(57)【要約】本発明は、B7陽性細胞とのT細胞相互作用によって媒体される免疫系疾患（自己免疫疾患、免疫増強疾患、および移植に関連する免疫疾患を含むが、これらに限られるものではない）の治療のための、可溶性CTLA4分子などの免疫モデュレート療法を受けている患者にワクチン接種する方法に関する。
2009536968.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
可溶性CTLA4分子用量の投与の14±3日前にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法。
【請求項２】
可溶性CTLA4分子用量の投与の14±3日後にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法。
【請求項３】
可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法。
【請求項４】
可溶性CTLA4分子用量の投与の少なくとも4日前にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法。
【請求項５】
可溶性CTLA4分子の有効血清トラフ濃度の低い時点でワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法。
【請求項６】
該ワクチンが、インフルエンザワクチン、肺炎双球菌ワクチンおよび破傷風トキソイドワクチンよりなる群から選ばれる、請求項１〜５のいずれかに記載の方法。
【請求項７】
該可溶性CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図６に示すCTLA4Igである、請求項１〜５のいずれかに記載の方法。
【請求項８】
該可溶性CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図８に示すL104EA29YIgである、請求項１〜５のいずれかに記載の方法。
【請求項９】
該可溶性CTLA4分子を約0.1〜約20.0mg/kg（患者の体重）の量で投与する、請求項１〜４のいずれかに記載の方法。
【請求項１０】
該可溶性CTLA4分子の有効トラフ血清濃度が約0.2μg/mL〜約70μg/mLである、請求項５に記載の方法。
【請求項１１】
可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法であって、その際、該CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図６に示すCTLA4Igであり、可溶性CTLA4分子用量が、体重60kg未満の患者に対しては500mg、体重60-100kgの患者に対しては750mgおよび体重100kgを超える患者に対しては1000mgである方法。
【請求項１２】
可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法であって、その際、該CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図８に示すL104EA29YIgであり、L104EA29YIg用量が、5mg/kg（患者の体重）である方法。
【請求項１３】
該ワクチンが、インフルエンザワクチン、肺炎双球菌ワクチンおよび破傷風トキソイドワクチンよりなる群から選ばれる、請求項１１または１２に記載の方法。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本願は、２００６年５月１２日に出願された米国特許出願第60/799,981号および２００６年９月２８日に出願された米国特許出願第60/848,078号の優先権を主張する（参照のためその全体を本明細書に引用する）。
【０００２】
本明細書を通じて様々な刊行物が引用されている。本発明が関連する技術の状態をより詳細に記載するため、これら刊行物の開示をその全体により参照のため本明細書に引用する。
【０００３】
本発明は、B7陽性細胞とのT細胞相互作用によって媒体される免疫系疾患（自己免疫疾患、免疫増強疾患（immunoproliferative diseases）、および移植に関連する免疫疾患を含むが、これらに限られるものではない）の治療のための、可溶性CTLA4分子などの免疫モデュレート療法（immune modulating therapy）を受けている患者にワクチン接種する方法に関する。
【背景技術】
【０００４】
ワクチン誘導免疫は、防御免疫の最適な応答および展開のために完全な免疫系を必要とする。現在は破傷風および肺炎双球菌由来の感染症の予防のために幼少から殆ど全員の（universal）ワクチン接種が行われているので、新たな免疫系制御療法は、これらワクチンに対して生産的な（productive）抗体を生起する（mount）能力に対する影響について研究しなければならないということになる。投与したワクチンのタイプに依存して、生成する抗体応答は、相対的にT細胞依存的であるかまたはT細胞非依存的のいずれかであると考えられる。破傷風トキソイドなどのワクチンはT細胞の影響を受ける体液性の応答を引き起こし、T細胞依存的であると考えられる。肺炎双球菌ワクチンなどの他のワクチンは、T細胞に抗体応答を誘発させることを必要とせず、T細胞非依存的であると考えられる。しかしながら、T細胞は抗体応答の強度に実際に貢献しているのであり、それゆえ、この応答を完全にT細胞非依存的であると考えることはできない。
【０００５】
T細胞非依存的抗原（例えば、２３価肺炎双球菌ワクチン）は、典型的に多糖起源であり、B細胞表面上のレセプターに直接結合することができ、それにより、T細胞援助（help）の絶対的な要求なしにB細胞の分化および増殖を誘発することができる。このことは、多糖抗原への一次応答および二次応答の両者に当てはまる。２３価肺炎双球菌ワクチンは、肺炎双球菌感染症を発症するリスクのある患者（鎌状赤血球貧血、糖尿病、慢性の心血管または肺障害の患者、免疫無防備患者、および６５歳以上のすべての成人など）に推奨される。
【０００６】
ワクチンに対する応答としての特異的抗体の産生の測定は、B細胞機能およびT細胞機能の評価の手段である。抗原に対する抗体応答は、抗原提示細胞（APC）を介したヘルパーT細胞への抗原の提示を含む。ついで、これらT細胞は、B細胞レセプター（抗原に特異的な細胞表面IgM/IgG）および「第二シグナル」レセプターリガンドペアを介してB細胞と相互作用し、B細胞の活性化および増殖を誘発して特異的抗体の産生という結果となる。ワクチン接種後の特異的抗体の産生は、ワクチン前およびワクチン後の血清抗体レベルで測定される。ワクチン後の抗体レベルは、典型的にワクチン接種の２〜４週間後に得られる。
【０００７】
CTLA4Ig処置は、慢性関節リウマチ（RA）の徴候および症状を改善することが示されている。このことは、メトトレキセートへの不適切な応答を有する活性RA罹患患者において、また抗腫瘍壊死因子療法に対して不適切な応答を有する患者においても、示されている。CTLA4Igは、T細胞（Tリンパ球）活性化に必要なCD80/CD86:CD28コスティミュラトリーシグナルを選択的にモデュレートすることによって、RAを治療する。この選択的なコスティミュレーションモデュレーターは、CD80およびCD86に結合することによってT細胞活性化を抑制し、それによってRAの病因に関与する、T細胞の完全な活性化に必要なコスティミュラトリーシグナルを抑止することによってT細胞活性化を抑制する。
【発明の概要】
【発明が解決しようとする課題】
【０００８】
病気、他のワクチン、およびある種の薬物療法と関連したワクチン投与のタイミングは、ワクチンの適切な使用にとって重要であると認識される。T細胞活性化に影響を及ぼす可溶性CTLA4分子などの薬剤では、ワクチン投与のタイミング（CTLA4投与の前／後）は免疫応答の大きさに影響を及ぼす。治療用ワクチンへの応答に対する可溶性CTLA4分子の影響は、これまでに評価されたことはなかった。
【課題を解決するための手段】
【０００９】
本発明は、B7陽性細胞とのT細胞相互作用によって媒体される免疫系疾患（自己免疫疾患、免疫増強疾患、および移植に関連する免疫疾患を含むが、これらに限られるものではない）の治療のための、可溶性CTLA4分子などの免疫モデュレート療法を受けている患者にワクチン接種する方法に関する。
【００１０】
本発明の一つの態様は、可溶性CTLA4分子用量の投与の14±3日前、または可溶性CTLA4分子用量の投与の14±3日後、または可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前、または可溶性CTLA4分子用量の投与の少なくとも4日前、または可溶性CTLA4分子の有効血清トラフ濃度の低い時点で（at a low point）ワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法である。
【００１１】
本発明の一つの態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法であって、その際、該CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図６に示すCTLA4Igである方法である。
【００１２】
本発明の一つの態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法であって、その際、該CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図８に示すL104EA29YIgである方法である。
【００１３】
本発明の一つの態様は、可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法であって、その際、該CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図６に示すCTLA4Igであり、可溶性CTLA4分子用量が、体重60kg未満の患者に対しては500mg、体重60-100kgの患者に対しては750mgおよび体重100kgを超える患者に対しては1000mgである方法である。
【００１４】
本発明の一つの態様は、可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチン接種する方法であって、その際、該CTLA4分子が、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図８に示すL104EA29YIgであり、L104EA29YIg用量が、5mg/kg（患者の体重）である方法である。
