(57)【要約】  本発明は、抗コリン作用薬類、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類、ＰＤＥ４阻害剤類、グルココルチコイド類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類に基づいた新規配合薬と、その製造方法、ならびに炎症性疾患、好ましくは気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）などの呼吸器疾患またはリウマチ性疾患もしくは自己免疫疾患を治療するための前記配合薬の使用に関する。【特許請求の範囲】
【請求項１】
炎症性疾患を治療するための、抗コリン作用薬類、ＰＤＥ４阻害剤類、グルココルチコイド類、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類からなる群から選択される少なくとも３つの異なる、薬剤として活性の物質またはそれらの生理的に許容できる塩類の配合薬。
【請求項２】
前記抗コリン作用薬が、ラセミ体のグリコピロラート、そのエナンチオマー類の内の一つ、そのジアステレオマー類の内の一つ、またはそれらの生理的に許容できる塩類もしくはそれらの混合物である請求項１に記載の配合薬。
【請求項３】
前記ＰＤＥ４阻害剤が、ロリプラム、ロフルミラスト、シロミラスト、ＡＷＤ−１２−２８１またはそれらの生理的に許容できる塩類を含む群から選択される請求項１に記載の配合薬。
【請求項４】
前記グルココルチコイドが、ブデソニド、フルチカゾン、モメタゾン、ベクロメタゾン、シクレソニド、トリアムシノロン、ロテプレドノール、エチプレドノール、フルニソリドまたはそれらの生理的に許容できる塩類を含む群から選択される請求項１に記載の配合薬。
【請求項５】
前記β2−アドレナリン受容体のアゴニストが、サルブタモール、テルブタリン、サルメテロール、ホルモテロール、インダカテロール、フェノテロール、レプロテロール、ピルブテロール、ビトルテロール、またはそれらの生理的に許容できる塩類を含む群から選択される請求項１に記載の配合薬。
【請求項６】
前記ロイコトリエン受容体のアンタゴニストが、プランルカスト、モンテルカスト、ザフィルルカストまたはそれらの生理的に許容できる塩類を含む群から選択される請求項１に記載の配合薬。
【請求項７】
前記炎症性疾患が、呼吸器疾患、リウマチまたは自己免疫疾患である請求項１〜６のいずれか一項に記載の配合薬。
【請求項８】
前記呼吸器疾患が喘息またはＣＯＰＤである請求項７に記載の配合薬。
【請求項９】
前記自己免疫疾患が、リウマチ様関節炎、糸球体腎炎、多発性硬化症、クローン病、潰瘍性大腸炎、全身性エリエマトーデスまたは乾癬である請求項７に記載の配合薬。
【請求項１０】
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、ホルモテロールおよびブデソニドまたはそれらの生理的に許容される塩類を含む請求項１〜９のいずれか一項に記載の配合薬。
【請求項１１】
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、ロリプラムおよびブデソニドまたはそれらの生理的に許容される塩類を含む請求項１〜９のいずれか一項に記載の配合薬。
【請求項１２】
抗コリン作用薬類、ＰＤＥ４阻害剤類、グルココルチコイド類、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類からなる群から選択される少なくとも３つの異なる、薬剤として活性の物質またはそれらの生理的に許容できる塩類を含有する、炎症性疾患を治療するための薬剤。
【請求項１３】
抗コリン作用薬がＲ，Ｒ−グリコピロラートまたはそれらの生理的に許容される塩類である請求項１２に記載の薬剤。
【請求項１４】
噴射剤ありまたは噴射剤なしで吸入可能なエーロゾルであることを特徴とする、請求項１２に記載の薬剤。
【請求項１５】
吸入可能な乾燥粉末であることを特徴とする、請求項１２に記載の薬剤。
【請求項１６】
吸入可能な懸濁液または溶液であることを特徴とする、請求項１２に記載の薬剤。
【請求項１７】
吸入器で提供される請求項１２〜１６のいずれか一項に記載の薬剤。
【請求項１８】
活性物質が、吸入で利用するのに適した薬剤形状で、通常の賦形剤、補助薬および添加剤とともに同時に、連続してまたは別個に投与するために固定または自由な組み合わせで存在していることを特徴とする、請求項１４〜１７のいずれか一項に記載の薬剤。
【請求項１９】
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、ホルモテロールおよびブデソニドまたはそれらの生理的に許容される塩類を含む請求項１２〜１８のいずれか一項に記載の薬剤。
【請求項２０】
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、ロリプラムおよびブデソニドまたはそれらの生理的に許容される塩類を含む請求項１２〜１８のいずれか一項に記載の薬剤。
【発明の詳細な説明】
【技術分野】
【０００１】
本発明は、抗コリン作用薬類、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類、ＰＤＥ４阻害剤類、グルココルチコイド類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類に基づいた新規配合薬と、その製造方法、ならびに炎症性疾患、好ましくは気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）などの呼吸器疾患またはリウマチ性疾患もしくは自己免疫疾患を治療するための前記配合薬の使用に関する。
【背景技術】
【０００２】
工業国の１０％もの多数の個人が冒されている気管支喘息は、気管支狭窄、慢性気道炎症、気道の過反応性、および粘膜浮腫を特徴とする。気道の再造形および非コリン作用性神経伝達と非アドレナリン作用性神経伝達の変調が、回復不能の気道閉塞と肺機能の低下をもたらすことがある。喘息は、病状が悪化すると、呼吸困難、喘鳴、咳および胸部圧迫感を繰り返すことが特徴である。病状悪化の重篤度には、軽度から生命にかかわる程度までの範囲がある。病状悪化の原因としては、呼吸器感染体、塵埃、カビ、花粉、冷風、運動、ストレス、たばこの煙および大気汚染物質などへの暴露がある。気管支喘息は、過去２０年間にわたって、世界中で、公衆衛生の重大問題として台頭している。データは、現在の喘息治療法が、喘息の死亡率をわずかばかり低下させていることを示しているが、喘息は、依然として健康管理の重大問題である。また喘息は、全世界で、回避可能な入院の主原因であり、数百万労働日数が失われている。喘息の流行が増大して、この疾患に伴う経費も、劇的に増大している。
【０００３】
慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）は、全世界で非常に一般的な疾患である。この疾患は、主として、過去および現在の喫煙に関連しているが、社会が老齢化していることも、この疾患が増加し続けている一因になっている。ＣＯＰＤの有病率は、３％と１０％の間の範囲内で変化しているが、着実に増大している。ＣＯＰＤは疾患と死亡の主原因であるが、ＣＯＰＤの死亡率が増大ししかも大部分の心臓血管の疾患の死亡率が減少しているにもかかわらず、ＣＯＰＤが公衆衛生の問題点であるという認識が遅れている（Ｈｕｒｄ  Ｃｈｅｓｔ  ２０００；１１７（２  Ｓｕｐｐｌ）：１Ｓ−４Ｓ）。その上、ＣＯＰＤは、個人および社会にかなりの経済的負担をかけている。ＣＯＰＤは、慢性炎症、および正常値より速い、肺機能のパラメータのＦＥＶ1の低下を伴う回復不能の気流遮断を特徴とする疾患である。この疾患には、二つの主な症状があり、すなわち誘導気道からの粘液の過剰分泌を特徴とする慢性気管支炎および肺胞の破壊性変化を特徴とする肺気腫がある。
【０００４】
喘息とＣＯＰＤは、気道の慢性炎症障害を特徴とする世界的に重大な健康問題である。気流閉塞と気道炎症は、ＣＯＰＤのみならず喘息の特徴である。喘息およびＣＯＰＤの気道炎症は、それぞれ、異なる細胞型がかかわっているが、両疾患は、細胞の浸潤と活性化を伴う慢性炎症性の疾患である。気管支喘息は、主として、好酸球とＣＤ４＋リンパ球がかかわっていることが特徴であるが、ＣＯＰＤが発症する際には、好中性顆粒球、ＣＤ８＋リンパ球およびマクロファージが重要な役割を演じているようである（Ｓａｅｔｔａ  ｅｔ  ａｌ．Ａｍ  Ｊ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  １９９９；１６０：７１１−７；Ｓｈａｐｉｒｏ  Ａｍ  Ｊ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  １９９９；１６０：Ｓ２９−Ｓ３２）。
【０００５】
現在、気道炎症が、喘息およびＣＯＰＤに冒されている患者の主要根本的問題点であるという有力な証拠がある。
【０００６】
喘息の病態生理は、各個人因子の寄与が、調節（ｓｅｔｔｉｎｇ）と刺激によって、患者ごとに異なるであろうが、分子と細胞の相互作用の相互作用ネットワークが関連している。喘息の表現型の発生に関与している主なものとしては、アレルゲン自体などのトリガー刺激；腫瘍壊死因子α（ＴＮＦα）、インターロイキン（ＩＬ）−５、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（ＧＭ−ＣＳＦ）、ＩＬ−３、ＩＬ−４およびＩＬ−１３を含む各種サイトカイン、ならびにエオタキシンおよび接着分子などのケモカインを産生するＴ細胞、上皮細胞および肥満細胞などの細胞がある。
【０００７】
あいにく、ＣＯＰＤの発症機構については、喘息ほどには知られていない。最近の研究によって、ＣＯＰＤの潜在的な発症機構が大きく解明されている。その結果、ＣＯＰＤも炎症性疾患であると、意見が一致している。現在の発症機構の観点から、ＣＯＰＤは、主に神経向性の気道炎症をともなう、進行性でかつ十分には回復可能でない気道閉塞と定義されている。ＣＯＰＤにおける主な炎症細胞型は、ＣＤ８＋Ｔリンパ球、マクロファージおよび好中球である。好中球、ならびにＩＬ−８、ＴＮＦαおよびＬＴＢ4を含む好中性炎症マーカーは、ＣＯＰＤ患者の気道に増大している（Ｙａｍａｍｏｔｏ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｈｅｓｔ  １９９７；１１２：５０５−１０、Ｋｅａｔｉｎｇｓ  ｅｔ  ａｌ．Ａｍ  Ｊ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  １９９６；１５３：５３０−４）。
