(57)【要約】  カテーテル装置は、長い本体と、長い本体の中に配置されたチャンバと、を有する。チャンバは、チャンバ開口部を有し、ゲート等のバリアがチャンバ開口部の上を移動する。バリアは、チャンバ開口部を開く開放位置と、チャンバ開口部を覆う閉鎖位置と、の間で移動する。カテーテルは、チャンバ開口部の脇に少なくとも１つの切刃を有する。特に、少なくとも１つの切刃はバリア上にあり、ここで、少なくとも１つの切刃は、バリアの開放位置と閉鎖位置との間の運動に合わせてチャンバ開口部の上で案内される。切刃は、チャンバ開口部を閉塞させるフィブリン鞘を切除する。カテーテルは、チャネルにより接続された複数のチャンバを備えていてもよく、そのチャネルは、微生物の定着を防止するためにチャンバを洗浄することができるようにする。
2009515598.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
カテーテル装置であって、
遠位端と近位端を有する長い本体と、
前記長い本体内に配置されて、チャンバ開口部を有するチャンバと、
前記チャンバ開口部の上を移動可能であって、前記チャンバ開口部を開く開放位置と、前記チャンバ開口部を覆う閉鎖位置と、の間で移動するバリアと、
前記チャンバ開口部の脇に配置された少なくとも１つの切刃と、
を備えることを特徴とするカテーテル装置。
【請求項２】
前記少なくとも１つの切刃は、前記長い本体と前記バリアの内の少なくとも一方に設置されることを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項３】
前記少なくとも１つの切刃は前記バリア上に配置され、前記少なくとも１つの切刃は、前記開放位置と前記閉鎖位置との間の前記バリアの運動と一緒に前記チャンバ開口部の上で案内されることを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項４】
前記バリアは長さ方向に移動することを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項５】
前記バリアは、前記長い本体の縦走線を略横切る平面に沿って移動することを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項６】
前記バリアは前記チャンバ内に配置されたゲートでなることを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項７】
前記バリアは、前記長い本体の前記遠位端に配置されたキャップの一部であることを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項８】
前記キャップは、前記バリアが前記開放位置にあるときに前記チャンバ開口部と整合するキャップ開口部を有することを特徴とする請求項７に記載のカテーテル装置。
【請求項９】
前記少なくとも１つの切刃は、前記キャップ開口部の縁辺に配置されていることを特徴とする請求項８に記載のカテーテル装置。
【請求項１０】
前記長い本体の縦走線を中心として前記キャップを回転させることにより、前記バリアが前記開放位置と閉鎖位置との間で移動することを特徴とする請求項７に記載のカテーテル装置。
【請求項１１】
前記キャップを長さ方向に移動させることにより、前記バリアが前記開放位置と閉鎖位置との間で移動することを特徴とする請求項７に記載のカテーテル装置。
【請求項１２】
前記キャップは丸い端部を有することを特徴とする請求項７に記載のカテーテル装置。
【請求項１３】
前記バリアに接続されて、前記バリアの運動を制御するための操作ワイヤをさらに備えることを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項１４】
前記操作ワイヤは、前記バリアから前記近位端に延びて、前記近位端から操作されることを特徴とする請求項１３に記載のカテーテル装置。
【請求項１５】
ガイドワイヤと、
前記操作ワイヤ内を前記近位端から前記遠位端まで延びて、前記カテーテルを身体通路内に設置するための前記ガイドワイヤを収容するように構成されたガイドワイヤチャネルと、
をさらに備えることを特徴とする請求項１３に記載のカテーテル装置。
【請求項１６】
前記キャップの運動を制御するための操作ワイヤをさらに備えることを特徴とする請求項７に記載のカテーテル装置。
【請求項１７】
前記カテーテル装置を身体通路の壁から離すためのセンタリング機構をさらに備えることを特徴とする請求項１に記載のカテーテル装置。
【請求項１８】
前記センタリング機構は、前記長い本体の縦走線から離れる方向に延びる接触部を有することを特徴とする請求項１７に記載のカテーテル装置。
【請求項１９】
前記センタリング機構は、収縮した形状から伸展して、センタリングバスケットを形成する複数の長いワイヤを備えることを特徴とする請求項１８に記載のカテーテル装置。
【請求項２０】
カテーテル装置であって、
遠位端と近位端を有する長い本体と、
前記長い本体内に配置されて、チャンバ開口部を有するチャンバと、
前記チャンバ開口部の上で移動可能なバリアと、
前記バリアに接続されて、前記バリアの運動を制御するための操作ワイヤと、
を備えることを特徴とするカテーテル装置。
【請求項２１】
前記操作ワイヤは、前記バリアから前記近位端に延びて、前記近位端から操作されることを特徴とする請求項２０に記載のカテーテル装置。
【請求項２２】
前記長い本体の中に操作ワイヤチャネルをさらに備え、前記操作ワイヤは前記操作ワイヤチャネル内に配置されることを特徴とする請求項２１に記載のカテーテル装置。
【請求項２３】
前記近位端に配置された操作機構をさらに備え、前記操作機構は操作ワイヤを動作させることを特徴とする請求項２１に記載のカテーテル装置。
【請求項２４】
前記操作ワイヤの中を前記近位端から前記遠位端に延びるガイドワイヤチャネルをさらに備え、前記ガイドワイヤチャネルは、前記カテーテルを身体通路内に設置するためのガイドワイヤを収容するように構成されていることを特徴とする請求項２０に記載のカテーテル装置。
【請求項２５】
カテーテル装置であって、
近位端と遠位端を有する長い本体と、
前記長い本体内に配置されて、第一のチャンバ開口部を有する第一のチャンバ、および第二のチャンバ開口部を有する第二のチャンバと、
前記第一のチャンバ開口部の上で移動可能な第一のバリアと、
前記第一のチャンバ開口部の脇に設置された第一の切刃と、
前記第二のチャンバ開口部の上で移動可能な第二のバリアと、
前記第二のチャンバ開口部の脇に設置された第二の切刃と、
を備えることを特徴とするカテーテル装置。
【請求項２６】
前記第一の切刃は、前記第一のバリアと前記長い本体の内の一方に設置され、前記第二の切刃は、前記第二のバリアと前記長い本体の内の一方に設置されることを特徴とする請求項２５に記載のカテーテル装置。
【請求項２７】
前記第一の切刃は、前記第一のバリア上に設置されて、前記第一のバリアが前記第一のチャンバ開口部上を移動することによって前記第一の開口部の上で案内され、
前記第二の切刃は、前記第二のバリア上に設置されて、前記第二のバリアが前記第二のチャンバ開口部上を移動することによって前記第二のチャンバ開口部上で案内される
ことを特徴とする請求項２５に記載のカテーテル装置。
【請求項２８】
前記第一のチャンバと前記第二のチャンバとの間に配置される内部分割壁をさらに備えることを特徴とする請求項２５に記載のカテーテル装置。
【請求項２９】
前記内部分割壁の中に配置されて、前記第一のチャンバと前記第二のチャンバとの間に延びる少なくとも１つの接続チャネルをさらに備えることを特徴とする請求項２８に記載のカテーテル装置。
【請求項３０】
前記少なくとも１つの接続チャネルは微細穴でなることを特徴とする請求項２９に記載のカテーテル装置。
【請求項３１】
前記少なくとも１つの接続チャネルは弁でなることを特徴とする請求項３０に記載のカテーテル装置。
【請求項３２】
前記接続チャネルを閉じる位置に移動可能なゲートをさらに備えることを特徴とする請求項２９に記載のカテーテル装置。
【請求項３３】
前記ゲートは、前記第一のバリアと前記第二のバリアに動作的に接続されることを特徴とする請求項３２に記載のカテーテル装置。
【請求項３４】
前記ゲートは、前記第一のバリアが前記第一の開口部の上に位置付けられた状態から移動され、かつ前記第二のバリアが前記第二の開口部の上に位置付けられた状態から移動されると、前記接続チャネルを閉じ、
前記ゲートは、前記第一のバリアが前記第一の開口部の上に移動され、かつ前記第二のバリアが前記第二の開口部の上に移動されると、前記接続チャネルを開く
ことを特徴とする請求項３３に記載のカテーテル装置。
【請求項３５】
前記第一のバリアと前記第二のバリアの内の少なくとも一方の運動を制御する、少なくとも１つの操作ワイヤを備えることを特徴とする請求項２５に記載のカテーテル装置。
【請求項３６】
前記内部分割壁の中に設置された装置ワイヤチャネルをさらに備え、前記少なくとも１つの操作ワイヤは前記操作ワイヤチャネル内に配置されることを特徴とする請求項３５に記載のカテーテル装置。
【請求項３７】
前記ゲート、前記第一のバリア、および前記第二のバリアに動作的に接続された操作ワイヤをさらに備え、前記操作ワイヤは、前記ゲート、前記第一のバリア、および前記第二のバリアの連動を制御することを特徴とする請求項３３に記載のカテーテル装置。
【請求項３８】
