(57)【要約】【課題】柔整師等が各健保組合へ提出した療養費支給申請書をデータベースに入力保存して電子的に点検・チェックを行って点検の質を向上させ、振込み業務を統合化して経費節約ができるようにする。【解決手段】各健保組合から療養費支給申請書の点検と振込業務を受任した者の保険管理センターが、療養費支給申請書内容を入力してイメージデータ管理を行い、作成した当月分データに基づき論理チェック等の縦覧点検前のチェックを行い、次に保存データとの縦覧点検を行い、疑義が残れば返戻対象分として返戻し、点検OKおよび疑義解消の療養費支給申請書は柔整師等毎に纏めて対象分振込みデータを作成し、そして銀行宛振込みを依頼する療養費支給申請書点検・振込統合システムによる。【選択図】        図１
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【特許請求の範囲】
【請求項１】
柔道整復師（以下、柔整師という）等が各健康保険組合（以下、健保組合という）に提出した柔道整復等に係る施術療養費支給申請書（以下、療養費支給申請書という）について、各健保組合から受任した者の保険管理センターで行う療養費支給申請書点検・振込統合システムにおいて、該療養費支給申請書点検・振込統合システムがイメージデータ管理手段、縦覧点検（「施術月を跨いでのデータ点検」の意）前の照合調査(以下、チェックという)手段、縦覧点検のチェック手段、患者照会後のデータ管理手段、照会各種資料作成手段、対象分振込みデータ作成手段、財務資料など補助資料作成手段、ならびに返戻文書およびデータ管理手段により構成されることを特徴とする療養費支給申請書点検・振込統合システム。
【請求項２】
前記イメージデータ管理手段が、データ入力、光学読取装置（以下、OCRという）入力、二次元バーコード入力、当月分データ作成保存、およびイメージデータ管理により構成される請求項１記載の療養費支給申請書点検・振込統合システム。
【請求項３】
前記縦覧点検前のチェック手段が、資格喪失チェック、金額チェック、近接部位チェック、論理チェック、添付物等チェック、前月施術との縦覧チェック、および医師データとの相互チェックにより構成される請求項１または２記載の療養費支給申請書点検・振込統合システム。
【請求項４】
前記縦覧点検のチェック手段が、現在保持する時系列データを施術年月単位に分解することを自動化し、当月分のデータベースを作成し、そしてその分解されたデータを利用して、統計的にデータを分析する統計情報チェック、偏差値チェック、重複受診に対するチェック、疑義チェックおよび医師データとの相互チェックにより構成される請求項１、２または３記載の療養費支給申請書点検・振込統合システム。
【請求項５】
前記患者照会後のデータ管理手段が、その内容を各受診者に総合的に開示し、総合補助資料として利用可能である請求項１、２、３または４記載の療養費支給申請書点検・振込統合システム。
【請求項６】
前記照会各種資料作成手段が、疑義提起および検討資料のデータベース化するものである請求項１、２、３、４または５記載の療養費支給申請書点検・振込統合システム。
【請求項７】
前記対象分振込みデータ作成手段が、銀行振込に対する各健保組合の夫々の振込データを集約し、かつ効率よく再作成され一本化されたデータベースを作成してその振込みを行うことにより構成される請求項１、２、３、４、５または６記載の療養費支給申請書点検・振込統合システム。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、柔整師等に係る療養費支給申請書の点検・振込統合システム、詳しくは各健保組合が柔整師等に対して支給する療養費について、その点検と振り込み業務を統合的に行うシステムに関するものである。
【背景技術】
【０００２】
