、前記アンビル受け孔の中に前記アンビル軸を引き込む引き込み手段を有することを特徴とする請求項５に記載の組織縫合結紮器である。
【発明の効果】
【００２０】
以上説明したように、この発明によれば、より簡便に縫合できる組織縫合結紮器を提供することができる。更に、その縫合を容易に確認できる組織縫合結紮器を提供することができる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００２１】
以下、この発明の各構成例を図面に基づいて説明する。図１〜図４は組織縫合結紮器の第１の構成例で、図２は組織縫合結紮器の全体構成を示す。１は操作部で、この操作部１には可撓性を有する管状の挿入部２が設けられている。挿入部２の先端部には湾曲部３を介して縫合部材４が設けられている。この縫合部材４は放出手段としてのステープル放出部５と成形手段としてのアンビル部６とから構成されている。
【００２２】
操作部１には縫合部材４のステープル放出部５とアンビル部６とを開閉する締め代調整リングからなる開閉操作部７と縫合部材４を操作する縫合操作部８が設けられている。さらに、操作部１には前記湾曲部３を湾曲操作する湾曲操作レバー９、接眼部１０、送気送水ボタン１１が設けられているとともに、ユニバーサルコード１２が接続され、このユニバーサルコード１２には光源装置（図示しない）に接続されるコネクタ１３が設けられている。
【００２３】
次に、挿入部２の先端部構造について説明すると、図１に示すように構成されている。すなわち、挿入部２の軸心部には可撓性を有するアンビル軸チューブ２０が回転および軸方向に移動自在に内挿され、この基端部は開閉操作部７と連結されている。このアンビル軸チューブ２０の先端部には湾曲部３を構成する複数個の湾曲駒２１が回動自在に連結されている。この湾曲駒２１は湾曲操作ワイヤ２２を介して前記湾曲操作レバー９と連結されている。
【００２４】
湾曲駒２１の先端部には硬性のアンビル軸２３が連結されている。このアンビル軸２３は前記ステープル放出部５を貫通しており、アンビル軸２３の先端部には前記アンビル部６がねじ込み固定されている。
【００２５】
前記アンビル軸チューブ２０および湾曲駒２１の外周は螺旋管２４によって覆われ、この螺旋管２４の外周は外皮２５によって被覆されている。さらに、アンビル軸チューブ２０および湾曲駒２１の外周と螺旋管２４の内周との間には複数本の油圧チューブ２６が配置され、この基端側は前記縫合操作部８によって操作される油圧シリンダ（図示しない）と連通している。
【００２６】
このように形成された挿入部２の先端部にはステープル放出部５のハウジング３０が固定されている。このハウジング３０は先端開口の円筒体であり、この後端閉塞部には前記アンビル軸２３が軸方向に進退自在に挿通する挿通孔３１が設けられている。
【００２７】
ハウジング３０の内部にはアンビル軸２３を囲繞するように円環状のシリンダ３２が設けられている。このシリンダ３２は前記油圧チューブ２６と連通している。シリンダ３２の内部にはハウジング３０と略同一形状のステープルプッシャ３３が前後方向に進退自在に収納されている。
【００２８】
ステープルプッシャ３３の前端面には円環状のステープルホルダ３４が設けられている。このステープルホルダ３４には径方向に２列配置された組織縫合結紮部材としての複数のステープル３５が設けられている。これらステープル３５は細径線材をコ字状またはＵ字状に折曲したものであり、その頭部を支持して両脚部３５ａは先端側に向かって突出している。
【００２９】
また、前記ハウジング３０の先端開口の内周部にはステープルホルダ３４に対向するステープル放出部材３６が設けられている。このステープル放出部材３６にはステープル３５を放出させるための複数のスリット３７が設けられている。
【００３０】
前記ステープルプッシャ３３の内側には円筒状で、その前端部に刃部を有するカッタ３８が固定され、ステープルプッシャ３３と一緒に進退動作するようになっている。
【００３１】
一方、ステープル放出部５に対向するアンビル部６は、そのアンビル本体４０の臓器内部に挿入しやすいように前端が円弧凸面に形成されている。アンビル本体４０の中央部には前後方向に貫通する貫通孔４１が穿設され、この貫通孔４１には、光学系保持筒４２がねじ込み固定され、この光学系保持筒４２が前記アンビル軸２３に固定されている。
【００３２】
光学系保持筒４２の前端部には対物レンズ４３を備えた観察窓４４と照明レンズ４５を備えた照明窓４６とが設けられている。そして、対物レンズ４３はイメージガイドファイバー４７に光学的に接続され、照明レンズ４５はライトガイドファイバー４８に光学的に接続され、観察手段を構成している。
【００３３】
イメージガイドファイバー４７およびライトガイドファイバー４８はアンビル軸２３，湾曲駒２１およびアンビル軸チューブ２０を貫通して操作部１まで導かれ、イメージガイドファイバー４７は接眼部１０に、ライトガイドファイバー４８はユニバーサルコード１２にそれぞれ接続されている。
【００３４】
前記アンビル本体４０の背面には円環状のアンビル部材４９が設けられ、このアンビル部材４９には前記ステープル放出部材３６のスリット３７に対向するステープル成形溝５０が設けられている。
【００３５】
また、アンビル本体４０の前端部には送気送水ノズル５１が設けられ、これは挿入部２に内挿された送気送水チューブ（図示しない）を介して送気送水ボタン１１に接続されている。
【００３６】
次に、前述のように構成された組織縫合結紮器の作用について説明する。挿入部２の先端部には湾曲部３を介して縫合部材４が設けられているため、湾曲操作レバー９を操作することにより、湾曲操作ワイヤ２２が押し引きされ、湾曲部３を湾曲して縫合部材４を任意の方向に向けることができる。
【００３７】
また、縫合部材４のアンビル部６には観察窓４４と照明窓４６が設けられているため、体腔内の臓器に挿入したとき、その臓器の内部を接眼部１０で観察しながら挿入することができ、また送気送水ノズル５１が設けられていることから、送気送水ボタン１１を操作することにより、必要に応じて患部組織に生理食塩水を送水したり、送気することができる。
【００３８】
さらに、アンビル部６は挿入部２に対して軸方向に進退自在なアンビル軸２３に支持されているため、開閉操作部７によってアンビル部６を進退させることにより、ステープル放出部５に対して接離でき、縫合する組織の厚さによって間隔を調節できる。
【００３９】
また、縫合操作部８を操作すると、油圧チューブ２６を介してシリンダ３２に油圧が加わり、ステープルプッシャ３３が前進する。したがって、ステープルホルダ３４に支持された複数のステープル３５の脚部３５ａはスリット３７から突出して組織に刺入される。
【００４０】
ステープル３５の脚部３５ａが組織を貫通すると、その脚部３５ａはアンビル部６のステープル成形溝５０によって互いに内側に折曲されて組織を円環状に縫合される。これと同時にカッター３８もステープルプッシャ３３と一緒に前進するため縫合部の内側は円環状に切断される。
【００４１】
このようにステープル放出部５とアンビル部６とによって組織を挟持した後、縫合操作部８を操作することによって組織を円環状に縫合すると同時に円環状に切断することができ、切断によって開けられた円板状の開口の開口縁がステープル３５によって縫合された状態となる。
【００４２】
図３（ａ）〜（ｆ）は大腸５２に発生した病変部５３を切除手術する状態を示す。
【００４３】
（ａ）に示すように、口腔または肛門から組織縫合結紮器の挿入部２の先端部に設けた縫合部材４を挿入し、照明窓４６からの照明光によって大腸５２の内部を照明するとともに、接眼部１０によって大腸５２の内部を観察しながら湾曲操作レバー９を操作して湾曲部３を湾曲操作して押し進める。
【００４４】
（ｂ）に示すように、縫合部材４が大腸５２に発生した病変部５３に到達したとき、腹壁を貫通して体腔内に挿入した腹腔鏡下または開腹して大腸５２の一部を対外に引き出して病変部５３の周辺の大腸５２を切除する。そして、正常な大腸５２の切除端部を縫合糸５４によって縫合する。
【００４５】
（ｃ）縫合部材４をさらに押し進めた後、開閉操作部７を操作してアンビル軸２３を前進させ、アンビル部６を切除された大腸５２の開口前端５２ａから突出し、大腸の開口後端５２ｂからさらに内部に挿入する。
【００４６】
（ｄ）縫合糸５４を引いて大腸５２の開口前端５２ａと開口後端５２ｂをアンビル軸２３に縛る。
【００４７】
（ｅ）開閉操作部１１を操作してアンビル軸２３を後退させ、大腸５２の開口前端５２ａと開口後端５２ｂをステープル放出部５とアンビル部６とによって挟持し、縫合操作部８を操作してステープル放出部５からステープル３５を放出し、アンビル部６のステープル成形溝５０によってステープル３５の脚部３５ａを折曲して大腸５２の開口前端５２ａと開口後端５２ｂを縫合するとともに、カッター３８によって縫合部５５の内側を円環状に切断する。
