(57)【要約】  一実施形態では、イントロデューサは、内腔および内腔へのアクセスを提供する開口部を有する針、針の内腔内に配置されインプラント結合要素を有する延長可能なスネア、および針上に設けられるシースを含み、シースは、シースが実質的に針を取り囲む第１の位置、およびシースが針の先端部を越えて延びる第２の位置に配置可能である。
2009511091.tif 000002
【特許請求の範囲】
【請求項１】
内腔および内腔へのアクセスを提供する開口部を有する針と、
針の内腔内に配置され、インプラント結合要素を有する延長可能なスネアと、
針上に設けられたシースであって、シースが実質的に針を取り囲む第１の位置およびシースが針の先端部を越えて延びる第２の位置に配置可能なシースとを備える、イントロデューサ。
【請求項２】
針の開口部が針の先端部に隣接するように配置される、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項３】
針の先端部が、針が外側切開部を通って身体内に通過されるときに組織を切開するように構成される、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項４】
針が外側切開部を通って前進される場合に針の先端部が身体内の所望の部位に配置されることができるように針が寸法付けられ形状付けられる、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項５】
所望の部位が膣であり、外側切開部が膣傍領域または直腸傍組織に位置する、請求項４に記載のイントロデューサ。
【請求項６】
針が細長く湾曲している、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項７】
スネアが、針の開口部から、インプラント結合要素が内腔の外部に配置される延長位置に延長可能であり、インプラント結合要素が内腔内に配置される引き込み位置に引き込み可能である、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項８】
インプラント結合要素がインプラントの一部を受けるように構成されたループを含む、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項９】
ループがニチノールで作成される、請求項８に記載のイントロデューサ。
【請求項１０】
ループがインプラントをしっかり締め付けるように構成された狭窄部を含む、請求項８に記載のイントロデューサ。
【請求項１１】
針が取り付けられるハンドルをさらに備える、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項１２】
ハンドルがスネアを延長し引き込めるように構成された機構を備える、請求項１１に記載のイントロデューサ。
【請求項１３】
機構が回転可能な要素を備える、請求項１２に記載のイントロデューサ。
【請求項１４】
機構が摺動要素を備える、請求項１２に記載のイントロデューサ。
【請求項１５】
シースが可撓性高分子材料で作成される、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項１６】
シースが第１の位置に存在する場合に針の先端部が露出される、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項１７】
シースが、シースを患者の体内の定位置に維持しつつ、針が患者から引き抜かれることができるようにする把持要素を備える、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項１８】
針が、シースが針から完全に取り外されることができないように針に対するシースの延長を制限する停止部を備える、請求項１に記載のイントロデューサ。
【請求項１９】
遠位先端部、および針の内腔に至る遠位先端部に隣接するように配置された開口部を有し、遠位先端部に隣接するように設けられた停止部をさらに有する細長い湾曲した針と、
インプラント結合要素を有する延長可能な内部スネアであって、針の内腔内の引き込み位置に配置され、かつインプラントがインプラント結合要素に結合されることができるようにインプラント結合要素が内腔の外部に配置される延長位置に針から延びるように、寸法付けられ形状付けられたスネアと、
針上に設けられた延長可能な外側シースであって、シースが実質的に針を取り囲む第１の位置およびシースが針の遠位先端部を越えて延びる第２の位置に配置可能なシースとを備え、シースの完全な取り外しが針の停止部によって阻止される、イントロデューサ。
【請求項２０】