柔整師、鍼師、灸師、按摩師、およびマッサージ・指圧師（本書中、柔整師等という）は一定の施術に係る療養費の支給を、患者が所属する各健保組合に対して請求する道が開かれている。柔整師に例をとると、平成１２年末全国約２９千人（厚生労働省調査）の柔整師が登録され、各都道府県の社団法人や任意団体に属し、夫々別団体として各健保組合に対し保険請求を行うか、もしくは個人請求の制度確立に伴い個人単位で保険請求を行っている。個人契約による受領委任制度が確立されて全国に小規模の保険請求事務団体が増加し、柔整師の保険請求額が増大した。療養費支給申請書を受領した各健保組合は、各都道府県に設置された審査委員会を経由しないで、独自に審査を行って柔道整復療養費を支払っている。支払は療養費支給申請書に基づき各健保組合が別個に振り込むので事務が煩雑になり、そのために余計な人員を要し、かつ振り込み手数料が重複する無駄が生じている。
【０００３】
整骨院・接骨院において、患者は治療に健康保険の一部負担金を支払うだけで済み、待ち時間も少なく手軽に打撲や捻挫等の治療を受けられるので人気も高く、柔道整復療養費は国民療養費総額３０兆円の約１％、約３０００億円に達すると推定されている。ところが、療養費支給申請書の中には、適宜日数の水増しや負傷部位の付け増し等も散見され、また外傷性ではなく内科的原因の疾患の治療（施術）や、スポーツ運動等による筋肉疲労、筋肉痛など「療養費」対象外が相当数含まれているとも言われる。現実的にはその事実認定の難しさから、減額や不支給となるものは氷山の一角に過ぎない。同時に三つも四つもの部位を捻挫や打撲をし、また打撲・捻挫が６ヶ月ないし１年以上も続いたり、数ヶ月単位で部位が変わり、捻挫や打撲を繰り返す例や、家族全員が捻挫をしたりする療養費支給申請書が柔整師（整骨院・接骨院）から健保組合等へ提出されている。
【０００４】
医療費の増大は、国民はもとより民間企業にとっても死活問題である、特に、老人医療費の急増で、健保組合をはじめとする医療保険の赤字は年々増大し、このままでは医療費を払えない事態に陥ることが危惧され、医療費の支出削減は喫緊の課題である。診療費の適正化、そして保険財政の健全化のためには、国民医療費総額の僅か１％に満たない柔整師が取り扱う医療費と雖も例外たり得ず、適正な点検が必要である。
【０００５】
ところが、各健保組合は人手不足で人員を割けないので、資格喪失のチェックなど書記的事項のチェック位しか点検していないのが現状である。よしんば人員を割けたにしても、柔整師等への対応が面倒であり、柔整師とその団体が多すぎて事務量が莫大なため、適切な対応は実際上期待し難い。その改善策として、ベテランスタッフを備える保険管理センター的組織が、文書照会、電話問合わせおよびパソコン（以下、PCという）による内容点検の３方向から内容を点検し、点検の全工程に関して人員および業務負担の軽減を図り、柔整師等やその団体からの質問や問合わせに適切に対応し、パンチ・画像作成等一貫して行うことにより責任の所在を明確にし、また支払先リスト作成により支払業務を簡略化し、各健保組合の財政基盤の安定化を導き、併せて不適正請求柔整師等への牽制効果を確保する必要がある。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００６】
解決しようとする問題点は、各健保組合から預かった療養費支給申請書をPCに全数入力してPCによるチェック・点検を行い、疑義ある療養費支給申請書は受診者へ直接照会文書等で患者照会を行い、回答内容について点検を行った結果正当なものについては正当請求療養費申請書給付を行い、そして不適正のものについては疑義請求療養費申請書給付を行い、療養費支給申請書を返戻する態勢を確立して点検の質を向上させ、振込み業務を統合化して経費節約に資することである。
【課題を解決するための手段】
【０００７】
請求項１に係る発明は、柔整師等が各健保組合に提出した療養費支給申請書について、各健保組合から受託した者の保険管理センターが代行する療養費支給申請書の点検・振込統合システムにおいて、該療養費支給申請書の点検・振込統合システムがイメージデータ管理手段、縦覧点検前の論理チェック手段、縦覧点検のチェック手段、患者照会後のデータ管理手段、照会各種資料作成手段、対象分振込みデータ作成手段、財務資料など補助資料作成手段、ならびに返戻文書およびデータ管理手段により構成される療養費支給申請書点検・振込統合システムであることを要旨とする。
【０００８】