前記操作ワイヤ内を、前記近位端から前記遠位端へと延びるガイドワイヤチャネルをさらに備え、前記ガイドワイヤチャネルは、前記カテーテルを身体通路内に設置するためのガイドワイヤを収容するように構成されていることを特徴とする請求項３７に記載のカテーテル装置。
【請求項３９】
前記少なくとも１つの操作ワイヤは、前記近位端から操作されることを特徴とする請求項３５に記載のカテーテル装置。
【請求項４０】
前記近位端に設置されて、前記第一のチャンバに接続された第一のポートと、前記第二のチャンバに接続された第二のポートと、前記少なくとも１つの操作ワイヤに接続された操作機構と、を有するハブと、
前記少なくとも１つの操作ワイヤと前記ハブとの間の密閉手段と、
をさらに備えることを特徴とする請求項３５に記載のカテーテル装置。
【請求項４１】
前記密閉手段はローリング膜によって形成されることを特徴とする請求項４０に記載のカテーテル装置。
【請求項４２】
前記第一のバリアは前記第一のチャンバ内の第一のゲートを備え、前記第二のバリアは前記第二のチャンバ内の第二のゲートを備えることを特徴とする請求項２５に記載のカテーテル装置。
【請求項４３】
前記長い本体の前記遠位端にキャップをさらに備え、前記第一のバリアと前記第二のバリアが前記キャップの上に設置されることを特徴とする請求項２５に記載のカテーテル装置。
【請求項４４】
前記キャップは、前記第一のチャンバ開口部と整合する第一のキャップ開口部と、前記第二のチャンバ開口部と整合する第二のキャップ開口部と、を有することを特徴とする請求項４３に記載のカテーテル装置。
【請求項４５】
前記第一の切刃は前記第一のキャップ開口部の縁辺に設置され、前記第二の切刃は前記第二のキャップ開口部の縁辺に設置されることを特徴とする請求項４４に記載のカテーテル装置。
【請求項４６】
前記キャップが前記長い本体の縦走線を中心として回転すると、前記第一のバリアが前記第一のチャンバ開口部の上で移動し、前記第二のバリアが前記第二のチャンバ開口部の上で移動することを特徴とする請求項４３に記載のカテーテル装置。
【請求項４７】
前記キャップが長さ方向に移動すると、前記第一のバリアが前記第一のチャンバ開口部の上で移動し、前記第二のバリアが前記第二のチャンバ開口部の上で移動することを特徴とする請求項４３に記載のカテーテル装置。
【請求項４８】
前記キャップは、前記長い本体の前記遠位端で丸い端部を形成することを特徴とする請求項４３に記載のカテーテル装置。
【請求項４９】
カテーテル装置の操作方法であって、
前記カテーテル装置は、
長い本体と、
前記長い本体内に設置されて、チャンバ開口部を有するチャンバと、
前記チャンバ開口部上を移動可能であって、前記チャンバ開口部を開く開放位置と前記チャンバ開口部を覆う閉鎖位置との間で移動するバリアと、
前記チャンバ開口部の脇に設置された少なくとも１つの切刃と、
を備え、
前記方法は、
前記チャンバ開口部付近のフィブリンを、前記バリアを前記開放位置から前記閉鎖位置に移動させることによって切除するステップを含むことを特徴とする方法。
【請求項５０】
前記バリアを前記閉鎖位置に移動させるステップと、
前記チャンバ内に真空を付与して、前記開口部付近のフィブリンを前記チャンバ内に吸引するステップと、
をさらに含むことを特徴とする請求項４９に記載の方法。
【請求項５１】
前記バリアを移動させるステップは、前記バリアを長さ方向に移動させるステップを含むことを特徴とする請求項４９に記載の方法。
【請求項５２】
前記バリアを移動させるステップは、前記バリアを、前記長い本体の縦走線を略横切る平面に沿って移動させるステップを含むことを特徴とする請求項４９に記載の方法。
【請求項５３】
前記バリアは、前記チャンバ内に配置されたゲートでなることを特徴とする請求項４９に記載の方法。
【請求項５４】
前記バリアは前記長い本体の前記遠位端に設置されたキャップの一部であり、前記キャップは、前記バリアが開放位置にあるときに前記チャンバ開口部と整合するキャップ開口部を有することを特徴とする請求項４９に記載の方法。
【請求項５５】
前記バリアを移動させるステップは、前記長い本体の縦走線を中心として前記キャップを回転させるステップを含むことを特徴とする請求項５４に記載の方法。
【請求項５６】
前記バリアを移動させるステップは、前記キャップを長さ方向に移動させるステップを含むことを特徴とする請求項５４に記載の方法。
【請求項５７】
カテーテル装置を身体通路内に配備する方法であって、
前記カテーテル装置は、弁機構を制御する操作ワイヤと、ガイドワイヤと、前記操作ワイヤ内を伸びるガイドワイヤチャネルと、を備え、
前記方法は、
前記ガイドワイヤを前記身体通路内の所定の位置まで延ばすステップと、
前記ガイドワイヤチャネル内に前記ガイドワイヤを配置するステップと、
前記カテーテルを前記ガイドワイヤに沿って前記身体通路内の前記の位置まで案内するステップと、
前記カテーテルと前記身体通路から前記ガイドワイヤを抜去するステップと、
を含むことを特徴とする方法。
【請求項５８】
前記ガイドワイヤを前記カテーテルと前記身体通路から抜去した後に、前記ガイドワイヤチャネルを閉じるステップをさらに含むことを特徴とする請求項５７に記載の方法。
【請求項５９】
カテーテル装置を洗浄する方法であって、
前記カテーテル装置は、少なくとも１つの接続チャネルと流体的に接続される第一のチャンバおよび第二のチャンバと、前記第一のチャンバの第一の開口部の上で移動可能な第一のバリアと、前記第二のチャンバの第二の開口部の上で移動可能な第二のバリアと、を備え、
前記方法は、
前記第一のバリアを前記第一のチャンバ開口部の上で移動させるステップと、
前記第二のバリアを前記第二のチャンバ開口部の上で移動させるステップと、
前記第一のチャンバの中に流体を注入して、前記第一のチャンバ、前記少なくとも１つの接続チャネル、および前記第二のチャンバを通して流体を循環させるステップと、
を含むことを特徴とする方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は一般にカテーテル、より詳しくは、カテーテルの遠位端での血栓またはフィブリン形成によるカテーテルの機能不良を防止し、また微生物感染を予防するように構成された静脈カテーテルに関する。
【背景技術】
【０００２】
中心静脈血管内留置カフ付カーテル（cuffed tunneled central venous catheter）は、長期にわたる一時的血管確保ならびに血液透析時の永久的血管確保のための確かな方法として広く受け入れられている。米国では、毎年７００万本の中心静脈カテーテル（ＣＶＣ）が患者の体内に挿入されていると推定される。残念ながら、中心静脈カテーテルの耐久性はカテーテルの異常によって制限され、これは主に流量低下やカテーテル内腔（ルーメン）の完全閉塞として現れる。
【０００３】
さまざまな設計のカテーテルが市販されている。こうしたカテーテルの設計の中には、単純で、長い本体の中に１つの内腔を有する（シングルルーメン）ものもあれば、２つまたは３つの内腔を利用する（ダブルルーメンまたはトリプルルーメン）ものもある。各内腔は、カテーテル本体の遠位側先端またはその付近に開口部を有する。最近では、カテーテルの設計は、低い閉塞率と高い流量を実現すると想定される先端形状に重点が置かれている。既存のカテーテルの設計の多様性にもかかわらず、一次開通率（primary patency rate）は１年で６５％ときわめて低い数値が報告されており、医療機関によっては１年で４５％程度という例もある。
【０００４】
閉塞防止のために、現在の臨床手法として、カテーテルをヘパリン（５０００単位／ｍＬ）で「ロック（lock）」する。この方法は、カテーテルの各内腔の中に高抗凝血性の環境を作ろうというものである。この方法には全身性微生物感染という固有の危険が伴うが、これは、ほとんどのカテーテルが少なくとも３ｍＬのヘパリンを保持できるため、投与量が１５，０００単位にもなるからである。さらに、抗凝血剤の濃度が高くても、中心静脈カテーテルにはなお部分閉塞や完全閉塞が発生し、透析が不十分あるいは行われない可能性がある。
【０００５】
血液透析用カテーテルの開通性の問題は、しばしば、カテーテルの遠位側先端に血流を阻害する血栓またはフィブリンが蓄積されることが原因となる。フィブリンの蓄積は、より小径のシングル、ダブル、およびトリプルルーメン中心静脈カテーテルの機能不良の原因となるが、血液透析用カテーテルの場合、カテーテル内腔にフィブリンが部分的に進入しただけでも十分な血液透析に必要な流量が得られないため、問題は重大である。血液透析施設内でカテーテルの各内腔にウロキナーゼまたはｔＰＡを３０分間注入すると、カテーテル先端の血栓が溶解し、カテーテルの開通性を再現できるが、効果は一時的か、全くないことが多い。現在のところ、フィブリン鞘（フィブリンシース: fibrin sheath）の形成によるカテーテルの機能不良に関して、患者の体内におけるカテーテルの開通性を保持する最適な方法についてのコンセンサスはない。
【０００６】
また、カテーテルの留置位置やカテーテルのよじれも低い開通率の理由のひとつと考えられている。
【０００７】
カテーテルの使用に伴う重篤な合併症は、カテーテルへの微生物定着による感染である。カテーテルの挿入、保守時に最善の無菌手技を用いたとしても、挿入されたＣＶＣ２０個のうち１個に、少なくとも１件の血流感染が見られる。その結果、米国においては毎年３００，０００件のＣＶＣ関連血流感染（ＣＲＢＳＩ）が発生する。平均では、ＣＲＢＳＩ１件にかかるコストは生存者１人あたり約＄３０，０００にのぼり、ＩＣＵでの平均滞在期間が６．５日延びる。
【０００８】