【００１５】
本発明の一つの態様は、患者の治療方法であって、可溶性CTLA4分子の有効量を投与し、該可溶性CTLA4分子はCTLA4分子の細胞外ドメインを含み、その際、CTLA4分子の細胞外ドメインは、+1位のメチオニンまたは-1位のアラニンから始まり、+124位のアスパラギン酸で終わる、図７に示すアミノ酸配列を含み、ついでワクチンを投与することを含む方法である。
【００１６】
本発明の他の態様は、可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することによって患者を治療する方法である。
【００１７】
本発明の他の態様は、免疫系疾患を有する患者の治療方法であって、CTLA4分子の細胞外ドメインを含む可溶性CTLA4分子の有効量を投与し、その際、CTLA4分子の細胞外ドメインは、+1位のメチオニンまたは-1位のアラニンから始まり、+124位のアスパラギン酸で終わる、図７に示すアミノ酸配列を含み、ついで可溶性CTLA4分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む方法である。
【００１８】
本発明の他の態様は、リウマチ疾患を有する患者の治療方法であって、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図６に示すCTLA4Igの有効量を投与し、ついで可溶性CTLA4Ig分子用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む方法である。
【００１９】
本発明の他の態様は、移植拒絶と関連する免疫疾患の治療方法であって、+1位のメチオニンまたは-1位のメチオニンから始まり、+357位のリシンまたは+356位のグリシンで終わる、図８に示すL104EA29YIgの有効量を患者に投与し、ついでL104EA29YIg用量の投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む方法である。
【００２０】
他の態様において、ワクチンは、インフルエンザワクチン、肺炎双球菌ワクチンおよび破傷風トキソイドワクチンよりなる群から選ばれる。
【００２１】
他の態様において、可溶性CTLA4分子は、約0.1〜約20.0mg/kg（患者の体重）の量で投与される。
【００２２】
他の態様において、可溶性CTLA4分子の有効トラフ血清濃度は、約0.2μg/mL〜約70μg/mLである。
【図面の簡単な説明】
【００２３】
【図１】図１は、実施例１に記載した実験のための研究デザインを示す。
【００２４】
【図２】図２は、実施例１に記載のように、28日目に破傷風トキソイド抗体においてベースラインから≧2倍の増加を達成した患者のパーセントを示す。
【００２５】
【図３】図３は、実施例１に記載のように、ワクチン接種後14日目に個々の血清型に対して≧2倍の増加を示した患者のパーセントを示す。
【００２６】
【図４】図４は、実施例１に記載のように、ワクチン接種後28日目に個々の血清型に対して≧2倍の増加を示した患者のパーセントを示す。
【００２７】
【図５】図５は、実施例１に記載のように、ワクチン接種後14日目に患者が応答した血清型の数を示す。
【００２８】
【図６】図６は、CTLA4Igのヌクレオチド配列およびアミノ酸配列（それぞれ、配列番号１および配列番号２）を示す。
【００２９】
【図７】図７は、CTLA4レセプターのヌクレオチド配列およびアミノ酸配列（それぞれ、配列番号３および配列番号４）を示す。
【００３０】
【図８】図８は、L104EA29YIgのヌクレオチド配列およびアミノ酸配列（それぞれ、配列番号５および配列番号６）を示す。
【発明を実施するための形態】
【００３１】
定義
本明細書で使用する全ての科学的および技術的術語は、特に断らない限り、技術分野で通常使用される意味を有する。本明細書において、以下の語または句は特別の意味を有する。
【００３２】
本明細書において使用する「野生型CTLA4」または「非変異CTLA4」は、図７に示す（または米国特許第5,434,131号、同第5,844,095号および同第5,851,795号（参照のためその全体を本明細書に引用する）にも開示されている）天然に存在する完全長CTLA4、またはB7を認識および結合しまたはB7を妨害してそれがCD28および／またはCTLA4（例えば、内生のCD28および／またはCTLA4）に結合するのを阻止する、その部分または誘導体のアミノ酸を有する。特別の態様において、野生型CTLA4の細胞外ドメインは、図２３に示すように、+1位のメチオニンから始まり+124位のアスパラギン酸で終わるか、または野生型CTLA4の細胞外ドメインは、-1位のアラニンから始まり+124位のアスパラギン酸で終わる。野生型CTLA4は細胞表面タンパク質であり、N-末端の細胞外ドメイン、膜貫通ドメイン、およびC-末端の細胞質ドメインを有する。細胞外ドメインは、B7分子などの標的分子に結合する。細胞において、天然に存在する野生型CTLA4タンパク質は、N-末端にシグナルペプチドを含む未成熟なポリペプチドとして翻訳される。未成熟なポリペプチドは翻訳後プロセシングを受け、これは開裂およびシグナルペプチドの除去により、未成熟形のN-末端とは異なる新たなN-末端を有するCTLA4開裂生成物を生成することを含む。当業者であれば、CTLA4開裂生成物の新たに生成したN-末端から１またはそれ以上のアミノ酸を除去する、さらなる翻訳後プロセシングが起こることを認識するであろう。あるいは、シグナルペプチドが完全には除去されないで、通常の開始アミノ酸であるメチオニンの前から開始する分子を生成する。それゆえ、成熟CTLA4は、+1位のメチオニンまたは-1位のアラニンから始まる。CTLA4の成熟形は、B7に結合する、細胞外ドメインまたはその部分を含む。
【００３３】
本明細書において使用する「CTLA4Ig」は、Igテールに結合した野生型CTLA4の細胞外ドメインまたはその部分を含む可溶性の融合タンパク質である。特別の態様は、図６に示すように、+1位のメチオニンから始まり+124位のアスパラギン酸で終わるか、または-1位のアラニンから始まり+124位のアスパラギン酸で終わる野生型CTLA4の細胞外ドメイン；+125位の連結アミノ酸残基グルタミン；および+126位のグルタミン酸から+357位のリシンまたは+356位のグリシンまでを包含する免疫グロブリン部分を含む（CTLA4IgをコードするDNAは、ブダペスト条約下、アメリカン・タイプ・カルチャー・コレクション（ATCC）（10801ユニバーシティー・ブールバール、マナサス、バージニア20110-2209）に１９９１年５月３１日に寄託してあり、ATCC受託番号ATCC68629が付されている; Linsley, P.ら、Immunity, 1:793-80 (1994)）。CTLA4Igを発現するチャイニーズハムスター卵巣（CHO）細胞株であるCTLA4Ig-24は、ATCC同定番号CRL-10762で１９９１年５月３１日に寄託してある。可溶性CTLA4Ig分子は、シグナル（リーダー）ペプチド配列を含んでいても含んでいなくてもよい。
【００３４】
本明細書において使用する「可溶性」とは、細胞に結合または付着していない、すなわち循環している、分子、またはその断片および誘導体をいう。例えば、CTLA4、B7またはCD28は、それぞれCTLA4、B7またはCD28の細胞外ドメインに免疫グロブリン（Ig）残基を付着させることによって可溶性にすることができる。あるいは、CTLA4などの分子は、その膜貫通ドメインを除去することによって可溶性にすることができる。典型的に、本発明の方法、組成物および／またはキットに使用する可溶性分子は、シグナル（またはリーダー）配列を含まない。
【００３５】
本明細書において使用する「可溶性CTLA4分子」は、細胞表面に結合していない（すなわち、循環している）CTLA4分子またはB7に結合するCTLA4分子の機能的部分を意味し、以下のものを含むが、これらに限られるものではない：CTLA4Ig融合タンパク質（例えば、ATCC受託番号68629にて寄託されているDNAによってコードされるもの）、ここでCTLA4の細胞外ドメインは、IgCγ1(IgCガンマ1), IgCγ2(IgCガンマ2), IgCγ3(IgCガンマ3), IgCγ4(IgCガンマ4), IgCμ(IgCミュー), IgCα1(IgCアルファ1), IgCα2(IgCアルファ2), IgCδ(IgCデルタ)またはIgCε(IgCイプシロン)などの免疫グロブリン（Ig）残基に融合して、融合分子は可溶性にされる、またはその断片および誘導体；パピローマウイルスE7遺伝子産物（CTLA4-E7）、メラノーマ関連抗原p97（CTLA4-p97）またはHIV envタンパク質（CTLA4-env gp120）などの生物学的に活性なまたは化学的に活性なタンパク質の一部に融合または結合したCTLA4の細胞外ドメインを有するタンパク質（米国特許第5,844,095号（参照のためその全体を本明細書に引用する）に記載されているように）、またはその断片および誘導体；CD28/CTLA4Igなどのハイブリッド（キメラ）融合タンパク質（米国特許第5, 5,434,131号（参照のためその全体を本明細書に引用する）に記載されているように）、またはその断片および誘導体；膜貫通ドメインを除去してタンパク質を可溶性としたCTLA4分子（Oaks, M.K.ら、Cellular Immunology, 201:144-153 (2000)（参照のためその全体を本明細書に引用する））、またはその断片および誘導体。「可溶性CTLA4分子」はまた、CTLA4結合活性を有する、その断片、部分または誘導体、および可溶性のCTLA4変異体分子をも含む。本発明の方法に使用する可溶性CTLA4Ig分子は、シグナル（リーダー）ペプチド配列を含んでいても含んでいなくてもよい。典型的に、本発明の方法、組成物および／またはキットにおいて、該分子はシグナルペプチド配列を含まない。
【００３６】
本明細書において使用する「CTLA4の細胞外ドメイン」は、B7分子などのCTLA4リガンドを認識および結合する、CTLA4の部分である。例えば、CTLA4の細胞外ドメインは、+1位のメチオニンから+124位のアスパラギン酸までを含む（図７）。あるいは、CTLA4の細胞外ドメインは、-1位のアラニンから+124位のアスパラギン酸までを含む（図７）。細胞外ドメインは、B7分子に結合するCTLA4の断片または誘導体を含む。図７に示すCTLA4の細胞外ドメインはまた、B7分子に対するCTLA4分子の結合活性を変化させる変異を含んでいてもよい。