インプラント結合要素がインプラントの一部を受けるように構成されたループを含む、請求項１９に記載のイントロデューサ。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本出願は、同時係属中の２００５年１２月２８日に出願された「Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ  Ｎｅｅｄｌｅ  ｗｉｔｈ  Ｅｘｔｅｎｄａｂｌｅ  Ｉｍｐｌａｎｔ  Ｌａｓｓｏ」という名称の米国特許仮出願第６０／７５４，２６５号、および２００６年４月１９日に出願された「Ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｒ  Ｎｅｅｄｌｅ  Ｗｉｔｈ  Ｓｌｉｄｉｎｇ  Ｓｈｅａｔｈ」という名称の米国特許仮出願第６０／７４５，１３１号に関連するものであり、その両方の全体が参照により本明細書に組み込まれている。
【０００２】
本発明は、骨盤インプラントなど、埋め込み型装置の埋め込みを簡単にするインプラントイントロデューサに関する。
【背景技術】
【０００３】
「イントロデューサ」と呼ばれる外科手術用装置は、埋め込み型装置を身体内に埋め込み、または「導入」するために使用されることが多い。たとえば、こうしたイントロデューサは、尿失禁の治療または脱出の修復を対象とするメッシュインプラントの骨盤内への配置に使用されることができる。
【０００４】
骨盤などヒトの身体内へのインプラントの配置は、身体の解剖学的構造や特定の病気の治療に必要とされるインプラントの配置によって難しい場合がある。たとえば、直腸が膣に侵入する状態の直腸瘤の治療では、固定アームなどインプラントの一部が配置されることができる通路が形成されるように、骨盤内部の深い位置から膣円蓋にアクセスする必要があることがある。こうした通路の形成には、通常、比較的高度な技術が必要とされる。
【０００５】
さらに、直腸瘤インプラントまたは他のこうした骨盤インプラントの複雑な埋め込みでは、形成された通路を通してインプラントを身体内に引き込む必要がある。現在の技法では、針が骨盤の切開部を通り、骨盤の軟組織を通って、膣内に、膣を通って下方に、膣入口の外に通過されて、インプラントが針に連結され、次いで針がインプラントと共に引き出され、インプラントを形成された通路内に配置することができるようになる。ヒトの骨盤およびその器官の構成並びに大きさを考慮すると、骨盤底筋など骨盤の組織に損傷を与え、または他の方法で破壊することなく、こうした蛇行通路を通る針のナビゲートは難しい場合がある。
【０００６】
以下の図面を参照すると、開示されたイントロデューサをより良く理解することができるであろう。図面の構成要素は必ずしも原寸に比例していない。
【発明の開示】
【発明が解決しようとする課題】
【０００７】
上記のように、インプラントの身体内への配置は難しいことがある。これは、失禁の治療または脱出の修復に使用される骨盤インプラントの配置に関して特に当てはまる。たとえば、上記のように、外科医が、膣円蓋など骨盤内の深部にイントロデューサでアクセスし、身体の外部でインプラントをイントロデューサに連結して、インプラントがイントロデューサによって骨盤の軟組織内に形成された通路を通って引き込まれることができるようにする必要がある場合がある。イントロデューサが蛇行通路を横断して骨盤の深部から身体の外に延在しなければならないことを考慮すると、現在のイントロデューサでこうした処置を行うことは難しい。さらに、インプラントを配置する際に、患者に不必要な損傷が与えられる恐れがある。
【課題を解決するための手段】
【０００８】
本明細書に開示されるのは、骨盤インプラントなど、埋め込み型装置の埋め込みを簡単にするインプラントイントロデューサである。一部の実施形態では、イントロデューサは、先端部が膣内など身体内の１点に位置する場合に、イントロデューサの針先端部から身体の外部の位置まで延長可能な内部スネアを備える。その場合、インプラントが延長されたスネアに結合され、次いでスネアが引き込められて、インプラントをイントロデューサの針の先端部まで引くことができる。一部の実施形態では、イントロデューサはさらに外側シースを備え、シースが身体内に配置された場合に、外側シースからイントロデューサの針が引き込められることができるようになされる。その場合、インプラントがイントロデューサの針によって形成された通路を通路の組織と直接に接触せずに横断するように、インプラントがイントロデューサのシースを通して引き寄せられることができ、それによって、通路が形成される軟組織への刺激が低減される。
【発明を実施するための最良の形態】
【０００９】