長期使用のカテーテルの場合、ハブがカテーテル内腔の主な微生物定着源となり、最終的に静脈内留置部の管内定着を通じた血流感染を導くと考えられている。
【０００９】
埋め込み式医療機器の表面は、生命を脅かす感染の原因となる微生物定着の温床となる。カテーテル表面に付着する微生物は、エキソ多糖類に富んだ物質を生成して養分を摂取し、これはしばしば、繊維性微生物バイオフィルムと呼ばれる。微生物、つまり細菌はバイオフィルム層内に食い込み、糖ペプチド抗生物質の抗菌作用に対する耐性を強める。カテーテル挿入後、宿主タンパク質を豊富に含むトロンビンの鞘（シース: sheath）がカテーテルの内側と外側の表面を覆う。トロンビン鞘の中のタンパク質、例えば、フィブリン、フィブリノゲン、フィブロネクチン、ラミニン、トロンボスポンジン、コラーゲン等が接着剤の役割を果たす。ブドウ球菌等の微生物がフィブロネクチンと結合する。黄色ブドウ球菌は、フィブロネクチンとフィブリノゲンの両方に強力に結合し、カンジダ・アルビカンスはフィブリンとよく結合する。分子レベルで観察されるこのプロセスは、臨床レベルにおいて、血栓形成と感染の相関関係に置き換えられる。
【００１０】
ある研究において、カテーテル関連菌血症（ＣＲＢ）が血液透析用カテーテルの最も重大な合併症であり、カテーテルの５−１８％、つまり１０００カテーテル留置期間１０００日で３．９−８．６例の割合で発生することが分かった。また、ＣＲＢを進行させる累積ハザードは、累積ハザードにおいて略直線的な増加を見せるとの報告があり、ＣＲＢの発現リスクは時間（カテーテル留置日数）に関係なく一定であることを示唆している。このことから、感染はランダムであり、閾値効果がなく、感染機会はカテーテル留置期間の長さに無関係であると推測される。
【００１１】
したがって、中心静脈カテーテルはさまざまな合併症を伴うことが明白であり、既存の設計で臨床問題の全てに対応できるものはない。最も一般的な機械的合併症は、カテーテル破損による遠位側先端の閉塞である。カテーテルの閉塞は、死亡に至ることが稀であるため、ＣＲＢほど重大ではないが、これによってｔＰＡ注入やカテーテル交換等の避けたい処置を追加する必要が生じる（〜１０％）ことは確かである。明らかに、現在のカテーテルの設計では、遠位側先端の血栓を防止するための確実な手段とはならない。加えて、カテーテルの設置位置不良による遠位側先端の汚損と外側のフィブリン鞘形成がカテーテルの性能に不利な影響を与える。さらに、カテーテルへの微生物定着が、命を脅かす感染リスクを生じさせる。
【発明の開示】
【課題を解決するための手段】
【００１２】
上述の問題を鑑み、本発明は中心静脈カテーテルに伴う合併症に対応するためのカテーテルの設計を提供する。本発明の目的は、カテーテル内腔（複数の場合もある）への流体の流入や内腔からの流出の妨げとなるカテーテル遠位側先端における、またはその付近のフィブリン鞘および遠位端血栓の生成を極力抑えるように設計されたカテーテル構造を提供することである。本発明の別の目的は、微生物感染のリスクを最小限にするカテーテルを提供することである。
【００１３】
そこで、本発明の一実施例は、長い本体と、この長い本体の中に配置されたチャンバと、を有するカテーテル装置を提供する。チャンバはチャンバ開口部を有し、バリアがチャンバ開口部の上で移動する。バリアは、チャンバ開口部を開く開位置と、チャンバ開口部を覆う閉位置と、の間で移動する。カテーテルは、チャンバ開口部に位置付けられた少なくとも１つの切刃を有する。特に、この少なくとも１つの切刃は、バリアの上に位置付けることができ、ここで、この少なくとも１つの切刃は、バリアが開位置と閉位置との間で移動するのに合わせて、チャンバ開口部上で移動される。加えて、バリアはチャンバ内に配置されたゲートであってもよい。さらに、カテーテルを適正に位置付けるために、カテーテルには、カテーテルを設置する身体通路（body passageway）（血管）の壁とカテーテル装置との間に間隔をとるためのセンタリング機構を用いてもよい。
【００１４】
本発明はまた、上記カテーテルを操作して、カテーテルの遠位側先端、またはその付近で形成されるフィブリン鞘を除去するための方法を提供する。この方法は、バリアを開位置に移動させるステップと、チャンバ内を真空にして、開口部付近のフィブリンをチャンバ内に吸引するステップと、バリアを開位置から閉位置に移動させることによってチャンバ開口部付近のフィブリンを切除するステップと、を含む。
【００１５】
本発明の別の実施例は、長い本体と、この長い本体の中に配置されたチャンバと、を有するカテーテル装置を提供する。このチャンバはチャンバ開口部を有し、バリアがチャンバ開口部上で移動する。バリアには操作ワイヤが連結され、バリアの運動を制御する。操作ワイヤは、長い本体に沿って延びる操作ワイヤチャネルの中に設置してもよい。さらに、操作ワイヤは、ハブ上のボタン等、長いカテーテル本体の近位端に設置された制御機構によって操作してもよい。
【００１６】
本発明のさらに別の実施例は、長い本体と、長い本体の中に配置された第一のチャンバと第二のチャンバを有するカテーテル装置を提供する。第一のチャンバは第一のチャンバ開口部を有し、第二のチャンバは第二のチャンバ開口部を有する。第一のバリアは第一のチャンバ開口部の上で移動する。第一の切刃は第一のチャンバ開口部の脇に設置される。特に、第一の切刃は、第一のバリアの上に設置されて、第一のバリアが第一のチャンバ開口部の上で移動するのに合わせて、第一のチャンバ開口部の上で案内される。第二のバリアが第二のチャンバ開口部の上で移動する。特に、第二の切刃は、第二のバリア上に設置されて、第二のバリアが第二のチャンバ開口部の上で移動するのに合わせて、第二のチャンバ開口部の上で案内される。カテーテルは、第一のチャンバと第二のチャンバとの間に設置された内部分割壁を備えていてもよい。さらに、カテーテルには、内部分割壁の中に配置されて、第一のチャンバと第二のチャンバとの間に延びる少なくとも１つの接続チャネルを設けてもよい。したがって、本発明はカテーテルへの微生物定着による感染を防止するために、カテーテルを洗浄する方法を提供する。この方法は、第一のチャンバ開口部の上で第一のバリアを移動させるステップと、第二のチャンバ開口部の上で第二のバリアを移動させるステップと、第一のチャンバに流体を導入して、第一のチャンバ、少なくとも１つの接続チャネル、および第二のチャンバ内に流体を循環させるステップと、を含む。
【００１７】
本発明の上記およびその他の態様は、付属の図面に関連して以下の本発明の好ましい実施例の詳細な説明を読むことによってさらに明らかとなる。
【発明を実施するための最良の形態】
【００１８】
図１を参照すると、本発明の実施例が概してカテーテル１００として描かれている。特に、後述するように、カテーテル１００は、血液透析用中心静脈カテーテル（central venous catheter for hemodialysis）として使用することができる。カテーテル１００は、近位端１１２から遠位端１１４まで延びる長いカテーテル本体１１０を有する。カテーテル１００は一般に柔軟であり、血管等、身体通路の中に設置することができる。柔軟性は、例えば、数デュロメータ硬度（multiple durometer）のエラストマまたはポリマをカテーテル１００の各所に取り入れることによって改善される。
【００１９】
カーテル１００は、長いカテーテル本体１１０の中に内腔（ルーメン）、つまり内部チャンバを有する。内部チャンバ（図示せず）は、近位端１１２と遠位端１１４との間で流体を流す役割を果たす。内部チャンバは、カテーテル本体１１０の本体壁１１１を通過するポート、つまりチャンバ開口部１２２を有する。チャンバ開口部１２２により、内部チャンバは、身体通路内のカテーテル本体１１０の外部領域と連通することができる。カテーテル１００は、近位端１１２から操作して、遠位端１１４を身体通路内へと案内することができる。カテーテル１００は、チャンバ開口部１２２を通じて身体通路の所定の位置に流体を輸送する。反対に、カテーテル１００はチャンバ開口部１２２を通じて身体通路から流体を吸引することもできる。
【００２０】
カテーテル１００は、チャンバ開口部１２２を通じた流体の流れを制御するための弁機構１３０を使用する。図１に示すように、弁機構１３０は弁壁（valve wall）１３１を有し、これは弁壁１３１がチャンバ開口部１２２の上でこれと揃い、弁閉鎖位置になると、カテーテル１００への流体の流入またはカテーテル１００からの流出に対するバリアの役割を果たす。弁閉鎖位置において、弁機構１３０は、チャンバ開口部１２２で「ロック」されるべき流体の損失を実質的に防止し、あるいは極力少なくする。これは「ロックドロップ（lock drop）」とも呼ばれる。しかしながら、弁機構１３０が弁開放位置にあると、弁壁１３１はチャンバ開口部１２２を通じた流体の流れをブロックしなくなり、流体は内部チャンバと身体通路のカテーテル１００の外側領域との間で流通する。
【００２１】
一般に、弁機構１３０が弁閉鎖位置にあると、バリア、例えば弁壁１３１はチャンバ開口部１２２の上を覆う位置となる。これに対し、弁機構１３０が弁開放位置にあると、バリアは開いた位置となる。本明細書において、バリアという用語は、流体の流れを実質的に阻止し、または極力少なくする、弁壁１３１等の構造を意味する。
【００２２】
本体１１０の遠位端１１４は、カーテル１００のための丸い端部、つまり鼻（nose）１１５を形成する。有利な点として、丸い端部１１５により、血流の乱流を低減できる。さらに、この形状により、カテーテルが所定の位置にあるときに、カテーテルの最も遠位のセグメント、例えば１０−１５センチメートルの区間と、身体通路の天然組織と、の接触部分を最小限にすることができる。