【００３７】
本明細書において使用する「CTLA4変異分子」は、一つの変異または複数の変異を有する（好ましくは、野生型CTLA4の細胞外ドメイン中に）、図７に示す野生型CTLA4またはその部分または誘導体を意味する。CTLA4変異分子は、野生型CTLA4分子の配列と類似してはいるが同一ではなく、依然としてB7に結合する配列を有する。変異は、保存的な（例えば、ロイシンをイソロイシンで置換）または非保存的な（例えば、グリシンをトリプトファンで置換）構造もしくは化学特性を有するアミノ酸で置換された１またはそれ以上のアミノ酸残基、アミノ酸の欠失、付加、フレームシフト、または末端欠失（truncations）を含む。CTLA4変異分子は、その中に非CTLA4分子を含んでいるかまたは非CTLA4分子が結合していてよい。該変異分子は、可溶性であってもよいし（例えば、循環するもの）、細胞表面に結合していてもよい。さらなるCTLA4変異分子としては、米国特許出願第09/865,321号、同第60/214,065号および同第60/287,576号に記載されているもの；米国特許第6,090,914号、同第5,844,095号および同第5,773,253号に記載されているもの；およびPeach, R.J.ら、J. Exp. Med., 180:2049-2058 (1994)に記載されているものが挙げられる。CTLA4変異分子は、合成によりまたは組換えにより製造することができる。
【００３８】
本明細書において使用する「L104EA29YIg」は、+1位のメチオニンから始まり+124位のアスパラギン酸で終わるか、または-1位のアラニンから始まり+124位のアスパラギン酸で終わる野生型CTLA4の細胞外ドメイン；+125位の連結アミノ酸残基グルタミン；および+126位のグルタミン酸から+357位のリシンまたは+356位のグリシンまでを包含する免疫グロブリン部分を含み、アミノ酸変化A29Y（29位のアラニンをチロシンで置換）およびL104E（+104位のロイシンをグルタミン酸で置換）を有する、Igテールに結合した可溶性CTLA4変異分子またはB7分子に結合するその部分である融合タンパク質である（図８）。L104EA29YIgをコードするDNAは、ATCC受託番号PTA-2104にて２０００年６月２０日に寄託してある；米国特許出願第09/579,927号、同第60/287,576号および同第60/214,065号（参照のため本明細書に引用する）。L104EA29YIg分子は、シグナル（リーダー）ペプチド配列を含んでいても含んでいなくてもよい。
【００３９】
本明細書において使用する「治療」または障害または疾患を「治療する」とは、医薬療法または他の療法により疾患または障害を管理することを意味する。疾患または障害の治療は、疾患に関連する免疫媒体事象を抑制し、疾患または障害の症状を改善し、疾患または障害の重篤度を低減し、疾患または障害の進行のコースを変更し、および／または疾患または障害の基礎となる問題を改善または治癒してよい。例えば、免疫系疾患を治療することは、例えば、B7陽性細胞とのCTLA4および／またはCD28陽性細胞との機能的相互作用を制御することによって達成できる。あるいは、免疫疾患または障害を治療することは、本明細書に記載する組成物により生じまたは進行する疾患または障害を予防または抑制することによって達成できる。
【００４０】
本明細書において使用する「免疫系疾患」は、B7陽性細胞とのT細胞相互作用によって媒体されるいかなる疾患をも含み、自己免疫疾患、免疫増強疾患、および移植に関連する免疫疾患を含むが、これらに限られるものではない。
【００４１】
本明細書において使用する「移植に関連する免疫疾患」は、B7陽性細胞とのT細胞相互作用によって媒体されるいかなる移植関連疾患をも含み、移植拒絶に関連する免疫疾患、移植関連疾患、移植片対宿主病（GVHD）（例えば、骨髄移植の結果または寛容の誘発において発症するものなど）、移植の急性の拒絶および移植の慢性の拒絶を含む移植の拒絶を含むが、これらに限られるものではない。移植片は、固形臓器の同種移植片または異種移植片、組織または細胞の同種移植片または異種移植片、または外部解剖構造の（external anatomy）同種移植片または異種移植片であってよく、皮膚、小島細胞、筋肉、肝細胞、神経細胞、心臓、肝臓、肺、付属器（appendages）、四肢、鼻、耳または顔を含むが、これらに限られるものではない。
【００４２】
本明細書において使用する「免疫増強疾患」は、T細胞リンパ腫；T細胞急性リンパ芽球性白血病；精巣血管中心T細胞リンパ腫（testicular angiocentric T cell lymphoma）；および良性のリンパ球性血管炎（benign lymphocytic angiitis）を含むが、これらに限られるものではない。
【００４３】
本明細書において使用する自己免疫疾患は、狼瘡（例えば、全身性エリテマトーデス（SLE）、ループス腎炎）、乾癬、橋本甲状腺炎、原発性粘液水腫、グレーヴズ病、悪性貧血、自己免疫性萎縮性胃炎、アディソン病、糖尿病（例えば、インスリン依存性糖尿病、I型糖尿病、II型糖尿病）、グッドパスチャー症候群、重症筋無力症、天然痘、クローン病、炎症性腸疾患（IBD）、交感性眼炎、自己免疫性ブドウ膜炎、多発性硬化症、自己免疫性溶血性貧血、特発性血小板減少症、原発性胆汁性肝硬変、慢性活動性肝炎、潰瘍性大腸炎、シェーグレン病、リウマチ疾患（例えば、慢性関節リウマチ、乾癬性関節炎）、多発性筋炎、強皮症、脈管炎（例えば、巨細胞性動脈炎、リウマチ性多発性筋痛）および混合結合組織病などの疾患を含むが、これらに限られるものではない。
【００４４】
本明細書において使用する「リウマチ性疾患」は、関節、骨、柔組織、脊髄に影響を及ぼす疾患を意味し（Mathies, H., Rheuma (1983)）、炎症性リウマチ、変性リウマチ（degenerative rheumatism）、関節外リウマチ、および膠原病を含む。さらに、リウマチ性疾患は、慢性多発性筋炎、関節症性乾癬、強直性脊椎炎、慢性関節リウマチ、乾癬性関節炎、結節性汎動脈炎（panarteriitis nodosa）、全身性エリテマトーデス（SLE）、進行性全身性強皮症、上腕肩胛性関節周囲炎（periarthritis humeroscapularis）、尿酸性関節炎（arthritis uratica）、軟骨石灰化症、皮膚筋炎、筋肉リウマチ、筋炎、およびミオゲロシス（myogelosis）を含むが、これらに限られるものではない。幾つかのリウマチ疾患は、患者の変化した免疫応答によって引き起こされた自己免疫疾患であることが知られている。
【００４５】
本明細書において使用する「ワクチン」は、予防接種として用いて特定の疾患に対して免疫を付与する製剤をいう。ワクチンは、抗体産生を刺激する、死滅したまたは弱毒化した細菌またはウイルスなどの病原の無毒形態であってよい。不活化ワクチンは、以前は強毒であった微生物を化学薬剤または加熱によって死滅させたものである。不活化ワクチンの例としては、インフルエンザ（flu）、コレラ、腺ペストおよびA型肝炎に対するワクチンが挙げられる。大抵の不活化ワクチンは不完全なまたは短命な免疫応答を有し、ブースター投与を必要とする傾向がある。ヒトの重篤なインフルエンザは、幾つかのA亜型の株（19の赤血球凝集素と9のノイラミニダーゼタンパク質との特定の組み合わせによって、すなわちウイルス表面上で認められる抗原、例えば、H1N1によって表示）によって、およびB型の株によって、引き起こされる。インフルエンザワクチンは特定の株に対してのみ免疫を付与し、１の株または亜型に対する免疫は他のものに対する感受性を防ぐことはない。ウイルスの表面抗原は時とともに変化するので、どの株が出現するかについての経験に基づく推量により、ワクチンを毎年再構成する必要がある。
【００４６】
生弱毒化ワクチンは、その毒性を不能にする条件下で培養した生きた微生物である。生弱毒化ワクチンは、典型的に、一層耐えうる免疫応答を誘起し、健常な個体にとって好ましいタイプである。生弱毒化ワクチンの例は、黄熱、麻疹、風疹およびおたふくかぜを含む。トキソイドは、病気を引き起こす微生物によって産生される不活化された毒性化合物である。トキソイドベースのワクチンの例は、破傷風およびジフテリアを含む。C. tetaniの胞子は遍在している。血清学的試験は、破傷風に対して天然に獲得された免疫は米国には存在しないことを示している。それゆえ、破傷風トキソイドで一般的な（universal）一次ワクチン接種をし、その後、適切な時期でのブースター投与により適切な抗毒素レベルを維持することが、あらゆる年齢層の人々を保護するのに必要である。破傷風トキソイドワクチンは、極めて有効な抗原であるホルマリン不活化した破傷風毒素からなる。完了した（completed）一連の一次免疫は、一般に、破傷風毒素に対する防御レベルの中和抗体を誘発し、該抗体は１０年以上持続する。
【００４７】
場合により、免疫系に不活化または弱毒化した微生物の全体を導入する代わりに、微生物の断片が免疫応答を生起しうる。その例は、米国の子供および成人において侵襲性の薬剤耐性肺炎双球菌感染を最もしばしば惹き起こす６つの血清型（デンマーク6B, 9V, 14, 19F, 19A, 23F）を含む、ストレプトコッカス・ニューモニエ（Streptococcus pneumoniae）の２３の最も流行性または侵襲性の双球菌型からの高度精製した莢膜多糖からなるワクチンである。
【００４８】
本願の方法において有用なワクチンとしては、これらに限られるものではないが、肺炎双球菌ワクチン（PneumovaxR 23, Merck& Coなど）、インフルエンザワクチン（flu shot）および破傷風トキソイドワクチン（Tetanus Toxoid Adsorbed USP, Aventis Pasteur, Incなど）が挙げられる。
【００４９】
本明細書において、陽性の免疫応答は、目的とする特定の抗体のベースラインレベルが少なくとも２倍増大したものとして定義される。
【００５０】
本明細書に記載する本発明が一層よく理解されるように、以下を記載する。
【００５１】
本発明の組成物および方法
本発明は、B7陽性細胞とのT細胞相互作用によって媒体される免疫系疾患（自己免疫疾患、免疫増強疾患、および移植に関連する免疫疾患を含むが、これらに限られるものではない）の治療のための、可溶性CTLA4分子などの免疫モデュレート療法を受けている患者にワクチン接種する方法に関する。
【００５２】