【０００８】
喘息とＣＯＰＤの現在の管理法は、患者の肺の機能を改善することに集中している。これら両疾患について、特にＣＯＰＤについては、第一のステップは禁煙である。喫煙の減少または停止によって幾つかの呼吸のパラメータが改善されるという証拠がある。
【０００９】
気管支狭窄は、気管支の平滑筋の痙攣と浮腫を伴う気道の炎症とが原因で起こる。β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、気管支拡張剤の作用を患者に提供して、呼吸困難の症状から回復させる。β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、呼吸器症状を即座に軽減する短期間作用性であるかまたは呼吸器症状を長期間防止する長期間作用性である。現在入手できる短期間作用性β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類としては、サルブタモール、テルブタリン、レプロテロール、ピルブテロール、フェノテロール、ビトルテロールがある。サルメテロール、ホルモテロール、インダカテロールなどの化合物は、ＬＡＢＡに属している。
【００１０】
また、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類が、喘息またはＣＯＰＤに冒されている患者の症状を軽減することは知られているが、これら気道障害の別の要素すなわち炎症は、別の治療法を必要とすることが多い。一般に、この別の治療法としては、グルココルチコイド、ＬＡＴＲまたはＰＤＥ４阻害剤による治療がある。現在入手可能なグルココルチコイド類としては、ベクロメタゾン、トリアムシノロン、ブデソニド、フルチカゾン、モメタゾン、シクレソニド、ロテプレドノール、エチプレドノール、フルニソリドがある。ＬＴＲＡ類としては、プランルカスト、モンテルカスト、ザフィルルカストがある。ＰＤＥ４阻害剤は、現在、臨床開発中である。これら薬剤の内幾つか、例えばロフルミラスト（ｒｏｆｌｕｍｉｌａｓｔ）、ＡＷＤ−１２−２８１はまもなく認可される。
【００１１】
気管支狭窄と炎症も、気管支粘液の産生が増加して気管支が閉塞することに関連しているが、これは、イプラトロピウム、オキシトロピウム、チオトロピウム、グリコピロラートおよび特にグリコピロラートのＲＲエナンチオマーなどの抗コリン作用薬で治療できる。
【００１２】
気管支拡張剤類（β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類および抗コリン作用薬類）は、現在、対症療法の主力薬剤である。サルブタモール、フェノテロール、サルメテロール、ホルモテロールなどの短期間作用性および長期間作用性のβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類が、ＣＯＰＤを対症管理する際の確立された治療剤である。抗ムスカリン作用薬類は、喘息の発作を軽減するのにβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類と比べて余り有効ではないが、短期間作用性の抗ムスカリン作用性薬のイプラトロピウムが広く使用されている（Ｒｏｄｒｉｇｏ  ａｎｄ  Ｒｏｄｒｉｇｏ，Ｃｈｅｓｔ  ２００３；１２３：１９０５−１５）。最近、Ｍ3ムスカリン受容体に対して特定の選択性を有する長期間作用性抗コリン作用薬のチオトロピウムが、現在、世界中で導入されている（Ｈａｎｓｅｌ  ａｎｄ  Ｂａｒｎｅｓ，Ｄｒｕｇｓ  Ｔｏｄａｙ（Ｂａｒｃ）２００２；３８：５８５−６００；Ｋｏｕｍｉｓ  ａｎｄ  Ｓａｍｕｅｌ，Ｃｌｉｎ  Ｔｈｅｒ  ２００５；２７：３７７−９２）。比較的満足すべき、グルココルチコイド類による抗炎症治療法が、喘息に利用できる。しかし、これらの治療法はＣＯＰＤに対して余り有効でない。さらに、チオトロピウムは、プラセボとイプラトロピウムと比べて、ＣＯＰＤの病状悪化および関連する入院を低減する（Ｂａｒｒ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｏｃｈｒａｎｅ  Ｄａｔａｂａｓｅ  Ｓｙｓｔ  Ｒｅｖ  ２００５；（２）：ＣＤ００２８７６）。別の長期間作用性の抗コリン作用薬が現在、開発中である。これらの薬剤は、気管支拡張剤による維持療法を必要とする、疾患が進行している患者に使用するのにより便利であり、かつ短期間作用性抗ムスカリン作用薬と比べて優れた効力があることが分かっている。
【００１３】
喘息の治療法の基本原理は、原因の炎症の進行を最適に管理することに重点をおいている。グルココルチコイド類の吸入を利用することが、専門家によってごく最近、推薦されて強力に支持されている。気管支拡張剤が、これら患者の症状を一時的に軽減し、さらにグルココルチコイドの吸入で治療しているにもかかわらず症状が持続している患者の症状を制御するために使用されている（ｈｔｔｐ／／ｗｗｗ．ｇｉｎａｓｔｈｍａ．ｃｏｍ／）。ＣＯＰＤが明確な場合、治療法は変化する。この疾患の自然経過を変える薬理学的治療法として、現在、許容される治療法は存在していないので、その治療は、症状の軽減に重点をおいている。喘息を治療する場合と異なり、気管支拡張剤は、症候性ＣＯＰＤの患者に対する初期治療において主な役割を果たす。この点については、長期間作用性β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類および前記新しい長期間作用性抗コリン作用薬（チオトロピウム）は、異なる利点を提供する。対照的に、吸入されるグルココルチコイド類は、ＣＯＰＤの場合、役割が、より限定されるようである。一方では、吸入されるグルココルチコイド類は、健康状態に対して有益な作用を有しかつＣＯＰＤ患者の症状悪化の速度を低下させることが分かっている。
【００１４】
自己免疫疾患（例えば、リウマチ様関節炎［ＲＡ］、全身性エリテマトーデス［ＳＬＥ］、多発性硬化症［ＭＳ］、糸球体腎炎、炎症性腸疾患［Ｍｏｒｂｕｓ  Ｃｏｈｎ、潰瘍性大腸炎］、乾癬）は、世界中で、健康の主要問題になっている。自己免疫疾患は、死亡の１０種の主要原因に入っている。大部分の自己免疫疾患は、終生治療が必要である（Ｊａｃｏｂｓｏｎ  ＤＬ，Ｇａｎｇｅ  ＳＪ，Ｒｏｓｅ  ＮＲ，Ｇｒａｈａｍ  ＮＭ．Ｃｌｉｎ  Ｉｍｍｕｎｏｌ  Ｉｍｍｕｎｏｐａｔｈｏｌ  １９９７；８４：２２３−４３）。
【００１５】
自己免疫疾患は、免疫系が、自らの身体の細胞に対する抗体を産生して、健康な組織を破壊する障害である。これらの過誤免疫反応は、自己免疫と呼称され、宿主抗原と反応性の自己抗体またはＴリンパ球の存在によって証明できる。ヒトの自己免疫疾患は、臓器特異的および全身性の二つの範疇に分類できる。臓器特異的自己免疫疾患（例えばグレーブス病、橋本甲状腺炎、１型糖尿病）では、自己反応性は、単一臓器に特有の抗原に向いている。全身性自己免疫疾患（例えば、ＲＡ、ＭＳ、ＳＬＥ）では、自己反応性は、大部分が、広範囲の抗原に向いており、多数の組織に関連している。
【００１６】
全身性エリテマトーデス（ＳＬＥ）は、慢性でかつ終生の、生命にかかわることもある自己免疫疾患である。ＳＬＥが、病状悪化と寛解を予想できないことと、関節、皮膚、腎臓、脳、肺、心臓および消化管に臨床併発しやすいことは注目すべきである。
【００１７】
リウマチ様関節炎（ＲＡ）、若年性突発性関節炎、乾癬性関節炎を含む血清反応陰性脊椎関節炎、および全身性エリスマトーデスはすべて、炎症が骨格の症状と関連しているリウマチ性疾患の例である。ＲＡは、最も一般的な関節の炎症疾患であり、かつ機能障害、罹患および早期死亡の主な原因である。関節を取り囲む滑膜が炎症を起こすと、膨潤し圧痛が生じ関節が硬化する。ＲＡには、疲労、体重減少、不安感およびうつ病を伴うことがある。
【００１８】
リウマチ様関節炎（ＲＡ）は通常、終生、治療する必要がある。非ステロイドの抗炎症薬（ＮＳＡＩＤ）が、ＲＡ治療の基本になっている。ＮＳＡＩＤ類は、痛みと炎症を減らして可動性と機能を改善できる。アスピリンおよび他のＮＳＡＩＤの例えばイブプロフェン、ジクロフェナク、フェノプロフェン、インドメタシン、ナプロキセンは、強力な消炎鎮痛剤である。これら薬剤には胃腸に対して強い副作用があるので、使用を制限されることが多い。シクロオキシゲナーゼ−２（ＣＯＸ−２）阻害剤は、当初、従来のＮＳＡＩＤ類より、胃に対して問題を起こすことが少ないと考えられていた。しかし、ＣＯＸ−２阻害剤は、心臓血管に対する望ましくない作用があるため、使用がかなり制限される。コルチステロイド類は、単独でまたは他の薬剤とともに使用して、ＲＡに伴う症状を軽減できる。事実、コルチコステロイド類はＲＡの炎症を軽減する。しかし、コルチコステロイド類は、長期間使用すると副作用（例えば、胃腸の潰瘍、骨粗しょう症、白内障の発生、緑内障など）を起こす可能性があるので、通常、できれば、短期間でかつ少量の投与量に限定される。抗コリン作動薬のような薬剤は、ＧＣが誘発する潰瘍発生を減らすため、ＧＣとともに使用することが多い。
【００１９】
現在の治療の標準は、抗炎症薬と病態修飾性抗リウマチ薬（ＤＭＡＲＤ）による攻撃的治療法である。
【００２０】
ＤＭＡＲＤ類は、各種併用治療方式で使用されることが最も多い。
【００２１】
潰瘍壊死因子（ＴＮＦ）阻害剤は、自己免疫疾患を治療するのに使用される比較的新しいクラスの薬剤である。この薬剤としては、エタナーセプト（可溶性ＴＮＦ受容体）、インフリキシマブ（ＴＮＦに対するモノクローナル抗体）、アダリムマブ（ａｄａｌｉｍｕｍａｂ）（ヒトのＴＮＦ抗体）、およびアナキンラ（ａｎａｋｉｎｒａ）（組換えヒトインターロイキン受容体のアンタゴニスト）がある。
【００２２】
用語「炎症性腸疾患」（ＩＢＤ）は、消化管（ＧＩＴ）を冒す、一群の原因不明の慢性の炎症性疾患である。ＩＢＤの患者は、二つの主要群すなわち潰瘍性大腸炎（ＵＣ）の患者とクローン病（ＣＤ）の患者に分類できる。ＵＣの患者の場合、主として結腸の粘膜を冒す炎症反応がある。この炎症は、一般に、均一でかつ連続しており、正常な粘膜が介入した領域がない。ＣＤは、その炎症が腸管壁の全層を通じて延びて、リンパ節のみならず腸間膜も冒す点でＵＣとは異なる。ＣＤは、腸管に沿ってどこにでも起こる。