【００２３】
図１の実施例について、チャンバ開口部１２２を有する１つの内部チャンバを有するものとして説明しているが、図２Ａの断面図は、別の実施例では複数の内部チャンバを使用できることを示している。したがって、図２Ａに示される長いカテーテル本体２１０は、２つの内部チャンバ２２１，２２３を有する。分割壁２２５がカテーテル本体２１０に沿って長さ方向に伸び、カテーテル本体２１０を半分に分割して、２つの内部チャンバ２２１，２２３を画定する。内部チャンバ２２１，２２３はそれぞれ、ポート、つまりチャンバ開口部２２２，２２４を有する。チャンバ開口部２２２，２２４は、カテーテル本体２１０の遠位端２１４の付近にあるが、離間されている。図２Ａに示される内部チャンバ２２１，２２３は、カテーテル本体２１０の分離された半分ずつとして横並びになっているが、別の実施例では、この具体的な構成に限定されない。例えば、ある実施例では同軸的に配置された２つの内腔を利用してもよい。
【００２４】
本発明によるカテーテルは１つの内部チャンバでもよいが、図２Ａに示されているように長い本体２１０の中の２つの分離した内部チャンバ２２１，２２３を使用することは、血液透析等の用途にとって有利である。このような用途において、第一の内部チャンバは、遠位端２１４の周辺領域から透析されるべき血液を、近位端２１２に接続された透析システムへと吸引するために使用される。その一方で、第二の内部チャンバは、透析後の血液を透析システムから遠位端２１４の周辺領域へと輸送するのに使用される。
【００２５】
さらに、図２Ａでは、チャンバ開口部２２２，２２４が遠位端２１４から略同じ位置に配置されているように示されているが、本発明の別の実施例では、チャンバ開口部がカテーテル本体に沿って、遠位端から異なる距離に配置されていてもよい。例えば、図３に示すカテーテル３００では、遠位端３１４から２つの異なる距離だけ離してカテーテル本体３１０上に配置された２つの内部チャンバ（図示せず）のためのチャンバ開口部３２２，３２４がある。有利な点として、カテーテル３００の構成により、血液透析等への利用が、血液を血管のある部分から吸引し、透析された血液を血管の異なる部分に輸送することが可能であるために、より効率的となる。このように、透析後の血液と未透析の血液とが混合する量が減少する。
【００２６】
再び図１を参照すると、弁機構１３０は各種の形態の弁閉鎖部材を有していてもよく、これらは、弁機構１３０に取り付けられ、長い本体１１０を通って近位端１１２へと延びる操作ワイヤ１４０によって操作される。操作ワイヤ１４０は、例えば、これに限定されないが、溶接、オーバーモールド、接着剤による接合または各種の機械的インターロック手段等の技術によって取り付けることができる。さらに、操作ワイヤ１４０の端部を鋤状にする（spading）ことで、操作ワイヤ１４０に平らな面を作り、操作ワイヤ１４０を弁機構１３０に取り付けやすくしてもよい。
【００２７】
本発明のある態様によれば、弁機構１３０は、開口部１２２周辺のフィブリン鞘を切除するのに用いることのできる切刃１５０を備える。切刃１５０は、薄く、滑らかに研がれた刃とすることができる。あるいは、フィブリン鞘を切除または破砕できるように折り目加工を施し、または鋸歯状とした刃でもよい。さらに、刃は直線、曲線またはその他、フィブリン鞘との切断接触を促すような形状とすることができる。図４Ａ−８Ｂには、本発明による弁機構の各種の実施例が示されている。
【００２８】
図４Ａ−Ｃを参照すると、カテーテル４００は長いカテーテル本体４１０を有し、本体に近位端４１２と遠位端４１４がある。カテーテル４００は、チャンバ開口部４２２が遠位端４１４の付近に配置された内部チャンバ４２１を有する。
【００２９】
弁機構として、カテーテル４００はゲート４３０を使い、チャンバ開口部４２２に入る、またここから出る流体の流量を制御する。ゲート４３０は、図４Ａにおいて、弁開放位置にある様子が示されている。弁開放位置にあると、流体は、内部チャンバ４２１と、チャンバ開口部４２２付近のカテーテル本体４１０の外側領域と、の間で流れることができる。
【００３０】
これに対し、図４Ｂは弁閉鎖位置にあるゲート４３０を示している。弁閉鎖位置にあると、ゲート４３０は、チャンバ開口部４２２を覆うように位置づけられたバリアを形成し、それによって、内部チャンバ４２１と、チャンバ開口部４２２の付近のカテーテル本体４１０の外側領域と、の間の流れは実質的に阻止される。
【００３１】
ゲート４３０の動作について、図４Ｃの断面図を参照しながら説明する。ゲート４３０は、チャンバ開口部４２２に設置される。さらに、ゲート４３０は、内部チャンバ４２１の内部で、カテーテル本体壁４１１の内側表面に当接して設置される。ゲート４３０は、ゲート４３０に接続されて、長い本体４１０を通って近位端４１２まで延びる操作ワイヤ４４０によって操作される。操作ワイヤ４４０は、ゲート４３０を弁開放位置と弁閉鎖位置との間で移動させるように、選択的に操作される。操作ワイヤ４４０の操作により、ゲート４３０はカテーテル本体壁４１１の内側表面に沿って、カテーテル４００の軸方向に沿った矢印Ａで示される方向に移動またはスライドする。特に、操作ワイヤ４４０がゲート４３０に取り付けられているため、操作ワイヤ４４０はゲート４３０に力を軸方向に伝える。図４Ｃを参照すると、操作ワイヤ４４０が近位端４１２に向かって軸方向に引っ張られると、操作ワイヤ４４０はゲート４３０を近位端４１２の方向に引き、チャンバ開口部４２２を開く。これに対し、操作ワイヤ４４０を遠位端４１４に向かって押すと、操作ワイヤ４４０はゲート４３０を遠位端４１４の方向に押し、チャンバ開口部４２２を覆う。ゲート４３０が十分な気密状態を作るように、ゲート４３０の前縁は、図４Ｃに示すように本体壁４１１の内側表面に対して配置されたスロット４１６の中に入る。
【００３２】
前述のように、血液透析カテーテルの開通性は、しばしば、特にカテーテルが長期間留置された後にカテーテルの遠位側先端に、障害物となる血栓またはフィブリンが累積することが原因となって損なわれる。ゲート４３０の運動を利用して、チャンバ開口部４２２の上に累積した血栓またはフィブリンの破壊と除去を実現することができる。しかしながら、ゲート４３０の軸方向の運動だけでは、チャンバ開口部４２２を通じた流れをブロックまたは制限するフィブリン鞘を除去するのに不十分であることがある。その結果、ゲート４３０はまた、ゲート４３０の側面に配置された切刃４５０を備える。切刃４５０は、ゲート４３０を研いで、薄い刃とすることによって形成できる。
【００３３】
操作時に、ゲート４３０は、ゲート４３０がチャンバ開口部４２２を覆わない弁開放位置へと軸方向に移動される。したがって、チャンバ開口部４２２の外側領域のフィブリンには、内部チャンバ４２１からアクセスできる。シリンジその他適当な装置を使って、内部チャンバ４２１内に若干の真空を作り、チャンバ開口部４２２からフィブリン鞘を吸引する。開口部４２２の中にフィブリン鞘が入った状態で、ゲート４３０は、それがチャンバ開口部４２２を覆う弁閉鎖位置に移動される。ゲート４０がチャンバ開口部４２２に関して移動すると、ゲート４３０の側面に設置された切刃４５０は、チャンバ開口部４２２の上を通過して、開口部４２２から吸引されていたフィブリン鞘を切除する。特に、切刃４５０は前縁となり、ゲート４３０が遠位端４１４に向かって弁閉鎖位置へと移動すると、チャンバ開口部４２２の中のフィブリン鞘と接触する。フィブリン鞘の切除された部分は、開口部４２２からの流れを阻害しなくなり、内部チャンバ４２１に入り、その後、シリンジその他の適当な装置で内部チャンバ４２１から除去または洗い流される。
【００３４】
図４Ｃに示す切刃４５０はゲート上に配置されているが、別の実施例では、切刃をカテーテル４００の本体壁４１１のチャンバ開口部４２２の脇に配置してもよい。このような実施例において、本体壁４１１の切刃は、ゲートが弁閉鎖位置にあると、ゲートの前縁と突き当たる。ゲートが弁閉鎖位置に移動すると、ゲートは、チャンバ開口部４２２の中のフィブリン鞘をゲートの前縁と接触させ、フィブリン鞘を本体壁４１１上の切刃に押し付け、その結果、フィブリン鞘は切除される。したがって、一般に本発明の実施例における弁機構の切刃は、チャンバ開口部の脇、あるいはその付近に配置することができる。つまり、切刃は、カテーテル本体またはゲート等の弁本体に配置できる。
【００３５】