請求項２に係る発明は、前記イメージデータ管理手段が、データ入力、OCR入力、二次元バーコード入力、当月分データ作成、およびイメージデータ管理により構成される請求項１記載の療養費支給申請書の点検・振込統合システムであることを要旨とする。
【０００９】
請求項３に係る発明は、前記縦覧点検前の論理チェック手段が、資格喪失チェック、金額チェック、近接部位チェック、論理チェック、添付物等チェック、前月施術との縦覧チェック、および医師データとの相互チェックにより構成される請求項１または２記載の療養費支給申請書の点検・振込統合システムであることを要旨とする。
【００１０】
請求項４に係る発明は、前記縦覧点検のチェック手段が、現在保持する時系列データを施術年月単位に分解することを自動化し、当月分のデータベースを作成し、そしてその分解されたデータを利用して、統計的にデータを分析する統計情報チェック、偏差値チェック、重複受診に対するチェック、疑義チェックおよび医師データとの相互チェックにより構成される請求項１、２または３記載の療養費支給申請書の点検・振込統合システムであることを要旨とする。
【００１１】
請求項５に係る発明は、前記患者照会後のデータ管理手段が、その内容を各受診者に総合的に開示し、総合補助資料として利用可能である請求項１、２、３または４記載の療養費支給申請書の点検・振込統合システムであることを要旨とする。
【００１２】
請求項６に係る発明は、前記照会各種資料作成手段が、疑義提起および検討資料のデータベース化するものである請求項１、２、３、４または５記載の療養費支給申請書の点検・振込統合システムであることを要旨とする。
【００１３】
請求項７に係る発明は、前記対象分振込みデータ作成手段が、銀行振込に対する各健保組合の夫々の振込データを集約し、かつ効率よく再作成され一本化されたデータベースを作成してその振込みを行うことにより構成される請求項１、２、３、４、５または６記載の療養費支給申請書の点検・振込統合システムであることを要旨とする。
【発明の効果】
【００１４】
本発明の療養費支給申請書の点検・振込統合システムによれば、各健保組合の委託を受けた代行者の保険管理センターがベテランスタッフを揃えてIT技術を駆使して療養費監査支給の任に当たるから、各健保組合の人手不足を補うばかりか点検の質が向上して保険外請求および多重請求が減り、ベテランスタッフは柔整師等に対し適切な対応がとれるので見解の相違によるトラブルが減って業務が円滑に進捗し、そして各柔整師等に一括して振り込むから、振込み手数料軽減に伴う負担経費減少の効果がある。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１５】
本発明の療養費支給申請書点検・振込統合システムを具体化した最良の実施の形態について、以下図面を用いて説明する。
【実施例１】
【００１６】
図１は、本発明の療養費支給申請書の点検・振込統合システムの流れ図、そして図２は組合員・被保険者等、柔整医院、健保組合および受任G者の月別相関図である。各健保組合から療養費支給申請書の点検と振込統合の業務を委託されたガリバーインターナショナル（以下、受任G社という）の例を用いて、点検業務の流れを以下に記述する。受任G社は保険管理センターを備え、保険管理センターは毎月１８日に、前月末締め切りの療養費支給申請書を各健保組合から受領し、療養費支給申請書（１１）を入力保存してデータバンク化し、以後のイメージデータ管理（１）を行う。療養費支給申請書（１１）は紙に記載された一般分のものと、療養費支給申請書（１１）用コンピュータ（以下、レセコンという）使用分のもの、および二次元バーコード化されたものとの３通りがある。レセコン使用分データは、フロッピーディスク（以下、FDという）によりデータ転送、またはOCR入力転送し、併せて紙から直接データを入力して画像フアイリングおよび当月分のテキストデータを作成する。入力項目は柔整師契約番号、保険者記号番号・被保険者名・住所等保険証情報、受診者名・住所・生年月日等受診者情報、負傷名、通院日数、温罨法、冷罨法、施術情報提供料等の有無など負傷内容に関する施術情報、および施術者が属する団体の情報、ならびに施術者個人への支払い・団体への支払い等の団体情報である。個々の情報を入力することにより、支払いが可能か否かのチェック機能が実現する。OCR入力および二次元バーコード入力は、必要項目の光学自動読み取りを行い、また、FDの内容と療養費支給申請書の内容との整合性を確認することができる。