ヘルスケア提供者は、有効標的トラフ（trough）レベルの可溶性CTLA4分子に対するワクチン接種のタイミングと、ワクチン接種と可溶性CTLA4分子投与との間の時間の長さ（amount）とでバランスを取るであろう。可溶性CTLA4分子の血清レベルが高いほど、ワクチンに対する応答の抑制は大きくなる。ワクチン接種と可溶性CTLA4分子投与との間の時間の長さは、可溶性CTLA4分子投与がワクチンに対する応答を減弱する前に、B細胞がワクチン接種に応答して抗体分泌形質細胞への分化を完了するのにどのくらいの時間を要するかを決定する。それゆえ、最適のワクチン接種のタイミングは、有効な可溶性CTLA4分子の血清レベルと、可溶性CTLA4分子投与の前の時間との組み合わせである。その結果、可溶性CTLA4分子の血清レベルは、最も低い有効レベルであってもよいし、そうでなくてもよい。
【００５３】
本発明の一つの態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者に、可溶性CTLA4分子の血清トラフレベルが有効レベルにあるが可溶性CTLA4分子投与の日における血清レベルよりも低い時点でワクチンを投与することを含む。
【００５４】
本発明の他の態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者に、可溶性CTLA4分子投与の14±3日前にワクチンを投与することを含む。
【００５５】
本発明の他の態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者に、可溶性CTLA4分子投与の14±3日後にワクチンを投与することを含む。
【００５６】
本発明の他の態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者に、可溶性CTLA4分子投与の7±3日前にワクチンを投与することを含む。
【００５７】
本発明の他の態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者に、可溶性CTLA4分子投与の少なくとも4日前にワクチンを投与することを含む。
【００５８】
本発明の他の態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチンを投与することを含み、その際、該可溶性CTLA4分子は１ヶ月毎に投与されるものである。
【００５９】
本発明の他の態様は、可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者にワクチンを投与することを含むが（すなわち、CTLA4療法と併用）、その際、ワクチン接種と可溶性CTLA4分子とは必ずしも同時または同日に投与する必要はない。ワクチン接種と可溶性CTLA4分子とは混合物である必要はない。可溶性CTLA4分子での処置を受けている患者は、ワクチン接種の必要のあるものであってよい。患者は、リウマチ疾患や移植拒絶に関連する疾患などの免疫系疾患を罹患していてよい。
【００６０】
CTLA4分子を含む製剤は、同時継続中の米国特許出願第60/752,149号に記載されており、参照のため本明細書中に引用する。継続中の米国特許出願第60/752,149号に記載されてように、可溶性CTLA4分子は静脈内投与および皮下投与用に製剤化してよい。簡単に説明すると、適当な皮下（SC）製剤は、水性担体中に安定化レベルの糖と組み合わせて少なくとも100mg/mlのタンパク質濃度の可溶性CTLA4分子を含む。
【００６１】
前充填（pre-filed）注射器により送達されるCTLA4Ig SC医薬製剤の例を、下記表１に示す。
表１
CTLA4Ig SC医薬製剤（125mg/ml（125mg/注射器））の組成
【表１】
2009536968.tif 000003
【００６２】
適当な静脈内投与用液体製剤の例は、水性担体中に安定化レベルの糖と組み合わせて少なくとも20mg/mlのタンパク質濃度の可溶性CTLA4分子を含む。L104EA29YIg液体医薬製剤（20mg/ml（250mg/バイアル））の典型的組成を下記表２に示す。
【００６３】
表２
L104EA29YIg液体医薬製剤（20mg/ml（250mg/バイアル））の組成
【表２】
2009536968.tif 000004
a：バイアル、注射針および注射器による減損に備えた4%過剰充填（overfill）を含む。
【００６４】
実施例１および実施例２で使用するCTLA4Ig凍結乾燥製剤の例を下記表３に示す。
表３
凍結乾燥CTLA4Ig（250mg/バイアル）医薬製剤の組成
【表３】
2009536968.tif 000005
a：バイアル、注射針および注射器による減損に備えた5%過剰充填を含む。
b：これら化合物は、CTLA4Ig医薬の基材溶液（substance solution）中に存在する。
【００６５】
凍結乾燥CTLA4Ig医薬製剤は、10mlの滅菌注射用水（Sterile Water for Injection, USP (SWFI)）かまたは0.9%塩化ナトリウム注射液（Sodium Chloride Injection, USP）のいずれかで約25mg/mlに構成する。構成した溶液は、0.9%塩化ナトリウム注射液で1〜10mg/mlの医薬製剤濃度にさらに希釈する。希釈した注射用医薬製剤は等張性であり、静脈内注入に適している。
【００６６】
本発明の他の態様は、免疫系疾患を罹患する患者の治療方法であって、有効投与量の可溶性CTLA4分子を投与し、ついでワクチンを投与することを含む方法を包含する。患者に有効量の可溶性CTLA4分子を投与することによる免疫系疾患の治療方法は、同時継続中の米国特許出願第09/898,195号、同第10/419,008号および同第11/399,666号に記載されており、参照のため本明細書に引用する。最も有効な投与経路および投与量レジメン（dosage regimen for an agent）は、疾患の重篤度および経過、患者の健康および処置に対する応答、および処置している医師の判断に依存する。従って、組成物の投与量（用量としても知られる）は、個々の患者ごとに滴定すべきである。例えば、免疫系疾患を治療するために本明細書で開示する可溶性CTLA4分子の有効標的トラフ血清濃度は、約0.2μg/mL〜約70μg/mLであってよい。あるいは、本明細書に開示する可溶性CTLA4分子は、約0.1〜約20.0mg/kg（患者の体重）の量で投与してよい。
【００６７】
本発明の他の態様は、リウマチ疾患を罹患する患者の治療方法であって、有効投与量のCTLA4Igを投与し、ついでワクチンを投与することを含む方法を包含する。同時継続中の米国特許出願第09/898,195号、同第10/419,008号および同第11/399,666号に記載されているように、慢性関節リウマチ（RA）を治療するのに有用なCTLA4Ig分子の有効量の例は、2mg/kg（患者の体重）および10mg/kg（患者の体重）を含む。あるいは、慢性関節リウマチを治療するのに有用なCTLA4Ig分子の有効量は、体重が60kg未満の患者に対しては500mg、体重が60-100kgの患者に対しては750mg、体重が100kgを超える患者に対しては1000mgである。
【００６８】
慢性関節リウマチの治療のためのCTLA4Igの用量および投与レジメンは、標的血清トラフプロファイルにより規定することができる。慢性関節リウマチ患者におけるCTLA4Igの標的トラフ血清濃度は、1μg/mL〜70μg/mL、好ましくは5μg/mL〜35μg/mL、さらに好ましくは約24μg/mLである。慢性関節リウマチ患者におけるCTLA4Igの半減期は、8〜25日、好ましくは11〜18日、さらに好ましくは約13日である。
【００６９】
本発明の他の態様は、移植拒絶に関連する免疫疾患の治療方法であって、有効投与量のL104EA29YIgを投与し、ついでワクチンを投与することを含む方法を包含する。移植拒絶に関連する免疫疾患を治療するのに有用なL104EA29YIg分子の有効量の例は、初期相で10mg/kg（患者の体重）であり、その際、最大の免疫学的リスクの期間には用量は一層高く、投与頻度も増やし、ついで用量を5mg/kg（患者の体重）に減らす維持相が続く。
【００７０】
移植拒絶に関連する免疫疾患の治療のためのL104EA29YIgの用量および投与レジメンは、標的血清トラフプロファイルにより規定することができる。同時継続中の米国特許出願第11/399,666号に記載されているように、移植後最初の3〜6ヶ月の間の約3μg/mL〜約30μg/mLのL104EA29YIgの標的トラフ血清濃度が同種移植の機能を維持するのに十分であり、好ましくは約5μg/mL〜約20μg/mLである。維持相の間のL104EA29YIgの標的トラフ血清濃度は、約0.2μg/mL〜約3μg/mL、好ましくは約0.25μg/mL〜約2.5μg/mLである。
【００７１】
可溶性CTLA4分子は、患者において内生のB7（例えば、CD80および／またはCD86）分子がそれぞれのリガンドに結合するのを阻止するのに十分な期間中の頻度（例えば、時間の長さおよび／または回数）で所定量を患者に投与してよい。内生B7／リガンド結合の阻止は、B7陽性細胞（例えば、CD80および／またはCD86陽性細胞）とCD28および／またはCTLA4陽性細胞との相互作用を抑制する。CTLA4および／またはCD28とのB7の相互作用を阻止する分子の有効量は、必要に応じて、毎日、毎週、毎月および／または毎年、時／日／週／月／年当たり単回または複数回投与してよい。
【００７２】