【００４８】
（ｆ）縫合・切断が終了した後、縫合部材４を後退させ、接眼部１０によって縫合・切断状態を観察しながら組織縫合結紮器を大腸５２から抜き取ることにより、大腸５２に発生した病変部５３の切除手術が終了する。
【００４９】
このように縫合部材４に観察手段を設けることにより、縫合部材４を目的部位に導くことが容易で、縫合状態、切断状態を観察して確認できる。また、挿入部２が可撓性を有するため大腸等の屈曲した臓器であっても挿入が容易である。さらに、口腔または肛門から挿入できることから臓器に組織縫合結紮器挿入用の切開口を開ける必要がなく、患者の負担も少なく、また縫合状態、切断状態を観察して確認できるという効果がある。
【００５０】
また、この発明の組織縫合結紮器は、大腸５２の切除後の縫合に限らず、図４（ａ）（ｂ）に示すように、胃壁５６と十二指腸壁５７とを縫合すると同時にその縫合部の内側に開口部５８を設ける手術や十二指腸壁５７同志を縫合すると同時にその縫合部の内側に開口部５８を設ける手術にも用いることができる。
【００５１】
図５および図６は組織縫合結紮器の第２の構成例を示し、第１の構成例と同一構成部分は同一符号を付して説明を省略する。この構成例は、アンビル軸２３の周囲に光学系保持筒６０を設け、この光学系保持筒６０に観察光学系６１と照明光学系６２を設けた構造である。
【００５２】
この構成例によれば、組織の縫合部、切除部を直接観察光学系６１によって観察でき、縫合・切除状態の確認が容易に正確に行えるという効果がある。
【００５３】
図７および図８は第３の構成例を示し、第１の構成例と同一構成部分は同一符号を付して説明を省略する。この構成例は、アンビル軸２３の先端部にステープル保持部材６３を着脱可能に設け、挿入部２の先端部にアンビル軸２３に嵌合するアンビル部６を設けた構造である。
【００５４】
ステープル保持部材６３は臓器内部に挿入しやすいように前端が円弧凸面に形成されている。このステープル保持部材６３の背面にはゴム等の弾性を有する円環状のステープルホルダ６４が設けられ、このステープルホルダ６４には複数のステープル３５が円環状に配置されている。アンビル部６には前端開口の円筒体からなるアンビル本体６５が前後方向に移動自在に設けられている。
【００５５】
したがって、シリンダ３２に加わる油圧によってアンビル本体６５およびカッター３８が前進し、アンビル本体６５が前記ステープルホルダ６４を押圧してステープルホルダ６４を圧縮するようになっている。ステープルホルダ６４が圧縮されると、ステープル３５の脚部３５ａが組織に刺入され、その脚部３５ａはアンビル本体６５のステープル成形溝６６によって成形されるとともに、カッター３８によって組織の縫合部の内側が円環状に切断される。
【００５６】
このような構成にすると、一度縫合が行われると、ステープル保持部材６３はアンビル軸２３より取り外され、さらに他の部分を縫合・切除を行うときには未使用のステープル保持部材６３をアンビル軸２３に取り付ければ再使用でき、経済的である。
【００５７】
図９〜図１１は第４の構成例を示し、第１の構成例と同一構成部分は同一符号を付して説明を省略する。この構成例は、鉗子チャンネル付き内視鏡６７と組織縫合結紮器６８とを組合わせて使用した例である。
【００５８】
ステープルプッシャ３３の後方にはリング状のプッシャリング６９が設けられ、このプッシャリング６９には油圧チューブ２６に内挿されたプッシャワイヤ７１の先端部が接続されている。プッシャワイヤ７１の基端部は縫合器操作部７２の縫合レバー７３に接続されている。
【００５９】
縫合部材４を構成するアンビル部６はアンビル軸７４に設けられ、このアンビル軸７４は縫合部操作部７２の締め代調整リング７５に固定されており、締め代調整リング７５を進退操作することにより、アンビル部６はステープル放出部５に対して接離するようになっている。
【００６０】
ステープル放出部５のハウジング３０は内視鏡６７の鉗子チャンネル６７ａに挿通可能な外径の挿入チューブ７６が固定されており、この挿入チューブ７６とその内側の部材とからなる挿入部７７は可撓性を有するとともに縫合器操作部７２に対して着脱可能に接続されている。
【００６１】
したがって、縫合器操作部７２と挿入部７７とを取り外し、挿入部７７を内視鏡６７の先端部の鉗子チャンネル６７ａから挿入し、チャンネル口金６７ｂから導出し、この挿入部７７に縫合器操作部７２を接続することにより、内視鏡６７と縫合器６８とを組合わせることができる。なお、６１は観察光学系、６２は照明光学系である。
【００６２】
そして、内視鏡６７とともに縫合器６８を臓器内部に挿入し、内視鏡６７によって臓器内部を観察しながら縫合レバー７３を操作してプッシャワイヤ７１によってプッシャリング６９を前進させ、ステープルプッシャ３３およびカッター３８に伝達して組織を縫合、切除することができる。
【００６３】
したがって、内視鏡６７によって体腔内の深部まで挿入でき、目的部位への到達が容易となり、また目的部位を観察しながら確実な縫合が可能となる。
【００６４】
図１２〜図１４は第５の構成例で、直線縫合式の組織縫合結紮器を示す。可撓性を有する第１の挿入部８０と第２の挿入部８１とからなり、第１の挿入部８０の先端部には湾曲部８０ａ，を介してカートリッジ８３が設けられ、第２の挿入部８１には湾曲部８１ａを介してアンビル８４が設けられている。
【００６５】
そして、このカートリッジ８３とアンビル８４とによって縫合部材８２が構成されている。カートリッジ８３とアンビル８４は略同一形状であり、重ね合わせたとき互いに面接触するように平坦面８３ａ，８４ａを有している。
【００６６】
カートリッジ８３の平坦面８３ａにはその長手方向に沿って複数のスリット８５が列状に配置されていて、これらスリット８５にはステープル８６が突没自在に収納され、ステープルプッシャ（図示しない）によって突出されるようになっている。
【００６７】
アンビル８４の平坦面８４ａには前記スリット８５と対向して複数のステープル成形溝８７が配置されており、スリット８５から突出するステープル８６の脚部を内側へ折曲するようになっている。
【００６８】
さらに、カートリッジ８３とアンビル８４の先端部に位置する平坦面８３ａ，８４ａには照明窓８８と観察窓８９が並設されている。この照明窓８８と観察窓８９はライトガイドファイバー、イメージガイドファイバー（いずれも図示しない）と光学的に接続され、第１および第２の挿入部８０，８１を介して操作部（図示しない）に接続されている。したがって、縫合部材８２は体腔内を側視できる観察機能を備えている。
【００６９】
また、カートリッジ８３とアンビル８４の内部にはそれぞれ鉗子チャンネル９０，９１を備えており、この鉗子チャンネル９０，９１は第１および第２の挿入部８０，８１を介して操作部に連通している。カートリッジ８３の先端側には鉗子チャンネル９０と連通して平坦面８３ａに開口する先端鉗子口９２が設けられ、後端側には鉗子チャンネル９１と連通して平坦面８３ａに開口する後端鉗子口９３が設けられている。
【００７０】
また、アンビル８４の先端側には鉗子チャンネル９０´と連通して平坦面８４ａに開口する先端鉗子口９４が設けられ、後端側には鉗子チャンネル９１´と連通して平坦面８４ａに開口する後端鉗子口９５が設けられている。
【００７１】
さらに、カートリッジ８３とアンビル８４の先端鉗子口９２，９４および後端鉗子口９３，９５にはそれぞれ鉗子起上台９２ａ，９３ａ，９４ａ，９５ａが設けられている。
【００７２】
次に、前述のように構成された直線縫合式の組織縫合結紮器の作用について説明する。図１３は第１および第２の挿入部８０，８１の先端部に設けたカートリッジ８３とアンビル８４を経口的に体腔内に挿入し、十二指腸等の管腔９６に到達した状態を示す。
【００７３】
カートリッジ８３とアンビル８４を管腔９６の目的部位まで到達した後、操作部を操作して湾曲部８０ａ，８１ａを湾曲してカートリッジ８３とアンビル８４を互いに平坦面８３ａ，８４が対向する重ね合わせ、管壁９７を挟持する。
【００７４】
この状態で、操作部から挿入部８０を介してカートリッジ８３の鉗子チャンネル９０，９１にガイドワイヤ９８，９９を挿入し、先端鉗子口９２と後端鉗子口９３からガイドワイヤ９８，９９を導出する。さらに、このガイドワイヤ９８，９９を鉗子起上台９２ａ，９３ａによってアンビル８４の先端鉗子口９４と後端鉗子口９５に導入し、このガイドワイヤ９８，９９を先端部をアンビル８４の鉗子チャンネル９０´，９１´に導入した把持鉗子（図示しない）によって把持してガイドワイヤ９８，９９を引き出し、このガイドワイヤ９８，９９を第２の挿入部８１の基端部に設けた操作部に固定することにより、カートリッジ８３とアンビル８４とを引き寄せる。
【００７５】
この状態で、カートリッジ８３のステープル８６をステープルプッシャによって突出させると、ステープル８６の脚部が管壁９７に刺入され、管壁９７を貫通してステープル８６の脚部はステープル成形溝８７によって折曲され、管壁９７が複数のステープル８６によって縫合される。