【００２３】
現在の治療法にはアミノサリチル酸類が含まれており、この薬剤としては５−アミノサリチル酸（５−ＡＳＡ）があり、これは炎症の制御を助ける。スルファサラジンは、この親化合物が細菌によって分解されることによって、活性化合物の５−アミノサリチル酸（５−ＡＳＡ）が大腸から放出されるので、主として結腸の疾患に有用である。ｐＨの変化に従って、遠位の小腸内で５−ＡＳＡを放出するメサラミンなどの産物は、小腸クローン病の患者に一層有用である。他の５−ＡＳＡ剤、例えばオルサラジン、メサラミンおよびバルサラジドなどは、異なる担体を有し、副作用が少なく、スルファラジンを利用できない人々が使用できる。アザチオプリンや６−メルカプト−プリンなどの免疫調節薬は、免疫系に作用することによって、炎症を軽減する。
【００２４】
ＴＮＦは、重要な催炎サイトカインでありかつ腸の炎症の伝達物質であるから、このサイトカインを阻害する化合物、例えばインフリキシマブは、ＩＢＤに有望である。場合によっては、免疫抑制剤のシクロスポリンＡ、タクロリムス、マイコフェノレート  モフェチル（ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅ  ｍｏｆｅｆｉｌ）などがＩＢＤを治療するのに有効である。
【００２５】
プレドニゾン、メチルプレドニゾンおよびヒドロコルチゾンなどのＧＣ類も炎症を軽減する。これら薬剤は、炎症の位置によって、経口、静脈、浣腸又は坐剤で投与できる。これらの薬剤は、胃腸の潰瘍、体重増加、アクネ、顔面毛、高血圧、糖尿病、気分の動揺、骨質量の減少、および感染する危険の増大などの副作用を起こすことがある。このため、これら薬剤は、短期間の使用を処方されたときは非常に有効と考えられるが、長期間の使用は薦められない。
【００２６】
ステロイドの投与を停止した後、再発する患者の場合、他の治療の選択肢が必要である。ステロイド類は、股関節の無菌性骨壊死、骨粗しょう症、白内障、糖尿病および高血圧などの重篤な合併症があるので、維持療法には使用されない。
【００２７】
多発性硬化症（ＭＳ）は、ニューロンを取り囲むミエリン鞘を破壊して「プラーク」を生成するに至ることを特徴とする、中枢神経系を冒す慢性でかつ消耗する可能性がある疾患である。ＭＳは、進行性であり、かつ通常、何十年にもわたって、再発と寛解の間を変動する疾患である。ＭＳは、全世界で百万人を超える人々を冒している。
【００２８】
現在の治療法は、標的が、ＭＳの免疫機能障害とその結果起こる神経組織の損傷であり、目標は、臨床的に有意な機能障害の長期間の危険性を防止するかまたは少なくとも減らすことである。これらの治療法は、現在、利用可能であり、インターフェロン（ＩＦＮ）−βおよびグラチラマー酢酸（ｇｌａｔｉｒａｍｅｒ  ａｃｅｔａｔｅ）（Ｃｏｐａｘｏｎｅ（登録商標））（Ｌｉｎｋｅｒ  ＲＡ  ，Ｓｔａｄｅｌｍａｎｎ  Ｃ，Ｄｉｅｍ  Ｒ，Ｂａｈｒ  Ｍ，Ｂｒｕｃｋ  Ｗ，Ｇｏｌｄ  Ｒ．Ｆｏｒｔｓｃｈｒ  Ｎｅｕｒｏｌ  Ｐｓｙｃｈｉａｔｒ  ２００５；７３：７１５−２７；Ｓｔｒｕｅｂｙ  Ｌ．Ｎａｉｒ  Ｂ，Ｋｉｒｋ  Ａ，Ｔａｙｌｏｒ−Ｇｊｅｖｒｅ  ＲＭ．Ｊ  Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ  ２００５；３４：４８５−８）を使用する。グラチラマー酢酸およびＩＦＮの薬剤は、恐らく異なる機序で働くが、これらの薬剤はすべて、ＭＳの免疫反応を調節するようである。これら治療法（インターフェロンおよびグラチマー酢酸をそれぞれ使う治療法）は各々、異なる利点と欠点を提供する。大きな欠点は、注射による投与経路と高いコストである。
【００２９】
ＭＳの治療に成功する鍵は、この疾患の早期に、炎症の進行を遅くすることである。機能障害の進行を防止するために、ミトキサントロン、シクロホスファミド、メトトレキサート、アザチオプリンおよびシクロスポリンを適用する。ＧＣ類（例えば、メチルプレドニゾロン）も使用することが多い。ＧＣ類が、ＭＳの患者の脳萎縮の進行を減速する証拠がある（Ｚｉｖａｄｉｎｏｖ  Ｒ．Ｊ  Ｎｅｕｒｏｌ  Ｓｃｉ  ２００５；２３３：７３−８１）。
【００３０】
乾癬は、各種重篤度の、慢性の再発性自己免疫疾患であり、免疫系の多数の要素によって駆動および維持されている、調節異常の炎症の遺伝子によってプログラムされた疾患と考えられている。
【００３１】
局所薬の調製は、比較的軽度の疾患の患者の乾癬の症状を制御するのに通常十分であるが、中程度から重篤な疾患までの患者は、通常、光線療法または全身薬剤が必要である。乾癬の治療法としては、紫外線法、光化学療法、ＣｓＡ、メトトレキサート法および経口レチノイド療法（Ｎａｌｄｉ  Ｌ．Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ  ＣＥ．Ｂｒ  Ｊ  Ｄｅｒｍａｔｏｌ  ２００５；１５２：５９７−６１５）がある。乾癬の全身療法の効力を支持するかなりの経験もある（Ｂｉｓｓｏｎｎｅｔｔｅ  Ｒ．Ｓｋｉｎ  Ｔｈｅｒａｐｙ  Ｌｅｔｔ  ２００６；１１：１−４）。多くの異なる治療法の選択肢を利用して乾癬の症状を制御することができる。軽度から中程度までの症例では、まず、コールタール、カルシポトリオール、サリチル酸、ＧＣ類などの局所治療で治療することが多い。しかし、疾患がより重篤になると、光療法、全身投薬法および新しい生物学的方法などの治療法の選択肢が利用される。通常の全身薬剤としては、メタトレキサート、シクロスポリンＡ、レチノイド類、ビタミンＡ誘導体がある。Ｔ細胞調節因子およびＴＮＦ阻害剤などの生物学的薬剤（例えば、インフリキシマブ、アレファセプト、エファリズマブ、エタナーセプト）は、全身投薬法および光療法のような進歩した他の治療法に対する代替物を提供する（Ｍｅｎｔｅｒ  Ａ，Ｃａｔｈｅｒ  ＪＣ，Ｂａｋｅｒ  Ｄ，Ｆａｒｂｅｒ  ＨＦ，Ｌｅｂｗｏｈｌ  Ｍ，Ｄａｒｉｆ  Ｍ．Ｊ  Ａｍ  Ａｃａｄ  Ｄｅｒｍａｔｏｌ  ２００６；５４：６１−３；Ｐａｐｐ  ＫＡ，Ｍｉｌｌｅｒ  Ｂ，Ｇｏｒｄｏｎ  ＫＢ，Ｃａｒｏ  Ｉ，Ｋｗｏｎ  Ｐ，Ｃｏｍｏｔｏｎ  ＰＧ，Ｌｅｏｎａｒｄｉ  ＣＬ；Ｊ  Ａｍ  Ａｃａｄ  Ｄｅｒｍａｔｏｌ  ２００６；５４（４  Ｓｕｐｐｌ  １）：Ｓ１６４−７０）。
【００３２】
上記薬剤のクラスのほかに、興味深い作用方式を有する幾つかの新規の薬剤があり、現在、自己免疫疾患を治療するために臨床開発中である。
【００３３】
自己免疫疾患の現在の治療法は、治癒ではなく、症状を軽減して、患者に許容できる生活の質を提供することを目的としている。臓器特異的自己免疫障害では、生物学的活性化合物で代謝を調節することによって、症状を修正できる。例えば、甲状腺機能不全症は、チロキシンを投与することによって軽減することができ、または糖尿病はインスリンを注射することによって治療できる。自己免疫疾患、特に全身性自己免疫疾患の大部分の症例に使用される薬剤は、免疫系の全身の非特異的抑制を行なう。これら薬剤は、病的免疫応答と保護的免疫応答をほとんど区別しない。免疫抑制薬剤（例えば、ＧＣ類、アザチオプリン、シクロホスファミド、ＣｓＡ）は、自己反応性リンパ球の増殖を抑制するために投与することが多い。抗炎症性薬剤も、ＲＡの患者に処方される。これらの薬剤は、あいにく、多くの患者には効かない上に、非常に重篤な副作用がある。免疫応答を全身抑制すると、患者を感染症や癌の大きな危険にさらすことになる。さらに、ＮＳＡＩＤ類は、痛みを管理するのに有効であるが、これを使用すると、重篤な全身性副作用、特に胃腸障害を伴うことがある。したがって、自己免疫疾患の現在の治療法は、満足すべきものではない。これら疾患の有病率が高いことから、改良された、より効果的でかつより便利な治療介入が強く要望されている。自己免疫疾患を治療できる薬剤に対して強い要求があることは明らかである。このような治療薬剤が、最小限の副作用で、費用効率が高くタイムリーな方式にて投与できることが望ましい。
【００３４】
一般に、自己免疫疾患を治療する際の方式としては、抗炎症薬を使う対症療法、および免疫抑制薬剤を投与する方法、免疫調節治療法などがある。単一の治療法は適切でない。したがって、異なる薬剤を併用することが好ましい。
【００３５】
この不適当な自己免疫炎症反応を抑制するため、各種の方法が採用されている。ＧＣ類、ＰＤＥ４阻害剤類などの異なるクラスの薬剤の効力は限られた効力しか示していないが、これは、恐らく、多くの経路の内一つだけを遮断しても炎症の進行全体を、十分大きく低下させないからである。他の方法は、いくつもの病原プロセスを標的にする薬剤の配合薬を使用する方法である。
【００３６】
グリコピロラートは、いわゆる抗コリン作用薬に属し、神経伝達物質のアセチルコリンを、その受容体部位において、アンタゴナイズする。この作用によって、気管支がかなり拡張しかつ粘液分泌が減少する。長時間作用性のβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類（ＬＡＢＡ）（例えば、サルメテロール、ホルモテロール、インダカテロール）は、喘息の基本治療薬であり、かつＣＯＰＤに使うことが多い。これらの薬剤は、アデニレートシクラーゼを刺激して細胞内ｃＡＭＰ含有量を増大させ、その結果気管支を拡張させる。ＢＬＴ−受容体とＣｙｓＬＴ−受容体のアンタゴニスト類は、気道の炎症の進行を低下させる。したがって、ＬＴ−受容体−アンタゴニスト類のこれら作用は、気管支喘息またはＣＯＰＤに冒されている患者の粘膜と気管支の機能を改善する。今までのところ、気道の炎症に対して最も有効な薬剤の一つは、吸入によって使用するグルココルチコイド（ＧＣ）類である。これらの化合物は、実際に、喘息に関連しかつＣＯＰＤに一部に関連しているすべての重要な炎症の進行全体を、少なくともかなりの程度、阻害する。アイソザイムのＰＤＥ４の阻害剤は、喘息とＣＯＰＤ両者の炎症の進行を低下させる。
【００３７】
喘息とＣＯＰＤを管理する際の基本は、気道の炎症の制御である。上記のすべての薬剤クラスは、気道の炎症を各種の程度まで軽減させることができる。それ故、本発明者らの発明は、気管支拡張作用を改善しかつ抗炎症活性を高めることを目的としてこれらの薬剤クラスを併用する発明である。
【００３８】