同時継続中の米国特許出願第09/898,195号、同第10/419,008号および同第11/399,666号に記載されているように、慢性関節リウマチの治療におけるCTLA4Igの投与スケジュールは、最初は１ヶ月の間、２週間に１回投与し、ついでその後は１ヶ月に１回投与するものである。移植拒絶に関連する免疫疾患の治療におけるL104EA29YIgの投与スケジュールの例では、初期相は移植後最初の3〜6ヶ月である。初期相の間の投与レジメンは、レシピエントおよび／または移植片の状態に依存して変わってよい。例えば、より集中した初期相レジメンは、より高投与量の本発明の分子または医薬組成物を1日目、5日目、2週目訪問（例えば、13-17日目）に投与し、ついで最初の3ヶ月は２週間に１回投与し（例えば、4週目訪問、6週目訪問、8週目訪問、10週目訪問、および12週目訪問）、その後、6月目訪問まで１ヶ月に１回（例えば、4月目訪問、5月目訪問、および6月目訪問）投与してよい。さらに典型的な一層集中した初期相レジメンの例は、1, 5, 15, 29, 43, 57, 71, 85, 113, 141および169日目での10mg/kg（患者の体重）のL104EA29YIgの投与である。それほど集中的でないレジメンは、例えば、本発明の分子または医薬組成物を1日目、2週目訪問、4週目訪問で投与し、ついで3月目訪問まで１ヶ月に１回投与するものである。典型的なそれほど集中的でない初期相レジメンの例は、1, 15, 29, 57, および85日目での10mg/kg（患者の体重）のL104EA29YIgの投与である。初期相についで維持相では、一層低投与量のL104EA29YIg分子を１ヶ月または２ヶ月の間隔で必要な期間、典型的には患者が移植片を維持できる期間投与する。上記に記載した一層集中したレジメンの維持相の例は、7月目訪問から開始する5mg/kg（患者の体重）のL104EA29YIgの１ヶ月に１回の投与を含む。一方、上記に記載したそれほど集中的でないレジメンの維持相の例は、4月目訪問から開始する5mg/kg（患者の体重）のL104EA29YIgの１ヶ月に１回の投与を含む。あるいは、当業者であれば、患者のリスク状態に応じておよび／または移植後の治療に応じて、この投与レジメンを修正することができるであろう。例えば、上記に記載したそれほど集中的でないレジメンの維持相は、5日目の投与をレジメンに加えることによって最も免疫学的リスクの大きい期間の投与頻度を増やすように修正することができるであろう。本明細書において使用する「４週」、「月」、「ヶ月」または「１ヶ月ごと」は、28±5日の期間をいう。本明細書において「２週」は14±3日の期間をいう。本明細書において、１日目は、移植の日またはL104EA29YIg分子での治療の最初の日として定義される。
【００７３】
実施例１は、健常な被験者における、破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌の両ワクチンへの抗体応答に対する単回静脈内（IV）750mg用量のCTLA4Igの効果を記載する。ここで健常な被験者は、1)破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの注射をCTLA4Igの単回静脈内投与の13日（2週）前に受けた；2)破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの注射をCTLA4Igの単回静脈内投与の13日（2週）後に受けた；3)破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの注射をCTLA4Igの単回静脈内投与の55日（8週）後に受けた。
【００７４】
抗体力価によって測定されるように、CTLA4Ig投与後にワクチン接種された（CTLA4Ig後2および8週目にワクチン）被験者では低減した応答が認められた。しかしながら、CTLA4Igは、健常な成人が破傷風トキソイドまたは肺炎双球菌ワクチンに対する陽性の（≧２倍）応答を呈する能力を抑制しなかった。CTLA4Ig処置の前にワクチン接種を受けた患者は、ワクチン接種に対して最も好ましい抗体応答を生成した。明らかに、ワクチン接種時に存在するCTLA4Igの血清レベルと体液性応答の抑制の程度との間には相関関係が存在する。
【００７５】
IgG抗-破傷風トキソイドレベルを定量するアッセイは、Manghi M, Pasetti M, Brero Mら（Development of an ELISA for measuring the activity of tetanus toxoid in vaccines and comparison with the toxin neutralization test in mice. J. Immunol. Methods., 168(1):27-24 (1994)）に記載された方法に基づいていた。IgG抗-肺炎双球菌抗体レベルを定量するアッセイは、World Health Organization Pneumococcal Serology Reference Laboratories at the Institute of Child Health, University College（ロンドン、イングランド）およびWernette, C.M., Frasch, C.E., Madore, D.ら（Enzyme-linked immunosorbent assay for quantitation of human antibodies to pneumococcal polysaccharides, Clin. Diagn. Lab Immunol., 10(4):514-519 (2003)）の手順に基づいていた。
【００７６】
ヒト血清中の可溶性CTLA4分子を定量するアッセイは、エンザイムイムノアッセイ（EIA）を含む。
【００７７】
本発明の他の態様において、ワクチンは、可溶性CTLA4分子の血清レベルは低いが有効な血清トラフ範囲にある時点で投与する。低血清CTLA4Ig分子の時点の同定は、例えば、、慢性関節リウマチを罹患する被験者や移植を受けた被験者が上記に記載した投与スケジュールに基づく可溶性CTLA4分子の投与レジメンを含む治療を受けている場合には挑戦（challenge）となる。ヘルスケアの提供者は、CTLA4分子の有効な標的血清トラフレベルに対してワクチン接種のタイミングのバランスをとらなければならないであろう。例えば、実施例２は、pneumovax免疫に対する免疫後力価の２倍の増大によって評価されるように、安定なDMARD療法を受けている慢性関節リウマチ患者が肺炎双球菌ワクチン接種に対して陽性応答を生起することができるか否かを評価すべくデザインした実験を記載する。CTLA4Igの注入を毎月受ける被験者は、次回の定期的なCTLA4Ig注入の7±3日前に0.5mLのPneumovaxR23ワクチンでの免疫を受ける。ついで被験者は、定期的なCTLA4Ig注入に戻る。その後の注入日時（28日後）の被験者で、CTLA4Ig注入の直前に、被験者から血液試料を採血し、関連する肺炎双球菌血清型に対する力価を決定することによって評価されるようにpneumovax免疫に対する応答を決定する。
【００７８】
以下の実施例は、本発明を説明し、当業者が本発明を製造および使用をする手助けをすべく提供される。これら実施例は、いかなる意味においても本発明の範囲を限定することを意図するものではない。
【実施例１】
【００７９】
治療用ワクチンに対するCTLA4Igの効果については、これまでに評価されたことはない。以下に報告するのは、健常な被験者において破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチン接種後の抗体応答に対するCTLA4Igの効果を評価する研究の結果である。
【００８０】
材料および方法
体重が60〜100kgで年齢が18〜65歳の健常な男女は本研究の資格があった。被験者の健康状態は、病歴、身体検査、臨床ラボ決定（clinical laboratory determinations）および心電図における正常からの臨床的に有意な逸脱の欠如により決定した。子供を産む可能性のある女性は、本試験の開始の48時間以内に陰性妊娠試験（negative pregnancy test）を受けなければならず、本研究を通じておよびCTLA4Igの投与後10週間までは妊娠を防ぐために適当な避妊法を用いなければならなかった。女性はまた、本研究に参加するに先立って年齢および／または危険因子特有の（appropriate）乳癌スクリーニングを受ける必要があった。男性被験者は、本研究を通じておよびCTLA4Igの投与後10週間までは妊娠を防ぐために適当な避妊法を用いなければならなかった。以下を有する被験者は排除した：知られているまたは疑われる自己免疫疾患または免疫不全疾患、抗生物質治療を要する最近の感染、臨床的に報告しうる範囲未満の（<0.1IU/mL）血清抗破傷風抗体、参加5年以内の破傷風（破傷風のブースターを含む）または２３価肺炎双球菌のワクチン接種、破傷風または肺炎双球菌ワクチンに対する重篤な局部または全身反応または過敏症の病歴、アナフィラキシーの病歴、喘息またはアレルギー、または有意な薬物アレルギーの病歴。禁止される療法および投薬としては以下のものが含まれた：CTLA4Igへの事前の暴露、本研究参加4週間前の間の処方箋医薬の使用（ホルモン置換療法または妊娠を防ぐべくデザインした投薬を除く）、本研究参加1週間以内の間のOTC投薬および薬草製剤（herbal preparations）を含む他の医薬の使用、本研究の実施中の経口ポリオワクチンの投与または家庭接触への暴露、および本研究参加4週間前でのあらゆる生ワクチン接種。
【００８１】
研究デザイン
このオープンラベルパラレルグループ照合研究（open label, parallel group, controlled study）は、米国内の３箇所の研究センターで行った。被験者を４つの処置群の１つに無作為化した：ワクチン／コントロール（Vaccine/Control）（被験者は、CTLA4Igなしに1日目に別個0.5mLの破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの筋肉内（IM）注射を受けた)；CTLA4Ig前ワクチン（Vaccine Pre-CTLA4Ig）（被験者は、1日目に別個0.5mLの破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの筋肉内注射を受け、ついで13日後に750mgのCTLA4Igの単回静脈内投与を受けた）；CTLA4Ig-2週間後ワクチン（Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig）（被験者は、1日目に750mgのCTLA4Igの単回静脈内投与を受け、ついで13日後に別個0.5mLの破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの筋肉内注射を受けた）；CTLA4Ig-8週間後ワクチン（Vaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig）（被験者は、1日目に750mgのCTLA4Igの単回静脈内投与を受け、ついで55日後に別個0.5mLの破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの筋肉内注射を受けた）（図１）。無作為化は、コンピューター作成無作為化スキームにより行った。無作為化した数を参加の順に割り当てた。被験者は、本研究を中止しない限り、入れ替えなかった。
【００８２】