【００１７】
作成した当月分のデータを当月分データとしてデータバンク化すると共に、データの縦覧点検前の論理チェック（２）を行う。論理チェック（２）の内容は資格喪失、金額、近接部位、論理およびその他各チェック、前月分との縦覧チェック、ならびに医師データとの相互チェックその他のチェック項目についてである。被保険者の資格はマスターデータを照合して行い、金額は施術情報と照合してチェックする。近接部位はコード化された負傷を近接部位テーブルに突き合わせてチェックする。論理チェックは施療料・固定料・整復料および温罨法・冷罨法・後療料が適正請求か否かのチェックである。その他チェックは脱臼・骨折・不全骨折における添付物のチェック、ならびに長期施術にかかる長期理由の有無および内容のチェックである。前月分との縦覧チェックは、前月施術分の累積データと比較して負傷内容についてチェックするものであり、例えば前月治癒の負傷が再度請求されていないか、前月からの継続施術に対して再度請求されていないかなどである。医師データとの相互チェックは、医師累積および当月請求の病類別疾病データと当月負傷に対する適正性のチェックであり、例えば同一負傷箇所が整形外科医院および接骨院にて治療継続中であるなどである。これらのチェックの結果、返戻対象分療養費支給申請書は、返戻分データとしてデータバンク化すると共に、当月分データに反映させる。
【００１８】
次に、返戻分データを反映させた当月分データと累積データを比較して縦覧点検（３）のチェックを行う。チェックの内容は統計情報、偏差値、重複受診者、疑義、長期受診、論理、鍼灸データとの相互の各チェック等その他多数の項目がある。統計情報チェックは、累積データより以前の通院を抽出し、個人単位に施術の濃密さや治療箇所の適正を調査決定する縦覧チェックの意思決定支援帳票を作成すると共に、傷病内容をデータ化する。偏差値チェックは、全体の請求および平均の請求の月別統計情報を分析し、突出した請求や全体から見た場合の柔整師別偏差値等を出力して、縦覧チェックの意思決定支援帳票とする。重複受診者チェックは、医師情報および療養費情報を基にして重複通院や重複治療を出力する。疑義チェックは、縦覧チェックでの長期通院において、負傷が夫々異なった形で請求された場合等のチェックである。長期受診チェックは、単一部位に対して長期に施術されている場合等が対象となり、適正な施術がされているか否かのチェックである。縦覧点検の結果が不合格（NO）なら照会対称分に分類して、照会作業（４）を行う。先ず文書照会（４１）を行い、それに対する回答を待って、再点検し、疑義が解消しなければ被保険者に電話照会（４２）をして疑義を質し、なお疑義が残れば施術者の柔整師に文書か電話で照会（４３）する。文書照会（４１）、被保険者電話照会（４２）、および施術者文書・電話照会（４３）を行ってもなお疑義が晴れない場合は行政等の窓口に相談する。先の縦覧点検（３）、文書照会（４１）、被保険者電話照会（４２）、または施術者文書・電話照会（４３）の結果が合格（OK）と判断され、支給対象分とされたものを累積データに保存すると共に、当月・前月の支給・不支給の報告を行う。文書照会（４１）、被保険者電話照会（４２）、および施術者電話照会（４３）はレセコンで出力したデータを基に行うが、行為自体は人為的行為なので、請求項に包含されない。各照会の経過と結末はデータベース化され、以後の点検の資料となる。
【００１９】