イントロデューサおよび埋め込み方法の様々な実施形態が以下に詳細に記載される。特定の実施形態が示されているが、こうした実施形態は開示されたイントロデューサおよび方法の単なる例示の実装形態であり、他の実施形態も可能であることを留意されたい。こうした実施形態は全て本開示の範囲内に包含されるものとする。
【００１０】
図１および図２は、インプラントイントロデューサ１０の第１の実施形態を示す。イントロデューサ１０は、膀胱瘤および直腸瘤を治療するための前面（ａｎｔｅｒｉｏｒ）および／または背面（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ）脱出の修復を行う際に使用されるのに非常に適している。図で示されているように、イントロデューサ１０は、近位端１４および遠位端１６を含むハンドル１２を備える。図１および図２で示されているように、ハンドル１２は、外科医の手中に納まり、しっかり握りやすくなるように形状付けられることができる全般的なサイズおよび形状である。
【００１１】
針１８は、ハンドル１２の遠位端１６から延び、針２２が身体を通って送られるときに軟組織を切開するように構成された針の遠位端にある鈍点または先端部２０で終端する。図１および図２の実施形態では、（以下で分かるように針の少なくとも一部がシース３２によって取り囲まれている）針１８は、ハンドル１２に隣接する第１の全般的に真直ぐな部分２２、中央領域の湾曲部分２４、および先端部２０に隣接する第２の全般的に真直ぐな部分２６を備える。針１８は、延長可能な内部スネア２８がその中に配置されることができるカニューレが形成されるように中空である。より詳細には、針１８は、実質的に針の全長に沿って、針の先端部２０に隣接する１つまたは複数の開口部まで延びる内腔を形成する。
【００１２】
延長可能な外側シース３２は、針１８の少なくとも一部を取り囲む。シース３２は、シース３２が針１８の輪郭を形成するように可撓性である。図１および図２の実施形態では、図１および図２で示されているようにシース３２は「引き込み」位置にあり、ハンドル１２の遠位端１６から針１８の先端部２０に隣接する位置まで延びる。シース３２の近位端には、下記のように、シースと針１８の相対位置の変更に使用される把持要素３４が存在する。具体的には、シース３２は、シースが針１８の先端部２０を超えて延びる「延長」位置（図４Ｃを参照）に配置されることができる。シースが延長位置に配置された場合に把持要素３４がそれに対して衝合する針の先端部２０に隣接するように形成された停止部３６により、シース３２の針１８からの完全な取り外しが阻止される。
【００１３】
図１でさらに示されているように、スネア２８はスネア２８の遠位端に隣接するインプラント結合要素３８を形成する。図で示されているように、インプラント結合要素３８は、インプラントの一部をその中に通過させることができるループを含むことができる。以下により詳細に記載するように、インプラントをしっかり締め付ける機構を設けるために狭窄部４０がインプラント結合要素３８に設けられることができる。スネア２８の延長および引き込みは、ハンドル１２に設けられた延長／引き込み機構４２で制御されることができる。図１および図２の実施形態では、機構４２はサムホィールなど回転可能な要素４４を備える。回転可能な要素４４は、スネア２８を延長させる第１の方向に回転され、スネアを引き込める反対方向に回転されることができる。
【００１４】
材料に関して、ハンドル１２は、金属または高分子材料など任意の適した剛性材料で作成されることができる。針１８はステンレス鋼など生体親和性の強固な材料で作成されることができる。一部の実施形態では、ハンドル１２および針１８は同じ材料で構成されることができ、一体構成を有するように単体に形成されることもできる。シース３２は可撓性生体親和性材料から作成されることができる。たとえば、シースは生体親和性高分子材料の管からなるものでもよい。
【００１５】
針１８の先端部２０および内部スネア２８が、図３Ａおよび図３Ｂにより詳細に示されている。図３Ａでは、内部スネア２８は、スネアの先端部だけが針の内腔の外側にある完全に引き込まれた位置に存在する。図３Ｂでは、内部スネア２８は、インプラント結合要素３８全体が針の内腔の外側に存在する部分的に延長された位置に存在する。両方の図で示されているように、針１８は、針の内腔に至る、スネア２８が通過することができる少なくとも１つの開口部４８が設けられている、針の先端部２０に隣接するくぼみ４６を含む。図で示されている実施形態では、スネア２８の２本の脚５０それぞれに１つの開口部である、２つのこうした開口部４８が設けられている（図３Ｂ）。
【００１６】