【００７６】
縫合が終了した後、ガイドワイヤ９８，９９を緩めることにより、カートリッジ８３とアンビル８４は離間するため、観察窓８９が管壁９７から離れ、縫合状態を確認することができる。なお、カートリッジ８３またはアンビル８４に切除手段を設けることにより、縫合部間の管壁９７を切除できる。また、ガイドワイヤ９８，９９の固定はドレナージチューブへの造影剤注入を行うときに使用するシリコンにより押圧して固定する口金を用いてもよい。
【００７７】
図１４も、第１および第２の挿入部８０，８１の先端部に設けたカートリッジ８３とアンビル８４を経口的に体腔内に挿入し、十二指腸等の管腔９６に到達した状態を示すが、カートリッジ８３とアンビル８４を管腔９６の目的部位まで到達した後、操作部を操作して湾曲部８０ａ，８１ａを湾曲してカートリッジ８３とアンビル８４を互い違い（カートリッジ８３の先端部をアンビル８４の後端部に対向させ、カートリッジ８３の後端部をアンビル８４の先端部に対向させた状態）にし、互いに平坦面８３ａ，８４が対向する重ね合わせ、管壁９７を挟持した状態であり、カートリッジ８３とアンビル８４との結合手段および管壁９７の縫合手段は前述した通りであり説明を省略する。
【００７８】
このようにカートリッジ８３とアンビル８４に観察手段を設けることにより、縫合直後に縫合状態を観察確認できるという効果がある。また、カートリッジ８３とアンビル８４が別体であるため目的部位までの挿入、位置決めが容易に行え、アプローチしやすいという効果がある。さらに、カートリッジ８３とアンビル８４を経口的に体腔内に挿入することにより、縫合器を臓器に挿入するための孔を臓器に開ける必要がなく、患者の負担も軽減できる。
【００７９】
図１５〜図１７は第６の構成例で、直視式の縫合内視鏡を示す。可撓性を有する挿入部１００の先端部には湾曲部１００ａを介してハウジング１０１が設けられ、このハウジング１０１の先端面には観察窓１０２と照明窓１０３が設けられている。
【００８０】
挿入部１００の基端部には操作部（図示しない）が設けられ、湾曲操作レバー（図示しない）によって湾曲部１００ａを湾曲できるようになっている。ハウジング１０１の先端面には約１／３周に亘って円弧状のステープルホルダ１０４が設けられ、このステープルホルダ１０４には複数のステープル１０５が同心円状に２列の配置され、このステープル１０５の列の内側には円弧状のカッター１０６が突没自在に設けられている。
【００８１】
ハウジング１０１の中央部には前方に突没自在に突出するアンビル軸１０７が設けられ、この先端部にはステープルホルダ１０４に対向する円弧状のアンビル１０８が設けられている。アンビル１０８にはステープル１０５に対向するステープル成形溝１０９が設けられている。
【００８２】
アンビル軸１０７は、第１の構成例のように操作部１に設けた締め代調整リング７によって進退可能であり、ステープル１０５も操作部１に設けた縫合操作部８によって操作され、ステープルホルダ１０４とアンビル１０８とによって組織を挟持し、ステープル１０５を突出させることにより縫合するとともにカッター１０６によって縫合部の内側を切除できる。
【００８３】
次に、前述のように構成された直視式の縫合内視鏡の作用を説明する。図１６および図１７に示すように、腹腔鏡下または開腹手術によって胃１１０に十二指腸１１１を縫合する。１１２は縫合部を示す。次に、経口的に内視鏡（図示しない）を挿入し、この内視鏡に設けられた鉗子チャンネルに処置具を挿入して胃壁１１３と十二指腸壁１１４に切開孔１１５，１１６を開けて胃１１０と十二指腸１１１とを連通させる。
【００８４】
次に、前記内視鏡を抜き取り、代って縫合内視鏡の挿入部１００を経口的に挿入し、アンビル１０８を切開孔１１５，１１６を通して十二指腸１１１に入れ、縫合する部位にアンビル１０８を移動させる。締め代調整リング７によってアンビル１０８とステープルホルダ１０４の間を狭め、アンビル１０８とステープルホルダ１０４との間に胃壁１１３と十二指腸壁１１４を挟持する。
【００８５】
この状態で、縫合操作部８を操作してステープルホルダ１０４からステープル１０５を突出させると、ステープル１０５の脚部が胃壁１１３と十二指腸壁１１４に刺入してステープル１０５の脚部はステープル成形溝１０９によって折曲されて胃壁１１３と十二指腸壁１１４が複数のステープル１０５によって縫合される。また、この縫合と同時にカッター１０６が突出して胃壁１１３と十二指腸壁１１４の縫合部から内側に突出している部分が切除される。この操作を複数回繰り返すことによって切開孔１１５，１１６の全周を縫合することができる。
【００８６】
図１８は第６の構成例の変形例で、ハウジング１０１の前端面にステープル１０５を直線的に並設した直線状のステープルホルダ１１７を設け、これに対向するアンビル１１８も直線状に形成したものであり、作用については前述と同一であるため説明を省略する。
【００８７】
このように構成することによって、アンビル１０８，１１８が小形となり、小さい切開孔であっても使用でき、また縫合部が大きな径であっても、観察しながら縫合、切除ができるという効果がある。
【００８８】
図１９〜図２１は第７の構成例で、縫合内視鏡とアンビル部とを別体に構成したものである。可撓性を有する挿入部１２０の先端部には湾曲部１２０ａを介してハウジング１２１が設けられている。このハウジング１２１の内部にはハウジング１２１の先端面より突没自在なガイド部１２１ａが設けられている。このガイド部１２１の先端面には観察窓１２２と照明窓１２３が設けられている。ハウジング１２１には先端面の外周縁には円環状のステープルホルダ１２４が設けられている。このステープルホルダ１２４には複数のステープル１２５が同心円状に２列に配置されている。
【００８９】
挿入部１２０の基端部には操作部（図示しない）が設けられ、湾曲操作レバー（図示しない）によって湾曲部１２０ａを湾曲でき、ガイド部１２１ａは操作部に設けた締め代調整リング（図示しない）によって突没操作されるようになっている。
【００９０】
ガイド部１２１ａの外周面には周方向に沿うリング状突起１２６とこのリング状突起１２６の一部にガイド部１２１ａの軸方向に沿う棒状突起１２７が設けられている。
【００９１】
一方、１２８はアンビル鉗子で、このアンビル鉗子１２８は半円環状の第１のアンビル部１２８ａと半円環状の第２のアンビル部１２８ｂとによって開閉自在に形成され、これらは挿入部１２９の先端部に設けられている。挿入部１２９の基端部は第１のアンビル部１２８ａと第２のアンビル部１２８ｂを開閉する開閉操作ハンドル１３０に回転自在に連結されている。開閉操作ハンドル１３０には回転リング１３１が設けられ、この回転リング１３１を回転することによって挿入部１２９が回転するようになっている。
【００９２】
第１のアンビル部１２８ａと第２のアンビル部１２ｂの側面には前記ステープルホルダ１２４のステープル１２５と対向するステープル成形溝１３２が設けられている。さらに、第１のアンビル部１２８ａと第２のアンビル部１２８ｂの内周にはこれを閉じたときガイド部１２１ａのリング状突起１２６および棒状突起１２７と係合してステープル１２５とステープル成形溝１３２とを位置決めするリング状溝１３３と棒状溝１３４が設けられている。
【００９３】
次に、縫合内視鏡とアンビル部との使用状態を図２１に基づいて説明する。大腸等の管壁１３５を部分切除し、その端部１３５ａ，１３５ｂ相互を縫合する場合、肛門から縫合内視鏡を大腸に挿入する一方、アンビル鉗子１２８を腹腔鏡下または開腹手術によって腹腔内に入れる。
【００９４】
縫合内視鏡のハウジングを縫合部位まで挿入した後、ガイド部１２１ａを突出させると、管壁１３５の端部１３５ａはステープルホルダ１２４の先端側を覆ってガイド部１２１ａ上に被嵌される。ガイド部１２１ａを突出させる際に、もう一方の端部１３５ｂを腹腔鏡下または開腹手術により把持鉗子で把持し、ステープルホルダ１２４の前部まで移動させておくと、端部１３５ｂ内へガイド部１２１ａとともに端部１３５ａを容易に挿入でき、他方の管壁１３５の端部１３５ａ，１３５ｂが重なる。
【００９５】
次に、アンビル鉗子１２８の第１のアンビル部１２８ａと第２のアンビル部１２ｂを開き、管壁１３５の端部１３５ａ，１３５ｂを介してガイド部１２１ａを把持すると、ガイド部１２１ａのリング状突起１２６および棒状突起１２７とリング状溝１３３と棒状溝１３４がそれぞれ係合し、ステープル１２５とステープル成形溝１３２とが位置決めされ、この状態でステープルホルダ１２４からステープル１２５を突出させると、ステープル１２５の脚部は管壁１３５の端部１３５ａ，１３５ｂに刺入してステープル１２５の脚部はステープル成形溝１３２によって折曲されて縫合される。
【００９６】