図２の流れ図によると、被保険者や被扶養者は受診月に柔整医院（柔整師）で受診すると、柔整医院は請求月に被保険者や被扶養者に自己負担金の請求書を発行すると共に、当該健保組合に療養費支給申請書（１１）をFDまたは書面で健保組合に送付する。ここで受任G社は健保組合に替り内容点検を代行する。その結果疑義あるものは被保険者等に照会し、その回答について２度目の内容点検を行い、要すれば電話確認をし、そして画像処理により当月処理の医科療養費支給申請書および前月処理の柔整療養費支給申請書とのマッチングを図って３度目の内容点検を行い、なお疑義が残るときは過誤返戻通知を行い、療養費支給申請書を返却する。内容点検の結果、疑義のない正請求療養費支給申請書（１１）については振込依頼書を健保組合に送付する。過誤返戻通知および療養費支給申請書の返却は上述の文書照会（４１）と同じ理由により請求項に包含されないが、その経過と内容が以後の点検に有益な資料となることは上述と同じである。
【００２０】
図３ないし図４は、療養費支給申請書の点検処理の流れ図である。受任G社は、療養費支給申請書（１１）について一般分、レセコン使用分も先ず署名チェックを行い、不適格のものは返戻処分とし、レセコン使用分のFDデータを転送し、手入力データと合わせて当月分のデータを作成する。この当月分のデータに基づき、資格喪失その他の論理チェックを行い、返戻対象分はエラーリストに掲載し、論理チェック済みデータとしてデータベースに保存する。次に、この論理チェック済みデータと累積データと比較照合して(図４)、縦覧点検のチェックを行う。チェックの内容は統計、偏差値等上述の通りである。縦覧点検の結果がOKならば、支給対象データとしてデータベースに保存し、各種帳票と資料を作成する。縦覧点検の結果疑義があって不合格（NO）のものについては照会対象データとしてデータベースに保存し、各種帳票と資料を作成する。
【００２１】
図５は累積データ作成の流れ図である。点検合格（OK）した支給対象分データと点検不合格（NO）とを合せて累積データを作成し、保存する。  図６は照会処理の流れ図である。照会対象分データと照会内容を入力し、照会データを更新して保存し、爾後の点検としてデータベース化する。
【００２２】
図７は振込み統合処理の流れ図である。処理の流れの大要は、支給対象分データに基づき、全銀協フォーマット振込データを用いて、柔整師毎に療養費支給申請書を纏め、各柔整師に一括して振込む統合処理（５）を行う。すなわち、FD収容の全銀協フォーマット振込データからデータ取り込み処理を行い、口座番号、銀行コード、支店コード、口座種別および名義人に関する口座情報データとの突合せによる口座チェックを済ませて全銀協フォーマットフロッピーデータ混合（以下、マージという）（５１）を行い、口座別支払いデータとして保存する。次に、当月分支払データと口座情報データとの突合せによる口座チェックを済ませて当月分支払データマージ（５２）を行い、口座別支払データとして保存し、かつ全健保組合のデータをマージする。この口座別支払データに基づき振込統合データ作成処理（５３）を行い、振込統合データ（５４）を出力し、必要な振込を一括して行う。
【００２３】
図１０は療養費請求・支払に係る各健保組合と柔整師の従来の関係図、図９は療養費の請求と支払に係る受任G社と柔整師の関係図である。従来の図１０の方式では、柔整師が個別に各健保組合に対し請求を行い、各健保組合は請求のあった柔整師に個別に支払いを行うから、事務が重複し、事務量も多くなり、そのため経費も嵩み、不適正なものが入り込む隙がある。これに対し、図９の方式では、各健保組合が請求支払額を受任G社の口座に振り込み、受任G社は各健保組合分を纏めて、各柔整師に振り込むから重複が避けられる。
【００２４】
図８は本発明の療養費支給申請書点検・振込統合システムの振込削減例図である。銀行振り込み手数料は３万円未満とそれ以上、銀行本支店別・銀行別で異なる。受任G社が振込を統合すれば同一支店宛は手数料０となり、本支店宛と他行宛では重複率を考慮すると２０％引きとなる。同一支店宛、本支店宛および他行宛に３万円未満と以上夫々１０件を振込むとして試算したのが、図８の削減例である。約６０％の削減になる。
【００２５】