抗コリン作用薬類（特にＲ，Ｒ−グリコピロラート）、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類、ＢＬＴ−受容体とＣｙｓＬＴ−受容体のアンタゴニスト類、ＰＤＥ４の阻害剤類および／または吸入して使用するＧＣ類の薬剤クラスすべての薬力学的特性が、互いに補完して、上記疾患をより効果的に治療し、その結果、その二成分配合薬と比べても、驚くべきことには、相加作用を超える作用を有する。さらに、単一化合物の投与量は、併用する場合減少するので、併用によって副作用の発生を減らすことができる。その上、患者の服薬遵守も高まる。
【００３９】
短期作用性と長期作用性のβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、急性および慢性の喘息を管理するときに、重要な役割を演じる。これらのβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、ＣＯＰＤおよび喘息を治療するのに必須の部分であり、症状を制御するには、一般に、二種以上の気管支拡張剤の併用が必要である。上記どちらかの症状を有する患者は、気管支拡張剤から利益を受けることができる。これら薬剤の、気道に対する主な作用は、平滑筋細胞を弛緩する作用である。β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、その気管支拡張特性に加えて、上皮細胞と肥満細胞などの常在の気道細胞、および好酸球と好中球などの循環炎症細胞に発現されるβ2−アドレナリン受容体を活性化することによる他の作用を有している。β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類のこれらの気管支拡張活性でない活性は、喘息を管理する際の効果を高めることができる。β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類の抗炎症作用は、前臨床試験において、肥満細胞に対する安定化作用、ならびに好酸球、マクロファージ、Ｔリンパ球および好中球からの伝達物質の放出を阻害する作用で証明されている。さらに、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、気道内への血漿の滲出および上皮細胞からの伝達物質の放出を阻害できる。
【００４０】
短期間作用性のβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類だけを定期的に使用すると、喘息の管理に有害な作用があることが分かっている。したがって、短期間作用性薬剤は、急性症状を救助するため必要なときにのみ使用すべきである。長期間作用性のβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト（ＬＡＢＡ）類単独による治療も喘息を良好に管理できない。しかし、グルココルチコイド類の吸入を併用すると、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、グルココルチコイドの抗炎症作用を高めて、喘息の制御を改善しかつ病状悪化を防止できる（Ｈａｎａｎｉａ  ａｎｄ  Ｍｏｏｒｅ，Ｃｕｒｒ  Ｄｒｕｇ  Ｔａｒｇｅｔｓ  Ｉｎｆｌａｍｍ  Ａｌｌｅｒｇｙ  ２００４；３：２７１−７）。ＬＡＢＡ類およびＧＣ類吸入の併用は、基本的に、両症状に有効である。
【００４１】
喘息とＣＯＰＤの抗ムスカリン作用薬による治療法は、閉塞性肺疾患用の効果的な気管支拡張剤として現在使用されるまで比較的長い歴史がある。抗コリン作用薬は、節後コリン作用性神経によって刺激される構造に対する、アセチルコリンのムスカリン作用を、阻害するベラドンナアルカロイド類のアトロピンとスコポラミンによって例示されている。これらの薬剤は、一般に、平滑筋を弛緩させることによって気管支狭窄を阻害して、かなりの気管支拡張を起こす。抗コリン作用薬も、瞳孔散大および中枢神経系の刺激および／または抑制を含む中枢作用を発揮することが知られている。血液脳関門を通過する性能を限定され、その結果、中枢作用を発揮する性能が限定された新規の抗コリン作用薬が開発されている。これらの薬剤の例は、第四級アンモニウム化合物のメトスコポラミン、イプラトロピウム、オキシトロピウム、チオトロピウム、およびグリコピロラートのエナンチオマー類である。幾人かの専門家はイプラトロピウムを第一選択肢として推薦している。この薬剤は、効果の発現が非常に遅く、肺気腫と慢性気管支炎の人々の維持治療に使用することができ、重篤な副作用がほとんどない。しかし、患者は、一日当たり１２回より多く、吸入してはならない。最近導入されたチオトリピウムは、長期間作用し、イプラトロピウムより優れている。
【００４２】
抗コリン作用薬類は、ＣＯＰＤおよび慢性喘息の重要な治療薬として許容されている。本発明で使用される抗コリン作用性気管支拡張剤、ムスカリン受容体のアンタゴニストは、長期間作用する化合物である。この種の化合物はいずれもこの併用療法に使用できる。長期間続くということは、その薬剤が、気管支に対して、約１２時間以上２４時間まで続く作用を有することを意味する。最近認可された長期間作用性の吸入用抗コリン作用薬のチオトロピウムは、２４時間にわたって気管支拡張作用を持続する（Ｃａｌｖｅｒｌｅｙ  ｅｔ  ａｌ．Ｔｈｏｒａｘ  ２００３ａ；５８：８５５−６０）。事実、気管支拡張剤は、ＣＯＰＤの患者の症状と生活の質を改善するが、チオトロピウムを除いて、ＣＯＰＤの自然経過に有意に作用しない（Ｃａｒａｍｏｒｉ  ａｎｄ  Ａｄｃｏｃｋ，Ｐｕｌｍ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｔｈｅｒ  ２００３；１６：２４７−７７）。
【００４３】
グリコピロラートすなわち第四級アンモニウム抗コリン作用性化合物は、４種の立体異性体で構成されている。この化合物は粘膜から余り吸収されないので、抗コリン作用性の副作用が少ない（Ａｌｉ−Ｍｅｌｋｋｉｒｌａ  ｅｔ  ａｌ．Ａｃｔａ  Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ  Ｓｃａｎｄ  １９９３；３７：６３３−４２）。グリコピレートは、Ｍ1−Ｍ3受容体に結合する際に、選択性が全くない。しかし、動力学的試験は、グリコピレートが、Ｍ3ムスカリン受容体からゆっくり解離することを示した（Ｈａｄｄａｄ  ｅｔ  ａｌ．Ｂｒ  Ｊ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  １９９９；１２７：４１３−２０）。チオトロピウムと同様に、この挙動は、グリコピロラートの相対的受容体選択性と長期間の作用を説明している。さらに、ラセミ体のグリコピレートが、喘息患者とＣＯＰＤ患者の両方に、かなり長時間続く気管支拡張作用を起こすという証拠がある（Ｗａｌｋｅｒ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｈｅｓｔ  １９８７；９１：４９−５１，Ｓｃｈｒｏｅｃｋｅｎｓｔｅｉｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｊ  Ａｌｌｅｒｇｙ  Ｃｌｉｎ  Ｉｍｍｕｎｏｌ  １９８８；８２：１１５−９，Ｇｉｌｍａｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｈｅｓｔ  １９９０；９８：１０９５−８，Ｃｙｄｕｌｋａ  ａｎｄ  Ｅｍｅｒｍａｎ，Ａｎｎ  Ｅｍｅｒｇ  Ｍｅｄ  １９９５；２５：４７０−３，Ｈａｎｓｅｌ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｈｅｓｔ  ２００５：１２８：１９７４−９）。喘息とＣＯＰＤは、粘液分泌を増加することが特徴であるから、グリコピロラートのような抗コリン作用薬の抗分泌作用は、これら疾患を治療する際にこれら薬剤を使用することに対する追加の利点である。
【００４４】
喘息とＣＯＰＤの管理の基本は、気道の炎症の制御である。
【００４５】
グルココルチコイド（ＧＣ）類の吸入は、慢性の喘息症状を制御する最も有効な長期間療法である（Ｂａｒｎｅｓ  Ｅｒｎｓｔ  Ｓｃｈｅｒｉｎｇ  Ｒｅｓ  Ｆｏｕｎｄ  Ｗｏｒｋｓｈｏｐ．２００２；４０：１−２３）。対照を入れた無作為臨床試験が、軽度の持続性喘息の患者にグルココルチコイドを早期に吸入させた場合の効力を確認している（Ｓｈｅｆｆｅｒ  ｅｔ  ａｌ．Ａｎｎ  Ａｌｌｅｒｇｙ  Ａｓｔｈｍａ  Ｉｍｍｕｎｏｌ  ２００５；９４：４８−５４）。グルココルチコイドの吸入は、気道における好酸性炎症を抑制し、かつ喘息治療法の基本である（ｖａｎ  Ｒｅｎｓｅｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｔｈｏｒａｘ  １９９９；５４：４０３−８，Ｂａｒｎｅｓ  Ｅｒｎｓｔ  Ｓｃｈｅｒｉｎｇ  Ｒｅｓ  Ｆｏｕｎｄ  Ｗｏｒｋｓｈｏｐ．２００２；４０：１−２３）。しかし、患者は、吸入グルココルチコイドに対して各種の反応を示し、幾人かはグルココルチコイドに対して耐性を示す。
【００４６】