したがって、大腸を部分切除して端部相互を縫合する際に、従来の巾着縫合が不要となり、アンビル鉗子１２８の体腔内への挿入も容易となり、手術時間を短縮できる。また、縫合直後に、縫合状態を観察手段によって確認できる。
【００９７】
図２２〜図２４は、本発明の第１の実施の形態を示す。本実施の形態は、親子式縫合内視鏡を有する。親縫合内視鏡１３６は、可撓性を有する挿入部１３７の先端部には湾曲部１３７ａを介してハウジング１３８が設けられている。このハウジング１３８の先端面には観察窓１２２と照明窓１２３が設けられているとともに、処置具チャンネル１３９および中央部にアンビル受け孔１４０が設けられている。
【００９８】
また、ハウジング１３８の先端面の外周縁には円環状のステープルホルダ１２４が設けられている。このステープルホルダ１２４には複数のステープル１２５が同心円状に２列に配置され、このステープル１２５の列の内側には円環状のカッター１３７ａが突没自在に設けられている。
【００９９】
１４１は子縫合内視鏡であり、親縫合内視鏡１３６の処置具チャンネル１３９に挿通される可撓性を有する細径の挿入部１４２を有している。この挿入部１４２の先端部には湾曲部１４２ａを介して先端構成部１４３が設けられ、この先端構成部１４３の先端面には観察窓１４４と照明窓１４５が設けられている。
【０１００】
先端構成部１４３の外周にはアンビル１４６が着脱自在に設けられている。このアンビル１４６の中央部には親縫合内視鏡１３６のアンビル受け孔１４０に挿入可能なアンビル軸１４７が突設されている。アンビル１４６にはステープル１２５に対向するステープル成形溝１４８が設けられている。
【０１０１】
次に、前述のように構成された親子縫合内視鏡の作用を説明する。図２３および図２４に示すように、親縫合内視鏡１３６を経口的に胃１１０内に挿入する。処置具チャンネル１３６から導出された子縫合内視鏡１４１は胃１１０から十二指腸１１１へと挿入し、先端構成部１４３に突設されたアンビル軸１４７を病変部１４９に刺入し、先端構成部１４３からアンビル１４６を切り離し、アンビル１４６はそのまま留置する。
【０１０２】
胃１１０の内部まで挿入した親縫合内視鏡１３６のハウジング１３８を病変部１４９に刺入したアンビル軸１４７に接近させ、アンビル受け孔１３７から把持鉗子１５０を突出してアンビル軸１４７を把持してアンビル受け孔１３７に引き込む。
【０１０３】
そして、ハウジング１３８とアンビル１４６との間に胃壁１１３と十二指腸壁１１４を挟持し、前述と同様な手段によってステープル１２５を突出させ、ステープル成形溝１４８によって折曲して胃壁１１３と十二指腸壁１１４を縫合するとともにカッター１３７ａによって胃壁１１３と十二指腸壁１１４の縫合部の内側を切除する。
【０１０４】
このように親子縫合内視鏡によって観察することにより、縫合直後に縫合状態を観察確認できるという効果がある。また、経口的に体腔内に挿入することにより、組織縫合結紮器を臓器に挿入するための孔を臓器に開ける必要がなく、患者の負担も軽減できる。
【０１０５】
図２５〜図２７は、本発明の第２の実施の形態を示す。本実施の形態は、基本的には第１の実施の形態（図２２〜図２４）と同様に第１と第２の縫合内視鏡１５１と１５２を用いて臓器を縫合、切除する場合に使用される。第１と第２の縫合内視鏡１５１と１５２は前述した親縫合内視鏡１３６と同様であるため、同一構成部分は同一符号を付して説明を省略し、異なる部分について説明する。
【０１０６】
第１の縫合内視鏡１５１のハウジング１３８の先端面における外周縁にはステープル成形溝１４８が設けられ、中央部にはアンビル軸１５３が突設されている。このアンビル軸１５３は断面が四角形で、先端が四角錐になっている。
【０１０７】
第２の縫合内視鏡１５２のハウジング１３８の先端面における外周縁にはステープルホルダ１２４が設けられ、中央部にはアンビル軸１５３が挿入される四角形のアンビル受け孔１５４が設けられている。このアンビル受け孔１５４には把持鉗子１５０が挿通されている。
【０１０８】
したがって、断面が四角形で、先端が四角錐のアンビル軸１５３が四角形のアンビル受け孔１５４に挿入されると、ステープル１２５とステープル成形溝１４８とが位置決めされ、前述した親縫合内視鏡１３１と同様に臓器を縫合、切除でき、同様の効果が得られる。
【０１０９】
図２８〜図３１は第８の構成例を示す。縫合内視鏡１５５は前述した親縫合内視鏡１３６と同一であるため、同一構成部分は同一符号を付して説明を省略し、異なる部分について説明する。
【０１１０】
ハウジング１３８の中央部にはチャンネル１５６と連通するねじ孔１５７が穿設されている。このねじ孔１５７にはアンビル軸１５８の基端部に設けられたねじ部１５９が螺合されており、このアンビル軸１５８はチャンネル１５６に挿通されたアンビルワイヤ１６０を介して操作部１６１に設けられたアンビル回転ハンドル１６２と連結されている。
【０１１１】
ハウジング１３８から前方に突出するアンビル軸１５８の先端部には螺旋状のアンビル１６３が固定され、このアンビル１６３の螺旋先端には鋭利な尖端部１６４が設けられている。さらに、このアンビル１６４の裏面にはステープル１２５と対向するステープル成形溝１４８が設けられている。
【０１１２】
次に、前述のように構成された縫合内視鏡の作用を説明する。図３１に示すように、開腹手術または腹腔鏡下で胃１１０に十二指腸１１１を縫合した後、経口的に縫合内視鏡１５５を挿入し、アンビル１６３を胃壁１１３に押し付ける。
【０１１３】
そして、アンビル回転ハンドル１６２を回転することにより、アンビル軸１５８のねじ部１５９はねじ孔１５７に螺合されて回転しながら前進し、尖端部１６４が胃壁１１３に刺入し、さらに十二指腸壁１１４を貫通して十二指腸１１１の内部に突出する。
【０１１４】
次に、アンビル回転ハンドル１６２を逆回転することにより、アンビル軸１５８のねじ部１５９はねじ孔１５７に螺合されて回転しながら後退し、アンビル１６３が十二指腸壁１１４の内側に押し付けられ、胃壁１１３と十二指腸壁１１４をハウジング１３８とアンビル１６３とで挟持する。
【０１１５】
この状態で、縫合操作部８を操作してステープル１２５を突出させると、ステープル１２５の脚部が胃壁１１３と十二指腸壁１１４に刺入してステープル１２５の脚部はステープル成形溝１４８によって折曲されて胃壁１１３と十二指腸壁１１４が複数のステープル１２５によって縫合される。
【０１１６】
図３２〜図３５は組織縫合結紮器の第９の構成例を示す。縫合内視鏡１６５は前述した縫合内視鏡１５５と基本的に同一構造であるため、同一構成部分は同一符号を付して説明を省略し、異なる部分について説明する。
【０１１７】
ハウジング（ステープラ）１３８の中央部には締め代調整リング７によって進退自在な吸引部材１６６が設けられている。この吸引部材１６６には観察光学系（観察窓）１６７および照明光学系（照明窓）１６８が設けられている。さらに、吸引部材１６６の先端部における外周面には環状の吸引溝１６９が設けられている。この吸引溝１６９は吸引ポート１７０を介して吸引部材１６６に内挿された吸引チューブ１７１と連通している。
【０１１８】
また、吸引部材１６６の軸心にはガイドパイプ１７２が挿通されている。このガイドパイプ１７２にはアンビル軸１７３が進退自在に挿入されている。アンビル軸１７３の先端部には前端が円弧凸面のアンビル１７４が固定され、アンビル軸１７３の基端部には操作部１６１に設けたアンビル調整リング１６２が設けられている。また、このアンビル１７４の一部には前記観察光学系１６７および照明光学系１６８に対向する開口窓（開口部）１７６が設けられている。
【０１１９】
次に、前述のように構成された縫合内視鏡の作用を図３５に基づいて説明する。
【０１２０】
（ａ）に示すように、アンビル軸１７３を引き込み、アンビル１７４をハウジング１３８に接合した状態で、縫合部材４を肛門から腸管１７７に挿入して切除範囲１７７ａまで導く。
【０１２１】
（ｂ）に示すように、縫合部材４が切除範囲１７７ａに到達したところで、アンビル調整リング１６２を操作してアンビル軸１７３を突出し、アンビル１７４をハウジング１３８から前方に突出させてハウジング１３８とアンビル１７４の間隔を切除範囲１７７ａに合わせる。
【０１２２】
（ｃ）に示すように、吸引チューブ１７１を介して吸引溝１６９から吸引すると、腸管１７７は内側に吸引され、腸管１７７の一部は吸引溝１６９に吸着される。
【０１２３】
（ｄ）アンビル軸１７３を引き込み、アンビル１７４をハウジング１３８に引き込むと、吸着された腸管１７７の切除範囲１７７ａはハウジング１３８の内部に引き込まれ、アンビル１７４との間で挟持される。
【０１２４】
（ｅ）ハウジング１３８に設けられたステープル１２５を突出させると、ステープル１２５は腸管１７７の折返し部１７７ｂに刺入され、ステープル１２５の脚部はアンビル１７４のステープル成形溝１４８によって折曲されて縫合され、同時にカッター１３７ａによって縫合部１７７ｃの内側が切除される。
【０１２５】