たとえば機構４２（図２）を使用して、スネア２８が延長された場合、スネアの２本の脚５０は開口部４８を通って針１８から外に送られ、図３Ｂで示されているように、スネアのインプラント結合要素３８が開放される。ループ形状の再現可能な構成は、針の内腔内に嵌るように変形し、その後内腔から外に延長されると予備成形された形状に弾性的に戻る十分な記憶を有する材料から、スネア２８の脚５０、および脚５０が形成するインプラント結合要素３８を形成することによって可能になされる。こうした機能性を与えるため、スネア２８は、形状記憶特性を有する高分子または金属材料で構成されることができる。一例として、スネア２８はニチノールワイヤから形成される。インプラント結合要素３８は、身体内に導入されるインプラントの一部がその中に配置されることができるスペースを提供する。そのように配置された後、インプラント部分は狭窄部４０内に移動されて、インプラントがスネア２８にしっかり締め付けられることができるようになる。とりわけ、スネアの別個の「脚」が示されているが、理解されるように、脚は単に同じ連続した部材（たとえばワイヤ）の異なる部分からなるものでもよい。さらに、インプラント結合要素３８は、別法として、単一のワイヤまたはシャフトから延びる材料のループを含むことができる。
【００１７】
図４Ａ〜図４Ｃは、イントロデューサの針２８およびその外側シース３２の相対位置を示す。図４Ａで示された引き込み位置では、シースの把持要素３４がハンドル１２に隣接するように配置される。しかし図４Ｂで示されているように、シース３２は、シースを矢印５２で示された方向に摺動することによって、針１８およびハンドル１２に対して延長される。こうした摺動は、外科医がイントロデューサ１０のハンドル１２を片手で保持し、把持要素３４をハンドルから離れる方向に引くことによって行われることができる。図４Ｃで示された延長位置では、シース３２は、実質的に針１８の先端部２０だけがシースによって覆われる点まで完全に延長されている。上記のように、針の停止部３６と把持要素３４の相互作用によって、シース３２の完全な取り外しが阻止されることができる。具体的には、シース３２が針１８から取り外される前に、把持要素３４の内面が停止部３６と衝合することができる。シース３２が針１８から「延長」されることが記載されたが、逆も可能である。具体的には、下記のように、針に対してシースが「延長」されるように、針１８がシース３２から引き出されることができる。
【００１８】
図５Ａ〜図５Ｋは、イントロデューサ１０を使用して品物を埋め込むプロセスを示す。より詳細には、図５Ａ〜図５Ｋは、イントロデューサ１０を使用して膣と直腸の間に背面脱出修復インプラントを埋め込む手順を示す。開示されたイントロデューサがインプラントの導入に使用されることができる方法を説明するため、背面脱出の修復処置が図５Ａ〜図５Ｋで示され、以下に詳細に記載されているが、理解されるように、この処置は単に例示の目的で記載されたものである。上記のように、同様のイントロデューサが、前面脱出修復または尿失禁の治療など、他の外科処置で他のインプラントの埋め込みに使用されることもできる。
【００１９】
図５Ａから始めると、小さい直腸傍（ｐａｒａｒｅｃｔａｌ）の切開部５４がメス５８など鋭い装置で肛門５６の両側に作成される。一例として、切開部５６は、肛門５６の後部に横方向に２〜３センチメートル（ｃｍ）作成される。さらに、膣入口から膣尖まで延びる開口部６２が形成されるように正中切開部が後膣壁６０に作成されて、膣と直腸の間のスペースにアクセスできるようになされる。次いで、鈍いかつ／または鋭い切開を使用して膣粘膜が直腸から離れるように切開される。
【００２０】
図５Ｂを見ると、ハンドル１２が全体的に垂直になるようにイントロデューサ１０が方向付けられた状態で、イントロデューサの針１８の先端部２０が切開部５４の１つに配置されている。次に図５Ｃを参照すると、イントロデューサの針１８がそのシース３２に沿って切開部５４を通過され、骨盤の軟組織を通って坐骨棘（図示せず）に向けて移動されている。図５Ｃで示されているように、針１８およびシース３２が軟組織を通過するときに、イントロデューサ１０が回転されて、ハンドル１２が水平方向に近づく。針先端部２０が膣６６内に配置されるように、先端部が後膣壁を通って膣円蓋６４内に前進される。このプロセスは、指を膣６６内に置いて、針先端部２０を定位置に案内することが助けになる。
【００２１】
図５Ｄを参照すると、スネア２８は、インプラント結合要素３８がイントロデューサの針１８の内腔内に実質的に閉じ込められる引き込み位置（図３Ａ）から、図５Ｄで示されているように、インプラント結合要素が膣入口６８まで、またはそれを超えて延びる延長位置に延長されている。
【００２２】