図４Ａ−Ｃに示されるカテーテル４００は、１つのゲート４３０を備える１つの内部チャンバ４２１を有するが、図４Ｄ−Ｆに示す別の実施例は、２つの内部チャンバ４２１’，４２３’と、チャンバ開口部４２２’，４２４’を通じた流体の流れを制御する２つのゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’と、を有するカテーテル４００’を示している。内部チャンバ４２１’，４２３’は、近位端４１２’から遠位端４１４’まで延びる。さらに、内部チャンバ４２１’，４２３’は、遠位端４１４’の付近に配置されたそれぞれのチャンバ開口部４２２’，４２４’を有する。しかしながら、チャンバ開口部４２２’，４２４’は、遠位端４１４’から異なる距離に配置される。図４Ｄは、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’が各々弁閉鎖位置にあることを示している。これに対し、図４Ｅは、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’が各々弁開放位置にあることを示している。図４Ｆにおいてより明確に描かれているように、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’は、同じ本体４３０’の一部であってもよい。つまり、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’は、本体４３０’の動作と一緒に移動する。特に、本実施例において、本体４３０’が操作ワイヤ（図示せず）の対応する運動によって近位端４１２’へと長さ方向に引っ張られると、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’は、図４Ｄに示される弁閉鎖位置から図４Ｅに示される弁開放位置へと一緒に移動する。反対に、本体４３０’が操作ワイヤの対応する運動により、遠位端４１４’に向かって反対の長さ方向に駆動されると、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’は弁開放位置から弁閉鎖位置へと一緒に移動する。以下に、本体４３０’についてさらに詳細に説明する。図４Ａ−Ｆに示す実施例は長さ方向に移動するゲートを有しているが、別の実施例におけるゲートは他の方向、例えばカテーテル本体の縦走線（longitudinal line）を略横切る平面に沿って移動してもよい。
【００３６】
図５Ａ−Ｂは、前述のゲート４３０の別の例を示す。図５Ａ−Ｂの実施例では、キャップ型弁５３０を使用する。図５Ａを参照すると、カテーテル５００は、長いカテーテル本体５１０の遠位端５１４にキャップ５３０を有する。カテーテル本体５１０は、２つの内部チャンバ５２１，５２３を有する。分割壁５２５がカテーテル本体５１０に沿って長さ方向に延び、カテーテル本体５２０を半分に分割し、２つの内部チャンバ５２１，５２３を画定する。内部チャンバ５２１は、遠位端５１４の付近にチャンバ開口部５２２を有し、同様に、内部チャンバ５２３は、遠位端５１４の付近にチャンバ開口部５２４を有する。図５Ａに示されるように、キャップ５３０は２つのキャップ開口部５３２，５３４を有し、これらはキャップ壁５３１によって画定され、それぞれチャンバ開口部５２２，５２４と整合している。図５Ａのようにキャップ５３０が弁開放位置にあると、チャンバ開口部５２２とキャップ開口部５３２は、内部チャンバ５２１をキャップ開口部５３２の外側領域に向けて開放し、流体は、内部チャンバ５２１とキャップ開口部５３２の外側領域との間で流れる。同様に、チャンバ開口部５２４とキャップ開口部５３４は、内部チャンバ５２３をキャップ開口部５３４の外側領域に向かって開放し、流体は、内部チャンバ５２３とキャップ開口部５３４の外側領域との間で流れる。
【００３７】
キャップ５３０は、縦走線５０５を中心としてカテーテル本体５１０に関して回転されることにより、弁開放位置から弁閉鎖位置に移動する。回転は、図５Ａの矢印Ｂによって示される方向のいずれかに起こる。キャップ開口部５３２，５３４は、それぞれキャップ壁５３１によって画定される。キャップ開口部５３２，５３４がそれぞれチャンバ開口部５２２，５２４と整合していないと、キャップ壁５３１の部分は、チャンバ開口部５２２，５２４を覆うように位置付けられたバリアとして機能する。キャップ開口部５３２，５３４とチャンバ開口部５２２，５２４とが完全に不整合状態にあると、チャンバ開口部５２２，５２４は完全に覆われる。チャンバ開口部５２２，５２４がキャップ壁５３１によってブロックされていると、流体の流れは、内部チャンバ５２１，５２３とカテーテル５００の外側の通路との間で実質的に阻止される。
【００３８】
図５Ａはまた、遠位端５１４においてキャップ５３０の内側部分に接続された操作ワイヤ５４０を示している。操作ワイヤは、遠位端５１４から近位端５１２に延びる。操作ワイヤ５４０は、キャップ５３０を弁開放位置と弁閉鎖位置との間で移動させるように操作される。特に、操作ワイヤ５４０の回転は、回転力をキャップ５３０に伝え、操作ワイヤ５４０が好ましくはキャップ５３０の中心に取り付けられている結果、チャンバ開口部５２２，５２４を開閉する。
【００３９】
図５Ａにさらに示されているように、操作ワイヤ５４０が操作ワイヤチャネル５２６の中に配置され、このチャネル５２６は、分割壁５２５の中で近位端５１２から遠位端５１４へと延びる。操作ワイヤチャネル５２６は、操作ワイヤ５４０の回転を可能にする寸法であり、潤滑油を使って操作ワイヤの運動しやすくすることができ、その一方で、チャネル５２６から潤滑油が漏出するのを実質的に防止する。
【００４０】
再び図２Ａを参照すると、操作ワイヤチャネルの別の例が示されている。特に、操作ワイヤチャネル２２６は、カテーテル本体２１０の長さ方向の分割壁２２５の中に配置されている。図２Ｂは、カテーテル本体２１０の断面図であり、分割壁２２５はカテーテル本体を半分に分割し、内部チャンバ２２１，２２３を画定する。操作ワイヤ２４０は、分割壁２２５内に形成される操作ワイヤチャネル２２６の中を通過する。図２Ｂにさらに示されているように、操作ワイヤ２４０は、チューブ状本体２４２を有し、近位および遠位の両端に中隔弁（図示せず）を有する。ガイドワイヤチャネル２４３は、チューブ状本体２４２の中に形成される。つまり、カテーテルを位置付けやすくするために、移植担当医は、ガイドワイヤ２４４を身体通路内の所定の位置まで延ばす。ガイドワイヤ２４４は次に、チューブ本体２４２の中央を通ってガイドワイヤチャネル２４３内に位置付けられ、カテーテル本体２１０がガイドワイヤ２４４に沿って身体通路の所定の当該の位置まで案内される。カテーテル本体２１０が身体通路内に一旦位置付けられると、ガイドワイヤ２４４は抜いてもよい。ガイドワイヤの抜去にあたり、永久的プラグをチューブ本体２４２の近位端に挿入し、ガイドワイヤチャネル２４３を閉鎖し、空気塞栓または失血を防止することもできる。さらにカテーテル本体２１０を身体通路内に適正に位置付けるのを容易にするために、ガイドワイヤ２４４は、ガイドワイヤ２４４の遠位端付近にセンタリング機構を備えていてもよく、これは、例えば拡張するセンタリングバスケットを確定する複数の長い足等である。
【００４１】
前述のように、血液透析用カテーテルの開通性が損なわれるのは、特にカテーテルを長期間留置した後に、カテーテルの遠位側選先端に障害となる血栓またはフィブリンが蓄積されることによることが多い。
【００４２】
ある例において、キャップ５３０の単なる回転を利用して、キャップ５３０の上に蓄積された血栓またはフィブリンの破壊と除去を実現することができる。しかしながら、キャップ５３０を単純に回転させるだけでは、チャンバ開口部５２２，５２４を通じた流れをブロックまたは制限するフィブリンシースを除去するのに不十分である。その結果として、キャップ５３０は、キャップ開口部５３２，５３４の内側縁辺に配置された切刃５５０を有する。例えば、キャップ開口部５３２の上に設けられた切刃５５０が、図５Ｂに詳しく示されている。切刃５５０は、キャップ５３０のキャップ壁５３１を研いで、キャップ開口部５３２においてより薄い縁辺となるようにすることによって形成できる。
【００４３】
動作時に、キャップ５３０を回転させて弁開放位置にし、キャップ開口部５３２，５３４をそれぞれチャンバ開口部５２２，５２４と整合させる。すると、キャップ開口部５３２，５３４の外側領域のフィブリンは、内部チャンバ５２１，５２３からアクセス可能となる。シリンジその他の適当な装置を使って、チャンバ５２１，５２３内に若干の真空を作り、キャップ開口部５３２，５３４とチャンバ開口部５２２，５２４をそれぞれ通してフィブリン鞘を吸引する。フィブリン鞘がこれらの開口部内にある状態で、キャップ５３０を閉じた位置まで回転させ、キャップ開口部５３２，５３４をチャンバ開口部５２２，５２４と整合状態ではなくなるようにする。開口部５３２，５３４がチャンバ開口部５２２，５２４に関して回転すると、キャップ開口部５３２，５３４の内側縁辺に位置付けられた切刃５５０は、チャンバ開口部５２２，５２４の上を通過して、これらの開口部から吸引されていたフィブリン鞘を切除する。例えば、図５Ｂに示されるように、切刃５５０は、キャップ５３０が矢印Ｃの方向に弁閉鎖位置へと移動すると、前縁として機能する。このように、鋭利な部分が案内されてフィブリン鞘と接触する。フィブリン鞘の切除された部分は、開口部を通過する流れを妨害しなくなり、内部チャンバ５２１，５２３の中に入り、その後、内部チャンバ５２１，５２３から、シリンジその他の適当な装置によって除去または洗い流される。
【００４４】
弁機構のさらに別の実施例を図６Ａ−Ｂに示す。この実施例が提供するカテーテル６００は、カテーテル６００の動作中に流体の流れを制御するための弁機構として機能するキャップ６３０を利用する。キャップ６３０は、長いカテーテル本体６１０の遠位端６１４に装着される。カテーテル本体６１０に沿って長さ方向に延びる内部分割壁６２５が、２つの内部チャンバ６２１，６２３を画定する。内部チャンバ６２１は遠位端６１４付近にチャンバ開口部６２２を有し、同様に、内部チャンバ６２３は、遠位端６１４付近にチャンバ開口部６２４を有する。キャップ６３０は、キャップ壁６３１によって画定される２つのキャップ開口部６３２，６３４を有する。図６Ａに示すように、キャップ開口部６３２，６３４は、チャンバ開口部６２２，６２４と整合しておらず、キャップ壁６３１の部分は、チャンバ開口部６２２，６２４を覆うバリアとして機能する。図６Ａに示されるキャップ６３０の向きは、弁閉鎖位置に対応する。
【００４５】