図３６および図３７は組織縫合結紮器の第１０の構成例を示す。第１０の構成例は、第９の構成例（図３２〜図３５参照）と基本的に同一であり、縫合内視鏡１６５のハウジング１３８に対して進退自在な吸引部材１７８の先端部における外周面には環状の第１の吸引溝１７９と第２の吸引溝１８０が設けられている。第１の吸引溝１７９と第２の吸引溝１８０には独立して第１および第２の吸引チューブ１８１，１８２が連通している。
【０１２６】
次に、前述のように構成された縫合内視鏡の作用を図３７に基づいて説明する。
【０１２７】
（ａ）に示すように、開腹手術または腹腔鏡下で腸管１７７の切除部１７７ｄを切除する一方、アンビル軸１７３を引き込み、アンビル１７４をハウジング１３８に接合した状態で、縫合部材４を肛門から腸管１７７に挿入して切除部１７７ｄの手前まで導く。
【０１２８】
（ｂ）に示すように、縫合部材４を切除部１７７ｂから突出させ、アンビル調整リング１７５を操作してアンビル軸１７３を突出し、アンビル１７４をハウジング１３８から前方に突出させる。そして、第２の吸引チューブ１８２を介して第２の吸引溝１８０から吸引すると、腸管１７７の切除端部は内側に吸引されて第２の吸引溝１８０に吸着される。
【０１２９】
（ｃ）に示すように、縫合部材４をさらに前進させ、第１の吸引チューブ１８１を介して第１の吸引溝１７９から吸引すると、腸管１７７のもう一方の切除端部は内側に吸引されて第１の吸引溝１７９に吸着される。
【０１３０】
（ｄ）アンビル軸１７３を引き込み、アンビル１７４をハウジング１３８に引き込むと、吸着された腸管１７７の切除端部はハウジング１３８とアンビル１７４との間で挟持される。ハウジング１３８に設けられたステープル１２５を突出させると、ステープル３５は腸管１７７の切除端部に刺入され、ステープル３５の脚部はアンビル１７４のステープル成形溝１４８によって折曲されて縫合され、同時にカッター１３７ａによって縫合部１７７ｃの内側が切除される。
【０１３１】
（ｅ）縫合部材４を縫合部から後退させ、観察手段によって縫合部を観察して確認し、肛門から抜き取る。
【０１３２】
図３８〜図４３は組織縫合結紮器の第１１の構成例を示す。操作部１９０には挿入部１９１が接続され、この挿入部１９１の先端部にはハウジング１９２が設けられている。操作部１９０および挿入部１９１には内視鏡１９３の可撓管１９４が挿通され、この可撓管１９４には観察光学系１９５、照明光学系１９６、送気送水チャンネル１９７および吸引チューブ１９８が内挿されている。
【０１３３】
ハウジング１９２の先端部における外周面には周方向に等間隔に吸引孔１９９が穿設され、これは吸引路２００を介して内視鏡１９３の可撓管１９４に内挿された吸引チューブ１９８と連通している。
【０１３４】
吸引孔１９９の後方に位置するハウジング１９２の外周面には周方向に等間隔で、前後２列にステープル放出孔２０１が穿設されている。これらステープル放出孔２０１にはステープル２０２が放出可能に挿入されている。ハウジング１９２の内部には略Ｌ字状に折曲した板ばねからなるステープルプッシャ２０３が設けられ、この基端はハウジング１９２の内部に固定され、先端はステープル放出孔２０１に挿入されている。
【０１３５】
ハウジング１９２の内部で、ステープルプッシャ２０３の後方には環状シリンダ２０４が設けられている。この環状シリンダ２０４にはプッシュリング２０５が突没自在に収納されている。すなわち、環状シリンダ２０４に加わる油圧によってプッシュリング２０５が突出したとき、ステープルプッシャ２０３の先端を突出させてステープル２０２をステープル放出孔２０１から放出するように構成されている。
【０１３６】
環状シリンダ２０４は挿入部１９１に内挿された油圧チューブ２０６を介して操作部１９０まで導かれ、操作部１９０の内部に設けられた油圧シリンダ２０７に連通している。油圧シリンダ２０７には油が充填され、加圧リング２０８が進退自在に内挿されている。
【０１３７】
加圧リング２０８の基端部には２枚のフランジ２０９によって係合溝２１０が形成されている。この係合溝２１０には操作部１９０の外部に回動自在に設けられた縫合操作ハンドル２１１が係合している。そして、縫合操作ハンドル２１１を回動することによって加圧リング２０８を前進させ、油圧シリンダ２０７の油圧によって前記プッシュリング２０５を作動するように構成されている。
【０１３８】
一方、ハウジング１９２に嵌合されるアンビル鉗子２１２は図４２に示すように構成されている。すなわち、このアンビル鉗子２１２は半円環状の第１のアンビル部２１２ａと半円環状の第２のアンビル部２１２ｂとによって開閉自在に形成され、これらは挿入部２１３の先端部に設けられている。挿入部２１３の基端部は第１のアンビル部２１２ａと第２のアンビル部２１２ｂを開閉する開閉操作ハンドル２１４に回転自在に連結されている。開閉操作ハンドル２１４には回転リング２１５が設けられ、この回転リング２１５を回転することによって挿入部２１３が回転するようになっている。
【０１３９】
第１のアンビル部２１２ａと第２のアンビル部２１２ｂの内周面には前記ステープル放出孔２０１のステープル２０２と対向するステープル成形溝２１６が設けられている。
【０１４０】
次に、前述のように構成された縫合内視鏡の作用を図４３に基づいて説明する。
【０１４１】
（ａ）に示すように、開腹手術または腹腔鏡下で腸管１７７の切除部１７７ｂを切除する一方、縫合内視鏡のハウジング１９２を肛門から腸管１７７に挿入して切除部１７７ｄの手前まで導く。
【０１４２】
（ｂ）に示すように、ハウジング１９２の外周面に設けた吸引孔１９９から吸引すると、腸管１７７の切除端部はハウジング１９２の外周面に吸着される。この状態で、ハウジング１９２を前進させ、腸管１７７のもう一方の切除端部の内側に嵌合させる。この状態で、腸管１７７の切除端部の重合部にアンビル管２１２の第１のアンビル部２１２ａと第２のアンビル部２１２ｂを嵌合してステープル２０２とステープル成形溝２１６とを一致させ、開閉操作ハンドル２１４を操作してステープル２０２をステープル放出孔２０１から放出して腸管１７７の切除端部の重合部を縫合する。
【０１４３】
図４４は第１２の構成例を示す。この構成例の縫合内視鏡２１７の挿入部２１８の中途部にはアンビル２１９が設けられ、外周面にはステープル成形溝２２０が設けられている。一方、アンビル２１９に嵌合されるカートリッジ２２１は周方向に複数に分割されており、これらカートリッジ２２１の内周面にはステープル２２２を放出するステープル放出機構２２３が設けられている。
【０１４４】
したがって、縫合内視鏡２１７を腸管に挿入し、縫合部位においてアンビル２１９に対向してカートリッジ２２１を腸管の外側から嵌合してステープル放出機構２２３を作動させることにより腸管をステープル２２２によって縫合できる。
【０１４５】
図４５は第１３の構成例で、第１の構成例に示す組織縫合結紮器において、縫合部材４のハウジング３０の外周面にドップラー用電子ラジアル式超音波探触子２２４を設けたものである。したがって、ハウジング３０とアンビル６とによって組織を挟持した後、電子ラジアル式超音波探触子２２４によって走査を行い、縫合部位の周辺に血管がないことを確認した後、縫合を行うことができる。
【０１４６】
図４６は第１４の構成例で、第５の構成例に示す組織縫合結紮器において、アンビル８４の側部および先端部にドップラー用電子リニア式超音波探触子２２５ａ，２２５ｂを設けたものである。電子リニア式超音波探触子２２５ａ，２２５ｂの面はアンビル面２２６に対して角度を付けて取り付けてあり、先端側の電子リニア式超音波探触子２２５ｂは手元側が低く，側部の電子リニア式超音波探触子２２５ａはカッター受け２２７側が低くなっている。
【０１４７】
電子リニア式超音波探触子２２５ａ，２２５ｂは観測装置（図示しない）を経て画像処理により血液の有無を確認できるようになっており、血流のレベルがあらかじめ設定したレベル以上の場合には縫合ができないように安全機構が設けられている。
【０１４８】
したがって、アンビル８４とカートリッジ８３とによって縫合すべき組織を挟持し、血管を挟み込んでいる場合には安全機構が作動して縫合が行われず、血管を挟み込んでいない場合には縫合が行われる。この結果、術者の経験に頼ることなく、一定の血流のレベルを設定できる。
【０１４９】
図４７〜図４９は第１５の構成例で、組織縫合結紮器の挿入部２２８の先端部にドップラー用トランスジューサ２２９を設けている。挿入部２２８には一対のジョー２３０が設けられており、止血用クリップ２３１またはステープルを塑性変形させて血管等を挟んで留置することができるようになっている。
【０１５０】
このとき、ジョー２３０および止血用クリップ２３１が超音波探触の範囲に入るようにトランスジューサ２２９によって確認できる。図５０は挿入部２２８に対するトランスジューサ２２９の配置例であり、２２９ａが送信側、２２９ｂが受信側である。なお、挿入部２２８の先端部にバルーンを設け、このバルーンに注水できるようにしてもよい。