次に図５Ｅを参照すると、インプラント７２の比較的長い固定アーム７０がインプラント結合要素３８に結合される。一例として、インプラント７２は、アーム７０が結合要素３８のループを単に通過されることができる可撓性メッシュインプラントを備える。次いで任意選択で、インプラントがスネア２８にしっかり締め付けられるように、アーム７０が狭窄部４０（図３Ｂ）内に移動されることができる。
【００２３】
図５Ｆを見ると、次いでスネア２８が、たとえば機構４２を使用して、イントロデューサの針１８内に引き込められて、インプラント結合要素３８が針の内腔内に再び実質的に閉じ込められるようにすることができる。
【００２４】
次に図５Ｇを参照すると、次に、インプラントのアーム７０がシースを通って引き寄せられ、挿入中に針によって形成された通路内にアームが配置されるように、シースが身体内の定位置に保持された状態で、針１８がシース３２から引き出されることができる。これは、外科医が自分の手で把持要素３４を保持して、シース３２の移動を阻止し、外科医がハンドル１２を身体から離れるように引いて上方に回転させることによって針１８を引き出すことにより行われることができる。こうした処置が行われる場合、把持要素３４が針の停止部３６（図３Ａおよび図３Ｂ）と衝合するように、シース３２が完全に延長された位置（図４Ｃ）に配置されることができる。インプラントのアーム７０はシース３２に包囲されて配置されるため、その中に通路が形成された軟組織への不必要な損傷または刺激が低減され、こうした配置を阻止する摩擦も低減されることを留意されたい。
【００２５】
次に図５Ｈで示されているように、シース３２が完全に引き込められた位置（図４Ａ）に戻るように、シースが針１８上で引き戻されることができる。その点で、針１８の先端部２０が再び露出され、それによって、図５Ｉで示されているように、外科医は、インプラントのアーム７０をインプラント結合要素２８から開放して、インプラントがイントロデューサ１０から取り外されることができるようにすることができる。
【００２６】
次いで、他の直腸傍の開部５４を使用するインプラント７２の反対側のアームの配置に同様の処置が続けられてもよい。すなわち、イントロデューサの針１８およびそのシース３２が切開部５４を通って膣６６の反対側の膣円蓋６４に送られ、反対側のインプラントのアームが、シース３２を通してそのアームを引き込むことにより、針によって形成された通路内に配置されることができる。さらに、インプラント７２の比較的短いアームが、膣６６の反対側の切開部５４から膣入口に隣接する位置まで延びる他の通路内に配置されることができる。その完了後、図５Ｊで示されているように、比較的短いアーム７４の一部および比較的長いアーム７６の一部が、各直腸傍の切開部５４から外に延び、インプラント７０の中央本体７８（図５Ｋ）が膣６６と直腸５４の間に配置されて、直腸の膣腔内への侵入を阻止する支持構造を設けることができる。次いで、インプラントのアームは、たとえば切開部５４から外に余分な距離だけ引っ張ることによって適切に引っ張られ、身体の外に延びるアーム７４、７６の一部がトリムされることができる。最後に、膣壁内の正中切開部が閉じられる。インプラント本体７８が膣６６と直腸８０の間に配置された、埋め込みの最終結果が図５Ｋに示されている。
【００２７】
上記のように、同様のイントロデューサを使用して、他の埋め込み処置が行われることができる。たとえば、前面脱出の修復が行われることができる。こうした処置を行うには、上記と同様のステップが完了される。主な違いには、インプラントの形状、骨盤に作成される切開部の位置、およびインプラントの骨盤内の配置が含まれる。図６Ａで示されているように、上方の切開部８２および下方の切開部８４が恥骨の閉鎖孔８８と位置合せされて腟傍領域８６内に作成されることができる。やはり、こうした切開部８２および８４はメス９０など鋭い装置で作成されることができる。さらに、正中切開部９２が前膣壁９４に作成されて、膣と尿道の間のスペースにアクセスできるようになされる。インプラントのそれぞれ４本のアームが、切開部８２および８４から膣まで延びる通路内に配置されて、インプラントの本体が膣と尿道の間に配置されることができる。図６Ｂで示されているように、アーム９６の部分は切開部８２および８４から延び、背面脱出修復処置に関する上記のようにトリムされることができる。
【００２８】
やはり上記のように、この開示によるイントロデューサは尿失禁の治療に使用されることもできる。こうした処置では、インプラントが、尿道を支持するための尿道の下部に配置される尿道スリングを備えることができる以外は同様のステップが行われる。スリングの端部は、たとえば閉鎖孔の線維組織を通過し、かつ／またはその中に埋め込まれることができ、あるいは他の方法で骨盤の硬もしくは軟組織に固定されることができる。
【００２９】