カテーテル６００は弁機構としてキャップを使用しているが、そのカテーテル６００は、上記のカテーテル５００とは異なる。キャップ６３０が弁開放および弁閉鎖位置の間で移動すると、キャップ６３０は、キャップ５３０のように回転するのではなく、長さ軸６０５に沿って軸方向に移動、または平行移動する。言い換えれば、キャップ６３０は、図６Ａに示される矢印Ｄの方向に移動する。
【００４６】
したがって、キャップ６３０は、弁閉鎖位置から弁開放位置に移動するために、長いカテーテル本体６１０に関して軸方向に遠位端６１４に向かって移動し、最終的にキャップ開口部６３２，６３４はそれぞれチャンバ開口部６２２，６２４と整合する。この弁開放位置において、流体は、内部チャンバ６２１とキャップ開口部６３２の外側領域との間で流れることができる。同様に、流体は、内部チャンバ６２３とキャップ開口部６３４の外側領域との間で流れることができる。弁閉鎖位置に戻るために、キャップ６３０は軸方向に近位端６１２に向かって移動し、最終的に、キャップ開口部６３２，６３４はそれぞれチャンバ開口部６２２，６２４と整合しなくなる。
【００４７】
キャップ６３０は、遠位端６１４でキャップ６３０の内側部分に接続された操作ワイヤ６４０により操作される。操作ワイヤ６４０は、分割壁６２５の中の操作ワイヤチャネル６２６の中に配置され、遠位端６１４から近位端６１２に延びる。操作ワイヤ６４０を操作すると、キャップ６３０が弁開放位置と弁閉鎖位置との間で移動する。特に、操作ワイヤ６４０は、キャップ６３０に軸方向の力を伝え、チャンバ開口部６２２，６２４を開閉する。
【００４８】
キャップ６３０の軸方向への運動を利用して、キャップ６３０の上に累積する血栓またはフィブリンの破壊と除去を実現することができる。しかしながら、このキャップ６３０の軸方向の運動だけではフィブリン鞘を除去するには不十分である場合には、キャップ開口部６３２，６３４の内側縁辺に配置された切刃６５０を使用することができる。例えば、キャップ開口部６３２の上の切刃６５０は、図６Ｂに詳細に示されている。切刃６５０は、キャップ６３０のキャップ壁６３１を研いで、キャップ開口部６３２でより薄い縁辺となるようにすることによって形成される。
【００４９】
動作時に、キャップ６３０は、キャップ開口部６３２，６３４をそれぞれチャンバ開口部６２２，６２４と整合させるために軸後方に向かって弁開放位置へと移動される。シリンジその他の適当な装置を使い、若干の真空をチャンバ６２１，６２３内に作り、キャップ開口部６３２，６３４およびそれぞれチャンバ開口部６２２，６２４からフィブリン鞘を吸引する。フィブリン鞘がこれらの開口部内に入った状態で、キャップ６３０を軸方向に向かって弁閉鎖位置に移動させ、キャップ開口部６３２，６３４がチャンバ開口部６２２，６２４と整合しなくなるようにする。開口部６３２，６３４がチャンバ開口部６２２，６２４に関して回転すると、キャップ開口部６３２，６３４の内側縁辺に設置された切刃６５０が、これらの開口部から吸引されていたフィブリン鞘を切断する。例えば、図６Ｂに示されるように、切刃６５０は、キャップ６３０が矢印Ｅの方向に向かって弁閉鎖位置まで移動すると、前縁として機能する。このように、鋭利な部分は、案内されてフィブリン鞘と接触する。フィブリン鞘の切除された部分は、開口部の流れを阻止しなくなり、内部チャンバ６２１，６２３内に入り、その後、シリンジその他の適当な装置によって内部チャンバ６２１，６２３から除去され、または洗い流される。
【００５０】
前述の方法において、キャップは、チャンバ開口部を遠位端から異なる距離に配置させて実現できる。この点に関し、図３の実施例は、２つの内部チャンバのチャンバ開口部３２２，３２４を有するカテーテル３００であり、開口部は、遠位端３１４から２つの異なる距離に配置される。キャップ３３０は、回転または軸方向への移動によって、弁閉鎖位置と弁開放位置との間で移動することができる。
【００５１】
上記のゲート弁とキャップ型弁の他に、本発明では他の弁機構も使用できる。例えば、図７Ａ−Ｂが示すカテーテル７００は、カテーテル本体７１０の遠位端７１４に、大きなチャンバ開口部７２２のある単独の内部チャンバ７２１を有する。勿論、カテーテル７００は、別の実施例においては、同じ開口部７２２を共有する複数の同軸チャンバを備えて実現してもよい。チャンバ開口部７２２は、操作ワイヤ７４０に接続された弁プラグ７３０の軸方向の運動によって選択的に開閉される。操作ワイヤ７４０は近位端７１２から操作でき、これについて以下に説明する。図７Ａは、弁プラグ７３０が弁開放位置にある状態のカテーテル７００を示しており、図７Ｂは、弁閉鎖位置のカテーテル７００を示す。弁プラグ７３０は、テーパ状に後方で寸法が小さくなる後方部分７３２を持つように形成される。後方部分７３２は、チャンバ開口部７２２の中に嵌り、これを閉鎖する。丸くなった前方部分７３５は、カテーテル本体７１０の銃弾形の鼻を形成する。有利な点として、丸い部分７３５は、血流の乱流を軽減する。さらに、この形により、カテーテルを所定の位置に設置した際のカテーテルの最遠位部分の天然組織との接触が最小限となる。
【００５２】
弁プラグ７３０は、チャンバ開口部７２２に関して前後に移動し、カテーテル本体７１０の遠位端７１４の上に蓄積された血栓またはフィブリンを破壊することができる。切刃７５０をチャンバ開口部７２２の縁辺に沿って使用し、フィブリン鞘を切除する。フィブリン鞘を切除するために、フィブリン鞘が若干の真空によって内部チャンバ７２１の中に吸い込まれた後に、弁プラグ７３０を弁閉鎖位置に移動させる。
【００５３】
図８Ａ−Ｂのカテーテル８００は、弁プラグ８３０を利用しているため、カテーテル７００と似ている。しかしながら、カテーテル８００は、それぞれチャンバ開口部８２２，８２４のある２つの横並びの内部チャンバ８２１，８２３を有する。したがって、弁プラグ８３０は、テーパ状に後方で寸法が小さくなる２つの後方部分８３２，８３４を有する。後方部分８３２，８３４は、それぞれチャンバ開口部８２２，８２４の中に嵌り、これを閉鎖する。図８Ａに示すように、チャンバ開口部８２２，８２４は、カテーテル８００の遠位端８１４から異なる距離に配置される。そのため、弁プラグ８３０は相応の形状であり、テーパ状の後方表面８３４は遠位端８１４から、テーパ部を有する後方表面８３２より遠くまで延びる。しかしながら、弁プラグ８３０は丸い前方部分８３５を維持し、カテーテル本体８１０のための銃弾型の鼻を形成する点が有利である。
【００５４】
チャンバ開口部８２２，８２４は、操作ワイヤ８４０に接続された弁プラグ８３０の軸方向の運動によって、選択的に開閉される。操作ワイヤ８４０は近位端８１２から操作され、以下、これについて説明する。図８Ａは、弁開放位置にある弁プラグ８３０を示し、図８Ｂは、弁閉鎖位置にある弁プラグ８３０を示す。弁プラグ８３０は、チャンバ開口部８２２，８２４に関して前後に移動し、チャンバ開口部８２２，８２４の領域に累積された血栓またはフィブリンを破壊する。さらに、切刃８５０をチャンバ開口部８２２，８２４の縁辺に沿って使用して、フィブリン鞘を切除することができる。フィブリン鞘を切除するために、フィブリン鞘が若干の真空によって内部チャンバ８２１，８２３の中に吸引された後に、弁プラグ８３０を弁閉鎖位置に移動する。
【００５５】
前述のように、上記の実施例の弁機構の各々は、遠位端の弁機構からカテーテルの近位端に延びる操作ワイヤによって、選択的に操作される。操作ワイヤは、カテーテルの近位端からオペレータによって操作される。したがって、図９Ａ−Ｂは、カテーテル９００の近位端９２１に固定された近位ハブ９６０を示す。カテーテル９００は、カテーテル９００の遠位端９１４から近位端９１２に延びる２つの内部チャンバ（図示せず）を有する。近位ハブ９６０は、一方の内部チャンバと連通する流体ポート９６１と、もう一方の内部チャンバと連通する流体ポート９６３と、を有する。内部チャンバから、流体ポート９６１，９６３は、内部チャンバの中に注入されることになる流体の供給源につながっていてもよく、あるいは、進退通路から吸引された流体を貯めておくための受容システムにつながっていてもよい。
【００５６】
さらに、近位ハブ９６０は、図９Ｂに示されるように、操作ワイヤ９４０に接続されてこれを動作させるボタン等の操作機構９６５を備える。オペレータは、操作ボタン９６５を動かし、これに対応して操作ワイヤ６４０を移動させる。操作ワイヤ９４０とハブ９６０との間に十分な気密性を保つために、操作ワイヤ９４０とハブ９６０は、ローリング膜（rolling membrane）９６８に取り付けられている。ローリング膜９６８は、操作ワイヤ９４０とハブ９６０との間の気密性を保持しながら、操作ワイヤ９４０が特に軸方向に移動できるようにする、反転させるふいご（bellow）としての機能を果たす。ローリング膜は、シリコン、ポリウレタンその他のエラストマ等、柔軟な材料で形成できる。
【００５７】
上記の実施例では、カテーテル本体の内側を延びる操作ワイヤが使用されている。しかしながら、図１０に示すように、本発明の実施例は、内部分割壁の中に設けられていない操作ワイヤチャネル１０２８の中に配置された操作ワイヤ１０４０を使用することができる。図１０の操作ワイヤチャネル１０２８は、遠位端１０１４で弁機構１０３０に接続され、カテーテル本体１０１０の本体壁１０１１に沿って近位端１０１２へと延びる。
【００５８】