【０１５１】
この組織縫合結紮器は、出血が大きく出血部位が判らず血液が溜まっている場合、挿入部２２８の先端部を血液内に浸漬し、超音波操作によりジョー２３０、止血用クリップ２３１を出血部位へ誘導し、出血部位を止血用クリップ２３１によってクリッピングして止血することができる。血液が少ない場合には前記バルーンに注水してバルーンを介して同様な操作を行ってもよい。
【０１５２】
図５１〜図５３は第１６の構成例を示す。組織縫合結紮器の挿入部２３２にはガイドワイヤ挿通用ルーメン２３３が設けられ、組織縫合結紮器の操作部（図示しない）からガイドワイヤ挿通用ルーメン２３３にガイドワイヤ２３４が進退自在に挿通されている。
【０１５３】
一方、アンビル２３５にはガイドワイヤ固定部２３６が突出して設けられ、このガイドワイヤ固定部２３６にはガイドワイヤ２３４が着脱可能に接続されるようになっている。
【０１５４】
この組織縫合結紮器を用い、例えば、胃２３７に小腸２３８を縫合して連通させる場合、腹腔鏡下または外科手術によって小腸２３８の切断端部からアンビル２３５を挿入し、縫合糸２３９によって巾着縫合を行い固定し、また胃壁２４０に切開孔２４１を開ける。
【０１５５】
一方、経口的に内視鏡２４２を胃２３７に挿入し、ガイドワイヤ２３４を導出してその先端部を切開孔２４１から胃２３７の外部に突出してガイドワイヤ固定部２３６と接続する。
【０１５６】
次に、内視鏡２４２を抜去後、ガイドワイヤ２３４を案内として組織縫合結紮器の挿入部２３２を胃２３７に挿入し、ガイドワイヤ２３４を組織縫合結紮器の手元側へ引き込むことにより、挿入部２３２とアンビル２３５とによって胃壁２４０と小腸２３８の切断端部を挟持することにより縫合を行うことができる。
【０１５７】
図５４〜５６は第１７の構成例を示す。この組織縫合結紮器２５１には手元側の把持部２５２と、この把持部２５２に連結された挿入部２５３とが設けられている。挿入部２５３の先端部にはジョー２５４が配設されている。
【０１５８】
このジョー２５４には図５５に示すように複数のステープルを有するカートリッジ２５５とアンビル２５６とが設けられている。この場合、アンビル２５６はカートリッジ２５５に対して開閉可能に支持されている。
【０１５９】
さらに、アンビル２５６の先端部には図５６に示すように中央に観察光学系２５７、この観察光学系２５７の両側に照明光学系２５８，２５９がそれぞれ配設されている。ここで、観察光学系２５７には対物レンズ２６０と、光ファイバ等のライトガイド２６１とがそれぞれ配設されている。
【０１６０】
また、カートリッジ２５５にはアンビル２５６との接合面側にナイフ２６２が突設されている。この場合、アンビル２５６におけるカートリッジ２５５との接合面側にはこのナイフ２６２と対応する位置にナイフ溝２６３が形成されている。
【０１６１】
さらに、把持部２５２にはカートリッジ２５５に対してアンビル２５６を開閉操作する開閉操作部２６４と、ジョー２５４による縫合操作を操作する縫合操作部２６５とが設けられているとともに、ユニバーサルコード２６６の一端が連結されている。このユニバーサルコード２６６の他端はコネクタを介して光源装置２６７およびカメラコントロールユニット２６８にそれぞれ接続されている。このカメラコントロールユニット２６８にはモニタ２６９が接続されている。
【０１６２】
そして、光源装置２６７から照明光学系２５８，２５９に照明光が供給されるとともに、観察光学系２５７から送られる画像がカメラコントロールユニット２６８によって電気信号の画像信号に変換され、この画像信号に基づいてモニタ２６９の画面上に観察光学系２５７から送られる画像が写し出されるようになっている。
【０１６３】
次に、上記構成の作用について説明する。まず、組織縫合結紮器２５１の挿入部２５３がトラカール２６９を介して体腔内へ挿入される。次に、アンビル２５６に内蔵された観察光学系２５７により、縫合対象組織を観察しながらジョー２５４をこの縫合対象組織に接近させる。この状態で、開閉操作部２６４によってアンビル２５６を開閉操作して該組織をアンビル２５６とカートリッジ２５５との間にはさむ。
【０１６４】
そして、アンビル２５６がカートリッジ２５５に対して閉じる位置に移行し、該組織を把持した後、縫合操作部２６５のハンドルを握ると、カートリッジ２５５内の複数のステープルが組織に対して打ち出され組織が縫合される。
【０１６５】
また、縫合対象組織の縫合後、アンビル２５６を開く位置まで移動させた状態で、観察光学系２５７を介して組織に打ち込まれたステープルが正しくステープリングされたか確認し、その後、組織をジョー２５４から解放する。
【０１６６】
そこで、上記構成のものにあってはジョー２５４の先端に観察光学系２５７が設けられているので、内視鏡下で死角になりやすい縫合対象部位にアプローチし易く、その操作性の向上を図ることができる。
【０１６７】
さらに、ジョー２５４の先端部を組織に引っ掛けることがないので、縫合対象部位を正確にジョー２５４の間にはさめる。また、組織縫合後、組織に対して、各ステープルが確実にステープリングされたかを確認できる。
【０１６８】
尚、本構成例で述べた観察光学系２５７ではガラスファイバを用いた光学系を用いているが、この代わりにＣＣＤなどの撮像素子を用いてもよい。さらに、観察光学系２５７が組み込まれている孔をチャンネルとして設けておき、このチャンネル内にファイバースコープや、超音波探触子などを挿入する構成にしてもよい。
【０１６９】
図５７は第１８の構成例を示す。これは、第１７の構成例の挿入部２５３の先端部側に湾曲変形可能な湾曲部２７１を設け、手元側の把持部２５２に設けられた図示しない湾曲操作レバーによってこの湾曲部２７１を遠隔的に湾曲操作してジョー２５４の向きを例えば上下左右の４方向に変更する構成にしたものである。
【０１７０】
ここで、湾曲部２７１には挿入部２５３の先端部内に軸心方向に沿って並設された例えば４方向に湾曲可能な複数の４方向湾曲駒２７２と、この湾曲駒２７２を上下方向に湾曲操作する一対の上下湾曲操作ワイヤ２７３，２７３と、４方向湾曲駒２７２を左右方向に湾曲操作する一対の左右湾曲操作ワイヤ２７４，２７４とが設けられている。
【０１７１】
そこで、上記構成のものにあっては縫合対象組織をジョー２５４内にはさみ込む際に、手元側の把持部２５２に設けられた図示しない湾曲操作レバーにより湾曲部２７１が上下左右に曲げられるので、ジョー２５４を縫合目的部位に一層アプローチし易くなり、精度よく縫合対象部位をジョー２５４の間にはさめる。
【０１７２】
さらに、観察光学系２５７による観察をしながらジョー２５４の向きを例えば上下左右の４方向に変更することができるので、様々な角度から縫合対象組織が観察することができ、能率よく患部を診断することができる。
【０１７３】
図５８（Ａ）〜（Ｃ）は第１９の構成例を示す。これは、血管等の結紮等を行なうためのクリップ装置２８１を設けたものである。このクリップ装置２８１には図５８（Ａ）に示すように手元側の把持部２８２と、この把持部２８２に連結された挿入部２８３とが設けられている。
【０１７４】
手元側の把持部２８２には湾曲操作レバー２８４とハンドル２８５とが設けられている。また、挿入部２８３の先端部側には湾曲操作レバー２８４より操作可能な湾曲部２８６が設けられている。さらに、この湾曲部２８６よりも前方側の先端部２８７にはクリップを間に保持し、このクリップを閉じるためのジョー２８８が配設されているとともに、ジョー２８８の近傍部位には観察手段２８９が設けられている。
【０１７５】
観察手段２８９には図５８（Ｂ）に示すように中央に観察光学系２９０、この観察光学系２９０の両側に照明光学系２９１，２９１がそれぞれ配設されている。ここで、観察光学系２９０には図５８（Ｃ）に示すように対物レンズ２９２と、光ファイバ等のライトガイド２９３とがそれぞれ配設されている。
【０１７６】
さらに、先端部２８７には図５８（Ｃ）に示すように複数のクリップ２９４が収容されているとともに、先端部２８７内のクリップ２９４を１つづつ繰り出すためのクリップ送り装置２９５が配設されている。
【０１７７】
また、手元側の把持部２８２にはユニバーサルコード２９６を介して光源装置２６７、カメラコントロールユニット２６８にそれぞれ接続されている。このカメラコントロールユニット２６８にはモニタ２６９が接続されている。
【０１７８】
そして、光源装置２６７から照明光学系２９１，２９１に照明光が供給されるとともに、観察光学系２９０から送られる画像がカメラコントロールユニット２６８によって電気信号の画像信号に変換され、この画像信号に基づいてモニタ２６９の画面上に観察光学系２９０から送られる画像が写し出されるようになっている。
【０１７９】