ＣＯＰＤの場合、その気道の炎症は喘息とは全く異なるので、ＣＯＰＤの炎症および抗炎症治療法は、比較的新しい関心事項である。喘息とは対照的に、ＣＯＰＤにグルココルチコイド吸入を利用することは広く行なわれているが、賛否両論がある（Ｃｒａｐｏ  ｅｔ  ａｌ．Ｅｕｒ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｊ  Ｓｕｐｐｌ  ２００３；４１：１９ｓ−２８ｓ，Ｏ’Ｒｉｏｒｄａｎ，Ｊ  Ａｅｒｏｓｏｌ  Ｍｅｄ  ２００３；１６：１−８）。吸入ＧＣ類は、ＣＯＰＤの進行にはほとんど影響しないようである（Ｖｏｎｋ  ｅｔ  ａｌ．Ｔｈｏｒａｘ  ２００３；５８：３２２−３２７）。グルココルチコイド類は、喘息を併発していないＣＯＰＤ患者に対して、効果は恐らくほとんどない。中程度に重篤な疾患の患者にグルココルチコイド類を吸入させた場合（ＦＥＶ1＜５０％予測）、ＦＥＶ1の増大、症状の軽減および病状悪化の減少で測定すると、臨床面での利点が生まれる（Ｏ’Ｒｉｏｒｄａｎ，Ｊ  Ａｅｒｏｓｏｌ  Ｍｅｄ  ２００３；１６：１−８）。しかし、臨床面で安定しているＣＯＰＤ患者にグルココルチコイド類を吸入させることによって、好中球の炎症を減少させることができるという臨床証拠もある（Ｙｉｌｄｉｚ  ｅｔ  ａｌ．Ｒｅｓｐｉｒａｔｉｏｎ  ２０００；６７：７１−６）。その結果、最近刊行された、ＣＯＰＤ治療に関する指針には、吸入グルココルチコイド類を加えることが、中程度から重篤までの疾患に推奨されている（Ｐａｕｗｅｌｓ  ｅｔ  ａｌ．Ａｍ  Ｊ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  ２００１；１６３：１２５６−７６）。グルココルチロイド類は、主に、これら患者の病状悪化を減らしかつ健康状態を改善するために使用すべきである（Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｈｅｓｔ  １９９９；１１５：３１−７，Ｓｅｌｒｏｏｓ，Ｃｕｒｒ  Ｍｅｄ  Ｒｅｓ  Ｏｐｉｎ  ２００４；２０：１５７９−９３）。しかし、ＣＯＰＤの現在の薬理学的治療法は、疾患の重篤度および自然経過に有意に影響しないので、満足できるものではないと認めざるを得ない。一般に、吸入グルココルチコイド類は、ＣＯＰＤの特徴である炎症の進行に、相対的にほとんど効果がない（Ａｄｃｏｃｋ  ａｎｄ  Ｃｈｕｎｇ，Ｃｕｒｒ  Ｏｐｉｎ  Ｉｎｖｅｓｔｉｇ  Ｄｒｕｇｓ  ２００２；３：５８−６０）ので、ＣＯＰＤを単独薬剤で治療することは適切でなく、気管支拡張剤の吸入を併用すると有効である（Ｃａｌｖｅｒｌｅｙ  ｅｔ  ａｌ．Ｅｕｒ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｊ  ２００３ｂ；２２：９１２−９，Ｃａｌｖｅｒｌｅｙ  Ｓｅｍｉｎ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  ２００５；２６：２３５−４５）。しかしグルココルチコイド類は、ＣＯＰＤの患者の症状悪化の頻度を減らしかつ生活の質を改善することが分かっている（Ｃａｌｖｅｒｌｅｙ  Ｓｅｍｉｎ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  ２００５；２６：２３５−４５）。
【００４７】
グルココルチコイド類または抗コリン作用薬（例えばイプラトロピウム）を吸入投与すると、ＣＯＰＤの患者の入院する危険性が低下する（Ｒａｓｃａｔｉ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｌｉｎ  Ｔｈｅｒ  ２００５；２７：３４６−５４）。喘息およびＣＯＰＤに、長期間作用性のムスカリン作用性アンタゴニスト類と吸入グルココルチコイド類を併用すると、それぞれ単独使用の場合より効果が大きい。実際に、コルチコステロイド／ムスカリンアンタゴニスト併用療法は、炎症誘発信号伝達経路、炎症伝達物質の放出、および炎症細胞の補充と生存に対して、相補的、相加的または相乗効果的な阻害作用を有するという証拠がある。このことは、喘息またはＣＯＰＤなどの気道の炎症疾患に冒されている患者について、併用療法による抗炎症活性がいずれか単独の薬剤で達成できる抗炎症活性より高いこと、または抗ムスカリン作用薬がステロイド節約効果（ｓｔｅｒｏｉｄ−ｓｐａｒｉｎｇ  ｅｆｆｅｃｔ）を提供できることに反映されている。
【００４８】
ロイコトリエン受容体のアンタゴニスト（ＬＴＲＡ）類は、比較的新しい抗炎症クラスの抗喘息薬である。ロイコトリエン（ＬＴ）類とその受容体は、喘息の発症機序で、重要な役割を演じており、かつＣＯＰＤにも関連している。ごく最近、ＣＯＰＤの病因に、単球−マクロファージ系が関連している可能性があることは、ロイコトリエン阻害の標的として注目されている（Ｋｉｌｆｅａｔｈｅｒ  Ｃｈｅｓｔ  ２００２；１２１（５  Ｓｕｐｐｌ）：１９７Ｓ−２００Ｓ）。ＬＴによって伝達される主な作用は、気管支狭窄、気道の炎症、浮腫および粘液の過剰分泌である。５−リポキシゲナーゼ（５−ＬＯＸ）でアラキドン酸が代謝されると、ＬＴ類として知られている一群の生物学的に活性の脂質が生成する。ＬＴＢ4は、白血球化学走性の強力な活性化剤である。システイニルＬＴ類（ＬＴＣ4、ＬＴＤ4、ＬＴＥ4）は、アナフラキシーの遅反応性物質（ＳＲＳ−Ａ）として先に述べた痙攣原性活性の原因になっている。これらの炎症伝達物質は、肥満細胞、好中球、好酸球、好塩基球、マクロファージおよび単球を含む多種類の細胞型によって産生される。これらの物質は、特定の受容体に結合して特異的受容体を活性化することによって、その生物学的効果を発揮する（ＢＬＴ受容体に対するＬＴＢ4、ｃｙｓＬＴ1−受容体に対するシステイニル−ＬＴ類）。これは、ヒトの気道の平滑筋の収縮、化学走性、血管透過性の増大、粘液の過剰分泌、毛様体運動性の低下をもたらす一連の事象で起こる。これらの作用は、喘息、アレルギー性鼻炎およびＣＯＰＤの疾患を軽減する重要な役割を果たしている。ｃｙｓＬＴ−受容体のアンタゴニスト類（ザフィルルカスト、モンテルカストおよびプランルカスト）は、成人および小児の喘息、特に運動誘発性およびアスピリン誘発性の喘息に対して有効でかつ十分耐性がある治療結果を示す。喘息の管理に関する現在の指針によれば、吸入グルココルチコイド類による抗炎症療法は、持続性喘息の治療の基本である。喘息の制御をさらに最適化するため、ＬＡＢＡまたはＬＴＲＡによる追加療法を、低投与量から高投与量までの吸入グルココルチコイド類と併用すべきである。前記第一の併用は、症状と肺機能の最適制御に焦点をあわせているが、前記第二の併用は、気道の炎症をより完全に抑制する。これらの療法は、ＣＯＰＤの臨床にも適用できる。最近、ｃｙｓＬＴ−受容体のアンタゴニストであるザフィルルカストが、ＣＯＰＤに冒されている患者の一回呼吸量と肺胞換気を増大できることが示唆された（Ｂｕ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｈｉｎ  Ｍｅｄ  Ｊ  ２００３；１１６：４５９−４６１）。
【００４９】
ヒトの喘息に対するＬＴＢ4の追加併用に関する説得力のある臨床データがたとえなくても、明白な好中球の炎症を特徴とするＣＯＰＤなどの他の呼吸器症状では、ＬＴＢ4の走化性は一層重要である（Ｄａｎｉｅｌ  ａｎｄ  Ｏ’Ｂｙｒｎｅ，Ａｍ  Ｒｅｖ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｄｉｓ  １９９１；１４３；Ｓ３−５）。ＣＯＰＤに冒されている患者の場合、走化性因子ＬＴＢ4を合成する好中球の性能の増大と平行して酸化ストレスが増大して、最終的に、好中球の、ＣＯＰＤ患者の気道への浸潤／活性化に寄与できる（Ｓａｎｔｕｓ  ｅｔ  ａｌ．Ａｍ  Ｊ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｃｒｉｔ  Ｃａｒｅ  Ｍｅｄ  ２００５；１７１：８３８−４３）。さらに、ＣＯＰＤの患者には、呼出ＬＴＢ4の選択的増大がある（Ｍｏｎｔｕｓｃｈｉ  ｅｔ  ａｌ．Ｔｈｏｒａｘ  ２００３；５８：５８５−８９）。
【００５０】
環式アデノシン一リン酸（アデノシン３’，５’−環式一リン酸［ｃＡＭＰ］）は、幾つかの化合物、例えばホルモン類、伝達物質類などに対して細胞の応答を伝達する第二メッセンジャーとして知られている。ホスホジエステラーゼ（ＰＤＥ）類は、３’，５’−環式ヌクレオチド類を代謝して５’ヌクレオシド一リン酸にして、ｃＡＭＰとｃＧＭＰの第二メッセンジャー活性を停止させる酵素のファミリーである。特定のＰＤＥ、すなわち高親和性でｃＡＭＰ特異的の４型ＰＤＥであるＰＤＥ４に、新規な抗炎症化合物を開発するための可能性のある標的として関心が高まっている。事実、ＰＤＥ４は、ｃＡＭＰの細胞内レベルを調節しかつ炎症細胞中に発現される主要ＰＤＥである。ＰＤＥ４の阻害剤は、環式ＡＭＰの細胞内濃度を増大することによって作用し、この環式ＡＭＰは、喘息およびＣＯＰＤに関連している各種の主要なエフェクター細胞に対して広範囲の抗炎症作用を有している（Ｂａｒｎｅｔｔｅ  ｅｔ  ａｌ．Ｊ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｅｘｐ  Ｔｈｅｒ  １９９８；２８４：４２０−６；Ｈａｔｚｅｌｍａｎｎ  ａｎｄ  Ｓｃｈｕｄｔ，Ｊ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｅｘｐ  Ｔｈｅｒ  ２００１；２９７：２６７−７９，；Ｍａｒｘ  ｅｔ  ａｌ．Ｐｕｌｍ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｔｈｅｒ  ２００２；１５：７−１５，；Ｋｕｓｓ  ｅｔ  ａｌ．Ｊ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｅｘｐ  Ｔｈｅｒ  ２００３；３０７：３７３−８５）。それらは、動物モデルの喘息、ＣＯＰＤにおいて、広スペクトルの活性を示す（Ｈｏｗｅｌｌ  ｅｔ  ａｌ．１９９５，Ｂｕｎｄｓｃｈｕｈ  ｅｔ  ａｌ．２００２，Ｂｉｌｌａｈ  ｅｔ  ａｌ．２００２，Ｋｕｓｓ  ｅｔ  ａｌ．Ｊ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｅｘｐ  Ｔｈｅｒ  ２００３；３０７：３７３−８５）。さらに、気道の平滑筋細胞のｃＡＭＰ信号伝達経路が活性化されると、弛緩を促進して平滑筋細胞の  複製をブロックして（Ｔｏｍｌｉｎｓｏｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｂｉｏｃｈｅｍ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  １９９５；４９：１８０９−１９）、前記疾患の慢性段階に観察される気道の再造形を防止する。喘息およびＣＯＰＤにおけるシロミラスト（ｃｉｌｏｍｉｌａｓｔ）およびロフルミラスト（ｒｏｆｌｕｍｉｌａｓｔ）などのＰＤＥ４阻害剤の研究結果が、広範囲の抗炎症活性および臨床の成果の利用可能な証拠を示している（Ｃｏｍｐｔｏｎ  ｅｔ  ａｌ．Ｌａｎｃｅｌ  ２００１；３５８：２６５−７；Ｄｕｋｅ  ａｎｄ  Ｍｏｎｔａｎａ  Ｅｘｐｅｒｔ  Ｏｐｉｎ  Ｉｎｖｅｓｔｉｇ  Ｄｒｕｇｓ  ２００２；１１：１−１３；Ｇｒｏｏｔｅｎｄｏｒｓｔ  ｅｔ  ａｌ．Ｐｕｌｍ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｔｈｅｒ  ２００３；１６：３４１−７；Ｓｐｉｎａ  Ｃｕｒｒ  Ｄｒｕｇ  Ｔａｒｇｅｔｓ  Ｉｎｆｌａｍｍ  Ａｌｌｅｒｇｙ  ２００４；３：２３１−６；Ｌｉｐｗｏｒｔｈ  Ｌａｎｃｅｔ  ２００５；３６５：１６７−７５；Ｂｅｕｍｅｒ  ｅｔ  ａｌ．Ｅｘｐ  Ｒｅｖ  ２００５；１：１３４−４５，；Ｒａｂｅ  ｅｔ  ａｌ．Ｌａｎｃｅｔ  ２００５；３６６：５６３−７１）。時には、ＰＤＥ４阻害剤に関連する上記有害事象を最小限にするかまたは除くための努力としては、中枢神経系を貫通しない阻害剤を創生することとＰＤＥ４阻害剤を経口ではなく吸入で投与することがある。これら���クラスの関連する副作用の主として吐き気と嘔吐は、吸入によって適用できるいわゆる「第二世代」のＰＤＥ４阻害剤によって、少なくとも部分的に克服できるようである。