前述のように、危険なカテーテル合併症は、カテーテルへの微生物定着による感染である。その結果、カテーテルの内部チャンバを継続的に洗浄することが有利であろう。特に、内部チャンバを抗菌性流体で洗浄することができる。２つの内部チャンバ１１２１，１１２３を有するカテーテル１１００を図１１Ａに示す。カテーテル１１００は、内部チャンバ１１２１，１１２３を画定する分割壁１１２５を通って延びる微細穴１１８０を利用する。微細穴１１８０の直径は、例えば、約０．０１５から０．０５０インチの範囲である。図１１Ａは微細穴１１８０を示しているが、別の実施例では、２つの内部チャンバ１１２１，１１２３の間の別のタイプの流体接続チャネルを利用してもよい。例えば、ある実施例では、分割壁１１２５を長さ方向に切ることによって画定されるスリット形状の開口部を用いることができる。
【００５９】
さらに、別の実施例では、分割壁１１２５を通じて延びる少なくとも１つの接続弁１１８２を利用できる。接続弁１１８２は、近位端から補助の操作ワイヤ（図示せず）を使って選択的に操作して、接続弁壁（図示せず）を開き、内部チャンバ１１２１，１１２３を流体的に接続してもよい。
【００６０】
図１１Ａに示すように、接続弁１１８２を微細穴１１８０と併せて使用してもよい。すると、微細穴１１８０と接続弁１１８２は、２つの内部チャンバ１１２１，１１２３を流体的に接続する。弁機構１１３０が弁閉鎖位置に移動し、チャンバ開口部１１２２，１１２４からの流れをブロックすると、内部チャンバ１１２１，１１２３に洗浄用溶液を注入することにより、微細穴と遠位先端とが連通する。つまり、流体は、微細穴１１８０または接続弁１１８２を通過し、浸透性漏出を発生させることなく、内部チャンバ１１２１，１１２３の中に流体循環を起こす。前述のように、本発明の弁機構は、弁閉鎖位置において、カテーテルの内部チャンバからの流体損失を実質的に防止し、あるいは最小限に抑える。したがって、カテーテル１１００の中に洗浄用溶液が連続的に注入されると、弁機構１１３０は、内部チャンバ１１２１，１１２３の中の洗浄用溶液が身体通路に入るのを実質的に防止し、あるいは身体通路からの流体、例えば血液が内部チャンバ１１２１，１１２３に入るのを防止する。弁機構１１３０によってバリアが作られなければ、身体通路内の流体と内部チャンバ１１２１，１１２３内の流体との間の密度勾配により、身体通路と内部チャンバ１１２１，１１２３との間で、好ましくない流体の交換が起こる。さらに、弁機構１１３０は、身体通路からの流体の進入による真空損失を実質的に防止し、内部チャンバ１１２１，１１２３を通じた洗浄を開始するために十分な真空を内部チャンバ内に作ることができる。
【００６１】
積極的なカテーテルの洗浄を可能にする他、微細穴１１８０または接続弁１１８２により、チャンバ開口部１１２２，１１２４が弁機構１３０によって閉じられたときに、カテーテル１１００から流体を排除しやすくなる。内部チャンバ１１２１，１１２３の間の、微細穴１１８０または接続弁１１８２により実現される流体連通は、流体がカテーテルの近位端１１１２で、例えばシリンジ等によってチャンバから吸引された場合、内部チャンバ１１２１，１１２３の内の一方の中が真空状態になるのを防止するのに役立つ。一方のチャンバの流体または空気が微細穴１１８０または接続弁１１８２を通じて第二のチャンバ内に吸引され、第二のチャンバ内が真空状態になるのを防止するのに役立つ。内部チャンバ内に真空が作られると、内部チャンバからの流体の吸引に対抗することになる。
【００６２】
接続弁の実施例が、図４Ｄ−Ｆにおいて、カテーテル４００’とともに描かれている。カテーテル４００’は、内部チャンバ４２１’，４２３’を分割壁４２５’の中の閉鎖可能な内部弁開口部４８３’と流体的に接続する接続弁４８２’を有する。弁開口部４８３’は、内部ゲート４８４’の操作によって開閉される。図４Ｆに示されるように、内部ゲート４８４’は、本体４３０’で形成してもよい。本体４３０’はまた、それぞれチャンバ開口部４２２’，４２４’を閉じるゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’を有する。内部ゲート４８４’は概して分割壁４２５’と整合する。その結果、内部ゲート４８４’が本体４３０’の内部を２つの別々のチャンバ４３６’，４３７’に分割し、これらが内部チャンバ４２１’，４２３’と整合する。
【００６３】
図４Ｄにさらに示されているように、内部ゲート４８４’は、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’が弁閉鎖位置にあるときに、内部弁開口部４８３’を開く。このように、内部弁開口部４８３’は、チャンバ開口部４２２’，４２４’が覆われている間、内部チャンバ４２１’，４２２’を相互接続し、したがって、内部チャンバ４２１’，４２２’を前述の方法で洗浄することができる。これに対し、図４Ｅに示されているように、内部ゲート４８４’は、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’が弁開放位置にあるときに、内部弁開口部４８３’を閉じる。内部弁開口部４８３’が閉じている状態にあると、内部チャンバ４２１’，４２３’は相互接続されず、各々が異なる機能、例えば、血液透析中の血液の吸引または血液の輸送のために使用される。
【００６４】
操作ワイヤ（図示せず）は、分割壁４２５’に沿って延びる操作ワイヤチャンバ４２６’の中に配置される。操作ワイヤは、内部ゲート４８４’に接続され、近位端から操作されて、長さ方向の力を本体４３０’に両方の軸方向に向かって加える。内部ゲート４８４’は本体４３０’と一緒に形成されるため、内部ゲート４８４’の運動は、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’の運動と連動し、これと調整される。
【００６５】
図４Ｄに示される本体４３０’が、長さ方向に近位端４１２’に向かって移動されると、内部ゲート４８４’とゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’は全て近位端４１２’に向かって一緒に移動し、最終的に図４Ｅに示される位置に到達する。図４Ｄにおいて、内部弁開口部４８３’は、内部ゲート４８４’より近位端４１２’に近く、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’は、チャンバ開口部４２２’，４２４’の上に位置合わせされる。したがって、本体４３０’が近位端４１２’に向かって移動すると、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’はチャンバ開口部４２２’，４２４’と整合しなくなり、同時に、内部ゲート４８４’は長さ方向に移動またはスライドし、内部弁開口部４８３’と整合してこれを覆う。
【００６６】
反対に、図４Ｅに示される本体４３０’が、長さ方向に遠位端４１４’に向かって移動されると、内部ゲート４８４’とゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’は遠位端４１４’に向かって一緒に移動し、最終的に図４Ｄに示される位置に到達する。図４Ｅにおいて、内部ゲート４８４’は内部弁開口部４８３’と整合し、その間、チャンバ開口部４２２’，４２４’はゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’より遠位端４１４’に近い。したがって、本体４３０’が遠位端４１４’に向かって移動すると、ゲート４３０Ａ’，４３０Ｂ’はチャンバ開口部４２２’，４２４’と再び整合し、同時に、内部ゲート４８４’は内部弁開口部４８３’からずれる。
【００６７】
図１１Ｂは、前述のように軸方向に平行移動するキャップ型弁機構で使用するキャップ１１３０’を示している。（ただし、キャップ１１３０’は、異なる距離だけカテーテル本体の遠位端から離間された２つのチャンバ開口部を有するカテーテルを収容するように構成されている。）キャップ１１３０’は、カテーテルの２つの内部チャンバを接続する接続弁を通じた流体の流れを制御する内部ゲート１１８４’を有する。前述の本体４３０’と同様に、キャップ１１３０’は、内部ゲート１１８４’の動作をカテーテル本体（図示せず）の内部チャンバのチャンバ開口部の開閉と連動させる。キャップ１１３０’がカテーテル本体に関して長さ方向に移動すると、キャップ開口部１１３２’，１１３４’も移動して、カテーテル本体のチャンバ開口部と整合したり、ずれたりする。キャップ開口部１１３２’，１１３４’がチャンバ開口部の上に整合すると、流体は開口部を通じて内部チャンバの中に流入し、またここから流出することができる。キャップ開口部１１３２’，１１３４’がチャンバ開口部と整合していると、内部壁１１８４’は内部弁開口部を閉じ、内部チャンバ間の流体連通を実質的に防止する。キャップ１１３０’が図１１Ｂの矢印Ｆの方向に移動すると（一般に、カテーテルの近位端から離れる）、開口部１１３２’，１１３４’はチャンバ開口部からずれ、キャップ１１３０’の壁１１３１’はバリアを形成して、内部チャンバへの流体の流入と、ここからの流出を阻止する。Ｆの方向への運動により、内部ゲート１１８４’は内部弁開口部を開き、内部チャンバ間の流体連通を可能にして、内部チャンバを上述の方法で洗浄することができる。キャップ１１３０’をＦの方向と反対方向に移動させると、内部チャンバ間の流れが再びブロックされ、身体通路と内部チャンバ間の流れが可能となる。
【００６８】
図１１Ｂに示されるように、内部ゲート１１８４’は、キャップ１１３０’の内部をカテーテル本体の内部チャンバに対応する２つのセクション１１３６’，１１３７’に分割する。さらに、チャネル１１３８’は内部ゲート１１８４’を通過するため、操作ワイヤはキャップ１１３０’の先端まで延びる。操作ワイヤの動作により、キャップ１１３０’は長さ方向に選択的に移動される。