そこで、上記構成のものにあっては観察手段２８９によりモニタ２６９を通して結紮対象とする部位およびジョー２８８の画像２８８´を観察しながらジョー２８８の間に結紮対象部位を位置させる操作を行ない、続いてジョー２８８を閉じることでクリップ２９４を変形させて結紮対象部位の結紮を行なう。そのため、ジョー２８８の先端側を観察手段２８９により直接みることができるので、挿入部２８３によって観察手段２８９の視野が隠されることなく、ジョー２８８を結紮対象部位に正確に接近させることができる。
【０１８０】
さらに、先端部２８７の観察手段２８９によってクリップ２９４のズレ、出血等の結紮部分の異常を素早く知ることができる。尚、本構成例の変形例としては観察手段２８９に固体撮像素子、レーザドップラー装置、超音波探触子などを用いてもよい。
【０１８１】
図５９（Ａ）〜（Ｃ）および図６０は第２０の構成例を示す。これは、組織の切開部を略Ｖ字型の金属製ステープルを閉じることで縫合するための縫合装置３０１である。この縫合装置３０１には図５９（Ａ）に示すように手元側の把持部３０２と、この把持部３０２に連結された挿入部３０３とが設けられている。
【０１８２】
手元側の把持部３０２には湾曲操作レバー３０４とハンドル３０５とが設けられている。また、挿入部３０３の先端部側には湾曲操作レバー３０４より操作可能な湾曲部３０６が設けられている。
【０１８３】
この湾曲部３０６よりも前方側の先端部３０７の先端には図５９（Ｂ）に示すようにアンビル３０８が固定されている。さらに、この先端部３０７の内部には図５９（Ｃ）に示すようにアンビル３０８と協同してステープル３１５を成形するための成形ブレード３１６が摺動可能に設けてあるとともに、この成形ブレード３１６の上側にはステープル収容部３１４が設けられており、このステープル収容部３１４内に複数のステープル３１５が収納されている。この場合、ステープル収容部３１４にはステープル３１５を先端側へ押圧する状態に付勢する付勢手段が設けられている。
【０１８４】
また、先端部３０７におけるアンビル３０８の近傍部位には観察手段３０９が配設されている。この観察手段３０９には観察光学系３１０と、この観察光学系３１０の周囲に配置された照明光学系３１１がそれぞれ設けられている。ここで、観察光学系２９０には対物レンズ３１０と、光ファイバ等のライトガイド３１３とがそれぞれ配設されている。
【０１８５】
次に、上記構成の作用について説明する。まず、観察手段３０９によりモニタ２６９を通して組織の切開部を観察しながら挿入部３０３の先端部３０７を接近させ、対象部位の縫合を行なう。
【０１８６】
この縫合作業時にはアンビル３０８と成形ブレード３１６とが協同してステープル３１５を成形する図６０（Ａ）〜（Ｄ）に示す工程のステープル３１５の成形作業が行なわれる。
【０１８７】
すなわち、図６０（Ａ）に示すようにステープル収容部３１４から成形ブレード３１６の先端に送り出されたステープル３１５は成形ブレード３１６によって図６０（Ｂ）に示すようにアンビル３０８に当接される位置まで押し進められる。このとき、モニタ２６９の画面にはアンビル３０８の画像３０８´とステープル３１５の画像３１５´とが写し出される。
【０１８８】
ここで、成形ブレード３１６はステープル３１５がアンビル３０８に当接されたのちも、そのままの状態で縫合対象組織３１９の切開部３１９ａ側に向けてスライド操作される。そのため、ステープル３１５は図６０（Ｃ）に示すようにアンビル３０８に強く押し付けられて変形を始め、ステープル３１５の両端部の各先端がそれぞれ切開部３１９ａの両側の縫合対象部位の組織３１９内に刺入される。
【０１８９】
最後に、ステープル３１５は図６０（Ｄ）に示すように完全に閉じた状態に変形され、ステープル３１５の成形作業が終了する。このとき、ステープル３１５によって縫合対象部位の組織３１９における切開部３１９ａの両側の切開壁面間が接合され、縫合対象組織３１９の切開部３１９ａが縫合される。なお、３７はステープル３１５の放出ばねである。
【０１９０】
そこで、上記構成のものにあっては先端部３０７におけるアンビル３０８の近傍部位に観察手段３０９を配設し、この観察手段３０９によりモニタ２６９を通して縫合対象とする部位およびアンビル３０８の画像３０８´とステープル３１５の画像３１５´とを直接観察しながらステープル３１５による縫合対象組織３１９の切開部３１９ａの縫合作業を行なえるようにしたので、挿入部３０３によって観察手段３０９の視野が隠されることなく、ステープル３１５を縫合対象組織３１９の切開部３１９ａの両側位置に正確に接近させることができる。
【０１９１】
また、ステープル３１５が正確に組織に固定されていない、或いは出血がある等の異常を素早く知ることができるので、縫合対象組織３０９の切開部３０９ａの縫合作業を能率よく行なうことができる。この場合も観察手段２８９に固体撮像素子、レーザドップラー装置、超音波探触子などを用いてもよい。
【０１９２】
次に、本出願の他の特徴的な技術事項を下記の通り付記する。  
記  
（付記項１）  サーキュラーステープラーのステープル放出部にラジアル型ドップラー超音波探触子を設けたことを特徴とする組織縫合結紮器。
【０１９３】
（付記項２）  リニアカッターのステープルラインの側方と先端にリニア型ドップラー超音波探触子を設けたことを特徴とする組織縫合結紮器。
【０１９４】
（付記項３）  クリップ装置の先端部にドップラー超音波探触子を設けたことを特徴とする組織縫合結紮器。
【０１９５】
（付記項４）  手元側の把持部に連結された挿入部の先端部にジョーが配設され、このジョーに複数のステープルを有するステープラと前記ステープルを成形して組織に固定するアンビルとを開閉可能に支持させるとともに、
前記アンビルの先端部に観察手段を配設し、
かつ前記ステープラと前記アンビルとの接合面間で縫合された組織を切除するリニアカッターを設けたことを特徴とする組織縫合結紮器。
【０１９６】
（付記項５）  前記アンビルは、前記観察手段の装着部分をチャンネルによって形成し、このチャンネルにファイバースコープや超音波プローブを挿入可能にしたことを特徴とする付記項４に記載の組織縫合結紮器。
【図面の簡単な説明】
【０１９７】
【図１】組織縫合結紮器の第１の構成例を示す組織縫合結紮器の縫合部材の縦断側面図。
【図２】同構成例の組織縫合結紮器の全体の斜視図。
【図３】同構成例の作用説明図。
【図４】同構成例の作用説明図。
【図５】組織縫合結紮器の第２の構成例を示す縫合部材の斜視図。
【図６】同構成例の縫合部材の縦断側面図。
【図７】組織縫合結紮器の第３の構成例を示す縫合部材の斜視図。
【図８】同構成例の縫合部材の縦断側面図。
【図９】組織縫合結紮器の第４の構成例を示す組織縫合結紮器の全体の斜視図。
【図１０】同構成例の縫合部材の縦断側面図。
【図１１】同構成例の縫合部材の斜視図。
【図１２】組織縫合結紮器の第５の構成例を示す縫合部材の斜視図。
【図１３】同構成例の作用説明図。
【図１４】同構成例の作用説明図。
【図１５】組織縫合結紮器の第６の構成例を示す縫合部材の斜視図。
【図１６】同構成例の作用説明図。
【図１７】同構成例の作用説明図。
【図１８】組織縫合結紮器の第６の構成例の変形例を示す斜視図。
【図１９】組織縫合結紮器の第７の構成例を示す縫合部材の先端部の斜視図。
【図２０】同構成例のアンビル鉗子の斜視図。
【図２１】同構成例の作用説明図。
【図２２】本発明の第１の実施の形態を示す組織縫合結紮器の縫合部材の斜視図。
【図２３】第１の実施の形態の子縫合内視鏡を胃から十二指腸へと挿入してアンビル軸を病変部に刺入した状態を示す作用説明図。
【図２４】第１の実施の形態のアンビルを十二指腸内に留置した状態を示す作用説明図。
【図２５】本発明の第２の実施の形態を示す組織縫合結紮器の縫合部材の斜視図。
【図２６】第２の実施の形態の第１の縫合内視鏡を胃から十二指腸へと挿入してアンビル軸を病変部に刺入した状態を示す作用説明図。
【図２７】第２の実施の形態の第１の縫合内視鏡のアンビル軸を第２の縫合内視鏡の把持鉗子によって把持した状態を示す作用説明図。
【図２８】組織縫合結紮器の第８の構成例を示す縫合部材の斜視図。
【図２９】図２８のａ−ａ線に沿う断面図。
【図３０】同構成例の作用説明図。
【図３１】同構成例の作用説明図。
【図３２】組織縫合結紮器の第９の構成例を示す組織縫合結紮器の全体の斜視図。
【図３３】同構成例の縫合部材の斜視図。
【図３４】同構成例の縫合部材の縦断側面図。
【図３５】同構成例の作用説明図。
【図３６】組織縫合結紮器の第１０の構成例を示す縫合部材の縦断側面図。
【図３７】同構成例の作用説明図。
【図３８】組織縫合結紮器の第１１の構成例を示す組織縫合結紮器の斜視図。
【図３９】同構成例の縫合部材の縦断側面図。
【図４０】同構成例のハウジングの一部を切欠した側面図。
【図４１】同構成例の操作部の一部切欠した側面図。
【図４２】同構成例のアンビル鉗子の斜視図。
【図４３】同構成例の作用説明図。
【図４４】組織縫合結紮器の第１２の構成例を示す組織縫合結紮器の斜視図。