CTLA4Ig（Abatacept, Bristol Myers Squibb, プリンストン、ニュージャージー）（750mg）を、検量した一定速度の注入を用いた30分間の静脈内投与により、無作為化被験者に投与して活性なCTLA4Ig処置を受けさせた。破傷風トキソイドワクチン（Aventis Pasteur Inc, スウィフトウォーター、ペンシルベニア）および２３価肺炎双球菌ワクチン（Merck & Co, Inc, ホワイトハウスステーション、ニュージャージー）は、三角筋かまたは側部大腿筋中央（lateral mid-thigh）のいずれかに別個に筋肉内投与した。
【００８３】
本研究の目的
本研究の第一の目的は、健常な被験者における、破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌の両ワクチンへの抗体応答に対する単回静脈内750mg用量のCTLA4Igの効果を評価することであった。第二の目的は、両ワクチンと併用して投与したCTLA4Igの安全性および許容性（tolerability）を評価することであった。
【００８４】
安全性および許容性
安全性の評価は、AEsの医学的検討、身体検査、生命徴候、および臨床ラボ結果に基づいた。有害な事象は、被験者によって自主的に申告されたものおよび試験スタッフによって引き出されたものであって、不都合な医学事象（新たな医学事象の悪化を含む）、または医薬製剤を投与された被験者に以前に存在していた医学事象であって該医薬製剤とは原因関係を必ずしも有しないものの悪化として定義されるものを含んでいた。AEsの罹患率は系臓器クラス（system organ class）によって表にまとめ、臨床的有意性について検討した。すべての同定したAEsを記録し、試験者により記載された。治療により発生した（Treatment-emergent）AEsは、CTLA4Ig処置の間および処置後に生じたもの（本研究終了後の30日の期間に生じたものを含む）を含んでいた。被験者はまた、近注入AEs（peri-infusional AEs）（CTLA4Ig注入の開始後24時間以内に生じたAEとして定義される）の文書化のため、CTLA4Ig注入の24〜48時間後に接触した。
【００８５】
薬動力学
破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンでのワクチン接種の結果は、抗体の絶対価で表してある。２３価肺炎双球菌ワクチンの７つの血清型を、肺炎双球菌ワクチンの種々の免疫原強度の代表的な試料として選択した。特定の抗体のベースラインを超えての２倍またはそれより高い増加は、破傷風トキソイドおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの７つの各血清型に対して陽性の免疫応答と考えられた。抗破傷風抗体および抗肺炎双球菌抗体（デンマーク血清型2, 6B, 8, 9V, 14, 19F, および23F）を血液試料によって回収し、ワクチン接種の14日および28日後に測定した。CTLA4Ig血清濃度は、抗体力価を得たときと同時に測定した。CTLA4Igの薬動力学的活性を抗体レベルの評価から得た。無作為化してCTLA4Ig投与の２週間前にワクチンを投与された被験者は、14日目にCTLA4Ig注入の開始前に抗体血清のために血液試料を回収された（Vaccine Pre-CTLA4Ig群）。
【００８６】
抗破傷風および抗肺炎双球菌抗体レベルの決定のため、10mLの血液試料を回収し、凝固させ、血清を分離させた。血清試料を凍結させ、分析用に分析施設に輸送した。IgG抗-破傷風トキソイドレベルを定量するアッセイは、Manghi M, Pasetti M, Brero Mら（Development of an ELISA for measuring the activity of tetanus toxoid in vaccines and comparison with the toxin neutralization test in mice. J. Immunol. Methods., 168(1):27-24 (1994)）に記載された方法に基づいていた。IgG抗-肺炎双球菌抗体レベルを定量するアッセイは、World Health Organization Pneumococcal Serology Reference Laboratories at the Institute of Child Health, University College（ロンドン、イングランド）およびWernette, C.M., Frasch, C.E., Madore, D.ら（Enzyme-linked immunosorbent assay for quantitation of human antibodies to pneumococcal polysaccharides, Clin. Diagn. Lab Immunol., 10(4):514-519 (2003)）の手順に基づいていた。
【００８７】
統計学的方法
被験者の数は統計学的条件に基づいてはいなかった。このことにも拘わらず、処置群当たり15人の被験者は、各処置群における幾何平均比（ワクチン接種後／ベースライン）の推定値が抗破傷風IgG（Ttox-IgG）について真実の値の141%以内にあるとの95%信頼を与えた。さらに、処置群当たり15人の被験者は、各処置群における幾何平均比（ワクチン接種後／ベースライン）の推定値が評価した抗肺炎双球菌抗体デンマーク血清型について真実の値の40%〜91%にあるとの95%信頼を与えた。これら計算は、抗体濃度が、抗破傷風抗体の標準偏差が1.51で抗肺炎双球菌抗体の被験者間標準偏差が0.697〜1.192の範囲にある、正規分布した対数であると仮定していた。
【００８８】
結果
８０人の研究被験者が参加し、処置群に無作為化した。これらのうち、７７人（96%）が処置を完遂し、３人（4%）は早期に研究を中止した。
【００８９】
研究中止の理由には、上部呼吸器感染（n=1; Vaccine Pre-CTLA4Ig群）、および陽性の毒性スクリーニングのゆえに最早研究基準に合致しない被験者（n=2, Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群およびVaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig群からそれぞれ1）が含まれていた。Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群の３人の被験者については、スタッフの間違いのため、14日目にワクチン前に血清CTLA4Ig試料を回収しなかった。CTLA4Ig投与前および投与30分後に回収した１人の被験者のCTLA4Ig血清濃度は、これら濃度が逆になったと思われ、偏差を確認できなかったため、処置群によるCTLA4Ig血清濃度の略式統計（summary statistics）の計算には含めなかった。Vaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig群の１人の患者およびVaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群の１人の患者についての抗体決定は統計解析に含めなかった、なぜなら、これら患者はそれぞれ56日目および14日目にワクチン投与の前に本研究に参加するのを止めたからである。
【００９０】
ベースライン個体群統計学および臨床特徴
ベースライン個体群統計学および臨床特徴は４つの群で同様であった（表４）。本研究の参加者によって報告された病歴知見および呈示状態（presenting conditions）のいずれも、本研究の結果に何ら影響を及ぼさなかった。
【００９１】
表４
個体群統計学的特徴
【表４】
2009536968.tif 000006
aA = 1日目にワクチンのみ; B = 1日目にワクチン, 14日目にCTLA4Ig; C = 1日目にCTLA4Ig, 14日目にワクチン; D = 1日目にCTLA4Ig, 56日目にワクチン
【００９２】
破傷風トキソイドに対する抗体応答
破傷風トキソイドに対する応答における個体間変動は大きく、パーセント変動係数は54%〜112%の範囲であった（表５）。抗体力価の幾何平均に基づき、Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群の被験者においてワクチン接種後、14日目および28日目にそれぞれ約48%および21%の応答の低下があり、Vaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig群の被験者ではより小さな応答の低下（ワクチン接種後、14日目および28日目にそれぞれ〜39%および26%の応答の低下）があった（表５）。
【００９３】
表５
破傷風トキソイドワクチン接種後14日目および28日目に得た抗体力価の幾何平均
【表５】
2009536968.tif 000007
1 = 1日目にワクチンのみ; 2 = 1日目にワクチン, 14日目にCTLA4Ig; 3 = 1日目にCTLA4Ig, 14日目にワクチン; 4 = 1日目にCTLA4Ig, 56日目にワクチン
【００９４】
すべての処置群を通じて、60%を超える被験者が28日目に抗体応答の≧２倍の増大を生成することができた。ベースラインから≧２倍の応答を生起した被験者のパーセントを図２に示す。ワクチン接種後14日目および28日目に観察された応答は同様であった。
【００９５】
２３価肺炎双球菌ワクチンに対する抗体応答
破傷風トキソイドに対する応答と同様にして、変動応答比を個々の血清型を通じて研究被験者において得た（表６）。
【００９６】
表６
肺炎双球菌ワクチン接種前および接種後の抗体力価（IU/mL）の幾何平均およびベースラインからの増大の倍数
【表６】
2009536968.tif 000008
【表７】
2009536968.tif 000009
aA = 1日目にワクチンのみ; B = 1日目にワクチン, 14日目にCTLA4Ig; C = 1日目にCTLA4Ig, 14日目にワクチン; D = 1日目にCTLA4Ig, 56日目にワクチン
b ベースラインに対して調節した幾何平均の比
c N = 19
【００９７】
CTLA4Ig後にワクチン接種を受けた被験者（Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群およびVaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig群）において、23F以外はすべての血清型について低下した力価が記録された。Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群の被験者におけるワクチン接種後14日目および28日目での抗体応答の低下は、14日目では22%〜69%、28日目では24%〜68%の範囲であった。同様に、Vaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig群の被験者においてワクチン接種後14日目および28日目に決定した抗体応答の低下は、それぞれ12%〜67%および25%〜64%の範囲であった。ワクチン接種後14日目および28日目に各種血清型に対する陽性の応答を達成した被験者のパーセントは、すべての処置群で同様であった（図３および４）。