図７はイントロデューサ１００の一代替実施形態を示す。この図で示されているように、イントロデューサ１００は、ハンドル１０２および針１０４を備える。上記の実施形態と同様に、把持要素１０８を備える外側シース１０６が針１０４上に設けられる。さらに、イントロデューサ１００は、イントロデューサの内部スネア１１２を延長し引き込めるための機構１１０を備える。しかし図７の実施形態では、機構１１０は、ハンドル１０２内に形成されたスロット１１６に沿って移動されることができる摺動要素１１４を備える。イントロデューサ１００の使用中に、摺動要素１１４のスロット１１６に沿った第１の方向の移動によってスネア１１２が延長され、摺動要素のスロットに沿った反対方向の移動によってスネアが引き込められる。
【図面の簡単な説明】
【００３０】
【図１】インプラントイントロデューサの第１の実施形態を示す図である。
【図２】図１のイントロデューサを示す斜視図である。
【図３Ａ】イントロデューサの内部スネアの延長を示す図１および図２のイントロデューサの遠位端を示す図である。
【図３Ｂ】イントロデューサの内部スネアの延長を示す図１および図２のイントロデューサの遠位端を示す図である。
【図４Ａ】イントロデューサのシースの延長を示す図１および図２のイントロデューサの側面図である。
【図４Ｂ】イントロデューサのシースの延長を示す図１および図２のイントロデューサの側面図である。
【図４Ｃ】イントロデューサのシースの延長を示す図１および図２のイントロデューサの側面図である。
【図５Ａ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｂ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｃ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｄ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｅ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｆ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｇ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｈ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｉ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｊ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図５Ｋ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第１の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図６Ａ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第２の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図６Ｂ】骨盤インプラントを身体内に埋め込む方法の第２の実施形態で実行されるステップを示す図である。
【図７】イントロデューサの一代替実施形態を示す斜視図である。
【図１】
2009511091.tif 000003
【図２】
2009511091.tif 000004
【図３Ａ】
2009511091.tif 000005
【図３Ｂ】
2009511091.tif 000006
【図４Ａ】
2009511091.tif 000007
【図４Ｂ】
2009511091.tif 000008
【図４Ｃ】
2009511091.tif 000009
【図５Ａ】
2009511091.tif 000010
【図５Ｂ】
2009511091.tif 000011
【図５Ｃ】
2009511091.tif 000012
【図５Ｄ】
2009511091.tif 000013
【図５Ｅ】
2009511091.tif 000014
【図５Ｆ】
2009511091.tif 000015
【図５Ｇ】
2009511091.tif 000016
【図５Ｈ】
2009511091.tif 000017
【図５Ｉ】
2009511091.tif 000018
【図５Ｊ】
2009511091.tif 000019
【図５Ｋ】
2009511091.tif 000020
【図６Ａ】
2009511091.tif 000021
【図６Ｂ】
2009511091.tif 000022
【図７】
2009511091.tif 000023