【図４５】組織縫合結紮器の第１３の構成例を示す縫合部材の側面図。
【図４６】組織縫合結紮器の第１４の構成例を示す縫合部材のアンビルの平面図。
【図４７】組織縫合結紮器の第１５の構成例を示す組織縫合結紮器の先端部の一部切欠した側面図。
【図４８】同構成例の組織縫合結紮器の先端部の平面図。
【図４９】同構成例の組織縫合結紮器の挿入部の正面図。
【図５０】組織縫合結紮器の第１５の構成例の変形例を示す組織縫合結紮器の挿入部の正面図。
【図５１】組織縫合結紮器の第１６の構成例を示す組織縫合結紮器の使用状態の説明図。
【図５２】同構成例の使用状態の説明図。
【図５３】同構成例によって縫合された胃と小腸との状態図。
【図５４】組織縫合結紮器の第１７の構成例を示す組織縫合結紮器の概略構成図。
【図５５】同構成例の組織縫合結紮器の先端部の一部切欠した側面図。
【図５６】図５６の矢印Ａ方向から見た正面図。
【図５７】組織縫合結紮器の第１８の構成例を示す組織縫合結紮器の概略構成図。
【図５８】組織縫合結紮器の第１９の構成例を示すもので、（Ａ）はクリップ装置の概略構成図、（Ｂ）はクリップ装置の先端部の斜視図、（Ｃ）は同縦断面図。
【図５９】組織縫合結紮器の第２０の構成例を示すもので、（Ａ）は組織縫合装置の概略構成図、（Ｂ）は組織縫合装置の先端部の斜視図、（Ｃ）は同縦断面図。
【図６０】同構成例の使用状態の説明図。
【図６１】腸管の縫合状態の一部を切欠して示す斜視図。
【符号の説明】
【０１９８】
１２４…ステープルホルダ（縫合手段）、１３６…親縫合内視鏡（第１の処置具）、１３７…第１の挿入部、１３９…処置具チャンネル、１４０…アンビル受け孔、１４１…子縫合内視鏡（第２の処置具）、１４２…第２の挿入部、１４６…アンビル。
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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【図１１】
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【図１２】
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【図１３】
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【図１４】
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【図１５】
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【図１６】
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【図１７】
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【図１８】
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【図１９】
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【図２０】
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【図２１】
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【図２２】
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【図２３】
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【図２４】
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【図２５】
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【図２６】
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【図２７】
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【図２８】
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【図２９】
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【図３０】
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【図３１】
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【図３２】
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【図３３】
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【図３４】
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【図３５】
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【図３６】
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【図３７】
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【図３８】
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【図３９】
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【図４０】
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【図４１】
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【図４２】
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【図４３】
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【図４４】
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【図４５】
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【図４６】
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【図４７】
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【図４８】
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【図４９】
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【図５０】
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【図５１】
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【図５２】
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【図５３】
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【図５４】
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【図５５】
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【図５６】
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【図５７】
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【図５８】
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【図５９】
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【図６０】
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【図６１】
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