【００９８】
70%を超える被験者が≧3の異なる血清型に対して、および約25%〜30%の被験者が≧6の異なる血清型に対して、14日目までに応答した（図５）。同様の結果は、ワクチン接種後28日目までに達成された。
【００９９】
Vaccine Pre-CTLA4Ig群の被験者における低下したワクチン応答は、これら被験者で得られた高いベースライン値のために正確に評価することができなかった。
【０１００】
安全性および許容性
全体として、29人（49.2%）の被験者について59のAEsが報告された（表７）。最も頻繁に報告されたAEsは、合計12人（20.3%）の被験者［Vaccine Pre-CTLA4Ig群の4人の被験者、Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群の2人の被験者、およびVaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig群の6人の被験者］により報告された神経系障害、主として頭痛であった。12の頭痛のうち7は、おそらくCTLA4Igと関係していると思われた。
【０１０１】
表７
系臓器クラスおよび好ましい術語による、処置により生じた有害事象を有する被験者の数（パーセント）
【表８】
2009536968.tif 000010
【０１０２】
検討
ワクチン接種は日常の健康維持の必須の構成要素と考えられるので、患者が免疫抑制療法を受けている場合にワクチン接種への応答を評価することは重要である。この健常な被験者における単回投与オープンラベル研究において、CTLA4Igは破傷風トキソイドワクチンまたは２３価肺炎双球菌ワクチンのいずれに対しても健常な被験者が≧２倍の応答を生起する能力を抑制しなかった。本研究に含まれる被験者の60%以上が、破傷風トキソイドワクチンに対して陽性の応答を生起することができた。さらに、すべての処置群の被験者の約25%〜30%が肺炎双球菌の≧6の血清型に対して応答したが、これは健常な被験者で期待される通常の応答である。
【０１０３】
抗体力価により測定されるように、低下した応答はCTLA4Ig投与後にワクチン接種を受けた被験者において認められた（Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig群およびVaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig群）。しかしながら、CTLA4Igは健常な成人が破傷風トキソイドワクチンまたは肺炎双球菌ワクチンに対する陽性の（≧２倍）応答を生起する能力を抑制しなかった。本研究からのデータは、CTLA4Ig処置の前にワクチン接種を受けた患者がワクチン接種に対する最も良好な抗体応答を生起したことを示唆している（Vaccine Pre-CTLA4Ig群）。このことは、CTLA4Igがワクチン接種の２週間後に投与されており、それゆえ抗体分泌形質細胞への分化を完了したＢ細胞のプールが利用可能であったという事実に帰することができよう。逆に、Vaccine 2 Weeks Post-CTLA4Ig（1日目にCTLA4Ig, 14日目にワクチン接種）の被験者は、ワクチン接種の時点で最高レベルの血清CTLA4Igを呈したが、ワクチン接種に対する応答は最も低かった。Vaccine 8 Weeks Post-CTLA4Ig（1日目にCTLA4Ig, 56日目にワクチン接種）の被験者は、ワクチン接種の時点で非常に低いレベルの血清CTLA4Igを呈し、影響は少なかった。これらデータは、ワクチン接種時に存在するCTLA4Igの血清レベルと体液性応答の抑制の程度との間に相関関係が存在することを示唆している。
【０１０４】
結論
本研究は、単回用量のCTLA4Igは健常な個体が破傷風トキソイドワクチンまたは２３価肺炎双球菌ワクチンに対する陽性応答を生起する能力を抑制しないことを示唆している。ワクチン接種の最適のタイミングを確認するにはさらなる研究が必要であろうが、本研究においては、破傷風トキソイドワクチンおよび２３価肺炎双球菌ワクチンの２週間後に投与した単回750mg静脈内用量のCTLA4Igは安全であり、十分に許容しうると思われた。
【実施例２】
【０１０５】
Pneumovaxワクチン接種は、慢性関節リウマチ（RA）患者の集団における肺炎の罹患率および死亡率の程度が高いことから、RA患者にとって重大である。実施例１に記載したように、pneumovaxワクチンを接種された健常な被験者はCTLA4Igの単回投与後に陽性応答を生起することができた。しかしながら、安定なDMARD療法を受けている患者が肺炎双球菌ワクチン接種に対する陽性の応答を生起できるかどうかについて文書で利用できるデータはない。本研究は、慢性関節リウマチ患者が重大なワクチン接種に対する陽性の応答を生起できるかについての決定的なデータを提供するであろう。
【０１０６】
本研究には約30人の被験者が参加することが計画される。本研究に参加することに同意し、書面にしたインフォームドコンセントを自主的に提出した被験者は、次回の定期的なCTLA4Ig注入の7日前の訪問に連れてこられる（brought in）。被験者の定期的な訪問は、被験者および現場担当者の都合を合わせるべく標的日の前後３日間であってよい。その訪問日に、被験者はCTLA4Igトラフレベルおよび関連する肺炎双球菌血清型に対する力価のために採血される（約10mL）。採血後、被験者は、製造業者の指示に従って0.5mLのPneumovaxR23ワクチン（Merck Laboratories）IMで免疫を受ける。有害事象のモニタリングのため、ワクチン接種の24〜48時間後にすべての被験者に接触する。
【０１０７】
ついで被験者は、7日以内に定期的なCTLA4Ig注入に戻る。次の注入日時（28日後）の被験者で、注入の直前に、関連する肺炎双球菌血清型に対する力価のために被験者から採血する（約5mL）。
【０１０８】
本研究の第一の目的は、pneumovax免疫に対する免疫後力価の２倍の増大によって評価されるように、安定な背景DMARD療法を受けている慢性関節リウマチ患者が、pneumovax免疫に対する陽性の応答を生起することができることを示すことである。調べるべき関連する血清型は、14, 19F, 2, 23F, 6B, 8, および9Vである。
【０１０９】
本研究の被験者は、背景非生物学的DMARDを受けている活性な慢性関節リウマチを罹患した被験者（抗TNF療法に対して不適切な応答を有する）において臨床実施場面でのCTLA4Igの安全性を評価すべくデザインした継続中の一層大規模な研究から採用される。一層大規模な研究は、6ヶ月のオープンラベル研究である。有効性、許容性および安全性は、本研究の期間を通じて評価される。主要有効性終点（primary efficacy endpoint）は、被験者が処置の6ヶ月を完了するかまたは療法を中止した後に解析される。複数の国民の複数の医療機関にまたがった研究は、オープンラベルデザインを利用する。背景非生物学的DMARDを受けている活性な慢性関節リウマチを罹患した約750人の世界中からの適格な被験者が、研究処置を投与されるであろうことが予期される。被験者は、オープンラベルのCTLA4Ig静脈内注入を受ける。被験者は、そのスクリーニング訪問の際の体重に基づく用量を投与される。体重が<60kgの被験者は500mgを投与され、体重が60kg〜100kgの被験者は750mgを投与され、体重が>100kgの被験者は1グラムを投与される。最初の投与の後、CTLA4Igを最初の注入の2週間後および4週間後に投与し、ついで、その後は１ヶ月に１回（すなわち、1, 15, 29, 57, 85, 113, 141日目）投与すべきである。研究医薬の各用量は、約30分かけて静注する。１またはそれ以上の背景非生物学的DMARDは、本研究の研究を通じて、処置の時点（1日目）で投与した用量レベルおよびレジメンで被験者に継続して与えられる。慢性関節リウマチにおける抗TNF療法の不適切な応答の定義は以下のものを含む：1) 抗TNF療法を許容ラベルの付された（approved labeled）用量にて少なくとも3ヶ月間現在受けているかまたは以前に受けていたが医師の判断では該療法に対して不適切な応答を有していた被験者、および2)非許容性または安全性のゆえに抗TNF療法を中止しているかまたは中止した被験者。被験者は、抗TNF療法の最初の用量を受けた後のいずれの時点においても抗TNF療法の不適切レスポンダーとみなされる。少なくとも年齢が18歳の男性および女性（授乳しておらず妊娠もしていない）は参加の資格がある。さらに、被験者は、慢性関節リウマチの診断のためのアメリカリウマチ協会（the American Rheumatism Association）およびアメリカン・カレッジ・オブ・リウマトロジー（the American College of Rheumatology：ACR）機能クラスI, IIまたはIIIの基準に合致していなければならない。被験者は、慢性関節リウマチの最初の診断の時点から1年以上、慢性関節リウマチに罹患していなければならない。抗TNF療法を許容ラベルの付された用量にて少なくとも3ヶ月間現在受けているかまたは以前に受けており（抗TNF療法の不適切レスポンダーと称される）、活性な慢性関節リウマチ活性を有する、慢性関節リウマチを罹患した被験者は考慮される。被験者は、適格者として（qualifying）DAS28≧5.1を有していなければならない。スクリーニングでDAS28が≧4.8だが<5.1の被験者は、適格性を再評価するため。Tender and Swollen Joint Countおよび疾患活性の被験者の評価（VAS）を繰り返す。これら評価は１回だけ繰り返し、最初のスクリーニング訪問の2週間以内に完了しなければならない。hs-CRP構成要素は繰り返さなくてよい。
【０１１０】
安全性評価は、有害な事象の報告に基づく。研究医薬（PneumovaxR23ワクチン、Merck Laboratories）を投与されるすべての被験者は安全性評価に含められる。有害な事象の頻度を表にまとめ、潜在的有意性および臨床的重要性について検討する。
【０１１１】