【００５１】
本発明で有用なＰＤＥ４阻害剤は、ＰＤＥ４酵素を阻害することが知られていて、高度に特異的なＰＤＥ４阻害剤として作用することが見出され、かつ好ましくは吸入で使用される化合物である。例えば、高度に強力でかつ選択的なＰＤＥ４阻害剤のＡＷＤ  １２−２８１による前臨床試験と臨床試験の結果は、この化合物が、優れた前臨床効果と臨床効果を有することを示した。Ｂｒｏｗｎ  Ｎｏｒｗａｙ  ラットで、ＡＷＤ  １２−２８１は、肺に直接投与した場合、７μｇ／ｋｇのＩＤ50でアレルゲン誘発気道好酸球増加症を抑制した。公知のグルココルチコイドのベクロメタゾンのＩＤ50値は類似の値であった（０．１μｇ／ｋｇ）。その独特な代謝方式のため、この化合物は、局所（鼻腔内または吸入）投与の後、適切で安全なプロファイルである。ＡＷＤ  １２−２８１をイヌに吸入で投与すると、最高の実行可能な投与量（１５ｍｇ／ｋｇ）まで嘔吐は全く誘発されることなく、このことは、ＡＷＤ  １２−２８１が、喘息とＣＯＰＤを吸入で治療するのに有用であることを示している（Ｋｕｓｓ  ｅｔ  ａｌ．Ｊ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｅｘｐ  Ｔｈｅｒ  ２００３；３０７：３７３−８５）。
【００５２】
ＰＤＥ４を阻害すると、炎症細胞中のｃＡＭＰが増大し、その結果、炎症性反応が抑制される。例えば、ＰＤＥ４阻害剤であるロリプラム（ｒｏｌｉｐｒａｍ）は、ラットのコラーゲン誘発関節炎の臨床重篤度と組織学的重篤度を軽減した（Ｎｙｍａｎ  Ｕ，Ｍｕｓｓｅｎｅｒ  Ａ，Ｌａｒｓｓｏｎ  Ｅ，Ｌｏｒｅｎｔｚｅｎ  Ｊ，Ｋｌａｒｅｓｋｏｇ  Ｌ：Ａｍｅｌｉｏｒａｔｉｏｎ  ｏｆ  ｃｏｌｌａｇｅｎ  ＩＩ−ｉｎｄｕｃｅｄ  ａｒｔｈｒｉｔｉｓ  ｉｎ  ｒａｔｓ  ｂｙ  ｔｈｅ  ｔｙｐｅ  IV  ｐｈｏｓｐｈｏｄｉｅｓｔｅｒａｓｅ  ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ  ｒｏｌｉｐｒａｍ）。選択してＰＤＥ４を阻害すると、ＥＡＥの臨床症状が抑制されることも証明されている（Ｓｏｍｍｅｒ  Ｎ，Ｍａｔｉｎ  Ｒ，ＭｃＦａｒｌａｎｄ  ＨＦ，Ｑｕｉｇｌｅｙ  Ｌ，Ｃａｎｎｅｌｌａ  Ｂ，Ｒａｉｎｅ  ＣＳ，Ｓｃｏｔｔ  ＤＥ，Ｌｏｓｃｈｍａｎｎ  ＰＡ，Ｒａｃｋｅ  ＭＫ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ  ｐｏｔｅｎｔｉａｌ  ｏｆ  ｐｈｏｓｐｈｏｄｉｅｓｔｅｒａｓｅ  ｔｙｐｅ  ４  ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ  ｉｎ  ｃｈｒｏｎｉｃ  ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ  ｄｅｍｙｅｌｉｎａｔｉｎｇ  ｄｉｓｅａｓｅ．Ｊ  Ｎｅｕｒｏｉｍｍｕｎｏｌ  １９９７；７９：５４−６１）。また、ＰＤＥ４阻害剤は、ＩＢＤ（Ｂａｎｎｅｒ  ＫＨ，Ｔｒｅｖｅｔｈｉｃｋ  ＭＡ．ＰＤＥ４  ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ：ａ  ｎｏｖｅｌ  ａｐｐｒｏａｃｈ  ｆｏｒ  ｔｈｅ  ｔｒｅａｔｍｅｎｔ  ｏｆ  ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ  ｂｏｗｅｌ  ｄｉｓｅａｓｅ．Ｔｒｅｎｄｓ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｓｃｉ  ２００４；２２５：４３０−３６）および乾癬（Ｈｏｕｓｌａｙ  ＭＤ，Ｓｃｈａｆｅｒ  Ｐ，Ｚｈａｎｇ  ＫＹ．Ｋｅｙｎｏｔｅ  ｒｅｖｉｅｗ：ｐｈｏｓｐｈｏｄｉｅｓｔｅｒａｓｅ−４  ａｓ  ａ  ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ  ｔａｒｇｅｔ．Ｄｒｕｇ  Ｄｉｓｃｏｖ  Ｔｏｄａｙ  ２００５；１０：１５０３−１９）の両方にも治療利益がある。
【００５３】
ＰＤＥ４阻害剤が誘発する可能性がある副作用の一つは、特定の鎮静状態であり、自発運動活性を低下させる。動物実験では、特異的なＰＤＥ４阻害剤であるロリプラムが活動低下などの鎮静作用を誘発して自発運動を減少させるが、抗コリン作用性化合物であるスコポラミンを投与することによって完全に元に戻ったことが明白に証明されている（Ｓｉｌｖｅｓｔｒｅ  ｅｔ  ａｌ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  Ｂｉｏｃｈｅｍ  Ｂｅｈａｖ  １９９９；６４：１−５）。したがって、抗ムスカリン作用薬類は、ＰＤＥ４阻害剤が誘発しうる鎮静状態を補償して、併用法の治療価値を改善する。
【００５４】
グルココルチコイド類の吸入は、炎症性呼吸器疾患を治療する際の薬理学上の第一選択肢であることはよく知られている。挙げることができるこのクラスの薬剤、例えば、トリアムシノロン、ベクロメタゾン、モメタゾン、フルチカゾン、ブデソニドなどは、呼吸器管に対して著しい薬力学的作用を誘発する。さらに、これらの薬剤は、異なる臓器にも望ましくない作用を誘発し、そのため、これら薬剤の臨床での使用および使用中止は一連の副作用を起こし、そのうちいくつかは非常に重篤である。
【００５５】
前記有毒作用として、骨組織を冒して、細胞代謝の変調および重い骨粗しょう症を起こす作用を挙げることができる。いくつもの試験結果が、吸入グルココルチコイド類が骨の鉱物密度の低下を起こして、グルココルチコイド類を吸入した人々に、対照と比べて、骨折が増大していることを示した（Ｉｐ  ｅｔ  ａｌ．Ｃｈｅｓｔ  １９９４；１０５１７２２−７，Ｍｏｒｔｉｍｅｒ  ｅｔ  ａｌ．Ａｎｎ  Ａｌｌｅｒｇｙ  Ａｓｔｈｍａ  Ｉｍｍｕｎｏｌ  ２００５；９４：１５−２１）。吸入グルココルチコイド類のこの全身性作用を低下させる戦略が必要である。骨の喪失を減少させることによって、骨粗しょう症を治療するために、ＰＤＥ４活性を阻害することが有効であると考えられる。ＰＤＥ４アイソザイムが、ｃＡＭＰによる骨の代謝回転において重要な役割を演じることができ、かつその阻害剤が骨喪失疾患用治療薬の候補であるという証拠がある（Ｍｉｙａｍｏｔｏ  ｅｔ  ａｌ．Ｂｉｏｃｈｅｍ  Ｐｈａｒｍａｃｏｌ  １９９７；５４：６１３−７）。実際、ロリプラムは、マウスの、生理的な骨の形成を促進して骨の質量を増大できる（Ｋｉｎｏｓｈｉｔａ  ｅｔ  ａｌ．Ｂｏｎｅ  ２０００；２７：８１１−７）。ＰＤＥ４阻害剤が、グルココルチコイド類の、骨の無機分を減少させる作用を阻止できることは明らかである。したがって、グルココルチコイド類以外に、ＰＤＥ４阻害剤も含有する新規の組成物を提供することが望ましい。
【００５６】
吸入グルココルチコイド類は、気管支拡張剤と併用すると特に有利である証拠がある（Ｄｏｎｏｈｕｅ  ｅｔ  ａｌ．Ｔｒｅａｔ  Ｒｅｓｐｉｒ  Ｍｅｄ  ２００４；３：１７３−８１）。さらに、抗コリン作用薬（イプラトロピウム）と吸入グルココルチコイド（ベクロメタゾン）からなる既存の治療方式にβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類を付け加えると、プラセボより、症状をより大きく軽減しかつ肺の機能を改善することも証明されている（Ｇｕｐｔａ  ａｎｄ  Ｃｈｈａｂｒａ、Ｉｎｄｉａｎ  Ｊ  Ｃｈｅｓｔ  Ｄｉｓ  Ａｌｌｉｅｄ  Ｓｃｉ  ２００２；４４：１６５−７２）。
【００５７】
喘息とＣＯＰＤの現在の治療法は満足すべきものではない。これらの疾患の有病率が高いことから、改良されたより有効でより便利な治療方式が強く要望されている。
【００５８】
したがって、本発明の根底にある問題は、炎症性疾患、特に、喘息もしくはＣＯＰＤのみならずリウマチもしくは自己免疫疾患などの呼吸器疾患を治療するための、改良された薬剤を提供することである。
【００５９】
この問題は、単一物質または二種物質の配合物と比べて、従来技術からは予想できなかった高い効力と副作用の軽減を示す、抗コリン作用薬類、ＰＤＥ４阻害剤類、グルココルチコイド類、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類からなる群から選択される少なくとも三種の薬剤として活性の物質もしくはそれらの生理的に許容できる塩の配合薬によって解決される。
【００６０】
前記配合薬は、下記群から選択される、薬剤として活性の少なくとも三種の物質またはそれらの薬剤として許容できる塩を含有している。
【００６１】
Ａ：抗コリン作用薬類：１：メトスコポラミン、２：イプラトロピウム、３：オキシトロピウム、４：チオトロピウム、５：ラセミ体のグリコピロラート、６：Ｒ，Ｒ−グリコピロラート
Ｂ：ＰＤＥ４阻害剤類：１：ロリプラム、２：ロフルミラスト、３：シロミラスト、４：ＡＷＤ−１２−２８１
Ｃ：グルココルチコイド類：１：ブデソニド、２：フルチカゾン、３：モメタゾン、４：ベクロメタゾン、５：シクレソニド、６：トリアムシノロン、７：ロテプレドノール、８：エチプレドノール、９：フルニソリド
Ｄ：β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類：１：サルブタモール、２：テルブタリン、３：サルメテロール、４：ホルモテロール、５：インダカテロール、６：フェノテロール、７：レプロテロール、８：ピルブテロール、９：ビトルテロール
Ｅ：ロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類：１：プランルカスト、２：モンテルカスト、３：ザフィルルカスト
【００６２】
好ましい配合薬は、下記群から選択される、薬剤として活性の、少なくとも三種の物質またはそれらの薬剤として許容できる塩を含有している。
【００６３】
抗コリン作用薬類、ＰＤＥ４阻害剤類およびグルココルチコイド類