患者照会後のデータ管理手段は、患者照会時のデータを管理することにより行う。その内容は、患者照会情報の入力、およびとそれに対する回答内容・問い合わせ状況の入力であり、これにより患者照会ノウハウが蓄積される。その内容は受診者に総合的に開示し、接骨治療のあり方やかかり方の啓蒙補助資料に資する。照会各種資料作成手段は、患者照会・回答文書および疑義提起・検討資料を電子化することにより行う。対象分振込みデータ作成手段は、支給対象となった療養費支給申請書に対し、銀行口座への振込み用データ作成（全銀協対応）により行う。財務資料・補助資料作成手段は、総支払額の集計および予算配分財務資料（歳出内訳資料・支出命令書・戻入資料・決算統計資料等）等を出力して行う。そして、返戻文書およびデータ管理手段は、返戻データとして返戻設定日および理由の管理、返戻分の縦覧、返戻分再提出のデータをチェックすることにより行う。
【００２６】
従来のシステムでは、手作業により抜粋し縦覧チェック等を行い、照会文書の手書き対応や統計上のチェック等は膨大な作業量を要した。チェック機能をシステム化することにより縦覧チェックが充実するなどチェック機能が強化されたことにより、点検の質が向上し、殆どの療養費支給申請書の内容が適正となり、一部の不適正な請求があったとしても次第に減少し、将来にわたり制限、抑止の傾向が存続すると思われる。以上、柔整師について主として述べたが、鍼師、灸師、按摩師、およびマッサージ・指圧師は出張施術があり、各個請求が多いので、柔整師にも増して本発明の療養費支給申請書点検・振込統合システムの効用は大である。
【産業上の利用可能性】
【００２７】
本発明の療養費支給申請書点検・振込統合システムによれば、企業の業務量が減るにも拘らず療養費支給申請書点検の質が向上するので、不適正な療養費支給申請書の申請が減り、健保組合の財務改善に貢献し、企業の基盤が健全化することにより産業の発展に寄与する。
【図面の簡単な説明】
【００２８】
【図１】本発明の療養費支給申請書の点検・振込統合システムの流れ図である。
【図２】組合員・被保険者、柔整医院、健保組合および受任G者の月別相関図である。
【図３】療養費支給申請書の点検処理の流れ図である。
【図４】療養費支給申請書の点検処理の流れ図である。
【図５】累積データ作成の流れ図である。
【図６】照会処理の流れ図である。
【図７】振込み統合処理の流れ図である。
【図８】療養費支給申請書の振込数削減の説明図である。
【図９】療養費の請求と支払に係る受任G社と柔整師等の関係図である。
【図１０】療養費の請求と支払に係る各健保組合と柔整師等の従来の関係図である。
【符号の説明】
【００２９】
１    イメージデータ管理
２    縦覧点検（３）前の論理チェック
３    縦覧点検
４    照会作業
５    一括振込統合処理
１１  療養費支給申請書
４１  文書照会
４２  被保険者に対する電話照会
４３  柔整師に対する文書・電話照会
５１  全銀協フォーマットフロッピーデータマージ
５２  当月分支払データマージ
５３  振込統合データ作成処理
５４  振込統合データ
FD  フロッピーディスク
G    受任G社
NO  疑義残る
OK  疑義解消
【図１】
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【図２】
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【図３】
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【図４】
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【図５】
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【図６】
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【図７】
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【図８】
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【図９】
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【図１０】
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