CTLA4Igのレベルを定量するための血液試料は、ワクチン接種の直前に採取する。これら試料は、２３価肺炎双球菌ワクチンに対する抗体応答とのCTLA4Igの濃度の相関関係を得るために抗体決定用に試料を回収するのと同時に得る。
【０１１２】
CTLA4Igの薬動力学的活性は、２３価肺炎双球菌ワクチン（デンマーク血清型2, 6B, 8, 9V, 14, 19F, および23F）に対する抗体応答の測定によって決定されるように、抗体応答に対するCTLA4Igの効果の評価から得た。主たる分析は、前免疫から少なくとも２倍増大した力価を示す被験者のパーセントである。記録されたすべての有害事象を列挙し、系臓器クラス、好ましい術語および処置により表にまとめる。略式統計は、抗肺炎双球菌抗体およびベースライン（ワクチン前）からの対応する抗体レベルの変化により表にまとめる。幾何平均および変動係数（%）を抗体濃度について報告する。各抗体について、点検定および95%信頼区間をワクチン接種前の抗体レベルからワクチン接種後の抗体レベルへの幾何平均変化に対して構築する。これらは、抗体レベルの自然対数に対する共分散の繰り返し測定解析の結果から作成し、処置群および研究日時を因数（factors）とし、ベースライン（ワクチン接種前）の抗体レベルの対数を共変数（covariate）とする。各抗体について、対数目盛りのワクチン接種前からワクチン接種後への（post-pre）変化に関する点検定および95%信頼限界を累乗して（exponentiated）幾何平均および最初の目盛りに対する幾何平均の比を得る。
【０１１３】
本研究に参加する意思のある慢性関節リウマチと診断された被験者は、CTLA4Igの少なくとも４回の注入を受けたことがあることによって定義されるように、安定な用量のCTLA4Igを受けていなければならない。参加の5年以内に２３価肺炎双球菌ワクチンの接種を受けたことのある被験者、またはこれまでの5年以内にこのワクチンの接種を受けたことがあるか否か定かでない被験者は本研究から排除する。
【０１１４】
PneumovaxR23ワクチン（575mcg/0.5mL）を、Merck Laboratoriesによって提供されたパッケージインサート中の指示に従って被験者の亜集団に投与する。ワクチンは筋肉内かまたは皮下注射（三角筋かまたは側部大腿筋中央）により投与しなければならない。有害事象のモニタリングのため、ワクチン接種の24〜48時間後にすべての被験者に接触する。
【０１１５】
表８
時間および事象スケジュール：処置期間
【表９】
2009536968.tif 000011
a：Pneumovax訪問1は、被験者がCTLA4Igの少なくとも４回の注入を受け、書面に表したインフォームドコンセントを提出した後であればいつであってもよい。この訪問は、被験者が次回の定期的な注入を受ける7±3日前でなければならない。主たる研究のための定期的な注入は、Pneumovax訪問1とPneumovax訪問2との間である。
b：Pneumovax訪問2は、次回の定期的な注入を受ける日；前回の投与の28日後；Pneumovax訪問1の35日後である。
c：pneumovaxワクチン試験のためのインフォームドコンセントは、最初の肺炎双球菌ワクチン血液試料の回収（CTLA4Igトラフレベルおよび関連する肺炎双球菌血清型に対する力価を得る目的で）の前であれば試験中のいずれの時点で得てもよい。
d：CTLA4Ig注入の直前に回収すべき血液試料
【０１１６】
PneumovaxR23ワクチンは、Merck Laboratoriesからの研究サイト（study sites）により得られる。CTLA4Ig（Abatacept）は、Bristol Myers Squibbから得られる。被験者の亜集団は、Merck Laboratoriesのパッケージインサートに従って575mcg/0.5mLの２３価肺炎双球菌ワクチン筋肉内または皮下注射（三角筋かまたは側部大腿筋中央のいずれか）を受ける。CTLA4Igは、上記のように被験者の体重に基づいた用量を投与する。
【実施例３】
【０１１７】
２３価肺炎双球菌ワクチン（PneumovaxR）で慢性関節リウマチ被験者を免疫した後の抗体応答に対するCTLA4Ig（Abatacept, Bristol Myers Squibb）の効果は、実施例２に記載したように、継続中のフェーズIII臨床試験の副研究において評価しているところである。この統制されてない（uncontrolled）副研究の目的は、多回用量のCTLA4Igを投与されているCTLA4Ig処置した慢性関節リウマチ被験者（抗TNF療法に対して不適切な応答を有し、安定な背景DMARD療法をも受けている）において、Pneumovax免疫に対する応答についての一次データを提供することである。この副研究のため、評価した関連する血清型は、デンマーク血清型2, 6B, 8, 9V, 14, 19F, および23Fである。実施例２に記載したように、被験者は定期的なCTLA4Ig注入の7日前に免疫を受けた。抗体力価は、すべての被験者においてワクチン投与前およびワクチン接種後〜35日で再び評価した。応答は、免疫後の抗体力価がベースライン値を超えて≧２倍であるときに陽性であるとされる。
【０１１８】
表９は、副研究データベース、免疫時での同時投与DMARDs（用量、投与経路、および頻度を含む）および各患者がベースライン値を超えて≧２倍の免疫後抗体力価で応答した血清型の数における、12人の利用できる被験者の個体群統計学をまとめたものである。
【０１１９】
表９
免疫時の個体群統計学および同時投与医薬
【表１０】
2009536968.tif 000012
【０１２０】
患者は29歳〜79歳であり、すべて背景MTXを投与された。全体として、この小さな副研究からの一次データは、被験者の33%（12人のうちの4人）は試験した7の肺炎双球菌血清型のいずれにも応答しないかまたは1のみに応答し、12人のうち8人（67%）の被験者は少なくとも2の血清型に応答し、12人のうち2人（17%）は7つのすべての血清型に応答したことを示した（表９）。２３価肺炎双球菌ワクチンに対する応答もまた、これら患者において均等に免疫原性であるわけではなかった。各血清型の評価から、免疫後〜1ヶ月の時点で被験者の58%, 33%, 50%, 25%, 41%, 16%,および41%が、それぞれ血清型2, 6B, 8, 9V, 14, 19F, および23Fに対してベースライン値を超えて≧２倍増大して応答したことが明らかとなった。
【０１２１】
結論
本副研究の12人の患者において、患者の67%が肺炎双球菌ワクチンに対して少なくとも２つの血清型に対する応答を生起した。分析した患者はすべて同時投与のMTXを受けていたが、このMTXの使用は同時投与MTXの処置を受けている慢性関節リウマチ被験者の間での低減した応答と関連付けられていた。
【実施例４】
【０１２２】
CTLA4Ig（Abatacept, Bristol Myers Squibb）の安全性および有効性は、背景DMARDsを受けている抗TNF療法への不適切な応答を有する慢性関節リウマチ患者において示された。健常な志願者での研究は、CTLA4Igがワクチン接種への免疫応答を鈍らせるかもしれないが、臨床的に関連するワクチン接種応答を生起する能力は損なわれないことを示唆した。この副研究は、Abatacept Researched in RA patients with an Inadequate anti-TNF response to Validate Effectiveness (ARRIVE)）試験において、CTLA4Igで処置された活性な慢性関節リウマチを罹患した患者におけるインフルエンザ免疫に対する免疫応答を評価した。
【０１２３】
ARRIVEは、活性な慢性関節リウマチを罹患し≧3ヶ月の抗TNF療法への不適切な応答をした患者の、国際的な6ヶ月オープンラベルフェーズIIIb試験であった。CTLA4Igを、1, 15 および29日目、およびその後4週間ごとに、〜10mg/kg、±背景非生物学的DMARDにて静注により投与した。副分析（sub-analysis）を20人の患者で行い、≧3ヶ月の間CTLA4Igを投与された患者におけるインフルエンザワクチン接種に対する応答を評価した。患者をWHO三価ワクチン（H1N1; H3N2; およびインフルエンザB株を含む）で免疫した。ワクチン接種はCTLA4Ig投与の7日前に行い、血清を〜35日後に回収し、血清希釈アッセイフォーマットを用いて抗体応答を評価した。ベースラインと比較して抗体力価の4倍の増大を陽性応答とした。トラフ血清試料をCTLA4Ig投与の前、7日目に回収し、公認された（validated）ELISA法を用いてCTLA4-Ig濃度を測定した。
【０１２４】
患者の75%が少なくとも1のインフルエンザ株に対する応答を生起し、評価した患者の半数（50%）が2またはそれ以上の株に対する応答を生起した（表）。5人の患者（25%）は、いずれのインフルエンザ株に対しても応答を生起しなかった。11人（55%）、10人（50%）および7人（35%）の患者は、それぞれH1N1, H3N2およびインフルエンザB株に対する応答を生起した。CTLA4Ig血清濃度は、インフルエンザワクチン接種に対する応答を生起する能力と関連するとは思われなかった。
【０１２５】
表１０は、0, 少なくとも1, 少なくとも2または3つのすべての免疫に使用したインフルエンザ株に応答した患者の数およびパーセントを記載する。
表１０
【表１１】
2009536968.tif 000013
【０１２６】
結論
CTLA4Ig処置した慢性関節リウマチ患者の75%が少なくとも1の株に対して応答し、CTLA4Igは、慢性関節リウマチ患者がインフルエンザ免疫に対する免疫応答を生起する能力を損なわないことが示された。
【受託番号】
【０１２７】
ATCC68629；PTA-2104
【図１】
2009536968.tif 000014
【図２】
2009536968.tif 000015
【図３】
2009536968.tif 000016
【図４】
2009536968.tif 000017
【図５】
2009536968.tif 000018
【図６】
2009536968.tif 000019
【図７】
2009536968.tif 000020
【図８】
2009536968.tif 000021
【手続補正書】
【提出日】平成21年3月25日(2009.3.25)
【手続補正１】
【補正対象書類名】明細書
【補正対象項目名】配列表
【補正方法】追加
【補正の内容】
【配列表】
2009536968000001.app
【国際調査報告】
2009536968.tif 000022
2009536968.tif 000023
2009536968.tif 000024
2009536968.tif 000025