【００６９】
前述のように、カテーテルの不適正な位置への設置やカテーテルのよじれが、低い開通率の一因と考えられている。そこで、本発明の実施例では、カテーテルを血管壁から離して設置するためのセンタリング機構を利用することができる。センタリング機構は、カテーテルを血管壁から離し、取込みチャンバ（intake chamber）のチャンバ開口部が壁に吸着するのを実質的に防止する。図１２Ａ−Ｂの実施例において、カテーテル１２００は、伸縮可能な手動式センタリング機構１２９０を利用する。センタリング機構１２９０は、カテーテルの縦走線から半径方向に、外側に向かって伸展する。図１２Ａに示すように、センタリング機構１２９０は複数の長いワイヤ１２９２を有し、その各々の第一の端部は、カテーテル本体１２１０の遠位端１２１４に隣接した位置に固定される。各ワイヤは、カテーテル本体１２１０の壁に形成された密閉（enclosed）チャネル１２９４の中を通過し、カテーテル１２００の近位端１２１２に向かって延びる。センタリング機構１２９０は、ＮｉＴＩ、ポリマ、エラストマ、超合金、ステンレススチール等の生体適合性材料で形成することができる。
【００７０】
図１２Ｂに示されるように、近位端１２１２の付近で、各ワイヤ１２９２は各々の密閉チャネル１２９４から出て、さらに、カテーテル本体１２１０に沿って移動するように取り付けられた操作スライド１２９６へと延びる。各ワイヤ１２９２の端部は、操作スライド１２９６に１２９８の地点で固定される。操作スライド１２９６が近位端１２１２に最も近い位置に引き戻されると、カテーテル本体の遠位端１２１４にあるワイヤ１２９２は、それぞれの密閉チャネル１２９４の遠位端において、カテーテル本体１２１０のスロット１２９５内に引き込まれて平らになる。操作スライド１２９６がその最も近位の地点にあると、各ワイヤ１２９２はその下のスロット１２９５の中にほとんどはまり込み、カテーテルの外側表面は平滑に保たれる。その一方で、操作スライド１２９６がカテーテル本体１２１０の遠位端１２１４に向かって移動すると、ワイヤ１２９２はスロット１２９５から押し出され、図１２Ａに示されるセンタリングバスケットを形成する。このセンタリングバスケットの大きさは、操作スライド１２９６が遠位側の方向にどれだけ移動するかによって異なる。透析セッションが終了した後、センタリングバスケットは、操作スライド１２９６をその最も近位の位置に戻すことにより、簡単につぶすことができる。つぶれたセンタリングバスケットは、カテーテル１２００の設置と抜去にも役立つ。
【００７１】
図１２Ａに示される複数の長いワイヤ１２９２の各々は、その第一の端部がカテーテル本体１２１０の遠位端１２１４に隣接した位置に固定されているが、センタリングバスケットは、第一の端部をカテーテル本体に接続せずに形成することもできる。例えば、図１２Ｃに示すように、カテーテル１２００’用のワイヤ１２９２’は、スロット内に引き込まれていず、またつぶされてスロットの中に収容されていないときには、自己拡張センタリングバスケットを形成するように、バイアスされた柔軟性弾性材料で形成することができる。
【００７２】
本発明の各種の実施例を紹介し、説明したが、本発明はこれらに限定されないと理解される。本発明は、当業者によって変更、改変され、さらに応用される。したがって、本発明は、上述の詳細に限定されず、かかる変更や改変もすべて含むものとする。
【図面の簡単な説明】
【００７３】
【図１】実施例の遠位端を示す図である。
【図２Ａ】２つの内部チャンバを有するカテーテル本体の遠位端の断面図である。
【図２Ｂ】実施例の操作ワイヤの断面図である。
【図３】チャンバ開口部がチャンバ本体の遠位端から異なる距離だけ離れている実施例の遠位端を示す図である。
【図４Ａ】ゲートが弁開放位置にある実施例の遠位端を示す図である。
【図４Ｂ】ゲートが弁閉鎖位置にある図４Ａの実施例の遠位端を示す図である。
【図４Ｃ】ゲートが弁閉鎖位置にある図４Ａの実施例の遠位端の断面図である。
【図４Ｄ】２つの内部チャンバと、それぞれ弁閉鎖位置にある２つの各々のゲートと、を有する実施例の断面図である。
【図４Ｅ】各ゲートが弁開放位置にある図４Ｅの実施例の断面図である。
【図４Ｆ】カテーテル本体の２つの内部チャンバを接続する接続弁と共に用いるゲートの実施例を示す図である。
【図５Ａ】回転キャップ型弁が弁開放位置にある実施例の遠位端の断面図である。
【図５Ｂ】キャップ型弁が弁閉鎖位置にある図５Ａの実施例の遠位端を示す図である。
【図６Ａ】軸方向に平行移動するキャップ型弁が弁開放位置にある実施例の遠位端の断面図である。
【図６Ｂ】キャップ型弁が弁閉鎖位置にある図６Ａの実施例の遠位端を示す図である。
【図７Ａ】１つの内部チャンバと、弁開放位置にある弁プラグと、を有する実施例の遠位端を示す図である。
【図７Ｂ】弁プラグが弁閉鎖位置にある図７Ａの実施例の遠位端を示す図である。
【図８Ａ】２つの内部チャンバと、弁開放位置にある弁プラグと、を有する実施例の遠位端を示す図である。
【図８Ｂ】弁プラグが弁閉鎖位置にある図８Ａの実施例の遠位端を示す図である。
【図９Ａ】近位端にハブを有する実施例を示す図である。
【図９Ｂ】図９Ａの実施例の断面図である。
【図１０】外部操作ワイヤを有する実施例を示す図である。
【図１１Ａ】微細穴と、２つの内部チャンバを接続する接続弁と、を有する実施例を示す図である。
【図１１Ｂ】カテーテル本体の２つの内部チャンバを接続する接続弁と共に使用するための、軸方向に平行移動するキャップ型弁の実施例を示す図である。
【図１２Ａ】手動式センタリング機構のための長いワイヤを使用する実施例の遠位端を示す図である。
【図１２Ｂ】図１２Ａの実施例の近位端を示す図である。
【図１２Ｃ】手動式センタリング機構のための長いワイヤを使用する別の実施例の遠位端を示す図である。
【図１】
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【図２Ａ】
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【図２Ｂ】
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【図３】
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【図４Ａ】
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【図４Ｂ】
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【図４Ｃ】
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【図４Ｄ】
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【図４Ｅ】
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【図４Ｆ】
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【図５Ａ】
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【図５Ｂ】
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【図６Ａ】
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【図６Ｂ】
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【図７Ａ】
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【図７Ｂ】
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【図８Ａ】
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【図８Ｂ】
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【図９Ａ】
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【図９Ｂ】
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【図１０】
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【図１１Ａ】
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【図１１Ｂ】
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【図１２Ａ】
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【図１２Ｂ】
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【図１２Ｃ】
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【国際調査報告】
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