抗コリン作用薬類、ＰＤＥ４阻害剤類およびβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類
抗コリン作用薬類、ＰＤＥ４阻害剤類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類
抗コリン作用薬類、グルココルチコイド類およびβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類
抗コリン作用薬類、グルココルチコイド類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類
ＰＤＥ４阻害剤、グルココルチコイド類およびβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類
ＰＤＥ４阻害剤、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類
グルココルチコイド類、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類
【００６４】
特に好ましい配合薬は下記群から選択される、薬剤として活性の、少なくとも三つの異なる物質またはそれらの薬剤として許容できる塩を含有している。
【００６５】
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、ＰＤＥ４阻害剤類およびグルココルチコイド類
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、ＰＤＥ４阻害剤類およびβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、ＰＤＥ４阻害剤類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、グルココルチコイド類およびβ2−アドレナリン受容体のアゴニスト類
Ｒ，Ｒ−グリコピロラート、グルココルチコイド類およびロイコトリエン受容体のアンタゴニスト類
【００６６】
下記の配合薬は本発明による作用を示す。
【表１】
2009520711.tif 000002
【００６７】
【表２】
2009520711.tif 000003
【００６８】
【表３】
2009520711.tif 000004
【００６９】
【表４】
2009520711.tif 000005
【００７０】
【表５】
2009520711.tif 000006
【００７１】
【表６】
2009520711.tif 000007
【００７２】
【表７】
2009520711.tif 000008
【００７３】
【表８】
2009520711.tif 000009
【００７４】
【表９】
2009520711.tif 000010
【００７５】
【表１０】
2009520711.tif 000011
【００７６】
【表１１】
2009520711.tif 000012
【００７７】
【表１２】
2009520711.tif 000013
【００７８】
【表１３】
2009520711.tif 000014
【００７９】
【表１４】
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【００８０】
【表１５】
2009520711.tif 000016
【００８１】
これら配合薬は各々、炎症性疾患、特に、喘息もしくはＣＯＰＤまたはリウマチと自己免疫疾患のような炎症が原因の呼吸器疾患を治療する際に、相加効果を超える効果を示す。
【００８２】
これら配合薬は各々、固定されているかまたは自由な組み合わせで、同時にまたは交互に投与できる。
【００８３】
これら配合薬は各々、経口、局所、好ましくは吸入によって投与できる。自由な組み合わせの場合、単一の活性物質を、経口、局所および吸入での適用の可能性から選択される同一または異なる投与形態で提供できる。
【００８４】
実験
単一化合物とその各種配合薬および三種配合薬の、ＴＮＦの分泌に対する影響を、ヒトの単球を使って試験した。その試験は、ｔｈｅ  Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ  Ｄｅｃｌａｒａｔｉｏｎｓ  ｏｆ  Ｈｅｌｓｉｎｋｉ  ａｎｄ  Ｔｏｋｙｏに従って本発明者らのｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ  Ｅｔｈｉｃｓ  Ｃｏｍｍｉｔｅｅ  によって認可された。
【００８５】
末梢血単核球（ＰＢＭＣ）を、健康なドナーのヘパリン添加血液試料から、密度勾配遠心分離法で分離した。ヘパリン添加全血試料に、同容積のハンクス緩衝液（Ｉｎｖｉｔｒｏｇｅｎ、ドイツ国ハイデルベルク所在）を添加した。１５ｍｌのＨｉｓｔｏｐａｑｕｅ−１０７７（Ｓｉｇｍａ、ドイツ国ダイセンホフェン所在）の上に、最大４０ｍｌの血液／ハンクス混合液を重層して、室温で３０分間遠心分離した（２０００  ｒｐｍ）。ＰＢＭＣを含有する目視可能なバンドを新鮮なチューブに移し、ハンクス緩衝液で二回洗浄した。最後に、細胞を、Ｇｌｕｔａｍａｘ  Ｉ（Ｇｉｂｃｏ  ＢＲＬ、エッゲンスタイン所在）および１０％のＦＣＳ（Ｂｏｅｈｒｉｎｇｅｒ  Ｍａｎｎｈｅｉｍ、ドイツ国ペンツベルク所在）を含有するＲＰＭＩ  １６４０培地（Ｌｉｆｅ  Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ、ドイツ国ハイデルベルク所在）に接種する。分離した後、ＰＢＭＣを、Ｇｌｕｔａｍａｘ  Ｉ（Ｉｎｖｉｔｒｏｇｅｎ、ドイツ国ハイデルベルク所在）を含有するＲＰＭＩ  １６４０培地に接種した。ＰＢＭＣを、ＲＰＭＩ  １６４０培地中で、３７℃および５％ＣＯ2にて一晩、培養した。単球は、別の細胞から接着法で分離し、接着しなかった細胞は培地を変えることによって除いた。
【００８６】
細胞を、１０6細胞／ｍｌにて再懸濁させ、２４ウエル組織培養プレート（Ｆａｌｃｏｎ  Ｂｅｃｔｏｎ  Ｄｉｃｋｉｎｓｏｎ  Ｌａｂｗａｒｅ、ドイツ国ハイデルベルク所在）中に、５００μｌずつの容積で３７℃および５％ＣＯ2にてインキュベートした。試験物質で３００分間プレインキュベート（０．５μｌ／５００μｌ培地）した後、細胞を、リポ多糖（ＬＰＳ）（Ｓｉｇｍａ、ドイツ国ダイセンホーフェン所在）（１μｌ／ｍｌ）で刺激した。２４時間インキュベートした後、遠心分離によって、細胞を沈降させた。上澄み液を取り出し、タンパク質を測定するまで−８０℃で凍結させて保存した。
【００８７】
培養上澄み液中のサイトカインを、対応抗体対（ＢＤ  Ｐｈａｒｍｉｎｇｅｎ、ドイツ国ファーミンゲン所在）を使って、サンドイッチＥＬＩＳＡ法で測定した。ＥＬＩＳＡプレート（Ｍａｘｉｓｏｂ：Ｎｕｎｃ、ドイツ国ビースバーデン所在）を、抗サイトカインモノクローナル抗体（ｍＡｂ）含有０．１Ｍ炭酸緩衝液（ｐＨ  ９．５）で、一晩コートした。そのプレートを、洗浄した後、Ａｓｓａｙ  Ｄｉｌｕｅｎｔ（ＢＤ  Ｐｈａｒｍｉｎｇｅｎ、ドイツ国ハイデルベルク所在）で、１時間ブロックし、次いで再度洗浄した。適切に希釈した上澄み液試料と標準を二つずつ配分し、それらのプレートを、室温で２時間インキュベートした。そのプレートを洗浄し、次いでワーキングデテクター（ビオチニル化抗サイトカイン抗体とアビジン−西洋ワサビペルオキシダーゼの接合体）（ＢＤ  Ｐｈａｒｍｉｎｇｅｎ、ドイツ国ハイデルベルク所在）とともに、１時間インキュベートした。洗浄した後、基質（ＴＭＢおよび過酸化水素）を添加した。１Ｍ  Ｈ3ＰＯ4を添加して反応を停止させた。プレートを、マイクロプレートリーダー（ｍｉｃｒｏｐｌａｔｅ  ｒｅａｄｅｒ）（Ｄｙｎａｔｅｃｈ，Ａｌｅｘａｎｄｒｉａ，ＵＳＡ）にて４５０ｎｍ（レファレンス  ５７０ｎｍ）で読取った。
【００８８】
試験結果は、化合物無しで刺激された細胞が産生したサイトカインの対照量の百分率として示した。
【００８９】
ＬＰＳで刺激したとき、単球からのＴＮＦαの基本放出量は、３２８ｐｇ／ｍｌから７，２５８  ｐｇ／ｍｌまで上昇した。Ｒ，Ｒ−グリコピロラート単独では、ＬＰＳ誘発ＴＮＦαの放出に、１０μｍｏｌ／ｌまで影響しなかった。
【００９０】
ＰＤＥ４阻害剤のロリプラムは、投与量に依存してＴＮＦαの放出を阻害した。最大の阻害率は約７０％であった。その結果、ＩＣ50の代わりに、ＩＣ35値を測定した。ロリプラムの場合のＩＣ35は６８．９±１５．２ｎＭであった。
【００９１】
コルチコステロイドのブデソニドも、投与量に依存してＴＮＦαの放出を阻害した。ブデソニドのＩＣ50は０．５５±０．１３ｎＭであった。
【００９２】
１０μＭまでの濃度のβ2−アドレナリン受容体のアゴニストのホルモテロールは、ＬＰＳで刺激されたＴＮＦαの放出に影響しなかった。
【００９３】
単一物質から得た試験結果に基づいて、第一実験において、ＰＤＥ４阻害剤のロリプラム（１０ｎＭ）とコルチコステロイドのブデソニド（０．１ｎＭ）それぞれの単独および併用、ならびにこれら２種の薬剤それぞれとＲ，Ｒ−グリコピロラート（１０μＭ）の併用の、ヒトＰＭＢＣからのＬＰＳ誘発ＴＮＦαの放出に対する効果を試験した。ロリプラムとブデソニドに対して選択した濃度は、それぞれ、それらのＩＣ35とＩＣ50よりかなり低かった。試験結果を図１に要約する。
【００９４】
ＰＤＥ４阻害剤のロリプラムは、投与量に依存してＴＮＦαの放出を阻害した。最大の阻害率は約７０％であった。その結果、ＩＣ50の代わりにＩＣ35の値を測定した。ロリプラムのＩＣ35は６８．９±１５．２ｎＭであった。
【００９５】
コルチコステロイドのブデソニドも、投与量に依存してＴＮＦαの放出を阻害した。ブデソニドのＩＣ50は０．５５±０．１３ｎＭであった。
１０μＭまでの濃度のβ2−アドレナリン受容体のアゴニストのホルモテロールは、ＬＰＳで刺激されたＴＮＦαの放出に影響しなかった。
【００９６】
単一物質から得た試験結果に基づいて、第一実験において、ＰＤＥ４阻害剤のロリプラム（１０ｎＭ）とコルチコステロイドのブデソニド（０．１ｎＭ）それぞれの単独および併用、ならびにこれら２種の薬剤それぞれとＲ，Ｒ−グリコピロラート（１０  μＭ）の併用の、ヒトＰＢＭＣからのＬＰＳ誘発ＴＮＦαの放出に対する効果を試験した。ロリプラムとブデソニドに対して選択した濃度は、それぞれ、それらのＩＣ35とＩＣ50よりかなり低かった。試験結果を図１に要約する。
【００９７】
図１から分かるように、各薬剤単独では、ＬＰＳ誘発のＴＮＦα放出にほとんど影響しなかった。意図的に低い濃度の２者配合薬は各々、ＰＢＭＣからのＴＮＦαの分泌をごくわずか阻害した。対照的に、３者配合薬（ブデソニド、ロリプラムおよびＲ，Ｒ−グリコピロラート）は、ＴＮＦα放出の阻害率が、統計的に有意な、相加的阻害率を超える値であった。
【００９８】
第二実験で評価した３者配合薬（ホルモテロール、ブデソニドおよびＲ，Ｒ−グリコピロラート）に、類似の試験結果が見られた。Ｒ，Ｒ−グリコピロラート／ホルモテロールおよびＲ，Ｒ−グリコピロラート／ブデソニドの２者配合薬は、ＴＮＦα分泌の阻害率がごくわずかであった。ホルモテロール／ブデソニドの２者配合薬は、ＴＮＦαの分泌を約２５％阻害した。対照的に、ホルモテロール、ブデソニドおよびＲ，Ｒ−グリコピロラートの３者配合薬は、ＴＮＦαの分泌を、最も有効に、約５０％阻害した。この相加作用を超える作用は、統計的に有意であった。その試験結果は図２に要約してある。
【００９９】
これらの薬剤は、定量吸入器（ＭＤＩ）、乾燥粉末吸入器（ＤＰＩ）、および吸入用に適切な他の液体配合物などの異なる方法で投与できる。これら薬剤は、単独剤形で、ともに投与することもできる。またはこれら薬剤は、異なる剤形で投与できる。これら薬剤は同時に投与できる。または、これら薬剤は、時間間隔を短くまたは長くして投与することができ、例えば、第一回を朝におよび第二回を夕方に投与することができる。配合薬は、予防のためにまたは発症してから使用できる。場合によっては、１種または２種以上の配合薬を使用して、呼吸器疾患の進行を防止しまたは肺の機能などの機能の低下を阻止できる。
【０１００】
これらの薬剤、すなわち、抗コリン作用薬類、β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類、ＰＤＥ４阻害剤類およびＧＣ類は、通常、エーロゾルまたは吸入粉末として投与される。現在入手可能なＬＴＲＡ類は経口で投与できる。しかし、ＬＴＲＡ類は、局所投与されたときにも有効であるという明白な証拠がある。眼に局所投与されるザフィルルカストは、ラットのアレルギー性結膜炎の実験モデルの、症状の進行および伝達物質の放出を有効に阻害し（Ｐａｐａｔｈａｎａｓｓｉｏｕ  ｅｔ  ａｌ．Ｉｎｆｌａｍｍ  Ｒｅｓ  ２００４；５３：３７３−６）、このことは、これら薬剤が、エーロゾルまたは粉末で投与できることも示している。本発明は、全薬剤が同じ吸入器に入っている吸入器のような一送達形態で全薬剤を同時に投与することを目的としている。
【０１０１】
加圧定量吸入器用の吸入可能な組成物として、噴射剤無しの乾燥粉末または吸入溶液が考えられる。後者の溶液は滅菌されており、水性媒体および／または有機媒体中の噴霧可能な組成物として、使用するまえに予め、または使用の直前に、吸入用の溶液、懸濁液または濃縮液に調製される。これらの剤形は本発明の一部分である。
【０１０２】
噴射剤を有する加圧定量吸入器は、噴射剤中の溶液または分散液の中に活性物質を含有していている。本発明の吸入エーロゾルに使用できる噴射剤は周知であり、主としてハロゲン化炭化水素の誘導体のＴＧ１３４ａとＴＧ２２７またはその混合物が利用される。さらに、界面活性剤（例えばオレイン酸）、安定剤（例えばエデト酸ナトリウム）、補助溶剤（例えばプロピレングリコール、ポリエチレングリコール、グリセリン）、酸化防止剤（例えばアスコルビン酸）、潤滑剤（ポリオキシエチレン−グリセリル−トリオレエート）または緩衝剤系もしくはｐＨ調節用の他の添加剤（例えば塩酸）が、通常、添加される。前記活性成分は、粒径が５μｍまでである。
【０１０３】
エチルアルコールとポリオキシエチレン−２５−グリセリル−トリオレエート（商品名：Ｔａｇｅｔ  ＴＯ）が、界面活性剤／安定剤／補助溶媒／潤滑剤の複合体として、０．５％と１．５％の間の濃度で使用するのに適している。
【０１０４】
噴射剤、溶液または懸濁液を含有する、本発明の上記エーロゾルは、最新の吸入器、いわゆる加圧定量吸入器（＝ｐＭＤＩ）によって投与される。この吸入器は、異なる大きさの、活性物質の計量と放出に関与する金属製またはプラスチック製のステムを備えている。
【０１０５】
薬剤または薬剤組成物の投与は、好ましくは吸入で行なわれる。薬剤の吸入可能な形態としては、例えば、活性成分が、別個にもしくは混合されて、噴射剤中の溶液もしくは分散液中に含有されているエーロゾルなどの噴霧可能な組成物、または活性成分の、水性／有機の媒体中の分散液を含有する噴霧可能な組成物がある。例えば、薬剤の吸入可能な形態としては、噴射剤中の溶液もしくは分散液の本発明のいずれかの組成物の混合物を含有するエーロゾル、または噴射剤中の溶液もしくは分散液の各単一活性物質を含有するエーロゾルの混合物がある。別の例では、吸入可能な形態は、水性もしくは有機の媒体中の本発明の混合物、またはこのような媒体中の各物質の分散液の混合物による、物質の分散液を含有している噴霧可能な組成物である。
【０１０６】
本発明の他の実施態様では、吸入可能な形態は乾燥粉末である。すなわち、その物質は、任意に、微粉砕された薬剤として許容できる担体とともに、微粉砕された各物質を含有する乾燥粉末で存在し、その担体は、好ましくは、乾燥粉末吸入組成物中に存在し、担体として知られている物質から選択することができ、例えば糖類があり、例えば、アラビノース、フルクトース、リボース、マンノース、スクロース、トレハロース、ラクトース、デンプン類、デキストランまたはマンニトールなどの単糖類、二糖類、多糖類および糖アルコール類がある。特に好ましい担体はラクトースである。この乾燥粉末は、乾燥粉末吸入装置で使用するためゼラチン製またはプラスチック製のカプセル中、またはブリスター中に入れることができる。あるいは、この乾燥粉末は、用量乾燥粉末吸入装置中に、貯蔵物として入れてもよい。
【０１０７】
本発明の吸入粉末は、乾燥粉末の最新の吸入装置、例えばＮｏｖｏｌｉｚｅｒ（登録商標）によって投与できる。その吸入粉末は、カプセル（例えばゼラチン）またはブリスター（アルミニウム製ポーチ）中に予め計量しておくか、または使用する直前にバルクの貯蔵物から計量できる。本発明の配合薬の活性物質は、一つの固定配合物中に存在していてもよく、または両活性物質は別個の包装単位中に存在していてもよく、そしてそれらは、１台の装置から互いに独立して、または２台以上の異なる装置から１パックを、または同時に投与できる。
【０１０８】
薬剤の微粉砕された粒子形態、および活性成分が粒子の形態で存在しているエーロゾル組成物において、その活性成分は、平均粒径が４μｍまでである。微粉砕された担体は、存在している場合、一般に、最大直径が約５００μｍまでであり、平均粒径は１０−３５０μｍであることが好都合であり、好ましくは約１１０〜２９０μｍである。乾燥粉末組成物中の活性成分および存在している場合の担体の粒子の大きさは、従来の方法、例えばエアジェットミル、ボールミルまたはバイブレーターミルでの粉砕、マイクロプレシピテーション、スプレー乾燥、凍結乾燥または超臨界媒体からの再結晶によって、所望のレベルまで小さくすることができる。
【０１０９】
活性成分は、一日当たり１〜８回投与すれば、所望の活性を発揮するのに十分である。活性化合物は、好ましくは一日当たり約１回または４回、より好ましくは一日当たり１回または２回投与される。
【０１１０】
吸入される抗コリン作用薬は、成人に対して、５〜５００μｇ／日の間の量で、好ましくは１５〜３００μｇ／日の間の量で投与できる。
【０１１１】
β2−アドレナリン受容体のアゴニスト類は、使用される物質によって、異なる量で投与できる。例えばホルモテロールの名目投与量は１〜２０μｇであり、サルメテロールの投与量は１０〜２００μｇである。
【０１１２】
ＰＤＥ４阻害剤は、気道の炎症の程度によって、成人に対して１０〜５０００μｇ／日の間の量で、好ましくは５０〜２０００μｇ／日の間の量で投与できる。
【０１１３】
グルココルチコイドは、気道の炎症の程度によって、成人に対して５０〜２０００μｇ／日の間の量で、好ましくは１００〜１０００ｍｇ／日の間の量で投与できる。
【０１１４】
ＬＴ受容体のアンタゴニストは、成人に対して１〜１０００μｇ／日の間の量で、好ましくは１〜５００ｍｇ／日の間の量で投与でき、１〜１００ｍｇ／日の投与量が特に好ましい。
【０１１５】
上記すべてのエーロゾル配合物中の活性成分の濃度は、好ましくは、全配合物の０．０１〜５重量％である。
【０１１６】
自己免疫疾患の治療に使用する薬剤は、経口で、または浣腸のように直腸に投与することが好ましい。
【０１１７】
抗コリン作用薬のＲ，Ｒ−グリコピロラートは、成人患者に対して、１〜１９９ｍｇ／日の間の量で、好ましくは５〜５０ｍｇ／日の間の量で投与できる。
【０１１８】
基本的に、コルチコステロイド類（例えばプレドニゾロン）の初回の経口投与量は、治療される特定の疾患の実体によって、５ｍｇ／日から６０ｍｇ／日まで変えることができる。重篤度が比較的低い場合は、低投与量で一般に十分であるが、選択された患者の場合、比較的高い初回投与量を必要とすることがある。ブテソニドの推奨投与量は６〜９ｍｇ／日である。
【０１１９】
ＰＤＥ４阻害剤類の通常の投与量は異なっている。例えば、シロミラストの投与量は３０ｍｇ／日であり、ロフルミラストの投与量は０．２５〜１ｍｇ／日の範囲内で変化する。
【０１２０】
ＬＴＲＡ類の投与量は大幅に変化する。例えば、モンテルカストの通常の一日当たり投与量は、１０ｍｇまでである。同様に、ザフィルルカストの一日当たり投与量は、一日二回２０ｍｇである。しかし、プランルカストの投与量は、一日二回２２５ｍｇである。
【０１２１】
すべての活性薬剤は、同時にまたは非常に近接した時点に投与されると考えられる。あるいは、一薬剤が朝に投与されそして他の薬剤がその日の遅い時間に投与される。または、別の場合には、一薬剤が一日当たり二回投与され、および他の薬剤が一日当たり一回投与され、前記一日当たり二回の投与の内の一回と同時にまたは別個に投与される。薬剤はすべて、同時に投与することが好ましい。
【図面の簡単な説明】
【０１２２】
（原文に記載なし）
【図１】
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【図２】
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【国際調査報告】
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